Artritis periférica
DMEc
Cuadro
Biológicos (anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, IL23i) o JAKi, PDE4i
Tratamiento de artritis psoriásica
2
Rotar biológico (anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, IL 23 i) o JAKi, PDE4i
AINES y corticoide intraarticular según corresponda AINES
Rotar biológico (anti-TNF, IL 17i o JAKi)
Anti-TNF, IL 17i o JAKi
Fisioterapia y AINES Entesitis
AINES
MTX, anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, IL 23i, JAKi, PDE4i
Rotar biológico (anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, IL 23i) o JAKi, PDE4i
MTX, anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, IL 23i, JAKi, PDE4i
Rotar biológico (anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, IL 23i) o JAKi, PDE4i
Fisioterapia y AINES Dactilitis
AINES
Inyección con corticoides
Psoriasis
Enfermedad ungueal
Tópicos (queratinolíticos, esteroides, análogos de Fototerapia o DMEc, la vitamina D, emolientes, anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, inhibidores de la IL 23i, JAKi, PDE4i calcineurina) Tópicos y fototerapia según indicación
Terapia tópica, láser pulsado, DMEc, acitretina, JAKi
EEI
Anti TNF (no ETN), IL 12/23i, IL 23i, JAKi, MTX.
Uveítis
Anti-TNF (no ETN), IL 12/23i, IL 23i, JAKi, MTX
Anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, IL 23i, o PDE4i
Rotar biológico (anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, IL 23i) o JAKi, PDE4i
Rotar biológico (anti-TNF, IL 12/23i, IL 17i, IL 23i) o PDE4i
Tratar, reevaluar el tratamiento periódicamente y modificar la terapia según se requiera.
Enfermedad axial
Comorbilidades y condiciones asociadas deben ser consideradas para elegir la terapéutica y/o guiar monitoreo.
Considerar qué dominios están comprometidos, preferencias del paciente, terapias previas o concomitantes; la elección de la terapéutica debe abarcar la mayor cantidad de dominios posibles.
Recomendaciones Guías GRAPPA 2021
FARMEc: fármaco modificador de enfermedad convencional. Anti-TNF: inhibidor del TNF alfa. IL 12/23i: inhibidor de la interleuquina 12 y 23. IL 17i: inhibidor de la interleuquina 17. JAKi: inhibidor de la JAK. PDE4i: inhibidor de la fosfodiesterasa 4. MTX: metotrexato. AINES: antiinflamatorios no esteroideos. Adaptado de las conferencias presentadas en el evento Con-Tacto Latam 2021.
Referencias: 1.
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Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, de Wit M, McInnes I, Dougados M, Primdahl J, McGonagle DG, Aletaha D, Balanescu A, Balint PV, Bertheussen H, Boehncke WH, Burmester GR, Canete JD, Damjanov NS, Kragstrup TW, Kvien TK, Landewé R, Lories R, Smolen JS (2020). EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 79(6), 700–712. https://doi. org/10.1136/annrheumdis-2020-217159. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A, Dubreuil M, Dunham J, Husni ME, Kenny S, Kwan-Morley J, Lin J, Marchetta P, Mease PJ, Merola JF, Miner J, Ritchlin CT, Siaton B, Smith BJ, Van Voorhees AS, Reston J (2019). Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis & Rheumatology (Hoboken, N.J.), 71(1), 5–32. https://doi.org/10.1002/ art.40726. Vanistendael, S. (junio, 1997). Resiliencia. Trabajo presentado en el Seminario: Los aportes del concepto de resiliencia en los programas de intervención psicosocial, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
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Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica, y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico, y la información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencistas, y no reflejan recomendaciones o sugerencias del laboratorio patrocinante. Resumen elaborado por el staff de Circle Press a partir de su participación en el Evento. Imagen de tapa: shutterstock.com
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Latam 2021
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de las conferencias presentadas en el evento Con-Tacto Latam 2021.
Tratamiento de la artritis psoriásica Daniel G. Fernández Ávila, M.D. MSc. PH.D. Médico Internista-Reumatólogo, Epidemiólogo Clínico. Jefe de Unidad de Reumatología, Hospital Universitario San Ignacio. Profesor Asociado, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Director Unidad de Investigación PANLAR. Miembro grupo GRAPPA.
