Clínica Veterinária n. 78

G uarรก

ISSN 1413-571X

Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009 - R$ 15,00

E D i TO R A

Indexada no ISI Web of Knowledge - Zoological Record e no CAB Abstracts

www.revistaclinicaveterinaria.com.br

Indexada no ISI Web of Knowledge - Zoological Record e no CAB Abstracts Revista de educação continuada do clínico veterinário de pequenos animais

Índice

Emergência e cuidados intensivos - 20

A evolução da medicina prognóstica na medicina veterinária intensiva

The evolution of prognostic medicine in veterinary emergency and critical care La evolución de la medicina pronostica en medicina veterinaria intensiva

Emergência e cuidados intensivos - 28

HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal

RICO Score - Classificação rápida de sobrevida em cuidados intensivos.

Variáveis inter-relacionadas em cães

RICO Score - Rapid intensive care outcome score. Interrelated parameters in dogs RICO Score - Clasificación rápida de supervivencia en cuidados intensivos.

Variables interrelacionadas en perros

Emergência e cuidados intensivos - 40

Suporte nutricional enteral no paciente crítico

HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal

Enteral nutritional support in the critically ill patient Soporte nutricional enteral en el paciente crítico

Emergência e cuidados intensivos - 52 Suporte nutricional parenteral no paciente crítico Parenteral nutritional support for the critically ill patient Soporte nutricional parenteral en el paciente crítico

Infusão de solução parenteral periférica, adquirida em forma de bolsa comercial, em veia cefálica de filhote de rottweiler

Cão pastor alemão com botulismo recebendo nutrição enteral por sonda nasoesofágica.

Anestesiologia - 62

Manejo da dor em felinos: revisão de literatura Pain management in cats: a review Manejo del dolor en los gatos: revisión de la literatura

Colombi & Mamprim

Diagnóstico por imagem - 70

Ultra-sonografia doppler e angiografia tomográfica computadorizada no diagnóstico de desvios porto-sistêmicos - revisão de literatura Doppler ultrasonographic and computed tomographic angiography in the diagnostic of portosystemic shunts - literature review

Imagem ultra-sonográfica – em corte transversal no décimo primeiro espaço intercostal direito – de um cão com desvio porto-sistêmico extra-hepático congênito

Diagnóstico por imagem - 80

Ultra-sonografia na detecção de corpos estranhos em tecidos moles de cães Ultrasonography in the detection of soft tissue foreign bodies in dogs La ecografía en la detección de cuerpos extraños en tejidos blandos de los perros

Instruções aos autores

Artigos científicos inéditos, revisões de literatura e relatos de caso enviados à redação são avaliados pela equipe editorial. Em face do parecer inicial, o material é encaminhado aos consultores científicos. A equipe decidirá sobre a conveniência da publicação, de forma integral ou parcial, encaminhando ao autor sugestões e possíveis correções.

Para esta primeira avaliação, devem ser enviados pela internet (cvredacao@editoraguara. com.br) um arquivo texto (.doc ) com o trabalho e imagens digitalizadas em formato .jpg . No caso dos autores não possuirem imagens digitalizadas, cópias das imagens originais (fotos, slides ou ilustrações acompanhadas de identificação de propriedade e autor) devem ser

encaminhadas pelo correio ao nosso departamento de redação. Os autores devem enviar tambem a identificação de todos os autores do trabalho (endereço, telefone e e-mail).

Os artigos de todas as categorias devem ser acompanhados de versões em língua inglesa e espanhola de: título, resumo (de 600 a 800 caracteres) e unitermos (3 a 6). Os unitermos não devem constar do título. Devem ser dispostos do mais abrangente para o mais específico (eg, “cães, cirurgias, abcessos, próstata). Verificar se os unitermos escolhidos constam dos “Descritores em Ciências de Saúde” da Bireme (http://decs.bvs.br/). ou do Index Medicus. (www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).

No caso do material ser totalmente enviado por correio, devem necessariamente ser enviados, além de uma apresentação impressa, uma cópia em CD-room. Imagens como tabelas, gráficos e ilustrações não podem ser provenientes de literatura, mesmo que seja indicada a fonte. Imagens

David Biller

Ultrasonografía doppler y angiografía tomográfica computarizada en el diagnóstico de desvíos portosistémicos - revisión de literatura

Fotografia demonstrando farpa de madeira retirada de cão

fotográficas devem possuir indicação do fotógrafo e proprietário; e quando cedidas por terceiros, deverão ser obrigatoriamente acompanhadas de autorização para publicação.

As referências bibliográficas serão indicadas ao longo do texto apenas por números, que corresponderão à listagem ao final do artigo, evitando citações de autores e datas. A apresentação das referências ao final do artigo deve seguir as normas atuais da ABNT e elas devem ser numeradas pela ordem de aparecimento no texto.

Com relação aos princípios éticos da experimentação animal, os autores deverão considerar as normas do COBEA (Colégio Brasileiro de Experimentação Animal).

Revista Clínica Veterinária / Redação Caixa Postal 66002 CEP 05311-970 São Paulo - SP e-mail: cvredacao@editoraguara.com.br

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

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Seções Notícias - 8

• VIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinário foi marcado pela alta qualidade científica 8 • Sepse, indispensável conhece-la.

Indispensável tratá-la 12

• Tomografia computadorizada facilita diagnósticos 14 • Cursos de formação de responsáveis técnicos para clínicas, consultórios, pet14 shops e salões de banho e tosa • Medicina veterinária de animais selvagens 15

Errata: Na página 100 da edição n. 77 (nov/dez, 2008), na matéria Leishmaniose no YouTube , foi publicado que: " a Virbac, que recém lançou na Europa um novo medicamento para o tratamento da leishmaniose visceral canina, o Milteforan, aguarda resposta para seu pedido de registro do medicamento no Brasil". O lançamento na Europa é fato concreto. Porém, a informação de pedido de registro no Brasil, não procede.

4

Gestão, marketing & estratégia - 88

Saúde pública - 16

Editorial - 6

• Fort Dodge Saúde Animal na luta contra o sacrifício dos cães • Atuação de médicos veterinários em desastres

16 18

Internet - 86

Qual seu plano para esses tempos de crise?

Lançamentos - 89 • Virbac relança a linha Phisio Anti-Odor • pseudociese e interrupção da lactação • Inovações em produtos para o bem-estar dos animais de estimação

Negócios e oportunidades - 90

Ofertas de produtos e equipamentos

Serviços e especialidades - 91 Pensata Animal - revista eletrônica de direitos dos animais ANDA Agência de Notícias de Direitos Animais

Prestadores de serviços para clínicos veterinários

Agenda - 96

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Indexada no ISI Web of Knowledge - Zoological Record e no CAB Abstracts CONSULTORES CIENTÍFICOS/SCIENTIFIC COUNCIL

Adriano B. Carregaro DCPA/UFSM carregaro@smail.ufsm.br Alceu Gaspar Raiser DCPA/CCR/UFSM raisermv@smail.ufsm.br Alessandra Martins Vargas Endocrinovet alessandra@endocrinovet.com.br Alexandre Lima Andrade CMV/UNESP-Aracatuba landrade@fmva.unesp.br Alexandre Mazzzanti UFSM mazzal@smail.ufsm.br Alexander Walker Biondo UFPR, UI/EUA abiondo@uiuc.edu Ana Maria Reis Ferreira FMV/UFF anamrferreira@br.inter.net Ana Paula F. L. Bracarense DCV/CCA/UEL anapaula@uel.br André Luis Selmi Anhembi/Morumbi e Unifran andre_selmi@yahoo.com.br Antonio Marcos Guimarães DMV/UFLA amg@ufla.br Aparecido A. Camacho FCAV/Unesp/Jaboticabal camacho@fcav.unesp.br A. Nancy B. Mariana FMVZ/USP - SPMV anbmaria@usp.br Arlei Marcili ICB/USP amarcili@usp.br Aulus C. Carciofi FCAV/Unesp/Jaboticabal aulus@fcav.unesp.br Aury Nunes de Moraes UESC a2anm@cav.udesc.br Benedicto W. De Martin FMVZ/USP; IVI ivi@ivi.vet.br Berenice Avila Rodrigues FAVET/UFRGS berenice@portoweb.com.br Carlos Alexandre Pessoa Médico veterinário autônomo animalexotico@terra.com.br Carlos Eduardo S. Goulart FTB carlosedgourlart@yahoo.com.br Carlos Roberto Daleck FCAV/Unesp/Jaboticabal daleck@fcav.unesp.br Cassio R. Auada Ferrigno FMVZ/USP cassioaf@usp.br César Augusto D. Pereira UAM, UNG, UNISA dinolaca@hotmail.com Christina Joselevitch Yale Univ. School of Medicine christina.joselevitch@yale.edu Cibele F. Carvalho UNIABC cibelecarv1904@aol.com Cleber Oliveira Soares EMBRAPA cleber@cnpgc.embrapa.br Cristina Massoco Salles Gomes Con.. Empresaria cmassoco@gmail.com Daisy Pontes Netto FMV/UEL rnetto@uel.br Daniel Macieira FMV/UFF macieiradb@gmail.com Denise T. Fantoni FMVZ/USP dfantoni@fmvz.usp.br Dominguita L. Graça FMV/UFSM dlgraca@smail.ufsm.br

Edgar L. Sommer PROVET edgarsommer@sti.com.br Eduardo A. Tudury DMV/UFRPE eat-dmv@ufrpe.br Elba Lemos FioCruz-RJ elemos@ioc.fiocruz.br Fabiano Montiani-Ferreira FMV/UFPR fabiomontiani@hotmail.com Fernando C. Maiorino FEJAL/CESMAC/FCBS fcmaiorino@uol.com.br Fernando de Biase DCV/CCA/UEL biasif@yahoo.com Fernando Ferreira FMVZ/USP fernando@vps.fmvz.usp.br Flavia Toledo Univ. Estácio de Sá ftoledo@attglobal.net Flavio Massone FMVZ/UNESP/Botucatu btflama@uol.com.br Francisco J. Teixeira Neto FMVZ/UNESP/Botucatu fteixeira@fmvz.unesp.br Francisco Marlon C. Feijo UFERSA marlonfeijo@yahoo.com.br Franklin A. Stermann FMVZ/USP fsterman@usp.br Franz Naoki Yoshitoshi Provet franz.naoki@terra.com.br Geovanni Dantas Cassali ICB/UFMG cassalig@icb.ufmg.br Geraldo Márcio da Costa DMV/UFLA gmcosta@ufla.br Gerson Barreto Mourão ESALQ/USP gbmourao@esalq.usp.br Hannelore Fuchs Instituto PetSmile afuchs@amcham.com.br Hector Daniel Herrera Univ. de Buenos Aires hdh@fvet.uba.ar Hector Mario Gomez EMV/FERN/UAB hectgz@netscape.net Hélio Autran de Moraes Madison S. V. M./UW demorais@svm.vetmed.wisc.edu Hélio Langoni FMVZ/UNESP-Botucatu hlangoni@fmvz.unesp.br Heloisa J. M. de Souza FMV/UFRRJ justen@centroin.com.br Herbert Lima Corrêa ODONTOVET odontovet@odontovet.com Iara Levino dos Santos UFLA iaralevino@yahoo.com.br Idael C. A. Santa Rosa UFLA starosa@ufla.br Ismar Moraes FMV/UFF fisiovet@vm.uff.br James N. B. M. Andrade FMV/UTP jamescardio@hotmail.com Jane Megid FMVZ/UNESP-Botucatu jane@fmvz.unesp.br Janis R. M. Gonzalez FMV/UEL janis@uel.br Jairo Barreras FioCruz jairo@ioc.fiocruz.br

Jean Carlos Ramos Silva UFRPE, IBMC-Triade jean@triade.org.br João G. Padilha Filho FCAV-UNESP/Jaboticabal padilha@fcav.unesp.br João Pedro A. Neto UAM joaopedrovet@hotmail.com José Alberto P. da Silva FMVZ/USP e UNIBAN jsilva@uniban.br José de Alvarenga FMVZ/USP Alangarve@terra.com.br Jose Fernando Ibañez FALM/UENP ibanez@ffalm.br José Luiz Laus FCAV/Unesp/Jaboticabal jllaus@fcav.unesp.br José Ricardo Pachaly UNIPAR pachaly@uol.com.br José Roberto Kfoury Júnior FMVZ/USP robertok@fmvz.usp.br Juliana Brondani FMVZ/UNESP/Botucatu jtbrondani@yahoo.com Julio C. Cambraia Veado FMVZ/UFMG cambraia@vet.ufmg.br Karin Werther FCAV/Unesp/Jaboticabal werther@fcav.unesp.br Leonardo Pinto Brandão Merial Saúde Animal leobrandao@yahoo.com Leucio Alves FMV/UFRPE leucioalves@gmail.com Luciana Torres FMVZ/USP lu.torres@terra.com.br Lucy M . R. de Muniz FMVZ/UNESP-Botucatu lucy_marie@uol.com.br Luiz Carlos Vulcano FMVZ/UNESP-Botucatu henrique@fmvz.unesp.br Luiz Henrique Machado FMVZ/UNESP-Botucatu henrique@fmvz.unesp.br Marcello Otake Sato FMV/UFTO otake@uft.edu.br Marcelo Bahia Labruna FMVZ/USP labruna@usp.br Marcelo de C. Pereira FMVZ/USP marcelcp@usp.br Márcia Marques Jericó UAM e UNISA marciajerico@hotmail.com Marcia M. Kogika FMVZ/USP mmkogika@usp.br Marcio B. Castro UNB mbcastro2005@yahoo.com.br Marcio Dentello Lustoza Agener/União mdlustoza@uol.com.br Márcio Garcia Ribeiro FMVZ/UNESP-Botucatu mgribeiro@fmvz.unesp.br Marco Antonio Gioso FMVZ/USP maggioso@usp.br Marconi R. de Farias PUC-PR marconi.farias@pucpr.br Maria Cecilia Rui Luvizotto CMV/UNESP-Aracatuba ruimcl@fmva.unesp.br Maria Cristina F. N. S. Hage FMV/UFV crishage@ufv.br

Maria Cristina Nobre FMV/UFF mcnobre@predialnet.com.br Maria de Lourdes E. Faria Madison S. V. M. / UW mfaria@svm.vetmed.wisc.edu Maria Isabel Mello Martins FMV/UEL imartins@uel.br Maria Jaqueline Mamprim FMVZ/UNESP-Botucatu jaquelinem@fmvz.unesp.br Maria Lúcia Zaidan Dagli FMVZ/USP malu021@yahoo.com Maria Rosalina R. Gomes Médica veterinária sanitarista rosa-gomes@ig.com.br Marion B. de Koivisto CMV/Unesp-Araçatuba koivisto@fmva.unesp.br Mary Marcondes CMV/Unesp-Araçatuba marcondes@fmva.unesp.br Masao Iwasaki FMVZ/USP miwasaki@usp.br Mauro J. Lahm Cardoso FALM/UENP maurolahm@ffalm.br Michele A. F. A. Venturini ODONTOVET michele@odontovet.com Michiko Sakate FMVZ/UNESP-Botucatu michikos@fmvz.unesp.br Miriam Siliane Batista FMV/UEL msiliane@uel.br Moacir S. de Lacerda UNIUBE moacir.lacerda@uniube.br Monica Vicky Bahr Arias FMV/UEL vicky@uel.br Nadia Almosny FMV/UFF mcvalny@vm.uff.br Nayro X. Alencar FMV/UFF nayro@vm.uff.br Nilson R. Benites FMVZ/USP benites@usp.br Nobuko Kasai FMVZ/USP nkasai@usp.br Noeme Sousa Rocha FMV/UNESP-Botucatu rochanoeme@fmvz.unesp.br Norma V. Labarthe FMV/UFFe FioCruz labarthe@centroin.com.br Patrícia Mendes Pereira DCV/CCA/UEL pmendes@uel.br Paulo César Maiorka USP pmaiorka@yahoo.com Paulo Iamaguti FMVZ/UNESP-Botucatu pauloiamaguti@ig.com.br Paulo S. Salzo UNIMES, UNIBAN pssalzo@ig.com.br Paulo Sérgio M. Barros FMVZ/USP pauloeye@usp.br Pedro Germano FSP/USP pmlgerma@usp.br Pedro Luiz Camargo DCV/CCA/UEL p.camargo@uel.br Rafael Almeida Fighera FMV/UFSM anemiaveterinaria@yahoo.com.br Rafael Costa Jorge Clínica Veterinária Pompéia rc-jorge@uol.com.br

Regina H. R. Ramadinha FMV/UFRRJ regina@vetskin.com.br Renée Laufer Amorim FMVZ/UNESP-Botucatu renee@fmvz.unesp.br

Ricardo Duarte CREUPI-SP ricardoduarte@diabetes.vet.br Rita de Cassia Garcia FMV/USP rita@vps.fmvz.usp.br

Rita de Cassia Meneses IV/UFRRJ cassia@ufrrj.br Rita Leal Paixão FMV/UFF rita_paixao@uol.com.br Rodrigo Gonzalez FMV/Anhembi-Morumbi rgonzalez@globo.com

Rodrigo Mannarino FMVZ/UNESP-Botucatu r.mannarino@uol.com.br

Ronaldo Casimiro da Costa CVM/Ohio State University ronaldodacosta@cvm.osu.edu Ronaldo G. Morato CENAP/IBAMA ronaldo@procarnivoros.org.br Rosângela de O. Alves EV/UFG rosecardio@yahoo.com.br

Rute Chamie A. de Souza UFRPE/UAG rutecardio@yahoo.com.br Ruthnéa A. L. Muzzi DMV/UFLA ralmuzzi@ufla.br

Sady Alexis C. Valdes Zoo/Piracicaba sadyzola@usp.br

Sheila Canavese Rahal FMVZ/UNESP/Botucatu sheilacr@fmvz.unesp.br

Silvia E. Crusco FMVA/UNESP/Araçatuba silviacrusco@terra.com.br Silvia R. G. Cortopassi FMVZ/USP silcorto@usp.br

Silvio Arruda Vasconcellos FMVZ/USP savasco@usp.br Silvio Luis P. de Souza FMVZ/USP, UAM slpsouza@usp.br Stelio Pacca L. Luna FMVZ/UNESP/Botucatu stelio@fmvz.unesp.br Suely Beloni DCV/CCA/UEL beloni@uel.br

Tilde Rodrigues Froes Paiva FMV/UFPR tilde9@hotmail.com Valéria Ruoppolo Internat.Fund for Animal Welfare vruoppolo@uol.com.br Vamilton Santarém Unoeste vamilton@vet.unoeste.br

Viviani de Marco UNG vivianidemarcoterracom.br

Wagner S. Ushikoshi FMV/UNISA e FMV/CREUPI wushikoshi@yahoo.com.br William G. Vale FCAP/UFPA wmvale@ufpa.br

Revista de educação continuada do clínico veterinário de pequenos animais

EDITORES / PUBLISHERS

Arthur de Vasconcelos Paes Barretto editor@editoraguara.com.br CRMV-SP 6871

Maria Angela Sanches Fessel cvredacao@editoraguara.com.br CRMV-SP 10159

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JORNALISTA / JOURNALIST Aristides Castelo Hanssen MTb-16.679

CONSULTORIA JURÍDICA / CONSULTING ATTORNEY Joakim M. C. da Cunha

(OAB 19.330/SP) (11) 3251-2670

EDITORAÇÃO ELETRÔNICA / DESKTOP PUBLISHING Editora Guará Ltda.

CAPA / COVER

Cão recebendo suporte nutricional enteral via sonda nasoesofágica pelo Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário Governador Laudo Natel, da FCAV/Unesp - Jaboticabal - SP

IMPRESSÃO / PRINT Copypress

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TIRAGEM / CIRCULATION 13.000 exemplares

CORRESPONDÊNCIA E ASSINATURAS LETTERS AND SUBSCRIPTION Editora Guará Ltda.

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é uma revista técnico-científica bimestral, dirigida aos clínicos veterinários de pequenos animais, estudantes e professores de medicina veterinária, publicada pela Editora Guará Ltda.

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Zalmir S. Cubas Itaipu Binacional cubas@foznet.com.br

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

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Editorial N

o início de fevereiro, ocorrerá, na Índia, o Congresso Mundial sobre Leishmanioses (WorldLeish4). Ao navegar pelo sítio do congresso, pode-se encontrar, no topo de uma das páginas, a seguinte frase de Avicena: “It does not have no incurable disease, only the lack of the will”.

Traduzindo: “Não há nenhuma doença incurável, somente a falta de vontade”. Esta frase explica porque, até hoje, a leishmaniose, a malária, a tuberculose e o mal de Chagas são classificadas como doenças negligenciadas. A malária, por exemplo, infecta mais de 300 milhões e mata 1 milhão de pessoas a cada ano. A leishmaniose visceral, no WorldLeish4: www.worldleish4.org Brasil, carente de medidas que possam estabilizar Avicena (Ibn Sina) – 980ou reduzir as estatísticas, cresce a cada dia, há mais de 50 anos.

1037 – foi um dos grandes No Brasil, para ampliar o atendimento e a qualidade dos serviços pensadores e estudiosos da medicina e a ele se do Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde (MS) criou deve a descoberta do fenômeno da capilaridade o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), formado por diversos profissonais da área da saúde, com exceção do médico veterinário.

Como 75% das doenças emergentes são consideradas zoonoses e, entre elas, doenças negligenciadas, é vital que o MS reveja o assunto e inclua o médico veterinário no NASF. Enquanto isto não ocorre e, consequentemente, não se adota uma política que vise a prevenção das zoonoses através da assistência dos serviços veterinários à comunidade, perpetua-se a política de captura e sacrifício de cães em centros de controle de zoonoses (CCZs). Esta situação torna-se conveniente para as instituições de ensino e/ou pesquisa que utilizam animais para vivissecção e que tentam justificar tal prática pelo fato de que eles acabariam sendo sacrificados nos CCZs. Mudar tal conduta depende, mais do que tudo, de força de vontade. A mesma citada por Avicena para a cura das doenças. Na Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP), por exemplo, para a disciplina de técnica cirúrgica eram utilizados por ano cerca de 300 cães em práticas vivisseccionistas, mas desde 2000, através do empenho e da consciência dos docentes, eles foram substituídos por 50 cadáveres por ano, procedimento que permite o treinamento repetitivo, desenvolvendo nos alunos as habilidades manuais e psicomotoras que são exigidas nas práticas cirúrgicas.

Legalmente, havendo vontade de interpretar a Constituição Federal, muitas das práticas vivisseccionistas jamais poderiam ser realizadas. Porém, na prática, isto não ocorre, pois a vivissecção foi amplamente praticada no país e acabou de ser regulamentada pela Lei Arouca, publicada em outubro de 2008. A questão dos circos com animais passa, atualmente, pela mesma situação: falta vontade para interpretar a Constituição Federal, bem como o decreto nº 24.645, de 10 de julho de 1934. A solução seria uma lei específica que regulamente explicitamente a atividade e, por isso, foi criado o projeto de lei 7291/06, que proíbe a apresentação e manutenção de quaisquer animais em circos. Para ajudar a aprovação deste projeto de lei, podese assinar o abaixo-assinado que se encontra no endereço www.petitiononline.com/plcircos. Havendo mais vontade em ajudar, não hesite, acesse o endereço www.veddas.org.br/circos e escreva para a lista de parlamentares que está disponível na página pedindo o fim dos circos com animais. A frase “A grandeza de uma nação pode ser julgada pelo modo que seus animais são tratados”de Leonardo da Vinci, faz parte da história da humanidade há séculos. Vamos tomar consciência do seu conteúdo e exercer a cidadania. Assim, iremos garantir os direitos dos animais e ajudar a acabar com a crueldade a que eles são submetidos.

Arthur de Vasconcelos Paes Barretto 6

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Carrapaticida com Tripla Proteção

Proteção e Prevenção contra parasitas internos e externos

Coleira Carrapaticida de longa duração

Out/08

Doutor, escolha a melhor opção contra os parasitas neste verão

VIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinário foi marcado pela alta qualidade científica por Arthur Barretto

D

urante 11 e 13 de dezembro de 2008, em Recife, PE, foi realizado o VIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária. O evento contou com uma variada programação científica, nas áreas de grandes e pequenos animais e animais selvagens.

Além disso, contemplou com pré-congresso duas especialidades: a oftalmologia e a ortopedia.

Toda a programação de ortopedia oferecida durante o congresso, inclusive dos cursos pré-congresso foi organizada pela Associação Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Veterinária (OTV). A associação, empenhada em desenvolver a especialidade no Brasil, trouxe renomados palestrantes internacionais da AO Veterinary.

A AO Veterinary (www.aofoundation.org/wps/ portal/aovet) foi fundada em 1969, 11 anos depois da criação da AO, que desenvolve atividades para a medicina humana

Membros da diretoria da Associação Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Veterinária (OTV), entidade que foi responsável por trazer ao congresso especialistas em ortopedia veterinária

Na oftalmologia, além da presença de especialistas brasileiros de renome, destacou-se a presença do dr. Dennis E. Brooks DVM, PhD, da Universidade da Flórida, que ministrou curso pré-congresso e palestras durante o congresso.

8

O congresso foi marcado por um grande e atento público Os anais do congresso foram produzidos em CD. No seu conteúdo, artigos dos palestrantes e resumos dos trabalhos apresentados

Durante o evento, realizou-se assembléia com os sócios do CBCAV. Na ocasião, entre outros itens, foi concedido o título de especialista a Richard Filgueiras (acima) e eleita a nova diretoria para o biênio 2009/ 2010. Ao lado, André Lacerda, da Universidade Estadual do Norte Fluminense (UENF), presidente da nova diretoria

Os congressistas também conferiram os lançamentos apresentados durante a Empresas da indústria farmacêutica feira realizada paralelamente ao congresque produzem produtos relacionados à so. Na área de ortopecirurgia e à anestesiologia também prestidia, destacou-se a caixa giaram o evento. Foi o caso da Intervet de haste bloqueada Schering-Plough, fabricante do Zubrin, (interloking-nail) apreindicado para as terapias antiinflaCardiomax sentada pela Ortovet. matórias e analgésicas; da Vetnil, que (Instramed): moNa área de medicina possui vasta linha de medicamentos para nitor-desfibrilador veterinária intensiva, diferentes espécies de animais; e da os congressistas conheceram os moVirbac, fabricante do Zoletyl, anestésico nitores, desfibriladores e cardioinjetável amplamente usaversores da Instramed (www. do em diversas espécies instramed.com.br). A Strattner animais. também participou expondo seus equipamentos para en- Demonstração de bomba doscopia. A Centralvet levou infusora na Centralvet vários itens, mas um teve grande destaque: a bomba infusora, equipamento de custo acessível e que proporciona grande benefício.

Haste bloqueada (interloking-nail), lançamento da Ortovet

Intervet ScheringPlough, Vetnil e Virbac. Representantes da indústria farmacêutica veterinária que prestigiaram o evento

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Ensino da cirurgia e da anestesiologia O CBCAV, atento aos problemas atuais do ensino da cirurgia e anestesiologia, discutiu a utilização de animais no ensino durante o III Encontro de Cirurgia, realizado em 2007, em Pirenópolis, GO. O tema também foi contemplado durante o VIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária com fórum específico. Marcelo Jorge Cavalcanti de Sá, da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), palestrante no fórum, destacou a realização de diversas práticas feitas com animais que possuem proprietários ou que pertençam à comunidade, excluindo a necessidade da manutenção de cães em biotérios. Além disso, outro ponto importante ressaltado pelo palestrante foi que os alunos, desde o 1º ano da faculdade já ingressam na enfermaria do hospital veterinário, estimulando o aprendizado básico dos alunos e fazendo com que eles possam relacionar conhecimentos como, por exemplo, da anatomia, com o dia-a-dia da prática hospitalar. Outro palestrante, João Moreira da Costa Neto, da Universidade Federal da Bahia (UFBA), apresentou excelente ferramenta didática para o ensino da técnica cirúrgica: o DVD “Ensino dos padrões de sutura na síntese dos tecidos”, de autoria do próprio João Moreira e de Emanoel Ferreira Martins Filho. José Luis Laus, também palestrante no fórum enfatizou a importância da prática cirúrgica nos cursos de pós-graduação e da interação destes com os alunos da graduação, principalmente porque, atualmente, há instituições que formam pós-graduandos que não possuem nenhuma vivência prática de cirurgia e anestesiologia.

Durante o congresso, outra importante contribuição ao ensino da cirurgia foi a apresentação da obra publicada pela Med Vet: Tratado de Técnica Cirúrgica Veterinária, de Eduardo Alberto Tudury e Glória Maria de Andrade Potier. Além de abordar as técnicas cirúrgicas propriamente ditas, possui um capítulo Prof. Tudury com exemplar da obra Tratado de Técnica inteiro sobre méCirúrgica Veterinária todos substitutivos 10

ao uso de animais no ensino. Em entrevista concedida à revista Clínica Veterinária, o prof. Tudury deu a seguinte declaração: “Há anos trabalho com a rotina hospitalar como fonte de material de ensino e pesquisa, tendo assim ajudado aos animais, à população proprietária e aos discentes ávidos de aprender com verdadeiros casos clínicos e cirúrgicos, sem precisar mutilar ou ferir animais saudáveis desnecessariamente. Os alunos podem acompanhar as verdadeiras manifestações e transformações dos pacientes enfermos, as quais não existem ao tentar criá-las artificialmente. A ruptura do ligamento cruzado cranial em cães é um bom exemplo disto, pois ao ser seccionado experimentalmente, não reproduz o conjunto de alterações patológicas que existe em um joelho naturalmente acometido por esta enfermidade”.

Outra experiência de sucesso no ensino da cirurgia é encontrada na Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/ USP). Nesta instituição, desde 2000 as aulas de técnica cirúrgica são ministradas em duas fases. A primeira em cadáveres quimicamente preservados e, na segunda fase, em animais vivos, de campanhas de controle populacional de cães e gatos. Mais detalhes sobre esta experiência são encontrados no livro Instrumento animal - o uso prejudicial de animais no ensino superior.

O Center for simulation, safety, advanced learning and technology, da Universidade da Flórida, possui vasto portfolio de simuladores.

Acima, em destaque, a Basic Virtual Anesthesia Machine (VAM) Simulation (http://vam.anest.ufl.edu)

Prof. João Moreira da Costa Neto durante apresentação do DVD Ensino de padrões de sutura na síntese dos tecidos. Ao lado, imagens que ilustram o diversificado conteúdo do DVD que reune textos, fotos, vídeos e animações.

Além do DVD, o professor também indicou o sítio www.cirurgia.vet.ufba.br

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Técnicas de sutura e nós demonstradas em vídeo

Sepse, indispensável conhece-la. Indispensável tratá-la por Arthur Barretto

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urante 6 e 7 de dezembro de 2008, realizou-se na Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, RJ, o I Congresso Latinoamericano de Emergências e Cuidados Intensivos.

A participação latinoamericana no congresso da especialidade foi expressiva. Segundo Rodrigo Rabelo, presidente da Sociedade Latinoamericana de Medicina Veterinária de EmerRodrigo gência e Cuidados Intesivos Rabelo, pre(LAVECCS), fizeram parte sidende da LAVECCS dos inscritos, além dos brasileiros, colegas de outros países, como a Costa Rica, o Equador, a Colômbia, a Argentina, o Chile, o Uruguai e os Estados Unidos.

A sepse na medicina veterinária foi um importante tema abordado no primeiro dia do congresso. Na medicina humana o tema também é de extrema importância e muito trabalho ainda precisa ser feito para que a sepse seja reconhecida conforme os protocolos. O médico Eliezer Silva, que apresentou palestras sobre sepse e choque séptico, destacou a grande importância de seguir os protocolos, principalmente, através de ferramentas de gestão que cobrem o cumprimento dos procedimentos pelos profissionais.

Não cumpri-los, pode ser fatal. Muitas vezes o paciente que está iniciando um quadro de sepse não aparenta alteração. Porém, rapidamente ele pode evoluir para uma sepse grave que, provavelmente, será identificada devido ao surgimento de uma disfunção orgânica. A passagem de sepse grave para choque séptico pode ser muito rápida e apresenta prognóstico bastante desfavorável para o paciente. As chances dos pacientes são muitos maiores quando inicia-se o tratamento antes que eles entrem em sepse grave.

A percepção do quadro de sepse é muito sutil, mas ele pode ser identificado, entre outros métodos, pela mensuração do lactato.

Estas e outras informações foram passadas pelos palestrantes: Adriana López (transtornos coagulatórios e sepse); Uber Forgione (abdomen séptico); Rodrigo Rabelo (sepse em gatos; equilíbrio eletrolítico e sepse; e lactato e sepse); César Villalta (vasopressores ou ADH em sepse).

Entre os trabalhos apresentados no congresso, o tema sepse também esteve presente.

Médicos veterinários do Hospital Veterinário

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O portal AMIB (www.amib.com.br), órgão oficial representativo dos profissionais de medicina intensiva do Brasil agora dispõe de área específica para médicos veterinários: a AMIB Veterinária. Através do portal é possível, ao custo aproximado de R$ 11,00 por mês, tornar-se associado e ter acesso pleno on line à Revista Brasileira de Terapia Intensiva, a importantes periódicos e a livros texto internacionais

Pompéia apresentaram o trabalho Uso do lactato na UTI. Os autores preconizam que: “a mensuração do lactato sérico representa uma importante ferramenta para determinar precocemente a hipóxia tecidual, sendo possível acompanhar a disfunção orgânica progressiva, que pode resultar em morte”.

Os traumas também tiveram seu lugar no congresso. Esteban Mele falou sobre trauma ortopédico grave; Patricio Torres, sobre afundamento torácico e manejo do trauma retroperitoneal; Luis Tello, sobre trauma em gatos e feridas por queimadura e Henry Benavides, sobre trauma craniano.

Hemodinâmica e ventilação foi outra tema contemplado no congresso. Hélio Autran de Morais abordou a síndrome do estresse respiratório agudo; Denise Fantoni, a hipotensão normovolêmica. Patricio Torres, a contusão pulmonar; Uber Forgione, o tamponamento cardíaco e o quilotórax; Esteban Mele, a síndrome braquiocefálica aguda e César Villalta, a miocardite traumática.

No segundo dia do congresso as três salas de palestras foram contempladas com os temas analgesia e anestesia, cuidados intesivos e tópicos diversos como a cegueira aguda no felino, abordado por Heloisa Justen; o manejo nutricional do paciente com insuficiência hepática, por Luciana de Oliveira; o tratamento de paciente com insuficiência respiratória aguda, por Hélio A. de Morais; o paciente em convulsão, por Henry Benavides e o paciente desidratado a

mais de 12%, por Luis Tello.

Na sala de cuidados intensivos, assim como nas outras salas, os gatos não foram esquecidos. Luis Tello, minisTodos os congressistas trou palestra foram contemplados pela bastante prática Royal Canin, com um exemplar do Guia Prático sobre os cuide Medicina de Emergêndados que decias em Cão e no Gato. A vem ser tomaobra, de 200 páginas, ricamente ilustrada, inclui: dos com gatos material e organização das na UTI. Outros emergências; triagem; abortemas abordadagem inicial em casos de emergência; medidas e prodos nessa sala cedimentos básicos; fluforam as alteidoterapia; transfusão; derações metabósequilíbrios eletrolíticos e licas e o papel ácido-básicos; o animal politraumatizado; seleção de do intestino em algumas síndromes; o chopacientes crítique em todas as suas forcos, por Luciamas; nutrição e cuidados intensivos; e eutanásia na de Oliveira; acessos vasculares, por Uber Forgione; colóides e hemoderivados, por Denise Fantoni; oxigenoterapia na UTI, por Renato Saliba; entre outros.

Rodrigo Rabelo, durante sua palestra, destacou a importância do intensivista sempre praticar tanto em manequins quanto em cadáveres. Em cadáveres, por exemplo, a falta da pressão arterial para um acesso vascular é uma excelente condição de treino para poder atender com rapidez e eficiência pacientes que estão em choque hipovolêmico. Já a entubação, é um procedimento que pode ser treinado em manequins. Ter agilidade nesses procedimentos é tão vital, que na sala de analgesia e anestesia, os protocolos para entubação rápida foram abordados por César Villalta.

As palestras e trabalhos apresentados estão no CD do congresso. Mais conteúdo será apresentado em julho, durante o WSAVA 2009, onde a haverá uma seção específica sobre emergência e cuidados intensivos com programação elaborada pela LAVECCS e BVECCS.

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Tomografia computadorizada facilita diagnósticos

A

facilidade e a precisão de diagnósticos pela tomografia computadorizada (TC) é impressionante.

