Linfoma intestinal em um cão da raça boxer - relato de caso by Revista Clínica Veterinária

Oncologia Linfoma intestinal em um cão da raça boxer – relato de caso Intestinal lymphoma in a Boxer breed dog – case report Linfoma intestinal en un perro Bóxer – relato de caso Clínica Veterinária, Ano XXIV, n. 142 p. 72-82, 2019

Sayonara da Luz Ferro MV, CRMV-SC: 7.629 HVF

sayonara_lf@hotmail.com

Fernanda Jönck MV, CRMV-SC: 7.468, dra. HVF fejonck@gmail.com

Marta Cristina T. Heckler MV, CRMV-SC: 6.686, dra. HVF m_cth@yahoo.com.br

Ewerton Cardoso MV, CRMV-SC: 4.748 Msc., prof. HVF binhomv@bol.com.br

Mateus Rychescki MV, CRMV-SC: 3.626, Msc. HVF mrychescki@gmail.com

Débora Farias MV, CRMV-SC: 8.995 HVF

deborafariasl@hotmail.com

Resumo: O linfoma intestinal é definido pela presença da neoplasia no trato gastrintestinal e/ou nos linfonodos mesentéricos, sendo o segundo tipo de linfoma mais comum em cães. Os principais sinais clínicos incluem vômito, diarreia, anorexia e perda de peso. O diagnóstico definitivo é realizado por citologia ou histopatologia do órgão lesionado. O protocolo terapêutico mais indicado é a poliquimioterapia. No presente trabalho relata-se o caso de um canino da raça boxer de cinco anos de idade, com histórico de hematoquezia, apatia havia 7 dias e anorexia e perda de peso persistente havia mais de 20 dias. A ultrassonografia abdominal identificou líquido livre e presença de uma massa atingindo parte do intestino. Realizaram-se laparotomia exploratória e coleta de material para o exame histopatológico, confirmando o diagnóstico de linfoma intestinal. Entretanto, durante o procedimento, o paciente veio a óbito. Unitermos: linfossarcoma, intestino, neoplasia Abstract: Intestinal lymphoma is the second most common form of lymphoma in dogs. It is characterized by the presence of neoplastic lymphocytes in the gastrointestinal tract or mesenteric lymph nodes. The chief clinical signs are vomiting, diarrhea, anorexia and weight loss. The diagnosis is made through fine needle aspiration and cytology, or by tissue biopsy and histopathology, and chemotherapy is the treatment of choice. We report a case of intestinal lymphoma in a five years old Boxer, presented with history of hematochezia and lethargy of 7 days duration, and 20 days of anorexia and persistent weight loss. Abdominal ultrasonography revealed free fluid in the abdominal cavity, and an intestinal mass. Exploratory laparotomy was performed and a tissue biopsy was performed. Histopathology confirmed the diagnosis of intestinal lymphoma, but the patient died during the surgical procedure. Keywords: lymphosarcoma, intestine, neoplasm Resumen: El linfoma intestinal es el segundo tipo de neoplasia más frecuente en perros y se caracteriza por la presencia de este tumor en el sistema gastrointestinal o linfonódulos mesentéricos. Los signos clínicos más importantes son vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso. El diagnóstico definitivo se realiza por cito o histopatología. El protocolo terapéutico más indicado es la poliquimioterapia. En este trabajo se relata el caso de un perro Bóxer de cinco años, que presentaba histórico de hematoquecia, apatía de una semana y anorexia y pérdida de peso persistente durante más de 20 días. La ecografía abdominal permitió identificar líquido libre y una masa que tomaba parte del intestino. Se realizó una laparotomía exploratoria, obteniéndose material para histopatología, examen este que confirmó la presencia de un linfoma intestinal. No obstante, el paciente murió durante la cirugía. Palabras clave: linfosarcoma, intestino, neoplasia

