Vol xi num 4 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2005

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2006

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 11, No. 4

CONTENIDO

Octubre-Diciembre de 2004

Artículos 184

189 195 200 204

Seguimiento a largo plazo de pacientes con quiste de colédoco, operados con hepático-duodeno-anastomosis. Un estudio interinstitucional A. F. Gallardo Meza, R. Villarroel Cruz, A. Dessavre Dávila, A. Ibarra Torres, A. Martínez de la Barquera, M. A. Piña Garay Ansiolisis en cirugía menor pediátrica C. A. Bravo Matus, R. M. Flores Zuñiga, J. R. Barradas Viveros, L. B. López Ramirez El anillo uretral distal y su importancia en las infecciones de vias urinarias en niñas B. G. Flores Mata, A. M. Raya Rivera,L. H. Eraña Guerra, J. R. Garrido Rodríguez Obstrucción intestinal por bridas V. H. López Villarreal, G. González Romero, V. E. Romero Montes, J. Olvera Duran, J. Sámano Pozos Tratamiento del empiema pleural metaneumonico mediante drenaje pleuralcerrado, con toracoscopia videoasistida en el paciente pediátrico S. S. Flores Hernández, L. Pérez Fernández, R. Palafox Sánchez

Casos Clínicos 211 217 224

229 234 237

DPPI en escolar en lista de espera de transplante hepático.Un caso excepcional F. J. Luna Aguilar, L.M. Torres Contreras, H. Hernández Fraga Duplicacion caudal con extrofia de vejiga sin onfalocele. Reporte de un caso E. Aguilar Sánchez, F. Oliver García, M. Franco Gutiérrez, G. Castellanos Pallares Abordaje del paciente monorrénico con trauma renal severo y riesgo de síndrome abdominal compartamental D. Melgoza Montañés, M. Valenzuela Ramos, M.C. Valenzuela Ramos, F.L. Kieffer Escobar, H.D. Tejeda Tapia, M. Navarrete Arellano Abdomen agudo secundario a malformación vascular de ileon F.A. Viveros Carreño, M. Navarrete Arellano, R. Torres Castañón, E. López Virgen Síndrome de pseudo-pseudoprune belly, (agenesia de músculos de la pared abdominal), reporte de un caso M. Díaz Pardo, M. Gil Vargas, E. Aguilar Sánchez Duodeno-duodeno anastomosis por via laparoscopica en el recién nacido con atresia de duodeno M. Riquelme Heras, G. Carmona, M.A. Torres, T. Resendiz Información para autores

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA TRIMESTRAL PUBLICATION Volume 11, No. 4

CONTENT

October-December 2004

Articles 184 Long term follow-up in Post operated patients with choledochal cyst operated with a hepatic duodenal anastomosis An institutional study A. F. Gallardo Meza, R. Villarroel Cruz, A. Dessavre Dávila, A. Ibarra Torres, A. Martínez de la Barquera, M. A. Piña Garay 189 Ansiolisis in pediatric smaller surgery C. A. Bravo Matus, R. M. Flores Zuñiga, J. R. Barradas Viveros, L. B. López Ramirez 195 Urethral distal ring and its importante in urinary tract infections in females B. G. Flores Mata, A. M. Raya Rivera,L. H. Eraña Guerra, J. R. Garrido Rodríguez 200 Intestinal obstruction from scaring V. H. López Villarreal, G. González Romero, V. E. Romero Montes, J. Olvera Duran, J. Sámano Pozos 204 Treatment of a metaneumonic pleural empyema with a closed pleural drainage with a video assisted thoracoscopy in a pediatric patient S. S. Flores Hernández, L. Pérez Fernández, R. Palafox Sánchez

Clinical Cases 211 DPPI preformed in a child on the waiting list for a hepatic transplant. An exceptional case F. J. Luna Aguilar, L.M. Torres Contreras, H. Hernández Fraga 217 Caudal Duplication with extrophy bladder without onphalocele. A case report E. Aguilar Sánchez, F. Oliver García, M. Franco Gutiérrez, G. Castellanos Pallares 224 Surgical management of a patient with one kidney alter severve renal trauma and with the risk of compartamentalabdominal syndrome D. Melgoza Montañés, M. Valenzuela Ramos, M.C. Valenzuela Ramos, F.L. Kieffer Escobar, H.D. Tejeda Tapia, M. Navarrete Arellano 229 Acute Abdominal secondary to a vascular malformation of the ileum F.A. Viveros Carreño, M. Navarrete Arellano, R. Torres Castañón, E. López Virgen 234 A case report: Pseudo-pseudo Prune Belly Syndrome (agenesis of muscles in the abdominal wall) M. Díaz Pardo, M. Gil Vargas, E. Aguilar Sánchez 237 Laparoscopic duodeno-duodenal anastomosis in a newborn with duodenal atresia M. Riquelme Heras, G. Carmona, M.A. Torres, T. Resendiz Authors information

Articulo

Seguimiento a largo plazo de pacientes con quiste de colédoco, operados con hepático-duodeno-anastomosis Un estudio interinstitucional

Antonio Fco. Gallardo-Meza1, Raúl Villarroel-Cruz1, Alejandro Dessavre-Dávila1, Alejandro IbarraTorres1, Armando Martínez-de-la-Barquera2, Miguel Angel Piña-Garay1

Cirugía Pediátrica, Hospital General de Occidente. SSJ. Guadalajara, Jal. Cirugía Pediátrica, Hospital General “Vicente Guerrero” IMSS. Acapulco, Gro. 1

Solicitud de Sobretiros: Dr. Antonio Fco. Gallardo Meza, Tarascos 3469, PB. Fracc. Monraz, Guadalajara, Jal. CP 44670

Resumen El tratamiento actual del quiste de colédoco es la resección del mismo, combinada con procedimiento de derivación interna. La mayoría de los reportes se inclinan por la Hepático-yeyuno-anastomosis en Y de Roux, refiriendo menor incidencia de colangitis post operatoria que la hepático duodeno anastomosis, razón para no realizar este procedimiento derivativo mas simple. Previamente expresamos que esta alta incidencia de colangitis no es real, con un estudio de seis pacientes que requirieron Hepático-duodenoanastomosis con excelentes resultados. El presente reporte presenta la evolución de estos seis pacientes tres años después; mas dos pacientes nuevos del Hospital General de Occidente y un paciente del Hospital General “Vicente Guerrero” IMSS, de Acapulco. El seguimiento a largo plazo de estos nueve pacientes es de un año seis meses, hasta 12 años sin encontrar episodio de colangitis en ninguno casos hasta el momento actual de seguimiento. Pensamos que la Hepático-duodeno-anastomosis es la mejor opción para el tratamiento del quiste de colédoco demostrando ausencia de colangitis en el seguimiento a largo plazo. Palabras Claves: Colangitis; Hepático-duodeno-anastomosis; Quiste de colédoco.

Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

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Seguimiento a largo plazo de pacientes con quiste de colédoco, operados con hepático-duodeno-anastomosis

Long term follow-up in Post operated patients with choledochal cyst operated with a hepatic duodenal anastomosis An institutional study Abstract We have shown the excision of common bile duct cysts leaving internal drainage as an alternative for its treatment. The Y of Roux hepatic – jejunostomy has been used too, showing a lower incidence of cholangitis after the surgery . However, Hepatic- duodenostomy has shown good outcomes as we reported the long term follow-up of nine patients even 12 years after surgery. We consider the hepatic-jejunostomy the best alternative treating common bile duct cysts due the lack of cholangitis among our patients. Index word: Cholangitis; Common bile duct cysts; Hepatic-duodenal anastomosis.

Introducción El quiste de colédoco es una dilatación congénita del conducto biliar, qué afecta mas al sexo femenino con una relación de 3:1, con mayor incidencia en la raza oriental.4,6,12 El tratamiento de elección en quiste de colédoco es sin duda la resección total del quiste, con hepático-enterostomía. En lo que aun se presentan diferencias es en la elección de la forma de drenaje interno.5-6 La gran mayoría utilizan la hepatico-yeyunoanastomosis en Y de Roux.1-2 Sin embargo otros grupos como el de Gallardo y cols,19 prefieren usar la hepático-duodenoanastomosis, 5-6.17,18,19 como previamente lo recomendaran Todani y cols.1 Los principales problemas que se ha visto con las anastomosis del hepático común hacia un asa de Intestino (Yeyuno en Y de Roux, o duodeno) son la formación de cálculos, o bien la colangitis ascendente.4,12 Ambas complicaciones se desarrollan secun darias a una estenosis de la anastomosis, o a estasis biliar. El procedimiento mas utilizado es la Hepáticoyeyuno-anastomosis en Y de Roux, sin embargo esta es una cirugía amplia con tres procedimientos anastomóticos, y considerable movilización de asas intestinales. La hepático duodeno-anastomosis en cambio es un procedimiento mucho mas sencillo, ya que solo implica una anastomosis, con nula movilización de asas intestinales.

186

La justificación mas frecuentemente mencionada para no utilizar este último procedimiento, es una mayor incidencia de colangitis ascendente producida por reflujo del contenido duodenal hacia la vía biliar.1,2 Sin embargo como ya lo demostramos previamente,19 esto no es así. Con este trabajo ahora pretendemos agregar mayor evidencia al respecto en cuanto a numero de casos y tiempo de seguimiento, para así insistir en el uso de esta técnica como primera opción de manejo para el quiste de colédoco, sin que la colangitis represente un problema.

Material y métodos Se realizó un estudio descriptivo observacional en un periodo comprendido de Marzo de 1991 a Abril del 2003. Se incluyeron ocho pacientes que llegaron al servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General de Occidente (HGO) con diagnóstico de quiste de colédoco, y un paciente del Hospital General de Acapulco, Gro. Los datos fueron obtenidos del expediente clínico, tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, método diagnóstico, complicaciones preoperatorias, hallazgos en la colangiografía trans y postquirúrgica, además de inicio de la vía oral y reflujo duodenal a través de la sonda en T en los ocho pacientes del HGO. En los nueve pacientes se llevó a cabo la resección del quiste y una hepatico-duodenoanastomosis para reconstrucción de la vía biliar, además de realizar colangiografía transquirúrgica. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Gallardo MAF, Villarroel CR, Dessavre DA, Ibarra TA, Martínez de la BA, Piña GMA

Vesícula

Duodeno

Quiste Coledoco Duodeno

Quiste Coledoco

Figura 2

Figura 1

Resultados

La anastomosis fue termino-lateral (hepáticoduodeno) en un solo plano con puntos separados con material absorbible 5-0, dejando una boca de cuando menos dos cm de diámetro, una vez resecado el quiste. A ocho pacientes se les dejo una sonda en T en el sitio de la anastomosis como protector de la misma y para valorar reflujo duodeno biliar (Figuras. 1-5). La sonda en T se dejo por 15 días, tiempo en el cual se le hizo una colangiografía trans-sonda, para corroborar permeabilidad de la anastomosis.

Seis pacientes fueron reportados en el 2000, cinco de ellos con un seguimiento de cinco años, y uno con un seguimiento de nueve años, los últimos tres pacientes que se agregan a este estudio tienen un seguimiento de 1.5 a 1.7 años . De estos nueve pacientes, seis fueron mujeres y tres hombre. El rango de edad fue de tres meses (el paciente de Acapulco Guerrero) a 14 años. La presentación clínica fue dolor abdominal, ocho casos, dos de ellos con antecedente de ictericia intermitente, cuatro desarrollaron pancreatitis grave, que requirió de manejo intensivo durante un mes y medio en promedio.

Hepático común

Sección Quiste Anastomosis pared posterior

Duodeno

Figura 3 Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

Duodeno

Figura 4 187

Seguimiento a largo plazo de pacientes con quiste de colédoco, operados con hepático-duodeno-anastomosis

El seguimiento a largo plazo es de 1.6 años, a 12 años siendo muy satisfactorio, sin encontrar episodio de colangitis en ninguno de los pacientes evaluados. Hepático común

Anastomosis terminada

Discusión

Duodeno

Figura 5 El estudio inicial en los ocho pacientes fue el ultrasonido abdominal, en siete se llevó a cabo además una tomografía de abdomen para corroborar el diagnóstico. A cuatro pacientes se les practicó colangiopan creatografía retrógrada transendoscópica. A todos se les realizó colangiografía transope ratoria. Así como pruebas de laboratorio: BHC, pruebas de función hepática, amilasa, lipasa, química sanguínea y electrólitos séricos. En siete casos se diagnóstico quiste de colédoco Tipo I de la clasificación de Todani, con diversos grados de dilatación de la vía biliar extrahepática y en dos de ellos se clasificó como variedad tipo IV A con presencia de dilatación intrahepática severa, que hacían sospechar una enfermedad de Caroli, ya que la dilatación de la vía biliar extrahepática era mínima. El inicio de la vía oral fue al 5º día del post operatorio en losueve pacientes, En ningún caso se registró reflujo duodeno biliar a través de la sonda en T, en el post operatorio inmediato, y al iniciar la vía oral nunca se obtuvo salida de alimento a través de la misma. La sonda en T se retiro a los 15 días, previa a una colangiografía trans-sonda, en la cual se corroboró la permeabilidad de la anastomosis así como la descompresión de la vía biliar intrahepática. En los dos casos en que se sospecho enfermedad de Caroli, por la presencia de dilatación de la vía biliar intrahepática, se tomó biopsia de hígado sin evidencia histológica de la misma. 188

La incidencia de quiste de colédoco es de aproxi madamente 1/13,000 a 1/20,000 pacientes. Uno de los problemas principales en la elección del método de reconstrucción de la vía biliar tras la resección del quiste, es la colangitis recurrente, que va de acuerdo a las diferentes series desde tres hasta el 20%.1-5,9 La mayoría de los autores prefieren utilizar una hepatico-yeyuno-anastomosis en Y de Roux como procedimiento de elección para la reconstrucción de la vía biliar ya que la hepático-duodenoanastomosis descrita por Todani en 1981 supuesta mente tiene mayor incidencia de colangitis, y por lo cual se había desechado. Sin embargo como el lo consideró y nosotros hemos podido constatar es un procedimiento simple y fácil de realizar. Además la hepático-yeyuno-anastomosis no está totalmente ausente de complicaciones, la colangitis también se presenta, especialmente si hay estenosis de la anastomosis, o estasis intestinal, por debajo de la yeyuno-yeyuno anastomosis. Todani,1,4 reporta una incidencia de colangitis similar con hepático-duodeno-anastomosis, de igual forma se reporta Síndrome de Malabsorcion por sobrecrecimiento bacteriano en el asa de la Y de Roux y malbsorción de grasas por alteración de la función de la bilis al drenarse en yeyuno.16 Esta evidencia apoya la realización de hepáticoduodeno-anastomosis como lo venimos realizando en los hospitales Generales de Guadalajara y Acapulco. Otra de las ventajas de llevar a cabo dicho procedimiento como reconstrucción de vía biliar en pacientes con quiste de colédoco, es que hay menor movilización de la asas intestinales, dando como resultado disminución en la incidencia de bridas,1,15 se disminuye el tiempo quirúrgico; y si se lleva a cabo una anastomosis amplia, las posibilidades de tener una colangitis ascendente se reduce considerablemente tal como hasta ahora lo hemos demostrado, dejando sin ventajas a la Y de Roux. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Gallardo MAF, Villarroel CR, Dessavre DA, Ibarra TA, Martínez de la BA, Piña GMA

En el estudio publicado por Gallardo y Col,19 demostramos ausencia de reflujo duodeno biliar. En este estudio corroboramos un seguimiento a largo plazo que va desde 1.6 años, hasta 12 años, y en ninguno hemos tenido episodios de colangitis. En los dos casos tipo IV A la vía biliar intra hepática se descomprimió al cabo de 3-4 meses, lo cual habla de un flujo muy satisfactorio de la bilis hacia el duodeno, y por otro lado descartó que se tratase de una enfermedad de Caroli, lo cual ya se había demostrado con la biopsia hepática. En todos los casos hemos encontrado presencia de aire en la vía biliar, sin evidencia de alteración clínica ni de laboratorio.

Conclusiones Insistimos en que la hepático-duodenoanastomosis se debe de volver ha considerar como una técnica muy útil para la reconstrucción de la vía biliar en pacientes con quiste de colédoco. Técnicamente es fácil de realizar, disminuye el tiempo quirúrgico y el manejo de la cavidad abdominal. La resección total del quiste sigue siendo fundamental en el tratamiento de esta enfermedad.

Referencias 1. Todani T, Watanabe Y. Hepaticoduodenostomy at the hepatic hilium after escisión of choledochal cyst. Am J Surg 1981; 142: 584-87. 2. Madden HL, Chun JY. Choledochoduodenostomy, an injustly maligned surgical procedure? Am J Surg 1970; 119: 45-54. 3. Scudamore C, Hemming A. Surgical Manegement of choledochal cysts. Am J Surg 1994; 167: 497-500. 4. Chijiiwa K, Koga A. Surgical manegement and longterm follow-up of patients with choledochal cysts. Am J Surg 1993; 165: 238-42. 5. Joseph V.T. Surgical techniques and long-term results in the treatment of choledochal cyst. J Pediatr Surg 1990; 25: 782-7.

Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

6. Lopez R, Pinson W. Variation in management based on type of choledochal cyst. Am J Surg. 1991; 161: 612-5. 7. Takeshi A, Yoshinobu H. Anomalous excretion of bile and pancreatic juice in a patient with choledochal cyst. J Pediatr Surg 1993; 28: 1566-7. 8. Todani T, Urushihara N. Pseudopancreatitis in choledochal cyst in children: intraoperative study of amylase levels in the serum. J Pediatric Surg 1990; 25: 302-6. 9. Miyano T, Yamataka A. Hepaticoenterostomy after excisión of choledochal cyst in children: a 30 year experience with 180 cases. J Pediatric Surg 1996; 31: 1417- 21. 10. Alonso-Lej Frever WB Jr., Pessagno DJ. Congenital Choledocal Cysts, with a report of 2, and analysis of 94 cases. Surg Gynecol Obstet 1959; 108: 1: 1-30. 11. Todani T, Watanabe Y. Narusue M, et al. Congenital bile duct cyst. Am J Surg 1977; 134; 263-9. 12. Lilly JR, Karrer FM: Contemporary surgery of biliary atresia. Pediatr Clin North Am 1985; 32: 1233-46. 13. Kimura K, Chikara T, Kyoichi O: Choledochal cysts etiologyc consdiderations and surgical managment in 22 cases. Arch Surg 1978; 113: 159-63, 14. Shin WKT, Zhang JZ: Antirrefluxing Roux en Y biliary drainage for hepatic portoenterostomy: Animal experiments and clinical experience. J Pediatr Surg1985; 20: 689-92. 15. Lilly JR. The surgical managment of choledochal cyst. Surg Gynecol Obst 1979; 149: 36-42 16. Jensen SL, Nielsen OV, Lenz K, Nielsen ML. Fat malboprtion in patients with Roux en Y Hepaticojejunostomy. Surg Gynecol Obst 1978; 147: 561-4 17. Johnson AG, Rains JH, Choledochoduodenostomy, a reappraisal of its indications based on study of 64 patients. Br J Surg 1972; 59: 277-80 18. Herman RE. Side to Side choledochoduodenostomy. Sur Clin Nort Am 1973; 53:1115-22 19. Gallardo AF., Villarroel R., Piña MA., Palacios MC, Martínez MT., Muro M., Muñiz I. Hepático-duodenoanastomosis: una alternativa confiable en el tratamiento del quiste de coledoco. Rev Mex Cir Ped. Vol 8, N° 2. 83-86.