O advento dessa tecnologia é um marco na medicina veterinária.

A disponibilidade do serviço estava limitado ao Estado de São Paulo.

Porém, há pouco tempo, o Estado do Rio de Janeiro já desfruta dos exames realizados no 1) Lesão expansiva em seio nasal com destruição óssea; 2) Reconstrução 3D de crânio com lise óssea; 3) Lesão expansiva extra-axial em foice cerebral sugestivo de meningioma; 4) Encéfalo sem alterações; 5) Neoplasia pulmonar com características CRV Imagem, locarcinoma broncogênico, pneumotórax e efusão pleural; 6) Neoplasia gástrica; 7) Lesão expansiva nodular mediastinal calizado na Barra da de sugestivo de carcinoma de células germinativas; 8) Reconstrução multiplanar de medula espinhal após discoespondilite Tijuca. Alex Adeode angiotomografia, como, por exemplo, descartar neoplasias intracranianas); a dato, médico responsável pelo centro, shunts porto-sistêmicos, trombos e aneu- avaliação de metástases pulmonares (a informa que, entre as prescrições para a rismas; as avaliações pré-cirúrgicas, per- TC consegue detectar nódulos de até 1mm TC encontram-se: “a avaliação das cavimitem a avaliação precisa de localização, de diâmetro e determinar precocemente a dades nasais, orais e nasofaringe; os protamanho e invasão de massas, otimizam e condição de doença metastática). Além blemas mastigatórios e da articulação tornam mais preciso o ato cirúrgico; as dessas indicações primárias, o exame de temperomandibular (ATM); as doenças crises epilépticas (ainda que menos espe- tomografia computadorizada é indicado do canal auditivo (orelhas média e intercífica que a ressonância magnética para a na invetigação de pacientes em que os na); a avaliação de lesões em ossos e artiavaliação de doenças intracranianas, a exames de raios X e ultra-sonografia não culações complexas; os diagnósticos e a TC é uma opção mais acessível para foram suficintemente esclarecedores”. localização de lesões vasculares através

N

Formação de responsáveis técnicos

os dias 29 e 30 de setembro foi realizada, no auditório do Conselho Regional de Medicina Veterinária do Estado do Rio de Janeiro (CRMV-RJ), a primeira edição do curso de formação de responsáveis técnicos para clínicas, consultórios e salões de banho e tosa. O evento contou com participantes de várias clínicas e petshops do Estado do Rio de Janeiro que, em busca de uma qualificação profissional de suas funções de responsáveis técnicos, fizeram uma imersão de conhecimento de 16 horas. Os participantes adquiriram conhecimentos atualizados no exercício profissional da responsabilidade técnica e das novas legislações e demandas do mercado pet em aulas e exercícios orientados pelos organizadores do curso, os médicos veterinários Rebecca Dung e Sergio Lobato.

A realização do curso contou com

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patrocínio da Petswift, da Pet Moura, da Organnact, da Merial, da Brasmed, da Vetnil, do Empório Pet e o apoio da revista Clínica Veterinária, da LF Livros de Veterinária, do CRMV-RJ e do Sindicato Nacional da Indústria de produtos para a Saúde Animal (SINDAN).

No artigo Responsabilidade técnica e a clínica médica de pequenos animais, publicado na revista Clínica Veterinária, edição n. 58, setembro/outubro/2005, na página 90, Sergio Lobato destaca que: “Exercer a responsabilidade técnica torna-se um desafio para o clínico que não visualiza as ações e obrigações que a função determina, sujeitando-se aos processos de fiscalização, notadamente intimidadores e punitivos, de várias esferas as quais o exercício da medicina veterinária esteja previsto em legislação”. Além disso, Lobato também frisa

que “todo responsável técnico de um estabelecimento é um clínico em sua formação, mas nem todo clínico é um responsável técnico em sua atuação”.

Por isso, é fundamental que a busca pela informação e formação sejam itens presentes na consciência de todos que exerçam a função de responsável técnico.

Quatro cidades já possuem data agendada em 2009 para a realização do curso de formação de responsáveis técnicos para clínicas, consultórios e salões de banho e tosa: Brasília (DF), Cuiabá (MT), Porto Alegre (RS) e Rio de Janeiro (RJ). Participe e invista na excelência do seu estabelecimento veterinário.

Os médicos veterinários interessados em participar ou formar grupos para a realização do curso em outras cidades, devem escrever para: contato@sergiolobato. com.br .

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

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Medicina veterinária de animais selvagens

e 26 a 30 de novembro foi realizado em Santos, SP, o XI Congresso e o XVII Encontro da Associação Brasileira de Veterinários de Animais Selvagens - Abravas. Nos dias 25 e 26 foram realizados eventos pré-congresso, tamém muito procurados. Destacam-se o I Fórum Nacional de Odontologia e Estomatologia em Animais Selvagens que, entre diversos palestrantes nacionais de renome, também contou com a presença do célebre Peter Emily; e o curso de répteis Emergency and Critical Care in Reptiles, ministrado por Paul M. Gibbons.

Foram realizados quatro mini-cursos paralelos à programação científica do congresso: patologia clínica de animais silvestres; manejo e aspectos sanitários da piscicultura ornamental - aplicação em sistemas fechados; odontologia em animais selvagens; semiologia de répteis; e ética e bem-estar animal.

O mini-curso de ética e bem-estar animal foi destaque pela extrema importância da sua realização. Esse tema também foi escolhido para a palestra inaugural do congresso, ministrada por Stelio No centro, Peter Emily, ministra aula prática de odontologia veterinária.

Pacca Loureiro À esquerda, vista pré-tratamento e, à direita, pós-tratamento Luna, da Unespocorrência de aglutininas antiBotucatu.

Entre os trabalhos apresentados, dois Leptospira spp em gambás-de-orelhaforam premiados: “Soroprevalência de branca (Didelphis albiventris - Lund, doenças infecciosas caninas em popu- 1840) na Mata Atlântica do Estado de lações de lobo-guará (Chrysocyon Pernambuco, Brasil”, que recebeu o brachyurus) e cachorros-do-mato Prêmio Abravas na categoria estudante.

Todos os anais dos congressos reali(Cerdocyon thous) na Estação Ecológica de Águas Emendadas, DF”, que zados pela associação já estão disponírecebeu o Prêmio Abravas na categoria veis para os associados no sítio da profissional; e “Primeira descrição da Abravas, www.abravas. org.br.

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Saúde pública

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Fort Dodge Saúde Animal na luta contra o sacrifício dos cães

sacrifício, sem, no entanto, estes esde a edição da portaria interestarem contaminados. Cães vacinados ministerial nº 1.426, em julho não podem ser sacrificados, pois, de deste ano, que proíbe o trataacordo com a lei de proteção ambiental mento da leishmaniose visceral canina de 1998, sacrificar um animal saudável (LVC) com produtos de uso humano, é considerado crime", afirma Menz. muitos cães infectados ou doentes já Lançada no segundo semestre de foram sacrificados. Em cidades consi2004, a Leishmune é o resultado de deradas endêmicas, ou seja, onde a cerca de 24 anos de pesquisas. Desendoença já está instalada, os proprietários volvida pela professora Clarisa Palatnik de cães são obrigados a entregar o anide Sousa, do Instituto de Microbiologia mal para realização de exame sorológida Universidade Federal do Rio de co a fim de descobrir se o cão é portador Janeiro (UFRJ), a primeira vacina do da doença. Quando apresentado soromundo contra a LVC, aprovada pelo positivo, o animal é retirado para ser Ministério da Agricultura, é aplicada sacrificado. por médicos veterinários desde a sua Mas afinal, quem garante que o anidisponibilização e já protegeu mais de mal realmente esteja contaminado? Ele 65.000 cães em todo o Brasil. Para o pode ser sacrificado caso o exame dê lançamento da vacina, todos os procepositivo? Um animal vacinado pode ser dimentos determinados pela Organizasacrificado? Muitas informações conção Mundial de Saúde (OMS) foram flitantes pairam sobre a doença e o seguidos. Os trabalhos realizados nas exame diagnóstico, por isso, a equipe fases I, II, III e IV foram publicados em da Fort Dodge Saúde Animal, preocuparevistas internacionais importantes e da com o avanço da LVC, a morte de estão disponíveis ao público. milhares de cães e as recorrentes notíPara os especialistas da área, a vacina cias equivocadas sobre a vacina é mais uma ferramenta no combate a Leishmune, eficiente método de preesta grave doença. Segundo dr. Vitor venção dos cães, realiza visitas em Márcio Ribeiro, médico veterinário de cidades que apresentam cães contamiBelo Horizonte que participou do projenados com o objetivo de levar aos to piloto da Leishmune profissionais da área fase IV, onde 600 aniinformações importanmais foram vacinados, tes sobre os métodos de existe uma polêmica em realização de diagnóstitorno da vacina uma co, a eficácia da vacina vez que esta é produzie os direitos e deveres da a partir de uma parde médicos veterinários tícula da Leishmania. e proprietários dos ani"No teste sorológico mais diante da doença. dos inquéritos, o aniSegundo a dra. Ingrid 2004, Leishmune tem oferecimal eventualmente poMenz, gerente técnica Desde do proteção para cães contra a LVC de apresentar o anticorda Fort Dodge, as po à doença gerando dúvidas sobre a principais dúvidas são sobre a dispariinfecção, mas quando retestado pelo dade dos resultados dos exames método ELISA e nos exames parasitolósorológicos prévios à vacinação. "Os gicos diretos, não há chance de o cão laudos confundem, enganam e podem, apresentar o protozoário caso não tenha eventualmente, levar cães saudáveis ao Tr a b a l h o s d e s e n v o l v i d o s

• Capacitação em cirurgias de esterilização minimamente invasiva

se contaminado anteriormente. Nós utilizamos a vacina e sabemos hoje, da importância que ela tem nas clínicas de pequenos animais", concluiu Ribeiro.

Já o veterinário dr. Paulo Tabanez que atua na cidade de Brasília, local considerado endêmico pela grande quantidade de animais com a doença, cães vacinados, tem chance mínima de apresentar a doença. "O animal produz uma resposta imune induzida pela vacina, mas basta realizar o exame sorológico ELISA para obter a confirmação de que ele não está doente", explica Tabanez.

Só no Brasil, entre janeiro e junho de 2007, último período analisado pelo Ministério da Saúde, 3.505 casos da doença foram registrados. A preocupação para proprietários de animais, médicos veterinários e profissionais da saúde é intensa. Um dos maiores laboratórios especializados em sanidade animal de Belo Horizonte, o TECSA, realiza cerca de 8.000 exames de sorologia da LVC por mês. Para o médico epidemiologista do laboratório, dr. Afonso Alvarez Perez Junior, a confusão entre os animais que estão vacinados e os contaminados, acontece, pois nem todos os exames sorológicos trabalham com os dois tipos de testes disponíveis.

"Existem dois métodos para detectar se o animal apresenta o protozoário da doença: um é o exame de reação imunofluorência indireta e o outro é método ELISA, que no TECSA é realizado por meio de uma proteína da parede da Leishmania, o que chamamos de engenharia genética. Realizamos esse exame desde 2005 e podemos afirmar que é raríssimo encontrar um animal vacinado, sem a doença, com sorologia positiva. Os que apresentaram a doença foram animais que já estavam contaminados com a doença e desenvolveram sintomas pós a vacina", conclui o dr. Afonso.

AS S

ISTA

• Capacitação em educação humanitária

• Consultoria para prefeituras, empresas e ONG’s

www.itecbr.org

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• Curso de Formação de Oficiais de Controle Animal (FOCA)

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Documentário te si disponível no

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Atuação de médicos veterinários em desastres

Arquivo: Veterinários Sem Fronteiras

Desastre em Santa Catarina A VSF recebeu apoio do vereador Tripoli e do Instituto Ecosul e foi até o Estado de SC com a finalidade de redução e gerenciamento desse desastre. Assim que

Acima e ao lado, Cristiane Grille, da VSF, no Braço do Baú, área de Itajaí atingida por enxurrada de lama

Rodrigo João Mélo

Em Itajaí, muitos cães morreram esgotados nadando. Nas fotos, um que teve muita sorte e que foi resgatado

Rodrigo João Mélo

chegaram em Navegantes, Werner Payne e Cristiane Grille, médicos veterinários da VSF, participaram de reunião , do Comando Unificado da Aeronáutica, de onde receberam instruções sobre a situação das áreas de risco, as chamadas zonas vermelhas.

João Carlos dos Santos Gerente Regional da CIDASC ITAJAI - SC

urante o mês de novembro de 2008 o Estado de Santa Catarina (SC), em decorrência da grande quantidade de chuvas, viveu situação dramática. Em seguida os Estados de Minas Gerais e do Rio de Janeiro também sofreram muitas inundações.

A ativa participação de médicos veterinários é de grande importância, mas insipiente no Brasil, principalmente pela falta de recursos. Mesmo assim, a organização não governamental Veterinários Sem Fronteira (VSF - www.veterinariosemfronteira. org.br), entre outros objetivos, há 3 anos tem empenhado-se na redução e gerenciamento de desastres e é parceira da Defesa Civil do Estado de São Paulo, Bombeiros Voluntários e Kaefy (empresa voltada para equipamentos e cursos sobre desastres).

Werner Payne, médico veterinário atuante na VSF explica que “desastre é o resultado de evento adverso, natural ou provocado pelo homem sobre um ecossistema vulnerável, causando danos humanos, materiais e ambientai, e consequentes prejuízos econômicos e sociais. Vale salientar que a comunidade atingida não tem capacidade de lidar com a situação”.

Há vários anos, a VSF vem sensibilizando os colegas e autoridades sobre a necessidade de se criar um grupo especializado em redução de desastres envolvendo animais, mas ainda há muito que evoluir. “Quando estamos cientes dos riscos e de suas consequências reduzimos a vulnerabilidade a que somos expostos. Em comparação com os Estados Unidos, estamos atrasados cerca de 100 anos”, comentou Payne. “Além das enchentes, desde 1922 temos registros de mais de 10 terremotos no Brasil, sendo que em 2007, em Itacarambi, MG, tivemos o primeiro tremor da história do Brasil (4,9 graus na escal Richter), que provocou 1 morte, 5 feridos e várias casas destruídas)”, frisou Payne .

Rodrigo João Mélo

Saúde pública

Mais de 2000 bovinos morreram com as enchentes em Itajaí, SC

No dia 3 de dezembro, foram a primeira equipe de proteção animal a entrar nas áreas mais atingidas e levar alimentação aos animais ali isolados, oferecendo um certo conforto. Uma enxurrada de lama atingiu o Braço do Baú, em Itajaí. Toda a população abandonou tudo que possuía sem tempo para retirar seus pertences e seus animais de companhia ou de produção e subsistência.

Foram alimentados diversos animais como galinhas, vacas, porcos e os vários cães que por ali circulavam. Em uma das casas destruídas foi encontrada uma gata com dois filhotes, aves e porcos. Os cães que circulavam nestas áreas logo vieram em busca de comida. Ao quantificar o desastre, Payne declarou que: “mais de 2000 bovinos morreram, sem falar nas aves presas dentro dos galpões, morrendo de sede e fome. Mais de 800 cães morreram esgotados após horas nadando nas águas frias cheias de lama.

Além das dificuldades para gerenciar todos os desabrigados, também há que se pensar no que fazer com a enorme quantidade de carcaças de animais mortos”.

Payne alerta que “nós, médicos veterinários, temos que aprender com as situações de desastre, das quais há perdas econômicas e afetivas. Este evento em SC

não foi um fato isolado e nem será o último.

Precisamos criar a cultura de prevenção de desastres. O Brasil é o 9° colocado no ranking mundial em desastres. A VSF necessita de apoio de empresas para estes tipos de eventos que não possuem data ou hora para ocorrer. Especificamente, está precisando de equipamentos de proteção individual para áreas alagadas e botas de borracha com reforço de aço no solado”.

A BVECCS - Academia Brasileira de Medicina Veterinária Intensiva - no sentido de obter cooperação de empresas, fez várias solicitações para captação de recursos tanto para Florianópolis, para a ONG Ecosul, quanto para as enchentes em MG. “Necessitamos muito de caixas de transporte para animais, coleiras, mordaças, cobertores, antibióticos, equipos de soro, ringer lactato, solução fisiológica, esparadrapo, pomadas e sprays cicatrizantes, ataduras, algodão, material de assepsia, antinflamatórios e, principalmente, ração para cães e gatos. Estamos concentrando os donativos na sede da Anclivepa-MG ( 31 3297-2282)”, informou Rodrigo Rabelo, presidente da BVECCS. Algumas colaborações que chegaram à Ecosul foram 1T de ração Pedigree e 1T de ração da Nutrire. A Guabi, também fez doação de 1,8T de ração, que foi encaminhada à Defesa Civil da região.

Nos Estados Unidos, além de instituições bem equipadas, como, por exemplo, a American Humane's Red Star Animal Emergency Services, há a participação de empresas através de campanhas que revertem doações, como a que é ilustrada acima, a Paws to Save Pets e a participação da American Veterinary Medical Association (AVMA), que possui publicações específicas sobre o tema

Proteja-se!

PProt teja ja-se! e!

A Lei Leishmaniose shmaniose pode p d mat matar ar você e seu seu cão. c

A coleiraa que prot protege ege vidas. vvidas.

A orientação do médico veterin veterinário ário é fundamental para o cor correto rreto uso do medicamento.

Intervet do Brasil V Veterinária eterinária Ltda.

Av. Sir Henry Wellcome, 335 nistrativo - 1º andar - Ala E Prédio Administrativo Moinho Velho CEP 06714-050 6714-050 - Cotia - SP Serviço de Atendimento ndimento ao Cliente (SAC)

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Rodrigo Cardoso Rabelo

A evolução da medicina prognóstica na medicina veterinária intensiva

MV, TEM, FCCS Cert., MSc. dr.

Intensivet Consultoria ricobveccs@gmail.com

Cristina Fragío Arnold MV, dra, profa.

DMC, UCM, Madri cfa@vet.ucm.es

The evolution of prognostic medicine in veterinary emergency and critical care La evolución de la medicina pronostica en medicina veterinaria intensiva Resumo: Embora o emprego da medicina prognóstica seja recente em medicina veterinária, a história da medicina indica que o conhecimento e a prática dessa especialidade remontam há séculos. Considerando que os proprietários de animais de companhia têm o direito de participar das decisões clínicas que os afetam, o médico veterinário deve ser capaz de estabelecer e comunicar prognósticos sobre o estado de saúde e as possibilidades de sobrevivência de seus pacientes. Mas, para que os prognósticos tenham maior acurácia, devem ser calcados na combinação entre algum modelo prognóstico e as predições individuais do médico ou médico veterinário, porque a emissão de um prognóstico incorreto pode trazer sérios prejuízos ao paciente. Assim, especialmente em medicina veterinária – em que pouco se avançou nessa área –, é necessário dispor de modelos prognósticos mais precisos.

Unitermos: cães, emergências, prognóstico, mortalidade

Abstract: Although prognostic medicine is a recent specialty in veterinary medicine, the history of medicine indicates that its knowledge and application emerged centuries ago. Given the fact that animal owners have the right to participate in all clinical decisions that directly affect them, veterinarians should be able to generate and communicate prognostic information regarding their patients. In order to increase prognosis accuracy, the individual prediction of the clinician must be combined with prognostic models. This is important because an incorrect prognosis may have severe consequences for the patient. Thus, more precise prognostic models are necessary, especially in veterinary medicine.

Keywords: dogs, emergency, prognosis, mortality Resumen: La medicina pronostica es una especialidad de conocimiento reciente en medicina veterinaria, aunque tenga su uso estudiado desde hace centenas de años durante la evolución de la historia de la medicina. Considerando que los propietarios de animales de compañia tienen derecho a participar en las decisiones clínica que les afectan, el médico veterinário debe saber generar y comunicar pronósticos. Está comprobado que la eficiencia de los resultados emitidos por pronósticos es mejor cuando están basados en la combinación de modelos pronósticos y de las predicciones individuales emitidas por los médicos, lo que confirma el hecho de que cuando el acto de pronosticar no se realiza correctamente, pueden haber consecuencias graves para el paciente. De hecho, es necesario que dispongamos de modelos pronósticos más precisos especialmente en el campo de la medicina veterinaria, donde hasta hoy, poco se evolucionó en esta área del conocimiento.

Palabras clave: perros, urgencias médicas, pronóstico, mortalidad

Clínica Veterinária, n. 78, p. 20-26, 2009

INTRODUÇÃO Comparado com a ação de diagnosticar, o ato de prognosticar ainda é visto mais como arte do que como ciência propriamente dita. Os proprietários de animais de companhia têm o direito de participar das decisões clínicas que os afetam, o que obriga o médico veterinário a saber estabelecer e comunicar prognósticos sobre o estado de saúde e as possibilidades de sobrevivência de seus pacientes.

Com freqüência, médicos e médicos veterinários evitam apresentar prognósticos, pois acreditam que o ato de predizer não é útil e pode conduzir a erros.

Além disso, e segundo os próprios profissionais, em muitas ocasiões o paciente 20

utiliza o prognóstico como meio de pressão para solucionar problemas ou exigir explicações quando a resolução de um determinado evento, normalmente a doença, não é aquela que ele esperava ou não foi a prognosticada.

Mesmo assim, os profissionais da saúde são cada vez mais solicitados a emitir prognósticos na prática diária 1-3.

Atualmente existe o consenso, tanto no meio profissional quanto no âmbito social, de que o prognóstico deve ser dividido entre o médico e o paciente, e entre o médico veterinário e o proprietário.

Vários estudos confirmam uma tendência geral de estimar de forma pessimista a sobrevivência de pacientes humanos e animais, particularmente em

casos de doenças mais graves ou quando o estado geral do paciente é ruim 1-5.

Sabe-se que profissionais mais experientes são menos pessimistas quanto à possibilidade de sobrevivência do paciente, ou seja, dependendo do grau de familiaridade que cada um tenha com determinada especialidade ou grupo de pacientes, dois médicos podem emitir opiniões bastante distintas com relação à evolução final de indivíduos que tenham características clínicas semelhantes (fato conhecido como “ego”, ou erro reverso do ego) 1. Exemplo disso são os pacientes oncológicos, em relação aos quais os profissionais não especializados apresentam prognósticos mais sombrios do que os oncologistas 1,2,4.

A acurácia do prognóstico reveste-se de grande importância, pois a superestimação do risco de morte faz com que o profissional deixe de esgotar todas as possibilidades de diagnóstico e tratamento 6.

Ser preciso ao apresentar o prognóstico também é de extrema importância quando do contato direto com as famílias dos pacientes, especialmente quando estas devem realizar planos e tomar decisões futuras sobre o paciente. Estimar um evento de maneira imprecisa pode mudar a escolha terapêutica e a vontade de seguir com determinados procedimentos, além de alterar a maneira de relacionar o binômio quantidadequalidade de vida.

Estudos em medicina humana sugerem que quanto mais o paciente pensa que pode viver e quanto mais favorável for o prognóstico de um determinado evento, mais freqüente se torna a opção por estender a terapia 1,6,7.

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Modelo

Obtenção dos dados

Parâmetros

Base de dados

TISS

primeiras 24 horas desde a admissão

57 procedimentos terapêuticos

C: 10.000 pacientes, V: 10.000

APACHE I

primeiras 32 horas desde a admissão

34 parâmetros fisiológicos, aspectos infecciosos e metabólicos da doença

C: 582 pacientes

APACHE II

primeiras 24 horas desde a admissão

40 categorias diagnósticas, 12 parâmetros fisiológicos, 5 doenças crônicas, idade e tipo de admissão

13 hospitais (EUA), V: 5.030 pacientes

APACHE III

primeiras 24 horas desde a admissão

79 categorias diagnósticas, 16 parâmetros fisiológicos, 7 doenças crônicas, idade, tipo de admissão e origen do paciente

40 hospitais (EUA), 17.440 pacientes, (C: 7.800 e V: 7800)

SAPS I

primeiras 24 horas desde a admissão

14 parâmetros fisiológicos, necessidade de ventilação mecânica

8 hospitais (França), C: 679 pacientes

SAPS II

primeiras 24 horas desde a admissão

12 parâmetros fisiológicos, 3 doenças crônicas, idade, tipo de admissão

12 países (UE) 137 hospitais, 13.152 pacientes (C: 8.369 e V: 4.783)

SAPS III

admissão na UTI; dias 1,2,3 e último na UTI

sociais, demográficos, dados diagnósticos, parâmetros fisiológicos, doenças crônicas, n. e gravidade de disfunções, tempo na UTI

307 hospitais 19.577 pacientes

primeiras 24 horas desde a admissão

7 parâmetros fisiológicos (entre número de sistemas afetados, idade, nível de consciência na admissão, presença de neoplasia ou infecção, tipo de admissão)

C: 2783 pacientes

MPM II 0

intervalo entre 1h antes e 1h depois da admissão

3 parâmetros fisiológicos, 3 doenças crônicas, 5 diagnósticos agudos, idade, tipo de admissão, PCR prévia à admissão

12 países (EUA, CAN, UE) 139 hospitais, 19.124 pacientes C: 12.610 e V: 6.514

MPM II 24

primeiras 24 horas desde a admissão

5 parâmetros fisiológicos, 2 doenças crônicas, 2 diagnósticos agudos, idade, tipo de admissão, ventilação mecânica, fármacos vasoativos

MPM I

12 países (EUA, CAN, UE), 139 hospitais, 15.925 pacientes C: 10.357 e V: 5.568

Figura 1 - Caracterização básica dos modelos prognósticos de mortalidade humana (Abreviaturas: TISS - Therapeutic Intervention Scoring System; APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; MPM - Mortality Prediction Model ; SAPS - Simplified Acute Physiology Score; EUA Estados Unidos da América; CAN - Canadá; UE - União Européia; h - hora; C - População de criação do modelo; V - População de validação do modelo; PCR - Parada cárdio-respiratória)

Foi comprovado que os prognósticos têm maior acurácia quando calcados na combinação entre algum modelo prognóstico e as predições individuais do médico 1-3, porque a emissão de um prognóstico incorreto pode trazer sérios prejuízos ao paciente. Assim, especialmente em medicina veterinária – em que pouco se avançou nessa área –, é necessário dispor de modelos prognósticos mais precisos 2.

MEDICINA VETERINÁRIA INTENSIVA A medicina veterinária intensiva é uma especialidade recente e vem se tornando cada vez mais semelhante à medicina intensiva humana, na qual a correta classificação da condição de gravidade dos pacientes é considerada uma ferramenta indispensável em função dos altos custos da assistência à saúde e da necessidade de prognósticos mais precisos, que subsidiem as decisões do paciente (em medicina veterinária, do proprietário do animal doente), de sua

família e da equipe médica quanto ao tipo de cuidado de que o paciente necessita 8.

O grande objetivo da medicina intensiva é diagnosticar e tratar os pacientes portadores de moléstias potencialmente letais, e restaurar a condição de saúde e a qualidade de vida que tinham anteriormente ao evento que originou a admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) 9.

Na medicina humana, a UTI foi conceituada pela Organização Panamericana de Saúde em 1973 (OPS) como “uma unidade de internação hospitalar, localizada numa área de fácil acesso, na qual se encontram médicos e enfermeiros especialmente treinados, juntamente com equipamentos de diagnóstico e tratamento adequados para a atenção de doenças graves, mas com possibilidades de sobrevivência e recuperação” 10.

Reduzir a mortalidade e a morbidade dos pacientes graves por meio de suporte médico e de enfermagem contínuo e intensivo, com o auxílio de equipamentos e meios tecnológicos, passou a ser o obje-

tivo principal da unidade de terapia intensiva 10.

Na medicina humana, a descoberta de novas doenças e o aumento da freqüência de moléstias graves, além do conhecimento que a população tem sobre o desenvolvimento de novas técnicas que podem aumentar as possibilidades de sobrevivência, abriram as portas para a criação da medicina de urgências e da medicina intensiva.

De maneira semelhante e a princípio abraçando as duas especialidades (urgências e terapia intensiva) em uma só, a medicina veterinária também avançou de forma importante nas últimas décadas, seguindo de perto a rápida evolução da medicina humana 11.

Os conceitos de medicina de urgências e de cuidados intensivos em medicina veterinária se desenvolveu inicialmente nos Estados Unidos da América (EUA), na década de 70 e foram reconhecidas como especialidade na década de 90 (VECCS - Veterinary Emergency and Critical Care Society). Posteriormente

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se desenvolveu na Europa, a partir do ano de 2002 (EVECCS - European Veterinary Emergency and Critical Care Society), e mais recentemente também no Brasil e em toda a América Latina (BVECCS - Brazilian Veterinary Emergency and Critical Care Society em 2003 e LAVECCS - Latin American Veterinary Emergency and Critical Care Society, em 2007).

Atualmente, a medicina veterinária intensiva é reconhecida como a especialidade responsável pelo atendimento de urgência do paciente grave e sua posterior estabilização e pelos cuidados intensivos na UTI. No Brasil, o Conselho Federal de Medicina Veterinária (CFMV) reconheceu a medicina veterinária intensiva como especialidade, segundo artigo 10 da Resolução 756/03, que foi alterado em sua lista anexa pela Resolução número 814 de 10/12/2005, publicada no DOU de 21/10/2005, Seção 1, p. 109, e abriu processo de reconhecimento e qualificação da Academia Brasileira de Medicina Veterinária Intensiva (BVECCS Brazilian Veterinary Emergency and Critical Care Society) como a entidade gestora e responsável pela especialidade no país.

A definição de quais pacientes se beneficiariam da admissão em UTI é um tema controverso e extremamente difícil de analisar. A Sociedade Norte Americana de Cuidados Intensivos (SCCM Society of Critical Care Medicine) já definia, há quase 20 anos, alguns critérios de admissão e de utilização desses recursos. De forma geral, a recomendação se baseia no desenvolvimento individual de critérios por parte de cada unidade prestadora de serviços para a admissão de pacientes graves e a gestão de recursos de urgência e terapia intensiva, tomando em conta a população atendida e a disponibilidade local de recursos 12.

Em medicina veterinária, ainda não há consenso em relação aos critérios de admissão de um animal na unidade de cuidados intensivos, o que está sendo realizado de forma individual pelas sociedades responsáveis na América Latina e Brasil (BVECCS e LAVECCS) 3.

INDICADORES E MODELOS PROGNÓSTICOS EM MEDICINA INTENSIVA HUMANA Os indicadores e modelos prognósticos

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em medicina humana experimentaram avanços nos últimos 23 anos e hoje é praticamente inadmissível trabalhar em uma unidade de urgências ou cuidados intensivos sem uma ferramenta prognóstica.

O desenvolvimento de modelos prognósticos em medicina intensiva humana requer elevado número de pacientes e a participação de vários centros hospitalares durante longo espaço de tempo, o que dificulta a sua elaboração 13.

Os modelos de índices prognósticos mais consolidados são norte-americanos e nem sempre passíveis de aplicação no Brasil, devido às diferenças de população e sócio-sanitárias, aí se incluindo o próprio centro hospitalar 14. A figura 1 resume como foram obtidos os modelos de predição mais conhecidos e utilizados em medicina humana.

A comparação dos resultados obtidos em diferentes centros hospitalares que tenham características de população, modelo sanitário e recursos técnicos similares, permite conhecer a realidade do meio em concreto, possibilitando a identificação de áreas nas quais os resultados desejáveis não são alcançados e indicando a morbimortalidade previsível por enfermidades naquele sistema sanitário 15.

Com esses dados o paciente será informado, de forma detalhada, sobre o risco associado ao tratamento que receberá, e também será possível definir planos estratégicos de melhoria da qualidade assistencial para enfermidades definidas, cujos tratamentos apresentem altos índices de resultados negativos 15.

Sistema de escala de intervenção terapêutica (TISS - “Therapeutic Intervention Scoring System”) O TISS foi o primeiro modelo prognóstico proposto para cuidados intensivos em medicina humana. Foi criado em 1974, no Hospital Geral de Massachusetts, EUA, na tentativa de avaliar a gravidade do estado dos pacientes na unidade de cuidados intensivos 16.

O objetivo inicial era comparar a eficiência das diferentes unidades que cuidavam de pacientes com um mesmo quadro de gravidade. Durante o desenvolvimento do estudo foram incluídos objetivos adicionais: determinar a utilização apropriada dos recursos disponíveis

na unidade de cuidados intensivos; prover dados mais adequados sobre a relação enfermeiro/cama; classificar de forma quantitativa os pacientes graves em quatro categorias distintas, que permitissem organizar as atividades em cada unidade e analisar os custos de cada intervenção de acordo com a gravidade de cada paciente 15.

Esse sistema avaliou a gravidade de cada doença com base em uma escala de pontos que continha 57 procedimentos terapêuticos qualificados de 1 a 4, por ordem crescente de complexidade. A avaliação era realizada sempre nas primeiras 24 horas depois da entrada do paciente e podía ser repetida diariamente para classificar a gravidade do quadro 15.

Em 1983, o índice foi atualizado, adequando-se à evolução dos novos procedimentos disponíveis em UTI, e foram incluídas modificações para melhorar a sua eficiência: realizar a coleta de dados sempre pelo mesmo observador e na mesma hora do dia e realizar o TISS a cada 24 horas. Também foi verificada uma relação direta do TISS com a condição clínica do paciente (o TISS diminui à medida que o paciente evolui para a estabilidade clínica) 17.

Avaliação da saúde crônica e da fisiologia aguda (APACHE - “Acute Physiology and Chronic Health Evaluation”) O APACHE Score é o modelo indicador de gravidade mais difundido, mais confiável e o mais utilizado em âmbito mundial para pacientes graves. Atualmente na sua terceira versão, o APACHE foi criado em 1981, no Centro Médico da Universidade George Washington, EUA 18.

Esse modelo se baseia em uma escala de parâmetros fisiológicos que refletem o grau de alteração causado pela doença e em uma estimativa da saúde antes da admissão, que indicaria o estado de saúde do paciente antes de sofrer a doença 18.

Na primeira edição, de 1981, o APACHE era calculado com base em 34 parâmetros fisiológicos, que avaliavam praticamente todos os sistemas orgânicos, além dos aspectos infecciosos e metabólicos da doença, sempre coletados nas primeiras 32 horas depois da entrada, com uma pontuação de 0 a 4 para cada valor obtido. Somando-se

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todos os valores, a escala poderia chegar a um máximo de 50 pontos, que representariam o risco máximo de mortalidade 18.

Na sua segunda edição, de 1985, o sistema passou a utilizar uma escala de 0 - 71, baseada em 12 parâmetros fisiológicos registrados nas primeiras 24 horas de admissão, com uma pontuação de 1 a 4. Os parâmetros registrados eram de rotina e de fácil obtenção, o que facilitou bastante sua utilização (temperatura, pressão arterial média, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, saturação parcial de oxigênio, pH arterial, sódio sérico, potássio sérico, creatinina sérica, contagem total de leucócitos, hematócrito e pontuação da escala de coma de Glasgow) 19.

Na sua última edição, publicada em 1991, o modelo se modificou substancialmente e passou a utilizar somente 20 variáveis, sempre registradas nas primeiras 24 horas de admissão na unidade de terapia intensiva, com pontuação de 0 a 299. Atualmente, o modelo não é mais de acesso livre e para utilizá-lo

deve haver um registro específico com uma licença paga 20.

Escala simplificada da fisiologia aguda (SAPS - “Simplified Acute Physiology Score”) Criado em 1984, foi o primeiro a ser desenvolvido na Europa e tinha como objetivo simplificar a obtenção dos dados 21. Esse modelo utiliza 14 variáveis obtidas durante as primeiras 24 horas de admissão, com pontuações que variam de 0 a 4 (idade, freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, temperatura, freqüência respiratória ou ventilação mecânica, débito urinário em 24 horas, uréia sérica, contagem total de leucócitos, hematócrito, glicemia, potássio e bicarbonato sérico, além da pontuação da escala de coma de Glasgow). É importante ressaltar que os parâmetros são praticamente os mesmos utilizados na primeira versão do APACHE de 1981, com exceção dos dados respiratórios, já que no SAPS, o fato de o paciente receber ou não ventilação mecânica foi considerado como o

fator mais importante na construção do modelo, sem levar em conta o gradiente alvéolo-arterial que era considerado no APACHE I 21.

Já em 1993, iniciou-se a utilização do SAPS II, que modificou de maneira importante as variáveis utilizadas no SAPS original. Nessa atualização, optou-se por registrar somente os parâmetros que realmente pudessem alterar a mortalidade de forma estatisticamente significativa, o que já havia sido sugerido em 1985, quando da criação do MPM (Mortality Probability Model) 22,23.

