Hemangiossarcoma em pele, cérebro e medula espinhal de uma cadela - relato de caso

Oncologia Hemangiossarcoma em pele, cérebro e medula espinhal de uma cadela – relato de caso Hemangiosarcoma in skin, brain and spinal cord of a bitch – case report Hemangiosarcoma en piel, cerebro y médula espinal de una perra – relato de caso Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 134, p. 48-56, 2018

Felipe Noleto de Paiva Médico veterimário autônomo n-paiva@hotmail.com

Vitor Eduardo Arantes de Barros aluno de graduação EVZ/UFG vbarros.vet@gmail.com

Eric Saymom Andrade Brito MV, aluno de mestrado EVZ/UFG ericbrito.vet@gmail.com

Adilson Donizeti Damasceno MV, dr., prof. ass. II EVZ/UFG addamasceno@ufg.br

Resumo: O hemangiossarcoma é uma neoplasia que se origina do endotélio vascular e tem duas formas distintas de apresentação, a forma visceral e a não visceral. A forma visceral ocorre de maneira primária, principalmente no baço, com os principais focos de metástase em pulmão, fígado, omento e mesentério, e pode acometer o sistema nervoso central em raros casos. O presente trabalho relata um caso de hemangiossarcoma em uma cadela, com acometimento cutâneo e em sistema nervoso central. O animal apresentava sinais neurológicos acentuados com evolução clínica aguda, e foi submetido a eutanásia. No exame necroscópico foram observados múltiplos nódulos cutâneos e massas em cérebro e medula espinhal, que foram submetidas a exame histopatológico, sendo o diagnóstico final de hemangiossarcoma.

Unitermos: câncer, canino, endotélio vascular, metástase, neoplasia, tumor Abstract: Hemangiosarcoma is a neoplasm which originates from the vascular endothelium, presenting itself in two distinct forms, visceral and non-visceral. The visceral form occurs mainly in the spleen, with main foci of metastasis in the lungs, liver, omentum and mesentery, affecting the central nervous system in rare cases.

The present study reports on a case of hemangiosarcoma in a bitch, with cutaneous and central nervous system involvement. The animal presented important neurological signs with an acute clinical evolution, and was submitted to euthanasia. Necroscopic examination revealed multiple cutaneous nodules and masses in the brain and spinal cord, which were submitted to histopathological examination. The final diagnosis was hemangiosarcoma.

Keywords: cancer, canine, metastasis, neoplasms, tumor, vascular endothelium Resumen: El hemangiosarcoma es una neoplasia que se origina del endotelio vascular y tiene dos tipos de presentación, la forma visceral y la no visceral. La forma visceral suele ser primaria y se da principalmente en bazo, cuyos principales órganos de metástasis son el pulmón, hígado, omento y mesenterio; en casos raros, esta forma afecta el sistema nervioso central. Este trabajo relata el caso de una perra con hemangiosarcoma cutáneo y en sistema nervioso central. El animal presentaba signos neurológicos acentuados, tuvo una evolución clínica aguda y fue sometido a la eutanasia. Durante la necropsia pudieron observarse múltiples nódulos cutáneos y masas en cerebro y médula espinal. Las muestras fueron enviadas para examen histopatológico, que dio como diagnóstico final un hemangiosarcoma.

Palabras clave: cáncer, endotelio vascular, metástasis, neoplasia, tumor

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Introdução As neoplasias de endotélio vascular são denominadas angiossarcomas, e dentro desse grupo se encontram as neoplasias de vasos sanguíneos, consideradas as de maior prevalência, sendo a variante maligna denominada hemangiossarcoma (HSA) 1 ou hemangioendotelioma maligno 2. Os HSAs ocorrem mais comumente em cães, apresentam baixa incidência em gatos e são considerados raros em outras espécies 3. No entanto, seu aparecimento já foi relatado em animais de produção como suínos 4, ovinos, bovinos 5 e animais silvestres 6,7.

O perfil de maior incidência em cães envolve animais de grande porte, principalmente das raças boxer, basset hound, são-bernardo, buldogue, weimaraner, terrier escocês, golden retriever, doberman, labrador retriever, setter inglês e dogue alemão 2, machos e mais velhos, com média entre 8 e 13 anos 1. Sua etiologia é desconhecida, embora haja indícios de sua relação com a exposição solar prolongada, em face da elevada incidência em animais de pelagem curta e pouco pigmentada 2,9,10.