Clínica Veterinária, Ano XXIV, n. 142, setembro/outubro, 2019

Introdução Linfoma é uma neoplasia linfoide maligna de evolução rápida, com origem em órgãos hematopoiéticos sólidos, como linfonodo, baço e fígado 1,2,3. Em cães, é considerado um dos tumores malignos de maior ocorrência, representando de 5 a 10% de todas as neoplasias que acometem essa espécie 4. O linfoma representa 83% dos tumores hematopoiéticos 3. Acomete cães de qualquer idade, com maior prevalência nos animais entre cinco e onze anos, sem ocorrer predisposição sexual 5-7. Algumas raças têm maior predisposição ao linfoma, como boxer, bullmastiff, basset hound, são bernardo, scottish terrier, airedale e buldogues 3,8,9. Sua etiologia ainda não está esclarecida, embora se acredite que possa envolver eventos genéticos, deficiência imunológica e exposição à radiação e a substâncias químicas 9-11. É extremamente difícil ou, em alguns casos, impossível diferenciar o linfoma de leucemia linfoide. A leucemia tem origem na medula óssea e normalmente não apresenta linfoadenopatia generalizada; todavia, o linfoma pode envolver a medula óssea. Portanto, quando ocorre a infiltração na medula óssea, torna-se difícil afirmar se a proliferação se iniciou na medula ou se ocorreu metástase para a medula 5. O linfoma é classificado de acordo com sua localização anatômica em: multicêntrico, digestivo, tímico, cutâneo e solitário 1-3. A forma multicêntrica é a mais comum, seguida pela forma digestiva 1,12-14. Os sinais clínicos do linfoma são variáveis, dependendo do tipo e da extensão do tumor, embora anorexia, apatia, emagrecimento e linfadenopatia indolor sejam comuns em todas as formas 6,15,16. O linfoma digestivo ou alimentar é definido pela presença da neoplasia no trato gastrintestinal e/ou nos linfonodos mesentéricos 1-3. Pode apresentar-se na forma de infiltração solitária, difusa ou multifocal do trato gastrintestinal, com ou sem linfadenopatia mesentérica. Os sinais clínicos mais comuns dessa

forma são vômito, diarreia, anorexia, perda de peso, melena, disquezia e tenesmo 1,15. Em casos avançados, podem ocorrer obstrução total do intestino, ruptura intestinal e peritonite secundária. Em muitos casos é possível palpar as alças intestinais espessadas e os linfonodos mesentéricos aumentados 17. Morfologicamente, pode ocorrer a forma nodular ou a forma difusa. Na forma difusa ocorre infiltração extensa da lâmina própria e da submucosa, gerando a síndrome de má-absorção, esteatorreia e diarreia. Na forma nodular, ocorre um espessamento segmentar do intestino, que poderá causar estreitamento luminal e obstrução intestinal parcial 18,19. Exames como radiografia torácica e abdominal, ultrassonografia abdominal e laboratoriais, como hemograma e perfil bioquímico sérico, podem auxiliar no diagnóstico de linfoma 1. As alterações hematológicas mais comuns são anemia, trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose e linfopenia ou linfocitose. A hipercalcemia é uma síndrome paraneoplásica que ocorre com frequência em cães com linfoma, pois as células neoplásicas produzem uma substância de ação semelhante à do paratormônio 20. O diagnóstico é confirmado por meio de citologias de amostras obtidas por punção aspirativa do órgão afetado ou por biópsia do orgão acometido, que permite classificar histologicamente a neoplasia 1-3,21. Outros métodos, como a imunofenotipagem e técnicas de diagnóstico molecular, podem melhorar a exatidão do diagnóstico 21. Devido ao seu envolvimento sistêmico, a melhor opção terapêutica é a poliquimioterapia. Tal terapia consiste na associação de diferentes fármacos quimioterápicos, como doxorrubicina, L-asparaginase, vincristina, ciclofosfamida e prednisona ou prednisolona 22. Em casos de lesões focais, pode-se utilizar a radioterapia ou optar pelo tratamento cirúrgico 1. O prognóstico de cães com linfoma é sempre reservado. Entretanto, fatores individuais como a imunidade, o estado geral e a idade de cada paciente podem influenciar na definição do prognóstico 1-3. Mesmo que um animal

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Oncologia Eritrograma

Valor de referência

Eritrócitos em milhões/µL

3,5

5,5 a 8,5

Hemoglobina em g/dL

10,6

12,1 a 20,3

Hematócrito em %

19,2

37 a 55

VGM em fL

54,86

60 a 77

CHGM em g/dL

55,21

31 a 36

Proteína plasmática em g/dL

6,8

6a8

Contagem de plaquetas/µL

48.000

170.000 a 500.000

Figura 1 – Valores obtidos no eritrograma pré-cirúrgico

esteja no primeiro estágio da doença, a disseminação sistêmica ocorre rapidamente, levando de semanas a meses portanto, a taxa de cura é baixa, e o tempo médio de vida para cães em tratamento é em geral de 12 a 16 meses 1.

