Clínica Veterinária n. 85 by Revista Clínica Veterinária

G uarรก

ISSN 1413-571X

Ano XV, n. 85, marรงo/abril, 2010 - R$ 15,00

E D i TO R A

Indexada no ISI Web of Knowledge - Zoological Record, Latindex e no CAB Abstracts

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Indexada no ISI Web of Knowledge - Zoological Record, Latindex e CAB Abstracts Revista de educação continuada do clínico veterinário de pequenos animais

Índice

Flávia de Rezende Eugênio

Oncologia - 30 Patrícia Sayuri Murakami

Vacina de DNA: uma nova alternativa para o tratamento do melanoma canino - revisão de literatura DNA vaccine: a new alternative for canine melanoma therapy - review Vacuna de DNA: una nueva alternativa para el tratamiento del melanoma canino - revisión de literatura

Zoonoses - 38 Tuberculose em mamíferos silvestres

Tuberculosis in wild mammals Tuberculosis en mamíferos salvajes

Melanoma canino

Anestesiologia - 48 Fluidoterapia e sua influência sobre a resposta inflamatória Fluids and their influence in the inflammatory response Fluidoterapia y su influencia en la respuesta inflamatoria

Abscessos pulmonares multifocais e enfisema pulmonar em quati (Nasua nasua), compatíveis com o quadro respiratório de tuberculose

Animais selvagens - 66 Manuela G. F. Geronymo Sgai

Daniela Pedrassani

Enriquecimento ambiental e condicionamento operante com reforço positivo no retorno da ciclicidade ovariana de uma fêmea de chimpanzé (Pan troglodytes) - relato de caso The influence of environmental enrichment and operant conditioning with positive reinforcement on the return of ovarian cyclicity of a female chimpanzee (Pan troglodytes) - case report El enriquecimiento ambiental y el condicionamiento operante con refuerzo positivo en el retorno de la ciclicidad ovárica en una hembra de chimpancé (Pan troglodytes) - reporte de caso

Clínica médica - 74 Diagnóstico ultrassonográfico de infecção intensa por Dioctophyme renale em rim esquerdo de cão - relato de caso

Ultrasound diagnosis of intense infection by Dioctophyme renale in the left kidney of dog - case report Diagnóstico ultrasonográfico de infección severa por Dioctophyme renale en riñón izquierdo de perro - reporte de caso

Jorge da Silva Pereira

Rim esquerdo de animal parasitado pelo D. renale. Grande quantidade de parasitas mortos, fragmentados e ingurgitados de sangue

Condicionamento operante com reforço positivo

Kelly Cristine de Sousa Pontes

Oftalmologia - 82 Manifestações oculares da Dirofilaria canina: relato de dois casos Ocular manifestions of canine Dirofilaria: two case reports Manifestación ocular de la Dirofilaria canina: relato de dos casos

Oftalmologia - 88

Fotografia da córnea durante a ceratectomia e enxerto com múltiplas camadas de membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente

Membrana amniótica bovina, preservada em glicerina, no tratamento de úlcera de córnea em um cão e de sequestro corneal em dois felinos relato de casos

Dirofilaria (Dirofilaria) immitis, fêmea, adulta, matura, de 9,5cm, na câmara vítrea do bulbo ocular de cão

Bovine amniotic membrane preserved in glycerin in the treatment of corneal ulcer in a dog and corneal sequestrum in two cats - report of a case series Membrana amniótica bovina, conservada en glicerina, para tratamiento de úlcera de córnea en un perro y de secuestro corneal en dos gatos - relato de casos

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Seções Editorial - 10 Cartas - 12 Notícias - 16 • Oportunidades para aprender com especialistas 16 • Tecsa em destaque 20 • Nova unidade da Pet Center Marginal 20 • Nova loja Ortovet 20 • Utilização de medicamentos veterinários genéricos aprovada na Comissão de Agricultura e Reforma Agrária 22 • Programa Estadual de Identificação e Controle da População de Cães e Gatos 22 • Curso de Especialização em Medicina Veterinária de Animais Selvagens e Manejo e Conservação de Fauna Silvestre 24

Instruções aos autores Artigos científicos inéditos, revisões de literatura e relatos de caso enviados à redação são avaliados pela equipe editorial. Em face do parecer inicial, o material é encaminhado aos consultores científicos. A equipe decidirá sobre a conveniência da publicação, de forma integral ou parcial, encaminhando ao autor sugestões e possíveis correções. Para esta primeira avaliação, devem ser enviados pela internet (cvredacao@editoraguara. com.br) um arquivo texto (.doc ) com o trabalho e imagens digitalizadas em formato .jpg . No caso dos autores não possuirem imagens digitalizadas, cópias das imagens originais (fotos, slides ou ilustrações acompanhadas de identificação de propriedade e autor) devem ser encaminhadas pelo correio ao nosso depar-

Livros - 106

Saúde pública - 26 • Curso de medicina do comportamento canino

• Plantas contra tuberculose

26 28

Bem-estar animal - 98 • PROBEM cadastra parceiros

• Pela criação da 1ª Promotoria de Defesa Animal no país

98 99

Ecologia - 100

106 107

Pet food - 108

Dieta vegetariana para cães e gatos

Lançamentos - 110 Negócios e oportunidades - 111

Agenda - 120

Gestão - 102

• A síndrome do avestruz no mercado pet

• Tem planta que virou bicho

Serviços e especialidades - 111

Belo Monte: Pandora é aqui? • É preciso ser mega?

• Como não fazer um artigo científico

102 104

tamento de redação. Os autores devem enviar tambem a identificação de todos os autores do trabalho (endereço, telefone e e-mail). Os artigos de todas as categorias devem ser acompanhados de versões em língua inglesa e espanhola de: título, resumo (de 700 a 800 caracteres) e unitermos (3 a 6). Os unitermos não devem constar do título. Devem ser dispostos do mais abrangente para o mais específico (eg, cães, cirurgias, abcessos, próstata). Verificar se os unitermos escolhidos constam dos “Descritores em Ciências de Saúde” da Bireme (http://decs.bvs.br/). No caso do material ser totalmente enviado por correio, devem necessariamente ser enviados, além de uma apresentação impressa, uma cópia em CD-ROM. Imagens como tabelas, gráficos e ilustrações não podem ser provenientes de literatura, mesmo que seja indicada a fonte.

Imagens fotográficas devem possuir indicação do fotógrafo e proprietário; e quando cedidas por terceiros, deverão ser obrigatoriamente acompanhadas de autorização para publicação. As referências bibliográficas serão indicadas ao longo do texto apenas por números, que corresponderão à listagem ao final do artigo, evitando citações de autores e datas. A apresentação das referências ao final do artigo deve seguir as normas atuais da ABNT e elas devem ser numeradas pela ordem de aparecimento no texto. Com relação aos princípios éticos da experimentação animal, os autores deverão considerar as normas do COBEA (Colégio Brasileiro de Experimentação Animal). Revista Clínica Veterinária / Redação Caixa Postal 66002 CEP 05311-970 São Paulo - SP e-mail: cvredacao@editoraguara.com.br

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Edições publicadas - complete sua coleçãouará Consulte pela internet a lista de artigos/resumos (11) 3835-4555 - cvassinaturas@editoraguara.com.br - www.revistaclinicaveterinaria.com.br Nº 84, janeiro/fevereiro, 2010 Clínica médica Dermatologia Nutrição Odontologia Animais selvagens Nº 83, novembro/dezembro, 2009 Oftalmologia Oncologia Cirurgia Clínica médica Diagnóstico por imagem Nº 82, setembro/outubro, 2009 Ortopedia Cirurgia Oncologia Clínica médica Diagnóstico por imagens Dermatologia Cardiologia Animais silvestres Nº 81, julho/agosto, 2009 Neurologia Oncologia Nutrição Animais silvestres Dermatologia Nº 80, maio/junho, 2009 Edição especial diagnóstico por imagem

Nº 79, março/abril, 2009 Emergência e cuidados intensivos Ortopedia Oncologia Odontologia Clínica médica Nº 78, janeiro/fevereiro, 2009 Emergência e cuidados intensivos Anestesiologia Diagnóstico por imagem

Nº 74, maio/junho, 2008 Neurologia Cirurgia Ortopedia Oncologia Clínica médica Saúde pública Animais silvestres Nº 73, março/abril, 2008 Dermatologia Clínica médica Diagnóstico por imagem Cirurgia Nº 72, janeiro/fevereiro, 2008 Clínica médica Diagnóstico por imagem Dermatologia Oncologia Cirurgia Nº 71, novembro/dezembro, 2007 Edição especial de saúde pública leishmaniose

Nº 70, setembro/outubro, 2007 Reprodução Dermatologia Animais silvestres Cirurgia Oncologia Anestesiologia Diagnóstico por imagem Nº 69, julho/agosto, 2007 Edição especial de dermatologia

Nº 64, setembro/outubro, 2006 Anestesiologia Cardiologia Clínica médica 3 Oftalmologia Oncologia Nº 63, julho/agosto, 2006 Diagnóstico por imagem 2 Ortopedia Clínica médica Oncologia Dermatogia Animais silvestres

Nº 54, janeiro/fevereiro, 2005 Clínica de aves Ortopedia Diagnóstico por imagem Oftalmologia Animais silvestres Zoonose Nº 53, novembro/dezembro, 2004 Clínica médica 3 Animais silvestres Diagnóstico por imagem

Nº 62, maio/junho, 2006 Saúde pública Oftalmologia Clínica médica 2 Oncologia 2

Nº 52, setembro/outubro, 2004 Dermtaologia Oncologia Cirurgia Odontologia Oftalmologia

Nº 61, março/abril, 2006 Saúde pública 2 Oftalmologia Oncologia Clínica médica

Nº 51, julho/agosto, 2004 Dermtaologia Clínica médica 2 Diagnóstico por imagem Animais silvestres Ecologia

Nº 60, janeiro/fevereiro, 2006 Diagnóstico por imagem Clínica médica 2 Epidemiologia Cirurgia Dermatologia Nº 59, novembro/dezembro, 2005 Anestesiologia Cirurgia Neurologia Ortopedia Dermatologia Neurologia Oncologia Saúde pública

Nº 50, maio/junho, 2004 Cirurgia Anestesiologia Reprodução Doenças infecciosas Nº 49, março/abril, 2004 Anestesiologia Cirurgia Ortopedia Clínica médica Homeopatia Nº 48, janeiro/fevereiro, 2004 Clínica médica 3 Ortopedia Saúde pública

Nº 68, maio/junho, 2007 Clínica médica Neurologia Animais silvestres Cirurgia

Nº 77, novembro/dezembro, 2008 Cirurgia Oftalmologia Parasitologia Anestesiologia Oncologia Animais selvagens

Nº 58, setembro/outubro, 2005 Clínica médica Saúde pública Clínica médica Dermatologia Anestesiologia Oncologia

Nº 67, marco/abril, 2007 Bem-estar animal Clínica médica Comportamento Toxicologia Cirurgia

Nº 76, setembro/outubro, 2008 Saúde pública Ortopedia Oncologia Clínica médica Nutrição Dermatologia Animais silvestres

Nº 57, julho/agosto, 2005 Clínica neonatal Doenças infecciosas Clínica médica 2 Toxicologia Dermatologia Homeopatia

Nº 66, janeiro/fevereiro, 2007 Odontologia Diagnóstico por imagem Clínica médica Oftalmologia Oncologia Cirurgia

Nº 56, maio/junho, 2005 Clínica médica 2 Cirurgia Dermatologia Diagnóstico por imagem

Nº 45, julho/agosto, 2003 Clínica médica 4 Dermatologia Cirurgia

Nº 75, julho/agosto, 2008 Oftalmologia Oncologia Clínica médica

Nº 65, novembro/dezembro, 2006 Clínica médica 4 Saúde pública Oncologia

Nº 55, março/abril, 2005 Animais selvagens Oftalmologia Diagnóstico por imagem Clínica médica 2 Dermatologia

Nº 44, maio/junho, 2003 Reprodução Dermatologia Diagnóstico por imagem Clínica médica Homepatia

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Nº 47, novembro, dezembro, 2003 Ultrassonografia Clínica médica 2 Ortopedia Homeopatia Nº 46, setembro/outubro, 2003 Ortopedia Zoonoses 2 Reprodução Cardiologia

Edições publicadas - complete sua coleção Consulte pela internet a lista de artigos/resumos (11) 3835-4555 - cvassinaturas@editoraguara.com.br - www.revistaclinicaveterinaria.com.br Nº 43, março/abril, 2003 Reprodução Dermatologia Doenças infecciosas Parasitologia

Nº 32, maio/junho, 2001 Cirurgia Oncologia 2 Cardiologia

Nº 20, maio/junho, 1999 Ortopedia Cirurgia Clínica Cirúrgica Homeopatia Ecologia

Nº 9, julho/agosto, 1997 Animais selvagens Reprodução Patologia Ultrassonografia

Nº 42, janeiro/fevereiro, 2003 Parasitologia Anestesiologia Cardiologia Clínica médica

Nº 31, março/abril, 2001 Anestesiologia Zoonose 2

Nº 18, janeiro/fevereiro, 1999 Nutrição Patologia clínica Clínica médica

Nº 8, maio/junho, 1997 Radiologia Animais silvestres Imunologia Nutrição Ultrassonografia

Nº 41, novembro/dezembro, 2002 Radiologia Reprodução Clínica médica 2 Homeopatia

Nº 30, janeiro/fevereiro, 2001 Parasitologia Zoonose Odontologia Ecologia

Nº 17, novembro/dezembro, 1998 Clínica cirúrgica Zoonose Clínica médica

Nº 7, março/abril, 1997 Anestesiologia Ultrassonografia Ecologia Patologia clínica

Nº 40, setembro/outubro, 2002 Odontologia Clínica médica Reprodução Ortopedia

Nº 29, novembro/dezembro, 2000 Zoonose Cirurgia 2 Homeopatia

Nº 16, setembro/outubro, 1998 Cirurgia Patologia Dermatologia Clínica médica

Nº 6, janeiro/fevereiro, 1997 Saúde Pública UItrassonografia Zoonose Patologia cirúrgica Reprodução

Nº 39, julho/agosto 2002 Oftalmologia Cardiologia Doenças infecciosas Anestesiologia Homeopatia

Nº 28, setembro/outubro, 2000 Anestesiologia Clínica médica Oncologia

Nº 15, julho/agosto, 1998 Ortopedia Reprodução Cirurgia Zoonose

Nº 38, maio/junho, 2002 Cirurgia Oncologia Cirurgia Saúde Pública

Nº 27, julho/agosto, 2000 Cardiologia Reprodução Clínica médica

Nº 14, maio/junho, 1998 Endoscopia Ultrassonografia Reprodução Clínica médica

Nº 5, novembro/dezembro, 1996 Odontologia Dermatologia Ultrassonografia Radiologia Ecologia Oncologia Anestesiologia

Nº 37, março/abril, 2002 Epidemiologia Ortopedia Clínica médica Ecologia

Nº 26, maio/junho, 2000 Radiologia 2 Zoonose

Nº 13, março/abril, 1998 Reprodução Odontologia Dermatologia Cirurgia

Nº 36, janeiro/fevereiro, 2002 Clínica médica Clínica médica Oncologia Ortopedia

Nº 25, março/abril, 2000 Dermatologia Neurologia Reprodução

Nº 12, janeiro/fevereiro, 1998 Doenças infecciosas Saúde Pública Animais selvagens Diagnóstico por imagem Oftalmologia

Nº 35, novembro/dezembro, 2001 Ultra-sonografia Radiologia 2

Nº 24, janeiro/fevereiro, 2000 Cirurgia Dermatologia

Nº 34, setembro/outubro, 2001 Ortopedia 2 Clínica médica Parasitologia Ecologia

Nº 23, novembro/dezembro Doença infecciosa Oncologia Neurologia

Nº 33, julho/agosto, 2001 Cirurgia 2 Radiologia Nefrologia Interação homem-animal Cinofilia

Nº 22, setembro/outubro, 1999 Ortopedia 2 Cirurgia

Nº 11, novembro/dezembro, 1997 Clínica Médica Ortopedia Ultrassonografia Saúde Pública Anestesiologia Patologia cirúrgica Odontologia Nº 10, setembro/outubro, 1997 Parasitologia Anestesiologia Patologia cirúrgica Medicina nuclear Semiologia Ecologia

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Nº 4, setembro/outubro, 1996 Nutrição Oncologia Medicina nuclear Odontologia Nº 1, março/abril, 1996 Oftalmologia Fisioterapia Informática

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Médicos veterinários R$ 86,00 Estudantes de veterinária - R$ 77,00 Exemplares avulsos da revista Clínica Veterinária:

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Revista de educação continuada do clínico veterinário de pequenos animais

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Arthur de Vasconcelos Paes Barretto editor@editoraguara.com.br CRMV-MG 10.684

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JORNALISTA / JOURNALIST Aristides Castelo Hanssen MTb-16.679

EDITORAÇÃO ELETRÔNICA / DESKTOP PUBLISHING Editora Guará Ltda.

CAPA / COVER Sol, cadela SRD, fotografada por Jorge Silva Gomes Llaguno

IMPRESSÃO / PRINT Copypress

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TIRAGEM / CIRCULATION 13.000 exemplares

CORRESPONDÊNCIA E ASSINATURAS LETTERS AND SUBSCRIPTION Editora Guará Ltda. Depto. de Assinaturas Caixa Postal 66002 - 05311-970 São Paulo - SP BRASIL cvassinaturas@editoraguara.com.br Telefone/fax: (11) 3835-4555

é uma revista técnico-científica bimestral, dirigida aos clínicos veterinários de pequenos animais, estudantes e professores de medicina veterinária, publicada pela Editora Guará Ltda. As opiniões em artigos assinados não são necessariamente compartilhadas pelos editores. Os conteúdos dos anúncios veiculados são de total responsabilidade dos anunciantes. Não é permitida a reprodução parcial ou total do conteúdo desta publicação sem a prévia autorização da editora.

Adriano B. Carregaro DCPA/UFSM carregaro@smail.ufsm.br Alceu Gaspar Raiser DCPA/CCR/UFSM raisermv@smail.ufsm.br Alessandra Martins Vargas Endocrinovet alessandra@endocrinovet.com.br Alexandre Lima Andrade CMV/UNESP-Aracatuba landrade@fmva.unesp.br Alexander Welker Biondo UFPR, UI/EUA abiondo@uiuc.edu Ana Paula F. L. Bracarense DCV/CCA/UEL anapaula@uel.br André Luis Selmi Anhembi/Morumbi e Unifran andre_selmi@yahoo.com.br Antonio Marcos Guimarães DMV/UFLA amg@ufla.br Aparecido A. Camacho FCAV/Unesp/Jaboticabal camacho@fcav.unesp.br A. Nancy B. Mariana FMVZ/USP anbmaria@usp.br Arlei Marcili ICB/USP amarcili@usp.br Aulus C. Carciofi FCAV/Unesp/Jaboticabal aulus@fcav.unesp.br Aury Nunes de Moraes UESC a2anm@cav.udesc.br Ayne Murata Hayashi FMVZ/USP aynemurata@ig.com.br Benedicto W. De Martin FMVZ/USP; IVI ivi@ivi.vet.br Berenice Avila Rodrigues FAVET/UFRGS berenice@portoweb.com.br Carlos Alexandre Pessoa Médico veterinário autônomo animalexotico@terra.com.br Carlos Eduardo S. Goulart FTB carlosedgoulart@hotmail.com Carlos Roberto Daleck FCAV/Unesp/Jaboticabal daleck@fcav.unesp.br Cassio R. Auada Ferrigno FMVZ/USP cassioaf@usp.br César Augusto D. Pereira UAM, UNG, UNISA dinolaca@hotmail.com Christina Joselevitch IP/USP christina.joselevitch@gmail.com Cibele F. Carvalho UNICSUL cibelefcarvalho@terra.com.br Cleber Oliveira Soares EMBRAPA cleber@cnpgc.embrapa.br Cristina Massoco Salles Gomes Con.. Empresaria cmassoco@gmail.com Daisy Pontes Netto FMV/UEL rnetto@uel.br Daniel Macieira FMV/UFF macieiradb@gmail.com Denise T. Fantoni FMVZ/USP dfantoni@usp.br Dominguita L. Graça FMV/UFSM dlgraca@smail.ufsm.br Edgar L. Sommer PROVET edgarsommer@sti.com.br

Edison Farias UFPR elpf@uol.com.br Eduardo A. Tudury DMV/UFRPE eat@dmv.ufrpe.br Elba Lemos FioCruz-RJ elemos@ioc.fiocruz.br Fabiano Montiani-Ferreira FMV/UFPR fabiomontiani@hotmail.com Fernando C. Maiorino FEJAL/CESMAC/FCBS fcmaiorino@uol.com.br Fernando de Biasi DCV/CCA/UEL biasif@yahoo.com Fernando Ferreira FMVZ/USP fernando@vps.fmvz.usp.br Flavia Toledo Univ. Estácio de Sá toledo-f@ig.com.br Flavio Massone FMVZ/UNESP/Botucatu btflama@uol.com.br Francisco J. Teixeira Neto FMVZ/UNESP/Botucatu fteixeira@fmvz.unesp.br Francisco Marlon C. Feijo UFERSA marlonfeijo@yahoo.com.br Franklin A. Stermann FMVZ/USP fsterman@usp.br Franz Naoki Yoshitoshi Provet franz.naoki@terra.com.br Geovanni Dantas Cassali ICB/UFMG cassalig@icb.ufmg.br Geraldo Márcio da Costa DMV/UFLA gmcosta@ufla.br Gerson Barreto Mourão ESALQ/USP gbmourao@esalq.usp.br Hannelore Fuchs Instituto PetSmile afuchs@amcham.com.br Hector Daniel Herrera Univ. de Buenos Aires hdh@fvet.uba.ar Hector Mario Gomez EMV/FERN/UAB hectgz@netscape.net Hélio Autran de Moraes Dep. Clin. Sci./Oregon S. U. demorais@svm.vetmed.wisc.edu Hélio Langoni FMVZ/UNESP-Botucatu hlangoni@fmvz.unesp.br Heloisa J. M. de Souza FMV/UFRRJ justen@centroin.com.br Herbert Lima Corrêa ODONTOVET odontovet@odontovet.com Iara Levino dos Santos UFLA iaralevino@yahoo.com.br Idael C. A. Santa Rosa UFLA starosa@ufla.br Ismar Moraes FMV/UFF fisiovet@vm.uff.br James N. B. M. Andrade FMV/UTP jamescardio@hotmail.com Jane Megid FMVZ/UNESP-Botucatu jane@fmvz.unesp.br Janis R. M. Gonzalez FMV/UEL janis@uel.br Jairo Barreras FioCruz jairo@ioc.fiocruz.br

Jean Carlos Ramos Silva UFRPE, IBMC-Triade jean@triade.org.br João G. Padilha Filho FCAV-UNESP/Jaboticabal padilha@fcav.unesp.br João Pedro A. Neto UAM joaopedrovet@hotmail.com José Alberto P. da Silva FMVZ/USP e UNIBAN jsilva@uniban.br José de Alvarenga FMVZ/USP alangarve@terra.com.br Jose Fernando Ibañez FALM/UENP ibanez@uenp.edu.br José Luiz Laus FCAV/Unesp/Jaboticabal jllaus@fcav.unesp.br José Ricardo Pachaly UNIPAR pachaly@uol.com.br José Roberto Kfoury Júnior FMVZ/USP robertok@fmvz.usp.br Juliana Brondani FMVZ/UNESP/Botucatu jtbrondani@yahoo.com Julio C. Cambraia Veado FMVZ/UFMG cambraia@vet.ufmg.br Karin Werther FCAV/Unesp/Jaboticabal werther@fcav.unesp.br Leonardo Pinto Brandão Merial Saúde Animal leobrandao@yahoo.com Leucio Alves FMV/UFRPE leucioalves@gmail.com Luciana Torres FMVZ/USP lu.torres@terra.com.br Lucy M . R. de Muniz FMVZ/UNESP-Botucatu lucy_marie@uol.com.br Luiz Carlos Vulcano FMVZ/UNESP-Botucatu vulcano@fmvz.unesp.br Luiz Henrique Machado FMVZ/UNESP-Botucatu henrique@fmvz.unesp.br Marcello Otake Sato FMV/UFTO otake@uft.edu.br Marcelo Bahia Labruna FMVZ/USP labruna@usp.br Marcelo de C. Pereira FMVZ/USP marcelcp@usp.br Marcia Kahvegian FMVZ/USP makahve@hotmail.com Márcia Marques Jericó UAM e UNISA marciajerico@hotmail.com Marcia M. Kogika FMVZ/USP mmkogika@usp.br Marcio B. Castro UNB mbcastro2005@yahoo.com.br Marcio Dentello Lustoza Biogénesis-Bagó Saúde Animal mdlustoza@uol.com.br Márcio Garcia Ribeiro FMVZ/UNESP-Botucatu mgribeiro@fmvz.unesp.br Marco Antonio Gioso FMVZ/USP maggioso@usp.br Marconi R. de Farias PUC-PR marconi.farias@pucpr.br Maria Cecilia Rui Luvizotto CMV/UNESP-Aracatuba ruimcl@fmva.unesp.br

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Maria Cristina F. N. S. Hage FMV/UFV crishage@ufv.br Maria Cristina Nobre FMV/UFF mcnobre@predialnet.com.br Maria de Lourdes E. Faria VCA/SEPAH Maria Jaqueline Mamprim FMVZ/UNESP-Botucatu jaquelinem@fmvz.unesp.br Maria Lúcia Zaidan Dagli FMVZ/USP malu021@yahoo.com Maria Rosalina R. Gomes Médica veterinária sanitarista rosa-gomes@ig.com.br Marion B. de Koivisto CMV/Unesp-Araçatuba koivisto@fmva.unesp.br Marta Brito FMVZ/USP mbrito@usp.br Mary Marcondes CMV/Unesp-Araçatuba marcondes@fmva.unesp.br Masao Iwasaki FMVZ/USP miwasaki@usp.br Mauro J. Lahm Cardoso FALM/UENP maurolahm@ffalm.br Michele A. F. A. Venturini ODONTOVET michele@odontovet.com Michiko Sakate FMVZ/UNESP-Botucatu michikos@fmvz.unesp.br Miriam Siliane Batista FMV/UEL msiliane@uel.br Moacir S. de Lacerda UNIUBE moacir.lacerda@uniube.br Monica Vicky Bahr Arias FMV/UEL vicky@uel.br Nadia Almosny FMV/UFF mcvalny@vm.uff.br Nayro X. Alencar FMV/UFF nayro@vm.uff.br Nei Moreira CMV/UFPR neimoreira@ufpr.br Nilson R. Benites FMVZ/USP benites@usp.br Nobuko Kasai FMVZ/USP nkasai@usp.br Noeme Sousa Rocha FMV/UNESP-Botucatu rochanoeme@fmvz.unesp.br Norma V. Labarthe FMV/UFFe FioCruz labarthe@centroin.com.br Patrícia Mendes Pereira DCV/CCA/UEL pmendes@uel.br Paulo César Maiorka USP pmaiorka@yahoo.com Paulo Iamaguti FMVZ/UNESP-Botucatu pauloiamaguti@ig.com.br Paulo S. Salzo UNIMES, UNIBAN pssalzo@ig.com.br Paulo Sérgio M. Barros FMVZ/USP pauloeye@usp.br Pedro Germano FSP/USP pmlgerma@usp.br Pedro Luiz Camargo DCV/CCA/UEL p.camargo@uel.br

Rafael Almeida Fighera FMV/UFSM anemiaveterinaria@yahoo.com.br Rafael Costa Jorge Clínica Veterinária Pompéia rc-jorge@uol.com.br Regina H. R. Ramadinha FMV/UFRRJ regina@vetskin.com.br Renata Navarro Cassu Unoeste-Pres. Prudente renavarro@uol.com.br Renée Laufer Amorim FMVZ/UNESP-Botucatu renee@fmvz.unesp.br Ricardo Duarte Hovet-Pompéia netuno2000@hotmail.com Rita de Cassia Garcia FMV/USP rita@vps.fmvz.usp.br Rita de Cassia Meneses IV/UFRRJ cassia@ufrrj.br Rita Leal Paixão FMV/UFF rita_paixao@uol.com.br Rodrigo Gonzalez FMV/Anhembi-Morumbi rgonzalez@globo.com Rodrigo Mannarino FMVZ/UNESP-Botucatu r.mannarino@uol.com.br Ronaldo Casimiro da Costa CVM/Ohio State University dacosta.6@osu.edu Ronaldo G. Morato CENAP/ICMBio ronaldo.morato@icmbio.gov.br Rosângela de O. Alves EV/UFG rosecardio@yahoo.com.br Rute Chamie A. de Souza UFRPE/UAG rutecardio@yahoo.com.br Ruthnéa A. L. Muzzi DMV/UFLA ralmuzzi@ufla.br Sady Alexis C. Valdes ICBIM/UFU sadyzola@usp.br Sheila Canavese Rahal FMVZ/UNESP/Botucatu sheilacr@fmvz.unesp.br Silvia E. Crusco FMVA/UNESP/Araçatuba silviacrusco@terra.com.br Silvia R. G. Cortopassi FMVZ/USP silcorto@usp.br Silvio Arruda Vasconcellos FMVZ/USP savasco@usp.br Silvio Luis P. de Souza FMVZ/USP, UAM slpsouza@usp.br Stelio Pacca L. Luna FMVZ/UNESP/Botucatu stelio@fmvz.unesp.br Suely Beloni DCV/CCA/UEL beloni@uel.br Tilde Rodrigues Froes Paiva FMV/UFPR tilde9@hotmail.com Valéria Ruoppolo Internat.Fund for Animal Welfare vruoppolo@uol.com.br Vamilton Santarém Unoeste vsantarem@itelefonica.com.br Viviani de Marco UNG, H. V. Pompéia vivianidemarco@terra.com.br Wagner S. Ushikoshi FMV/UNISA e FMV/CREUPI wushikoshi@yahoo.com.br Zalmir S. Cubas Itaipu Binacional cubas@foznet.com.br

Editorial

evolução da espécie humana tem sido fatal para o planeta. O que alguns chamam de progresso e avanço econômico, na verdade, são ocupações desordenadas de áreas naturais e exploração predatória dos recursos que a natureza ainda oferece. Um exemplo real é a “Farra do Boi na Amazônia”, título da investigação de três anos do Greenpeace que revela como a parceria perversa entre a indústria do gado e o governo brasileiro estão resultando em mais desmatamento, trabalho escravo e invasão de terras indígenas (http://www.greenpeace.org/brasil/ amazonia/gado). As consequências das ações humanas já estão sendo sentidas e cada vez mais a biodiversidade fica comprometida. Para chamar a atenção para o problema, a Organização das Nações Unidas (ONU) declarou 2010 o Ano Internacional da Biodiversidade. De acordo com levantamentos da Convenção sobre a Diversidade Biológica (CBD), órgão da http://www.cbd.int/2010 ONU que trata do problema, a taxa de perda de espécies chega a cem vezes a da extinção natural e vem crescendo exponencialmente. Para conseguirmos, de fato, preservar a biodiversidade, precisamos aprender a preservar primeiro o meio ambiente mais próximo. Se já é difícil, por exemplo, preservar um parque urbano, como iremos conseguir preservar uma floresta? Ações de conscientização para a preservação do meio ambiente precisam começar pela preservação do ambiente que está ao redor de nós. Difícil tarefa na questão ambiental, é lidarmos com a questão do lixo e o que pode ser considerado objeto sem aproveitamento. Nesse contexto, a escolha de produtos com embalagens que possam ser recicladas faz com que o cidadão se torne um consumidor consciente. Seguindo o raciocínio por este caminho da consciência ambiental, o consumidor também não deve pensar em ter um animal de estimação sem antes avaliar todas as obrigações que isto trará, caso contrário, facilmente ele também poderá sobrecarregar o meio ambiente com um animal abandonado. Porém, se após uma decisão consciente define-se ter um animal de estimação, o próximo passo é refletir sobre os milhares de animais que estão em abrigos à espera de adoção. Atualmente, é possível, pela internet, pré-selecionar o animal que se pretende adotar. O sítio Olhar Animal (www.olharanimal.net), por exemplo, tem feito excelente trabalho divulgando eventos de adoção de animais por todo o Brasil. Os clínicos veterinários de pequenos animais podem ajudar bastante para desenvolver essa consciência ambiental na população. O discurso sobre a guarda responsável de animais precisa ser permanente. Assim como o incentivo à adoção: “Amigo não se compra. Adote um amigo”. Obviamente, não basta a colaboração dos clínicos. É urgente que os órgãos do governo enxerguem o potencial da classe veterinária para desenvolver projetos e programas, tanto para a preservação ambiental quanto para a saúde da população. Tarefa difícil, mas que não deve ser abandonada. O que devemos é abandonar os políticos que desejam apenas o “progresso” e valorizar, apoiar e tentar alianças com os que se dedicam ao desenvolvimento sustentável. Afinal, “O mundo não está ameaçado pelas pessoas más, mas sim por aquelas que permitem a maldade” (Albert Einstein).

Arthur de Vasconcelos Paes Barretto

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Cartas para esta seção devem ser enviadas para cvredacao@editoraguara.com.br, editor@editoraguara.com.br ou pelo correio para a Editora Guará Ltda., Seção de Cartas, Caixa Postal 66002, 05311-970, São Paulo - SP. Perguntas, dúvidas, esclarecimentos, comunicados, orientações etc. serão respondidas conforme a ordem de chegada. Os editores poderão resumir o conteúdo da carta, conforme a necessidade

Leishmaniose visceral - considerações do MS

m resposta à matéria publicada na revista Clínica Veterinária, nº 83, novembro/dezembro de 2009, intitulada: Saúde Pública Veterinária: futuro e retrospectiva 2009, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde, presta os seguintes esclarecimentos: 1. A Organização Mundial da Saúde classifica a leishmaniose visceral (LV) como uma doença negligenciada, principalmente por atingir populações pobres e pelo pouco interesse das indústrias em investir em novos fármacos e tecnologias. Nas Américas a doença encontra-se em expansão, atingindo principalmente os países do Cone Sul, com destaque para Brasil, Argentina e Paraguai; 2. A LV é uma doença sistêmica, que, se não tratada, pode levar a óbito até 90% das pessoas doentes. No Brasil, os casos estão distribuídos nas cinco regiões, atingindo 21 Unidades Federadas. A faixa etária mais acometida são as crianças menores de dez anos de idade, com aproximadamente 53,6% dos casos (1.956 registros dentre 3.650 notificações) e letalidade de 5,7% (208 casos, dos 3.650 confirmados), podendo alcançar índices acima de 20% quando atinge pacientes imunodeprimidos. Em 2008 foram registradas, no Sistema Único de Saúde (SUS), 2.995 internações por LV, com taxa média de permanência de 15 dias; 3. O ciclo de transmissão da LV é estabelecido pela presença do agente etiológico (Leishmania chagasi), do vetor (Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi), do hospedeiro suscetível, dos reservatórios silvestres (raposas e marsupiais) e, principalmente, pelo cão (Canis familiaris), maior responsável pela manutenção e persistência da doença em áreas urbanas; 4. As ações de vigilância e controle normatizadas estão centradas no diagnóstico precoce e no tratamento adequado dos casos humanos, vigilância e monitoramento canino, com eutanásia de cães com diagnóstico sorológico ou parasitológico positivo, vigilância entomológica, saneamento ambiental e controle químico com inseticida de efeito residual, e medidas preventivas direcionadas ao homem, ao vetor e ao cão; 5. A política adotada pelo Brasil, para as ações de vigilância e controle da LV, baseia-se nas evidências científicas, bem como nas recomendações estabelecidas pela OPAS/OMS, 12

conforme os seguintes relatórios: Consulta de expertos OPS/OMS sobre Leishmaniasis Visceral en las Américas, obtido no endereço eletrônico http://www. panaftosa.org.br/Comp/Zoonoses/Leishma/ doc/Inf_final_leish_2005.pdf; e Encuentro sobre vigilancia, prevención y control de leishmaniasis visceral (LV) en el Cono Sur de Sudamérica, obtido no endereço eletrônico http://www.panaftosa.org.br/Comp/ Zoonoses/Leishma/doc/EncuentroLeishman iasisVisceralConoSurSudamerica.pdf; 6. A partir de 2003, quando da reformulação das estratégias de vigilância da LV no País, as ações de controle passaram a ser realizadas de forma diferenciada, conforme a estratificação de risco, executadas de forma integrada e avaliadas a cada ano, para o alcance dos objetivos propostos, principalmente o de reduzir a morbidade e a letalidade. A descontinuidade dessas ações, tanto as relacionadas ao reservatório doméstico como ao vetor, é um fator que favorece a manutenção da transmissão; 7. Os fatores que têm favorecido a expansão da LV estão relacionados principalmente aos aspectos ambientais, climáticos, sociais e econômicos, que têm influenciado diretamente no ciclo de transmissão da doença. Apesar da expansão da LV, quando se avalia a série histórica de casos humanos, verifica-se que, a partir de 2004, há uma tendência na estabilização no número de casos e uma redução de 31% no número de municípios com transmissão intensa e moderada, passando de 314 municípios em 2003, para 217 em 2009. Vale destacar que, para essas áreas, que representam 3,9% dos municípios brasileiros, as ações de controle químico e a eutanásia de cães infectados vêm sendo realizadas; 8. Ressalte-se também que existem estudos que avaliam as estratégias de controle da doença e evidenciam a sua efetividade, principalmente quando elas estão focalizadas nas áreas de maior risco. O fundamento científico que embasa o efeito protetor da eutanásia de cães infectados é o fato de que a remoção desses animais reduz o pool de fontes de infecção para os insetos transmissores da doença, limitando sua capacidade de transmitir o parasito para humanos e outros cães; 9. No que se refere ao II Fórum de discussão sobre o tratamento da leishmaniose visceral canina (LVC), é oportuno esclarecer que o

evento teve como objetivo avaliar os artigos publicados sobre o tema na literatura nacional e internacional, a partir de 2007. Para tanto foram considerados a metodologia, o mérito científico e os riscos que o tratamento da LVC pode trazer para a Saúde Pública. Esta nova revisão e avaliação de artigos científicos sobre o tema já estava prevista, como consta do Relatório Final do I Fórum sobre a Leishmaniose Visceral Canina, que diz: “A luz de novas evidências, as recomendações contidas neste documento deverão ser revisadas”; 10. É importante ressaltar que o Ministério da Saúde não define normas técnicas com base em argumentos pessoais, interesses individuais ou privados, e sim a partir de evidências científicas, com vistas a garantir o interesse coletivo. Portanto, não é razoável questionar a participação de um número maior de médicos veterinários, pois as conclusões do Fórum refletem o que a literatura científica evidencia; 11. Vale destacar que muitos dos nomes citados na referida matéria também participaram do I Fórum e não apresentaram, na ocasião, evidências científicas que comprovassem os benefícios do tratamento da LVC e o nãorisco desta conduta para a Saúde Pública; 12. Outro fato importante a ser mencionado é que, como regulamentado pela Portaria nº 140, de 20 de agosto de 2009, para integrar as reuniões e discussões do Ministério da Saúde que gerem decisões normativas é necessário que o participante declare não possuir conflito de interesse com o assunto a ser debatido, o que inviabiliza a participação de profissionais proprietários, ou que possuem vínculos, ou que prestam serviços a laboratórios, ou a outras instituições privadas ligadas ao tema; 13. A respeito do tratamento da LVC, é importante destacar que pesquisadores da Europa alertam para a indução de cepas de parasitos resistentes às poucas drogas disponíveis para o tratamento da LV humana, devido ao tratamento indiscriminado de cães com leishmaniose visceral, que vem sendo realizado naquele continente (Dujardin, 2008). Como refere o trecho traduzido a seguir: “...cães tratados não são curados parasitologicamente, e a longa meia-vida da droga e a falta de uma política por parte dos países europeus poderão contribuir para o aparecimento

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de parasitas resistentes à miltefosina. Essa resistência pode ser um problema na Europa para pacientes humanos, pois a miltefosina está sendo utilizada para terapia em pacientes com co-infecção Leishmania-HIV e que não respondem às terapias com anfotericina B ou antimoniato pentavalente. Além disso, se os cães infectados com cepas resistentes à miltefosina migrarem para a América Latina, onde vários países têm registrado a droga para uso humano (atualmente, Colômbia, Guatemala, Argentina, Venezuela, Paraguai, Equador e Honduras), o impacto poderá ser muito maior.” 14. O tratamento da LVC vem sendo insistentemente discutido e é alvo de preocupação da OPAS/OMS, como consta no relatório final do Encuentro sobre vigilância, prevención y control de leishmaniasis visceral (LV) em Cono Sur de Sudamérica, realizado em 23 de setembro de 2009, em Foz de Iguaçu/PR, que reforça ser necessário proibir o tratamento da LVC com princípios ativos (drogas) de uso humano. É o que recomenda a Portaria Interministerial nº 1.426, de 11 de julho de 2008. Segue trecho do relatório da OPAS/OMS: “…Hay evidencias acumuladas de que los tratamientos farmacológicos de perros afectados de LV no son eficaces para revertir la condición de infectivo del perro (aún cuando eventualmente puedan asociarse a mejoras transitorias en el cuadro clínico o a reducción de la carga parasitaria), y aumentan el riesgo de generación de cepas resistentes a los medicamentos de uso humano. Es necesario prohibir los tratamientos de LV canina con drogas de uso humano y establecer medidas especiales para evitar la importación de perros desde países en los que esta práctica sea aplicada…” 15. Por fim, este Ministério vem fomentando e financiando pesquisas para o aprimoramento das ações de vigilância e controle da LV no Brasil. No entanto, é necessário que haja um comprometimento de todos os setores, envolvendo a sociedade civil, as organizações não-governamentais, as entidades de classes, os profissionais de saúde, além de outras áreas do governo, tais como: infraestrutura, educação e meio-ambiente. Vale ressaltar que não é possível controlar uma doença complexa, como a LV, sem que se estabeleçam parcerias.

