Vol xi num 3 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2005

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2002-2004

PRESIDENTE Hugo S. Staines Orozco

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PRESIDENTE VICEPRESIDENTE

SECRETARIO

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TESORERO

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Luis de la Torre Mondragón

SUBTESORERO

VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO Ricardo M. Ordorica Flores

VOCALES Por el D.F. Fernando Villegas Alvarez Juan Carlos Duarte Valencia Por el Centro Jeronimo Colin Cano Por el Noreste Nadia Marquez Córdova Por el Noroeste Raul Garnier Campillo Por el Occidente Antonio F. Gallardo Meza Por el Sureste Gerardo Izundegui Ordoñez Comite Internacional Alberto Peña Rodriguez Cesar Martinezgarza A. Pastor Escárcega Fujigaki

Héctor M. Azuara Fernández Edgar Morales Juvera

VOCALES Zona Central, D.F. Carmen Licona Islas

Zona Noroeste Hugo S. Staines Orozco

Zona Noreste R. Saúl Sepúlveda Herrera

Zona Centro Jaime Rodríguez Taboada

Zona Occidente Jaime Orozco Pérez

Zona Oriente Guillermo Victoria Morales

Zona Sureste Hugo Uro Huerta

Coordinador del Comité de Evaluación Mario Navarrete Arellano

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Jalil Fallad

EDITOR FUNDADOR Carlos Castro Medina

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COMITÉ EDITORIAL Gerardo Blanco Rodríguez Alberto Peña Rodríguez Giovanni Porras Ramírez Leopoldo M. Torres Contreras Luis Mario Villafaña Guiza Miguel Alfredo Vargas Jaime A. Zaldívar Cervera

CONSEJO EDITORIAL Maricela Zárate Gómez Francisco G. Cabrera Esquitin Arturo Montalvo Marín Sol Ma. de la Mora Fernández Edgar Morales Juvera Jaime Nieto Zermeño Ricardo Ordorica Flores Nora Velázquez Quintana Ricardo Peniche García José Antonio Ramirez Velasco Victor R. Andrade Sepulveda José Alfredo Cortés Cruz Edmundo Rodríguez Aranda Rodolfo Franco Vázquez

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TRADUCCIÓN

Nora Velázquez Quintana Robert Luis Hamilton Holman

SUSCRIPCIÓN Para la República Mexicana $ 500.00 M.N. $50.00 Dólares Residentes y estudiantes acreditados $ 400.00 M.N. $40.00 Dólares

IMPRESIÓN PROGRAF, S.A. de C.V. Cd. Victoria, Tamaulipas, México Publicación trimestral ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 11, No. 3

CONTENIDO

Julio-Septiembre de 2004

Artículos 126

135

Factores pronosticos en osteosarcoma en niños con salvamento de la extremidad J.A. Gutiérrez Ureña, J.M. Ruano Aguilar, C.A. Calderón Elvir, E. VásquezGutiérrez, J.C. Duarte Valencia Mordedura de “Nauyaca” (bothrops asper) en niños R.M. Alvarez Solís, E. Loyo Nieto, P. Montes de Oca Zubieta, M.delP. Vargas Vallejo, D. Bulnes Mendizabal

Casos Clínicos 152 157

165

170

175

Trauma cerrado de abdomen por caida de bicicleta. Manejo en un Hospital Militar de segundo nivel S.I. Vivar Ferrer, R.D. Estudillo Santiago, G. Prado Villegas Vaginoplastia a través de generación tisular nativa con malla xenogénica biodegradable: Reporte de primer caso clínico exitoso A.M. Raya Rivera, L. Eraña Guerra, M. Tovilla Mercado, A. Domínguez Chicas, A. Contreras Sequera Rabdomiosarcoma botroides de vías biliares: A propósito de un caso y revisión de la literatura G. Ambriz González, F. Sánchez Zubieta, P. Coello Ramírez, A. Cordero Zamora Duplicación rectal quística vs teratoma sacrococcígeo. Reporte de un caso L. De la Torre Mondragon, R. Camacho Moreno, C. Calderón Elvir, S. López Ibarra, B. de León Bojorguez Resúmenes de trabajos del XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del 13 al 15 de Septiembre de 2003, Cancún, Quintana Roo, México, Parte I. Información para autores

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA TRIMESTRAL PUBLICATION Volume 11, No. 3

CONTENT

July-September 2004

Articles 126

135

Prognostic factors for children with osteosarcoma whose limb has been salvaged J.A. Gutiérrez Ureña, J.M. Ruano Aguilar, C.A. Calderón Elvir, E. VásquezGutiérrez, J.C. Duarte Valencia Nauyaca snake (Bothrops asper) bite in children R.M. Alvarez Solís, E. Loyo Nieto, P. Montes de Oca Zubieta, M.delP. Vargas Vallejo, D. Bulnes Mendizabal

Clinical Cases 152 157

165

170

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Blunt abdominal trauma secondary to bicycle fall, in a secondary level military hospital S.I. Vivar Ferrer, R.D. Estudillo Santiago, G. Prado Villegas Vaginoplasty thru native tisssue generation with xenogenic biodegradable matrix: First succesful case report A.M. Raya Rivera, L. Eraña Guerra, M. Tovilla Mercado, A. Domínguez Chicas, A. Contreras Sequera Biliary tract Rhabdomyosarcoma botyroides. Apropos one case and review of literature G. Ambriz González, F. Sánchez Zubieta, P. Coello Ramírez, A. Cordero Zamora Cystic rectal duplication versus sacrococcygeal teratoma. Case report L. De la Torre Mondragon, R. Camacho Moreno, C. Calderón Elvir, S. López Ibarra, B. de León Bojorguez Abstracts form the XXXVI National Meeting of the Mexican Pediatric Surgery Association, 13th. to 15th of September 2003, Cancun, Quintana Roo , México, Part I. Authors information

Articulo Factores pronosticos en osteosarcoma en niños con salvamento de la extremidad José Antonio Gutiérrez-Ureña, José Manuel Ruano-Aguilar, Carlos Alberto Calderón-Elvir, Eduardo Vásquez-Gutiérrez, Juan Carlos Duarte-Valencia Servicio de Cirugía Oncológica Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría, Av. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación. Coyoacán, CP. 04530, México, D. F. Solicitud de sobretiros: Gutiérrez Ureña José Antonio, Instituto Nacional de Pediatría, Av. Insurgentes Sur 3700 C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Deegaciónl. Coyoacán, CP. 04530, México, D. F. e-mail: jagutierrezurena@hotmail.com

Resumen Objetivo: Conocer la experiencia en el tratamiento del osteosarcoma en pacientes con salvamento de extremidad con un esquema intensivo de quimioterapia. y determinar factores pronósticos, sobrevida global, y sobrevida libre de enfermedad. Material y métodos: El estudio retroelectivo, observacional, descriptivo, longitudinal que analiza los pacientes con osteosarcoma sometidos a quimioterapia y cirugía de salvamento de la extremidad; en un periodo de 10 años. Resultados: Hubo 61 pacientes, 37 niños y 24 niñas relación 1.5:1, edad de cinco a 18 años, media 12.3 años. Las principales manifestaciones clínicas fueron dolor local y aumento de volumen 100%; los sitios más frecuentes; fémur distal en 26 y tibia proximal 14. Las Imágenes osteoblásticas predominaron en radiografía simple y Tomografía, existió compromiso a tejidos blandos en 22%, y metástasis pulmonares al diagnóstico en 16.4%. Predominó el tipo histológico osteoblástico. La principal quimioterapia neoadyuvante (QTN) fue con cisplatino y adriamicina en 63.9%; con respuesta satisfactoria en 85.2%. La cirugía efectuada más frecuente fue resección en bloque y colocación de endoprotesis. Posterior a QTN y cirugía el grado de necrosis tumoral más frecuente fue II y IV en 65%. El estadio clínico predominante fue IIB en 62%. Hubo recaída de la enfermedad en 14 niños, local en 11, se relaciono con afección a tejidos blandos y al grado II de necrosis en 72%. Hubo recaída sistémica en seis casos. Existieron metástasis pulmonares en 12 después de la QTN. Actualmente vivos sin actividad tumoral hay 37 niños (61%). La sobrevida global es de 68% y la libre de enfermedad de 57%. La sobrevida fue directamente proporcional al grado de necrosis tumoral, y fue menor 126

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores pronosticos en osteosarcoma en niños con salvamento de la extremidad

en aquellos con metástasis al diagnóstico p =.0184, metástasis post quimioterapia neoadyuvante p = .0321 y con recaída local p =.00001 Conclusiones: El salvamento de le extremidad es una alternativa terapéutica en niños con osteosarcoma, cuyos factores pronósticos favorables más importantes son la respuesta a la QTN, el grado IV de necrosis (90% o más), ausencia de afección a tejidos blandos y ausencia de metástasis pulmonares pre y post QTN. Palabras Clave: Osteosarcoma; Salvamento de la Extremidad; Quimioterapia Neoadyuvante; Metástasis.

Prognostic factors for children with osteosarcoma whose limb has been salvaged Abstract Objective: To relate the experience obtained in the treatment of osteosarcoma with an aggressive chemotherapy program in patients whose limb is salvaged; to determine the prognostic factors, overall survival rate and life quality free of disease. Material and Methods: Retrolective, descriptive, observational and longitudinal study analyzing the cases of patients with osteosarcoma who underwent chemotherapy and surgery of a salvaged limb for a period of ten years. Results: There were 37 male and 24 female children, a ratio of 1.5:1 whose age ranged from 5 to 18 years (mean, 12.3 years). The main clinical manifestations were local pain and increased volume of the limb in every case. The problem was located in the distal end of the femur in 26 patients and in the proximal tibia in 14. Osteoblastic lesions were clearly visible in conventional X rays; tomography showed involvement of soft tissues in 22% and pulmonary metastases in 16.4% of the patients. The most common histologic type was osteoblastic. Neoadjuvant chemotherapy most commonly used was with cisplatinum and adriamycin in 63.9% of the cases. A satisfactory response was obtained in 85.2%. The most common surgical procedure was block resection and endoprosthesis implant. Following neoadjuvant chemotherapy and surgery, the predominant degrees of tumor necrosis were II and IV in 65%. The predominant clinical stage was IIB in 62%. Relapse of the disease occured in 14 children; local in 11 cases. It involved soft tissues with a grade II necrosis in 72%. Systemic relapse was seen in 6 cases. Lung metastases were found in 12 patients following neoadjuvant chemotherapy. At present there were 37 children (61%) living without tumor activity. Overall survival rate is 68% and 57% are free of disease. Survival was directly proportional to the degree of tumor necrosis; it was lower in patients with metastases at the time of diagnosis p=.0184; with metastases following neoadjuvant chemotherapy, p=.0321 and local relapse, p=.00001. Conclusions: Salvage of a limb is a therapeutic alternative in children with osteosarcoma; their principal favorable prognostic factors are the response to neoadjuvant chemotherapy, grade IV necrosis (90% or more), absence of soft tissue involvement and absence of lung metastases before and after neoadjuvant chemotherapy. Index words: Osteosarcoma; Limb salvage; Neoadjuvant chemotherapy; Metastases.

Introducción El osteosarcoma (OS) es una neoplasia maligna primaria del hueso que deriva del mesénquima primitivo y que produce de forma característiVol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

ca tejido osteoide. Representa el 5% entre las neoplasias malignas en la infancia; y es la tercera causa de cáncer en adolescentes y adultos jóvenes.1-3 127

Gutiérrez UJA, Ruano AJM, Calderón ECA, Vásquez GE, Juan Carlos Duarte VJC

Hasta la década de los setentas la sobrevida no era mayor del 20% y el procedimiento quirúrgico de elección era la amputación o desarticulación de la extremidad afectada; con el advenimiento de la quimioterapia neoadyuvante los índices de sobrevida se elevaron hasta 80% y fue posible el inicio de la cirugía de salvamento de la extremidad, permitiendo nuevas expectativas de vida, funcionales, estéticas y psicológicas. A pesar del éxito actual en los índices de sobrevida, hay factores que no permiten que este sea del 100%; y hasta el momento, el factor pronóstico independiente de mayor peso, reconocido internacionalmente es la respuesta histológica del tumor primario a la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria). Existiendo otros factores asociados que determinan el comportamiento del tumor e inﬂuyen en los resultados del tratamiento. El objetivo del presente trabajo es conocer la experiencia de los últimos diez años el tratamiento del osteosarcoma en pacientes con cirugía de salvamento de la extremidad con un esquema intensivo de quimioterapia. Para determinar los factores pronósticos, la sobrevida global, y la sobrevida libre de enfermedad que permitan evaluar los candidatos idóneos a la cirugía de preservación de la extremidad. Material y métodos El presente es un estudio retrospectivo, clínico, observacional, descriptivo, longitudinal y de análisis de riesgos. Se revisaron los expedientes clínicos, radiológicos e histopatológicos de pacientes con diagnóstico de osteosarcoma y cirugía de salvamento de la extremidad en el periodo comprendido del primero de enero de 1991 al 31 de diciembre del 2001. Analizando las variables de edad, género, dolor, aumento de volumen, sitio del tumor primario, variedad histológica, involucro de partes blandas y del canal medular, presencia de metástasis al diagnostico y en el seguimiento, grado de respuesta del tumor primario a la quimioterapia, esquema de quimioterapia prequirúrgica, tipo de cirugía de preservación de la extremidad 128

afectada (endoprotesis, aloinjerto, autoinjerto), márgenes quirúrgicos positivos para neoplasia y recaída local. La respuesta a la quimioterapia se evaluó mediante la revisión de los informes histopatológicos para conocer las características macroscópicas del tumor y la relación de los cortes, incluyendo la designación de los márgenes quirúrgicos, el porcentaje de tumor necrótico vs tumor viable siguiendo la gradación histológica de Huvos. Se obtuvo la información acerca del número de complicaciones quirúrgicas tempranas y tardías. Así como otro tipo de cirugías adicionales como amputación y las causas de la misma. Se registro durante el seguimiento de los pacientes recaídas locales y sistémicas y la funcionalidad de la extremidad así como meses de sobrevida, para la sobrevida global (SG) se determinaron como tiempo cero al diagnóstico, y se incluyo como último censo le fecha de la última consulta o la muerte, para la sobrevida libre de enfermedad (SLE), el tiempo cero será el mismo, al diagnostico y se censó para tal ﬁn hasta la primera recaída local o sistémica. Resultados En diez años se analizaron un total de 61 niños con diagnóstico histopatológico de osteosarcoma y cirugía de salvamento de la extremidad, fueron 37 niños y 24 niñas relación 1.5:1, la edad al diagnóstico varió entre cinco a 18 años con una media de 12.3 años. El trauma previo se asocio en un 55%. En 35 (57%) pacientes la evolución de la enfermedad Cuadro 1: Signos y síntomas al diagnóstico en 61 niños con osteosarcoma y salvamento de la extremidad Hallazgo

Dolor Aumento de volumen Edema Local Circulación Colateral Pérdida de peso Eritema local Fiebre (mayor de 38 ° C)

100 100 29.5 23 16 13 5

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores pronosticos en osteosarcoma en niños con salvamento de la extremidad

antes del diagnóstico fue de uno a tres meses. Las principales manifestaciones clínicas fueron dolor local y aumento de volumen en el 100%. (Cuadro 1) El sitio de presentación mas frecuente fue fémur distal en 26 (42%), tibia proximal 14 (23%), humero proximal 11 (18%), fémur proximal cuatro (6.6%), tibia distal y peroné en tres (4.9%) respectivamente. Los hallazgos en la radiografía simple al momento del diagnóstico fueron la lesión osteoblástica en 52 (85%), osteolítica en 43 (70%), y la presencia de triangulo de Codman en 21 (34%). La afección a tejidos blandos se determinó por este medio en 24 (39%). La Tomografía Computada reveló afección ósea intracompartamental en 18 (29.5%), a tejidos blandos o extracompartamental en 42 (69%) y metástasis pulmonares al diagnóstico en diez (16.4%). La resonancia magnética de realizó en diez pacientes, mostrando afección ósea a tejidos blandos y canal medular en todos los casos. El gamagrama con tecnecio 99 se realizó en 35 pacientes mostrando en el 100% de los casos hipercaptación del radionuclido en el sitio afectado. El tipo histológico que predominó fue el osteosarcoma osteoblástico en 38 (62%), mixto en ocho (13%), condroblástico en seis (9.8%), ﬁbroblástico en cinco (8.2%) y telangiectasico en dos (3.3%). Desde el punto de vista anatomo-clínico la variedad paraosteal se presentó solamente en un paciente. La principal quimioterapia neoadyuvante que se utilizo fue con cisplatino y adriamicina en 63.9% con un promedio de siete ciclos, al resto se le agregaron otros medicamentos como metrotexate a altas dosis, ciclofosfamida y etoposido. La respuesta clínica a la QT neoadyuvante se presentó de forma satisfactoria en 85.2% basado en la disminución del volumen tumoral, desaparición del dolor y circulación colateral, así como esclerosis ósea en la radiografía simple.

Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

Cuadro 2: Estadios clínicos de Enneking en pacientes con Osteosarcoma Salvamento de la Extremidad Instituto Nacional de Pediatría n

Sobrevida global a 60 meses

IA IB IIA IIB IIIA IIIB

2 11 3 38 7

3.3 18 4.9 62.3 0 11.5

100% 91% 33% 75% 57

Total

(100%)

Estadio

Posterior a la neoadyuvancia hubo afección a tejidos blandos determinado por estudios radiológicos en 22 pacientes 36%. Posterior, a la cirugía de salvamento en el análisis histopatológico se observó el grado de necrosis tumoral según los criterios de Huvos y se encontró; grado I en cinco (8.2%), grado II en 23 (37.7%), G III en diez (16.4%) y G IV en 17 (28%), en el resto no se determinó. La cirugía que con mayor frecuencia se efectuó fue la resección en bloque y colocación de endoprotesis de acero inoxidable en 43 pacientes 70.5%. En diez pacientes (16.4%) se practicó una resección en bloque y colocación de injerto óseo autólogo con clavo intramedular. En cinco (8.2%) se hizo una resección en bloque y colocación de injerto óseo con ﬁjador externo, tres fueron autoinjertos y en dos se utilizo peroné de padre a hijo (Transplante). En dos pacientes solamente se hizo resección en bloque ya que el sitio afectado fue el peroné y en un paciente se realizó resección en bloque con artrodesis. El estadio clínico que predominó fue IIB en 38 (62.3%) de los casos. (Cuadro 2) Durante el evento quirúrgico se tuvieron dos complicaciones, un paciente con lesión vascular y reparación oportuna, y otro con lesión al nervio ciático.

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Gutiérrez UJA, Ruano AJM, Calderón ECA, Vásquez GE, Juan Carlos Duarte VJC

P o r c e n t a j e

Meses

Figura No 2. Sobrevida Libre de enfermedad de 61 pacientes con osteosarcoma

Figura No 1. Sobrevida global de lo 61 pacientes con osteosarcoma

La principal complicación posquirúrgica fue la asimetría de la extremidad en 24 pacientes (39%), infección de tejidos blandos periféricos a la prótesis en siete (11.5%), fatiga del metal en cuatro casos, reabsorción del injerto autólogo en dos y fractura en dos pacientes con injerto y ﬁjador externo, una vez que se retiró el mismo. Catorce pacientes (23%), presentaron recaída de la enfermedad. Local en once (18%); ocho se sometieron a amputación de la extremidad. La recaída sistémica se presentó en seis pacientes 10%. En 12 pacientes hubo metástasis pulmonares posterior al salvamento de la extremidad, en seis ya existían previamente y en el resto fue parte de la recaída sistémica.

