Abdomen agudo quirúrgico Dr. Marcelo Nogueira 2013
Abdomen Agudo Quirúrgico • Sindrome de origen múl;ple, caracterizado por dolor abdominal intenso de 48 a 72 hrs de evolución, que debe ser resuelto de forma quirúrgica
• “El dolor abdominal es un reto para el médico, ya que en su mayoría es benigno, pero puede ser grave y debe ser tratado a ;empo” • Son poli-‐sintomá;cos -‐ mul;-‐sintomá;cos • “El Abdomen es una caja de sorpresas” Prevalence of upper gastrointes;nal symptoms in the general popula;on: a systema;c review. Heading RC Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:3
Abdomen Agudo Quirúrgico Se compone de 3 ;pos de dolor: • Dolor Visceral • Dolor Somá;co • Dolor Referido
Dolor Visceral • Originado en vísceras y peritoneo Visceral • De carácter sordo, mal localizado e intensidad variable • Se puede acompañar de síntomas vagales
• Ej. Dolor periumbilical de origen apendicular
Dolor Somá7co • Originado en estructuras de la pared y peritoneo parietal • Dolor agudo, intenso, bien localizado • Ej. Dolor de origen apendicular en FID
Dolor Referido • Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de es;mulación • Producido porque la zona de es;mulación comparte el segmento neuronal sensorial de la zona dolorosa • Ej Omalgia derecha en irritación peritoneal subdiafragmá;ca derecha
Dolor Referido Hombro (de debajo del diafragma)
Dorso (de vesícula)
Abdomen (de pulmón y pleura)
Epigastrio (del corazón) Tórax izq. (de bazo) Ombligo (de páncreas y apéndice) Testículo (de ureter)
Causas de Dolor Abdominal Intraabdominal • Apendici;s • Colecis;;s • Úlcera gástrica • Peritoni;s • Diver;culi;s • Pancrea;;s • Perforación víscera hueca • Rotura esplénica
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Rotura hepá;ca Emb Ectópico complicado AAA complicado Obstrucción Intes;nal Infarto-‐isquemia mesentérico
Extraabdominal • Torácica: Neumonia, TEP, IAM, rotura esofágica • Neurogénicas: Tabes Dorsalis, Dolor radicular • Metabólicas: DM, Sd Urémico, cetoacidosis • Otras: Intoxicaciones, Autoinmunes, etc.
TopograAa Abdominal Reborde Costal
HD
EPI
HI
FLA D
UMBILICAL
FLA I
FID
HIPOG
FII
Cresta
Ilíaca
Líneas medio claviculares
Causas de dolor por cuadrante Colecistitis Aguda Ulcera duodenal Hepatitis Hepatomegalia Congestiva Pielonefritis Neumonía der
Apendicitis Salpingitis Absceso Tubo ovárico Cólico renoureteral Hernia Encarcelada Adenitis mesentérica Diverticulitis Meckel Ileitis regional Perforación del ciego Absceso Psoas
Ruptura Esplénica Ulcera gástrica Aneurisma de Aorta Colon perforada Pielonefritis Neumonía Izq. Obstrucción Intestinal Pancreatitis Aguda Apendicitis temprana Trombosis mesentérica Aneurisma Aortica Diverticulitis Diverticulitis de sigmoides Salpingitis Absceso Tubo ovárica Emb. ectópico roto Perforación de colon Ileitis regional Colitis ulcerativa Cólico renoureteral Hernia encarcelada
Clasificación de Bokus GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata • 1) Apendici;s aguda complicada • 2) Obstrucción intes;nal con estrangulación • 3) Perforación de víscera hueca • 4) Colecis;;s aguda complicada • 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal • 6) Trombosis mesentérica • 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto • 8) Torsión tes;cular • 9) Pancrea;;s aguda grave (necro;cohemorrágica)
Clasificación de Bokus GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía • 1) Enfermedad acidopép;ca no complicada • 2) Padecimientos hepá;cos: hepa;;s aguda, absceso hepá;co • 3) Padecimientos intes;nales (gastroenteri;s, ileí;s terminal, intoxicaciónalimentaria) • 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral • 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual • 6) Peritoni;s bacteriana espontánea (en cirró;cos) • 7) Hemorragia intramural del intes;no grueso secundaria a an;coagulantes • 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculi;s
Clasificación de Bokus GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo • 1) Infarto agudo del miocardio • 2) Pericardi;s aguda • 3) Conges;ón pasiva del hígado • 4) Neumonia • 5) Cetoacidosis diabé;ca • 6) Insuficiencia suprarrenal aguda • 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-‐ Schönlein
Clasificación de Christmann
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Traumá;co Tóxico-‐metabólico Post-‐Quirúrgico
Clasificación de Christmann Inflamatorio: • Dolor abdominal de iniciación brusca, con;nuo e intenso. • Fiebre, taquicardia • Reacción peritoneal, defensa o contractura. • Náusea, vómito. • Hiperestesia cutánea
Clasificación de Christmann Perfora7vo Dolor abdominal ;po puntada Paciente inmóvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla Ausencia movimientos respiratorios abdominales • Reacción peritoneal generalizada • Desaparición ma;dez hepá;ca • Neumoperitoneo subdiafragmá;co • • • • •
