Sociedad Chilena de MastologĂa
Manejo de cĂĄncer de mama en tiempos de COVID-19
VIRTUAL
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press.
COVID-19, el virus y la incertidumbre Dr. Rodrigo Blamey D. Médico infectólogo, Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
Los coronavirus son un grupo de virus respiratorios con una amplia presencia en seres humanos y en otros animales. Hasta hace poco, se conocían 6 especies de coronavirus que pueden afectar al ser humano, que pertenecen a la familia de alfa y beta coronavirus, ampliamente estudiados y responsables de patologías como el resfrío común. En la última década, surgieron nuevos coronavirus como el SARS y el MERS que, por primera vez, pusieron de manifiesto que pueden causar enfermedades graves con una mortalidad de un 10% a un 30%, respectivamente, y provocar neumonía grave en la mayoría de los casos. Entre estas especies, conocidas no hace mucho, irrumpe un nuevo coronavirus, el SARS CoV-2, una
infección zoonótica dado que aparentemente se trasladó de animales a humanos que apareció por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, China. Los estudios filogenéticos demostraron que tenía una similitud estructural con el virus del SARS de 2003 y una mayor similitud con algunos coronavirus identificados en murciélagos1 (ver Cuadro 1). En Chile, los datos epidemiológicos muestran que, desde la aparición del primer caso en la primera semana de marzo, ha habido un aumento sostenido y lineal de la cantidad de pacientes con diagnóstico de infección por COVID-19, curva que se ha aplanado en el último tiempo con la presencia de alrededor de
SARS CoV-2
CUADRO
?
9-n
RS
-Co
V
Bat-CoV HKU4
Linaje C
t-C
ZX C2
Ba U5
Ba t-S LC
HK
oV
oV
?
1
45 oVZC
L-C Bat-S
V
Co
S-
R ME
CoV
SA
Receptor CD26
201
Linaje B Receptor ACE2
Linaje A HKU 1
Receptor desconocido
Adaptado de Lancet 2020;395:565-74.
Bat-CoV HKU9
Linaje D
Receptor desconocido
Receptor desconocido
COVID-19
1
Epidemia de COVID-19 en Chile
2
Número de casos nuevos
Número de casos acumulados
CUADRO
Fecha Adaptado de MINSAL, 20 abril 2020.
Número de casos nuevos
400 casos diarios. Cuando nosotros vemos las estadísticas de la epidemia en Chile, tenemos una incidencia de 47.5 por 100.000 habitantes, sin embargo, la incidencia de casos activos es de 15.6 en todo el país2 (ver Cuadro 2). Para conocer la expresión clínica de COVID-19, debemos observar los síntomas que ocurren en los pacientes infectados, que pueden ser de diferente naturaleza, pero principalmente son síntomas respiratorios, que es el lugar predominante por donde ingresa el virus al organismo. Sin embargo, puede haber síntomas gastrointestinales o síntomas sistémicos; además, el desafío que ha impuesto esta nueva pandemia es que hay pacientes que pueden cursar la enfermedad de manera asintomática, de un 20% a un 30%. Los síntomas respiratorios más frecuentes son tos irritativa, disnea, odinofagia, y muy pocos presentan rinorrea. Asimismo, los síntomas sistémicos son fiebre, fatiga, mialgias y cefalea, y con menor frecuencia náuseas. Últimamente, se han descripto la hiposmia y la anosmia como síntomas particulares y bastante prolongados. La fiebre es muy importante porque se relaciona directamente con la definición de caso, resulta un pilar para el diagnóstico. En las imágenes, se advierte con frecuencia un compromiso pulmonar bilateral, el estándar es el escaneo con tomografía, donde se observa infiltrados intersticiales bilaterales característicos. Los hallazgos de laboratorio pueden ser leucocitosis con linfopenia, se puede observar plaquetopenia y, también,
Número de casos acumulados
