SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2005
CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2006
PRESIDENTE
PRESIDENTE
Hugo S. Staines Orozco
Guillermo Gonzáles Romero
VICEPRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
Eduardo Bracho Blanchet
Mario Navarrete Arellano
SECRET ARIO SECRETARIO
SECRET ARIO SECRETARIO
Carmen Licona Islas
Gustavo Hernandez Aguilar
TESORERO
TESORERO
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Manuel Tovilla Mercado
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VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
J. Antonio Ramírez Velasco
COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO
Hugo S. Staines Orozco Carmen Licona Islas
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VOCALES Zona Central, D.F D.F..
VOCALES
Carlos Mosqueira Mondragon Por el D.F D.F. Fernando Villegas Alvarez Juan Carlos Duarte Valencia Por el Centro Jeronimo Colin Cano Por el Noreste Nadia Marquez Córdova Por el Noroeste Raul Garnier Campillo Por el Occidente Antonio F. Gallardo Meza Por el Sureste Gerardo Izundegui Ordoñez Comite Internacional Alberto Peña Rodriguez Cesar Martinezgarza A. Pastor Escárcega Fujigaki
Zona Noroeste Victor Avila Díaz
Zona Noreste R. Saúl Sepúlveda Herrera
Zona Centro Jaime Rodríguez Taboada
Zona Occidente Jaime Orozco Pérez
Zona Oriente Guillermo Victoria Morales
Zona Sureste Hugo Uro Huerta
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REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL
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Jalil Fallad
Jalil Fallad
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CONSEJO EDITORIAL Maricela Zárate Gómez Francisco G. Cabrera Esquitin Arturo Montalvo Marín Sol Ma. de la Mora Fernández Edgar Morales Juvera Jaime Nieto Zermeño Ricardo Ordorica Flores Nora Velázquez Quintana Ricardo Peniche García José Antonio Ramirez Velasco Victor R. Andrade Sepulveda José Alfredo Cortés Cruz Edmundo Rodríguez Aranda Rodolfo Franco Vázquez
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IMPRESIÓN PROGRAF, S.A. de C.V. Cd. Victoria, Tamaulipas, México Publicación trimestral ISSN 1665-5489
REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 12, No. 3
CONTENIDO
Julio-Septiembre de 2005
Editorial 125
127 136 146 150 162
166 171
177
183
H. Staines Orozco
Artículos Atresia intestinal. Experiencia del Hospital Infantil de Sonora J. H. Jiménez y Felipe Valvas de uretra posterior: presentación de 62 casos (utilidad del láser de holmio) S. Landa Juárez, G. Hernández J., J. H. Meneses Juárez El cirujano pediatra en la sala de urgencias. Una necesidad inaplazable G. Porras Ramírez Sonda de gastrostomia Jean-Franco PT con botón de fijación. Una nueva alternativa P. Jean Aurelus, M. Franco Gutiérrez, I. Guerra Gallo, R. Villalpando Conchola Poliposis rectal en niños. ¿es realmente una patología benigna? Experiencia de cinco años con dos técnicas (polipectomia simple y polipectomia endoscopica) Hospital del Niño Morelense A. D. González Castillo, A. Leyva, J. P. Castañeda Saldivar
Casos Clínicos Quiste congénito gigante no parasitario del hígado. Reporte de un caso y revisión de la literatura J. Velasco Ariza, F. Tello Guzmán, F. Villegas Ramírez, M. Nomura K Independizacion organica total de gemelas unidas toracoonfalopagos J. A. Zaldivar Cervera, R. Mora Fol, G. Hernández Aguilar, C. Licona Islas, J. M. Villatoro Meza Tumor miofibroblástico inflamatorio gástrico. Informe de un caso y revisión de la literatura S. López Ibarra, C. Calderón Elvir, D. Carrasco Daza, A. Medina Vega Información para autores
MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION Volume 12, No. 3
CONTENT
July-September 2005
Editorial 125 127 136 146 150 162
166 171
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H. Staines Orozco
Articles Intestinal Atresia J. H. Jiménez y Felipe Posterior urethral valves: 62 cases presentation S. Landa Juárez, G. Hernández J., J. H. Meneses Juárez The pediatric surgeon in the Emergency Room. A necessity G. Porras Ramírez Jean-Franco PT gastrostomy tube with fixation tip. A new alternative P. Jean Aurelus, M. Franco Gutiérrez, I. Guerra Gallo, R. Villalpando Conchola Rectal polyps in children Is it really a benign disease? Five year experience in the children’s hospital in Morelia, Mexico with two surgical techniques (simple polypectomy and endoscopic polypectomy) A. D. González Castillo, A. Leyva, J. P. Castañeda Saldivar
Clinical Cases Intrahepatic biliary lesion: Conservative management with external drainage J. Velasco Ariza, F. Tello Guzmán, F. Villegas Ramírez, M. Nomura K Total organic independization of thoracoomphalopagus united twins J. A. Zaldivar Cervera, R. Mora Fol, G. Hernández Aguilar, C. Licona Islas, J. M. Villatoro Meza Gastric Inflammatory myofibroblastic tumor. A report of one case and a review of the literature S. López Ibarra, C. Calderón Elvir, D. Carrasco Daza, A. Medina Vega Authors information
Editorial
Dr Hugo Staines Orozco Presidente de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica
Con el presente ejemplar, la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica (RMCP) cumple 12 Años de publicación ininterrumpida y se consolida como un foro muy especial para que los miembros de nuestra sociedad y cirujanos de otros países puedan difundir sus experiencias y aportaciones a nuestra profesión. Esto es posible a el esfuerzo de muchos años de quien fundo la revista el Dr. Carlos Castro Medina y quien la dirige actualmente y la ha mantenido vigente el Dr. Jalil Fallad, haciendo posible su Registro en la base de datos del Centro de Información para Decisiones en Salud del Instituto Nacional de Salud Pública (CENIDS), apareciendo en el disco compacto ARTEMISA, el cual contiene 44 títulos de revistas que han cumplido con los requisitos editoriales y de contenido establecidos por el Comité Editorial Artenisa, siendo evaluadas utilizando el programa automatizado REVMEX y pudiendo ser consultadas a través de Internet en la dirección http://bvs.insp.mx. Con la adquisición del ISSN 165-5489 la revista RMCP se considera como Revista Arbitrada Nacional, que la incluye punto de referencia para instituciones de Educación Superior y la Propia Secretaria de Educación Pública, en la calificación de los maestros universitarios a nivel de pregrado y postgrado en el área de Ciencias Medicas, y a todo aquel cirujano Pediatra que en su visión futura considere la Academia como parte de su actividad profesional.
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Staines Orozco H.
El Comité Editorial y la Mesa directiva 2003-2005 que tengo el honor de presidir felicitamos a todos los colegas que han tenido la oportunidad de participar como autores o coautores en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, su dedicación y compromiso se ve recompensado por la publicación de su contribución, la que cada año es de mejor calidad haciendo de la intención de que sea nuestro órgano de difusión sea una verdadera realidad. Hacemos la mas cordial de las invitamos a todos nuestros socios y lectores a participar en la permanencia y superación de esta su revista, enviando el producto de su trabajo y sus experiencias individuales o institucionales para su difusión.
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Articulo
Atresia intestinal Experiencia del Hospital Infantil de Sonora Joel H. Jiménez y Felipe Adscrito al Servicio de Cirugía, Hospital Infantil del Estado de Sonora Reforma final. Colonia Ley 57. CP 83170. Hermosillo, Sonora. México Solicitud de sobretiros: Dr. Joel H. Jiménez y Felipe. Juan de la Granja No. 546 Fraccionamiento Jardines, CP 83110. Hermosillo, Sonora. México
Resumen Introducción: La atresia intestinal (AI) es causa de obstrucción intestinal en el recién nacido. El ultrasonido prenatal hace un diagnóstico temprano y permite un tratamiento quirúrgico inmediato, mejorando la sobrevida. Objetivo: Estudio de los niños con diagnóstico de AI, revisando los procedimientos quirúrgicos de alargamiento intestinal. Material y metodos: Se hizo un análisis retrospectivo, observacional y descriptivo de los expedientes pediátricos con diagnóstico principal de AI en un período de 27 años, las variables fueron: edad, sexo, antecedentes familiares, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y mortalidad. Resultados: El promedio de edad fue de 4/30, no hubo predominancia en sexo, el cuadro clínico se caracterizo por vómitos, distensión abdominal y ausencia de evacuaciones intestinales. El diagnóstico se hizo con placas radiográficas simples y con medio de contraste. Después de su tratamiento médico, se practico una laparotomía, dando continuidad al intestino mediante resección parcial y anastomosis. Las malformaciones más frecuentes fueron: duodeno, yeyuno-ileon y colon. La mortalidad fue del 30.15%. Discusión: Se hace hincapié en el diagnóstico temprano mediante la correlación clínico-radiológica que son suficientes para llegar al diagnóstico (95%). Se revisan algunos aspectos del ultrasonido prenatal que permiten un tratamiento quirúrgico inmediato. Se analizan las técnicas de anastomosis intestinal tipo Diamante y de Alargamiento. Conclusiones: La atresia de ileon fue más frecuente y predominó en el niño. La atresia duodenal tuvo las malformaciones asociadas más graves y con la atresia de esófago fue el 3.17%. El control prenatal con ultrasonido mejora indirectamente el pronóstico. Palabras clave: Atresia intestinal; Ultrasonido prenatal.
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Atresia intestinal
Intestinal Atresia Abstract Introduction: Intestinal Atresia is the main cause of obstruction in the digestive tract in new-born. Prenatal ultrasonography makes possible an early diagnosis and treatment with better survival. Objective: Study of new-born with diagnosis of AI, reviewing the intestinal lengthening procedures. Material and methods: A retrospective analysis of the pediatrics charts with principal diagnosis of IA in a period of 27 years. The variables included: age, sex, family background, clinical signs, diagnosis, treatment, and mortality. Results: Mean age was 4 days, without sex predominance; all patients had showed vomit presence of abdominal distention and they did not pass stools. The diagnosis was integrated with plain “X” rays of abdomen and in some cases we used medium contrast; with surgical treatment was possible the reconstruction of the intestinal tract. The mortality found 30.15% . Discussion: We enhanced the utility to make an early diagnosis, with the proper correlation of the clinical and radiological signs (95%). It reviewed some prenatal aspects that permits the surgical procedure in the first 24 hs of new-born. It is also analyzed, some techniques of intestinal anastomosis, the diamond type and its lengthening. Conclusions: IA of ileon was the most frequent type. Duodenal Atresia had associated the most serious malformations. Esophageal atresia was associated in the 3.17%. Prenatal control with ultrasonography improves the prognosis. Index word: Intestinal Atresia; Prenatal ultrasonography.
Introduccion
Material y métodos
La Atresia intestinal es causa frecuente de obstrucción intestinal en el recién nacido, se menciona que de todos los cuadros oclusivos digestivos le corresponde una tercera parte.1 La signologia clínica, los exámenes radiográficos simples y con contraste, permiten hacer el diagnóstico en más del 95% de los casos3. El ultrasonido durante el embarazo puede detectar en el paciente prenatal los diferentes tipos de AI de forma temprana, accediendo al ejercicio de un tratamiento quirúrgico neonatal inmediato con mayor probabilidad de éxito4.
Se realizó un estudio retrospectivo, observa cional, longitudinal y descriptivo de los expedientes clínicos con diagnóstico principal de AI en el Hospital Infantil del Estado de Sonora, (HIES) reuniendo un total de 63 casos en un período que comprende de Enero de 1978 a Mayo del 2005. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, antecedentes familiares, cuadro clínico, exámenes radiográficos, terapéutica y mortalidad.
Objetivo
La edad promedio fue de cuatro días y de acuerdo al género 36 fueron niños y 27 niñas. En los antecedentes familiares en algunos casos se encontró: Tío materno con agenesia de dedo de mano izquierda; madre de 40 años con útero tabicado; dos hermanos muertos, uno por atresia Intestinal y otro por bridas; otro paciente con un hermano con diagnóstico de atresia esofágica.
Estudio de los niños con Atresia Intestinal dando realce al modo de presentación clínica, método de diagnóstico, terapéutica y los resultados obtenidos. Además se revisan algunos procedimientos quirúrgicos que restituyen la continuidad intestinal y mejoran el pronóstico de sobrevida.
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Resultados
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Jiménez y FJH
Los padres tuvieron un promedio de edad de 27 años y las madres de 24; en 11 casos se detectó polihidramnios. Los datos de consanguinidad, exposición a rayos X en el primer trimestre del embarazo y drogadicción fueron negativos. La edad gestacional promedio fue de 36 semanas. Acudieron oportunamente al HIES dentro de las 24 primeras horas el 47%, entre las 24 y 48 horas el 23% y más de 48 horas el 28%. El cuadro clínico y los signos físicos se observan en la tabla No. 1 y 2. Los exámenes de laboratorio fueron complementarios y a todos los niños se les tomó radiografías simples de abdomen y algunos de ellos con material de contraste. (Fig. 1) Después de un período corto de tratamiento médico los pacientes mejoraron rápidamente, disminuyendo la distensión abdominal y obteniendo una buena diuresis. Inmediatamente se llevaron a quirófano y bajo anestesia general se realizó una laparatomía. Los hallazgos anatómicos se resumen en la tabla No. 3 y en la 4 los procedimientos quirúrgicos. Tabla 1
Cuadro Clínico 1. Vómitos 73.02 % 2. Distensión abdominal 73.02 % 3. Evacuación Intestinal ausente 46.03 % 4. Evacuación Intestinal presente 12.69 % Triada (1, 2 y 3) 65.08 %
Tabla 2
Signos Físicos Red venosa superficial Abdominal Distensión Abdominal Peristalsis
Tacto rectal
9.52
Presente Depresible No depresible
69.84 7.95 4.76
Presente Ausente
44.44 6.35
No se hizo Normal Anormal
57.14 23.81 17.46
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Figura 1. Atresia de duodeno
Todas las piezas intestinales resecadas se enviaron al Servicio de Patología para su estudio histológico, encontrando: diferentes grados de congestión vascular, hemorragias focales, necrosis isquémica, mucosa y submucosa normales o alteradas, capa muscular conservada; fibrosis, folículos linfoides con hiperplasia, infiltrado inflamatorio agudo y sin ganglio-neuronas en dos casos. Las malformaciones asociadas que tuvieron los pacientes se describen en la tabla No 5. La mortalidad fue del 30.15% y entre las causas más importantes del fallecimiento encontramos: septicemia, bronconeumonía, choque, cardiopatía congénita y malformaciones múltiples. Tabla 3
Localización Duodeno Yeyuno Ileon Colon
26.98 23.81 38.09 11.11
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Atresia intestinal
Tabla 4
Tabla 6
Procedimiento Quirúrgico Anastomosis Término Terminal Derivación digestiva Duodeno - Yeyuno Anastomosis (T) Resección membrana duodenal Duodeno Anastomosis Diamante No se opero
Frecuencia 41.27 31.75 15.87 4.76 4.76 1.58
Duodeno Yeyuno Ileon Colon
Discusión La AI es la falta de continuidad del tracto intestinal y se identifica desde la región prepilórica hasta el recto. Su frecuencia es variable según diferentes publicaciones, para la Duodenal es de 1:10,000, para yeyuno-ileon es de 1:5,000-10,000 y para la de Colon es de 1:20,000-40,000 nacidos vivos3. Tabla 5 Malformaciones Asociadas Cardiopatía Congénita Malrotación intestinal Atresia Esofágica Alteraciones Óseas Divertículo de Meckel Síndrome de Down Síndrome de Vacter
%
Ileon
11.11 PCA* 6.35 Anorquía Izquierda 3.17 3.17 Colon 3.17 PCA* 12.69 Criptorquidea 1.58 Hipospadias
% 1.58 1.58
1.58
* Persistencia del Conducto Arterioso
En el HIES en el período de estudio ingresaron al servicio de neonatología 15,024 pacientes y la proporción es de 4:1000. Su localización mayor fue en yeyuno–ileon, seguido por la de duodeno y la del colon muy similar a la de otros estudios. (Tabla No 6) Desde finales del siglo XIX y principios del siglo XX diversos investigadores trataron de buscar la causa de la AI, estudiando embriones humanos y en diferentes especies animales, pero ninguno la pudo explicar completamente. Para algunos existen defectos de desarrollo como fue la sugerida por el Dr. Tandler (1903), 130
F% F
Total%
12.69 12.69 23.81 7.93
14.28 11.11 14.28 3.17
26.97 23.80 38.09 11.11
M – Masculino, F - Femenino
T – Transmesocólica
Duodenal
M% M
que después de sus investigaciones en embriones humanos, lo llevaron a concluir que en las primeras semanas de desarrollo embrionario, el duodeno es un tubo sólido y hacia la 5ª semana, las células que forman el epitelio interno sufren una vacuolización y al coalecer forman la luz intestinal, de no seguir este proceso es cuando se presenta la AI. Estas experiencias fueron apoyadas después por diferentes autores entre ellos Boyden y cols. en 1967. 2 Theremin en 1887 propuso que la inflamación intrauterina era la principal causa de varios tipos de malformación de AI. Posteriormente Bernstein 2 en 1960 sugiere que la AI se produce por una perforación intestinal ocasionando una reacción inflamatoria importante seguida de cicatrización. (Fig. 2) Los accidentes fetales como son la invaginación, el vólvulo o la estrangulación de una porción de intestino en una hernia umbilical, pueden producir diferentes tipos de atresia en donde la circulación arterial se ve muy comprometida.5 (Fig. 3,4) Los estudios de Louw y cols. demostraron que la ligadura arterial en un segmento intestinal en fetos de perros, producía un infarto en el área involucrada, evolucionando poco después a una banda fibrosa o a varios tipos de AI. 2,6 En uno de nuestros casos encontramos una Atresia de Ileon con diferentes componentes como se observa en la figura No. 4 y por estas características se propone sea incluida en la clasificación de Hays como una AI tipo III c (Clasificación de Hays). 29 Se ha insistido en algunas publicaciones acerca de la herencia autosómica recesiva como factor fundamental que ocasiona la AI, aunque faltarían Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Jiménez y FJH
Figura 2. Peritonitis meconial
Figura 3. Estrangulación de una porción de intestino en una hernia umbilical
investigaciones más profundas, pues Seashore y cols. consideran que el espectro de transmisión es más complejo, por ejemplo la Atresia duodenal asociada a Síndrome de Down, a la Atresia Esofágica, a la Enfermedad de Hirschsprung, a cardiopatías congénitas CIA, CIV y Tronco Arterioso; también se le ha encontrado en la Epidermolisis Bulosa Congénita y la Atresia de Vías Biliares 1,8,9. En la serie del HIES en algunos casos presentaron hermanos con AI y Atresia de Esófago, el Sín-
drome de Down con Atresia de Duodeno y en un paciente se integró el Síndrome de Vacter. (Fig. 5 y 6) Los signos clínicos que presentan los pacientes con AI son muy evidentes ver tabla No. 1, pero en el 28% de nuestra casuística llegaron después de las 48 horas y en algunos se había iniciado la alimentación oral. En estas condiciones los niños tienen más probabilidades de sufrir complicaciones o inclusive fallecer por un retraso en el diagnóstico.
