Rmcp vol 23 no 4 octubre diciembre 2016

Revista Mexicana de

Cirugía Pediátrica Vol. 23, Num. 4

Octubre-Diciembre de 2016

Órgano de Publicación O2icial

Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica

Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica

COLEGIO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2015-2017

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2014-2016

PRESIDENTE

PRESIDENTE

Juan Ramón Cepeda Garcia

Hugo Salvador Staines Orozco

VICEPRESIDENTE

Andrés Damián Nava Carrillo

VICEPRESIDENTE

José Antonio D. Ramírez Velasco

SECRETARIO

Ricardo Manuel Ordoríca Flores

SECRETARIO

TESORERO

José Manuel A. Tovilla Mercado

Víctor Andrade Sepúlveda

TESORERO

COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO

César R. Martinezgarza Artasanchez

Jorge Alberto Cantú Reyes

COORDINADOR DEL COMITÉ DE EVALUACIÓN

Edgar Morales Juvera

PRESIDENTES DE COLEGIOS CAPITULO CHIHUAHUA Luis Ricardo García Vásquez CAPITULO JALISCO Gabriela Ambriz Gonzalez CAPITULO GUERRERO Ramses Camacho Coronado CAPITULO VERACRUZ Santiago Hernandez Gomez CAPITULO BAJA CALIFORNIA Pedro Gabriel Chong King CAPITULO SAN LUIS POTOSI Saúl Torres Cervantes CAPITULO MICHOACAN Maria Goretty Cabrera Tovar CAPITULO NUEVO LEON Eduardo Vásquez Gutiérrez CAPITULO YUCATAN Geovany Acevedo Lozano CAPITULO QUINTANA ROO Carlos José Eysele Perez CAPITULO DISTRITO FEDERAL Edgar Morales Juvera

VOCALES: POR LA CIUDAD DE MÉXICO Y ESTADOS VECINOS Miguel Alfredo Vargas Gómez ZONA CENTRO Rosendo Sánchez Anaya ZONA NORESTE Rodolfo Saúl Sepúlveda Herrera ZONA NOROESTE Víctor Javier Ávila Díaz ZONA OCCIDENTE Antonio Francisco Gallardo Meza ZONA ORIENTE Mario Alberto Gonzáles Palafox ZONA SURESTE Gerardo Izundegui Ordoñez

COMITE EDITORIAL Jalil Fallad 480

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Dr. Jalil Fallad EDITORES ASOCIADOS Dr. Juan Ramón Cepeda Garcia Dr. Ricardo M. Ordorica Flores COMITÉ EDITORIAL

CONSEJO EDITORIAL

Gustavo Varela Fascineto Francisco Garibay Gonzáles Guillermo Yanowsky Reyes Ricardo M. Ordorica Flores Rosendo Sánchez Anaya Arturo Montalvo Marin Mario Diaz Pardo Hector Perez Lorenzana Jose Refugio Mora Fol Manuel Gil Vargas Karla Alejandra Santos Jaso Carmen M. Licona Islas Manuel Gil Vargas Arturo Hermilo Godoy Blanca de Castilla Ramirez Juan Domingo Porras Jaime Orozco Pérez Gabriela Ambriz Gonzáles Julian Alberto Saldaña Eleuterio A. Castellanos Villegas Ma. Teresa Cano Rodriguez Fernando Montes Tapia Froilan Pañagua Morgan Adrian Trujillo Ponce Jorge Ignacio Tapia Garbay Sergio Adrian Trujillo Ponce Jaime Penchyna Grub Alejandro Hernandez Plata Pablo Lezama del Valle Mario Navarrete Arellano

Miembros del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Cirugia Pediátrica (Ex-Presidentes de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica)

Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica Juan Ramón Cepeda Garcia Andrés Damián Nava Carrillo Ricardo Manuel Ordoríca Flores Víctor Andrade Sepúlveda Jorge Alberto Cantú Reyes

Consejo Directivo del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica Pablo Lezama del Valle Hugo Salvador Staines Orozco Luis Velasquez Jones Ex-editor del Boletín Médico del Hospital Infantil de México

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Diseño y cuidado de la edición Jalil Fallad jfallad@mac.com

Revisión Bibliotecológica Héctor Olivares Clavijo hectorolivaresclavijo@gmail.com

Jefe del Departamento de la Hemerobiblioteca del Hospital Infantil de México Federico Gómez “© COLEGIO MEXICANO y SOCIEDAD MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA. REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Es una publicación oficial de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Publicación trimestral editada por el cuerpo directivo del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Oficinas Administrativas en san Francisco 657A, Oficina 11-A, Colonia del Valle, C.P. 03100, México D.F. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, esta incluida en los índices MEDLINE del sistema ARTEMISA. Versión electrónica a partir de septiembre de 2010.

ISNN 1665-5489 Rev Mex Cir Ped. 2014 ;00(0) :1-00 Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores Todos los Derechos Reservados”

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 23, No. 4

CONTENIDO

Octubre-Diciembre 2016

Editorial 488

CIRUGÍA PEDIÁTRICA: UN PRESENTE Y UN FUTURO

Dr. Luis Mario Villafaña Guiza

Artículos 494

Utilidad de la laparoscopia en trauma abdominal pediátrico

Roger Eduardo López Cruz, Héctor Pérez Lorenzana, Laura Cecilia Cisneros Gasca, Erik Herrera Patraca, Eder Gerardo Lemus Castelán

504

Infección de sitio quirúrgico en un Hospital Pediátrico de Tercer Nivel Rodrigo Tapia Borgo, Antonio Medina Vega, José Asz Sigall, Karla Santos Jasso

514

Evolución de la Cirugía Laparoscópica en un Hospital de Alta Especialidad. Presente y futuro Mireya Abigail Bueno Bueno, Pedro Salvador Jiménez Urueta, José de Jesús Gutiérrez Escobedo, Byron Alexis Pacheco Mendoza, Luis Manuel Ávila Zaragoza

522

Cirugía Gastrointestinal Robótica. Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica Mario Navarrete Arellano, Francisco Garibay González, Julio César Castillo Niño, Francisco Alfonso Viveros Carreño, Flora María García González

531

Pancreatitis aguda complicada como manifestación inicial del Quiste de Colédoco en Pediatria Pérez Lorenzana Héctor, López Hernández Paola, Cisneros Gasca Laura Cecilia, Salvador Cuevas Villegas, Roger Eduardo Lopez Cruz

540

Esofagectomía sin Toracotomía para Interposición de Colon por vía Transhiatal en Pacientes Pediátricos José Arturo Ortega Salgado, Tomas Torres Manjares, Jaquelin Hernández Mendoza, Jocelyn Joana Ramírez Marroquin, José Francisco González Zamora

547

Hidronefrosis, diagnóstico pre y postnatal. Seguimiento y protocolo médico/quirúrgico Alicia Nurit Cozaya Rosales, Pedro Salvador Jiménez Urueta, José de Jesús Gutiérrez Escobedo, Roberto Suarez Gutiérrez, Ramón Alfredo Castañeda Ortiz

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 23, No. 4

CONTENIDO

Octubre-Diciembre 2016

Casos Clínicos 560

Hemoperitoneo masivo por quiste de cuerpo lúteo. Manejo con cirugía de mínima invasión

Alba Rocio Barraza Leon, Juan Manuel Noriega Aldana, Salvador L. Franco Rodríguez, Pedro Javier Prats Ibarra, Ariadna Annete Alvelais Arzamendi

567

Fístulas Gastrocutánea. Cierre vía Laparoscópica

Weimar Maldonado Arze, Nadia Lizbeth Ruvalcaba Sánchez, Héctor Pérez Lorenzana

578

Dolor abdominal crónico recurrente secundario a Quiste Gigante de Ovario resuelto por Laparoscopia César Enrique Carrasco Ortega, Pedro Salvador Jiménez Urueta, Gutiérrez Escobedo José de Jesús, Martínez Flores Alejandro Jesús

586

Agenesia diafragmática derecha. ¿Es un reto quirúrgico?. Reporte de un caso Manuel Gil Vargas, A. Ramírez Servín, Michelle Rosas Téllez, Sardaneta M. Miguel

593

Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino. Reporte de un caso Sandra Yasmin López Flores, Héctor Pérez Lorenzana, Armando Guerrero Guerrero, Tomás Felipe Gil Villa, Columba Larios Medina

603

Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal Gerardo Luna López, Eduardo Vásquez Gutiérrez, Sandra Patricia Mota Díaz, Omar Victorica Guzmán

611

Linfedema genital un reto terapéutico Luis Armando Rosales Santiago, Carmen María Vania Osorio Rosales, Arturo Montalvo Marín, René Madrigal Hernández, Manuel Eduardo Borbolla Sala

620

Información para autores 484

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Octubre-Diciembre 2016

Volumen 23, No. 4

SUPLEMENTO ESPECIAL

Memorias de Congresos Nacionales del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica http://socmexcirped.org

Congreso Puerto Vallarta 2014

Congreso Huatulco 2015

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MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY QUARTERLY PUBLICATION Volume 23, No. 4

CONTENT

October-December 2016

Editorial 488

PEDIATRIC SURGERY: PRESENT AND FUTURE

Dr. Luis Mario Villafaña Guiza

Articles 494

Use of laparoscopy in pediatric abdominal trauma

Roger Eduardo López Cruz, Héctor Pérez Lorenzana, Laura Cecilia Cisneros Gasca, Erik Herrera Patraca, Eder Gerardo Lemus Castelán

504

Surgical site infection in a Pediatric Hospital of Third Level

514

Evolution of Laparoscopic Surgery in a High Specialty Hospital.

Present and future

Rodrigo Tapia Borgo, Antonio Medina Vega, José Asz Sigall, Karla Santos Jasso

Mireya Abigail Bueno Bueno, Pedro Salvador Jiménez Urueta, José de Jesús Gutiérrez Escobedo, Byron Alexis Pacheco Mendoza, Luis Manuel Ávila Zaragoza

522

Gastrointestinal robotic surgery. First prospective pediatricseries in Latin America Mario Navarrete Arellano, Francisco Garibay González, Julio César Castillo Niño, Francisco Alfonso Viveros Carreño, Flora María García González

531

Complicated acute pancreatitis as an initial manifestation of Choledochal Cyst in Pediatrics Pérez Lorenzana Héctor, López Hernández Paola, Cisneros Gasca Laura Cecilia, Salvador Cuevas Villegas, Roger Eduardo Lopez Cruz

540

Sophagectomy wihtout Thoracotomy for colon Interposition by Transhiatal Aproach in in Pediatric Patients José Arturo Ortega Salgado, Tomas Torres Manjares, Jaquelin Hernández Mendoza, Jocelyn Joana Ramírez Marroquin, José Francisco González Zamora

547

Pre-and postnatal diagnosis Hydronephrosis. Monitoring and medical / surgical protocol Alicia Nurit Cozaya Rosales, Pedro Salvador Jiménez Urueta, José de Jesús Gutiérrez Escobedo, Roberto Suarez Gutiérrez, Ramón Alfredo Castañeda Ortiz 486

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY QUARTERLY PUBLICATION Volume 23, No. 4

CONTENT

October-December 2016

Clinical Cases 560

Massive hemoperitoneum due to ruptured luteal cyst. Minimal surgery invasion

Alba Rocio Barraza Leon, Juan Manuel Noriega Aldana, Salvador L. Franco Rodríguez, Pedro Javier Prats Ibarra, Ariadna Annete Alvelais Arzamendi

567

Gastrocutaneous Fistula. Laparoscopic Surgical Closure

578

Chronic recurrent abdominal pain secondary to Giant Ovarian cyst resolved by Laparoscopy

Weimar Maldonado Arze, Nadia Lizbeth Ruvalcaba Sánchez, Héctor Pérez Lorenzana

César Enrique Carrasco Ortega, Pedro Salvador Jiménez Urueta, Gutiérrez Escobedo José de Jesús, Martínez Flores Alejandro Jesús

586

Right diaphragmatic agenesis. Is it a surgical challenge?. A case report Manuel Gil Vargas, A. Ramírez Servín, Michelle Rosas Téllez, Sardaneta M. Miguel

593

Importance of timely diagnosis and appropriate treatment in Currarino Syndrome. Case report Sandra Yasmin López Flores, Héctor Pérez Lorenzana, Armando Guerrero Guerrero, Tomás Felipe Gil Villa, Columba Larios Medina

603

Gastrointestinal Necrosis secondary to Mucormycosis in a Neonato Gerardo Luna López, Eduardo Vásquez Gutiérrez, Sandra Patricia Mota Díaz, Omar Victorica Guzmán

611

Genital lymphedema, a therapeutic challenge Luis Armando Rosales Santiago, Carmen María Vania Osorio Rosales, Arturo Montalvo Marín, René Madrigal Hernández, Manuel Eduardo Borbolla Sala

620

Authors information 487

EDITORIAL CIRUGIA PEDIATRICA: UN PRESENTE Y UN FUTURO

Dr. Luis Mario Villafaña Guiza ★Cirujano Pediatra Certificado ★ Expresidente de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugia Pediatrica ★ Expresidente del Consejo Mexicano de Cirugia Pediatrica ★ Miembro permanente de la comisión examinadora del Consejo de Cirugia Pediatrica ★ Integrante del Comité de ética del Colegio y Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica ★ Asesor de la OECD en Paris en planeación de Servicios de Salud 1995 ★ Premio Nacional al Desempeño Médico otorgado por la Presidencia de la República 488

CIRUGIA PEDIATRICA: UN PRESENTE Y UN FUTURO

En el mes de febrero del presente año (2016) tuve la oportunidad de dirigirme a la generación de egresados en nuestra especialidad de cirugía pediátrica y que fueron certificados para el ejercicio profesional por el Consejo Mexicano de Cirugía pediátrica, sirviendo de testimonio de la profesionalización y vigencia que ha alcanzado la citada especialidad en nuestro país.

tra, estos próceres formados fundamentalmente en su inicio en el Hospital Infantil de México, después fortalecidos con médicos preparados en otras escuelas, desarrolladas en la seguridad social y en la medicina institucional del sector público, derivados del tronco común y que se han amalgamado para establecer nuevas escuelas que han enriquecido el quehacer profesional.

Dicho evento se realizó en el auditorio de la Academia Nacional de medicina, que cual Templo de Esculapios enmarcó dicha ceremonia.

Y quienes serán estos nuevos jóvenes; ya no son los denominados seniors de principios de siglo, ni los baby boom de la postguerra, ni la generación X, son los mileniums, ellos son los que van a trabajar con los niños, los que van a modificar los escenarios de trabajo, los protocolos de estudio de las enfermedades, y que aprovechando la tecnología lo harán a una velocidad de cambio extraordinaria.

Muchos de los comentarios del presente editorial están basados en dicha participación, ya que condensan el pensamiento de lo que hoy podemos vislumbrar para el futuro de nuestra especialidad.

Hoy el orgullo de ser cirujano pediatra es el resultado de una construcción cuidadosa por parte de médicos de alto valor humano y académico, de una ciencia dedicada a los niños que para la resolución de su enfermedad, necesitan de un Cirujano pedia-

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Son los que invirtieron la predominancia de un género masculino a uno femenino Los que van a pasar de asiduos a la biblioteca para consultar las revistas,

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CIRUGIA PEDIATRICA: UN PRESENTE Y UN FUTURO

a trabajar ahora a distancia, a basarse en el Internet y en la red, puesto que ya disponen de correos electrónicos, equipos como laptop y celulares, consultan todo en la web y manejan constante y permanentemente Tablet y Smart Phone.

Su comunicación dejará de ser básicamente la relación tutor alumno, y será en base a la red óptica, las redes sociales, el WhatsApp y cuántas otras cosas que no alcanza uno a enlistar, en una tecnología interactiva, es un cambio enorme en un corto tiempo.

Si bien su ubicación geográfica que anteriormente era simplemente centrifuga (de sus centros de formación regresaban o emigraban a ciudades de la república mexicana) se mantendrá, ahora a sitios donde la accesibilidad escrita, la comunicación y su estructura mental no acepta el concepto tradicional de provincia o fuera de la capital.

Estarán inmersos en un sistema de alta interconectividad en datos, voz imagen y procedimientos teledirigidas, que los hará iguales en todo.

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Sus agrupaciones gremiales en colegio, sociedades, academias, asistencia a cursos, conferencias interactivas, robótica, práctica de cirugía en modelos no animales, trabajos de entrenamiento con computadoras y muchas más reforzarán el concepto de que dejan de ser externos o ajenos a módulos de formación y siempre serán parte de una red total cuyo único denominador común es México Se desarrollarán en la cultura de equipo como un trato sumatorio y complementario del quehacer médico; aprenderán que como médicos se relacionarán con mayores grados de responsabilidad y profesionalismo con médicos de otras especialidades que cada día son más y diferentes; la cirugia pediatrica se volverá el tronco común de subespecialidades que surgen y surgirán como respuesta la necesidad de aumentar destrezas y capacidades a patología de poca frecuencia pero de gran complejidad, con protocolos que permiten y refuercen la resolución mancomunada entre diverso sitios; enfermeras profesionalizadas, técnicos plurifuncionales y de resoluciones específicas, equipos de salud formados por ingenieros biomédicos, trabajadores so-

CIRUGIA PEDIATRICA: UN PRESENTE Y UN FUTURO

ciales, recepcionistas, secretarías con nuevos enfoques y nuevas capacidades resolutivas En este mundo de la fibra óptica, la tecnología del Internet, la telemedicina, la cibernética hará que se desenvuelvan con cambios en los procesos diagnósticos y sus interpretaciones, junto a ellos o a distancia, que los esquemas de tratamiento se modificará tanto en el enfoque farmacológico, nutricional, genético y que se desarrollarán todo en un conjunto, también la cirugia a distancia que sin perder la expresión de los principios de la cirugía como son entre otros: Preservar, restaurar, proteger y conservar los órganos afectados, tendrá más y variados recursos terapéuticos.

En el sector salud desconocemos los cambios que se darán con las nuevas políticas en salud, pero que evidentemente van a repercutir en modificaciones al quehacer médico, ya sea en el medio institucional o en la denominada práctica privada, los conceptos de niveles de atención, referencia y contra referencia, capacidad resolutiva, serán términos de manejo cotidiano, pero aprenderán cada día más que lo único que no cambia en su esencia es la relación médico-pacien-

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te, cuyo principio ético se basa en la solicitud de auxilio o apoyo de un humano a otro ser humano con posibilidades de proporcionarla y como en el caso de los niños cuando el ser humano se encuentra más desprotegido.

A este respecto hay que recordar la orientación internacional y desde luego nacional, de velar por los derechos humanos de los niños, como una actividad modificadora del entorno del desarrollo y trabajo.

Los hospitales y unidades médicas en donde va actuar tanto en el medio privado con los medios institucionales sufrirán transformaciones en la consulta externa, las áreas de encamados, los auxiliares de diagnóstico como: laboratorios, rayos X, gammagrafía, etc.

Los auxiliares de tratamiento, quirófanos, terapias, también tendrán cambios importantes en donde la robótica tendrá gran intervención y qué decir de las áreas de enseñanza e investigación en donde los conceptos de aula, biblioteca, talleres, auditorios, también tendrán modificaciones importantes.

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CIRUGIA PEDIATRICA: UN PRESENTE Y UN FUTURO

La investigación debe ser reorientada a una participación en equipo entre los clínicos quirúrgicos y los investigadores, para abordar lo más importante en patología y resolver los enigmas de la cirugia.

El médico fundamentalmente humanista ahora se desenvuelve y desenvolverá en un mundo básicamente económico, el donde el sector salud sufre de embates, secuestro y limitaciones, donde ahora los economistas y administradores, le dice cuando dar consultas y como, cuando y como encamar a sus pacientes, que estudios son los que se justifica, como hoy debe de operar y con qué, determinan los honorarios ya sea través de módulos de prepago o de emolumentos inverosímiles.

A todo estas modificaciones muchas veces perversas, los médicos se tendrá que enfrentar los médicos y no se percibe una regresión ni en el corto ni en el mediano plazo.

Ejercerán en un ámbito legal y ético en donde los valores fundamentales de la vida y de la relación del ser hu-

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mano tiende a ser demolidos o como mínimo cambiados, en donde el Juramento Hipocrático pareciera ser que es un pergamino histórico y no una suma de lealtades y valores de la debida observancia, tendrá que enfrentarse y tienen con que, al valor de ser íntegro y saber que el código ético no es letra muerta sino un enunciado de valores y principios en el quehacer del manejo de los niños.

El cirujano pediatra se enfrentan ante el nuevo escenario de las demandas, tendrá que cumplir regulaciones abundantes y nuevas; en donde se enfrenara a un sistema jurídico deshumanizado, sin conocimiento de la lex artis medica, en donde el medico ha dejado ser una figura sacralizada para pasar a una condicione de agresor de la vida humana.

Entre los cambios no hay que olvidar el paradigma del expediente abierto ya sea para un manejo institucional, en la práctica privada o en sistemas de aseguranza; un manejo diario de seguimiento a los pacientes, en donde sus, límites para bien o para mal aún no se han dimensionado.

CIRUGIA PEDIATRICA: UN PRESENTE Y UN FUTURO

En este medio de realidades tangibles y futuro de cambios acelerados en el corto plazo, los cirujanos pediatras no deberán perder el encanto de la práctica médica, no perderán el orgullo de serlo, estos jóvenes serán el pilar de la nueva especialidad, tampoco deberá perder la humildad que de-

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be tener con los niños para ser más grandes a nosotros y a nuestras niñez Mexicana.

Dr. Luis Mario Villafaña Guiza Cirujano Pediatra México Agosto 2016

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Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico Autor Roger Eduardo López Cruz

Coautores Héctor Pérez Lorenzana Laura Cecilia Cisneros Gasca Erik Herrera Patraca Eder Gerardo Lemus Castelán

Institución: UMAE Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza", IMSS, México, D.F.

Solicitud de sobretiros: Roger Eduardo López Cruz Email: WESTEXAM25@GMAIL.COM

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico

Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico Resumen Introducción: El manejo del trauma abdominal pediátrico es conservador en la edad pediátrica hasta en 90% de los casos; en la última década su incidencia va en aumento. La inestabilidad hemodinámica o perforación de víscera hueca son indicación de laparotomía. La cirugía laparoscópica en trauma abdominal está indicada en pacientes pediátricos con estabilidad hemodinámica como método diagnóstico y terapéutico.

Material y métodos: Se incluyeron a pacientes pediátricos con trauma abdominal, hemodinámicamente estables, con abdomen agudo en el periodo de agosto 2013 a enero 2015. Se realizó laparoscopía urgente a todos los pacientes.

Resultados: Se incluyeron 7 pacientes, 5 masculinos 71.4%, 2 femeninos; media de 9.4 años; 2 traumas hepáticos grado IV y II se les coloco sellador de fibrina siendo resolutivos; todos los casos con diagnóstico por estudios de imagen; no hubo complicaciones ni reintervenciones en ningún caso.

Discusión: La laparoscopía diagnóstica en trauma abdominal pediátrico debe ser el procedimiento de elección en pacientes hemodinámicamente estables, reduce la morbimortalidad, es diagnóstica-terapéutica y las complicaciones relacionadas con el procedimiento son mínimas.

Palabras clave: Trauma abdominal; Laparoscopía; Pediatría.

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Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico

Use of laparoscopy in pediatric abdominal trauma Abstract Introduction: The management of pediatric abdominal trauma is conservative in children up to 90% of cases; in the last decade its incidence is increasing. Hemodynamic instability or perforation of viscera are indications of. The laparoscopy in abdominal trauma is indicated in pediatric patients with hemodynamic stability as a diagnostic and therapeutic method.

Methods: We included pediatric patients with abdominal trauma, hemodynamically stables, with acute abdomen in the period from August 2013 to January 2015.

Urgent laparoscopy for all patients was indicated.

Results: We included 7 patients, 71.4% were male, mean of 9.4 years; 2 traumas of liver grade I and II were treated with fibrin sealant, resulting therapeutic; all cases differed the previous diagnosis of imaging studies; there were no complications or reoperations in any case.

Discussion: The laparoscopy in pediatric abdominal trauma should be the procedure of choice in hemodynamically stable patients, reduce morbidity and mortality, in specific cases is a therapeutic and diagnosis tool and complications associated with the procedure are minimal.

Key words: Trauma abdominal; Laparoscopy; Pediatric.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico

Introducción El manejo de los pacientes de trauma abdominal ha evolucionado en las 2 décadas pasadas Comenzando en la década de 1960, algunos cirujanos abogaron por el manejo conservador en pacientes con lesiones abdominales determinando que no todas las lesiones eran meritorias de exploración quirúrgica.1 El trauma abdominal está presente en el 30% del total de politraumatizados.

En el caso del traumatismo abdominal el manejo es fundamentalmente conservador en la edad pediátrica hasta en el 90% de los casos.2,3 Sólo la inestabilidad hemodinámica asociada a abdomen agudo o la presencia de perforación de víscera hueca serían indicación de laparotomía.

En la última década la incidencia de trauma abdominal en la edad pediátrica ha ido en aumento y la mortalidad por traumatismos son una de las primeras causas en nuestro país.

Tradicionalmente el traumatismo abdominal ha requerido como medio diagnóstico la laparotomía exploradora; sin embargo el uso de la laparoscopía diagnóstica ha demostrado su utilidad en la valoración de lesiones en trauma abdominal con la consiguiente disminución de las laparotomías innecesarias, siendo sensible para el diagnóstico oportuno de lesiones de órganos intrabdominales, con resolución de las mismas por mínima invasión o determinación temprana de laparotomía exploradora.2,4

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Existen múltiples métodos diagnósticos en trauma abdominal cerrado en pediatría, como el uso de tomografía computada, ultrasonido abdominal o lavado peritoneal.5,6 A pesar de estas es aun difícil evaluar la severidad del daño en presencia de lesiones intraabdominales.7 Actualmente, existen muy pocos estudios en nuestro país que evalúen el papel de la laparoscopía en el trauma abdominal en población pediátrica.

Las primeras experiencias con la laparoscopía diagnóstica para valorar a los pacientes con trauma abdominal fueron reportadas por Gazzaniga y col en 1975, Carnevale N, 1977, Berci G, en Los Angeles California en 1983 en adultos.8 La laparoscopía tiene la dualidad de poder utilizarse como herramienta diagnóstica o terapéutica y su uso ha sido lentamente aceptado por algunos autores.9,10,11 La laparotomía exploradora representa el gold standard para el diagnóstico de pacientes con trauma abdominal,12 sin embargo no esta excenta de riesgos, incluyendo 20% de morbilidad asociada, hasta un 5% de mortalidad y un 3% de riesgo a largo plazo de obstrucción intestinal.

