Rmcp vol 24 no 1 enero marzo 2017 by JALIL FALLAD

Revista Mexicana de

Cirugía Pediátrica Vol. 24, Num. 1 Enero-Marzo de 2017

Órgano de Publicación O2icial

Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica

Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica

COLEGIO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2015-2017

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2016-2018

PRESIDENTE

Juan Ramón Cepeda Garcia

Hugo Salvador Staines Orozco

VICEPRESIDENTE

Andrés Damián Nava Carrillo

VICEPRESIDENTE

SECRETARIO

José Antonio D. Ramírez Velasco

Ricardo Manuel Ordoríca Flores TESORERO

SECRETARIO

Víctor Andrade Sepúlveda

José Manuel A. Tovilla Mercado

COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO

TESORERO

Jorge Alberto Cantú Reyes

César R. Martinezgarza Artasanchez

PRESIDENTES DE COLEGIOS

COORDINADOR DEL COMITÉ DE EVALUACIÓN

Edgar Morales Juvera

CAPITULO BAJA CALIFORNIA Pedro Gabriel Chong King CAPITULO CHIHUAHUA Luis Ricardo García Vásquez CAPITULO CIUDAD DE MÉXICO Edgar Morales Juvera CAPITULO GUERRERO Ramses Camacho Coronado CAPITULO HIDALGO Francisco Baños Paz CAPITULO JALISCO Gabriela Ambriz Gonzalez CAPITULO MICHOACAN Juan David Acosta Real CAPITULO NUEVO LEON Eduardo Vásquez Gutiérrez CAPITULO QUINTANA ROO Carlos José Eysele Perez CAPITULO SINALOA Victor Avila Díaz CAPITULO SAN LUIS POTOSI Saúl Torres Cervantes CAPITULO TABASCO Arturo Montalvo Marin CAPITULO VERACRUZ Santiago Hernandez Gomez CAPITULO YUCATAN Felipe A. Sanchez Loasa

VOCALES POR LA CIUDAD DE MÉXICO Y ESTADOS VECINOS Miguel Alfredo Vargas Gómez ZONA CENTRO: Rosendo Sánchez Anaya ZONA NOROESTE: Víctor Javier Ávila Díaz ZONA NORESTE: Rodolfo Saúl Sepúlveda Herrera ZONA OCCIDENTE: Antonio Francisco Gallardo Meza ZONA ORIENTE: Mario Alberto Gonzáles Palafox ZONA SURESTE: Gerardo Izundegui Ordoñez

COMITE EDITORIAL Jalil Fallad 480

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Dr. Jalil Fallad EDITORES ASOCIADOS Dr. Juan Ramón Cepeda Garcia Dr. Ricardo M. Ordorica Flores COMITÉ EDITORIAL

CONSEJO EDITORIAL

Gustavo Varela Fascineto Francisco Garibay Gonzáles Guillermo Yanowsky Reyes Ricardo M. Ordorica Flores Rosendo Sánchez Anaya Arturo Montalvo Marín Mario Díaz Pardo Héctor Pérez Lorenzana José Refugio Mora Fol Manuel Gil Vargas Karla Alejandra Santos Jaso Carmen M. Licona Islas Manuel Gil Vargas Arturo Hermilo Godoy Blanca de Castilla Ramírez Juan Domingo Porras Hernández Jaime Orozco Pérez Gabriela Ambriz Gonzáles Julián Alberto Saldaña Eleuterio A. Castellanos Villegas Ma. Teresa Cano Rodríguez Fernando Montes Tapia Froilan Pañagua Morgan Jorge Ignacio Tapia Garbay Sergio Adrián Trujillo Ponce Jaime Penchyna Grub Alejandro Hernández Plata Pablo Lezama del Valle Mario Navarrete Arellano

Miembros del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Cirugia Pediátrica (Ex-Presidentes de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica)

Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica Juan Ramón Cepeda Garcia Andrés Damián Nava Carrillo Ricardo Manuel Ordoríca Flores Víctor Andrade Sepúlveda Jorge Alberto Cantú Reyes

Consejo Directivo del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica Hugo Salvador Staines Orozco José Antonio D. Ramírez Velasco Luis Velasquez Jones Ex-editor del Boletín Médico del Hospital Infantil de México

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Diseño y cuidado de la edición Jalil Fallad jfallad@mac.com

Revisión Bibliotecológica Héctor Olivares Clavijo hectorolivaresclavijo@gmail.com

Jefe del Departamento de la Hemerobiblioteca del Hospital Infantil de México Federico Gómez “© COLEGIO MEXICANO y SOCIEDAD MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA. REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Es una publicación oficial de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Publicación trimestral editada por el cuerpo directivo del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Oficinas Administrativas en san Francisco 657A, Oficina 11-A, Colonia del Valle, C.P. 03100, México D.F. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, esta incluida en los índices MEDLINE del sistema ARTEMISA. Versión electrónica a partir de septiembre de 2010. ISNN 1665-5489 Rev Mex Cir Ped. 2014 ;00(0) :1-00 Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores Todos los Derechos Reservados”

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 24, No. 1

CONTENIDO

Enero-Marzo 2017

Editorial 6

CERTIFICARSE ¿ POR QUÉ ? Dr. Hugo Staines Orozco

Artículos 11

Hepático-Duodeno-Anastomosis. Tratamiento actual de pacientes con Quiste de Colédoco. Estudio Interinstitucional Antonio Francisco Gallardo Meza, María de Jesús Galaviz Ballesteros, José Manuel González Sánchez, Francisco Vidrio Patrón, Humberto Murguía Guerrero, Pastor Escárcega Fujigaki, Guillermo Hernández Peredo, Leopoldo Torres Contreras, Armando Martínez de la Barquera, Rafael Santana Ortiz, Luis Riggen Martinez, Humberto Vázquez Jackson, Humberto Cantoral Uriza, Hermelinda Espinosa Jiménez, Oscar Bonal Pérez, Carlos García Hernández, Jorge Tapia Garibay, Lorena Velarde Briseño, César Eduardo Mejía Viveros

Apendicectomía retrograda laparoscópica en niños con apendicitis aguda complicada Mario Alberto Riquelme Heras, Gerardo Enrique Aguirre Garza, Daniel González Aguirre, Roy Ismael Villafranca Andino

Niveles de glicoproteína alfa-2 rica en leucina en orina de pacientes pediátricos con y sin apendicitis Edgar López Virgen, Juan Pedro Galán Luis, José Domingo Urbina Calderón, Rafael Torres Castañón

Cambios en la Temperatura Palmar Postsimpatectomía para Hiperhidrosis: Una forma fácil de controlar la operación

Carlos Wong Escudero, Carlos García Hernández, Lourdes Carvajal Figueroa, Jorge Varela Beltrán

Litotomía Laparoscópica en la infancia

Sergio Landa Juárez, Bárbara María Yolanda Rivera Pereira, Hermilo De La Cruz Yañez, Carlos García Hernández, Ramón Salgado Sangri

Grado de integración del Injerto Óseo Alveolar Antólogo en pacientes operados de fisura de paladar primario

Araceli Pérez González, Alfonso Galván Montaño, Alberto Theurel Cuevas, Kenji Alfonso Shinji Pérez, María del Carmen Pamplona Ferreira

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 24, No. 1

CONTENIDO

Enero-Marzo 2017

Casos Clínicos 78

Quiste Mesentérico y de Omento gigantes. Reporte de dos casos y revisión de la literatura Mario Navarrete Arellano, Francisco Garibay González, Edgar López Virgen, Edmur Lucas Salinas Hernández, José Daniel Vázquez Sánchez

Utilidad de la Broncoscopía en la Fístula Traqueoesofágica en H. Reporte de un caso Manuel Gil Vargas, Michelle Rosas Téllez, Mariana Miguel Sardaneta

Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico. Presentación de un caso

José Luis Quintero Curiel, Jesús Enrique Santiago Romo, Nicte ha Azucena Torres Guillén, Yesenia Montes de Oca

103

Papiloma uretral gigante como causa de obstrucción urinaria. Reporte de un caso y revisión de la literatura Staines Orozco Hugo Salvador, López Reyes Susana Sarahí, Reyes Ruvalcaba David

113

Resección Total de Teratoma mediastinal anterior asistida por Robot. Reporte de un caso pediátrico

Mario Navarrete Arellano, Francisco Garibay González, Jessica Araís Sánchez Alejo, Juan Pedro Galán Luis, Julio César Castillo Niño

122

Ascitis Quilosa por vólvulo intestinal en un paciente pediátrico. Reporte de un caso

Sol María de la Mora Fernández, Alejandro J. Embriz Sánchez, Julio F. Reyna Marzano

130

Información para autores 2

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Enero-Marzo 2017

Volumen 24, No. 1 SUPLEMENTO ESPECIAL

Memorias de Congresos Nacionales del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica http://socmexcirped.org

Congreso Huatulco 2015

Congreso Puerto Vallarta 2014

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY QUARTERLY PUBLICATION Volume 24, No. 1

CONTENT

January-March 2016

Editorial 6

CERTIFY WHY?

Dr. Hugo Staines Orozco

Articles 11

Hepatic Duodenum Anastomosis. Current treatment of patients with choledochal cyst Interinstitutional study

Antonio Francisco Gallardo Meza, María de Jesús Galaviz Ballesteros, José Manuel González Sánchez, Francisco Vidrio Patrón, Humberto Murguía Guerrero, Pastor Escárcega Fujigaki, Guillermo Hernández Peredo, Leopoldo Torres Contreras, Armando Martínez de la Barquera, Rafael Santana Ortiz, Luis Riggen Martinez, Humberto Vázquez Jackson, Humberto Cantoral Uriza, Hermelinda Espinosa Jiménez, Oscar Bonal Pérez, Carlos García Hernández, Jorge Tapia Garibay, Lorena Velarde Briseño, César Eduardo Mejía Viveros

Retrograde Laparoscopic Appendectomy in children with acute complicated appendicitis

Mario Alberto Riquelme Heras, Gerardo Enrique Aguirre Garza, Daniel González Aguirre, Roy Ismael Villafranca Andino

Leucine-rich alpha-2-glycoprotein (lrg) in urine of pediatric patients with and without acute appendicitis

Edgar López Virgen, Juan Pedro Galán Luis, José Domingo Urbina Calderón, Rafael Torres Castañón

Changes in palmar temperature post-sympathectomy for hyperhidrosis: A easy way to control the operation

Carlos Wong Escudero, Carlos García Hernández, Lourdes Carvajal Figueroa, Jorge Varela Beltrán

Laparoscopic Lithotomy in Children

Degree of integration of the graft bone Alvelar autologous in primary palate cleft patients

Sergio Landa Juárez, Bárbara María Yolanda Rivera Pereira, Hermilo De La Cruz Yañez, Carlos García Hernández, Ramón Salgado Sangri

Araceli Pérez González, Alfonso Galván Montaño, Alberto Theurel Cuevas, Kenji Alfonso Shinji Pérez, María del Carmen Pamplona Ferreira

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY QUARTERLY PUBLICATION Volume 24, No. 1

CONTENT

January-March 2017

Clinical Cases 78

Giant Mesenteric and omental cyst. Report of 2 cases and review of the literature

Mario Navarrete Arellano, Francisco Garibay González, Edgar López Virgen, Edmur Lucas Salinas Hernández, José Daniel Vázquez Sánchez

Utility of the bronchoscopy in H-Type tracheoesophageal fístula. A case report Manuel Gil Vargas, Michelle Rosas Téllez, Mariana Miguel Sardaneta

Mediastinal castleman’s disease a diagnostic and therapeutic challenge. A case report José Luis Quintero Curiel, Jesús Enrique Santiago Romo, Nicte ha Azucena Torres Guillén, Yesenia Montes de Oca

103

Giant urethral papilloma as a cause of urinary obstruction. Case report and literature review Staines Orozco Hugo Salvador, López Reyes Susana Sarahí, Reyes Ruvalcaba David

113

Total Resection of Anterior Mediastinal Teratoma Assisted by Robot. Report of a pediatric case Mario Navarrete Arellano, Francisco Garibay González, Jessica Araís Sánchez Alejo, Juan Pedro Galán Luis, Julio César Castillo Niño

122

Ascitis Kilosa by Intestinal Volume in a Pediatric Patient. Reporting a case

Sol María de la Mora Fernández, Alejandro J. Embriz Sánchez, Julio F. Reyna Marzano

130

Authors information

EDITORIAL CERTIFICARSE ¿ POR QUÉ ?

Dr. Hugo S. Staines Orozco

Presidente del Consejo Mexicano Dr. Hugo S. Staines Orozco de Cirugía Pediátrica 6

CERTIFICARSE ¿POR QUÉ ?

Amigos Cirujanos Pediatras, la pregunta que recurrentemente nos hicimos como profesionales de la medicina fue muy válida. Aún antes de que la certificación se concibiera obligatoria, nos la planteamos todos quienes nos supeditamos a este proceso. Con el deseo de que usted lector encuentre la respuesta a este añejo cuestionamiento, aprovecho la oportunidad que me otorga la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, órgano de difusión en nuestra especialidad y el de más antigüedad en lengua española, para compartirle estas reflexiones. Partiendo del 14 de agosto de 1976, ya han transcurrido alrededor de 42 años en que un grupo de visionarios Colegas, registra ante la Academia Nacional de Medicina una naciente organización médica, el Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica como la instancia idónea y representativa de los Cirujanos Pediatras de todo el país. Más tarde, hace aproximadamente 41 años se entregaron, por primera vez en Morelia, Michoacan, los Certificados a los Cirujanos que fueron reconocidos por su trayectoria Profesional. Continúan las labores del Consejo y ya transcurridos 39 años y 10 meses de haberse constituido, se aplica por primera vez el examen para Certificar a todos los egresados de la especialidad provenientes de las diferentes sedes. Finalmente han pasado casi 35 años des-

de que tuvo lugar el primer proceso de Recertificación en nuestra especialidad. Una vez consumadas estas etapas se dio por efectuada la verificación de los Cirujanos pediatras tal y como fue establecida, primero por la Academia Nacional de Medicina y desde febrero de 1995, auspiciada por el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas (CONACEM) A. C. dando así certidumbre a la Certificación. En las primeras dos décadas transcurridas desde la fundación del Consejo la Certificación, para algunos cirujanos, no era indispensable para su desempeño profesional, ya que No existía la obligación legal de contar con este documento. Consecuentemente, tanto en las Instituciones de Salud Pública y Privadas, como en las de Educación Superior, con el hecho de presentar el título Universitario, Diploma del Hospital y la Cédula de especialidad emitida por la Dirección de Profesiones de la SEP, se cumplía con los requisitos establecidos en la Ley General de Salud para poder ejercer la especialidad. No obstante sin ser obligatorio, desde 1978 casi la totalidad de los cirujanos pediatras nos sometimos a los procesos de certificación y recertificación. ¿por qué?... considero, que por compromiso moral con nuestra profesión y nuestros pacientes. Quienes no estuvieron de acuerdo con el proceso, debatieron sobre la obli-

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CERTIFICARSE ¿POR QUÉ ?

(Dirección General de Profesiones de la SEP), solicitarán la opinión del Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas”. Con este decreto, se consideró concluido el largo camino para lograr que quienes intervinieran a los infantes de nuestro país, tuviesen una preparación equiparable a la de un Cirujano Pediatra egresado de cualquier hospital del orbe. Pero no fue así. En abril de 2011, treinta y dos instituciones de educación superior se AMPARARON contra la actividad de los consejos, objetando ¨que se violaba la Autonomía Universitaria al ser estas Instituciones las únicas que podrían avalar la buena práctica profesional de sus egresados¨. Finalmente, dos años después, en agosto 2013, la Suprema Corte de Justicia de la Nación les niega el amparo , al determinar ¨que los consejos no cuestionan los planes académicos , sino que la certificación es en base al principio de interpretación constitucional, que las garantías individuales deben considerar los bienes jurídicos que tutelan, como es el caso de la salud y de la vida¨ permitiendo así que surta efecto el decreto de 2011, que obliga a la DGP de la SEP a ¨solicitar la opinión del Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas¨ antes de expedir la Cédula para el ejercicio de la profesión. Este resultado no ha sido fortuito, se ha requerido del trabajo exhaustivo de

gatoriedad de la certificación; invocando diversas razones, entre otras: “que se atentaba contra la libertad de trabajo amparada por el título profesional”. Durante décadas se analizaron en ámbitos académicos, colegiados, legislativos y gremiales, los múltiples y diversos argumentos a favor y en contra, para finalmente en abril de 2011, la Cámara de Diputados finiquita el debate al emitir el DECRETO mediante el cual se reforman los artículos que hablan de la función de los consejos y su papel en la sociedad, siendo estos: el 81, 83, y 271 ,también se adicionan el artículo 272 Bis, 272 Bis 1, 272 Bis 2, y 272 Bis 3 a la Ley General de Salud. Este decreto entra en vigencia a partir de agosto de ese año, en que es firmado por el Presidente de la República y publicado en el Diario Oficial de la Federación. El articulo 81 de la Ley General de Salud vigente, en sus párrafos 4 y 5 expresa textualmente “Los Consejos de Especialidades Médicas que tengan la declaratoria de idoneidad y que estén reconocidos por el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, constituido por la Academia Nacional de Medicina de México, la Academia Mexicana de Cirugía y los Consejos de Especialidad miembros,( entre ellos el de Cirugía Pediátrica ) están facultados para expedir certificados de su respectiva especialidad médica. Para la expedición de la cédula de médico especialista las autoridades educativas competentes

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CERTIFICARSE ¿POR QUÉ ?

las diferentes mesas directivas del Consejo para en etapas, y trabajando en sinergia con la Academia Nacional de Medicina primero y después a través de CONACEM, se haya logrado el objetivo propuesto, de que los niños mexicanos sean intervenidos por cirujanos pediatras que ejerzan su profesión enmarcados por la ética, actualizados en sus conocimientos, y con las habilidades y destrezas quirúrgicas identificadas y comprobadas. Todo ello para disminuir la posibilidad de complicaciones durante el tratamiento del paciente. Así a través del tiempo el Consejo y sus miembros, han evolucionado siempre hacia la mejora, adecuándose a los cambios acontecidos en la sociedad y en la medicina misma, por tal motivo a lo largo de estas cuatro décadas en el proceso de Certificación han ocurrido cambios sustanciales: en un inicio el certificado se obtenía mediante la aprobación de un examen oral basado en casos clínicos; posteriormente se agregó el examen escrito cimentado en un banco de reactivos elaborado por los profesores de los cursos de las diferentes sedes. Finalmente se adicionó el examen práctico mediante la realización de una intervención quirúrgica en la sede formadora. Otras innovaciones representativas al proceso es, que en los últimos años el examen escrito se realiza en línea y que como apoyo para los aspirantes a Certificación o recertificación el Consejo imple-

mento el Curso de Actualización en línea previo a la presentación de los exámenes, el cual actualmente es organizado por el Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica Sin embargo el consejo no solo se ocupa de los egresados, otra de sus funciones es la de evaluar periódicamente los Hospitales sede para verificar que reúnan todos los requisitos tanto en sus recursos humanos como en la infraestructura, para que en el transcurso de los cuatro años de la residencia, garantice la adecuada formación de un especialista en nuestra área. >Así también a lo largo del tiempo ha implementado cursos para los profesores sinodales e incrementado el numero de sinodales que examinan al sustentante para evitar sesgos, flilias o fobias, garantizando así la objetividad. Todo lo anterior tuvo como resultado un examen renovado y con mejoras en la equidad, imparcialidad y transparencia en sus etapas oral, escrita y práctica ,que asertivamente explora durante el proceso las habilidades clínicas, cognitivas y psicomotoras y que finalmente permite que quien lo sustente pueda demostrar que: SABE, SABE COMO, DEMUESTRA COMO y lo HACE. Pero no solo las actividades desplegadas por el Consejo se han orientado a la certificación para beneficio de los pacientes, también desde su inicio han pugnado por que los cirujanos fuesen

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CERTIFICARSE ¿POR QUÉ ?

adecuadamente retribuidos a lo largo de su práctica profesional, ya que entre otras actividades realizadas, aún antes de que fuese obligatoria legalmente, se tramito ante las autoridades de las instituciones del sector salud en que solo fuesen contratados cirujanos certificados, también que las compañías de seguros de gastos médicos incluyeran dentro de sus requisitos para pagar honorarios al cirujano pediatra el que estuviera Certificado, y finalmente que todas las asociaciones y colegios incluyeran como ponentes en sus actividades de educación médica continua exclusivamente a quienes estuviesen certificados. Antes de terminar señalo, que el Consejo cumple con la obligación de mantener el sello de idoneidad que otorga el CONACEM ,sometiéndose a su escrutinio cada 5 años, para de esta manera darle certeza y confianza a el proceso que realiza año con año . Finalizo estas líneas enlistando a quienes desde la Presidencia del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica, han encabezado, en conjunto con sus mesas directivas, la altruista, dinámica y sistemática labor que se ha traducido en que el nuestro, que sea uno de los Consejos más reconocidos por el trabajo cumplido y del cual nos sentimos orgullosos.

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Nuestro reconocimiento a los PRESIDENTES 1976/2016 Dr.Carlos Sariñana Natera  Dr.Oscar García Pérez   Dr.Rodolfo Franco Vázquez  Dr.Joaquín Azpiroz Contreras  Dr.Jorge Alamillo Landín  Dr.Luis E. Pedroza Martínez  Dr. Héctor Hugo Rodríguez Mendoza  Dr.Luis Mario Villafaña Guiza  Dr.Giovanni Porras Ramírez   Dr.Andrés de Alba González   Dr.Jaime Nieto Zermeño  Dr.Gerardo Blanco Rodríguez  Dr.Carlos Castro Medina  Dr.Leopoldo M. Torres Contreras  Dr.Guillermo González Romero  Dr.Mario Navarrete Arellano  Dr.Jaime A. Zaldívar Cervera  Dr.Ricardo Villalpando Canchola  Dr. José Refugio Mora Fol Dr. Pablo Lezama del Valle

Honor a quien honor merece Dr. Hugo S. Staines Orozco Presidente del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica Cd .Juárez Chih. Primavera 2017

HepĂĄtico-Duodeno-Anastomosis Tratamiento actual de pacientes con Quiste de ColĂŠdoco Estudio Interinstitucional

Hepático-Duodeno-Anastomosis Tratamiento actual de pacientes con Quiste de Colédoco. Estudio Interinstitucional

Autores Antonio Francisco Gallardo Meza 1,7,8,9 María de Jesús Galaviz Ballesteros1 José Manuel González Sánchez1, Francisco Vidrio Patrón1 Humberto Murguía Guerrero1 Pastor Escárcega Fujigaki2, Guillermo Hernández Peredo2 Leopoldo Torres Contreras3 Armando Martínez de la Barquera4 Rafael Santana Ortiz5 Luis Riggen Martinez 6 Humberto Vázquez Jackson7 Humberto Cantoral Uriza 8, Hermelinda Espinosa Jiménez 8 Oscar Bonal Pérez 9 Carlos García Hernández 10 Jorge Tapia Garibay 11 Lorena Velarde Briseño 12 César Eduardo Mejía Viveros13 1. Hospital General de Occidente, Guadalajara, Jal. 2. Hospital General de Xalapa, Xalapa Ver. 3. Hospital Pemex Central Sur Picacho. Ciudad de México 4. Hospital General Vicente Guerrero, Acapulco, Gro. 5. Hospital Civil Fray Antonio Alcalde de Guadalajara, Jal. 6. Hospital Valentín Gómez Farías del ISSSTE, Guadalajara, Jal. 7. Hospital Real San José, Guadalajara, Jal. 8. Hospital del Carmen, Guadalajara, Jal. 9. Centro Medico Nacional de Occidente. Guadalajara, Jal. 10. Hospital Infantil Privado, Ciudad de México 11. Hospital Infantil de Morelia, Michoacán 12. Residente de Cirugía Pediátrica, Hospital General de Occidente 13. Becario del Hospital General de Occidente Solicitud de Sobretiros: Francisco Antonio Gallardo Meza E-mail: elgallogallardo_@hotmail.com 12

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Hepático-Duodeno-Anastomosis Tratamiento actual de pacientes con Quiste de Colédoco. Estudio Interinstitucional

Hepático-Duodeno-Anastomosis Tratamiento actual de pacientes con Quiste de Colédoco Estudio Interinstitucional

Resumen Introducción: El quiste de colédoco es una dilatación congénita aislada o combinada del árbol biliar extrahepático. El tratamiento de elección del quiste de colédoco es su resección total asociado a una técnica de reconstrucción bilio-entérica. En el 2001 Gallardo Meza y Villarroel Cruz, et al., publicaron 6 casos de quiste de colédoco tratados con resección del quiste y hepático-duodeno-anastomosis como técnica de reconstrucción bilio-entérica. El motivo de la siguiente publicación es comunicar nuestra experiencia en el tratamiento del quiste de colédoco con resección del mismo y hepático duodeno anastomosis como técnica de reconstrucción bilioentérica.

