Volumen viii num 2 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 1999-2001

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2000-2002

PRESIDENTE

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PRESIDENTE Felipe de Jesús Domínguez Chávez

VICEPRESIDENTE

Leopoldo M. Torres Contreras

Héctor M. Azuara Fernández

SECRET ARIO SECRETARIO

Mario Navarrete Arellano

Mario Díaz Pardo

TESORERO

Francisco G. Cabrera Esquitín

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VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO Jaime A. Olvera Durán

COMITÉ CIENTÍFICO Rafael Alvarado García Víctor Andrade Sepúlveda Lourdes Carvajal Figueroa Francisco G. Cabrera Esquitín Hermilio de la Cruz Yáñez Juan Carlos Duarte Valencia José Antonio Gutiérrez Ureña Carlos Mosqueira Mondragón Andrés Damián Nava Carrillo Ricardo M. Ordorica Flores Arturo Ortega Salgado Edmundo J. Rodríguez Aranda José Antonio Ramírez Velasco Luis de la Torre Mondragón Adrián Trujillo Ponce Gustavo Varela Fascinetto Carlos Villalpando Alfaro Ricardo Villalpando Canchola

Felipe de J. Domínguez Chávez Mario Díaz Pardo

VOCALES Zona Central Lourdes Carvajal Figueroa

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Zona Noreste Saúl Sepúlveda Herrera

Zona Centro Jaime Rodríguez Taboada

Zona Occidente Pedro Arenas Arechiga

Zona Oriente José Luis García Valdés

Zona Sureste Mario Alberto Cuesta Vázquez

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REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL

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Carlos Castro Medina

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REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 8, No. 2

ÍNDICE

Abril - Junio de 2001

Editorial 65

Honorarios médicos. J.L. Hernández Lozano.

Artículos 68

Aumento vesical: enterocistoplastía vs ureterocistoplastía. M.E. Virgen Padilla, J.M. García de León Gómez, J. Guillén Rodríguez, I.D. Díaz Rojas, J.A. Virgen Padilla.

Experiencia quirúrgica en hipospadias. V.H. López Villarreal, J. Sámano, G. González Romero, V. Romero Montes, J.A. Olvera Durán, O. Romero Terán.

Heridas cráneo-faciales por mordedura canina. Un percance trágico. R. Gardida Chavarría, C. Baeza Herrera, L.M. Garcia Cabello, H. Nájera Garduño, M.L. Álvarez Rosas.

Hepático-duodeno-anastomosis: una alternativa confiable en el tratamiento del quiste de colédoco. A.F. Gallardo Meza, R. Villarroel Cruz, M.A. Piña Garay, M. del C. Palacios Zulueta, M.T. Martínez González, M. Muro Parra, I. Muñiz Sandoval.

Eficacia y seguridad de la plastía de la estenosis ureteropiélica con retroperitoneoscopía videoasistida vs lumbotomía en niños. E. Morales Juvera, M. Gómez Dávila, H. de la Cruz Yánez, J.A. Ra mírez Velasco, M. Díaz Pardo, R. Villalpando Conchola. Proceso evolutivo de la cirugía del carcinoma de tiroides en niños. Experiencia de 17 años. J.L. Quintero Curiel, J. Velásquez Ortega, J. Zaldívar Cervera, J.R. Gutiérrez Charris. Esplenectomía laparasocópica en pacientes con enfermedad hematológica: ¿cirugía de primera elección? Experiencia en un hospital general. A.F. Gallardo Meza, J. Bernal Esquivel, A. Castillo Castañeda, M.A. Piña Garay, R. Villarroel Cruz, R. Ramírez Macías.

REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 8, No. 2

ÍNDICE

Abril - Junio de 2001

(continúa)

Casos Clínicos 98

102

Tratamiento de la Malformación Linfática Macroquística Cervical con OK-432 en un recién nacido. J.C. Duarte Valencia, C. Villalpando Alfaro, C. López Lizano, E. Marván Carmona, M. Hernández Paniagua. Diagnóstico integral mediante la repermeabilización del ligamento umbilicoportal con asistencia laparoscópica y endoscópica en pacientes pediátricos con hipertensión porta candidatos a derivación portosistémica. Reporte preliminar preliminar.. A.D. González Castillo.

Resúmenes 108

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del 12 al 16 de Septiembre de 2000, VVeracruz, eracruz, México, Parte III.

Información para autores

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 2 Abril - Junio de 2001

Editorial

Honorarios médicos José Luis Hernández-Lozano Médico Cirujano. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

¡Nada hay nuevo bajo el sol!, señala un viejo dicho popular. Es cierto. Las numerosas variables que el tiempo, la tecnología, fruto de la inteligencia humana, y las diversas condiciones de vida en distintas culturas han desarrollado, solamente rodean de diferente vestidura a muchas de las condiciones humanas seculares. El médico no puede ser la excepción. El antiguo papiro egipcio de Edwin Smith, que fue comprado en 1862, pero traducido hasta 1930, consigna entre otros interesantes datos históricos muchas curiosas coincidencias con el ejercicio actual de la medicina. En dicho documento, Heródoto (V a.C.) señala que en Egipto había numerosos médicos, y muchos de ellos sólo eran competentes para el manejo de una sola enfermedad. Es decir, ya existía la especialización. Y así, había especialistas en la cabeza, los ojos, el abdomen y los miembros. Además, también había especialistas en enfermedades «invisibles» (cualquier similitud con los internistas actuales es pura casualidad). Hasta el año 2000, en San Luis Potosí, «solamente» 60% de la población médica era especialista en alguna rama de la medicina. No hablemos de las jerarquías médicas, fruto de la sabiduría, la experiencia y el prestigio derivado de ellas; aunque también existían, era importante la esfera socioeconómica en la cual se movía el médico. ¡Qué coincidencia!, ¿no? Y así podemos continuar señalando similitudes con la época actual. Cuenta Platón que había en Grecia estratificación social de la asistencia médica, ya que los médicos mejor preparados atendían a las clases altas, y los estratos inferiores, además de los esclavos, se asignaban a los llamados médicos prácticos. ¿Estratificación social o discriminación? Usted, ¿qué piensa? 66

También había médicos «institucionales» como el llamado Archiatros o médico municipal, que garantizaba, a quien ejercía ese oficio, además de un sueldo fijo, una posición social. No pretendo agotar estas líneas hablando de historia y coincidencias; sin embargo, desde entonces se hablaba de que el médico atendía a los enfermos a cambio de una remuneración, generalmente en función de los recursos de éstos. En la antigua Grecia, según Heródoto, se decía: «...como comerciante que era [el médico], recibía pago por los servicios prestados igual que los demás artesanos, y lo normal era que no alcanzara una categoría social superior a la de los demás comerciantes». ¡Qué curioso! ¿Se parece en algo a la época actual? Pese a esto, en numerosos documentos de la antigüedad, los orígenes del médico se pierden entre lo divino y lo humano. ¿Por qué toda esta disgresión histórica? No hay duda de que el médico como ser humano tiene necesidades, por tanto, requiere una remuneración. ¿Qué piensan de esto los enfermos? En grabados italianos de 1597 se demuestra la transfiguración del médico de ángel a demonio. Este cambio se inicia desde el momento de la curación del enfermo al de la petición del pago de sus servicios. ¿De qué dependen los honorarios médicos? ¿ De la experiencia del profesionista?, ¿de su capacidad y prestigio?, ¿del grado de especialización?, ¿de lo moderno y sofisticado de su equipo?, ¿del lujo de su consultorio?, ¿o quizá del nivel socioeconómico de su clientela? La realidad es que de todos estos factores. El Código de Hamurabi, tal vez la principal recopilación legislativa del Antiguo Oriente, ofrecía, por un lado, cierta Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Honorarios médicos

protección legal a los miembros más débiles de aquella sociedad (esclavos, extranjeros y mujeres) pero, por otro lado, había severos castigos en caso de infracciones, ajustables no sólo a la gravedad del delito, sino también al rango social del damnificado. Los médicos pertenecían a la clase de los sacerdotes, pese a lo cual había también sanciones temibles. Cinco de los 282 artículos del código legal referentes a la cirugía dicen, mutatis mutandis, lo siguiente: «Si un médico ha tratado con el cuchillo quirúrgico de bronce una herida grave de un noble y éste se ha curado, o se ha abierto un absceso ocular y ha conseguido conservar el ojo, debe recibir conforme a la ley, diez siclos de plata». Los mismos tratamientos aplicados a un plebeyo, producían sólo cinco siclos de plata, pero si dicha terapéutica se aplicaba a un esclavo con iguales resultados, el pago era de solamente dos siclos. Si el paciente fallecía o perdía el ojo, al médico debían amputársele las manos. Por lo menos, la Comisión de Arbitraje Médico actual (CONAMED), es menos severa. Retomando las reflexiones que giran alrededor de los factores que regulan los honorarios del médico, hay que decir algo que se legisló en 1927: «El ejercicio liberal de la medicina depende de la libre elección del médico por el enfermo y de un acuerdo entre ambos de la remuneración correspondiente como punto clave». O sea, debe haber conocimiento del monto del pago por realizar, lo que deja abierta la posibilidad de abuso por parte del prestador de servicios, pero también por parte de quien los recibe. Mantenerse en el punto medio ideal es la empresa más difícil. Por lo tanto, ¿cuál es ese punto medio cuando hablamos de los honorarios del médico? Actualmente se pretende proteger al usuario de servicios médicos con la idea de que el profesionista no sólo está capacitado para brindar atención ideal, sino que además permanece en constante actualización científica (cursos, congresos, sesiones clínicas, lectura de libros y revistas, etc.), situación que se ratifica mediante la certificación médica periódica otorgada por los consejos de especialidades y, recientemente, también por los hospitales dedicados a la preparación de especialistas; condiciones que al médico le producen erogaciones pecuniarias importantes. Por otro lado, como simple ser humano, el médico está sujeto a los movimientos económicos del país en general y, en particular, a los de la región que habita. Dejemos a un lado todos los aspectos que envuelven a la socialización o, mejor dicho, a la institucionalización de la medicina, para dedicarnos exclusivamente a nuestro modus vivendi actual: el ejercicio liberal de la medicina. El médico actual se ve afectado por diversas situaciones: 1. Sobreproducción de profesionistas en medicina y, como consecuencia de ello, mayor número de médicos subempleaVol. 8, No. 2, 2001

dos que ejercen actividades diferentes a la medicina, así como mayor cantidad de médicos desempleados. 2. Aglomeración de los médicos en los centros urbanos. 3. Excesiva formación de especialistas con consecuencias similares a lo descrito en el inciso uno. 4. "Pirataje" de especialidades. 5. Disparidad en el monto de honorarios. Estos detalles tienen un común denominador: aumento de la oferta con relación a la demanda y, por lo tanto, abaratamiento de la mano de obra, que finalmente se traduce, se quiera o no, en disminución de la calidad del servicio. Por lo tanto, ¿qué hay que hacer para reglamentar los emolumentos de los médicos? Imposible dar una sola respuesta. Los factores mencionados en las líneas anteriores, tales como el grado de especialización, la experiencia, el tipo de equipo que se utiliza, etc., podrían servir teóricamente como base para crear un arancel, pero no son útiles para uniformar éstos, ya que jamás será posible empezar desde la cúspide. Vayan algunas sugerencias: 1. Controlar la sobreproducción de médicos. ¿Cómo?: con mayores exigencias académicas para los aspirantes a ingresar a escuelas de medicina, mediante exámenes más rigurosos; reducción en el cupo de dichas instituciones; ingreso bienal; certificación periódica de las escuelas, etc. 2. Asignación regional geográfica a los aspirantes desde su ingreso o egreso. ¡En fin! Medidas útiles, pero algunas de ellas atentatorias contra los derechos humanos tan de moda nuevamente. Desgraciadamente, los elementos que participan en ese proceso son tan amplios que sólo esbozarlo resulta utópico. ¡Claro, cada cual puede libremente poner precio a su trabajo! Las empresas, especialmente las compañías de seguros médicos y los convenios de medicina precontratada de hospitales privados, abaratan costos a expensas de los honorarios médicos. Sin embargo, es posible evitar que el médico, como gremio, sea proletarizado y explotado. Hablando con sentido práctico, los colegios de especialidades médicas, estatales o regionales, pueden ser determinantes para lograr una regulación de los honorarios médicos, basándose en mucho de lo ya expresado, lo que evitaría el abuso por parte de terceros, llámense aseguradoras, empresarios o los mismos médicos. Todo ello permitiría una competencia profesional sana que descansaría en experiencia, prestigio y jamás en el abaratamiento de costos sin la garantía de servicios médicos de calidad. 67

José Luis Hernández Lozano

Dicen algunos: «Lo que importa no es solamente alcanzar el pan, sino el más grande y la mayor cantidad posible». Otros, con espíritu conformista, recuerdan un viejo chiste popular: «Si no se puede uno de a mil, pues hay que hacer mil de a uno». Otros más, con cierto pesimismo no exento de resignación y quizá algo de futurismo, señalan: «La práctica privada de la medicina tiende a desaparecer». Bueno, ¡soñar no cuesta nada! Lo que es real es que, mientras persista el deseo de servir con honestidad, de ejercer esta profesión con orgullo, buscando permanentemente la excelencia, ¡vale la pena ser médico! Pero... no hay que olvidar que los cimientos de nuestro «apostolado» son débiles, pues somos simples seres humanos. Por eso, continuemos buscando el punto medio en este asunto que a todos preocupa. Aunque ya dijo Confucio: «Encontrar el punto medio es imposible, pues el inteligente siempre va más allá, en tanto que el imbécil permanece más acá...»

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 2 Abril - Junio de 2001

Artículo

Aumento vesical: enterocistoplastía vs ureterocistoplastía Marcela Elizabeth Virgen-Padilla, José Manuel García de León-Gómez, Julio Guillén-Rodríguez, Isabel Dinorah Díaz-Rojas, Jorge Alberto Virgen-Padilla Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jalisco, México. Solicitud de sobretiros: Dra. Marcela Elizabeth Virgen Padilla. Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jalisco, México.

Aumento vesical: enterocistoplastía vs ureterocistoplastía RESUMEN: Introducción: La cistoplastía de aumento es un procedimiento quirúrgico que se realiza para el tratamiento de algunos trastornos patológicos urológicos en el niño. Su objetivo principal es disminuir la presión vesical durante el llenado y vaciamiento de la vejiga y con esto impedir daño urinario superior, así como disminuir el riesgo de infección urinaria e incontinencia. Objetivo: Presentar un estudio comparativo entre la ampliación vesical y la ampliación con intestino. Material y métodos: Se llevó a cabo estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes a quienes se les realizó ampliación vesical con intestino y se comparó con un estudio igual de pacientes con ampliación con uréter. Un total de 30 pacientes, 15 de cada grupo, fueron estudiados, los cuales presentaban vejigas pequeñas de alta presión. Durante su evaluación se les realizó historia clínica, uretrocistograma, urograma excretor, gamagrama renal, cistometría y ECO. Resultados: 74% de los pacientes con ampliación vesical con uréter tenían el antecedente de algún procedimiento quirúrgico en el tracto urinario, y 47% en el grupo ampliado con intestino. En cuanto a función renal, la creatinina pre y posquirúrgica, respectivamente, fue de 2.7mg/dl y de 3.6mg/dl (p>0.05), en los ampliados con uréter, y en el grupo de ampliados con intestino fue de 0.7mg/dl y 1.2 mg/dl (p<0.05). En el seguimiento, los pacientes ampliados con uréter presentaron aumento en los niveles de creatinina por progresión en la nefropatía por reflujo. Los pacientes de ambos grupos mejoraron su capacidad vesical; el volumen fue mayor en pacientes ampliados con intestino (p<0.05). No hubo complicaciones transoperatorias. Todos fueron continentes, requiriendo cateterismo limpio intermitente para facilitar el vaciamiento vesical. En los cultivos de control de los ampliados con intestino se encontró bacteriuria asintomática en todos los casos, y en los amVol. 8, No. 2, 2001

pliados con uréter en 60% de ellos. En un año, se presentaron episodios de pielonefritis en 60% de los ampliados con intestino, y en 20% de los ampliados con uréter (p<0.05). Conclusiones: El aumento vesical con uréter es una alternativa terapéutica digna de confianza, con una técnica quirúrgica sencilla que ofrece los beneficios de la enterocistoplastía pero que elimina muchos de los riesgos que entraña esta última. Palabras clave: Aumento vesical; Cistoplastía.

Bladder augmentation: enterocystoplasty vs ureterocystoplasty ABSTRACT ABSTRACT:: Introduction: Augmentation Cystoplasty is a surgical procedure used in those urologic pathologies in which the main objective is to reduce vesical pressure during filling and emptying of the bladder, avoid upper urinary tract lesion, and reduce risk of urinary infection and incontinence. Objective: This is a comparative study in the use of bladder augmentation versus augmentation using intestine. Materials and methods: This is a retrospective and descriptive study where we studied patients who had a vesical augmentation with intestine and patients who had a vesical augmentation with ureters. 30 patients were studied, 15 in each group. Patients at presentation had small high-pressure bladders. During the evaluation, uretrocytogram, cystometry, renal gamagram, renal ultrasound, and intravenous urography were carried out. Results: 74% of patients with vesical augmentation with ureters and 47% of patients with augmentation using intestine had a previous surgical procedure done in the urinary tract. Renal function demonstrated creatinine levels of 2.7 mg/dl before surgery and 3.6 mg/dl after surgery (p<0.05) in patients amplified with ureters; 69

Marcela Elizabeth Virgen Padilla patients who underwent augmentation with intestine had pre and postoperatory creatinine levels of 0.7 mg/dl and 1.2 mg/dl (p<0.05), respectively. During the follow-up, patients with augmentation with ureter showed increased creatinine levels secondary to reflux. In both groups, patients improved bladder capacity; volume was greater in patients with augmentation with intestine (p<0.05). There were no transoperatory complications. All patients were continent, requiring intermittent catheterization for easier bladder emptying. Cultures showed that all patients with augmentation with intestine had bacteriuria and 60% of patients with augmentation with ureter presented bacteriuria. Episodes of pyelonephritis in a year were seen in 60% of patients who had an augmentation with intestine and in 20% of those with ureter augmentation (p<0.05). Conclusions: Vesical augmentation with ureter is a reliable therapeutic strategy, technically a simple procedure that offers the same benefits as enterocistoplasty, but that eliminates many of the risks involved in this last procedure. Index wor ds: Vesical augmentation; Cystoplasty. words:

INTRODUCCIÓN La cistoplastía de aumento es un procedimiento quirúrgico que se realiza para el tratamiento de algunos trastornos patológicos urológicos en el niño, cuyo objetivo principal es disminuir la presión vesical durante el llenado y vaciamiento de la vejiga e impedir daño urinario superior, así como disminuir el riesgo de infección urinaria e incontinencia1. El manejo no operatorio con cateterismo limpio intermitente, farmacológico y antibiótico, tiene un importante rol en el manejo de estos pacientes. La falla en estas modalidades de tratamiento es la indicación más común para realizar aumento vesical en vejigas disfuncionales2. La ampliación vesical usualmente es determinada en la cirugía y según la preferencia del cirujano3. Se han reportado serias complicaciones en pacientes con aumento vesical con intestino, incluyendo disturbios metabólicos4; éstas dependerán del segmento y longitud (área) de intestino utilizado, tiempo de contacto con la orina, concentración de solutos, función renal, así como el pH y osmolaridad sérica. Existen cambios histológicos bien comprobados al contacto de la orina por largos períodos5: cuando se utiliza ileon se presenta acidosis hiperclorémica en 70% de los pacientes6, y utilizando el colon los reportes varían entre un 10 y 65% de otras anormalidades (alteraciones en el calcio, magnesio, potasio, amonio y elevación de urea y creatinina)7. Por estas razones, el procedimiento tiene sus indicaciones muy escasas en pacientes con insuficiencia renal, aumentando importantemente la morbilidad y los costos. Ademas, en las ampliaciones con intestino se produce exceso de moco en el postoperatorio, que dificulta el manejo de sondas e implica un mayor riesgo de fístulas urinarias. 70

A largo y mediano plazo se presenta una mayor incidencia de formación de litos vesicales y del tracto urinario superior, con una incidencia de 30%8, compuestos principalmente por fosfato, lo que sugiere un importante rol de bacteriuria y microorganismos que degradan la urea como factores etiológicos. La incidencia de cáncer en el sitio de la anastomosis ocurre entre un 5 y 13% en la cuarta década de la vida 9,10. Los pacientes, posterior a la ampliación vesical, a menudo requieren cateterismo limpio intermitente. Se han reportado casos de perforación espontánea que requieren cirugía de urgencia 11,12. Para tratar de disminuir las complicaciones, se han intentado e investigado gran variedad de materiales, sin buenos resultados hasta el momento13-16. Desde el primer reporte de Bellinger sobre el uso de segmentos ureterales para ampliación vesical con buenos resultados, se han reportado múltiples variantes en la utilización del uréter para ampliación vesical 17-24. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Presentamos un estudio observacional, retrospectivo, longitudinal y descriptivo, de enero de 1994 a noviembre de 1999, realizado en el Hospital de Pediatría del Centro Médico de Occidente, del Instituto Mexicano del Seguro Social, comparando un grupo de pacientes a los que se les realizó ampliación vesical con intestino con otro grupo de pacientes con ampliación con uréter. Se incluyeron un total de 30 pacientes, 15 de cada grupo, los cuales presentaban vejigas pequeñas de alta presión, con daño en tracto urinario superior —hidroureteronefrosis— e incontinencia urinaria, con falla de tratamiento médico. Durante su evaluación clínica se llevó a cabo determinación de creatinina, biometría hemática, urocultivos, exámenes de orina, eco renal, uretrocistograma, urograma excretor, gamagrama renal y cistometría. En el postoperatorio se realizó determinación de creatinina, cistometría, uretrocistograma, eco renal y urocultivos. En la etiología de la patología vesical se encontró reflujo vesicoureteral e insuficiencia renal crónica en fase terminal. Técnica quirúrgica Ureterocistoplastía de aumento. Los segmentos ureterales obtenidos para la ampliación vesical se detubulizaron, incidiéndolos longitudinalmente hasta la vejiga; la vejiga se incidió en forma bivalva, para incidir las fibras musculares de tal forma que perdiera su elevada presión; el uréter se anastomosó modelando la vejiga.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Aumento vesical: enterocistoplastía vs ureterocistoplastía

Los datos fueron analizados con T de Student para muestra independiente en las variables continuas. Se utilizó la X2 para variables nominales. El valor de p quedó establecido en <0.05, con un intervalo de confianza de 95%.

Figura 1. Detubularización del uretero.

Se dejó sonda de cistostomía por tres semanas; se realizó abordaje extraperitoneal, exceptuando a los que se realizó transuretero anastomosis, y se colocó catéter JJ en caso de realizar reimplante ureteral (Fig. 1 y 2).

Figura 2. Reconfiguración del aumento vesical.

Figura 3. Técnica quirúrgica de ampliación vesical con sigmoides.

Enterocistoplastía de aumento. Fue realizada previa preparación intestinal total, resecando un segmento intestinal, detubulizándolo y anastomosándolo al plato vesical (Fig. 3). Vol. 8, No. 2, 2001

RESUL RESULTTADOS Se analizaron dos grupos de 15 pacientes. A los del grupo A se les realizó cistoplastía de aumento con uréter; la edad de los pacientes fue de 3 a 17 años (promedio de 8 años). A los del grupo B se les realizó cistoplastía de aumento con intesti71

Marcela Elizabeth Virgen Padilla

no (el segmento utilizado fue el sigmoides); la edad de los pacientes fue de 4 a 15 años (promedio de 9 años). Patología vesical de fondo En los pacientes con aumento vesical con uréter fue vejiga neurogénica secundaria a mielomeningocele (n=7); valvas de uretra posterior (n=4); Síndrome de Hitman (n=2); duplicación ureteral y ectopia (n=1); y extrofia vesical (n= 1). Para el grupo B, los diagnósticos fueron: mielomeningocele (n=10); agenesia sacra (n=1); Síndrome de Hitman (n=1); valvas de uretra posterior (n=2); y duplicación ureteral y ectopia (n=1) (Fig 4).

Complicaciones transquirúrgicas No se presentaron complicaciones transoperatorias. El tiempo quirúrgico varió de 2.5 a 5 hrs (promedio 3.5 hrs) en los pacientes ampliados con uréter. En los que se utilizó intestino, el tiempo fue de 3 a 5:30 hrs (promedio 4 hrs). Todos los pacientes fueron continentes durante su seguimiento, requiriendo de cateterismo limpio intermitente para facilitar el vaciamiento vesical. Cuatro pacientes ampliados con uréter cuyo diagnóstico inicial era de valvas de uretra posterior, tenían micción espontánea con escasa o nula orina residual. Estancia hospitalaria El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes fue de 9.5 días para el grupo A, y de 14.5 días para el grupo B. En ambos grupos mejoró la capacidad vesical posquirúrgica (p<0.05). En el grupo A fue de 111 y 246 cc; en el grupo B fue de 106 y 331 cc pre y posquirúrgico, respectivamente. Encontramos que el volumen fue mayor en pacientes ampliados con intestino (p<0.05) (Fig 5).

Figura 4. Comparación en los diagnósticos de ambos grupos.

Estudios urodinámicos En 40% de los casos del grupo A se encontró reflujo grado II en riñón derecho y grado V en riñón izquierdo. Por urograma excretor y gramagrama se encontró riñón izquierdo no funcional en un 40% y dos riñones derechos (13%) con las mismas características, a los cuales se les realizó nefrectomía, utilizando los remanentes de pelvis y uréter para la ampliación vesical. En el grupo B, se encontró reflujo de grado II y de grado III para el riñón derecho e izquierdo respectivamente, y se realizó una nefrectomía por riñón no funcional. Un 74% de los pacientes con ampliación vesical con uréter tenían el antecedente de algún procedimiento quirúrgico en el tracto urinario, y 47% en el grupo ampliado con intestino. Niveles de creatinina Los niveles de creatinina fueron de 2.7 mg/dl y de 3.6 mg/dl (p>0.05), pre y posquirúrgico, respectivamente, en pacientes ampliados con uréter. En el grupo de pacientes ampliados con intestino fue de 0.7 mg/dl y 1.2 mg/dl (p<0.05), respectivamente. Durante el seguimiento, los pacientes ampliados con uréter presentaron aumento en los niveles de creatinina por progresión de la nefropatía por reflujo. 72

Figura 5. Capacidad vesical de ambos grupos antes y después de la ampliación.