El uso de cirugía de mínima invasión ha modificado estos inconvenientes en pacientes pediátricos.2 La laparoscopía diagnóstica en trauma abdominal provee información importante para el tratamiento, aumenta la sensibilidad diagnóstica,13,14 disminuye el uso de laparotomías innecesarias y reduce la morbimortalidad en pediatría.15

Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico

Está indicada en pacientes pediátricos con estabilidad hemodinámica en Instituciones en donde se cuente con personal calificado para realizar esta técnica.

Existen contraindicaciones para llevar a cabo el procedimiento tales como peritonitis, estado de choque, obstrucción intestinal, trastornos graves de la coagulación o enfermedades cardiorrespiratoirias severas. 16 El objetivo de nuestro trabajo es dar a conocer la experiencia de nuestro Servicio en la utilidad de la laparoscopía en el trauma abdominal, determinar las indicaciones y resultados de la laparoscopía como un método sensible para el diagnóstico así como terapéutico casos específicos y emitir con ello recomendaciones en el paciente pediátrico.

Material y Métodos Se realizo un estudio prospectivo longitudinal, iniciando en agosto 2013 hasta enero 2015.

Se determinó el manejo laparoscópico en aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica y presencia de datos clínicos sugerentes de irritación peritoneal.

Se excluyeron pacientes con trauma abdominal sin sintomatología abdominal, pacientes con inestabilidad hemodinámica, lesión perforante de víscera hueca, o inestabilidad a la realización de neumoperitoneo en quienes se opto por un manejo con laparotomía exploradora.

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Se realizo Tomografía Computarizada o Ultrasonografía en todos los pacientes previo a la realización de laparoscopía.

El procedimiento laparoscópico se realizo urgente, con colocación de 3 puertos, 1 óptica transumbilical de 5mm y dos de trabajo de 5mm localizado hacia ambos flancos.

Se inicia con laparoscopía diagnóstica, determinando lesiones de los órganos intrabdominales según protocolo de exploración en trauma abdominal.

Determinando conversión a cirugía abierta o continuación de laparoscopía.

Se recabaron datos como edad, sexo, causa del trauma, tipo de lesión secundaria al trauma, procedimientos realizados de forma laparoscópica, estadio de la lesión de acuerdo a cada órgano afectado prelaparoscópico y postlaparoscópico, así como hallazgos transquirúrgicos, tiempo de estancia intrahospitalaria, complicaciones y control por estudio de imagen TAC o Ultrasonido posterior a 72 hrs del procedimiento laparoscópico.

Resultados Se recabaron 7 pacientes de los cuales el 71.4% de ellos fueron del sexo masculino (5), con una media de 9.4 años; en 4 de los casos se debieron a caídas, 2 casos por accidente automovilístico, 1 caso de trauma abdominal por arma blanca y uno por proyectil de arma de fuego.

De acuerdo a los hallazgos por métodos de imagen se encontraron trauma

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Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico

hepático grado IV y I; trauma esplénico grado II con hemoperitoneo con esplenomegalia; 2 casos mas con hemoperitoneo, 1 caso con hemoperitoneo solamente y 1 caso con hematoma fosa iliaca derecha.

Posterior a laparoscopía diagnóstica se calificaron como trauma hepático grado I y II con escaso sangrado residual , trauma esplénico grado I, pancreatitis, lesión de hilio esplénico con presencia de hematoma y 2 casos sin evidencia de lesión de víscera.

El promedio de estancia hospitalaria fue de 12.4 días.

En 2 de los casos con trauma hepático se coloco sellador de fibrina en el sitio del hematoma, siendo terapéutico, sin evidencia de sangrado al termino de la laparoscopía.

En todos los casos se colocaron drenajes tipo penrose; ningún paciente necesito reintervención y no hubieron complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.

Se exponen a continuación los casos.

Se realizo control USG a las 72 hrs , sin recurrencia de sangrado con lesiones en vías de resolución.

1er. Caso: Masculino de 8 años de edad el cual viajaba en vehículo motorizado (motoneta) acompañado por 2 personas más, presentando caída secundaria a derrape del vehículo recibiendo trauma abdominal cerrado y trauma craneoencefálico.

Se presenta con datos de abdomen agudo con localización de dolor hacia

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hipocondrio derecho; se realizó USG abdominal FAST reportando líquido libre en espacio hepato y espleno-renal así como en correderas .

Se realiza TAC abdominal reportando trauma hepático grado IV y esplénico grado II, permanece estable con dolor abdominal.

Se realiza laparoscopía diagnóstica encontrando hemoperitoneo de 500mL, laceración hepática en cápsula de Glisson sin sangrado activo se califica como Grado I, se colocan drenajes tipo penrose bilaterales y se aplica sellador de fibrina en la laceración de la cápsula.

Permaneció en cuidados intensivos pediátricos un día,; se mantuvo con nutrición parenteral y al 5to día postquirúrgico se reinicia dieta oral, sin mostrar mayor gasto hemático a través de los drenajes.

Se mantuvo 10 días hospitalizado; se realizo USG Y TAC de control donde se halla hidrocolecisto, cambios secundarios a la laceración hepática.

2do. Caso: Masculino de 9 años de edad el cual se encontraba corriendo sufriendo caída de su propia altura presentando secundariamente trauma abdominal.

Se presenta con presencia de dolor abdominal, abdomen agudo y vómito gastroalimentario.

Se realiza USG y TAC abdominal encontrando líquido libre en espacio subhepático anterior, corredera parietocólica derecha y paravesical izquierda y derecha, se califica trauma esplénico grado II.

Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico

Se realiza laparoscopía diagnóstica encontrando líquido hemático en fondo de saco retrovesical, en ambas fosas iliacas y corredera parietocólica derecha.

Se realiza aspirado de cavidad con aproximadamente 100mL de líquido, se califica grado I; se realiza USG de control sin encontrar liquido libre en cavidad.

Permanece hospitalizado 6 días, sin requerir nueva reintervención.

3er. Caso: Masculino de 7 años de edad el cual viajaba en bicicleta sufriendo caída accidental recibiendo traumatismo abdominal con el manubrio de la bicicleta en la región epigástrica.

Presenta dolor abdominal epigástrico, escoriación y equimosis epigástrica, vómito, calificandose como abdomen agudo.

Se realiza en nuestra unidad USG abdominal FAST y TAC de abdomen con presencia de líquido libre en cavidad y esplenomegalia.

Permanece 24hrs en observación sin datos de inestabilidad con abdomen agudo y se decide realizar laparoscopía diagnóstica encontrando 300mL de hemoperitoneo, hematoma de epiplón menor, con saponificación de epiplón sugerente de pancreatitis.

Permanece en ayuno con nutrición parenteral, con control de USG sin liquido libre, con datos de pancreatitis; como secuela desarrolla pseudoquiste pancreático el cual se realiza gastrocistoanastomosis, permanece 34 días internado.

500

4to. Caso: Masculino de 11 años de edad que sufre accidentalmente caída de 1.5m de altura presentando contusión abdominal; presenta posteriormente dolor abdominal mesogástrico, con dolor mesogástrico y epigástrica, datos de irritación peritoneal, manteniendo tensiones arteriales normales, con TAC de control en donde se evidencia líquido libre en cavidad sugerente de hemoperitoneo.

Se realiza laparoscopía diagnóstica, encontrando hemoperitoneo de 25mL, con hallazgos de hematoma en región del hilio esplénico, se colocan drenajes tipo penrose el cual drena material serohemático hasta el 4to día, se realiza USG de control identificando 10mL en cavidad con manejo conservador, permanece 7 días hospitalizado.

5to. Caso: Femenino de 12 años de edad quien sufre lesión por arma blanca a nivel de flanco izquierdo, se presenta con dolor abdominal mesogástrico y hacia hipocondrio izquierdo, con USG de control donde se evidencia líquido libre en cavidad.

Hemodinámicamente estable se decide realizar laparoscopía diagnóstica con escaso líquido libre en cavidad el cual se realiza aspirado de 15mL de hemoperitoneo, sin encontrar lesión de vísceras.

Permanece en observación y se realiza USG de control sin tener evidencia de líquido libre en cavidad.

Se mantuvo hospitalizada por 5 días.

6to Caso: Masculino de 7 años de edad que presenta trauma abdominal

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico

cerrado secundario a caída de objeto contundente.

Se refiere de otra institución con presencia de dolor abdominal mesogastrio e irradiado hacia cuadrante superior derecho.

Se realiza USG donde se diagnostica trauma hepático grado I con líquido libre en cavidad abdominal.

Se mantiene en observación, estable, con dolor aumentando de intensidad, se decide realizar laparoscopía diagnóstica donde se observa hígado con presencia de hematoma subcapsular calificándose como grado II con escaso sangrado por lo que se coloca sellador de fibrina en la lesión.

Se mantiene en vigilancia con drenaje penrose sin aumentar gasto así como USG de control sin liquido libre.

7º. Caso: Femenino de 12 años de edad con herida por proyectil de arma de fuego, con sitio de entrada a través de la pared abdominal en región de fosa iliaca derecha.

Con presencia de dolor abominal agudo, solo se observa un sitio de entrada y aumento de volumen en región inguinal derecha; con reporte de USG presencia de hematoma en región inguinal y fosa iliaca derecha.

Se realiza laparoscopía diagnóstica observándose alojamiento de proyectil hacia canal inguinal, con edema regional, se retira proyectil bajo laparoscopía sin observarse lesión de vísceras u otras estructuras.

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Se deja drenaje tipo penrose en región de fosa iliaca derecha teniendo evolución satisfactoria.

Se egresa al 6to dia de manejo conservador, control ultrasonográfico sin liquido libre en cavidad abdominal.

Discusión Actualmente en la cirugía pediátrica de nuestro país existen pocos reportes que demuestren el uso de la laparoscopía diagnóstica en trauma abdominal.

En nuestro estudio se intervinieron a los pacientes con estabilidad hemodinámica, apoyados con estudios de imagen y por persistencia de dolor abdominal constante a pesar del manejo conservador.

La laparoscopía demostró tener mayor sensibilidad para el diagnóstico preciso de la estructura lesionada y resultó efectiva en proponer el manejo postquirúrgico a cada niño en específico, no se tuvieron complicaciones relacionadas al procedimiento, además de que resulto terapéutico.

La edad de los pacientes y el género es similar a lo reportado por Feliz A. Shultz B. et.al,2 así mismo de forma similar la laparoscopía resulto ser mas sensible para el diagnóstico.

De acuerdo a los hallazgos por estudios de imagen la presencia de líquido libre no es siempre indicativo de laparotomía exploradora,17,18 pero si los pacientes presentan dolor abdominal, persistencia del dolor, signos de irritación

Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico

peritoneal, la laparoscopía es la opción mas sensible para determinar grado de lesión y la necesidad de laparotomía exploradora o la continuación de un manejo mas conservador.19,20 La laparoscopía en trauma abdominal pediátrico reduce la morbilidad y la necesidad de una laparotomía exploradora innecesaria, resultando terapéutica en casos de lesiones pequeñas asociadas a un sangrado moderado o leve.15 También como método diagnóstico resuelve para el cirujano de forma pronta y oportuna la necesidad de laparotomía abierta, disminuyendo la necesidad de estudios de gabinete y las estancias prolongadas para vigilancia del paciente.

La laparoscopía diagnóstica en trauma abdominal pediátrico debe ser el procedimiento de elección en pacientes hemodinamicamente estables con datos clínicos abdominales de irritación peritoneal como parte del protocolo del paciente con trauma abdominal, así como un procedimiento del dominio del cirujano pediatra.

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Utilidad de la Laparoscopía en trauma abdominal pediátrico

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Infección de sitio quirúrgico en un Hospital Pediátrico de Tercer Nivel

Autor Rodrigo Tapia Borgo

Coautores Antonio Medina Vega José Asz Sigall Karla Santos Jasso

Institución donde se realizó el trabajo y lugar: Instituto Nacional Pediatría Servicio Cirugía Pediátrica

Solicitud de sobretiros: Rodrigo Tapia Borgo

Correo electrónico: tapiaborgorodrigo@hotmail.com

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Infección de sitio quirúrgico en un hospital pediátrico de tercer nivel

Infección de sitio quirúrgico (ISO) en un Hospital Pediátrico de Tercer Nivel Resumen Introducción: ISO es la tercera causa de infección nosocomial en la población pediátrica y traduce un aumento en la estancia intrahospitalaria así como mayor costo económico, Broex demuestra en su estudio aumento de 10.6 días de estancia intrahospitalaria y 25 000 dólares, generando un 36% más de costo para el estado.

Material y Métodos: Estudio observacional, transversal, ambispectivo.

Resultados: Cursamos el séptimo mes de vigilancia epidemiológica con un total de 656 procedimiento de los cuales 395 (60%) son masculino, 260 (39.6%) femenino, 206 (31.4%) catalogados limpio, 349 (53.2%) limpio contaminado, 74 (11.3%) contaminado y 27 (4.1%) sucio, 42 procedimientos desarrollaron ISO (6.4%), 28 (66.6%) desarrollaron ISO/superficial, 11 (26.1%) profundo y 3 (7.14%) órgano o espacio. De acuerdo al tipo de herida quirúrgica: Limpia 1.94 %, limpia contaminada 6.87%, contaminada 12.16% y sucia 22.22%, incidencia acumulada: 0.0684. Tiempo de presentación: mediana 5 días, de los 42 pacientes que desarrollaron ISO, 30 fueron cultivados, en 22 crece Gram negativo y en 8 Gram +.

Discusión: ISO es un marcador de calidad de atención hospitalaria, encontramos porcentajes de ISO similares a los reportados en la literatura. Es vital contar con sistemas de vigilancia que satisfagan las necesidades del sistema de salud.

Palabras clave: Infección nosocomial; Estancia intrahospitalaria.

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Infección de sitio quirúrgico en un hospital pediátrico de tercer nivel

Surgical site infection in a Pediatric Hospital of Third Level Abstract Introduction: ISO is the third leading cause of nosocomial infection in pediatric population. Translates 2 increased hospital stay and higher economic cost, Broex in his study report an increased 10.6 days of hospital stay and $ 25,000, generating over 36% cost for State.

Material and methods: Observational, cross-sectional, retrospective and prospective study.

Results: We filed the seventh month of surveillance with a total of 656 proceedings of which 395 (60%) were male, 260 (39.6%) women and 206 (31.4%) classified clean, 349 (53.2%) clean/contaminated , 74 (11.3 %) contaminated and 27 (4.1%) dirty, developed ISO 42 procedures (6.4%), 28 (66.6%) developed superficial ISO, 11 (26.1%) deep and 3 (7.14%) organ or space. According to the type of surgical wound: Clean 1.94%, 6.87% clean-contaminated, contaminated and dirty 12.16% 22.22%, cumulative incidence: 0.0684. Presentation Time: Mid five days, of the 42 patients who developed ISO, 30 were grown, growing 22 Gram negative and Gram + 8.

Discussion: ISO is a marker of quality of hospital care, percentages are similar to those reported in the literature ISO. It is vital to have surveillance systems that meet the needs of the health system.

Keywords: Nosocomial infection; Hospital stay.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Infección de sitio quirúrgico en un hospital pediátrico de tercer nivel

1. Título de la investigación “Incidencia de infección de sitio quirúrgico en pacientes operados por el servicio de cirugía general en un hospital pediátrico de tercer nivel.”

2. Introducción La infección del sitio quirúrgico es la tercera causa de infección nosocomial más frecuente en la población pediátrica.1,2 Una infección en el sitio quirúrgico traduce aumento en la estancia intrahospitalaria y por ende mayor costo económico.

Broex, demuestra en su estudio aumento de 10.6 días de estancia intrahospitalaria así como más de 25,000.00 dólares, generando un 36% más de costo para el estado.3 En Estados Unidos desde 1970 se cuenta con un sistema de vigilancia de infección nosocomial, este se encarga de dar a conocer la incidencia, prevalencia, y apoya en la toma de decisión acerca de la prevención de infección del sitio quirúrgico, ellos reportan entre 2 a 3 % de infección del sitio quirúrgico anual,4 a su vez España cuenta con un programa de control y vigilancia de infección nosocomial que funge desde 1996, estos programas sirven como marcadores de calidad de salud en sus respectivos países.5 La incidencia de infección del sitio quirúrgico varía enormemente, se encontraron referencias que reportan del 3 al 10%, siendo más frecuentes en países en vías de desarrollo en relación con los

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de primer mundo, también existen diferencias significativas de acuerdo al grupo etario estudiado.6,7 En cuba Vialat S, reportaron incidencia de 3.7% de infección del sitio quirúrgico en población pediátrica.8 En México no contamos con un sistema de vigilancia que satisfaga las necesidades del sistema de salud, existe en la literatura varios estudios que intentan descifrar el panorama en nuestro país.

Paniagua-Contreras reportaron una incidencia de 67% de infección del sitio quirúrgico en pacientes valorados dentro de los primeros 5 días post quirúrgicos.9 A su vez Castro L, reporta una incidencia de 18% de infección de sitio quirúrgico en un hospital de segundo nivel en Tabasco.10 Velázquez Brizuela reporta incidencia de 6% en paciente sometidos a onco cirugía, y disminución en un periodo de 3 a 4 años tras la intervención del servicio de medicina preventiva y epidemiología.11 Vilar C, en el Instituto Nacional de Cancerología, reporta incidencia de 9.28%, además lleva a cabo un sistema de vigilancia que puede detectar el 98% de las infecciones de sitio quirúrgico, demostrando el sub diagnóstico de esta entidad en su Institución.

En cuanto a la población pediátrica, en nuestra búsqueda solo se encontró un estudio acerca de la frecuencia de infección de sitio quirúrgico, donde González Saldaña reporta incidencia de 3.3% en el año 1971 a 1972 en el Instituto Nacional de Pediatría.12

Infección de sitio quirúrgico en un hospital pediátrico de tercer nivel

Definición de infección de sitio quirúrgico

Diagnóstico del cirujano de infección profunda

La CDC sugiere tomar en cuenta las siguientes clasificaciones para la correcta evaluación de infección de sitio quirúrgico.

INFECCIÓN ÓRGANO/ESPACIO Aquella que ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía o hasta el año si se colocó material protésico relacionado con la cirugía, debe comprometer algún órgano o espacio relacionado o manipulado con la cirugía, además debe presentarse alguno de los siguientes condiciones: salida de pus a partir de un órgano o espacio relacionado con la cirugía, cultivo positivo a partir de secreción obtenida del órgano o espacio en cuestión, infección activa o absceso documentado por radiología, histopatología trans quirúrgico o a la exploración física.

También se incluye como parte de la definición cuando el diagnóstico de infección órgano/espacio se realiza por el médico tratante o el cirujano.13

INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL Ocurre en los primeros 30 días de la operación.

Involucra piel y tejido celular subcutáneo Debe presentar al menos uno de las siguientes condiciones: Drenaje de pus, cultivo positivo del sitio quirúrgico, diagnóstico por el cirujano o la presencia dolor aumento volumen eritema hipertermia No se considera infección superficial: circuncisión, episiotomía, quemaduras infectadas o salida de material purulento en el material de sutura INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA Aquella que ocurre en los primeros 30 días después de una cirugía, hasta un año cuando se coloca material protésico, debe involucrar músculo o fascia a nivel de la incisión.

Además debe de tener alguno de los siguientes criterios: salida de pus, dehiscencia de la herida con fiebre de más de 38.5 con algún signo cardinal de inflamación, amen que tenga cultivo negativo

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Clasificación de herida quirúrgica LIMPIA (no contacto con cavidad colonizada) LIMPIA CONTAMINADA (existe de una forma electiva y controlada contacto con una cavidad corporal contaminada) CONTAMINADA (contaminación grosera pero sin infección activa) SUCIA(existe infección activa en el sitio quirúrgico, como peritonitis o absceso intrabdominal). 14

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Infección de sitio quirúrgico en un hospital pediátrico de tercer nivel

Es de esperarse que según el tipo de herida quirúrgica se presente los siguientes porcentajes de infección, y dichos porcentajes también son distintos según las características de la población estudiada y las características del nosocomio: Limpia, menos del 1 al 5%, limpia contaminada 2 al 9.5%, contaminada 3.4 al 13.2%, sucia del 3.1 al 12.8 %.15,17

Fisiopatogenia de infección de sitio quirúrgico La infección del sitio quirúrgico tiene como primordio tanto contaminación al momento del acto quirúrgico como fuentes contaminantes fuera de este, 100 000 unidades formadoras de colonia presentes en el momento de acto quirúrgico se asocian de manera importante con infección del sitio quirúrgico.

La presencia de cuerpo extraño en el sitio quirúrgico reduce la carga bacteriana.

El contacto de la herida con dispositivos de monitorización, secreciones corporales y las manos del facultativo también son fuente de infección.18 Con el inoculo adecuado y la liberación de sustancias quimio tácticas por parte de las bacterias, los macrófagos tisulares liberan interleucinas con la finalidad de atraer al sitio implicado neutrófilos quienes perpetúan la inflamación.

La vasodilatación facilita el fenómeno de diapédesis y los neutrófilos migran al espacio extra vascular, el sistema de com-

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plemento opsonisa bacterias promoviendo la fagocitosis, los leucocitos además liberan radicales súper oxido los cuales matan las bacterias por halogenación y peroxidación de proteínas y lípidos.

Todo esto resulta en lisis bacteriana, además lesión de tejido circundante y formación de pus.

Si el inoculo de bacterias sobrepasa las defensas del huésped, este tratara de localizar el proceso infeccioso (formación de absceso o granuloma), en otras ocasiones las bacterias pueden sobre pasar la inmunidad del paciente y alcanzar el torrente sanguíneo, estimulando de una manera intensa el sistema inmune y producir reacciones sistémicas importantes que van desde la sepsis hasta la coagulación intra vascular diseminada, falla orgánica múltiple o muerte del hospedero.19

Factores de riesgo Existen factores de riesgo que aumentan la incidencia de infección en el sitio quirúrgico.

De manera tradicional los extremos de la vida se relacionan con aumento en frecuencia de infección en el sitio quirúrgico, se postula disminución en actividad inmunológica tanto en el periodo neonatal como en la vejez.

Sin embargo M. Utsumi en el 2010 concluye tras analizar más de 12 mil eventos quirúrgicos que la edad de manera general no se asocia con aumento de infección de sitio quirúrgico, solo apendi-

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cectomía y colecistectomía abierta se encontraron mayormente infectadas, en contra parte dichos procedimientos realizados de manera laparoscópica no se infectaron más sin importar la edad del paciente.20 En el periodo neonatal, se asume por evidencia teórica una inmadurez del sistema inmune, la evidencia encontrada en nuestra revisión de literatura es controversial, en 1986 Sharma encontró incidencia de 10 a 20% de ISO en procedimiento limpio y limpio contaminado respectivamente.

En su contraparte Horwitz no encontró diferencia significativa en porcentaje de infección en procedimientos catalogados como limpios (en el periodo neonatal).21 Existen múltiples estudio que relacionan la hipotermia con la presencia de infección de sitio quirúrgico.

Maldonado (2001) demuestran aumento significativo de ISO con la presencia trans operatoria de hipotermia moderada (36 C), probablemente se asocia a vasoconstricción y decremento en flujo sanguíneo a nivel de lecho quirúrgico.22 El estado nutricio ha sido evaluado tanto en parámetros antropométricos o bioquímicos, hasta la fecha no se ha podido correlacionar ISO con disminución en peso y talla, sin embargo teóricamente se supone disminución en la función inmunitaria tanto primaria como secundaria a la pobre ingesta de vitaminas que funcionan como co factores enzimáticos en la respuesta inmune, existe evi-

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dencia de una cantidad normal de inmunoglobulinas, pero con mala calidad, el recuento global de linfocitos puede encontrarse disminuido así como los CD4, dentro de los parámetros bioquímicos más estudiados encontramos la albumina, pre albumina transferrina y proteína transportadora de retinol, de los antes mencionados la pre albumina al encontrarse disminución de su valor sérico se asocia a ISO.23 En cuanto al uso de profilaxis antibiótica existen múltiples puntos a considerar, se define como la administración de uno o varios antibióticos previo al evento quirúrgico con la finalidad de disminuir la carga microbiana presente en el lecho quirúrgico así como disminuir la incidencia de ISO, por lo tanto su uso se limita a cirugías limpias y limpias contaminadas.

En el caso de cirugía clasificadas como contaminadas o sucias, el cirujano trabaja en tejidos con una gran cantidad de unidad formadoras de colonias o inclusivo tejido infectado, propiamente hablando en estos casos debemos administrar un esquema antibiótico con fines curativos y no preventivo.24,31

3. Material y método Tipo de diseño. Estudio observacional, transversal, ambispectivo de paciente que fueron operados en dicho hospital pediátrico de tercer nivel y seguidos en la consulta externa.

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Población Objetivo. Pacientes que tengan una herida quirúrgica.

Elegible. Paciente que tengan una herida quirúrgica realizada en una cirugía ambulatoria, urgencia o programada a cargo del Servicio de Cirugía Pediátrica del hospital de tercer nivel en cuestión, en el periodo comprendido de 01 septiembre 2014 al 31 agosto 2015.

Muestra. Paciente que tengan una herida quirúrgica realizada para una cirugía ambulatoria, urgencia o programada a cargo del Servicio de Cirugía General Pediátrica del hospital de tercer nivel en el periodo comprendido de 01 septiembre 2014 al 31 agosto 2015, con vigilancia post quirúrgica por un mínimo de 30 días, y en caso de tener prótesis de hasta por 12 meses.

5. Conclusión.

4. Resultados Cursamos el séptimo mes de vigilancia epidemiológica con un total de 656 procedimiento de los cuales 395 (60%) son masculino, 260 (39.6%) femenino, 206 (31.4%) catalogados limpio, 349 (53.2%) limpio contaminado, 74 (11.3%) contaminado y 27 (4.1%) sucio.

42 procedimientos desarrollaron ISO (6.4%), 28 (66.6%) superficial, 11 (26.1%) profundo y 3 (7.14%) órgano o espacio, de acuerdo al tipo de herida quirúrgica limpia 1.94 %, limpia contaminada 6.87%, contaminada 12.16% y sucia 22.22%.