Se realizó evaluación funcional en 44 paciente tres meses posteriores a la cirugía como tiempo promedio; el 83% presentó ﬂexión y extensión de la extremidad con una marcha normal o con alteración mínima. Actualmente se encuentran vivos sin actividad tumoral 37 pacientes (61%), siete vivos con actividad tumoral (11.5%), siete muertos sin actividad tumoral (11.5%), muertos con actividad tumoral en ocho casos (13%), dos pacientes abandonaron el tratamiento. Las principales causas de muerte fueron sepsis, recaída de la enfermedad y toxicidad por quimioterapia. La sobrevida global a cinco años es de 68% y la sobrevida libre de enfermedad de 57%. (Fig. 1 y 2)

P o r c e n t a j e

P o r c e n t a j e Meses

Figura No 3. Presenta la sobrevida de acuerdo a los grados de necrosis tumoral (clasiﬁcación de Huvos) post quimioterapia neoadyuvante

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Meses Figura No 4. Sobrevida de los pacientes con metástasis pulmonares al diagnóstico

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Factores pronosticos en osteosarcoma en niños con salvamento de la extremidad

P o r c e n t a j e

Pacientes sin metastasis

Pacientes con metastasis

P o r c e n t a j e

Meses Figura No 5. Sobrevida de los pacientes con metástasis pulmonares posterior a quimioterapia neoadyuvante o como forma de recaída sistémica

Se analizó la sobrevida de acuerdo al tipo histológico; encontrando que en el tipo condroblástico la sobrevida a 60 meses fue de 65%, en el tipo osteoblástico la sobrevida fue de 58%, y en el telangiectásico no fue mayor del 36%. También se observó la sobrevida de acuerdo al grado de necrosis posterior a la neoadyuvancia y cirugía de salvamento, a menor grado de necrosis menor sobrevida y a mayor grado de necrosis, la sobrevida se prolonga; ya que en el GI la sobrevida a 60 meses fue de 20%, en GII de 58%, en GIII de 72% y GIV de 98%. (Fig. 3) En relación a las metástasis pulmonares la sobrevida fue analizada; encontrando que aquellos pacientes que las tuvieron al diagnóstico la sobrevida no fue mayor de 32%, con una p = .0184, y aquellos que a pesar de la neoadyuvancia persistieron o que las metástasis pulmonares fueron la forma de recaída la sobrevida fue de 26% a 60 meses con una p = .0321. (Fig. 4 y 5) La sobrevida y su relación con la recaída local obtuvo una p = .00001, con solo 10% de sobrevida a 60 meses. (Fig. 6) El 72 % de los pacientes con recaída local tuvieron afección a tejidos blandos posterior a la quimioterapia neoadyuvante y el 90% de estos tenían grado I y II de necrosis tumoral de acuerdo a la clasiﬁcación de Huvos posterior a QTN. Desde el punto de vista histopatológico la variedad osteoblástica se encontró el 61% de los pacientes con metástasis pulmonares y en el 95% Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

Meses Figura No 6. Sobrevida global en relación a la recaída local en pacientes con osteosarcoma

de los pacientes con afección a tejidos blandos posterior a la neoadyuvancia, por otro lado esta misma variedad histológica se presentó en 90% de los casos que tuvieron recaída local. La sobrevida a cinco años en relación al sitio de localización; en los pacientes con afección a fémur distal fue de 78%, humero proximal 69%, tibia proximal 65%, fémur proximal y tibia distal 30%. Discusión Antes del advenimiento de la quimioterapia, a los pacientes con osteosarcoma rutinariamente se les practicaba la amputación y solo tenían oportunidades de sobrevida de un 10% a 15%. Al principio de la década de los setentas con el uso de cursos intensos de quimioterapia las condiciones de sobrevida mejoraron; y al ﬁnal de la década de los 70s y principios de los 80s se inicio la cirugía de salvamento de la extremidad. El uso de quimioterapia preoperatoria en conjunto con la cirugía de preservación de la extreCuadro No 3. Respuesta Histológica debida a la quimioterapiaen osteosarcoma, de Rosen Modiﬁcada por Huvos Grado I II III IV

Respuesta del Tumor Ninguna o mínima Necrosis extensa con mas del 10% de viabilidad tumoral Necrosis extensa con focos dispersos del tumor viable (Menor del 10%) Necrosis total

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Gutiérrez UJA, Ruano AJM, Calderón ECA, Vásquez GE, Juan Carlos Duarte VJC

midad ofrece al paciente otra alternativa diferente a la amputación y además, controla las micro-metástasis pulmonares; pero aún hay factores pronósticos asociados que influyen en contra de la sobrevida y en el fracaso del procedimiento.4-9 Hasta ahora los factores pronósticos encontrados de utilidad son la presencia de enfermedad metastásica, el tamaño del tumor, pero el factor pronóstico independiente de mayor peso reconocido en la literatura médica en osteosarcoma, es la respuesta histológica del tumor primario a la quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria.6,10 En nuestra población hemos observado que además existen otros factores asociados que determinan el comportamiento e influyen en los resultados del tratamiento, motivo de la realización de la presente investigación. Rosen en 1982; manifestó que existe una clara relación entre la cantidad de destrucción tumoral provocada por la quimioterapia en el tumor primario y el pronostico final; esta respuesta es evaluada sobre la base de los criterios de Rosen modificados por Huvos, 11-17 (Cuadro 3) donde hay que tener en cuenta que sólo los índices de necrosis mayores del 90% están claramente correlacionados con las supervivencias a largo plazo. En el presente estudio de se encontró que a menor grado de necrosis tumoral post QTN, menor sobrevida con sobrevida de 20% a cinco años en el grado I y de 58% grado II. El grado III y IV alcanzaron sobrevida de 72% y 98% respectivamente similar a lo descrito por Rosen y Huvos. En el presente estudio desde el punto de vista histológico el osteosarcoma osteoblástico fue el más frecuente; llamo la atención que este tipo histológico predominó en aquellos pacientes con metástasis pulmonares y con afección a tejidos blandos posterior a QTN y tuvo relación con el 90% de pacientes que tuvieron recaída local de la enfermedad, variedad histológica que de acuerdo a la literatura internacional es la que predomina en los pacientes con osteosarcoma y que por su pronóstico se clasifica como de alto grado de malignidad.5,6,18-22 Para algunos autores salvar la extremidad afectada es incrementar el porcentaje de recurrencia y los pacientes que tienen recaída local frecuentemente fallecen. Sin embargo, la incidencia de recurrencia después de

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salvar el miembro con un margen quirúrgico amplio y QTN puede ser tan bajo como de un cinco a 10%.23,24 En nuestra población la recaída local se presentó en once pacientes (18%), mayor a lo descrito por otros y se encontró que el 72% de estos tenían afección a tejidos blandos posterior a la QTN, y que en 90% el grado de necrosis post QTN fue nula, mínima o con mas del 10% de viabilidad tumoral (GI, II); factores importantes que predisponen a recurrencia local de le enfermedad. Creemos que aparte de lo anterior, hubo otro factor que influyo en la recaída local con porcentaje mayor en nuestros pacientes, este fue la curva de enseñanza y aprendizaje del grupo multidisciplinario; ya que a partir de la década de los 90s. iniciamos con los protocolos de quimioterapia neoadyuvante y la cirugía de salvamento de la extremidad.25 De acuerdo a lo anterior la sobrevida de nuestros pacientes con recaída local fue 10% a 60 meses con una p = .00001 resultado que fue estadísticamente significativo y que concuerda con índices de sobrevida inferiores a las descritas en la literatura internacional.23,24,26 Enneking en 1980 describió la estadificación clínica, prequirúrgica del osteosarcoma con fines pronósticos y terapéuticos, en la actualidad la utilidad más importante es terapéutica y con fines de planeación del procedimiento quirúrgico de salvamento,26 a pesar de lo anterior en la población analizada se encontró; que a menor estadio, mayor sobrevida global, y a mayor estadio menor sobrevida global. (Cuadro No 2) El osteosarcoma es un tumor altamente maligno y metastásico; el 90% de los pacientes lo hacen a nivel pulmonar por lo que es imprescindible efectuar tomografía computada ya que hasta en un 20% de las metástasis no son visibles en las radiografías de tórax; se estima que hasta el 80% de los pacientes tienen metástasis pulmonares al tiempo del diagnóstico. Todos los sistemas de estadificación contemplan esta variable pronóstica como el factor mas importante y que pone al paciente en circunstancias desfavorables.27-29 En nuestra población seleccionada con osteosarcoma y cirugía de salvamento; a todos los pacientes

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Factores pronosticos en osteosarcoma en niños con salvamento de la extremidad

se les realizo TC pulmonar y solo se encontró en diez pacientes (16.4%), en seis las metástasis persistieron después de la QTN y este parámetro influyó en la sobrevida de manera negativa, ya que estos pacientes tuvieron una sobrevida global de 32% con una p = 0.184 estadísticamente significativa; factor importante en el análisis que influyó el pronóstico de vida a largo plazo. Solamente seis pacientes tuvieron recaída sistémica, en tres fue pura y en tres se presento de forma conjunta con la recaída local, en todos el órgano blanco fue el pulmón, llamo la atención que en el 100% de los casos los grados de necrosis tumoral post QTN fueron I y II. La sobrevida en este grupo no fue mayor de 26% a 60 meses con una p = 0.321 que lo convierte en un factor pronóstico de importancia estadística. Con relación a la localización anatómica del tumor, Glasser apunta que las lesiones de osteosarcoma en humero han sido las que mejor pronostico han presentado, con una supervivencia del orden del 84% a los diez años; seguidas de las lesiones de localización tibial, con un 81% y la femoral con 67%,29-31 en nuestro estudio la proporción fue diferente; ya que la sobrevida global a cinco años fue mayor en pacientes con afección a fémur distal en 78%, que los que tuvieron afección a humero, cuya sobrevida fue de 69%.

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Conclusiones El salvamento de le extremidad es una alternativa terapéutica útil en niños con osteosarcoma; sus ventajas mas importantes son funcionales, estéticas y psicológicas. El éxito terapéutico ﬁnal de la quimioterapia neoadyuvante y el procedimiento de preservación de la extremidad, depende de diversos factores pronósticos; el más importante es la respuesta histológica a la quimioterapia neoadyuvante, encontrándose favorable cuando el grado de necrosis tumoral posterior es mayor del 90%, grado IV de Huvos. Otro factor favorable es la ausencia de afección a tejidos blandos posterior a la neoadyuvancia, ya que la presencia de este parámetro predispone a recurrencia local y sistémica de la enfermedad. Por otro lado, los factores desfavorables de mayor peso para sobrevida global y libre de enfermedad son la necrosis posterior a la quimioterapia preoperatoria menor del 90%, afección a tejidos blandos, la presencia de metástasis pulmonares al diagnóstico, la persistencia de las metástasis después de haberse aplicado quimioterapia neoadyuvante; y la recaída sistémica de la enfermedad posterior a la neoadyuvancia o en el periodo de quimioterapia adyuvante o durante la vigilancia de la enfermedad.

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Gutiérrez UJA, Ruano AJM, Calderón ECA, Vásquez GE, Juan Carlos Duarte VJC

Referencias 1.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Mordedura de serpiente Genero Bothrops «La enfermedad que no curan las plantas, lo cura el bisturí, la que no cura el bisturí, lo cura el fuego, la enfermedad que no cura el fuego puede considerarse incurable» Hipócrates

Mordedura de “Nauyaca” (bothrops asper) en niños Rubén Martín Alvarez-Solís1, Enrique Loyo-Nieto2, Pedro Montes de Oca-Zubieta2, Marcela del Pilar Vargas-Vallejo3, David Bulnes-Mendizabal4 Servicio de Cirugía Pediátrica 2 Servicio de Urgencias 3 Servicio de Hematología 4 Servicio de Anatomía Patológica 1

Hospital del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. Villahermosa Tabasco. Solicitud de sobretiros: Dr. Rubén Martín Alvarez Solís, Hospital del Niño: Dr. Rodolfo Nieto Padrón, Av. Gregorio Méndez 2832. Col. Atasta, Villahermosa, Tabasco 86150, México.

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Alvarez SRM, Loyo NE, Montes de Oca ZP, Vargas VMP, Bulnes MD

Resumen Introducción: Dentro de las enfermedades tropicales, la mordedura de serpiente ocupa un papel importante en América y en el sistema de salud a nivel nacional. Material y métodos: Estudio, retrospectivo (cinco años) y prospectivo (cinco años), descriptivo y de corte transversal, El propósito fue conocer la epidemiología de niños ingresados al Hospital del Niño, con diagnóstico de mordedura de serpiente “Nauyaca” (Bothrops Asper) de acuerdo a la clasificación modificada de Wood. Resultados: Se analizaron 45 niños con antecedente de mordedura por “Nauyaca”. La edad fue de seis a siete años en 15 casos (33%). La hora de la mordedura fue mas frecuente de cinco a ocho Pasado Meridiano (PM), con un pico a las seis PM. El Tiempo de protrombina, no coaguló en diez pacientes, menor de 70% en 16 casos, diez fueron de 70-90% de actividad y diez mas fueron reportados normales. En el 50% de los casos tenía menos de ocho horas de la mordedura a su ingreso. El dolor, edema y la incapacidad funcional fueron los síntomas mas frecuentes. De acuerdo a la clasificación modificada de Wood se encontró: GRADO 0: cuatro pacientes con 1.5 días promedio de estancia intrahospitalaria (EIH) y un suero antiviperino; GRADO I: ocho pacientes con dos días promedio de EIHy 1-2 sueros en promedio. GRADO II: diez pacientes, con cinco días promedio de EIH y 2 a 4 sueros; GRADO III: 17 casos, con ocho días EIH y 5-6 sueros; GRADO IV: tres casos con 19 días de promedio de EIH y 10-12 sueros antiviperino. Discusión: Aunque la mortalidad es casi nula y la intervenciones quirúrgicas limitadas es un problema de salud importante en América. Dada las condiciones del trópico húmedo de Tabasco, nuestro estudio trata de darle un enfoque epidemiológico a la casuística de mordedura de Nauyaca en niños y revisión de la literatura. Palabras clave: Bothrops; Mordedura de nauyaca; Ofidios.

Nauyaca snake (Bothrops asper) bite in children Abstract Introduction: Within tropical illnesses, snake bites occupies and important roll in America and in our health system Material and methods: A transversal and retrospective (five years) and prospective (five years) study was made with the objective to know the epidemiological facts in children hospitalized at the Children’s Hospital of Tabasco Nieto Padrón with snake bites according to the modify classification of Wood. Results: We study 45 children with snake bites by Nuayaca, Age range between six and seven years in 15 cases (33%). The peak hour if the day was between five and eight after noon, with the highest peak at six o’clock. Protrombine time never coagulated in ten patients, less tham 70% in 16 cases, ten were between 70 and 90% activity in ten patients the results were normal. In 50% of cases bites occurred less than eight hours before hospitalization. Pain, edema and functional disability were most common symptoms. In accordance with Wood´s classification we encountered: GRADE 0: four patients with mean 1.5 days hospitalized and one application of antiviperin serum; GRADE I: Eight patients with two days mean of stay and five to six serum administrations. GRADE IV: three cases with 19 days mean stay and ten to twelve administrations of sera. Discussion: Thus mortality is nil and surgical intervention limited, Nauyaca snake bite is an important health issue in America. Given our climate conditions of heat and humidity, Nauyaca is a common natural predator so we gave our paper an epidemiological point of view and a review of literature Index words: Bothrops; Nauyaca snake bite; Poisoning. 136

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Mordedura de “Nauyaca” (bothrops asper) en niños

Introducción La mordedura de serpiente es un problema de salud pública en muchas ciudades del mundo, siendo a veces difícil precisar acerca del número actual de casos. Se ha estimado que la incidencia verdadera de envenenamiento por mordedura de serpiente excede los cinco millones por año. Cerca de 100 000 de estos, presentaran secuelas severas. La disparidad global en los datos y registros epidemiológicos a nivel mundial reﬂejan mucha variación dependiendo de las diversidades económicas y condiciones ecológicas, de los países.1 La inadecuada recopilación de casos y estadísticas a nivel mundial, hace que exista un subregistro de la epidemiología o mortalidad por mordedura de serpiente.2 Los registros hospitalarios se quedan cortos para el número actual de mordeduras, sobre todo en países como la India donde las medicina tradicional y empírica aún es frecuentemente utilizada antes de visitar un centro médico hasta en un 80%.3,4 Esta tardanza ocasiona el aumento de la mortalidad durante el transito antes de llegar al hospital. Swaroop reportó cerca de 200 000 mordeduras y 15 000 muertes en la India secundarias a mordedura por serpiente en 1954.5 Basado sobre un estudio epidemiológico de 26 villas con una población total de cerca de 19 000 individuos en la India, Hati y colaboradores encontraron una incidencia de 0.16% y mortalidad promedio de 0.16 por año.6 En Sri Lanka, la mortalidad anual promedio es de 5.6 por 100,000 y tan alta como 18 por 100,000 en varias areas7 Maharashtra, uno de los Estados de la India con alta incidencia reportan 70 mordeduras por 100 000 y mortalidad de 2.4 por 100 000 por año.8 Se ha estimado que cerca de 150 a 200 envenenamientos por mordedura de serpiente fallecen anualmente en hospitales de Nepal, India.9 La Organización Mundial de la Salud estima cerca de 20 000 casos y 1000 muertes de oﬁtoxemia o envenenamiento por mordedura de serpiente en Nepal.10 Historia natural de la enfermedad Medio ambiente: Tabasco se encuentra al Sur de México con clima Tropical húmedo y temperatuVol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

ras promedio anuales mayores de 25oC, su capital Villahermosa, y las principales ciudades de este estado se encuentran rodeadas de ríos, afluentes, lagos, lagunas, charcos. Con flora y fauna tropical que caracterizan a la región selvática que constituye casi el 50% de su territorio.10-12 Agente: México es el país con mayor diversidad de serpientes en el mundo, y ocupa el segundo lugar en reptiles y anfibios. Existen más de 700 especies de serpientes y no hay estudios de monitoreo poblacional y las investigaciones son terreno virgen a nivel nacional. De la serpiente cascabel hay cerca de 60 especies y se encuentran a lo largo de todo el territorio nacional. De la nauyaca hay 18 especies y subespecies, encontrándose en la región del sureste y Oaxaca que es en donde hay mayor biodiversidad.11-13 Basadas en sus características morfológicas incluyendo, tamaño, formas de la piel, dentición, osteología, miología y órganos sensoriales las serpientes son categorizadas en familias y las familias se dividen en géneros y estas a la vez se subdividen en subgéneros ó subespecie.13-16 La serpiente vulgarmente conocida como “nauyaca” se clasifica de la Familia: Viperidae, Subfamilia: Crotalidae. Entre los géneros de esta subfamilia figuran Bothrops, Crotalus, Sistrurus, (Trimenesurus en Asia), Agkistrodon y Lachesis. En Centroamérica y América del Sur la inmensa mayoría de los accidentes de mordeduras de serpientes son producidas por ejemplares del género Bothrops (Taya equis, mapaná, Fer-deLance, Pit-viper), en particular en Colombia, la más común es Bothrops atrox (Taya Equis cuatro narices, mapana, nauyaca) al igual que en Centro América incluyendo el sureste de México: Tabasco, Chiapas y Veracruz; la Bothrops jararaca causa mas del 87% de todos los accidentes ofídicos en Brasil. Es evidente que en el género Bothrops se encuentra la mejor conocida como Nauyaca, por sus características físicas parece corresponder a la especie: Asper ó también llamada Fer-de-Lance. Las características de la “Nauyaca” o Bothrops Asper es una serpiente de gran tamaño (pueden sobrepasar los dos metros de longitud), frecuenta las zonas alrededor de ríos, lagunas y charcos (acahuales, milpas, etc) en busca de roedores, tla137

