NEURO JOURNAL
NÚMERO IV Año 2020
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NEURO JOURNAL IV Número IV - Año 2020
Estudiando la fisiopatología de la esclerosis múltiple in vivo en humanos Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presencia en simposios internacionales y la revisión de estudios científicos.
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Introducción El inicio del estudio formal de la Esclerosis Múltiple (EM) podríamos situarlo en las primeras descripciones realizadas por Charcot en 1868, con las que hizo de una paciente con disartria, oftalmoplejía, ataxia y los hallazgos histopatológicos de cerebros obtenidos post mortem. A lo largo de los siguientes 120 años la compresión de los mecanismos fisiopatogénicos de la enfermedad se basaron en la observación de las manifestaciones y evolución clínica, el estudio histopatológico post mortem y la experimentación en modelos animales. Estos últimos con las debilidades que ahora se conocen mejor, como la visión centrada en células T en los mecanismos patogénicos de la enfermedad. En 1971 da inicio otra fase del estudio de la EM. Como ha pasado ya en épocas recientes en el área terapéutica y conceptual de la EM, este cambio vino de un descubrimiento que se realizó inicialmente dirigido al área oncológica de la medicina. El trabajo de Raymond Damadian, donde demostró la diferencia de la respuesta a los campos magnéticos por tejidos sanos y tumorales. Esto fue seguido de múltiples aportes al área de la imagen de resonancia magnética (IRM) por los Dres. Mansfield y Lauterbur a lo largo de la década de los 70s. Al inicio de los 80s la revolucionaria técnica llega al campo de la esclerosis múltiple con los trabajos del Dr. Young, y desde allí el papel que se le ha dado a la IRM en el estudio de la enfermedad ha ido en crecimiento. La IRM ayudó en sus inicios a poder acelerar el diagnóstico de la enfermedad, demostrar la eficacia de nuevos tratamientos y, definitivamente, a hacer visible que en el cerebro del paciente con esclerosis múltiple suceden más fenómenos que los detectados por manifestaciones clínicas y la evolución de la enfermedad. Siendo la acumulación a lo largo de años de estos fenómenos algo que los científicos solo podían observar en el análisis post mortem de los cerebros de pacientes con EM.
La IRM es un campo más de la ciencia que se ha visto empujado a gran velocidad por la evolución tecnológica del nuevo milenio. A las clásicas secuencias ponderadas en T1 y T2, que siguen siendo útiles en la clínica, se han sumado los estudios volumétricos, espectroscopía, imágenes por tensor de difusión, imágenes de tasa de transferencia de magnetización, imágenes funcionales en reposo y con protocolos estandarizados, entre otras. Todo esto con el propósito de poder observar en vivo los procesos que antes podían conocerse sólo bajo el microscopio, como la degeneración axonal, remielinización, inflamación, alteraciones de la barrera hematoencefálica y pérdida neuronal; brindando así a la ciencia médica una mejor oportunidad para comprender la dinámica de la fisiopatogenia de la esclerosis múltiple y así mejorar el abordaje de los pacientes. En los avances del estudio por imagen de la EM, se agrega en los últimos años otra herramienta heredada de la oncología, la tomografía por emisión de positrones (PET). Con el desarrollo de nuevas moléculas de rastreo para poder detectar la presencia de microglia, por ejemplo, nos traen una oportunidad más para conocer en vivo lo que sucede en los cerebros de nuestros pacientes. En esta edición de Revista Neuro, les traemos información presentada en ECTRIMS 2019 tanto de la IRM como de PET, ambas como herramientas para el estudio in vivo de la patogenia de la EM. Lo descrito en los trabajos presentados considero son pasos importantes para poder dar solución a una de las preguntas sin respuesta exacta en el manejo de la EM: ¿cuándo inicia la EM secundaria progresiva en nuestros pacientes? Sin embargo, aún hace falta recorrer camino para poder llegar a una respuesta final y aplicable en el día a día de la atención clínica. Por ello, como hemos concluido en otras oportunidades, la valoración minuciosa de cada uno de nuestros pacientes sigue siendo la clave para ofrecerles el mejor tratamiento.
