Feocromocitoma maligno em cão – relato de caso

Oncologia Feocromocitoma maligno em cão – relato de caso Malignant pheochromocytoma in a dog – case report Feocromocitoma maligno en perro – relato de caso Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 137, p. 44-57, 2018

Viviani De Marco

MV, mestre, dra., profa.

Universidade Santo Amaro Naya Especialidades Presidente - Abev vivianidemarco@gmail.com

Rodrigo Ubukata

MV, mestre, diplomado Abrovet Serviço de Oncologia Veterinária - Provet oncologia@provet.com.br

Bianca M. Gonçalves

MV, mestre, aluna de doutorado FM/Unesp-Botucatu bianca.mariani@unesp.br

Nilson Kage

Médico veterinário Naya Especialidades nilsonkage@yahoo.com.br

Marcia Kahvegian

MV, dra., profa., Unicsul Provet e All Care Vet makahve@gmail.com

Resumo: O feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas de difícil diagnóstico, pois as manifestações clínicas nem sempre estão presentes, já que a secreção de epinefrina e norepinefrina ocorre de maneira episódica. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um cão maltês macho, de nove anos de idade, assintomático, que apresentava uma massa adrenal identificada ao acaso durante um exame ultrassonográfico. Foi indicado o tratamento cirúrgico, que no entanto não foi realizado inicialmente. Após oito meses, o animal apresentou trombo neoplásico em veia cava caudal, sendo submetido a adrenalectomia e trombectomia. A análise histopatológica revelou um feocromocitoma maligno e trombo neoplásico. Ressaltase aqui a importância do diagnóstico e do tratamento cirúrgico dos tumores adrenais, mesmo quando identificados ao acaso em animais assintomáticos. Atualmente, cinco anos após o tratamento cirúrgico, o paciente encontra-se estável, saudável e sem recidiva ou evidências de metástase do tumor.

Unitermos: canino, tumor adrenal, medula adrenal, adrenalectomia, trombo neoplásico Abstract: Pheochromocytoma is a catecholamine secreting tumor that may be difficult to diagnose because clinical signs are not always present due to the episodic secretion of epinephrine and norepinephrine. We report a case of pheochromocytoma in an asymptomatic 9-year-old intact male maltese, The adrenal mass was an incidental finding during an abdominal ultrasonographic exam. Surgical treatment was declined by the owner. Eight months later the animal was presented with neoplastic thrombus in the caudal vena cava, and was submitted to adrenalectomy with venotomy and thrombectomy. The histopathological exam confirmed the diagnosis malignant pheochromocytoma and neoplastic thrombus. The importance of diagnosis and surgical treatment of adrenal tumors, including cases of incidental finding in asymptomatic animals is emphasized here. Currently, five years after surgery, the dog is stable, healthy and without recurrence or evidences of tumor metastasis.

Keywords: canine, adrenal tumor, adrenal medulla, adrenalectomy, neoplastic thrombus Resumen: El feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas de difícil diagnóstico debido a que pocas veces presenta signos clínicos, dado que la secreción de epinefrina y norepinefrina no son constantes. El objetivo de este trabajo fue relatar el caso de un perro Maltés macho de nueve años, asintomático, que presentaba una masa adrenal encontrada casualmente durante un examen ecográfico. Se indicó el tratamiento quirúrgico, pero no fue realizado en forma inmediata. Ocho meses después, el paciente presentó un trombo neoplásico en vena cava caudal, por lo que se realizó una adrenalectomía y trombectomía. En el examen histopatológico fue diagnosticado un feocromocitoma maligno y presencia de trombo neoplásico. Destacamos la importancia del diagnóstico y del tratamiento quirúrgico de los tumores adrenales, aún cuando se los identifica en forma casual en animales asintomáticos. Actualmente, cinco años después de la cirugía, el paciente se encuentra estable, sin alteraciones clínicas ni evidencias de metástasis del tumor.

Palabras claves: canino, tumor adrenal, medula adrenal, adrenalectomía, trombo neoplásico

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Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 137, novembro/dezembro, 2018

Introdução Técnicas avançadas de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, permitiram um grande avanço no reconhecimento de lesões adrenais, e atualmente a mensuração e a avaliação das glândulas adrenais é considerada parte essencial de qualquer exame ultrassonográfico. Isso tem levado à crescente identificação de rotina de massas adrenais incidentais, uni ou bilaterais, denominadas incidentalomas, tanto em seres humanos como na espécie canina 1,2. Os incidentalomas são definidos como presença de nódulo ou massa na glândula adrenal com dimensão maior ou igual a 1 cm de diâmetro em pacientes sem histórico prévio de doença adrenal 1,3.

Um estudo retrospectivo de uma série de casos identificou massas adrenais incidentais em 25 de 270 cães (9,3% dos casos) submetidos a tomografia computadorizada abdominal. Já a prevalência de lesões adrenais incidentais identificadas pelo ultrassom abdominal foi de 4% (n = 151/3.748) dos casos 1. A etiologia dos incidentalomas adrenais varia e inclui lesões benignas ou malignas, derivadas do córtex ou da medula. Embora a maioria dos incidentalomas seja representada por adenomas não funcionais, outras possibilidades diagnósticas incluem carcinoma, feocromocitoma, metástase, mielolipoma, cisto, hemorragia e nódulo hiperplásico 4-6. Segundo a literatura veterinária, tumores adrenais primários são relativamente infrequentes em cães, representando 1 a 2% de todas as neoplasias caninas. No entanto, na prática clínica veterinária, alterações ultrassonográficas nas glândulas adrenais têm sido observadas com maior frequência, representadas por nódulos, massas ou aumento glandular inespecífico uni ou bilateral em animais completamente assintomáticos, podendo indicar diferentes processos patológicos 7,8.

Vários relatos de séries de casos nas duas últimas décadas têm documentado os resultados de adrenalectomias realizadas em cães com tumores adrenais, incluindo os incidentalomas. O diagnóstico histológico de 191 tumores adrenais provenientes dessas publicações combinadas apontaram os seguintes resultados: 153 tumores do córtex (80%), 33 tumores da medula, representados por feocromocitoma (17%), 2 mielolipomas (1%) e 1 fibrossarcoma, 1 linfoma e 1 leiomiossarcoma (0,5% cada). E dentre os tumores do córtex adrenal, 50% (63/125) foram considerados carcinomas, 43% (54/125) adenomas e 6% (8/125) lesões hiperplásicas 7-9.

