N贸dulo Tiroideo Dr. Alonso Bulboa Fuentes 2015
KFC • • • •
Femenino, 17 años. A. Mórbidos (-) A. Qx: apendicectomía 2002. Hábitos: tabaquismo (-) OH (-) Drogas (-). • A. Familiares: (-). • Sin antecedentes de exposición a radiación.
• Hace 4 años por cuadro de infección respiratoria alta es evaluada por médico general que diagnostica bocio e hipotiroidismo. • Se mantiene en controles con endocrino hasta el año pasado en que se detectan nódulos en la glándula. • Bp por PAF: cáncer de tiroides.
• No refiere dolor, sin disfagia, disfonía ni disnea. • Ex físico: • Tiroides: aumento de volumen en lóbulo derecho, indoloro, de limites difusos. • Sin adenopatías cervicales.
Definición • Nódulo Tiroídeo: Aumento de tamaño focal de la glándula tiroides, diagnosticado por palpación o ecografía. Uninodular o multinodular. • Incidentaloma: lesión no palpable encontrada como hallazgo en estudios imagenológicos.
Epidemiología • EEUU: nódulo palpable 3 a 7% de la población adulta, 1 de cada 20 son malignos. • 20 a 76% población general tendrían nódulos en la eco y no serían evidentes al examen físico. • Más frecuentes en edad avanzada, mujeres, deficiencia de yodo y expuestos a radiación
Causas de N贸dulo Tiroideo
Cuadro clínico • Mayoría son asintomáticos à no descarta malignidad. • Aumento de volumen cervical anterior, dolor, disfonía, disfagia, hiper o hipotiroidismo.
– Síntomas de compresión tráquea à malignidad
• Dolor: infección, crecimiento rápido, hemorragia intranodular o infección. – Dolor súbito: hemorragia de nódulo quístico. – Crecimiento doloroso: carcinoma anaplástico o linfoma primario de tiroides.
Anamnesis • Edad: menores 20 años y mayores de 60 años. • Sexo: masculino. • Patrón de crecimiento de la lesión. • Síntomas asociados: disfonía, disfagia, disnea, hipo o hipertiroidismo. • Anamnesis remota: • Historia de irradiación de cabeza o cuello. • Historia familiar de neoplasias tiroídeas o neoplasia endocrina múltiple.
Examen Físico • • • •
Signos inflamatorios. Alteraciones del flujo venoso cervical. Signos de compresión o desviación traqueal. Localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, fluctuación y movilidad. • Linfoadenopatías regionales • Signos de hipertiroidismo, hipotiroidismo y metástasis
Estudio Nódulo Tiroideo • • • • • • •
TSH. T3 y T4 libre. Anticuerpos antitiroideos. Cintigrama tiroídeo. Tiroglobulina sérica. Calcitonina. Imágenes
Función Tiroidea • Primer paso: determinar TSH. • Si la TSH está en niveles subnormales o suprimida se sugiere evaluar T3 y T4 libre. • Hipertiroidismo: buscar etiología y tratarla. Nodulos hierpfuncionantes tienen menor riesgo de cáncer. • Hipotiroidismo: tratarlo y repetir estudio 6 a 12 meses después de alcanzar el eutiroidismo. (Hiperplasia focal). • Eutiroidismo: Casi todos los pacientes con cáncer tiroideo son eutiroideos.
Otros estudios • Anticuerpos antitiroideos: • Si la TSH se deberían solicitar anticuerpos antiTPO para confirmar tiroiditis de Hashimoto.1 • La incidencia de cáncer tiroideo en pacientes con tiroiditis crónica es similar a la de la población general.2
• Tiroglobulina sérica: • Puede estar elevada en cáncer tiroideo e hipertiroidismo. • Valores bajos no excluyen malignidad.2 1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71 2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
Cintigrama tiroideo • Nódulo funcionante es casi siempre benigno, y en presencia de TSH haría innecesaria la biopsia.1 • La mayoría son nódulos fríos y su valor predictivo para cáncer es < 10%.2 • Determinar nódulo dominante o extensión subesternal de la glándula 1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71 2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
Calcitonina • 0,4% enfermedad nodular corresponde a cáncer medular tiroideo. • Más sensible que estudios citohistológicos. • Intervención temprana, cirugía más radical con mejor pronóstico y sobrevida. • Screening: costo muy elevado. • Se recomendaría a pacientes con antecedentes familiares de cáncer medular tiroideo o NEM tipo 2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
Ecografía Tiroidea • Más sensible para detectar nódulos, medir sus dimensiones, identificar su estructura y evaluar cambios difusos de la glándula. • Si examen físico es normal pero hay factores de riesgo, se debe hacer una eco.
