2 DA EDICIÓN
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HEXperience Digital Summit 2020
Introducción Dra. Alejandrina Malacara, Directora médica Sanofi Pasteur, México.
La pandemia de SARS CoV2 ha generado una crisis mundial en la salud pública que se refleja en una disminución de las coberturas de vacunas (en Estados Unidos, disminuyeron entre el 50% para la vacuna MMR y el 73% para vacunas contra el VPH) y en la aparición de enfermedades inmunoprevenibles (186 casos de sarampión al 19 de junio en México). Es responsabilidad de todos los profesionales de la salud trabajar para que la población reciba las vacunas y las coberturas vacunales se mantengan en los niveles adecuados.
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Protección contra la tos ferina: el papel de la vacuna combinada hexavalente Dra. Lucía Ferro Bricks, Infectóloga pediatra, Directora médica Sanofi Pasteur, Brasil y América Latina. La vacuna combinada hexavalente contra tétanos, difteria, pertussis (acelular), Haemophilus influenzae tipo b, poliomielitis y hepatitis B se incorporó recientemente a la Cartilla Nacional de Vacunación (CNV) en México. El desarrollo de los componentes de esta vacuna comenzó en la década de 1940 con los antígenos de tétanos, difteria y pertussis de células enteras (DTPw), en la década de 1950 con la vacuna inactivada contra la poliomielitis (IPV) y luego en las décadas de 1980 y 1990 se desarrollaron las vacunas de Haemophilus influenzae tipo b (Hib), hepatitis B (HB) y pertussis acelular (Pa). Las vacunas hexavalentes benefician a los niños, la familia, los profesionales de la salud y el sistema de salud. A los niños porque ofrecen más confort, menos dolor y estrés y garantizan la adhesión a los esquemas y a la vacunación en tiempo. En el caso de los padres, redundan en menos visitas y menor pérdida de productividad; ellos también priorizan la seguridad al dar menos inyecciones. Para los trabajadores de la salud, significan mayor eficiencia en la práctica diaria y una reducción en los posibles errores de preparación y administración. Y en la salud
pública, mejoran las coberturas vacunales, reducen los costos y facilitan la incorporación de otras vacunas. Los organismos internacionales también tienen como prioridad disminuir el dolor provocado por las inyecciones múltiples. Así lo determinó la OMS en un documento de 2015 donde establece que reducir el dolor debe ser considerado buena práctica de inmunización globalmente (ver Cuadro 1).1 La tos ferina o pertussis es una enfermedad muy contagiosa y muy grave que afecta principalmente a los lactantes pequeños menores de 3 meses con mayor morbimortalidad en los prematuros y de bajo peso al nacer. Aproximadamente el 50% de los lactantes con pertussis requieren hospitalización. En un estudio realizado en México en 192 niños menores de un año con tos ferina, el 55% presentó neumonía, el 20 % presentó complicaciones y la letalidad fue del 6.7%.2 México introdujo la vacuna combinada pentavalente DTPa-HiB-IPV en la CNV (Cartilla Nacional de Vacunación) en 2007. El aumento de casos de pertussis en 2018-2019 se debió a una mayor vigilancia de la enfermedad y al aumento de casos en adolescentes y adultos jóvenes.
Posición de la OMS sobre la necesidad de reducir el dolor durante la vacunación, 2015
CUADRO 1
• El dolor asociado con vacunas inyectables es motivo de preocupación para ambos, receptores de vacunas y profesionales de salud • El dolor es la fuente primaria de ansiedad para los cuidadores de niños que necesitan múltiples inyecciones: • 24% - 40% de los padres están preocupados con el dolor • 85% creen que los profesionales de salud tienen la responsabilidad de tomar la vacunación menos dolorosa • Al 95% les gustaría reducir el dolor en sus niños “Reducing pain at vaccination should be considered part of good immunization practice globally” https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/pp_pain_mitigation_2015_presentation.pdf?ua=1
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Prevención de Pertussis: Recomendaciones de la OMS
CUADRO 2
• La prioridad es proteger a los lactantes jóvenes que presentan mayor riesgo para las complicaciones y muertes1 • Todos los niños deben ser vacunados1 • Incluye prematuros y niños infectados por VIH 1-6
• La primera dosis debe ser administrada entre 6 y 8 semanas (edad cronológica) • Independientemente de edad gestacional y peso al nacer 1-4 • Es necesario garantizar coberturas superiores al 90%1 • Deben utilizarse vacunas de alta calidad1 1- WHO Pertussis position paper 2015 access in https://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/ (10 abril 2019); 2- Aronsson B, Chrapkowska C; Greve-Isdahl FM et al. Vaccination of premature infants against pertussis and pneumococci https://www.fhi.no/en/publ/2018/vaccination-of-preterm-infants-against-pertussis-and-pneumococci/ access 12/12/2018; 3- Chiappini E, Petrolini C, Sandini E et al. Update on vaccination of preterm infants: a systematic review about safety and efficacy/effectiveness. Proposal for a position statement Italian by Society of Pediatric Allergology and Immunology jointly with the Italian Society of Neonatology. Expert Rev Vaccines. 2019 Apr; 4- Folkhälsomyndigheten. Pertussis by surveillance in Sweden Twenty-year report. https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/14d7068f02604bb496a319895fd9ad47/pertussis-sweden-twenty-year-report-18068.pdf (April 19th 2019); 5- doi: 10.1080/14760584.2019.1604230; 6- CDC. General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/special-situations.html (access April 16th 2019).