No SAPS II foram utilizados somente alguns dos parâmetros originais (idade, freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, temperatura, débito urinário em 24 horas, uréia sérica, contagem total de leucócitos, hematócrito, glicemia, potássio, bicarbonato e sódio séricos, pontuação da escala de coma de Glasgow) e acrescentados novos parâmetros: relação pressão arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (FiO2), bilirrubina sérica, tipo de admissão, presença ou não de AIDS, doença

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hematológica maligna ou câncer metastático 22.

No ano de 2005 foi publicado o SAPS 3, última versão do sistema SAPS, desenvolvida a partir de um estudo multicêntrico de âmbito internacional. O SAPS 3 foi construído com dados recolhidos durante a admissão do paciente e incorpora três tipos de variáveis distintas relacionadas com o diagnóstico: a) as comorbidades existentes; b) o tipo e a localização do procedimento cirúrgico; e c) o tipo de paciente: cirúrgico urgente, programado e não cirúrgico 24.

Modelo de probabilidade da mortalidade (MPM - “Mortality Probability Model”) Em 1985, no Baystate Medical Center de Springfield, EUA, foi desenvolvido o MPM 23.

Esse modelo era diferente dos anteriormente mencionados, já que os fatores de risco e as variáveis que utilizava eram escolhidos pelo seu poder estatístico para predizer a presença ou não de morte como evento final e não por decisão de um grupo humano, subjetiva e baseada na experiência, como em outros modelos 23.

Foram avaliados 377 parâmetros fisiológicos, entre os quais se selecionaram sete por serem capazes de discriminar mortalidade com mais eficiência: idade, nível de consciência na admissão, se a internação foi programada ou de urgência, presença de neoplasia ou infecção, pressão arterial sistólica e número de sistemas orgânicos afetados 23.

Já em 1993 o modelo foi reavaliado e divido em MPM e MPM24. O MPM considera os valores obtidos no momento da admissão na UTI e o MPM24 leva em conta os parâmetros fisiológicos avaliados 24 horas depois 25.

No MPM são avaliadas 15 variáveis: idade, presença de estupor ou coma, freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, presença de insuficiência renal aguda ou crônica, cirrose hepática, neoplasia metastática, arritmia cardíaca, acidente vascular cerebral, sangramento digestivo, processo expansivo intracraniano, ventilação mecânica, necessidade de reanimação cárdio-cérebro-respiratória anterior à admissão e necessidade de cirurgia de urgência 25.

O MPM24 utiliza 13 variáveis: 24

admissão programada ou de urgência, presença de infecção, idade, presença de estupor ou coma, pressão parcial de oxigênio menor que 60mmHg, creatinina maior que 2mg/dL, cirrose hepática, neoplasia metastática, processo expansivo intracraniano, tempo de protrombina, volume urinário e necessidade de fármacos vasopressores ou ventilação mecânica. Esse estudo utilizou 19.124 pacientes, excluindo grandes queimados e pós-operatórios de cirurgia cardíaca 25.

INDICADORES E MODELOS PROGNÓSTICOS EM MEDICINA VETERINÁRIA A utilização da análise de risco e dos modelos prognósticos ainda não é muito difundida em medicina veterinária.

A especialidade de urgências e cuidados intensivos em medicina veterinária teve um avanço muito importante nos últimos anos, tornando possíveis alguns tratamentos e padrão de cuidados impensáveis até pouco tempo atrás. Não obstante, a questão econômica sempre é um fator muito importante quando se tratam pacientes animais em estado grave, principalmente porque a grande maioria dos centros veterinários são privados e o proprietário tem que pagar por esse serviços.

Tal e como na medicina humana, a medicina veterinária atual busca reduzir os custos de admissão e cuidados de animais graves, com a finalidade de permitir que mais animais recebam tratamento adequado, otimizando os recursos e aumentando a eficiência dos tratamentos, já que a medicina intensiva é um campo que gera gastos elevados.

Provavelmente alguns passos deverão ser seguidos: limitar as intervenções mais complexas e de maior custo àqueles pacientes que realmente necessitem de cuidados intensivos, reduzir os gastos de admissão de forma geral ou reduzir o tempo de hospitalização sob cuidados intensivos.

Para alcançar esses objetivos é imprescindível identificar e selecionar os grupos de pacientes que melhor se encaixam nos critérios de admissão dentro da unidade de cuidados intensivos ou, mais ainda, definir os critérios de admissão para UTIs veterinárias.

Isso leva à necessidade de estabelecer um modelo mais confiável para a

classificação da condição de gravidade dos pacientes encaminhados à clínica de urgências.

Por outro lado, dado que a opção pela eutanásia é um fato real na medicina veterinária, o modelo prognóstico deve ser utilizado com extrema objetividade e responsabilidade, para que não incline os proprietários a procederem à eutanásia quando ainda puderem existir possibilidades de sobrevivência e também para não induzir falsas esperanças quando os pacientes padecerem de condições sabidamente irreversíveis.

Em comparação com a medicina humana, na medicina veterinária não se realizaram muitos trabalhos sobre estatísticas de sobrevivência em pacientes de urgências ou em UTI 3,26. Nesse campo, a medicina estatística em eqüinos está muito mais avançada do que em pequenos animais. Enquanto o sistema TISS foi proposto em 1974 16, os primeiros trabalhos dessa área dentro da medicina veterinária foram publicados em 1975 9 e em 1976 27, quando se investigou o valor prognóstico do lactato em equinos com cólica. Outros trabalhos seguiram as mesmas linhas dos modelos de prognóstico de sobrevivência em eqüinos com cólica 26,28-32, e em ruminantes com sepse 33, enquanto quase 20 anos transcorreram até a publicação dos primeiros ensaios com pacientes caninos 34-38.

Os principais trabalhos sobre estudos estatísticos de sobrevivência em pequenos animais foram publicados na década de 90 até 2001 pelo grupo da Universidade da Pensilvânia, EUA 34-37.

Um estudo mais recente da Universidade de Edimburgo, Escócia, publicado em 2007 descreve, de forma retrospectiva, os fatores preditivos de morte em gatos admitidos na unidade de terapia intensiva, com atenção especial à pressão arterial 39.

A grande maioria dos sistemas prognósticos em medicina veterinária não foi totalmente validada e tampouco oferece possibilidade de comparação com os índices de predição em humanos. Até os dias de hoje, a grande finalidade dos índices em animais é classificar os pacientes em grupos com enfermidades e gravidades similares, para que possa existir uma estratificação adequada nos estudos clínicos e um padrão de qualidade de serviço para as instituições 38.

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Todos os modelos prognósticos disponíveis para uso em pequenos animais foram calculados utilizando a análise de regressão (com exceção do RICO Score 40) e apresentam os inconvenientes desse método, principalmente a necessidade de utilizar um número elevado de pacientes e os elevados custos dos grandes estudos multicêntricos.

Índice de predição de sobrevivência (SPI - “Survival Prediction Index”) Criado em 1994 34, com uma atualização em 2001 37 conhecida como SPI2, o sistema utilizou parâmetros independentes e de rotina na monitoração de urgência em pequenos animais.

Utilizando uma amostra de 499 animais de quatro hospitais universitários norte-americanos, com os valores obtidos durante a hospitalização de animais graves e antes de qualquer intervenção no caso de estudos controlados, o modelo foi validado em uma população de 125 animais 37.

A equação final utiliza sete parâmetros (pressão arterial, freqüência respiratória, creatinina sérica, albumina e tipo de intervenção – médica ou cirúrgica) 37. Para fins de análise, a mortalidade utilizada foi a obtida aos 30 dias, considerando o dia 1 como o de admissão na UTI. Os valores eram coletados ao longo das primeiras 24 horas de hospitalização e, quando algum deles era medido mais de uma vez, utilizava-se como referência na fórmula o valor mais anormal. O SPI trabalha com um índice final calculado que vai de 0 a 1, correspondendo o valor 1 ao risco zero de mortalidade.

Os valores gerados para sensibilidade, especificidade, valores de estimação prognósticos negativos e positivos, além da área sob a curva (método de avaliação de eficiência de uma equação de regressão logística 3) são inferiores aos índices equivalentes obtidos em medicina humana, provavelmente pelo número reduzido de animais (pouco mais de 100) em comparação aos milhares de pacientes incluídos nos estudos humanos.

Escala de triagem no trauma (ATT Animal Trauma Triage Scoring System) Em medicina veterinária, a palavra triagem descreve um processo de decisão médica ou classificação baseada em

identificar os pacientes mais graves e priorizá-los sobre os menos graves. O sistema de triagem ATT foi proposto em 1994, utilizando somente pacientes admitidos por traumatismos, o que, em função da uniformidade dos indivíduos da amostra, confere grande confiabilidade ao método 35.

O ATT trabalha com seis categorias pontuadas de 0 a 3, gerando uma pontuação final possível de 0 a 18, que indicam, respectivamente, a maior e a menor gravidade do processo. Os parâmetros com os quais o modelo trabalha são: coloração de mucosas, freqüência cardíaca, padrão respiratório, padrão de trauma tegumentário/muscular, capacidade de movimento e exame neurológico 35.

Esse sistema analisa os valores de mortalidade para pacientes com menos de sete dias de sobrevivência e foi elaborado de forma retrospectiva em um grupo de 76 cães e 25 gatos, demostrando discriminação significativa entre sobreviventes e não sobreviventes.

Esse estudo concluiu que o aumento de uma unidade na pontuação final corresponde a um incremento de 2,3 vezes na probabilidade de morte 35. Índice de predição para pacientes de alto risco submetidos a laparotomia (“Survival Prediction in High-Risk Canine Laparotomy Patients”) Esse modelo, proposto em 1995, foi desenvolvido a partir de um grupo de 169 cães admitidos na UTI em pós-operatório de laparotomia.

Foram avaliadas sete variáveis: hematócrito, proteínas totais, contagem de plaquetas, albumina, fosfatase alcalina, bilirrubina e idade. De todos os parâmetros, somente a idade, a contagem de plaquetas e as proteínas totais foram significativos para diferenciar o grupo de sobreviventes do grupo de não sobreviventes 36. Os autores não calcularam a eficiência de predição do modelo, o que dificulta qualquer outra avaliação mais técnica.

RICO Score - Classificação rápida de sobrevida em cuidados intensivos (“Rapid Intensive Care Outcome Score”) Criado em 2008 40, esse guia de classificação de sobrevivência foi desenvolvido a partir de 523 pacientes (422 cães e 101 gatos) atendidos em diversos centros

veterinários entre setembro de 2005 e janeiro de 2007. A população canina compreende 81% da amostra total (422 pacientes), e a espécie felina compõe 19% (101 pacientes); em conseqüência, a relação cães:gatos é de 4,3:1. Durante todo o estudo, cada espécie foi avaliada individualmente, com modelos de árvores de predição gerados de forma independente.

Participaram os serviços de urgências de seis hospitais veterinários, localizados na Espanha, Portugal e Brasil, caracterizando o maior estudo multicêntrico em pequenos animais já realizado até o momento na área de medicina veterinária intensiva no mundo, até onde é de conhecimento dos autores do presente trabalho 40.

O método de trabalho consistiu na análise de parâmetros fisiológicos e laboratoriais (medidos na sala de urgência e no momento de admissão (T0) e medidos 24 horas depois da primeira abordagem (T24), com um intervalo permitido de até 6 horas antes ou depois de cumprir com as 24 horas de prazo), e na identificação de elementos que pudessem ser de importância para predizer morte (às 24 horas, 7 dias e aos 28 dias depois da admissão de urgência) 40.

Com o Rico Score, pretendeu-se contribuir ao desenho e estabelecimento de um modelo de características aplicáveis a pacientes de urgências e UTI, analisando para tal fim a maior amostra de pacientes descrita até o momento em estudos veterinários similares 40.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Em conclusão, apesar de se reconhecer a necessidade de um sistema objetivo para a classificação da gravidade e a predição de mortalidade na clínica veterinária de urgências e cuidados intensivos (equivalente ao APACHE ou SAPS em medicina humana), os estudos publicados são ainda insuficientes para o estabelecimento de um modelo confiável. Apesar disso, já é possível notar a organização de novos grupos preocupados com esse tema de importância ímpar para o desenvolvimento da medicina veterinária intensiva, principalmente na América Latina 40.

Seguramente, os modelos atuais já contribuirão de forma significativa na alteração de conduta do clínico de urgência em sua rotina, melhorando a distribuição de recursos e direcionando melhor a conduta frente ao paciente grave.

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Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Rodrigo Cardoso Rabelo

RICO Score - Classificação rápida de sobrevida em cuidados intensivos.

Variáveis inter-relacionadas em cães

MV, TEM, FCCS Cert., MSc. dr.

Intensivet Consultoria ricobveccs@gmail.com

Cristina Fragío Arnold MV, dra, profa.

DMC- UCM, Madri cfa@vet.ucm.es

Santiago Cano Alsua Estatístico, dr, UCM, Madri scano@pas.ucm.es

RICO Score - Rapid intensive care outcome score. Interrelated parameters in dogs RICO Score - Clasificación rápida de supervivencia en cuidados intensivos.

Variables interrelacionadas en perros Resumo: Este trabalho teve como objetivo identificar as variáveis inter-relacionadas à sobrevivência de cães 24 horas, 7 dias e 28 dias depois da admissão hospitalar de urgência. Trata-se de um estudo multicêntrico de coorte, prospectivo, com 18 meses de duração, realizado em seis hospitais veterinários europeus e sul-americanos. A amostra total foi de 422 cães, excluídos aqueles cujas doenças fossem consideradas leves ou pouco graves. A história clínica e os antecedentes – como doenças anteriores –, bem como os dados fisiológicos e laboratoriais, tomados no momento da admissão e 24 horas depois, foram analisados, e pôde-se comprovar a relação de todos os parâmetros com a sobrevivência 24 horas, 7 dias e 28 dias depois da internação. Com os resultados obtidos foram criadas árvores de decisão, utilizadas para estratificar, predizer e identificar todas as possíveis interações.

Unitermos: emergência, prognóstico, sobrevivência Abstract: The objective of this study was to identify variables potentially associated with survival or death in canine patients at 24 hours, 7 days and 28 days after emergency admission. This was an 18-month multicenter cohort prospective study in six European and South American veterinary hospitals. The total sample was 422 canine patients, excluding those with mild or less severe diseases. Clinical history and records of previous diseases, as well as physiological and laboratorial parameters took at emergency admission and 24 h later were analyzed. There was a clear relationship between the collected data with survival rates at 24 hours, 7 days and 28 days post-admission. Results were used to create decision trees, which are used to stratify, predict and identify all possible interactions between the different variables.

Keywords: emergency, outcome, survival Resumen: Este trabajo tuvo como objetivo identificar las variables interrelacionadas con la supervivencia al cabo de 24 horas, 7 días y 28 días tras el ingreso de perros admitidos como urgencias. Fue un estudio multicéntrico de cohortes, prospectivo, con 18 meses de duración, en seis hospitales veterinarios europeos y sur americanos. La muestra total fue de 422 perros, excluyéndose los pacientes cuya enfermedad fuese considerada como leve o poco grave. Se recogieron datos de la reseña y antecedentes, posibles enfermedades preexistentes, datos fisiológicos y pruebas laboratoriales realizadas en el momento del ingreso de urgencias y 24 horas después, y se comprobó la posible relación de todos estos parámetros con la supervivencia a las 24horas, 7 días y 28 días. Con los resultados obtenidos, se crearon árboles de decisión, que fueron utilizados para estratificar, predecir e identificar todas las interacciones posibles.

Palabras clave: urgências médicas, pronóstico, supervivencia

Clínica Veterinária, n. 78, p. 28-38, 2009

INTRODUÇÃO Ao discutir o prognóstico, o profissional deve estender o seu foco para além dos aspectos ligados ao diagnóstico e ao tratamento, estabelecendo uma comunicação empática, freqüente e responsável com o paciente (no caso, com o proprietário). A avaliação do risco individual de morte é mais eficiente quando apoiada em um modelo simples, preciso e claro. Entretanto, definir esse modelo não é tarefa fácil, pois o curso das doenças depende de fatores que se comportam de maneira aleatória. Assim, o primeiro objetivo deste estudo 28

foi criar uma base extensa de dados de pacientes caninos atendidos em serviços de urgências para, mediante um estudo prospectivo de coorte, estratificar, quantificar e qualificar os diversos grupos do trinômio paciente-doença-evolução clínica. A consecução desse objetivo sedimenta as bases para futuros estudos, centrados em prognósticos de grupos por doenças específicas, possibilitando a criação de modelos prognósticos que ajudem nas tomadas de decisões e na otimização de recursos em medicina veterinária de urgência e cuidados intensivos.

MATERIAL E MÉTODO Criado em 2008 1, este guia de classificação de sobrevivência foi desenvolvido a partir de uma base de dados referente a 422 pacientes atendidos em centros médico-veterinários. Foram incluídos na amostra os animais que atendiam às seguintes condições: a) Serem atendidos como urgências, à exceção das urgências consideradas sem maior importância clínica; b) Necessitarem de hospitalização depois da estabilização de urgência (considerada um indicativo da gravidade da doença que levou à admissão). Nenhum aspecto relacionado a enfermidade, sexo ou idade foi adotado como critério de exclusão. Foram excluídos os dados correspondentes a outras internações que não a primeira no caso de animais internados mais de uma vez dentro de um período de 15 dias. O universo da investigação era constituído por serviços de urgência de seis hospitais veterinários localizados na Espanha, Portugal e Brasil, durante o período compreendido entre setembro de 2005 e janeiro de 2007, e foram considerados os dados totais de admissão em urgências. O método de avaliação consistiu em analisar parâmetros fisiológicos e laboratoriais (medidos na sala de urgência, no momento da admissão T0, e 24 horas depois da primeira abordagem - T24, com intervalo permitido de até seis horas antes ou depois de cumpridas as 24 horas de prazo), e identificar quais podiam ser de importância

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

para predizer morte, como principal variável de interesse, a 24 horas, 7 dias e 28 dias depois da admissão de urgência.

Todos os dados básicos da história clínica (espécie, raça, sexo, peso e idade) foram anotados em ficha específica imediatamente à chegada do animal no serviço de urgências. Nessa ficha também foram registrados os antecedentes de cada paciente em relação a doenças crônicas como câncer, insuficiência cardíaca ou renal, e durante a avaliação de urgência foram determinadas as variáveis fisiológicas. Foram recolhidas amostras para análise hematológica e bioquímica, o diagnóstico principal e comorbidades. Também o tempo de hospitalização, a terapia utilizada, o tipo de óbito e suas relações com a causa de admissão foram avaliados. Inicialmente, o estado clínico geral foi classificado com base em uma escala de consciência, AVDN, com classificações de 1 a 4: 1) A - alerta; 2) V - alerta por estimulação verbal; 3) D - alerta por estimulação dolorosa; 4) N - não responde a nenhum

estímulo. Em seguida foi realizada uma avaliação clínica por sistemas, analisando os seguintes parâmetros: freqüência cardíaca (FC) em batimentos por minuto (bpm), temperatura retal em graus Celsius (ºC) - TR, saturação parcial de oxigênio da hemoglobina (SpO2), coloração de mucosas, pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) (todas elas em mmHg), freqüência respiratória em respirações por minuto (rpm), escala de coma de Glasgow adaptada 2,3, coloração de mucosas classificada de 1 a 5 (1 - rosada; 2 - pálida; 3 - cianótica; 4 - ictérica; 5 - hiperêmica). Sempre que possível e de acordo com a rotina de cada instituição, amostras de sangue e urina eram coletadas na sala de urgências no momento da admissão. Cada serviço manteve seu padrão de trabalho e foram realizadas as análises consideradas adequadas para cada caso e disponíveis no momento.

Neste estudo, recomendou-se a realização de 44 parâmetros laboratoriais distintos.

ESTATÍSTICA As variáveis obtidas no estudo foram avaliadas por árvores de decisão, que identificam os parâmetros mais significativos com o objetivo de classificar os grupos 4. Com esse sistema, as variáveis determinadas em algum paciente não impedem a análise das demais, o que permite a obtenção de variáveis com poder de discriminação inclusive quando o número de casos é pequeno 5,6.

Em conseqüência, é possível utilizar dados de um paciente mesmo quando há alguma variável incompleta. Assim, esse sistema é muito interessante para estudos em medicina veterinária, área em que é mais difícil reunir um número elevado de pacientes 4,7. Além disso, é um método analítico bastante prático, já que na árvore são incluídas somente as variáveis mais significativas para predizer o desfecho desejado, ou variável de interesse, que no presente caso é a sobrevida. Até o começo da década de 90, os pacotes para análises por árvore de decisão não eram de utilização pública.

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As investigações realizadas até então utilizavam a análise múltipla discriminatória seqüencial, que também gerava árvores mas tinha outro modo de análise de dados, porém poucas publicações descrevem o método 7. Atualmente, o sistema de árvores de segmentação está disponível comercialmente, o que possibilitou a sua rápida disseminação no meio estatístico médico, para descrever predições ou criar algoritmos ou guias para uso na rotina clínica 8-10. Até o momento, a literatura médico-veterinária não apresenta registro de utilização do sistema de árvores para descrever predições ou criar algoritmos de uso clínico no campo das urgências e cuidados intensivos. É provável que o trabalho de Cockcroft de 2007 – que apresenta ferramentas de análise a serem empregadas em pesquisas – seja uma das únicas publicações médico-veterinárias a descrever essa técnica 4. Neste estudo, foram criadas árvores de segmentação (ou de decisão) que determinam os parâmetros mais importantes para discriminar morte 24 horas, 7 dias ou 28 dias depois da admissão na sala de urgências.

O objetivo é que a árvore de decisão sirva como um guia estatístico de predição de sobrevivência (valor prognóstico), de acordo com os dados clínicos e

Figura 1 - Árvore de sobrevivência para 24 horas

30

laboratoriais apresentados pelo paciente no momento da admissão na sala de urgência e 24 horas depois. As árvores de segmentação selecionam os parâmetros com base na significância estatística destes, utilizando algoritmos que detectam automaticamente todas as interações possíveis mediante o teste do qui-quadrado (x2), de modo que os parâmetros de maior poder prognóstico sempre estarão localizados nos primeiros segmentos ou nós. Em todos os casos, considera-se que os resultados são estatisticamente significativos se p<0,05 4,5. À medida que se avança pela árvore, os dados se ramificam em subconjuntos de dados que se excluem mutuamente. Cada nó determina o nível de significância estatística de cada parâmetro e reflete a porcentagem de sobrevivência do grupo de animais estudados para o parâmetro utilizado.

Para determinar a importância dos antecedentes de cada paciente e dos dados clínico-laboratoriais propriamente ditos, foram criadas árvores de predição de forma classificada, além da árvore geral que utiliza todos os dados de forma global. Também foram criadas árvores de decisão por sistema orgânico afetado, quando o tamanho das amostras assim o permitiu.

RESULTADOS Variáveis inter-relacionadas Sobrevivência de 24 horas Segundo esta árvore de segmentação para sobrevivência de caninos 24 horas depois do atendimento de urgência (Figura 1), o fator discriminante principal foi o lactato; o grupo de pacientes com valores menores ou iguais a 3,2mmoL/L de lactato apresentou maior sobrevida. A pontuação na escala de coma adaptada de Glasgow foi o segundo fator que mais influiu, sobretudo no grupo cujas concentrações séricas de lactato eram mais baixas, no qual animais com 18 pontos apresentaram maior sobrevida. O peso foi o terceiro fator mais importante e os animais com mais de 3kg tiveram maior sobrevida. Por último, a ausência de insuficiência cardíaca também aumenta a possibilidade de sobrevivência.

Sobrevivência aos 7 dias Para esta árvore (Figura 2), o sistema orgânico afetado foi o fator que mais influiu. Alterações endócrinas, gastrentéricas, geniturinárias e musculosqueléticas determinaram maior sobrevivência, seguidas por freqüência respiratória menor ou igual a 30rpm, valores de plaquetas menores ou iguais a 457.000/mm3 e pontuacão 18 na escala de coma adaptada de Glasgow. Também nos pacientes com freqüência respiratória maior que 30rpm a pontuação 18 na escala de coma adaptada de Glasgow depois de 24 horas determina maior sobrevivência. Para o grupo de animais com distúrbios mistos, respiratórios e cardiovasculares, concentrações séricas de lactato menores ou iguais a 3,2mmoL/L determinaram maior sobrevivência.

Sobrevivência aos 28 dias Na árvore de 28 dias (Figura 3), o sistema orgânico afetado foi o fator mais importante e as alterações endócrinas, gastrentéricas, geniturinárias e musculosqueléticas determinaram maior sobrevivência, seguidas pela pontuação 18 na escala de coma adaptada de Glasgow de 24 horas e pela ausência de câncer e de insuficiência renal. Para pacientes com 17 ou menos pontos na escala de coma de Glasgow de 24 horas, a maior sobrevivência foi determinada pela pontuação obtida na mesma escala durante a avaliação inicial (no momento da

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Figura 2 - Árvore de sobrevivência para 7 dias

Figura 3 - Árvore de sobrevivência aos 28 dias

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admissão de urgência) e pela ausência de câncer. Já no grupo de animais com doenças mistas, respiratórias e cardiovasculares, o hematócrito maior que 29,5%, seguido de classificação A na escala de consciência (AVDN) (nivel alerta), determinou maior sobrevivência.

Árvore prognóstica por antecedentes: sobrevivência aos 28 dias Criou-se uma árvore que levava em conta somente as variáveis registradas para antecedentes obtidas de imediato nos pacientes, sem a necessidade de exames ou provas adicionais. O objetivo era determinar a existência de fatores capazes de subsidiar o prognóstico de sobrevivência de forma imediata, somente com base nos dados obtidos a partir da história clínica, sem esperar os resultados de exames complementares (Figura 4).

Encontrou-se maior sobrevivência para as doenças dos sistemas endócrino, gastrentérico, geniturinário, nervoso e musculosquelético (78%) do que para as doenças mistas, respiratórias e cardiovasculares (sobrevivência de 50%). No

primeiro caso, a presença de câncer diminuiu de forma acentuada a sobrevida (53%) e, naqueles pacientes que não o apresentam, a insuficiência renal é o fator de maior influência.

Árvore prognóstica por parâmetros clínico-laboratoriais: sobrevivência aos 28 dias Esta árvore utiliza somente os dados da exploração física e os resultados de exames complementares obtidos no momento da admissão de urgência, sem levar em conta os antecedentes do paciente nem os dados obtidos 24 horas depois da admissão (Figura 5). O objetivo era identificar os fatores prognósticos úteis para pacientes cuja história clínica completa seja desconhecida. Neste caso foi possível observar a importância dos níveis de hemoglobina, estabelecendo-se que valores superiores a 11g/dL se associam a maior sobrevivência (75% vs.

47%). Nos pacientes com valores de hemoglobina maiores que 11g/dL, pontuação maior que 18 na escala de coma adaptada de Glasgow, temperaturas

menores ou iguais a 39ºC e valores de plaquetas menores ou iguais a 457.000/mm3, observou-se maior sobrevivência. Já nos pacientes com níveis de hemoglobina menores ou iguais a 11g/dL, a sobrevida foi maior apenas naqueles com contagem total de leucócitos entre 10.300 e 17.600/mm3.

Árvore prognóstica para enfermidades gastrentéricas: 28 dias Como a população estudada era suficientemente grande, o sistema permitiu gerar uma árvore prognóstica exclusiva para animais com problemas gastrentéricos (Figura 6), mais específica, que ajuda a predizer a sobrevivência aos 28 dias. A ausência de câncer é o fator associado de forma mais significativa com a maior sobrevivência, seguida pelo valor de lactato menor ou igual que 1,6mmoL/L. Árvore prognóstica para enfermidades geniturinárias: 28 dias Da mesma forma que para alterações gastrentéricas, o sistema permitiu

Figura 4 - Árvore de sobrevivência por antecedentes - sobrevivência aos 28 dias

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gerar uma árvore prognóstica exclusiva para animais com problemas geniturinários (Figura 7), para sobrevivência aos 28 dias. Os pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas para resolução da causa que provocou a admissão de urgência tiveram maior sobrevida do que aqueles que receberam procedimento médico e as fêmeas

tiveram maior sobrevida que os machos.

Árvore prognóstica para alterações mistas: 28 dias Também gerou-se uma árvore prognóstica para os pacientes com alterações em mais de um sistema orgânico (distúrbios mistos), que

ajuda a predizer a sobrevida aos 28 dias (Figura 8). Para esse grupo, o valor de lactato menor ou igual a 3,1mmoL/L determinou maior sobrevivência, sendo também maior a sobrevida dos pacientes cuja enfermidade foi resolvida por intervenção cirúrgica do que daqueles que receberam procedimento médico.

Figura 5 - Árvore prognóstica por parâmetros - sobrevivência aos 28 dias

Figura 6 - Árvore prognóstica para enfermidades gastrentéricas - sobrevivência aos 28 dias

Figura 7 - Árvore prognóstica para enfermidades geniturinárias - sobrevivência aos 28 dias

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Figura 8 - Árvore prognóstica para enfermidades vivência aos 28 dias

DISCUSSÃO Importância do uso de modelos prognósticos em urgências Assim como ocorre na medicina humana, os proprietários freqüentemente inquirem o profissional sobre a conveniência de instituir ou prolongar uma terapia ou manobras de suporte que mantenham a vida do animal 11-14. Em medicina veterinária, a possibilidade que os proprietários têm de optar pela eutanásia aumenta a importância do prognóstico e da predição de sobrevivência objetiva. É provável que muitos animais sejam submetidos à eutanásia devido à avaliação equivocada de seu estado de saúde. Profissionais não especialistas podem superestimar a gravidade de uma doença, simplesmente porque não têm experiência e segurança suficientes para definir a conduta terapêutica. Essa seria uma forma de “proteger-se”, como comentam alguns autores 14-18.

No que concerne à relação entre a avaliação da probabilidade de morte e a qualidade dos cuidados e terapias oferecidos ao paciente 18, foi constatado que a porcentagem de proprietários que optam por empreender todos os esforços para tentar superar a doença de seus animais aumenta quando o prognóstico apresentado pelo profissional é positivo.

Essa constatação indica que a quantidade de solicitações de eutanásia diminuiria se os prognósticos em medicina veterinária fossem mais precisos, calcados em dados objetivos e submetidos a modelos matemáticos, como feito na medicina humana. Está comprovado, em medicina humana, que a predição 34

prognóstica é mais acurada quando resulta da associação entre a predição individual do médico e esses modelos 16-19.

Entretanto, a construção de um modelo prognóstico acurado requer uma base de dados adequada e até este momento não existe, na literatura, registro de alguma base que contenha dados suficientes para subsidiar um modelo aplicável a pacientes de urgências em medicina veterinámistas - sobreria. Todos os estudos prognósticos utilizados em medicina veterinária avaliam o estado do animal já na hospitalização, ou somente grupos específicos de pacientes (traumatizados, cirúrgicos) 20-25. Além disso, à exceção de um estudo retrospectivo em gatos realizado na Universidade de Edimburgo, Escócia, as bases de dados utilizadas provêm de universidades norte-americanas e, possivelmente, não refletem o estado da população de animais de outros continentes 20-25.

Assim, no presente trabalho, propõe-se o desenvolvimento de um sistema aplicável a pacientes caninos graves em atendimento de urgência, a partir de dados de um número elevado de animais.

Discussão do material e métodos Animais incluídos no estudo Entre os meses de setembro de 2005 e janeiro de 2007 foram analisados 422 cães, quantidade similar àquela utilizada para a construção do SPI (Survival Prediction Index) - (499 cães) 20. O modelo de triagem para pacientes traumatizados era retrospectivo e analisou dados de 75 cães; o modelo de risco para laparotomia utilizou 169 cães 21,22. Nenhum modelo em medicina veterinária reuniu tantos pacientes quanto a medicina humana, cujos modelos mais conhecidos utilizaram entre 5.000 e 15.000 pacientes, o que lhes confere um poder estatístico muito superior ao dos modelos veterinários 26-29. Dadas as limitações para recompilar grandes populações de pacientes nos estudos médico-veterinários, optou-se por não trabalhar com modelos de regressão, como se faz freqüentemente em medicina humana.

Como esse método é mais adequado para analisar grandes amostras, é possível que não seja hábil para cumprir o objetivo de construir uma ferramenta de fácil compreensão e aplicação na rotina veterinária.

Centros veterinários que participaram do estudo Na presente investigação foram constatadas muitas das dificuldades enfrentadas na condução de estudos multicêntricos em medicina veterinária, principalmente quando tais estudos não são realizados em ambiente universitário.

Reunir um número adequado de centros hospitalares é difícil, pois os custos de exames devem ser financiados quase sempre pelo proprietário, o que limita muito as possibilidades. Também é necessário que exista uma organização centralizada, que estabeleça normas e um calendário de tarefas, para todo o processo. Além disso, a título de estímulo, os centros hospitalares veterinários devem ser informados sobre a importância de participar de trabalhos dessa natureza. Quando se comparam os modelos existentes em medicina veterinária com os modelos da medicina humana, nota-se a grande diferença de estruturação e organização de trabalho.

Enquanto o presente trabalho contou com seis hospitais e o estudo SPI (Survival Prediction Index) utilizou quatro, 40 centros hospitalares humanos participaram dos estudos realizados para o desenho do sistema APACHE, e 139 hospitais, de 12 países diferentes, para o desenvolvimento do sistema MPM 20,27,29. Logicamente isso limita a extrapolação dos resultados da presente pesquisa, mas ainda assim ressalta-se que tanto o número de hospitais como o número total de pacientes são os mais altos já publicados em medicina veterinária intensiva.

Discussão dos resultados Descrição da população analisada Para criar um modelo que aportasse dados de qualquer segmento da população, não houve critérios de exclusão baseados em raça, sexo ou idade dos pacientes, De qualquer forma, sabendo que os parâmetros clínicos e laboratoriais podem variar entre animais de características distintas, estudou-se a possível influência da raça, do sexo ou da

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idade sobre os parâmetros objeto de estudo. Ao comparar as médias das distintas variáveis entre os diversos grupos de raça, sexo e idade, não foram detectadas diferenças significativas entre eles. Além disso, pôde-se comprovar que, individualmente, nenhum desses fatores afeta a sobrevida. Ainda assim, deve-se ressaltar que 56% dos cães tinham mais de 72 meses, 28,5% entre 12 e 72 meses, 5,7% entre 6 e 12 meses e 9,8% menos de seis meses. Esses dados dão uma idéia geral da distribuição por idade dos pacientes em clínicas de urgência. As diferenças estatisticamente significativas entre as médias nos distintos grupos de idade reforçam a hipótese de manter um modelo geral.

Dados da história clínica: a existência de grande diversidade de raças no estudo não permitiu uma análise mais profunda da prevalência de doenças em determinadas raças, já que muitas não ofereceram amostra suficiente. A relação macho:fêmea (1,04:1) foi estável e compatível com aquela da grande maioria de trabalhos publicados, inclusive os realizados em medicina humana 30-33.

Enfermidades causadoras da admissão de urgência: com relação às causas de admissão, a variedade foi bastante grande, o que também impediu a análise individual de cada afecção. Entretanto, observou-se uma tendência de prevalência de doenças por centro hospitalar.

Assim é que, no centro universitário predominaram as urgências por descompensação de doenças crônicas (câncer, insuficiência renal crônica etc.), e nas clínicas privadas houve maior número de pacientes com problemas agudos (trauma, gastrenterite, piometra etc.). Esse achado coincide plenamente com os resultados do estudo multicêntrico SPI (Survival Prediction Index) 20.

A grande maioria dos pacientes (91%) dá entrada por causas médicas e, na amostra aqui estudada, 24% dos animais apresentavam algum grau de insuficiência renal, 18% tinham algum tipo de câncer e 8% algum grau de insuficiência cardíaca. Assim, considerando a população estudada, aproximadamente metade dos pacientes teria ido ao serviço de urgência em virtude de crises agudas decorrentes de problemas crônicos.

Dos casos estudados, praticamente 2/3 36

(67,8%) foram resolvidos clinicamente, com terapia médica, não necessitando de intervenção cirúrgica.

Sobrevivência: neste trabalho utilizouse a sobrevida aos 28 dias como variável de interesse principal, já que esta se constitui em padrão utilizado com freqüência em investigações sobre fatores prognósticos em medicina humana 31-34.

