Vol xii 4 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2005

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 12, No. 4

CONTENIDO

Octubre-Diciembre de 2005

Artículos 185

195 204 209 215

Cierre del piso nasal en pacientes con fisura de paladar primario unilateral con técnica de cierre anatómico de piso nasal A. Pérez González, A. Ayuso Arce, D. Hernández Arrazola, O. I. Cantu Barrón Zacarías Invaginacion intestinal en pediatria J. H. Jiménez y Felipe Manejo quirúrgico del seudoquiste pancreático en pediatría C. Licona Islas, E. R. Leal Cicerol, H. Pérez Lorenzana, H. Quezada López Tratamiento quirúrgico de los problemas cutáneos del miembro torácico J. A. León Pérez, R. Palafox Sánchez, S. López Ibarra, J. Cantú Reyes Ianoacrylate en el cierre de heridas quirurgicas limpias de la region inguinal y umbilical R. A. Martínez Flores, J. A. Maraboto Millán, J. A. Ramírez Velasco, I. Guerra Gallo, H. Rivera Gamez, M. A. García Medina

Casos Clínicos 220 228 234

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Hemoptisis como manifestación clínica tardía de la enfermedad adenomatoidea quística pulmonar. Caso clinico D. Canché Durán, J. M. Tolosa Kuk Teratoma sacrococcigeo. Presentacion de un caso J. H. Jiménez y Felipe Diagnostico prenatal de atresia intestinal en gemelos monocigoticos en un hospital de segundo nivel Presentación de un caso F. Alcalá Espinosa, L. O. Macias Urzúa, M. G. Graciano Galindo, D. A. Orozco Candanosa Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION Volume 12, No. 4

CONTENT

October-December 2005

Articles 185

195 204 209 215

Closure of the nasal floor with a primary unilateral cleft palate with a closed anatomic closure technique at the base of the nose A. Pérez González, A. Ayuso Arce, D. Hernández Arrazola, O. I. Cantu Barrón Zacarías Pediatric intussusception intestinal J. H. Jiménez y Felipe Surgical manegement of pancreatic pseudo cyst in children C. Licona Islas, E. R. Leal Cicerol, H. Pérez Lorenzana, H. Quezada López Surgical treatment of thoracic extremity cutaneous problems J. A. León Pérez, R. Palafox Sánchez, S. López Ibarra, J. Cantú Reyes The use of Ianoacrylatte in clean surgical wounds in the umbilical and inguinal region R. A. Martínez Flores, J. A. Maraboto Millán, J. A. Ramírez Velasco, I. Guerra Gallo, H. Rivera Gamez, M. A. García Medina

Clinical Cases 220 228 234

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Hemoptisis as a late clinical manifestation in a case of pulmonary adenomatoidea cyst. A case study D. Canché Durán, J. M. Tolosa Kuk Sacrococcygeal teratoma Case report J. H. Jiménez y Felipe Prenatal diagnosis of intestinal atresia in monocigotic twins in a second level hospital. Case report F. Alcalá Espinosa, L. O. Macias Urzúa, M. G. Graciano Galindo, D. A. Orozco Candanosa Authors information

Articulo

Cierre del piso nasal en pacientes con fisura de paladar primario unilateral con técnica de cierre anatómico de piso nasal Araceli Pérez-González, América Ayuso-Arce Daniel Hernández-Arrazola, Oscar Ivan Cantu Barrón-Zacarías

Instituto Nacional de Pediatría, Departamento de Cirugía Plástica Insurgentes Sur 3700-C, Cuicuilco, Delegación Coyoacan CP 04530, México DF, México Solicitud de sobretiros: Dra. Araceli Pérez-González, Insurgentes Sur 3700-C, Cuicuilco Delegación Coyoacan, Cp 04530, México, DF. México

Resumen Introducción: El labio y paladar hendido sigue siendo un tema de gran actualidad que justifica la existencia de revistas especializadas, libros y congresos del tema. La alta frecuencia con que se presenta esta alteración es preponderante, así como la diversidad de variantes clínicas y la multiplicidad de tratamientos interdisciplinarios. En 1979, se publicó un estudio de tratamiento integral del paladar hendido primario en el Hospital General de México donde se realiza el primer tiempo quirúrgico a los tres meses de edad, realizando colgajo vomeriano para cierre de piso nasal, queiloplastia y plastia de punta nasal, ellos realizaron colgajo vomeriano para disminuir la frecuencia de fístulas oronasales, refieren que disminuyeron de 74% a un 18.75% y para convertir una fisura palatina completa en una incompleta, mencionando que el colgajo ocasiona colapso transversal del paladar primario lo que se corrige con tratamiento ortodóntico. Este manejo continua utilizándose en la actualidad. Desde 1994 se realiza la técnica de cierre anatómico de piso nasal con la que se busca abolir por completo las fístulas oronasales residuales, no utilizar el vómer para cierre del piso nasal y disminuir las cirugías secundarias para corrección de fístulas nasovestibulares, o deformidades nasales. El objetivo es evaluar los resultados funcionales y estéticos obtenidos con la técnica quirúrgica, cierre anatómico del piso nasal. Material y métodos: Se realizó un estudio clínico, prospectivo, longitudinal, cegado de 3 años de evolución. El universo de estudio fueron todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de labio y paladar hendidos de abril del 2001 a abril del 2004 y todos los pacientes que acudieron al programa de cirugía extramuros en las mismas fechas. Con edad comprendida entre tres meses a tres años de edad, con hemoglobina mayor de diez gramos.

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Cierre del piso nasal en pacientes con fisura de paladar primario

Las variables que se estudiaron fueron: Independiente: procedimiento quirúrgico: cierre anatómico de piso nasal. Dependientes: complicaciones postoperatorias: asimetría de narinas. Fístula nasovestibular. A los pacientes se les realizó queiloplastía, plastia de punta nasal, cierre anatómico de piso nasal. Se tomarán fotografías anteroposteriores y basales en el preoperatorio, tres y seis meses postoperatorios. Se realizarán fotografías prequirúrgicas a todos los pacientes panorámica de cara y un acercamiento de boca y nariz basal. Estas misma tomas se realizarán al cumplir los pacientes seis meses de postoperatorio y cada año. Los pacientes fueron revisados clínicamente al mes, tres, seis y doce meses de postoperados. Resultados: Se incluyeron en el estudio 40 pacientes 28 del sexo masculino y 12 del sexo femenino, con una edad promedio de 11 meses, a los que se les realizó el manejo quirúrgico del paladar primario en un primer tiempo mediante queiloplastía con colgajos de avance y rotación, plastia nasal, cierre de piso nasal, el seguimiento promedio de estos pacientes es de 18 meses, ningún paciente ha presentado fístula nasovestibular, y en la medición de la asimetría de la base nasal se encuentra una discrepancia promedio de un milímetro. Conclusiones: Se concluye que la técnica de cierre anatómico de piso nasal no se presentan fístulas nasovestibulares y el resultado estético mejora con lo que se disminuyen las cirugías para corrección de secuelas. Palabras clave: Colgajo vomeriano; Queiloplastia; Labio y paladar hendido.

Closure of the nasal floor with a primary unilateral cleft palate with a closed anatomic closure technique at the base of the nose Abstract Closure of the base of the nose in patients with unilateral primary cleft palate with the technique of anatomic closure of the base of the nose Introduction: At the present time cleft lip and palate is one of the most controversive disease, furthermore there are many books, magazines and congress of these pathologies. The higher incidence of cleft lip and palate is preponderant, other wise of the clinical variants at multiplicity of his interdisciplinary treatment. In 1979 was published at the Hospital General de Mexico one article of the integral treatment of cleft palate, this article make especial emphasys of one stage of surgical procedure at 3 months of life, due to a vomerian flap to close the base of the nose and queiloplasty with procedures that we told before, the incidence the oronasal cleft has alowest and significative aperence of 74% to 18.7%. Actually, this treatment is in use in certains hospital. Till 1994 to the present time, the anatomic closure of the base of the nose is used to prevent the residuals oronasal clefts, and to avoid the utilization of the vomer in the closure of the base of the nose and the nasal deformities. Objetive: to evaluate the cosmetic and functional results of the surgical procedure of closure of the base of the nose. Material and methods: We used a prospective, clinic and longitudinal study of 3 years of duration time. The universe of the study was all the patients with cleft lip and palate who underwent to our institution in a period of time since april of the 2001 to april 2004, and all the patients who camed to the program of estramural surgery at the same time, with 3 months to 3 years of life; with hemoglobin at least of 10g. The variabilities of the study was: independient: surgical procedure; anatomic closure of the base of the nose. Dependent: postoperative complications, nose asimetry and, nasovestibular fistula. We used in all the patients anatomic closure of the base of the nose, queiloplasty and nasal plasty. We took anteroposterior and basals photos of the preoperative times at the 3 and 6 months postsurgical

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procedure. Also we took presurgical photos of the face, anerrest photo of the mouth and nose of each patient at the 6 month postsurgical procedure and at the first year of the operation. All the patients was clinical revisted at the first third, sixth, and eleventh months posterior to the surgery. Results: We included 40 patients, 28 boys and 12 girls with a mean of 11 months of life, in wich we make a surgical procedure of primary palate in a first time of surgery with queiloplasty with advanced and rotational flaps, nasal plasty, and closure of the base of the nose, the follow up of the patients was of 18 months none of the patients at the present time has a nasovestibular cleft, and discrepance of the asimetry of the base of the nose. Was an average of 1mm. Conclusiones: We concluded thath are surgical procedure of the closure of the base of the nose don’t present nasovestibular cleft and the cosmetic results are better with a lowest surgical procedures for the correction of the sequels. Index word: Cleft lip and palate; Queiloplasty; Vomerian flap.

Introducción El labio y paladar hendido sigue siendo un tema de gran actualidad que justifica la existencia de revistas especializadas, libros, congresos del tema. La alta frecuencia con que se presenta esta alteración es preponderante, así como la diversidad de variantes clínicas y la multiplicidad de tratamientos interdisciplinarios. La frecuencia varia de 0.8 a 1.6 casos por 1000 nacimientos, las variantes de este margen se deben a variantes raciales y geográficas por razones desconocidas el sexo masculino se encuentra mayormente afectado. Lo patognomónico de esta anomalía congénita es la presencia de la hendidura en el piso nasal, extendida al músculo del labio, que afecta la espina nasal, el alar; hay desigualdad en la plataforma maxilar que ocasiona una inclinación nasal asimétrica, que es la característica de la nariz del labio hendido unilateral. La deformidad nasal es el resultado de una combinación de factores.20 Esta anomalía se clasifica en cuatro grupos, según la clasificación internacional aceptada en confederación internacional en Roma en 1967: I. Fisuras de paladar anterior a agujero incisivo. II. Fisuras de paladar anterior y posterior. III. Fisuras de paladar posterior al agujero incisivo anterior. IV. Fisuras faciales raras. Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

La cirugía de corrección de paladar primario se realiza a los tres meses de edad, cuando la nariz y el labio han aumentado de tamaño, y el paciente pesa diez a 12 libras, desde 1967 la regla general aceptada es de peso de diez libras, hemoglobina de diez gramos y edad de diez semanas. En el tratamiento del labio hendido unilateral los objetivos a lograr son: 1. Perfecta unión de la mucosa. 2. Mínima cicatriz. 3. Alineación exacta del reborde mucocutáneo. 4. Eversión natural del labio con relleno central por abajo del arco de cupido. 5. Simetría de la punta nasal. 6. Permitir el crecimiento armónico de las estructuras involucradas. Cualquier técnica empleada debe lograr estos objetivos. A continuación se mencionan los artículos más representativos de las gentes que mas han escrito sobre este tema. Mc Comb en 1975 reporto una técnica para el tratamiento de fisura unilateral de labio y nariz, el hace énfasis en corregir el acortamiento nasal unilateral como paso esencial en el tratamiento de la deformidad. El no realiza la incisión lateral de la base nasal.

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Cierre del piso nasal en pacientes con fisura de paladar primario

El mantiene la posición del cartílago alar sosteniéndolo con sutura que es externa al nasión y fijada con una pequeña gasa, esta sutura se mantiene por cinco días. En 1979 Trigos, Ortiz Monasterio,2 reportaron su experiencia en el tratamiento integral del paladar primario hendido. Agregaban a la queiloplastía, el colgajo vomeriano para cierre de piso nasal y la plastía de la punta nasal, refieren que con el uso de colgajo vomeriano disminuyó la frecuencia de fístulas palatina anteriores de un 74% a un 28.75%, refieren que se presenta colapso transversal que es tratado con ortodoncia. Ellos realizan el cierre de paladar primario a los tres meses de edad. Thatte3 en la India, en 1984, reportan estudio para describir una técnica de movilización radical del músculo orbicular en el tratamiento de fisura unilateral, presentan ocho casos mediante fotografías, con 18 meses de seguimiento postope ratorio. Realizan incisión vertical en labio, refieren que el arco de cupido no muestra cambios en su dirección. Colocan el orbicular horizontalmente por lo que este no ocasiona un jalón en la cicatriz vertical al contraerse. En las fotografías que presentan se observa el arco de cupido oblicuo en dos casos, uno con acortamiento en la longitud del labio en el lado fisurado y en todas las fotos antero posteriores se observa asimetría en narinas. Horton en 19734 reporto el uso del colgajo vomeriano para cubrir área cruenta nasal al realizar palatoplastia. El colgajo vomeriano que usa en su base posterior. El Colgajo vomeriano extendido en reparación de fisura de paladar fue reportado por Kobus5 en Polonia en 1984, refiere que lo hace para corregir los problemas que se presentan con el cierre de la unión del paladar duro con el blando. El colgajo que realiza mide 1.5 a 2 cm por 1 a 1.2, lo realizó en 50 pacientes de seis meses a tres años de edad. Refiere que los resultados se evalúan muy tempranamente pero el habla es satisfactoria así como el desarrollo maxilar. En 19856 se publica un artículo que recomienda abolir el uso de colgajo vomeriano, ellos realizan el cierre del paladar blando y retrasan el cierre de paladar duro y no utilizan colgajo de vómer.

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El vómer y el septum nasal juegan un papel importante en el desarrollo de la cara en humanos. Salyer en 19868 reporta su experiencia en 15 años de corrección primaria de fisura unilateral de labio y nariz en 400 casos, la técnica utilizada es cierre del piso nasal, simetría de piso nasal, domo y punta nasal, reposicionar cartílago lateral inferior y base alar, Técnica de Millard para cierre de labio, reportan 80% de buenos resultados en la corrección nasal y 20 % de asimetrías que requieren cirugía correctiva. Presenta fotos de cinco casos, en los que se observa una ligera asimetría nasal en la toma basal y buenos resultados en labio. Menciona que utilizó durante un tiempo la adhesión labial, la cual ya no utiliza porque obtiene mejores resultados sin ella, no menciona edades de pacientes ni tiempo de seguimiento y las fotos que presenta son de niños menores de ocho años. En Singapur Boo Chai9 presenta 20 años de seguimiento en pacientes con reparación de fisura unilateral de labio y nariz en orientales. Describe su técnica para la corrección nasal, con incisión en margen de narina extendida a la base de la columnela, el cartílago alar queda bipediculado lateral y medialmente, no utiliza suturas de transficción. Menciona que la mayoría de los pacientes tuvieron buenos resultados. Presenta fotografías de diez casos, en todos se observa asimetría nasal en la forma de la narina y el nivel del piso nasal. La columnela con desviación leve. Las cicatrices de labio de mala calidad, la técnica que uso es la de Tenison Randal o Millard. Cronin en Texas10 reporta la corrección de fisura unilateral de labio y nariz. Realiza la técnica de corrección nasal a los cuatro a diez años cuando la deformidad es marcada, en otro tiempo realiza la corrección de labio. Dice que el de nariz es tardío porque los cartílagos en niños son delicados. Realiza una incisión en V en piel de columnella y la continua a cada lado, realiza un VY en mucosa nasal y otro a nivel de columnela. La técnica en labio mas utilizada es la de Tenisson randall, le sigue le Mesurier y Millard. En sus resultados 21 pacientes necesitaron dos o más cirugías para corrección de punta nasal, a 42 pacientes se les colocó injerto (cartílago, hueso, proplast etc.) en base alar. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Presentan algunas fotos de casos, en los que se observa la cicatriz a nivel de columnela visible, asimetría nasal en todos en piso y en la punta. En Japón Matsuo11 en 1989 reportó su experiencia con reparación de fisura de labio quirúrgicamente en neonatos y reparación no quirúrgica de nariz, mediante conformadores que utilizaron durante tres meses en 44 neonatos de dos a siete días de nacidos. El seguimiento fue de 12 meses y consideró que la simetría nasal era superior a los niños que eran intervenidos quirúrgicamente a los tres meses de edad; a 15 pacientes le realizo corrección quirúrgica. Viane Dado en la Universidad de Loyola12, realizó lo que llama una reparación funcional de fisura de labio, da énfasis a la colocación adecuada del orbicular a la longitud de la piel del labio, realiza Z plastia en piel, ella presenta un cuadro donde realiza una evaluación de los pacientes entre los 3.5 a seis años de edad, y las deformidades residuales fueron principalmente en el arco de cupido y el bermellón. En tres de ellos tuvo problemas en la longitud del labio. En las fotos de diez pacientes se observan solo en posición antero posterior asimetría en narina y piso nasal. Chowdri y Darzi en la India, realizaron un estudio comparativo evaluando los resultados quirúrgicos de dos técnicas para cierre de fisura de labio unilateral: colgajos de rotación y avance y el colgajo triangular. El estudio se realizó en 1990 en 50 pacientes, con rotación y avance y 58 con colgajo triangular, durante un periodo de uno a seis años. Estas son las dos técnicas más utilizadas en la actualidad. Concluyeron que no hay diferencia significativa entre los resultados en la apariencia de la nariz y el labio en ambas técnicas y recomiendan cualquiera de las dos. El seguimiento lo realizaron con fotografías preoperatorias y a diferentes tiempos postoperatorios, evaluaron en el labio la longitud, cicatriz, vermellón columna de filtrum y arco de cupido, en la nariz, el alar , base, coumnella, piso y ounta nasal y septum, estos parámetros se calificaron del uno al diez y los resultados ya se mencionaron.13 En 1991, James y Mercer de Australia publicaron un estudio sobre la simetría nasal: una comparación de diez años entre la técnica de Pigott y Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Mc Comb para la corrección de la nariz en los pacientes con fisura de paladar primario. Evaluaron los resultados con fotografías y no encontraron diferencia entre ambas técnicas, pero al comparar con el control sano si hubo diferencia. Su muestra fue de 20 pacientes con una edad promedio de diez años, ilustrando la técnica de medición en fotografías y solo un caso clínico en fotos. El número de pacientes estudiado es pequeño y no mencionan la metodología claramente ni como se realizaron las mediciones en la fotos.14 Henneth y Salyer en Texas reportaron su estudio en 1992 evaluando en tratamiento temprano y tardío de la deformidad nasal en fisura unilateral. Esta deformidad puede ser corregida durante la primera intervención en la reparación del labio y en el procedimiento tardío encontraron que hay mas distorsión en el esqueleto cartilaginoso de la nariz en comparación con la reparación inicial. Al final concluyen que la técnica usada depende de la severidad de la deformidad y de la experiencia del cirujano y que la corrección de la deformidad nasal debe realizarse como parte integral de la reparación primaria de la fisura de labio. Mc Comb reportó un estudio longitudinal de la reparación primaria de fisura unilateral de labio y nariz en 1996,16 fueron diez paciente con edades de diez a 18 años con fisura unilateral operados en 1975 con técnicas propias del autor. La evaluación se realizó con método computarizado para la asimetría nasal y se comparó el resultado con pacientes normales y fisurados. Encontraron que el crecimiento de la nariz no se altera con la cirugía temprana y la corrección se mantiene hasta la edad adulta, pero la desviación del septum permanece. El manejo quirúrgico de la fisura de labio y paladar, necesita que se vea desde un punto de vista anatómico y funcional sobre todo de la premaxila humana ya que esta establece la línea media del septum y de la musculatura nasolabial. El crecimiento facial puede ser monitoreado con análisis cefalométricos de la arquitectura craneofacial y por la clínica.17 Son varios los factores a considerar en la reparación quirúrgica de la nariz en el labio hendido: el adecuado cierre del labio puede prevenir una deformidad de la nariz durante el crecimiento, las 189