189

Articulo

Ansiolisis en cirugía menor pediátrica Carlos Alfonso Bravo-Matus 1, Rosa Maria Flores-Zuñiga2 , José Reyes Barradas-Viveros3, Luz Belinda López-Ramirez4 Pediatra, Cirujano Pediatra FICS, Prof. Postgrado Facultad de Odontología de Xalapa Universidad Veracruzana. Diplomado en Investigación Clínica Universidad de Tlaxcala. Presidente Colegio Veracruzano de Cirugía Pediátrica y del Adolescente A.C. 2 Médico Cirujano. Clín. Esp. Odontología y Medicina 3 Odontopediatra, Ortodoncista, Diplomado en Ortopedia Funcional Maxilar 4 Odontopediatra, Coordinadora de Postgrado en Odontología Infantil, Facultad de Odontología de Xalapa, Universidad Veracruzana

Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Alfonso Bravo Matus, Clínica de Especialidades en Odontología y Medicina, Río Tecolutla 16 bis, Col. Cuauhtémoc, Xalapa, Veracruz, México, Tel. (228) 818-31-49 E mail cbravom@hotmail.com

Resumen Introducción: La ansiedad es producto de la activación del sistema límbico que responde ante el estrés y es predisponente de angustia, con manifestaciones psicológicas, fisiológicas y conductuales diversas. Toda persona tiene diferentes respuestas ante el estrés a lo largo de la vida, controlables conforme aumenta la edad y la capacidad de comprensión, siendo los preescolares quienes presentan más manifestaciones incontrolables ante un tratamiento médico-quirúrgico y dental. Diversos estudios previos han descrito las bondades de la sedación en pacientes sometidos a tratamientos agresivos con diversos métodos. El objetivo de este estudio es demostrar los beneficios de la sedación con midazolam oral en preescolares que requieren tratamientos de cirugía menor, traumáticos y odontológicos. Material y métodos: Se diseñó un estudio clínico controlado, prospectivo, transversal, aleatorio simple de cohortes, con una muestra de 200 niños de dos a cinco años de edad divididos en dos grupos, que requerían tratamiento por traumatismos, heridas, abscesos y odontopediátricos en más de tres piezas. Se descartaron pacientes e tratamiento con anticonvulsivantes o neurolépticos y pacientes sin ansiedad, así como los que no firmaron la autorización informada. El grupo I se manejo bajo sedación con 400 mcg de midazolam oral; el grupo II fue el control, empleándose varias formas de sujeción. Ambos se atendieron con técnicas tradicionales para cada lesión, incluida anestesia local. 190

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Bravo MCA, Rosa Maria Flores ZRM , José Reyes Barradas VJR, Luz Belinda López RLB

Se evaluó ansiedad, niveles de sedación (latencia, tiempo efectivo y recuperación), efectos secundarios, amnesia anterógrada y signos vitales durante el tratamiento. La evaluación estadística se efectuó con el programa Epi Info 2002. Resultados: La media de edad fue de 3.5 años con predominio del sexo masculino (52%), las lesiones atendidas fueron 74 suturas, 36 reducciones de fractura o luxación, 21 abscesos, 29 curaciones traumáticas y 40 tratamientos dentales. En los sedados, las medias fueron: tiempo de latencia 28 min, sedación 65 min y recuperación 15 min. La efectividad de sedación fue excelente en 93% y 92% de amnesia total. El éxito en ansiolisis y amnesia fue exitosa con valor de Chi2 con p<0.00001 y prueba exacta de Fisher p<0.0001. El grupo II mostró ansiedad importante con alteración de signos vitales y difícil manejo en el 95% de los casos, mientras que el grupo I tuvo normalidad de signos y sólo 2 casos presentaron somnolencia por 45 minutos después del tiempo de recuperación. Discusión: La ansiedad, angustia y estrés conductual asociados a procedimientos médico-quirúrgicos son frecuentes en casi todos los niños, siendo los preescolares los más sensibles a tener mayores niveles y pérdida de control, al no comprender su lesión y el tratamiento requerido, lo que dificulta su atención adecuada, incluso empleando técnicas de sujeción, que por sí mismas, son agresoras. Este estudio muestra los beneficios de emplear una técnica de sedación segura, con lo que se facilitan las maniobras terapéuticas con un tiempo promedio de sedación de 1 hr, minimizando el estrés en las consultas de revisión, siendo una técnica sencilla, efectiva y de bajo costo. Palabras clave: Ansiolisis; Midazolam; Sedación pediátrica.

Abstract

Ansiolisis in pediatric smaller surgery

Introduction: Anxiety is product of activation of the limbic system that responds before the stress and it is predispose of anguish, with diverse psychological, physiologic and conductual manifestations. All people have different answers in presence of stress along the life, controllable as increases the age and the capacity of understanding, being the preschooler who present more uncontrollable manifestations before a medical, surgical and dental treatment. Diverse previous studies have described the kindness of the sedation in subjected patients to aggressive treatments with diverse methods. The objective of this study is to demonstrate the benefits of the sedation with oral midazolam in preschoolers that require more small, traumatic surgery and odontologycal treatments. Material and mmethods: A controlled clinical study was designed, prospective, traverse, random simple of cohorts, with a sample of 200 children of 2 to 5 years old, divided in 2 groups that required treatment for traumatisms, wounded, abscesses and odontologyc in more than 3 pieces. They were discarded patient and treatment with anticonvulsivantes or neuroleptycs and patient without anxiety, as well as those that didn’t sign the informed authorization. The group I you handling under sedation with 400 mcg/ kg/dose of oral midazolam; the group II were the control, being used several subjection forms. Both they were assisted with technical traditional for each lesion, included local anesthesia. Anxiety was evaluated, sedation levels (latency, effective time and recovery), secondary effects, amnesia and vital signs during the treatment. The statistical evaluation was made with the program Epi Info 2002. Results: Mean of age was of 3.5 years with prevalence of the masculine sex (52%); the assisted lesions were 74 sutures, 36 fracture reductions or luxatión, 21 abscesses, 29 traumatic cures and 40 dental treatments. In patients under sedation, the mean were: time of latency 28 min, sedation 65 min and recovery 15 min. The sedation effectiveness was excellent in 93% and 92% of total amnesia. The success in ansiolisis and amnesia was successful with value of Chi2 with p <0.00001 and exact test of Fisher p <0.0001. Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

191

Ansiolisis en cirugía menor pediátrica

The group II showed important anxiety with alteration of vital signs and difficult handling in 95% of the cases, while the group I had normality of signs and 2 cases only presented drowsiness for 45 minutes after the time of recovery. Discussion: Anxiety, anguishes and behavioral stress associated to medical and surgical procedures is frequent in almost all the children, being the preschool the most sensitive to have bigger levels and control loss, when not understanding its lesion and the required treatment, what hinders its appropriate attention, even using technical of subjection that for themselves, they are aggressors. This study shows the benefits of using a technique of sure sedation, with what the therapeutic maneuvers are facilitated with a time average of sedation of 1 hr, minimizing the stress in the control visit consultations, being a simple, effective technique and of low cost. Key words: Ansiolisis; Midazolam; Pediatric sedation. Introducción La ansiedad es producto de la activación del sistema límbico como mecanismo de adaptación al estrés; es común a toda persona manifestándose por diversos síntomas, incluyendo angustia regulada por el sistema nervioso y liberando diversas substancias incluidas las llamadas hormonas del estrés como cortisol, adrenalina, etc.1,2 Los niños a cualquier edad sufren de ansiedad por la visita al médico o dentista, la cual se incrementa si sufren una lesión o patología que requiere un tratamiento que consideran agresivo, desencadenando reacciones físico psicológicas y conductuales, frecuentemente incontrolables, que dificultan el manejo, tanto en la sala de urgencias como en el consultorio y que ameritan emplear técnicas de sujeción, dejando grabada finalmente una experiencia desagradable y predisponente de ansiedad y angustia en las consultas subsecuentes. Los preescolares son más vulnerables a sufrir ansiedad y angustia ante un traumatismo, lesión o patología que produzca dolor y a los tratamientos invasivos, ya que por sus características de crecimiento y desarrollo, no comprenden la causa de la lesión, el dolor y las maniobras necesarias para su tratamiento, respondiendo frecuentemente con conductas incontrolables.2 Rara vez se emplea algún medicamento ansiolítico o hipnótico para disminuir esos trastornos, aun cuando se ha descrito la utilidad de administrar benzodiacepinas de acción y eliminación rápidas, 3-6 principalmente por la premura de atender una lesión, detener el sangrado o resolver en una sola sesión el mayor número de patologías buco dentales. 192

El objetivo de este estudio es analizar el efecto y beneficio de la ansiolisis con midazolam por vía oral en pacientes preescolares que requieren maniobras agresivas e instrumentadas para atenderlos de una lesión traumática, inflamatoria o tratamiento dental amplio, en niños con manifestaciones importantes de ansiedad y angustia. Material y métodos Se diseño un estudio clínico controlado, prospectivo, transversal, aleatorio simple de cohortes aprobado por el Comité Científico y Bioético del Colegio Médico de Xalapa; con una población muestral de 200 niños de dos a cinco años de edad de ambos sexos, divididos en dos grupos de 100 pacientes cada uno, que habiendo sufrido una lesión traumática, herida, absceso o con patología dental múltiple, requirieron tratamiento de cirugía menor u operatoria dental amplia; que presentaban signos y síntomas de ansiedad y angustia, atendidos en la sala de urgencias o consultorio, previa fir ma de autorización informada por los padres o tutores. El grupo I (problema), se atendió bajo sedación con 400 mcg/kg de midazolam oral en una sola dosis en miel de maíz como excipiente, sin pasar de cinco ml totales, administrada 30 minutos antes de atender la lesión o patología de manera tradicional incluido el empleo de anestésicos locales. El grupo II (control) se atendió de manera tradicional, con anestésicos locales y técnicas de sujeción.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Se descartaron del estudio a pacientes bajo tratamiento con medicamentos sedantes, hipnóticos, ataráxicos y antiepilépticos, pacientes cardiópatas, nefrópatas, inmunodeprimidos, con patologías crónicas debilitantes y con historia de hepatitis reciente, los pacientes cuyos padres no firmaron la autorización informada, los que no aceptaron el procedimiento ansiolítico cuando por orden aleatorio le correspondía el grupo I y los que no mostraban signos de ansiedad antes de efectuar el tratamiento de su lesión. Se analizó la ansiedad manifestada por temor, llanto, sudoración, resistencia al manejo, taquicardia, taquipnea y leve elevación de tensión arterial sistólica. En el grupo I se evaluó además, tiempo de latencia del medicamento, tiempo y nivel de sedación efectiva, tiempo de recuperación, amnesia anterógrada y efectos secundarios atribuibles a midazolam. En ambos grupos se monitoreó frecuencias respiratoria, cardiaca y tensión arterial, haciéndose medición basal y cada 15 minutos hasta 30 minutos después de terminado el tratamiento y finalmente la presencia de ansiedad y angustia en la consulta de control. Para evaluar ansiolisis se empleó la escala de Lawrence cuyos cuatro niveles califica como excelente cuando el paciente coopera sin temor, bueno cuando presenta leve ansiedad pero coopera mediante persuasión sin presentar resistencia, regular cuando presenta llanto y movimientos levemente combativos y malo si el paciente está francamente combativo, con llanto intenso, sudoración y requiere sujeción. La amnesia anterógrada se calificó como excelente cuando el paciente no recordaba nada de los procedimientos efectuados, regular cuando recordaba momentos o detalles aislados del procedimiento y malo cuando recuerda la mayoría de los detalles del procedimiento efectuado. El análisis estadístico se realizó con métodos descriptivos, medidas de tendencia central y representación gráfica empleando el paquete estadístico Epi Info 2002. Resultados Predominó el sexo masculino con 56% de pacientes; la media de edad fue de 3.5 años. Las lesiones y patologías atendidas fueron 80% médicas y 20% odontológicas. Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

En el grupo I, la media del tiempo de latencia fue de 28 minutos, media de tiempo de sedación efectiva 65 minutos y media de tiempo de recuperación de 15 minutos. Los niveles de ansiolisis fueron, de acuerdo a la escala de Lawrence, excelente en 93 casos y buena en siete. La amnesia anterógrada fue buena en 92 pacientes y regular en ocho. Los signos vitales en la medición basal de ambos grupos, mostraron en promedio, frecuencia cardiaca arriba de 15 latidos/min, la frecuencia respiratoria más de 10 respiraciones/min y presión sistólica más de 10 mm Hg, tomando como referencia las cifras estándar para la edad, regularizándose en el grupo I, a cifras normales durante el tratamiento bajo efecto de sedación, durante la recuperación y hasta su alta, mientras que en el grupo II las cifras se mantuvieron altas desde la medición basal hasta terminado el procedimiento y el alta de urgencias o consultorio, además de mantener en el 95% de los pacientes, llanto, inquietud, sudoración y resistencia corporal que dificultó el manejo a pesar de sujeción con red, sábana y personal auxiliar. En la consulta de control, para retirar puntos de sutura, curación de abscesos, valoración de radiografías o revisión dental, el grupo I no mostró datos de ansiedad en 93 pacientes, en contraste de 95 niños del grupo II, que presentó datos de ansiedad moderada a severa, manifestada por llanto incontrolable, resistencia corporal, sudoración, miedo y diversas manifestaciones de agresividad. La ansiolisis fue exitosa con p<0.0001 en chi2 y la facilidad de manejo durante el tratamiento y consulta de control fue efectiva con en el grupo I comparado con el grupo II con p< 0.00001 en chi2 y prueba exacta de Fisher. Sólo dos pacientes del grupo I, presentaron leve somnolencia por menos de 45 minutos post sedación. Ningún caso presentó somnolencia, trastornos del sueño, terrores nocturnos ni otra manifestación similar una vez dados de alta a su domicilio.

Conclusión La ansiedad y estrés conductual asociados a procedimientos médico-quirúrgicos, están presentes en la mayoría de los niños, que a lo largo 193

Ansiolisis en cirugía menor pediátrica

de su infancia pueden requerir al menos un tratamiento de cirugía menor ambulatoria por sufrir alguna lesión accidental o inflamatoria, en principio por la lesión misma, presencia de dolor en ocasiones sangrado y el desconocimiento de las maniobras necesarias para su tratamiento en la sala de urgencias o en el consultorio. De igual forma, los niños pueden presentar signos y síntomas de ansiedad y angustia en las primeras experiencias con el odontopediatra. La edad preescolar es la más susceptible al no comprender el mecanismo y la lesión misma, el por qué de los procedimientos para su atención en manos de extraños y el temor al dolor; además de que en general, la interacción en el tratamiento es triádica, estando por un lado el personal médico, por otro los padres del niño que no ocultan su ansiedad influenciando conductas, además del niño mismo. Los signos y síntomas de la ansiedad pueden ser muy variados y de dimensiones diversas, incluyendo aprehensión, inquietud, tensión muscular, mareo, dolor torácico y abdominal, sequedad de boca, diaforesis, sensación de ahogo, taquipnea, taquicardia, aumento de tensión arterial, nausea, tensión vesical, movimientos defensivos incontrolables, entre otros, lo que dificulta el tratamiento de un niño lesionado con varias de estas manifestaciones fisio-psicológicas y conductuales, que obligan a sujetarlo con métodos diversos, todos agresivos y rara vez se emplea una técnica o medicamento ansiolítico, primero por la premura de atender la lesión o por ahorrar tiempo de consultorio, por desconocimiento de la farmacología de medicamentos ansiolíticos y su empleo en niños y finalmente por la exigencia de los padres, para la pronta atención de la lesión de su hijo.2,7-9 El midazolam es una benzodiacepina de acción corta, que se absorbe rápidamente por vía oral o en mucosas, empleándose desde hace tiempo como sedante, ansiolítico, hipnótico y medicación preanestésica en adultos. Más recientemente en niños por vía parenteral, siendo los odontólogos los pioneros en emplearlo como ansiolítico por vía intranasal, reportando malestar, ardor, nausea e irritación de la mucosa, sin estandarizar una dosis apropiada y efectiva.10-16 La absorción de midazolam por vía oral es rápida y efectiva, aunque por emplearse la presentación 194

parenteral del medicamento, el sabor acre produce nausea y vómito, por lo que se ha mezclado con varios vehículos, siendo la miel de maíz la que mejor se tolera y cubre el sabor sin modificar su efectividad, habiéndose estandarizado la dosis adecuada por esta vía en niños, a 300 - 400 mcg/ kg/dosis, con niveles de sedación adecuados y amplio margen de seguridad.17, 18 Clasificar los niveles de ansiedad en los pre escolares, ya sea en el consultorio o en la sala de urgencias, es muy difícil, pues aunque existen multitud de pruebas y criterios para niños, como la DSM IV, Hamilton Anxiety Rating Scale, Escala de Taylor, de Cattell, Endler, Spielberger, CMAS, STAIC, Chips y otras, la mayoría evalúan a niños mayores de ocho años en base a items y cuestionarios,19-21 por lo que no son aplicables en el preescolar con sintomatología ansiosa y que requiere tratamiento de urgencia, siendo necesario evaluarla clínicamente. De igual manera, hay diversas escalas para evaluar ansiolisis, siendo la de Lawrence, la más práctica y aplicable en niños sedados con benzodiacepinas.17-22 El presente estudio muestra clínica y estadísticamente, las ventajas de sedar a los niños que requieren ser atendidos de una lesión; si bien es necesario esperar el tiempo de latencia, la ansiolisis lograda evita emplear técnicas de sujeción traumáticas, facilitando la cooperación consciente del niño y evitando el temor en las revisiones posteriores, gracias al efecto amnésico que produce el midazolam. El costo comercial actual de cada ampolleta es de cien pesos (diez dólares aproximadamente), equivalentes al costo de algunos tipos de suturas o material de curación. Por lo anterior, considero que la técnica es recomendable para atender a niños preescolares que habiendo sufrido una lesión o que requieren atención dental amplia y que presentan datos importantes de ansiedad y angustia, proporcionando niveles de ansiolisis adecuados, con amplio margen de seguridad a las dosis recomendadas, sin efectos secundarios importantes, costo accesible aplicable en el consultorio médico y dental o en las salas de urgencia hospitalarias, minimizando el estrés contagiable de los padres del niño, además de poder ser útil en otros procedimientos estresantes Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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y traumáticos como serían cateterismos, toma de tomografías, estudios de resonancia magnética, entre otros. El Dr. Leopoldo Vega Franco ha recomendado que endulcemos el dolor de los niños,23 a lo que agrego: y quitémosles la angustia y ansiedad

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Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

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Articulo

El anillo uretral distal y su importancia en las infecciones de vias urinarias en niñas Blanca Gloria Flores-Mata, Atlántida Margarita Raya-Rivera, Luis Humberto Eraña-Guerra, José Ramón Garrido-Rodríguez Departamento de Urología y Ginecología. Hospital Infantil de México Federico Gómez. Doctor Márquez No.162, Colonia Doctores, México, D.F. CP 06720 Solicitud de sobretiros: Dra. Blanca Gloria Flores Mata, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Doctor Márquez No162, Colonia Doctores, México, D.F. CP 06720