Seguimiento El seguimiento fue de 21.9 meses para el grupo A (rango de 8 a 36 meses) y para el grupo B de 32 meses (rango de 8 a 48 meses) (p< 0.05). El reflujo se resolvió en todos los pacientes ampliados con intestino, persistiendo en dos pacientes ampliados con uréter, uno de los cuales tenía reflujo grado II, manejado conservadoramente con tratamiento médico. El otro paciente requirió un nuevo reimplante en un riñón único. En el ECO renal posquirúrgico no se observó progresión en la ectasia renal detectada antes de la cirugía y sí una disminución de la misma en riñones previamente dilatados por vejigas de alta presión en ambos grupos. Dentro de las complicaciones se observó un caso de necrosis ureteral en una paciente con diagnóstico de extrofia vesical. A los diez días requirió reintervención quirúrgica y Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Aumento vesical: enterocistoplastía vs ureterocistoplastía

posteriormente se sometió a una derivación urinaria continente. Las complicaciones tardías observadas fueron: tres casos de litiasis (dos vesicales y una renal) (20%) en el grupo ampliado con intestino a los 26 meses de seguimiento. Un caso de perforación vesical espontánea en este mismo grupo a los 28 meses de seguimiento. En los cultivos de control todos los pacientes ampliados con intestino y nueve pacientes del otro grupo tenían bacteriuria asintomática. Se pudieron documentar dos o más episodios de pielonefritis en un año en nueve pacientes ampliados con intestino y en tres ampliados con uréter (p<0.05).

La continencia urinaria fue buena en ambos procedimientos y es interesante observar que los pacientes con diagnóstico de valvas y ampliados con uréter no requirieron cateterismo limpio intermitente, disminuyendo el índice de infecciones, las cuales, en el grupo de pacientes ampliados con intestino, presentaron un riesgo de pielonefritis de 38% durante el seguimiento. Concluimos que el aumento vesical con uréter es una alternativa terapéutica digna de confianza, con una técnica quirúrgica sencilla que ofrece los beneficios de la enterocistoplastía, pero que elimina muchos de los riesgos que entraña esta última.

DISCUSIÓN Los principios básicos en la reconstrucción del tracto urinario bajo son crear un reservorio de buena capacidad y baja presión con ausencia de reflujo y buena continencia urinaria. Tradicionalmente se han utilizado los segmentos intestinales con este fin. En nuestro estudio se prefirió el sigmoides, por ser metabólicamente menos activo en absorción de solutos de la orina, aunque presenta peristalsis y aumenta el riesgo de incontinencia. Los autores no observaron casos de incontinencia en este grupo de pacientes, y sí buenos reservorios. El sigmoides provee material suficiente para realizar la ampliación vesical pero, como se pudo comprobar en este estudio, el índice de complicaciones es elevado a mediano y largo plazo, sobre todo por lo que respecta a las infecciones y litiasis secundaria y, en estudios de seguimiento más largos, el riesgo mayor de presentar neoplasias vesicales10. Previamente se ha descrito el uso de segmentos de uréter en riñones con ureterocaliectasia con buenos resultados clínicos y urodinámicos. En este estudio se compararon ambos procedimientos, encontrando que el intestino aumenta en mayor tamaño la capacidad vesical, aunque no se encontraron diferencias en cuanto a los resultados clínicos y urodinámicos, ya que el uréter mejoró la capacidad de 114% disminuyendo la presión basal al inicio de la cistometría y llenado máximo. La creatinina prequirúrgica fue mayor en todos los pacientes debido a un daño secundario a nefropatía por reflujo. No fue necesario cambiar el tratamiento para insuficiencia renal (diálisis peritoneal) y no se observó un aumento estadísticamente significativo de la creatinina por el procedimiento. En el postoperatorio se observó un aumento estadísticamente significativo en los niveles de creatinina en los pacientes en los que se usó intestino, no ameritando tratamiento, y no se observó progresión durante el seguimiento.

REFERENCIAS

Vol. 8, No. 2, 2001

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 2 Abril - Junio de 2001

Artículo

Experiencia quirúrgica en hipospadias Víctor Hugo López-Villarreal 1, Jorge Sámano2, Guillermo González-Romero 3, Víctor Romero-Montes2, Jaime A. Olvera-Durán 2, Otón Romero-Terán 1. 1

Residente de Cirugía Pediátrica. Profesor adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. 3 Jefe de Servicio de Cirugía pediátrica y profesor adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. 2

Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, México, D.F., México. Solicitud de sobretiros: Dr. Víctor Hugo López Villarreal. Avenida Universidad 1321, Colonia Florida, Delegación Álvaro Obregón, México, D.F., México, CP 01030. Teléfono: (55)5661-6364 Ext. 1317

Experiencia quirúrgica en hipospadias RESUMEN. Introducción: Revisamos la experiencia quirúrgica en el manejo del hipospadias en nuestra institución, con el fin de conocer el grado más frecuente de hipospadias, las técnicas más utilizadas para su corrección y las complicaciones presentadas. Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con hipospadias atendidos en los últimos 15 años. Resultados: Se realizaron 116 procedimientos en 117 pacientes. El grado de hipospadias más frecuente fue el medio (40%). La técnica para la reconstrucción de hipospadias más frecuentemente usada fue la MAGPI (35%) y la Ducket (16%). Las complicaciones más frecuentes fueron fístulas (36%) y estenosis (5%). Conclusiones: La incidencia de hipospadias medio fue mayor a la reportada en otros estudios (40%). La incidencia de fístula fue similar a la presentada por otros estudios. La principal técnica quirúrgica utilizada para los hipospadias anteriores fue la MAGPI, y para los medios y posteriores se usaron la Ducket, la Mustarde y la Belt Fuqua.

Surgical experience on hypospadias ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: We review the hypospadias surgical experience in our institution. The objective is to know the most frequent type, main surgical techniques used for repair, and most frequent complications. Materials and methods: We reviewed clinical files of the last 15 years. Results: 166 procedures were made in 117 patients. The most frequent type was middle hypospadias (40%). The main technique used to repair anterior hypospadias was MAGPI. Ducket's, Mustarde's and Belt Fuqua's techniques were used to repair middle and posterior hypospadias. The most frequent complications were fistulae (36%) and stenosis (5%). Conclusions: Incidence of middle hypospadias was higher than that of any other type. Incidence of fistulae was similar to that of other reports. The main technique used for anterior hypospadias was MAGPI, and the Ducket's technique for middle hypospadias. Index wor ds: Urethral fistulae; Hypospadias; Urethroplasty. words:

Palabras clave: Fístulas de uretra; Hipospadias; Plastía de uretra.

INTRODUCCIÓN Hipospadias se refiere al defecto en el pene en el cual el orificio de la uretra se encuentra localizado en posición ventral y proximal a su sitio normal 1. Este defecto puede ser la causa de infección de vías urinarias, incapacidad para el coito, para la inseminación y para Vol. 8, No. 2, 2001

dirigir el chorro de orina hacia adelante, predisponiendo al paciente a desarrollar alteraciones psicológicas importantes2,3. Diversas técnicas quirúrgicas han sido diseñadas para la corrección de este defecto, las cuales se realizan de acuerdo a la localización del meato, presencia de cuerda, y adiestramiento del cirujano. 75

Víctor Hugo López Villarreal

Se han descrito más de 200 procedimientos y modificaciones para la reparación, todas con mayor o menor grado de complicaciones; ninguna garantiza el 100% de éxito4. La fístula y la estenosis son complicaciones frecuentes y en ocasiones difíciles de tratar en estos pacientes. Algunos autores se han basado en la incidencia de fístula para evaluar la efectividad de una técnica quirúrgica5. Nosotros exponemos la experiencia quirúrgica de nuestra institución en el manejo de este problema urológico. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Se revisaron los expedientes clínicos de 117 pacientes sometidos a plastía de hipospadias durante el periodo comprendido del primero de enero de 1985 al 28 de febrero de 2000 en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE. Las variables analizadas fueron grado de hipospadias, técnica quirúrgica utilizada y complicaciones presentadas. La clasificación de los tipos de hipospadias se basó en la reportada por Gillenwater6: anterior, medio y posterior. El significado estadístico de las variables se analizó con la T de Student. RESUL RESULTTADOS En los últimos 15 años se realizaron 117 plastías de hipospadias; los grados de hipospadias y su frecuencia se muestran en la Tabla 1. Cuarenta y dos pacientes tenían hipospadias anterior (36%); 47 pacientes tenían hipospadias medio (40%), y 28 tenían hipospadias posterior (24%). TTabla abla 1. Hipospadias. Tipo Cuerda Estenosis Fístula Hipopadias Glandular Coronal Subglandular Peneano Penoescrotal Escrotal Total

Número 2 10 47

% 1 6 28

12 3 30 39 16 7

7 2 18 24 10 4

166

100

Diversas técnicas fueron utilizadas para la plastía de los pacientes, las cuales se enumeran en la Tabla 2. La técnica más frecuentemente utilizada fue el avance meatal con glanduloplastía (MAGPI) realizada en 35% de los casos, los cuales correspondieron a hipospadias anteriores. 76

TTabla abla 2. Técnicas quirúrgicas. Asopa 4 Bell Hendel 1 Belt Fuqua 11 Cecil Culp 5 Colgajo cutáneo 1 Dilataciones 2 Ducket 19 Flip flap 47 Gap 3 Horton Devine 5 Injerto 2 Liberación de cuerda 2 MAGPI 41 Mathiew 1 Meatotomía 10 Mustarde 11 Sammy Arap 1 Total

166

La plastía uretral tipo Ducket junto con la Mustarde y la Belt Fuqua se realizaron en 35% de los casos, constituyendo el procedimiento de elección para los hipospadias medios y posteriores. Otras técnicas realizadas con menos frecuencia fueron Horton Devine, Cecil Culp, Asopa, Mathiew, Sammy Arap, Bell y Hendren, entre otras. Veintiocho pacientes desarrollaron fístula (24%), los cuales fueron manejados con un Flip-flap; seis de ellos refistulizaron (18%), y dos más refistulizaron por segunda vez. La estenosis se presentó en 10 pacientes (6%). Dos de ellos requirieron dilataciones. Un paciente se reintervino por recidiva de la cuerda ventral. DISCUSIÓN Este estudio nos muestra diferencias en la incidencia de los diferentes tipos de hipospadias. En una serie de 1,286 casos, Baskin 7 reportó, en 1994, que el hipospadias anterior era el más frecuente (49%), seguido por el posterior (30%) y finalmente el medio (21%). También Juskiewenski8, en 1983, reportó que el más frecuente era el anterior (71%) en una serie de 536 pacientes. Otro estudio realizado en nuestro medio muestra que en 45% de los casos analizados la presentación fue anterior. Nosotros, a diferencia de otros estudios, encontramos que 40% de los casos presentaron hipospadias medio y el menos frecuente fue el posterior (24%). Aunque la diferencia entre la incidencia de hipospadias anterior y medio no fue estadísticamente significativa (p<0.005), nuestro trabajo incluyó más pacientes con hipospadias medio que lo esperado. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Experiencia quirúrgica en hipospadias

La técnica MAGPI fue la elegida en casi todos los casos de hipospadias glandular o subcoronal, sin presentar problemas de fístulas en estos pacientes. Otros autores de series similares han reportado su preferencia por esta técnica en este grado de hipospadias3. Las técnicas que usan colgajos pediculados, como la de Ducket, Mustarde, y la de Belt Fuqua, fueron efectivas en una buena parte de los pacientes; sin embargo, en ellos, 24% desarrolló fístula y 6% estenosis. Las técnicas que usan colgajos libres se prefirieron para los hipospadias posteriores en los que el meato se encontraba a nivel escrotal. No tuvimos casos de hipospadias perineal. Las fístulas fueron corregidas con el cierre de la neouretra y un Flip-flap. La recidiva de fístula se dio en 18% de los casos. Diversos autores han reportado que la movilización amplia de los colgajos y el uso de la derivación urinaria disminuye la incidencia de fístulas9. Otros se inclinan más a que el uso de instrumental delicado y el empleo de magnificación mejora los resultados 10,11. En nuestros casos tratamos de incluir los cuatro aspectos en la técnica quirúrgica, excluyendo los casos de hipospadias anteriores, en los que no se empleó derivación urinaria.

11. Secrest CL et al. Repair of the complication of hypospadias surgery. J Urol 1993; 150: 41.

CONCLUSIONES En nuestra serie, los casos de hipospadias medio superaron a los de hipospadias anterior. Las técnicas utilizadas para hipospadias anterior fue la MAGPI, y para el medio fue la de Ducket. La frecuencia de fístula fue de 24% de los casos, la cual es ligeramente mayor que la reportada en otras series. REFERENCIAS 1. Keith W. Ashcraft. Pediatric Urology. W.B. Saunders Company. 1990. 2. Barcat J: Plastic and reconstructive surgery of the genital area. Boston 1973; Little Brown. 3. Hernández Aguilar G. y colaboradores. Hipospadias en Pediatría, Revista de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica. 1999. 4. Horton CE Jr, Horton CE. Complications of hypospadias surgery, Clin Plast Surg 1988; 15: 371. 5. Retik AB, et al: Management of severe hypospadias with a two stage repair, J Urol 1994; 152: 749. 6. Gillenwater et al. Adult and Pediatric Urology. 3 de, St louis, l996, mosby. 7. Bakin LS. Changing concepts of hypospadias curvature lead to more onlay island flap procedures. J Urol 1994; 151: 191. 8. Juskiewenski S, et al: Traitement des hypospadias anterieus, Chir pediatr 1983; 24: 75. 9. Belman AB. De-epitheliazed skin flap coverage in hypospadias repair, J Urol 1988; 1273. 10. O’neill JA. Pediatric Surgery, fifth edition, Mosby 1998. Vol. 8, No. 2, 2001

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 2 Abril - Junio de 2001

Artículo

Heridas cráneo-faciales por mordedura canina. Un percance trágico Raúl Gardida-Chavarría, Carlos Baeza-Herrera, Luis Manuel García-Cabello, Heladio Nájera-Garduño, María de la Luz Álvarez-Rosas Hospital Pediátrico Quirúrgico Moctezuma, Secretaría de Salud del Distrito Federal, Oriente 158 No. 189, Col. Moctezuma, 2ª Sección, Delegación Venustiano Carranza, México D.F., México. Solicitud de sobretiros: Dr. Raúl Gardida Chavarría. Hospital Pediátrico Quirúrgico Moctezuma, Secretaría de Salud del Distrito Federal, Oriente 158 No. 189, Col. Moctezuma, 2ª Sección, Delegación Venustiano Carranza, México, D.F.

Heridas cráneo-faciales por mordedura canina. Un percance trágico

Skull-face dog bite wounds. A tragic event

RESUMEN. Introducción: Las heridas cráneo-faciales por mordedura canina ocurren en el 2% de la población infantil, siendo su manejo controversial y su análisis multicircunstancial. Material y métodos: Se revisaron 54 expedientes de 1990 a 1999. Resultados: El sexo masculino fue el más afectado. Predominó la edad de 3 a 5 años y las heridas faciales puras asociadas, así como de localización marginal. Predomina la temporada primavera-verano, con tiempo de atención promedio de 1-3 horas. El perro macho predominó con 45 casos, sobresaliendo la raza corriente, y siendo en su mayoría animales conocidos. Como complicación, 51% presentó secuela facial y 9% infección. El manejo realizado fue lavado quirúrgico, debridación, cierre primario, antibióticoterapia, toxoide tetánico y vacuna antirrábica. Conclusiones: El cierre primario es benéfico y las circunstancias de la agresión y agresor son múltiples.

ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: Skull-face lesions due to dog bites occur in 2% of children. Their treatment is controversial and their analysis multi-circumstantial. Materials and methods: 54 clinical records of patients with skull-face lesions were reviewed from 1990 to 1999. Results: Males were more affected than females. Lesions occur more frequently in children aged 3 to 5. Pure associated marginal lesions are more common. Incidents are more frequent during spring and summer; time elapsed from incident to treatment is around 1 to 3 hours average. Male dogs attack more (45 cases). Usually, dogs have no defined breed and are known by the victims. Within complications associated, 51% of patients presented facial sequelas, and 9% lesion infection. Lesions were treated as follows: surgical wash, primary close, therapy with antibiotics, tetanic toxoide, and rabies vaccination. Conclusions: Primary close is beneficial. Circumstances of aggression are multiple and diverse.

Palabras clave: Heridas cráneo-faciales; Mordedura canina.

Index words: Skull-face lesions; Dog bites.

INTRODUCCIÓN Durante la historia de la humanidad, el perro siempre ha participado en la vida cotidiana del ser humano, como mascota, como perro guardián, perro guía, perro de casa, o bien aquél que únicamente ronda en las calles, siendo éste un

fenómeno social que ha prevalecido tanto en países altamente industrializados, como en países en vías de desarrollo, como el nuestro. Se calcula que aproximadamente 52 millones de perros cohabitan con humanos1- 3. De este modo, al referirnos a las heridas producidas al ser humano por agresión de animales, el perro es responsable

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Heridas cráneo-faciales por mordedura canina. Un percance trágico

del 95%, lo que representa un grave problema de salud, ya que estas lesiones pueden ser muy graves; además, el riesgo de infección, deformación y secuelas motoras pueden estar presentes. Se ha registrado una incidencia de 500 a 2 millones de mordeduras por año, correspondiendo 55% a mordeduras en menores de 15 años. Dentro de este rango de edad, se refiere en orden decreciente de porcentajes los siguientes grupos: 5 a 9 años 25%, 10 a 15 años 20% y 0 a 4 años 10%4-11. Las heridas en cara y cráneo secundarias a mordedura canina se presentan en un 95%, siendo estos sitios los más frecuentes, aunque otras áreas del cuerpo pueden ser agredidas, como extremidades superiores, extremidades inferiores, cuello, etc. y, de éstas, de 55 a 70% son a menores de 15 años. Según el sexo, el grupo más afectado es el masculino, con una prevalencia de 65.7% de pacientes lesionados. El sexo femenino muestra una prevalencia de 34.3%, lo que da una proporción de 1.7:1. Se registra una frecuencia de lesiones centrales de 78%2,3,10-13. En México, la cifra de víctimas de mordedura canina es desconocida y se infiere el número de lesiones por el número de individuos que requieren vacunación antirrábica por año, que es de 60,000 a 75,000. Sólo 1% de los pacientes acuden a un servicio de urgencias para el manejo oportuno de sus lesiones 3-6, 14. Con respecto a la población canina del país, se ha calculado que existe un animal por cada diez personas, lo que arroja una cifra aproximada de doce millones de perros. Las lesiones causadas por caninos del medio urbano representan 63%, mientras que las del medio rural sólo 37%; teniendo este tipo de percance una mayor presentación en los meses de mayo a septiembre, con una cifra máxima entre los meses de julio y agosto 10,14,15. Cerca de 90% de las lesiones son producidas por el perro de la familia o bien por un perro conocido, y hasta el momento no existe una causa específica que motive el estado circunstancial de la agresión. En Estados Unidos, un 25% de las mordeduras son provocadas por perros sueltos, y los perros de raza, grandes, son responsables de 50% de todas las lesiones (Bull Terrier, Doberman y Pastor Alemán)9,16-18. Schultz y colaboradores mencionan que sólo 20% de los pacientes presentan lesiones superficiales de mordedura en cara y 80% presentan lesiones profundas y/o múltiples, como abrasiones, lesiones puntiformes, lesiones por compresión, machacamiento o avulsión de tejido 5,8,12,13,19. Las mordeduras producidas por perros de mediana edad tienen una presión mandibular aproximada de 67.5 a 204 kg/cm2 y, dependiendo de la raza del canino, dicha presión puede ser mayor, llegando a producir machacamiento, abrasión, laceración o avulsión de los tejidos. Vol. 8, No. 2, 2001

Las lesiones que se generan ocasionan bordes irregulares con grado de profundidad importante, lo que da lugar al manejo abierto de este tipo de lesiones según La Norma Oficial Mexicana para la Prevención y Control de la Rabia13,20. En cuanto al intervalo de tiempo que media entre la lesión por mordedura canina y la asistencia a una unidad hospitalaria, se reporta que 68% de los pacientes se presentaron en las primeras seis horas del percance, 18% entre las seis y 24 horas y 11% después de 24 horas. En 4% de los casos no se determinó el tiempo de la lesión2-4,19,21. El manejo de las heridas en cara, dado que es un área visible y de importancia estética, siempre ha sido controversial. Se ha considerado si se debe o no suturar una herida por mordedura de perro. Normalmente se piensa razonable suturar las heridas en cara para prevenir cicatrices y deformación facial, previa limpieza meticulosa del área afectada21,22. Aproximadamente 4% a 20% de las heridas por mordedura tienen el riesgo de infectarse por Pasteurella multocida, Streptococus viridians y Staphylococus aureus, así como por bacteroides y fusobacterias; por esto, es necesario el manejo antimicrobiano del tipo de las penicilinas, aunado a algún aminoglucósido, con lo cual se disminuye el riesgo de infección hasta en un 100%2,3,23-25. En nuestra unidad se presentan un promedio de 117 heridos por mordedura de perro al año, con una estadística de 1,054 pacientes en los últimos nueve años. Estas lesiones ocupan 5% de las urgencias por lesiones cráneo-faciales y sus asociaciones a otra área del cuerpo. En esta unidad, independientemente del tiempo de ocurrida la lesión, se da el siguiente tratamiento: lavado quirúrgico, debridación en caso necesario, y reavivamiento de bordes para plastía posterior de la herida; conjuntamente, se da manejo de antibióticoterapia, basándose en penicilina sódica cristalina y posterior manejo de penicilina procaínica, en asociación a un aminoglucósido y analgésico. Cuando se desconocen las características del animal, se suministra esquema de vacunación antirrábica y vigilancia del animal cuando es posible 19,21,23-25,26-29,30. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL El presente estudio es un análisis retrospectivo, longitudinal y descriptivo de todos los casos de lesión cráneo-facial de origen traumático secundario a mordedura canina manejados en el Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Quirúrgico Moctezuma, durante el periodo comprendido entre 1990 y 1999. En los archivos de la unidad se encontraron 54 casos de niños con registro de lesión cráneo-facial pura o asociada a otras lesiones. Fueron excluidos dos pacientes, un lactante 79

Raúl Gardida Chavarría

menor de tres meses de edad que presentó heridas en cara y manos por mordedura de rata callejera, y una menor de seis años que presentó lesiones en el labio superior por mordedura de mapache. Cuadro 1. Distribución de pacientes por sexo.

Masculino Femenino

43 11

79% 21%

Total

100%

RESUL RESULTTADOS Del total de pacientes, 79% fueron de sexo masculino (Cuadro 1). Con relación a la edad, el menor tuvo dos meses y el mayor nueve años, con una media de cuatro años. Los grupos de edad estuvieron divididos de la manera siguiente: cero a dos años, ocho casos; tres a cinco años, 35 casos y seis a nueve años, once casos (Cuadro 2). Cuadro 2. Distribución por grupos de edad.

8 35 11

15% 65% 20%

Total

100%

24 89

Total de lesiones

113

En cuanto a lesiones especiales, se encontró lo siguiente: lesiones en el pabellón auricular con pérdida parcial del tejido, tres casos; lesiones en párpados, cinco casos; lesión al nervio facial, dos casos; escalpes extensos, cinco casos; canto, un caso; lesiones en comisura bucal, dos casos; conducto lagrimal, un caso, y lesiones en la lengua, un caso (Cuadro 5). Cuadro 5. Lesiones especiales.

Pérdida parcial de la oreja Párpados Nervio facial Escalpe extenso Canto Comisura bucal Conducto lagrimal Lengua

3 5 2 5 1 2 1 1

Total

En cuanto al tiempo transcurrido a partir de ocurrida la lesión y su atención, se formaron los siguientes grupos; menos de una hora del percance, un caso; entre una hora y tres horas, 25 casos, y más de tres horas, 25 casos. En este último grupo se incluye un menor de tres años con una herida en la mejilla con cuatro días de presentación, y tres casos en los cuales se desconoce cuándo sucedió el percance (Cuadro 6).

Según su localización, las heridas se catalogaron en tres grupos: lesiones faciales puras o acompañadas, 36 casos; lesiones craneales puras o asociadas, 13 casos y lesiones cráneo-faciales puras y/o asociadas a otras, cinco casos (Cuadro 3). Cuadro 3. Localización de las heridas.

Lesión facial pura o asociada Lesión craneal pura o asociada Lesiones cráneo-faciales puras o asociadas

36 13 5

66.6% 24.0% 9.4%

Total

100.0%

Las lesiones en cara se clasificaron como sigue: centrales, 24 heridas; marginales, 89 heridas, y con una superficie de lesión de 581 centímetros (Cuadro 4). 80

Lesiones centrales Lesiones marginales

Se registran 113 heridas con una superficie de 581 cm.

Fueron analizadas las siguientes variables: edad y sexo de las víctimas, sitio anatómico de la lesión, área procedente de las víctimas, tiempo transcurrido después de la lesión y horario de presentación, así como calendarización de las lesiones, heridas poco frecuentes, características propias del animal y estado circunstancial de la agresión.

Menores de 2 años De 2 a 5 años De 6 a 9 años

Cuadro 4. Clasificación de lesiones en cara.

Cuadro 6. Distribución de acuerdo a tiempo de evolución.

Menos de una hora Entre 1 y 3 horas Más de 3 horas Se desconoce

1 25 25 3

3% 46% 46% 5%

Total

100%

De acuerdo a los días de la semana, la afectación predominó en los días entre semana con 31 casos, mientras que en fin de semana se presentaron 23 casos. Las lesiones ocurren principalmente después del medio día (39 niños); antes del medio día se registraron siete casos y sólo en ocho casos se desconoce la hora de presentación de la lesión; el periodo del año en el cual suceden más percances es primavera-verano Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Heridas cráneo-faciales por mordedura canina. Un percance trágico

con 29 pacientes (53%), le sigue invierno con 13 pacientes (25%) y otoño con 7 pacientes (22%) (Cuadros 6, 7, 8, 9). Cuadro 7. Distribución de acuerdo al día de la semana.