Cierre del piso nasal en pacientes con fisura de paladar primario

consecuencias de una rinoplastía secundaria son la posible inhibición del crecimiento por el tejido cicatrizal. En 1997 se evaluaron 52 pacientes con labio hendido, cinco bilaterales y 47 unilaterales completas, en dos pacientes con rinoplastia secundaria se encontró desviación septal y estenosis del vestíbulo nasal en el lado hendido. Los autores muestran en su estudio férulas para corregir estas estenosis en nariz.18 La adherencia labial es un procedimiento que se realiza antes de la reparación definitiva del la fisura del labio hendido completo, en los últimos 25 años se ha analizado ampliamente, en 1997 se publica un artículo que analiza el posible beneficio de esta técnica en la longitud del labio. Esta técnica se realizó en 43 niños con fisura de labio completa, con marcaje para técnica de rotación y avance y solo adherencia. Posteriormente se volvió a realizar el marcaje al momento de la cirugía definitiva, se midió con un calibrador la altura vertical del los segmentos medial y lateral del labio y se encontró un aumento en la longitud vertical del labio en pacientes con adherencia previa; ellos cuestionan si se justifica el realizar dos cirugías para obtener un aumento mínimo en la longitud del labio en un paciente con fisura completa de labio, este procedimiento ya esta es desuso actualmente, este estudio se realizó en Boston por Vander.19 Son muchos los artículos de reportes de casos que muestras las técnicas empleadas en el manejo de fisuras de labio hendido, lo mas utilizado en la corrección de labio son la técnica descrita por Millard desde 1976 y la de el colgajo triangular descrita en 1975 por Tennison Randall. En nariz son diferentes las técnicas empleadas, esto depende de la habilidad y experiencia de los cirujanos, actualmente se utiliza unas de estas dos técnicas para cierre de labio y colgajo vomeriano más plastia de punta nasal para el cierre de la fisura del paladar primario completo en un mismo tiempo. En 1994 el Dr. Mario Mendoza Cirujano Plástico del Hospital General Dr. Manuel Gea González comenzó a utilizar una técnica a la que denominó Cierre Anatómico de Piso Nasal, evitando así realizar el colgajo vomeriano, a esta técnica la acom-

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paña la plastia nasal y el cierre del labio con colgajos de rotación y avance. Se han presentado en diversos foros la experiencia con la técnica de cierre anatómico de piso nasal y se ha encontrado hasta el momento que ningún niño presenta fístulas nasovestibulares y hay un mejor resultado estético en la simetría de la base de las narinas.

Marco de referencia Entre la cuarta y séptima semanas de gestación se desarrollan las estructuras que integran el paladar primario que es la zona comprendida entre el forámen incisivo a la porción anterior del septum nasal incluidas prolabio y premaxila. El paladar secundario comprende el paladar óseo y blando posterior al foramen incisivo. Las alteraciones encontradas en un labio hendido unilateral son a nivel de base nasal, la cual se encuentra hendida, el septum tiene una inclinación, los huesos nasales tienen una distorsión leve, el piso nasal está abierto a nivel de piel, músculo y hueso, el cartílago alar lateral del lado de la hendidura se desvía junto con el domo, la crura media es baja, la punta nasal es jalada por la hendidura, el alar del lado hendido continua oblicua mente con la punta produciendo un efecto desarticulado con ella, el fondo vestibular es acortado, por lo anterior se produce una nariz con un orificio nasal hendido, con eje horizontal, una punta nasal aplanada, hendidura en el piso nasal, que se extiende al músculo del labio, que afecta la espina nasal, el alar y hay desigualdad en el maxilar. Las fibras del músculo orbicular se colocan a lo largo de la fisura y terminan lateralmente el la base del ala de la nariz y medialmente en la base de la columnela donde se fijan al periostio del maxilar. Las fisuras se clasifican en fisuras de paladar primario, de paladar secundario y de ambos, estas pueden ser bilaterales o unilaterales ya sean derechas o izquierdas, completas o incompletas. En México la prevalencia de nacimientos con malformaciones congénitas muestra que uno de cada 50 recién nacidos vivos y uno de cada nueve recién nacidos muertos presenta una o más malformaciones congénitas externas. Actualmente un 60% de las camas de los servicios de pediatría están ocupadas por niños inter-

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nados para reparación quirúrgica y funcional de malformaciones congénitas externas. Hay poco avance en el conocimiento de las causas probablemente porque su etiología es multifactorial, resultado de factores ambientales y genéticos difíciles de precisar. La prevalencia en 10,000 RNV fue de 8.8. El tiempo quirúrgico óptimo es basado en una regla llamada de diez, peso de diez libras, hemoglobina de diez gramos y edad de diez semanas. En 1979, se publicó un estudio de tratamiento integral del paladar hendido primario en el Hospital general de México donde se realiza el primer tiempo quirúrgico a los tres meses de edad, realizando colgajo vomeriano para cierre de piso nasal, queiloplastia y plastia de punta nasal, ellos realizaron colgajo vomeriano para disminuir la frecuencia de fístulas oronasales, refieren que disminuyeron de 74% a un 18.75%, y para convertir una fisura palatina completa en una incompleta, mencionando que el cogajo ocasiona colapso transversal del paladar primario lo que se corrige con tratamiento ortodóntico. En 1985 apareció un estudio realizado por Delaire en Francia en el que apoyan la abolición del colgajo vomeriano en el cierre del paladar duro ya que dicen que afecta el crecimiento facial equilibrado evitando la rotación y crecimiento del maxilar y el desarrollo de la premaxila. En 1998 Henkel publicó un estudió (CPC 35:4) de la incidencia de cirugías secundarias en cirugías de labio donde el procedimiento más común era la revisión del labio, seguido del orificio nasal y columnela y revisión del vestíbulo oral. Concluyó que la incidencia de cirugías secundarias era de un 35%. Desde 1994 se realiza una nueva técnica para el cierre del piso nasal con bases anatómicas, utilizando solo la mucosa nasal lateral hasta liberarla lo necesario de su inserción el maxilar y del lado medial solo mucosa nasal incidiendo en la base del septum, con la que se busca abolir por completo las fístulas oronasales residuales, no utilizar el vómer para cierre del piso nasal y disminuir las cirugías secundarias para corrección de fístulas nasovestibulares, o deformidades nasales.

Pregunta de investigación En la fisura de paladar primario el tratamiento quirúrgico con cierre extendido anatómico del piso Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

nasal dará como resultado una mejoría clínica: funcional (presencia o ausencia de fístula) y estética (mediciones en fotografías de la simetría en la base de narinas) estadísticamente significativa sobre el tratamiento con colgajo vomeriano para cierre de piso nasal en niños menores de tres años de edad del Instituto Nacional de Pediatría y del Programa Nacional de Cirugía Extramuros de la Secretaria de salud.

Planteamiento del problema El paladar primario comprende el labio, alveolo, punta nasal y piso nasal, cuando este está fisurado debe ser corregido quirúrgicamente, la técnica más utilizada es la de colgajo vomeriano para cerrar el piso nasal, es muy alta la frecuencia de fístulas oronasales reportada (30%), con el uso del colgajo, así como las asimetrías de la base de las narinas, y sobre todo los problemas reportados por alteración del crecimiento facial por lo que es necesario buscar otra alternativa quirúrgica que no deje secuelas que se deben corregir con cirugías secundarias. En 1994 se comenzó a realizar una nueva técnica para sustituir el colgajo vomeriano denominada cierre anatómico de piso nasal actualmente se lleva un seguimiento de dos años promedio con esta técnica y no se han presentado fístulas nasovestibulares y se ha observado una mejoría estética importante en la simetría de la base de las narinas. Se han observado otras complicaciones con el uso del colgajo vomeriano, como son el sangrado transoperatorio que en ocasiones requiere colocación de férulas externas para solucionarlo o en casos severos reintervenciones postoperatorias. Esto se explica porque la disección es amplia sobre el hueso vómer y la zona ósea de donde se toma la mucosa vomeriana queda cruenta, el colgajovomeriano en sí por su situación anatómica explica el porque es alta la frecuencia de fístulas nasovestibulares, ya que este colgajo queda en un plano más inferior de los que corresponde anatómicamente al piso nasal.

Justificación En la literatura revisada, no se encuentra en forma clara los resultados estéticos y funcionales obtenidos por los autores en el cierre quirúrgico de la fisura del paladar primario, en la experiencia 191

Cierre del piso nasal en pacientes con fisura de paladar primario

obtenida en el Hospital Manuel Gea González, la presencia de fístulas oronasales con el uso de colgajo vomeriano es de más del 50 % de los pacientes, en los pacientes reportados con la nueva técnica de cierre anatómico de piso nasal con un seguimiento de 24 meses en promedio no se han presentado este tipo de fístulas. La frecuencia de fístulas oronasales reportadas en muy alta en el tratamiento de piso nasal con colgajo vomeriano, así como los reportes de inhibición del crecimiento maxilar con esta técnica.

Objetivo Evaluar los resultados funcionales y estéticos obtenidos con la técnica quirúrgica, cierre anatómico del piso nasal. Los Objetivos específicos son: -Deter minar la frecuencia de fístulas nasovestibulares utilizando la técnica quirúrgica de cierre anatómico de piso nasal más queiloplastía, en pacientes con fisura de paladar primario completa que es corregida. -Evaluar la presencia de simetría en la base de narinas utilizando técnica quirúrgica de cierre anatómico de piso nasal en pacientes con fisura de paladar primario unilateral completo. Nuestra hipótesis es que el uso de la técnica quirúrgica de cierre anatómico de piso nasal mejorara estéticamente la simetría del piso nasal y anulará la presencia de fístulas naso-vestibulares en pacientes con fisura de paladar primario unilateral, en un 30 %, sobre el tratamiento que habitualmente se utiliza con colgajo vomeriano para el cierre del piso nasal. -La técnica quirúrgica de cierre anatòmico de piso nasal, se asocia clínica y estadísticamente con un menor porcentaje de fístulas nasovestibulares, en comparación con la técnica de colgajo vomeriano para cierre de piso nasal que aún se continúa utilizando. -La técnica quirúrgica de cierre anatómico de piso nasal se asocia clínicamente con menor asimetría en la base de las narinas, en comparación con la técnica de colgajo vomeriano para cierre de piso nasal.

Material y métodos Se realizó un estudio clínico, prospectivo, longitudinal, cegado de tres años de evolución.

192

El universo de estudio fueron todos los pacientes que ingresaron al Instituto Nacional de Pediatría con diagnóstico de labio y paladar hendidos de abril del 2001 a abril del 2004 y todos los pacientes que acudieron al programa de cirugía extramuros en las mismas fechas. Se incluyeron 40 pacientes con diagnostico de fisura de paladar primario completa, con edad comprendida entre tres meses a tres años de edad, con hemoglobina mayor de diez gramos, que no tenían cirugía previa para corrección de la fisura y que aceptaron participar mediante una carta consentimiento de el representante legal del paciente. Se excluyeron los pacientes con fisuras de paladar primario incompletas, con malformaciones craneofaciales asociadas o con patologías que impidan los procedimientos quirúrgicos. Se eliminaron pacientes que abandonaron el estudio y no acudieron a revisiones postoperatorias. Las variables que se estudiaron fuero: Variables independientes: procedimiento quirúrgico: cierre anatomico de piso nasal Variables dependientes: complicaciones postoperatorias: fístula nasovestibular, asimetría de base de narinas

Procedimiento: Los pacientes que ingresen al Instituto Nacional de Pediatra en la fecha ya señalada con diagnóstico de fisura de paladar primario unilateral completa serán incluidos en el protocolo, se captaran los pacientes del Programa Nacional de Cirugía Extramuros que se realiza en el Hospital General de Tuxtepec, Oaxaca. Se realizó una valoración prequirúrgica por el Anestesiólogo. A los Pacientes se les realizó el tratamiento integral del paladar primario: 1. Queiloplastía con colgajos de avance y rotación 2. Plastia de punta nasal 3. Cierre anatómico de piso nasal. Se tomarán fotografías antero posteriores y basales en el preoperatorio y seis y 12 meses en el postoperatorio.

Técnica quirúrgica La anestesia, asepsia y colocación de campos esRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Pérez GA, Ayuso AA, Hernández AD, Barrón ZOIC

tériles es similar, se realiza tatuaje de reborde mucocutáneo y marcaje de rotación en el segmento medial del labio el cual se continua con la mucosa nasal en la unión de septum nasal y hueso vómer (1.5 a 2 cm), se marca colgajo de avance en el segmento lateral del labio sobre la piel y se continua hacia unión entre mucosa oral y nasal (1.5 a 2 cm). Se realiza corte y disección de áreas marcadas, se inicia sutura de mucosa nasal disecada lateral y medialmente iniciando posteriormente y avanzando hasta anteriormente formas la narina, se continua sutura de labio en tres planos, mucosa oral, músculo orbicular, piel y bermellón. En ambos grupos se utilizarán las mismas suturas, nylon cinco y seis ceros para miorrafía de orbicular del labio y piel respectivamente y ácido poliglicólico de cuatro ceros para mucosas (piso nasal). En el postoperatorio se coloca a los pacientes por diez días coderas para evitar que el niño se toque area operada y los puntos de labio son retirados a los cinco días postoperatorios.

Evaluaciones Se realizarán fotografías prequirúrgicas a todos los pacientes, panorámica de cara y un acercamiento de boca y nariz basal. Estas misma tomas se realizarán al cumplir los pacientes seis meses de postoperatorio fecha que observamos que la cicatriz del labio ya no es retráctil y al año. Las fotografías serán tomadas con la misma cámara y el mismo fotógrafo. En la fotografía basal se evaluará la simetría de la base de las narinas, trazando una línea vertical desde el ángulo nasolabial hasta la punta de la nariz y una línea horizontal que haga un ángulo recto con la vertical, esta basada en al narina normal. Las mediciones fueron realizadas por un médico independiente del estudio. Los pacientes fueron revisados clínicamente al mes, tres, seis y doce meses de postoperados para evaluar la presencia o ausencia de fístula nasovestibular. El estudio es cegado porque la persona que evaluó los resultados estéticos en las fotografías y la presencia o ausencia clínica de fístula nasovestibular no esta enterado que procedimiento se realizó a los pacientes. Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Resultados Se incluyeron en el estudio 40 pacientes 28 del sexo masculino y 12 del sexo femenino, con una edad promedio de 11 meses, a los que se les realizó el manejo quirúrgico del paladar primario en un primer tiempo mediante queiloplastia con colgajos de avance y rotación, plastia nasal, cierre de piso nasal, el seguimiento promedio de estos pacientes es de 18 meses, ningún paciente ha presentado fístula nasovestibular, y en la medición de la asimetría de la base nasal se encuentra una discrepancia promedio de un milimetro, en comparación con el lado sano, esto se muestra en las fotografías, a todos los pacientes se les realizaron fotografías de control y evaluaciones clínicas de presencia o ausencia de fístulas nasovestibulares.

