Comunicaciones en tiempo de pandemia by Circles Press

REVISIÃ&#x201C;N DE ESTUDIOS

Comunicaciones en tiempo de pandemia

REVISIÓN DE ESTUDIOS

Una mirada actual sobre el Covid-19: El hoy y el mañana. Dra. Sandra J. Beltrán Higuera. Infectóloga Pediátrica. Clínica Pediátrica Col. Sanitas. C. Universitaria. Colombia Dra. Edda Medina Contreras.

Lo imprevisto forma parte de la historia y es a menudo trágico como las guerras y las pandemias que en algunas ocasiones transformaron las sociedades en las que aparecieron y, muy probablemente, cambiaron o influyeron decisivamente en el curso de la historia. Por ejemplo, la peste negra causó la muerte de 200 millones de personas mientras que el HIV/SIDA ha provocado la muerte de aproximadamente 25 millones de personas hasta hoy. Si se hiciese un ranking según el número de muertes causadas, el coronavirus ocuparía el puesto 18 hasta este momento. A continuación, algunos datos importantes respecto del virus SARS-COV-2: a) Solamente el 0.5-1.0% de todas las infecciones llevan a la muerte. b) La inmunidad de rebaño. El hecho de que el 60-70% de la población tenga inmunidad no implica la desaparición de la enfermedad sino solamente la desaceleración de la tasa de contagios. c) R0 no es igual a Rt. El numero reproductivo básico (R0) es el número esperado de casos secundarios a un caso primario en una población donde todos son susceptibles. El número de reproducción efectiva (Rt) muestra que, durante el curso de la epidemia, algunos individuos se infectan o inmunizan y, por lo tanto, ya no son susceptibles. En consecuencia, la estimación de Rt es más apropiada y se calcula en función del tiempo.

Es el número promedio real de casos secundarios por cada caso primario. d) El Rt es menor que el R0. El número reproductivo básico (R0) puede modificarse según las medidas epidemiológicas que se pongan en práctica. El R0 para el virus SARS-COV-2 es de 2.5 a 3.0 mientras que si se cierran los colegios y los niños y jóvenes no concurren a clases, el R0 disminuye a 1.5; y cuando se instala el aislamiento obligatorio, el R0 disminuye aun más, alcanzando cifras de 0.8-0.9 en función del grado de cumplimiento de esta medida. En el crucero Diamond Princess atracado actualmente en un puerto de Japón, se observó que al comienzo de la epidemia, el R0 era 14.8 y luego con la implantación de aislamiento y cuarentena, el R0 disminuyó a 1.7. Es decir que las medidas de aislamiento son efectivas para disminuir la propagación de la infección.1 En la actualidad a nivel mundial, hay más de 3.600.000 personas infectadas con SARS-COV-2 y EE.UU. es el país con mayor número de infectados. Si se analiza el número de muertes, se observa que es superior a 255.000 muertes a nivel mundial y también EE.UU. es el país con mayor número de decesos (más de 70.000 muertos). En toda América, el número de casos de Covid-19 es importante y creciente pero debe tenerse en cuenta que hay una mayor prevalencia de infecciones por otros virus

efectiva (más el periodo de incubación) explicarían el tiempo de duplicación de los casos (ver Cuadro 2).2 En Bogotá, la gran mayoría de los pacientes está en sus casas; solo aproximadamente el 5.2% de los casos se encuentra hospitalizado (cifra similar en todo Colombia) pero en esta ciudad la infección en los niños supera el centenar de casos. Departamentos como Amazonas y Chocó son los que más niños infectados presentan posiblemente porque no cumplen con la cuarentena o porque sus padres tienen que salir a trabajar. Los niños menores de 1 año representan el grupo infantil con mayor tasa de hospitalización pero también es el grupo que presenta una buena recuperación. En Bogotá, la gran mayoría de los niños infectados se encuentra en sus casas; solamente el 8% de los niños se encuentra internado en un hospital y solo el 4.2% se encuentra en una unidad de cuidados intensivos (ver Cuadro 3).

respiratorios tales como influenza y el virus sincicial respiratorio que también es necesario atender (ver Cuadro 1). En EE.UU., la duplicación de casos de Covid-19 ocurre cada 2-4 días mientras que en otros países como Colombia, Argentina, Costa Rica, los casos se duplican cada 5-7 días según datos obtenidos recientemente. En América Latina, hay países que tomaron el aislamiento más seriamente que otros como, por ejemplo, Colombia donde el cumplimiento de la medida es superior al 90% mientras que en otros países el aislamiento ha sido más laxo. Los datos del Imperial College de Londres con respecto al número de reproducción efectiva (Rt) actual para distintos países de América Latina muestran que Brasil tiene un Rt de 2.81 mientras que contrariamente Ecuador tiene un Rt inferior a 1. Estos números de reproducción