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De los 42 procedimiento que desarrollaron ISO, 19 (45%) pacientes se catalogaron como eutróficos, obesos 5(12%), desnutridos 18 (43%), 41(97%) recibieron profilaxis antibiótica, con algún tipo de inmunosupresión 16 (38%), solo 3 pacientes fueron intervenidos con algún proceso infeccioso activo (7%), 12 fueron re operados en el mismo internamiento por el mismo abordaje (28%).

El tiempo de presentación fue en promedio de 5 días, y el de resolución 10 días, en cuanto al tratamiento, 41 pacientes recibieron antibiótico, 3 ameritaron uso de terapia con presión negativa asistida (VAC) (14 días), 2 apósito con alginato de plata (2 días promedio), 9 parche hidrocoloide (11 días).

De los 42 procedimientos infectados, se cultivaron 30, de estos en 22 creció germen gram – y en 8 gram +.

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Una ISO es una catástrofe quirúrgica, ya que se compromete el resultado de la cirugía desde todo punto de vista.

Los Servicios de Cirugía Pediátrica deben tener dentro de sus objetivos principales disminuir constantemente la presencia de ISO, para poder tomar decisiones de impacto epidemiológico, primero se debe contar con un sistema de vigilancia epidemiológica el cual tenga la capacidad de situar al servicio en tiempo y lugar.

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31. Classen DC, Evans RS.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk ofsurgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326(5):281-6.

Evolución de la Cirugía Laparoscópica en un Hospital de Alta Especialidad Presente y futuro

Autores Mireya Abigail Bueno Bueno*** Pedro Salvador Jiménez Urueta* José de Jesús Gutiérrez Escobedo** Byron Alexis Pacheco Mendoza** Luis Manuel Ávila Zaragoza** *Medico Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica. **Médico adscrito servicio año Cirugía Pediátrica. ***Residente de segundo año Cirugía Pediátrica.

Centro Médico Nacional “20 de Noviembre ISSSTE”

Institución: Centro Médico Nacional 20 de noviembre ISSSTE Solicitud de sobretiros: Pedro Salvador Jiménez Urueta Mireya Abigail Bueno Bueno E-mail: abigailbueno@hotmail.com 514

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolución de la Cirugía Laparoscópica en un Hospital de Alta Especialidad.

Presente y futuro

Evolución de la Cirugía Laparoscópica en un Hospital de Alta Especialidad Presente y futuro Resumen Introducción: La cirugía de mínima invasión en el área pediátrica inicio después de las primeras descripciones de colecistectomía de Muhe en 1986. Posterior a su descripción la cirugía laparoscópica se desarrolló en forma rápida, sin embargo el área de cirugía pediátrica evoluciono a la par de esta sin estar claro el momento de su inicio histórico. Este se debió a que los cirujanos pediatras desarrollaron la mínima invasión con asesoría de los cirujanos de adultos. En México las primeras descripciones se llevaron a cabo en la década de los 90 del siglo pasado. A pesar de la evolución de la mínima invasión en todo el mundo y en México, en algunas Instituciones el inicio de la mínima invasión se retrasó más de 20 años debido a la falta de recursos.

Aun en este siglo XXI, la mínima invasión no se ha desarrollado en forma óptima en México. Justificamos el presente trabajo para mostrar evolución de la cirugía de mínima invasión en un hospital de alta especialidad iniciada en forma tardía en el año del 2007 así como el desarrollo de la misma. Nuestro objetivo es dar a conocer la experiencia en nuestra unidad.

Material y Método: Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Se llevó a cabo en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre ISSSTE”, Hospital de Alta Especialidad. Se revisaron los expedientes de paciente con cirugías de mínima invasión de Abril del 2007 a Marzo del 2016. Se estudiaron edad, sexo, tipos de cirugías, cirugías complejas, complicaciones, conversiones de cirugías y morbi-mortalidad. Se excluyeron los expedientes incompletos. Se presentan los resultados en gráficas y tablas con estadística descriptiva.

Resultados: Durante nueva años se realizaron un total de 1660 procedimientos de servicios integrales, 937 estudios endourológicos y 723 con cirugía de mínima invasión. Se operaron 387 mujeres 336 hombres. Rango de edad un día a 21 años, recién nacidos 32, lactantes 190, prescolares 130, escolares 240, adolecentes 131.

Las cirugías más frecuentes de tubo digestivo fueron Nissen (82) y colecistectomía (42). Toracoscopía en 62, la decorticación fue la más frecuente (30), seguida de biopsias y resecciones de metástasis. En urología la más frecuente fue el reimplante vesicoureteral (46), pieloplastías (37) y nefrectomías (25). Otras entidades como apendicetomía (38), biopsia hepática (40), colectomías (17), pexia testicular (25), esplenectomía (15) y laparoscopía diagnóstica (45). Se consideraron por separado los recién nacidos (32) y los que tenían cirugías abiertas previas (35), ya que se trata de las laparoscopías complejas. Quince conversiones, cinco por sangrado importante, un adenoma suprarrenal, un hamartoma hepático, un riñón pélvico, una esplenectomía y

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una atresia de esófago. Dos muertes, una esplenectomía por sangrado persistente y una poliposis familiar múltiple con carcinomatosis de colon por choque séptico 24 horas después de la colectomía total laparoscópica.

Discusión: En nuestra unidad a pesar de que el inicio de la cirugía pediátrica fue tardía, consideramos que el obtener recursos suficientes fue el factor primordial para que se desarrollara la cirugía laparoscópica. Como lo sugiere la literatura los procedimientos realizados al inicio no fueron de alta complejidad.

Palabras clave: Laparoscopía; Recién nacidos; Urología; Vía biliar; Tórax; Niños.

Evolution of Laparoscopic Surgery in a High Specialty Hospital Present and future

Abstract Backgraund. We summarize our experience in laparoscopicsurgery between 2007 and 2016 in an attempt to provide the pediatrician with up-dated information regarding the background, technical basis and limitations of this procedure in children.

Methods: For our 723 operations we used conventional endoscopic equipment.

Ages ranged between one day and 21 years old and the main indications for surgery were gonadal operations (n = 723),fundoplication (n = 82), cholecystectomy (n = 42), thoracoscopy (n=62) exploration for recurrent abdominal pain (n = 45) and appendectomy (n = 38), but wealso performed spleenectomies (n = 15), nephrectomies (n = 25), rectosigmoidectomies (n = 17) and several other procedures.

Results: Complications were in 5, and 3 were satisfactorily solved.The conversion to an open. Operation was felt necessary in only 15 instances and this approach has been fully rewarding in terms of good results, little pain,short hospital stay and rapid recovery.

Discussion: Laparoscopic surgery is already a realistic alternative in pediatric medicine and its indications are growing every day as a result of its widespread use. The pediatrician has to be aware of the opportunity, rationale and limits of this approach since he will be increasingly confronted with it.

Key words: Laparoscopy. Videoendoscopy. Surgery. Child. newborn, urology, thorax, biliar surgery.

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Introducción La cirugía de mínima invasión en el área pediátrica inicio después de las primeras descripciones de colecistectomía de Muhe en 1986.

Posterior a su descripción la cirugía laparoscópica se desarrolló en forma rápida, sin embargo el área de cirugía pediátrica evoluciono a la par de esta sin estar claro el momento de su inicio histórico.1,2,3,4,5,6,7 Los cirujanos pediatras desarrollaron la mínima invasión con los cirujanos de adultos.

En México las primeras descripciones se llevaron a cabo en la década de los 90 del siglo pasado.

A pesar de la evolución de la mínima invasión en todo el mundo y en México, en algunas instituciones el inicio de la mínima invasión se retrasó más de 20 años debido a la falta de recursos. Aún en este siglo XXI. La mínima invasión no se ha desarrollado en forma óptima. Justificamos el presente trabajo para mostrar evolución de la cirugía de mínima invasión en un hospital de alta especialidad iniciada en forma tardía en el año del 2007 así como el desarrollo de la misma.

Nuestro objetivo es dar a conocer la experiencia en nuestra unidad.

Material y método Estudio descriptivo retrospectivo.

En un hospital de alta especialidad Se revisaron los expedientes de paciente

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con cirugías de mínima invasión de Abril del 2007 a Marzo del 2016.

Se estudiaron edad, sexo, tipos de cirugías, cirugías complejas, complicaciones, conversiones de cirugías y morbimortalidad.

Se presentan los resultados en gráficas y tablas con estadística descriptiva.

Resultados Durante nueve años se realizaron un total de 1660 procedimientos de servicios integrales, 937 estudios endourológicos y 723 con cirugía de mínima invasión.

Se operaron 387 mujeres 336 hombres.

Rango de edad; un día a 21 años Recién nacidos 32, lactantes 190, prescolares 130, escolares 240, adolecentes 131.

La cirugía más frecuente de tubo digestivo fue Nissen (82) y colecistectomía (42).

Toracoscopía en 62, la decorticación fue la más frecuente (30) seguida de biopsias y resecciones de metástasis.

En urología la más frecuente fue el reimplante vesicoureteral (46), pieloplastías (37) y nefrectomías (25).

Otras entidades como apendicetomía (38) biopsia hepática (40), colectomías (17), pexia testicular (25), esplenectomía (15) y laparoscopía diagnóstica (45).

Consideramos por separado los recién nacidos (32) (Figura 2 y 4) y los que tenían cirugías abiertas previas (35) (Figura 1) ya que se trata de las laparoscopías complejas.

El resto de cirugías laparoscópicas se distribuye en forma irregular en otras en-

Evolución de la Cirugía Laparoscópica en un Hospital de Alta Especialidad.

Presente y futuro

Figura 1. Cirugías Laparoscópicas, frecuencias

tidades que abarcando prácticamente todas las entidades susceptibles manejarse con cirugía de mínima invasión.

Las cirugías de menos de 4 casos se consideraron en forma global en otras cirugías (25).

Figura 3. Puntos de acuscopía para realizar duodeno-duodeno anastomosis en Recién Nacido con Atresia Duodenal

Figura 2. Porto enteroanastomosis Kasai en Atresia de Vía Biliar

Quince conversiones, cinco por sangrado importante, un adenoma suprarrenal, un hamartoma hepático, un riñón pélvico, una esplenectomía y una atresia de esófago.

Figura 4. Anastomosis esofágica en Atresia Esofágica con Fístula Distal

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Otras conversiones por sospecha de lesión a intestino y/o vía biliar.

Dos atresias de esófago se convirtieron una por dificultad en la anastomosis y otra por dificultad del cierre de la fístula.

Dos muertes una esplenectomía por sangrado persistente y una poliposis familiar múltiple con carcinomatosis de colon por choque séptico 24 horas después de la colectomía total laparoscópica.

Discusión La evolución de la cirugía laparoscópica en niños se acentuó en la década de los 90 del siglo XX. Después de las descripciones de Semm para apendicetomía en 1982 y Muhe para colecistectomía en 1986 se desarrolló la CMI en niños en forma conjunta con la cirugía de adultos, sin embargo las más importantes descripciones en pediatría se llevaron a cabo a finales de la década de los 80 y principios de los 90.8,9,10,11 Los instrumentos y materiales de adultos dificultaron en forma inicial llevar a cabo los procedimientos en niños, sin embargo los cirujanos pediatras continuaron desarrollando mejores técnicas para la cirugía de mínima invasión (CMI).

Se iniciaron cirugías consideradas de baja complejidad como apendicetomías, biopsias hepáticas, colecistectomías, laparoscopías diagnósticas entre otras.1,2,3,4

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Posteriormente se iniciaron cirugías de mayor complejidad como la funduplicatura de Nissen, esplenectomías12,13,14,15,16 y cirugías urológicas. 20,21,22 Por su complejidad y el poco desarrollo de instrumental de 3 mm la urología y la cirugía neonatal se consideran de alta complejidad y al igual que la cirugía biliar y pancreática las consideramos como la última frontera para el cirujano laparoscopísta.

En México Azuara24 y col presentaron las primeras descripciones de la CMI en niños.

Nieto Zermeño25 y col presentan su casuística de colecistectomías laparoscópicas.

Después de estos informes iniciales aumentó el número y tipo de cirugías realizadas en México por cirujanos pediatras que desarrollaron la CMI en forma conjunta con los Hospitales de alta especialidad de México.

En nuestra unidad el inicio de la CMI pediátrica fue tardía en 2007, consideramos que el obtener recursos suficientes fue el factor primordial para que se desarrollara la cirugía laparoscópica en nuestra unidad.

Como lo sugiere la literatura los procedimientos realizados al inicio no fueron de alta complejidad.

Las apendicetomías y biopsias hepáticas seguidas de colecistectomías, funduplicatura de Nissen y esplenectomías, nos permitieron desarrollar experiencia en tubo digestivo.

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Los siguientes pasos como lo demuestra las Figura tres fue complementar con cirugía de alta complejidad como pieloplastías, nefrectomías transperitoneales y reimplante ureterovesical.

Finalmente las colectomías totales, pancreatectomías, cirugía de Kasai (Figura 2), quiste de colédoco con hepatoduodeno anastomosis, nos ha permitido llegar a la que consideramos la última frontera para el cirujano que realiza CMI, la cirugía neonatal.

La evolución natural de la CMI compleja será la bariátrica ya iniciada en México en niños en forma protocolizada por Nieto ZJ. y col y finalmente esperamos que el cirujano pediatra tenga acceso a la cirugía robótica.

A pesar del inicio tardío en nuestra unidad consideramos que el desarrollo de la CMI ha sido adecuada y acorde a los tiempos.

Durante esos años no estuvimos libres de complicaciones, las más graves fueron sangrado importante al manejar estructuras vasculares en 5 casos que ocasionó que la cirugía se tuviera que convertir.

En nuestra casuística no tuvimos complicaciones después de la colocación de puertos, solo una lesión leve en la cápsula hepática con un puerto de 5 mm que sin embargo no produjo sangrado.

Otras conversiones se realizaron por dificultades técnicas, tiempo de cirugía prolongado y por sospecha de lesión a asas intestinales.

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Actualmente el Servicio de Cirugía Pediátrica maneja la CMI en todas las patologías que están descritas en la literatura internacional excepto la bariátrica.

El cirujano pediatra mexicano debe involucrarse en la CMI y desarrollarla en las entidades federativas donde labora permitiendo a los niños mejor atención y calidad de vida, debe gestionar en su hospital o ciudad de origen la tecnología para que realice la CMI y no retroceder a la abierta, esto es más relevante para los cirujanos pediatras formados con CMI. Los cirujanos pediatras que no tuvieron dicha formación deberán adquirir habilidad con cursos-talleres ya que esta será la única forma que la cirugía pediátrica nacional continúe evolucionando en forma uniforme en todas sus instituciones.

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Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica

Autor Mario Navarrete Arellano

Coautores Francisco Garibay González Julio César Castillo Niño Francisco Alfonso Viveros Carreño Flora María García González

Institución Hospitalaria: Hospital Central Militar Ciudad de México Solicitud de sobretiros: Mario Navarrete Arellano Cirujano Pediatra. Cirugía Robótica e-mail: drnavarreteam@gmail.com 522

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Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica

Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica Resumen Introducción: No existen informes en México y Latinoamérica sobre cirugía robótica pediátrica. Se presenta la primera serie prospectiva de cirugía GI robótica en niños en Latinoamérica.

Material y métodos: En un hospital de tercer nivel, en el periodo de un año, empleando un sistema quirúrgico da Vinci Si, se registraron en forma prospectiva, los pacientes pediátricos sometidos a cirugía GI, considerando las variables de: edad, sexo, peso, talla, técnica quirúrgica, tiempo de consola, sangrado, transfusiones, complicaciones, conversión, estancia hospitalaria y seguimiento.

Resultados: En 30 pacientes, se realizaron 31 cirugías, 14 funduplicaturas primarias, 8 redo, 6 colecistectomías y 3 cirugías varias. Las complicaciones transoperatorias fueron 2 (6.45 %), se convirtieron 3 cirugías (9.68%), el promedio en minutos de cirugía de consola en funduplicaturas primarias fue 114, en funduplicaturas redo 214 y en colecistectomías 45; recibieron transfusión 3 pacientes (9.68%). Cero complicaciones postoperatorias y muertes. El seguimiento es de 1 a 13 meses, con evolución satisfactoria.

Conclusiones: Los resultados son satisfactorios, similares a lo publicado en la literatura internacional. La cirugía robótica en niños es segura. Sus ventajas son menor dolor postoperatorio, menor sangrado, menos transfusiones y el poder realizar cirugías más complejas. La única desventaja son los altos costos.

Palabras clave: Cirugía robótica pediátrica; Funduplicatura; Colecistectomía; Cirugía gastrointestinal robótica.

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Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica

Gastrointestinal robotic surgery

First prospective pediatricseries in Latin America Abstract Introduction: There are no reports in Mexico and Latin America on pediatric robotic surgery. The first prospective series of robotic surgery in children GI in Latin America is presented.

Material and methods: In a tertiary hospital in the period of one year, using a surgical system da Vinci Si, pediatric patients undergoing GI surgery were prospective recorded, considering the variables: age, sex, weight, height, surgical technique, time console , bleeding, transfusions, complications, conversion, hospital stay and follow-up.

Results: In 30 patients, 31 surgeries, 14 primary fundoplications, 8 redo, 6 cholecystectomies and 3 more surgeries were performed. The intraoperative complications were 2 (6.45%), 3 surgeries were converted (9.68%), the average minutes of surgery in primary fundoplications console was 114, in redo fundoplications 214, cholecystectomies 45; only 3 patients (9.68%) received transfusion. Zero postoperative complications and deaths. Monitoring is 1 to 13 months, with satisfactory evolution.

Discussion: The results are satisfactory, similar to what was published in the international literature. Robotic surgery in children is safe. Its advantages are less postoperative pain, less bleeding, fewer transfusions, the power to perform more complex surgeries. The only disadvantage is the high cost.

Keywords: Pediatric robotic surgery; Fundoplication; Cholecystectomy; Robotics gastrointestinal surgery.

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Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica

Introducción La cirugía robótica se ha desarrollado para ampliar las capacidades de los cirujanos y para superar las dificultades y la morbilidad asociadas con la cirugía endoscópica.

La interfase robótica mejora las habilidades quirúrgicas laparoscópicas mediante el movimiento fino, la mejoría de la visión (tridimensional), mejor percepción de la profundidad y el filtrado del temblor fisiológico.1 La cirugía robótica en adultos en nuestro país se inicio hace 20 años,2 no hay informes de cirugía pediátrica robótica en México y en Latinoamérica.

En el mundo, en niños, la cirugía gastrointestinal (GI) robótica ocupa el segundo lugar, siendo la urológica la más frecuente.3 Actualmente hay 2 modalidades de la cirugía de mínima invasión, la laparoscópica-toracoscópica (LT)y la asistida por robot o robótica.

La funduplicatura, fue la primera técnica robótica que se realizó en niños por Meininger en julio de 2000.4 Numerosos informes de casos, series de casos y estudios comparativos han demostrado de manera inequívoca que la cirugía robótica en los niños es segura.3 Las inquietudes con respecto al potencial peligro relacionado con el mal funcionamiento de equipos electrónicos y la inestabilidad del sistema han sido superadas, no hay informes de daño al paciente debido a estos factores.3

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Se ha demostrado que la cirugía robótica es segura y efectiva en niños, incluso en pacientes de menos de 5 kg de peso, sin embargo, el espacio tan reducido se vuelve un reto en pacientes menores a 3 kg.5 Para evitar conflicto con los brazos robóticos, los puertos deben estar separados al menos 3 cm, por ello resulta laborioso en los lactantes.6 La robótica supera las limitaciones de la cirugía L-T, y como consecuencia de ello, da mayor facilidad para la disección, la sutura y el control de la hemostasia.

Actualmente la funduplicatura y la pieloplastía son las dos técnicas más realizadas en los niños, y comprenden aproximadamente el 46% del volumen total de los procedimientos robóticos realizados en niños.3 Meta-análisis recientes reportados comparan la eficacia de estos dos procedimientos identificando que los resultados clínicos son en su mayoría comparables o ligeramente superiores a las técnicas alternativas.7,8,9 Algunos autores refieren que las operaciones simples tales como colecistectomías tienen ventajas mínimas mediante el uso de la tecnología robótica, pero pueden servir como excelentes herramientas de enseñanza para los residentes y los cirujanos que se inician en la cirugía mínimamente invasiva robótica.

La cirugía robótica es ideal para casos complejos como la hepatobiliar y la torácica, en particular las masas sólidas en mediastino.5

Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica

Figura 1. Los 3 puertos de trabajo y el de la cámara robóticos, así como, el trocar laparoscópico (auxiliar) para una funduplicatura, ya en posición para el docking

Una desventaja de la cirugía robótica y quizá la única es su costo más alto, en relación a la cirugía abierta o convencional y la cirugía L-T. 9 Se presenta la primera serie prospectiva de cirugía GI robótica en niños en Latinoamérica.

Material y métodos En el Hospital Central Militar, en la ciudad de México, Institución de Tercer nivel del Sector Público, del 23 de marzo de 2015 al 13 de abril de 2016, dentro del programa de Cirugía Robótica de la institución, empleando un sistema quirúrgico da Vinci Si, con trocares robóticos de 8 mm y lente de 30° de la cámara e instrumental robóti-

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Figura 2. El Docking para la Funduplicatura

co de 8 mm., además un trocar laparoscópico de 5 mm (auxiliar) para el asistente .(Figuras 1 y 2) En forma prospectiva se registraron los pacientes pediátricos sometidos a cirugía GI robótica, considerando las variables de: edad, sexo, peso, talla, diagnósticos, técnica quirúrgica, tiempo de cirugía de consola, sangrado, transfusiones, complicaciones, conversión, estancia hospitalaria postoperatoria y seguimiento.

Se emplearon medidas de tendencia central.

Se utilizó para la concentración y análisis de los datos Hoja de Cálculo Microsoft Excel 2010 de Windows.

Se le realizaron a cada uno de los pacientes los estudios de laboratorio, radiológi-

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Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica

Figura 3. Rx de Serie Esófagogastroduodenal con imagen de Hernia Hiatal por deslizamiento, en un femenino de 9 años de edad, con antecedente de 3 Funduplicaturas previas por Laparoscopía

Figura 4. Aspecto del abdomen del paciente operado de Funduplicatura y de derivación bilio-digestiva, asintomático y con buen aspecto estético, a los 6 meses postoperatorios

cos y de gabinete necesarios para la corroboración diagnóstica e indicación quirúrgica. (Ejemplo figura 3) Se realizó seguimiento postoperatorio a la semana, al mes, a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses. (Figura 4)

Resultados Se realizaron 31 cirugías en 30 pacientes, en edades entre 1 y 16 años, con promedio de 8.36 años, 19 (63.34 %) femeninos y 11 (33.66 %) masculinos, con rango de peso de 8.3 a 71 kg, con promedio de 31.91 kg, con talla de 77 a 162 cm, con promedio de 131.8 cm.

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Los diagnósticos fueron enfermedad por reflujo en 21, primaria o recurrente además en 2 de ellos hernia hiatal por deslizamiento postoperatoria y uno con glioma de tallo cerebral con trastorno de la deglución y síndrome de Millard-Gobler, 6 pacientes con litiasis vesicular, un caso de constipación crónica, otro de lesión de conducto biliar y uno más de obstrucción duodenal.

Se realizaron 14 funduplicaturas primarias, 8 redo, sumando 22 en total, de estos a 2 pacientes se les realizó gastrostomía para alimentación, 6 colecistectomías, una operación de Malone, una de-

Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica

rivación biliodigestiva y una duodenoplastía con adherensiolisis.

Las complicaciones transoperatorias fueron 2, una lesión de conducto biliar y una lesión esplénica (6.45 %) ambas durante funduplicaturas, el primer paciente ameritó una derivación biliodigestiva al cuarto día postoperatorio, la cual se realizó en forma híbrida (laparoscópica y robótica).

Se convirtieron 3 cirugías (9.68%), dos funduplicaturas y la duodenoplastía con adherensiolisis.

(Cuadro 1) Las causas de la conversión en dos casos dificultades técnicas y en la tercera no fue posible el control del sangrado en la funduplicatura con lesión esplénica.

El promedio de sangrado por paciente fue; en las funduplicaturas primarias 43.7

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ml, dando 1.37 ml/kg de peso, VS las redo que fue de 91.25 ml, lo cual arroja 3 ml/kg de peso en estos pacientes.

En las colecistectomías el sangrado total promedio por paciente fue de 3.34 ml.

En la operación de Malone 10 ml en total, en la derivación biliodigestiva 15 ml en total y en la duodenoplastía con adherensiolisis el sangrado total fue de 250 ml, con 13.15 ml/kg de peso, cirugía que ameritó conversión a abierta, este y dos pacientes de funduplicatura requirieron transfusión sanguínea.

La estancia postoperatoria promedio fue: en las 22 funduplicaturas 2.59 días, en colecistectomías 1.34 días, en el paciente de operación de Malone 2 días, en el caso de la derivación biliodigestiva 4 días y en el paciente de duodenoplastía y adherensiolisis 11 días.

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Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica

El paciente de funduplicatura, con lesión de la vía biliar y que requirió de una derivación biliodigestiva se egresó del hospital a los 9 días.

No se tuvieron (0%) complicaciones postoperatorias y muertes.

El seguimiento a sido de 1 a 13 meses, con una evolución satisfactoria.

Discusión La presente serie de cirugía GI robótica en niños, representa la experiencia inicial en México y Latinoamérica.

La funduplicatura es la operación gastrointestinal más realizada, en nuestra serie representa el 71 %, mientras que en la recopilación de la primera década de

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cirugía robótica pediátrica recopilada por Cundy y Cols. representó el 76.2 %.3 En la bibliografía actual, las tasas de conversión a cirugía abierta oscilan entre el 0% y 13%, en nuestra serie fue del 9.68 %.

Las complicaciones postoperatorias entre los pacientes tratados quirúrgicamente con éxito ocurrieron entre el 0% y el 14% de los casos, ninguna de estas complicaciones estuvo relacionada con el uso del sistema robótico, nuestro porcentaje de complicaciones fue 6.45 %.

(Cuadro 2) El porcentaje de complicaciones es similar al descrito en la cirugía laparoscópica convencional.10,11

Cirugía Gastrointestinal Robótica Primera serie pediátrica prospectiva en Latinoamérica

En los primeros 11 pacientes de funduplicatura se emplearon 2 brazos robóticos de trabajo, separando el hígado mediante un punto de tracción externo y posterior a la lesión del conducto biliar, en los siguientes 11 pacientes se utilizó el tercer brazo robótico de trabajo para separar el hígado.

