Clínica Veterinária n. 98 by Revista Clínica Veterinária

Ortopedia

Estudo clínico e radiográfico das fraturas distais de rádio e ulna em cães Clinical and radiographic study of fractures of the distal radius and ulna in dogs Estudio clínico y radiográfico de las fracturas distales de radio y cúbito en perros

Ortopedia

Estenose de pelve em felino tratado com anel de matriz óssea desmineralizada (MOD) – relato de caso Pelvic stenosis in a cat treated with demineralized bone matrix (DBM) ring – case report Estenosis pélvica en un felino tratado con un anillo de matriz ósea desmineralizada (MOD) – relato de un caso

Cirurgia

Colostomia no tratamento de fístula retocutânea em cão e gato - relato de dois casos Colostomy in the treatment of rectocutaneous fistulas in a dog and a cat – a two-case report Utilización de la colostomía en el tratamiento de fístulas recto-cutáneas – relato de dos casos

Oncologia

Quimioterapia intralesional com carboplatina no tratamento do carcinoma espinocelular em uma gata – relato de caso Intralesional chemotherapy with carboplatin in the treatment of squamous cell carcinoma in a female cat – case report Quimioterapia intratumoral con carboplatino en una gata con carcinoma espinocelular – relato de caso

Oncologia

Avaliação dos protocolos quimioterápicos COP, L-VCM e Short-Madison no tratamento do linfoma multicêntrico em cães Evaluation of COP, L-VCM and Short-Madison protocols for canine multicentric lymphoma treatment Evaluación de los protocolos quimioterápicos COP, L-VCM y Short-Madison en el tratamiento del linfoma multicéntrico en perros

Oncologia

Mastocitoma em cães – estudo retrospectivo de aspectos epidemiológicos e de sobrevida Mast cell tumor in dogs – a retrospective study of epidemiological aspects and survival rates Mastocitoma en perros – estudio retrospectivo de aspectos epidemiológicos y sobrevida

Oncologia

Diagnóstico diferencial entre sarcoma histiocítico e tumor venéreo transmissível com disseminação extragenital – relato de caso Differential diagnosis between histiocytic sarcoma and transmissible venereal tumor with extragenital dissemination – case report Diagnóstico diferencial entre sarcoma histiocítico y tumor venéreo trasmisible con diseminación extragenital - relato de caso

Animais silvestres

104

Mycoplasma gallisepticum e M. synoviae em papagaio verdadeiro (Amazona aestiva) com doença respiratória – relato de caso Mycoplasma gallisepticum and M. synoviae in a Blue-fronted Parrot (Amazona aestiva) with respiratory disease – case report Mycoplasma gallisepticum y M. synoviae en un loro (Amazona aestiva) con enfermedad respiratoria – relato de un caso

Errata No artigo Tomografia computadorizada em pequenos animais – aplicações na avaliação abdominal, publicado na edição n. 97 de 2012, na página 88, os títulos da autora Carla Moreira Salavessa devem ser os seguintes: MV, MsC. A autora não cursa o doutorado na UENF

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Opinião

Sobre o “anencéfalo”

Saúde pública

Protocolos internacionais para a terapêutica de cães com leishmaniose visceral

Medicina veterinária do coletivo Sistema Único de Saúde Animal

Bem-estar animal Cinomose aqui não!

Notícias

• Trainee em nutrição • Novos acadêmicos da APAMVET • Eleição e posse na Sociedade Brasileira de Dermatologia Veterinária • O maior congresso da Anclivepa

Medicina veterinária legal

A segurança na relação entre o médico veterinário e o o guardião de animal

Comportamento

Patologias do comportamento canino

14 18 24 26 28

110 112

Livros

• Medicina Veterinária Tradicional Chinesa • Acupuntura Veterinária Japonesa

114

Lançamentos

116 120

Guia veterinário

123

Vet Agenda

130

Gestão, marketing e estratégia

Aumentando o faturamento de modo simples • Testes alérgicos e de decteção de dermatófitos • EctoparasiticIda para cães • Suplemento e energético • Alimento para cães • Higienização em cães e gatos Produtos e serviços para o mercado pet e veterinário www.guiavet.com.br Eventos nacionais e internacionais ligados à medicina veterinária de pequenos animais e ao mercao pet www.vetagenda.com.br

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sta é a nonagésima oitava edição. Em poucos meses chegaremos a 100 edições publicadas. Neste momento, o principal sentimento poderia ser o de realização profissional ou de sucesso editorial. Porém, o que marca este momento é a gratidão a todos os que compartilharam conosco todos esses anos: os leitores, os anunciantes, os consultores e os fornecedores. Cada um colabora com boa parte dessa história que registramos ao longo de 17 anos. Para os que acompanham a publicação há longa data, é notório que a revista Clínica Veterinária tem como pilares o incentivo à educação humanitária, à guarda responsável, ao desenvolvimento sustentável, à conservação da natureza, à prospecção de uma cultura de paz e à defesa da vida. Os que a estão conhecendo-a agora, perceberão facilmente essa característica, pois em 17 anos esses conceitos evoluíram e vêm se expandindo na revista. Recentemente, o Supremo Tribunal Federal legalizou o abortamento intencional do “anencéfalo”. Apesar de esse tema não fazer parte da medicina veterinária, a discussão sobre o conceito de vida é pertinente e apropriada, pois na medicina veterinária lida-se rotineiramente com a eliminação desnecessária de milhares de cães em função das atuais políticas públicas praticadas na tentativa de controlar a leishmaniose visceral. Entender a vida e o significado do que são seres sencientes é fundamental. O caso dos “anencéfalos” trouxe a discussão a respeito do descarte da vida humana abrindo a reflexão para o descate da natureza e da vida animal. Faz-se necessária também a reflexão do conceito de que a família atual é multiespécie e que não pode faltar a atenção a todos os membros. Na teoria isso foi obtido, por meio da inclusão dos médicos veterinários como profissionais aptos a compor os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Porém, na prática, o que se encontra no sítio web do Ministério da Saúde é que PET é o Programa de Educação pelo Trabalho, mas não se encontram informações de orientação e prevenção que deveriam estar acessíveis a todos os que possuem um animal de estimação como membro da família. “A democratização das nossas sociedades se constrói a partir da democratização das informações, do conhecimento, das mídias, da formulação e do debate dos caminhos e dos processos de mudança” (Betinho).

Arthur de Vasconcelos Paes Barretto

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Arthur de Vasconcelos Paes Barretto editor@editoraguara.com.br CRMV-MG 10.684 - www.crmvmg.org.br

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Clínica Veterinária é uma revista técnico-científica bimestral, dirigida aos clínicos veterinários de pequenos animais, estudantes e professores de medicina veterinária, publicada pela Editora Guará Ltda. As opiniões em artigos assinados não são necessariamente compartilhadas pelos editores. Os conteúdos dos anúncios veiculados são de total responsabilidade dos anunciantes. Não é permitida a reprodução parcial ou total do conteúdo desta publicação sem a prévia autorização da editora. A responsabilidade de qualquer terapêutica prescrita é de quem a prescreve. A perícia e a experiência profissional de cada um são fatores determinantes para a condução dos possíveis tratamentos para cada caso. Os editores não podem se responsabilizar pelo abuso ou má aplicação do conteúdo da revista Clínica Veterinária.

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CONSULTORES CIENTÍFICOS Adriano B. Carregaro

FMVZ/USP

Univ. de Buenos Aires

Merial Saúde Animal

Clarissa Niciporciukas

Hector Mario Gomez

Leucio Alves

Cleber Oliveira Soares

Hélio Autran de Moraes

Luciana Torres

Cristina Massoco

Hélio Langoni

Lucy M. R. de Muniz

Daisy Pontes Netto

Heloisa J. M. de Souza

Luiz Carlos Vulcano

Alexandre Lima Andrade

FMV/UEL

FMV/UFRRJ

FMVZ/Unesp-Botucatu

CMV/Unesp-Aracatuba

Daniel C. de M. Müller

Luiz Henrique Machado

Alexander W. Biondo

UFSM/URNERGS

Herbert Lima Corrêa

Daniel Macieira

Iara Levino dos Santos

Marcello Otake Sato

Denise T. Fantoni

Iaskara Saldanha

Marcelo A.B.V. Guimarães

Provet, Lab. Badiglian

FMVZ/USP

Idael C. A. Santa Rosa

Marcelo Bahia Labruna

Ismar Moraes

Marcelo de C. Pereira

James N. B. M. Andrade

Marcelo Faustino

Jane Megid

Marcia Kahvegian

Janis R. M. Gonzalez

Márcia Marques Jericó

FZEA/USP

Alceu Gaspar Raiser DCPA/CCR/UFSM

Alessandra M. Vargas Endocrinovet

Alexandre Krause FMV/UFSM

UFPR, UI/EUA

Aloysio M. F. Cerqueira UFF

Ana Claudia Balda FMU, Hovet Pompéia

Ana P. F. L. Bracarense DCV/CCA/UEL

André Luis Selmi

Anhembi/Morumbi e Unifran

Angela Bacic de A. e Ss FMU

Antonio M. Guimarães DMV/UFLA

Aparecido A. Camacho FCAV/Unesp-Jaboticabal

A. Nancy B. Mariana FMVZ/USP

Arlei Marcili ICB/USP

Aulus C. Carciofi

FCAV/Unesp-Jaboticabal

Aury Nunes de Moraes UESC

Ayne Murata Hayashi FMVZ/USP

Benedicto W. De Martin FMVZ/USP; IVI

Berenice A. Rodrigues

Médica veterinária autônoma

Camila I. Vannucchi FMVZ/USP

Carlos Alexandre Pessoa Médico veterinário autônomo

Carlos E. S. Goulart FTB

Carlos Roberto Daleck FCAV/Unesp-Jaboticabal

Cassio R. A. Ferrigno

ANCLIVEPA-SP EMBRAPA

Salles Gomes C. Empresarial

FMVZ/USP

Dominguita L. Graça FMV/UFSM

Edgar L. Sommer PROVET

Edison L. P. Farias UFPR

Eduardo A. Tudury DMV/UFRPE

Elba Lemos FioCruz-RJ

Elisangela de Freitas FMVZ/Unesp-Botucatu

Fabiano Montiani-Ferreira FMV/UFPR

Fabiano Séllos Costa DMV/UFRPE

Fernando C. Maiorino FEJAL/CESMAC/FCBS

Fernando de Biasi DCV/CCA/UEL

Fernando Ferreira FMVZ/USP

Flávia R. R. Mazzo Provet

IP/USP

Cibele F. Carvalho UNICSUL

Clair Motos de Oliveira

UFLA

FMV/UFF

FMV/UTP

FMVZ/Unesp-Botucatu

Jairo Barreras FioCruz

Jean Carlos R. Silva UFRPE, IBMC-Triade

João G. Padilha Filho FCAV-Unesp-Jaboticabal

João Pedro A. Neto UAM

Jonathan Ferreira Odontovet

José Alberto P. da Silva FMVZ/USP

José de Alvarenga FMVZ/USP

FALM/UENP

Univ. Estácio de Sá

José Luiz Laus

Flavio Massone

FMVZ/Unesp-Botucatu

Francisco J. Teixeira N. FMVZ/Unesp-Botucatu

F. Marlon C. Feijo UFERSA

Franz Naoki Yoshitoshi Geovanni D. Cassali

Christina Joselevitch

ODONTOVET

Jose Fernando Ibañez

Flavia Toledo

Ceres Faraco UAM, UNG, UNISA

FMVZ/UNESP-Botucatu

FMV/UEL

Provet

César A. D. Pereira

Dep. Clin. Sci./Oregon S. U.

Koala H. A. e Inst. Dog Bakery

FMV/UFF

FMVZ/USP

FACCAT/RS

EMV/FERN/UAB

ICB/UFMG

Geraldo M. da Costa DMV/UFLA

Gerson Barreto Mourão

FCAV/Unesp-Jaboticabal

José Ricardo Pachaly UNIPAR

José Roberto Kfoury Jr. FMVZ/USP

Juan Carlos Troiano UBA

Juliana Brondani

FMVZ/Unesp-Botucatu

Juliana Werner

Lab. Werner e Werner

Julio C. C. Veado FMVZ/UFMG

ESALQ/USP

Julio Cesar de Freitas

Hannelore Fuchs

Karin Werther

Instituto PetSmile

Hector Daniel Herrera

UEL

FCAV/Unesp-Jaboticabal

Leonardo Pinto Brandão

FMV/UFRPE FMVZ/USP

FMVZ/Unesp-Botucatu

FMVZ/Unesp-Botucatu FM/UFTO

FMVZ/USP FMVZ/USP FMVZ/USP FMVZ/USP

UAM e UNISA

Marcia M. Kogika FMVZ/USP

Masao Iwasaki FMVZ/USP

Mauro J. Lahm Cardoso FALM/UENP

Mauro Lantzman Psicologia PUC-SP

Michele A. F. A. Venturini ODONTOVET

Michiko Sakate

FMVZ/Unesp-Botucatu

Miriam Siliane Batista FMV/UEL

Moacir S. de Lacerda UNIUBE

Monica Vicky Bahr Arias FMV/UEL

Nadia Almosny FMV/UFF

Nayro X. Alencar FMV/UFF

Nei Moreira CMV/UFPR

Nilson R. Benites FMVZ/USP

Nobuko Kasai FMVZ/USP

Marcio B. Castro

Noeme Sousa Rocha

Marcio Brunetto

Norma V. Labarthe

Marcio Dentello Lustoza

Patrícia Mendes Pereira

Biogénesis-Bagó Saúde Animal

DCV/CCA/UEL

Marcio Bruneto

Paulo César Maiorka

Márcio Garcia Ribeiro

Paulo Iamaguti

Marco Antonio Gioso

Paulo S. Salzo

Marconi R. de Farias

Paulo Sérgio M. Barros

UNB

FMVZ/USP-Pirassununga

FMVZ/USP-Pirassununga FMVZ/Unesp-Botucatu FMVZ/USP PUC-PR

FMV/Unesp-Botucatu FMV/UFFe FioCruz

FMVZ/USP

FMVZ/Unesp-Botucatu UNIMES, UNIBAN FMVZ/USP

Maria Cecilia R. Luvizotto Pedro Germano CMV/Unesp-Aracatuba

M. Cristina F. N. S. Hage FMV/UFV

Maria Cristina Nobre FMV/UFF

M. de Lourdes E. Faria VCA/SEPAH

Maria Isabel M. Martins DCV/CCA/UEL

M. Jaqueline Mamprim FMVZ/Unesp-Botucatu

Maria Lúcia Z. Dagli FMVZ/USP

FSP/US

Pedro Luiz Camargo DCV/CCA/UEL

Rafael Almeida Fighera FMV/UFSM

Rafael Costa Jorge Hovet Pompéia

Regina H.R. Ramadinha FMV/UFRRJ

Renata Navarro Cassu Unoeste-Pres. Prudente

Renée Laufer Amorim

Marion B. de Koivisto

FMVZ/Unesp-Botucatu

Marta Brito

Hovet Pompéia

Mary Marcondes

UFPR

CMV/Unesp-Araçatuba FMVZ/USP

CMV/Unesp-Araçatuba

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Ricardo Duarte Ricardo G. de C. Vilani