Conclusiones

Con la utilización de la técnica de cierre anatómico de piso nasal no se presentan fístulas nasovestibulares postoperatorias En la técnica de cierre anatómico de piso nasal, la asimetría que se presenta en el nivel de la base de las narinas en mínimas, por lo que se obtiene mejoría estética. Por lo anterior debemos abolir el uso de colgajo vomeriano para cerrar el piso nasal para evitar así las alteraciones del crecimiento facial que ocasiona y la presencia de fístulas nasovestibulares.

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Cierre del piso nasal en pacientes con fisura de paladar primario

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194

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Articulo

Invaginacion intestinal en pediatria Joel H. Jiménez y Felipe Adscrito al Servicio de Cirugía, Hospital Infantil del Estado de Sonora Reforma Final Nte. No. 355, Col. Ley 57 CP 83140 Hermosillo, Sonora. México Solicitud de sobretiros: Dr. Joel H. Jiménez y Felipe, Blv. Gilberto Escoboza, Privada de Montebello No. 50, Col. Paseo de la Colina, Hermosillo, Sonora. México

Resumen Introducción: La Invaginación intestinal (INV) es una alteración que se caracteriza por la introducción de una porción de intestino en si misma y en sentido distal. El tratamiento de reducción de la INV con diferentes métodos hidrostáticos y neumáticos ha disminuido la terapéutica quirúrgica. Objetivo: Estudio de los niños con INV dando realce a la forma de presentación clínica, método de diagnóstico, el tratamiento más utilizado y verificando la diferencia que existe en casos complicados con perforación intestinal o sin ella. Material y métodos: En el Hospital Infantil del Estado de Sonora se realizo un estudio retrospectivo de los expedientes clínicos con diagnóstico principal de INV, reuniendo un total de 80 casos de Enero de 1991 a Marzo del 2004. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, antecedentes personales, cuadro clínico, exámenes radiográficos, terapéutica y mortalidad. Resultados: El mayor número de casos se encuentra entre los dos y seis meses de edad y fueron 42 niños y 38 niñas. La triada clínica de enterorragia, vómitos y dolor abdominal la encontramos en todos los pacientes y la invaginación palpable en 57. En los estudios radiológicos predominaron los signos de obstrucción intestinal. A siete pacientes la desinvaginación fue por colon por enema; a 73 la reducción se hizo por medio de cirugía y solo en 15 de ellos realizamos una resección intestinal. Solo hubo un fallecimiento. Discusion: Se discuten los datos epidemiológicos y la signología clínica característica, así como la importancia de hacer un diagnóstico temprano. El tratamiento realizado se compara con otras series recientemente publicadas. Conclusiones: La frecuencia de la INV probablemente sea mayor en nuestro medio; la causa de la INV en su mayoría fue idiopática; en un paciente la etiología de la INV fue un arresto del conducto vitelino en ileon; la resección intestinal se practicó en los niños con una evolución clínica promedio de 48 horas. Palabras clave: Invaginación Intestinal. Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

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Invaginacion intestinal en pediatria

Pediatric intussusception intestinal Abstract Introduction: Intussusception in an acquired lesion that is characterized by introduction of the intestinal portion in the distal part following the normal peristalsis. The treatment with different methods “pneumatic or hydrostatic” has decreased the surgical reduction. Objective: Study of patient with intussusception enhanced the clinical presentation, diagnosis method, treatment and reviewing the complicated cases with intestinal perforation. Material and methods: It is a retrospective study of the clinical charts with principal diagnosis of intussusception, gathered 80 cases form January 1991 to march 2004. The variables were age, sex, personal background, clinical signs, radiographic studies, treatment and mortality. Results: The most cases found in 2 to 6 months old and were 42 boys and 38 girls. The intestinal bleeding, vomiting and abdominal pain were present in all patients. Only in 57 children had palpable intussusception. In the radiographic studies showed intestinal blocking. The treatment with enema reduction were in 7 and the rest of the cases were under surgical procedure. Only one girl died. Discusion: It’s discussed epidemiological data and the clinical presentation; the great value on the early diagnosis. The mode of treatment is compared with others series. Conclusions: Frequency is probable increased in our geographic area; the mayor cause of intussusception was idiopathic; the etiology of one case was an embryologic arrest of viteline conduct; the intestinal resection were done in children with 48 hours of evolution. Index words: Intussusecption.

Introducción La Invaginación Intestinal es una alteración que se caracteriza por la introducción de una porción de intestino en si misma y en sentido distal. El tipo más frecuente es la íleo-ceco-cólica y es causa habitual de obstrucción intestinal en el lactante.1 La INV hasta mediados del siglo XIX era causa de una gran mortalidad, pero en 1871 el Dr. J. Hutchinson examinó a una niña de dos años de edad con INV que se palpaba a través del recto. La trató quirúrgicamente publicando los hechos en la revista Transactions of the MedicoQuir urgical Society, comentando que la desinvaginación intestinal, había sido muy sencilla pues, ¡solo duro dos ó tres minutos!.2 Hacia el año de 1876 el Médico Danés T. Hirschsprung utilizando el enema hidrostático para tratar la INV obtiene mejores resultados, pues en su reporte de 101 casos tiene una mortalidad

196

del 35% y sin lugar a dudas, fue mucho mejor que los conseguidos mediante el tratamiento quirúrgico de aquella época. El Dr. Ortega L. hizo el primer escrito sobre INV publicándose en la Gaceta Médica de México en 1870.1 El Dr. J. Lozoya describe una de las primeras experiencias pediátricas sobre INV, dónde predominó el tratamiento quirúrgico, publicando sus hallazgos en el Boletín Médico del Hospital Infantil de México en el año de 1945.3 El tratamiento de reducción de la INV con diferentes métodos hidrostáticos y neumáticos, en la actualidad han disminuido la terapéutica quirúrgica de manera importante en instituciones de primer nivel. En nuestro Hospital hemos tenido oportunidad de tratar a niños con INV, lo que nos motivó a realizar un estudio de nuestra experiencia y conocer sus resultados.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Jiménez y FJH

Casuística n-80

Sexo n-80

> 12 meses, 5, 6% 7-12 meses, 30, 38%

2 -6 meses, 45, 56%

Grafica No 1. Grupos de edad

Objetivo Estudio de los niños con Invaginación Intestinal dando realce a la forma de presentación clínica, método de diagnóstico, el tratamiento más utilizado y verificando la diferencia que existe en casos complicados con perforación intestinal o sin ella. Además se analizaron los factores que influyen en su admisión tardía.

Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, longitudinal y descriptivo de los expedientes clínicos con diagnóstico principal de INV, reuniendo un total de 80 casos en un período que comprende de Enero de 1991 a Marzo del 2004. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, antecedentes personales, cuadro clínico, exámenes radiográficos, terapéutica y mortalidad.

Resultados En la edad se hicieron tres grupos como se observa en la Gráfica No. 1 y de acuerdo al género en la No 2. No se detectaron deficiencias en el estado nutricional y los medicamentos administrados más frecuentemente antes de su ingreso fueron: analgésicos, antibióticos y antiespasmódicos. Tabla No. 1 Cuadro Clínico Signología clínica Enterorragía Vómitos Dolor Abdominal Invaginación palpable Tacto rectal Positivo *

% 100.00 98.75 98.75 71.25 15.00

* Invaginación palpable a través del recto Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Niñas, 38, 48%

Niños, 42, 52%

Gráfica No. 2 Género

Los antecedentes personales más importantes fueron: proceso enteral infeccioso previo en el 21.25% e Infección respiratoria de dos a cuatro semanas antes de su ingreso en el 15%. El cuadro clínico fue bastante característico en nuestra serie anotando la sintomatología y signología en la tabla No 1. Los estudios radiológicos demostraron diversos signos de obstrucción intestinal, ver tabla No 2. Tabla No. 2 Radiología Signos radiológicos Niveles Hidroaéreos Sin aire en recto Asas distendidas Asa gigante Edema de pared intestinal Líquido libre

45.60 41.25 32.50 10.40 11.25 5.00

Los exámenes de laboratorio practicados a los pacientes fueron: biometría hemática completa, tiempo de protrombrina, plaquetas tipo y RH sanguíneo; solo donde hubo compromiso metabólico se complementaron con la cuantificación de electrólitos séricos y gases arteriales. En diez pacientes con 30 horas de evolución clínica como promedio se hizo la reducción mediante el colon por enema. El procedimiento se llevó a cabo bajo sedación o anestesia general y con control fluoroscópico, teniendo éxito en siete casos. 197

Auto Invaginacion intestinal en pediatria Tabla No. 3 Localización Sitio de la punta de invaginación Ileo-ceco-cólica Colon transverso Ileo-ceco-cólica Colon ascendente Ileo-ceco-cólica Colon descendente Ileo-ileal Yeyuno-yeyunal Desconocida

43.75 36.25 6.25 3.75 2.50 7.50

En 73 niños con una evolución clínica de 34 horas como promedio y después de un tratamiento médico preoperatorio breve y bajo anestesia general, se practicó la exploración quirúrgica mediante una incisión transversa derecha supraum bilical, desinvaginando la porción afectada. En 15 niños con una evolución de 48 horas como promedio, se hizo resección intestinal por compromiso vascular grave y en seis pacientes localizamos una perforación en colon ascendente (5) y transverso (1). El tipo de Invaginación y su localización se resumen en la tabla No 3. Las piezas resecadas tuvieron una coloración variable que iba desde el rojo brillante hasta el café oscuro y negro, así como un aumento del espesor de la pared intestinal. En la descripción histológica se observó necrosis hemorrágica en la porción muscular, submucosa y mucosa, acompañado de un infiltrado inflamatorio con predominio de

Figura No.1 198

polimorfonucleares. El tejido linfático también tenía necrosis y en muy pocos casos fue normal. Ver figura No 1. El Divertículo de Meckel como punta de inicio de la invaginación se presentó en dos niños; dos niñas tenían mala-fijación del mesenterio y en un niño se encontró un Quiste Vitelino de íleon. La mortalidad fue del 1.25%, perteneciente a una niña de siete meses de edad con una evolución de 16 horas complicada con un estado de choque séptico.

Discusión La frecuencia de la INV en algunos Hospitales Pediátricos de la Unión Americana es variable, pero se puede decir que la media es de diez casos por año.4 En algunas publicaciones de China, sobre todo la del Dr. Jing Z.5 es una de las más grandes, pues en un período de 13 años de estudio reporta 6396 niños, teniendo así 492 casos por año donde no se explica el porqué de ésta característica. En nuestro estudio de 13 años obtuvimos seis casos por año, pero tal vez pudiera ser un poco mayor, ya que en nuestro medio existen más Instituciones Medicas (IMSS, ISSSTE, ISSSTESON), con sus respectivos servicios de Pediatría. Ver Tabla No 4. La relación que existe en cuanto al sexo en algunas series es de 2-3:1, predominando en los niños,6,7 en la nuestra no hubo diferencia significativa. La etiología de la INV no ha sido aclarada hasta el momento actual, aunque existen algunos datos directos o indirectos que tratan de explicarla como por ejemplo: en casos de diarrea infecciosa por enteropa tógenos, se conoce que la toxina de la E. Coli produce una alteración en el potencial de acción migratorio o en la liberación de prostaglandinas, con lo que aumenta la peristalsis, esto mas un segmento de intestino lesionado o parético, podría ser el punto fijo e inicio de una invagina ción.8

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

or / Lugar

Período

Años n- pacientes

Casos/Año

Jiménez y FJH Tabla No. 4 Series Comparativas Frecuenciator / Lugar Autor/Lugar

Periodo

Jing-Zhed G. Shangai, China

1986

6396

James Bruce Bufalo N.Y., E.U.

1987

583

Duarte VJC INP, México, D.F.

1990-96

130

Blanco B. Vizcaya, España

1991-2001

263

Jiménez FJH Hermosillo, Sonora

1991-2004

como se ha referido en otras publicaciones.1,12 En nuestra serie un Niño de 11 meses de edad con 28 horas de evo492.0 lución clínica que ameritó resección quirúrgica en la pieza se encontró un 10.6 Quiste Vitelino, que probablemente no ha sido reportado previamente y fue un arresto embrionario del conducto 21.0 vitelino.31 En los niños que tuvieron perfora26.0 ción intestinal las características macroscópicas de la lesión fueron: pe6.1 queña abertura de la pared intestinal con bordes irregulares de color negro, sin sangrado activo y el área circunvecina reblandecida y de matiz más claro; esta complicación se correlaciona histopatologicamente con la necrosis hemorrágica. Afortunadamente no hubo contaminación bacteriana de la cavidad abdominal, pues la recuperación de todos los pacientes con resección intestinal fue buena. La anatomía abdominal de los niños menores de un año de edad tienen las siguientes características: las vísceras intestinales tienen un desarrollo mas acelerado que las estructuras óseas y musculares que los contienen, el crecimiento del tejido linfático intestinal es mayor que el de otros tejidos y la válvula ileocecal se proyecta mas hacia el ciego.19 Es muy probable que estas particularidades sean un factor determinante en la patogenia de la INV. El Dr. Adejuyigbe estudió un caso de INV prenatal que produjo una Atresia Intestinal, ratificándolo con el estudio patológico de la pieza resecada.13 El cuadro clínico que presentan los niños con INV es muy característico y junto con una cuidadosa exploración física el diagnóstico temprano y de certeza, siempre es positivo. Desafortunadamente en nuestro medio no es así, debido a problemas culturales y socio-económicos, por lo que los pacientes son vistos por primera vez por personas ajenas a la practica médica o que no son Pediatras, ofreciendo a los niños una terapéutica inadecuada, con lo que se pierde un precioso tiempo y llegando al Hospital tardíamente, teniendo

años n-pacientes casos/año

En un espécimen quirúrgico de INV la hiperplasia de tejido linfático fue estudiada por el Dr. Yunis,9 encontrando evidencias de infección por adenovirus es decir, cuerpos de inclusión intranucleares en más de un tercio de las muestras estudiadas. Por otro lado en los EEUU, se reportaron en el año de 1999, 15 casos de niños con INV que habían recibido la vacuna contra el rotavirus (RRVTV).10 En vista de lo anterior es necesario señalar que el 36.25% de nuestra casuística detectamos clínicamente una infección gastrointestinal o respiratoria. En una investigación futura debemos de hacer los estudios pertinentes para encontrar evidencias infecciosas bacterianas o virales en la génesis de la INV. Existen otras causas que producen INV por mecanismos poco conocidos y entre ellos tenemos: post-cirugía en casos de tumores retroperi toneales, biopsias de cuello, operaciones de tórax o abdominales, que de algún modo alteran la peristalsis. También se ha reportado en niños enfermos de púrpura de Henoch-Schönlein, leucemias y linfomas, así como los que tienen fibrosis quística y edema angioneurótico hereditario, entre otros.33,36,52 Estamos concientes de ésta diversidad etiológica pero no hemos tenido casos similares. El Divertículo de Meckel y la Mala-fijación del Mesenterio son causa de INV poco frecuente Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Períods

199

Invaginacion intestinal en pediatria

Figura No 2. Correlación Anatomo-Radiológica Punta de Invaginación en colon transverso y radiografia de abdomen con bloqueo intestinal

que resolver el problema mediante una reducción quirúrgica que en nuestro análisis fue del 91.25%. Los pacientes con una evolución clínica promedio de 48 horas, requirieron de una resección intestinal por compromiso vascular grave y fue del 18.75%.

La practica de este procedimiento es elevado en nuestro medio y lo comparamos con otras series recientemente publicadas. Ver tabla No 6. Los exámenes radiográficos son indispensables para ratificar la presencia de INV y los signos mas importantes se observan en la figura No 2.