Después de esta experiencia inicial, sugerimos en la funduplicatura, utilizar el tercer brazo para evitar este tipo de complicaciones y facilitar la realización de la cirugía.

En nuestros pacientes, en la estancia postoperatoria promedio de las funduplicaturas primarias y las redo no hubo diferencia, 2.62 VS 2.78 días.

La cirugía biliodigestiva es compleja y laboriosa en su ejecución y las ventajas que da la cirugía robótica hace factible con pocas probabilidades de conversión su realización en lesiones de la vía biliar como en uno de nuestros pacientes y además es una excelente alternativa en el tratamiento del quiste de colédoco y en la atresia de vías biliares, aun considerando los espacios tan reducidos en lactantes o preescolares.5 Para acortar tiempo quirúrgico total, una buena alternativa es realizar la cirugía biliodigestiva en forma híbrida, laparoscópica, asistida por laparoscopía y robótica, semejante como lo describe Martínez Ferro en la corrección de la atresia de vías biliares laparoscópica, donde la anastomosis yeyuno-yeyunal la realiza asistida por laparoscopía.12

530

El sangrado en la gran mayoría de nuestros pacientes fue mínimo.

Sus ventajas son menor dolor postoperatorio, menor sangrado, menos transfusiones, el poder realizar cirugías más complejas,13 además de los beneficios de la cirugía L-T. Los tiempos quirúrgicos de la cirugía robótica Vs cirugía laparoscópica convencional, tienden a ser mayores, pero al superar la curva de aprendizaje esta brecha disminuye e incluso igualarse o invertirse.14,15,16 Nuestros resultados son satisfactorios, comparativamente similares con lo publicado en la literatura internacional.3,5 No se presentaron complicaciones postoperatorias y la mortalidad fue 0 %.

Se concluye que la cirugía robótica en niños es factible y segura.17 La única desventaja actual son los costos altos.

Hemos aprendido que en el niño pequeño se deben hacer consideraciones especiales en cuanto a: los puertos, la posición del paciente y su elevación sobre la mesa, los espacios muy pequeños, el gas intestinal y la vejiga intra-abdominal, además de su lábil fisiología.

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Pancreatitis aguda complicada como manifestación inicial del Quiste de Colédoco en Pediatría

Autores Pérez Lorenzana Héctor López Hernández Paola Cisneros Gasca Laura Cecilia Salvador Cuevas Villegas Roger Eduardo Lopez Cruz

Institución donde se realizó: UMAE Hospital General. Gaudencio González Garza CMN La Raza. México D.F.

Solicitud de sobretiros: Pérez Lorenzana Héctor UMAE Hospital General. Gaudencio González Garza CMN La Raza. México D.F. 532

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Pancreatitis aguda complicada como manifestacion inicial del Quiste de Coledoco en Pediatría

Pancreatitis aguda complicada como manifestación inicial del Quiste de Colédoco en Pediatría Resumen Introducción: La pancreatitis aguda complicada es rara en pediatría, se asocia frecuentemente a litiasis biliar. Menos del 5% de los pacientes con quiste de colédoco debutan con pancreatitis. El objetivo es conocer la experiencia en el manejo de la pancreatitis aguda complicada como manifestación inicial del quiste de colédoco.

Material y métodos: Estudio retrospectivo, revisión de casos, de Enero de 2009 a Enero del 2014, se incluyeron a los paciente que presentaron pancreatitis aguda complicada como manifestación inicial, las variables fueron edad, sexo, cuadro clínico, tipo de quiste, métodos de estudios, clasificación Balthazar, manejo quirúrgico, complicaciones y seguimiento.

Resultados: 56 pacientes, 5 presentaron pancreatitis aguda severa como causa de ingreso, 3 femeninos (60%), 2 masculinos (40%), edad media de 5 años. Con elevación de amilasa y lipasa, leucocitosis. Se realizo radiografía de abdomen, ultrasonido de hígado y vías biliares, tomografía. El tratamiento definitivo fue derivación biliodigestiva en Y de Roux.

Discusión: Se tiene que valorar los estudios de imagen, ver la presencia de hallazgos o malformaciones. Hay una estrecha relación entre la pancreatitis y el tamaño del quiste de colédoco, esto incrementa la morbi-mortalidad.

Palabras claves: Pancreatitis; Quiste colédoco; Tratamiento; Presentación.

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Pancreatitis aguda complicada como manifestacion inicial del Quiste de Coledoco en Pediatría

Complicated acute pancreatitis as an initial manifestation of Choledochal Cyst in Pediatrics Abstract Introduction: Acute complicated pancreatitis is rare in children, is often associated with gallstones. Less than 5% of patients with choledochal cyst presenting with pancreatitis. The objective is to experience in the management of complicated acute pancreatitis as the initial manifestation of choledochal cyst.

Material and Methods: A retrospective, case review, January 2009 to January 2014, the patient had acute pancreatitis complicated as the initial manifestation were included, the variables were age, sex, clinical presentation, type of cyst, methods studies, Balthazar classification, surgical management, complications and follow-up.

Results: 56 patients, 5 had severe acute pancreatitis as cause of admission, three women (60 %), 2 male (40 %), mean age of 5 years. With elevated amylase and lipase, leukocytosis. Abdominal X-ray, ultrasound of the liver and biliary tract, tomography was performed. The treatment was performed biliodigestive bypass Roux-Y. Discussion: Must be assessed imaging studies, show the presence of objects, or malformations. There is a close relationship between pancreatitis and choledochal cyst size, this increases morbidity and mortality.

Keyword: Pancreatitis; Choledochal cyst; Treatment; Presentation.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Pancreatitis aguda complicada como manifestacion inicial del Quiste de Coledoco en Pediatría

Introducción

Material y métodos

La pancreatitis aguda complicada es una entidad poco común en la edad pediátrica, las causas principales se asocian a litiasis biliar, trauma, medicamentos, quimioterapia y malformaciones de la vía biliar, entre las que se encuentra el quiste de colédoco.

El cuadro clínico y el manejo están enfocados a la enfermedad que origina la pancreatitis.

Menos del 5% de los pacientes con quiste de colédoco debutan con pancreatitis aguda, y en menor proporción como pancreatitis complicada (absceso pancreático, pseudoquiste).

La pancreatitis según la clasificación de Balthazar se basa en los hallazgos tomográficos y refiere el grado de la lesión la cual va desde el grado A páncreas normal, hasta el grado E con 2 o más colecciones liquidas o aire retroperitoneal, agregándose el porcentaje de necrosis y nos da un índice de severidad y mortalidad dependiendo de la lesión.

Siendo el diagnóstico de quiste de colédoco en estos pacientes un hallazgo incidental. El manejo de la pancreatitis de manera oportuna disminuye el riesgo de complicaciones en el momento de la cirugía y en el posquirúrgico.

Realizamos un estudio retrospectivo de revisión de casos, de enero de 2009 a enero del 2014, de todos los pacientes que presentaron pancreatitis aguda complicada como manifestación inicial de quiste de colédoco.

Registramos como variables, la edad, el sexo, cuadro clínico, tipo de quiste, métodos de estudios, severidad de acuerdo a la clasificación tomografía de Balthazar, manejo quirúrgico, complicaciones y seguimiento.

Objetivo Dar a conocer la experiencia en el manejo de la pancreatitis aguda complicada como manifestación clínica inicial del quiste de colédoco.

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Resultados En el periodo de estudio se identificaron 56 casos de quiste de colédoco.

Cinco pacientes presentaron pancreatitis aguda severa como causa de ingreso, de los cuales 3 son femeninos (60%) y 2 masculinos (40%).

Un rango de edad de 4 a 6 años, con una media de 5 años.

A su ingreso todos presentaron elevación de amilasa y lipasa 4 veces por arriba del valor esperado para la edad, así como leucocitosis.

A todos se les realizó radiografía de abdomen, observando dilatación de asas de intestino delgado.

En el USG de hígado y vía biliar en todos los pacientes se reporto cambios en la ecogenicidad del páncreas y en 3 una imagen de probable quiste de colédoco menor a 3 cm, corroborándose por Tomografía y de acuerdo a la clasificación de Balthazar.

Pancreatitis aguda complicada como manifestacion inicial del Quiste de Coledoco en Pediatría

Imagen 2. Ultrasonido de abdomen en escala de grises donde se observa imagen quística, con la presencia de lodo biliar y múltiples litos en su interior Imagen 1. Rx de abdomen con una mala distribución de aire e imagen redondeada en cuadrante superior derecho, compatible con imagen quística

Cuatro pacientes presentaron pancreatitis aguda complicada y uno con pancreatitis necrótico hemorrágica.

Un paciente con imagen quística en la vía biliar con múltiples litos.

Un paciente, se encuentra con disminución de hemoglobina en 3gr/dl en 24 hrs.

A nivel abdominal continuando con dolor importante, así como datos de irritación peritoneal, por lo que se realiza laparotomía exploradora, con necrozectomia, drenaje de retroperitoneo, colocación de sonda para drenaje biliar externo-colecistostomía, por la cual se realizo colangiografía 2 semanas posteriores a la cirugia a goteo continuo, identifican-

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do la presencia de quiste de colédoco tipo I, al igual que los otros 4 pacientes.

El total de los pacientes posterior al evento quirúrgico evolucionaron favorablemente al manejo en terapia intensiva.

Para todos los casos el tratamiento definitivo fue la derivación biliodigestiva en Y de Roux y drenaje interno a estomago de pseudoquiste pancreático en un caso.

El reinicio de la vía oral en promedio fue a los 8 días, con una estancia hospitalaria promedio de 4 semanas y con un seguimiento promedio a 6 meses, con adecuada evolución y sin datos de insuficiencia pancreática actual.

A todos los pacientes se les realizo como tratamiento quirúrgico definitivo la resección del quiste y derivación biliodigestiva en Y de Roux, que se realiza con técnica abierta, abordándolo con una incisión media, se hace la resección

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Pancreatitis aguda complicada como manifestacion inicial del Quiste de Coledoco en Pediatría

Imagen 3. Tomografía axial computarizada simple, con presencia de imagen quistica de lado derecho, así como inflamación pancreática

Imagen 4. Tomografía axial computarizada simple de abdomen, con presencia de páncreas inflamado y la presencia de datos de necrosis

del quiste de colédoco y colecistectomía, se elige el asa a ascender a partir de 15 a 20 cm del ángulo de Treitz.

Se realiza la ligadura del mesenterio a nivel del yeyuno, se suben aproximadamente 40 cm de intestino.

Se realiza la primera anastomosis termino lateral en yeyuno y se procede a realizan ventana en mesocolon por donde pasa el yeyuno y se realiza la hepatoyeyuno anastomosis con puntos simples con prolene 5-0.

En todos los casos se deja drenaje tipo penrose.

Entre las complicaciones se encontraron la presencia de hemorragia, mayor dificultad para la disección del quiste por la presencia de inflamación, así como recuperación posquirúrgica más lenta, con vigilancia en el posquirúrgico mediato de datos de fuga en anastomosis o peritonitis.

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Se reinicia la vía oral aproximadamente a los 8 días, y seguimiento por 6 meses con adecuada evolución.

Discusión La pancreatitis aguda complicada como cuadro clínico debutante es poco frecuente.

Es importante hacer una adecuada revisión de los estudios de imagen, para ver la presencia de hallazgos, como en este caso el quiste de colédoco, Se refiere que lo mejor es valorar si la pancreatitis es aguda o recurrente o bien la presencia de malformaciones asociadas, así como identificar la anatomía de la vía biliar para diagnosticar malformaciones de la misma como causa de pancreatitis.1,2

Pancreatitis aguda complicada como manifestacion inicial del Quiste de Coledoco en Pediatría

Imagen 5. Tomografía axial computarizada contrastada de abdomen, con imagen quística en la cola del páncreas, secundaria a la pancreatitis complicada.

Imagen 6. En colangiografía por goteo, se encuéntrala la presencia de lesión quística en la vía biliar.

Dhupar refiere que la mayoría de los diagnósticos de quiste de colédoco se realiza como hallazgo incidental, siendo imprescindibles los estudios de imagen.3,4,5 Encontramos que hay una estrecha relación entre la pancreatitis y el tamaño del quiste de colédoco como lo refiere Tong.

Saluja refiere que los paciente con un quiste mayor a 5 cm tienen un 90 % de probabilidad de presentar pancreatitis, a diferencia de los paciente con un quiste menor a 5 cm que lo presentan aproximadamente en un 9 %.6,7 La pancreatitis es más frecuente en pacientes con quiste de colédoco tipo I y es más raro cuando se encuentra intrahepatica ya que la porción del conducto pancreatobiliar se encuentra menos comprometida como refirió Hendra. 8,9,10

Encontramos un paciente con litiasis dentro del quiste, y concordamos que la presencia de litos en el quiste o la vía biliar incrementa el riesgo de presentar pancreatitis por presentar un patrón obstructivo.

Por esta causa es importante realizar estudio de imagen para valorar la presencia de los mismo.

El ultrasonido es un estudio sensible para la presencia de litiasis, pero no es especifico para determinar el tipo de quiste y el tamaño del mismo.8,9 Como refiere Pereira el cuadro clínico de presentación es muy variable y depende de la edad y tipo anatómico de la malformación, siendo el ultrasonido el primer estudio diagnostico a realizar.10

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Pancreatitis aguda complicada como manifestacion inicial del Quiste de Coledoco en Pediatría

De acuerdo con lo referido por Khandelwal y Foo creemos que realizar la corrección quirúrgica lo antes posible ayuda a disminuir el riesgo de complicaciones y la morbilidad del paciente. 12,13,14 Al igual que Singh en nuestro trabajo demostramos que la mejor alternativa quirúrgica es la resección del quiste con hepatoyeyunostomía teniendo adecuados resultados, siendo el abordaje laparoscópico la mejor opción.4,8,11 En los pacientes postoperados de quiste de colédoco se deben de realizar estudios de imagen y pruebas de funcionamiento hepático de control, ya que pueden presentar pancreatitis posquirúrgica como refiere Lira, siendo aconsejable el seguimiento periódico y prolongado de estos pacientes15,16,17,18 ya que de no resecarse de manera completa el quiste pueden desarrollar cáncer.10,16,19,20

Conclusiones El quiste de colédoco es una patología poco frecuente, que debute como pancreatitis aguda complicada es aun más raro, lo cual incrementa la morbilidad del paciente y dificulta el procedimiento quirúrgico y el manejo posquirúrgico.

Siendo importante el diagnóstico oportuno y el manejo de la pancreatitis previo al procedimiento quirúrgico.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Esofagectomía sin Toracotomía para Interposición de Colon por vía Transhiatal en Pacientes Pediátricos

Autor José Arturo Ortega Salgado

Coautores: Tomas Torres Manjares

Jaquelin Hernández Mendoza Jocelyn Joana Ramírez Marroquin José Francisco González Zamora

Institución: Universidad Nacional Autonoma de México Solicitud de sobretiros: José Arturo Ortega Salgado Correo: Jhm5705@prodigy.net.mx

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Esofagectomía sin Toracotomía para Interposición de Colon por vía Transhiatal en Pacientes Pediatricos

Esofagectomía sin Toracotomía para Interposición de Colon por vía Transhiatal en Pacientes Pediátricos Resumen Introducción: La esofagectomía sin toracotomía es una técnica común en la cirugía del paciente adulto con padecimientos malignos y benignos del esófago. En pacientes pediátricos ha sido poco practicada.

Material y Métodos: Se realizaron 27 esofagectomías en padecimientos benignos del esófago en pacientes de 1 a 12 años. Las causas fueron en 13 casos secundaria a ingestión de cáusticos, 9 con enfermedad por reflujo gastroesofágico, 3 con epidermólisis bulosa , uno con atresia congénita del esófago y otro a un trastorno motor esofágico. En todos los casos se utilizó la técnica de Grey Turner.

Resultados: Las complicaciones inherentes al procedimiento fueron en 10 pacientes apertura pleural, uno con sangrado durante la disección, por lesión del cayado de la ázigos, fístula salival en la anastomosis colo-esofágica en dos casos, dos pacientes desarrollaron sepsis. En forma tardía hubo tres casos de oclusión intestinal secundarios a bridas. El seguimiento fue de 1 año a 17 años.

Discusión: Consideramos que el procedimiento de esofagectomía sin toracotomía es factible de realizar en el paciente pediátrico con un buen margen de seguridad y beneficios, como el poder utilizar la misma vía para colocación del segmento colónico a interponer.

Palabras clave: Estenosis esofágica; Interposición de colon; Esofagectomía transhiatal.

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Esofagectomía sin Toracotomía para Interposición de Colon por vía Transhiatal en Pacientes Pediatricos

sophagectomy wihtout Thoracotomy for colon Interposition by Transhiatal Aproach in in Pediatric Patients Abstract Introduction: Esophagectomy without thoracotomy is a common technique in surgery of adult patients with malignant and benign esophageal diseases. In pediatric patients has been little practiced.

Material and Methods: 27 esophagectomies were performed in benign diseases of the esophagus in patients aged 1-12 years. The causes were in 13 secondary to caustic ingestion 9 GERD, 3 epidermolysis bullosa, a congenital atresia of the esophagus and another to an esophageal motor disorder. Grey Turner technique was used in all cases.

Results: The procedure inherent complications in 10 patients were pleural opening, one bleeding during dissection injury the arch of the Azygos, salivary fistula in colo-esophageal anastomosis in two cases, two patients developed sepsis. Belatedly there were three cases of intestinal obstruction secondary to flanges. The follow-up was 1 year to 17 years.

Discussion: We believe that esophagectomy without thoracotomy procedure is feasible in the pediatric patient with a good margin of safety, and benefits such as being able to use the same route for placement of colonic segment to file.

Keywords: Esophageal stricture; Colon interposition; Transhiatal esophagectomy

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Esofagectomía sin Toracotomía para Interposición de Colon por vía Transhiatal en Pacientes Pediatricos

Introducción En el presente estudio se analizó la factibilidad de realizar esofagectomía sin toracotomía en pacientes pediátricos con estenosis benigna del esófago, que fueron sometidos a sustitución del mismo por un segmento de colon.

Desde 1896 se reporta la extracción del esófago por Levy mediante la tracción del mismo con un hilo, Von Ach en 1913 la realiza por medio de invaginación del esófago1 y Denk describe la técnica transhiatal por medio de disección roma con un disector metálico.2 Grey Turner es el primero que realiza la esofagectomía sin toracotomía por vía cervical y abdominal con disección digital del esófago.3 En pacientes pediátricos se ha publicado la esofagectomía sin toracotomía en pocos artículos4,7 con buenos resultados y solo en dos reportes4,5 se menciona la colocación del segmento colónico in situ.

Material y Método En un período de 8 años, se realizaron 27 esofagectomías por vía transhiatal (sin toracotomía) en pacientes con estenosis benigna del esófago secundaria: a ingestión de cáusticos en 13 casos, a Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico (ERGE) en 9, epidermólisis bulosa en 3, atresia congénita en 1 y otro con trastorno motor esofágico secundario a heredopatía sensoriomotora.

La edad de los pacientes fue de 1 a 12 años con una media de 4.4 años, 6 pa-

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cientes correspondieron al sexo femenino y 21 al masculino.

La indicación de realizar sustitución esofágica fue la estenosis larga ( > 3 cm) en 26 pacientes con falla a la rehabilitación de la luz esofágica en 8 casos, en un caso la indicación fue la de esófago corto adquirido y en todos los casos la imposibilidad para la alimentación con sólidos y semisólidos por vía oral.

Veinte pacientes eran alimentados por sonda de gastrostomía y 7 con dieta líquida por vía oral, se les realizó preoperatoriamente Esófagograma, colon por enema y valoración nutricia.

La esofagectomía se realizó con la técnica de Grey Turner;3 por vía abdominal disección digital del esófago abdominal y del tercio distal del torácico, y por medio de una incisión cervical se realiza disección roma del esófago cervical y de la porción proximal del torácico, al ser liberado en su totalidad se extrae por vía abdominal.

Por vía hiatal se colocó el segmento de colon a interponer, realizando la anastomosis termino-terminal entre el colon y el esófago a nivel cervical, y se realizo la anastomosis gastro-colónica en forma termino-terminal a nivel de la unión gastroesofágica, ambas anastomosis se realizaron en un solo plano.

Resultados Morbilidad operatoria En diez casos hubo apertura pleural, cinco correspondieron a pacientes con este-

Esofagectomía sin Toracotomía para Interposición de Colon por vía Transhiatal en Pacientes Pediatricos

nosis secundaria a reflujo, cuatro a cáusticos y otro a trastorno motor esofágico.

En ningún caso el sangrado secundario a la esofagectomía causo trastornos hemodinámicos.

Morbilidad postoperatoria temprana Dos casos presentaron sepsis, tratados con éxito. Dos pacientes desarrollaron fístula salival cervical la que cerró espontáneamente, uno de los pacientes desarrollo una ulcera colónica sangrante que ameritó hemotransfusión por anemia y fue tratada con sucralfato con buena evolución Morbilidad postoperatoria tardía Tres pacientes desarrollaron oclusión intestinal secundaria a bridas postoperatorias con buena respuesta al tratamiento quirúrgico.

Seguimiento Los 27 pacientes han tenido un seguimiento clínico y paraclínico de 1mes a 8 años, con promedio de 2.9 años.

En todos los casos se realizó un esofágocolograma postoperatorio encontrando reflujo gastrocolónico en 8/27 casos y en un caso colon redundante.

Todos los pacientes comen por vía oral sin problemas a la deglución, sin restricción en la dieta con buen incremento ponderal y los pacientes con reflujo gastrocolónico han sido tratados con procinéticos y bloqueadores H2.

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Discusión El reporte inicial de esofagectomía sin toracotomía en niños fue publicado en 1981,6 en dos casos con estenosis secundaria a ingestión de cáusticos, sin utilizar la vía transhiatal para colocar el colon interpuesto.

Los reportes posteriores, en 19897 se reportan 6 casos con estenosis secundaria a ingesta cáustica y en 19924 se refieren también 70 casos secundarios a estenosis cáustica y en 19975, 7 casos que correspondieron 6 a ingestión de cáusticos y uno por epidermólisis bulosa.

En nuestra casuística reportamos: 27 casos; 13 por ingestión de cáusticos, 9 con estenosis secundaria a ERGE, 3 con epidermólisis bulosa, uno a atresia congénita del esófago y otro a trastorno motor esofágico en las dos últimas series como en la nuestra colocamos el colon interpuesto in situ.

Las complicaciones reportadas por el procedimiento de esofagectomía transhiatal e interposición colónica in situ (ETICIS) son: la apertura pleural en el 21%,4 en nuestra serie fue del 37% y en la interposición retroesternal sin esofagectomía se reporta en el 36%.8 La fístula salival se presentó en 2/27 (7.4%) de nuestros casos, y en la literatura se reporta un 2.8% y 0% en la ETICIS., en la interposición retroesternal se reporta hasta en un 50%.

Un paciente nuestro presentó sangrado del segmento interpuesto secundario a ulcera colónica, en los retroesternales se reporta en un 8%.

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Esofagectomía sin Toracotomía para Interposición de Colon por vía Transhiatal en Pacientes Pediatricos

En 8/27 casos (29 %) se detectó reflujo gastrocolónico siendo sintomático en 4 pacientes (14%) y se reporta en 5/7 en la ETICS.5 y en la vía retroesternal en el 14%.

Se reporta una mortalidad postoperatoria secundaria a neumonía en un 4.2% en nuestros casos no tuvimos mortalidad.

Los objetivos de la esofagectomía son: En los casos que desarrollan estenosis secundaria a ingestión de cáusticos el evitar la posibilidad de un carcinoma de esófago que esta reportado en el 4% de los pacientes con dicho antecedente.

La presentación del cáncer es 25 a 40 años posteriores a la ingestión del cáustico9,11 y cuando se sustituye esta víscera no hay síntomas tempranos del carcinoma esofágico y disfagia progresiva.

También se han reportado casos en los que el segmento del esófago que se ha dejado in situ presentan hemorragia secundaria a esofagítis severa.12,13 En los pacientes que hemos operado y que tienen gastrostomía previa al procedimiento (20 casos), solo en el primer caso que realizamos con esta técnica despegamos la gastrostomía, en todos los subsecuentes no se ha requerido.

Consideramos que el utilizar la ruta normal del esófago para la interposición colónica nos da una adecuada longitud en el segmento a interponer, y permite realizar la anastomosis esófago-colónica en la región cervical lo que evita las complicaciones inherentes a hacerla en la región torácica.

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La posición ortotópica del colon contribuye a un mejor aclaramiento del mismo.

En todos los casos realizamos anastomosis termino terminal en un solo plano en la anastomosis colo-esófagica como en la colo-gástrica.

El realizar la esofagectomías sin toracotomía nos beneficia en el evitar una toracotomía, diminuye el riesgo de mediastinitis y el tiempo quirúrgico.

Un punto importante a considerar en el paciente pediátrico es que la ruta transhiatal podrá permitir ante la posibilidad de una enfermedad cardiaca adquirida el resolver esta por vía esternal.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hidronefrosis, diagnóstico pre y postnatal Seguimiento y protocolo médico/quirúrgico Autor Alicia Nurit Cozaya Rosales***

Coautores Pedro Salvador Jiménez Urueta* José de Jesús Gutiérrez Escobedo** Roberto Suarez Gutiérrez** Ramón Alfredo Castañeda Ortiz** *Medico Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica. CMN “20 de Noviembre” ISSSTE **Médico adscrito. CMN “20 de Noviembre ISSSTE” ***Residente de Cirugía Pediátrica.CMN “20 de Noviembre ISSSTE”

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hidronefrosis diagnostico pre y postnatal, Seguimiento y protocolo medico/quirúrgico

Hidronefrosis, diagnóstico pre y postnatal Seguimiento y protocolo médico/quirúrgico Resumen Introducción: La hidronefrosis prenatal afecta a 1-5% de todos los embarazos. Su incidencia es de 1:100 a 1:500 por estudios ultrasonográficos. El diagnóstico de hidronefrosis prenatal debe mantener en alerta al cirujano pediatra por la posibilidad de que el proceso sea un padecimiento potencial para daño renal irreversible. La uropatía obstructiva ocurre en 1 de cada 1000 recién nacidos vivos, y produce un 23% de la insuficiencia renal crónica en los niños. El presente estudio muestra la experiencia de un Hospital de Alta Especialidad en paciente que fueron diagnosticados casos con hidronefrosis prenatal. El objetivo es mostrar los resultados y sistematizar el estudio de estas patologías.