Ricardo S. Vasconcellos CAV/UDESC

Rita de Cassia Garcia FMV/USP

Rita de Cassia Meneses IV/UFRRJ

Rita Leal Paixão FMV/UFF

Robson F. Giglio

Hosp. Cães e Gatos; Unicsul

Rodrigo Gonzalez

FMV/Anhembi-Morumbi

Rodrigo Mannarino FMVZ/Unesp-Botucatu

Ronaldo C. da Costa CVM/Ohio State University

Ronaldo G. Morato CENAP/ICMBio

Rosângela de O. Alves EV/UFG

Rute C. A. de Souza UFRPE/UAG

Ruthnéa A. L. Muzzi DMV/UFLA

Sady Alexis C. Valdes ICBIM/UFU

Sheila Canavese Rahal FMVZ/Unesp-Botucatu

Silvia E. Crusco UNIP/SP

Silvia Neri Godoy UICMBio Sede

Silvia R. G. Cortopassi FMVZ/USP

Silvio A. Vasconcellos FMVZ/USP

Silvio Luis P. de Souza FMVZ/USP, UAM

Simone Gonçalves Hemovet/Unisa

Stelio Pacca L. Luna FMVZ/Unesp-Botucatu

Suely Nunes E. Beloni DCV/CCA/UEL

Tilde R. Froes Paiva FMV/UFPR

Valéria Ruoppolo

Int. Fund for Animal Welfare

Vamilton Santarém Unoeste

Vania M. de V. Machado FMVZ/Unesp-Botucatu

Viviani de Marco

UNISA, Hosp. Vet. Pompéia

Wagner S. Ushikoshi

FMV/UNISA e FMV/CREUPI

Zalmir S. Cubas Itaipu Binacional

Instruções aos autores Artigos científicos inéditos, como trabalhos de pesquisa, revisões de literatura e relatos de caso, enviados à redação são avaliados pela equipe editorial. Em face do parecer inicial, o material é encaminhado aos consultores científicos. A equipe decidirá sobre a conveniência da publicação, de forma integral ou parcial, encaminhando ao autor sugestões e possíveis correções. Relatos de casos são utilizados para apresentação de casos de interesse, quer seja pela raridade, evolução inusitada ou técnicas especiais, que são discutidas detalhadamente. Revisões são utilizadas para o estudo aprofundado de informações atuais referentes a um determinado assunto, a partir da análise criteriosa dos trabalhos de pesquisadores de todo o meio científico, publicados em periódicos de qualidade. Uma revisão deve apresentar no máximo até 15% de seu conteúdo provenientes de livros e no máximo 20% de artigos com mais de dez anos de publicação. Trabalhos de pesquisa são utilizados para apresentar resultados, discussões e conclusões de pesquisadores que exploram fenômenos ainda não completamente conhecidos ou estudados. Nesses trabalhos, o bemestar animal deve sempre receber atenção especial. Para a primeira avaliação, os autores devem enviar pela internet (cvredacao@editoraguara.com.br) um arquivo texto (.doc) com o trabalho, acompanhado de imagens digitalizadas em formato .jpg . As imagens digitalizadas devem ter, no mínimo, resolução de 300 dpis na largura de 9cm. Se os autores não possuírem imagens digitalizadas, devem encaminhar pelo correio ao nosso departamento de redação cópias das imagens originais (fotos, slides ou ilustrações – acompanhadas de identificação de propriedade e autor). Devem ser enviadas tambem a identificação de todos os autores do trabalho (nome completo por extenso, RG, CPF, endereço residencial com cep, telefones e email). Além dos nomes completos, devem ser informadas as instituições às quais os autores estejam vinculados, bem como seus títulos no momento em que o trabalho foi escrito. Todos os artigos, independentemente da sua categoria, devem ser redigidos em língua portuguesa e acompanhados de versões em língua inglesa e espanhola de: título, resumo (de 700 a 800 caracteres) e unitermos (3 a 6). Os títulos devem ser claros e ser grafados em letras minúsculas – somente a primeira letra da primeira palavra deve ser grafada em letra maiúscula. Os resumos devem ressaltar o objetivo, o método, os resultados e as conclusões, de forma concisa, dos pontos relevantes do trabalho apresentado. Os unitermos não devem constar do título. Devem ser dispostos do mais abrangente para o mais específico (eg, “cães, cirurgias, abcessos, próstata). Verificar se os unitermos escolhidos constam dos “Descritores em Ciências de Saúde” da Birem (http://decs.bvs.br/). Revisões de literatura não devem apresentar o subtítulo “Conclusões”. Sugere-se “Considerações finais”. Não há especificação para a quantidade de páginas, dependendo esta do conteúdo explorado. Os assuntos devem ser abordados com objetividade e clareza, visando o público leitor – o clínico veterinário de pequenos animais. Utilizar fonte arial tamanho 10, espaço simples e uma única coluna. As margens superior, inferior e laterais devem apresentar até 3cm. Não deixar linhas em

branco ao longo do texto, entre títulos, após subtítulos e entre as referências. No caso de todo o material ser remetido pelo correio, devem necessariamente ser enviados, além de uma apresentação impressa, uma cópia em CD-rom. Imagens como fotos, tabelas, gráficos e ilustrações não podem ser cópias da literatura, mesmo que seja indicada a fonte. Devem ser utilizadas imagens originais dos próprios autores. Imagens fotográficas devem possuir indicação do fotógrafo e proprietário; e quando cedidas por terceiros, deverão ser obrigatoriamente acompanhadas de autorização para publicação e cessão de direitos para a Editora Guará (fornecida pela Editora Guará). Quadros, tabelas, fotos, desenhos, gráficos deverão ser denominados figuras e numerados por ordem de aparecimento das respectivas chamadas no texto. Imagens de microscopia devem ser sempre acompanhadas de barra de tamanho e nas legendas devem constar as objetivas utilizadas. Evitar citar comentários que constem das introduções de trabalhos de pesquisa para não incorrer em apuds. Procurar se restringir ao "Material e métodos" e às "Conclusões" dos trabalhos. Sempre buscar pelas referências originais consultadas por esses autores. As referências serão indicadas ao longo do texto apenas por números sobrescritos ao texto, que corresponderão à listagem ao final do artigo – autores e datas não devem ser citados no texto. Esses números sobrescritos devem ser dispostos em ordem crescente, seguindo a ordem de aparecimento no texto, e separados apenas por vírgulas (sem espaços). Quando houver mais de dois números em sequência, utilizar apenas hífen (-) entre o primeiro e o último dessa sequência, por exemplo cão 1,3,6-10,13. A apresentação das referências ao final do artigo deve seguir as normas atuais da ABNT 2002 (NBR 10520). Utilizar o formato v. para volume, n. para número e p. para página. Não utilizar “et al” – todos os autores devem ser relacionados. Não abreviar títulos de periódicos. Sempre utilizar as edições atuais de livros – edições anteriores não devem ser utilizadas. De modo geral, não serão aceitos apuds, somente sendo utilizados para literatura não localizada e obras antigas de difícil acesso. As citações de obras da internet devem seguir o mesmo procedimento das citações em papel, apenas com o acréscimo das seguintes informações: “Disponível em: <http://www.xxxxxxxxxxxxxxx>. Acesso em: dia de mês de ano.” Somente utilizar o local de publicação de periódicos para títulos com incidência em locais distintos, como, por exemplo: Revista de Saúde Pública, São Paulo e Revista de Saúde Pública, Rio de Janeiro. De modo geral, não são aceitas como fontes de referência periódicos ou sites não indexados. Não utilizar SID, BID e outros. Escrever por extenso “a cada 12 horas”, “a cada 6 horas” etc. Com relação aos princípios éticos da experimentação animal, os autores deverão considerar as normas do SBCAL (Sociedade Brasileira de Ciência de Animais de Laboratório). Informações referentes a produtos utilizados no trabalho devem ser apresentadas em rodapé, com chamada no texto com letra sobrescrita ao princípio ativo ou produto. No rodapé devem constar o nome comercial, fabricante, cidade e estado. Para produtos importados, informar também o país de origem, o nome do importador/distribuidor, cidade e estado.

Revista Clínica Veterinária / Redação Rua dr. José Elias 222 CEP 05083-030 São Paulo - SP cvredacao@editoraguara.com.br

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OPINIÃO

Sobre o “anencéfalo”

á poucos dias (13/04/12), o Supremo Tribunal Federal (STF) aprovou o abortamento intencional do “anencéfalo”. Dezenas de hospitais em todo o território nacional serão credenciados para cumprirem esse procedimento, com treinamento de médicos e outros profissionais da área da saúde, não para investirem na vida, mas sim na morte. Entramos perigosamente na era do “controle de qualidade”, em que mesmo na linha de produção da vida, não se toleram imperfeições. Apresentou algum defeito? Vai para o descarte! Como entender o que está acontecendo? Vamos por partes! Os “anencéfalos” não são anencéfalos A Terminologia Anatômica Internacional (lista oficial de termos anatômicos), de cuja Comissão Brasileira eu faço parte, considera como encéfalo a porção do sistema nervoso que se aloja dentro da cavidade craniana, sendo composta pelo tronco encefálico, cerebelo, diencéfalo e cérebro (hemisférios cerebrais). Portanto, os termos cérebro e encéfalo não são sinônimos, apesar de serem utilizados vulgarmente como tal. Considerando-se que as partículas “a” e “an” utilizadas como prefixo indicam ausência, supressão, negação, a rigor anencéfalo seria o indivíduo sem encéfalo, isto é, com a cavidade craniana totalmente oca, vazia, o que em absoluto, não é o caso desses fetos. Eles são chamados de “anencéfalos”, mas não são anencéfalos. O correto seria dizer que eles são portadores de “má-formação encefálica” e por vezes também de “má-formação craniana”, quando não se completa o fechamento da cavidade óssea. Como se caracteriza o encéfalo de um “anencéfalo”? Cada caso é um caso, mas uma coisa é certa: todo feto (chamado de) “anencéfalo” que se desenvolve de maneira organizada no útero materno, formando um corpinho com características humanas, com batimentos cardíacos e outras funções viscerais, tem preservada, pelo menos, a porção mais profunda do encéfalo, que o neurocientista Wilder Penfield nomeia de “tronco cerebral alto”, e que incluiria o tronco, o cerebelo, o diencéfalo e a base dos hemisférios cerebrais. Esse tronco cerebral alto, que o “anencéfalo” a que estou me referindo tem, sustenta os mecanismos neurofuncionais da respiração, do rítmo circadiano de sono/vigília, dos batimentos cardíacos, do peristaltismo gastrointestinal, do controle de temperatura orgânica, do controle vasomotor, do controle de motoneurônios e de gates nas vias neurais da dor. 14

O que geralmente falta é a porção mais superficial dos hemisférios cerebrais, isto é, partes maiores ou menores do córtex cerebral, que é a camada de substância cinzenta que reveste externamente os hemisférios cerebrais. Os “anencéfalos” estão em “morte encefálica” ? Os defensores do abortamento do “anencéfalo” referem constantemente que esse feto “já está morto”, com a ideia equivocada de que esteja em “morte cerebral”. Eu conversei longamente com dois médicos, um anestesista e um intensivista, sobre o assunto, e eles me explicaram que os critérios determinados pelo Conselho Federal de Medicina a respeito da constatação de “morte encefálica” em pacientes nos quais seja imperativa essa constatação em absoluto não se referem aos “anencéfalos”, até porque um dos procedimentos recomendados, a angiografia funcional, que avalia o grau de perfusão de sangue arterial no encéfalo, não pode ser praticado em fetos, intrauterinamente. A saúde da mãe que gesta um “anencéfalo” corre riscos ? Estudos realizados na UNIFESP indicam que metade das mulheres com gestação de “anencéfalos” apresenta variações no líquido amniótico. Como esses fetos de modo geral têm dificuldades de deglutir esse líquido, ele se acumula em quantidade maior na bolsa amniótica. Os cuidados médicos são portanto necessários, como em qualquer gestação, pois são muitas as situações, além desta de que estamos tratando, em que os riscos para as mães podem ser maiores. Pode haver consequências negativas para a mãe que aborta? O dr. Gilson Luis Roberto, autor de um dos capítulos do livro A Vida do Anencéfalo. Aspectos científicos, religiosos e jurídicos (AME – BR, 2009), chama a atenção para o fato de que hoje há muitas pesquisas indicando o pulso inconsciente do chamado “luto incluso”, ou seja, de um luto que não foi efetivamente vivenciado. De fato, o feto abortado não é sepultado, pois é incinerado juntamente com outros “resíduos hospitalares”. Esse luto que foi negado permanece no subconsciente da mãe, gerando, em médio prazo, perturbações mentais alicerçadas no sentimento de culpa e no remorso. Nenhum de nós que defende a vida do feto, continua o Dr. Gilson, está alheio ao sofrimento da mãe e da família. Mas o aborto intencional está longe de ser a solução. É imperativo o amparo estatal e a fraternidade de familiares e

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amigos no cuidado de ambos, mãe e filho. Negar a experiência e descartar o “estorvo” não resolve o problema, pois a consciência “sabe” o que realmente aconteceu e não fica tranquila. O que dizem os favoráveis ao abortamento Muitas são as opiniões equivocadas que circulam pela mídia a respeito dos “anencéfalos” – “esse feto sem cérebro não tem condições de viver”; “já é um feto morto”; “é um computador sem processador”; “a mãe carrega em seu útero um cadáver”... Infelizmente, também não encontram fundamento algum dentro da neurociência e da psiquiatria, segundo meu entendimento, os textos correspondentes aos votos dos oito ministros do STF que se pronunciaram favoravelmente ao abortamento intencional do “anencéfalo”, conforme matéria da Folha de São Paulo – C1, de 13 de abril/12: “O feto anencéfalo é incompatível com a vida” (Ministro Marco Aurélio Mello – relator); ”Não há interesse em se tutelar uma vida que não vai se desenvolver socialmente” (Ministra Rosa Weber); “O feto anencéfalo não tem viabilidade de desenvolver uma vida extrauterina” (Ministra Cármen Lúcia); “O feto anencéfalo não está vivo, e sua morte não decorre de práticas abortivas” (Ministro Celso de

Mello); “O aborto nesse caso, zela pela saúde psíquica da mulher” (Ministro Gilmar Mendes). Pelo contrário, senhores ministros, tudo o que hoje sabemos dos “anencéfalos” somente vem a favor de uma firme postura contra seu abortamento intencional e sua eventual disponibilização como doadores de órgãos, o que já pretendem alguns. Como nós, eles também são seres humanos e merecem todo o nosso respeito, até porque se encontram fragilizados e precisam de amor, de muito amor, e não de uma sentença de morte. Como é difícil convencer os abortistas! Eu participei, com a médica Dra. Marlene Nobre, da audiência pública em que se discutiu a questão do abortamento do “anencéfalo”, no STF em Brasília, em setembro de 2008. Durante quinze minutos e com auxílio de PowerPoint, tive oportunidade de expor aos senhores ministros e aos participantes todos os conceitos pertinentes, dentro da neurociência, favoráveis à vida desses pequenos seres indefesos. Quando nos retirávamos do recinto, uma pessoa da mídia nos abordou, elogiou nosso esforço, mas nos alertou para o fato já conhecido, de que na cabeça petrificada “deles” não entraria mais nada... e foi o que aconteceu! Posso agora considerar que o Ministro Marco Aurélio

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OPINIÃO

de Mello, a quem, durante minha “aula”, eu me dirigia especialmente, pela sua condição de relator do projeto, foi sem dúvida, nesses 44 anos em que lecionei neuroanatomia, o meu pior aluno! Preocupações inevitáveis A decisão favorável do STF pela interrupção da gestação de “anencéfalos” com o tempo pode se ampliar para outros casos, pois existem várias anomalias congênitas graves, como a agenesia renal bilateral (ausência de formação dos rins), a holoprosencefalia (ausência de formação do lobo frontal do cérebro) e má-formações cardíacas e cerebrais múltiplas, além de aberrações cromossômicas. Quem vai conseguir limitar o grau de abertura dessa lamentável decisão? Aliás, o Ministro Ricardo Lewandowski, de voto contrário ao abortamento do “anencéfalo”, refletiu com sabedoria exatamente sobre essa possibilidade que se anunciava, de se ampliarem futuramente as decisões pró aborto. Concluindo... Dos dez ministros do STF que votaram a questão do abortamento do “anencéfalo”, houve apenas dois votos contrários, o do Ministro Ricardo Lewandowski, já referido, e o do Ministro Cézar Peluso, que, aludindo especificamente ao mérito da questão, declarou: “O feto anencéfalo está vivo.

Assim, a interrupção da gestação é crime tipificado como aborto”. Parabéns, Senhor Ministro, pela coragem solitária de respeitar a vida, cumprindo assim com dignidade o papel de executor da verdadeira justiça que lhe foi outorgado. Sou atuante nos movimentos de defesa e proteção dos animais, e tantas vezes me peguei entristecida pela maneira como eles são (mal) tratados por seres humanos insensíveis. Agora, pergunto como qualificar esse sentimento que me invade, diante da “coisificação” de um pequenino ser humano completamente fragilizado e indefeso, em formação dentro do útero de sua mãe! “Coisa” que se resolve descartar porque incomoda, fere a “dignidade da mulher”, como postulam os defensores do aborto. Aliás, eles não gostam que se chame o procedimento que recomendam de “aborto”, mas sim de “antecipação do parto”! Como bem referiu Lenise Garcia, do Movimento Brasil sem Aborto, “Já temos um problema concreto: a criança nasce viva, mas está juridicamente morta, segundo o STF. Ela vai ter certidão de nascimento ou de morte?” A Madre Tereza (de Calcutá) tinha razão ao dizer: “O aborto provocado é uma das minhas maiores cruzes; é a barbárie contra a paz do mundo, porque se uma mãe é capaz de matar o seu filho, o que pode evitar que nos matemos uns aos outros?”

Irvênia Prada

Médica veterinária, professora Titular Emérita (aposentada) da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP), com especialização em Neuroanatomia. Coordenadora do grupo de estudos de medicina veterinária e espiritualidade da FMVZ/USP e membro da Associação Médico-Espírita do Brasil, atuante na divulgação da Doutrina Espírita

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SAÚDE PÚBLICA

Protocolos internacionais para a terapêutica de cães com leishmaniose visceral

Por Arthur de Vasconcelos Paes Barretto CRMV-MG 10.684

Assista a Web Leish Conference e confira o protocolo de tratamento da leishmaniose visceral canina disponível em: http://www.cvbd.org/en /sand-fly-borne-diseases/leishmaniosis/treat ment/

o dia 28 de março de 2012 ocorreu o 7th International Symposium for Canine VectorBorne Diseases (CVBD), organizado pela Bayer HealthCare, Animal Health Division. O simpósio contou com duas conferências transmitidas pela internet e traduzidas para cinco idiomas: a Web Leish Conference e a Web Flea&Tick Born Diseases Conference. O fato de não ter havido tradução para o português não inibiu a participação de brasileiros. Todos os palestrantes que participaram da programação científica da Web Leish Conference são membros do LEISH-VET, grupo europeu de especialistas que se dedicam ao estudo das leishmanioses. Um ponto bastante interessante entre tudo o que foi apresentado é que o único momento em que não se recomenda o tratamento canino é quando o paciente se encontra no estágio 4, que é caracterizado por sério comprometimento renal 1,2.