Resumen Introducción: Las infecciones de vías urinarias de repetición (IVUR) pueden llegar a ocasionar obstrucción de la uretra distal en niñas, así como trastornos en la dinámica de la micción que a pesar del tratamiento conservador pueden no mejorar, requiriendo la sección del anillo uretral distal, estructura anatómicamente demostrada. Material y métodos: Muestra de 12 pacientes del sexo femenino con una media de seis años de edad. Las pacientes fueron estudiadas desde febrero de 1997 a abril de 2002. Fueron evaluadas usando ultrasonido renal, uretrocistograma y urodinámia. Tratadas durante tres años como tiempo promedio por IVUR con antibióticos y mejorando los hábitos de higiene perineal. Se calibró meato uretral con bujías de oliva 18 a 26 Fr. para corroborar la inelasticidad del anillo y a continuación sección del anillo uretral. Se empleó doxazosin, urecolina y oxibutinina para tratar la disfunción vesical en el postoperatorio de acuerdo a hallazgos. Resultados: Los datos clínicos y de imagen fueron compatibles con disfunción del anillo uretral distal. El 33 % mostró hallazgos urodinámicos sugestivos de obstrucción uretral distal. La incontinencia urinaria y la disuria fueron los síntomas más constantes en el 83% y 58% respectivamente. Las alteraciones urodinámicas mejoraron un 36% respecto a las preoperatorias, el 50% mejoraron clínicamente, el 17% persistió con infección del tracto urinario, el 66% persistieron con algún tipo de disfunción vesical y se les trató con agentes específicos del tipo alfabloqueadores y parasimpaticomiméticos y parasimpaticolíticos. Conclusiones: El tratamiento del anillo uretral distal se basa primero en el manejo de medidas higiénicas y antibióticos; si persiste la sintomatología hay que efectuar la sección del anillo. La alteración en la dinámica de la micción puede presentarse como parte de la sintomatología urinaria del anillo uretral distal, sin embargo explicamos su persistencia postoperatoria como la posibilidad de vejiga neurogénica y se requiere el tratamiento con agentes específicos. Palabras clave: Disfunción del anillo uretral distal; Disuria; Infecciones de vías urinarias de repetición; Incontinencia urinaria; Vejiga neurogénica. 196

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Flores MBG, Raya RAM, Eraña GLH, Garrido RJR

Abstract

Urethral distal ring and its importante in urinary tract infections in females

Introduction: Recurrent urinary tract infections (RUTI) can cause obstruction of distal uretra in young females, also voiding dynamic alterations that do not improve with conservative management, requiring section of the distal urethral ring (DUR), an anatomical structure well demostrated. Material and methods: We studied a sample of 12 femenine patients with 6 years median age. Patients were studied from february 1997 through april 2002. All were evaluated by means of renal ultrasound, urethrocystogram and urodynamics, Treated during mean time of three years for RUTI with antibiotics and improving perianal hygiene. Urethral meatus was calibrated with mmmmmm to corroborate the unelasticity of the ring, followed by its surgical section. Doxazosin, urecoline and oxibutine were used to treat bladder dysfunction in accordance with surgical findings. Results: Clincal and image data were compatible with DUR dysfunction. Urodynamic findings sugestive of obstruction of urethral ring were found in 33%. Incontinence and dysuria were the most constant symptoms in 83 an 58% respectively. Urodynamic alterations improved in a 36% in comparison with preoperative findings. 50% improve in clinical terms, in 17% urinary tract infection persisted and 66% remain with some type of bladder dysfunction and were treated with specific urological drugs. Conclussions: Treatment of DUR is based first in improvent of hygiene and antibiotics, if symptoms persist, section of DUR must be performed . Voiding dynamics alterations can be part of symptoms, we have explain its postsurgical persistance as a posible neurogenic bladder and specific drug treatment is required. Index words: Distal urethral ring dysfuction; Dysuria; Recurrent urinary tract infections. Urinary incontinence; Neurogenic bladder.

Introducción El anillo uretral distal (AUD), descrito por primera vez por Lyon y Smith en 1963, está compuesto de colágeno y es el segmento más estrecho del tracto urinario inferior en las niñas, situado en la uretra distal y puede encontrarse casi siempre a un centímetro de profundidad del meato externo.1 El AUD existe y ha sido debatido, las infecciones de repetición del tracto urinario inferior IRTUI pueden llegar a crear edema o fibrosis, creando una obstrucción en la uretra distal. La presencia de infección urinaria, ha demostrado un incremento de la presión del tercio distal de la uretra capaz de crear un flujo turbulento incrementado con regurgitación a la vejiga y orina residual importante, contribuyendo así de manera importante a la fisiopatogenia de la infección. Dentro del tratamiento de las infecciones de las vías urinarias en niñas prepúberes habrá que mejorar los malos hábitos higiénicos y patrones de Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

micción, si no hay mejoría clínica, la sección del anillo puede ayudar a mejorar la micción. Hace años se empezaron a utilizar las dilataciones en un intento por vencer la obstrucción distal de la uretra, sin embargo aun con dilatadores 32 a 34 French había recurrencia de la estenosis. Posteriormente se adoptó la técnica de corte frío de toda la uretra que incluía los dos esfínteres utilizando el uretrotomo de Otis similar al descrito por Keitzer y Benavent. Nosotros proponemos solamente seccionar el esfínter externo localizado en la uretra distal como tratamiento adecuado para aliviar la estenosis.2,5,6 Así mismo la disfunción vesical coexistente puede ser transitoria, es decir, causada por malos hábitos higiénicos e IRTUI. Sin embargo puede persistir si los malos hábitos se perpetúan o existe una afección neuropática preexistente.7 A continuación presentamos un grupo de pacientes sometidas a sección del AUD, sus manifestaciones clínicas y urodinámicas pre y postoperatorias. 197

El anillo uretral distal y su importancia en las infecciones de vias urinarias en niñas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

FU FU PPU PPU) OR OR (ml/seg) (ml/seg) (cmH20) (cmH20) (% CV) (% CV) Pre 4 4 5 12 7 6 13 14 18 3 11 29

Post 14 13 19 12 12 14 14 14 20 25 23 38

Pre 118 86 120 43 140 90 60 70 39 50 81 110

Post 57 73 97 28 116 38 58 55 50 50 70 70

Pre 23 13 71 80 66 31 23 12 34 43 20 12

Post 2 7 35 19 0 12 0 5 5 6 10 10

Cuadro1. Muestra Flujo urinario(FU), Perfil de presiones uretrales (PPU) y orina residual (OR), peroperatorios y postoperatorios. CV= capacidad vesical

Material y métodos Se incluyeron un total de 12 pacientes del sexo femenino, vistas en los últimos cinco años en nuestro hospital por IRTUI, en edades comprendidas entre dos y diez años, con un promedio de seis años. Con tiempo evolución de seis meses a cinco años, con una media de tres, con IRTUI, manejadas con medidas higiénicas (Cuadro 1), antibióticos como nitrofurantoína, amoxicilina, cefalotina, y trimetropin/sulfametoxasol. Si no cedían las infecciones eran entonces evaluadas mediante ultrasonido renal, uretro cistograma y urodinamia y eran sometidas posteriormente a sección del AUD. La cirugía consistió básicamente en la calibración del anillo con dilatadores de oliva de diferentes tamaños que fueron del 18 hasta los 26Fr, realizándose con la oliva de mayor calibre aceptada por la uretra, incisión suprauretral transversal por fuera de la mucosa uretral a las 12 del reloj, con bisturí cortando la mucosa y posteriormente con tijera un centímetro de profundidad, tomando como referencia el borde inferior del pubis. Así mismo se realizo seguimiento postoperatorio entre un mes y cinco años, promedio de dos, en cuanto a sintomatología urinaria y hallazgos urodinámicos postoperatorios. El tiempo de estancia hospitalaria varió de 24 a 48 horas, se dejó sonda foley ferulizando uretra en todos los casos la cual se retiro entre las 12 y 48 horas postoperatorias. 198

Se realizaron mediciones urodinámicas pre y postoperatorias en todas las pacientes así como se evaluó también su sintomatología pre y postoperatoria.

Resultados

Todas las pacientes presentaron sintomatología, así como imagen en el uretrocistograma propia de anillo uretral distal. La sintomatología más frecuentemente vista fue: Incontinencia urinaria en diez pacientes (83%), disuria en siete (58%), vulvitis, constipación y fiebre en cinco (42%), urgencia urinaria, dolor abdominal y flujo vaginal en tres (25%). Los hallazgos urodinámicos preoperatorios más frecuentes fueron: Disinergia detrusor–cuello vesical, Disinergia detrusor–esfínter y Vejiga Hipoactiva. (Cuadro 2)

Disfunción Preoperatoria DDC DDE VH

Postoperatoria

10 83 % 3 25 % 2 17 %

7 58 % 2 17 % 2 17 %

Cuadro 2. Incidencia de Diagnósticos Disfuncionales Pre y Postoperatorios. (DDC= disinergia detrusor-cuello, DDE= disinergia detrusor-esfínter, VH= Vejiga Hipoactiva)

Seis pacientes (50%) mostraron mejoría clínica completa, pero todas presentaron mejoría parcial de sus síntomas. Hubo un 36% de mejoría postoperatoria con respecto a la preoperatoria en los hallazgos urodinámicos. (Cuadro 1 y Cuadro 3) La incontinencia persistió en cuatro pacientes durante el postoperatorio (33%), dos de las pacientes persistieron con infección (17%) y una con urgencia urinaria (8%). Síntomas

Pre

Post

Urgencia Incontinencia Vulvitis Disuria Fiebre Dolor Abdominal Flujo Vaginal

3 10 5 7 5 3 3

25 83 42 58 42 25 25

1 4 0 0 0 0 0

8 33 0 0 0 0 0

Cuadro 3. Incidencia preoperatorio y postoperatorio de sintomatología urinaria en las paclientes Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Flores MBG, Raya RAM, Eraña GLH, Garrido RJR

La disfunción en la dinámica de la micción que persistió luego de la cirugía se manejo con agentes específicos tales como doxazosin, urecolina, y oxibutinina.

Discusión La IRTUI en una complicación común en niñas que tienen dificultades para el vaciamiento vesical completo o alguna disfunción vesical, Hinman y Bauman describieron un grupo de 14 niños con incoordinación de la micción, enuresis e infecciones IRTUI, en quienes no se había detectado enfermedad neurológica u obstructiva. Aunque la disfunción vesical no neuropática (Síndrome de Hinman) en niños es muy común, la prevalencia todavía no se ha dilucidado.7 Es bien sabido que el uretrocistograma en estos pacientes muestra una variedad de patrones, ningún tipo se considera patognomónico, así como tampoco tipo de hallazgo urodinámico.16,18 Nuestras pacientes exhibieron varios tipos de patrón en el uretrocistograma , todos los cuales correspondían a AUD, sin embargo, como mencionaron Lyon y Smith se tienen que reunir una serie de hallazgos urodinámicos, clínicos y de imagen para aseverar el diagnóstico,1,3 como en nuestras pacientes. Se ha descrito la incontinencia urinaria como el síntoma más frecuente en pacientes con IRTUI, Bauer y cols, han recalcado la importancia de la asociación de la vejiga inestable demostrada por uretrocistograma, incontinencia e historia de IRTUI,10,11 tal es el caso de nuestras pacientes en las que la incontinencia urinaria fue el hallazgo clínico mas frecuente. Las primeras descripciones del síndrome de disfunción esfinteriana-vesical no neurogénica fueron hechas por Beer (1915) en un grupo de niños con deterioro del tracto urinario, describiendo la falta de armonía entre el detrusor y el esfínter, el concepto de “sindrome de disfunción vesical” fue introducido por Hendry en 1973. Bauer fue el primero en definir en 1992, un espectro de anormalidades en los patrones de micción basados en estudios urodinámicos, agrupándolos dentro de vejigas primariamente inestables (poca capacidad, vejigas hipoactivas y contracciones no inhibidas del detrusor) y otro con vaciamiento infrecuente con vejigas de gran capacidad.7,11 Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

En todas nuestras pacientes se encontraro algún tipo de disfunción vesical, en diez disinergia detrusor cuello vesical, las cuales a menudo fueron vejigas de poca capacidad, y vejigas hipoactivas en cinco. A partir que el AUD fue reconocido como zona de obstrucción uretral, ha habido numerosas series publicadas con respecto al uso de dilataciones, uretrotomía y manejo médico de las IRTUI en niñas.2,5,6 La calibración del anillo puede ocurrir con oliva 24 y 26Fr en niñas de dos años en adelante,4,5 en nuestras pacientes la mayoría se logró calibrar con 24Fr. Desafortunadamente la medida a la cual la uretra debe dilatarse frecuentemente no está definida, el AUD puede ser encontrado por medio de un calibrador en casi todas las premenárquicas, sin embargo no es posible relacionar el diámetro del anillo con la severidad de sus efectos.1,8 En nuestras pacientes se observó que el anillo podía ser casi siempre calibrado hasta 24Fr. Lyon y Tanago (1965) demostraron que realizando una sola incisión a las 12 del reloj, usando una hoja bisturí sobre una bujía metida en la uretra era igual de efectivo.1,6,9 Serrano en el manejo de sus pacientes, efectuo un corte longitudinal de los dos esfínteres interno y externo, no encontró mejoría en todos sus casos debido a que muchas de las pacientes quedaban con incontinencia, además del abundante sangrado que se producia , motivo por el cual consideramos que la sección solamente del esfínter externo es el tratamiento más adecuado, mientras que la disfunción del cuello vesical se puede tratar con agentes específicos.17 La reestenosis es rara y puede ser vista en niñas que tienen dificultad para la micción, en nuestras pacientes no se presentaron recidivas. Sugerimos que en muchas de nuestras pacientes pudiera haber existido ya un cierto tipo de disinergia vesical acompañando a las infecciones de vías urinarias y que por lo tanto fue refractaria a la cirugía. Sin embargo de acuerdo a los hallazgos urodinámicos y clínicos mostrados en los cuadros previos, la mayoría mejoró. La incoordinación detrusor-esfínter y las contracciones no inhibidas del detrusor o inestabilidad de éste, traen frecuentemente como resulta199

El anillo uretral distal y su importancia en las infecciones de vias urinarias en niñas

do, IRTUI, por el deseo de lograr continencia, manteniendo en tensión los músculos del periné favoreciendo las micciones aisladas así como evitando la defecación, es por esto que se acompaña muchas veces de constipación intestinal. En nuestras pacientes predominó el patrón de inestabilidad del detrusor, con vejigas de poca capacidad. Así mismo, la flujometría es importante para valorar desordenes en el vaciamiento vesical; una obstrucción dinámica podría interrumpir el flujo urinario continuo o presentar un patrón restrictivo, los dos patrones fueron vistos en nuestras flujometrías. El AUD durante la infección impide la micción, quizás mediante un mecanismo de inhibición muscular. Tanago piensa que el AUD obstruye indirectamente mediante la inducción de espasmos en el esfínter estriado externo,5,12 esto explica la presión uretral aumentada en casi todas nuestras pacientes, así como sus flujos urinarios disminuidos, con curvas planas, favoreciendo con esto la presencia de orina residual y consecuentes infecciones.13,9 Después de la dilatación y meatotomía del AUD en nuestras pacientes se observó marcada mejoría en sus patrones de micción, indicando con esto, la importancia de aliviar anatómicamente una obstrucción que es causada en parte por la disfunción vesical no neurogénica y en parte por la inflamación local. La inestabilidad del detrusor responde a drogas que reducen la contractilidad vesical como los agentes anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina), antidepresivos triciclicos como la imipramina. Los bloqueadores alfa adrenérgicos, actúan reduciendo la resistencia al vaciamiento vesical (doxazosin, terazosin). Las vejigas hipoactivas responden bien a los medicamentos colinérgicos del tipo de la urecolina. Todos estos medicamentos utilizados según el caso en nuestras pacientes en el postoperatorio si persistía el patrón disfuncional en la urodinamia. En general se ha observado mejor evolución combinando el tratamiento quirúrgico con el farmacológico en el manejo de la vejiga disfuncional.10,14,15 En conclusión la sección del anillo uretral distal respetando la mucosa uretral, ofrece una alternativa efectiva de tratamiento en todos los casos de IRTUI refractaria a tratamiento médico conservador independientemente del patrón urodinámico que presentan ya que mejora la obstrucción uretral y disminuye la orina residual. 200

Referencias

1. Johnston JH, Goodwin WE. Reviews in Paediatric Urology. New York: Excerpta Médica, Amsterdan 1974; 1-22. 2. Donald B, Leadbetter JR. Internal urethrotomy and recurrent urinary tract infection in female children. I. Resultados en el manejo de la infección. J Urol 1968; 100: 297-302. 3. Lyon RP, Smith DR: Distal urethral stenosis. J Urol 1963; 89: 414-21. 4. Fisher RE, Tanago EA, Lyon RP, Tooley WH. Urethral calibration in newborn girls. J Urol 1969; 102: 67-9. 5. Gleason DM, Bottaccini MR, Lattimer JK. What does the bougie á boule calibrate?. J Urol 1969; 101: 1147. 6. Kerr Jr WS, Leadbetter GW, Donahue. An evaluation of internal urethrotomy in female patients with urethral or bladder neck obstruction. J Urol 1966; 95: 218-21. 7. Hoebeke P, Walle JV, Everaert K, Laecke EV, Van Gool JD. Assesment of Lower Urinary Tract dysfunction in Children with Non-Neuropathic Bladder Sphincter Dysfunction. Eur Urol 1999; 35: 57-69. 8. Immergut M, Culp D, Flocks RH. : The urethral caliber in normal female children. J Urol 1967; 97: 693-5. 9. Immergut M, Gilbert EC. Internal urethrotomy in recurring urinary infection in girls. J Urol 1973; 109: 126-7. 10. Sullivan J, Abrams P. Pharmacological Management of Incontinence. Eur Urol 1999; 36: 89-95. 11. Bauer SB. Betik AB, Colodny AH et al. The unstable bladder of chilhood. Urol Clin North Am 1980; 7: 321-36. 12. Bergsma D, Duckett JW. Urinary System Malformation in Children. New York: national Foundation 1977; 439-44. 13. Khullar V, Cardozo L. The urethra (UPP, MUPP, Instability, LPP). Eur Urol 1998; 34: 20-2. 14. Kamhi B, Horowitz MI, Kovetz A. Isolated neurogenic dysfunction of the bladder in children with urinary tract infection. J Urol 1971; 106: 151-3. 15. Koff SA, Murtah DS. The uninhibited bladder in children, effect of treatment on recurrence of urinary infection on vesicoureteral reflux resolution. J Urol 1983; 130: 1138-41. 16. Cayton CB, Dee PM, Scott JES, et al. The micturating urethrogram in female children. Br J Urol 1966; 39: 771-6. 17. Serrano EA, Lorenzo JL, Moreno J, Tinoco R, Martínez R. La esfinterotomía endoscópica en el tratamiento de la disfunción vesical por apertura inadecuada de la uretra en la mujer: informe preliminar. Bol Col Mex Urol; 1996,13: 65-71. 18. Bone TB, Carr LK, Webster GD.: Obstrucción del tracto de salida en la mujer. Clínicas Urológicas de Norteamérica 1997; II: 399.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Articulo

Obstrucción intestinal por bridas Víctor Hugo López-Villarreal, Guillermo González-Romero, Víctor Edgar Romero-Montes, Jaime Olvera-Duran, Jorge Sámano-Pozos Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Ave Universidad No 1321, Colonia Florida. Delegación Alvaro Obregón, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Víctor Hugo López Villarreal, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Ave Universidad No 1321, Colonia Florida. Delegación Alvaro Obregón, México, D.F.