C l í n i c a Ve t e r i n á r i a - r e s p o s t a Prezada Vanessa Pinheiro Borges, É com muita satisfação que recebemos e publicamos a carta proveniente do Ministério da Saúde. As considerações prestadas serão de grande valia e poderão dar sequência a diálogos permanentes com os clínicos veterinários de pequenos animais. A prevenção da leishmaniose visceral, assim como de outras zoonoses, depende da ação conjunta que leve informação à população. Por Convívio com animais: isso, todas as uma relação que precisa campanhas de de segurança e de infor- prevenção devem mação contar com a participação do profissional que possui contato direto com as famílias que possuem animais: o clínico veterinário de pequenos animais, Zoonotic diseases: a guide to establishing collaboration between animal and human health sectors at the country level, publicação de 2008 da Organização Mundial da Saúde, destaca a importância da participação de todos os atores sociais para que haja sinergismo www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/ nas ações de 5419C622-412A-45E5-8006prevenção 143B26EA253C/0/Zoonoses02.pdf

Folheto divulgado pela Associação VIDA (Valorização e Integração dos Animais) para proteção das famílias e dos seus estimados companheiros, os cães

que, na sua essência, é um agente de promoção e vigilância em saúde. Recentemente, matérias divulgadas em mídias de grande circulação enfatizaram a relação das famílias com os animais. Inclusive, destacaram que os animais são considerados membros da família. Consequentemente, um programa de saúde para as famílias que não tenha informações básicas sobre como desfrutar do convívio saudável com os animais, dificilmente terá sucesso. Com o advento da internet a informação está globalizada. Hoje, os proprietários de

Atenciosamente, Vanessa Pinheiro Borges

Coordenadora do Núcleo de Comunicação Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde

Nossa família animal, matéria especial que concebeu a capa da Veja de julho de 2009 destaca a importância do convívio das famílias com os animais: http://veja.abril.com.br/220709/ nossa-familia-animal-p-084.shtml

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Rede Globo também destacou importância do convívio das famílias com os animais: “Eles são tratados como filhos em milhares de lares brasileiros” http://g1.globo.com/jornalhoje/ 0,,MUL1252948-16022,00SETOR+DE+ANIMAIS+ESTA+EM+ EXPANSAO+NO+BRASIL.html

Animais na família - uma realidade carente de atenção

No Portal da Saúde, na seção destinada a orientar o cidadão e promover a prevenção de enfermidades, não há nenhum destaque para a preservação da saúde e a presença de animais na família. O cidadão pode até encontrar a palavra PET no portal. Porém, PET para o Ministério da Saúde (MS) significa Programa de Educação pelo Trabalho

Portal da Saúde: www.saude. gov.br

Leishmaniose no YouTube: fonte de informação para a população, principalmente, para as famílias que incluem o cão como integrante e que não admitem sua simples eliminação. Em função disso, as políticas fundamentadas em ações polêmicas e sem resultados científicos comprovados, são fadadas ao insucesso

O sítio Scalibor (www.scalibor.com.br) oferece informações detalhadas para a prevenção da leishmaniose visceral canina

animais tem conhecimento da conduta praticada nos países desenvolvidos. Há mais de dois anos on line no sítio You Tube (www.youtube.com/watch?v=cSH4Hue9j xE&feature=fvst) o clip Leishmaniose(não sacrifique) trate do seu animal já teve mais de 25.000 acessos. Informações científicas sobre o assunto também estão disponíveis no sítio www.sciencedirect.com, como, por exemplo, os artigos Directions for the diagnosis, clinical staging, treatment and prevention of canine leishmaniosis, recém publicado na Veterinary Parasitology 165 (2009) 1–18 (An international scientific journal and the Official Organ of the American Association of Veterinary Parasitologists, the European Veterinary Parasitology College and the World Association for the Advancement of Veterinary Parasitology) e Control of Visceral Leishmaniasis in Latin America—A Systematic Review, disponível on line em www.plosntds.org/article/info%3Adoi%2 F10.1371%2Fjournal.pntd.0000584 . As empresas que fornecem produtos para a prevenção da leishmaniose visceral canina

também investem na informação à população fornecendo esclarecimentos para a correta promoção da proteção das famílias. Uma forma de produzir sinergismo nessas ações de prevenção das zoonoses seria a inclusão da medicina veterinária no NASF (Núcleos de Apoio à Saúde da Família). Há anos a Comissão Nacional de Saúde Pública Veterinária (CNPSV) do Conselho Federal de Medicina Veterinária (CFMV) vem destacando a importância do médico veterinário integrar as equipes multiprofissionais do NASF. Análises e planejamento de ações nos territórios circunscritos das famílias, devem levar em consideração a existência e o grau de interação que elas posRevista CFMV, n. 48, Ano suem com os ani15/2009 – NASF sem o mais. RecenteMédico Veterinário: uma mente, a revista assistência a saúde da CFMV dedicou o família incompleta

Bayer Pet: muita informação e excelente interatividade

Além de fornecer informações para o controle de zoonoses, o sítio Bayer Pet (www.bayerpet. com.br) também se dedica a ações de responsabilidade social, como, por exemplo, o Projeto Cão-Guia, e também promove a adoção de animais

tema à capa de sua revista: NASF sem o Médico Veterinário: uma assistência a saúde da família incompleta. Certamente, muitas parcerias serão necessárias para a prevenção da leishmaniose, de todas as outras zoonoses e, inclusive, do controle de população de cães e gatos. Portanto, é essencial a parceria com o clínico veterinário de pequenos animais e ela nunca deve ser descartada.

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Oportunidades para aprender com especialistas por Arthur de Vasconcelos Paes Barretto -

Confira na internet os doze motivos para ir a Belém: www.anclivepa2010.com.br

CRMV-MG 10.684

m dos primeiro eventos do ano será o 20º Sacavet. São vinte anos desta semana acadêmica realizada pelos alunos da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP). Tradicionalmente, junto com a semana acadêmica, sempre é realizado curso prático de odontologia veterinária, que este ano terá o privilégio de contar com a participaPeter Emily em curso prático realizado durante ção do iluscongresso da Abravas tre dr. Peter Emily, a maior autoridade mundial em odontologia veterinária. Outro destaque do 20º Sacavet é o curso de medicina felina, orientado pelo prof. dr. Archivaldo Reche Junior, que abordará temas pouco discutidos sobre os felinos, como, por exemplo, enfermidades de padrão racial, hipertensão arterial sistêmica e novas visões sobre temas triviais, como transplantes renais e esquemas de vacinação para felinos. Confira na internet a programação completa do evento: www.sacavet.com.br. O primeiro grande congresso do ano dedicado à medicina veterinária de pequenos animais ocorre em Belém, PA, de 17 a 20 de abril: o 31º Congresso da Associação Brasileira de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais (Anclivepa). É a primeira vez que o Congresso Brasileiro da Anclivepa vai para Belém, PA e, certamente, uma recepção muito calorosa e acolhedora está sendo preparada. No sítio do congresso, www. anclivepa2010.com.br, além

consultar a programação científica, também é possível conferir com detalhes os doze motivos para conhecer Belém. Importantes assuntos e diversos especialistas estão confirmados. A aplicação de células tronco na reparação tecidual, assunto de grande evidência na pesquisa científica, será o tema da palestra de abertura do Congresso Brasileiro da Anclivepa (CBA), que será ministrada por Ney L. Pippi. Assuntos pertinentes às areas de cirurgia, ortopedia, doenças infecciosas, endocrinologia, oftalmologia, cardiologia, oncologia e outros estão muito bem contemplados na programação, que será distribuída em seis salas simultâneas e que contará com nomes como Hélio Autran de Moraes, Carlos E. Larsson, Marcia M. Jericó, Leonardo Brandão, Archivaldo Reche Júnior, Marconi de Farias, André Lacerda de Abreu, Janis R. Gonzales, entre outros. Em paralelo ao CBA, Belém também irá sediar o IV Congresso Brasileiro de Odontologia Veterinária (COBOV). Um palestrante internacional que esteve no CBA de Maceió e que estará presente em Belém é o português Nuno Paixão, especialista em medicina interna e terapia intensiva, que trará muitas informações valiosas para o profissional que está se especializando nesta área de grande expansão. Outro conferencista de renome que estará presente ministrando palestras sobre este tema é Rodrigo Rabelo, presidente da Associação Latino-americana de Medicina Veterinária de Emergência e Terapia Intensiva (LAVECCS Rodrigo Rabelo www.laveccs.org).

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O bem-estar animal também está muito bem contemplado na programação do CBA: Carla Molento (LABEA/UFPR - Laboratório de Bem-estar Animal da Universidade Federal do Paraná) falará sobre a relevância da dor para o bem-estar animal e Rosângela Ribeiro (WSPA Brasil) abordará o elo entre a violência humana e a crueldade contra animais: um problema de bem-estar animal e saúde pública. A leishmaniose visceral também terá destaque no congresso. Este assunto é bastante polêmico e, com base na literatura científica internacional e no reconhecimento que os países desenvolvidos dão ao valor intrínseco da vida de cada animal, a conduta que a Anclivepa Brasil está propondo (vide portaria apócrifa publicada na página 14 da Clínica Veterinária n. 84, jan/fev de 2010) diverge da política sanitária defendida pelo Ministério da Saúde. Manfredo Werkhauser falará sobre a leishmaniose detalhando as condutas que a Anclivepa-Brasil vem adotando para garantir a segurança e a saúde das famílias, principalmente, para aquelas que se sentem aterrorizadas com a hipótese de um exame sorológico positivo para seus cães. Vitor Márcio Ribeiro, professor na PUC Minas e clínico com larga experiência em leishmaniose visceral canina, ministrará outra palestra sobre este importante tema: “Leishmaniose visceral: atualização no tratamento”. Em maio haverá outro evento de destaque: a X Conferência Sul-americana de Medicina Veterinária/Rio Vet 2010, de 20 a 22 de maio, no Riocentro, Rio de Janeiro, RJ.

Na programação da X Conferência Sul-americana de Medicina Veterinária destacam-se palestrantes de renome internacional, como Edward Feldman (University of California, USA), Hélio Autran de Morais (University of Wisconsin, USA), Margie Scherk (USA), Murray E. Fowler (University of California) e Néstor Alberto Calderón Maldonado (Universidad de La Salle, Colombia). A oportunidade de assistir a apenas um dos palestrantes acima já é excelente! Por isso, torna-se imperdível a chance que se tem de poder aprender com mestres que detêm grande saber e forte potencial para a capacitação e a excelência na medicina veterinária. Além disso, entre os palestrantes internacionais há um

que, naturalmente, estará de- qualquer um que tenha intedicando-se com menos fre- resse em medicina veterinária quência às viagens interna- de animais selvagens não cionais: Murray E. Fowler. deve perder a oportunidade Fowler tem uma vasta contri- de assistir à palestra desse buição à medicina veterinária emérito especialista. Murray de animais selvagens, colabo- Fowler já veio muitas vezes rando com a saúde e conser- ao Brasil, ministrando cursos vação de diversas espécies teóricos e práticos, principalanimais. Seus conhecimentos mente, no Estado do Paraná, estão amplamente registrados onde, desde 2004, existe a em diversos livros e através Associação Paranaense de de instituições que tiveram a Medicina de Animais Selvasatisfação de contar com a gens - Grupo Fowler (www. grupofowler.org). colaboração dos Esta instituição conhecidos empetambém nho e dedicação receberá de Murray Fowler. a conCertamente, todo tribuição esse histórico de da vinda ao realizações não Brasil de Murray foi feito em pouco E. Fowler: de 18 a tempo. Hoje, 22 de maio aconMurray E. Fowler Murray E. Fowler é autor está com mais de de diversas publicações tece a VI Jornada 80 anos. Por isso, sobre animais selvagens Grupo Fowler e o

Encontro Nacional de Medicina de Carnívoros.

Assistir a Edward Feldman é outra grande oportunidade proporcianada pela X Conferência Sul-americana de Medicina Veterinária. Edward Feldman possui em seu histórico inúmeras palestras nos Estados Unidos e ao redor do mundo. Além disso, ele é autor e co-autor de mais de 250 publicações e trabalhos científicos e mais de 70 capítulos de livros. Também é coeditor de "Tratado de Medicina Interna Veterinária - doenças do cão e do gato"

Ecologia Guia de aves Mata Atlântica Paulista

Guia de aves Mata Atlántica Paulista – 132 páginas Versão em PDF (gratuita): http://verd.in/k7v Compra da versão impressa: (11) 2997-5000

O Guia de aves Mata Atlântica Paulista, produzido pelo WWFBrasil e pela Fundação Florestal do Estado de São Paulo com o apoio do HSBC, tem como objetivo incentivar a prática da observação de aves (birdwatching). Este guia se refere às aves que vivem em ambientes serranos como florestas de encostas, topos de morros e campos de altitude; eventualmente podem ocorrer em cotas mais baixas. As unidades que protegem esses tipos de ambientes estão localizadas nas Serras do Mar e de Paranapiacaba, bem como em outras áreas serranas do Estado de São Paulo, como a Serra da Cantareira e o Maciço da Juréia. A Mata Atlântica é uma das regiões com maior biodiversidade do mundo e também é muito rica em aves. Sua avifauna inclui mais de 600 espécies, das quais cerca de 160 são endêmicas, isto é, não existem em nenhum outro tipo de ambiente no mundo.

Avistar 2011: a grande festa das aves brasileiras

5º Concurso Avistar de Fotografia de Aves. Inscrições a partir do dia 25 de janeiro de 2011: www.avistarbrasil. com.br/concurso/2011/

O 6º Encontro Brasileiro de Observação de Aves – AVISTAR 2011, acontecerá em maio, no Parque Villa-Lobos, em São Paulo, e oferecerá palestras, mini-cursos, oficinas e observação de aves para inciantes. O foco do evento é o incentivo à conservação, ao turismo,

ao lazer e ao conhecimento. Paralelamente, também ocorrerão o 5º Concurso Avistar de Fotografia de Aves e a feira AVISTAR. A feira será aberta ao público, de acesso gratuito e contará com a participação de diversos setores:

• hotéis e pousadas; • fotografia; • binóculos e aparelhos de som; • livros, CDs e DVDs; • parques e reservas • Secretarias de Turismo; • entidades de preservação.

Aplicativo para celular mostra aves da Mata Atlântica e ajuda a financiar projetos da WWF-Brasil

O aplicativo Aves do Brasil – Mata Atlântica é compatível com os seguintes aparelhos: iPhone, iPod Touch e iPad.

Aves do Brasil – Mata Atlântica é um aplicativo do Planeta Sustentável (www. planetasustentavel.abril.com.br) que funciona como um verdadeiro guia de campo para identificação de espécies. Produzido pela área de Conteúdo Digital do Guia Quatro Rodas em parceria com a Editora Avis Brasilis, traz 345 pássaros com ilustrações e textos de Tomas Sigrist, o mais respeitado autor de guias de campo para observação de aves (birdwatching) no país. A versão completa custa US$ 6,99 e pode ser adquirida na iTunes Store. Há também uma versão grátis, com 30 aves, para quem quer testar as funcionalidades.

Clínica Veterinária, Ano XVI, n. 90, janeiro/fevereiro, 2011

urante o ano de 2009, o Laboratório Tecsa manteve-se empenhado em atender à grande demanda de exames, todos com alto padrão de qualidade. Pelo quarto ano seguido o laboratório foi certificado com o selo de excelência pela empresa Control Lab. Os números do fechamento do ano de 2009 comprovam a capacitação do Laboratório Tecsa: - atentidos 209.545 pacientes; - realizados 2 milhões e 765 mil exames; - atendidas 43 espécies diferentes; - recebidos exames de 23 estados do Brasil; - feitas mais de 3.600 tipos diferentes de análises; - atendidos 2.835 médicos veterinários. Tecsa: www.tecsa.com.br

Certificado de Proficiência emitido pela Control Lab

Nova unidade da Pet Center Marginal

Tecsa em destaque

Ortovet vem acompanhando de perto o mercado veterinário, desenvolvendo, fabricando e buscando produtos e sugestões para suprir as ne-

Granja Viana: nova unidade da Pet Center Marginal - Estrada da Aldeia 186 - km 22 da Rod. Raposo Tavares, Cotia, SP

Grupo Pet Center Marginal, uma das maiores redes de petshops da América Latina, acaba de inaugurar mais uma filial, agora na Granja Viana, em Cotia, SP. O coquetel de inauguração contou com a sonorização do saxofonista francês Jérôme Charlemagne e reuniu cerca

de 300 convidados. “Nossa intenção foi realizar um evento com o mesmo zelo usado na elaboração desta nova filial e que envolvesse os presentes da mesma maneira que esperamos surpreender os consumidores”, comenta Sérgio Zimerman, coordenador geral do Grupo. Na nova loja os consumidores irão encontrar divervos setores, como, por exemplo, o Pet Safári, a seção de aquarismo, a clínica veterinária e

Nova loja Ortovet

cessidades exigidas pelos procedimentos cirúrgicos e póscirúrgicos. E agora, para melhor atender os médicos veterinários, a Ortovet

conta com um nova loja na capital paulista. Ela está localizada na Rua Tutóia, n. 110 (entre a Av. Brig. Luis Antonio e a Rua

Além de diversos equipamentos e instrumentais, a Ortovet também conta com elegante linha de aventais cirúrgicos

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

o centro de estética. Projetada pelos arquitetos Rosângela Teixeira e Marcio Zalkind, a ambientação é composta por uma árvore cenográfica no centro da loja, fonte com queda d’água constante, e uma parede composta por diversos aquários. “A idéia é tornar o ambiente agradável e confortável para os consumidores e, principalmente, para os animais”, finaliza Zimerman. Pet Center Marginal: www.petcentermarginal. com.br

Manoel da Nóbrega), com fácil acesso pela estação Brigadeiro do metrô. Ortovet: www.ortovet.com.br

Utilização de medicamentos veterinários genéricos aprovada na Comissão de Agricultura e Reforma Agrária*

Brasil poderá passar a contar com medicamentos genéricos de uso veterinário, a exemplo da já bem sucedida experiência dos remédios genéricos de uso humano. Texto substitutivo com esse objetivo, elaborado pelo senador Gilberto Goellner (DEM-MT) a três propostas sobre o assunto, foi aprovado em 17 de novembro de 2009 pela Comissão de Agricultura e Reforma Agrária (CRA). De acordo com o texto aprovado, produto farmacêutico de uso veterinário é aquele que contém os mesmos princípios ativos, concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia

e indicação terapêutica que medicamento registrado no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa). Com relação ao produto já registrado, o genérico poderá diferir somente em características relativas ao tamanho e forma de apresentação, prazo de validade, embalagem e rotulagem. Para obter o registro do produto genérico de uso veterinário, as empresas deverão comprovar, junto ao Mapa, que o mesmo apresenta bioequivalência em relação ao produto já existente, equivalência terapêutica nas espécies animais a que se destina e taxa de excreção e determinação de resíduos equivalentes

às do produto de referência. Também será exigido dos medicamentos de uso genérico, quando ostentarem o nome comercial ou a marca, trazer, nas embalagens, com o mesmo destaque e de forma legível, a Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, na falta desta, a Denominação Comum Internacional (DCI). O substitutivo foi elaborado com base em dois projetos de lei da Câmara (PLC 3/05 e PLC 39/06), além de um projeto do Senado (PLS 209/02). Antes de ser apreciado em Plenário, o substitutivo será ainda votado na Comissão de Assuntos Sociais (CAS).

* Fonte: Agência Senado - http://www.senado.gov.br/agencia/verNoticia.aspx?codNoticia=97423&codAplicativo=2&parametros=generico+veterinario

Programa Estadual Paulista de Identificação e Controle da População de Cães e Gatos* DECRETO Nº 55.373, DE 28 DE JANEIRO DE 2010 Institui o Programa Estadual de Identificação e Controle da População de Cães e Gatos, autoriza a Secretaria do Meio Ambiente, representando o Estado, a celebrar convênios com os Municípios do Estado de São Paulo, visando à implementação do referido Programa e dá providências correlatas JOSÉ SERRA, Governador do Estado de São Paulo, no uso de suas atribuições legais, Decreta: Artigo 1º - Fica instituído, no âmbito da Secretaria do Meio Ambiente, o Programa Estadual de Identificação e Controle da População de Cães e Gatos, nos termos dispostos na Lei estadual nº 12.916, de 16 de abril de 2008, a ser implementado nos municípios do Estado de São Paulo, com o objetivo de incentivar o controle reprodutivo de cães e gatos. Parágrafo único - Na implementação do Programa de Identificação e Controle da População de Cães e

Gatos, dentre outras, serão desenvolvidas a seguintes ações: 1. identificação e registro da população de cães e gatos; 2. promoção de esterilização cirúrgica; 3. incentivo à adoção de cães e gatos abandonados; 4. realização de campanhas de conscientização pública sobre a relevância do controle da população de cães e gatos e de sua vacinação periódica. Artigo 2º - A Secretaria do Meio Ambiente fica autorizada a representar o Estado na celebração de convênios com os municípios paulistas que venham a constar de relação aprovada por despacho governamental publicada no Diário Oficial, tendo por objeto a transferência de recursos financeiros destinados à execução das ações previstas no presente decreto. Artigo 3º - A instrução dos processos referentes a cada convênio deverá

observar o disposto nos Decretos nº 40.722, de 20 de março de 1996, e alterações posteriores e Decreto nº 52.479, de 14 de dezembro de 2007. Artigo 4º - Os convênios a que se refere o artigo 2º deste decreto, obedecerão ao modelo anexo a este diploma legal. Artigo 5º - A execução do Programa instituído por este decreto correrá à conta da dotação orçamentária própria da Secretaria do Meio Ambiente. Artigo 6º - Este decreto entra em vigor na data de sua publicação. Palácio dos Bandeirantes, 28 de janeiro de 2010 JOSÉ SERRA Francisco Graziano Neto Secretário do Meio Ambiente Aloysio Nunes Ferreira Filho Secretário-Chefe da Casa Civil Publicado na Casa Civil, aos 28 de janeiro de 2010.

* Fonte: ftp://ftp.saude.sp.gov.br/ftpsessp/bibliote/informe_eletronico/2010/iels.jan.10/iels19/E_DC-55373_280110.pdf

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Curso de Especialização em Medicina Veterinária de Animais Selvagens e Manejo e Conservação de Fauna Silvestre

de Animais Selvagens e Manejo e Conservação de Fauna Silvestre. O curso foi construído visando proporcionar uma visão abrangente sobre o tema e é voltado tanto para profissionais da medicina veterinária quanto para profissionais de outras áreas das ciências agrárias e biológicas, como engenheiros florestais, zootecnistas, agrônomos, biólogos e ecólogos. O enfoque que se busca é do trabalho tanto com animais de cativeiro quanto com os de vida livre, por se crer que, o manejo adequado de espécies e populações selvagens depende de uma boa integração dos manejos in situ e ex situ. O curso prima pela aplicação dos conceitos e proporciona muitas atividades práticas em laboratórios, universidades, zoológicos e áreas naturais. Buscou-se projetar um conteúdo que conseguisse proporcionar tanto práticas de levantamento de fauna a campo e aplicação de técnicas SIG, quanto de uso aplicado de biotecnologia reprodutiva. Áreas ainda pouco exploradas como bioética e modelagem de

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biodiversidade brasileira é a mais rica e exuberante do mundo! Dos confins da Amazônia aos fragmentos florestais da Mata Atlântica podem-se encontrar os animais mais incríveis e fascinantes do planeta. Boa parte destas espécies esta sobre grande ameaça e pressão. A ocupação desordenada, a caça e captura, os incêndios, o desmatamento e a poluição estão exercendo um conjunto muito grande de pressões e levando muitas espécies a beira da extinção. Para complicar, o aquecimento global entra como um potencializador das ameaças já instaladas. Em paralelo, hoje há a retomada de consciência a respeito da importância dos recursos naturais, incluindo a biodiversidade, e a necessidade urgente de uma mudança de postura das empresas, sociedade e poder público. Cientes da importância de formar profissionais qualificados para atuar nesta importante área, o instituto Bioethicus (www.bioethicus.com.br ) elaborou o curso de Especialização em Medicina Veterinária

biodiversidade, além de neonatologia, epidemiologia, etologia e reabilitação compõem um mosaico rico com uma abordagem inovadora sobre os animais silvestres. O objetivo é formar profissionais com grande plasticidade, capazes de atuar em diferentes áreas do universo ambiental: desde a pesquisa aplicada propriamente dita, até os projetos de consultoria ambiental voltados para o poder público e privado. Hoje, com a grande demanda de ações voltadas para a sustentabilidade, estamos diante de um momento de grandes oportunidades nesta área. Projetos privados tanto no setor industrial quanto agropecuário, além das políticas públicas e terceiro setor irão precisar cada vez mais de profissionais qualificados para atuar no seguimento ambiental. As inscrições para o curso de Especialização em Medicina Veterinária de Animais Selvagens e Manejo e Conservação de Fauna Silvestre podem ser feitas até o dia 2 de abril.

Saúde pública

Curso de medicina do comportamento canino

s casos de agressão por cães são uma realidade que sempre estão em evidência nos noticiários. Infelizmente, na grande maioria das vezes, os proprietários, que são os principais culpados, são pouco responsabilizados. O assunto é de grande importância e está em discussão no Senado Federal através de dois projeto: PLS - Projeto de Lei do Senado, Nº 300 de 2008, de autoria do senador Valter Pereira (www.

senado.gov.br/sf/atividade/materia/ detalhes.asp?p_cod_mate= 86923) e PLC - Projeto de Lei da Câmara, Nº 41 de 2000, de autoria do ex-deputado Cunha Bueno (www.senado.gov.br/sf/ atividade/materia/detalhes.asp? p_cod_mate=44579). O PLC 41/ 2000, já aprovado na Câmara e em tramitação no Senado, libera a criação e reprodução de quaisquer raças em território nacional, sendo a periculosidade de cada animal avaliada, individualmente, por médico veterinário no ato da sua vacinação. Aparentemente simples, mas de difícil aplicação, pois os

cães que são vacinados por médicos veterinários são apenas uma pequena parcela e, além disso, não são todos os profissionais que estão capacitados a avaliar o comportamento dos cães. Tentando suprir esta carência e capacitar os médicos veterinários, o Instituto Técnico de Educação e Controle Animal (ITEC) estára realizando, nos dias 20 e 21 de março de 2010, o Curso de Medicina do Comportamento, que acontece em São Paulo, SP, na Rua Apeninos, 1.088 (CRMV-SP). Informações: itecbr@gmail.com www.itecbr.org

Programação preliminar - Curso de medicina do comportamento canino

Recentemente, a Rede Globo transmitiu reportagem sobre o grande número de casos de agressão por cães. A situação é preocupante. Confira a reportagem no endereço: http://g1.globo.com/Noticias/Brasil/ 0,,MUL1470823-5598,00EM+BRASIL+ TEVE+INTERNACOES+POR+ATAQUES+ DE+CAES+FEROZES.html

Sábado, 20/03/2010 8h00 – Inscrições no local e entrega de material 9h00 – 10h40 – Introdução ao estudo do comportamento e bem estar animal 9h00 – Fundamentos de etologia – prof. dr. Mauro Lantzman, Faculdade de Psicologia, PUC 9h40 – Conceitos de bioética e bem estar animal – prof. dr. Néstor Alberto Calderón Maldonado, Universidad de La Sale, Colombia 10h20 – Perguntas 11h00 – 13h00 – Conhecimentos básicos para compreender os cães – etograma canino; origem e desenvolvimento; comportamento social e comunicação; aprendizagem – prof. dr. Mauro Lantzman, Faculdade de Psicologia, PUC Vídeo foro – prof. dr. Mauro Lantzman, Faculdade de Psicologia, PUC; prof. dr. Néstor Alberto Calderón Maldonado, Universidad de La Sale, Colombia 12h40 – Perguntas 14h30 – 16h00 – Diagnóstico comportamental. Entrevista: como realizá-la?; Questionário preliminar e a queixa; A história sob o ponto de vista do proprietário; A entrevista/consulta; A observação do comportamento no ambiente em que ele ocorre; A dinâmica familiar: como abordar – prof. dr. Mauro Lantzman, Faculdade de Psicologia, PUC 15h40 – Perguntas 16h20 – 18h10 – Questionários e testes comportamentais: experiências brasileiras e internacionais 16h20 – prof. dr. Nestor Alberto Calderón Maldonado, Universidad de La Sale 16h50 – dra. Lígia Panachão, etóloga e consultora 17h20 – prof. dr. Mauro Lantzman, Faculdade de Psicologia, PUC 17h50 – Perguntas Domingo, 21/03/2010 9h00 – 10h00 – Principais distúrbios comportamentais. Epidemiologia e psicopatologia dos distúrbios: agressividade; medos, fobias e ansiedades; comportamento compulsivo – prof. dr. Mauro Lantzman, Faculdade de Psicologia, PUC; prof. dr. Nestor Alberto Calderón Maldonado, Universidad de La Sale 10h20 – 11h30 – Intervenção ao distúrbio comportamental. Modificação comportamental; Enriquecimento ambiental; Principais fármacos utilizados; Medicina alternativa – prof. dr. Mauro Lantzman, Faculdade de Psicologia, PUC; prof. dr. Nestor Alberto Calderón Maldonado, Universidad de La Sale 11h30 – 13h00 – Atividade prática. Atendimento de casos de comportamento animal com suas famílias humanas – prof. dr. Mauro Lantzman, Faculdade de Psicologia, PUC (Coordenador); prof. dr. Nestor Alberto Calderón Maldonado, Universidad de La Sale; dra. Ligia Panachão, etóloga e consultora

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Saúde pública Plantas contra tuberculose*

Pesquisadores estudam substância extraída do óleo da copaíba como base de fitomedicamento para o tratamento doença

tuberculose figura no rol das chamadas doenças negligenciadas, ainda que um terço da população mundial esteja infectada pelo bacilo de Koch, seu agente causador, e que a doença mate quase 2 milhões de pessoas anualmente. Após mais de 50 anos sem o surgimento de novas drogas contra a tuberculose, uma substância extraída do óleo da copaíba (Copaifera sp), planta originária da Amazônia, poderá vir a ser a base de um fitomedicamento a ser usado no tratamento da doença. O princípio ativo, identificado e isolado, mostrou ser eficaz e apresentou atividade antibacteriana em testes in vitro – feitos em macrófagos (células que fagocitam elementos estranhos ao corpo) infectados – e in vivo, em camundongos. O estudo, conduzido pela equipe de Maria das Graças Henriques, do Laboratório de Farmacologia Aplicada do Instituto de Tecnologia em Fármacos (Farmanguinhos) da Fundação Oswaldo Cruz, encontra-se na etapa chamada de toxicologia aguda. O trabalho é feito em parceria com pesquisadores do Departamento de Farmácia da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto. Reconhecida como planta medicinal, a copaíba começou a ser pesquisada por sua ação anti-inflamatória. “Isolamos um dos princípios presentes e vimos que ele tinha atividade contra a tuberculose. Fizemos

isso por curiosidade, uma vez que estávamos pensando no processo inflamatório da tuberculose”, contou a pesquisadora. A partir daí, o grupo passou a investigar se a substância mataria a bactéria causadora da doença. “Vimos que sim”, contou Maria das Graças. Para chegar a esse resultado, os pesquisadores administraram doses por via oral da substância em camundongos e coletaram o material do pulmão dos animais para então fazer um teste bacteriológico. A equipe pretende, até o fim de 2010, finalizar o dossiê pré-clinico e, então, pedir autorização para começar os testes em humanos, divididos em fase 1 (em torno de 20 voluntários sadios), fase 2 (pacientes geralmente adultos jovens) e fase 3 (testes em centros médicos). O problema é a resistência existente em relação a fitoterápicos no tratamento da tuberculose. “Tem de haver um controle rígido da matéria-prima. Pode haver mudança na quantidade de matéria-prima presente em cada planta. Muitas vezes, a quantidade da substância que encontramos em uma planta de uma determinada região não é a mesma que encontramos em outra região. As condições climáticas e do ambiente influem e por isso nem se pensa em fitoterápicos para tratamento da tuberculose”, explicou a pesquisadora. Ela lembra que medicamentos para a tuberculose têm que ser baratos, já que a

doença atinge principalmente a população de baixa renda. No Brasil, o controle é feito pelo governo federal, que distribui medicamentos gratuitamente pela rede pública. A saída para driblar os obstáculos e tornar o medicamento economicamente viável seria encontrar uma maneira de isolar a substância ativa ou de sintetizá-la. “Fitomedicamentos são usados para o câncer, por exemplo, mas são caros. Para a tuberculose, a situação tem que ser diferente, mesmo porque até os testes clínicos são mais difíceis de serem feitos no caso dessa doença, já que temos que rastrear o paciente por meses”, disse Maria das Graças. “Financiar a parte clínica exige alto investimento, infraestrutura e grande conhecimento técnico”, ressaltou. Por estar um pouco mais adiantada em termos de viabilidade, uma outra substância vem sendo pesquisada por sua equipe, também visando ao tratamento da tuberculose: a chalmugra. Utilizada na primeira metade do século 20 contra a hanseníase – doença provocada por bactérias da mesma família do bacilo de Koch – a chalmugra, planta da Mata Atlântica, apresentou atividade antibacteriana promissora nos testes realizados. “Começamos a trabalhar com a chalmugra (Carpotroche brasiliensis) em um resgate histórico e confirmamos sua ação antibacteriana”, disse a bióloga Fátima Vergara, integrante da equipe responsável pelos estudos.

* Fonte: Agência FAPESP (Por Washington Castilhos) - http://www.agencia.fapesp.br/materia/11585/especiais/plantas-contra-tuberculose.htm

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Vacina de DNA: uma nova alternativa para o tratamento do melanoma canino revisão de literatura

Cristiana de Melo Trinconi MV, pesquisadora colaboradora Lab. Leishmanioses - Depto. Parasitologia ICB2/USP

cristrinconi@hotmail.com

Flávia de Rezende Eugênio MV, Msc., dra., profa. adj. Depto. Clínica, Cirurgia e Reprodução Animal CMV/FO/Unesp-Araçatuba

eugeniof@fmva.unesp.br

DNA vaccine: a new alternative for canine melanoma therapy - review

Ênio José Bassi Farmacêutico-bioquímico, Msc., pesquisador NUCEL/USP

eniobassi@gmail.com

Vacuna de DNA: una nueva alternativa para el tratamiento del melanoma canino revisión de literatura Resumo: O melanoma é considerado um dos tumores cutâneos de maior importância em cães devido ao seu caráter agressivo, à capacidade de produzir metástases em estágios precoces e à baixa resposta aos tratamentos não cirúrgicos. Recentemente, as vacinas de DNA apresentam-se promissoras na terapêutica do melanoma canino. O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão bibliográfica sobre o assunto. As vacinas de DNA são baseadas em plasmídeos que contêm o gene codificante para o antígeno alvo, expressando-o na célula do hospedeiro e apresentando, assim, vantagens em relação às vacinas tradicionais, como: facilidade de produção, estabilidade térmica, baixo custo e estimulação da resposta imune celular (linfócitos T CD8+). Devido ao sucesso limitado das terapias padrões, o estabelecimento de uma vacina de DNA efetiva aumenta a possibilidade de uma terapia promissora para o melanoma canino, podendo trazer novas expectativas aos animais portadores dessa neoplasia. Unitermos: imunoterapia, biologia molecular, neoplasias cutâneas, cães

vida. As variáveis histológicas utilizadas como potenciais determinantes de sobrevivência para neoplasia melanocítica da cavidade bucal foram: metástase, índice apoptótico, atipia nuclear, aumento do tamanho/volume, presença de inflamação acentuada e/ou necrose intralesional. Dos critérios analisados, a avaliação da atipia nuclear em tumores bucais representou uma previsão mais acurada do prognóstico da doença. 5 A avaliação histológica do tumor primário é o meio de diagnóstico mais utilizado, sendo a citologia frequentemente necessária para avaliação metastática 7. O diagnóstico de melanoma em animais domésticos tipicamente apresenta um prognóstico grave, sendo geralmente detectado em estágios avançados, quando a excisão cirúrgica é raramente curativa e a metástase já está presente. Essa neoplasia é relativamente comum em cães, representando 3% de todas as neoplasias e mais de 7% de todos os tumores malignos. Os locais mais comumente afetados são: mucosa bucal (56%), lábios (23%), pele (11%), dígitos (8%) e olhos (2%) 7,8. O melanoma cutâneo (Figura 1) ocorre comumente em cães com mais

Abstract: The melanoma is considered one of the most important skin tumors in dogs due to its aggressive character, to the ability to produce metastasis at early stages and to the small response to non-surgical treatments. DNA vaccines were recently found to be promising in canine melanoma. The aim of this work is to review the literature on this subject. DNA vaccines are simple plasmids containing the gene that codes for the target antigen and a promoter/terminator to express the gene in a mammalian cell. DNA vaccines present some advantages when compared with regular vaccines, such as: simple production, thermal stability, low cost and the stimulation of cellular immune response (T CD8+ lymphocytes). Due to the limited success of the standard therapies, establishment of an effective DNA vaccine raises the possibility of a promising therapy for canine melanomas, which could bring new expectations to the animals bearing these neoplasms. Keywords: immunotherapy, molecular biology, skin neoplasms, dogs Resumen: El melanoma es considerado el tumor cutáneo más importante en perros por su carácter agresivo, su capacidad de producir metástasis en estadios precoces y por generar baja respuesta a tratamientos no quirúrgicos. Recientemente, las vacunas de DNA son bastante prometedoras en la terapia del melanoma canino. El objetivo de este trabajo es presentar una revisión bibliográfica sobre el tema. Las vacunas de DNA son basadas en plásmidos que contienen el gen codificante para el antígeno blanco, expresándolo en las células huésped, presentando, así, ventajas en relación a las vacunas tradicionales, como facilidad de producción, estabilidad térmica, bajo costo y estimulación de la respuesta inmune celular (linfocitos T CD8+). En virtud al poco éxito de las terapias tradicionales, la aplicación de una vacuna de DNA efectiva aumenta la posibilidad de una terapia eficaz para el melanoma canino, pudiendo traer nuevas expectativas a los animales portadores de esta neoplasia. Palabras clave: inmunoterapia, biología molecular, neoplasias cutáneas, perros

Introdução O melanoma é um tumor maligno com alto grau de invasão e alta propensão metastática, observado nos animais e no homem. Embora a etiologia do melanoma canino (MC) seja pouco conhecida, nos seres humanos, a maioria dos melanomas cutâneos (65%) se deve a mutações secundárias às radiações UVA e UVB 1. Esta conclusão baseia-se na relação epidemiológica entre o melanoma e a exposição solar por latitude e tipo de pele. A ocorrência em animais domésticos de mesma linhagem sugere uma possível suscetibilidade genética 2,3. O MC possui um comportamento biológico 30

extremamente diverso, dependendo de uma variedade de fatores: sítio, tamanho, forma e parâmetros histológicos. Um vasto conhecimento desses fatores ajuda o clínico a delinear apropriadamente o avanço dos estágios, o prognóstico e o tratamento do paciente 4-6. Em 2006, foi publicada uma revisão de achados histológicos de neoplasias melanocíticas caninas 5, em que tumores provenientes de 384 cães com melanomas e melanocitomas foram examinados histologicamente e avaliados estatisticamente para associação do comportamento maligno (reincidência e/ou metástase) e do tempo médio de sobre-

Flávia de Rezende Eugênio

Clínica Veterinária, n. 85, p. 30-36, 2010

Figura 1 - Melanoma canino

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

de dez anos de idade e pele pigmentada, de raças como schnauzer miniatura, schnauzer standard e scottish terrier 7, e também golden retriever, poodle e dachshund 3. Outro tipo grave de melanoma canino consiste nos melanomas bucais que crescem rapidamente, são invasivos e geralmente reincidem após ressecção cirúrgica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) padronizou os estágios do melanoma bucal canino baseando-se no tamanho, sendo o estágio I ≤ 2cm de diâmetro, estágio II = 2 a 4cm de diâmetro, estágio III ≥ 4cm de diâmetro e/ou metástase no linfonodo, e estágio IV = metástases em órgãos parenquimatosos. Os cães acometidos apresentam sinais como disfagia, halitose, ptialismos, sangramento e ocasionalmente fratura de mandíbula. Em 79% dos casos ocorrem metástases em linfonodos regionais, pulmões e vísceras, incluindo o coração 9. Em um estudo retrospectivo, foi reportado um tempo médio de sobrevida para cães com melanoma bucal tratados cirurgicamente de, aproximadamente,

dezessete a dezoito meses, cinco a seis meses e três meses nos estágios I, II e III da doença, respectivamente 10. Atualmente, o MC e o melanoma humano (MH) são inicialmente tratados com terapia local agressiva, incluindo cirurgia e/ou terapia radioativa fracionada; entretanto, tem-se observado resistência a esses protocolos 6,7,10-12. A terapia sistêmica padrão é a quimioterapia com decarbazina em MH e carboplatina em MC. Infelizmente, a taxa de resposta para a quimioterapia em seres humanos ou em cães com melanoma avançado atinge de 8 a 28%, com poucas evidências de aumento da sobrevida 13,14. O MC é um modelo clínico terapêutico semelhante ao MH, visto que ambas as doenças são quimiorresistentes, compartilhando características fenotípicas e sítios de metástase quando ocorrem espontaneamente. Devido à escassez de uma terapia efetiva contra o MC, a busca por novas ferramentas curativas que ajudem a prolongar a sobrevida dos animais acometidos torna-se necessária. Entre as novas alternativas terapêuticas,

destaca-se a imunização gênica. Acredita-se que esta nova tecnologia vacinal poderá reduzir a morbidade e a mortalidade de animais domésticos com diversas patologias, entre as quais o melanoma canino. Esta revisão bibliográfica tem como objetivo abordar o uso da vacina de DNA no tratamento do melanoma canino. Vacina de DNA Em 1992, foi demonstrado que a administração de um plasmídeo recombinante contendo o gene codificante para um antígeno de interesse em animais resulta na expressão da proteína codificada pelo plasmídeo na célula do hospedeiro 15. Essa descoberta possibilitou a transferência de genes in vivo sem a utilização de um vetor viral. O DNA plasmideal é considerado de fácil manipulação no que se refere à inserção do gene no plasmídeo e pode ser produzido e purificado em grandes quantidades. Por isso, oferece uma grande vantagem em transportar genes, seja com intuito preventivo como com intuito curativo 16,17.

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Figura 2 - Elementos estruturais presentes em um plasmídeo utilizado para produção de vacinas de DNA

A vacina de DNA consiste no gene alvo de interesse clonado em um plasmídeo construído para se obter uma elevada expressão do antígeno em células eucarióticas. Vários elementos estruturais devem ser considerados durante a construção do plasmídeo, destacandose: (a) uma origem de replicação que permita sua replicação em bactéria; (b) um gene bacteriano que resista a antibiótico, possibilitando a seleção das bactérias transformadas com o plasmídeo; (c) um promotor para expressão em células de mamíferos e (d) a estabilização do RNA mensageiro transcrito, concluído por incorporação de sequências poliadeniladas 18 (Figura 2). O plasmídeo não é somente uma amostra gênica inerte. Devido ao fato de provir de bactérias, ele possui sequências CpG imunoestimulatórias não metiladas reconhecidas pelo sistema imune humano 19. Por essa razão, o plasmídeo por si próprio estimula a produção inespecífica de citocinas que aumenta a resposta imune específica contra o antígeno codificado 20. Quando comparada a outros tipos de tecnologia vacinal, como microrganismos vivos, atenuados ou inativados de subunidades, entre outros, essa vacina tem uma maior variedade de aplicações. Uma vez estabelecido o processo de produção e purificação do DNA plasmideal, um processo similar pode ser aplicado para diferentes antígenos, sendo que somente o inserto (antígeno de interesse) será diferente. A vacina de DNA é relativamente mais estável do que outras vacinas existentes, o que significa que pode ser mais adequada para distribuição mundial, principalmente em países subdesenvolvidos 16. Além disso, 32

as vacinas de DNA são mais seguras que as vacinas de vírus vivo, já que existe a possibilidade de o vírus atenuado reverter para o tipo selvagem, adquirindo virulência 21. A maior característica da vacina de DNA é a sua habilidade de disponibilizar genes no interior da célula para a geração de uma resposta de linfócitos T citotóxicos (CD8+) restrita ao MHC classe I 16,17. Outra vantagem é que esta resulta na produção in vivo de antígenos estruturalmente intactos e já purificados prontamente disponíveis por longos períodos 22. A presença do plasmídeo e de seu antígeno expresso correspondente foi detectada em músculo de ratos até treze meses após a vacinação 15. Além disso, a vacina geralmente não induz reação alérgica local ou sistêmica, anticorpos anti-DNA ou elevação de enzimas musculares em experimentos animais 17. Do ponto de vista prático e científico, as vacinas de DNA têm expandido os horizontes da terapia gênica e da imunoproteção, fornecendo um novo discernimento dos processos microbiológicos e imunológicos essenciais 22. Apesar de ser uma tecnologia relativamente recente, a vacinação com DNA plasmideal tem criado expectativas quanto ao seu uso e futuras aplicações. Resposta imune às vacinas de DNA O primeiro relato sobre a eficácia protetora da vacinação com DNA em modelos animais demonstrou que a injeção direta de um gene do vírus influenza em camundongos foi capaz de induzir uma intensa resposta imune, incluindo a produção de anticorpos contra o vírus, o recrutamento de linfócitos T (CD4+ e CD8+) e a indução de memória imunológica. Além disso, quando subsequentemente desafiados ao vírus da influenza, os camundongos vacinados mostraram-se resistentes à infecção 23. Desde então, o número de publicações sobre o assunto tem aumentado significativamente. A via de administração do DNA no indivíduo é a principal determinante para indução da resposta imune Th1 ou Th2, devido às citocinas produzidas no início da resposta. A imunização intramuscular geralmente desenvolve uma resposta imune Th1, enquanto a administração por meio do gene gun

(equipamento utilizado para transformação de células ou organismos in vivo, que consiste no bombardeamento de partículas de ouro recobertas com DNA ou RNA) predominantemente desenvolve uma resposta Th2 24. Embora a razão para essa discrepância permaneça ainda desconhecida, uma possível explicação é que o gene gun entrega o DNA plasmideal diretamente no interior das células, evitando a interação das sequências CpG imunoestimulatórias com as células apresentadoras de antígeno (APCs) 25. A resposta imune Th1, de acordo com a qual as APCs (macrófagos e células dendríticas) podem iniciar uma resposta imune celular contra o tumor, induz a secreção de IFN-a pelos linfócitos T CD4+. Esta citocina pode atuar na APC que apresenta o antígeno tumoral, aumentando a eficiência da resposta imune contra o tumor. Após a vacinação com DNA, as APCs não profissionais, como os miócitos, são capazes de capturar o plasmídeo, sintetizar o antígeno e apresentá-lo associado a moléculas MHC classe I 21,26. No entanto, elas não apresentam moléculas coestimulatórias 22 importantes para a apresentação de antígenos, necessitando de uma APC profissional para ativar as células T CD8+ 26. Dessa forma, existem três mecanismos pelos quais o antígeno codificado pelo DNA plasmideal é processado e apresentado para induzir uma resposta imune: (a) apresentação por células somáticas (p. ex., miócitos e queratinócitos); (b) transfecção direta por APCs profissionais (p ex., células dendríticas); e (c) apresentação cruzada 18 (Figura 3). Estudos recentes têm revelado diversos adjuvantes químicos e gênicos que exercem propriedades imunoestimulatórias quando associados à imunização gênica. Os adjuvantes gênicos são vetores de expressão de citocinas ou outras moléculas que podem modular a resposta imune, e os adjuvantes convencionais são compostos químicos que aumentam ou prolongam a resposta imune ao antígeno (p. ex., hidróxido de alumínio e fosfato de cálcio) 25. Além disso, a vacina de DNA possui sua própria atividade adjuvante devido à presença da sequência CpG não metilada imunoestimulatória. As sequências CpG são aproximadamente vinte

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

IgM 20,27. Além disso, essas sequências aumentam a expressão do MHC de classe II e das moléculas coestimulatórias, incluindo CD40, B7-2 e ICAM-1. Estes fatores contribuem para a ativação da resposta imune inata, a promoção da função das APCs e o desenvolvimento da resposta imune celular dominante Th1. Foi demonstrado que a eliminação da sequência CPG por metilação seletiva reduz a habilidade da vacina de DNA de induzir a produção de citocinas in vitro e a resposta de anticorpos in vivo 20.