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cuaches, etc. De hábitos vespertinos o nocturnos. Durante la noche: al sentirse amenazada generalmente se defiende con una conducta agresiva. Su hábitat es la selva tropical y con un promedio de temperatura de 25-27oC. Se ha reportado su presencia en Tabasco, Chiapas, Campeche, Mérida, Belice, Guatemala, Costa Rica, Venezuela, Panamá, Brasil.1,11-15,18,19 Su peligrosidad es debida a un veneno muy potente y su tamaño varia de 30 cm. hasta dos metros de largo. Básicamente es un predador ambulante, estas serpientes son excelentemente camuflageadas y tienen una tendencia a ser agresivas. Tiene una foseta loreal por delante de los ojos. Bothrops Asper es la responsable de más de la mitad 50% de la mordedura de serpientes en América Central. En Norte América las serpientes de cascabel o de los géneros Crotalus y Sistrurus y las serpientes mocasín y cabeza de cobre del género Agkistrodon son la causa más frecuente de accidentes ofídicos. El veneno de Bothrops y Lachesis es proteolítico y coagulante. El veneno de Crotalus sudamericana es hemolítico y neurotóxico.13-20 Huésped: En nuestro caso en particular son niños, en la mayoría campesinos, sin calzado, de predominio suburbano, que ayudan a los padres a las labores del campo, de medio socioeconómico bajo, es raro encontrar accidentes en niños de ciudad, o de medio socioeconómico alto. Fisiopatología del envenenamiento La Ofitoxemia es un término exótico raro que caracteriza el espectro clínico del envenenamiento por mordedura de serpientes. De 2500 a 3000 especies de serpientes distribuidas en todo el mundo, cerca de 500 son venenosas.14-16 El veneno, de las serpientes es el mas complejo de todos los venenos, es un combinación de componentes enzimáticos y no enzimáticos así como de otras proteínas no-toxicas incluyendo carbohidratos y metales. Hay mas de 20 diferentes enzimas incluyendo: fosfolipasas (A2, B, C, D), hidrolasas, fosfatasas (ácida y alcalina), proteasas, esterasas, acetilcolinesterasa, transaminasa, hialuronidasa, fosfodiesterasa, nucleotidas y ATPasa, y nucleosidasa (DNA & RNA).21 Los componentes no enzimáticos son pobremente caracterizados como neurotoxinas y hemorragi138

nas.22 Diferentes especies tienen diferentes proporciones de estas e inclusive algunas fueron clasificadas dependiendo de la especie de veneno como neurotoxicas, hemotóxicas o míotóxicas. La base fisiopatologica para la morbilidad y mortalidad es la ruptura de funciones celulares por estas enzimas y toxinas. Muchas enzimas como la hialuronidasa diseminan el veneno. La variación de la composición del veneno de especie a especie explica la diversidad clínica de la Ofitoxemia o envenenamiento por mordedura de serpiente. Hay variación considerable en las proporciones relativas de diferentes constituyentes del veneno en una misma especie dependiendo de la distribución geográfica y de las diferentes estaciones del año en que resulte la agresión. 21,22 Los constituyentes del veneno tienen diferentes modos de acción. La Ofitoxemia incrementa la permeabilidad capilar lo cual causa perdida de sangre y del volumen plasmático al espacio extracelular. Esta acumulación de líquido en el espacio intersticial es responsable del edema. La disminución del volumen intravascular puede ser severo y causar compromiso de la circulación y choque. El veneno de las serpientes también tienen acción citolítica directa causando necrosis e infección secundaria, una causa de muerte en pacientes con mordedura de serpientes. El veneno puede causar directamente acción neurotóxica, parálisis y paro respiratorio, efectos cardiotóxicos causando paro cardiaco, miotóxico y efectos nefrotoxicos. La ofitoxemia también causa alteración en la actividad de la coagulación, acelera el paso de protrombina a trombina consumiendo factores de coagulación y causando sangrado el cual puede ser severo y matar a la víctima.23 El veneno de la serpientes se disemina por vía linfática y virtualmente por vía hematógena. Por lo común progresa por los espacios linfáticos intradérmicos, con dirección centrípeta y vemos como el edema avanza lentamente. Solo que por accidente, el veneno se deposite en un vaso sanguíneo la muerte será rápida, pero por lo común ocurre después de las primeras 24 horas. Cuando los colmillos penetran directamente en una masa muscular, la diseminación es a lo largo del músculo produciendo su lisis; el músculo estriado es uno de los tejidos más susceptibles. La temperatura del cuerpo activa el veneno y los movimientos de la víctima contribuyen a diseminarlo.24,25 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Mordedura de “Nauyaca” (bothrops asper) en niños

Los efectos de la mordedura de serpiente son extremadamente variables y depende de varios factores: 1) la edad, tamaño, vigor y salud de la víctima; 2) la susceptibilidad de la víctima al veneno; 3) las condiciones emocionales de la victima –una persona histérica puede afectarle al corazón por la absorción mas rápida del veneno; 4) el sitio de la mordedura; 5) la naturaleza de la mordedura, ataque directo, con fango y solo un colmillo de la serpiente; 6) el número de mordeduras; 7) el prolongado lapso de tiempo de la mordedura hasta la llegada al hospital antes de la primera inyección de suero antiviperino; 8) la actitud natural de la serpiente es de guardar veneno para la próxima presa pero si esta excitada o es molestada probablemente inyecte mas veneno; 9) la especie, tamaño y edad de la serpiente; 10) la condición de las glándulas venenosas si están llenas o repletas por reciente alimentación, defensa o enfermedad de la serpiente y 12) la presencia de microorganismos tóxicos en la boca de la serpiente.24,25 Desde 1955, Wodd, Hoback y Green26 presentaron la clasiﬁcación que es vigente hasta nuestros días, para caliﬁcar, asistir y dar la terapia necesaria, de acuerdo al grado de severidad en los casos de

envenenamiento basados sobre la extensión de la reacción local correlacionada con la presencia e intensidad de los síntomas sistémicos. Las dosis de antiveneno son basadas en esta clasiﬁcación. La dosis frecuentemente puede ser incrementada en el 50% en el manejo de niños pequeños. La administración intravenosa es actualmente considerada la ideal y Standard. (Tabla No. 1) Dentro del programa de Epidemiología de la Secretaría de Salud se encuentra las enfermedades tropicales y las enfermedades transmitidas por vector. Por lo que se hace necesario conocer nuestras estadísticas en relación a la mordedura por serpiente. El Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” atiende a una población infantil de concentración en el Sureste Mexicano, siendo una causa de consulta en el departamento de Urgencias las mordeduras por serpiente por lo que se hace necesario conocer los factores de morbilidad y mortalidad que acompañan esta patología, para tener una idea de la magnitud del problema y así mejorar en el diagnóstico, prevención y tratamiento del mismo.

C lasiﬁcacion de severidad de envenenamiento por mordedura de serpiente Cambios tisulares Cambios sistemicos locales Grado Huellas de lodo Extension del edema o fango en pulgadas dentro de las primeras 12 hrs 0b Ia II III IVc

Presente Presente Presente Presente Presente

0 1-5 6-12 12 o mas Extension y avance rapido

Tratamiento standardd Dosis de ampulas antiveneno

Nauseas, vomitos, No. de ampulas bradicardia, bradipnea, Todas intravenosas convulsiones, alteraciones de conciencia 0 0 0 Usualmente ninguno Medio 2-4 Moderado 5 ó mas Severo 10-20-30 ó mas

Modiﬁcado de Wood et al. Treatment of snake venous poisoning with ACTH and cortisona, Va. Med. Mon. 82:130, 1955. b Agregado por Parrish, H.M.: Poisonous snakebites resulting in lack of venom poisoning, Va. Md Mon. 86:.396.1959. c Agregado por McCollough and Gennaro. Evolution of venomous snakebite in the southern United Status from parallel clinical and laboratory investigations. Development of treatment, J. Fla. Med. Assoc. 49:996,1963. d Ver texto de Van Mierop. Poisonnous snakebite –a review- Snakes and their venous 2. Symptology and treatment. Fla. Med. Assoc 63:191, 1976. a

Tabla 1. Clasiﬁcación modiﬁcada de Wood y colaboradores.26 Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

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Material y métodos Se realizo un estudio retrospectivo de cinco años (1990-1994) y prospectivo de cinco años (Enero 1995 a Diciembre de 1999) en el Hospital del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón, para analizar los aspectos clínicos, severidad de envenenamiento, morbilidad y mortalidad asociada con pacientes ingresados con diagnóstico de mordedura de nauyaca. Se recopilaron los datos en programa Excel de Windows 98, computadora HP personal y se realizó un análisis estadístico de acuerdo a los índices de tendencia central sobre todo el promedio, para análisis de los datos obtenidos. Se utilizó para la clasificación de este tipo de mordedura de nauyaca, la clasificación modificada y criterios de Wood26

Resultados Se incluyeron para su estudio 45 casos de pacientes ingresados con diagnóstico de Mordedura por Nauyaca. Se descartaron tres pacientes donde se identifico la serpiente como no venenosas: dos aparentemente serpientes de agua y uno de ellos fue por falso coral. En la mayoría de los casos (35), según referencia de los familiares, por sus características físicas se identificó como nauyaca del género Bothrops, aunque solo encontramos referencia de 18 capturas de la víbora y en ninguna se realizo identificación taxonómica de la misma se sospecha que la especie por sus características es Asper. De los 45 casos: 31 masculino y 14 femeninos, 25 de ellos provenían del área suburbana y 20 del área rural. Siendo el Hospital del Niño: Dr. Rodolfo Nieto Padrón un hospital de concentración del sureste de México encontramos que el lugar de procedencia u origen por Estado fue de la siguiente manera: Tabasco: 31, Chiapas 11, y Veracruz tres casos. La edad de presentación fue de tres a 13 años, sin embargo donde hay un pico de presentación fue a los seis y siete años. La hora de la mordedura fue en el 27% (12 casos) a las seis de la tarde, y la mayoría fue de cinco a las diez de la noche. Nuestras estadísticas demostraron mayor frecuencia de presentación en el mes de Febrero. El tiempo de evolución del tiempo de mordedura hasta su llegada al Hospital para su atención fue en 23 casos (50%) antes de las ocho horas. Habiendo incluso pacientes con una semana de evolución con necrosis franca de la extremidad.

En 18 pacientes se emplearon como tratamiento empírico inmediato a la mordedura, aplicación de café, te no especificado, limones hervidos, ajos y tabaco. En ocho casos se reportó sangría por incisión y en cuatro succión en el sitio de la mordedura, sin incisión. Se emplearon como tratamiento inmediato empírico en 18 pacientes con aplicación de café, té no especificado, limones hervidos, ajos, tabaco, previos a su ingreso. Se reportó en ocho casos sangría por incisión y en cuatro más succión sin incisión. El cuadro clínico fue variable predominando el dolor, la imposibilidad funcional, la marca de colmillos y el edema. En diez casos se reportaron letárgicos o con somnolencia y solamente en dos perdidas del estado de conciencia con edema cerebral por el sitio de la mordedura en cráneo . El sitio de la mordedura mas frecuente fue el tobillo y pie izquierdo. ( Grafico 4 y 5) Los estudios de laboratorio reportaron: Tiempo de Protrombina menos del 70% en 16 pacientes, en diez pacientes se reportaron del 70 al 90% de actividad y en diez pacientes se reportaron normal (100%). A todos los pacientes ingresados a excepción de los pacientes con tiempo de protrombina normal (100%) se indico vitamina K, siendo variable el tiempo de recuperación de la actividad de la protrombina.

Graﬁca 4. Cuadro clínico 140

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Mordedura de “Nauyaca” (bothrops asper) en niños

De los pacientes complicados se realizaron diversos procedimientos quirúrgicos: Debridación en cinco casos, ampliación de la incisión tres, fasciotomías cinco: tres antebrazo y dos pierna derecha, amputaciones: dos en extremidad inferior derecha, rotación de colgajo en cuatro pacientes y tres injertos. Se presentaron cuatro abscesos y tres hematomas. La mortalidad fue de 0%. Con discapacidad permanente en cinco pacientes.

Discusión Graﬁca 5. Sitio de la mordedura mas frecuente

El tiempo parcial de Tromboplastina activado (TPT) se reportó que no coagula en 16 casos. La Biometría hematica en cinco pacientes con anemia leve, en 15 pacientes (33%) se reporto leucocitosis mayor de 18 000 a expensas de segmentados, y en 12 pacientes se observo plaquetopenia leve de 100 000 a 150 000. En el examen general de orina se encontró hemoglobinuría y eritrocituría en 17 casos. De acuerdo a la Clasiﬁcación de Wodd modiﬁcada se encontró que el tipo mas frecuente fue el grado III: 17 casos (37%) y el menos frecuente el grado IV (tres pacientes) y 0 (cinco pacientes). Asimismo entre más severo el grado de afectación se apreció mayor promedio de días de estancia intrahospitalaria, siendo para el grado IV 19 días en promedio. La aplicación de suero antiviperino en promedio en nuestros pacientes manejados, fueron de acuerdo al grado de afectación y los criterios de Wood y cols.26 y se apreciaron adecuados a dichos criterios, a excepción del grado 0 y grado I. (Ver Tabla No. 2) El tratamiento médico además del suero antiviperino consistió en su mayor parte en administración de antibióticos en 40 casos (penicilina-amikacina, ampicilina-amikacina, dicloxacilina, cefalotina, ceftazidime). En dos casos heparina, toxoide tetanico en 20 casos y gammaglobulina hiperinmune tetanica en 35 casos, Hidrocortisona ocho casos: tres por datos de sensibilización al suero antiviperino. Plasma Fresco en 33 casos. Paquete Globular 15 casos e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos: cinco casos.

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La mordedura de serpiente constituye un problema de salud importante en las Américas. En un informe presentado por Vallejo-Freire en 1967 se señalaba que en Costa Rica ocurren aproximadamente 3, 000 accidentes de este tipo al año.1 Pese a que no existen estudios epidemiológicos integrales en la mayoría de los países, es evidente que el problema tiene plena vigencia actualmente, en la salud pública de América Latina.18,27 En 1986 Sotelo-Cruz comentó que en nuestro país cada año se presentaban alrededor de 27 000 accidentes por mordedura de serpientes y más de un centenar de personas mueren por esta causa.18 Aunque la mortalidad no resulte signiﬁcativa comparada con otras condicionantes de muerte como accidentes de transito, si tiene interés en salud pública de acuerdo a los datos registrados en la Dirección General de Estadística, donde se citan a los Estados de Oaxaca, Veracruz, y Puebla como los de mayor índice de mortalidad a consecuencia de mordedura de serpientes y mas de un centenar mueren por esta causa.18,19 Pese a que no existen estudios epidemiológicos integrales en la mayoría de los países es evidente que el problema tiene plena vigencia en la salud pública de América Latina.13 Grado No. pacientes 0 I II III IV

5 9 11 17 3

Promedio estancia IH 1.5 días 2 días 5 días 8 días 19 días

Promedio Fcos. suero AVP 1 1-2 2-4 5-6 10-12

Tabla No 2. Hallazgos en nuestros pacientes de acuerdo a la Clasiﬁcación modiﬁcada de Wood,26 promedio de estancia

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En la mayoría de los casos35 según referencia de los familiares, por las características físicas conocidas del ofidio, fueron identificadas como nauyaca del género Bothrops, aunque solo reportaron referencia de captura de 18 serpientes. No hubo identificación del subgénero ó subespecie de Bothrops, sin embargo se han reportado que Bothrops Asper es una de las mas frecuentes reportados principalmente en países con medio tropical húmedo como el Estado de Tabasco.2,5 Esto es debido al incremento en la humedad ambiental y cercanías con el agua con una temperatura por arriba de los 25oC en la mayor parte del año. Muchos pacientes no identificaron a la serpiente, posiblemente no lo encontraron o por ignorancia de identificar sus rasgos físicos comunes, o por la pobre visibilidad en el atardecer y oscuridad de la noche.12,13,18 El diagnóstico diferencial de subespecie de Bothrops debe hacerse con: B. Fer-de-Lance, B. atrox, B. jararaca, B. neuwiedi, B. lanceolatus etc. Por las características morfológicas de las serpientes observadas en su captura la “nauyaca” se ha identificado como de la Familia Viperidae, genero Bothrops y subgénero Asper.1,2,5,18 (Fotografia No.1) Fueron excluidos para el estudio tres pacientes los cuales en dos casos aparentemente fueron serpientes de agua (inofensivas) aunque ante la duda se indico tratamiento con una dosis de suero antiviperino y en un caso por falso coral, o “coralillo” que no es venenoso a diferencia del descrito por Pitts Williams28 en el capitulo Snake-Bites, el cual es el coralillo venenoso y es propio de climas áridos y calurosos como el desierto. Nosotros pudimos comprobar que el mes con mayor frecuencia de mordeduras por año fue el

mes de Febrero a diferencia de otros estudios en niños, como Sotelo-Cruz, el cual reporta los meses de verano mas propicios para estos accidentes y generalmente con mayor frecuencia a mediodía y a horas más calurosas. En nuestro estudio la hora más frecuente de mordedura fue a las seis de la tarde, hora que los niños ayudan a sus padres en la tarea del campo, hora de juego de los niños, hora donde la vigilancia de los padres puede ser menor. Las diferencias encontradas pueden ser debidas a que las mordeduras reportadas por Sotelo-Cruz, y otros autores, pertenecen al género Crotalus “cascabel” y a diferencia de otros estudios, nacionales e internacionales los cuales están basados en accidentes por serpientes iguales a nuestro estudio que pertenecen al género Bothrops. 18,29,30,31 Aunque otros factores pueden estar implicados como las diferencias del clima seco y desértico del Norte (Sotelo-Cruz) y tropical húmedo que caracterizan la zona trópica como del Estado de Tabasco, la aridez y escasa cantidad de agua en el Estado de Sonora y la cantidad abundante de agua en el Estado de Tabasco, durante casi todo el año y de que la alta incidencia de envenenamiento por serpientes del género Bothrops ocurre entre las 17:00 a 20:00 horas de acuerdo con la literatura internacional,30,31,32 ocurren por tener las serpientes del género Bothrops, hábitos vespertinos y nocturnos para su alimentación,18 entre otros factores. La mayor ocurrencia de accidentes ocurrió en el sexo masculino, aunque muchos autores han reportado que es secundario a la ocupación y actividades en el campo32,(Venezuela) en nuestro estudio no ocurre así ya que el promedio de edad de los niños fue de seis años y cerca del 50% fueron de procedencia rural y otros 50% de procedencia suburbana (23 casos) o alrededor de ciudades o grupos de población con todos los servicios de urbanidad. La observación que los sitios mas frecuentes de mordedura es en las extremidades inferiores sugiere en la mayoría de los casos se debe a que durante el juego de los niños meten el pie, donde se encuentra la serpiente: debajo de un tronco, rama, madera, etc. Paul22 reporta una incidencia de 7-15 por ciento en niños menores de diez años. Otro estudio reporto 37% de incidencia en la segunda década de la vida.33 En promedio el sexo masculino es dos veces más afectado que el femenino22.

Fotograﬁa 1. Nauyaca 142

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Mordedura de “Nauyaca” (bothrops asper) en niños

Por razones obvias las mordeduras fueron mas frecuente en la extremidades inferiores (cerca de dos tercios) con mas de 40% de frecuencia en los tobillos y pies, siendo las extremidades inferiores mas frecuente el lado izquierdo y como dato curioso, las extremidades superiores el lado derecho, posiblemente por el reﬂejo de defensa al cubrirse con la mano, o por meter la mano en búsqueda de su juguete preferido de los niños y-o en el lugar donde se oculta la serpiente.34 Con relación al medio de procedencia donde predomino el medio suburbano (23 casos) a diferencia de otros reportes donde predomina el medio rural, esto puede ser debido a que cada día la explosión demográﬁca hace que aumenten los asentamientos suburbanos, con sus condiciones socioeconómicas bajas, con sus agravantes. Por otra parte la procedencia de la mayoría de los casos como casi todo el Estado de Tabasco están rodeados de ríos, riachuelos, lagunas, encharcamientos, etc. donde se hace posible la reproducción y hábitat ideal para las serpientes del género Bothrops.12,13,20,24 Los síntomas principales fueron edema, dolor y necrosis en los grados mas severos, (Fotografía No. 2) en el sitio de la mordedura, lo cual es característico de los venenos mionecróticos, hemorrágicos y anticoagulantes, como los de la gran mayoría de las especies de la familia Viperidae, cuyo representante principal en nuestro medio tropical húmedo es la nauyaca del género Bothrops cuya subespecie puede ser: B. Asper. A diferencia de América del

Fotograﬁa 2 Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

Fotograﬁa 3

Norte donde el clima es árido, seco y caluroso y donde las serpientes de Cascabel (Crotalus spp.) de la familia Viperidae es de mayor frecuencia en los reportes.1,12,15,19,27 La serpiente deja en el sitio de inoculación las marcas de los colmillos y ocasiona en la mayoría de los casos reacción local, dolor intenso, hemorragia, eritema y edema.(Ver fotografía No. 3) Cuando se trata de accidentes por serpientes primariamente neurotropicas (corales y cascabel sudamericana) la lesión local es mínima y la huella de los colmillos puede ser difícil de detectar. Los síntomas aparecen de 15 a 60 minutos; hay casos fulminantes que producen síntomas en dos o tres minutos cuando una vena ha sido penetrada por los colmillos. En otros, por el contrario, los síntomas pueden demorarse dos horas o más. (Ver Tabla No. 2 de Resultados) Los síntomas neurológicos son mas frecuentes en las mordeduras por el género Crotalus y en nuestros pacientes las manifestaciones neuroló gicas mas frecuentes fueron letargia y somnolencia, y solamente en dos pacientes por el sitio de la mordedura en el cráneo y cara, presentaron perdida del estado de conciencia. Se ha descrito que la mordedura por 143

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serpiente del género Bothrops produce síntomas neurológicos menos frecuentes.(4,5,7,12,15) Los venenos de la familia Viperidae se caracterizan, entre otras cosas, por provocar un cuadro grave de alteraciones en la zona anatómica de la mordedura; dicho cuadro aparece muy rápidamente después del accidente y se caracteriza por dolor, edema, equimosis, flictenas hemorrágicas y una fuerte necrosis tisular.14,32,35 (Fotografías No. 4) En muchas ocasiones este cuadro local es responsable de una serie de secuelas que van desde la pérdida de tejido hasta la amputación de la extremidad afectada.18,37,38 En nuestro estudio desafortunadamente se realizaron dos amputaciones de miembro inferior izquierdo por necrosis avanzada relacionada con el tiempo de evolución hasta su llegada al Hospital. De la severidad del envenenamiento a su llegada al Hospital observamos 14 casos con Grado 0 y 1 de la clasificación de Wood y col.26 Aunque fueron tratados como dicha clasificación sugiere con aplicación de suero antiviperino; los signos y síntomas fueron mínimos, aparentando un menor grado de envenenamiento. La explicación mas obvia para no tener manifestaciones clínicas es que podría tratarse de una especie no venenosa. Sin embargo, está bien documentado que un gran número de especies venenosas no causan síntomas. En un estudio de 432 mordeduras de serpientes en el Norte de la India, Phillip y Banerjee nota que el 80% de las victimas no tienen evidencia de envenenamiento.21 Esto se correlaciona exactamente con una observación mas reciente de Brasil.39 Reid también reportó que mas del 50% de mordeduras por serpientes con veneno potencialmente letal escapan con pocos o ningún síntoma de envenenamiento. 40 Esto además es corroborado por Sainis