aumento de los reactantes de fase aguda, principalmente, ferritina y proteína C reactiva. La metodología más utilizada para el diagnóstico es la PCR de hisopado nasofaríngeo; sin embargo, están en estudio y desarrollo los test serológicos. La severidad clínica con la que se presentan los pacientes con COVID-19 la pudimos observar con lo ocurrido tanto en China como en países europeos, la mayoría de los pacientes tiene una evolución con síntomas leves (80.9%), solo un 13.8% presenta casos severos y un 4.7%, críticos3 (ver Cuadro 3). Los casos que se hospitalizan, por lo general, corresponden a casos con neumonía grave; de ellos, un 30%-40% van a requerir ventilación mecánica y van a tener una mortalidad del 50%; estos porcentajes dependen de factores como, por ejemplo, el grupo etario. La evolución de los síntomas es difásica y se presentan en la primera semana con síntomas leves sistémicos, como fiebre y cefalea asociadas a odinofagia y tos irritativa; luego, a lo largo de una semana, en los pacientes que van a tener casos severos, comienza la disnea; y los que evolucionan a casos graves muestran complicaciones entre los 14 y los 21 días y pueden fallecer alrededor de la tercera semana. Los factores pronósticos que han sido descriptos como de peor evolución son edad avanzada; sexo masculino; fumadores;
SARS-COV-2
CUADRO
Síntomas respiratorios Común Menos común
Tos Dificultad para respirar Rinorrea Dolor de garganta
3
Radiografía de tórax Múltiple GGOs Patchy shadowing Interstitial abnormalities Septal thckening Crazy-paving pattern
Gastrointestinal Menos común
Náusea Hipogeusia Hiposnia
Otros síntomas Común Menos común
Fiebre Mialgia Fatiga Dolor de cabeza Confusión
Prueba de sangre WBC count Lymphocytes Platelet CRP
Diagnóstico RT-PCR IgM ELISA
Adaptado de Int. Mol. Sci. 2020. 21, 2657; doi:10.3390/ijms21072657.
tener comorbilidades, principalmente, enfermedades respiratorias, diabetes e hipertensión. La mortalidad es prácticamente nula en los pacientes menores de 40 años y comienza a acrecentarse a partir de los 50 años, y aumenta a medida que aumenta la edad. Esto se tiene que interpretar en el contexto sanitario de cada país y en relación con la posibilidad de contención del sistema de salud, esta es la razón de la variación de mortalidad en los diferentes países; así como también, la distribución etaria de la población. Desde el punto de vista fisiopatológico, hay una primera fase en la que las manifestaciones corresponden a la infección viral misma y a las modificaciones que produce en el organismo: al principio, síntomas sistémicos leves sin mayor compromiso del paciente; y después, durante la primera y segunda semana, en algunos pacientes, aparece una reacción inflamatoria sistémica descontrolada desencadenada por la infección viral que toma rumbo propio. Esta tormenta de citoquinas puede llevar al paciente a tener manifestaciones severas de la enfermedad. Se ha estudiado muestras diagnósticas como la PCR en muestra de esputo, aspirados nasofaríngeos o
lavado bronqueoalveolar (BAL), pero también se han investigado pruebas serológicas con detección directa de antígenos. En Chile, la PCR es el estándar en el diagnóstico. Pueden detectarse anticuerpos IgG e IgM con pruebas cromatográficas o pruebas de Elisa; actualmente, no está claro cuál va a ser el lugar de estos test. La dificultad es que la seroconversión comienza a detectarse entre los 7 y los 10 días. En cada uno de los pasos que utiliza el virus para ingresar a la célula, existe una terapia potencial que puede ser efectiva para el tratamiento, las más conocidas, cloroquina e hidroxicloroquina, podrían interferir en la función de membrana en la endocitosis y en el mecanismo que ocurre con el virus en el aparato de Golgi; algunos antiretrovirales, como lopinavir y ritonavir, podrían inhibir la enzima de la proteasa viral, sin embargo, parece ser que esta inhibición no es tan específica; análogos de nucleótidos que cumplen una función inhibidora sobre la RNA polimerasa, como remdesivir y faripiravir, han sido una de las moléculas más prometedoras, pero con resultados controversiales en el manejo de la enfermedad. Fuera de las células, en el ámbito de las citoquinas, los corticoides y los inhibidores de interleuquina-6
