Sociedad Chilena de Mastología
Radioterapia en cáncer de mama: adecuando el manejo a la situación actual por la pandemia de COVID-19
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Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press.
Radioterapia en cáncer de mama: adecuando el manejo a la situación actual por la pandemia de COVID-19 Dr. Gonzalo Rubio R. Residente de Radioterapia Oncológica, Clínica Iram, Santiago de Chile.
La priorización en salud no es algo nuevo, como todo sistema con recursos limitados estos pueden estar distribuidos de acuerdo a factores políticos, económicos y sociales o netamente clínicos, que es lo que compete al médico asistencial. Frente a la pandemia por coronavirus se han determinado dos escenarios, el primero de mitigación del riesgo que intenta reducir el riesgo para pacientes y miembros del equipo de salud, y un segundo escenario posterior que es de capacidad de recursos reducida en donde la posibilidad de realizar tratamientos oncológicos habituales podría verse afectada. Es importante saber que uno de los principales factores de riesgo para morbilidad y mortalidad por la infección de COVID-19 es la edad, y en esta población añosa es en donde se encuentra la mayor incidencia de cáncer. También las comorbilidades son un factor de riesgo para tener problemas con la infección del virus y es común que pacientes con cáncer padezcan múltiples comorbilidades. El de mama es el cáncer más frecuente entre la población femenina y es uno de los que representa una de las proporciones más significativa del volumen de pacientes en la práctica anual de los centros de radioterapia, ya que esta cumple un rol fundamental en el tratamiento locorregional junto con la cirugía. Es sabido que la radioterapia adyuvante disminuye de forma significativa las recaídas locales y con un período prolongado de seguimiento un beneficio en mortalidad específica por cáncer de mama y mortalidad por cualquier causa1, con un mayor
beneficio absoluto en las pacientes con mayor riesgo (por ejemplo, ganglios axilares positivos). En tiempos de pandemia es importante realizar una revisión crítica para determinar cuándo es posible omitir, diferir o hipofraccionar un tratamiento para evitar la exposición del paciente y optimizar los recursos. La omisión de la radioterapia puede realizarse en pacientes con carcinomas ductales in situ con características consideradas como “favorables” tales como aquellos detectados monográficamente, menores a 2.5 cm., grado 1-2, con márgenes adecuados (>2 mm)2. Respecto a la omisión de radioterapia en enfermedad invasora, esto se puede considerar en pacientes mayores a 70 años, con receptores hormonales positivos, tumores menores a 3 cm, sin compromiso nodal, con márgenes de resección negativos y candidatas a recibir tratamiento con hormonoterapia3. Es posible bajar el límite inferior de la edad de 70 a 65 años y esto es apoyado por un ensayo clínico con seguimiento limitado4. En pacientes menores a 65 años no se dispone de datos maduros, por lo tanto no es recomendable la omisión de la radioterapia. Se puede diferir el tratamiento radiante en enfermedad in situ hasta 12 semanas posterior a la mastectomía parcial, y en enfermedad invasiva varios estudios concuerdan que un intervalo de hasta 20 semanas puede ser seguro en distintos subgrupos5. Por otro lado, en un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes en etapa temprana posterior a una cirugía conservadora de mama, demostró resultados
oncológicos similares entre las pacientes randomisadas en distintos intervalos hasta las 20 semanas, pero estos resultados fueron inferiores cuando los pacientes cumplieron un intervalo mayor a 20 semanas6. Respecto a cuándo optar por esquemas hipofraccionados o esquemas no convencionales, una modalidad de tratamiento interesante es la irradiación parcial de la mama, esta técnica se fundamenta en que la mayoría de las recurrencias ocurren en el sitio original del tumor primario y esto es independiente de los márgenes o si se administró radioterapia adyuvante. Varios estudios prospectivos han establecido la seguridad y eficacia de esta técnica en pacientes seleccionados con outcomes similares a los obtenidos con la irradiación a la mama completa. La utilización de un menor volumen de tratamiento permite la aceleración del esquema completo a 1-2 semanas, con diminución de la utilización de recursos con reporte de mejor cosmesis en algunos ensayos clínicos. Existen varias técnicas de fraccionamiento disponible, no se recomiendan aquellas que utilizan braquiterapia por mayor exposición, mayor riesgo de infección y utilización de recursos hospitalarios. Por lo tanto, la radioterapia con haz externo pareciese ser la opción mas adecuada en este contexto con diversos esquemas con diversas modalidades. El más adecuado parece ser el esquema de la Universidad de Florencia7. Este estudio fue publicado en el 2015 donde se randomizaron pacientes a radioterapia parcial de la mama (30 Gy en 5 fracciones) vs. radioterapia de la mama completa (3D 50 Gy en 25 fracciones + boost 10 Gy en 5 fracciones), no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en términos de recurrencia ipsilateral, se obtuvieron outcomes comparables en los distintos endpoints oncológicos, con un mejor perfil de toxicidad aguda y tardía así como cosmesis a favor de la radioterapia parcial. Respecto a la radioterapia completa y los esquemas hipo fraccionados en aquellos pacientes que requieran radioterapia de la mama completa, sin tratamiento de las estaciones nodales, el hipofraccionamiento moderado es el tratamiento considerado como estándar con dos esquemas clásicos de 42.56 Gy en 16 fracciones (ECOG) y 40 Gy en 15 fracciones (UK-START), y actualmente nuevos esquemas con hipofraccionamiento extremo como el UK Fast8 con 28.5 Gy en 5 fracciones en 5 semanas y el Fast-Forward9 que intenta realizar
