Anastomosis Intes,nales Dr. Alonso Bulboa Fuentes 2015
Introducción • Sutura: intervención para juntar 2 bordes de un tejido que ha sido lesionado o intervenido. • Manuales y mecánicas. • Factores que influyen: dependientes del órgano y de la técnica quirúrgica.
Factores dependientes del órgano • Estructura • Vascularización • Acciones mecánicas que debe soportar la sutura • Sep,cidad
Factores dependientes del órgano: Estructura 4 capas: mucosa, submucosa, muscular, serosa. Más importantes: submucosa y serosa. Submucosa: gran resistencia a la tensión. Serosa: mesotelio, rápida regeneración y cubre en pocas horas la sutura. Contribuye a la impermeabilidad y barrera a infecciones. • Mucosa: escasa resistencia, importante que sus bordes queden aproximados, para recubrir parte interna de la sutura, prevenir cicatrización viciosa con riesgo de estenosis. • • • •
Factores dependientes del órgano: Vascularización • Falta de irrigación: isquemia, necrosis y Rstula. • En el intes,no y colon: cuidar que vasos marginales lleguen hasta el lugar de sección.
Factores dependientes del órgano: Acciones mecánicas que debe soportar la sutura
• Peristal,smo y contenido que debe soportar el órgano. • Nunca deben quedar a tensión y deben permi,r los movimientos peristál,cos sin inconvenientes. • Primeros días postoperatorios hay disminución del peristal,smo, se debe tener cuidado con el contenido intraluminal.
Factores dependientes del órgano: Sep@cidad • Prevenir condiciones asociadas al procedimiento que puedan provocar una infección del si,o quirúrgico. • Profilaxis an,bió,ca, aislar el campo operatorio durante apertura de vísceras, disminuir el ,empo de apertura visceral.
Factores dependientes de la Técnica Quirúrgica 1. Ser sólida: tejidos y sutura deben ser capaces de soportar tensiones a las que van a estar expuestos. 2. Ser hermé@ca: riesgo de Rstulas. Evitar: interposición de grasa, dejar mucosa exteriorizada, puntos perforantes totales con sutura de calibre grueso. 3. Buena hemostasia: prevenir formación de hematomas con riesgo de dehiscencia de la sutura. 4. Tener buena vascularización. 5. No ser estenosante: menor riesgo con surget.
Técnica: ¿puntos separados o surget? • Surget: más rápido, buena hemostasia y herme,cidad. • Riesgo: si hay falla en la técnica la dehiscencia es mayor. • Puntos separados: para suturas y anastomosis pequeñas. • También cuando existe incongruencia de los cabos, mejor usar puntos separados.
Puntos especiales: Cushing • Seromusculares y se realizan en el sen,do longitudinal de la sutura. • Invaginante y permite buena aproximación de la serosa de ambos bordes.
Puntos especiales: Lembert • Seromuscular, invaginante y transversal a la línea de sutura.
Lembert  corrido Â
Puntos especiales: Schmieden • Punto total, perforante e invaginante. • Queda sutura interpuesta entre los bordes.
Puntos especiales: Schmieden cruzado o de Cúneo.
Puntos especiales: Connel -‐ Mayo • Punto que abarca todas las capas, invaginante. • Requiere buena hemostasia previa
Punto de Connel
Suturas en un plano • Un plano extramucoso: serosa, muscular y submucosa. Produce menos estenosis, más económica y más rápida. • Totales: no es recomendable en tracto diges,vo.
Suturas en 2 planos • Un plano total interno y otro externo seromuscular. • Plano interno mucoso y externo seromuscular.
Suturas mecánicas: Modelo GIA • Sutura mecánica lineal cortante. • Coloca dos hileras dobles de grapas de ,tanio alternas y paralelas, y corta al medio dividiendo las hileras. • Longitud: 60 y 80 mm, agrafes 2.5 , 3.5 y 4.8 mm.
Modelo GIA
Anastomosis con GIA
Sutura mecánica circular: EEA • Cabezal: doble corona de agrafes 4.8 mm y una cuchilla circular, por dentro un eje para recibir al yunque. • Diámetro del cabezal y yunque determinan el del lumen anastomó,co.
Sutura mecánica circular
Complicaciones suturas mecánicas • Dehiscencia y estenosis. • Cirugía colorectal, dehiscencia 7 al 13% • Cicatrización en EEA es limitada, se de,ene cuando el epitelio cubre a ambos cabos enfrentados, se produce en poco ,empo (< 2 semanas) • Estenosis: por dehiscencia o complicaciones infecciosas.
Anastomosis intes@nales • Precauciones: – – – – –
camplear extremos proteger con compresas campo operatorio asegurar buena irrigación sanguínea a los extremos línea de sutura libre de tensión técnica atraumá,ca que incluya la submucosa.
• Denudar 1 cm o menos de los extremos, evitar esquele,zación excesiva para no comprometer irrigación. • Anastomosis: termino – terminal, termino – lateral o latero – lateral. Principal factor: diámetro de los extremos.
Anastomosis intes@nales • En caso de incongruencia entre los cabos, realizar maniobras para aumentar perímetro del cabo menor. 1. Corte oblicuo del cabo intes,nal. 2. Corte de Cheatle en borde an,mesentérico.
Anastomosis término -‐ terminal
Anastomosis término – lateral.
Anastomosis latero -‐ lateral
¿Sutura mecánica o manual? • Metaanálisis para anastomosis ileocolica, sutura mecánica menor tasa de dehiscencia que sutura manual (p = 0.03) (1) • Metanálisis anastomosis colorectal: evidencia insuficiente para demostrar superioridad de uno u otro método. (2) 1. 2.
Choy PY et al, Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD004320. Neutzling CB et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (3): CD003144.
Conclusión • Considerar factores del órgano y de la técnica para asegurar una buena sutura. • Incluir submucosa y serosa en sutura. • Determinar ,po anastomosis según perímetros y segmentos intes,nales involucrados. • Sutura mecánica presentaría menor tasa de dehiscencia, pero aún falta evidencia para todos los ,pos de anastomosis.