Fotograﬁa 4 144

en un estudio de 200 casos en Jammu, India en la cual 117 casos no demostraron signos o síntomas de envenenamiento.41 A razón de lo anterior, de la baja frecuencia de envenenamiento, Hagwood ha sugerido que las serpiente están a la defensiva y su actitud es mas de defensa que de ataque cuando muerde al humano.42 Otra posible explicación incluye una mordedura con perdida del veneno por lagrimeo del saco de veneno de la serpientes. Un estudio de 40 mordidas por serpiente los cuales fueron capturadas e identificadas como venenosas cerca de un tercio NO demostró evidencia clínica o de laboratorio de envenenamiento sistémico sugiriendo una alta incidencia de mordida con lagrimeo.15 Hay también casos donde el veneno solo penetra superficialmente dentro del cuerpo de la victima reduciendo la cantidad de veneno en el torrente sanguíneo. Rusell ha reportado que cerca del 30% de las mordeduras de cobra son “superficiales” con mínima manifestación de envenenamiento. Otros factores de protección incluyen las capas de ropa o botas a través de los cuales las serpientes atacan.16 Al examinar histológicamente el tejido muscular lesionado se observan, como rasgos prevalecientes, una intensa hemorragia acompañada de degeneración y necrosis de las fibras musculares (Fotografía No. 5) se presenta un infiltrado inflamatorio constituido fundamentalmente por leucocitos polimorfonucleares, y son evidentes una serie de alteraciones vasculares entre las que destacan la angionecrosis y las trombosis. 15,20,29 Hace algunos años se creía que las enzimas proteolíticas presentes en los venenos de serpientes eran las responsables de los fenómenos mionecróticos y hemorrágicos. Sin embargo, investigaciones mas recientes han venido a demostrar que no existe una correlación entre la magnitud de los efectos proteolítico, hemorrágico y mionecrótico en los diversos venenos de serpientes. Así por ejemplo, el veneno de la mocasín norteamericana Agkistrodon contortrix es muy proteolítico y no es hemorrágico, mientras que el de la cascabel Crotalus adamanteus es muy hemorrágico y de leve acción proteolítica.36 Por ello, pese a que algunas hemorraginas aisladas de venenos muestran acción proteolítica, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Fotograﬁa 6

Fotopgraﬁa 5

(Fotografía No. 6) existe una serie de toxinas míonecróticas y hemorrágicas que no son proteasas, lo que viene a demostrar que la patogenia del efecto local comentado no depende exclusivamente de la actividad proteolítica de las diversas toxinas presentes en los venenos, sino que en ella interviene una compleja gama de componentes con diversas actividades especíﬁcas que unidas originan el efecto local conocido. Las alteraciones de coagulación son clásicos en los accidentes por mordedura por Bothrops y nuestros resultados conﬁrman que en mas del 50% de los casos el tiempo de Protrombina se reportó prolongado. Similar a lo reportado en estudios de Brasil, Venezuela y Latinoamérica.15,18,19,29,30,32 La acción hemorrágica, en algunos casos fue tan severa que en 15 pacientes necesitaron transfusión de paquete globular por la anemia que presentaban y en más de 30 plasma fresco congelado ya que se encontraba el Tiempo Parcial de Tromboplastina activado alargado. El cuadro hemorrágico a nivel local es una de las características básicas de los Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

accidentes originados por especies de la familia Viperidae. Existen excepciones a la regla anterior, como la Cascabel Crotalus scutulatus, cuyo veneno no presentan actividad hemorrágica. También se observan hemorragias a nivel general en órganos como los pulmones, el cerebro y los riñones. La magnitud del efecto hemorrágico no es uniforme para todos los venenos, dicho efecto se puede cuantiﬁcar mediante la técnica de Kondo et al43 basada en la inoculación intradérmica de pequeñas cantidades de veneno en animales de laboratorio, seguida de la medición del área hemorrágica que ha aparecido al cabo de determinado período de tiempo. Se han aislado y caracterizado algunas toxinas hemorrágicas de venenos de serpientes en Latinoamérica y América, destacándose las hemorraginas de los venenos de Crotalus atrox y Bothrops jararaca.44,45 Algunas de estas toxinas presentan actividad proteolítica y mionecrótica; por otra parte, se ha demostrado que la actividad de algunas toxinas hemorrágicas depende de la presencia de ciertos cationes como cinc, calcio y magnesio.45,46 La acción de estos componentes hemorrágicos se desarrolla a nivel de la red capilar y su mecanismo se ha investigado con la ayuda del microscopio 145

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electrónico; aparentemente se basa en un doble fenómeno; por un lado, degeneración y destrucción de las células epiteliales que forman el endotelio capilar y, por otro, alteración de la sustancia intercelular, ambos hechos influyen en la extravasación de los eritrocitos.47 Aunque algunos autores consideran que en la patogenia de los fenómenos hemorrágicos juegan un papel importante las alteraciones en la coagulación sanguínea provocadas por el envenenamiento, es evidente que los problemas de coagulación por sí mismos no son suficientes para causar la extravasación observada aunque podrían coadyuvar en el sangrado producido inicialmente por la acción de las toxina hemorrágicas.14,48 Además de la alteración capilar, los estudios efectuados con venenos de serpientes de Costa Rica evidencian una clara alteración de la pared de las arterias.49,50 La acción mionecrótica. El otro fenómeno que caracteriza el efecto local provocado por los venenos de las serpientes de la familia Viperidae en América es la necrosis (Fotografía No. 2 y 5) de las células musculares; esta alteración va acompañada de destrucción concomitante de tendones y cartílagos. La patogenia de estos efectos ha sido muy debatida y se han incriminado diversos factores como responsables de los mismos.15,18,29,36,49 Al estudiar el efecto mionecrótico provocado en el ratón por los venenos de las Serpientes del género Bothrops, Tu y Homma49 y Gutierrez y Chaves50 llegaron a dos conclusiones importantes: 1) la magnitud de la necrosis varía para cada veneno si bien todos ellos la provocan, 2) desde el punto de vista histopatológico, se observan dos tipos de necrosis, de acuerdo con la apariencia de las fibras: la miolítica, caracterizada por la destrucción evidente del material intracelular, y la coagulativa, en la cual las fibras musculares muestran un material intracelular de aspecto hialino y homogéneo. La gran mayoría de las serpientes de la familia Viperidae originan un cuadro mixto en el que se observan zonas miolíticas y coagulativas simultáneamente. Estudios de Broker y Fernandez51 y Arroyo demostraron que en la cavidad bucal y en el veneno de las serpientes de la familia Viperidae y del genero Bothrops hay gran cantidad de bacterias, entre las que destacan algunas especies de Clostridium, que eventualmente podrían jugar un papel coadyuvante en los proceso de necrosis local. Aunque lo anterior esta en estudio el uso de antibióticos como terapia 146

complementaria al suero antiofidico es indispensable especialmente cubriendo Gram negativos y anaerobios.1,16,20,51,52 No hay un consenso en el límite de tiempo para la administración del suero antiviperino. Mejores efectos son observados al administrarse dentro de las primeras cuatro horas de la mordedura.22 Se ha notado mayor efectividad en pacientes sintomáticos cuando se administra antes de las 48 hrs después de las mordeduras. Reportes sugieren que el suero antiviperino es eficaz incluso 6-7 días posteriores a la mordedura.53 Esto es corroborado por las observaciones de Sainis.54 En estudios experimentales en ratas inyectadas con antiveneno tres semanas después de la aplicación de veneno demostraron buena respuesta.55 Esto obviamente indica que el veneno debe ser administrado lo mas pronto posible. La respuesta a la infusión del suero antiviperino ó antiveneno es frecuentemente dramática ya que pacientes comatosos están en minutos hablando y sentados después de la administración.22 La normalización de la presión es otra respuesta.16 Dentro de los 15 a 30 minutos el sangrado para y los factores de coagulación se corrigen y normalizan a las 6 hrs. La neurotoxicidad se desarrolla dentro de los primeros 30 minutos pero puede requerir de 24 a 48 horas para recuperación total.7 Si la respuesta del antiveneno no es la adecuada, el uso de dosis adicionales es recomendable. Sin embargo no hay estudios para establecer un límite superior de dosis.33 La infusión puede ser descontinuada cuando el cuadro clínico es satisfactorio y hacia la mejoría.56 En estudios experimentales la normalización del tiempo de sangrado es el punto final de la terapia. Las reacciones de hipersensibilidad en nuestro estudio se presentaron en tres pacientes. Estas reacciones están dentro del rango de reacciones anafilácticas que pueden ocurrir en 3-4% de los casos, usualmente dentro de los 10 a 18 minutos después de iniciar la infusión del suero antivi perino. Estas reacciones usualmente responden al manejo convencional incluyendo adrenalina, antihistamínicos y corticosteroides.57 De acuerdo a nuestro estudio se aplicaron 33 unidades de plasmas fresco y diez paquetes globulares, se ha descrito que el reemplazo con sangre fresca total es lo ideal, también es de utilidad el plasma Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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fresco y los expansores de volumen, pero no así los cristaloides.13,18,20-23 El choque persistente puede requerir manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (cuatro casos en nuestro estudio) bajo monitorización de presión venosa central (PVC).18,20,22 La ventilación mecánica temprana es recomendable ante el riesgo de paro respiratorio y se han visto respuestas dramáticas al aplicar edrofonio seguido de neostigmina.40 Los casos de insuficiencia renal aguda generalmente responden al manejo conservador. Ocasionalmente la diálisis peritoneal puede ser necesaria. En caso de coagulación intravascular el uso de heparina debe ser bien evaluado ante el riesgo de sangrado por lo que debe manejarse con precaución.21 Varios autores recomiendan el uso de antibióticos de amplio espectro.18,20-22 El cloranfenicol puede utilizarse dada su facilidad de administración por vía oral y tiene actividad contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas presentes en la boca de las serpientes, en nuestro estudio ningún caso fue manejado con cloranfenicol. Otras alternativas incluyen Trimetroprin con sulfametoxazol, fluoroquinonas, con o sin metronidazol o clindamicina para cubrir gérmenes anaeróbicos.58 La mayoría de nuestros pacientes fueron manejados con penicilina y amikacina. Un estudio de los organismos aislados de la boca de las serpientes sugieren que la penicilina cristalina acompañada de gentamicina puede ser un antibiótico apropiado para cubrir lesiones por mordedura de serpiente.59 Recientes estudios han reportados los beneficios de la aplicación de la inmunoglobulina intravenosa en ofitoxemia, mejoran la coagulo patía pero los efectos sobre la neurotoxicidad son cuestionables.60 Se utilizaron algunos tés y plantas en forma empírica y de acuerdo a la medicina tradicional de la región, sin embargo no se comprobaron utilidad en mordedura de nauyaca. Un componente extraído de la planta medicinal Hemidesmus indicus R (2hydroxy-4methoxy-benzoic acid)61 “zarzaparrilla” ha demostrado tener un potente efecto anti-inflamatorio, antipirético y antioxidante utilizado para la mordedura de serpientes, falta saber si es la misma planta que se conoce con el mismo nombre “zarzaparrilla” aquí en México, ya que el estudio fue realizado en la India.62 Estos experimentos sugieren Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

que el antagonismo químico de las hierbas son promisorios para el manejo del envenamiento por mordedura de serpientes, particularmente cuando se usa acompañado del antiveneno.61,62 En la literatura se han documentado casos de tétanos secundario a mordedura de serpiente16 por lo que la utilidad del toxoide tetanico es absoluta. La Debridación quirúrgica temprana es generalmente beneficiosa.16,22 y la fasciotomia también.16,22 No hay indicación del manejo con esteroides aunque tarda la aparición de la necrosis no modifica la severidad ni el pronóstico.34 La frecuencia de infección y necrosis es alta, sin embargo no encontramos reporte de defunciones durante el tiempo de estudio, lo que puede reflejar por una parte el buen manejo médico llevado a cabo, las medidas preventivas o inmediatas de la mordedura y/o la poca severidad del veneno de la mordedura por Bothrops en nuestro Estado que sería razón de otro estudio. Aunque estas serpientes causan la muerte de sus victimas con poca frecuencia,31,32 la necrosis con amputación espontánea o quirúrgica ocurre con frecuencia.31 En nuestro estudio dos pacientes necesitaron amputación. Se ha reportado un caso de muerte en nuestro Hospital por mordedura de Nauyaca, sin embargo no se presentó durante el periodo de estudio. Existen muchos factores que influencian el pronostico de las victimas por mordedura de serpiente, generalmente hay un promedio de mortalidad del 2 al 10%.22,33,63 La mortalidad depende también de los gramos por Kg. de peso de la toxina absorbida.16 También hay una aumento en la mortalidad en las victimas que desarrollan neurotoxicidad.33,63-65 En promedio las cobras y serpientes marinas producen un 10% de mortalidad.48

Conclusiones Mas del 90% de ingresos por mordeduras por serpiente en nuestro Hospital son producidas por la Familia Viperidae y del género Bothrops, llamada vulgarmente nauyaca. No se ha identiﬁcado las subespecies, aunque por las características físicas descritas de las serpientes encontradas y por el tipo de medio tropical húmedo con temperaturas superiores a los 27oC, puede ser B. Asper, haciéndose diagnóstico diferencial con: Fer-de-Lance, B. atrox, B. jararaca, B. neuwiedi, B. lanceolatus etc. 147

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Dentro de las recomendaciones preventivas y de manejo están: Aplicación de torniquete: La compresión de los canales aferentes venoso y linfático se ha fundamentado de deﬁnitivo valor como primera medida en envenenamiento moderado a severo, particularmente cuando el tratamiento con suero antiviperino puede ser tardío. Se reportó disminución del envenenamiento de 20% a 9% en perros con un periodo de 2 horas por compresión de un torniquete simple proximal a la mordedura. Incision y succion: Desde 1927, Jackson demostró la efectividad de succión a través de una incisión de un cuarto de pulgada en el sitio de la mordedura. Mc Collough y Gennaro demostraron que más del 50% del veneno puede ser recuperado si la succión es hecha dentro de los tres minutos después de la mordedura. La incisión y succión de rutina no esta indicada, pues puede ser que la serpiente no sea venenosa. Escisión: En 1955, Parish demostró que siete cm. de escisión de diámetro circular alrededor de la mordedura, postinyección de suero antiviperino en perros resulto en la sobrevida de dos tercios de los animales. Zinder subsecuentemente realizó escisión en 23 pacientes al mismo tiempo de aplicación intraarterial de suero antiviperino; no hubo perdida de tejidos blandos de la mordedura y solamente un paciente con enfermedad del suero. El colgajo e injerto de piel fueron necesario en varios pacientes. La escisión de tejido envenenado es de valor deﬁnitivo para las mordeduras en los niños de clasificación severa o extrema. La escisión de mordeduras que involucre manos y dedos (en envenenamiento medio o moderado) debe requerir valoración individual. Recomendaciones de tratamiento Primeras medidas 1. Un torniquete puede aplicarse para restringir el retorno venoso y linfático y debe ser aplicado arriba del sitio de la mordedura y retirar cuando el paciente este hospitalizado. Si hay necesidad de reajustar el torniquete, un segundo torniquete debe aplicarse por arriba del primero sin remover este. 2. La incisión y la succión es necesaria si la mordedura es de moderada a severa hacerlo inmediata148

mente y NO hacerlo después. 3. La identificación positiva de la serpiente es de mucha ayuda 4. El uso de hielo o paquetes refrigerantes aplicados en la mordedura NO esta indicado y puede causar peligrosas lesiones al tejido envenenado y no se recomienda. 5. Transportar lo más pronto posible a quien pueda brindar cuidados profesionales competentes 6. El suero antiviperino deber indicarse solamente por personal y con el equipo y manejo necesario para las complicaciones alérgicas. Cuidados definitivos 1. Una historia clínica del paciente sobre su estado de salud antes, presencia de alergias y detalles del envenenamiento debe ser obtenido lo antes posible. 2. Debe canalizarse una línea intravenosa y tomar sangre para: a) Biometría hematica completa con plaquetas b)Tiempos de coagulación: Tiempo de protrombina y parcial de Tromboplastina. c) Creatinfosfoquinasa (CPK) d) Grupo y Rh y cruzar sangre 3. Un catéter central y sonda urinaria deberá colocarse en pacientes con envenenamiento grado III o IV o moderado o severo. 4. No esta indicada la terapia antiviperina sin la confirmación de envenenamiento. 5. El torniquete puede ser retirado solamente después de iniciar el suero antiviperino. 6. El suero antiviperino debe ser administrado rápidamente después de realizar un test de sensibilidad apropiada, con epinefrina (1:1000). La evaluación deber realizarse ante la sospecha de reacción alérgica. 7. La dosis total del suero antiviperino es de importancia crítica, generalmente debe basarse en la clasificación e indicación de los criterios de Wood. (ver tabla) las cuales son adecuadas, el medico debe estar alerta, en ocasiones se necesita mayor dosis por mayor grado de envenenamiento del que se sospecha al ingreso del paciente. El adecuado manejo de la mordedura con suero antiviperino ocasiona que cese el dolor, disminuye no avanza el edema y los signos vitales vuelven a la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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normalidad. También debe de realizarse examen de los diferentes órganos y sistemas afectados. 8. La proﬁlaxis contra el tétanos debe administrarse cuando se juzgue necesario. 9. El estado circulatorio de los dedos y miembros afectados debe realizarse continuamente en caso de tensión en los dedos o miembros afectaos incisiones lineales pueden realizarse.

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Caso clínico Trauma cerrado de abdomen por caida de bicicleta. Manejo en un Hospital Militar de segundo nivel Salvador Ignacio Vivar-Ferrer1, Rey David Estudillo-Santiago2, Guillermo Prado-Villegas3 1

Director Hospital Militar Regional Tuxtla Gutiérrez Chiapas, Departamento de Cirugía Pediátrica. 2 Departamento de Pediatría 3 Departamento de Cirugía General. Hospital Militar Regional Tuxtla Gutierrez Chiapas.

Solicitud de sobretiros: Dr. Salvador Ignacio Vivar Ferrer, Hospital Militar Regional, Av. Belisario Dominguez S/N Col. Bienestar Social, Tuxtla Gutierrez Chiapas, Cp 29000. México.

Resumen El trauma es la principal causa de muerte en niños mayores de un año, ocupando el trauma abdominal el tercer lugar. Las lesiones por trauma cerrado representan el mecanismo más frecuente, hasta en el 85% de los casos y el trauma penetrante en el 15%. Presentamos dos casos de trauma abdominal cerrado secundarios a caída de bicicleta con lesión por compresión con el manubrio, que ameritaron tratamiento quirúrgico en un Hospital Militar Regional de segundo nivel de atención. Se discute el mecanismo de trauma en las caídas de bicicleta y el manejo actual del trauma abdominal cerrado en pediatría. Palabras clave: Caída de bicicleta; Laparoscopía; Trauma abdominal cerrado; Tomografía computarizada.

Blunt abdominal trauma secondary to bicycle fall, in a secondary level military hospital Abstract The leading cause of death among children is trauma. Abdominal trauma is the third cause of death, with an 85% for blunt and 15% for penetrating mechanism. We present two cases of blunt abdominal trauma, secondary to bicycle fall, with a handlebar contusion requiring surgical management in a second level Military Hospital. We discuss the mechanism of trauma secondary to bicycle fall and the actual management of abdominal pediatric trauma. Index word: Bicycle fall; Blunt abdominal trauma; Laparoscopy; Computer tomography.

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Trauma cerrado de abdomen por caida de bicicleta. Manejo en un Hospital Militar de segundo nivel

Introducción El trauma es la causa número uno de muertes en los niños de mas de un año de edad. Siendo el trauma cerrado el principal mecanismo causante.1 Los accidentes relacionados con las bicicletas ocasionan más de 900 muertes, 23,000 encames hospitalarios, 580 mil consultas en el servicio de urgencias y más de 1.2 millones de consultas médicas por año en los Estados Unidos.2 El trauma abdominal es la tercera causa de muerte por trauma en los niños, después del trauma cráneo-encefálico y el torácico. Asimismo es la causa mas frecuente de muerte por lesiones graves inadvertidas en los niños. El trauma abdominal cerrado ocupa el 85% y el penetrante el 15% restante.3 La lesión más frecuente en el trauma cerrado abdominal es en órganos sólidos en primer lugar el bazo seguido por el hígado, con una mortalidad general del 15% o menos cuando se excluyen lesiones vasculares graves. El manejo médico conservador es suﬁciente en el 80% al 90% de los casos.3 Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de dos casos de trauma abdominal cerrado por caída de bicicleta con mecanismo de compresión con el manubrio.

