2 DA EDICIÓN
1
HEXperience Digital Summit - Parte 2
Pertussis: las ventajas de una vacuna acelular Dr. Agustín de Colsa, Médico infectólogo pediatra, Instituto Nacional de Pediatría de México.
La tos convulsa o pertussis es un problema de salud pública mundial. Se trata de una enfermedad inmunoprevenible que aún causa significativa morbimortalidad, con alrededor de 151.000 casos en 2018 y una mortalidad del 1% en los países desarrollados y de entre el 6% y 9% en los países en vías de desarrollo.1 Las primeras vacunas de células enteras o celulares se desarrollaron en la década de 1940 y permitieron descensos muy significativos en las tasas de incidencia de la enfermedad y de la mortalidad. Estas vacunas son muy variables porque tienen diferentes métodos de elaboración, diferentes productores y también contienen distintas cepas y antígenos, por lo cual los metanálisis de los estudios muestran un rango de eficacia que oscila entre el 46% y 92%.2 Al contener una gran cantidad de antígenos (alrededor de 3000), principalmente el lipopolisacárido capsular, las vacunas celulares son muy reactogénicas. Esto motivó una disminución en las coberturas vacunales e incluso la suspensión de su uso en algunos países con el consiguiente aumento de casos y brotes secundarios de la enfermedad. En la década de 1980, investigadores en EE.UU. y Japón desarrollaron las vacunas acelulares. Estas vacunas contienen entre dos y cinco componentes antigénicos: la toxina pertúsica, la hemaglutinina filamentosa, la pertactina y las fimbrias 2 y 3; y no contienen el lipopolisacárido. En México, se comenzó a utilizar vacunas de células enteras (DTPw) en 1954. En 2007, se introdujo 2
la vacuna pentavalente acelular (DTPa-Hib-IPV) de 2 componentes de pertussis; en 2013 se incorporó la vacunación en las embarazadas con dTpa y en 2019 se incorporó la vacuna hexavalente acelular (DTPa-Hib-IPV-HB). Desde 2013 cuando comenzaron a utilizarse técnicas de diagnóstico moleculares para pertussis, se notifican entre 700 y 800 casos por año. Las vacunas acelulares tienen un mejor perfil de seguridad comparado con las de células enteras, son menos reactogénicas y generan entre 3 y 10 veces menos efectos adversos. Aunque las vacunas celulares son más inmunogénicas, los estudios de efectividad que comparan ambos tipos de vacunas muestran tasas de protección similar.3 La duración de la inmunidad es limitada, disminuye tanto después de la infección natural como de la vacunación y permanece entre 6 y 10 años con las vacunas celulares y 6 años con las acelulares. Es importante comprender aspectos fundamentales de la epidemiología de la enfermedad: no hay inmunidad de por vida, los adolescentes y adultos jóvenes presentan una alta carga de enfermedad y son fuente de infección para los lactantes y niños y la reemergencia de la enfermedad es un problema global (ver Cuadro 1). En América Latina, tanto los países que utilizan vacunas celulares (Argentina, Colombia, Brasil, Chile) como acelulares (México) tuvieron brotes de pertussis en los últimos años (ver Cuadro 2).
Epidemiología de pertussis
CUADRO 1
Puntos fundamentales
1. No hay inmunidad de por vida. • La inmunidad contra pertussis se pierde 6-10 años después del esquema de vacunación y 10-15 años después de la enfermedad natural.
2. La carga de enfermedad de pertussis en el adulto y adolescente es importante. • Todos somos susceptibles, es causa común de tos prolongada en estos grupos de edad.
3. Los adolescentes y adultos son la fuente de infección para los niños. • Los padres representan alrededor del 50% de la fuente de contagio. Hermanos, abuelos, TS, etc.
4. La reemergencia se ha dado tanto en países con vacunas de células enteras como vacunas acelulares. • La introducción de la vacuna acelular no es el origen de la reemergencia; es multifactorial.
