European Association for the Study of Diabetes
56° Annual Meeting
2020
VIRTUAL MEETING
Manejo integral Prevención primaria DM-1 COVID-19
21 - 25 DE SEPTIEMBRE
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación de la Dra. Emma Wilmot en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.
Viviendo con diabetes: comunicación y cuidados clínicos en la era de la telemedicina Dra. Emma Wilmot MD. Universidad de Nottingham. Reino Unido.
Los desafíos que impone el automanejo de la diabetes son enormes, ya que incluyen controlar la glucemia, calcular la dosis de insulina, ajustar las dosis, preocuparse por las hipoglucemias, revisar los datos, planificar la alimentación, recontar carbohidratos, etcétera. No cabe duda de que el automanejo es la piedra fundamental para el manejo de la DM. Sin embargo, en el sistema actual de cuidados de la diabetes, la comunicación y los soportes efectivos son frecuentemente insuficientes. El rol del clínico es crucial en capacitar y empoderar a las personas con DM para el automanejo. A la vez, es necesario un abordaje sistemático e integrado con cada una de las personas con DM y es un miembro del equipo de salud quien lo acompaña en su viaje de diabetes. Las personas con diabetes pasan sólo 3 horas por año con su médico, mientras que el tiempo que pasan manejando su diabetes por sí solas alcanza a 8757 horas por año. Las conversaciones con el médico tratante pueden ser cortas y con frecuencia, pobremente entendidas. La comunicación pobre entre el médico y el paciente con DM puede causar estigma, sentimientos de vergüenza y culpa así como también efectos negativos sobre el automanejo y los resultados clínicos. Muchas personas con DM-2 reportan que ellas podrían manejar su diabetes en forma más efectiva mediante el aumento de la comunicación y de la interacción con su proveedor de salud. Los médicos deben estar 2
completamente alertas respecto del impacto que tiene el lenguaje que utilizan sobre la persona con DM. La comunicación debe ser colaboradora, inclusiva y sin prejuzgamiento. Ahora bien, ¿de qué manera pueden mejorar los proveedores de salud? Las personas con DM no son menos propensas a ser adherentes con mensajes de salud que otras personas. Los profesionales de la salud tienden a ver los resultados exitosos como un reflejo en ellos y los resultados negativos como un reflejo en las personas con diabetes. Además, se debe ser menos crítico. Por ejemplo, en vez de comentar “él no es adherente, tiene un pobre control glucémico y ahora tiene como resultado una úlcera diabética en el pie”, se puede decir “él está padeciendo una infección del pie y también tiene diabetes”. Son dos formas diferentes de decir lo mismo, pero el impacto sobre el paciente es diferente. Otra de las preguntas que pueden perturbar al paciente es cómo es el control de su diabetes. Esto sugiere que es posible controlar la DM sin tomar en cuenta las múltiples variables que tienen impacto. Además, esta pregunta se centra en la DM, lo cual sugiere que es independiente de la vida en general. En lugar de preguntarle cómo es el control de su diabetes, se podría dialogar sobre la manera en la que la persona se está manejando en general, ser específico acerca de la diabetes (por ejemplo, preguntarle cómo están sus niveles de glucosa en esos días) y ser empático con el paciente.
Los cuidados de la salud digitales y la telemedicina tienen el potencial para sobrepasar las barreras actuales en el manejo de la diabetes Beneficios para las personas con diabetes
Beneficios para el proveedor de cuidados para la salud 1
• Soluciones personalizadas • Apoyo más frecuente • Acceso a cuidados especializados en cualquier lugar en cualquier momento • Acceso a la educación en línea • Menor tiempo fuera del trabajo
• Optimización del tiempo frente a la persona con diabetes • Consejos de especialistas a demanda • Trabajo flexible
CUADRO
1
Beneficios para el pagador 1,2 • Resultados de salud mejorados con costos reducidos • Prevención precoz de la progresión de la enfermedad • Reducción en las visitas a los departamentos de emergencia y en las admisiones al hospital
Adaptado de: 1-Malasanos & Ramnitz. Diabetes Spectr 2013;26:226-3; 2-Philips Future Healthcare Index 2019.
La telemedicina representa una oportunidad de crear más tiempo para una colaboración efectiva. Los cuidados de salud digitales y la telemedicina tienen el potencial para sobrepasar las barreras actuales en el manejo de la diabetes (ver Cuadro 1). La educación estructurada en la DM es crucial para apoyar a las personas con DM a alcanzar sus objetivos glucémicos. La demanda para educación sobrepasa la capacidad de los endocrinólogos y educadores de diabetes. Solamente el 20% de los adultos con DM en
Estados Unidos recibe atención de un endocrinólogo o un diabetólogo. Además, el 77% de las personas con DM vive en países de ingresos medios o bajos que no poseen recursos de entrenamiento adecuados. En consecuencia, las intervenciones de salud digital pueden facilitar el acceso a una educación estructurada más eficiente que las interacciones cara a cara tradicionales. Las intervenciones de telemedicina también mejoran los resultados clínicos.
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Prof. Ronan Roussel en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.
Hacia soluciones precisas y resultados Prof. Ronan Roussel MD. Hospital Bichat. París, Francia.