Figura No 3. Paciente bajo sedación con cuidado por Anestesiólogo Imagen fluoroscópica. Desinvaginación: se observa Ileon 200

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Jiménez y FJH Tabla No.6 Series comparativas Resección Intestinal Autor/Lugar Issa AM Kuwait, Arabia Florentino Buenos Aires, Arg. Baeza HC* México, D.F. Duarte VJC** México, D.F. Jiménez FJK Hermosillo, Sonora

Periodo

años n-casos

R-I

1977- 1986

283

1987-1994

150

1991-1994

106

1990-1996

130

1991-2004

R.I. – Resección Intestinal * Hospital Infantil Moctezuma, D.D.F. ** Instituto Nacional de Pediatría

El tipo de INV más frecuente es la Ileo-cecocólica, seguido de la Ileo-ilial, la yeyuno-yeyunal y ocasionalmente la colo-cólica. El Dr. Johnston y cols. en 1990 publicaron un caso de vómito intermitente, cuya causa fue una Invaginación duodenal30 y recientemente el Dr. Lukish RJ y cols. reportaron un caso de Invagi nación gastro-esofágica que la trataron quirúr gicamente con éxito.52 El Dr. M. Ravitch en los Estados Unidos, apoyándose en estudios experimentales y clínicos, establece las bases para diagnosticar y tratar la INV mediante el colon por enema con control fluoroscópico, procedimiento que ha sido aceptado por su eficacia y la seguridad que ofrece a los pequeños pacientes.14,15 Este estudio lo realizamos en diez de nuestros pacientes, teniendo éxito en la desinvaginación en siete de ellos; los lineamientos para realizar este procedimiento se ven en la tabla No 7. Después de que el paciente evacue el material de contraste administrado, se tomará una placa simple de abdomen para verificar si existen irregularidades en el ileon o ciego. Ver figura No 3. El Dr. Tamanaha K. y cols. utilizaron por primera vez el “neumo-enema” para la reducción de la INV, popularizándose en la ultima década del siglo XX y ha demostrado ser un método eficaz y seguro.16 También debe mencionarse que la reducción Hidrostática con solución salina o Hartman y bajo visión con ultrasonido es bueno y evita las radiaciones.6,17 Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Las principales contraindicaciones para llevar acabo las técnicas de desinva ginación mencionadas son: que el pa4.9 ciente tenga signos de irritación peritoneal, datos de obstrucción intes9.3 tinal clínica y radiológica, que el niño este muy grave o en estado de choque y 20.7 si son mayores de dos años de edad51. El Dr. Schier por medio laparoscópico 10.7 trató a siete niños con INV, donde seis eran menores de un año, teniendo bue18.75 nos resultados en cuatro. De esta pequeña experiencia recomienda que para llevar a cabo éste procedimiento, los pacientes deben de tener menos de 12 horas de evolución y con mínima distensión intestinal18. De nuestra corta experiencia sugerimos el plan de diagnóstico y tratamiento como se observa en la tabla No. 8. Una vez valorado el paciente con un cuadro característico de INV y siguiendo los criterios mencionados, en niños con menos de 24 horas de evolución deben de llevarse a la Sala de Rayos X para la reducción de la INV con bario o aire y bajo visión fluoroscópica de control. Todo el estudio debe durar menos de 45 minutos y tenemos que observar un tramo de ileon terminal, signo que indica una reducción total. Si utilizamos la presión hidrostática con ultrasonido seguimos los mismo lineamientos. %Períoo

Tabla No 7 Invaginación Intestinal Colon por enema Criterios 1. Quirófano Listo para operar 2. Paciente: Sonda nasogástrica, venoclisis exáme nes preoperatorios, sangre, antibióticos, etc. 3. Aspirador y fuente de Oxigeno. 4. Cirujano y Anestesiólogo presentes. 5. Sedación o anestesia. 6. Sonda en recto bien fijada. 7. Vendaje miembros inferiores. 8. Recipiente con bario a 90 cm de altura. 9. Fluoroscopia intermitente. 10. Terminar el estudio si se detiene en algún siti por 10 minutos. Total 45’. 11. Fin del estudio si se observa Ileon.

201

Invaginacion intestinal en pediatria

Tabla No 8

Diagnóstico y Tratamiento > 24 Horas evolución

< 24 Horas evolución

Exámenes de Laboratorio Rayos X simples de Abdomen Abdomen agudo Bloqueo intestinal : Clínico y radiológico Paciente grave

Colon por enema Bario, aire, hidrostático Control: Fluoroscópico Ultrasonido

Reducción

Laparatomia Laparascopia

Sin reducción Tránsito Intestinal Normal ALTA

Ahora bien, si el paciente tiene más de 24 horas de evolución con signos de afección aguda del abdomen, será mejor llevarlo a quirófano y hacer la reducción mediante una laparotomía. Este procedimiento también estará indicado en dónde no se tuvo éxito con el colon por enema. Poco después si hay recuperación total del tránsito intestinal, se dará de alta al niño con cita de control al mes, tres, seis y 12 meses.

Conclusiones 1. La causa de la INV en su mayoría fue idiopática en el 93.75%. 2. En un paciente la causa de la INV fue un arresto del conducto vitelino en ileon. 3. La reducción de la INV por medio de colon por enema fue del 8.75%. 4. Los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico fue del 91.25%. 5. La resección intestinal se practicó en los niños con una evolución clínica promedio de 48 horas. 6. La causa en el retraso en el diagnóstico y tratamiento es multifactoral.

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Articulo

Manejo quirúrgico del seudoquiste pancreático en pediatría

Carmen Licona-Islas, Enrique R. Leal-Cicerol, Héctor Pérez-Lorenzana, Haleyda Quezada-López

Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital General Centro Medico Nacional, La Raza, Calzada Vallejo y Jacarandas s/n, Del. Azcapotzalco, Mexico, DF

Solicitud de sobretiros: Dra. Carmen Licona Islas, Servicio de Cirugía Pediátrica, Av. Lindavista 251-607 Col. Lindavista, México D.F. C.P. 07300

Resumen Introducción: El objetivo del presente trabajo es mostrar las características del seudoquiste pancreático (SQP) en la edad pediátrica, la evolución y pautas de tratamiento. Material y métodos: En ocho años, se analizaron expedientes de pacientes con pancreatitis y SQP, estudio retrospectivo comparativo, descriptivo. Resultados: Cuarenta y ocho pacientes, edad media nueve años, 23(47.5%) presentaron SQP, 14 ameritaron tratamiento quirúrgico, principal indicación persistencia de sintomatología, tratamiento preferente drenaje interno con gastrocistoanastomosis. Discusión y conclusiones: El SQP es de presentación baja en pediatría, correlacionado con la gravedad del cuadro inicial, y se observa principalmente en la forma traumática, con mayor incidencia que la reportada, no requiriendo una intervención en un porcentaje importante. La gastrocistoanastomosis abierta es el procedimiento mas utilizado y con menos complicaciones, otras técnicas como la laparoscopia son posibles y debe estimularse su utilización. Mientras que aquellos pacientes manejados con drenaje externo presentan mayor morbilidad. Palabras clave: Seudoquiste pancreático; Pancreatitis.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Licona IC, Leal CER, Pérez LH, Quezada LH

Surgical manegement of pancreatic pseudo cyst in children Abstract

Introduction: The objective of this work is to show the features of pancreatic cyst (SQP) in children, the evolution and treatment. Material and method: In 8 year we analyse record of patient with pancreatitis y SQP, study comparative retrospective, descriptive. Result: 48 patient, with mean age of 9 year old, 23(47.5%) with SQP, 14 required surgical treatment, main indication persistence of sintomatology, we use internal drainage. Discussion and y conclusions: The SQP is uncommon in children, related with severity of presentation, and is associated to traumatic injuries. And more common than previously reported, not all the patients required surgical drainage. The open gastrocistoanastomosis is the most used procedure and is associated with less complications, the laparoscopic procedures can be used, we observe more complication with external drainage. Index word: Pancreatic Pseudo cyst; Pancreatitis.

Introducción La pancreatitis aguda es una entidad poco frecuente en la edad pediátrica, refiriendo en la literatura nacional entre cuatro a ocho casos por año,1 siendo una entidad de características de consideración, ya que su etiología así como la evolución más benignas son diferentes con respecto a la edad, por lo que los estudios en adultos únicamente deben ser la base de los estudios ante estas diferencias, siendo un ejemplo de esta distinción el presente trabajo, que busca sentar antecedentes en el estudio de la patología pancreática. El seudoquiste pancreático (SQP) se define como una acumulación de liquido contenida dentro de un quiste no recubierto de epitelio que se origina después de la destrucción de un conducto pancreático,2 se le considera una de las complicaciones más frecuentes de la pancreatitis, con una prevalecían del 5% al 70%3 dadas las características de esta patología y su evolución consideramos puede variar de paciente en paciente. El objetivo del presente trabajo es mostrar las características del SQP, la evolución y dar pautas de tratamiento en la edad pediátrica, con la experiencia en un centro médico. Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Material y métodos Se analizaron los expedientes de los pacientes con diagnóstico de pancreatitis en el Centro Médico Nacional ¨La Raza¨, durante un periodo comprendido del 1995 al 2003 (ocho años). Los parámetros estudiados fueron: edad, gravedad, manejo y su correlación con el SQP, diagnostico y seguimiento del SQP midiendo características de este, tamaño, sintomatología, amilasa serica y exámenes de laboratorio al tiempo de presentación, así como evolución e indicaciones de drenaje, técnica utilizada, comparando la literatura existente para su discusión. Realizando un estudio retrospectivo descriptivo observacional con medidas de tendencia central.

Resultados Se encontraron expedientes de 48 pacientes con pancreatitis, 23 (47.5%) de ellos presentaron SQP y 14(60%) ameritaron tratamiento quirúrgico. La edad media de los pacientes con pancratitis fue de 9.3 años, con rango entre tres y 15 años. En los pacientes con SQP la edad media de presentación fue 7.3 años.

205

Manejo quirúrgico del seudoquiste pancreático en pediatría

La etiología de la pancreatitis en 20 fue idiopática, en diez traumática, en nueve secundarias a ingesta de medicamentos, litiasis biliar en cuatro, páncreas divisium en uno, y otras causas cuatro. En el grupo de pacientes con SQP en diez fue idiopática, por trauma en nueve, por causa billiar en dos y por ingesta de medicamentos en dos. Siendo meritorio de drenaje siete idiopaticas, seis traumáticas y una con alteración de la vía biliar, De acuerdo a los criterios de Balthazar fueron clasificadas como graves diez casos de 22 en las que se realizo pancreatografia a su ingreso, con una calificación con puntaje por arriba de siete De estos pacientes seis presentaron SQP, ameritando manejo cuatro de ellos. Del total de casos de pancreatitis, diez se intervinieron quirúrgicamente al inicio de su enfermedad con otros diagnósticos siendo la principal apendicitis y cuatro por pancreatitis necrótico hemorrágica. En todos los casos se diagnostico pancreatitis y se realizo drenaje de la cavidad, de estos pacientes con drenaje previo, solamente tres presentaron SQP, requiriendo solo uno de ellos manejo posterior. Por TAC (tomografía axial computada) y ó UESG (ultrasonido abdominal) el tamaño vario de tres a 40 cm. (Fig. 1).

Figura 2

La sintomatología fue la siguiente, dolor en 19 casos, vómito en 16, seis presentaron fiebre, se encontró elevación de la amilasa en 18 y leucocitos elevados en ocho. Dentro de la evolución se encontró flemón en 20 pacientes antes de seudoquiste, siendo establecido él diagnostico de seudoquiste entre la 2da y 5ta semana con una media de 3.2 semanas. El 60% (14 casos) ameritaron tratamiento quirúrgico, con una media de seguimiento de siete semanas con rango entre cuatro y 16 semanas, siendo las indicaciones, dolor abdominal en diez, hiperamilasemia persistente en diez, fiebre persistente en seis, obstrucción gastrica en dos pacientes, tamaño del pseudoquiste en cuatro, y tiempo de evolución mayor de seis semanas en cuatro casos. La técnica de drenaje interno se estableció en 11 pacientes siendo la gastrocistoanastomosis (Fig. 2) el procedimiento de elección, al observarse las lesiones en su mayoría a nivel centra. Un caso se manejo por laparoscopia, (Fig 3 y 4) y en tres sé eligió drenaje externo, en dos por la gravedad del paciente y en uno por la localización de SQP a nivel de la cabeza del páncreas. El seguimiento fue de uno a siete años. Se presentó un solo caso de complicación quirúrgica en un paciente al que se había practicado drenaje externo, con una fístula pancreática cutánea crónica que ameritó múltiples reintervenciones para su resolución.

Figura 1

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Licona IC, Leal CER, Pérez LH, Quezada LH

Figura 3

Discusión La pancreatitis es una enfermedad poco frecuente en la edad pediátrica y se ha observado que la causa que más se asocia a la presentación de dicho padecimiento es la idipática, seguida de la traumática, mientras que en la secundaria a medicamentos solo se presentaron dos sin requerir manejo. El pseudoquiste es la complicación más común, y en este trabajo confirmamos que la presencia del mismo es del 47.5%, siendo esto confirmado por otros autores; aunque algunas series muestran incidencias tan bajas como 5% a 17%;4,5 es posible que exista un sub registro del mismo, ya que éste debe de ser buscado con acuciosidad aun en los casos no complicados. Si bien la pancreatografia dinámica inicial necesaria en el diagnóstico de la pancreatitis nos da una idea global del padecimiento, el ultrasonido subsecuente es necesario para la detección de complicaciones, ya que es un estudio accesible y economico. Hemos observado también que hasta en el 40% de los pseudoquistes confirmados por estudios de gabinete remiten en for ma espontanea, unicamente con ayuno y nutrición parenteral, casi la mitad requieren de drenaje y esto debe ser evaluado tanto por datos clínicos como por estudios

de gabinete, si la tumoración persiste después de dos semanas y la capsula se engruesa, requiere de tratamiento quirúrgico. Si bien en la literatura se mencionan algunas complicaciones del mismo como ruptura, sangrado y obstrucción biliar, estos datos no los observamos en nuestra serie.7,8 Una vez definido el criterio quirúrgico, se prefieren las derivaciones internas como la gastrocistoanastomosis, ya que los drenajes externos tienen mayores complicaciones como en uno de nuestros casos que desarrollo una fístula pancreatica de difícil control. Para la realización de la derivación el abordaje quirúrgico puede ser mediante laparotomía tradicional, via endoscopica o via laparoscopica como lo reportamos en este trabajo, con todos estos métodos el objetivo se cumple pero con las dos últimas el trauma postoperatorio es menor y la recuperación del paciente más rápida, por lo que debemos favorecer el empleo de dichas técnicas si el recurso se encuentra disponible.

Conclusiones El SQP es de presentación elevada en la edad pediátrica, asociadonse principalmente a la etiología traumática e idiopática, correlacionado proporcionalmente su presentación y necesidad de manejo con la gravedad al ingreso.

Figura 4 Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

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Manejo quirúrgico del seudoquiste pancreático en pediatría

No todos requieren manejo quirúrgico por lo que sugerimos vigilancia del mismo. La gastrocistoanastomosis es un procedimiento sencillo y pocas complicaciones por lo que recomendamos su utilización. Encontrando que los procedimientos laparosco picos pueden ser realizados en la edad pediátrica, por lo que debe de estimularse su utilización. Dada la complicación del drenaje externo no recomendamos su uso.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Articulo

Tratamiento quirúrgico de los problemas cutáneos del miembro torácico

José Antonio León-Pérez, Ruth Palafox-Sánchez Secundino López-Ibarra, Jorge Cantú-Reyes Servicio de Cirugía Plástica. Instituto Nacional de Pediatría Insurgentes Sur 3700-C, Col Cuicuilco, México DF, México Solicitud de sobretiros: Dr. José Antonio León Pérez, Servicio de Cirugía Plástica Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700-C Col Cuicuilco, México DF, México

Resumen Introducción: Cuando se presentan defectos de la cubierta cutánea del miembro toráxico secundario a traumatismos o a la resección de lesiones de la piel, existen como opciones para su tratamiento la rotación de colgajos locales y a distancia, injertos de piel o bien la expansión tisular, teniendo esta última la desventaja que cuando son grandes defectos, no se pueden utilizar en la piel adyacente al defecto, lo que limita su utilidad. Material y métodos: Se trataron diez pacientes con defectos de la cubierta cutánea, de diversos tamaños, secundarios a trauma o la resección de patologías cutáneas. En todos se usaron expansores titulares en áreas adyacentes y cuando fueron grandes defectos, se recurrió a expandir el flanco ipsilateral y la región infraumbilical, para crear un gran colgajo cutáneo expandido para cubrir defectos tan grandes como todo el brazo o el antebrazo. Resultados: En todos los pacientes se logró una adecuada expansión tisular. La duración de la expansión fue en promedio nueve semanas, siendo bien tolerada en todos los pacientes, sin limitar sus actividades físicas. En todos se cubrió la totalidad del defecto postrauma o bien el defecto resultante al resecar la alteración cutánea. Discusión: La expansión tisular resulta ser el mejor procedimiento porque la cubierta cutánea para cubrir el defecto es insuperable, mejorando el aspecto estéticocosmético, con complicaciones mínimas. Palabras clave: Expansión tisular; Defectos de la cubierta cutánea; Injertos de piel; Resección de lesiones de la piel.

Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

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Tratamiento quirúrgico de los problemas cutáneos del miembro torácico

Surgical treatment of thoracic extremity cutaneous problems Abstract Introduction: When defects of the cutaneous covering of thoracic extremity (TE) are present secondary to trauma or to resection of skin lesions, there are, as options of treatment, local and distal flaps rotations, skin grafts or tissue expansions, the latter with the shortcoming that when they are big lesions, near by tissue can not be used, problem that limits its usefulness. Material and methodology: Ten patients were treated for defects of cutaneous covering of different sizes secondary to trauma or resection of skin pathology. In all of them, tissue expansors were used in near by areas and when defects were bigger, expansion of ipsilateral flank and infraumbilical regions were used to create an expanded tissue graft to cover defects as big as the whole arm or forearm. Results: In every patient an adequate tissue expansion was achieved. Total expansion took place in an average of nine weeks, and was well tolerated in all patients, without limitation of physical activity. In every one of them the totality of the defect was covered. Discussion: Tissue expansion is the best procedure because the skin covers is insuperable, improving the aesthetic and cosmetic aspect with minimal complications. Index words: Tissue expansion; Cutaneous cover defects; skin grafts; Resection of skin lesions.

Introducción Varias patologías producen defectos de la cubierta cutánea del miembro torácico como por ejemplo: traumatismos ó bien al resecar hemangiomas, nevos ó cicatrices deformantes resultando defectos cutáneos de miembro torácico ya sea en brazo antebrazo y mano. Estos defectos son cubiertos con la utilización de colgajos e injertos. La expansión tisular tiene limitada su utilidad en grandes defectos, el presente trabajo propone una nueva alternativa quirúrgica para estos problemas. Se presentan un grupo de diez pacientes con diversos defectos de la cubierta cutánea, existiendo un paciente con un Nevo Melanocitico gigante del brazo y antebrazo, (Fig. 1) se diseño un nuevo colgajo de flanco y abdomen previamente expandido como innovación quirúrgica.

