Volumen x num 4 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2005

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2002-2004

PRESIDENTE Hugo S. Staines Orozco

Leopoldo M. Torres Contreras

VICEPRESIDENTE Eduardo Bracho Blanchet

Guillermo Gonzáles Romero

PRESIDENTE VICEPRESIDENTE

SECRET ARIO SECRETARIO

Carmen Licona Islas

Victor R. Andrade Sepúlveda

TESORERO

Francisco G. Cabrera Esquitin

Luis de la Torre Mondragón

SUBTESORERO

VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

J. Antonio Ramírez Velasco

COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO Ricardo M. Ordorica Flores

VOCALES Por el D.F D.F. Fernando Villegas Alvarez Juan Carlos Duarte Valencia Por el Centro Jeronimo Colin Cano Por el Noreste Nadia Marquez Córdova Por el Noroeste Raul Garnier Campillo Por el Occidente Antonio F. Gallardo Meza Por el Sureste Gerardo Izundegui Ordoñez Comite Internacional Alberto Peña Rodriguez Cesar Martinezgarza A. Pastor Escárcega Fujigaki

Héctor M. Azuara Fernández Edgar Morales Juvera

VOCALES Zona Central, D.F D.F.. Carmen Licona Islas

Zona Noroeste Hugo S. Staines Orozco

Zona Noreste R. Saúl Sepúlveda Herrera

Zona Centro Jaime Rodríguez Taboada

Zona Occidente Jaime Orozco Pérez

Zona Oriente Guillermo Victoria Morales

Zona Sureste Hugo Uro Huerta

Coordinador del Comité de Evaluación Mario Navarrete Arellano

REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL

EDITOR GENERAL

Jalil Fallad

EDITOR FUNDADOR

Villa de Llera 525, Cd. Victoria, Tamaulipas Tel.: (834) 313 0887 - Fax (834) 313 0887 Celular: 01 (834) 311 1094 E-mail: jfallad@mac.com

Carlos Castro Medina

EDITORES ASOCIADOS Luis Velásquez Jones Héctor M. Azuara Fernández Jaime Á. Olvera Durán

COMITÉ EDITORIAL Gerardo Blanco Rodríguez Alberto Peña Rodríguez Giovanni Porras Ramírez Leopoldo M. Torres Contreras Luis Mario Villafaña Guiza Miguel Alfredo Vargas Jaime A. Zaldívar Cervera

DIRECCIÓN Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica Nueva York No. 32-1003, Col. Nápoles 03810, México, D.F. Teléfono: (55)5669-4685 Fax: (55) 5687-1243 E-mail: rosario@pedsurgerymex.org Internet: http://www.pedsurgerymex.org

DISEÑO Y CUIDADO DE LA EDICIÓN Jalil Fallad E-mail: jfallad@mac.com Michelle Adriana Recio Saucedo E-mail: marecio@uat.edu.mx Francisco Martín Garza Flores E-mail: franciscomarting@alo.com

CONSEJO EDITORIAL

TRADUCCIÓN

Maricela Zárate Gómez Francisco G. Cabrera Esquitin Arturo Montalvo Marín Sol Ma. de la Mora Fernández Edgar Morales Juvera Jaime Nieto Zermeño Ricardo Ordorica Flores Nora Velázquez Quintana Ricardo Peniche García José Antonio Ramirez Velasco Victor R. Andrade Sepulveda José Alfredo Cortés Cruz Edmundo Rodríguez Aranda Rodolfo Franco Vázquez

Nora Velázquez Quintana

SUSCRIPCIÓN Para la República Mexicana $ 500.00 M.N. $50.00 Dólares Residentes y estudiantes acreditados $ 400.00 M.N. $40.00 Dólares

IMPRESIÓN PROGRAF, S.A. de C.V. Cd. Victoria, Tamaulipas, México Publicación trimestral ISSN 1665-5489

REVIST REVISTAA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 10, No. 4

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ÍNDICE

Octubre- Diciembre de 2003

Editorial «Nuevo ciclo» Dr. Hugo S. Staines Orozco

Artículos 187

Cambios hemodinámicas en la persistencia de conducto arterioso. Otro enfoque en la sección y sutura en pacientes pediátricos J.E. Santiago Romo, J.A. Zaldivar Cervera, J. Velásquez Ortega, J.R. Mora Fol, A. Campos Velarde, J.A. Ramírez Hernández

196

¿Es posible realizar Cirugía Robotica pediátrica en México? R.M. Ordorica Flores, J. Nieto Zermeño, A. Carbajal Ramos, L.R. Renjel García, H. Azuara Fernández

205

Tratamiento de la fístula rectovestibular en un solo tiempo quirúrgico C. Licona Islas, L.A. Clemente Ramirez, J.A. Zaldivar Cervera, J.R. Mora Fol

211

Manejo de la sepsis intrabdominal asociando la técnica de abdomen abierto, experiencia en un hospital pediátrico U.T. Martinez Carreño, G. Victoria Morales, M.A. Gonzalez Palafox, S.C. Rivera Garcia

Casos Clínicos 219

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como método diagnóstico y terapéutico en la obstrucción de vías biliares. Caso clínico M. Zárate Gómez, U. de J. Garza Luna, F. Montes Cortés, E.C. Cantú García

224

Hemangioendotelioma hepático gigante, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 40%. Recuperación total después de resección quirúrgica S. Terríquez Rodríguez, A. Galicia Bravo, J. Gallego Grijalva, P.S. Jiménez Urueta, M.T. Mata Navarrete

230

Duplicación completa de la vía urinaria baja. Reporte de un caso y revisión de la literatura P. Jiménez Urueta, A.o Galicia Bravo, S. Castillo Miranda

Información para autores

Editorial

Nuevo ciclo *No preguntes que puede hacer tu país por ti, sino que puedes hacer tú por tu país* John F. Kennedy*

Llega a feliz término un periodo mas de actividades de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, en él, los logros están a la vista y nos estimula en este nuevo ciclo a continuar en el sendero de la superación y del trabajo. El camino a seguir cada vez que cambia una directiva es menos sinuoso y con mejores resultados, en virtud de que se tiene muy claro cual es la meta a llegar, esto a través de las propuestas consensadas de miembros representativos de nuestra organización y que quedaron plasmadas en la misión y visión 2010. Así pues los programas académicos dirigidos a médicos generales, enfermeras y pediatras serán una prioridad en el trabajo programado para este periodo ya que producen efecto diversos en el entorno, por un lado nos permiten difundir la especialidad en estos grupos de profesionales, logrando así que los niños sean referidos a quien ejerce nuestra especialidad, esto trae como consecuencia mejoría en los resultados de los pacientes y finalmente los grupos no médicos cada vez cobran mas conciencia de nuestra presencia en la sociedad. La habilitación de los socios en las técnicas actuales será otra de las prioridades de esta gestión, para este propósito, además de los cursos anunciados en el PROGRAMA ACADEMICO 2003-2004 que ya están a disposición de quien quiera participar en ellos, a solicitud de los Cirujanos Pediatras que residen fuera del D.F., trataremos de llevar a la ciudades a los estados respectivos, cursos que actualmente se realizan solo en el centro del país; además se incrementará la oferta académica de capacitación con la implementación de un curso- taller sobre Microcirugía Básica para el Cirujano Pediatra en el cual el socio tendrá a su disposición un arma mas en su arsenal de técnicas. En el mundo globalizado en el que vivimos la comunicación es un factor decisivo en el crecimiento y progreso de los grupos organizados, nuestra sociedad no es la excepción , así pues, otro aspecto en el que pondremos especial énfasis será el de la capacitación de los socios en el uso de la cibernética como herramienta cotidiana, no solo para elaborar escritos médicos trabajos académicos sino esencialmente como manera de

Staines OH

estar en contacto con las actividades diarias de la Sociedad de una manera expedita muy económica. Para esto durante el congreso de 2004 pondremos a disposición de los socios casi 200 lugares para tomar no solo el curso básico a el cual podrán también asistir sus esposas , sino un curso avanzado que permitirá optimizar el uso del equipo de computo que actualmente utiliza. Otro meta que ocupara en este periodo una parte importante de nuestro trabajo será la de disminuir la brecha generacional que actualmente existe entre el antes de y el después del arribo de la Cirugía Laparoscópica a nuestro país, ya que actualmente menos del 20% de los asociados han participado en talleres de esta técnica. Para tal efecto el tema central del Curso Pre-congreso 2004 será precisamente ese, y habrá a disposición de los socios mas de 100 lugares para tomar estos cursos tanto en los aspectos básicos como en el avanzado en Robótica. Esperamos que con esto, en unos pocos años, todos los interesados en utilizar este abordaje puedan dale uso a el equipo que actualmente utilizan solo otros especialistas quirúrgicos Finalmente convoco a todos los socios a que participen con sus ideas y opiniones de cómo mejorar el trabajo de nuestra sociedad, que diferente a lo que algunos dicen, ¿que hace nuestra sociedad por mi?: nos digan, “esto es lo que podemos hacer por nuestra sociedad”. Por nuestra parte el equipo de trabajo que me honro en encabezar les reiteramos nuestro compromiso de trabajo y más trabajo.

Dr. Hugo Staines Orozco. Presidente de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediatrica

Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

187

Artículo Cambios hemodinámicas en la persistencia de conducto arterioso. Otro enfoque en la sección y sutura en pacientes pediátricos Jesús Enrique Santiago-Romo,1 Jaime Antonio Zaldivar-Cervera,2 José Velásquez-Ortega,3 José Refugio Mora-Fol,3 Aurora Campos-Velarde,3 Jose Antonio Ramírez-Hernández3 Cirujano de tórax Director del Hospital 3 Servicio de Cirugía Pediátrica 1

1,2,3

Servicio de Cirugía pediátrica, Hospital General Centro Médico la Raza, Gaudencio González Garza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Avenida Jacarandas y Vallejo S/N, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr Jesús Enrique Santiago Romo. Avenida Jacarandas y Vallejo S/N, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, México, D.F. Teléfono 57 24 59 00 extensión 2707, 2702.

Resumen Introducción: La persistencia de conducto arterioso (PCA) es una malformación congénita frecuente. El tamaño del conducto y la relación entre resistencias pulmonar y sistémica, son factores que intervienen en la fisiopatología. El objetivo es dar a conocer los cambios hemodinámicos en la sección y sutura de PCA. Material y métodos: Se seleccionaron 30 pacientes, normotensos, la edad vario de uno a 16 años. Los cortos circuitos se evaluaron mediante el taller de hemodinámia respiratoria y oxigenación. Ninguno se complicó, egresando a los tres días. Resultados: La medida de los conductos fue de 0.5 a dos centímetros de diámetro externo y de uno a tres centímetros en longitud. Los conductos de mayor tamaño presentaron más cambios hemodinámicos. Conclusiones: Nosotros demostramos cuantitativamente la existencia de estos cambios. Proponiendo otro enfoque en la cirugía pediátrica actual, donde conjuntemos los aspectos funcionales y quirúrgicos. Palabras clave: Conducto arterioso; Taller de hemodinámia respiratoria y oxigenación.

188

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cambios hemodinámicas en la persistencia de conducto arterioso. Otro enfoque en la sección y sutura en pacientes pediátricos

Hemodynamic changes in the persistet arteriosus ductus. An other procedecure in the section and suture in pediatric patient Abstract Introduction: The persistet arteriosus ductus (PCA) it is a frequent congenital malformation. The size of the conduit and the relationship among lung and systemic resistances, they are factors that intervene in the fisiopatology. The objective is to give to know the hemodynamic changes in the section and suture of PCA. Material and methods: 30 patients were selected, the different age of 1 at 16años. The short circuits were evaluated by means of the shop of breathing hemodinamy and oxygenation. None got complicated, stay for 3 days. Results: The measure of the conduits went from 0.5 to 2cm of external diameter and of 1 at 3cm in longitude. The conduits of more size presented more hemodynamic changes. Conclusions: We demonstrate the existence of these changes quantitatively. Proposing another focus in the current pediatric surgery, where analize the functional and surgical aspects. Index words: Conduit arteriosus; Shop of breathing hemodinamy and oxygenation.

Introducción La persistencia de conducto arterioso (PCA) es la malformación cardiovascular congénita más frecuente después de la comunicación interatrial, y la estenosis pulmonar. Representa el 25% de las malformaciones cardiovasculares congénitas. El conducto arterioso es una estructura que se encuentra normalmente en los mamíferos y se desarrolla en el ser humano a partir de la porción distal del sexto arco aórtico. Es una estructura vascular normal que une en el feto la arteria pulmonar con la aorta a nivel de la porción más estrecha de ésta, llamada istmo, cerca del nacimiento de la arteria subclavia izquierda. Su diámetro y morfología son variables, siendo la forma más común la de embudo, con orificio mayor en la aorta. De acuerdo al tamaño y repercusión hemodi námica serán las manifestaciones clínicas, con diversos grados de insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial pulmonar.1,2 Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

En el feto, y hasta el momento del nacimiento, tiene la función de conducir la sangre de la arteria pulmonar a la aorta; es pues, una vía de paso sangre fetal normal. Debe ocluirse al nacer o muy poco tiempo después, horas o días. Su persistencia más allá de unas dos a tres semanas es patológica y frecuentemente acarrea problemas al recién nacido, especialmente al prematuro.1,3 Como se ha mencionado la persistencia del conducto arterioso (PCA) es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes, representando un problema habitual en la unidad pediátrica de cuidados intensivos, ya que deja varias secuelas importantes en los lactantes prematuros. La relación mujeres: hombres es de 2:1 calculándose una incidencia de 38% en los niños prematuros.2,6 En los recién nacidos a término que presentan PCA se observa una deficiencia tanto de la capa endotelial mucoide cómo de la capa media muscular del conducto. Sin embargo, en el prematuro generalmente el conducto tiene una 189