Figura 3 - Princípio da vacinação de DNA. O mecanismo pelo qual o antígeno é produzido (miócitos, queratinócitos, células negativas para MHC de classe II ou células apresentadoras de antígeno), processado e apresentado ao sistema imune, ainda é pesquisado atualmente. Após esse processo, os peptídeos são apresentados por moléculas de MHC de classe I e II para indução de uma resposta imune celular e humoral. Os três mecanismos pelos quais o antígeno codificado pelo DNA plasmideal é processado e apresentado para induzir uma resposta imune são: (a) apresentação por células somáticas: a injeção do DNA plasmideal dentro do músculo ou da pele pode levar à produção e à apresentação da proteína (antígeno) de interesse pelas células somáticas (miócitos e queratinócitos, p. ex.) para células T CD8+ via MHC de classe I; (b) transfecção direta de APCs: a injeção de DNA plasmideal leva à transfecção direta de células dendríticas (DCs) que realizam a biossíntese e o processamento do antígeno para apresentação para os linfócitos T CD4+ e T CD8+; e (c) apresentação cruzada: as DCs podem capturar os antígenos processados pelas células somáticas ou englobar essas células e posteriormente processar e apresentar os antígenos para os linfócitos

vezes mais frequentes no DNA microbiano do que no DNA dos vertebrados 27. Regiões de DNA contendo sequências CpG podem estimular linfócitos, células

NK (natural killers) e APCs para proliferação e/ou secreção de citocinas imunomodulatórias (IL-1, IL-6, IL-12, IL-18, TNF-_ e IFN-a), quimiocinas e

Vacina de DNA para o melanoma canino Os antígenos de melanoma mais bem caracterizados são as glicoproteínas de membrana melanossomal, incluindo a tirosinase, a gp75 relacionada à tirosinase 1 (TRP-1), à TRP-2 e à GP100/pMel17. Os produtos desses genes podem ser reconhecidos por anticorpos e células T, incluindo células T CD4+ e T CD8+, sugerindo que é possível uma ampla imunidade contra esses antígenos 28,29. Para validar a eficácia clínica da vacinação de DNA xenogênico como uma modalidade terapêutica para o MC, a resposta imune humoral de cães tratados com uma vacina de DNA contendo huTryDNA (gene codificante para tirosinase humana) foi avaliada 30. A resposta imune induzida pelo antígeno humano pôde ser mantida por três a nove meses, sendo a especificidade dos anticorpos gerados confirmada pela capacidade de o soro de cães imunizados reconhecer a tirosinase humana e a tirosinase canina em culturas de linhagem celular de melanoma derivadas de ambas as espécies. A indução de anticorpos, demonstrada no estudo, apoia a exequibilidade terapêutica desse tratamento na prevenção da metástase, possivelmente pela resposta imune mediada por anticorpos 30. Diferentemente de alguns modelos de melanoma murino 31,32, não foi observado nenhum sinal clínico de hipopigmentação nos cães do estudo. Assim sendo, foi sugerido que a vacina de DNA xenogênica poderia ser uma terapia auxiliar para pacientes com MC 30. Em 2003, foi realizado um estudo em cães para determinar a eficácia e a segurança da vacinação com DNA plasmideal para tirosinase humana em

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pacientes com MC 33. Como resultado, os casos de MC tratados apenas com vacinação tiveram sobrevida de 54 a 126 dias, e os casos previamente tratados com cirurgia radical e/ou radioterapia e sem evidências de metástase no início da vacinação tiveram de 496 a 501 dias. Em vista disso, há evidências de que a vacina de DNA xenogênico com tirosinase humana pode ser um tratamento efetivo para MC em estágio III e IV após o controle local do tumor primário, presumivelmente pela inibição da progressão da metástase. Além disso, observou-se a segurança da vacina, baseada na mínima toxicidade local e sistêmica 33. Três anos depois, realizou-se um estudo em que cães no estágio II e IV da doença foram tratados com doses progressivas de vacinas de DNA codificantes para tirosinase humana, gp75 murina e tirosinase murina, observando-se uma sobrevida média de 389, 153 e 224 dias, respectivamente 14. De acordo com esse mesmo estudo, 33 dos 170 animais tratados tiveram média de sobrevida de

569 dias e apenas um cão apresentou vitiligo. Os resultados desse experimento demonstraram que a vacinação com DNA xenogênico em MC é segura; é capaz de estimular a produção de anticorpos antitirosinase; é potencialmente terapêutica e uma candidata atrativa como terapia adjuvante para o MC 14. Assim, essa vacina foi licenciada condicionalmente pelo United States Department of Agriculture (USDA) em março de 2007, sendo aprovada nos Estados Unidos para o tratamento de melanoma canino. Durante esse período de licença condicional, pesquisas adicionais proporcionarão informações mais acuradas quanto à eficácia e à segurança da vacina. Possíveis efeitos adversos Um possível problema da imunidade contra autoantígenos diferenciados consiste na indução da autoimunidade que leva à destruição do tecido normal. Em 1998, foi demonstrado que a imunização com DNA que codifica uma proteína gp75 humana considerada altamente

homóloga à glicoproteína melanossomal gp75 ocasionou uma resposta autoimune contra a própria proteína do hospedeiro 31. Neste caso, acredita-se haver uma diferença mínima na sequência entre as proteínas gp75 e murina que as torna capazes de ativar células T CD4+ específicas para a proteína humana que reconhecem a proteína do hospedeiro (reação cruzada). Essa imunidade fornece proteção tumoral, porém inicia uma reação autoimune, sendo os mecanismos envolvidos na proteção tumoral distintos dos envolvidos na manifestação da autoimunidade 31. No entanto, foi demonstrado que a vacinação com DNA em camundongos F1 (NZB x NZW), um modelo animal para o estudo de lúpus eritematoso sistêmico, não induz ou acelera o desenvolvimento de doenças autoimunes sistêmicas ou específicas de células musculares 34. Considerações finais Estudos recentes têm mostrado que a vacina de DNA codificante para antígenos diferenciados do melanoma em cães

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

é segura, devido à mínima toxicidade local e sistêmica, e potencialmente eficaz, devido à resposta imunológica e clínica antitumoral obtida. Esse tipo de tratamento proporcionou um aumento da sobrevida média dos pacientes com MC. Dessa forma, essa tecnologia surge como uma possível alternativa terapêutica para o tratamento dessa neoplasia de forma menos invasiva e sem efeitos adversos graves. Espera-se que nos próximos anos essa ferramenta seja utilizada para o tratamento e a prevenção de diversas doenças de interesse veterinário, melhorando a qualidade de vida de diversas espécies animais. Referências 01-SLOMINSKI, A. ; WORTSMAN, J. ; CARLSON, A. J. ; MATSUOKA, L. Y. ; BALCH, C. M. ; MIHM, M. C. Malignant melanoma: an up-date. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, v. 125, p. 1295-1306, 2001. 02-GREENE, M. H. The genetics of hereditary melanoma and nevi. Cancer, v. 86, Supl. 11, p. 2464-2477, 1999. 03-GOLDSCHMIDT, M. H. Benign and malignant melanocytic neoplasms of domestic animals. The American Journal of Dermatopathology, v. 7, p. 203-212, 1985. 04-HAHN, K. A. ; DeNICOLA, D. B. ; RICHARDSON, R. C. Canine oral malignant melanoma: prognostic utility of an alternative staging system. Journal of Small Animal Practice, v. 35, n. 5, p. 251-256, 1994. 05-SPANGLER, W. L. ; KASS, P. H. The histologic and epidemiologic bases for prognostic considerations in canine melanocytic neoplasia. Veterinary Pathology, California, v. 43, n. 2, p. 136-149, 2006. 06-BERGMAN, P. J. Canine oral melanoma. Clinical Techniques in Small Animal Practice, New York, v. 22, n. 2, p. 55-60, 2007. 07-SMITH, S. H. ; GOLDSCHMIDT, M. H. ; McMANUS, P. M. A comparative review of melanocytic neoplasms. Veterinary Pathology. Philadelphia, v. 39, p. 651-678, 2002. 08-OYAMADA, T. ; TANAKA, H. ; PARK, C. ; UEKI, H. ; KOMIYA, T. ; ARAI, S. Pathology of canine oral malignant melanoma with cartilage and/or osteoid formation, The Journal of Veterinary Medical Science, Saitama, v. 69, n. 11, p. 1155-1161, 2007. 09-CONROY, J. D. Melanocytic tumors of domestic animals. Archives of Dermatology, v. 96, n. 4, p. 372-380, 1967. 10-MACEWEN, E. G. ; PATNAIK, A. K. ; HARVEY, H. J. ; HAYES, A. A. ; MATUS, R. Canine oral malignant melanoma: comparison of surgery versus surgery plus Corynebacterium parvum. Cancer Investigation, New York, v. 4, n. 5, p. 397-402, 1986. 11-BATEMAN, K. E. ; CATTON, P. A. ; PENNOCK, P. W. ; KRUTH, S. A. 0 - 7 - 21 radiation therapy for the treatment of canine oral melanoma. Journal of Veterinary Internal

Medicine, v. 8, n. 4, p. 267-272, 1994. 12-BANKS, W. C. ; MORRIS, E. Results of radiation treatment of naturally occurring animal tumors. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 166, n. 11. p. 10631064, 1975. 13-RASSNICK, K. M. ; RUSLANDER, D. M. ; COTTER, S. M. ; AL-SARRAF, R. ; BRUYETTE, D. S. ; GAMBLIN, R. M. Use of carboplatin for treatment of dogs with malignant melanoma: 27 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 218, n. 9, p. 1444-1448, 2001. 14-BERGMAN, P. J. ; CAMPS-PALAU, M. A. ; McKNIGHT, J. A. ; LEIBMAN, N. F. ; CRAFT, D. M. ; LEUNG, C. ; LIAO, J. ; RIVIERE, I. ; SADELAIN, M. ; HOHENHAUS, A. E. ; GREGOR, P. ; HOUGHTON, A. N. ; PERALES, M. A. ; WOLCHOK, J. D. Development of a xenogeneic DNA vaccine program for canine malignant melanoma at the Animal Medical Center. Vaccine, New York, v. 24, n. 21, p. 45824585, 2006. 15-WOLFF, J. A. ; LUDTKE, J. J. ; ACSADI, G. ; WILLIAMS, P. ; JANI, A. Long-term persistence of plasmid DNA and foreign gene expression in mouse muscle. Human Molecular Genetics, Madison, v. 1, n. 6, p. 363-369, 1992. 16-SRIVASTAVA, I. K. ; LIU, M. A. Gene vaccines. Annals of Internal Medicine, v. 138, n. 7, p. 550-559, 2003. 17-SHEDLOCK, D. J. ; WEINER, D. B. DNA vaccination: antigen presentation and the induction of immunity. Journal of Leukocyte Biology. Philadelphia, v. 68, n. 6, p. 793-806, 2000. 18-GURUNATHAN, S. ; KLINMAN, D. M. ; SEDER, R. A. DNA vaccines: immunology, application, and optimization. Annual Review of Immunology, Maryland, v. 18, p. 927-974, 2000. 19-KRIEG, A. M. An innate immune defense mechanism based on the recognition of CpG motifs in microbial DNA. Journal of Laboratory and Clinical Medicine, Iowa City, v. 128, n. 2, p. 128-133, 1996. 20-KLINMAN, D. M. ; YAMSHCHIKOV, G. ; ISHIGATSUBO, Y. Contribution of CpG motifs to the immunogenicity of DNA vaccines. Journal of Immunology, Yokohama, v. 158, p. 3635-3639, 1997. 21-LIU, M. A. DNA vaccines: a review. Journal of Internal Medicine. Stockholm, v. 253, n. 4, p. 402-410, 2003. 22-MOR, G. Plasmid DNA: A new era in vaccinology. Biochemical Pharmacology. New Haven, v. 55, n. 8, p. 1151-1153, 1998. 23-ULMER, J. B. ; DONNELLY, J. J. ; PARKER, S. E. ; RHODES, G. H. ; FELGNER, P. L. ; DWARKI, V. J. ; GROMKOWSKI, S. H. ; DECK, R. R. ; DeWITT, C. M. ; FRIEDMAN, A. ; HAWE, L. A. ; LEANDER, K. R. ; MARTINEZ, D. ; PERRY, H. C. ; SHIVER, J. W. ; MONTGOMERY, D. L. ; LIU, M. A. Heterologous protection against influenza by injection of DNA encoding a viral protein. Science, West Point, v. 259, p. 1745-1749, 1993. 24-FELTQUATE, D. M. ; HEANEY, S. ; WEBSTER, R. G. ; ROBINSON, H. L. Different T helper cell types and antibody isotypes

generated by saline and gene gun DNA immunization. Journal of Immunology, v. 158, p. 2278-2284, 1997. 25-SASAKI, S. ; TAKESHITA, F. ; XIN, K. Q. ; ISHII, N. ; OKUDA, K. Adjuvant formulations and delivery systems for DNA vaccines. Elsevier Science,Tokyo, v. 31, n. 3, p. 243-254, 2003. 26-FU, T. M. ; ULMER, J. B. ; CAULFIELD, M. J. ; DECK, R. R. ; FRIEDMAN, A. ; WANG, S. Priming of cytotoxic T lymphocytes by DNA vaccines: requirement for professional antigen presenting cells and evidence for antigen transfer from myocytes. Molecular Medicine, Pennsylvania, v. 3, n. 6, p. 362-371, 1997. 27-RAZIN, A. ; FRIEDMAN, J. DNA methylation and its possible biological roles. Progress in Nucleic Acid Research and Molecular Biology, v. 25, p. 33-52, 1981. 28-HOUGHTON, A. N. Cancer antigens: immune recognition of self and altered self. Journal of Experimental Medicine, New York, v. 180, p. 14, 1994. 29-HOUGHTON, A. N. ; EISINGER, M. ; ALBINO, A. P. ; CAIRNCROSS, J. G. ; OLD, L. J. Surface antigens of melanocytes and melanomas. Markers of melanocyte differentiation and melanoma subsets. Journal of Experimental Medicine, New York, v. 156, p. 1755-1766, 1982. 30-LIAO, J. F. ; GREGOR, P. ; WOLCHOK, J. D. ; ORLANDI, F. ; CRAFT, D. ; LEUNG, C. ; HOUGHTON, A. N. ; BERGMAN, P. Vaccination with human tyrosinase DNA induces antibody responses in dogs with advanced melanoma. Cancer Immunology, New York, v. 6, p. 1-17, 2007. 31-WEBER, L. W. ; BOWNE, W. B. ; WOLCHOCK, J. D. ; SRINIVASAN, R. ; QIN, J. ; MOROI, Y . ; CLYNES, R. ; SONG, P. ; LEWIS, J. L. ; HOUGHTON, A. N. Tumor immunity and autoimmunity induced by immunization with homologous DNA. Journal of Clinic Investigation, v. 102, p. 1258-1264, 1998. 32-GOLD, J. S. ; FERRONE, C. R. ; GUEVARA-PATINO, J. A. ; HAWKINS, W. G. ; DYALL, R. ; ENGELHORN, M. E. ; WOLCHOK, J. D. LEWIS, J. J. ; HOUGHTON, A. N. A single heterolitic epitope determines cancer immunity after xenogeneic DNA immunization against a tumor differentiation antigen. Journal of Immunology, v. 170, p. 5188-5194, 2003. 33-BERGMAN, P. J. ; McKNIGHT, J. ; NOVOSAD, A. ; CHARNEY, S. ; FARRELLY, J. ; CRAFT, D. ; WULDERK, M. ; JEFFERS, Y. ; SADELAIN, M. ; HOHENHAUS, A. E. ; SEGAL, N. ; GREGOR, P. ; ENGELHOR, M. ; RIVIERE, I. ; HOUGHTON, A. N. ; WOLCHOK, J. D. Long-term survival of dogs with advanced malignant melanoma after DNA vaccination with xenogeneic human tyrosinase: a phase I trial. Clinical Cancer Research, New York, v. 9, n. 4, p. 1284-1290, 2003. 34-MOR, G. ; YAMSHCHIKOV, G. ; SEDEGAH, M. ; TAKENO, M. ; WANG, R. ; HOUGHTEN, R. A. ; HOFFMAN, S. ; KLINMAN, D. M. Indution of neonatal tolerance by plasmid DNA vaccination of mice. Journal of Clinic Investigation, v. 98, n. 12, p. 2700-2705, 1996.

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Patrícia Sayuri Murakami

Tuberculose em mamíferos silvestres

MV, mestre

patimurakami@yahoo.com.br

Renata Benício Neves Fuverki

Graduanda em medicina veterinária UFPR

Tuberculosis in wild mammals

renatafuverki@inbox.com

Ivan Roque de Barros Filho

Tuberculosis en mamíferos salvajes

MV, MSc, dr., prof. adj. Depto. Medicina Veterinária - UFPR

ivanbarf@ufpr.br

Alexander Welker Biondo

Resumo: Casos de tuberculose têm sido relatados em animais silvestres de várias partes do mundo. Muitos mamíferos silvestres são suscetíveis a essa infecção e apesar da grande diversidade dessas espécies no Brasil, as informações sobre a doença nessas populações ainda são escassas e incompletas. A manutenção do patógeno em populações silvestres de vida livre representa risco de transmissão do microrganismo para animais de produção. Em cativeiro – como zoológicos –, a presença do Mycobacterium também representa risco para outros animais e seres humanos, como tratadores e visitantes. A ocorrência da infecção foi registrada no Brasil em antas de zoológico e em quatis no Centro de Triagem de Animais Silvestres. A dificuldade do diagnóstico e a falta de vacinas eficazes comprometem os programas de controle e a erradicação da doença nos animais silvestres. A crescente interação entre seres humanos, animais domésticos e silvestres aumenta a necessidade de se compreender como atua a tuberculose em mamíferos silvestres, em virtude dos riscos que essa doença oferece à saúde pública. Unitermos: zoonose, Mycobacterium, diagnóstico

MV, MSc, Phd, prof. adj. Depto. Medicina Veterinária - UFPR

abiondo@uiuc.edu

Abstract: Cases of tuberculosis have been described in wild animals around the world. Several wild mammals are susceptible to infection and even though there is great diversity of these species in Brazil, information about this disease in these populations is still scarce and incomplete. The pathogen's maintenance in free range wildlife populations represents a transmission risk to production animals. In captivity, as in zoos, the presence of Mycobacterium also represents a risk to other animals and humans, such as caretakers and visitors. The occurrence of infection was reported in Brazil in tapirs of a zoo and coatis in the Wildlife Screening Center. The lack of efficient diagnosis and vaccines compromises the programs of disease control and disease eradication in wildlife animals. The increasing interaction between humans, domestic and wild animals increases the requirement of understanding tuberculosis in wild mammals, due to the risks that this disease poses to public health. Keywords: zoonosis, Mycobacterium, diagnosis Resumen: Casos de tuberculosis en animales silvestres han sido reportados en várias partes del mundo. Muchos mamíferos silvestres son susceptibles a la infección, y a pesar de la gran diversidad de estos animales en Brasil, la información respecto a la enfermedad en esas poblaciones todavía es escasa. La presencia del patógeno en poblaciones silvestres de vida libre representa riesgo de transmisión a animales de producción. En cautiverio, como zoos, la presencia del Mycobacterium representa también un riesgo para otros animales y para humanos, como guarda animales y visitantes. La ocurrencia de infección fue registrada en Brasil en tapires de zoo y en coatís, en el Centro de Tría de Animales Silvestres. La dificultad de diagnostico y la falta de vacunas eficaces compromete los programas de control y erradicación de la enfermedad en animales salvajes. La creciente interacción entre el hombre, animales domésticos y salvajes aumenta la necesidad de comprender como actua la tuberculosis en mamíferos silvestres, en virtud de los riesgos para la salud pública. Palabras clave: zoonosis, Mycobacterium, diagnostico

Clínica Veterinária, n. 85, p. 38-46, 2010

Introdução O Brasil abriga a maior diversidade de mamíferos do mundo, com mais de 530 espécies descritas e muitas espécies novas a serem descobertas e catalogadas 1. No entanto, existem poucos estudos sobre as enfermidades que afetam os mamíferos selvagens. Doenças como a tuberculose possuem alto impacto em medicina de animais silvestres, devido às manifestações clínicas debilitantes, com tendência a evolução crônica, e suas sequelas em populações silvestres, além do risco de transmissão para humanos 2,3. Além disso, a ocorrência da doença em coleções de animais que vivem em cativeiro gera grande preocupação, em virtude da dificuldade de reposição de espécimes raros ou em risco de extinção, além do risco para a sobrevivên38

cia das espécies ameaçadas em vida livre 4. O Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) e o Mycobacterium bovis (M. bovis) são bactérias pertencentes ao complexo M. tuberculosis, consideradas os principais agentes etiológicos da tuberculose em mamíferos 5. A infecção por M. bovis afeta animais domésticos, particularmente bovinos, e tem sido documentada em uma ampla variedade de populações silvestres tanto de vida livre como de cativeiro 6,7. Em contraste, o M. tuberculosis é primariamente um patógeno causador de doença nos seres humanos, tendo sido descrito apenas em espécies domésticas ou silvestres que vivem em contato estreito com pessoas 8-10. Devido à escassez de informações a respeito da tuberculose em animais

silvestres no Brasil, o presente estudo revisou a tuberculose em mamíferos silvestres, com ênfase nas vias de transmissão, nos fatores de risco, nos achados clínicos, no diagnóstico, no controle e nas implicações da doença na saúde pública. Epidemiologia No mundo Todos os mamíferos apresentam potencial risco de adquirir a infecção, desde que entrem em contato com hospedeiros infectados ou com suas secreções e excreções 11. Existem relatos de casos de tuberculose em diversas espécies de animais silvestres no mundo inteiro, tanto de vida livre como de cativeiro 10,12,13. Nas Américas (Figura 1), existem descrições da doença nos EUA, causada por M. tuberculosis em elefantes (Elephas sp) e rinocerontes (Diceros bicornis) de fazendas e zoológicos 5,14. Já a tuberculose por M. bovis foi descrita nos EUA em cervos (Odocoileus virginianus), coiotes (Canis latrans), guaxinins (Procyon lotor), raposas-vermelhas (Vulpes vulpes), ursos-negros (Ursus americanus) e linces-vermelhos (Lynx rufus) de vida livre 15,16,17.

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Local

Mamífero estudado

Mycobacterium identificado

Método de diagnóstico

Origem

Referência

EUA (Illinois)

elefante (Elephas sp)

M. tuberculosis

cultivo molecular

fazenda

EUA (Califórnia)

elefante asiático (Elephas maximus), rinoceronte (Diceros bicornis)

M. tuberculosis

cultivo molecular

cativeiro (zoológico)

EUA (Michigan)

cervo (Odocoileus virginianus)

M. bovis

cultivo molecular

vida livre (caça)

EUA (Michigan)

coiote (Canis latrans)

M. bovis

cultivo molecular

vida livre

EUA (Michigan)

guaxinim (Procyon lotor), raposa-vermelha (Vulpes vulpes), urso-negro (Ursus americanus), lince-vermelho (Lynx rufus)

M. bovis

cultivo molecular

vida livre

Brasil (PR)

anta (Tapirus terristris)

M. tuberculosis

cultivo molecular

cativeiro (zoológico)

Brasil (PR)

quati (Nasua nasua)

M. bovis

cultivo molecular

cativeiro (centro de triagem)

Brasil (MS)

cervo (Blastocerus dichotomus)

negativo

cultivo

vida livre

Figura 1 - Distribuição da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium bovis) nos principais mamíferos silvestres nas Américas

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Local

Mamífero estudado

Mycobacterium identificado

Método de diagnóstico

Origem

Referência

Espanha

cervo-vermelho (Cervus elaphus)

complexo M. tuberculosis

cultivo molecular

vida livre (caça)

Espanha

javali (Sus scrofa)

complexo M. tuberculosis

cultivo molecular

vida livre (caça)

Espanha

raposa-vermelha (Vulpes vulpes)

M. bovis

cultivo molecular

vida livre

Espanha

lince-ibérico (Lynx pardina)

M. bovis

baciloscopia cultivo molecular

vida livre

Inglaterra e Irlanda do Norte

cervídeos (Cervus sp, Capreolus sp, Dama sp)

M. bovis

cultivo molecular

vida livre

Inglaterra e Irlanda do Norte

gambá (Trichosurus vulpecula), toupeira (Talpa europaea) e rato silvestre (Rattus norvegicus)

M. bovis

cultivo molecular

vida livre

Inglaterra e Irlanda do Norte

texugo (Meles meles), mustelídeos (Mustela furo, Mustela vison), raposa-vermelha (Vulpes vulpes) e gato feral (Felis catus)

M. bovis

tuberculinização baciloscopia cultivo molecular outros

fazenda

lhama (Llama glama)

M. bovis

cultivo molecular

cativeiro (criadouro)

Suécia

sagui-de-cabeça-branca (Saguinus oedipus)

Complexo M. tuberculosis

tuberculinização

cativeiro (zoológico)

Suécia

anta brasileira (Tapirus terrestris)

M. tuberculosis

tuberculinização cultivo molecular

cativeiro (zoológico)

elefante asiático (Elephas maximus), M. tuberculosis girafa (Giraffa camelopardalis)

tuberculinização cultivo molecular

cativeiro (zoológico)

Inglaterra

Suécia

Figura 2 - Distribuição da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium bovis) nos principais mamíferos silvestres na Europa

Na Europa (Figura 2), foram registrados casos de tuberculose na Espanha em cervos-vermelhos (Cervus elaphus), javalis (Sus scrofa), raposas-vermelhas (Vulpes vulpes) e linces-ibéricos (Lynx pardina) de vida livre 18,19,20. Na Inglaterra e Irlanda do Norte, existem várias descrições de M. bovis em cervídeos (Cervus sp, Capreolus sp, Dama sp), gambás (Trichosurus vulpecula), toupeiras (Talpa europaea), ratos silvestres (Rattus norvegicus), texugos (Meles meles), mustelídeos (Mustela furo, Mustela vison), raposas-vermelhas (Vulpes vulpes), gatos ferais (Felis catus) e lhamas (Llama glama) 21,22. Em zoológicos da Suécia, microrganismos do complexo M. tuberculosis foram descritos em saguis-de-cabeça-branca (Saguinus oedipus), antas brasileiras (Tapirus terrestris), elefantes asiáticos (Elephas maximus) e girafas (Giraffa camelopardalis) 13,23. 40

Na África (Figura 3), M. tuberculosis foi relatado em manguços-listrados (Mungos mungo) e suricatos (Suricata suricatta) de vida livre 8. Em zoológicos da África do Sul, foram descritos casos de M. tuberculosis em antas brasileiras (Tapirus terrestris), antas malaias (Tapirus indicus), primatas (Papio ursinus, Pan troglodytes, Semnopithecus entellus) e antílopes (Tragelaphus imberbis, Redunca fulvorufula) 10. Na Zâmbia, Uganda e Tanzânia, a infecção por M. bovis foi relatada em antílopes (Kobus leche), javalis-africanos (Phacochoerus aethiopicus) e leões (Panthera leo) de vida livre 24-26. A tuberculose também tem sido descrita em países da Oceania, como na Nova Zelândia, em mustelídeos (Mustela sp), gambás (Trichosurus vulpecula), ouriços (Erinaceus europaeus), coelhos (Oryctolagus cuniculus) e cervídeos (Cervus sp) 27.

No Brasil Em vários países, a tuberculose foi descrita em mamíferos silvestres que também existem no Brasil, incluindo antas 10,13. No entanto, no país, apenas recentemente foram diagnosticadas infecções por M. tuberculosis em antas brasileiras de zoológico do Estado do Paraná 28, e também por M. bovis em quatis (Nasua nasua) de Centro de Triagem de Animais Silvestres do mesmo estado 29. Não há relatos conhecidos de outras descrições de diagnóstico definitivo de tuberculose em espécies silvestres em território nacional (Figura 1). Em estudo realizado no Estado do Mato Grosso do Sul, todos os 53 cervos-do-pantanal (Blastocerus dichotomus) de vida livre apresentaram resultados negativos para tuberculose (Figura 1) 30. A tuberculose por M. bovis é um importante problema em

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Local

Mamífero estudado

Mycobacterium identificado

Método de diagnóstico

Origem

Referência

África do Sul e Botsuana

manguço-listrado (Mungos mungo), suricato (Suricata suricatta)

M. tuberculosis

cultivo molecular

vida livre

África do Sul

anta brasileira (Tapirus terrestris), anta malaia (Tapirus indicus)

M. tuberculosis

cultivo molecular

cativeiro (zoológico)

África do Sul

primatas (Papio ursinus, Pan troglodytes, Semnopithecus entellus)

M. tuberculosis

cultivo molecular

cativeiro (zoológico)

África do Sul

antílopes (Tragelaphus imberbis, Redunca fulvorufula)

M. tuberculosis

cultivo molecular

cativeiro (zoológico)

Zâmbia

antílope (Kobus leche)

M. bovis

cultivo molecular

vida livre (caça)

Uganda

javali africano (Phacochoerus aethiopicus)

M. bovis

cultivo molecular

vida livre

Tanzania

leão (Panthera leo)

M. bovis

outros

vida livre

Figura 3 - Distribuição da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium bovis) nos principais mamíferos silvestres na África

cervídeos criados em fazendas de todo o mundo. O contato desses animais silvestres com bovinos e a alimentação contaminada representam as causas mais frequentes de infecção 9,31. São reconhecidas oito espécies nativas da

ordem Artiodactyla no Brasil 1, parte das quais convive em áreas de criação extensiva de bovinos, fato que pode favorecer o contágio de micobactérias com animais silvestres. Ademais, há também risco de disseminação para

outras espécies suscetíveis 32. Em países como o Brasil, onde a tuberculose é endêmica em bovinos, há a possibilidade de que muitas espécies silvestres estejam infectadas ou venham a se infectar com o agente.

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cepas reforça a suspeita de infecção por fontes externas, como o contato e o fornecimento de alimentos contaminados pelo público visitante 10. Entre animais silvestres de cativeiro, os primatas merecem atenção especial, devido à sua susceptibilidade ao M. tuberculosis e ao M. bovis. A infecção pode ser propagada entre os primatas, constituindo grave problema para colônias mantidas em instituições científicas ou em zoológicos 9. Fatores de risco Aspectos ecológicos, ambientais e demográficos influenciam as taxas de ocorrência da tuberculose. Animais silvestres de vida livre que vivem distantes de animais domésticos e de seres humanos geralmente apresentam baixos índices de infecção 9,10. O primeiro relato de infecção por M. tuberculosis em animal de vida livre foi em manguço-listrado (Mungos mungo) da Botswana e em suricates (Suricata suricatta) da África do Sul. Esses animais viviam em locais próximos a aglomerações humanas, com acesso a secreções e excreções de indivíduos doentes 8. Tal fato reforça que o aumento da proximidade geográfica de pessoas e animais domésticos com populações silvestres de vida livre – ocasionado pela expansão humana em áreas remotas e pelo aumento da mobilidade global de pessoas e animais de comércio – propicia novas oportunidades para a transmissão da doença entre essas espécies 32. Além disso, populações suscetíveis podem ser afetadas pela expansão do ecoturismo e por alterações nas práticas de uso das terras 8,33. No Brasil, além da perda e da fragmentação do hábitat, acredita-se que a caça ilegal e provavelmente as doenças humanas são as maiores preocupações para a conservação de primatas na Mata Atlântica 1. Já em cativeiro, o contato íntimo, a presença de comedouros e bebedouros em áreas comuns, a dificuldade em desinfetar adequadamente áreas externas e a exposição aos visitantes favorecem a manutenção da tuberculose 10. Ademais, a criação em condições impróprias, a alta densidade populacional e as cuidados inadequadas de nutrição e higiene podem tornar os animais mais suscetíveis às infecções por micobactérias 8,10. Achados clínicos Em locais onde animais silvestres são

mantidos em cativeiro, sinais inespecíficos da tuberculose podem passar despercebidos em espécies que não são facilmente manejáveis 13. A doença varia entre espécies e depende da dose de infecção e da via de exposição, da virulência do organismo e da suscetibilidade das espécies. As manifestações clínicas variam com a extensão e a localização das lesões 4. O aumento superficial dos linfonodos é reconhecido como sinal clássico da doença, porém imperceptível em linfonodos não palpáveis. Os sinais clínicos gerais da doença são debilidade progressiva, fraqueza, anorexia, dispneia, tosse, emagrecimento, letargia e febre flutuante 2,4,34. Na necropsia, as lesões são encontradas mais comumente nos pulmões (Figura 4), no fígado e no baço 35. São observados granulomas no parênquima pulmonar e nos linfonodos da cavidade torácica, com acentuada linfadenopatia bronquial 4. Histologicamente, as lesões podem ser cavitárias, apresentando focos caseosos 2,4. Em primatas, apesar de a infecção por M. tuberculosis mostrar curso de seis meses ou mais 35, os sinais clínicos e as lesões são indistinguíveis dos causados por M. bovis. Nesses animais, as lesões contêm poucas células gigantes de Langhans e pouca calcificação. Ocasionalmente, em infecções severas pode-se observar padrão miliar disseminado ao longo do tecido pulmonar 2. Em cervídeos, as lesões mais comuns por M. bovis são linfadenite dos retrofaríngeos e granulomas pulmonares 2. No entanto, lesões em linfonodos parotídeos, no tórax e em órgãos como fígado, baço, rúmen e glândula mamária também já foram relatadas em cervídeos dos EUA 36. Patrícia Sayuri Murakami

Vias de transmissão Mesmo entre as espécies nas quais a tuberculose ocorre com maior frequência, há variações na manutenção da doença dentro de suas próprias populações 27. A ocorrência da tuberculose depende de densidade populacional, estruturas sociais, alimentação, comportamento e hábitos territoriais dos animais. As principais vias de transmissão de M. bovis são inalação e ingestão. Ocasionalmente, ele pode ser transmitido por traumatismos e por via congênita 2,33. Em espécies com hábitos gregários, como antílopes e cervídeos, casos de tuberculose bovina tornam-se endêmicos na população. Na Espanha, o isolamento do gênero Mycobacterium em propriedades que possuem ungulados silvestres que não tiveram contato com animais domésticos por no mínimo duas décadas sugere que microrganismos do complexo M. tuberculosis podem manter-se viáveis por vários anos no ambiente e/ou nos animais 18. Pequenos mamíferos não ungulados menos gregários de média a alta densidade, como os marsupiais e os mustelídeos, também parecem ser capazes de manter a infecção em suas populações, tornando-se hospedeiros reservatórios 11. Em contraste, não está totalmente esclarecida a fonte de infecção em predadores solitários e em outros carnívoros 32. Animais como os leões e os guepardos (Acinonyx jubatus) parecem infectar-se acidentalmente e há indícios de que a doença possa persistir na população sem fontes externas de reinfecção 11. A infecção acidental pode ocorrer pela ingestão de carne contaminada 2 ou pelo contato com carcaças infectadas 7,17. No Brasil, carnívoros como a onça-pintada (Panthera onca) e a onça-parda (Puma concolor), que frequentemente atacam os rebanhos, particularmente na região do Pantanal 1, podem infectar-se pelo gênero Mycobacterium por contato com populações de bovinos que apresentam a doença de forma endêmica. Os seres humanos também são considerados fonte de infecção 5, fato que gera grande preocupação em coleções de zoológicos, devido ao risco de introdução da enfermidade nos animais pelos visitantes 2. Em doze casos de infecção por M. tuberculosis no Jardim Zoológico Nacional da África do Sul, muitos dos animais infectados não dividiam o recinto com outros doentes. A heterogeneidade das

Figura 4 - Abscessos pulmonares multifocais e enfisema pulmonar em quati (Nasua nasua), compatíveis com o quadro respiratório de tuberculose

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animais silvestres. O local de administração e o volume de PPD variam muito de acordo com as espécies. A necessidade de contenção física ou química dos animais em dois momentos – na aplicação e na leitura dos resultados –, a impossibilidade de diferenciação das várias micobactérias que acometem os animais selvagens e a possibilidade de resultados falso-positivos são fatores que limitam o uso da tuberculinização em mamíferos selvagens 4,9,13,35. Num zoológico da Suécia antas (Tapirus terrestris) apresentaram resultados reagentes à tuberculina bovina, mas o cultivo bacteriano post-mortem identificou o agente como M. tuberculosis 13. Mesmo com essas limitações, a tuberculinização ainda é recomendada como teste de triagem na maioria dos animais de cativeiro 2, porém o diagnóstico laboratorial dos casos suspeitos de tuberculose na vida silvestre também é essencial para confirmar a infecção 32.

Diagnóstico clínico O diagnóstico clínico da tuberculose geralmente só é possível em animais cuja doença se encontre em estágios avançados. Tosse crônica ou perda de peso em primatas 35, somadas ao raio x torácico 9 (Figura 5), são indicativos da doença, mas não são definitivos no diagnóstico. Tuberculinização A tuberculinização intradérmica com utilização de derivados proteicos purificados (PPD) é frequentemente utilizada no diagnóstico. Em geral, inocula-se separadamente 0,1mL de cada PPD – bovina e aviária –, e os resultados são lidos em 72 horas, por observação visual de edema no local de aplicação, gerado por reação de hipersensibilidade do tipo tardia. Em animais selvagens, o local de aplicação varia de acordo com a espécie, como a pálpebra nos primatas e a pele axilar nos camelídeos. Somente um local deve ser utilizado em cada ocasião, embora cada tipo de PPD deva ser inoculado distanciadamente de qualquer outro local de injeção 3,4,13. Apesar de a tuberculinização constituir um método de rotina para o diagnóstico da tuberculose em bovinos e búfalos 38, não existem padrões de referência para a interpretação dos resultados em Patrícia Sayuri Murakami

Figura 5 - Radiografia pulmonar de quati (Nasua nasua) com aumento da radiopacidade pulmonar, evidenciando o processo respiratório da tuberculose

Exames laboratoriais São utilizados materiais como lavado nasal ou traqueal com solução fisiológica e amostras teciduais coletadas em necropsia 14. Entre os exames laboratoriais, são comuns a baciloscopia pela coloração de Ziehl-Neelsen e o cultivo bacteriano (Figura 6). A baciloscopia permite a visualização dos bacilos álcool-ácido resistentes à tuberculose. O cultivo microbiano possibilita o isolamento dos microrganismos, utilizando meios específicos como Loewestein-Jensen ou Stonebrink. Testes bioquímicos como os de produção de niacina e redução do nitrato podem auxiliar na identificação das espécies 8. Métodos moleculares como a reação em cadeia da polimerase (PCR), combinada aos resultados bacteriológicos, têm sido úteis no diagnóstico recente da tuberculose em micobacterioses em mamíferos silvestres 14,28,29,32,39. Controle Para a escolha das medidas de controle adequadas, deve-se levar em conta a preservação das espécies protegidas, a minimização do risco de transmissão para espécies domésticas e o potencial impacto na dinâmica das populações em outras espécies hospedeiras. A vacinação seria a medida de escolha para atingir o controle, embora ainda não se disponha de vacina comprovadamente efetiva contra

Patrícia Sayuri Murakami

Diagnóstico O diagnóstico da tuberculose e das micobacterioses em animais selvagens apresenta certas dificuldades, visto que muitos testes ante-mortem utilizados em animais domésticos não estão padronizados para animais silvestres, tampouco selvagens, limitando a identificação do microrganismo ao cultivo microbiano e aos exames histológicos 32.

