LIBERACIÓN LAPAROSCÓPICA DEL LIGAMENTO DE TREITZ EN EL SINDROME DE ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR. REPORTE DE UN CASO. Victor Yuri León Villanueva, Gustavo Estolano Ojeda, Mariano Covarrubias Hidalgo Hospital General Regional No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, Baja California.
Introducción El síndrome de pinzamiento de arteria mesentérica superior (SPAMS) descrito inicialmente por Von Rokitansky en 1861 es conocido también como Síndrome de Wilkie en nombre de este autor quien en 1927 reportó 75 pacientes tratados quirúrgicamente con esta patología.(1) Su incidencia está reportada 0.013% a 0.3 % de pacientes sintomáticos, y como hallazgo radiológico en estudios contrastados hasta en un 0.2-1 %, siendo mas frecuente en el sexo femenino.(2,3) Existen varios factores predisponentes lo cuales tienen en común la pérdida aguda de peso en personas delgadas o con alteraciones neurológicas que modifican la postura, sin embargo se ha observado casos en los cuales el índice de masa corporal es normal. Tanto en los casos relacionados con disminución de la grasa corporal y por lo tanto intraabdominal así como en la postura en pacientes con alteraciones neurológicas, el resultado es la disminución del ángulo aortomesentérico provocando una obstrucción extrínseca de la tercera porción del duodeno por la arteria mesentérica superior.(figura 1) Clínicamente se presenta tanto en forma aguda como crónica con vómito de contenido gastro-biliar, náusea postprandial, saciedad temprana, pérdida de peso y dolor epigástrico, siendo este último predominante en la presentación crónica. El diagnóstico se sospecha al realizar una SEGD donde existe obstrucción de la tercera porción duodenal con gran dilatación proximal de la primera y segunda porción. La angiotac es el estudio con el cual se confirma el diagnóstico ya que permite medir el ángulo aortomesentérico menor a 25 grados, siendo lo normal entre 25-50 grados y medir la distancia entre la arteria mesentérica y la aorta a nivel de la emergencia de las arterias renales siendo en estos casos menor 10 mm. Asimismo permite evaluar la compresión duodenal.(3,4) El tratamiento inicialmente es conservador enfocado a incrementar nutricionalmente el peso del paciente y por lo tanto corregir el ángulo aortomesentérico. El tratamiento quirúrgico utilizado es la liberación del ligamento de Treitz o la duodenoyeyunostomía, por técnica abierta o laparoscópica.(5,6) Otro tratamiento quirúrgico es la transposición infrarrenal de la arteria mesentérica superior.(7) Presentamos el caso de un paciente con síndrome de arteria mesentérica superior manejado exitosamente con la liberación del ligamento de Treitz con abordaje laparoscópico.
Presentación del caso Paciente masculino 15 años de edad, con un cuadro clínico de 6 meses de evolución consistente en hiporexia, saciedad postprandial temprana, y pérdida de peso cuantificada en 5kg, Siendo manejado en esa ocasión con cisaprida y omeoprazol con mejoría parcial. Se agudiza la sintomatología en los últimos 3 días presentando pirosis, dolor epigástrico, náusea postprandial y vómito postprandial tardío de contenido gastrobiliar. A la exploración física Peso 50 kg talla 1.75 m, IMC 16.33, signos vitales normales, abdomen blando depresible, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho a la palpación media, peristalsis presente, resto de exploración física normal. Los estudios realizados de biometría hemática, química sanguínea y electrolitos séricos resultaron normales. La radiografía de abdomen muestra un gran nivel hidroaéreo en estómago.(figura 2) Se realiza SEGD observándose gastromegalia, gran dilatación de primera y segunda porción duodenal, y obstrucción de la tercera porción, la cual se vence en posición genupectoral, observándose asimismo ondas duodenales antiperistálticas.(figura 3) Ante la sospecha de SPAMS se realizó tac contrastada y angiotac de abdomen confirmándose el diagnóstico de obstrucción duodenal por SPAMS con un ángulo aortomesénterico de 16.5 grados y una distancia de 6 mm entre ambas arterias.(figuras 4 y 5) Debido a la cronicidad del cuadro, la gran dilatación duodenal y el tratamiento conservador nutricional fallido se decidió su corrección quirúrgica mediante la liberación del ligamento de Treitz por abordaje laparoscópico. Previa panendoscopía donde se observó la compresión extrínseca del duodeno (figura 6), se abordó cavidad abdominal colocando 2 trocars de 10 mm y tres de 5 mm. Se realizó levantamiento del colon transverso y exposición del ligamento de Treitz traccionando la primer asa de yeyuno liberando adherencias hasta lograr visualizar el ligamento seccionándose con bisturí armónico y logrando la liberación de la 4ta porción del duodeno.(figuras 7 y 8) Se inició vía oral con dieta licuada fraccionada a las 24 horas del postoperatorio la cual fue tolerada adecuadamente pasando a dieta sólida en las siguientes 48 horas. La evolución fue satisfactoria con adecuada tolerancia a la vía oral y remisión de los síntomas. Se realizó una SEGD de control al mes de la cirugía observándose un paso adecuado del medio de contraste a través de la tercera porción del duodeno.(figura 9) Como manejo complementario se refirió a gastroenterología pediátrica para asesoría en su soporte nutricional. 