Santiago RJE, Zaldivar CJA,Velásquez OJ, Mora FJR, Campos VA, Ramírez HJ

estructura anatómica normal, pues en estos niños la permeabilidad se debe a la hipoxia y falta de madurez. Por lo tanto, un conducto arterioso que se mantiene permeable después de las primeras semanas de vida en un lactante nacido a término rara vez se cerrará espontáneamente, mientras que en un lactante prematuro el cierre espontáneo tendría lugar en la mayor parte de los casos si no fuera por la necesidad de proporcionar tratamiento farmacológico o quirúrgico prematuro. El 10% de los pacientes con otras cardiopatías congénitas presentan un PCA obligado. Se le ha observado asociado a coartación de aorta, estenosis aórtica, comunicación interventricular y comunicación interauricular.3,6 Antes del nacimiento, el conducto lleva sangre oxigenada de la placenta materna, de la arteria pulmonar a la aorta. Esto significa el ventrículo derecho tiene más presión y mayor grosor que el izquierdo en la vida intrauterina. Se debe a que el pulmón es un órgano relativamente compacto, con altas resistencias arteriolares. Las arterias, efectivamente, tienen una gruesa capa muscular y poca luz. En cambio, en el circuito mayor o sistémico, debido a que el niño se encuentra en un medio acuático, las resistencias arteriolares son menores y la presión es igualmente menor. Las arteriolas en este sistema tienen poco desarrollo de su capa muscular y luz amplia.5 En el recién nacido la relación de resistencias entre ambos sistemas cambia en forma más o menos súbita en el momento del nacimiento: el pulmón se expande y deja de tener altas resistencias cuando se distiende, las arteriolas pulmonares en cambio se dilatan y empiezan a madurar es decir, a disminuir el grosor de su capa muscular; la sangre de la arteria pulmonar entra con mayor facilidad al pulmón. Por el lado del sistema aórtico, el frío ambiente, las manipulaciones del niño, el contacto con ropa, provocan vasoconstricción arteriolar, la capa muscular de las arteriolas de este sistema empiezan a adquirir mayor grosor y la luz de los vasos se reducen.3,5 Debido a este juego de resistencias, el conducto arterial, aún estando permeable, por al190

gunos días no permite paso de sangre en ningún sentido o bien, como consecuencia de la mayor presión aórtica, el flujo a través del conducto se dirige desde la aorta hasta la pulmonar.5,6 En el niño normal, la involución del conducto termina con su cierre anatómico probablemente por estrechamiento y por fibrosis, con lo cual cesa todo circuito. Pero antes de ocurrir el cierre anatómico se produce un cierre funcional porque se igualan las presiones de ambos circuitos y deja de circular sangre por el conducto.2,5 En muchos niños pretérmino y de término, el conducto permanece permeable y funciona conduciendo sangre de la aorta a la pulmonar; se establece un cortocircuito arteriovenoso permanente. Si el conducto no se ha obliterado en el curso de un mes aproximadamente, probablemente ya no lo hará y se constituye así una entidad patológica. 5 Se ha visto que en lugares de altura elevada sobre el nivel del mar como las ciudades de Bolivia y Perú, y aun México D. F., cuya altura es moderada, el conducto arterial es más frecuente que en otros sitios populosos. Probablemente la hipoxia de la altura impide que las paredes del conducto se contraigan y así se mantiene permeable. De hecho, la concentración adecuada de oxígeno es el mejor estímulo para la contracción de las paredes del conducto y su obliteración. En la ciudad de México la altura es de 2, 240 m sobre el nivel del mar; la presión barométrica es de 580 mmHg comparada con 760 mmHg a nivel del mar. Estos hechos son los que probablemente influyen en la elevada frecuencia del PCA en nuestro país.2,4 Los factores que inter vienen en la fisiopatología del PCA son: el tamaño del conducto arterioso y la relación entre las resistencias pulmonar y sistémica. Cuando en un recién nacido a término o en un lactante, el conducto es pequeño, el cortocircuito será arteriovenoso, ya que las resistencias pulmonares habrán descendido a sus valores normales. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cambios hemodinámicas en la persistencia de conducto arterioso. Otro enfoque en la sección y sutura en pacientes pediátricos

El flujo sanguíneo que cruza de la aorta a la arteria pulmonar puede corresponder desde el 45% hasta el 70% del gasto ventricular izquierdo. Esta hipervolemia pulmonar aumenta el retorno venoso a la aurícula izquierda, incremen tando su presión media, así como el flujo de llenado ventricular izquierdo y su presión diastólica. Además, el cortocircuito arterio venoso favorece que las resistencias sistémicas disminuyan, hecho que facilita el flujo aórtico anterógrado. En estas circunstancias, las cavidades cardiacas derechas no se ven sometidas a sobrecarga hemodinámica. Cuando el cortocircuito es grande, en los recién nacidos a término es común que durante el transcurso del primer trimestre de vida aparezca insuficiencia cardiaca, la cual está estrechamente ligada con la caída de las resistencias vasculares pulmonares y con el incremento del cortocircuito arteriovenoso. Por este motivo, en prematuros, la rápida disminución de las resistencias pulmonares determina que los signos de insuficiencia cardiaca aparezcan desde la primera semana de vida. Los niños con cortocircuito arteriovenoso importante tendrán sobrecarga de volumen de las cavidades izquierdas con incremento en sus presiones intracavitarias, lo cual favorece el aumento de la presión venocapilar pulmonar, situación que a un plazo variable provocará hipertensión arterial y sobrecarga sistólica del ventrículo derecho. Después del primer trimestre de vida, el incremento en las resistencias vasculares pulmonares disminuye el cortocircuito arteriovenoso y en algunos niños se reducen las manifestaciones de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, este aumento en las resistencias pulmonares puede ser de tal magnitud que supere las resistencias sistémicas e invierta el cortocircuito a través del conducto arterioso, con el consiguiente paso de sangre no oxigenada de la arteria pulmonar hacia la aorta descendente. Esto determina una diferencia de la saturación arterial de oxígeno entre las porciones superior e inferior del cuerpo.2 La magnitud del cortocircuito depende del tamaño del conducto y de la relación entre las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas. Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

En los casos extremos, hasta el 70% del gasto ventricular izquierdo puede pasar a través del conducto hasta la circulación pulmonar. Si el PCA es pequeño, las presiones en la arteria pulmonar, el ventrículo derecho y la aurícula derecha son normales. Por el contrario, si el PCA es grande, es posible que las presiones pulmo nares se eleven hasta alcanzar las cifras sisté micas., tanto durante la sístole como la diástole. El riesgo de desarrollar una enfermedad vascular pulmonar es muy alto en estos pacientes si no reciben tratamiento quirúrgico. La presión del pulso es amplia, como consecuencia del escape de sangre hacia la arteria pulmonar durante la diástole.9,10 Las alternativas de tratamiento son el cierre quirúrgico, con ligadura del conducto o sección y sutura, cierre con dispositivos por vía percutánea transcateterismo y toracoscopía con ligadura del conducto.3,8 Hasta hace algunos años el cierre del defecto estaba indicado independientemente de la repercusión hemodinámica, por el riesgo de endocarditis bacteriana que se ha estimado es de 0.45% por año.8 El cierre quirúrgico con ligadura fue la primera cirugía que se practicó en cardiopatías congénitas en 1938 por Groos y la primera sección y sutura se realizó en 1940. La sección y sutura del conducto arterioso continúa siendo el tratamiento más seguro y eficaz dentro de las cardiopatías congénitas con baja morbilidad y sin mortalidad. El porcentaje de mortalidad posterior al cierre quirúrgico del conducto es inferior al 1%, por lo que ha sido el tratamiento de elección en los últimos 45 años. Las complicaciones menores se presentan en 10% de los pacientes y corresponden a parálisis de cuerda vocal izquierda que es rara y resulta por la manipulación del nervio recurrente laríngeo, parálisis del nervio frénico que resulta en parálisis diafragmática izquierda y que ocurre en 4% de los pacientes y quilotórax. Otras complicaciones son la presencia de hematomas y derrames pleurales que requieren colocación de sondas pleurales.7,8 Cuando sólo se realiza ligadura se ha reportado 22-38% de flujos residuales en ligadura sim191

Santiago RJE, Zaldivar CJA,Velásquez OJ, Mora FJR, Campos VA, Ramírez HJ

ple en pacientes que tienen otras cardiopatías asociadas y prematuros de alto riesgo de cormorbilidad y mortalidad, del 15-3% en doble o triple ligadura o coartación aórtica, sin embargo el riesgo de sección del conducto con doble o triple ligadura es más latente cuando existe un conducto pequeño.7,8 El cierre quirúrgico se ha considerado como el tratamiento ideal del PCA y que el porcentaje de complicaciones es relativamente bajo.8 Para disminuir el trauma quirúrgico, y el dolor en el postopertorio inmediato y mediato se han hecho modificaciones en el abordaje donde hay separación muscular únicamente para disminuir el dolor posquirúrgico, bloqueo intercostal , sin colocación de sonda pleural.8 Al estudio de las relaciones entre presión sanguínea, flujo sanguíneo y resistencia de los vasos sanguíneos se le llama hemodinámia además de otros principios básicos que consideran la circulación sanguínea.4 El flujo a través de un vaso sanguíneo depende de dos factores: 1) la diferencia de presión entre los dos extremos de un vaso y 2) la dificultad a la circulación a través del vaso que se llama resistencia vascular. La resistencia de la gran circulación se denomina resistencia periférica total, cuando esta resistencia se incrementa la resistencia periférica total aumenta, y cuando existe vasodilatación la resistencia periférica total disminuye. Es importante recordar que la presión arterial es el resultado del gasto cardíaco por las resistencias periféricas, por lo que al tener un incremento en estos dos últimos tendremos incremento en la presión arterial.4 La importancia radica en conocer que para determinar esta hemodinámia y la presencia de cortos circuitos, existen diferentes fórmulas. Un taller denominado de hemodinámia respiratoria y oxigenación, donde podemos obtener a través del cálculo matemático el gasto cardiaco, volumen sistólico, resistencias vasculares sistémicas, resistencias vasculares pulmonares, trabajo del ventrículo izquierdo y trabajo del ventrículo derecho. Encontrando que el gasto cardíaco y el volumen sistólico dependerá de la edad del paciente, así como de su presión arterial. Las resistencias vasculares 192

sistémicas se reportan como normales cuando se encuentran de 800 a 1,200 dyn/seg/cm, y las pulmonares menores a 250 dyn/seg/cm. El trabajo ventricular normal izquierdo es de 60-104 mmHg y el derecho de 60-80mmHg, los cortos circuitos normales son de un 10 a 15%.2,4 Además de otros parámetros para medir oxigenación, siendo de mayor importancia el gradiente alveolo-arterial y el índice de Kerby, teniendo sus valores normales de 15 a 20 para el primero y de 280 a 380 para el segundo; otros parámetros son el contenido arterial, contenido venoso, diferencia arteriovenosa, índice de extracción, liberación, extracción y consumo de oxígeno. 4 El objetivo del estudio es dar a conocer los cambios hemodinámicos en el transoperatorio y postoperatorio inmediato, en pacientes normotensos que son sometidos a cirugía de sección y sutura de conducto arterioso; haciendo una correlación de presión intraductal, longitud y diámetro del conducto.

Material y métodos En el período comprendido de octubre del 2001 a marzo del 2002, mediante un estudio prospectivo, longitudinal, en el Centro Médico La Raza, se revisaron los cambios hemodiná micos en pacientes de uno a 16 años, normo tensos pulmonares sometidos a sección y sutura del conducto arterioso, se excluyeron pacientes con cardiopatías agregadas. Las variables estudiadas, fueron: edad al momento de la cirugía, sexo, longitud y diámetro del conducto, gradiente alveolo-arterial, gasto cardiaco, volumen sistólico, resistencias vasculares sistémicas, trabajo de ventrículo derecho e izquierdo. Para valorar la hemodinámia y los cortos circuitos, se utilizó el taller de hemodinámia respiratoria y oxigenación, presión venosa central (PVC), presión arterial y presión arterial media. Los pacientes se sometieron a anestesia general balanceada, iniciando con colocación de catéter venoso central y línea arterial, con toma de muestras gasométricas venosa y arterial, enviándose a su proceso en forma inmediata. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cambios hemodinámicas en la persistencia de conducto arterioso. Otro enfoque en la sección y sutura en pacientes pediátricos

Foto 1. Disección del conducto

Posterior mente se inicia abordaje por toracotomía posterolateral izquierda hasta localizar el conducto arterioso (Foto 1), se procedió a medir su longitud y diámetro con Vernier.

Foto 4. Sutura del conducto

Foto 5. Posquirúrgico con sonda pleural

Foto 2. Pinzamiento del conducto

Foto 3. Sección del conducto Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

Se realiza pinzamiento del conducto (Foto 2), inmediatamente se procede a la sección y sutura del mismo con técnica de Carrel y prolene vascular 5/0, (Foto3 y 4) luego entonces se tomaron muestras gasométricas, enviándose a su proceso. Se termina la cirugía en forma habitual y se coloco sonda pleural (Foto 5). Todos los pacientes fueron extubados y enviados para su control postoperatorio durante 24hrs en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Las muestras hemáticas postoperatorias fueron una hora y 24 horas después de la cirugía. Ninguno de los pacientes presento complicaciones y su egreso fue a los tres días. El análisis estadístico fue con estadística descriptiva, t de Student y análisis de varianza de Kruskal-Wallis. 193

Santiago RJE, Zaldivar CJA,Velásquez OJ, Mora FJR, Campos VA, Ramírez HJ INDICE DE KERBY EN PCA

PACIENTES POR SEXO 700 600

40%

500

60%

ANTES DE PINZAR

400

PINZAMIENTO

300

1 HORA

200

NIÑAS 18

24 HORAS

100

NIÑOS 12

0 1

Grafica 1

Resultados

Grafica 4

Se trataron 30 pacientes, 18 femeninos y doce masculinos;(Grafica 1) la edad vario de uno a 16 años, (Grafica 2) con diagnóstico de persistencia de conducto arterioso (PCA) normotensos. No. DE PACIENTES POR EDAD

1 AÑO

2 AÑOS 1

3 AÑOS 4

4 AÑOS 3

5 AÑOS 8

6 AÑOS 3

7 AÑOS 2

8 AÑOS 2

9 AÑOS 2

10 AÑOS 1

11 AÑOS 0

12 AÑOS 1

13 AÑOS 1

14 AÑOS 0

15 AÑOS 0

16 AÑOS 1

Grafica 2

La medición de los conductos vario de 0.5 a dos centímetros de diámetro externo y de uno a tres centímetros en longitud. Los resultados del taller de hemodinámia mostraron lo siguiente:

Observamos que aquellos pacientes que se cuantificaron en rangos bajos con respecto al diámetro y la longitud del conducto, ya presentaban aumento en el gradiente alveolo-arterial de oxígeno en el 250% y posteriormente a las 24hrs se observa un incremento del 100%, con una suma total de 350% respecto al valor normal (t =19.1,p< 0.0001). (Grafica 3) El índice de Kerby se elevó a las 24horas de 110 a 120% (t=7.53, p=2.61), además de observar el aumento de las resistencias venosas sistémicas en el 58% (t=3.22, p<0.0003). (Grafica 4) Los otros parámetros evaluados no se modificaron. Los pacientes que tenían un diámetro y una longitud de conducto en rango alto se también con aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno en el 250%, a las 24hrs se registro un aumento del 140% (t= 19.1, p<0.0001) y el índice de Kerby se elevó en un 30% (t=7.53, p=2.61).