Casos informados de pertussis en América Latina. 2005-2012
CUADRO 2
Argentina Casos e incidencia por año
Brasil Casos confirmados Pw (vacuna de células enteras)
10
5000
3000 2500
8
4000
Casos
Casos
Pw (vacuna de células enteras)
3500
3000
2000
6
1500 1000 500
4 2
1000
0
0
0
2005
2006 2007 2008
2009 2010
4453
2257
2000 1269 790
2005
2011
2009 2010
2011 2012
0.5 0.4
400
0.3
300 200 100
0.2 0.1 2009 2010
2000 1000
0
0
3196
3000
Casos
600 500
4000
Incidencia global
0.6
0
2011
959
233
356
139
125
2005
2006 2007 2008
487
387
2009 2010
2011 2012
Chile 2002-2011 Incidencia / 100.000
Casos
Casos
2006 2007 2008
606
Pw (vacuna de células enteras)
Pa (vacuna acelular)
700
2006 2007 2008
975
870
Colombia Casos confirmados 2005-2012
México 2005-2011
2005
1427
16 14 12 10 8 6 4 2 0 2002 2003 2004 2005
2006 2007 2008
2009 2010
2011
3
Las vacunas de células enteras generan una inmunidad similar a la infección natural con respuestas tipo Th1/Th17, respuesta de inmunidad celular y con protección de mucosas que previene la portación. Las vacunas acelulares generan una respuesta principalmente Th2, sin una respuesta de inmunidad celular y no previenen la portación (ver Cuadro 3).4
Las cepas de Bordetella pertussis circulantes presentaron cambios genéticos desde la incorporación de las vacunas celulares; se han detectado cepas deficientes en pertactina, particularmente en países que utilizan vacunas acelulares.5
Modelos de inmunidad con Pw/Pa en primates (Pw=vacunas de células enteras/Pa=vacunas acelulares)
CUADRO 3
Vacunas de células enteras: Inducción de Th1/Th17= Similar a la infección natural • Requisito para la inmunidad de mucosas • Protege contra enfermedad • Al parecer protege contra colonización, infección y transmisión
Vacunas acelulares: Inducción primordialmente de Th2, escasa Th17 y menor Th1 • ¿Impacto en inmunidad de mucosas? • Protege contra enfermedad • No protege la transmisión a otros animales Warfel JM., Merkel TJ. Proc Natl Acad Sci USA, 2014;111(7); E718, Mucosal Immunol, 2013;6(4); 787-96.
Ventajas de las vacunas acelulares Vacunación con vacuna de célula entera
CUADRO 4
Menor reactogenicidad
Vacunación con vacuna acelular • Inclusión como Serie Primaria / Combinación con otros componentes (IPV/Hib/HB) • Inclusión como refuerzo
Vacunación con Tdpa • Inmunización de las madres embarazadas • Estrategia capullo– Inmunización selectiva de las nuevas madres y familiares en contacto cercano con un recién nacido • Inmunización de los adolescentes • Inmunización de los adultos • Inmunización de los adultos mayores >64a • Inmunización selectiva de los trabajadores de la salud y en centros de cuidado infantil
4
Registro epidemiológico semanal
Pertussis vaccines: WHO position paper – August 2015
CUADRO 5
• Propósito: Reducir el riesgo de pertussis severa en niños menores • Vacunar entre 6-8 semanas / 3 dosis / coberturas (≥90%) a nivel (sub-) nacional • Protección con serie primaria con vacunas acelulares o vacunas de células enteras • Vacunas acelulares y vacunas de células enteras tienen respuestas iniciales similares para la protección en el primer año, pero con vacunas acelulares la inmunidad puede perderse más rápidamente • Programas Nacionales con vacunas de células enteras = Continuar con vacunas de células enteras • Cambios de vacunas de células enteras a vacunas acelulares = Deben considerarse los refuerzos periódicos e inmunización materna • Programas Nacionales con vacunas acelulares = Deben considerarse los refuerzos periódicos e inmunización materna • Refuerzos entre 1-6 años (>6 m posterior a 3a dosis primaria) • Protección al menos por 6 años 28 August 2015, 90th Year / 28 Août 2015, 90° Année No. 35, 2015, 90.433-460 http://www.who.int/wer
En conclusión, las ventajas de las vacunas acelulares son múltiples, son más seguras y menos reactogénicas, pueden combinarse con otros antígenos y administrarse a todas las edades, a embarazadas, adolescentes, adultos jóvenes y adultos mayores (ver Cuadro 4). Hasta contar con nuevos inmunógenos, los refuerzos con vacuna dTpa en adolescentes y adultos deben indicarse a intervalos más cortos de 3 a 6 años para prolongar la inmunidad. La OMS, en un documento de 2015, avala el uso de vacunas acelulares para la serie primaria, enfatiza la importancia de la vacunación materna con dTpa y destaca la necesidad de refuerzos en intervalos más cortos (ver Cuadro 5).6
Referencias 1. Black RE, Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet. 2010;375(9730):1969-1987. 2. https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/ april/6_Report_wP_140813.pdf?ua=1. 3. World Health Organization. (2010). The immunological basis for immunization series: module 4: pertussis, Update 2009. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/ handle/10665/44311.