Las recomendaciones de la OMS para la prevención de pertussis priorizan la vacunación a tiempo de los lactantes pequeños independientemente de la edad gestacional y su peso al nacer y la importancia de mantener coberturas de vacunación elevadas superiores al 90% (ver Cuadro 2).3
La vacuna hexavalente de pertussis acelular de Sanofi Pasteur con hidróxido de aluminio como adyuvante protege contra seis enfermedades graves y mostró ser una vacuna inmunogénica para cada uno de los antígenos en más de 20 estudios clínicos en múltiples países (ver Cuadro 3).
En 2018, las coberturas vacunales para la tercera dosis de pertussis no alcanzó este nivel en muchos países de la región como México, Brasil, Venezuela y Argentina.4 Las bajas coberturas vacunales se reflejan en los recientes brotes de difteria en Venezuela y Haití. La mayoría de los países en América Latina utilizan vacunas de células enteras; sólo México, Costa Rica, Panamá y Chile incorporaron las vacunas acelulares al CNV.
Esta vacuna tiene un perfil de seguridad similar a las otras vacunas autorizadas y produce menos dolor local en comparación con las vacunas de pertussis de células enteras y muy baja tasa de reacciones severas. Presenta alta calidad de producción, cada uno de los antígenos se elabora por separado y hay múltiples controles en cada una de las fases de su elaboración. Está autorizada mundialmente en más de 100 países. Tiene una presentación totalmente líquida, lo cual disminuye los errores de preparación y administración, ahorra en insumos y en tiempo de administración y garantiza coberturas vacunales más completas.
En relación con la poliomielitis, se está marchando hacia la erradicación de la enfermedad, para lo cual es fundamental eliminar también el riesgo de casos por poliovirus derivados de la vacuna oral bivalente y pasar a esquemas completos con vacunas inactivadas (IPV).
4
Vacuna hexavalente acelular pertussis de Sanofi Pasteur
CUADRO 3
• Seguridad e inmunogenicidad comprobadas durante el esquema primario y refuerzo • 26 estudios clínicos en 16 países: 5 países latinoamericanos; más de 7000 niños • Más segura en comparación con célula entera • Inmunogenicidad comparable a vacuna pentavalente acelular y otra vacuna hexavalente que necesita reconstitución • Puede ser administrada con o sin Hepatitis B al nacer • Puede ser administrada concomitantemente con otras vacunas indicadas para lactantes en esquemas de rutina
• Administración flexible, se ajusta a diferentes esquemas • 6,10 y 14 semanas, 2, 3, 4 meses, 2, 4, 6 meses; 3,5 y 11 meses
• Totalmente líquida • Elimina los riesgos potenciales de contaminación durante la reconstitución • Asegura dosis correcta para cada antígeno
• Alta calidad en el proceso de producción para todos los antígenos • 70% del tiempo dedicado a controles de calidad
• Es una alternativa para la introducción de IPV, que es clave para la erradicación de poliomielitis y período posterior a la erradicación • Precalificada por la OMS Lopez. PIDI, 2017;36(11) Syed YY. Pediatric Drugs 2019 21:397-408.
Bibliografía: 1. https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/ reducing_pain_vaccination/en 2. Aquino-Andrade A, et al. Real-Time Polymerase Chain Reaction-Based Detection of Bordetella pertussis in Mexican Infants and Their Contacts: A 3-Year Multicenter Study. J Pediatr. 2017;188:217-223. 3. https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/ pertussis/en 4. Gentile A, et al. Pertussis in Latin America and the Hispanic Caribbean: a systematic review. Expert Rev Vaccines. 2019;18(8):829-845.