CUADRO

Casos de Covid-19 en América y su relación con otras infecciones Casos de Covid-19 en población pediátrica respiratorias virales

Porcentaje de casos, por categoría virológica, por región/país, 2020 Región América del Norte Caribe

% Influenza: 20.8 Otros virus: 11.6% Otros virus: 9.2%

América Central Andina

0.2

% SARS CoV-2: 4-5

% Influenza: 1.5% % SARS CoV-2: 5-7% Otros virus: 23.6%

Influenza: 1.5%

SARS CoV-2: 3.3% Otros virus: 5-7% Influenza: 2.0%

0.0%

Casos por 100.000 habitantes

% Influenza: 17.5%

SARS CoV-2: 22.1%

Cono Sur

Casos confirmados: 1.477.447 Muertes: 79.590 Muertes probables, 6.752 105 días desde el 1er caso en las Américas

% SARS CoV-2: 0.8%

10.0%

20.0% 30.0% Procentaje de posibilidad

40.0%

50.0%

% Influenza y VRS, Región de las Américas, 2020 Número acumulado de virus respiratorios, 2020 23.950 2.789

14% 2.223 26.191

23.0 Positivo

23.0 Positivo 19%

Influenza % posi.. RSV/ VRS (+) %

136.311

110.228 Influenza A/H1 Influenza A(H3N2) Influenza A No su.. Influenza B Influenza A (H1N1..

Adenovirus RSV/VRS SARS-CoV-2 Parainfluenza

Adaptado de la presentación de la Dra. Sandra J. Beltrán Higuera y la Dra. Edda Medina Contreras.

Los casos de enfermedad por Covid-19 pueden representarse en una gran pirámide en la cual la gran mayoría de los casos son asintomáticos. Así en la población pediátrica, se observa que más del 90% de los casos son asintomáticos o de grado leve a moderado que pueden ser manejados en el domicilio mientras que en la población adulta, el porcentaje de pacientes varía entre el 18% y 25%. Los casos severos o críticos en niños representan solamente el 5.9%. Cabe destacar que en Colombia, el porcentaje de niños positivos Covid-19 era de 2.8% en marzo, cifra que ha ido aumentando en forma paulatina y que alcanzó el 11.1% en mayo. Estos datos son muy importantes para realizar un correcto seguimiento basado en los contactos, lo cual logra mejorar el tiempo hasta la hospitalización y hasta el aislamiento haciéndolos más tempranamente. En el caso de los trabajadores de la salud, los datos más importantes respecto de la infección por Covid-19 son los siguientes: a) el 20-50% de las infecciones son asintomáticas y, por lo tanto, todos pueden contagiarse; b) el grado de infecciosidad de los pacientes asintomáticos es igual o ligeramente menor que el de los pacientes sintomáticos; y c) en los pacientes sintomáticos, el 40% de los casos de transmisión de la enfermedad ocurre antes del comienzo de los síntomas.

Cuando un trabajador de la salud comienza con síntomas, debe autoaislarse, y solo con esta medida, la transmisión a otros trabajadores de la salud se reduce de un 16% a un 57% debido al alto número de contactos de estos profesionales. No solo a este trabajador de la salud se le debe realizar una RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa en tiempo real) sino también a todos sus contactos estrechos, entendiéndose como contacto estrecho a aquel que no guarda los 2 metros de distancia o que esta más de 15 minutos con alguien o que no utiliza el equipo de protección adecuado cuando examina a un paciente. Se propende a realizar una determinación por RT-PCR semanal a los trabajadores de la salud y a otros grupos de riesgo independientemente de la presencia de síntomas, lo cual podría disminuir la transmisión de la infección en un 25%-33% además de la reducción lograda por el autoaislamiento después del comienzo de los síntomas. La realización de PCR semanal en los trabajadores de la salud disminuiría la transmisión de la infección en un 16%-23% pero si se la realiza al final del turno y su resultado está disponible antes del turno siguiente (en menos de 24 horas), la transmisión disminuiría entre un 25%-33% dependiendo de la exposición no laboral.

CUADRO

Número de reproducción efectiva (Rt) para distintos países de América Latina

Ecuador* R=1.04

Colombia* Chile* Argentina* Perú* Brasil*

R=2.81 1

Número efectivo reproductivo (Rt) Adaptado de la presentación de la Dra. Sandra J. Beltrán Higuera y la Dra. Edda Medina Contreras.