Não obstante, também foi analisado o índice de sobrevivência 24 horas e 7 dias depois da admissão de urgência, com a finalidade de avaliar se havia fatores que pudessem incidir sobre a sobrevida a curto prazo. É importante verificar que os resultados evidenciam redução nas taxas de sobrevida a longo prazo (28 dias) em relação ao curto (24h) e médio (7 dias) prazos. As taxas de sobrevivência nos pacientes estudados foi de 68,7% aos 28 dias, frente aos 94,5% observados nas primeiras 24 horas. Isso indica que a sobrevida de 24 horas não é um índice muito confiável, já que uma porcentagem alta de pacientes morre entre as 24 horas e os 28 dias posteriores à admissão. Uma provável explicação para esse achado é que o tratamento de urgência é eficaz na estabilização aguda do paciente, mas não tanto para a sobrevida em longo prazo.

Causas de morte: como anteriormente comentado, é importante, no âmbito da medicina veterinária, a possibilidade que o proprietário tem de optar pela eutanásia do animal. De fato, no presente estudo, a eutanásia foi a causa de morte de praticamente metade dos pacientes, o que deve ser objeto de discussão e reflexão. Pode-se supor que a grande maioria dos animais submetidos à eutanásia apresentava condições crônicas, graves ou terminais e que a decisão foi dividida entre o médico veterinário e o proprietário. Ainda não é possível excluir totalmente as limitações econômicas como motivo de eutanásia. Para comprovar essa hipótese, foram comparados os grupos de pacientes mortos por causas naturais e aqueles submetidos à eutanásia. A existência (ou não) de alguma tendência diferente com relação às médias das variáveis analisadas – especialmente aquelas que discriminavam mortalidade – entre os dois grupos forneceria elementos que indicassem se a decisão de eutanásia se baseou efetivamente

na gravidade da doença ou em outros fatores. Ao analisar os dados, foram verificadas diferenças significativas entre o grupo de pacientes submetidos à eutanásia e o grupo de pacientes que tiveram morte natural nas seguintes variáveis: escala de coma adaptada de Glasgow, hematócrito, hemoglobina, contagem de leucócitos, uréia e lactato (todos medidos no momento da admissão de urgência), e também na escala de coma adaptada de Glasgow 24, hematócrito 24, creatinina 24 e potássio 24 (todos medidos 24 horas depois da admissão). Nos animais submetidos à eutanásia, os valores dessas variáveis sempre foram mais distantes da normalidade ou, visto de outra forma, esses animais possuíam alterações que poderiam ser interpretadas como muito graves pelo médico veterinário. Essa tendência reforça a idéia proposta de que, com freqüência, o profissional recomenda a continuidade ou não da terapia com base nas sua predições pessoais, ou seja, no caso dos médicos veterinários, quanto maior a gravidade, maior a tendência a recomendar a eutanásia 18. Embora pareça lógico, esse procedimento esbarra no fato de que alguns dos pacientes considerados graves podem sobreviver com tratamento adequado. Portanto, a recomendação de eutanásia deve ser subsidiada por critérios mais objetivos, o que sugere a aplicação de um modelo prognóstico como o desenhado neste trabalho 16-18.

Árvores de segmentação prognóstica O sistema de árvores de segmentação descreve a capacidade de cada variável em relacionar-se com as demais e, assim, detecta quais variáveis têm maior influência sobre o fator de interesse (no presente estudo, a sobrevida). Desta forma, é possível encontrar variáveis que individualmente não são determinantes do ponto de vista estatístico, mas que, quando se relacionam com outros grupos de variáveis dentro da árvore, passam a ganhar importância estatística. Todos esses detalhes são muito importantes para a compreensão do mecanismo de árvore de segmentação, já que a avaliação das variáveis dentro da árvore é muito diferente da análise individual. Embora neste trabalho tenham sido incluídas árvores de segmentação para todos os intervalos de sobrevivência estudados (24 horas, 7 dias e 28 dias), o intervalo de

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28 dias foi considerado o mais importante do ponto de vista clínico, pois tem melhor utilização na prática clínica e pode se associar com as variáveis independentes preditivas quando se obtém a avaliação completa do prognóstico. De acordo com os resultados aqui obtidos, os antecedentes por doenças crônicas são importantes na árvore final de predição de sobrevivência aos 28 dias e as variáveis orgânicas determinantes estavam diretamente relacionadas com a estabilidade da perfusão e da oxigenação tissulares (principalmente cerebrais), a julgar pela importância do hematócrito e das escalas de consciência AVDN e de coma adaptada de Glasgow.

Considerando que, em algumas situações, não é possível realizar análises laboratoriais no momento da admissão de urgência, criou-se a árvore específica por antecedentes ou história clínica, que deve ser utilizada como guia inicial.

Nesse caso, as variáveis determinantes são o sistema orgânico mais afetado e a presença de câncer e insuficiência renal, mas além disso, o sexo do paciente

passa a ter importância. Também a contagem total de leucócitos, a temperatura retal e o tipo de terapia utilizada são variáveis novas, que antes não apresentaram valor estatístico individual importante. Ao analisar a árvore gerada por sistemas orgânicos afetados, chama a atenção o fato de outras variáveis terem ganhado importância, além de serem necessárias poucas delas para criar a árvore de predição aos 28 dias. O lactato possui grande importância como fator de predição em alguns sistemas orgânicos individuais (gastrentérico e distúrbios mistos) e o tipo de terapia é importante em outros (geniturinário e distúrbios mistos). A presença de câncer afeta diretamente o paciente portador de alteração gastrentérica. Cabe ressaltar que as concentrações séricas de lactato que determinam maior sobrevivência em pacientes com alteração gastrentérica são muito menores do que as concentrações dessa mesma substância que determinam sobrevivência em outras situações (ponto de corte 1,6mmoL/L, contra 3,2mmoL/L). Esse achado indica que o

controle da perfusão e do estado hemodinâmico é de extrema importância em casos dessa natureza.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Durante o estudo foi possível traçar um perfil das enfermidades mais comuns nas urgências de cães, sendo que as doenças que geram maior porcentagem de admissão são aquelas que afetam o sistema digestivo (33%), seguidas das mistas (26,8%) e das geniturinárias (20%).

A presença de doenças crônicas reduz de forma significativa a sobrevida aos 7 e aos 28 dias, indicando um mau prognóstico a longo prazo para os pacientes, ainda que o quadro tenha sido estabilizado nas primeiras 24 horas. A sobrevida aos 28 dias está ligada a doenças de resolução cirúrgica mais que a doenças de resolução clínica, o que indica que as moléstias de curso mais agudo (mais freqüentemente associadas à resolução cirúrgica) se associam a maior sobrevivência do que as crônicas (geralmente associadas a terapias médicas). A variável independente com maior relação

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estatística prognóstica sobre a sobrevivência às 24 horas foi o lactato (que também está relacionado com as taxas de sobrevida aos 7 e aos 28 dias, em todos os casos). Assim, é recomendável proceder à sua avaliação de forma sistemática em todos pacientes admitidos como urgência e restabelecer a perfusão dos pacientes já nas primeiras horas de atendimento, a fim de aumentar-lhes a sobrevida. É de extrema importância que o médico veterinário entenda os princípios da medicina prognóstica e utilize seus conceitos na rotina clínica, no intuito de oferecer um serviço mais qualificado, distribuir recursos médicos de forma mais otimizada e, principalmente, reconhecer a gravidade da condição física de seus pacientes com base em parâmetros estatísticos confiáveis, além da sua experiência profissional.

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Márcio Antonio Brunetto

Suporte nutricional enteral no paciente crítico

MV, doutorando PPGMV - FCAV/Unesp-Jaboticabal brunettovet@yahoo.com.br

Márcia de Oliveira Sampaio Gomes MV, mestranda PPGMV - FCAV/Unesp-Jaboticabal

Enteral nutritional support in the critically ill patient

marciadeosg@yahoo.com.br

Sandra Prudente Nogueira MV, mestranda PPGMV - FCAV/Unesp-Jaboticabal

Soporte nutricional enteral en el paciente crítico

sandrinhavet@yahoo.com.br

Aulus Cavalieri Carciofi

Resumo: Animais enfermos apresentam resposta metabólica ímpar, que pode colocá-los em risco de subnutrição e suas subseqüentes complicações. A secreção aumentada de glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento antagoniza os efeitos da insulina, induzindo hiperglicemia e degradação de proteína tecidual para fornecer substrato para a gliconeogênese. Os objetivos do suporte nutricional incluem suprir as necessidades nutricionais do paciente, prevenir ou corrigir deficiências nutricionais, minimizar alterações metabólicas e prevenir o catabolismo do tecido muscular. O uso de tubos de alimentação é o método ideal de suporte nutricional em animais que apresentam o trato gastrintestinal funcional. Este artigo revisa aspectos como alterações metabólicas no cão e no gato doentes, seleção de pacientes para suporte nutricional intensivo e vantagens e desvantagens dos diferentes métodos de nutrição enteral.

Unitermos: cães, gatos, cuidados críticos, alimentação, nutrição

MV, prof. adj.

FCAV/Unesp-Jaboticabal aulus.carciofi@gmail.com

Resumen: Animales enfermos presentan respuesta metabólica dispar, que puede colocarlos en riesgo de subnutrición y sus subsecuentes complicaciones. La secreción aumentada de glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento antagonizan los efectos de la insulina, induciendo hiperglicemia y degradación de la proteína de los tejidos, la cual servirá como substrato para la gluconeogénesis. Los objetivos del soporte nutricional incluyen suplir las necesidades nutricionales del paciente, prevenir o corregir deficiencias, minimizar las alteraciones metabólicas y prevenir el catabolismo del tejido muscular.

El uso de tubos de alimentación es el método ideal de soporte nutricional en animales que presentan el tracto gastrointestinal funcional. Este artículo revisa aspectos como alteraciones metabólicas en perros y gatos enfermos, selección de pacientes para soporte nutricional intensivo y ventajas y desventajas de los diferentes métodos de nutrición enteral.

Palabras clave: perros, gatos, cuidados críticos, alimentación, nutrición

Clínica Veterinária, n. 78, p. 40-50, 2009

Introdução Muitos dos animais que ingressam em uma clínica ou hospital veterinário estão acometidos por alguma alteração sistêmica que pode colocar sua vida em risco.

Em muitas ocasiões esses pacientes apresentam resposta catabólica aumentada em conseqüência de processos infecciosos, sepse e traumas, que resultam em resposta inflamatória sistêmica. Essas alterações no metabolismo são efeitos da maior liberação de mediadores endógenos, como hormônios do estresse e citocinas.

Estes conduzem a um estado de balanço calórico negativo que com o passar do tempo leva à desnutrição, com perda de massa muscular, disfunções sistêmicas, queda na resposta imune, comprometimento do processo de cicatrização tecidual e alteração no metabolismo de drogas. Esse quadro é agravado pelo fato de muitos pacientes encontrarem-se hiporéticos e anoréticos há dias o que, algumas 40

vezes, não é considerado importante pelo proprietário.

A escassez de dados mais precisos sobre as necessidades nutricionais de animais hospitalizados durante as diversas fases da doença vem complicar ainda mais esse quadro. Por esse motivo, a abordagem nutricional dos pacientes gravemente enfermos é um dos grandes desafios da nutrição clínica. Embora existam diferentes métodos, técnicas e protocolos de fornecimento protéico-energético para pacientes enfermos, não se pode deixar de lembrar as dificuldades para a aplicação prática dos mesmos. Animais anoréticos nem sempre toleram a administração de alimentos pela via enteral por apresentarem vômitos, distensão abdominal e gastroparesias. Além disso, a restrição no fornecimento de líquidos, a dificuldade de acesso vascular ou enteral, a impossibilidade de realização de procedimentos invasivos, a insuficiência

Figura 1 - Cão pastor alemão com botulismo recebendo nutrição enteral por sonda nasoesofágica. Animal em decúbito lateral, posição motivada pela paralisia flácida do paciente e inadequada para a administração de alimento via sonda

orgânica e a síndrome da realimentação determinam grande complexidade no processo de nutrição desses animais (Figura 1).

Alterações metabólicas Animais enfermos apresentam resposta metabólica ímpar, o que os coloca em maior risco de subnutrição e suas subseqüentes complicações 1. Os pacientes saudáveis em situações de déficit calórico inicialmente suprem a demanda energética pelo uso dos estoques de glicogênio hepático e pela mobilização de aminoácidos do tecido muscular. Ocorre que esses processos, ainda que capazes de fornecer a energia necessária, são ineficientes. Dessa forma, após algum tempo o organismo se adapta, diminuindo o turnover protéico e aumentando a oxidação de gorduras 2. Em função dessas adaptações, um animal saudável pode sobreviver por longos períodos sem comida, desde que haja água disponível 3.

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Serviço de Nutrição Clínica HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal

Abstract: Sick animals undergo a unique metabolic answer, which can put them in malnutrition risk and its subsequent complications. The increased secretion of glucagon, catecholamines, cortisol and growth hormone antagonizes the effects of insulin, inducing hyperglycemia and degradation of tissue proteins to supply substratum for gliconeogenesis. The goals of nutritional support are to provide the patient with his nutritional needs, prevent or correct nutritional deficiencies and imbalances, minimize metabolic disturbances, and prevent lean body mass catabolism. In animals with a functional gastrointestinal tract, the use of enteral tubes is the standard nutritional support method. This article reviews the metabolic changes in ill dogs and cats, patient selection for intensive nutritional care, and advantages and disadvantages of different methods of enteral support.

Keywords: dogs, cats, critical care, food, nutrition

De modo contrário, em situações de injúria e doenças, a secreção aumentada de glucagon, catecolaminas, cortisol, hormônio do crescimento e citocinas antagoniza os efeitos da insulina e induz hiperglicemia e degradação de proteína tecidual, para fornecer substrato para a gliconeogênese. Esse mecanismo perpetua a perda de massa corporal magra, refletindo-se de forma negativa nos processos de reparação tecidual, no metabolismo de drogas, na resposta imune e no prognóstico 4. Existe correlação importante entre aptidão imune, sobrevida de pacientes hospitalizados e sua massa magra. Pacientes em condição corporal pobre, com perda das reservas nutricionais orgânicas, apresentaram maiores taxas de mortalidade do que aqueles que tinham condição nutricional ideal ou mesmo sobrepeso 5,6.

Além de modificar o metabolismo, situações graves como sepse, isquemia, traumas e falência múltipla de órgãos podem induzir aumento drástico na produção de radicais livres de oxigênio, o que pode resultar em estresse oxidativo (EO) com ativação de células fagocíticas do sistema imune, produção de óxido nítrico pelo endotélio vascular e liberação de íons de ferro, cobre e metaloproteínas 7. A desnutrição pode ser considerada como um fator determinante do EO, sendo reconhecido que a deficiência de nutrientes relacionados ao sistema de defesa antioxidante – como o magnésio, o selênio, o zinco, o cobre e a vitamina E – e o excesso de outros – como o ferro – estão relacionados às alterações metabólicas ligadas ao aumento da produção de radicais livres, com conseqüente dano oxidativo 8,9. Assim, deve-se sempre considerar que pacientes críticos estão mais susceptíveis a déficits de nutrientes, pois a condição hipermetabólica induz o aumento das necessidades nutricionais e de nutrientes do sistema antioxidante, que muitas vezes não são supridas com o uso de dietas de manutenção 10 e encontram-se agravadas pela hiporexia ou anorexia.

Desta forma o suporte nutricional, como fator independente, influencia o prognóstico e deve ser considerado como parte integrante do tratamento do paciente crítico 5, para prevenir a desnutrição protéico-energética – situação muito comum devido ao hipermetabolismo e à anorexia – e modular à resposta

inflamatória e metabólica, aumentando as possibilidades de recuperação 11.

Avaliação nutricional e seleção dos pacientes Para selecionar a abordagem nutricional mais adequada e eficaz é fundamental realizar a avaliação nutricional sistemática dos pacientes. Com esse procedimento é possível identificar não só os pacientes desnutridos, que necessitam de intervenção nutricional imediata, mas também aqueles para os quais a terapia nutricional se constitui em fator de prevenção à desnutrição 12.

A identificação dos animais que necessitam de suporte nutricional baseiase no histórico e em exames físico e laboratoriais. Deve-se realizar o histórico nutricional para verificar a qualidade, a adequação e o consumo diário da dieta empregada. Os proprietários também devem ser questionados sobre o uso de drogas que podem interferir na homeostase nutricional dos animais, como corticosteróides, antibióticos, diuréticos e agentes quimioterápicos para câncer, dentre outros. Na figura 2 estão relacionadas as principais situações que determinam a necessidade de suporte nutricional intensivo.

Devido à sua simplicidade, a determinação do escore de condição corporal 16,17 pode ser bastante útil na avaliação do estado nutricional. Entretanto, pelo fato de ter sido desenvolvido para avaliar os depósitos de massa adiposa e não para detectar perdas de massa muscular, esse método é bastante subjetivo e deve ser empregado com atenção 18.

Os exames laboratoriais podem ser medidas mais objetivas, mas nem sempre são apropriados para o diagnóstico do estado nutricional. As dosagens de proteínas plasmáticas – como as proteínas totais e a albumina – são parâmetros interessantes para o diagnóstico de desnutrição protéico-energética. No entanto, apresentam tempos de meia vida diferentes e fatores não nutricionais podem interferir nas suas concentrações 19. A dosagem de albumina sérica é o teste bioquímico mais utilizado para a avaliação da desnutrição. As concentrações normais de albumina variam de 2,6 a 4,0g/dL na espécie canina, e de 2,6 a 4,3g/dL nos felinos. Variações nesses valores podem indicar desnutrição protéica mas não devem ser interpretadas

Consumo

prolongado de dieta considerada inadequada (desbalanceada);

Ingestão inadequada de alimentos (inferior à necessidade energética basal) por mais de três dias;

Rápida perda de peso (> 5% do peso corporal total) ou perda crônica (> 10%) de peso, sem perda de fluidos;

Cirurgia ou trauma recente e aumento da perda de nutrientes por ferimentos, vômito, diarréia ou queimaduras; Baixo escore de condição corporal: inferior a 3 na escala de 9 pontos e inferior a 2 na escala de 5 pontos;

Perda acentuada de massa muscular em membros e nas regiões frontal e parietal do crânio;

Concentração de albumina sérica inferior aos parâmetros normais;

Situações de hipermetabolismo como infecção, traumas, queimaduras e cirurgia;

Uso prolongado de drogas catabólicas que podem resultar em depleção de nutrientes.

Figura 2 - Indicações para a intervenção nutricional intensiva 13,14,15

de forma precipitada pois, devido à meia vida sérica relativamente longa da albumina (aproximadamente oito dias), em geral é necessário prolongado período de privação alimentar para que as suas concentrações caiam abaixo dos parâmetros normais 20. Dessa forma, proteínas séricas com meia vida mais curta, como a transferrina, o fibrinogênio e a pré-albumina, também podem ser utilizadas para a obtenção de informações adicionais mais dinâmicas e acuradas sobre o estado nutricional do paciente 21. Contagens linfocitárias totais diminuídas são típicas em cães e gatos criticamente enfermos, assim como anemia normocítica normocrômica arregenerativa, decorrente da deficiência protéico-energética.

O método mais prático e efetivo de conduzir a avaliação nutricional e a seleção dos pacientes consiste na combinação de todos esses parâmetros. A integração das informações referentes a composição corporal, composição e ingestão alimentar e avaliação bioquímica é o método mais seguro. Sendo necessário o suporte nutricional intensivo partese para o seu planejamento, que inclui a determinação das necessidades nutricionais do paciente e a seleção do tipo de suporte que será utilizado.

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

41

Necessidades nutricionais As necessidades energéticas dos pacientes enfermos são estimadas a partir da soma da energia necessária para seu metabolismo basal, atividade física voluntária e reação do organismo à enfermidade. A taxa metabólica basal ou necessidade energética basal pode ser estimada de vários modos. Em kilocalorias por dia, podem-se empregar equações exponenciais [(97 x peso corporal(kg))0.655 ou (70 x peso corporal(kg))0.75] ou linear (30 x peso corporal(kg)). Todas essas equações produzem resultados semelhantes em animais que pesam entre 15 e 30kg. No entanto, as equações exponenciais são consideradas mais precisas para pacientes muito pequenos ou muito grandes 22.

Tradicionalmente, a necessidade energética basal do paciente tem sido multiplicada por uma constante denominada fator de doença, que varia entre uma e duas vezes, para considerar o aumento no metabolismo associado a diferentes condições e enfermidades 23,24,25.

Recentemente, no entanto, tem-se dado menos ênfase a esses fatores de doença, que são bastante subjetivos. Assim, atualmente recomenda-se a utilização de estimativas mais conservadoras de energia, com o objetivo de evitar superalimentação 26-28. Isto porque superestimar as necessidades nutricionais aumenta o risco de complicações metabólicas associadas à alimentação excessiva, principalmente em pacientes que estejam recebendo suporte nutricional intensivo enteral ou parenteral 27,29.

Desta forma, embora tenha sido demonstrado que certas condições – como septicemia e queimaduras – podem aumentar em 25% a 35% o gasto energético basal de cães 26, dados mais recentes sugerem que as necessidades energéticas basais de cães criticamente enfermos, no pós-operatório ou severamente traumatizados, não são maiores do que as necessidades basais de animais saudáveis. Em estudo que comparou cães e gatos hospitalizados que receberam aproximadamente a sua necessidade energética basal e outros, que receberam até 100% da necessidade energética de manutenção (aproximadamente 1,8 vezes mais calorias), verificou-se mesma taxa de alta hospitalar. Tais resultados indicam que o fornecimento intensivo de nutrição que atenda às necessidades energéticas basais pode ser suficiente 42

para suprir a demanda calórica da maioria dos pacientes hospitalizados 5,6.

De qualquer forma, a definição das necessidades calóricas do paciente é apenas um ponto de partida. Ajustes deverão ser realizados, com base na resposta individual do animal à alimentação, nas variações de seu peso corpóreo e nas mudanças na doença de base. Deve-se ter em mente que o sucesso do suporte nutricional depende de monitoria constante, para assegurar que o fornecimento de calorias esteja adequadamente ajustado ao paciente.

As necessidades protéicas dos pacientes gravemente enfermos não são conhecidas até o momento. Os animais jovens – em fase de crescimento – necessitam de teores protéicos que correspondam a aproximadamente 17% a 22% das calorias fornecidas 30. Nos pacientes acometidos por doenças que aumentem as perdas protéicas – como enteropatias ou nefropatias –, aconselha-se estimar e repor essas perdas 12,30. Pacientes queimados podem perder quantias relevantes de proteína e devem ser suplementados com elevadas porcentagens de calorias provindas das proteínas 31. Suplementos caseiros como carne, ovos ou queijos podem ser empregados com tal finalidade, cuidando para que estes representem apenas parte da dieta e para que o seu conteúdo calórico seja computado na suplementação energética diária do animal.

Os pacientes hospitalizados também necessitam de ácidos graxos essenciais, de minerais e de vitaminas. As necessidades específicas de minerais e vitaminas dependem do processo mórbido de base. Para a suplementação nutricional por curto período, devem ser fornecidos pelo menos sódio, cloro, potássio, fósforo, cálcio e magnésio. A suplementação de zinco também deve ser considerada, especialmente em pacientes anoréticos com doença gastrintestinal, quando as perdas podem estar aumentadas 32.

Dietas comerciais tipo super premium, de elevada caloria (acima de 420kcal por 100 gramas) podem ser empregadas no suporte nutricional de animais anoréticos – tanto daqueles que necessitam de alimentação via tubo como daqueles que as consomem voluntariamente –, pois contêm todos os nutrientes necessários, o que sugere que a suplementação adicional nem sempre é necessária 33.

O fornecimento de minerais e vitaminas na quantidade exata – ou próxima – às necessidades de crescimento estabelecidas pelo NRC (2006) parece razoável e sem qualquer contra-indicação específica 34. Na figura 3 apresenta-se sugestão prática para a seleção de alimentos industrializados a serem utilizados em suporte nutricional enteral em pacientes críticos.

Item Energia metabolizável (kcal/grama) Proteína bruta (%) 1 Extrato etéreo (%) Carboidratos (%) Fibra bruta (%) Matéria mineral (%)

cão

gato

> 4,2 > 26 > 18 < 35 <2 < 7,5

> 4,2 > 32 > 18 < 25 <2 < 7,5

Figura 3 - Guia prático para a seleção de alimentos industrializados para suporte nutricional de pacientes críticos

Suporte nutricional enteral A terapia nutricional enteral é definida como o fornecimento de nutrientes na luz do trato gastrintestinal, administrados por boca, sondas ou ostomias, com o objetivo de promover a manutenção ou a recuperação do estado nutricional do paciente35. Sempre que possível, o uso do suporte enteral é preferível ao parenteral, pois é mais próximo do fisiológico, mais seguro e econômico, além de garantir o aporte de nutrientes no lúmem intestinal, mantendo a integridade da mucosa e, por conseqüência, evitando a atrofia do órgão, o comprometimento imune e a translocação bacteriana 36-40. A presença de nutrientes na luz intestinal representa um importante estímulo trófico para a mucosa desse órgão. A absorção de nutrientes diretamente da luz intestinal corresponde a 70% das necessidades energéticas dos colonócitos e 50% das necessidades dos enterócitos, sendo o restante suprido pela corrente circulatória 41. A mucosa intestinal apresenta as maiores taxas de multiplicação e renovação celular de todo o organismo, o que demonstra a grande importância do fornecimento de nutrientes para o intestino.

O papel do intestino no paciente grave Durante muito tempo, o intestino de pacientes críticos foi considerado um órgão fisiologicamente inativo e de pouco significado fisiopatológico e, portanto,

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Clínica Veterinária, Ano XIX, n. 109, março/abril, 2014

de importância secundária nos processos de recuperação 42. Mas, ao contrário do que se pensava, esse órgão tem um papel muito importante na recuperação do paciente, pois desempenha funções endócrinas e imunológicas e atua como barreira protetora, separando os meios corporais interno e externo 43.

A capacidade de permeabilidade seletiva da parede intestinal está diretamente ligada à sua integridade. Situações graves como queimaduras, politraumatismos, pancreatite aguda e jejum prolongado podem ocasionar a perda dessa função, o que resulta na entrada e translocação de bactérias e produtos bacterianos (endotoxinas, exotoxinas, fragmentos de parede celular) da luz intestinal para territórios extra-intestinais que, por sua vez, promove queda da resposta imune e da secreção de substâncias imunológicas. Esse aumento da permeabilidade intestinal resulta na síndrome da resposta inflamatória sistêmica 44.

Segundo estudos realizados em seres humanos e animais, pacientes graves que receberam algum tipo de suporte nutricional enteral apresentaram índices de infecção muito menores do que aqueles que receberam nutrição parenteral ou foram mantidos em jejum alimentar 45,46. Tais achados podem ser explicados pelo importante papel imunológico que o intestino apresenta. Há evidências cada vez maiores de que a manutenção da massa tecidual linfóide do intestino preserva a imunidade local e sistêmica. A presença intraluminal de alimento relaciona-se com maior produção de colecistocinina, que por sua vez aumenta o cálcio disponível para os linfócitos, servindo como cofator de multiplicação. Outros benefícios associados à nutrição enteral são o aumento da IgA intraluminar, a regulação na produção de mediadores inflamatórios e a redução da virulência bacteriana, conseqüentes à menor expressão de adesinas 47,48. Outro fator relevante é o estimulo trófico produzido pela presença de alimentos na luz intestinal, que permite maiores taxas de replicação e diferenciação celular – com formação de melhor membrana mucosa, maior capacidade de absorção de nutrientes e defesa contra a penetração de antígenos. A seguir são descritos os principais tipos de sondas utilizadas para a nutrição enteral em cães e gatos anoréticos e gravemente enfermos.

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Sondas nasoesofágicas A colocação da sonda pela via nasoesofágica é o método mais indicado para cães e gatos doentes que necessitam de suporte nutricional por período inferior a uma semana 49,50. Os nutrientes são administrados na porção distal do esôfago, não devendo a sonda penetrar o estômago. As vantagens dessa técnica são o baixo custo, a facilidade de instalação, a aceitação pelo paciente e a não necessidade de anestesia geral. No entanto, o pequeno calibre da sonda permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta o suprimento calórico e protéico de animais debilitados e desnutridos. As complicações associadas ao uso dessas sondas incluem obstrução, remoção pelo próprio animal, epífora, atraso no esvaziamento gástrico, aspiração, vômitos, diarréia, hipocalemia e moléstias nasais e faríngeas relacionadas à sua permanência prolongada 36,49,50. A utilização de sonda nasoesofágica em gato pode ser vista na figura 4.

Para essa técnica, podem ser empregadas sondas siliconizadas descartáveis a ou a sonda Levine b. Inicialmente, devese estimar o comprimento da sonda – que será colocada no esôfago – desde o plano nasal até a extensão do sétimo espaço intercostal. Em seguida, essa medida é marcada com o auxílio de esparadrapo que será aderido no tubo. Devese, então, lubrificar a extremidade da sonda com lidocaína a 5% e manter a cabeça do paciente em posição normal.

Posteriormente, a sonda deve ser colocada na face ventrolateral de uma das narinas externas (direita ou esquerda) e introduzida – em direção caudoventral e medial – na cavidade nasal escolhida.

Quando a sonda é introduzida à profundidade de aproximadamente 3cm na narina, encontra-se uma barreira anatômica – o septo mediano – no piso da cavidade nasal. Em caso de dificuldade para ultrapassar essa barreira, as narinas externas devem ser empurradas dorsalmente, para facilitar a abertura do meato ventral. Deve-se, então, elevar a extremidade proximal da sonda e avançá-la para o interior da orofaringe. Para a confirmação da localização da sonda no interior do esôfago, pode-se injetar cerca de 5mL de solução fisiológica a) Sonda gástrica Mark med® - Bragança Paulista, SP b) Sonda Medical's - CPL Medical´s produtos Médicos®, São Paulo, SP

Serviço de Nutrição Clínica HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal

Figura 4 - Gato com sonda nasoesofágica. Ilustração da presença de líquido no interior da sonda, empregado para a limpeza da mesma após a infusão de alimentos

estéril através do tubo. A ausência de reflexos como tosse ou espirro sugere posição esofágica. Essa confirmação também pode ser realizada com o auxílio de radiografia torácica, mais segura – e mais onerosa – que a primeira. A fixação da sonda na linha média nasal dorsal pode ser feita com cola de cianocrilato. Devese usar um colar elisabetano para proteção do tubo. A demonstração da técnica consta da figura 5.

Para o suporte nasoesofágico, recomenda-se o fornecimento das necessidades energéticas basais, pois o pequeno calibre das sondas dificulta a administração de grandes volumes de alimento, principalmente em cães de grande porte. A alimentação pode ser iniciada logo após a colocação do tubo, tomando-se o cuidado de adaptar o paciente para a realimentação. Assim, o fornecimento de alimentos deve ser gradual e respeitar a capacidade de digestão e absorção de cada paciente: no primeiro dia o animal recebe 1/3 da quantidade calculada; no segundo dia o animal recebe 2/3 dessa quantidade; somente no terceiro dia o paciente recebe quantidade correspondente à totalidade de sua necessidade energética basal.

Quando da utilização de sonda nasoesofágica, indica-se o uso de alimentos úmidos (enlatados) hipercalóricos para cães ou gatos, diluídos em água.

Define-se um alimento úmido como hipercalórico quando este apresenta mais de 1,7kcal por grama. Já os alimentos úmidos de manutenção comercializados no Brasil apresentam entre 0,9 e 1kcal por grama; portanto, quando diluídos em água, geram soluções que não atendem às necessidades calóricas do animal e que podem ultrapassar a capacidade gástrica.

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NOTÍCIAS calibre: essas fórmulas são de fácil preparação e têm demonstrado bons resultados – ao longo dos anos – em mais de 250 pacientes (Figura 6).

IV Simpósio Agener União – Neurologia Veterinária

A

Criação: Nicole Maria Zanetti • Vetorização: Ed Sturges

Agener União realizou nos dias 21 e 22 de setembro de 2013 o IV Simpósio Agener União – Neurologia Veterinária, com o prof. dr.

Ronaldo Casimiro da Costa (MV, MSc, PhD, Dipl. ACVIM – Neurologia). Foram 16 horas dedicadas a vasto conteúdo sobre importantes tópicos da neurologia veterinária presentes tanto no atendimento clínico quanto cirúrgico.

O dr. Ronaldo Casimiro da Costa é professor e chefe do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia Veterinária da The Ohio State University, em Colum Figura 5 - Ilustração da técnica de colocação da-sonda nasoesofágica. A) elevação dorsal das narinas; B) introdução na narina; C) posicionamento da sonda dentro da narina; D) elevação das bus, EUA, dae sonda referência mundial em narinas para facilitar a passagem do tubo pelo neurologia veterinária, ministrando pa-septo mediano; E) fixação da sonda; F) colocação do colar elisabetano lestras em congressos internacionais, ocorreu no Congresso do Colé Acomo utilização desses alimentos resulta emde Nutrição Clínica do Hospital Vegio Americano de Cirurgiões Veteeriná baixo fornecimento de calorias hi-- Prof. terinário da Unesp, campus de Jabotidr. Ronaldo Casimiro rios (ACVS),doempaciente, outubro odeque 2013, peridratação nãonoé da cabal, desenvolveu fórmulas caseiras Costa no IV Simpósio Texas, EUA. Assim sendo, o Serviço Agener recomendável. práticasUnião para uso em sondas de reduzido No IV Simpósio Agener União, o professor começou sua apresentação vocado. De nada adianta ter frisando conceitos básicos da neurolo- o melhor recurso diagnóstigia veterinária: “É comum ouvir dizer co possível (por exemplo, que neurologia é muito difícil e com- ressonância magnética) plicada. Este dogma tem se dissemina- quando não se sabe a região do e talvez por isso a neurologia é fre- a ser examinada. Portanto, quentemente deixada por último plano para que se obtenha sucesnos currículos acadêmicos. O fato é so no diagnóstico e trataque a neurologia não é mais difícil ou mento de problemas neuromais fácil que outras especialidades, lógicos é fundamental que mas requer, diferentemente de outras o processo se inicie pela localização áreas, que se aborde o paciente inician- das lesões”. do pelo mais importante fundamento O simpósio foi realizado no Hotel da neurologia clínica que é a localiza- Blue Tree Morumbi, em São Paulo, SP, ção de lesões. Quando se aborda o e pode-se afirmar que foi mais um paciente suspeito de ter um problema evento de sucesso realizado pela Agener neurológico usando um exame rápido e União, pois contou com a participação tentando estabelecer logo de início o de 500 veterinários de todo o Brasil e diagnóstico ou possíveis diagnósticos, obteve alto índice de satisfação dos muitas vezes o diagnóstico final é equi- participantes: 95%.

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Sondas esofágicas A sonda esofágica é colocada com facilidade e não apresenta desconforto para o animal, podendo permanecer por meses, quando necessário 51. As sondas esofágicas são bastante seguras, pois proporcionam digestão eficiente. Além disso, permitem que o animal beba e coma normalmente. A simplicidade no manejo do tubo e na administração do alimento permite a cooperação dos proprietários, minimizando os custos de internação em clínicas e hospitais veterinários.

A sonda esofágica tem maior diâmetro que a sonda nasoesofágica, o que permite a administração de maior quantidade e de alimentos mais consistentes 52. As complicações associadas a essa técnica são infecção do campo operatório, edema de face por pressão exercida pela bandagem, esofagite,

"Durante a abordagem clínica de pacientes com sinais neurológicos é muito importante avaliar a locomoção do animal. Ela é normal ou anormal? Se anormal, quais membros estão afetados? Pélvicos, todos, ipsilaterais?", destacou o prof. dr.