Figura 6 - Amostras positivas de cultura de Mycobacterium sp em meio de cultivo para micobactérias

a tuberculose para populações silvestres 32. Assim, é essencial que se tomem medidas profiláticas gerais e se disponha de testes diagnósticos confiáveis para monitorar e controlar a doença, visto que os efeitos potencialmente negativos para a sobrevivência de espécies ameaçadas constituem uma ameaça à conservação da vida silvestre. Entre as principais medidas de controle da tuberculose em animais silvestres de cativeiro estão a aquisição de novos animais oriundos apenas de colônias livres da doença, a realização de quarentena de 60 a 120 dias para todos os animais recém-adquiridos, a padronização de calendários de tuberculinização e de metodologias para animais de zoológico – facilitando a comparação e avaliação dos resultados –, a detecção inicial e remoção dos indivíduos infectados da coleção e a limpeza e descontaminação dos recintos (incluindo comedouros e bebedouros) 3,4,13,35. O tratamento dos animais infectados é incomum, pois geralmente os programas de controle e erradicação da doença preconizam a eutanásia para todos os animais infectados e rebanhos vizinhos expostos, a fim de evitar a transmissão da tuberculose 3,13. Em espécies em risco de extinção, o isolamento e o tratamento podem ser opções viáveis 2, visto que medicamentos humanos para tuberculose como isoniazida, rifampicina e etambutol

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têm sido utilizados em animais 3,4. Realizar o controle da tuberculose para evitar transmissão em humanos é imprescindível para indivíduos que estão em contato constante com possíveis animais silvestres infectados. Entretanto, existem poucos estudos tratando da segurança ocupacional de profissionais que lidam com animais silvestres em relação à exposição à tuberculose 33. Para que a transmissão pelos seres humanos seja evitada, sugere-se que os tratadores façam regularmente os testes de tuberculinização, que as pessoas infectadas e os animais façam tratamento efetivo e que se utilizem equipamentos de proteção individual (EPI) durante os procedimentos de contato próximo e prolongado com animais 5,14,33. Em áreas limítrofes entre os pastos e as matas, os rebanhos bovinos costumam entrar em contato com populações silvestres de vida livre 32,37. Para os rebanhos bovinos de países desenvolvidos que tiveram a doença controlada, a existência de reservatórios silvestres representa a possibilidade de retransmissão da infecção 9. A transmissão de M. bovis de mamíferos silvestres para os bovinos foi descrita na Nova Zelândia, na Inglaterra e na América do Norte 32. Além disso, em países onde recentemente se implantaram programas de controle e erradicação da doença, incluindo o Brasil, o controle da tuberculose pode ser dificultado pela presença de animais silvestres de vida livre que podem atuar como reservatórios ou portadores do microrganismo 27,33,38. Como a transmissão de M. tuberculosis de pessoas infectadas para animais silvestres suscetíveis também é possível, algumas medidas mostram-se essenciais para que se realize controle eficaz da infecção, como implantar barreiras de vidro para limitar a exposição dos animais aos visitantes, conscientizar a população para evitar o fornecimento de alimentos aos animais e restringir o cuidado com os animais aos tratadores com teste de tuberculinização negativa 4. Importância em saúde pública A tuberculose em espécies silvestres apresenta reflexos na saúde pública devido à possibilidade de transmissão do patógeno aos seres humanos 2. Nesse

contexto, os tratadores de zoológicos e de parques que atuam diariamente com animais constituem a população sob maior risco, pois os visitantes das atrações ou exibições têm contato muito breve com os animais 5,37. Embora haja relatos de evidências de transmissão de M. tuberculosis de pessoas para animais, existe pouca informação acerca da transmissão zoonótica para seres humanos 14. No entanto, existem relatos de transmissão de M. tuberculosis de elefantes para seres humanos em Illinois, nos Estados Unidos, relacionada ao contato próximo dos indivíduos durante manejo e treinamento, limpeza dos recintos, participação em necropsias e habitação próxima aos recintos 5. O fato de os seres humanos serem suscetíveis ao M. bovis também gera preocupação quanto ao risco ocupacional que correm os funcionários de zoológicos e de outros cativeiros 33. Outras atividades relacionadas com animais silvestres, como a caça, também oferecem risco potencial para a infecção dos praticantes 9. Em países em desenvolvimento, indivíduos imunocomprometidos também apresentam altas taxas de infecção por micobactérias 10,33 cujo controle pode ser prejudicado pela presença da infecção em animais de zoológico. Em seres humanos com sinais de tuberculose e que entram em contato com animais silvestres, o diagnóstico é firmado pelos dados de anamnese (tipo de trabalho, práticas de manejo e histórico de contato com animais infectados), aliados a tuberculinização, radiografias de tórax e sinais de tuberculose, como tosse persistente, hemoptise, sudorese noturna, dificuldade respiratória e perda de peso 14. Considerações finais São escassos os estudos voltados à tuberculose e às micobacterioses em po-pulações de animais de vida livre e de cativeiro no Brasil. Faz-se necessário o conhecimento da doença em animais silvestres, em virtude da patogenicidade e da disseminação do microrganismo entre os animais e no meio ambiente, e da possibilidade de transmissão de animais a seres humanos e vice-versa. A compreensão do risco que a infecção de seres humanos ou de animais domésticos pode representar na emergência das doenças infecciosas

nas populações silvestres é essencial para o desenvolvimento de programas efetivos de conservação das espécies silvestres e da biodiversidade. É necessário que os profissionais ligados à criação de animais silvestres, a sociedade e os órgãos competentes de defesa animal e de vigilância epidemiológica de doenças e as organizações de conservação estejam atentos ao impacto da tuberculose causada por M. bovis, M. tuberculosis e outras micobactérias nas diferentes espécies de animais selvagens criadas no Brasil. Referências 01-COSTA, L. P. ; LEITE, Y. L. R. ; MENDES, S. L. ; DITCHFIELD, A. D. Conservação de mamíferos no Brasil. Megadiversidade, v. 1, n. 1, p. 103112, 2005. 02-ISAZA, R. Tuberculosis in all taxa. In: FOWLER, M. E. ; MILLER, R. E. Zoo and wild animal medicine. 5. ed. Missouri: Saunders, 2003, p. 689-693. 03-CATÃO-DIAS, J. L. ; CARVALHO, V. M. Tuberculose. In: CUBAS, Z. S. ; SILVA, J. C. R. ; CATÃO-DIAS, J. L. Tratado de animais selvagens - medicina veterinária. São Paulo: Roca, 2006, p. 726-735. 04-THOEN, C. O. Tuberculosis and other mycobacterial diseases in captive wild animals. In: FOWLER, M. E. Zoo and wild animal medicine: current therapy. 3. ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1993. p. 45-49. 05-MICHALAK, K. ; AUSTIN, C. ; DIESEL, S. ; BACON, J. M. ; ZIMMERMAN, P. ; MASLOW, J. N. Mycobacterium tuberculosis infection as a zoonotic disease: transmission between humans and elephants. Emerging Infectious Diseases, v. 4, n. 2, p. 283-287, 1998. 06-HUCHZERMEYER, H. F. K. A. ; BRÜCKNER, G. K. ; VAN HEERDEN, A. ; KLEEBERG, H. H. ; VAN RENSBURG, I. B. J. ; KOEN, P. ; LOVEDAY, R. K. Tuberculosis. In: COETZER, J. A. W. ; THOMSON, G. R. ; TUSTIN, R. C. Infectious diseases of livestock. v. 2. United Kingdom: Oxford University Press, 1994, p. 14251444. 07-PALMER, M. V. ; WATERS, W. R. ; WHIPPLE, D. L. Susceptibility of raccoons (Procyon lotor) to infection with Mycobacterium bovis. Journal of Wildlife Diseases, v. 38, n. 2, p. 266-274, 2002. 08-ALEXANDER, K. A. ; PLEYDELL, E. ; WILLIAMS, M. C. ; LANE, E. P. ; NYANGE, J. F. C. ; MICHEL, A. L. Mycobacterium tuberculosis: an emerging disease of free-ranging wildlife. Emerging Infectious Diseases, v. 8, n. 6, p. 598-601, 2002. 09-ACHA, P. N. ; SZYFRES, B. Zoonoses and communicable diseases common to man and animals. v. I. Bacterioses and mycoses. 3. ed. Washington D. C. : Pan American Health Organization, 2003, p. 107-297. 10-MICHEL, A. L. ; VENTER, L. ; ESPIE, I. W. ; COETZEE, M. L. Mycobacterium tuberculosis infections in eight species at the national zoological gardens of South Africa, 1991-2001. Journal of Zoo and Wildlife Medicine, v. 34, n. 4, p. 364-370, 2003.

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Fluidoterapia e sua influência sobre a resposta inflamatória

Márcia Kahvegian MV, doutora

makahve@hotmail.com

Denise Tabacchi Fantoni MV, professora livre-docente Depto. Cirurgia - FMVZ/USP

dfantoni@usp.br

Fluids and their influence in the inflammatory response Fluidoterapia y su influencia en la respuesta inflamatoria Resumo: A estratégia de reposição volêmica e os diferentes fluidos podem apresentar impacto divergente na resposta imune, na ativação neutrofílica e na lesão tecidual. Os neutrófilos ativados parecem ser os principais mediadores do dano tecidual e da microcirculação. A ativação acentuada do sistema inflamatório desempenha papel fundamental na complicação do quadro e no óbito do paciente gravemente enfermo. Estudos prévios demonstraram que os coloides artificiais podem apresentar efeito pró-inflamatório e anti-inflamatório, além da expansão plasmática. A literatura recente indica que a ressuscitação volêmica com cristaloides e coloides aumenta a ativação neutrofílica, enquanto a solução hipertônica parece não influenciar a função dos neutrófilos. Nesse sentido, o objetivo desta revisão de literatura é esclarecer a influência da fluidoterapia na resposta inflamatória. Unitermos: reposição volêmica, resposta inflamatória, citocinas Abstract: Volume replacement and the different fluids chosen for this strategy can have divergent impact on the immune response, neutrophil activation and tissue injury. Activated neutrophils seem to be the main mediators of tissue injury and damage to the microcirculatory system. Aberrant activation of the inflammatory system plays a key role in causing many of the deaths and complications in critically ill patients. Previous studies showed that some artificial colloids can have pro-inflammatory and anti-inflammatory functions in addition to providing volume expansion. Recent studies have demonstrated that fluid resuscitation with crystalloids and colloids cause increased neutrophil activation, while no significant neutrophil activation was reported following hypertonic saline resuscitation. The aim of this work is therefore to elucidate the influence of fluids in the inflammatory response. Keywords: volume replacement, inflammatory response, cytokines Resumen: La estrategia de reposición volémica y los diferentes fluidos pueden presentar impacto distinto en la respuesta inmune, en la activación de neutrófilos y en la lesión de tejidos. Los neutrófilos activados parecen ser los principales mediadores del daño a los tejidos y a la microcirculación. La activación acentuada del sistema inflamatorio cumple una función notable en la complicación del cuadro y en el óbito de pacientes gravemente enfermos. Estudios previos demostraron que soluciones coloides artificiales pueden presentar efecto pro- y anti-inflamatorios, además de la expansión del plasma. La literatura reciente sugiere que la resucitación volémica usando cristaloides y coloides aumenta la activación neutrofílica, mientras que las soluciones hipertónicas parecen no afectar la función de los neutrófilos. El objetivo de este estudio fue aclarar la influencia de los fluidos en la respuesta inflamatoria. Palabras clave: reposición volémica, respuesta inflamatoria, citocinas

Clínica Veterinária, n. 85, p. 48-64, 2010

Introdução Não há consenso na literatura a respeito de qual seja a melhor estratégia para reposição volêmica. As dúvidas a respeito da fluidoterapia ideal não incluem apenas o debate entre a administração de cristaloides ou coloides, mas também, dentre esses dois grupos, qual das soluções disponíveis de cristaloides ou de coloides é a mais indicada para determinada situação. Todos os substitutos do plasma utilizados com o intuito de corrigir a hipovolemia promovem benefícios, como o aumento do retorno venoso, do débito cardíaco e, consequentemente da perfusão tecidual 1. Entretanto, eles podem ocasionar efeitos negativos, interferindo, por exemplo, na função renal e no sistema de 48

coagulação. Assim sendo, o substituto “ideal” do plasma deve ser mais que uma solução de reposição de volume. Atualmente, a principal argumentação em favor de determinada solução se voltou para as pesquisas que envolvem a inflamação. Esse enfoque é devido ao fato de se haver demonstrado que os fluidos podem aumentar ou diminuir a produção de substâncias pró-inflamatórias, dependendo do grau de estimulação celular promovido pelo insulto. A atividade dos neutrófilos e, por conseguinte, a sua capacidade de produção de espécies reativas de oxigênio (ERO), também parece ser influenciada pelo tipo de fluido empregado 2. A infecção, o trauma, a hemorragia, as cirurgias de grande porte e as doenças

sistêmicas graves são capazes de iniciar uma reposta inflamatória no hospedeiro, com importantes repercussões sistêmicas. A magnitude dessa resposta está muitas vezes ligada à evolução do paciente, podendo alterar o prognóstico da doença de forma bastante drástica 2. A microcirculação parece ser o principal local onde a resposta inflamatória é mais intensa, havendo evidências de sua participação na modulação da inflamação, no controle do tônus vascular, do fluxo sanguíneo local e do extravasamento de plasma, bem como do acúmulo e do extravasamento de leucócitos nos tecidos. A lesão endotelial parece ser o ponto final de uma série complexa de eventos fisiopatológicos que podem resultar em falência múltipla de órgãos. As células polimorfonucleares são muito importantes nesse processo, uma vez que, quando ativadas, são as principais responsáveis pela produção das substâncias pró-inflamatórias. Essa resposta inflamatória é denominada síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sua progressão irá gerar os quadros de sepse, sepse grave e choque séptico. Várias medidas terapêuticas são empregadas para o controle da SIRS, como a antibioticoterapia, a administração de de oxigênio, a ventilação mecânica e o emprego de fármacos vasoativos. Entretanto, a fluidoterapia, aliada à administração precoce de antibióticos, é a terapêutica mais importante nesse contexto, pois restabelece o retorno venoso e o débito cardíaco, melhorando consequentemente a perfusão tecidual. As evidências atuais sugerem que os diferentes fluidos empregados rotineiramente podem ter um impacto muito diferente na inflamação, modulando a resposta do hospedeiro de forma favorável

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ou desfavorável. A presente revisão tem o objetivo de demonstrar a situação atual dessas recentes descobertas. Reposição volêmica Embora as soluções de cristaloides constituam ainda a primeira escolha na reposição volêmica, sua administração em grandes volumes na ressuscitação volêmica do paciente em choque, por exemplo, ou nas cirurgias de grande porte, pode ter um impacto extremamente deletério em diversos órgãos 3. Em recentes estudos, demonstrou-se que as soluções de cristaloides, sobretudo em grandes volumes, prejudicam a função pulmonar 4 e promovem um desarranjo estrutural dos miócitos 5, além de poderem ocasionar uma resposta inflamatória exacerbada 3. Os diferentes cristaloides são escolhidos mediante a sua composição iônica e a situação clínica presente, sendo que o mais empregado ainda é o Ringer lactato. As soluções coloides possuem em comum a presença de macromoléculas que, dependendo do seu tamanho, são relativamente impermeáveis ao endotélio capilar, permanecendo mais tempo no espaço intravascular, onde exercem seu efeito expansor. A expansão intravascular dessas soluções é duradoura, demandando menores volumes quando comparada à das soluções cristalóides, mesmo nos casos de sepse grave. Por outro lado, essas soluções podem acarretar vários efeitos colaterais, que incluem: reações alérgicas, coagulopatias, Características Concentração (%) Efeito expansor (hs)* Peso molecular médio (daltons) Grau de substituição (MS) Relação C2/C3 Degradação Diluição Volume efetivo (%) Dose máxima (mL/kg)

insuficiência renal e sobrecarga circulatória, entre outras, dependendo da solução administrada 6. Os coloides são efetivos em pequenos volumes e têm ação prolongada. O objetivo das soluções coloides é a manutenção da pressão oncótica e o suprimento de eletrólitos 7. Vários coloides de propriedades muito distintas estão disponíveis atualmente para uso clínico, como as gelatinas, os amidos e o plasma. O amido hidroxietílico (HES) é um colóide polímero da amilopectina modificado sinteticamente, farmacologicamente classificado como expansor plasmático e quimicamente como polissacarídeo 8. As características físicas e químicas dos amidos são definidas pelo grau de hidroxilação, principal determinante da meia-vida circulante, e pelo peso molecular, determinante da atividade do coloide. As soluções de amido são rapidamente hidrolisadas pela amilase plasmática. Com mínima substituição do radical hidroxil pelas unidades de glicose, a estabilidade da solução é excelente, mas a hidrólise é rápida, e a meia-vida, curta 7. Dessa maneira, diferentes soluções foram sintetizadas ao longo das últimas décadas por meio da modificação do grau de substituição, ampliando a gama de soluções disponíveis, bem como suas indicações. As alterações na coagulação são consideradas um dos principais efeitos adversos das preparações de amido hidroxietílico, principalmente as de alto peso molecular e alto grau de substituição 9,

HES 130/0.4 6 3-4 130.000 0,4 9:1 rápida NaCl 100 50

HES 200/0.5 10 3-4 200.000 0,5 6:1 rápida NaCl 100 20 - 33

HES 450/0.7 6 5-6 450.000 0,7 4,6:1 lenta NaCl 120 20

*A duração do efeito expansor se refere ao homem. No caso de cães e outras espécies animais, a farmacocinética dos diferentes tipos de amido hidroxietílico não está estabelecida. É ainda provável que os amidos sejam mais rapidamente eliminados no cão em decorrência das maiores concentrações de amilase plasmática nessa espécie

Figura 1 - Características das diferentes soluções de HES 15

Características Concentração (%) Peso molecular (daltons) Efeito expansor (hs) Osmolaridade (mosmol/L)

Gelatina ligada à ureia 3,5 35.000 1-3 301

Figura 2 - Características das gelatinas 15,16

Gelatina fluida modificada 4 30.000 1-3 274

sendo traduzidas pelo aumento do tempo de tromblopastina parcial ativado, diminuição do Fator VIII e do fator de Von Willebrand 7. O amido hidroxietílico constitui-se de cadeias ramificadas e esféricas de moléculas de glicose de peso molecular médio variado, em que ocorre substituição de parte das moléculas de glicose por grupo hidroxietílico para maior retenção da substância no espaço intravascular (Figura 1). Três tipos de amido hidroxietílico estão comercialmente disponíveis: hetastarch 450/0,7 a, pentastarch b 200/0,5 e tetrastarch c 130/0,4. Na apresentação, o primeiro número se refere ao peso molecular (450, 200 ou 130), e o segundo, ao grau de substituição (0,7; 0,5 ou 0,4), fato que também está relacionado à sua denominação (heta, penta ou tetrastarch). Todos se apresentam em soluções salinas isotônicas, podendo ser estocados em temperatura ambiente 10. O hetastarch é mais efetivo na expansão plasmática que as soluções isotônicas usadas isoladamente, devido a sua meia-vida intravascular alta e à incapacidade de atravessar as membranas dos capilares 11. Pode promover alteração na coagulação sanguínea, observada pela redução da contagem de plaquetas e pelo aumento do tempo de tromboplastina parcial ativado, consequente à diminuição do fator VIII, sendo, entretanto, de menor intensidade que a produzida pelas dextranas 12. Seu emprego atual é bem específico, ficando restrito particularmente às doenças vasculares. O novo amido hidroxietílico 6% de peso molecular intermediário (130.000 daltons) e baixa taxa de substituição (0,4) tem sido estudado. O HES 130/0,4 parece possuir algumas vantagens em relação à farmacocinética e à farmacodinâmica, como rápida eliminação plasmática, nenhum acúmulo tecidual e baixo impacto na coagulação sanguínea 13. As gelatinas (Figura 2) são polipeptídeos 8 de baixo peso molecular, cerca de 35.000 daltons, e suas moléculas são eliminadas rapidamente da circulação 14. São oriundas da hidrólise do colágeno bovino. Há três tipos de gelatinas comercializadas: cross-linked, ligadas à ureia e succinadas. Essas preparações a) Plasmasteril®, Fresenius-Kabi, São Paulo, SP b) Pentaspan®, DuPont Pharmaceuticals, São Paulo, SP c) Voluven®, Fresenius-Kabi, São Paulo, SP e Venofundin®, BBraun, São Gonçalo, RJ

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contêm diferentes concentrações de eletrólitos. A vantagem das gelatinas é seu baixo custo quando comparadas aos amidos. A meia-vida plasmática dessas soluções é curta, devido ao baixo peso molecular das substâncias, o que acarreta a necessidade de repetidas infusões. A meia-vida da gelatina succinada é de cerca de quatro horas e seu efeito plasmático dura entre quatro e seis horas 15. Estas soluções não têm sido relacionadas a efeitos negativos na coagulação sanguínea, entretanto, estudos in vitro sugerem que há inibição plaquetária induzida pela infusão dessas substâncias 16. As gelatinas estão associadas ao aumento de reações anafiláticas 17,18, entretanto, o efeito adverso mais estudado atualmente em relação a essas soluções tem sido seu papel na inflamação. Diversos estudos experimentais e clínicos demonstraram que as gelatinas induzem a inflamação 16,18,19. Outro aspecto importante seria a questão da segurança na administração de soluções de gelatina derivadas do colágeno bovino, em face da divulgação de casos esporádicos da doença de Creutzfeldt-Jakob, a encefalopatia espongiforme bovina 20. De qualquer maneira, esses coloides sintéticos têm sido substituídos por uma nova geração de substâncias coloidais, como o amido hidroxietílico. O fabricante da oxipoligelatina alerta para que ela seja utilizada com extremo cuidado em pacientes com alterações de coagulação, hipoproteinemia, insuficiência pulmonar e insuficiência cardíaca, assim como nas disfunções renais 21. No Brasil, são utilizadas soluções a 3,5% de gelatina ligada à ureia d . Recentemente, uma nova gelatina (gelatina fluida modificada) de peso molecular de 30.000 daltons e tem sido pesquisada. Segundo o fabricante, uma das principais vantagens deste produto é a baixa incidência de reações anafiláticas/anafilactoides. Quando avaliadas de forma isolada, a gelatina ligada à ureia parece estar mais associada a essas reações (0,85%) do que a gelatina fluida modificada (0,3%) 22. A albumina é uma proteína plasmática de peso molecular aproximado de 69kDa. Trata-se de um coloide sistematicamente utilizado na medicina humana d) Hisocel®, Fresenius-Kabi, São Paulo, SP e) Gelafundin®, BBraun, São Gonçalo, RJ

e sua importância está relacionada ao transporte de vários fármacos e substâncias endógenas 23. A albumina ainda parece possuir efeitos benéficos na resposta inflamatória, em situações de aumento da permeabilidade capilar secundária à liberação de radicais livres 24. A solução de dextran é um polímero de glicose disponível em duas preparações de diferentes pesos moleculares e diferentes concentrações. Cerca de um litro de dextran aumenta em 600 a 800mL o volume plasmático. O dextran 70 tem peso molecular de 70.000, e seu efeito em seres humanos pode perdurar por até cinco horas, enquanto o dextran 40 apresenta peso molecular de 40.000, com duração de três a quatro horas. Essas soluções pode apresentar efeitos adversos, incluindo alteração da coagulação sanguínea e reações de hipersensibilidade 15. Resposta inflamatória Em indivíduos hígidos, a proteção contra microrganismos ocorre por meio da ativação simultânea do sistema imune, que compreende a resposta natural (inata ou inespecífica) – que é inespecífica e indiferente à natureza antigênica do patógeno – e a resposta adquirida – adaptativa ou específica 25. O sistema complemento, as proteínas de fase aguda, as citocinas e os monócitos, macrófagos, neutrófilos, células dendríticas e células natural killers compõem o sistema imune inato. Esse sistema é o responsável por deflagrar a resposta imune adquirida 26. A inabilidade na autorregulação ou o desequilíbrio na reação inflamatória podem resultar em resposta inflamatória intensa com lesão tecidual, colapso vascular e falência de múltiplos órgãos ou resposta hipoinflamatória, promovendo a supressão imunológica com crescimento bacteriano incontrolável e infecções recorrentes 27. Os macrófagos e neutrófilos do sistema imunológico inato formam a primeira linha de defesa contra microrganismos, desempenhando papel crucial na iniciação e no posterior direcionamento da resposta imune adaptativa 28.

Constantemente, um alto número de polimorfonucleares é liberado da medula óssea para a corrente sanguínea 29. Esse número, associado ao poder citotóxico dos polimorfonucleares, requer controle preciso para que não ocorram danos teciduais por autoagressão. Essas células apresentam vida média na circulação de seis horas e, depois desse período, migram para os tecidos ou locais de infecção 29,30. O processo de morte celular dos polimorfonucleares, por apoptose e posterior fagocitose pelos macrófagos, impede que haja liberação das substâncias citotóxicas contidas nessas células, evitando lesões orgânicas 30. Além da fagocitose, os macrófagos e neutrófilos também produzem uma variedade de espécies reativas de oxigênio (ERO) em resposta a substâncias estimulantes de membrana desses leucócitos, por meio da atividade da enzima nicotinamida-adenina dinucleotídeo fosfato oxidase (NADPH oxidase). Os mais importantes são o peróxido de hidrogênio (H2O2), o ânion superóxido (O2-), o oxigênio singlet (1O2) e o radical hidroxila (OH-). Estes produtos são resultantes de uma sequência de reações bioquímicas de alto consumo de oxigênio, denominada burst oxidativo (Figura 3) 31. Uma vez estimulada, a maior parte do oxigênio consumido pelos neutrófilos é convertida em ânion superóxido pela enzima NADPH oxidase. A produção das espécies reativas de oxigênio inicia-se com a redução do oxigênio a superóxido, com a NADPH atuando como doador de elétrons. Dessa maneira, a produção de NADPH constitui etapa limitante do processo de produção de espécies reativas de oxigênio pelo neutrófilo 32. O ânion superóxido produzido sob estímulo dos neutrófilos é rapidamente convertido em H2O2 e radical hidroxil, que contribuem para a atividade microbicida dentro do fagolissomo e no meio extracelular. A quantidade de H2O2 não é suficiente para eliminar totalmente as bactérias e outros microrganismos. Contudo, a enzima mieloperoxidase produzida nos grânulos azurofílicos dos neutrófilos, quando

Figura 3 - Reação representativa do burst oxidativo 33

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combinada ao H2O2, gera hipoclorito, que apresenta atividade antimicrobiana mais eficaz. O ânion superóxido também pode ser produzido pela ciclo-oxigenase, como parte do metabolismo do ácido aracdônico 33. Em baixos níveis, os radicais livres podem atuar amplificando a cascata da resposta inflamatória, favorecendo assim a reparação das lesões. No entanto, quando presentes em níveis muito elevados, podem induzir a lesão de células endoteliais e de outros tipos celulares, agravando o dano e a lesão inicial 28. As espécies reativas de oxigênio têm a capacidade de influenciar várias vias de sinalização intercelular, fundamentais para o crescimento celular normal e para a resposta inflamatória, sob condições fisiológicas e fisiopatológicas, sendo que a liberação exacerbada desses radicais pode causar dano tecidual e morte celular 34,35,36. Apesar de os EROs serem potencialmente tóxicos, são fatores essenciais no metabolismo normal 33. Por meio da produção de enzimas antioxidantes como o superóxido desmutase, a catalase e a glutationa peroxidase-desmutase, os neutrófilos se protegem dos efeitos nocivos das espécies reativas de oxigênio. O superóxido desmutase catalisa a reação de dois ânions superóxido e dois H+ para H2O2 (reduzido) e O2 (oxidado). O peróxido de hidrogênio não é por si só considerado um radical, mas sim uma espécie reativa de oxigênio. É considerado mais estável que o ânion superóxido e pode difundirse através das membranas. Na presença do íon ferro, o H2O2 pode ser reduzido para o radical reativo OH- 33. Alguns trabalhos demonstraram que as espécies reativas de oxigênio participam dos processos de inflamação, morte celular e tecidual, transformação neoplásica, aterosclerose e envelhecimento 37. Um dos maiores efeitos tóxicos da produção excessiva de EROs é o dano ocasionado na membrana celular pelo processo de peroxidação lipídica. Os EROs atacam os grupos de carbono das moléculas lipídicas, criando uma reação que altera a forma da membrana. O resultado é a desregulação do cálcio, essencial para a sinalização intercelular. A peroxidação lipídica também pode alterar o ácido desoxirribonucleico (DNA) e as proteínas celulares 33. A regulação dos níveis intra e extracelulares 52

de O2- e H2O2 promove a sinalização dos mecanismos celulares. Nessa situação, os EROs não são espécies destrutivas, mas reguladores do processo metabólico normal 34,35. Os EROs também possuem importante função na sinalização intracelular do fator de necrose tumoral-_ (TNF-_), que ocorre por meio da produção do ânion superóxido pela NADPH oxidase e envolve a regulação da atividade transcricional do fator transcricional nuclear-kappa beta (NF-g`) 38. Mediadores inflamatórios Uma das bases da resposta inflamatória é a síntese de pequenas moléculas denominadas citocinas 39, que se autorregulam durante a inflamação. Após o reconhecimento da estrutura molecular da membrana do microrganismo patogênico, são desencadeadas respostas imunes subsequentes pela via NF-g`, com a ativação e a transcrição de vários genes promovendo uma cascata de eventos. Está inserida neste contexto a indução enzimática por meio do óxido nítrico sintetase (iNOS), da fosfolipase A2 e da ciclooxigenase-2 (COX-2); da síntese de citocinas pró-inflamatórias (TNF-_; IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18); e da síntese do fator ativador de plaquetas, leucotrienos, prostanoides e quimiocinas 39,40. As citocinas são pequenos polipeptídeos (± 25kDa) produzidos em resposta a vários estímulos, como lesão tecidual e infecção 41,42. Essas glicoproteínas regulam as respostas imunes por meio de sinalização entre as células e compartilham os sinais intracelulares com receptores, distribuindo informações sobre o tipo de infecção e recrutando células efetivas para a defesa do organismo 25,43. Por exemplo, a interleucina-1 e o TNF-_ recrutam neutrófilos e induzem a formação de moléculas de adesão endotelial, mecanismo essencial para a adesão dos leucócitos à superfície endotelial e para a posterior migração para o tecido 39,40. A concentração sérica de citocinas é baixa ou indetectável em indivíduos saudáveis, sendo sua produção estimulada durante a invasão por microrganismos patogênicos ao hospedeiro ou em situações que comprometem a homeostase 44. Os linfócitos, macrófagos, monócitos, células endoteliais, hepatócitos, fibroblastos, células da micróglia e astrócitos são células produtoras de citocinas 45.

Como estes mediadores inflamatórios são liberados apenas na presença de um estímulo e por possuírem uma meiavida curta, quando liberados sua função se limita à atividade biológica que possuem, como, por exemplo, a comunicação entre as células 46. A síntese das citocinas é um evento autolimitado, portanto, elas não são estocadas permanentemente; quando ocorre o estímulo, as citocinas são sintetizadas e liberadas, sendo que após a resolução do processo ativador, a concentração sérica diminui a níveis baixos ou indetectáveis. Além disso, várias citocinas podem produzir o mesmo efeito funcional e desencadeiam o efeito em cascata, em que uma citocina estimula a produção de outras 47. O TNF-_ é o principal mediador da resposta inflamatória aguda e é a única citocina capaz de induzir, de maneira isolada, a SIRS 48. Os fagócitos mononucleares ativados são os principais produtores dessa citocina 47, sendo o lipopolissacarídeo (LPS) o estímulo mais importante para a sua produção. Em decorrência desse fato, ocorre intensa produção do TNF-_ em infecções causadas por bactérias gram-negativas que liberam LPS 49. A principal função do TNF-_ é induzir o recrutamento de polimorfonucleares e monócitos para os locais de infecção e ativá-los 49,50, mediando o processo de recrutamento, induzindo a expressão de integrinas nos leucócitos e de selectinas nas células endoteliais 51. Essa citocina também é responsável por mediar a quimiotaxia dos leucócitos, pela indução da liberação da IL-8 pelos macrófagos e pelas células endoteliais 51, e age sobre os monócitos, estimulando a liberação da IL-1 49,50. Durante a resposta inflamatória típica, na qual a liberação e a magnitude da liberação do TNF-_ são limitadas, quantidades mínimas dessa citocina contribuem para a defesa do hospedeiro, por limitar a propagação de organismos patogênicos para a circulação sanguínea 52,53. No entanto, quando a produção do TNF-_ é excessiva e prolongada, torna-se deletéria para o organismo 44, uma vez que supera a regulação normal da resposta imune, induzindo a ativação de outras citocinas, de óxido nítrico e de espécies reativas de oxigênio, os quais promovem inflamação e lesão tecidual potencialmente letais 52,53.

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A interleucina 1` apresenta efeitos análogos ao TNF-_, inclusive recrutamento de neutrófilos, estimulação da liberação de quimiocinas e expressão de moléculas de adesão 54 agindo sinergicamente com o TNF-_ durante a resposta inflamatória 39. Existem três formas relacionadas de IL-1 (IL-1_, IL-1` e IL-1Ra – receptor antagonista da IL-1) codificadas por genes ligados proximamente. Embora sua principal fonte seja o macrófago ativado, também são produzidas pelas células de Langerhans, células T, células B, células natural killers (NK), endotélio vascular, fibroblastos e queratinócitos. As três formas de IL-1 agem nas células T, células B e células NK, nos neutrófilos e eosinófilos, nas células dendríticas, nos fibroblastos, nas células endoteliais, nos hepatócitos e nos monócitos 43. Juntamente com o TNF-_, a IL-1 promove adesão de células leucocitárias ao endotélio, liberando proteases e metabólitos da cadeia aracdônica, possuindo efeitos na modulação e na expressão de outras citocinas 55. A IL-1 é um componente importante das respostas inflamatória e imune, podendo ser induzida por endotoxinas (LPS) e por outra citocina. Febre, neutrofilia, anorexia, sonolência e liberação da proteína Creativa são mediadas pela IL-1` 56. Esta citocina apresenta efeito fugaz porque, concomitantemente ao estímulo de sua produção, há o estímulo para a síntese de IL-1Ra, que vai inibir a síntese de IL1. Por conta desse feedback negativo, os efeitos deletérios da IL-1 normalmente são bloqueados 57. A sinergia entre o TNF-_ e a IL-1` é um fenômeno comum na inflamação. Ambos são produzidos nos locais de inflamação e podem apresentar correlação entre seus níveis e a gravidade da doença. A IL-1 isolada e a IL-1 associada ao TNF-_ estimulam o aumento da prostaglandina PGE2, provocando a dor observada nos processos inflamatórios 39. A interleucina IL-6 é produzida pelos macrófagos, pelas células T e B, pelas células estromais da medula óssea, pelas células endoteliais vasculares, pelos fibroblastos, pelos queratinócitos e pelas células mesangiais. Essa citocina promove a produção de IL-2 e de IL-2R e a diferenciação de células T, além de estar envolvida na maturação final das células B em plasmócitos.

Figura 4 - Função relacionada à atividade conjunta do TNF-_, da IL-1 e da IL-6 28

Age como cofator com a IL-1 na síntese de IgM e com a IL-5 na síntese de IgA, sendo o principal estimulador da resposta inflamatória de fase aguda 43. Está fortemente relacionada à produção e à liberação das proteínas de fase aguda dos hepatócitos e pode induzir febre e causar a liberação de hormônio adrenocorticotrófico. A IL-6 tem meia-vida curta e apresenta pico plasmático de seis a doze horas após o estímulo desencadeador 47, podendo ser um marcador adequado de dano tissular; seus níveis podem indicar um prognóstico de choque séptico, pois existe uma correlação comprovada entre suas concentrações e a gravidade do quadro clínico do paciente humano 57,58,59. Apesar de a IL-6 ser o principal indutor da síntese de proteína C-reativa no hepatócito, com subsequente atração de neutrófilos para o sítio de infecção 41, esta citocina também pode promover efeitos anti-inflamatórios, inibindo a IL-1 e o TNF-_, além de estimular a síntese de IL-1Ra 60. Por isso, a IL-6 é considerada tanto inflamatória quanto antiinflamatória 47,57,61. A IL-6, associada ao TNF-_ e à IL-1`, possui um amplo espectro de atividades biológicas que auxiliam a coordenar as respostas do organismo contra a infecção (Figura 4). Estas citocinas ativam os hepatócitos para sintetizar as proteínas da fase aguda (proteína Creativa, proteína amiloide sérica e lecitina ligadora de manose), que irão ativar o sistema complemento e promover a opsonização. A importância disso reside no fato de que essas proteínas possuem

a mesma propriedade funcional do anticorpo. No entanto, ao contrário dos anticorpos, elas não possuem diversidade estrutural e são produzidas em resposta a qualquer estímulo que ative a liberação de TNF-_, IL-1 e IL-6, ou seja, sua síntese não é induzida e orientada como a de um anticorpo 28. Essas citocinas também ativam as células endoteliais que induzem a expressão de moléculas de adesão (ICAM-1 - molécula de adesão intercelular tipo 1; ELAM 1 - molécula de adesão endotelial tipo 1; VCAM 1 - molécula de adesão vascular tipo 1), além de ativar a família das selectinas, iniciando a interação dos leucócitos com as células endoteliais 28. A mais bem estudada e conhecida citocina anti-inflamatória é a IL-10. Ela é produzida por macrófagos e por células dendríticas e está envolvida no controle da reação imune inata. A IL-10 inibe a função dos macrófagos e a síntese de citocina, como TNF-_, IL-1, IL-6 e IL-8, IL-12 e Interferon-a (IFN-a) 47. A literatura relata que a IL-10 pode diminuir a liberação de citocinas pró-inflamatórias e suprimir as funções das células do sistema imune, além de possuir papel significativo na regulação da resposta inflamatória inicial 62. A supressão da IL-10 resulta em aumento dos níveis séricos circulantes de TNF-_ e IL-6, sugerindo que essa citocina tem um importante poder anti-inflamatório 41. Observa-se um aumento concomitante de sua concentração e da IL-1ra, associado à diminuição das concentrações das citocinas pró-inflamatórias 28.

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Cascata inflamatória A magnitude da resposta da IL-10 parece estar relacionada à concentração A produção de citocinas pró e anti-inplasmática de citocinas pró-inflamatóflamatórias é rigorosamente controlada rias. Na presença do estímulo da inflapor um complexo mecanismo de feedback 66. Citocinas pró-inflamatórias mação, enquanto o TNF-_ estimula a síntese de IL-10, a IL-10, por sua vez, como o TNF-_, a IL-1, a IL-6, a IL-8, a IL-12, a IL-18 e o IFN-a iniciam efetibloqueia a síntese do TNF-_ na medida vamente a resposta inflamatória perante da resolução do processo inflamatório, levando à normalização dos níveis sério estímulo 47. O TNF-_ e a IL-1 são in60 cos das citocinas . dutores das moléculas de adesão endoA família das selectinas possui papel telial. Além disso, o TNF-_, a IL-1 e a IL-6 são responsáveis pela elevação de significativo nas interações celulares proteínas de fase aguda, incluindo a nos leucócitos e no endotélio. As três proteína C-reativa. As citocinas associaselectinas conhecidas – E, P e L-selectidas, quando liberadas, promovem um na – são glicoproteínas de estrutura siestado inflamatório usualmente não milar que, embora apresentem indução observado em um indivíduo saudável. diferente, possuem função análoga na Fatores como endotoxina, trauma, isaderência leucocitária no endotélio vasquemia, cirurgia e câncer podem ser os cular 63. A E-selectina é expressa por cégatilhos para a produção e a liberação lulas endoteliais em resposta a citocinas dessas citocinas 39 (Figura 5). como o TNF-_ e a IL-1, ou ainda, frente a estímulos como o LPS e os ésteres de forbol 54,64,65. Após a exposição aos mediadores inflamatórios, a E-selectina é induzida dentro de seis horas na superfície das células endoteliais 63. Essa molécula da superfície endotelial é um dos mediadores para a interação de polimorfonucleares com o endotélio e para o início do extravasamento e da migração dessas células 64. As células endoteliais são estimuladas pelas citocinas a sintetizar ELAM-1 e ICAM-1. As moléculas de adesão dos polimorfonucleares e do endotélio são responsáveis por mediar a interação inicial entre os polimorfonucleares e o Figura 5 - Interação dos mecanismos na cascata inflamatória endotélio. O rolling dos polimorfonucleares é mediado pela inA liberação de citocinas pelos macróteração da E e da P-selectina com a sufagos (TNF-_, IL-1) promove a exterioperfície glicoproteica do neutrófilo rização dos grânulos nas células endo(CD15s). Esse evento induz uma rápida teliais, com consequente expressão da transição na morfologia e na capacidade P-selectina no endotélio ativado. Cerca de adesão dos polimorfonucleares, além de duas horas depois, a E-selectina é exde estimular a agregação dessas células pressa na superfície da célula endotelial, e a produção de radicais livres de oxigêe ocorre o reconhecimento e a interação nio. A adesão firme dos neutrófilos com da região Sialil-Lewis (oligossacarídeo o endotélio se dá por meio das integripresente na superfície dos neutrófilos). nas leucocitárias (CD11b) ligando-se a As integrinas leucocitárias possuem baiICAM-1 para subsequente migração xa capacidade de adesão, mas quando neutrofílica 64. expostas à IL-8, sofrem uma mudança 54

conformacional. Além disso, o TNF-_ promove forte indução da ICAM-1, e a integrina dos neutrófilos e monócitos circulantes liga-se a essa molécula de adesão. Nesse momento, tem-se a aderência dos leucócitos ao endotélio. Com a ação da PECAM (molécula de adesão plaquetária – expressão nos leucócitos, monócitos, plaquetas e nas junções intercelulares do endotélio), ocorre o extravasamento, com posterior migração dos leucócitos para os tecidos sob influência das quimiocinas 28. O estado de hiperinflamação decorrente da produção excessiva desses mediadores inflamatórios pode conduzir o paciente a vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, hipotensão, choque e falência de múltiplos órgãos 44,67. Os mecanismos anti-inflamatórios promovem o equilíbrio do sistema pelo bloqueio do processo inflamatório e da intensidade da cascata inflamatória. As citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10, IL-13, IL-1Ra e o fator transformador de crescimento – TGF-`) suprimem a produção de TNF-_, IL-1 e IL-8, com consequente diminuição da expressão das moléculas de adesão e diminuição da interação leucócito-endotélio 47. Após o estímulo, ocorre o aumento das citocinas pró-inflamatórias. Isso estimula a liberação de citocinas anti-inflamatórias, como mecanismo compensatório. Por fim, tem-se os mediadores pró-inflamatórios em concentração sérica baixa, enquanto os anti-inflamatórios estão elevados 68. A homeostase da doença é determinada pelo balanço entre os efeitos das citocinas inflamatórias e anti-inflamatórias. Caso haja um desequilíbrio entre as citocinas, poderá ocorrer uma resposta pró-inflamatória intensa, mediada por grande extravasamento de citocinas pró-inflamatórias, levando o paciente a um quadro de hiperinflamação caracterizado como síndrome da resposta inflamatória sistêmica 28.