Material y Método: Se evaluaron un total de 67 pacientes de 11 Instituciones de la República Mexicana. Ningún caso se complicó de colangitis ascendente, por esta razón pensamos que la hepático duodeno anastomosis es la técnica de elección para el tratamiento de quiste de colédoco, tanto en edad pediátrica como en adultos. El método diagnóstico por excelencia fue Ultrasonido abdominal (US).

Resultados: Encontramos en nuestros casos una mayor incidencia en el sexo femenino. El rango de edad de 1 a 57 años. El US fue el estudio de elección para hacer el diagnóstico, y en algunos casos se complementa con TAC, o Colangioresonancia. La evolución post-operatoria fue excelente en los 67 casos no encontrándose episodios de colangitis en ninguno de los pacientes evaluados.

Discusión: Al contrario de los que se ha publicado, en nuestra experiencia encontramos como una opción totalmente aceptable y confiable la hepático-duodeno-anastomosis, no documentándose episodios de colangitis por clínica ni por laboratorio en un seguimiento de 8.37 años en promedio en los 67 pacientes analizados, recomendándola como la primera elección de tratamiento. Conclusiones: Creemos que en pacientes con quiste de colédoco, la hepático-duodeno-anastomosis es la técnica de primera elección para la reconstrucción de la vía biliar. Pensamos que una anastomosis amplia del hepático común al duodeno es la base fundamental para evitar que haya colangitis Palabras clave: Quiste de colédoco; Anastomosis hepático duodenal; Anastomosis hepático yeyunal en Y de Roux; Reconstrucción bilioentérica.

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Hepático-Duodeno-Anastomosis Tratamiento actual de pacientes con Quiste de Colédoco. Estudio Interinstitucional

Hepatic Duodenum Anastomosis Current treatment of patients with choledochal cyst Interinstitutional study

Abstract Introduction: The choledochal cyst is an isolated or combined congenital dilatation of the extrahepatic biliary tree. The choledochal cyst choice is its total resection associated with a bilio-enteric reconstruction technique. In 2001 Gallardo Meza and Villarroel Cruz, et al., Published 6 cases of choledochal cyst treated with resection of the cyst and hepatic-duodenum-anastomosis as a bilio-enteric reconstruction technique. The reason for the next publication is to communicate our experience in the treatment of choledochal cyst with resection of the same and hepatic duodenum anastomosis as a bilioenteric reconstruction technique.

Material and Methods: A total of 67 patients from 11 institutions of the Mexican Republic were evaluated. No case was complicated by ascending cholangitis, for this reason we believe that the hepatic duodenum anastomosis is the technique of choice for the treatment of choledochal cyst, both in pediatric age and in adults. The diagnostic method par excellence was Abdominal Ultrasound (US).

Results: In our cases we found a higher incidence in the female sex. The age range from 1 to 57 years. The US was the study of choice to make the diagnosis, and in some cases it was complemented with CT, or Cholangioresonance. The postoperative evolution was excellent in the 67 cases, with no episodes of cholangitis in any of the patients evaluated.

Discussion: Contrary to what has been published, in our experience we found a hepatic-duodenum-anastomosis as a completely acceptable and reliable option, having not documented episodes of cholangitis by clinic or laboratory in a follow-up of 8.37 years on average in the 67 patients analyzed, recommending it as the first choice of treatment.

Conclusions: We believe that in patients with choledochal cyst, the hepatic-duodenum-anastomosis is the first choice technique for the reconstruction of the bile duct. We think that a broad anastomosis of the hepatic common to the duodenum is the fundamental basis to avoid cholangitis

Keywords: Choledochal cyst; Duodenal hepatic anastomosis; Roux-en-Y jejunal hepatic anastomosis; Bilioenteric reconstruction.

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Hepático-Duodeno-Anastomosis Tratamiento actual de pacientes con Quiste de Colédoco. Estudio Interinstitucional

Introducción El quiste de colédoco es una dilatación congénita aislada o combinada del árbol biliar extrahepático, asociado o no a dilatación de la vía biliar intrahepática. La dilatación de las vías biliares congénitas y su incidencia es rara. La prevalencia estimada de quiste de colédoco en la población es de 1:13,000 a 1:2 millones28. Es más común en países asiáticos5,28. En 1980 en una publicación de Yamaguchi encontró que de 1433 casos revisados en la literatura, 1204 eran de Japón 27,28. En los países occidentales la incidencia del quiste de colédoco es de un caso por cada 100,000 a 150.000 nacidos vivos, de los cuales 75 % se diagnostica en la niñez y un 20% de los casos en el adulto. La relación mujer – hombre varía entre 3:1 y 4:1. El tratamiento de elección del quiste de colédoco es su resección total asociado a una técnica de reconstrucción bilio-entérica, ya sea la hepático duodeno anastomosis o la hepático yeyuno anastomosis en Y de Roux 2,3,4; la primera cayó en desuso por haberse encontrado una mayor incidencia de colangitis ascendente, sin embargo algunos autores como Todani a partir de 1979 y otros como Jonson y Hoer señalan que la incidencia de la colangitis era similar a la hepático yeyuno anastomosis en Y de Roux 5,6,11, sin embargo

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la aplicación de esta técnica como reconstrucción bilioentérica en quiste de colédoco continúo sin utilizares. En el 2001 Gallardo Meza y Villarroel Cruz, et al.13, publicaron 6 casos de quiste de colédoco tratados con resección del quiste y hepático-duodeno-anastomosis como técnica de reconstrucción bilioentérica, con un seguimiento a 3 años sin colangitis ascendente. A partir de esa fecha se sumaron a esta técnica de reconstrucción bilioentérica 3 Instituciones más de la República Mexicana, publicándose en el 2010 una serie de 15 casos operados con esta técnica obteniéndose resultados similares22. En el 2006 esta técnica se presentó como video en el Congreso Americano de Cirujanos en Chicago Il, (Video propiedad del American College of Surgeons y cuyo autor es el Dr. Antonio Francisco Gallardo Meza), a partir de estas publicaciones y por los resultados obtenidos con la hepático duodeno anastomosis, empezaron a aparecer más publicaciones sobre esta técnica, existiendo aún controversia en la utilidad de la misma11,12,22,23,24,25,26. El motivo de la siguiente publicación es comunicar nuestra experiencia en el tratamiento del quiste de colédoco con resección del mismo y hepático duodeno anastomosis como técnica de reconstrucción bilioentérica en 67 casos operados en 11 instituciones del país en la República Mexicana, incluyendo 4 casos de adultos, con un seguimiento a largo plazo (promedio 8.37 años) y en nin-

Hepático-Duodeno-Anastomosis Tratamiento actual de pacientes con Quiste de Colédoco. Estudio Interinstitucional

Tabla 1

gún caso se ha documentado colangitis.

Central Sur Picacho de PEMEX, Ciudad de México, 7 pacientes del Hospital General de Xalapa, Veracruz Dos pacientes del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde de Guadalajara, Jal., 1 paciente del Hospital ISSSTE Valentín Gómez Farías, Guadalajara, Jal., 1 paciente del Hospital Real San José, Guadalajara, Jal., 2 pacientes del Hospital del Carmen, Guadalajara, Jal., 1 paciente del Hospital Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jal. 6 pacientes del Hospital Infantil Privado, Ciudad de México. y 12 pacientes del Hos-

Material y Métodos Se evaluaron un total de 67 pacientes ; 63 pacientes pediátricos y 4 adultos de 11 Instituciones de la República Mexicana (Tabla 1). 26 pacientes del Hospital General de Occidente en Guadalajara, Jal., que incluyen los 4 pacientes adultos, 6 pacientes del Hospital Vicente Guerrero en Acapulco, Gro., 3 pacientes del Hospital

pital Infantil de Morelia.

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Hepático-Duodeno-Anastomosis Tratamiento actual de pacientes con Quiste de Colédoco. Estudio Interinstitucional

FIGURA 1. Quiste de Colédoco Tipo I fusiforme, obsérvese el mismo señalado con una pinza de Adson, y su relación con el duodeno. Así mismo se observa la vesícula biliar

La técnica quirúrgica que se realizó en todos los pacientes fue la siguiente: A los 67 casos, tanto niños como adultos se les realizó resección total del quiste, dejando un muñón del hepático común por debajo de la bifurcación del hepático derecho e izquierdo, sitio en el cual se realiza la hepático-duodeno-anastomosis termino-lateral, en un solo plano con puntos separados de material absorbible de Vicryl 4 ó 5-0, dejando una boca anastomótica de cuando menos 2 cm de diámetro (Figura 1, 2 y 3).

De estos, en 61 casos se hizo por laparotomía y en 6 por laparoscopía, siguiendo la misma técnica quirúrgica (Tabla 2). El método diagnóstico por excelencia fue Ultrasonido abdominal (US) en 63 pacientes pediátricos y en los 4 adultos. Se realizó pancreato colangiografía transduodenoscópica en 7 casos pediátricos que presentaban pancreatitis grave. La colangio-resonancia se realizó en 13 casos pediátricos y en los 4 casos adultos. La TAC abdominal se realizó a 38 casos (34 pediátricos y 4 adultos). A 16 pacientes (14 pediátricos y 2 adultos) se les dejo una sonda en T en el sitio

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Hepático-Duodeno-Anastomosis Tratamiento actual de pacientes con Quiste de Colédoco. Estudio Interinstitucional

FIGURA 2. Anastomosis del duodeno al hepático común, obsérvese que la boca anastomótica es bastante amplia, habitualmente debe de ser de mas de 2 cm, para evitar estenosis.

de la anastomosis para valorar reflujo duodeno biliar. El inicio de la vía oral fue a los 5 días en todos los casos. A los que se le dejo sonda en T, se realizó una Colangiografía trans-sonda a los 21 días, para corroborar permeabilidad de la anastomosis y ausencia de fuga biliar, tiempo en el cual se retiro la sonda. A todos los pacientes se les estableció un protocolo de seguimiento con US abdomi-

Tabla 2

nal y pruebas de función hepática a los 3 y 6 meses del post-operatorio y posteriormente cada 6 meses en los 3 primeros años y posteriormente cada año.

Resultados La distribución por sexo fue la siguiente: Encontramos en nuestros casos una mayor incidencia en el sexo femenino de 4:1. 50 mujeres y 17 hombres.(Tabla 3) El rango de edad se distribuyó de la siguiente manera: 8 casos menores de 1 año, (de los cuales dos son Recién Nacidos); 28 casos de 1 a 6 años, 24 casos de 6 a 14 años, 3 casos de 14 a 16 años y 4 adultos, todos mujeres de 29, 34, 38 y 57 años. (Tabla 4) El US fue el estudio de elección para hacer el diagnóstico, y en algunos casos se com-

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FIGURA 3. Anastomosis terminada del hepático común al duodeno. En ese caso se dejo una Sonda en T

plementa con TAC, o Colangioresonancia. (Tabla 5) No encontramos ninguna ventaja en hacer la colangiopancreatografía transduodenoscópica, ya que este es un estudio que requiere de anestesia general y no aporta más datos que los de una TAC o una Colangioresonancia, además de que no está exenta de complicaciones. Encontramos una incidencia de la enfermedad de presentación en el adulto del de 6%, a diferencia de los reportado en la literatura que es del 20-25%. La evolución post-operatoria fue excelente en los 67 casos.

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A los pacientes que se les dejo sonda en T, fueron los primeros casos, corroborándose ausencia de reflujo biliar a través de la misma. El seguimiento a largo plazo va de 1mes (el caso más recientemente operado) hasta 25 años, con un promedio de 8.37 años, no encontrándose episodios de colangitis en ninguno de los pacientes evaluados, ni clínica (fiebre o ictericia), ni por laboratorio (con pruebas de función hepática dentro de lo normal). (Tabla 6) Un solo caso, desarrollo colangitis en los primeros meses del post operatorio, que no requirió de un manejo especial (solo antibióticos), situación que no se 19

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Tabla 3

ha vuelto a presentar en su seguimiento a largo plazo (2 años).

La presentación de Quiste de colédoco en adultos en la serie que presentamos es del 6%, a diferencia de lo que señala la literatura señala de una incidencia de 20-25%.

Discusión Al contrario de los que se ha publicado, en nuestra experiencia encontramos como una opción totalmente aceptable y confiable la hepático-duodeno-anastomosis como de primera elección, pues no se han documentado episodios de colangitis ni clínica ni por laboratorio en un seguimiento de 8.37 años en promedio en los 67 pacientes analizados. En 14 casos encontramos aire en la vía biliar sin haber traducción clínica ni de laboratorio de este hallazgo.

Conclusiones Pensamos que en pacientes con quiste de colédoco (tanto en niños como en adultos), la hepático-duodeno-anastomosis es la técnica de primera elección para la reconstrucción de la vía biliar. Es técnicamente más fácil de realizar que la hepático Yeyuno-anastomosis en Y de Roux, ya que solo requiere de una

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Tabla 4

anastomosis y prácticamente no hay movilización de asas y por ende menos adherencias post operatorias. Desde el punto de vista laparoscópico también es mas sencilla como se puede ver en nuestra serie de 6 casos operados con esta técnica, aunque para la misma se requiere de un experto en técnica de mínima invasión laparoscópica como es el caso del Dr. Carlos García Hernández. Es importante dejar una boca anastomótica amplia (de cuando menos 2 cm de diámetro) para evitar estenosis que es la causa de las colangitis. De acuerdo a nuestros resultados creemos que

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se ha sobrestimado la colangitis ascendente como complicación de la hepático duodeno anastomosis, ya que no encontramos ningún episodio de colangitis en los casos estudiados con un seguimiento a largo plazo (8.37 años promedio), ni en los casos pediátricos ni en los adultos. Un solo caso presentó colangitis en los primeros meses, pero en su seguimiento a largo plazo (2 años) no ha vuelto a presentar este problema. En nuestra serie encontramos aire en la vía biliar sin haber traducción clínica ni de laboratorio de este hallazgo.

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Tabla 5

nital choledochalcyst: 20 year experience in China. World J Gastroenterol.2001;7(5):732-4.

Pensamos que una anastomosis amplia del hepático común al duodeno es la base fundamental para evitar que haya colangitis, ya que aunque haya reflujo del contenido duodenal al árbol biliar, su aclaramiento hacia duodeno es muy rápido no produciendo inflamación y por consiguiente colangitis ascendente.

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Tabla 6

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

HEPATICO-DUODENO-ANASTOMOSIS POR LAPAROSCOPIA CARLOS GRACIA HERNANDEZ

HEPATICO-DUODENO-ANASTOMOSIS POR LAPAROTOMÍA ANTONIO FCO. GALLARDO MEZA

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Apendicectomía retrograda laparoscópica en niños con apendicitis aguda complicada Autores Mario Alberto Riquelme Heras Gerardo Enrique Aguirre Garza Daniel González Aguirre Roy Ismael Villafranca Andino

Institución Hospital Muguerza Av. Hidalgo No. 2525 Pte. Col. Obispado, Monterrey, Nuevo León

Solicitud de sobretiros: Gerardo Enrique Aguirre Garza e-mail: dr.aguirre.ge@gmail.com

Apendicectomía retrograda laparoscópica en niños con apendicitis aguda complicada

Apendicectomía retrograda laparoscópica en niños con apendicitis aguda complicada Resumen Introducción: Para retirar una apéndice cecal en un niño con apendicitis complicada siempre será un reto elegir el sitio donde se debe iniciará la disección de la misma. En este estudio presentamos nuestra experiencia con la disección retrograda apendicular en el abordaje laparoscópico. Material y métodos: Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Se revisaron 108 casos de apendicectomías laparoscópicas en niños de manera retrospectiva, operados por un solo cirujano en un periodo de 5 años, de los cuales 12 casos de apendicitis aguda complicada se abordaron con técnica de disección retrograda. Se describe la técnica quirúrgica y la descripción de los casos operados de esta manera. Resultados: De un total de 12 casos complicados, 8 fueron niños y 4 niñas con rango de edad de entre 6 a 17 años. No hubo conversiones, ni complicaciones intraoperatorias, con promedio de estancia hospitalaria de 4 días. Discusión: La disección retrograda del apéndice es una técnica de abordaje seguro y rápido, que debería considerarse para aplicarse en pacientes con apendicitis aguda complicada. Palabras clave: Apendicectomía laparoscópica; Apendicitis complicada; Pediatría.

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ApendicectomĂa retrograda laparoscĂłpica en niĂąos con apendicitis aguda complicada

Retrograde Laparoscopic Appendectomy in children with acute complicated appendicitis Abstract Introduction: The resection of an cecal appendix in children with complicated appendicitis will always be a challenge in that it involves finding the right place to start dissection from. In this study we present our experience with retrograde appendicular dissection in a laparoscopic approach. Materials and Methods: This is a retrospective, observational and descriptive study. Retrospective evaluation of 108 cases of laparoscopic appendicectomies in children, operated by a single surgeon in a period of 5 years, of which 12 cases of complicated acute appendicitis were approached with retrograde dissection. The surgical technique and cases operated this way are described. Results: Of a total of 12 complicated cases, 8 were male and 4 were females, ranging in between 6-17 years. There were no conversions, no intraoperative complications and the length of hospital stay averaged 4 days. Discussion: Retrograde appendicular dissection is a safe and time efficient approach, that should be considered for patients with acute complicated appendicitis. Key words: Laparoscopic apendicectomy; Complicated apendicitis; Peditrics

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Apendicectomía retrograda laparoscópica en niños con apendicitis aguda complicada

Introducción

fibrosis severas, orillando al cirujano a iniciar la disección por el sitio menos afecto. Una alternativa a la técnica habitual de disección, es la disección retrograda, iniciando la misma en la base apendicular, se diseca el resto una vez este ligada y seccionada. El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia con una serie de casos de pacientes con apendicitis aguda complicada tratados de manera quirúrgica con abordaje laparoscópico y técnica de disección retrograda.

La apendicitis es la causa mas frecuente en niños que requieren una cirugía abdominal de emergencia. La clave de un resultado clínico favorable es el diagnóstico y tratamiento quirúrgicos tempranos antes del desarrollo de gangrena o perforación que complique el estado del paciente1,2. El estadío avanzado de la enfermedad es frecuente en niños, hasta en 57% de los caos, especialmente en menores de 6 años, quienes presentan síntomas poco específicos3,4. La incidencia de apendicitis perforada en adolescentes llega hasta el 20% de los casos5 y en niños entre 6 y 12 años se ha reportado hasta 32% de los casos6. El tratamiento quirúrgico laparoscópico se ha convertido en el abordaje habitual para el tratamiento de este tipo de padecimiento, ya que ofrece ventajas en el tiempo quirúrgico, dolor postoperatorio, tiempo de estancia hospitalaria y menores complicaciones postquirúrgicas7,8. Sin embargo, se han reportado complicaciones en niños durante apendicectomías de casos avanzados9 ya que al realizar la disección de un apéndice cecal con un grado de inflamación avanzado se vuelve un reto para el cirujano y su equipo de trabajo, motivo por el cual la distorsión anatómica e histológica, exige paciencia y experiencia para desarrollar el criterio de elegir el sitio donde se iniciará la disección. El reconocimiento de estructuras se dificulta en presencia de la inflamación y

Material y métodos Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo para la presentación de una serie de casos y revisión de la literatura. Se revisaron 108 casos de apendicectomías laparoscópicas en niños de manera retrospectiva, operados por un solo cirujano en un período de 5 años desde enero del 2010 a diciembre de 2015. En 20 casos se identificó apendicitis complicada con perforación o gangrena, en todas ellas se palpó un plastrón inflamatorio a la exploración física y se correlacionó el diagnóstico con ultrasonido o tomografía axial computarizada, y presencia de leucocitosis en laboratorios. Se describirán 12 casos en los cuales no se encontró un plano de disección por la alteración de la anatomía y la presencia difusa de adherencias firmes hacia el colon.

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Figura 1. Identificación de apéndice cecal con plastrón inflamatorio

Figura 2. Colocación de sutura en base apendicular

En estos casos complicados, bajo anestesia general y previo vaciamiento vesical, se realizó un abordaje laparoscópico con neumoperitoneo a 12 mmHg y el monitor colocado a la derecha del paciente, con 3 puertos, uno umbilical de 5 mm y bajo visión directa. En posición de Trendelenburg, se colocan dos puertos de 5 mm, uno suprapú-

bico y otro en cuadrante superior derecho, usando un lente de 5 mm y 45º. Se identificó el apéndice cecal, (Figura1) observando la base apendicular como la parte menos afectada por el proceso inflamatorio, por lo que se decidió comenzar la apendicetomía disecando el apéndice desde su unión con el ciego colocando un clip o sutura en la base

Figura 3. Colocación de grapa de 5 mm en arteria apendicular

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Figura 4. Liberación retrograda del apéndice cecal 30

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de la misma, (Figura 2) la arteria apendicular se identificó en todos los casos, seccionándola con grapas de 5mm (Figura 3) o cauterizándola, y posteriormente continuar la liberación del apéndice en forma retrograda hasta la punta de la misma. (Figura 4) Posteriormente, dependiendo del tamaño del apéndice, se cambia el puerto umbilical a un trocar de 10 mm, en algunos casos para extraer el apéndice ya liberado. Posterior a esto se realizó lavado de cavidad con solución salina y aspiración del contenido, en todos los casos se colocó un drenaje abierto hacia el lecho quirúrgico exteriorizado por el puerto suprapúbico, el cual se retiró entre las 48 a 72 horas de postoperado. En todos los casos se utilizó doble esquema de antibiótico intravenoso con ceftriaxona y metronidazol. Se realizó un análisis estadístico con el programa SPSS versión 21 para Mac, las variables categóricas cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas (n) y frecuencias relativas (%). Se enumeran los casos y se analiza la edad, sexo, diagnóstico histopatológico definitivo, la posición apendicular, la tasa de conversión a cirugía abierta, el tiempo operatorio, la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias, el tiempo para inicio de la dieta por vía oral, el tiempo de estancia hospitalaria, el tiempo de seguimiento y los problemas reportados en el mismo.