Aproximadamente 15% dos incidentalomas adrenais identificados na população humana 10,11 e 11,3% na espécie canina podem ocorrer bilateralmente 1,12.

Assim como em seres humanos, o feocromocitoma (tumor secretor de catecolaminas) é considerado um tumor raro em cães, representando 0,01 a 0,1% de todos os tumores caninos, mas possivelmente sua incidência seja subestimada, pois esses dados são provenientes principalmente de achados de necrópsia 2. Atualmente, o aumento da realização de adrenalectomias bem sucedidas e a interpretação do exame histopatológico dos tumores adrenais têm possibilitado um diagnóstico mais preciso e a percepção de que os feocromocitomas não são tão incomuns como pareciam.

E que eles podem estar presentes em cães absolutamente assintomáticos, sendo por esse motivo frequentemente considerados incidentalomas no primeiro momento 10,13,14.

O objetivo deste estudo é relatar o caso de um animal da espécie canina assintomático e sem alterações laboratoriais, ecocardiográficas e eletrocardiográficas, portador de um incidentaloma adrenal com invasão vascular, submetido oito meses depois a adrenalectomia, cujo laudo histopatológico foi de feocromocitoma maligno com trombo metastático. Atualmente, cinco anos após o tratamento cirúrgico, o paciente encontra-se estável, saudável e sem recidiva ou evidências de metástase do tumor.

Relato de caso Um cão maltês macho, inteiro, nove anos de idade, pesando 6,2 kg, com escore de condição corpórea 5/9, foi atendido na clínica Naya Especialidades em março de 2013 por encaminhamento de colega, devido ao achado incidental de uma formação em adrenal direita. Essa formação foi encontrada durante a realização de ultrassom (US) abdominal para avaliação pré-anestésica para profilaxia de doença periodontal.

Durante a anamnese, o proprietário negou sintomas de poliúria, polidipsia, polifagia e ganho de peso. Negou também alterações cardiorrespiratórias e neuromusculares. O animal era domiciliado, sem caninos ou felinos contactantes, com vermifugação e imunização adequados, e, aparentemente, completamente assintomático. O exame físico mostrou-se inalterado, com os seguintes parâmetros: ECC 5/9, temperatura de 38,1°C, linfonodos sem alterações, mucosas normocoradas, auscultação cardiopulmonar com bulhas cardíacas normofonéticas, ausência de sopro cardíaco e de arritmia, campos pulmonares limpos, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto (bpm), ausência de hepatomegalia e sensibilidade abdominal, e pressão arterial sistêmica de 130 mmHg. O animal foi submetido a exame ultrassonográfico que confirmou a presença de formação globosa em adrenal direita [AD (2,45 x 1,04 cm)], estando a adrenal esquerda

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Nilson Kage

Oncologia

Figura 1 – Imagem ultrassonográfica de adrenal direita (ADR D) demonstrando aumento de volume, contornos irregulares, heterogênea, medindo 2,45 x 1,04 cm (comprimento x diâmetro), e adrenal esquerda (ADR E) sem alterações, medindo 1,28 x 0,46 cm, de um animal da espécie canina, maltês, de nove anos de idade.

sem alterações [AE (1,28 x 0,46 cm)] (Figura 1). Tal formação foi considerada inicialmente um incidentaloma, já que o animal era assintomático e não apresentava fenótipo compatível com hiperadrenocorticismo (HAC).

O animal foi submetido a diversos exames complementares com o intuito de avaliar seu estado geral e a funcionalidade do tumor, além de radiografia torácica para descartar metástase pulmonar. Os resultados de hemograma, função renal, função hepática, triglicérides, colesterol e exame de urina estavam dentro dos valores de referência, assim como a radiografia de tórax, que não apresentava alterações. O teste de supressão com dexametasona, o ACTH endógeno e os eletrólitos também estavam normais (Figura 2).

Teste hormonal

Resultado

Valor de referência

Cortisol basal

3,71 ug/dL

1,8 – 4 ug/dL

Cortisol 8h após dexametasona

0,49 ug/dL

< 1 ug/dL

ACTH endógeno

30,5 pg/mL

10 – 45 pg/mL

Sódio

142 mEq/L

139-150 mEq/L

Potássio

4,5 mEq/L

3,4 – 4,8 mEq/L

Figura 2 – Resultados das dosagens hormonais de paciente canino maltês, de nove anos de idade, como abordagem diagnóstica inicial do incidentaloma adrenal (São Paulo) 46

Nesse momento, excluiu-se a possibilidade de o tumor ser secretor de cortisol e aldosterona, uma vez que o sódio e o potássio estavam normais e o animal não apresentava hipertensão arterial; e aventou-se a hipótese de se tratar de um feocromocitoma (embora o animal não apresentasse qualquer manifestação clínica) ou um tumor não secretor.

Foi explicado ao tutor do animal que, independentemente dos sintomas e dos testes hormonais, havia indicação cirúrgica, uma vez que a massa adrenal acometia toda a glândula, provocando importante alteração em sua forma, tendendo a globosa. Por esse motivo e seguindo o consenso de manejo de incidentaloma adrenal 3, foi proposta a realização de adrenalectomia.

Devido ao quadro estável do animal, os tutores optaram por acompanhamento ultrassonográfico, mesmo estando cientes dos riscos de invasão vascular e/ou trombo em veia cava, o que poderia contraindicar a cirurgia, dependendo do seu tamanho, além do risco de metástases. O animal continuou estável e assintomático, passando por controles ultrassonográficos e radiográficos periódicos.

Cinco meses após a primeira consulta, foi realizado um novo retorno com ultrassom abdominal, que apontou um discreto aumento da formação em glândula adrenal direita; porém, nesse momento, havia evidências de invasão vascular representada por um trombo neoplásico em veia cava caudal (VCC) de 1,24 x 0,52 cm (Figura 3).