receitado probiótico e antibiótico, porém tal tratamento não tivera efeito. O paciente apresentava-se apático, fraco e com perda acentuada de peso, e permaneceu todo o tempo da consulta em decúbito lateral. No exame físico, observaram-se mucosas hipocoradas, tempo de reperfusão capilar maior que dois segundos, frequência cardíaca e respiratória diminuídas, linfonodos inguinais superficiais de tamanho aumentado, temperatura corpórea de 37,6°C e abdômen distendido. Na palpação abdominal foi possível sentir a presença de uma massa de aproximadamente 10 cm de diâmetro, de consistência dura, em região posterior do abdômen. Realizados os exames laboratoriais (hemograma e bioquímicos), o eritrograma revelou anemia e trombocitopenia marcante (Figura 1); o leucograma revelou neutrofilia leve (Figura 2); as dosagens de fosfatase alcalina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e creatinina apresentaram valores acima da normalidade e a proteína total revelou valores abaixo da normalidade (Figura 3).

Relato de caso Foi atendido no Hospital Veterinário Florianópolis (HVF), no município de Florianópolis, SC, um cão macho da raça boxer de cinco anos de idade, com histórico de hematoquezia, apatia, anorexia e perda de peso. O paciente vivia em um terreno fechado, sem contactantes, sem vacinação e vermifugação, recebia ração e restos de alimentos variados e não tinha histórico de qualquer outra enfermidade prévia. Durante a anamnese, o proprietário relatou que o cão vinha apresentando quadros de diarreia com sangue havia uma semana; já a anorexia e a perda de peso haviam sido notadas havia mais de vinte dias. Comentou que o havia levado a outro veterinário, que tinha Leucograma Leucócitos totais em /µL

Valores de referência 8.300

6.000 a 17.000

Relativo (%)

Absoluto (/µL)

Relativo (%)

Absoluto (/µL)

Neutrófilos segmentados

6474

60 a 77

3.000 a 11.500

Neutrófilos bastonetes

110

0a3

0 a 300

Metamielócitos

Linfócitos

1660

12 a 30

1.000 a 4.800

Monócitos

3 a 10

150 a 1.350

Eosinófilos

2 a 10

150 a 1.250

Basófilos

Raros

Figura 2 – Valores obtidos no leucograma pré-cirúrgico 74

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Bioquímicos

Valores de referência

Creatinina

3,1 mg/dL

0,5 a 1,6 mg/dL

Ureia

38,8 mg/dL

10 a 60 mg/dL

Fosfatase alcalina

200 UI/L

10 a 156 UI/L

Alanina aminotransferase

317,8 U/L

10 a 92 UI/L

Aspartato aminotransferase

176,3 U/L

10 a 88 U/L

Proteína total

5,1 g/dL

5,7 a 7,1 g/dL

Figura 3 – Valores obtidos no exame bioquímico pré-cirúrgico

Realizou-se radiografia abdominal, que indicou presença de líquido livre na cavidade abdominal (Figura 4). Confirmou-se a presença de líquido livre na cavidade abdominal pela ultrassonografia abdominal e realizou-se uma punção guiada pelo ultrassom, onde se retiraram cerca de 10 mL de líquido sanguinolento. A ultrassonografia abdominal revelou uma grande massa na cavidade abdominal (Figura 5A), sendo que uma parte dessa massa envolvia o cólon (Figura 5B). Uma vez realizada a transfusão de san-

gue e estabilizado o paciente, indicou-se uma laparotomia exploratória para localizar a massa e realizar uma biópsia. Como medicação pré-anestésica, utilizou-se a associação intramuscular de diazepam a (0,2 mg/kg) e sulfato de morfina b (0,3 mg/kg). A fluidoterapia intravenosa continuou sendo realizada com solução de Ringer com lactato de sódio (5 mL/kg/h), e realizou-se a indução anestésica com propofol c (4 mg/kg/EV). Foi feita a intubação orotraqueal e manteve-se o plano anestésico com isoflurano d vaporizado com O2 a 100%, em circuito semiaberto. Em seguida,

Sayonara da Luz Ferro

B A

Figura 4 – Radiografias ventrodorsal (A) e lateral direita (B) mostrando a presença de líquido livre na cavidade abdominal

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Sayonara da Luz Ferro

Oncologia

Sayonara da Luz Ferro

B Figura 5 – Ultrassonografia abdominal mostrando a presença de uma massa na cavidade abdominal (A) e aderida em parte do intestino (B)