Material y método: Estudio prospectivo observacional en un Hospital de Alta Especialidad de marzo 2014 a febrero de 2015, de casos diagnosticados con hidronefrosis prenatal y confirmada con ultrasonido postnatal. Se estudiaron las siguientes variables; sexo, edad, diagnóstico prenatal y posnatal. Estudios de gabinete, diagnóstico pre y postnatal, edad al momento de la primera cirugía, cirugías realizadas, complicaciones quirúrgicas y creatinina inicial y final. Seguimiento y estado actual. Se analizan resultados con estadística descriptiva Resultados: Se revisaron 19 pacientes con diagnóstico de hidronefrosis prenatal, con rango de edad al diagnóstico de 19 a 36 Semanas de gestación (SDG), con una media 27.5 SDG; 17 hombres y 2 mujeres; con principales diagnósticos postnatales, 25 diagnósticos realizados en 17 pacientes, 2 pacientes sin malformación urinaria.

Estenosis ureteropiélica unilateral 6/19, reflujo vesicoureteral unilateral, estenosis de la unión ureterovesical bilateral y exclusión renal 3/19, 2 con estenosis uretral. La intervención quirúrgica; 29 procedimientos realizados en 17 pacientes. Se realizaron en el rango de 4 días de vida a 1 año de edad, con una edad media de 184 días de vida extrauterina, siendo la principal cirugía realizada la Pieloplastía unilateral 7/17, seguido del reimplante unilateral y la ureterostomía unilateral 5/17. Dos con dilatación uretral por estenosis y vesicostomía, cuatro pacientes presentan complicaciones, urinoma 2/17, reestenosis de la unión ureterovesical 1/17 y reestenosis de la unión ureteropiélica 1/17. Inicialmente la creatinina era elevada para la edad en 5/17 pacientes, persistiendo y causando datos de insuficiencia renal en un paciente. Dos requirieron nefrectomía.

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Hidronefrosis diagnostico pre y postnatal, Seguimiento y protocolo medico/quirúrgico

Discusión: Los elementos básicos para prevenir la insuficiencia renal en el paciente con hidronefrosis prenatal es reconocer y diferenciar las malformaciones que potencialmente causen daño a ambos riñones. Nuestros resultados muestran que la estenosis ureteropiélica es la más frecuente de las obstrucciones, está por sí sola no es la que causa de daño renal, en nuestra serie los casos con malformaciones urinarias múltiples o bilaterales, las lesiones de uretra y el ureterocele obstructivo son los que deterioraron en forma más rápida uno o ambos riñones. El ultrasonido prenatal es un arma valiosa para el diagnóstico de uropatías obstructivas. La alta incidencia de malformaciones que requieren cirugía en nuestros casos puede ser explicado por ser hospital de alta especialidad y los pacientes son muy seleccionados.

Palabras clave: Hidronefrosis Prenatal; Recién Nacido; Lactantes.

Pre-and postnatal diagnosis Hydronephrosis Monitoring and medical / surgical protocol Abstract Introduction: The prenatal hydronephrosis affects 1-5% of all pregnancies. Its incidence is 1: 100-1: 500 in the ultrasonography studies. Hydronephrosis prenatal diagnosis must maintain pediatric surgeon alerts the possibility that the process condition is a potential for irreversible kidney damage. . Obstructive uropathy occurs in 1 in 1000 live births, and produces 23% of chronic renal failure in children. The present study shows the experience of a highly specialized hospital in patients who were diagnosed with prenatal hydronephrosis. The goal is to show the results and systematize the study of these pathologies.

Material and methods: Observational, prospective study on a highly specialized hospital of March 2014 to February 2015 in cases diagnosed with prenatal hydronephrosis and confirmed by postnatal ultrasound. The following variables were studied: sex, age, prenatal and postnatal diagnosis; imaging studies, prenatal and postnatal diagnosis, age at first surgery, surgeries, surgical complications and initial and final creatinine, follow up 6 months and current status. Results are analyzed with descriptive statistics.

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Hidronefrosis diagnostico pre y postnatal, Seguimiento y protocolo medico/quirĂşrgico

Results: Were reviewed a total of 19 patients diagnosed with prenatal hydronephrosis, with rank of age at diagnosis of 19-36 weeks of gestation (SDG), averaging 27.5 SDG; 17 men and 2 women; with major postnatal diagnoses, 25 diagnoses in 17 patients, 2 patients without urinary malformation. 6/19 unilateral ureteropelvic junction obstruction, unilateral vesicoureteral reflux, ureteral stenosis bilateral renal exclusion union and 3/19, Two with urethral stenosis. Surgery; 29 procedures performed in 17 patients. Were performed in the range of 4 days of life at 1 year of age, with an average age of 184 days after birth, the main surgery performed unilateral pyeloplasty 7/ 17, followed by unilateral unilateral reimplantation and ureterostomy 5/17. Two patients with urethral stricture dilation and vesicostomy. Four patients had postoperative complications, urinoma 2/17, recurrence of stenosis of the vesicoureteral junction 1/17 and recurrence of stenosis of the ureteropelvic junction 1/17. Initially creatinine was elevated for age in 5/17 patients, persisting high for age in 3 patients and data causing renal failure in a patient. Three required nephrectomy.

Discussion: The basic elements to prevent kidney failure in patients with prenatal hydronephrosis is to recognize and dierentiate malformations potentially cause damage to both kidneys. Our results show that ureteropelvic junction obstruction is the most frequent blockages in our study cases of multiple or bilateral urinary malformations, with injuries urethra and obstructive ureterocele which quickly deteriorated in one or both kidneys. Prenatal ultrasound is a valuable tool for the diagnosis of obstructive uropathy. The high incidence of malformations that require surgery in our cases can be explained as being highly specialized hospital and patients are highly selected.

Keywrods: Prenatal hydronephrosis; Newborn; Children.

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Hidronefrosis diagnostico pre y postnatal, Seguimiento y protocolo medico/quirúrgico

Introducción La introducción de la ultrasonografía fetal ha permitido la detección de múltiples anomalías intrauterinas.

Las anomalías son detectadas durante el ultrasonido fetal desde las semanas 18-20 de gestación.1 La prevalencia de las anormalidades urológicas es aproximadamente la misma en varias localidades geográficas, siendo en Japón el 45% y en Norte América el 33%.2 La ultrasonografía prenatal resulta en un incremento del reconocimiento de hidronefrosis.

La hidronefrosis prenatal afecta a 1-5% de todos los embarazos y es uno de las anomalías más comunes1,5, se diagnostica con una incidencia de 1:100 a 1:500 por estudios ultrasonográficos.6 La hidronefrosis es la anomalía más común, comprende el 50% de las malformaciones congénitas.4 El diagnóstico de hidronefrosis prenatal debe mantener en alerta al cirujano pediatra por la posibilidad de que el proceso sea un padecimiento potencial para daño renal irreversible.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con casos de uropatía obstructiva, reflujo vesicoureteral y malformaciones de uretra.

La uropatía obstructiva ocurre en 1 de cada 1000 recién nacidos vivos, y produce un 23% de la insuficiencia renal crónica en los niños.

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El presente estudio muestra la experiencia de un hospital de alta especialidad en pacientes que fueron diagnosticados con hidronefrosis prenatal.

El objetivo es mostrar los resultados y sistematizar su estudio para poder identificar las malformaciones potenciales que evolucionen a insuficiencia renal en nuestros pacientes y corregirlas en forma temprana.

Material y método.

Estudio prospectivo observacional en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del 01 de marzo de 2014 al 28 febrero de 2015, de casos consecutivos de pacientes diagnosticados con hidronefrosis prenatal y confirmada con ultrasonido postnatal.

Se estudiaron sexo, edad al momento del diagnóstico prenatal (reportada en semanas de gestación) y diagnóstico presuntivo prenatal.

En todos los pacientes se confirma hidronefrosis por ultrasonido postnatal. (Figura 1 y 2) Se revisan los estudios de imagen realizados para diagnóstico diferencial, se establece diagnóstico postnatal, la edad al momento de la primera cirugía, las cirugías realizadas, complicaciones quirúrgicas y creatinina inicial y final.

Se realizó estadística descriptiva.

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Hidronefrosis diagnostico pre y postnatal, Seguimiento y protocolo medico/quirúrgico

Figura 1. Hidronefrosis postnatal diagnosticada por ultrasonido

Resultados Durante marzo del 2014 a febrero del 2015 se diagnosticaron 19 pacientes con hidronefrosis prenatal (Tabla I), confirmados por ultrasonido postnatal, con una edad mínima al diagnóstico prenatal de 19 SDG y máxima de 36 SDG. En cuanto al sexo 17 hombres y 2 mujeres.

Los diagnósticos reportados en los ultrasonidos prenatales se diagnostican hidronefrosis unilateral 8 pacientes, hidronefrosis bilateral 6 pacientes, quistes renales 3 pacientes y otras malformaciones de la vía urinaria 2 pacientes.

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Figura 2. Dilatación del diámetro anteroposterior de la pelvis renal en paciente con estenosis de la unión ureteropiélica

Los diagnósticos postnatales fueron determinados con estudios de imagen (Tabla II), a todos los pacientes se les realiza ultrasonido postnatal (19/19), y de acuerdo a sospecha se solicita gamagrama renal (15/19), cistouretrograma (10/ 19), urotomografía (4/19), urografía excretora (4/19) y/o cistoscopía diagnóstica con pielografía ascendente (5/19).

Se realizaron 22 diagnósticos a 17 pacientes, los diagnósticos concluidos fueron los siguientes: Estenosis ureteropiélica unilateral 6 pacientes, reflujo vesicouretral unilateral 3 pacientes, bilateral 2 pacientes, estenosis de la unión uretero-

Hidronefrosis diagnostico pre y postnatal, Seguimiento y protocolo medico/quirúrgico

vesical unilateral 1 paciente, bilateral 3 pacientes, exclusión renal 3 pacientes, ureterocele unilateral 2 pacientes, estenosis uretral 2 pacientes y 2 pacientes sin malformación urinaria. (Tabla II) Una vez determinado el diágnóstico los pacientes fueron operados a la brevedad, encontrando un rango de 4 días de vida a 1 año de edad con una media de 184 días de vida extrauterina.

Dividimos a los pacientes en grupo de edad al momento de la primera cirugía: menores de 1 mes 4 pacientes, de 1 a 3 meses 5 pacientes, de 3 a 6 meses 2 pacientes y de 7-12 meses 5 pacientes.

(Tabla III) Se realizaron 29 procedimientos en 17 pacientes.

Las cirugías realizadas de primera instancia fueron pieloplastía unilateral 7 pacientes, reimplante unilateral 5 pacientes, nefroureterectomía 2 pacientes, cistostomía 2 pacientes, ureterostomía bilateral 3 pacientes y unilateral 5 pacientes, destechamiento de ureterocele 2 pa-

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cientes, plastia de la unión ureterovesical 1 paciente y dilatación ureteral 2 pacientes.

Las complicaciones se presentaron en 4/17 pacientes siendo: urinoma (2 pacientes), reestenosis de la unión ureteropiélica (1 paciente) y reestenosis de la unión ureterovesical (1 paciente).

Igualmente se monitorizó la creatinina inicial la cual era elevada para la edad en 5 de los 17 pacientes y la última creatinina la cual posterior al manejo quirúrgico de estos 5 pacientes, se encontró aun elevada para la edad en 3 de los pacientes afectados, siendo solo los niveles causantes de insuficiencia renal en un paciente el cual se encuentra en seguimiento por nefrología.

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Discusión La hidronefrosis prenatal se define utilizando en sistema de la Sociedad de Urología Fetal (SUF), con un diámetro pélvico anteroposterior (DPAP) mayor a 4 mm en recién nacidos con una edad gestacional menor a 33 SDG o un DPAP mayor a 7 mm en pacientes de más de 33 SDG.7 La sociedad de urología fetal (SUF) realizó un consenso para los lineamientos de estatificación de los diferentes grados de hidronefrosis. (Tabla III) La hidronefrosis prenatal tiene un amplio diagnóstico diferencial que trasciende a casos importantes tal como uropatía obstructiva o reflujo vesicoureteral.4 La diferenciación entre la hidronefrosis transitoria contra la estenosis de la unión ureteropiélica (EUUP) sigue siendo unos de los retos más controversiales en la urología pediátrica moderna.

A pesar de esto, la incidencia de la hidronefrosis transitoria es de 41 a 88%9, 10,11 Abdulaziz & Cols. proponen como predictor de la hidronefrosis prenatal no transitoria y presencia de anomalías anatómicas subyacentes a la medición del DPAP en la primera valoración postnatal, con un punto de corte de 5 mm se encuentra un 83% de sensibilidad en la predicción de hidronefrosis prenatal no transitoria, con 7 mm fue de 88% de sensibilidad y con 10 mm fue de un 94% de sensibilidad.12

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Nuestra casuística muestra una alta incidencia de anomalías serias, sin embargo el sesgo está dado por ser pacientes sintomáticos, de referencias y muy seleccionados.

El método es aún poco conocido y poco aplicado, por lo tanto, la diferenciación de las lesiones obstructivas de las no obstructivas es extremadamente importante para determinar el pronóstico de los fetos y prevenir el daño renal, ya que la uropatía obstructiva ocurre en 1 de cada 1000 recién nacidos vivos, y produce un 23% de la insuficiencia renal crónica en los niños.1,7 Tres de nuestros pacientes perdieron un riñón a pesar del diagnóstico prenatal, no se les dio seguimiento invocando a la resolución espontánea, se refirieron dos de ellos con exclusión renal y uno más se operó en forma temprana pero continuo su deterioro.

Cerca del 7% de las muertes neonatales ocurren en niños con malformaciones mayores de riñón y la vía urinaria.13 La obstrucción activa el sistema reninaangiotensina-aldosterona causando vasoconstricción, fibrosis intersticial y atrofia isquémica que induce apoptosis del riñón obstruido.1 Mientras la corrección del proceso obstructivo sea temprana, seguirá una recuperación hemodinámica significativa.14 Cuando la recuperación después del procedimiento terapéutico no se logra se debe sospechar de :1) cirugía inade-

Hidronefrosis diagnostico pre y postnatal, Seguimiento y protocolo medico/quirúrgico

Figura 3. Cistouretrograma con reflujo vesicoureteral derecho

Figura 4. Urotomografía con hidronfrosis bilateral.

cuada, 2) otra anomalía asociada y 3) riñón dañado en forma irreversible antes de cirugía.

El punto numero 3 debe tenerse en cuenta como última alternativa, demostrando con estudios la cirugía inadecuada u otra anomalía.

Cuando un feto se identifica con una sospecha de anormalidad de la vía urinaria, las pautas de manejo incluyen determinar el diagnóstico diferencial, valorar las anomalías asociadas y determinar el riesgo de malformaciones fetales y postnatales.15 La evaluación inicial postnatal incluye Ultrasonido (US) (Figura 1), Gammagrama renal (GR) y recientemente en algu-

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nos hospitales, la Resonancia magnética para la evaluación de la hidronefrosis (Grados II-III SFU) presentando un mayor dilema diagnostico controversial.

En nuestro hospital un estudio utilizado es la urotomografía (Figura 2) la cual nos ofrece información importante sobre dilatación de pelvis y uréteres.

En muchos casos de hidronefrosis moderada (Grado III SFU), el GR puede ayudar a determinar la duración y el rol de futuros estudios.

Por ejemplo un GR normal puede ir seguido de US, mientras que un GR indeterminado requiere un GR adicional o una RM urológica.

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Para la hidronefrosis grave (Grado IV SFU), una evaluación funcional es recomendada ya que estos pacientes tienen más probabilidad de tener patologías urológicas significativas y requieren una intervención quirúrgica.

La hidronefrosis Grado IV de la SFU requiere un rápido GR o una RM urológica.

Para el riñón solitario o para la afectación renal bilateral, la RM urológica puede ser superior como la función renal individual puede ser evaluada.16 Otro estudio de relevancia en neonatos a los cuales no se les puede ofrecer gammagrafía es la cistoscopía con pielografía ascendente, esta se puede llevar a cabo desde el primer día de vida y nos permite diagnosticar anomalías de uretra (Figura 3), estenosis ureteropiélica y estenosis ureterovesical. (Figura 4) La etiología intrínseca de la hidronefrosis congénita, puede sistematizarse de la siguiente manera: A) Obstrucción (disectasia) de la unión ureteropiélica (UUP).

Es una de las malformaciones congénitas más comunes de la vía urinaria alta, debida a las siguientes causas: válvulas anormales con efecto de disectasia si solamente su disposición es una frente a otra, hipertrofia congénita de las fibras musculares de la UUP, (disposición anormal las capas musculares en la región UP).17 La obstrucción de la UUP está presente en el 10-40% de los casos de hidronefrosis congénita y afecta 2:1 a los hom-

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bres, principalmente encontrada de lado izquierdo y puede tener agregación familiar.18 B) Obstrucción ureteral.

Puede ser causada por atresia ureteral (ausencia del lumen), estenosis (frecuente en ambos extremos del uréter o valvas ureterales congénitas (uno o varios pliegues transversales).19 C) Dilatación ureteropiélica asociada a reflujo vesicoureteral (RVU).

Es detectada en 20-30% de los neonatos con hidronefrosis congénita, esta patología incrementa el riesgo de daño renal cuando los niños tienen infecciones de vías urinarias recurrentes.20 Representa el efecto del desarrollo de una anormalidad a nivel de la unión uretero-vesical.

Normalmente el uretero se une a la vejiga en un ángulo agudo, y tiene una trayectoria oblicua a través de las capas musculares de la pared vesical por una distancia de 5-18 mm, dependiendo de la edad.

Un segmento intravesical corto y un ángulo de apertura obtuso, son las causas principales de RVU. Usualmente el RVU resuelve de manera espontánea debido a la restauración de las relaciones anatómicas normales a nivel de la UUV con el crecimiento, pero los factores etiológicos persistentes requieren corrección quirúrgica.21 D) Valvas de uretra posterior: Su apariencia es debido a la presencia de plie-

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Figura 6. Cistoscopia, estenosis de uretra.

Guía de 1mm entra en forma forzada

Figura 5. Imagen cistoscopica de tienda de campaña en un ureterocele

gues mucosos en la uretra posterior, a nivel del veru montanum, dirigen una dilatación proximal de la vía urinaria, el aspecto de la hidronefrosis es asimétrica, a menudo asociada con dismorfias/displasias renales.22 En nuestra serie no tuvimos durante el periodo de estudio, valvas uretrales.

E) Estenosis uretral, (Figura 6) son membranas que ocasionan dilación importante de vejiga, riñón y uréter, en nuestros casos estos al momento de acudir al hospital presentaban deterioro renal importante.

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Otra anomalía como la compresión de la unión ureteropiélica por arteria polar inferior no se presentó en nuestra serie.21 Los elementos básicos para prevenir la insuficiencia renal en el paciente con hidronefrosis prenatal es reconocer y diferenciar las malformaciones que potencialmente causen daño a ambos riñones.

Nuestros resultados muestran que la estenosis ureteropiélica es la más frecuente de las obstrucciones, está por sí sola no es la causa de daño renal; en nuestra serie los casos con malformaciones urinarias múltiples o bilaterales, las lesiones

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de uretra y el ureterocele obstructivo, (Figura 5) son los que deterioraron en forma más rápida uno o ambos riñones.

Los elementos básicos para prevenir la insuficiencia renal en el paciente con hidronefrosis prenatal son reconocer y diferenciar las malformaciones que potencialmente causen daño a ambos riñones.

Nuestros resultados muestran que la estenosis ureteropiélica es la más frecuente de las obstrucciones, está por sí sola no es la causa de daño renal; en nuestra serie, los casos con malformaciones urinarias múltiples o bilaterales, las lesiones de uretra y el ureterocele obstructivo son los que deterioraron en forma más rápida uno o ambos riñones.

El ultrasonido prenatal es un arma valiosa para el diagnóstico de uropatías obstructivas, sin embargo este no se revisa con el detenimiento que amerita cada caso; en ninguno de nuestros pacientes se llevó a cabo una medición del diámetro anteroposterior en forma correcta y con seguimiento.

La decisión o no de cirugía se basó en estudios complementarios como gamagrama, urotomografía, ultrasonido, cistoscopia y creatinina sérica.

Debemos considerar el tener un diagnóstico final antes de egresar al recién nacido y en base al mismo tomar medidas médico/quirúrgicas pertinentes.

No se debe ser un simple observador de estas entidades.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hemoperitoneo masivo por quiste de cuerpo lúteo Manejo con cirugía de mínima invasión Autor: Coautores:

Institución:

Alba Rocio Barraza Leon Juan Manuel Noriega Aldana Salvador L. Franco Rodríguez Pedro Javier Prats Ibarra Ariadna Annete Alvelais Arzamendi Hospital Infantil del Estado de Sonora; Hermosillo, Sonora.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hemoperitoneo masivo por quiste de cuerpo lúteo Manejo con cirugía de mínima invasión Resumen Introducción: Los quistes de ovario más frecuentes son de tipo funcional. Generalmente son autolimitados y no requieren de tratamiento quirúrgico.

Descripción del caso: Femenina 14 años de edad la cual presenta dolor abdominal de 12 horas de evolución, en hipogastrio y fosa iliaca derecha, acompañado de disuria, polaquiuria y náuseas. Cinco horas posteriores presenta exacerbación del dolor abdominal, acompañado de vómito, mal estado general, taquicardia, hipotensión, polipnea y datos de abdomen agudo. USG hemoperitoneo con imagen sugestiva de coágulo a nivel de ovario izquierdo. Se realiza laparoscopía diagnóstica. Se extraen 1.2 lts de sangre libre en cavidad, coágulo a nivel de cara posterior de ovario izquierdo, se reseca parcialmente, se hace hemostasia. Se deja drenaje en cavidad.

Discusión: Es poco frecuente que los quistes foliculares en la edad pediátrica condicionen complicaciones severas como hemoperitoneo. En éste caso se muestra como la cirugía de mínima invasión es el tratamiento de elección en éstas pacientes.

Palabras clave: Quistes de ovario; Quistes foliculares; Dolor abdominal.

Massive hemoperitoneum due to ruptured luteal cyst Minimal surgery invasion Abstract Introduction: Functional cysts are the most common type of ovarian cyst. They generally present as self-limiting and do not require surgical treatment.

Case description: 14 year old child that presents abdominal pain 12 hours prior to submission in hypogastrium and right iliac fossa, accompanied by dysuria, urinary frequency and nausea. 5 hours afterwards she develops pain exacerbation, vomiting, malaise, tachycardia, hypotension and polypnea; with acute abdomen. Ultrasound reports hemoperitoneum with a suggestive image of let ovary clot. A diagnostic laparoscopy was performed. A massive hemoperitoneum was identified extracting approximately 1.2 lt of blood, and a blood clot in the left ovary backside thus was partially resected, drainage was left in abdominal cavity.

Discussion. Ovary cyst in pediatric population is less frequent, and even less the complications due to this disease. In this case it is shown how minimal invasive surgery is the elective treatment for these types of patients.

Key word: Ovarian cyst; Foliculares quistes; Abdominal pain.

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Hemoperitoneo masivo por quiste de cuerpo lúteo Manejo con cirugía de mínima invasión

Introducción Los tumores funcionales del ovario son transformaciones quísticas de sus glándulas cíclicas (folículo y cuerpo amarillo), que se caracterizan por un crecimiento anatómico exagerado, anormal (hasta 6 a 10 cms) y aumento de su actividad tanto en tiempo como en magnitud, produciendo las modificaciones correspondientes en el tracto genital igualmente acentuadas.

Los quistes funcionales del ovario se clasifican en: • Quistes foliculares • Quistes del cuerpo lúteo (luteínicos de la granulosa) • Quistes de la teca luteínica Quistes foliculares.

Los quistes foliculares del ovario son las estructuras quísticas que se presentan más frecuentemente en los ovarios normales.

Estos quistes provienen de variaciones patológicas temporales de un proceso fisiológico y no son neoplásicos; siendo éste resultado de la falta de eclosión de un folículo maduro dominante o de la insuficiencia de un folículo inmaduro para sufrir el proceso normal de reabsorción, con persistencia del líquido folicular.

Muchos quistes foliculares pierden la capacidad de producir estrógenos; en otros casos, las células de la granulosa siguen siendo productivas y segregando estrógenos en forma prolongada.

Los quistes foliculares solitarios son comunes y pueden ocurrir durante todos

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los estadíos del crecimiento, desde la vida fetal hasta la menopausia. Siendo más frecuentes durante la vida fértil de la mujer, es decir desde la pubertad hasta la menopausia.

Mediante ultrasonido se pueden observar los quistes con paredes delgadas, uniloculares y su tamaño va desde algunos milímetros hasta 8 cm de diámetro, con un promedio de 2 cm.

La mayoría de los quistes foliculares son asintomáticos y muchos son descubiertos en forma circunstancial.

Para el diagnóstico el ultrasonido y sus parámetros tienen una sensibilidad de 80% y una especificidad del 93 %, lo que ha hecho que este examen sea el estándar de oro para el diagnóstico de tumores ováricos.

Cuando se sospecha un quiste folicular, su manejo es conservador. Muchos de ellos se resuelven dentro de las 8 a 12 semanas de observación.

Quistes del cuerpo lúteo .

Los quistes del cuerpo lúteo tienen menor incidencia que los foliculares. Se producen por la presencia de hemorragia intraquística, la cual es secundaria a la vascularización incrementada en el cuerpo lúteo 2 a 4 días después de la ovulación.

El sangrado rápido y excesivo puede provocar la ruptura de esta estructura con hemoperitoneo.

El sangrado gradual y profuso provoca el agrandamiento del quiste y si persiste, la sangre es reemplazada por un líquido claro.

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Hemoperitoneo masivo por quiste de cuerpo lúteo Manejo con cirugía de mínima invasión

Es común que estos quistes no tengan actividad hormonal y posean un diámetro promedio de 4 cm.

Cuando se produce la hemorragia es mayor en lesiones que se encuentran en el lado derecho; posiblemente porque la presión intraluminal es más elevada sobre el lado derecho, además de existir diferencias en la arquitectura de las venas ováricas.

Lo característico de la ruptura es que se produce durante los días 20 a 26 del ciclo menstrual.

Muchas pacientes presentan dolor agudo de menos de 24 horas de duración, aunque en 23 % de ellas el dolor puede tener una duración de 1 a 7 días.

