Nódulo tiroideo

N贸dulo Tiroideo Dr. Alonso Bulboa Fuentes 2015

KFC • • • •

Femenino, 17 años.

A. Mórbidos (-) A. Qx: apendicectomía 2002.

Hábitos: tabaquismo (-) OH (-) Drogas (-).

• A. Familiares: (-).

• Sin antecedentes de exposición a radiación.

• Hace 4 años por cuadro de infección respiratoria alta es evaluada por médico general que diagnostica bocio e hipotiroidismo.

• Se mantiene en controles con endocrino hasta el año pasado en que se detectan nódulos en la glándula.

• Bp por PAF: cáncer de tiroides.

• No refiere dolor, sin disfagia, disfonía ni disnea.

• Ex físico: • Tiroides: aumento de volumen en lóbulo derecho, indoloro, de limites difusos.

• Sin adenopatías cervicales.

Definición • Nódulo Tiroídeo: Aumento de tamaño focal de la glándula tiroides, diagnosticado por palpación o ecografía.

Uninodular o multinodular.

• Incidentaloma: lesión no palpable encontrada como hallazgo en estudios imagenológicos.

Epidemiología • EEUU: nódulo palpable 3 a 7% de la población adulta, 1 de cada 20 son malignos.

• 20 a 76% población general tendrían nódulos en la eco y no serían evidentes al examen físico.

• Más frecuentes en edad avanzada, mujeres, deficiencia de yodo y expuestos a radiación

Causas de N贸dulo Tiroideo

Cuadro clínico • Mayoría son asintomáticos à no descarta malignidad.

• Aumento de volumen cervical anterior, dolor, disfonía, disfagia, hiper o hipotiroidismo.

– Síntomas de compresión tráquea à malignidad

• Dolor: infección, crecimiento rápido, hemorragia intranodular o infección.

– Dolor súbito: hemorragia de nódulo quístico.

– Crecimiento doloroso: carcinoma anaplástico o linfoma primario de tiroides.

Anamnesis • Edad: menores 20 años y mayores de 60 años.

• Sexo: masculino.

• Patrón de crecimiento de la lesión.

• Síntomas asociados: disfonía, disfagia, disnea, hipo o hipertiroidismo.

• Anamnesis remota: • Historia de irradiación de cabeza o cuello.

• Historia familiar de neoplasias tiroídeas o neoplasia endocrina múltiple.

Examen Físico • • • •

Signos inflamatorios.

Alteraciones del flujo venoso cervical.

Signos de compresión o desviación traqueal.

Localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, fluctuación y movilidad.

• Linfoadenopatías regionales • Signos de hipertiroidismo, hipotiroidismo y metástasis

Estudio Nódulo Tiroideo • • • • • • •

TSH. T3 y T4 libre.

Anticuerpos antitiroideos.

Cintigrama tiroídeo.

Tiroglobulina sérica.

Calcitonina.

Imágenes

Función Tiroidea • Primer paso: determinar TSH. • Si la TSH está en niveles subnormales o suprimida se sugiere evaluar T3 y T4 libre.

• Hipertiroidismo: buscar etiología y tratarla. Nodulos hierpfuncionantes tienen menor riesgo de cáncer.

• Hipotiroidismo: tratarlo y repetir estudio 6 a 12 meses después de alcanzar el eutiroidismo. (Hiperplasia focal).

• Eutiroidismo: Casi todos los pacientes con cáncer tiroideo son eutiroideos.

Otros estudios • Anticuerpos antitiroideos: • Si la TSH se deberían solicitar anticuerpos antiTPO para confirmar tiroiditis de Hashimoto.1 • La incidencia de cáncer tiroideo en pacientes con tiroiditis crónica es similar a la de la población general.2

• Tiroglobulina sérica: • Puede estar elevada en cáncer tiroideo e hipertiroidismo.

• Valores bajos no excluyen malignidad.2 1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71 2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Cintigrama tiroideo • Nódulo funcionante es casi siempre benigno, y en presencia de TSH haría innecesaria la biopsia.1 • La mayoría son nódulos fríos y su valor predictivo para cáncer es < 10%.2 • Determinar nódulo dominante o extensión subesternal de la glándula 1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71 2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Calcitonina • 0,4% enfermedad nodular corresponde a cáncer medular tiroideo.

• Más sensible que estudios citohistológicos.

• Intervención temprana, cirugía más radical con mejor pronóstico y sobrevida.

• Screening: costo muy elevado.

• Se recomendaría a pacientes con antecedentes familiares de cáncer medular tiroideo o NEM tipo 2.

Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Ecografía Tiroidea • Más sensible para detectar nódulos, medir sus dimensiones, identificar su estructura y evaluar cambios difusos de la glándula.

• Si examen físico es normal pero hay factores de riesgo, se debe hacer una eco.