1 - www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304401709003124 2 - www.parasitesandvectors.com/content/4/1/86 3 - www.revistaclinicaveterinaria.com.br/v1/edicoes_ver.php?ver=71

www.cvbdwebconference2012.com Os profissionais que não conseguiram se conectar no dia 28/03/2012 podem ter acesso às apresentações, pois todos os vídeos transmitidos on line encontram-se arquivados e disponíveis no endereço www.cvbdwebconference2012.com. A diversidade dos casos clínicos apresentados na Web Leish Conference e suas respectivas condutas terapêuticas foram de grande valor para destacar as prescrições de tratamentos para cães com leishmaniose visceral. A doença está descrita na literatura científica internacional há bastante tempo e também na literatura científica nacional 3. No Brasil, profissionais de diversas áreas vêm trabalhando para que se mudem as políticas públicas praticadas para o controle da leishmaniose visceral canina. Além da

www.cvbd.org/en/sand-fly-bornediseases/leishmaniosis/treatment

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SAÚDE PÚBLICA

medicina veterinária, que conta com um grupo de especialistas em leishmanioses, o BRASILEISH, o direito também desponta por meio da publicação contínua de jurisprudência que vem sendo produzida, fruto da clareza de profissionais em entender fatos constatados e notórios, como: a descrição do tratamento canino na literatura científica e a sua prática em países desenvolvidos, a incapacidade de controlar os avanços da leishmaniose visceral, focando as ações na eliminação de cães e a total carência de informações e ações educativas que são essenciais para a prevenção da enfermidade e que promovem a saúde da comunidade. Infelizmente, também há os que insistem em condutas sem respaldo científico, que acabam sendo inúteis e repressoras. Em Presidente Prudente, SP, por exemplo, para reprimir a conduta de munícipes que não permitem a coleta do sangue de seus animais, foi aprovado, em 10/04/2012, um projeto de lei que vai aplicar multa ao imóvel no qual o morador não permitir a coleta de sangue do cães (www.presidenteprudente.sp.gov.br/site/noticias.xhtml?cod= 19199). Uma boa fonte de informação para esclarecimento das condutas a serem tomadas nos casos de leishmaniose visceral canina são os depoimentos dos doutores Vitor Márcio Ribeiro e Carlos Henrique Nery Costa registrados nos vídeos que estão disponíveis gratuitamente na internet, no sítio web da Câmara dos Deputados, produzidos durante Reunião Extraordinária de Audiência Pública, no dia 22/11/2012, pela Comissão de Seguridade Social e Família (http://migre.me/8MzJV). Mesmo assim, persistindo dúvidas, venha tirá-las pessoalmente durante o Congresso de Especialidades Veterinárias que irá ocorrer de 7 a 10 de junho de 2012, em Belo Horizonte, MG, durante a Expovet Minas (www.expovet.com.br). No dia 9 de junho está programada a palestra Tratamento de leishmaniose viceral canina, com o dr. Vítor Márcio Ribeiro. Também é importante destacar as crescentes manifestações que vêm sem conduzidas por políticos e pela sociedade civil. Em 18 de junho de 20

MOVIMENTO DIGA NÃO À LEISHMANIOSE O CÃO NÃO É O VILÃO Data: 20 de maio de 2012 Hora: 10h

ocaonaoeovilaodiganaoaleishmaniose.blogspot.com.br

• Contato para inscrição: Marli Pó e Vivi Vieri E-mail: movimentodiganaoaleishmaniose@gmail.com

QUAL A NOSSA META

Informar e conscientizar a população e a classe veterinária sobre esta doença, bem como suas formas de prevenção e tratamento e também apoiar PL 1738/2011, do Dep. Geraldo Resende, que regulamenta a Política Nacional de Vacinação contra a Leishmaniose e o direito ao tratamento dos cães.

FORMATO SUGERIDO DO EVENTO

• Caminhadas, passeatas ou manifestações pacíficas em locais públicos de grandes concentrações de pessoas, tais como cruzamentos, avenidas, praças, etc. priorizando os locais onde há grandes números de casos humanos e caninos de Leishmaniose Visceral. • Distribuição de material informativo, como folhetos, manuais e outros sobre a doença, métodos de prevenção, tratamento, aspectos éticos e jurídicos acerca do controle da LVC. • Horário sugerido 10 horas da manhã, mas pode ser mudado de acordo com as necessidades de cada cidade.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

• Cada localidade deverá organizar seu próprio grupo e ações, sempre informando aos organizadores nacionais sobre hora, local e característica da manifestação que ocorrerá em suas cidades, bem como os contatos dos organizadores. • Camisetas da campanha poderão ser adquiridas através da Marli Pó ou feitas nas cidades inscritas, com o logo da campanha e cor amarela. • Os folhetos informativos disponibilizados pela WSPA Sociedade Mundial de Proteção Animal poderão ser reproduzidos/impressos na íntegra ou em partes desde que citadas as fontes e poderão ser distribuídos à população durante as manifestações.

REIVINDICAMOS

• Exames sorológicos de triagem mais acurados. • Direito à contraprova(s) parasitológica(s) para confirmação, analisada(s) por médico veterinário, para confirmação da doença. • Revogação da Portaria Interministerial 1426/2008, dando o direito do tutor tratar seu cão. O tratamento deve ser obrigatoriamente supervisionado por médico veterinário conforme OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde)2006 e OMS (Organização Mundial da Saúde) 2010. • Liberação de medicamentos veterinários específicos, já registrados em outros países para este fim, para o tratamento e controle da Leishmaniose Visceral Canina. • Investimento de recursos em novas pesquisas para controle do vetor; • Aprovação pelo Ministério da Saúde das vacinas caninas anti- LVC (aprovadas pelo MAPA) e o uso destas em campanhas públicas em áreas endêmicas e peri-endêmicas (associadas a outras medidas como uso contínuo de coleiras repelentes). • Redução de impostos nos produtos preventivos, tais como vacinas, coleiras repelentes e outros repelentes tópicos; • Apoio ao PL 1738 do Dep. Geraldo Resende que regulamenta a Política Nacional de Vacinação contra a Leishmaniose e tratamento de cães. • Campanhas de controle de natalidade, conforme recomendação da OMS para controle de Zoonoses. • Medidas ambientais para controle do vetor e educação em saúde.

Sociedade civil está cada vez mais organizada e atenta às evidências científicas nas quais se baseia o controle da leishmaniose visceral

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SAÚDE PÚBLICA

2010 o deputado estadual Feliciano Filho (PV-Campinas) promoveu o seminário Leishmaniose: matar animais resolve?, que foi realizado no Auditório Franco Montoro da Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo ( w w w. f e l i c i a n o f i l h o . c o m . b r / ? p = 1 0 1 5 ) . O deputado federal Geraldo Resende também vem se dedicando à polêmica gerada pelas atuais políticas públicas de controle da leishmaniose visceral canina. Por isso, vem buscando a aprovação do Projeto de Lei (PL 1738/2011) que normatiza campanhas de esclarecimento, prevenção e vacinação gratuita contra a leishmaniose visceral, bem como o direito de tratar os animais. A adesão a esse Projeto de Lei é cada vez maior e vem sendo divulgada pela sociedade civil por meio do abaixo-assinado que pede a sua aprovação: www.peticaopublica.com.br/PeticaoVer.aspx?pi=

P2011N15026. Um ponto importante é que cada vez mais a sociedade brasileira está tendo acesso às evidências científicas de que a eliminação de cães não resolve os avanços da leishmaniose visceral – e o mais importante: que ela não é contagiosa. Os cães, assim como outras espécies animais, podem transmitir a leishmaniose para o vetor, mas não para o ser humano. Como consequência do entendimento dessa realidade, está sendo promovido pela sociedade civil, um movimento nacional programado para o dia 20 de maio de 2012: O cão não é o vilão. Diga não à leishmaniose! (ocaonaoeovilaodiganaoa leishmaniose.blogspot.com.br ). Outra realidade que está se tornando cada vez mais popular nas comunidades é a eficácia da vacinação contra a leishmaniose visceral canina. A vacina Leishmune, por exemplo, que obteve

sua licença definitiva em outubro de 2011, através do ato administrativo registrado nas páginas 30 e 31 do Diário Oficial da União - Seção 1, tem como características induzir a proteção contra a leishmaniose visceral de forma segura e sem interferir em inquéritos epidemiológicos. Ela estimula a resposta imunitária tanto celular (mediado por células) quanto humoral (anticorpos). A indução da resposta imune celular foi comprovada pela intradermoreação (IDR) em animais vacinados e posteriormente desafiados, tanto experimentalmente quanto a campo. Apesar dessas informações estarem publicadas em diversas revistas científicas, até hoje ainda se houve falar erroneamente que a vacinação atrapalha inquéritos sorológicos. Na verdade, o que precisa ser divulgado é que ela esta liberada para uso por médicos veterinários de todo o Brasil.

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MEDICINA VETERINÁRIA DO COLETIVO

Sistema Único de Saúde Animal Vivemos uma história recente de médicos veterinários inseridos na saúde. Poucos de nós tivemos, por exemplo, o Sistema Único de Saúde no ensino durante a graduação. Eu mesmo não tive, aprendi depois. Leciono no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná que fica no Campus Agrárias, embora exista o Campus da Saúde em outro local. Somos uma profissão que ainda está se encontrando na saúde. Talvez por isso relutemos tanto em usar recursos da saúde para custear nossas ações. O mesmo não acontece com as demais profissões da saúde, provavelmente porque nelas está claro que qualquer ação, direta ou indireta, é saúde. A portaria que autoriza a inclusão do médico veterinário no Núcleo de Assistência à Saúde da Família (NASF) foi publicada no dia 24 de outubro de 2011, no Diário Oficial da União, pelo Ministério da Saúde. Promovemos saúde de fato, agora com amparo legal, e isso não faz nem um ano. O governo federal corrobora as mudanças. A residência em medicina veterinária de diversas universidades federais está sendo creditada e paga integralmente desde 2011 pelo Ministério da Educação (MEC) como Residência Multiprofissional em Saúde. Somos saúde multiprofissional portanto, mas, reiterando, há menos de um ano.

Se somos saúde, precisamos pensar como profissionais de saúde. Se não temos dúvidas de que fazemos parte da saúde, precisamos parar de dizer que nossas ações não devem ser pagas com recursos da saúde. Saúde humana, saúde animal e saúde ambiental são todas interligadas em uma Saúde Única, todas fazem parte da Saúdes, e pronto. É por isso que saneamento básico ou saúde ambiental é saúde. O Sistema Único de Saúde trabalha com Saúde Única. O ensino de saúde (humana) no Brasil, baseado no SUS, é subsidiado pelo Ministério da Saúde, por meio de um gerenciamento de hospitais e postos de saúde universitários. Desse modo, são pagos pela saúde a estrutura e o custeio desses órgãos, incluindo os residentes em medicina, odontologia, enfermagem, todos eles vinculados às instituições de ensino. Todos os serviços são ofertados gratuitamente, e pagos direta ou indiretamente pelo SUS. Temos três cursos de medicina e odontologia em Curitiba, um federal (UFPR) e dois particulares (PUC-PR e FEPAR). Embora a UFPR possua seu próprio hospital de clínicas, as particulares utilizam hospitais municipais vinculados ao SUS para atender à população. Vários municípios custeariam os Hospitais Veterinários Universitários (HVU) se a saúde pública prestasse

atendimento às comunidades carentes. Me parece claro que, agora que somos também saúde, o ensino de medicina veterinária deve ocorrer nos mesmos moldes que todos outros da saúde. Ou seja, os HVU deveriam ser custeados pelo Sistema Único de Saúde, ou por parcerias com os municípios e estados ou com a federação. Somos também agrárias, mas somos saúde. Uma vantagem histórica de termos um terço das escolas de medicina veterinária do mundo é que este serviço de HVU seria distribuído como uma malha por todo o país. Sobre a questão de haver hospitais em cidades onde não existem cursos de medicina veterinária, mesmo em saúde humana não existem hospitais em todas as cidades, mas sim Hospitais de Referência Regional. Poucos são particulares, mas todos têm programas de residência para se manter, vinculados a subsídio do governo federal. Eu me formei na Unesp de Botucatu e lembro que o Hospital de Clínicas era referência em toda a região, inclusive para cidades muito maiores, como Bauru. Desse modo, entendo que o Sistema Único de Saúde Animal já exista. Não precisamos construir hospitais veterinários em cada município porque temos muitos cães, pois temos muitas pessoas também. Não precisamos contratar veterinários pelos municípios, nem pelos estados, nem pelo governo federal para essas ações. Precisamos, sim, utilizar recursos da saúde para implementar as instalações já existentes dos HVU, contratar mais professores, admitir mais residentes e fazer, a exemplo das outras áreas de saúde, 100% do ensino voltado às comunidades carentes.

Alexander W. Biondo, MSc, DVM, PhD

Saúde humana, saúde animal e saúde ambiental são todas interligadas em uma Saúde Única 24

Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brasil Visiting Prof. University of Illinois / Purdue University

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Bem-estar animal

Cinomose aqui não!

Merial, em parceria com a WSPA (Sociedade Mundial de Proteção Animal), lançou a campanha Cinomose aqui Não para médicos veterinários e proprietários de cães trazendo como novidade a UCC (União Contra a Cinomose), com ações conjuntas em revendas autorizadas, clínicas veterinárias e nas redes sociais. O objetivo da campanha é conscientizar as pessoas sobre a importância da vacinação contra cinomose em cães. No Brasil, apenas cerca de 25% dos cachorros são vacinados contra a cinomose anualmente. Ou seja, do total da população estimada de 30 milhões de cães, 22,5 ainda correm um risco que pode ser prevenido com a vacinação anual. Leonardo Brandão, gerente de produtos da área de negócios Animais de Companhia da Merial, explica que a proposta é doar uma dose de vacina contra cinomose à WPSA a cada 50 “Curtir” na página “Cinomose aqui Não”, criada pela Merial no Facebook. A cada 25 mil fãs adicionais, o número total de doses será duplicado. A esse volume somam-se ainda 5% do total de vacinas comercializadas da linha Recombitek® pela Merial em todo o País, nos meses de abril e maio. O primeiro round do combate à cinomose em cães, iniciado em 1º de abril, foi vencido pela equipe da UCC (União Contra a Cinomose). Com a força e a agilidade das redes sociais e o apoio das estrelas do MMA, Rodrigo Minotauro e Rogério Minotouro, a fan page da campanha Cinomose aqui Não no Facebook ultrapassou a meta do primeiro round de 52.800 “curtir” em cerca de duas semanas, fazendo dobrar a quantidade de doses da vacina Recombitek para cães a serem doadas à WSPA. “O engajamento das pessoas ao curtirem e compartilharem a campanha é crucial para disseminar a vacinação anual contra a cinomose em cães. E a forma de a Merial agradecer pelo apoio é dobrar o número de doses de Recombitek a cada novo round vencido” declara Marta Cintra, gestora de mídias sociais da Merial.

www.facebook.com/cinomoseaquinao

A fan page da campanha Cinomose aqui não começou o mês de maio com mais de 65 mil “curtir”. A revista Clínica Veterinária está colaborando com a divulgação da campanha compartilhando-a com o público que curte sua fan page. Entre os que curtiram a postagem feita na fan page da revista estava o Easyvet Serviços Veterinários, de Portugal: “Cinomose é o nome dado à esgana, no Brasil. Mesmo a esta distância, podemos ajudar a que mais vacinas contra a esgana sejam doadas”

O histórico da campanha Cinomose Aqui Não, criada em 2009 pela Merial, apresenta números impressionantes em relação à imunização de cães. Foram mais de 20 mil cachorros imunizados desde o início da campanha. “Ainda há muitos cães carentes que aguardam a

vacinação contra a doença, que infelizmente está entre as que mais matam animais no país. Por isso a participação do público é essencial para que a campanha atinja um número de animais imunizados ainda maior este ano, finaliza Antoniazzi.”