Ronaldo Casimiro da Costa

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009 Clínica Veterinária, Ano XVIII, n. 107, novembro/dezembro, 2013

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PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA CÃES E GATOS SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA - Hospital Veterinário - FCAV/Unesp PACIENTES CRÍTICOS E QUE NÃO SUPORTAM GRANDE VOLUME DE ALIMENTO Determinação da necessidade energética dos animais: Pesar o animal: (__)kg Calcular a necessidade energética de repouso (NER): NER = 70 x {peso corporal(kg)}0,75 NER = (__)kcal por dia, para cães e gatos PACIENTES EM MANUTENÇÃO QUE PODEM RECEBER ALIMENTO EM QUANTIDADE NORMAL Determinação da necessidade energética de manutenção de cães Pesar o animal: (__)kg Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM): NEM = (__)kcal por dia NEM = 95 x {peso corporal(kg)}0,75 Determinação da necessidade energética de manutenção de gatos Pesar o animal: (__)kg Calcular necessidade energética de manutenção: NEM = (__)kcal por dia NEM = 100 x {peso corporal(kg)}0,67 Calcular a necessidade hídrica (NH) - (cães e gatos) NH = peso corporal x 70mL = (__)mL por dia Considerar o volume fornecido pelo alimento Suplementação hídrica via sonda = NH - volume de alimento = (__)mL por dia Dietas caseiras para utilização via sonda nasoesofágica: Dieta 1(*) Dieta 2 (**) 1,1% Nutrilon® ou Mucilon® 3,9% Nutrilon® ou Mucilon® 1,1% dextrose 1,6% dextrose 15,3% extrato solúvel de soja 63,4% ração em lata para gatos 7,7% creme de leite 11,4% creme de leite 69,5% água 21,9% água 0,8% suplemento vitamínico-mineral 0,8% suplemento vitamínico-mineral 0,5% Ornitargim® 0,5% Ornitargim® 0,3% KCl a 20% (***) 0,3% KCl a 20% (***) Composição química PB: 32,1%, EE: 27,3 e EM: 0,96 kcal/mL

PB: PB: 32,5%, EE: 26,4% e EM: 0,96 kcal/mL

* Para uso em sondas com 06 ou 08 french; ** Para uso em sondas com mais de 10 french; *** Gatos: adicionar 30mg de taurina por 100mL de alimento

Como calcular e como prescrever a dieta Exemplo: Cálculo e prescrição de uma dieta enteral hipermetabólica para cão adulto de 10kg Dieta selecionada: alimento para sonda de 6 e 8 french. EM da dieta = 0,96kcal por mL Etapa I: Calcular a necessidade energética de repouso do animal NER = 70 x (10) 0,75 NER = 392kcal por dia NER = 70 x (peso em kg) 0,75 Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em mL Quantidade de alimento = NER / EM dieta Quantidade de alimento = 392kcal por dia / 0,96kcal por mL Quantidade de alimento = 408mL por dia Etapa III: Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta Após calcular a quantidade a ser administrada em mL por dia da dieta deve-se calcular a quantidade de cada ingrediente da mistura, como no exemplo a seguir: Exemplo (dieta para sonda 6 a 8 french): Nutrilon®: Do total calculado (408mL), 1,1% será composta por Nutrilon: 408mL da dieta -----------------100 % (total) x gramas de nutrilon ----------------- 1,1% (% de nutrilon na fórmula) x = 4,48 gramas de nutrilon por dia (aproximadamente 4,5g)

aspiração de alimento, obstrução das vias aéreas superiores, disfagia, vômito – com saída da sonda através da cavidade bucal – e gastrite 4,53.

No entanto, nos sete anos de utilização da técnica pelo Serviço de Nutrição Clínica do HV da FCAV/Unesp Jaboticabal, nenhuma complicação grave foi encontrada em mais de 200 pacientes alimentados (Figura 7). Apenas vômito ocasional foi verificado – principalmente em gatos – e infecção da ferida cirúrgica em alguns casos, nos quais os proprietários não realizaram a troca diária de curativos 54,55. Como sugestão de tubos, podem ser empregados para cães as sondas gástricas de pvc c e Levine b, e para cães e gatos a sonda de Foley d. Esta última é mais recomendável, pois tem demonstrado melhor aceitação por gatos, com menor ocorrência de vômito (Figura 8). A figura 9 apresenta animal com sonda de pvc adaptada para melhor funcionalidade.

A alimentação através da sonda esofágica pode se iniciar aproximadamente duas horas após o término do procedimento cirúrgico. O paciente pode receber mais alimento, sendo recomendável o fornecimento que corresponda à sua necessidade energética de manutenção (NEM), e não à de repouso. Nos pacientes caninos, esse cálculo pode ser realizado pela equação: NEM = (peso corporal em kg)0,75 x 95kcal por dia 34 e, para os pacientes felinos: NEM = (peso corporal)0,67 x 100kcal por dia 34. Todos os pacientes devem passar por um processo inicial de adaptação, principalmente quando anoréticos há vários dias, Serviço de Nutrição Clínica HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal

* realizar esse cálculo para todos os ingredientes

Fórmula final: 4,5 gramas de nutrilon; 46,5mL de creme de leite; 2mL de Ornitargim;

4,5 gramas de dextrose; 283,5mL de água; 1,22mL de KCl a 20%.

62,4 gramas de extrato solúvel de soja; 3,26 gramas de suplemento vitamínico-mineral;

Etapa IV: Administração de água (cálculo para pacientes que não apresentam retenção de líquido e podem receber água normalmente!)

Após calcular a quantidade de alimentos, verifica-se se existe necessidade de água suplementar: Necessidade hídrica = 70mL x peso corporal Necessidade hídrica = 70mL x 10kg = 700mL por dia Água suplementar = necessidade hídrica - volume de alimento Água suplementar = 700mL - 408mL = 292mL por dia Modo de uso Esta quantidade deve ser pesada e batida em liquidificador, permanecendo em geladeira até o momento de uso.

Dividir o alimento em seis refeições ao dia. Administrar o alimento em temperatura ambiente.

Injetar água potável para limpar a sonda de resíduos alimentares após seu uso.

Manter a sonda sempre bem fechada para evitar refluxo e entrada de ar no esôfago.

Monitorar a produção de fezes.

Figura 6 - Protocolo de nutrição enteral para cães e gatos hospitalizados, desenvolvido pelo Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Veterinário da FCAV/Unesp

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Figura 7 - Detalhe do óstio – através do qual a sonda esofágica de pvc é introduzida por esofagostomia – em cão, mostrando ausência de infecção e de outras complicações c) Sonda gástrica de pvc, Embramed®, São Paulo, SP d) Sonda Foley - Embramac®, Campinas, SP e) Tubo de alimentação percutâneo - Cook Veterinary Products - Queensland, Austrália

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Figura 8 - Gato com lipidose hepática sendo alimentado por sonda de Foley aplicada por esofagostomia Serviço de Nutrição Clínica HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal

Figura 9 - Gato com fratura bilateral de mandíbula alimentado por sonda de pvc com comprimento reduzido, para melhor manuseio e redução do risco de retirada pelo animal

sob o risco de desenvolverem síndrome da realimentação ou distúrbios digestivos. É conveniente administrar 25% da quantidade calculada de alimento no primeiro dia, 50% no segundo dia, 75% no terceiro dia e, no quarto dia, a quantidade total estipulada. Como alimento, pode-se utilizar dieta comercial seca tipo super premium – para cães ou gatos em crescimento –, conforme níveis nutricionais sugeridos na figura 3.

A dieta deve ser umedecida em água potável, triturada em liquidificador, coada em peneira e administrada via sonda com o auxílio de seringa. A quantidade diária total de alimento é dividida em seis refeições, com intervalo mínimo de duas horas entre si e duração de 10 a 15 minutos cada, fornecida em bolus. A sonda deve ser higienizada com água depois de cada uma das administrações. A capacidade gástrica de cães e gatos pode ser estimada em até 50mL por kg de peso corporal em cada refeição, limites que devem ser respeitados para evitar sobrecarga de alimentos.

A ingestão hídrica pode ser estimada em 50 a 70mL por kg de peso corporal,

Figura 10 - Ilustração da colocação da sonda pela técnica de esofagostomia. A) Demarque a extensão da sonda que será introduzida dentro do esôfago (sétimo espaço intercostal); B) Coloque o corpo do instrumento na cavidade bucal, pressionando o esôfago contra a musculatura mesocervical, formando uma saliência na pele cervical, local no qual será realizada a incisão; C) Com o auxílio de uma lâmina de bisturi, proceda à incisão na pele e nos tecidos adjacentes, até exteriorizar o instrumento através da incisão cutânea. Aumente o orifício para permitir a passagem do tubo, após a fixação deste ao instrumento; D) Retraia o instrumento e puxe o tubo para o interior da cavidade bucal; E) Com o auxílio de um estilete, redirecione o tubo para o interior do esôfago. Uma vez dentro do esôfago, conforme a experiência do cirurgião, o tubo pode ser direcionado diretamente para a porção final do mesmo, não sendo necessária a retração do tubo até a cavidade bucal.

F) Fixe o tubo na pele com fio de sutura não absorvível 2-0, utilizando ponto dedo chinês ou bailarina; G) Coloque uma bandagem na região, para proteção dos pontos e da ferida

desde que o paciente não apresente retenção de água decorrente da afecção de base. O volume hídrico utilizado para umedecer a dieta e para a higienização da sonda deve ser considerado nesse cálculo. A figura 10 ilustra a técnica de colocação de tubo esofágico. Um exemplo do procedimento de cálculo da quantidade de alimentos e de água a ser

infundida encontra-se na figura 11.

Sondas gástricas São consideradas uma forma efetiva de suporte nutricional para cães e gatos, e podem ser utilizadas por longos períodos (meses a anos) 56. São seguras e proporcionam digestão eficiente. As funções do estômago – mistura, digestão e

Cálculo e prescrição da dieta para cão adulto, com 10kg de peso corporal EM da dieta = 4,2kcal por grama (seca, super premium) Etapa I: Calcular a necessidade energética de manutenção do animal NEM = 95 x (peso em kg) 0,75 NEM = 95 x (10) 0,75 NEM = 95 x 5,6 = 534,22kcal por dia

Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em gramas Quantidade de alimento = NEM / EM dieta Quantidade de alimento = 534,22kcal por dia / 4,2kcal por grama Quantidade de alimento = 127,19 gramas por dia (130 gramas aproximadamente), dividido em seis refeições.

Etapa III: Calcular a quantidade de água a ser administrada via sonda Necessidade hídrica= 70mL/kg de peso corporal (animal com hidratação normal, não apresentando retenção de líquidos).

Necessidade hídrica= 70 x 10 = 700mL Desse volume calculado (700mL), deverá ser descontado o volume de água utilizado para umedecer a dieta seca antes de triturá-la, o volume adicionado no momento da trituração e o volume utilizado para higienizar a sonda após cada refeição. A consistência do alimento deverá ser semelhante à de mingau.

Figura 11 - Exemplo de procedimento de cálculo da quantidade de ração e de água a ser infundida via sonda esofágica de calibre superior a 12 frenchs

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início da alimentação em período inferior a 24 horas após a colocação do tubo –, e episódios de vômito e diarréia.

Ainda que voltada a pacientes acometidos por doenças orofaringeanas ou distúrbios esofágicos, essa terapia também pode ser empregada em casos de lipidose hepática e outros quadros de anorexia resultantes de distúrbios debilitantes. Entretanto, é contra-indicada para pacientes que apresentem vômitos incoercíveis, desordens gastrentéricas, ascite, peritonite, pancreatite ou que necessitem de suporte nutricional por período inferior a cinco dias 58. Outra desvantagem do método são as sondas utilizadas. Não há, no mercado, fácil acesso a esses tubos. Exemplo disso é o cateter de Pezzer ou os tubos percutâneos de alimentação, dificilmente encontrados.

O procedimento exige o emprego destas sondas especiais, que apresentam um cogumelo na ponta (ilustrado no detalhe I da figura 12). As dietas, os cálculos e os cuidados no emprego da sonda gástrica são os mesmos descritos para o uso da sonda esofágica. A demonstração da técnica de colocação da sonda que emprega aplicador está ilustrada na figura 12. Um exemplo de paciente com gastrotubo encontra-se na figura 13 e o cateter de Pezzer encontra-se ilustrado na figura 14.

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Figura 12 - Ilustração da técnica de colocação de sonda de gastrostomia com uso de aplicador.

A) Vista esquemática, demonstrando como o aplicador se posiciona dentro do estômago do animal.

O aplicador deve empurrar o estômago contra a parede abdominal e produzir uma saliência, para que se possa introduzir o trocater; B) Com o auxílio do trocater, perfure a pele e a musculatura até posicionar a extremidade distal do trocater dentro da extremidade distal do aplicador; C) Introduza a guia pelo trocater até o interior do aplicador; D) Visualize a guia sendo introduzida pelo trocater e, em um segundo momento, esta já está posicionada dentro do aplicador; E) Retire o aplicador e mantenha a guia dentro do animal; F) Fixe o tubo gástrico na extremidade distal da guia; G e H) Após fixado à guia, o tubo será arrastado da cavidade bucal para dentro do estômago; I) Localização da extremidade distal do tubo dentro do estômago

estocagem – são preservadas. Além disso, apresentam diâmetro de calibre suficiente para a administração de alimentos mais consistentes e sob a forma polimérica (não digerida). A boa aceitação do paciente e do proprietário, somada à facilidade de reiniciar a alimentação oral ou espontânea mesmo com a permanência do tubo, constitui-se em 48

uma das vantagens da técnica de gastrostomia 57. Dentre as desvantagens desse método incluem-se a necessidade de anestesia geral e de aparelho especializado para a colocação dos tubos 59, a peritonite – quando o tubo é retirado precocemente pelo animal, sem que haja ainda cicatrização e aderência do estômago à parede abdominal ou pelo

Figura 13 - Cão daschund com gastrotubo de silicone. Paciente apresentava estenose esofágica, sendo contra-indicado o uso de sonda de alimentação por esofagostomia

Sondas intestinais Os tubos intestinais são colocados em segmentos que ultrapassam o trato gastrintestinal superior (estômago, duodeno proximal e pâncreas). As sondas intestinais são indicadas principalmente para pacientes cujo estômago não se apresenta em condições de uso.

As indicações específicas da utilização das sondas alimentares por enterostomia incluem pancreatite, cirurgia pancreática, cirurgia hepatobiliar, obstrução

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Figura 14 - Detalhe da extremidade distal do cateter de Pezzer

gastrintestinal proximal, neoplasia, cirurgia gastrintestinal extensa e risco de aspiração, coma, decúbito prolongado e distúrbios de motilidade esofágica: a enterostomia implica menor risco de refluxo gastroesofágico do que as técnicas anteriormente citadas. A enterostomia é contra-indicada quando houver obstrução do segmento intestinal posterior ao local de colocação do tubo e peritonite.

A alimentação pode ser iniciada 24 horas após o processo cirúrgico. O pequeno calibre dos tubos utilizados exige a administração de dietas líquidas. O fato de ultrapassar o estômago e infundir o alimento diretamente no intestino constitui-se em pré-recomendação para o emprego de dietas monoméricas (prédigeridas). Como tentativa, podem ser utilizadas as dietas recomendadas para a administração por sondas nasoesofágicas, mas podem ocorrer diarréia, flatulência e desconforto abdominal, pois o alimento não sofrerá a digestão promovida pelo ácido clorídrico e pelas proteases e lipases gástricas. Nesse tipo de suporte, o alimento deve ser administrado por infusão contínua – e com o auxílio de um equipo –, pois o intestino não apresenta condições de receber grandes volumes de alimento rapidamente. O cálculo da necessidade energética deve ser o mesmo utilizado para a sonda nasoesofágica. Essa técnica implica a necessidade de hospitalização, freqüente monitoração e o uso de bomba de infusão em alguns casos. O uso desses tubos pode ser indicado para períodos longos

(semanas a meses). O período mínimo recomendado é de cinco a sete dias, para permitir a formação de aderência no local da enteropexia.

As complicações mais comumente associadas à sonda intestinal são a diarréia, os vômitos e o desconforto abdominal, relacionados à doença primária, ao método de alimentação ou à dieta empregada 59,60. A peritonite é a complicação mais séria da enterostomia, e pode ser decorrência de extravasamento de alimento no local da cirurgia devido ao deslocamento ou à retirada prematura da sonda. O extravasamento também pode resultar em celulite local ou infecção em torno do local da enterostomia. Os cateteres rígidos de polivinil apresentam maior incidência de dobradura e perfuração intestinal 61.

Considerações finais O suporte nutricional enteral constituise em procedimento importante e efetivo para auxiliar o tratamento de pacientes em estado crítico. A literatura especializada registra diferentes métodos para a instituição desse suporte, o que facilita o seu uso pelos clínicos e aumenta as possibilidades de se instituir uma abordagem nutricional adequada. Além de fornecer nutrientes essenciais à manutenção da imunidade, da capacidade cicatricial e do metabolismo de drogas, a nutrição enteral modula a resposta inflamatória de fase aguda, promove a manutenção da função gastrintestinal e favorece o estabelecimento adequado do metabolismo do animal durante os estágios críticos de diferentes tipos de injúrias.

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Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Aulus Cavalieri Carciofi

Suporte nutricional parenteral no paciente crítico Parenteral nutritional support for the critically ill patient

MV, prof. adj.

FCAV/Unesp-Jaboticabal aulus.carciofi@gmail.com

Márcio Antonio Brunetto MV, doutorando PPGMV - FCAV/Unesp-Jaboticabal brunettovet@yahoo.com.br

Márcia de Oliveira Sampaio Gomes MV, mestranda PPGMV - FCAV/Unesp-Jaboticabal

Soporte nutricional parenteral en el paciente crítico

marciadeosg@yahoo.com.br

Eliana Teshima MV, doutoranda PPGMV - FCAV/Unesp-Jaboticabal

Resumo: A nutrição por via parenteral constitui-se em modalidade terapêutica cuja utilização tem aumentado em pacientes críticos. No entanto, como qualquer terapia, apresenta indicações e contra-indicações específicas, além do risco de desenvolvimento de complicações. A nutrição por via parenteral consiste na administração de todas as – ou parte das – necessidades nutricionais diárias por via intravenosa e tem como objetivo reduzir o catabolismo tecidual e, por consequência, evitar o desenvolvimento de subnutrição em pacientes que não podem receber nutrientes pela via enteral. Terapia de apoio fundamental para a recuperação de pacientes críticos, a administração parenteral de nutrientes vem ganhando espaço no âmbito da rotina clínico-veterinária.

Unitermos: cão, gato, nutrição, gasto energético basal

eli_teshima@yahoo.com.br

Juliana Toloi Jeremias MV, nestranda PPGMV - FCAV/Unesp-Jaboticabal juliana_jeremias@yahoo.com.br

Serviço de Nutrição Clínica HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal

Abstract: Parenteral nutrition is a therapeutic modality whose application has increased in the management of critically ill patients. It is however associated with specific indications and contra-indications, similar to other types of therapy, not to mention the risk of complications. Parenteral nutrition consists in the administration of the total or part of the daily nutritional requirements through an intravenous route. It aims to reduce tissue catabolism, thereby preventing the development of malnutrition in patients that cannot receive nutrients by enteral route. This is a fundamental sort of support therapy for critically ill patients that plays an increasingly important part in the routine of veterinary clinics.

Keywords: dog, cat, nutrition, resting energy requirements

Resumen: La nutrición por vía parenteral constituye una modalidad terapéutica con aplicaciones relevantes en pacientes críticos. Sin embargo, como cualquier terapia, tiene indicación, contra-indicación específica y riesgo asociado de desarrollo de complicaciones. Consiste en la administración de todas o parte de las necesidades nutricionales diarias a través de la vía intravenosa y tiene como objetivo reducir el catabolismo tecidual, previniendo el desenvolvimiento de subnutrición en pacientes que no pueden recibir alimentación enteral. Considerada una terapéutica de apoyo fundamental en la recuperación de pacientes críticos, la terapia de soporte nutricional viene ganando un espacio cada vez mayor en el atendimiento diario de pacientes críticos.

Palabras clave: perro, gato, nutrición, gasto energético basal

Clínica Veterinária, n. 78, p. 52-60, 2009

Introdução O suporte nutricional parenteral consiste na administração de todas as – ou parte das – exigências nutricionais diárias por via intravenosa. A administração de todas as necessidades nutricionais, incluindo calorias, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais é denominada nutrição parenteral total (NPT) 1,2.

Na NPT, todas as necessidades energéticas do paciente são infundidas dentro de um período de 24 horas. A administração de apenas parte das necessidades nutricionais é denominada nutrição parenteral parcial (NPP) 1,2 e pode ou não incluir lipídios e micro-elementos. Normalmente, na NPP são administrados os eletrólitos e as vitaminas necessários e apenas parte das necessidades energéticas e de aminoácidos do animal 3-5. Na experiência do Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário da Unesp-Jaboticabal, a NPP 52

demonstrou ser mais simples, segura para uso em cateter periférico e barata que a NPT, com bons resultados clínicos. Na figura 1 encontra-se ilustrado o momento de aplicação da nutrição parenteral parcial em um filhote canino da raça rottweiler.

A nutrição parenteral tem sido uma ferramenta importante na recuperação de pacientes críticos. Frequentemente, animais debilitados estão incapacitados de se alimentar. Estudos demonstram que seres humanos em condição nutricional pobre apresentaram taxas inferiores de recuperação no pós-cirúrgico, queda da função imune, maior tempo de hospitalização e aumento nos riscos de infecção e/ou mortalidade do que aqueles pacientes que mantiveram ingestão calórica satisfatória ou receberam suporte nutricional enteral ou parenteral 6.

No entanto, a nutrição parenteral é um recurso terapêutico caro, que requer

Figura 1 - Infusão de solução parenteral periférica, adquirida em forma de bolsa comercial, em veia cefálica de filhote de rottweiler

monitoramento adequado e, por consequência, demanda maior tempo e cuidado por parte do corpo clínico.

Doenças graves, traumas e grandes cirurgias estão associados com hipermetabolismo e desnutrição. A resposta metabólica ao estresse é mediada pelas citocinas, dentre as quais se incluem a interleucina-1, o fator de necrose tumoral

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

alfa e a interleucina-6, que promovem alteração neuroendócrina caracterizada por aumento da taxa metabólica, resistência periférica à insulina, proteólise muscular e elevação das concentrações séricas de glicocorticóides, catecolaminas, glucagon e hormônio do crescimento, processo que culmina com perda de nitrogênio e balanço nitrogenado negativo 1-3,7. A magnitude dessas respostas varia de acordo com a natureza da enfermidade e pode induzir alterações metabólicas adicionais e resultar em imunossupressão.

Desta forma, animais portadores de enfermidades ou sintomas que contraindiquem o uso da via enteral devem receber nutrição parenteral. Não se deve permitir que permaneçam sem o necessário suporte calórico e nutricional. São indicações específicas para o uso da nutrição parenteral: obstrução gastrintestinal, hipomotilidade gastrintestinal, má absorção, diarréias profusas, vômitos severos, período pós-operatório de alguns procedimentos cirúrgicos do trato gastrintestinal, pancreatite, peritonite, hepatite, coma, inconsciência ou déficits neurológicos severos, quadros em que a colocação de tubos não é possível e outras circunstâncias individuais. Esta via pode ser empregada, também, como forma de suplementação da rota enteral 1-5.

Antes de se proceder à nutrição parenteral é importante que o paciente esteja hidratado e com seu equilíbrio ácido-básico estabelecido. Pacientes com alterações hidroeletrolíticas e ácidobásicas devem primeiro ser estabilizados, sob pena de desenvolverem transtornos metabólicos graves durante o procedimento.

Soluções e proporções nas misturas Há pelo menos cinco soluções básicas empregadas na nutrição parenteral: glicose, aminoácidos, lipídios, eletrólitos e compostos vitamínico-minerais. A figura 2 apresenta imagem ilustrativa das soluções empregadas.

Glicose As concentrações de glicose em soluções variam de 5% a 70%. As soluções que utilizam concentração de 50% fornecem aproximadamente 1,7kcal/mL, razão pela qual são adotadas como fonte de calorias em muitas formulações para nutrição parenteral. As soluções com

5% de concentração, por sua vez, servem apenas para hidratação, em decorrência da elevada diluição desse açúcar.

A velocidade de infusão da glicose tem efeito significativo sobre o risco de desenvolvimento de complicações metabólicas. A administração intravenosa da glicose pode seguir diferentes vias metabólicas das quais, a mais desejável para atender às necessidades energéticas do organismo é a oxidação. Todavia, esse carboidrato pode seguir vias nãooxidativas, incorporando-se às reservas de glicogênio ou sofrendo glicólise anaeróbica – o que gera ácido lático e, consequentemente, aumenta a possibilidade de transtornos metabólicos.

A concentração de glicose circulante também pode aumentar em taxas de infusão elevadas, o que pode resultar em alterações drásticas na função imune, particularmente nos monócitos ativados 8. A otimização da quantidade de glicose metabolizada por via oxidativa, associada a um efetivo controle da concentração sanguínea deste açúcar, são fundamentais para se alcançar os resultados clínicos esperados. Em função disso, recomendações recentes sugerem taxas de infusão de glicose inferiores a 4mg/kg de peso corporal/minuto 9.

O uso isolado de glicose como fonte de calorias não-protéicas, apesar de barato, não é recomendável. Tem como inconveniente o fato de muitos pacientes em estado crítico apresentarem resistência insulínica periférica, o que pode resultar em hiperglicemia, glicosúria, poliúria, desidratação e acidose. Além disso, a glicose não é efetiva em limitar a lipólise e a mobilização de massa muscular em cães e gatos. A mescla de glicose com lipídios no fornecimento de calorias não protéicas é preferível, pois diminui esses efeitos colaterais. A solução torna-se mais eficiente na manutenção do balanço nitrogenado 10, e a solução de lipídios, que é hipoosmolar em relação ao plasma, promove a diminuição da osmolalidade final da mistura.

Formulações de nutrição parenteral para pacientes diabéticos e hiperglicêmicos devem fornecer uma proporção maior de calorias provenientes de aminoácidos e peptídios e também requerem a administração ou ajustes na insulinoterapia durante o suporte nutricional 11.

No início da privação de alimentos – animal hiporético há poucos dias –, a

Serviço de Nutrição Clínica HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal

Figura 2 - Exemplos das soluções mais comumente empregadas em nutrição parenteral. Da esquerda para a direita, solução de glicose a 50%, cloreto de potássio a 19,1%, cloreto de sódio a 20%, solução de arginina, vitamina K, complexo B e solução de lipídios a 20%

distribuição ideal de calorias de origem não-protéica sugerida é: de 50 a 70% provenientes de carboidratos e de 30 a 50% provenientes de lipídios para cães; e de 20 a 40% de carboidratos e de 60 a 80% de lipídios para gatos. Após anorexia prolongada – animal sem se alimentar há muitos dias –, a distribuição ideal torna-se a mesma para ambas as espécies, a saber: não mais de 40% das calorias oriundas de carboidratos, e ao menos 60% provindas de lipídios.

Essa medida é necessária em função da adaptação ao uso de combustíveis derivados de gorduras durante a anorexia 3,12.

Lipídios As emulsões lipídicas são utilizadas em nutrição parenteral como fonte de energia e de ácidos graxos essenciais.

Essas emulsões são constituídas por triglicérides, envoltos por camadas estabilizadoras de fosfatídios do ovo. Após infusão endovenosa, seguem via metabólica semelhante à dos quilomícrons, resultantes da digestão e da absorção da gordura ingerida por via oral 13. Os triglicérides presentes nas emulsões lipídicas são compostos por diferentes tipos de ácidos graxos que, se infundidos por via endovenosa, podem ser incorporados às membranas de células do sistema imunológico, alterando a fluidez e influenciando as funções destas 14,15.

As emulsões lipídicas disponíveis para uso parenteral são compostas, em geral, por triglicérides contendo ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa ou mistura física destes, associados a triglicérides compostos por ácidos graxos saturados de cadeia média. Seus principais ingredientes incluem óleo de soja ou de açafrão, glicerina, ácidos graxos essenciais e gema de ovo como emulsificante fosfolipídico.

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O perfil de ácidos graxos das emulsões lipídicas altera as funções de células imunoefetoras, provavelmente pela incorporação de ácidos graxos poliinsaturados na membrana celular, com modificação de suas características funcionais, estruturais e participação na síntese de eicosanóides 16,17. Atualmente, identifica-se a tendência de evitar o uso de emulsão lipídica parenteral rica em ácido graxo poliinsaturado tipo n-6 – como aquelas baseadas em óleo de soja – em pacientes imunocomprometidos ou em risco de imunossupressão 18. Isso porque, experimentalmente em ratos e em estudos clínicos no homem, os ácidos graxos poliinsaturados n-6 podem inibir algumas funções de linfócitos, neutrófilos e macrófagos, prejudicar funções do sistema reticuloendotelial e diminuir a remoção plasmática de lípidios 19-25.

Os ácidos graxos poliinsaturados n-6 também podem aumentar a intensidade da resposta inflamatória em determinadas condições clínicas, conforme demonstrado em estudo cuja amostra era constituída por pacientes portadores de sepse, cujos resultados apontaram aumento da secreção das citocinas pró-inflamatórias TNF-_, IL-1`, IL-6 e IL-8 durante a oferta de emulsão lipídica rica nesses compostos 26. Essas alterações parecem não prejudicar a evolução de pacientes estáveis, mas poderiam agravar a condição de pacientes com comprometimento da resposta imunológica 27,28.

Nesse sentido, atualmente existe a preocupação em manter disponível emulsão lipídica com efeito imunológico neutro ou com menor impacto nas respostas imune e inflamatória, o que se consegue com emulsões suplementadas com ácidos graxos poliinsaturados n-3.

Ainda para evitar a possibilidade de imunossupressão, alguns autores sugerem que a infusão de lipídios em cães e gatos seja limitada a 2g/kg de peso corporal/dia. Em situações de hipertrigliceridemia, faz-se necessário reduzir ainda mais as doses desses compostos ou mesmo evitar seu uso. Cães acometidos por pancreatite sem cursar com hipertrigliceridemia não necessitam qualquer redução na quantidade de lipídios estabelecida pelo cálculo padrão 11.

As emulsões comerciais que apresentam concentrações de 10 a 20% de lipídios são hipoosmolares (aproximadamente 270mOsm/L), o que as torna 54

úteis para administração periférica quando a osmolalidade deve ser inferior a 600mOsm/L. Outra vantagem das soluções lipídicas é a alta densidade energética que apresentam, aproximadamente 2kcal por mL em solução a 20%.

No entanto, algumas dessas soluções propiciam crescimento bacteriano, o que pode favorecer o desenvolvimento de sepse e são instáveis se misturadas diretamente com a glicose a 50%. São mais efetivas em favorecer o estabelecimento de balanço calórico positivo e apresentam vantagens em relação ao emprego isolado de glicose no fornecimento de calorias não protéicas para cães e gatos devendo, sempre que possível, fazer parte das soluções. Um último aspecto, no entanto, é o de apresentarem alto custo 29.

Aminoácidos Todo paciente deve receber tanto os aminoácidos essenciais quanto os não essenciais. A maior parte das soluções apresenta todos os aminoácidos essenciais para cães e gatos, exceto a taurina, que é encontrada apenas em alguns produtos especiais disponíveis no mercado.

Algumas formulações, no entanto, não apresentam arginina, o que deve ser verificado antes da escolha da formulação.

De qualquer forma, o que se busca é a presença dos aminoácidos essenciais, a saber: arginina, histidina, isoleucina, leucina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, valina e lisina. As soluções de aminoácidos e glicose podem ou não apresentar eletrólitos. Devido à maior facilidade de preparo, deve-se dar preferência àquelas que já têm eletrólitos em sua composição. As soluções de aminoácidos estão disponíveis em concentrações que variam de 3,5% a 10%, e com osmolalidades que variam de 750 a 1200mOsm/L, todas classificadas como hiperosmolares 1-4,11.

A quantidade de proteína necessária para cães e gatos submetidos à nutrição parenteral deve ser calculada separadamente da energia. Para cães, estimativas da ingestão ideal de proteína variam de 3 a 4 gramas 30,31 até 4 a 8 gramas 32 por quilograma de peso corporal por dia, ou 2 a 4 gramas por 100 quilocalorias 3.

Para gatos, recomenda-se de 4 a 6 gramas por quilograma de peso corporal por dia 31, ou 3 a 4 gramas por 100 quilocalorias infundidas 3. A infusão de

aminoácidos deve ser restringida em animais com disfunção renal ou encefalopatia hepática e aumentada quando há perdas profundas – como nos casos de enteropatia com perda de proteína ou peritonite 11.

Alguns aminoácidos que merecem consideração especial são a arginina e a glutamina. A arginina é essencial para cães e gatos, mas não para o homem adulto. Participa de várias reações químicas fundamentais para o metabolismo do nitrogênio e energia. É um componente essencial do ciclo da uréia e, para o gato, constitui-se no único precursor da ornitina 33. Dietas que não incluam esse aminoácido podem promover hiperamonemia e distúrbios consequentes e, portanto, não devem ser adotadas para gatos e tampouco para cães. Atenção especial deve ser dedicada ao paciente crítico, cujas alterações metabólicas resultam em catabolismo protéico, com elevada produção de amônia 34. Além disso, a arginina – precursora do óxido nítrico, importante fator de relaxamento endotelial – desempenha função destacada na produção das poliaminas, que influenciam o crescimento e a diferenciação celular. Nesse sentido, deve-se dar preferência às soluções pediátricas de aminoácidos – ou sua adição na mistura –, que podem ser facilmente obtidas no âmbito comercial.

A glutamina é classificada como um aminoácido não essencial para cães e gatos. No entanto, em situações como trauma, septicemia e câncer, as concentrações séricas desse aminoácido podem se reduzir em até 50%, o que indica a necessidade de reposição. Por esse motivo, a glutamina vem sendo classificada como um aminoácido condicionalmente essencial. A suplementação com glutamina pode auxiliar a reduzir a depleção muscular, através da redução do catabolismo protéico nas situações de injúria 35. Esse aminoácido é considerado um dos mais importantes substratos metabólicos para as células do trato gastrintestinal. A elevada atividade da glutaminase, enzima necessária para o metabolismo da glutamina, proporciona ao trato gastrintestinal eficiência para utilizar o aminoácido como fonte energética.

Estudos em animais e no homem demonstraram que a nutrição parenteral total contendo dipeptídios de glutamina pode evitar a atrofia intestinal relacionada

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ao trauma, o que não é verificado na nutrição parenteral livre desse aminoácido. Em pacientes com doença inflamatória intestinal e neoplasias, a permeabilidade intestinal pode ser mantida e a estrutura das microvilosidades preservada com a suplementação desse aminoácido 36.

Cerca da metade da glutamina que chega ao intestino é convertida em alanina que, por sua vez, é captada pelo fígado e utilizada na gliconeogênese. Além dos enterócitos e dos colonócitos, outras células de turnover elevado – células neoplásicas, fibroblastos e de outros tecidos, como os rins e o fígado – utilizam a glutamina como principal fonte de nitrogênio e carbono. Em condições de hipermetabolismo, ocorre intensa mobilização de glutamina. Nesses casos, sua infusão pode favorecer a redução da morbidade e da mortalidade dos pacientes 37.

Eletrólitos, vitaminas e minerais Compostos multivitamínicos, macro e microelementos também são incorporados à nutrição parenteral. As vitaminas, especialmente as hidrossolúveis, são rapidamente perdidas durante a anorexia e o estado catabólico, pois o organismo animal não apresenta estoque eficiente desses nutrientes. Elas participam como cofatores de várias etapas do processo de utilização da energia, de forma que a suplementação de calorias acelera seu consumo e perda. A deficiência de vitaminas do complexo B, em especial de tiamina e

riboflavina, é um dos fatores responsáveis pela ocorrência da síndrome da realimentação, distúrbio metabólico potencialmente fatal que se desenvolve no paciente anorético quando realimentado. Além disso, deficiências de riboflavina, piridoxina e cianocobalamina estão fortemente associadas à imunossupressão, havendo importante comprometimento da capacidade de replicação de células imunes e da síntese de anticorpos 38. Uma revisão completa dos efeitos das vitaminas hidrossolúveis foge ao objetivo deste artigo, mas não se deve desconsiderar sua importância para os pacientes submetidos à nutrição parenteral. Como várias vitaminas do complexo B são destruídas pela luz, é recomendável proteger o recipiente que contém a solução parenteral com papel alumínio ou outro material que impeça a incidência de luz. Uma dose de 1mL de solução de complexo B para uso parenteral para 100kcal de energia metabolizável administrada é geralmente o suficiente para atender às necessidades de tiamina e riboflavina 29. Algumas condições clínicas podem resultar em deficiência de vitamina K, que deve ser administrada pela via subcutânea de acordo com a necessidade 11.

Outros fatores envolvidos na síndrome da realimentação são o fósforo, o magnésio e o potássio. Estes são perdidos durante a destruição tecidual secundária à inanição e podem ter sua concentração plasmática diminuída por captação celular posteriormente à infusão de

calorias. A glicose estimula a secreção de insulina e aumenta a utilização do fósforo na fosforilação intermediária da glicose. A hipofosfatemia decorrente da administração muito rápida de calorias na forma de glicose ocorre mais rapidamente em cães que passaram fome do que em animais normais 39.