GASTO CARDIACO EN PCA

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL EN PCA 140 120 100 ANTES DE PINZAR 80

PINZAMIENTO

1 HORA 24 HORAS

40 20 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Grafica 3 194

7 10 13 16 19 22 25 28

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

ANTES DE PINZAR PINZAMIENTO 1 HORA 24 HORAS

7 10 13 16 19 22 25 28

Grafica 5 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Cambios hemodinámicas en la persistencia de conducto arterioso. Otro enfoque en la sección y sutura en pacientes pediátricos

VOLUMEN SISTOLICO EN PCA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ANTES DE PINZAR PINZAMIENTO 1 HORA 24 HORAS

7 10 13 16 19 22 25 28

Grafica 6

El gasto cardiaco disminuyó de 15-23%, sin sobrepasar de sus valores normales (t=4.7, p<0.0005); (Grafica 5) El volumen sistólico disminuyó de 20-25% (t=5.84, p<0.0002). (Grafica 6) Las resistencias vasculares sistémicas aumentaron de un 15-20% (t=3.22, p<0.0003), (Grafica 7). El trabajo ventricular izquierdo (t=5.51, p<0.0006) (Grafica 8) y derecho disminuyó de un 20-25% (t=5.75, p<0.0003), (Grafica 9) todos estos en relación a la basal inicial del estudio. RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS EN PCA 3500 3000 2500

ANTES DE PINZAR

2000

PINZAMIENTO

1500

1 HORA

1000

24 HORAS

500 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Grafica 7

Los resultados muestran significancia al inicio del estudio y 24 horas después en todos los parámetros excepto en el índice de kerby. El gradiente alveolo-arterial y él índice de Kerby comparados previo al pinzamiento del conducto, durante el pinzamiento y una hora después son significativos, los otros parámetros no muestran significancia estadística. Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

Respecto al análisis de varianza de KruskalWallis, el cual valora la correlación de los grupos en los cuatro diferentes tiempos (antes del pinzamiento, durante el pinzamiento del conducto, una hora y 24 horas después) demuestran: la diferencia alveolo-arterial con H=25.43, p<0.0001; índice de Kery H=23.01, p<0.0004; gasto cardíaco H=16.06, p=0.001; volumen sistólico H=5.80, p=0.121; resistencias vasculares sistémicas H =4.71, p=0.194; trabajo del ventrículo izquierdo H=7.14, p=0.067; trabajo del ventrículo derecho H=23.87, p<0.0002. Encontrando que el volumen sistólico y las resistencias vasculares sistémicas no mostraron significancia.

Discusión Se reporta en la literatura la existencia de cambios hemodinámicos relacionados con la longitud y diámetro del conducto arterioso. Sin embargo hasta el momento consideramos que el estudio que aquí se presenta es de importancia médica y quirúrgica, debido a que en ningún reporte se hace mención específica de la correlación entre estos cambios como en el presente. Nosotros reportamos un estudio de 30 pacientes en los que se valoraron los cambios que ocurren en la hemodinámia respiratoria y de oxigenación, respecto al tamaño del conducto arterioso; donde se corrobora que efectivamente existen estos cambios, lo que demuestra que al cerrar el conducto hay disminución del trabajo ventricular estando esto en relación a que la dilatación cardiaca es reversible después de los dos años de postoperados El presente estudio se realiza de manera observacional, no aumentando la morbilidad a nuestros pacientes ya que se pueden utilizar otros estudios para medir presión pulmonar, siendo estos invasivos. Los resultados emitidos son significativos por el tipo de muestra utilizada y por la significancia estadística demostrada.

Conclusiones Podemos concluir que el estudio es de importancia y trascendencia ya que demuestra la co195

Santiago RJE, Zaldivar CJA,Velásquez OJ, Mora FJR, Campos VA, Ramírez HJ

rrelación que existe entre los cambios hemodinámicos con la longitud y diámetro del conducto arterioso, en pacientes normotensos sometidos a sección y sutura conducto. Por lo que consideramos que el aumento del tamaño del conducto arterioso y los cambios hemodinámicos son directamente proporcionales. Estos datos encontrados son de utilidad para que cuando se diagnostica un paciente con persistencia de conducto arterioso de longitud y diámetro mayor, se de prioridad para su intervención temprana previniendo con esto complicaciones irreversibles a nivel cardiaco y pulmo nar que van a tener impacto en la calidad de vida de nuestros pacientes. Es importante realizar un estudio en pacientes de edad neonatal y en aquellos que cursan con hipertensión pulmonar, para demostrar los cambios que ocurren en ellos. Por último proponemos dar otro enfoque que debe de existir en la cirugía pediátrica del nuevo siglo, donde conjuntemos los aspectos funcionales y quirúrgicos de nuestros pacientes.

196

Referencias 1. Attie F. Cardiopatías congénitas. Morfología, cuadro clínico y diagnóstico. Ed Salvat. México, 1985; 151-60. 2. Chávez I, Vargas BJ. Cardiología. Ed. Interamericana. México, 1990; 1091-105 3. A. Sánchez P. Cardiología pediátrica. Ed. Salvat. México, 1986; 331-9. 4. C. Guyton A. Tratado de fisiología médica. Ed Interamericana. México, 1988; 247-60, 293-307. 5. Robertson NCR. Texbook of neonatology. Ed Churchill Linvingstone. Londres. 1992; 35-60. 6. Campbell M: Natural History of persistent ductus arteriosus. Br Hert J 1968; 30: 4 -13 7. Sorensen KE, Kristensen BO, Hansen OK. Frecuency of occurrence of residual ductal flow after surgical ligation by color-flow mapping. Am J Cardiol 1991; 67: 653 -4 8. Trippestad A, Efskind L. Patent ductus arteriosis, Surgical treatment of 686 patients. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 6: 38-40 9. Tillman O, Speich R. Primary pulmonary hypertension. Clinical aspects, follow-up and prognostics factors. Schweiz Med Wochenschr 1997; 127: 923-34 10. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1997; 336: 111-7

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo ¿Es posible realizar Cirugía Robotica pediátrica en México? Ricardo Manuel Ordorica-Flores,1 Jaime Nieto-Zermeño,1 Adrián Carbajal-Ramos,2 Luis Raúl Renjel-García,2 Héctor Azuara-Fernández3 Departamento de Cirugía Pediatrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México D.F. México 2 Departamento de Cirugía, Hospital Torre Médica México, D.F 3 Departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital MIG, México, D.F

Solicitud de Sobretiros: Dr. Ricardo M. Ordorica Flores, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Departamento de Cirugía. Doctor Márquez #162, Colonia Doctores, México, D.F. 06720

Resumen Introducción: Las técnicas laparoscópicas durante la última década es uno de los cambios más destacados en la práctica quirúrgica moderna. Los niños representan un desafío técnico debido al pequeño tamaño de las estructuras y el espacio activo limitado disponible. Los nuevos Robots esclavos y los telemanipuladores quirúrgicos ayudan a superar este desafío facilitando la microcirugía en un espacio activo confinado. El sistema robótico Zeus (Computer Montion Inc., Goleta, CA, E.E.U.U.) se introdujo recientemente en la práctica quirúrgica para los pacientes adultos. El objetivo de este estudio fue investigar la viabilidad de este sistema robótico en pacientes pediátricos. Material y métodos: Cuatro pacientes portadores de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Severa fueron evaluados para la realizar el tratamiento quirúrgico por medio de está técnica. Tres pacientes con déficit neurológico requerían además piloroplastía por alteración en el vaciamiento gástrico y gastrostomía para alimentación. Un paciente con diagnóstico de Atresia de Esófago con corrección quirúrgica en el período neonatal desarrolló una estenosis a nivel de la anastomosis por reflujo ácido; requirió de una gastrostomía y dilataciones esofágicas previas al procedimiento de piloroplastía y funduplicatura. Resultados: Fue posible realizar los cuatro procedimientos quirúrgicos con un tiempo operatorio para la funduplicatura de Nissen de 360°, piloroplastía y gastrostomía de 146 min. en promedio (rango 105-180 min.). El principal problema que tuvimos se relaciono a la posición de los brazos robóticos para lograr ángulos adecuados para su libre movimiento. Conclusiones: Comparado con la laparoscopía convencional, el sistema robótico representa una mejor calidad del movimiento, además de que la posición ergonómica del cirujano parece reforzar la precisión quirúrgica. Palabras claves: Cirugía robótica; cirugía laparoscópica asistida por brazos robóticos; enfermedad por reflujo gastroesofágico; técnica de Nissen; piloroplastía; gastrostomía. Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

197

Ordorica FRM, Nieto ZJ, Carbajal RA, Renjel GLR, Azuara FH.

¿Is possible to perform robotic pediatric surgery in Mexico? Abstract Introduction: The widespread introduction of laparoscopic techniques during the last decade is one of the most prominent changes in modern surgical practice. Infants present a technical challenge due to the small size of the structures and the limited working space available. Master–slave robotic surgical telemanipulators help overcome this challenge by facilitating microsurgery in a confined working space. Laparoscopic surgery using a robotic system (Zeusâ, by Computer Motion, Inc., Goleta, CA, U.S.A.) was recently introduced into surgical practice for adult patients. Our objetive was to investigate the feasibility of this system in pediatric surgery. Material and methods: Four children with gastroesophageal reflux disease, were evaluated to perform robotic surgery These four patients also had delayed gastric emptying and underwent laparoscopic pyloroplasty and laparoscopic gastrostomy. One patient underwent the correction of an esophageal atresia in the newborn period and later on developed a stricture at the anastomotic repair level due to gastroesophageal reflux; he underwent gastrostomy and esophageal dilatation and aferwords a laparoscopic Nissen funduplication. Results: Mean operating time for funduplication, pyloroplasty and gastrostomy was 146 min (range, 105-180 min). The major problem we had with the Zeusâ robotic system was that the three separate robotic arms were attached to the transport car instead of the standard sidebars and separated 30 to 50 cm from the operating table. This did not allow us to have an optimal use of the system since a 45° angle could not be achieved. Conclusions: Compared to conventional laparoscopy, the high-quality vision, advanced instrument movement, and improved ergonomic position of the surgeon, robotic surgery appears to enhance surgical precision. The major problem we had with the Zeusâ robotic system was that the three separate robotic arms were attached to the transport car instead of the standard sidebars and separated 30 to 50 cm from the operating table. This did not allow us to have an optimal use of the system since a 45° angle could not be achieved. Index words: Robotic surgery; robotic arms assisted laparoscopy surgery; gastroesophageal reflux; Nissen thechnic; pyloroplasty; gastrostomy.

Introducción Hoy día una infinidad de aparatos industriales, domésticos y médicos, son autómatas o automáticos, mecánicos, manuales, eléctricos y electrónicos, así mismo se han creado robots autómatas para una gran variedad de funciones. Son dispositivos que hacen una función mecánica y que al evolucionar a la par de la informática han logrado digitalizar los movimientos de los seres humanos.1-4 El desarrollo acelerado de las comunicaciones, pero sobre todo el impresionante y vertiginoso progreso de la informática, ha sentado las bases de la sistematización de las diversas áreas 198

de la digitalización, entre las que destacan la digitalización del audio, el video y con el desarrollo paralelo de la cibernética, la digitalización del movimiento, que avizora como el parte aguas en la creación de nuevos paradigmas en la realización de tareas manuales que desarrolla el ser humano, entre estas, la Cirugía en casi todas sus formas. En 1991 R Taylor, TS Taylor, HA Paul y B Mussits inician un programa de aplicación dinámica de Robodoc, un robot que realiza en base a información de tomografía o resonancia magnética el canal para el implante de una prótesis de fémur. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

¿Es posible realizar Cirugía Robotica pediátrica en México?

En 1992, el Ingeniero bio-mecánico Philippe Green desarrolla el concepto de cirugía de tele presencia y los prototipos de sensores y efectores maestro-esclavo para realizarla. En 1992 junto con el Dr. Richard M. Satava a cargo de ABTP (Advanced Biomedical Technology Program), dependencia de investig ación biomédica de ARPA (Advanced Research Project Administration) realizaron investigaciones en manipulación remota, con el objeto de atender emergencias en los campos de guerra, desde lugares diferentes al frente de batalla. Los experimentos realizados en la guerra de “Tormenta del Desierto” demostraron que la Interferencia de la señal vía satélite impide usar esta idea en campos de batalla modernos pero se demostró que es posible hacer telecirugía vía microondas a distancias menores a 40 Km. en este escenario.4,5 Utilizando esta tecnología el Dr. Frederick Moll en Mountain View, California desarrolla la compañía Intiutive. El tres de marzo de 1997 se intervinieron los primeros cinco casos de cirugía laparoscópica en vivo por telepresencia a corta distancia, dentro del mismo quirófano en el Hospital St. Blasius, en Dendermonde, Bélgica por los Dr. Jack Himpens, G. Leman y G.B. Cadiere.

Figura 1. Sistema Zeus. El cirujano se sienta en el centro de comando donde tiene dos manipuladores y utiliza un brazo para la cámara que obedece sus ordenes por medio de la voz En 1996 en México se realizaron las primeras cir ugías con el uso de robots auxiliares (AESOP). En el Hospital Torre Médica en 1998 Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

Figura 2. La SEGD demuestra la perdida del ángulo de His, una escoliosis marcada y reflujo hasta el tercio superior

se realizó el proyecto D´Vinci aprobado en el año 2000 por la FDA (Food and Dr ug Administration). En el año 2001 se desarrollo el proyecto Zeus de tele presencia de Computer Motion Inc. coordinado por el Dr. Adrián Carbajal. El sistema de cirugía robótica Micro Wrist ™ (o sistema ZEUS Fig.1), fue diseñado para asistir al cirujano en la ejecución precisa de tareas de cirugía, es uno de los dispositivos tecnológicos que recientemente han evolucionado la cirugía de mínima invasión, gracias a la mejoría de la visualización y al eliminar el temblor de las manos. En septiembre del 2002 el proyecto Zeus es aprobado por la FDA para uso en humanos. En enero del 2003 después de adiestramiento en laboratorio y prácticas en animales se realizaron las primeras cirugías robóticas en niños en el Hospital Infantil de México propósito de esta comunicación. 199

Ordorica FRM, Nieto ZJ, Carbajal RA, Renjel GLR, Azuara FH.

Su evaluación preoperatoria consistió en panendoscopía gastrointestinal, la medición de pH de 24-horas, una Serie Esófago-gastroduodenal (SEGD Fig.2) y una gamagrafía para el estudio del vaciado gástrico. Su endoscopía demostró en el estudio histopatológico: Esofagitis Moderada. El estudio del bario mostró una pequeña hernia hiatal. La pHmetría de 24-horas revelaron 27 eventos ácidos, tres eventos largos de más de cinco minutos; el vaciamiento gástrico mostró un retraso de 33% a los 120 minutos.

Paciente 2 Figura 3. Endoscopia de control después de un evento de sangrado

Material y métodos Casos clínicos Paciente 1 Masculino de 13 años, con alteración neuroló gica secundaria a la asfixia perinatal, enfermedad por reflujo gastroésofágico (ERGE) y escoliosis marcada. Se envió a nuestro Institución para el tratamiento quirúrgico del Reflujo Gastroesofágico.