Casos clínicos Caso 1: Paciente masculino de siete años de edad, que ingresó por el servicio de urgencias con evolución de 30 horas de haber sufrido caída de bicicleta golpeándose con el borde lateral del mango del manubrio en la región de mesogástrio, con mecanismo de aceleración-desaceleración súbita, cursando posterior a esto con dolor abdominal intenso, intolerancia a la vía oral, ataque al estado general y ﬁebre. A la exploración física, sin compromiso en la vía aérea ni en la ventilación, se descartaron lesiones en la columna cervical, escala de coma de Glasgow de 15, sin evidencia de trauma cráneo encefálico. Sin evidencia de estado de choque. Los signos vitales que tenia a su ingreso fueron: TA: 110/70 mm Hg, FC: 80 x’, FR: 30 x’, Temp: 38 oC, En la inspección abdominal se observa una zona equimótica en mesogástrio, con datos francos de

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irritación peritoneal, con dolor a la descompre sión, rigidez muscular involuntaria, ruidos hidroaereos ausentes. El ultrasonido abdominal (FAST, por sus siglas en inglés) mostró la presencia de líquido libre en espacio de Morrison y hueco pélvico. La biometría hemática con 15,000 leucocitos/mm3, la hemoglobina (Hb) de 13 g/dl. y hematocrito (Hto.) de 35%. Se coloca sonda nasogástrica con salida de jugo gástrico escaso sin sangrado, sonda urinaria con diuresis horaria adecuada, tacto rectal sin alteraciones, la telerradiografía de tórax sin evidencia de aire libre subdiafragmático. Se sometió a laparotomía exploradora por abdomen agudo y sospecha de perforación de víscera hueca, encontrando abundante líquido intestinal y natas ﬁbrino purulentas, con una perforación en el borde antimesentérico del yeyuno a 40 cm. del ligamento de Treitz, de aproximadamente el 20% de la luz intestinal, la cual se cerró en dos planos. Se encontró además una contusión del mesocolon transverso y raíz del mesenterio sin sangrado activo. Se lavó la cavidad abdominal con abundante solución salina tibia y se cerro de forma convencional sin drenajes. Se aplicaron antibióticos proﬁlácticos a dosis de cefotaxima 100 mg/Kg./día y analgésicos con metamizol a dosis de 10 mg/Kg./dosis. Inició la vía oral al segundo día postoperatorio y se egresó al cuarto día. Se encuentra sin complicaciones a los ocho meses de su egreso. Caso 2: Paciente masculino de 15 años de edad, que ingresó por el servicio de urgencias con evolución de 15 horas de haber sufrido caída de bicicleta golpeándose con el borde lateral del mango del manubrio en la región de hipocondrio derecho (Figura 1), con mecanismo de aceleración-desaceleración súbita, cursando posterior a esto con dolor abdominal intenso, lipotimia e intolerancia a la vía oral. A la exploración física, se encontró sin compromiso en la vía aérea ni en la ventilación, se descartaron lesiones en la columna cervical. Con palidez generalizada, llenado capilar de 3”, Glasgow de 15. Los signos vitales fueron; TA 90/70 mm Hg, FC: 95 x’, FR: 35 x’, TEMP: 36oC. Se inició resucitación con solución hartman a dosis de 20 ml/ Kg. con una respuesta adecuada al estado de choque, la diuresis horaria estuvo normal en todo

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Vivar FSI, Estudillo SRD, Prado VG

Figura 1. Lesión equimótica en hipocondrio derecho por trauma con el manubrio de la bicicleta

Figura 3. Hematoma en epiplón mayor sin sangrado activo

momento. Sus signos vitales mejoraron con TA: 120/70 mm Hg, FC: 70 x’, FR: 15 x’, TEMP: 36.5 o C, el ultrasonido abdominal (FAST) demostró evidencia de líquido libre intraperitoneal en espacio de Morrison, espleno renal, y hueco pélvico. Se realizó tomografía axial computarizada con doble contraste, oral e intravenoso, evidenciando líquido libre abundante en todo el abdomen con densidades que sugieren la presencia de hemoperitoneo, sin evidencia de lesión esplénica ni hepática, ni tampoco evidencia de perforación de víscera hueca (Figura 2), los órganos retroperitoneales sin lesiones. Se maneja en la unidad de terapia intensiva donde se realizó medición cada cuatro horas de la Hb. y Hcto. Presentó descenso en la Hb. Y Hcto. de

8gr/dl y 25% respectivamente a las 24 hrs., por lo que se transfundió paquete globular de sangre compatible a 10 ml/Kg. Mantuvo en todo momento diuresis horaria normal y adecuada estabilidad hemodinámica. Se realizó laparoscopía diagnóstica a las 24 hrs. de su ingreso, ya que no se aclaro la causa del líquido libre en la tomografía y existía la sospecha de un posible sangrado activo. Se encontró hematoma en epiplón mayor sobre la curvatura mayor del estómago sin sangrado activo (Figura 3) y hemoperitoneo de 800 cc aproximadamente, sin lesión hepática ni esplénica, se descartó perforación de víscera hueca. No fue necesario convertir a cirugía abierta. Se dejó drenaje tipo penrose en el área aledaña al hematoma siendo retirado a las 48 horas sin sangrado. Toleró la vía oral a las 24 horas del postoperatorio y se egresó al cuarto día del postoperatorio. Se encuentra sin evidencia de complicaciones a los seis meses.

Discusión

Figura 2. Tomografía de abdomen con doble contraste. Se aprecia hemoperitoneo peri esplénico y peri hepático. 154

Las características anatómicas y ﬁsiológicas diﬁeren notablemente en los niños en comparación con los adultos, teniendo así la región del abdomen consideraciones importantes en la población pediátrica. En los niños el abdomen inicia a nivel de los pezones. La caja torácica es muy pequeña, por lo que no proporciona una adecuada protección a los órganos del abdomen superior, hígado, bazo, riñones, haciéndolos particularmente vulnerables.

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Trauma cerrado de abdomen por caida de bicicleta. Manejo en un Hospital Militar de segundo nivel

La pelvis es pequeña por lo que la vejiga se convierte en un órgano intra-abdominal susceptible de ser lesionado. Además los órganos intra-abdominales son proporcionalmente más grandes en relación con la cavidad abdominal y menos protegidos por la musculatura abdominal del niño que habitualmente se encuentra menos desarrollada. 1 Las lesiones por el manubrio de la bicicleta ocasionan lesiones serias por mecanismos de compresión y aplastamientos al existir una aceleración-desaceleración súbita. No es la velocidad lo que mata sino la detención súbita.4 En el mecanismo típico de lesión, que es el que presentaron estos dos pacientes, existe una pérdida de control de la bicicleta por el niño, con una rotación de la llanta delantera a una posición perpendicular con el eje del cuerpo del niño, produciendo un golpe directo con el borde lateral del mango del manubrio al momento de la caída, ocasionando lesiones intra-abdominales severas,5 las cuales en la mayoría de las veces no son atendidas de inmediato sino hasta después de las primeras 24 horas de ocurrido el incidente, y en el caso de las lesiones intestinales hasta el tiempo en que ocurren datos de irritación peritoneal franca3, como lo fue en el primer paciente, que tardo 30 horas en acudir a consulta. El abordaje de estos pacientes siempre debe de atender al ABCDE de la valoración inicial como se indica en el curso de Apoyo Vital al Paciente Pediátrico traumatizado (APTLS, por sus siglas en inglés) de la Academia Americana de Pediatras, así como en los lineamientos del curso de Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS por sus siglas en inglés) del Colegio Americano de Cirujanos, con principal hincapié en descartar lesiones craneales, iniciando desde el principio medidas para prevenir estas lesiones que son la causa principal de muerte en los niños. Una vez realizada la valoración inicial y resucitación, es importante en el caso de las lesiones cerradas del abdomen, descartar lesiones en órganos sólidos, como causa del estado de choque, ya que como se mencionó el tratamiento conservador es en la mayoría de los casos suﬁciente. Haciendo énfasis en evitar el retraso diagnóstico en las lesiones que ameriten un tratamiento quirúrgico, como son la perforación de víscera hueca y diafragmática. Por

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lo que el estudio diagnóstico debe ser encaminado a descartar estas posibles lesiones, atendiendo a las condiciones generales del paciente, los recursos con los que se cuente en la localidad así como la experiencia en el manejo de los pacientes pediátricos traumatizados en los que el manejo multidisciplinario es lo más favorable. Hoy en día la tomografía helicoidal con triple contraste (intravenoso, oral y trans rectal), es considerado el estándar de oro en la evaluación del trauma abdominal, debido a su alta especificidad, y sensibilidad, para detectar lesiones en órganos sólidos, así como en la posibilidad de valorar lesiones en órganos retroperitoneales, teniendo el inconveniente de una baja sensibilidad para detectar perforaciones en víscera hueca y requerir movilizar al paciente fuera del área de urgencias para su realización. Por lo que se debe indicar solo en pacientes hemodinamicamente estables.6, 7,8. El ultrasonido abdominal en pacientes con trauma, denominado por sus siglas en inglés FAST, por “focused abdominal sonography for trauma”, es de gran utilidad ya que es un estudio no invasivo, que no consume mucho tiempo, y que además se puede realizar en repetidas ocasiones durante la resucitación sin interferir con el tratamiento. Tiene una sensibilidad del 69% y especificidad del 99% para detectar líquido libre intraperitoneal en los pacientes con trauma abdominal, en manos entrenadas, no necesariamente de un radiólogo sino por el mismo cirujano, convirtiéndose en el nuevo estetoscopio del cirujano en el cubículo de urgencias.6, 9. El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) raramente es utilizado en los pacientes pediátricos ya que como se mencionó, la sola presencia de sangre en la cavidad peritoneal no constituye una indicación que justifique un tratamiento quirúrgico, además de poseer una baja sensibilidad para las lesiones retroperitoneales. Ocasionalmente se indica en los pacientes con síndrome de herniación uncal postraumático, y que por algún motivo no fue posible realizar una tomografía abdominal antes de estar en el quirófano, por lo que se indica realizar el LPD en ese

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sitio y en caso de resultar positivo la laparotomía exploradora esta indicada.10 En los dos casos que presentamos se utilizó el ultrasonido abdominal (FAST) detectándose la presencia de líquido libre intraperitoneal. En el primer paciente, existían datos francos de peritonitis, por lo que se sospechó la perforación de víscera hueca, realizándose laparotomía exploradora, encontrando una perforación en el yeyuno que se repara. La evolución postoperatoria fue sin complicaciones. El segundo paciente, presentó datos de estado de choque con una adecuada respuesta al manejo inicial con cristaloides. La tomografía axial computarizada no demostró lesión a órganos sólidos ni en víscera hueca y las densidades del líquido libre peritoneal además del descenso en la hemoglobina y el hematocrito indicaban la presencia de sangrado. Mediante laparoscopía fue posible descartar lesión hepática, esplénica, o perforaciones en víscera hueca, evacuándose el hemoperitoneo y el hematoma en el epiplón mayor logrando conﬁrmar la ausencia de sangrado vascular activo al remover el hematoma, logrando de esta manera acortar el tiempo de vigilancia en la unidad de terapia intensiva, el tiempo de estancia intra hospitalaria, la necesidad de otros estudios diagnósticos, y consecuentemente la disminución en los costos; evitan-

do una laparotomía no terapéutica, aunado a los beneﬁcios de la baja morbilidad del procedimiento, como ya se ha señalado en la literatura.11,12.

Conclusiones El trauma abdominal contuso por caída de bicicleta en los niños de edad escolar debe de hacer sospechar lesiones que potencialmente requieran un manejo quirúrgico. La sospecha franca de perforación de víscera hueca o el estado de choque que no responde adecuadamente a la resucitación inicial son indicaciones de cirugía. La laparoscopia es una técnica útil para realizar diagnósticos certeros y en ocasiones terapéutica, sobre todo en los casos en que la tomografía no conﬁrma lesión a órganos sólidos que expliquen el hemoperitoneo y existan dudas en cuanto a la posibilidad de perforación de víscera hueca, debido a la baja sensibilidad de la tomografía aunado al costo elevado, los riesgos inherentes al procedimiento y la necesidad de repetir el estudio en mas de una ocasión. En nuestros hospitales de segundo nivel de atención que cuenten con la tecnología y el equipo humano capacitado, la laparoscopía es una opción recomendada que evita laparotomías no terapéuticas.

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Caso clínico Vaginoplastia a través de generación tisular nativa con malla xenogénica biodegradable: Reporte de primer caso clínico exitoso Atlántida Margarita Raya-Rivera, Luis Eraña-Guerra, Manuel Tovilla-Mercado, Anselmo Domínguez-Chicas, Adriana Contreras-Sequera Hospital Infantil de México Federico Gómez. Doctor Márquez No.162, Colonia Doctores, México, D.F. CP 06720 Solicitud de sobretiros: Dra. Atlántida Margarita Raya Rivera, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Doctor Márquez No.162, Colonia Doctores, México, DF

Resumen Introducción: El Síndrome de Rokitansky se observa con una incidencia de 1 en 4,000 a 1 en 10 000, siendo la principal característica la agenesia vaginal. El diagnóstico se sospecha por amenorrea primaria o por hematocolpos. La corrección quirúrgica se ha realizado con dilatación del remanente vaginal o vaginoplastía quirúrgica con diversas técnicas. Se reporta la experiencia exitosa de vaginoplastía en una paciente con Síndrome de Rokitansky y útero funcional utilizando una malla xenogénica biodegradable (MXB). Presentación del caso clínico: Femenino de 12 años con antecedentes de salpingooforectomía izquierda y colecistectomía, referida por hematuria macroscópica con amenorrea primaria. Diagnostico clínico y paraclínicos de Síndrome de Rokitansky. Vaginoplastía con membranas amnióticas a los 12 años de edad por doble abordaje perineal y abdominal fallida con fístula rectovaginal, requirió sigmoidostomía. Nueva cirugía correctiva mediante abordaje sagital posterior transrectalaplicando aplicando una MXB de colágena para formar la cara posterior de la neovagina sobre un conformador vaginal. Se anastomosó la neovagina con el canal cervical. Actualmente se dilata con Hegar 18 sin dolor. Discusión: La ingeniería tisular es un campo prometedor en la reconstrucción de todo tipo de tejido biológico y el presente caso demuestra su utilidad clínica en reconstruíción vaginal cuando existe agenesia completa de vagina. La malla de colágena de submucosa de intestino delgado es una opción excelente para realizar vaginoplastía en pacientes con agenesia vaginal como primera opción terapéutica así como para casos complicados operados con otras técnicas quirúrgicas, por su reproductibilidad técnica y disponibilidad de material. El abordaje sagital posterior transrectal, es excelente vía para realizar la vaginoplastía con MXB, injertos libres e intestino. La experiencia clínica a largo plazo determinará si la MXB de colágena de submucosa de intestino delgado porcino representa una mejor opción desde el punto de vista funcional con respecto a las demás opciones terapéuticas. Palabras clave: Agenesia vaginal; Amenorrea primaria; Abordaje sagital posterior; Hematocolpos; Ingeniería tisular; Malla xenogénica biodegradable de colágena; Síndrome de Rokitansk.

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Raya RAM, Eraña GL, Manuel Tovilla MM, Domínguez CA, Contreras SA

Vaginoplasty thru native tisssue generation with xenogenic biodegradable matrix: First succesful case report Abstract Introduction: Rokitansky syndrome has a reported incidence of 1: 4,000 to 1:10.000, its main characteristic is vaginal agenesis. Diagnosis is based on presence of primary amenorrhea or hematocolpos. Corrective surgery is based in dilatation of vaginal remant by various techniques. This paper accounts for a successfull outcome of vaginoplasty in a patient with Rokitansky syndrome and functional uterus using a xenogenic biodegradable matrix (XBM). Case report: Twelve years old, feminine with history of left salpingooforectomy and cholecysctectomy, refered beacuse presence of macroscopic hematuria and primary amenorrhea, carrier of Rokitansky syndrome. A failed vaginoplasty with amniotic membranes was perform at age 12 by a double perineal and abdominal aproach, requiering sigmoidostomy. A new corrective surgery was performed by a sagitalposterior transrectal aproach aplying a xenogenic biodegradable collagen matrix to form the posterior face of the neovagina over a vaginal mold. Neovagina was anastomosed with cervical channel. Actually, unpainful dilatations are being perform with Hegar 18. Discussion: Tissue ingineering is a promising ﬁeld in the reconstruction of all kinds of biological tissues, in our patient, it showed its clinical utility in vaginal reconstruction when complete vaginal agenesis is present. The collagen matrix of small intestinal submucosa is an excellent option for patients with vaginal agenesia as the ﬁrst therapeutic option or in cases where another techniques have been prove unsuccesful, because its technical reproducibility and the disponibility of material used. Sagitalposterior transrectal approach is excellent for vaginoplasty with XBM, free grafts or intestine. Our long term experience will determine if Colagen XBM of pig-derived small intestinal submucosa is a better choice, from a functional point of view, than others techniques performed so far Index words: Vaginal agenesis ; Primary amenorrhea; sagitalposterior approach; Hematocolpos; Tissue ingineering; xenogenic biodegradable colágena matrix; Rokitansky syndrome.

Introducción La ausencia vaginal en la población pediátrica se asocia principalmente a anomalías congénitas, principalmente el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser o en estados interse xuales (síndrome de feminización testicular, disgenesia gonadal y hermafroditismo), también se observa en el tratamiento de tumores pélvicos y reasignación de sexo en población adulta. La agenesia vaginal constituye la segunda causa de infertilidad primaria en mujeres, después de las disgenesias gonadales.1,2 El síndrome de Rokitansky se observa con una incidencia de 1 en 4,000 a 1 en 10,000 e incluye un espectro de atresia parcial o total de las 158

estructuras müllerianas asi como duplica ciones, frecuentemente con ovarios y trompas de Falopio presentes, con características sexuales secundarias normales, y en menos del 10% hay un cuerpo uterino normal. Su etiología es desconocida, se le considera hereditaria multifactorial, incluyendo factores genéticos y ambientales. Se asocia frecuentemente con anomalías urinarias 40% (riñón ectópico, en herradura, duplicación pieloureteral), anomalías esqueléticas 12% (vértebras en cuña, supernumerarias, asimétricas o rudimentarias), hipoacusia de oído medio (hasta 25%). El diagnóstico se retrasa hasta la adolescencia al debutar como amenorrea primaRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Vaginoplastia a través de generación tisular nativa con malla xenogénica biodegradable: Reporte de primer caso clínico exitoso

ria, o por inicio de menstruación con formación de hematocolpos. 1,3-8 La corrección quirúrgica se ha realizado con dilatación del remanente vaginal, vaginoplastia con intestino con técnica a cielo abierto o lapa roscópica (colon, sigmoides, íleon, ileoce cal, ciego), autoinjertos pediculados (subcutáneos, músculo-cutáneos, piel), autoinjertos libres (intestinal, mucosa vesical, parcial de piel-McIndoe, mucosa bucal, peritoneo), aloinjerto con piel fetal, vaginoplastia con expansión tisular local, injertos de amnios, material sintético de celulosa regenerada y oxidizada.1, 4,5,7,9,10,17-19 La ingeniería de tejidos es un campo relativamente nuevo en cuanto a aplicación clínica en la cual los polímeros sintéticos o naturales forman parte importante en la generación tisular. El injerto de submucosa de intestino delgado (SIS, small intestina submucosa) es un material xenogénico, biodegradable, a base de colágena, no inmunogénico, el cual es procurado de la capa submucosa de intestino porcino, y que ha mostrado tener capacidades regenera tivas a partir de tejidos adyacentes al sitio de colocación.11 Ha sido utilizado experimentalmente para aumento vesical, sustitución uretral y cierre de hernias diafragmáticas en animales, asi como para contrucción de slings pubovaginales para el tratamiento de incontinencia urinaria en mujeres. Se reporta la experiencia exitosa de vaginoplastía en una paciente con síndrome de Rokitansky y útero funcional utilizando SIS.