CUADRO

Casos de Covid-19 en población pediátrica

50 40

5 2

9 7

5 1

1 1

Casos

30 2

20 10 0

3 3 1

8 1

<5 años

4 1

11 1

5 1

9 34

6-11 años

12-15 años

6 2

N/A Recuperado Hospital UCI Hospital Fallecido Casa

16-17 años

Edad (años) Adaptado de la presentación de la Dra. Sandra J. Beltrán Higuera y la Dra. Edda Medina Contreras.

La realización de PCR en la población general no limita la transmisión pero puede derivar en la liberación más temprana de la cuarentena. La afectación de los trabajadores de la salud con Covid-19 presenta cifras variables: en China fue ligeramente mayor al 4% mientras que en Europa alcanzó valores del 19% (Alemania: 4.6%, Italia: 9% y España: 19%). La dinámica de los anticuerpos frente a la infección por SARS-COV-2 muestra que, en la primera semana posterior al inicio de los síntomas, la presencia de anticuerpos se detectó en el 40% de los casos mientras que después de 15 días del comienzo de los síntomas, la presencia de anticuerpos se detectó en el 100% de los casos cuando se realizaron tests de anticuerpos totales (94.3% cuando se determinó IgM y 79.8% cuando se valoró IgG). Cabe recordar que el pico de IgG se alcanza entre las 3 y 6 semanas mientras que el pico de IgM se alcanza entre las 2 y 3 semanas. La sensibilidad de los diferentes tests aumenta con el número de días de la infección. En general, en la primera semana, la sensibilidad es mala pero después de los 14 días, la sensibilidad puede alcanzar el 100%. La determinación por el método ELISA se comporta en forma parecida. En el caso de los trabajadores de la salud y sociosanitarios, es preferible realizar el test

con métodos automáticos (ELISA) en vez de realizar el monotest rápido por inmunocromatografía porque el resultado de este último es menos confiable y además, puede presentar reacciones cruzadas. Ahora bien, ¿cuándo son útiles las pruebas basadas en la detección de anticuerpos? En el caso de los pacientes, estas pruebas son útiles en los siguientes casos: a) en la urgencia como complemento de la RT-PCR en los pacientes con una evolución de la infección mayor de 7 días; b) en casos con PCR negativa en forma repetida pero con síntomas altamente compatibles, es decir, para confirmar una infección en ausencia de una PCR positiva; c) para la selección de donantes de plasma; y d) para el personal de geriátricos o residencias para adultos mayores. En cambio, en el personal sanitario, estas pruebas son útiles en los siguientes casos: a) la identificación de anticuerpos en el personal de la salud que ayudarían a identificar a aquellos que ya podrían estar inmunes; y b) en la fase de desescalamiento, la reubicación del personal sanitario en la zona limpia de Covid-19 o en la zona Covid-19, dependiendo del estado inmunológico de esta persona siempre con equipo de protección personal (EPP) adecuado independientemente de su estado serológico (ver Cuadro 4).

Las infecciones por SARS-COV-2 en Europa dejaron algunas enseñanzas para los países de América Latina, a saber: a) las intervenciones actuales vigentes al menos hasta fines de marzo habrán evitado 59.000 muertes (IC 95%: 21.000 -120.000) al 31 de marzo: b) se han infectado entre 7 y 43 millones de personas hasta fines de marzo, lo cual representa entre el 1.88% y el 11.43% de la población; y c) la tasa de ataque es más alta en España seguida de Italia y mucho más baja en Alemania y Noruega, lo cual refleja las etapas relativas de la epidemia.

que nunca para adaptarse a unos tiempos en los que la única certeza es la incertidumbre absoluta.

El plan de desconfinamiento tiene como objetivo una nueva normalidad (no debe confundirse con la vieja normalidad). Es un tiempo indeterminado en el que es necesario convivir de la mejor manera posible con un virus altamente contagioso y letal que se encuentra en las calles tomando suficientes medidas de seguridad individuales y colectivas para no tener que permanecer anclado en un confinamiento duro que destrozaría aun más la economía del país. Muchos actores tendrán que esforzarse más

En Colombia, ya se comenzó con una fase de desconfinamiento y cada vez habrá una mayor liberación. Hay 890 municipios sin Covid-19 donde se abrirán casi todos los negocios con la excepción de bares, discotecas, billares y gimnasios. En los municipios que presentan casos activos de Covid-19, debe hacerse una apertura controlada en principio, es decir, solamente construcción y manufacturas. Existirán restricciones del transporte intermunicipal, nacional y aéreo por lo menos hasta el 31 de mayo.