Masculino de diez años de edad, con deterioro neurológico, microcefalia, síndrome de LennoxGastaut y ERGE severo con dos cuadros de sangrado de tubo digestivo secundarios a esofagitis. La evaluación preoperatoria mostró una hernia del hiato de 2cm y esofagitis moderada. Los pH-metría revelo 34 eventos de reflujo ácido con 25 minutos con el pH ácido; los gamagrafía de vaciado gástrico revelo un retraso importante con 19% a 60 minutos. El estudio baritado mostró alteración en la mecánica para deglutir y una hernia hiatal.

Figura 4. Serie esofagogastroduodenal donde se observa la existencia de disminución del calibre esofágico en el sitio de la anastomosis y la existencia de reflujo hasta el tercio superior. 200

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

¿Es posible realizar Cirugía Robotica pediátrica en México?

Paciente 3 Masculino de cinco años, con alteración neurológica como secuela de Kernicterus y ERGE crónica severa que fue enviado a nuestro hospital para la corrección quirúrgica. Dos meses antes presento un episodio de sangrado gastrointestinal superior que requirió un endoscopía de emergencia; que mostró el esofagitis severa con las ulceraciones múltiples. Después del tratamiento, se repitió el estudio resultando esofagitis moderada (Fig.3). Tenía además una gamagrafía de vaciado gástrico (23.7% a 60 min.)

Se admitió al hospital con un cuadro de neumonía y dolor respiratorio moderado asociado a la enfermedad por reflujo. Su evaluación preoperatoria consistió en panendoscopía, una SEGD (Fig. 4) y una gamagrafía de vaciamiento gástrico. La evaluación preoperatoria mostró una hernia del hiatal de un centimetro y esofagitis moderada; la gamagrafía revelo una alteración con retraso con 47% a 60 minutos contra un esperado de 60% con varios episodios de reflujo durante el estudio. El estudio del bario mostró una hernia del hiatal y un sitio estenosis mínima en el lugar de la anastomosis.

Paciente 4 Masculino de un año de edad, con ERGE después de la reparación de una Atresia de Esófago. Tres meses después de la reparación se encontró estenosis a nivel de la anastomosis como una complicación del reflujo; se realizó una gastrostomía y se empezó en un programa de dilatación de esófago.

La técnica quirúrgica Todos los pacientes estaban bajo la anestesia general con intubación oro-traqueal y con especial atención a la capnografía. Se usaron Clindamicina y amikacina como antibióticos profilácticos.

Figura 5. Posición del paciente cayendo al borde de la mesa quirúrgica, debido a que no se puede lograr un espacio adecuado con solo separar las piernas Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

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Ordorica FRM, Nieto ZJ, Carbajal RA, Renjel GLR, Azuara FH.

Figura 6. Se observa la suspensión del píloro a través de riendas externas

En todos los casos se realizó una Fundu plicatura de Nissen de 360º, con piloroplastía tipo Mickulicz y gastrostomía para alimentación. El paciente en decúbito con en la mesa quirúrgica en Trendelenburg inverso con los brazos robóticos sobre la mesa quirúrgica (Fig. 5 ). La segunda posición posible es en litotomía baja con el piernas flexionadas en el borde de la mesa con los brazos robóticos sobre sus carros de transporte. El primer puerto de 10mm se puso a través del ombligo (pacientes 2,3,4) o dos centímetro por arriba de la cicatriz umbilical en la línea media (paciente 1), para un telescopio de 30º conectado al sistema de cámara robótica. El sistema Esopo (brazo robótico para la cámara con control por medio de la voz) se fijo a la mesa de operaciones a nivel de la cabeza. Se colocaron cuatro puertos. El primero de de 5-mm en posición subcostal derecha, el segundo en la línea axilar anterior dos centímetros por debajo de la cicatriz umbilical. El tercero para el separador para elevar el lóbulo izquierdo del hígado en subcostal izquierdo fijo con un apoyo montado en la mesa. Utilizamos el disector ultrasónico iniciándose del lado izquierdo, en la curvatura mayor del estómago, usando el disector ultrasónico para seccionar vasos gástricos cortos llevando la disección hasta el pilar izquierdo del diafragma; esto liberó el fundus del estómago completamente. 202

Se continuo la disección por el ligamento gástro-hepático para exponer el pilar derecho del diafragma. Con disección roma se liberó la circunferencia del esófago en una forma atraumática. Una cinta umbilical se paso a través de esta ventana posterior y se aseguro alrededor del esófago; esto permitió la retractación eficaz durante la movilización del esófago del mediastino. Los nervios vagos son identificados. Con un o dos puntos 3-0 de poliéster se aproximaron los pilares. Sobre un tubo de Nelaton (2436Fr) sin ninguna tensión se realizaron las funduplicaturas todas ellas de 360º con 3-0 de poliéster con puntos simples estómago-esófago-estómago utilizando nudos intracorpóreos. Para la piloroplastía tipo Mickulicz el ayudante quirúrgico introdujo una 3-0 seda entonces a través de la pared abdominal en la cavidad peritoneal para dar un punto en la porción más superior del píloro (el espesor parcial) y entonces de nuevo pasarla a través de la pared abdominal al exterior; usado para suspender el píloro para facilitar el procedimiento al exponer el estómago y el duodeno claramente (Fig. 6). Una incisión en la superficie anterior del píloro se extendió 2/3 partes antro del estómago y 1/3 parte de la primera porción del duodeno. La técnica de la anastomosis consistió puntos simples de sutura de 3-0 poliéster en un solo plano. Si el paciente requería un tubo de gastrostomía después de la piloroplastía, el sitio para su colocación era seleccionado en la media porción del estómago, disminuyendo el neumoperitonéo a 5mmHg. A la izquierda del musculo recto anterior se hace una incisión para introducir una pinza de agarre sin trocar de 5 mm; la superficie del estómago seleccionado se pinza y se extrae fuera de la cavidad abdominal. Bajo visión directa se coloca una jareta de sutura en el estómago, en seguida se abre y se coloca una sonda 14 Fr. En el paciente No 4 que tenia una gastrostomia previa, el estómago es liberado, colocando una sonda de Foley a travéz del orificio de la gastrostomia, lo que permitio su

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¿Es posible realizar Cirugía Robotica pediátrica en México?

Figura 7. Los brazos son colocados en los carros de transporte lo que permite su modificación inmediata. movilización adecuada sin fuga del contenido gastrico. Al terminar la funduplicación, se fija de nuevo el estómago asi como la gastrostomia a la pared del abdomen

Resultados El tiempo operatorio promedio en los cuatro procedimientos quirúrgicos que consistieron en funduplicatura de Nissen de 360°, piloroplastía y gastrostomía, fue de 146 minutos en promedio (rango 105-180 minutos) El tamaño de los niños ha sido el principal problema y se relaciona con la angulación de los brazos robóticos para su libre movimiento. Esto se ha resuelto utilizando dos posiciones: Una con los brazos pegados a la mesa quirúrgica que se usaa en los niños grandes y la Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

dos en la que se adaptan los brazos en relación a sus angulos, separados de la mesa quirúrgica sostenidos por sus carros de transporte.(Fig. 7) La piloroplastia como la gastrostomía se logró realizar sin problemas notando la facilidad para realizar los puntos intracorporeos con el robot.

Discusión Aunque la mayoría de los procedimientos pediátricos en general todavía se realizan con una técnica abierta normal, hay una reciente tendencia hacia el uso de técnicas laparos cópicas. Con el uso de sistemas robóticos, la lapa roscopia está entrando en una nueva era con el uso de cámaras y monitores de altaresolución, visión tridimensional y amplificación del campo operativo6-8 203

Ordorica FRM, Nieto ZJ, Carbajal RA, Renjel GLR, Azuara FH.

Figura 8. Sistema robótico Zeus utilizado en el Hospital Infantil de México en una funduplicatura de Nissen, piloroplastía y gastrostomía para alimentación.

Los brazos robóticos y las pinzas robóticas nos otorgan ventaja en relación a la cirugía laparoscopica convencional, ya que la ganancia importante en el número y tipo de movimientos en relación a los grados de libertad y el desarrollo de nuevos programas de escala en cuanto a fuerza y los movimientos de la muñeca, manos y dedos del cirujano que se transfieren a los instrumentos nos ha proporcionado la eficiencia de la robótica en las diferentes técnicas quirúrgicas. En conclusión, la cirugía robótica en niños usando el Sistema Zeuz es factible y seguro pero aún se requiere evaluar los beneficios potenciales para el paciente pediátrico por medio de ensayos clínicos.9-12 (Fig. 8)

204

Referencias 1. Hoffman MH. : Medical education in the 90’s: Developing network compatible instructional resources for UCSD´S cor curriculum. Proceedings of the first Medicine Meets Virtual Reality Conference. June 1992, Plastic Surgery Research Foundation. OCME, UCSD 2. Hoffmann H M, Irwin E A.: Incorporating advanced technology into the medical curriculum. Implications for students and organizational resources. 18O. Symposium on computer applications in medical care. Nov. 1994. 3. McKerrow PJ. Introduction to robotics. New York: Addison-Wesley, 1991. 4. Satava R, Morgan K, Sieburg HB, Matthews R; Christensen J.P.: Interactive Technology and the new paradigm for healthcare. IOS Press 1995. 168~172.

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Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

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Artículo

Tratamiento de la fístula rectovestibular en un solo tiempo quirúrgico Carmen Licona-Islas, Lorena Acela Clemente-Ramirez, Jaime A. Zaldivar-Cervera, José Refugio Mora-Fol Hospital General Centro Médico La Raza, Gaudencio González Garza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Avenida Jacarandas y Vallejo S/N, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, México, D.F

Solicitud de sobretiros: Dra. Carmen Licona Islas, Hospital General Centro Médico La Raza, Gaudencio González Garza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Avenida Jacarandas y Vallejo S/N, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, México, D.F

Resumen Introducción: La fístula rectovestibular es la malformación anorrectal, mas frecuente en niñas. Su tratamiento puede ser con colostomía o sin colostomía. Presentamos nuestra experiencia en el manejo de la fístula rectovestibular sin colostomía. Material y métodos: En un periodo de cinco años se reviso el manejo de la fístula rectovestibular sin colostomía. Resultados: Encontramos 23 casos, todas se dilataron hasta el momento de la cirugía, la mayoría de las pacientes se operaron a los ocho meses; al 87% se les realizo abordaje sagital posterior; se les manejo posoperatoriamente con sonda transuretral, dieta elemental, amikacina y metronidazol. En el seguimiento presentan excelente continencia y un tercio presenta constipación. Se observaron complicaciones en tres casos. Discusión: La fístula rectovestibular, puede manejarse en un solo tiempo quirúrgico, con buenos resultados. Palabras clave: Malformación anorrectal; fístula rectovestibular; colostomía.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento de la fístula rectovestibular en un solo tiempo quirúrgico

Treatment of the fístula rectovestibular in a single time Abstract Introduction: Rectovestibular fistula is the anorrectal malformación, most frequents in girls. Its treatment can be with colostomia or without colostomia. We present our experience in handling of the water-pipe rectovestibular without colostomia. Materials and methods: In a 5 year-old period we review the handling of water-pipe rectovestibular without colostomy. Results: We found23 cases, in all dilatation was perform until the moment of the surgery, most of the patients were operated when they were eight months old. In 87% a sagital posterior k aproach was made for surgical correction – In the postoperative period they were managed with transuretral catheter., elemantal diet, amikacine ans metronidazol. At follow up they have trasnuretral, vivonex, amikacina and metrondazol. In the pursuit they present excellent continence and and only one third have constipación. Complications were observed in tree cases. Discussion: The water-pipe rectovestibular, can manejnarse in a single time quirugico, with good results. Index words: Anorectalmalformation; water-pipe rectovestibular fistula; colostomy.

Introducción La fístula rectovestibular es la más común forma de malformación anorrectal en niñas, 1 dado que estas pacientes presentan sacro normal y músculos normales, esta patología tiene un excelente pronóstico.2 Muy controversial ha sido su manejo: existe quienes las manejan en tres tiempos quirúrgicos y quienes los manejan en un solo tiempo quirúrgico, Para su tratamiento se recomienda la realización de colostomía seguida por anorrectoplastìa sagital posterior limitada y finalmente cierre de la colostomìa. La realización de la colostomía esta justificada por el hecho de que protege la reconstrucción anal de la contaminación de esta con materia fecal, lo que puede causar infección de la línea de sutura con una complicación secundaria lo que puede ser causa de una segunda cirugía cuando la primera ha fallado.2 Cabe mencionar que aunque la malformación anorrectal es una de las principales indicaciones para colostomía, este no es un procedimiento inocuo y que también tiene riesgo de presentar complicaciones. 3 Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

El objetivo de nuestro estudio es presentar nuestra experiencia en el tratamiento de esta patología en un solo tiempo quirúrgico.

Material y métodos Se revisaron los casos de todas las pacientes con malformación anorrectal de tipo fístula rectovestibular, en el periodo de enero de 1995 a diciembre de 2000, en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General Centro Médico la Raza, se registraron 35 casos; de estos, 12 se eliminaron del estudio por no contar con el expediente clínico, quedaron 23 casos en los cuales se realizo manejo de la fístula rectovestibular en un solo tiempo quirúrgico, por un mismo cirujano. Se determino la edad y peso de la paciente al momento de la cirugía, frecuencia de las dilataciones pre y posquirúrgicas, el resultado del fistulograma lateral, la preparación preope ratoria, tipo de procedimiento realizado, sutura 207

Licona IC, Clemente RLA, Zaldivar CJA, José Refugio Mora FJR Figura 1. Procedimiento realizado

ABORDA JE SAGITAL POSTERIOR RETROIMPLAN TE DE FISTULA

utilizada, manejo con antibióticos, utilización de sonda transuretral, tiempo de inicio de la vía oral, complicaciones posquirúrgicas y manejo de las mismas. Evaluación de la continencia según la clasificación de Corman (Excelente: sólidos, líquido y gas. Buena: controla sólidos, pero no controla líquidos o gas. Mala: no contiene nada,9 la presencia de estreñimiento así como su manejo y la presencia de manchado.