El modelo tradicional de cuidados de la diabetes incluye: a) la revisión de los registros médicos cada pocos meses, b) la toma de decisiones en base a datos limitados, y c) un abordaje reactivo hacia los cuidados. Los avances en las tecnologías integradas y la digitalización de los registros médicos están generando datasets que crecen en forma exponencial creando big data. La evolución en los cuidados integrados significa que es posible crear clínicas virtuales para mejorar el
acceso a los cuidados. Es importante destacar que la demanda para educación sobrepasa la capacidad de los endocrinólogos y educadores de diabetes. Solamente el 20% de los adultos con DM en Estados Unidos recibe tratamiento de un endocrinólogo o un diabetólogo. Además, el 77% de las personas con DM vive en países de ingresos medios o bajos que no poseen recursos adecuados de entrenamiento (ver Cuadro 2). 3
Los avances en los cuidados integrados significan que pueden crearse clínicas virtuales para mejorar el acceso a los cuidados La demanda para la educación sobrepasa la capacidad de los endocrinólogos y de los educadores en diabetes 1,2
Solamente el 20% de los adultos con diabetes en EE.UU. recibe tratamiento de un endocrinólogo o diabetólogo 1
2
El 77% de las personas con diabetes vive en países de ingresos medios o bajos que no tienen recursos para entrenamiento adecuados1
Telemedicina + tiras reactivas + kit de HbA1c + App móvil + entrenador
Autocuidado inteligente apoyado clínicamente • Monitoreado a distancia • Guiado por datos • Características móviles convenientes • Educación en tiempo real del estilo de vida • Apoyo conductual • Entrenamiento guiado por expertos • Intervenciones conducidas por médicos
CUADRO
Conectar con un experto certificado en diabetes + capacidad de prescribir + CGM
Autocuidados apoyados para todos
Para aquellos que necesitan cuidados guiados por expertos
Endocrinólogo + videoconferencias
Para aquellos que necesitan intervenciones clínicas Adaptado de: 1-Shah and Gard Clinical Diabetes and Endocrinology 2015;1-16. 2-Cafazzo JA. Diabetes Technology & Therapeutics 2019;21 (S2): S2-52-S2-58.
Los avances en la tecnología y los datos de población pueden proveer un abordaje preciso para el manejo personalizado de la diabetes de un determinado paciente. Las soluciones digitales y la telemedicina posibilitarán los diagnósticos de precisión, los tratamientos y los pronósticos, comenzando con la prevención para la población sana y la población en riesgo y continuando con los cuidados personalizados para la población enferma y la población con complicaciones.
el conocimiento profundo acerca de las similitudes y conexiones de los pacientes y proveer perfiles de riesgo personalizados para cada paciente individual.
Para transformar big data en soluciones, se requiere el auxilio de la inteligencia artificial (IA). Un abordaje preciso y personalizado puede servir como una herramienta valiosa para proveer cuidados y manejos efectivos en la diabetes y ayudar a combatir las complicaciones de largo plazo.
La IA es una herramienta muy útil para enfrentar el desafío del manejo de la DM ya que puede ayudar a los diabetólogos a tornarse completamente responsables del paciente individual, asegurando así una medicina precisa y personalizada. La IA puede aplicarse a muchos aspectos del manejo de la diabetes. Es decir que la IA es necesaria para que los big data tengan sentido. Asimismo, es posible utilizar la IA para generar modelos predictivos. El estudio de respuesta posprandial a los alimentos representó un estudio de proof-of-concept y muestra potencial para una nutrición de precisión.
A fin de poder dar el siguiente paso en los cuidados personalizados, se necesita un marco computacional y analítico para agregar e integrar big data, descubrir
El programa ETAPES es una experimentación de cobertura nacional en Francia con telemedicina en la diabetes. Es un experimento de reembolso de
4
telemedicina en diabéticos no controlados tratados con insulina. Hubo un proceso de adopción exponencial por parte de los centros de diabetes que se aceleró durante la pandemia. En conclusión: • La disponibilidad aumentada de datos digitalizados de salud provenientes de poblaciones diabéticas
junto con las aplicaciones emergentes de la inteligencia artificial y la medicina personalizada sugieren la dirección hacia un nuevo paradigma en el manejo de la diabetes. • Repensar la mentalidad para el cuidado de la diabetes en todos los niveles es esencial para los nuevos ecosistemas de tratamiento integrados locales y globales que aparezcan.
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Dr. Eric Renard en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.
Necesidades insatisfechas en diabetes tipo 1: Estrategias para mejorar el control glucémico subóptimo Dr. Eric Renard Universidad de Montpellier. Francia.
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM-1) no alcanza a lograr los objetivos deseados de control glucémico. Esto se evidenció en niños, adolescentes y adultos en Estados Unidos. El objetivo del estudio SAGE fue identificar el porcentaje de pacientes adultos con DM-1 que lograron el objetivo de HbA1c <7% en distintos grupos etarios (26-44, 45-64 y ≥65 años) provenientes de otras regiones del mundo. El estudio reclutó 3858 pacientes, de los cuales el 45% corresponde al segmento de menor edad. Los niveles basales promedio de HbA1c fueron del 7.95%. Los resultados mostraron que sólo el 24.3% de los pacientes logró los objetivos de HbA1c. Asimismo, se observó que el 11.9% de los pacientes experimentó al menos un episodio de hipoglucemia severa, el 4.2% sufrió al menos un episodio de cetoacidosis, el 46.7%
tuvo complicaciones microvasculares y el 14.3% presentó complicaciones macrovasculares. Es destacable que, en conjunto, el 63% de los pacientes recibía tratamiento con análogos de insulina basal y el 25% recibía análogos de insulina basal de segunda generación, lo cual muestra una buena aceptación de estas terapias. No obstante, el análisis del manejo de dosis mostró que sólo el 57% de los pacientes ajustaba la dosis de insulina por sí mismos y el 27% ajustaba la dosis de insulina basal con un intervalo mayor a un mes, lo cual evidencia una conducta pasiva. Los estudios OPTIMIZE y SPARTA mostraron que el control glucémico se optimizó significativamente en pacientes con DM-1 al rotar el tratamiento a insulina glargina 300 U/mL (GLA-300) sin incrementar el riesgo de hipoglucemia (ver Cuadro 3).
