ESMO BREAST CANCER 2020 El poder de la elecciรณn en el Cรกncer de Mama Avanzado (CMA) RH+/HER2Parte 1
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia de la Dra. Fátima Cardoso, en el marco del Simposio ESMO Breast Cancer Virtual Meeting 2020.
Selección de la primera línea de tratamiento Dra. Fátima Cardoso Oncóloga Médica, Directora de la Unidad de cáncer de mama, Champalimaud Clinical Center, Lisboa, Portugal. En el cáncer de mama avanzado o metastásico (CMA) RH+/HER2-, hay muchos ensayos clínicos que no incluyen a mujeres premenopáusicas. A pesar de ello, se recomienda que las mujeres jóvenes con CMA RH+/ HER2- realicen supresión o ablación ovárica y luego reciban tratamientos con agentes endócrinos en combinación con terpia dirigida o sin ellas, como si se tratara de mujeres posmenopáusicas. En el futuro, deberían diseñarse estudios que incluyan a pacientes tanto premenopáusicas como posmenopáusicas.10
En la actualidad, no se han identificado biomarcadores que permitan tomar decisiones terapéuticas individualizadas. Es por ello importante preguntar a los médicos cómo deciden el tratamiento ideal. En primer lugar, se sabe que la terapia endocrina es la de elección en pacientes con RH+/HER2- aun en presencia de enfermedad visceral (excepto en crisis visceral). Las guías de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por sus siglas en inglés) recomiendan la terapia endocrina, incluso secuencial, antes de usar quimioterapia (ver Cuadro 1).10
Guías ESMO para el uso de terapia endocrina en primera línea en CMA RH+/HER2- en pacientes posmenopáusicas
CUADRO
Estrategia de terapia endocrina (TE)
TE2
TE3
Respuesta
TE...
No
es ta pu
resp u No
ta ues
ta es
pu
s re
resp
No
esta
Respuesta
re s
Respuesta
No
TE1
Quimioterapia Pregunta de investigación: ¿Cuál es la secuenciación óptima? Senkus and Cardoso F. et al. Ann Oncol. 2013 ESMO GUIDELINES.
1
Hay estudios en curso que comparan las diferentes combinaciones de la terapia endocrina asociada a terapias dirigidas (TD) versus un agente único de quimioterapia. Los resultados iniciales de los estudios de fase II y III parecen indicar que la combinación de TE + TD es al menos equivalente a la quimioterapia sola en términos de eficacia pero con resultados favorables en relación con la seguridad.
de CDK4/6 pueden combinarse con IA o con fulvestrant tanto en primera como en segunda línea de tratamiento e incluso en casos de resistencia primaria o secundaria de la enfermedad. Esta recomendación es aplicable a mujeres tanto posmenopáusicas como premenopáusicas en tratamiento con agonistas de LHRH (receptores hormonales de hormona leutinizante) (ver Cuadro 2).
En los diferentes estudios de fase III en primera línea de tratamiento, se observa un pequeño grupo de pacientes que progresan rápidamente a pesar de los tratamientos indicados y no se dispone de biomarcadores que ayuden a identificar antes a las pacientes para seleccionar el mejor tratamiento para ellas.1-6 La preferencia en la elección de la primera línea hormonal depende tanto del tipo y de la duración del tratamiento adyuvante hormonal como del tiempo de recaída desde el fin de la terapia adyuvante. El tratamiento de primera línea puede basarse en inhibidores de la aromatasa (IA), tamoxifeno o fulvestrant.
El estudio MONALEESA-7, un estudio de fase III que incluyó a pacientes premenopáusicas por primera vez, evaluó la combinación de ribociclib + TE (NSAI [inhibidores de la aromatosa no esteroideos] o tamoxifeno + goserelin) versus TE. El resultado en SG en el grupo que recibió TE basada en NSAI + ribociclib con un seguimiento de 3.5 años fue del 69.7% a 42 meses vs. 43% para TE en monoterapia. Se observó una reducción del 30% del riesgo de muerte en el brazo de la combinación, aumentando al 40% en enfermedad de novo y al 57% en pacientes con enfermedad visceral (ver Cuadro 3).7,8
Adicionalmente, la terapia endocrina en combinación con terapia dirigida como los inhibidores de los CDK4/6 es el estándar de tratamiento para las pacientes con CMA RH+/HER2-, el cual demostró incremento sustancial en supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG) a la vez que mantuvo o mejoró la calidad de vida de las pacientes. Los inhibidores
Los resultados del estudio MONALEESA-3, cuyos brazos incluyeron ribociclib + fulvestrant versus fulvestrant en monoterapia, mostraron de manera consistente una reducción de muerte del 30% independientemente de la línea de tratamiento.9 Los datos de SG de los estudios MONALEESA-2, PALOMA-2 y MONARCH-3 no están disponibles todavía.