Presentación del caso clínico Femenino de 12 años quien acude referido por médico particular, con antecedentes de laparotomia exploradora a los diez años de edad por abdomen agudo, realizandose salpingooforec tomia izquierda y con reporte de patologia con edometriosis. A los 11 años de edad fue operada de colecis tectomia por colelitiasis con técnica abierta. Seis meses previos a su ingreso se reﬁrió con hematuria macroscópica por la que fue enviada a nuestro hospital, a la exploración física con Tanner III de glándulas mamarias y de genitales externos, con

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Figura 1. Resonancia magnetica nuclear

genitales externos fenotipica mente femeninos normales, con himen presente pero sin evidencia de luz vaginal. Se realizó ultrasonido de hueco pélvico e imágen por resonancia magnética nuclear abdominal por presentar amenorrea primaria (telarca a los 11 años de edad), se observó hematocolpos con cérvix sin vagina proximal identiﬁcable (Figura 1) Se realizó diagnóstico clínico y por estudios paraclínicos de síndrome de Rokitansky. La anomalías asociadas fueron duplicación pieloureteral bilateral, desviación del dedo meñique de la mano derecha y reﬂujo vesicoure teral izquierdo grado II al polo superior. Se realizó vaginoplastia con membranas amnióticas a los 12 años de edad por doble abordaje perineal y abdominal, se unieron las membranas amnióticas al cérvix. Se realizó cambió de membranas amnióticas a los cinco dias del posoperatorio sin eventualidades, a los 11 dias del posoperatorio se realizó cambio de conformador vaginal blando por un confor mador rígido, durante dicho procedimiento se presentó sangrado transvaginal discreto y dolor abdominal a las 12 horas por lo que se exploró nuevamente. Se encontró pérdida de la comunicación de cérvix con las membranas amnióticas, pérdida de la mitad

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Figura 2

Figura 3

distal de la neovagina, con fístula rectovaginal, se realizó sigmoidostomia de dos bocas de urgencia ante el riesgo de sepsis abdominal. Se realizó nueva cirugía correctiva mediante abordaje sagital posterior transrectal, se identiﬁcó la fístula recto vaginal y se identiﬁcó una uretra amplia). Se utilizó la mitad posterior de la uretra para formar la cara anterior de la neovagina y se aplicó una malla xenogénica biodegradable de colágena (SIS) para formar la cara posterior de la neovagina.(Figura 2) Sobre un conformador vaginal se anastomosa la neovagina con el canal cervical, (Figura 3) colocando además una férula para permeabilizar útero, canal cervical y vagina. Se hace cierre del recto por planos. (Figura 4) La paciente cursó el postoperatorio sin eventualidades, y a los diez dias bajo anestesia general se realizó revisión de la vaginoplastia, con retiro del conformador vaginal y calibración de la vaginoplastia, se introdujo el Hegar del número 10 al

16 y se palpó digitalmente la férula cervicouterina transvaginal en posición apropiada. Se instruyó a la madre para realizar las dilataciones una vez al dia, se incrementó el diámetro de las dilataciones del Hegar 14 al el 18 sin dificultad, con una longitud vaginal aproximada de ocho centimetros y con el cérvix central. El aspecto actual del perie. (Figura 5 ) Por el momento continua con la férula cervicouterina transvaginal, con plan de mantenerla en su posición por un total de seis meses (actualmente tres meses del posoperatorio). En la actualidad las dilataciones ya no son dolorosas estando pendiente de realizar una biopsia de la cara posterior de la neovagina al retirar la férula cervicouterina transvaginal. El cierre de la colostomia se llevará a cabo después de confirmar la menstruación espontánea transvaginal sin la férula Está con profilaxis IVU para el reflujo vesicoureteral izquierdo.

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Vaginoplastia a través de generación tisular nativa con malla xenogénica biodegradable: Reporte de primer caso clínico exitoso

Figura 4

Discusión La ingenieria tisular es un campo prometedor en la reconstrucción de todo tipo de tejido biológico y el presente caso demuestra su utilidad clínica en reconstrucción vaginal cuando existe agenesia completa de vagina. Las malformaciones vaginales se dividen en cuatro tipos: fusión labial (tipo I), seno uroge nital

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distal (tipo II), seno urogenital proximal o fístula uretrovaginal proximal (tipo III), la agenesia vaginal asociada al síndrome de Roki tansky corresponde al tipo IV. 20 El tratamiento consiste dilatación del remanente vaginal o la vaginoplastia quirúrgica. Las expectativas funcionales del tratamiento dependen de las alteraciones uterinas asociadas, ya que en los casos en que solo hay un remanente uterino afuncional se realiza histerectomía con vaginoplastia para lograr relaciones sexuales solamente; y en caso de existir un útero funcional con canal cervical permeable es imperativo lograr una comunicación vagino-cervicouterina para aspirar a menstruación transvaginal con función reproductiva, mediante embarazo trasnvaginal normal o con técnicas de fertilización transvaginal o in vitro, y aún en casos en que no hay un cérvix permeable o agenesia cervical con útero funcional se ha logrado vaginoplastia con permeabilidad cervico uterina.8,21-23 Las dilataciones del remanente vaginal se iniciaron después de observar que el coito podía crear una vagina de tamaño suﬁciente en pacientes con agenesia vaginal. Esta técnica es apropiada para las pacientes que no tienen esperanza de función reproductiva, ya que no incluye realizar vaginoplastia quirúrgica. La técnica de Frank se basa en dilatadores manipulados manualmente por la paciente. La técnica de Ingram consiste en autodilataciones con un asiento de bicileta adaptada para ello. Se reporta éxito hasta en el 90% de los casos en un promedio de 12 meses, sin impedir realizar vaginoplastia quirúrgica en caso de falla de las dilataciones.9 Sin embargo, hay reportes que mencionan diversos casos que requieren de vaginoplastia eventualmente.1 Desgraciadamente en nuestro medio no es posible realizar las dilataciones, la idiosincracia de nuestra población hace difícil que acepten el programa de dilataciones. En nuestro caso además no fue el método de elección por tener un útero funcional. Las diversas técnicas quirúrgicas para la vaginoplastia se diferencian principalmente en el tipo de tejido que se utiliza para la creación de la vagina, asi como en el abordaje utilizado.17 Se ha recomendado ampliamente la utilización de intestino, preferentemente el colon para adultos o adolescentes y el intestino delgado para lactantes, 161

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con un 25% complicaciones que incluyen: estenosis vaginal(18%), prolapso del intestino y pérdida total del intestino interpuesto. En su mayoria no hay dispareunia, aunque se menciona moco abundante o mal olor en los casos en que se utiliza colon. Cuenta con las ventajas de ser autolubricante, pocas fallas y generalmente no requieren dilataciones posoperatorias, además existe la posibilidad de realizar el tiempo abdominal videoasistido y el perineal por abordaje transrectal sagital posterior o sagital anterior. 1-3,7,18,24,25 La utilización de piel mediante injertos libres (McIndoe, Creastas) o pediculados (pudendos, gracilis, labios menores o vulvar ayuda de expansores tisulares) presentan a largo plazo estenosis y dispareunia por retracción del injerto en un 36%, requieriendo dilataciones y confor mador a permanencia por largos periodos para prevenir contractura y estenosis del injerto, además de riesgo de infección, pérdida del injerto, fístulas o dehiscencia parcial de la herida, especialmente en los injertos libres. Los injertos de tejido vulvar presentan la ventaja de ser tejido con mayor similitud a la piel extragenital. 1,4-6,10,26-30 Se han utilizado también injertos libres diferentes a piel con resultados similares, tanto autoinjertos como aloinjertos: mucosa oral, mucosa vesical, piel fetal, peritoneo (con opción de obtener el peritoneo por laparoscopia, laparotomia o transvulvar), reﬁriendo como ventaja una obtención sencilla del injerto con técnica de aplicación también sencilla, con la desventaja de los injertos libres de estenosis, infección o pérdida del injerto.17,19,22,31 En el hospital de los autores se ha utilizado tradicionalmente la vaginoplastia con amnios, por lo que fue el método inicial. Presentó complicaciones no habituales de pérdida de amnios con fístula rectovaginal al cambiar el confor mador, por lo cual se realizó la colostomía. Por contar con el antecedente de abdomen agudo y laparotomia donde se realizó salpingo-oforectomia se sospechó la presencia de posibles adherencias posoperatorias múltiples con diﬁcultad para obtener un pedículo de mesenterio adecuado para una vaginoplastia con intestino. Se consideró la posibilidad de utilizar SIS (submucosa de intestino delgado) por ser una malla de tejido biodegradable, no inmunogénica, xenogénica, con

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resistencia adecuada y facil mente moldeable, que cuenta con propiedades únicas de actuar como una malla de colágena que permite la sustitución progresiva por el tejido adyacente funcionando como un soporte para neovascularización y crecimiento del epitelio adyacente, siendo la sustitución total en un periodo de tres a seis meses. Se ha postulado que el SIS promueve la regeneración tisular en el sitio de implantación, formando tejido histológica y funcionalmente similar al epitelio nativo adyacente y colágena, sin observar formación de cicatriz-fibrosis en el sitio de unión, tal como se ha observado en vejiga y músculo. Se ha confirmado la ausencia de reacción alérgica al aplicarse a humanos, asi como la adecuada resistencia de la malla.11-16 Se desea resaltar las bondades del abordaje transrectal, sea sagital anterior o sagital posterior, pues permite un excelente campo quirúrgico, con identificación sencilla de todos los elementos anatómicos y además, en nuestro caso, de la fístula recto-vaginal adquirida, asi mismo permitió la aplicación de capas generosas de tejido graso entre cada elemento anatómico, lo cual contribuye a evitar recidivas o nuevas fístulas, asi como también permitió una fácil anastomosis de la malla y la neovagina al canal cervical. Todos estos beneficios ya han sido resaltados en publicaciones previas.9,25,32,33

Conclusión La malla de colágena de submucosa de intestino delgado es una opción excelente para realizar vaginoplastia en pacientes con agenesia vaginal con útero funcional o hipoplásico, como primera opción terapéutica asi como para casos complicados operados con otras técnicas quirúrgicas, por su reproductibilidad técnica y disponibilidad de material. El abordaje sagital posterior transrectal es excelente vía para realizar la vaginoplastía con malla xenogénica biodegradable, injertos libres e intestino. La experiencia clínica a largo plazo determinará si la malla xenogénica biodegradable de colágena de submucosa de intestino delgado porcino representa una mejor opción desde el punto de vista funcional con respecto a las demás opciones terapéuticas.

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Vaginoplastia a través de generación tisular nativa con malla xenogénica biodegradable: Reporte de primer caso clínico exitoso

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Caso clínico Rabdomiosarcoma botroides de vías biliares: A propósito de un caso y revisión de la literatura Gabriela Ambriz-González, Fernando Sánchez-Zubieta, Pedro Coello-Ramírez, Araceli Cordero-Zamora Hospital Civil Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco., México Solicitud de sobretiros: Dra. Gabriela Ambriz González. Jaime Nunó No. 938, Colonia Chapultepec Country S.H. CP 44600, Guadalajara, Jalisco., México

Resumen Introducción: El Rabdomiosarcoma (RMS) es el tumor maligno de partes blandas más común en pacientes pediátricos. Raramente se encuentra en víscera hueca como laringe, bronquios, intestino delgado y tracto biliar. El RMS del árbol biliar en la niñez es muy raro y representa aproximadamente el 1% de todos los RMS. Caso clínico: Paciente masculino de dos años de edad con un padecimiento actual de dos semanas de evolución, con ictericia, coluría, acolia, anorexia, ﬁebre, evacuaciones melénicas, distensión abdominal y dolor abdominal no localizado. A la exploración física en mala estado general, febril, somnoliento, hipoactivo, ictericia generalizado, abdomen distendido, hepatoesplenomegalia. Ecosonograma abdominal reporta hepato-esplenomegalia, lesiones quisticas intrahepatica y dilatación quística de vías extrahepaticas. La Tomografía Axial Computarizada de abdomen reporta lesiones quísticas intrahepaticas y dilatación quistica a nivel de colédoco. La cirugía reporta tumoración quística en colédoco y en una colangiografía transoperatoria no hay paso de medio de contraste. Colangiografía posquirúrgica por la sonda en T con paso del medio de contraste a colédoco con presencia de imágenes quísticas dentro de colédoco dilatado y paso del medio de contraste a duodeno. Se interviene de nuevo con los siguientes hallazgos: Tumoración quística fusiforme de colédoco y conducto hepático común con masas polipoides gelatinosas pálidas en su luz. Se realiza derivación biliodigestiva en Y de Roux. Reporte anatomopatológico de colédoco y hepático común con presencia de Rabdomiosarcoma botroide. Se inicio manejo de quimioterapia. Actualmente a diez meses de seguimiento el paciente sin evidencia de recidiva. Discusión: El Rabdomiosarcoma de las vías biliares extrahepaticas es un tumor raro altamente maligna que ocurre exclusivamente en niños. En la mayoría de los caso el diagnostico preoperatorio se confunde con Quiste de Colédoco. Las modalidades de tratamiento incluyen: resección quirúrgica (si es posible), radioterapia y quimioterapia sistémica. La pobre sobrevida reportada hasta ahora se asocia al sitio de localización, tendencia a invadir hígado y retraso en el diagnóstico. Nuestro paciente se ha mantenido estable y esperamos que el tratamiento agresivo realizado pueda hacer una diferencia en su sobrevida. Palabras Clave: Quiste de coledoco; Rabdomiosarcoma botroides; Rabdomiosarcoma de vías biliares extrahpáticas. Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

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Ambriz GG, Sánchez ZF, Coello RP, Cordero ZA

Biliary tract Rhabdomyosarcoma botyroides. Apropos one case and review of literature Abstract Introduction: Rhabdomyosarcoma (RMS) is the most common malignant tumor of soft tissue in pediatric patients. Seldom is found in hollow organs like larynx, bronchial tree, small gut or biliary tract. RMS of the latter is very rare, and represents 1% of all RMS. Case report: Two years old male with two weeks of evolution with jaundice, dark urine, acholic stools and melena, anorexic, febrile, abdominal distension and not localized abdominal pain. Exploration revealed bad general conditions with fever, sleepy, hypoactive, generalized jaundice, abdominal distension, and hepatosplenomegaly. Abdominal ultrasound: Hepatosplenomegaly, intrahepatic cystic lesions and cystic dilatation of extrahepatic biliary ducts. Abdominal TAC: Cystic intrahepatic lesions and cystic dilatation of choledochal duct. Surgery reports: Cystic tumor in choledochal duct. A transoperatory cholangiography reports no passing through of contrast media; post surgical cholangiography through T tube showed of media in distended choledochal duct with cystic images inside and contrast media into duodenum. Another surgery is performed in which ﬁndings are: Cystic fusiform tumor of choledochal and common hepatic ducts with polipoid-like gelatin masses, pale in their lumen. Anatomopathological report: Choledochal and hepatic duct with RMS botyroide. Chemotherapy was begun afterwards. Nowadays, after ten months of follow up, patient does not have evidence of relapse. Discussion: Extrahepatic biliary tract RMS is a highly malignant tumor that happens exclusively in children. In the vast majority of cases, preoperative diagnosis is mistaken for Choledochal Cyst. Modes of treatment include surgical removal (if possible) chemo and systemic radiation therapy. Poor outcome until now is associated with localization, tendency of liver invasion and delay in diagnosis. Our patient has been stable, and we hope that the aggressive treatment performed can make a difference in survival. Index words: Choledochal cyst; Rhabdomyosarcoma botyroide; biliary extrahepatic tract rhabdomyiosarcoma

Introducción El Rabdomiosarcoma es el tumor maligno de partes blanda más común en pacientes pediátricos y representa el tercer tumor sólido en niños y adolescentes.1 El sitio más común involucrado incluye cabeza y cuello en un 36% y el tracto genitourinario (vejiga, próstata, vagina y útero) en el 23%. Con menos frecuencia (17%) se origina en miembros superiores e inferiores y en tronco un 8%. Raramente se encuentra en víscera hueca laringe, bronquios, intestino delgado y tracto biliar.1,2 A pesar de que el Rabdomiosarcoma es el tumor más común del árbol biliar en la niñez, es muy raro y representa aproximadamente el 1% de todos los Rabdomiosarcomas y aproximadamente el 0.04% de todos los tumores en niños.3

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Caso clínico En Mayo 2002 ingresa paciente masculino de dos años seis meses de edad al Hospital Civil Nuevo Juan I. Menchaca, con historia de dos semanas de evolución con la presencia de ictericia, coluría, acolia, anorexia y ﬁebre hasta de 38.7°C, evacuaciones melenicas, distensión abdominal y dolor abdominal no localizado. El diagnóstico presuntivo fue de hepatitis viral y encefalopatía hepática. A su ingreso se encuentra en malas condiciones generales con ﬁebre de 39.5°C, somnoliento, hipoactivo, tinte icterico generalizado, abdomen distendido con hepatomegalia de 7x7x7 cm. y esplenomegalia.

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Rabdomiosarcoma botroides de vías biliares: A propósito de un caso y revisión de la literatura

Los exámenes de laboratorio reportan Hb de 4.7grs, Hto 13.6%, leucocitosis 29,600, PMN 73.8%, linfocitos 18.8%, TP 18.1”/11.5”, TP 49.3”/28.4”, ﬁbrinogeno 488mg/dl, amonio 67mcg/dl. Las pruebas de funcionamiento hepático con los siguientes resultados BT 10.7mg/d, BD 7 mg/dl, BI 3.7 mg/dl, AST 844 UI/l, ALT 120 UI/L, ALP 748UI/L, GGT 338UI/L, Anti-HAV IgG e IgM positivos, AFP 1.50ng/ml. El ecosonograma de hígado y vías biliares reporto crecimiento hepático y esplénico, presencia de lesiones quisticas intrahepatica y dilatación quistica de vías extrahepaticas. La Tomografía Axial Computarizada reporta lesiones quisticas intrahepaticas, así como dilatación quistica a nivel de colédoco. En base a estos hallazgos es catalogado como quiste de colédoco a descartar enfermedad de Caroli. Se practica laparotomía por otro equipo quirúrgico, reportando la presencia de tumoración quística en colédoco, colocando sonda en T en colédoco y toma de líquido de la tumoración para su análisis. La evolución posterior a la cirugía fue mala. Sonda en T sin evidencia de drenaje. Se realiza colangiografía a través de la sonda en T con paso del medio de contraste a colédoco en donde llama la atención la presencia de imágenes quisticas dentro de un colédoco dilatado, con paso del medio de contraste a duodeno. En Julio 2002 se nos presenta el caso del paciente, decidiendo nueva laparotomía con los siguientes hallazgos transquirúrgicos: Múltiples adherencias, tumoración quística fusiforme de colédoco y conducto hepático común de aproximadamente 20 cm. de diámetro. En su luz se encuentran masas polipoides gelatinosas pálidas. Se realiza resección de esta tumoración dejando aproximadamente un centimetro de conducto hepático común macros cópicamente libre de estas lesiones. Conducto hepático izquierdo y derecho sin lesión en su luz.

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Se procede a realizar derivación biliodigestiva en Y de Roux. El reporte anatomopatológico de la biopsia hepática reporta septos ﬁbrosos sin cirrosis. Colédoco y hepático común con presencia de Rabdomiosarcoma botroide, vesícula biliar con inﬁltración de Rabdomiosarcoma. Se inicio manejo en conjunto con el servicio de Oncología estableciendo manejo de quimioterapia a base de VCR, IFO 450, MESNA y Doxorrubicina. Actualmente a diez meses de seguimiento el paciente sin evidencia de recidiva.