Con el objetivo de comprender los diferentes tratamientos con los que contamos actualmente para la artritis psoriásica (APs), es necesario repasar algunos aspectos fisiopatológicos presentes en la enfermedad. Los eventos inflamatorios que potencialmente promueven el desarrollo y mantenimiento de la APs, se originarían en la piel, la médula ósea y la microbiota intestinal. El ADN liberado por los queratinocitos estresados de la placa psoriásica, se une a un péptido llamado LL 37, que estimula la formación de interferón alfa e interleuquina (IL) 23. A su vez, esto genera la producción de otras IL pro-inflamatorias como son la IL 12, IL 17, IL 22 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) en la dermis, que promueve la diferenciación de queratinocitos y estos, a su vez, perpetuarán la inflamación. A nivel de la médula ósea, los linfocitos Th1 y Th17 junto con los precursores de los osteoclastos generarán un estímulo proinflamatorio como así también lo hará la disbiosis de la microbiota intestinal al producir mayores niveles de IL 23. Como consecuencia de estos estímulos proinflamatorios circulantes y en respuesta al estrés mecánico o traumático que se produce en las entesis, se producirá la formación local de IL 22 por parte de los linfocitos Th17 y TNFα promoviendo: inflamación, erosión y neoformación ósea por parte de los osteoblastos. A nivel articular, veremos cómo las vías inflamatorias mediadas por la activación de células mesenquimales óseas generan vía IL 23, IL 17 y el TNFα activación de osteoclastos con la consecuente reabsorción ósea.
Actualmente disponemos de un abanico de opciones terapéuticas que actúan sobre diferentes targets inflamatorios. Las menos costosas, menos complejas y más conocidas son los fármacos modificadores de enfermedad convencionales (FARMEc) como el metotrexato, la leflunomida, la sulfasalazina y la ciclosporina. Luego contamos con los FARME sintéticos dirigidos (FARMEsd), como el apremilast, que es un inhibidor de la fosfodiesterasa E4 (PDE4) y con el tofacitinib para inhibir la señalización vía JAK (JAKi). Dentro de los FARME biológicos (FARMEb) contamos con familias con diferentes mecanismos de acción; podemos inhibir la vía de la activación celular mediada por la coestimulación CD 80/86 y CD 28 con el abatacept, inhibir la vía inflamatoria mediada por TNFα con todos los fármacos anti-TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol e infliximab), inhibir la vía de la IL 17 con secukinumab, brodalumab y con ixekizumab y la vía de la IL 12/23 con el ustekinumab y de manera reciente los inhibidores IL23 que se unen a la p19. Las guías terapéuticas disponibles actualmente para artritis psoriásica son las del 2018 del American College of Rheumatology (ACR)1, las guías 2019 de la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR)2 y las guías 2021 del Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA).
Los expertos de las guías ACR, debido a que actualmente no existen definiciones formales de lo que implica una enfermedad grave tanto en artritis psoriásica (APs) como en psoriasis (Pso), han preestablecido ciertas características que, a su criterio, deben ser tomadas en cuenta para definir cuándo la enfermedad articular o en piel es grave (ver Cuadro 1). Vale aclarar que en esta guía no se incluye el tratamiento de psoriasis en piel. A continuación se desarrollarán las recomendaciones más relevantes de esta guía. Pacientes con enfermedad activa y vírgenes de tratamiento. Se puede elegir como primera línea del tratamiento un anti-TNF por sobre un inhibidor de la IL 17 (IL 17i) o un inhibidor de la IL 12-23 (IL 12-23i) o sobre las moléculas pequeñas orales (OSM, oral small molecules), como son el metotrexato (MTX), la leflunomida, la sulfasalazina, la ciclosporina y el apremilast. Se puede considerar una terapia inicial con OSM (en lugar de un anti-TNF, IL-17i o IL 12/23i) si el paciente no tiene APs, o Pso con criterios de gravedad, si prefiere terapia vía oral o no desea, o tiene contraindicación para FARMEb. Ante la presencia de criterios de gravedad en un paciente naive a tratamiento y sin contraindicación para FARMEb, la guía recomienda el uso de anti-TNF por sobre IL 17i o sobre los IL 12/23i (siempre y cuando se consideren las contraindicaciones para cada uno de los fármacos, las vías y frecuencias de administración
preferidas por el paciente y los beneficios puntuales de cada uno de los fármacos). Por otro lado, siempre se recomienda el uso de MTX por sobre el uso de AINES en cualquier paciente con APs naive a tratamiento y con respecto al uso entre IL 17i vs. IL 12/23i, se prefiere el uso de IL 17i en lugar del otro inhibidor, salvo que el paciente padezca de enfermedad inflamatoria intestinal o prefiera una menor frecuencia de administración. Paciente con enfermedad activa a pesar del uso de OSM. La guía recomienda el cambio a anti-TNF, a IL 17i o a IL12/23i por sobre el cambio a una OSM diferente (excepto que aún el paciente no presente criterios de gravedad o tenga contraindicación para FARMEb). Si el paciente no presenta criterios de gravedad, se puede considerar rotar a otra OSM o agregar apremilast al tratamiento de base. En esta guía el anti-TNF está recomendado antes que el uso de IL-17i, de IL-12/23i, de abatacept o tofacitinib. A su vez, los IL-17i están recomendados en lugar del uso de IL-12/23i, abatacept o tofacitinib, y, por último, el IL12/23i está recomendado sobre el uso del abatacept o tofacitinib. Si la enfermedad es muy agresiva en piel, se puede considerar el uso de IL 12/23i o el de IL-17i sobre anti-TNF. Si el paciente prefiere medicación oral y no tiene enfermedad grave en piel, se puede optar por tofacitinib en vez de anti-TNF.