5
Combos pediátricos en los tiempos de COVID-19 Dr. César Martínez Longoria, Infectólogo pediatra, Monterrey, México.
Las vacunas y el agua potable constituyen las principales medidas de salud pública para mejorar la expectativa de vida en la población. Entre 2000 y 2010, las vacunas previnieron 2 millones de muertes anuales en niños menores de 5 años. La región de las Américas mantiene coberturas vacunales elevadas comparadas con otras regiones del mundo y muchos países del continente han incorporado vacunas nuevas en sus calendarios de inmunizaciones. Las interrupciones en los servicios de vacunación, independientemente de la causa, tienen como resultado la acumulación de niños susceptibles y una mayor probabilidad de brotes de enfermedades inmunoprevenibles. Una de las ventajas más importantes de la vacuna hexavalente combinada es la disminución en el número de inyecciones que recibe un lactante en el primer año de vida. Por ejemplo, el esquema de vacunación en EE.UU. incluye 21 inyecciones mientras
que en México, con la incorporación de la vacuna hexavalente, son sólo 14 inyecciones. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud de 2016 en México, el 32% de los lactantes al año de vida no recibió las tres dosis de vacuna pentavalente, y esta tasa disminuyó al 13% en el segundo año de vida, lo cual refleja un atraso en el cumplimiento de los esquemas de vacunación. A los 6 años de edad, sólo el 50% de los niños tenían vacunación completa para SRP (Sarampión, Rubéola y Parotiditis).1 Según la OMS, la interrupción de la inmunización de rutina por la pandemia de COVID-19 pone en riesgo a alrededor de 80 millones de niños menores de 1 año de contraer enfermedades inmunoprevenibles como la difteria, el sarampión y la poliomielitis. Datos de algunos estados de EE.UU. muestran que las coberturas vacunales en niños de 18 meses
6.000 5.000
-6.7%
4.000 3.000 2.000 1.000 0
1
2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cantidad de primera dosis de vacuna SRP
Cantidad de primera dosis de vacuna hexavalente
Impacto temprano de la pandemia por COVID-19 y las medidas de distanciamiento físico en la vacunación pediátrica de rutina en Inglaterra, enero a abril de 2020. 6.000 5.000
-19.8%
4.000 3.000 2.000 1.000 0
1
Semanas
McDonald Helen I, et al. Euro Surveill 2020; 25(19); pii=2000848.
6
2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Semanas Vacaciones escolares
2019
CUADRO 1
2020
disminuyeron un 22% en 2020 en comparación con años anteriores.2 Asimismo en Inglaterra, la cobertura para vacuna MMR disminuyó un 20% en abril pero aumentó a las pocas semanas después de identificar el problema e implementar campañas de vacunación (ver Cuadro 1).3 En México, según información proporcionada por el Observatorio Mexicano de Vacunación a través de la Cartilla Electrónica de Vacunación, las coberturas para todas las vacunas del calendario en niños de 12 meses de edad al 31 de mayo sólo alcanzan el 32% (ver Cuadro 2). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) elaboró un documento para garantizar el cumplimiento de los programas de vacunación en el contexto de pandemia por COVID-19.4 Se establecieron las siguientes ocho pautas fundamentales: 1) priorizar la inmunización como un servicio esencial asegurando su continuidad durante la pandemia, 2) garantizar condiciones de trabajo seguras para la comunidad y el personal de la salud, 3) reforzar la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, 4) monitorear la dinámica de la pandemia en forma continuada, 5) diseñar estrategias de actualización para la pospandemia, 6) suspender temporalmente las campañas masivas de vacunación, 7) priorizar la vacunación contra la gripe y el neumococo en personas de riesgo,
y 8) evaluar estrategias innovadoras de vacunación alternativas. Los factores para mantener la vacunación dependen de la capacidad de base del sistema de salud para garantizar la prestación, de la carga de la enfermedad inmunoprevenible como el sarampión y del contexto de la transmisión de COVID-19. Es fundamental priorizar la vacunación de los grupos de riesgo. Hasta ahora, la evidencia indica que en los recién nacidos de madres con COVID-19 no se debe posponer la vacunación con BCG y contra la hepatitis B excepto si se confirma la infección en el recién nacido. Las estrategias recomendadas en los tiempos de pandemia incluyen: independizar al personal de vacunación de otras actividades; implementar logísticas de vacunación independientes de la atención de pacientes con COVID-19; articular los programas de vacunación con otras áreas como educación y trabajo; favorecer la vacunación extramural (por ejemplo, en el domicilio); usar vacunas combinadas y esquemas acelerados de vacunación; y mantener las medidas de seguridad en los centros de vacunación. Las vacunas prioritarias durante la pandemia son las vacunas contra las infecciones en plan de eliminación o erradicación (sarampión, rubéola, polio), contra las infecciones que producen brotes (sarampión,