Resultados Se incluyeron 23 casos en el estudio; de estas a 20 se les realizo abordaje sagital posterior con la técnica tradicional de Peña y de Vries(87%), y a tres se les realizo un retroimplante de fístula (13%). (Fig. 1)

Las edades de las pacientes fluctuó entre los cinco hasta 18 meses, teniendo el mayor número de procedimientos entre siete y ocho meses (39%) (Fig. 2). El peso de las pacientes tuvo un rango de cinco a 10.9 Kg, con un promedio de 7.5 Kg. A todas se les realizaron dilataciones preoperatorias de la fístula, intrado miciliarias por los padres hasta el momento de la cirugía, siendo el Hegar No.12 el mas utilizado (34.7%). El fistulograma lateral se practico en las 23 pacientes, en 22 de ellas se observo un recto de calibre normal y en una de ellas un dolico sigmoides. La preparación preoperatoria se inicio en casa de las pacientes y consistió en administración

Figura 2. Edad al momento de la cirugía 1

9 8 7 6 5 4 3

5=6 meses 7=8 meses 9=10 meses 12=18 meses

2 1 0 208

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Tratamiento de la fístula rectovestibular en un solo tiempo quirúrgico Tabla 1. Tiempo de administración de antibioticos Días 3 4 5 6 7 10

No. de casos 3 10 7 1 1 1

Tabla 3. Porcentaje de continencia fecal Continencia Excelente Buena Mala Total

No. casos

Porcentaje

22 1 0

95.6% 4.4% 0%

100%

Total 23

de líquidos claros 24 horas antes del procedimiento y ayuno ocho horas antes. Previo al procedimiento se les coloco sonda transuretral a todas las pacientes, en seguida se les coloco en posición decúbito ventral y se procedió a realizar la técnica elegida. En todas las pacientes se utilizo acido poli glicolico 3-0 para las formación del neoano y en el cierre de la incisión acido poliglicolico 40 La sonda transuretral se dejo en promedio cinco días y a todas se les administro metronidazol y amikacina posterior a la cirugía en promedio por 5.9 días, con rangos de tres a diez días (Tabla 1) estando estos últimos diez días con relación a la presencia de complicaciones. La vía oral se inicio en las primeras 24 horas con dieta elemental, sin complicaciones y con buena tolerancia, la cual se administro en promedio de cinco días, posterior a la cual se inicia dieta sólida alta en residuo. El tiempo promedio de estancia intrahos pitalaria fue de 5.9 días. Al ser dadas de alta, las pacientes se citaron a los diez días posteriores al procedimiento quirúrgico para calibración del neoano, posterior a esto ingresan nuevamente al programa de dilataciones el cual duro en

Tabla 2. Complicaciones quirúrgicas Complicación

No. casos Tiempo posquirúrgico

Estenosis Mucosa anal redundante Dehiscencia de la herida

1 1 1

Total 3

Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

1 mes 2 meses 5 días

promedio 5.5 meses, llegando sin complicaciones al dilatador correspondiente a la edad. En nuestro estudio sé reportaron tres casos (13%) en los cuales se presentaron complicaciones (Tabla 2): uno presento estenosis de la anoplastía, por lo que requirió colostomía al mes, cuatro meses después nuevamente anorrectoplastía y al cabo de dos meses cierre de la colostomía. El segundo caso presento mucosa anal redundante que se manejo con anoplastia y el tercer caso, dehiscencia de la herida quirúrgica la cual ocurrió a los cuatro días posquirúrgicos, realizándose colostomìa al quinto día y dos meses después cierre de la colostomìa. . En el seguimiento fue de dos a ocho años. A todas se les evaluó la continencia fecal según la clasificación de Corman; 22(95.6%) tuvieron excelente continencia y una tuvo buena continencia (4.4%), no se reporto ninguna incontinente. (Tabla 3) Observamos que ocho pacientes presentaron constipación, la cual se manejo a base de dieta y laxantes. ( Tabla 4)

Discusión Las pacientes con fístula rectovestibular generalmente tienen buen pronóstico. El tratamiento tradicional se basa primero en realizar dilataciones de la fístula y un mes antes de la ciru-

Tabla 4. Casos de constipación y tratamiento Tratamiento Dieta Laxante Enemas

No. de casos 4 4 0 Total 8

209

Licona IC, Clemente RLA, Zaldivar CJA, José Refugio Mora FJR

gía de realiza colostomía, posteriormente se le practica un abordaje sagital posterior para corregir el defecto de la malformación, y unos meses después de realiza cierre de la colostomía. 4 Debemos recordar que la colostomía no es un procedimiento inocuo, y que también puede presentar complicaciones, como prolapso, retracción, dehiscencia de la piel, y la más común, excoriaciones en la piel periestomal con sangrado secundario, mayormente observadas en los países en desarrollo. 3 La sug erencia del Dr. Peña de realizar colostomía previo al abordaje sagital posterior se basa en la protección del neoano y la línea de sutura, tratando de evitar complicaciones a este nivel, como infección, dehiscencia o recurrencia de la fístula,2 situación que en nuestro estudio únicamente se observo en una paciente. Esta bien establecido que la colostomía reduce la severidad de las complicaciones posquirúrgicas inmediatas pero no influye significativamente en los resultados posteriores.5 En nuestro estudio, observamos que 95% de las pacientes tuvieron una evolución satisfactoria. El hecho de realizar esta cirugía en un solo tiempo tiene además las siguientes ventajas; no exponer a la paciente a dos tiempos quirúrgicos adicionales, disminuyendo el riesgo de complicaciones abdominales posteriores, con una mejor apariencia cosmética, ya que no existen cicatrices en la región abdominal.6 Otra ventaja seria en el aspecto económico, al evitar dos internamientos, ya que solo se practica un procedimiento quirúrgico y una más es disminuir el impacto familiar al evitar el ausentismo de la madre, tiempo en que no se hace cargo del resto de sus hijos.4 En nuestro estudio como mencionamos con anterioridad a todas se les realizo inicialmente el manejo sin colostomía. La clave de un procedimiento eficaz para tener una buena evolución, lo podemos resumir en tres puntos: movilización optima del ano recto, reconstrucción del cuerpo perineal, y una línea de sutura libre de tensión.5 210

Hay que tomar en cuenta que el recto sigmoides no debe estar dilatado respecto a la fístula, ya que esto condiciona una elevada presión sobre la línea de sutura, causando dehiscencia de la misma. Esto sucedió en una de nuestras pacientes en la que el fistulograma lateral demostró la presencia de un sigmoides sumamente dilatado, situación que posiblemente condicionó la dehiscencia de la línea de sutura. Un aspecto que cabe resaltar en nuestro estudio, fue el hecho de la participación de los padres, la cual es muy importante para poder decidir realizar el procedimiento en un solo tiempo quirúrgico, ya que ellos son los que se encargan de realizar las dilataciones tanto pre como postoperatorias, así como la preparación preoperatoria de tal forma que si nos enfrentamos a padres poco cooperadores, seria una contraindicación para realizar el procedimiento en un solo tiempo. Esta situación se observo en el caso que presento estenosis anal, ya que la paciente posterior al procedimiento no fue traída por los padres para calibración del neoano e iniciar nuevamente programa de dilataciones. Nosotros observamos que el inicio de la vía oral con dieta elemental los primeros días posteriores a la cirugía, disminuye en forma importante la presencia de evacuaciones sólidas, lo que protege la plastia evitando contaminación e infección de la misma; posteriormente se debe continuar con dieta sólida alta en residuo, que contribuye a una evolución adecuada en casi todos los casos. La utilización de una sonda transuretral los primeros días posteriores a la cirugía también disminuye el insulto de la orina sobre la línea de sutura. El uso de antibióticos fue únicamente de forma perioperatoria ya que una vez que el paciente fue dado de alta, se suspendió la administración de los mismos. Las dilataciones posteriores al descenso se realizan para disminuir la posibilidad de una estenosis secundaria al proceso de cicatrización, en nuestro caso el programa de dilataciones duro cinco meses en promedio, que es menor a lo recomendado por la literatura. 2 Está bien descrito que las pacientes sometidas a procedimiento de corrección de la fístula rectovestibular presentan una continencia adeRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento de la fístula rectovestibular en un solo tiempo quirúrgico

cuada1 aunque aun no se determina por que presentan constipación de forma importante. En nuestro estudio 22 pacientes (95.6%) presentaron una excelente continencia, que esta ligeramente por arriba de lo reportado en al literatura. De estas, ocho (34.7%) presentaron constipación de forma crónica, las cuales requirieron de tratamiento a base de dieta o laxantes. Esto está de acuerdo con la literatura que dice que un tercio de las pacientes con malformaciones anorrectales bajas presentan constipación después del manejo quirúrgico. 2 Solamente tres (13%) presentado problema de manchado. Tomando en cuenta lo ya mencionado, nosotros recomendamos la dilatación preoperatoria de la fístula, con lo cual disminuye la posibilidad de la presencia de un rectosigmoides dilatado y la realización de un fistulograma lateral para determinar el grado de dilatación del rectosigmoides. Si este se encuentra normal, la corrección de la fístula rectovestibular en un solo tiempo quirúrgico es factible y con muy buen pronostico tomando los lineamientos técnicos ya descritos, pero si nos enfrentamos a un rectosigmoides dilatado, esta seria una contraindicación para realizar el procedimiento en un solo tiempo quirúrgico. Se recomienda la utilización de dieta elemental y sonda transuretral los primeros días posteriormente a la cirugía ya que es el tiempo que los fibroblastos tardan en migrar al sitio de la herida, e inician su producción de colágena, después de este tiempo disminuye el riesgo de dehiscencia. De igual forma, el adiestramiento adecuado a los padres, en el manejo y pre y posquirúrgico de las pacientes, es de fundamental importancia para una buena evolución.

Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

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Artículo

Manejo de la sepsis intrabdominal asociando la técnica de abdomen abierto, experiencia en un hospital pediátrico

Ulises Tabare Martinez-Carreño, Guillermo Victoria-Morales, Mario Alberto Gonzalez-Palafox, Sergio Carlos Rivera-Garcia

Hospital para el Niño Poblano, km 1.5 carretera libre Puebla-Atlixco s / n. Col. Concepción La Cruz C.P. 72450, Puebla, Pue. Solicitud de sobretiros: Dr. Ulises Tabare Martinez Carreño, Hospital para el Niño Poblano, km 1.5 carretera libre Puebla-Atlixco s / n. Col. Concepción La Cruz C.P. 72450, Puebla, Pue.

Resumen El manejo de la sepsis intrabdominal utilizando la técnica de abdómen abierto ha referido ventajas al realizar aseos seriados peritoneales. Se realizó un análisis retrospectivo de los expedientes de pacientes que ingresaron a la Unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro Hospital con diagnóstico de sepsis intrabdominal y manejo de abdomen abierto, que requirieron en la UCI soporte ventilatorio y hemodinámico. En un periodo entre Febrero de 1992 a Diciembre de 2001 un total de 29 pacientes ingresaron a la UCI, con promedio de estancia de 18.7 días. La causa de sepsis más frecuente fue la perforación intestinal en 21 pacientes. La media de aseos quirúrgicos fue de tres. El esquema de antibióticos inicial fue: ampicilina, aminoglucósido y metronidazol. Se aislaron gérmenes en el liquido peritoneal en 19 casos. Los hemocultivos fueron positivos en nueve pacientes. Todos requirieron apoyo ventilatorio durante el manejo de abdomen abierto. El apoyo nutricio se brindó a todos los pacientes con promedio 13 días. Se presentaron dos defunciones en nuestra serie. En 11 pacientes se empleo pentoxifilina. Se utilizo Ocreótide en cinco pacientes y se empleo hormona del crecimiento en tres pacientes. Palabras clave: Sepsis intrabdominal; abdomen abierto.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo de la sepsis intrabdominal asociando la técnica de abdomen abierto, experiencia en un hospital pediátrico

Management of intrabdominal sepsis with open abdomen technique, a pediatric hospital experience Abstract The handling of Intrabdominal sepsis using the technique of open abdomen has referred advantages when making peritoneal lavage. A retrospective analysis of the files of patients was made who entered to the Intensive Care Unit ICU of our Hospital with diagnosis of intrabdominal sepsis and handling of opened abdomen, And that required in the ICU has supported ventilators and hemodynamics. In a period between February of 1992 to December of 2001 a total of 29 patients entered to the ICU, with average of stay hospitalization of 18,7 days. The most frequent cause of more sepsis was the intestinal perforation in 21 patients. The average of peritoneal lavages was of three. The initial antibiotic scheme was: Ampicilin, aminoglycosides and Metronidazole. Germs were isolated in peritonea fluid l in 19 cases. The blood cultures were positive in 9 patients. All required support ventilation during the handling of open abdomen. The nutritional support was given to every patient in an average of 13 days. Two patients in our serie died. In 11 patients pentoxifilin use. Used Ocreotide in five patients and Growth Hormone in three patients. Index words: Intrabdominal sepsis; open abdomen.

Introducción La sepsis abdominal es una patología grave que hace que los pacientes pediátricos tengan una estancia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos, que los gastos de su manejo sean altos y que tengan una morbí-mortalidad importante y elevada.1,2 La SI es ocasionada por una reacción inflamatoria del tejido peritoneal debido a agentes físicos y/o químicos producidos por microorganismos.1 La etiología generalmente es polimicrobiana, donde las bacterias y sus toxinas juegan un papel principal; pero no son las únicas, ya que también existen otros agentes agresores como los virus y hongos. En la gran mayoría de los casos, los microorganismos provienen del tracto digestivo, es decir, de una fuga del contenido intestinal hacia el peritoneo. En menor frecuencia proviene del tracto urinario, del biliar, de un foco distante o por contaminación del exterior a través de una herida penetrante. La gravedad de la peritonitis depende de: - El inóculo, es decir de la cantidad del material intestinal que llega a la cavidad peritoneal. Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

- Del tiempo que transcurra entre este evento y el inicio del manejo adecuado. - La calidad de respuesta inmunológica del paciente. Lo primero que ocurre es la inflamación local del epitelio que desencadena la siguiente cascada de eventos:1 - Histamina y otras sustancias vasoactivas son liberadas por la degranulación de los mastocitos y se produce el verdadero daño celular del peritoneo. - Se activan y se inducen el complemento y la quimiotaxis. - Incrementa la permeabilidad capilar y consecuentemente el paso de granulocitos, macrófagos y fagocitos desde la circulación hacia el sitio de lesión. Este proceso es sinergizado por la opsonización del complemento. Todo lo anterior ocurre con la finalidad de producir destrucción microbiana. - Se produce exudado de plasma hacia la cavidad peritoneal con acumulo de fibrina, de esta manera se demarca y limita el producto de la necrosis tisular y de la lisis microbiana. 213

Martinez CUT, Guillermo Victoria MG, Gonzalez PMA, Rivera GSC

- También, vía linfática, hay absorción de bacterias y de sus toxinas, que finalmente llegan a la circulación y tiene varios efectos sistémicos, la mayoría deletéreos para la homeostasis. - La reacción inflamatoria del peritoneo produce un importante secuestro de líquido circulante, dentro de la cavidad peritoneal. Un niño en promedio tiene 1.2 m2 de superficie peritoneal por cada m2 de superficie corporal. El peritoneo puede engrosar hasta cinco mm. y entonces secuestrar entre 2.5 y cinco litros de fluido de la circulación sistémica, lo que ocasiona deshidratación, hipotensión, hipoxia y choque. - Paralelamente a esto, los efectos citotóxicos de las endotoxinas bacterianas (como la fiebre, leucopenia o leucocitosis, plaquetopenia, coagulación intravascular diseminada etc.), hacen que la reacción inflamatoria peritoneal y la respuesta inflamatoria sistémica, que inicialmente intentan delimitar el daño, finalmente perpetúen y agraven el daño celular. ·- Si no se logra revertir el proceso, aparecerá falla orgánica múltiple y el fallecimiento del paciente. El manejo apropiado de la sepsis intrabdominal consiste en : - Diagnóstico oportuno y acertado - Acciones expeditas encaminadas a la restauración de la homeostasia perdida. - Intervención o intervenciones quirúrgicas que impliquen la remoción temprana de los microorganismos y sus productos. - El uso adecuado de agentes antimicrobianos sistémicos. En las diferentes unidades de manejo pediátrico en México, existe uniformidad en la manera de cumplir con la mayoría de los puntos anteriores, pero también hay controversia y variantes en la forma de llevar a cabo, principalmente, en la remoción de los agentes microbianos de la cavidad peritoneal. 3,10,18 Algunos centros hospitalarios realizan un solo lavado con cierre de la cavidad peritoneal, posteriormente sólo reabren la cavidad en casos muy específicos.4,17, 21 También existen hospitales que insisten en no reabrir el abdomen ante la sola presencia de 214

abscesos intrabdominales, y sólo los drenan vía percutánea. 19 Algunos autores han propuesto dejar un dispositivo de catéteres para realizar irrigaciones y succiones con diferentes soluciones y medicamentos, los cuales se realizan durante prácticamente todo el tratamiento de la sepsis abdominal.5,11-14,20 Finalmente junto con los soportes nutricional, antibiótico y ventilatorio, también se han identificado ventajas al realizar aseos seriados de la cavidad peritoneal,3,8,9 estos aseos pueden llevarse al cabo mediante laparotomías repetidas las que cierran la pared abdominal al término de cada una de ellas, pero también se han realizado mediante la colocación de dispositivos que se fijan o suturan a la pared abdominal, y que sirven de parche,19- 21 las cuales además pueden tener un mecanismo de cierre o “zipper” para evitar que la pared abdominal sufra desvitalización de los bordes con las repetidas suturas en cada una de las laparotomías.7-9,18,21 Encontrar una forma de manejo quirúrgico más efectiva, que tenga menor morbi-mortalidad e idealmente con menor costo permitiría ofrecer un mejor pronóstico a estos pacientes y optimizar la unidad de cuidados intensivos al eliminar estancias demasiado prolongadas. La variante de aseos quirúrgicos seriados de la cavidad peritoneal puede ofrecer estas características.

Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo, observa cional y descriptivo a partir de la revisión de los expedientes de los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro Hospital con el diagnóstico a su ingreso de Sepsis Intrabdominal y manejo abdomen abierto en el periodo comprendido entre Febrero de 1992 a Diciembre de 2001. Se definieron las siguientes variables a evaluar: edad, sexo, días de estancia en UCI, causas de sepsis, número de aseos quirúrgicos, antibióticos utilizados, cultivos de liquido peritoneal y sangre, apoyo ventilatorio, apoyo nutricional, mortalidad, utilización de Pentoxifilina, Ocreótide y Hormona de crecimiento. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo de la sepsis intrabdominal asociando la técnica de abdomen abierto, experiencia en un hospital pediátrico

Resultados Se revisaron un total de 29 expedientes de pacientes que ingresaron a la Terapia Intensiva Pediátrica de nuestro hospital, determinando los siguientes resultados:

Edad y sexo Se incluyeron en el estudio a 29 pacientes de los cuales 20 fueron del sexo masculino y nueve del femenino con una relación de 2.2:1. Las edades fluctuaron desde dos días de vida a 13 años de edad, teniendo una edad promedio de 4.8 años. Por grupos de edad dividiéndolo en menores de un año: nueve pacientes con distribución de tres femeninos y seis masculinos relación 2:1: de entre uno a cinco años seis pacientes con relación 1:1 y de cinco a 13 años: 14 pacientes tres femeninos y 11 masculinos con una relación de 3.6:1. (Tabla 1)

Estancia en la UCI La estancia en días tuvo una media de 15.8 días y el rango comprendió de dos a 92 días. (Tabla 2)

Causas directas de sepsis abdominal Se tomaron directamente de la nota posquirúrgica inicial, y siempre es la impresión del cirujano tratante sobre el probable evento que la originó. - Perforación intestinal por fiebre tifoidea (tres casos) - Perforación Intestinal como complicación por diarrea aguda (dos casos) - Perforación intestinal secundaria a trauma (tres casos) - Perforación intestinal por invaginación intestinal (cuatro casos) - Perforación intestinal por áscaris lumbricoides (dos casos) - Perforación intestinal secundario a obstrucción posquirúrgicas (seis casos) ·- Perforación intestinal por tumor tipo Burkitt - Apendicitis complicadas (seis casos) Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

- Pancreatitis con absceso retroperitoneal - Vólvulos intestinal con necrosis intestinal

Aseos de cavidad peritoneal A todos los pacientes se les realizó cuando menos un aseo quirúrgico de la cavidad peritoneal. El promedio fue de 2.5 aseos por paciente, con nueve aseos el que requirió un mayor número y solo uno el que necesitó menos, todos ellos en el quirófano y bajo anestesia general. A cuatro pacientes (13.8%) se les coloco malla de silástic con buena evolución y al resto bolsas estériles de solución también conocidas como bolsas de bogota que en caso de requerirse mas de un aseo se abría en su parte media para evitar sutura continua de la bolsa a la aponeurosis y daño a la misma. (Tabla 3)

Antibióticos Todos los pacientes recibieron antibióticos. En total se usaron un total de 18 diferentes tipos de fármacos. El paciente que más fármacos uso fue 11 diferentes antibióticos, contrastando con el que menos requirió y que sólo fueron tres. El esquema más frecuentemente utilizado fue ampicilina- amino glucósido (amikacinanetilmicina) – metronidazol con un total de 15 pacientes (51.7%). En los últimos nueve pacientes (31%) el esquema cambio ampicilina por ceftriaxona como esquema inicial, pero después de los resultados de los cultivos cambiaron a diversos esquemas de antibióticos. El siguiente antibiótico en frecuencia fue vancomicina con uso en 12 pacientes (41.3%). En seis pacientes se utilizo anfotericina (20.6%). Antibióticos como imipenem y cefepime fueron utilizado en dos pacientes respectivamente y meropenem en un paciente.

Cultivo de líquido peritoneal A todos los pacientes se les tomó cultivo de líquido peritoneal, se obtuvo desarrollo de algún germen en 19 pacientes (65.5%), de los cuales 12 sólo tuvieron un solo germen (63.1%) y siete tuvieron más de un germen (36.9%). 215

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El germen más frecuentemente hallado fue Escherichia coli en siete pacientes, Estreptococo del Grupo D en seis pacientes, Enterococo cloacae en tres y polimicrobianos en siete pacientes (24.1%).

Hemocultivo A todos los pacientes se les tomaron hemocultivos cumpliendo las reglas de asepsias y antisepsia le que este procedimiento requiere. Al paciente que más hemocultivos se tomaron fueron 13 y al que menos dos. Se aisló al menos un germen en los hemocultivos en 12 pacientes (41.3%). Con respecto a los microorganismos que se recuperaron fueron: Cándida tropicalis en seis pacientes, Klebsiella pneumoniae en tres, Escherichia coli en tres Pseudomona aeruginosa en dos pacientes y fueron polimicrobianos en cuatro pacientes (13.7%).

Apoyo ventilatorio Todos los pacientes requirieron apoyo ventilatorio a través de diferentes ventiladores. Los pacientes de 10 Kg utilizaron un ventilador limitado por presión y tiempo, en tanto que los mayores de 10 Kg usaron uno limitado por volumen y tiempo. El rango del uso de ventiladores fue de cinco a 55 días con un promedio de 12.6 días. (Tabla 4) A todos se les administró este apoyo a través de cánula traqueal, a los dos primeros pacientes de la serie se les realizó traqueostomía (6.8%) debido al tiempo prolongado en que se uso este apoyo..

Apoyo nutricional Todos los pacientes requirieron alimentación por vía endovenosa (NPT). En todos se administró a través de un catéter venoso central. Los periodos de NPT oscilaron entre tres y 84 días teniendo como promedio 13.3 días. (Tabla 5) La tolerancia y los aportes a la alimentación por vía endovenosa fueron muy variables. En general los promedios de los aportes fueron: hidratos de carbono de 6.2 gr./ Kg / día, proteínas 3.7 gr. / Kg / día y lípidos 1.3 gr. / Kg / día. 216

El procedimiento quirúrgico definitivo solo fue realizado hasta que el balance de nitrógeno fue positivo.

Mortalidad La mortalidad en nuestra serie de pacientes durante su estancia en la UCI, fue de dos defunciones (6.8%) con relación a complicaciones de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y Falla Orgánica Múltiple.

Pentoxifilina El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica es un cuadro subclínico o clínico progresivo caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica, asociado a una agresión orgánica, independientemente de su causa, y que se denomina sepsis cuando está relacionado con un proceso infeccioso. Esta es una complicación que se presenta en los pacientes con Sepsis Abdominal y para su manejo se utiliza pentoxifilina. Este es un protocolo que se lleva a cabo en el Servicio de Cuidados Intensivos de nuestro hospital con buena respuesta en los últimos 11 pacientes (37.9%). Se utiliza una dosis que van de 1 a 10 microgramos / Kg / hora.

Ocreótide A cinco pacientes con fístula enterocutánea se le administró ocreótide como parte del tratamiento (17.2%). En todos los casos se obtuvo el cierre de la fístula. Las dosis variaron entre 100 a 200 microgramos, dos o tres veces al día con un promedio de seis días.

Hormona de crecimiento En tres pacientes (10.3%) se utilizó como anabólico para mejorar el aprovechamiento de la NPT, ya que a pesar de los aportes altos, no se conseguía mejorar los niveles de albúmina y proteínas totales séricas y llevar al menos a neutro el balance de nitrógeno. El efecto deseado fue alcanzado en todos los pacientes. Las dosis fueron de 0.5, 0.3 y 0.15 UI/ Kg / Semana en lapsos de 30, 24 y 9 días respectivamente en cada uno de los pacientes. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo de la sepsis intrabdominal asociando la técnica de abdomen abierto, experiencia en un hospital pediátrico

Discusión La sepsis abdominal es un problema grave en pediatría. Actualmente no hay datos uniformes para saber exactamente su incidencia en el ámbito nacional. Fuera de los grandes centros de atención médica de tercer nivel, hay pocos reportes por lo que se supone que esta sub-diagnosticado o al menos sub-reportado. En la comunidad pediátrica las causas más frecuentes encontradas son: septicemia neonatal, perforaciones intestinales, apendicitis complicadas, enterocolitis necrozante, trauma penetrante de abdomen y parasitosis, lo cual es similar en nuestra serie.16 El manejo integral de estos pacientes se basa en cinco grandes pilares:1 - Estudio y control de la fuente de la contaminación hacia el peritoneo. - Remoción de la cavidad peritoneal de los elementos microorganismos y de sus residuos líticos, así como detritus tisulares a través de uno o más procedimientos quirúrgicos. - Realizar la reparación definitiva del daño, cuando los tejidos permitan su realización. Por lo que siempre se deberá considerar realizar derivaciones externas en los sitios de fuga o viabilidad dudosa, o donde se requiera una sutura y el proceso inflamatorio sea importante y exista alta posibilidad de dehiscencia. - El factor antimicrobiano que cubra los gérmenes más frecuentemente involucrados, que sea efectiva y oportuna su administración. - Soporte avanzado, sobre todo nutricional y respiratorio, muy dinámico y de vigilancia estrecha, acorde a las condiciones graves de cada paciente. La debridación enérgica y amplia de tejido necrótico y de membranas fibrinopurulentas, ha demostrado también disminuir el número de bacterias en la cavidad peritoneal, pero en contraste complica más frecuentemente con adherencias intestinales firmes postoperatorias y sobre todo despulimientos y formación de fístulas intestinales. El manejo cuidadoso de las vísceras abdominales al momento del aseo de la cavidad peritoneal es indispensable. Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

Desde finales de la década antepasada se ha descrito un programa denominado etappen lavage o laparotomías planeadas. 22 Consiste en realizar una serie de aseos de la cavidad peritoneal por medio de laparotomías secuenciales para realizar más efectivamente la remoción de los contaminantes. Al inicio se cerraba en cada evento, toda la pared abdominal. Posteriormente para evitar los efectos deletéreos de las repetidas suturas, se diseño una película de material relativamente inerte que puede o no tener en su interior una malla para mejorar su resistencia. Dicha película se sutura a los bordes de la aponeurosis y así se logra una cubierta del contenido abdominal con lo que se evita o al menos disminuya la perdida de líquidos y/o electrolitos desde el abdomen, disminuyendo además la perdida de calor por evaparoración y radiación. Esta membrana es abierta y suturada en cada operación, evitando mas daño a la aponeurosis. Posteriormente se le acondiciono un “zipper” o cremallera con lo que se evita re-suturar dicha membrana.23 También puede ser utilizada para aumentar la capacidad continente del abdomen y disminuir la presión intrabdominal en el síndrome compartamental abdominal, mejorando la restricción a la ventilación. El triple esquema usado de inicio en nuestros pacientes tuvo poco éxito en nuestra serie, lo que hace evidente una modificación en el esquema antibiótico para ofrecer una mejor cobertura desde el momento mismo de ingreso una vez establecido el diagnóstico de sepsis abdominal, y afinar este esquema con los resultados de los cultivos y antibiogramas. Los gérmenes encontrados en los cultivos en nuestra serie de pacientes son equiparables con los encontrados en series similares en otras partes del mundo, pero habitualmente se logran aislar más de un germen por paciente16, 21 situación que no fue común en nuestra serie, pero sobre todo es muy notorio que la evidencia de participación de gérmenes anaerobios sea muy baja. En lo sucesivo debemos sembrar nuestras muestras en medios donde se cultiven gérmenes anaerobios, aerobios y hongos. 217

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El apoyo avanzado en las Unidades de Cuidados Intensivos ha cambiado radicalmente la evolución y el pronóstico de estos pacientes, básicamente por el hecho de tener la posibilidad de una vigilancia continua tanto clínica como apoyada en métodos invasivos como son las intervenciones oportunas para mejorar sus condiciones criticas ocasionadas por la sepsis abdominal. En nuestra serie todos los pacientes requirieron de apoyo ventilatorio. Una parte relevante es que en general la asistencia ventilatoria de estos pacientes nunca es de emergencia. El apoyo ventilatorio nos brinda las mejores condiciones de relajación, sedación, y oxigenación lo cual asegura el éxito del procedimiento y disminuyen las complicaciones. El apoyo nutricional de todo paciente con sepsis abdominal es fundamental para mejorar su pronóstico, las demandas calóricas de estos pacientes son muy altas, y las relaciones de los elementos nutricios tienen particularidades muy específicas. La respuesta sistémica neuroendocrina al trauma hace que en los días iniciales (primera y segunda semana) las demandas sean satisfechas con altas proporciones de proteínas y bajos aportes de hidratos de carbono. Esto es similar a las necesidades de los pacientes con quemaduras extensas, politraumatismo severo o con procedimiento quirúrgico mayor. Los rangos de mortalidad en las series de revisión de la sepsis abdominal, de diferentes partes del mundo, independientemente del manejo especifico oscilan entre 30-42%.17, 18 Los resultados en la mortalidad sugieren que la asociación de aseos abdominales concomitantes con la permanencia del abdomen abierto para este grupo de pacientes fue útil. Es fundamental conjuntar los apoyos metabólico, hor monal, antiinfecciosos, hemodinámicos y respiratorios a procedimientos quirúrgicos cuyo fin es erradicar los mecanismos desencadenantes de la Respuesta Inflamatoria Sistémica. Nuestra propuesta terapéutica incluye: 1- Control radical y remoción absoluta de cualquier elemento contaminante al peritoneo. 2- Procedimiento quirúrgico definitivo en cuan218

to el balance de nitrógeno se torne positivo. 3- Esquema antibiótico oportuno en base a cultivos. 4- Soporte avanzado metabólico, respiratorio y hemodinámico.