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NOTÍCIAS

Trainee em nutrição No Brasil, é notória a evolução da indústria de pet food. Porém, atualmente, apesar de haver distintos produtos para as mais variadas necessidades, observa-se uma carência de profissionais com conhecimento em nutrição associado a vivência clínica, atuando na identificação das necessidades individuais e em contato direto tanto com os animais quanto com os proprietários. Ao constatar essa carência, o Hospital Veterinário Pompeia, em parceria com a Royal Canin, criou o programa Trainee em Nutrição de Pequenos Animais, com mais de 1.500 horas de treinamento teóricoprático. Durante um ano esse profissional recebe apoio técnico da equipe da Royal Canin, sendo parte do treinamento feito na fábrica, em Descalvado, SP, e toda a vivência clínica dentro do Hospital Veterinário Pompeia, em São Paulo, SP. Faz parte das atribuições do trainee o manejo nutricional de todos os animais internados, além do apoio no tratamento e na recuperação dos animais enfermos que são atendidos e acompanhados pelos clínicos. Realiza pesquisa e coleta de dados em nutrição clínica e apresentações em congressos e revistas. A instituição do programa é uma grande demonstração da importância da nutrição clínica. Quando isso é feito por duas empresas de renome em suas respectivas áreas de atuação, certamente teremos benefícios para todos: os animais, a classe médico-veterinária e a indústria de pet food. MV Carla Maion, trainee de nutrição do Hovet Pompéia

Novos acadêmicos da APAMVET No dia 9 de março de 2012 tomaram posse os seis novos membros da Academia Paulista de Medicina Veterinária em cerimônia realizada na Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, no Anfiteatro Altino Antunes, totalmente lotado pelos convidados. Foram empossados os méSeis novos membros dicos veterináda APAMVET rios: Aramis Augusto Pinto – cadeira n. 6 – Patrono Mario D´Ápice; Armen Thomassian – cadeira n. 7 – Patrono José de Fatis Tabarelli Neto; Carlos Eduardo Larsson – cadeira n. 9 – Patrono Orlando Marques de Paiva; Paulo Magalhaes Bressan – cadeira n. 15 – Patrono Adayr Mafuz Saliba; 28

Angelo João Stopiglia – cadeira n. 19 – Patrono Dinoberto Chacon de Freitas; Zohair Salien Sayegh – cadeira n. 20 – Patrono Quineu Correa. A partir da posse desses novos mem-

bros, todas as 30 cadeiras encontramse ocupadas. APMVET: www.apamvet.com

Eleição e posse na SBDV Nos dias 11 e 13 de abril realizaramse, respectivamente, as eleições e a posse da quinta gestão (2012-2015) da Sociedade Brasileira de Dermatologia Veterinária (SBCV), fundada em 16 de março de 2000, hoje com um centenas de sócios distribuídos por 12 unidades da federação e em sete países. Os novos membros eleitos com significativa quantia de votos e já empossados são: Carlos Eduardo Larsson (presidente) e Carlos Eduardo Larsson Jr. (presidente

do conselho consultivo); Jenny L. Maeda Kawasaki (secretária-geral), Cristina Sartorato (primeira-secretária); Luiz Eduardo B. Lucarts e Bernardo J Dicezare (tesoureiro-geral e primeirotesoureiro); Gustavo Seixas Dias, Simoni Maruyama, Rita de Cassia Carmona Castro, Marconi R. Farias (diretoria científica); Edward L Hellebrekers e Camila São Bernardo (diretoria social) e ainda Ronaldo Lucas e Claudio Nazaretian Rossi (conselheiros).

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NOTÍCIAS

O maior congresso da Anclivepa De 27 a 30 de abril de 2012, a cidade de Curitiba, capital do Estado do Paraná, sediou o 33º Congresso da Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais (Anclivepa), o maior realizado até hoje, tanto pelo número de especialidades contempladas com palestrantes de renome internacional como pelo número recorde de inscritos: mais de 3.600! À frente desse evento de sucesso

encontram-se uma associação dedicada e comprometida com seus objetivos, a Anclivepa-PR, presidida por Alexandre Schmaedecke, e uma empresa com anos de experiência em gerenciamento de congressos veterinários, a SD MKT. Durante o congresso, além de dez salas simultâneas de palestras, também ocorreram reuniões de especialistas para debater assuntos pertinentes

ExpoUnimed, local de realização do 33º Congresso Brasileiro da Anclivepa

No que se refere à comunicação o congresso teve lugar certo: o espaço cyber da Organnact e o estande da Editora Guará com seus destaques: a revista Clínica Veterinária - 1, a livraria ProBem - 2 e o Pet Vet TV - 3 1- RevistaClinicaVeterinaria.com.br 2 - ProBem.info 3 - PetVetTV.com.br

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à evolução da classe médico-veterinária, como, por exemplo, a criação da Associação Brasileira de Neurologia Veterinária e as futuras ações do BRASILEISH, grupo de especialistas em leishmanioses. Na área de exposição do congresso, a ExpoAnclivepa, em alguns estandes também foi possível encontrar apresentações técnicas originais, como as promovidas pela Royal Canin, que diariamente fez demonstrações práticas de ressuscitações cardiorrespiratórias (RCP) com o dr. Rodrigo Rabelo, e pela Equalis, que fez várias demonstrações práticas da utilização de microscópio oftálmico, equipamento que é utilizado em curso prático desenvolvido pela empresa, no qual há um microscópio para cada aluno. Outras novidades apresentadas no congresso foram o concurso Artigo Premiado, lançado pela revista Clínica Veterinária (www.revistaclinicaveterinaria.com.br/concurso), que tem o apoio da Brasmed; o Prêmio Veterinário do Ano Vetnil e Anclivepa-Brasil, que tem o objetivo de premiar o médico

NOTÍCIAS

Durante os dois primeiros dias do congresso foi possível conhecer de perto a Unidade Móvel de Esterilização e Educação em Saúde

veterinário atuante na clínica de Pequenos Animais de maior destaque durante o ano de 2012; e o 1º Prêmio Inove Vetnil Anclivepa, com distintas categorias para profissionais e estudantes, que tem como objetivo incentivar a pesquisa e a inovação na medicina veterinária. Nos dois primeiros dias do congresso, ficou estacionada junto à entrada do congresso a Unidade Móvel de Esterilização e Educação em Saúde (UMEES), ônibus da Universidade Federal do Paraná equipado para promover campanhas de castração e de educação em saúde. Na região sul do país está previsto mais um congresso este ano: o X Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária, a ser realizado em Florianópolis, SC. Já no nordeste, região do próximo Congresso Brasileiro da Anclivepa, está previsto para julho o Congresso Brasileiro de Geriatria Veterinária (GERIVET). Participe!

Dr. Rodrigo Rabelo durante demonstração de ressuscitação cardiorrespiratória no estande da Royal Canin

É Natal em 2013! Diretoria da Anclivepa-RN presente em Curitiba e que se manteve empenhada durante todo o evento na promoção do próximo congressso, que será realizado em Natal, RN, de 8 a 11 de maio de 2013. www.anclivepa2013.com.br

Microscópio oftálmico no estande da Equalis. A empresa oferece curso prático, com um aluno por microscópio

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Ortopedia Estudo clínico e radiográfico das fraturas distais de rádio e ulna em cães Clinical and radiographic study of fractures of the distal radius and ulna in dogs Estudio clínico y radiográfico de las fracturas distales de radio y cúbito en perros Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, p. 34-44, 2012 Carla Aparecida Batista Lorigados médica veterinária, profa. dra. Faculdades Metropolitanas Unidas wcpf@ig.com.br

Elizabeth Marchezoni

médica veterinária autônoma lizavet@hotmail.com

Jorge Camilo Florio

prof. dr. Depto. de Patologia - FMVZ/USP jflorio@usp.br

Luis Artur Giuffrida

médico veterinário, Ms., prof. Universidade Guarulhos

luisarturgiuffrida@hotmail.com

Resumo: O terço distal do rádio e da ulna dos cães é o local mais acometido por fraturas em membros torácicos, devido à proporção elevada de tecido esponjoso nessa região. Durante o período de janeiro de 2005 a setembro de 2010, 54 animais receberam diagnóstico de fratura distal de rádio e ulna, mas em somente 27 deles houve acompanhamento. Os outros 27 animais interromperam o acompanhamento em um período muito precoce, por motivos relacionados aos proprietários. Foram analisados, por meio de fichas clínicas e exames radiográficos: o tempo médio de formação do calo ósseo, as principais complicações ocorridas durante sua evolução e se houve diferença significativa no tempo de consolidação dessas fraturas em cães de diferentes portes e idades. Por meio dos resultados estatísticos, pode-se concluir que a média para a consolidação das fraturas distais de rádio e ulna foi menor em cães com até um ano, e maior nos cães de raça de pequeno porte. A complicação mais observada neste estudo foi a não união atrófica, presente em 100% das complicações por não união. Unitermos: membro torácico, trauma, canino, não união, radiografias Abstract: : The distal radius and ulna are the most affected parts in cases of thoracic limb fracture in dogs due to the high proportion of spongy tissue in this body region. Between January, 2005 and September, 2010, 54 animals were diagnosed with fractures of the distal radius and ulna, but only 27 were followed. The remaining 27 animals had the follow-up activity prematurely interrupted due to reasons related to the respective owners. Medical records and radiographic examinations were analyzed as regards the average time to callus formation, major complications during healing and whether there were significant differences in the healing time of these fractures in dogs of different sizes and ages. Statistical analysis indicates that the average healing time was shorter in dogs up to one year old and longer in small pure-bread dogs. The most common complication observed in this study was the atrophic non union, since it was present in 100% of the complications of non union. Keywords: forelimb, trauma, canine, non union, radiographs Resumen: El tercio distal del radio y cubito de los perros es la región con mayor presentación de fracturas en miembros anteriores, debido a una alta proporción de tejido esponjoso presente en ese local. Entre enero de 2005 y septiembre de 2012, se atendieron 54 animales con diagnóstico de fractura distal de radio y cúbito, de los que apenas 27 pudieron ser evaluados a largo plazo. Los otros 27 animales interrumpieron el seguimiento clínico en forma precoz debido a motivos relacionados con los propietarios. A través de fichas clínicas y exámenes radiográficos, fueron analizados el tiempo promedio de formación del callo óseo, las principales complicaciones durante su evolución y si hubo diferencia significativa entre el tiempo de consolidación de las fracturas y el tamaño y edad de los perros. Mediante análisis estadísticos se pudo concluir que el tiempo promedio de consolidación de las fracturas distales de radio y cúbito fue menor en perros de hasta un año de edad, y mayor en perros de razas de pequeño porte. La complicación mas observada en este estudio fue la unión atrófica, que estuvo presente en el 100% de los animales con no unión. Palabras clave: miembro anterior, trauma, canino, no unión, radiografías

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Introdução De todas as fraturas ocorridas em cães, 8,5% a 18% ocorrem em membro torácico, mais precisamente em rádio e ulna 1-4. Devido à grande quantidade de tecido ósseo esponjoso, o terço distal dos ossos rádio e ulna é o local de maior incidência de fraturas no membro torácico. Em cães de raças pequenas e toy, essas fraturas são, dentre outras causas, resultantes de traumatismos mínimos nos membros torácicos, como quedas ou saltos 1,5. A elevada frequência de não união óssea, em decorrência de características próprias do rádio e da ulna, como suprimento sanguíneo insuficiente, mobilidade das extremidades fraturadas e pobre recobrimento tecidual muscular, são fatores que necessitam de maior cautela na reparação de fraturas distais desses ossos 1,6,7. A reparação das fraturas de rádio e ulna consiste basicamente em métodos conservativos e cirúrgicos 8. O método conservador consiste em imobilização externa associada a restrição de atividades. Entretanto, cães de raças pequenas não são candidatos a esse tipo de procedimento. Isso ocorre principalmente pela redução do suprimento sanguíneo no terço distal do rádio. Quando comparadas com raças de porte médio e grande, as raças de pequeno porte mostram uma diminuição mais acentuada da vascularização em região metafisária distal 3,9. A fixação externa, apesar de produzir pouca agressão ao organismo, é de todas as alternativas a que possui maior índice de complicação na consolidação óssea, sendo associada a uma incidência de 75% de não união e má união 5. O método cirúrgico ou aberto, para o tratamento de solução de continuidade distal de rádio e ulna, melhora a redução da fratura, diminuindo a incidência de má união 5. Uma fixação interna estável pode ser importante para promover a revascularização adequada e a subsequente consolidação óssea nesses animais, cuja irrigação sanguínea antebraquial é diminuída 2. A seleção da técnica de fixação a ser utilizada depende do tipo de fratura, da condição dos tecidos moles associados e das características do paciente, como peso, raça, idade e fatores econômicos 10-12. A fixação com placas de baixo contato periosteal, como, por exemplo, os modelos low contact dinamic compression plate (LC-DCP) ou as placas bloqueadas, que, por suas características, mantêm o implante a certa distância do leito periosteal, sem com isso perder a estabilidade ou a rigidez previstas nos modelos convencionais, garantem substancial ganho no processo de reparação óssea e aumentam o prognóstico de reabilitação e formação do calo ósseo. Da mesma forma, esses modelos de implantes confeccionados em ligas de titânio reduzem a rejeição aos materiais, promovendo osteointegração e elevando ainda mais os fatores prognósticos positivos. Alguns autores afirmam que o uso de placas convencionais para tratamento de fraturas não é isento de efeitos colaterais. Dentre esses problemas, pode-se citar a osteoporose, que aparentemente é resultante de fatores mecânicos (colocação de parafuso, rigidez do aparato de fixação e trauma cirúrgico), atuando em conjunto com a insuficiência vascular relacionada à área na interface ossoplaca e à distribuição da pressão 4.

A utilização de fixadores externos é uma boa opção a ser considerada em fraturas abertas ou instáveis, visto que possuem baixo custo inicial, versatilidade, reutilização do equipamento e fixação rígida, com invasão mínima da área traumatizada. Além disso, eles são leves e têm capacidade de manter os fragmentos da fratura em aposição durante o período de consolidação, causam danos mínimos ao sistema sanguíneo e facilitam a enxertia óssea precoce ou tardia, desde que haja uma vascularização adequada 3,5. A técnica de Ilizarov para fixação externa também constitui uma alternativa para o tratamento de fraturas de rádio e ulna em cães de raças pequenas, diferindo das placas e fixadores externos convencionais, por ser o fixador axialmente elástico, podendo ser utilizado em todos os casos de não união. Com essa técnica, pode-se obter um importante estímulo para a consolidação óssea; entretanto, o fixador circular externo é de difícil aplicação em cães de raças pequenas e tem custo elevado 13,14. A enxertia óssea é uma técnica utilizada há muitos anos na medicina veterinária, sendo indicada em casos de não união de fratura, má união, fraturas cominutivas em que se necessita do estabelecimento da continuidade dos segmentos ósseos, nas artrodeses e na reparação de defeitos resultantes de tumores, osteotomias corretivas e cistos 1,15,16. Tem como função estimular a proliferação de células formadoras de osso, bem como a diferenciação destas por meio de fatores osteoindutores, formando uma matriz osteocondutora que atue como estrutura para a neoformação de tecido ósseo e proporcionando suporte mecânico. Os enxertos ósseos são classificados segundo a sua composição e local de origem 15,16. De acordo com sua composição, podem ser esponjosos, corticais, corticoesponjosos, de medula óssea e osteocondrais. Os esponjosos são altamente celulares e ricos em fatores de crescimento, porém são mecanicamente fracos 1,16. Os enxertos corticais são utilizados quando se tem necessidade de um suporte estrutural importante, visto que proporcionam apoio mecânico e resistência à estrutura, sendo lentamente reabsorvidos durante o processo de remodelamento. Contudo, não são indicados em área infectada, já que poderiam levar à formação de um sequestro. Sua estabilidade no local da implantação depende de uma fixação interna rígida, como, por exemplo, a obtida com a utilização de placas de compressão 15,16. Os corticoesponjosos, por se tratarem de uma combinação entre osso cortical e esponjoso, associam propriedades mecânicas e osteogênicas 16. A medula óssea é constituída por células mesenquimais indiferenciadas, que possuem potencial para se diferenciarem em várias linhagens 17. Esse procedimento de enxertia determina trauma mínimo, evita intercorrências no sítio receptor e pode ser repetido facilmente. Contudo, há baixa concentração de células primordiais na medula óssea, ou seja, células osteoprogenitoras capazes de favorecer a osteogênese. Dessa forma, técnicas de isolamento, purificação e concentração têm sido propostas no intuito de melhorar sua eficácia 17. O enxerto osteocondral é formado por cartilagem articular associada a um osso subcondral. É mais indicado para lesões extensas, que acometam o osso e a cartilagem articular, como a excisão de um tumor ou um trauma

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Ortopedia de grande magnitude 16. O enxerto vascularizado é uma fração de osso rico em vasos sanguíneos removido do doador e implantado no receptor por meio de anastomoses vasculares. É pouco utilizado na medicina veterinária, devido à dificuldade da técnica das anastomoses microvasculares 16. De acordo com seu local de origem, o enxerto pode ser: autogênico, quando, em um mesmo indivíduo, o tecido é retirado de uma parte do corpo e transplantado em outro local; alogênico, quando o tecido é transplantado de um animal a outro da mesma espécie; xenogênico, quando o tecido é transplantado de um animal a outro de espécie diferente; e isogênico, quando o tecido é transplantado de um animal para outro geneticamente análogo e da mesma espécie. Um aloimplante é um osso preparado por meio de congelamento ou congelamento-secagem, irradiação ou autoclavagem, extinguindo a atividade celular e implantado em outro indivíduo. Possui ótimo suporte mecânico, mas baixa resposta osteogênica. O enxerto ósseo possui grande importância no tratamento cirúrgico de muitos casos ortopédicos e a escolha do tipo é decidida pela função exigida para melhorar a consolidação dessa fratura 1,16. Em um estudo comparativo sobre a consolidação de fraturas distais de rádio e ulna, foram utilizados dois métodos de tratamento em um cão da raça pinscher que apresentava a fratura bilateralmente: em um membro utilizou-se o tratamento com placa e parafuso, e no outro membro, placa e parafuso com adição de proteína morfogenética óssea (BMP, sigla utilizada para a denominação inglesa bone morphogenetic proteins). Ao comparar a formação de calo ósseo por exames radiográficos aos 30, 60, 90 e 120 dias, notou-se que o membro de controle se consolidou em 90 dias, enquanto o membro tratado com proteína morfogenética óssea se consolidou em 30 dias. Isso demonstra as grandes vantagens que o uso de fatores de crescimento pode trazer ao tratamento de fraturas complicadas em cães de pequeno porte 18. O BMP atua de duas formas diferentes: promove a quimiotaxia de células indiferenciadas para o local da fratura e as diferencia em células produtoras de matriz óssea. Essas proteínas morfogenéticas são, em parte, distintas dos outros fatores de crescimento, visto que atuam na indução de diferenciação de células mesenquimais em condroblastos e osteoblastos e não na ação de aumento da atividade mitótica das células. O BMP e outros fatores de crescimento ósseo podem ser encontrados em pequenas quantidades em células do periósteo, células mesenquimais, nas fibras colágenas e não colágenas da matriz óssea. A quantidade de BMP encontradas normalmente na matriz óssea é cerca de 1-2mg/kg de osso mineralizado 19 . Entre as complicações existentes que podem acometer o foco da fratura, pode-se citar como as mais frequentes em terço distal de rádio e ulna a não união, a má união, a união retardada e a osteomielite 1,12,20,21. Existem dois tipos de não união de fratura: a atrófica e a hipertrófica. Radiograficamente, a atrófica se caracteriza como uma linha de fratura bem definida, com mínima ou nenhuma formação de calo ósseo, esclerose da cavidade medular e extremidades da fratura estreitadas e escleróticas. 36