Entre semana Fin de semana

31 23

57% 43%

Total

100%

Con relación al animal, 45 eran machos y sólo seis eran hembras, con tres casos en los cuales se desconoce el sexo del animal (Cuadro 10). Cuadro 8. Distribución de acuerdo con la hora del día.

Después de medio día Antes del medio día Se ignora

39 7 8

72% 13% 15%

Total

100%

La raza que con más frecuencia se encontró fue la de tipo corriente con doce casos, siguiendo la Pastor Alemán y Bull Terrier con nueve casos cada una; no tan frecuentemente, pero igualmente agresivos, se encontraron la raza Pastor Alemán cruzado (cinco casos), Akita (tres casos), Doberman (dos casos), Chow Chow (dos casos), Rot Wailer, Alaska (tres casos) y perro Canadiense (tres casos). Cuadro 9. Distribución de acuerdo a la estación del año.

Primavera-Verano Otoño Invierno

29 12 13

54% 22% 24%

Total

100%

Cuadro 10. Género del animal agresor.

Macho Hembra Desconocido

45 6 3

84% 11% 5%

Total

100%

Se llevó a cabo debridación de tejido necrótico o fibrinolítico, y plastía de planos profundos con vicryl 3-0 y Nylon 6-0 y/o Nylon 3-0, dependiendo de la región de afectación. Cuadro 11. Distribución por raza del animal.

Perro corriente Pastor Alemán puro Bull Terrier Pastor Alemán impuro Bull Dog Chow Chow Akita Rot Wailer Alaska Canadiense Doberman No definido

12 9 9 5 1 2 3 3 3 3 2 2

Total

Se aplicó tratamiento antimicrobiano a base de penicilina sódica cristalina. Posterior a su impregnación, se continuó con G procaínica por diez días, con asociación de amikacina por siete días, analgésico IV por tres días, y posterior manejo de enteral. La estancia de los pacientes fluctúo entre tres y seis días. Cuadro 12. Relación del animal con la víctima.

En dos casos no se registra la raza del animal (Cuadro 11). En su mayoría fueron perros conocidos (36 perros; 67%). En 15 casos los perros no eran conocidos por las personas atacadas (28%). En tres casos no se conoce con exactitud la relación con el animal (Cuadro 12). La zona oriente del Distrito Federal es la más afectada (Cuadro 13). Dentro de las complicaciones, las secuelas estéticas se presentaron en un 51%, dado que algunas lesiones fueron craneales únicamente, sin presentar lesión facial, y sólo cinco casos presentaron infección (Cuadro 14). A todos los pacientes se les realizó lavado quirúrgico y plastía de las heridas. Para el lavado se utilizó cloruro de benzalconio. Vol. 8, No. 2, 2001

Perro desconocido Perro conocido Se ignora

15 36 3

28% 67% 5%

Total

100%

DISCUSIÓN En las heridas cráneo-faciales siempre ha existido la controversia sobre si se debe o no suturar una herida de este tipo, dado que existe la posibilidad de que se trate de una herida contaminada. Suturar de primera intención acorta los tiempos de estancia del paciente; además, una herida cerrada por 81

Raúl Gardida Chavarría

tercera intención se hace retráctil, lo que ocasiona un problema estético no satisfactorio y aumenta el sufrimiento del menor por una estancia más prolongada. Cuadro 13. Distribución de acuerdo al sitio de procedencia.

Oriente Norte Poniente Sur No referido

33 8 5 5 3

61% 14% 9% 9% 7%

Total

100%

Con los resultados obtenidos, así como por el manejo por parte de los especialistas en cirugía plástica, se ha visto que es conveniente el cierre primario de la lesión, ya que mejora la evolución del paciente con un tiempo de estancia más corto; además, el riesgo de infección latente no debe ser una justificante para su manejo abierto, ya que en los últimos cinco años no se ha presentado un cuadro de infección severa; sin embargo, el problema estético se encuentra presente, dada la pérdida de tejido en el área corporal dañada. Cuadro 14. Complicaciones.

Infección Estética Otros

5 28 21

9% 51% 40%

Por lo referido anteriormente, en nuestros pacientes se realiza cierre primario de la herida traumática, previa limpieza de la región, así como debridación del tejido necrótico y/o macerado y aplicación de antibióticoterapia a base de penicilina-amikacina, y vacuna antirrábica en caso necesario. Por otra parte, se concluye que las heridas que se presentan en el paciente pediátrico son habitualmente en cara y cráneo dadas las condiciones anatómicas de los menores; además, se concluye que, en una gran proporción, las lesiones están asociadas a otras. El grupo de edad más afectado fue el de tres a cinco años con 64%, y predominó el sexo masculino con un 79%, similar a otros resultados encontrados. No existe una relación significativa con las circunstancias que motivaron la agresión del animal. Fueron más frecuentes las lesiones de tipo marginal que las de tipo central, lo que difiere con publicaciones en donde predominan las lesiones centrales. 82

No encontramos predominio en cuanto a días de la semana, pero sí un predominio del periodo del año en el que sucede la lesión (primavera-verano, con un 53%), y una mayor frecuencia de incidentes después del medio día (con 72%) Este dato concuerda con la literatura. Encontramos que las razas grandes son las que más lesiones ocasionaron, lo cual concuerda con otras referencias; sin embargo, en nuestra población, el perro denominado corriente predominó sobre los otros, con doce casos, y le siguieron la Pastor Alemán, Bull Terrier, Pastor Alemán impuro, Akita, Doberman, Rot Wailer, Chow Chow, Alaska y Bull Dog. CONCLUSIONES Las heridas cráneo-faciales son más frecuentes de lo esperado. De acuerdo a nuestra experiencia, se deben suturar las heridas por mordedura canina siempre que esto sea factible. El sexo masculino, al igual que en otras instancias traumatológicas, es el más afectado, así como el grupo de edad de tres a cinco años, posiblemente por la alta actividad de los menores. De las lesiones cráneo-faciales, las lesiones faciales puras o asociadas son las más frecuentes, así como de tipo marginal. Ocurren más incidentes en la estación de primavera-verano y después de medio día. La afectación y/o secuelas estéticas son muy factibles, sin embargo, contamos con un bajo porcentaje de infección. El tiempo de atención es casi inmediato, fluctuando entre una y tres horas, aunque se dieron casos en los cuales pasaron más horas, o incluso días, para ser atendidos. La raza del perro es muy variada, cobrando importancia la raza corriente, dado que el mayor número de percances es ocasionado por este tipo de perro, siguiendo otras razas como la Pastor Alemán. Las secuelas estéticas se presentan en una alta proporción, mientras que las infecciones se presentaron con menor frecuencia. El manejo es multidisciplinario, dado que no sólo se trata del manejo quirúrgico, sino del manejo de antibióticoterapia basado en penicilina y aminoglucósido, y el manejo de medicina preventiva con la aplicación del toxoide tetánico y vacuna antirrábica. REFERENCIAS 1. Tuggle WD, Taylor VD, Stevens JR. Dog-bites in children. Journal of Pediatric Surgery 1993; 28: 912-4. 2. Mondragón DM, Lozano TS, Hernández PR, Duarte VJC, Álvarez PN. Heridas por mordedura de perro. Acta Pediátrica de México 1997; 18: 120-3.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Heridas cráneo-faciales por mordedura canina. Un percance trágico 3. Mondragón DM, Lozano TS, Hernández PR, Duarte VJC. Manejo de heridas por mordedura de animal. Rev Mex Cirugía Pediatr 1997; 4: 53-5. 4. Chamberg HG, Payne FJ. Treatment of dog bite wounds. Minnesota Medicine. 1969; 2: 427-30. 5. Brogan VT, Bratton LS, Dowd D, Hegenbarth AM. Severe dog bites in children. Pediatrics 1995; 96: 947-50. 6. Goldwyn MR. Man’s best friend. Arch Surg 1976; 111: 221. 7. Cole RP. Dog bites to children. BMJ 1991; 303: 648. 8. Pickney EL, Kenedy AL. Traumatic deaths from dog attacks in the United States. Pediatrics. 1982; 69: 193-6. 9. Nelson WE, Behrman RE. Tratado de Pediatría 14ª edición. Editorial Interamericana. 1992: 1013-7. 10. Carrada BT. La rabia como problema de salud pública. Bol Med Hosp Infant Mex 1989; 46: 432-43. 11. Kumate J. Manual de Infectología. 10ª edición. Editorial Méndez Cervantes 1984; 206-20. 12. Levene S. Dog bites to children. BMJ 303: 466. 13. Lackman GM, Tollner U. More on dog-bite Injuries. Pediatrics 1992; 89: 356-7. 14. Klein D. Friendly dog syndrome. New York State of Medicine 1966; 66: 2306-9. 15. Caldron JE. Conceptos clínicos de Infectología. 7ª edición. Editorial Méndez. 16. Campillo SC. Inmunización primaria antirrábica humana. Salud Pública de México. 1966; 8: 17-25. 17. Karison AT. The incidence of facial injuries from dog bites. JAMA 1984; 251: 3265-7. 18. Ashcraf WK, Holder TM. Cirugía Pediátrica. 2ª edición. Editorial Interamericana 1995: 78-80. 19. Schultz RC. The treatment of dog bite injuries, especially of the face. Plastic and Reconstructive Surgery 1972; 48: 494-500. 20. Baack RB, Kucan OJ, Demarest G, Smoot CE. Mauling by Pit Bull Terriers. The Journal of Trauma 1989; 29: 517-20. 21. Wiseman NE. Major dog attack injuries in children. Journal of Pediatric Surgery 1983; 18: 533-6. 22. Vinagera GE, Ochoa DLE. Heridas en cara. Bol Med Hosp Infant Mex. 1997; 54: 506-9. 23. Sokol BA, Houser GR. Dog bites: prevention and treatment. Clinical Pediatrics 1971; 10: 336-8. 24. Leibman JB. Proper cleansing of dog bite wounds. Ann Emerg Med. 1994; 24: 992. 25. Musgrave R, Garrett N. Dog bite avulsions of the lip. Plastic and reconstructive Surgery 1972; 49: 2994-6. 26. Talan AD. Staphylococcus intermedius. Annals of Emergency Medine 1989; 18: 410-2. 27. Avner RJ, Baker DM. Dog bites in urban children. Pediatrics 1991; 18: 55-7. 28. Barclay T. Dog bites of the face. British Journal of Plastic Surgery 1995; 30: 14-6. 29. Daniels JT. A study of dog bites on the Navajo Reservation. Public Health Reports 1986; 101: 50-9. 30. Archivo clínico del Hospital Pediátrico Moctezuma. Vol. 8, No. 2, 2001

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Artículo

Hepático-duodeno-anastomosis: una alternativa confiable en el tratamiento del quiste de colédoco Antonio Francisco Gallardo-Meza1, Raúl Villarroel-Cruz2, Miguel Angel Piña-Garay3, María del Carmen Palacios-Zulueta4, María Teresa Martínez-González4, Margarita Muro-Parra 5, Ignacio Muñiz-Sandoval5

Jefe de la División de Pediatría y Cirugía Pediátrica. 2 Jefe de Departamento de Cirugía Neonatal. 3 Jefe de Cirugía Pediátrica. 4 Adscritos de Pediatría. 5 Residentes de Cirugía Pediátrica.

1,2,3,4

Hospital General de Occidente, Guadalajara, Jalisco, México. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Hospital General de Occidente, Guadalajara, Jalisco, México.

Solicitud de sobretiros: Dr. Antonio Francisco Gallardo Meza. Hospital General de Occidente, Guadalajara, Jal., México.

Hepático-duodeno-anastomosis: una alternativa confiable en el tratamiento del quiste de colédoco RESUMEN. Introducción: Actualmente, en pacientes con quiste de colédoco, la resección total del quiste, combinada con hepáticoenterostomía, es el tratamiento de elección, habiendo aún diferencias en el uso de las formas de drenaje interno. El procedimiento convencional (hepático-yeyuno-anastomosis en Y de Roux) es una cirugía amplia con tres procedimientos anastomóticos y mayor movilización del contenido abdominal. La hepático-duodeno-anastomosis es un procedimiento simple, y sólo implica una anastomosis, con nula manipulación de las asas intestinales. Material y métodos: Reportamos nuestra experiencia en seis pacientes con quiste de colédoco, los cuales fueron tratados en un periodo de nueve años, cinco mujeres y un hombre. El rango de edad fue de tres a siete años (media 4.8 años). A todos se les realizó resección del quiste con hepático-duodeno-anastomosis. Resultados: La evolución tras la cirugía fue buena en los seis, haciendo énfasis en que en ningún caso se registró reflujo biliar a través de la sonda en T. El seguimiento a largo plazo fue de cinco meses a nueve años, sin encontrar episodio de colangitis en ninguno de los pacientes evaluados. Dis84

cusión: En nuestro estudio demostramos, a través de un método muy sencillo, la ausencia de reflujo duodeno-biliar dejando una sonda en T, y en ningún momento obtuvimos contenido duodenogástrico a través de la sonda. Creemos que la hepático-duodenoanastomosis se debe reconsiderar como una técnica útil para la reconstrucción de la vía biliar en pacientes con quiste de colédoco. Palabras Clave: Hepático-duodeno-anastomosis; Quiste de colédoco.

Hepaticoduodenostomy: a reliable alternative for treatment of choledochal cyst ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: Today, the treatment of choice for patients with choledochal cyst is hepaticoenterostomy after cyst excision. There still are differences between the uses of internal drainages. The usual procedure (Roux-en-Y hepaticojejunostomy) is a big surgery with three anastomotic procedures and a lot of abdominal content mobilization. Hepaticoduodenostomy is an easy procedure that requires only one enterostomy, without gut handling. Materials and methods: Six patients were treated for choledochal cyst in a nine year-period, five girls and one boy. The children were between Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hepático-duodeno-anastomosis: una alternativa confiable en el tratamiento del quiste de colédoco three and seven years old. Cyst excision and hepaticoduodenostomy were carried out in all of them. Results: Evolution after surgery was good in all six children. We want to emphasize that we did not register biliar reflux through the T-catheter. Long-term follow-up was from five months to nine years, period during which no cholangitis episode was found in any of the evaluated patients. Discusión: In our study we found no biliar reflux leaving a T-catheter, and neither we found gastric reflux through such catheter. We believe that hepaticoduodenostomy should be reconsidered as a useful technique for the biliar tract reconstruction in patients treated for choledochal cyst. Index W or ds: Choledochal cyst; Hepaticoduodenostomy. Wor ords:

INTRODUCCIÓN El quiste de colédoco es una dilatación congénita del conducto biliar relativamente rara, que afecta más al sexo femenino, con una relación de 3:1, y que presenta mayor incidencia en la raza oriental4,6,12. La primera descripción de quiste de colédoco fue hecha en 1723 por Vater y Ezler. En 1959, Alonso-Lej desarrolló una clasificación basada en la descripción anatómica, la cual fue modificada por Todani en 197710,11. Actualmente, la resección total del quiste, combinada con hepático-enterostomía es el tratamiento de elección para el quiste de colédoco, habiendo aún diferencias en el uso de formas de drenaje interno 5-6. La gran mayoría utilizan la hepático-yeyuno-anastomosis en Y de Roux, que se considera tradicionalmente como el procedimiento convencional para la resolución de quiste de colédoco1-2. Sin embargo, Todani y col., prefieren usar la hepático-duodeno-anastomosis 5-6.17,18. Uno de los problemas principales que se ha visto con las anastomosis del hepático común hacia un asa de intestino (yeyuno en Y de Roux, o duodeno), es la formación de cálculos, o bien la colangitis ascendente 4,12. Ambas complicaciones se desarrollan secundarias a una estenosis de la anastomosis, o bien a estasis biliar. Para prevenir estas complicaciones, se sugiere6-8 crear una estoma amplia con una incisión lateral en la porción proximal del conducto hepático, que se anastomosa al asa del intestino. El procedimiento convencional (hepático-yeyuno-anastomosis en Y de Roux) es una cirugía amplia con tres procedimientos anastomóticos, y mayor movilización de cavidad abdominal. La hepático-duodeno-anastomosis es un procedimiento simple, y sólo implica una anastomosis, con nula movilización de las asas intestinales. La objeción principal para utilizar este último procedimiento es la supuesta colangitis ascendente producida por reflujo del contenido duodenal hacia la vía biliar 1,2. Vol. 8, No. 2, 2001

La finalidad de este estudio es reportar nuestra experiencia en pacientes con quiste de colédoco que han acudido al servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General de Occidente en Guadalajara, Jal., a los cuales se les resecó el quiste y se les realizó hepático-duodeno-anastomosis con una boca amplia, y resaltar la ausencia de colangitis ascendente. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Se realizó un estudio retrospectivo observacional en un periodo comprendido de marzo de 1991 a abril de 2000. Se incluyeron seis pacientes que llegaron al servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General de Occidente con diagnóstico de quiste de colédoco. Dichos pacientes tuvieron seguimiento constante desde su ingreso a la fecha de fin de trabajo. Los datos fueron obtenidos del expediente clínico, tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, método diagnóstico, complicaciones preoperatorias, hallazgos en la colangiografía trans y postquirúrgica, además de inicio de la vía oral y reflujo duodenal a través de la sonda en T. En los seis pacientes se llevó a cabo la resección del quiste y una hepático-duodeno-anastomosis como técnica simple de reconstrucción de la vía biliar, además de realizar colangiografía transquirúrgica. La anastomosis fue término-lateral en un sólo plano con puntos separados con material absorbible 5-0, procurando ampliar el extremo hepático lo más posible. A todos los pacientes se les dejó una sonda en T en el sitio de la anastomosis como protector y para valorar reflujo duodeno-biliar. La sonda en T se dejó por 15 días, tiempo en el cual se realizó colangiografía trans-sonda, para corroborar permeabilidad de la anastomosis. RESUL RESULTTADOS Se estudiaron seis pacientes en el periodo descrito, siendo los últimos cinco pacientes en los dos últimos años, y sólo un paciente en el año de 1991. Cinco fueron mujeres y uno hombre. El rango de edad fue de tres a siete años, con una media de 4.8 años. La presentación clínica en todos los pacientes fue dolor abdominal, dos de ellos con antecedente de ictericia intermitente. Cuatro desarrollaron pancreatitis grave, que requirió de manejo intensivo durante un mes y medio en promedio. Una vez resuelta la pancreatitis se sometieron a cirugía. Los dos casos que no tuvieron pancreatitis se sometieron a intervención quirúrgica al momento del diagnóstico. El estudio inicial en los seis pacientes fue el ultrasonido abdominal; en cinco se llevó a cabo, además, una tomografía 85

Antonio Francisco Gallardo Meza

de abdomen para corroborar el diagnóstico. A cuatro pacientes se les practicó colangiopancreatografía retrógrada transendoscópica. A todos se les realizó colangiografía transoperatoria y pruebas de laboratorio: BHC, pruebas de función hepática, amilasa, lipasa, química sanguínea y electrolitos séricos. En cuatro casos se diagnosticó quiste de colédoco Tipo I de la clasificación de Todani, con diversos grados de dilatación de la vía biliar extrahepática, y en dos de ellos se clasificó como variedad tipo IV A, con presencia de dilatación intrahepática severa, que hacían sospechar una enfermedad de Caroli, ya que la dilatación de la vía biliar extrahepática era mínima. El inicio de la vía oral fue al quinto día del postoperatorio en los seis pacientes. En ningún caso se registró reflujo duodeno-biliar a través de la sonda en T en el postoperatorio inmediato, y al iniciar la vía oral nunca se obtuvo salida de alimento a través de ella. La sonda en T se retiró a los 15 días, previo a una colangiografía trans-sonda, en la cual se corroboró la permeabilidad de la anastomosis y la descompresión de la vía biliar intrahepática. En los dos casos en los que se sospechó enfermedad de Caroli por la presencia de dilatación de la vía biliar intrahepática se tomó biopsia de hígado, sin evidencia histológica de la enfermedad. El seguimiento a largo plazo ha sido de cinco meses a nueve años, calificándose de muy satisfactorio por no encontrar episodio de colangitis en ninguno de los pacientes evaluados. DISCUSIÓN Aunque la incidencia de quiste de colédoco se reporta baja -aproximadamente 1/13,000 a 1/2,000,000 de pacientes- en la actualidad se diagnostica más frecuentemente con nuevos métodos. Uno de los problemas principales en la reconstrucción de la vía biliar posterior a la resección del quiste es la colangitis recurrente, que va, de acuerdo a las diferentes series, desde 3% hasta 20%1-5, 9. La mayoría de los autores prefieren utilizar una hepático-yeyuno-anastomosis en Y de Roux como procedimiento de elección para la reconstrucción de la vía biliar. En 1981, Todani consideró que la hepático-duodenoanastomosis es un procedimiento simple y fácil de realizar, el cual se había desechado por la supuesta mayor incidencia de colangitis ascendente1. La hepático-yeyuno-anastomosis no está del todo libre de colangitis, en especial si hay estenosis de la anastomosis o estasis intestinal por debajo de la yeyuno-yeyuno anastomosis. 86

Hay algunos reportes que señalan Síndrome de Malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano en el asa de la Y de Roux y malabsorción de grasas por alteración de la función de la bilis al drenarse en yeyuno16; estas complicaciones, aunadas a las publicaciones de Todani1,4, quien reporta una incidencia de colangitis similar con hepático-duodenoanastomosis, apoyan la realización de este último procedimiento, como lo venimos realizando en nuestro hospital. Por otro lado, experimentalmente, la colangitis no ocurre en perros con anastomosis biliocólica si no hay obstrucción del estoma, y se ha demostrado que el contenido del duodeno es relativamente estéril1, 14. Otras de las ventajas de llevar a cabo una hepático-duodeno-anastomosis como reconstrucción de la vía biliar en pacientes con quiste de colédoco, es que se evitan dos anastomosis más y se requiere menos movilización de la cavidad abdominal, dando como resultado menor incidencia de bridas1,15; además, se disminuye el tiempo quirúrgico y, si se sigue el principio de llevar a cabo una anastomosis amplia, las posibilidades de tener una colangitis ascendente se reducen considerablemente, y se vuelven muy similares a las de una Y de Roux. En nuestro estudio demostramos, a través de un método muy sencillo, la ausencia de reflujo duodeno-biliar, dejando una sonda en T, y en ningún momento obtuvimos contenido duodeno-gástrico a través de la sonda. Aunado a esto, al iniciar la vía oral, tampoco se recuperó alimento en la sonda, lo cual se puede explicar por lo menos teóricamente de la siguiente manera: probablemente la presión de la vía biliar es mayor que la presión intraduodenal, lo que impide el reflujo biliar; o bien, al haber un flujo fácil de contenido biliar al duodeno a través de una anastomosis amplia, se impide que haya estasis biliar en la anastomosis hepático-duodenal. El seguimiento a largo plazo va desde nuve años en un caso, hasta cinco meses en la última paciente operada, y en ningún caso ha habido episodios de colangitis. Los dos casos tipo IV A se descomprimieron de la vía biliar intrahepática al cabo de tres a cuatro meses, lo cual habla de un flujo muy satisfactorio de la bilis hacia el duodeno y, por otro lado, descarta una enfermedad de Caroli, lo cual ya se había demostrado con la biopsia hepática. CONCLUSIONES Creemos que la hepático-duodeno-anastomosis se debe reconsiderar como una técnica útil para la reconstrucción de la vía biliar en pacientes con quiste de colédoco. Técnicamente es fácil de realizar, y disminuye el tiempo quirúrgico y el manejo de la cavidad abdominal. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hepático-duodeno-anastomosis: una alternativa confiable en el tratamiento del quiste de colédoco

La resección total del quiste sigue siendo fundamental en el tratamiento de esta enfermedad. En nuestro estudio, la variedad Tipo I fusiforme fue la más frecuente, seguida de la Tipo IV. REFERENCIAS 1. Todani T, Watanabe Y. Hepaticoduodenostomy at the hepatic hilium after excision of choledochal cyst. Am J Surg 1981; 142: 584-7. 2. Madden HL, Chun JY. Choledochoduodenostomy, an unjustly maligned surgical procedure? Am J Surg 1970; 119: 45-54. 3. Scudamore C, Hemming A. Surgical Manegement of choledochal cysts. Am J Surg 1994; 167: 497-500. 4. Chijiiwa K, Koga A. Surgical management and long-term followup of patients with choledochal cysts. Am J Surg 1993; 165: 23842. 5. Joseph V.T. Surgical techniques and long-term results in the treatment of choledochal cyst. J Pediatr Surg 1990; 25: 782-7. 6. Lopez R, Pinson W. Variation in management based on type of choledochal cyst. Am J Surg 1991; 161: 612-5. 7. Takeshi A, Yoshinobu H. Anomalous excretion of bile and pancreatic juice in a patient with choledochal cyst. J Pediatr Surg 1993; 28: 1566-7. 8. Todani T, Urushihara N. Pseudopancreatitis in choledochal cyst in children: intraoperative study of amylase levels in the serum. J Pediatric Surg 1990; 25: 302-6. 9. Miyano T, Yamataka A. Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children: a 30-year experience with 180 cases. J Pediatric Surg 1996; 31: 1417- 21. 10. Alonso-Lej Frever WB Jr, Pessagno DJ. Congenital choledochal cysts, with a report of 2, and analysis of 94 cases. Surg Gynecol Obstet 1959; 108: 1: 1-30 11. Todani T, Watanabe Y, Narusue M, et al. Congenital bile duct cyst. Am J Surg 1977; 134; 263-9. 12. Lilly JR, Karrer FM. Contemporary surgery of biliary atresia. Pediatr Clin North Am 1985; 32: 1233-46. 13. Kimura K, Chikara T, Kyoichi O. Choledochal cysts etiologic considerations and surgical management in 22 cases. Arch Surg 1978; 113: 159-63. 14. Shin WKT, Zhang JZ. Antirrefluxing Roux-en-Y biliary drainage for hepatic portoenterostomy: Animal experiments and clinical experience. J Pediatr Surg 1985; 20; 689-92. 15. Lilly JR. The surgical management of choledochal cyst. Surg Gynecol Obst 1979; 149: 36-42. 16. Jensen SL, Nielsen OV, Lenz K, Nielsen ML. Fat malabsorption in patients with Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Surg Gynecol Obst 1978; 147: 561-4 17. Johnson AG, Rains JH, Choledochoduodenostomy, a reappraisal of its indications based on study of 64 patients. Br J Surg 1972; 59: 277-80. 18. Hoerr SO, Herman RE. Side to side choledochoduodenostomy. Sur Clin Nort Am 1973; 53: 1115-22.