Resumen Introducción: Todo paciente con antecedente de una cirugía abdominal, tiene el riesgo de desarrollar obstrucción intestinal por bridas. Son pocos los reportes en la literatura que señalan los criterios específicos para definir que paciente es candidato a manejo quirúrgico. Material y métodos: Se revisan 64 expedientes, analizando: edad, sexo, procedimiento quirúrgico previo, antecedentes de cuadros de obstrucción previa, tipo de manejo y resultados. Resultados: En los últimos años fueron admitidos 64 pacientes por obstrucción intestinal secundaria a bridas. Dieciséis pacientes, el 25%, fueron sometidos a manejo quirúrgico, los restantes 48 pacientes (75%), se manejaron conservadoramente. La decisión de manejar quirúrgicamente a un paciente fue: 1) Presencia de irritación peritoneal. 2) Persistencia del cuadro obstructivo por más de cinco días a pesar del manejo conservador. 3) Recidiva del cuadro obstructivo por más de tres ocasiones. No existieron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de pacientes operados, en relación al tipo de cirugía y cuadros obstructivos previos, edad, sexo, características clínicas (exceptuando irritación peritoneal), o carácter del material drenado por la sonda. De los pacientes operados, el 25% de ellos requirieron de reintervención quirúrgica por persistir la obstrucción. Discusión: La incidencia de obstrucción intestinal por bridas, en la literatura mundial es de un 2.2%. El manejo de estos pacientes se ha dividido en conservador y quirúrgico, siendo este último el que predominó en la mayoría de las series. En nuestra serie se muestra que la mayoría de los pacientes respondieron al manejo conservador. Un 75% de ellos no volvieron a presentar otro cuadro de obstrucción intestinal. Conclusiones: La mayor parte de los pacientes pueden ser manejados conservadoramente. Los criterios utilizados en nuestra institución en el manejo de obstrucción intestinal por bridas, han demostrado beneficiar el pronóstico de nuestros pacientes. Palabras clave: Cirugía abdominal; Obstrucción intestinal por bridas. Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

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Obstrucción intestinal por bridas

Abstract

Intestinal obstruction from scaring

Introduction: All patients after having abdominal surgeries are at risk of having intestinal obstruction from scaring. There are few reports that give specific criteria’s for defining which patients require surgical management. Methods and materials: We reviewed 64 charts analyzing age, gender, and previous surgical treatment, history of previous obstruction, the type of management and its outcome. Results: During are study period there were 64 patients admitted for intestinal obstruction secondary from brides. 17 patients (25%) had surgical management and the rest received a conservative management. The decision for surgical management in a patient was as follows: 1) persistent of peritoneal irritation.2) Persistent obstruction for more than 5 days with conservative management. 3) Repetitive intestinal obstruction more than three times. There were no statistical differences in the group of patients operated, type of surgery, previous obstructive episodes , age, gender, clinical characteristics ( except peritoneal obstruction ) and characteristics of material drained from the NG tube. Of the patients operated 25 % required surgical reintervention for persistent obstruction Discussion: The incidence reported in the literature for intestinal obstruction secondary to bridas is 2.2 %. The management is divided in surgical and conservative being this last the most frequent in the majority of the series. In our report the majority of the patients responded to a conservative management. From our group 75 % of our patients did not have another case of intestinal obstructive. Conclusion: The majority of the patients can be managed conservatively. The criteria utilized in our institution for the management of intestinal obstruction from bridas have demonstrated to benefit the prognosis of our patients. Index words: Abdominal surgery; Intestinal Obstruction from bridas.

Introducción

Todo paciente con una historia de cirugía abdominal, tiene riesgo de desarrollar un cuadro de obstrucción intestinal por adherencias en cualquier momento de su vida.1 La obstrucción intestinal por adherencias se presenta en el 2.2% de los pacientes operados de el abdomen.2 Janik et al, reporto que la obstrucción intestinal por bridas fue la séptima causa mas común de obstrucción intestinal en el Hospital Pediátrico de Toronto, Canadá.5 El manejo de estos pacientes se ha dividido en conservador y quirúrgico, la mayor parte de los reportes en la literatura no son muy claros en los criterios que usaron para definir cuando un paciente debe ser manejado quirúrgicamente y cuando se debe ser manejado de manera conservadora.4,6 En este trabajo mostramos nuestra experiencia en el manejo de pacientes con obstrucción 202

intestinal por bridas y los criterios que usamos en nuestra institución para el manejo de estos pacientes.

Material y métodos

Se revisaron 64 expedientes de pacientes que fueron admitidos al hospital con diagnostico de obstrucción intestinal por adherencias de enero de 1997 a diciembre de 2002. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, procedimiento quirúrgico previo, antecedentes de cuadros de obstrucción previa, tipo de manejo (quirúrgico o conservador) y resultados. A cada variable se le determino el promedio, el rango y el porcentaje. La diferencia estadísticas entre las variables fueron analizadas mediante una prueba t student (p<0.005).

Resultados

Fueron admitidos sesenta y cuatro pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal. Cuarenta y Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

López VVH, González RG, Romero MVE, Olvera DJ, Sámano PJ

Cirugía Previa Apendicitis Atresia intestinal Cierre de onfalocele Colostomia Colostomia con mapeo Nissen Hernia interna Invaginación Oclusión tubaria Aumento vesical Piloromiotomia Laparotomia por trauma

Numero Conservador Quirúrgico 42 3 2 3 1 2 2 3 1 2 2 1

30 2 2 3 1 2 1 2

12 1

1 1 1

2 2 1

Tabla 1 ocho pacientes (75%), fueron manejados en forma conser vadora y 16 pacientes (25%) fueron sometidos a manejo quirúrgico. Todos los pacientes recibieron inicialmente manejo conservador, los criterios para decidir la realización de laparotomía fueron fundamen talmente: a) Persistencia de el cuadro de obstruc ción sin mejoría clínica por mas de cinco días, b) la presencia de irritación peritoneal, y c) la recidiva del cuadro obstructivo en mas de tres ocasiones. El evento obstructivo se presento en menos de un año en el 96% de los pacientes; el rango fue de un mes a 36 meses. En el 65% de los pacientes la cirugía previa fue por un cuadro de apendicitis complicada. ( Tabla 1) En 48% de los pacientes la cirugía previa se realizó en otra institución. El rango de edad fue dos meses a 17 años. En el 75% de los pacientes solo se presento un cuadro obstructivo; el máximo de cuadros obstructivos fue de siete veces. Cuarenta y ocho pacientes (75%) se manejaron de manera conservadora, que consistió en: ayuno, descompresión intestinal con sonda nasogastrica, antibióticos, bloqueadores H2 y albúmina. La relación varón mujer fue 2:1. El rango de edad fue de dos meses a 17 años, con un promedio de 8.26 años. De los pacientes que se manejaron conserva doramente, en 46% de ellos (30 pacientes) la cirugía previa fue por apendicitis, los otros procedimientos fueron por aumento vesical con Mitrofanoff, cierre de onfalocele, colostomia con toma de biopsias, Nissen, piloromiotomia y laparotomía por trauma abdominal. Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

No existieron diferencias estadísticamente significativas con el grupo de pacientes operados en relación al tipo de cirugía previa, número de cuadros obstructivos previos, edad, sexo, caracte rísticas clínicas (exceptuando irritación peri toneal), o carácter de el material drenado por la sonda. El tiempo que requirieron de ayuno fue de cuatro a seis días, con un promedio de 4.86 días. Las características de el material drenado por la sonda nasogastrica fue en 52% gastrobiliar, 39% gástrica, y 9% biliar. (Tabla 2) En todos los pacientes se presento dolor abdomi nal tipo cólico y fiebre y leucocitosis en un 9% de los pacientes no operados. En el grupo de pacientes operados (25%) el rango de edad fue de tres meses a 15 años, con un promedio de ocho años. Características del Grupo de manejo gasto de la sonda conservador nasogástrica Gástrico Gastrobiliar Biliar Fecaloide

8 17 5 1

Grupo de pacientes operados

7 18 7 1

Tabla 2 En el 50% de los pacientes la cirugía previa fue por apendicitis complicada, seguidos por oclusión tubaria bilateral (12.5%), hernia interna (12.5%), invaginación intestinal con resección y anastomosis (12.5%) y atresia intestinal (12.5%). En 62.5% de los pacientes fueron operados durante el primer cuadro de obstr ucción intestinal, el 12.5% en el segundo cuadro de obstrucción, y en el restante 25% al tercer cuadro obstructivo. El drenaje de la sonda fue gastrobiliar en la mitad de los pacientes operados, y biliar en la otra mitad. Todos los pacientes presentaban dolor abdomi nal tipo cólico y vómitos al ingreso. La fiebre y la leucocitosis se presento en el 12.5% de los pacientes que requirieron interven ción quirúrgica. La irritación peritoneal se encontró en 12.5% de los pacientes. En los demás su manejo 203

Obstrucción intestinal por bridas

quirúrgico se decidió por continuar con obstruc ción intestinal sin mejoría por mas de cinco días (rango de cinco a 14 días, promedio 7.37 días). En 87.5% de los pacientes la obstrucción era provocada por bridas obstructivas; en el resto por hernia interna. El ayuno requerido después de la cirugía fue de cinco a ocho días con un promedio de 5.6 días. El 25% de los pacientes se reintervinieron quirúrgicamente por persistir con obstrucción. La infección de la herida quirúrgica se presento en 25% de los pacientes.

hospitalización que repercuten en mayor costo económico, e incluso presión por otros médicos, sin embargo en nuestra experiencia consideramos que esta conducta provee en la mayorparte de los casos un mejor pronóstico. El someter a un paciente a intervención quirúrgica aumenta la morbilidad del paciente, y además no asegura que el paciente ya no vaya a presentar obstrucción intestinal. En nuestra serie 25% de los pacientes operados requirieron de otra intervención por recidivar la obstrucción.

Discusión

La mayor parte de los pacientes pueden ser manejados conser vadoramente. El manejo conservador no obliga a prolongados periodos de ayuno, el riesgo de recidiva es bajo y las complicaciones son bajas. Los pacientes que no responden al manejo y requieren de intervenirse, el manejo inicial conser vador les per mite llegar en mejores condiciones hemodinámicas e hidroelectrolíticas a la sala de operaciones. Los criterios utilizados en nuestra institución en el manejo de obstrucción intestinal por bridas han demostrado beneficiar el pronóstico de nuestros pacientes.

La incidencia de obstrucción intestinal por bridas se reporta en la literatura de el 2.2%. Janik et al, reporto que la obstrucción intestinal por bridas fue la séptima causa mas común de obstrucción intestinal en el Hospital Pediátrico de Toronto, Canadá.5 El manejo de estos pacientes se ha dividido en conservador y quirúrgico siendo este último el que predomino en la mayoría de las series.4 En nuestra institución, hemos estandarizado criterios definidos para establecer el manejo quirúrgico en nuestros pacientes. La mayoría de los pacientes respondieron favorablemente al manejo conservador, solo 25% de ellos requirieron de manejo quirúrgico. La mayor parte de los pacientes manejados conservadoramente no volvieron a presentar otro cuadro de obstrucción (75%), sin embargo los pacientes que reincidieron más de tres veces o presentaban un cuadro obstructivo mayor de cinco días sin mejoría se sometieron a manejo quirúrgico (25%). El 25% de los pacientes sometidos a manejo quirúrgico requirieron otra reintervención por recurrir o persistir el cuadro obstructivo. El tiempo requerido de manejo conservador fue en promedio cinco días. Frecuentemente la institución y mantenimiento de el manejo conservador se ve afectado por presión de los familiares, prologados tiempos de

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Conclusiones

Referencias 1. García, Estevan MD. Clinical Pediatric Emergency Medicine, March 2002; Vol 3, No 1. 2. Festen C. Posoperative small bowell obstruction in infants and children. Ann Surg 1982; 196: 580-83. 3. Wilins BM, Spitz L: Incidence of posoperative adhesion obstruction following neonatal laparotomy. Br J Surg 1986; 73: 762-4. 4. Rowe MI, O’Neill JA, Grosfeld Jl. Essentials of Pediatric Surgery. Disorders of peritoneum and peritoneal cavity. Mosby. 462-7. 5. Janik JS et al: An assesment of the surgical treatment of adhesive small bowel obstruction in infantes and children. J Pediatr Surg 1981; 16: 225. 6. Akgur FM et al: Adhesive small bowel obstruction in children: the place and predictors of success conservative treatment. J Pediatr Surg 1990; 26: 37.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Articulo

Tratamiento del empiema pleural metaneumonico mediante drenaje pleural cerrado, con toracoscopia videoasistida en el paciente pediátrico Salomón Sergio Flores-Hernández, Lorenzo Pérez-Fernández, Ruth Palafox-Sánchez Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C, Col. Cuicuilco, México, D. F. Solicitud de sobretiros: Dr. Salomón Sergio Flores Hernández, Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C, Col. Cuicuilco, México, D. F.

Resumen Introducción: Las infecciones respiratorias agudas bajas continúan ocupando los primeros lugares como causa de mortalidad en la población infantil de los países en desarrollo. El empiema es la complicación pleuropulmonar más frecuente de las infecciones respiratorias agudas bajas en la edad pediátrica y representa una infección del espacio pleural causado ya sea por introducción directa de bacterias, como en el caso de cirugía o trauma, o por contaminación indirecta de infecciones en órganos adyacentes, como en los casos de neumonía (empiema metaneumónico), o abscesos subfrénicos. En los niños la fuente más común de empiema es la neumonía. La terapia efectiva requiere control de la infección, drenaje del líquido infectado, y expansión completa del pulmón. El manejo exitoso del empiema requiere tratamiento en las etapas exudativa o fibrinopurulenta, antes del desarrollo del atrapamiento pulmonar crónico. El tratamiento apropiado del empiema en niños permanece controversial. En los últimos años aparece una nueva técnica quirúrgica: el drenaje pleural cerrado con toracoscopia videoasistida, con la que se informan buenos resultados. Material y métodos: Se incluyeron 16 pacientes con el diagnóstico de empiema pleural, 15 del sexo masculino y uno del sexo femenino, con edades entre un año y un mes hasta 15 años cinco meses. A todos se les practicó toracocentesis corroborando la presencia de empiema. A todos los pacientes, bajo anestesia general, se les colocó en posición decúbito lateral del lado contralateral al lado afectado, colocándose un lente de l0mm de 0o, en el sitio de mayor colección, se valora la extensión y localización del empiema pleural, se realiza drenaje del empiema hasta obtener expansión pulmonar completa y se coloca sonda pleural. Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

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Tratamiento del empiema pleural metaneumonico mediante drenaje pleural cerrado

Resultados: El tiempo quirúrgico promedio fue de 60 minutos. Los días de duración con sondas pleurales fueron en promedio de cinco días, los días de duración de fiebre fue de cuatro días y los días de internamiento postoperatorio fue en promedio de 10 días. Un paciente presentó como complicación absceso intrapulmonar. Discusión: Los resultados obtenidos en nuestros pacientes fueron similares a los reportados en la literatura. El procedimiento es sencillo, fácilmente reproducible, no requiere más que el equipo de laparoscopia. Se logró la curación en todos los casos con tiempos de internamiento postoperatorio, días de uso de sondas pleurales y de días de duración de fiebre menores que con la técnica convencional, lo que necesariamente redunda en costo menores para el hospital en la atención de estos pacientes. Palabras clave: Empiema pleural; Drenaje pleural cerrado; Infecciones respiratorias agudas bajas; Neumonía; Toracoscopia videoasistida;

Treatment of a metaneumonic pleural empyema with a closed pleural drainage with a video assisted thoracoscopy in a pediatric patient

Abstract Introduction: Lower acute respiratory infection occupies a primary cause of mortality in the infant population in countries in development. The empyema is the most frequent complication from lower respiratory infections in pediatrics and represents an infection in the pleural space caused by the direct introduction of bacteria from surgery, trauma or contamination indirectly from infections such as pneumonias (metaneumonic empyema) or subfrenic abscesses. In children the most frequent cause of empyema is pneumonias. The treatment requires control of the infection, drainage of the infected liquid and complete expansion of the lung. For sucessusful management it is required treatment in the exudative or fibrinsupurative stages of empyema before the development of chronic pulmonary entrapment. The appropriate treatment of empyema in children is still controversial. In the last years new surgical techniques have appeared: closed pleural drainage with a video assisted thoracoscopy and with informed good results. Material y methods: We included 16 patients with pleural empyema, 15 were males and one was female and the ages were between one month and 15 years old. Every patient had had a thoracicentesis confirming the presence of empyema. All the procedures were preformed in the lateral decubitus position, the patient under anesthesia a 10mm of 0° telescope lens was introduced in the sight where the most collection was and the amount and the location of the pulmonary empyema were noted and the drainage of the empyema and the expansion of the lung was realized and the pleural sonda was put in. Results : The average surgical time was 60 minutes and the sonda was left in for an average of 5 days, and the fever generally lasted 4 days and the postoperative stay lasted an average of 10 days. One patient presented with a intrapulmonary abscess. . Discussion: The results obtained in our patients were similar to reports in the literature. The procedure is easy, easily reproducible, and just requires laparaticscopic equipment. A cure was obtained in all cases, hospital stay, days with the sonda the duration of the fever were all less than conventional techniques, and of course all this reduces medical cost in the attention of these patients. Index words: Pleural empyema; Closed pleural drenaje; Lower acute respiratory infections; Pneumonia; Video assisted thoracoscopy.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Flores HSS, Pérez FL, Palafox SR

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas bajas continúan ocupando los primeros lugares como causa de mortalidad en la población infantil de los países en desarrollo. Este problema de salud pública ha sido abordado por los organismos oficiales con programas de atención integral y manejo uniforme de los pacientes, con especial atención a las medidas preventivas, el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la educación en salud y el desarrollo de programas de investigación.1,2 La complicación pleuropulmonar más frecuente de las infecciones respiratorias agudas bajas es el empiema pleural.3,4 El empiema pleural representa una infección del espacio pleural causado ya sea por introducción directa de bacterias, como en el caso de cirugía o trauma, o por contaminación indirecta de infecciones en órganos adyacentes, como en los casos de neumonía (empiema metaneumónico), o abscesos subfrénicos. 5 En los niños la fuente más común de empiema es la neumonía, siendo la infección postoperatoria la segunda causa.5-8 El empiema en niños es usualmente causado por un solo germen. Siendo los agentes bacterianos más frecuentes en nuestro medio, S. pneumoniae, S. aureus , H. Influenzae y otros.9 La infección pleural por anaerobios es rara en niños.5 El agente causal pude ser cultivado del empiema pleural en aproximadamente 40-60% de los casos.10-12 La progresión patológica del empiema ha sido dividida en tres etapas. La etapa inicial o exudativa, representa la acumulación de líquido pleural serofibrinoso que contiene leucocitos, proteínas y ocasionalmente bacterias. Se piensa que esto se desarrolla a partir de una fuga capilar de la pleura visceral adyacente al proceso inflamatorio. La etapa exudativa dura tres a cinco días y progresa hacia la etapa fibrinopurulenta. Esta segunda etapa está caracterizada por mayor acumulación de líquido pleural que contiene leucocitos y numerosas bacterias. Se deposita material fibrinoso en ambas superficies pleurales: parietal y visceral. Al formarse más fibrina, el líquido se torna más espeso y forma lóculos con septos de fibrina, uniendo las superficies pleurales parietal y visceral. La etapa fibrinopurulenta puede durar Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

varias semanas.2-4 La etapa final de la infección es la de organización, ocurre con la proliferación de fibroblastos sobre la superficies pleurales, formando una cáscara no elástica que impide la expansión pulmonar.5 El diagnóstico clínico del empiema pleural metaneumónico se fundamenta en la presentación de los siguientes datos clínicos: tos productiva, fiebre, ataque al estado general, dificultad respiratoria, cianosis, dolor torácico, hipoventilación del hemitórax afectado, disminución de la transmisión de la voz, matidez a la percusión. Los estudios de imagen de utilidad para confirmar la presencia del empiema pleural son en primer lugar la radiografía de tórax AP en la que se pueden encontrar los siguientes datos: radiopacidad homogénea del hemitórax afectado con la presencia o no de la línea parabólica de Damasau, con zonas de infiltrado bronconeu mónico. Otros estudios de imagen útiles son el USG de tórax donde se confirmará la presencia de líquido con zonas hipoecoicas en las zonas declives con septos o loculaciones en su interior; y la tomografía axial computada de tórax en la que se obser varán la presencia del infiltrado bronconeumónico con zonas hipodensas en los sitios declives con septos o loculaciones de localización extrapulmonar.13 La terapia efectiva requiere control de la infección, drenaje del líquido infectado, y expansión completa del pulmón. 8,9 El tratamiento antimicrobiano está basado en datos epidemiológicos, en los cultivos obtenidos del esputo o del líquido pleural. La decisión clínica crítica involucra el tiempo en que se efectúa el drenaje pleural. La mayoría de los pacientes en la fase exudativa, con pequeños derrames pleurales, se resolverán solamente con tratamiento antimicrobiano adecuado. Los pacientes con cualquiera de las siguientes características requieren drenaje pleural cerrado: a) líquido pleural macroscópicamente purulento, b) tinción Gram positiva, c) glucosa en líquido pleural menor de 40g/dl, o d) ph en el líquido pleural menor de 7.2.