5
Control glucémico con GLA-300 en pacientes con DM-1 en ensayos clínicos y en el mundo real
CUADRO
3
Reducciones de HbA1c en 6 meses OPTIMIZE (n=94)1
SPARTA (n=298)2
∆= -0.27%, p<0.0001
∆= -0.4%, p<0.001
8.5
9.5
8.54
7.5
8.27
6.5 5.5
Basal
Semana 24
HbA1c (%)
HbA1c (%)
9.5
8.5
9.3
8.9
7.5 6.5 5.5
Basal (n=188)
6 meses (n=188)
Nota: En los estudios pivotales aleatorizados en adultos que comparan GLA-300 vs. GLA-100, la reducción en HbA1c fue comparable (diferencia 0.04%; IC 95% -0.10-0.19). OPTIMIZE es un estudio de fase IV, prospectivo, intervencional, multicéntrico, de 28 semanas, de un brazo, que incluyó a 94 individuos con DM-1 en centros de Bélgica y Canadá que se rotaron de GLA-100 o DET dos veces por día a GLA-300. SPARTA es un estudio retrospectivo, observacional, de un brazo, en individuos con DM-1 con prescripción de GLA-300 por más de 6 meses. El objetivo primario fue evaluar cambios en HbA1c desde basal a 6 meses luego del inicio de GLA-300. Otros objetivos fueron el número de episodios de hipoglucemias documentadas y cetoacidosis, y cambios en la dosis diaria de insulina basal. GLA-300: insulina glargina 300 U/mL; GLA-100: insulina glargina 100 U/mL; DET: insulina detemir. Adaptado de: 1-Mathieu C, et al. Diabetes 2019;68(Suppl 1): 1105-P; 2-Pang T, et al. Diabet Med 2019:38:110-9; 3-Home PD, et al. Diabetes Care 2015;38:2217-25; 4-Heller S, et al. Lancet 2012;379:1489-97.
En conclusión, alcanzar los objetivos de control glucémico en pacientes con DM-1 es un desafío que no se cumple en la mayoría de los pacientes actualmente. A pesar de la incorporación del uso de análogos de insulina de segunda generación, se requiere mayor educación para lograr un uso efectivo y que los
pacientes ajusten sus dosis probablemente con soporte tecnológico (como el monitoreo continuo de insulina). Los análogos de insulina de segunda generación (como GLA-300) mostraron eficacia y seguridad en pacientes con DM-1 tanto en ensayos aleatorizados como en evidencia de mundo real.
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Dr. Thomas Danne en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.
Cambio generacional: Insulina basal en niños y adolescentes con DM-1 Dr. Thomas Danne Hospital de Niños “Auf der Bult”. Hannover, Alemania.
El temor a la hipoglucemia (particularmente nocturna) por parte de los niños y sus padres puede llevar a una insulinización subóptima. Además, los horarios variables de los pacientes adolescentes requieren una dosificación más flexible. Una terapia intensiva con insulina que, a su vez, permita flexibilidad podría reducir 6
las complicaciones a largo plazo de los pacientes con DM-1. El objetivo del control glucémico en niños con DM-1 varía según el riesgo de hipoglucemia, pero los niveles inferiores al 7% son apropiados para la mayoría de los pacientes.
En la población pediátrica, existen dos estudios clínicos aleatorizados que evaluaron la eficacia y la seguridad de análogos de insulina basal de segunda generación. El estudio BEGIN YOUNG comparó el uso de insulina degludec (DEG) vs. insulina detemir. El estudio EDITION JUNIOR es un ensayo multicéntrico que comparó insulina glargina 300 U/mL (GLA-300) vs. insulina glargina 100 U/mL (GLA-100) en 463 niños de entre 6 y 17 años durante 26 semanas. El control glucémico fue similar en ambos grupos. El porcentaje de pacientes con hipoglucemia severa fue numéricamente menor en el grupo tratado con GLA-300 (6% vs. 8.8% en el grupo que recibió GLA-100), si bien no alcanzó significancia estadística. Un metanálisis que agrupó los estudios EDITION JUNIOR, EDITION JP1 y EDITION 4 mostró una
reducción significativa de los eventos hipoglucémicos en pacientes con DM-1 que recibieron GLA-300 vs. el grupo tratado con GLA-100 (ver Cuadro 4). Asimismo, la incidencia de al menos un evento de hiperglucemia y cetosis fue numéricamente menor en el grupo que recibió GLA-300 (6.4% vs. 11.8% en los pacientes tratados con GLA-100). En conclusión, el tratamiento con GLA-300 en niños y adolescentes (6-17 años) con DM-1 mostró lograr un control glucémico similar a GLA-100. Los índices de hipoglucemia fueron semejantes, si bien hubo una tendencia a presentar menos episodios de hipoglucemia severa y de hiperglucemia con cetosis en los pacientes tratados con GLA-300, lo cual podría ser beneficioso en esta población.