Dr. Alejandro Díaz - Director Médico Neurólogo Clínico Graduado del Hospital General San Juan de Dios por la Universidad de San Carlos de Guatemala en 2010. Encargado de Atención de pacientes con Esclerosis Múltiple desde 2014 en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. 3
Evolución de las lesiones en sustancia blanca y lo que se ha aprendido de las lesiones con anillo de hierro Dr. Daniel S. Reich , Sección de Neurorradiología Translacional, NINDS, NIH. EE.UU. Dra. Assunta Dal-Bianco, Departamento de Neurología, Universidad Médica de Viena, Austria.
Cuando vemos la imagen de resonancia magnética (IRM) cerebral en secuencia T2 FLAIR de un paciente con esclerosis múltiple (EM) de larga evolución consideramos que toda la carga de lesiones que vemos se ha desarrollado a partir de múltiples lesiones focales a lo largo del tiempo, algunas de ellas que han confluido inclusive.
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nodular de captación del gadolinio, se evalúa una imagen dinámica, se puede observar que algunas lesiones muestran realce de forma centrífuga y otras lo hacen de forma centrípeta, lo que traduce una fisiopatología muy diferente entre ellas2.
Sabemos que estas nuevas lesiones focales en la IRM suceden con mayor frecuencia que las recaídas clínicas. De esta cuenta fue que en el inicio de la década del ‘90 se determinó que su evaluación era una forma más eficiente de monitorear el efecto de los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) que esperar a la aparición de recaídas clínicas. Ahora con la evolución de las técnicas radiológicas la pregunta es: ¿cuáles son los siguientes pasos en la evaluación de la evolución de las lesiones, procesos de neurodegeneración y reparación1?
Utilizando IRM de 7T se ha podido observar que cerca del 25% de las lesiones que captan gadolinio pueden mantener el refuerzo con el medio de contraste durante meses o años. Estas lesiones con realce persistente tienen algunas características distintivas: •Suelen mostrar un patrón de formación centrípeto •Se observaban más hipointensas en el T1 •Son de mayor volumen •Presentan menos reducción de volumen en el transcurso de 1 año •Ocurren principalmente en pacientes entre 35 a 40 años o más3,4.
No todas las lesiones con gadolinio significan lo mismo. Si en lugar de evaluar la imagen estática de las lesiones que presentan un patrón
Desde el punto de vista clínico esto muestra que las lesiones que se desarrollan a edades más tempranas suelen desaparecer más fácilmente
con el tiempo, pero aquellas que se forman a mayor edad suelen persistir con algún grado de actividad inflamatoria, dando lugar a lo que conocemos como lesiones crónicas activas. De hecho, en el análisis histopatológico de las lesiones con realce persistente, se observa un anillo periférico de células fagocíticas CD68+ en las cuales se pueden encontrar restos de mielina recientes y antiguos. Una proporción de ellas además presenta hierro en su interior3,4. La presencia de hierro en la IRM funciona como un medio de contraste paramagnético, por lo que puede observarse en estas lesiones como un anillo hipointenso en las secuencias de susceptibilidad, sobre todo con 3T y 7T (ver Cuadro 1). Así que la presencia de este hallazgo en las IRM traduce la presencia de hierro, inflamación crónica y destrucción de mielina. Todos ellos son fenómenos que se asocian a expansión progresiva de la lesión 4.