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Tratamiento del empiema pleural metaneumonico mediante drenaje pleural cerrado

La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que cualquier paciente con líquido francamente purulento en la toracocentesis, debe tener una sonda pleural, también está indicado en los grandes derrames pleurales (más de tres cm a partir de la pared costal), en quienes el derrame pleural no mejora dentro de las 48-72 hr después de un tratamiento antimicrobiano apropiado. Previo a la colocación del drenaje pleural cerrado los pacientes deben ser sometidos a estudio de torácico más extenso (decorticación pulmonar). Habitualmente una toracotomía abierta ha sido el método de elección para el debridamiento pleural, la magnitud de este procedimiento, sin embargo, frecuentemente causa retardo en la referencia de los niños hasta una etapa avanzada en el curso de la enfermedad.14-16 El manejo exitoso del empiema requiere tratamiento en las etapas exudativa o fibrinopurulenta, antes del desarrollo del atrapamiento pulmonar crónico.17 El diagnóstico de empiema en la fase fibrinopurulenta se hace con base al tiempo de evolución, el análisis del citoquímico del líquido pleural, la falta de evacuación completa del empiema posterior a una toracocentesis (hace pensar en múltiples loculaciones), por estudios de imagen, ultrasonido (USG) y tomografía axial computada (TAC) de tórax en la que se demuestran las loculaciones. El tratamiento apropiado del empiema en niños permanece controversial, algunos autores evocan sólo el uso de manejo antimicrobiano, otros agregan además del tratamiento antimicrobiano el uso de drenaje pleural cerrado con o sin el uso de sustancias fibrinolíticas, otros más recomiendan el uso de decorticación temprana mediante toracotomía.18,19 Últimamente ha aparecido una nueva técnica quirúrgica: la toracoscopia videoasitida que ha revolucionado el manejo de este tipo de patología.20,21 En 1985, Braimbridge20 informó el uso de la toracoscopia con debridamiento pleural y subsecuente irrigación para el tratamiento del empiema en adultos. La primer experiencia significativa en niños fue reportada por Rodgers et al. en 199321 utilizando equipo modificado para pacientes pediátricos para practicar biopsias pulmonares pequeñas, evaluación de lesiones intratorácicas, 208

y debridamiento pulmonar limitado en casos de empiema. Desde entonces ha habido varios artículos subsecuentes que confirman su utilidad en esta situación clínica.22-26 El desarrollo de cámaras con microchips de alta resolución e instrumentos pequeños han permitido a los cirujanos pediatras realizar los procedimientos intratorácicos mas complejos.27,28 La toracoscopia debe ser realizada en las etapas tempranas del empiema, previo al desarrollo del fibrotórax. La toracoscopia tiene las siguientes ventajas sobre el drenaje pleural cerrado y la toracotomía: proporciona un campo visual amplio de todo el hemitórax, menor dolor postoperatorio, menor número de complicaciones y un período de internamiento menor.5 Las complicaciones que pueden presentarse con este procedimiento son: lesión del paquete neurovascular del espacio intercostal, lesión pulmonar, perforación bronquial, lesión de estructuras mediastinales, lesión diafragmática, todas estas también pueden presentarse con el drenaje pleural cerrado y con un riesgo más elevado, ya que se trata de un procedimiento ciego. En el Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Pediatría el esquema de tratamiento en el caso de pacientes con sospecha de empiema pleurales se realiza toracocentesis para evaluación completa del líquido pleural (citoquímico y cultivo), sí se obtiene líquido serofibrinoso se evacua completamente, si se obtiene líquido purulento se coloca una sonda pleural y se conecta a un sello pleural, se continua el tratamiento antimicrobiano específico, en el caso de un empiema pleural tabicado se coloca toracoclisis. Con ello se pueden esperar tres tipos de respuesta: 1) curación y por lo tanto se dará de alta, 2) sí existe deterioro clínico rápido se realiza intervención de urgencia (decorticación y/o resección pulmonar)), y 3) persistencia de la supuración pleural por cuatro semanas, en cuyo caso se realiza operación electiva (toracotomía convencional y decorticación y/o resección pulmonar.3,4 En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Pediatría por Pérez-Fernández y cols. publicado en 19924 que incluyó 1475 casos consecutivos de empiema pleural se encontró que el 86% de los paciente fueron tratados con antimicrobianos y drenaje pleural cerrado y el 14% Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Flores HSS, Pérez FL, Palafox SR

requirió tratamiento quirúrgico para decorticación y/o resección pulmonar. Las indicaciones para tratamiento quirúrgico fueron las siguientes: persistencia de supuración pleuropulmonar después de cuatro semanas de tratamiento supervisado, presencia de lesiones destructivas irreversibles (fibrotórax, absceso pulmonar, bronquiectasias) y deterioro clínico rápidamente progresivo (sepsis, fístula bronco pleural de alto gasto, insuficiencia respiratoria). El 78% de los pacientes tuvieron desnutrición de segundo a tercer grado. La mortalidad global fue de 6 %, la mortalidad quirúrgica fue de 3%. El número de casos de empiema pleural que se tratan en el Insitituto Nacional de Pediatría ha disminuído, en el estudio mencionado de 1475 casos consecutivos en el período de de 1976 a 1989, se presentaron en promedio 77 casos por año. En los últimos años se han presentado aproximadamente 20 casos por año.

Material y métodos

Del primero de marzo del 2000 al 28 de febrero del 2002, se incluyeron 16 pacientes, con el diagnóstico de empiema pleural metaneumónico, 15 del sexo masculino y uno del sexo femenino con edades entre un año y un mes hasta 15 años cinco meses (promedio cinco años cinco meses) A todos los pacientes incluidos se les practicó un examen clínico completo. Se les tomó los siguientes estudios: biometría hemática completa, radiografía de tórax AP, USG de tórax y toracocentesis para citoquímico y cultivo del líquido pleural. Todos pacientes incluidos fueron llevados a la sala de quirófano y bajo anestesia general e intubación endotraqueal , se les colocó en posición decúbito lateral del lado contrario al afectado, se realizó una incisión de 10mm en el sitio de mayor colección del líquido pleural purulento, se introdujo un lente de 10mm de 0°, se practicó un examen de la cavidad pleural para valorar la extensión y localización del empiema pleural, de acuerdo a estos hallazgos. Se realizó otra incisión de 10mm en el sitio que seleccionado para introducir el instrumental quirúrgico, se llevó a cabo el drenaje del empiema y en su caso debridación del mismo, hasta obtener expansión pulmonar completa y evacuar compleVol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

tamente el empiema pleural. Se colocó una sonda pleural en uno de los sitios de los puertos y se conectó a un sello pleural desechable.

Resultados

Se incluyeron 16 pacientes con el diagnóstico de empiema pleural metaneumónico. Todos se encontraron en la etapa fibrinopurulenta. A todos los pacientes se les practicó exámenes de laboratorio y gabinete. En los exámenes de laboratorio habitualmente se reportó leucocitosis con neutrofilia y en otros anemia leve. A todos se les tomó radiografía de tórax documentado la presencia de infiltrados bronconeu mónicos y de derrame pleural, la patología se localizó en el lado derecho en 10 de los 16 pacientes. A casi todos ellos se les practicó USG de tórax donde se documentó la presencia de líquido pleural con natas fibrinopurulentas y septos en su interior de diverso grado. A todos los pacientes se les practicó toraco centesis corroborando la presencia de empiema pleural encontrando datos de exudado en el análisis del citoquímico. En los cultivos del líquido pleural se aisló neumococo como germen único en tres pacientes, el resto de los cultivos fue negativo. A todos los pacientes se les llevó a quirófano y se colocó en posición decubitolateral contralateral al lado afectado. Se les practicó el procedimiento mediante la colocación de dos puertos de 10mm con un tiempo promedio de 60 minutos. Los días de duración con sondas pleurales fueron de dos días a 20 días (promedio 4.6 días), los días de duración de fiebre fueron de un día a 15 días (promedio 3.4 días), los días de internamiento postoperatorio fueron de cuatro a 22 días (promedio 10.4 días), el paciente que duró 20 días con la sonda y estuvo internado 22 días fue por que presentó como complicación un absceso intrapulmonar que requirió la colocación de una segunda sonda pleural. Un paciente falleció por causas ajenas a la técnica quirúrgica.

Discusión

La toracoscopia es una técnica utilizada desde principio de este siglo. La primera experiencia en humanos fue reportada por Jacobaeus en 1910,5 209

Tratamiento del empiema pleural metaneumonico mediante drenaje pleural cerrado

el describió una técnica usando un cistoscopio insertado a través de un trócar rígido para lisar adherencias pleurales y causar colapso pulmonar total en un paciente con tuberculosis. Durante los siguientes 70 años el procedimiento ganó popularidad en Europa para llevar a cabo las biopsias de tumores pleurales y exploraciones torácicas en adultos. Sin embargo, la falta de sistemas ópticos de mayor resolución, el uso de fuentes de luz que se calentaban rápidamente con el riesgo de provocar quemaduras en los tejidos y la falta de instrumental adecuado obstaculizaron el uso extenso de esta técnica. La toracoscopia debe ser realizada en las etapas tempranas del empiema, previo al desarrollo del fibrotórax. La toracoscopia tiene las siguientes ventajas sobre el drenaje pleural cerrado y la toracotomía: proporciona un campo visual amplio de todo el hemitórax, menor dolor postoperatorio, menor número de complicaciones y un período de internamiento menor.5 Las complicaciones que pueden presentarse con este procedimiento son: lesión del paquete neurovascular del espacio intercostal, lesión pulmonar, perforación bronquial, lesión de estructuras mediastinales, lesión diafragmática, todas estas también pueden presentarse con el drenaje pleural cerrado y con un riesgo más elevado, ya que se trata de un procedimiento ciego. Los resultados obtenidos en nuestros pacientes con esta nuevo abordaje quirúrgico fueron similares a lo reportado en la literatura. El procedimiento es sencillo fácilmente reproducible, no requiere más que el equipo de laparoscopia que puede encontrarse en cualquier hospital general, el instrumental quirúrgico que se requiere no es muy extenso ni costoso. Se logró la curación en todos los casos con tiempos de internamiento postoperatorio, días de uso de sondas pleurales y de días de duración de fiebre menores que con la técnica convencional (según los datos de nuestros archivos). El tiempo quirúrgico requerido es aceptable y este puede disminuir más todavía con mayor experiencia con la técnica. Este nuevo abordaje quirúrgico parece ser efectivo en lograr la curación de los pacientes con po-

210

cas complicaciones, y con tiempos menores de internamiento, de días de uso de sondas pleurales, y de días de fiebre, lo que necesariamente redunda en costo menor para el hospital en la atención de estos pacientes.

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Caso clínico

DPPI en escolar en lista de espera de transplante hepático. Un caso excepcional Francisco Javier Luna-Aguilar, Leopoldo Miguel Torres-Contreras, Heriberto Hernández-Fraga Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX Periférico Sur 4120, Col. Fuentes del Pedregal, Tlalpan, México. CP 14140. Tel. 56-45-16-84 Ext. 5-14-85 y 5-11-96 Solicitud de sobretiro: Dr. Francisco Javier Luna Aguilar, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX, Periférico Sur 4120, Col. Fuentes del Pedregal, Tlalpan, México. CP 14140

Resumen Introducción: Los sobrevivientes con atresia de vías biliares que evolucionan a enfermedad hepática terminal, tiene como opción terapéutica real el transplante hepático. Presentan colangitis, hipertensión portal, mala absorción de grasas y vitaminas liposolubles y sangrado de varices esofágicas. El manejo de éstas últimas es estabilización hemodinámica, seguida de manejo endoscópico, tratamiento médico, y cirugía. El manejo con radiología intervencionista es mediante aplicación de DPPI (TIPS) que ofrece ventajas de disminuir re-sangrado y mejorar la ascitis. Descripción del caso: Masculino de diez años con antecedente de atresia de vías biliares, postoperado de derivación biliodigestiva. Escleroterapia por varices esofágicas, lista de espera de transplante hepático. Choque hipovolémico por varice gástrica. Se realizó DPPI, sin complicaciones con control sin varices y derivación permeable. Discusión: La DPPI es útil en pacientes con enfermedad hepática avanzada, reduce el re-sangrado y ascitis, pero aumente encefalopatía y no modifica la evolución de la patología de base. Palabras claves: DPPI; Enfermedad hepática terminal; Derivación; Intrahepática; Portosistémica; TIPS; Transyugular; Transplante hepático.

Abstract

DPPI preformed in a child on the waiting list for a hepatic transplant. An exceptional case

Introduction: Patients, who survive billiard artesian and evolutes to a terminal hepatic illness, have as a therapeutic only option a liver transplant. They suffer calamitous, portal hypertension deficient absorption of vitamins and lipids, as well as esophageal varicose bleeding. Treatment of esophageal varicose bleeding is through hemodynamic stabilization, followed by treatment endoscopic, medical and surgery. The 212

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application of TIPS (DPPI) offers the advantage of reducing recurrent bleeding and it improves ascitis. Presentation case: Male ten years with biliary atresia, post shunt Roux “Y”. Scleroterapy for esophageal varicose included list of liver transplantation. Hipovolemic shock by bleeding gastric varicose. Realize TIPS, without complications, with followed endoscopic control without varicose and permeability shunt. Discussion: The TIPS is utile on patients with terminal hepatic illness, but elevated encephalopathy and evolutes continued principal illness. Index word: DPPI; Portosystemic; Intrahepatic; Shunt; TIPS; Transjugular; Hepatic terminal illness; Transplantation liver.

Introducción Los pacientes sobrevivientes de atresia de vías biliares y que evolucionan hacia una enfermedad hepática terminal, solo tiene como opción terapéutica real el transplante hepático; debiendo esperar turno en una gran lista para poder recibir donación de un hígado o parte de él, teniendo que soportar la insuficiencia hepática con todas sus complicaciones que van desde colangitis, hipertensión portal, mala absorción de las grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles. La complicación más común es la colangitis presentándose principalmente en los primeros dos años de vida. La mala absorción de gasas y deficiencia de vitaminas liposolubles se maneja con complementos diarios. La hipertensión portal se presenta clínicamente con hemorragia de varices esofágicas, ascitis e hiperesplenismo. El manejo del sangrado por varices esofágicas comúnmente inicia con estabilización hemodinámica del paciente, posteriormente se inicia manejo endoscópico con realización de escleroterapia o ligadura de las varices con banda. En caso de que no funcionen los primeros intentos de controlar el sangrado, se puede aplicar el manejo medico que consiste en administrar ocreotide y vasopresina, así como la aplicación de sonda de Sengstaken Blakemore. Si no se controla el sangrado se valora la realización de manejo quirúrgico. El manejo quirúrgico consiste en cirugía derivativa o transplante hepático. El tratamiento quirúrgico con cirugía derivativa no se recomienda en los pacientes con enfermedad hepática avanzada (Child clase “C”), ya que Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

modifica la anatomía vascular (sistema porta) y produce más adherencias que dificultan la disección en el momento del transplante hepático. Solo esta indicada en caso de que el paciente no entre en criterios de transplante hepático. Con los avances en las técnicas invasivas, con apoyo de mejores ultrasonidos y en la mejoría de los materiales, se ha podido realizar la Derivación Percutánea Portosistémica Intrahepática (DPPI – o siglas en ingles TIPS: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt), la cual ofrece la ventaja de evitar la respuesta metabólica de la cirugía abdominal y permitan un mejor abordaje para el transplante hepático.

Presentación del caso Se trata de Masculino de diez años (Fig.1) con antecedente de atresia de vías biliares, postoperado de dos derivaciones biliodigestivas (Kasai y Sawaguchi,), que sobrevivió a las colangitis. Presentó incremento de los datos de insuficiencia hepática e hipertensión portal, con aumento progresivo de ascitis, red venosa colateral, esplenomegalia y sangrado de varices esofágicas, requirió escleroterapia en el esófago. Ingreso a lista de espera para transplante hepático de donador cadavérico. A los nueve años presentó sangrado de tubo digestivo hasta el choque hipovolémico. Mediante endoscopia se diagnostico sangrado de varice gástrica. Se estabilizó hemodiná micamente y se egreso con tratamiento medico. Se programó DPPI, la cual se realizó sin complicaciones aparentes. (Fig. 2-7) El paciente se en213

DPPI en escolar en lista de espera de transplante hepático.Un caso excepcional

Figura 3. Portografia indirecta

Figura 1. Masculino de 10 años

cuentra con mejoría de la ascitis, hiperesplenismo y sin sangrado de tubo digestivo; con control endoscópico sin varices. Doppler con derivación permeable. (Fig. 8-11)

Discusión En 1969, Rosh fue el primero en describir el establecimiento de una derivación percutánea entre la vena porta y la vena suprahepática desde un abordaje yugular.