El ultrasonido, confirma el diagnóstico del quiste y la presencia de líquido libre intraperitoneal.

El antecedente de vida sexual activa y la determinación negativa de beta gonadotropina coriónica humana permitirá hacer diagnóstico diferencial con embarazo ectópico roto, que es una de las principales causas de hemoperitoneo.

Si la paciente presenta dolor intenso, descenso del hematocrito, hipotensión y taquicardia, se requiere realizar intervención quirúrgica.

La laparoscopía confirma el diagnóstico y permite realizar el control del sangrado mediante la coagulación directa del vaso afectado o bien la aplicación de puntos de sutura en la zona con sangrado activo.

En presencia de hemorragia masiva o intensa puede ser necesaria la laparotomía.

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El quiste hemorrágico puede ser extirpado o coagulado con conservación del ovario.

Las pacientes que presentan trastornos primarios de coagulación o bien aquellas que se encuentran sometidas a tratamientos con anticoagulantes tienen una probabilidad de 31 % de sufrir hemorragia recurrente de un quiste del cuerpo lúteo.

Quistes Tecaluteínicos Son la causa menos frecuente de quistes ováricos funcionales, normalmente son bilaterales y aparecen durante la gestación.

Pueden ser muy grandes, son multiquísticos y se producen por estimulación ovárica por la beta gonadotropina coriónica o las gonadotropinas exógenas utilizadas en los tratamientos de fertilidad.

El embarazo molar aumenta los niveles de gonadotropina y en un 50% produce quistes tecaluteínicos. Desaparecen cuando los niveles de gonadotropina disminuyen.

La decisión de tratamiento por medio de laparotomía o laparoscopía está basado en la combinación de dos parámetros: El tamaño de la lesión y su aspecto ultrasonográfico.

Aquellas lesiones mayores, especialmente asociadas con un aspecto complejo por ultrasonido, han sido tratados mediante laparotomía debido a dificultades técnicas, el alto riesgo de ruptura de quiste y el riesgo potencial de malignidad en la lesión.

Hemoperitoneo masivo por quiste de cuerpo lúteo Manejo con cirugía de mínima invasión

Realizando una revisión de la literatura; es poco frecuente que se presente hemoperitoneo masivo que amerite tratamiento quirúrgico, por un quiste ovárico en niñas.

En 2009 en el Journal of pediatric and adolescent gynecology Spinelli presentó un análisis retrospectivo de 67 pacientes que fueron sometidas a cirugía por patología ovárica en un periodo de cinco años.

Trece pacientes (19.4%) tenían hemorragia secundaria a quistes del cuerpo lúteo.

A todas se les realizó ultrasonido, reportando en 10 quistes ováricos complejos y en tres pacientes quistes ováricos simples.

A siete pacientes (53.8%) se les realizó también tomografía abdominal para definir las lesiones complejas y excluir patologías asociadas.

Dos pacientes (15.4%) fueron tratados de manera urgente, ambas operadas con cirugía abierta.

Una paciente presentó torsión ovárica requiriendo ooforectomía y otra ruptura de la lesión que condicionó hemoperitoneo; se le realizó enucleación.

Once pacientes (84.6%) fueron tratadas quirúrgicamente después de haber sido observadas en un período de 5.3+ 1.2 semanas (rango de 4-8 semanas), con seguimiento con ultrasonido, se les realizó laparoscopía a seis pacientes.

En todos los casos se hizo enucleación del quiste lúteo.

Las otras cinco fueron sometidas a laparotomía: A un paciente se le realizó

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ooforectomía, a otra paciente enucleación del quiste y en las otras tres se hizo salpingooforectomía.

Candela publicó en AnnalyItaliani di Chirurgia en 2009 el caso de una paciente de nueve años de edad la cual presentó dolor abdominal persistente de 12 horas de evolución con datos de oclusión intestinal, contaba con antecedente de apendicectomía 20 días previos a su reingreso, se realizó tomografía que mostró hemoperitoneo y datos de una masa quística ovárica, durante la laparoscopía se determinó que se trataba de un teratoma.

Presentación del Caso Clínico Paciente femenina de 14 años de edad la cual acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal de 12 horas de evolución localizado en hipogastrio y fosa iliaca derecha; acompañado de disuria, polaquiuria y náuseas; el dolor se incrementó una hora previa a su ingreso.

A la exploración física se encuentra en buen estado general, abdomen con peristalsis, blando, depresible, con dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha e hipogastrio, sin datos de irritación peritoneal y signos apendiculares dudosos.

Laboratorios: Hto 32, Hb 11.1, Leucocitos 14 190 con 79% PMN, Plaquetas 288 mil. TP 11.8 seg, TPT 28.9 seg.

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Hemoperitoneo masivo por quiste de cuerpo lúteo Manejo con cirugía de mínima invasión

Figura 2

Figura 1

Examen general de orina: pH 6.5, densidad 1020, leucocitos de 10 a 12 x campo, bacterias abundantes.

Pruebas de embarazo: Negativa.

Se ingresa para descartar cuadro de apendicitis en evolución Vs infección de vías urinarias.

Cinco horas posteriores a su ingreso presenta exacerbación del dolor abdominal, el cual se acompaña de vómito, mal estado general, taquicardia, hipotensión y polipnea.

A la exploración física presenta datos de abdomen agudo. Disminuye el Hto a 21.2 y Hb a 7.1.

Se realiza USG en el cual se reporta hemoperitoneo con imagen sugestiva de coágulo a nivel de ovario izquierdo. (Figura 1 y 2) Se decide realizar laparoscopía diagnóstica; abordaje con 3 puertos: 1 a nivel umbilical y otros 2 a nivel de ambos flan-

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cos, se identifica hemoperitoneo masivo extrayendo 1.2 lt de sangre libre en cavidad. (Figura 3 y 4) Se observa coágulo a nivel de cara posterior de ovario izquierdo, el cual se reseca parcialmente y se hace hemostasia con punto de vycril del 0. Se deja drenaje en cavidad.

Durante el transoperatorio se transfunden 3 unidades de paquete globular y 1 unidad de plasma fresco. Inicia vía oral a las 24 hrs de operada. Se egresa al segundo día, previo retiro del drenaje. (Figura 5) Actualmente se encuentra asintomática. El ultrasonido de control 2 meses después, muestra ovario derecho con folículo de 24 x 15 mm, ovario izquierdo de morfología y tamaño normal con tamaño de 24 x 16 mm sin lesiones ocupativas en su parénquima. (Figura 6)

Hemoperitoneo masivo por quiste de cuerpo lúteo Manejo con cirugía de mínima invasión

Figura 4

Figura 3

Discusión Los quistes ováricos funcionales, generalmente se autolimitan en 4 a 8 semanas y en la mayoría de los casos su manejo es conservador, mediante ultrasonidos de seguimiento.

Su diagnóstico debe formar parte de los diagnósticos diferenciales de las patologías más comunes en la edad pediátrica como son apendicitis e infección de vía urinarias.

Es muy poco frecuente que en las niñas se presenten complicaciones por estás lesiones, siendo el hemoperitoneo masivo una de las más severas, por las consecuencias hemodinámicas que condicionan e incluso poner en riesgo la vida dependiendo de la severidad del sangrado.

Existen solo unos cuantos reportes en la literatura. En varias revisiones se comenta que el manejo quirúrgico puede

realizarse por vía laparoscópica o bien cirugía abierta, esto dependerá principalmente del tamaño de la lesión y de su aspecto utrasonográfico. .

En pacientes con vida sexual activa, el principal diagnóstico diferencial es el embarazo ectópico roto, por lo que en pacientes adolescentes con dolor abdominal agudo hay que tratar de determinar si existe vida sexual activa y además, realizar prueba inmunológica de embarazo.

En aquellas pacientes con patologías hematológicas primarias, siempre hay que tener en cuenta este diagnóstico, ya que de acuerdo a lo descrito en la literatura en estos casos es más común que se presenten este tipo de complicaciones.

La evolución clínica, la presencia de datos de hipovolemia y datos de abdomen agudo junto con los hallazgos del ultrasonido determinan la severidad del he-

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Hemoperitoneo masivo por quiste de cuerpo lúteo Manejo con cirugía de mínima invasión

Figura 5

Figura 6

moperitoneo y la indicación de la urgencia en el tratamiento quirúrgico.

La cirugía de mínima invasión es la mejor opción para el tratamiento quirúrgico en estas pacientes; ya que, permite visualizar en su totalidad la cavidad abdominal para el drenaje adecuado del hemoperitoneo, ofrece una excelente visualización para realizar hemostasia en el sitio preciso del sangrado, así como la exploración de ambos ovarios para descartar la presencia de otras lesiones a este nivel.

No debemos olvidar que en estas pacientes como en toda paciente con patología ovárica el propósito del manejo quirúrgico debe ser siempre preservar el mayor tejido ovárico funcional, para conservar su desarrollo y función; sobre todo, cuando se trata de pacientes en edad pediátrica.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fístulas Gastrocutáneas Cierre vía Laparoscópica

Autor Weimar Maldonado Arze

Coautores Nadia Lizbeth Ruvalcaba Sánchez Héctor Pérez Lorenzana

Institución donde se realizó: UMAE Hospital General. Gaudencio González Garza CMN La Raza

Solicitud de sobretiros: Weimar Maldonado Arze Email: nbrit_01@hotmail.com

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fístulas Gastrocutáneas. Cierre vía Laparoscópica.

Resumen

Fístulas Gastrocutáneas Cierre vía Laparoscópica

Introducción: La gastrostomía se define como la inserción de un tubo al estómago. Una vez retirada la sonda, frecuentemente cierra espontáneamente, en algunos casos, la comunicación persiste más de un mes, convirtiéndose en una fístula gastrocutánea, requiriendo una intervención mayor.

Presentación de casos: Estudio prospectivo, periodo de 15 meses. Se evaluaron pacientes, con gastrostomía de diferente abordaje, que desarrollaron fístula gastrocutánea, se evaluaron durante un año, decidiéndose cierre quirúrgico mediante técnica laparoscópica en 13 pacientes con 3 puertos (una cámara y dos de trabajo), se liberaron adherencias y cierre en dos planos con prolene 3-0, iniciándose alimentación al tercer día. Evolución satisfactoria, no fugas, no infección, seguimiento de 2 a 15 meses.

Discusión: La incidencia de fístulas gastrocutáneas oscila entre 5 y 45%. Diversas son las causas, la más frecuente es empleo prolongado de sonda de gastrostomía.

El tratamiento de fístulas persistentes es farmacológico, endoscópico y quirúrgico, con éxito variable, requiriendo procedimiento repetidos o en combinación.

En esta serie, ha demostrado resultados alentadores, no se han tenido complicaciones, ni recidiva, considerando esta técnica como una opción para su abordaje.

Palabras clave: Fístulas gastrocutáneas; Laparoscopía; Cierre.

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Fístulas Gastrocutáneas. Cierre vía Laparoscópica.

Abstract

Gastrocutaneous Fistula Laparoscopic Surgical Closure

Introduction: The gastrostomy is defined as the insertion of a tube into the stomach. After removing the probe, often closes spontaneously, in some cases, communication persists over a month, becoming a gastrocutaneous fistula, requiring further intervention.

Presentation of cases: Data were prospectively collected and retrospectively analyzed on patients who underwent gastrostomy who developed gastrocutaneous fistula. Laparoscopic surgical closure was performed in thirteen patients.

Patients study period of fifteen months. Patients had a gastrostomy different approach, who developed gastrocutaneous fistula, deciding laparoscopic surgical in thirteen patients, closure technique with 3 ports (one camera and two working), and close in two planes with 3-0 prolene, started food on the third day. Satisfactory progress, no leaks, no infection, monitoring of 2-15 months.

Discussion: Gastrocutaneous fistulas incidence between 5 and 45 %. Various causes, the most frequent use of long -tube. Treatment of persistent fistulas is pharmacological, endoscopic and surgical, with varying success, requiring repeated procedure or in combination. The laparoscopic technique, in this series, has shown encouraging results, have not had complications or recurrence, considering this technique as one more option for your approach.

Keywords: Fistulas gastrocutaneous; Laparoscopy; Close.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fístulas Gastrocutáneas. Cierre vía Laparoscópica.

Introducción La gastrostomía se define como la creación quirúrgica de una comunicación entre el estómago y la piel, que puede ser de carácter transitorio o permanente. Esta puede ser indicada con la finalidad de: 1. Mejorar el estado nutricional (pacientes oncológicos con mala nutrición, anormalidades cráneo faciales, síndrome de intestino corto).

2. Continuar la alimentación enteral en pacientes con imposibilidad para la ingesta oral (alteración de la mecánica de la deglución secundaria a problemas neurológicos, pacientes en terapia intensiva).

3. Realizar drenaje gástrico y descompresión, y/o facilitar la realización de dilataciones esofágicas.1 La implantación de una sonda de gastrostomía es uno de los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia en el área pediátrica.

Distintas técnicas se han descrito para la realización de la misma, como lo son las técnicas quirúrgicas abiertas entre las cuales destacan: (a) La técnica tipo Stamm, en la que se utiliza un túnel seroso desde la pared gástrica anterior o, (b) La técnica tipo Janeway, que incluye un túnel con pared gástrica completa tunelizado hasta la piel. También se han descrito, (c) Técnicas endoscópicas (gastrostomía endoscópica percutánea) en las cuales no se precisa la realización de una laparotomía para su colocación.

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La más utilizada de ellas es la técnica Pull-trough, en la que se insufla el estómago y por transiluminación se señala la pared gástrica anterior, donde se implanta la sonda de gastrostomía.2,3,4 Por último y más recientemente, se describió: (d) La gastrostomía con técnica laparoscópica, que se realiza bajo visión directa del estómago.5 En la literatura se ha documentado la ocurrencia de complicaciones menores y mayores posteriores a la instalación de sondas de gastrostomía.

Sin embargo los problemas después del retiro de éstas son poco descritas. 6 En algunos pacientes pediátricos, llegado el momento del retiro de la sonda de gastrostomía, se espera que una vez retirado el vástago comience un lento proceso de cicatrización, que se manifiesta como estenosis y ulterior cierre total de la comunicación entre la piel y estómago.

Sin embargo, en algunos casos no ocurre la obliteración espontánea de la misma, persistiendo la comunicación gastrocutánea durante más de un mes, convirtiéndose entonces en una fístula gastrocutánea (FG).

Lo que a menudo implica alguna intervención más extensa para su resolución.7,8,9 En el tratamiento de las FG persistentes se han utilizado diversas modalidades terapéuticas, como son la farmacológica, la endoscópica y la quirúrgica, con tasas de éxito variable, llegando a requerir en ocasiones la realización de múltiples procedimientos, el empleo de

Fístulas Gastrocutáneas. Cierre vía Laparoscópica.

una combinación de diferentes alternativas de manejo.

El tratamiento ideal para el cierre de las FG, una vez superado el tiempo en que estas se pueden obliterar espontáneamente no está bien establecido; de ahí que se han diseñado diversas técnicas para el cierre de la misma con resultados más o menos alentadores.

El objetivo del presente trabajo es demostrar la viabilidad del cierre de FG con tratamiento quirúrgico utilizando una técnica laparoscópica.

Material y Método Se trata de un estudio prospectivo, observacional y descriptivo, que se llevó a cabo en el lapso comprendido entre los meses de noviembre de 2013 y febrero de 2015, evaluando en un total de 15 meses las siguientes variables de estudio.

Periodo de tiempo con manejo conservador para la resolución de la fístula (después de retirada la sonda de gastrostomía y previo a la realización del tratamiento laparoscópico), género, edad, peso, indicación para la implantación de la gastrostomía, tipo de gastrostomía de acuerdo a la técnica de implantación (técnica abierta, endoscópica o laparoscópica), la realización de procedimientos quirúrgicos asociados al cierre de fístula y tipo de técnica empleada para el cierre de la fístula.

Todos los pacientes incluidos se le retiró el vástago por lo menos 12 meses antes de iniciar dicho protocolo.

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Resultados Se incluyeron en el estudio un total de 13 pacientes entre los meses de noviembre de 2013 y febrero de 2015.

Posterior al retiro de la sonda, se esperó el cierre espontáneo o con manejo conservador de la fístula gastrocutánea durante 12 meses o mas, sin observarse la obliteración de la misma, decidiéndose entonces la realización del cierre de la fístula con técnica laparoscópica.

Del total de pacientes incluidos en la muestra, diez fueron del género masculino (61%), y tres del género femenino (38%).

La reparación laparoscópica de la fístula gastrocutánea se realizó en un lapso de entre 1 y 2 años en 8 pacientes (61%), y en 5 pacientes (38%) entre el tercero y el quinto año.

El rango de edad fue de entre 1 y 10 años, el grupo etario predominante fue entre los 2 y 3 años de edad con 7 pacientes (53%), estando el resto distribuido en los otros diferentes grupos etarios (47%).

El peso osciló entre los 4 a 20 kilos.

La mitad de los pacientes tuvo el antecedente de atresia esofágica tipo III (7 pacientes (53%) que debido a las complicaciones de un primer evento quirúrgico (para corrección de la atresia), ameritaron la realización de gastrostomía En 6 pacientes la indicación de gastrostomía fue la existencia de una alteración en la mecánica de la deglución (46%).

La gastrostomía inicial fue realizada con técnica abierta en 6 pacientes (46%), laparoscópica en 6 pacientes

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Fístulas Gastrocutáneas. Cierre vía Laparoscópica.

(46%) y percutánea endoscópica en 1 caso (8%).

Solo a un paciente se le realizó un procedimiento agregado con funduplicatura y piloroplastía además del cierre de la fístula (8%).

Para la reparación de la fístula, se empleó una técnica laparoscópica con 3 puertos, en los que se implantaron trócares de 5 mm, uno umbilical para la óptica y dos supraumbilicales a nivel de línea medioclavicular, de trabajo.

La técnica se inició con lisis de adherencias, prosiguiendo a la liberación de estómago de su fijación hacia la pared abdominal.

En los casos de cirugía abierta hubo además, necesidad de liberar bridas formadas hacia el hígado en la mayoría de los casos.

Una vez liberado el estómago en su totalidad, se realizó el cierre de la fístula en dos planos con prolene 3/0.

En todos los pacientes estudiados, se inició la alimentación por vía oral al tercer día postquirúrgico (100%) sin complicaciones evidentes.

Egreso hospitalario entre el cuarto (61%) y quinto día (38%).

La técnica elegida para el cierre de las fístulas fue la técnica laparoscópica con 3 puertos (una óptica y dos de trabajo), liberando adherencias y disecando la fístula, con cierre en dos planos con prolene 3/0 en todos los casos excepto uno el cual el cierre se llevó a cabo con endo-engrapadora.

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El tiempo de seguimiento postquirúrgico fue de entre 2 y 15 meses, con evolución satisfactoria y sin la ocurrencia de complicaciones como recidivas, fugas o infección de la piel del sitio de la fístula, con un éxito del 100% hasta el momento del reporte. Figura 1

Discusión La instalación de sondas de gastrostomía como se mencionó previamente, es uno de los procedimientos más socorridos por el cirujano pediatra.

En nuestro centro hospitalario en promedio se realizan en promedio 80 gastrostomías, de las cuales 30% por laparoscopia, 10% abiertas y 60% percutáneas.

Al revisar la literatura, encontramos que entre las complicaciones posterior al retiro de la gastrostomía, la persistencia de las fístulas gastrocutáneas se encuentra entre el 5 y el 45%. 10,11 Las causas referidas sugieren la ocurrencia en estos pacientes de fenómenos como una pobre cicatrización de tejidos, retraso en vaciamiento gástrico y/ o incremento de la producción de ácido estomacal.12 También se han analizado diversos factores asociados a esta complicación como edad, estado nutricional, tipo de técnica empleada en la implantación de la gastrostomía y grosor de la pared gástrica.

La mayoría de los estudios realizados coinciden en dar mayor peso a una prolongada permanencia de la sonda de gastrostomía, considerándose que su em-

Fístulas Gastrocutáneas. Cierre vía Laparoscópica.

pleo por más de 8 a 11 meses es un factor de riesgo significativo para que una fístula gastrocutánea persista.13,14,15,16 En la mayoría de los pacientes, se observa la obliteración espontánea de la fístula gastrocutánea dentro del primer mes de seguimiento posterior al retiro de la sonda de gastrostomía; sin embargo conforme transcurre el tiempo posterior al retiro de la misma, la posibilidad del cierre de manera espontánea disminuye en forma inversamente proporcional.17 En los casos descritos por nuestro grupo, todos los pacientes tuvieron como factor asociado al riesgo de persistencia de la fístula, la utilización y permanencia de la sonda de gastrostomía durante al menos 1 año, recibiendo durante ese lapso manejo conservador antes de decidir el tratamiento quirúrgico como opción para el cierre de la fístula gastrocutánea.

Se han descrito y reportado diferentes tipos de técnicas quirúrgicas para intentar el cierre de fístulas gastrocutáneas.

El manejo no quirúrgico es generalmente la primera opción considerada, por tratarse de un método no invasivo para los pacientes.

En esta modalidad de tratamiento se realiza la aplicación de nitrato de plata y vendas de presión en el sitio de fístula.

Los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones son también empleados con frecuencia para este fin, sin embargo la literatura describe que en pacientes con más de 6 meses de persistencia de la fístula es difícil que ocurra la obliteración.

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Entre los procedimientos invasivos descritos, se incluyen la coagulación del trayecto fistuloso con electrobisturí, el empleo de argón plasma o selladores de fibrina, el uso de endoclip y la colocación de suturas por vía endoscópica.17,18 Sin embargo el éxito obtenido con estas técnicas es variable y los pacientes frecuentemente requieren de procedimientos quirúrgicos de repetición o la combinación entre varias técnicas.19 La técnica abierta con la realización de una laparotomía sigue siendo el que logra una mayor tasa de éxito para el cierre de las fístulas gastrocutáneas en comparación con otras modalidades de tratamiento, sin significar que se encuentre exenta de complicaciones asociadas a su realización como la ocurrencia de infección del sitio quirúrgico, dehiscencia de herida, necesidad de realizar incisiones más amplias y una difícil disección del trayecto fistuloso (ameritando liberar el estómago de la fijación previa, lisis de adherencias hacia hígado y estructuras contiguas).

Lo anterior en ocasiones resulta además en cirugías de duración prolongada (debido a que las gastrostomías pueden realizarse junto a otro tipo de procedimientos como funduplicatura), lo que puede dificultar la disección y reparación de la fístula con esta técnica.20 Por los antecedentes referidos, se decidió implementar una técnica mínimamente invasiva que nos pudiera ofrecer mayor beneficio a comparación de las técnicas utilizadas previamente.

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Los resultados que tenemos hasta el momento son alentadores, observándose hasta ahora la ausencia de complicaciones y sin recidiva de la fístula en el 100% de los casos descritos.

Por lo anterior, podemos concluir que se trata de una técnica de tratamiento viable, reproducible y sobre todo eficaz para el manejo quirúrgico de las fístulas gastrocutáneas persistentes. (Figura1)

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Figura 1

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Dolor abdominal crónico recurrente secundario a Quiste Gigante de Ovario resuelto por Laparoscopia

Autor César Enrique Carrasco Ortega

Coautores Pedro Salvador Jiménez Urueta Gutiérrez Escobedo José de Jesús Martínez Flores Alejandro Jesús Institución Centro Médico Nacional 20 de noviembre ISSSTE Solicitud de sobretiros: César Enrique Carrasco Ortega Cirugía Pediátrica. CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE, México, D.F. 579

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Dolor abdominal crónico recurrente secundario a quiste gigante de ovario resuelto por laparoscopía

Dolor abdominal crónico recurrente secundario a Quiste Gigante de Ovario resuelto por Laparoscopía Resumen Introducción: Los tumores de ovario representan 30% de los tumores genitales, más frecuentes son los tumores epiteliales y germinales. El quiste gigante de ovario se ha reportado con una frecuencia menor del 1%. Nosotros reportamos un caso de quiste gigante que se resolvió con laparoscopía. Este es el primer caso de un quiste gigante operado en nuestro hospital.

Reporte del caso: Paciente de 17 años de edad con lento aumento del abdomen desde los 8 años. Un ultrasonido y la tomografía demostraron un quiste de ovario gigante, que se corroboro a la exploración y por laparoscopía. Patología reporto un cistadenoma seroso. El curso postoperatorio fue adecuado. El diagnóstico se corroboró después de varios años con un ultrasonido y posteriormente la tomografía de abdomen.

Discusión: En la mayoría de los casos la laparoscopía ha desplazado a la cirugía abierta en el manejo de tumoraciones de anexos. Con una buena selección de pacientes, los quistes grandes de ovario se pueden resecar. Presentamos el caso de un adolescente con un quiste de ovario de 40X20 centímetros tratada por laparoscopía, esta representa una alternativa para el manejo de los quiste gigantes de ovario.

Palabras clave: Quiste gigante de ovario; Laparoscopía

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Dolor abdominal crónico recurrente secundario a quiste gigante de ovario resuelto por laparoscopía

Chronic recurrent abdominal pain secondary to Giant Ovarian cyst resolved by Laparoscopy Abstract Introduction: Ovarian tumors represent approximately 30% of genital tumors, being the most frequent the germ and the epithelial tumors. Giant cysts have a frequency of less than 1%. We report a case of a giant ovarian cyst and its removal by laparoscopy. There has not been reported a mass of this size in our Institution before the evolution of the same case is reported.

Case report: A 17 year old woman was admitted with increased abdominal girth for 8 years, an ultrasound and tomography revealed diagnosis of an ovarian cyst, at laparoscopy we found a left giant ovarian cyst; . Pathology reports an ovarian serous cystadenoma. In spite of accessible diagnostic imaging as ultrasound and tomography. Postoperative course was uneventful.

Discussion: In the majority of cases laparoscopic surgery has displaced laparotomy in the treatment of adnexal masses. With good patient selection, laparoscopic treatment of large ovarian cysts is possible. We present the case of an adolescent with a 40X20 centimeters ovarian cyst treated with laparoscopy. Laparoscopy surgery on giant pelvic mass represents an alternative for managing such patients.

Key words: Giant ovarian cyst; Laparoscopy.

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Dolor abdominal crónico recurrente secundario a quiste gigante de ovario resuelto por laparoscopía

Introducción

Presentación del caso

Los tumores del ovario no son tan frecuentes como los del útero y los de la mama, pero constituyen el tercer grupo de tumores benignos y malignos de la mujer.1, 2 El ovario es un órgano de caracteres polimorfos, los cuales se encuentran muy interrelacionados.