Metanálisis: Eventos de hipoglucemia severa con GLA-300 vs. GLA-100 en 6 meses en tres estudios aleatorizados controlados de fase III (EDITION 4, EDITION JP1, EDITION JUNIOR) Incidencia de hipoglucemia severa (%)
Incidencia, %
RR (IC 95%)
Incidencia acumulativa de hipoglucemia severa (%)
GLA-100
8
6
4
GLA-300 2 Test log rank estratificado p=0.038 Hazard ratio vs. GLA-100 (IC 95%): 0.65 (0.44, 0.98)
0 0
2
4
6
8
10
12 14 16 Semanas
18
20
22 24
EDITION 4 Basal a 6 meses 6.6 Basal a semana 8 3.3 Semana 9 a mes 6 4.0
9.5 5.1 5.1
0.67 (0.36; 1.26) 0.63 (0.27; 1.49) 0.78 (0.35; 1.75)
EDITION JP1 Basal a 6 meses 5.7 Basal a semana 8 2.5 Semana 9 a mes 6 4.1
9.9 5.0 4.1
0.55 (0.21; 1.46) 0.48 (0.12; 1.98) 0.99 (0.28; 3.52)
EDITION JUNIOR Basal a 6 meses 6.0 Basal a semana 8 1.3 Semana 9 a mes 6 5.2
8.8 3.9 5.7
0.66 (0.33; 1.35) 0.32 (0.08; 1.19) 0.90 (0.40; 2.01)
Población con DM-1 en estudio Basal a 6 meses 6.2 Basal a semana 8 2.4 Semana 9 a mes 6 4.5
9.3 4.6 5.1
0.65 (0.42; 0.98) 0.50 (0.27; 0.95) 0.86 (0.51; 1.45)
4
Favorece
GLA-300 GLA-100 GLA-300 vs. GLA-100 10
CUADRO
GLA-300 GLA-100
26 0.1
1.0
Menos pacientes experimentaron eventos hipoglucémicos severos con GLA-300 vs. GLA-100 desde basal a 6 meses Todos los estudios tuvieron el mismo objetivo primario: cambio en niveles de HbA1c desde basal a semana 26. En EDITION 4 y JP1, los pacientes eran ≥18 años. En EDITION JUNIOR, los pacientes tenían entre 6 y 17 años. Dentro del grupo estudiado, se aleatorizaron 629 pacientes a recibir tratamiento con GLA-300 (EDITION 4, n=274; EDITION JP1, n=122; EDITION JUNIOR n=233) y 626 pacientes a recibir GLA-100 (EDITION 4, n=275; EDITION JP1, n=121; EDITION JUNIOR n=230). RR basado en un modelo de regresión logística con el tratamiento como efecto fijo y añadiendo el estudio como efecto fijo para el grupo de estudio con DM-1. Las incidencias acumulativas se calcularon utilizando Kaplan-Meier. Hazard ratio estimado con modelo de Cox de riesgo proporcional con tratamiento y estudio como efectos fijos. Test log-rank estratificado por estudio. La reducción de HbA1c fue comparable a 6 meses para GLA-300 y GLA-100. DCM 0.05 (IC 95% -0.044-0.150) demostró no inferioridad, consistente con los hallazgos de los estudios que se evaluaron. GLA-300 insulina glargina 300 U/mL. GLA-100 insulina glargina 100 U/mL. Adaptado de Danne T, et al. Diabetes Obes Metab 2020:22;1880-5.
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Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Dr. Simon Griffin en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.
Tratamiento multifactorial de la diabetes: seguimiento a 10 años del estudio ADDITION-EUROPE Dr. Simon Griffin MD. Universidad de Cambridge. Reino Unido.
El estudio ADDITION-EUROPE del tratamiento multifactorial de la diabetes en el seguimiento a 10 años muestra que el racional para este período de seguimiento se basaba en: a) valorar los efectos a largo plazo de las guías, de la educación, del entrenamiento y de la auditoría para los equipos de atención primaria sobre los resultados para las personas con diabetes detectadas por screening; y b) cuantificar los efectos de las diferencias en tratamiento y factores de riesgo en los primeros 5 años del seguimiento detectadas por screening.
si era ≥120/80 mmHg, se indicaba un inhibidor de la ECA (IECA) pero si era ≥135/85 mmHg, el tratamiento debía intensificarse; d) colesterol: (en el basal) si era ≥5.0 mmol/L (4.5 mmol/L si había enfermedad cardiovascular [CV]), se indicaba dieta y estatinas pero en 2002 si era ≥3.5 mmol/L, se indicaba estatinas y si era ≥4.5 mmol/L, el tratamiento debía intensificarse; y e) se indicaba aspirina en dosis bajas a todos los pacientes que recibieran tratamiento para la presión arterial. El médico generalista y el paciente decidían cuál medicación utilizar.
La identificación de los individuos en alto riesgo se llevó a cabo mediante un cuestionario postal en Dinamarca y los Países Bajos y un puntaje de riesgo utilizando los datos de rutina de los médicos generalistas en Cambridge. La intervención (desde 2001 hasta 2009) consistió en que 318 unidades de práctica general realizaron screening de su población, dividiéndose en 161 unidades de práctica general como grupo de tratamiento intensivo y 157 unidades de práctica general como grupo con cuidados de rutina. El grupo con tratamiento intensivo seguía el protocolo de tratamiento basado en educación, feedback, visita de pares y recordatorios, mientras que el grupo con tratamiento de rutina seguía los lineamientos nacionales.
El punto final primario del estudio consistió en un combinado del primer evento CV que incluía: a) mortalidad CV; b) IAM no fatal, ACV y revascularización; y c) amputación no traumática.