Para pacientes normocalêmicos, as soluções de nutrição parenteral devem apresentar entre 20 e 30mEq/L de potássio. Em situações de hipocalemia, podese aumentar para 40mEq/L e acompanhar a resposta, fazendo ajustes de acordo com a necessidade. Na hipercalemia, inicia-se a terapia nutricional sem a suplementação desse eletrólito e deve-se fazer um acompanhamento diário, para iniciar a administração conforme a resposta do paciente 3. Com relação ao fósforo, as soluções devem apresentar concentração entre 10 e 20mmol/L. Em casos de hiperfosfatemia, recomenda-se reduzir o volume de solução de aminoácidos, eletrólitos e lipídios para reduzir a concentração de fosfatos 3.

Os elementos-traço algumas vezes são adicionados à mistura de nutrição parenteral mas, na maioria das vezes, isso só é feito em animais subnutridos ou submetidos a suporte nutricional por período superior a cinco dias. Os elementos mais comumente suplementados são o zinco, o cobre, o manganês e o cromo 11.

Na figura 3 são apresentadas indicações das concentrações de eletrólitos empregadas em formulações para nutrição parenteral em cães e gatos.

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Elemento Sódio Potássio Cloro Magnésio Fósforo

mEq/L > 65 > 20 > 55 > 3,5 >9

Figura 3 - Sugestão de concentrações de eletrólitos em soluções parenterais para cães e gatos

Cálculo das necessidades nutricionais e volume das soluções A primeira coisa a se determinar é a necessidade energética basal (NEB) do paciente. Existem várias fórmulas para essa determinação, mas a mais adequada é: NEB = 70 x (peso corporal, em kg)0,75.

Para animais com peso compreendido entre 3 e 25kg, alternativamente, podese aplicar a fórmula: NEB = (30 x peso corporal) + 70 1,2,11. Tradicionalmente, o valor obtido para a NEB era posteriormente multiplicado por um fator de doença (“ilness factor”), de forma a se obter o gasto energético associado à doença específica 40. No entanto, esse parâmetro foi obtido a partir de pacientes humanos, com base em fórmulas que se revelaram inapropriadas 41.

Estudos mais recentes, que empregaram calorimetria indireta para determinar as necessidades metabólicas de pacientes veterinários críticos, demonstraram que a utilização de tais fatores é inadequada para grande número de condições 42,43. Sabe-se que o gasto energético basal é muito variável, depende de inúmeras condições e que, na verdade, a maioria das entidades mórbidas resulta em diminuição desses valores 41. Em função disso e também porque o excesso calórico está associado à maior incidência de complicações na nutrição parenteral 44, a maioria dos autores sugere que a suplementação nutricional seja iniciada com foco na NEB do paciente e seja ajustada de acordo com a evolução clínica deste 11. A NEB do paciente deverá ser fornecida pelas soluções de glicose, lipídios e aminoácidos. As calorias não protéicas devem sempre ser divididas entre a glicose e os lipídios, como anteriormente mencionado.

Após o cálculo das calorias necessárias, estimam-se as necessidades de proteína. De forma geral, os animais de companhia – sobretudo os gatos 11 – têm maior necessidade de proteína do que os seres humanos 45. No entanto, o fornecimento protéico mais adequado para pacientes críticos não está ainda totalmente 56

definido 46. Ao calcular as necessidades de proteína, o clínico não deverá esquecer que estas também poderão ser utilizadas como fonte de calorias pelo organismo. Se essa intercorrência for ignorada no momento da elaboração do plano nutricional, o risco de ocorrência de complicações tende a aumentar 46,47.

Após o cálculo das necessidades protéicas, estima-se a de outros nutrientes como eletrólitos, vitaminas e aminoácidos específicos. Estipuladas as quantidades, definese se estas serão fornecidas total (nutrição parenteral total) ou parcialmente (nutrição parenteral parcial). A necessidade hídrica, por fim, deve ser considerada. Assim sendo, a nutrição parenteral pode ou não conter a necessidade de água para a manutenção do paciente.

Vantagens do fornecimento da necessidade hídrica na nutrição parenteral incluem maior diluição dos nutrientes e redução da osmolalidade da solução, reduzindo os riscos de complicações relacionadas à infusão muito rápida de glicose, lipídios ou eletrólitos, bem como de ocorrência de flebite.

A figura 4 demonstra as etapas envolvidas no cálculo das necessidades e volumes das soluções empregadas na nutrição parenteral parcial e na nutrição parenteral total.

Outros nutrientes – como macroelementos – também podem ser adicionados, desde que se conte com apoio de laboratório especializado em elaborar e fornecer soluções parenterais prontas.

Preparo da mistura O preparo da solução deve seguir a seguinte ordem de mistura nas bolsas: 1) aminoácidos; 2) eletrólitos e água; 3) glicose; 4) emulsão lipídica e 5) vitaminas e outros

PROTOCOLO PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL PARCIAL SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA - HVGLN/FCAV/Unesp Calcular a necessidade energética: cão/gato: “A” kcal/dia = 70 x (peso corporal) 0.75

Calcular a necessidade hídrica cão / gato: “B”mL/dia = 70 x peso corporal (kg) (para pacientes que não estão retendo líquido)

Cálculo do volume de glicose a 50% cão / gato: “A”/3 = “C” kcal por dia (30% da necessidade calórica do animal) “D” mL de glicose 50% por dia = “C “ / 1,7 (glicose 50% tem 1,7kcal por mL)

Lipídios 20% cão / gato: “A”/5 = “E” kcal por dia (20% da necessidade calórica do animal) “F” mL de lipídios a 20% por dia = “E “ / 2 (lipídios 20% possuem 2kcal por mL)

Aminoácido (aa) 10% cão: “A”/2 =” F” kcal (50% da necessidade energética) Necessidade protéica em gramas por dia “G” = (“F” x 3) / 100 (3g para cada 100kcal de energia metabolizável) Em 100mL há 10g de aa: “H” mL de aa 10% = “G” x 10 gato: “A”/2 =” F” kcal (50% da necessidade energética) Necessidade protéica em gramas por dia “G” = (“F” x 4) / 100 (4g para cada 100kcal de energia metabolizável) Em 100mL há 10g de aa: “H” mL de aa 10% = “G” x 10

Complexo B (CB)* cão / gato: “I” mL CB = “A” / 100 (1mL CB para cada 100kcal de energia metabolizável)

Ringer simples (RS) cão / gato: “J” mL de RS por dia = “ B” - (“D” + “F” + “H”)

NaCl a 20% ** cão / gato: (“D” x 0,5) + (“F” x 0,8) + (“H” x 0,9) = “K” mL de água; “L” gramas de NaCl = (“K” x 0,9) / 100 (Deseja-se adicionar 0,9g de cloreto de sódio para cada 100mL de solução) Solução a 20% de NaCl: “M” mL solução de NaCl = “L” x 5

KCl*** cão / gato: “N” mEq de K provenientes do RS = (“J” x 4) / 1000 (A solução de RS apresenta 4mEq/L) “O” mEq de K a serem suplementados = [(“B” x 30) / 1000] - “N” (Concentração desejada é de 30mEq/L) “P” mL KCl = “O” / 2 (Em 1 mL de KCl tem-se 2mEq)

Arginina cão / gato: 1 ampola de Ornitagin® para cada 10kg de peso corporal/dia

Vitamina K cão / gato: 0,5mg/kg/SC no primeiro dia e após 1 vez por semana

Receita diária do animal “D”mL de solução de glicose 50% “F”mL de solução de lipídios 20% “H”mL de solução de aminoácidos a 10% “I”mL de Complexo B “J”mL de Ringer simples “M”mL de solução de NaCl 20 “P”solução de KCL a 2mEq/mL. Total = XmL por dia

Velocidade de infusão cão / gato: 4 a 6mL/ kg peso corporal/hora. (Tempo total de infusão de 14 a 16 horas) A nutrição parenteral total também pode ser determinada com a mesma sequência de cálculo. Para tanto, é suficiente que, nos cálculos de glicose, lipídios e aminoácidos, seja fornecida a totalidade das necessidades estimadas. Cuidado especial deve ser dedicado à infusão, que deve ser realizada em um vaso central e não periférico, para evitar o elevado risco de flebite. * Proteger da luz com papel alumínio; **Correção da solução de glicose e aminoácidos, necessária apenas quando estas não vêm com eletrólitos. Caso empregue soluções com eletrólitos, desconsidere esta etapa; ***A suplementação de potássio e de outros eletrólitos deve respeitar a demanda hidroeletrolítica e o equilíbrio ácido-básico.

Figura 4 - Protocolo de nutrição parenteral parcial empregado pelo Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Veterinário da FCAV/Unesp-Jaboticabal

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ingredientes menores. A mistura deve ser feita da forma mais asséptica possível, pois a solução constitui-se em meio de cultura para microrganismos, podendo levar à sepse. Recomenda-se que o preparo seja realizado em capela de fluxo laminar mas, na falta desse recurso, pode-se utilizar o centro cirúrgico após desinfecção ou outro local convenientemente higienizado e desinfetado, tomando-se o cuidado de usar luvas estéreis e avental durante o procedimento. Todos os frascos de solução, após abertos, devem ser mantidos sob refrigeração, observando-se as recomendações do fabricante com relação ao tempo de uso.

Outra opção interessante é adquirir a solução pronta, embalada em bolsas para 24 horas de nutrição parenteral, em hospitais ou laboratórios especializados.

Nessas situações, o clínico deve prescrever com precisão o volume ou concentração final de cada nutriente (lipídios, glicose, aminoácidos, vitaminas, eletrólitos e minerais). As vantagens dessa opção incluem maior facilidade, menor custo potencial, maior garantia de assepsia e precisão da formulação e possibilidade do emprego de vários tipos de solução, propiciando nutrição mais completa.

Administração Para a execução desta etapa devem ser utilizados cateteres intravenosos longos, bolsas contendo a mistura, bomba de infusão intravenosa e equipos apropriados. Recomenda-se o uso de cateteres não trombogênicos, compostos de poliuretano em base de poliéster ou elastômero siliconizado. Os cateteres devem ser colocados sempre em condições de assepsia estrita, pois a pele é considerada sua fonte de infecção mais comum 48. O risco de contaminação bacteriana diminui ao se administrarem as soluções de nutrição parenteral por uma via exclusiva, não utilizada para nenhum outro propósito. Cateteres de lúmen duplo ou triplo são vantajosos pois como a NPP requer a canulação de um único vaso, as demais vias podem ser utilizadas para outros fins, como coleta de amostras de sangue, administração de fluidos adicionais e medicações intravenosas. O cateter deve ser mantido fixo e coberto, mas a bandagem deve ser substituída diariamente, 58

de forma a permitir a inspeção diária da região canulada. Essa prática auxilia na identificação de edemas, eritemas ou mau posicionamento do cateter 11.

Na NPP podem ser empregados cateteres endovenosos comuns (Figura 5), utilizados para fluidoterapia. Os vasos de eleição são as veias cefálica e safena lateral (cães) e safena medial (gatos).

Na NPT recomenda-se utilizar cateteres de poliuretano ou silicone, cujo comprimento dependerá do porte do animal. O vaso a ser canulado é a veia jugular (Figura 6). No protocolo apresentado neste artigo, os autores recomendam o uso associado das soluções de nutrição parenteral e de fluidoterapia. Essa prática comporta o uso de cateteres periféricos comuns – sem maiores complicações – em função da diluição da solução final. Não foi observada tromboflebite em nenhum dos 150 pacientes em que foi empregada.

A velocidade de administração da nutrição parenteral deve ser mais lenta no início e, gradualmente, aumentada para diminuir riscos de intolerância.

Associados à infusão de emulsões lipídicas, vômito e pirexia podem ser prevenidos quando se utiliza velocidade Serviço de Nutrição Clínica HVGLN-FACV/Unesp-Jaboticabal

Figura 5 - Foto ilustrativa de cateteres empregados na nutrição parenteral. Acima: cateteres para infusão em vaso central com dois comprimentos distintos. Abaixo: cateteres para infusão em vaso periférico

lenta de infusão nos primeiros 30 a 60 minutos. No primeiro dia deve ser infundido apenas metade do volume calculado, podendo o paciente receber toda a formulação nos dias subsequentes. Se o animal estiver estável e não for dependente de insulina, será possível empregar uma infusão cíclica de 12 a 18 horas. Entre as infusões, o cateter deve ser preenchido com solução fisiológica heparinizada. Na figura 4 apresenta-se uma estimativa da velocidade e do tempo de infusão necessários para o fornecimento da nutrição parenteral.

Complicações da nutrição parenteral As principais complicações da nutrição parenteral são, em ordem de ocorrência: obstruções e distúrbios mecânicos durante a infusão, flebite, transtornos metabólicos e septicemia 49. A hiperglicemia é o transtorno metabólico mais comum, seguido pela hiperlipemia. Em pacientes não hiperglicêmicos antes da instituição da nutrição parenteral, a hiperglicemia raramente precisa ser corrigida com a administração de insulina; normalmente, a redução da velocidade de administração da solução de glicose já é suficiente para solucionar o transtorno. Gatos são mais susceptíveis à hiperglicemia e, portanto, devem ser mais estreitamente monitorados. Uma alternativa interessante é infundir no primeiro dia apenas 50% da solução de glicose necessária e, no segundo dia, não havendo no animal glicosúria ou hiperglicemia, infundir a totalidade do volume calculado de solução. Hiperlipemia pode ocorrer nos primeiros dias de suporte nutricional. Nestes casos deve-se diminuir a concentração da solução lipídica do soluto infundido 50.

A hipocalemia é o principal transtorno eletrolítico da nutrição parenteral,

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A

B

Figura 6 - Foto ilustrativa de canulação de vaso central em felino. A) Detalhe da colocação de cateter em veia jugular esquerda. B) Mesmo animal após colocação de bandagem

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pois a glicose promove captação de potássio pela célula, devendo a concentração deste elemento ser adequadamente monitorada no plasma do animal. A suplementação de potássio na solução infundida também é fundamental.

O grande volume de fluidos a ser administrado, associado à elevada frequência de transtornos mecânicoobstrutivos, faz com que seja recomendável o emprego de uma bomba de infusão. Além disso, os transtornos metabólicos ocorrem com maior frequência em função da velocidade rápida de infusão do que em função da qualidade do fluido administrado. A nutrição parenteral deve ser infundida a uma velocidade de 4mL por quilograma por hora, bastante lenta, o que faz com que mais de 14 ou 16 horas sejam necessárias para completar o procedimento. As complicações mecânico-obstrutivas podem ser prevenidas com o emprego de cateteres endovenosos de boa qualidade, regularmente lavados com soluções anticoagulantes, bem posicionados e fixados no animal.

A complicação mais séria – porém incomum – da nutrição parenteral é a sepse relacionada ao cateter ou à solução 51. Infecções associadas ao cateter, causadas por migração bacteriana da superfície cutânea, são mais comuns e podem resultar em bacteremia ou sepse, febres cíclicas e leucocitose. Os curativos do cateter devem ser trocados assepticamente a cada 24 horas, inspecionando-se minuciosamente o local de entrada do cateter durante essas trocas, em busca de eritema, tumefação, dor e exsudação. A contaminação bacteriana da própria solução de nutrição parenteral também deve ser avaliada. As soluções de nutrição parenteral modernas são um meio relativamente pobre para o crescimento bacteriano, devido a sua alta osmolalidade e baixo pH 3. A probabilidade de contaminação pode ser reduzida evitando as desconexões do sistema

de administração, não empregando uma bolsa de solução por mais de 24 horas e substituindo todos os componentes do sistema de administração diariamente.

O monitoramento dos pacientes que recebem nutrição parenteral torna-se, assim, bastante importante. Na figura 7 estão apresentados os principais parâmetros a serem monitorados e as frequências de verificação.

Na experiência do Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário da FCAV/Unesp, em mais de sete anos de uso em pelo menos 150 pacientes da rotina que receberam nutrição parenteral parcial em vaso periférico, uma baixa frequência de complicações foi observada. As mais comuns foram obstrução do cateter, rompimento das vias de administração e interrupção na infusão, decorrentes de problemas relacionados à bomba de infusão ou à posição do animal. Embora – devido ao custo – não se tenham empregado as avaliações recomendadas na figura 7 em todos os pacientes, hiperglicemia e hipertrigliceredemia foram constatadas em alguns casos. Essa baixa incidência de complicações pode ser atribuída ao fornecimento parcial das necessidades calóricas basais, à diluição das soluções parenterais na necessidade hídrica diária do paciente – reduzindo sua osmolalidade –, e ao emprego de bomba de infusão e de cateteres de boa qualidade.

Considerações finais O suporte nutricional intensivo parenteral demonstrou ser uma prática importante e efetiva para infundir nutrientes, colaborando na recuperação dos pacientes. A terapia nutricional parenteral pode ser instituída com segurança em cães e gatos hospitalizados, sugerindose a nutrição parenteral parcial, diluída na necessidade hídrica diária do paciente e infundida em vaso periférico como a mais prática e segura. Até o

Parâmetro

Frequência

Temperatura, pulso e frequência respiratória Estado de hidratação Coloração das mucosas, tempo de preenchimento capilar Exame físico completo Peso corporal Consumo de alimento Hematócrito e lipemia Glicemia Glicose urinária Eletrólitos séricos e fósforo Hemograma completo e perfil bioquímico sérico

cada 6-12h cada 6-12h cada 6-12h cada 24h cada 24h cada 24h cada 24h cada 6-12h conforme disponível cada 24h (inicial) 1-2 vezes por semana

Figura 7 - Protocolo de monitoramento dos pacientes submetidos a terapia nutricional parenteral 52

momento, não existem estudos em animais que comprovem quais são os pacientes que mais se beneficiam com esse tipo de suporte e quais estão mais propensos ao desenvolvimento de complicações.

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Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Gabriela R. Severiano A.Cunha

Manejo da dor em felinos: revisão de literatura

MV, mestranda EV/UFG gabi6@bol.com.br

Rosângela de Oliveira Alves MV, MSc, DrSc., profa. adj.

EV/UFG

Pain management in cats: a review

rosecardio@yahoo.br

Andréa Cintra Bastos Torres

Manejo del dolor en los gatos: revisión de la literatura

MV, mestranda EV/UFG a_cbt@yahoo.com.br

Resumo: A dor é um fenômeno que causa efeitos fisiológicos deletérios marcantes, como alterações hematológicas, metabólicas e aumento do consumo de oxigênio e do catabolismo protéico. A avaliação e o tratamento da dor em gatos têm sido subestimados, devido às características comportamentais da espécie e pelo receio dos veterinários em causar intoxicação e excitação. Atualmente diversos estudos têm contribuído para a determinação das doses e intervalos de tempo adequados para a administração de fármacos analgésicos em felinos. O presente artigo tem como objetivo realizar revisão de literatura sobre a fisiopatologia, o diagnóstico e o tratamento adequado da dor em felinos domésticos.

Unitermos: analgesia, farmacologia, terapêutica, gatos Abstract: Pain is a phenomenon that causes marked deleterious physiological effects, such as hematological and metabolic changes, as well as an increase in oxygen and protein intake. The evaluation and treatment of pain in cats have been underestimated due to the behavioral characteristics of the species, and because veterinarians want to prevent intoxication and/or excitation. Many recent studies have contributed in determining adequate dosage and administration interval for analgesics in felines. This article reviews the physiopathology, diagnosis and treatment of pain in domestic felines.

Keywords: analgesia, pharmacology, therapeutics, feline

Resumen: El dolor es un fenómeno que causa efectos fisiológicos deletéreos marcantes, pudiendo ser observadas alteraciones hematológicas, metabólicas, aumento de consumo del oxígeno y aumento del catabolismo proteico. Este proceso viene siendo subestimado en los gatos debido a las características de comportamiento de la especie y también por el recelo de los veterinarios en causar intoxicaciones o excitaciones. Actualmente varios estudios han contribuido para la determinación de las dosis y de los intervalos de tiempo adecuados para la administración de los fármacos analgésicos en los felinos. El objetivo de este artículo es hacer una revisión de los estudios de la fisiopatología, del diagnóstico y del tratamiento del dolor en los felinos domésticos.

Palabras clave: analgesia, farmacología, terapéutica, felinos

Clínica Veterinária, n. 78, p. 62-68, 2009

INTRODUÇÃO Nos últimos anos, o manejo da dor em pequenos animais tornou-se um importante componente da rotina clínica veterinária, porém, em felinos a dor ainda não é tratada adequadamente em diversas situações. O processo doloroso em gatos é subestimado por muitas razões, principalmente devido ao fato de que as demonstrações de dor nesta espécie são sutis, podendo passar despercebidas. Outra razão para o subtratamento da dor em felinos é o temor dos veterinários no que diz respeito aos efeitos colaterais e à toxicidade dos fármacos para esta espécie.

Um bom manejo da dor resulta em conforto para o animal, que irá se alimentar adequadamente e descansar enquanto se recupera de um trauma. Além disso, dores intensas causam efeitos fisiológicos marcantes, como alterações hematológicas, metabólicas e aumento do consumo de oxigênio e do catabolismo protéico 1. Como conseqüência, o processo de cicatrização se torna mais 62

lento e a incidência de complicações pós-cirúrgicas aumenta. Diante deste panorama, objetivou-se com este trabalho realizar revisão de literatura sobre a fisiopatologia, o diagnóstico e o tratamento adequado da dor em gatos.

PRINCÍPIOS DO MANEJO DA DOR A percepção da dor é um processo de transformação de estímulos nociceptivos externos em potenciais de ação que são conduzidos pelas fibras nervosas periféricas para o sistema nervoso central, a partir dos processos de transdução, transmissão e modulação 1,2. Os animais quando expostos a vários estímulos nocivos experimentam a sensação dolorosa, que na verdade é protetora e faz parte dos mecanismos de defesa do organismo alertando do contato com perigos potenciais. Esta é a chamada dor fisiológica. Entretanto, se o estímulo for intenso e prolongado, como em um dano tecidual muito extenso, a dor passa a ser clínica ou patológica 1.

Quando um estímulo intenso, repetitivo ou prolongado é aplicado a um tecido danificado ou inflamado, ocorre a diminuição do limiar de ativação dos nociceptores, sendo este processo conhecido como sensibilização periférica 3. Modificações no processamento espinhal também podem ocorrer em um processo denominado sensibilização central ou neuroplasticidade espinhal. Como resultado, uma estimulação não nociva resultará em um estímulo doloroso, cuja duração supera o estímulo nociceptivo inicial 2,4.

A partir de estudos em animais e seres humanos, ficou evidente que, para se obter bons resultados no manejo da dor, é necessário reduzir a excitabilidade estímulo-induzida que leva a sensibilização periférica e central. Neste contexto podem ser utilizadas duas estratégias: a analgesia preventiva e a analgesia multimodal 2,4.

Bloquear ou modular os sinais nociceptivos que serão produzidos é a premissa da analgesia preventiva ou profilática 1,2. Por meio de uma prevenção efetiva do desenvolvimento de mudanças patológicas no processamento da dor pelo sistema nervoso pode-se evitar ou minimizar a sensibilização central ou periférica e, como resultado, obtém-se uma redução da dor pós-operatória 1,4.

A analgesia profilática não elimina a necessidade de manter a analgesia no período pós-operatório, mas possibilita a redução da freqüência e das doses das medicações, sendo este fato demonstrado principalmente com a aplicação de opióides 5.

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

A utilização de bloqueios perineurais ou regionais e também de anestésicos locais durante procedimentos cirúrgicos é importante no manejo da dor em felinos, pois diminui a dor no pós-operatório imediato, prolongando a analgesia e, conseqüentemente, reduz as doses de analgésicos a serem administrados 1,2.

Estudo recente avaliou o comportamento de gatos após procedimento cirúrgico e observou que os animais submetidos somente a analgesia pré-operatória demonstraram comportamentos sugestivos de dor e recuperação mais lenta quando comparados aos gatos que receberam analgésicos no pré e pós-operatório 6.

A analgesia multimodal consiste na associação de dois ou mais fármacos, já que um agente isolado, por maior que seja a dose, não possibilita o bloqueio de todas as vias responsáveis pela transmissão do estímulo doloroso 5. Esta modalidade de analgesia é baseada, portanto, nos efeitos sinérgico ou aditivo dos fármacos utilizados, o que possibilita o uso de doses menores de cada analgésico, conseqüentemente com menos efeitos colaterais 1.

INDICADORES SUBJETIVOS DA DOR (parâmetros comportamentais) A avaliação da dor no animal é subjetiva e, desta forma, difícil de ser padronizada. A dor é uma experiência individual e o quanto dessa dor se traduz em um comportamento observável depende de vários fatores 4, como espécie,

raça, idade, sexo, estado nutricional, saúde geral e tempo de exposição ao estímulo nociceptivo 7,8.

Gatos com traumas agudos ou dor pós-operatória estão normalmente deprimidos, imóveis ou quietos, podendo apresentar-se tensos e desligados do ambiente à sua volta, não respondendo a chamados, brincadeiras e com freqüência tentando se esconder. Muitos animais mostram-se agressivos e inquietos.

Os felinos podem apresentar olhos semicerrados ou recusar-se a se mover ou a mudar de posição. A vocalização não é comum, mas alguns animais podem rosnar ou ronronar. Assim como os cães, os gatos adotam uma postura de defesa da área machucada quando esta é palpada e podem lamber ou mastigar o local da dor. Animais com dores abdominais adotam uma postura esternal, com as articulações curvadas e músculos abdominais tensos. Além disso, ocorre diminuição do apetite e dos hábitos de limpeza do animal 1,2,7.

Adicionalmente, o veterinário deve estar atento, pois felinos não gostam de bandagens e muitas vezes esse incômodo é confundido com dor 2. O uso isolado de bandagens causa um acréscimo de 200% do cortisol plasmático, sugerindo que o seu uso é extremamente estressante para gatos 9.

INDICADORES OBJETIVOS DA DOR (parâmetros fisiológicos e hormonais) Observam-se durante os episódios de

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dor o aumento da secreção de cortisol, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), glucagon, hormônio antidiurético (ADH), hormônio do crescimento, catecolaminas, aldosterona, renina, angiotensina II e glicose, ocorrendo ainda a diminuição da insulina e da testosterona 10,11. Essas respostas são características do estresse e levam a alterações hematológicas como linfocitose e neutrofilia, alterações metabólicas como hiperglicemia e aumento do consumo de oxigênio e do catabolismo protéico 12,13.

Os sinais clínicos da dor aguda são reflexos da ativação simpato-adrenal e incluem hipertensão, taquicardia, aumento do débito cardíaco e consumo de oxigênio, o que pode levar a arritmias cardíacas em casos extremos. Ocorre vasoconstrição periférica, o que acarreta palidez de mucosas e taquipnéia. Há também diminuição da atividade digestória e da taxa de filtração glomerular 1,14.

FÁRMACOS UTILIZADOS PARA O MANEJO DA DOR Opióides Os receptores opióides foram identificados no sistema nervoso central e autônomo, trato gastrintestinal, coração, rim, ducto deferente, pâncreas, células de gordura, linfócitos e adrenais. Os receptores + (mu), b (delta), g (capa) e m (sigma) são os atualmente conhecidos 7,15,16.

Os fármacos opióides podem ser ativos em um, dois ou todos os receptores e as diferenças de seletividade do fármaco podem ser utilizadas para predizer

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algumas propriedades farmacológicas.

Com relação a sua atividade intrínseca, podem variar, sendo desde agonistas puros até antagonistas puros 15.

Em medicina veterinária os opióides foram por muitos anos subutilizados em felinos, pois havia o receio de que causassem excitação 5. Entretanto, há atualmente estudos suficientes com diferentes opióides que recomendam seu uso em gatos 17.

A morfina é considerada o protótipo dos analgésicos opióides 18. É agonista dos receptores + sendo utilizada em gatos 17,19. Quando administrada de forma preventiva em um animal sem dor pode haver excitação, mas isto pode ser evitado com o uso de agentes sedativos ou tranqüilizantes, como a acepromazina e a medetomidina, antes da administração do opióide ou associado a ele.

Outro efeito relatado é a depressão respiratória e liberação de histamina, com conseqüente hipotensão, quando é administrada pela via intravenosa rápida 1,20. A morfina não deve ser utilizada em pacientes geriátricos em choque, em pacientes com traumatismo craniano e em doenças em que a função respiratória esteja comprometida, pois um dos possíveis efeitos adversos é a depressão do sistema nervoso central. Seu uso também não é recomendado em cirurgias intra-oculares, pois promove aumento da pressão intra-ocular 18.

O fentanil é um opióde agonista de receptores + e cerca de 80 vezes mais potente que a morfina 21. O uso em bolus ou infusão contínua é indicado como aditivo de procedimentos anestésicos, pois diminui a concentração alveolar mínima de isoflurano 1,5.

Os adesivos transdérmicos de fentanil são dispositivos que liberam o fármaco de forma lenta e são utilizados para o alívio da dor em pacientes humanos com câncer; mas também estão sendo utilizados para o tratamento da dor aguda em cães e gatos 17. O mecanismo baseia-se no uso de um adesivo aplicado à pele, o qual distribui o fármaco através da superfície cutânea para a circulação. Normalmente os gatos aceitam sem restrições esse método de analgesia, principalmente aqueles que não toleram a administração de fármacos pela via oral ou que necessitam de analgésicos por um período prolongado. Os adesivos de fentanil são também indicados 64

Opióide Morfina Fentanil Adesivo transdérmico de fentanil Meperidina Butorfanol Buprenorfina Tramadol

Dose e via 0,1 a 0,2mg/kg, SC ou IM 2 a 3 g/kg, diluída em 3 a 5mLde água destilada, IV adesivo com liberação de 25 g/hora 3 a 5mg/kg, IM 0,1 a 0,4mg/kg, IM, SC, IV 5 a 20 g/kg, IM, SC, IV 1 a 2mg/kg, IM, IV, SC

Duração 6 a 8 horas 20 a 30 minutos aproximadamente 72 horas 2 a 3 horas 2 a 4 horas 3 a 8 horas 6 a 8 horas

Figura 1 - Princípio ativo, dose e duração do efeito dos principais opióides utilizados para o manejo da dor em felinos domésticos

para pacientes geriátricos, pois não levam à sedação e não é observada depressão respiratória significativa 15,22. O adesivo de 25µg/h necessita de 6 a 12 horas para atingir níveis terapêuticos, que permanecem em estado de equilíbrio por cerca de cinco dias na maioria dos gatos 23. Desta forma, outro fármaco deve ser utilizado até que o efeito analgésico do fentanil tenha início 1.

A meperidina é um agonista de receptores µ, menos potente que a morfina e que produz menor sedação, porém com efeito analgésico semelhante. A utilização por via intravenosa pode causar excitação em gatos e liberação de histamina. Devido à duração de seu efeito, de aproximadamente duas horas, ela é geralmente reservada para dor de curta duração, como a de gatos com obstrução uretral durante retropropulsão 17,23,24.

O butorfanol é um opióide sintético do tipo agonista-antagonista, ou seja, é agonista g e antagonista µ. Essas propriedades são vantajosas, em decorrência da menor depressão respiratória que produz, porém o efeito analgésico pode ser menos intenso e a complementação com outro fármaco pode ser necessária caso a dor seja intensa 5,11. Apresenta boa analgesia visceral, porém pobre analgesia somática, além de possuir ação curta, sendo necessárias repetidas doses 25.

Outra desvantagem do butorfanol e dos demais opióides que não são agonistas puros é o fato de possuir efeito teto, ou seja, a analgesia não é dose-dependente e, portanto, alcançando-se uma determinada dose, a ação analgésica não pode ser incrementada 5.

A buprenorfina é um agonista parcial µ e antagonista do receptor g 26. É facilmente absorvida pela mucosa oral de gatos, o que facilita sua aplicação quando prescrita para tratamento em casa 17.

Um sistema de absorção transdérmica

de buprenorfina já está disponível em alguns países europeus, porém não há estudos em gatos que comprovem a eficácia deste dispositivo 27. Testes comparando a buprenorfina e o carprofeno comprovaram que o carprofeno é mais eficiente na prevenção da hiperalgesia em processos inflamatórios 28.

O tramadol é um análogo sintético da codeína que produz analgesia de ação central mediada por receptores opióides µ e por um mecanismo de ação não opióide, a ação monoaminérgica, sendo capaz de bloquear os impulsos na medula espinhal por ação mista.

Devido a estas duas formas de ação, o tramadol é considerado um opióide atípico, produzindo antinocicepção por dois mecanismos de ação diferentes e independentes, mas sinérgicos, agindo como agonista opióide µ e inibindo a recaptação neuronal de norepinefrina e serotonina 29,30. Estudos mostraram que em gatos o tramadol associado à acepromazina apresentou diminuição dos efeitos nociceptivos 31. Princípio ativo, dose e duração do efeito dos diversos opióides utilizados em gatos estão resumidos na figura 1.

Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) Os AINEs agem principalmente sobre os fenômenos de transdução, pelo bloqueio da ação das ciclooxigenases (COX), enzimas responsáveis pela conversão do ácido araquidônico em eicosanóides 22.

Existem duas isoformas de COX: a COX-1 e a COX-2. Resumidamente, a COX-1 é responsável por manter a integridade da mucosa gastrintestinal, regular a função das plaquetas e contribuir na auto-regulação do fluxo sanguíneo renal. Por outro lado, a COX-2 é geralmente produzida em resposta a vários estímulos inflamatórios, resultando na

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produção de grande quantidade de prostaglandinas que irão causar a inflamação e a dor 18. Desta forma, nos últimos anos, foram desenvolvidos AINEs inibidores seletivos da COX-2 17.

Até pouco tempo atrás, os AINEs não eram amplamente utilizados em gatos devido ao medo da toxicidade destes fármacos. Os AINEs são considerados potencialmente tóxicos para os felinos, porque esta espécie possui deficiência de enzimas do grupo glicuronil transferase e, conseqüentemente, é incapaz de conjugar e eliminar fármacos de modo eficaz, sendo susceptível a oxidação das hemácias. Esta deficiência resulta em uma biotransformação muito lenta dos AINEs, o que prolonga o tempo de efeito, podendo acarretar acúmulo do fármaco no organismo, principalmente dos compostos fenólicos 19,32. Entretanto, estudos suportam o uso de curto prazo de carprofeno, flunixin, ketoprofeno e meloxicam em gatos 33.

O uso de forma preventiva dos AINEs é controverso. Durante a anestesia e a cirurgia, os pacientes podem apresentar hipovolemia, de modo que os rins dependerão das prostaglandinas produzidas localmente para manter a perfusão renal normal. Assim, é recomendado que animais recebendo AINEs, ao serem submetidos a anestesia e cirurgia, sejam mantidos com fluidoterapia criteriosa a taxas elevadas durante a anestesia e após a mesma, até que o sistema cardiovascular não esteja mais sob os efeitos dos agentes anestésicos 34.

Nessas situações, a pressão sanguínea deve ser monitorada. O carprofeno é um fármaco considerado seguro para a administração pré-operatória e estudos recentes demonstraram que o meloxicam também é seguro 1,34. Estes AINEs são excelentes analgésicos e controlam a dor intensa quando associados a opióides 24.

O carprofeno foi um dos primeiros analgésicos da nova geração a ser estudado em gatos e propicia uma diminuição considerável da hiperalgesia inflamatória pós-cirúrgica 17,28. É um derivado do ácido propiônico e seu mecanismo de ação parece envolver a inibição seletiva da COX-2, com mínima atividade antitromboxano 34-36. Tem sido utilizado como analgésico pré-operatório, em dose única de 4mg/kg, por via subcutânea, prolongando a analgesia até o 66

período pós-operatório 15. Os efeitos adversos potenciais dos AINEs como nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, ulcerações gastrintestinais e distúrbios homeostáticos não são relatados com freqüência com o uso do carprofeno 34.

O meloxicam é um AINE preferencial para COX-2, pertencente ao grupo dos oxicans, que como o carprofeno é recomendado na analgesia pré-operatória ou preventiva. O protocolo proposto para felinos consiste em uma dose inicial de 0,2mg/kg e doses subseqüentes de 0,1mg/kg por quatro dias, a cada 24 horas, por via oral ou subcutânea 17,35. O seu uso tem sido indicado nos processos dolorosos articulares, lesões ósseas, nos casos de cistite, uretrite e principalmente nas estomatites graves 34. Estudos demonstraram sua eficiência em dores musculares e em cirurgias de tecidos moles em gatos 15,37,38.