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Reposição volêmica x resposta inflamatória O efeito da reposição volêmica na resposta inflamatória pode ser variável 69. Quando a resposta pró-inflamatória está presente, ocorre ativação do complemento, da coagulação, das cascatas fibrinolíticas, ativação de neutrófilos pelas citocinas com degranulação e liberação de proteases, produção de radicais de O2 e a síntese de várias citocinas, como TNF-_, IL-1, IL-6 70, IL-2, IL-4, IL-5, IL-8 71, IL-12 72 e IL-13 73. O déficit de volume sanguíneo absoluto ou relativo é uma condição corriqueira durante cirurgia, trauma, ou mesmo na unidade de terapia intensiva. O sangramento durante o procedimento cirúrgico origina o déficit de volume absoluto, enquanto a vasodilatação mediada por substâncias vasoativas envolve uma deficiência de volume relativa, situação observada na sepse. Nesse caso, quando não há perda de fluido, a diminuição do volume sanguíneo é secundária à inflamação, resultando em alterações na barreira endotelial e aumento da permeabilidade vascular. Nessa condição, a terapia de reposição volêmica é fundamental para o paciente cirúrgico ou crítico, já que a hipovolemia é um potente estímulo da resposta inflamatória 74. Fatores como hipovolemia, trauma, infecção e cirurgia podem precipitar a cascata da inflamação, levando à ativação dos mecanismos regulatórios necessários para controlar a intensidade da resposta inflamatória. Diante do estímulo, uma variedade de citocinas são produzidas e liberadas, com consequente dano à integridade do endotélio. A lesão endotelial parece ser o ponto principal de um complexo processo fisiopatológico, que resulta no desenvolvimento da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos 71. A superfície endotelial, estimulada por fatores como citocinas e hipóxia, expressa uma série de receptores essenciais na aderência leucocitária. Neste sentido, os polimorfonucleares apresentam uma função essencial no processo, por meio do rolling, da aderência ao endotélio, do extravasamento e da migração para os tecidos. Quando aderem ao endotélio, os leucócitos liberam uma variedade de agentes tóxicos que podem causar dano endotelial 74. Apesar dos resultados conflitantes relacionados na literatura, a ativação 56

neutrofílica pode ser influenciada pelo tipo de solução utilizada para reposição volêmica. Os neutrófilos ativados produzem espécies reativas de oxigênio, fundamentais para a fagocitose de patógenos. Recentemente evidenciou-se que os EROs podem agir como via de sinalização em condições fisiológicas e patofisiológicas. Apesar de serem essenciais ao metabolismo normal, os EROs são potencialmente tóxicos, uma vez que a liberação maciça de radicais livres de oxigênio pode induzir lesão e morte celular. Desse modo, o aumento da fagocitose e da liberação de radicais livre de oxigênio indica um estado de ativação neutrofílica aumentado 33. Além dos fatores citados na figura 5, a fluidoterapia utilizada durante inúmeras situações também pode apresentar impacto divergente na resposta imune, na ativação neutrofílica e no dano tecidual 75-78. A ativação exacerbada do sistema inflamatório após a ressuscitação volêmica maciça parece promover resultados negativos 75,78-82, sendo que os neutrófilos ativados têm sido considerados os mediadores responsáveis pelos danos aos tecidos e à microcirculação. Os efeitos imunomoduladores das soluções utilizadas para restaurar a volemia têm sido estudados exaustivamente, e os fatores que definem a influência das solução de reposição volêmica na função imune, na resposta inflamatória e na ativação e lesão endoteliais ainda não estão esclarecidos 83. As soluções cristaloides são muito difundidas e amplamente utilizadas como fluido de reposição volêmica. Atravessam facilmente a membrana vascular e são distribuídas pelos compartimentos vascular e intersticial, sendo necessária a infusão de grandes volumes para se manter a normovolemia 84. A administração de cristaloides é associada com altas concentrações de citocinas pró-inflamatórias e, consequentemente, forte expressão de moléculas de adesão 79. Um estudo investigou os efeitos do amido hidroxietílico e do Ringer lactato na imunidade celular após o choque hemorrágico traumático e observou que o grupo coloide apresentou macrófagos peritoneais com função mais ativa, além de níveis circulantes de IL-6 mais baixos quando comparado ao grupo cristaloide 85. Estudos conduzidos com Ringer lactato, dextran 40 e amido hidroxietílico 6%

demonstraram aumento da ativação neutrofílica em um modelo de choque hemorrágico em suínos 76, enquanto a ressuscitação com sangue fresco total ou solução hipertônica não determinou a ativação de neutrófilos 76,78. Um estudo conduzido com cristaloide demonstrou um aumento da produção de espécies reativas de oxigênio pelos neutrófilos do sangue de seres humanos saudáveis quando este foi testado in vitro com o Ringer lactato 86. Outro estudo demonstrou, em um modelo de choque hemorrágico em cães e reposição volêmica utilizando cristaloides ou autotransfusão, que o grupo tratado com cristaloide apresentou diminuição da imunidade humoral, demonstrada na mensuração dos níveis de Imunoglobulina A, IgG e IgM 87. Em estudo conduzido em ratos, a ressuscitação com Ringer lactato após a hemorragia foi associada com aumento da expressão das moléculas de adesão E e P-selectina, edema pulmonar e influxo de células no pulmão, ao passo que o grupo tratado com sangue total não apresentou alteração dessas moléculas 82. Em outro estudo, os autores observaram que a ressuscitação com Ringer lactato, no choque hemorrágico grave, aumenta a morte celular por apoptose e a expressão da ICAM-1 no pulmão uma hora após a ressuscitação 88. Em um estudo prévio 4, observaramse importantes alterações pulmonares associadas ao tipo de reposição volêmica utilizada durante o procedimento de hemodiluição normovolêmica aguda, especialmente no grupo tratado com Ringer lactato. A literatura recente indica que tanto a solução de cloreto de sódio 0,9%, quanto o Ringer lactato interferem quase que da mesma maneira no processo inflamatório. Suínos submetidos a choque hemorrágico não controlado apresentaram valores similares de expressão gênica de citocinas no pulmão e de infiltração neutrofílica nos alvéolos quando esses dois tipos de cristaloides foram utilizados para ressuscitação volêmica 89. A reposição volêmica após o choque hemorrágico é reconhecidamente uma situação em que se observa a isquemiareperfusão 90. A isquemia tecidual é o principal determinante da extensão da reperfusão, mas a ativação do sistema imune durante a ressuscitação também

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deve ser considerada 91. Essa resposta providencia a ativação da cascata inflamatória, com efeitos nos leucócitos, incluindo os neutrófilos, com a interação do endotélio ativado pelos leucócitos resultando na perda da integridade da microcirculação e na diminuição da perfusão tecidual. Uma possível explicação para o fato de a fluidoterapia ativar a cascata inflamatória seria de que o volume celular poderia equivaler ao estímulo para as mudanças no metabolismo basal responsável pela síntese proteica e pelo equilíbrio entre os compartimentos intracelular e extracelular. As membranas celulares de células humanas, assim como as dos animais, são altamente permeáveis à água e não toleram mudanças bruscas na pressão hidrostática. Quando grandes quantidades de fluidoterapia são utilizadas, podem ocorrer desequilíbrios na osmolaridade intracelular e extracelular. Embora o volume celular seja mantido normalmente dentro de um intervalo por mecanismos regulatórios, a função celular pode ser afetada

por alterações no meio extracelular e na osmolaridade 92. O edema celular proveniente da ressuscitação volêmica resulta em acidificação do citosol celular, diluição das proteínas celulares e inativação de importantes proteínas quinases, com consequentes distúrbios na fosforalização, situação fundamental para os mecanismos de sinalização intracelular 79. Os distúrbios no volume celular parecem desregular os inúmeros mecanismos controladores responsáveis por manter a cascata inflamatória sob controle. O edema celular ativa a fosfolipase A2, que resulta no aumento de produção de prostaglandinas, lipoxigenases e leucotrienos 93. O incremento agudo do volume celular resulta no aumento da produção e na liberação do TNF-_ pelos macrófagos e no desequilíbrio dos mecanismos regulatórios da homeostase, com consequente ativação neutrofílica por conta da sinalização celular. A administração de cristaloides é associada com altas concentrações de citocinas pró-inflamatórias em decorrência do edema celular. Esta seria a explicação

potencial para o fato de os cristaloides promoverem um impacto maior na inflamação. A necessidade de grandes volumes para a expansão plasmática, associada ao aumento da pressão hidrostática e à diminuição da pressão oncótica, além das alterações da osmolaridade intracelular e extracelular, poderiam levar à exaustão os mecanismos reguladores da mediação inflamatória 79. Uma vez que a resposta inflamatória exacerbada foi iniciada, a sobrecarga de fluidoterapia e o edema tecidual formariam um círculo vicioso 94. Muitos estudos demonstraram que os coloides artificiais possuem propriedades pró-inflamatórias 76,77,95, anti-inflamatórias 77,81,96-102 ou mesmo nenhum efeito na resposta inflamatória 96, a despeito da ação na expansão plasmática. Apesar de manter a pressão arterial estável após ressuscitação volêmica em um modelo de choque hemorrágico em ratos, a gelatina fluida modificada aumentou os níveis de IL-6 e TNF-_, além de diminuir a IL-10 em comparação com o Ringer lactato e o HES 200/0,5.

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Ano/ref Espécie 1998 78 suínos

Fluido RL, sangue fresco total e hipertônica 7,5%

Delineamento choque hemorrágico com ressuscitação volêmica; estudo randomizado

Mensuração Ativação neutrofílica traduzida na forma de burst oxidativo

Resultados Ativação neutrofílica aumentou apenas no grupo RL

1998 110

seres humanos (sangue)

HES 450/0.7, gelatina fluida modificada 4% e dextran-70

estudo in vitro

Análise da ativação de células T e da resposta mitogênica

As soluções coloidais não alteraram a função de células T e a resposta mitogênica

2000 77

seres humanos (sangue)

incubação com NaCl 0,9%, RL, dextran-40, HES 200/0,5, albumina 5% e 25%, hipertônica 3,5% e 7,5%

estudo in vitro com diluições de 10% (1 parte de fluido: 9 partes de sangue), 25%, 50% e 75%

Atividade neutrofílica traduzida na forma de burst oxidativo; expressão de CD18 pelos neutrófilos

Cristaloides, Dextran-40, HES e albumina 5%: aumento da atividade neutrofílica com diluição de 75% e aumento da expressão de CD18 pelos neutrófilos; Albumina 25%: nenhuma alteração da atividade de neutrófilos e na expressão de CD18; Hipertônica: nenhuma alteração da atividade de neutrófilos e diminuição da expressão de CD18

2000 82

ratos

solução hipertônica 7,5%, RL, sangue fresco total

choque hemorrágico

Expressão gênica de E-selectina e P-selectina no pulmão e no baço

Grupos RL associado ao choque hemorrágico e RL sem choque hemorrágico: aumento da expressão gênica de E-selectina e P-selectina no pulmão e no baço

2000 95

seres humanos (sangue)

HES 6% (200/0.5), HES 10% (200/0.5), dextran-40, dextran-60, gelatina 3%, albumina 20%

estudo in vitro

Burst oxidativo e expressão dos receptores CD11b e CD35

Gelatina: aumento da expressão de CD11b, CD35 e do burst oxidativo. HES e dextran: não influenciou a expressão de receptores e o burst oxidativo; Albumina: diminuiu a expressão do CD35

2001 88

ratos

RL, Ringer Ketone, plasma

choque hemorrágico controlado

Apoptose e expressão de ICAM-1 pulmonar

RL: aumento da apoptose e da expressão de ICAM-1 pulmonar; Ringer Ketone: atenuou a resposta pulmonar

2001 96

seres humanos

albumina 5%, gelatina polis-succinada 4%, HES 200/0.5, RL

pacientes ASA 1 submetidos a cirurgias ortopédicas

Análise da expressão de CD11b, CD16, CD35 e CD62L na superfície dos polimorfonucleares

A expressão de CD11b, CD16, CD35 e CD62L permaneceu inalterada após a infusão dos diferentes tipos de fluidoterapia

2001 97

seres humanos

gelatina succinada 3%, HES 70/0.5, HES 200/0.5 e HES 450/0.7

infusão da fluidoterapia na taxa de 10mL/kg antes do procedimento cirúrgico

Mensuração do burst oxidativo

Apenas HES 70/0.5 diminuiu a atividade dos neutrófilos

2002 98

ratos

NaCl 0,9% e albumina 20%

choque hemorrágico

Microscopia intravital

Albumina 20%: redução do rolling e da aderência leucocitária na microcirculação mesentérica

2002 103

ratos

HES 130/0.4 e NaCl 0,9%

endotoxemia normotensiva

Análise da microcirculação e microscopia intravital

HES 130/0.4: redução do aumento no diâmetro das vênulas após exposição ao LPS, redução do rolling leucocitário nas artérias; redução da aderência leucocitária

2002 117

seres humanos (sangue)

incubação com dextran-40, RL e hipertônica 7,5%

estudo in vitro

Expressão gênica de interleucinas

Aumento da expressão gênica das citocinas IL-1, IL-6, IL-10, TNF, IL-5, IL-7 e IL-16, independentemente do tipo de fluido utilizado

2002 118

ratos

solução hipertônica 7,5%

choque hemorrágico

Análise da translocação bacteriana; expressão de CD4 no sangue; ativação de células natural killers (NK)

Hipertônica 7,5%: redução da translocação bacteriana, aumento da expressão de CD4, aumento de células NK

2003 80

seres humanos

RL e HES 130/0.4

pacientes submetidos a cirurgia abdominal; administração de fluido para manutenção da PVC entre 5-9mmHg

IL-6, IL-8, IL-10, moléculas de adesão solúveis ELAM-1 e ICAM-1

HES: menores concentrações de IL-6 e IL-8; RL: níveis séricos maiores de ICAM-1 em comparação ao HES

2003 99

ratos

RL, albumina 5% e albumina 25%

choque hemorrágico e instilação de LPS na traqueia

Citologia do lavado broncoalveolar (BALF), influxo de proteína transpulmonar, histopatologia pulmonar, expressão gênica da citocina quimioatraente de neutrófilo (CINC), fator nuclear kappa-`) (NF-g`))

Albumina 25%: diminuição do influxo de proteína no pulmão e do escore de lesão na histopatologia pulmonar, redução do número de células no BALF, diminuição do CINC e do NF-g`

Figura 6 - Efeitos de diferentes tipos de fluidoterapia nas respostas imune e inflamatória

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Ano/ref Espécie 2003 100 ratos

Fluido RL, albumina 5% e 25%

Delineamento choque hemorrágico e choque endotoxêmico

Mensuração TNF, IL-6, MIP-2 e IL-10 no plasma e no lavado broncoalveolar (BALF)

2003 119

camundongos hipertônica 7,5%, RL

choque hemorrágico e infecção

Microscopia intravital, análise da mieloperoxidase, histopatologia pulmonar

2003 120

ratos

hipertônica 7,5% e NaCl 0,9%

vhoque hemorrágico

IL-6, TNF-_, histopatologia pulmonar

2004 81

seres humanos

RL, NaCl 0,9% e HES 130/0.4

pacientes com idade superior a 65 anos submetidos a cirurgia abdominal

2004 89

suínos

RL e NaCl 0,9%

2004 76

suínos

choque hemorrágico não controlado com posterior ressuscitação volêmica; estudo randomizado choque hemorrágico com ressuscitação volêmica

2004 111

seres humanos

2005 75

ratos

2006 102

ratos

RL (3:1 por 1 h), RL (3:1 por 3 hs), RL (1:1 por 1 h), dextran-40, HES 200/0.5, albumina 5% e 25%, hipertônica 7,5% e sangue fresco total gelatina fluida modificada reposição volêmica em 4% e HES 200/0.5 pacientes submetidos ao reparo de aneurisma de aorta abdominal RL, choque hemorrágico com HES 200/0,5, posterior ressuscitação gelatina fluida volêmica modificada 4% NaCl 0,9% e endotoxemia induzida HES 200/0.5 pelo LPS

Concentrações séricas de Proteína C-reativa (PCR), IL-6, IL-8, molécula de adesão leucocitária endotelial (ELAM-1) e molécula de adesão intercelular (ICAM-1) Expressão gênica de IL-6 e TNF no tecido pulmonar, além de infiltração neutrofílica no pulmão Ativação neutrofílica traduzida na forma de burst oxidativo

2006 116

coelhos

2006 121

ratos

2007 122

ratos

2007 123

suínos

2008 124

seres humanos

Ringer acetato, gelatina fluida modificada 4% e HES 130/0.4 NaCl 0,9%, hipertônica 7,5% e hyperhaes (hipertônica + HES 130/0.4) NaCl 0,9%, HES 200/0.5 e gelatina fluida modificada 4%

indução da síndrome da angústia respiratória do adulto com repetidas infusões de NaCl 0,9% no pulmão choque hemorrágico com ressuscitação hipotensiva e posterior reposição volêmica

NaCl 0,9% e associação de hipertônica 7,2% + HES 200/0.5 gelatina fluida modificada 4% e HES 130/0.4

Ativação neutrofílica determinada pela concentração plasmática de elastase

Resultados Choque hemorrágico: grupo albumina apresentou menores níveis de TNF, IL-6, MIP-2 plasmáticos, TNF e MIP-2 no BALF, além de maiores concentrações de IL-10 no plasma e BALF em comparação ao RL Hipertônica 7,5%: diminuição da interação de leucócitos com as células endoteliais, diminuição do acúmulo de polimorfonucleares no pulmão Hipertônica 7,5%: diminuição do TNF-_ e IL-6, diminuição do edema e da infiltração de polimorfonucleares no pulmão HES 130/0.4: concentrações menores de PCR, IL-6 e IL-8 em comparação aos cristaloides, níveis plasmáticos de ELAM-1 e ICAM-1 permaneceram inalterados no grupo HES e aumentados no grupo dos cristaloides Não houve diferença com a ressuscitação com RL e NaCl 0,9% em relação a inflamação Grupo dextran-40 e HES: apresentou o mais alto grau de ativação neutrofílica, seguido pelo grupo RL; Albumina e sangue total: não apresentou ativação neutrofílica HES: apresentou menor concentração de elastase plasmática nas primeiras 24 horas de pós-operatório

Mensuração de interleucinas; histologia pulmonar

Gelatina: aumento da IL-6 e do TNF e diminuição da IL-10. Histologia pulmonar demonstrou edema, congestão e acúmulo de neutrófilos Níveis de TNF, IL-6, CINC-1(C), Grupo HES: diminuição do TNF, IL-6, IL-10, expressão gênica de CINC-1(C), além da redução da expressão TNF, IL-6, CINC-1(C), IL-10 gênica de TNF, IL-6, CINC-1(C), do fator no tecido intestinal, atividade nuclear NF-g` e da proteína ativadora do fator nuclear NF-g`, proteína (AP)-1. O tratamento com HES ainda ativadora (AP)-1 no intestino, diminuiu o número de células marcadas imuno-histoquímica do tecido positivamente para mieloperoxidase no ilíaco para mieloperoxidase tecido ilíaco TNF e lesão mediada por HES: diminuição do TNF radicais de oxigênio traduzido e do MDA plasmáticos na forma de malondialdeído (MDA)

IL-1_, IL-1`, IL-6, IL-2, interferon a, IL-4, IL-10, GM-CSF e atividade da mieloperoxidase no pulmão indução da sepse Citocinas, proteína por punção e ligadura inflamatória de macrófago-2 cecal com posterior (MIP-2), expressão gênica ressuscitação da molécula de adesão volêmica intercelular-1, atividade da mieloperoxidase, ativação do fator nuclear-g` e histopatologia pulmonar choque hemorrágico TNF e IL-6 plasmáticos, com posterior TNF, IL-1, IL-6 e IL-8 ressuscitação no BALF Pacientes idosos submetidos IL-6, IL-10 e molécula de a cirurgia cardíaca. adesão intercelular solúvel Coloides foram adicionados 1 (ICAM-1) ao priming e infundidos para manter POAP entre 12-14 mmHg

NaCl 0,9%: aumento da IL-1`, IL-6, IL-2, interferon a, IL-10, GM-CSF; Hipertônica: diminuição de IL-1`, IL-2, IL-6, interferon a, IL-10, GM-CSF; Hyperhaes: diminuição de IL-1`, IL-2 HES: apresentou efeito anti-inflamatório, atenuando os níveis de TNF, IL-1, MCP-2 e diminuindo a expressão gênica da molécula de adesão intercelular-1, a atividade da mieloperoxidase e a ativação do fator nuclear-g`. No pulmão, HES diminuiu a infiltração neutrofílica, o edema e a congestão alveolar As soluções de reposição volêmica utilizadas não influenciaram a lesão pulmonar induzida pelo choque hemorrágico HES: diminuição das citocinas e da ICAM-1

RL: Ringer lactato; HES: amido hidroxietílico; NaCl: Solução de cloreto de sódio

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Da mesma maneira, o coloide aumentou o influxo de células mononucleares para o pulmão, causando importantes alterações histológicas 75. A gelatina fluida modificada parece promover aumento dos receptores do complemento e do burst oxidativo, fato não observado com a utilização do amido hidroxietílico (HES - 200/0.5) in vitro 95. A diluição extrema de soluções cristaloides e HES 450/0.7 em cerca de 75% (250µL sangue/750µL solução) aumentou o burst oxidativo de voluntários saudáveis 77. Quando testados em pacientes humanos submetidos a cirurgia urológica, a gelatina fluida modificada e o HES de diferentes pesos moleculares não alteraram o burst oxidativo de neutrófilos 97. O aumento da interação leucócito-célula endotelial, além da deterioração da perfusão capilar, representa um dos pontos primordiais na disfunção de órgãos no choque séptico. A administração de amido hidroxietílico 6% (130/0.4) parece atenuar a aderência leucocitária induzida pelo LPS em comparação com a solução de cloreto de sódio 0,9% 103. Estudos in vitro demonstraram que o HES (200/0.62) foi competente em reduzir a quimiotaxia de polimorfonucleares através das células endoteliais 101 e em atenuar a expressão da P-selectina 104. Essa característica dos amidos hidroxietílicos, principalmente os de maior peso molecular, sobre as células endoteliais deve-se à diminuição da liberação do fator de Von Willebrand após a ativação com a trombina. Tanto a P-selectina quanto o fator de Von Willebrand são estocados nos mesmo grânulos intracelulares e a diminuição desse fator pelo HES indicaria uma diminuição concomitante da E-selectina 104. Alguns autores 105 discordam completamente desta suposição, uma vez que as selectinas ligam-se às estruturas compostas por carboidratos. Polissacarídeos específicos como o HES interferem na ligação das selectinas por mecanismos envolvendo peso molecular e grau de substituição. Estas macromoléculas parecem agir de maneira direta, inibindo de maneira inespecífica a ligação dos polimorfonucleares às células endoteliais de maneira mais efetiva do que interferindo na ativação das células endoteliais. Estudos conduzidos com a hemodiluição demonstraram que a gelatina fluida 60

modificada aumentou tanto a expressão de COX-2 e E-selectina no pulmão de suínos como o burst oxidativo de neutrófilos do sangue 106,107. Em outro estudo, a gelatina aumentou a expressão de E-selectina e ICAM-1 em células endoteliais umbilicais humanas ativadas. Quando estas células não estavam ativadas, a gelatina promoveu um pequeno aumento na expressão de ICAM-1 e não induziu a expressão de E-selectina, sugerindo que este coloide não propicia uma ativação importante das moléculas de adesão, a não ser que as células endoteliais sejam ativadas também por outros agonistas 105. O mecanismo pelo qual a gelatina contribui para a ativação endotelial induzida pelo TNF-_ permanece desconhecido. A gelatina contém proteínas de matriz extracelular, como o colágeno, que induz sinais de transdução em diferentes populações celulares 108. As gelatinas são oriundas de colágeno hidrolisado de bovinos e estão disponíveis em diferentes preparações e com diferentes concentrações eletrolíticas. Devido ao baixo peso molecular (aproximadamente 35kD), a meia-vida intravascular da gelatina em seres humanos é curta (aproximadamente duas horas) 15. Por ser proveniente de um peptídeo natural, este coloide tem maior chance de induzir imunogeneticidade quando comparado a outros 75. A gelatina tem sido utilizada sistematicamente em vários países da Europa, mas seu uso nos Estados Unidos foi abandonado em 1978 devido à alta incidência de reações de hipersensibilidade 16,19. Essas reações frequentemente são severas e sua incidência é muito maior do que a observada com os amidos 18. Aparentemente, o amido hidroxietílico não apresenta ação pró-inflamatória 109. Um estudo 80 investigou a reposição de volume com HES versus Ringer lactato na liberação de citocinas pró e anti-inflamatórias em pacientes submetidos a procedimentos abdominais. O estudo mostrou que os valores de IL-6, IL-8 e IL-10 aumentaram em ambos os grupos no período do estudo, mas a liberação de IL-6 e IL-8 foi significativamente menor no grupo HES no primeiro dia de pós-operatório. Em contrapartida, o HES (200/0,5) foi comparado ao Ringer lactato e à gelatina 3% em face da liberação de citocinas no choque

hemorrágico em ratos e não apresentou diferença significativa em relação ao cristaloide na liberação de IL-6, IL-10 e TNF-_. Vale salientar que neste estudo, o grupo da gelatina utilizada apresentou aumento significativo na IL-6 e no TNF-_, além da diminuição dos níveis de IL-10, sugerindo resultados compatíveis com reação anafilática 75. O HES parece apresentar relevante proteção in vivo nas injúrias microcirculatórias induzidas por endotoxinas. Recente estudo comparou o uso de amido hidroxietílico (130/0,4) e solução de cloreto de sódio a 0,9% durante a endotoxemia normotensiva em hamsters pela administração de LPS. O HES (130/0,4) foi efetivo para prevenir a aderência leucocitária e atenuar a falha na perfusão capilar induzidas pelo LPS, além de reduzir o vazamento macromolecular induzido pela endotoxina, podendo ser um potencial anti-inflamatório quando usado em pacientes endotoxêmicos e normotensos na sepse experimental 103. Por outro lado, outros autores 110 comprovaram que a resposta mitogênica e a ativação das células T não são inibidas na presença de fluidos de ressuscitação coloidal como amido hidroxietílico (6%, 450.000), dextran 70 (6%, 70.000) e gelatina (4%, 30.000 e 3,5%, 35.000) por meio de experimento in vitro. Este fato implica que a imunossupressão associada aos fluidos de ressuscitação citados não está diretamente relacionada a esses coloides, pois eles não inibem a cascata de ativação das células T. As evidências acumuladas sugerem que a ressuscitação volêmica com HES é benéfica e promove uma atenuação dos mediadores inflamatórios, reduzindo consequentemente o edema intersticial. Vários mecanismos, como a supressão da infiltração de polimorfonucleares no pulmão, podem estar envolvidos nesse processo 111,112. A ativação dos polimorfonucleares e, consequentemente, o extravasamento e a migração para os tecidos após o trauma e o choque hemorrágico podem resultar em uma resposta inflamatória exacerbada 113. O amido hidroxietílico inibe a ativação do fator nuclear NF-g` durante a sepse induzida por LPS em ratos 114,115, promovendo diminuição dos níveis do TNF-_ e também a produção de radicais livres de oxigênio 101,109,116.

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A figura 6 lista inúmeras pesquisas que demonstram os efeitos de diferentes fluidos na resposta inflamatória e imune. Considerações finais Pelo exposto, nota-se que a fluidoterapia, se conduzida de maneira arbitrária, pode agravar a resposta inflamatória, quando presente. Importante ressaltar que os diferentes tipos de situações clínicas, como o trauma, o choque hemorrágico e a sepse, por si só deflagram a resposta inflamatória, que pode ter diferentes papéis. Quando exacerbada, ela tem ação deletéria em diversos sistemas. Referências 01-PERRET, C. ; FEIHL, F. Volume expansion during septic shock. Bulletin de l'Académie Nationale de Médecine, v. 184, n. 8, p. 16211629, 2000. 02-WHINNEY, R. R. ; COHN, S. M. ; ZACUR, S. J. Fluid resuscitation for trauma patients in the 21st century. Current Opinion in Critical Care, v. 6, n. 6, p. 395-400, 2000. 03-MAGDER, S. Reactive oxygen species: toxic molecules or spark of life? Critical Care, v. 10, n. 1, p. 208 (doi:10.1186/cc3992), 2006. 04-MARGARIDO, C. B. ; MARGARIDO, N. F. ; OTSUKI, D. A. ; FANTONI, D. T. ; MARUMO, C. K. ; KITAHARA, F. R. ; MAGALHÃES, A. A. ; PASQUALUCCI, C. A. ; AULER JR, J. O. C. Pulmonary function is better preserved in pigs when acute normovolemic hemodilution is achieved with hydroxyethyl starch versus lactated ringer's solution. Shock, v. 27, n. 4, p. 390-396, 2007. 05-FRAGA, A. O. ; FANTONI, D. T. ; OTSUKI, D. A. ; PASQUALUCCI, C. A. ; ABDUCH, M. C. D. ; AULER JR, J. O. C. Evidence for myocardial defects under extreme acute normovolemic hemodilution with hydroxyethyl starch and lactated ringer's solution. Shock, v. 24, n. 4, p. 388-395, 2005. 06-FANTONI, D. T. ; AULER JR, J. O. C. ; AMBROSIO, A. M. ; MIGLIATI, E. R. ; FUTEMA, F. ; BECHARA, J. N. ; TAMURA, E. Y. ; NICOLAU, A. A. Comparison of two different replacement methods for normovolemic acute hemodilution. Anesthesia, pain, intensive care and emergency medicine. In: ANNUAL MEETING INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON CRITICAL CARE MEDICINE, 13., 1998, Trieste, Italy, p. 37-39. 07-TREIB, J. ; BARON, J. F. ; GRAUER, M. T. ; STRAUSS, R. G. An international view of hydroxyethyl starches. Intensive Care Medicine, v. 25, n. 3, p. 258-268, 1999. 08-DIETERICH, H. J. ; KRAFT, D. ; SIRTL, C. ; LAUBENTHAL, H. ; SCHIMETTA, W. ; PÖLZ, W. ; GERLACH, E. ; PETER, K. Hydroxyethyl starch antibodies in humans: incidence and clinical relevance. Anesthesia and Analgesia, v. 86, n. 5, p. 1123-1126, 1998. 09-TREIB, J. ; HAASS, A. ; PINDUR, G. ; GRAUER, M. T. ; WENZEL, E. ; SCHIMRIGK, K. All medium starches are not the same. Influence of degree of substitution of hydroxyethyl starch on plasma volume,

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Enriquecimento ambiental e condicionamento operante com reforço positivo no retorno da ciclicidade ovariana de uma fêmea de chimpanzé (Pan troglodytes) - relato de caso

Cristiane Schilbach Pizzutto MV, mestre, dra., pós-doutoranda Depto. Reprodução Animal - FMVZ/USP

crissp@usp.br

Manuela G. F. Geronymo Sgai MV, mestre, doutoranda Depto. Reprodução Animal - FMVZ/USP

manufraga@usp.br

Sandra Helena Ramiro Corrêa MV, dra. autônoma

shrcorrea@uol.com.br

Ana Maria Beresca Bióloga Fundação Parque Zoológico de São Paulo

aberesca@sp.gov.br

The influence of environmental enrichment and operant conditioning with positive reinforcement on the return of ovarian cyclicity of a female chimpanzee (Pan troglodytes) - case report

Priscila Viau Furtado Médica veterinária, dra. Depto. Reprodução Animal, FMVZ/USP

priviau@usp.br

Cláudio Alvarenga de Oliveira MV, prof. dr., livre docente Depto. Reprodução Animal - FMVZ/USP

El enriquecimiento ambiental y el condicionamiento operante con refuerzo positivo en el retorno de la ciclicidad ovárica en una hembra de chimpancé (Pan troglodytes) reporte de caso

cadolive@usp.br

Marcílio Nichi Médico veterinário, mestre, dr. Depto. Reprodução Animal, FMVZ/USP

mnichi@usp.br

Marcelo A. Barros Vaz Guimarães MV, prof. dr., livre docente Depto. Reprodução Animal - FMVZ/USP

Resumo: Técnicas de enriquecimento foram aplicadas em um exemplar adulto de chimpanzé (Pan troglodytes) fêmea, que passou a apresentar sinais externos de supressão da atividade ovariana a partir da morte do companheiro. Na primeira etapa foram coletadas amostras fecais para a análise das concentrações de metabólitos de cortisol e estradiol. Na segunda etapa, o animal foi submetido a enriquecimento ambiental e sessões de condicionamento, sendo colhidas amostras fecais e registrados os diferentes graus de intumescimento perineal. Os resultados mostraram retorno da ciclicidade ovariana. Os metabólitos de cortisol apresentaram aumento imediato, seguido de marcada redução a níveis inferiores aos da primeira fase. Os resultados sugerem que as técnicas utilizadas promoveram o retorno da ciclicidade ovariana, bem como reduziram a intensidade do estresse. Unitermos: bem-estar, cativeiro, estresse, reprodução, primata Abstract: Social enrichment techniques were applied to an adult female chimpanzee (Pan troglodytes) that had started presenting external signs of ovarian suppression since the death of her partner. In the first phase of the study, fecal samples were collected for the analysis of cortisol and estradiol metabolites. In the second phase, the female was submitted to environmental enrichment and operant conditioning with positive reinforcement. Fecal samples were collected and different levels of perineal swelling registered. The results showed the return of ovarian cyclicity. Cortisol metabolites levels presented dramatic and immediate increase at first, followed by a decrease to levels lower than those found in the first phase. The results suggested that these non-invasive techniques promoted the return of ovarian cyclicity and simultaneously reduced stress levels. Keywords: well being, captivity, stress, reproduction, primate Resumen: Técnicas de enriquecimiento social fueron aplicadas en una hembra adulta de Chimpancé (Pan troglodytes), la cual comenzó a presentar señales externas de pérdida de ciclicidad ovárica a partir de la muerte de su compañero. En la primera etapa, muestras de heces fueron recolectadas para mediciones de los niveles de metabolitos de cortisol y estradiol. En la segunda etapa, el animal fue sometido a enriquecimiento ambiental y sesiones de condicionamiento, donde fueron recolectadas muestras fecales y registrados los diferentes grados de tumefacción perineal. Los resultados muestran el retorno de la ciclicidad ovárica. Los metabolitos de cortisol presentaron un aumento inmediato, seguido por una marcada reducción a niveles inferiores a los de la primera fase. Los resultados apuntan que las técnicas utilizadas causaron el retorno de la ciclicidad ovárica, además de reducir la intensidad del estrés. Palabras clave: bienestar, cautiverio, estrés, reproducción, primatas

Clínica Veterinária, n. 85, p. 66-72, 2010

Introdução Atualmente, as instituições que mantêm e reproduzem animais silvestres cativos vêm priorizando pesquisas ligadas aos aspectos relacionados com o 66

bem-estar psicológico. Distúrbios endócrinos causados por estresse psicológico agudo ou crônico em mulheres são os grandes responsáveis pelo comprometimento da função

mabvg@usp.br

reprodutiva 1. O eixo hipotálamo-hipófise-gônadas pode ser modulado por vários componentes do eixo hipotálamohipófise-adrenal, responsável pelas respostas ao estresse 2. Esse comprometimento reprodutivo pode variar desde uma discreta até uma drástica supressão da secreção de hormônios reprodutivos e acarretar a inibição completa da fertilidade e de comportamentos reprodutivos 3. A função cíclica ovariana pode ser facilmente perturbada por estressores físicos ou emocionais que atuam no hipotálamo, alterando a secreção de fatores liberadores ou inibidores de hormônios hipofisários. Nessas situações, a liberação do hormônio responsável pela emissão de corticotrofina (CRH) promove aumento da produção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e a ativação do sistema simpático, com a

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consequente liberação de cortisol e de catecolaminas pela glândula adrenal, que acarreta elevação da glicemia, da pressão arterial sanguínea e da frequência cardíaca 4. A estimulação do eixo hipotálamohipófise-adrenal reduz a pulsatilidade do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina)/LH (hormônio luteinizante), privando o folículo ovariano de um suporte adequado de FSH (hormônio folículoestimulante). Essa condição resulta em um crescimento folicular lento e na redução da produção de estradiol 5. A função reprodutiva depende de complexas interações entre o sistema nervoso central (SNC), a hipófise, os ovários, outras estruturas endócrinas e os órgãos reprodutivos. Para que haja ciclicidade ovariana, é necessário que exista uma função ovulatória regular, o que depende, além da integridade anatômica das diversas estruturas do eixo reprodutivo, de uma sincronia entre suas ações 4. O ciclo ovariano de chimpanzés cativos tem sido bem descrito 6-12. Esse tipo de estudo em vida livre é particularmente difícil, uma vez que as fases cíclicas da função ovariana das fêmeas selvagens são muito curtas entre os longos períodos de amenorreia lactacional 13-16. O intervalo intermenstrual varia de 35 17,18 a 36 dias 19-21 e pode ser dividido em quatro fases 17: a primeira é caracterizada por um período de quiescência ou pré-intumescimento (aproximadamente sete dias), após o término da menstruação. A região perineal começa a intumescer, atingindo sua turgidez máxima em dezessete dias (fase folicular ou de intumescência). O pico de intumescência é concomitante com o pico de LH; em seguida inicia-se a fase de detumescência e a ovulação. A ovulação pode ocorrer entre o 4º e o 6º dias da intumescência máxima ou no início dos primeiros dias da detumescência 22. Os chimpanzés mostram elevadas concentrações de LH nos últimos dois dias da intumescência máxima e um aumento dos níveis de progesterona após o pico de LH. A ovulação está diretamente relacionada com o tempo de detumescência, devido à rápida elevação dos níveis de progesterona após o pico de LH. Ao final da detumescência inicia-se a menstruação, seguida por um período de quiescência do epitélio perineal. Do

início da detumescência até o final da menstruação, temos aproximadamente dez dias 23. Durante o ciclo menstrual do chimpanzé, o desenvolvimento da turgidez perineal é associado ao aumento dos níveis séricos de estrógenos da fase folicular; a detumescência marca a ovulação e o início da luteinização, uma vez que a ruptura do folículo promove a redução dos níveis de estrógeno, com consequente desenvolvimento do corpo lúteo e aumento da secreção de progesterona 18. O tamanho e a turgidez da região perineal de fêmeas de chimpanzés são indicativos da progressão do ciclo reprodutivo. O tamanho máximo dessa intumescência sexual varia de indivíduo para indivíduo e em um mesmo indivíduo sob diferentes circunstâncias. Em alguns casos pode ser excessivamente grande e rodear completamente a vagina e o ânus, apresentando um volume de até 1,4 litros 23. A função dessa intumescência não foi determinada, mas suspeita-se de que seja um indicativo visual para os machos do estágio sexual em que a fêmea se encontra 18. Alguns métodos indiretos e não invasivos, como a dosagem de metabólitos fecais de corticosterona, estradiol, progesterona e testosterona, vêm sendo utilizados com antropoides em trabalhos de endocrinologia comportamental 24,25. Sabe-se que os animais submetidos a ambientes empobrecidos apresentam alterações comportamentais marcantes e comprometimento reprodutivo. Com a utilização de técnicas de enriquecimento ambiental e comportamental, esse quadro pode ser revertido, com reaparecimento de comportamentos típicos, redução de estresse e melhor desempenho endocrinorreprodutivo 26. Há duas décadas, o treinamento ou condicionamento vem sendo empregado como uma forma de enriquecimento comportamental 27. A interação social é uma forma simples de incrementar e melhorar as relações entre o profissional e o animal 28. O condicionamento é uma forma de enriquecimento social que diminui o estresse 29, facilitando o manejo e os procedimentos clínicos 30. Trata-se de um processo no qual os seres humanos ensinam os animais a apresentar determinados comportamentos em resposta a comandos 29,30.

As sessões de treino como forma de interação podem funcionar como “terapia ocupacional”, uma vez que proporcionam aos animais a oportunidade de vencer desafios físicos e mentais, possibilitando maior controle das diferentes situações da vidas em cativeiro 31,32. Através de várias técnicas de treinamento, os primatas não humanos têm sido condicionados a lidar com a presença humana 33,34 e a permitir a coleta de swab vaginal e retal 35,36, a mensuração de pressão arterial 37,38 e as aplicações de fármacos de uso tópico e injetáveis 39. Além disso, eles cooperam na realização de exames físicos e clínicos 40-42, na obtenção de amostras de sangue, urina e fezes 43-49, no transporte 34,50 e até mesmo na colheita de sêmen 51. O objetivo do trabalho é apresentar um relato de caso de retorno de ciclicidade ovariana em uma fêmea de chimpanzé (Pan troglodytes) com a utilização de técnicas de enriquecimento ambiental e condicionamento operante com reforço positivo. Material e métodos Foi estudado um exemplar adulto de chimpanzé (Pan troglodytes), fêmea, sem histórico reprodutivo, mantido em cativeiro na Fundação Parque Zoológico de São Paulo, pela análise de dois grupos principais de variáveis para obtenção de dados: - variáveis morfológicas externas: avaliação do grau de intumescimento do períneo da fêmea; - variáveis endócrinas: extração e dosagem de metabólitos fecais de cortisol e estradiol. O trabalho foi dividido em duas etapas com 120 dias de duração cada uma. Na primeira etapa, o animal foi mantido sozinho em recinto de aproximadamente 80m2, sem nenhum tipo de enriquecimento ambiental, tendo interação visual com o público, o tratador e os profissionais do zoológico. Na segunda etapa, foram introduzidos no ambiente alguns itens de enriquecimento ambiental, como estruturas fixas (troncos, cordas e plantas) e removíveis (itens de enriquecimento alimentar como blocos de gelo com frutas e alimentos escondidos pelo recinto, no interior de garrafas plásticas e de tubos de papelão, etc.), e foram oferecidos estímulos cognitivos (pescaria de alimentos com o uso de ferramentas

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Manuela G. F. Geronymo Sgai

Figura 1- Condicionamento operante com reforço positivo realizado três vezes por semana, em sessões de 30 minutos, nos quais foram solicitados comandos verbais como “mão”, “pé”, “boca”, “peito”, “orelha” e “braço para injeção”. A todos os comandos respondidos de maneira correta pelo animal, este recebia um sinal de clicker (recompensa sonora) e uma fruta de sua preferência.

naturais, como galhos e troncos de árvores). Os itens de enriquecimento removíveis eram ofertados em dias alternados e retirados do ambiente depois de utilizados pelo animal. O condicionamento operante com reforço positivo foi realizado três vezes por semana, em sessões de 30 minutos (Figura 1). Os comandos verbais solicitados foram “mão”, “pé”, “boca”, “peito”, “orelha” e “braço para injeção”. A todos os comandos respondidos de maneira correta pelo animal, este recebia um sinal de clicker (recompensa sonora) e uma fruta de sua preferência. Nas etapas 1 e 2 foram realizados registros das características morfológicas externas. Os diferentes graus de intumescência perineal da fêmea foram classificados em escalas que variaram de 0 a 4 (Figura 2), como descrito abaixo: - grau 0: nenhum grau de intumescimento; - grau 1: intumescência discreta; - grau 2: intumescência moderada; - grau 3: intumescência avançada; - grau 4: intumescência máxima. Foram colhidas amostras fecais matinais durante 240 dias, três vezes por semana, em dias alternados, homogeneizadas, acondicionadas em sacos plásticos e mantidas à temperatura de -20º C 68

que os níveis hormonais (metabólitos fecais de cortisol) retornaram a valores basais; - pós-habituação (etapa 2): período que se iniciou após o término da habituação e se estendeu até o fim do trabalho. Foram considerados valores de pico todos aqueles superiores à média do período de base, acrescidos de dois desvios padrão, sendo os inferiores a estes definidos como basais. Monitoramento dos níveis de metabólitos fecais de cortisol e estradiol As extrações dos metabólitos foram realizadas segundo técnica preconizada para fezes de chimpanzés (Pan troglodytes) 52. As dosagens dos metabólitos hormonais foram realizadas pela técnica de radioimunoensaio, com a utilização de conjuntos comerciais para dosagem de hormônios séricos (Coat-a-Count DPC) para estradiol e duplo anticorpo (MP Biomedicals) para corticosterona, utilizando o I125 como elemento traçador. Os resultados assim obtidos foram expressos em nanogramas de metabólitos por grama de fezes (ng/g de fezes secas).

até serem processadas no Laboratório de Dosagens Hormonais do Departamento de Reprodução Animal da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo. Para efeito de análise dos resultados endócrinos, convencionou-se considerar Resultados três diferentes fases de respostas hormoOs resultados da etapa 1 mostraram nais: altos níveis de metabólitos fecais de - base (etapa 1): período que compreen- cortisol e baixos níveis de metabólitos de o início do trabalho até antes da im- fecais de estradiol, acompanhados de plantação de técnicas de enriquecimen- ausência de ciclicidade ovariana e grau to e condicionamento operante com rede intumescência 0 (Figuras 2 e 3). forço positivo; Na etapa 2, após o início das sessões - habituação: período que se iniciou de enriquecimento social e condicionaimediatamente após a implantação das mento, ocorreu um retorno da ciclicidade técnicas de enriquecimento e condicionamento operante com reforço positivo, apresentando valores de pico por no mínimo duas observações subsequentes, e se estendeu Figura 3 - Perfil dos níveis de metabólitos fecais de cortisol (x10 ng/g) e de estraaté o mo- diol (ng/g) de chimpanzé (Pan troglodytes) antes (etapa 1) e durante (etapa 2) o mento em condicionamento operante - Fundação Parque Zoológico de São Paulo - SP

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Cristiane Schilbach Pizzutto