Figura 2. Anestesiologo con protocolo de asepsia y antisepcia 214

Los avances en la tecnología permitieron a Reich en 1977 realizar un trayecto intraparenquimatoso en un modelo porcino. Ellos usaron stent de silastic y presentaron oclusión completa en periodos cortos. Calopinto es el primero con un reporte clínico de un paciente con cirrosis que mediante un balón de angioplastía expande en trayecto intrahepático hasta 12 mm. Sin embargo este caso un fue suficiente evidencia para considerar este procedimiento para el manejo de los pacientes con cirrosis1. Los pacientes con atresia de vías biliares, y enfermedad hepática avanzada (Child clase “C”) que cursan con hipertensión portal severa, y que ni el tratamiento medico, ni la escleroterapia son suficientes para el manejo del sangrado de las varices,

Figura 4. Punción yugulas Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Luna AFJ, Torres CLM, Hernández FH

Figura 5. Venografia de suprahepática derecha

Figura 6. Punción transhepática

Figura 7. Colocación de Stent Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

Figura 8. USG al mes

ahora cuentan con la posibilidad de una DPPI, que además de evitar el resangrado; ofrece la ventaja de no manipular el sistema digestivo (sin producir mayores adherencias ni modificar la anatomía vascular), dejando el sistema porta intacto, pensando en el transplante hepático que recibirán posteriormente,2-4 aunque en casi todos los reportes no cambia la sobreviva del paciente por su patología de base.2-4 Nuestro paciente se manejó previamente con â-bloqueador y diurético, así como con escleroterapia. En su último sangrado no fue posible realizar escleroterapia ni ligadura de la varice gástrica. Solo quedaron dos opciones de manejo: cirugía derivativa ó la colocación de una DPPI. La primera se desecho por la importancia de no modificar la anatomía en espera de realizar el

Figura 9. Doppler al mes 215

DPPI en escolar en lista de espera de transplante hepático.Un caso excepcional

Figura 10.USG al año

transplante hepático. La segunda opción ofrece mejores ventajas, estando indicada su aplicación en nuestro paciente. La experiencia en niños con DPPI se reporta ya desde 1997, en los trabajos del Dr. Herman, logrando colectar una serie de 12 casos en seis años, y mostrando prácticamente los mismos beneficios que en la literatura, sus indicaciones fueron por hipertensión portal complicada y por hiperes plenismo con trombocitopenia.5 En nuestro país es escasa la información. El Dr. Kimura en su hospital reporta ya 200 casos para el 2003, aunque no menciona cuantos niños y con que diagnósticos realizó las DPPI´s. La eficacia de la DPPI se ha comparado con la escleroterapia y se considera que disminuye en mejor porcentaje la posibilidad de re-sangrado, aunque algunos gastroenterólogos endoscopístas consideran aun mejor la escleroterapia por su mejor habilidad para realizarla,6-7 pero en el caso de la ligadura Pomier demuestra en su estudio azareado que el riesgo de re-sangrado es mayor con ligadura (66%) que con DPPI (18%).8 También se ha comparado la eficacia de las DPPI con la oclusión selectiva, demostrando que esta última puede ser más efectiva pero requiere pacientes más estables y de identificar la varice sangrante.9 A pesar de que la cirugía derivativa es más segura, también presenta el riesgo de oclusión de la misma y según la técnica puede modificar la ana216

Figura 11. Doppler al año

tomía portal y agregar mayor riesgo de adherencias para el transplante, aunque la colocación de un injerto pequeño en “H”, puede ser muy efectivo.10 El beneficio de la realización de DPPI incluso abarca los casos en los cuales no es posible realizar canalizar la vena suprahepática derecha y se puede realizar una derivación directamente de la cava a la porta.11-12

Conclusiones La DPPI es un método radiológico interven cionista mediante el cual se puede disminuir los episodios de re-sangrado y disminuir la ascitis en los pacientes con enfermedad hepática avanzada (Child clase “C”). Los riesgos de su aplicación son el aumento de encefalopatía hepática, y de oclusión de la derivación, aunque se ha publicado datos de permeabilidad adecuada pos-derivación de 2.1 años (800 días) 5 hasta cuatro años 12, la mayoría tiende a ocluirse a los 12-18 meses, que se pude manejar con dilatación de balón o recambio, si es que no ha llegado el transplante. La aplicación de DPPI es ideal en pacientes con baja reserva hepática y que en breve recibirán un transplante hepático.

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Hasta el momento no hay evidencia que la aplicación de la DPPI modifique la evolución de su patología de base o el estado de salud del paciente. Su aplicación solo evita que muera de re-sangrado, y mejora la ascitis.

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Caso clínico Duplicacion caudal con extrofia de vejiga sin onfalocele. Reporte de un caso Elena Aguilar-Sánchez1, Fernando Oliver-García2, Mario Franco-Gutiérrez3, Guillermo Castellanos-Pallares4 Cirugía Neonatal, Cirugía Pediátrica, Hospital de Pediatría Centro Medico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social Residente de tercer año de Cirugía Pediátrica Residente de cuarto año de Cirugía Pediátrica 3 Médico de base adscrito al Servicio de Cirugía Neonatal, HP CMN S XXI 4 Médico adscrito al Servicio de Patología clínica del HP CMN S XXI 1

Solicitud de Sobretiros: Dra. Elena Aguilar Sánchez. Viveros de Coyoacán # 52, Viveros de la Loma, Tlalnepantla de Baz, Estado de México. CP 54080. México

Resumen Introducción: La duplicación caudal es una malformación que afecta en forma parcial o completa los órganos y estructuras pélvicas. La etiología se desconoce pero las teorías suponen una separación incompleta de gemelos monoovulares y otros una alteración secundaria a la regresión parcial del canal neuroentérico que induce la duplicidad de los órganos afectados caudalmente. Una tercera teoría refiere una alteración cromosómica, o una mutación temprana de las células somáticas o germinales. Presentación del caso clínico: Recién nacido con malformación consistente en extrofia de vejiga, piel rugosa hiperpigmentada a cada lado del periné sin lograrse percibir gónadas en su interior, un orificio posterior y a la izquierda de la línea media por donde salía meconio y tumoración sacrococcígea, pie equino varo bilateral y tumoración occipital de 0.5 cm de diámetro. Se operó a las 72 hrs. de vida lográndose el cierre de la vejiga y plastía de la pared con resección de tumoración sacrococcígea. Evolucionó con presencia de choque séptico e insuficiencia renal aguda, que lo condujeron a la muerte. El estudio anatomopatológico demostró la presencia de duplicación de vejiga, intestino posterior y de columna lumbosacra, asociándose la presencia de un meningocele occipital, hemivértebra T-8, y espina bífida desde T9 hasta sacro, así como hermafroditismo cromosómico. Discusión: Este es el segundo caso reportado sin onfalocele asociado y con extrofia de ambas vejigas, es el primero en el que se identifica un hermafroditismo cromosómico sin genitales internos. Este ejemplo apoya la teoría de la alteración cromosómica como posible etiología. Palabras clave: Duplicación caudal; Extrofia de vejiga; Onfalocele; Hermafroditismo. 218

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Aguilar SE, Oliver GF, Franco GM, Castellanos PG

Caudal Duplication with extrophy bladder without onphalocele A case report Abstract Introduction: Caudal duplication is a malformation affecting partial or completely pelvic organs and structures. Etiology remains unknown but theories refer to an incomplete separation of monoovular twins and others to an abnormally partial regression of the neuroenteric canal wich induces the duplication of the caudally affected organs. A third one referes to a chromosomic disarrengement or an earley mutation within the germline or somatic cells. Case presentation: A newborn with a malformation consisting in bladder extrophy, hiperpigmented wrinkled skin at each side of the perineum without palpable gonads, a posterior and left sided opening draining meconium and a sacrococcigeal mass, bilateral equinovarus feet and occipital tumor 0.5 cm diameter. He underwent surgery at 72 hrs of life achieving a complete closure of the bladder, and of the abdominal wall, with resection of the sacrococcigeal mass. His course was fatal due to septic shock and acute renal failure. The anatomopathological study revealed presence of a duplicated bladder, hindgut and lumbosacral spine, with the association of an occipital meningocele, T-8 hemivertebra and biphid spine from T9 downward, besides chromosomic hermaphroditism. Discussion: This is the second case reported without associated omphalocele wiht extrophy of two bladders, and the first in which a chromosomic hermaphroditism without internal genitalia is seen. This example supports the theory of the chromosomic disarrengemente as a posible etiology. Index words: Caudal duplication; Bladder extrophy; Omphalocele; Hermaphroditism.

Introducción El síndrome de duplicación caudal es una malformación compleja y rara que afecta la porción distal del tronco y puede tener un amplio espectro clínico de manifestaciones. De acuerdo con los órganos afectados estas anomalías pueden variar desde la agenesia (síndrome de regresión caudal), fusiones de órganos y atresias únicas, parciales o múltiples o separación distal parcial y/o duplicación completa con o sin extrofia de vejiga y/o del colon. Domínguez y colaboradores acuñaron este término en 1993 con el reporte de seis casos.1 Embriológicamente en el día 15 de gestación la notocorda comienza su crecimiento desde la foseta primitiva o blastóporo, a partir del cual ésta se invagina y se forma el canal notocordal dentro de ella. Al día 20 la pared ventral de la notocorda se disuelve y se forman una o más comunicaciones entre el saco vitelino y el amniótico, el principal de ellos se conoce como canal de Kovalevsky o canal neuroentérico. En algún momento durante los días 23 a 25 se forma la médula espinal excepto en su porción

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más distal donde aún se encuentran unidos notocorda y tubo neural formando un cúmulo celular. El canal neuroentérico cruza esta masa. El endodermo localizado anteriormente formará el intestino posterior. Un insulto en esta etapa puede originar el síndrome de duplicación caudal. Este síndrome puede asociarse con la presencia de fístulas entéricas dorsales, que también se cree están relacionadas a la regresión incompleta del canal de Kovalevsky. La regresión parcial de este canal puede llevar a la formación de bandas fibrosas que unen el intestino posterior con la médula espinal, lo que producirá diastematomielias. Estas bandas también pueden dividir la notocorda resultando en duplicaciones de la porción más distal de la columna y la médula espinal, el mesodermo adyacente también se divide resultando en duplicaciones del tracto genitourinario y gastrointestinal. La falla en la migración o fusión de estas estructuras es la teoría embriológica más aceptada para duplicación del tracto genitourinario inferior. 219

Duplicacion caudal con extrofia de vejiga sin onfalocele. Reporte de un caso

terísticamente onfalocele, aunque se ha reportado un paciente sin esta malformación.5 Otra posible teoría que podría explicar la asociación con otras malformaciones no incluidas en la región pélvica es una alteración cromosómica, o una mutación temprana de las células somáticas o germinales o en genes implicados en el desarrollo temprano.6 El manejo de estos pacientes es quirúrgico en ocasiones ameritando más de una intervención,4,7 y en general el pronóstico para la vida es bueno de no asociarse otras malformaciones graves3 o cursar con infecciones severas.8 Reportamos el caso de un paciente con duplicación caudal en quien inicialmente se pensó ser portador de extrofia de vejiga, siendo en realidad una duplicación de vejiga extrofiada, con duplicación de intestino posterior y de columna lumbosacra, sin presencia de onfalocele, así como hermafroditismo cromosómico pero ausencia de genitales internos; el estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico. Figura 1. Se pueden observar la extrofia de vejiga de gran tamaño, un cordón umbilical intacto y la presencia de pie equino varo

Es poco usual que la duplicación intestinal se extienda al recto o al ano, sin embargo si la división celular se llevó a cabo tempranamente las duplicaciones del intestino distal se pueden presentar. Otra teoría apunta a que se trata de un tipo de separación incompleta de gemelos monoovulares 2-5 la mayoría de estos pacientes presentan carac-

Figura 3. Se puede observar tumoración occipital en la línea media sugestiva de defecto del tubo neural tipo meningocele.

Presentación del caso

Figura 2. Se pueden observar los pliegues inguinales hiperpigmen tados, así como el orificio posterior y lateral por donde sale meconio y la tumoración sacrococcígea más posterior e izquierda en la que protruye mucosa intestinal. Nótese la diástasis de cadera 220

Recién nacido de sexo indeterminado, producto de la GIV, madre sana de 31 años, con embarazo normoevolutivo, obtenido de término por parto eutócico, peso de 3,100g y Apgar de 8/9 sin asfixia perinatal, presenta defecto ventral infraumbilical evidente con muñón umbilical intacto y exposición de la vejiga, orificios ureterales visibles lateralmente, piel rugosa hiperpigmentada Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Figura 4. Radiografía de tórax y abdomen que muestra hemivértebra T8, espina bífida desde T9 hacia el sacro, y duplicación sacra.

en sitio de probable ubicación de bolsas escrotales a cada lado del periné sin lograrse percibir gónadas en su interior. Posterior al defecto en la línea media un orificio pequeño por donde sale material meconial y más posteriormente se observa tumoración sacroco ccígea con posible prolapso de intestino, lateralmente hacia la izquierda, sin identificarse un ori-

Figura 5. Colon por enema, obsérvese la presencia de colon sigmoides, no se identifica claramente trayecto fistuloso hacia tracto urinario Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

ficio anal bien formado sino ectópico, pie equino varo bilateral y tumoración occipital de 0.5cm de diámetro en la línea media. (Fig. 1, 2 y 3) Paraclínicos: Biometría hemática: Hemoglobina 18.8, hematócrito 55.7, plaquetas 195mil, leucocitos 13,300; segmentados 66%, linfocitos 16%. Química sanguínea: Glucosa 83, Nitrógeno ureico sanguíneo 12, Creatinina 0.7. Electrolitos séricos: Sodio 132, potasio 4.57, cloro 90. Tiempos de coagulación: Tiempo de protrombina 13.8/12”, tiempo de tromboplastina parcial 40/29”. Gasometría venosa: pH 7.359, pCO2 28.8, PO2 52, HCO3 16.4, DB -7 Saturación 85.8%. Bilirrubinas: Totales 7.37, Indirecta 7.13, Directa 0.24 Se realizó inicialmente radiografía de abdomen y tórax que mostró espina bífida desde T9 al resto de la columna en forma caudal, duplicación de columna lumbar desde L4-L5 y todo el sacro, con diástasis púbica, y desplazamiento de las asas intestinales hacia la porción inferior. (Fig. 4) Se realizó colon por enema a través del orificio por donde se observaba salida de meconio (ano ectópico) anterior a la tumoración sacrococcígea y mostró la presencia de colon, no se logró identificar trayecto fistuloso hacia tracto genitourinario con este estudio. (Fig. 5) El estudio ecocardiográfico mostró un cor sano, únicamente con presencia de conducto arterioso de dos mm y un foramen oval de tres mm, sin repercusión hemodinámica. El ultrasonido renal mostró presencia de riñón derecho ectópico.

Figura 6. Aspecto preoperatorio del paciente, obsérvese el gran tamaño de la vejiga extrofiada (dos vejigas) y la tumoración sacrococcígea con aspecto de prolapso de intestino 221

Duplicacion caudal con extrofia de vejiga sin onfalocele. Reporte de un caso

Figura 7. Laparotomía, ya se ha realizado plastía de vejiga y se inicia el cierre de pared abdominal, obsérvense estructuras intestinales aparentemente normales

El ultrasonido transfontanelar mostró cambios sugestivos de leucoencefalomalasia sin datos de hemorragia ni de colecciones anormales epi ni subdurales. El análisis del cariotipo mostró la presencia de una quimera 60% XY y 40% XX. El paciente se sometió a manejo quirúrgico a las 72 hrs. de vida para corrección de la extrofia

Figura 8. Apariencia obtenida después de la cirugía, se pueden observar sondasfoley y de alimentación con las que se ferulizó tanto la uretra como ambos ureteros 222

Figura 9. Obsérvese la región sacrococcígea de donde se resecó tumoración cuyo estudio anatomopatológico evidenció un remanente de intestino posterior

realizándose cierre de vejiga, resección de tumoración sacrococcígea, afrontamiento de huesos de la cadera con revisión de órganos intraabdominales y plastía de pared abdominal. (Fig. 6 y 7) Los hallazgos transoperatorios fueron: extrofia de dos vejigas, no se encontraron genitales internos; colon y recto normales, riñón derecho en hueco pélvico, tumoración sacrococcígea en la región posterior y lateral izquierda al orificio donde salía meconio con protrusión de mucosa intestinal aparentemente. (Fig. 7) El resultado quirúrgico fue excelente, lográndose un adecuado afrontamiento de las vejigas así como de la plastía de la pared, sin complicaciones aparentes (Fig. 8 y 9) El paciente evolucionó inestable y desarrolló sepsis por gérmenes Gram negativos así como insuficiencia renal aguda, recibió manejo con antimicrobianos, y apoyo con aminas simpaticomiméticas, intubación orotraqueal y asistencia mecánica a la ventilación y transfusión de hemoderivados. A las 72 hrs. posteriores a la cirugía presentó distensión abdominal importante por lo que se le colocaron drenajes abdominales, presentando paro cardiorrespiratorio durante el procedimiento en

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Aguilar SE, Oliver GF, Franco GM, Castellanos PG

Figura 10. Pieza de patología que muestra vejiga anormalmente grande reparada quirúrgicamente (obsérvese trayecto de sutura en línea media) generada por la unión de dos vejigas, así también puede verse el riñón derecho en su ubicación pélvica

dos ocasiones (de 7 y 8 minutos), revertidos inicialmente para posteriormente presentar nuevo paro cardiorrespiratorio irreversible a maniobras de reanimación avanzadas. El resultado del estudio anatomopatológico mostró la presencia de una vejiga anormalmente grande reparada quirúrgicamente, (Fig. 10) que se dilucidó haberse tratado de dos vejigas, así como duplicación de colon por la presencia de un recto sigmoides con un ano ectópico y posterior a este la tumoración sacrococcígea resecada e identificada como remanente de intestino posterior con trayecto fistuloso hacia la vejiga, así como fragmentos de mucosa de colon en íntima relación con epitelio de tipo endocervical y columnar ciliado. Se concluyó el diagnóstico de un síndrome de duplicación caudal caracterizado por la presencia de: Duplicación lumbosacra (L4-L5 y sacro) con diástasis púbica. Extrofia de dos vejigas y Duplicación de intestino posterior por la presencia de un colon normal con ano ectópico y un remanente de intestino posterior (el resecado du-

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rante la cirugía), este último asociado con fístula rectovesical. Además se encontraron las siguientes malformaciones asociadas: Hemivértebra T8, Espina bífida desde T9 hasta sacro, Meningocele occipital, Riñón derecho ectópico (en fosa iliaca derecha), Agenesia de genitales internos y externos Hermafroditismo cromosómico, Pie equino varo bilateral. Otras alteraciones importantes observadas en el estudio microscópico del paciente y que pudieron ser las manifestaciones sistémicas del choque séptico y de la isquemia sufrida en los últimos momentos vida del paciente fueron: Traqueobronquitis y esofagitis aguda necrosante, colestasis, cistitis aguda hemorrágica ulcerada, enfisema intersticial, trombo séptico en rama derecha de vena pulmonar, cambios por choque: en tubo digestivo, necrosis tubular aguda, cardiopatía hipóxico-isquémica; hemorragia subaracnoidea occipital, y trombo séptico en arterias perforantes de ganglios basales. El diagnóstico definitivo del fallecimiento fue choque séptico corroborado por la presencia de trombos sépticos en encéfalo, pulmón y epitelio esofágico.

Discusión La duplicación caudal es una anomalía rara con alrededor de 30 casos reportados en la literatura.9 Clásicamente los pacientes se presentan con dos pelvis, cuatro piernas, duplicaciones intestinales y anales, duplicidad de vejiga y genitales, con onfalocele.10 Este es el segundo caso reportado en la literatura sin onfalocele asociado y que se presenta como extrofia de ambas vejigas, no presentó duplicación de pelvis ni de miembros inferiores, sin embargo sí se corroboró la duplicidad de vejigas y de intestino posterior, así como de columna lumbosacra y por otro lado es el primer caso en que se identifica una alteración cromosómica concomitante con trastorno de diferenciación sexual y ausencia de genitales internos. Por otro lado las teorías estipuladas no satisfacen completamente el porqué se asocian defectos del tubo neural a niveles más cefálicos que el es-

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Duplicacion caudal con extrofia de vejiga sin onfalocele. Reporte de un caso

perado a nivel caudal y el resto de malformaciones asociadas sobre todo en otros casos.1,3 Otra posible teoría que se ha propuesto es un desarreglo cromosómico o una mutación temprana de las células somáticas o germinales en ciertos genes relacionados con el desarrollo,6 en este caso contamos con un paciente portador de una quimera cromosómica, en quien es posible que se encuentre algún otro desarreglo cromosómico o genético no identificado aún, que ocasione y explique la serie de malformaciones observadas. Sin embargo hasta el momento la patogénesis es incierta. Quirúrgicamente el paciente tenía buen pronóstico, aunque es probable que hubiera ameritado un mayor número de intervenciones de haber sobrevivido, sin embargo falleció aparentemente por una sepsis severa y sus complicaciones; el estudio anatomopatológico estableció el diagnóstico definitivo, esclareciendo los datos y hallazgos encontrados que no parecían corresponder únicamente al de una extrofia simple de vejiga. El caso presentado representó un reto diagnóstico que se pudo establecer gracias al estudio anatomopatológico; representa una forma más en la gran variedad de presentaciones y manifestaciones clínicas de esta anomalía y es hasta el momento el segundo caso que se presenta sin onfalocele y con extrofia de dos vejigas, pero el primero en el que se reporta trastorno de diferenciación sexual con ausencia de genitales internos y hermafroditismo cromosómico, que pudiera apoyar la teoría del desarreglo cromosómico o mutaciones somáticas o germinales, aunque la etiología aún permanece desconocida.