Figura 4. Atresia de ileon con diferentes componentes
Figura 5. Atresia de esófago
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Atresia intestinal
Figura 6. Atresia de duodeno
Es necesario que el examen físico de un Recién Nacido después de su valoración APGAR, se obtengan los parámetros clínicos que indican la existencia de un problema de AI como son un aumento en el residuo gástrico y la ausencia de evacuación intestinal.
Figura 7. Grndes niveles con ausencia de aire en el recto 132
Figura 8. Atresia Intestinal Tipo III b
La forma adecuada de hacer un diagnóstico preoperatorio de un niño con atresia de Intestino, requiere de una rigurosa correlación clínicoradiológica que facilita llegar a un diagnóstico exacto en más del 95% de los casos.(Fig. 7 y 8) Es necesario realizar un colon por enema para verificar la morfología y topografía del intestino grueso, que son característicos en una AI (microcolon). Este estudio requiere de fluoroscopia y de un médico con experiencia para efectuar estos procedimientos. En los casos de atresia de colon el aire intraintestinal sirve de material de contraste. En las placas radiográficas simples en posición AP, de pie y en decúbito, encontramos un patrón radiológico característico que le denominamos el signo de la alforja, que correlaciona perfectamente con los hallazgos quirúrgicos. (Fig. 9 y 10) El diagnóstico diferencial en pacientes con mala fijación del mesenterio debe de tenerse presente, pues se confunde con Atresia duodenal y en aque-
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Jiménez y FJH
Figura 9. Signo de Alforja
Figura 10. Atresia de colon
llos casos en donde se acompaña de afección aguda del abdomen se hará la exploración quirúrgica lo más pronto posible. Las figuras 11 y 12 pertenecen a un niño con diagnóstico de mala fijación del mesenterio con compromiso arterial grave.
El objetivo del tratamiento quirúrgico será siempre lograr una continuidad y una mayor longitud intestinal, con lo que obtendrá mayor superficie de absorción. Al practicar una anastomosis es muy conveniente hacerlo con una buena técnica evitando que los bordes sean lesionados, ya que los tejidos de un recién nacido son muy delicados, así que, la unión de los extremos intestinales deben de quedar her mética, hemostática, isoperistáltica, peritonizante y no estenozante.11
Figura 11. Bloqueo duodenal
Figura 12. Compromiso vascular grave
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Atresia intestinal
Figura 13. Anastomosis tipo diamante
Las diferentes técnicas de Anastomosis en atresias de yeyuno o ileon las realizamos con material de seda o vicryl con una o dos líneas de sutura, sin lesionar los bordes con el manejo y conservando un buen abastecimiento sanguíneo. Para tratar la AI de duodeno se ha realizado desde hace tiempo la duodeno-yeyuno-anastomosis transmesocolica, pero en el control de algunos estudios los sobrevivientes presentaron problemas digestivos. El Dr. Kokkonen12 en un estudio de 41 pacientes tratados con esta técnica, en un período de control tardío de 22 años, encontró: dolor abdominal, diarrea y constipación; en los hallazgos radiológicos observó megaduodeno, peristalsis disminuida y reflujo duodeno–gástrico. En nuestra serie muchos de los pacientes no acudieron a la consulta de control, y no pudimos detectar estas características. El Dr. Kimura13 reporto una nueva técnica de anastomosis duodeno-duodenal, que consiste en una incisión transversal en el duodeno proximal y longitudinal en la porción distal, sus resultados fueron buenos con una mortalidad del 37.8% en 44 pacientes tratados. En su seguimiento no refiere problemas digestivos y en los estudios radiográficos de control no encontró megaduodeno o reflujo duodeno-gástrico. En los últimos tres casos tratados en el HIES
134
Figura 14. Tecnica de alargamiento de Bianchi
hemos realizado esta técnica y los resultados son buenos. (Fig. 13) El problema importante en la AI de yeyuno es su corta longitud que presenta este tipo de malformación. Para tratar de ganar una mayor longitud el Dr. Bianchi 14 realizó la separación cuidadosa del mesenterio dividiendo al intestino dilatado en dos partes iguales con la finalidad de hacer dos conductos que al suturarlos logra un aumento importante en la extensión del Yeyuno. (Fig. 14) La tasa de sobreviva reportada en algunos centros Hospitalarios de 3er. Nivel se ha elevado del 68 al 95% 3, y es debido a los avances tecnológicos en los Cuidados Intensivos y a la alimentación parenteral, pero también en parte se debe al diagnóstico temprano. El ultrasonido prenatal realizado por un médico con experiencia puede detectar los diferentes tipos de atresias, para la del duodeno el embarazo debe de ser de más de 26 semanas de gestación, se buscará la doble burbuja y se medirá la circunferencia abdominal. Para la atresia de yeyuno-ileon se verá si hay polihidramnios, dilatación desigual entre intestino proximal y distal, la disminución o ausencia de peristalsis en asas dilatadas, si la circunferencia abdominal es grande para su edad gestacional, ascitis fetal y calcificaciones peritoneales. Para la atresia de colon se buscarán signos de obstrucción intestinal y el colon distal
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Jiménez y FJH
estará disminuido de tamaño. Para la atresia rectal se puede encontrar dilatación intestinal en la pelvis o parte baja del abdomen. Todas estas características nos permitirán planear el parto y dar un tratamiento lo más pronto posible, con la seguridad de tener buenos resultados16.
Conclusiones - La atresia de ileon fue la más frecuente y predominó en el niño. - En la atresia duodenal se encontraron las malformaciones asociados más graves. - La atresia de esófago se presento en el 3.17%. - La agangliosis debe buscarse intencionadamente en los fragmentos de la anastomosis intestinal. - El control prenatal con ultrasonido, puede mejorar indirectamente el pronóstico de sobrevida. - Se propone la Atresia Intestinal tipo III c.
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Articulo
Valvas de uretra posterior: presentación de 62 casos (utilidad del láser de holmio) Sergio Landa-Juárez, Gustavo Hernández-J José Humberto Meneses-Juárez Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital General, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, Hospital Ángeles del Pedregal México, DF Solicitud de sobretiros: Dr. Sergio Landa Juárez, Servicio de Cirugía pediátrica Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Av. Jacarandas y Vallejo s/n Col. La Raza, Delegación Azcapotzalco, México DF
Resumen Introducción: La uropatía obstructiva que lleva a la insuficiencia renal con más frecuencia en la edad pediátrica es la secundaria a valvas de uretra posterior. El manejo ha cambiado en forma importante en los últimos años. Material y métodos: De enero de 1983 a marzo de 2003, mediante una encuesta descriptiva y retrospectiva se revisaron los expedientes de pacientes con valvas de uretra posterior (VUP). Las variables estudiadas fueron: edad, función renal, cuadro clínico, tratamiento, complicaciones y resultados. Los pacientes se agruparon de acuerdo a los criterios descritos por Churchill. Resultados: Se revisaron 62 expedientes de pacientes con diagnóstico de VUP, el rango de edad fue de recién nacido hasta los cinco años de edad. El cuadro clínico se presentó como obstrucción urinaria en menores de un año y como infección de vías urinarias ó problemas de continencia en mayores a esta edad. En todos los casos el cistouretrograma miccional corroboró la imagen característica de VUP. Del total de pacientes nueve (14 %) correspondieron al grupo favorables. Cincuenta y tres niños (86 %), correspondieron al grupo desfavorable. Al evaluar el tracto urinario se encontró en 51 pacientes hidronefrosis, en 17 bilateral severa y en 12 hidronefrosis unilateral. Cuarenta pacientes (64%) presentaron reflujo vesicoureteral (RVU), siendo en 31 casos bilateral y en nueve unilateral. La resección de valvas se realizo mediante dos métodos: 1) La ruptura forzada con sonda, que se practicó en seis pacientes, correspondiendo a los casos más antiguos y 2) La resección transuretral endoscópica o a través de la vesicostomía, que se efectuó en 56 pacientes. De las 55 resecciones transuretrales, cuatro desarrollaron estenosis uretral dentro de los primeros 30 días de operados y fueron 136
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sometidas a dilataciones. Las últimas ablaciones de valvas que fueron realizadas con láser de Holmio de 20 watts en cuatro pacientes no presentaron lesión uretral alguna tras por lo menos seis meses de seguimiento. Cuarenta por ciento de los pacientes con RVU mejoraron o se resolvieron con la resección de las valvas y el 60% se sometieron a reimplante vesicoureteral. En tres pacientes con reflujo vesicoureteral severo y vejiga hipertónica se practicaron reimplante de uno de los uréteres y ureterocistoplatía de aumento. Discusión: En nuestra experiencia el tratamiento ideal fue la resección primaria transuretral en el periodo de recién nacido o al momento del diagnostico. El RVU de bajo grado mostró, una marcada tendencia a desaparecer espontáneamente después de aliviada la obstrucción. En aquellos pacientes con reflujo importante o alguna otra alteración considerable del tracto urinario superior, deberá de pensarse, además de la resección primaria, en la derivación temporal vesical ó supravesical según sea el caso. De acuerdo a la mejoría renal alcanzada, se procederá a la desderivación con previa dilatación hidráulica progresiva de la vejiga, reimplantación ureterovesical y en ocasiones cistoplastía de aumento. Conclusiones: El diagnóstico y tratamiento de las valvas de uretra posterior se ha revolucionado con el desarrollo de nuevas tecnologías de ultrasonido prenatal y el desarrollo de nuevos instrumentos endoscópicos y de resección vaporizante (láser de holmio). Esto permite la cirugía temprana para la mayoría de los neonatos sin lesión mecánica y térmica de uretra. El manejo del paciente con VUP debe individualizarse, tomando en cuenta la importancia del rápido alivio de la obstrucción infravesical y el grado de disfunción vesical secundario al proceso obstructivo con el objeto de preservar al máximo la función renal. Palabras Clave: Valvas uretrales; Láser de Holmio.
Posterior urethral valves: 62 cases presentation Abstract
Introduction: Obstructive Uropathy that takes to the renal failure with more frequency in pediatric age is secondary to posterior urethral valves. The management has change in important form in last years and prenatal diagnosis has improved the opportune detection of these patients. Material and methods: From january of 1983 to march of 2003, by means of a descriptive and retrospective survey the charts were revised of patient with posterior urethral valves (PUV). The studied variables were age, renal function, clinical manifestations, associate anomalies, treatment, complications and results. Patients were categorized according to the approach described by Churchill in the groups: favorable and unfavorable, with relationship to renal function, incluiding the seric levels of azoados after the temporary relief of the obstruction by means of transurethral probe and to anatomical and functional state of the urinary tract or renal dysplasia. Results: 62 charts were revised about patients with diagnosis of PUV, age range was since newborn until the five years of age, with a 3.7 year-old stocking. Clinical manifestation was presented mainly as urinary obstruction in smaller than one year and like an urinary tract infection in older than this age 15% had associated anomalies, among those that highlighted the criptorchidism, occlusion duodenal and trisomy 21, In all cases cystourethrogram corroborated characteristic lesion of PUV. Total of 9 patients (14%) corresponded to favorable group, being all these, older than a year of age. Fifthy three children, (86%), corresponded to unfavorable group. When the urinary tract was evaluated 51 patient had bilateral hydronephrosis, 17 of them had severe hydronephrosis and 12 had unilateral hydronephrosis. In 40 patients (64%) presented vesicoureteral reflux (VUR), being bilateral in 31 cases and unilateral in 9 cases. In two cases reflux was associated to hypertrophied bladder of disminished capacity . Resection of valves was carried out by menas of two methods: 1) Forced rupture with probe was practice in 6 patients, corresponding to the oldest cases 2) Transurethral endoscopic resection or through the vesicostomy, was made in 56 patients. Of the 55 Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
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Valvas de uretra posterior
transurethral resections, four developed urethral stenosis and were subjected to dilations; one of them required internal urethrotomy. Four (8%) of the posterior urethral ablaction were made using 20Wtts vaporizing laser Ho-YAG. Forty percent of patients with VUR improved after resection of the valves and 60% they underwent vesicoureteral reimplantation. In two patients with severe vesicoureteal reflux and hypertonic bladder were practiced reimplantation of one of the ureters and increase ureterocistoplasty Discussion: Apropiate treatment of patients with PUV, resides in a series of requeriments that include: 1.- Opportune diagnosis, of being possible prenatal; 2.-Useof fine endourological equipment of being possible under videoassistence, HoYAG seems a much more logical and preferable choice for these procedures to maximize efficacy and minimize morbidity due to collateral thermal effects; 3.-Patients categorization for groups presage that allows to value the functional renal evolution and therapeutic result: and 4.- Study of dynamics vesical function. In our experience ideal treatment was primary transurethral resection in newborn period or at the moment of diagnosis. The VUR of low degree showed the same as in other series a marked tendency to disappear spontaneously following valve ablation. In those patients with important reflux or some other alterations of the upper urinary tract, vesicostomy remains a treatment of choice, besides the primary resection. This vesicostomy can also be used as anterograde access for resection of valves, for infants whose urethras are too small to accept the currently available endoscopes. According to reached renal improvement, you will proceed to the later desderivation with previous progressive hydraulic dilation of bladder, ureterovesical reimplantation and augmentation cystoplasty . Conclusion: The diagnosis and management of posterior urethral valves continues to envolve with impruved US technology an new techniques for fetal intervention. Advances in endoscopic instrumentation permit early surgery for most neonates. Improved understanding of bladder dysfunction in these boys has resulted in maximizing preservation of renal function and furthering our knowledge of the underlying pathophysiology of bladder outlet obstruction. Index words: Posterior urethral valves; Láser de Holmio.
Introducción La uropatía obstructiva que lleva a la insuficiencia renal con más frecuencia en la edad pediátrica, es la secundaria a valvas de uretra posterior (VUP).1,7,13 Dada la gran diversidad de formas de presentación clínica, su manejo constituye uno de los retos más grandes para el urólogo.2,4,6,15 Así podemos ver niños con obstrucción mínima y pocas manifestaciones en la micción (enuresis o esfuerzo miccional), sin afección secundaria en el tracto superior, hasta el cuadro más severo que se acompaña de interferencia en el desarrollo pulmonar, que junto a la insuficiencia renal impactan en forma definitiva en la sobre vida del recién nacido con VUP.3,8,9,10 Esto constituye la terminación de la cascada de eventos fisiopatológicos que se suceden en la etapa prenatal y que por consiguiente son generalmente irreversibles.5,14,16 De ahí deriva la importancia de una detección oportuna y de un estudio 138
racional de los problemas secundarios para una categorización confiable y la correcta aplicación de medidas terapéuticas tanto preventivas como correctivas.11,12(Fig. 1)
Material y métodos De enero de 1983 a marzo de 2003, mediante una encuesta descriptiva y retrospectiva se revisaron los expedientes de pacientes con valvas de uretra posterior (VUP). Las variables estudiadas fueron: edad al ser diagnosticados, función renal, cuadro clínico, anomalías asociadas, procedimientos diagnósticos, tratamiento, complicaciones y resultado final. El promedio de seguimiento fue de 4.5 años. Las modalidades diagnósticas empleadas en forma inicial fueron: cistograma miccional, urografía excretora, ultrasonido, gamagrama renal y determinación de creatinina sérica. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
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Figura 2. Ejemplo de resección endoscópica de valvas tipo I leves
Figura 1. Variedad de valvas uretrales
Los pacientes se agruparon de acuerdo al criterio descrito por Churchill en dos grupos pronósticos: 1) Favorable cuando existieron azoados normales y no había reflujo vesicoureteral (RVU) o displasia renal acompañante; y 2) Desfavorable si se acompañaron de azoados elevados, reflujo vesicoureteral, displasia renal o ureterectasia grave. El tratamiento en el primer grupo fue mediante resección directa de las valvas o en los primeros casos derivación mediante vesicostomía tipo Blocksom. Para determinar la conducta a seguir, los del segundo grupo fueron divididos en dos subgrupos de acuerdo a la respuesta de las cifras de creatinina, después de colocar una sonda transuretral por espacio de cinco días: 2a. Reactivos, si las cifras de creatinina descendieron más de un 10% por día y presentaron meVol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
Figura 3. Técnica videoendoscópica de resección de valvas tipo I severas 139
Valvas de uretra posterior
Cuadro 2. Grupos pronósticos Grupos Pronósticos.