Figura 2 - Diferentes graus de intumescência perineal de fêmea de chimpanzé (Pan troglodytes). A) grau 0: nenhum grau de intumescimento; B) grau 1: intumescência discreta; C) grau 2: intumescência moderada; D) grau 3: intumescência avançada; e E) grau 4: intumescência máxima

ovariana – demonstrado pela ocorrência de intumescência perineal, que atingiu o grau 4 (Figura 2), e pelo perfil dos metabólitos fecais de estradiol. Ainda nessa etapa os níveis de metabólitos fecais de cortisol apresentaram um aumento inicial seguido de uma acentuada, significativa e sustentada queda até atingir níveis basais (Figura 3). Para descrição dos resultados, foram empregados os desvios padrão das médias, as médias (média ± desvio padrão) e os níveis de significância (P) dos dados originais. As alterações endócrinas mostraramse diferenciadas nas fases estudadas. Quando comparamos a média dos valores de metabólitos fecais de cortisol e estradiol da fase de base e com a de póshabituação, notamos diferença estatística significativa para ambos os hormônios (P < 0,005), como observado na figura 4. Os valores observados para cortisol foram: base (etapa 1): 7,56 (±4,36); habituação: 23,94 (± 8,81); pós-habituação (etapa 2): 4,19 (± 1,94). Para estradiol tivemos: base (etapa 1): 6,35 (± 7,21); habituação: 3,12 (± 2,01); pós-habituação (etapa 2): 7,35 (± 4,94). Discussão As alterações endócrinas mostraramse diferenciadas nas duas etapas estudadas. Na base (etapa 1) a fêmea demonstrou sinais de aciclia ovariana, identificada pelos baixos níveis de metabólitos fecais de estradiol (Figura 3) e pela manutenção do grau 0 de intumescência perineal por longos períodos. Isso pode ser explicado pela ação que o estresse crônico ou intermitente pode exercer, em termos de altos custos biológicos, como a diminuição da função reprodutiva 4,53-60. Na prática clínica, em

mulheres, é comum a ocorrência de de metabólitos fecais de cortisol encasos de irregularidade menstrual ou contravam-se reduzidos a níveis inferioanovulação/infertilidade, desencadea- res aos da etapa 1, sugerindo que a indos ou concomitantes a um evento es- trodução do enriquecimento ambiental e tressante. Nesses casos, a inibição da do condicionamento tenha propiciado pulsatilidade do GnRH pelo estresse e a uma redução da intensidade das resconsequente inibição da função hipofi- postas ao estresse de cativeiro. Durante sariogonadal normal parecem constituir a queda acentuada dos metabólitos o fator causal 4. fecais de cortisol ocorreu o reapareDo ponto de vista endócrino, a fase cimento de picos de metabólitos fecais de habituação é a intermediária entre a de estradiol (2 picos), sinalizando um base (início da análise até antes da im- retorno da atividade cíclica ovariana plantação de técnicas de enriquecimen- (Figura 3). Também é interessante resto ambiental e condicionamento operan- saltar que, de maneira concomitante, foi te) e a pós-habituação. A fase de habi- observado o retorno das variações da intuação sinaliza uma “metabolização” tumescência perineal. das novidades ofertadas, permitindo ao Ainda na pós-habituação (etapa 2), organismo um mecanismo de adaptação notamos que os níveis de metabólitos diante do estresse agudo ocorrido. Se a fecais de cortisol apresentaram uma refase de habituação não for criada, a lação inversa aos níveis de estradiol, ou média dos valores dos metabólitos fe- seja, ocorreram aumentos de estradiol cais de cortisol após a introdução do en- simultaneamente às reduções dos metariquecimento e do condicionamento bólitos de cortisol. Esse aspecto sugere acaba sendo comprometida pelo aumen- que, nas fêmeas dos antropoides, os to esperado desses hormônios diante do níveis altos de metabólitos fecais de impacto da mudança ambiental. O pe- cortisol possam agir de modo a inibir a ríodo de duração da fase de habituação pode apresentar variações individuais, uma vez que cada organismo apresenta um mecanismo de defesa diferenciado diante dos desafios cotidianos. Na pós-haFigura 4 - Níveis de metabólitos fecais de cortisol (x10 ng/g) e de estradiol bituação (eta- (ng/g) de chimpanzé (Pan troglodytes) na base (etapa 1), na habituação e na pa 2), os níveis pós-habituação (etapa 2) - Fundação Parque Zoológico de São Paulo - SP

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funcionalidade ovariana, levando-nos a crer que condições estressantes possam de fato estar relacionadas com irregularidades de ciclo ovariano, demonstradas pelos baixos níveis de estradiol. No caso dos chimpanzés, a avaliação da intumescência do períneo confirmou a presença de irregularidades cíclicas desse animal. A função reprodutiva pode ser suprimida ou estimulada pelo estresse, dependendo da intensidade, da duração e da habilidade do animal em interagir com o agente estressor 61. O impacto fisiológico e comportamental de um agente estressor é altamente dependente da percepção e do tipo de resposta comportamental do indivíduo. Muitos tipos de agentes estressores agudos podem acarretar um aumento geral da excitação, que por sua vez pode trazer benefícios fisiológicos e psicológicos para o animal 62. O observado retorno da atividade ovariana pode estar relacionado ao fato de que as sessões de condicionamento proporcionaram ao animal momentos de interação social, atividade esta de grande relevância para a espécie. Existem várias soluções potenciais para o alojamento solitário de animais quando este é inevitável; o contato humano é uma delas e ele pode, até certo ponto, substituir o contato com coespecíficos 63. Animais solitários necessitam de contato com seres humanos como forma de “terapia ocupacional”, pela oportunidade de vencer desafios físicos e mentais 64. As pesquisas que envolvem enriquecimento comportamental devem ser pautadas pela relevância biológica e pela utilidade funcional para o animal; o embasamento científico deve ser aprimorado pelo desenvolvimento de hipóteses bem definidas e fundamentadas, com prognósticos e controles apropriados 65. Conclusão Este trabalho apresentou resultados que apontam para a existência de estreita relação entre o estresse de cativeiro e aspectos endócrinos da reprodução, e para o fato de que, em algumas situações, o enriquecimento ambiental e o condicionamento podem trazer benefícios relevantes para um animal. 70

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Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

Daniela Pedrassani

Diagnóstico ultrassonográfico de infecção intensa por Dioctophyme renale em rim esquerdo de cão relato de caso

MV, MSc., dra., profa. tit. CMV/UnC

daniela@cni.unc.br

Célso Pilati

MV, dr., prof. efet. CCA/UDESC a2cp@cav.udesc.br

Simone Ballão Taques Wendt

MV, MSc, prof. tit. CMV/UnC

wsimone@cni.unc.br

Ultrasound diagnosis of intense infection by Dioctophyme renale in the left kidney of dog case report

Rosangela Zacarias Machado

MV, dra., profa. tit. FCAV/Unesp-Jaboticabal zacarias@fcav.unesp.br

Adjair Antonio do Nascimento

Diagnóstico ultrasonográfico de infección severa por Dioctophyme renale en riñón izquierdo de perro - reporte de caso

MV, dr., prof. ass. FCAV/Unesp-Jaboticabal adjair@fcav.unesp.br

Resumo: Dioctophyme renale (GOEZE, 1782) ou verme gigante dos rins é um nematódeo parasita dos rins de carnívoros, particularmente dos mustelídeos e canídeos. Um cão da raça boxer de aproximadamente seis anos de idade foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade do Contestado (UnC), localizada em Canoinhas, Santa Catarina, apresentando sinais de uremia. O exame ultrassonográfico sugeriu o parasitismo por D. renale pela movimentação observada no interior do rim esquerdo; entretanto, o exame urinário para pesquisa de ovos foi negativo. O animal foi a óbito durante o período de internamento e na necropsia foram encontrados oito exemplares do parasita no interior da cápsula renal esquerda, além de intensa hemorragia. O exame ultrassonográfico é um método não invasivo e rápido, que pode ser rotineiramente utilizado para auxiliar no diagnóstico de parasitismo renal em cães. Unitermos: nematódeo, diagnóstico por imagem, dioctofimatose, doença renal Abstract: Dioctophyme renale (GOEZE, 1782), or giant kidney worm, is a parasitic nematode found in the kidney of carnivores, particularly mustelids and canids. A six-year-old Boxer with signs of uremia was received at the Veterinary Hospital of the University of Contestado, Canoinhas, Santa Catarina. Ultrasound examination suggested parasitism by D. renale based upon movement observed in the interior of the left kidney. However, no eggs were found at the urine exam. The animal came to die at the hospital. During the necropsy, eight units of the parasite were found in the capsule of the left kidney, as well as intense hemorrhage. Ultrasonography is a fast non-invasive exam that can be routinely used to assist in the diagnosis of renal parasitism in dogs. Keywords: nematode, diagnostic imaging, dioctophymatosis, kidney disease Resumen: Dioctophyme renale (GOEZE, 1782), o lombriz gigante del riñón, es un nematodo parásito de riñones de carnívoros, sobre todo mustélidos y cánidos. Un perro de seis años de edad fue recibido en el Hospital Veterinario de la Universidad del Contestado (UnC), ubicada en Canoinhas, Santa Catarina, presentando signos de uremia. El examen ultrasonográfico sugirió parasitismo por D. renale por los movimientos observados en el interior del riñón izquierdo, sin embargo el examen urinario de busca de huevos fue negativo. El animal murió durante el periodo de internación y en la necropsia fueron encontrados ocho ejemplares del parásito en el interior de la capsula renal izquerda además de intensa hemorragia. El examen ultrasonográfico es un método no invasivo y rápido y que puede ser rutinariamente utilizado para auxiliar en el diagnóstico de parasitismo renal en perros. Palabras clave: nematodo, diagnóstico por imagen, dioctofimatosis, transtornos del riñon

Clínica Veterinária, n. 85, p. 74-80, 2010

Introdução Dioctophyme renale (GOEZE, 1782) (Enoplida: Dioctophymatoidea) 1, comumente denominado verme gigante dos rins dos carnívoros, é o maior nematódeo parasita conhecido, podendo chegar a 100cm de comprimento por 1,2cm de largura 2. Possui coloração avermelhada, as extremidades levemente afiladas e a boca pequena, simples e contornada por seis papilas dispostas 74

em círculo. O macho apresenta na extremidade posterior uma bolsa de natureza muscular em forma de campânula. No centro da bolsa abre-se o orifício cloacal, de onde emerge o único espículo, com 5 a 6mm de comprimento 3. A fêmea apresenta a extremidade caudal obtusa, o ânus terminal e a vulva distando de 5 a 7cm da extremidade anterior 3. Os ovos são de coloração castanha, formato elíptico e possuem uma casca

espessa, ondulada e com um tipo de tampão bipolar 4. A dioctofimatose ocorre mais frequentemente em países de clima temperado ou temperado frio 1. No Brasil, o D. renale está amplamente distribuído, havendo registros de parasitismo em cães nos estados das regiões Sul, Sudeste, Centro-oeste, Nordeste e Norte 5-11. O D. renale é descrito como um parasita de carnívoros domésticos e selvagens; no entanto, raramente é encontrado em cães 12. Os cães de vida errante são mais comumente acometidos, possivelmente em virtude de seus hábitos alimentares menos seletivos 13,14. Excepcionalmente acomete felinos 15, bovinos, equinos, suínos 9,16 e o ser humano, onde foi encontrado na pele, formando granuloma, e nos rins, ocasionando cólicas e hematúria 17.

Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

O ciclo biológico se dá pela eliminação de ovos na urina do animal infectado. Esses ovos só se desenvolvem se entrarem em contato com a água de rios que tiverem a presença do anelídeo oligoqueta denominado Lumbriculus variegatus. Nesse anelídeo, hospedeiro intermediário do D. renale, as larvas se tornam infectantes 1. Os peixes, sapos e rãs ingerem o anelídeo aquático infectado e passam a ser hospedeiros paratênicos do parasito 1,18. O cão, hospedeiro definitivo, pode se infectar pela ingestão dos hospedeiros paratênicos contaminados ou, menos frequentemente, quando ingere a água do rio com o anelídeo infectado. Após liberadas, as larvas migram diretamente através da parede intestinal até os rins, onde atingem a maturidade sexual 1. Na fase adulta, o D. renale parasita o rim de seus hospedeiros, normalmente o direito, provavelmente em função de sua proximidade anatômica com o duodeno 1,2,6,16; essa predominância no rim direito é descrita por diversos pesquisadores 6,10. Existe relato de um D. renale encontrado no rim esquerdo de um cão, ocasionando destruição maciça do córtex medular 8. E um único artigo relata a presença de nematódeos nos rins direito e esquerdo de um mesmo cão 11. Esse parasita pode também ser encontrado na cavidade peritonial, no fígado, na bexiga, na uretra, nos testículos, no útero, no ovário, nas glândulas mamárias, no estômago, nos linfonodos e no tórax de cães e de outros animais 9,10,12,16,19. Casos de alta intensidade de infecção são raros, sendo mais comum a presença de um único parasita no hospedeiro 2. A penetração do D. renale nos tecidos do hospedeiro ocorre pela ação de enzimas proteolíticas e lipolíticas produzidas pelas glândulas esofágicas do parasita, que provocam necrose de coagulação nos locais atingidos 10,11, sendo o efeito final da infecção a destruição do rim, restando apenas a cápsula renal como uma bolsa contendo ovos 20. D. renale alimenta-se do parênquima renal e do sangue que flui das lesões causadas nos órgãos 21. Nem sempre se observam sinais clínicos nos cães parasitados, mas quando presentes incluem: disúria com hematúria, especialmente ao final da micção, dor lombar 11,20, apatia, inapetência 8,16 e distúrbios nervosos 21.

Os exames hematológicos e bioquímicos podem auxiliar no diagnóstico e no prognóstico desta afecção. Os rins são responsáveis pela produção de eritropoetina 22, que é o fator estimulante para a produção de eritrócitos na medula óssea 23. Quando o parênquima renal é funcional, a hipóxia no rim causa aumento na produção de eritropoetina, que, por sua vez, acelera a produção de hemácias na medula óssea até minimizar a hipóxia. Na ausência da eritropoetina, a hipóxia tem pouco ou nenhum efeito na estimulação da produção de hemácias pela medula óssea 22,23. Em um cão normal, 90% da eritropoetina é produzida nos rins e o restante é formado principalmente no fígado. Quando a dioctofimatose renal provoca a retirada ou a destruição dos rins, o animal pode se tornar anêmico 11, pois os 10% da eritropoetina formada em outros tecidos são capazes de estimular somente um terço ou metade da produção de hemácias na medula óssea necessárias ao organismo 22. Por essa razão, é necessário que se realize um hemograma para verificar se o cão está com anemia e se esta é causada pela destruição do parênquima renal. Outros importantes exames são as provas de bioquímica sérica de função renal. A ureia e a creatinina são os produtos finais do metabolismo das proteínas e precisam ser removidas do corpo para garantir a continuação do metabolismo proteico normal nas células 22. A ureia é formada no fígado e representa o principal produto do catabolismo das proteínas em carnívoros. Ela passa através do filtro glomerular e cerca de 25 a 40% dela são reabsorvidos após passar pelos túbulos 24. A creatinina é formada durante o metabolismo proteico na musculatura esquelética 24. A creatinina passa pela filtração glomerular e deve ser totalmente eliminada pela urina. Uma grave perda muscular poderá reduzir a quantidade de creatinina 24. Uma redução da taxa de filtração glomerular aumenta a concentração sérica de creatinina e ureia. Por essa razão, a medida da concentração dessas substâncias fornece um meio de se avaliar o grau de insuficiência renal 22 do animal acometido por dioctofimatose. Os principais métodos de diagnóstico descritos na literatura incluem o achado de ovos de D. renale na urina e

a radiografia 2,6. Alguns autores consideram a ultrassonografia um método relativamente sensível, capaz de sugerir a presença do parasita no parênquima renal, pela visualização de cortes transversais do nematódeo 6,14,25. Quanto ao tratamento, não se conhece nenhum anti-helmíntico que seja eliminado pelos rins e que possua ação letal sobre o D. renale. Mesmo que o parasita fosse morto, ele não seria facilmente eliminado, devido a sua espessura e tamanho. Dessa forma, o tratamento indicado é cirúrgico, por meio de nefrectomia do rim parasitado 21, após criteriosa avaliação funcional do rim oposto 14. Caso clínico Em maio de 2008, um cão de seis anos de idade, macho, da raça boxer, foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade do Contestado, em Canoinhas, SC, devido à presença de hematúria, disúria, vômitos e emagrecimento progressivo durante aproximadamente trinta dias. O animal foi submetido a exames clínico, hematológico, bioquímico e a ultrassom, permanecendo internado. O proprietário informou que residia em uma propriedade rural com acesso a fonte de água e que por diversas vezes observou o cão brincando com sapos. No exame clínico, o animal apresentou acentuada magreza, mucosas pálidas, úlceras na cavidade oral e desidratação, além de dor nas regiões abdominal e lombo-sacra. Os resultados do hemograma revelaram anemia (hematócrito de 25%, hemoglobina de 8,4g/dL), com pronunciada redução do número de hemácias (3 milhões/mm3) e, no leucograma, neutrófilos com desvio à esquerda e com granulações tóxicas. Havia ligeiro aumento no valor das proteínas plasmáticas totais (8,8g/dL), porém com baixa concentração de albumina (1,4g/dL - valores de referência = 2,2 a 4,5). Os exames bioquímicos evidenciaram aumento da ureia (134,6mg/dL) e da creatinina (4,5mg/dL) e valores normais das enzimas hepáticas (ALT e AST). Na análise da urina constatou-se densidade urinária baixa (1.016), pH alcalino, aspecto turvo (por excesso de células, como leucócitos e hemácias, e de cristais), proteinúria (300mg/dL), glicosúria (100mg/dL) e hematúria (+++),

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a) Pie Medical, modelo 100 falco uso veterinário. NUTRICELLNutrientes Celulares Ltda, Campinas, SP

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presença de nitritos (++) e de cilindros. No exame do sedimento urinário não foram observados ovos de D. renale. Nos exames uItrassonográficos realizados dias 29 e 30-5-2008, com transdutor linear com frequência de 5Mhz a, o tamanho do rim esquerdo estava aumentado (5,2cm transversalmente e 6,3cm longitudinalmente), e em um corte transversal a arquitetura anatômica estava completamente distorcida e evidenciava muitas estruturas circulares com uma fina camada externa hiperecoica e o centro hipoecoico, que apresentavam intensa movimentação. O tamanho do rim direito também estava aumentado (5,3cm transversalmente e 5,5cm longitudinalmente) e disfórmico. Houve o óbito durante o período de hospitalização e a necropsia de rotina foi realizada no dia 3-6-2008. As medidas dos rins direito e esquerdo, após abertos, foram respectivamente 8,2 e 11cm transversalmente e 4,4 e 8cm longitudinalmente. O rim direito apresentava superfície irregular, com áreas de depressão acentuada. Ao corte apresentou uma diminuição da cortical, coloração pálida e consistência firme (Figura 1). O rim esquerdo estava disforme, aumentado e friável. O parênquima, atrofiado por compressão, estava reduzido a uma fina cápsula fibrosa com neovascularização (Figura 2). Ao ser incisado, de seu interior fluiu intensa quantidade de sangue e coágulos, entre os quais foram observados grandes fragmentos

Figura 1 - Rim direito com aumento do tamanho, superfície irregular, pálido e de consistência firme. A) Barra = 1,6cm; B) Barra = 1,3cm

de parasitas. Alguns dos fragmentos dos parasitas apresentavam pontos de estrangulamento, possivelmente por estarem extremamente enovelados. Os parasitas observados apresentavam coloração vermelha e extremidades afiladas; na extremidade anterior, possuíam uma boca circundada por duas fileiras de papilas. Os órgãos sexuais estavam incompletamente formados, indicando tratar-se de exemplares imaturos. Os fragmentos permitiram indicar que estavam nesse rim ao menos oito parasitas imaturos, com tamanho médio de 10cm de comprimento e 0,45cm de largura. Características morfológicas como o tamanho, a coloração e a localização em rim ou cavidade abdominal de nematódeos observados em necropsias, cirurgias ou que são eliminados pelas vias urinárias permitem a identificação de D. renale 26.

Na avaliação histopatológica foi verificado que o rim esquerdo encontravase reduzido a apenas uma cápsula de tecido conjuntivo e com intensa hiperplasia do epitélio de transição da pelve renal. O rim direito apresentou fibrose multifocal com infiltrado linfocitário. Discussão Neste caso, uma avaliação renal por ultrassonografia foi solicitada para a obtenção de informações anatômicas relacionadas com o tamanho, o contorno e a arquitetura do órgão pois, pelos sinais clínicos, havia suspeita de neoplasia renal e/ou vesical. Durante a anamnese foi relatado pelo proprietário que era frequente o cão estar nos fundos da residência, às margens ou dentro do rio Argentina. Informou que não fornecia peixe cru ou vísceras de peixe ao animal. Porém, admitiu a possibilidade de o cão

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Figura 2 - Rim esquerdo de animal parasitado pelo D. renale. A) cápsula fibrosa com neovascularização (Barra = 4cm). B) Grande quantidade de parasitas mortos, fragmentados e ingurgitados de sangue (Barra = 3,7cm). C) Ausência de parênquima renal e presença de fragmentos de parasitas removidos (Barra = 4cm)

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ter remexido em lixo e neste ter encontrado restos de peixe e que, por várias vezes, viu o animal morder e brincar com sapos e chegou a retirar sapos ou partes destes da boca do cão. Desse modo, o proprietário indicou as possíveis fontes de infecção (peixe ou sapo), e que o ambiente onde o animal vivia era propício para o desenvolvimento das formas de ovo e larva do D. renale. No distrito de São Cristóvão, Três Barras, SC, no período de 2000 a 2003, de quarenta cães necropsiados, doze (30%) apresentaram parasitismo por D. renale no rim direito ou na cavidade 27. O animal referido neste relato era proveniente desse município e residia próximo ao distrito de São Cristóvão. Assim, o fato de o cão residir em um local com alta prevalência desse parasita e de ter apresentado imagens ultrassonográficas compatíveis com parasitismo renal auxiliou a estabelecer o diagnóstico de dioctofimatose anterior à necropsia. Na hematologia, ficou evidente a anemia resultante da lesão renal, associada

Figura 4 - Imagem ultrassonográfica de rim direito de cão parasitado por D. renale que caracteriza a presença do nematódeo adulto

Figura 3 - Imagem ultrassonográfica do rim esquerdo do cão deste relato, parasitado com vários espécimes imaturos de D. renale

a hematúria e a hemorragia renal, pois no interior do rim esquerdo havia

grande quantidade de sangue e de coágulos. No leucograma, a presença de neutrófilos com granulações tóxicas sugeria um quadro de toxemia, provavelmente pela uremia, evidenciada também pelas úlceras orais. O pequeno aumento do valor de proteínas plasmáticas totais pode ser explicado pelo fato de o animal estar severamente desidratado; entretanto, a baixa concentração de albumina pode indicar síntese proteica diminuída em função da desnutrição.

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Embora apenas um rim estivesse parasitado, o aumento expressivo da ureia (134,6mg/dL) e da creatinina (4,5mg/dL) indicavam o grave comprometimento da função renal. Na análise da urina, a proteinúria, a glicosúria e a presença de cilindros (indicativos de insuficiência renal aguda) sugeriam também lesão renal. A hematúria – frequentemente relatada em cães com parasitismo renal – era evidente. Embora houvesse evidências clínicas e laboratoriais de parasitismo, a ausência de ovos do D. renale no sedimento urinário dificultou o diagnóstico definitivo. (Após a necropsia, foi verificado que não havia ovos porque os helmintos ainda estavam imaturos sexualmente. Devido a essa dificuldade, sugeriu-se o ultrassom. A imagem ultrassonográfica obtida do rim esquerdo sugeria o parasitismo, mas não descartava a neoplasia. A imagem apresentava-se mal definida pela grande quantidade de helmintos e pelo fato de eles terem diâmetro pequeno, o que dificultou a visualização dos círculos que representam o helminto em corte transversal (Figura 3). O fato de o rim esquerdo ser o afetado também chamou a atenção, pois esse parasita geralmente se aloja no rim direito. A presença de movimentação na imagem foi o mais forte indício da presença do D. renale. No caso de parasitas adultos, a imagem ultrassonográfica é bastante sugestiva e mais bem reconhecida, pois as estruturas tubulares e arredondadas que correspondem aos cortes transversais do nematódeo são maiores e mais evidentes (Figura 4). Não é comum verificar a movimentação de parasitas adultos no ultrassom, provavelmente porque o fato de estarem muito comprimidos no interior da cápsula renal restringe a sua mobilidade. Trabalhos publicados demonstram que a frequência de casos de parasitismo por D. renale em cães é rara, de 0,49%, 0,56% até 2% 28,29, comumente diagnosticado apenas durante a necropsia 30. A maioria dos relatos indica a presença de um ou dois parasitas no rim 28,31, sendo incomum o achado de grande número de exemplares. No Brasil há um relato da presença de oito parasitas em um cão 32. No Irã, foi descrito o parasitismo em um cão por 27 helmintos 33. Possivelmente o maior número observado 78

foi de 34 exemplares, 28 na cavidade abdominal e seis no rim direito 2. Nos casos de intenso parasitismo, os autores observam alguns dos helmintos na cavidade abdominal, mas neste caso todos os helmintos estavam no interior do rim esquerdo. Na maioria dos casos relatados na literatura, o parasitismo é no rim direito e na cavidade abdominal 28, e mais raramente, em outros locais 31,33. Nos cães, a proximidade anatômica entre o duodeno e o rim direito favorece o parasitismo deste 31. Parasitas adultos podem ser observados no rim esquerdo quando eles perfuram o estômago na grande curvatura para chegar à cavidade abdominal 28 No presente caso, além da grande quantidade de D. renale, chamou a atenção o fato de o parasitismo ser no rim esquerdo. Além disso, o cão apresentava uma disfunção crônica do rim direito que agravou o quadro clínico 30, e que talvez possa ter feito desse rim lesado um local inadequado para o estabelecimento de grande número de D. renale. A presença de pus e/ou sangue juntamente com o parasita é um achado citado por alguns autores na dioctofimatose 32, mas neste caso a quantidade de sangue era realmente expressiva. Considerações finais O exame ultrassonográfico é um método não invasivo, seguro, rápido e que pode ser rotineiramente utilizado para auxiliar no diagnóstico de dioctofimatose em cães. A imagem obtida pela ultrassonografia, no caso de pequena quantidade de parasitas adultos, pode ser típica e permitir a distinção entre a dioctofimatose e outras doenças renais. Porém, no caso de grande quantidade de nematódeos imaturos no rim, a imagem pode gerar dúvidas ao ser interpretada, principalmente quando o exame de urina é negativo para pesquisa de ovos de D. renale. Sugere-se o estudo e o desenvolvimento de técnicas sorológicas para auxiliarem no estabelecimento de um diagnóstico definitivo nesses casos. Referências 01-MACE, T. F. ; ANDERSON, R. C. Development of the giant kidney worm, Dioctophyma renale (Goeze, 1782) (Nematoda: Dioctophymatoidea). Canadian Journal of Zoology, Canadá. v. 53, n. 11, p. 1552-1568, 1975. 02-MONTEIRO, S. G. ; SALLIS, E. S. V. ;

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Clínica Veterinária, Ano XV, n. 85, março/abril, 2010

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Fernanda Guimarães Jannuzzi

Manifestações oculares da Dirofilaria canina: relato de dois casos

Médica veterinária

fernandajannuzzi@gmail.com

Ana Lúcia Braga Martins MV, MsC CLOVE, CBOV

analbm@yahoo.com

Ocular manifestions of canine Dirofilaria: two case reports

Andrea Kuner

MV, MSc CLOVE

akuner@ig.com.br

Manifestación ocular de la Dirofilaria canina: relato de dos casos

Jorge da Silva Pereira MV, MSc CLOVE, CBOV

pereirajspereira@gmail.com

Monique Oliveira Machado

Resumo: Descrição de dois casos clínicos, ambos cães, machos, um srd e um pastor alemão, inteiros, fase adulta, sem sinais clínicos de doença sistêmica, regularmente vacinados, que faziam prevenção contra endoparasitos intestinais, mas não contra ectoparasitos e Dirofilaria sp. Ambos viviam em casa, no Estado do Rio de Janeiro. O primeiro caso apresentava nódulo inflamatório granulomatoso na conjuntiva palpebral inferior do olho direito, para o qual se indicou cirurgia exploratória. O segundo caso apresentava um parasito cilíndrico e branco na câmara anterior do olho esquerdo, para o qual se indicou remoção cirúrgica, mas o proprietário não acatou a conduta de imediato. Após dois meses, o animal retornou com panuveíte neste olho, não sendo possível avaliar as estruturas internas, sendo indicada enucleação. Em ambos os casos foi realizado procedimento cirúrgico indicado, conservação do material em formalina 10% e encaminhamento para análise parasitológica. Além de outros achados, foi encontrada fêmea adulta de Dirofilaria (Dirofilaria) immitis em ambos os casos. Unitermos: cão, parasito, dirofilariose, olho

Médica veterinária

alfavile@mma.microlink.com.br

Rodrigo Short Soares

Médico veterinário

rodrigo_shot@hotmail.com

Tatiana Rodrigues Dutra MV, MSc

Abstract: This article reports two clinical cases that occurred in two intact adult male dogs: a mongrel dog and a German Shepherd. Both animals had been vaccinated and frequently dewormed, showing no clinical signs of systemic diseases. There had been, however, no prophylaxis against ectoparasites or Dirofilaria sp. In both cases, the patients were household dogs that lived in the state of Rio de Janeiro. The first presented an inflamed granulomatous nodule on the inferior palpebral conjunctiva of the right eye, to which an exploratory surgery was indicated. The second presented a small white round parasite in the anterior chamber of the left eye. A surgical removal was proposed, but it was refused by the owner. Two months later, the animal returned presenting panuveitis and it was not possible to examine the internal structures of the affected eye, so an enucleation was indicated. In both cases, surgery was eventually performed, samples were conserved in a formalin 10% solution and taken to pathological and parasitological analyses. Among other findings, an adult female of Dirofilaria (Dirofilaria) immitis was identified in both cases. Keywords: dog, worms, dirofilariasis, eye Resumen: En el presente trabajo se describen dos casos clínicos, ambos perros, machos, uno de ellos mestizo y otro pastor alemán, no castrados, adultos, sin signos clínicos sistémicos de enfermedades, vacunados anualmente, con tratamiento preventivo de endoparásitos intestinales, pero no para ectoparásitos y Dirofilaria sp. Ambos animales viven en casa, en el Estado de Rio de Janeiro. El primer caso presentaba nódulo inflamatorio granulomatoso en la conjuntiva palpebral inferior del ojo derecho, para el que se indicó cirugía exploratória. En el segundo caso se presentaba un gran parásito blanco en la cámara anterior del ojo izquierdo. Fue Indicada la remoción quirúrgica del parásito, pero el dueño del perro no acató realizar el procedimiento. Después de dos meses, el animal retornó a la clínica con pan uveítis, no siendo posible la visualización de las estructuras internas del ojo, siendo indicada enucleación. Este procedimiento quirúrgico fue realizado en ambos los casos, conservando el tejido en formol al 10% y posteriormente enviado a evaluación patológica. El informe histopatológico de ambos los casos dio como resultado la presencia de hembra adulta de Dirofilaria (Dirofilaria) immitis. Palabras clave: perro, parásito, dirofilariosis, ojo

Clínica Veterinária, n. 85, p. 82-86, 2010

Introdução A dirofilariose, infecção parasitária que cursa de maneira crônica, é mais comumente causada pelos parasitos Dirofilaria (Dirofilaria) immitis e Dirofilaria (Nochtiella) repens. A infecção se dá pela inoculação transdérmica do parasito por vetor biológico – mosquito. Seu hospedeiro definitivo é preferencialmente o cão, mas ocasionalmente pode infectar gatos e seres humanos – transmissão zoonótica. A dirofilariose canina é caracterizada pelo desenvolvimento de sintomatologia cardíaca e pulmonar. O envolvimento ocular pela Dirofilaria sp raramente é 82

mencionado, tanto em seres humanos quanto em animais. Assim sendo, o objetivo deste trabalho é relatar dois casos de dirofilariose ocular em diferentes cães, estabelecer uma comparação entre esses casos e as citações de literatura e alertar os médicos veterinários sobre essa possibilidade diagnóstica. Revisão de literatura A dirofilariose canina é uma doença parasitária, zoonótica e cosmopolita 1-10. Tem como hospedeiros preferenciais cães 1,2,4,6,9-12, mas pode infectar gatos 1,4,6,7,9-13 e, ocasionalmente, seres humanos 1,2,4,6,9-14. Nos cães, não há predileção por raça ou

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idade, porém foi observado que as raças de grande porte são mais acometidas por serem criadas ao ar livre, ficando assim mais expostas às picadas dos mosquitos. Existe predileção sexual, não elucidada, segundo a qual os cães machos parecem ser duas a quatro vezes mais acometidos do que as fêmeas 11 diferentemente de uma estatística européia com seres humanos, de acordo com a qual as mulheres são mais infectadas do que os homens, e em ambos os sexos 2,8 a maioria dos casos ocorreu em pessoas acima de quarenta anos de idade 2,8,10. Os agentes etiológicos da dirofilariose canina são os metazoários 15 Dirofilaria (Dirofilaria) immitis 1,2,4,10,16-19, parasitos de canídeos 1,11 e Dirofilaria (Nochtiella) repens 2-4,8,12,14,19-22, parasitos de cães e gatos 8,12,19,23,24. Descritos na literatura também encontramos D. tenuis 4,6,10, D. ursi 4, D. conjunctivae 6,7,25, D. subdermata 7 e D. dipetalonema 26. Alguns autores consideram a D. repens como sendo a mesma espécie da D. conjunctivae 8,19. Os agentes transmissores mais descritos

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da dirofilariose canina são vetores biológicos 5,6,23,24,27-29, os mosquitos zoantropofílicos 2-7,10,12,14,26 Culex sp 4,7,9,23,28,29, Aedes sp 4,7,9,14,28-30 e Anopheles sp 4,7,14,17,23. Os mosquitos Armigeres sp e Mansonia sp também foram citados por alguns autores 30. A sintomatologia é cardiopulmonar e o diagnóstico é realizado por meio de testes laboratoriais específicos, tanto para dirofilária adulta circulante 11,13 como para microfilárias circulantes. A dirofilariose requer tratamento com drogas específicas, tanto adulticidas quanto microfilaricidas, além de outros tipos de fármacos para terapia complementar de suas sequelas no organismo do animal 11. A prevenção pode ser feita com drogas como dietilcarbamazina (DEC) 11,13,31, ivermectina, milbemicina-oxima 11,13, tiacetarsamida e a melarsomina 11. No ciclo da Dirofilaria immits, um mosquito fêmea – hospedeiro intermediário – ingere o parasito em fase de microfilária de primeiro estágio (M1) no momento em que faz o repasto sanguíneo em um animal infectado, que é um hospedeiro definitivo. A M1 faz duas mudas no mosquito, passando para microfilária de terceiro estágio (M3), e essas mudas levam cerca de duas semanas para se completarem. A M3 migra para a peça bucal do mosquito 11,13 que, ao fazer o repasto sanguíneo em outro cão – hospedeiro definitivo –, introduz a microfilária de terceiro estágio, que vai migrar pelo tecido subcutâneo, ou subseroso, passando para o quarto estágio

(M4) e, em seguida, para o quinto estágio (M5). O parasito, em M4 ou M5, atinge a circulação sanguínea do animal por volta do décimo dia após a infecção 11,14. Pela circulação sanguínea, em vasos largos, vai migrar, preferencialmente, para as artérias pulmonares periféricas dos lobos caudais dos pulmões 10,11,14, causando assim sintomatologia cardíaca e pulmonar 9,16,30. Após cinco a seis meses, a fêmea grávida da Dirofilaria liberará na circulação sanguínea várias microfilárias – microfilaremia – causando então a doença dirofilariose 11,14. O parasito pode viver até cinco anos no cão 13. O ciclo da Dirofilaria repens é semelhante, porém a migração se dá através do sistema linfático, formando um infiltrado cutâneo ou subconjuntival 8,10,19. Algumas vezes, sem motivo aparente, ocorre erro no ciclo do parasito, que resulta em sua migração para locais incomuns 11, como pele, sistema nervoso central, musculatura esquelética 7,11,16, sistema linfático 7 e região ocular do hospedeiro definitivo 7,9,11,16 tendendo a ser sempre para tecidos ou órgãos situados na região superior do corpo 4. Esse “erro” no ciclo do parasito pode acontecer no primeiro momento da infecção do hospedeiro definitivo portanto, se o animal for testado para dirofilariose nesse momento, pode-se obter um resultado negativo 32. Acometimento ocular Quando o parasito faz um ciclo errático, alcançando a região do bulbo ocular,

sua localização pode ser intraocular, subconjuntival ou periorbital 4,7,25,29. Há relato de desconforto e dor nas três formas de manifestação 1,6,7,28,31-33. A presença do parasito pode causar reação alérgica em alguns indivíduos, caracterizada por edema facial, prurido, hiperemia facial e febre 3. Pode haver acometimento de linfonodo satélite 4 chegando a ocasionar vômito 6. O hospedeiro torna-se fotofóbico, o que se percebe ao iluminar o olho afetado para detectar a movimentação do parasito 1,4,28,31-33. O acometimento é unilateral 1,4,9,30-32,34 e geralmente apenas um parasito é encontrado, mas existe relato de dois parasitos detectados no mesmo local 3,12. Há registro de recidiva da Dirofilaria, porém sem definir a fisiopatogenia 4. A localização intraocular da Dirofilaria sp é descrita como mais rara 4. Em se tratando dessa localização, é mais comum o parasito ser encontrado na câmara anterior do bulbo ocular 1,15,18,32,35 do que na câmara vítrea 1,15,18,30. Não se sabe se o parasito migra através do espaço subconjuntival e atinge o interior do bulbo ocular 1, ou se ele migra através da circulação sanguínea, chegando pelos vasos da coroide. A larva pode ainda se movimentar da câmara anterior para a câmara vítrea e vice-versa, atravessando pupila e câmara posterior 30. As principais manifestações oculares podem ser: epífora, blefaroespasmo, conjuntivite, episclerite, ceratite, edema de córnea 19, uveíte 1,15,33, endoftalmite 15,33, visão borrada 7, alterações na câmara

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vítrea, descolamento de retina subsequente 33 e glaucoma secundário 14. A suspeita diagnóstica se dá pela observação do parasito dentro do olho 1,35. O diagnóstico diferencial inclui outras causas de blefarite, uveíte, endoftalmite 14 ou qualquer inflamação intraocular que não permita a visualização do interior do bulbo ocular 29. A localização subconjuntival, descrita como a mais comum 4, ocorre quando o parasito migra através do tecido subcutâneo 1, podendo ser encontrado na conjuntiva palpebral ou na conjuntiva bulbar 30. A localização periocular ocorre quando o parasito alcança o espaço orbital entre osso, musculatura extraocular e conjuntiva ocular, podendo se alojar na região dorsal, ventral, lateromedial, laterolateral, retrobulbar 1 ou em algum anexo ocular, como a glândula lacrimal 5,10. A sintomatologia está vinculada principalmente à localização do parasito 1. A presença do parasito pode causar prurido 4,10 epífora 6,22,34,36, blefarite 8,27,36, quemose 9,14, celulite orbital, exoftalmia, abscesso subconjuntival 14, visão borrada 7,10, conjuntivite 4,9,14,22,27, ptose palpebral 5, episclerite 10,14,28 e dacrioadenite 10. O parasito pode se enovelar ou se encapsular, causando um nódulo inflamatório 5,20,21,26,36 ou não inflamatório 8,25,31. Dependendo do tamanho do nódulo, este pode entrar em contato com a córnea, levando à opacidade ou a edema dessa estrutura 1,27,32,36. Nos seres humanos há relato de hospedeiro que sentia a movimentação do parasito 4. Como diagnóstico diferencial, podemos citar conjuntivite alérgica 34, neoplasia 8,10,17,20,21, corpo estranho, cisto sebáceo 14,25, neurofibroma, calázio 14, tecido de granulação, abscesso dentário, sinusite maxilar, tumor misto da glândula salivar 14, cisticercose 24, adenite tarsal, tumor de glândula lacrimal, abscesso infeccioso, dermoide ocular 25, síndrome de Sjögren e doença autoimune 10. A suspeita diagnóstica para qualquer manifestação ocular da Dirofilaria sp se dá pela associação dos sinais clínicos com a observação do parasito 5,12,20,23, a qual pode ser por tomografia computadorizada 5,10,20,26, radiografia 8 e ultrassonografia ocular 8,10,14, ou após sua extração 5,20. O diagnóstico definitivo é feito após a extração do parasito 8,20,26,31,37, que é 84

armazenado em formalina a 10% 6,22 e encaminhado para análise parasitológica 4,8,31. O parasito encontrado pode se apresentar nos estágios M3 18, M4 – adulto imaturo 1,26,32 – ou M5 – adulto maduro 1,32, e pode ser achado morto ou vivo 9, até mesmo gravídico 19. Segundo estatística, o número de parasitos fêmeas encontrados na região ocular, em relação ao número de parasitos machos, é de 5:1 4. A importância da análise parasitológica se deve à existência de outros parasitos cilíndricos, que se assemelham macroscopicamente à Dirofilaria sp, como Brugia, Onchocerca, Dipetalonema, Loaina, Meningonema 7 e Toxocara canis 37. O tratamento de eleição para qualquer que seja a localização do parasito é a extração cirúrgica da lesão ou do próprio parasito 15,17,19-23,33,35. Foi descrito um caso de remoção de um parasito da cavidade orbital de um ser humano por endoscopia transnasal 14. Existe ainda a possibilidade de administração de DEC; nesse caso, o parasito é expulso vivo da lesão 24. Pode se utilizar um inibidor de colinesterase tópico no estágio pré-cirúrgico para tentar diminuir os movimentos do parasito 1,15, assim como criocirurgia 6. Em qualquer forma de manifestação da Dirofilaria na região ocular de seres humanos, não costuma ser necessário tratamento específico contra esse parasito 4,5,12, devido à não replicação do parasito em hospedeiros acidentais 2,10,12,26. Porém, alguns autores acreditam que quando o agente da infecção é a D. immitis, é possível ocorrer a microfilaremia, mesmo em seres humanos, considerando assim a dirofilasiose propriamente dita; portanto, o uso de antihelmíntico para tratamento pode ser necessário 6. Na maioria dos casos o exame de sangue não acusa eosinofilia ou outras alterações 7,9,26 e a sorologia tem pouco valor 10,26, assim como o teste de anticorpo imunofluorescente Elisa e a reação em cadeia de polimerase 10. Alguns autores acreditam que nenhuma droga administrada por via oral é capaz de chegar em concentração suficiente ao humor aquoso, a ponto de matar a Dirofilaria 33. Outros acreditam que a droga administrada atingiria concentração suficiente e justamente a morte do parasito dentro do olho poderia causar uma grave inflamação 1. Existe

um relato de um cão que fazia tratamento preventivo com DEC e mesmo assim teve Dirofilaria intraocular. Nesse mesmo caso, horas depois de administrado o medicamento, observou-se que o parasito se movimentava muito 31. Nos casos em que a larva se encontra na câmara vítrea do cão, a extração do parasito não pode ser realizada, pois causaria grave reação inflamatória. Assim, a indicação é realizar a enucleação do bulbo ocular 1. Nos seres humanos, há relato de tratamento com DEC, em que os movimentos do parasito vão diminuindo até que ele morre. Como a reação inflamatória intraocular em seres humanos é menor do que em cães, o vítreo ficou quase totalmente límpido. Depois de morto, o parasito emergiu para a câmara anterior e pôde ser extraído do bulbo cirurgicamente 30. Relato de caso Nos casos descritos, os animais em questão são cães, machos, um srd e um pastor alemão, inteiros, fase adulta, sem sinais clínicos da doença dirofilariose, vacinados anualmente, sofrem tratamento preventivo contra endoparasitos intestinais, mas não contra ectoparasitos e Dirofilaria sp, domiciliados em casas no Estado do Rio de Janeiro. Ambos passaram pelo exame clínico oftalmológico, sendo submetidos aos testes de fluoresceína, rosa bengala, tonometria de aplanação (Tonopen Mentor®), oftalmoscopia direta e indireta (Welch Allyn®) e biomicroscopia com lâmpada de fenda (Kowa Slit lamp®). Os testes de fluoresceína e rosa bengala apresentaram-se negativos em ambos os olhos de ambos os animais. Na oftalmoscopia, na tonometria e na biomicroscopia, observou-se normalidade nas estruturas dos segmentos anterior e posterior dos olhos contralaterais. No primeiro caso, o cão sem raça definida, pelagem negra, três anos de idade, 30kg, domiciliado na cidade de Teresópolis, região serrana do Estado do Rio de Janeiro não endêmica para dirofilariose, sem nunca ter se ausentado da cidade, foi levado para um exame oftalmológico especializado devido à presença de um nódulo no olho direito (Figura 1). Ao exame oftalmológico do olho afetado observou-se epífora, conjuntiva hiperêmica, nódulo inflamatório granulomatoso em conjuntiva palpebral

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Jorge da Silva Pereira

Figura 1 - Nódulo inflamatório granulomatoso localizado medialmente na conjuntiva pálpebral inferior do olho direito de um cão (imagem préoperatória)

Figura 3 - Panoftalmite com buftalmia, uveíte, glaucoma secundário, edema de córnea, neovascularização perilímbica profunda. (imagem pré-operatória)

inferior e normalidade nas estruturas dos segmentos anterior e posterior do bulbo ocular. Foi recomendada a cirurgia exploratória, na qual se evidenciou a presença de um parasito branco cilíndrico vivo. Este foi extraído e conservado em solução formalina 10% para posterior encaminhamento ao setor de parasitologia da Universidade Federal Fluminense. O laudo descritivo revelou tratar-se de um parasito fêmea, adulto, 9cm de comprimento, classificado como Dirofilaria (Dirofilaria) immitis (Figura 2). Não foi realizado exame sorológico para dirofilariose no cão, porém este retornou anualmente para vacinas, e não foi observada qualquer sintomatologia clínica após este episódio, até seu óbito cinco anos após. No segundo caso, um pastor alemão, cinco anos, 38kg, nascido e domiciliado na região de Itaipuaçu, na cidade de Maricá, no Rio de Janeiro – área endêmica para dirofilariose –, apresentou, segundo a descrição do clínico que o acompanhava, um parasito branco cilíndrico na câmara anterior do bulbo ocular esquerdo, que se movia ao ser transiluminado.