A hipertrófica é uma não união vascular com grande quantidade de calo, formando uma linha de fratura bem visível. Quando exacerbada, essa formação calosa é chamada de “pata de elefante”. Nessa complicação, nota-se também um arredondamento das extremidades fraturadas, que se tornam lisas e escleróticas, com córtices espessados e formação óssea na cavidade medular 1,20,21. Nesses casos de não união, o tratamento requer restauração do alinhamento, fixação estável e, em alguns casos, o uso de enxertos 6. A má união é a consolidação de uma fratura sem a obtenção do alinhamento entre as extremidades fraturadas, afetando a função do membro e prejudicando as articulações adjacentes. Essa complicação deve ser tratada com osteotomia corretiva, caso haja deficiência na ambulação do animal 1. O retardo da união óssea está presente quando a fratura não se consolidou no período esperado, levando em consideração o tipo da fratura. Radiograficamente, a linha de fratura fica evidente, com mínima formação de calo ósseo. A causa mais comum de união atrasada é a instabilidade entre os fragmentos ósseos, cuja movimentação pode ser resolvida com a adição de enxertos de tecido ósseo esponjoso para acelerar a consolidação 1,21. A osteomielite é uma complicação decorrente de uma combinação de fatores, entre os quais a contaminação por bactérias, o suprimento sanguíneo insuficiente e a instabilidade. A contaminação por bactérias ocorre principalmente em casos de fraturas abertas, longos procedimentos cirúrgicos com máxima exposição, excesso de tecidos danificados decorrentes do trauma ou do procedimento cirúrgico e corpo estranho. Seu diagnóstico pode ser realizado por meio da observação dos sinais clínicos e de achados radiográficos, como reação periosteal irregular e áreas de osteólise. A osteomielite pode evoluir e se tornar uma lesão óssea de aspecto agressivo 21. Por se tratar de uma região bastante suscetível ao trauma e com frequentes complicações quanto à consolidação óssea, o objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio do estudo de casos clínicos, o tempo médio de consolidação das fraturas distais de rádio e ulna em cães de porte e idade diferentes, bem como as possíveis complicações ocorridas durante a evolução do calo ósseo. Material e método Foi realizado um estudo retrospectivo por meio do levantamento dos exames radiográficos, da ficha clínica e dos dados de resenha de cães com diagnóstico de fratura distal de rádio e ulna, em um período de cinco anos (2005 a 2010). No exame radiográfico, foram analisados o tipo de linha de fratura, o desvio dos segmentos fraturados, o tempo de evolução do calo ósseo e as complicações, como não união, união retardada, má união e osteomielite. Nas fichas clínicas, foram analisados o tempo de ocorrência da fratura e os tratamentos realizados (osteossíntese, necessidade de enxertia ou de mais de uma intervenção cirúrgica). Para atender aos objetivos propostos, na avaliação dos resultados foram utilizadas a média e o desvio padrão. Para comparação do tempo de consolidação das fraturas entre os diferentes portes e idades dos cães, foi utilizado o teste

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Ortopedia t de Student, e para o estudo das complicações relacionadas ao porte dos animais, foi utilizada a prova exata de Fisher. Resultados Nesse estudo, foram levantados 54 cães portadores de fraturas distais de rádio e ulna. Desses 54, 27 foram acompanhados até a consolidação da fratura ou por período suficiente para avaliar as complicações ocorridas (Figura 1). Os outros 27 animais interromperam o tratamento em um período precoce, por motivos relacionados aos proprietários, sendo desconsiderados. Dos 27 animais, quinze apresentaram consolidação óssea após o primeiro procedimento cirúrgico (56%), três após uma segunda intervenção (11%) e nove (33%) evoluíram para não união atrófica (Figuras 2 e 3). No que se refere ao tipo de fratura, 26 animais (96%) apresentaram fraturas fechadas e um animal (4%) fratura aberta. Quanto à linha de fratura, 20 animais (74%) apresentaram fraturas transversas, cinco (18%) oblíquas, um (4%) espiral e um (4%) cominutiva. Animal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Raça SRD (sem raça definida) SRD poodle pinscher pinscher poodle poodle poodle poodle pinscher schnauzer SRD SRD SRD poodle SRD poodle SRD poodle pastor alemão pinscher poodle SRD pastor branco SRD pinscher poodle

Levando-se em consideração o fator relativo à idade, os cães com menos de um ano apresentaram uma média de 90 dias para consolidação óssea, sendo o menor tempo observado de 30 dias e o maior, de 141 dias. Os cães com idade maior ou igual a um ano apresentaram uma média de 122 dias para a consolidação da fratura, sendo o menor tempo observado de 48 dias, e o maior, de 207 dias (Figura 4). De acordo com o porte, o menor tempo de consolidação do calo observado nos animais com peso ≤ a 10kg, foi de 54 dias, e o maior, de 207 dias, sendo a média de 128 dias. Em cães com peso entre 11 e 22kg, o menor tempo de consolidação do calo foi de 30 dias e o maior, de 105 dias, sendo a média de 68 dias (Figura 5). O estudo estatístico das influências do porte e da idade do animal sobre o tempo de consolidação foram analisados utilizando-se o teste t de Student em um sistema de computação. Em relação ao porte do animal e ao tempo de consolidação, o estudo foi considerado significativo (p = 0,0058), utilizando um intervalo de confiança de 95%. Isto é, houve diferença significativa do tempo médio de consolidação da

Peso (kg)

Sexo

Idade

Tipo e linha de fratura

12,6 kg 18 kg 5,8 kg 2 kg 1,7 kg 6,3 kg 3,6 kg 7 kg 2,5 kg 2 kg 7,2 kg 11 kg 10,6 kg 3,9 kg 3,6 kg 6 kg 5,8 kg 21,3 kg 5 kg 42 kg 2,5 kg 9,5 kg 4,8 kg 40 kg 20 kg 2 kg 5,1 kg

fêmea macho fêmea fêmea fêmea fêmea macho fêmea macho fêmea fêmea fêmea fêmea fêmea macho fêmea macho macho macho fêmea macho macho macho fêmea macho macho macho

3 anos 8 meses 1 ano 1 ano 1 ano 4 anos 9 meses 7 anos 1 ano 6 meses 8 meses 4 anos 8 meses 4 anos 9 meses 1 ano 1 ano 6 anos 1 ano 10 anos 4 anos 1 ano 1 ano 8 anos 11 anos 1 ano 3 anos

transversa; fechada transversa; fechada espiral; fechada transversa; fechada transversa; fechada transversa; fechada transversa; fechada transversa; fechada oblíqua; fechada transversa; fechada transversa; fechada transversa; fechada transversa; aberta transversa; fechada oblíqua; fechada oblíqua; fechada transversa; fechada transversa; fechada transversa; fechada cominutiva; fechada transversa; fechada transversa; fechada oblíqua; fechada transversa; fechada transversa; fechada transversa; fechada oblíqua; fechada

Figura 1 - Distribuição dos 27 cães com fratura distal de rádio e ulna quanto aos dados de resenha, tipo (aberta ou fechada) e linha de fratura 38

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fratura entre cães de pequeno e médio porte. Os cães de pequeno porte apresentaram um tempo médio de consolidação de 128 dias (± 37,5), maior que o da média dos animais de médio e grande porte, que foi de 68 dias (± 29,5). Foram considerados cães de pequeno, médio e grande porte, com peso entre 1-10kg, 11-25kg e acima de 25kg respectivamente 21. Animal 1º Tratamento 1 conservativo

Complicação -

Quanto à idade do animal e ao tempo de consolidação, o teste foi considerado significativo (p = 0,0370), utilizando um intervalo de confiança de 95%. Ou seja, houve diferença significativa do tempo médio de consolidação da fratura entre cães com até um ano e cães com idade entre um e sete anos. Os cães com até um ano de idade apresentaram um tempo médio de consolidação óssea de 90 dias (± 39,06), e 2º Tratamento -

Tempo de consolidação 48 dias

conservativo

30 dias

fixador híbrido

144 dias

fixador linear monopolar

não união

uso de enxerto autógeno

207 dias

fixador linear monopolar

não união

uso de enxerto autógeno (cabeça

159 dias

fixador linear monopolar

não união

uso de BMP

150 dias

fixador híbrido

102 dias

fixador linear monopolar

140 dias

fixador linear monopolar

95 dias

fixador linear monopolar

141 dias

(fragmento de escápula)

de úmero + asa do ílio + epíplon) (bone morphogenetic proteins)

fixador linear monopolar

54 dias

fixador linear monopolar

95 dias

fixador linear monopolar

105 dias

fixador híbrido

144 dias

fixador híbrido

111 dias

fixador linear monopolar

108 dias

fixador híbrido

114 dias

placa

64 dias

fixador linear monopolar

desvio de eixo e não união

realinhamento do eixo ósseo

não união atrófica

fixador linear monopolar

desvio de eixo e não união

(bone morphogenetic proteins)

uso de BMP

não união atrófica

fixador linear monopolar

não união

uso de enxerto autógeno

não união atrófica

fixador linear monopolar

não união

não união atrófica

fixador linear monopolar

não união

não união atrófica

fixador linear monopolar

não união e osteomielite

não união atrófica

fixador linear monopolar

não união e osteomielite

não união atrófica

fixador linear monopolar

desvio de eixo e não união

não união atrófica

fixador linear monopolar

desvio de eixo e não união

não união atrófica

(fragmento de escápula)

Figura 2 - Distribuição dos 27 cães com fratura distal de rádio e ulna quanto ao tratamento instituído, às complicações e à consolidação óssea Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, maio/junho, 2012

Ortopedia

Figura 3 - Evolução dos 27 cães com fratura distal de rádio e ulna após serem submetidos ao tratamento

Figura 4 - Média da consolidação da fratura (em dias) segundo a idade dos cães

os cães com idade entre um e sete anos apresentaram uma média de 122 dias ( ± 44,15). Para verificar a relação entre as complicações das fraturas distais de rádio e ulna e o porte do animal, foi utilizada a prova exata de Fisher, porém, devido ao pequeno número de amostras deste estudo, o teste não pôde ser aplicado, não sendo possível demonstrar estatisticamente que o índice de complicação está relacionado com o porte do animal. Contudo, o índice de complicações nos animais de pequeno porte foi de 75%, ao passo que em animais de médio e grande porte foi de 8% e 17%, respectivamente. 40

Figura 5 - Média da consolidação da fratura (em dias) segundo o porte dos cães

Discussão Embora no período estudado tenham sido levantados 54 casos de fraturas distais de rádio e ulna em cães, somente 27 foram acompanhados por período suficiente. Muitos proprietários acabaram desistindo do tratamento, principalmente por questões financeiras e pelo tempo despendido ao longo do tratamento. A distribuição quanto ao porte dos 54 cães estudados apontou as pequenas raças como as mais acometidas por esse tipo de fratura, comprometendo 76% (n = 41) da casuística, o que corrobora os dados da literatura 3,7,23. A média de consolidação óssea das fraturas distais de rádio e ulna encontrada entre os cães de raças de pequeno porte foi de 128 dias. Apesar de sabermos que vários outros fatores influenciam a consolidação (idade do paciente, tipo de fratura, tratamento instituído, presença de infecção óssea e a experiência do cirurgião), esses dados podem ser utilizados como parâmetro para estimar o tempo de consolidação desse tipo de fratura em cães. Entre os cães submetidos a algum tratamento, a incidência de complicações observadas foi de 44% (n = 12), dos quais dez animais apresentaram somente não união (Figura 6) e dois animais apresentaram não união associada a osteomielite (Figura 7). Desse total, 75% (n = 9) eram animais de pequeno porte, o que vai ao encontro do reportado na literatura, que refere que em cães de raças pequenas e miniaturas, a taxa de complicação como não união é muito maior quando comparada à de cães de tamanho superior 4,24,25. Lise e proliferação óssea são alterações comumente observadas nos quadros de osteomielite. Contudo, em muitos casos com fixadores externos, não é incomum observarmos halo de osteólise ao redor dos pinos transfixados, que pode estar relacionado à mobilidade focal dos pinos e não à osteomielite. O halo de osteólise associado à reação periosteal sugere

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Figura 6 - Radiografia em projeção mediolateral ilustrando reabsorção óssea da extremidade distal do rádio (seta azul), esclerose do canal medular (seta amarela) e adelgaçamento distal da ulna (seta vermelha) – não união atrófica

Figura 7 - Radiografia em projeção craniocaudal de rádio e ulna mostrando proliferação óssea irregular e osteólise ao redor do 1º e 2º pinos proximais (setas azuis). Há também lise óssea ao redor dos pinos distais (setas vermelhas). As alterações radiográficas sugerem osteomielite. Linha de fratura evidente em terço distal de rádio e ulna

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Ortopedia métodos mais requintados, exigindo maior treinamento do cirurgião e incorrem ainda em custo mais elevado 8. Já o método de placa e parafusos apresenta o impedimento técnico de, em muitos casos, não comportar o parafusamento mínimo de três furos no segmento distal, o que traz excessiva instabilidade do implante nas fraturas metafisárias ou supra-articulares. A enxertia óssea foi empregada em seis animais que apresentaram complicações. Desses, somente três evoluíram para a consolidação, sendo que dois utilizaram enxerto autógeno e um cão fez uso de enxerto liofilizado ósseo bovino (Figura 11). Os outros três animais apresentaram não união atrófica. Uma casuística maior seria necessária para avaliarmos as vantagens da utilização de diferentes enxertos e de outros métodos de fixação (como o fixador híbrido e placas) nos casos de fraturas distais de rádio e ulna. Conclusões O tempo médio de consolidação óssea das fraturas distais de rádio e ulna foi estatisticamente maior nos cães de raças Hovet-Universidade Guarulhos

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mais fortemente um quadro infeccioso. Em relação aos tipos de não união óssea, atrófica ou hipertrófica, neste estudo a não união atrófica foi observada em 100% das não uniões (Figura 6). Apenas 50% (n = 6) dos animais que apresentaram complicações foram submetidos a uma segunda intervenção cirúrgica, evoluindo todos eles para a consolidação óssea. Os outros 50% encerraram o tratamento, por questões relativas aos seus proprietários. Quanto ao tratamento, dezenove animais receberam fixador linear monopolar (Figura 8), cinco, fixador híbrido (Figura 9), dois, bandagem e um, placa (Figura 10). Na maioria dos animais estudados, a estabilização da fratura foi realizada com fixador externo, por causa do custo menos elevado, atendendo à necessidade do proprietário, que frequenta o hospital-escola. A porcentagem de complicação foi elevada (63%). Embora não se tenha observado diminuição do tempo de consolidação da fratura nos animais que receberam fixador híbrido e placa, nenhum deles apresentou complicações, e não houve necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Porém, os fixadores híbridos são tecnicamente

Figura 8 - Radiografia em projeção craniocaudal ilustrando um fixador linear monopolar como forma de estabilização da fratura em terço distal de rádio e ulna em um cão 42

Figura 9 - Radiografia em projeção mediolateral ilustrando um fixador externo híbrido em rádio e ulna. Observase adelgaçamento dos respectivos ossos em sua extremidade distal e o calo ósseo formado (seta)

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Figura 10 - Radiografia em projeção mediolateral ilustrando uma fratura em terço mediodistal de rádio e ulna de um poodle, estabilizada por placas ortopédicas

Figura 11 - Controle radiográfico de fratura distal de rádio e ulna após enxertia em um cão que apresentou não união óssea. Os pontos radiopacos superpostos à linha de fratura correspondem ao implante utilizado (enxerto liofilizado ósseo bovino) (seta)

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Ortopedia de pequeno porte, que também estão relacionadas à maior ocorrência dessas fraturas entre os diferentes portes de cães. Em relação à idade dos animais, a média de consolidação foi estatisticamente menor em cães com até um ano. A porcentagem de complicações, principalmente a não união, foi alta nos casos estudados. Dessa forma, o acompanhamento e o reconhecimento de tais complicações são de extrema importância, orientando a utilização de procedimentos adicionais que possam redirecionar a evolução do quadro. Referências