Diversos factores genéticos embriológicos, entogenéticos, así como estructurales y funcionales, experimentan una interacción de la cual puede emanar una enorme capacidad tumoral: benigna o maligna; tanto es así, que es universalmente aceptado este órgano como el asiento de la patología más diversa.2 Los tumores benignos del ovario no constituyen un grupo bien definido, pues si bien muchos de ellos son claramente benignos, otros en su evolución pueden malignizarse.

Alrededor del 75-85% de los tumores de ovario son en principio benignos.1,2,3.

El objetivo del presente trabajo es presentar las implicaciones técnicas riesgos y beneficios del abordaje laparoscópico.

Justificamos la presentación por la rareza del caso, ser el primero de dimensiones considerables manejado por laparoscopía, considerar que en realidad la resección por laparoscopía no representa dificultad relevante.

No encontramos en la literatura nacional reporte similar.

Adolescente femenino de 17 años de edad, originaria del México Distrito Federal, sin antecedentes de importancia para su padecimiento.

Padecimiento de 10 años de evolución, inicia a los 7 años con dolor abdominal tipo cólico intermitente de leve a moderada intensidad, cede con administración de AINES, no exacerbantes, se asocia con distención abdominal y vómitos de características gastroalimentarias.

A los 9 años de edad presenta aumento progresivo de volumen abdominal.

A los 17 años continúa con misma sintomatología, acude con médico quien indica ultrasonido abdominal; reportándose tumoración abdominal quística.

Exploración física, abdomen globoso a expensas de tumoración que abarca hemiabdomen inferior, de consistencia blanda, móvil, de 30x28 cm, resto de la exploración normal. (Figura 1)

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Exámenes; biometría hemática y química sanguínea normal. Marcadores tumorales: CA 125 7.08 U/mI (0-35), antígeno carcionoembrionario 0.476 kg/ml (0-4.8), alfa feto proteína 1.26 ng/ml (020) Biometría hemática y química sanguínea dentro de parámetros normales.

Tomografía demuestra la lesión y tamaño. (Figura 2) Se realiza resección de quiste de ovario por vía laparoscópica.

Durante el procedimiento se visualiza tumor que abarca desde diafragmas hasta hueco pélvico (Figura 3).

Dolor abdominal crónico recurrente secundario a quiste gigante de ovario resuelto por laparoscopía

Figura 1. Distensión abdominal generalizada

Se realiza punción con aguja laparoscópica obteniéndose 15 litros de líquido claro. (Figura 4) Se procede a realizar salpingo-oforectomía, extrayéndose la cápsula, el ovario y la salpinge por el puerto umbilical, se da por terminado el procedimiento. (Figura 5) Sangrado: 100 ml, sin complicaciones.

Diagnóstico patología: Quiste gigante de ovario izquierdo, cistadenoma seroso, escaso estroma de ovario con folículos quísticos.

Presenta adecuada evolución, se egresa a los 3 días postquirúrgicos sin complicaciones.

Seguimiento a dos años adecuado

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Figura 2. Tomografía abdominal.

Muestra imagen hipodensa que abarca prácticamente toda la cavidad abdominal

Discusión Los quistes gigantes de ovario son raros en la actualidad debido al incremento en los cuidados médicos institucionales y a un nivel de educación más elevado de las pacientes.

A pesar de esto, en algunos casos, el diagnóstico precoz es casi imposible, incluso los tumores grandes son asintomáticos y se descubren como hallazgos casuales en una exploración o ecografía.

El diagnóstico clínico es difícil si no se piensa en estos tumores debido a la sintomatología tan inespecífica.

En la actualidad el uso de ultrasonografía permite detectar características sugestivas de benignidad o malignidad

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Dolor abdominal crónico recurrente secundario a quiste gigante de ovario resuelto por laparoscopía

Figura 4. Cistadenoma seroso, se llenó con líquido para observar su tamaño real. 40X20 cm.

Figura 3. Quiste que desplaza estomago e hígado hacia adelante y arriba

que se corroboran con la tomografía axial por computadora (TAC).

En nuestro paciente el inicio de síntomas hasta tener un diagnóstico fue muy largo, lo que clínicamente habla de un proceso benigno.

En ocasiones exhiben datos clínicos que lo hacen sospechar, como el crecimiento lento del abdomen, síntomas compresivos, dolor abdominal subagudo.

En nuestro caso está documentado, que la paciente inicio con crecimiento abdominal a los 9 años, realizándose el diagnóstico a los 17 años.

Rara vez exhiben datos indirectos de actividad endocrina o metabólica. Los quistes de ovario son frecuentes en la edad adulta, ocupan el tercer lugar dentro de los tumores ginecológicos.

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La presentación en niños y adolescentes es poco frecuente.

Los quistes gigantes son menos frecuentes ocupando solo el 1% de los tumores de ovario.3,4 Se define como gigante cuando el quiste mide más de 10 cm.5, 6 El cistadenoma seroso es el más frecuente y puede crecer con grandes proporciones.

En la literatura se ha documentado un quiste de 3700 ml en un adolecente.3,4 Existe un caso de quiste donde se extrajeron 10 litros de líquido seroso, reporte de un adulto fue abordado por laparoscopia y reportado por Zapata PF y cols9 extrayéndose la cápsula por colpotomía posterior, el quiste de nuestra paciente contenía 15 litros de líquido. (Figura 4)

Dolor abdominal crónico recurrente secundario a quiste gigante de ovario resuelto por laparoscopía

5 Figura. Cicatriz final. La herida umbilical se amplio, igual que la aponeurosis, 1.5 cm para extraer el quiste

El abordaje laparoscópico es útil en tumores benignos de ovario donde los marcadores tumorales son negativos.8,9 Desde 1971 Bezjian y col recomiendan la descompresión preoperatoria con extracción posterior de la cápsula, aún más si hay compromiso cardiovascular, sin embargo en cáncer de ovario también refiere que existe el riesgo de diseminación.10,11 La determinación de marcadores tumorales como el antígeno CA-125 específico de tumores epiteliales no mucinosos de ovario, es de utilidad en protocolo de evaluación de una masa pélvica con sospecha de ser un cáncer de ovario, predice enfermedad recidivante cuando es mayor de 35 U/ml, y permite monitorear el tratamiento de la paciente con cáncer de ovario.12

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Rara vez se eleva en tumores benignos como en éste caso, por lo cual creemos no hay razón sólida ante dichas evidencias de no tratar la resección por vía laparoscópica.

El cistadenoma seroso es el más frecuente, encontrado en la literatura nacional e internacional, como el responsable de la mayoría de los quiste gigantes.

No encontramos en México el reporte de una adolescente con un quiste del tamaño descrito en nuestro caso, que se haya reportado en la literatura indexada.

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Agenesia diafragmática derecha. ¿Es un reto quirúrgico? Reporte de un caso

Autores

Manuel Gil Vargas A. Ramírez Servín Michelle Rosas Téllez Sardaneta M. Miguel

Institución:

División de Cirugía Pediátrica del Hospital General de Puebla Zona Sur “Dr. Eduardo Vázquez Navarro”.

Puebla, Puebla, México Solicitud de sobretiros: Manuel Gil Vargas E-mail: gilvm@yahoo.com

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Agenesia diafragmática derecha. ¿Es un reto quirúrgico? Reporte de un caso

Agenesia diafragmática derecha. ¿Es un reto quirúrgico?

Reporte de un caso

Resumen Introducción: La hernia diafragmática congénita es un defecto en el diafragma que se caracteriza por la eventración de las vísceras abdominales en la cavidad torácica.

Alrededor del 85% de este tipo de hernia ocurre en el lado izquierdo y del lado derecho en un 15%. Reparar este tipo de defectos resulta un verdadero desafío quirúrgico.

Caso Clínico: Presentamos el caso de una recién nacida con diagnóstico de agenesia diafragmática derecha intervenida quirúrgicamente teniendo un desenlace fatal debido a malformaciones congénitas agregadas.

Discusión: La agenesia del diafragma se ha considerado como la forma más extrema de defecto diafragmático asociado a un mal pronóstico. Por tal motivo su tratamiento representa un desafío quirúrgico a pesar de las diversas técnicas y materiales protésicos.

Palabras clave: Agenesia diafragmática derecha; Hernia diafragmática congénita; Hernia diafragmática derecha.

Right diaphragmatic agenesis. Is it a surgical challenge?

A case report

Abstract Introduction: Congenital diaphragmatic hernia is a hole in the diaphragm that allows organs from the abdomen to move into the chest. 85% occurs left sided and 15% right sided.

Case Report: We present a surgical case of a new born baby with right diaphragmatic agenesis who died secondary congenital anomalies.

Discussion: Diaphragmatic agenesia is considered the extreme form of diaphragmatic deffect associated with a poor prognosis. Surgical treatment is a real challenge despite of numeros techniques or prostetic materials.

Keywords: Right diaphragmatic agenesis, congenital diaphragmatic hernia, right diaphragmatic hernia.

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Agenesia diafragmática derecha. ¿Es un reto quirúrgico? Reporte de un caso

Introducción

Caso Clínico

La hernia diafragmática congénita es un defecto en el diafragma que se caracteriza por la eventración de las vísceras abdominales en la cavidad torácica.1 Existen dos tipos de hernias: la hernia posterolateral (Bochdalek) y la hernia paraesternal (Morgagni).

La hernia de Bochdalek es la más común con una incidencia de 1 en 2500 – 3000 recién nacidos vivos.2 Alrededor del 85% de este tipo de hernia ocurre en el lado izquierdo y del lado derecho en un 15%.3 En casos extremos existe un mal desarrollo del diafragma que dará lugar a una agenesia diafragmática, usualmente involucrando un lado, pero en ocasiones ambos lados.4 Reparar este tipo de defectos resulta un verdadero desafío quirúrgico a pesar de las diversas técnicas y materiales protésicos que se han reportado en la literatura.

Debe tomarse en cuenta las complicaciones propias de la intervención, así como también las comorbilidades del paciente para que este procedimiento resulte exitoso.

En nuestro trabajo presentamos el caso de una recién nacida de 38 semanas de gestación con diagnóstico de agenesia diafragmática derecha y su reparación quirúrgica sin uso de material protésico, sin embargo con un desenlace fatal secundario a otras patologías de base.

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Se trata de recién nacido femenina de 38 semanas de gestación producto de la gesta 1.

Sin antecedentes perinatales de importancia, realizándose 4 ultrasonidos reportados como normales.

Nace por vía abdominal secundario a falta de progresión de trabajo de parto y oligohidramnios.

No llora ni respira al nacimiento, frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minutos.

Se inicia ventilación con presión positiva con lo que mejora frecuencia cardiaca y presenta esfuerzo respiratorio irregular.

Posteriormente, se solicita radiografía de tórax donde se observa hernia diafragmática derecha. (Figura 1) Se decide pasar a fase III de la ventilación y es referida a tercer nivel de atención médica realizándose serie esófagogastroduodenal (SEGD). (Figura 2) Valorada por cardiología, se diagnostica foramen oval permeable, persistencia de conducto arterioso e hipertensión pulmonar moderada.

Se inicia manejo con espironolactona, furosemida, sildenafil y apoyo aminérgico a base de dobutamina.

A cuatro días de vida ingresa a cirugía realizándose toracotomía posterolateral derecha a nivel de cuarto espacio intercostal.

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Agenesia diafragmática derecha. ¿Es un reto quirúrgico? Reporte de un caso

Figura 1

Figura 2

Se observa pulmón derecho hipoplásico de aproximadamente 50%, presencia de hígado, intestino delgado en tórax derecho, ceja diafragmática posterior presente y ceja anterior ausente.

Se procede a fijar ceja posterior a sexto arco costal con ácido poliglicólico.

Se da maniobra de Valsalva observando adecuada expansión pulmonar y se coloca sello endopleural. (Figura 3) Posterior a evento quirúrgico se mantiene con dobutamina y se agrega norepinefrina por 10 días.

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A los catorce días de vida se logra extubar a la paciente, sin embargo 7 días después cursa con aleteo nasal, pobre esfuerzo respiratorio, tiraje intercostal y cianosis.

La gasometría arterial muestra acidosis e insuficiencia respiratoria, decidiéndose intubación endotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio.

El control radiográfico muestra imagen sugestiva de recidiva del defecto diafragmático derecho.

Agenesia diafragmática derecha. ¿Es un reto quirúrgico? Reporte de un caso

Discusión

Figura 3

En base a la clínica y el estudio radiográfico se decide la reintervención quirúrgica a los 23 días de vida, sin encontrar recidiva del defecto diafragmático derecho.

Es egresada del hospital a los 30 días de vida en buenas condiciones generales. Sin embargo a los dos meses fallece secundario a choque cardiogénico.

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La hernia diafragmática congénita se presenta como un espectro amplio de variantes anatómicas pudiendo ser un defecto pequeño hasta la ausencia completa del hemidiafragma.5,6,7 La agenesia del diafragma se ha considerado como la forma más extrema de defecto diafragmático asociado a un mal pronóstico.8 Tsang et al7 asoció una elevada morbimortalidad comparada con el defecto clásico posterolateral del diafragma, es por ello que la agenesia de diafragma debe considerarse como una entidad clínica diferente a la hernia diafragmática congénita.

La incidencia del lado derecho es el 6% de todos los defectos diafragmáticos.

La agenesia unilateral es más común del lado izquierdo.9 Sin embargo, en nuestro caso, la presentación fue derecha.

La etiología de esta entidad aún no está definida por completo en la literatura.

No obstante, la propuesta más aceptada es un fallo en el cierre del canal pleuroperitoneal por parte de la membrana pleuroperitoneal, en el lado involucrado.4 Este tipo de defecto diafragmático es posible de detectar en el periodo prenatal.

Sin embargo al ubicarse el problema del lado derecho, el diagnóstico prenatal resulta difícil debido a la baja frecuencia de la misma patología y por la ecogenicidad del hígado.10

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Es por ello, que la agenesia de diafragma es básicamente un diagnóstico intraoperatorio.8 Desafortunadamente los ultrasonidos realizados para este caso fueron negativos para detectar esta malformación congénita.

La literatura establece que la sintomatología en esta patología dependerá del grado de afectación pulmonar y las malformaciones agregadas, pudiendo manifestarse en las primeras 24 horas de vida, o pasar asintomática hasta la vida adulta.

Lo más común es que exista dificultad respiratoria, cianosis y vómito.11 En nuestro caso la paciente al momento del nacimiento no presentó esfuerzo respiratorio lo que condujo a iniciar maniobras de reanimación.

Reparar este tipo de malformaciones se convierte en todo un reto quirúrgico.

Varios métodos han sido sugeridos en pacientes pediátricos en quienes la supervivencia ha superado el periodo neonatal.

Neville y Clowes reportaron el primer caso de agenesia de diafragma en periodo neonatal tratado con éxito en 1954.12 Treinta años después Lacey et al reportaron 5 pacientes que sobrevivieron a este tipo de defecto.

Dentro de las opciones terapéuticas encontramos uso de un lóbulo hepático, colgajos musculares de pared torácica y abdominal, prótesis, y suturar el borde costal con el hígado.11

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Cada uno de estos procedimientos cuenta con beneficios, pero sobre todo con complicaciones que aumentan las morbilidades de los pacientes y la falta de éxito en la corrección.

En un estudio retrospectivo realizado por Laetitia y Bax13 determinaron que de una serie de 30 niños que fueron tratados con material protésico, 7 murieron posterior a la cirugía en un periodo muy corto, como resultado de hipoplasia pulmonar.

De los 23 pacientes restantes que fueron seguidos en un periodo de 60 días, un paciente tuvo recurrencia de la hernia y otro desarrollo un absceso en la prótesis.

El resto de los pacientes evolucionó de manera favorable por lo que Laetitia y Bax concluyen que este procedimiento tiene buen pronóstico.

En un reporte de caso de agenesia congénita diafragmática derecha los autores Mirza, Bashir y Sheik11 al momento de la intervención quirúrgica encontraron un pequeño borde diafragmático el cual fue suficiente para suturarlo con el músculo intercostal y las costillas, reincorporando a la cavidad abdominal el hígado y los intestinos.

La evolución del paciente fue buena, sin ninguna complicación.

En nuestra paciente esta técnica fue utilizada, suturando la ceja posterior diafragmática con el sexto espacio intercostal.

La desventaja de esta técnica es que la caja torácica queda con una deformidad

Agenesia diafragmática derecha. ¿Es un reto quirúrgico? Reporte de un caso

y al haber tensión muy probablemente el defecto diafragmático recidiva.

En un estudio multicéntrico sobre la reparación de la agenesia diafragmática derecha se reporta que en un 9.4% de infantes tienen que ser reintervenidos por recurrencia del defecto.14 Otro aspecto importante a considerar y que influye en la sobrevida de estos pacientes es la hipertensión pulmonar secundaria a la hipoplasia pulmonar y anomalías congénitas asociadas, como nuestro caso donde se diagnosticó foramen oval y persistencia de conducto arterioso.

En conclusión, la agenesia de diafragma no se ha definido en la literatura médica como una entidad propia, pero podemos considerar que se trata de la variante anatómica más extrema de los defectos diafragmáticos congénitos.

Por tal motivo su tratamiento representa un desafío quirúrgico a pesar de las diversas técnicas y materiales protésicos que se han reportado.

Es muy importante considerar que el principal factor pronóstico en este tipo de anomalías congénitas del diafragma es la hipoplasia pulmonar.

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Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino

Reporte de un caso

Autor Sandra Yasmin López Flores

Coautores Héctor Pérez Lorenzana Armando Guerrero Guerrero Tomás Felipe Gil Villa Columba Larios Medina

Institución UMAE Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza", IMSS, México, D.F.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso

Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso Resumen Introducción: El síndrome de Currarino, se manifiesta con obstrucción intestinal o constipación; el diagnóstico debe sospecharse al encontrar malformación anorrectal y malformaciones sacras, la búsqueda de masas presacras es primordial, el tratamiento de elección es la resección de la masa y la corrección de la malformación anorrectal.

Objetivo: Resaltar la importancia de la sospecha diagnostica y tratamiento en el síndrome de Currarino.

Caso clínico: Masculino de 11 años, distensión abdominal al nacimiento, ano disminuido en calibre con dilataciones rectales sin mejoría, realizando sigmoidostomía y mapeo intestinal (presencia de células ganglionares). Cierre de sigmoidostomía a los 3 años. Apendicectomía y fístula enterocutánea en colon descendente por megacolon a los 6 años. Enviado a nuestra unidad por constipación crónica, diagnosticando fístula rectoperineal, radiografía con hemisacro, Tomografía y Resonancia Magnética con evidencia de masa presacra. Se realiza abordaje sagital posterior, resecando la masa y realizando anorectoplastía sagital posterior, vía oral a los 14 días, alta sin repercusión neurológica. Patología: Quiste dermoide Discusión: Se debe descartar Sindrome de Currarino en pacientes con malformación anorrectal y alteraciones sacras asociadas, excelente abordaje para la resección de la masa presacra y corrección de fístula rectoperineal por abordaje sagital posterior.

Palabras clave: Síndrome de Currarino; Masa presacra; Malformaciones sacras; Fístula rectoperineal,

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Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso

Importance of timely diagnosis and appropriate treatment in Currarino Syndrome Case report Abstract Introduction: Currarino syndrome´s behavior with intestinal obstruction or constipation, the diagnosis must be suspect in patients with anorectal malformation an sacral defects, searching for presacral mass must be done. The treatment is by presacral mass resection and anorectoplasty.

Objetive: enhance de importance of early diagnostic and surgical treatment of Currarino Syndrom.

Clinical case: 11 year old male, abdominal distention at birth, stenotic annus treated with rectal dilatation without improvement so sigmoidostomy and intestinal byopsy (ganglionar cells present) were made. At 3 year old sigmoidostomy was close. Apendicectomy and enterocolonic fistulae at 6 year old because of megacolon werw performance. Sending to our service because constipation. With anorectal malformation at clinical exploration and sacral malfromation on de X-ray, so a TAC and RM was performance finding a presacral mass. A postero sagital anorectoplasty was made in colaboration with neurosurgery service with total presacral mass resection, we stared feeding after 14 days with excellent outcome. Nowadays he´s in bowel managment.

Discution: Currarino syndrome must be suspect in all pacients with anorectal malformations and sacral anomalies. Been de postero sagital anorectoplasty an excellent option por presacral mass resection an anorectoplasty.

Key Words: Currarino syndrome; Presacral mass; Sacral Malformations; rectoperineal Fistula,

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Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso

Introducción

Debido a la amplia variabilidad en su fenotipo la incidencia reportada en la literatura es baja con un rango de edad reportado de 0-65 años, diagnosticándose el 80% de los casos antes de los 10 años con predisposición al sexo femenino.11 Se ha propuesto la siguiente clasificación:12

El síndrome de Currarino es un desorden autosómico dominante1 con penetrancia variable ligado al gen HLXB9 en la región 7q36, en el 50-60% de los casos.2 Está caracterizado por la presencia de la tríada clásica:3 1 - Defecto óseo sacro: El más frecuente observado es el hemisacro o en cimitarra con preservación de la morfología de S1.4,5 Sin embargo puede presentarse en una amplia gama de alteraciones que van desde desviaciones parciales del coxis hasta ausencia total del sacro.6 2 - Malformación anorrectal: La asociación más frecuentemente es la fístula rectoperineal, aunque también se reporta en la literatura asociación con fístula rectouretral, y la fístula rectovestibular.7 3 - Masa presacra:8 Se ha reportado presencia de teratoma en un 25 a 40%,9 meningocele anterior, teratoma generalmente benigno, quiste dermoide, duplicación rectal, y lipomas. Con poca probabilidad de malignización.10 Es importante recalcar que adicionalmente puede haber malformaciones urológicas (doble uréter, doble riñón, reflujo vesicoureteral, riñón displásico o hipospadias).

Malformaciones genitales (útero bicorne, vagina septada, genitales ambiguos y clítoris bífido) y malformaciones en el sistema nervioso central (malformación de Arnold Chiari tipo I).10

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1. Completo: Se presenta con los 3 componentes de la tríada: hemisacro, malformación anorrectal y masa presacra.

El diagnóstico puede ser hecho desde el nacimiento por distención abdominal y obstrucción.12 2. Leve: Presencia del hemisacro y apenas uno de los otros dos hallazgos: malformación anorrectal o masa presacra.

En caso de malformación anorrectal el diagnóstico puede ser hecho desde el nacimiento, sin embargo en el otro caso, el diagnóstico es más difícil y de manifestación tardía presentando como manifestación el estreñimiento como síntoma principal. Generalmente diagnosticados antes de los 10 años 3. Mínimo: Tan sólo el hemisacro está presente. El estreñimiento también es común. Diagnóstico tardío y poco sospechado. Se considera dentro de las patologías de regresión caudal y se asocia a embriopatía diabética.13 La presentación clínica es generalmente con estreñimiento de aparición temprana y de difícil manejo así mismo.

Los pacientes que presentan masa presacra pueden tener síntomas neurológicos, sepsis o meningitis por Escherichia

Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso

coli (por contaminación fecal del LCR) y otros pueden presentarse con infección urinaria (por asociación con reflujo vesicoureteral), abscesos perianales, dolor lumbar o cefalea recurrente.14 Las principales complicaciones asociadas con este síndrome son: Estreñimiento crónico, sepsis de origen perineal, meningitis por enteropatógenos, abscesos ano-rectales, infección urinaria recurrente, dispareunia, degeneración maligna del teratoma presacro, compresión medular o dificultades para un parto vaginal en mujeres gestantes.15 Para el diagnóstico de estos pacientes debe de sospecharse la patología, inicialmente con una exploración física detallada en búsqueda de malformación anorrectal.

En caso de evidenciarse, es importante realizar un protocolo de estudio completo inicialmente debe de solicitarse una radiografía de pelvis en proyecciones AP y lateral para evaluar el sacro y diagnosticar la presencia de anomalías lumbosacras15 principalmente defectos sacros.

Se debe observar con detenimiento la radiografía de abdomen ante la búsqueda de tumoraciones que estén asociados a malformaciones sacras y que indirectamente puedan ser evidenciadas al observar incremento en el espacio presacro.

La presencia de alteraciones sacras, en especial hemisacro, debe complementarse con toma de la tomografía y la resonanacia magnética para hacer el diagnóstico de masas presacras.

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Los estudios delimitan o muestran la extensión y características de la masa presacra con o sin involucro del canal medular para la planeación quirúrgica de estos pacientes y por ende el diagnóstico de otras malformaciones asociadas.15,16 Actualmente no existe en la literatura un consenso establecido para el manejo terapéutico de estos pacientes, sin embargo requieren una evaluación y conducta de índole multidisciplinarias.16,17 Las propuestas de tratamiento varían de acuerdo a la etiología sin embargo, se ha descrito la resección de las lesiones por abordaje sagital posterior.

Si se diagnostica junto con la malformación anorrectal lo ideal es la resección de la masa presacra con corrección de la malformación anorrectal en el mismo tiempo quirúrgico.

La decisión de realizar sigmoidostomía depende de la experiencia del cirujano para proteger la anorrectoplastía sagital posterior con un programa de dilataciones y posteriormente la evaluación del cierre de la sigmoidostomía.

En los casos de que el diagnóstico sea en escolares o adolescentes la decisión de la derivación intestinal dependerá de la sospecha diagnostica individualizando a cada paciente17 evitando complicaciones secundarias en caso de sospecha de etiología neoplásica, así mismo se debe dar manejo a las malformaciones o complicaciones asociadas.18

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Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso

Figura 1. Colon por enema previo a la cirugía correctiva

Presentación del caso Se trata de paciente masculino de 11 años de edad con antecedente de distensión abdominal desde el nacimiento, detectando ano disminuido en calibre.

Fue manejado fuera de esta Institución con dilataciones rectales sin presentar mejoría de la sintomatología por lo que se realiza sigmoidostomía y mapeo intestinal ante la sospecha de enfermedad de Hirschsprung.

Los resultados del estudio histopatológico concluyeron: presencia de células ganglionares.

A los 3 años se realiza cierre de la derivación intestinal persistiendo con cuadros de constipación y distención abdominal.

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Figura 2. Rx Abdomen en donde se observa hemisacro así como colon dilatados con abundante materia fecal

Es intervenido por cuadro de apendicitis a los 6 años realizando laparotomía exploradora, apendicectomía y fístula enterocutánea en colon descendente por presencia de megacolon.

