Sociedad Chilena de Mastología
Manejo de cáncer de mama en tiempos de COVID-19 ¿A quiénes y cuándo operamos?
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Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press.
Manejo de cáncer de mama en tiempos de COVID-19 ¿A quiénes y cuándo operamos? Dr. Enrique Waugh C. Cirujano Oncológico, Clínica Santa María, Santiago de Chile.
La decisión de avanzar con un procedimiento quirúrgico en pacientes con cáncer de mama debe ser tomada teniendo en cuenta diferentes factores, tales como las características de la enfermedad, el procedimiento necesario, la intensidad del brote de coronavirus en el sistema sanitario y la posibilidad de contar con los medios necesarios para realizar la cirugía de una manera efectiva y segura. Es muy importante que haya una coordinación multidisciplinaria para la toma de decisiones, todas las conductas deben pasar por un filtro técnico y ser comunicadas con claridad. Se recomienda que estén a cargo de un jefe de equipo, jefe de departamento o pabellón y estén basadas en la evidencia disponible. Es sabido que hay mayor mortalidad documentada en los pacientes infectados por COVID-19 que se someten a procedimientos quirúrgicos y por esto uno de los objetivos es evitar procedimientos mayores principalmente aquellos que requieran internaciones prolongadas. Dada la situación epidemiológica, todas las conductas deben ser informadas a al Ministerio de Salud. Hay decisiones más fáciles y más complejas, y en los extremos quizás las conductas a seguir son más claras en relación a realizar una cirugía o no. En las pacientes con diagnóstico de enfermedad metastásica, el tratamiento sistémico será de elección
así como el tratamiento neoadyuvante será la conducta elegida en aquellas con enfermedad localmente avanzada, en el otro extremo se encuentran las pacientes con carcinoma in situ, pacientes con discordancia en el diagnóstico (con necesidad de re-biopsia) y lesiones benignas de riesgo, que en su mayoría pueden diferir el procedimiento quirúrgico para momentos más adecuados. A medida que vamos avanzado las decisiones son más difíciles y van a depender del tamaño y la biología del tumor. En pacientes operables, axila negativa y mayores a 2 cm (T2N0) una estrategia útil puede ser comenzar con el tratamiento neoadyuvante, en pacientes con receptores hormonales (RH) positivos y HER2 negativo considerar la neoadyuvancia con hormonoterapia y evaluar realizar OncotypeDX para decidir quiénes se van a beneficiar del tratamiento con quimioterapia, los pacientes con RH positivos y HER positivos se beneficiarán del tratamiento neoadyuvante con quimioterapia más una terapia anti HER2, al igual que las pacientes con RH negativos y HER2 positivos, las pacientes con tumores triple negativos sabemos que se beneficiarán de la neoadyuvancia. Es importante tener en cuenta que se debe seguir a estas pacientes con imágenes y controles clínicos y realizar marcación con clips para realizar un control posterior de la zona de la lesión en el caso de
que tengamos una respuesta mayor al tratamiento instaurado. El siguiente escenario son pacientes que tienen tumores más pequeños entre 1 y 2 cm, en los pacientes que tienen RH positivos y HER2- el tratamiento hormonal puede ser de utilidad para estabilizar la enfermedad, quizás el Oncotype DX no tenga tanta utilidad en estas pacientes dado el escaso beneficio de la quimioterapia en esta población, aquellas pacientes con amplificación del HER2 y RH positivos se puede utilizar hormonoterapia y evaluar la utilidad de realizar neoadyuvancia con quimioterapia y inhibidores del HER2. En los pacientes que tienen RH negativos y amplificación del HER2 probablemente el tratamiento con anti HER2 va a ser de elección. Es de mayor importancia en este grupo el seguimiento y la marcación de las lesiones por la mayor posibilidad de respuesta en tumores más pequeños. El último grupo son los tumores pequeños menores a 1 cm donde la neoadyuvancia continúa siendo una opción en tumores con RH positivos y
HER2 negativos al igual que aquellos con RH y HER2 positivos, la cirugía podría ser de elección como maniobra inicial en los pacientes triple negativos. La decisión de operar como primera estrategia probablemente deba tomarse en pacientes que progresan al tratamiento neoadyuvante, evitando reconstrucciones complejas y cirugías oncoplástica, en pacientes emabarazadas en donde no hay posibilidad de utilizar tratamientos sistémicos y aquellas pacientes que terminaron su tratamiento neoadyuvante en donde la decisión de la cirugía debe ser tomada dependiendo la situación del brote y en el contexto de comités multi-disciplinarios. Es clave mantener la comunicación con los pacientes en espera, evitar la sensación de abandono y transmitir la idea de que estamos en escenario cambiante y la decisión debe ser tomada teniendo en cuenta el contexto.
Referencias: 1. Finley C, Prashad A, Camuso N, et al. Guidance for management of cancer surgery during the COVID-19 pandemic. Can J Surg. 2020;63(22):S2‐S4. doi:10.1503/cjs.005620. 2. Fregatti P, Gipponi M, Giacchino M, et al. Breast Cancer Surgery During the COVID-19 Pandemic: An Observational Clinical Study of the Breast Surgery Clinic at Ospedale Policlinico San Martino - Genoa, Italy. In Vivo. 2020;34(3 Suppl):1667‐1673. doi:10.21873/invivo.11959. 3. Viale G, Licata L, Sica L, et al. Personalized Risk-Benefit Ratio Adaptation of Breast Cancer Care at the Epicenter of COVID-19 Outbreak [published online ahead of print, 2020 May 15]. Oncologist. 2020;10.1634/theoncologist.2020-0316. doi:10.1634/ theoncologist.2020-0316.
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