Primera línea de tratamiento con inhibidores de CDK4/6: Eficacia consistente en beneficio de 10 - 14 meses aproximadamente en SLP Tipo de TE
iCDK4/6 + TE
Placebo + TE
Letrozol
25.3 (23.0-30.3)
16.0 (13.4-18.2)
NSAI
27.5 (19.1-no alcanzado)
13.8 (12.6-17.4)
Fulvestrant
33.6 (27.1-41.3)
19.2 (14.9-23.6)
Paloma-24
Letrozol
24.8 (22.1-no evaluable)
14.5 (12.9-17.1)
Monarch-35
NSAI
28.2 (no aplicable)
14.8 (no aplicable)
Mediana de SLP, meses (IC 95%) Monaleesa-21 Monaleesa-7(solo NSAI)2 Monaleesa-3 (solo 1L)3
NSAI= inhibidores de la aromatosa no esteroideos
0
CUADRO
5
10
2
15
Diferencia en mediana de SLP, meses 1. Hortobagyi GN, et al. ASCO 2017. Popper 1038; 2. Tripathy D, et al. Lancet Oncol, 2018; 19(7):904-915; 3. Shannon DJ, et al. N Engl J Med. 2020: 382(6):514-524; 4. Finn RS, et al. N Engl J Med 2016; 375(20; 1925-1936; 5. Johnston S, et al. NPJ Breast Cancer. 2019:5:5.
El impacto en la mejoría de calidad de vida de los iCDK4/6 sólo se observó de manera significativa en el estudio MONALEESA-7. Sin embargo, en los demás estudios la calidad de vida fue similar en ambos brazos. Sigue evaluándose la preferencia de la administración
de los iCDK4/6 en primera o en segunda línea de tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los evaluadores prefirieron el uso de iCDK4/6 en primera línea en la mayoría de sus pacientes.
CUADRO
MONALEESA-7: beneficio en SG en subgrupo de NSAI1 MONALEESA-7 (NSAI)1
• ~ 40% Pacientes en el estudio con enfermedad de novo2 • ~ 57% Pacientes con enfermedad visceral2 • ~ 30% Reducción de riesgo relativo de muerte1
100
Supervivencia global (%)
3
80
Ribociclib + TE
Placebo + TE
60
40
Ribociclib + TE
Placebo + TE
248
247
61
80
n 20
Eventos Mediana SG, meses
No alcanzado 0.699 (0.501-0.976)
HR IC 95%
0 0
2
4
40.7
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
Meses 1. Figure and table reproduced from Huvitz S. et al. ASCO 2009; 2. Tripathy D, et al. Lancet Oncol 2018;19(7):904-015.
Referencias: 1. Ellis et. al. ESMO 2006. 2. Finn et. al. ESMO 2016. 3. Hortobagyi et. al. ASCO 2017. 4. Fasching et. al. ESMO 2018. 5. Harbock et. al. ESMO 2018. 6. Goetz et. al. JCO 2017. 7. Huvitz et.al. Cancer Treat Rev 2011;37:495-504. 8. Triphaty et. al. Lancet oncol 2018. 9. Slamon et. al. JCO 2018. 10. ABC5- European School of Oncology, www.abc-lisbon.org.
42
44
45
Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencistas y no reflejan recomendaciones o sugerencias del laboratorio patrocinante. Resumen elaborado por el staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio. Imágen de tapa: shutterstock.com
Material exclusivo para el profesional de la salud P3: MX2009857350. Fecha de expiraciĂłn: septiembre/2022 Calz. de Tlalpan No. 1779 Col. San Diego Churubusco, Ciudad de MĂŠxico. C.P. 04120