Es enviado a nuestra unidad por la persistencia de la sintomatología a pesar del manejo por gastropediatría con enemas y laxantes referido con el diagnóstico de constipación crónica y probable pseudoincontinencia fecal por la presencia de manchados en la ropa interior.

Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso

Figura 4. Resonancia magnética en donde se confirma masa presacra con comunicación a canal medular

Figura 3. Tomografía contrastada de abdomen, se observa masa presacra con comunicación a canal medular y compresión del recto

A la exploración física del paciente se encuentra con distensión abdominal leve con ocupación del colon izquierdo y del recto con materia fecal.

A la exploración perineal se observa malformación anorrectal con fístula rectoperineal.

Se realiza radiografía de abdomen AP y lateral observando defecto del sacro con presencia de hemisacro (Figura 1) y aumento del espacio presacro.

Se realizó colon por enema en donde se corrobora aumento del espacio presa-

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cro y desplazamiento de la cara posterior del recto. (Figura 2) En la Tomografía simple de abdomen (Figura 3) se observa una masa presacra de 12-14 cm, con efecto obstructivo a nivel de recto sigmoides por compresión de la cara posterior del recto con desplazamiento de la vejiga y compresión en un 90% de la luz rectal con involucro del canal medular.

Se complementa estudio con Resonancia Magnética (Figura 4) en donde se confirma una lesión que ocupa el espacio presacro y que comprime al recto.

Se comenta el caso con el Servicio de Neurocirugía por la sospecha de compromiso del canal medular.

Previa a la cirugía se inicia preparación intestinal con enemas y polietilenglicol por fístula rectoperineal, se interviene de

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Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso

Figura 5. Abordaje sagital posterior. Se observa la lesión presacra de 10x8 cm

manera conjunta con el Servicio de Neurocirugía previo consentimiento informado por escrito de los padres.

Al inicio de la cirugía se coloco por punción subclavia derecha catéter venoso central.

Se incidió por abordaje sagital posterior encontrando una tumoración multilobulada de aproximadamente 10x12 cm de diámetro de contenido blanco pastoso con comunicación directa con canal medular.

Se reseco la tumoración completa y corrección del defecto de las meninges por parte del Servicio de Neurocirugía.

Posteriormente se realizo anorectoplastía sagital posterior para la corrección de la malformación anorrectal, dejando drenaje tipo penrose para evitar la presencia de seromas.(Figura 5)

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Figura 6. Colon por enema posterior a cirugía correctiva

El paciente salió extubado a piso en donde se mantuvo en ayuno con inicio de nutrición parenteral previa corroboración radiológica del catéter venoso central, se indicó manejo analgésico, doble esquema antimicrobiano, análogo opioide para disminuir las evacuaciones y esteroide por la manipulación en canal medular.

Su evolución fue favorable con adecuada movilización de las extremidades inmediatamente posterior a la intervención quirúrgica, manteniendo la herida quirúrgica limpia y seca.

Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso

El penrose fue retirado al 5to día y se inicio la vía oral a los 14 días con adecuada tolerancia dándose de alta a los 16 días con manejo antimicrobiano, laxante y dilataciones con dilatador Hegar.

Se da seguimiento por nuestro Servicio en la Consulta Externa completando esquema de dilatación postquirúrgica de manera convencional.

Se realizó colon por enema (Figura 6) evidenciándose colon descendente dilatado con abundante materia fecal.

Debido a los hallazgos quirúrgicos y a las alteraciones sacras presentes se diagnostico incontinencia fecal con hipomotilidad de colon iniciando programa de rehabilitación intestinal con enemas por recto y dieta laxante.

Actualmente el paciente se encuentra limpio observando en controles radiológicos ausencia de materia fecal en colon izquierdo y sin accidentes de manchado en ropa interior.

El reporte histopatologico de la masa presacra reportó: Quiste Dermoide

Discusión El síndrome de Currarino es una entidad con un amplio espectro de presentación, la falta de sospecha en el diagnóstico clínico conlleva a un retraso en el tratamiento y a la presencia de comorbilidades asociadas a diagnósticos erróneos como es el caso del paciente que presentamos.

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En este paciente el diagnostico desde el nacimiento de malformación anorrectal hubiera disminuido las comorbilidades que se presentaron y la resolución quirúrgica pronta de la Malformación Anorrectal, permitiendo iniciar un protocolo de estudio adecuado con estudios complementarios para hacer el diagnostico de Síndrome de Currarino.

La fístula rectoperineal es la malformación anorrectal más frecuente reportada en la literatura asociada a las masas presacras.

La sospecha clínica y la exploración física correcta permite al cirujano pediatra establecer el protocolo de estudio adecuado para el diagnóstico de masas presacras que son causa de constipación crónica.

Recalcamos la importancia de la sospecha para la búsqueda intencionada de lesiones presacras con estudios complementarios para hacer diagnósticos oportunos ya que pueden ser diagnósticos que puede pasar inadvertido y dar lugar a manejos médicos y quirúrgicos incorrectos.

Consideramos que el abordaje sagital posterior es una excelente alternativa para la resección de las lesiones presacras y la corrección de las malformaciones anorrectales en el mismo tiempo quirúrgico.

La adecuada preparación intestinal, el ayuno, la nutrición parenteral y el análogo opiode, permite realizar la cirugía sin necesidad de derivación intestinal favoreciendo el proceso de cicatrización de la herida y disminuyendo las complicaciones en los pacientes, disminuyendo a

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Importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en el Síndrome de Currarino Reporte de un caso

su vez la presencia de comorbilidades asociadas.

Es de gran importancia el manejo multidisciplinario en el tratamiento integral del paciente para lograr una recuperación exitosa sin complicaciones.

Actualmente el paciente se encuentra sin compromiso neurológico y en programa de rehabilitación intestinal logrando la integración social y familiar completa.

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Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal

AUTOR Gerardo Luna López Cirujano Pediatra, Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México

COAUTORES

Eduardo Vásquez Gutiérrez Cirujano Pediatra Oncólogo, Unidad Médica de Alta Especialidad No 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México

Sandra Patricia Mota Díaz Residente de Cirugía Pediátrica 3er año, Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México

Omar Victorica Guzmán Residente de Cirugía Pediátrica 2do año, Unidad Medica de Alta Especialidad No. 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México

INSTITUCION:

Unidad Médica de Alta Especialidad No 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México Servicio de Cirugía Pediátrica

Solicitud de sobretiros:

Gerardo Luna López Email.moonlopez@yahoo.com 604

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Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal

Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal Resumen Introducción: La mucormicosis es infección por hongos oportunistas y el sitio de afección gastrointestinal se presenta en el 7% de los casos, la primera revisión de mucormicosis gastrointestinal neonatal fue en 1994.

Presentación del caso: Femenino de 27 días de vida, quien inició en su segundo día de vida con vómitos gástricos que evolucionan a biliares, posteriormente evacuaciones liquidas verdosas, fiebre y distención abdominal, oclusión intestinal, se realizó laparotomía, encontrando necrosis en cara anterior, posterior y curvatura mayor del estómago, perforación en colon transverso, se realizó colostomía. En “Second look” requirió cierre primario de estómago. Reporte histopatológico de colon y estómago, mucormicosis, manejado con Anfotericina B. Tres semanas después presenta perforación en yeyuno y necrosis de pared abdominal, con reporte histopatológico de mucormicosis, requiriendo yeyunostomía, y cierre de la misma a los 4 meses. Durante recuperación se alimentó con nutrición parenteral y enteral con formula altamente hidrolizada. Egresada a domicilio aun con colostomía.

Discusión: Paciente con mucormicosis, pronóstico desfavorable a su primera cirugía. Sobrevive gracias al diagnóstico oportuno, manejo multidisciplinario, tratamiento farmacológico adecuado, apoyo nutricio y cirugía idónea.

Palabras clave: Mucormicosis; Perforación gastrointestinal; Necrosis; Neonatal.

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Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal

Gastrointestinal Necrosis secondary to Mucormycosis in a Neonato Abstract

Introduction: Mucormycosis is a opportunistic fungal infection and the gastrointestinal ste infection is present in 7% of cases. The first review of neonatal gastrointestinal mucormycosis was in 1994.

Case presentation: Female 27 days old. During her two weeks of life presents vomiting gastric contents that evolve biliar, then starts with liquid stools, fever, abdominal distension, and intestinal obstruction, laparotomy was performed, finding necrosis in the anterior, posterior and greater curvature of the stomach, transverse colon perforation, treated with colostomy. "Second look" with gastric primary closure. Histopathologic report colonic mucormycosis, treated with Amphotericin B. Three weeks after present jejunal perforation, and mucormycosis of the anterior abdominal wall, realizing jejunostomy, closing it at 4 months. During recovery was fed by parenteral and enteral nutrition with highly hydrolyzed formula. Was discharged even with colostomy.

Discussion: Patient with mucormycosis, at first surgical intervention with poor prognosis. Survives thanks to timely diagnosis, multidisciplinary management, appropriate drug therapy, nutritional support and suitable surgery.

Keywords: Mucormycosis; Perforation gastrointestinal; Necrosis; Neonatal.

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Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal

Introducción La primera revisión de mucormicosis gastrointestinal neonatal se publicó en 1994, es un grupo de micosis oportunista poco común causada por mucorales de clase Zygomycetes, presentes en el suelo, pan, fruta, y el material en descomposición, afectando en su mayoria a huéspedes inmuno comprometidos.

La infección gastrointestinal es la forma más rara que representa el 7 % del total de casos.

En niños y adultos el estómago es el órgano más frecuentemente afectado, seguido por el colon, el intestino delgado y el esófago.1,2,3 La mucormicosis es una enfermedad fúngica que muy raramente pueden invadir el tracto gastrointestinal del recién nacido, lo que resulta en una alta morbilidad y mortalidad.

Clínicamente puede ser indistinguible de la enterocolitis necrotizante neonatal.3,4,5 Los factores de riesgo encontrados para la infección por mucormicosis son: bajo peso al nacer, prematuros, inmadurez del sistema inmune y piel frágil; la larga estancia en la UCI neonatal o tener un ambiente de alta humedad puede aumentar la exposición a mucorales, asi como el uso de antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa y esteroides que afectan el microbioma gastrointestinal. 1,6,7,8 El pronóstico de la mucormicosis gastrointestinal neonatal es pobre.

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Los resultados de alta mortalidad son por falta de sospecha clínica, junto con la cirugía inadecuada y la terapia antifúngica. 9,10

Presentación del Caso Femenino de 27 días de vida al ingreso, producto de la gesta 4, madre de 40 años, adecuado control prenatal.

Nació por parto eutócico de 38 semanas, peso de 3,800 grs, sin complicaciones, fue egresada con la madre a su domicilio.

Desde el segundo día de vida, presento un vómito de contenido gástrico posprandial tardío, al ser alimentada con leche materna.

Se cambio a fórmula maternizada, durante la primera semana persiste con vómitos reportados escasos, esporádicos y de contenido gastroalimentarios.

Posteriormente se hacen mediatos a todas las tomas por lo que es llevada a valoración médica.

Se le indicó tratamiento médico antirreflujo con poca mejoría.

A las dos semanas de vida se agregan evacuaciones liquidas, verdosas, no fétidas y fiebre hasta 38°C. Fue manejada en medio hospitalario por deshidratación y acidosis metabólica con antibióticos, y bicarbonato intravenoso y oral por 4 días.

Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal

Figura 1. RX abdomen al ingreso.

No se observa neumatizacion intestinal

Figura 2. Necrosis del estómago y perforación en colon.

Presenta distención abdominal y vómitos de contenido biliar valorada por cirugía pediátrica por oclusión intestinal.

Se envió a patología pieza de colon, se manejó en terapia con antimicrobianos de amplio espectro.

Se realizo un second look, a las 48hrs posteriores encontrando perforación en la cara anterior del estómago.

Se realiza resección de tejido necrótico, y cierre primario en dos planos.

Se recibe estudio de patología reportando infección por mucormicosis gastrointestinal. (Figura 3) Se inicia manejo con anfotericina B (21 días), sin embargo, se reinterviene nuevamente a las tres semanas poste-

(Figura 1) Se le realizó laparotomía encontrando: absceso en pared anterior del abdomen, necrosis de las paredes de la cara anterior y posterior del estómago, y la curvatura mayor gangrenada, sin perforación, resto del estómago normal, perforación colónica a nivel de ángulo esplénico en colon transverso, se realizó lavado de cavidad y colostomía, se dejaron drenajes. (Figura 2)

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Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal

Figura 3. Histopatología del colon muestra hifas de zigomicetos

Figura 4. necrosis de pared abdominal por mucormicosis.

riores por perforación intestinal en yeyuno y necrosis de la pared anterior del abdomen.

egresada a su domicilio y es vista a través de la Consulta Externa, aún con colostomía. (Figura 6)

(Figura 4 y 5) Se realiza yeyunostomía, y durante su recuperación es posible alimentarla por vía oral y a través de la yeyunostomía con fórmula altamente hidrolizada.

El reporte histopatológico fue mucormicosis de pared abdominal y yeyuno.

La última intervención quirúrgica se realizó a la edad de 4 meses, con cierre de yeyunostomía sin complicaciones, fue

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Discusión La mucormicosis gastrointestinal neonatal de acuerdo a su evolución clínica se considera como una variante de enterocolitis necrotizante; debe ser considerada en bebés con bajo peso con enterocolitis necrotizante clínica.

Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal

Figura 5. Tercera intervención quirúrgica por perforación en yeyuno

La ausencia de neumatosis intestinal, mala respuesta a la quimioterapia habitual dada para enterocolitis necrotizante y trombosis generalizada de pequeños vasos del intestino la diferencia de enterocolitis necrotizante clásica.

El diagnóstico clínico de la enfermedad nunca se ha hecho, los cultivos de las lesiones son a menudo negativos, lo que puede retrasar el diagnóstico preciso y la administración de un tratamiento específico.

En consecuencia, el diagnóstico generalmente depende de un examen histopatológico de los órganos extirpados en la cirugía o los tejidos infectados en la autopsia.

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Figura 6. Paciente ya recuperada a los 6 meses

Los hallazgos más importantes encontrados en estas infecciones son la falta de neumatosis intestinal y mala respuesta a los antibióticos.

La cirugía precoz y agresiva seguida de anfotericina B intravenosa después del diagnóstico histológico, es la base del tratamiento.

La resección quirúrgica adecuada reduce la carga fúngica y las posibilidades de perforación así como las secuelas a largo plazo como la estenosis.

Esto implica que la supervivencia depende también de la extensión de la enfermedad, el estado inmunológico del paciente y la virulencia del organismo.

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Mucormicosis causante de Necrosis Gastrointestinal Neonatal

Los agentes antifúngicos profilácticos comunes utilizados (como fluconazol, voriconazol y caspofungina ) no son activos contra el Mucorales.

El pronostico suele ser fatal.

Presentamos este caso de paciente, con antecedente de mucormicosis, patología infrecuente y con pronóstico pobre, quien tuvo una evolución no favorable durante su primera intervención quirúrgica.

Sin embargo, sobrevive, gracias al manejo multidisciplinario, desde el diagnostico histopatológico, el tratamiento con anfotericina, las múltiples intervenciones quirúrgicas para resecar las áreas necróticas y perforadas, la alimentación parenteral y enteral a través de fórmulas hidrolizadas, y por ostomías, con un desenlace favorable.

Dentro de los factores de riesgo que encontramos y descritos para el paciente neonato, observamos, que no había prematurez ni bajo peso, el único factor de riesgo que encontrado y no descrito en la literatura es el uso de bicarbonato via oral que pudiera ser una condicionante para infección de este tipo de micosis.

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Linfedema genital un reto terapéutico

Autores: Luis Armando Rosales Santiago Carmen María Vania Osorio Rosales Arturo Montalvo Marín René Madrigal Hernández Manuel Eduardo Borbolla Sala

Institución: Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” Solicitud de sobretiros: Luis Armando Rosales Santiago E-mail doc_rosales@hotmail.com

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Linfedema genital un reto terapéutico

Linfedema genital un reto terapéutico Resumen Introducción: El linfedema genital secundario en niños es poco común, afecta piel, tejido subcutáneo del escroto, pene e hipogastrio. Provoca limitación del movimiento, mala higiene e imposibilidad para orinar. La cirugía es el tratamiento del linfedema genital severo. Semejante al presente, no se localizó uno en la literatura.

Caso Clínico: Masculino 14 años, con rabdomiosarcoma vesical y resección a los 4 años. Se trató con quimioterapia y radioterapia. A los 6 años aumentó volumen en región genital, se tornó engrosada y verrucosa la piel de pene y escroto. A los 10 años se intervino por hidrocele. Presentó lesiones con salida de líquido y en biopsia se reportó hiperqueratosis verruciforme. A los 14 años la lesión abarcó pene y escroto, con fístulas linfocutáneas. La Tomografía mostró vejiga normal, y tejido linfadenomatoso. Se realizó circuncisión con rotación de colgajo de piel para cubrir cuerpo de pene, escisión de la piel escrotal afectada y del tejido linfadenomatoso.

Discusión: Linfedema, acumulo de linfa en los espacios intersticiales y en grasa subcutánea, causado por un defecto del sistema linfático. Se describe que el tratamiento quirúrgico es agresivo, ya que en el linfedema crónico produce cambios irreversibles en piel. Los objetivos son estéticos, mejorar la espermatogénesis, la actividad social y sexual. Otro autor propone la escisión completa de la piel y el tejido celular subcutáneo y su recubrimiento con colgajo de piel posterolateral para construir un neo-escroto sano.

Palabras Clave: Linfedema genital; Colgajo de piel; Neo-escroto.

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Linfedema genital un reto terapéutico

Genital lymphedema, a therapeutic challenge Abstract Introduction: Secondary genital Lymphedema in children is rare, affects skin, subcutaneous tissue of the scrotum, penis and hypogastrium. It causes limitation of movement, poor hygiene and inability to urinate. Surgery is the treatment of severe genital lymphedema. Similar to the present, not be located one in the literature.

Clinical Case: Male 14 years, with resection and bladder Rhabdomyosarcoma at age 4 and he was treated with chemotherapy and radiotherapy. At the age of six volume in the genital region increased, it became thickened and verrucous skin of penis and scrotum. At age 10, he took part by Hydrocele. He presented lesions with liquid output and biopsy reported Verruciformis hyperkeratosis. At the age of 14, the lesion covered penis and scrotum, with fistulas linfocutaneas. The scan showed normal bladder, and woven Lymphedema. We performed circumcision with skin flap rotation to cover body of penis, excision of the scrotal skin and the tissue Lymphedema.

Discussion: Lymphedema accumulation of lymph in interstitial spaces and subcutaneous fat, caused by a defect of the lymphatic system. Describes that the surgical treatment is aggressive, since chronic Lymphedema produces irreversible changes in skin. The objectives are aesthetic, improved spermatogenesis, social and sexual activity. Another author proposes the complete excision of skin and subcutaneous cellular tissue and its coating with posterolateral skin flap to build a healthy neo- scrotum.

Key words: Genital Lymphedema; Flap of skin; Neo- scrotum.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Linfedema genital un reto terapéutico

Introducción El linfedema genital en pacientes pediátricos es una patología poco común, usualmente afecta tanto la piel como el tejido subcutáneo del escroto, pene e hipogastrio, respetando los testículos.1 El incremento de volumen de la región genital afectada por el linfedema provoca disconfort por limitación del movimiento, dificultad para la higiene, imposibilidad para orinar de manera adecuada, así como a nivel emocional baja autoestima y aislamiento social.1,2 Las causas de linfedema genital pueden ser primario o secundario:4 El primario se debe a una malformación del sistema linfático.

El linfedema secundario puede presentarse por: A) Estasis del flujo linfático de la piel y el tejido subcutáneo del escroto, pene o hipogastrio secundario a una infección en genitales externos, siendo la filariasis la causa más frecuente.

B) Secundario a linfadenectomía inguinal por cáncer de pene, o región perineal.

C) Radioterapia de la región inguinal o iliaca, así como la terapia adyuvante en cáncer.

Independientemente de la causa, la cirugía es el tratamiento indicado en los casos de linfedema genital severo.5 Se presenta un caso de linfedema genital en un paciente pediátrico varón trata-

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do mediante escisión de tejido linfedematoso y reconstrucción genital con rotación de colgajos cutáneos.

Caso Clínico Paciente del sexo masculino de 14 años de edad, originario de Villahermosa Tabasco, quién como antecedente de importancia fué diagnosticado a los 4 años edad de rabdomiosarcoma vesical con resección tumoral.

En los siguientes 18 meses recibió quimioterapia, más 30 ciclos de radioterapia en región pélvica.

A los 7 años de edad, se considera libre de enfermedad neoplásica.

Sin embargo desde los 6 años de edad presentó aumento de volumen en región genital, indolora y con el paso de los años la piel de pene y escroto se tornó engrosada, de apariencia verrucosa.

A los 10 años de edad se intervino por hidrocele sin obtener líquido durante la intervención.

Al paso del tiempo presentó múltiples lesiones en la piel afectada con salida de líquido blanquecino, por lo que se tomó biopsia de las lesiones, reportando hiperqueratosis verruciforme escrotal.

Se puncionó en 2 ocasiones para extracción de líquido, sin presentar mejoría.

Se valoró por la consulta externa de urología pediátrica a los 14 años de edad, observando linfedema genital de 8 años de evolución, el cual abarcó pe-

Linfedema genital un reto terapéutico

Imagen 1. Prepucio y escroto con linfedema, hay hipertrofia de la epidermis con apariencia “papiloma-like” y fístulas linfáticas

Imagen 2. Tomografía Coronal con tejido linfadenomatoso en pelvis

ne y escroto con múltiples fístulas linfocutáneas, que lo mantienen con humedad todo el día.

Como el prepucio está infiltrado con tejido linfadenomatoso presentó retención de orina que propició mal olor e infecciones de vía urinarias, además clínicamente le condicionó dificultad para la marcha, la actividad física y escolar.

Así como infecciones de vías urinarias de repetición, episodios de infección en las fístulas linfocutáneas.

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Además fue atendido por el Servicio de Psicología, identificando baja autoestima, aislamiento y depresión.

(Imagen 1) En los estudios de imagen, la tomografía mostró vejiga libre de tumor, tejido linfadenomatoso en toda el area genital, sin afectar retroperitoneo ni abdomen.

(Imagen 2 y 3) El linfogamagrama isotópico mostró patrón obstructivo con visualización retardada bilateral del radiotrazador reportan-

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Linfedema genital un reto terapéutico

Imagen 3.Tomografía sagital, escroto con tejido linfoide

Imagen 5. Resonancia magnética con presencia de tejido linfoide en área genital

do datos de linfoqueratoma verrugoso; sin observarse claramente los grupos ganglionares locorregionales, corroborandose edema de causa linfática.

(Imagen 4) La resonancia magnética muestra tejido linfadenomatoso en área genital.

(Imagen 5)

Imagen 4. Lifogamagrama patrón obstructivo, visualización retardada del radio trazador

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Linfedema genital un reto terapéutico

Imagen 6. Piezas de piel de escroto con aspecto superior nodular y prepucio con fondo oscuro en el corte; corte superficial con aspecto en coliflor con tejido fibrovascular

Se realizó circuncisión con rotación de colgajo de piel para cubrir cuerpo de pene.

Se continuó con la escisión de la piel escrotal afectada y del tejido linfadenomatoso subcutáneo hasta identificar tejido sano, respetando ambos testículos y sus cordones espermáticos correspondientes.

Los testículos se cubrieron con colgajos de piel sana rotados de la parte más posterior, se dejó drenaje tipo penrose.

La pieza quirúrgica que midió 8 x 5 cm.

(Imágenes 6, 7y 8) En el postquirúrgico se manejó con analgésicos y antibióticos así como vendaje compresivo, retirando penrose al quinto día.

Imagen 7. Microfotografía con nódulo cutáneo, con presencia de queratocitos, en borde superior se observa engrosamiento de capa queratocítica y gran proliferación linfática

(Imagen 9)

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Linfedema genital un reto terapéutico

Imagen 8. Microfotografía de tejido de superficie con presencia de nódulos en corte transversal

Imagen 9. Postquirúrgico inmediato

A los 5 meses de la cirugía, el sitio quirúrgico se mantuvo con adecuada cicatrización, no presentó recidiva de fístulas y el paciente puede miccionar de pie de manera normal.

Puede realizar sus actividades escolares y deportivas de manera adecuada y a nivel emocional ha mejorado notablemente su estado de ánimo, así como su integración social.

(Imagen 10)

Discusión Linfedema es la acumulación de linfa en los espacios intersticiales, principal-

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mente en la grasa subcutánea, causado por un defecto del sistema linfático.

Se trata de un desbalance entre la filtración capilar y el drenaje linfático que ocasiona un edema crónico rico en proteínas.1,2 Como se describe en los trabajos de McDougal, se precisa de un tratamiento quirúrgico agresivo, ya que en el linfedema crónico se producen cambios irreversibles en la piel y el tejido celular subcutáneo.

Los objetivos que se persiguen con este tratamiento son: un resultado estético aceptable, que posibilite una actividad social y sexual futura adecuada, que

Conclusión El linfedema pene-escrotal en pacientes pediátricos de etiología secundaria es raro en nuestro medio, su enfoque terapéutico debe ser multidisciplinario.

Por su alto índice de recurrencia en los casos severos, el tratamiento quirúrgico es la opción más adecuada, con la resección completa hasta visualizar tejido sano y la reconstrucción con colgajos de piel sana, con el objetivo de lograr un resultado estético aceptable, que posibilite una actividad sexual futura y adecuada, con el mínimo del riesgo de recurrencias.

Bibliografia Imagen 10. Imagen actual al 5to mes postquirúrgico

cree un ambiente adecuado para la espermatogénesis y que minimice el riesgo de recurrencias, como el caso mostrado. 5,6 Como lo recomienda MacDougal y Ross en sus trabajos, se optó por la escisión completa de toda la piel y el tejido celular subcutáneo y su recubrimiento con un colgajo de la piel posterolateral del escroto que, en muchos casos, no se haya afectada por el linfedema, y así se logra construir un neoescroto de características muy similares al sano.

Se han descrito técnicas para restablecer el sistema linfático sin embargo su éxito no está aún bien demostrado.5,7

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Figuras. Están consideradas las fotografías , los dibujos, las gráficas, y los esquemas. Deben ser máximo seis en conjunto con los cuadros Deberán estar identificadas en forma progresiva, con números arábigos de

c.-Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.-Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas.

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