Nesse momento, após a descoberta do trombo em veia cava caudal, foi explicado que a cirurgia seria de maior complexidade devido à necessidade de abertura da veia

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Nilson Kage

Nilson Kage

Oncologia

B

Nilson Kage

A

Figura 3 – A) Imagem ultrassonográfica do tumor na adrenal direita. B) Trombo neoplásico em veia cava caudal. C) Imagem similar com doppler colorido em animal da espécie canina, maltês, de nove anos de idade, com tumor em glândula adrenal direita

C cava caudal para retirada do trombo, e que essa invasão vascular poderia sugerir um tumor adrenal maligno. Apesar disso, o animal apresentava-se estável, e os proprietários concordaram em consultar um cirurgião oncológico para estudar uma possível intervenção cirúrgica; foram solicitados novos exames pré-operatórios, incluindo novo teste de supressão com dexametasona, cujo resultado foi negativo (cortisol basal = 2,05 ug/dL, e cortisol pós-dexametasona = 0,7 ug/dL); radiografia de tórax, que não apresentou indícios de metástase pulmonar (Figura 4); e a tomografia abdominal, que comprovou a presença de massa cobrindo praticamente toda a adrenal direita do animal, bem como o trombo presente na VCC e a ausência de metástases em fígado ou linfonodos regionais (Figura 5).

Vários exames foram repetidos, incluindo um painel de coagulograma e perfil eletrolítico (sódio, potássio, cálcio iônico, fósforo), todos os quais estavam dentro da normalidade (Figura 6). Sendo assim, o animal foi submetido ao procedimento cirúrgico.

Devido ao crescimento da formação e do trombo neo48

plásico em veia cava caudal, e descartada a metástase à distância, a cirurgia foi realizada. Após jejum alimentar de 8 horas e hídrico de 6 horas, o paciente foi submetido a avaliação pré-anestésica, que se revelou sem nenhuma alteração, e pré-medicado com meperidina a 3 mg/kg IM. Passados 15 minutos da aplicação da medicação pré -anestésica, as duas veias cefálicas foram cateterizadas com cateter 22G. A indução anestésica foi efetuada por meio da administração intravenosa de 5mg/kg-1 de propofol b e 0,2 mg/kg-1 de midazolam c, e a intubação orotraqueal foi efetuada com sonda de diâmetro apropriado. A manutenção anestésica foi realizada com o fornecimento de isofluorano d na concentração de 1,4V% (isofluorano expirado), administrado por meio de vaporizador calibrado e confirmado pelo analisador de gases. Foi estabelecida a ventilação controlada com volume corrente de 8 mL/kg, fração inspirada de oxigênio de 100% e frequência respiratória para manutenção do EtCO2 entre 35 e 45 mmHg. O bloqueio neuromuscular foi obtido com a administração

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Nilson Kage

Figura 4 – Radiografia torácica nas projeções laterais direita e esquerda e ventrodorsal sem evidências de metástase pulmonar em um animal da espécie canina, maltês, macho, de nove anos de idade Pet Care

Exame Dens. urinária

de atracúrio e em bolus na dose de 0,2 mg.kg-1 por via intravenosa. A veia jugular esquerda foi cateterizada com cateter 18G. A fluidoterapia de manutenção foi realizada por meio da administração da solução de Ringer Lactato na taxa de 10 mL/kg.h-1. Durante o procedimento cirúrgico, utilizouse para analgesia a infusão contínua de fentanil f na dose de 0,15 µg.kg-1/min associado a cetamina g 10 µg.kg-1/min e lidocaína h 25 µg.kg-1/min.

Ao se visualizar a adrenal, ministrou-se uma dose de 0,2 mg.kg-1 de dexametasona i IV. A temperatura corporal foi mantida entre 36 ºC e 37 ºC por meio da utilização de colchões térmicos. O paciente foi submetido a laparotomia com incisão pela linha média ventral abdominal, iniciando-se na cartilagem xifoide até próximo ao púbis. Após a visualização da glândula adrenal direita acometida, foi realizada a dissecção cuidadosa dos tecidos adjacentes e a divulsão do retroperitônio, além de ligadura da veia frenicoabdominal na porção dorsal à glândula.

Valor de referência

1,032

1,015 a 1,045

RPCU

0,05

< 0,5

Ureia

22,69

10 a 60 mg/dL

0,5

0,5 a 1,6 mg/dL

Potássio

4,5 mEq/L

3,4 – 4,8 mEq/L

Cloretos

116,2

108 a 120 mEq/L

Cálcio total

11,02

8,8 a 11,9 mg/dl

Cálcio ionizado

1,25

1,12 a 1,4 mol/L

Sódio

144

139 a 150 mEq/L

Potássio

22,69

3,4 a 4,9 mEq/L

Bicarbonato

22,5

15 a 23 mEq/L

Colesterol

231

116 a 300 mq/dL

FA

377

10 a 160 UI/L

Glicose

118,8

60 a 118 mg/dL

Proteína total

6,32

5,3 a 7,7g/dL

Albumina

3,7

2,3 a 3,8g/dL

Globulina

2,62

2,4 a 4,8g/dL

Creatinina

Figura 5 – Tomografia computadorizada abdominal revelando a massa em adrenal direita, formato tendendo a oval, de aspecto grosseiro heterogêneo, e o trombo em veia cava caudal de um animal da espécie canina, maltês, macho, de nove anos de idade

Resultado

ALT

82

7 a 92 U.I./L

Triglicérides

182,1

32 a 125 mg/dL

Fósforo

5,92

2,6 a 6,8 mg/dL

6 min e 32 seg

3 a 12 min

TC TTPA

12,8 seg

10 a 17 seg

TP

5,6 seg

5 a 8 seg

TT

10,2 seg

8 a 13,5 seg

RPCU: relação proteína/creatinina urinária; FA: fosfatase alcalina; ALT: alanina aminotransferase; TC: tempo de coagulação; TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativada; TP: tempo de protrombina; TT: tempo de tromboplastina

Figura 6 – Resultados dos exames pré-operatórios do animal da espécie canina submetido a adrenalectomia

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Oncologia

no ritmo de 120 compressões por minuto, administração de amido hidroxietílico n 130/0,4 no volume total de 100 mL e 300 mL de Ringer Lactato. Devido à grande perda de volemia e à hemodiluição, optou-se pela administração de concentrado de hemácias no volume total de 150 mL. A analgesia pós-operatória consistiu na aplicação de dipirona o 30 mg.kg-1 IV, cloridrato de tramadol p 3 mg.kg-1 IM e metadona q 0,2 mg.kg-1 IV. O paciente foi encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva com parâmetros estáveis e responsivo, mas considerado em estado grave.