Proporción de vacunas registradas en la Cartilla Electrónica de Vacunación en México al 31 de mayo de 2020
CUADRO 2
Observatorio Mexicano de Vacunación (MEVAC) • Esquema básico completo en niños de 1 año de edad registrados en la base de datos de la CEV Esquema completo (14 dosis)
Esquema completo (10 dosis) 1 dosis de BCG 3 dosis de HepB 3 dosis de Pentavalente 3 dosis de Neumocócica
100% 75% 50%
47,3%
25% 0%
Fórmula del cálculo • 647.020 niños con el esquema completo • 1.366.984 niños de 12 a 23 meses de edad registrados en CEV
1 dosis de BCG 3 dosis de HepB 3 dosis de Pentavalente 3 dosis de Neumocócica 3 dosis de Rotavirus 1 dosis de SRP
100% 75% 50%
31,3%
25% 0%
Fórmula del cálculo • 428.436 niños con el esquema completo • 1.366.984 niños de 12 a 23 meses de edad registrados en CEV
7
Recomendaciones para vacunación de acuerdo con antecedente de infección por COVID-19
CUADRO 3
1. Paciente contacto con COVID-19: Esperar 14 días, si sigue asintomático vacunar. 2. Antecedente de COVID-19: No existe recomendación basada en la evidencia. Sin embargo, la recomendación de expertos es esperar de 4 a 6 semanas después de la infección para vacunar. 3. Madre positiva y recién nacido positivo para SARS-CoV-2: Diferir la vacunación del recién nacido 28 días, previa verificación estado de salud. 4. Madre y recién nacido caso probable: Aplicar al recién nacido hepatitis B y diferir BCG 28 días. 5. Madre positiva hepatitis B y COVID-19 confirmado o en estudio: Recién nacido debe recibir vacuna hepatitis B e inmunoglobulina. WHO. COVID-19: Operational guidance for mantaining essential health services during an outbreak, Interim guidance, 25 march 2020. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technicalguidance WHO. Guiding principles for immunization activities during the COVID-19 pandemic, 25 march 2020. OPS. El programa de inmunización en el contexto de la pandemia COVID-19, 26 marzo 2020.
influenza, difteria, meningococo) y contra las infecciones que producen alta morbimortalidad (neumococo, influenza). Las poblaciones prioritarias que deben vacunarse son los adultos mayores, los recién nacidos y los menores de 5 años; los trabajadores de la salud y de tareas esenciales; las personas con comorbilidades; y las embarazadas.
En las personas que tuvieron infección por SARSCoV-2, las recomendaciones de la OPS son esperar de 4 a 6 semanas para recibir las vacunas indicadas (ver Cuadro 3).5
Bibliografía 1. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Salud Pública de México, vol 60 nro.3, may-jun 2018. 2. Bramer C, et al. Decline in Child Vaccination Coverage During the COVID-19 Pandemic - Michigan Care Improvement Registry, May 2016-May 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 May 22;69(20):630-631. 3. McDonald HI, et al. Early impact of the coronavirus disease (COVID-19) pandemic and physical distancing measures on routine childhood vaccinations in England, January to April 2020. Euro Surveill. 2020;25(19):2000848. 4. https://www.paho.org/es/documentos/programa-inmunizacion-contexto-pandemia-covid-19-version-2-24-abril-2020 5. https://www.who.int/publications/i/item/guiding-principles-for-immunization-activities-during-the-covid-19-pandemic-interim-guidance
8
Enfoque de la indecisión en la vacunación Dr. Juan Pablo Torres, Infectólogo pediatra, Director de Innovación, Universidad de Chile. A fin de garantizar la efectividad y la protección de las vacunas, es fundamental que los niños las reciban en los esquemas y los tiempos recomendados. Estudios realizados en América Latina muestran retrasos en la administración de los esquemas. Por ejemplo, en 2017 muchos países no alcanzaron las coberturas vacunales adecuadas al año de vida para la tercera dosis de la vacuna contra pertussis (ver Cuadro 1).1 Para diseñar estrategias que mejoren estos índices, es importante considerar los factores que influyen en los retrasos como la edad de los niños, la edad y la etnia de la madre y las características de las diferentes regiones del país. Actualmente, se suma
la situación de la pandemia del COVID-19 que produjo una disminución significativa de las coberturas vacunales a nivel global. En Chile, los datos para junio 2020 muestran esta tendencia con coberturas inferiores al 90% para las vacunas del primer año de vida (ver Cuadro 2).2 El uso de las vacunas combinadas es una de las estrategias que favorece el cumplimiento de los esquemas. Una encuesta realizada en Chile a padres de lactantes mostró mayor aceptación de la vacuna hexavalente en comparación con la vacuna pentavalente más bOPV.