Las fases de desescalamiento van a depender de la capacidad sanitaria, la situación epidemiológica y la situación de la movilidad. En España, el desescalamiento presenta 4 fases: a) preparativa: es decir, la preparación para el desescalamiento; b) inicial: comienzo parcial de ciertas actividades; c) intermedia: apertura de locales con limitación de aforo; y d) avanzada: flexibilización de la movilidad general.

CUADRO

Interpretación de los resultados de las pruebas de anticuerpos

Cont

IgM

IgG

Sangre

Interpretación

Plan

Pruebas adicionales

Sangre

No ha tenido contacto con el virus.

Exposición previa al virus (tiempo indeterminado).

Continuar laborando medidas de autocuidado y uso de EPP.

Aislamiento por 7 días. Reincorporación laboral. Medidas de autocuidado y uso de EPP.

Repetir prueba rápida IgG/IgM cada 2 a 3 semanas (asintomático).

No requiere.

Sangre

IgG Sangre

Exposición previa al Probable infección reciente. virus (infección pasada). Creó anticuerpos. Continúa labor normal. Medidas de autocuidado y uso de EPP.

No requiere.

Realizar RT-PCR para SARS CoV2: - Positivo: Caso confirmado. - Negativo: • Teleconsulta para asesoría. • Aislamiento 7 días a partir de hoy. • Investigar contacto estrecho laboral. • Repetir prueba rápida. Realizar RT-PCR para SARS CoV2 inmediatamente. Nueva prueba rápida IgG/IgM a los 7 días (asintomático).

Si presenta síntomas, se debe llamar al jefe inmediato, iniciar manejo como asintomático y avisar a su EPS para toma de PCR y aislamiento 14 días. Adaptado de la presentación de la Dra. Sandra J. Beltrán Higuera y la Dra. Edda Medina Contreras.

Distintos modelos matemáticos predicen cómo serían las curvas de infección según las distintas medidas epidemiológicas, pero todos muestran que el aislamiento y las medidas de distanciamiento social tienden a aplanar la curva de infecciones y desplazar su pico. A manera de reflexión sobre el desconfinamiento, es posible plantear si la población va a ser resistente al cambio o más bien resiliente al cambio. Esto último permite superar todos los obstáculos para salir adelante y adecuarse a la nueva realidad. Es necesario actuar con sensatez y calma pero no con pánico porque esta no será la última pandemia. Se cree que la pandemia actual no será la última ni tampoco la más peligrosa ya que el tráfico de animales, los viajes rápidos de larga distancia, la masificación de las ciudades, el cambio climático o la invasión de ambientes antes despoblados (donde existen patógenos desconocidos) facilitan la expansión de agentes infecciosos. La digitalización ya representa un cambio irreversible incorporado a la nueva normalidad, aunque se debe mejorar la alfabetización digital de las poblaciones desfavorecidas por edad o económicamente, así como también es un cambio la instauración de la telemedicina, la cual alivia la presión sobre el

sistema reduciendo las listas de espera y tiene potencial para mejorar la calidad de vida de muchos pacientes crónicos. Es necesario descubrir nuevas formas de trabajar. Las aglomeraciones van a desaparecer y, por lo tanto, los negocios que se sustentaban de las grandes concentraciones humanas como los teatros, los recitales y el fútbol sentirán un gran impacto. El contrato que fundamenta las sociedades también deberá equilibrar los intereses entre quienes tienen horizontes temporales distintos e incentivos diferentes a la hora de preocuparse por el futuro, es decir, se deberá reforzar el pacto intergeneracional. La transmisión pandémica y pospandémica del SARSCOV-2 no dependerá solamente de la actitud de las personas sino también: a) de la variación estacional; b) de la duración de la inmunidad; c) del grado de inmunidad cruzada entre el SARS-COV-2 y otros coronavirus; y d) de la intensidad y del tiempo de las medidas de control. Para superar todos los obstáculos que genera esta nueva situación, será necesario enfocarse en: • Reinvención • Solidaridad • Resiliencia

Referencias: 1. Nishiura H et al. Int J Infect Dis. 2020. 2. Imperial College of Science London at www.imperial.ac.uk/about/covid-19.

Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y las conclusiones pertenecen a los autores y no representan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el staff de Circle Press. Imagen de tapa: shutterstock.com