Material y métodos Fueron tratados diez pacientes, seis del sexo masculino cuatro del sexo femenino con edades que

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fluctuarón de cuatro a 16 años con una media de ocho años, los diagnósticos fueron : Diagnósticos:

No. De Pacientes:

Hemangioma Nevo melanocítico Traumatismos (Atropellamiento) Quemaduras y sus secuelas:

1 4 3 2

Las regiones anatómicas del miembro torácico afectadas fueron: Brazo Antebrazo Mano Brazo y antebrazo

3 4 1 2

En todos se utilizarón expansores tisulares con dimensiones de 5x4cm a 20 x 12cm con promedio de 10x8cm, el número de expansores utilizados fueron de uno a tres expansores.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

León PJA, Palafox SR, López IS, Cantú RJ

Figura 1. Nevo Melanocitico gigante del brazo y antebrazo

Se colocaron expansores tisulares de silicón con una dimensión similar al defecto por cubrir en tres pacientes, todos fueron rectangulares. En un paciente con avlusión de la cubierta cutánea por atropellamiento se coloco un expansor, en otro con secuelas por quemadura se colocaron dos y en un tercero con un nevos melanocítico gigante se colocaron cuatro.

Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Los expansores se colocaron en la región del flanco ipsilateral y abdomen. Bajo anestesia general, previa antisepsia de la región con yodopolivihilpirrolidona, se realiza una insición de aproximadamente tres a cinco centímetros de longitud, en sentido perpendicular al eje mayor del expansor a utilizar. Esta incisión de preferencia se realizó en el defecto del miembro torácico. A partir de la insición se diseca una cavidad subcutánea de dimensión discretamente mayor al tamaño del expansor, se coloca drenaje activo y se introduce el expansor tisular, la herida se cierra con puntos simples profundos con vicryl 3-0 y la piel con nylon 3-0. En todos los pacientes se utiliza la válvula del expansor por via externa a través de la región distal de la cicatriz, se infiltra con mariposa número tres y jeringa de 20 ml por la válvula, la cantidad de líquido suficiente para tensar suavemente la piel. Se coloca pomada antibiótica en la herida, se cubre con gasa, apósito y un vendaje elástico suave. Se indica por cinco días antibiótico del tipo cefalosporina a dosis habitual y analgésico no esteroideo durante tres días, al tercer día se retira el drenaje activo y cuando es posible se egresa al paciente para continuar su expansión en forma ambulatoria. En tres pacientes se colocaron los expanso resno en áreas adyacentes por ser grandes defectos cutáneos: en dos de ellos se colocaron tres expansores, uno en flanco, uno supraum bilical y uno infraumbilical. (Fig. 2) En el otro paciente se colocaron dos expanso res, supra e infrqaumbilical. Seis pacientes se manejaron con expansión ambulatoria citándolos uno a dos veces por semana, en los restantes cuatro pacientes se mantuvieron hospitalizados, expandiéndolos de uno a cada tercer día. La solución fisiológica se infiltra a través de la válvula con una mariposa No. 23 y jeringa de 20 centímetros, infiltrando la cantidad suficiente para tensar suavemente la piel y no causar dolor en el paciente.(Fig. 3 y 4)

211

Tratamiento quirúrgico de los problemas cutáneos del miembro torácico

Figura 3. Infiltración de solución fisiológica

En el otro paciente con defecto importante de la cubierta cutánea de brazo y antebrazo por atropellamiento se realiza el mismo procedimiento y al cabo de tres semanas se secciona el colgajo de flanco e infraumbilical dando una cobertura completa al defecto del miembro torácico y el área donadora de estos grandes colgajos es cubierta

Figura 2. Se colocaron tres expansores, uno en flanco,

uno supraumbilical y uno infraumbilical

Al finalizar la expansión, bajo anestesia general se reinterviene al paciente, haciendo una resección de la patología cutánea del miembro superior, en seguida se retira el expansor y el colgajo cutáneo expandido se avanza para cubrir el defecto resultante. Para terminar se sutura en dos planos, el primero con vicryl 3-0 y piel con nylon 3-0. En caso necesario se utilizan drenajes activos.(Fig. 5 y 6) En dos pacientes que se colocaron los expansores en flanco y abdomen, se procede a realizar un colgajo magno de flanco y región infraumbilical para al resecar el nevo melanocítico gigante de brazo y antebrazo y poder colocar el miembro torácico cerca del tronco y con este colgajo magno cubrir en su totalidad el área cruenta. 212

Figura 4. Infiltración de solución fisiológica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

León PJA, Palafox SR, López IS, Cantú RJ

Figura 6

Figura 5

mediante el retiro del expansor supraumbilical y avance del colgajo cutáneo expandido, dando por resultado una cicatriz tipo pfannestiel que se extiende hasta el flanco, la cicatriz umbilical se exterioriza en posición anatómica. (Fig. 7,8,9 y 10) En otro paciente al finalizar la expansión se eleva la piel expandida infraumbilical previo retiro del expansor, se reseca la cubierta cutánea del dorso de la mano derecha y se coloca esta en el área abdominal para ser cubierta por el colgajo infraumbilical. Al cabo de tres semanas se secciona el colgajo brindando que cubre el dorso de la mano y el área donadora del colgajo se cubre al retirar el expansor supraumbilical y avanzar el colgajo supraumbilical en forma descendente. La cicatriz umbilical se exterioriza en forma anatómica, dando como resultado una cicatriz tipo pfannestiel extendida.

Figura 7 Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Resultados En todos los pacientes se logró una adecuada expansión tisular. La duración de la expansión fue de tres a 12 semanas con un promedio de nueve semanas, la

Figura 8 213

Tratamiento quirúrgico de los problemas cutáneos del miembro torácico

Figura 10 Figura 9

expansión tisular fue bien tolerada sin referir dolor ninguno de los pacientes. Los pacientes ambulatorios acudieron a la escuela en forma habitual solo se les prohibió realizar actividades físicas. En todos se cubrió la totalidad del defecto postrauma ó bién el defecto resultante al resecar la alteración cutánea. Solo existieron dos complicaciones: un paciente que presentó exposición del expansor del flanco en un diámetro de aproximadamente de cuatro centímetros en el que inmediatamente se realizó la cubierta del miembro torácico sin problema. Posteriormente notamos sufrimiento del colgajo cutáneo y a la tercera semana al separara el brazo del tronco tuvimos áreas cruentas secundarias, en las que ademas de epitelizar en forma secundaria, aplicamos injertos de espesor parcial. En otro paciente al retirar el expansor y avanzar el colgajo notamos sufrimiento del mismo, el cual en forma espontánea se recuperó de 48 a 120 hrs. En los dos pacientes que se les realizó el colgajo magno cutáneo de franco y región infraumbilical el periodo de tres semanas que se dejó el brazo pegado al flanco y abdomen no manifestaron ningún inconveniente.

Discusión Existen varios pacientes con alteraciones de la cubierta cutánea del miembro torácico, que fueron manejados con los tratamientos descritos tradicionalmente como son: resección y rotación de 214

colgajos locales a distancia, injertos de piel y más recientemente la utilización de la expansión tisular que resulta ser el mejor procedimiento para cubrir el defecto al usar una cubierta cutanea del mismo color, grosor, textura,sensibilidad y cantidad de vello, por ser piel adyacente al defecto. El presente trabajo describe el tratamiento de diez pacientes con diversos diagnósticos: dos pacientes fueron tratados en forma única, ya que no encontramos reportes en la literatura mundial, de la realización de colgajos cutáneos magnos de flanco e infraumbilical expandido que puedan cubrir la totalidad de brazo y antebrazo.

Referencias 1. Neuman CG: The expansion of an area of skin by progressive distension of a subcutaneous ballon. Plast Reconstr Surg l957; 19: 124-30. 2. Austad DE, Pasyk KA, McClatchey KD.Cherry GW:Histomorphologic evaluation og guinea pig skin and soft tissue after controlled tissue expansion. Past Reconstr Surg 1982; 70: 701-10. 3. Cherry GW.Austad DE, Pasyk KA, Rihirich RJ: Increased survical and vascularity of random pattern skin elkevated in controlled expanded skin. Plast Reconstr Surg 1993; 72: 680-5. 4. Sasaki GH, Pang CY: Pathophysiology of skin flaps raised on expanded pig skin.Plast Reconstr Surg 1984; 74: 59-65. 5.Radovan C: Tissue expansion in soft tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg 1984; 74: 48290. 6. Reinish, JF. The pathophysiology of skin of skin flap circulation: The delay phenomenon. Plast Reconstr Surg l974; 54: 585. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Articulo Ianoacrylate en el cierre de heridas quirurgicas limpias de la region inguinal y umbilical

Ramiro Adebel Martínez-Flores1, José Antonio Maraboto-Millán1, José Antonio Ramírez-Velasco1 Ignacio Guerra-Gallo1, Héctor Rivera-Gamez1, Miguel Angel García-Medina2 Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital de Pediatría del Centro Medico Nacional Siglo XII 2 Hospital General de Zona No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social 1

Solicitud de Sobretiros: Dr. Dr. José Antonio Maraboto-Millán. Av. Río Churubusco No. 840 Colonia El Sifón, Delegación Iztapalapa, México, DF. México

Resumen Introducción: Con el advenimiento de avances tecnológicos se cuenta ahora con diferentes alternativas para el manejo de cierre de heridas quirúrgicas. Se ha descrito entre otros, las ventajas del adhesivo tisular sobre las suturas habituales en distintos procedimientos quirúrgicos, sin embargo existe pocos estudios que comparen estos materiales en cirugía abdominal y menos aun en la población pediátrica. Por lo que consideramos importante este estudio para conocer la utilidad y ventajas del adhesivo tisular sobre las suturas convencionales. Objetivo: Determinar la efectividad del adhesivo tisular Butilcyanoacrylate, para el cierre de heridas en cirugía pediátrica comparado con el uso de sutura habitual en pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal o umbilical. Material y métodos: Se desarrolla un ensayo clínico controlado, aleatorizado, incluyendo pacientes pediátricos programados para cirugía electiva de plastia de canal inguinal y umbilical, excluyendo a pacientes desnutridos y con patologías crónico degenerativas o hematooncológicas. Se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos con 20 pacientes cada uno. En el primero uso de adhesivo y en el segundo uso de sutura para el cierre de herida. Se evaluó el tiempo en cerrar la herida, alineación de los bordes, hiperemia, infección y dehiscencia, grado de dolor al retiro de los puntos hasta siete días posteriores a la aplicación. Resultados: Se incluyeron 40 pacientes, cinco (25%) del sexo femenino y 15(75%) del sexo masculino con edad 57.4±36 meses, peso de 18±7.2 Kg. El cierre quirúrgico presenta una diferencia significativa

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Ianoacrylate en el cierre de heridas quirurgicas limpias de la region inguinal y umbilical

con adhesivo tisular un minuto en comparación con 3.3 minutos (p= 0.000) con sutura. La asimetría entre los bordes se observó en un (5%) paciente con adhesivo comparado con cuatro (29%) con sutura (p= 0.34). Ninguno presentó infección o dehiscencia de la herida. Así mismo observamos que el grado de dolor al retiro de puntos no se presentó en diez ( 52.5%) pacientes se evidenció dolor leve en ocho (42.5%) pacientes y dolor moderado en uno (5%) paciente. Conclusiones: El empleo de adhesivos titulares aparentemente se presenta como una alternativa útil y con ventajas sobre el empleo de suturas para el cierre de heridas quirúrgicas limpias no contaminadas como en hernioplastías en población pediátrica. Palabras clave: Adhesivo tisular; Plastia inguinal; Plastia umbilical.

The use of Ianoacrylatte in clean surgical wounds in the umbilical and inguinal region Abstract Introduction: Despite of the advantages of the adhesive tissue on the structure described in different surgical procedures, few studies in abdominal surgery exist and more in the pediatric population. Objective: Determine the effectiveness of the adhesive tissue Butylcyanoacrylate (Histoacryl®), for inguinal surgery in pediatric surgery compared whit the suture use. Material and methods: A controlled clinical rehearsal is developed, including patient pediatric whit elective surgery of channel inguinal and umbilical, excluding patient undernourished and whit added pathologies. They were distributed aleatorily in two groups: Use of adhesive tissue or he/she sutures of the wound closing; the time was measured in closing the wound; to the 7 days it was valuated: alignment of borders, blush, infection and dehiscence, pain grade for the retirement of points. Results: 40 patients were included, 5(25%) of the feminine sex and 15(75%) masculine with age OF 57.4±36 months, weight of 18±7.2 kgs. The surgical closing presents a significant difference with adhesive tissue 1 minute versus suture 3.3 minutes (p=0.000). Blush on the surgical wound: 3(15%) patient whit adhesive versus 7(35%) with suture (p=0.27). Asymmetry of borders: 1(5%) patient with adhesive versus 4(20%) with suture (p=0.34). None of the patients presents infection data or dehiscence. The pain grade to the retirement of points was 52.5% without pain, 42.5% with light pain and 5% moderate pain. Conclusions: The employment of adhesive tissue seemingly is presented like an useful alternative with advantages on the employment of sutures for the inguinal surgery closing in pediatric population. Index words: Adhesive tissue; Inguinal surgery; Umbilical surgery.

Introducción El primer adhesivo tisular desarrollado fue el Cyanoacrylate en 1848 y se utilizó clínicamente en 1950. Posteriormente Coover sintetizó Methil 2 Cyanoacrylate y Etil 2 Cyanoacrylate con rápida polimerización al contacto con la piel. Sin embargo no se utilizaron clínicamente ya que tienen una degradación rápida en Cyanoacetato y formaldehído causando histotoxicidad en forma aguda y una inflamación crónica de la herida. 1-11

216

El Butilcyanoacrylate (Histoacryl) autorizado por la FDA.6 Es el primer adhesivo tisular estudiado y usado clínicamente desde hace 25 años, el cual ha demostrado proveer un cierre seguro, nula toxicidad en piel y cirugía cardiovascular. Su degradación es efectuada en el retículo endoplásmico rugoso del los hepatocitos y finalmente desechado por vía renal. 15

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Martínez FRA, Maraboto MJA, Ramírez VJA, Guerra GI, Rivera GH, García MMA

Actualmente es utilizado en Europa, Israel y Alemania, en varias ramas de la medicina como neurocirugía para embolización de malformaciones arteriovenosas, en oftalmología para cierre de heridas de catarata, en otorrinolaringología para el reimplante cartilaginoso, en ginecología para esterilización tubaria y cierre de heridas de cesárea, en gastroenterología para el control de sangrado de varices esofágicas, en traumatología para la tracción de fracturas falangitas y en cirugía plástica para el transplante de cabello y cierre de heridas en cara 15 donde existen estudios comparativos entre el uso de sutura y adhesivos titulares para el manejo de heridas, documentando como ventajas de los adhesivos titulares : diferencia cosmética, menor dolor por no requerir retiro del material, menor tiempo quirúrgico además no es necesaria segunda visita para retiro de puntos.1-2 Por otro lado, se considera que los adhesivos titulares tienen un efecto agonista antimicrobiano tanto in vitro como in vivo contra gram positivos. Su mecanismo de acción es aun desconocido, según los estudios realizados las infecciones solo se presentan de 1 a 6%, dehiscencias 0.7%, además se ha documentado que la cuenta bacteriana es mas alta en las heridas cerradas con sutura que en las cerradas con adhesivo tisular, de igual forma se sabe que los adhesivos titulares tienen propiedades bactericidas y bacteriostáticas. 4-12 A pesar de las ventajas del adhesivo tisular sobre las suturas, ya descritos en distintos procedimientos quirúrgicos, existen pocos estudios realizados en cirugía abdominal y menos aun en la población pediátrica.