Pertussis en América Latina: Datos epidemiológicos recientes presentados en el encuentro Iniciativa Global de Pertussis 2017
CUADRO 1
Daniela Hozbor, Rolando Ulloa-Gutierrez, Cristina Marino, Carl Heinz Wirsing von König, Tina Tan, Kevin Forsyth
2013
2014
2015
2016
2017
Argentina
94
94
94
92
86
Brasil
97
93
96
89
89
Colombia
91
90
91
91
92
Costa Rica
95
91
92
97
96
El Salvador
92
94
91
93
85
México
83
87
87
97
85
Panamá
80
80
73
86
81
Perú
88
88
90
89
83
Uruguay
95
95
95
95
NA
Venezuela
82
78
87
84
66
Vaccine 37 (2019) 5414-5421.
9
Coberturas vacunas 0-18 meses de edad Datos MINSAL, Chile 2019
CUADRO 2
Cobertura PNI 2020
Cobertura 2020 al 31 de mayo
Cobertura 2020 al 07 de junio
99.4%
100%
99.5%
99.3%
98.0%
98.5%
97.8%
97.4%
92.7%
81.7%
85.3%
90.7%
80.4%
84.0%
90.6%
78.9%
81.7%
84.8%
73.6%
75.8%
88.6%
92.4%
81.5%
85.0%
86.8%
90.4%
80.1%
83.7%
89.6%
79.1%
82.0%
Edad
BCG
RN
97.1%
Hepatitis B
RN
87.8%
Hexavalente
2 meses
99.0%
88.8%
4 meses
97.7%
87.1%
6 meses
95.2%
87.4%
18 meses
91.3%
82.2%
2 meses
99.0%
4 meses
97.5%
12 meses
95.2%
86.5%
Neumocócica
Cobertura 2019
Cobertura 2020 al 24 de mayo
Vacuna
Cobertura 2020 al 17 de mayo
Meningocócica
12 meses
94.4%
85.4%
88.4%
77.9%
80.8%
Tres vírica
12 meses
94.3%
85.5%
88.5%
78.1%
81.0%
Hepatitis A
18 meses
92.5%
83.1%
85.7%
74.4%
76.7%
Fuente: RNI - DEIS (*) Actualización al 07 de junio de 2020.
Bibliografía 1. Hozbor D, et al. Pertussis in Latin America: Recent epidemiological data presented at the 2017 Global Pertussis Initiative meeting. Vaccine. 2019;37(36):5414-5421. 2. https://public.tableau.com/profile/deis4231#!/vizhome/ VacunacinInfantil2019/ReporteraProgramticas
Durante el HEXperience Summit 2020, los expositores tuvieron muchísimas preguntas del público, que en su mayoría llegaron a contestar; sin embargo, aquí compartimos las consultas que por cuestiones de tiempo no se alcanzaron a resolver con sus respectivas respuestas del Departamento Médico de Sanofi Pasteur.
1
¿Cuál es la edad máxima para la aplicación de hexavalente? De acuerdo con la Información para prescribir en México, aprobada por COFEPRIS, la vacuna hexavalente está indicada para la primovacunación y la vacunación de refuerzo en lactantes y niños pequeños desde las 6 semanas de edad contra difteria, tétanos, tosferina, hepatitis B, poliomielitis y las enfermedades invasivas causadas por Haemophilus Influenzae tipo b.
2
¿Cuál es la Indicación de la vacuna en pacientes con procesos neurológicos? La vacuna está contraindicada en caso de antecedente de encefalopatía dentro los 7 días después de la primo vacunación con una vacuna para prevenir tos
Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y las conclusiones pertenecen a los autores y no representan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el staff de Circle Press. Imagen de tapa: shutterstock.com
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