Grupo favorable 9(14%)
Grupo desfavorable 53 (83.5%).
Reativos (48)
No reactivos (5)
Resección trasnuretral de valvas.
43 vesicostomía
3 Resecciones trasuretrales primarias.
4 ureterostomías en asa.
1 nefrostomía percutánea
joría notable de las condiciones metabólicas generales, estos fueron tratados mediante resección transuretral y en algunos casos vesicostomia; y en 2b, No reactivos, determinando obstrucción del drenaje ureteral hacia la vejiga por lo que se les practicó una derivación supravesical. En seis recién nacidos y tres escolares se practicaron ablación primaria con equipo de resección 8.5 Fr y 11.5 Fr respectivamente; (Fig. 2) en tres recién nacidos y en un paciente de un año se realizó ablación de valvas uretrales con Laser de Holmio de 80 W, utilizando fibra láser de 200 Cuadro 1. Clasificación de Hendren Grupo I
Figura 4. Uretrocistoplastía de aumento
140
Valvas pequeñas, sin cambios secundarios, tracto superior normal. Grupo II Cambios secundarios menores (divertículos pequeños, reflujo), tracto superior normal. Grupo III Divertículos grandes, reflujo severo, daño renal secundario a infección. Grupo IV Daño severo, tracto superior hidronefrótico, megaureter, uremia.
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Cuadro 3. Patología secundaria. Reflujo vesicoureteral (40 pacientes) Moderado Severo Total de Pacientes Moderado Smderadovero Total de pacientes Bilateral Unilateral
21
10
31
4
5
9
micras aplicando una energía liberada promedio de 0.6-0.8 J a una frecuencia entre 8-10 Hz a través de un cistoureteroscopio semirigido de 6.9Fr. (Fig. 3) En el resto de los niños el instrumento de resección utilizado fue el equipo 11.5 Fr. (equipo con el que contamos inicialmente), siendo intervenidos a través de la uretra anterior o la vesicos tomía a los 18 meses de edad en promedio. En los primeros casos de esta revisión, la resección de las valvas se efectuó mediante la dilatación forzada anterógrada con un catéter de Fogarty. El tratamiento de la patología secundaria fue variable según la respuesta al tratamiento primario y a la evolución posterior. Dividimos nuevamente a los pacientes por medio de la clasificación de Hendren y de éste modo, los del grupo uno solo se mantuvieron en observación periódica, mientras que los más afectados fueron sometidos a reconstrucciones extensas, terminando algunos de ellos en transplante renal. (Cuadro 1) Cuadro 4. Tratamiento de la patología secundaria Procedimiento Nefroureterectomía izquierda 2 Uretrotomía interna 1 Dilatación uretral 4 Interposición asa-yeyuno 1 Pielo-pielo+psoas+plastía uretral 1 Ureteroneocistostomía con plastía ureteral y fijación al psoas 2 Ureteroneocistostomia cohen bilateral. 14 Ureteroneocistostomía + diverticulectomía 7 Cistoplastía de aumento con uretero y reimplante 3 Transplante renal 2
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Para determinar los resultados finales del manejo, se tomaron en cuenta los azoados séricos antes y después de aliviada la obstrucción, presencia de infección o alguna otra sintomatología y respuesta al aspecto del tracto urinario superior evaluado éste desde el punto de vista radiológico.
Resultados Se revisaron 62 expedientes de pacientes con diagnostico de VUP, 43 niños (el 69%) fueron menores de un año al momento del diagnóstico, de estos solo 16 fueron recién nacidos y 27 con edades que variaron de un mes a un año. El rango de edad fue de 0 (recién nacido) hasta los cinco años, con un promedio de 3.7 años. Los hallazgos físicos y sintomatología referida fueron diferentes de acuerdo a la edad; en los menores de un año predominaron las de tipo obstructivo, mientras que en el resto de los pacientes las manifestaciones infecciosas urinarias. Las malformaciones asociadas fueron: dos pacientes con criptorquidia unilateral; dos con trisomía 21, uno con obstrucción duodenal secundaria a una membrana duodenal incompleta y otro paciente con malformación anorectal alta, hernia inguinal y glaucoma congénito asociados. Dichas malformaciones requirieron tratamiento quirúrgico por separado y en términos generales su evolución no fue interferida por la patología urinaria. En todos los casos se corroboró la lesión obstructiva por el hallazgo de la triada clásica de dilatación de uretra proximal, interrupción súbita de la columna del medio de contraste a nivel de las valvas y disminución del calibre de la imagen del chorro de la uretra distal. (Foto 1) Las cifras preoperatorjas de creatinina variaron entre 0.3 y 7 mg/dl, con un promedio de 1.2 mg/ dl, y las postoperatorias entre 0.3 y 8 mg/dl con un promedio de 0.7 mg/dl. Del total de nueve pacientes (14.5%) correspondieron al primer grupo de pronóstico favorable y al relacionarlos con la edad, se encontró que todos eran de más de un año al momento del diagnóstico y al someterse a la resección endoscópica, la obstrucción de la luz uretral por valvas era menor del 50%. El resto de los niños 53 (85.5%) fueron del grupo desfavorable, y de éstos, cuatro no reacciona141
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Foto 1. Imágen clásica de valvas en uretrocistograma
ron favorablemente al drenaje uretral (subgrupo 2b), siendo derivados supravesicalmente mediante ureterostomias en “Y”, y nefrostomias percutáneas bilaterales en otro. Los del subgrupo reactivo (2a) fueron derivados mediante vesicostomia y tres se sometieron a resección transuretral directa de las valvas. (Cuadro 2) Al evaluar el tracto urinario superior por urografía excretora y ultrasonido, se encontró en 51 pacientes hidronefrosis bilateral de las cuales 17 fueron severas, 12 unilateral y subsecuentemente presentaron exclusión renal ipsilateral. En el uretrocistograma miccional se encontró la presencia de RVU en 40 pacientes (64.5%) siendo en 31 casos de presentación bilateral y en nueve unilateral, de este último grupo seis, se presentaron del lado izquierdo. En tres casos el reflujo se asoció a la presencia de una vejiga de capacidad disminuida con múltiples trabeculaciones (mas marcadas que la mayoría) determinándose como vejigas hipertónicas (Foto 2), además una presentaba grandes divertículos paraureterales, y otra un divertículo único en donde se retenía gran cantidad orina. (Cuadro 3) 142
Foto 2. Vejiga hipertónica con reflujo grado IV
Tratamiento de la patologia primaria. La resección o ablación de las valvas se efectúo mediante dos métodos originales; 1.-La ruptura forzada con sonda, que se practico en seis pacientes y que correspondieron a los primeros casos antes de contar con el equipo de resección y 2.- La resección endoscópica que se efectúo en 55 pacientes, de estos nueve fueron auxiliados con video; la vía para trabajar fue anterógrada a través de la vesicostomía en siete niños y en 48 fue transuretral. En cuatro de estos se realizó además cervicotomía vesical. En los últimos cuatro casos la ablación se realizó con láser vaporizante de Holmio el cual aparenta ser el método de elección ya que mejora la visibilidad al lograr una excelente hemostasia y permite el uso de un equipo endoscópico de menor calibre además de presentar menos efectos térRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica
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Figura 3B. Uretrocistograma postoperatorio Figura 3A. Urtetrocistograma preoperatório
micos sobre la uretra. Una vez terminada la ablación se tomó uretrocistograma postoperatorio que corroboró la permeabilidad uretral. (Foto 3) Tratamiento de la patología secundaria. Se utilizaron diversos tipos de reconstrucción, dos en forma temprana y el resto en fechas posteriores. Los procedimientos efectuados se enlistan en el cuadro 4. Resultados del tratamiento primario. De las seis resecciones con sonda, dos fueron incompletas, por lo que después se completaron por vía endoscópica, dos más desarrollaron estenosis uretral que respondió favorablemente a las dilataciones. De las 55 resecciones transuretrales cuatro desarrollaron estenosis uretral dentro de los primeros 30 días de operados y fueron sometidos a dilataciones, una de ellas requirió uretrotomía Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
interna. Las resecciones anterógradas (a través de la vesicostomía), no presentaron complicaciones. De las ablaciones realizadas con láser ninguna desarrolló lesión uretral alguna tras al menos seis meses de seguimiento. Resultados de la patología secundaria. Un 40% de los pacientes con RVU presentaron disminución e incluso resolución espontánea del mismo, sólo con la derivación o resección de las valvas. El 60% se sometieron a las cirugías mencionadas en el cuadro número 4. De los que se reconstruyeron solo un paciente presentó complicación posterior; este inicialmente tenia ureterostomía en “Y”, se reimplanto con plastia de reducción y la parte distal del uréter sé necrosó por devascularización Persistiendo, entonces, el reflujo. 143
Valvas de uretra posterior
Discusión
El manejo quirúrgico de las VUP, ha cambiado considerablemente en los últimos años. El desarrollo de catéteres finos no irritantes y su uso para derivar las vías urinarias y permitir el restablecimiento del equilibrio metabólico antes del tratamiento quirúrgico definitivo, al mismo tiempo que el perfeccionamiento de los instrumentos, ha hecho que el tratamiento primario mediante resecci6n no sea el principal reto de estos pacientes. El problema radica en la identificación de los pacientes que tienen problemas secundarios a la obstrucción en diferentes grados, que entre más severa mas manifestaciones aporta. Existe mucha controversia sobre el manejo ideal, tan es así que están descritos cinco criterios diferentes. (Cuadro 5) En nuestra revisión fueron vistos todos, aunque predominó el grupo cuatro. La alta frecuencia de síntomas obstructivos y azoemia en los menores de un año, y especialmente en neonatos, así como el predominio de problemas infecciosos o de inestabilidad en niños mayores, nos corrobora que las consecuencias de la obstrucción valvular a nivel uretral, están presentes desde antes del nacimiento. La resección transuretral en el periodo de recién nacido o al momento del diagnóstico es el tratamiento ideal, sobre todo si el paciente no tiene reflujo o éste es de bajo grado, no tiene ureterectasia ó displasia renal acompañantes. En presencia de RVU o ureterectasia importantes, además de alteración en la dinámica funcional vesical o ureteral, deberá de valorarse la derivación vesical o supravesical, pudiendo diferir la resección valvular para un mejor momento. El desarrollo de estenosis uretral posterior a una cirugía transuretral no es raro y a pesar de los avances en los instrumentos de resección, la frecuencia de presentación de éste problema varia entre un diez a un 25%. Afortunadamente la mayoría de nuestros casos respondieron sólo con dilataciones o uretrotomía. Sin embargo la utilización del Láser de Holmio, permite la vaporización del tejido sin exponer el resto de la uretra a lesiones térmicas que condicionen la estenosis; además permite el uso de endoscopios de menor calibre y flexibles que disminuyen el grado de lesión uretral. 144
Cuadro 5. Tratamiento 1. Resección + observación seriada 2. Resección + reconstrucción inmediata 3. Reseccción + reconstrucción tardia 4. Vesicostomía + resección + reconstrucción. 5. Derivación alta + resección + reconstrucción
La hemostasia que se logra en cada corte mejora la visibilidad y permite un corte mucho más preciso del tejido valvular. Por lo cual el Láser de Holmio podría considerarse como el método más lógico y preferible para este tipo de procedimiento ya que maximiza la eficacia y minimiza la morbilidad. Por otra parte el tiempo determinará su utilidad. El RVU en los niños con VUP, al igual que en otras series, presenta una marcada tendencia ha desaparecer espontáneamente y en aquellos en que no lo hace tiende ha causar daño importante al riñón y a terminar la mayoría de las veces en atrofia renal. La cirugía antirreflujo solo esta indicada en aquellas unidades renales que tengan una adecuada función, que el reflujo sea grado III en adelante o que el control de las infecciones sea difícil. La evolución de la hidronefrosis en estos niños remite en forma paulatina y espontánea después del manejo de la obstrucción aproximadamente en la mitad de ellos, y cerca de un tercio persisten con el reflujo. (Foto 3) El hecho de que los dos tercios restantes no tengan reflujo indica que el reimplante de los uréteres no es necesario, aun cuando estén dilatados después de la resección de las valvas. Por esto hay que actuar con cautela para evitar cirugías que pueden ensombrecer aun más el pronóstico a largo plazo. La disminución de la función renal vista mediante el índice de filtración glomerular, la cual está presente al momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes y que particularmente no es diagnosticada en los primeros tres meses, ya que retorna a los limites normales aproximadamente en el 60% de los casos al resolver la obstrucción, es el parámetro de mayor confiabilidad para medir la función renal. Este no fue utilizado por nosotros, sin embargo, la cifra de creatinina
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fue un dato que aportó una idea aproximada del estado de la funcionalidad renal. Es bien conocido que los niños con lesiones renales tienen un crecimiento inadecuado. En nuestro estudio llamó la atención que lo presentaron aun sin tener lesión renal importante. Es probable que una mala alimentación, las infecciones recurrentes o los problemas psicológicos de adaptación a la derivación contribuyan a esta falta de desarrollo comparado con los límites normales. A diferencia de las grandes series, en que se reportan que el 50 al 60% de los casos son del grupo pronóstico favorable según la Clasificación de Churchill, en nuestra revisión fue lo contrario, ya que solo el 25% fue de este grupo y el 75% restante del grupo pronóstico no favorable, sin que hasta el momento podamos precisar el motivo de dicho hallazgo. Por último para identificar a los pacientes que requerirán reconstrucción, se tienen que tomar en cuenta varios parámetros como la edad de presentación, tipo de manifestaciones, cifras de creatinina, presencia de reflujo grado III a V, presiones vesicales elevadas que impidan el vaciamiento ureteral, divertículos vesicales grandes o ureterectasia severa, entre otros. Nosotros pudimos observar que 90% de los casos presentaron ureterectasia y 60% RVU. El porcentaje de Ureterectasia es similar a otros reportes, mientras que la frecuencia de RVU fue 20% mas alta. En estos casos, además del reimplante deberá valorarse la capacidad vesical y en caso de que esta se encuentre muy disminuida con gran presión intravesical acompañante y sin respuesta o intolerancia a la medicación anticolinérgica, la cistoplastía de aumento, particularmente con uretero, constituye una excelente opción. (Figura 4)
Conclusión
El diagnóstico y tratamiento de las valvas de uretra posterior se ha revolucionado con el desarrollo de nuevas tecnologías de ultrasonido prenatal y el desarrollo de nuevos instrumentos endoscópicos y de resección vaporizante (láser de holmio). Esto permite la cirugía temprana para la mayoría de los neonatos sin lesión mecánica y térmica de uretra. El manejo del paciente con VUP debe individua lizarse, tomando en cuenta la importancia del rápido alivio de la obstrucción infravesical y el grado de Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
disfunción vesical secundaria al proceso obstructivo con el objeto de preservar al máximo la función renal.