Lesión con anillo de hierro en secuencias T2 y de susceptibilidad en IRM de 7T
T-2
Las lesiones expansivas se encuentran con más frecuencia en pacientes con EM progresiva (EMP) (ver Cuadro 2)5. La presencia de más de 4 lesiones con anillo paramagnético hace 1.6 veces más probable tener EMP, peores resultados en la escala de EDSS y en pruebas cognitivas (ver Cuadro 3). Las lesiones con anillo tienden a expandirse, alrededor de 2.2% de su volumen por año, mientras que las lesiones sin anillo tienden a reducirse en -3.5% de su volumen por año6. En ECTRIMS 2019, la Dra. Assunta Dal-Bianco presentó los resultados del estudio que se realizó para comprender mejor la evolución de las lesiones con anillo de hierro (LAH). Fue un estudio con seguimiento de 7 años, incluyendo en el análisis pacientes con EM recurrente (EMR) y EM secundaria progresiva (EMSP), a quienes se les realizó anualmente
CUADRO
1
Secuencia Susceptibilidad
una IRM de 7T que incluía las secuencias Flair, SWI y MP2Rage. Se estudiaron 181 LAH y 97 lesiones No LAH7. En relación a cuándo se forman estas lesiones, se observó que una mayor proporción se presenta en pacientes con EMRR que en EMSP (19.9% vs. 7.2% de las lesiones). Durante el estudio se observó la formación de 16 nuevas LAH, 10 de ellas se presentaron en pacientes masculinos, jóvenes (en los 20s), con corta duración de la enfermedad (3 a 4 años), niveles bajos de discapacidad (EDSS <3)7. Las LAH predominan en la región periventricular en comparación con las No LAH, mientras que estas últimas predominan en la región yuxtacortical y en la sustancia gris profunda. Los dos tipos de lesiones se presentan en igual proporción en la sustancia blanca profunda7.
El comportamiento a lo largo de los 7 años de las LAH es de una lenta expansión y se unen a otras lesiones adyacentes, en comparación con las No LAH que tienden a reducir su volumen en el tiempo (ver Cuadro 4)7. Otra característica que diferencia a las LAH de las No LAH es una mayor hipointensidad en las secuencias T1, lo que traduce una mayor destrucción del tejido7. En el estudio pudo observarse que el anillo de hierro en el transcurso del tiemtiende a desaparecer, y muestra significancia estadística en su volumen a partir de los 3.5 años, en comparación con la evaluación basal7. Lo que se ha encontrado en análisis histopatológicos postmortem en cuanto a la región perilesional de las LAH, es la presencia de reducción en la cantidad de mielina, más acentuada 5
que lo observado en la sustancia blanca de apariencia normal. También se ha descrito que existe un “gradiente” de células CD68+ (microglia activada), muy pocas en el centro de la placa, abundantes en su borde y moderada cantidad en la sustancia blanca perilesional. En cuanto a degeneración axonal se observa su presencia en el
anillo de la lesión, mas no en el centro de ella o en la sustancia blanca perilesional. Finalmente, puede observarse edema en el borde de la lesión7.
se debe a reducción en la densidad de la mielina y degeneración axonal (walleriana) (ver Cuadro 5)7.
Uniendo esta información se puede afirmar que el área de leve hiperintensidad alrededor del anillo de hierro, observada en la secuencia T2 FLAIR,
Predominio de lesiones expansivas en EM progresiva Activa temprana
Crónica activa
CUADRO
Expansiva
Inactiva
2
En reparación
A
Porcentaje de placas
100 80 60 40 20 0
Monosintomáticos
Recurrente
Secundaria con progresión
Secundaria sin progresión
Primaria progresiva
Curso de la enfermedad
Número de lesiones expansivas relacionadas a EM Progresiva
CUADRO
100% 80%
Progresiva
60% 40%
Recurrente
20% 0%
0 anillos (n=81, 43%)
6
1-3 anillos (n=66, 35%)
>4 anillos (n=40, 21%)
n=187 pacientes
3
Fusión y expansión de volumen a lo largo de 7 años de dos LAH
Basal 5589 mm³
SWI
4
CUADRO
5
Seguimiento 7 años 7190 mm³
Hiperintensidad en secuencia T2 próxima a LAH relacionada con reducción en densidad de mielina y degeneración walleriana
T2
CUADRO
T2
Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Evolución de las lesiones corticales en EM Dr. Jeroen Geurts, Centro Médico de la Universidad de Ámsterdam, Países Bajos.