O sítio primário mais frequente do HSA é o baço,

seguido por átrio direito, pele, subcutâneo e fígado; no entanto, seu acometimento é descrito em diversos órgãos, incluindo pulmões, peritônio, rins, encéfalo e pleura 11.

Sua manifestação clínica pode ser subdivida em visceral e não visceral ou cutâneo, sendo a segunda menos comumente observada 3, representando menos de 5% das neoplasias cutâneas em cães 12. Ademais, sua ocorrência pode se dar de forma isolada ou múltipla, em diferentes tamanhos e com coloração variando de cinza-clara a vermelho-escura, com áreas de hemorragia e necrose 1. O padrão metastático se dá principalmente pela via hematógena ou por implantação transabdominal, com metástase mais comumente em fígado, omento, mesentério e pulmões, e, mais raramente, em rins, miocárdio, peritônio, linfonodos, glândulas adrenais, sistema nervoso central (SNC), intestino e diafragma 1.

Estudos recentes têm mostrado o aparecimento do HSA em regiões incomuns do sistema nervoso 13. Apesar da baixa incidência de metástases nesse sistema, o HSA se encontra entre os principais tumores descritos em cérebro de pequenos animais, juntamente com os tumores

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razoável penetração na barreira hematoencefálica 22.

O prognóstico para HSA em geral é reservado, estando relacionado à localização anatômica e ao grau de invasão do tumor 23, e o hemangiossarcoma cutâneo tem um prognóstico melhor em relação ao visceral 24. Para neoplasias intramedulares, o prognóstico é desfavorável, com tempo médio de sobrevida em animais com neoplasias intramedulares primárias de 23 dias, e metastáticas, de 16,5 dias 14,17.

O intuito deste trabalho é relatar um caso de hemangiossarcoma em pele, encéfalo e medula espinhal de uma cadela.

Relato de caso Foi atendida no Hospital Veterinário (HV) da Universidade Federal de Goiás (UFG) uma cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade, com queixa inicial de déficit motor havia cerca de dez dias (Figura 1). Durante a anamnese, foi relatado que a paciente vivia em ambiente rural e se encontrava com vacinação e desverminação desatualizadas, apresentando hiporexia, hipodipsia, normoquezia e normoúria. O animal havia sido submetido à exérese de um tumor no membro pélvico direito sete meses antes, sem encaminhamento dos tecidos excisados para estudo histológico. Foi relatada ainda que naquele mesmo período já havia a presença de nódulos cutâneos de tamanho inferior a 1 cm, que não foram incluídos no procedimento cirúrgico.

No exame físico geral foram observadas mucosas normocoradas, turgor cutâneo normal e ausência de linfoadenomegalia, com valores de frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura retal dentro dos parâmetros de referência de normalidade para a espécie 25. Os nódulos cutâneos em região abdominal se apresentavam com tamanhos variados, de coloração enegrecida, sendo que o maior media aproximadamente 3 cm (Figura 2).

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hipofisários, linfomas, carcinomas e neoplasias nasais 14,15.

Quando presente em encéfalo, tende a se localizar na região entre a substância branca e a substância cinzenta, em virtude da maior vascularização dessa área 16.

Os sinais clínicos estão relacionados à localização e ao tamanho do tumor, incluindo geralmente anorexia, fraqueza, distensão abdominal, aumento de pulso e da frequência respiratória, mucosas hipocoradas e perda de peso, com a possibilidade de ocorrer morte súbita pela ruptura do tumor e consequente hemorragia 2. Os sinais clínicos relacionados a metástases no SNC surgem em aproximadamente 60% dos casos 14 e geralmente têm rápida evolução, principalmente quando há envolvimento da medula espinhal 17. Os sinais clínicos descritos quando há o acometimento cerebral por metástases em SNC incluem crises epilépticas, alterações de comportamento, poliúria e polidpsia 14.