Figura 6 – Massa abdominal revelando pontos de necrose e ulceração e aderência ao intestino (seta)

o paciente foi posicionado em decúbito ventrodorsal para promover a antissepsia do abdômen. Com o sítio cirúrgico devidamente preparado, iniciou-se a abordagem cirúrgica por meio de uma incisão sobre a linha medioventral, desde a cicatriz umbilical até o púbis. No interior da cavidade abdominal observou-se inicialmente a presença de uma grande massa com pontos de ulceração (Figura 6). Durante a avaliação da cavidade abdominal, outras massas envolvendo segmentos intestinais e linfonodos mesentéricos foram localizadas (Figura 7). Realizou-se a coleta do material para análise histopatológica. Macroscopicamente, o

linfonodo apresentava-se com aspecto borrachento, branco e com pontos avermelhados, sem delimitação da área corticomedular e com áreas de necrose (Figura 8). Durante o procedimento, o paciente teve uma parada cardiorrespiratória e foi a óbito. Na análise histopatológica confirmou-se o diagnóstico de linfoma alimentar, mostrando proliferação de linfócitos atípicos caracterizados por células pequenas redondas a ovais, com núcleo hipercromático e escasso citoplasma (Figura 9). As células tinham anisocitose leve a moderada, e poucas figuras de mitose foram visualizadas na submucosa. Em algumas áreas da membrana serosa havia necrose com deposição de fibrina.

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Sayonara da Luz Ferro

Figura 7 – Presença de massas aderidas ao intestino (setas)

Sayonara da Luz Ferro

Resultados e discussão O linfoma intestinal destaca-se por ser a segunda neoplasia de intestino mais comum em cães, representando cerca de 10% das neoplasias intestinais, perdendo apenas para o adenocarcinoma 23. A forma intestinal caracteriza-se por ter o acometimento da neoplasia no trato gastrointestinal e/ou nos linfonodos mesentéricos 1-3, sendo tal comprometimento visualizado de forma marcante no presente relato, em que a neoplasia invadiu uma porção importante do intestino, que possivelmente tinha uma evolução de meses sem que os proprietários tivessem chegado a notar o avanço da doença. De modo geral, os linfomas não apresentam predisposição sexual e podem ocorrer em cães de qualquer idade, incluindo filhotes; todavia, cães entre cinco e onze anos apresentam maior risco 5-7, e os boxers estão entre as raças de maior predisposição para o desenvolvimento de linfoma. Os sinais clínicos são variáveis, dependendo do tipo e da extensão tumoral. Um estudo mostrou que a linfoadenopatia generalizada superficial ou profunda foi a manifestação clínica mais frequente, ocorrendo em 87,03% dos 54 cães com linfoma avaliados. Outros sinais clínicos frequentes foram perda de peso, apatia e hiporexia 15-16. Tais sinais foram evidenciados no presente relato, associados a hematoquezia. O exame clínico é de fundamental importância no auxílio diagnóstico do linfoma, iniciando pela palpação abdominal e dos linfonodos, em que as massas podem ser palpadas no abdômen e os linfonodos podem estar aumentados e com a consistência alterada 17. No presente relato, a palpação abdominal e dos linfonodos inguinais superficiais levantou a suspeita de linfoma, pois foi possível palpar com facilidade um segmento intestinal associado a uma massa, e os linfonodos inguinais apresentavam-se aumentados. Exames de imagem são indispensáveis para avaliar o estado clínico da afecção, sendo a radiografia do tórax e do abdômen

Figura 8 – Característica macroscópica das massas que atingiram linfonodos e intestino (A) (seta). Característica do linfonodo ao corte, mostrando aspecto borrachento, sem delimitação da área corticomedular e com áreas de necrose (B)