Material y metodos Se realizo un ensayo clínico controlado, aleatorizado, durante un periodo de tres meses, en el Hospital General de Zona Número 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social y en el Hospital de Pediatría del CMN S XXI. Se incluyeron 40 pacientes de ambos sexos con los diagnósticos de hernia Inguinal (26), Criptorquidia (12), Hernia umbilical (2). Se distribuyeron de forma aleatoria en dos grupos de 20 pacientes cada uno, a todos los pacien-

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tes y a sus padres o tutores se les explicó el procedimiento así como los riesgos y beneficios del uso de ambos materiales, se les entrego a firmar hoja de consentimiento informado para la aplicación del adhesivo tisular y la hoja de autorización para la cirugía. Se incluyó a los pacientes programados para cirugía ambulatoria con patología de canal inguinal o umbilical durante el periodo que duro el estudio. Se excluyeron del estudio a los pacientes con inmunosupresión o desnutrición, por riesgo alto de infección de herida o dehiscencia, así mismo excluimos a los pacientes con enfermedad vascular periférica y/o con desordenes hematológicos y pacientes con historia de cicatriz queloide. Se excluyo a un paciente que desarrollo complicaciones anestésicas severas. En todos los casos se administró anestesia general balanceada. Se evaluó en ambos grupos el tiempo quirúrgico realizado para cerrar la piel, expresado en minutos. Se empleo como adhesivo tisular Butilcyano acrylate Histoacryl®, se les aplicaron tres capas del adhesivo tisular cerrando los bordes de la herida, con un intervalo de 20 segundos entre cada capa, teniendo en todos los casos un tiempo total de cierre de un minuto. Para el cierre de herida con sutura, se empleo nylon 4-0 con surgete continuo subdérmico. Antes del cierre de piel, en todos los paciente se cerró el tejido celular subcutáneo con puntos simples invertidos, utilizando vicryl 4-0 con el fin de acercar los más posible los bordes, eliminar espacios muertos y disminuir la tensión. Los pacientes fueron revisados a los siete días posteriores a la cirugía, realizando el retiro de puntos en los pacientes en los que aplicamos la sutura, midiendo durante este procedimiento la intensidad del dolor con escala de Wong Baker, obteniendo calificación de 1 a 10 puntos, con lo que se puede clasificar la intensidad de dolor como leve, moderado o severo. Además en esta evaluación se registró en todos los pacientes las complicaciones postquirúrgicas en base a hiperemia de la herida, la asimetría de los bordes, dehiscencias o infecciones, las cuales

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Ianoacrylate en el cierre de heridas quirurgicas limpias de la region inguinal y umbilical

fueron valoradas clínicamente por un cirujano pediatra cegado al estudio, registrándose como presente o ausente. Para el análisis se empleo estadística descriptiva en base a promedios con desviación estándar así como porcentajes, para la parte analítica se emplearon pruebas de U de Mann Whitney y X.2

Resultados Se reclutaron 40 pacientes en total para el estudio, 5(25%) del sexo femenino y 15 (75%) del sexo masculino con los diagnósticos de Hernia inguinal en 26 pacientes (65%), Criptorquidia en 12 pacientes (30%), hernia umbilical en dos pacientes (5%). Con una edad de 57.4±36 meses, peso de 18±7.2 Kg. Y talla 105.5±20 cm, todos los pacientes se encontraron con estado nutricional adecuado, percentil de peso 44.2±19.2 y talla 40.1±19.7. Los 40 pacientes incluidos fueron divididos en dos grupos de 20 pacientes cada uno, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en estas variables entre ambos grupos. Al evaluar la utilidad del uso del Butylcyanoacrylate Histoacryl®, con respecto al tiempo de cierre quirúrgico encontramos que se presentó diferencia estadísticamente significativa al utilizar adhesivo tisular, ya que en todos los casos el tiempo realizado fue de un minuto, mientras que en el grupo de sutura fue de 3.3 minutos (p=0.000). Se observó hiperemia sobre la herida quirúrgica en tres (15%) pacientes con adhesivo y en siete (35%) pacientes con sutura (p=0.27). La asimetría de los bordes se presentó en un (5%) paciente con adhesivo en comparación con cuatro (20%) pacientes con sutura (p=0.34). Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio presentaron datos de infección o dehiscencia. En los pacientes con adhesivo no es necesario realizar retiro de puntos, en los pacientes con sutura se evaluó el grado de dolor al retiro de puntos, encontrando que el 52.5% (diez pacientes) no refirieron dolor, 42.5% (ocho pacientes) refirieron dolor leve y 5% (un paciente) dolor moderado.

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Discusión Diversas ramas quirúrgicas en medicina están utilizando adhesivos titulares, 15 sin embargo aun se encuentra limitado su uso a procedimientos seleccionados, a pesar de demostrar buenos resultados. Más aun, existen pocos reportes sobre su aplicación en procedimientos de cirugía pediátrica. Sabemos que el adhesivo tisular ideal es aquel que provee un cierre simétrico de los bordes de la herida, con una aplicación sencilla del material, poca histotoxicidad en los bordes de la herida, con polimerización rápida,8-9 además debe proveer un soporte de aproximación de ambos bordes de la herida firme, resistente al agua, que consuma la mitad del tiempo en la reparación la herida10 y eliminar la necesidad de retirar puntos. Estas características han sido reportadas por diversos estudios para el Butylcyanoacrylate Histoacryl®. En el presente estudio, encontramos que el uso de adhesivos titulares nos permite disminuir en forma significativa el tiempo empleado en el cierre quirúrgico de la piel, con respecto a la presencia de hiperemia y asimetría de los bordes de la herida no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, sin embargo consideramos que existe relevancia clínica ya que en ambas situaciones se presentaron en un menor porcentaje de pacientes cuando se utilizo adhesivo tisular. Por otro lado no se encontró diferencia para la presencia de infecciones o dehiscencias. Además, con el uso de adhesivos al no tener necesidad de retirarlo no hay dolor, evitando el estrés de los padres y de los pacientes en la edad pediátrica, por lo anterior el adhesivo tisular es una muy buena alternativa en cirugía pediátrica. Al realizar una revisión de la literatura mundial logramos encontrar únicamente un estudio que haya probado el uso de adhesivos titulares para el manejo de canal inguinal, en el cual, al igual que en nuestro estudio encontraron un menor tiempo para realizar el cierre quirúrgico de piel, mejores resultados estéticos, sin complicaciones significativas al compararlo con el uso de suturas. Sin embargo este estudio se realizo en adultos.15

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Martínez FRA, Maraboto MJA, Ramírez VJA, Guerra GI, Rivera GH, García MMA

Conclusiones Se documento diferencia estadística y clínica mente significativa a favor del adhesivo tisular en el tiempo de cierre de la herida quirúrgica y al no haber necesidad de retirarlo por lo que no hay dolor y disminuye su estrés en la consulta de control. Se documentó una relevancia clínica con respecto a la presencia de hiperemia y asimetría de los bordes, no se encontraron infecciones ni dehiscencias en ninguno de los grupos de pacientes. Por lo que el empleo de adhesivos titulares aparentemente se presenta como una alternativa útil y con ventajas sobre el empleo de suturas para el cierre de heridas del canal inguinal en población pediátrica, en pacientes seleccionados.

Referencias 1. Martin H. Osmond, MD Pediatric Wound Managment: The role of tissue adhesives. Pediatric Emergency care 1999; 15: 137-9 2. Dean M Tourini MD, Amita A. Bagal MD. Cyanoacrylate Tissue adhesives for skin closure in the outpatient setting, Otolaryngol Clin North Am 2002; 35: 1-10. 3. Thomas B. MD, J.Mack Worthington MD. Using Tissue Adhesive for Wound Repair: A practical guide to Dermabound. Amm Fam Physician 2000; 61: 1383-8. 4. Thomas B. MD, Harold K MD. Laceration repair Using a Tissue Adhesive in a Children Emergency Department, Pediatrics 1996; 98: 673-5. 5. Robert Marcovih, Antoniette L. Comparison of 2Octyl Cyanoacrylate Adhesive, Fibrin Glue, and

Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

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Caso clínico

Hemoptisis como manifestación clínica tardía de la enfermedad adenomatoidea quística pulmonar. Caso clinico David Canché-Durán, J. Martín Tolosa-Kuk

Cirujanos pediatras adscritos al Departamento de Pediatría Centro Médico Nacional Lic. Ignacio García Téllez, Instituto Mexicano del Seguro Social. Calle 41, Ex-terrenos “El Fénix”, Col. Industrial. Mérida, Yucatán, México

Solicitud de sobretiros: Dr. Tolosa Kuk José Martín, Calle 29 No. 311 entre 12 y 16 Col. Manuel Ávila Camacho, CP 97159, Mérida, Yucatán, México

Resumen Introducción: La hemoptisis en escolares y adolescentes conlleva al diagnóstico diferencial de un grupo de padecimientos de tipo infeccioso o neoplásico; la ruta crítica comúnmente enfoca a dichas enfermedades desviándose de patologías congénitas que pudieran presentarse excepcionalmente con hemoptisis, como la malformación adenomatoidea quística pulmonar (MAQP). Caso clínico: Masculino de 14 años, con tos, hemoptisis y anemia. Radiografía de tórax con radioopacidad y nivel hidroaéreo de predominio basal izquierdo. Tomografía con quistes múltiples y lesión central heterogénea. Diagnóstico inicial de bronquiectasias o quiste broncogénico. La cirugía demostró una lesión de aspecto vascular y cavitación central que fué resecada. Patología informó MAQP tipo I. Conclusiones: Las MAQP son raras y su presentación clínica y severidad varían ampliamente con ocurrencia dramática en los neonatos; pero raras veces pueden manifestarse hasta la adolescencia o edad adulta. Es excepcional que se presente hemoptisis. Sin embargo, es útil revisar la correlación clínicaquirúrgica-histopatológica. El tratamiento es la resección quirúrgica y nos amplía la visión del padecimiento, como en el presente caso. Palabras clave: Enfermedad adenomatoidea quística pulmonar; Hemoptisis.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Canché DD, J. Tolosa KJM

Hemoptisis as a late clinical manifestation in a case of pulmonary adenomatoidea cyst. A case study Abstract Introduction: Hemoptysis in children and adolescents entails differential diagnosis about these pathologies, principally infectious and neoplasic type; the critical route commonly focuses these diseases, turning aside itself of congenital illness that could appear exceptionally with hemoptysis, like as Congenital Cystic Adenomatoid Malformation of Lung (CAML). Clinic report: Male 14 years old with cough, hemoptysis and anemia. Thoracic X-ray shows left lower lobe opacification with an air fluid level. Tomography with multiple cystic formations and central heterogenous lesion image. Initial diagnosis was bronchiectasis or bronchiogenic cyst. Surgery finding vascular aspect and central cavitation in lower lobe, rescinds the same one. Hystopatologic report was CAML type I. Conclussions: CAML are rare and their clinical presentation and severity vary widely with dramatic occurrence in neonates but in some few cases, manifestations can be delayed until adolescence or adult age. Even so, hemoptysis is exceptional. Nevertheless, is essential to review the clinical and surgicalhystopatologic correlation. Treatment is surgical resection, which extends our view of this pathology, as in present case. Index words: Congenital Cystic Adenomatoid Malformation of lung; Hemoptysis.

Introducción La hemoptisis es definida como la expulsión de contenido hemático a través del mecanismo de la tos proveniente de las vías aéreas bajas. La hemoptisis en los escolares y adolescentes es la presentación clínica de un grupo de enfermedades pulmonares que amerita realizar un diagnóstico diferencial entre un grupo de padecimientos infecciosos, de los cuales destacan en primer tér mino, la tuberculosis pulmonar y las bronquiectasias. Las neoplasias son más frecuentes en la edad adulta. Es por este motivo que la ruta crítica se enfoca hacia el escrutinio de dichos padecimientos.1,2 Los estudios de apoyo por imagen ayudan a encontrar algunas diferencias entre los padecimientos del diagnóstico diferencial de la hemoptisis, aunque en algunas enfermedades las imágenes pueden ser muy parecidas.1,3 Los hallazgos de una intervención quirúrgica también pueden resultar de una manera distinta a Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

las sospechas clínicas prequirúrgicas desviándose de un diagnóstico de tipo congénito eventual que pudiera presentarse en forma excepcional con hemoptisis, tal como la malfor mación adenomatoidea quística pulmonar (MAQP).4,5 Se considera a la MAQP como un trastorno del desarrollo embrionario que afecta a los bronquiolos y a los espacios terminales, de modo que no se forman los alvéolos y el tejido pulmonar de la zona afectada adopta un aspecto quístico adenomatoso. La lesión se comunica con el árbol bronquial y habitualmente recibe vascularización de la circulación pulmonar. Stocker desarrolló la clasificación de esta malformación en 1977.6 Actualmente, este mismo autor la ha reformado y ha establecido cinco grupos.3,7,8 La MAQP se debe a un fallo madurativo de estructuras bronquiolares (durante la 5ª- 6ª semana de gestación) adoptando el tejido pulmonar un 221

Hemoptisis como manifestación clínica tardía de la enfermedad adenomatoidea quística pulmonar.

Figura 1

aspecto quístico-adenomatoso. Forma parte de las lesiones quísticas pulmonares, junto con los quistes solitarios, quistes múltiples, formaciones quísticas adquiridas (neumatocele postinfeccioso, síndrome de Mikity- Wilson y displasia broncopulmonar), secuestro quístico y linfangiectasia quística difusa.9 Las manifestaciones clínicas de la MAQP aparecen principalmente durante el período perinatal. El diagnóstico en la infancia y en la edad adulta es menos frecuente. Las manifestaciones clínicas más habituales de la MAQP fuera del período neonatal son las infecciones respiratorias de repetición.

Figura 3

Las formas de presentación clínica en niños mayores son variadas. Inicialmente permanecen asintomáticos, y esta situación puede durar años. Hasta en el 75 % de los casos existen infecciones respiratorias de repetición;7,10 en su mayoría son neumonías localizadas en el área afectada. Otras formas de presentación menos frecuentes son el neumotórax espontáneo, la bronquitis obstructiva y el dolor torácico.3,7,8 Excepcionalmente, la primera manifestación es hemoptisis o un absceso pulmonar.1,11 La ausencia de síntomas puede hacer que el diagnóstico difiera en un pequeño porcentaje de casos, aproximadamente el 17 % que se diagnostican entre los seis meses y la edad adulta.12 La edad al diagnóstico varía según las distintas series, con una media de edad de seis a siete años.7 Las pruebas radiológicas muestran lesiones quísticas pulmonares, pero es de elección la tomografía computarizada (TC).3 La confirmación diagnóstica se realiza mediante estudio anatomopatológico. En los casos en los que el diagnóstico es tardío son fundamentales las técnicas de imagen. En la radiología simple de tórax se observan distintas alteraciones según la forma de presentación clínica: imágenes de neumonía, derrame pleural, neumotórax o lesiones quísticas, con las que es necesario realizar el diagnóstico diferencial. También debe tenerse en cuenta al quiste broncogénico, el secuestro pulmonar, los neumatoceles y las bronquiectasias.

Figura 2 222

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Canché DD, J. Tolosa KJM

Figura 4

Los procedimientos de elección para confirmar las lesiones son la Tomografía computarizada y la Resonancia magnética (RM).7 La angiografía con R M per mite determinar el origen de la vascularización de la lesión.13 El tratamiento de esta malformación es quirúrgico. Frente a la tendencia de tratamiento no operatorio en niños asintomáticos, tanto recién nacidos,14 como niños mayores de seis meses, numerosos autores abogan por el tratamiento quirúrgico inmediato, ya que la posibilidad de malignización de estas lesiones es elevada, incluso en la primera infancia.15,16 La técnica empleada con más frecuencia y con mejores resultados es la lobectomía o segmentectomía en los casos en los que la lesión sea más pequeña y esté bien delimitada. La presencia de tejido residual tras la intervención puede favorecer la presencia de infecciones de repetición y la malignización; por ello, es importante el seguimiento clínico y radiológico de estas lesiones.7

Descripción del caso clínico Paciente masculino de 14 años de edad referido de su Unidad Médica de adscripción por tos continua de ocho días de evolución y hemoptisis asociada, sin dificultad respiratoria, con hipertermia en las 24 horas previas, cuantificada en 38oC, sin otra sintomatología. Al reinterrogar a los familiares, éstos refirieron que un año previo al ingreso actual, había cursaVol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

do con tos no productiva, irritativa y esporádica y no le dieron mayor importancia. Cursó durante el último año afebril, sin dificultad respiratoria, sin pérdida de peso, ni manifestaciones de padecimiento pulmonar alguno previo. Combe negativo, provieniente de un nivel socioeconómico y cultural medio; sus antecedentes familiares, perinatales y personales patológicos fueron sin importancia para el padecimiento actual. El esquema de inmunizaciones fué completo. No hubo otras enfermedades previas. A la exploración física el paciente estaba conciente, orientado, con palidez tegumentaria, frecuencia cardiaca y tensión arterial normales, el tórax con movimientos de amplexión y amplexación normales; area pulmonar con hipoventilación basal izquierda, con frémito disminuido y matidez basal; así como escasos estertores crepitantes de la misma zona y dolor a la palpación del hipocondrio izquierdo; buen llenado capilar. El resto de la exploración fué normal. La biometría hemática reportó anemia, con hemoglobina de 8.6 gr/dl, que ameritó transfusión de un paquete globular. La cuenta diferencial, las plaquetas y los tiempos de coagulación fueron normales. En la radiografía del tórax, con proyecciones anteroposterior y lateral izquierda, se encontró en el hemitórax izquierdo una imagen radioopaca de predominio basal, de límites difusos, y con un nivel hidroaéreo. Los ángulos costodiafragmáticos estaban conservados. (Fig.1 y 2) El nivel hidroaéreo desapareció posterior a un acceso de tos con hemoptisis, lo que fué comprobado con un control radiológico posterior. (Fig.3) En la Tomografía axial computarizada (TAC) simple de tórax hubo imágenes de múltiples zonas pequeñas, agrupadas, redondeadas, hipodensas y rodeadas de halos más densos, interpretadas como formaciones bulosas múltiples, bronquiectasias en región posteroinferior y una lesión central heterogénea en la región basal izquierda del tórax. (Fig. 4) En la TAC contrastada hubo reforzamiento de la lesión. (Fig. 5 y 6) La apreciación diagnóstica inicial fue de bronquiectasias o tuberculosis pulmonar. La si223

Hemoptisis como manifestación clínica tardía de la enfermedad adenomatoidea quística pulmonar.

Figura 5

Figura 6

guiente sospecha, una vez contando con los estudios descritos, fue de un quiste broncogénico. Tras el análisis clínico, de laboratorio y gabinete, el paciente fue programado para cirugía, y se le realiza una toracotomía izquierda. Los hallazgos macroscópicos fueron: lesión pulmonar en lóbulo inferior izquierdo, con tejido de aspecto quístico, muy vascularizado y una zona cavitada central, con coágulos hemáticos en su interior.