Clasificación de Christmann Obstruc7vo • Dolor abdominal ;po cólico • Taquicardia • Vómitos (Alimen;cios a fecaloideos) • Distensión abdominal • Ausencia de eliminación de gases y/o deposiciones • Timpanismo
Clasificación de Christmann Oclusivo Vascular • Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado • Taquicardia, facie tóxica • Hipotensión arterial • Distensión abdominal • Gran compromiso del estado general • Silencio abdominal • Rectorragia
Clasificación de Christmann Hemorrágico • Dolor abdominal con;nuo de aparición brusca pero intensidad moderada, • Taquicardia, hipotensión, ansiedad, palidez, sudoración, frialdad • Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal
Clasificación de Christmann Traumá7co • Síntomas dependen del compromiso • Hipotensión • Compromiso de Conciencia
Clasificación de Christmann Post-‐Quirúrgico • En relación a sepsis de foco operatorio à SIRS
Diagnós7co • Historia clínica • Observación general del paciente • Examen osico • Exámenes complementarios
Recolección de datos • La calidad y can;dad de información dependen del médico, de su capacidad para obtenerlos del paciente. • Antecedentes mórbidos (cirugías anteriores, comorbilidad)
Análisis del dolor • • • • • •
Inicio Progresión Intensidad Irradiación Carácter Condiciones que lo agravan o lo alivian
Ubicación del dolor • De acuerdo a las zonas en las que se divide el abdomen
Síntomas Principales Vómito y nauseas Ictericia Diarrea Síntomas genitourinarios Anorexia • Cons;pación • • • •
Anorexia • Signo importante • Algunos afirman que paciente que ;ene ape;to no ;ene un abdomen agudo quirúrgico.
Exámen Asico • Inspección Contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristal;smo, integridad de la piel, masas. • Auscultación Sonidos intes;nales, sonidos vasculares • Percusión Tono, límite de los órganos intes;nales. • Palpación Tono muscular, caracterís;cas de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquidos.
Inspección • Facies • Posición del paciente en la cama. • -‐Quieto • • • •
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-‐Ansioso, desesperado en con;nuo movimiento -‐Posición fetal -‐Enga;llado tocándose epigastrio y doblado -‐Retorciéndose y quejándose.
Distensión abdominal Circulación colateral Masas visibles (Hernias) Cicatrices Perístasis visible Signos de hemorragia Formas de abdomen
Auscultación Analiza los ruidos intes7nales Obstrucción intes-nal, ruidos aumentados coincidentes con el dolor. Peritoni-s, hay ausencia o disminución. Borborigmos: movimiento lento de aire y líquido dentro de un asa, presente en íleos prolongados. Soplos: en aneurismas o falsos aneurismas de vasos retroperitoneales.
Percusión SONIDOS ¡ Mate: propio de la víscera sólida, masas colecciones. En flancos indica líquido libre Si es cambiante caracteriza líquido fuera del intes;no. ¡ Timpánico: presencia de aire en los íleos y por neumo-‐ peritoneo . Además la percusión es una manera mas su7l de detectar una peritoni7s que la palpación.
Palpación ¡ Temperatura y pulso ¡ Superficial ganamos confianza del paciente y detectamos contracturas voluntarias o involuntarias de la pared abdominal, masas y hematomas de la pared. ¡ Profunda detecta masas intra-‐abdominales o retroperitoneales
Errores a la palpación de masas abdominales • • • • • •
Heces impactadas Aorta en pacientes delgados La quinta vertebra lumbar Vejiga distendida Útero grávido Borde externo de músculo recto anterior abdominal.
Signo clásicos • • • • • • •
Blumberg McBurney Rovsing Psoas Obturador Murphy Mayo-‐Dubson
Tacto rectal y vaginal • Nunca se debe olvidar • Signos que dan pistas sobre enfermedades ginecológicas y del tracto diges;vo. • Apariencia color y consistencia de la materia fecal.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio • Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria. • Determinación de electrolitos, glucosa, BUN, crea;nina, PCR. • Determinación de amilasa-‐lipasa. • Gasometria. • Análisis de orina. • Test de embarazo.
Radiología simple • • • • • •
Tórax y Abdomen Proyecciones: Decúbito supino. Bipedestación. Decúbitos laterales. 30% de los pctes con abdomen agudo ;enen alteración de RX
EcotomograAa • Algunos autores mencionan que la ecograoa en el contexto del abdomen agudo es raramente de ayuda • Permite precisar rápidamente y de forma inocua algunos cuadros Apendici;s, trauma abdominal, colecis;;s, etc
TomograAa computada • Examen de elección, muy específica para patología abdominal • Aporta mucha información • Ideal en: Trauma;smos abdominales. Estudio del retroperitoneo. Dudas diagnós;cas con otras pruebas más sencillas (eco) S: 78-‐ 98% E: 98%
Punción diagnós7ca • Cada vez más en desuso por mejoría de estudios radiológicos • Exámen rápido, que permite rápida toma de decisiones ( si es posi;va)
Laparoscopía exploratoria • Evita laparotomías en blanco • Evita el retraso terapéu;co • Reduce el ;empo de internación • Disminuye costos • Disminuye el período de convalecencia • Diagnós;ca y terapéu;ca
Gracias Â