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Fernanda Jönck

Oncologia

Figura 9 – Exame histopatológico da massa tumoral de origem intestinal de um cão boxer de cinco anos. Proliferação de linfócitos atípicos caracterizados por células pequenas redondas a ovais, com núcleo hipercromático e escasso citoplasma

e a ultrassonografia abdominal os mais indicados 1. Tais exames foram de extrema importância neste relato, em que a radiografia abdominal mostrou presença de líquido livre e a ultrassonografia abdominal confirmou esse achado, pois, ao realizar a punção guiada pelo ultrassom, confirmou-se a presença de sangue na cavidade. A ultrassonografia abdominal também confirmou a presença de massas aderidas ao intestino, gerando maior suspeita de linfoma intestinal. Os achados dos exames complementares estão relacionados com a localização anatômica e a gravidade do tumor. Os cães com linfoma comumente desenvolvem anemia, decorrente da liberação de fatores neoplásicos que deprimem a eritropoiese. Entretanto, outras formas de anemia também são comumente relatadas, como a hemolítica autoimune, a hemorrágica, a ferropriva e a anemia das doenças crônicas 12-23. Vários autores relatam que quando o intestino grosso ou o estômago são acometidos, pode ocorrer anemia hemorrágica crônica, que evolui para anemia ferropriva, provocada pela invasão da mucosa e pela ulceração da massa tumoral 24. Nesse 78

caso, provavelmente a anemia se deveu à cronicidade do processo neoplásico associado a hemorragia interna, devido à ulceração da massa tumoral. A trombocitopenia também é um achado comum em cães com linfoma 25. Um estudo mostrou que ela esteve presente em 72% dos casos 26. No presente relato, tal alteração foi evidenciada de forma marcante. Também podem ser encontradas leucocitose, neutrofilia e linfocitose, que podem ocorrer tanto por invasão de células neoplásicas na medula óssea como ser decorrentes de infecções secundárias, sendo necessário realizar mielograma para saber a origem da alteração 26. A confirmação do linfoma pode ser realizada por meio da citologia a partir de amostras obtidas por punção aspirativa com agulha fina do órgão afetado. A confirmação diagnóstica também pode ser obtida mediante exame histopatológico, que permite classificar o tumor (estagiamento) 1-3. Um estudo mostrou que a avaliação citológica de um aspirado com agulha fina é um método comumente usado e preciso para o diagnóstico de linfossarcoma canino, desde que a preparação do esfregaço seja de boa qualidade 21. No presente relato, coletou-se a amostra para histopatologia no momento da laparotomia exploratória, que confirmou o diagnóstico de linfoma intestinal. Como tratamento, sugere-se a quimioterapia; entretanto, a taxa de cura em cães é baixa, e o tempo médio de vida esperado para animais tratados é de 12 a 16 meses 1. Um estudo realizado com 18 cães com linfoma tratados com o protocolo de Madison-Wisconsin (L-asparaginase, vincristina, prednisona, ciclofosfamida e doxorrubicina) mostrou que 55% dos animais não responderam ao tratamento e foram a óbito cerca de 63 dias após a primeira sessão de quimioterapia 29. Um segundo estudo realizado no período de 2010 até 2016 com 20 cães com linfoma gastrintestinal de baixo grau tratados com protocolos quimioterápicos variados mostrou que, no final da pesquisa, 8 cães ainda estavam vivos (40%), e 12 morreram

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Oncologia ou receberam eutanásia com sinais clínicos atribuídos ao linfoma (60%) 30. Já em cães com linfoma gastrintestinal de alto grau, a quimioterapia está associada a uma sobrevida de curta duração, de 13 a 77 dias 31. No caso apresentado, as características avançadas do quadro clínico priorizavam a estabilização do paciente e a realização da laparotomia exploratória. Os aspectos morfológicos dos linfonodos são frequentemente descritos como macios ou borrachentos, brancos, cinza ou levemente vermelhos, sem delimitação corticomedular e, em alguns casos, com áreas de necrose e hemorragia 12. No presente relato, o linfonodo apresentava-se com aspecto borrachento, branco com pontos avermelhados, sem delimitação da área corticomedular e com áreas de necrose. Conclusão Conclui-se que o linfoma canino é uma neoplasia de alta morbidade e mortalidade, principalmente quando o diagnóstico é tardio, deixando o prognóstico desfavorável. As alterações laboratoriais hematológicas mais frequentes descritas em literatura são anemia e trombocitopenia, que condizem com os achados do presente relato. O diagnóstico preciso e precoce permite o início do protocolo terapêutico e aumenta a expectativa e a qualidade de vida dos animais portadores de linfoma. Produtos utilizados a) Compaz. Cristália. Itapira, São Paulo, Brasil b) Dimorf. Cristália. Itapira, São Paulo, Brasil c) Propovan. Cristália. Itapira, São Paulo, Brasil d) Isoforine. Cristália. Itapira, São Paulo, Brasil Referências

SP, SP, SP, SP,

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