Ecografía Tiroidea • Sospecha de malignidad:

– Hipoecogenicidad.

– Microcalcificaciones.

– Bordes irregulares.

– Halo periférico grueso, irregular o ausente.

– Aumento del flujo intranodular al Doppler.

– Evidencias de invasión o linfoadenopatías.

• Tendrían el mismo grado de sospecha tanto para nódulos palpables y no palpables.

• Ausencia de estas características y calcificaciones gruesas sugieren benignidad.

Otros estudios imagenológicos • TC y RNM: no tendrían ventajas sobre la eco.

• Radiografía: desviación o compresión de la tráquea, calcificaciones intratiroideas.

• PET con fludeoxiglucosa podría distinguir nódulos benignos de malignos, alto costo y no reemplaza la necesidad de biopsia.1 1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

Punción Aspirativa con Aguja Fina • Es el examen más importante en nódulo eutiroideo.

• Sensibilidad de 90 a 95% y especificidad de 85%.

• Limitación: necesita citólogo entrenado, no diferenciaría adenoma de carcinoma folicular.

• Complicaciones mínimas.

• Permite el vaciamiento de nódulos quísticos.

PAF: indicaciones • Diámetro mayor de 1 cm, sólido o hipoecoico.

• Cualquier tamaño, pero con evidencia de crecimiento extracapsular y metástasis a linfonodos cervicales.

• Pacientes con antecedentes de irradiación cervical, antecedentes familiares, cirugías previas por cáncer de tiroides, niveles elevados de calcitonina.

• Diámetro menor a 1 cm, pero con hallazgos sugerentes de malignidad.

PAF: • Diagnósticos citológicos 5 categorías: – Clase 1: no diagnóstico.

– Clase 2: benigno.

– Clase 3: lesión folicular.

– Clase 4: sospechosa – Clase 5: maligna

¿A quienes estudiar?

• Quiste simple pequeño: no debería estudiarse.

• Nódulos < 10 mm: observación periódica.

• Nódulo mayor o igual a 10 mm: punción bajo visión ecográfica.

• Nódulos 5 a 10 mm en niños, pacientes con factores de riesgo o alta sospecha de malignidad deberán ser puncionados bajo ecografía.

• Nódulo mayor a 3 cm: cirugía.

Tratamiento • • • •

Levotiroxina.

Cirugía.

Radioyodo.

Inyección percutánea de etanol.

Levotiroxina • Prevenir el crecimiento de nódulos aparentemente benignos.

• Pacientes jóvenes y sin patología asociada.

• Dosis para alcanzar niveles de TSH entre 0,5 a 1,0 mUI/l.2 • La literatura no demuestra que sea efectivo.

• TSH de 0,1 mUI/l serían más efectivas, pero está asociado a mayor riesgo de FA y osteoporosis.1 1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71 2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Cirugía • • • • •

Sospecha clínica o citológica de cáncer.

Nódulos mayores a 3 cm.

Sintomáticos.

Citología: Lesión Folicular.

Complicaciones post operatorias: – Hipoparatirioidismo.

– Lesión del nervio laríngeo recurrente.

Radioyodo

131 (I ).

• Pacientes con contraindicación para cirugía y patología multinodular.

• Pacientes de edad avanzada.

• 75% de curación (cintigrama normal y disminución de la TSH, reducción del volumen de la tiroides de 40%).

• Efecto adverso: hipotiroidismo (10%).

Control regular de la función tiroidea.

• Muchos nódulos no desaparecen y pueden alterarse a la palpación y citología.

Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

Bocios Multinodulares Tratamiento 131I ü Está demostrado que el tratamiento con 131I es mucho más efectivo y mejor tolerado que LT4 (50-60% reducción a los 3 años). ü Los que responden mejor son los que tienen bocios más pequeños, aunque el riesgo de hipotiroidismo es mayor. ü Efectos colaterales es la incidencia de hipotiroidismo (2030% a los 5 años), tiroiditis por radiación debido a las grandes dosis que se deben usar (100 µCi x g/captación).

Idealmente el paciente debe hospitalizarse por 4- 6 d.

Alastair JJ. N Engl J Med 1998; 338: 1438 Hegedus L. Endocrine Review. 2003; 24: 102-132 Wesche M. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 998

Tratamiento N贸dulo Tiroideo

Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

Seguimiento nódulo no palpable.

• Alto riesgo: cada 6 meses.

• Bajo riesgo: cada 6 a 12 meses.

• Si un nódulo no crece en el primer control, el 2º control debiera realizarse a los 12 meses.

• Cambio de tamaño significativo: • Variación de tamaño > 20%, siempre que sea mayor a 2 mm.

• Variación del volumen de 15%.

• 46% de los nódulos benignos crecen a los 3 años, y un 89% a los 5 años de seguimiento.

Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Cooper et al. Revised ATA thyroid cancer guidelines. THYROID 19 (11), 2009