El protocolo de tratamiento para el tratamiento intensivo establecía: a) estilo de vida: dieta, actividad física y cesación de fumar; b) nivel de HbA1c: si era ≥6.5%, el tratamiento debía intensificarse; c) presión arterial: 8
Se recolectaron datos sobre mortalidad, eventos CV y determinaciones clínicas y de laboratorio, utilizando registros nacionales, auditorías nacionales y búsquedas manuales y electrónicas de registros de práctica general y de registros hospitalarios. Se prepararon paquetes de la totalidad de posibles eventos y muertes para la adjudicación independiente. El tratamiento prescripto en el basal y a los 5 años muestra que, a los 5 años de seguimiento, un mayor porcentaje de pacientes asignados a tratamiento intensivo recibió medicación antihipertensiva, antidiabética y estatinas en comparación con los pacientes del grupo con cuidados de rutina. Además, el porcentaje
Riesgo relativo del punto final combinado de enfermedad cardiovascular como un primer evento a los 10 años
CUADRO
Hazard ratio (IC 95%)
Ponderación
Eventos combinados cardiovasculares Dinamarca Reino Unido Países Bajos Global
0.89 (0.69-1.16) 0.86 (0.65-1.14) 0.86 (0.54-1.35) 0.87 (0.73-1.04)
45-97% 38-91% 15-13% 100-00%
Muertes cardiovasculares Dinamarca Reino Unido Países Bajos Global
1.20 (0.73-1.99) 0.76 (0.44-1.30) 0.98 (0.37-2.63) 0.97 (0.69-1.37)
47-19% 40-60% 12-22% 100-00%
Infarto de miocardio Dinamarca Reino Unido Países Bajos Global
0.57 (0.35-0.94) 1.74 (0.73-4.16) 0.56 (0.19-1.60) 0.72 (0.48-1.08)
64-32% 21-27% 14-41% 100-00%
0.78 (0.37-1.64) 0.82 (0.44-1.53) 0.44 (0.13-1.53) 0.74 (0.48-1.16)
35-35% 51-89% 12-76% 100-00%
0.96 (0.65-1.41) 0.60 (0.34-1.05) 1.26 (0.54-2.98) 0.87 (0.64-1.17)
59-88% 27-97% 12-16% 100-00%
Accidente cerebrovascular Dinamarca Reino Unido Países Bajos Global Revascularización Dinamarca Reino Unido Países Bajos Global 0.1
0.2
0.5
Favorece tratamiento intensivo
1.0
5
2.0
Favorece cuidados de rutina
Adaptado de la presentacion del Dr. Simon Griffin en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020, realizado de forma virtual.
de pacientes que recibió medicación antidiabética fue el de mayor crecimiento en ambos grupos de pacientes en comparación con el basal. Se presenta el riesgo relativo para el punto final combinado de enfermedad CV como primer evento a los 10 años (ver Cuadro 5). La incidencia acumulada para el punto final combinado de enfermedad CV durante los 10 años fue HR=0.87 (IC 95%: 0.73-1.04; p=0.14). Es decir que con el tratamiento intensivo, hubo una reducción del riesgo para el punto final combinado del 13%, pero esta reducción no fue estadísticamente significativa. Este estudio presenta algunas limitaciones, a saber: a) la aleatorización en clusters puede haber conducido a desbalances entre los grupos; b) el screening, la forma de proveer la intervención y la valoración de los resultados variaban entre los centros; c) la mejoría
en la calidad de los cuidados de la diabetes puede haber reducido algunas diferencias potenciales entre los grupos; y d) las diferencias en el tratamiento entre los grupos no fueron sostenidas. A su vez, sus fortalezas fueron: a) una gran muestra basada en la población; b) altos niveles de retención de los participantes; c) algoritmos de tratamientos y procedimientos del estudio estandarizados; d) ocultamiento de la asignación al grupo; y e) screening y tratamientos aplicables a la práctica diaria. En conclusión: • Los factores de riesgo cardiovascular mejoraron en ambos grupos en los 10 años siguientes a la detección mediante screening. • El tratamiento intensivo de personas con diabetes detectadas por screening es posible en los cuidados primarios.
9
• Se alcanzó un control sostenido razonable de los factores de riesgo cardiovascular en ambos grupos en los 10 años de seguimiento tras la detección por screening. • Después de 10 años, se observó que el promedio de: a) HbA1c fue menor de 7.0% / 53 mmol/mol; b) presión arterial sistólica fue menor de 135/85 mmHg; y c) colesterol total fue igual a 4.1 mmol/L. • Las diferencias entre grupos en los niveles de factores de riesgo cardiovascular observadas en los primeros 5 años siguientes a la detección por screening no estuvieron presentes a los 10 años. • La intervención para promover un manejo intensivo estuvo asociada a diferencias modestas pero estadísticamente significativas en el tratamiento
prescripto y en los niveles de los factores de riesgo cardiovascular en los 5 años siguientes a la detección por screening. • Estas diferencias se asociaron a: a) una reducción relativa del 13% no estadísticamente significativa en la incidencia de punto final combinado de eventos cardiovasculares a los 5 años; y b) una reducción relativa del 10% no estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas durante los 5 años. • Todos estos hallazgos tienen implicaciones para políticas relacionadas con la detección precoz y el subsecuente manejo de la DM-2 en los cuidados primarios.
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Dr. Manel Mata-Cases en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.
¿Cuán comunes son las enfermedades cardiorenometabólicas en los cuidados primarios? Dr. Manel Mata-Cases MD. Barcelona, España.