Referencias 1.

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219

Caso clínico

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como método diagnóstico y terapéutico en la obstrucción de vías biliares. Caso clínico Maricela Zárate-Gómez, Ulises de Jesús Garza-Luna, Fernando Montes-Cortés, Elvira Carolina Cantú-García Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Monterrey, N.L. México. Solicitud de sobretiros: Dra. Maricela Zarate Gómez, Canadá #605 Col. Vista Hermosa, C.P. 64620 , Monterrey , N.L.

Resumen Femenina de siete años sin antecedentes, inicia padecimiento con dolor cólico en hipocondrio derecho con náuseas y vómito. Exploración Física: taquicardia , en abdomen dolor en palpación media y profunda en hipocondrio derecho, signo Murphy (+). Laboratorio: hemoglobina: 12.5 g/dL, leucocitos: 7,300 mmc, plaquetas normales, Bt: 3.5 mg/dl, DHL: 290 U.I/Lto, TGO: 180 U.I/Lto, TGP: 273 U.I/Lto, GGT: 335 U.I/Lto, colesterol: 242 mg/dl. amilasa: 494 U.A/100ml Ecografía abdominal: dilatación de vía biliar intrahepática, vesícula con pequeños litos. Colédoco de 18mm. En una Colangioresonancia se encuentra dilatación intrahepática y extrahepática, con terminación abrupta del colédoco post-desembocadura del conducto pancreático En una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se encuentra anormalidad en la unión pancreático-biliar, un canal común largo de 1.5cm y una estenosis de 1-2mm previo a la unión del colédoco y conducto pancreático Cirugía: resección de dilatación anormal de colédoco con hepaticoyeyuno anastomosis en Y de Roux. Biopsia hepática: no cirrosis , colédoco dilatado. En un seguimiento a tres meses se reporta bilirrubina total de 0.33mg/dl, bilirrubina directa de 0.16mg/ dl, amilasa 39U.A/100ml, GGT 16U.I/Lto, TGO 20U.I/Lto y TGP de 27U.I/Lto. Palabras clave: Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) en obstrucción biliar pediátricos. 220

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como método diagnóstico y terapéutico en la obstrucción de vías biliares. Caso clínico

Retrograd Endoscopic Cholangiopancreatography as diagnostic and therapeutic method for biliary tract obstruction. Clinical case Abstract Seven years old, female, previously asymptomatic, begins with pain in the right upper quadrant of the abdomen, nausea and vomiting. Exploration: Tachicardia. Abdominal examination: pain in the medepigastrium, tenderness and involuntary spasm in the right upper quadrant with (+)Murphy sign. Laboratory: Hb 12.5 g/dL, leukocyte count 7,300 mmc, normal platelets, bilirrubin 3.5mg/dl, LD 290U.I/Lto, GTO 180U.I/Lto, GTP 273U.I/Lto, TGG 335U.I/Lto, cholesterol 242mg/dl, amilasemia 494U.A/100ml. Abdominal Ecography: intra and extrahepatic dilatation with stones in gallbladder. Cholangiography; NMR showed intra and extrahepatic dilatation of biliary ttract with stenosis at Vater´s ampula. Cholangiopancreatography showed anormaly in the union of the pancreatic duct to the common duct. The common duct is large about 1.5cm and has stenosis 1-2mm before the union of pancreatic and common duct. The endoscopist practiced sphinterectomy and removed with difficulty a big stone of 1.5cms from the common duct. Surgery: cholecystectomy, resection of common duct and anastomosis in “Y” Roux. Hepatic biopsy: no cirrosis and common duct very similar to a choledochal cyst. Three months after surgery laboratory test were normal. Index word: Retrograd endoscopic cholangiopancreatography in biliar obstruction in children.

Introducción La colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) es un excelente método a realizar en pacientes pediátricos con obstrucción del colédoco, incluyendo en estos los quistes de colédoco. Esto lo describe perfectamente desde 1984 el Dr. Todani y col.1 en un análisis que el efectuó de CPRE y en otros estudios de imagen colangiográficos en el que ha sugerido que la mayor parte de los pacientes tuvieron una desembocadura anómala del conducto pancrea tobiliar. En esta condición el conducto pancreático entra al conducto biliar en una dirección proximal, fuera del músculo circular del ámpula de Vater . En este caso en particular nos ayudó significa tivamente para resolver la patología que se describe Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

Caso clínico Femenina de siete años sin antecedentes, inicia su padecimiento con dolor, náusea y vómito de dos meses de evolución. Se ingresa por dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio y epigastrio asociado a náuseas y vómito de contenido alimentario. En la Exploración Física se encuentra taquicardia de 110 por min., en abdomen hay dolor a la palpación media y profunda en hipocondrio derecho con signo de Murphy (+) Los datos de laboratorio reportan hemoglobina de 12.5g/dL, leucocitos: 7,300mmc, neutrófilos: 76%, linfocitos: 15%, plaquetas normales, bilirrubina total: 3.5mg/dl, DHL: 290U.I/Lto, TGO: 180U.I/Lto, TGP: 273U.I/ Lto, GGT: 335U.I/Lto, colesterol: 242mg/dl. amilasa: 494mg/dl.

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Zárate GM, Garza LUJ, Montes CF, Cantú GEC

Figura 1

La ecografía abdominal reporta dilatación de la vía biliar intrahepática, vesícula con pequeños litos en su interior móviles en el momento del estudio hacia el cuello y dilatación de colédoco de 18mm. En una colangioresonancia se observa dilatación importante de toda la vía biliar intrahepática con terminación abrupta del colédoco después de la desembocadura del conducto pancreático. (Fig. 1 y 2)

Figura 3

Con estos datos llegamos a la conclusión de que tenia una estenosis de colédoco y que además presentaba una dilatación semejando a un quiste, pero no de las distintas variedades que están descritas, ya que ninguna de ellas coincidía con los que se tienen en los libros y en artículos bibliográficos descritos hasta hoy.

Figura 2

Se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica evidenciando anormalidad de la unión pancreático-biliar con canal común largo de 1.5 cm con dilatación de colédoco y vía biliar intrahepática, así como lito en canal común el cual se extrae con balón previa esfin terotomía, demostrando colédoco de 18mm de diámetro, así como estenosis de 1-2mm previo a unión de colédoco y pancreático. (Fig 3,4 y 5) 222

Figura 4 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como método diagnóstico y terapéutico en la obstrucción de vías biliares. Caso clínico

Figura 5

Se interviene quirúrgicamente realizando resección de la dilatación anormal tipo quística de colédoco practicando una hepaticoyeyuno anastomosis en “Y” de Roux. Durante el procedimiento se practica colangiografía transo peratoria. (Fig. 6) Durante el transoperatorio se decidió practicar biopsia hepática por presentar un hígado congestivo. La evolución posoperatoria es satisfactoria, permaneciendo en el hospital una semana. El Laboratorio de Patología reportó la biopsia de hígado sin datos de cirrosis y la pared del colédoco revestida con un epitelio cilíndrico con zonas de erosión y ulceración del epitelio asociado a un proceso inflamatorio mixto con tejido de granulación compatible con quiste de colédoco . Estos datos de inflamación crónica y adherencias son típicos en pacientes mayores entre los seis y diez años.2 En un seguimiento a tres meses la bilirrubina total es de 0.33mg/dl, bilirrubina directa de 0.16mg/dl, amilasa 39mg/dl, GGT 16U.I/Lto, TGO 20U.I/Lto y TGP 27U.I/Lto. Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

Figura 6

Discusión Al revisar la literatura, no encontramos muchos trabajos sobre quiste de colédoco con cálculos en vesícula y en colédoco, en el trabajo de Todani y col.3 hace referencia al problema de anomalías en la desembocadura del sistema pancreatobiliar y en la cual refiere que ésta situación per mite el reflujo de las enzimas pancreáticas en la vida fetal lo que trae como consecuencia un daño a la pared del conducto, dilatación y formación de lodo y cálculos. Esta teoría fue originalmente sugerida por Babbitt en 1969. 4 Ito y col. 5 sugierieron que las estenosis del conducto distal está posiblemente relacionada a una inserción anormal del conducto en el duodeno y la estenosis congénita del conducto común biliar hace por consecuencia una persistencia de una membrana epitelial con anormalidad de las valvas por sí mismas e incoordinación neuromuscular del esfínter Al revisar la colangioresonancia donde se observaba dilatación importante de toda la vía biliar nos quedó duda de si se trataba de un quiste de colédoco o una enfermedad de Caroli, 223

Zárate GM, Garza LUJ, Montes CF, Cantú GEC

ya que de las clasificaciones que comúnmente tenemos de quiste de colédoco no correspondía a ninguna, y además en este estudio no nos podían precisar si tenía una obstrucción o cálculo en la dilatación de colédoco. Al discutirlo con los demás médicos y gastroenterólogos se decidió practicarle una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ,6,7 donde previa esfinterotomía se pudo visualizar que realmente existía una desembocadura anómala del conducto pancreático así como estenosis de uno a dos milimetros, previo a la unión de los conductos colédoco y pancreático. Concluimos que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como método diagnóstico y terapéutico en las obstrucciónes de vías biliares es una procedimiento excelente. Esto ya se ha estado realizando desde 1984 por algunos autores, mejorando en la actualidad.

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Referencias 1. Todani T et al : Anomalous arrangement of the pancreaticobiliary Ductal system in patients with a choledochal cyst, Am J Surg 1984; 147: 672. 2. O´Neill JA: Choledochal cyst CurrProbl Surg 1992; 29: 365. 3. Todani T et al: Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst, J Pediatr Surg 1995; 30:478. 4. Babbitt DP: Congenital choledochal cyst: new etiological concept based on anomalous relationships of common bile duct and pancreatic bulb, Ann Radiol 1969; 12:231. 5. Ito T et al: Congenital dilatation of the common bile duct in children- the etiologic significance of the narrow segment distal to the dilated common duct, Z Kinderchir 1984; 39:40. 6. Haissam Nourallah et al: The role of ERCP in the evaluation, diagnosis and therapy of biliary and pancreatic diseases in children, Annals of Saudi Medicine 1999; Vol 19. 7. Neuhaus H. et al: Therapeutic pancreatic endoscopy, Endoscopy 2000 ; 2: 217-25

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso clínico

Hemangioendotelioma hepático gigante, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 40%. Recuperación total después de resección quirúrgica Sergio Terríquez-Rodríguez, Alejandro Galicia-Bravo, Jorge Gallego-Grijalva, Pedro S. Jiménez-Urueta, María Teresa Mata-Navarrete

Servicio de Cirugía Pediátrica, Centro Médico Nacional 20 de noviembre, I.S.S.S.T.E, Avenida Felix Cuevas No. 540, Col. Del Valle, Delegación: Benito Juárez, CP: 03100, México D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Sergio Terríquez Rodríguez, Centro Médico Nacional 20 de noviembre, I.S.S.S.T.E, Avenida Felix Cuevas No. 540, Col. Del Valle, Delegación: Benito Juárez, CP: 03100, México D.F.

Resumen Introducción: El Hemangioendotelioma hepático infantil es un tumor vascular benigno raro, que se presenta con más frecuencia en los primeros seis meses de vida. En contraste con los hemangiomas, que generalmente tienden a la regresión espontánea, los hemangioendoteliomas pueden ser sintomáticos y rápidamente fatales. Su triada clínica característica es, hepatomegalia, falla cardiaca congestiva y hemangiomas cutáneos. Presentación del caso clínico: Masculino de cuatro años, portador de Síndrome de Aicardi. Al año de edad presenta hepatomegalia y pruebas de funcionamiento hepático alteradas, diagnosticándose con biopsia percutánea, Hepatoblastoma. Un año después se diagnostica Hemangioendotelioma hepático, con insuficiencia cardiaca. Se realiza resección quirúrgica de tumoración, dependiente de segmentos IV y V. Por histopatología se confirma Hemangioendotelioma hepático infantil Tipo I. Su evolución postoperatoria y el seguimiento satisfactorios. Discusión: Es posible establecer el diagnostico, y determinar con precisión, la localización y resecabilidad del tumor, mediante estudios de imagen, no invasivos (Ultrasonido, tomografía computada y/o resonancia magnética). Todo paciente en falla cardiaca secundaria, que sea candidato a resección quirúrgica, debe ser sometido a valoración cardiológica completa incluyendo estudio ecocardiográfico, para establecer el riesgo quirúrgico adicional, de un procedimiento que ”per se”, es de alto riesgo. La función cardiaca es totalmente recuperable después de la resección completa de la lesión. Palabras clave: Hemangioendotelioma hepático infantil; tumor vascular benigno; falla cardiaca congestiva. Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

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Terríquez RS, Galicia BA, Gallego GJ, Jiménez UPS, Mata NMT

Giant hepatic hemangioendothelioma with 40%ejection fraction of left ventricle. Total recuperation after surgical removal Abstract: Introduction: The infantile hepatic hemangioendothelioma is a rare, benign vascular tumor. Is frequently found in the first six month of life. Difference with hemangioma, is that generally tends to spontaneous regression, the hemangioendothelioma can be symptomatic and quickly fatal. Its clinical characteristic is a triad with hepatomegaly, congestive heart failure, and skin hemangiomas. Case report: Four years old boy, with Aicardi Syndrome. At one year of age had hepatomegaly and abnormal hepatic function test, hepatoblastoma was diagnosis by percutaneous biopsy. One year later hepatic hemangioendothelioma was diagnosis, with heart failure. Underwent surgical resection of tumor depending of hepatic segments IV and V. Confirm type I infantile hepatic hemangioendothelioma by histopathology. Postoperative period and follow up were satisfactory. Discussion: Is possible to fulfill the diagnosis, and accurately determinate, localization and tumor removal with noninvasive image test (Ultrasound, Compute Tomography and/or Magnetic resonance images). All patient with secondary heart failure are candidates to surgical resection, Must undergo complete cardiology assessment, include echocardiography, to determine additional surgical risk about a procedure that represents high risk by itself. The heart function is totally recuperated after complete tumor surgical resection. Index Words: Infantile hepatic hemangioendothelioma; benign vascular tumor; congestive heart failure.