O diagnóstico definitivo de HSA pode ser obtido pelo exame histopatológico ou por meio de citologia aspirativa por agulha fina (Caaf). Se utilizada a Caaf, há riscos de rompimento da cápsula tumoral e transplante de células neoplásicas, além de esse método não ser eficaz no diagnóstico definitivo dessas neoplasias como a análise histopatológica, que permite uma verificação completa da estrutura neoplásica, com diagnóstico confiável. O diagnóstico também pode ser estabelecido por meio de análise citológica das efusões, com chance de sucesso em aproximadamente 25% dos casos 1.

Para realizar o completo estadiamento do HSA, é necessária a realização de exame hematológico, bioquímica sérica com ênfase na albumina, globulina e enzimas hepáticas, testes de coagulação, exames de ultrassonografia abdominal, radiografia torácica, abdominocentese e ecocardiografia 2. Apesar de a tomografia computadorizada ser eficaz em detectar lesões neurais compressivas, a ressonância magnética é o principal exame complementar ante mortem utilizado para diagnóstico de neoplasias no SNC 17-20.

O tratamento preconizado para os casos de HSA envolve múltiplas modalidades terapêuticas, em face da agressividade da doença. A abordagem-padrão inclui a ressecção cirúrgica com ampla margem de segurança, somada à quimioterapia. Os protocolos mais usados são à base de doxorrubicina como agente único ou em combinação com ciclofosfamida, vincristina e metotrexato 1.

O tratamento para neoplasias do SNC, incluindo metástase, é categorizado como paliativo e definitivo. A terapia paliativa se baseia na diminuição do edema medular com o uso de corticoides (p. ex., prednisona, 0,5 mg/kg, VO, a cada 12 horas) e, se necessário, controle da dor. O tratamento definitivo é o cirúrgico, associado à radioterapia 18. A quimioterapia como tratamento para neoplasias no SNC tem pouca indicação, pois a barreira hematoencefálica é eficaz em prevenir a entrada da maioria dos quimioterápicos 21, com exceção da classe das nitrossoureias, cuja elevada solubilidade lipídica permite

Figura 1 – Cadela da raça dogo argentino, de pelagem branca e nove anos de idade, em posição quadrupedal, com auxílio dos avaliadores na sustentação do peso

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Figura 2 – Região abdominal de uma cadela da raça dogo argentino, de pelagem branca e nove anos de idade, onde se observam nódulos de diferentes tamanhos, de coloração azulada a enegrecida (setas)

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Figura 3 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Corte transversal do encéfalo. Presença de massa de coloração enegrecida, medindo 0,8 cm x 0,5 cm (largura x altura), focal e circunscrita em lobo parietal direito

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No exame neurológico constatou-se que a paciente apresentava estado de consciência alerta, permanecendo em decúbito lateral esquerdo. Na avaliação dos nervos cranianos, não se verificaram alterações. As reações posturais (propriocepção consciente, hemiestação e hemilocomoção) do lado esquerdo estavam diminuídas, o que permitiu inferir que havia déficits proprioceptivos e hemiparesia. Durante a realização dos reflexos espinhais, observou-se diminuição nos membros torácico e pélvico esquerdos. O reflexo perineal apresentava-se normal. Na avaliação da nocicepcão, a paciente demonstrou perda parcial da dor superficial nos membros esquerdos. A palpação epaxial não se mostrou alterada.

Dado o histórico da paciente, sugeriu-se possível quadro de metástase no SNC como responsável pelo quadro clínico neurológico. Foram solicitados exames laboratoriais, de imagem e eletrocardiográficos, que incluíram hemograma, perfil bioquímico sérico com análise de ureia, creatinina, alanina aminotransferase (ALT), proteínas totais e albumina, radiografia torácica em três posições (ventrodorsal, lateral esquerda e direita) e eletrocardiograma, com o objetivo de estadiamento clínico do animal e triagem para exclusão de outras doenças.