Discusión El Rabdomiosarcoma representa el 15% de todos los tumores sólidos y el 50% de los sarcomas de tejido blando de la infancia.1 Se origina del mesenquima embrionario (mesodérmico indiferenciado) y tiene el potencial de diferenciarse en músculo esquelético. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo aunque no contenga músculo estriado.1,4 El origen de este es desconocido, pero se asocia a un alto porcentaje de alteraciones del desarrollo del niño. Esta bien demostrado que factores genéticos pueden estar implicados su origen. Son conocidos los estudios de citogenética que demuestran traslocaciones entre el cromo soma 2 y 13 y entre el 2 y el 11.1,2 La variabilidad clínica, diversidad histopa tológica y la variedad de los sitios primarios hacen que este tumor sea uno de los tumores más complejos de la infancia.4,5 La clasificación histopatológica ha sido tradicionalmente diferente en EE.UU. y en Europa, pero actualmente la Clasificación Internacional de Rabdomio sarcoma es utilizada universalmente desde 1995.3 El pico máximo de presentación se ve en dos grupos de edad: 2-4 años y 12-16 años. En el estudio del grupo IRS III la media de edad es de cinco años, con un predominio hombre: mujer, 3:2. Tiene un crecimiento rápido infiltrando tejidos adyacentes u órganos Este tipo de tumor metastatiza a hueso, medula ósea y pulmón.6

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Ambriz GG, Sánchez ZF, Coello RP, Cordero ZA

El Rabdomiosarcoma de las vías biliares extrahepaticas es un tumor raro altamente maligno que ocurre exclusivamente en niños.7,8 La primera descripción del sarcoma de vías biliares fue hecha por Wilks y Moxon en 1875. El tumor de vías extrahepaticas es más frecuentemente en mujeres y se caracteriza por un inicio temprano y una sobreviva corta.2,9,10 El cuadro clínico se caracteriza por ictericia intermitente que se presenta en el 60-80% de los casos, se acompaña de colemia, acolia y hepatoesplenomegalia lo que ocasiona que frecuentemente se confunda con hepatitis infecciosa. Otros síntomas incluyen fiebre, distensión abdominal nauseas, anorexia y vómitos. Generalmente la ictericia se refleja con elevación moderada de bilirrubinas directas e indirecta. Puede estar elevada la fosfatasa alcalina y SGOT.7-9 La mayoría de los caso prequirúrgicamente se confunde con Quiste de Colédoco.8 Otros diagnósticos diferenciales son ictericia inducida por drogas, colestasis recurrente, litiasis de coledoco, anomalías congénitas. Este tipo de tumor se origina principalmente en conducto hepático común.10 Rara vez se diagnóstica prequirurgicamente. Los estudios radiológicos son esenciales para el manejo adecuado de este tumor. En un niño que se presenta con hepatomegalia u oclusión biliar el ecosonograma es elemental. Los hallazgos radiológicos se caracterizan por una masa en el hilio hepático, rodeada por áreas liquidas, lo que sugiere un tumor intraluminal. Puede revelar un tumor quistico con múltiples septa ciones. En la tomografía axial computarizada la densidad de este tumor es menor que la del hígado y semeja un tumor cistico, las calcificaciones son raras. La mayoría de los rabdomiosarcomas del área hepatobiliar son del tipo botroide o embrionario. Se caracteriza por presentarse macroscó picamente como racimo de uvas, es una masa polipoide de aspecto gelatinoso de coloración gris pálido, que involucra el lumen de las vías biliares extrahepaticas y obstruye el flujo biliar. El tumor se puede extender a hígado como una masa lobulada suave.3-5 La diseminación ocurre por diseminación local o a los ganglios linfáticos regionales, peritoneo y omento ocurre hasta en un 30% de los casos.10 Las

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metástasis a distancia incluyen hígado, retroperitoneo y pulmones. Se divide en cuatro etapas por el grupo de estudio de Rabdomiosarcoma (NIH) en base a la extensión del tumor y la cirugía realizada. Estadio I: Enfermedad localizada completamente resecable. Estadio II: Tumor residual microscópico después de la cirugía. Estadio III: Tumor residual macroscópico después de la cirugía. Estadio IV: Enfermedad metastasica.9 A pesar de que el sarcoma botroide se asocia a 95% de sobreviva a cinco años hay ciertas localizaciones que se asocian a un pronóstico reservado o pobre como es el de localización del árbol biliar. Se reporta que una resección agresiva como es pancreaticoduodenectomia, con QT postoperatoria se puede lograr una sobrebrevida de un 40%.4 La experiencia anecdótica de este tipo de pacientes orienta a que es un tumor sensible a radioterapia y quimioterapia. La adecuada evaluación del tratamiento solo pudo realizarse después del reporte del Intergroup Rabdomio sarcoma Study (IRS) por Ruymann y col. Estos autores reportan 19 pacientes con RMS de las vías biliares (0.8%) entre 2,257 pacientes del IRS. El 90% de los casos se presento en menores de cinco años. El tratamiento incluyo cirugía seguido de radioterapia y quimioterapia de acuerdo a los protocolos de IRS I e IRS II. El desarrollo de un tratamiento estándar del RMS de vías biliares ha sido difícil debido a su rareza.10,11 EN 1997 Sanz reporta el caso de un paciente con RMS de vías biliares irresecable durante la laparotomía, por lo que se decidió evitar la cirugía y administrar quimioterapia, observando regresión del tumor. Por lo que en 1998 Pollone decide administrar quimioterapia previa a la cirugía con regresión de más del 75% del tumor. Por lo que probablemente la quimioterapia prequirúrgica pueda evitar procedimientos quirúrgicos mutilantes y mejorar la sobreviva.2 La mejor aproximación terapéutica es multidisciplinaria ya que se hace necesaria la participación de cirugía radioterapia y quimioterapia.5 Las moda-

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Rabdomiosarcoma botroides de vías biliares: A propósito de un caso y revisión de la literatura

lidades de tratamiento incluyen: resección quirúrgica (si es posible), radioterapia y quimioterapia sistémica. Solamente con un manejó multidisciplinario puede prolongar la sobreviva. El reporte de sobreviva más largo es de 14 años en un paciente que recibió una combinación de radioterapia y quimioterapia después de la cirugía.9 Hasta la fecha el tratamiento es principalmente quirúrgico aunque la resección completa se puede realizar solamente en el 20-40% de los casos ya que generalmente al momento del diagnóstico hay datos de metástasis a hígado, regionales y locales a duodeno, estómago y páncreas. La resección parcial o completa generalmente requiere de Portoenteroanastomosis en Y de Roux.

La sobreviva a largo plazo se reporta en un 20% de los pacientes tratados con resección, radioterapia y quimioterapia incluyendo vincristina y dactinomicina. Por el momento no se puede se generalizar el manejo propuesto por Sanz y Pollote.2,9 La pobre sobrevida reportada hasta ahora se asocia al sitio de localización, tendencia a invadir hígado y retardo en el diagnóstico.11,12 En el caso de nuestro paciente la evolución al momento se ha mantenido estable, por lo que esperamos que el manejo agresivo aplicado nos permita una adecuada sobrevida.

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Caso clínico Duplicación rectal quística vs teratoma sacrococcígeo. Reporte de un caso Luis De la Torre-Mondragon, Rosalinda Camacho-Moreno, Carlos Calderón-Elvir, Secundino López-Ibarra, Beatriz de León-Bojorguez Instituto Nacional de Pediatría, Av. Insurgentes Sur 3700 C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delgación Coyoacán CP. 04530, México, D. F. Solicitud de sobretiros: Rosalinda Camacho Moreno. Direccion privada Bellavista M1, L15. Colonia Ampliación Bellavista. Delegación Iztapalapa, México, D.F.

Resumen Introducción: Los tumores localizados en la región “pre-sacra” o “retro-rectales” son poco comunes en la edad pediátrica, y es fácil de confundirlos con un teratoma sacrococcígeo. Presentación del caso: Femenino de un día de vida, con masa perineal 12x15 cm, que por radiografía simple de abdomen, pelvis, ultrasonido y TAC se diagnóstico Teratoma Sacrococcígeo, por lo que se realizó un abordaje posterior con una incisión de “V” invertida para su resección, encontrándose un tumor con contenido meconial, en contigüidad con el recto, el cual se le resecó, realizándose coccigectomía, anorrectoplastia y un abordaje abdominal para colostomía. El estudio histopatológico reporta la presencia de mucosa rectal, lámina propia y dos capas de músculo liso, con presencia de urotelio y contigüidad con el recto. Por lo que se diagnóstico una duplicación quística rectal. Conclusiones: El abordaje quirúrgico para la duplicación rectal quística es diferente al propuesto para el teratoma sacroccígeo. Palabras claves: Duplicación quística rectal; Retro-rectales; Tumores pre-sacros; Teratoma sacroccígeo.

Cystic rectal duplication versus sacrococcygeal teratoma. Case report Abstract Introduction: “Pre-sacral” and “retrorectal” tumors are infrequent in pediatric ages, and are commonly diagnosed as sacroccigeal teratomas. Case presentation: A one-year-old female patient presented a 12x15 cm perineal mass. A sacroccygeal teratoma was diagnosed by X-ray images, ultrasonography and computed tomography of abdomen and pelvis. A posterior sagital approach with an inversed “V” incision was performed in order to excise the 170

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Duplicación rectal quística vs teratoma sacrococcígeo. Reporte de un caso

tumor. A meconial-contained cyst next to the rectum was excised. Coccigectomy, anorectoplasty and diverting colostomy by abdominal approach were performed. Histopathologic features demonstrated rectal mucosa (lamina propria and two smooth-muscle layers), urinary epithelium and contiguity with the rectum leading to a diagnose of cystic rectal duplication. Conclusions: Surgical approach cystic rectal duplication is different to that proposed to sacrococcygeal teratoma. Index words: Cystic rectal duplication; Presacral tumor; Retrorectal tumor; Sacoccygeal teratoma.

Introduccción Los tumores localizados en el espacio entre el recto y el sacro se denominan indistintamente como “pre-sacros” o “retro-rectales”. Estas lesiones son poco comunes en la edad pediátrica y con mayor frecuencia se deben a teratomas sacrococcígeos. En adultos, distintos tipos de tumores han sido descritos en esta área desde 1975 por Euhli Bennet y cols1 quienes clasiﬁcan dentro de éstos a la duplicación quística rectal. Esta malformación generalmente se maniﬁesta en el adulto y el niño como una masa presacra que es detectada en estudios de imagen cuando se estudia un paciente por estre-

ñimiento o bien cuando hay alguna malformación anorrectal asociada. Su presentación como masa perineal es extraordinariamente rara y es fácil de confundirse con un teratoma sacrococcígeo, ambas requieren de un tratamiento quirúrgico distinto por lo que el diagnóstico preoperatorio es fundamental.

Presentación del caso Femenino de un día de vida, nacida por vía vaginal con peso de 3,700grs y talla de 54cm. Al nacer presentaba masa perineal 12x15 cm. cubierta por piel esfacelada en algunas áreas de la misma. La lesión desplazaba genitales externos y ano hacia región anterior que mostraba mucosa anal invertida. (Figura 1) Las radiografías simple de abdomen y pelvis muestra una masa radiopaca con áreas radio lúcidas en su interior sin calcificaciones, localizada en la región presacra, no se observa desplazamiento de estructuras intraabdo minales. Columna lumbosacra normal. (Figuras 2,3) El ultrasonido abdominal demostró una tumoración heterogénea en su ecogenicidad e independiente de algún órgano intraabdominal, las zonas más ecogénicas no proyectaban sombra sónica, como hallazgo adicional se detectó un tercer riñón en la pelvis (Figura 4, 5), los tres riñones con pieloectasia. La Tomografia Axial Computarizada muestró densidades heterogéneas sin calcificaciones y corroboró la localización retro-rectal, la independencia con algún órgano y el sacro normal. (Figura 6)

Figura 1 Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

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De la Torre ML, Camacho MR, Calderón EC, López IS, de León BB

Figura 2

La niña fue operada con el diagnóstico preoperatorio de Teratoma Sacrococcígeo realizando un abordaje posterior con una incisión de “V” invertida. Durante la disección el tumor se abrió y se observó salida de meconio. Al encontrar un tumor de contenido meconial en contiguidad con la pared del recto, región perineal y presacra, se decide realizar resección de la masa tumoral, coccigectomia, anorrec toplastia y abordaje abdominal para derivación intestinal con colostomia. La paciente evoluciona con un cuadro de obstrucción intestinal secundario a megavejiga y retención urinaria por obstrucción de la uretra. Se indican cateterismos intermitentes, los cuales son de dificil realización por la anatomia distorcionada del periné. Se le realiza una cistouretrografia miccional en la que se muestra un reflujo vesicoureteral grado III de ambos riñones derechos y datos indirectos de vejiga neurogénica, (Figura 7) por lo que se decide practicar una vesicostomia. Hay ausencia de ano a los dos meses de edad. El estudio histopatológico reporta la presencia de

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Figura 3

mucosa rectal, lamina propia, dos capas de musculo liso asi como urotelio que esta en contiguidad con el rectro. El diagnostico histopatológico fué de una duplicación quística rectal( Figura 9)

Discusión

Los tumores retro-rectales son entidades poco comunes en la edad pediátrica, sin embargo han sido descritos desde hace ya algunas décadas en pacientes adultos, existiendo una extensa revisión de los mismos. Euhli Bennet1 en 1975 realiza una revisión de 30 años, encontrando 65 casos que fueron vistos por esta causa, de los cuales 35 fueron considerados como congénitos, sin contemplar dentro de estos a la duplicación rectal quística.

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Duplicación rectal quística vs teratoma sacrococcígeo. Reporte de un caso

Figura 4

En 1988 Hjermstad2 reporta 53 casos de quiste de cola de recto (Tailgut Cyst), mencionando en este trabajo las bases histopatológicas para llegar ha este diagnóstico, en comparación con otros tumores retro-rectales, sin contemplar dentro de estos a la duplicación rectal quística. En el año 2000 Jung Tak Oh3 al reportar un caso de quiste de cola de recto, y menciona a la duplicación rectal quística como una posibilidad diagnóstica ante un tumor retro-rectal, sin embargo no describe las características de este. Es hasta el 2001 que Dahan Hervé4 y otros autores realizan una revisión extensa de los quistes retro-rectales en adultos, clasiﬁcándolos en quistes retro-rectales, dentro de los cuales contemplan al quiste dermoides, los quistes entéricos como el

Figura 5 Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

Figura 6

Tailgut Cyst y la duplicación quística rectal, así como los neuroentéricos y el teratoma sacroccígeo. Dentro de este mismo trabajo deﬁnen los criterios para el diagnóstico de duplicación quística

Figura 7 173

De la Torre ML, Camacho MR, Calderón EC, López IS, de León BB

rectal los cuales son: la continuidad o contigüidad con el recto, presencia de dos capas de músculo liso y revestimiento de mucosa rectal y algunas veces mucosa ectópica gástrica, pancreática o urotelio, hallazgos demostrados en nuestra paciente. En base a estos criterios y los hallazgos preoperatorios, descritos por Ruano y Calderón5, los cuales incluyen la presencia de masa en región sacroccígea, quística o sólida, con localización en línea media o paramedia, con piel normal, tacto rectal con palpación del tumor en región presacra, alteraciones en columna vertebral y la presencia de calciﬁcaciones en los estudios de imagen, podemos concluir que la paciente curso con una duplicación quística rectal. Pretendemos con este trabajo presentarles un caso poco común, que si bien representa sólo el 5% de frecuencia en los quistes retro-rectales, no debe ser una entidad no considerada en el diagnóstico diferencial de tumores presacros, ya que un diagnóstico correcto de estas, permitirá un abordaje quirúrgico adecuado. Figura 9

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Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica del 13 al 15 de Septiembre de 2003 Cancún, Quintana Roo, México Parte I

Quiste de colédoco: 10 años de experiencia. FJ. Méndez Vega, A. Montalvo Marín, H. Uro Huerta, JL. Arias Arias, D. Bulnes Mendizábal. Operación de Swenson vía laparoscópica en el niño. R. Rodríguez Castillo, A. Arriete Vega, V. Vialat Soto, E. Vázquez Merayo, V. López Díaz. Incidencia y tratamiento de la hernia inguinal durante orquidopexia laparoscópica. MA. Riquelme Heras, MÁ. Torres Salas. Experiencia en funduplicatura de nissen por vía endoscópica en un servicio de cirugía pediátrica. G. Yanowsky Reyes, Ó. Aguirre Jáuregui, A. Espinoza Méndez, E. Rodríguez Franco, R. Hinojosa Ibarra. Proﬁlaxis perioperatoria con trifamox ibl en cirugía pediátrica. V. Vialat Soto, R. Rodríguez Castillo, E. Labrada Arjona, H. Hernández Alfonso. Cuerpos extraños en vías digestivas. A. Espinoza Méndez, E. Rodríguez Franco, Ó. Aguirre Jáuregui, G. Yanowsky Reyes, M. Gómez Reyes. Efecto del precondicionamiento isquémico hepático sobre el estado energético-funcional y en la respuesta de fase aguda y tardía del hígado en un módelo de isquemia/reperfusión severa. S. Rodríguez Reynoso, E. Rodríguez Cervantes, F. Larios Arceo, A. Tostado Rábago, S. Trujillo Esquivel. Papel del óxido nítrico en la citoprotección energética y funcional hepática por «el precondicio namiento isquémico» y la regulación en la respuesta inﬂamatoria de fase aguda y tardía en un modelo de isquemia/reperfusión severo. S. Rodríguez Reynoso, EA. Tostado Rábago, F. Larios Arceo, S. Trujillo Esquivel.

13 al 15 de Septiembre de 2003. Cancún Quintana Roo, México Quiste de colédoco: 10 años de experiencia. Fred Javier Méndez Vega, Arturo Montalvo Marín, Hugo Uro Huerta, José Luis Arias Arias, David Bulnes Mendizábal. Institución: Hospital del Niño Rodolfo Nieto Padrón, Villahermosa, Tab. Introducción: La dilatación de las vías biliares congénitas y su incidencia es rara. El quiste de colédoco fue reconocido como una entidad clínica por Todd en el año 1818 y Douglas en 1852, aunque en el siglo XVIII Vater ya lo describe. Se presenta un caso cada 100.000 a 150.000 nacimientos de los cuales solo el 20 a 30 % se les diagnostica en el adulto y su diagnóstico se hace especialmente en niños, por lo tanto en adulto, es aún más raro encontrarlo. Relacionados con el sexo, en la mujer se presentan tres a cuatro veces más frecuente que en los hombres. Puede presentarse tanto en las en vías biliares intra como extra hepáticas. La dilatación sacular del quiste hace que se acumule bilis y esto predispone la formación de litiasis, estenosis y esto a su vez ocasiona el desarrollo de pancreatitis o colangitis graves. La forma de presentación es variable, dependiendo de la edad de presentación y el tipo anatómico, siendo clásica la asociación de ictericia, dolor abdominal y la palpación de una masa en el abdomen. Otros síntomas pueden ser ﬁebre, vómitos, hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado), acolia (ausencia de bilis en las heces), y otros. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y su conﬁrmación mediante pruebas de imagen, siendo de elección la ecografía y la resonancia magnética con reconstrucción tridimensional de la vía biliar. La colangiografía endovenosa y/o la colangiopancreatografía endoscó pica retrógrada también pueden ser útiles. Además esta última puede utilizarse también ocasionalmente con carácter terapéutico. El tratamiento de elección en nuestros días es la extirpación del quiste y la derivación de la vía biliar hepática al intestino delgado (yeyuno). Es necesario eliminar el quiste por el alto riesgo degenerativo (tumoral) que presenta. Se trata de una cirugía de riesgo que requiere de cuidados postoperatorios en una Unidad de Cuidados Intensivos. A pesar del tratamiento quirúrgico muchos de estos enfermos presentan una lenta evolución hacia la cirrosis biliar por lo que se aconseja un tratamiento precoz para minimizar el daño hepático. En los casos de cirrosis biliar será necesario en algún momento de la vida un trasplante hepático condición esta que debe ser tenida en cuenta en el momento de la intervención primaria sobre el quiste de colédoco para no interferir en la misma. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, observasional y descriptivo en un periodo de diez años comprendido de enero de 1993 a diciembre de 2002. durante el período se encontró once pacientes los cuales entraron a

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quirófano con el diagnóstico de quiste de colédoco. Se revisaron los expedientes tomando como variables de estudio edad, sexo, dolor, masa, ictericia, ﬁebre, estudios diagnósticos realizados, procedimiento quirúrgico realizado y sobrevida. Resultados: Se analizó un total de 11 pacientes con un rango de edad al diagnóstico entre tres meses y nueve años (promedio: cuatro años) ocho femeninos (72.72%) y tres masculinos (27.27%). Las edades de los paciente cinco (45.45%) lactantes menores de un año y cinco (45.45%) en la edad escolar y sólo uno (9%) en preescolares De estos pacientes siete (63.63%) se encuentran vivos y cuatro (36.36%) muertos. Discusión: El quiste de colédoco continua siendo una patología poco frecuente y al igual que en la literatura es más frecuente en el sexo femenino, el tipo I es el que con más frecuencia se presenta y a pesar de los manejos quirúrgicos propuestos y realizados la mortalidad continua siendo elevada como en nuestro hospital en el cual es un poco mayor de un tercio de los pacientes operados. Operación de Swenson vía laparoscópica en el niño. Rogelio Rodríguez Castillo, Armando Arriete Vega, Vivian Vialat Soto, Enrique Vázquez Merayo, Vivian López Díaz. Institución: Hospital Pediátrico Centro Habana, La Habana Cuba. Resumen: Se realizó operación de Swenson a tres pacientes de cinco y dos de dos años de edad, todos del sexo masculino, con historia de constipación crónica desde recién nacido. Se les realizó como estudios complementarios: colon por enema, manometría anorrectal y biopsia rectal. Diagnosticándose Megacolon Agangliónico. Uno de los casos, el niño de cinco años, por el buen manejo familiar (con enemas evacuantes y alimentación adecuada) no necesitó Colostomía, por lo que la operación se realizó en un solo tiempo. El segundo caso acude a nuestro centro a los seis meses de edad con historia de constipación desde recién nacido y presentaba crisis de enterocolitis por lo que fue necesario realizar colostomía derivativa, realizándose la cirugía laparoscópica en un segundo tiempo. El tercer paciente, ingresa a la edad de un mes en el Servicio de Cuidados Intensivos, por cuadro de enterocolitis, y sepsis generalizada, fue necesario realizar Colostomía de urgencia. Estos pacientes no presentaron complicaciones durante la cirugía ni complicaciones postoperatorias. La alimentación se comenzó al 3er. día de tratamiento quirúrgico, en el primer caso. En el segundo y tercer caso se comenzó alimentación a las 24 horas de operado, pues tenían Colostomía. El alta ocurrió a los siete días. Actualmente ambos defecan diariamente y con buena continencia. El objetivo del video es mostrar la técnica quirúrgica empleada en estos pacientes, como técnica novedosa en nuestro servicio.