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Ortopedia Estenose de pelve em felino tratado com anel de matriz óssea desmineralizada (MOD) – relato de caso Pelvic stenosis in a cat treated with demineralized bone matrix (DBM) ring – case report Estenosis pélvica en un felino tratado con un anillo de matriz ósea desmineralizada (MOD) – relato de un caso Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, p. 46-50, 2012 Sidney Wendell Goiana da Silva MV, mestre, prof. Faculdades INTA

wendellvet@hotmail.com

Rodrigo Peixoto de Castro MV, mestre, prof. Faculdades INTA

rodrigo-agro@yahoo.com.br

Geysa de Almeida Viana aluna de graduação FMV/UFERSA

geysaalmeidav@hotmail.com

Felipe Rocha dos Santos

aluno de graduação e iniciação científica FMV/INTA feliperocha1@msn.com

Rafaely de Sousa Moraes

aluno de graduação e iniciação científica FMV/INTA rafaelysousa@hotmail.com

Valcledes Nascimento do Oriente

aluno de graduação e iniciação científica FMV/INTA cleitooriente@hotmail.com

Resumo: Enxertos ósseos são usados para tratamento de uniões retardadas, não uniões, osteotomias, fraturas multifragmentares e substituição de perdas ósseas. A matriz óssea desmineralizada (MOD) tem sido usada para tratamento de grandes defeitos ósseos. Foi avaliado o uso da MOD como distrator para correção de estenose pélvica em um felino. Foi atendida no Hovet-INTA uma gata SRD de catorze meses, apresentando diminuição da opacidade óssea, osteopenia, corticais finas e deformação da pelve com estreitamento do canal pélvico. A constipação era constante, e para resolução do problema foi realizada terapêutica clínica sem produzir os efeitos benéficos desejados, sendo indicada a correção da estenose pélvica cirúrgica. Um anel de MOD foi inserido e fixado na sínfise pélvica após a osteotomia. A efetividade foi evidenciada por diminuição da relação entre a linha sacroisquiática e interpúbica. O animal não demonstrou nenhuma reação inflamatória aparente, seja macroscópica ou radiográfica, não apresentando sinais clínicos de constipação. Unitermos: bioprótese, osso, osteotomia Abstract: Bone grafts are used for delayed unions, nonunions, osteotomies, multifragmental fractures and replacement therapy for bone loss. Demineralized bone matrix (DBM) has been used to treat large bone defects. We evaluated the use of DBM as a distractor for the correction of pelvic stenosis in a cat. A 14-month-old kitten was attended at the INTA Veterinary Hospital with decreased bone opacity, osteopenia, thin cortical bone and pelvis deformation with narrowing of the pelvic canal. Because constipation could not be satisfactorily treated with regular clinical approaches, the patient underwent surgical correction. After osteotomy, a ring of DBM was inserted and attached to the pelvic symphysis. Effectiveness could be verified through a decrease in the relationship between the sacroischiatic and interpubic lines. The animal showed no apparent macroscopic or radiographic inflammatory reactions, and had no further signs of constipation. Keywords: bioprothesis, bone, osteotomy Resumen: Los injertos óseos se usan para el tratamiento de uniones retardadas, no unión, osteotomías, fracturas en minuta y sustitución de pérdidas óseas. La matriz ósea desmineralizada (MOD) ha sido utilizada para el tratamiento de grandes pérdidas óseas. Se estudió el uso de la MOD como dilatador óseo en la corrección de un caso de estenosis pélvica en un felino. Una gata mestiza de catorce meses fue atendida en el Hovet-INTA, presentando disminución de la opacidad ósea, osteopenia, corticales finas y deformación de la pelvis con estrechez del canal pélvico. La constipación era constante, por lo que se intentó un tratamiento clínico que no obtuvo los resultados deseados, indicándose entonces la corrección de la estenosis pélvica a través de cirugía. Después de realizar la osteotomía, se insertó y fijó un anillo de MOD a la pelvis del paciente. La efectividad quedó evidente por la disminución de la relación entre la línea sacro-isquiática y la línea inter-púbica. El animal no mostró reacciones inflamatorias aparentes, tanto macroscópicas como radiográficas, sin evidenciar signos clínicos de constipación. Palabras clave: bioprótesis, hueso, osteotomía

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Introdução As fraturas de pelve são comuns na clínica ortopédica de pequenos animais, representando de 20 a 30% de todas as fraturas traumáticas 1. A grande maioria das fraturas de pelve ocorrem antes dos doze meses de idade, resultado principalmente de traumas por veículo automotor; entretanto, em gatos, os traumas decorridos de quedas de grandes alturas são considerados uma causa comum 2. Contudo, uma desordem metabólica como o hiperparatireoidismo nutricional secundário, causada por dietas com excesso de fósforo, insuficiência de cálcio ou ambos induz osteopenia, deformidades e fraturas na pelve 3. As fraturas de pelve geralmente são classificadas como multifragmentares, devido a sua estrutura óssea com características de cavidade 4, o que aumenta a probabilidade de má união óssea e estenose pélvica 5. A estenose pélvica é a segunda causa mais comum de megacólon. Caso as fraturas não sejam tratadas de forma correta, a pelve colapsada pode levar ao desenvolvimento de várias complicações, como por exemplo a constipação e a disquesia 6. Em muitos casos, a constipação não é evidente por semanas após o trauma, até que o deslocamento de fragmentos e a formação de calo ósseo possa impedir a passagem de fezes 7. É necessário determinar a duração dos sinais clínicos, pois a resolução da estenose pélvica com o alargamento cirúrgico pode ser ineficaz nos casos em que os animais apresentem constipação por mais de seis meses 8. O tratamento clínico para megacólon em felinos deve incluir administração de emolientes e laxativos, dieta rica em fibras e enemas 8. Enemas à base de fosfato são contraindicados devido ao risco de provocar hipernatremia, hiperfosfatemia e hipocalemia. Agentes procinéticos, como a cisaprida, são contraindicados em felinos com obstrução do canal pélvico. Na constipação severa, a remoção manual das fezes com o paciente sob anestesia geral é normalmente necessá-

ria após o equilíbrio hidroeletrolítico ter sido restaurado com fluidoterapia, utilizando-se uma combinação de irrigação com solução salina morna e manipulação transabdominal suave para a remoção das fezes. Caso a constipação não seja resolvida com a terapia clínica, o tratamento cirúrgico envolvendo a colectomia parcial ou o alargamento do canal pélvico é indicado 6. O alargamento do canal pélvico é o tratamento de escolha para gatos que apresentem sinais clínicos de constipação em um período inferior a seis meses após a injúria, pois o megacólon irreversível é uma situação menos frequente nesses casos 6. O canal pélvico pode ser ampliado por correção da fratura com má união óssea por osteotomia corretiva e estabilização após a correção do estreitamento 7,8. Entretanto, a necessidade de dissecação de tecido fibrótico para a realização desse tipo de procedimento acarreta riscos substanciais e complicações tais como lesão iatrogênica do nervo isquiático, lesões uretrais e retais 8. Uma alternativa é a distração lateral delicada de cada hemipelve após osteotomia da sínfise pélvica 6. A distração é mantida pelo uso de um espaçador feito de metal 9, plástico 10, fragmento de osso ileal 11 ou metilmetacrilato. Esse acesso é bem mais seguro pelo menor volume de tecidos moles, e o risco de lesões neurovasculares e uretrais é mínimo, quando comparado ao acesso lateral para uma osteotomia corretiva da pelve 6. Embora esse procedimento possa alterar a biomecânica da articulação coxofemural pela mudança no alinhamento entre o acetábulo e a cabeça femural, não se tem observado complicações tais como claudicação persistente, subluxação da cabeça femural ou osteoartrite. As possíveis complicações decorrentes da colocação desse tipo de implante são: perda do implante, infecção e reação inflamatória 9. Enxertos ósseos vêm sendo usados para melhorar a cicatrização em uniões retardadas, não uniões, osteotomias,

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artrodeses e fraturas multifragmentares, e ainda na substituição de grandes perdas ósseas resultantes de neoplasias 12. Os enxertos autógenos são usados como padrão quando comparados com os heterógenos e os substitutos ósseos 13, por fornecerem uma fonte de células osteoprogenitoras (osteogênese), induzirem a formação de células osteoprogenitoras ao redor do enxerto (osteoindução) e ainda fornecerem suporte mecânico (osteocondução) para o crescimento ósseo e vascular 14. Embora os enxertos autógenos sejam clinicamente efetivos, o tempo necessário para a coleta, a Figura 1 - Exame radiográfico de pelve e coluna lombar. Na incimorbidade associada a essa coleta e a limitada dência ventrodorsal (A), podemos evidenciar a diminuição do canal quantidade de material em alguns pacientes têm pélvico (seta). Na incidência laterolateral (B) observamos deformaestimulado a pesquisa de enxertos ósseos adequação da pelve, lordose e fêmures apresentando corticais finas (setas) dos 12. Portanto, o uso de vários substitutos ósseos, incluindo autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos, polímeros, cerâmicas e alguns metais, tem sido empregado para promover a união óssea 11. A matriz óssea desmineralizada (MOD) tem sido usada há várias décadas na cirurgia humana para tratamento de não uniões ósseas, osteomielites e grandes defeitos ósseos resultantes da retirada de tumores 6. O processo de desmineralização pelo ácido clorídrico diminui o estímulo antigênico e pode aumentar a liberação de proteínas ósseas morfogenéticas 15. Essas proteínas estimulam a diferenciação de células mesenquimais locais em osteoblastos (osteoindução), e a armação de colágeno da MOD permite a migração de tecido para o local do implante (osteocondução). As vantagens da MOD sobre os outros substitutos ósseos incluem uma capacidade osteoindutiva inerente, diferentemente de substitutos Figura 2 - Osteotomia da sínfise pélvica com auxílio de como, por exemplo, a hidroxiapatita ou o fosfato de cálcio, osteótomo e subsequente distração das hemipelves e a disponibilidade de uso em grandes quantidades 14. Relato de caso Foi atendida no Hospital Veterinário das Faculdades INTA uma gata SRD, com um ano e dois meses de idade, apresentando apatia, relutância a caminhar, claudicação de membros pélvicos, dor e constipação por quinze dias. O proprietário relatou a alimentação do animal, que era composta principalmente de carne bovina. Ao exame físico, constataram-se: parâmetros fisiológicos normais, aumento de sensibilidade abdominal e aumento de sensibilidade à palpação específica do sistema musculoesquelético, com dor durante a realização do teste de hiperextensão dos membros pélvicos e a compressão das tuberosidades ilíacas. Além dos exames de rotina, foi realizado um exame radiográfico de coluna e de pelve e membros pélvicos, onde se visualizou diminuição da opacidade óssea com sinais de osteopenia generalizada, corticais finas, metáfises ósseas em forma de cogumelo, lordose e cifose da coluna torácica e lombar e deformação da pelve com estreitamento do canal pélvico (Figura 1). Com esses achados associados ao histórico, diagnosticou-se hiperparatireoidismo secundário nutricional, e a terapêutica nutricional foi instituída a fim de restabelecer os parâmetros de dieta dentro da normalidade. Além disso, realizou-se enema emergencial com óleo mineral a e prescreveu-se lactulose b 48

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(330mg/kg, VO, duas vezes ao dia) como terapêutica para o tratamento clínico do megacólon. No entanto, a constipação era constante, e para resolução do problema, o animal foi encaminhado para a cirurgia de correção da estenose pélvica. Após medicação pré-anestésica com acepromazina c (0,05mg/kg) e tramadol d (2mg/kg) por via intramuscular, a anestesia foi induzida e mantida com isoflurano e diluído em oxigênio 100% em circuito aberto. Optou-se pela técnica de osteotomia de sínfise pélvica com acesso ventral, na qual, após uma incisão de pele e tecido subcutâneo, os músculos isquiáticos foram separados, permitindo o acesso e a visualização da sínfise pélvica. Com o auxílio de um osteótomo, a sínfise foi separada e tracionada em sentidos opostos das hemipelves (Figura 2). Observou-se que, devido à osteopenia provocada pelo hiperparatireoidismo nutricional secundário, o osso púbico estava frágil, o que impossibilitou o uso de implantes metálicos. Um anel de matriz óssea desmineralizada caprina de 10mm de diâmetro e 1mm de espessura, estocado em álcool a 70% e previamente hidratado com solução de cloreto de sódio 0,9%, foi inserido (Figura 3) e fixado no defeito ósseo, com auxílio de uma cerclagem (Figura 4). Os planos cirúrgicos foram suturados com padrões de síntese de rotina. nária, Ano XVII, n. 98, maio/junho, 2012

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Após o procedimento cirúrgico, foi realizado um novo exame radiográfico para a visualização da efetividade da correção da estenose pélvica, no qual foi evidenciada uma diminuição da relação entre a linha sacroisquiática e a linha interpúbica de 3,98 para 3,18, demonstrando um aumento de cerca de 21% no diâmetro do canal Figura 3 - Aplicação do anel de MOD Figura 4 - Fixação do anel de MOD caprina pélvico (Figura 5). caprina para sustentação da distração com um fio de cerclagem O animal foi acompalateral das hemipelves nhado no período pós-cirúrgico imediato, evidenciando-se uma melhora considerásecundário nutricional provoca osteopenia, claudicação e vel no quadro de constipação, com defecação duas horas deformidades ósseas 3, o que pode gerar fraturas patológicas e f após o procedimento. Prescreveu-se cefalexina (30mg/kg, estreitamento da pelve por deformação 5. A constipação é um g VO, duas vezes ao dia), meloxicam (1mg/kg, VO, uma vez sinal frequente em deformações pélvicas, pois a diminuição ao dia) e tramadol (2mg/kg duas vezes ao dia) como terapia do canal pélvico impede a passagem normal de fezes. A cirurantibiótica, anti-inflamatória e analgésica, respectivamente. gia é indicada quando os sinais de constipação são relatados Não foi evidenciada nenhuma alteração no sistema musantes de o aparecimento dos sintomas completar seis meses, culoesquelético decorrente da cirurgia, acompanhada clínica pois, após decorrido esse tempo, o risco de lesão neuromuse radiograficamente por seis meses (Figura 6). O animal não cular no cólon aumenta de forma significativa, tornando a apresentou nenhuma reação ao implante de MOD caprina, cirurgia ineficiente para correção do problema 6. que foi completamente substituído por novo osso, caracteriNesses casos, o procedimento recomendado foi o de alarzando o potencial osteoindutor do material. gamento do canal pélvico, seguindo recomendações da literatura 8,9, por meio de osteotomia da sínfise pélvica, o que perDiscussão mitiu um acesso suficiente para realizar o alargamento do No presente estudo foi verificado que o hiperparatireoidismo canal, sem o risco de provocar lesões vascular ou da uretra 9.

Figura 5 - Exame radiográfico de pelve e coluna lombar com incidência ventrodorsal pré (A) e pós-cirúrgico (B) evidenciando a diminuição da relação X/Y de 3,98 (A) para 3,18 (B)*, comprovando o aumento do diâmetro pélvico. * Mensurado pela medição de pontos do programa Keynote® Clínic

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Figura 6 - Exame radiográfico de pelve e coluna lombar seis meses após o procedimento cirúrgico evidenciando a manutenção da distração das hemipelves

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Ortopedia Devido à fragilidade do osso causada por osteopenia, optamos por utilizar a matriz desmineralizada caprina, que atualmente está sendo estudada em nossa instituição, pois é disponível em grande quantidade em nossa região e ainda pelas características mecânicas da pelve de não poder sustentar grandes implantes, tais como placas e parafusos, materiais plásticos ou metilmetacrilato, como sugerido na literatura 10-12. O proprietário foi devidamente informado e esclarecido sobre a impossibilidade da fixação de uma placa de aço cirúrgico devido à falta de fixação adequada dos parafusos na pelve com osteopenia, o que levou ao uso do anel de MOD, que ainda se encontrava em período experimental em nossa instituição. Este demonstrou excelente maleabilidade para adequação em grandes falhas ósseas, podendo ser moldado por meio de corte para preenchimento. O animal não demonstrou nenhuma reação inflamatória aparente, seja macroscópica ou radiográfica, possivelmente pelo fato de o processo de desmineralização com ácido clorídrico reduzir os efeitos antigênicos do enxerto e ainda facilitar a ação das proteínas ósseas morfogenéticas, que auxiliam no processo de osteoindução de células mesenquimais adjacentes ao implante 15. A descalcificação do osso cortical expõe os fatores de crescimento osteocondutivo, localizados internamente na matriz mineralizada, incrementando o processo de formação óssea 16. A fixação foi realizada por meio de um fio de cerclagem fixado entre as duas porções isquiáticas, optando-se pela colocação de apenas um fio, sem perfuração de osso, devido à sua fragilidade. O fio permaneceu intacto e no mesmo posicionamento decorrido o período de tempo pós-operatório, e ainda foi eficaz na fixação do anel de MOD. Embora esse procedimento possa modificar a biomecânica da articulação coxofemural pela modificação do alinhamento entre o acetábulo e a cabeça femural 6, não foi observada nenhuma alteração (Figura 6), provavelmente pela pouca variação do diâmetro e pela maleabilidade do anel de MOD utilizado. Não foram observados sinais decorrentes da diminuição do canal pélvico, e não se constatou constipação num período de seis meses após a cirurgia (Figura 6), provavelmente pelo fato de o procedimento ter sido realizado antes de decorrido o período de seis meses do surgimento dos sinais clínicos 6. Em estudo experimental, foi demonstrado que o uso de MOD (enxerto xenogênico) é uma alternativa aceitável em substituição aos enxertos autógenos em coelhos, e pode reduzir a morbidade associada com a coleta do enxerto durante a cirurgia. No entanto, são necessários estudos adicionais para avaliar os efeitos da MOD a longo prazo como substituto ósseo em situações clínicas 17. Conclusão Conclui-se que o anel de matriz óssea desmineralizada caprina foi efetivo em produzir uma distração das hemipelves em um felino com constipação provocada por estenose pélvica, podendo tornar-se uma alternativa para substituição em grandes falhas ósseas. No entanto, serão necessários novos estudos, principalmente em relação ao seu potencial osteoindutor. 50