Criterios de gravedad de enfermedad articular o en piel según expertos ACR
Cuadro
1
Se deberá cumplir con al menos una de las siguientes características en alguno de los dos dominios:
Artritis psoriásica grave • Enfermedad erosiva • ESD o PCR elevados atribuibles a la APs • Daño articular a largo plazo que interfiere con la funcionalidad del paciente (deformidad articular) • Alta actividad de la enfermedad que interfiere con la calidad de vida • APs con alta actividad que comprometa varios aspectos además del articular (entesitis, dactilitis) • Limitación funcional aún con compromiso de pocos sitios • Enfermedad rápidamente progresiva
Psoriasis grave • PASI (Psoriasis Area and Severity Index) de 12 o más. • BSA (Body Surface Area) del 5-10% o más • Compromiso de áreas específicas que generan gran comorbilidad o discapacidad: • Cara, zonas de intertrigos, palmas o plantas, cuero cabelludo, uñas. • Alteraciones físicas o mentales que sean consecuencia por la presencia de la enfermedad cutánea aunque no cumpla con los % de BSA o PASI necesario para considerarla grave.
Adaptado de las conferencias presentadas en el evento Con-Tacto Latam 2021.
Si el paciente suele tener infecciones serias o recurrentes, y no tiene criterios de psoriasis en piel grave, se puede optar por abatacept en vez de un anti-TNF. Se recomienda el uso de FARMEb en monoterapia sobre el uso combinado con OSM. Es aconsejable suspender o hacer tapering de OSM cuando se rota de un OSM a una terapia biológica (excepciones: pacientes con uveítis o con uso de infliximab o adalimumab que se benefician del uso concomitante con MTX). Paciente con enfermedad activa y falla secundaria a un anti-TNF ya sea en monoterapia o combinada con MTX. La guía recomienda rotar a un segundo anti-TNF (antes que agregar una OSM a una monoterapia o previo a rotar a otro mecanismo de acción). En el caso de falla primaria o evento adverso a anti-TNF se puede optar por rotar a IL-12/23i, IL-17i, abatacept o tofacitinib (teniendo en cuenta los beneficios/perjuicios propios de cada fármaco). Si el paciente persiste activo a pesar de la rotación a un segundo anti-TNF: la guía propone cambiar de mecanismo de acción y rotar directamente a un IL-17i o a un IL 12/23i. Con respecto a las guías EULAR 2019, estas recomiendan que se debe seguir una estrategia T2T (treat to target); es decir, guiado a alcanzar la mínima actividad de la enfermedad en el menor tiempo posible y no dejarla a su libre evolución, ajustando tratamiento cada vez que se considere que la enfermedad está activa. Recomienda considerar el uso de AINES e inyecciones intraarticulares de glucocorticoides cuando el compromiso es leve o limitado, evitando el uso sistémico de estos. Considerar el uso de FARMEc, sobre todo MTX, cuando el paciente tiene enfermedad poliarticular o cuando es mono u oligoarticular, pero tiene factores de mal pronóstico (daño radiológico, reactantes de fase aguda
elevados, dactilitis, compromiso ungüeal, etc.). Si no responde a FARMEc, se debe considerar el uso de biológicos teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: - Si el compromiso de piel es grave, se recomienda uso de IL 17i o de IL 12/23i. - Si hay compromiso gastrointestinal u ocular, se prefiere un anti-TNF. - Si el paciente no tiene adecuada respuesta al FARMEc y, al menos, a un biológico, o tiene contraindicación para esta, se podría utilizar un JAKi. - Si hay enfermedad articular leve que no responde a FARMEc y cuando la terapia biológica o con un JAKi no está indicada, considerar el uso de inhibidor de la PDE4. - En pacientes con entesitis que no responden a antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o a inyecciones con corticoides, se debe considerar el uso de FARMEb (anti-TNF, IL 17i, IL 12/23i). Si aún así no responde, rotar a otro FARMEb (puede ser de la misma familia), JAKi o inhibidor de la PDE4. Si la indicación de FARMEb es inadecuada: JAKi. - En pacientes con compromiso axial que no responden a AINES, se debe considerar comenzar con biológico anti-TNF o con IL 17i (si el compromiso en piel es relevante), y si no responde, rotar por el biológico de diferente familia (anti-TNF por IL 17i o IL 17i por anti-TNF). - En pacientes con respuesta inadecuada o intolerancia a FARMEb, se debe considerar rotar a otra terapia biológica (incluyendo una rotación a una misma familia de DME) o a un JAKi. - En pacientes con adecuada respuesta, se debe considerar tapering del FARMEc. Por último, en el siguiente esquema se muestran las recomendaciones GRAPPA 2021, que a diferencia del 2015, tienen una distribución horizontal y agregan dentro del grupo de comorbilidades, a entidades asociadas y comorbilidades como EII e uveitis (ver Cuadro 2).