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Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica

Incidencia y tratamiento de la hernia inguinal durante orquidopexia laparoscópica. Mario A. Riquelme Heras, Miguel Ángel Torres Salas. Institución: Hospital Santa Engracia y Universidad de Monterrey, Monterrey, Nuevo León Introducción: Es frecuente encontrar una hernia inguinal indirecta asociada con testículos no descendidos, pero pocas referencias los relacionan durante procedimientos laparoscópicos para tratamiento del testículo no descendido. Material y métodos: Se realizó orquidopexia laparoscópica a 36 pacientes con 38 testículos no descendidos palpables y no palpables. Todos fueron operados por el mismo cirujano y utilizando puertos de pequeño calibre. Cuando se encontró hernia inguinal indirecta asociada, ésta se trató durante el mismo procedimiento únicamente resecando las membranas peritoneales del anillo inguinal interno, sin usar sutura ni grapas vasculares. Resultados: Se encontró que 27 pacientes (71%) tuvieron asociada una hernia inguinal homolateral indirecta que se trató durante el mismo procedimiento. Sólo se encontró una hernia inguinal indirecta del lado contralateral a la orquidopexia (2.7%). Todos estos pacientes han llevado seguimiento cercano sin encontrar recidivas. En años recientes se ha incrementado el número de procedimientos laparoscópicos en los pacientes pediátricos con mejores instrumentos de diámetros pequeños, y menor morbilidad para los pacientes, mejorando los tiempos quirúrgicos y los períodos de incapacidad y recuperación para los pacientes. Discusión: La mayoría de los artículos referentes a la orquidopexia laparoscópica se reﬁeren a descripción de técnicas y a recomendar el abordaje laparoscópico como primera elección en testículos no palpables, pero muy pocos se interesan en comentar los hallazgos anatómicos relativos al canal inguinal ni a comparar los hallazgos laparoscópicos con los de la técnica abierta. Casi ningún autor, la utiliza para testículos palpables. Los pocos que mencionan el hallazgo de hernia inguinal, recomiendan el cierre del anillo inguinal interno con sutura o con grapas vasculares como tratamiento deﬁnitivo. Encontramos que la incidencia de hernia inguinal, corroborada por visión directa del anillo inguinal interno, es menor a la reportada por la literatura en general. Cuando la hernia estaba presente, ésta se manejó únicamente con resección de las membranas peritoneales, contrario a las recomendaciones de otros autores, procedimiento con el cual se pudo corroborar que el resultado ha sido efectivo a largo plazo. Conclusiones: Aunque se trata de una casuística pequeña es importante notar que la incidencia encontrada de hernia inguinal asociada a criptorquidia es menor a la reportada en la literatura, y que el manejo de la hernia inguinal con resección de las membranas peritoneales resulta efectivo durante el mismo procedimiento quirúrgico de orquidopexia laparoscópica. Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

Experiencia en funduplicatura de nissen por vía endoscópica en un servicio de cirugía pediátrica. Guillermo Yanowsky Reyes, Óscar Aguirre Jáuregui, Armando Espinoza Méndez, Everardo Rodríguez Franco, Roberto Hinojosa Ibarra. Institución: Antiguo H. Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Introducción: Es bien conocido que la Funduplicatura de Nissen es el procedimiento de elección para tratar quirúrgicamente el reflujo gastroesofágico en pacientes adultos y pediátricos. Se ha logrado concluir que los abordajes con técnica video asistida permiten aplicar los mismos principios que la cirugía abierta abonando las ventajas de la mínima invasión. En este trabajo se pretende mostrar los resultados en pacientes pediátricos tratados quirúrgicamente por reflujo gastroesofágico con Funduplicatura de Nissen laparoscópica, valorando tiempo quirúrgico, ventajas, procedimientos concomitantes, morbilidad, mortalidad y complicaciones. Material y métodos: Se trata de un estudio retrospectivo observacional y descriptivo en un periodo de tiempo de 24 meses, en el cual se practicaron 11 procedimientos laparoscópicos en pacientes pediátricos con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico con clara falla del tratamiento médico y sometidos a Funduplicatura de Nissen. Resultados: Se intervinieron 11 Pacientes sometidos a protocolo de estudio por Enfermedad por Reflujo gastroesofágico, corroborado con phmétria, serie esofagogastroduodenal y endoscopía gastroesofágica, de los cuales, el 70% corresponde a masculinos y el 30% femeninos, 54% de ellos con parálisis cerebral Infantil, 30% con antecedente de Atresia esofágica tipo III,16% con antecedente de quemadura esofágica y estenosis residual. En siete de ellos se realizó gastrostomía adjunta, todos los procedimientos bajo anestesia general, realizando Nissen flojo y con un tiempo quirúrgico entre 90 a 220 minutos, estancia hospitalaria entre cinco y nueve días, reintegrándose posteriormente a la dinámica familiar. En tres pacientes se presentó disfagia por un mes, cuatro no pueden eructar,3 de ellos se encuentran en programa de dilataciones esofágicas. No se presentaron conversiones, ni mortalidad, en uno caso se presentó fuga de la gastrostomía. Hubo la oportunidad en dos casos de utilizar Asistencia Telescópica Robótica. Discusión: En esta serie de pacientes pretendemos mostrar el protocolo de manejo que seguimos con el niño que presenta reflujo gastroesofágico y que requiere manejo quirúrgico, así como el uso de la Cirugía video asistida que permite mostrar que la Funduplicatura de Nissen es un procedimiento seguro y reproducible con éxito. Respecto al uso del brazo para asistencia telescópica Robótico AESOP encontramos como ventajas en los pacientes en que se empleo: obtención tomas fijas y sostenidas por mayor tiempo, ahorro en el uso de un ayudante quirúrgico, es más precisa la asistencia al cirujano, pero reconocemos que es un recurso de alto costo. 177

13 al 15 de Septiembre de 2003. Cancún Quintana Roo, México Profilaxis perioperatoria con trifamox ibl en cirugía pediátrica. Vivian Vialat Soto, Rogelio Rodríguez Castillo, Eduardo Labrada Arjona, Hermes Hernández Alfonso. Institución: Hospital Pediátrico Centro Habana, La Habana Cuba. Introducción: Es conocida la estrecha relación entre cirugía e infección, y entre ello un tema de importancia lo constituye la profilaxis antibiótica perioperatoria. Esta se utiliza en aquellas cirugías que implican alto riesgo de infección postguirúrgica. La profilaxis antibiótica perioperatoria se realiza en las cirugía limpia-contaminadas, y contaminadas. Material y métodos: Realizamos un estudio de 53 pacientes en edades comprendidas de uno a 15 años de edad, en el período de Septiembre del 2002, a Marzo 2003, donde se utilizó Trifamox IBL (Amoxicilina / sulbactam), en la profilaxis perioperatoria de entidades del tubo digestivo. Se analizaron las variables de edad, sexo, patológica, tiempo y dosis de utilización de antibióticos perioperatorio, complicaciones y estadía Hospitalaria. Además de estudio comparativo entre Trifamox IBL vs Metronidazol como tratamiento perioperatorio en las Apendicitis Agudas no complicadas con dos grupos de pacientes (A y B) . Resultados: Las entidades utilizadas fueron: Apendicitis Aguda no complicada (42 pacientes), Oclusión intestinal por bridas con compromiso vascular ligero (tres casos), Invaginación intestinal con sufrimiento de asas, cierre de Colostomía, esfinterotomía interna, entre otros. Se presentaron dos complicaciones infecciosas (sepsis de herida quirúrgica) para un 3.7%, dentro de lo esperado para este tipo de cirugía. En el caso de las apendicitis aguda no complicada se realizó estudio comparativo del uso de Trifamox IBL (Grupo A) vs Metronidazol (grupo B), utilizado perioperatoriamente y dos dosis postquirúrgicas, en un grupo de 42 (A) y 86 (B) pacientes respectivamente. No hubo diferencia significativa en los resultados de ambos grupos, en el grupo A (un caso con sepsis de la herida, 2,3%), y en el grupo B (cuatro casos con sepsis de la herida, 4.6%). Conclusiones: La asociación ensayada ofrece una cobertura amplia sobre los gérmenes anaerobios y aerobios del tubo digestivo, a diferencia de la anteriormente utilizada que es un antianaerobio por excelencia. Consideramos que la asociación de Amoxicilina/sulbactan es una alternativa válida en la profilaxis perioperatoria de la cirugía del tubo digestivo en la edad pediátrica. Cuerpos extraños en vías digestivas. Armando Espinoza Méndez, Everardo Rodríguez Franco, Óscar Aguirre Jáuregui, Guillermo Yanowsky Reyes, Manuela Gómez Reyes. Institución: Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jal. Introducción: El instinto explorador propio de los niños y el descuido de los padres, los hace propensos a varios tipos de accidentes, y de los más frecuentes es la 178

ingestión de cuerpos extraños. La naturaleza del cuerpo extraño, forma, tamaño, localización, alteraciones anatómicas del paciente, tiempo de tránsito a través del tracto digestivo, son factores que determinan su tratamiento. El propósito del presente trabajo es el mostrar la experiencia de la Unidad de Endoscopia Pediátrica de nuestro hospital en el tratamiento de cuerpos extraños en vías digestivas en el niño. Material y métodos: Se revisaron de forma retrospectiva los expedientes de los pacientes tratados en la Unidad de Endoscopía Pediátrica de enero de 1996 a diciembre del 2002. Los estudios diagnósticos comprenden Rx ap y lateral de cuello y/o tórax así como esofagorama cuando el cuerpo extraño no es radiopaco. Para su extracción por laringoscopía se utilizaron pinzas de Magill o de caimán, la endoscopía rígida con un video endoscopio Wolf y la flexible con un video endoscopio Pentax. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, tiempo de evolución, localización, tipo de cuerpo extraño, tratamiento y complicaciones. Resultados: En un periodo de siete años se trataron un total de 287 casos de cuerpos extraños vías digestivas, el 45% fueron del sexo femenino y 55% masculinos, edad promedio cinco años con un mínimo de siete meses y una edad máxima de 15 años, la localización más frecuente fue a nivel del cricofaríngeo con un 59%, estrechez aórtica 8%, estrechez bronquial 3%, hiato 3% y por tercios, excluyendo las estrecheces antes mencionadas, tercio proximal 8%, medio 7% y distal 5%; Para su extracción se utilizó la laringescopía en el 66% de los casos, esofagoscopía rígida en el 25% y videoendoscopía flexible en el 9%. El 77% de los cuerpos extraños fueron monedas, 7% partes de juguetes, 4% comida, 3% pilas de reloj. En el 75% de los casos en el que el cuerpo extraño se alojó más allá del cricofaringeo se encontraron anormalidades anatómicas debido a estenosis esofágica por cáusticos, posquirúrgicos de atresia de esófago y enfermedad por reflujo gastroesofágico. El 3% requirió de resolución quirúrgica, tres tricobezoares, dos en estómago y uno el yeyuno, uno alfiler en laringe, un clavo en duoteno, una canica impactada en píloro y una pila de reloj en estómago. El manejo conservador mediante observación se efectuó en diez pacientes, dos con antecedente de ingesta de vidrios que no se localizaron endoscópicamente ni en esófago ni en estomago, un paciente con una aguja en intestino delgado, dos pilas de reloj en intestino, y cinco monedas en estómago. No hubo ninguna complicación ni muertes. Discusión: Las monedas son los objetos que más frecuentemente ingieren los niños y el sitio de alojamiento más común es a nivel del músculo cricofaríngeo por lo que el éxito de su extracción con una laringoscopía técnicamente bien realizada es cercana al 100%. Cuando la moneda está más allá del cricofaringeo preferimos la endoscopía rígida. Para cualquier otro cuerpo extraño, independientemente de su localización preferimos el uso de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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videoendoscopía rígida (25%) o flexible (9%) para su mejor identificación y extracción. Cuando el cuerpo extraño se aloja por debajo del cricofaringeo se debe descartar alguna alteración anatómica del esófago. Una vez que el cuerpo extraño pasa al estómago el 85-90% se excretará en las próximas 48-72 horas. La decisión del manejo conservador ambulatorio u hospitalario así como quirúrgico dependerá de la naturaleza del cuerpo extraño, tamaño, forma, tiempo de avance intestinal seguido por Rx y sintomatología del paciente. Efecto del precondicionamiento isquémico hepático sobre el estado energético-funcional y en la respuesta de fase aguda y tardía del hígado en un módelo de isquemia/reperfusión severa. Sergio Rodríguez Reynoso, Eduardo Rodríguez Cervantes, Francisco Larios Arceo, Alejandro Tostado Rábago, Salomón Trujillo Esquivel. Institución: Centro de Investigaciones Biomédicas de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jal. Introducción: Uno de los más graves problemas en el campo de la cirugía vascular hepática, la procuración orgánica y el trasplante de hígado, es la lesión por isquemia/reperfusión (I/R), que causa daño funcional y estructural a las células hepáticas. En la búsqueda de estrategias que disminuyan la lesión celular durante I/R, se ha descrito el “precondicionamiento isquémico” (PI), que se define como el proceso por el cual un breve período de isquemia seguido por un episodio de reperfusión, antes de un período prolongado de isquemia confiere protección contra la lesión por I/R.El objetivo del presente trabajo es establecer el efecto del PI sobre el estado energético-funcional y en la respuesta inflamatoria de fase aguda y tardía del hígado en un modelo de I/R severa. Material y métodos: Se trata de un estudio experimental, en el que se utilizaron 90 ratas macho de la cepa Sprague Dawley con un peso de 250300 g, divididas para su estudio en dos grupos. Grupo I (n=45) control: Sometidos a isquemia hepática total de 90 min. con derivación porto-sistémica y 300 min. de reperfusión (NS). Grupo II (n=45) Experimental con 10 min. de PI: se aplicaron 10 min. de isquemia hepática total precondicionante. Seguidos de 10 min de reperfusión y posteriormente 90 min de isquemia hepática total, con derivación porto-sitémica y 300 min. de reperfusión (PI). Las muestras fueron tomadas, justo antes del inicio del período isquémico precondicionante al final del tiempo de isquemia precondicionante, al final de los 10 min. de reperfusión precondicionante, al final del período isquémico prolongado y a los 60, 120 y 300 min. de reperfusión con una N de 5 animales para cada punto en el tiempo. Las variables dependientes son: Proporción de cuerpos cetónicos en sangre arterial (AKBR = Estado energético), productos de lipoperoxidación (LPO), glutation (GSH), factor de necrosis tumoral-á (TNF-á), interleucina 1 (IL-1), determinación Vol. 11, No. 3, Julio-Septiembre 2004

de mieloperoxidasa (MPO) y sobrevida a siete días. Los resultados se presentan en valores de media ± E.E.M.: Se utilizó la prueba t de student y chi cuadrada para el análisis estadístico. Resultados: El grupo NS presentó una AKBR basal de 1.42± 0.24, valores de 0.30± 0.07 durante la isquemia y 1.55± 0.16 durante la reperfusión. El PI, presentó un AKBR de 2.36± 0.31 durante la isquemia, 2.5± 0.10 al final de la reperfusión y p< 0.001 con relación al grupo NS. El estrés oxidativo se caracterizó por altos niveles de LPO en el grupo NS con valores de 4.97± 0.27 nmol/mg mientras que el grupo PI los presentó de 2.01± 0.22 nmol/mg y p<0.001 con relación al grupo NS. El glutation se mantuvo en el grupo PI con valores de 66.58±2.67 ìmol/g, mientras que en el grupo NS fue de 46.03± 4.71ìmol/g y p< 0.01 con relación al grupo PI. El TNF-á presentó valores de 367.88± 70.95 pg/mL en el grupo NS mientras que los valores del grupo PI fueron de 180.81±21.38 pg/mL y p< 0.05 con relación al grupo NS. Los niveles de MPO fueron moderados en el grupo PI con valores de 1.44± 0.25 U/g de tejido, contrastando con los altos niveles observa. Papel del óxido nítrico en la citoprotección energética y funcional hepática por «el precondicio namiento isquémico» y la regulación en la respuesta inflamatoria de fase aguda y tardía en un modelo de isquemia/reperfusión severo. Sergio Rodríguez Reynoso, Enrique Alejandro Tostado Rábago, Francisco Larios Arceo, Salomón Trujillo Esquivel. Institución: Centro de Investigaciones Biomédicas de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jal. Introducción: En la búsqueda de estrategias que disminuyan la lesión celular durante isquemia/reperfusión (I/R) se ha descrito “el precondicionamiento isquémico” (PI), se define como un breve periodo de isquemia, seguido por un episodio de reperfusión, antes de un periodo prolongado de isquemia y confiere protección contra la lesión por I/R. Objetivo: Establecer el papel del óxido nítrico (NO) en la citoprotección energética y funcional hepática y la regulación en la respuesta inflamatoria de fase aguda y tardía del PI en un modelo de I/R severa. Material y métodos: Estudio experimental, se utilizaron 135 ratas macho de cepa Sprague-Dawley con peso de 250-300g, divididas en tres grupos. Grupo I (n=45) Control: sometidas a isquemia hepática total de 90 min. con derivación portosistémica (DPS) y 300 min. de reperfusión (NS). Grupo II (n=45) Experimental: con 10 min. de PI: Se aplicaron 10 min. de isquemia hepática total precondicionante, seguidos de 10 min. de reperfusión y posteriormente 90 min. de isquemia hepática total con DPS y 300 min. de reperfusión (PI). Grupo III (n=45) Experimental: con 10 min. de PI + L-NG mono-metil-arginina (L-NAME).El inhibidor selectivo de la producción de NO, se aplicó a dosis de 10mg/kg IV, 10 min. antes de iniciar el precondiciona179

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miento y el resto de manejo fue igual al grupo anterior (L-NAME). Las muestras fueron tomadas justo antes del inicio del periodo PI, al final del PI, al final de los 10 min. de reperfusión precondicionante, al final del periodo isquémico prolongado, y a los 60,120 y 300 min. de reperfusión con una n de cinco animales para cada punto en el tiempo. Las variables dependientes son: proporción de cuerpos cetónicos en sangre arterial (AKBR=Estado Energético), productos de lipoperoxidacion (LPO), glutation (GSH),.Factor de necrosis tumoral-?(TNF), Interleucina I (IL-1),determinación de mieloperoxidasa (MPO) y sobrevida a siete días. Los resultados se presentan en valores de media+E: E:M: Se utilizo la prueba t de Student y X 2 para el análisis estadístico. Resultados: El grupo NS presento un AKBR basal de 1.42+0.24, valores de 0.30+0.07 durante la isquemia y 1.55+0.16 durante la reperfusión. El grupo PI, presento un AKBR de 2.36+0.31, durante la isquemia, 2.5+0.10 al final de la reperfusión y p<0.001 con relación al grupo NS. El grupo L-NAME, con comportamiento estable durante la isquemia, presento valores de 1.0+0.23 y p<0.001con relación al grupo PI al final de la repercusión. El estrés oxidativo se caracterizó por altos niveles de LPO en el grupo NS y en el grupo L-NAME con valores de 4.97+0.27 y 4.82+0.19

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nmol/mg respectivamente, mientras que el grupo PI los presento de 2.01+0.22 nmol/mg y p<0.001 con relación a los otros grupos. El glutation se mantuvo en el grupo PI con valores de 66.58+-2.67nmol/g, mientras que en los grupos NS y L-NAME fueron de 46.03+4.71 y 47.33+2.59 nmol/g respectivamente y p<0.01 con relación al grupo PI. El TNF-? presento valores de 367.88+70.95 y 508+109.76 pg/mL en grupos NS y L-NAME mientras que los valores del grupo PI fueron de 180.81+21.38pg/mL y p<0.05 con relación a ambos grupos. Los niveles de MPO fueron moderados en el grupo PI con valores de 1.44+0.25 U/g de tejido, contrastando con los altos niveles observados en los grupos NS y L-NAME con valores de hasta 3.15+0.51 y 3.56+0.64 U/g de tejido y p<0.05 con relación al grupo PI. La sobrevida del grupo NS fue de 40% (4/10), del grupo PI 80% (8/10) y del grupo L-NAME del 10% (1/10) con p<0.01 con relación al grupo PI. Discusión: El PI favorece el mantenimiento energético hepático durante la isquemia y mejora su recuperación durante la repercusión. El PI reduce la lesión de biomembranas por la LPO y mantiene las concentraciones de GSH. Reduce la producción de TNF y IL-1. Disminuye la inﬁltración neutroﬂilica. Aumenta la sobrevida de los animales

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2. Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5”. 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las

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palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. Texto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

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d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos.

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k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electró- nicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».

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