Representación simplificada del síndrome respiratorio agudo severo Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Ciclo de vida viral y objetivos potenciales de los medicamentos
CUADRO
4
M
MACRÓFAGO Tocilizumab Sarilumab
SARS-CoV-2
Proteina S
Se unene al receptor de IL6 Previenen la activación del receptor de IL6 Inhiben la señalización de IL6
IL-6
Receptor ACE2
Exocitosis
TMPRSS2
ALVÉOLOU S CÉLULA HOSPEDADORA
Arbidol Interviene en la interaccion proteina S/ACE2 Inhibe la fusión de la envoltura viral con la membrana
Receptor soluble IL-6
Mesilato de camostat Inhiben TMPRSS2 Previenen la entrada viral a la célula
Fusión de membrana y endocitosis
Cloroquina Hidroxicloroquina Inhibe la entrada y la enocitosis viral por múltiples mecanismos Produce efectos inmunomoduladores en el huesped
Ensamblaje Proteinas estructurales Lopinavir Darunavir
“uncoating”
Ribavirin Remdesivir Favipiravir
Inhiben la proteasa 3-quimiotripsina like
RNA
Translación RNA
Inhiben la RdRp viral
Translación
RNA sintésis Polipéptidos
Proteólisis
Proteinas no estruturales
RNA-dependiente RNA polimerasa (RdRp)
Schematic represents virus-induced host immune system response and viral processing within target cells. Proposed targets of select repurposed and investigational products are noted. ACE2, angiotensin-converting enzyme 2; S protein, spike protein; and TMPRSS2, type 2 transmembrane serine protease. Adaptado de Jama 2020 apr 13 doi 10.1001/jama.2020.6019
podrían tener un rol y las investigaciones están en pleno desarrollo para saber qué lugar ocupan en el armamento terapéutico4 (ver Cuadro 4). La decisión de abordar un procedimiento quirúrgico en esta época de pandemia por COVID-19 va a depender de la situación sanitaria de cada uno de los lugares, es importante construir protocolos en cada una de las regiones para determinar cuál es el mejor equipo de protección personal y adaptar esta situación a la disponibilidad de recursos en cada uno de los sitios. Hay guías que establecen prioridades de acuerdo con el tipo de paciente y el tipo de cirugía y qué acción hacer en relación con el tipo de cirugía. El colegio americano de cirugía pone los procedimientos para el tratamiento del cáncer dentro de las prioridades5. Hay un gran número de controversias con respecto a COVID-19, todavía no sabemos cuáles son todas las vías de transmisión, el período de transmisión, no sabemos cuál va a ser el momento cuando un paciente
va a estar de alta, no sabemos bien la estrategia de detección en pacientes asintomáticos, qué pasa con los diferentes test diagnósticos (PCR, pruebas serológicas, imágenes, etc.), el uso de equipos de protección personal, la transmisión de distintos escenarios hospitalarios, las terapias y cómo evolucionará la epidemia, si será una epidemia estacional o nos enfrentaremos con la presencia de una segunda ola6.
Referencias: 1. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet (London, England). 2020;395(10229):1054-1062. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3 2. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/ graficos/0000000442cnt-2014-04_lineamientos-huéspedes-especiales. pdf. Sin título. 3. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J Hear lung Transplant Off Publ Int Soc Hear Transplant. 2020;39(5):405407. doi:10.1016/j.healun.2020.03.012 4. Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;323(18):1824-1836. doi:10.1001/jama.2020.6019 5. https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case. No Title. 6. Tu Y-F, Chien C-S, Yarmishyn AA, Lin Y-Y, Luo Y-H, Lin Y-T, Lai W-Y, Yang D-M, Chou S-J, Yang Y-P, Wang M-L CS-HAR of S-C-2 and the OCTIJ of MS 2020; 21(7):2657. No Title.
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