El tratamiento quirúrgico realizado fué una lobectomía inferior del pulmón izquierdo. (Fig. 7, 8 y 9) Durante las primeras 24 hrs del postoperatorio el paciente fue manejado en el servicio de terapia intensiva. Se le colocaron dos sondas de toraco centesis, anterior y posterior, teniendo un drenaje escaso de liquido serohemático. Permaneció seis días más en el departamento de pediatría con re-

Figura 7 224

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Canché DD, J. Tolosa KJM

tiro de las sondas al 5º día. Los controles radioló gicos demostraron una adecuada expansión pulmonar desde el periodo posquirúrgico inmediato. (Fig.10) Los signos vitales permanecieron estables y los controles hematológicos con adecuada hemoglobina y cuenta diferencial normal. El reporte histopatológico fué de enfermedad adenomatoidea quística pulmonar tipo I. (Fig. 11) El egreso hospitalario fué realizado a los seis días con el paciente en buenas condiciones generales y sin complicación respiratoria. Actualmente el paciente está asintomático y en control en la consulta externa.

Discusión: La MAQP es una alteración pulmonar congénita poco frecuente (1 de cada 25.000 a 35.000 embarazos),17 actualmente hay 250 casos publicados y representa el 25 % de todas las malformaciones congénitas pulmonares.14 Para algunos autores, la frecuencia de presentación ha sido de un caso por cada 5,000 nacimientos.9 Figura 8

Figura 9 Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

225

Hemoptisis como manifestación clínica tardía de la enfermedad adenomatoidea quística pulmonar.

Figura 10

La distribución por sexos no manifiesta diferencias significativas aunque en la literatura consultada parece destacar un ligero predominio de mujeres sobre varones.18,19 La mayoría de los casos son diagnosticados en el periodo neonatal (50- 85%),16 siendo infrecuente el diagnóstico en niños mayores de seis meses y más raramente en la edad adulta. No tiene predilección por ningún lóbulo ni pulmón,18,19 (aunque en algunas series está reportado que el lóbulo inferior izquierdo es el más frecuentemente afectado, siendo las formas unilobulares cuatro veces más frecuentes que las multilobulares y es rara la afectación bilateral, sólo presente en el 2% de los casos.20 La presentación clínica de las MAQP Y su severidad varían ampliamente.4,5 Es conocida su ocurrencia dramática en la etapa neonatal, que requiere de un manejo oportuno y para afinar la certeza diagnóstica amerita estudios de apoyo por imagen, sin embargo el diagnóstico definitivo puede ser encontrado hasta el momento de la intervención quirúrgica, o bien con el informe patológico.4,7 La enfer medad adenomatoidea quística pulmonar cuando se presenta en la etapa neonatal se caracteriza por dificultad respiratoria y tos,8,21 sin embargo en pocos casos, como en la tipo I, en la cual los quiste son mayores de dos centímetros, la manifestación clínica puede retrasarse hasta la adolescencia o la edad adulta y entonces lo

226

Figura 11

frecuente es el dolor torácico y la tos.8,21 Aún así, es excepcional que la presentación clínica sea hemoptisis, lo cual hace más difícil identificar el padecimiento.6,17 La ruta crítica nos permite sospechar de un grupo de padecimientos de tipo infeccioso y otros de tipo neoplásico antes de los congénitos.1,2 Se han descrito, además, transformaciones malignas, entre ellas la más frecuente es el rabdomiosarcoma.10,16 Solamente en escasas ocasiones la malignización de esta malformación es asintomática y el diagnóstico es un hallazgo casual. Generalmente hay tos crónica productiva, aunque también se ha diagnosticado posterior a la aparición de neumonías recurrentes, disnea, hemoptisis, o dolor torácico. La mayoría de los pacientes descritos con MAQP asociado con carcinoma broncoalveolar son adultos, pero hay, al menos, dos casos descritos en niños de 11 años.18,22 El tratamiento debe ser quirúrgico incluso en pacientes asintomáticos debido a la posibilidad de complicaciones, como sobreinfección y malignización; y la urgencia del mismo estará condicionada al grado de dificultad respiratoria. El manejo quirúrgico es simple y consiste en la resección quirúrgica de la lesión congénita.11

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Canché DD, J. Tolosa KJM

El pronóstico depende de la presencia de las malformaciones asociadas, extensión y tipo anatomopatológico de la lesión y estado preoperatorio del paciente, aunque, en general, es bueno en los casos en los cuales el diagnóstico y el tratamiento son realizados precozmente.18,22 Podemos concluir que la malformación adenomatoidea quística pulmonar es una entidad poco frecuente y menos aún fuera del período perinatal, pero es importante pensar en ella en niños mayores con sintomatología respiratoria e imágenes radiológicas que puedan sugerirla, ante la posibilidad de una presentación tardía. A pesar de lo anterior, no hay que olvidar que, en retrospectiva, es de utilidad revisar la evolución clínica del paciente y su correlación quirúrgica e histopatológica. Debemos abogar por un tratamiento quirúrgico sin demora, a pesar de que en ocasiones la enfermedad es muy bien tolerada por el paciente. El tratamiento resuelve el problema y nos amplía la visión del padecimiento como en el presente caso. A pesar de una buena terapia es imprescindible el seguimiento de estos niños por el riesgo de malignización posterior descrito en la literatura.

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Caso clínico

Teratoma sacrococcigeo Presentacion de un caso Joel H. Jiménez y Felipe Adscrito al Servicio de Cirugía, Hospital Infantil del Estado de Sonora Reforma Final Nte. No. 355, Col. Ley 57 CP 83140 Hermosillo, Sonora. México

Solicitud de sobretiros: Dr. Joel H. Jiménez y Felipe, Blv. Gilberto Escoboza, Privada de Montebello No. 50, Col. Paseo de la Colina, Hermosillo, Sonora. México

Resumen Introducción: Los tumores de células germinales en los recién nacidos se localizan más frecuentemente en la región sacrococcígea. Su tratamiento quirúrgico de urgencia requiere de una valoración integral preoperatoria y también se debe descartar o mejorar una insuficiencia cardiaca asociada. Se presenta un R/N con un teratoma sacrococcígeo (TSC) y además se revisan brevemente las alteraciones hemodinámicas prenatales. Caso clínico: Recién nacido (RN) niño de 35 semanas de gestación. En su lugar de origen se le hizo diagnóstico prenatal de tumor en la espalda en el último trimestre por medio de ultrasonido, por lo que se practica cesárea extrayendo producto de sexo masculino con una tumoración sacrococcígea. En abdomen se palpó un tumor poco desplazable, por debajo del muñón umbilical. En región sacrococcígea pende una neoplasia de 17X16 cm. La Tomografia axial computarizada (TAC) confirmó el diagnóstico clínico. Bajo anestesia general se practica incisión media infraumbilical y se libera la porción intrapélvica y después en decúbito ventral se reseca el resto del TSC. Discusión: Analizamos la forma de tratar a un neonato portador de un TSC en nuestro medio. Además revisamos la historia natural de la enfermedad y las características prenatales que permiten practicar una cirugía a través de la matriz. Palabras clave: Teratoma sacrococcígeo; Hormona gonado-trofino-coriónica.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Joel H. Jiménez y Felipe

Abstract

Sacrococcygeal teratoma Case report

Introduction: Most germ cells tumors in the newborn are localized in the sacrococcygeal region. Its surgical treatment requires complete studies of laboratory and ultrasound with Doppler. Cardiac insufficiency must be treated or discard. We report a newborn with TSC. Case: RM boy of 35 weeks of gestation in the third trimester a US revealed a teratoma on the sacrococcygeal region. After born the measure of the TSC was 17X16 cm and the patient was under surgical treatment. Discusion: We analyzed the best way to treat a newborn with TSC in our Hospital. We also reviewed the bibliography in order to know the natural history of the disease and the criteria for prenatal surgery. Index word: Sacrococcygeal Teratoma; Newborn; Gonado-trofino-coriónica Hormon.

Introducción El Teratoma Sacrococcígeo es uno de los tumores sólidos más frecuentes en el Recién Nacido1,2. El conocimiento de la evolución biológica, método de diagnóstico y tratamiento, han progresado de manera espectacular en los Centros de Alta Especialidad. El motivo de esta comunicación lleva la finalidad de mejorar la asistencia del paciente RN portador de un TSC en nuestro medio, así como la revisión de la literatura que describen las condiciones hemodinámicas del paciente prenatal.

Presentación del caso clinico RM-Niño Registro: 140062 Residencia: Nogales, Sonora Antecedentes Familiares: Padre de 21 años y dos hermanas sanos; Madre de 19 años, G3, C2; a las 35 semanas de gestación tuvo traumatismo abdominal sin especificar; en el primero y segundo trimestre del embarazo presenta hemorragia vaginal y polihidramnios. Padres, hermanos y familiares sin evidencia de padecimientos congénitos. Padecimiento actual: En su lugar de origen se le hizo diagnóstico prenatal de tumor en la espalda probablemente en el último trimestre, por medio de ultrasonido. Se inició trabajo de parto, pero fue necesario realizar cesárea extrayendo producto de sexo masculino con una tumoración sacrococ cígea grande. Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Se le practicaron las primeras atenciones y tuvo una valoración de Apgar de nueve a los cinco minutos. Inmediatamente después es enviado al HIES para su control y tratamiento. Constantes vitales y somatometria : Peso: 3,550 gr FC: 134 FR: 48 Talla: 42 cm Perímetro cefálico: 28 cm P. Torácico: 26 P. Abdominal: 29 Temperatura: 36 °C. (Fig. 1) Abdomen: Sin distensión abdominal; en hipogastrio al hacer presión presenta micción con orina amarilla y además se palpa una tumoración media poco desplazable. Miembros superiores sin deformaciones y con buenos pulsos, los inferiores separados por el TSC. Genitales: Sin alteraciones aparentes y el ano es permeable. En región sacrococcígea pende una tumoración grande, sólida con algunas áreas negruscas y amarillentas, de 17X16 cm en sus diámetros mayores. (Fig. 2) Por la valoración de Capurro resultó producto de 34 semanas de gestación. Fue examinado por el Cardiólogo sin encontrar problema congénito, ni insuficiencia cardiaca (se hizo Ecocardio grama). Los exámenes de laboratorio iniciales: la biometría hemática, los electrolitos y las pruebas de coagulación fueron normales. La TAC reveló tumoración de l7 X 16 cm constituida por quistes pequeños y grandes (1 - 4 cm de diámetro), además en su parte superior se proyecta por delante del cóccix y sacro hasta su base con gran vascularidad. (Fig. 3) 229

Teratoma sacrococcigeo. Presentacion de un caso

Figura 1

El tratamiento quirúrgico se realizó de la siguiente manera: En posición decúbito prono se hace una incisión infraumbilical media hasta llegar a cavidad peritoneal, en donde observamos la vejiga desplazada hacia delante y hacia arriba, por detrás de ella se encuentra parte del tumor que llega un poco más arriba de la base del sacro. Se realiza la disección de la extensión tumoral, cuidando de no lesionar el colon, hasta localizar la arteria sacra media y ligarla; se cierra la pared abdominal. En posición decúbito ventral, se inicia el corte de la piel cerca de la base de la tumoración en forma de “V” invertida, para después disecarla en forma roma hasta resecarla totalmente, incluyendo al cóccix. (Fig. 4) Durante este procedimiento presenta paro cardíaco e inmediatamente se suspende la operación y se inicia reanimación cardiaca lográndose estabilizar esta complicación. Después de revisar la hemostasia se inicia la reconstrucción afrontando bien los bordes y cuidando de no lesionar el músculo elevador del ano, 230

ni el complejo muscular peri-rectal; se dejó un penrose. La tumoración pesó 1.250 Kg. La evolución postoperatoria inmediata fue satisfactoria, restableciéndose pronto la peristalsis normal con evacuaciones a través del recto. Toleró la vía oral sin problemas y la herida quirúrgica cicatrizó sin evidencia de infección, retirándose los puntos de sutura de la herida y el drenaj(Fig. 5) Hacia su noveno día de estancia se le detecta tinte ictérico con bilirrubinas totales de 14 mg %, predominando la bilirrubina indirecta, pero sus condiciones clínicas eran buenas. El estudio histopatológico reveló un tumor sólido y al corte presenta múltiples quistes de tamaño variable, con diversos tipos de epitelio simple y columnar, sin evidencia de mitosis atípicas o células malignas. El estroma tiene tejido fibroconjuntivo y con pequeñas glándulas tubulares en forma aislada o en pequeños grupos, también se vió cartílago maduro, haces de fibras nerviosas y vasos sanguíneos. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Joel H. Jiménez y Felipe

El diagnóstico definitivo fue de TSC Quístico Benigno. El título de alfafetoproteína inicial fue de 56,745.3 ng/ml y la gonadotropina corionica de 1.77 mUI/ml y en un control postoperatorio la alfafetoproteína descendió a 20,446.6 ng/ml y la HGC fue negativa. Además de su antibiótico terapia específica se administró alimentación parenteral durante ocho días. Después se detectó hepatoesplenomegalia con acolia y colúria tratándose como una colestasis intrahepática, pero hacia el 21º día de evolución sus condiciones generales son malas y se detecta Cándida Sp. en hemocultivo por lo que se aplica tratamiento específico. La cuantificación de bilirrubinas se incrementa lo mismo que las transaminasas (TGO de 112 U/L y TGP de 91 U/L). Poco después hacia el 36º. día de estancia sus condiciones clínicas se deterioran, presentando datos de choque, con distensión abdominal. Las plaquetas tienden a bajar (60,000 /mmc), lo mismo que los leucocitos (4,400/mmc) y el hematocrito (31.0% ). Inmediatamente se toma una placa de rayos X de Abdomen donde presenta signos de perforación intestinal...... poco después presenta sangrados en diferentes niveles ... falleciendo el día 37 de estancia hospitalaria.

Discusión El TSC es el tumor más frecuente en el RN con una incidencia de 1:40,000 nacidos vivos en la mayoría de las series reportadas.1,2 En el HIES en un período de 27 años han ingresado al Servicio de Neonatología 15,024 pacientes y solo hemos tenido tres casos. El Dr. Gross RE y cols. publicaron en 1951 una de las primeras experiencias quirúrgicas en donde se establecen las bases para tratar a un neonato con TSC y muy probablemente sus buenos resultados fueron debido a la técnica quirúrgica y a los cuidados intensivos postoperatorios. 6,18 Esta terapéutica Clásica se sigue practicando por la mayoría de los cirujanos pediatras.21,22 El caso que se presenta fue referido de la Ciudad de Nogales, Sonora, México al HIES haciendo un viaje terrestre de 280 Km y después de su Vol. 12, No. 4, Octubre-Diciembre 2005

Figura No. 2

primera valoración médico-quirúrgica no detectamos insuficiencia cardiaca u otras malformaciones asociadas, esto permitió tratarlo de forma electiva. El tratamiento quirúrgico se llevó a cabo en dos tiempos: primero se hizo la liberación intra-pélvica del tumor por vía abdominal, con el objetivo de ligar la arteria sacra media y teniendo cuidado de no lesionar recto sigmoides ni vejiga. Posteriormente en posición ventral pudimos resecar la tumoración de acuerdo a los lineamientos convencionales con una incisión tipo V invertida, haciendo hemostasia efectiva y la reconstrucción del músculo elevador del ano y el complejo muscular peri-rectal, para asegurarnos de una buena función digestiva y urinaria postoperatoria. El resultado quirúrgico fue bueno pero desgraciadamente la prematurez y una candidiosis grave diseminada fue causa del deceso de nuestro paciente. Gracias al avance técnico y estudio en modelos animales ha sido posible tratar el TSC de forma prenatal, como lo ha difundido el Dr. Harrison RM y cols. desde la década de 1980,20 estableciéndose los lineamientos que justifican una intervención prenatal y son : 231

Teratoma sacrococcigeo. Presentacion de un caso

Figura No. 3

a) Debe de conocerse la evolución natural de la enfermedad mediante ultrasonografia seriada en casos no tratados. b) El estudio Fisiopatológico de la enfermedad en un modelo animal apropiado. c) Dar seguridad a la madre y al niño durante y después de la intervención. d) Los procedimientos deben ser informados y aprobados por un comité. E) El tratamiento fetal debe de hacerse en Hospitales de alta especialidad y los resultados informados a la Profesión Medica. El Dr. Flake WA y cols.2 revisaron 22 casos de TSC y reportaron un paciente donde se estudió la evolución clínica y ultrasonográfica, describién-

dose de la manera siguiente: En la 22 semana de gestación (SG) se detecta el TSC con medida de 10X5X7 cm con hidramnios +; en 24 SG el tumor crece a 14X10X7 cm sin referirse signología clínica; en la 26 SG el tumor tiene 14X12X10 cm con un aumento del hidramnios y ya se puede observar degeneración quística del tumor y hacia en la 28 SG las medidas del TSC son 19X10X10 cm. La madre desarrolla eclampsia, por lo que es operada de urgencia sin sobrevida del niño. El Dr. Langer JC y cols.3 estudiaron el comportamiento hemodinámico de un paciente prenatal encontrando lo siguiente: en la 21 SG se detectan niveles altos de alfa-feto-proteína y un TSC con medidas de 9X8X6 cm, polihidramnios y placenta de 36 mm de grosor. El flujo aórtico descendente fue de 549 ml/min/ Kg (normal 180 + 20 ml/min/Kg), pero en la 22 SG la placenta aumentó 3 mm y con flujo aórtico descendente de 704 ml/min/Kg; el tumor se incrementó a 13X10X9 cm y se descubre hidrops, dilatación cardiaca, derrame pleural y pericárdico. En esta ocasión la vena cava mide 6.9 mm. En este tiempo la madre desarrolla eclampsia y la ultima medición del flujo aórtico descendente fue 762 ml/min/Kg. Se decide la operación cesárea falleciendo el niño seis horas después por inmadurez pulmonar y sin hidrops. Se menciona en este artículo que el comportamiento hemodinámico del niño y de la madre tal vez sea producido por la liberación placentaria de HGC, que estimula la producción de sustancias vasoactivas y de hormonas tiroideas. Otro de los mecanismos que se han postulado para explicar los cambios hemodinámicos es que a medida que crece el tumor se incrementa su flujo comportándose como un corto circuito. Bond JS y cols.4 mencionan que cuando el flujo tumoral es semejante al de los miembros inferiores del feto, se aumenta su retorno venoso y el gasto cardíaco; poco después al ir creciendo la tumoración hay hipertrofia cardiaca y aumento en la hematopoiesis extramedular.