Las lesiones de sustancia gris se presentan a lo largo de todo el SNC de los pacientes con EM, sin embargo, su expresión es muy variable de caso a caso y dependiendo de la región anatómica. Por ejemplo, puede observarse desmielinización en un promedio del 15% de la extensión del Neocortex, pero en algunos pacientes puede llegar hasta el 70%. Así mismo, existen áreas más susceptibles como el cíngulo, giro frontal
La afección de la sustancia gris por la EM se conoce desde hace muchos años, más recientemente con el uso de mejores secuencias de IRM, se ha demostrado que existe una correlación moderada entre la presencia de lesiones corticales (LC), progresión en EDSS y deterioro cognitivo. También en casos de síndrome radiológico aislado (RIS) se observa la presencia de LC y se correlacionan con transformación a EMRR1,2.
superior, ínsula, hipocampo y parahipocampo (ver Cuadro 1)3-5. También se ve afectada la sustancia gris profunda, en alrededor del 30% de su extensión. La afección puede ser más extensa en regiones de la médula espinal y cerebelo, en este último afectándose hasta 40% de su área. De la sustancia gris profunda todos los núcleos se ven afectados, aunque en mayor proporción lo es el
Distribución de las lesiones en los diferentes fenotipos de esclerosis múltiple Desmielinización SB
Remielinización SB
Lesión SGP
EM temprana B
C
D
EMSP 8
Lesión cortical
EMR
A
CUADRO
EMPP
1
tálamo. Es importante remarcar que en estas regiones se puede observar pérdida neuronal independientemente de si existe desmielinización o no4. La evaluación de las lesiones corticales en EM ha requerido de un largo trabajo colaborativo, que llevó al consenso de la agrupación MAGNIMS de 2010, en el cual se propone para su valoración la secuencia de Recuperación con Doble Inversión (DIR). Sin embargo, esta secuencia por su calidad puede tener una alta variabilidad inter-observador y al compararse con hallazgos de histopatología su sensibilidad es de 18%, aunque la especificidad es casi 90% (ver Cuadro 2)6. Considerando estas cifras se ha estudiado otras secuencias para la
valoración de las lesiones corticales, entre ellas DIR, MPRAGE, 3T FLAIR, FLAIR MPRAGE, 7T MPRAGE. Sin embargo, no hay consenso en cuál puede ser la mejor y todas presentan una sensibilidad de menos de 20%7. En ECTRIMS 2019 se presentó un póster que busca resolver un poco este dilema, en el cual se expone en sus conclusiones, que tanto la secuencia DIR como PSIR, e idealmente la combinación de las dos, permite la valoración de mayor calidad de las lesiones corticales8. Se sabe que al inicio de la EM la presencia de desmielinización cortical es escasa, y conforme aumenta el tiempo con la enfermedad empieza a acumularse, inicialmente en regiones de la ínsula. En las formas
Observación de lesiones corticales en secuencia FLAIR vs. DIR
FLAIR
progresivas se observa la mayor acumulación de desmielinización cortical (ver Cuadro 3). En la sustancia gris profunda sucede algo diferente. Si bien la desmielinización está presente desde el inicio de la enfermedad, su volumen se mantiene relativamente estable a lo largo del tiempo9. A diferencia de lo que sucede con las lesiones en sustancia blanca, en las que se observa un porcentaje de remielinización y desaparición de ellas, las presentes a nivel cortical en un alto porcentaje se mantienen de forma permanente (88.5%), tampoco muestran fenómeno expansivo observado en algunas lesiones de sustancia blanca, ni modifican su morfología10.