Vol. 8, No. 2, 2001

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 2 Abril - Junio de 2001

Artículo

Eficacia y seguridad de la plastía de la estenosis ureteropiélica con retroperitoneoscopía videoasistida vs lumbotomía en niños Edgar Morales-Juvera, Mario Gómez-Dávila, Hermilo de la Cruz-Yánez, José A. Ramírez-Velasco, Mario Díaz-Pardo, Ricardo Villalpando-Conchola Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México. Solicitud de Sobretiros: Dr. Edgar Morales Juvera. Quintana Roo 819 Sur, Toluca, México, CP 50120.

Eficacia y seguridad de la plastía de la estenosis ureteropiélica con retroperitoneoscopía videoasistida vs lumbotomía en niños .

Eficiency and safety of pyeloplasty of stenosis by videoassisted retroperitoneoscopy versus lumbotomy in children

RESUMEN. Introducción: Elevamos la efectividad y seguridad de la ureteropieloplastía videoasistida comparada con la ureteropieloplastía por lumbotomía en pacientes pediátricos con estenosis ureteropiélica. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de junio de 1997 a enero de 2000. Integramos el grupo I con pacientes que fueron sometidos a plastía videoasistida de la unión ureteropiélica (VA), y el grupo II con pacientes a quienes se les realizó plastía por lumbotomía (PL). Se analizaron variables como edad, sexo, tiempo quirúrgico, alteraciones asociadas, necesidad de analgesia, evolución postoperatoria, complicaciones y éxito del procedimiento, a través de diferentes métodos estadísticos, según la variable. Resultados: Obtuvimos 36 unidades operadas. Trece del grupo I. Existió predominio masculino, sin diferencia significativa en la edad. El tiempo quirúrgico fue menor para la VA, así como la estancia hospitalaria y analgesia requerida. Ambas técnicas mostraron 100% de efectividad. Conclusión: La plastía videoasistida es eficaz y segura, mostrando algunas ventajas sobre la lumbotomía.

ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: We evaluated the efficiency and effectiveness of the videoassisted pyeloplasty compared to ureteroplasty by lumbotomy in pediatric patients with ureteropelvic stenosis. Materials and methods: A retrospective study was done between June 1997 and January 2000. Two groups were integrated; group I with patients operated with videoassisted pyeloplasty (VA), and group II with patients operated by lumbotomy (PL). Variables like age, sex, surgical time, associated malformations, need of analgesics, postoperatory outcome, and success of the procedure were analyzed by different statistics methods as needed. Results: From 36 operated units, 13 were of group I, with male preponderance and no statistic difference in age. The surgical time was shorter in the VA group, as well as the hospital stay. The pain medication was less needed. Both techniques were 100% effective. Conclusions: Videoassisted pyeloplasty is effective and safe, with some advantages over lumbotomy. Index words: Laparoscopy; Lumbotomy; Urinary malformation; Ureteropelvic stenosis; Pyeloplasty; Videoassisted retroperitoneoscopy.

Palabras clave: Laparoscopía; Lumbotomía; Malformación urinaria, Obstrucción ureteropiélica; Plastía ureteropiélica; Retroperitoneoscopía videoasistida.

INTRODUCCIÓN La estenosis ureteropiélica es una de las patologías obstructivas de la vía urinaria que con frecuencia se presenta en la edad pediátrica, siendo el varón quien la presenta más 88

frecuentemente y con edades comprendidas desde el recién nacido hasta el adolescente. Las técnicas habituales requieren de la sección o disección de grupos musculares importantes y en forma extensa. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Eficacia y seguridad de la plastía de la estenosis ureteropiélica con retroperitoneoscopía videoasistida vs lumbotomía en niños

El desarrollo de la cirugía laparoscópica en urología, remonta sus inicios hacia 1969, cuando Barlet1 describe el abordaje retroperitoneoscópico para evaluar y biopsiar el riñón. Wickham2 menciona la posibilidad de ureterolitotomías. Las técnicas evolucionan y, en 1990, Clayuman y cols.3 inician con nefrectomías. Sin embargo, no es sino hasta que Gaur, en 19924, describe la disección retroperitoneal asistiéndose con un balón disector, que permite crear y mantener el espacio virtual del retroperitoneo. Al aumentar la experiencia con este abordaje, se pudieron realizar procedimientos reconstructivos, incluyéndose la plastía ureteropiélica5-9. Sin embargo, la gran mayoría de estos procedimientos requerían de largos tiempos operatorios, llegándose a reportar hasta ocho horas de cirugía. Por lo que, en 1998, ideamos la plastía ureteropiélica videoasistida, que ha revolucionado el abordaje de esta patología, manteniendo un trauma tisular mínimo y reduciendo el tiempo operatorio a una fracción del reportado previamente. La validación de técnicas innovadoras como ésta, requiere del estudio estadístico de los resultados, para poder ser recomendadas. OBJETIVOS General Evaluar la efectividad y seguridad de la ureteropieloplastía videoasistida comparada con la uretero-pieloplastía por lumbotomía en pacientes pediátricos con estenosis ureteropiélica. Específico Conocer la frecuencia de efectos adversos y complicaciones en pacientes con estenosis ureteropiélica sometidos a ureteropieloplastía videoasistida, comparada con ureteropieloplastía por lumbotomía. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de estenosis de la unión ureteropiélica corroborada por gamagrafía (MAG3) y que reunieron los criterios de selección, en el periodo de junio de 1997 a enero de 2000. Integramos dos grupos: el primero con pacientes que fueron sometidos a plastía de la unión ureteropiélica videoasistida (VA) y el segundo con pacientes a quienes se les realizó plastía de la unión ureteropiélica por lumbotomía (PL). La información se obtuvo en forma retrospectiva de los registros clínicos de los pacientes sometidos a esta cirugía. Se incluyeron a todos aquellos pacientes con diagnóstico de estenosis de la unión pieloureteral uni o bilateral. Vol. 8, No. 2, 2001

Se excluyeron a los pacientes con expediente clínico incompleto y se realizó una recolección paralela de cinco expedientes seleccionados en forma aleatoria para corroborar consistencia en los datos. El análisis estadístico incluyó análisis univariado con cálculo de frecuencias, medidas de tendencia central y dispersión. Dado que las variables no tuvieron distribución normal con base en las pruebas de sesgo Curtosis y KolmogorovSmirnov, se empleó estadística no paramétrica. La mediana se usó como medida de tendencia central y los límites intercuartílicos (Liq percentil 25-75) como medidas de dispersión. Para comparar variables cuantitativas entre ambos grupos se empleó la prueba U de Mann-Whitney y la prueba exacta de Fisher para variables cualitativas. Se calcularon razón de momios e intervalos de confianza 95% (IC95%) para establecer el grado de asociación entre variables cualitativas. Un valor de p< 0.05 se consideró significativo. La eficacia de la cirugía se determinó por el resultado del gamagrama renal postquirúrgico. La seguridad fue determinada por la frecuencia de efectos adversos y complicaciones registradas en los expedientes. La información se vació en una hoja de cálculo del programa SPSS 8.0 (SPSS Inc.), donde posteriormente se realizó el análisis estadístico. RESUL RESULTTADOS Se incluyeron 33 pacientes que cumplieron los criterios de selección. Veintisiete hombres (81%) y 6 mujeres (19%). La mediana de la edad fue de 36 meses (Liq 8.5-114). Ningún paciente presentó desnutrición de 3er. grado y un paciente presentó estenosis ureterovesical ipsilateral. A tres de los pacientes se les realizó intervención pieloureteral bilateral, por lo que, en total, se incluyeron 36 unidades operadas, 14 derechas y 22 izquierdas. Trece unidades fueron sometidas a plastía videoasistida (Grupo I) y 23 a plastía por lumbotomía (Grupo II). La mediana para la edad en los pacientes del grupo I fue de 102 meses (Liq 30-120) y 18 meses (Liq 8.5-58) en el grupo II (p=0.12). La mediana del tiempo quirúrgico en el grupo de pacientes sometidos a videoasistida fue de 70 minutos (Liq 57-105) mientras que en el grupo de pacientes sometidos a plastía por lumbotomía fue de 95 minutos (Liq 80-110) (p=0.03). La mediana para la realización de la gamagrafía de control fue de 11.5 semanas (Liq 9-14). La efectividad en ambas técnicas fue de 100%, dado que se verificó permeabilidad de la vía urinaria por gamagrafía renal realizada a todos los pacientes posterior a los procedimientos quirúrgicos. 89

Edgar Morales Juvera

A todos los pacientes se les colocó drenaje de penrose. La mediana en días de permanencia del penrose para los pacientes del grupo I fue de cuatro (Liq 4-4.5) y para el grupo II fue de seis (Liq 5-6) (p=<0.001). A ningún paciente del grupo II se le colocó sonda transanastomótica interna (catéter doble "J"), mientras que en los pacientes del grupo I la mediana de días de permanencia del catéter fue de 31 (Liq25-36). La sonda transanastomótica externa permaneció en los pacientes del grupo I con una mediana de cuatro días (Liq 35), mientras que en el grupo II fue de cinco (Liq4-5) (p=0.42). La mediana para la permanencia de la nefrostomía en el grupo I fue de 14 días (Liq14-21) y en el grupo II fue de 15 (Liq14-17) (p=1.0). La mediana para la estancia intrahospitalaria fue de cuatro días (Liq4-5) para el grupo I, comparado con seis días (Liq5-6) para el grupo II (p<0.001). No se presentó complicación transoperatoria en ninguno de los pacientes. Todos los pacientes presentaron dolor postoperatorio y requirieron de la analgesia. La mediana de los días de analgesia vía oral fue de tres días (Liq 2-4) en el grupo I y de seis (Liq5-6) en el grupo II (p<0.001). La mediana en días para el uso de analgésicos no opiáceos intravenosos fue de dos en el grupo I (Liq1-3) y de tres en el grupo II (Liq2-4) (p=0.003). No hubo necesidad de administrar analgésicos opiáceos a los pacientes del grupo I, mientras que en el grupo II, en 30% de los pacientes se requirió de su empleo OR= 6.59 (IC 95% 0.67-157). La mediana en días de su uso fue de uno (Liq1-2). Se documentó infección de vías urinarias por urocultivo en tres pacientes del grupo de plastía por lumbotomía, OR=3.9 (IC 95% 0.42-91). CONCLUSIONES La efectividad de la ureteropieloplastía videoasistida es similar a la pieloplastía por lumbotomía; sin embargo, encontramos algunas ventajas de la plastía videoasistida que fueron estadísticamente significativas. Se observó que el tiempo quirúrgico anestésico disminuyó, dado que el abordaje y el cierre en la ureteropieloplastía videoasistida requiere de un menor tiempo, que es igual al requerido sólo para la plastía de Anderson-Hynes. La necesidad de administración de analgesia vía oral disminuyó significativamente, así como la administración de no opioide intravenoso; a ninguno de los pacientes de 90

retroperitoneoscopía hubo necesidad de administrarle opioides intravenosos. En ningún paciente del grupo I se documentó infección de vías urinarias y el tiempo de permanencia del penrose también fue menor. Los días de estancia hospitalaria disminuyeron significativamente, por lo que, indirectamente, también se redujeron los costos. Consideramos que el procedimiento realizado por videoasistencia, en centros en donde se cuente con este recurso, es útil, seguro y eficaz, por lo anteriormente mencionado. No con esto queremos decir que el abordaje por lumbotomía deba ser abandonado. Aunque la muestra es pequeña y es un estudio retrospectivo, puede considerarse un inicio para seguir analizando este tipo de procedimientos, que pueden ser realizados en muchos centros hospitalarios y que benefician en forma importante a nuestros pequeños pacientes, ya que el trauma tisular es mínimo y la recuperación postoperatoria es corta. REFERENCIAS 1. Barlet M, Die retroperitoneoscopic: eine endoskopische metode zur inspection und bioptischen untersuchung des retrioerinonealen rames. Zentralb Chier 1969; 94: 377. 2. Wickham JEA, The surgical treatment of renal lithiasis. Urrinary Calculos Disease. New York Churchil Livingstone 1979; c145-98. 3. Clayman RV, et al. Laparoscopic nephrectomy: a review of 16 cases. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 29. 4. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy. J Urol 1992; 148: 1137. 5. Eden CG, Coptco AT. Assesment of alternative tissue. Approximation techniques for laparoscopy. Br J Urol 1996: 78: 234-42. 6. Bauer JJ, et al. Laparoscopic versus open pyeloplasty: assement of objetive and aubjetive outcome. J Urol 1999; 162: 292-5. 7. Eden Cg, et al. Extraperitoneal laparoscopic dismembred fibringlued pyeloplasty. Medium term result. Br Jour Urol 1997; 80: 382-9. 8. Moore RG, et al. Laparoscopic pyeloplasty: experience with initial 30 cases. J Urol 1997; 157: 459-62. 9. Recker F, et al. Laparocopic dismembred pyeloplasty: preliminary report. J Urol; 160: 1265-69.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 2 Abril - Junio de 2001

Artículo

Proceso evolutivo de la cirugía del carcinoma de tiroides en niños. Experiencia de 17 años José Luis Quintero-Curiel1, José Velásquez-Ortega2, Jaime Zaldivar-Cervera3, José Rafael Gutiérrez-Charris4 1

Servicio de Cirugía Pediátrica. Jefe Servicio de Cirugía Pediátrica. 3 Profesor titular del Curso de Cirugía Pediátrica. 4 Residente de quinto año de Cirugía pediátrica. 2

Hospital General Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. José Luis Quintero Curiel. Geógrafos No. 41, Colonia Ciudad Satélite, Estado de México. Teléfono 5562-3833 fax: 5572-9181, e-mail: jlquinte@prodigy.net.mx.

Proceso evolutivo de la cirugía del carcinoma de tiroides en niños. Experiencia de 17 años

Evolution of children’ children’ss thyroid carcinoma surgery surgery.. Experience of 17 years

RESUMEN. Introducción: El manejo quirúrgico del carcinoma de tiroides es aún controversial. Es claro que la cirugía de elección debe ofrecer completa reseccion del tumor y el mínimo de morbilidad. El propósito del reporte es revisar nuestra experiencia con estos pacientes y conocer cuál es el procedimiento quirúrgico que les brinda mejores beneficios. Material y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de 17 años en 31 pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides, evaluando procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, complicaciones, recurrencia y sobrevida de los pacientes. Resultados: Durante 17 años fueron operados 31 pacientes entre cuatro y 16 años. Se reportó carcinoma papilar en 26 pacientes (83.8%). Se realizó tiroidectomía parcial en 24 pacientes sin recurrencia tumoral y con baja incidencia de complicaciones. Todos los pacientes se encuentran vivos hasta la fecha. Conclusiones: La tiroidectomía parcial con vaciamiento ganglionar regional es el tratamiento ideal para carcinomas bien diferenciados de tiroides en niños.

ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: Thyroid carcinoma surgery procedures are still controversial. It is clear that the procedure chosen should offer complete resection of the tumor and minimum morbidity. The purpose of this report is to review our experience with these patients and to know which is the surgical procedure that offers more benefits to them. Materials and methods: A retrospective revision of 17 years in 31 patients with thyroid carcinoma diagnosis was carried out, evaluating diagnostic and surgical procedures, complications, recurrence, and patients’ life span. Results: During 17 years, 31 patients between four and 16 years old were operated. Papillary carcinoma was reported in 26 patients (83.8%). Partial thyroidectomy was carried out in 24 patients, without tumor recurrence and low incidence of complications. All patients are alive. Conclusions: Partial thyroidectomy with regional ganglionar emptying is the ideal treatment for well differentiated carcinomas of thyroid in children.

Palabras clave: Biopsia por aspiración; Carcinoma de tiroides; Nódulo tiroideo; Tiroidectomía total; Tiroidectomía parcial. Vol. 8, No. 2, 2001

Index words: Aspiration biopsy; Thyroid carcinoma; Thyroid nodule; Total thyroidectomy; Partial thyroidectomy.

José Luis Quintero Curiel

INTRODUCCIÓN El carcinoma de tiroides constituye una neoplasia rara. Representa sólo el 0.5% de todas las tumoraciones malignas. Los tumores primarios de tiroides representan 10% de los tumores de cabeza y cuello. Los nódulos tiroideos son raros en niños. La necesidad de descubrir la presencia de malignidad representa el más desafiante dilema en su manejo. En niños, las neoplasias de tiroides representan 1 a 1.5% de los tumores para ese grupo de edad y 5.7% de los tumores de cabeza y cuello1. El carcinoma de tiroides fue descrito en niños por primera vez en 1902 por Ehrhardt2 y fue hasta 1951 cuando Hort describió el carcinoma medular y su posible relación familiar3. El cáncer de tiroides era una patología extraordinariamente rara hasta antes de 1950. Su incidencia aumentó de manera importante con el advenimiento de la terapia con radiaciones ionizantes en el tratamiento de padecimientos neoplásicos benignos y del acné4. Algunos factores que han favorecido el diagnóstico de esta patología son un mejor conocimiento del comportamiento biológico del tumor, y el gran desarrollo de métodos diagnósticos por imagen en las últimas dos décadas. La neoplasia maligna de tiroides más frecuente se origina de la célula epitelial folicular. Este tipo de tumores generalmente son bien diferenciados y se clasifican en papilar, folicular, medular y anaplásico. Aproximadamente 80% de los tumores son de tipo papilar. El carcinoma indiferenciado es extremadamente raro5. Los cánceres de tipo papilar suponen un favorable pronóstico. Estos tumores crecen lentamente. Los cuerpos de psammoma están presentes en la mayoría de los carcinomas con este tipo de histología. Es frecuente la metástasis a los nódulos linfáticos regionales. Su pronóstico no se modifica por la diseminación local a ganglios linfáticos. El verdadero carcinoma de tipo folicular es muy raro en niños. A menudo aparece a simple vista como encapsulado. Puede ocasionar metástasis locales, aunque también existe diseminación hematógena a pulmones, hueso e hígado. Las metástasis de los carcinomas foliculares captan el yodo radiactivo, una característica que puede ser útil para planear el tratamiento6,7. El carcinoma medular de tiroides constituye de 2 a 3% de los tumores de tiroides en niños. Lo característico es que esta lesión se observe junto con otras anormalidades endocrinas, como parte del Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple. El tumor se origina de las células C derivadas de la cresta neural. Se identifican por sus reservas intracitoplasmáticas 92

de calcitonina. Las células C malignas conservan la capacidad de sintetizar y secretar calcitonina. Por lo tanto, se emplea un radioinmunoensayo en calcitonina para el diagnóstico del carcinoma medular8. El carcinoma medular de tiroides se presenta de manera esporádica. Casi siempre es unilateral. Es mucho más frecuente la forma familiar, que se hereda en forma autonómica dominante. El tipo más común es el segundo que consiste en carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperplasia paratiroidea. Por el origen multicéntrico del tumor, se requiere de tiroidectomía total para su tratamiento, además de vaciamiento ganglionar regional. El pronóstico es favorable cuando el tratamiento quirúrgico se lleva a cabo en las fases iniciales de la enfermedad9,10. La típica presentación de esta patología es la de una masa cervical, que puede presentarse como un nódulo tiroideo o como un ganglio linfático metastático a nivel cervical11. La sospecha de malignidad debe ser mucho mayor cuando se trata de un nódulo no funcional (frío) y no se excluye del diagnóstico diferencial si el nódulo capta el yodo. Para la completa evaluación de la tumoración en cuello se requiere de un ultrasonido que determina las características quísticas o sólidas del tumor. Aunque la técnica de citología por aspiración con aguja fina se ha convertido en la piedra angular para el diagnóstico en adultos, no sucede así en niños, donde la biopsia a cielo abierto es el método más utilizado para su diagnóstico. También es de utilidad una radiografía de tórax en la evaluación de todos los niños con carcinoma de tiroides, teniendo en cuenta la alta incidencia de metástasis a nivel pulmonar 12. El manejo quirúrgico del carcinoma de tiroides aún es controversial y variado, ya que incluye nodulectomía, lobectomía con o sin itsmosectomía, lobectomía ipsilateral con lobectomía subtotal, y tiroidectomía total. El objetivo del abordaje es la remoción del tejido maligno o con potencial de serlo, sin un riesgo indebido de hipoparatiroidismo o lesión del nervio laríngeo recurrente. La resección incluye la disección de los ganglios cervicales regionales afectados. Los argumentos utilizados por los defensores de la tiroidectomía total es que se trata de una enfermedad multifocal con posibilidades de recurrencia de un 30 a 50%. Estudios realizados posteriormente en pacientes a quienes se les realizó tiroidectomía subtotal en carcinoma de tiroides bien diferenciados reportan una recurrencia entre el 5 y el 10%, además de una disminución importante en la incidencia de complicaciones posquirúrgicas13,14. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Proceso evolutivo de la cirugía del carcinoma de tiroides en niños. Experiencia de 17 años

El propósito de este reporte es revisar nuestra experiencia en la cirugía de pacientes con carcinoma de tiroides y, de esta manera, conocer cuál es el procedimiento que brinda mejores beneficios a estos pacientes, manteniéndolos libres de actividad tumoral y con la menor incidencia de complicaciones posteriores al procedimiento quirúrgico. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Se realizó un estudio retrospectivo de 31 pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides durante el periodo de enero de 1982 a diciembre de 1999, los que fueron intervenidos quirúrgicamente por el servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Medico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se revisaron expedientes clínicos, de donde se obtuvieron los datos sobre edad, sexo, antecedentes, modo de presentación clínica, métodos diagnósticos utilizados, localización del tumor, cirugía realizada, clasificación histopatológica del tumor, complicaciones posquirúrgicas, terapias sustitutivas, recurrencia tumoral y sobrevivencia de los pacientes. RESUL RESULTTADOS Durante los 17 años de estudio, fueron intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de carcinoma de tiroides 31 pacientes (12 masculinos y 19 femeninos), de entre cuatro y 16 años de edad, con un promedio de 12.8 años, presentándose el mayor número de casos entre las edades de 12 a 16 años de edad. Un nódulo tiroideo fue la presentación más frecuente, encontrándose en 22 pacientes (71%). El diagnóstico preoperatorio se realizó en 15 pacientes por medio de aspiración con aguja fina, la que se realizó en el grupo de pacientes de mayor edad. El diagnóstico por medio de biopsia ganglionar se realizó en siete pacientes, y en dos pacientes se realizó diagnóstico al presentar tirotoxicosis. El carcinoma de tipo papilar fue el de mayor frecuencia, reportándose en 26 de los pacientes (83.8%), seguido del carcinoma folicular encontrado en tres pacientes, y del medular reportado en dos, de los cuales sólo uno tenía antecedentes familiares. No se reportó ninguno del tipo anaplásico. El carcinoma folicular se presentó en pacientes en el mayor rango de edad, mientras que el medular en el grupo de menor edad. El tumor afectó el lóbulo izquierdo en 20 pacientes, y el lóbulo derecho en once. Se realizo tiroidectomía total en los dos pacientes con carcinoma medular, y en seis pacientes con carcinomas bien diferenciados en los que al momento del diagnóstico presentaban metástasis a nivel pulmonar. En el resto de los pacienVol. 8, No. 2, 2001

tes (23) se realizó tiroidectomía parcial con vaciamiento ganglionar regional. Se presentaron complicaciones posquirúrgicas en ocho pacientes, dentro de las que se incluyen lesión del nervio recurrente laríngeo en cinco, hipoparatiroidismo transitorio en tres, traqueostomía en dos, y neumotórax en dos pacientes que requirieron la colocación de sonda pleural. Dichas complicaciones se presentaron en tres pacientes (37%) a los que se les realizó tiroidectomía total y en cinco pacientes (21,7%) a los que se manejó con tiroidectomía parcial. Los ocho pacientes con tiroidectomía total requirieron de terapia sustitutiva hormonal a dosis terapéuticas. Sólo siete pacientes (30%) con tiroidectomía parcial requirieron de terapia sustitutiva a dosis subterapéuticas. El resto no requirió de manejo sustitutivo posterior. Durante el tiempo de estudio no se reportan recurrencias en ninguno de los pacientes, y todos se encuentran vivos en este momento, para una sobrevivencia de 100%. DISCUSIÓN El carcinoma de tiroides es una patología poco frecuente en la edad pediátrica, siendo el sexo femenino el más afectado y con una alta incidencia durante la adolescencia. Generalmente son bien diferenciados y de muy buen pronóstico, por ser una patología bien localizada y confinada a un sólo lóbulo que, en esta serie, en su gran mayoría, correspondió al lado izquierdo. En este estudio, basados en los resultados obtenidos, podemos dividir a los pacientes en dos grupos. El primero, en el que se reúnen los carcinomas bien diferenciados de tipo papilar y folicular (93.6%), y el segundo, en el que se agrupan los carcinomas medulares y el anaplásico. Teniendo en cuenta la anterior consideración, podemos establecer que, según los resultados obtenidos en esta revisión, la cirugía conservadora de tiroides (tiroidectomía parcial con vaciamiento ganglionar regional) es el procedimiento de elección en los carcinomas bien diferenciados, brindando, cuando se combina con un seguimiento adecuado, un bajo índice de recurrencia y una sobrevivencia excelente, además de la poca necesidad del uso de terapias sustitutivas posquirúrgicas. Otro hallazgo importante fue el número significativo de diagnósticos obtenidos por citología por aspiración con aguja fina, que es más utilizada para el diagnóstico en adultos, pero que con un mejor conocimiento de la técnica y el desarrollo del ultrasonido, ha logrado incrementar su uso en los pacientes de más alta incidencia durante la edad pediátrica. Es importante señalar además que no existió una dife93

José Luis Quintero Curiel

rencia significativa entre los dos grupos en cuanto a complicaciones, siendo ésta menor en los pacientes con tiroidectomía parcial. Teniendo en cuenta que en la literatura a nivel mundial no existen grandes series publicadas que reporten resultados en niños, probablemente debido a que no es una patología frecuente en este grupo de edad, es necesario seguir estudiando el comportamiento de esta patología, para poder brindar un adecuado manejo en esta población. REFERENCIAS 1. Desjardins, Jean GA. Twenty-year experience thyroid carcinoma in children. J Pediatrics Surg 1988; 23,8: 709-13. 2. Ehrhardt, O. Zue anatomic on Klink du Sturies malign. Beir Klin Clin 1902; 35: 343-464. 3. Horn RC. Carcinoma of the thyroid. Description of a distinct morphologic variant and report of seven cases. Cancer 1951; 4: 697-707. 4. Albright EC, Allday RW. Thyroid carcinoma after radiation therapy for adolescent acne vulgarys. JAMA 1967; 199: 280-1. 5. Gorlin JB, Sallan SE. Thyroid cancer in childhood. Endocrinol Metab. Clin North Am 1990; 19: 649-62. 6. Beierwaltes WH. The treatment of thyroid carcinoma with radioactive iodine. Semin Nucl Med 1978; 8: 79-94. 7. Turner JE, Weir Jr GJ. Pulmonary metastasis from thyroid carcinoma detectable only by I 131 scan. Treatment and response. J Nucl Med 1972; 13: 852-5. 8. Tashjian Jr AJ, Wolfe HJ, Voelkel EF. Human calcitonin. Immunologic assay, cytologic localizacion and study of medullary thyroid carcinoma. Am J Med 1974; 56: 840-9. 9. Freier DT, Thompson NW, Sisson JC, et al. Dilemmas in the early diagnosis and treatment of multiple endocrine adenomatosis, Type II. Surgery 1977; 82: 402-13. 10. Wells Jr SA, Ontjes DA, Cooper CW, et al. The early diagnosis of medullary carcinoma. The thyroid gland in patients with multiple endocrine neoplasia, Type II. Ann Surg 1975; 182: 362-70. 11. Hayles AB, Johnson LM, Beahrs OH, et al. Carcinoma of the thyroid gland in children. Am J Surg 1963; 106: 735-43. 12. Vassilopoulou-Sellin R, Klein MJ, Smith TH, et al. Pulmonary metastases in children and young adults with differentiated thyroid cancer. Cancer 1993; 71: 1348-52. 13. Tscholl Duconi J, Hedinger C. Papillary thyroid carcinoma morphology and prognosis. Virchow Archiv Pathol Anat 1982; 396: 19-39. 14. Espinosa, Vázquez. Estudio comparativo de tiroidectomía total vs Tiroidectomía subtotal en cáncer papilar de tiroides. XXI Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica, Villahermosa, México, 1988.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica Vol. 8, No. 2 Abril - Junio de 2001

Artículo

Esplenectomía laparasocópica en pacientes con enfermedad hematológica: ¿cirugía de primera elección? Experiencia en un hospital general Antonio Francisco Gallardo-Meza1, Jorge Bernal-Esquivel2, Alejandro Castillo-Castañeda 3, Miguel Ángel Piña-Garay4, Raúl Villarroel-Cruz 5, Roberto Ramírez-Macías6 1

Jefe de la División de Pediatría y Cirugía Pediátrica. 2 Jefe de la División de Cirugía. 3 Adscrito a Cirugía. 4 Jefe de Cirugía Pediátrica. 5 Coordinador Cirugía Neonatal. 6 Residente de Cirugía General.