O cetoprofeno é um derivado do ácido propiônico e inibe tanto a ciclooxigenase quanto a lipoxigenase, além da bradicinina 24. É um potente agente nos processos edematosos 39. Não deve ser utilizado após procedimentos em que a hemorragia for um problema potencial, como em laminectomias, extrações dentárias e colocações de drenos torácicos, devido a sua ação antitromboxano 34. É considerado um bom analgésico para uso em gatos, sendo recomendado para procedimentos que causam dor leve a moderada 17,34. A dose empregada é de 1 a 2mg/kg, pela via subcutânea ou oral, a cada 24 horas durante três a cinco dias 22.

O flunixin meglumine é um derivado do ácido nicotínico, com potente ação analgésica, útil particularmente para o tratamento da dor visceral 36. Pode causar dano gastrintestinal e renal grave, devendo ser utilizado com cautela e não deve ser usado no período pré-operatório 15. É um fármaco bem tolerado e excretado pelos gatos, porém possui período de ação curto, de aproximadamente três horas 40. A dose recomendada para o tratamento de dor aguda moderada durante o período pós-operatório é de uma aplicação única de 0,25 a 0,5mg/kg, por via subcutânea, podendo ser associada a opióides para o controle da dor intensa 22.

Estudo recente aponta a dexmedetomidina, um agonista adrenérgico de receptores alfa-2 potente e altamente seletivo, com uma gama variada de propriedades farmacológicas, como um fármaco

com potencial de sedação e analgesia sem depressão respiratória em gatos, podendo ser utilizado em associação com a cetamina, opióides e antiinflamatórios não-esteroidais antes e após procedimentos cirúrgicos 41. Em seres humanos as propriedades simpatolíticas adicionais incluem diminuição da ansiedade, estabilidade hemodinâmica e brusca diminuição da resposta hormonal ao estresse. O estudo demonstrou que a dexmedetomidina a 40µg/kg induziu analgesia, sendo necessários mais estudos sobre as dosagens 41.

Anestésicos locais Os anestésicos locais podem ser utilizados no pré, trans e pós-operatório em gatos. Seu mecanismo de ação baseia-se no bloqueio dos canais de sódio, impedindo o desenvolvimento do potencial de ação e a transmissão nervosa 1.

A lidocaína e a bupivacaína são os fármacos mais comumente utilizados. A dose de lidocaína recomendada é de 2 a 6mg/kg, produzindo uma analgesia de 1 a 1,5 horas. A bupivacaína possui um período de ação maior, de aproximadamente 4 a 5 horas, porém é mais tóxica que a lidocaína e a dose total não deve exceder 2mg/kg 17.

Os gatos são considerados mais susceptíveis do que os cães aos efeitos tóxicos secundários à administração de anestésicos locais. Porém, esses problemas não são muito comuns se a dose apropriada for utilizada e se houver cuidado para se evitar injeções intravenosas acidentais. Os sintomas tóxicos normalmente envolvem o sistema cardiovascular e o sistema nervoso central e incluem contrações musculares involuntárias, convulsões e arritmias cardíacas 1.

Agentes analgésicos adjuvantes Por definição, um agente analgésico adjuvante é um fármaco que não possui como indicação primária o tratamento da dor, porém se utilizado com outros fármacos apropriados ou em dosagens diferentes pode potencializar a analgesia. São exemplos de fármacos adjuvantes anestésicos a cetamina, os agonistas dos receptores adrenérgicos alfa-2 e os fenotiazínicos 42. A figura 2 resume os fármacos, dose e condições em que os adjuvantes fenotiazínicos (acepromazina) e agonistas _2 podem ser utilizados.

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TERAPIAS ALTERNATIVAS PARA O CONTROLE DA DOR Terapias alternativas em medicina veterinária para o controle da dor incluem práticas como a acupuntura e a fisioterapia 43.

Por muitos anos a eficiência da acupuntura foi questionada por não haver trabalhos científicos que comprovassem sua eficácia clínica. Atualmente, é um importante e respeitado componente do tratamento da dor no ser humano e cada vez mais médicos veterinários estão se aperfeiçoando nesta técnica. Resumidamente, a acupuntura baseia-se na estimulação de pontos anatômicos específicos

através de agulhas, que estimulam a liberação de opióides endógenos que irão causar analgesia. Outras formas de estímulo dos pontos são o calor, pressão, laser e aquapuntura (injeção de soluções).

Os gatos toleram bem as agulhas, devendo a acupuntura ser considerada uma alternativa viável para a terapia analgésica especialmente nas dores crônicas 2,44.

A fisioterapia é um adjuvante da terapia analgésica e consiste em massagens terapêuticas, ultra-som, estímulos elétricos e aplicações de frio e calor. A grande aceitação por parte de veterinários e proprietários de animais vem não somente

da observação dos resultados da fisioterapia, mas principalmente pelo fato de usar técnicas não químicas e não invasivas no combate à dor, na recuperação funcional da região acometida, na restauração de tecidos lesados e pela observação da melhora na qualidade de vida do animal 43.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A dor está presente em muitas doenças, em procedimentos cirúrgicos e em condições traumáticas. Entretanto, a sua demonstração pelos gatos nem sempre é evidente. Os veterinários devem sempre considerar que o que causa dor em seres

Fármaco

Dose

Indicações

Cetamina

1 a 2mg/kg, IM

Utilizado com opióides, promove aumento da analgesia em pacientes submetidos a toracotomias, amputações de membros e em cirurgias neurológicas

Cloridrato de xilazina Medetomidina

0,25mg/kg, IM 5µg/kg, IM

Utilizado com opióides no período pré-anestésico, os alfa-2 agonistas aumentam significativamente a analgesia, diminuindo a incidência de excitações induzidas por esses fármacos

Acepromazina

0,02 a 0,2 mg/kg, IM, SC, EV

Utilizada com opióides este fármaco potencializa a analgesia em gatos. Deve ser administrada no período pré-anestésico para promover tranquilização e minimizar o potencial de excitação promovido por esses fármacos

Figura 2 - Fármacos, dosagem e indicação de uso dos adjuvantes comumente utilizados no manejo da dor em felinos domésticos

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humanos também causará nos animais e, desta forma, tentar prever, reconhecer e abolir o processo doloroso.

Diante da dificuldade no reconhecimento da dor em felinos, deve-se considerar que, em caso de dúvida, os benefícios de se tratar a dor são maiores que os riscos dos efeitos colaterais dos fármacos comumente empregados, desde que utilizadas doses seguras para a espécie.

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Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Vicente Colombi da Silva

Ultra-sonografia doppler e angiografia tomográfica computadorizada no diagnóstico de desvios porto-sistêmicos revisão de literatura

MV, residente (R2) FMVZ/Unesp-Botucatu vicentecol@hotmail.com

Maria Jaqueline Mamprim MV, profa. ass. dra.

FMVZ/Unesp-Botucatu jaquelinem@fmvz.unesp.br

Luiz Carlos Vulcano MV, prof. adj.

FMVZ/Unesp-Botucatu vulcano@fmvz.unesp.br

Danuta Pulz Doiche MV, residente (R1) FMVZ/Unesp-Botucatu

Doppler ultrasonographic and computed tomographic angiography in the diagnostic of portosystemic shunts - literature review

dan_vet38@hotmail.com

Ultrasonografía doppler y angiografía tomográfica computarizada en el diagnóstico de desvíos portosistémicos - revisión de literatura Resumo: Os desvios porto-sistêmicos são comunicações vasculares simples ou múltiplas que conduzem o sangue oriundo do estômago, do pâncreas, do baço e do intestino para a circulação sistêmica, sem passar pelo fígado. Sendo uma das anomalias vasculares mais comuns em cães e gatos, essa enfermidade pode ser de origem congênita ou adquirida.

Numerosos procedimentos diagnósticos, utilizando diferentes modalidades de imagem, são descritos para a investigação de anomalias venosas portais. Por meio da ultra-sonografia Doppler é possível avaliar as características da vascularização, localizar o desvio porto-sistêmico e determinar a sua forma. Outra técnica amplamente utilizada no diagnóstico de desvios porto-sistêmicos é a angiografia tomográfica computadorizada. Esta possui algumas vantagens pois é de execução rápida e minimamente invasiva, além de permitir a visualização de todas as tributárias portais e ramos portais intra-hepáticos a partir da injeção de contraste no sistema venoso periférico.

Unitermos: pequenos animais, circulação sistêmica, anomalia vascular, veia porta Abstract: Portosystemic shunts are simple or multiple vascular connections that bypass the liver and directly conduct blood from the stomach, pancreas, spleen and intestines to the systemic circulation. They represent one of the most common vascular diseases in dogs and cats, and can be congenital or acquired. There are many diagnostic imaging procedures to detect portal abnormalities. Among them, the doppler ultrasound allows the assessment of vascular features, the localization of the portosystemic shunt and the determination of shunt type. Another imaging technique widely employed is computed tomographic angiography. Its advantages include more rapid and less invasive visualization of all portal tributaries and intra-hepatic portal branches, once contrast is injected into the peripheral venous system.

Keywords: small animals, systemic circulation, vascular abnormalities, portal vein Resumen: Los desvíos portosistémicos son comunicaciones vasculares simples o múltiples que conducen la sangre proveniente del estómago, páncreas, bazo e intestino hacia la circulación sistêmica sin pasar por el hígado. Esto representa una de las anomalías vasculares más comunes en perros y gatos. Esta enfermedad puede ser de origen congénita o adquirida. Numerosos procedimientos diagnósticos, utilizando diferentes modalidades de imagen, son descriptos para la investigación de anomalías venosas portales. Por medio de la ultrasonografía Doppler es posible evaluar las características de la vascularización, localizar el desvío portosistémico y determinar la forma del desvío. Otra técnica ampliamente utilizada en el diagnóstico de desvíos portosistémicos es la angiografía tomográfica computarizada. Esta posee algunas ventajas: ser más rápida, mínimamente invasiva y permite la visualización de todas las tributarias portales y ramas portales intrahepáticas, a partir de la aplicacíon del contraste en el sistema venoso periférico.

Palabras clave: pequeños animales, circulación sistêmica, anomalía vascular, vena porta

Clínica Veterinária, n. 78, p. 70-78, 2009

Introdução O desvio porto-sistêmico (DPS) é uma conexão anormal entre a vascularização portal e a circulação sistêmica e constitui-se em uma das anomalias vasculares mais comuns em cães e gatos.

Quando o sangue oriundo do trato gastrintestinal ou do baço é lançado na circulação sistêmica sem passar pelo fígado, 70

observam-se sinais clínicos neurológicos característicos da encefalopatia hepática 1.

Essa enfermidade pode ser de origem congênita ou adquirida. Os desvios porto-sistêmicos congênitos geralmente são diagnosticados em cães e gatos com menos de um ano de idade 1, no entanto existem relatos de que animais de meia-

idade também sejam acometidos por essa anomalia 2. Os DPS são subdivididos anatomicamente nas formas intrahepática e extra-hepática. Desvios de origem adquirida ocorrem mais freqüentemente em animais de meia idade, com hepatopatias crônicas e/ou hipertensão portal, caracterizados por múltiplos vasos pequenos extra-hepáticos 3.

Os sinais clínicos dos DPS incluem crescimento retardado, encefalopatia hepática, desordens gastrintestinais, anormalidades do trato urinário e intolerância a drogas. A ingestão de alimentos com elevado teor de proteínas ou de medicamentos desencadeia e exacerba os sintomas. Os animais podem cursar com ataxia, letargia, depressão, caminhada em círculos, compressão da cabeça sobre objetos, alterações comportamentais e convulsões. Além disso, podem apresentar ptialismo, vômitos esporádicos, diarréia, poliúria, polidipsia, polaquiúria e estrangúria 4. A literatura especializada apresenta diferentes possibilidades de diagnóstico por imagem – como a portografia, a cintilografia, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e ressonância magnética – para a investigação das anomalias venosas portais.

De vez que, atualmente, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada são as modalidades diagnósticas mais utilizadas em casos dessa natureza 5-11,

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

o presente artigo – que se constitui em uma revisão de literatura – compila informações sobre constatações ultra-sonográficas e tomográficas no diagnóstico de desvios porto-sistêmicos. O maior conhecimento quanto às aplicações e limitações dos métodos descritos – que têm se tornado rotina na clínica médicoveterinária de pequenos animais – promoverá respostas diagnósticas mais acuradas.

Morfologia e etiopatogenia do desvio porto-sistêmico O DPS ocorre como resultado da persistência de um vaso fetal, que em condições de normalidade fecha depois do nascimento, ou do desenvolvimento anômalo do sistema venoso vitelino, que origina uma conexão funcional anormal 3.

Os DPS intra-hepáticos congênitos – classificados como divisional esquerdo, divisional central ou divisional direito – geralmente acometem cães de raças de grande porte e são raros em gatos.

Animais da raça irish wolfhounds têm

predisposição a desenvolver DPS divisional esquerdo, enquanto os old english sheep dog e australian cattle dog são mais predispostos ao DPS divisional central 8. Golden retriever e labrador retriever podem cursar tanto com DPS divisional esquerdo quanto com DPS divisional central ou direito 8. Além dessas raças, também há relatos de border collie e rottweiler portadores dessa enfermidade 12,13.

O DPS congênito divisional esquerdo, encontrado no lobo lateral esquerdo ou no processo papilar do lobo caudato, é caracterizado por um grande vaso que conecta o ramo esquerdo da veia porta à veia hepática esquerda, no aspecto cranial do fígado 3. Essa alteração morfológica é compatível com persistência do ducto venoso. Nos fetos, esse ducto permite que o sangue oxigenado retorne da placenta através da veia umbilical e entre na veia cava caudal, sem atravessar os sinusóides hepáticos. No nascimento a veia umbilical é cortada e a pressão sangüínea e a diminuição de oxigênio promovem o fechamento do

ducto em período de dois a seis dias.

Quando a oclusão do ducto venoso não ocorre, o sangue proveniente do trato gastrintestinal deixa de passar pelo fígado e ganha acesso imediato à circulação sistêmica 4. Os mecanismos que impedem o fechamento do ducto são desconhecidos 14.

O DPS intra-hepático divisional central geralmente forma um forame entre a porção dilatada da veia porta intra-hepática e a veia cava caudal. Já a forma divisional direita, via de regra, apresenta um longo vaso tortuoso, localizado à direita da linha média do fígado. A etiologia dos DPS divisionais central e direito é desconhecida, mas sugere-se que o desvio divisional direito seja decorrente da persistência da veia onfalomesentérica direita ou de má-formação dos sinusóides hepáticos 8.

O DPS congênito extra-hepático constitui-se em um vaso anômalo simples, que conecta a veia porta ou suas tributárias (geralmente a veia gástrica esquerda ou a veia esplênica) à veia cava caudal, em um local situado

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cranialmente às veias frênico-abdominais. O tipo menos comum é o desvio portoázigos, que é formado por um vaso que parte do tronco principal ou de uma tributária da veia porta e drena para a veia ázigos. Raramente, o DPS congênito extra-hepático conecta a veia porta a outra veia sistêmica, como a torácica interna, a renal e a cólica 3.

Enquanto o DPS congênito intra-hepático acomete mais freqüentemente raças de grande porte, o DPS extra-hepático afeta principalmente raças de pequeno porte como yorkshire terrier, schnauzer miniatura, poodle miniatura, shih tzu, lhasa apso e cairn terrier 3,13, além de maltês e spitz 13. Exemplos de DPS intra e extra-hepáticos têm sido descritos em border collie 12.

A anatomia hepática dos felinos é semelhante às dos cães e a classificação divisional também é aplicada para os gatos. Morfologicamente, apenas o desvio divisional central apresenta diferença entre as duas espécies. No entanto, nos gatos é mais comum encontrar DPS congênitos extra-hepáticos, com alta incidência nas raças himalaia e persa 8,15.

Os DPS adquiridos, constituídos por múltiplos pequenos vasos extra-hepáticos que conectam as tributárias da veia porta às veias sistêmicas, representam aproximadamente 20% de todos os DPS em cães 16. O aumento persistente da pressão portal gera os pequenos vasos, que são encontrados principalmente no omento e no espaço retroperitoneal, próximos aos rins e drenam para as veias renal, gonadal ou diretamente para a veia cava caudal 8.

A hipertensão portal reflete aumento da resistência do fluxo sangüíneo portal, e pode ser classificada como pré-hepática, hepática e pós-hepática. Nos cães, a hipertensão portal é mais freqüente em casos de cirrose hepática. No entanto, há relatos de aumento da pressão sanguínea portal não cirrótica, como fístula arteriovenosa congênita, atresia, hipoplasia e trombo na veia porta 3,16,17. Um método eficiente para determinar a hipertensão portal é a ultra-sonografia Doppler, que permite observar a diminuição da velocidade de fluxo da veia portal 3.

Sinais clínicos Os sinais clínicos da DPS são perda de peso, desordens gastrintestinais, anormalidades do trato urinário, intolerância 72

a drogas e manifestações clínicas de encefalopatia hepática 18.

Como anteriormente mencionado, a encefalopatia hepática promove alterações neurológicas, dentre as quais se incluem anorexia, depressão e letargia, embora alguns animais apresentem debilidade episódica, ataxia, compressão da cabeça, desorientação, caminhada em círculos, alterações comportamentais, convulsões e coma. O ptialismo é um sinal importante em gatos 1,4,14. Os sinais da encefalopatia hepática são intermitentes, ou seja, alternam-se com períodos de normalidade, o que reflete a variabilidade de produção e absorção de produtos entéricos neurotóxicos. Dietas com alto teor de proteína, terapia medicamentosa, sangramento gastrintestinal associado a parasitas e administração de acidificantes urinários contendo metionina podem precipitar ou exacerbar os sinais 4,14. A severidade dos sinais clínicos depende do volume de sangue desviado do fígado e da localização desse desvio 1.

O retardo no crescimento e a perda de peso, assim como os freqüentes sinais gastrintestinais – anorexia, vômito e diarréia –, são decorrentes da inabilidade do fígado em captar nitrogênio. A combinação desses fatores leva o animal a um estado nutricional ruim 4.

Em cães, poliúria/polidipsia são achados comuns, porém inconsistentes. A presença de cálculo urinário composto de ácido úrico ou urato de amônia pode promover polaciúria, disúria e hematúria 4,14.

Dados diagnósticos laboratoriais Em casos de DPS congênito, os achados hematológicos são microcitose, hemácias com morfologia de células em alvo, poiquilocitose e anemia não regenerativa leve. A microcitose pode estar associada a toxinas metabólicas que interferem na síntese heme ou que alteram a integridade da membrana celular dos eritrócitos. A anemia pode resultar do metabolismo hepático anormal do colesterol 4,14.

As enzimas alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FA) são predominantemente normais ou levemente aumentadas (duas a três vezes do valor normal), compatíveis com lesão de atrofia hepática e mínima lesão hepatocelular ou colestase intra-hepática. Na maioria dos casos a gama-glutamiltransferase (GGT) apresenta padrões de normalidade 14.

A disfunção hepatocelular é sugerida pela hipoproteinemia, hipoalbuminemia e hipoglobulinemia, que se constituem em achados comuns em cães e raros em gatos. A hipoglicemia, freqüentemente observada em cães, está associada à diminuição das reservas de glicogênio hepático e à redução do catabolismo da insulina, que causam hiperinsulinemia e endotoxemia. Hipotrigliceridemia e hipocolesterolemia ocorrem secundariamente à diminuição da síntese hepática e ao aumento do uso de triglicerídeos e colesterol para a síntese de ácidos biliares 4. A diminuição da taxa de uréia e o aumento dos níveis de amônia no sangue, depois de doze horas de jejum, são indicativos de DPS 1,18.

Na urinálise, verificam-se isostenúria ou hipostenúria, secundariamente a poliúria/polidipsia. No exame de sedimento da urina podem ser encontrados cristais de ácido úrico e biurato de amônia, devido ao aumento deste último componente na excreção urinária e à diminuição da conversão hepática para alantoína (produto da oxidação do ácido úrico) 4.

Os testes que medem a concentração sérica de ácidos biliares após a refeição (pós-prandial) e a tolerância à amônia são muito sensíveis à disfunção hepática e excelentes indicativos de DPS. Os níveis de ácidos biliares aumentam após a refeição e essa constatação é indicativa de positividade para o DPS. Se as concentrações pós-prandiais dos ácidos biliares estiverem na faixa de normalidade, será improvável o diagnóstico de DPS. O teste de tolerância à amônia consiste em dosar os níveis dessa substância no sangue após a administração – oral ou retal – de cloreto de amônia. Em casos de DPS, esses níveis aumentam de 200 a 300% 1,4,14,18.

Ultra-sonografia O aperfeiçoamento dos equipamentos de ultra-som, que proporciona maior qualidade de imagens, o uso rotineiro da ultra-sonografia Doppler e o aprimoramento técnico-científico dos ultra-sonografistas fizeram com que esse método seja o mais utilizado para o diagnóstico de DPS. A literatura internacional afirma que a ultra-sonografia tem sensibilidade diagnóstica variável entre 47-95% e especificidade de 67-100% na identificação de DPS 7,12,19.

Cães e gatos com DPS congênito

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DPS congênito intra-hepático O desvio porto-sistêmico intra-hepático divisional esquerdo tem o formato tubular curvilíneo e drena para a veia hepática esquerda, que se apresenta dilatada. Colocando o transdutor na porção ventral do espaço intercostal esquerdo e direcionando-o dorsomedialmente, o desvio vascular pode ser visibilizado facilmente, com o fluxo orientado em direção ao transdutor 3.

O uso do Doppler colorido pode ser indispensável para a identificação do desvio intra-hepático divisional central, pois permite a visibilização de fluxo turbulento entre a veia porta e veia cava caudal. Esse desvio vascular pode ser

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apresentam sinais ultra-sonográficos de diminuição do volume hepático (microhepatia) e redução da visibilização dos vasos portais intra-hepáticos. O sistema venoso portal é responsável por cerca de 70 a 80% do aporte sangüíneo hepático total. Com o DPS, o fluxo arterial hepático aumenta para compensar a redução do fluxo portal. No entanto, a diminuição de substâncias hepatotrópicas que chegam ao fígado – como insulina, glucagon e nutrientes – faz com que as dimensões desse órgão também diminuam. Deve-se destacar, no entanto, que a micro-hepatia também pode ser encontrada na displasia microvascular, na hipoplasia primária da veia porta – também chamada de hipertensão portal nãocirrótica idiopática –, nas hepatites crônicas e na cirrose 5,8,14,19-21.

Via de regra, o parênquima hepático apresenta-se uniforme e com ecogenicidade normal em cães e gatos com DPS congênito. Já nos DPS adquiridos, decorrentes de afecções hepáticas como hepatite crônica, cirrose ou doença infiltrativa, o parênquima hepático apresenta alterações sonográficas: fígado hiperecogênico ou de ecogenicidade mista, heterogêneo micronodular e/ou macronodular com contornos irregulares e, em casos avançados, podem ser evidenciados nódulos de regeneração 3,5,22.

Aumento de volume renal (renomegalia) e urolitíase são achados esperados em casos de DPS congênito. Vários mecanismos – como aumento do fluxo sangüíneo renal, estimulação hormonal ou resposta compensatória a função hepática deficiente – são propostos para explicar a renomegalia 5.

Figura 1 - Imagem ultra-sonográfica - em corte transversal, no décimo primeiro espaço intercostal direito – de um cão com desvio portosistêmico extra-hepático congênito. Evidenciase estrutura tubular conectando com a porção dorsolateral esquerda da veia cava caudal (VCC), aspecto característico de desvio portosistêmico (DPS). Aorta (AO). GE representa porção lateral direita do animal

Figura 2 - Imagem ultra-sonográfica – em corte transversal no décimo primeiro espaço intercostal direito – de um cão com desvio portosistêmico extra-hepático congênito. Ao Doppler colorido evidencia-se um vaso anômalo (DPS) conectando com a veia cava caudal (VCC), cujo fluxo sangüíneo se apresenta turbulento como demonstra o aspecto em mosaico

detectado através da porção dorsal da janela intercostal direita. Imagens do ponto de comunicação freqüentemente demonstram dilatação da veia porta ou da veia cava caudal e uma fina estrutura com aspecto de membrana que separa parcialmente o lúmen delas, adquirindo a forma de forame 3,8.

O desvio intra-hepático divisional direito aparece como vaso tortuoso, calibroso, que se estende à direita da linha média e é melhor visibilizado utilizando a janela intercostal direita 3.

abordagem subcostal ou intercostal craniodorsal direita é a mais utilizada para a pesquisa dessa anomalia vascular, que se caracteriza por um grande vaso no abdômen craniodorsal cursando adjacentemente à aorta, com o fluxo direcionado cranialmente 19.

O uso do Doppler colorido auxilia na detecção de pequenos desvios extra-hepáticos, pois permite localizar áreas de fluxo turbulento no ponto em que o desvio atinge à veia cava caudal 3 (Figura 2).

DPS congênito extra-hepático Cães e gatos com DPS congênito extra-hepático apresentam vasos anômalos que drenam para o aspecto lateral esquerdo da veia cava caudal, entre a veia renal direita e as veias hepáticas.

Muitos desses DPS são observados utilizando-se a janela intercostal dorsal direita. A literatura afirma que procurar o vaso desviado no ponto em que ele drena na veia cava caudal é mais simples e eficaz do que tentar examinar as várias tributárias da veia porta 3,23 (Figura 1).

Um tipo de DPS extra-hepático freqüente é aquele que procede da veia gástrica esquerda e, na imagem ultrasonográfica sagital, é caracterizado por um vaso amplo e reto que passa entre o aspecto caudal do fígado e o estômago 17,19. Além deste, o desvio esplenocaval possui alta prevalência entre os desvios extra-hepáticos 24.

O desvio portoázigos é mais raro. A

DPS adquirido A hipertensão portal pode promover o desenvolvimento de vasos porto-sistêmicos colaterais que, geralmente, são pequenos, curtos e de formato mais sigmóide do que os DPS congênitos 25. Em muitos cães com DPS adquirido pode ser evidenciado um longo vaso com fluxo hepatofugal originado da veia esplênica, cursando dorsalmente ao baço e atingindo o rim esquerdo. Na porção caudal desse órgão, observa-se um complexo enovelado de vasos curtos e tortuosos, que apresentam conexão com a veia renal esquerda através do aumento da veia gonadal 5 (Figura 3).

Dimensões da veia porta principal No DPS intra-hepático, na fístula arteriovenosa e na hipertensão portal causada por doença hepática crônica, a veia porta principal pode estar normal ou aumentada. Nos DPS extra-hepáticos congênitos, a porção da veia porta principal

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B

localizada cranialmente à origem do desvio tem seu diâmetro significativamente diminuído em decorrência do desvio do fluxo para a circulação sistêmica 5.

Devido à grande variação de tamanho entre cães e gatos, é recomendável estabelecer uma relação de comparação entre o diâmetro luminal máximo da veia porta e diâmetro luminal máximo da aorta (VP/Ao). Embora haja relatos de correlações entre a veia porta e a veia cava caudal, a aorta tem sido mais utilizada porque apresenta formato menos variável do que a veia cava caudal 5.

A relação normal VP/Ao em cães e gatos, que é entre 0,7 e 1,25, pode ser utilizada como ferramenta na procura por DPS. Assim, valores inferiores a 0,65 podem ser indicativos de DPS extra-hepático, enquanto valores superiores a 0,8 podem sugerir DPS intra-hepático, DPS adquirido e fístulas arteriovenosas. Entretanto, os DPS adquiridos, de causa não cirrótica, podem apresentar VP/Ao variável. E o DPS congênito extra-hepático deve ser excluído se a relação VP/Ao for superior a 0,8 5.

Características ultra-sonográficas do fluxo da veia porta e da veia cava caudal A velocidade da veia porta é maior na porção localizada caudalmente à origem do DPS e menor na porção localizada cranialmente a este. No DPS congênito intra-hepático a velocidade média do fluxo portal está aumentada, enquanto que no DPS extra-hepático a velocidade média do fluxo portal está diminuída ou reversa 19.

Na hipertensão portal, pré-requisito

para o surgimento de múltiplos vasos colaterais porto-sistêmicos, a velocidade do fluxo sangüíneo da veia porta está diminuída, sendo inferior a 10cm/s. Nos casos de fístula arteriovenosa, o fluxo pode se tornar reverso e pulsátil 3.

A imagem de turbulência é caracterizada pelo presença de fluxo aleatório e multidirecional, decorrente da grande velocidade. Na veia cava caudal pode ser evidenciado fluxo turbulento no local da terminação do desvio 5,19 (Figura 4).

Tomografia computadorizada A técnica de imagem considerada padrão-ouro para a avaliação do sistema porta em medicina veterinária é a angiografia. Em medicina humana, tem sido muito utilizada a angiografia tomográfica computadorizada (ATC), entre cujas vantagens incluem-se a rapidez e a facilidade de execução, a baixa invasibilidade, a possibilidade de visibilizar todas as tributárias portais e ramos portais intra-hepáticos com a injeção de contraste no sistema venoso periférico e a facilidade de interpretação, pois não é uma técnica operador-dependente como a ultra-sonografia Doppler. Como desvantagens, devem ser mencionadas a impossibilidade de medir a velocidade do fluxo portal e a necessidade de submeter o paciente à anestesia 10,26,27.

Na ATC são aplicados protocolos de fases simples, dupla e dinâmica. A fase dupla envolve a aquisição das fases arterial e portal, enquanto a fase simples adquire apenas a fase venosa portal. A angiografia de fase dupla promove melhor detalhamento da anatomia vascular, além de propiciar a visibilização das artérias hepáticas, utilizadas como ponto

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A

Figura 3 - Imagem ultra-sonográfica de um gato com desvio porto-sistêmico extra-hepático adquirido, em região caudal ao rim esquerdo. Evidenciam-se estruturas tubulares, enoveladas e tortuosas (A). Ao Doppler colorido, evidencia-se fluxo sangüíneo turbulento, como demonstra o aspecto em mosaico (B)

Figura 4 - Imagem ultra-sonográfica de um cão com desvio porto-sistêmico extra-hepático. Ao Doppler espectral da veia cava caudal, evidencia-se fluxo sangüíneo turbulento no local de inserção do desvio

de referência para a identificação dos vasos portais intra-hepáticos. A ATC dinâmica consiste na obtenção de imagens a partir de cortes seqüenciais no mesmo ponto, adquiridas durante a injeção de pequeno volume de contraste. Por conseguinte, é possível determinar o tempo de realce máximo do vaso e definir com precisão as fases arterial e portal. Os protocolos de ATC pré-descritos podem requerer o uso de bomba injetora angiográfica, que permite injetar automaticamente “bolus” de contraste, com volume e tempo pré-estabelecidos 10,26,27. A administração de doses de contrastes iônico e não iônico de 814mg/kg nas veias cefálica, safena ou jugular, pode ser utilizada para a realização da ATC em cães. Cortes com espessura de 3mm devem ser executados na região compreendida entre a porção cranial do diafragma e a porção caudal da quinta vértebra lombar. De vez que, a partir da artéria celíaca, a artéria hepática cursa cranialmente ao fígado, os cortes da fase arterial devem ser realizados na direção caudal para cranial. Já a fase portal deve ser cortada com orientação cranial para caudal, para minimizar o tempo de reinício entre as varreduras 27.

A fase arterial tem início 5s após a administração do contraste e duração média de 10,7s (9,9 - 20,1). Deve-se respeitar um intervalo mínimo de 9,5s entre a fase arterial e a fase portal, que tem início 28,2s (27,7 - 34,9), em média, após a administração do contraste e duração média de 35,8s (31,9 - 51,1) 27.

A ATC é eficaz no diagnóstico de DPS intra-hepático, extra-hepático e múltiplos adquiridos, pois possibilita a identificação da origem e inserção do

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Fístula arteriovenosa A fístula arteriovenosa pode ser uma condição congênita ou adquirida. A fístula arteriovenosa congênita é uma decorrência do desenvolvimento anômalo dos vasos antes da sua diferenciação em artérias e veias, enquanto a forma adquirida tem como causas potenciais o traumatismo abdominal, as neoplasias hepáticas, a cirurgia hepática e a ruptura de aneurismas da artéria hepática 14.

O aumento de pressão na artéria hepática permite a formação de uma comunicação entre ela e a veia porta.

Dessa maneira, o fluxo sangüíneo portal torna-se retrógrado no ramo portal do lobo afetado e na veia porta principal (hepatofugal), provocando hipertensão portal. Podem ser constatados ascite e 76

Figura 6 - Imagem axial de portografia tomográfica computadorizada de um cão com desvio porto-sistêmico extra-hepático. Inserção do desvio (ponta da seta curva) na veia cava caudal (3). Evidenciam-se aumento do calibre da veia cava caudal e reduzido diâmetro da veia porta (1); desvio (2); aorta (4); fígado (5); baço (6); duodeno (7); artéria hepática comum (ponta da seta reta)

múltiplos DPS extra-hepáticos adquiridos, como resultado do aumento da pressão portal 3.

A ultra-sonografia Doppler é um método eficaz no diagnóstico dessa enfermidade, pois permite avaliar a direção e o tipo de fluxo sangüíneo presente no segmento dilatado da veia porta. Os aspectos sonográficos da fístula arteriovenosa consistem em líquido livre na cavidade abdominal e dimensões hepáticas normais ou diminuídas. Pode ser evidenciada estrutura tubular tortuosa, com fluxo sangüíneo unidirecional conectando com o ramo portal ou com a porta principal, que por sua vez se apresenta dilatada. Ao Doppler espectral, verificase fluxo portal em direção hepatofugal, pulsátil e com pico sistólico, de perfil semelhante àquele da artéria de baixa resistência, com traçado espectral de velocidade de fluxo parabólico. Outros achados são dilatações da artéria celíaca e hepática comum 3,28,29.

Também a tomografia computadorizada é indicada para o diagnóstico de fístula arteriovenosa, fornecendo excelentes resultados. O protocolo estabelecido para a realização desse exame é semelhante àquele utilizado para DPS intra e extra-hepáticos, como descrito anteriormente 30.

Na fase de pré-contraste, os achados tomográficos são micro-hepatia ou fígado assimétrico, ascite e imagens tubulares hipodensas, algumas das quais apresentam forma de cistos. Os diagnósticos diferenciais para as estruturas císticas são dilatações de ductos biliares, cistos

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desvio. Habitualmente, nos DPS intrahepáticos são visibilizados grandes vasos tortuosos conectando a veia porta à veia cava caudal. Nos DPS extra-hepáticos observam-se desvios com diâmetro equivalente ao diâmetro das tributárias portais (Figuras 5, 6 e 7). Em animais com desvio portoázigos, a veia ázigos pode se apresentar com o dobro de seu diâmetro normal. Nos DPS adquiridos podem ser observados múltiplos pequenos vasos originados das veias mesentérica cranial, porta e esplênica, terminando nas veias renal e cava caudal. A diminuição abrupta do diâmetro da veia porta constitui-se em ponto de referência para a determinação da presença e da origem do desvio. Pode ser evidenciado aumento de perfusão arterial hepática em resposta à redução do fluxo sangüíneo portal 10.

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Figura 5 - Imagem axial de portografia tomográfica computadorizada de um cão com desvio porto-sistêmico extra-hepático. Origem do desvio na veia porta (1); desvio (2); veia cava caudal (3); aorta (4); tronco celíaco (5), baço (6), rim direito (7)

Figura 7 - Imagem coronal reconstruída da portografia tomográfica computadorizada de um cão com desvio porto-sistêmico extra-hepático.

Inserção do desvio (ponta da seta curva) na veia cava caudal (3). Evidencia-se aumento do calibre da veia cava caudal no local de inserção do desvio; baço (1); desvio (2); fígado (4); rim direito (5); veia renal esquerda (6); rim esquerdo (7)

biliares e cistos hepáticos. Quando os cistos são encontrados próximos aos ramos portais, essa localização é indicativa de dilatação de ducto biliar. É comum encontrar dilatação de ducto biliar intra-hepática em casos de fístula arteriovenosa. A justificativa para esse achado relaciona-se a possível má-formação congênita do sistema vascular associada a alteração da árvore biliar ou ainda a alteração biliar decorrente da própria fístula. Histologicamente, um achado comum é a proliferação do ducto biliar no lobo hepático afetado pela fístula arteriovenosa. Em crianças, a ocorrência de fístula arteriovenosa está associada a atresia biliar 30.

Durante a fase arterial, a porção da aorta abdominal localizada caudalmente à origem da artéria celíaca pode apresentar diâmetro reduzido, o que sugere desvio sangüíneo através da artéria celíaca. Conseqüentemente, a artéria celíaca se apresentará aumentada e a artéria mesentérica cranial diminuída. O aumento da artéria celíaca promove aumento concomitante da artéria hepática e de alguns de seus ramos 30.