4. Kapil P, Merkel TJ. Pertussis vaccines and protective immunity. Curr Opin Immunol. 2019;59:72-78. 5. Bart MJ, Harris SR, Advani A, et al. Global population structure and evolution of Bordetella pertussis and their relationship with vaccination. mBio. 2014;5(2):e01074. 6. https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/ pertussis/en/.
5
El papel de la IPV en el reto de la erradicación de polio Dra. Luiza Helena Falleiros, Infectóloga pediatra, Presidenta del Comité Nacional de Certificación de Polio del Ministerio de Salud de Brasil, OPS y OMS.
Las vacunas atenuadas orales contra la poliomielitis (OPV) desempeñaron un rol fundamental en el control de la enfermedad. En 1994, se certificó la erradicación en América y actualmente se logró la disminución en más del 99% de los casos de parálisis por el virus salvaje en todo el mundo. Se erradicaron dos de los tres tipos de poliovirus: el tipo 2 en 1999 y el tipo 3 en 2012. En 2019, se notificaron 176 casos por el tipo 1 en solo dos países que aún tienen circulación endémica: Afganistán y Pakistán. Estos países tienen conflictos políticos, inseguridad y falta de acceso a la vacunación. En el contexto actual de la erradicación, la vacuna OPV presenta desventajas significativas. Los virus vacunales atenuados sufren mutaciones y pueden provocar parálisis por virus asociados a la vacuna (VAPP) o por virus derivados de la vacuna o VDPV (circulantes cVDPV, ambiguos aVDPV, en inmunodeficientes iVDPV). Estos virus pueden afectar a poblaciones no inmunizadas o con bajas tasas de inmunización en áreas con condiciones sanitarias deficientes. Mientras se utilicen las vacunas atenuadas disponibles hoy, siempre habrá riesgo de parálisis. Uno de los retos para la erradicación de la polio comprende vacunar a los susceptibles con las vacunas disponibles: IPV intramuscular o intradérmica, bOPV1-3, mOPV2 y nOPV2, una nueva vacuna oral más estable de poliovirus 2 (ver Cuadro 1). En agosto de 2019, la OMS emitió un documento en el que destacó que las nuevas vacunas nOPV2 no podrán reemplazar a la IPV en la inmunización de rutina porque, aunque son más estables, el riesgo de reversión a formas virulentas no es cero y recomendó a los países en regiones libres de polio que aún utilizan 6
bOPV que consideren pasar a esquemas completos con IPV.1 Según la estrategia para la erradicación de la poliomielitis 2019-2023 de la OMS, todos los países deben preparar la sustitución de la vacuna bOPV por IPV IM.2 La vacuna inactivada es efectiva para la protección y es segura. Puede administrarse a cualquier edad y en individuos inmunodeficientes. Elimina el riesgo de portadores crónicos de poliovirus y puede incorporarse a vacunas combinadas (ver Cuadro 2). Se requieren dos dosis en el esquema primario, una tercera dosis de refuerzo y una cuarta dosis para asegurar una inmunidad prolongada. Puede aplicarse como vacuna monovalente o en forma combinada.3 Las coberturas de vacunación en algunas regiones de América Latina son bajas pero también heterogéneas. El riesgo de cVDPV aumenta si se continúa utilizando la OPV cuando las coberturas de vacunación son bajas y cuando la vigilancia de las parálisis flácidas agudas (PFA) es ineficiente e inferior a una tasa de 1 por 100.000 en los menores de 15 años. Muchos países en América están por debajo de esta cifra y en 2020, en el contexto de la pandemia, las notificaciones fueron la mitad de lo esperado; también disminuyó el porcentaje de muestras obtenidas en forma adecuada. La OMS emitió un documento con recomendaciones urgentes en el contexto de la pandemia por COVID 19, instando a los países a reforzar la vigilancia ambiental y de las PFA para monitorear la circulación de poliovirus salvaje y de origen vacunal.4