Resultados De un total de 12 casos complicados, 8 (66%) fueron niños y 4 (33%) niñas con un rango de edad variando entre 6 a 17 años. La posición apendicular se encontró retroileal 16% (n=2), retrocecal 58% (n=7), subcecal 25%(n=3). El tiempo operatorio osciló entre 45 y 110 minutos (media 75 minutos). No hubo conversiones a cirugía abierta en ninguno de los casos. En 10 casos (83%) se extrajo el apéndice liberado dentro de una bolsa de guante y 2 casos (16%) directamente por el trocar de 12 mm. El promedio de estancia hospitalaria fue de 4 días (3-5 días). No se presentaron complicaciones intraoperatorias (perforación colónica o sangrado incontrolable). Se presentaron 2 abscesos (16%) en el sitio de puerto umbilical y uno (8%) en puerto suprapúbico como complicaciones postquirúrgicas. Se reportaron por patología, 9 (75%) casos como “apéndice perforada con peritonitis”, los tres restantes (25%) fueron reportados como “apendicitis con peritonitis”. El inicio de la vía oral se inició a los 2 días en todos los casos. En todos los casos se dio un seguimiento de 2 meses sin reportar sintomatología abdominal relacionada.

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Discusión

en apendicitis complicadas,18 en nuestro estudio no hubo ningún caso de esta complicación. La inflamación apendicular que inicia en la punta de la misma, crea un plano adecuado hacia la base para seccionar primero la arteria, previa colocación de grapas de 5 mm y en algunos casos solo con uso de cauterio, con sangrado escaso en todos los pacientes. En el manejo de la base no esta claro cual es el mejor método para el cierre del muñón, se ha reportado seguridad y métodos variables elegidos por cada cirujano en el contexto individual del caso sin demostrarse superioridad de alguno específico,19 en nuestro trabajo se reporta el uso de sutura o clips metálicos. En relación a la extracción del apéndice liberado, nosotros reportamos la extracción en bolsa de guante, se ha reportado esa técnica como segura y de bajo costo20. Las limitaciones de nuestro estudio es el diseño descriptivo, no comparativo con otro grupo control para la confrontación de resultados. Sin embargo, resaltamos esta técnica como una alternativa segura, rápida y en nuestra serie, con baja morbilidad. En conclusión, la disección retrograda del apéndice es una técnica de abordaje seguro y rápido, que debería considerarse para aplicarse en pacientes con apendicitis aguda perforada con distorsión de la anatomía de la región en el cuadrante inferior derecho.

En orden de evitar complicaciones relacionadas a la disección en casos de plastrones apendiculares, existen múltiples técnicas de abordaje de disección en los casos de apendicitis aguda con plastrón inflamatorio y adherencias firmes. Desde el manejo conservador y contemporización de la cirugía, propuesto desde inicios del siglo XX y aun preferido por muchos cirujanos, se basa en la disminución del proceso inflamatorio posterior al tratamiento médico10,11,12. Sin embargo existe la corriente de pensamiento contraria, que sugiere realizar la apendicectomía inmediatamente13. Un metaanálisis concluye la superioridad en la reducción de complicaciones con el abordaje laparoscópico versus abierto14. Se ha propuesto la tendencia hacia la conversión a cirugía abierta en los casos de apendicitis complicada15. Losanoﬀ y Kjossev describieron una modificación a la disección retrograda apendicular en casos laparoscópicos16. Fall et al. reportaron en un estudio preliminar, 4 casos de disección retrograda en una serie de 22 apendicectomías laparoscópicas en un Hospital Infantil,17 sin embargo, no se reportan las características de ese grupo de disección. En nuestra revisión no se encontró otro reporte de casos de disección retrograda en pacientes pediátricos. Los abscesos intraabdominales residuales son una complicación postquirúrgica

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Niveles de glicoproteína alfa-2 rica en leucina en orina de pacientes pediátricos con y sin apendicitis Autor Francisco Garibay González

Coautores Edgar López Virgen Juan Pedro Galán Luis José Domingo Urbina Calderón Rafael Torres Castañón

Institución:

Hospital Central Militar Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología Ciudad de México

Solicitud de sobretiros: Francisco Garibay González Correo electrónico: pacog25@yahoo.com

Niveles de glicoproteína alfa-2 rica en leucina en orina de pacientes pediátricos con y sin apendicitis

Resumen Introducción: El retraso en el diagnóstico de apendicitis en pediatría está asociado con aumento de la morbilidad, mortalidad y costos. Objetivo: Determinar la utilidad diagnóstica de la alfa-2 Glicoproteína rica en Leucina (LRG) en orina, en niños con sospecha de apendicitis aguda. Material y métodos: Estudio analítico, observacional, prospectivo, transversal, comparativo. Del año 2014 al 2015, se cuantificaron niveles de LRG urinaria (ELISA) en pacientes pediátricos con apendicitis aguda vs pacientes sin patología quirúrgica. Resultados: Se incluyeron 110 pacientes, 49 con apendicitis, edad de 9.5 ± 3.4 años. 61 sin apendicitis (grupo control), 8.2 ± 4.5 años de edad. Los valores de LRG urinaria fueron en promedio de 61.35 ng/ml para el grupo control y 20,371.82 ng/ml con apendicitis (p<0.005). Apendicitis no complicada (n=30) 5,952.19 ng/ml vs complicada (n=19) 43,139.65 ng/ml (p<0.005). Sensibilidad para diagnóstico de apendicitis 0.98, especificidad 1, valor predictivo positivo 100%, valor predictivo negativo 98%. Discusión: La determinación urinaria de alfa-2 LRG permitió discriminar entre pacientes pediátricos con y sin apendicitis aguda. El desarrollo en un futuro de una prueba que incluya LRG en una tira reactiva podría facilitar el uso y costos de este biomarcador. Palabras clave: Apendicitis/complicaciones/diagnóstico; Biomarcadores urinarios; Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas; Glicoproteínas en orina.

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Leucine-rich alpha-2-glycoprotein (lrg) in urine of pediatric patients with and without acute appendicitis

Abstract Introduction: Delay in diagnosis of acute appendicitis in pediatrics is associated with increased morbidity, mortality and cost. Objective: To measure diagnostic utility of urine leucine-rich alpha-2-glycoprotein (LRG) in children with suspected acute appendicitis. Material and methods: An observational, analytic, prospective, transversal, comparative study was done. From 2014 to 2015, levels of urine leucine-rich alpha-2-glycoprotein (LRG) were quantified (ELISA) in pediatric patients with acute appendicitis vs patients without surgical pathology. Results: Test was done in 110 patients, 49 with appendicitis, 9.5 ± 3.4 years old. 61 without appendicitis (control group), 8.2 ± 4.5 years old. Urine LRG values were 61.35 ng/ml and 20,371.82 ng/ml for control and appendicitis group respectively (p<0.005). Mean values were 5,952.19 ng/ml for not complicated appendicitis group versus 43,139.65 ng/ml for the complicated group (p<0.005). Sensitivity was 0.98; specificity 1, positive predictive value 100% and negative predictive value 98% for appendicitis. Discussion: Urine LRG ELISA allowed for discrimination between pediatric patients with and without acute appendicitis. Future development of a LRG urine dipstick could make an easier use and decrease cost of this biomarker. Key words: Appendicitis/complications/diagnosis/urine; Biomarkers/urine; Child, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay; Glycoproteins/urine.

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Introducción

mayor aproximación al estudio inicial del proceso inflamatorio apendicular en niños.

El dolor abdominal en niños es un motivo de consulta muy frecuente y la apendicitis aguda es la causa más común de dolor abdominal que amerita tratamiento quirúrgico en los servicios de urgencias de pediatría a nivel mundial.

La α-2 glicoproteína rica en leucina (LRG), proteína detectable en la orina podría servir como marcador biológico de la apendicitis 8-12. En el presente estudio se planteó la pregunta de investigación: ¿Cuál es la utilidad de la α-2 glicoproteína rica en leucina en el diagnóstico de apendicitis aguda en niños?.

A pesar de su alta incidencia y potenciales complicaciones quirúrgicas, el diagnóstico de apendicitis aguda en niños es difícil debido a que los signos y síntomas en esta etapa de la vida son inespecíficos 1,2.

Y como hipótesis: la determinación de un marcador urinario de respuesta inflamatoria es más eficaz que el abordaje clínico tradicional para el diagnóstico de apendicitis aguda en niños.

El abordaje inicial para la sospecha de apendicitis aguda en un niño es clínico, pero requiere de ayudas diagnósticas como estudios de laboratorio e imagen, que en muchas ocasiones requieren tiempo e implica costos y no siempre permiten llegar a un diagnóstico oportuno y exacto 3-5.

Para dar respuesta a las anteriores interrogantes se diseñó un estudio observacional, analítico, prospectivo y transversal, que se llevó a cabo en pacientes del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología, con tomas de muestras de orina para la determinación de LRG a pacientes pediátricos con dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda y pacientes pediátricos con dolor abdominal sin patología quirúrgica.

La determinación por estudios de laboratorio de marcadores de respuesta inflamatoria sistémica en sangre, tales como el recuento leucocitario así como la determinación de proteína C-Reactiva (PCR) permite una aproximación objetiva hacia el diagnóstico de un proceso inflamatorio complicado durante la valoración del dolor abdominal con sospecha de apendicitis aguda.

La determinación de LRG urinaria se realizó en laboratorios del Instituto Nacional de Perinatología de México, por el método de ELISA (Ensayo por Inmunoabsorción Ligado a Enzimas) y posteriormente se efectuó el análisis estadístico de los datos obtenidos con el fin de determinar la utilidad de citado marcador urinario en el diagnóstico de apendicitis aguda en niños.

Pero diversos estudios llevados a cabo con respecto a estos marcadores séricos de respuesta inflamatoria indican que tienen poca sensibilidad y especificidad 6-10. El advenimiento del estudio de marcadores inflamatorios en orina permite una

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Material y Métodos Diseño del estudio: Es un estudio observacional, analítico, prospectivo y transversal. Población, tamaño y selección de la muestra: Se incluyeron todos los pacientes niñas y niños de 4 a 14 años de edad con dolor abdominal y con sospecha de apendicitis aguda que acudieron al Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Central Militar (HCM) y del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología (HMEMyN) en el periodo del 1° de marzo del 2014 al 31 de noviembre de 2015. El grupo control fue conformado por pacientes pediátricos que ingresaron, en el mismo periodo, al servicio de urgencias de pediatría del HCM y HMEMyN con cuadro de dolor abdominal de diferente etiología a la quirúrgica y en los que se haya descartado apendicitis aguda. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes menores de 4 años, antecedentes de cirugía abdominal, padecimientos neurológicos (dificultad para la recolección objetiva de los datos), padecimientos linfoproliferativos u oncológicos, pacientes embarazadas y que no dieran su aprobación mediante el consentimiento informado para su inclusión en el estudio. No se eliminó a ningún paciente, aunque se establecieron como criterios de eliminación a pacientes cuyos padres o tutores no aceptaran el procedimiento

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quirúrgico o que no puedan ser hospitalizados por diferentes motivos. Métodos: Los pacientes de 4 a 14 años de edad de ambos sexos que ingresaron al departamento de urgencias de pediatría del HCM y HMEMyN por un cuadro clínico de dolor abdominal fueron valorados por el personal de médicos de cirugía pediátrica y se abrió una hoja de recolección de datos para recabar la información requerida para el estudio. Una vez llevada a cabo la valoración clínica se formaron dos grupos: el grupo de estudio conformado por los pacientes pediátricos a los que se les diagnosticó un cuadro de dolor abdominal compatible con apendicitis aguda y el grupo control, el cual se integró con pacientes pediátricos que ingresaron a urgencias con un cuadro de dolor abdominal que no fue compatible con un padecimiento quirúrgico (no ameritaba cirugía). A ambos grupos de pacientes se les tomó una muestra de orina (5 ml) con técnica de chorro medio en envase estéril y se congelaron a -80 grados centígrados. Posteriormente las muestras de orina se colocaron en envases separados y diluidas 1:20 en una solución búfer. La cuantificación de las concentraciones de LRG se realizó utilizando un kit de análisis para LRG humano marca IBL (Immuno-Biological Laboratories Co., Ltd.) con el método de ELISA (Ensayo por Inmunoabsorción Ligado a Enzimas), que es una técnica de inmunoen-

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sayo en la cual un antígeno inmovilizado se detecta mediante un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar un producto detectable; en nuestro caso, la citada detección se realizó por el método de colorimetría.

Asimismo, se utilizó la prueba t de Student para las variables cuantitativas y la prueba exacta de Fischer para las variables cualitativas. La precisión de las concentraciones urinarias de LRG para el diagnóstico de apendicitis (evaluación de la prueba diagnóstica) se presenta en función de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, para lo cual se realizaron las respectivas tablas de contingencia.

Al grupo de pacientes con cuadro de dolor abdominal compatible con apendicitis aguda se les realizó apendicectomía y la pieza quirúrgica (apéndice cecal) se envió al departamento de Anatomía Patológica del Hospital Central Militar para su estudio histopatológico.

Se utilizó la curva operador-receptor para determinar el mejor valor de corte y este valor representó 260 ng/ml (que equivale a la media más dos desviacio-

Análisis de los resultados: Los datos se expresaron como valores absolutos y relativos y se presentan en cuadros y figuras (ver resultados).

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nes estándar hacia arriba de los resultados obtenidos en el grupo control.

Los estadísticos de grupo de los pacientes controles, con apendicitis no complicada y complicada se muestran el Cuadro II.

Se tomó en cuenta p < 0.005 como estadísticamente significativa.

Existió diferencia en las medias de la determinación urinaria de LRG al comparar el grupo control con el grupo con apendicitis.

El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico PSSP de uso público (Copyright (C) 2007 Free Software Foundation, Inc. http://fsf.org/) así como el programa de Microsoft Excel 2010.

Se observaron valores mayores en el grupo con apendicitis (p<0.005). También la diferencia fue significativa entre los subgrupos de apendicitis, siendo mayores en las apendicitis clasificadas como complicadas (p<0.005).

Resultados Las características de la población estudiada se resumen en Cuadro I.

La sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis fue de 0.98, especificidad de 1, valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo 98%. Cuadro III.

Se estudiaron un total de 110 pacientes, 61 sin apendicitis y 49 con apendicitis de los cuales 19 correspondieron a apendicitis complicada.

Los valores de LRG urinaria fueron en promedio de 61.35 ng/ml para el grupo control y de 20,371.82 ng/ml para el grupo con apendicitis (p<0.005).

En ambos grupos predominó el sexo masculino.

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Los valores más elevados se presentaron en la apendicitis complicada. Para el grupo con apendicitis no complicada la media fue de 5,952.19 ng/ml vs el grupo complicado 43,139.65 ng/ml (p<0.005). Figuras 1 y 2

Discusión Las primeras referencias médicas acerca de una enfermedad similar a la apendicitis datan de aproximadamente hace 500 años13.

La peritiflitis es el terminado utilizado para describir un proceso patológico en el apéndice vermiforme. Se relacionaba al ciego como fuente de la enfermedad hasta que Melier en 1827 propuso al apéndice como causante de la enfermedad14. En 1886, el patólogo de Harvard, Reginald Fitz demostró que la peritiflitis comenzaba con la inflamación del apéndice y acuñó el término “apendicitis” 13,14. La incidencia de la apendicitis aguda es muy variable y tiene que ver con aspectos como país, región geográfica, raza, sexo y estación del año.

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Las razones de esta variabilidad son hasta el momento desconocidas.

La obstrucción apendicular da lugar a un cúmulo de secreciones en el lumen y distensión.

La apendicitis aguda ocurre con menor frecuencia en países menos industrializados13.

La continua distensión estimula las terminaciones nerviosas de fibras aferentes viscerales lo que da lugar al dolor 3,4,15.

El riesgo de presentar apendicitis a lo largo de la vida es de 9% para los hombres y de 7% para las mujeres.

Conforme la distensión del apéndice progresa, la presión intraluminal excede la presión venosa, pero no la presión arterial.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con apendicitis son menores de 18 años. El pico de incidencia es entre 11 y 12 años de edad15,16. Lo cual es similar a las edades observadas en el presente estudio.

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El resultado es un flujo arterial continuo hacia el apéndice pero poco o nulo drenaje venoso4.

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Esto da lugar a congestión vascular y mayor distensión de la víscera, lo que finamente dispara el estímulo nauseoso y el vómito subsecuente4,17,18.

El dolor desencadenado por los movimientos bruscos del vehículo al trasladarse al hospital es un dato útil para sospechar el diagnóstico de un proceso apendicular agudo17,19.

Esta secuencia de eventos origina sobrecrecimiento bacteriano, destrucción de la barrera epitelial local, invasión bacteriana e infiltración leucocitaria17,18.

Antes de comenzar la palpación del abdomen, es útil preguntar al niño la localización del dolor abdominal, ubicándolo con la punta de un dedo19.

Una historia típica de una inflamación del apéndice cecal es dolor abdominal que aumenta progresivamente de intensidad y que se localiza en la fosa iliaca derecha, asociado generalmente con anorexia, náuseas, vómitos y fiebre de bajo grado3,4,15,17,19.

Con las rodillas dobladas para relajar los músculos abdominales, la palpación gentil del abdomen debe comenzar lejos de la percepción del punto doloroso4,19. La auscultación del tórax para examinar el tracto respiratorio inferior es útil ya que una neumonía lobar derecha puede imitar un cuadro de apendicitis4,17.

La fiebre, taquicardia y leucocitosis se desarrollan como consecuencia de liberación de mediadores de la inflamación por los tejidos isquémicos, leucocitos y bacterias17,20.

Hiperestesia cutánea, una sensación derivada de las raíces nerviosas de T10 a L1, es a menudo un signo temprano aunque inconsistente de apendicitis.

El apéndice inflamado irrita el peritoneo adyacente cuando entra en contacto directo con él.

Un ligero toque al paciente con el estetoscopio crea esta sensación desagradable19.

Esto da lugar a peritonitis focal y dolor localizado en el cuadrante inferior derecho20,21.

Conforme la enfermedad progresa hacia la perforación, sobreviene la peritonitis.

Este proceso explica la migración típica del dolor del ombligo hacia la fosa iliaca derecha, en un sitio que se ha denominado punto de McBurney 4.

El patrón del dolor depende de la localización del apéndice.

Los signos de apendicitis perforada incluyen fiebre mayor de 38.6ºC, leucocitosis mayor a 14,000 y la presencia de más signos de peritonitis generalizada 21,22 .

La perforación puede dar lugar a un alivio temporal de los síntomas una vez que la presión intraluminal es liberada 4,21 .

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En el caso de pacientes con apendicitis aguda, el tratamiento es apendicectomía urgente, pero en situaciones como una apendicitis perforada (complicada) muchos cirujanos pediatras consideran la administración de antibióticos intravenosos durante un determinado lapso de tiempo para posteriormente llevar a cabo lo que se ha denominado apendicectomía de intervalo en un periodo posterior a 6 semanas15,21,23,24.

El uso de una radiografía simple de abdomen puede ser útil en algunos casos con sospecha de apendicitis. Los fecalitos pueden estar presentes en un 10% a 20% y pueden ser indicación de cirugía cuando los síntomas están presentes18,26,27. En el caso del ultrasonido (USG) el apéndice es visto como una estructura tubular con líquido en su interior, no compresible, con un diámetro de más de 6 milímetros en apendicitis7.

Esta modalidad de manejo ha demostrado disminuir tiempos de hospitalización, complicaciones y costos, comparados con el abordaje tradicional de emergencia15,21.

En la tomografía computada los hallazgos sugestivos de apendicitis en niños son: engrosamiento de la pared apendicular (más de 1 mm), apéndice aumentado de tamaño (más de 6 mm), acúmulo de grasa periapendicular y reforzamiento de las paredes del apéndice9,28.

Si la apendicitis progresa pueden ocurrir dos eventos: 1. Peritonitis difusa y choque ó 2. La infección se aísla y se forma un absceso21,22.

La RMN tiene reportes de una alta sensibilidad y especificidad en diversos centros hospitalarios del mundo (97-100% y 92-93% respectivamente), pero tiene limitaciones como: el tiempo requerido para su realización y los artefactos de movimiento que surgen aún con el uso de software reciente8,28,29.

La peritonitis difusa es más común en niños de uno a cinco años, probablemente debida a la ausencia de grasa peritoneal. Niños mayores y adolescentes es más probable que tengan un absceso organizado16,21.

El recuento de células blancas con diferencial y los niveles de proteína C reactiva (PCR) son estudios realizados en todos los niños con sospecha de apendicitis7,8,10.

Los niños tienen tasas más altas de perforación apendicular comparada con los adultos, en rangos que van desde 22% a 52%, sobre todo en pacientes menores de 5 años16,20,25.

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La PCR es una proteína sintetizada en el hígado ante el estímulo de la interleucina-6, reactante de fase aguda utilizado en el estudio de procesos de tipo in-

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flamatorio, que aparece en sangre periférica pocas horas después de manifestarse una infección bacteriana10.

tocinas que incluyen interleucina-6, interleucina-1beta y factor de necrosis tumoral alfa que son inductores de los reactantes de fases agudas11,24.

En diferentes publicaciones existen reportes contradictorios acerca del uso del recuento leucocitario como marcador de la severidad de la enfermedad.

La función de la LRG es desconocida pero se ha comprobado que está ligada a citocromo C. Se ha sugerido que el citocromo C extracelular que es liberado por la muerte celular secundaria a inflamación aguda puede ser atrapado por un complejo junto a la LRG y ser extraído de la circulación6,30.

El valor de estos marcadores inflamatorios aumenta cuando son interpretados en combinación y no como aspectos aislados en la valoración clínica9,30. La alfa-2-glicoproteína rica en leucina (LRG) es una proteína secretora tipo 1 de fase aguda cuya expresión es regulada por los mediadores de respuesta de la fase aguda.

La LRG también tiene un papel en las interacciones de adhesión entre los linfocitos y el endotelio. Puede ayudar en el control de la granulopoyesis al modular la expresión de diferentes tipos de receptores de superficie, incluyendo receptores para el factor transformante y del crecimiento, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos y, posiblemente, del factor estimulante de colonias de macrófagos12,28.