Referencias 1. Rink RC, Mitchell ME: Physiologi of lower urinary tract obstruction. Urol Clinic North Am May 1990; 17: 2. 2. González et al: Alternatives in the managment of posterior uretrhal valves. Urol Clinic North Am May 1990; 17: 2. 3. Deane AM, Withaker Rh, Sherwood T. Diathermy hook ablation of posterior urethral valvuroles in neonates and infants. Br J Urol 1988; 62: 593. 4. Tejani A, Butt Khalid, et al: Predictors of eventual end stage renal disease in children with posterior uretrhal valves. J Urol 1986; 136: 4. 5. Parkhouse F, Barrat M, Dillon P. Long term outcome of boys with posterior uretrhal valves. Mr. J Urol 1988; 62: 59. 6. Scott J.J. E. Management of congenital posterior uretrhal valves. Br J Urol 1985; 57: 71. 7. Burbigeka Hensie T. Posterior Uretrhal valves in the new born: Treament and functional results. J Ped Surg 1987; 22: 2. 8. Rittenberg Wh, Duckett J. Snyder III H. Productive factors in posterior uretrhal valves. J Urol 1988; 140: 5. 9. Bruce J, Stannaed V, et al: The operative management of posterior urethral valves. J Ped Surg 1987; 22: 12. 10. Duckett JW. Current Management of posterior uretrhal valves. Urol Clin North Am 1979; 1: 471. 11. Hendren Wh. A new approach to infants with Severe obstructive uropathy: early complete reconstruction. J Ped Sur 1970; 5: 184. 12. Churchill B, Mc Lorie G, te al: Emergency treatment and long term follow-up of posterior uretrhal valves. Urol Clin North Am 1990; 17: 2. 13. Casale, A; Early ureteral surgery for posterior uretrhal valves. Urol Clin North Am 1990; 17: 2. 14. Parkhouse H, Woodhouse Er. Long term status of patiens with posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 17: 2. 15. Peters C. Bauer St. Evaluation and management of Urinary Incontinence after surgery for posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 17: 2. 16. Churchill Bh, Krueger Rp. Fleisher Mh, Et al. Complications of posterior uretrhal valves surgery and their preventions. Urol Clin North Am 1983; 10: 519. 145
Articulo
El cirujano pediatra en la sala de urgencias Una necesidad inaplazable Giovanni Porras-Ramírez Jefe de la Unidad de Cirugía, Coordinador de Urgencias1 Cirujano Pediatra consultante2 Unidad Hospitalaria La Paz 2 Hospital Militar Regional Puebla, Puebla
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Solicitud de sobretiros: Dr. Giovanni Porras Ramírez Unidad Hospitalaria La Paz, Puebla, Puebla
Resumen Introducción: Los esfuerzos de un pequeño grupo de cirujanos pediatras genuinamente interesados en el manejo del trauma, todavía no alcanzan estatura suficiente para ser reconocidos y tomados en cuenta en muchos hospitales y cuerpos de rescate de nuestro país. Material y Métodos: En un estudio prospectivo y comparativo, en el curso de un año, se analizaron 75 hospitales de la ciudad de Puebla investigando: número de pacientes pediátricos que se atienden por año, si cuentan con área de Triage, Sala de choque, numero de camillas para segunda y tercera prioridad, cuerpo médico de urgencias y cirujano pediatra certificado, con cursos de ATLS, PHTLS, ACLS y PALS, así como adiestramiento y experiencia en trauma. Resultados: De 75 hospitales sólo 14 tiene Sala de urgencias y de estos solamente nueve cuentan con los elementos necesarios para atender trauma, pero de ellos, únicamente tres cuentan con cirujano pediatra que atienda trauma pediátrico. En el lapso estudiado se recibieron 135 urgencias pediátricas en un solo hospital. Conclusión: Se debe alentar a que los cirujanos pediatras amplíen su interés profesional sobre el manejo del trauma pediátrico, cuyo futuro depende de la modificación de la currícula universitaria y de los programas de adiestramiento hospitalario en la formación de nuevos cirujanos pediatras. Como Sociedad y como Consejo debemos invertir tiempo, talento y recursos para hacer crecer a nuestra especialidad en este fascinante campo de la Cirugía. Palabras clave: Área de Triade; Cursos de ATLS, PHTLS, ACLS y PALS; Manejo del trauma; Sala de choque.
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Porras-RG
The pediatric surgeon in the Emergency Room A necessity Abstract Introduction: The efforts of a little group of pediatric surgeons with genuine interest in the management of trauma, are not sufficient acknowledgement in many hospitals and emergency groups. Material and Methods: This is a one year prospective comparative study reviewing 75 hospitals in Puebla city. We analyzed number of pediatric patients for year, if the hospital have a Triage area, Shock Room, numbers of stretchers for second and third priority, medicine doctors in urgencies and certificate pediatric surgeon with courses of ATLS, PHTLS, ACLS, PALS and training and experience on trauma. Results: Of 75 hospitals, only 14 have Emergency Room, of them only 9 have equipment and material to attend trauma , but exclusively 3, have pediatric surgeon . In this year only one hospital attend 135 pediatric patients. Conclusion: Is convenient to encourage to pediatric surgeons on management of trauma, their future depends on the modification of university curricula and programs of hospital training in the making of new pediatric surgeons. As Society and Board we will spend time, talent and resources for to do grow our specialty in this formidable field of the Surgery. Index word: Courses of ATLS, PHTLS, ACLS, PALS; Management of trauma; Shock Room; Triage area.
Introducción A pesar de que desde 1965, hace casi ya 40 años, George J. Curry llamó la atención al mundo con su artículo: “Muerte e Incapacidad Accidental. La enfermedad ignorada de la Sociedad Moderna”,1 los esfuerzos de un pequeño grupo de Cirujanos Pediatras en nuestro país, genuinamente interesados en el manejo del trauma, su conocimiento y los cuidados adecuados y oportunos, no alcanzan aún la estatura suficiente para ser reconocidos y tomados en cuenta en muchos hospitales y cuerpos de rescate, quienes llaman, para proveer esta atención, a Urgenciólogos, Pediatras o a Cirujanos Generales sin adiestramiento en esta área tan importante de la Cirugía Pediátrica General. El trauma en México, al igual que en otros países del mundo desarrollado o en desarrollo se encuentra entre las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad infantil, después de las infecciones respiratorias y del tracto digestivo. Así en el año 2000 murieron 35324 individuos en la Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
república Mexicana, lo que significa que cada 15 minutos murió una persona en un accidente. Los lesionados en eventos accidentales demandan más de tres millones de consultas y ocupan dos millones y medio de días cama en las instalaciones del sector salud. La repercusión económica sobrepasa los 63 mil millones de pesos cada año. Esto constituye un problema de salud pública.2 El trauma es la causa más común de incapacidad y muerte en la infancia y en la adolescencia. Especialmente en los niños, el trauma es multisistémico, lo que favorece un rápido deterioro, facilitando complicaciones graves.3 Es el propósito de este trabajo concientizar a los Cirujanos Pediatras, a las Facultades de Medicina y a los Hospitales formadores de Cirujanos Pediatras, sobre la necesidad de preparar a las nuevas generaciones en esta problemática que trunca o discapacita para siempre a la población infantil. 147
El cirujano pediatra en la sala de urgencias
Escala de trauma pediátrico Componente
+2
+1
Peso > = 20 kg Via aerea Normal Sist,Nerv.Cent. Despierto T.A. > = 90 mmhg Herida abierta Ninguna
10-20 kg Mantenible Confuso 50-90mmhg Menor
-1 < = 10kg Intubado Coma < 0 50 mmhg Mayor
Material y métodos
En el curso de Enero de 2003 a Enero de 2004 Se analizaron 75 hospitales de la Ciudad capital del Estado investigando: Número de pacientes pediátricos traumatizados que atienden por año, si cuentan con: Area de Triage, Sala de Choque, Número de camillas para pacientes de Primera, Segunda y Tercera Prioridad que pueden atender, Cuerpo Médico de Urgencias y Cirujano Pediatra Certificado con Cursos de ATLS, PHTLS, PALS y ACLS, así como adiestramiento y experiencia en Trauma. Los criterios de inclusión fueron: a).- Hospitales que cuenten con las áreas, material, equipo y personal calificado señalado. b).- Pacientes pediátricos con trauma grave (Calificación de Trauma Pediátrico < o = 8) Se utilizó la Escala de Trauma Pediátrico.4 (Tabla 1)
Resultados De 75 Hospitales con que cuenta la ciudad, solamente 14, tienen Sala de Urgencias y de estos, solamente nueve, cuentan con los elementos necesarios para atender Trauma, y de estos, unicamente en tres, tienen Cirujano Pediatra que atienda Trauma Pediátrico y que ha aprobado Cursos de ATLS, PHTLS, PALS y ACLS.
Grafica 1 148
Grafica 2
Solamente en un Hospital se recibieron en el lapso de un año, 135 urgencias pediátricas traumáticas graves. De estos 135 lesionados 89 fueron masculinos y 46 femeninos, traducido porcentualmente corresponde a un 66% para los varones y un 34% para las mujercitas. (Gráfica 1) Con respecto a la edad predominaron los adolescentes con un 46%. (Gráfica 2) El trauma contuso representa un 82%, mientras que el trauma penetrante es apenas del 18%. (Gráfica 3) La distribución por región anatómica lesionada se muestra en la Gráfica 4.
Discusión En base a los resultados obtenidos se puede colegir fácilmente que el número de Cirujanos pediatras capacitados para la atención de trauma es totalmente insuficiente y si bien es cierto que no todos son de resolución quirúrgica cervical, torácica o abdominal, también es cierto que el juicio clínico del Cirujano Pediatra ha evitado operar innecesariamente, ha ayudado a una mejor
Grafica 3 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Porras-RG
Grafica 4
comprensión del problema, y con su presencia en las salas Urgencias, facilita el manejo multidisciplinario de este tipo de pacientes. Por otra parte, los resultados son compatibles con lo que sucede a nivel mundial, ya que los varones son más afectados por el trauma que las mujercitas en una proporción práctica de 2:1, predominado la edad de la adolescencia en un 46% por estar más expuestos a riesgos de vehículos de alta velocidad, pandilllerismo, alcohol, drogas y armas Dentro del trauma multisistémico, como es habitual en los niños, predominó el trauma craneoencefálico y el músculo esquelético, muchas veces complicados con compromiso abdominal y/ o torácico; estos pacientes, manejados con o sin intervención quirúrgica a cargo de Cirujanos Pediatras capacitados, tuvieron excelentes evoluciones La jerarquización del paciente pediátrico en la Sala de Urgencias aunado a una buena evaluación clínica y manejo inicial, son determinantes en la evolución de estos pequeños pacientes.5 Estamos conscientes como Cirujanos Pediatras, que el hecho de tomar y aprobar un Curso de ATLS, PHTLS, PALS o ACLS, a pesar de ser muy meritorio, no transforma a nadie en expertos en urgencias y mucho menos, expertos en atención del trauma. Sin embargo, el aprobar estos cursos, permitirá a estos médicos asistir a la Sala de Urgencias con más armas y mayor confianza para atender adecuadamente al paciente pediátrico lesionado. Por otra parte, el Cirujano Pediatra que maneja Urgencias, debe estar genuinamente interesado y adiestrado para resolver urgencias propias de su especialidad en las diferentes edades pediátricas; Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
debe mantenerse en práctica quirúrgica activa con las diferentes patologías, pero también debe contar con adiestramiento y experiencia en evaluación y manejo inicial del paciente traumatizado con problemas en ABCD, debe manejar Calificación de Trauma, Triage, Transporte, Imagenología, Cuidados críticos y reparación quirúrgica de la lesión traumática, sin olvidar el juicio clínico y los múltiples recursos quirúrgicos que ayuden a la solución del problema, para “NO HACER MAS DAÑO”.
Conclusión
Si nosotros, como Cirujanos, consideramos que el trauma en la infancia es una enfermedad en la que el papel del Cirujano Pediatra es de vital importancia en la toma de decisiones, entonces debemos alentar a que los Cirujanos Pediatras amplíen su interés profesional sobre el manejo del Trauma Pediátrico, cuyo futuro depende de la modificación de la currícula universitaria, de los programas de Desarrollo Profesional Contínuo y de los Cursos de adiestramiento hospitalario para la formación de nuevos Cirujanos Pediatras. Como Sociedad y como Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica debemos invertir tiempo, talento y recursos para hacer crecer a nuestra especialidad en este fascinante campo de la Cirugía
Referencias 1. Curry JG: : “Muerte e Incapacidad Accidental. La enfermedad ignorada de la Sociedad Moderna”, Bull ACS. 1965. 2. Centro Nacional para la Prevención y Control de Accidentes. Secretaría de Salud. Guía para la atención inmediata de las Urgencias Médicas. Epidemiología 2003; 20: 27. 3. Committee on Trauma. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors. (ATLS), Instructor COURSE manual. Sixth Ed. 1997. 4. Tepas JJ, Ramenofsky ML et al: The pediatric trauma score as a prediction of injury severity: an objective assesment. J Trauma. 1987; 28: 425. 5. Porras RG: Conceptos Generales del Trauma Pediátrico. En Cirugía Pediátrica. , Briceño IL ; Calcaño LG. Vol I. Universidad Central de Venezuela. Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico 2003. 149
Articulo
Sonda de gastrostomia Jean-Franco PT con botón de fijación Una nueva alternativa Pierre Jean-Aurelus, Mario Franco-Gutiérrez Ignacio Guerra-Gallo, Ricardo Villalpando-Conchola
Servicio de Gastrocirugía y Cirugía Neonatal del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Av. Cuauhtemoc 330, Col. Doctores, CP 06720, México, DF. México Solicitud de sobretiros: Pierre Jean-Aurelus. Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social Av. Cuauhtemoc 330, Col. Doctores CP 06720, México, DF. México
Resumen Introducción: Evaluar la eficacia de una nueva sonda de gastrostomìa Jean–Franco (JF) con su botón de fijación vs. gastrostomía con sonda urinaria y fijaciones convencionales. Material y métodos: Se realizó ensayo clínico controlado, en 23 pacientes de cero a cinco años de edad. En forma aleatoria se asignaron dos grupos, el de sonda de gastrostomía tipo y en el control se utilizó la sonda de gastrostomía habitual; analizando algunas de las variables como: sexo, edad, presencia de dermatitis o infección en sitio de entrada, distensión abdominal, fugas, necesidad de cambio de sonda, curaciones, migración de la sonda, obstrucción, aumento del diámetro de la gastrostomia, costo estimado considerando las sondas y el material de curación para el manejo. Resultados: Al evaluar las complicaciones se encontró: distensión abdominal causada por la sonda en el 75% con sonda habitual vs. 0% con sonda Jean-Franco (p=0.000); fuga en 91.7% vs. 9.1% (p=0.000), la necesidad de cambio de sonda se presento en 91.7% vs. 9.1% (p=0.000); dermatitis el 100% vs 27.3% (p=0.000); infección cutánea en 41.7% vs 0.0% (p=0.037); obstrucción de la sonda en 83.3% vs 18.2%,. Aumento del diámetro en 91.7% vs 8.3% (p=0.000). La necesidad de curación por mes 18.1±7.6 curaciones con sonda habitual, y en la sonda Jean-Franco no se requirió. Al evaluar costos de ambas sondas y su mantenimiento fue de 305±113.7 pesos en sonda habitual vs 80 pesos en sonda Jean-Franco (p=0.000),
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Jean AP, Franco GM, Guerra GI, Villalpando CR
Conclusiones: El empleo de la sonda J-F, claramente ofrece ventajas al disminuir las complicaciones, la necesidad de cambio de la sonda y en el número de curaciones requeridas, lo que finalmente reditúa también en un menor costo de manejo Palabras claves: Botones de fijación; Gastrostomia; Sondas.
Abstract
Jean-Franco PT gastrostomy tube with fixation tip A new alternative
Introduction: To evaluate the new gastrostomy tube Jean Franco (JF) with fixation tip versus habitual urinary tube and normal fixations Material and Methods: A controled clinical trial was conducted in 23 patients whose ages range between 0 and 5 years. Randomly two groups were assigned: one with gastrostomy tube JF and another with gastrostomy with urinary tube. Analysis of variables such as sex, age, presence of dermal lesions or infection, abdominal distension, leaks, need of changing tubes, tube migration, increase diameter of gastrostomy, cost and wound care materials were done. Results: When evaluating complications caused by JP versus Foleys tube we found that respectively for abdominal distension 0 and 75%, leaks 95 and 9.1 %, dermal lesions 27.3 vs. 100%, obstruction 83.3 vs. 18.2% and increased diameter 91.7 vs. 8.3% with statistics significance of p<0.001, only local infection (0 vs. 41.7%) although significant had value of p=0.003 The monthly amount of wound care was 18,1 + 7.6 times more for habitual tube and was not required in JF tube. Evaluating cost and maintenance for both tubes: JF was 80 pesos vs. 305 + 113.7 pesos for habitual tube (p<0.001) Conclusions: The use of JF tube offers clear advantages lowering complications, the need of changing tubes, and the number of wound care, which results in lowering overall costs. Index words: Fixation tips; Gastrostomy; Tubes.
Antecedentes Existen dos vías para el apoyo nutricional especializado, la venosa central y la entérica (siempre que sea posible debe utilizarse); esta última puede ser por sonda nasogástrica, por sonda de gastrostomía y por sonda de yeyunostomía. Hasta el momento se considera la gastrostomía como la mejor ruta para la alimentación enteral. Hay varios tipos de gastrostomías, las más utilizadas son la de Stamm, de Glassman modificada y la gastrostomía percutánea endoscópica.
Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
Algunos pacientes requieren de alimentación enteral a través de una sonda de gastrostomía, como aquellos con secuelas neurológicas, con atresia esofágica, quemaduras del esófago y alteración de la mecánica de la deglución. La necesidad de establecer y mantener un acceso enteral por largo tiempo, particularmente a través de la gastrostomía va en aumento en la práctica quirúrgica1 ; sin embargo, los problemas derivados del uso de sonda de gastrostomía son muy
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Sonda de gastrostomia Jean-Franco PT con botón de fijación
Figura 1. Reacción alérgica a la piel
Figura 2. Dermatitis secundaria a la sonda habitual
comunes, particularmente en la población infantil. Se estima que en Estados Unidos se realizan arriba de 250,000 gastrostomías al año. 2 En el Hospital de Pediatría del CMN SXXI se efectúan aproximadamente 120 gastrostomías al año; y más de 25 % de los pacientes hospitalizados tienen gastrostomía. Se han desarrollado varias sondas de gastrostomía (de Pezzer, Malecot, Foley) sin embargo, estas sondas pueden presentar complicaciones 3,4,5 tales como dolor abdominal, obstrucción intestinal, perforación gástrica, vómito, sangrado, reflujo gastroesofágico, migración interna
Figura 4. Fuga de gastrostomia secundaria a la sonda 152
Figura 3. Infección cutanea secundaria a la sonda
de la sonda, reacción alérgica de la piel, infecciones y dermatitis severas debido a colonización micótica con Cándida tropicales, Cándida albicans y otros gérmenes propias de la flora cutánea. Estas lesiones de la piel fueron descritos también por Barnes y Redo en el resultado de la evaluación subsecuente de 51 pacientes con tubo de gastrostomia. 2, 5, 6,7 (Fig. 1, 2, 3, 4, 5, 6) Muchas de las complicaciones secundarias a la sonda de gastrostomía se deben a su longitud, al modo de fijación a la piel, al globo que no es resistente al pH del estómago y a su material de fabricación. 5 (Fig.7, 8, 9, 10, 11)
Figura 5. Rx de abdomen de migración de la sonda
Figura 6. Obstrucción intestinal secundaria a migración
Revista de Mexicana de Cirugía Pediátrica
Jean AP, Franco GM, Guerra GI, Villalpando CR
Figura 7. Aumento de diametro y fuga de la gastrostomia
Figura 8. Nótese la longitud de la sonda Habital (Foley)
Las complicaciones debido a la migración interna de la sonda causan obstrucción intestinal alta y hasta perforación distal del esófago. Estas complicaciones son más frecuentes con el uso de la sonda de foley en comparación con otro tipo de sondas. En otros países se han desarrollado varios modelos de sondas de gastrostomía “con botón” como modo de fijación a la piel. 2,10 El primer botón de fijación se desarrolló en 1982, en forma circular con material de tipo silicón9. Con el tiempo se han perfeccionado las sondas y su fijación, disminuyendo las complica-
Figura 10. Modo de fijación a base de gasa, micropore y cinta adhesiva
Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
Figura 9. Modo de fijación a base de gasa, micropore y cinta adhesiva
ciones secundarias. En nuestro medio, por el alto costo y difícil adquisición de las nuevas sondas (Rush, Mickey, botón de gastrostomia, Wilson Cook, entre otras) se ha limitado su uso en la mayoría de los pacientes, lo que favorece un mayor número de complicaciones. (Fig. 12, 13, 14, 15, 16) En México y en varios países, se substituye la sonda de gastrostomia por una sonda urinaria (foley), y la forma de fijación de esta sonda es con un “chupón”, gasas, tela adhesiva o micropore, lo que llega a requerir de cambios de la fijación (curación) una a dos veces por día, causando además de las complicaciones antes mencionadas, otros malestares psicológicos a los pacientes e incluso a los familiares por el tiempo que requiere el cuidado de la sonda, 9 aunado a esto, el mantenimiento y el buen funcionamiento de la gastrostomía con esta sonda, debido al material de curación requerido, representa un alto costo a la institución.
Figura 11. Globo de la sonda no resistente al pH estomacal 153
Sonda de gastrostomia Jean-Franco PT con botón de fijación
Figura 13. Sonda de gastrostomia Rush
Figura 12. Sonda de gastrostomia Mic-Key
Justificación
Existe un número creciente de pacientes que requieren manejo con gastrostomía, sin embargo, en nuestro medio, debido al alto costo de las sondas especiales de gastrostomía que son importadas y a su dificultad para obtenerlas, se emplea el tubo urinario como sonda de gastrostomia, la cual se ha asociado con un número importante de complicaciones inclusive hasta la muerte. Por este motivo se ha desarrollado una sonda de gastronomía (Jean-Franco) con una longitud que va de acuerdo a su diámetro y al grupo de edad
Figura 14. Sonda de gastrostomia Wilson Cook
que lo requiera, acompañado con un botón de fijación móvil que permite la ventilación de la piel fabricada de silicón, con un globo intra gástrico resistente al pH gástrico; con la finalidad de disminuir las complicaciones gastrointestinales, dermatológicas y los cuidados que implica la sonda así como economizar los recursos materiales.(Fig.17)
Planteamiento del problema
El empleo de una sonda de gastrostomia de látex con botón de fijación fabricada de silicón, que cuente con: una longitud aceptable, que cuenta con una fijación móvil y con globo intragastrico resistente al pH gástrico, puede disminuir la frecuencia de complicaciones?
Figura 15. Otro modelo de sonda de gastrostomia 154
Figura 16. Sonda de gastrostomia para endoscopia percutanea Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Jean AP, Franco GM, Guerra GI, Villalpando CR
Objetivos
Evaluar la frecuencia y tipo de complicaciones de la sonda de gastrostomia con botón de fijación (Jean-Franco) comparada con la sonda de gastrostomia con fijación habitual (sonda de foley).
Hipótesis
Con la sonda de gastrostomia con botón de fijación (Jean-Franco) disminuye las complicaciones en 40% comparadas con la sonda de foley con fijación habitual como substituto de sonda de gastrostomia.
Material y métodos Lugar de realización. El estudio se realizó en el servicio de Gastroci rugía y Cirugía Neonatal del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social, que es un Hospital de concentración que cuenta con 186 camas censables, y recibe pacientes provenientes de los hospitales generales de zona del sur del Distrito Federal y de los Estados de Guerrero, Chiapas, Querétaro, y Morelos. Diseño. Ensayo clínico controlado, aleatorizado. Grupos de estudio. Se formaron dos grupos: Grupo I. Pacientes a quienes se realizó gastrostomía con la sonda Jean-Franco. Grupo II. Pacientes con gastrostomía con sonda urinaria (Foley).
Figura 17. Sonda de gastrostomia Jean-Franco
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Criterios de selección de la muestra: I. Criterios de inclusión. 1.Pacientes pediátricos desde recién nacido hasta 5 años de edad. 2.Que requieran el uso de sonda de gastrostomía 3.De ambos sexos. 4.Sin uso previo de gastrostomía. 5.Que acepten participar en el estudio firmando una carta de consentimiento informado. 6.Que puedan acudir a revisión cada 15 días. II.Criterios de exclusión. 1.Pacientes prematuros. 2.Pacientes con desnutrición severa. 3.Pacientes inmunosuprimidos. III. Criterios de eliminación. 1.Pacientes que fallezcan antes de completar el periodo de seguimiento por causas no relacionadas con la gastrostomía. 2. Pacientes que no acudan a las citas de revisión.
Tamaño de muestra
Se realizó un cálculo de tamaño de muestra con un alfa de 0.05 y beta de 0.1, con una magnitud de diferencias esperado del 40%, requiriendo de 30 pacientes en cada grupo, considerando hasta un 20% de pérdidas se determina un tamaño muestral de 16.8 pacientes por grupo.
Variables
Variable independiente. Sonda de gastrostomia. Se utilizaron dos tipos de sonda : 1) Sonda de gastrostomia Jean-Franco. (Fig. 17) Es una sonda fabricada con material de látex, cuenta con un globo intragastrico reforzado y con mayor resistencia al pH gástrico, su punta interna se termina en un solo orificio romo blando, su longitud va de acuerdo al calibre de cada sonda y a la edad del paciente, tiene botón de fijación móvil fabricado de silicón, su extremo proximal cuenta con una válvula, y un tapón para fijar jeringa o equipo de venoset para paso del alimento o medicamento, y flexible al movimiento.
155
Sonda de gastrostomia Jean-Franco PT con botón de fijación
2) Sonda de gastrostomia habitual (sonda urinaria de foley).(Fig, 11) con dos orificios laterales en su punta de terminación ciega, un globo con una capacidad entre 3 y 5 cm. cúbicos, en general se utiliza para la vía urinaria, para la fijación a la piel en la gastrostomia se emplea gasa, Micropore, chupon y cinta adhesiva que requiere curación diario. Variable dependiente. Complicaciones asociadas a la sonda de gastrostomia: 1. Distensión abdominal. Definición operacional: Aumento del perímetro abdominal por obstrucción intestinal secundaria a la migración de la sonda. Tipo de variable: Cualitativa nominal dicotómica. 2. Fuga de la gastrostomia. Definición operacional: Salida del contenido gástrico alrededor de la sonda a la piel. Tipo de variable: Cualitativa–nominal-dicotomica 4. Aumento del diámetro de la gastronomía. Definición operacional: Aumento de la movilidad de la sonda a través de su zona de salida a la piel que requiere aumento del número de french de la sonda. Tipo de variable: Cualitativa–nominal-dicotomica 5. Dermatitis Definición operacional: Inflamación cutánea producida por una sustancia irritable, se considera leve cuando hay eritema, moderada cuando hay pápulas y severa cuando hay vesículas. Tipo de variable: Cualitativa, ordinal. 5. Número de curaciones. Definición operacional: Número de veces que se requiere cambio de fijación de la sonda a la piel con isodine, gasa y tela adhesiva. Tipo de variable: Cuantitativa, discreta. 6. Disfunción de la sonda. Definición operacional: número de veces que se obstruye la sonda al paso de alimento y que requiere su cambio debido a esto. 7. Migración de la sonda. Definición operacional: Descenso de la sonda al estómago y/o intestino más allá de su fijación habitual.
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Tipo de variable: Cualitativa, dicotómica. 8. Infección. Definición operacional: presencia de eritema, hipersensibilidad alrededor de la sonda induración de la piel y presencia de un alo de más de dos cm. 9. Costo por manejo de sonda. Definición Operacional: Gasto realizado al mes para el mantenimiento de la sonda en cuanto a la cantidad de gasa, micropore, cinta adhesiva para el buen funcionamiento de la sonda durante el tiempo determinado o cambio de sonda; se calculo de acuerdo al tabulador de precios proporcionado por el departamento de abastecimientos, de cada uno de los insumos mencionados.
Descripción general del estudio Se incluyeron en el estudio los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se asignaron al grupo de la sonda Jean-Franco o a la sonda urinaria Foley a través de una tabla de números aleatorios. El procedimiento quirúrgico fue realizado por los cirujanos del servicio de Gastrocirugía y cirugía neonatal. Los pacientes fueron vigilados por uno de los investigadores en la consulta externa de cirugía cada 15 días durante un periodo de tres meses, para evaluar la presencia de complicaciones. También se investigó a los pacientes que acudieron a urgencias por alguna alteración relacionada con la gastrostomia. Los datos se recabaron en una hoja de recolección diseñada exclusivamente para el estudio. Una vez que se tuvieron los datos completos se pasaron a una base de datos electrónica para su análisis posterior usando el programa estadístico SPSS versión 10.
Análisis estadístico Para el análisis descriptivo se calcularon medidas de tendencia central (promedio y desviación estándar) así como frecuencias y porcentajes para las variables.
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Jean AP, Franco GM, Guerra GI, Villalpando CR
Para la comparación de grupos se usó T de Student para las variables cuantitativas y Chi cuadrada o prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas con un nivel de significancia de p<0.05. Se realizo cálculo de riesgos a través de RR con un intervalo de confianza del 95%
Recursos Humanos. Participaron en el estudio un médico residente de cirugía pediátrica, y tres asesores de tesis. Físicos. Se utilizaron los recursos con que cuenta el Hospital de Pediatría para la atención integral de los niños que requieren gastrostomia. Financieros. Las sondas Jean-Franco fueron proporcionadas por el laboratorio Adex. El resto de los gastos fueron a cuenta de los investigadores.
Aspectos éticos Se solicitó carta de consentimiento informado a los padres o tutores en la cual se explicó el objetivo, y los riesgos y beneficios de participar en el estudio. El protocolo fue evaluado por el comité de Investigación y ética del Hospital de Pediatría, con número de registro 2004-36-03-008. (Anexo 5)
Resultados Se realizo el estudio en 78 pacientes de estos 17 pacientes fueron excluidos: cinco por fallecimiento secundaria a otras causas antes de completar el periodo de seguimiento, 12 pacientes por incumplimiento a las revisiones periódicas. Quedando para el análisis un total de 61 pacientes 31 (50.8%) manejados con la sonda de gastrostomia Jean–Franco y 30 (49.2%) pacientes con la sonda urinaria habitual tipo foley con fijación a base de gasa, cinta adhesiva y micropore; de los cuales 21(34.5%) pertenecían al sexo femenino y 40(65.5% ) masculino. Las indicaciones encontradas para la colocación de sonda de gastrostomia fueron: alteraciones neurológicas en 33(54%) pacientes, atresia esofágica en 24(39.4%) pacientes y pacientes con ambas( alteración neurológica como atresia esofágica) 4(6.6%).
Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
El peso promedio para los pacientes con sonda de gastrostomia Jean-Franco es de 6.2 y para la sonda foley habitual de cinco, en cuanto al estado nutricional 29 pacientes de los dos grupos tuvieron desnutrición grado I. No se observan diferencias estadísticamente significativas para ninguna de estas variables entre ambos grupos (Tabla 1). Al evaluar las complicaciones observadas con la aplicación de las sondas se encontró: distensión abdominal en un paciente (3.3%) del grupo de pacientes con sonda de gastrostomia Jean Franco vs en 18 pacientes (60%) con la sonda habitual (P:0.0001) con un riesgo calculado en contra de la sonda habitual de RR 3.2 IC95 1.98-5.27; seis pacientes(19,4%) presentó fuga por la gastrostomia en el grupo Jean–Franco mientras que 25 pacientes (83.3%) con la sonda habitual tuvieron esta complicación con un p:0.0001 y RR de 4.6 IC95 2.1-10.5. La necesidad de recambio de sonda fueron de nueve (30%) en el grupo de pacientes con sonda Jean-Franco Vs 28 (93.3%) recambios en el grupo con la sonda habitual con un p:0.0001, RR 8.7 IC95 2.2-33.1. La dermatitis se presento en ocho (27.6%) pacientes del grupo Jean- Franco de ellos el 88.9% son dermatitis leve en cambio en el grupo de sonda habitual 29 (96.7%) pacientes presentaron dermatitis de ellos 53.3 % fueron dermatitis leve, 30% moderas y 13.3% severas, con un p:0.00001 RR 17.2 IC95 2.5-107.9 . No se encontró ningún caso de infección en el grupo de pacientes con sonda de gastrostomia Jean–Franco mientras que en seis de los pacientes (20%) con la sonda habitual presentaron infección con un p: 0.02 y RR 2.2 IC95 1.6-2.9. La obstrucción de la sonda en el Grupo JeanFranco se presentó en cuatro (13.8%) de los pacientes Vs 85 (83.2%) de la sonda Habitual con un P: 0.0001 y RR de 5.1 IC95 2.3-11.6. La Migración de la sonda se presentó solo en un paciente (3.4%) en el grupo con sonda Jean-Franco que fue el único que presento distensión abdominal debido a mala fijación del botón de fijación en tanto 25 (83.3%) de los pacientes con la son-
157
Sonda de gastrostomia Jean-Franco PT con botón de fijación
Tabla 1 Características de los pacientes por grupo Sonda Jean-Franco Variable
Mediana Intervalo
Edad (meses) Peso Costo mensual (pesos)
11 6.2 150
1-45 2.1-13 150
Sonda de Foley Mediana Intervalo 7.5 5 315
1-36 2.3-13 150-600
p 0.28 0.97 0.00001
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Sexo Masculino Femenino
0.79 21 10
19 11
63.3 36.7
Indicación de gastrostomia Alteración neurológica Atresia de esófago Ambas
18 11 2
58.1 35.5 6.5
15 13 2
50 43.3 6.7
Estado nutricional Normal Desnutrición grado I Desnutrición grado II Desnutrición grado III
6 16 5 4
19.4 51.6 16.1 12.9
8 13 5 4
26.7 43.3 16.7 13.3
0.80
0.90
da habitual presentaron migración de la sonda con un p: 0.0001 RR 6.3 IC95 2.8-14.2 (Tabla 2). El costo mensual promedio para mantener el buen funcionamiento de la gastrostomia debido al cuidado y curaciones de las sondas fueron 150 pesos para la sonda Jean-Franco y 315 pesos para la sonda foley con su fijación habitual dado que este ultimo requiere mínimo una curación al día y máximo tres curaciones con cambio de gasa, micropore y uso de isodine en solución para algunos pacientes con un P: 0.0001 (Tabla 1)
Discusión En el presente estudio el mayor número de pacientes que requirieron de gastrostomia corresponde a los pacientes con alteraciones neurológicas especialmente en paciente con incoordinación de la mecánica de la deglución, lo cual es similar a lo reportado en otros estudios.11 A pesar de los avances en la práctica quirúrgica al hacer uso de nuevas técnicas de gastrostomia 158
67.7 32.3
tales como la gastrostomia percutánea endoscòpica, se requiere el uso de tubos o sondas de gastrostomia, las cuales pueden presentar complicaciones secundarias y graves tales como: reacciones cutáneas granulomatosas, dermatitis, infecciones, reflujo gastrosesofagico, obstrucción intestinal, otras complicaciones raras se han relacionado al tubo de gastrostomia como la fístula aortogástrica que se manifiesta con hematemesis, melena, dolor abdominal de forma crónica.12 Otra complicación no frecuente es la invaginación de la mucosa gastroduodenal causando obstrucción intestinal alta debido a la migración de la sonda.13 Por lo anterior varios autores en la actualidad buscan disminuir la morbilidad y mortalidad causada por el uso de las sondas de gastrostomia.14. En los estudios realizados sobre este tema en otros países tal como en nuestro estudio se observo que la mayoría de las complicaciones se deben a la longitud de la sonda, la fijación de la sonRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Jean AP, Franco GM, Guerra GI, Villalpando CR
Tabla 2 Complicaciones por grupo Sonda Jean-Francon n= 31 Variable Distensión abdominal Fuga Cambio de sonda Aumento del diámetro de la fístula. Dermatitis Leve Moderada Severa Infección Curación Obstrucción de la sonda Migración
Sonda de Foley n=30
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
p
RR
IC95
1 6
3.2 20
18 25
60 83.3
0.0001 0.0001
3.2 4.6
1.98-5.27 2.1-10.5
9
30
28
93.3
0.0001
8.7
2.2-33.1
6 8 7 1 0 0 3
19.4 27.6 88.9 11.1 0 0 9.7
22 29 16 9 4 6 29
73.3 96.7 53.3 30 13.3 20 96.7
0.0001 0.0001
17.2
2.5-107.9
4 1
13.8% 3.4
25 25
83.3 83.3
da con material inadecuado, el tipo de material de confección de la sonda.5 Es fácil de comprender que una mala fijación permite la migración de la sonda y debido a una longitud extremadamente larga causa obstrucciòn intestinal debido al globo inflado, reflujo gastro esofágico y hasta perforación intestinal.5-7 Una fijación que requiere cambio diario o curación causa lesión de la piel debido a la irritación por los adhesivos y si se presenta fuga puede ocasionar laceración de la piel y la alteración del pH cutáneo permite la proliferación bacteriana y micótica. En el estudio realizado por Barnes y Redo,8 se encontraron múltiples gérmenes sobre todo los de la flora común de la piel causando infecciones importantes alrededor del sitio de la fístula gastrocutánea. En tanto al diseñar una sonda con una longitud y calibre adecuado a la edad del paciente, con un
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0.024 2.2 0.0001
1.6-2.9
0.0001 5.1 0.0001 6.3
2.3-11.6 2.8-14.2
botón de fijación móvil, que se fije a la sonda y no a la piel, de material menos alergénico, con un eje que permita menor contacto con la piel dejando ventilar el área de la fístula gastrocutánea, es posible disminuir las complicaciones mencionadas anteriormente. En este sentido existen diferentes sondas de gastrostomia tales como: Rush, Mickey, Wilson C, Pezzer, botón de gastrostomia, entre otros, que han probado ser útiles y han disminuido la morbilidad asociada, con una frecuencia de complicaciones de 10 al 20%. En general estas complicaciones se les dividen: de grado menor, que consiste en la presencia de fuga alrededor de la gastrostomia, infección local, dermatitis y fiebre, que se maneja sin necesidad de retirar la sonda; las complicaciones de grado severo, como son dehiscencia de la pexia del estómago a la pared, obstrucción intestinal, perforación gástrica y sangrado gastrointestinal es-
159
Sonda de gastrostomia Jean-Franco PT con botón de fijación
tán relacionadas a un 5% de mortalidad y requieren de intervención quirúrgica inmediata.12 Sin embargo estas sondas de gastrostomías existentes tienen un costo muy elevado para la mayoría de nuestra población y por otro lado son de difícil acceso a nuestra comunidad médica. Por ello hemos realizado nuestra sonda de gastrostomia Jean–Franco con las características ya mencionadas, encontrándose una disminución considerable de las complicaciones. En nuestro estudio se presentó dermatitis leve en un 27.6% de nuestros pacientes, infección en 0%, obstrucción intestinal en el 3.3%, migración de la sonda en 3.4%, obstrucción de la sonda en 13.8%, fuga de la gastrostomia en 20%, necesidad de cambio de sonda en un 30% de los pacientes. Cabe mencionar que no se presentó ningún caso con complicaciones severas que requiriera manejo quirúrgico. Lo cual es similar a lo observado con otras sondas de gastrostomia diseñadas específicamente para este uso y las complicaciones resultan significativamente menores a las observadas al emplear una sonda tipo Foley para este fin (como frecuentemente se tiene que emplear en nuestro medio), en cuyo caso se observó distensión abdominal en el 60%, fuga de la gastrostomia en 83%, necesidad de cambio de la sonda en el 93.3%, dermatitis en el 96.7%, infección en el 20%, obstrucción de la sonda y migración de la misma en el 83% de las sondas aplicadas. Por otro lado al calcular costos en base a la entrega de material de curación y sondas a los pacientes semanalmente por parte de la institución según la tabulación del costo de material del instituto más los gastos adicionales de los familiares de los pacientes en la compra de material, representa un gasto mensual promedio para el mantenimiento de la sonda de gastrostomia habitual (sonda Foley) de 315 pesos. En cambio el costo promedio para mantenimiento de la sonda Jean-Franco es de 150 pesos, debido a que esta sonda de gastrostomia no requiere curación. Esto sin considerar los gastos adicionales generados por el manejo de las complicaciones produ-
160
cidas por la sonda habitual, lo que nos representa una ventaja más para el empleo de la sonda JeanFranco en nuestro medio.
Conclusión Se observa una franca diferencia al disminuir las complicaciones asociadas con el uso de una sonda de gastrostomia, al emplear una sonda de tipo Jean Franco, comparado con el empleo de una sonda de gastrostomia habitual en nuestro medio adaptada a partir de una sonda de Foley. Por otro lado las complicaciones observadas con la sonda Jean-Franco son similares a las reportadas en la literatura con el uso de otras sondas de gastrostomia, diseñadas para este fin (Rush, Mickey, Wilson K, Pezzer, Malecot, botón de gastrostomia), sin embargo estas últimas son de un costo mayor y se encuentran menos accesibles a nuestro medio. Finalmente el costo calculado por el manejo de gastrostomia resulta más bajo al emplear una sonda de gastrostomia tipo Jean-Franco. Todo lo anterior nos indica que este tipo de sondas son una alternativa útil en nuestro medio para el manejo de gastrostomia, con francas ventajas.
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Jean AP, Franco GM, Guerra GI, Villalpando CR
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Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
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Articulo
Poliposis rectal en niños. ¿es realmente una patología benigna? Experiencia de cinco años con dos técnicas (polipectomia simple y polipectomia endoscopica) Hospital del Niño Morelense Alma Dinorah González-Castillo, Araceli Leyva Juan Pablo Castañeda-Saldivar Servicio de Cirugía Pediátrica y Gastroenterología, Hospital del Niño Morelense Gómez-Azcarate 240, Col. Lomas de la Selva, Cuernavaca, Morelos, México Solicitud de sobretiros: Dra. Alma Dinorah González Hospital del Niño Morelense, Gómez-Azcarate 240 Col. Lomas de la Selva, Cuernavaca, México
Resumen Introducción: La poliposis rectal ha sido considerada una entidad benigna, sin embargo existe evidencia de pólipos adenomatosos por arriba de la unión rectosigmoidea, la técnica utilizada tradicionalmente para su extracción fue la polipectomia simple, la polipectomia endoscópica ha sido utilizada en los últimos años en la mayoría de los centros hospitalarios, en algunos lugares aun es controversial, motivo del presente estudio. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 1999-2004 incluyendo 28 pacientes con poliposis rectal. Grupo 1 polipectoma endoscópica, Grupo 2 polipectomia simple. Las variables analizadas edad, sexo, sintomatología clínica, técnica utilizada,, histología, patología colónica asociada, complicaciones. Se utilizaron medidas de dispersión y tendencia central para las variables ordinales, y medidas de proporción para las variables nominales. Resultados: Media a los cinco años, sexo masculino 2/1, los síntomas mas frecuentes fueron sangrado, prolapso del pólipo y dolor abdominal. En el Grupo 1, 27% de pacientes con polipos múltiples por arriba de la unión rectosigmoidea, 7% adenomatosos, una paciente con colitis ulcerativa crónica inespecífica. Del Grupo 2, cinco de ellos presentaron sangrado requiriendo colonoscopia en un segundo tiempo detectándose en tres de ellos sangrado del muñón, en uno hiperplasia nodular linfoide y en otro paciente poliposis múltiple.
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
González CAD, Leyva A, Castañeda SJP
Conclusiones: La polipectomia endoscópica debe ser considerado el método de elección para el tratamiento de la poliposis rectal ya que 1) es diagnóstico y terapéutico, 2) permite el diagnóstico de lesiones por arriba de la unión rectosigmoidea 3) opción de hemostasia con asa directa y 4) un solo tiempo anestésico. Palabras clave: Polipo rectal; Polipectomia endoscòpica.
Rectal polyps in children Is it really a benign disease? Five year experience in the children’s hospital in Morelia, Mexico with two surgical techniques ( simple polypectomy and endoscopic polypectomy) Abstract Introduction: Rectal polyps has been considered a benign disease, just in recent yearsby de introduction of endoscopy it has been discovered adenomatous lesiones over therectosigmoid union. In some hospitals it is yet controversial. Material and methods: retrospective study since 1999-2004 including 28 patients with rectalpolyps.Group 1 endoscopic polypectomy. Group 2 simple polypectomy. Variablesincluded: age,sex,clinical symptoms,tecnic,histology,colonic patology associated. We useddispersion lenght and central tendency for ordinal variables and proportion lenght fornominal variables. RESULTS: media (5 years),sex (masculin 2/1),bleeding,rectal protrusion, abdominal pain are the more frecuent symptoms. Group 1: 27% have poliposis multiple, 7%adenomatous, one patient with chronic inespecific ulcerative colitis. Group 2: 5 patients required postoperative colonoscopy by bleeding, 3 of them bleeding by the pedicule, 1 of them with nodular linfoid hiperplasia and otherone with multiple polyps. Conclusions: Endoscopic polypectomy should being considered the optimal method for rectal polyps just that 1)is diagnostic and therapeutic 2)is useful for diagnosis and treatment of lesions over the rectosigmoid union 3)hemostasia with asa 4)is done in one anestesic time. Index words: Rectal polyp; Endoscopyc polypectomy.
Introducción
El pólipo juvenil o pólipo inflamatorio es la variedad de pólipo más frecuentemente encontrado en la población pediátrica , se reporta en el 1% de los niños preescolares o escolares. La media de la edad de presentación es a los seis años,1 El rango de edad va de los dos a los ocho años.2,3 Es mas frecuente en el sexo masculino . Se caracteriza por hematoquezia en el 90% de los pacientes, aún cuando también puede asociarse a dolor abdominal, prolapso del pólipo por recto, prurito, dolor después de la defecación, diarrea mucosa o constipación.4 Previo al uso de la colonoscopia en niños, la mayoría de los pólipos juveniles fueron considerados como únicos y a la luz del rectosigmoidoscopio. Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
Sin embargo estudios recientes demuestran la existencia de más de un pólipo en el 50% de los pacientes y se ha demostrado que más del 60% de ellos se encuentran proximales al rectosigmoides.1,4 Por otro lado se ha demostrado la presencia de poliposis mixta es decir pólipos juveniles y pólipos adeomatosos en el mismo paciente en niños menores de seis años de edad,5 así como pacientes que han desarrollado adenocarcinoma a partir de un pólipo juvenil.6. La colonoscopia nos permite un diagnostico acucioso y rápido y la posibilidad de polipectomia terapéutica, 7 sin embargo la asociación entre pólipos rectosigmoideos y pólipos mas proximales, es causa de debate,8 por lo cual se realizó el presente estudio . 163
Poliposis rectal en niños. ¿es realmente una patología benigna?
Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo, comparativo y observacional en la población de pacientes que ingresaron al Hospital del Niño Morelense, con diagnostico de poliposis rectal sometidos a polipectomia simple vs polipectomia endoscópica de los años de 1995-2004, mediante la revisión de expedientes clínicos. Se utilizó la técnica de polipectomia simple con espejo vaginal y sutura directa . La polipectomia endoscópica se realizo mediante la utilización de colonoscopio flexible Olympus y asa de polipectomia. Para el análisis estadístico, se utilizaron medidas de estadística descriptiva con prueba de dispersión y medidas tendencia central para el análisis de las variables ordinales así como medidas de proporción para el análisis de las variables nominales. Para el análisis de la edad se determinó el rango, la media y la moda, se determinó frecuencia en relación al sexo y sintomatología clínica (sangrado, dolor abdominal y prolapso del pólipo), variedad de pólipo, histología y complicaciones.
Resultados Al analizar la edad de presentación de los pacientes con poliposis rectal, se encontró un rango entre los tres y 11 años de edad, con una media a los cinco años, una moda a los tres años de edad. 64% de los pacientes fueron del sexo masculino, y 36% del sexo femenino. En relación al cuadro clínico el síntoma mas frecuente fue el sangrado en un 100% de los casos, seguido por protrusión del pólipo a través del recto en un 60% de los casos, el síntoma menos frecuente fue el dolor abdominal en un 25% de los casos. Se realizaron 28 procedimientos en total, correspondiendo a 15 polipectomias endoscópicas y 13 polipectomias directas. En el grupo de pacientes a los que se les realizó polipectomia endoscópica se encontró que cuatro (27%) de ellos tuvo pólipos por arriba de la unión rectosigmoidea y 11(73%) pólipo único. 164
En el grupo de pacientes que se realizó polipectomia simple se detectó un paciente con poliposis múltiple (7%) y 12 pacientes con pólipo único (92%). En el grupo de pacientes con polipectomia endoscopica 14 (93%) el reporte histopatológico fue de pólipo juvenil y uno (7%) de ellos pólipo adenomatoso, comparado contra 13 pacientes con pólipo juvenil (92%) y un paciente con pólipo adenomatoso (7%) en el grupo de pacientes a los que se realizo polipectomia simple. En el grupo de pacientes a los que se realizó polipectomia simple cinco pacientes (38%) presentaron sangrado postquirúrgico el cuál requirió de la realización de colonoscopia en un segundo tiempo Uno de los pacientes a los que se realizó polipectomia endoscópica presentó sangrado transquirúrgico. De los pacientes a los que se realizó polipecto mia simple por rectoscopia con sangrado postope ratorio tres de ellos se presentó sangrado del pediculo el cual fue cohibido mediante cauteri zación con asa mediante colonoscopia, en uno de ellos en el estudio colonoscópico se detecto hiper plasia nodular linfoide. No se presentó ningún paciente con perforación intestinal. Se encontró un paciente que presentó poliposis mixta ( pólipo juvenil + pólipo adenomatoso ) y otro con pólipo juvenil distal y colitis ulcerativa crónica inespecífica.
Discusión Encontramos que la edad de los pacientes, sexo, presentación de la sintomatología clínica como sangrado, protrución del pólipo a través del recto y dolor abdominal, corresponden a lo reportado en la literatura. Al analizar el grupo de pacientes a los cuales se les realizó colonoscopia con polipectomia endoscopica, se encontró que un porcentaje importante de ellos, tuvieron pólipos proximales, algunos de ellos adenomatosos, otros de ellos colitis ulcerativa crónica inespecífica, lo cual enfatiza la importancia de la colonoscopia como método diagnóstico para la detección de ellos y la vigilancia en el futuro como factor de riesgo para desarrollar carcinoma de colon en la edad adulta.9Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
González CAD, Leyva A, Castañeda SJP
Ante la evidencia de complicaciones, el sangrado mostró ser la complicación más frecuente sobre todo en el grupo de pacientes a quienes se realizó polipectomia directa. Si analizamos dicho grupo, encontramos un paciente a quien se le realizó polipectomia en la consulta externa, con disrupción del muñón, presentando hipovolemia importante y la necesidad de hemostasia urgente en quirófano, lo cual enfatiza la necesidad de efectuar dicho procedimiento siempre en quirófano, con el paciente sedado. Dos pacientes presentaban otra patología agregada en colon proximal (hiperplasia nodular linfoide y colitis ulcerativa crónica inespecífica) lo cual enfatiza la necesidad de colonoscopia diagnóstica en el procedimiento de polipectomia. Concluimos que ante la evidencia encontrada en la literatura1-7,9-14 y los resultados del presente estudio, los pacientes con poliposis rectal deben ser abordaddos siempre mediante colonoscopia y la polipectromia debe ser realizada por via endoscopica ante: 1) La posibilidad del diagnóstico oportuno de pólipos adenomatosos proximales o múltiples, colitis ulcerativa crónica inespecífica, hiperplasia nodular linfoide u otras patologías colonicas que se manifiestan por sangrado de tubo digestivo bajo. 2) La opción de ser diagnóstica y terapéutica y el recurso de la hemostasia del pedículo con el asa en caso de sangrado en el mismo procedimiento. Solamente ante la presencia de sangrado con hipovolemia en un paciente que llega a urgencias, esta justificado la exploración no endoscópica, en caso de que no se cuente con el equipo y personal entrenado para ello, con objeto de cohibir el sangrado; sin embargo a dicho paciente deberá realizarse colonoscopia subsecuente para explorar la existencia de poliposis proximal. En la literatura también se refiere la posibilidad de realizar la polipectomia directa en pacientes con pólipos muy cércanos al margen anal, pero con revisión colonoscopica proximal en el mismo tiempo anestésico. Ninguno de los pacientes estudiados mostró otras complicaciones descritas en la literatura como es el síndrome postpolipectomia o perforación rectal. Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
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Caso clínico
Quiste congénito gigante no parasitario del hígado Reporte de un caso y revisión de la literatura Joel Velasco-Ariza, Federico Tello-Guzmán Fernando Villegas-Ramírez, Mario Nomura-K Hospital Velmar, Arenas No. 151, Fraccionamiento Playa Ensenada, Ensenada, Baja California, México Solicitud de sobretiros: Dr. Joel Velasco Ariza. Arenas No. 151 Fraccionamiento Playa Ensenada, Ensenada, Baja California, México
Resumen Los quistes gigantes congénitos no parasitarios del hígado son entidades raras en pacientes pediátricos. Son más frecuentes en mujeres. Pueden llegar a ser gigantes y de crecimiento muy rápido, y aunque con histología benigna, pueden causar graves problemas por su tamaño. Se presenta el caso de una lactante de siete meses de edad, en quien se extirpó un quiste gigante, mayor a los descritos en la serie más grande reportada, que es la del Hospital de Niños de Boston, EEUU. Se describe la técnica quirúrgica. Palabras clave: Quistes gigantes congénitos no parasitarios del hígado; quistes gigantes.