Introducción El Hemangioendotelioma hepático infantil es una rara neoplasia vascular, de grado intermedio a agresivo. Es el tumor hepático benigno más común en el niño, y representa el tumor hepático más común durante el primer año de vida, sin embargo, es visto con más frecuencia (86%) en los primeros seis meses de edad. 1,3,4,5,8,9 Tiene un ligero predominio en el sexo femenino.5,6 La triada clínica característica es: hepato megalia, falla cardiaca congestiva y heman giomas cutáneos. 8 El Ultrasonido es opcional, el Doppler confirma vasos dilatados y flujo vascular elevado. La Tomografía documenta calcificaciones hasta en 37% de los casos. Y la Tomografía dinámica, muestra reforzamiento periférico temprano, seguido por llenado centrípeto de la lesión en las imágenes tardías. La Resonancia Magnética muestra vasos dilatados con flujo de vaciamiento e intensidad de señal muy alta en T2.23 226

Las alternativas de manejo son: tratamiento medico (Esteroides, alfa-interferón y antineoplásicos), radioterapia, embolización selectiva, Ligadura de vasos aferentes, resección quirúrgica y transplante hepático ortotópico.2,6,9 Las complicaciones más temidas son, la falla cardiaca y el síndrome de Kassabach Merrit.9 Otras complicaciones incluyen, anemia hemolítica, falla hepática, ictericia obstructiva, hipertensión portal, hemorragia fatal por ruptura, y muy rara vez transformación maligna.1,2,5,18,21 Dehner e Ishak describieron dos tipos histológicos, tomando en cuenta el grado de proliferación de células endoteliales, y el tamaño de canales vasculares internos; el tipo I esta compuesto de espacios vasculares de tamaño variable, revestidos por células endoteliales relativamente inmaduras; el tipo II esta compuesto de células más grandes y más inmaduras con celularidad incrementada, lo que refleja un espectro más agresivo.18,19 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hemangioendotelioma hepático gigante, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 40%. Recuperación total después de resección quirúrgica

El síndrome de Aicardi es un complejo trastorno que afecta a muchos sistemas y se asocia típicamente a agenesia del cuerpo calloso.22

Presentación de caso clínico Masculino de cuatro años, producto de primigesta de 35 años, quien recibe anticon ceptivos orales (no especificados) durante los dos primeros meses del embarazo. Obtenido por cesárea, a término, con peso de 3,400g, desconociéndose Apgar. Cursa con infecciones recurrentes de vías aéreas, ameritó hemotransfusión en dos ocasiones. Es portador de Síndrome de Aicardi. En tratamiento con Difenil hidantoina, digoxina y furosemida. Inicia padecimiento al año de edad, al detectarse durante un cuadro de neumonía, hepatomegalia con pruebas de funcionamiento hepático alteradas. Mediante biopsia hepática (percutánea) se diagnostica Hepatoblastoma, considerándolo irresecable y fuera de toda alternativa terapéutica. Un año después es revalorado, detectándose insuficiencia cardiaca, manejada con digital y diurético. Mediante Ultrasonografía y Tomografía Computada se diagnostica Hemangioendotelioma hepático, instituyéndose manejo con alfa interferón durante seis meses, sin lograr respuesta. A su ingreso a nuestro hospital, el examen físico revela, peso de 10Kg, talla 91cm, frecuencia cardiaca de a20x’, frecuencia respiratoria de

Figura 1 Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

Figura 2

40x’ y temperatura de 37.5°C, con palidez de tegumentos, braquicefalia, ruidos cardiacos con soplo holosistólico II/VI, abdomen globoso, con hepatomegalia 10x12x10cm por debajo del borde costal, llegando hasta la cresta ilíaca ipsilateral. (Fig. 1) Extremidades con hipocratismo digital, hemangioma cutáneo en muslo derecho, resto de la exploración sin alteraciones aparentes. Biometría hemática con Hb 9.7 gr%, plaquetas 417,000. Perfil de coagulación, alfafeto proteínas, y pruebas de funcionamiento hepático normales. Un ultrasonido Hepático, muestra masa ovalada, de contornos regulares y bien delimitados, de contenido heterogéneo a expensas de imágenes hiperecogénicas de diferentes tamaños que producen sombra sónica. (Fig. 2) El Doppler confir ma aumento de vascularidad. TAC dinámica de hígado con refuerzo periférico temprano. (Fig. 3) En el transoperatorio se identifica tumoración de color marrón violáceo, de aproximadamente 12x9 cm. dependiente de segmentos IV y V. Se realiza bisegmentectomía. Por histopatología se confirma Hemangio endotelioma Tipo I. Cursa postoperatorio sin eventualidades, permaneciendo en la unidad de terapia intensiva por 36 horas. A los seis meses de seguimiento, sus estudios de laboratorio y gabinete dentro de parámetros 227

Terríquez RS, Galicia BA, Gallego GJ, Jiménez UPS, Mata NMT

Figura 3

normales, incluyendo un ecocardiograma, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 75%.

Discusión El Hemangioendotelioma hepático, es el tumor hepático benigno mas común en el niño, y el mas común de los tumor hepáticos vascular infantiles. Solo el 5% se presentan después del primer año de vida y son muy raros después de los tres años de edad. Esta asociado con una alta tasa de mortalidad. 5,8,10 Hasta en un 90% se asocia a falla cardiaca mas Síndrome de Kassabach-Merrit. Su curso clínico depende del tamaño, características de crecimiento, localización y de las complicaciones.6 Una vez que una masa hepática es detectada en un lactante menor, el diagnostico diferencial debe establecerse con hamartoma mesen quimatoso, malformaciones arterio venosas, neuroblastoma primario o metastasico, pero principalmente con Hepatoblastoma, que fue el diagnostico inicial en el presente caso.1,4,8,10 Tanto el neuroblastoma como el Hepato blastoma los descartamos por el tiempo de evolución, ausencia de enfermedad metastásica y alfafetoproteinas normales. La ausencia de componentes quisticos grandes, ayuda a descartar el hamartoma mesen quimatoso. 228

Las características morfológicas, hemodiná micas y los hallazgos radiológicos, pueden ser idénticos en el hemangioma hepático, sin embargo, cuando se trata de un lactante menor, con la triada clínica característica, se debe siempre sospechar de un hemangioendotelioma hepático.17 En el pasado la biopsia hepática y la angio grafía fueron frecuentemente usadas para establecer el diagnostico, sin embargo con el mejoramiento de la Tomografía Computada y el Ultrasonido, el diagnostico ha sido posible. Recientemente se ha propuesto a la Resonancia Magnética como procedimiento diagnostico único.17 La biopsia percutánea esta contra indicada en todo tumor hepático vascular.1 El patrón tomográfico típico, caracterizado por reforzamiento periférico temprano, seguido por llenado centrípeto de la lesión en las imágenes tardías, nos permitió establecer el diagnostico preoperatorio. 18,19 La ecocardiografía revelo dilatación de cavidades izquierdas, con desplazamiento del septum hacia la derecha, y fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 40%. Las estrategias de manejo están determinadas básicamente por la severidad de los síntomas de presentación, y si la lesión es única (55%) o múltiple (45%).8 Se ha observando que una sola modalidad terapéutica no es consistentemente efectiva.4 El consenso general es que las lesiones pequeñas, asintomáticas descubiertas en forma incidental no requieren de ningún tratamiento, solo vigilancia por su tendencia a la regresión espontánea. 1,8 Si la investigación confirma la presencia de una lesión resecable confinada a un lóbulo, la escisión temprana es recomendada. En pacientes, con grandes lesiones sinto máticas, como el nuestro, se requiere de tratamiento agresivo.6 Aunque la resección puede ser difícil de realizar, es completamente curativa. La tasa de mortalidad en pacientes con falla cardiaca es alta llegando hasta el 90% en aquellos no tratados, 60-65% en pacientes con tratamiento de soporte exclusivamente, y 29% en los que reciben tratamiento específico.4 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hemangioendotelioma hepático gigante, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 40%. Recuperación total después de resección quirúrgica

La mortalidad en los pacientes con síndrome de Kassabach-Merrit es del 40-50% a pesar de tratamiento medico intensivo. La asociación del hemangioendotelioma hepático con el síndrome de Aicardi, hace que el presente caso sea, por un lado, muy raro y por otro lado, excepcional. Muy raro por que el síndrome de Aicardi se presenta casi siempre en el sexo femenino, y excepcional por que no se ha publicado dicha asociación.22

Conclusiones Es posible establecer el diagnóstico, y determinar con precisión, la localización y resecabilidad del tumor, mediante estudios no invasivos de imagen (Ultrasonido, tomografía computada y/o resonancia magnética). Todo paciente en falla cardiaca secundaria, que sea candidato a resección quirúrgica, debe ser sometido a valoración cardiológica completa incluyendo estudio ecocardiográfico, para establecer el riesgo quirúrgico adicional, de un procedimiento que “per se”, es de alto riesgo. La función cardiaca es totalmente recuperable después de la resección completa de la lesión.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso clínico Duplicación completa de la vía urinaria baja. Reporte de un caso y revisión de la literatura Pedro Jiménez-Urueta,1 Alejandro Galicia-Bravo,2 Samuel Castillo-Miranda 3 Medico Adscrito al servicio de Cirugía Pediátrica Medico residente de cuarto año de la especialidad de Cirugía Pediátrica 3 Medico residente de tercer año de la especialidad de Cirugía Pediatrica 1

Servicio de Cirugía Pediátrica, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, I.S.S.S.T.E, Avenida Felix Cuevas No. 540, Col. Del Valle, Delegación: Benito Juárez, CP: 03100, México D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. Pedro Jiménez Urueta, Centro Medico Nacional 20 de Noviembre, Felix Cuevas y Av. Coyoacan, Col. Del Valle, Delegación: Benito Juárez, CP: 03100, México D.F.

Resumen Las malformaciones de la vía urinaria baja se deben a alteraciones del tabique urorectal al dividir la cloaca, durante la quita semana de embriogénesis. Existe una asociación con duplicación de colon y recto hasta en un 40% de los casos. La primera descripción de una asociación entre la alteración de la vía urinaria baja y la malformación anorectal fue reportada por el Dr. Carlton en 1973 y a la fecha se han reportado aproximadamente unos 35 casos en la literatura mundial. Nosotros presentamos el caso de una paciente femenino de 12 años con antecedentes de malformación anorectal alta, sin fístula, quien además cuenta con atresia vaginal, siendo esta ultima la causa de envío a un hospital de tercer nivel, encontrándose durante su estudio una duplicación completa de la vía urinaria baja que ha pesar de su edad no se había diagnosticado. La paciente se encuentra actualmente en manejo multidiciplinario y en buenas condiciones. Palabras Clave: Malformación anorectal alta; duplicación de la vía urinaria baja; atresia vaginal; vaginoplastia.

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Jiménez UP, Galicia BA, Castillo MS

Complete duplication of lower urinary tract. Case report and literature review Abstract The low urinary tract malformation is due to alteration of tUrorectal septum during the cloacal separation, on the fifth week of embryogenesis. There is an association with colon and rectal duplication in the 40% of cases. The first description of the association between low urinary tract alteration and anorectal malformation was report by Carlton in 1973, and now there are about 35 cases reported in the world literature. We present the case of a 12 years old female, who have prior data of high anorectal malformation without fistula, with vaginal atresia, that brought her to a third level of medical attention. Where during her assessment a complete duplication of the ow urinary tract was found that had not been diagnosticated in spite of her age. The patient is under multidisciplinary management and in good condicion Index Words: High anorectal malformation; low urinary tract duplication; vaginal atresia; vaginoplasty.

Introducción Las malformaciones de la vía urinaria baja se deben a una alteración del tabique urorectal al dividir la cloaca, durante la quinta semana de la embriogenesis, se asocia con duplicación de colon y recto en un 40%. De las primeras descripciones de la alteración de la vía urinaria baja asociada con malformación anorectal es la del Dr. Carlton en1973; después se continúan publicando casos de doble vejiga2 como casos aislados y asociados muy frecuentemente con duplicación de colon y recto3,4 e incluso se ha reportado con duplicación de uretra y doble pene,8,9 siendo aproximadamente unos 35 casos publicados en la literatura mundial. Su manejo es multidiciplinario y la Tomografía, el Ultrasonido y los estudios con medio de contraste son indispensables para el diagnóstico.

Caso clínico Paciente femenino de 12 años de edad sin antecedentes heredo familiares de importancia para su padecimiento actual. Es producto de la tercera generación, con embarazo normo evolutivo, sin complicaciones. 232

Al nacimiento presento malfor mación anorectal, practicándosele en su lugar de origen colostomia, posteriormente descenso sagital posterior y cierre de colostomia, continuando su manejo como paciente externo. Por presentar aparente atresia vaginal se decide su envío a nuestra unidad. A su ingreso se le realiza cistoscopia en donde se encuentra doble orificio uretral y doble cavidad vesical. Una urografía excretora reporta doble vejiga completa, un uréter único para cada vejiga y riñones normales. (Fig. 1) El ultrasonido reporta presencia de ovario único izquierdo, útero y los dos tercios superiores de vagina de características ecográficas normales, así como aparente tabique vesical. (Fig. 2) En la tomografía axial computada se aprecia una vejiga bilobulada, un ovario izquierdo, y estructuras poco visibles de vagina y útero. (Fig. 3) Se decide realizar reconstrucción quirúrgica de vagina, realizando abordaje abdomi nogenital, corroborándose doble vejiga completa, ovario izquierdo único, un remanente uterino tubular y agenesia del tercio inferior de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Duplicación completa de la vía urinaria baja. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Figura 1. Urografía excretora

vagina, procediendo a realizar vaginoplastia y dado que la paciente es continente y sin sintomatología a este nivel, no se realiza ninguna intervención vesical. (Fig. 4) Actualmente la paciente continúa en vigilancia por la consulta externa con urocultivos negativos.

Figura 2. Ultrasonido Vol. 10, No. 4, Octubre-Diciembre 2003

Figura 3. Tomografía axial computada

Discusión La duplicación completa de la vejiga es una malformación poco frecuente y más aun su asociación a malformación anorectal. En la literatura mundial se ha reportado su asociación a otras múltiples malformaciones; de la columna vertebral, de la pared abdominal y sobre todo a duplicación intestinal y rectal.

Figura 4. Intervención quirúrgica 233

Jiménez UP, Galicia BA, Castillo MS

El reconocimiento temprano y su tratamiento oportuno y adecuado evitan complicaciones en las vías urinarias dado que en algunos casos pueden cursar con reflujo vesicoureteral e infecciones recurrentes que pueden llegar a lesionar el sistema urinario, o cursar con incontinencia, lo que compromete su calidad de vida. Cabe destacar que nuestra paciente llego en forma tardía para su tratamiento definitivo.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2 . Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5". 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las

palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. TTexto. exto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a . Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b . A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c . Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

d . Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e . Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d . Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h . Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g . Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. jj.. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos.

k . Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a ) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c ) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».