Es una glicoproteína sérica de 312 aminoácidos de los cuales 66 son de leucina con peso molecular de 34 a 36 KDa y consiste en una única cadena de polipéptidos unida con un oligosacárido de galactosamida y cuatro de glucosamina6,10,11,24.

La aparición de LRG en la orina de pacientes con apendicitis aguda sugiere que puede ser liberada por los neutrófilos activados localmente o en sitios inflamatorios tales el como el mesoapéndice6,7,8.

La LRG se expresa por los neutrófilos en diferenciación, el hígado y las vénulas endoteliales del mesenterio, incluyendo el mesoapéndice, funcionando en la activación de leucocitos y en la quimiotaxis. Las concentraciones se incrementan durante infecciones microbianas y cáncer, probablemente como resultado de la respuesta hepática a las citocinas proinflamatorias8,10,25.

La LRG se ha detectado en pacientes con apendicitis, en ausencia de cambios inflamatorios macroscópicos en estudios de imagen pero con evidencia de apendicitis en el examen histológico8,9,10.

La secreción de LRG por las células del hepatoma humano se incrementa con el tratamiento de una mezcla de ci-

El estudio de un marcador urinario de respuesta inflamatoria ayudará al diagnóstico de una patología quirúrgica pe-

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diátrica que hasta el momento es un reto para el pediatra y cirujano pediatra en nuestro país y a nivel mundial y reduciría las potenciales complicaciones derivadas de un diagnóstico retardado y/o erróneo31.

que aún no tienen las habilidades verbales para proporcionar una exacta descripción de la sintomatología6,15,25. Los estudios de laboratorio solicitados como ayuda diagnóstica incluyen marcadores séricos como la cuenta de leucocitos totales y proteína C reactiva (PCR), así como otros marcadores que solos o en combinación pueden ser útiles, pero la poca sensibilidad y especificidad de los mismos los hacen poco confiables para excluir o precisar el diagnóstico24.

Los pacientes pediátricos afectados de un cuadro de apendicitis aguda podrían contar con un estudio de laboratorio alternativo a los tradicionales (sanguíneos) que pueda ser de mayor precisión diagnóstica y menos dolorosa de obtener.

Con base en la literatura revisada, se propone el uso de marcadores urinarios de inflamación como ayuda diagnóstica en casos de sospecha de apendicitis aguda en niños7,9,30.

El diagnóstico más preciso de un cuadro de apendicitis aguda en la niñez repercutirá en una disminución de las complicaciones y por consiguiente de la morbilidad asociada con el manejo quirúrgico31.

Se ha demostrado que la α-2 Glicoproteína rica en Leucina (LRG) se encuentra elevada en procesos inflamatorios de origen bacteriano8-10.

El diagnóstico de apendicitis aguda en niños continúa siendo un reto para pediatras y cirujanos pediatras.

En el presente trabajo se observó una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apendicitis en la población estudiada. Se observó también que los valores más elevados se presentaron en la apendicitis complicada.

En los servicios de urgencias de las instituciones de salud en México y en el mundo los retrasos en el diagnóstico han llevado a un incremento de complicaciones tales como perforación apendicular y peritonitis, presentes en 30 a 60% de los pacientes pediátricos diagnosticados con apendicitis lo que da lugar a cirugías innecesarias en un 10 a 30% de los casos4,15,21.

Kentsis,11 describe limitaciones en el uso del kit comercial de ELISA para determinación urinaria de LRG debido a la presencia de interferencia con el inmunoensayo.

El abordaje inicial de un proceso apendicular agudo es principalmente clínico, el interrogatorio y la exploración física detallada permiten un acercamiento diagnóstico hacia la patología; hecho que es limitado en pacientes pediátricos

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Esta interferencia puede deberse a la baja afinidad por los anticuerpos o por la presencia potencial de epítopes que semejan LRG en las proteínas urinarias.

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La determinación urinaria de α-2 Glicoproteína rica en Leucina permitió discriminar entre pacientes pediátricos con y sin apendicitis aguda.

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Cambios en la Temperatura Palmar Postsimpatectomía para Hiperhidrosis: Una forma fácil de controlar la operación Autor Carlos Wong Escudero

Coautores Carlos García Hernández Lourdes Carvajal Figueroa Jorge Varela Beltrán

Institución Hospitalaria: Hospital Infantil Privado Star Médica Ciudada de México Solicitud de sobretiros: Carlos García Hernández e-mail: carloscirped@hotmail.com

Cambios en la Temperatura Palmar Postsimpatectomía para Hiperhidrosis: Una forma fácil de controlar la operación

Resumen Introducción: La hiperhidrosis es una disfunción del sistema nervioso autónomo simpático, caracterizada por la excesiva producción de sudor por parte de las glándulas ecrinas. La toracoscopía con sección del simpático es el tratamiento de elección. El único método para corroborar la simpatectomía es la medición del aumento de temperatura en la zona cutánea afectada. Material y método: Un total de 8 pacientes fueron incluidos, 6 femeninos 2 masculinos, promedio 15 años, se midieron las variables edad, sexo, región cutánea afectada, interferencia con la actividad social, complicaciones quirúrgicas, hiperhidrosis compensatoria, satisfacción, medición de temperatura pre y post quirúrgica. Resultados: De los 8 pacientes 100% presento hiperhidrosis palmar, 50% axilar y 37% plantar. En todos los pacientes interfería con sus actividades sociales. En todos los se realiza sección del nervio simpático de T2 a T3. Se observó aumento de la temperatura de 0.8 grados centígrados en promedio. Hiperhidrosis compensatoria en 50% de los pacientes y el 100% tuvo satisfacción postquirúrgica. Discusión: El único método para corroborar la sección del nervio simpático es la medición de la temperatura cutánea de la región afectada. Con un aumento de 0.5 grados centígrados es positiva, en nuestro estudio fue de 0.8 grados en promedio. Palabras clave: Hiperhidrosis; Sistema nervioso autónomo simpático; Glándulas ecrinas; Toracoscopía; Sección del simpático.

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Cambios en la Temperatura Palmar Postsimpatectomía para Hiperhidrosis: Una forma fácil de controlar la operación

Changes in palmar temperature post-sympathectomy for hyperhidrosis: A easy way to control the operation

Abstract Introduction: Hyperhidrosis is a sympathetic autonomic nervous system dysfunction, characterized by the excessive production of sweat by the eccrine glands. The thoracoscopy with the sympathetic nerve section is the treatment of choice. The only way to corroborate sympathectomy is the measurement of the temperature increase in the affected skin area. Materials and methods: A total of 8 patients were included, 6 female 2 male, average 15 years, measured the variables age, sex, affected skin region, interference with social activity, satisfaction, surgical complications, compensatory Hyperhidrosis, temperature measurement pre and post surgery. Results: Of the 8 patients 100% present palmar Hyperhidrosis, axillary 50% and 37% plant. In all patients, it interfered with his social activities. In all section of the sympathetic nerve of T2 to T3 is performed. It was noted the temperature rise of 0.8 degrees Celsius on average. In 50% of patients and 100% compensatory Hyperhidrosis had postoperative satisfaction. Discussion: The only way to corroborate the section of the sympathetic nerve is the measurement of the skin temperature of the affected region. With an increase of 0.5 degrees Celsius is positive, in our study was 0.8 degrees on average. Keywords: Hyperhidrosis; Sympathetic autonomic nervous system; Eccrine glands; Thoracoscopy; Section of the sympathetic.

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Cambios en la Temperatura Palmar Postsimpatectomía para Hiperhidrosis: Una forma fácil de controlar la operación

Introducción La hiperhidrosis es una disfunción del sistema nervioso autónomo simpático, caracterizada por la excesiva producción de sudor por parte de las glándulas ecrinas. Puede ser secundaria a causas conocidas como tumores, problemas neurológicos o enfermedades vasculares, una vez que se descartan estas patologías hablamos de hiperhidrosis primaria1,2. Definida como una enfermedad crónica, local, visible, con sudoración excesiva mayor de 6 meses que se acompaña por 2 de las siguientes características: sintomatología bilateral simétrica, inicio de síntomas antes de los 25 años, deterioro de las actividades diarias, mas de un episodio por semana, disminuye durante el sueño, historia de hiperhidrosis familiar 3.

Fisiopatología: El mecanismo regulador de la temperatura corporal y la producción de sudor dependen del sistema nervioso simpático. La cadena simpática desciende verticalmente dentro del tórax en posición laterovertebral. Las fibras T1 a T6 son las encargadas de la inervación de las extremidades superiores y tórax. T2-T3 responsables de hiperhidrosis palmar y T3-T4 hiperhidrosis axilar 4. Diversos tratamientos médicos se han utilizado para esta patología: tópicos,

sistémicos con mejoría parcial de la patología. El único tratamiento definitivo es quirúrgico, la sección del simpático torácico bilateral por toracotomía o toracoscopía5.

Material y métodos Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con hiperhidrosis primaria que fueron sometidos a simpatectomía por toracoscopía de Enero 2009 a Septiembre 2014. Un total de 8 pacientes se incluyeron, de los cuales 6 pacientes fueron femeninos y 2 masculinos. Con una edad promedio de 15 años (rango de edad 12-18 años). Se midieron las variables edad, sexo, región anatómica de hiperhidrosis, interferencia con la actividad social, complicaciones quirúrgicas, presencia y duración de hiperhidrosis compensatoria, satisfacción postquirúrgica y medición de temperatura palmar pre y post quirúrgica. Se realizó toracoscopía bilateral con el paciente en decúbito en posición semifowler, se colocan 2 trocares de 5mm en 5to espacio intercostal (EIC), uno para cámara y otro puerto de trabajo. Se separa el pulmón, se localiza la columna vertebral a nivel de T2-T3, se abre la pleura parietal y se secciona el simpático en esa región, posterior se observan los cambios de temperatura a nivel palmar ipsilateral.

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Toracoscopía. Se localiza la columna vertebral a nivel de T2-T3, se abre la pleura parietal y se secciona el simpático en esa región

Se coloca un sello pleural, se retiran trocares y se cierran heridas.

Resultados Se incluyeron 8 pacientes con hiperhidrosis, de los cuales el 100% contaba con hiperhidrosis palmar, 50% axilar y 37% plantar. En todos los pacientes interfería la hiperhidrosis con su actividad social. Se realizo simpatectomía toracoscópica T2-T3 con electrocauterio a los 8 pacientes. Un paciente (12.5%) presento neumotórax postquirúrgico que se resolvió en 48 horas con oxígeno. Se observo un aumento en la temperatura palmar bilateral posterior a la simpa-

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tectomía de 0.8 grados centígrados en promedio. (Tabla 1) La hiperhidrosis compensatoria se presento en el 50% de los pacientes, y las zonas mas frecuente afectadas fueron la región plantar y tórax, con una duración promedio de 1 mes y tres semanas. El porcentaje de pacientes que refirieron mejoría de su calidad de vida fue del 100%.

Discusión La hiperhidrosis primaria es una enfermedad con etiología desconocida, se asocia con una hiperactividad basal simpática que provoca una hiperfunción de las glándulas sudoríparas. Hay un consenso claro que la simpatectomía por video toracoscopía es se-

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Tabla 1. Cambios en la temperatura palmar

gura y tiene una tasa de éxito mayor del 95% 6,8. El único método para corroborar la eficacia de la simpatectomía es medir el aumento de temperatura. Se debe realizar la medición en la región cutánea afectada. Debe existir un aumento de medio grado centígrado como mínimo.

En nuestro estudio observamos un aumento de 0.8 grados centígrados en promedio tanto en el miembro superior derecho como el izquierdo 9. Se realizo una simpatectomía a nivel de T2-T3 en todos los pacientes. Artículos de revisión concluyen que hay un menor índice de hiperhidrosis compensatoria, comparado con secciones de T2 a T4 y T2 a T5 10,12.

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Encontramos que un 50% de nuestros pacientes presento hiperhidrosis compensatoria, una incidencia baja en comparación con el 80% que reporta la literatura13. Existen distintos métodos para realizar la simpatectomía, uno de ellos colocar clips en el nervio simpático con la capacidad de revertir el procedimiento en caso que las complicaciones (hiperhidrosis compensatoria) sean severa. En nuestro estudio se realizo con electrocauterio monopolar, no es reversible pero no se presentaron casos severos de hiperhidrosis compensatoria14,15. Existe una disminución en la frecuencia cardiaca y en la función pulmonar, pero sin repercusión clínica, esto mejora al año del postquirúrgico16,18. El nivel de satisfacción reportado en la literatura es del 95% o mayor, en nuestro estudio fue del 100% 19,20.

es del 0%, la satisfacción mayor del 95%, y morbilidad baja.

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Conclusión Se demostró la utilidad de medir la temperatura en la piel de las palmas, para corroborar que el procedimiento y la resección del simpático fuera exitoso. Los cambios de temperatura se observan en el transquirúrgico, después de la simpatectomía corroboramos que en menos de 10 minutos existe un aumento progresivo de la temperatura. La simpatectomía toracoscópica es el tratamiento de elección en pacientes con hiperhidrosis primaria, la mortalidad

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Litotomía Laparoscópica en la infancia Autor Sergio Landa Juárez

Coautores Bárbara María Yolanda Rivera Pereira Hermilo De La Cruz Yañez Carlos García Hernández Ramón Salgado Sangri

Institución donde se realizó: Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI Instituto Mexicano del Seguro Social Ciudad de México

Solicitud de sobretiros: Sergio Landa Juárez Correo electrónico: milanda@prodigy.net.mx

Litotomía Laparoscópica en la infancia

Litotomía Laparoscópica en la infancia Resumen Introducción: El objetivo de este trabajo es evaluar el abordaje laparoscópico como una alternativa más de tratamiento para la litiasis urinaria infantil. Material y métodos: Se trataron de enero 2011 a agosto de 2015 quince pacientes de 2 a 13 años con litiasis piélica y ureteral superior, mediante litotomía laparoscópica. Para extraer litos caliceales se utilizó pieloscopía. Resultados: En 14 casos el abordaje fue peritoneal y uno retroperitoneal. En 3 pacientes (27.2%) se realizó ureterolitotomía ipsilateral por cálculos en el tercio proximal del uréter. La media del tiempo quirúrgico en los procedimientos abdominales fue de 196 min (75- 355 min) y por vía retroperitoneal de 170 min. El volumen de sangrado fue de 59.3 ml (3-250 ml) y 10 ml respectivamente. Un paciente presentó infección de vías urinarias y fístula urinaria. Se requirió analgésico opiáceo en 5 pacientes (45.4%) por 2.4 días (1- 3 días). La media de hospitalización fue de 5.2 días (2-13 días). Discusión: La litotomía laparoscópica es una alternativa terapéutica útil y segura para la población pediátrica. La pieloscopía disminuye la posibilidad de litiasis residual. Palabras clave: Laparoscopía; Urolitiasis; Pielolitotomía; Ureteropielolitotomía; Niños.

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LitotomĂa LaparoscĂłpica en la infancia

Laparoscopic Lithotomy in Children Abstract Introduction: Objetive: Evaluate the laparoscopic lithotomy as a feasible procedure for the treatment of childhood urolithiasis. Material and methods: Between january 2011 and august 2015, 15 patients, age 2 to 13, with pyelic and superior ureteral lithiasis, underwent laparoscopic pyelolithotomy by peritoneal or retroperitoneal approach. To remove caliceal stones pyeloscopy was used. Results: In 15 patients on this series, the approach was peritoneal in 14 cases and retroperitoneal in one case. Additional ipsilateral ureterolithotomy was done in 3 patients (27.2%) for stones embedded in the proximal third of the ureter. The mean operative time was 196 min (75-355 min) in abdominal procedures and 170 min in the retroperitoneal one. Mean intraoperative bleeding was 59.3 ml (3- 250 ml) and 10 ml respectively. One patient had urinary tract infection and urinary fistula. Opioid analgesic was required in 5 patients (45.4%) for 2.4 days (1-3 days). Mean hospitalization time was 5.2 days (2-13 days). Discussion: Laparoscopic lithotomy is a useful and safe therapeutic alternative for the pediatric population. Pyeloscopy decreases the possibility of residual stones. Keywords: Laparoscopy; Urolithiasis; Pyelolithotomy; Ureterolithotomy; Children

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Litotomía Laparoscópica en la infancia

Introducción La litiasis urinaria es cada vez más frecuente en la edad pediátrica probablemente por factores relacionados con la dieta, estado de hidratación y aumento de la temperatura ambiental. Los litos más frecuentemente encontrados están compuestos de oxalato de calcio y fosfato de calcio hasta en 90% de los casos. Existen reportes de litiasis urinaria endémica en algunas regiones del planeta1,3. La edad de los pacientes, el tamaño de las estructuras anatómicas y la dimensión de los instrumentos limitan en ocasiones en los niños el uso de las diferentes modalidades terapéuticas usadas para la litiasis urinaria del adulto, como la litotricia extracorpórea, el acceso percutáneo o ureteral retrogrado, entre otros4. La mejor visualización de las estructuras anatómicas que ofrece la cirugía laparoscópica ha permitido ampliar el espectro de tratamiento para la enfermedad litiásica, especialmente en la infancia. El propósito de esta comunicación es presentar los resultados con abordaje peritoneal o retroperitoneal laparoscópicos para el tratamiento de la litiasis urinaria infantil.

Material y métodos Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos, que incluyó 15 pacientes de 2 a 17 años con

litiasis piélica y ureteral superior, a quienes se les realizó pielolitotomía o ureterolitotomía laparoscópica vía peritoneal o retroperitoneal de enero de 2011 a agosto de 2015 en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI. La información se recopiló durante el periodo de seguimiento en una base de datos. Se excluyeron los pacientes con litiasis ureteral media e inferior. La litiasis fue documentada y los cálculos medidos por ultrasonido, urotomografía o urografía excretora. Las variables que se incluyeron para el estudio fueron: edad, sexo, lateralidad, tamaño de los cálculos, tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, necesidad de analgésico tipo opioide, días de hospitalización, complicaciones post-operatorias y número de pacientes libres de cálculos residuales. El abordaje por vía transperitoneal se realizó en posición de decúbito lateral por medio de 3 trocares. Se colocó un primer trocar de 5 mm umbilical o paraumbilical ipsilateral a la localización del cálculo por técnica abierta y bajo visión celioscópica dos trocares más de 5 mm, uno a nivel subcostal y otro hacia la fosa iliaca. Después de incidir la fascia de Todd el colon fue rechazado hacia la línea media. Luego de disecar sobre la fascia de Gerota se localizó el seno y la pelvis renal.

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Figura 1. Una incisión vertical ampliada hacia el cáliz inferior o transversa fue realizada dependiendo del diámetro dominante de la pelvis y la dimensión del cálculo

Una incisión vertical ampliada hacia el cáliz inferior o transversa fue realizada dependiendo del diámetro dominante de la pelvis y la dimensión del cálculo. (Figura1) Por medio de pieloscopía se buscaron litos intrarrenales que luego de localizarse con la óptica de 30 grados, (Figura 2) se extrajeron en paralelo con una pinza disectora o Babcock a través del puerto umbilical, primero hacia la cavidad y luego, en algunos casos con ayuda de bolsa extractora, fuera de la misma. (Figura 3)

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Para la remoción de piedras de localización compleja se pasó por alguno de los puertos el ureteroscópio semirígido o flexible con auxilio de canastillas o litotripsia dependiendo de la dimensión de las mismas. Una nueva inspección de la pelvis y cálices renales fue realizada posterior a la extracción de los cálculos para evitar enfermedad litiásica residual. En tres de los pacientes con litiasis a nivel del uréter proximal se requirió de una incisión longitudinal adicional para

Litotomía Laparoscópica en la infancia

Figura 2. Imagen de pieloscopía para buscar litos intrarrenales.

extracción de cálculo enclavado a este nivel. El cierre de la incisión se realizó por medio de una sutura continua o simple de vicryl o monocryl de 3/0 a 5/0. El catéter doble “J” fue introducido por cistoscopia inmediatamente antes del procedimiento laparoscópico o a través de la pielotomía. Se colocó drenaje tipo Penrose a nivel del lecho renal y una sonda Foley transuretral que se retiraron de 12 a 24 horas antes del egreso. El seguimiento se realizó hasta completar al menos 6 meses posterior a la cirugía sin documentar nueva enfermedad litiásica renal. Se obtuvieron promedios y medias para la descripción de los datos obtenidos.

Figura 3 Extracción de lito intrarrenal con ayuda de pinza disectora

Figura 4. Imagen de cicatrices abdominales en postquirúrgico

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Litotomía Laparoscópica en la infancia

Resultados

El volumen de sangrado no fue significativo y en ninguno de los pacientes se requirió transfusión en el posoperatorio; la media de sangrado para el abordaje peritoneal fue de 59.3 ml (rango: 3 a 250 ml) y en el retroperitoneal de 10 ml. Un paciente que presentó infección de vías urinarias febril ameritó cambio de esquema antibiótico con lo que cedió la fiebre y disminuyó la leucocituria. En él hubo además fuga elevada a través del dren de Penrose hasta el 10o día del postoperatorio. Se requirió analgésico tipo opiáceo en infusión o rescates en 5 pacientes (45,4%) por 2.4 días (rango de 1 a 3 días). La media del tiempo de hospitalización fue de 5.2 días (rango de 2 a 13 días), siendo más prolongado en el paciente que presentó la mencionada fuga urinaria. Las pieloscopías realizadas a todos los pacientes posterior a la extracción de los cálculos y la radiografía simple de control para ver la posición del catéter doble J confirmaron ausencia de litiasis residual. Uno de los pacientes con hipercalciuria y tratamiento para la misma presento nuevamente litiasis que se documentó como de novo, pues dicho evento fue 8 meses después del procedimiento inicial. La cicatriz abdominal postquirúrgica fue estéticamente satisfactoria. (Figura 4)

Dieciséis procedimientos abdominales y uno retroperitoneal fueron realizados en un total de 15 pacientes, ya que en 2 de ellos había enfermedad litiásica bilateral. En 3 de los pacientes fue necesaria ureterolitotomía ipsilateral en el mismo evento por cálculos enclavados en el tercio proximal del uréter (27.2%). Nueve de los pacientes fueron varones (60%). Las edades variaron entre los 2 y 17 años, con una media de 7.2 años. Se presentó enfermedad litiásica bilateral en el 13 %, izquierda en el 53% y derecha en el 33% de los casos. En los pacientes con litiasis bilateral el procedimiento contralateral se realizó tres meses después. El cálculo de menor tamaño en pelvis fue de 1.5 x 1.5 cm y el mayor de 4 x 3 cm. En litiasis coraliforme se utilizó el litotriptor neumático o laser de holmio a través de ureteroscopía semirígida o flexible para fragmentar la piedra con posterior extracción de los fragmentos mediante canastilla. La media del tiempo quirúrgico en los procedimientos peritoneales fue de 196 min (rango de 75 a 355 min) y en el retroperitoneal de 170 minutos. Hubo pionefrosis con importante reacción desmoplásica en 2 pacientes (18.2%) situación que alargó el tiempo quirúrgico.