Rodrigo Ubukata

Após a ligadura da veia frenicoabdominal da glândula, realizou-se o garroteamento na veia cava caudal com torniquete de Rumel, a fim de suspender a circulação momentaneamente, para prosseguir com a abertura da veia cava caudal e a remoção do trombo, que ocorreu por invasão pela veia frenicoabdominal. Com auxílio de pinça vascular Satinsky, realizou-se a venorrafia com pontos simples separados, utilizando fio de náilon vascular 5-0, e o abdômen foi fechado normalmente. Dessa forma, foi possível retirar o tumor juntamente com o trombo neoplásico (Figuras 7, 8 e 9).

No período transoperatório, o paciente apresentou hipotensão não responsiva ao uso de dopamina j na dose de 4 a 12 µg.kg-1/min, sendo necessária a troca de fármaco vasoativo para noradrenalina k na dose inicial de 0,2 µg.kg-1/min, com incrementos até a dose de 0,5 µg.kg-1/ min, quando se obteve PAS de 90 mmHg e PAM de 65 mmHg. Durante o aumento da dose de noradrenalina, foi efetuado um bolus de 5 mg.kg-1 seguido de infusão contínua de 5 mg.kg-1/h de hidrocortisona l. Durante a cirurgia, exatamente após a trombectomia, o animal sofreu uma grave hemorragia (aproximadamente 240 mL de sangue, 50% da volemia – pesados posteriormente – em três minutos), seguida de uma parada cardiorrespiratória. A parada foi revertida com a administração de adrenalina m na dose de 0,01 mg/kg por via de cateter central, massagem cardíaca

Rodrigo Ubukata

Rodrigo Ubukata

Figura 8 – Venorrafia (seta) de veia cava caudal (estrela) após remoção do trombo neoplásico em um animal da espécie canina, maltês, macho, de nove anos de idade

Figura 7 – Pinça vascular em veia cava caudal (estrela) após trombectomia e adrenalectomia para auxílio durante venorrafia e liberação do fluxo vascular venoso em um animal da espécie canina, maltês, de nove anos de idade, com tumor na adrenal direita 50

Figura 9 – Massa adrenal direita e trombo neoplásico (seta) retirados por laparotomia por linha medioventral de um animal da espécie canina, maltês, macho, de nove anos de idade

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Marcia kahvegian

Rodrigo Ubukata

Figura 10 – Animal da espécie canina, maltês, macho, de nove anos, durante a internação e a manifestação do hematoma abdominal

Durante a internação, administraram-se antibióticos, analgésicos e protetores gástricos. Apesar de o exame tipo Fast (focused assessment with sonography for trauma) abdominal e torácico se apresentar negativo, sem líquido livre, optou-se pela não administração de heparina, uma vez que 24 horas após a cirurgia o paciente já apresentava importante hematoma em abdômen (Figura 10), permanecendo internado por quatro dias sob monitorização (Figura 11 A e B).

O material retirado cirurgicamente, que incluía a adrenal direita e o trombo em veia cava (Figura 9), foi encaminhado para o exame histopatológico, cujo laudo concluiu se tratar de feocromocitoma maligno (Figura 12).

Após a confirmação do feocromocitoma maligno, o tutor foi orientado a continuar as consultas, incluindo exames de radiografia de tórax e ultrassonografia abdominal, a fim de detectar possível evento metastático. O animal permanece estável atualmente, sem quaisquer alterações clínicas ou de imagens compatíveis com metástase. Apesar de todas as frustrações com a descoberta do trombo neoplásico e as complicações do trans e do pós-operatório imediato, o tratamento cirúrgico foi bem sucedido e aparentemente curativo, fazendo com que o prognóstico do animal fosse excelente, totalizando uma sobrevida que já passa de cinco anos (Figura 13).

Figura 11 – Animal da espécie canina, maltês, macho, de nove anos, durante a internação, 48 horas (A) e 96 horas (B) após a adrenalectomia direita e a retirada do trombo

Discussão O presente relato demonstra a importância do tratamento cirúrgico e diagnóstico definitivo dos tumores adrenais mesmo que em animais assintomáticos, uma vez que o

paciente apresentava uma formação em adrenal considerada um incidentaloma em um primeiro momento, mas que cinco meses após o diagnóstico apresentou invasão

A

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Marcia kahvegian

B

Rodrigo Ubukata

Oncologia

Viviani De Marco

Figura 12 – Imagem microscópica de tumor na adrenal direita de animal da espécie canina, maltês, macho, de nove anos, evidenciando uma neoplasia composta por células arredondadas a poliédricas dispostas em ninhos e trabéculas sólidas. As células apresentam citoplasma amplo, anfofílico, por vezes finamente granular e com moderada anisocitose. Os núcleos são redondos, com discreta evidenciação nucleolar. Cariomegalia e binucleação visíveis. O estroma é fibrovascular frouxo. Diagnóstico: compatível com feocromocitoma maligno e trombo neoplásico. Hematoxelina e eosina, 40x

Figura 13 – Animal da espécie canina, maltês, macho, de 14 anos de idade, cinco anos após a realização de adrenalectomia e trombectomia devido a um feocromocitoma maligno em adrenal direita. (Março/2018) 52

vascular e características histológicas compatíveis com as de feocromocitoma maligno. Os incidentalomas têm sido identificados em cães com mais de nove anos de idade com uma frequência de 4% 1.

Embora a neoplasia adrenocortical secretora de cortisol seja o tipo mais prevalente dentre os tumores adrenais, todos os outros diagnósticos diferenciais devem ser considerados quando se está diante de um incidentaloma, pois alguns carcinomas de córtex e mesmo os feocromocitomas podem se comportar de maneira silenciosa 3,15,16. Um estudo retrospectivo detectou que de 86 animais portadores de incidentalomas adrenais, 27 (31,4%) eram feocromocitomas 17, frequência bastante elevada. Estima-se que 50% dos cães com feocromocitoma sejam assintomáticos, dificultando a suspeita da doença e que se convença o tutor do animal a aderir ao tratamento cirúrgico 18, como observado no presente relato.