Nas 48 horas seguintes ao atendimento, a paciente apresentou piora do quadro clínico, o que levou o tutor a optar pela eutanásia. Após a autorização por escrito do tutor, foi realizada a necrópsia no Setor de Patologia Animal da Escola de Veterinária e Zootecnia da UFG. No exame anatomopatológico, na avaliação macroscópica, foram observadas massas cutâneas múltiplas de aspecto multilobular em região abdominal ventral, de coloração enegrecida, que variavam de 2 a 6 cm de diâmetro, com focos ulcerados e consistência macia. No cérebro foi observada lesão focal e circunscrita de limites regulares, com coloração enegrecida, medindo cerca de 0,8 cm x 0,5 cm (largura x altura) na porção central, afetando substância branca e cinzenta na região de telencéfalo em lobo

temporal direito (Figura 3). Na medula espinhal cervical, entre C4 e C5, constatou-se lesão focalmente extensa que obliterava e comprimia a medula espinhal adjacente, com aspecto friável, coloração enegrecida e bordos pouco definidos (Figura 4). Baço (Figura 5), coração (Figura 6), pulmões (Figura 7), fígado (Figuras 8 e 9), rins (Figura 10) e demais órgãos não apresentaram alterações.

Na avaliação microscópica das lesões nas diferentes regiões foram observadas células neoplásicas fusiformes de origem endotelial, dispostas em áreas sólidas ou ainda formando fendas vasculares irregulares de variados calibres. As células neoplásicas possuíam citoplasma discretamente eosinofílico, contendo núcleo que variava de redondo a oval e presença de nucléolo evidente frequente, moderado pleomorfismo, anisocariose e anisocitose, e as figuras de mitose eram raras (< 1/CGA), havendo ocorrência de figuras atípicas. Tais alterações

Figura 4 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Corte seriado de medula espinhal cervical.

Verifica-se massa de bordas pouco definidas e coloração enegrecida, com obliteração e compressão da medula

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Oncologia foram consideradas compatíveis com o diagnóstico de HSA (Figuras 11, 12 e 13).

O diagnóstico definitivo foi de HSA em pele e em duas regiões do SNC (telencéfalo e medula espinhal), sendo as últimas responsáveis por todos os sinais observados na paciente objeto deste relato.

em cães de acordo com o descrito na literatura 1,9,10, por ser de porte grande, pelagem curta e despigmentada e idade de nove anos, sendo conflitante apenas quanto ao sexo, dada a maior incidência em machos 1. Apesar de os dogos argentinos possuírem as características de predisposição ao hemangiossarcoma, não foram encontrados outros relatos de cães dessa raça apresentando HSA. A característica da lesão cutânea com a apresentação em múltiplos nódulos também é condizente com os casos de maior prevalência 2.

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Discussão A paciente apresentava perfil epidemiológico para HSA

Figura 7 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Aparelho cardiorrespiratório. Observa-se pulmão de coloração levemente rosada, logo após a separação do monobloco. Presença de áreas puntiformes de coloração enegrecida condizentes com antracose

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Figura 5 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Baço. O órgão não apresenta alterações dignas de nota quanto à conformação, à coloração e ao tamanho. A superfície de corte não apresenta alterações

Figura 6 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Corte transversal de coração em altura de músculo papilar, sem alterações na espessura da parede livre. Presença de coloração avermelhada em válvula bicúspide 52

Figura 8 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Abertura de região proximal do intestino delgado para avaliação da latência de esfíncter de Oddi (manobra de Virchow). Observa-se camada mucosa hiperêmica com conteúdo intestinal

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determina a importância epidemiológica do caso aqui relatado, dada a localização da neoplasia.

No presente trabalho, o acometimento aconteceu simultaneamente em cérebro e medula espinhal, não sendo possível definir se de forma primária ou metastática do SNC; contudo, sabe-se que o prognóstico para cães com neoplasias neurais é ruim, pois preveem-se poucos dias de sobrevida 17, o que difere da paciente deste relato, que apresentou sobrevida de sete meses

A lesão por HSA no SNC é considerada de baixa incidência, no entanto, existem relatos na literatura do seu aparecimento como neoplasia primária em cérebro de um labrador retriever de seis anos 26 e de um pastor-alemão de dois anos 27, como neoplasia metastática em cérebro de canino sem raça definida de cinco anos de idade 28, como neoplasia secundária em medula espinhal advinda do pulmão em um canino de onze anos 29 e da forma benigna de hemangioma primário em cérebro de um canino 30, o que