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Litotomía Laparoscópica en la infancia

Discusión

y 100 ml, presentaron pionefrosis y reacción desmoplásica muy importante, además el último requirió fragmentación del cálculo con el litotriptor neumático para extracción del mismo. La reacción inflamatoria importante y la necesidad de fragmentación del lito prolongaron de forma significativa el tiempo quirúrgico en estos dos pacientes. Aunque eventualidades como urinoma, prolapso de epiplón y conversión a cirugía abierta se encuentran reportadas en 3 pacientes de series de 22 casos, en nuestra experiencia solo uno presentó fiebre en el postoperatorio y fuga urinaria prolongada de 10 días en el postoperatorio4. Agrawal y colaboradores describen el resultado de 22 pacientes que se sometieron a pielolitotomía laparoscópica o ureterolitotomía laparoscópica transperitoneal con una tasa de eliminación completa de los cálculos en 21 procedimientos (95.45%) 4. Casale y colaboradores presentan su experiencia en 8 pacientes de 3 meses a 10 años de edad a quienes se les realizó pielolitotomía laparoscópica transperitoneal, en los cuales el acceso renal percutáneo falló y la carga de cálculos justificaba una intervención abierta. La tasa libre de cálculos a corto plazo fue del 100% y a largo plazo del 87.5 %, no presentando complicaciones con el procedimiento9. En este reporte la pieloscopía transoperatoria mostró 100% de los pacientes libres de cálculos, hallazgo que se confir-

La litiasis renal es una entidad cada vez más común en la población pediátrica, con una mayor incidencia en los países occidentales. Es más frecuente en varones con una relación de hasta 2 a 1 y su localización más común es a nivel de la pelvis renal derecha. A diferencia de la literatura en esta comunicación la afección fue principalmente del lado izquierdo5,6. Dieciséis de los procedimientos fueron realizados por vía peritoneal y uno retroperitoneal. El espacio de trabajo por vía abdominal facilitó el cierre de la pelvis y la manipulación del uréter, a diferencia del retroperitoneal más limitado; de modo que después de tratar al primer paciente de la serie por esta vía nos decidimos sólo por el abdominal7,8. Además en 3 de los pacientes (27.2%) el abordaje peritoneal facilitó la ureterolitotomía ipsilateral por litiasis múltiple o por cálculos enclavados en el tercio proximal del uréter. Esto no alargó significativamente el tiempo quirúrgico ya que los tres presentaron un tiempo por debajo de la media. El procedimiento ureteral adicional aseguró la extracción completa de los cálculos. En ninguno de los pacientes se requirió transfusión sanguínea y es importante mencionar que dos de los pacientes con una mayor pérdida de volumen 250

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Litotomía Laparoscópica en la infancia

mó con rayos “X” convencionales postoperatorios para control del catéter. Al final de nuestro periodo de 6 meses de seguimiento, no hubo litiasis residual clínica, radiológica o ultrasonográfica. Sin embargo, uno de los pacientes con hipercalciuria consultó a los 8 meses del procedimiento inicial por un nuevo episodio de litiasis a pesar del manejo médico, por lo que creemos al igual que Agrawal que el seguimiento para hablar de pacientes libres de cálculos debe ser de al menos 1 año4. El metanálisis publicado por Wang y colaboradores, evaluó la eficacia y seguridad de la pielolitotomía laparoscópica y nefrolitotomía percutánea como tratamiento quirúrgico para los cálculos renales solitarios mayores de 2 cm. Identificaron 7 estudios con un total de 176 y 187 pacientes tratados con pielolitotomía laparoscópica y nefrolitotomía percutánea respectivamente, encontrando en el grupo laparoscópico una menor disminución de la hemoglobina, menor fiebre post-operatoria, una menor frecuencia de sangrado y una mayor tasa libre de cálculos en el 95% de los casos10. Estos resultados al igual que los de Agrawal y Haggas coinciden a los reportados en nuestra serie4,11. Los procedimientos mínimamente invasivos para el manejo de los cálculos incluyendo litotricia con onda de choque extracorpórea, nefrolitotomía percutánea (NLP) y ureterorrenoscopía se han

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utilizado con buenos resultados en la población adulta4,9,12,13. Estos métodos aunque útiles en la infancia no pueden ser siempre practicados con seguridad sobre todo en niños pequeños dado el tamaño de las vías urinarias, el calibre de los instrumentos, las malformaciones de la vía urinaria y el diámetro de los litos 4,12,16,17. Por lo anterior, el uso de cirugía de mínima invasión es una herramienta efectiva y segura posterior a litotricia extracórporea u ureteroscopía fallida18. El instrumental y ópticas más pequeños que ofrece la laparoscopía moderna ha hecho de este procedimiento una buena alternativa para el tratamiento de la litiasis urinaria infantil. Además permite combinar en el mismo evento la pieloscopía con litotricia directa o manipulación con canastilla de los litos caliceales al pasar un ureteroscopio semirigido o flexible por uno de los puertos de trabajo. En cambio para la NLP la remoción completa de piedras localizadas en varias partes del sistema pielocaliceal puede ser imposible a través de un acceso único debido a la estructura anatómica específica del sistema colector. De modo que tractos múltiples pueden ser necesarios para acceder todo el sistema caliceal con NLP hasta en el 50% de los casos,14,15,16,19 existiendo aún preocupación por el riesgo de daño renal focal que aún no está bien definido20.

Litotomía Laparoscópica en la infancia

Conclusión La litotomía laparoscópica por vía peritoneal o retroperitoneal es útil y segura en la población pediátrica como alternativa a las otras técnicas descritas para el manejo de la litiasis, como la litotricia con onda de choque y la nefrolitotomía percutánea cuya indicación puede estar limitada en niños. En nuestra serie el procedimiento fue realizado con bajo índice de complicaciones y el total de los pacientes libre de cálculos. Los resultados prometedores pudieran alentar a la realización de futuros ensayos clínicos con un número mayor de pacientes pediátricos2.

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Grado de integración del Injerto Óseo Alveolar Antólogo en pacientes operados de fisura de paladar primario

Autores Araceli Pérez González Alfonso Galván Montaño Alberto Theurel Cuevas Kenji Alfonso Shinji Pérez María del Carmen Pamplona Ferreira

Institución

Hospital General Dr. Manuel Gea González Av. Calzada de Tlalpan 4800, Tlalpan. Sección XVI, CP 14080 Ciudad de México

Solicitud de sobretiros: Alberto Theurel Cuevas Md_theurel@hotmail.com

Grado de integración del Injerto Óseo Alveolar Antólogo en pacientes operados de fisura de paladar primario

Grado de integración del Injerto Óseo Alveolar Antólogo en pacientes operados de fisura de paladar primario Resumen Introducción: En México nacen diariamente niños con malformaciones craneofaciales, de las cuales el labio y paladar hendido es la más común. La incidencia en México es de 1.39 por cada 1000 Recién Nacidos vivos. Material y métodos: Estudio Retrospectivo, descriptivo, clínico socio epidemiológico. Durante el periodo comprendido de junio del 2010 a junio del 2015 se operaron 57 pacientes de fisura de paladar primario con fisura alveolar, de los cuales 37 cumplen con los criterios de selección. Usando la escala de Bergland se evaluó la integración del injerto óseo. Resultados: El 35% (13) son Mujeres y 65% (24) son hombres, la edad media de la aplicación del Injerto Óseo Alveolar Autólogo es de 10.2 años, el grado de integración usando la escala de Bergland fue favorable en el 49% de los pacientes (Grado I 30%, Grado II 19%) y desfavorable en 51% (Grado III 43% y Grado IV 8%). Discusión: La integración del Injerto óseo alveolar fue desfavorable en un 51% (Grado III 43% y Grado IV 8%), se necesitan mejores estudios radiográficos para la evaluación preoperatoria de los pacientes que requieren Injerto Óseo Alveolar. Con los resultados se pretende mejorar la calidad del injerto a futuro. Palabras Clave: Injerto Óseo Alveolar; Labio y paladar Hendido; Pediatric Surgery; Cirugia Plastica y Reconstructiva; México.

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Grado de integraciรณn del Injerto ร seo Alveolar Antรณlogo en pacientes operados de fisura de paladar primario

Degree of integration of the graft bone Alvelar autologous in primary palate cleft patients Abstract Introduction: In Mexico children are born every day with craniofacial malformations, cleft lip and palate is the most common. The incidence in Mexico is 1.39 per 1000 live newborns. Material and methods: Retrospective, descriptive, epidemiological study. During the period of June 2010 to June 2015 were operated 57 patients of primary alveolar cleft palate, only 37 comply with the selection criteria. With the scale of Bergland evaluate the integration of the graft bone. Results: 35% are women and 65% are men, the average age of the application of the graft bone alveolar autologous is 10.2 years, the degree of integration using the scale of Bergland was favorable in 49% of patients (Grade I 30%, Grade II 19%) and 51% was unfavorable (Grade III 43%, Grade IV 8%). Discussion: The integration of the alveolar bone graft was 51% an unfavorable (Grade III 43%, Grade IV 8%), better radiographic studies for the preoperative evaluation of patients who require alveolar bone graft are needed. The results are to improve the quality of future graft. Key words: Graft bone alveolar autologous; Cleft lip and palate; Pediatric Surgery; Plastic Surgery; Mexico.

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Grado de integración del Injerto Óseo Alveolar Antólogo en pacientes operados de fisura de paladar primario

Introducción

La fisura alveolar es un triángulo que incrementa su tamaño, siendo más ancho dentro de la cavidad nasal, este defecto causa una distorsión en los tejidos blandos. En las fisuras unilaterales, existe un segmento menor que se encuentra en el lado hendido del maxilar. Existe una debilidad en la estabilidad transversal, lo que puede ocasionar un colapso medial que dará como resultado una mordida cruzada, especialmente en la región del canino y el primer premolar8,9,10. Según su origen los injertos pueden ser autólogos que han demostrado dar los mejores resultados, están compuestos por tejidos del mismo individuo y son los únicos que cumplen con los 3 mecanismos de regeneración ósea, además de evitar la presencia de infecciones y el rechazo inmunológico6. Los injertos óseos según su estructura puedes ser corticales o esponjosos. El momento óptimo para la reparación de la fisura alveolar continua siendo un tema controversial. Boyne clasificó al tratamiento de la hendidura alveolar como primario o secundario en base a la edad del paciente. Momento de la reparación con injerto óseo alveolar se clasifica en:6,8 Primario: Es cuando se realiza antes de los dos años de edad. En desuso por sus múltiples desventajas como alteraciones del crecimiento, fracaso en la erupción, arco dentario desfavorable.

En México nacen diariamente niños con malformaciones craneofaciales, de las cuales el labio y paladar hendido es la más común1. Lo comúnmente aceptado es que la etiología es multifactorial, puede haber factores genético y ambientales2,3. La incidencia y prevalencia varía de acuerdo a la raza. La incidencia, el número de casos por cada mil nacimientos es de: 1.39 en México, 2.1 en asiáticos, 1.0 en caucásicos y 0.4 en afroamericanos4,5. El paladar primario es la porción anterior del paladar, alvéolo y labio por delante del foramen incisivo y se inicia a formar en la 5ta SDG. Las prominencias maxilares migran hacia medial y se fusionan con las prominencias nasales mediales para formar el paladar primario. Se fusionan de posterior a anterior completando este proceso en la 6ta SDG 2,6,7. El paladar secundario (posterior al foramen incisivo) inicia a formarse en la 6ta SDG, se fusiona del foramen incisivo hacia atrás a la úvula. Se fusiona en la línea media para formar el hueso palatino, el paladar duro se fusiona con vómer del septum nasal a la 8va SDG y continúa posteriormente hasta completarse su formación en la semana 12 de gestación. El paladar secundario incluye tanto el paladar duro como el blando2,6,7.

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Secundario temprano: Ocurre desde que se completa la erupción de la dentición primaria hasta que inicia la dentición secundaria, habitualmente entre los 2 y los 6 años. Secundario convencional: Es cuando el injerto óseo alveolar se aplica durante la etapa de dentición mixta, usualmente entre los 6 y los 12 años de edad, y es precisamente el tratamiento de elección de la fisura alveolar en nuestro Servicio11. Secundario tardío o terciario: Cuando este es realizado luego que la dentición permanente ha terminado, comúnmente después de los 16 años. Los resultados obtenidos en cuanto a la integridad del injerto pueden clasificarse radiológicamente con la escala de Bergland la cual se basa en la altura del septum interalveolar, y los clasifica en IV grados12. Wiedel AP et al en el año 2015 realizo un estudio prospectivo con 39 pacientes operados de injerto óseo alveolar secundario con labio y paladar hendido unilateral completo, evaluando el resultado de injerto óseo alveolar secundario 6 meses después del procedimiento y examinando la posible influencia del sexo del paciente, la edad en la cirugía, el ancho de la fisura y la dehiscencia de la mucosa a las 2 semanas. Dos semanas después de la cirugía, 10 pacientes presentaban una menor dehiscencia de la sutura de los tejidos gingivales.

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Sin embargo, sólo uno de los tratamientos no obtuvo buenos resultados con un índice de Bergland IV, 29 pacientes tuvieron un curso sin incidentes; pero en un seguimiento de 6 meses, 2 pacientes tenían un índice de Hesse de III y 4 un índice Bergland de IV. El autor puede concluir que la tasa de éxito del injerto óseo alveolar secundario es alta13.

Material y Métodos Pacientes: Durante el periodo de Junio 2010 a junio del 2015 se obtuvo el registro de pacientes y estudios radiográficos del Hospital General Dr. Manuel Gea González, un total de 57 expedientes de pacientes con labio y paladar hendido con fisura alveolar fueron operados con injerto óseo alveolar autólogo. Se eliminaron a 20 pacientes por no cumplir con los criterios de selección (menores de 18 años, estudios radiológicos legibles o que cuenten con Ortopantomografía). La fecha de cirugía se realizo entre los periodos de 2008 y 2010. Cinco pacientes requirieron de la aplicación de mas de 1 injerto óseo alveolar durante el periodo antes mencionado. Valoración Radiográfica: Mediante el uso de Ortopantomografía (2-D) preoperatoria, se evaluó el progreso de la integración del injerto óseo alveolar al compararla con el mismo estudio después de 6 meses.

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Figura I: Escala de Berglad: Tipo I si la osificación es igual a la altura del septum; Tipo II si la osificación es por lo menos del 75% de la altura del septum; Tipo III si la producción de hueso ocupa menos de tres cuartos y Tipo IV si no hay presencia de un puente óseo que una los fragmentos.

Grafica I: Edad al momento de la toma del Injerto Óseo Alveolar en 37 pacientes operados de Fisura de paladar primario con fisura alveolar. Destaca la edad media de Toma de injerto de 10.3 años. Con edad mínima de 7 años y máxima de 18 años. IOA: Injerto Óseo Alveolar

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Grafica II: Relación Sexo Femenino – Masculino en la aplicación de injerto oseo alveolar. IOA (injerto oseo alveolar) Px (pacientes)

El índice de la escala de Bergland es basado en el nivel de hueso alveolar en relación con la longitud de la raíz lateral permanente y el canino permanente. (Figura I) El índice de Bergland I y II son considerados como un indicador de osificación satisfactoria, índice III representa no tan satisfactoria y el Índice IV representa fallo en el injerto óseo.

Resultados Un total de 37 pacientes operados en el periodo de 5 años, con edades mínima de 7 años y máxima de 18 de aplicación del injerto óseo alveolar autológo,

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con edad media de 10,3 años (Grafica 1), 13 del Sexo Femenino y 24 del sexo masculino, (Grafica 2) con un predomino de varones sobre mujeres. El grado de integración fue el siguiente: el 30% de los pacientes obtuvieron un Grado I (satisfactorio) de integración, de los cuales 2 mujeres y 9 varones; con edad promedio de aplicación de injerto oseo de 9.9 años. (Figura II) 19% de los pacientes obtuvieron el Grado II, 3 mujeres y 4 varones, con edad promedio de 10.7 años. 16 pacientes (43%) obtuvieron un Grado III, 7 mujeres y 9 varones con edad promedio de 10.6 años.

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Figura II:

A). Ortopantomografía 2D. Paciente masculino de 10 años al momento de aplicación de injerto óseo alveolar. B). Ortopantomografía 2D Seis meses después del injerto óseo alveolar (grado I de la escala de Bergland). C). Resultado final, despues de 4 años de la aplicación de injerto óseo (15 años)

3 pacientes (8%) no integro en lo absoluto el injerto óseo alveolar, 1 mujer y 2 varones, con edad promedio de 9.3 años

dimientos en lugar de cuál es la técnica adecuada6,14,15. La radiología convencional es un buen método, sin embargo, ha demostrado tener un número de limitaciones tales como la distorsión, el número limitado de puntos a evaluar y la superposición de estructuras. Es por ello que hoy en día se utiliza también la tomografía 3-D para evaluar los resultados del injerto óseo, la cual nos permite observar además la posición dental sobre todo la de los caninos, para visualizar las asimetrías y planificar los implantes, de ser necesario. Hoy en día se habla también de la tomografía en haz cónico la cual tiene como ventaja exponer en menor cantidad de radiación a los pacientes, se ha demostrado que este método es preciso,

Conclusión: Actualmente se considera como estándar de oro el injerto óseo alveolar secundario, aunque existen otros alternativas terapéuticas como el injerto óseo alveolar primario, la gingivoperiostoplastía y el uso de proteína morfogenética ósea. El debate continúa siendo acerca de la calidad y la cantidad del hueso resultante y como afecta a largo plazo al crecimiento y el desarrollo del maxilar. La mayor parte de los estudios que se han llevado acabo se enfocan más en que no hacer durante este tipo de proce-

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Grafica III: Grado de integración Medido por la escala de Bergland comparando el grado de integración y el sexo del paciente. Destacando 19 pacientes con resultados no satisfactorios (Grado III y IV)

Bibliografía

y se puede utilizar para predecir de manera acertada el volumen necesitado para llenar la fisura alveolar16. En 19 pacientes (51%) de un total de 37 (Grafica III) no obtuvieron resultados satisfactorios en el grado de integración del injerto óseo, de esos 19 pacientes, 3 (8%) no obtuvieron resultados en lo mínimo satisfactorios al rechazarse el injerto óseo y no osificar en lo absoluto. Se planea mejorar los estudios de imagen preoperatorios con Ortopantomografia 3D para una mejor planificación de los implantes y una evaluación adecuada postoperatoria del injerto.

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Quiste Mesentérico y de Omento gigantes Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Autor

Mario Navarrete Arellano

Coautores

Francisco Garibay González

Edgar López Virgen Edmur Lucas Salinas Hernández José Daniel Vázquez Sánchez

Institución

Hospital Central Militar Departamento de Cirugía Pediátrica Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología Ciudad de México Solicitud de sobretiros: Mario Navarrete Arellano E-mail: drnavarreteam@gmail.com

Quiste Mesentérico y de Omento gigantes. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Quiste Mesentérico y de Omento gigantes Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Resumen Introducción: Los quistes mesentéricos y de omento son lesiones intraabdominales raras, su incidencia en niños es 1:20,000 admisiones hospitalarias. Se han reportado poco más de 1000 casos en la literatura. Presentación de los casos: Caso 1: Masculino de 10 años de edad, con aumento de perímetro abdominal de 8 meses de evolución. Mediante tomografía de abdomen se demostró quiste dependiente de mesenterio el cual se reseca por laparotomía con capsula completa con un peso de 6 kg, incluyendo 10 cm de íleo proximal y se realizó anastomosis termino-terminal. Caso 2: Masculino de 2 años con distensión abdominal, se detectó en USG y TAC quiste de omento, se realizó su resección por vía laparoscópica, contenido de 1335 ml de líquido citrino, no hubo afección intestinal, en ambos pacientes su evolución clínica es satisfactoria. Discusión: Los quistes mesentéricos son raros en la población infantil. En los últimos cinco años en nuestra institución solamente se han presentado estos dos casos. El tratamiento definitivo es la resección completa del quiste. La resección laparoscópica de estas lesiones tiene ventajas, como son menor tiempo de estancia hospitalaria, menos dolor y el íleo postquirúrgico más breve. La recuperación es más rápida. Los reportes de resección por cirugía de invasión mínima en niños son escasos. Palabras clave: Quiste mesentérico; Quiste de omento; Resección Laparoscópica, cirugía de invasión mínima; Cirugía pediátrica.

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Quiste MesentĂŠrico y de Omento gigantes. Reporte de dos casos y revisiĂłn de la literatura

Giant Mesenteric and omental cyst Report of 2 cases and review of the literature Abstract Introduction: Mesenteric and omentum cysts are rare intra-abdominal lesions, with an incidence of 1: 20,000 in children. A little over 1000 cases have been reported in the literature. Presentation of cases: Case 1: Male 10 years old, with increased abdominal perimeter of 8 months of evolution. The tumor by tomography is shown to be dependent on mesentery which is resection by laparotomy with a complete capsule weighing 6 kg, including 10 cm of proximal ileum, and a terminal-terminus anastomosis was performed. Case 2: A 2-year-old male with abdominal distension was detected in USG and by tomography an omentum cyst, resection was performed by laparoscopy, 1335 ml of citrus liquid content, no intestinal involvement, both patients had satisfactorily completed their clinical course . Discussion: Mesenteric cysts are rare in the child population. In the last five years in our institution only these two cases have been presented. The definitive treatment is complete resection of the cyst. Laparoscopic resection of these lesions has advantages, such as shorter hospital stay, less pain, and shorter postoperative ileus. Recovery is faster. Reports of minimal invasive surgery resection in children are scarce. Keywords: Mesenteric cyst; Omentum cyst; Laparoscopic resection; Minimally invasive surgery; Pediatric surgery.

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Quiste Mesentérico y de Omento gigantes. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Introducción Gairdner publicó el primer reporte de un quiste de epiplón en 1852. Tillaux realizó la primera cirugía de una masa quística del mesenterio en 1880. En 1907, el anatomopatologo italiano Benevieni fue el primero en reportar un quiste mesentérico, como hallazgo en autopsia de una niña de 8 años1. Los quistes mesentéricos y de omento son lesiones raras intraabdominales, la incidencia es de 1:140,000 admisiones hospitalarias en general y 1:20,000 admisiones en un hospital pediátrico2. Pueden originarse en cualquier parte del mesenterio del tracto gastrointestinal, del duodeno hasta el recto. En una recopilación de 162 pacientes se encontró que el 60% de estos quistes se presentan en el mesenterio del intestino delgado, 24% en el mesocolon y 14.5% en el retroperitoneo3. La etiología de los quistes mesentéricos y de omento se desconoce, pero se proponen las siguientes: proliferación benigna de linfáticos ectópicos sin comunicación con el sistema normal, la obstrucción linfática y otras causas como neoplasias y trauma, entre otras.4,5,6,7,8,9,10. Series recientes reportan que cerca de un tercio de estos quistes se presentan en niños menores de 15 años1. Debido a la ausencia de síntomas y signos específicos, el diagnóstico preoperatorio es difícil, son descubiertos accidentalmente mediante estudios radiológicos o durante una laparotomía indicada por

síntomas agudos por alguna complicación de estos 3. Desde la primera descripción del quiste mesentérico, se han reportado poco más de 1000 casos en la literatura. La primera resección laparoscópica de un quiste de mesenterio fue reportada por Mackenzie en 1993, hasta la fecha el número de casos resueltos por laparoscopía de quistes mesentéricos o de omento en niños son escasos 11,12. Se reportan dos pacientes pediátricos, uno con quiste mesentérico y otro de omento los cuales fueron tratados exitosamente.