Hospital General de Occidente, Guadalajara, Jalisco, México. Solicitud de Sobretiros: Dr. Antonio Francisco Gallardo Meza. Av. Zoquipan 1050, Col. Seattle, Zapopan, Jal., México.

Esplenectomía laparasocópica en pacientes con enfermedad hematológica: ¿cirugía de primera elección? Experiencia en un hospital general

Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic disorders: first choice surgery? Experience in a general hospital

RESUMEN. Introducción: La esplenectomía laparoscópica se está desarrollando con éxito en patologías hematológicas, con estancia intrahospitalaria más corta y rápido retorno a la actividad cotidiana. Material y métodos: Reportamos la experiencia inicial con esplenectomía laparoscópica en el Hospital General de Occidente. Estudiamos 15 pacientes en un periodo de tres años, 13 hombres y dos mujeres. El rango de edad fue de seis a 60 años. El diagnóstico principal fue Púrpura Trombocitopénica Idiopática en cinco, Esferocitosis Hereditaria en cinco y Anemia Hemolítica en cinco. Resultados: El sangrado transoperatorio fue de 100 ml. como media (50-700 ml). El tiempo quirúrgico fue de 4:15 hrs en promedio (2.5-5.5). El índice de conversión fue de 34% (27% hemorragia incontrolable y 7% dificultades técnicas). El tiempo promedio de inicio de la vía oral fue de 40:00 hrs. El dolor fue mínimo en tres, moderado en cuatro e intenso en tres. La estancia intrahospitalaria fue de 4.2 días. Discusión: A pesar de que el índice de conversión fue alto en nuestra serie, en los pacientes pediátricos el éxito fue del 100%; debido a esto, nosotros aún recomendamos la esplenectomía laparoscópica para alcanzar los excelentes resultados mostrados en la literatura internacional.

ABSTRACT ABSTRACT.. Introduction: Successful laparoscopic splenectomy is being done for hematologic disorders with a shorter hospital stay and a faster return to normal activity. Materials and methods: We report the initial experience with laparoscopic splenectomy at Hospital General de Occidente. We studied 15 patients in a 3-year period, 13 females and two males, between six and 60 years old. Main diagnosis was idiopathic thrombocytopenic purpura in five, hereditary spherocytosis in five, and hemolytic anemia in five. Results: Average surgery bleeding was 100 ml. (between 50-700 ml). Average surgery time was 4:15 hrs (between 2.5-5.5). Conversion index was 34% (27% uncontrolled bleeding and 7% technical difficulties). Average beginning of oral feeding was 40:00 hrs (between 24-72 hrs). Pain was little in three patients, moderate in four, and intense in three. The average hospital stay was 4.2 days. Discussion: Although conversion index was high, we had a 100% success in pediatric patients; this is why we still recommend laparoscopic splenectomy in order to reach the excellent results shown in international reports. Index words: Laparoscopic splenectomy; Hematologic disorders.

P a l a b r a s c l a v e : Esplenectomía laparoscópica; Patologías hematológicas. Vol. 8, No. 2, 2001

Antonio Francisco Gallardo Meza

INTRODUCCIÓN La esplenectomía clásica ha demostrado su utilidad en el manejo de pacientes con trastornos hematológicos con una mortalidad reportada de alrededor de 1%1,25. La esplenectomía abierta se acompaña de cierto grado de morbilidad relacionado con algunas complicaciones que tienen que ver con el manejo médico que la mayoría de los pacientes ha recibido como parte del tratamiento de la enfermedad, como son corticoides a grandes dosis, entre otros, que repercuten en el proceso de cicatrización, con problemas de dehiscencia de la herida quirúrgica, eventración y, en casos graves, evisceración, alteraciones en el sistema inmune con mayor predisposición a infecciones locales e incluso sistémicas y hemorragia transoperatoria 2,4,6,9,11,15-17,20,23,25. Por otro lado, la cirugía abierta con incisiones amplias predispone a dolor, atelectasias postoperatorias, derrame pleural izquierdo, íleo prolongado y larga estancia intrahospitalaria 17,25 . Los avances en la cirugía endoscópica han sido tales que, actualmente, en algunos centros hospitalarios, se llevan a cabo prácticamente todos los procedimientos abdominales por esta vía; sin embargo, se requiere de un entrenamiento especial para poder llevar a cabo ciertos procedimientos, como la esplenectomía 2,4,6,8,10,11,18. El objetivo de este trabajo es mostrar la experiencia en los últimos tres años del Servicio de Laparoscopía del Hospital General de Occidente con esplenectomía laparoscópica (EL), en enfermedades hematológicas que reunieron criterios quirúrgicos. Se incluyeron pacientes adultos y pediátricos. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Se analizaron los expedientes de pacientes a los que se les practicó esplenectomía laparoscópica en el periodo comprendido entre el 25 de marzo de 1997 al 1 de marzo de 2000. Se incluyeron a los pacientes con enfermedades hematológicas como la Púrpura Trombocitopénica Idiopática, y la Anemia Hemolítica Autoinmune, que fueron tratadas inicialmente por el servicio de hematología, y referidas para tratamiento quirúrgico a los Servicios de Cirugía General y Cirugía Pediátrica, al no presentar respuesta adecuada al tratamiento médico. A todos los pacientes se les aplicó vacuna contra neumococo por el Servicio de Hematología antes de ser enviados al servicio quirúrgico. Se recolectaron datos sobre las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico prequirúrgico, sangrado transquirúrgico, tiempo quirúrgico, inicio de la tolerancia a la vía oral, intensidad del dolor, días de estancia intrahospitalaria y conversión a cirugía abierta. El dolor se evaluó con la siguiente escala: mínimo cuando requirió dosis habituales de analgésico para su control; 96

moderado, cuando requería dosis habituales más dosis de rescate, y severo, cuando requería dosis elevadas o dosis rescate y, a pesar de esto, continuaba refiriendo dolor. Se utilizó la técnica descrita para esplenectomía laparoscópica con abordaje lateral, telescopio de 30 grados, cuatro puertos de diez mm y electrobisturí bipolar. Para la extracción del bazo se utilizaron bolsas de soluciones de 250 ml. hasta 2000 ml. y la morcelación se llevó a cabo con pinza de anillos. RESUL RESULTTADOS Se recabaron quince pacientes operados de esplenectomía laparoscópica en el periodo analizado (Tabla 1). Trece correspondieron al sexo femenino y dos al masculino. De los quince pacientes, sólo en diez se terminó la cirugía por vía laparoscópica, teniéndose que convertir los otros cinco casos, cuatro por sangrado y otro más por dificultad técnica, al encontrarse la cola de páncreas íntimamente adherida al hilio esplénico. El tiempo quirúrgico tuvo un rango de 2.5 a 5.5 horas, con una media de 4.15 hrs. El sangrado transquirúrgico reportado fue de 100 ml como media, con un rango de 50 a 700 ml. En los casos que se tuvieron que convertir por sangrado, éste fue incontrolable por esta vía. La sonda nasogástrica postoperatoria fue utilizada en nueve de los diez pacientes con esplenectomía laparoscópica y en tres de los convertidos, permaneciendo 40 hrs en promedio, con un rango de 24 a 72 hrs. Los tres casos a los cuales no se les dejó sonda evolucionaron bien. El inicio de la vía oral corresponde al tiempo en que se extrajo la sonda nasogástrica. La estancia intrahospitalaria posterior al evento quirúrgico fue de 4.2 días en promedio, con un rango de dos a seis días, incluyendo los convertidos. El dolor descrito se evaluó (según la escala) sólo en las EL, encontrándose severo en tres casos (dos pediátricos y un adulto). En cuatro hubo dolor moderado (un pediátrico y tres adultos) y en tres el dolor fue mínimo (tres adultos). DISCUSIÓN La esplenectomía laparoscópica ha demostrado sus bondades con relación a la esplenectomía abierta en el tratamiento de pacientes con trastornos hematológicos que requieren de este procedimiento, siendo una vía de abordaje quirúrgica que hay que tomar en consideración; sin embargo, la técnica quirúrgica requiere de una gran experiencia para obtener el éxito buscado 1,2,4,6-8,11,14,16-18,20-22. En nuestro hospital, el grupo de cirujanos que llevan a cabo la laparoscopía, tiene una amplia experiencia en proRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Esplenectomía laparasocópica en pacientes con enfermedad hematológica...

Tabla 1. Paciente Edad Sexo Dx 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

6 9 12 17 17 18 25 25 25 26 26 28 35 39 60

F F F F F F F F F M F F F M F

PTI EH EH EH PTI EH PTI EH PTI PTI AHA AHA AHA AHA AHA

Tiempo Qx 4 h 30 m 3 h 35 m 3 h 30 m 5h 4h 3 hrs 2 h 40 m 5 h 30 m 5h 4 h 30 m 4 h 30 m 4h 3 h 15 m 3 h 55 m 5 h 30 m

Sangrado 200 ml 50 ml 50 ml 100 ml 100 ml 300 ml 350 ml 100 ml 1400 ml 1000 ml 100 ml 100 ml 500 ml 700 ml 500 ml

SNG

Estancia

48 hrs 48 hrs 48 hrs 48 hrs 24 hrs 24 hrs no 72 hrs no 48 hrs 24 hrs 24 hrs 48 hrs 24 hrs no

6 días 6 días 4 días 4 días 3 días 6 días 3 días 4 días 5 días 6 días 3 días 3 días 4 días 2 días 4 días

Dolor Moderado Severo Severo Severo Mínimo Moderado NE NE NE NE Mínimo Mínimo NE Moderado Moderado

Conversión No No No No No No Si Si Si Si No No Si No No

Los datos están ordenados de acuerdo a la edad de los pacientes. F= femenino, M= masculino, PTI= púrpura trombocitopénica idiopática, EH= esferocitosis hereditaria, AHA= anemia hemolítica autoinmune, m= minutos, h= horas, ml= mililitro, NE= no evaluado

cedimientos más frecuentes como, por ejemplo, la colecistectomía y la funduplicatura de Nissen. Sin embargo, esta experiencia no garantiza resultados óptimos en otros procedimientos de reciente introducción para el equipo quirúrgico, como la esplenectomía, que requiere de tiempo para llegar a dominarla, lo cual repercutirá en disminución de las tasas de conversión, tiempo quirúrgico y control de sangrado. En este momento, el problema que encontramos en nuestro hospital es que la afluencia de pacientes con trastornos hematológicos que requieren de esplenectomía es baja, siendo probablemente el motivo para que nuestro índice de conversión sea aún alto con relación a lo reportado en la literatura, que varía de 0 a 20%4-18. En las grandes series, los altos índices de conversión se reportan en el inicio de la curva de aprendizaje, aproximadamente en los 50 primeros casos, momento en el cual nos encontramos nosotros 4,18. En hospitales de nivel similar al nuestro, la esplenectomía laparoscópica se debe concentrar en uno o dos cirujanos, para que adquieran experiencia y puedan obtener los resultados de los centros de alta concentración. CONCLUSIONES La esplenectomía laparoscópica ha demostrado ser de utilidad en el manejo de trastornos hematológicos principalVol. 8, No. 2, 2001

mente, con experiencias gestadas sobre todo en la última década. Nuestra experiencia inicial en el manejo de dichos pacientes, a pesar de ser aún baja por el volumen ya comentado, es de 100% de éxito en los de edad pediátrica. A pesar de contar con un tiempo quirúrgico prolongado (con relación a los procedimientos abiertos estándar que acostumbramos, así como al reporte de la literatura en grandes series) ya esperado por ser los primeros procedimientos, no desalentamos su aplicación para perfeccionarla en un futuro. No podemos concluir hasta este momento que la técnica sea considerada como de primera elección en nuestra unidad, pero sí podemos esperar que, al aumentar nuestra experiencia, llegará a serlo, sobre todo en aquellos pacientes con bazos de dimensiones normales o discretamente incrementados, como en el caso de la Púrpura Trombocitopénica Idiopática. REFERENCIAS 1. Wintrobe's Clinical Hematology. G. Richard Lee. John Foerster. 10th edition. Volume 2. p. 1583-91. 2. Tanoue K. et al. Results of laparoscopic splenectomy for inmune thrombocytopenic purpura. Am Surg 1999 Mar; 177(3): 222-6. 3. McClusky DA 3rd, et al. Tribute to a triad: history of splenic anatomy, physiology, and surgery-part 1. World J Surg 1999 Mar; 23(3): 311-25. 97

Antonio Francisco Gallardo Meza 4. Katkhouda N, et al. Laparoscopic splenectomy: outcome and efficacy in 103 consecutive patients. Ann Surg 1998 Oct; 28(4): 568-78. Review. 5. Hashizume M, et al. Laparoscopic gastric devascularization and splenectomy for sclerotherapy-resistant esophagogastric varices with hypersplenism. J Am Coll Surg 1998 Sep; 187(3): 263-70. 6. Targarona EM, et al. Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopic splenectomy. Ann Surg 1998 Jul; 228(1): 35-9. 7. Baccarani U, et al. Comparison of laparoscopic and open staging in Hodgkin disease. Arch Surg 1998 May; 133(5): 517-21 discussion 521-2. 8. Decker G, et al. Laparoscopic splenectomy for benign and malignant hematologic disease: 35 consecutive cases. World J Surg 1998 Jan; 22(1): 62-8. 9. Tagarona EM, et al. Residual splenic function after laparoscopic splenectomy; a clinical concern. Arch Surg 1998 Jan; 133(1): 5660 review. 10. Waldhausen JH, et al. Is Pediatric laparoscopic splenectomy safe and cost effective? Arch Surg 1997 Aug; 132(8): 822-4. 11. Tsiotos G, et al. Laparoscopic splenectomy for inmune thrombocytopenic purpura. Arch Surg 1997 Jun; 132(6): 642-6. 12. Diaz J, et al. A case-controlled study of laparoscopic splenectomy. Am J Surg 1997 Apr; 173(4): 438-50. 13. Park A, et al. The lateral approach to laparoscopic splenectomy. Am J Surg 1997 Feb; 173(2); 126-30. 14. Hunter JG. Advanced laparoscopic surgery. Am J Surg 1997 Jan; 173(1): 14-8 discussion 19-20.Review. 15. Brunt LM, et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open splenectomy. Am Surg 1996 Nov; 172(5): 596-9; discussion 599-601. 16. Winde G, et al. Results and prognostic factors of splenectomy in idiopathic thrombocytopenic purpura. J Am Coll Surg 1996 Dec; 183: 565-74. 17. Flowers JL, et al. Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. Ann Surg 1996 Jul; 224(1); 19-28. 18. Rege RV, et al. Laparoscopic splenectomy. Surg Clin North Am 1996 Jun; 76(3): 459-68. Review. 19. Cuschieri A, et al. Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis. Ann Surg 1996 Mar; 223(3): 280-5. 20. Schlinkert RT, et al. Laparoscopic splenectomy offers adventages in selected patients with immune thrombocytopenic purpura. Am J Surg 1995 Dec; 170(6); discussion 626-7. 21. Yee L, et al. Laparoscopic splenectomy. The initial experience at University of California, San Francisco. Arch Surg 1995 Aug: 130(8): 847-7; discussion 877-9. 22. Rhodes M, et al. Laparoscopic splenectomy and lyph node biopsy for hematologic disorders. Ann Surg 1995 Jul; 222(1): 43-6. 23. Rudowsky WJ, et al. Laparoscopic splenectomy. Am J Surg 1995 Feb; 169(2); 282-3. 24. Hashizume M, et al. Laparoscopic splenectomy. Am J Surg 1994 Jun; 167(6): 611-4.

25. Nyhus Lloyd M. Master of surgery (el dominio de la cirugía) tomo 2, 5ta. Reimpresión de la 1er edición. Editorial médica panamericana. Capítulo 101 pag. 1098-107. 26. Skandalakis JE, et al. Complicaciones quirúrgicas.

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Caso clínico

Tratamiento de la Malformación Linfática Macroquística Cervical con OK-432 en un recién nacido Juan Carlos Duarte-Valencia, Carlos Villalpando-Alfaro, Carlos López-Lizano, Eduardo Marván-Carmona, Miguel Hernández-Paniagua Unidad de Pediatría, Hospital Ángeles de las Lomas, México, D.F., México. Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Villalpando Alfaro. Vialidad de la Barranca s/n, Col. Valle de las Palmas, Huixquilucan, Estado de México, C.P. 52763.

Tratamiento de la Malformación Linfática Macroquística Cervical con OK-432 en un recién nacido

OK-432 therapy for unresectable lymphangioma in a new born

RESUMEN. Introducción: La resección quirúrgica de la Malformación Linfática Macroquística (MLM) continúa siendo el tratamiento de elección, la cual es compleja y puede dejar secuelas severas. El uso del OK-432 es una alternativa en el tratamiento de estas malformaciones. Caso clínico: Recién nacido con Malformación Linfática Macroquística en región cervical de 15x15x15 cm de diámetro, tratado con OK-432 aplicado dentro de los quistes. Se produce una reacción inflamatoria local que lleva como consecuencia al colapso y desaparición de la malformación sin complicaciones y sin dejar secuelas ni cicatriz. Conclusiones: El uso del OK-432 para el manejo de la MLM en el recién nacido ha resultado ser útil, seguro y con buenos resultados.

ABSTRACT ABSTRACT.. Background: Surgical treatment for most cases of lymphangiomas remains the method of first choice, with not always satisfactory results. The use of intralesional injection of OK-432 as a non-surgical therapy for unresectable lymphangiomas in children is a good alternative. Case report: 3 day-old girl with large cervical lymphangioma treated with intralesional inyection of OK-432. A local inflammatory reaction was produced. The lesion almost completely disappeared, without serious complications. Conclusion: OK-432 therapy is effective and safe for lymphangiomas in neonates. Index words: Lymphangioma, OK-432; Neonates.

Palabras clave: Malformación Linfática Macroquística; OK-432; Recién nacido.

INTRODUCCIÓN Las malformaciones del sistema linfático se caracterizan por una dilatación de los espacios linfáticos, los cuales varían en tamaño desde espacios microquísticos hasta grandes quistes. La enfermedad se denomina Malformación Linfática Macroquística (MLM), la que en el transcurso del tiempo ha sido llamada de diversas formas: linfagioma, higroma quístico, linfagioma cavernoso o linfagioma quístico, nombres que en la actualidad están en desuso. Las malformaciones linfáticas están presentes desde el nacimiento en un 50 a 60% de los casos y se manifiestan Vol. 8, No. 2, 2001

durante los dos primeros años de vida en un 80 %. Afectan cualquier sitio del cuerpo; la localización más frecuente es la cérvicofacial en un 75% y la axilar en un 20% de los casos. En los recién nacidos, cuando las lesiones se encuentran en la región cervical, suelen infiltrar estructuras como tráquea, esófago, nervios y vasos importantes, llegando a causar alteraciones como disfagia y dificultad respiratoria severa lo cual obliga a efectuar una traqueostomía. Hasta la fecha, la resección quirúrgica total es considerada por la mayoría de los cirujanos como el tratamiento de elección1,4,6; sin embargo, es un procedimiento difícil debido 99

Juan Carlos Duarte Valencia Figura 1.

Figura 2.

a las múltiples proyecciones digitiformes que caracterizan a esta malformación y que involucran estructuras adyacentes. Esto hace que las posibilidades de tener complicaciones como la lesión del nervio facial y de la traquea sean altas. Por otro lado, la resección incompleta puede traer como consecuencia la recurrencia de la lesión.

También se han intentado otras posibilidades de tratamiento no quirúrgico, como el uso de distintas sustancias esclerosantes y de rayo láser, con resultados poco satisfactorios5,6. Desde 1986 se ha utilizado un nuevo agente, llamado OK-432 (Picibanil; Chugai Pharmaceutical Co, Tokio, Ja-

Figura 3.

Figura 4.

100

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento de la Malformación Linfática Macroquística Cervical con OK-432 en un recién nacido Figura 5.

pón), el cual ha mostrado tener buenos resultados en el tratamiento de las malformaciones linfáticas macroquísticas (MLM) en niños, sin las complicaciones de la cirugía radical ni los inconvenientes de las sustancias esclerosantes. El objetivo de este trabajo es informar el resultado obtenido en el tratamiento de la malformación linfática macroquística en un recién nacido con una sustancia inmunomoduladora de la respuesta biológica: el OK-432 1,2. CASO CLÍNICO Paciente femenino de tres días de nacido, sin antecedentes perinatales importantes, inicia su padecimiento al momento de nacer por presentar una masa en la región cervical izquierda de aproximadamente 15x15x15 cm de diámetro (Fig. 1 y 2) Los estudios de ultrasonido (US) y resonancia magnética nuclear (RMN) (Fig. 3 y 4) mostraron múltiples imágenes anecóicas de un diámetro mayor de 2.0 cm (quistes), separados por septos delgados hiperecogénicos, con flujo vascular lento en su interior y con un volumen aproximado de 610 ml. La lesión involucraba desde la región submandibular hasta el hueso hioides, sobrepasando la línea media; la totalidad de la cara lateral cervical izquierda abarcando hasta la nuca, pasando por la región parotidia, cigomática y el espacio pterigoideo, infiltrando y desplazando nervios del cuello, vasos como yugular y carótida, tráquea y esófago. No ocasionó insuficiencia respiratoria.

Al quinto día de vida se administró el OK-432, haciendo una dilución 0.1 mg en 10 ml de solución fisiológica, y se aplicó puncionando directamente la lesión con una aguja fina, efectuando previamente asepsia y antisepsia, y una punción evacuadora de aproximadamente 120 ml de linfa. A partir del segundo día de aplicado el OK-432 la paciente presentó picos febriles intermitentes que persistieron duFigura 6.