Figura No. 4 232

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Joel H. Jiménez y Felipe

Figura No. 5

En el caso que presentan de 21 SG con TSC y dimensiones de 13X10X10 cm encuentran una insuficiencia cardiaca de gasto alto acompañado de derrame pericárdico y pleural, placentomegalia y anasarca, todos ellos signos de mal pronóstico, por lo que una intervención quirúrgica prenatal sería el único modo de salvar el producto.12 Las investigaciones sobre el comportamiento hemodinámico del paciente prenatal seguirán haciéndose en Hospitales equipados y en un futuro se tendrán más bases que permitan una terapéutica mejor con menos mortalidad.4,7,8

Conclusion El paciente prenatal con un TSC desde su diagnóstico debe de investigarse el comportamiento hemodinámico en forma seriada, con la finalidad de llevar su gestación más allá de la semana 30, pues con ello habrá más posibilidades de sobrevida. El tratamiento medico-quirúrgico debe estar integrado por profesionales interesados en esta reciente superespecialidad.

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Caso clínico

Diagnostico prenatal de atresia intestinal en gemelos monocigoticos en un hospital de segundo nivel Presentación de un caso Felipe Alcalá-Espinosa1, Luís Oscar Macias-Urzúa2 Maria Gabriela Graciano-Galindo2, Daniel Alberto Orozco-Candanosa2 Servicio de Cirugía Hospital General Reynosa Servicio de Pediatría Hospital General Reynosa Av. Álvaro Obregón S/N. Colonia la Presa, CP. 88750 Reynosa, Tamaulipas. México 1

Solicitud de Sobretiros: Dr. Felipe Alcalá Espinosa, Hospital General Reynosa Av. Álvaro Obregón S/N. Colonia la Presa, CP. 88750. Reynosa, Tamaulipas. México

Resumen Introducción: La atresia es la causa más común de obstrucción intestinal congénita; su diagnóstico se realiza usualmente después del nacimiento al presentar distensión abdominal, vómito y ausencia de evacuaciones y se corrobora por Rx simple de abdomen. El diagnóstico prenatal incluye determinación de alfafetoproteina y cariotipo, siendo el ultrasonido( USG) materno el mas practico y accesible. Presentamos el caso de dos recién nacidos gemelos monocoriónicos diamnióticos, diagnosticados por USG materno, ambos con atresia intestinal. Casos Clínicos: Gemelo I: Masculino, pretérmino de 36 semanas de edad gestacional ( SEG ), peso de 2640 grs. que presentó apnea secundaria. Con obstrucción intestinal diagnosticada por ultrasonido (USG) a las 30 SEG, corroborada al nacimiento con Rx de simple de abdomen. Se realiza cirugía correctiva l7 hrs. después del nacimiento mediante laparotomía exploradora, reducción del segmento dilatado en el área atrésica (Tapering) y anastomosis término-oblicua. Gemelo II: Masculino pretérmino de 36 SEG , peso 2490 grs. Con atresia intestinal diagnosticada por USG a las 34 SEG, corroborada al nacimiento con Rx simple de abdomen. Se realiza cirugía correctiva 20 hrs. después del nacimiento mediante laparotomía exploradora, resección del segmento dilatado en el área atrésica y anastomosis término-oblicua. Discusión: La atresia y estenosis yeyunoileal es una patología frecuente que puede estar asociada a otras malformaciones congénitas o bien a patologías adquiridas después del nacimiento, en ambos casos 234

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por la evolución del padecimiento nos permite diagnosticar o y corregir éste tipo de asociaciones. En nuestro caso que por tratarse de gemelos lo consideramos único, fue necesario el manejo conjunto y coordinado de los servicios de radiología, ginecología, pediatría, anestesiología, cirugía pediátrica y la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Quedando de manifiesto la importancia del diagnóstico oportuno mediante USG prenatal. Actualmente ambos pacientes se encuentran gozando de buen estado de salud. Palabras clave: Atresia intestinal; Diagnostico prenatal; Gemelos monocigóticos.

Abstract

Prenatal diagnosis of intestinal atresia in monocigotic twins in a second level hospital. Case report

Introduction: intestinal atresia is the most common cause of congenital intestinal obstruction; the diagnosis is usually made after birth, at the onset with abdominal distention, emesis, lack of stools, and is confirmated by a plain abdominal X ray. The prenatal diagnosis is made mainly with the elevation of alfa-feto protein, cariotype and ultrasound. We present two monocigotic diamniotic male twins, diagnosticated by prenatal ultrasound, both with intestinal atresia. Cases report: Twin no. 1: male, preterm 36 WGA, 2640 grs birth weight, with secondary apnea. Intestinal atresia diagnosticated by ultrasound at 30 WGA, confirmated at birth by plain abdominal X ray. He underwent corrective surgery at 17 hrs. of extrauterinal life, by exploratory laparotomy, and reduction of the dilated segment in the atresia area (Tapering) and terminal-oblique anastomosis. Twin no. 2: Male, preterm, 36 WGE, 2490 birth weight, with intestinal atresia diagnosticated at 34 WGA by ultrasound, confirmated at birth with a plain abdominal X ray; with corrective surgery at twenty hours of extrauterinal life, by exploratory laparotomy, resection of the dilated segment in the atresic area an terminal-oblique anastomosis with satisfactory evolution. Discussion: The atresia and yeyunoileal stenosis is a common pathology and can be associated with another congenital malformations or with acquired pathologies after birth; in both cases the clinical course allow us to diagnose and resolve these congenital malformations. These two cases are unique because they are monocigotic diamniotic twins, requiring coordinated attention of the following departments: radiology, gynecology, pediatric, pediatric surgery, and NICU. We emphasize the importance of the prenatal ultrasound as a diagnostic tool. Nowadays both twins are in perfect good health. Index words: Intestinal atresia; Monocigotic twins; Prenatal diagnosis.

Introducción La atresia es la causa más común de obstrucción intestinal congénita y explica alrededor de un tercio de todos los casos de obstrucción intestinal en el recién nacido. La atresia es la obstrucción total de la luz y se debe distinguir de la estenosis intestinal, que es la obstrucción incompleta, a menudo con una presentación retardada de los signos clínicos.

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En la literatura se describen cuatro tipos de atresia intestinal yeyuno ileal: Tipo l.- diafragma intraluminal con continuidad de las capas musculares de los segmentos proximal y distal. Tipo II.- Atresia unida por un cordón fibroso entre los extremos ciegos del intestino.

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Figura 1

Tipo III a.- Atresia con separación completa de los extremos ciegos acompañados con defecto mesentérico en V. Tipo III b.- atresia con un defecto mesentérico extenso y el íleo distal recibe su riego sanguíneo total a partir de una arteria íleo cólica única, el intestino distal es pequeño y con un acortamiento significativo de su longitud global. Tipo IV.- atresia múltiple del intestino delgado. En este artículo se reporta el caso de gemelos con atresia intestinal ileal, gemelo I con atresia tipo II y gemelo II con atresia tipo I. El embarazo frecuentemente es acompañado por polihidramnios y si a esto aunamos el echo de ser un embarazo gemelar este termina resolviéndose por parto pretérmino. El diagnostico prenatal incluye exámenes de laboratorio como alfafetoproteinas y cariotipo fetal, un USG materno puede evidenciar defectos estructurales en el producto y polihidramnios. El diagnostico posnatal se basa en el cuadro clínico caracterizado por vomito, distensión abdominal y en casi todos los casos ausencia de evacuaciones, obtener por sonda orogastrica un líquido gástrico coloreado de bilis o con un volumen residual mayor de 25 cc es altamente sugestivo de obstrucción intestinal. Una Rx. Simple de abdomen en posición supina corrobora el diagnostico. 236

Figura 2

Presentamos el caso de gemelos monocigóticos, ambos con atresia intestinal ileal diagnosticado por ultasonido materno, obtenidos por cesárea a las 36 semanas de edad gestacional, se les practico laparotomía exploradora y anastomosis intestinal el primer día de su nacimiento con manejo postoperatorio en la terapia neonatal de un hospital de segundo nivel.

Informe de los casos Caso 1: Recien nacido masculino pretérmino de 36 semanas de edad gestacional, obtenido por cesárea por embarazo gemelar y trabajo de parto en evolución, con diagnostico prenatal de atresia intestinal por USG materno realizado a las 30 semanas de gestación. (Fig. 1) Apgar de 6-9, peso 2.640 kg presentando apnea secundaria que amerito reanimación con bolsa. Se coloco sonda orogastrica (SOG) obteniendo 175 ml de liquido verdoso, radiografía de abdomen con datos de oclusión intestinal (múltiples niveles hidroaereos). Se realiza cirugía correctiva a las 17 hrs. de vida extrauterina mediante laparotomía exploradora encontrando atresia intestinal Tipo II de íleo proximal, (Fig. 2) la cual se resuelve mediante resección del segmento atrésico, disminución del calibre del segmento proximal dilatado mediante

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En el postoperatorio se maneja en ayuno, sonda orogástrica, oxigeno en casco cefálico, analgésico, esquema de antibiótico, nutrición parenteral y fototerapia. Durante su estancia presento distres respiratorio e ictericia. A los ocho días de estancia hospitalaria se retira sonda oro gástrica e inicia via oral con formula y seno materno con buena aceptación, se egresa por mejoría a los 14 días de vida.

Discusión Figura 3

resección longitudinal y sutura con puntos simples de seda 4-0 ( Tappering ), finalmente anastomosis termino oblicua en un plano con seda 4-0. En el postoperatorio se maneja en ayuno, sonda orogastrica, oxigeno en casco cefálico analgésico, esquema de antibiótico, nutrición parenteral y fototerapia. Durante su estancia presento distres respiratorio, ictericia, hipoglucemia y sepsis. A los 14 días de estancia hospitalaria se retiro sonda orogástrica e inicio vía oral progresándose en la dieta sin complicaciones, se da de alta a los 17 días de vida por mejoría. Caso II: Recién nacido masculino pretérmino de 36 semanas de edad gestacional, obtenido por cesárea por embarazo gemelar y trabajo de parto en evolución, con sospecha diagnostica de atresia intestinal por USG materno realizado a las 34 semanas de edad gestacional.(Fig. 3) Apgar de 8-9, peso de 2.490 kg con datos de dificultad respiratoria no ameritando maniobras de reanimación, solo colocación de oxigeno, radiografia de abdomen con datos de oclusión intestinal (múltiples niveles hidroáereos). Se realiza cirugía correctiva a las 24 Hrs de vida extrauterina mediante laparotomía exploradora encontrando atresia intestinal tipo I de íleo proxi mal, la cual se resuelve mediante resección del sitio de la obstrucción y anastomosis termino oblicua en un plano con puntos simples de seda 4-0.

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La atresia y estenosis yeyunoileal es una patología frecuente que se presenta en aproximadamente una tercera parte de los pacientes con obstrucción intestinal neonatal, donde el 95 % son atresias. La causa de atresia intestinal en el gemelo I es explicada por la teoría de Courtoins quien en 1959 demostró que después de causar perforación intestinal a fetos de conejo presentaban atresia intestinal con peritonitis meconial1 o por las observaciones de Tibboel quien en 1979 demostró que embriones de pollo con perforación intestinal desarrollaban atresia.3 Y en el gemelo II se explica por la teoría de la revacuolizacion de Tandlrer descrita en 1900 confirmada por Lynn y Espinas en 1959.1 Aunque en este caso nosotros creemos que exista una posible etiología genética al considerar que los gemelos monocigóticos son genéticamente idénticos y las diferencias físicas son causadas por

Figura 4

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Figura 5

factores ambiéntales, de la índole de la anastomosis de vasos placentarios que originan diferencias del suministro de sangre a partir de la placenta.1 Para clasificar el tipo de atresia en nuestros pacientes nos basamos en la descripción echa por Robert J. Touloukian quien las divide en cuatro tipos, en donde el tipo tres se subdivide en a y b.2 El gemelo I aunque presento un quiste formado por intestino conteniendo meconio en su interior que separaba ambos segmentos atrésicos y una gran cantidad de adherencias y fibrosis, no presento defecto mesentérico y el intestino se continuaba a través de los segmentos atrésicos.(Fig. 4 y 5) En el gemelo II el área atrésica estaba constituida por una pequeña membrana que a simple vista parecería que había continuidad de la luz intestinal. El diagnostico prenatal incluye exámenes de laboratorio para determinación de cariotipo y alfafetoproteina, el ultrasonido materno puede evidenciar defecto estructurales y polihidramnios hasta en un 15 a 38 % dependiendo del sitio de la atesia.1 En el Gemelo I el ultrasonido demostró datos de obstrucción intestinal a la semana 30 y polihidramnios a la semana 34 y en el gemelo II

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se encontraron datos sugestivos de obstrucción intestinal a la semana 34 pero no se demostró polihidramnios. La presentación clínica incluye vomito de contenido biliar, distensión abdominal, ausencia de evacuaciones e ictericia. El porcentaje de presentación de cada uno depende del sitio de la obstrucción, debiendo recordar que aproximadamente un 20 a 30 % de pacientes con atresia intestinal evacuan heces meconiales normales. Ambos pacientes presentaron distensión abdominal, ausencia de evacuaciones e ictericia, en ninguno se presento vomito ya que se les coloco una sonda orogástrica desde el nacimiento. En ambos casos la radiografía de abdomen en posición erecta demostró datos de obstrucción intestinal (múltiples niveles hidroáereos). El tratamiento prequirúrgico incluye un adecuado control de la temperatura corporal, drenaje intestinal por sonda orogástrica, control de líquidos y electrolitos, colocación de catéter para nutrición parenteral. Ambos pacientes fueron colocados en cunas de calor radiante y su intestino fue evacuado mediante sonda orogástrica, se les realizo venodisección en cuello con catéter de 5 french (Yugular interna), para manejo de líquidos , electrolitos y nutrición parenteral. Fue necesario aplicación de oxigeno con casco cefálico al gemelo I por presentar apnea secundaria y el gemelo II taquipnea transitoria del RN. El tratamiento quirúrgico se inicio una vez estabilizados, al gemelo I se le practico laparotomía exploradora con liberación de bridas, resección de un quiste formado por intestino ciego que unía ambos segmentos atrésicos y dada la dilatación del segmento proximal para no sacrificar mas intestino se realiza disminución de la luz intestinal en el segmento proximal mediante resección de intestino en forma oblicua en el lado antimesentérico y sutura con puntos simples de seda 4-0, finalmente anastomosis terminó oblicua en un plano con puntos simples de seda 4-0. Se cierra brecha mesentérica con puntos simples de seda y realiza apendicetomía profiláctica.

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En el gemelo II a simple vista solo se observo dilatación del asa proximal y disminución de calibre del intestino distal con continuidad aparente de las paredes del intestino, al explorar el sitio de transición se demostró la falta de continuidad en la luz intestinal por lo que se decide resección del segmento atrésico con anastomosis termino oblicua con puntos simples de seda 4-0 en un plano. El manejo postoperatorio en ambos pacientes se llevo en la unidad de cuidados intensivos neonatal, en ambos casos fue necesario el uso de antibióticos aunque solamente en el gemelo I se presentaron datos de sepsis. Consideramos que el diagnostico oportuno en este tipo de patología influye de manera directa en la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes, por lo que se debe promover el uso de USG materno en las ultimas semanas de edad gestacional buscando intencionadamente alteraciones estructurales, polihidramnios y datos de obstrucción intestinal, ya que el USG es un

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estudio al que podemos acceder fácilmente y si a esto aunamos el uso de equipo para control térmico, dentro y fuera de quirófano así como el uso de nutrición parenteral finalmente tendremos buenos resultados. A los siete meses de edad los dos niños se encuentran gozando de buena salud con un crecimiento y desarrollo adecuado.

Referencias 1. Ashcroft Keith W. Cirugía Pediátrica 2da. Ed Interamericana 1993; 314-28. 2. Moore Keith L. Embriología Clínica. 3era Ed. Interamericana 1985; 139-144. 3. O’Neill James A. Pediatric Surgery Vol. 2, 5th. Ed. Mosby 1998; 1150-8. 4. Ziegler Moritz M. Operative Pediatric Surgery. 1st. Ed. McGraw-Hill Co. 2003; 589-95. 5. Vargas Origel Arturo et al. Programa de actualización continua en neonatología. Intersistemas 2003; 238.

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Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1 . La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2 . Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5". 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las

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palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. TTexto. exto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a . Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b . A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c . Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

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d . Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e . Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d . Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g . Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h . Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g . Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial.

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j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k . Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a ) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c ) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».

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