SIDIAP (sistema de información de investigación en atención primaria) es una base de datos creada en 2010 con el objetivo de promover el desarrollo de investigaciones basadas en datos clínicos provenientes de registros médicos electrónicos y otras fuentes de datos complementarias, tales como: a) datos de laboratorio; b) altas hospitalarias; c) billetes de reembolso en farmacias a través del sistema nacional de salud; y d) otros registros (cáncer, mortalidad, trasplantes renales, etcétera). La principal fuente de datos es el Instituto Catalán de Salud que es el principal proveedor de salud pública en Cataluña y está compuesto por 274 centros primarios de cuidados de la salud y 3500 médicos generalistas que utilizan el mismo sistema de registro 10
médico electrónico desde 2006. Atiende aproximadamente a 5.8 millones de personas que representan más del 80% de la población de Cataluña. El control glucémico según el sexo y la edad muestra que un alto porcentaje (18.2%) de la población menor de 55 años tiene niveles de HbA1c superiores al 9.0% en comparación con el 6.4% de la población mayor de 75 años. Entre 2007 y 2016, se observó un aumento en el porcentaje de pacientes tratados con medicación antidiabética (no insulina) en monoterapia. En el tratamiento antidiabético, está demostrado que existe una inercia terapéutica. La intensificación desde la monoterapia hasta la adición de un segundo agente antidiabético
oral en pacientes con niveles de HbA1c superiores al 7.0% tarda aproximadamente 2.9 años en España, el cual es un tiempo menor al observado en Estados Unidos (3.4 años). Pero la intensificación de un tratamiento oral combinado a la insulinización del paciente con niveles de HbA1c superiores al 7.0% demora aproximadamente 5 años en comparación con 4 años en Suecia y con más de 7.2 años en el Reino Unido. En Cataluña, alrededor del 45% de las personas con diabetes presenta como comorbilidad enfermedad CV o bien enfermedad renal crónica. Además, el 82% presenta ≥2 comorbilidades y el 31% tiene ≥4 comorbilidades, con una media del número de comorbilidades de 2.82 (±1.44). La tendencia en las complicaciones macrovasculares en Cataluña en el período 2007-2016 muestra que las enfermedades CV representaban el 18.2% en 2007 y crecieron hasta el 23.2% en 2016. A su vez, la falla cardíaca representaba el 4.1% en 2007 y aumentó hasta el 6.9% en 2016. El 26.7% de la población diabética presentaba enfermedad CV o falla cardíaca en 2016. Se presenta la distribución de los pacientes con DM-2 según las categorías de riesgo de mortalidad del ESC/ EASD 2020 en cuidados primarios (ver Cuadro 6). Es decir, el 93% de la población diabética presenta riesgo alto o muy alto de mortalidad cardiovascular
(53.4% con riesgo muy alto y 39.6% con riesgo alto). En contraposición, el 7% restante presenta un riesgo moderado de mortalidad CV. En el tratamiento de la hiperglucemia en Cataluña en 2019, se ha observado un incremento del 6.0% en la prescripción de los inhibidores SGLT2 y del 3.6% en los agonistas del receptor para GLP-1. Pero desde 2007 hasta 2016, la prescripción de inhibidores de la DPP-4 fue la que más aumentó. Por último, vale mencionar algunos mensajes para la práctica clínica diaria: • Alrededor de la mitad de los pacientes con DM-2 no alcanza los objetivos glucémicos. Los pacientes más jóvenes son los que presentan un peor control glucémico. • El control glucémico empeora en los pasos más complejos de tratamiento y es pésimo en los pacientes tratados con insulina. • La inercia terapéutica y un pobre control glucémico están íntimamente relacionados. • El 23% de los pacientes presenta enfermedad cardiovascular, el 33% tiene enfermedad renal crónica y el 45% experimenta al menos una de ambas. • Según las categorías de riesgo del ESC/EASD 2020, más del 90% de los pacientes con DM-2 están en alto riesgo o muy alto riesgo de mortalidad cardiovascular.
Distribución de los pacientes con DM-2 según las categorías de riesgo de mortalidad cardiovascular de ESC/EASD 2020 en cuidados primarios Categorías de riesgo de mortalidad cardiovascular de ESC/EASD 2020 Muy alto riesgo (%) (riesgo de muerte CV a los 10 años >10%)
Enfermedad cardiovascular establecida* (%) Daño de órgano blanco o ≥3 factores de riesgo CV (%)
Alto riesgo (%) (riesgo de muerte CV a los 10 años 5-10%) Riesgo moderado (%) (riesgo de muerte CV a los 10 años <5%) Base de datos SIDIAP 2016. Cataluña, España. Adaptado de Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;41:255-323.
CUADRO
Total n=373.185
Mujeres n=168.478
Hombres n=204.707
99.527 (26.7)
37.635 (22.3)
61.892 (30.2)
99.575 (26.7)
47.702 (28.3)
51.873 (25.3)
147.779 (39.6)
71.879 (42.7)
73.577 (35.9)
26.304 (7.0)
11.262 (6.7)
17.365 (8.5)
6
*Enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica o falla cardíaca
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Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Prof. Kamlesh Khunti en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.
¿Deben los profesionales de cuidados primarios preocuparse más acerca de la hipoglucemia en las personas con DM-2? Prof. Kamlesh Khunti MD. Leicester Diabetes Centre. Reino Unido.
Cuando se intenta mejorar los niveles de HbA1c, el gran desafío es mantener un buen control glucémico sin que se produzcan episodios de hipoglucemia ni aumento de peso corporal. Según la severidad y el momento de la ocurrencia, los eventos hipoglucémicos se categorizan en: a) severos: requieren la asistencia de otra persona, pueden requerir hospitalización o servicio de ambulancia, pero muy raramente pueden dar como resultado coma o muerte; b) no severos: requieren la asistencia de otra persona, sus síntomas pueden incluir palpitaciones, sudoración, debilidad, temblor, confusión, etcétera; y c) nocturnos: ocurren a la noche, usualmente durante el sueño, pueden tener como resultado un sueño pobre, cefaleas, convulsiones. Los eventos severos nocturnos pueden dar lugar al síndrome de “muerte en la cama”.
hipoglucémicos severos fueron 0.8 por persona y por año. Con insulina, los eventos hipoglucémicos leves/ moderados por persona y por año fueron 23.31 y los severos, 1.05 por persona y por año. Con sulfonilureas, los eventos hipoglucémicos severos fueron 0.01 por persona y por año.