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Produtos utilizados a) Óleo Mineral. LAPON. Limoeiro, PE b) Lactulona. Sankyo Pharma. São Paulo, SP c) Acepran 0,2%. Vetnil. Louvreira, SP d) Tramal ampola. Pharmacia. São Paulo, SP e) Isoforine. Cristália. Itapira, SP f) Lexin 300. Duprat. Rio de Janeiro, RJ g) Meloxivet 1mg. Duprat. Rio de Janeiro, RJ

Referências

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Cirurgia Colostomia no tratamento de fístula retocutânea em cão e gato - relato de dois casos Colostomy in the treatment of rectocutaneous fistulas in a dog and a cat – a two-case report Utilización de la colostomía en el tratamiento de fístulas rectocutáneas – relato de dos casos Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, p. 52-62, 2012 Samantha Cristina Bego

Aluna de Medicina Veterinária - UEL sammybego@hotmail.com

Daniella Beatriz Souza Moreira médica veterinária autônoma Clinovet/Londrina - PR

daniella_bsmoreira@yahoo.com.br

Mônica Vicky Bahr Arias

MV, prof. assoc. Depto. de Clínicas Veterinárias - UEL vicky@uel.br

Resumo: A técnica cirúrgica de colostomia é frequentemente realizada em seres humanos com fístulas retocutâneas, com o objetivo de desviar o material fecal e reduzir a contaminação da lesão, permitindo o processo de tratamento da fístula e a cura do paciente. Essa técnica é pouco descrita na medicina veterinária e existem poucos relatos sobre o uso desse procedimento em animais. Este trabalho tem como objetivo relatar a realização da técnica cirúrgica de colostomia em um canino shitzu fêmea de 45 dias de idade, apresentando fístula anal provavelmente congênita ou traumática, e em um felino macho sem raça definida de quinze anos, com ferida infectada e fístula retocutânea em região perianal. A colostomia foi um tratamento efetivo para a cicatrização das fístulas retocutâneas contaminadas e pode ser considerada uma técnica eficiente para casos que requeiram o desvio da matéria fecal da região perineal. Unitermos: cirurgia, estomas cirúrgicos, contaminação Abstract: In human medicine, the colostomy surgical technique is often performed in order to divert fecal material from rectocutaneous fistulas, reducing thereby contamination and allowing treatment and healing of the lesions. This procedure is seldom described in veterinary medicine and there are few reports of its application to animals. The aim of this study is to report the performance of colostomies in a 45day-old female Shitzu with a putative congenital or traumatic anal fistula and in a 15year-old male mongrel cat with an infected wound and rectocutaneous fistula in the perianal region. The surgical treatment allowed healing of the contaminated rectocutaneous fistulas in both cases and can therefore be considered an efficient technique to divert stool output as part of the clinical management of such conditions. Keywords: surgery, surgical stomas, contamination Resumen: La técnica de colostomía se utiliza con frecuencia en humanos con fístulas recto cutáneas, con el objetivo de desviar la materia fecal, reduciendo la contaminación de la lesión, y permitiendo el tratamiento de la fístula y cura del paciente. Esta técnica es poco descripta en medicina veterinaria y existen pocos relatos sobre el uso de este tipo de procedimiento en animales. El presente trabajo tiene como objetivo relatar la realización de la colostomía en una hembra canina de raza Shitzu, de 45 días de edad, que presentaba una fístula anal de origen congénito o traumático, y de un felino macho mestizo, de 15 años, con una herida infectada y fístula recto cutánea en la región perianal. La colostomía fue efectiva para la cicatrización de las fístulas recto cutáneas contaminadas, y puede ser considerada una técnica eficiente para casos en los que se requiera el desvío de la materia fecal de la región perineal. Palabras clave: cirugía, estomas quirúrgicos, contaminación

Introdução As fístulas retocutâneas não são comuns em pequenos animais 1,2. Podem ser decorrentes de perfuração retal, apresentando o risco inerente de introdução de matéria fecal no canal pélvico e na cavidade peritoneal 2. Essa contaminação 52

retroperitoneal pode levar a sepse se os sinais clínicos não forem reconhecidos 2. As causas mais frequentes de perfuração retal levando à formação de fístula retocutânea são mordidas de outros animais, complicações de herniorrafia perineal ou saculectomia anal, ingestão de corpos estranhos que

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causam trauma, corpos estranhos intraluminais que entram através do ânus, iatrogenia durante a realização de palpações retais, falha na realização de enemas, ferimentos a bala, facadas e fraturas pélvicas 2-4. Causas congênitas e más-formações também devem ser consideradas, pois, no embrião, a cloaca consiste em uma abertura comum para os tratos gastrintestinal, urinário e reprodutivo, sendo a alteração mais comum a atresia anal 5. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico convencional para correção da fístula é desafiador e não apresenta resultados satisfatórios, ocorrendo infecção, deiscência e atraso cicatricial, devido à presença de fezes e infecção no local da cirurgia 2. Relata-se a realização de múltiplas cirurgias por cirurgiões experientes para o fechamento de fístulas na região perianal, sendo necessária uma combinação de procedimentos para obter bons resultados 2. A colostomia é frequentemente realizada em seres humanos em casos de fístulas retocutâneas, com o objetivo de desviar o material fecal da lesão e permitir o processo de tratamento da fístula e a cura do paciente 4,6-8. Esse procedimento também é utilizado em casos de más-formações 9, diverticulite aguda, trauma, câncer de cólon e reto e doença intestinal inflamatória, sendo esses dois últimos as causas mais

comuns para a realização dessa cirurgia em seres humanos 5,6. A colostomia consiste em uma abertura ou estoma no lado esquerdo do abdômen, que é suturada a uma abertura realizada no cólon, por onde a matéria fecal é eliminada 4-6. Pode ser classificada de acordo com a técnica em terminal ou em alça, e, quanto à duração, em temporária ou permanente 1,4. No caso do uso da técnica temporária em veterinária, descreve-se seu uso por uma semana a sete meses 2. Existem relatos escassos do uso dessa técnica em cães e gatos 1,2,4,6, provavelmente pelo pouco conhecimento da técnica e a não aceitação pelos proprietários, devido aos cuidados necessários no período pós-operatório 1,2,6. Essa cirurgia pode apresentar complicações precoces e tardias, que são descritas na medicina humana 6,9 e que podem ocorrer também em animais 1,2,4,6. As complicações mais comuns são: separação mucocutânea, prolapso da alça intestinal pelo estoma, estenose do estoma, obstrução intestinal, infecção da ferida cirúrgica, dermatites, abscessos, hérnia incisional, deiscência da anastomose, sepse e sangramento, que podem evoluir para a morte do paciente 2,4,7-9. A colostomia terminal parece prolapsar menos do que a colostomia em alça 1,6. O uso de bolsa de colostomia não é citado em todos os relatos do uso dessa técnica em animais,

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principalmente quando os animais submetidos a essa cirurgia são de pequeno tamanho 1,2,4. Para evitar problemas devido à saída das fezes, a abertura deve ser realizada em uma posição mais ventral do que lateral, deve ser irrigada várias vezes ao dia com solução salina, e a dieta deve favorecer a saída de fezes semisólidas 1,2. Dentre as complicações relatadas, uma que ocorre com certa frequência em seres humanos é a dermatite periestomal 7,8, devido à reação à cola da bolsa de colostomia e até mesmo pelo contato das fezes com a pele periestomal, que causa grande desconforto e pode dificultar a recuperação do paciente 10. Em porquinhos-da-índia submetidos à colostomia terminal também se constatou essa irritação cutânea 11. Para realização de cirurgias do reto, do ânus e do cólon em seres humanos e em animais, é indicado o uso profilático de antibióticos ativos contra bactérias aeróbias e anaeróbias, como cefalosporinas de primeira ou segunda geração associadas a metronidazol 12, visando diminuir a quantidade de bactérias intestinais, o risco de complicações e a mortalidade após a cirurgia, lembrando que a antibioticoprofilaxia não substitui a técnica cirúrgica adequada nem os procedimentos assépticos 13. Há controvérsias sobre o momento ideal para o início da antibioticoprofilaxia em cirurgias intestinais e os tempos citados são de um dia a uma hora antes do início do procedimento 13,14. Como as fístulas retocutâneas não são comuns em pequenos animais, elas são tratadas de diversas formas, de acordo com a gravidade do caso. Pode-se realizar a correção cirúrgica, a lavagem e o debridamento da fístula, mantendo-se a limpeza do local até a cicatrização por segunda intenção 3, ou as fezes podem ser desviadas do local afetado para diminuir a contaminação e facilitar a cicatrização 1,2,13. O objetivo deste trabalho é relatar o uso da técnica de colostomia no manejo de fístulas retocutâneas em um cão e um gato. Caso 1 Um canino fêmea da raça shitzu, de 45 dias de vida, pesando 1,5kg, foi atendido por apresentar alteração na região perianal havia quinze dias. Segundo as informações do proprietário do animal, o cão havia sido submetido a tratamento em uma clínica particular, pois apresentava odor fétido na região anal, tendo sido medicado com um vermífugo, eliminando uma grande quantidade de vermes nas fezes. Após breve melhora, foi observada inflamação na região anal e, na mesma clínica, segundo o proprietário, foi submetido a palpação retal, apresentando piora do quadro, sendo então trazido para uma segunda opinião. Ao realizar-se o exame clínico, constatou-se a presença de uma fístula à esquerda da abertura do ânus, com saída de fezes, aumento de volume local, hiperemia, dor, deformidade do ânus e estenose, constatada pela dificuldade de aferir a temperatura com termômetro normalmente utilizado em filhotes de cães. Foi então realizada tricotomia e limpeza da região com solução fisiológica de NaCl 0,9% a e prescrito tratamento com cefalexina b (30mg/kg VO) a cada oito horas e loção oleosa à base de AGE (ácidos graxos essenciais) com vitaminas A e E c por treze dias. 54

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Cirurgia

Figura 1 - Imagem fotográfica do paciente canino com fístula em região perianal. Notar ânus estenótico (A), fistulação (F) à esquerda do ânus com hiperemia e secreção purulenta

Ocorreu melhora inicial do quadro após seis dias, porém após oito dias houve aumento do tamanho da ferida no local da fístula observada anteriomente (Figura 1). Com base no exame clínico, suspeitou-se então de fístula retocutânea decorrente de lesão traumática pela palpação retal, ou atresia anal do tipo I. Devido à falha do tratamento conservativo e ao grau de inflamação, optou-se pela realização de uma colostomia para desviar as fezes da região, visando melhorar a cicatrização da fístula. No hemograma pré-operatório constatou-se leucocitose (leucócitos: 19.670/µL; parâmetro: 6.00017.000/µL) com neutrofilia (neutrófilos: 14.359/µL; parâmetro: 3.000-11.500/µL) e leve linfocitose (linfócitos: 5.114,2/µL; parâmetro: 1.000-4.800/µL). Realizou-se antibioticoterapia profilática com cefalotina d 30mg/kg IV e metronidazol e 25mg/kg e para realização da cirurgia de colostomia terminal, o animal foi anestesiado com propofol f (5mg/kg IV) na indução e mantido com anestesia inalatória com isofluorano g. Após antissepsia e colocação de panos de campo, foi feita uma incisão cutânea na linha média abdominal retroumbilical e o tecido subcutâneo foi divulsionado para localização da linha alba, que foi incisada do umbigo até o púbis. O cólon descendente foi localizado, isolado com compressas úmidas e dividido em duas porções, uma proximal e uma distal, sendo que a porção distal foi suturada com pontos invaginantes com fio monofilamentoso inabsorvível h (náilon 4-0) (Figura 2). A porção proximal também foi suturada e passada por uma abertura de 2cm de diâmetro realizada na pele e na musculatura da parede abdominal lateral esquerda. Após o fechamento da parede abdominal na linha média em três planos, o cólon proximal, que havia sido passado pela abertura realizada na parede abdominal, foi aberto e suturado à abertura lateral em dois planos, o primeiro fixando a serosa à parede muscular e o segundo fixando as

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Figura 2 - Imagem fotográfica da cirurgia de colostomia no paciente canino, após divisão do cólon em duas porções, uma proximal e uma distal, sendo que a porção distal foi suturada com pontos invaginantes com fio monofilamentoso inabsorvível Mônica Vicky Bahr Arias

Figura 4 - Imagem fotográfica da região perianal de canino onze dias após a realização da técnica de colostomia. Notar a cicatrização da fístula, porém a presença de área flutuante (seta) Mônica Vicky Bahr Arias

Figura 3 - Imagem fotográfica ao término da realização da técnica de colostomia em paciente canino

camadas mucosa e muscular à parede abdominal com suturas interrompidas simples com náilon 4-0 (Figura 3). No período pós-operatório, o paciente foi medicado com cefalotina sódica (30mg/kg SC) a cada oito horas, metronidazol (15mg/kg VO) a cada 24 horas e tramadol i (2mg/kg SC) a cada oito horas. A fístula foi submetida a limpeza diária com solução fisiológica duas vezes ao dia. Não se utilizou a bolsa de colostomia devido ao tamanho reduzido do paciente. O animal era alimentado com ração seca para filhotes e fezes firmes eram expelidas pelo orifício da colostomia, que era limpo com solução fisiológica quando o animal evacuava. Após onze dias, observou-se melhora acentuada e cicatrização da ferida perianal (Figura 4), porém

Figura 5 - Imagem fotográfica da região perianal de canino 26 dias após a realização da técnica de colostomia

logo em seguida houve nova abertura e extravasamento de líquido serosanguinolento por uma fístula no mesmo local. A ferida foi então submetida a lavagem com solução fisiológica três vezes ao dia, e após catorze dias houve melhora, com aparecimento de um tecido de granulação (Figura 5), sendo então o paciente submetido a cirurgia de exploração e debridamento. Realizou-se antibioticoprofilaxia com cefazolina j, 30mg/kg, pela via intravenosa, e o animal foi novamente anestesiado com o mesmo protocolo da primeira cirurgia. Durante a exploração da fístula com uma pinça Halstead

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reta, observou-se que parte do reto do lado direito estava conectado ao esfíncter do ânus do lado direito e a outra metade (180º) não estava conectada ao reto, desembocando no tecido subcutâneo no local da fístula, do lado esquerdo da região perineal (Figura 6). Realizou-se então divulsão do tecido subcutâneo para expor o reto e em seguida foi feita a sutura da musculatura do reto ao esfíncter anal com fio de poliglactina 910 k 4-0, e a segunda sutura, da mucosa do reto à pele, foi realizada com pontos simples separados com náilon 4-0 (Figura 7). Na região da fístula, no lado esquerdo da região perineal, foi fixado um dreno de penrose no subcutâneo, com pontos simples, com náilon 4-0, e o subcutâneo e a pele foram aproximados e suturados com poliglactina 910 4-0 e náilon respectivamente (Figura 7). No pós-operatório,

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Figura 6 - Imagem fotográfica da realização da cirurgia na região perianal. * abertura do ânus, X – reto no local da fístula do lado esquerdo

manteve-se a administração de tramadol (3mg/kg VO), a lavagem da ferida pelo dreno com solução fisiológica a cada doze horas e a limpeza dos pontos. Com o procedimento descrito, houve considerável melhora no processo de cicatrização da fístula retocutânea, que não apresentava mais sinais de infecção cinco dias após a cirurgia da reconstrução anorretal, sendo então o dreno de penrose retirado. O cão apresentava saída de fezes firmes pelo orifício da colostomia. Foi marcado um retorno para reavaliação doze dias após a cirurgia, porém o proprietário retornou trinta dias após o procedimento cirúrgico. O paciente estava esperto e ativo, porém não apresentava ganho de peso. A fístula estava completamente cicatrizada e ao aferir-se a temperatura retal, observou-se que o ânus, localizado de modo correto ventralmente à cauda, apresentava continuidade com o reto, e não havia mais alterações na região perineal (Figura 8). O animal foi mantido com a colostomia por mais 60 dias, para que se recuperasse e crescesse, facilitando a cirurgia final. Estava em ótimo estado geral, alimentando-se de ração seca para filhotes e eliminando fezes firmes pelo estoma, que porém apresentava uma dermatite periestomal. Recomendou-se a administração de cefalotina sódica (30mg/kg), metronidazol (25mg/kg) e tratamento tópico da pele ao redor do estoma com dexpantenol l por quatro dias, devido à presença de dermatite periestomal, o que poderia comprometer o acesso à cavidade abdominal ao realizar-se a cirurgia de reversão da colostomia. Os exames de sangue pré-operatórios estavam normais. A anestesia foi realizada da mesma maneira que na primeira e na segunda cirurgias. O animal foi posicionado em decúbito dorsal, porém levemente inclinado para a direita e após tricotomia, antissepsia e colocação de panos de campo, foi feita uma incisão circular ao redor do orifício da colostomia. A extremidade da fístula com a pele e o cólon foram exteriorizados e isolados com compressas umedecidas com solução salina estéril, realizando-se uma secção do cólon 2cm abaixo da abertura cutânea. O cólon foi então temporariamente suturado com

Figura 7 - Imagem fotográfica ao término da cirurgia em que o reto foi suturado ao ânus e a fístula foi debridada e fechada após a colocação de um dreno de penrose 56

Figura 8 - Imagem fotográfica da região perianal do paciente canino. Observa-se orifício anal no dia do fechamento do orifício da colostomia

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Caso 2 Um felino macho sem raça definida de quinze anos, pesando 3,5kg, foi atendido, pois havia fugido de casa e fora encontrado apresentando claudicação do membro posterior esquerdo e dor à palpação do membro, porém sem outras alterações no exame físico. O hemograma realizado não apresentou alterações, assim como a urinálise, a creatinina e a glicemia. O paciente foi então medicado com tramadol (2mg/kg VO).