CUADRO
2
DIR
9
Se ha publicado que el aumento en el número de lesiones corticales es un poco mayor en los pacientes con EMSP (1.0 lesiones por año) en comparación con los pacientes con EMRR (0.8 lesiones por año) lo cual se ha replicado en los estudios de Calabrese en 2010 y Sethi 201511,12. Esta tendencia se observa mejor cuando se utiliza 7T donde se observa 1.5 lesiones nuevas por año en EMRR y 3.6 lesiones nuevas por año en EMSP13. La presencia de lesiones corticales desde etapas tempranas predice niveles más altos de discapacidad clínica en el seguimiento (EDSS y pruebas de cognición)14. También los pacientes con mayor carga lesional en sustancia blanca tienden a desarrollar más lesiones corticales, aunque esto es variable, y la mejor correlación entre estas dos variables se observa al inicio de la EM, conforme la enfermedad avanza esta correlación se va perdiendo15. La presencia
de lesiones corticales se relaciona también con la presencia de bandas oligoclonales y predice el porcentaje de pérdida de volumen cerebral en el seguimiento de los pacientes15,16. El proceso inflamatorio también muestra diferencias entre las lesiones de sustancia blanca y las lesiones corticales. Si bien existe inflamación en las lesiones corticales, la presencia de inflamación en las lesiones intracorticales es mucho menor a lo que se observa en las lesiones de sustancia blanca. Se ha descrito que alrededor de 6% de las lesiones que captan gadolinio son lesiones corticales, y de ellas el 95% son leucocorticales y solo el 0.3% de las lesiones intracorticales realzan con gadolinio17. En conclusión, la mejora en la detección de lesiones corticales parece acercarnos a contar con un marcador imagenológico del fenotipo
progresivo de EM. Siempre en combinación con la evaluación clínica. Por otro lado, el estudio más profundo de las lesiones corticales, principalmente gracias a las mejoras en la tecnología de IRM, está permitiendo conocer las diferencias entre ellas y las lesiones que se forman en la sustancia blanca. Esto abre la puerta a reflexionar en los diferentes mecanismos patogénicos que suceden a lo largo de la evolución de la EM, algunos de ellos, más allá de la inflamación relacionada con la ruptura de la barrera hematoencefálica, evidenciada por el realce con gadolinio. Sin embargo, es seguro que la evidencia obtenida mediante técnicas de IRM no será suficiente para la entera compresión de estos fenómenos, y habrá que apoyarse en otras técnicas de imagen para el análisis in vivo, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y el análisis de muestras postmortem.
Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
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El rol de la tomografía por emisión de positrones (PET) en esclerosis múltiple Dr. Benedetta Bodini, Hospital Pitié-Salpetriere, París, Francia.
La tomografía de emisión de positrones (PET) puede tener un papel en el estudio de la heterogeneidad de las lesiones presentes en EM. Es ya conocido que las lesiones en el cerebro de pacientes con EM son heterogéneas, dado que coexisten en diferentes localizaciones y proporciones 3 procesos patogénicos: inflamación, desmielinización/remielinización y lesión neuronal1. La disponibilidad de métodos de neuroimagen es fundamental para poder estudiar in vivo la evolución de las lesiones a lo largo del tiempo y reconstruir la cronología de los eventos patológicos sucedidos a lo largo de la evolución de la enfermedad. Si
bien las secuencias de IRM son importantes en EM, el uso de PET puede brindar información adicional en este campo. Esto es porque la PET se basa en el uso de compuestos radioactivos dirigidos contra blancos específicos, tanto a nivel tisular como celular. Además de brindar esta especificidad, también puede obtenerse una cuantificación de la intensidad de unión del marcador a los tejidos con lo que puede determinarse la concentración del blancoco biológico escogido en el órgano estudiado2. El primer marcador amiloide que se descubrió que se une a la mielina en modelos de experimentales en
ratones fue el BMB. Luego de este, han aparecido una serie de marcadores que han demostrado su utilidad para detectar la presencia de mielina, entre ellos el BDB, MEDAS y PIB3,4. El PIB fue el utilizado en el primer estudio in vivo que investigó el proceso de desmielinización y remielinización en EM. Para este estudio se enroló a 20 pacientes con EM recurrente activa y 8 voluntarios sanos y se realizaron evaluaciones clínicas (EDSS, MSSS), de IRM de 3T y PET usando 11C-PIB como marcador. Se realizó la PET al inicio y a los 3 a 4 meses5.