Vol. 8, No. 2, 2001

101

Juan Carlos Duarte Valencia

rante tres días, y signos de inflamación local que continuaron durante 13 días. Posteriormente comenzó una disminución progresiva de la masa tumoral. A los 16 días posteriores a la aplicación, la tumoración disminuyo en un 50%, y para el día 28 sólo quedaba un 15%, con un volumen residual de 35 ml y extensas áreas de fibrosis, medidos por US. Durante la estancia de la paciente en el hospital no presentó complicaciones. Los análisis de laboratorio únicamente reportaron leucocitosis y neutrofilia moderada. No presentó cicatriz en la piel ni lesión en estructuras adyacentes. A las seis semanas de nacida se le administró una segunda dosis en los quistes residuales, lo cual ocasionó una reacción inflamatoria similar a la descrita y una reducción de la MLM a 15 ml de volumen residual. Se le administró una tercera dosis de OK-432 y, en un seguimiento de seis meses, la MLM ha desaparecido totalmente (Fig. 5 y 6) DISCUSIÓN En 1986, el Dr. Shuhei Ogita del Children's Research Hospital en Kyoto, Japón, fue el primero en utilizar el OK-432 en pacientes con MLM irresecables quirúrgicamente, reportando buenos resultados con pocas complicaciones y sin producir lesiones a estructuras involucradas ni cicatrices en la piel2. Desde 1994 se ha venido utilizando en México en casos aislados y, desde el año 2000, el Dr. Juan Carlos Duarte V., del Instituto Nacional de Pediatría, ha tratado 55 niños, con un 96% de éxito. El OK-432 es una mezcla liofilizada de la cepa Su de baja virulencia del Streptococcus pyogenes tipo III de origen humano, el cual se incuba con penicilina G potásica, con lo cual pierde su capacidad de producir Estreptolisina S, que es uno de sus factores de virulencia2. Al ser inoculada en las cavidades quísticas del linfagioma produce una reacción inflamatoria con infiltración de neutrofilos y macrófagos en los espacios quísticos, para posteriormente producir una gran cantidad de Interleucina-6 (IL-6) y aumentar el número de células T, las cuales se sabe que desempeñan un papel importante en los cambios y la disminución del tamaño del quiste. El Factor de Necrosis Tumoral (FNT), también producido por los neutrofilos y macrófagos, actúa conjuntamente en el endotelio vascular, aumentando su permeabilidad y produciendo fuga del líquido linfático y colapso de la MLM 3. El OK-432 es un inmunomodulador de la respuesta biológica y no una sustancia esclerosante, por esa razón no provoca lesión sobre la piel ni en otros tejidos. 102

Con esto, concluimos que el OK-432 es una sustancia segura y efectiva en el tratamiento de las MLM en recién nacidos y que probablemente sea en un futuro próximo el tratamiento de elección de este tipo de patología. REFERENCIAS 1. Suzuki N, Tsuchida Y, Takahashi A, et al. Prenatally Diagnosis Cystic Lymphangioma in Infant. J Pediatr Surg 1998; 33:1599604. 2. Ogita S, Tsuto T, Deguchi E, et al. OK-432 therapy for unresectable lymphangiomas in children. J Pediatric Surg 1991; 26: 263-70. 3. Ogita S, Tsuto T, Tokiwa K, et al. OK-432 therapy for lymphangioma in children: Why and how does it work? J Peditric Surg 1996; 31: 477-80. 4. Lille S, Rand R, Tapper D. The Surgical management of giant cervicofacial lymphatic malformation. J Pediatric Surg 1996; 31: 1648-50. 5. Castañon M, Margarit R, Carrasco M, et al. Long-term followup of nineteen cystic lymphangiomas treated with fibrin sealant. J Pediatric Surg 1999; 34: 1276-9. 6. Alqahtani A, Nguyen L, Flageole K, et al. 25 years’ experience with lymphangiomas in children. J Pediatric Surg 1999; 34: 1164-8. 7. Fisher R, Partington A, Dykes E. Cystic hygroma: comparison between prenatal and postnatal diagnosis. J Pediatric Surg 1996; 31: 473-6.

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Caso clínico

Diagnóstico integral mediante la repermeabilización del ligamento umbilicoportal con asistencia laparoscópica y endoscópica en pacientes pediátricos con hipertensión porta candidatos a derivación portosistémica. Reporte preliminar Alma Dinorah González-Castillo Cirujano pediatra endoscopista, adscrita al Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Morelos, México. Solicitud de sobretiros: Dra. Alma Dinorah González Castillo. Paseo de Burgos 185, Edificio Acacias 101, Fraccionamiento Burgos de Cuernavaca, Temixco, Morelos, México, CP 26084.

Diagnosis through repermeabilization of umbilicoportal vein with laparoscopy and endoscopy in pediatric patients with portal hypertension, potential subjects to portosystemic-shunt. Preliminary report

RESUMEN: Una de las causas más frecuentes de sangrado de tubo digestivo en la infancia es la hipertensión portal. La evaluación diagnóstica tradicional en los pacientes candidatos a derivación portosistémica conlleva la realización de múltiples estudios bajo anestesia, con el consecuente retardo en el diagnóstico, alto costo y riesgo para el paciente. Se realiza una modificación al método umbilicoportal descrito por González-Carbalháes, en el que se repermeabiliza el ligamento umbilicoportal, y métodos derivados de él (umbilico-portografía, umbilicoportopresiometría, biopsia hepática, neumoperitoneo y exploración parcial del epigastrio), asociándolo a la realización de endoscopía de tracto digestivo alto y peritoneoscopía laparoscópica con biopsia hepática guiada en un solo tiempo anestésico. Se hace el reporte preliminar del método realizado en una paciente femenina de dos años de edad, con sangrado de tubo digestivo secundario a várices esofágicas y fúndicas por hipertensión porta prehepática.

ABSTRACT ABSTRACT:: One of the most frequent causes of high gastrointestinal bleeding is that secondary to portal hypertension. The traditional diagnostic evaluation in patients potential subjets to portosystemic shunt includes some anesthetic procedures with a high cost and risk for the patient. We use the umbilicoportal method described by González-Carbalháes that includes repermeabilization of the umbilicoportal vein and techniques derived from it (umbilicoportography, umbilicoportopresiometry, hepatic biopsy, pneumperitoneo, and partial exploration of the epigastrium) associated to high gastrointestinal endoscopy, laparoscopyc peritoneoscopy and guided hepatic biopsy in one anesthetic time. We present a preliminary report of this diagnostic method in a two-year-old girl with high gastrointestinal bleeding secondary to prehepatic portal hypertension. Index wor ds: Hepatic biopsy; High gastrointestinal endoscopy; Porwords: tal hypertension; Umbilicoportal method; Laparoscopic peritoneoscopy; Portography; Portal pressure; Umbilical vein.

Palabras clave: Biopsia hepática; Endoscopía digestiva alta; Hipertensión Porta; Método umbilicoportal; Peritoneoscopía laparoscópica; Portografía; Presión porta; Vena umbilical. Vol. 8, No. 2, 2001

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Alma Dinorah González Castillo

INTRODUCCIÓN La hipertensión portal con sangrado por várices esofágicas constituye una de las causas más frecuentes de morbilidad en niños con enfermedad hepática1. La evaluación diagnóstica del paciente con hipertensión porta está integrada por múltiples estudios invasivos y no invasivos que incluyen una historia clínica completa, hallazgos en la exploración física, estudios de laboratorio, ultrasonido doppler, tomografía, resonancia magnética, biopsia hepática, endoscopía, y estudios angiográficos con medición de la presión portal en aquellos pacientes candidatos a derivación portosistémica o TIPS. Dentro de su estudio diagnóstico hay por lo menos dos o más procedimientos invasivos que requieren de anestesia general o sedación2. En el año de 1958, efectuando estudios anatómicos en cadáver, inicialmente en un niño de cuatro semanas, un mexicano llegó al conocimiento de la permeabilidad parcial y gran distensibilidad del ligamento umbilicoportal del hígado (remanente de la vena umbilical izquierda del embrión, que se extiende de la cicatriz umbilical a la vena porta izquierda)3. Estos hallazgos anatómicos sentaron las bases que le permitieron el diseño de la técnica de cateterización onfaloportal y sus principales aplicaciones4,11. La cateterización onfaloportal abrió una nueva vía de acceso directa al sistema porta con múltiples aplicaciones en el diagnóstico, terapéutica y la investigación relacionada con el hígado, el sistema porta y los órganos drenados por éste. Los diversos procedimientos derivados directamente de la cateterización onfaloportal (onfaloportografía, onfaloportopresiometría, estudio en sangre porta y aplicaciones en la terapéutica médica, quirúrgica y la investigación), en asociación simultánea con otros procedimientos relacionados con ella (biopsia hepática directa, exploración parcial del epigastrio y el neumoperitoneo) agrupados para su aplicación metódica al diagnóstico, la terapéutica y la investigación, constituyen el método umbilicoportal11. La cateterización onfaloportal y sus diversas aplicaciones gozan de pleno reconocimiento internacional, con más de 200 trabajos originales publicados en la literatura médica mundial12. Sin embargo, en niños, existen muy pocos estudios al respecto13,16. Los elementos diagnósticos específicos necesarios para el estudio hepatológico integral (morfológico y funcional) de estos pacientes, requiere del concurso de diversos especialistas, elevando costos, tiempo y riesgos para el paciente. La realización de biopsias sin visualización directa con el consecuente riesgo de sangrado17, las limitaciones de la 104

esplenoportografía en pacientes con antecedente de esplenectomía o ascitis y plaquetopenia 17, 20 y el desarrollo de la cirugía laparoscópica como técnica de mínima invasión con todos los beneficios que ello conlleva 21, han motivado la creación de un método mínimamente invasivo, eficaz, integrado, económico y con riesgos mínimos, en un solo tiempo anestésico, para el estudio integral inicial del paciente pediátrico con hipertensión portal. MA TERIAL Y MÉTODOS MATERIAL El método de diagnóstico integral del paciente con hipertensión portal sólo puede ser realizado por un cirujano pediatra con entrenamiento endoscópico, laparoscópico y en la cateterización y repermeabilización del ligamento umbilicoportal, y que previamente haya hecho prácticas en cadáver (Fig. 1).

Figura 1. Umbilicoportografía en cadáver. PP (vena porta principal), P D (vena porta derecha), PI (vena porta izquierda), E (vena esplénica).

El diagnostico integral incluye: 1. Panendoscopía digestiva alta. 2. Método umbilicoportal. a) Repermeabilización del ligamento umbilicoportal. b) Umbilicoportografía. c) Umbilicoportopresiometría. 3. Peritoneoscopía laparoscópica. 4. Biopsia hepática por punción con aguja de Trucut con asistencia laparoscópica. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Diagnóstico integral mediante la repermeabilización del ligamento umbilicoportal con asistencia laparoscópica...

1. Panendoscopía de tubo digestivo superior Bajo anestesia general inhalatoria, se coloca al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo y se procede a la introducción de panendoscopio flexible pediátrico (Pentax 7mm). Se explora la superficie esofágica para búsqueda intencionada de várices esofágicas, unión esofagogástrica, superficie gástrica en búsqueda de datos de gastropatía hipertensiva, píloro, fundus gástrico y duodeno. En caso necesario se realiza escleroterapia en várices esofágicas (Fig. 2). Figura 3. Incisión supraumbilical para repermeabilización del ligamento umbilicoportal.

b)Onfaloportografía. Se opacifica el sistema porta mediante la introducción de cinco cc de material de contraste hidrosoluble yodado a través de sonda de alimentación Fr 5 previamente colocada, y corroborando su posición mediante radiografías seriadas. c)Onfaloportopresiometría. Una vez corroborada la posición de la sonda a nivel de porta, se conecta manómetro de agua previamente purgado con solución fisiológica al 0.9% y conectado a una llave de tres vías, y se procede a la medición de la presión colocando la escala del manómetro en la línea axilar media en intersección con una línea imaginaria que pase por el apéndice xifoides (Fig. 5).

Figura 2. Panendoscopía digestiva alta para diagnóstico de várices esofagogástricas y fúndicas.

2. Método umbilicoportal a) Repermeabilización del ligamento umbilicoportal. En posición de decúbito dorsal, se realiza incisión vertical supraumbilical de 1.5 cm de longitud, a un tercio de distancia de la cicatriz umbilical y el apéndice xifoides (Fig. 3). Se localiza y diseca el ligamento umbilicoportal de manera extra o intraperitoneal, el cual es hemiseccionado. Con dilatadores de Hegar, se dilata su luz hasta llegar a los números cinco y seis. La permeabilidad debe sobrepasar la unión con la porta izquierda. Posteriormente se introduce sonda de alimentación Fr 5 (Fig. 4) previamente purgada con solución salina al 0.9% y se fija con seda 000. Se aspira hasta obtener sangre portal. Vol. 8, No. 2, 2001

Figura 4. Ligamento umbilicoportal cateterizado con sonda de alimentación Fr 5.

3. Peritoneoscopía laparoscópica Se introduce un trocar de diez mm a través de la incisión previa utilizada para la realización de la umbilicoportografía, fijándola con jareta de vicryl 000 en peritoneo y con una segunda jareta en aponeurosis. 105

Alma Dinorah González Castillo

Se realiza neumoperitoneo con CO2 y se introduce cámara de laparoscopio realizando una exploración metódica que incluye: visualización de la pared abdominal, visualización esplénica y exploración hepática, haciendo especial énfasis en la visualización de circulación colateral en pared y características macroscópicas del hígado y bazo (Fig. 6).

Figura 6. Peritoneoscopía diagnóstica y biopsia hepática con Trucut con control laparoscópico.

Figura 5. Umbilicoportopresiometría con manómetro de agua.

4. Biopsia hepática con guía laparoscópica Se visualiza el sitio idóneo para la punción mediante cámara de laparoscopía, haciendo especial énfasis en la presencia de vasos de circulación colateral en pared. Se introduce aguja de Trucut por punción en zona subcostal derecha y se escoge a lo largo de la superficie hepática el sitio más representativo para la toma de biopsia. Una vez tomada la biopsia, se corrobora la ausencia de sangrado, en caso de existir éste se realizará cauterización del sitio afectado o la colocación de tubo de gelfoam previamente diseñado para ello. Se retira cámara de laparoscopía y se procede al cierre de pared de la manera habitual (Fig. 7). CASO CLÍNICO Paciente femenina de dos años de edad, procedente de medio socioeconómico bajo, sin antecedentes de importancia, quien inicia su padecimiento con sangrado de tubo digestivo, caracterizado por melena. 106

A la exploración física se le encuentra pálida, con ascitis leve, esplenomegalia, sin evidencia de estigmas hepáticos. Dentro de sus estudios de gabinete se reporta anemia y pruebas de función hepática normales sin datos de hiperesplenismo. En el ultrasonido doppler, efectuado en marzo de 2001, se encuentra hígado de forma y tamaño normal, hiperecogenicidad del parénquima, vena porta de 6 mm, arteria mesentérica superior de 6 mm y vena esplénica de 6 mm, sin evidencia de flujo hepatofuga. Se inicia tratamiento con propanolol 2mg/kg/día y se realiza panendoscopía de tubo digestivo alto y escleroterapia, encontrando la evidencia de várices a nivel de fundus gástrico. La paciente reingresa al servicio de urgencias por sangrado de tubo digestivo bajo con anemia de 3.6 g/dl, por lo que se transfunde paquete globular hasta normalizar niveles de hemoglobina. Bajo anestesia general, se realiza panendoscopía y escleroterapia con farmaflebón al 1.5%, sin complicaciones. Posteriormente se realiza umbilicoportografía, umbilicoportopresiometría y peritoneoscopía. Se introduce aguja de Trucut tomando biopsia del lóbulo derecho del hígado, corroborando la ausencia de sangrado antes del retiro del laparoscopio. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Diagnóstico integral mediante la repermeabilización del ligamento umbilicoportal con asistencia laparoscópica...

Figura 7. Peritoneoscopía control bajo visión directa posterior a biopsia hepática.

RESUL RESULTTADOS Mediante la panendoscopía de tubo digestivo superior se realizó diagnóstico de várices esofágicas grado III de Paquet en tercio distal de esófago, várices fúndicas y gastropatía hipertensiva grado I, con escleroterapia exitosa. La repermeabilización del ligamento umbilical se realizó sin complicaciones, y por umbilicoportografía se hizo el diagnóstico de trombosis portal. La umbilicoportopresiometría mostró presión portal normal compatible con hipertensión porta de origen extrahepático, oscilante durante la respiración entre cuatro y siete cm de H2O. En la peritoneoscopía laparoscópica no se visualiza circulación colateral en pared, con hígado macroscópicamente normal y esplenomegalia con bazo congestivo. Se facilitó la realización de biopsia hepática por punción de manera segura a través de un punto en la pared abdominal libre de vasos de circulación colateral potencialmente sangrantes, realizando la biopsia en un sitio representativo sin sangrado posterior. CONCLUSIONES Como reporte preliminar podemos decir que este método de diagnóstico integral es factible en pacientes pediátricos y ofrece una gran información en un solo tiempo anestésico, sin complicaciones. Vol. 8, No. 2, 2001

La cateterización del ligamento umbilicoportal es una técnica ampliamente reconocida por expertos hepatólogos, entre ellos la Dra. Sherlock, hepatóloga ampliamente reconocida a nivel mundial. En un artículo de revisión publicado por Silva en Michigan, él considera que la vena umbilical proporciona una excelente ruta para la visualización radiológica de la circulación portal y es el método ideal para la medición de la presión portal12. Obtuvimos importante información mediante la umbilicoportografía, donde se hizo evidente la trombosis portal. Esto brindó información diagnóstica inicial, sin embargo, se requirieron estudios angiográficos subsecuentes adicionales para la visualización de los vasos potencialmente utilizables en una derivación portosistémica. Es una vía que nos puede proporcionar información angiológica precisa, como lo hemos demostrado en estudios previos en cadáver de los vasos portales, vena esplénica y mesentérica. También es útil en pacientes con hipertensión portal de origen intrahepático candidatos a la colocación de TIPS. La umbilicoportopresiometría brinda un elemento más para el diagnóstico de hipertensión porta prehepática mediante cifras normales de presión portal, y es además una fuente potencial para estudios hemodinámicos. La peritoneoscopía ha sido ampliamente descrita en adultos con hipertensión porta, brindando su utilidad en la visualización de vasos de circulación colateral en pared y características macroscópicas hepáticas y esplénicas22 y ofreciendo una mayor seguridad para la realización de biopsias hepáticas representativas sin el riesgo de hemorragia inadvertida por falta de visualización directa. El método de diagnóstico integral debe ser individualizado según el tipo de hipertensión que se trate, el estado clínico del paciente y el grado de estudio alcanzado a su ingreso. Esta comunicación constituye el primer reporte en la literatura del estudio del diagnóstico integral en pacientes pediátricos en un solo tiempo anestésico, mediante panendoscopía digestiva alta, umbilicoportografía y umbilicoportopresiometría, integrando la biopsia hepática con guía laparoscópica al armamentario de estudio del paciente con hipertensión portal. Son necesarios estudios subsecuentes para dar resultados definitivos. REFERENCIAS 1. Suchy F. Liver disease in children 2nd ed. Philadelphia. Lippincott Williams Wilkins 2001; 129. 2. Calva Rodríguez R, Ridaura-Sanza C. Hipertensión porta en el niño. Diagramas de flujo para su diagnóstico. Bol Med Hosp Inf Mex 1986; Jun 43: 391-4. 107

Alma Dinorah González Castillo 3. González-Carbalháes. Portography: a preliminary report of a new techique via de umbilical vein. Clinical Proceedings of the Children's Hospital Washington D.C. 1959; May (15) 5: 122-5. 4. González-Carbalháes. Hepatoportografía por vía umbilical. Una nueva vía de acceso al sistema porta con grandes posibilidades diagnósticas, terapéuticas y de investigación. Rev de Sanidad Militar 1959; (10): 42-8. 5. Bayly J, González-Carbalháes O. The umbilical vein in the adult: diagnosis, treatment and research. The American Surgeon 1964; (30)1: 56-60. 6. González-Carbalháes O. Anatomía del ligamento redondo del hígado. Onfaloportografía en el cadáver. Archivos Mexicanos de Anatomía. Sociedad Mexicana de Anatomía. 7. González-Carbalháes O. Onfaloportopresiometría. Rev Med IMSS 1971; (10)3: 174-8. 8. González-Carbalháes O. La cateterización onfaloportal. Rev Med IMSS 1971; (10)2: 100-8. 9. González-Carbalháes O. Cateterización onfaloportal. Su aplicación en el diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos del hígado. Rev Med IMSS 1970; 11(4): 316-24. 10. González-Carbalháes O. Onfaloportografía por vía umbilical 1971 (1): 10. 11. González-Carbalháes O. El método onfaloportal. Resúmenes del V Congreso Mundial de Gastroenterología 1974: 501 México. 12. Silva Y. In vivo use of human umbilical vessels and the ductus venosus arantii. Collective Review. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1979; 148: 595-610. 13. Acopian V, Litfinof R. Portohepatography and portonometry through the umbilical vein in children. Vestn Rhir Grekov 1965; (94): 89-93. 14. Panosky F, Lunilof T. Straight portography and portomanometry in the diagnosis of portal hypertension. Khirurgiia (Omsk) 1970; Jul 46(7): 13-8. 15.Munovich F, Saliman D. Splenoportography and portohepatography via the umbilical vein in children with diseases of the liver and portal hypertension. Khirurgiia (Omsk) 1967; Jun 43(6): 79-84. 16. Polinsky D, Malinof T. The diagnostic value of hepatomanometry and splenomanometry in various forms of portal hyertension in children. Khirurgiia (Omsk) 1967; Jan 43(6): 79-84. 17. Lasowsky M, Walker B. Liver biopsy and splenoportography in patients with trombocytopenia. Gastroenterology 1968; Feb 54(2): 241-5. 18. Maillard J, Rueff B. Hemoperitoines graves apres splenoportographie. Arch Fr Mal App Dig 1966; Sep 55(9): 751-64. 19. Bernard JP, Auche Y. Insufficiencies and deceptive aspects of splenoportography. Rev Int Hepatol 1965; 15(6): 1097-118. 20. Misra S, Sarin S. Splenoportovenography: safety, success rate and hemodynamic changes, and incidence and natural history of splenic hematoma. Idian J Gastroenterol 1991; Apr; 10(2): 4950. 21. Faruk O, Yesidg E, Haluk E. Diagnostic laparoscopy in prolonged jaundice 2001; Mar 36(3): 463-5. 22. Sivak. Gastroenterologic endoscopy 2000; 2d ed Vol II; 1561-85

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, 12 al 16 de septiembre de 2000 Veracruz, México Parte III Absceso pulmonar por Salmonella. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura. D.G. Uribe Ramos. Adenocarcinoma suprarrenal. E. Díaz Velasco. Apendicitis aguda en el niño. Diagnóstico temprano y preciso. A. Aguilar Gómez. Pieloplastía desmembrada por abordaje lumbar posterior posterior.. Experiencia en un hospital pediátrico de tercer nivel. J. Cuevas Alpuche. El hipospadias y sus complicaciones. Un reto a vencer vencer.. J.A. Ramírez Velasco. Terapéutica no operatoria en trauma abdominal contuso (lesiones de hígado, bazo y riñón). G. Porras Ramírez. Plastía de hipospadias: análisis de un estudio comparativo con la técnica de Snodgrass vs otras técnicas empleadas. C. Mosqueira Mondragón. Comparación de sustancias de preservación con injerto libre de vena en la reparación de uretra. Estudio experimental en conejos. I.D. Díaz Rojas. Blastoma pleuropulmonar pleuropulmonar.. Abordaje terapéutico con quimioterapia neoadyuvante. J.M. Ruano Aguilar. Tumores mediastinales en la edad pediátrica. Experiencia en un hospital de tercer nivel. R. Santana Ortiz. Experiencia en accesos vasculares en pacientes oncológicos. A. Hernández Flota. Valoración a largo plazo del tratamiento y evolución del teratoma sacrococcígeo gigante. J.L. Quintero Curiel. Nueva alternativa en el tratamiento del tumor óseo maligno de tibia distal. J.M. Ruano Aguilar. Análisis macroscópico-histopatológico del injerto costocondral en la laringotraqueoplastía. Estudio postmortem postmortem.. A. López Ricardi. Hendidura laringotraqueoesofágica: Reporte de un caso complicado. R. Alvarado García. Estudio comparativo de dos técnicas para el cierre cutáneo de heridas quirúrgicas en pacientes pediátricos en un hospital de tercer nivel en la ciudad de México. R.M. Ordorica Flores. «Píloromiotomo»: Nuevo instrumento para el manejo de la estenosis hipertrófica de píloro. M.A. Cuesta Vázquez.