Ecografía Tiroidea • Sospecha de malignidad:
– Hipoecogenicidad. – Microcalcificaciones. – Bordes irregulares. – Halo periférico grueso, irregular o ausente. – Aumento del flujo intranodular al Doppler. – Evidencias de invasión o linfoadenopatías.
• Tendrían el mismo grado de sospecha tanto para nódulos palpables y no palpables. • Ausencia de estas características y calcificaciones gruesas sugieren benignidad.
Otros estudios imagenológicos • TC y RNM: no tendrían ventajas sobre la eco. • Radiografía: desviación o compresión de la tráquea, calcificaciones intratiroideas. • PET con fludeoxiglucosa podría distinguir nódulos benignos de malignos, alto costo y no reemplaza la necesidad de biopsia.1 1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
Punción Aspirativa con Aguja Fina • Es el examen más importante en nódulo eutiroideo. • Sensibilidad de 90 a 95% y especificidad de 85%. • Limitación: necesita citólogo entrenado, no diferenciaría adenoma de carcinoma folicular. • Complicaciones mínimas. • Permite el vaciamiento de nódulos quísticos.
PAF: indicaciones • Diámetro mayor de 1 cm, sólido o hipoecoico. • Cualquier tamaño, pero con evidencia de crecimiento extracapsular y metástasis a linfonodos cervicales. • Pacientes con antecedentes de irradiación cervical, antecedentes familiares, cirugías previas por cáncer de tiroides, niveles elevados de calcitonina. • Diámetro menor a 1 cm, pero con hallazgos sugerentes de malignidad.
PAF: • Diagnósticos citológicos 5 categorías: – Clase 1: no diagnóstico. – Clase 2: benigno. – Clase 3: lesión folicular. – Clase 4: sospechosa – Clase 5: maligna
¿A quienes estudiar? • Quiste simple pequeño: no debería estudiarse. • Nódulos < 10 mm: observación periódica. • Nódulo mayor o igual a 10 mm: punción bajo visión ecográfica. • Nódulos 5 a 10 mm en niños, pacientes con factores de riesgo o alta sospecha de malignidad deberán ser puncionados bajo ecografía. • Nódulo mayor a 3 cm: cirugía.
Tratamiento • • • •
Levotiroxina. Cirugía. Radioyodo. Inyección percutánea de etanol.
Levotiroxina • Prevenir el crecimiento de nódulos aparentemente benignos. • Pacientes jóvenes y sin patología asociada. • Dosis para alcanzar niveles de TSH entre 0,5 a 1,0 mUI/l.2 • La literatura no demuestra que sea efectivo. • TSH de 0,1 mUI/l serían más efectivas, pero está asociado a mayor riesgo de FA y osteoporosis.1 1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71 2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
Cirugía • • • • •
Sospecha clínica o citológica de cáncer. Nódulos mayores a 3 cm. Sintomáticos. Citología: Lesión Folicular. Complicaciones post operatorias: – Hipoparatirioidismo. – Lesión del nervio laríngeo recurrente.
Radioyodo
131 (I ).
• Pacientes con contraindicación para cirugía y patología multinodular. • Pacientes de edad avanzada. • 75% de curación (cintigrama normal y disminución de la TSH, reducción del volumen de la tiroides de 40%). • Efecto adverso: hipotiroidismo (10%). Control regular de la función tiroidea. • Muchos nódulos no desaparecen y pueden alterarse a la palpación y citología. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
Bocios Multinodulares Tratamiento 131I ü Está demostrado que el tratamiento con 131I es mucho más efectivo y mejor tolerado que LT4 (50-60% reducción a los 3 años). ü Los que responden mejor son los que tienen bocios más pequeños, aunque el riesgo de hipotiroidismo es mayor. ü Efectos colaterales es la incidencia de hipotiroidismo (2030% a los 5 años), tiroiditis por radiación debido a las grandes dosis que se deben usar (100 µCi x g/captación). Idealmente el paciente debe hospitalizarse por 4- 6 d. Alastair JJ. N Engl J Med 1998; 338: 1438 Hegedus L. Endocrine Review. 2003; 24: 102-132 Wesche M. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 998
Tratamiento N贸dulo Tiroideo
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
Seguimiento nódulo no palpable. • Alto riesgo: cada 6 meses. • Bajo riesgo: cada 6 a 12 meses. • Si un nódulo no crece en el primer control, el 2º control debiera realizarse a los 12 meses. • Cambio de tamaño significativo: • Variación de tamaño > 20%, siempre que sea mayor a 2 mm. • Variación del volumen de 15%.
• 46% de los nódulos benignos crecen a los 3 años, y un 89% a los 5 años de seguimiento. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
Cooper et al. Revised ATA thyroid cancer guidelines. THYROID 19 (11), 2009