Descripción de los casos Caso 1: paciente masculino de 10 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, con evolución de 8 meses con aumento progresivo del perímetro abdominal, hiporexia y falla de medro, un ultrasonido inicialmente reportó abundante líquido libre en cavidad peritoneal, sospechándose ascitis, refiriéndose el paciente al tercer nivel de atención. En nuestro hospital a su ingreso se encuentra desnutrido, peso 22 kg y talla 115 cm, con aumento del perímetro abdominal, palidez, sin compromiso respiratorio ni hemodinámico y sin datos de abdomen agudo o (Figura 1). Estudios de laboratorio estaban en parámetros normales. Se revaloró con ultrasonido abdominal que mostró la presencia

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Quiste Mesentérico y de Omento gigantes. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Figura 1. Distensión abdominal notable en escolar con quiste de mesenterio. de líquido en cavidad abdominal, delimitado por septos, sin vascularidad en su interior. La TAC de abdomen (Figura 2) reportó quiste de mesenterio probablemente del intestino delgado, que ocupaba toda la cavidad abdominal y desplazaba a las asas intestinales. Se somete a laparotomía con incisión media supra e infraumbilical de 10 cm de longitud, se encuentra quiste gigante. Se luxa éste, exteriorizándolo de la cavidad abdominal, observando que era dependiente del mesenterio del íleo proximal, con dimensiones de 30 x 20 cm en su eje longitudinal y transverso, con contenido líquido (Figura 3). reportó quiste de mesenterio probablemente del intestino delgado, Figura 2. Tomografía de abdomen que muestra la localización del quiste y el desplazamiento de las asas intestinales

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Quiste Mesentérico y de Omento gigantes. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Figura 3. Se luxa el quiste mesentérico a través de la herida quirúrgica, se observa involucro del intestino delgado, caso 1

que ocupaba toda la cavidad abdominal y desplazaba a las asas intestinales. Se somete a laparotomía con incisión media supra e infraumbilical de 10 cm de longitud, se encuentra quiste gigante. Se luxa éste, exteriorizándolo de la cavidad abdominal, observando que era dependiente del mesenterio del íleo proximal, con dimensiones de 30 x 20 cm en su eje longitudinal y transverso, con contenido líquido

Caso 2. Paciente masculino de 2 años de edad, sin antecedentes patológicos previos, el cual presentó distensión abdominal progresiva e hiporexia de 4 meses de evolución (Figura 4). Acudió a urgencias, donde se encontró con peso 11.4 kg y talla 82 cm, una radiografía de abdomen, evidenció desplazamiento de las asas intestinales hacia el cuadrante superior izquierdo, con efecto de masa, el ultrasonido abdominal reportó tumoración

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Quiste Mesentérico y de Omento gigantes. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Figura 5. Caso 2, TAC de abdomen donde se observa imagen quística, que ocupa aproximadamente el 80% de la cavidad peritoneal

Figura 4. Caso 2, abdomen distendido, sobre todo hacia los flancos

de forma irregular con dimensiones aproximadas de 14 x 15.7 x 5.5 cm, con septos en su interior. Se corroboran los hallazgos con tomografía de abdomen en donde se observa una imagen quística, septada, que ocupaba el 80% de la cavidad peritoneal. (Figura. 5) Los estudios de laboratorio se encontraron sin alteraciones.

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Con diagnóstico de probable quiste mesentérico, se realizó abordaje laparoscópico, con 3 trocares, el de la cámara de 10 mm y dos de 5 mm de trabajo. Se empleó lente de 10 mm y 30°, encontrándose quiste del omento mayor, que se extendía hacia ambas correderas parietocólicas, conteniendo liquido citrino, sin involucrar asas intestinales.

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Se descomprime el quiste con aguja de aspiración y después con cánula de aspiración, obteniéndose 1335 cc de líquido citrino (Figura 6), tenía varios septos laminares, ya vació el quiste se identifica su pedículo en el epiplón mayor, realizándose la resección completa (Figura 7 A y B) y omentectomía parcial, después se completa revisión de la cavidad peritoneal, sin otros hallazgos anormales.

Figura 6. Caso 2, transoperatorio, resección de quiste de omento por laparoscopía, se descomprimió el quiste, obteniéndose 1335 ml de líquido citrino. Obsérvese la disposición de los puertos (trocares)

Figura 7. Caso 2 A. Aspecto del quiste de omento al introducir el laparoscopio, por el tamaño solo se observa una parte de la lesión. B. Pieza quirúrgica completa al concluir la cirugía

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Recibió antibiótico profiláctico, inició la vía oral a las 6 horas posteriores al procedimiento y fue egresado a las 24 horas del postoperatorio, recibió analgésico por 3 días y al seguimiento se mantiene asintomático. Los especímenes resecados y enviados para su estudio histopatológico, revelaron células mesoteliales con mínima atipia en la pared de ambos quistes, además de la proliferación de vasos linfáticos de varios tamaños, infiltración de linfocitos y dilatación vascular, hallazgos compatibles con linfangioma quístico.

Discusión Los quistes mesentéricos son una rara entidad clínica. Generalmente de naturaleza benigna 13. Se presentan frecuentemente como hallazgo incidental durante la exploración física, radiológica o durante alguna cirugía indicada por complicaciones relacionadas con estos. Aproximadamente un tercio de los casos se presentan en niños menores de 15 años y su edad promedio 4.9 años 6,14,15,16,17,18,19. Los quistes mesentéricos son 4.5 veces más comunes que los quistes de epiplón 20 . En los últimos 5 años, en nuestra Institución solamente se han tratado estos dos casos, del informe que nos ocupa. A pesar de que los pacientes presentaron síntomas, su diagnóstico fue difícil.

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También los quistes de omento con frecuencia son un hallazgo en una laparotomía21, pueden presentarse con distensión abdominal, con o sin masa palpable, asociada a dolor abdominal 5 ,22 . El 10% aproximadamente se presentan como una emergencia abdominal con obstrucción abdominal y esta puede asociarse a volvulus intestinal o infarto, una catástrofe abdominal 21. Los estudios de imagen son esenciales para tratar de establecer el diagnóstico preoperatorio en los casos electivos para planear el tratamiento quirúrgico, se emplean radiografías de abdomen en proyecciones AP y lateral, el USG y la TAC, este último recurso diagnostico ayuda a descartar lesiones quísticas de riñón, páncreas y ovario 23. La colangioresonancia y el gamagrama de hígado y vías biliares nos ayuda a evaluar la posibilidad de quiste de colédoco 21. El USG es de ayuda, solo cuando es realizado por Radiólogos expertos, el más útil resultó ser la TAC. Los quistes mesentéricos y de omento, pueden presentar complicaciones, como la obstrucción intestinal, volvulus, hemorragia, infección, ruptura del quiste y la torsión del quiste, rara vez causan obstrucción urinaria o de la vía biliar 21. El efecto de masa abdominal y la evolución de varios meses, en nuestros dos pacientes repercutió desfavorablemente en su curva ponderal.

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Bibliografia

Los quistes gigantes pueden simular ascitis 24, como en nuestro primer paciente. El objetivo del tratamiento quirúrgico del quiste mesentérico y de omento es la escisión completa 6,17. Se prefiere la enucleación como tratamiento en los quistes mesentéricos 25. La resección intestinal puede ser necesaria en el 50-60% de los niños con quistes mesentéricos, como fue en nuestro paciente con esta tumoración 6, 25. La resección fue exitosa en ambos de nuestros pacientes, con diferente abordaje, abierto y laparoscópico; este último ofrece mayores ventajas, disminuye el tiempo de estancia hospitalaria con mejor control del dolor y más breve la duración del íleo postquirúrgico, además mejor aspecto estético 26. El empleo de la laparoscopía en quistes mesentéricos depende de la experiencia del cirujano en cirugía laparoscópica 27,28, pero no hay muchos reportes [29]. Hay otras opciones de manejo quirúrgico en estas tumoraciones, la escisión parcial con marsupialización del remanente del quiste 21, complementada con esclerosis de la superficie del quiste con solución glucosada al 10 %, electrocauterio o tintura de iodo, pero estas opciones de tratamiento tienen mayores recurrencias 30. En adultos se ha reportado transformación maligna de los quistes mesentéricos 25, en niños tanto en los quistes mesentéricos como de omento, no hay informes de malignidad 21.

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Utilidad de la Broncoscopía en la Fístula Traqueoesofágica en H Reporte de un caso

Autores

Manuel Gil Vargas Michelle Rosas Téllez Mariana Miguel Sardaneta

Institución

Hospital General de Puebla Zona Sur “Dr. Eduardo Vázquez Navarro Puebla, Puebla, México Solicitud de sobretiros Manuel Gil Vargas E-mail: gilvm@yahoo.com

Utilidad de la Broncoscopía en la Fístula Traqueoesofágica en H Reporte de un caso

Resumen Introducción: La fístula traqueoesofágica en H es una comunicación anormal entre la vía respiratoria y la vía digestiva a través de un conducto de aproximadamente 2 a 4 mm. Se presenta del 4 al 6 % de las malformaciones congénitas del esófago. Caso Clínico: Presentamos el caso de un recién nacido masculino de término con diagnóstico de fístula traqueoesofágica en H diagnosticado por esofagograma y broncoscopia, el cual fue intervenido por abordaje cervical. Discusión: El diagnóstico de fístula traqueoesofágica es un reto, existiendo la mayoría de las ocasiones un retraso en el diagnóstico. Recientemente la broncoscopía flexible preoperatoria ayuda a la identificación exacta de la fístula traqueo esofágica en H. Los avances en cuidados intensivos en neonatología y en cirugía han permitido disminuir la mortalidad en niños con esta enfermedad Palabras clave: Fístula traqueoesofágica en H; Malformación congénita; Broncoscopia rígida; Esofagograma convencional; Reporte de caso

Utility of the bronchoscopy in H-Type tracheoesophageal fístula A case report

Abstract Introduction: Tracheoesophageal fístula in H is an abnormal communication between the airway and the digestive tract through a conduit of approximately 2 to 4 mm. It presents 4 to 6% of congenital malformations of the esophagus. Clinical Case: We present the case of a term newborn male with diagnosis of tracheoesophageal fístula in H diagnosed by esophagogram and bronchoscopy, which was operated by a cervical approach. Discussion: The diagnosis of tracheoesophageal fístula is a challenge, most of which is a delay in diagnosis. Recently, preoperative flexible bronchoscopy helps in the accurate identification of esophageal tracheal fístula in H. Advances in intensive care in neonatology and surgery have reduced mortality in children with this disease Key words: Tracheoesophageal fístula in H; Congenital malformation; Rigid bronchoscopy; Conventional esophagogram; Case report

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Utilidad de la Broncoscopía en la Fístula Traqueoesofágica en H Reporte de un caso

Introducción

a través del abordaje cervical6, localizándose por encima de la segunda vertebra torácica en 70 % de los pacientes3, y en el 30 % de los casos esta se encuentra por debajo de la segunda vértebra torácica, ameritando un abordaje vía toracotomía2. Tiene pronóstico relativamente bueno, siempre y cuando la enfermedad pulmonar infecciosa crónica no ha conducido al deterioro del estado general del paciente7.

La fístula traqueoesofágica en H es una comunicación anormal entre la vía respiratoria y la vía digestiva a través de un conducto de aproximadamente 2 a 4 mm. Se presenta del 4 al 6 % de las malformaciones congénitas del esófago1. Se debe sospechar la presencia de fístula traqueoesofágica en un paciente con presencia de tos, sofocación y cianosis, siendo esta más frecuente cuando se alimenta con líquidos que con sólidos, además de la presentación de infecciones respiratorias recurrentes por la broncoaspiración de los alimentos 2. Se desconoce la etiología, pero se considera que es multifactorial; como posibles factores de riesgo se han mencionado la diabetes mellitus gestacional, infecciones prenatales, exposición a medicamentos, como antracíclicos y deficiencia de vitamina A, pero no se ha encontrado una relación contundente3. Actualmente el diagnóstico de la fístula puede ser confirmado mediante broncoscopia rígida 4, pero el manejo intraoperatorio de la fístula traqueoesofágica puede ser un reto tanto para el anestesiólogo como para el cirujano 5, razón por la cual la canalización de la fístula usando catéter ureteral durante la broncoscopia preoperatoria, es recomendada para localizar la fístula durante la cirugía4. El tratamiento de elección es quirúrgico, el cual implica la división de la fístula traqueoesofágica en H, típicamente

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Caso clínico Se trata de un recién nacido masculino de término sin antecedentes de importancia, quien es obtenido a través de cesárea sin eventualidades. En las primeras 24 horas de vida extrauterina presenta posterior a alimentación materna, tos, cianosis y dificultad respiratoria. Una vez terminada la alimentación, el bebé se encuentra asintomático. Se sospecha de fístula traqueoesofágica, razón por la cual al cuarto día se le realiza un esofagograma en el cual evidencia la presencia de fístula en H. Se procede a los 5 días de vida extrauterina a realizar una broncoscopía rígida con equipo Karl Storz 3.5 mm y en ese mismo tiempo quirúrgico se cierra la fístula en H por abordaje cervical izquierdo. Se deja en ayuno por espacio de 7 días con catéter venoso central para nutrición parenteral total.

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Posterior al evento quirúrgico (una semana) se realiza esofagograma el cual se observa restitución de la anatomía.

de aspiración, una vez que comience la alimentación oral9. Aunque existen algunos artículos en los que presentan casos en periodo neonatal, hay autores que describen casos de diagnóstico tardío, incluso en edad adulta10. El diagnóstico de la fístula traqueoesofágica en H generalmente se realiza de forma tardía, esto debido a un fenómeno de válvula oclusiva producida por la mucosa que puede cerrarse durante la deglución y que es facilitada por la dirección oblicua del trayecto, lo pequeño del mismo, las diferencias de presión entre la vía área y digestiva e incluso por espasmo muscular que terminan ocluyendo totalmente el lumen2. Sin embargo en el caso que presentamos, el paciente desarrolló sintomatología durante las primeras 24 horas de vida, lo cual hace al caso interesante y excepcional, respecto a los demás casos. Ninguna de las pruebas de imagen tiene una sensibilidad diagnóstica del 100%, quizás por un mecanismo valvular en el trayecto de la fístula y su disposición en N en vez de en H, como su nombre lo indicaría10. El esofagograma convencional únicamente muestra la fístula en el 50 % de los casos y esta es otra de las causas que retrasan el diagnóstico2. Sin embargo en nuestro caso se logró evidenciar la fístula en H por medio de esofagograma en periodo neonatal. Una de las ventajas del la broncoscopia preoperatoria es el ser un excelente método para confirmar la sospecha del

Discusión La frecuencia de malformaciones congénitas del esófago varía entre 1:3,000 y 1: 5,000 nacidos vivos3. Respecto a la clasificación de Ladd y Gross para fístulas y atresias esofágicas, es clasificada como fístula traqueoesofágica tipo V o en H y representa el 4 al 6 % de la población pediátrica 8 . Cabe mencionar que el diagnóstico de fístula traqueoesofágica es un reto, existiendo la mayoría de las ocasiones un retraso en el diagnóstico, e inclusive hasta llegar a la edad adulta1. Debido a la gran variedad de patologías que pueden presentar la misma sintomatología respiratoria, el diagnóstico diferencial debe realizarse con acalasia, hernia hiatal, fibrosis quística, disfagia neurógena, anillo vascular y agammaglobulinemia7. La forma de presentación de la fístula traqueoesofágica en H depende del tamaño de la fístula, la edad del paciente y la relación con otras malformaciones, ya que la fístula traqueoesofágica se puede presentar de forma aislada o asociada a síndromes con características genéticas especificas en más de 50 % de los casos3. La falta de reconocimiento de una fístula traqueoesofágica en H puede conducir a episodios potencialmente mortales

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diagnóstico, y en algunos casos puede colocarse un catéter o una guía a través de la fístula para ayudar a la identificación de la misma durante el evento quirúrgico6. Recientemente la broncoscopía flexible preoperatoria ayuda a la identificación exacta de la fístula traqueo esofágica en H;11 inclusive algunos autores han descrito el uso de la oclusión con balón Fogarty en pacientes inestables o casos en los que la fístula puede ser difícil de identificar 5. Nosotros al no contar con este tipo de catéteres optamos por la inyección de azul de metileno permitiendo una adecuada exposición quirúrgica. El pronóstico postoperatorio ha mejorado, aunque todavía se presentan morbilidades significativas a corto y largo plazo 3. Se han descrito últimamente procedimientos endoscópicos, como el uso de láser coagulación a través de un broncoscopio rígido 2. Además se presenta una nueva técnica donde se ilumina el tracto de la fístula con broncoscopia miniatura flexible 4. Los avances en cuidados intensivos en neonatología y en cirugía han permitido disminuir la mortalidad en niños con esta enfermedad cuya sobrevida actual es cercana al 90% 8. En conclusión el diagnóstico de fístula traqueoesofágica en H se retrasa produciendo una considerable cantidad de morbilidad respiratoria, razón por la cual se debe tener en consideración di-

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cha entidad patológica, al presentar sintomatología respiratoria asociada a la alimentación. La elección de colocar preoperatoriamente un catéter Fogarty por broncoscopía puede ser de forma segura, con la finalidad de aliviar muchos retos perioperatorios, como lo es la localización de la fístula.

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FIGURAS

FIGURA 1. Esofagograma de fístula traqueoesofágica

FIGURA 2. Broncoscopio Karl Storz 3.5mm

FIGURA 3. Broncoscopia 95

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FIGURA 4. Abordaje quirúrgico por vía cervical

FIGURA 5. Esofagograma postquirúrgico

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Enfermedad de Castleman Mediastinal Un reto diagnóstico y terapéutico Presentación de un caso Autor

José Luis Quintero Curiel*

Coautores

Jesús Enrique Santiago Romo** Nicte ha Azucena Torres Guillén*** Yesenia Montes de Oca**** *Cirujano Pediatra Oncólogo, jefe de Servicio de Oncología Pediátrica **Cirujano de Tórax, adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica ***Cirujano Pediatra, adscrita al Servicio de Cirugía Oncológica Pediátrica ****Residente de 4to año de Cirugía Pediátrica

Institución

UMAE Hospital General. Gaudencio González Garza Centro Médico Nacional “LA RAZA” Ciudad de México

Solicitud de sobretiros:

José Luis Quintero Curiel Email: jlquinte2@gmail.com E-mail: ginebra_yo@hotmail.com

Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico: Presentación de un caso

Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico Presentación de un caso Resumen Introducción: La enfermedad de Castleman (EC) es un trastorno linfoproliferativo benigno, poco frecuente en pediatría de etiología desconocida. Se divide en unicéntrica y multicéntrica. La cirugía es diagnóstica y terapéutica en las formas localizadas. Presentamos el caso de paciente con tumor en EC mediastinal unicéntrico. Presentación del Caso: Femenino de 15 años, antecedente de evolución de seis meses con sintomatología general, anemia e hipoalbuminemia, panel viral positivo para CMV y VEB; En la TAC con tumor mediastinal supra auricular derecho, raíz aórtica y aorta ascendente; con reporte de biopsia por toracoscopía de EC tipo Hialino vascular, posteriormente por esternotomía media se realizo resección total de lesión; con estudios de control sin recidiva tumoral. Discusión: La EC es rara en niños. El tratamiento de la enfermedad unicéntrica es la resección total de la lesión para una adecuada sobrevida, el diagnóstico es complejo y debe sospecharse ante un tumor mediastinal y/o torácico. Palabras claves: Tumor mediastinal; Enfermedad de Castleman;Hiperplasia linfoidea.

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Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico: Presentación de un caso

Mediastinal castleman’s disease a diagnostic and therapeutic challenge A case report Abstract Introduction: Castleman's disease (CD) is a rare benign lymphoproliferative disorder in pediatrics, of unknown etiology. It is divided in unicentric and multicentric. Surgery is diagnosis and therapy in localized forms. We present the case of patient with mediastinal unicentric tumor EC. Case report: Female 15 years with a history of evolution for six months with constitutional symptoms, anemia and hypoalbuminemia, viral positive for CMV and EBV panel; The computed tomography detailed mediastinal tumor above right atrial, aorticroot and ascending aorta; the thoracoscopic biopsy revealed a hyaline vascular type CD and subsequently realized sternotomy witht lesión resection. The control studies revealed without tumor recurrence. Discussion: The DC is rare in children. The treatment of unicentric diseaseis total lesion resection for adequate survival. The diagnosis is complex and should be suspected in mediastinal or chest tumor. Keywords: Mediastinal tumor; Castleman's disease; Lymphoid hyperplasia.

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Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico: Presentación de un caso

Introducción La enfermedad de Castleman (EC) es un desorden linfoproliferativo poco frecuente. Benjamín Castleman la describió por primera vez en 1956 1. Se trata en realidad de un desorden proliferativo policlonal que afecta la arquitectura normal de los ganglios linfáticos, asociada a una sobre estimulación antigénica de causa desconocida. Puede dividirse según su localización en: unicéntrica (localizada) en la cual se afectan solo un grupo de nódulos linfáticos o multicéntrica (sistémica o diseminada) en la cual se afectan más de un grupo de nódulos linfáticos. Según su tipo histológico se clasifica en hialino-vascular, variedad de células plasmáticas o mixto 3,5. No se ha descrito un mecanismo definitivo en la patogénesis y progresión de la enfermedad de Castleman. En el tipo de enfermedad de Castelman diseminada (CD) se ha asociado con algunos virus, como el herpes virus tipo 8 (HHV-8); también se ha evaluado el papel de algunas citocinas específicas o poblaciones de linfocitos B, pero no se tienen datos concluyentes 2,8. El tipo más frecuente es el hialino-vascular, que se caracteriza por folículos con zona del manto muy ensanchada, dispuestos en capas concéntricas, con aspecto en “tela de cebolla” y con uno o dos centros germinales con notable hiperplasia de las células folilares dendríticas, así como un vaso sanguíneo de

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pared gruesa, hialinizada, que entra perpendicular al centro germinal. La zona interfolicular muestra una hiperplasia notable de vasos sanguíneos y las células plasmáticas son escasas. El tipo de células plasmáticas puede tener folículos linfoides semejantes a los del tipo hialino-vascular y lo más notable es la plasmocitosis, con mantos de células plasmáticas que dilatan los sinusoides y que también pueden encontrarse en la zona paracortical e interfolicular 9. En la patogénesis de la enfermedad de Castleman también son importantes algunos mediadores de la inflamación, como la interleucina-6 (IL-6), que tiene particular relevancia porque estimula la proliferación de células B y se expresa en los tejidos afectados por enfermedad de Castleman 7. Los síntomas se deben principalmente a 4 fenómenos : efectos compresivos por la masa tumoral, síntomas sistémicos relacionados a la activación de citocinas, retención hídrica (algunos pacientes con enfermedad multicéntrica presentan edema, ascitis, derrame pericárdico o pleural) o debido a enfermedades asociadas tales como linfoma o síndrome de polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios en la piel 7. En general, la variedad hialino-vascular unicéntrica causa síntomas compresivos, mientras que los pacientes con variedad de células plasmáticas-multicéntrica se presentan con síntomas sistémicos.