Los porcentajes de personas que experimentaron hipoglucemias leves/moderadas y severas en 46 estudios del mundo real que involucraron a 532.542 pacientes fueron: con insulina, el 52% sufrió hipoglucemias leves/moderadas y el 21% experimentó hipoglucemias severas; con sulfonilureas, el 33% experimentó hipoglucemias leves/moderadas y el 5% presentó hipoglucemias severas; y hubo otro 5% que sufrió hipoglucemias severas con agentes distintos de las sulfonilureas.
Los datos de los episodios hipoglucémicos severos que requirieron intervención médica en pacientes adultos que recibían tratamiento en los sistemas de salud integrados de Estados Unidos en el período 2005-2011 permiten decir que las personas con niveles de HbA1c más altos están asociadas a mayores tasas de hipoglucemias sin observarse cambios con el tiempo.
En cambio, si se presentan estos datos como eventos por persona y por año, se observa que los eventos hipoglucémicos leves/moderados globales por persona y por año fueron 19.03, mientras que los eventos 12
Los datos de un estudio prospectivo en cuidados primarios de 12 meses permiten analizar los eventos de hipoglucemia en pacientes con DM-2 según el régimen de tratamiento (se definió hipoglucemia como un nivel de glucemia inferior a 54 mg/dl con síntomas). Se observó que la incidencia de eventos hipoglucémicos por persona y por año fue de 1.03 con insulina versus 0.12 con sulfonilureas y versus 0.04 con agentes incretínicos.
Las hipoglucemias pueden ser una barrera psicológica a un control glucémico efectivo. La hipoglucemia severa está asociada a un riesgo aumentado de eventos CV (HR=2.09 [IC 95%: 1.63-2.67]), de hospitalización por toda causa (HR=2.51 [IC 95%: 2.00-3.16]) y de mortalidad por todas las causas (HR=2.48 [IC 95%: 1.414.38]) en pacientes con DM-2. Los datos del estudio
Estudio ADVANCE: Influencia de las hipoglucemias severas sobre los eventos
CUADRO
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N (%) de pacientes con eventos Hipoglucemia severa: No (n=10909)
Hipoglucemia severa: Sí (n=231)
Hazard ratio (IC 95%)
Eventos macrovasculares mayores Modelo ajustado
1114 (10.2%)
33 (15.9%)
3.53 (2.41-5.17)
Eventos microvasculares mayores Modelo ajustado
1107 (10.1%)
24 (11.5%)
2.19 (1.40-3.45)
Mortalidad por todas las causas Modelo ajustado
986 (9.0%)
45 (19.5%)
3.27 (2.29-4.65)
Muertes por enfermedad cardiovascular Modelo ajustado
520 (4.8%)
22 (9.5%)
3.79 (2.36-6.08)
Muertes no debidas a enfermedad cardiovascular Modelo ajustado
466 (4.3%)
23 (10.0%)
2.80 (1.64-4.79)
Eventos
0.1 Adaptado de Zoungas S et al. N Engl J Med 2010;363:1410-1418.
ADVANCE muestran la influencia de la hipoglucemia severa sobre distintos eventos (ver Cuadro 7). A partir de los datos del estudio ADVANCE, puede decirse que la hipoglucemia severa estuvo robustamente asociada a un riesgo aumentado de un rango de resultados clínicos adversos. Es posible que la hipoglucemia severa contribuya a los resultados adversos, pero es probable que la hipoglucemia sea sólo un marcador de vulnerabilidad para tales eventos.
1.0 Hazard ratio
10.0
En conclusión: • La hipoglucemia es común en la práctica clínica. • La hipoglucemia está asociada a eventos adversos que incluyen eventos cardiovasculares y también a un incremento en la mortalidad. • El temor de los pacientes y de los proveedores de salud es una barrera para un manejo glucémico efectivo. • Los abordajes para reducir los niveles de glucemia deben minimizar el riesgo de hipoglucemia severa.
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación de la Dra. Catarina Limbert en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.
¿Qué se ha aprendido de las personas con Covid-19 y DM-1? Dra. Catarina Limbert MD. Universidad de Lisboa. Portugal.
Las características principales de la población que se ve afectada por una infección más severa por SARSCoV-2 y que presenta un peor curso y peores resultados clínicos son: a) hombres mayores de 70 años y de etnia no blanca; b) personas obesas generalmente con un IMC mayor de 28 kg/m2; c) personas
con comorbilidades, tales como enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, enfermedades respiratorias crónicas (por ejemplo, asma bronquial), enfermedades renales crónicas, cáncer y diabetes mellitus (¿tipo 1 o tipo 2?).