Em seres humanos, embora incomum, já foi descrita também a ocorrência de feocromocitoma inicialmente apresentado como um incidentaloma adrenal 19. E recentemente um estudo relatou que cerca de 6% dos incidentalomas adrenais eram feocromocitomas e que 8% desses pacientes eram completamente assintomáticos, com possível predisposição genética ao desenvolvimento do tumor 20,21.

De acordo com o consenso publicado pela Sociedade Europeia de Endocrinologia em 2016, a indicação de terapia cirúrgica do incidentaloma adrenal inclui três principais critérios: imagem não consistente com lesão benigna (em medicina veterinária não há padronização de imagens, como no ser humano); evidência de produção hormonal em excesso; imagem indicando crescimento acelerado em um curto período de tempo 3. O relato em questão, já na primeira consulta, se encaixava no primeiro critério desse contexto, visto que a massa adrenal do animal ocupava toda a glândula, apresentava contornos irregulares e formato ovalado 22.

Em termos gerais, sabe-se que a distinção entre adenomas e carcinomas adrenais é extremamente difícil, sendo necessários o exame histopatológico e, mais recentemente, a imuno-histoquímica 2. Embora a imagem ultrassonográfica seja importante no auxílio do diagnóstico, não há imagens patognomônicas de malignidade. Por outro lado, o tamanho da lesão tem sido relatado como um forte critério preditivo, de tal forma que massas grandes e irregulares ocupando toda a glândula adrenal e/ou nódulos apresentando diâmetro superior ou igual a 2 cm de diâmetro são altamente sugestivos de tumor maligno (carcinoma ou feocromocitoma) 23,24. No presente estudo, o diâmetro da massa adrenal era de apenas 1,07 cm, porém a formação

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era heterogênea e ocupava toda a glândula, sendo diagnosticada como neoplasia maligna. Como a cirurgia só foi realizada cinco meses após a identificação do tumor, houve tempo para que ele invadisse a veia cava caudal, caracterizando um trombo neoplásico e tornando o ato cirúrgico mais complexo. Sabe-se que os sintomas clínicos associados ao feocromocitoma em cães podem ser episódicos e inespecíficos, podendo ocorrer em dias ou até em meses, dificultando assim o reconhecimento clínico do quadro 14.

Esse animal, embora tenha tido um diagnóstico de feocromocitoma, em nenhum momento apresentou sinais de excesso de secreção de catecolaminas, como, por exemplo, taquicardia, hipertensão arterial intermitente, síncopes e arritmias, previamente à cirurgia.

Em seres humanos, a ocorrência de feocromocitoma assintomático pode estar associada a uma síndrome genética rara, caracterizada por mutação do gene SDHB (succinato desidrogenase subunidade B), que promove um defeito no metabolismo das catecolaminas devido à ausência da enzima tirosina-hidroxilase, levando a um risco aumentado de desenvolvimento de feocromocitoma clinicamente silencioso, com resultados falso-negativos em exames bioquímicos 25. Recentemente, vários pesquisadores descreveram uma mutação semelhante em cães, presente nos genes SDHB e SDHD, sugerindo assim maior predisposição ao desenvolvimento de feocromocitomas e paragangliomas e uma possível ferramenta diagnóstica no futuro para cães com exames inconclusivos relativos à doença 26. Mesmo em seres humanos, o diagnóstico do feocromocitoma é um desafio, visto que não há biomarcadores considerados 100% eficazes em predizer o comportamento do tumor, já que a produção hormonal de catecolamina pode ser episódica 14.

Recentemente, a determinação plasmática e urinária dos metabólitos da epinefrina e da norepinefrina (metanefrina e normetanefrina, respectivamente) foi validada como ferramenta diagnóstica em cães 21,27. O padrão-ouro de diagnóstico em cães é a determinação da razão normetanefrina/ creatinina urinária, que deve estar quatro vezes acima do valor da normalidade para sugerir feocromocitoma 10,18. Em cães, a relação normetanefrina/creatinina urinária tem maior sensibilidade em relação a metanefrina, epinefrina ou norepinefrina/ creatinina urinária no diagnóstico de feocromocitoma 27,28 .

Entretanto, essa dosagem não foi medida em nosso paciente, pois na ocasião do atendimento o exame ainda não estava disponível em nosso país. Apesar disso, como o animal não apresentava sintomas e a formação mostrava sinais sugestivos de malignidade, essa falta de informação não impactou negativamente a decisão cirúrgica 3. É de suma importância que o animal seja submetido 54

a exames de imagem no período pré-operatório. Inicialmente essa avaliação pode ser feita por meio do ultrassom abdominal, mas posteriormente o animal deve ser submetido a tomografia computadorizada abdominal para avaliar com mais precisão a invasão de estruturas adjacentes e a presença de trombo neoplásico, além de radiografias torácicas para excluir a presença de metástases 29,30. Os exames ultrassonográficos são capazes de identificar invasões vasculares, porém dificilmente diferenciam apenas compressões, apresentando 80% de sensibilidade e 90% de especificidade nesse método. A tomografia computadorizada contrastada é considerada o método de eleição para a melhor avaliação de estruturas vasculares, apresentando 92% de sensibilidade e 100% de especificidade, principalmente no que se refere à veia frenicoabdominal e, consequente, à invasão da veia cava caudal por meio dela 31.

Na medicina humana, nos casos de ressecção de incidentaloma sem a comprovação de feocromocitoma, os riscos de morte podem aumentar até 50% 21. Nos casos de invasão em veia cava, a taxa de mortalidade no pós-operatório imediato de cães aumenta mais de 43% 17,32. Geralmente espera-se que os pacientes apresentem hipertensão antes e durante a retirada do tumor, seguida de hipotensão grave, devido à vasoplegia após a sua retirada 32,33. A hipertensão secundária ao feocromocitoma ocorre devido à ativação de receptores alfa-adrenérgicos pelas catecolaminas. Portanto, em pacientes portadores de feocromocitoma com hipertensão moderada a grave, indica-se o manejo pré -operatório com alfabloqueadores, como a fenoxibenzamina 3,16,34. Quando utilizados anteriormente ao procedimento cirúrgico, conferem benefícios, por melhorar a resposta hemodinâmica durante a manipulação tumoral 11,21.