Desde 2015, el número de países en el mundo que incorporaron IPV a sus calendarios de inmunización aumentó significativamente. En América Latina a fines de 2018, 19 países introdujeron 1 dosis de IPV al esquema de vacunación, 10 países introdujeron 2 dosis, 2 países (Ecuador y Cuba) incorporaron dosis
fraccionada de IPV y 21 países tenían esquemas completos con IPV (ver Cuadro 3). En la región, el riesgo de parálisis por el uso de OPV es mayor que el riesgo de polio salvaje.5
Los desafíos en esta etapa de la erradicación de la polio comprenden: mejorar la vigilancia de las PFA, estimular la vigilancia ambiental, asegurar la contención de los poliovirus en los laboratorios, mantener un suministro suficiente de la vacuna IPV, asegurar una alta cobertura vacunal de tres o cuatro dosis de IPV y discontinuar el uso de OPV.
Tipos de vacunas contra la poliomielitis
CUADRO 1
• IPV (IM) • IPV (ID) – alternativa, según la OPS/OMS, en la falta de la vacuna IPV IM • OPV Bi-valente 1-3 (bOPV 1-3) (¿descontinuación?) • OPV MONO-valente 2 – para contención de brotes (mOPV2) (¿descontinuación?) • En estudio: nOPV2 (Fundación Gates), más estable, para contención de brotes • Hay varios estudios con diferentes composiciones de IPV https://www.polioeradication.org/
Ventajas IPV completa (IM)
CUADRO 2
IPV (IM) es: • Eficaz en la protección; • Efectiva en el control de la enfermedad (herd immunity); • Segura en cualquier edad: no causa VAPP/VDPV; • Puede ser administrada en inmunodeficientes; • Elimina a largo plazo los excretores crónicos de PV; • No hay necesidad de DNI y SID, que tienen alto costo; • Puede ser incluida en vacunas combinadas. https://www.polioeradication.org/
7
Esquema de vacunación: dosis de IPV
CUADRO 3
• Del total de 52 países y territorios
19 países y territorios
10 países y territorios
2 países y territorios
21 países y territorios
• 1 dosis IPV
• 2 dosis IPV
• 2 dosis fIPV
• ≥3 dosis +IPV
+2 bOPV
+1 bOPV
+1 bOPV
Fuente: Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF 2019 (JRF, por sus siglas en inglés) (Datos 2018).
Referencias 1. https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2019/ october/Sutter_polio_sage_october_2019.pdf?ua=1. 2. https://www.who.int/publications/i/item/polio-endgamestrategy-2019-2023-eradication-integration-certification-andcontainment. 3. Falleiros L H, et al. El desafío del cambio de la vacuna inactivada contra poliomielitis en América Latina: Declaración de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE). Rev. chil. infectol. 2014;31(5):590-596. 4. http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2020/03/ COVID-POL-programme-continuity-guide-Mayupd-v2.0-20200512.pdf. 5. Alfaro-Murillo JA, Ávila-Agüero ML, Fitzpatrick MC, Crystal CJ, Falleiros-Arlant LH, Galvani AP. The case for replacing live oral polio vaccine with inactivated vaccine in the Americas. Lancet. 2020;395(10230):1163-1166.