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Absceso pulmonar por Salmonella Salmonella.. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura. David Guillermo Uribe Ramos, Pedro Jiménez Urueta, Rafael Alvarado García, Alfredo Castañeda Ortíz, Angel Reza Villa. Institución: Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, D.F. Introducción: El absceso pulmonar es definido como un proceso circunscrito supurativo, causado por microorganismos piogenos que progresan a necrosis central y que afecta una o más áreas del parénquima pulmonar. El absceso pulmonar por Salmonella es una patología poco frecuente en el paciente pediátrico, aún en áreas endémicas. Los antibióticos han disminuido las complicaciones causadas por ésta. Esta patología se presenta más frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos y con ciertos factores predisponentes como infección de vías respiratorias, disfunción neurológica, trastornos gastrointestinales, lesiones extrapulmonares primarias o intervenciones quirúrgicas. Generalmente, la infección es polimicrobiana, conteniendo bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Presentamos este caso clínico de absceso pulmonar por Salmonella con neumotórax, colapso pulmonar, empiema y fístula broncopulmonar, considerando su rara presentación y como un aporte a la literatura nacional. Caso clínico: Paciente masculino de un año un mes sin antecedentes de importancia. Inicia su padecimiento dos meses previos a su ingreso con tos en accesos, inicialmente esporádica y posteriormente frecuente, con expectoración blanquecina, fiebre de predominio vespertino de 39ºC que cesa a la administración de acetaminofen, ataque al estado general, astenia, adinamia, pérdida de peso de dos kg y dificultad respiratoria leve. Recibe múltiples tratamientos previos a su ingreso, llegando a nuestro hospital con diagnóstico de leucemia. Los estudios de hematología diagnostican anemia microcítica hipocrómica, descartando leucemia. A la exploración física se observa lo siguiente: consciente reactivo; buen estado de hidratación; palidez de tegumentos ++; dificultad respiratoria leve; en tórax, campos pulmonares con hipoventilación basal derecha. El resto de la exploración física sin alteraciones. Se policultiva. La radiografía de tórax anteroposterior y lateral revela imágenes compatibles con hernia diafragmática. Colon por enema normal. La tomografía revela paquipleuritis, neumotórax, empiema, destrucción pulmonar del lóbulo inferior y medio derecho. El tratamiento fue lobectomía media e inferior derecha, decorticación y colocación de sello de agua. El diagnóstico anatomopatológico fue neumonía probablemente bacteriana en vías de resolución con fibrosis reparativa, pleuritis y bronquitis con abundante secreción mucosa. El reporte del hemocultivo, coprocultivo y cultivo de secreción purulenta fue Salmonella enteritidis grupo B. Su evolución fue satisfactoria, egresándose a los 14 días, al cumplir esquema de antibióticos amikacina 110

y ceftriaxona. Discusión: El absceso pulmonar por Salmonella enteritidis del grupo B es una patología poco frecuente en el paciente pediátrico. Se realizó revisión de la literatura y no se pudo encontrar un caso de absceso pulmonar por Salmonella en los últimos diez años en un niño sano. El tratamiento en esta patología, en primera instancia, es médico, de acuerdo al agente causal; si no existe respuesta, está indicado realizar drenaje guiado por tomografía o ultrasonido y, finalmente, si no existe respuesta, está indicada la cirugía, como en este caso. Llama la atención que pese a cursar con neumotórax con colapso pulmonar el paciente no presentaba dificultad respiratoria importante. Además, cabe señalar que las imágenes de destrucción pulmonar en la radiografía de tórax nos pueden confundir con asas intestinales, como en este caso clínico. Adenocarcinoma suprarrenal. Edith Díaz Velasco, José Refugio Mora Fol, Leopoldo Torres Contreras, Adelfo Santos Cordero, Ricardo Jaimes Jiménez. Institución: Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX, México, D.F. Introducción: El carcinoma adrenocortical es poco común. Afecta solamente de una a dos personas en un millón, representando 0.5% de todos los cánceres en la infancia e identificándose el mayor número de casos en el sur de Brasil con dos picos de presentación, el primero entre uno y doce años de edad (80% de casos a los cinco años), y el segundo entre la cuarta y quinta década de la vida. Aunque es potencialmente curable en etapas iniciales, sólo 30% de estas malignidades están confinadas a la glándula suprarrenal cuando se establece el diagnóstico. Presentación del caso: Paciente masculino de cinco años de edad, residente de Zapopan, Jalisco, sin antecedentes de importancia. Inicia su padecimiento tres semanas previas a su ingreso con aumento de tamaño peneano y aparición de vello púbico, por lo que se inicia su estudio enfocado a alteraciones endocrinas. Sin embargo, 18 días después, presenta vómito de contenido alimentario y sintomatología respiratoria, y ese día, durante la exploración abdominal, en forma accidental se detecta masa abdominal en hemiabdomen izquierdo, iniciándose su estudio. A su ingreso, paciente asintomático con peso de 18.5 kg, talla de 1.10 m, FR25 X, FC90X’, temp. 36, TA 70/50 mmHg. Clínicamente, sin adenopatías cervicales ni axilares, abdomen no distendido, escaso panículo adiposo, sin alteraciones en el estado de la superficie. A la palpación profunda, masa abdominal en hipocondrio y flanco izquierdo, fija a planos profundos, no dolorosa, de 12x10, peristalsis normal. En canal inguinal se palpan ganglios de aproximadamente 0.5 cm de diámetro, no dolorosos, genitales externos con ambos testículos descendidos en bolsa escrotal, pene de seis cm de longitud y vello suprapúbico escaso. Laboratorios FSH, testosterona, pruebas de tiroides, ácido vanil mandélico, áciRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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do homovanílico y perfil de catecolaminas, normales. DHEAS 160 ng/dl (rangos 10-60). USG renal con morfología renal conservada, con apreciación de masa sólida de patrón mixto, hiperecoica, independiente de riñón. El urograma muestra desplazamiento de riñón izquierdo hacia fosa ilíaca del mismo lado por efecto de masa, la cual muestra calcificaciones en la periferia. El TAC de abdomen corrobora la presencia de masa sólida independiente de riñón izquierdo, el cual se encuentra rechazado a hueco pélvico y aparentemente independiente de suprarrenal. Se efectuó gammagrama óseo y sus resultados fueron normales. Se decide intervención quirúrgica con abordaje tipo Chevron, encontrándose masa retroperitoneal de 15 cm de diámetro, encapsulada, muy vascularizada, sin invasión a otras estructuras, cursando el postoperatorio sin complicaciones. Discusión: A pesar de que este tipo de tumoración no es frecuente, se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial en una tumoración retroperitoneal en un paciente con datos de virilización, feminización o Sx de Cushin y sin antecedentes de administración de esteroides. La detección oportuna determina el pronóstico y efectividad del tratamiento quirúrgico. El único tratamiento efectivo es el quirúrgico y la curación es la resección total. Cuando se detecta en etapas avanzadas, tiene una sobrevida de 10% a dos años. Apendicitis aguda en el niño. Diagnóstico temprano y preciso. Armando Aguilar Gómez, Ernesto Ramos Martínez, César Cardona Martínez. Institución: Hospital CIMA. Chihuahua, Chih. Introducción: La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente en la edad pediátrica que requiere la atención en un hospital, por lo que conlleva gastos. A pesar de ser una patología frecuente, no se cuenta en la actualidad con una forma de establecer un diagnóstico específico, por lo que su diagnóstico se retrasa, se complica la patología en el niño y aumenta el tiempo de hospitalización y los gastos. La mayoría de la sensibilidad de la sonografía de los últimos años, con aparatos de mejor resolución, transductores más adecuados en la observación del flujo vascular, ha mostrado la sensibilidad diagnóstica en un rango de 75 a 95 %, de acuerdo también a la experiencia del radiólogo. Material y métodos: Se examinaron doce pacientes con dolor abdominal agudo mayor, de 1998 a febrero de 2000. A todos los pacientes se les estableció una historia clínica, se les realizaron preoperatorios, se tomaron radiografías de abdomen en dos posiciones y sonografía abdominal. Los pacientes fueron examinados por el mismo cirujano pediatra y todos los estudios de imagenología fueron realizados y analizados por el mismo radiólogo. Se tomó en cuenta la puntuación pediátrica de Aguilar-Gómez para apendicitis, la cual se apoya en su mayor parte en los síntomas y signos del paciente relacionaVol. 8, No. 2, 2001

dos con apendicitis aguda (13 puntos); el laboratorio e imagenología se centraron en los datos específicos de apendicitis aguda (siete puntos). Se establece una puntuación de uno a cuatro puntos como posible apendicitis aguda, puntuación de cinco a 16 como probable apendicitis aguda, y puntuación de 17 a 20 como muy probable apendicitis aguda. A esta puntuación se agregan cinco caras con medidas para el grado de dolor y un esquema de tiempo de evolución de la inflamación apendicular. Resultados: Se examinaron doce pacientes con dolor abdominal, siete mujeres, y cinco hombres, con una edad promedio de nueve años. Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente. El apéndice fue enviado a estudio histopatológico. El paciente fue examinado a la semana y al mes después de la intervención quirúrgica. Se aplicó la tabla de puntuación pediátrica de apendicitis aguda de Aguilar-Gómez. El promedio de la puntuación fue de 17 puntos, dentro del rango de muy probable apendicitis. Una paciente tenía 72 hrs de evolución con apendicitis perforada y se le infectó la herida quirúrgica. La sonografía fue positiva para todos los pacientes. Todos los pacientes mostraron leucocitosis mayor de 12,000 mm, y tres mostraron neutrofilia arriba de 80% y bandemia. Los resultados fueron buenos, ya que se pudo establecer un diagnóstico preoperatorio de apendicitis, con una estancia hospitalaria de 72 hrs. Discusión: La apendicitis aguda continúa siendo un diagnóstico difícil en el niño. La valoración clínica, su evolución, los exámenes de laboratorio y de imagenología integran el diagnóstico de apendicitis o lo descartan. La puntuación propuesta ayuda a integrar el diagnóstico, al tomar al paciente como un todo. La imagenología hace los puntos adicionales o el valor agregado para alcanzar la mayor puntuación final. Esta puntuación es una herramienta útil para el médico general, el pediatra y el cirujano pediatra. Contando con mayor número de casos, su valor estadístico será más confiable en la práctica clínica. Pieloplastía desmembrada por abordaje lumbar posterior posterior.. Experiencia en un hospital pediátrico de tercer nivel. Juan Cuevas Alpuche, Hugo Cabrera González, José Luis Olivera Vázquez. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: La estenosis ureteropiélica (EUP) es la uropatía obstructiva más frecuente en niños. Ocurre en uno por cada 1500 nacimientos, con ligera predilección sobre el sexo masculino. Afecta el lado izquierdo en 60% de los casos y es bilateral en 5% de ellos. El tratamiento es quirúrgico. Se utilizan técnicas a cielo abierto y endoscópicas. La más frecuentemente elegida es la pieloplastía desmembrada de Anderson-Hynes. El abordaje se realiza a través de una lumbotomía en el flanco (LF) o por una incisión lumbar posterior (LP). Este último abordaje fue descrito desde 1870. 111

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No obstante, la experiencia publicada es pobre y sólo en la última década se ha recobrado el interés en ella, dado que existen reportes que refieren que este abordaje ocasiona menor dolor postoperatorio y requiere de menor tiempo de hospitalización. Se analiza retrospectivamente la experiencia en pieloplastía desmembrada realizada por ambas formas de abordaje. Material y métodos: Se revisaron los expedientes de 54 pacientes atendidos de enero de 1995 a diciembre de 1999 que incluyen a niños con diagnóstico de EUP a los que se les realizó pieloplastía desmembrada Anderson-Hynes por LP o LF. Todas fueron efectuadas por un cirujano urólogo pediatra. Se excluyeron pacientes con insuficiencia renal, con procedimientos quirúrgicos agregados, con cirugías previas o alteraciones anatómicas. Resultados: Se realizaron 26 pieloplastías desmembradas en 21 niños con estenosis UP, 15 masculinos y seis femeninos, nueve del lado izquierdo, siete del lado derecho y cinco bilaterales. El abordaje LP se efectuó en nueve pacientes masculinos y seis femeninos, con la siguiente distribución: siete en menores de un año, siete en niños de entre uno y cinco años, y cinco en mayores de cinco años. La LF se realizó en seis niños. El tiempo quirúrgico por abordaje varió de 60 a 120 minutos para el abordaje LP (promedio 110 minutos) versus 120 a 180 minutos (promedio 135 minutos) en la LF. En el grupo de niños mayores de cinco años hubo diferencias significativas entre ambos tipos de abordaje, con 93 minutos en promedio para la LP contra 147 minutos para la LF. El tamaño de la herida quirúrgica fue menor en todos los pacientes abordados por LP. No existió diferencia entre el inicio de la vía enteral y los días de estancia intrahospitalaria. La persistencia del dolor postoperatorio se presentó en cuatro pacientes operados mediante abordaje LF. Existió una reestenosis de la plastía en cada tipo de abordaje. En la LF se presentó un caso de neuralgia subcostal por lesión al paquete vasculonervioso, una hernia lumbar y un absceso perirrenal. Conclusiones: La realización de una plastía de estenosis ureteropiélica mediante un abordaje lumbar posterior es menos traumático; el dolor postoperatorio es prácticamente nulo, el tiempo quirúrgico en los niños mayores se reduce significativamente, el resultado estético de una herida pequeña es mejor y existe menor riesgo de complicaciones. El hipospadias y sus complicaciones. Un reto a vencer vencer.. José Antonio Ramírez Velasco, Blanca de Castilla Ramírez, Edgar Morales Juvera, Hermilo de la Cruz Yañez, Mario Díaz Pardo. Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F. Introducción: El hipospadias es una de las patologías más frecuentes en urología pediátrica, con una incidencia de 0.8 a 1% de los niños nacidos vivos, cuya corrección resulta muchas veces compleja y su grado de complicación alto, 112

de acuerdo a varios reportes. Prueba de ello es que en la actualidad existen varias técnicas quirúrgicas y ninguna de ellas ofrece una efectividad exenta de complicaciones. Objetivo: Mostrar nuestros resultados en el manejo del paciente con hipospadias en un hospital de tercer nivel, reportando nuestra experiencia y el alto índice de complicaciones. Se busca una correlación con el tipo de hipospadias, técnica empleada, material de la derivación urinaria, vendaje, sutura utilizada o antibióticos administrados como factores de riesgo. No se evalúa el tiempo de isquemia por no estar consignada en la mayoría de los expedientes revisados. Material y métodos: Se incluyeron 75 pacientes portadores de hipospadias que no contaban con antecedente quirúrgico alguno y que fueron manejados en nuestro servicio en el periodo comprendido del primero de enero de 1995 al 31 de diciembre de 1999. Se excluyeron pacientes ya operados en otra unidad y pacientes con hipospadias distales, a excepción de los balanceos o subcoronales. El análisis estadístico incluyó cálculo de frecuencias medianas y límites intercuartílicos (Liq). Como medidas de resumen se empleó la razón de momios, intervalos de confianza al 95% y prueba de chi cuadrada para evaluar la asociación entre variables. Resultados: Se incluyen 75 pacientes con hipospadias, siendo la edad mediana de 24 meses (Liq18-38m). En once pacientes se encontró malformación o patología agregada, de tal manera que tres de ellos presentaron criptorquidia, tres hernia inguinal, tres resistencia parcial androgénica y dos malformación anorrectal. En lo que se refiere al tipo de hipospadias, en 21 pacientes (28%) fueron proximales, en 26 (34%) mediales y en 30 (40%) distales. Las complicaciones se presentaron en 45 niños (60%), siendo la fístula la principal con una incidencia de 28 pacientes (37%), seguida de las estenosis en ocho (11%) y pérdida parcial o total de la plastía en seis (8%). Al correlacionar los datos de complicación con tipo de plastía utilizada, se encontró que la incidencia fue mayor para la tipo Duckett (45%) contra 28% de la técnica Mathieu (=R:0.484, IC 95% o 131, 1.823 p=2). No existió diferencia significativa de la complicación con el tipo y material usado en la derivación urinaria, ni tampoco con el vendaje empleado o antibiótico administrado. La única variable constante fue el material de sutura (Vicryl 5-6 ceros en todos los casos). Conclusiones: Los hipospadias proximales son los que más frecuentemente se complican y, por ende, el tipo de plastía (Duckett). En el estudio no hay correlación de las complicaciones encontradas con las variables estudiadas (material de la derivación urinaria, vendaje, sutura utilizada o antibióticos administrados) excepto el tipo de hipospadias. La única variable encontrada como constante fue el tipo de sutura empleada. La asociación con otras patologías es igual a otros reportes. En cuanto a la isquemia (otra variable que se pretendía evaluar) no fue factible valorarla por no estar Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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consignada en la mayoría de los expedientes. Consideramos que debemos iniciar un protocolo prospectivo en el que debemos emplear otros tipos de técnicas y/o de sutura. Terapéutica no operatoria en trauma abdominal contuso (lesiones de hígado, bazo y riñón). Giovanni Porras Ramírez, Ma. Elena Hernández Herrera, Francisco Ramírez Reyes, Juan Domingo Porras Hernández. Institución: Unidad Hospitalaria La Paz y Hospital Militar Regional de Puebla, Puebla, Pue. Introducción: El manejo del trauma abdominal contuso en pediatría presenta nuevos retos diagnósticos y terapéuticos debido a la naturaleza "invisible" de algunas lesiones y a la introducción del tratamiento conservador o no operatorio. Los primeros reportes de tratamiento no operatorio en niños aparecen en 1972. Material y métodos: Se revisaron 98 expedientes de pacientes con trauma abdominal ingresados de 1998 a 1999. Se excluyeron 26 pacientes con trauma abdominal contuso. Edad: Mn un año, Mx 17 años, Md. 10.5 +- 5.7 años; Sexo: Masc 53 pacientes, Fem 29 pacientes; Tratamiento no operatorio a 49 pacientes (68%), Tratamiento quirúrgico a 23 pacientes (32%); Métodos: Evaluación en sala de urgencias del ABCD, Calificación de Trauma Pediátrico (CTP), Esca-la de Coma de Glasgow (ECG), Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD), Ultrasonido (US) y Tomografía Axial Computada (TAC). Se formaron dos grupos: GRUPO I. Trauma abdominal contuso CON compromiso multisistémico. (CTP<8 y ECG 10-12). GRUPO II. Trauma abdominal contuso SIN compromiso multisistémico (CTP=8 y ECG 13-15). Resultados: Tratamiento no operatorio en 49 pacientes (68%). Grupo I. (19 pacientes) (38.7%). Grupo II. (30 pacientes) (61.3%). Un paciente del segundo grupo se operó a los siete días por infección en un hematoma retroperitoneal de origen renal. La mortalidad fue de tres pacientes en el grupo I con muerte atribuible a trauma craneoencefálico grave con disfunción orgánica múltiple. En el grupo II no hubo defunciones. Discusión: El manejo inicial del trauma abdominal contuso valora el estado hemodinámico del paciente, cinemática del trauma, edad del paciente, intervalo de tiempo entre la lesión y la llegada a urgencias, órganos asociados traumatizados y enfermedades preexistentes. Por otra parte, los estudios de US y TAC revolucionan el diagnóstico preoperatorio de estas lesiones, pero no deben usarse en pacientes hipoperfundidos. Además, se requiere experiencia para interpretarlos. Permiten detectar lesiones que el LP no detecta y permiten clasificar las lesiones de acuerdo con el Organ Injury Scaling Committe of The American Association for the Surgery of Trauma. Se recomienda el manejo no operatorio únicamente en casos de estabilidad hemodinámica, grados I a II de lesión hepática, esplénica o renal, hemoperitoneo mínimo y abdomen no distendido. A pesar de Vol. 8, No. 2, 2001

todas estas ventajas, consideramos que el manejo no operatorio, especialmente de lesiones hepáticas documentadas por US o TAC, puede ser peligroso, ya que estas lesiones frecuentemente se asocian a lesiones de víscera hueca. Plastía de hipospadias: análisis de un estudio comparativo con la técnica de Snodgrass vs otras técnicas empleadas. Carlos Mosqueira Mondragón, Alejandro González Pérez, Ramón Salgado Medina, Rodolfo Landa García, Alberto Jardí Ramos. Institución: Hospital General de México, México, D.F. Introducción: Existen más de 200 técnicas para la corrección de hipospadias que no están exentas de complicaciones hasta en 20% de los casos; hay técnicas recientemente aplicadas con las cuales se logra un mejor resultado cosmético, particularmente en la configuración del meato y del mismo glande, como la de Snodgrass, en la que se tubulariza la placa uretral con una incisión longitudinal de la placa uretral, creando un meato elíptico. La modificación de Snodgrass ensancha la placa y así puede tubularizarse, creando una neouretra de diámetro normal sin necesidad de colgajos de piel u otros tejidos adicionales. Para prevenir la fístula, la plastía se recubre con un colgajo cutáneo o de túnica vaginalis en isla. Por tal motivo, reportamos nuestra experiencia empleando la placa uretral tubularizada para corregir las hipospadias distales y comparamos los resultados con otras técnicas clásicas que se utilizan para dicho fin. Material y métodos: Se revisaron los expedientes de 36 niños atendidos de marzo de 1996 a junio de 1999 con un rango de edad entre uno y once años (promedio 3.8 años) quienes fueron sometidos a plastía de hipospadias con técnicas de Onlay Island Flap, Horton Devine, Mathieu, MAGPI y Snodgrass. La posición meatal preoperatoria, tiempo quirúrgico, tiempo de estancia hospitalaria, resultado estético, complicaciones y reintervenciones fueron registrados y analizados estadísticmente. Se realizó una erección artificial para valorar la presencia de una cuerda, la cual fue corregida con una plicatura de Nesbitt en caso de existir. El glande ventral se infiltra con epinefrina 1:100,000 a los bordes de la placa uretral. Se realiza una incisión longitudinal sobre la placa uretral y los márgenes laterales de la placa son separados con incisiones longitudinales, creando dos alas glandulares y permitiendo la tubularización de la placa sin necesidad de colgajos adicionales. Se cierra ventralmente sobre una sonda de ocho Fr. Se diseca un colgajo subcutáneo vascularizado del prepucio dorsal para cubrir la neouretra. Las alas glandulares se cierran en la línea media. El drenaje con catéter de ocho Fr se retira de los cinco a los diez días postoperatorios. Resultados: De marzo de 1996 a junio de 1999 se realizaron 36 intervenciones para corrección de hipospadias. Las técnicas más utilizadas fueron: Snodgrass, 19 (52.7%); Onlay 113

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Island Flap, cuatro (11.1%); Onlay Island Flap+Snodgrass, cuatro (11.1%); Mathieu, cuatro (11.1%); Mathieu+Snodgrass, tres (8.33%); Horto Devine, dos (5.5%). La edad promedio de los pacientes fue de 3.8 años, con rango de uno a once años. 26 pacientes fueron sometidos a intervenciones primarias y diez a reintervenciones, de los cuales ocho tenían dos intervenciones y dos sólo una intervención previa. En cuanto a localización del meato, fueron 17 subcoronales (47.2%); diez peneanos (27.7%), siete penoescrotales (19.4%), y dos perineales (5.5%). El tiempo quirúrgico promedio fue de dos horas, con un rango mínimo de 1.45 hrs y máximo de 4.30 hrs. No hubo accidentes ni incidentes transoperatorios. La localización del neomeato fue como sigue: con la técnica Mathieu, coronal en cuatro pacientes; con Snodgrass, 15 coronales y cuatro subcoronales; con Onlay Island Flap +Snodgrass, dos coronales y dos subcoronales; Onlay Island Flap, un coronal y tres subcoronales; Mathieu+Snodgrass, un coronal y dos subcoronales; y con la técnica Horton Devine, dos coronales. El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 5.4 días, con un rango de uno a 16 días en todos los pacientes. El tiempo con vendaje fue de 4.5 días y con sonda transuretral fue de 5.3 días. El resultado estético final fue satisfactorio en 15, aceptable en diez, regular en siete y desfavorable en cuatro, requiriendo reintervenciones 13 pacientes. Las complicaciones fueron once pacientes con fístulas, de los cuales sólo se presentaron tres con la técnica de Snodgrass; en tres pacientes se presentó estenosis del meato y en tres cuerda fibrosa retráctil. Todos los enfermos fueron dilatados en la consulta externa en una ocasión, requiriendo más de una dilatación diez pacientes. El promedio de seguimiento fue de 12.4 meses, con un rango de un mes a 48 meses. Trece pacientes requirieron reinterveción. Las causas fueron fístula uretrocutánea en diez y estenosis del meato en tres. Conclusiones: El objeto de la cirugía moderna en hipospadias es una neouretra funcional y estéticamente aceptable. Desde que se ideó la tubularización de la placa uretral, ésta ha sido ampliamente aplicable, con una incidencia menor de complicaciones y con resultados cosméticos superiores al resto de las técnicas antes desarrolladas. Comparación de sustancias de preservación con injerto libre de vena en la reparación de uretra. Estudio experimental en conejos. Isabel Dinorath Díaz Rojas, Gildardo Guzmán Navarro, Eduardo Angulo López, Francisco Ramos Solano, Jorge Huerta Rosas, Marcela Elizabeth Virgen Padilla. Institución: Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jal. Introducción: La reparación de uretra, principalmente en hipospadias complicados y en estenosis postraumática, continúa siendo uno de los principales problemas en urología. Se han descrito múltiples técnicas para la reparación, tales como piel de prepucio, ingle, mucosa oral, túnica 114

vaginal, uréter y mucosa vesical, con complicaciones inherentes al propio tejido, como la estenosis, obstrucción por moco o pelo, fístulas, entre otras. El uso de arterias y venas para el manejo de hipospadias sin preservar está descrito desde 1987, sin éxito. En el presente estudio consideramos que el uso de venas para reparación de uretras en el conejo previamente preservadas en glutaraldehído al 2% o solución de Euro-Collins facilita su utilización y disminuye el grado de estenosis y fístulas. Material y métodos: El estudio es experimental, prospectivo, longitudinal y comparativo. Se usaron seis conejos california adultos, machos, con peso de 1500 a 2000 mg. Se dividieron en tres grupos de dos. A todos se les disecó la vena safena así como la uretra peneana, la cual se seccionó dejando únicamente el plato uretral hasta la base del pene. Se anastomosó el injerto libre con vicryl 7(0) dejando férula con silástic del No. 30. Se tomó biopsia de la vena para estudio histopatológico antes de la preservación, después de la preservación y siete días después de la anastomosis. En el Grupo A se preservó la vena con glutaraldehído al 2% por un minuto. En el grupo B la preservación fue con solución Euro-Collins por diez min. En el grupo C no se preservó la vena. A partir del quinto día de la cirugía se valoró presencia de fístulas y estenosis. Después de la preservación de la vena y al séptimo día se tomaron biopsias de neouretra para determinar alteraciones microscópicas. Resultados: En los tres grupos se valoró presencia de estenosis, fístulas y alteraciones microscópicas con toma de biopsia a los siete días después de la cirugía. En el grupo A ninguno presentó fístulas ni estenosis de la neouretra; a la microscopía, no se encontraron cambios en la estructura de la vena al momento de la toma, después de la preservación, ni a los siete días de la cirugía. En el grupo B uno de los conejos mostró fístula uretrocutánea; no hubo estenosis ni cambios histológicos antes de la preservación, y después de ésta hubo separación leve de las fibras musculares; a la semana se encontró separación importante de las fibras musculares. El grupo C presentó estenosis leve uno y moderada el otro, con reporte histopatológico sin cambios en la estructura de la vena al momento de la aplicación del injerto y con separación importante de la capa muscular a los siete días. Discusión: Proponemos que el uso de vena safena preservada con glutaraldehído al 2% para la reparación de uretra fue mejor que los grupos testigo, ya que conserva las estructuras musculares de la vena, siendo un procedimiento fácil de reproducir y de bajo costo. Serán necesarios estudios posteriores para su aplicación en humanos. Blastoma pleuropulmonar pleuropulmonar.. Abordaje terapéutico con quimioterapia neoadyuvante. José Manuel Ruano Aguilar, Miguel Ángel Torres Salas, Carlos Alberto Calderón Elvir, Cecilia Ridaura Sanz, Rocío Cárdenas. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Introducción: El blastoma pleuropulmonar (BPP) es un raro tumor maligno del pulmón que ha sido tratado primariamente con cirugía. El efecto de la terapia neoadyuvante no ha sido investigado sistemáticamente. Se informa un paciente en quien se utilizó exitosamente la quimioterapia neoadyuvante. Caso clínico: Preescolar de 38 meses de edad que inició con cuadro de fiebre, tos y dificultad respiratoria de difícil manejo que requirió de estudio. Se encontró una masa pulmonar derecha. Fue sometido a biopsia excisional diagnóstica, seguido de quimioterapia neoadyuvante con dactinomicina, ciclofosfamida, cisplatino y VP-16. Se observó buena respuesta clínica con disminución de la masa tumoral en un 50%. Posteriormente se realizó la resección quirúrgica completa y se administraron seis ciclos de quimioterapia adyuvante con ifosfamida, VP-16 y vincristina. En el seguimiento a 23 meses no se encontró evidencia de enfermedad activa. Discusión: El blastoma pleuropulmonar es una neoplasia intratorácica embrionaria primaria que ha sido descrita exclusivamente en niños menores de 15 años, y que difiere del blastoma pulmonar de los adultos. Los criterios histopatológicos para el diagnóstico de BPP fueron establecidos por Manivel y cols. en 1988. La modalidad terapéutica inicial más utilizada es la cirugía, con una mortalidad de hasta 82%. Existen informes acerca del uso de quimioterapia, en especial en la enfermedad metastásica. El uso de quimioterapia neoadyuvante ha permitido citorreducción en otros tumores embrionarios de niños, evitando cirugías más agresivas y mutilantes. Existen informes en la literatura del uso de quimioterapia como tratamiento inicial en pacientes con BPP, especialmente en pacientes con lesiones mayores de cinco cm, con baja o nula mortalidad, aunque son series pequeñas. Nosotros recomendamos el uso de quimioterapia neoadyuvante para lograr citorreducción y control. Consideramos necesario informar nuestra experiencia en estos casos raros, ya que puede contribuir a establecer criterios de manejo adecuados en el futuro. Tumores mediastinales en la edad pediátrica. Experiencia en un hospital de tercer nivel. Rafael Santana Ortiz, Jaime Orozco Pérez, Efrén Camacho Muñoz, Fernando Sánchez Zubieta, Oscar Aguirre Jáuregui. Institución: Hospital Civil de Guadalajara, Guadalajara, Jal. Introducción: El mayor número de masas torácicas en niños se originan a partir del mediastino. Representan una gran variedad de quistes, anomalías congénitas y neoplasias. El objetivo del estudio es presentar la experiencia en el abordaje y manejo del paciente con masa mediastinal. Material y métodos: Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, abarcando un periodo de tres años, donde se incluyeron los pacientes con masas mediastinales que ingresaron al Servicio de Cirugía Pediátrica, a quienes se les evaVol. 8, No. 2, 2001