Entretanto, há vários estudos e controvérsias em relação ao uso desse tipo de medicamento em pacientes hipertensos no pré-operatório 3,35, visto que alguns pesquisadores relatam maiores percentuais de infusão de agentes vasoativos no pós-operatório, quando comparado ao uso de antagonistas seletivos do tipo alfa-1, como a prazosina, a doxazosina e a terazosina 35.

Em relação aos pacientes normotensos, o uso de alfabloqueadores parece ser ainda mais controverso, devido à grande variabilidade da doença 35, não havendo ainda um consenso em relação ao real benefício clínico dessa prática em seres humanos 36,37. Alguns pesquisadores sugerem o uso de combinações de alfa com betabloqueadores e/ou bloqueadores de canais de cálcio, melhorando a função cardíaca em pacientes com hipertensão paroxística sem alteração na pressão arterial basal 35; mesmo assim, o uso deve ser cauteloso, visto que o paciente normotenso sub-

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metido a essa combinação no pré-operatório pode ser mais predisposto a crises de hipotensão 38,39. Mesmo não havendo trabalhos que avaliassem o uso de alfabloqueador em cães normotensos, alguns pesquisadores reforçam a necessidade dessa prática 40. Visto que no período do atendimento não havia estudos suficientes para reforçar o uso, assim como atualmente parece não haver, o animal não recebeu nenhum tipo de alfa ou betabloqueador no pré-operatório, já que se apresentava normotenso durante todo o período.

Além disso, a fenoxibenzamina não está disponível em nosso país.

Em relação ao prognóstico, o animal sobreviveu e não apresentou nenhum evento metastático, mesmo cinco anos após a intervenção cirúrgica. De forma similar, outros pesquisadores já relataram sobrevida superior a quatro anos em cães após a adrenalectomia de feocromocitoma 41. Se o cão sobreviver ao pós-operatório imediato e não for acometido por lesões metastáticas, o prognóstico é favorável 40. Um estudo retrospectivo realizado com animais pós-adrenalectomia concluiu que a presença de trombo e invasão em veia cava estava associada a maiores taxas de mortalidade no pós-operatório imediato, mas não interferia no prognóstico em longo prazo 17. Isso foi observado no presente relato, visto que o paciente apresentava invasão vascular do tumor e teve sérias complicações no trans e no pós-operatório imediato, mas seu prognóstico a longo prazo tem sido excelente. Em seres humanos, o feocro-

mocitoma maligno pode apresentar metástases até 20 anos após o episódio inicial 42. Em cães, essa informação é desconhecida, visto que ainda é um tumor considerado raro na espécie 14.

Conclusões O presente relato de caso demonstra a importância da investigação e do acompanhamento ultrassonográfico dos tumores adrenais, mesmo quando se trata de um diagnóstico presuntivo de incidentaloma em um animal completamente assintomático. O tratamento cirúrgico neste caso possibilitou o diagnóstico definitivo de feocromocitoma maligno, impedindo uma evolução desfavorável do quadro e garantindo sobrevida de pelo menos cinco anos.

Agradecimentos Agradecemos à médica veterinária Laura Cristina Pennesi do Pet Laura vet, pelo encaminhamento do paciente Giggio e confiança em nosso serviço.

Referências

01-COOK, A. K. ; SPAULDING, K. A. ; EDWARDS, J. F. Clinical findings in dogs with incidental adrenal gland lesions determined by ultrasonography: 151 cases (2007-2010). Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 244, n. 10, p. 1181-1185, 2014. doi: 10.2460/javma.244.10.1181.

02-BEHREND, E. N. Canine hyperadrenocorticism. In: FELDMAN, E. C. ; NELSON, R. W. ; REUSCH, C. E. ; SCOTT-MONCRIEFF,

Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 137, novembro/dezembro, 2018

55

Oncologia

J. C. R. ; BEHREND, E. N. Canine & feline endocrinology. 4. ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2015. p. 377-451. ISBN: 9780323294775.

03-FASSNACHT, M. ; ARLT, W. ; BANCOS, I. ; DRALLE, H. ; NEWELL-PRICE, J. ; SAHDEV, A. ; TABARIN, A. ; TERZOLO, M. ; TSAGARAKIS, S. ; DEKKERS, O. M. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology, v. 175, n. 2, p. 1-34, 2016. doi: 10.1530/EJE-16-0467.

04-GRUMBACH, M. M. ; BILLER, B. M. K. ; BRAUNSTEIN, G. D. ; CAMPBELL, K. K. ; CARNEY, J. A. ; GODLEY, P. A. ; HARRIS, E. L. ; LEE, J. K. ; OERTEL, Y. C. ; POSNER, M. C. ; SCHLECHTE, J. A. ; WIEAND, H. S. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Annals of Internal Medicine, v. 138, n. 5, p. 424-429, 2003. doi: 10.7326/0003-4819138-5-200303040-00013.

05-FERREIRA, E. V. ; CZEPIELEWSKI, M. A. ; FACCIN, C. S. ; ACCORDI, M. C. ; FURTADO, A. P. A. Prevalência de lesão adrenal incidental em pacientes submetidos a tomografia computadorizada de tórax e abdome em um hospital geral brasileiro. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 49, n. 5, p. 769775, 2005. doi: 10.1590/S0004-27302005000500017.

06-SONG, J. H. ; CHAUDHRY, F. S. ; MAYO-SMITH, W. W. The incidental adrenal mass on CT: prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy. American Journal of Roentgenology, v. 190, n. 5, p.

1163-1168, 2008. doi: 10.2214/AJR.07.2799.

07-LUNN, K. F. ; PAGE, R. L. Tumors of the endocrine system. In: WITHROW, S. J. ; VAIL, D. M. ; PAGE, R. L. Withrow and MacEwen’s small animal clinical oncology. 5. ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2013. p. 504-531. ISBN: 978-1437723625.

08-MASSARI, F. ; NICOLI, S. ; ROMANELLI, G. ; BURACCO, P. ; ZINI, E. Adrenalectomy in dogs with adrenal gland tumors: 52 cases (2002-2008). Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 239, n. 2, p. 216-221, 2011. doi: 10.2460/ javma.239.2.216.