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Caso clínico

Abordaje del paciente monorrénico con trauma renal severo y riesgo de síndrome abdominal compartamental David Melgoza-Montañés, Marco Valenzuela-Ramos, Cesar Marco Cesar Valenzuela-Ramos, Fernando Luís Kieffer-Escobar, Héctor David Tejeda-Tapia, Mario Navarrete-Arellano Departamento de Cirugía Pediátrica, Hospital Central Militar, México D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. David Melgoza Montañes, Hospital Central Militar, México D.F.

Resumen Introducción: El trauma es la principal causa de mortalidad en los pacientes pediátricos. El traumatismo abdominal cerrado (TAC) constituye el 90% del trauma abdominal en pacientes menores de 14 años. Los órganos más frecuentemente lesionados son el hígado, bazo y riñón, este último en un 45% de los casos. La agenesia renal tiene una incidencia de uno en 1000 nacidos vivos. Presentación del caso clínico: Masculino de ocho años de edad con antecedente de caída de tres metros de altura, sufriendo trauma abdominal cerrado en hemiabdomen derecho. Se somete a laparotomía exploradora con hallazgo de riñón único derecho, lesionado y con sangrado activo. Se realiza empaquetamiento abdominal siendo trasladado a nuestro hospital donde se le practica una TAC donde se detecta lesión renal derecha y agenesia renal izquierda. Se somete a laparotomía exploradora colocando vendaje compresivo local en polo superior del riñón malla de Gorotex. En el postoperatorio cursa con derrame pleural derecho que se resuelve con toracocentesis. Al quinto día se realiza cierre definitivo de pared. Al séptimo día se detecta por ultrasonido, urinoma que se resuelve con punción percutanea, catéter doble ¨J¨ y talla suprapúbica. Discusión: Los pacientes monorrenicos son más susceptibles de daño por trauma debido a la hipertrofia renal compensadora. El manejo es conservador en la mayoría de los casos, excepto en situaciones de inestabilidad hemodinámica persistente que fue el caso de nuestro paciente y ante la posibilidad de desarrollo de síndrome compartamental se decidió realizar abdominoplastia con malla de Gorotex para disminuir los riesgos secundarios a un síndrome compartamental abdominal, poniendo en mayor riesgo la perfusión renal de por si ya comprometida. Palabras clave: Agenesia renal; Pacientes monorrenicos; Síndrome compartamental; Traumatismo abdominal cerrado. Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

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Abordaje del paciente monorrénico con trauma renal severo y riesgo de síndrome abdominal compartamental

Surgical management of a patient with one kidney alter severve renal trauma and with the risk of compartamentalabdominal syndrome Abstract Introduction: Trauma is the principal cause of mortality in the pediatric population. Closed abdominal trauma constitutes 90 % of abdominal trauma in children less than 14 years old. The organs most frequently involved are the liver, spleen, and kidneys and 45% of the abdominal lesions are in the kidney. Renal agenesis as an incidence of 1 in 1000 newborns. Case Presentation: A male eight years old had a history of falling 3 meters and suffering a closed abdominal trauma in the right hemi abdomen. He had an emergency laporatomy with the finding of an only right kidney, lacerated and with active bleeding. A abdominal empactament and was transferred to our center and a TAC was practiced and a right kidney lesion was found and an left kidney agenesis was found. The was reoperated on and a local compressive bandaged Malla de Gorotex was applied in the superior right kidney. During the postoperative period the patient had a right pleural effusion that was resolved by toracocentesis. On the fifth day postop the abdominal wall was closed. On the seventh day postop an ultrasound was performed and a urioma was found and resolved by a percutanous puncture and a double J was applied and a cistotomy was done. Discussion: The patient with solely one kidney is more susceptible to abdominal trauma secondary the compensatory hypertrophy. The surgical management in generally conservative in the majority of cases, except in those cases of persistent homodynamic instability that was our case with the possibility of presenting an compartmental syndrome deciding an abdominalplasia with a Gorotex malla to diminish secondary risks of an compartmental syndrome putting in more risk the renal perfusion that was already compromised. Index words: Renal Agenesis; Closed Abdominal trauma; Compartmental Syndrome.

Introducción El trauma es la principal causa de mortalidad en los pacientes pediátricos en el mundo y ocupa el tercer lugar en nuestro país. El traumatismo abdominal cerrado (TAC) constituye el 90% del trauma abdominal en los pacientes menores de 14 años. En el TAC los órganos más frecuentemente lesionados son hígado, riñón y bazo. El tracto genitourinario es lesionado en un 12% o más de los niños traumatizados y de este tracto el riñón es lesionado en un 45% de los casos.1 La mortalidad asociada al TAC está relacionada a la gravedad del daño, lesiones asociadas y el tiempo transcurrido hasta un manejo oportuno y eficiente. Los niños con trauma genitourinario cerrado requieren un diagnóstico y plan terapéutico 226

inmediato para valorar si se llevará a cabo algún procedimiento quirúrgico. Los medios de imagen actualmente, son la piedra angular para la evaluación diagnóstica para el trauma genitourinario pediátrico.2 Hay ciertos factores que hacen del niño más vulnerable al daño genitourinario durante un trauma abdominal cerrado como el tamaño de los riñones relativamente mayores en relación al tamaño del cuerpo del niño y más bajos en el abdomen.3 En estos pacientes la musculatura de la pared abdominal es más débil y la caja torácica está incompletamente osificada. Es importante recordar que cápsula renal y la fascia de Gerota están incompletamente desarro Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Melgoza MD, Valenzuela RM, Valenzuela RMC, Kieffer EFL, Tejeda THD, Navarrete AM

lladas siendo más propensos a las laceraciones, al sangrado no localizado y a la extravasación urinaria.4 El trauma abdominal cerrado y el trauma pélvico comprenden aproximadamente el 98% de las causas de lesiones del tracto genitourinario en los niños y en el 85% de los casos, relacionados a vehículos de motor.5 De todos los traumas genitourinarios, el trauma renal comprende del 30% al 70% según diferentes series.6 Para determinar la probabilidad de daño al tracto genitourinario hay que conocer el mecanismo del daño, el cual puede ser directo o indirecto. En el daño directo el riñón es aplastado sobre la columna lumbar o los músculos paravertebrales y el daño indirecto es relacionado a mecanismos como desaceleración.7 En relación a este último mecanismo, debido a la mayor movilización renal en el niño, es más probable en este grupo de edad, el daño en la unión ureteropiélica y del pedículo vascular renal.8 El avance en el entendimiento de varias grados de daños renales por trauma nos ha permitido que a la mayoría de los traumas renales los manejemos conservadoramente.12 El trauma renal puede ser clasificado como menor, mayor y complejo. Los daños menores consisten en contusiones, hematomas subcapsulares, y laceraciones superficiales, consistiendo en daño parenquimatoso sin desgarros capsulares ni daño al sistema pielocaliceal. Estos daños incluyen el 85% de los traumas renales. Los daños mayores consisten en laceraciones corticales, laceraciones parenquimatosas profundas, involucrando al sistema colector con extravasación limitada, o ambos. El 10% de los daños renales son daños mayores. Los daños renales complejos, los cuales son aproximadamente el 5% de los daños renales por trauma cerrado, incluyen la ruptura de un riñón malformado o solitario, fragmentación renal, lesión vascular significativa, o ruptura de la pelvis renal o un uréter. La agenesia renal tiene una incidencia de uno en 1000 nacidos vivos. La mortalidad en pacientes Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

con trauma renal y agenesia contralateral es desconocida. Clásicamente, los síndromes compartamentales han sido descritos cuando la inflamación de los tejidos blandos en las extremidades producía trastornos de isquemia/reperfusión, fracturas y daños por aplastamientos. El tratamiento de estos síndromes es la urgente descompresión y el reconocimiento de problemas asociados a la reperfusión sistémica.9. El síndrome compartamental abdominal puede ser definido como las consecuencias fisiológicas adversas que ocurren como resultado de un incremento agudo de la presión intra-abdominal.13 La hipertensión intra-abdominal fue inicialmente descrita por Marey en 1863 y Burt en 1870, cuando demostraron la relación entre la presión intra-abdominal y la función respiratoria.9 Clínicamente, los sistemas orgánicos más afectados incluyen los sistemas cardiovascular, renal y pulmonar. Hay una disminución del gasto cardiaco, resistencias periféricas elevadas, oliguria, anuria, elevación presión de las vías aéreas, complianza pulmonar disminuida e hipoxia. Al no ser tratado, el síndrome compartamental abdominal lleva a una falla orgánica letal. En contraste, la descompresión de la cavidad abdominal inmediatamente disminuye los cambios fisiológicos mencionados.10 Elevaciones significativas de la presión intraabdominal han sido reportadas en una gran variedad de situaciones, las que incluyen el trauma abdominal penetrante y cerrado, aneurisma de la aorta abdominal roto, hemorragia retroperitoneal, pneumoperitoneo, neoplasias, pancreatitis, ascitis y en trasplante de hígado. La vía crítica que lleva a un síndrome abdominal compartamental es cualquier insulto que resulta en un incremento agudo en el volumen del contenido abdominal, lo suficiente para causar una disfunción orgánica relacionada a la presión. Aunque pueden seguir después de cualquier procedimiento intra-abdminal, estos cambios siguen más frecuentemente en pacientes que sufren un trauma abdominal.11

Presentación del caso clínico Masculino de ocho años de edad, con antecedente de caída de tres metros de altura, sufriendo trauma 227

Abordaje del paciente monorrénico con trauma renal severo y riesgo de síndrome abdominal compartamental

abdominal cerrado en hemiabdomen derecho, presentando dolor abdominal difuso, vómitos, hematuria y estado de choque hipovolémico, manejado inicialmente en segundo nivel de atención médica dónde se le sometió a laparo tomía exploradora con hallazgos de riñón único derecho con lesión renal grado IV con sangrado activo, realizándose empaquetamiento abdominal y trasladándole a nuestro hospital. A su ingreso el paciente se encontraba hemodiná micamente inestable con dolor abdominal y hematuria macroscópica, siendo resucitado a base de coloides y cristaloides logrando su estabi lización. Se realiza tomografía axial de abdomen, detec tándose lesión renal derecha grado III y agenesia renal izquierda así como, gran edema interasas y disminución del flujo esplácnico. A las diez horas nuevamente con inestabilidad hemodinámica, datos de laboratorio de control con disminución de la hemoglobina y hematocrito. Se somete a laparotomía exploradora. En el transoperatorio se encuentra hemoperi toneo de aproximadamente 700 ml, agenesia renal izquierda y riñón derecho de 18 cm, zonas de hipoperfusión en porción superior y media, detectando integridad del sistema colector. Se retira empaquetamiento y se coloca vendaje compresivo renal con hemostático local en el polo superior y cierre abdominal con malla de Goretex. En el postoperatorio el paciente cursa con derrame pleural derecho que se resuelve con toracocentésis. Al quinto día del ingreso se le realiza cierre definitivo abdominal. Al séptimo día se detecta urinoma mediante USG abdominal, el cual se maneja con punción percutánea, catéter doble “J” y talla suprapúbica de manera satisfactoria. A los 40 días del postoperatorio es egresado. El seguimiento a un año muestra función renal completa mediante gammagrama y con cifras de tensión arterial normales.

El manejo de estas lesiones es conservador en la mayoría de los casos, excepto en aquellas situaciones de inestabilidad hemodinámica persistente. En nuestro paciente, quien presento una lesión renal grado III, con múltiples áreas de hipoper fusión renal, monorreno, estado de choque hipovolémico, cirugía previa, una segunda inter vención, corroborando en esta edema interasas importante y disminución del flujo esplácnico, ante la posibilidad de desarrollar síndrome abdominal compartamental y teniendo en cuenta que en esta entidad clínica los tres sistemas mas afectados son el renal, cardiovas cular y el flujo esplácnico se decidió realizar abdominoplastía con malla de Goretex para disminuir los riesgos secundarios a un síndrome compartamental abdominal el cual pondría en mayor riesgo la perfusión renal de por si ya comprometida. En las lesiones renales grado III, el riesgo de desarrollar urinoma es alto y el manejo es mediante punción percutánea alejada en lo posible del hilio renal, en nuestro caso dicha punción se realizó guiada por ultrasonido sin complicaciones. En las lesiones renales grado IV se consideran la reparación de la pelvis renal y/o del hilio renal. Este tipo de lesiones son candidatas a nefrecto mía, reparación mediante cirugía de banco y autotransplante renal. En las lesiones renales grado V la única opción es la nefrectomía. El 80% de los riñones sometidos a reparación quirúrgica pueden ser salvados, sin embargo el daño reno-vascular por trauma cerrado es la excepción. El seguimiento a largo plazo es importante debido a que estos pacientes pueden desarrollar hipertensión arterial de origen renovascular hasta 15 años después del evento.

Discusión

1. Angus LD et al: Surgical management of pediatric renal trauma: an urban experience, Am Surg 1993; 59: 388. 2. Bass DH, Semple PL, Cywes S: Investigation and management of blunt renal injuries in children: a review of 11 years of experience, J Pediatr Surg 1991; 26: 196.

Los pacientes monorrénicos son más susceptibles al daño por trauma debido a la hipertrofia renal compensatoria, incluso por trauma menor. La incidencia del daño renal de estos niños es del 5-21%. 228

Referencias

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Caso clínico

Abdomen agudo secundario a malformación vascular de ileon Francisco Alfonso Viveros-Carreño, Mario Navarrete-Arellano, Rafael Torres-Castañón, Edgar López-Virgen Hospital Central Militar; México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Francisco Alfonso Viveros Carreño, Hospital Central Militar; México, D.F.

Resumen Introducción: Las malformaciones vasculares y otras lesiones vasculares relacionadas, localizadas en el intestino delgado, son una causa rara de hemorragia de tubo digestivo bajo en el grupo de edad pediátrica, siendo el yeyuno el más frecuentemente afectado. Los hemangiomas son neoplasias endoteliales benignas que tienen dos fases de crecimiento: una rápida, en la lactancia y otra de involución que desaparece en la edad escolar. Los hemangiomas localizados en el intestino delgado son muy raros en la edad pediátrica, de difícil diagnóstico y la mayoría de ellos son detectados en el transoperatorio. Presentación del caso: Paciente femenino de ocho años de edad, que ingresa al hospital con cuadro de dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen, intenso, acompañado de náuseas, vómitos y melena. Radiografía de abdomen con múltiples niveles hidroáreos, Ultrasonido abdominal con líquido libre en cavidad. Se somete a laparotomía exploradora encontrándose asas de intestino delgado hiperémicas con perforación intestinal a 100 cm de válvula ileocecal. El reporte histopatológico fue de hemangioma cavernoso, submucoso de intestino delgado, ulcerado y perforado. Discusión: Los hemangiomas son una entidad patológica que aparece en la lactancia, pero el hemangioma del intestino sea aislado o múltiple es una entidad rara, se presenta habitualmente en la primera década de la vida. Los hemangiomas intestinales son más frecuentes en el sexo femenino que en el masculino en relación 3:1. El cuadro clínico puede ser agudo, con hemorragia anemizante o con hemorragia crónica manifestada por melena, como ocurrió con esta paciente, surgiendo el cuadro de abdomen agudo secundario a ulceración y perforación de la malformación vascular. En la actualidad existen diversos métodos para el diagnóstico de malformaciones vasculares intestinales como: tomografía computada con triple contraste, angiografía o endoscopía por enterotomía. El tratamiento actual es con esteroides, interferón alfa, escleroterapia endoscópica, embolización o resección intestinal total o segmentaria. Palabras clave: Hemangioma cavernoso; Hemorragia de tubo digestivo; Malformaciones vasculares; Malformación vascular de ileon; Neoplasias endoteliales. 230

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Viveros CFA, Navarrete AM, Torres CR, López VE

Acute Abdominal secondary to a vascular malformation of the ileum Abstract Introduction: The vascular malformation and other vascular related lesions located in the small intestine are a rare cause of lower intestinal bleeding in pediatric patients. The jejuna the most frequent area affected. The Hemangiomas are benign endothelial neoplasias that have two periods of growth: one being of rapid growth and the other period is involution in that the lesion disappears en la edad escolar. Hemangiomas that are located in the small intestine are rare in the pediatric age group and are difficult to diagnosis and the majority are detected during surgery. Case Presentation: A eight year old female patient was admitted for intense abdominal pain in the lower right abdominal quadrant Accompanied with nausea, vomiting and melena. The x ray showed multiple hidsroaereos levels, an ultrasound demonstrated free liquid in the abdominal cavity. In surgery the asas intestinal were hyperemic with a intestinal perforation a 100 cm from the ileocecal valve. The histopathology report was cavernoso hemagiomas,submucose of the small intestine ulcerated and perforated. Discussion: Hemangiomas are a pathological condition that appear in lacancia, but intestinal hemangiomas can be isolated or multiple and are rare and presented during the first decade of life. Intestinal hemangiomas are more frequent in females than males 3:1. The clinical presentation can be acute, with hemorrhaging that causes anemia o chronic bleeding and melena that occurred in are case, suggesting acute secondary to ulceration and perforation of a vascular malformation. In the actuality exists varies diagnostic methods for vascular malformations: Computed Tomography with triple contrast angiography, or endoscopy by enterotomy. Treatment consists of steroids, interferon alfa,endoscopy with scleroteraphy, embolization or intestinal resection segmentary or complete. Index words: Cavernosa hemangioma, Intestinal bleeding, vascular malformation, Ileon vascular malformation, endothelial neoplasia

Introducción Las malformaciones vasculares y otras lesiones vasculares relacionadas, localizadas en el intestino delgado, son una causa rara de hemorragia de tubo digestivo bajo en el grupo de edad pediátrica, siendo el yeyuno el más frecuentemente afectado.5,7 Debido a la amplia variedad de las prolife raciones vasculares, múltiples procedi mientos quirúrgicos pueden ser requeridos. El 34 % de los hemangiomas del tubo digestivo están localizados en el intestino delgado y el resto entre la válvula ileocecal y el anorecto. Desde el punto de vista histopatológico los espacios vasculares dilatados cavernosos constituyen el patrón histológico más frecuente.1

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Los hemangiomas son neoplasias endoteliales benignas que tienen dos fases de crecimiento: una rápida, en la lactancia y otra de involución que desaparece en la edad escolar. Los hemangiomas localizados en el intestino delgado son muy raros en la edad pediátrica, de difícil diagnóstico y la mayoría de ellos son detectados en el transoperatorio.2 Se presenta el caso de un hemangioma en íleon.