Diferencias en la intensidad de fijación de 11C-PIB en las lesiones de EM observadas por IRM
CUADRO
1
SB=sustancia blanca CS= control sano SBAN= sustancia blanca de apariencia normal GD+ = gadolinio positivo
0.6
0.8
1
1.2
1.4
= p < 0.00001
SB CS
SBAN
SB Perilesional
Lesión T2
Agujero Negro
Lesiones GD+ 11
Entre los resultados de este estudio se observó que la presencia de lesiones hiperintensas en T2 en la IRM se correlacionó con una reducción en la unión de PIB en la PET, reflejando así desmielinización. Cuando se analizaron los datos uniendo todas las lesiones de los pacientes enrolados, se observó que existe una reducción de la unión de PIB en la sustancia blanca perilesional, en las lesiones observables en T2 y aun más marcado en las lesiones hipointensas en T1, mostrando esto el grado de desmielinización presente en cada región (ver Cuadro 1)5. Resultados más interesantes fueron los observados en el análisis longitudinal de pacientes individuales, en los que pudo demostrarse la presencia de lesiones con diferentes grados de desmielinización en la evaluación basal. Al analizar el proceso de remielinización en el seguimiento, se pudo
observar el mismo fenómeno, heterogeneidad en el grado de remielinización en diferentes lesiones del mismo paciente (ver Cuadro 2)5. Se calculó con estos datos el índice de remielinización de cada paciente, y se encontró que era muy variable entre los pacientes del estudio. Existiendo pacientes que tenían amplia capacidad de remielinización, mientras otros una muy reducida. Un mayor Índice de Remielinización se correlacionó con un puntaje de EDSS (R2=-0.74, p=0.005) y MSSS menor5.
el TSPO, que es un complejo macromolecular localizado en la capa externa de la membrana mitocondrial, que se expresa principalmente por la activación de las células de la inmunidad innata7. El primer marcador para este blanco fue el [11C]-PK11195 desarrollado en los 80s. A lo largo de los años también han aparecido otros marcadores con mayor afinidad como el DPA 713, DPA 714, entre otros 7-9.
Estos resultados se han replicado en otros estudios realizados con el uso de PIB y lo han correlacionado también con evaluaciones de deterioro cognitivo6.
Utilizando [11C]-PK11195 se ha detectado la presencia de microglía activada en las lesiones captantes de gadolinio, y también en la zona perilesional del 57% de las lesiones hipointensas crónicas observadas en secuencias T1 de IRM10.
Otro aspecto que ha podido estudiarse con el uso de PET es la presencia de inmunidad innata en las lesiones de EM, específicamente microglía. El blanco más utilizado para este fin es
En otro estudio, utilizando 11C-PBR28 y 18F-PBR111 se pudieron discriminar el tipo de lesión entre aquellas inactivas, vas, lesiones activas y lesiones activas solo en su
Grado variable de desmielinización y remielinización en diferentes lesiones de un mismo paciente Voxels basales con desmielinización
12
Voxels de remielinización en seguimiento
CUADRO
2
periferia, y se comparó la cantidad de cada uno de estos grupos en pacientes con EMR y EMSP (ver Cuadro 3)11. Otro aspecto interesante con el que ha contribuido el uso de PET es para comprender cuan variable puede ser el grado de actividad inflamatoria en pacientes catalogados todos como EMSP. En un estudio usando [18F]DPA-714 para marcar la microglía activada, se pudo observar que existe un gradiente en aumento en comparación con el tejido sano, desde la sustancia blanca de apariencia normal y pasando por la región perilesional y las lesiones visibles en secuencias T2 de IRM, hasta llegar a un máximo en las lesiones hipointensas en T1. Sin embargo, llamó la atención también la gran variabilidad entre pacientes en este aspecto, dado por la amplia desviación estándar (ver Cuadro 4).