8
La importancia de tener esquemas completos de hepatitis B Dr. Francisco Espinosa, Inmunólogo pediatra, Hospital Ángeles Lomas, México. El virus de la hepatitis B (HB) genera una carga de enfermedad significativa en el mundo. Cada año se producen 2 millones de infecciones en niños <5 años por transmisión vertical madre-hijo u horizontal en los primeros meses de vida. La OMS lanzó un reto mundial para el año 2030: eliminar la HB como una amenaza a la salud pública. Las metas son: reducir un 90% las hepatitis crónicas y un 65% las muertes por falla hepática; asegurar que el 90% de los recién nacidos reciba al menos 3 dosis de vacuna y que la primera dosis se administre en las primeras 24 horas
de vida; y diagnosticar el 90% de los casos y tratar el 80% de los que requieren tratamiento.1 En América, la prevalencia de la HB crónica es baja (<2%) en muchos países; sin embargo, algunos países o regiones tienen prevalencia moderada (2-8%) o alta (>8%). En el mundo, más del 50% de las personas infectadas viven en los países de prevalencia alta o moderada. Los genotipos virales también varían globalmente (ver Cuadro 1).
Distribución global de la hepatitis B crónica y genotipos virales Prevalencia Global
CUADRO 1
Prevalencia HB crónica en niños <5a
Prevalencia de hepatitis B crónica Baja (<2%)
Moderada (2-8%)
Alta (>8%)
Portadores crónicos HB Número de personas en millones
120 100 80 60 40 20 0 Pacífico Occidental
África
Asia Sudoriental
Mediterráneo Oriental
Europa
Américas
Regiones de la OMS Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18035, doi: 10.1038/nrdp.2018.35.
9
Recomendaciones de vacunación OMS 2017
CUADRO 2
• 3 dosis de vacuna • 1a dosis monovalente al nacer • 2a y 3 a con dosis 1 y 3 de DPT (monovalente o vacunas combinadas)
• 4 dosis de vacuna • 1a dosis monovalente al nacer • 3 restantes (monovalentes o combinadas) con DPT a los 2-4-6 meses
• Protección adecuada en >95% con 3 dosis y duración >20 años • No se recomienda dosis de refuerzo en adolescentes
Grupos de alto riesgo que deben vacunarse (OMS)
CUADRO 3
• Personas que reciben hemoderivados con frecuencia • Personas en programa de diálisis y receptores de trasplantes de órganos sólidos • Personas reclusas • Consumidores de drogas inyectables • Personas que tienen relaciones sexuales o conviven con pacientes con HB crónica • Individuos que tienen relaciones sexuales con más de una persona • Personal sanitario que pueda tener contacto con sangre o hemoderivados • Personas que no hayan recibido esquema completo y viajan a zona endémica https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
La forma de infección más frecuente de transmisión en pediatría es la vertical, de la madre embarazada al recién nacido. La infección en los lactantes y niños es generalmente asintomática y evoluciona a la cronicidad en el 90% de los casos a diferencia de la infección en adultos, en quienes solo el 5% se hacen crónicas. La infección crónica evoluciona a cirrosis, cáncer hepático y manifestaciones extrahepáticas. En los niños, después de una infección aguda, se establece una fase de tolerancia inmunológica con poco daño hepático; en esta etapa, se detecta el antígeno HBeAg sin alteración de enzimas hepáticas. Después de muchos años, el virus genera daño hepatocelular 10
con aumento de las enzimas y una respuesta inmunológica activa que produce detención intermitente de la replicación viral, con negativización del HBeAg y positivización de anticuerpos Anti-HBe. En 1969, se produjeron las primeras vacunas contra HB y consistían en virus completos inactivados por calor. A partir de 1986, se elaboraron vacunas recombinantes del HBsAg por ingeniería genética. Un esquema de vacunación completo de 3 dosis estimula la producción de anticuerpos y la expansión de células B de memoria, por lo cual no se necesitan refuerzos posteriores. En México, la vacunación en los recién nacidos y lactantes se introdujo en 1999;
desde 2019, el esquema comprende una primera dosis al nacimiento (HB individual) y luego combinada como vacuna hexavalente a los 2, 4 y 6 meses.2 Es importante saber si la mujer embarazada tiene una infección por hepatitis B. Si es HBsAg positiva, el recién nacido deberá recibir inmunoglobulina para HB además de la vacuna en las primeras 12 horas de vida.3 Las recomendaciones de vacunación de la OMS en lactantes son 3 o 4 dosis como vacuna monovalente o combinada sin refuerzo en la adolescencia (ver Cuadro 2).