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Con respecto a la diabetes, en este momento de la pandemia, no se sabe exactamente con qué tipo de DM el riesgo está aumentado. Se asume que es un problema asociado a DM-2 debido a la población afectada. Pero un estudio realizado en Inglaterra demostró que la tasa de mortalidad por Covid-19 es mayor en la DM-1 en comparación con la DM-2. Cabe mencionar que un peor control glucémico está independientemente asociado al riesgo de mortalidad. Por otra parte, una duración de la diabetes más prolongada también se asocia a un mayor riesgo de mortalidad (más del 60% de los fallecidos por Covid-19 tenía DM por más de 15 años). En consecuencia, los factores de riesgo en la DM-1 asociados a peores resultados clínicos en la infección por Covid-19 son: a) pacientes mayores de 50 años de edad; b) duración prolongada de la DM (80% más de 15 años de evolución de la DM); c) nivel de HbA1c superior al 10%; y d) alta prevalencia de comorbilidades (IAM previo, ACV, insuficiencia renal). El Covid-19 es menos prevalente y leve en niños debido a causas virales, inmunológicas y anatómicas. El primer punto de unión del SARS-CoV-2 en el organismo es la expresión nasal de la proteína ACE2, pero esta expresión en el epitelio nasal es dependiente de la edad, siendo los niños los que menos expresión tienen (principalmente los menores de 10 años) con diferencias estadísticamente significativas respecto de los mayores de 25 años. Desde el punto de vista anatómico, quizás la hipertrofia linfoide tenga un papel preponderante en los menores casos de infección observados en niños. La presentación clínica de la infección por SARSCoV-2 en niños y jóvenes con DM-1 es similar a la de los adultos. Sin embargo, en niños y jóvenes con DM-1 de nuevo comienzo en la pandemia por Covid-19, se ha observado una mayor frecuencia de cetoacidosis diabética y de cetoacidosis diabética severa probablemente debido a un retardo en el diagnóstico de DM-1, el cual puede ser consecuencia del impacto en la salud pública global causado por la pandemia.
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En un estudio italiano, se demostró que hubo una disminución del 73-88% en las visitas a emergencias pediátricas. Además, la atención hospitalaria demorada de los nuevos casos de DM se debe a: a) temor al Covid-19; b) servicios de salud reducidos; y c) dificultad para acceder a los cuidados clínicos de rutina. Ahora bien, ¿puede la infección por Covid-19 desencadenar una DM-1 de nuevo comienzo? La respuesta es probablemente no. Pero la escasa o nula probabilidad de que la infección por Covid-19 desencadene DM-1 en niños y adolescentes está basada en: a) baja expresión de ACE2 en edades precoces; b) enfermedad leve o asintomática; c) ausencia de susceptibilidad genética; d) ausencia de seroconversión previa; y e) menor contacto con otros agentes infecciosos. En consecuencia, debe evitarse la conclusión de que el Covid-19 causa DM-1 en niños. Una de las oportunidades que deja el Covid-19 en personas con DM-1 está representada por el surgimiento de la telemedicina en los cuidados de la diabetes en pediatría. Los meses de cuarentena han conducido a cambios en los cuidados de la DM pediátrica en medio de la pandemia por Covid-19 (ver Cuadro 8). Varios estudios realizados en Italia demostraron que durante los meses de cuarentena se observó una mejora en el control glucémico (el tiempo en rango [TIR] aumentó del 54.4% al 65.2%; p=0.01) en personas con DM-1. Para brindar un cuidado de la diabetes efectivo, es prioritario mitigar las disparidades en el acceso a las tecnologías de la diabetes. En síntesis, las 5 lecciones principales del Covid-19 para las personas con DM-1 son las siguientes: • Las personas mayores con DM-1 de larga duración (más de 20 años) y un nivel de HbA1c superior al 10% tienen el riesgo más alto de mortalidad relacionada con Covid-19. • La mayor frecuencia de cetoacidosis en niños y jóvenes con DM-1 de nuevo comienzo durante la pandemia por Covid-19 puede deberse a un retraso en el diagnóstico y a una demora en el tiempo de atención hospitalaria.
• Hasta ahora, la infección por Covid-19 no ha influido en la incidencia de DM-1 en niños y jóvenes, reforzando así la etiopatogenia multifactorial de esta enfermedad. El SARS-CoV-2 podría agregarse en el futuro a la lista de virus que contribuyen a la DM-1. • La crisis por Covid-19 mostró que es tiempo de establecer clínicas virtuales de diabetes para complementar los cuidados ambulatorios estándares.
• La educación sobre la tecnología diabética y la inclusión de un especialista en IT (Information Technologies) como miembro de equipo multidisciplinario de diabetes podría constituir la piedra basal de una nueva era en los cuidados de la diabetes.
¿Qué ha cambiado en los cuidados ambulatorios de la diabetes durante el Covid-19?
CUADRO
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1. Llamado de la enfermera 5-3 días antes. Asegurar la carga de los datos.
Equipo multidisciplinario: médico, educador/enfermera, psicólogo, nutricionista Persona con diabetes carga los datos
2.
en las plataformas y/o correo electrónico.
3.
Análisis de los datos.
4.
Cuidados dinámicos de la diabetes
Llamada telefónica o videollamada. Se establecen los objetivos. Discusión de los próximos pasos.
5. Se envían los ajustes en las dosis de insulina. El laboratorio programa una nueva visita por correo electrónico.
Los padres y los jóvenes se involucran con los datos digitales de la diabetes.
• Interpretación de los datos (AGP, TIR) • Toma de decisiones
Autonomía de familiares e individuos. Reduce la carga de los cuidados rutinarios de la diabetes. Las personas con DM-1 se sienten seguras y apoyadas.
Adaptado de la presentacion de la Dra. Catarina Limbert en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020, realizado de forma virtual.
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Para Colombia: Los conceptos y las opiniones expresadas en el presente material corresponden a los autores y no necesariamente reflejan la opinión/ posición de Sanofi-Aventis de Colombia S.A. Material elaborado por Circle Press a partir del congreso EASD 2020. Material dirigido al cuerpo médico. Información prescriptiva completa a disposición del cuerpo médico en la Dirección Médica de sanofi-aventis de Colombia S.A. Transversal 23 Nº 97-73 - Edificio City Business-Piso 8. Bogotá D.C. Teléfono: 621 4400 - Fax: 744 4237. MAT-CO-2001638 – 10/2020
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