Sociedad Chilena de Mastología
Manejo de cáncer de mama en tiempos de COVID-19 PARTE 2
VIRTUAL
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press.
Pautas para el diagnóstico de cáncer de mama en el contexto de la pandemia Dra. Patricia Arancibia H. Radiología mamaria, Chile.
La situación mundial en el contexto de la pandemia por COVID-19 requiere una urgente reorganización y asignación que se adapte a los recursos sanitarios, al personal y a la infraestructura, y que comprometa lo menos posible los resultados de los pacientes. Esta pandemia ha generado cambios en el campo de las imágenes mamarias en diferentes aspectos, entre ellos, el tamizaje, las urgencias, la forma de trabajo y los elementos de seguridad utilizados durante los procedimientos. La mayor parte de las sociedades de gran impacto internacional han generado diversos comunicados que compartieron en sus páginas de internet, muchos todavía no se han publicado en revistas indexadas. Con respecto al tamizaje, por ahora, coinciden en que no hay que realizarlo con el objetivo de disminuir la propagación del virus y destinar recursos, elementos de protección y personal capacitado a otras áreas críticas. Una información publicada por la Asociación Americana de Radiólogos (AAR)1 expresa que no hay evidencia de que retrasar la mamografía de detección durante un corto período implique mortalidad por la enfermedad y que hay muchas pruebas que indican que estar expuesto al coronavirus sí puede ser mortal. El concepto de urgencia para realizar imágenes mamarias en este momento se centra en dividir las situaciones clínicas en grupos de prioridad. La ACR1 define los casos con prioridad A y necesidad de atención urgente a las complicaciones inflamatorias (por ejemplo: abscesos) y las complicaciones posoperatorias graves; la Sociedad Canadiense (CAR)2, también, agregó a pacientes con sospecha clínica de cáncer de mama inflamatorio y sospecha de cáncer de mama en la mujer embarazada. El segundo grupo, el grupo B, en el que se podrían diferir los procedimientos de 6 a 12 semanas,
está compuesto por pacientes con una lesión clínicamente sospechosa, biopsias para lesiones BIRADS 5 (pacientes con un BIRADS 4A, luego de una revisión, podrían diferir la biopsia hasta finalizada la pandemia), la recomendación es colocar un clip de marcación; ya que, por diferentes razones, es probable que se opte por un tratamiento sistémico previo al tratamiento definitivo (neoadyuvancia); finalmente, también dentro de este grupo, están las pacientes que deben realizarse una resonancia magnética para estudio de extensión y las previas al inicio de terapia neoadyuvante. El grupo C corresponde a las situaciones en las cuales los procedimientos pueden diferirse hasta el fin de la pandemia. En este grupo, está la mayoría de las pacientes que van a tamizaje. Se hace una mención especial para las portadoras de mutaciones de BRCA porque, si los efectos de esta pandemia van a tener una duración de más de 6 meses, estas pacientes deberían realizar su tamizaje de todas maneras. Las que se encuentran en control anual, que ya han tenido un cáncer, control a corto plazo de lesiones BIRADS 3, las recitaciones de lesiones de bajo grado de sospecha (por ejemplo: grupos de pequeñas microcalcificaciones, nódulos pequeños bien circunscriptos) y la evaluación diagnóstica en pacientes de baja sospecha de edad avanzada (población vulnerable) se encuentran dentro de este grupo (ver Cuadro 1). Hay modificaciones en la forma de trabajo, publicadas por la Society of Breast Imaging (SBI)3, tales como el informe domiciliario en estaciones acreditadas y de 5Mpx para los casos necesarios, la revisión de BIRADS 0 para categorizar una urgencia y generar lista de prioridades para programar el regreso a la atención. Una vez que se reinicien las actividades, la SBI propone comenzar de acuerdo con prioridades con la atención de pacientes en este orden: las pacientes que necesitan realizar
Escala de prioridades para realizar estudios por imágenes en patología mamaria
CUADRO
1
Prioridad A (no puede esperar) • Abscesos • Complicaciones posoperatorias graves • Sospecha clínica de cáncer de mama inflamatorio • Sospecha de cáncer de mama en una mujer embarazada