En México, no hay datos de cobertura en recién nacidos pero en 2016 se alcanzó una cobertura del 93% para la tercera dosis de HB en lactantes. Más del 95% de los lactantes responden con niveles protectores de anticuerpos (≥10 mUI/ml) a un esquema de 3 dosis. Los niveles de anticuerpos bajan con el tiempo pero, hasta 30 años después, un 88% de los individuos tendrá una respuesta de anticuerpos ≥10mUI/ml frente a una exposición al virus o a un refuerzo vacunal. El personal de la salud es uno de los grupos de alto riesgo que deben vacunarse contra HB según las recomendaciones de la OMS (ver Cuadro 3). Referencias 1. Indolfi G, et al. Hepatitis B virus infection in children and adolescents. The Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 466-76. 2. https://www.gob.mx/salud/articulos/esquema-de-vacunacion. 3. https://www.cdc.gov/vaccines/programs/perinatal-hepb/ index.html.
Panel de debate: Retos de los esquemas de vacunación en México Dra. Luiza Helena Falleiros, Dr. Agustín de Colsa y Dr. Francisco Espinosa
En relación con la poliomielitis, el esquema de vacunación con IPV solamente debe comprender 3 dosis en el esquema inicial (con vacuna monovalente o combinada) y un refuerzo que puede aplicarse a los 18 meses (como en México) o al ingreso escolar. Si las coberturas vacunales son bajas, existe riesgo de poliomielitis por virus derivados vacunales de OPV en los países que aún utilizan vacuna oral bivalente y, por lo tanto, no tienen protección contra el poliovirus tipo 2. El esquema de inmunización en México es muy completo. En 2007, se incorporaron las vacunas contra rotavirus, neumococo e IPV en lactantes. Actualmente, el brote de sarampión motivó la indicación de una dosis de vacuna contra este virus en bebés de 6 a 11 meses; pero se trata de una situación transitoria has-
ta controlar el brote. Podría ampliarse el calendario agregando una dosis contra neumococo para tener un esquema de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses y luego un refuerzo al año de edad. Para mejorar el calendario, las prioridades son incorporar en primer lugar la vacuna contra hepatitis A y en segundo lugar la vacuna contra varicela. En adolescentes, es importante considerar la vacunación contra pertussis cada 5 a 6 años con vacuna dTpa para mantener la protección generada por la vacunación en la infancia. Las embarazadas deben recibir dTpa en cada embarazo. También se recomienda tener vacunación universal contra influenza y utilizar una vacuna tetravalente que contenga los dos linajes de virus de influenza B.
11
Durante el HEXperience Summit 2020, los expositores tuvieron muchísimas preguntas del público, que en su mayoría llegaron a contestar; sin embargo, aquí compartimos las consultas que por cuestiones de tiempo no se alcanzaron a resolver con sus respectivas respuestas del Departamento Médico de Sanofi Pasteur.
1
¿Cuáles son los eventos adversos esperables? Eventos adversos leves, como son: dolor en la zona de aplicación, eritema, hinchazón, fiebre, vómito, llanto, somnolencia, anorexia e irritabilidad.
¿Tdap se puede aplicar en cualquier trimestre? La vacuna Tdap puede ser aplicada después de la semana 20 de gestación, en adelante.
Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y las conclusiones pertenecen a los autores y no representan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el staff de Circle Press. Imagen de tapa: shutterstock.com
MAT-MX-2001840
2