Intrahepatic biliary lesion: Conservative management with external drainage Abstract The gigantic congenital non parasytic cysts of the liver, are very rare entities, in the pediatric population. They are more frequent in females, and on ocassion can grow to huge dimensions very rapidly. Although, of benign histology, they produce severe health problems related to their size. A case of a 7 month old female baby, the largest documented report found in the literature, is presented with the description of the surgical technique and comparison to the largest series published, by the Boston Children´s Hospital, USA. Index word: Gigantic congenital non parasytic cysts of the liver; Gigantic congenital cysts. 166
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Velasco AJ, Tello GF, Villegas RF, Nomura KM
Figura 1
Introducción Los quistes congénitos solitarios del hígado son entidades raras y se diagnostican generalmente en adultos.1 y muy raramente en edad pediátrica.2,3 Tienen predominio de 5:1 en mujeres y son más frecuentes en el lóbulo derecho. En los reportes publicados mencionan sus dimensiones entre 1 y 20 cms. de diámetro y el contenido del quiste es de color claro o café y está compuesto por albúmina, colesterol, células sanguíneas, mucina y elementos epiteliales y generalmente no hay bilis. A diferencia de la enfermedad poliquística, estas lesiones no se asocian con quistes renales, esplénicos, pancreáticos o de los pulmones.2 Se ha reportado como complicaciones, ruptura e infección. 4 Hay casos manejados por laparoscopía 5,6 y de diagnóstico prenatal por ultrasonido.7 Dos terceras partes permanecen inactivos y pueden ser hallazgos de cirugía o autopsia. Cuando dan sintomatología es por el efecto de masa y compresión de órganos vecinos. Particularmente en niños, el síntoma principal es distensión abdominal progresiva en relativo poco tiempo. Se han mencionado como una condición de premalignidad habiéndose documentado, carcinoma de células escamosas, carcinoma mucoepidermoide y cistadenocarcinoma papilar Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
multifocal, pero estas lesiones de tipos histológicos distintos pueden ser coincidencias más que complicaciones verdaderas.1,4,8,9 La revisión más extensa sobre este tema en la literatura médica es la del Boston Children´s Hospital que en 63 años estudiaron 30 casos, 25 fueron uniloculares y sólo cinco multiloculares y todos fueron de menor tamaño que el que motiva este reporte.1
Descripción del Caso Clínico Lactante femenina de siete meses de edad, producto de G II C II, a término sin complicaciones, de madre de 19 años de edad; peso al nacer 3.300 kgs. sin complicaciones en el período neonatal. Como antecedentes heredo familiares solo se refiere cáncer de mama en una tía paterna. Tiene una hermanita de dos años aparentemente sana. El esquema de vacunación de la pequeña está incompleto. Inicia su padecimiento tres meses antes, con molestia cuando se le tocaba el abdomen. No presentó vómito, alteraciones en las evacuaciones, fiebre ni ictericia. El abdomen cursó con distensión progresiva, que en las últimas cuatro semanas dificulta incluso la respiración y el manejo de la niña, la cual se muestra con malestar general e irritabilidad. 167
Quiste congénito gigante no parasitario del hígado
Figura 2
Figura 3
Fue vista por varios médicos y en un ultrasonido del abdomen, se reportó masa quística gigante sin especificar más datos. Al ingreso a nuestro servicio se encontró con peso de 10.150 Kgs. pálida, con mucosas orales moderadamente secas, cardio-pulmonar sin datos patológicos, abdomen muy distendido con un perímetro de 63 cms. a nivel de cicatriz umbilical , red venosa colateral, y con pérdida de masa muscular y del tejido adiposo.(Fig. 1) La palpación y percusión del abdomen es consistente con masa ocupativa dura, y no se pueden delimitar otros órganos por la incomodidad de la pequeña durante la exploración. Se realiza Tomografía Computada del abdomen que reporta una lesión quística unilobulada que ocupa toda la cavidad abdominal y rechaza a riñones, hígado, estómago e intestinos.(Fig. 2 y 3) El laboratorio reporta Hb. 7.2, Hcto 26, eritrocitos 4,5, Fórmula blanca :leucocitosis, neutrofilia y bandemia moderadas; plaquetas de 415000 mm3. Electrolitos, urea y creatinina, pruebas de coagulación y exámen general de orina normales. Se transfunden 75 cc. de paquete globular y se decide programar cirugía sin realizar más estudios. Se intenta paracentesis abdominal que es negativa.
Descripción del procedimiento quirúrgico y hallazgos:
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Bajo anestesia general y con bloqueo caudal, se coloca sonda vesical y se practica incisión transversa supra-umbilical amplia. Se encuentra masa gigante con aspecto violáceo y proviniendo del borde del lóbulo derecho del hígado. (Fig. 4) La masa es muy vascularizada y se encuentra cubierta por una capa translúcida, firme, la cual se incide y se encuentra un plano de despegamiento, por el que se decapsula la masa intacta, con disección digital y electrocoagulación. Los bordes de esta cápsula se recortan con bisturí eléctrico hasta su unión con el tejido hepático sano, afrontándolos con puntos simples de cátgut crómico tres ceros, consiguiendo con esto hemostasia completa. Se revisan vías biliares, estómago y tubo digestivo que son normales y en el retroperitoneo, no se aprecian crecimientos anormales y ambos riñones son de tamaño y forma normal. Se cierra la cavidad por planos en la forma acostumbrada, dejando canalización penrose por contrabertura al sitio de sutura hepática. (Fig. 5) La tumoración pesó 3.100 Kgs., y la paciente, 7.000 kgs después de la cirugía.
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Velasco AJ, Tello GF, Villegas RF, Nomura KM
Figura 4
El manejo postoperatorio consiste en descompresión gástrica, ayuno, soluciones parenterales y dos dosis de ceftriaxona intravenosa. La recuperación es satisfactoria iniciando la vía oral al 2º día de postoperatorio y egresándose del hospital a las 72 hrs. de operada. Es vista al 10º día de la cirugía, totalmente asintomática y se retiran suturas de piel. Diez semanas después de la cirugía, la pequeña se encuentra en buenas condiciones de salud y con un desarrollo normal para su edad. La pequeña no acudió a revisiones subsecuentes.
Discusión Los quistes congénitos no parasitarios del hígado son raros, y en la edad pediátrica excepcionales.1La mayoría son uniloculares y predominan en el lóbulo derecho, siendo más frecuentes en mujeres 5:1. A diferencia de la enfermedad poliquística, estas lesiones no se asocian con quistes renales, pancreáticos, esplénicos o pulmonares.
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El diagnóstico diferencial debe hacerse con hamartomas mesenquimatosos, enfermedad poliquística, dilataciones de la fibrosis hepática congénita, Síndrome de Caroli, neoplasias quísticas (cistadenoma), quiste del colédoco, quiste ovárico gigante y abscesos. Histológicamente se reporta epitelio biliar con células columnares, fibras musculares y hepatocitos. Son masas de crecimiento rápido y que dan sintomatología por la compresión de los tejidos vecinos. Se han reportado de manera muy aislada, la presencia te tejido neoplásico en algunos especimenes extirpados.1,4,8,9 Su curación total es posible con extirpación quirúrgica, lo cual es posible sin tener que extirpar tejido hepático, con el sangrado potencial del mismo. La revisión más extensa de la literatura es la del Hospital de Niños de Boston y de su casuística, sólo un caso fue de tamaño comparable al caso que presentamos. En el reporte de Boston se trata de un quiste de una sola cavidad, que es menos raro. El caso nues-
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Quiste congénito gigante no parasitario del hígado
Figura 5
tro tenía dos cavidades y el reporte histológico menciona que por debajo de la cápsula se encontraron numerosos vasos linfáticos llenos de material eosinófilo homogéneo. No se describen hepatocitos ni epitelio de conducto biliar, lo cual es frecuente en los reportes consultados. Como estas lesiones al parecer son congénitas y únicas, seguramente una vez extirpadas, el o la paciente quedan curados definitivamente.
Referencias 1. Donovan MJ, Kozakewich H, Perez-Atayde A. Solitary nonparasitic cysts of the liver. The Boston Children´s Hospital experience. Ped Pat and Lab Med, 1995; 15: 419-28
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Caso clínico
Independizacion organica total de gemelas unidas toracoonfalopagos Jaime A. Zaldivar-Cervera1, Refugio Mora-Fol2, Gustavo Hernández-Aguilar3 Carmen Licona-Islas4, Jorge Marcey Villatoro-Meza5 Director del Hospital Jefe de servicio de Cirugía Pediátrica Cirujano de tórax 3 Medico Adscrito al Servicio de Urología 4 Medico adscrito al servicio de Gastroembrionaria 5 Residente de cuarto año de Cirugía Pediátrica 1
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Hospital General Centro Medico Nacional, La Raza, IMSS Calzada Vallejo y Jacarandas s/n. Del. Azcapotzalco México DF, México Solicitud de sobretiros: Dr. Jaime Zaldivar Cervera, Hospital General CMN La Raza Calzada Vallejo y Jacarandas s/n. Delegación Azcapotzalco, México DF, México
Resumen Introducción: El nacimiento de gemelos unidos provoca serios conflictos. El desarrollo de técnicas de separación quirúrgica y la anticipación de un pronostico de supervivencia, ya que su complejidad es inimaginable. Material y métodos: En un hospital de tercer nivel que cuenta con los recursos para la atención de gemelos unidos, siguiendo principios bioeticos, presentamos la planeación exitosa en la independizacion orgánica total en gemelos unidos toracoonfalopagos. Resultados: Con experiencia previa en el manejo de gemelos unidos, se realiza en esta ocasión independizacion orgánica total de gemelas unidas toracoonfalopagos. Discusión: La planeación adecuada y la experiencia en el manejo de gemelos unidos permite ofrecer a cada uno de ellos la oportunidad de lograr su independencia orgánica. Palabras clave: Gemelos unidos; Independizacion organica total; Toracoonfalopagos..
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Independizacion organica total de gemelas unidas toracoonfalopagos
Total organic independization of thoracoomphalopagus united twins Abstract Introduction: The child birth of conjoined twins causes several number of conflicts, the development of surgical tecnics that allows the separation of the twins and the anticipation of a survival prognostic, since the complexity is beyond imagination. Methods: In a hospital with all the means needed for the adequate attention of conjoined twins, following bioetics principles; we present a succesfull and total organic independence of thoracoomphalopagus twins. Results: With previous experience in the attention of conjoined twins, we achieve in this opportunity the total organic independence of thoracoomphalopagus twins. Discussion: A careful planing and experience in the manegement of conjoined twins allow to offer for both of them the opportunity of achieve their organic independence. Index words: Conjoined twins; Thoracoomphalopagus; Total organic independence.
Introducción
Simétricos
Se trata de individuos monocigóticos, de un mismo huevo fecundado y monocoriónicos, que se desarrollan unidos entre sí por alguna parte de su anatomía, están conectados vascularmente y pueden compartir uno o más órganos, son del mismo sexo y genéticamente idénticos. Son más frecuentes del sexo femenino tres es a uno, ocurre uno cada 40.000 a 100.000 partos y tan sólo uno de cada 200.000 sobrevive. En Junio de 1993, Angela y Amy Lakeberg, nacidas en Indiana, eran toracópagos que compartían el corazón y el hígado, por lo que se planteo la necesidad de que debía sacrificarse una de ellas, Angela la más fuerte fue la elegida para sobrevivir.La operación tuvo lugar en el Hospital de niños de Philadelphia, a las siete semanas de vida. Diez meses después Angela murió en el hospital, de neumonía . Su muerte planteó por primera vez las cuestiones éticas y el costo económico de la separación (más de un millón de dólares), sin contar con el sufrimiento y dolor de sus padres, parientes y amigos cercanos.1-5,7 En 1904, Potter elaboró una clasificación ampliada, corregida y resumida, vigente aún, con posporcentajes.6
- Toracópagos, xifópagos o esternópagos (73-75%): Conexión de la región esternal o cerca de ella, con los individuos situados cara a cara. La anatomía interna es variable, habitualmente tienenórganos separados, excepto el hígado. - Pigópagos (18-19%). Conexión por la espalda, usualmente por la pelvis, con sacro y cóccixcomunes, y los tubos digestivos que acaban en un ano y recto común. Con frecuencia existen malfor maciones genitourinarias. - Isquiópagos (6%): Conexión a nivel de la pelvis inferior, cuerpos fusionados en la regiónpélvica hasta el ombligo: por encima los cuerpos están separados y son normales. - Craniópagos (1-2%). Por lo general se hallan unidos por la parte media de la cabeza; casi siempre los cerebros están separados o sólo ligeramente fusionados.
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Asimétricos - Un gemelo es más pequeño y depende del otro. Uno puede ser normal o casi normal y el otro incompleto, constituyendo una especie de parásito del primero. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Zaldivar CJA, Mora FR, Hernández AG, Licona IC, Villatoro MJM
Figura 1. Gemelos toracoonfalopagos
Presentación En el Hospital General Centro Medico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del seguro social, pionera en múltiples investigaciones medicas, se presenta paciente femenino de 30 años de edad, en su tercer embarazo, valorado en forma particular, quien cursa embarazo en el segundo trimestre de gestación, con diagnostico de embarazo gemelar, siendo referido al área de ginecología para su valoración integral, determinando un embarazo gemelar toracoonfalopago, llevando un curso normoevolutivo y con manejo multidis ciplinario que incluye psicología, nutrición, ginecología, perinatologia, seguimiento por ecografía prenatal.