Foi indicada a remoção cirúrgica do parasito, contudo, o proprietário só acatou a conduta após dois meses. Nesse momento o animal veio à clínica e, após o exame oftálmico, foi identificado quadro de uveíte, glaucoma secundário (PIO = 29mmHg), edema de córnea, vascularização perilímbica profunda, não sendo possível a visualização das estruturas internas do olho afetado, bem como do parasito (Figura 3). Mediante a convicção de que ele havia migrado ao segmento posterior do bulbo ocular foi feita a enucleação desse olho. Após a enucleação, foi injetada solução de formalina 10% no segmento posterior e o bulbo ocular, mergulhado na mesma solução, foi encaminhado para o setor de parasitologia da Universidade Federal Fluminense. O laudo acusou, entre outras alterações, a presença de um parasito fêmea, adulto, de 9,5cm, localizado em câmara vítrea, classificado como Dirofilaria (Dirofilaria) immitis (Figura 4). Foi feito teste sorológico no animal (Snap test ELISA) e o resultado foi negativo. O animal foi observado pelo clínico até seu óbito, seis anos após o episódio. Jorge da Silva Pereira

Jorge da Silva Pereira

Figura 2 - Dirofilaria immitis, fêmea, adulta, imatura, de 9cm, após sua extração do nódulo conjuntival

Figura 4 - Dirofilaria (Dirofilaria) immitis, fêmea, adulta, matura, de 9,5cm, na câmara vítrea do bulbo ocular do cão (imagem pós-operatória)

Discussão Apesar de a Dirofilaria sp ser um parasito que causa sintomatologia cardiopulmonar é possível que um erro em seu ciclo natural a faça migrar para outras partes do corpo, como a região ocular 7,9,11,16. Nesse momento as manifestações oculares da Dirofilaria canina podem ser diversas, dependendo de sua localização exata 4,7,25,29. Os sinais clínicos oftálmicos são comuns a outras doenças oftálmicas, por isso o tratamento e o diagnóstico devem optar por cirurgia do parasito e sua classificação em laboratório, com o que todos os autores deste artigo e da literatura pesquisada concordam 15,17,19-23,33,35. Outro erro que também pode ocorrer no ciclo do parasito é no momento do repasto sanguíneo no hospedeiro definitivo. Se o vetor biológico, quando as M3 estiverem em seu aparelho bucal, fizer o repasto sanguíneo em outra espécie animal ou em uma pessoa, o ciclo do parasito não irá ocorrer normalmente devido a reações imunes e inflamatórias nesse hospedeiro definitivo acidental – o que justifica o acometimento ocular em seres humanos, relatado na literatura pesquisada 11,14,32. Pode-se notar que, quando há manifestação ocular da dirofilaria canina, não há manifestação sistêmica da doença. Assim foi em todos os casos relatados de literatura e nos dois casos relatados deste trabalho 32. Mesmo assim, é recomendado realizar o exame sorológico para Dirofilaria sp. Em ambos os casos relatados o exame sorológico foi indicado, porém um dos proprietários não quis submeter o animal ao exame. Segundo os trabalhos científicos consultados, há maior prevalência em hospedeiros definitivos caninos machos 11; quanto ao parasito causador da lesão, há maior prevalência de fêmeas 4, adultas 1,26,32, solitárias, de lesões únicas, unilaterais 1,4,9,30-32,34 e com prevalência em região subconjuntival 4. Os casos relatados neste trabalho estão de acordo com essas definições; apenas em um dos casos o parasito tinha localização intraocular, manifestação mais rara 4. O parasito localizado no segmento posterior do bulbo ocular do cão provoca reação inflamatória severa, sendo recomendada a enucleação 1; com o que concordam os autores deste relato. Em seres humanos o desfecho pode ser diferente,

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pois a reação inflamatória intraocular não costuma ser tão severa nessa espécie 30, já que a barreira hemato-ocular do homem não é tão frágil quanto a do cão. Há diferentes pontos de vista entre os autores dos artigos referidos quanto à possibilidade de as medicações curativas e preventivas se concentrarem em determinada quantidade no humor aquoso das diferentes espécies animais 1,15,24,31,33. Assim, deixamos essa interrogação para uma futura pesquisa envolvendo esse assunto. A opção de utilizar a ultrassonografia ocular como diagnóstico e prognóstico não foi explorada pelos autores deste trabalho, devido à inexistência de tal equipamento no Brasil na época da ocorrência desses casos 8,10,14. Porém, nos dias de hoje, a ultrassonografia ocular passa a ser indispensável para definir o prognóstico e a terapia ideal, à medida que a oftalmologia veterinária evolui e dinamiza esse serviço. Apesar de vários autores afirmarem que a maior prevalência de dirofilariose ocular se dá em cães 11, a maior parte dos relatos encontrados na literatura trata de acometimento em seres humanos 2,8, o que nos faz supor que a doença está sendo subdiagnosticada pelos médicos veterinários de todo o mundo, ou que há desinteresse dos médicos veterinários em realizar publicações científicas. O fato de haver poucos relatos recentes em literatura sobre o acometimento ocular da Dirofilaria sp pode estar diretamente relacionado à maior conscientização dos proprietários quanto à prevenção do parasito, principalmente nas áreas consideradas endêmicas. Referências 01-MARTIN, C. L. Ophthalmology ocular manifestations of systemic disease. Section IV: Special Part 1: The dog. ___ In: GELATT, K. N. Veterinary ophthalmology. 3. ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1998, p. 1401-1447. 02-MURO, A. ; GENCHI, C. ; CORDERO, M. ; SIMÓN, F. Human dirofilariasis in the European Union, Parasitology Today, v. 15, n. 9, p. 386389, 1999. 03-NADGIR, S. ; TALLUR, S. S. ; MANGOLI, V. ; HALESH, L. H. ; KRISHNA, B. V. Subconjunctival dirofilariasis in India. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, v. 32, n. 2, p. 244-246, 2001. 04-KNAPMAN, A. J. ; BOOTH, A. J. ; FARNWORTH, D. Return of the cosmopolitan worm. Eye, v. 17, n. 6, p. 791-793, 2003. 05-ELGOHARY, M. A. Unusual presentation of dirofilariasis as a lacrimal mass, Eye, v. 18, n. 3, p. 958-959, 2004.

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Membrana amniótica bovina, preservada em glicerina, no tratamento de úlcera de córnea em um cão e de sequestro corneal em dois felinos - relato de casos

Kelly Cristine de Sousa Pontes MV, MSc., doutoranda - UFV

kellycpontes@yahoo.com.br

Tatiana Schmitz Duarte MV, MSc., Cirurgia de Pequenos Animais - UFV tatianaduarte@ufv.br

Daniel Portela Dias Machado pós-graduando - UFV

portela.daniel@hotmail.com

Rodrigo Viana Sepúlveda graduando - UFV

rodrigo.sepulveda@ufv.br

Bovine amniotic membrane preserved in glycerin in the treatment of corneal ulcer in a dog and corneal sequestrum in two cats - report of a case series

Denise Regina Ramos graduanda - Universidade Metodista de São Paulo

deni_ramos19@hotmail.com

Andrea Pacheco Batista Borges MV, dra., profa. ass. II. - UFV

Membrana amniótica bovina, conservada en glicerina, para tratamiento de úlcera de córnea en un perro y de secuestro corneal en dos gatos relato de casos

andrea@ufv.br

Resumo: A membrana amniótica, por apresentar propriedades favoráveis à reparação de lesões na córnea, foi empregada como enxerto após ceratectomia em dois casos de sequestro corneal felino e em um caso de úlcera não responsiva ao tratamento clínico em um cão. A membrana utilizada era da espécie bovina, preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Um caso de sequestro corneal felino apresentou recidiva e necessitou de novo procedimento com aplicação de múltiplas camadas da membrana. Os resultados foram satisfatórios e as córneas, aos sessenta dias de pós-operatório, recuperaram aproximadamente 90% da transparência. Sugere-se este tratamento como mais uma opção terapêutica nos casos de sequestro corneal felino e nas úlceras não responsivas à terapia clínica, pois a membrana amniótica bovina é de fácil aquisição e manipulação, e a glicerina a 99% a temperatura ambiente é eficiente como meio de preservação, além de apresentar baixo custo. Unitermos: oftalmologia, cirurgia, membranas biológicas

vêm sendo estudados em procedimentos cirúrgicos oftálmicos reconstrutivos. Já foram pesquisados implantes de membranas autógenas, alógenas e xenógenas na tentativa de reconstituição das superfícies oculares após traumas ou excisões cirúrgicas, com resultados satisfatórios. Dentre os diversos tipos de membranas biológicas, a amniótica tem proporcionado excelentes resultados. 3-6 A membrana amniótica atua como membrana basal, suportando o crescimento do epitélio e da membrana basal corneal e facilitando a migração das células epiteliais. A membrana basal da membrana amniótica possui colágeno tipo IV, laminina-1, laminina-5 e fibronectina, que desempenham papel importante na adesão das células epiteliais da córnea, promovem diferenciação e previnem a apoptose epitelial. O estroma da membrana amniótica possui vários fatores de crescimento, proteínas antiangiogênicas e anti-inflamatórias, além de inibidores naturais para várias proteases. Estes fatores propiciam um microambiente livre de inflamação e desempenham funções importantes na comunicação entre o epitélio do limbo e o estroma 7. Foram identificados potentes inibidores da inflamação nas células amnióticas epiteliais e mesenquimais 8. Alguns

Abstract: Due to its healing properties in corneal lesions, the amniotic membrane was used as a graft after keratectomy in two cases of feline corneal sequestrum and in the case of a dog with a corneal ulcer that was unresponsive to clinical treatment. The membrane used was of bovine origin and kept preserved in 99% glycerin at room temperature. One of the cases of feline corneal sequestrum relapsed and needed another surgery with a multilayer amniotic membrane graft. Results were satisfactory and the corneas recovered almost 90% of transparency 60 days post-surgery. We suggest this treatment as a therapeutic option for feline corneal sequestrum and non-healing corneal ulcers, since the bovine amniotic membrane is easy to obtain and handle, and 99% glycerin at room temperature is inexpensive and effective as a preservation medium. Keywords: ophthalmology, surgery, biological membrane Resumen: La membrana amniótica, por tener propiedades favorables para la reparación de lesiones en la córnea, fue utilizada como injerto después de queratectomía en dos casos de secuestro corneal felino y en un caso de úlcera no responsiva a tratamiento clínico en un perro. La membrana utilizada fue de la especie bovina y conservada en glicerina 99% a temperatura ambiente. Un caso de secuestro corneal felino presentó recidiva y requirió un nuevo procedimiento con aplicación de múltiples capas de la membrana. Los resultados fueron satisfactorios y las córneas, a los 60 días del postoperatorio, recuperaron aproximadamente el 90% de la transparencia. Se sugiere este tratamiento en los casos de secuestro corneal felino y úlceras corneales no responsivas a tratamiento clínico, puesto que la membrana amniótica bovina es de fácil obtención y manipulación, y la glicerina 99% a temperatura ambiente es eficaz como medio de preservación, además de presentar bajo costo. Palabras clave: oftalmología, cirugía, membranas biológicas

Clínica Veterinária, n. 85, p. 88-96, 2010

Introdução A ceratite ulcerativa é uma afecção ocular muito comum em cães e gatos. Torna-se complicada quando o mecanismo de reparação é inibido ou desequilibrado, o agente causal não foi eliminado ou a lesão foi contaminada. Nesses casos, existe o risco de evoluir para uma endoftalmite 1. 88

As ceratites ulcerativas persistentes, não responsivas ao tratamento clínico, devem ser reparadas por meio de terapia cirúrgica. Os objetivos do tratamento cirúrgico são: reparar a córnea e prevenir a progressão da úlcera, proteger a superfície da córnea durante a fase de reparação e evitar a degeneração do estroma 2. Muitos tipos de membranas biológicas

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crônica, predisposição racial (persas, himalaias e siameses), conformação braquicefálica com lagoftalmia, ceratopatia de exposição, irritação crônica da córnea, uso de corticosteroides tópicos, distrofia corneal primária, metabolismo estromal alterado, deficiência qualitativa do filme lacrimal e infecção por herpes vírus felino tipo I (FHV-I) 16. Os sinais oftálmicos associados ao sequestro corneal felino são: desconforto em graus variáveis, secreção, ulceração e vascularização da córnea, sendo que a formação de vasos dependerá do tempo de existência da oftalmopatia 13. A lesão pode se soltar espontaneamente da superfície corneal ou se estender para a membrana de Descemet e levar à perfuração da córnea 17. Entretanto, a extrusão do sequestro pode demorar de meses a anos 18. Na existência de desconforto ocular, caracterizado por blefarospasmo e lacrimejamento, ou se a lesão é profunda, recomenda-se a terapia cirúrgica por ceratectomia. Esse procedimento, se feito rapidamente, soluciona o desconforto e previne o envolvimento das camadas mais profundas da córnea 13,19 e, consequentemente, a realização de ceratoplastia penetrante. Alguns autores não concordam em esperar até que a extrusão do sequestro ocorra, pois apenas o tratamento clínico não oferece bons resultados, além de existir o risco da evolução do sequestro 19. Em trabalho envolvendo 64 gatos acometidos por sequestro corneal, não foi realizada a avaliação histológica. Os autores justificam que a histologia não altera o tratamento a ser instituído, além de não ajudar a determinar a etiologia. No mesmo estudo, os autores observaram necrose de pedículo conjuntival desprovido de vascularização, além de resultados pouco satisfatórios com a utilização de enxerto conjuntival livre e pediculado e enxerto com submucosa intestinal de suínos. Os casos recorrentes não demonstraram diferenças entre as córneas tratadas ou não com os enxertos; entretanto, foi observada recorrência importante nos casos de ceratectomia incompleta deixando resíduos de pigmento 13. Pela facilidade de obtenção, coleta e preparação da membrana amniótica no meio veterinário, resolveu-se empregála com mais frequência no tratamento

das úlceras de córnea não responsivas ao tratamento clínico. Para tanto, optouse pela sua preservação em glicerina a 99% a temperatura ambiente, pois tratase de um meio de fácil aquisição, considerado efetivo, barato e prático. Os objetivos em relatar os casos a seguir são descrever a técnica de aplicação e os resultados ao se instituir a membrana amniótica bovina, preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente, como enxerto, múltiplo ou único, em um cão com úlcera de córnea complicada e em dois felinos acometidos por sequestro corneal. Caso 1 Uma gata da raça persa, com um ano e dois meses de idade, pesando 3kg, foi encaminhada ao Serviço de Oftalmologia do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Viçosa. O proprietário relatou hiporexia, secreção ocular, dificuldade em abrir as pálpebras, inchaço e branqueamento da córnea do olho esquerdo havia cerca de um mês. No exame oftálmico, notou-se lacrimejamento, blefarospasmo, fotofobia, edema de córnea, irregularidade do epitélio e pigmentação de coloração marrom a negra na região central da córnea. O teste de tingimento com fluoresceína foi positivo ao redor da pigmentação, mas não sobre ela (Figura 1). O olho contralateral não apresentava alterações. Tanto o hemograma como o perfil bioquímico sérico foram efetuados e os resultados estavam dentro da normalidade. Baseando-se nas características da lesão apresentadas pelo animal e relatadas na literatura, na raça da paciente e no curso longo da enfermidade, o diagnóstico Kelly Cristine de Sousa Pontes

autores 3 afirmam que a inflamação está ligada ao grau de opacidade da córnea após a sua reparação, e que com a utilização da membrana amniótica ocorre a diminuição da inflamação, reduzindo tal opacidade. A membrana amniótica possui ação antiangiogênica confirmada pela expressão da trombospondina-1, um potente antiangiogênico químico, em todas as células epiteliais e em 20% das células mesenquimais do âmnion. Além disso, suas propriedades anti-inflamatórias diminuem o estímulo à angiogênese e, consequentemente, a vascularização corneal 8. Na medicina veterinária, a membrana amniótica foi aplicada em ceratectomias penetrantes 9, simbléfaro, ressecção de tumores esclerais e corneais 4, úlceras superficiais não complicadas 6,10, deficiência de células límbicas 5 e queimaduras químicas 11. O sequestro corneal felino possui vários sinônimos, incluindo mumificação da córnea, necrose corneal, degeneração focal, lesão negra isolada, ceratite negra e córnea negra. A doença é geralmente considerada exclusiva de gatos; entretanto, já foi diagnosticada em cavalos 12. A idade dos gatos cujas córneas são acometidas varia de cinco meses a dezessete anos, com maior prevalência entre os dois e sete anos de idade. Não existe predileção por sexo 13. A manifestação clínica de sequestro corneal felino é característica. Trata-se de uma lesão que varia de pequena a extensa, oval ou circular, de coloração marrom-clara a negra e opaca, situada na região central ou paracentral da córnea 13. A migração de pigmento pela córnea é incomum em felinos. Assim, a presença de pigmento na córnea dessa espécie é um sinal patognomônico de sequestro corneal felino 14. Em análise laboratorial de doze córneas acometidas por sequestro foram visualizadas, por meio de microscopia óptica, partículas com aparência de melanina, atribuindo-se a isso a coloração marrom ou negra da córnea acometida 15. Pode-se também verificar vascularização em vários graus. Apesar de a causa e a patogênese dessa doença em gatos ainda não estar completamente elucidada, vários fatores contribuintes têm sido descritos. São eles trauma na córnea, ceratite ulcerativa

Figura 1 - Fotografia da córnea de uma gata persa de um ano e dois meses de idade, acometida por sequestro corneal. Notar pigmentação de marrom a negra na região central da córnea e coloração positiva no teste do tingimento com fluoresceína ao seu redor

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Figura 4 - Fotografia da córnea da mesma paciente da figura 1 após ceratectomia e posterior enxerto com membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99%, a temperatura ambiente. Foram aplicadas oito suturas em padrão simples separados, utilizando-se fio de náilon monofilamentar 9-0 Kelly Cristine de Sousa Pontes

Figura 2 - Fotografia de córnea da mesma paciente da figura 1 aos sete dias de tratamento conservador. Notar a persistência da opacidade e da pigmentação na região central da córnea Kelly Cristine de Sousa Pontes

a) Still® colírio. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Guarulhos, SP b) Dunason® colírio 3%. Alcon Laboratórios do Brasil Ltda. São Paulo, SP c) Atropina colírio 1%®. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Guarulhos, SP d) Tobrex colírio 0,3%®. Alcon Laboratórios do Brasil Ltda. São Paulo, SP e) Ophthalmos Indústria e Comércio de Produtos Farmacêuticos Ltda. São Paulo, SP f) Solução salina balanceada estéril®. Ophthalmos Indústria e Comércio de Produtos Farmacêuticos Ltda. São Paulo, SP g) DF - Vasconcelos, modelo MCT, linha: MC-M2222, São Paulo, SP h) Glicerina, P. A. Isofar Indústria e Comércio de Produtos Químicos Ltda. Rio de Janeiro, RJ

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foi estabelecido como sequestro corneal felino. O animal recebeu tratamento conservador, utilizando-se colírio de diclofenaco sódico a, uma gota a cada quatro horas durante sete dias; de sulfato de condroitina 3% b, uma gota a cada seis horas durante sete dias; de sulfato de atropina 1% c, uma gota a cada doze horas por três dias; e de tobramicina 0,3% d, uma gota a cada quatro horas por sete dias. Passados os sete dias de tratamento clínico, o animal foi reavaliado e notou-se a persistência da pigmentação e da opacidade na região central da córnea, porém a córnea não se corou no teste do tingimento com fluoresceína (Figura 2). Prosseguiam ainda o blefarospasmo e a epífora. Optou-se assim pelo tratamento cirúrgico. O animal foi submetido a jejum alimentar de doze horas e hídrico de oito horas e, após avaliação pré-anestésica, foram realizados os procedimentos de antissepsia e preparação do campo operatório de forma rotineira, com o animal sob anestesia geral. Durante todo o procedimento cirúrgico, a cada quinze minutos foi instilada uma gota de lidocaína 4% colírio e na córnea em tratamento. Além disso, ela foi constantemente irrigada com solução salina balanceada estéril f. Com auxílio de microscópio cirúrgico g, realizou-se a ceratectomia, com um trépano de 4mm de diâmetro. O tecido desvitalizado e pigmentado da córnea foi removido com lâmina de bisturi n. 15 e tesoura para córnea (Figura 3). Um fragmento de 5mm de diâmetro de membrana amniótica bovina, coletado e preparado de forma asséptica segundo orientações da literatura 20 e conservado em glicerina a 99% h a temperatura ambiente 9,10, foi hidratado em solução fisiológica estéril i por dez minutos e suturado sobre a área que sofreu ceratectomia com a face epitelial voltada para cima. Para isso, utilizou-se fio de

Figura 3 - Fotografia da córnea da mesma paciente da figura 1 durante realização de ceratectomia. Remoção de tecido desvitalizado e pigmentado com lâmina de bisturi n. 15

náilon monofilamentado 9-0 encastoado da fábrica j e sutura em padrão interrompido simples, que não atravessou a córnea em toda a sua espessura. Os pontos foram aplicados inicialmente nos pontos cardeais da lesão, a fim de se imobilizar e posicionar corretamente a membrana amniótica. Em seguida, aplicaram-se os pontos restantes, totalizando oito suturas simples interrompidas (Figura 4). Um flap de terceira pálpebra protegeu o enxerto. No pós-operatório, o animal foi mantido com colar elizabetano e tratado topicamente com atropina colírio 1% c, uma gota a cada doze horas, por três dias; diclofenaco sódico colírio a, uma gota a cada quatro horas, por dez dias; e gatifloxacina colírio 0,03% k, uma gota a cada quatro horas, também por dez dias. Contrariando o pedido de retorno em dez dias, o proprietário retornou com a paciente somente trinta dias depois da i) Solução de Cloreto de Sódio 0,9%. JP Indústria Farmacêutica Ltda. São Paulo, SP j) Micro Nylon® Preto Monofilamentar Oftálmico, agulha 2x 3/8 circ. espl 0,65cm. Microsuture Ind. Com. Imp. Exp. Rep. Mat. Cir. Ltda. São Paulo, SP k) Zymar colírio®. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Guarulhos, SP

Figura 5 - Fotografia da córnea da mesma paciente da figura 1 após a remoção da sutura. Nota-se persistência de opacidade central (seta larga) e ponto de pigmentação de marrom a negra (seta fina)

cirurgia. Relatou a remoção do colar e a interferência do animal no procedimento, desfazendo-se o flap de terceira pálpebra dois dias após a cirurgia. O colar foi recolocado, mas o animal permaneceu com a sutura na córnea. O proprietário também notou hiporexia da paciente. No exame oftálmico, foram observados blefarospasmo, fotofobia, epífora, opacidade corneal e ainda a presença de dois pontos cirúrgicos na córnea. No local onde permaneceu um dos pontos, além do fio de sutura, foi visualizada pigmentação de coloração negra. O teste de tingimento com fluoresceína foi efetuado e o resultado foi positivo ao redor dos pontos. Os achados corroboraram a recidiva do sequestro corneal (Figura 5). Procedeu-se à remoção dos fios de sutura e instituiu-se tratamento conservador com os mesmos colírios já utilizados no tratamento pós-cirúrgico, por

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Figura 8 - Esquema de posicionamento dos três fragmentos de membrana amniótica posicionados sobre o defeito. A primeira membrana é menor e posicionada no estroma profundo. A segunda membrana está no meio e acompanha o tamanho da lesão; finalmente a terceira membrana, a maior, recobre as demais. Buscou-se envolver as três membranas na sutura junto à córnea Kelly Cristine de Sousa Pontes

Figura 6 - Fotografia da córnea da mesma paciente da figura 1 durante a segunda ceratectomia e posterior enxerto com múltiplas camadas de membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Posicionamento da primeira membrana, a menor (seta), e da membrana intermediária ao ser colocada sobre a primeira com auxílio de pinça de íris

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Figura 9 - Fotografia de córnea da mesma paciente da figura 1, quinze dias após a segunda ceratectomia e posterior enxerto com múltiplas camadas de membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Alguns dos pontos que imobilizavam as membranas ainda permaneciam na córnea. Notar vascularização (elipse) e opacidade (seta) na córnea. A área de opacidade no centro indica a integração das membranas à córnea. Nota-se ainda, edema ao redor dos fios remanescentes Kelly Cristine de Sousa Pontes

Figura 7 - Fotografia da córnea da mesma paciente da figura 1 durante a segunda ceratectomia e posterior enxerto com múltiplas camadas de membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Notar a última membrana amniótica, maior e externa, recobrindo as demais

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mais sete dias. Decorrido o período, o animal foi reavaliado; verificou-se a persistência dos sinais e o resultado do teste de tingimento com fluoresceína foi positivo. Destarte, a paciente foi novamente submetida à cirurgia. Agora a pigmentação, embora menor, comprometia o estroma mais intimamente, demonstrando a necessidade de ceratectomia mais profunda e da aplicação de três camadas de membrana amniótica bovina, preservada sob as mesmas condições citadas anteriormente. O material empregado, o protocolo anestésico e o microscópio cirúrgico foram os mesmos utilizados na primeira cirurgia. A córnea foi constantemente irrigada com solução salina balanceada estéril f. Todo o tecido desvitalizado e o epitélio que não havia aderido ao estroma foram removidos. As três membranas, após hidratação prévia por dez minutos, foram cortadas em dimensões diferentes, procurando-se respeitar as proporções do defeito. A primeira, a menor, foi colocada na camada mais profunda da córnea, seguida pelo posicionamento da segunda membrana, de tamanho intermediário, sobre a primeira (Figura 6); finalmente aplicou-se a terceira e maior membrana, recobrindo as outras duas (Figura 7). Todas foram posicionadas com a face epitelial voltada para cima, e a sutura, feita com o mesmo fio e em padrão simples separado, foi aplicada buscando-se envolver todas as três membranas (Figura 8). Um flap de terceira pálpebra foi feito para proteger o enxerto. No tratamento pós-operatório foi prescrito colírio de neomicina 0,175%, polimixina B 10.000UI/mL e bacitracina 400UI e, uma gota a cada quatro horas, e diclofenaco sódico colírio a, uma gota a cada quatro horas. Ambos foram utilizados até o retorno, estabelecido para dali a quinze dias. Passado o período determinado, foram removidos o flap e a sutura da córnea da paciente. No exame oftálmico, notou-se vascularização no canto medial superior da córnea, edema ao redor do local onde havia pontos remanescentes e incorporação da membrana amniótica à córnea. Não havia sinais de recidiva do sequestro (Figura 9). O teste de tingimento com fluoresceína foi positivo somente no local da sutura. Assim, prolongou-se o tratamento por mais sete dias. Aos 62 dias, a resposta do teste de tingimento

com fluoresceína foi negativa e não havia sinais de blefarospasmo e epífora. A membrana amniótica estava integrada à córnea, cuja transparência demonstrava recuperação de cerca de 90% e ausência de vascularização (Figura 10). Caso 2 Uma gata da raça persa, com quatro anos de idade e 3,2kg, foi encaminhada ao Serviço de Oftalmologia do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Viçosa com histórico de úlcera de córnea já diagnosticada e presença de ponto negro na córnea. No exame oftálmico, notou-se blefarospasmo, fotofobia, epífora, edema e vascularização

Figura 10 - Fotografia da córnea da mesma paciente da figura 1, 62 dias após a segunda ceratectomia e posterior enxerto com múltiplas camadas de membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Nota-se a córnea quase totalmente transparente e sem sinais de recidiva do sequestro corneal

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Figura 11 - Fotografia de córnea de uma gata da raça persa de quatro anos de idade, acometida de sequestro corneal felino. Notar a vascularização e a pigmentação (seta) na região paracentral da córnea

Figura 13 - Fotografia de córnea da mesma paciente da figura 11 durante realização de ceratectomia e posterior aplicação de enxerto com membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Aspecto final do procedimento com oito pontos em padrão simples interrompidos

Figura 12 - Fotografia de córnea da mesma paciente da figura 11 durante realização de ceratectomia e posterior aplicação de enxerto com membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Notar os primeiros pontos empregados na posição equivalente aos quatro pontos cardeais para estabilização da membrana

edema nessa área. Não havia presença de blefarospasmo, fotofobia ou epífora. Como ainda havia áreas desprovidas de epitélio, optou-se por manter o tratamento tópico por mais sete dias. Após esse período, a córnea não corou no teste de tingimento com fluoresceína, mas apresentou opacidade e vascularização. Assim, o tratamento foi suspenso. Decorridos 32 dias desde a cirurgia, a córnea demonstrou opacidade menos marcante do que após sete dias e a vascularização, embora menos aparente, ainda era evidente (Figura 15). Caso 3 Um animal da espécie canina da raça pinscher, fêmea, de quatro anos de idade e pesando 2,1kg, foi encaminhada ao

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corneal. Também se pôde detectar uma área pigmentada de coloração marrom na região paracentral da córnea (Figura 11). O resultado do teste de tingimento com fluoresceína foi positivo ao redor da pigmentação. Os exames laboratoriais, como hemograma e perfil bioquímico, apresentaram resultados dentro da normalidade. Foi indicado tratamento conservador com gatifloxacina colírio 0,03% k, uma gota a cada quatro horas, por três dias, e diclofenaco sódico colírio a, uma gota a cada quatro horas, por três dias. Decorridos os três dias, instituiu-se tratamento cirúrgico. Obedecendo-se ao período de jejum prévio e após a avaliação préanestésica, a paciente foi submetida a anestesia geral. Durante todo o procedimento, a córnea recebeu irrigação com solução salina balanceada estéril f e, a cada quinze minutos, uma gota de lidocaína 4% colírio e. O campo operatório foi preparado de forma rotineira e procedeu-se à ceratectomia, utilizando-se um trépano de 4mm de diâmetro. Foram removidos o tecido desvitalizado e a pigmentação corneal com auxílio de lâmina de bisturi n. 15 e tesoura de córnea. Um fragmento com 6mm de diâmetro de membrana amniótica bovina, coletado e preparado conforme citado no caso 1, conservado em glicerina a 99% h a temperatura ambiente, foi hidratado em solução fisiológica estéril i e suturado sobre a área ceratectomizada. A sutura foi feita em padrão simples separado, utilizando-se fio de náilon monofilamentar 9-0 encastoado da fábrica j, sem atravessar a córnea em toda a sua espessura. Primeiramente, a sutura foi aplicada nos pontos cardeais da lesão (Figura 12), seguindo-se sua finalização, perfazendo um total de oito suturas simples interrompidas (Figura 13). Um flap de terceira pálpebra foi empregado a fim de proteger o enxerto. O animal foi mantido com colar elizabetano e o tratamento instituído antes da cirurgia foi mantido por mais quinze dias, período em que foram removidos os pontos do flap de terceira pálpebra e da córnea. No exame oftálmico, notouse incorporação da membrana amniótica à córnea, caracterizada por opacidade, além de vascularização (Figura 14). A córnea foi corada por fluoresceína apenas nos locais de onde foram removidos os pontos. Também se visualizou um

Figura 14 - Fotografia de córnea da mesma paciente da figura 11, quinze dias após a realização de ceratectomia e posterior aplicação de enxerto com membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Notar a vascularização persistente e a opacidade que não foi corada por fluoresceína, indicando incorporação da membrana à córnea. As áreas coradas pela fluoresceína (verde) são os locais de onde foram removidos os pontos

Serviço de Oftalmologia do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Viçosa com histórico de trauma na córnea acompanhado de secreção, dor e apatia. No exame oftálmico, constatouse a presença de blefarospasmo, fotofobia, epífora, edema de córnea, irregularidade no epitélio e estroma com aproximadamente 4mm de diâmetro. No teste de tingimento com fluoresceína, constatou-se a presença de úlcera. A paciente foi tratada clinicamente por dez dias com cloridrato de ciprofloxacino colírio 0,35% l, uma gota a cada três horas; diclofenaco sódico colírio a, uma gota a cada quatro horas; e sulfato de condroitina 3% colírio b, uma gota a cada seis horas. Passados dez dias, a paciente ainda apresentava edema de córnea, e a

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aos quatro pontos cardeais, seguindo-se a aplicação dos demais, totalizando sete pontos que não atravessaram a córnea em toda a sua espessura. Uma segunda membrana foi aplicada como bandagem, suturada na região do limbo em padrão simples separado, utilizando-se o mesmo fio. A finalidade da aplicação dessa membrana como bandagem foi minimizar a irritação da conjuntiva palpebral provocada pela sutura, além de proteger o enxerto (Figura 16). No pós-operatório, o animal foi mantido com colar elisabethano e tratado por quinze dias com tobramicina colírio 0,03% d, uma gota a cada quatro horas; sulfato de condroitina colírio 3% b, uma gota a cada seis horas; diclofenaco sódico colírio a, uma gota a cada quatro horas; e, por quatro dias, atropina 1% colírio c, uma gota a cada doze horas. Passados quinze dias, foram removidos os pontos e o animal foi reavaliado. A membrana externa, aplicada como bandagem, havia se soltado e a interna, aplicada como enxerto, fora incorporada à córnea. Notou-se a presença de opacidade corneal e, no teste de tingimento com fluoresceína, constatou-se resultado positivo somente em três locais de onde fora retirada a sutura (Figura 17). O tratamento foi mantido por mais três dias e, ao ser reavaliada, a córnea mostrou-se negativa no teste de tingimento com fluoresceína, porém ainda com opacidade. O tratamento foi suspenso e, passados 60 dias da cirurgia, a córnea havia recuperado aproximadamente

Figura 17 - Fotografia de córnea da mesma cadela da figura 16, quinze dias após realização de ceratectomia, enxerto e bandagem com membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Os pontos remanescentes que imobilizavam a membrana foram removidos e os locais onde estavam situados foram corados com fluoresceína (setas pretas). Notar presença de opacidade (seta amarela) Kelly Cristine de Sousa Pontes

l) Biamotil® colírio 0,35%. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Guarulhos, SP

Figura 16 - Fotografia de córnea de cadela pinscher de quatro anos de idade, durante ceratectomia, enxerto e bandagem com membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. A membrana amniótica, utilizada como enxerto, foi suturada à córnea, recobrindo a ceratectomia (seta). Uma segunda membrana foi utilizada como bandagem suturada ao limbo. Notar o posicionamento da segunda membrana sobre a primeira

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úlcera, embora menor, persistia. Notouse também a ocorrência de hipópio no mesmo olho. Acrescentou-se ao tratamento clínico a atropina 1% colírio c, uma gota a cada doze horas, por três dias, e indicou-se o tratamento cirúrgico. O animal foi submetido aos exames pré-operatórios de rotina e a jejum alimentar de doze horas e hídrico de oito horas. Sob anestesia geral, procedeu-se à antissepsia e à preparação do campo operatório de forma rotineira. Durante o procedimento cirúrgico, a cada quinze minutos, foi instilada uma gota de lidocaína 4% colírio e na córnea em tratamento, que também foi irrigada constantemente com solução salina balanceada estéril f. A córnea ulcerada foi submetida a ceratectomia, utilizando-se microscópio cirúrgico g. Para tanto, utilizou-se um trépano de 5mm de diâmetro e uma lâmina de bisturi n. 15 para a remoção de todo o tecido desvitalizado e do epitélio que não havia aderido ao estroma. Em seguida, um fragmento de 6mm de membrana amniótica bovina, preservado em glicerina a 99% h a temperatura ambiente, foi hidratado por dez minutos em solução fisiológica estéril i e aplicado, com a face epitelial voltada para cima, sobre a área ceratectomizada. Ela foi fixada à córnea com sutura em padrão simples separado, utilizando-se fio de náilon monofilamentar 9-0 encastoado da fábrica j. Os pontos foram aplicados inicialmente em posição equivalente

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Figura 15 - Fotografia de córnea da mesma paciente da figura 11, 32 dias após a realização de ceratectomia e posterior aplicação de enxerto com membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Nota-se opacidade de córnea de menor intensidade e presença menos evidente de vasos neoformados (setas)

Figura 18 - Fotografia de córnea da mesma cadela da figura 16, sessenta dias após realização de ceratectomia, enxerto e bandagem com membrana amniótica bovina preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente. Nota-se a transparência quase completa da córnea

90% da transparência e não demonstrava sinais de recidiva (Figura 18). Discussão e conclusões Já foram relatados necrose de pedículo conjuntival ao se utilizar enxerto conjuntival livre e pediculado e resultados pouco satisfatórios na utilização de enxerto com submucosa intestinal de suínos, no tratamento de sequestro corneal felino 13. Sabe-se ainda que os enxertos conjuntivais livres e pediculados resultam em maior grau de opacidade da córnea, após a sua reparação, do que quando se utiliza membrana amniótica 21-24. O transplante de córnea requer muita habilidade do cirurgião e há dificuldade

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para se obter córnea doadora 25-27. Esse procedimento pode resultar em opacidade do enxerto e rejeição ao tecido quando existe vascularização da córnea receptora 28. Vários estudos realizados com a membrana amniótica demonstraram suas propriedades antiangiogênica, antiinflamatória, antiadesiva e bacteriostática, além da sua atuação como transportadora transcelular e intercelular e como epitélio de revestimento. Foram detectados ainda vários fatores de crescimento na membrana amniótica 3,29,30. Por todas as vantagens que a membrana amniótica apresenta em relação a outros métodos de tratamento, optou-se pelo seu uso nos casos relatados. A escolha da espécie bovina como doadora da membrana amniótica foi baseada na experiência do nosso grupo de pesquisa em estudo recente utilizando a membrana amniótica canina 10. A membrana bovina é mais espessa e resistente do que a canina, de modo que sua manipulação é mais fácil e ela não se rompe durante a manipulação ou durante a aplicação da sutura. Baseando-se no mesmo trabalho realizado anteriormente, optou-se pela preservação do material em glicerina a 99% porque o meio revelou-se de fácil aquisição, manipulação e acondicionamento, de baixo custo e efetivo como agente antisséptico contra bactérias e fungos 10,31. A membrana amniótica bovina é obtida facilmente e, preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente, é acessível a qualquer clínica veterinária ou hospital que tenha interesse em utilizá-la. Nos casos 1 e 2, as características da lesão, sua localização e o histórico de sua evolução corroboram com o diagnóstico de sequestro corneal felino. De acordo com dados relatados na literatura 14, a migração de pigmentos na córnea de felinos é incomum e na sua presença pode-se considerar a oftalmopatia como sequestro corneal. No caso 1, inicialmente optou-se pelo tratamento conservador, entretanto, como descrito na literatura 19, os resultados não foram satisfatórios. Temendo a evolução do sequestro para as camadas mais profundas da córnea 13,19, o que tornaria complicada a realização de uma ceratectomia e talvez necessária a realização de ceratoplastia penetrante, optou-se pelo tratamento cirúrgico. 94

A paciente do mesmo relato apresentou recidiva do sequestro corneal trinta dias após a realização do procedimento cirúrgico. Como o sequestro corneal começa com a irritação da córnea 32, atribui-se a recidiva à presença do fio de sutura durante trinta dias, o que teria causado a irritação. O ideal seria reavaliar o animal dez dias após a cirurgia e, se possível, remover os pontos nesse período, para que a finalização do processo de reparação ocorresse sem a presença do fio de sutura. Sabendo-se que o animal deveria ser submetido novamente à terapia cirúrgica, instituímos primeiro o tratamento clínico pois, ao remover os pontos remanescentes da córnea, notamos que o epitélio ao redor deles estava lesionado. Passados sete dias, durante o procedimento cirúrgico, optou-se por aplicar três camadas de membrana amniótica à córnea, devido à necessidade de aprofundar a ceratectomia e, portanto, de aplicar mais tecido para preencher o defeito. Essa técnica já havia sido utilizada na medicina com seres humanos e os resultados foram satisfatórios em vários tipos de ceratites 33,34. No presente caso, o resultado também se mostrou bastante satisfatório. Decorridos 62 dias desde o segundo procedimento, a córnea havia recuperado quase completamente a transparência e não havia sinais de recidiva do sequestro. No caso 2, diante dos sinais apresentados pela paciente e pelo histórico, decidiu-se interferir cirurgicamente o mais rápido possível, para que não houvesse progressão do sequestro. Como o estroma estava comprometido superficialmente, aplicou-se apenas uma camada de membrana amniótica. Apenas quinze dias após a cirurgia, a membrana já estava completamente incorporada à córnea, o que denota um resultado positivo. Os vasos ainda se mostravam bem evidentes nesse período. E 32 dias após a operação, os mesmos vasos, embora visíveis, demonstravam regressão significativa. A opacidade, que depois de quinze dias era bem acentuada, também foi reduzida passados 32 dias. Até esse período não haviam sido visualizados sinais de recidiva do sequestro corneal. Espera-se que, com o tempo, a córnea possa recuperar quase totalmente a transparência, como descrito no caso 1, pois a membrana amniótica diminui a

inflamação, reduzindo a opacidade da córnea após sua reparação 3. O animal descrito no caso 3 apresentava uma úlcera de tamanho bastante considerável e, como respondeu de maneira pouco satisfatória ao tratamento clínico, optou-se pelo cirúrgico, no intuito de evitar a progressão da úlcera. Nesse caso, embora tenha sido removido todo o tecido desvitalizado, ainda se tratava de uma úlcera superficial e por isso foi possível a aplicação de apenas uma membrana suturada sobre a lesão. Decorridos quinze dias após a operação, a membrana estava completamente integrada à córnea, o que demonstra sua atuação como membrana basal para o crescimento epitelial, facilitando a migração das células epiteliais 7. Depois de sessenta dias, a córnea havia recuperado a transparência quase completamente e não havia sinais de recidiva da úlcera ou de cronicidade, como vascularização e pigmentação. Supõe-se que se não se realizasse a cirurgia com a membrana amniótica, a córnea seria reparada; entretanto, isso demandaria mais tempo e resultaria numa cicatriz mais densa. Os resultados confirmam que a membrana amniótica é eficaz no tratamento de úlceras que não respondem bem ao tratamento clínico. Diante dos três casos relatados, conclui-se que a membrana amniótica bovina, preservada em glicerina a 99% a temperatura ambiente, é eficaz no tratamento de sequestro corneal felino e de úlceras não responsivas à terapia clínica. Sua utilização permitiu a reparação da córnea e o restabelecimento de aproximadamente 90% da sua transparência. Nessas condições, é fácil obter a membrana e manipulá-la e o meio de preservação é eficaz e de baixo custo. Assim, sugere-se que esse tipo de tratamento deva ser empregado com maior frequência na medicina veterinária, especialmente nos casos de sequestro corneal felino e nas úlceras que não respondem bem ao tratamento clínico. Referências 01-KERN, T. J. Ulcerative keratitis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 20, n. 3, p. 643-666, 1990. 02-PORTNOY, S. L. ; INSLER, M. S. ; KAUFMAN, H. E. Surgical management of corneal ulceration and perfuration. Survey of Ophthalmology, v. 34, n. 1, p. 47-58, 1989. 03-WOO, H. M. ; KIM, M. S. ; KWEON, O. K. ; KIM, D. Y. ; NAM, T. C. ; KIM, J. H. Effects of

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Bem-estar animal

PROBEM cadastra parceiros

Programa de Proteção e Bem-Estar de Cães e Gatos da Cidade de São Paulo (PROBEM), criado em 2009 para colaborar com o CCZ no controle www.prefeitura.sp. das populações de gov.br/probem cães e gatos, está convidando os médicos veterinários, clínicos de pequenos animais, a apoiarem as ações que estão sendo desenvolvidas e a serem parceiros. Desde o impedimento do sacrifício de cães e gatos sadios em todo o Estado de São Paulo, em 2008, o Centro de Controle de Zoonoses de São Paulo têm investido na saúde e bem-estar dos animais e vem preparando-os para serem adotados. Enriquecimento ambiental, programas

escolas, como pilotos de educação voluntários para os cães, proou parceiros, grama de socializapoderão receção para os gatinhos ber informações pelo email assilvestrados, banho probemsp@gmail.com. e tosa dos animais, Também aquelas pessoas entre outros, também moradoras da cidade de São têm sido colocados Higiene e saúde facilitam a Paulo que ajudam os animais, em prática com os adoção dos animais do CCZ funcionários, voluntários e ONG´s par- principalmente os abandonados e/ou ceiras, tudo para facilitar a adoção e me- mau tratados, denominadas “protetores lhorar a inserção do animal em um novo independentes”, estão sendo cadastralar. Um projeto anti-abandono também das. A Prefeitura quer conhecer o trabalho que está sendo desenvolvido e idenestá sendo estudado. Os médicos veterinários da cidade tificar formas de interação, com o objeque desejarem apoiar essas e outras tivo de organizar estratégias regionaliações como, por exemplo, atendimento zadas para o controle populacional. Faça a diferença para uma cidade clínico e/ou cirúrgico, exames complementares, internação, adoção, conscien- melhor para seres humanos e animais. tização sobre a guarda responsável em Participe.