luaron las siguientes variables: edad, sexo, sintomatología, duración, estudios diagnósticos incluyendo el abordaje quirúrgico, localización y origen, estirpe histológico, tratamiento, complicaciones y sobrevida. Se analizaron mediante medidas de tendencia central. Resultados: Se incluyeron 34 pacientes con edad promedio de 8.4 años (Rango: un mes a 16 años), doce femeninos y 22 masculinos, teniendo un promedio de tiempo de 101 días entre el inicio de los síntomas y la fecha del diagnóstico. Predominaron los síntomas respiratorios (59%); también se presentaron síntomas como dolor torácico (29%), pérdida de peso (20%), disfagia (17%), síntomas neurológicos (9%) y otros (5.8%). A todos los pacientes se les tomaron Rayos X PA y lateral de tórax; a 32 se les realizó TAC; a 13, USG; a tres, RMN; y a uno, esofagograma. Veinticuatro se localizaron en mediastino anterior, dos en mediastino medio, seis en el posterior y dos más en el superior. Los diferentes estudios revelaron Enfermedad de Hodgkin en catorce, linfomas en nueve, teratomas en cuatro, neuroblastomas en dos, LLA en dos, tumor neuroectodérmico en uno, neurofibroma en uno y hemolinfangioma en uno. Treinta y dos de ellos fueron primarios mediastinales. En cuanto al abordaje quirúrgico, se les realizó cirugía abierta a 27, toracoscopía a cuatro y punción a uno; la resección total se logró en cinco y la parcial en dos. Al total de malignos se les administró quimioterapia y a cinco más radioterapia, con una sobrevida de 85.2%, en un periodo de seguimiento promedio de 18 meses. Dentro de las complicaciones se encontró derrame pleural en tres, síndrome de vena cava en tres e invaginación intestinal en uno. Discusión: Dado lo inespecífico de la sintomatología en los tumores mediastinales y la poca cultura médica de evaluar los procesos respiratorios mediante estudios de RX, el diagnóstico se retarda en forma considerable. Al igual que lo reportado en estudios previos, la sintomatología predominante son los síntomas respiratorios. La TAC sigue siendo el estudio de elección en el diagnóstico de los tumores mediastinales, sin embargo, estudios de invasión mínima, como la toracoscopía, empiezan a tomar importancia en el diagnóstico y tratamiento. La frecuencia de los tumores encontrados es congruente con lo reportado en la literatura respecto a la mayor incidencia de linfomas en mediastino anterior, mientras que en el posterior predominan los de origen neural. La cirugía continúa desempeñando un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de los tumores mediastinales. Experiencia en accesos vasculares en pacientes oncológicos. Arsenio Hernández Flota, Gabriela Escamilla Asiain. Institución: Hospital General O’Horan de la SSA, Mérida, Yucatán. Introducción: El tratamiento de las neoplasias en pediatría está siendo cada día más sofisticado, tanto en los agentes 115

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terapéuticos, como en los abordajes quirúrgicos y las vías auxiliares. Las múltiples punciones venosas en estos niños los ha vuelto dependientes de vías vasculares de largo plazo; particularmente, se han usado dos tipos de catéteres, uno que tiene un túnel subcutáneo y posteriormente se exterioriza, y otro que lleva un reservorio, y tanto éste como el catéter en todo su trayecto va subcutáneo. Se han publicado series como el Children’s Cancer Study Group, con más de los mil casos, así como de Hospitales de concentración en la ciudad de México como el del Instituto Nacional de Pediatría en el Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica de 1997. El objetivo de este trabajo en presentar la experiencia de colocación de Catéter del tipo «Port a Cat» por vía percutánea en un Hospital de provincia, en el Servicio de Cirugía Pediátrica en conjunto con Oncología Pediátrica. Material y métodos: Se presenta el análisis de 20 casos de niños con patología oncológica registrados en un periodo de un año (1999-2000), todos pacientes del Hospital General O’Horan de la ciudad de Mérida, a quienes se les colocó catéter del tipo ya mencionado, todos por vía percutánea, usando punción subclavia y realizando el procedimiento en quirófano, bajo anestesia general. Resultados: Los diagnósticos de los niños fueron: Osteosarcoma, tres; Leucemia, trece; Linfoma, dos; Hepatoblastoma, uno; y Neuroblastoma, uno. Las edades variaron desde menores de un año hasta prepúberes. No se presentaron complicaciones durante el procedimiento. Se observó que dos casos habían tenido previamente un catéter central ya sea basílica o yugular ipsilateral; la sublcavia de ese mismo lado no se logró puncionar en forma adecuada, optando por la contralateral, sin complicaciones y con una sola punción. En otro paciente que había tenido un catéter subclavio derecho de otro tipo (Certofix) temporal, hubo dificultad para pasar la guía al puncionar el lado izquierdo; sin embargo, posteriormente se pasó el catéter sin problemas. Se colocó siempre el reservorio en cara anterior de tórax. Hubo control radiólogo postoperatorio. En un paciente, un mes después, hubo necesidad de retirarlo por infección en el sitio de punción, por usar una aguja inadecuada. El tiempo de seguimiento fue variable en meses. Discusión: La vía percutánea puede ser la de elección con la experiencia adecuada. Es conveniente que con los pacientes oncológicos, si es posible de primera intención, se use este tipo de catéteres para evitar usar otras vías que posteriormente produzcan limitaciones técnicas al colocar el Port-A-Cat. Al aplicar medicamentos, el personal debe conocer el uso del equipo. Valoración a largo plazo del tratamiento y evolución del teratoma sacrococcígeo gigante. José Luis Quintero Curiel, José Alberto Cibrian Cruz, José Velázquez Ortega, Jaime Zaldívar Cervera, Víctor Monroy Hernández. Institución: Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS, México, D.F. 116

Introducción: Los teratomas sacrococcígeos gigantes son tumores relativamente poco frecuentes que afectan a los neonatos. Su magnitud y su difícil resecabilidad, así como la conservación de la anatomía y funcionalidad de la región, son parte del objetivo del estudio. El tratamiento quirúrgico temprano con resección completa de la tumoración es el principal factor que determina el pronóstico en esta patología. Este estudio ha sido diseñado para valorar a largo plazo el tratamiento y evolución de los neonatos con teratoma sacrococcígeo gigante intervenidos en un centro hospitalario a edad temprana. Material y métodos: Los autores realizan una evaluación de los pacientes postoperados de teratoma sacrococcígeo gigante tratados en una institución de enero de 1989 a diciembre de 1999, en cuanto a evolución de la tumoración respecto al tumor primario, evaluación de la continencia rectal mediante la clasificación de Kelly, aspectos funcionales y aspectos estéticos de la corrección quirúrgica. Resultados: Se estudiaron 34 neonatos con teratoma sacrococcígeo gigante, diagnosticados prenatalmente (n=11) y al nacer (n=23). Se realizó resección completa de la tumoración en todos los pacientes. Dos murieron dentro de los 30 días del postoperatorio por causas no relacionadas con la enfermedad, como prematurez y sepsis; la resección fue por vía sacra (n=26) y por vía abdomino-sacra (n=8). Los estudios histológicos revelaron teratoma maduro (73.5%), teratoma inmaduro (26.5%), siendo inmaduros tipo I (n=6) y tipo II (n=3). Se incluyeron al seguimiento a largo plazo 32 pacientes. Se observó recurrencia de teratoma inmaduro tipo I (n=2) y tipo II (n=1) en un periodo cercano a cinco años. Un 62.5% de los pacientes presentaron buena función anorrectal, 25% función anorrectal regular y 12.5% función anorrectal mala para continencia. Un 84.3% (n=29) presentaron micción normal, mientras que 15.7% (n=5) cursan con incontinencia urinaria; se logró aceptable corrección quirúrgica estética en 87.5% de los pacientes. Discusión: Está reportado en la literatura que la detección clínica del teratoma sacrococcígeo puede ser en el periodo neonatal y de los dos a los cuatro años de edad. En la muestra que analizamos, todos corresponden al primer grupo. Los factores de recurrencia maligna conocida son la edad de presentación y de resección quirúrgica, la posibilidad de resecabilidad total y la inmadurez de la tumoración. En nuestro caso, observamos que hubo recurrencia en el grupo de teratomas inmaduros y dos de ellos por resección incompleta del cóccix. Con el uso de multiagentes quimioterapéuticos el pronóstico ha mejorado, incluyéndose la recurrencia. En nuestro estudio, tres recibieron este tipo de tratamiento. La mortalidad en este estudio que estuvo directamente relacionada con teratoma sacrococcígeo fue de 0%. La incontinencia anal es considerada como una secuela posquirúrgica en varias series, reportándose un 11% de incontinencia fecal y urinaria. En los Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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pacientes estudiados, por su edad y el poco seguimiento, ésta puede considerarse buena. Nueva alternativa en el tratamiento del tumor óseo maligno de tibia distal. José Manuel Ruano Aguilar. Eduardo Vázquez Gutiérrez, Carlos Alberto Calderón Elvir, José Cortés Gómez, J. Antonio Gutiérrez Ureña. Institución: Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Introducción: El tumor óseo de tibia distal sigue siendo un reto para el grupo multidisciplinario de oncología pediátrica. La conducta actual es la amputación de la extremidad afectada y quimioterapia adyuvante. Con el advenimiento de las nuevas modalidades de tratamiento a base de quimioterapia neoadyuvante e injertos autólogos de hueso microvascularizado se ha logrado el salvamento de la extremidad. Informamos tres casos de tumor óseo de tibia distal con autoinjerto de peroné contralateral y salvamento de la extremidad. Casos clínicos: En el último año se atendieron tres pacientes con tumores óseos de tibia distal izquierda, dos pacientes con diagnóstico de Osteosarcoma y uno con Sarcoma de Ewing, dos femeninos y un masculino, entre diez y trece años de edad. La manifestación clínica fue dolor y aumento de volumen en la extremidad. Dos de los pacientes tuvieron antecedentes de traumatismo en el sitio afectado. El método diagnóstico fue radiografía simple de extremidad, tomografía computada, resonancia magnética nuclear, gamagrama óseo y biopsia. En la radiografía, todos presentaron lesiones osteolíticas con ruptura de la cortical, y en el gamagrama, hiperactividad osteoblástica en tercio distal de tibia. Se aplicó en todos quimioterapia neoadyuvante con Cisplatino, Ifosfamida, Doxorrubicina y VP 16, de cuatro a ocho ciclos. El tratamiento quirúrgico consistió en resección en bloque con autoinjerto del peroné contralateral y fijación externa con Orthofix. Las complicaciones postquirúrgicas fueron infección y dehiscencia de la herida quirúrgica en un caso, respectivamente. En su seguimiento de cinco, nueve y diez meses, los pacientes se encuentran vivos, sin actividad tumoral, con adecuada función de su extremidad e integración del injerto óseo. Discusión: Para el tratamiento actual de los tumores óseos de tibia distal se han creado nuevas conductas no mutilantes que permiten preservar la extremidad y mantener a los pacientes libres de actividad tumoral, con lo que se crea un impacto positivo en el entorno psicológico del niño y su familia, con buenos resultados funcionales y sin limitación en el crecimiento óseo de la extremidad afectada. Análisis macroscópico-histopatológico del injerto costocondral en la laringotraqueoplastía. Estudio postmortem postmortem.. Adelemo López Ricardi, Mario A. González Palafox, Eduardo Urzaiz, Sergio Sánchez Sosa. Institución: Hospital del Niño Poblano, Puebla, Puebla. Vol. 8, No. 2, 2001

Introducción: La estenosis laringotraqueal es de difícil manejo. La causa más frecuente es consecuencia de la intubación endotraqueal prolongada o traumática. Se ha recurrido a la traqueostomía para su manejo paliativo, pero este procedimiento puede formar nuevas secuelas y estenosis. Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas. La más utilizada es la traqueoplastía de aumento con interposición de cartílago costal, aunque en algunos casos puede ser necesaria la anastomosis término-terminal. Se han utilizado diversos injertos, pero el mejor ha sido el cartílago costal. Aún más, se ha intentado procesarlo de diferentes maneras. Algunos autores han tratado de comprobar la viabilidad del injerto. Considerando la importancia de conocer a fondo el comportamiento del cartílago transplantado, presentamos este trabajo como una contribución al respecto. Caso clínico: Paciente femenino de 17 años de edad, con una estenosis traqueal GII (Cotton) secundaria a intubación prolongada a la que se le realizó traqueoplastía con interposición de cartílago costal en la pared anterior. Dos semanas después de decanulada, inicia con dificultad respiratoria y estridor. La broncoscopía mostró estenosis supraestomal GII. Fue necesaria una nueva traqueostomía y, cinco meses más tarde, presentó dificultad respiratoria y llegó al servicio de urgencias con hipoxia severa. La broncoscopía reveló obstrucción por una pseudomembrana que ocluía la punta de la cánula, la cual fue extirpada. La paciente evolucionó mal, sin mejorar la insuficiencia respiratoria ni la saturación de oxígeno. Finalmente, falleció. Se realizó estudio anatomopatológico desde la laringe hasta los bronquios principales, encontrándose el injerto con una longitud de dos cm y una luz traqueal a este nivel de 0.8 y 0.9 cm. El estudio microscópico reportó integridad del injerto. Discusión: La paciente falleció por una complicación infecciosa que obstruyó toda la vía respiratoria. El estudio demostró reducción luminal traqueal distal en más de 80%. El histopatológico reportó abundante tejido de granulación en el subepitelio y se identificaron gránulos de actinomices. La pseudomembrana fue interpretada como metaplasia escamosa pseudopolipoide. El injerto de cartílago se encontró integrado sin evidencia de reabsorción después de seis meses de colocado, aún a pesar del proceso infeccioso agregado. Estos hallazgos, aunados a los resultados publicados por diversos autores, nos confirman la utilidad de esta técnica. Hendidura laringotraqueoesofágica: Reporte de un caso complicado. Rafael Alvarado García, David Uribe Ramos, Jorge E. Gallego Grijalva. Institución: Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, D.F. Introducción: La hendidura laringotraqueoesfágica es una anormalidad congénita rara, caracterizada por una brecha abierta entre la laringe y la tráquea con el esófago, pre117

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sentando ausencia de cartílago cricoides y septum traqueoesofágico. Esta malformación comprende solamente un 0.3% de todas las anomalías congénitas de la laringe. Presentamos el caso de un paciente con una hendidura laringotraqueoesofágica tratado quirúrgicamente fuera de nuestra institución en forma incompleta por la falta de recursos en esa unidad y enviado para su manejo definitivo a este centro médico nacional. Caso clínico: Embarazo sin control prenatal adecuado. Únicamente se toma un USG a las 31 semanas de gestación con producto único vivo con polihidramnios. Se obtuvo por cesárea un recién nacido prematuro del sexo masculino que peso 1,450 gr, con Apgar 5-7 y Silverman seis. Durante la laringoscopía directa se observa tráquea con ausencia de cuerdas vocales; la separación entre esófago y tráquea aparece normal. Llama la atención la sialorrea y la dificultad para el paso de una sonda orogás-trica. La radiografía con medio de contraste muestra paso del medio hacia el árbol traqueobronquial y hacia el estómago. Se realiza una toracotomía derecha para el cierre de la fístula traqueoesofágica distal. Posteriormente se envía a nuestro hospital para continuar su manejo. Recibimos paciente masculino de 1,250 gramos, taquipnéico, intubado, sin ventilador, con casco cefálico y oxígeno a dos litros por minuto, hiporreactivo e hipoactivo. Esofagostomía, sonda pleural y gastrostomía, con aumento de volumen del hemitórax izquierdo e hipomovilidad del lado contralateral. Abdomen sin alteraciones. La evolución en las siguientes 24 horas fue tórpida, con crisis de broncoespasmos. El deterioro mostrado por el paciente obligó a realizar una segunda intervención sin haber realizado el estudio endoscópico adecuado para estos casos. Se decide realizar una incisión cervical paramedia 1.5 cm por debajo del cartílago cricoides hasta la horquilla esternal. Se diseca la esofagostomía previa, encontrándose una hendidura laringotraqueoesofágica desde la carina hasta la glotis. Se diseca la pared común, dejando parte de la pared anterior del esófago para poder cerrar el defecto traqueal, lo que se logra mediante puntos simples con sutura no absorbible del 4-0. Posteriormente se realiza el cierre esofágico sobre una sonda Nelaton 8 Fr con puntos simples del mismo material y exteriorizando nuevamente la esofagostomía. El paciente fue extubado a las cuatro semanas de manejo en la terapia intensiva neonatal sin que presentara deterioro secundario a fuga aérea; sin embargo, las alteraciones neurológicas secundarias probablemente al paro cardiorrespiratorio provocaron un daño irreversible en el sistema nervioso central. Discusión: Sólo se han reportado cuatro casos operados exitosamente con fístula laringotraqueoesofágica tipo III o IV. El abordaje cervical nos permitió una correcta visualización del defecto. En el cierre de la hendidura traqueal no existe mayor controversia en cuanto a que se requiere tomar un porcentaje de la pared esofágica para completar la cir118

cunferencia traqueal. Aunque el pronóstico de nuestro paciente es malo dado el evento hipóxico a nivel cerebral, su evolución postoperatoria a nivel traqueoesofágico fue buena, ya que no tiene fístulas esofágicas ni fugas aéreas, siendo el manejo ventilatorio estable. Sin embargo, el iniciar un tratamiento quirúrgico en este tipo de pacientes deberá estar sustentado en todos los casos de un correcto diagnóstico realizado por endoscopía y de un plan quirúrgico completo, con lo que se logrará, en la medida en la que el defecto anatómico lo permita, la reparación completa de estas anomalías. Es indispensable, además, contar con un servicio de terapia intensiva neonatal con personal médico y paramédico altamente especializado en el cuidado de este tipo de niños, para lograr una mayor sobrevida en estos pacientes. Estudio comparativo de dos técnicas para el cierre cutáneo de heridas quirúrgicas en pacientes pediátricos en un hospital de tercer nivel en la ciudad de México. Ricardo M. Ordorica Flores, Jaime Nieto Zermeño, Ricardo Reyes Retana V, J. Manuel Tovilla Mercado, Eduardo Bracho Blancet. Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F. Introducción: Se comparó la incidencia de complicaciones y aspecto de las heridas entre la técnica de sutura con material inabsorbible con punto subcuticular o puntos simples (tradicional) y la técnica con pegamento tisular en pacientes pediátricos. Material y métodos: Ensayo controlado aleatorio con un seguimiento ciego de tres meses. Se incluyeron 80 heridas que requirieron cierre cutáneo. Heridas consideradas limpias en pacientes con edades entre seis meses y 15 años, en forma electiva, excluyéndose aquellas heridas mayores de diez cm y eliminándose las que se consideraron sucias y contaminadas, producto de alguna falla grave en la técnica. El tamaño de la muestra se calculó con confiabilidad del 95%. En forma aleatoria se formaron dos grupos: grupo I, en donde el cierre de la herida se realizó con sutura con puntos separados; y el grupo II, en el que se utilizó para el cierre el pegamento tisular (2-octylcyanoacrylate, Dermabhon Mr Johnson & Johnson Medical, México). Ambas técnicas fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico. Se utilizó el mismo tipo de sutura (PROLENE) y el seguimiento fue ciego en lo que respecta a su evolución postoperatoria. Resultados: En este estudio, 50 (62.5%) correspondieron al grupo control de sutura y 30 (37.5%) al grupo experimental. El promedio de edad fue de cinco años; la moda fue de cuatro años (rango de seis meses a 13 años), sin diferencias estadísticas entre ambos grupos. A los siete días se encontró infección con dehiscencia en un caso de cada grupo (2.5%), eritema de los bordes con inflamación en tres casos (6.1%) para el grupo de sutura y un caso (3.4%) para el grupo del pegamento. El resultado estético a los 90 días fue: 43 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Resúmenes de los trabajos presentados en el XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica

(87%) casos del grupo de sutura tuvieron una valoración «buena»; 4 (8.2%), «aceptable», y un caso (2%), «mala». Para el grupo experimental con el pegamento se encontraron 25(86.2%) casos con valoración «buena»; dos (6.9%) «aceptable», y un caso (3.4%), «mala». Un caso para ambas técnicas con evaluación de «mala». Discusión: El concepto de pegamentos tisulares es considerado como una alternativa atractiva. De acuerdo a los resultados obtenidos, encontramos que el 2-octylcyanoacrylate es útil para mantener en oposición los bordes de la herida hasta que ésta haya cicatrizado lo suficiente para resistir la tensión sin soporte mecánico, y tener el mismo resultado estético a los tres meses de su aplicación que el de la técnica considerada hasta el momento como estándar de oro. Este estudio se suma a otros que en forma clínica, aleatorizada y comparativa, demuestran la utilidad de los pegamentos, al no existir diferencias estadísticamente significativas. «Píloromiotomo»: Nuevo instrumento para el manejo de la estenosis hipertrófica de píloro. Mario Alberto Cuesta Vázquez, Pablo Alberto Morales López, Zoraima González Suárez. Institución: Centro Médico Metropolitano del Sureste, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Hospital General de San Cristóbal de las Casas, Chiapas. Introducción: La estenosis hipertrófica de píloro es una entidad cuyo manejo quirúrgico actual, a pesar de los grandes logros científicos y tecnológicos en las áreas médicas, ha sido mínimamente modificado, desde la descripción hecha por Ramstedt y Fredet a principios de siglo, utilizando la disección roma con pinzas de mosco, pinzas de Fredet, uso del mango de bisturí, traumamioplastía y abordaje laparoscópico. La finalidad del presente trabajo es demostrar un nuevo instrumento al que hemos denominado píloromiotomo, el cual es un mango de bisturí con una modificación diseñada especialmente para realizar la píloromiotomía, con mínimo trauma y sin complicaciones subsecuentes. Material y métodos: Es un trabajo prospectivo y longitudinal en el cual, previa autorización por escrito de los padres del paciente, se empleó el «píloromiotomo» como alternativa del instrumental quirúrgico tradicional. Está fabricado con acero quirúrgico y tiene como característica principal el adelgazamiento en su extremo posterior, con un borde romo semicircular de 0.8 mm. Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron al Centro Médico Metropolitano del Sureste y al Hospital General de San Cristóbal de las Casas con diagnóstico clínico y radiológico mediante SEGD de estenosis hipertrófica de píloro, de mayo de 1999 al 31 de abril de 2000.. Resultados: Se incluyeron un total de 18 pacientes (15 del CMM y tres del HG SCLC). Las edades fluctuaron de 18 a 37 días. Peso promedio al momento de la cirugía de 3,210 gr. Quince masculinos (83%) y tres femeninos (17%). No tuvimos ninguna complicación Vol. 8, No. 2, 2001

transoperatoria ni tampoco postoperatoria tardía. En todos los pacientes se empleó el «píloromiotomo». El procedimiento fue realizado por dos cirujanos diferentes. Así se demostró la inocuidad y efectividad del «píloromiotomo» en esta serie. Discusión: No existe en el mercado un mango de bisturí con las ventajas del que aquí presentamos. Este trabajo no pretende demostrar una técnica nueva en el manejo de la estenosis hiperetrófica de píloro, sino tener una alternativa en el manejo de la disección de la píloromiotomía con un instrumento diseñado exclusivamente para ello y con las mismas ventajas que un mango de bisturí convencional. El tamaño de la muestra es pequeño dada la frecuencia de ésta patología, sin embargo, este instrumental está al alcance de cualquier cirujano pediatra y en cualquier centro hospitalario que lo desee, ya que, fabricado a gran escala, sus costos son mínimos. Este instrumento tiene la ventaja de eliminar la improvisación de otros instrumentos o de otro mango de bisturí al momento de la píloromiotomía. Por todo esto, la invitación está abierta a cualquier escuela de cirugía pediátrica en el país que lo desee utilizar. Actualmente, su número de patente se encuentra en trámite como modelo de utilidad en el Instituto Mexicano de Protección a la Industria.

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Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2 . Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5". 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las

palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. TTexto. exto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a . Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b . A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c . Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

d . Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e . Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d . Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h . Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g . Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos.

k . Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a ) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c ) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».