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Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico: Presentación de un caso

En pacientes infectados por VIH, la enfermedad generalmente es multicéntrica y su histología es plasmática o mixta. Los síntomas son más severos y la evolución es más rápida que en la población inmunocompetente. Es importante recalcar que la presentación clínica se correlaciona más con el subtipo histológico que con la presentación anatómica4. Estudios de imagen diagnóstica: El principal propósito de los estudios de imagen en la enfermedad de Castleman es identificar si se trata de enfermedad localizada o multicéntrica, además sirve para definir accesibilidad y resecabilidad en los casos que deban ser tratados con cirugía. La distribución porcentual de la localización anatómica reportadas en la literatura son 70% en tórax y mediastino, 15 % en cuello, 15 % en abdomen y pelvis 10. El abordaje diagnóstico inicial con sospecha de tumor mediastinal o torácico contempla la radiografía de tórax y en caso necesario pruebas de función respiratoria y tomografía12. Se han descrito 3 patrones tomográficos: masa solitaria no invasiva (50%), masa infiltrativa dominante con linfadenopatías asociadas (40%) y linfadenopatía sin presencia de tumor dominante (10%). La apariencia clásica de la variedad hialino-vascular es la de un nodo linfático solitario agrandado o masas nodales localizadas con reforzamiento homo-

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géneo en fase contrastada. En comparación, la variedad de células plasmáticas presenta menor avidez por el medio de contraste 5. El tratamiento quirúrgico es diagnóstico y a la vez curativo en las formas localizadas, mientras que son necesarios tratamientos complementarios en las formas multicéntricas. En la enfermedad localizada, la exéresis completa quirúrgica es curativa en todos los casos. Algunos grupos emplean sistemáticamente embolización prequirúrgica, debido a la alta vascularización de este tumor, para evitar el riesgo de hemorragias 6. Las causas más frecuentes de muerte en pacientes con enfermedad de Castleman multicéntrica son: infecciones, insuficiencia renal y neoplasias, incluidos el linfoma y sarcoma de Kaposi, debido a la asociación con virus de VIH 4,11.

Presentación de caso Paciente femenino de 15 años de edad, originaria del Estado de México, sin antecedentes familiares de neoplasias, ni patológicos de importancia para su padecimiento actual. Cuadro clínico de seis meses de evolución con síntomas generales de palidez de tegumentos, astenia y adinamia, a nivel respiratorio con tos seca sin predominio de horario.

Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico: Presentación de un caso

Figura 2 . Tomografía contrastada se observa tumor en mediastino antero superior con involucro de raíz aortica y vena cava superior

Figura 1. Radiografía de tórax Ensanchamiento mediastinal

Exámenes de laboratorio: Biometría hemática con anemia: Hb de 9 gr/dl, tiempos de coagulación normales con Fibrinógeno 956mg/dl; química sanguínea: hipoalbuminemia 2.7 gr/dl, DHL 777 g/dl. IgA 353 mg/dl, IgG 2827 mg/dl. Panel viral Epstein Barr IgG positivo, CMV IgG positivo, VIH negativo. Exámenes de gabinete : Radiografía de tórax con datos de ensanchamiento mediastinal.(Figura 1)

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Tomografía axial toracoabdominopélvica en la que se corrobora tumor mediastinal antero superior, localizado supraauricular derecho, en raíz aórtica y aorta ascendente, sin hallazgo de linfadenopatías o lesiones tumorales en otro sitio. (Figura 2 y 3) Bajo consentimiento informado con anestesia general balanceada se realiza toma de biopsia por toracoscopía derecha sin complicaciones, no siendo posible la resección por este método, se toma solo biopsia y se coloca

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Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico: Presentación de un caso

Figura 4. Radiografía de tórax posterior a toma de biopsia toracoscópica

Figura 3. Reconstrucción de Tomografía contrastada

sonda pleural que se retira a los dos días. (Figura 4) Reporte de Histopatología: Enfermedad de Castleman tipo Hialino vascular (hiperplasia angiofolicular) con Inmunohistoquímica positivo: CD20 (pan-B), CD3 (pan-T), Bcl-2, Ki-67, CD30 (aislados inmunoblastos), CD34 (Vasos sanguíneos), CD21 (Células dendríticas). Debido al resultado de patología se programa cirugía para resección total de la tumoración. Previo consentimiento informado, bajo anestesia general se realiza aborda-

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je de tórax por estereotomía media convencional. Se inicia con corte de esternón con sierra eléctrica, visualización de la tumoración sobre aurícula derecha, raíz aortica, aorta ascendente y vena cava superior encontrando plano de disección. Disecando tumoración con precaución de no ocasionar daño vascular o cardíaco. Se realiza hemostasia de lecho quirúrgico con sellador de fibrina. Hemostasia de periostio de esternón con cera para hueso. Cierre de esternón con puntos separados con alambre quirúrgico, cierre de plano muscular, subcutáneo y piel con puntos separados.

Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico: Presentación de un caso

Figura 5. Tomografía de control posterior a resección del tumor mediastinal sin recidiva

Sin complicaciones posquirúrgicas, con adecuada evolución y estudios de control a los 6 meses y al año de la cirugía sin recidiva tumoral. (Figura 5)

Discusión La enfermedad de Castleman es poco frecuente en niños y adolescentes y de difícil diagnóstico por la variedad de presentaciones clínicas. El tratamiento de la enfermedad unicéntrica estrictamente es la resección total de la lesión para una adecuada sobrevi-

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da de estos pacientes, sin embargo en la forma multicéntrica se han propuesto diferentes terapias, como combinación de radioterapia, quimioterapia y pautas de esteroides, además de la resección quirúrgica. Aunque la presentación mediastinal es frecuente, en el caso descrito la localización supra auricular presenta un reto terapéutico para la resección aumentando la morbilidad y mortalidad. En los pacientes con enfermedad localizada sin resección completa se debe dar tratamiento con radioterapia; sin embargo esta disminuye la sobrevida a menos del 70 %. En conclusión, la enfermedad de Castleman unicéntrica es una rara enfermedad linfoproliferativa benigna siendo un reto diagnóstico y terapéutico que debe tenerse en cuenta ante la presencia de tumor mediastinal y/o torácico, cuyo éxito del tratamiento es la resección completa tumoral con buen pronóstico y escasa evidencia de recidiva.

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Enfermedad de Castleman Mediastinal. Un reto diagnóstico y terapéutico: Presentación de un caso

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Papiloma uretral gigante como causa de obstrucción urinaria Reporte de un caso y revisión de la literatura

Autores Staines Orozco Hugo Salvador 1 López Reyes Susana Sarahí 2 Reyes Ruvalcaba David 3 1. Cirujano Pediatra; PTC, SNI I 2. Estudiante de Medicina 3. PHD en Biología Molecular, PTC

Institución Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Instituto de Ciencias Biomédicas, Departamento de Ciencias de la Salud, Programa Médico Cirujano

Solicitud de sobretiros: Hugo Salvador Staines Orozco e-mail: hstaines@uacj.mx

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Papiloma uretral gigante como causa de obstrucción urinaria Reporte de un caso y revisión de la literatura

Papiloma uretral gigante como causa de obstrucción urinaria Reporte de un caso y revisión de la literatura Resumen Introducción: La presencia de papilomas en la uretra masculina en la edad pediátrica es muy poco frecuente, la forma de adquirir VPH incluye: la transmisión perinatal, abuso sexual o por medio de fómites, en México el Instituto Nacional de Pediatría reportó una prevalencia de 18.8% en adolescentes y que la OMS reporta más de 290 millones de mujeres infectadas . Caso clínico: Se reporta el caso de masculino de 8 años que desarrollo tumoración polipoide que protruía por el meato uretral y se manifestó clínicamente como obstrucción urinaria. El paciente fue tratado mediante uretrotomía distal ventral y resección del tumor, el Patólogo reportó papiloma uretral, lesión que puede ser característica en la infección por VPH. Conclusión: El tratamiento del papiloma uretral dependerá de la localización y volumen del tumor. Palabras clave: Papilomas; Uretra masculina; Abuso sexual; Contacto sexual; Virus de papiloma humano.

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Papiloma uretral gigante como causa de obstrucciรณn urinaria Reporte de un caso y revisiรณn de la literatura

Giant urethral papilloma as a cause of urinary obstruction Case report and literature review Abstract Introduction: The presence of papillomas in the male urethra in the pediatric age is very rare, the way to acquire HPV includes: perinatal transmission, sexual abuse or through fomites, in Mexico the National Institute of Pediatrics reported a prevalence of 18.8 % In adolescents and that WHO reports more than 290 million infected women. Case report: We report the case of 8-year-old male who developed a polypoid tumor that protrudes through the urethral meatus and manifested clinically as urinary obstruction. The patient was treated by ventral distal urethrotomy and tumor resection, the Pathologist reported urethral papilloma, a lesion that may be characteristic in HPV infection. Conclusion: The treatment of urethral papilloma will depend on the location and volume of the tumor. Keywords: Papillomas; Male urethra; Sexual abuse; Sexual contact; Human papilloma virus.

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Papiloma uretral gigante como causa de obstrucción urinaria Reporte de un caso y revisión de la literatura

Introducción Del virus del papiloma humano (VPH) existen más de 100 serotipos, de ellos 40 son transmitidos por contacto sexual1. El VPH tiene múltiples tropismos infectando diferentes zonas del organismo como piel, manos pliegues plantares, genitales externos así como las mucosas anogenital, bucal y respiratoria 2. Las lesiones más frecuentes se localizan en la piel, presentándose como verrugas vulgares, los serotipos mas comunes son:1, 2, 4, 7, 26, 28 y 29 2. Por otro lado las verrugas anogenitales como el condiloma acuminado, proliferan en las zonas húmedas del cuerpo, tienen aspecto de carnosidad en forma de coliflor y corresponden a los serotipos 6, 11, 16, 18, 30, 35, 39, 42 a 44, 48, 51 a 55 1,2. En niños la forma de adquirir VPH incluye: la transmisión perinatal, abuso sexual o por medio de fómites 3. De los tipos de VPH detectado en las madres y recién nacidos infectados existe un 57 a 69% de concordancia que sugiere la transmisión directa del virus 3. El VPH se encuentra estrechamente en relación con diferentes tipos de cáncer ubicados en: cuello uterino, faringe, mama, próstata, ovario, uretra y piel, por su baja indecencia aun no se ha encontrado relación del papiloma uretral con carcinoma de la uretra1. Los niños con infección por VPH pueden desarrollar condiloma acuminado,

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verrugas exofíticas o coexistir ambas formas, también aparecen como lesiones múltiples y voluminosas con aspecto de coliflor, principalmente se localizan alrededor de la vulva, ano, pene y escroto entre otras áreas2. Frecuente en el adulto, el papiloma uretral es una entidad muy rara en niños, cuando ocurre se localiza en el meato uretral y la fosa navicular,4 como sucede en el caso que presentamos. En todo paciente pediátrico con papiloma uretral deberá descartarse la posibilidad de contacto sexual 2,4. Por ser una presentación poco usual en la edad pediátrica, menos de 6 casos han sido reportados de papiloma uretral en niños. En 1971 se reporto un niño de 13 años sin antecedentes de contacto sexual, con diagnóstico de condiloma acuminado en la parte ventral de la uretra distal, presentándose como tumoración de color rojo brillante y mal olor. Histológicamente mostro aspecto atípico y aumento de la mitosis por encima de la capa basal con apariencia de condiloma acuminado gigante, fue tratado con podofilina / benzoina sin recurrencias posteriores5. En 1976 otro reporte describe dos casos de niños de 12 años con condiloma uretral, ambos por contacto sexual, uno de ellos por abuso. Ambos fueron manejados con resección de la tumoración bajo anestesia general 6.

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Papiloma uretral gigante como causa de obstrucción urinaria Reporte de un caso y revisión de la literatura

En Japón en 1993, se reporta niño de 4 años con masa papiliforme en meato uretral resecada en 1990 sin reporte de patología. En mayo de 1991 el paciente presento recidiva de masa de aspecto papilar de aproximadamente 2 x 2 mm, ubicada en el meato uretral, que fue resecada quirúrgicamente. Patología reportó condiloma acuminado, sin recurrencia 12 meses después 4. La OMS estima que a nivel mundial, la infección VPH es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuente, con aproximadamente 290 millones de mujeres infectadas, provocando anualmente 266 000 defunciones7,8,4. En México en el Instituto Nacional de Pediatría el Servicio de Salud Reproductiva reportó una prevalencia de 18.8% en población de adolescentes 2. La uretra masculina deriva del endodermo proveniente del seno urogenital. Durante la 6ta SDG, se origina en la porción más distal de la uretra en el cordón de las células ectodérmicas, después crece desde el glande uniéndose a la uretra esponjosa y en la semana 14 completa su desarrollo. Del mesénquima esplácnico se originan el musculo y el tejido conjuntivo de la uretra 9,10. Para su estudio, la uretra masculina se divide en cuatro zonas de acuerdo a la anatomía e histología de la mucosa uretral.

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Las zonas más proximales son la prostática y la membranosa recubierta con epitelio transicional. Se continua con la zona bulbar y uretra peneana con epitelio transicional proximal, la zona más distal es la fosa navicular cubierta de epitelio estratificado10. (Figura 1) Ante un caso de retención urinaria aguda en un niño deberemos descartar como causa de obstrucción de la luz uretral la etiología congénita o adquirida y ubicar su origen ya sea intraluminal, intrínseca o extrínseca. Como causa probable de obstrucción intraluminal, existen los pólipos congénitos uretrales, clínicamente se presenta con episodios de obstrucción urinaria intermitente, hematuria, disuria e incontinencia, habitualmente se ubican en el veru montanum en la uretra posterLa estenosis uretral puede ser congénita o adquirida como secuela de inflamación, trauma o iatrogénica y puede manifestarse por IVU de repetición, dificultad para la micción o retención urinaria. La obstrucción uretral extrínseca puede ser ocasionada por quiste en los conductos de las glándulas de Cowper, produciendo defecto de llenado en la uretra bulbar detectable en la uretrografía o durante cistoscopia11.

Caso clínico Escolar masculino de ocho años de edad, sin antecedentes de importancia,

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con padecimiento actual de ocho días de evolución con disuria, desviación de chorro urinario y manchado hemático de ropa interior. Acude a consulta por goteo urinario involuntario, dolor peneano y suprapúbico. A la exploración física se encontró sobrepeso de 25%, no circuncidado, al retraer el prepucio se visualiza una tumoración polipoide protruyendo del meato uretral. (Figura 2 ) La Cistouretrografía retrograda realizada, evidenció defecto de llenado en uretra por tumoración que se origina en su tercio distal. (Figura 3) Fue hospitalizado y bajo anestesia general se realizó uretrotomía distal ventral de aproximadamente 4 mm de longitud en la línea media, (Figuras 4a y 4b) y a través de este abordaje se llevo a cabo la resección total del tumor de 1.6 x 1.1 x 1.0 cms. (Figura 5) Posteriormente se efectuó uretrocistoscopia descartando la presencia de otras lesiones, inmediatamente después se realizo circuncisión. La reconstrucción de la porción distal de la uretra se llevo a cabo mediante puntos separados de crómico del 6-0 en dos capas. (Figura 6) Se efectuó calibración de la uretra distal con dilatador uretral del 12. (Figura 7) Finalmente se colocó sonda Foley numero 12 recubierta de silicón durante 72 horas. 10 días después al retiro de sonda, la micción fue indolora y sin alteraciones

en el chorro, no se aprecio estenosis meatal. (Figura 8-9) El reporte de Patología fue de Papiloma uretral. El manejo postoperatorio incluyo la aplicación de crema al 0.5 % de 5-fluorouracilo en meato y porción distal de uretra dos veces por semana por ocho semanas. Como complicación reportamos: meatitis por 5-fluorouracilo a la 4ta semana, misma que desapareció al disminuir la aplicación a una vez por semana. El paciente a los 11 meses no presento recidiva del papiloma o estenosis de uretra distal o meato. Por el desconocimiento entre adolescentes y jóvenes sobre las ETS incluyendo el VPH12,13 se busco entre los hermanos y padres del pacientes la presencia de signos o sintomatología similar a la del paciente, siendo negativas.

Conclusión: El tratamiento del papiloma uretral dependerá de la localización y volumen del tumor. Si es multifocal a lo largo de la uretra se recomienda manejo endoscópico con electrofulguración o laser de Co2. Si la lesión es localizada en la porción distal de la uretra como en nuestro caso, recomendamos abordaje mixto quirúrgico y medico con aplicación de crema al 0.5% de 5-fluorouracilo una vez resecada la tumoración.

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Papiloma uretral gigante como causa de obstrucción urinaria Reporte de un caso y revisión de la literatura

Figura 2. Al retraer el prepucio se visualiza tumoración polipoide protruyendo del meato uretral

Figura 1. CIRUGIA UROLOGICA: Swinney/ Hammersley Ed Salvat. Madrid pg 242

Figura 4. A

Figura 3. La Cistouretrografía retrograda realizada, evidenció defecto de llenado en uretra por tumoración que se origina en su tercio distal 113

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Figura 4. B

Figura 5

Figura 6

Figura 7

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Figura 8

Figura 9

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Resección Total de Teratoma mediastinal anterior asistida por Robot Reporte de un caso pediátrico

Autores

Mario Navarrete Arellano1 Francisco Garibay González 1 Jessica Araís Sánchez Alejo1 Juan Pedro Galán Luis Julio César Castillo Niño

Institución Hospitalaria

1. Departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Central Militar Ciudad de México

Solicitud de sobretiros:

Gral. Brig. M.C. Mario Navarrete Arellano.

Departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Central Militar Correo electrónico: drnavarreteam@gmail.com

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Resección Total de Teratoma mediastinal anterior asistida por Robot Reporte de un caso pediátrico

Resumen Introducción: Los teratomas son tumores de células germinales, de origen gonadal y extragonadal, contienen tejido de 2 de las 3 capas de las células germinales: endodermo, mesodermo y ectodermo. Si contienen tejido fetal o neuroendocrino son malignos y pueden desarrollar metástasis. Comprenden el 20% de las masas mediastinales y el 10% se presentan en la infancia, usualmente ocurren en mediastino anterior, con mayor incidencia en la segunda y la tercera década de la vida. El teratoma mediastinal se clasifica en: maduro solido o quístico; inmaduro y con transformación maligna. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica total. El abordaje tradicional es la esternotomía, actualmente existen las opciones de toracoscopía videoasistida y la toracoscopía asistida por robot o robótica. Se presenta este caso de masa mediastinal anterior (teratoma maduro) en un paciente pediátrico, por ser el primer caso documentado de resección con cirugía robótica en México y Latinoamérica. Presentación del Caso Clínico: Se reporta un caso de un paciente masculino de 6 años de edad con una masa mediastinal anterior, tratada con resección total asistida por robot con éxito. Se utilizó un sistema quirúrgico da Vinci “Si”. El reporte histopatológico fue Teratoma Maduro. Discusión: El Teratoma Maduro en el mediastino es una patología rara en la edad pediátrica, con varias opciones de abordaje para su tratamiento quirúrgico. El abordaje quirúrgico para la resección de masas mediastinales anteriores en pacientes pediátricos se ha basado en reportes de timectomía en adultos. Actualmente ha cambiado la preferencia de la esternotomía media a la toracoscopía videoasistida y la toracoscopía robótica, que han demostrado que disminuyen el sangrado, los días de estancia, el dolor postoperatorio y aumentado la seguridad del paciente. Palabras clave: Teratoma maduro mediastinal; Tumores mediastinales en niños; Cirugía asistida por robot; Cirugía robótica en niños.

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Resecciรณn Total de Teratoma mediastinal anterior asistida por Robot Reporte de un caso pediรกtrico

Total Resection of Anterior Mediastinal Teratoma Assisted by Robot Report of a pediatric case

Abstract Introduction: Teratomas are germ cell tumors, of gonadal origin and extragonadal, contain tissue of 2 of the 3 layers of the germinal cells: endoderm, mesoderm and ectoderm. If they contain fetal or neuroendocrine tissue they are malignant and may develop metastases. They comprise 20% of the mediastinal masses and 10% occur in childhood, usually occur in the anterior mediastinum, with a higher incidence in the second and third decade of life. The mediastinal teratoma is classified as: mature solid or cystic, immature and with malignant transformation. The treatment of choice is total surgical resection. The traditional approach is sternotomy, currently there are options for video-assisted thoracoscopy and thoracoscopy assisted by robot or robotics. This case of anterior mediastinal mass (mature teratoma) is presented in a pediatric patient, being the first documented case of resection with robotic surgery in Mexico and Latin America. Case presentation: We report a case of a 6-year-old male patient with an anterior mediastinal mass, treated with total resection assisted by a robot. We used a da Vinci surgical system "Si". The histopathological report was Teratoma Maduro. Discussion: Teratoma Maduro in the mediastinum is a rare pathology in the pediatric age, with several options of approach for its surgical treatment. The surgical approach for resection of anterior mediastinal masses in pediatric patients has been based on reports of thymectomy in adults. Currently, the preference of the median sternotomy has been changed to video-assisted thoracoscopy or robotic thoracoscopy, which have been shown to decrease bleeding, days of stay and post-operative pain and increased patient safety. Keywords: Mature mediastinal teratoma; Mediastinal tumors in children; Robot-assisted surgery; Robotic surgery in children.

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Resección Total de Teratoma mediastinal anterior asistida por Robot Reporte de un caso pediátrico

Introducción Los Tumores de Células Germinales (TCG), tienen varias presentaciones clínicas, características histopatológicas y biológicas. El 4% se originan en el mediastino. Son raros en la edad pediátrica y la mayoría son benignos. Los tumores primarios del mediastino se presentan del 6-24%, siendo la localización mas frecuente el mediastino anterior, representan tan solo el 0.32% de todos los cánceres pediátricos1. Los Teratomas Maduros (TM) representan del 45-80% de los TCG del mediastino anterior,1,2 son de origen gonadal o extragonadal, contienen tejido de 2 de las 3 capas de las células germinales y si tienen tejido fetal o neuroendocrino son malignos y pueden desarrollar metástasis3. Los teratomas mediastinales se derivan de células embrionarias pluripotenciales, se clasifican en: maduros solidos o quísticos; inmaduros y con transformación maligna 4. El tratamiento de elección para el TM es la resección quirúrgica total. El abordaje tradicional es la esternotomía 3, actualmente existen 2 opciones más: la toracoscopía videoasistida y la toracoscopía asistida por robot o robótica. La Timectomía es la cirugía robótica de mediastino anterior más comúnmente realizada en adultos, con varias ventajas 5,6.

