Sociedad Chilena de Mastología
Priorizando el tratamiento sistémico de cáncer de mama
VIRTUAL
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press.
Priorizando el tratamiento sistémico de cáncer de mama Dr. Francisco Acevedo Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile.
Todas las guías son recomendaciones realizadas por diferentes grupos de referencia que hay que contextualizarlas, ya que las realidades van a ser distintas en cada lugar. En primer lugar, hay recomendaciones generales como el lavado de manos o el distanciamiento social de público conocimiento. Existen recomendaciones institucionales, tales como que los centros oncológicos no deberían ser un centro de derivación de casos de COVID-19 por tratar patologías prioritarias y pacientes vulnerables, y que los médicos no se expongan al mismo tiempo e intenten no trabajar en múltiples sitios para disminuir la expansión del virus. La estratificación de los pacientes se puede realizar de diferentes maneras para racionalizar el cuidado, teniendo en cuenta las condiciones del paciente y del centro. En cuanto a los pacientes, una forma de clasificarlos es: pacientes recientemente diagnosticados, pacientes en tratamiento activo, pacientes en seguimiento (incluidos aquellos con tratamiento hormonal). Por otro lado, en cuanto al centro, se debe tener en cuenta los recursos con los que se dispone, la cantidad de casos que hay en ese momento y las prioridades de atención (por ejemplo, centro designado para atención de pacientes COVID-19 positivos). Las decisiones que se tomen siempre deben ser multidisciplinarias y adaptadas a la realidad de cada uno. Con respecto a las pacientes con cáncer de mama se pueden plantear dos escenarios: por un lado, aquellas diagnosticadas en etapa precoz de enfermedad (donde la intención del tratamiento es curativa);
y, por el otro, aquellas con enfermedad avanzada (donde el tratamiento es paliativo). En cuanto a las pacientes que tengan chance curativa, se debe tener en cuenta, además del riesgo de COVID, que todas las decisiones que se tomen con respecto a su tratamiento pueden repercutir en los resultados finales. En etapas tempranas de la enfermedad una de las principales decisiones es si vamos a someter a las pacientes a un procedimiento quirúrgico o a un tratamiento sistémico neoadyuvante. Sin tener en cuenta la situación de pandemia en las pacientes con tumores más agresivos como triple negativo o HER2 positivos, el tratamiento estándar es la neoadyuvancia, por lo que eso no debería alterarse en esta situación. En las pacientes con tumores con receptores positivos esta decisión no es tan clara. Existe evidencia del beneficio de la hormonoterapia neoadyuvante en estudios Fase II, que si bien en cuanto a sobrevida no se ha demostrado el beneficio, sí se lo ha demostrado respecto a la tasa de respuesta y la resecabilidad, por lo que es una alternativa de manejo en casos seleccionados. En cuanto a la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con CM receptores hormonales positivos/HER2 negativo, se debe considerar cada caso individualmente. Clásicamente, se han utilizado factores clínicos y patológicos, siendo la quimioterapia el tratamiento de elección en aquellas pacientes con tumores de alto riesgo (por ejemplo, tumores grandes, con compromiso ganglionar o de rápido crecimiento). Otra forma de tomar una decisión es mediante la utilización de algoritmos pronósticos (https://breast.predict. nhs.uk/) o a través del uso de plataformas genómicas (Oncotype DX, Mamaprint, Pam50), las cuales
tienen amplia evidencia en su utilidad al momento de tomar decisiones de quimioterapia en este grupo particular de pacientes. Una vez que se haya tomado la decisión de realizar tratamiento sistémico (adyuvancia o neoadyuvancia) se deben considerar estrategias para disminuir el riesgo de infección y/o exposición del paciente, como el uso de factores estimuladores de colonias (especialmente en casos con alto riesgo de neutropenia), limitar el uso de corticoides, disminuir la frecuencia de los tratamientos (por ejemplo, esquemas cada 3 semanas) y evaluar alternativas a los esquemas habituales de tratamiento (por ejemplo, discutir el riesgo/beneficio de esquemas como los platinos en pacientes con CM TN)1. Con respecto a la terapia anti HER2, es preferible iniciar y mantener la formulación subcutánea para exponer menos a las pacientes. Se puede además considerar acortar el tratamiento en algunas pacientes, a 6 meses en lugar de 12 meses, aunque la evidencia para tomar esta decisión es aún controvertida2. De considerarlo, no se recomienda acortar el período de tratamiento si el tratamiento realizado es paclitaxel + trastuzumab en pacientes etapa I (APT)3. Con respecto a la terapia hormonal, se recomienda seguir con el tratamiento habitual, ya que no se espera que aumente el riesgo de infección y complicaciones asociados a COVID-19. En las pacientes con cáncer de mama avanzado se tienen que tener en cuenta otros factores, como la
calidad y cantidad de vida de las pacientes. Uno podría considerar la reducción o interrupción de dosis, o realizar pausas o vacaciones de tratamiento con seguimiento estricto en pacientes con enfermedad controlada. En las pacientes con receptores hormonales positivos y HER2 negativos, el estándar de tratamiento es la hormonoterapia. No se recomienda realizar quimioterapia a menos que la paciente tenga una crisis visceral. Debemos evaluar el riesgo beneficio de agregar un inhibidor de ciclinas, ya que el factor adverso más frecuente es la neutropenia grado 3 y 4, sin embargo, se observó que no es frecuente que las pacientes desarrollen neutropenia febril. Otras moléculas como los inhibidores de mTOR o inhibidores de PI3K no han demostrado beneficio en sobrevida global al momento, con alta toxicidad, siendo la neumonitits uno de los eventos adversos observados con inhibidores de mTOR, por lo que se debe intentar utilizar otras alternativas de tratamiento. Otras recomendaciones son: optar por tratamiento oral por sobre el endovenoso (por ejemplo, capecitabina), utilizar formulación liposomal (por ejemplo, adriamicina liposomal) o cambiar a ciclos cada 3 semanas (por ejemplo, paclitaxel cada tres semanas vs. paclitaxel semanal) que disminuirán la exposición al establecimiento hospitalario, pero siempre considerando que pudiese aumentar el riesgo de neutropenia. En pacientes HER2 positivos se debe continuar utilizando terapia anti HER2, y en pacientes con PDL1 positivo considerar la utilización de inmunoterapia.
Conclusión: existen múltiples guías de tratamiento, mas estas no reemplazan el juicio clínico y es muy importante llevar los casos a una discusión multidisciplinaria en el comité local. Existen reglas generales para los pacientes y los centros, es muy importante priorizar a los pacientes, no sacrificar la sobrevida en aquellas pacientes en etapas precoces de enfermedad y no sacrificar la cantidad y/o calidad de vida en los pacientes con enfermedad metastásica.
Referencias: 1. Burstein HJ, Curigliano G, Loibl S, et al. Estimating the benefits of therapy for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for the primary therapy of early breast cancer 2019. Ann Oncol. 2019;30(10):1541-1557. doi:10.1093/annonc/mdz235. 2. Earl HM, Hiller L, Vallier A-L, et al. 6 versus 12 months of adjuvant trastuzumab for HER2-positive early breast cancer (PERSEPHONE): 4-year disease-free survival results of a randomised phase 3 noninferiority trial. Lancet. 2019;393(10191):2599-2612. doi:10.1016/S01406736(19)30650-6. 3. Tolaney SM, Guo H, Pernas S, et al. Seven-Year Follow-Up Analysis of Adjuvant Paclitaxel and Trastuzumab Trial for Node-Negative, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2019;37(22):1868-1875. doi:10.1200/ JCO.19.00066.
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