DELGADO PORRAS A.1 , GARCIACANO PORTILLA I.1 , DE LA PUENTE MURGUIA R. 1 , GUERRERO FLORES J L1 , ROMERO MONTES V E. 2 1 Residentes de Cirugía Pediátrica del Hospital Adolfo López Mateos. 2 Medico Adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. Introducción: El páncreas anular es una anomalía congénita rara con una prevalencia de 1 en cada 12000 a 15000 recién nacidos vivos, pero se eleva a 1 de cada 70 niños en síndrome de Down. Se asocia a otras malformaciones congénitas del tubo digestivo en más del 70% de los casos. Se han formulado varias hipótesis para el desarrollo de esta anomalía; la cual puede presentarse como un anillo completo de tejido pancreático alrededor del duodeno y se manifiesta en el periodo neonatal en 80 a 100% de los casos; también puede ser un anillo incompleto y se presentará en etapas más avanzadas de la infancia e incluso puede cursar asintomática. La manifestación mas común de la presentación tardía es dolor abdominal en epigastrio, así como náusea y vómito. Otras manifestaciones son ulcera péptica y pancreatitis. Los métodos diagnósticos más utilizados son la radiografía de abdomen, la serie esofagogastroduodenal y el ultrasonido, también son de utilidad la tomografía computarizada y la resonancia magnética. El tratamiento más
Imagen 3. Tejido pancreatico periduodenal en su segunda porción.
Imagen 4. Incisión tranversa de duodeno dilatado.
aceptado es el procedimiento de Kimura, el cual puede realizarse por vía laparoscópica con buenos resultados como acortar el tiempo de hospitalización, inicio temprano de la alimentación y menor formación de adherencias postquirúrgicas.
Presentación del caso: Presentamos el caso de un paciente masculino de 7 años de edad con síndrome de Down que cursaba con un cuadro clínico de tres años de evolución caracterizado por distensión y dolor abdominal con múltiples tratamientos a base de procinéticos sin mejoría por lo que se inicio protocolo de estudio, en la serie esofagogastroduodenal se observó una probable obstrucción de duodeno. Así mismo, en la panendoscopía gastrointestinal se confirmó una obstrucción extrínseca de la segunda porción del duodeno (Imágenes 1 y 2). Una vez confirmada la obstrucción duodenal se realizó intervención quirúrgica con técnica laparoscópica utilizando un puerto de 10mm transumbilical para la óptica de 30 grados y dos puertos de trabajo de 5mm y se utilizó una presión de CO2 de 12 mmHg. Se observó dilatación de la primera y segunda porciones de duodeno con presencia de tejido pancreático que rodeaba parcialmente estos segmentos intestinales (Imagen 3). Se efectuó una anastomosis duodenal en diamante (KenKimura, Imagen 4 y 5), con puntos de sutura intracorporeos de poliglactina 910 (triple 0). La alimentación se inició a los cinco días del posoperatorio y el alta hospitalaria fue a los seis días. En el seguimiento por la consulta externa el paciente se encuentra con adecuada ingesta de alimentos sólidos y el estudio endoscópico de control posoperatorio muestra permeabilidad duodenal (Imagen 6).
Imagen 5. Anastomosis en diamante (KenKimura).
Imagen 6. Endoscopía postoperatoria: adecuada permeabilidad del duodeno.
Discusión: El diagnóstico de páncreas anular se debe sospechar en todo paciente con síndrome de Down que cursa con un cuadro de probable obstrucción intestinal alta desde el período neonatal y también en cualquier edad pediátrica para evitar el retraso en el diagnóstico y tratamiento definitivo. El abordaje laparoscópico para la corrección de malformaciones congénitas presenta beneficios innegables y representa una técnica segura y asequible. Es necesario llevar acabo mas estudios comparativos con la técnica abierta para determinar la eficacia de la técnica de mínima invasión.
Conclusiones: El páncreas anular de expresión tardía es un diagnóstico infrecuente. La asociación entre esta patología y el síndrome de Down es elevada por lo cual se debe sospechar siempre que existan datos de probable obstrucción intestinal alta.
Imagen 1. SEGD: doble burbuja con dilatación de duodeno.
En
este caso el tratamiento quirúrgico por vía
laparoscópica se comporto como una técnica segura y con buenos resultados. La cirugía laparoscópica presenta beneficios cuando se realiza por cirujanos adiestrados.
Imagen 2. Endoscopía: compresión circunferencial del duodeno.
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