Figura 2. Radiografía simple de abdomen Figura 1. Angulo aortomesentérico
Figura 3. Serie esofagoduodenal preoperatoria
Figura 5. Angiotac con medición de distancia aortomesentérica
Figura 7. Localización del ligamento de treitz
Figura 4. Angiotac con medición de ángulo aortomesentérico
Figura 6. Endoscopia preoperatoria
Figura 8. Diseccón y exposición del ligamento de treitz
Discusión
Figura 3. Serie esofagoduodenal postoperatoria
El Síndrome de Pinzamiento de Arteria Mesentérica Superior debe de considerarse ante la evidencia de obstrucción de la tercera porción duodenal. Cuando no responde al tratamiento nutricional, existe cronicidad o hay gran dilatación duodenal está indicado el tratamiento quirúrgico. Existen varias técnicas quirúrgicas siendo la más utilizada la duodenoyeyunoanastomosis con resultados favorables, y técnicas de mayor riesgo como es la transposición infrarrenal de la arteria mesentérica. La liberación del ángulo Treitz es un procedimiento quirúrgico descrito con resultados satisfactorios y no requiere de anastomosis intestinal. En este caso realizamos la liberación del ligamento de Treitz ya que es un procedimiento menos invasivo que la duodenoyeyunoanastomosis, de menor riesgo quirúrgico que la transposición renal de la arteria mesentérica, y el cual se puede realizar por cirugía de mínima invasión. Nuestro paciente tuvo una evolución favorable por lo que esta técnica debe de considerarse en el tratamiento quirúrgico inicial del síndrome de pinzamiento de arteria mesentérica superior.
Bibliografía 1. Biank V, Werlin S. Superior mesenteric artery syndrome in children: a 20 year experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:522-25. 2. Navarrete-Arellano M, Soto-Fernández AE. Síndrome de arteria mesentérica superior: dos casos clínicos en pacientes pediátricos. Rev Mex Cir Pediatr 2009;16:119-25. 3. Castaño-Llano R, Chams-Anturi A, Arango-Vargas P, García Valencia A. Síndrome de la arteria mesentérica superior o síndrome de Wilkie. Rev Col Gastroenerol 2009;24:200-9. 4. Gutiérrez-Junquera C, Gonzálvez-Piñera J, Pérez-Martínez A, Macián A. Síndrome de arteria mesénterica superior: causa infrecuente de obstrucción duodenal en la infancia. An Esp Pediatr 1996;445:289-90. 5. Gareiz-Martínez D, Carbó-Romano R, Bravo-Torreblanca C, López-Acosta ME, Vega-Rivera F, Weber-Sánchez A. Abordaje laparóscopico para la liberación del ligamento de Treitz en paciente con síndrome de arteria mesénterica superior. Asoc Mex Cir Endosc 2009;10:49-53. 6. Massoud WZ. Laparoscopic management of superior mesenteric artery síndrome. Int Surg 1995;80:322-27. 7. Pourhassan S, Grotemeyer D, Günter F, Rudolph J, Sandmann W. Infrarenal transposition of the superior mesenteric artery: a new approach in the surgical therapy for Wilkie syndorme. J Vasc Surg 2008;47:201-4.