Prioridad B (podrían esperar 6-12 semanas) • Imágenes ante lesión clínicamente sospechosa • Biopsias para lesiones BIRADS 4 o 5* (clip marcación) • Resonancia mamaria para estudio de extensión y previo a inicio de quimioterapia neoadyuvante
Prioridad C (post pandemia) • Tamizaje • Tamizaje en portadores de mutación BRCA • Seguimiento anual de sobrevivientes de cáncer • Control a corto plazo de lesiones BIRADS 3 • Recitaciones de baja sospecha originadas en screening; grupos pequeños de microcalcificaciones, • nódulos pequeños bien circunscritos, etc. • Evaluación diagnóstica en pacientes de baja sospecha de edad avanzada (población vulnerable) Adaptado de Gligorov J, et al. COVID-19 et personnes suivies pour un cancer du sein: recommandations francaises pour la pratique clinique de Nice-St Paul de Vence, en collaboration avec le College Nationale des Gynécologues et Obstétriciens Francais (CNGOF), la Société d´´Imagerie de la FeMme (SIFEM). Bull Cancer (2020). https://doi,org/10.1016/j.bulcan.2020.03.008
imágenes posneoadyuvancia y localización prequirúrgica en las que tienen cirugía pendiente por cáncer de mama, biopsias pendientes (BIRADS 4A), recitaciones complementarias que habían quedado pendientes, el seguimiento de las lesiones BIRADS 3 y, por último, el tamizaje habitual. La FDA4 menciona algunos tópicos relacionados con la acreditación, ellos en estos momentos difirieron las inspecciones regulares, hacen hincapié en que los centros que cierren antes de comenzar deben asegurar las pruebas de control de calidad pertinentes y señalan que deben detallar el incumplimiento de educación continua debido a la situación de pandemia. En términos de seguridad tanto para los pacientes como para el equipo de salud, es importante señalar que el contexto de mamografía así como el de ecografía está dentro de una situación de riesgo por la proximidad física menor a 2 metros; generalmente, son salas sin ventanas y con sistemas de aire acondicionado de circuito cerrado, tiempos de examen prolongados, superficies que se tocan constantemente (teclado, pantalla táctil, etc.) y necesidad de realizar procedimientos de intervención. En cuanto a las medias de protección, los pacientes deben utilizar mascarillas quirúrgicas desde la sala de espera, los radiólogos y los tecnólogos deben utilizar mascarilla quirúrgica y protector facial durante los procedimientos y, para todo el personal que tenga contacto físico con pacientes, mascarillas, delantal protector, guantes y
vísceras o gafas, es importante no realizar procedimientos sin los elementos de protección necesarios. Por supuesto, el lavado de manos, la limpieza del mesón de trabajo y de las superficies, al menos en el cambio de turno, tanto como la limpieza del transductor y botones del ecógrafo entre cada paciente. Con respecto al distanciamiento social, se sugiere espaciar las citas cada 30 minutos, permanencia de un mínimo de personal dentro de las salas de procedimientos, restringir los acompañantes, separación de sillas en la sala de espera (2 m) y colocar cintas adhesivas en el piso en cada estación de informe que limite la proximidad de colegas y personal5. Como conclusión, las recomendaciones son suspender el tamizaje, mantener la atención de pacientes de riesgo o sospecha, siempre que se cuente con las medidas de protección tanto para el paciente como para el personal y preparar el regreso a la atención de la manera más organizada posible.
Referencias: 1. https://www.acr.org/Media-Center/ACR-News-Releases/2020/ACR-and-otherMedical-Societies-Release-Recommendations-for-Breast-Cancer-Care-in-COVID-19Pandemic. No Title. 2. https://car.ca/wp-content/uploads/2020/05/COVID19_Safe_BI_Guidelines_ May12_2020_FINAL.pdf. No Title. 3. https://www.sbi-online.org/RESOURCES/COVID-19Resources.aspx. No Title. 4. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19update-fda-focuses-safety-regulated-products-while-scaling-back-domestic. No Title. 5. https://www.isuog.org/clinical-resources/coronavirus-covid-19-resources.html. No Title.
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