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Figura 11 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Córtex cerebral. Nota-se proliferação neoplásica maligna de origem mesenquimal formando vasos irregulares de grande calibre, invadindo e expandindo o neurópilo (N). HE. Objetiva de 10x

Figura 9 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Corte de fígado demonstrando superfície do órgão regular, com bordas cortantes, sem alterações em formato e coloração

Vitor E. A. de Barros

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Figura 10 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Corte longitudinal do rim. Observa-se relação corticomedular normal, sem alterações dignas de nota

Figura 12 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Medula espinhal. Há proliferação neoplásica maligna de origem mesenquimal bifásica, com áreas sólidas (S) ou formando vasos irregulares de médio e grande calibre (seta), obliterando e causando danos por isquemia compressiva em substância branca medular (asterisco).

HE. Objetiva de 2,5x

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Oncologia Vitor E. A. de Barros

Figura 13 – Cadela da raça dogo argentino, de nove anos de idade. Pele com áreas de ulceração da epiderme (U) contígua a infiltração, em derme superficial, de células mesenquimais neoplásicas malignas, com áreas sólidas (S) e vasos de pequeno calibre (V). HE. Objetiva de 10x

com nódulos subcutâneos que posteriormente foram confirmados histologicamente como HSA. Somente após esse tempo o animal desenvolveu sinais neurais, logo, pode-se inferir que o HSA teve origem primária de pele e metastática em SNC. A paciente não mostrava alterações comportamentais e de consciência, ao contrário do descrito na literatura, que relata as neoplasias cerebrais como potentes causadoras de distúrbios de comportamento e alterações de consciência 14; contudo, ressalta-se que o animal vivia em ambiente rural e mantinha pouco contato com o tutor, que pode não ter notado as mudanças de comportamento.

Em relação aos sinais de hemiparesia, perda parcial da sensibilidade à dor e déficit proprioceptivo em membros pélvico e torácico esquerdos, consta na literatura que lesões medulares em região de primeira vértebra cervical (C1) até a quinta vértebra cervical (C5) podem gerar sinais de síndrome de Horner ipsilateral à lesão, paraparesia/plegia, tetraparesia/plegia ou hemiparesia/plegia, reflexos espinhais normais a aumentados nos membros, déficits proprioceptivos, perda da sensibilidade à dor nos membros, tônus muscular normal a aumentado e hiperestesia cervical, podendo chegar a dificuldade respiratória e retenção urinária 18,19, a maioria dos quais estava presentes neste caso.

De maneira geral, não há consenso em relação à presença de dor associada à lesão neoplásica intramedular, dado que alguns autores afirmam que ocorre sensação dolorosa na maioria dos cães 17, e outros, ao contrário, relatam a sua ausência 18; o caso aqui relatado está em 54

conformidade com a segunda hipótese, dada a ausência de dor à palpação vertebral no paciente.

O diagnóstico definitivo de neoplasias medulares é estabelecido por meio de análise histopatológica do tecido afetado, sendo muitas vezes realizado apenas em exame post mortem 18. No presente caso, apesar da presunção de mielopatia por lesão neoplásica, o diagnóstico confirmatório só foi possível após os exames anatomopatológico e histopatológico.

As neoplasias que acometem a medula espinhal podem ser classificadas como extradurais, intradurais/extramedulares e intramedulares 17-19. No exame macroscópico, constatou-se a existência de uma neoplasia de localização intramedular, o que é incomum 17. Ao contrário das neoplasias primárias, que são mais comuns em cães jovens, as neoplasias secundárias intramedulares são mais comuns em cães mais velhos, com idade média de aproximadamente onze anos 17, o que é compatível com o caso do animal relatado, que tinha nove anos no momento do diagnóstico.

Conclusão O presente relato demonstra um caso atípico, com acometimento de pele e SNC por HSA. No SNC, as lesões foram localizadas em telencéfalo e medula espinhal, e a paciente não evidenciou lesões em órgãos viscerais. A apresentação e a evolução da doença sugerem um acometimento inicial cutâneo com evolução metastática para SNC. Referências 01-FERNANDES, S. C. ; DE NARDI, A. B. Hemangiossarcomas. In: DALECK, C. R. ; DE NARDI, A. B. Oncologia em cães e gatos.

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Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 134, maio/junho, 2018