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El TM es un padecimiento raro en la edad pediátrica y se puede beneficiar de la cirugía de mínima invasión. Se presenta este caso por ser el primer documentado de resección con cirugía robótica en México y Latinoamérica.

Presentación del Caso Clínico Es un paciente masculino de 6 años de edad, producto de la 1ª gestación, de un embarazo controlado, finalizado por vía cesárea a las 38 semanas de gestación. Sin antecedentes patológicos de importancia. Inicia su padecimiento cuatro meses antes de su ingreso con tos productiva y dolor torácico, en ocasiones acompañado de disnea, inicialmente se diagnosticó infección de vías aéreas superiores, recibió antibioticoterapia sin mejoría. En una radiografía de tórax, se documentó ensanchamiento mediastinal por lo que fue referido a hospital de tercer nivel por sospecha de padecimiento linfoproliferativo. A su ingreso asintomático, exploración física: peso 22 kg, talla 124 cm, sin adenopatías, ni ingurgitación yugular, cardiopulmonar sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible y sin masas palpables. Biometría hemática, LDH y marcadores tumorales en límites normales.

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Resección Total de Teratoma mediastinal anterior asistida por Robot Reporte de un caso pediátrico

Radiografía AP de tórax (26/05/ 2015) con ensanchamiento mediastinal, (Figura 1). TAC de cuello y tórax (20/04/2015) con masa heterogénea con componentes sólidos y quísticos en mediastino anterior, arriba de la silueta cardíaca y medial al lóbulo superior del pulmón derecho de 8 x 6 x 6 cm de tamaño (Figura 2). El 1/07/2015 se realiza: Resección toracoscópica asistida por robot de tumor mediastinal anterior. El procedimiento con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se empleó el sistema quirúrgico da Vinci “Si” (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA ), un tro-

Figura 1. Radiografía AP de Tórax con ensanchamiento mediastinal del lado derecho

Figura 2 a y b. Tomografía Axial Computada de Tórax contrastada corte sagital (a) y coronal (b). Se observa masa heterogénea (TT) de componentes quísticos y sólidos arriba de la aurícula derecha.

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Resección Total de Teratoma mediastinal anterior asistida por Robot Reporte de un caso pediátrico

Figura 3 a, b y c. Imágenes preoperatorias: a) el paciente anestesiado, en posición para la cirugía y planeando la colocación de los trocares, b) los 4 trocares ya colocados y c) acoplados los brazos robóticos a los trocares (docking).

car para la cámara, dos trocares robóticos y un trocar auxiliar (laparoscópico). Inicialmente se colocó el puerto de 12 mm para la cámara en línea axilar media 5º espacio intercostal derecho, dos puertos robóticos de trabajo de 8 mm; uno en 3er espacio intercostal línea axilar posterior y el otro en 8º espacio intercostal derecho línea axilar anterior y un puerto auxiliar toracoscópico de 5 mm en 7º espacio intercostal derecho, línea axilar posterior y el “docking” se realizó oblicuo cefalo-caudal (Figura 3). En la toracoscopía, se identificó masa mediastinal adherida al lóbulo pulmonar superior derecho, se identificó el nervio frénico derecho para evitar lesionarlo, se realizó descompresión de la tumoración drenando material mucoide de componente quístico, lográndose la resección completa, separando la tumoración de las estructuras mediastinales y del lóbulo pulmonar superior derecho.

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Se introduce a bolsa extractora, se fragmenta con bisturí armónico y se extraen 360g de tejido por la herida del puerto cámara y se dejó sonda pleural 20 french (Figura 4). Tiempo de cirugía de consola 120 minutos, sangrado 50 ml, incluyendo el de la pieza quirúrgica. Evolucionó satisfactoriamente, se retiró sonda pleural a las 36 horas y se egresó a las 72 horas postquirúrgicas. El reporte histopatológico fue Teratoma Maduro. Seguimiento a 20 meses: el paciente está asintomático y la radiografía AP de tórax sin alteraciones (Figura 5).

Discusión El primer reporte de cirugía robótica en pediatría fue un par de funduplicaturas en el año 2001. En cirugía torácica robó-

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Figura 4 a, b, c, d y e. Imágenes transoperatorias, a) Se inicia la disección de la lesióntumoral (TM tumor, M mediastino y VS vasos subclavios), a) Se aplica jareta con seda 2-0 se descomprime la lesión drenando material mucoide del componente quístico y se cierra la jareta para evitar diseminación de contenido líquido (TM tumor, LSD lóbulo pulmonar superior derecho), d) disección avanzada del tumor, empleando los instrumentos prograsp y armónico, d) Concluyó la resección del tumor y se introdujo a endobag (EB) para fragmentarlo con armónico, y f) extrayendo el tumor fragmentado a través de orificio en la pared torácica del trocar de la cámara (PT pared torácica).

tica la técnica quirúrgica más realizada es la lobectomía7. En muchos centros consideran a la mínima invasión el abordaje óptimo para biopsias mediastinales, resección de masas o quistes y desordenes pleuropulmonares en niños 8. El abordaje por mínima invasión para la resección de masas mediastinales ante-

Figura 5. Rx AP de tórax, al 9º día postoperatorio, el mediastino de aspecto normal.

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riores en niños, se ha basado en la realización de timectomía en adultos, por su mayor frecuencia de presentación. Anteriormente se prefería el abordaje por esternotomía media y desde hace pocos años la toracoscopía video-asistida (TVA) y la toracoscopía asistida por robot (TAR) han dejado atrás dicho abordaje. En estudios retrospectivos y observacionales la invasión mínima resultó un abordaje seguro y efectivo3,9, incluso en niños con cáncer con lesiones pulmonares o mediastinales10,11, ofreciendo ventajas como disminución en el sangrado transoperatorio, en días de estancia y dolor postoperatorio3. La TAR ofrece ventajas sobre la TVA como la mejoría en la visualización, permite trabajar eficazmente en espacios reducidos y mayor porcentaje de resección completa en tumores6 resultando con mayores ventajas en los teratomas por su potencial malignidad. Solo se descarta malignidad después del estudio histopatológico de la pieza completa1.

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La cirugía robótica tiene otras características que benefician al paciente y al cirujano como la mejoría en la destreza, escala de movimientos, filtra el temblor, aumento hasta 10x, visión estereoscópica y tridimensional, control de la cámara por el mismo cirujano y la eliminación del efecto de fulcro 10. El costo más elevado que las otras 2 formas de abordaje, ha sido el principal inconveniente para la cirugía robótica, mundialmente hay pocos hospitales pediátricos autónomos con sistema quirúrgico da Vinci, la mayoría de los hospitales están asociados a uno de adultos y es utilizado para las diversas subespecialidades de adultos como la Urología 12. En cuanto a seguridad, la asistencia robótica provee una maniobrabilidad superior con 7 grados de libertad en los movimientos10, la tasa de conversión a cirugía abierta en niños se ha reportado en promedio del 2.5%, considerando a la cirugía urológica, gastrointestinal y torácica, y del 10 % solo en cirugía de tórax 7. La experiencia en los primeros 10 años sugiere que el sistema es seguro para resección de masas mediastinales con una tasa baja de morbilidad y de conversión13, Estas cualidades hacen que la cirugía de mediastino anterior sea mas sencilla que la TVA, por la facilidad para la disección y control de la hemostasia en los teratomas3,14. La toracoscopía video-asistida y la robótica han mostrado superioridad ante

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la esternotomía media en la resección de masas mediastinales anteriores15. Sin embargo, no existen suficientes estudios prospectivos, aleatorizados que demuestren la superioridad de los 2 abordajes toracoscópicos. Este caso evidencia que la TAR es factible, para la resección de teratomas benignos, la literatura establece que es una modalidad quirúrgica apropiada y se puede ofrecer a los pacientes 3,16. Finalmente la decisión del abordaje se debe basar en la preferencia del paciente y la experiencia del cirujano, buscando la seguridad y los mayores beneficios para el paciente.

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Ascitis Quilosa por vólvulo intestinal en un paciente pediátrico Reporte de un caso Autor Sol María de la Mora Fernández

Coautores

Alejandro J. Embriz Sánchez Julio F. Reyna Marzano

Institución Hospital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza” Servicio de Cirugía Pediátrica I.S.S.S.T.E., Ciudad de México

Solicitud de sobretiros: Sol María de la Mora Fernández E-mail: solmariamora@yahoo.com.mx

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Ascitis Quilosa por vólvulo intestinal en un paciente pediátrico. Reporte de un caso

Ascitis Quilosa por vólvulo intestinal en un paciente pediátrico Reporte de un caso Resumen Introducción: La ascitis quilosa se define como acúmulo de linfa extravasada a la cavidad abdominal, también conocida como peritonitis quilosa o quiloperitoneo1. En la infancia se puede observar secundaria a cirugías, trauma, y más frecuentemente a defectos congénitos2, obstrucción intestinal causada por invaginación, hernia inguinal encarcelada y mal rotación intestinal con vólvulo 3. Presentación del caso: Femenina de 8 años de edad, presenta datos de abdomen agudo. Se realiza exploración quirúrgica encontrando abundante líquido lechoso (600 cc), intestino delgado violáceo, vólvulo de 270°, en mesenterio y pared intestinal acúmulos de linfa. Se realiza des-rotación, fijación de colon, apendicetomía, lavado de cavidad, con recuperación intestinal, se dejan canalizaciones. Discusión: La obstrucción externa del retorno linfático, como consecuencia de un intestino medio volvulado por malrotación, ocasionó acúmulo de linfa en mesenterio y cavidad peritoneal en nuestra paciente, del mismo modo que el caso reportado por Ye Xin Koh en 2012 3. La mayoría de los pacientes que presentan mal rotación intestinal, no siempre presentan fuga de quilo y ascitis quilosa secundaria, es importante señalar que la corrección quirúrgica del vólvulo, un adecuado lavado peritoneal, y la colocación de drenajes resultan en una evolución favorable. Palabras clave: Ascitis quilosa; Vólvulo intestinal; Niños.

Ascitis Kilosa by Intestinal Volume in a Pediatric Patient Reporting a case Abstract Introduction: Chylous ascites is defined as accumulation of extravasated lymph into the abdominal cavity, also known as chylous peritonitis or quiloperitoneo1. In childhood you can be seen secondary to surgery, trauma, and more frequently congenital defects, intestinal obstruction caused by intussusception, incarcerated inguinal hernia and intestinal vólvulus3. Presentation case: Women's 8 years old, presents data from acute abdomen Surgical exploration finding abundant milky liquid (600 cc), small intestine violet, volvulus 270 °, in intestinal wall and mesentery lymph accumulation is performed. Des-rotation fixing colon, appendectomy, washing cavity with intestinal recovery, left pipelines. Discussion: Lymphatic obstruction, because of midgut volvulus by malrotation, causes accumulation of lymph in the mesentery and in peritoneal cavity in our patient just as the case reported by Xin Ye Koh in 20123. Most patients with mal rotation, not always present and leakage of chyle or chylous ascites secondary, is important to note that surgical correction, a suitable peritoneal lavage and drainage placement result in a favorable outcome. Key words: Chylous ascites; Intestinal volvulus; Children.

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Ascitis Quilosa por vólvulo intestinal en un paciente pediátrico. Reporte de un caso

Introducción La ascitis quilosa se define como el acúmulo intraperitoneal de linfa extravasada a la cavidad abdominal, independientemente de la magnitud. También se le conoce como peritonitis quilosa o quiloperitoneo1. Una verdadera ascitis quilosa se define como la presencia de líquido peritoneal con un alto contenido de grasas (triglicéridos) usualmente mayor de 110 mg/dl 2. Los quilomicrones de la dieta se absorben en el intestino delgado y gradualmente pasan a través de los linfáticos del epiplón hacia la cisterna del quilo, localizada anterior a la 2ª vértebra lumbar. La fuga del quilo se presenta cuando alguno de los canales se obstruye o fragmenta, por algún acto quirúrgico, por trauma o malformación vascular. Esta reportado por el departamento de Cirugía General del Hospital Belfast del Reino Unido, que la ascitis quilosa se puede subdividir en 3 grupos; la verdadera ascitis quilosa (que tiene un alto contenido de triglicéridos), la ascitis quiliforme (líquidos con un complejo de lecitina y globulina, debido a la degeneración grasa de las células), y la ascitis pseudoquilosa (liquido lechoso en apariencia, por la presencia de pus) 2. El primer caso reportado de ascitis quilosa fue en 1910 por Renner,3 desde entonces se han reportado pocos casos, sobre todo en la población infantil.

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Existen en la literatura algunos reportes de casos neonatales 7. Hasta el año 2000, se reportan 58 casos en menores de 16 años, y de éstos, 3 causados por maltrato físico1. La ascitis quilosa se puede observar secundaria a alguna enfermedad como; cirugía y trauma abdominal, neoplasias malignas, peritonitis bacteriana espontanea, cirrosis, irradiación pélvica, diálisis peritoneal, tuberculosis abdominal, síndrome carcinoide o defectos congénitos linfáticos 2. Es una patología más frecuentemente presentada en adultos, aunque también se puede presentar en la infancia, en donde otras causas de la misma son: linfangiomatosis, apendicitis aguda, hernia inguinal encarcelada, trauma abdominal de origen diverso, y la linfadenitis mesentérica 2. La causa más frecuente reportada es la malformación de los vasos linfáticos,5 así como obstrucción intestinal causado por invaginación, hernia inguinal encarcelada y mal rotación intestinal con vólvulo 3. En niños, el vólvulo del intestino medio puede tener varias manifestaciones; la congestión vascular que produce edema intestinal y la posible fuga de sangre, causando melena, y cuando la obstrucción venosa y linfática ocurre debido a la baja presión intravascular, causan la formación de quistes mesentéricos y/o ascitis quilosa 2.

Ascitis Quilosa por vólvulo intestinal en un paciente pediátrico. Reporte de un caso

Presentación del Caso Clínico Femenina de 8 años de edad, con antecedente de dolor abdominal de 5 horas de evolución, tipo cólico, difuso, generalizado a todo el abdomen, con incremento gradual en la intensidad. Se le administró butilhioscina en su domicilio sin mejoría, niega náuseas y vómitos, ultima evacuación 4 horas antes de su ingreso de características normales. Niega síntomas urinarios y fiebre. Cumplía 7 días de tratamiento con tmp/smz por infección urinaria. Es valorado por el servicio de Cirugía General quienes encuentran abdomen plano, blando, depresible, doloroso de mane- Figura 1: Dilatación de hemicólon izquierdo en placa simple de abdomen. Con presencia de aire en hueco ra generalizada, con predominio en fosa pélvico, sin mostrar oclusión completa iliaca derecha, signos de Mcburney, La T.A.C. reporta abundante liquido libre psoas y talo-percusión positivos, uretray dilatación de asas intestinales sin poder les negativos, peristálsis en hemi-abdodeterminar la patología de base. men izquierdo, sin distensión. Los laboratorios de ingreso: leucocitos= Deciden dejar en observación y solicitan 10 700, neutrófilos= 64.5%, linfocitos= ultrasonido y tomografía axial computada 29.4%, sin bandas, hb= 13.3gr/dl, hemade abdomen. tocrito= 37%, plaquetas 267 000, tp= Durante su estancia presenta vómitos 11.6s, tpt= 27.7 s, inr=1.0, electrolitos norde contenido gástrico, escasos, con incremales, tgo, tgp normales. D.H.L. sérica mento importante del dolor abdominal, normal. E.G.O. normal. signos de Robsing y Mcburney positivos, Aproximadamente a las 12 horas de iniperistálsis disminuida, radiológicamente ciado el cuadro se decide realizar explorase muestra dilatación de hemicolon izción quirúrgica encontrando en cavidad quierdo. (Figura 1) abdominal abundante líquido lechoso,

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Ascitis Quilosa por vólvulo intestinal en un paciente pediátrico. Reporte de un caso

Figura 3: recuperación parcial de la irrigación del intestino medio, aun se observa tatuaje de linfa en la raíz del mesenterio y pared intestinal

Figura 2: Intestino medio des rotado, con coloración violácea y acúmulo de linfa en el mesenterio

cantidad aproximada de 600 cc del cual se toma muestra, intestino delgado violáceo, se eviscera y se aprecia malrotación con vólvulo de intestino medio de 270°, ciego ubicado en epigastrio. En mesenterio y pared del intestino, se encuentra acúmulo de linfa de manera notable. (Figura 2) Se realiza des-rotación intestinal corrigiendo el vólvulo, mejorando la irrigación y coloración intestinales y desapareciendo los acúmulos de linfa, (Figura 3) se fija el ciego a la izquierda y se practica apendicetomía, se lava cavidad y se dejan canalizaciones. Reporte de líquido de ascitis: liquido lechoso, turbio, coagulabilidad negativa, sedimento abundante con eritrocitos de 45,800, sin leucocitos, triglicéridos= 2360, glucosa= 236 mg/dl, dhl= 1770 u/l

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Evoluciona con signos vitales normales, drenaje escaso de la sonda nasogástrica, que se retira al 2° día del postoperatorio. El gasto del drenaje abdominal con disminución gradual diaria de 86 cc, 72 cc, 10 cc, 7 cc, y 4 cc. Se inicia la vía enteral al 3er día del postoperatorio con adecuada tolerancia y se egresa al 8avo día con manchado por el drenaje, retirándolo por completo a las 2 semanas. Dieta baja en grasas por 1 mes. Manejo a base de antibiótico (cefotaxima), omeprazol, analgésicos y ocreotide por 3 días. Actualmente sin datos de dolor abdominal, buena tolerancia a la vía oral, integrada a la dieta familiar y actividades normales.

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Discusión La ascitis quilosa es una patología de presentación rara, Vasko et al, a mediados de los sesentas reportaba una incidencia aproximada de 1 en 56 000 a 177 000 ingresos,6 mientras que recientemente Mouravas reporta en el 2012, que uno de cada 20 000 ingresos presentaban esta enfermedad 7. La edad de presentación puede ser desde el periodo neonatal,7 escolares,13 hasta edad adulta y ancianidad.12 Las causas son muy variadas, desde malformación de los vasos linfáticos, hasta obstrucción externa, pasando inclusive por el maltrato físico con trauma abdominal o posterior a procedimientos quirúrgicos, existiendo reportes de presentación posterior a funduplicatura, nefrectomía y diálisis peritoneal 9,10,11. La obstrucción externa del retorno linfático a nivel intestinal, como consecuencia de un intestino medio volvulado, por malrotación intestinal, a pesar de no estar reportado como causa frecuente o común de esta patología, se presentó en nuestra paciente. Podemos concluir, en este caso, que la misma malrotación causó una obstrucción al flujo linfático, y posterior exudado, con acumulación del quilo sobre el mesenterio y al líquido peritoneal, del mismo modo que el caso reportado por Ye Xin Koh en 2012 3. Esta reportado el análisis de líquido de ascitis mediante paracentesis para deter-

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minar la cantidad de triglicéridos y la presencia de quilomicrones,7 y el uso de estudios paraclínicos con sospecha diagnóstica, encaminados a determinar la anatomía de los vasos linfáticos,1,5,7 linfografías e incluso laparoscopías diagnósticas posterior a la administración de una dieta rica en lípidos para intentar descubrir el sitio de fuga. Sin embargo en nuestro caso este abordaje diagnóstico no fue posible, dado que la paciente se presentó como un cuadro de dolor abdominal agudo, y los estudios previos a la cirugía no determinaban una sospecha de la etiología del padecimiento. Consideramos que este tipo de estudios son reservados para aquellos casos que no se presentan como una urgencia. En este caso específico realizamos las maniobras quirúrgicas clásicas para un paciente con vólvulo intestinal por malrotación. Al destorcer el vólvulo, el drenaje del mesenterio se inició con desaparición del líquido linfático de manera progresiva, prácticamente de inmediato, con un cambio dramático en la coloración y el estado de los vasos linfáticos del mesenterio, hasta alcanzar la normalidad en cuestión de minutos. No se hizo evidente algún sitio de fuga macroscópica, ni persistencia del líquido de ascitis después de concluido la técnica quirúrgica.

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No observamos la presencia de alguna malformación agregada, ni tumores, intra o retroperitoneales. Por lo tanto, consideramos que la causa de la ascitis quilosa se atribuye plenamente a exudado por la obstrucción parcial del intestino, causada por la malrotación y vólvulo intestinal que presentaba nuestra paciente. Cabe mencionar que en este caso no fue necesaria la resección intestinal o derivación. El tratamiento de los casos reportados esta descrito con nutrición parenteral, y el reinicio paulatino de la dieta a base de triglicéridos de cadena media, con una duración aproximada de 3 a 4 semanas, el uso del ocreotide para disminuir las secreciones intestinales y en caso necesario hasta la búsqueda del sitio de fuga de manera quirúrgica1,3,8. Sin embargo en el caso de nuestra paciente no requerimos de un ayuno prolongado, el drenaje del líquido peritoneal por la canalización, posterior a la desrotación fue claro y con una disminución paulatina hasta desparecer. Se debe subrayar que la causa presentada en nuestro caso fue la fuga del quilo en la obstrucción intestinal, más que presencia de una ruptura, y que la evolución favorable se debió en mucho al tratamiento rápidamente instituido.

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Conclusión La ascitis quilosa presentada en nuestra paciente como consecuencia de la obstrucción intestinal, manejada de manera conservadora después de haber resuelto la causa fue la elección adecuada. Estamos conscientes que la mayoría de los pacientes que presentan mal-rotación intestinal y fuga capilar, no siempre presentaran fuga de quilo y ascitis quilosa secundaria, sin embargo es importante señalar que la corrección quirúrgica de la mal-rotación, un adecuado lavado peritoneal, la colocación de drenajes y la vigilancia estrecha resultan en una evolución favorable.

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b.-Material y Métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio.

Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone re g i m e n s i n v e n t i l a t o r- d e p e n d e n t premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Figuras. Están consideradas las fotografías , los dibujos, las gráficas, y los esquemas. Deben ser máximo seis en conjunto con los cuadros Deberán estar identificadas en forma progresiva, con números arábigos de

c.-Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.-Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9.Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Se deberán incluir de 20 a 25 citas en artículos originales o de investigación, y de 10 a 15 en casos clínicos Estarán estructuradas con los modelos de la National Library of Medicine de los Estados Unidos Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos:

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Información para autores

acuerdo con la aparición del texto Contendrán títulos y explicaciones Se entregará archivo electrónico en formato TIFF , JPG o PNG, con resolución mínima de 300 dpi y máxima de 350

c) Afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría. d) Dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. Carta firmada por los autores. Deberá remitirse, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».

Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. M a t e r i a l g r á fic o p r e v i a m e n t e publicado. Si se incluye material gráfico previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. Videos. Por la naturaleza de la publicación se podrán incluir videos, cortos no mayores a ocho minutos cuando este sea fundamental para ilustrar el trabajo, este deberá estar grabado en una buena definición en formato mov. mpeg. mp4. m4v. AVCDH , o DV . y se pondrá en contacto con el editor para hacerlo llegar.” Manuscritos. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) Datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo. b) Financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio.

Vol . 24 No.1, Enero Marzo 2017

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