Dilatação e aneurisma nos vasos portais, preenchidos por contraste durante a fase arterial, são indicativos de fluxo hepatofugal e hipertensão portal, achados que confirmam o diagnóstico de fístula arteriovenosa. Durante a fase portal, tanto a veia porta quanto o aneurisma estarão completamente preenchidos com contraste. Vasos dilatados são descritos como aumento de diâmetro uniforme dos vasos portais, enquanto o aneurisma

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caracteriza-se por dilatação venosa com aspecto sacular 30.

Considerações finais A ultra-sonografia Doppler e a angiografia tomográfica computadorizada são ferramentas diagnósticas valiosas na identificação de desvios portosistêmicos.

Com a ultra-sonografia Doppler é possível avaliar as estruturas abdominais, realizar uma completa investigação da vascularização, determinar a velocidade e a direção do fluxo sangüíneo, bem como identificar o DPS diretamente. Mesmo quando o DPS não é visibilizado diretamente, alterações nas características hemodinâmicas dos vasos envolvidos podem ser consideradas indicativas de tal enfermidade.

A angiografia tomográfica computadorizada é considerada o exame padrãoouro para a investigação de anomalias porto-sistêmicas e tem sido amplamente utilizada no diagnóstico de DPS. A angiografia tomográfica computadorizada de fase dupla é a mais indicada nesses casos pois contempla as fases arterial e venosa, o que possibilita visibilização direta dos desvios desde sua origem até sua inserção.

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Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Janis Regina Messias Gonzalez

Ultra-sonografia na detecção de corpos estranhos em tecidos moles de cães Ultrasonography in the detection of soft tissue foreign bodies in dogs La ecografía en la detección de cuerpos extraños en tejidos blandos de los perros Resumo: A ultra-sonografia pode ser de grande auxílio na detecção de corpos estranhos em tecidos moles. A natureza, o número, o tamanho e a localização dos corpos estranhos podem ser avaliados. Os corpos estranhos que afetam cães com maior freqüência são farpas de madeira, arestas de plantas, fragmentos de plástico e vidro. Esses materiais estranhos causam massas em tecidos moles, predispondo à formação de granulomas, abscessos e tratos fistulosos. O exame radiográfico é de pouco auxílio para a identificação e localização desses corpos estranhos porque os mesmos são radiotransparentes. A localização mais comum são os tecidos moles da parede torácica caudal, podendo acometer o tecido ósseo das costelas e as cavidades torácica e abdominal. Cinco casos de emprego da ultra-sonografia na detecção de corpos estranhos em tecidos moles de cães são relatados. As vantagens e as limitações da ultra-sonografia de tecidos moles são discutidas.

Unitermos: veterinária, diagnóstico por imagem, cirurgia, parede torácica Abstract: Ultrasonography may be of great help in the detection of soft tissue foreign bodies. It enables evaluating the nature, number, size and location of foreign bodies. Foreign bodies most commonly seen in dogs are wooden objects, grass awn, plastic and glass fragments. These foreign materials cause soft tissue masses that predispose to the formation of granulomas, abscesses and draining tracts. Radiographic exam offers little help in the detection and localization of soft tissue foreign material because these are most of the times radiotransparent. The most common penetrating site is the caudolateral thoracic wall. The ribs, abdominal and thoracic cavities may also be affected. We report five cases of soft tissue foreign body detection by ultrasonography in dogs. Contributions and limitations of soft tissue ultrasonography are discussed.

Keywords: veterinary, diagnostic imaging, surgery, thoracic wall Resumen: La ecografía puede ser de gran ayuda en la detección de cuerpos extraños em tejidos blandos. La naturaleza, número, tamaño y localización de cuerpos extraños son parámetros posibles de evaluarse a través de este método. Los cuerpos extraños que afectan los perros con mayor frecuencia son las astillas grandes de madera, los trozos de plantas, piezas de plástico y vidrio. Estos materiales pueden llevar a la formación de masas en los tejidos blandos que predisponen a la formación de granulomas, abscesos y fístulas. El examen radiográfico es de poca ayuda en la identificación y localización de cuerpos extraños porque son radio lúcidos. Los lugares más comunes son los tejidos blandos de la pared torácica caudal, que puede afectar a los huesos de las costillas, y a las cavidades torácica y abdominal. Se presentan 5 casos de uso de la ecografía en la detección de cuerpos extraños en los tejidos blandos de los perros. Las ventajas y limitaciones de la ecografía son discutidas en el presente trabajo.

Palabras clave: veterinaria, diagnostico por imagen, cirugía, pared torácica

Clínica Veterinária, n. 78, p. 80-84, 2009

Introdução A detecção de corpos estranhos em tecidos moles é um desafio encontrado tanto na medicina veterinária 1,2 quanto na medicina humana 3.

Modalidades de imagem como a radiologia convencional, fistulografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética têm sido empregadas na tentativa de identificar e localizar corpos estranhos em tecidos moles 1.

A radiologia convencional pode detectar corpos estranhos radiopacos com grande acurácia, mas tende a não identificar corpos estranhos radiotransparentes (madeira, arestas de plantas, plástico, vidro, entre outros). Os sinais radiográficos observados são de alterações indiretas tais como: aumento de tecidos moles, gás em tecidos moles, reações periosteais em ossos adjacentes 80

e anormalidades torácicas e abdominais, nos casos de complicações secundárias e mais graves 1,4. A radiologia digital não se mostrou superior à radiologia convencional na identificação de corpos estranhos radiotransparentes em tecidos moles 5.

A ultra-sonografia tem se mostrado superior à radiologia na detecção dos corpos estranhos radiotransparentes como fragmentos de madeira, plástico e vidro; tanto em animais quanto em seres humanos. 1,2,5-8. Em um estudo experimental observou-se que à ultra-sonografia os corpos estranhos de madeira são os mais facilmente detectados, seguidos pelos de vidro e plástico 9. Salienta-se a importância do emprego de transdutores de alta freqüência (superior a 8 MHz) de forma a garantir melhor resolução de imagem 10.

A ressonância nuclear magnética já

MV, profa. adj.

CMV/UEL janis@uel.br

David Biller Médico veterinário College of Veterinary Medicine - KSU biller@vet.k-state.edu

foi utilizada para o diagnóstico de um fragmento de madeira localizado na região orbital de um cão 11. Em um estudo in vitro a tomografia computadorizada e a ultra-sonografia foram mais precisas do que a ressonância nuclear magnética na detecção de corpos estranhos em tecidos moles 12.

Os corpos estranhos em tecidos moles podem produzir cronicamente massas, granulomas, abscessos, tratos fistulosos, febre, leucocitose e inapetência 1,2. Em alguns casos ocorrem graves complicações torácicas (piotórax e pneumotórax) ou abdominais (peritonite) 7,8.

A maioria dos corpos estranhos em tecidos moles acomete cães de caça ou campo, na região cervical e na parede torácica lateral 1,7. O sinal clínico mais comum é a presença de massa de tecidos moles de evolução lenta, com ou sem fístula 7.

A exploração cirúrgica nem sempre resulta na identificação e localização destes corpos estranhos levando a injúrias teciduais excessivas durante o procedimento. Em algumas situações, múltiplas cirurgias exploratórias são necessárias, aumentando a morbidade e o custo do tratamento 2. A identificação prévia destes corpos estranhos com o emprego da ultra-sonografia é recomendada.

Esta descrição de casos tem o objetivo de apresentar a contribuição da ultrasonografia de alta resolução na investigação da suspeita de corpos estranhos em tecidos moles de cinco cães atendidos no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual do Kansas - EUA. Pacientes Paciente 1: macho - springer spaniel 19 meses História clínica de letargia, depressão e inapetência havia alguns dias. Massa em tórax lateral esquerdo, correspondente a região da 12a - 13a costelas,

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

medindo 3,4cm de espessura. Observam-se três estruturas lineares hiperecóicas e paralelas com sombreamento acústico, medindo aproximadamente 1,2cm x 2mm cada, no interior da massa. Tecidos adjacentes hipoecóicos (Figura 4).

David Biller

medindo 4cm, sem mobilidade e pouco dolorida à palpação observada havia cinco meses. A punção aspirativa revelou infiltrado inflamatório e bactérias. O hemograma apresentou leve neutrofilia.

Exame radiográfico: massa de opacidade de tecidos moles em parede torácica esquerda em região das 12a e 13a costelas com sinais osteolíticos.

Ultra-sonografia: Massa de tecido amplamente hipoecóico em parede torácica lateral esquerda (12a - 13a costelas) com presença de estrutura hiperecóica multilinear, não produtora de sombra acústica, medindo 1,74cm no centro da massa.

David Biller David Biller

Tratamento cirúrgico: ressecção da massa (granuloma por corpo estranho farpa de madeira).

Paciente 3: fêmea - labrador - dez anos Histórico de abscesso havia quatro meses em região esternal com trato fistuloso. Paciente tratada múltiplas vezes com antibióticos sem remissão completa do quadro. No momento do exame a paciente apresentou febre, apatia, leucopenia e fístula na região esternal.

Exame radiográfico: osteólise na 3a e 4a esternebras. Aumento de tecidos moles adjacentes.

Exame ultra-sonográfico: massa hipoecóica de 2cm de espessura com fluido adjacente conectando-se à pele por trato fistuloso. Estrutura levemente ecogênica, sem sombra acústica, medindo 0,48cm no interior da massa (Figura 5).

Tratamento cirúrgico: retirada em bloco da massa que continha o corpo estranho (farpa de madeira) e debridamento de tecidos adjacentes.

Figura 7 - Paciente 4 - Imagem ultra-sonográfica (transdutor de14 MHz) da costela (rib) e do corpo estranho (FB) como estruturas hiperecóicas. É possível observar espículas

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

81

David Biller

Figura 5 - Paciente 3 - Imagem ultra-sonográfica (transdutor de 12 MHz) demonstrando estrutura de moderada ecogenicidade em tecido adjacente intensamente hipoecóico (farpa de madeira)

Tratamento cirúrgico: retirada da massa com corpos estranhos em seu interior e debridamento de tecidos adjacentes.

A ultrasonografia intraoperatória foi empregada para auxiliar a localiza- Figura 8 - Paciente 4 - Fotografia ção do demonstrando aumento de tecidos corpo es- moles em parede torácica caudal tranho (aresta de p l a n t a ) Figura 9 - Paciente 4 - Fotografia (Figuras demonstrando aresta espiculada de planta retirada da massa 8 e 9).

David Biller

David Biller

remoção de corpo estranho em parede torácica lateral

Paciente 2: macho - labrador - três anos Histórico de massa de 20cm em região de parede torácica caudal, móvel e não ulcerada havia quatro meses.

Exame radiográfico: massa de opacidade de tecidos moles (15 x 15cm) em parede torácica caudo-lateral direita entre a 9a e a 13a costela.

Exame ultra-sonográfico: massa complexa subcutânea ao longo da parede torácica direita, de contorno pouco definido,

Figura 6 - Paciente 4 - Imagem ultra-sonográfica (transdutor de 14 MHz) demonstrando, em corte transversal, imagem linear hiperecóica (maior e à esquerda) correspondente a costela e imagem linear hiperecóica (menor à direita) correspondente ao corpo estranho David Biller

David Biller

Pequena coleção de fluido abdominal livre em abdômen cranial (Figura 1).

Tratamento cirúrgico: retirada em bloco da massa contendo o corpo Figura 2 - Paciente 1 demonsestranho (farpa de Fotografia trando farpa de madei1,74cm). O animal ra retirada foi submetido à ressecção de parte das 12a 13a costelas e lavagem abdominal devido à Figura 3 - Paciente 1 - Fotoperitonite focal grafia demonstrando ima(Figuras 2 e 3). gem de pós-operatório após

David Biller

Figura 1 - Paciente 1 - Imagem ultra-sonográfica (transdutor de 14 MHz) demonstrando estrutura hiperecóica linear (farpa de madeira)

Figura 4 - Paciente 2 - Imagem ultra-sonográfica (transdutor de 8 MHz) demonstrando duas estruturas lineares hiperecóicas com sombreamento acústico (farpas de madeira) e tecido adjacente hipoecóico

Paciente 4: macho - pointer inglês - quatro anos História de massa torácica caudal esquerda havia quatro meses, com antibioticoterapia sem melhora do quadro. O paciente apresentava picos febris intermitentes.

Exame radiográfico: aumento de tecidos moles ao longo da parede torácica esquerda na região das quatro últimas costelas.

Exame ultra-sonográfico: estrutura hiperecóica alongada medindo 2,6cm x 2mm, localizada no interior de massa de tecidos moles caudal à 10a costela. Ao longo da estrutura observavam-se espinhos com áreas de sombreamento acústico.

Irregularidade periosteal na costela adjacente (periostite reativa) (Figuras 6 e 7).

Paciente 5: fêmea - pointer inglês cinco anos História de massa em tórax caudal direito drenando material purulento, com dois meses de evolução, que respondia parcialmente à administração de antibióticos, mas aumentava após a suspensão do mesmo.

Exame radiográfico: massa de tecidos moles em parede torácica caudal direita.

Exame ultra-sonográfico: estrutura hiperecóica de 7mm junto a tecidos moles da margem cranial da 11a costela dorsalmente à junção costo-condral. Tecido hipoecóico adjacente (Figura 10).

Tratamento cirúrgico: remoção de abscesso com trato fistuloso e retirada de aresta de planta de 7mm presa a musculatura intercostal entre a 10a e a 11a costela do lado direito.

David Biller

Figura 10 - Paciente 5 - Imagem ultra-sonográfica (transdutor de 14 MHz) demonstrando (seta) estrutura linear hiperecóica de 0,7cm (aresta de planta)

Discussão O reconhecimento e a remoção rápida de corpos estranhos em tecidos moles são importantes uma vez que a retenção dos mesmos leva a dor, infecção, formação de abscessos, granulomas e fístulas 2,6. Longas antibioticoterapias e múltiplas explorações cirúrgicas podem ser necessárias quando sinais crônicos se desenvolvem e resultam em complicações com aumento da morbidade para o paciente e despesas para o cliente 2.

Propõe-se, com a apresentação destes casos, preconizar o emprego da ultrasonografia na abordagem inicial de pacientes com massas em tecidos moles ou sinais agudos sugestivos de corpos estranhos de forma a obter precocidade diagnóstica e terapêutica e consequente redução de complicações clínicas e custo de tratamento.

A história clínica pode ser sugestiva 82

de corpo estranho penetrante em tecidos moles. Na maioria dos casos observa-se aumento localizado de tecidos moles com ou sem presença de fístulas 1,2.

Todos os pacientes apresentados neste artigo tinham queixa de massa de tecidos moles de evolução lenta, associada a sinais sistêmicos como febre e apatia. Os cães eram de raças com hábitos tipicamente ligados a ambientes externos, o que favorece o acometimento por corpos estranhos penetrantes nos tecidos moles, especialmente na parede torácica 1,7.

A parede torácica lateral caudal é a região mais acometida 7, seguida pela região cervical 2. A região costal de cães de caça é mais exposta a corpos estranhos quando os animais correm no campo ou se deitam 7.

Por serem predominantemente radiotransparentes (farpas de madeira, arestas de plantas e vidro), os corpos estranhos penetrantes não são visibilizados nas radiografias. Sinais indiretos como o aumento de tecidos moles 1,13, anormalidades ósseas adjacentes 1,4 e gás nos tecidos moles 4 podem ser observados.

Reações periosteais foram observadas em 6/22 cães com corpos estranhos próximos a tecidos ósseos 7. No mesmo estudo, cães apresentaram sinais de comprometimento pulmonar e pleural, como padrões brônquicos e intersticiais, espessamento pleural, pequenas efusões pleurais e retração lobar. Esses cães tinham arestas de plantas em parede torácica caudal, entre as costelas 7. Em nosso artigo, a região caudo-lateral do tórax, entre as costelas 9a - 13a, foi a mais acometida.

Osteólise em vértebras e costelas e reações periosteais podem ser encontradas nos casos mais crônicos e auxiliam a terapia clínica e o planejamento cirúrgico 1,4. Neste artigo, observamos sinais de osteólise e reações periosteais em três animais e, em um deles, foi necessária a ressecção parcial de duas costelas (paciente 1). A ultra-sonografia também pode revelar reações periosteais na superfície dos ossos, não observadas neste paciente.

Massas na parede torácica caudal decorrentes de corpos estranhos penetrantes podem levar a alterações de omento e mesentério, como peritonite focal 8.

Nenhum dos cães deste artigo apresentou alterações pulmonares ou pleurais,

contudo, em um deles observou-se fluido abdominal livre à ultra-sonografia e sinais de peritonite focal. Recomendase a realização de exame ultra-sonográfico do abdômen em cães com corpos estranhos na parede torácica caudal de forma a avaliar potenciais focos de exsudação.

A fistulografia tem sido relatada na investigação de tratos fistulosos crônicos em pequenos animais. Embora útil na determinação e na localização das fístulas, esta técnica nem sempre identifica o corpo estranho ali presente 1,4.

Além de detectar o trato fistuloso e eventuais corpos estranhos, a ultra-sonografia pode ainda ser utilizada no momento intra-operatório para localização e possível retirada eco-dirigida de corpos estranhos 7. Em nossos pacientes, a ultra-sonografia identificou a fístula e, em um deles (paciente 4), o corpo estranho foi retirado sob guia sonográfico.

A presença de gás e de hemorragia pode ser fator limitante na ultra-sonografia intraoperatória 7.

A tomografia e a ressonância nuclear magnética também podem detectar corpos estranhos em tecidos moles, entretanto, o acesso ao equipamento e o custo são fatores proibitivos 2,3. A ultra-sonografia é considerada a modalidade de imagem de eleição e de maior custo x benefício na abordagem de pacientes com suspeita de corpos estranhos penetrantes em tecidos moles 3,6.

Na ultra-sonografia, a densidade física do material afeta a impedância acústica do material o que determina a qualidade de reflexão do feixe sonoro. As estruturas altamente atenuantes causam reflexão ou absorção quase completas do feixe sonoro. Isto produz um artefato chamado de sombreamento acústico 8.

Este sombreamento pode ser empregado para a detecção de corpos estranhos.

As farpas de madeira aparecem como estruturas hiperecóicas e geralmente produzem sombreamentos de intensidade variada 2,8. As arestas de plantas aparecem espiculadas com várias interfaces (linhas paralelas) e, raramente, apresentam sombreamento acústico. Apenas 7 em 27 casos de arestas de plantas em tecidos moles apresentaram sombreamento acústico 7.

Frequentemente os tecidos moles adjacentes são observados hipoecóicos e

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

representam a resposta inflamatória ao material estranho. A imagem hipoecóica dos tecidos adjacentes auxilia a busca e eleva a suspeita de corpo estranho durante a ultra-sonografia de massas em tecidos moles 1-3,7. Em todas as massas examinadas neste artigo observamos tecido hipoecóico adjacente ao corpo estranho.

Resultados falso-negativos têm sido relatados e ocorrem devido à inexperiência do executor, à falta de familiaridade com a anatomia da região avaliada, à freqüência inadequada do transdutor e a exame não meticuloso 2. Ausência de sombreamento acústico em corpos estranhos muito pequenos e cirurgia exploratória prévia alterando a ecogenicidade dos tecidos também podem resultar em falso-negativos 1,3. Nos casos agudos, a ausência de alterações localizadas, como a hipoecogenicidade associada à inflamação torna a detecção dos corpos estranhos mais difícil 1.

Resultados falso-positivos podem ocorrer como conseqüência de pequenas estruturas ósseas anatômicas, mineralizações em tecidos moles, gás provenientes de fístulas e material de sutura prévia 1,2.

Conclusões Corpos estranhos penetrantes em tecidos moles são comuns na clínica de pequenos animais. Em animais com sinais clínicos sugestivos de massas ou aumento de tecidos moles, tratos fistulosos

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e febre recomenda-se a realização de ultra-sonografia na busca por corpos estranhos. A ultra-sonografia é o método de investigação inicial com maior custo x benefício 1,2.

A identificação de um corpo estranho antes da exploração cirúrgica e da antibioticoterapia empírica tende a reduzir a morbidade e os custos do tratamento. A ultra-sonografia pode ainda ser empregada durante o procedimento cirúrgico de forma a guiar a remoção dos corpos estranhos.

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Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Internet

Pensata Animal - revista eletrônica de direitos dos animais

A

revista eletrônica Pensata Animal foi colocada on line no dia 13 de maio de 2007, não por casualidade, em um dia em que se comemora a abolição da escravidão humana no Brasil. Inicialmente, a revista era acessada pelo endereço www.sentiens.net, mas desde a recente modernização da sua apresentação, a revista ganhou seu próprio domínio: www.pensataanimal.net.

O conteúdo da revista é formado por textos jurídicos, notícias e, principalmente, artigos que abordam aspectos éticos relacionados aos animais não-humanos e que discutem a inclusão destes na esfera de consideração moral. Alguns autores que possuem artigo no Pensata Animal, entre muitos outros, são: Tom Regan, filósofo, autor de Jaulas vazias; João Epifânio Regis Lima, filósofo, autor de Vozes do Silêncio; Sérgio Greif, biólogo, autor do livro Alternativas ao uso de animais no ensino; Sônia Felipe, filósofa, autora de Ética experimental -

uma visão abolicionista; Wilson Grassi, médico veterinário, autor de Seja vegano; Paula Brügger, bióloga, autora de Meu amigo animal.

A revista é aberta à publicação de textos de vários pensadores e à conseqüente diversidade de posições. Porém, dá enfase aos artigos que argumentam pela total abolição da exploração animal. Esta é uma argumentação ainda pouco conhecida em uma sociedade na qual as ciências e a tradição filosófica que nos foi legada impregnam forte, e quase unicamente, valores especistas, expondo-nos cotidianamente à negação do valor moral dos animais não-humanos.

Longe da neutralidade diante de questões morais (neutralidade, de fato, inexistente para quem é capaz de fazer escolhas), a revista defende a abolição de todas as formas de exploração de animais (não-humanos e humanos). Defende também que a postura ética não se

www.pensataanimal.net

resume a evitar o causamento de danos, mas também significa restituir o bem diminuído pelo dano já feito, evitar que novos danos sejam causados e fomentar as condições para que o bem-próprio de cada ser possa ser desfrutado.

ANDA - Agência de Notícias de Direitos Animais

S Chineses protestam contra consumo de carne de gato. Destaque da ANDA (www.anda.jor.br) em dezembro de 2008

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ilvana Andrade, jornalista com 25 anos de experiência na imprensa brasileira, é a criadora da ANDA - Agência de Notícias de Direitos Animais, on line desde novembro de 2008. “A imprensa não apenas informa. Ela forma conceitos. Modifica idéias. Influencia decisões. Define valores. Participa das grandes mudanças sociais e políticas trazendo o mundo para o indivíduo pensar, agir e ser. E é justamente esse o objetivo da ANDA: informar para transformar”, explica Andrade. “A ANDA vai difundir na mídia os valores de uma nova cultura, mais ética, mais justa e preo-

cupada com a defesa e a garantia dos direitos animais. É o primeiro portal jornalístico voltado exclusivamente a fatos e informações do universo animal”, complementa.

Com profissionalismo, seriedade e coragem, a ANDA abre um importante canal com jornalistas de todas as mídias e coloca em pauta assuntos que até hoje não tiveram o merecido espaço ou foram mal debatidos na imprensa.

Também é proposta da ANDA, servir de referência a toda sociedade, respondendo aos questionamentos e incentivando novas atitudes, sempre sob o foco dos direitos animais.

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

Qual seu plano para estes tempos de crise?

Por Sergio Lobato

T

erminamos o ano de 2008 em meio a uma imersão total em um universo chamado crise mundial... Empresas e países em um estado de nervos político-social-econômico digno de tempos de guerra, onde todo um sistema econômico viu suas fraquezas virem à tona de forma nunca antes imaginada, prevista talvez, porém de uma forma que deixou o mundo atônito.

E o que eu tenho a ver com isso?

Primeiro, partindo do princípio que seu consultório ou clínica não está estabelecido em Marte ou Sirius 4, já começamos a situar a sua vida profissional dentro deste cenário que se instalou nos últimos meses de 2008 e que com certeza ainda nos perseguirá por alguns meses de 2009 (e os mais pessimistas ainda esperam que 2010 receba um pouco desse respingo de crise...).

E segundo, se você já se conscientizou que está na medicina veterinária por vocação, mas que você é um profissional do setor de serviços, e deve ser remunerado pelos seus serviços, e que remuneração significa receber em valor venal por seu serviço, ou seja: ganhar dinheiro. Creio que basta lembrar que por mais que esta crise tenha começado como uma crise de confiança no sistema monetário e financeiro internacional, ela se traduz sim, em uma movimentação em massa de grandes quantidades de dinheiro, sendo direcionadas para outros locais que não o seu bolso, ok?

Por isso, é importante, que neste início de ano, cada profissional que possua um estabelecimento veterinário assuma uma grande responsabilidade administrativa dentro de sua rotina diária.

Compreender e ser consciente de que a sobrevivência de seu negócio está no ato de conhecer cada vez mais as ferramentas que podem posiciona-lo atrativamente perante a realidade em que nos encontramos é um bom começo. É notório que no Brasil a formação acadêmica em medicina veterinária está totalmente defasada em vários aspectos como, por exemplo, na real necessidade

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de profissionais valorizarem a ética profissional, na capacitação tecnica e, principalmente, na questão da gestão de negócios, segmento que acaba sendo preenchido no mercado veterinário de forma bastante amadora.

Como conseqüência disso temos, por todo o Brasil, profissionais que são pessimamente formados em disciplinas e áreas onde eles são mais necessitados, que desconhecem importantes noções de postura profissional e sequer sabem controlar o estoque de vacinas de suas geladeiras.

E no tema de nosso artigo, esta última situação é mesmo representativa da pouca ou nenhuma disposição dos profissionais médicos veterinários que, adestrados durante anos a acreditarem que são doutores, se esquecem que esse é um título apenas e que devem sim se preocupar com a questão mais importante de todas: gerenciar suas carreiras e seus negócios de forma produtiva.

Este é o caminho mais fácil para ser dignamente reconhecido e para produção de riquezas para a sua própria sobrevivência.

Por isso, bem ao estilo daquelas publicações que inundam as bancas no início do ano, vou dar aqui algumas dicas que poderão se consideradas como o passo-a-passo fundamental para rever seu negócio e ajustar-se aos ditos novos tempos, ok?

Faça um inventário de todo o material que você possui em seu estabelecimento, desde o estoque dos medicamentos até mobiliário, material de apoio, papelaria e material de limpeza.

Emita relatórios de produtividade de todos os setores da loja como consultório, banho e tosa, hospedagem e outros se houver.

Levante todos os seus fornecedores e o total negociado com eles no último ano, bem como as formas de pagamento e se existem boletos em aberto.

Faça um levantamento de sua situação bancária.

Realize um check-up das instalações físicas de seu estabelecimento,

como elétrica, hidráulica e conservação da fachada.

Veja como está o seu cadastro de clientes quanto à pagamentos em dia e em atraso.

Levante tudo o que você investiu em publicidade no último ano.

Verifique quantos cursos de atualização, congressos e seminários você freqüentou no ano passado.

Caso você tenha um controle de produtividade dos funcionários, verifique se as metas foram alcançadas e se necessitam de reformulação.

Mas por que isso tudo?

Pois em 2009, meu caro, algumas palavras serão fundamentais para que seu exercício profissional corra sem maiores sobressaltos e, se eles vierem, que você esteja ao menos preparado.

São elas: análise; controle; negociação; investimento; estudo; treinamento; conhecimento; avaliação; flexibilidade; paciência; visão; resiliência (capacidade concreta de retornar ao estado natural de excelência, superando uma situação crítica).

Pois somente encarando essas palavras como atitudes diárias em seu negócio veterinário, eu poderei voltar aqui ao final de 2009 e dizer: Feliz 2010!

Clínica Veterinária, Ano XIV, n. 78, janeiro/fevereiro, 2009

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senciência, isto é, a capacidade de os animais sentirem dor, medo, prazer, alegria e estresse é o tema do documentário “Animais: Seres Sencientes”, lançado DVD: Animais: pela Sociedade MunSeres Sencientes dial de Proteção Animal (WSPA).

O tema ganha crescente relevância no panorama internacional, influenciando inclusive os hábitos de consumo e o comportamento da sociedade. A questão também está intimamente ligada à balança comercial dos países, levando a adaptações de governos, que procuram seguir padrões internacionais

de bem-estar e até mesmo lançam mão de sistemas produtivos alternativos.

Segundo Ingrid Eder, médica veterinária e gerente de campanhas da WSPA Brasil, a preocupação não se restringe aos animais de consumo: “isso atinge não só os animais de produção, como também os selvagens. Hoje a caça comercial de baleias, por exemplo, é vista com maus olhos, levando países a optar pelo lucrativo e educativo turismo de observação de baleias. Se pensarmos em animais de companhia, como cães e gatos, a população também está bastante atuante, promovendo a guarda responsável através da esterilização, da vacinação e da redução do abandono.

Os animais de tração também estão sendo beneficiados com o surgimento

de regulamentações. Enfim, em todas as áreas existem avanços para que os animais sejam respeitados”.

O documentário procura mostrar que, de acordo com as mais recentes pesquisas científicas, os animais são seres sencientes e não máquinas destinadas a nos servir. E isso se aplica a todos os animais vertebrados (mamíferos, aves, répteis, anfíbios, peixes). Para transmitir esses conceitos, o documentário conta com a participação dos maiores especialistas em bem-estar animal do Brasil e do mundo, que falam de maneira clara e didática sobre os animais (de companhia, de produção, selvagens, de entretenimento etc.).

WSPA: (21) 3820-8200 www.wspabrasil.org

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20 de fevereiro de 2009 a 20 de fevereiro de 2011 São Paulo - SP Curso de homeopatia para médicos veterinários (31) 3332-9417

18 de janeiro a 15 de fevereiro São Paulo - SP Curso teórico-prático de ortopedia em pequenos animais (11) 2995-9155

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30 de janeiro a 15 de fevereiro São Paulo - SP Curso de ortopedia (11) 5182-8881

19 a 29 de janeiro São Paulo - SP Curso teórico e prático de ultra-sonografia abdominal (11) 3579-1427

12 a 14 de fevereiro São Paulo - SP Cirurgias em coluna vertebral (11) 3819-0594

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1 a 29 de março Osasco - SP Curso teórico-prático de anestesia veterinária (11) 2995-9155 1 de março de 2009 a 1 de março de 2010 Porto Alegre - RS Curso de especialização em fisioterapia e reabilitação veterinária (14) 3882-4243

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1, 8, 15, 22 e 29 de março; 19 e 26 de abril; 3 de maio Osasco - SP Curso teórico-prático de cirurgia de partes moles (11) 2995-9155 2 de março a 4 de abril São Paulo - SP Curso teóricoprático de patologia clínica diagnóstico e interpretação (11) 3034-5447 6 a 14 de março São Paulo - SP Curso de coluna vertebral (11) 5182-8881

9 de março a 1 de agosto Rio de Janeiro - RJ Curso de formação de RT para clínicas, consultórios, petshops e salões de banho e tosa contato@sergiolobato. com.br 9 a 11 de março Recife - PE - Brasil International Symposium on Leishmaniasis Vaccines www.leisvacines2009. com 19 a 21 de março São Paulo - SP CIPO - Curso Intensivo Prático de Ortopedia (módulo básico) (11) 3819-0594 23 a 26 de março São Paulo - SP V Curso de emergências e terapia intensiva (11) 5572-8778

23 a 27 de março Seropédica - RJ IV Simpósio de oftalmologia veterinária da UFRRJ simpoft2009@gmail.com

28 e 29 de março Londrina - PR 3º NEUROVET (43) 9151-8889

Início: Abril Porto Alegre - RS Curso de formação de RT para clínicas, consultórios, petshops e salões de banho e tosa contato@sergiolobato. com.br 4 a 9 de abril São Paulo - SP XIX SACAVET www.sacavet.com.br

5 de abril de 2009 a 2 de março de 2012 Piracicaba - SP Curso de homeopatia para veterinários (19) 3435-2514

7 de abril a 26 de maio São Paulo - SP Curso de aprimoramento teórico-prático em radiodiagnóstico veterinário (11) 3034-5447 24 e 25 de abril São Paulo - SP Miscelâneas cirúrgicas tóraco abdominais (11) 3819-0594 Início: maio Brasília - DF Curso de formação de RT para clínicas, consultórios, petshops e salões de banho e tosa contato@sergiolobato. com.br

7 e 8 de maio Campinas - SP I Congresso internacional sobre nutrição de animais de estimação e VIII Simpósio sobre nutrição de animais de estimação (19) 3232 7518

14 a 16 de maio Rio de Janeiro - RJ RioVet (21) 2580-3125

18 a 21 de maio São Paulo - SP I SEVAM - Semana de extensão veterinária da Anhembi-Morumbi kmz@bol.com.br

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21 a 23 de maio São Paulo - SP CIPO - Curso Intensivo Prático de Ortopedia (Módulo avançado) (11) 3819-0594

21 a 23 de maio Alegre - ES Secomv 2009 - Semana de Educação Continuada em Medicina Veterinária (28) 9939-1780 1 a 5 de junho Florianópolis - SC Curso perícia judicial ambiental (53) 3231-3622 3 a 5 de junho Belo Horizonte - MG XVIII Congresso Brasileiro de Reprodução Animal www.cbra.org.br

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www.agendaveterinaria.com.br 6 e 7 de junho Londrina - PR Terceiro simpósio de dermatologia em animais de companhia (43) 9151-8889 julho - data a confirmar Belo Horizonte - MG Simpósio de Leishmaniose Visceral Canina anclivepa@anclivepamg.com.br 21 a 24 de julho São Paulo - SP WSAVA 2009 - World Small Animal Veterinary Association (11) 4613-2014

Radiology Association (IVRA) (11) 5055-1427

1 de agosto a 31 de outubro São Paulo - SP Emergências em clínica e cirurgia de pequenos animais (11) 3034-5447 3 a 7 de agosto Brasília - DF Curso perícia judicial ambiental (53) 3035-3622 4 de agosto a 10 de dezembro São Paulo - SP Curso de especialização em radiodiagnóstico veterinário (11) 3034-5447

22 a 24 de julho São Paulo - SP Pet South America 2009 (11) 4613-2044

26 a 31 de julho Buzios - RJ Congresso anual da International Veterinary

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14 a 17 de setembro Seropédica - RJ VIII Semana de dermatologia em pequenos animais & IV Simpósio de oncologia veterinária semanadermato@ yahoo.com.br 5 a 9 de outubro Salvador - BA Curso perícia judicial ambiental (53) 3035-3622

25 a 28 de outubro Bonito - MS III Congresso Nacional de Saúde Pública Veterinária abspv@abspv.org.br 26 a 29 de outubro São Paulo - SP VI Curso de emergências e terapia intensiva (11) 5572-8778 novembro (data a

confirmar)

São Paulo - SP III Simpósio BVECCS www.bveccs.com.br 2 a 6 de novembro Natal - RN Curso perícia judicial ambiental (53) 3035-3622

2010 Data a confirmar Belém - PA 31º Congresso da Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais (Anclivepa) belem-para@ anclivepa2010.com.br Data a confirmar Búzios - RJ IX Congresso do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária www.cbcav.org.br

INTERNACIONAL

17 a 21 de janeiro Orlando - Flórida - EUA North American Veterinary Conference www.tnavc.org

22 e 23 de janeiro Amsterdam - The Netherlands Global Pet's Forum 2009 info@pets.nl

30 de janeiro a 1 de fevereiro Delhi NCR, UP - India The India International Pet Trade Fair (IIPTF) www.iiptf.com 3 a 7 de fevereiro Lucknow - Índia 4th World Congress on Leishmaniasis www.worldleish4.org

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21 a 24 de julho Bogota - Colombia II Congreso Latinoamericano de Neurologia Veterinaria www.neurolatinvet.com

21 a 24 de julho Lima - Peru LAVC 2009 www.tlavc-peru.org 2 a 5 de setembro León - México 2º Congresso Latinoamericano de Emergência e Cuidados Intensivos www.laveccs.org

21 a 24 de julho Chicago - Illinois - EUA IVECCS 2009 www.veccs.org 3 a 5 de novembro Bangkok - Tailândia 2nd Federation Asian Small Animal Veterinary Associations Congress 2009 www.fasava2009.com