Presentación del caso Paciente femenino de ocho años de edad, que ingresa al hospital 72 horas después de iniciar con cuadro de dolor en cuadrante inferior derecho del

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Abdomen agudo secundario a malformación vascular de ileon

Figura 1. Segmento de ileon afectado por hemorragia, el cual se ulceró y perforó

abdomen, intenso, acompañado de náuseas, vómito en dos ocasiones de contenido gástrico y melena en cuatro ocasiones. Recibió manejo previo con trimetroprim-sulfametoxasol, metamizol y butilhioscina por tres días, con mala evolución. A la exploración física inicial: Peso 25 kg, Talla 124 cm, Temp. 38.5 °C, TA 120/72, FC 135/ min, FR 35/min. A la inspección en malas condiciones generales, quejumbrosa, mucosas deshidratadas, campos pulmonares ventilados, con tiros intercostales y supraclaviculares. Abdomen: distendido, ruidos intestinales ausentes, con datos de irritación peritoneal. Resto de la exploración normal. Estudios de laboratorio con alcalosis respiratoria, hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, hipocalcemia, biometría hemática con leucocitos de 21500/mm3. Radiografia de abdomen con múltiples niveles hidroáreos. Ultrasonido abdominal con líquido libre en cavidad. Se somete a laparotomía exploradora encontrándose asas de intestino delgado hiperémicas con perforación intestinal a 100 cm de válvula ileocecal, se reseca 30 cm de íleon 232

isquémico, (Fig.1) con apendicectomía incidental y se efectúa ileostomía. Cursa con buena evolución postoperatoria. El reporte histopatológico fue de hemagioma cavernoso, submucoso de intestino delgado, ulcerado y perforado. (Fig. 2 y 3)

Discusión Los hemangiomas son una entidad patológica que aparece en la lactancia, pero el hemangioma del intestino sea aislado o múltiple es una entidad rara, se presenta habitualmente en la primera década de la vida.5 Un hemangioma intestinal algunas veces sangra después de que la fase de prolife ración a finalizado. Los hemagiomas intestinales son más frecuentes en el sexo femenino que en el masculino en relación 3:1, más comunes en la raza blanca. El 50 % de los pacientes con la lesión vascular no son detectados preoperatoriamente. La exploración quirúrgica del intestino afectado, palpándolo y transiluminandolo, detecta la causa obscura de hemorragia de intestino delgado en 10 % de los casos.5,6 Las malformaciones venosas o hemangiomas cavernosos, son blandos, muy Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Viveros CFA, Navarrete AM, Torres CR, López VE

Figura 2. Hemangioma cavernoso de ileon

friables, muchas veces sangran al roce de materia fecal inclusive a la manipulación quirúrgica. Histológicamente son dilataciones sinusoidales grandes llenas de elementos sanguíneos, tapizados de células endoteliales y que afectan a las venas de la submucosa; radiologicamente pueden presentar calcificaciones llamadas flebolitos.3 El cuadro clínico puede ser agudo, con hemorragia anemizante o con hemorragia crónica manifestada por melena, como ocurrió con esta paciente, surgiendo el cuadro de abdomen agudo secundario a ulceración y perforación de la malformación vascular.

Figura 3. Hemangioma cavernoso de ileon

En la actualidad existen diversos métodos para el diagnóstico de malformaciones vasculares intestinales como: tomografía computada con triple contraste, angiografía o endoscopía por enterotomía.2,3,4 El tratamiento actual es con esteroides, interferón alfa, escleroterapia endoscópica, embolización o resección intestinal total o segmentaria y dependerá de los siguientes puntos: 1. Tipo de lesión, 2. Localización del hemangioma, 3. Presencia de múltiples segmentos intestinales afectados,

Clasificacion de moore modificada para lesiones vasculares del intestino

Tipo 1 1 1B 2

Caracteristicas Lesión vascular adquirida limitada a la mucosa y submucosa, raramente detectada en la cirugía. Limitada a ciego y colón derecho, o ileon terminal (tipo más común) Lesiones múltiples de colón o de colón derecho vistas por angiografía afectando otros segmentos del tracto gastrointestinal. Malformación arteriovenosa congénita que puede encontrarse a lo largo del tracto gastrointestinal. Muy frecuente en intestino delgado. Afectación de pared gastrointestinal de espesor total. Puede detectarse en la cirugía. Telangiectasia hemorrágica hereditaria caracterizada por lesiones en la mucosa oral, con afectación pangastrointestinal con telangiectasias (Síndrome de Osler-Weber-Rendu). Múltiples lesiones vasculares adquiridas. En paciente con falla renal, enfermedad de la colágena. No hay tendencia hereditaria. La cirugía no esta indicada.

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Abdomen agudo secundario a malformación vascular de ileon

4. acentuación de los síntomas y 5. operabilidad del paciente.2,3 La clasificación de Moore, modificada por Richardson para las lesiones vasculares en los intestinos, pudiera ser aplicada a el paciente pediátrico con un hemangioma gastrointestinal.3

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso clínico

Síndrome de pseudo-pseudoprune belly, (agenesia de músculos de la pared abdominal), reporte de un caso Mario Díaz-Pardo, Manuel Gil-Vargas, Elena Aguilar-Sánchez Hospital de Pediatría, Centro Medico Nacional Siglo XXI, I.M.S.S. México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Mario Díaz Pardo, Martín Mendalde No. 700 – 4, Col. De Valle, C.P. 03100, México D.F. Tel : 55-43-47-92

Resumen Introducción: El termino Prune Belly fue acuñado por Wiliam Osler en 1901. La triada que lo caracteriza es: deficiencia de la musculatura de la pared abdominal, malformaciones urinarias y criptorquidia bilateral. Todos los niños con flacidez de la pared abdominal sin malformaciones genitourinarias así como las niñas, son referidos como triada incompleta, parcial o pseudoprune. Objetivo: Reportar el primer caso de la literatura de un paciente femenino con flacidez de los músculos de la pared abdominal. Reporte del caso: Femenino de 24 horas de vida, con antecedente de Ultrasonido antenatal con defecto de la pared abdominal. A la exploración física con abdomen en ciruela pasa con genitales femeninos sin alteraciones. Ultrasonido reporta riñones disminuidos de tamaño, sin dilatación pielocalicial. Gamagrama renal y cistograma miccional mostraron dilatación ureteral derecha y reflujo vesicoureteral bilateral grado II. Se opera a los 14 días de vida, realizándose vesicostomia tipo lockson y plastia de pared abdominal tipo Monfort. Discusión: No encontramos reportes en la literatura en relación a la agenesia de los músculos de la pared abdominal como única manifestación clínica de pseudos prune en el sexo femenino, por lo que denominamos al presente caso Pseudos-pseudo Prune Belly ya que no presenta las afecciones genitourinarias propias de ésta patología. La cirugía en la etapa neonatal proporciona una mejor imagen corporal durante la niñez. Palabras clave: Abdomen de ciruela pasa; Prune Belly; Síndrome de Pseudo-Prune Belly.

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Síndrome de pseudo-pseudoprune belly, (agenesia de músculos de la pared abdominal), reporte de un caso

A case report: Pseudo-pseudo Prune Belly Syndrome (agenesis of muscles in the abdominal wall) Abstract Introduction: The term Prune Belly was instated by William Osler in 1901. The syndrome is characterized by: deficiency in the muscles of the abdominal cavity, urinary malformation and bilateral criptorquidia. All the children with flaccid abdominal wall and without genitourinary malformations just like the girl are referred to as incomplete, partial or pseudoprune Objetive: Report the first case in the literature of a girl with flaccid muscles of the abdominal wall. Case report: A female patient 24 hours old with an ultrasound antenatal showing an abdominal defect. On the physical examine the patient had a prune abdominal with normal female genitals. An ultrasound reported kidneys diminish in size without pielocalical dilation. Renal Gamagrama and a mictional cystogram demonstrated a right urethral dilation and vesicoureteral grade II. At 14 days surgery was preformed realizing a vesicotomy type Lockson and a plastia of the abdominal wall type Monfort. Discussion: We did not find in the literature reports in relation to a agenesis of the abdominal wall muscles as the only clinical manifestation of pesudo-pseudoprune in a female patient, for which we present a case of pseudos-pseudo Prune Belly since in this case it did not have the genitourinary affection of Prune Belly Index words: Prune Belly abdominal; Prune Belly; Pseudo-Prune belly Syndrome.

Introducción El término Prune Belly fue acuñado por William Osler en 1901.1 Otros términos con los que se conoce a esta entidad patológica son: Síndrome de Eagle-Barrett y Síndrome de deficiencia muscular de la pared abdominal. La etiología es desconocida; se han relacionado factores genéticos, ambientales, infecciosos y teratogénicos.2 La teoría más aceptada en el desarrollo del síndrome de Prune Belly es la deficiencia de mesénquima que se desarrolla en la musculatura de la pared abdominal así como de la vía urinaria. Se propone que entre la tercera y décima semana de gestación los somitas no tienen diferenciación mesenquimatosa remplazando la musculatura por tejido fibroso. La tríada que lo caracteriza es: deficiencia de la musculatura de la pared abdominal, malformaciones urinarias (hidroureteronefrosis, megauretero) y criptorquidia bilateral.3-5 Se estima que uno en 40,000 recién nacidos vivos presentan esta alteración,6 sin embargo, algunos investigadores argumentan que la incidencia es de uno en 29,000 recién nacidos vivos, de los cuáles sólo el 5% son del sexo femenino.7 236

Todos los niños con flacidez de la pared abdominal sin malformaciones genitourinarias así como las niñas son referidos como tríada incompleta, parcial o pseudoprune.3 En el sexo femenino de acuerdo a lo reportado, se presentan malformaciones genitales incluyendo útero bicórneo, atresia vaginal, duplicación uterina, seudohermafroditismo,8 atresia uretral4 e incluso onfalocele y/o malformación anorrecta;5 sin embargo en para quienes la única manifestación es la flacidez de la pared abdominal introducimos el término pseudo-pseudoprune Belly. Objetivo Reportar el primer caso en la literatura de un paciente femenino con flacidez de los músculos de la pared abdominal en el cual se realizó plastía de pared abdominal en la etapa neonatal.

Reporte del caso Femenino de 24 hrs. de vida, producto de la GIII, de término, con antecedente de ultrasonido prenatal el cuál muestra un defecto de pared abdominal, por lo que se obtiene por cesárea, con Apgar 7/8, SA 2/3, y peso al nacimiento de Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Díaz PM, Gil VM, Aguilar SE

3,250gr, enviándose a esta unidad por la presencia de flacidez de pared abdominal. A la exploración física sólo llama la atención el abdomen en ciruela pasa, con genitales femeninos sin alteraciones; además de la presencia de un soplo sistólico grado II/VI, el cuál fue valorado por cardiología descartando la presencia de patología cardiovascular. El ultrasonido postnatal reportó ambos riñones con disminución de tamaño y sin dilatación pielocalicial. La urografía excretora con retardo en la concentración y eliminación del medio de contraste en ambos riñones, el tamaño y la forma de uretero y vejiga normales. El gamagrama renal y el cistograma miccional mostraron dilatación ureteral derecha y reflujo vesicoureteral grado II bilateral. Se operó a los 14 días de vida realizándose vesicostomía tipo Blocksom y plastía de pared abdominal tipo Monfort egresándose sin complicación a los 17 días de vida. A los dos meses de vida ameritó reintervención quirúrgica por reflujo gastroesofágico patológico y alteración en la mecánica de la deglución, abordándose el abdomen sin complicación alguna.

Discusión

No encontramos reportes en la literatura en relación a la agenesia de los músculos de la pared abdominal como única manifestación clínica de pseudoprune en el sexo femenino, por lo que denominamos al presente caso Pseudopseudopr une Belly ya que no presenta las afecciones genitourinarias propias de esta patología.4,9 De acuerdo a las malformaciones asociadas principalmente las genitales, anorrectales así como defectos de la pared abdominal, la sobrevida reportada es aproximadamente de 4.7 años debido al deterioro progresivo de la función renal y respiratoria.4 Por otro lado, la reconstrucción abdominal se describe en prepúberes10-13 sin que exista una contraindicación para realizarla en edades más tempranas. La cirugía en la etapa neonatal proporciona una mejor imagen corporal durante la niñez y no contraindica el realizar otro evento quirúrgico en forma simultánea. Sin embargo se ha reportado que la plastía abdominal así como la reconstrucción urinaria puede realizarse antes del Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

control de esfínteres evitando así las constantes infecciones así como deterioro de la función renal. Llama la atención en esta paciente que el abdomen se reintervino sin dificultades y que hasta la fecha no se han presentado complicaciones posquirúrgicas además de gozar de un excelente estado general. El incremento ponderal es adecuado alimentándose con sonda de gastrostomía, no ha tenido reingresos hospitalarios y el control es por medio de la consulta externa.

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Caso clínico Duodeno-duodeno anastomosis por via laparoscopica en el recién nacido con atresia de duodeno Mario Riquelme-Heras, Gererado Carmona, Miguel A Torres, Tito Resendiz Centro de Ginecologia y Obstetricia de Monterrey AC. Monterrey N.L. México Solicitud de sobretiros: Dr Mario Riquelme Heras, Diego de Ordaz # 201 Col Cumbres IV Sect. Monterrey N.L. CP 64610

Resumen Introducción: El tratamiento de elección de la atresia de duodeno es una duodeno-duodeno anastomosis en el periodo neonatal a través de una abordaje abierto. Existen hasta la actualidad solo dos reportes a nivel mundial del abordaje laparoscopico de esta malformación. Caso clínico: Se trata de una recién nacida de 2.700 kilos de peso con atresia de duodeno diagnosticada a las 72 horas de vida. Se practica un abordaje laparoscopico realizando una duodeno-duodeno anastomosis en diamante en una capa con seda cinco ceros y nudos extracorporeos. Se usaron tres trocares con instrumental de tres mm. Cinco días después se toma control radiológico con medio de contraste hidrosoluble mostrando permeabilidad de la anastomosis sin datos de fuga; dos días después se le inicia su via oral. Conclusiones: Este caso demuestra que la atresia de duodeno es posible corregirla por laparoscopia en el periodo neonatal, recomendamos este abordaje solo para cirujanos pediatras con amplia experiencia en laparoscopia. Palabras clave: Atresia de duodeno; Duodeno-duodeno anastomosis; Laparoscopia en malformaciones.

Abstract

Laparoscopic duodeno-duodenal anastomosis in a newborn with duodenal atresia

Introduction: The treatment of choice of duodenal atresia is duodenal-duodenal anastomosis in the newborn period, made trough abdominal open approach. There are only two papers in the literature about laparoscopic approach of this anomaly . Case report: We report a case of a newborn 72-hours-old female and 2.700 kg weight patient. She was born with a duodenal atresia.A laparoscopic procedure was done, for planned one layer diamond duodenalduodenal anastomosis with five-zero silk sutures and extra-corporeal knots. We used 3 ports and 3 mm working instruments.Five days later, we made an abdominal X ray study with hydro soluble contrast media that showed intestinal permeability without any leakage. She was fed by mouth two days later. Conclusions: We show that the duodenal atresia can be successfully approach by laparoscopy in the newborn; we recommend this procedure for surgeons with skills in this field. Index word: Duodenal atresia; Duodenal-duodenal anastomosis; Laparoscopy approach in malformations. 238

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Riquelme HM, Carmona G, Torres MA, Resendiz T

Introducción El tratamiento de elección de la atresia de duodeno es la duodeno-duodeno anastomosis en el periodo neonatal por medio de un abordaje abierto. Existe en la actualidad gran experiencia a nivel mundial con este tipo de abordaje tradicional ;sin embargo la cirugía laparoscopica esta ofreciendo otro abordaje menos invasivo para muchas de las malformaciones congénitas incluyendo las de tubo digestivo, con todas las ventajas que este tipo de cirugía ofrece. Existen hasta la actualidad solo dos reportes de este tipo de abordaje en la literatura mundial.1,2 Descripción del caso Se trata de una recién nacida de termino de 2.700 kilos de peso producto de la primera gesta con control prenatal adecuado. A las 72 horas de vida se diagnostica un cuadro de oclusión intestinal. Las radiografías de abdomen mostraron una doble burbuja característica de atresia de duodeno. No se encontró otra malformación asociada como Síndrome de Down. Se realiza un abordaje laparoscopico previa autorización por parte de los padres. La paciente se coloco en decúbito dorsal y en posición semifowler. El cirujano y camarógrafo se colocaron del lado izquierdo del paciente, con la pantalla en la parte superior derecha del paciente. Se utilizaron tres trocares: uno de cinco mm a nivel umbilical para una lente de cuatro mm y 30 grados, dos trocares mas de tres mm colocados uno en el cuadrante superior derecho con la línea medio clavicular y el segundo en el área suprap ubica para instrumental del mismo diámetro. Se utilizo además una sutura de dos ceros la cual se paso a través de la pared abdominal con objeto de fijar la primera porción de duodeno a la parte posterior de la misma. Se realizo una duodeno-duodeno anastomosis en diamante en una capa con seda del cinco ceros y nudos extracorporeos. Se dejo un drenaje Pen Rose en el lecho quirúrgico el cual fue extraído al exterior por la herida del trocar suprapubico mismo que fue retirado a 72 horas después de intervenido el paciente. Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

El tiempo quirúrgico fue de dos horas y 45 minutos. Cinco días después se toma control radiológico con medio de contraste hidrosoluble mostrando permeabilidad de la anastomosis duodenal sin datos de fuga; se inicio la vía oral al séptimo día postoperatorio, y es dada de alta al noveno día postoperatorio, la paciente actualmente tiene nueve meses de edad. Discusión El abordaje laparoscopico esta demostrando ser una excelente via para el tratamiento de varias malformaciones congénitas aun en el periodo neonatal. Una de las primeras malformaciones congénitas (atresicas) de tubo digestivo en ser tratadas por cirugía de mínima invasión en el periodo neonatal fue la atresia de esófago, la ventaja en este caso es que la cavidad torácica no se colapsa y por lo tanto el manejo de los dos cabos es mas sencillo que en el resto de las atresias de tubo digestivo. Existen reportes que hablan de una estancia hospitalaria de hasta 16 días o mas en pacientes con duodenoduodeno anastomosis.5 Este mayor periodo de estancia hospitalaria en relación al resto de las anastomosis intestinales no atresicas se cree sea efecto de la manipulación e isquemia del cabo distal durante la anastomosis así como por la dilatación de la primera porción del duodeno. El abordaje laparoscopico de la atresia de duodeno tiene además de todas las ventajas de la cirugía de mínima invasión, 4 que se manipula escasamente el cabo distal lo cual repercutirá en un inicio de via oral mas temprano como fue el caso de nuestro paciente. Como detalle técnico el uso de una sutura extracorpórea que fija la primera porción del duodeno a la pared abdominal fue de mucha utilidad, no solo para ahorrarnos un trocar sino también para fijar el cabo proximal a la pared con lo que se realiza la anastomosis duodenal de la parte mas posterior del cabo proximal al cabo distal acortando asi la distancia entre ellos. Este caso demuestra que la atresia de duodeno aunque con mayor dificultad técnica que la atresia de esófago es posible corregirla por laparoscopia en el periodo neonatal, es un procedimiento no fácilmente reproducible que requiere de mucha 239

Duodeno-duodeno anastomosis por via laparoscopicaen el recién nacido con atresia de duodeno

paciencia y gran habilidad por lo que no se aconseja como un buen caso en el inicio de la práctica de la laparoscopia. Hasta la actualidad se han reportado solo cuatro casos de atresias de duodeno corregidas en forma exitosa por vía laparoscopica. El primero fue reportado por el Dr Bax en Europa2 en un paciente con síndrome de Down y los siguientes tres por el Dr Rothenberg1 de Colorado. Nuestro caso por lo tanto consideramos que es la primera atresia de duodeno en América Latina corregida por vía laparoscopica.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1 . La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2 . Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5". 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las

Vol. 11, No. 4, Octubre-Diciembre 2004

palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. TTexto. exto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a . Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b . A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c . Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

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d . Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e . Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d . Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g . Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h . Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g . Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial.

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j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k . Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a ) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c ) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».

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