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Bem-estar animal

Pela criação da 1ª Promotoria de Defesa Animal no país

importância do Ministério Público é fundamental e inegável. É uma instituição oficial, independente e autônoma, que age na defesa da ordem jurídica, do regime democrático, na defesa dos direitos sociais, como os relacionados à educação, à saúde, ao meio ambiente, aos idosos, às crianças e adolescentes, às pessoas portadoras de deficiência, bem como pela fiel observância das leis e da Constituição. Uma instituição com esta relevância social e poder não pode ficar alheia às atrocidades diárias cometidas contra os animais não-humanos e à impunidade que prevalece

em relação aos crimes perpetrados contra estes seres sensíveis. Lançamos aqui a campanha pela

criação da primeira Promotoria de Defesa Animal do país, na capital paulista, certos de que esta iniciativa pioneira suscitará demanda pela criação de muitas outras promotorias dedicadas à defesa animal em todo o país. Participe! Assine a petição para que o MP apresente projeto de lei para a criação da Promotoria de Defesa Animal, e para que os senhores deputados estaduais o aprovem. Ela encontra-se disponível on line no endereço www.sentiens.net.

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Ecologia

Por Marina Silva*

Belo Monte: Pandora é aqui?

* Professora de ensino médio, senadora (PV-AC) e ex-ministra do Meio Ambiente

grau de eficiência energética compatível Ibama concedeu a licença prévia pacom as recomendações técnicas, seria necesra a construção da Usina Hidrelétrisária a construção de outras três hidrelétricas ca de Belo Monte. Trata-se de um na bacia do rio Xingu, que teriam a função projeto muito polêmico, localizado no rio de regularizar a vazão do rio. Por ora, a Xingu, no Pará, próximo ao município de construção dessas usinas foi descartada pelo Altamira, numa região conhecida como governo porque estão projetadas para o coraVolta Grande do Xingu. O nome deve-se ao ção da bacia, onde 40% das terras pertencem desenho do rio que, visto de cima, assemeaos indígenas. lha-se a uma ferradura. No entanto, a insistência em manter o Por meio de barragens, as águas do rio seprojeto nessa dimensão (apesar de haver rão desviadas para um canal que unirá as ponalternativa de barragem com quase metade tas mais próximas dessa ferradura. Ao final da capacidade instalada e perda de pouco desse canal, as águas passarão pelas turbinas mais de 15% na potência média gerada) antes de retornarem ao seu curso normal. provoca forte desconfiança, tanto dos analisComo tudo na Amazônia, os números que tas como das comunidades e dos movimenenvolvem a obra são gigantescos. A quantitos sociais envolvidos, de que a desistência dade de terra e pedra que será retirada na esde construir as outras três hidrelétricas seja cavação do canal – cerca de 210 milhões de apenas temporária. m3 – é um pouco menor do que a que foi reA população indígena – são mais de 28 movida na construção do Canal do Panamá. etnias naquela região – ficará prensada entre E ainda nem se definiu qual a destinação as cabeceiras dos rios que formam a bacia, desse material. Pelo leito do rio Xingu passa hoje em processo acelerado de exploração uma vazão de 23.000 m3/s de água no períoeconômica e com alto nível de desmatamendo de cheia. Um volume correspondente a to acumulado. E a barragem, além de interquatro vezes a vazão, também nos períodos romper o fluxo migratório de várias espécies, de cheia, das Cataratas do Iguaçu. vai alterar as características de vazão do rio. Os impactos socioambientais também É incrível que um empreendimento com terão essa mesma ordem de grandeza. E os esse nível de interferência em ambientes estudos correspondentes ainda não foram sensíveis seja idealizado sem um planejaconcluídos. Só sobre a fauna, segundo dados mento adequado quanto ao uso e à ocupação coletados durante o Estudo de Impacto Amdo território. A solução de problemas dessa biental, podemos ter uma idéia. Na área exisdimensão não pode ser delegada exclusivatem 440 espécies de aves (algumas ameamente a uma empresa com interesse especíçadas de extinção, como a arara-azul), 259 fico na exploração do potencial hidrelétrico, espécies de mamíferos (40 de porte médio ou com todas as limitações conhecidas do grande), 174 de répteis e 387 de peixes. processo de licenciamento. Apenas a eficiência energética da usina Com a obra, são esperadas mais de 100 não será tão grande. Uma obra colossal que mil pessoas na região. Não há como dar custará certamente mais de R$ 30 bilhões – conta do adensamento populacional que será se somados todos os gastos, como o custo e provocado no meio da floresta amazônica, a extensão da linha de transmissão, por sem um planejamento para essa ocupação e exemplo – terá uma capacidade instalada de um melhor ordenamento do território. Isso só gerar, em média, 4.428 MW, em razão do pode ser alcançado através da elaboração de que poderá ser suportado pelo regime hídrium Plano de Desenvolvimento Sustentável co do rio, nesta configuração do projeto. E na região de abrangência da obra. não os 11.223 MW que estão sendo equivoEssa foi uma grande omissão nesse procescadamente anunciados. so, mas não a única. Não temos como deixar A energia média efetiva entregue ao sisde indagar se não há outros aproveitamentos tema de distribuição será de 39% da capacihidrelétricos que seriam mais recomendados, dade máxima de geração, enquanto a recosob o ponto de vista dos impactos ambientais mendação técnica indica que essa eficiência ou da eficiência energética. seja de pelo menos 55%. No entanto, não há projetos com estudo Para que Belo Monte possa apresentar um Fonte: Revista Digital de Meio Ambiente e Desenvolvimento www.envolverde.com.br/materia.php?cod=69385 100

de viabilidade técnica e econômica prontos para serem submetidos ao licenciamento ambiental. Apesar de o diagnóstico ser conhecido desde 2003, apenas em meados do ano passado foram finalizadas as primeiras revisões de inventário de bacia hidrográfica, como a do Tapajós. Com isso, projetos polêmicos e com grandes impactos têm que ser analisados em prazos muitas vezes incompatíveis com o grau de rigor que deveriam ter, numa clara demonstração de como, muitas vezes, os ativos ambientais são afetados pela falta de planejamento de outros setores de governo. Porém, nada foi mais afetado do que nosso compromisso ético frente à responsabilidade com o futuro de povos e culturas. Não foram sequer feitos estudos sobre os impactos que os povos indígenas terão. Só para exemplificar, o que significará para eles ter a vazão reduzida significativamente num trecho de 100km em função do desvio das águas para o canal? O plano de condicionantes tampouco menciona a regularização de duas Terras Indígenas (Parakanã e Arara), já bastante ameaçadas. Estas e outras comunidades indígenas manifestam inconformidade por não terem sido ouvidas adequadamente, segundo os preceitos da Resolução 169 da Organização Internacional do Trabalho (OIT), ratificada pelo Brasil, mas nunca implementada para valer. O Brasil possui um importante potencial de geração de energia hidrelétrica a ser desenvolvido. Mas as dificuldades em retomar o planejamento do setor na velocidade que possibilite escolhas e uma análise segura por parte do setor ambiental, somadas à indisposição em discutir uma proposta de desenvolvimento sustentável para as obras de infraestrutura localizadas na Amazônia, à percepção de que o governo não faz o suficiente para melhorar a eficiência energética do sistema (não só na geração) e para desenvolver as energias alternativas, acabam por produzir conflitos agudos e processos equivocados, que poderiam ser evitados. Apesar dos discursos em contrário, ainda estamos operando no padrão antigo, que considera o meio ambiente como entrave ao desenvolvimento. Temos ainda um longo dever de casa a ser feito para ingressarmos definitivamente no século 21. Quem pensa que a história relatada no filme Avatar só pode ocorrer em outro planeta, engana-se: Pandora também pode ser aqui.

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Por Marco Antonio Gioso

A síndrome do avestruz no mercado pet

á disse o guru do coaching, o americano Marshall Goldsmith: “o que o trouxe até aqui não o levará adiante” (em inglês: what got you here won´t get you there), que é título de seu livro de 2007, e ainda não publicado no Brasil. Vale conferir. Mas o que tem isto a ver com o mercado pet? Tudo! Você se formou numa ótima faculdade, talvez o melhor curso de medicina veterinária do Brasil. O que o trouxe até aqui foi excelente, o melhor curso. E daqui para diante? Ainda não há pesquisas sobre o assunto para termos diante de nós dados estatísticos que comprovam a tese que defenderei abaixo, embora a análise do dia a dia de quem faz consultorias em clínicas veterinárias e pet shops comprovem isto. A Fundação Getúlio Vargas, por meio de pesquisas do GVlaw, indicou que muitos advogados mostram comportamentos contraditórios quanto a sua carreira. Isto é, os advogados sabem que qualidades como liderança, marketing, networking, negociação são fatores essenciais para um advogado, mas na hora de escolher um curso para aperfeiçoamento, eles optam em 80% dos casos por curso técnicos. A analogia feita para a área do setor pet é bastante razoável. Existe certo preconceito dos profissionais quanto a estes assuntos de comportamento e liderança. Tanto, que existe o termo pejorativo criado para denegrir a imagem de quem trabalha na área: marqueteiro. Muitos ainda pensam que marketing é propaganda, fazer folder e anúncios. O profissional acaba agindo como avestruz, com a cabeça enfiada no seu mundinho onde apenas conhece as técnicas de diagnóstico e tratamento. Acima do buraco, há todo o restante, um mundo a ser descoberto e que poderá mudar a sua vida. No mundo onde ele vive, enxerga o que aprendeu na escola, cujos professores, na grande e massacrante maioria nem tocam no assunto do que existe acima do buraco onde sua cabeça está enfiada. As escolas também estão com a cabeça dentro do mesmo buraco. No mundo fora do buraco existe qualidade de vida, saúde financeira e luz no fim do túnel! Frequentemente, ouço colegas reclamando da vida, da profissão, do colega desonesto e anti-ético. Eles não percebem que não é a profissão que é ruim, mas suas atitudes perante a vida! Eles também seriam mal sucedidos se tivessem escolhido outra profissão. Stuart Wilde dizia: “caráter, personalidade,

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seu pensamento e as suas crenças são os fatores que determinam o seu grau de sucesso”. Formar-se na melhor escola, ter o melhor aproveitamento nas matérias, ser a nota mais alta, isto tem a ver com sucesso profissional? Não necessariamente. O avestruz enfiará a cabeça para baixo, e ficará restrito à visão do que o cercou até aquele momento. Afinal, como é este mundo ao se retirar a cabeça do buraco? Neste mudo fora do buraco existem empresários que sofrem por alguns preconceitos vis. Muitos ainda crêem que sendo bom na técnica o restante acontece naturalmente e dinheiro será consequência. Foi-se este tempo. Hoje o profissional deve aprender as outras duas grandes áreas: gestão e atendimento a clientes. Qual seu nível de conhecimento nestas duas áreas? Quanto de preparo você teve? Cursos? Palestras? Auto-didatismo? Provavelmente pouco, ou nada, pelas pesquisas que fazemos durante as palestras deste assunto. Quando você tiver consciência de que as três áreas devem estar equilibradas, e buscar muita informação, preparo e ajuda para aumentar as outras duas, sua vida começará a melhorar. Na verdade, não é questão apenas de melhorar, creio que seja questão de continuar existindo! Não espere que em um ano tudo esteja lindo, perfeito e você nadando no oceano azul. Sair do buraco requer autoconsciência, muita dedicação e esforço contínuo. E mais, requer que após você estar convencido de que quer mudar, e seu sócio? E o que fazer com seus funcionários? Como convencê-los que de você quer mudar a cultura do negócio, implementar inovações, como fazer com que eles retirem a cabeça do buraco? Se me permitem uma dica, contrate um consultor, coaching, aconselhador, empresa especializada. Será o maior investimento que você fará, com maior resultado financeiro de médio a longo prazo. Gestão / Administração Constantemente vejo profissionais, comerciantes, empresários de micro e pequenas empresas reclamando da desorganização de seu negócio. Não sabem exatamente por onde “vaza o lucro”, “porque este mês deu prejuízo”, “porque não tenho previsões financeiras”, “porque meu contador não é eficiente”. Mal sabem quanto entra e quanto sai ao final da semana, dia ou mês. Isto é de fato o dia a dia de muitos profissionais, pois ficam quase que inteiramente enfurnados no

Docente do Depto. de Cirurgia da FMVZ-USP (www.fmvz.usp.br)

www.gioso.com.br

atendimento. Não é preciso ser administrador para gerenciar uma clínica, mas ter noções desta matéria ajuda e muito. Fazer faculdade não precisa, mas um curso intensivo, porque não? No quesito gestão, ao menos criar alguns protocolos de gerenciamento interno seria fundamental. Ter anotações do financeiro, controle do caixa e das compras de fornecedores. Ao menos, ter um software (chamado ERP) para organizar isto tudo. A maioria dos estabelecimentos ainda não tem um sistema assim! Usam no máximo uma planilha. O tipo de produto usado não faz tanta diferença se existir algum controle. Mas há que se gerenciar o mínimo. E para crescer, há que se gerenciar o todo! Planejar. Planejamento só se consegue tendo uma fotografia da realidade atual. Como está a foto do seu negócio? Se você concorda comigo, e sabe da importância do tema, mas pensa: eu não gosto de fazer isto. Ou eu acho isto tudo chato, o que curto é atender mesmo. Bem, o que fazer? Delegar. Ter um braço direito no seu negócio que o faça. Sempre haverá alguém que gosta. Ele ou ela deve ser treinado. Invista em ter um braço direito no gerenciamento. Isto leva de 2 a 3 anos, por vezes. Ou comece a fazê-lo você, se afastando aos poucos da clínica ou atendimento no balcão, quando isto não lhe dá mais prazer, ou quando você sente que é preciso tomar conta da gestão com mais afinco. Quando você puder direcionar seus esforços para liderar as pessoas, começará a ganhar mais dinheiro. Deixará de ser essencial ao atendimento clínico ou do balcão, e passará a gerir seu ganha pão. Se não curte, que outro assuma esta parte. Alguns acreditam que delegar tarefas ou trabalho seja sinal de derrota e perda de poder. Mas como diz Stephan Kenitz: “em vez de encarar a delegação como diminuição de status, encare-a como uma forma de se concentrar naquele nicho em que você realmente é mais competente, o que no fundo lhe trará mais poder. O segredo é fazer menos e melhor, algo que ainda não aprendemos”. Percebo que os profissionais da área de saúde têm muita dificuldade de gerenciar, pois não tiverem nenhum preparo neste quesito. Na verdade gerenciar para alguns incomoda tanto que causa ojeriza. Para outros é o oposto, ele curte administrar, e não quer mais clinicar. O ideal seriam dois sócios com estes gostos em sintonia!

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COMO NÃO FAZER UM ARTIGO CIENTÍFICO*

s fundamentos da redação científica tiveram importantes transformações nos últimos anos, mas essas mudanças ainda não foram integralmente assimiladas por grande parte dos pesquisadores, que reproduzem – e muitas vezes ensinam – equívocos teóricos e conceituais que podem até mesmo retardar o avanço da ciência. Essa é a opinião de Livros de Volpato mostram como deve ser a redação científica Gilson Volpato, professor do Departamento de Fisiologia do Instida redação cientifica. “A ideia foi abortuto de Biociências de Botucatu da Unidar os erros mais gritantes. O resultado versidade Estadual Paulista (Unesp), foi essa coleção de ‘pérolas’ da cultura que em seu novo livro, Pérolas da nacional de publicação”, disse. redação científica, analisa criticamente Na obra, o autor analisa os equívo101 equívocos comuns – ou “pérolas”. cos, faz conjecturas sobre suas origens, Volpato vem apresentando pelo país discute suas consequências na prática e cursos sobre redação científica e publioferece correções com base nos padrões cou outros cinco livros sobre o assunto, internacionais de produção científica. sendo o mais recente desses Bases teóriSegundo ele, os conceitos de comunicas da redação científica ... por que seu cação no setor sofreram grandes mudanartigo foi negado, lançado em 2007. ças a partir da década de 1990, que se “Apresento quase um curso por seacentuou ainda mais nos últimos dez mana sobre o tema, procurando ajudar anos, em parte por causa do advento da pesquisadores a conseguir publicações internet. “Muitos pesquisadores comeem revistas internacionais de alto nível. tem equívocos e alegam que estão apeMas também há muitos que, de forma nas seguindo os procedimentos adotainvoluntária, têm feito o serviço contrádos por seus orientadores há 30 anos. rio. Desenvolveu-se, no Brasil, uma culMas as coisas mudaram e a comunicatura de publicação equivocada. Boa ção científica evoluiu. Os leitores vão se parte dos artigos nacionais, mesmo com surpreender, pois muitas das pérolas tradução correta, será recusada em redescritas no livro irão corresponder exavistas importantes, por terem equívocos tamente ao que eles continuam ouvindo conceituais”, disse à Agência FAPESP. de seus orientadores”, afirmou. Com a experiência acumulada nos A internet, segundo Volpato, subvercursos e em seu convívio com o meio teu a lógica das revistas científicas, cauacadêmico, Volpato decidiu produzir sando impacto nas necessidades e objeum inventário dos principais equívocos tivos dos artigos. “Antes o veículo era o

foco. O assinante recebia uma determinada revista científica e ali entrava em contato com diversos artigos. Hoje ocorre o inverso. A pessoa faz uma busca por palavras-chave na internet e chega ao artigo diretamente. Eventualmente, o cientista fica conhecendo a revista por meio do artigo e não o contrário”, disse. Se antes da internet o leitor precisava ir em busca dos autores, hoje os autores procuram chegar aos leitores. “Antigamente o leitor precisava ir heroicamente atrás dos poucos artigos disponíveis. Mas agora ele precisa fazer uma triagem dos milhares de artigos a que tem acesso. Com isso, a necessidade de se fazer uma comunicação eficiente é muito mais importante – e esse fato está mudando a estrutura dos artigos”, declarou. Nessa nova lógica, os velhos hábitos de redação científica se transformam em “pérolas” recorrentes, segundo Volpato. Um dos equívocos, por exemplo, é acreditar que o número de referências bibliográficas implica qualidade científica. Outro, consiste em achar que todos os dados coletados no projeto devem fazer parte do texto. “Vemos equívocos de todos os níveis. Um exemplo é achar que estudos quantitativos são mais robustos que os qualitativos. Outro é acreditar que a redação cientifica exige regras rígidas de estilo, como a voz passiva ser característica do inglês científico. Ou ainda achar que o título deve conter, necessariamente, o nome da espécie de estudo. Há também pérolas que são fruto do conservadorismo, como sustentar que introdução e justificativa são itens separados. Ou achar que revistas eletrônicas têm menos prestígio que as impressas”, destacou o autor.

Fonte: Agência Fapesp (por Fábio Castro) - www.agencia.fapesp.br/materia/11599/especiais/como-nao-fazer-um-artigo.htm

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TEM PLANTA QUE VIROU BICHO

imentão vira beija-flor, repolho se transforma em leitão roxo e uma pacífica carambola ressurge como uma assustadora serpente. O livro Tem planta que virou bicho! é a fusão do trabalho da publicitária Alda de Miranda, com o olhar atento do fotógrafo Cacio Murilo, que deu vida a vegetais, frutas e legumes, esculpindo-os em divertidos animais. O livro, recheado de poesia, fala sobre os alimentos e os animais de um jeito divertido e totalmente diferente. Entre rimas e imagens criativas, esta história conta sobre o dia em que os habitantes de um lugar distante resolveram brincar de faz de conta e os animais e as plantas decidiram trocar de lugar. Surgem, então, seres estranhos como o inhame-tubarão, o melãocanário, o chuchu-sapo, a maçã-coruja, a banana-boto, a uva-formiga, um curioso alho-pato. Depois de uma tarde inteira de brincadeiras, tudo volta ao normal...

Embora dirigido aos pequenos leitores, Tem planta que virou bicho! também encanta adultos pela leveza e ritmo de seus textos e pela criatividade das imagens, convidando os leitores a um alegre passeio pelo mundo da imaginação, onde a magia do faz de conta é a energia transformadora que dá mais vida às coisas. Sobre a autora Alda de Miranda é publicitária e entusiasta de causas ambientais. Em seu trabalho como especialista em marketing, foi uma das pioneiras no Brasil no desenvolvimento de ações para o lançamento de alimentos orgânicos processados. Atualmente, Alda mora

em Campinas, onde dirige sua própria agência de publicidade e eventos, a Noua-Criativa. Blog: http://templantaqueviroubicho. blogspot.com

Tem planta que virou bicho! apresenta 13 transformações de vegetais em bichos, incentiva hábitos saudáveis de vida e fala das coisas da natureza enquanto passeia pelo universo lúdico, onde o que vale de verdade é a vontade de acreditar. Nos rodapés, informações nutricionais sobre os alimentos e formas divertidas de consumi-los

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Sobre o fotógrafo Filho de fotógrafos e biólogo, Cacio Murilo uniu a arte da fotografia com o talento para esculturas, dedicando-se a criar novas figuras e cenários de vida marinha e silvestre utilizando vegetais. Seu talento, aliado a um profundo conhecimento técnico, fizeram dele um respeitado profissional, que atua nas áreas da fotografia artística, publicitária, arquitetura, moda, entre outras. Sítio: www.caciomurilo. com.br

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alimento balanceado: fundamental para garantir a saúde desta relação

Dieta vegetariana para cães e gatos Yves Miceli de Carvalho ymvet.consulting@yahoo.com.br

YMVet Consulting - Consultoria em Medicina Veterinária e Nutrição Animal

Muitas dietas vegetarianas ou veganas estão disponíveis no mercado internacional. No Brasil, este mercado ainda é incipiente, mas sua expansão vem acontecendo gradativamente. Atualmente, faltam ofertas do gênero no mercado nacional

vegetarianismo e o veganismo estão cada vez mais populares entre os humanos. Consequentemente, é natural que os proprietários de animais que sigam esta tendência procurem alimentos que se enquadrem dentro dessa filosofia de vida e que sejam capazes de suprir as necessidades de seus animais. Popularmente, chama-se de alimento vegetariano aquele que não possui nenhum tipo de carne, mas que pode ter, por exemplo, ovos e/ou derivados do leite. O alimento que não possui nada de origem animal recebe a classificação de vegano. Os cães e os gatos vivem na companhia dos humanos há milênios, competindo e comendo todos os tipos de alimentos que lhes são comuns. Portanto, não é estranho nem antinatural que comam vegetais. Proprietários de cães e gatos que são vegetarianos muitas vezes transferem ou tentam transferir seus hábitos para seus animais e ao invés de beneficiá-los acabam prejudicando sua saúde, por não respeitarem as necessidades intrínsecas a cada espécie em particular. Na natureza os cães e gatos eram predadores, portanto, tinham o hábito de caçar e ingerir outros animais: pequenos herbívoros, roedores e pássaros. Suas presas eram totalmente mastigadas e engolidas e quando maiores, como os pequenos ruminantes, cães e gatos agiam como fazem até hoje os grandes carnívoros em seus habitats naturais, abrindo a cavidade torácica e a abdominal das presas, onde encontram no conteúdo do aparelho digestório, vegetais ainda não digeridos ou parcialmente digeridos, tais como grãos e folhas e após se alimentarem desse conteúdo, comem as vísceras, 108

• Mestre em nutrição animal (FMVZ/USP) • Membro da comissão científica do CBNA (www.cbna.org.br) e da Anclivepa-SP (www.anclivepa-sp.org.br) • Membro do comitê técnico e do conselho técnico da ANFAL Pet (www.anfalpet.org.br)

a gordura e alguns ossos. A dieta dos seres vivos deve ser adequada às suas necessidades: em primeiro lugar para a manutenção de uma vida saudável e, depois, para atender à exigência do crescimento, da reprodução e da produção. Por natureza, cães e gatos não são veganos. Os cães trazem em sua herança uma essência carnívora e, por motivos evolutivos, podem ser classificados como onívoros; e os gatos são carnívoros. Ambos podem receber uma dieta vegetariana, desde que essa lhes supra as necessidades de energia e nutrientes para um bom equílibrio do organismo. Quanto à classificação das espécies, realizada há 250 anos pelo naturalista sueco Carlos Lineu (1707-1778), inicialmente houve uma valorização das características morfológicas e do comportamento alimentar de indivíduos semelhantes. De acordo com a evolução e do conhecimento humano e para dar mais precisão à classificação, semelhanças bioquímicas e genéticas vêm determinando mudanças nos critérios de classificação. Assim como as demais espécies animais, o cão e o gato têm exigências específicas de nutrientes e não de ingredientes específicos. Por isso, o proprietário de um animal, ao decidir dar-lhe uma dieta vegetariana ou vegana, tem que ter atenção à alimentação. Quando falamos em particular sobre os gatos, é necessário estabelecer dietas especiais, pois estes precisam de um aminoácido chamado taurina, encontrado nos músculos de animais. Não são capazes de sintetizá-lo em quantidades suficientes, ao contrário dos humanos e dos cães. Já se desenvolveu a taurina sintética, usada em alimentos comerciais para gatos, sejam eles vegetarianos ou não. Os

animais que não comem carne devem receber este ou outro nutriente de modo suplementar, pois a deficiência da taurina em particular pode causar cegueira, doença cardíaca e até mesmo a morte do animal. Os gatos precisam ainda de vitamina A pré-formada, ácido araquidônico e um nível energético superior em comparação ao cão e ao homem para completar sua dieta. A dieta Estudos comprovam que alimentos industrializados a base de proteínas de origem vegetal podem substituir as fontes de origem animal desde que essas proteínas sejam obtidas através de processos de extração que melhorem sua digestão e, por consequência, facilitem sua absorção e a de outros nutrientes, sem competir com os demais nutrientes importantes. O primeiro passo é identificar se a determinada fonte tem em sua composição os aminoácidos necessários ou “essenciais” para a espécie. Caso isso não aconteça, haverá necessidade de incorporá-los à fórmula, ou suplementá-los à parte. É necessário que a dieta atenda a algumas exigências: ser formulada e produzida de forma a satisfazer os requisitos mínimos nutricionais, estar acondicionada adequadamente, ser palatável, digestível e facilmente identificada como alimento para os animais, e finalmente, que atenda aos requisitos de segurança alimentar, importantíssimos para a saúde e bem estar. Alimentar cães e gatos com uma dieta de base vegetariana por vezes tem ainda a vantagem de evitar alergias e outros problemas de saúde.

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Lançamentos

TRATAMENTO DE OTITES AGUDAS E CRÔNICAS

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Virbac acaba de lançar o primeiro anestésico inalatório veterinário: o Vetflurano. À base de isoflurano, Vetflurano produz anestesia geral de excelente qualidade, com efeitos controláveis e recuperação muito rápida. IndicaVetflurano é o do para cães, gatos e único anestésico equinos, o produto ofeinalatório devidarece como principais bemente licenciado para uso em nefícios: pronta indução, animais ritmo cardíaco estável, relaxamento muscular adequado, recuperação rápida e suave. “Vetflurano é bastante versátil porque pode ser associado a diversos fármacos pré-anestésicos e analgésicos. Além disso, permite rápidas mudanças no aprofundamento do estado anestésico do paciente”, esclarece Ana Lúcia Rivera, gerente de produtos da Virbac do Brasil. Virbac: 0800 136533

Ouro Fino Bem Estar Animal coloca à disposição do mercado veterinário um novo produto para o tratamento de otites agudas e crônicas, causadas por fungos e/ou bactérias: o Auritop, que foi desenvolvido a base de

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ANESTESIA

O Auritop é indicado para cães e gatos e possui formulação única no segmento

ciprofloxacina, cetoconazol, fluocinolona e lidocaína, ativos considerados mundialmente como mais seguros, modernos e eficazes. Estudos revelam que até 20% da população canina é acometida por otites. Em países tropicais, como o Brasil, a prevalência de casos da doença nas clínicas veterinárias chega a mais de 20% dos atendimentos. Além disso, a falta de sucesso no tratamento das otites é responsável pela alta incidência da doença em sua forma crônica, representando 76% e 50% dos casos de otopatias em cães e gatos, respectivamente. Produtos otológicos são bastante significativos no portfólio da Ouro Fino, e o Auritop foi lançado para ampliar ainda mais essa linha da empresa. Comercializada em frasco plástico de 30g, a solução é eficaz nas síndromes otológicas externas, eliminando o prurido, a dor e o edema. Ouro Fino Bem Estar Animal: www.ourofino.com

TRATANDO O ESTRESSE DOS GATOS

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Gatos sofrem de estresse quando se sentem inseguros, ameaçados, entediados e até mesmo doentes. As razões para isso são muitas. Gatos não gostam de ver ou sentir a presença de outro animal próximo ao seu território; não gostam de mudanças em casa, como reforma ou aquisição de móveis novos; são arredios a donos hostis e demoram a se acostumar com pessoas estranhas dentro de casa. Quando um ou mais Feliway está disponível em duas apresentações: desses fatores são vivenciados spray para aplicação direta e difusor elétrico pelos gatos, a situação pode provocar desconforto no aniruto da correria do dia a dia, o mal e alteração em seu comportamento. A CEVA Saúde Animal, multinacional estresse atinge não somente os seres humanos. Assim como seus donos, os francesa dedicada exclusivamente à pesgatos que vivem hoje em casas e aparta- quisa, desenvolvimento, industrialização mentos sofrem os efeitos da vida moder- e comercialização de produtos vetena. Tendo liberdade restrita de circulação rinários, trouxe para o Brasil um produto e muitas vezes forçados a compartilhar o inovador no que se refere à forma de lidar mesmo espaço com outros animais e pes- com estresse nos gatos. Trata-se do soas, os felinos domésticos acabam Feliway®, um produto que reproduz prodesenvolvendo fortes sinais de estresse, priedades pacificadoras dos feromônios como, por exemplo, a demarcação faciais dos gatos, capazes de ajudar os urinária em ambientes, arranhaduras em animais a se sentirem calmos, mesmo em móveis e outros utensílios, apatia, falta de situações tensas. Feromônios são substâncias amplainteresse pela comida, miado incessante mente espalhadas por qualquer animal e ou tudo isso ao mesmo tempo. ®

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utilizadas no processo de comunicação entre os animais da mesma espécie. A liberação de feromônios faciais pelos felinos acontece, normalmente, quando os gatos friccionam a cabeça de encontro à mobília, nos cantos das paredes, atrás das cortinas ou ainda quando se esfregam pelas nossas pernas e braços. Os feromônios emitem uma mensagem de bem-estar, calma e ausência de estresse. Produzido há mais de 10 anos pela CEVA na Europa, Feliway® já é consagrado no mercado pet internacional e utilizado pelos maiores especialistas do mundo em comportamento animal. A fórmula exclusiva e as diversas vantagens comprovadas fizeram de Feliway® o produto de maior faturamento da empresa ao longo dos anos. Disponível em duas apresentações, Feliway® chegou ao mercado pet brasileiro na forma de spray, para aplicações diretas em locais proeminentes, e em difusor elétrico, que pode permanecer ligado durante 30 dias ininterruptos. Uma outra característica do produto é que ele não possui cheiro, sendo imperceptível ao olfato dos humanos. Ceva: www.cevabrasil.com.br.

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Manual de fluidoterapia em pequenos animais

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Pedidos: (11) 3835-4555 www.editoraguara.com.br

www.agendaveterinaria.com.br NACIONAL MARÇO 16 de março Belo Horizonte - MG Jornada Tecsa - Medicina laboratorial de felinos ! (31) 3287-3404 16 de março Piracicaba - SP Problemas respiratórios na clínica de felinos ! (19) 3432-4915 19 a 21 de março São Paulo - SP Oncologia veterinária ! (11) 3579-1427 20 a 21 de março São Paulo - SP Curso de medicina do comportamento canino ! www.itecbr.org 20 de março a 21 de maio de 2011 São Paulo Clínica médica e cirúrgica de felinos ! 0800.725.63.00 20 de março a 19 de março de 2011 São Paulo Patologia clínica veterinária ! 0800.725.63.00 22 a 26 de março Campinas - SP Curso intensivo básico de ultrassonografia em pequenos animais ! (19) 3365-1221

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22 de março Belo Horizonte - MG Gestão e marketing ! (31) 3297-2282 25 de março São Paulo - SP Curso de clínica médica do Hospital Veterinário Pompeia - Testes de glicemia e diabetes ! (11) 3673-9455 26 de março a 25 de março de 2011 São Paulo Defesa sanitária animal ! 0800.725.63.00 26 de março a 26 de agosto de 2011 São Paulo - SP Pós-graduação lato sensu em patologia clínica veterinária ! (11) 3384-2024 27 e 28 de março Londrina - PR 4° NEUROVET - 2ª Mostra de trabalhos científicos em neurologia veterinária ! (43) 9151-8889 27 a 28 de março Florianópolis - SC Floral & Música ! (48) 3225-6176 27 de março a 1 de abril São Paulo FMVZ - USP 20ª SACAVET & 7º SIMPROPIRA ! (11) 7100-9884

28 de março a 30 de maio São Paulo Curso teórico-prático de interpretação de exames laboratoriais ! (11) 2995-9155 29 de março a 1 de abril São Paulo - FMVZ - USP Curso teórico-prático de odontologia veterinária c/ Peter Emily (USA) ! (11) 3091-1205 29 de março a 2 de abril São José do Rio Preto SP Curso teórico-prático de eletrocardiograma, Holter e pressão arterial e introdutório aos conceitos de ecodopplercardiograma ! (17) 3011-0927 ABRIL A partir de abril São Paulo - SP Curso de capacitação em medicina veterinária de animais silvestres e exóticos para o clínico de pequenos animais ! (11) 3579-1431 7 de abril Franca - SP Mestrado stricto sensu em medicina veterinária de pequenos animais ! (16) 3711-8713 8 a 10 de abril São Paulo - SP Curso Intensivo Prático de Ortopedia (CIPO) - básico ! (11) 3819-0594

10 e 11 de abril São Paulo - SP Manejo anestésico no paciente cirúrgico ! (14) 3882-4243

17 de abril a 15 de março de 2012 Piracicaba - SP Homeopatia veterinária ! (19) 3435-2514

10 e 11 de abril São Paulo - SP 1º Curso de artropatias e cirurgias articulares - Mód. 3 Fraturas e luxações articulares ! (11) 9234-7888

17 de abril a 18 de março de 2012 São Paulo - SP Anestesiologia veterinária ! (11) 3791-4272

10 a 11 de abril Rio de Janeiro - RJ Curso de Florais de Saint Germain ! (11) 4121-4107

17 de abril a 18 de março de 2012 São Paulo - SP Acunpuntura veterinária ! (11) 3791-4272

12 a 16 de abril Ilhéus - BA IX Encontro de medicina veterinária do Sul da Bahia ! (73) 3680-5140 16 de abril a 16 de maio São Paulo - SP Curso intensivo de fisioterapia veterinária ! (11) 3791-4272 17 a 20 de abril Belém - PA 31º Congresso Brasileiro da Anclivepa IV Congresso Brasileiro de Odontologia Veterinária ! www.anclivepa2010. com.br 17 de abril a 1º de março de 2012 Porto Alegre - RS II Curso de especialização em acupuntura veterinária ! (14) 3882-4243

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17 de abril a 13 de março de 2011 Porto Alegre - RS IV Curso de formação em neurologia veterinária ! (14) 3882-4243 17 de abril a 30 de março de 2012 São Paulo - SP Pós-graduação lato sensu em anestesiologia veterinária ! (14) 3382-4243 19 a 23 de abril Campinas - SP Curso intensivo intermediário de ultrassonografia em pequenos animais ! (19) 3365-1221 24 e 25 de abril São Paulo - SP Curso de Florais de Saint Germain ! (11) 4121-4107

24 a 30 de abril São Paulo - SP II Curso de ecodopplercardiografia veterinária ! (11) 3579-1427 24 de abril a 20 de fevereiro de 2011 Botucatu - SP III Curso de formação em neurologia veterinária ! (14) 3882-4243 25 de abril São Paulo - SP Curso de clínica médica do Hospital Veterinário Pompeia - Avaliação laboratorial do fígado e pâncreas ! (11) 3673-9455 25 de abril São Paulo - SP Curso de especialização em (lato sensu) anestesiologia veterinária ! (11) 3815-5520 26 a 30 de abril Hospital Veterinário/UENF II Curso nacional de ecodopplercardiografia em pequenos animais ! (22) 2739-7061 MAIO 1º de maio Botucatu - SP Oncologia veterinária ! (14) 3882-4243 1 e 2 de maio Botucatu - SP Cirurgia da cavidade oral ! (14) 3882-4243

3 de maio Belo Horizonte - MG Medicina de felinos ! (31) 3297-2282 3 de maio a 21 de junho São Paulo - SP III Curso intensivo de dermatologia em cães e gatos ! (11) 3813-6568 5 de maio a 1º de julho São Paulo - SP I Curso intensivo de gastroenterologia e doenças hepatobiliares em cães e gatos ! (11) 3813-6568 13 de maio Belo Horizonte - MG Jornada Tecsa Endocrinologia ! (31) 3287-3404 14 e 15 de maio São Paulo - SP Tópicos em cirurgia de cabeça e pescoço ! (11) 3819-0594 14 a 16 de maio São Paulo - SP VI ONCOVET ! abrovet@abrovet.org.br 15 a 16 de maio São Paulo - SP Doença renal crônica em cães e gatos - diagnóstico precoce e terapia ! (11) 3579-1427 16 de maio São Paulo – SP Curso de clínica médica do

Hospital Veterinário Pompeia - Anemias, transfusões & confusões: lições dos meus melhores casos ! (11) 3673-9455

28 a 30 de maio São Paulo - SP I Curso de odontologia veterinária ! (11) 3579-1427

JUNHO data a confirmar Belo Horizonte - MG Cirurgia de tecidos moles ! (31) 3297-2282

20 a 22 de maio Rio de Janeiro - RJ Rio Vet X Conferência Sul-americana de Medicia Veterinária ! www.riovet.com.br 21 a 23 de maio São Paulo - SP Terapia intensiva ! (11) 3579-1427 21 a 23 de maio Londrina - PR IV Noites infecciosas felinas ! (43) 3371-4821 23 de maio a 18 de julho São Paulo - SP Curso de cardiologia ! (11) 2995-9155 24 a 28 de maio UFRRJ - Seropédica - RJ XXVI SEMEV Semana do médico veterinário ! www.ufrrj.br 27 de maio a 1 de outubro de 2011 Botucatu - SP Curso de quiropraxia veterinária - equinos e pequenos animais ! (14) 3882-4243

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www.agendaveterinaria.com.br 12 e 13 de junho Porto Alegre – RS Curso de Florais de Saint Germain ! (51) 3384-8376 14 a 18 de junho Campinas - SP Curso intensivo avançado de ultrassonografia ! (19) 3365-1221 17 de junho Belo Horizonte - MG Jornada Tecsa - Alergologia veterinária ! (31) 3287-3404 18 a 20 de junho São Paulo - SP Clínica de felinos ! (11) 3579-1427

25 a 27 de junho São Paulo - SP Eletrocardiografia ! (11) 3579-1427 26 a 27 de junho Brasília - DF II Encontro da ABFel ! (61) 3965-4090 27 de junho São Paulo – SP Exames em dermatologia ! (11) 3673-9455 JULHO 1º de julho a 1º de junho de 2012 Botucatu - SP Acupuntura veterinária ! (14) 3882-4243

19 e 20 / 26 e 27 de junho São Paulo - SP 2º Curso de atualização em fisioterapia veterinária ! (11) 3644-7764

3 e 4 de julho São Paulo - SP 1º Curso de artropatias e cirurgias articulares - Mód. 4 - Artropatias ! (11) 9234-7888

20 a 23 de junho São Paulo - SP III Internaiconal Pet Meeting ! www.anfalpet.org.br

26 a 30 de julho Rio de Janeiro - RJ 37º Conbravet ! (21) 2539-1351

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ABRIL 8 a 10 de abril Dallas, Texas - U.S. 4th International Symposium on Non-surgical Contraceptive Methods of Pet Population Control ! www.accd.org/4thSymp osium 12 a 14 de abril Chicago - EUA Pet Food Fórum Chicago ! www.petfoodindustry.co m/forum2010content.aspx

15 a 17 de abril Bogotá - Colombia 1º Curso internacional de medicina del colectivo (Shelter Medicine / Medicina de Albergues) ! itecbr@gmail.com 24 de abril a 18 de julho Santiago - Chile Curso de terapia floral veterinária de Bach ! naturalvet@gmail.com

INTERNACIONAL 25 e 26 de abril Buenos Aires - Argentina XIX Jornadas veterinárias em pequenos animais ! www.jornadasveterinar ias.com

JUNHO 2 a 5 de junho Genebra Suiça WSAVA 2010 ! www.wsava2010.org

MAIO 1 de maio a 1 de novembro Bogotá - Colombia Encuentros CISAHE de Medicina del Comportamiento ! itecbr@gmail.com

3 a 5 de junho Buenos Aires - Argentina 3º Congreso Latino Americano - LAVECCS

10 e 11 de maio Ontário - Canadá Simpósio de Medicina Veterinária e Literatura ! www.barkingdogstudios. com/email/ovc/final.html

14 a 17 de junho Helsinki - Finlândia 11th FELASA Symposium

13 a 16 de maio Nuremberg - Alemanha Interzoo 2010 ! www.interzoo.com

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! www.laveccs.org

! www.FELASA2010.eu SETEMBRO 11 a 15 de setembro San Antonio, Texas - EUA IVECCS 2010 ! www.veccs.org