Esto tiene relevancia al debatir el concepto que se tenía de que las lesiones visibles en secuencias T1 se encuentran inactivas, y demuestra la presencia de actividad inflamatoria en este tipo de lesiones en la forma EMSP12. La PET ha demostrado ser más sensible para la detección de lesiones activas. Mientras que solo el 1.8% de las lesiones son catalogadas como activas, tomando en consideración la captación del gadolinio, mediante PET se llega a detectar que 37.1% de las lesiones se encuentran activas realmente. Mostrando que la gran mayoría de las lesiones crónicas activas son invisibles para las secuencias clásicas de IRM con gadolinio. Esto tiene significancia clínica, ya que se ha demostrado que un mayor número de lesiones activas detectadas por DPA-PET se asocia a una trayectoria más severa de la enfermedad12,13.
La capacidad de la PET para discriminar entre lesiones activas e inactivas, no está restringido a las localizadas en la sustancia blanca. También se ha demostrado su utilidad en la clasificación de las lesiones corticales y, de la misma forma, los pacientes con una mayor carga de lesiones activas corticales muestran una peor evolución clínica14. Desde luego, no todo es perfecto y la presencia de TSPO no discrimina entre las células pro inflamatorias y aquellas con fenotipo antiinflamatorio. De esa cuenta es que se están buscando otros blancos que sean capaces de realizar esta discriminación y pueda contarse con ellos en un futuro próximo, ejemplos de ello son algunos receptores purínicos como el P2X7R y P2Y12R7.
Proporción de los diferentes tipos de lesiones de sustancia blanca caracterizadas mediante PET Inactivas
Activas en la periferia
A
CUADRO
Activas
3
Indiferenciadas
B
Proporción de lesiones
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
EMRR
EMSP
Fenotipo de EM
Q1
Q2
Q3
Q4
Duración de la enfermedad 13
100
Presencia de microglía activada en diferentes lesiones detectadas por IRM
4
0.066
40
60
80
0.057
0
20
Porcentaje de voxels DPA+
CUADRO
SBCS
SBAN
Perilesional
Lesiones T2
Lesiones T1
SBCS= Sustancia blanca de control sano SBAN= sustancia blanca de apariencia normal
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Conclusiones Los mecanismos patogénicos que se presentan en esclerosis múltiple son dinámicos a lo largo de su evolución, el contar con técnicas avanzadas de imagen nos está permitiendo conocerlos mejor in vivo. Si bien podría pensarse que estas técnicas avanzadas de imagen no son susceptibles de aplicarse en la práctica clínica, los conceptos que arrojan sí deben ser aplicados en la atención de nuestros pacientes. Valga mencionar al menos dos. El primero, el fenómeno inflamatorio persiste aun en fases progresivas de la enfermedad y con ello la susceptibilidad de ser influido con los medicamentos inmunosupresores con los que se cuenta hoy en día, y en consecuencia evitar la acumulación de discapacidad en nuestro paciente. El segundo, las lesiones que caracterizan el fenómeno progresivo, como las lesiones corticales y las lesiones expansivas o LAH, empiezan a formarse desde edades jóvenes y etapas iniciales de la enfermedad. Esto debe hacernos percibir un sentido de urgencia por controlar la EM lo antes posible, para reducir así la probabilidad de acumular de forma temprana los procesos que llevarán a una EMP y acumulación de discapacidad.
NEURO JOURNAL IV Número IV - Año 2020
Neuro Journal es una publicación periódica, dirigida a médicos especialistas de Centroamérica y Caribe y que cuenta con el aval de la Sociedad Panameña de Neurología, la Asociación Costarricense de Ciencias Neurológicas y el Foro Centroaméricano y del Caribe de Esclerosis Múltiple. Distribución gratuita.
Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y las conclusiones pertenecen a los autores y no representan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el staff de Circle Press. Imagen de tapa: shutterstock.com 15
MAT-CR-2000124 08/2020
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