un hipofraccionamiento extremo y acelerado para entregar una dosis de 26 Gy en 5 fracciones. La irradiación nodal ha demostrado reducir el riesgo de recurrencia a distancia y mejorar el intervalo libre de enfermedad, incluso en pacientes con limitada carga de enfermedad axilar. Esto ha sido apoyado por el estudio MA20 y EORTC 22922. La irradiación nodal hipofraccionada no ha sido un esquema ampliamente adoptado, diversas publicaciones retrospectivas sugieren que un esquema de 40 Gy en 15 fracciones es seguro, actualmente se encuentran protocolos como el RT-CHARM y FABREC que intentan demostrar el rol de este esquema. El estudio UK Fast Forward incluye un sub estudio de irradiación de regiones nodales con un esquema de hipo fraccionamiento acelerado en 5 fracciones, sin resultados publicados al momento. Finalmente, con respecto al uso de boost en enfermedad in situ, el mayor estudio a la fecha que evaluó el beneficio del esta estrategia evidenció un beneficio menor al 2% en control local. Este beneficio puede ascender hasta un 10% en pacientes menores a 40 años, y debido a la ausencia de beneficio en sobrevida global del boost este podría ser omitido según necesidad. Frente a un carcinoma invasor, posterior a la irradiación completa de la mama deben considerarse los factores de riesgo de recurrencia local, como pacientes menores a 60 años, tumores de alto grado y márgenes inadecuados para decidir si realizar boost o no. Habitualmente un boost estándar abarca entre 4 y 6 sesiones posterior al tratamiento inicial pero existe evidencia que usar un boost simultáneo puede ser igual de efectivo y seguro y ayudar a disminuir el número de aplicaciones. Es importante establecer prioridades según las características clínicas específicas de cada paciente. Aquellas de prioridad alta son las pacientes con cáncer inflamatorio, enfermedad residual nodal luego de la neoadyuvancia, 4 o más ganglios positivos (N2), enfermedad recurrente, ganglios positivos en tumor triple negativo. Los de prioridad intermedia son los tumores con receptores hormonales positivos con 1 a 3 ganglios positivos, pacientes con tumores triple negativos sin compromiso nodal. Las pacientes con menor prioridad serían las pacientes con enfermedad in situ, y aquellos con enfermedad temprana con receptores positivos, especialmente si son mayores a 65 años.
Referencias: 1. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378(9804):1707-1716. doi:10.1016/S01406736(11)61629-2 2. McCormick B, Winter K, Hudis C, et al. RTOG 9804: a prospective randomized trial for good-risk ductal carcinoma in situ comparing radiotherapy with observation. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2015;33(7):709-715. doi:10.1200/JCO.2014.57.9029 3. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without Irradiation in Women 70 Years of Age or Older with Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2004;351(10):971-977. doi:10.1056/ NEJMoa040587 4. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, Cameron DA, Dixon JM. Breastconserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015;16(3):266-273. doi:10.1016/S14702045(14)71221-5 5. Shurell E, Olcese C, Patil S, McCormick B, Van Zee KJ, Pilewskie ML. Delay in radiotherapy is associated with an increased risk of disease recurrence in women with ductal carcinoma in situ. Cancer. 2018;124(1):46-54. doi:10.1002/cncr.30972
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6. Olivotto IA, Lesperance ML, Truong PT, et al. Intervals longer than 20 weeks from breast-conserving surgery to radiation therapy are associated with inferior outcome for women with early-stage breast cancer who are not receiving chemotherapy. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2009;27(1):16-23. doi:10.1200/JCO.2008.18.1891 7. Livi L, Meattini I, Marrazzo L, et al. Accelerated partial breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy versus whole breast irradiation: 5-year survival analysis of a phase 3 randomised controlled trial. Eur J Cancer. 2015;51(4):451-463. doi:https://doi. org/10.1016/j.ejca.2014.12.013 8. Agrawal RK, Alhasso A, Barrett-Lee PJ, et al. First results of the randomised UK FAST Trial of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer (CRUKE/04/015). Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol. 2011;100(1):93-100. doi:10.1016/j. radonc.2011.06.026 9. Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, noninferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10237):16131626. doi:10.1016/S0140-6736(20)30932-6
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