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En septiembre del 2003 a las 38 semanas de gestación, mediante cesárea electiva se obtienen productos vivos femeninos gemelar toracoonfa lopagos sin datos de asfixia perinatal, con peso de cinco kg para ambas gemelas a quien se ofrecio reanimacion habitual, manejo eutermia en cuna termica, oxigeno suplementario, fototerapia por ictericia multifactorial, iniciando la via oral con adecuada tolerancia.(Fig. 1) Se realiza sesión conjunta para hacer un planteamiento de la metodología diagnóstica y preoperatorio. Un ultrasonido abdominal reporta hígado traccionado en sentido ventral donde se encuentra fusionado, con una ecogenicidad ho-
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Independizacion organica total de gemelas unidas toracoonfalopagos
Figura 2. Colocación de expansores torácicos
mogénea y una via biliar individual, el resto del examen no reporta más alteraciones de los órganos intabdominales. La valoración de cardiológica reporta comunicación interventricular en la porción media, muscular pequeña de dos mm, con gradiente de 21
mmHg, rotación de los ventrículos cefálico, situs solitus, y compartiendo pericardio. Se realiza cateterismo cardiaco con medición de presiones, oximetria sin alteración anatómica. Un transito intestinal con rastreo de 48 horas, reporta tractos gastrointestinales independientes. Se realiza sesión conjunta multidisciplinaria con las diferentes especialidades pediátricas, en la cual se realiza planteamiento en relación a los principios bioéticos, apoyo psicológico a los familiares, así como la planeación de separación de las gemelas a los seis meses de edad. Se programa la colocación de expansores torácicos laterales bilaterales con dimensiones de 10x6x6 cm que permiten la infiltración de agua inyectable, con volumen de 180ml aproximadamente a cada una de ellas en forma gradual en un periodo de tres semanas.(Fig. 2)
Figura 3. Hígado fusionado 174
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Zaldivar CJA, Mora FR, Hernández AG, Licona IC, Villatoro MJM
Figura 4. Colocación de malla de titanio
Uno de los expansores presenta colección serohemática y dehiscencia parcial de la herida quirúrgica, pero sin datos de infección local o sistémica. Se programa la independizacion orgánica total, apoyados con un equipo multidisciplinario, con anestesiólogos pediatras, terapia intensiva, comité de bioética, psicología, cirugía plástica y reconstructiva pediátrica, cirugía cardiotorax, gastroembrionaria, oncológica quirúrgica, enfermería pediátrica y nutrición. Se realiza la cirugía de independizacion orgánica con hallazgos de unión costocondral bilateral, presencia de pericarcardio compartido, apex cardiaco en una de las gemelas superior, hígado fusionado en el que se aprecia suprahepaticas independientes, via biliar extrahepatica independiente.(Fig. 3) En el hígado fusionado, el mayor porcentaje del parénquima hepático (65%) es para la gemela de menor tamaño, lo que dificulta la plastía de la pared al contar con un defecto y cavidad toracoabdominal asimétricos. Se coloca malla de titanio en ambas gemelas de acuerdo al defecto torácico a cubrir, (Fig. 4) previa colocación de parche de pericardio sintético, así como rotación de colgajos cutáneos, ya que la
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Figura 5. Terapia intensiva
expansión cutánea con los expansores previamente colocados a la cirugía de separación no fue suficiente para cubrir el defecto costocondral y abdominal en ambas gemelas. Se colocan drenajes pleurales en ambas pacientes, con la finalidad de lograr un control adecuado de la cavidad virtual realizada con la colocación de la malla de titanio. En el postoperatorio inmediato y mediato se manejan en unidad de terapia intensiva pediátrica donde su evolución posquirúrgica es satisfactoria en ambas gemelas. (Fig. 5)
Discusión Con el antecedente de separación de gemelos unidos en nuestra unidad con resultados satisfactorios hasta el momento, se ofreció en esta ocasión la atención de las gemelas toracoonfalopagos, bajo principios bioeticos. Respecto a los principios bioéticos que regulan nuestras decisiones pueden resumirse en cuatro puntos: autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia. El primero, demanda el respeto por la decisión de los progenitores o tutores si aceptar o no el acto médico. El segundo el principio de justicia, se refiere a preferir a uno de los gemelos en casos
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Independizacion organica total de gemelas unidas toracoonfalopagos
especiales, o a repartir parte de la anatomía compartida. La aplicación del principio de no maleficencia, nos obliga a actuar en forma eficiente sin causar daño o perjuicio al paciente. Son pocas las situaciones en medicina que plantean problemas éticos de tan alta complejidad, y una es justamente la de los gemelos unidos, pues el hecho de compartir parte de su anatomía implica riesgos de pérdida de órganos y funciones, incluso la vida de uno o ambos en el intento de la separación.
Referencias 1. Votteler TP: Conjoined twins. En: Welch KJ et al: Pediaric surgery. Chicago: Year Book Medical Publishers 1986; (t2): 771-9.
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2. Quiroz VH, Sepúlveda WH, Mercado M et al: Prenatal ultrasonographic diagnosis of thoracopagus conjoined twins. J Perinat Med 1989; 17: 297-303. 3. Melikogen M, Aslan A, Mete A, Ozkaynak C, Ivon M, Karaveli S: A case of thoraco-omphaloischipagus bipus conjoined twins. J Pediatr Surg 1997; 32: 656-8. 4. Spitz L, Crabbe DCG, Kiely EM: Separación of thoraco-omphalopagus conjoined twins with complex hepato-biliary anatomy. J Pediatr Surg 1997; 32: 787-9. 5. Fishman SJ: Cardiac relocation and chest wall reconstruction after separation of thoracopagus conjoined twins with a single heart. J Pediatr Surg 2002; 37: 515-7. 6. Potter EL: Pathology of the fetus and infant. 2ª ed. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc 1961. 7. Wallace I, Wallace A: Los siameses. La verdadera historia de los hermanos siameses. Barcelona: Ed. Grijalbo, SA, 1978.
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Caso clínico
Tumor miofibroblástico inflamatorio gástrico Informe de un caso y revisión de la literatura
Secundino López-Ibarra1, Carlos Calderón-Elvir1 Daniel Carrasco-Daza2, Antonio Medina-Vega3 Servicio de Cirugía Oncológica 2 Departamento de Patología 3 Servicio de Cirugía General Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán, México DF. México 1
Solicitud de sobretiros: Dr Secundino López Ibarra, Reforma Agraria # 35 FOVISSSTE Las Aguilas, Cuernavaca, Morelos, México
Resumen Antecedentes: El tumor miofibrobIástico inflamatorio (TMI) es una patología benigna, extraña y difícil diagnosticar. Se presenta en diferentes órganos, la sintomatología es variable e incluso el paciente puede estar asintomático. El pulmón es el sitio más frecuente. El TMI gástrico en niños es raro. Presentación del caso: Masculino de ocho años de edad. Tenía tumor epigástrico mal delimitado de 4 x 4 cm y anemia. Se pensó en probable linfoma en base a estudios radiológicos simples, ultrasonido (US) y tomografía axial computada (TAC). Se realizó biopsia por aspiración con aguja delgada (BAAD) sin obtener diagnóstico histopatológico; se decidió operarle. Se encontró tumor gástrico, blanco-rosado, infiltrativo, de 8x10 cm; se tomó biopsia en cuña. Diagnóstico histopatológico de TMI; se practicó endoscopía que mostró invasión a la mucosa. Se sometió a segunda laparotomía con resección completa tumoral mediante gastrectomía parcial (30%). El niño está asintomático con 17 meses de seguimiento y US abdominal de control normal. Conclusiones: Es importante pensar en esta neoplasia para evitar intervenciones quirúrgicas radicales, así como radioterapia y/o quimioterapia innecesarias. La cirugía conservadora es suficiente como tratamiento en la mayoría de los casos. Palabras clave: Biopsia; Endoscopía; Gastrectomía; Pseudotumor inflamatorio; Tumor miofibroblástico inflamatorio.
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Tumor miofibroblástico inflamatorio gástrico. Informe de un caso y revisión de la literatura
Gastric Inflammatory myofibroblastic tumor A report of one case and a review of the literature Abstract Background: The miofibroblastic inflammatory tumor is a benign pathology, strange and difficulty diagnoses. It present in different organs, the sintomatology is variable and asymptomatic. The lung is the most frequent successive by abdomen. The MIT is uncommon in children. Case report: Eight years male, refereed with diagnoses of hemolytic anemia and abdominal mass. Initiate with paleness, asthenia, hiporexia, fever, and loss weight. Bring in whit epigastric tumor about 4x4 cm and anemia. We think a probable lymphoma, by ultrasound, sample radiographies and computed tomography. We realize a biopsy by aspiration with slight needle without diagnoses y we decide operate. It found a gastric tumor white-pinkness, as big as 8x10 cm, it take a biopsy. Histopathology diagnoses miofibroblastic inflammatory tumor. We make endoscopies and show invasion to the mucosa a new episode of anemia. We realize other laparotomy with complete resection and partial gastrectomy (30%). The child is asymptomatic with 17 moths follow up and ultrasound normal. Conclusions: Is very important think in this neoplasia to evit radical surgery and unnecessary radiotherapy and quimioterapy, the conservative surgery is sufficient as treatment in the majority of the cases. Index words: Biopsy; Endoscopies; Gastrectomy; Inflammatory pseudotumor; Miofibroblastic inflammatory tumor.
Introducción
Presentación del caso
Las masas abdominales en niños constituyen un amplio espectro de condiciones benignas y malignas; las neoplasias causales de sangrado de tubo digestivo alto (STDA) son inusuales. El TMI es benigno, raro y difícil diagnosticar.¹ Puede presentarse en diferentes órganos con sintomatología variable e incluso en pacientes asintomáticos. El pulmón es el sitio más frecuente del TMI, seguido por el abdomen.² Ha recibido diferentes nominaciones. 3 Su invasión local y recurrencia pueden ocasionar confusión con sarcoma de partes blandas. Es importante tenerlo en mente para evitar intervenciones quirúrgicas radicales, radioterapia y/o quimioterapia innecesarias, ya que la cirugía conservadora es suficiente como tratamiento en la gran mayoría de los casos.4,5
Masculino de ocho años diez meses de edad previamente sano, enviado por diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune y masa abdominal. Inició 45 días previos con palidez, astenia, adinamia, hiporexia, fiebre y pérdida de peso. Al explorarlo tenía palidez, soplo ocular y cardiaco, taquicardia e ingurgitación yugular. En abdomen se palpó borde hepático a 1.5 cm por debajo de borde costal y se encontró tumor epigástrico mal delimitado de 4 x 4 cm, sólido, móvil y doloroso. Laboratorios anormales: biometría hemática con hemoglobina (Hb) de 3.7 gr/dl, hematocrito 12.5%, reticulocitos 12%, leucocitos 14,200 (24% linfocitos, 8% monocitos, 68% segmentados), plaquetas 705,000/mm3. Coombs negativo, grupo y Rh B+. Se transfundió y realizaron aspirado de médula ósea y ferrocinética siendo normales; Hb de control 10.3 gr/dl.
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López IS, Calderón EC, Carrasco DD, Medina VA
Figura No. 1 Figura No. 2
Los estudios radiológicos fueron: placas simples sin alteraciones; el US mostró tumor sólido epigástrico, entre hígado y estómago, poco vascularizado, de 5.2 x 4.5 cm (Fig. 1). La TAC presentó tumor sólido entre estómago e hígado, anterior al páncreas, bien delimitado; comprimía estómago sin reforzar con el medio de contraste intravenoso y oral (Fig. 2 y 3). Se pensó en probable linfoma abdominal; se tomó BAAD guiada por US sin obtener diagnóstico histopatológico. Se realizó laparotomía: había tumor sólido en cara anterior de cuerpo gástrico, adyacente a curvatura menor. Medía 8 x 10 cm, color blanco-ro-
sado, lobulado, bien delimitado, liso y bordes regulares; infiltraba al interior del estómago. Existían dos ganglios epiploicos, de 2 x 2 cm cada uno. Se practicó biopsia incisional y resección ganglionar. El estudio histopatológico fue TMI utilizando tinciones convencionales e inmunocitoquímica, los ganglios sólo mostraron hiperplasia folicular. Presentó nuevo cor anémico por Hb de 5.3 gr/ dl, se transfundió y se practicó endoscopía de tubo digestivo alto: había sangre digerida en estómago, gastritis, tumor sobre curvatura menor, afectaba 35% de la luz, con mucosa denudada de cuatro cm de circunferencia y bordes eritematosos. El examen de sangre oculta en heces (SOH) fue positivo. Se llevó a cabo segunda laparotomía: epiplón mayor adherido en sitio de biopsia previa, el 70% del tumor era extrínseco y 30% hacia la luz gástrica. Al corte era friable y ulceraba la mucosa (Fig. 4 y 5), se reseca por completo con gastrectomía del 30%. Se confirmó diagnóstico histopatológico previo. Seguimiento por 17 meses, paciente asintomático y US abdominal de control normal.
Discusión
Figura No. 3 Vol. 12, No. 3, Julio-Septiembre 2005
La etiología del TMI se desconoce. Factores predisponentes como cirugía previa, trauma, infecciones, reacción inmunológica, esteroides y radioterapia se han sugerido en algunos casos.1,3,6
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Tumor miofibroblástico inflamatorio gástrico. Informe de un caso y revisión de la literatura
Figura No. 4
Se ha diagnosticado antes, después y de manera simultánea a neoplasias malignas.2,6-8 Se le conoce como tumor miofibroblástico inflamatorio, pseudotumor inflamatorio, pseudotu mor inflamatorio celular, granuloma de células plasmáticas, fibroxantoma, histiocitoma, fibrosar coma inflamatorio, hamartoma linfoide, pseudotumor xantomatoso, tumor miofibro histiocítico inflamatorio y proliferación miofibro blástica pseudosarcomatosa.3,6 El TMI se presenta a cualquier edad. En adultos predomina en la tercera década de la vida, mientras que en niños en la primera y segunda, con igual distribución por género. Por lo general la neoplasia es única, pocos pacientes presentan lesiones multicéntricas (5%). La mayoría de los TMI tienen un solo nódulo más que ser multinodulares.2,4,6 Las anormalidades de laboratorio en la mayoría de los casos son anemia hipocrómica microcítica, reticulocitosis, trombocitosis, hiperglobulinemia, leucocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Estas alteraciones son más frecuentes cuando el TMI se localiza en abdomen comparado a nivel pulmonar.1-4,6-10 Nuestro paciente tenía lo anterior, excepto que no se determinaron VSG e inmunoglobulinas. El grado de anemia que tuvo en las dos ocasiones a pesar de transfundirse, no lo encontramos en la literatura (Hb 3.7 y 5.3 gr/dl).
La depleción de hierro se atribuye a inflamación crónica, sin embargo en el caso que presentamos creemos que la etiología de la anemia fue por invasión del tumor a la mucosa. Ello ocasionó sangrado de tubo digestivo alto (STDA) a pesar de no haber síntomas relacionados. Se cree es un tumor secretor de inmunoglobulinas.3,4,6,9,10 Los hallazgos radiológicos más frecuentes, a pesar de ser inespecíficos son: tumor sólido, homogéneo sin calcificaciones; como en nuestro niño. Pocos TMI son heterogéneos (necrosis y/o hemorragia) y presentan calcificaciones (1025%).2,4,6,9,10 El TMI se localiza desde cerebro hasta vejiga. Es el tumor sólido benigno más común en pulmón en niños menores de 16 años de edad. El abdomen es el segundo lugar de presentación, tanto intra como extraperitoneal.7 El mesenterio es el más afectado, seguido por hígado, vejiga y estómago. Sitios menos frecuentes son ovario, útero, bazo, y páncreas.2,6,8-10 Los síntomas principales cuando el TMI se localiza en abdomen son masa, dolor y manifestaciones sistémicas (fiebre, pérdida de peso, anorexia, poca ganancia ponderal) de meses de evolución.1,4,6,7,9,10 Algunos pacientes presentan disfagia, oclusión intestinal, constipación y rectorragia.3,4,7,10 Nuestro caso tiene similitud a lo descrito respecto a la edad de presentación y manifestaciones sistémicas, sin embargo no tenía síntomas
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
López IS, Calderón EC, Carrasco DD, Medina VA
gastrointestinales. El 15 a 40% de los pacientes con TMI están asintomáticos2,6,8,11 De 1970 a 1984 se habían reportado cinco casos de TMI gástrico, uno de ellos con adenocarcinoma simultáneo. Todos en adultos, sin sangrado de tubo digestivo alto (STDA) y algunos sin invasión a la mucosa a diferencia de nuestro paciente.8,11,12 En los últimos 20 años, alrededor de diez casos se han informado en la literatura sobre TMI gástrico en niños.4,6,10,13-15 En la mayoría, la gastrectomía parcial es suficiente como tratamiento definitivo, similar al caso que presentamos. Sin embargo cuando hay extensión a órganos vecinos, ameritan también resección, ya sea parcial o completa.10,13 El trasplante hepático se ha descrito cuando el TMI es irresecable en este órgano.6,14 El diagnóstico diferencial del TMI gástrico es con tumores estromales, linfoma, tuberculosis, teratoma, adenoacarcinoma, hamartoma, neuroblastoma y rabdomiosarcoma.13,16 Importante describir que en ninguno de los casos revisados en la literatura, se pensó en TMI antes ni durante la cirugía. Una vez retirado el TMI desaparecen la sintomatología y alteraciones de laboratorio. Al existir tejido neoplásico residual puede recidivar (18-37%) en meses o años, sin embargo la mayoría lo hacen al año postquirúrgico.2,3 Alternativas complementarias a la cirugía en casos de irresecabilidad y/o recidiva del TMI se han informado. Ellas son radioterapia, quimioterapia, esteroides e inmunosupresores, sin embargo los resultados han sido controversiales.4,6,7,10,17-20 No obstante que la resección completa del TMI cura a los pacientes. La historia natural de esta neoplasia puede ser variable, desde resolución espontánea en algunos casos hasta progresión a sarcoma en otros.2,5,6,10,15,19,21 Histológicamente el TMI consiste en proliferación de miofibroblastos, fibroblastos e histiocitos. Es un verdadero tumor y a pesar de su naturaleza benigna se puede considerar un pseudosarcoma más que pseudotumor.4 Estudios citogenéticos han mostrado anormalidades cromosómicas (translocaciones) entre el brazo largo del cromosoma dos y el brazo corto
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del cromosoma nueve en pacientes con TMI, lo cual supone el rol de factores genéticos en su etiología.22 El realizar BAAD en esta neoplasia, no ofrece el diagnóstico preciso en la gran mayoría de los pacientes, como ocurrió en el nuestro. Es necesario revisar varias zonas del tumor.3,10 En pocos casos la BAAD ha sido positiva a TMI.5 El tener diagnóstico erróneo conlleva a decisiones terapéuticas inadecuadas.17 Con la revisión de este trabajo, proponemos que en todo niño con tumor abdominal, dolor y manifestaciones sistémicas, se sospeche en TMI. Lo anterior apoyado en estudios radiológicos que revelen neoplasia sólida, homogénea y bien delimitada; apoyado en las alteraciones de laboratorio antes descritas.
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palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. TTexto. exto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a . Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b . A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c . Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.
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d . Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e . Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d . Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g . Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h . Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g . Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial.
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j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k . Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a ) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c ) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».
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