09-KYLES, A. E. ; FELDMAN, E. C. ; DE COCK, H. E. V. ; KASS, P. H. ; MATHEWS, K. G. ; HARDIE, E. M. ; NELSON, R. W. ; ILKIW, J. E. ; GREGORY, C. R. Surgical management of adrenal gland tumors with and without associated tumor thrombi in dogs: 40 cases (1994-2001). Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 223, n. 5, p. 654-662, 2003. doi: 10.2460/ javma.2003.223.654.

10-SALESOV, E. ; BORETTI, F. S. ; SIEBER-RUCKSTUHL, N. S. ; RENTSCH, K. M. ; RIOND, B. ; HOFMANN-LEHMANN, R. ; KIRCHER, P. R. ; GROUZMANN, E. ; REUSCH, C. E. Urinary and plasma catecholamines and metanephrines in dogs with pheochromocytoma, hypercortisolism, nonadrenal disease and in healthy dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 29, n. 2, p. 597-602, 2015. doi: 10.1111/jvim.12569.

11-WEINGARTEN, T. N. ; CATA, J. P. ; O’HARA, J. F. ; PRYBILLA, D. J. ; PIKE, T. L. ; THOMPSON, G. B. ; GRANT, C. S. ; WARNER, D. O. ; BRAVO, E. ; SPRUNG, J. Comparison of two preoperative medical management strategies for laparoscopic resection of pheochromocytoma. Urology, v. 76, n. 2, p. 508-511, 2010. doi: 10.1016/j.urology.2010.03.032.

12-BAUM, J. I. ; BOSTON, S. E. ; CASE, J. B. Prevalence of adrenal gland masses as incidental findings during abdominal computed tomography in dogs: 270 cases (2013-2014). Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 249, n. 10, p. 1165-

56

1169, 2016. doi: 10.2460/javma.249.10.1165.

13-CEROVIĆ, S. ; CIZMIĆ, M. ; MILOVIĆ, N. ; AJDINOVIĆ, B. ; BRAJUSKOVIĆ, G. Pheochromocytomas as adrenal gland incidentalomas. Srpski Arhiv za Celokupno Lekarstvo, v. 130, n.

2, p. 47-51, 2002.

14-GALAC, S. ; KORPERSHOEK, E. Pheochromocytomas and paragangliomas in humans and dogs. Veterinary and Comparative Oncology, v. 15, n. 4, p. 1158-1170, 2017. doi: 10.1111/vco.12291.

15-ELIAS, L. L. K. ; ROSA, F. F. ; ANTUNES-RODRIGUES, J. ; CASTRO, M. Glândula adrenal. In: AIRES, M. M. Fisiologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. p. 1080-1092. ISBN: 978-85-277-2100-4.

16-LEE, J. M. ; KIM, M. K. ; KO, S. H. ; KOH, J. M. ; KIM, B. O. ; KIM, S. W. ; KIM, H. K. ; RYU, O. H. ; PARK, J. ; LIM, J. S. ; KIM, S. Y. ; SHONG, Y. K. ; YOO, S. J. ; KOREAN ENDOCRINE SOCIETY. Clinical guidelines for the management of adrenal incidentaloma. Endocrinology and Metabolism, v. 32, n. 2, p.

200-218, 2017. doi: 10.3803/EnM.2017.32.2.200.

17-BARRERA, J. S. ; BERNARD, F. ; EHRHART, E. J. ; WITHROW, S. J. ; MONNET, E. Evaluation of risk factors for outcome associated with adrenal gland tumors with or without invasion of the caudal vena cava and treated via adrenalectomy in dogs: 86 cases (19932009). Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 242, n. 12, p. 1715-1721, 2013. doi: 10.2460/javma.242.12.1715.

18-REUSCH, C. E. Pheochromocytoma and multiple endocrine neoplasia. In: FELDMAN, E. C. ; NELSON, R. W. ; REUSCH, C. E. ; SCOTT-MONCRIEFF, J. C. R. ; BEHREND, E. N. Canine & Feline Endocrinology. 4. ed. St. Louis: Elsevier, 2015. p. 521554. ISBN: 978-0323294775.

19-KOTA, S. K. ; KOTA, S. K. ; PANDA, S. ; MODI, K. D. Pheochromocytoma: an uncommon presentation of an asymptomatic and biochemically silent adrenal incidentaloma.

The Malaysian Journal of Medical Sciences: MJMS, v. 19, n.

2, p. 86-91, 2012. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22973143>. Acesso em: 8 de agosto de 2017.

20-LENDERS, J. W. M. ; PACAK, K. ; WALTHER, M. M. ; LINEHAN, W. M. ; MANNELLI, M. ; FRIBERG, P. ; KEISER, H. R. ; GOLDSTEIN, D. S. ; EISENHOFER, G. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? The Journal of the American Medical Association, v. 287, n. 11, p. 14271434, 2002. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11903030>. Acesso em: 8 de agosto de 2017.

21-LENDERS, J. W. M. ; EISENHOFER, G. Update on modern management of pheochromocytoma and paraganglioma.

Endocrinology and Metabolism, v. 32, n. 2, p. 152-161, 2017. doi: 10.3803/EnM.2017.32.2.152.

22-SANTOS, I. F. C. ; MAMPRIM, M. J. SARTOR, R. Comparação das características e medidas ultrassonográficas das glândulas adrenais de cães e gatos filhotes saudáveis. Ciencia Animal Brasileira, v. 14, n. 4, p. 514-521, 2013. doi: 10.5216/cab. v14i4.23953.

23-LABELLE, P. ; KYLES, A. E. ; FARVER, T. B. ; DE COCK, H. E. V. Indicators of malignancy of canine adrenocortical tumors: histopathology and proliferation index. Veterinary Pathology: SAGE Publications, v. 41, n. 5, p. 490-497, 2004. doi: 10.1354/ vp.41-5-490.

24-PAGANI, E. ; TURSI, M. ; LORENZI, C. ; TARDUCCI, A. ; BRUNO, B. ; MONDINO, E. C. B. ; ZANATTA, R. Ultrasonographic features of adrenal gland lesions in dogs can aid in diagnosis. BMC Veterinary Research, v. 12, n. 1, p. 267, 2016. doi: 10.1186/s12917-016-0895-1.

Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 137, novembro/dezembro, 2018

25-TIMMERS, H. J. L. M. ; PACAK, K. ; HUYNH, T. T. ; ABUASAB, M. ; TSOKOS, M. ; MERINO, M. J. ; BAYSAL, B. E. ; ADAMS, K. T. ; EISENHOFER, G. Biochemically silent abdominal paragangliomas in patients with mutations in the succinate dehydrogenase subunit B gene. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, v. 93, n. 12, p. 4826-4832, 2008. doi: 10.1210/jc.2008-1093.

26-HOLT, D. E. ; HENTHORN, P. ; HOWELL, V. M. ; ROBINSON, B. G. ; BENN, D. E. Succinate dehydrogenase subunit D and succinate dehydrogenase subunit B mutation analysis in canine phaeochromocytoma and paraganglioma. Journal of Comparative Pathology, v. 151, n. 1, p. 25-34, 2014. doi: 10.1016/j. jcpa.2014.03.007.

27-GOSTELOW, R. ; BRIDGER, N. ; SYME, H. M. Plasma-free metanephrine and free normetanephrine measurement for the diagnosis of pheochromocytoma in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 27, n. 1, p. 83-90, 2013. doi: 10.1111/ jvim.12009.

28-QUANTE, S. ; BORETTI, F. S. ; KOOK, P. H. ; MUELLER, C. ; SCHELLENBERG, S. ; ZINI, E. ; SIEBER-RUCKSTUHL, N. ; REUSCH, C. E. Urinary catecholamine and metanephrine to creatinine ratios in dogs with hyperadrenocorticism or pheochromocytoma, and in healthy dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 24, n. 5, p. 1093-1097, 2010. doi: 10.1111/j.1939-1676.2010.0578.x.

29-DAVIS, M. K. ; SCHOCHET, R. A. ; WRIGLEY, R. Ultrasonographic identification of vascular invasion by adrenal tumors in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, v. 53, n. 4, p. 442-445, 2012. doi: 10.1111/j.1740-8261.2011.01911.x.

30-YOSHIDA, O. ; KUTARA, K. ; SEKI, M. ; ISHIGAKI, K. ; TESHIMA, K. ; ISHIKAWA, C. ; IIDA, G. ; EDAMURA, K. ; KAGAWA, Y. ; ASANO, K. Preoperative differential diagnosis of canine adrenal tumors using triple-phase helical computed tomography. Veterinary Surgery, v. 45, n. 4, p. 427-435, 2016. doi: 10.1111/vsu.12462.

31-SCHULTZ, R. M. ; WISNER, E. R. ; JOHNSON, E. G. ; MACLEOD, J. S. Contrast-enhanced computed tomography as a preoperative indicator of vascular invasion from adrenal masses in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, v. 50, n. 6, p. 625629, 2009.

32-GUILLAUMOT, P. J. ; HERIPRET, D. ; BOUVY, B. M. ; CHRISTIAENS, G. ; POUJADE, A. ; DELVERDIER, M. ;

PONCET, C. 49-month survival following caval venectomy without nephrectomy in a dog with a pheochromocytoma. Journal of the American Animal Hospital Association, v. 48, n. 5, p. 352358, 2012. doi: 10.5326/JAAHA-MS-5788.

33-WISE, I. K. ; BOVERI, S. Anaesthetic management of a unilateral adrenalectomy of an adrenocortical tumour in a dog. Open Veterinary Journal, v. 6, n. 1, p. 62-67, 2016. doi: 10.4314/ovj. v6i1.9.

34-MALLAT, J. ; PIRONKOV, A. ; DESTANDAU, M. S. ; TAVERNIER, B. Systolic pressure variation (Δdown) can guide fluid therapy during pheochromocytoma surgery. Canadian Journal of Anesthesia, v. 50, n. 10, p. 998-1003, 2003. doi: 10.1007/BF03018362.

35-ZUBER, S. M. ; KANTOROVICH, V. ; PACAK, K. Hypertension in pheochromocytoma: characteristics and treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, v. 40, n. 2, p. 295311, 2011. doi: 10.1016/j.ecl.2011.02.002.

36-RAMACHANDRAN, R. ; REWARI, V. Current perioperative management of pheochromocytomas. Indian Journal of Urology, v. 33, n. 1, p. 19-25, 2017. doi: 10.4103/0970-1591.194781.

37-JAMES, M. The impact of changes in drug availability for hemodynamic management in pheochromocytoma: prêt-à-porter or tailor-made? Canadian Journal of Anesthesia, v. 62, n. 12, p.

1244-1247, 2015. doi: 10.1007/s12630-015-0481-1.

38-LENTSCHENER, C. ; GAUJOUX, S. ; TESNIERE, A. ; DOUSSET, B. Point of controversy: perioperative care of patients undergoing pheochromocytoma removal-time for a reappraisal?

European Journal of Endocrinology, v. 165, n. 3, p. 365-373, 2011. doi: 10.1530/EJE-11-0162.

39-GARG, M. K. ; KHARB, S. ; BRAR, K. S. ; GUNDGURTHI, A. ; MITTAL, R. Medical management of pheochromocytoma: role of the endocrinologist. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, v. 15, n. 4, p. 329-336, 2011. doi: 10.4103/22308210.86976.

40-ROY, M. ; SENGUPTA, N. ; SAHANA, P. K. ; GIRI, D. ; DAS, C. A case of normotensive pheochromocytoma with management dilemma. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, v.

16, n. 2, p. 371-372, 2012. doi: 10.4103/2230-8210.104097.

41-REUSCH, C. E. Pheochromocytoma. Zurich Open Repository and Archive, p. 1-7, 2016. doi: 10.5167/uzh-127472.

42-LOSTE, A. ; BOROBIA, M. ; BOROBIA, M. ; LACASTA, D. ; CARBONELL, M. ; BASURCO, A. ; MARCA, M. C. Adrenal gland tumours. Different clinical presentations in three dogs: a case report. Veterinarni Medicina, v. 58, n. 7, p. 377-384, 2013.

Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 137, novembro/dezembro, 2018

57