Figura 9 - Imagem fotográfica do paciente canino ao término do fechamento do orifício da colostomia 58

Após dois dias, o animal apresentou hiporexia, apatia, cauda flácida e dificuldade em urinar e defecar, apresentando disúria e prolapso retal. O animal foi submetido a anestesia geral com propofol (5mg/kg IV) na indução e mantido com anestesia inalatória com isofluorano para redução do prolapso, constatando-se então a presença de uma fístula retocutânea dorsalmente ao ânus. Foi realizada a lavagem da região com solução fisológica e a redução do prolapso retal com uma bolsa de tabaco no ânus, e tentou-se reduzir a fístula retocutânea, após a sua lavagem e debridamento, aplicando-se pontos simples separados com fio monofilamentoso não absorvível de náilon no tecido subcutâneo da ferida. O paciente foi medicado com tramadol (2mg/kg VO), lactulona n (0,5mg/kg VO), enrofloxacina o (5mg/kg SC), cefalexina (18mg/kg VO) e metronidazol (15mg/kg VO), sendo mantido internado para fluidoterapia e realização de curativo da ferida na região perineal. Após dois dias, observou-se deiscência dos pontos da ferida, que se revelou maior, situando-se em toda a região perianal dorsalmente ao ânus, com presença de fezes originadas no reto e secreção purulenta. A região foi novamente debridada e a sutura do reto foi refeita, utilizando-se dessa vez fio absorvível multifilamentoso 4-0 de poliglactina 910. Prescreveu-se limpeza três vezes ao dia, sendo mantida a medicação. Após nove dias de tratamento, o paciente apresentou deiscência dos pontos e saída de fezes pela região da ferida (Figura 10), agravando o quadro. Optou-se então pela realização da colostomia, com o objetivo de desviar as fezes do local para um melhor tratamento e cicatrização da ferida na base da cauda. Para a realização da cirurgia de colostomia do tipo em alça 14, o paciente foi anestesiado com propofol (5mg/kg IV) na indução e mantido com anestesia inalatória com isofluorano. Foi realizada então a excisão de um segmento circular de pele de 2cm de diâmetro no flanco esquerdo. Através dessa abertura cutânea realizou-se uma incisão Daniella Beatriz Souza Moreira

ponto em padrão simples contínuo e após lavagem com solução fisiológica, foi recolocado na cavidade abdominal. Realizou-se uma incisão na linha média, e o coto do cólon distal foi localizado, isolado com compressa úmida e reaberto com uma secção 1cm abaixo do fundo cego criado na cirurgia anterior. Os diâmetros do cólon dos segmentos proximal e distal se mantinham iguais e ambos foram reaproximados para realização de enteroanastomose com fio de náilon 4-0, abrangendo todas as camadas – serosa, muscular e mucosa – do intestino, em um plano, sem que se observasse tensão entre os segmentos. A sutura foi testada com injeção de salina estéril na luz do órgão. O omento foi fixado sobre a sutura colônica. Após troca de luvas, a parede abdominal, subcutâneo e pele e também a abertura da parede abdominal onde havia o orifício da colostomia foram suturadas de maneira rotineira em três planos (Figura 9). No pós-operatório prescreveu-se cefalotina sódica (30mg/kg SC), metronidazol (25mg/kg VO) e tramadol m (2mg/kg VO), além de curativos diários da ferida cirúrgica e uso de colar elisabetano. O animal foi liberado um dia após a cirurgia, apresentando bom apetite e defecação pastosa pelo ânus. Entretanto, após seis dias, segundo o proprietário, o animal apresentou dois episódios de diarreia aguda, após ter ingerido ração de adultos, vindo a óbito em seguida. Segundo o proprietário, até esse dia o animal estava ativo, em bom estado, alimentando-se e evacuando normalmente, com continência fecal. Infelizmente, não foi possível a realização de necropsia.

Figura 10 - Imagem fotográfica da região perianal de paciente felino, após deiscência na região dorsal ao ânus. Observa-se ferida dorsalmente ao ânus, presença de fezes e restos do fio absorvível

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Figura 11 - Imagem fotográfica de paciente felino após o término da cirurgia de colostomia e acoplamento de bolsa de colostomia Figura 12 - Imagem fotográfica do paciente felino imediatamente antes da realização do fechamento do orifício da colostomia. Observa-se abertura da colostomia em flanco esquerdo e região do ânus cicatrizada Daniella Beatriz Souza Moreira

dorsoventral de 4cm na musculatura abdominal, que permitiu a entrada na cavidade abdominal. Por essa abertura exteriorizou-se o cólon descendente, passando-o através da incisão no flanco. A superfície serosa do cólon foi suturada na musculatura abdominal com fio multifilamentoso absorvível de poliglactina 910 4-0. Foi então realizada uma incisão na parede do cólon e o estoma foi terminado suturando-se a espessura completa da parede cólica transeccionada na borda cutânea, utilizando-se fio de poliglactina 910 4-0. Foi acoplada então uma bolsa de colostomia no estoma para coletar as fezes (Figura 11), porém após cinco dias o paciente apresentou dermatite causada pela cola da bolsa, e seu uso foi suspenso. No período pós-operatório imediato, o animal foi medicado com cefalotina sódica (30mg/kg SC) a cada oito horas, tramadol (2mg/kg SC) a cada oito horas e enrofloxacina (5mg/kg SC) a cada doze horas, até completar sete dias de tratamento, seguindo-se com a limpeza diária da ferida na base da cauda e da colostomia. Após 25 dias, houve melhora na ferida da região perianal, porém ainda não havia cicatrização completa. O paciente foi mantido internado durante esse tempo, e eliminava fezes normais pelo orifício da colostomia, que era limpo diariamente. Encerrou-se a administração de antibióticos e manteve-se a de tramadol. No 38º dia após a realização da colostomia, houve uma considerável melhora no processo de cicatrização da ferida na base da cauda (Figuras 12 e 13), optando-se pela realização do fechamento da colostomia. A anestesia foi realizada da mesma maneira que na primeira cirurgia. O animal foi posicionado em decúbito lateral e após a tricotomia, a antissepsia e a colocação dos panos de campo, foi realizada uma incisão circular ao redor do orifício da colostomia. O cólon foi liberado do plano parietal por divulsão romba e o cólon foi exposto pelo orifício cutâneo. O orifício do cólon contendo a pele foi retirado, e as bordas do cólon reaproximadas e suturadas em padrão simples contínuo, em duas camadas, com fio de náilon 4-0, porém no sentido transverso ao da incisão original, para manter o diâmetro da luz do órgão. Após a lavagem da cavidade abdominal com solução fisiológica e a troca de luvas, o

Figura 13 - Imagem fotográfica em detalhe da região perineal de paciente felino no dia da cirurgia de fechamento do orifício da colostomia

cólon foi recolocado na cavidade abdominal. A parede abdominal, subcutâneo e a pele no local da colostomia foram suturadas de maneira rotineira, em três planos. No pós-operatório utilizou-se cefalotina sódica (30mg/kg SC), tramadol (2mg/kg VO) e lactulona (0,5mg/kg VO), além de curativos diários da ferida cirúrgica e uso de colar elisabetano. Dois dias depois do procedimento cirúrgico, o paciente apresentava um bom estado geral e defecou normalmente pelo ânus. Após quinze dias, a ferida na base da cauda e da reversão da colostomia já haviam cicatrizado completamente e o animal apresentou recuperação total.

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Cirurgia Discussão As fístulas retocutâneas são raras em pequenos animais e há controvérsias sobre a melhor forma de tratamento, pois alguns autores preferem realizar tratamento tópico e sistêmico sem fazer a correção cirúrgica, limpando e debridando a fístula até que ocorra a cicatrização por segunda intenção 2,3. Outros autores associam a esse tratamento intervenções cirúrgicas para a correção da fístula e alguns poucos preferem desviar as fezes do local para diminuir a contaminação, facilitando uma correção cirúrgica posterior 1,2,15. O tratamento da fístula com antibióticos e limpeza visando a cicatrização por segunda intenção está relacionado a alto índice de falha terapêutica em veterinária 12. A terapêutica é difícil e geralmente requer uma associação de procedimentos cirúrgicos para que haja sucesso no tratamento 5. Na literatura descreve-se que a manutenção do local da fístula retocutânea sem a contaminação fecal, com o uso de técnica de desvio fecal, seja colostomia ou jejunostomia, permite melhor manejo desse tipo de afecção, conforme constatado nos casos descritos. Em um canino adulto da raça husky siberiano com fístula retocutânea de origem desconhecida e formação de abscesso perivulvar, submetido a várias cirurgias para correção da fístula sem sucesso, realizou-se jejunostomia por laparoscopia para desviar as fezes, o que permitiu a cicatrização da fístula 15. No presente trabalho, tentou-se inicialmente, nos dois casos, o tratamento com limpeza da ferida e antibióticos, sem sucesso, optando-se então pela realização do desvio fecal. Enquanto na medicina veterinária foram identificados menos de quinze relatos do uso dessa técnica em casos clínicos na literatura compilada, em seres humanos as técnicas de desvio fecal são utilizadas há mais de 200 anos, sendo uma opção terapêutica importante e bastante utilizada em diversos tipos de afecção, incluindo feridas contaminadas na região perianal 2. Com relação à etiologia das fístulas retocutâneas, podem estar relacionadas à perfuração retal, entretanto existem inúmeras causas para a ocorrência da perfuração retal, sendo a mais descrita a fratura pélvica e a separação sacroilíaca 2-4. Nem todas as perfurações retais levam a formação de fístulas retocutâneas, pois sua formação depende do local do trauma no interior do canal pélvico 2. Outras causas descritas são mordidas de outros animais, complicações de herniorrafia perineal devido à penetração do fio de sutura no lúmen retal, trauma, por corpos estranhos intraluminais e extraluminais e másformações 2-4. No caso 1, suspeitou-se inicialmente de atresia anal tipo I devido à presença de estenose do ânus, com posterior perfuração retal devido ao acúmulo de fezes, porém não foi descartada lesão traumática iatrogênica resultante da palpação retal realizada por outro veterinário, antes do atendimento, visto que o proprietário relatou que o animal evacuava normalmente pelo ânus. No caso 2, a etiologia da ferida não foi esclarecida, mas provavelmente era de origem traumática. Os mesmos problemas quanto ao não esclarecimento da causa da fístula e também de ausência de boa evolução da ferida somente com o tratamento conservativo foram verificados em casos descritos na literatura consultada 2-4,15. Nos dois casos do presente relato a colostomia foi o 60

tratamento de eleição após falha do tratamento médico, mesmo sendo os animais de espécies e faixas etárias distintas. A decisão de utilizar esse procedimento veio da necessidade de desviar a saída de fezes pelo ânus na tentativa de promover a eliminação da contaminação do local afetado, e constatou-se que após a realização deste procedimento nos dois pacientes as fístulas apresentaram boa cicatrização, sem as complicações observadas quando da presença de fezes no local 1-3,12. No primeiro caso, devido ao pequeno tamanho do paciente, não foi utilizada a bolsa de colostomia, e o material fecal que saía pela abertura lateral em contato com a parede abdominal acabou causando irritação cutânea, que foi tratada com pomada dermatológica. No segundo caso o uso da bolsa foi suspenso devido à dermatite. A alimentação dos pacientes com ração seca adequada às espécies facilitou a formação de fezes firmes, porém era necessário a limpeza diária do estoma e pele ao redor com solução fisiológica, e quando a irritação foi grande, foi necessário o uso de pomada para assaduras. A mesma complicação também foi descrita em cobaias com colostomia terminal 11 e é relatada em humanos 7,9. A colostomia é uma opção de tratamento para afecções da região perineal, porém há poucos relatos sobre o uso desse procedimento na medicina veterinária 2,4,6,13,14,18. No presente trabalho, as duas técnicas utilizadas foram de fácil realização, e foi possível manter os animais com a colostomia por períodos que foram de 38 dias no caso do gato e 90 dias no caso do cão, de acordo com a necessidade do tratamento, conforme relatado em literatura 2. A colostomia é bastante utilizada na medicina humana, porém pode apresentar diversas complicações pós-operatórias, como irritação cutânea, estenose da abertura, infecção da parede abdominal, herniação, necrose, retração do coto cólico, fístula e prolapso do cólon 4,9,10. As complicações referentes à cirurgia do cólon incluem ainda peritonite, diarreia, deiscência, infecção incisional, dilatação cecal crônica, obstrução funcional do cólon, obstrução intestinal por aderências e impactação do local da anastomose, além de hemorragias, contaminação fecal do abdômen e estenose 12,14,18. Relata-se que após a cirurgia para reversão da colostomia em crianças, pode ocorrer deiscência da anastomose em até 12,5% dos casos e infecção cutânea em até 45%, relatando-se também sangramento e óbito 8. O óbito do paciente canino pode ter ocorrido por alguma complicação relacionada à cirurgia de reversão da colostomia, como deiscência e sepse, ou por complicações não ligadas ao procedimento cirúrgico final, embora, segundo a proprietária, o animal se encontrasse em bom estado por seis dias até ingestão de ração não indicada. Como não foi possível a necropsia, essa dúvida não pôde ser esclarecida. Na medicina humana são recomendados os seguintes passos para diminuir as complicações após a cirurgia de reversão da colostomia em alça: irrigação pré-operatória do estoma com solução salina 24 horas antes da cirurgia, administração profilática de antibióticos como cefalosporina e metronidazol na indução anestésica, mantendo-os por 48 horas, técnica

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Cirurgia cirúrgica meticulosa, identificando todos os planos do cólon, hemostasia cuidadosa, sutura do cólon em duas camadas e lavagem generosa da cavidade abdominal ao término da anastomose intestinal 8. Já na literatura veterinária consultada, as recomendações são as mesmas, sendo a única divergência encontrada quanto ao número de camadas para a anastomose colônica, pois na medicina veterinária a maioria dos autores atualmente recomenda sutura em um plano 12,14. Na anastomose do cólon para reverter a colostomia terminal no cão, utilizou-se sutura em um plano, enquanto no paciente felino, no qual se usou a colostomia em alça, o cólon foi suturado em duas camadas, como na medicina humana. Considerações finais Apesar de poucos relatos sobre o uso da técnica de colostomia em pequenos animais, a cirurgia é viável, podendo ser eficiente para diminuir a contaminação fecal perineal. Produtos utilizados

a) Solução fisiológica. Halex e Istar Ltda. Goiânia, GO b) Keflex solução 250 mg/5mL. Ely Lilly do Brasil. São Paulo, SP c) Dersani. Saniplan Ind. e Com. de Prod. Químicos. Atibaia, São Paulo d) Cefalotina injetável 1G. Aurobindo Pharma Indústria Farmecêutica Lda. São Paulo, SP e) Flagyl pediátrico. Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda. Suzano, SP f) Provive 1%. Claris Produtos Farmacêuticos do Brasil Ltda. São Paulo, SP g) Isoflurano genérico. Biochimico. Itatiaia, RJ h) Nylon. Brasuture. São Sebastião da Grama, SP i) Tramadol injetável. Laboratório Teuto Brasileiro. Anápolis, GO j) Cefazolina injetável medicamento genérico. Aurobindo Pharma Indústria Farmecêutica Lda. São Paulo, SP k) Vicryl, Ethicon. Johnson & Johnson. São José dos Campos, SP l) Bepantol pomada. Bayer, São Paulo, SP m) Tramadol solução oral. Laboratório Neo química Com. e industrial Ltda. Anápolis, GO n) Farlac. Farmasa Laboratório Americano de Farmacoterapia SA. São Paulo, SP o) Enrofloxacina 2,5% injetável. Vencofarma. Londrina, PR

Referências

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Oncologia Quimioterapia intralesional com carboplatina no tratamento do carcinoma espinocelular em uma gata – relato de caso Intralesional chemotherapy with carboplatin in the treatment of squamous cell carcinoma in a female cat – case report Quimioterapia intratumoral con carboplatino en una gata con carcinoma espinocelular – relato de caso Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, p. 64-70, 2012

Rubens Antônio Carneiro MV, dr. prof. adj. Depto. de Clínica e Cir. Vet. - EV/UFMG rubensac@ufmg.br

Carolina Nunes Pimenta MV, especialista cnpvet@gmail.com

Rodrigo dos Santos Horta MV, mestrando EV/UFMG rodrigohvet@gmail.com

Gleidice Eunice Lavalle MV, dra. HV/UFMG gleidicel@yahoo.com.br

Paulo Ricardo de Oliveira Paes MV, dr. prof. adj. Depto. de Clínica e Cir. Vet. - EV/UFMG paulopaes@ufmg.br

Resumo: O carcinoma de células escamosas (CCE) é uma neoplasia maligna oriunda dos queratinócitos do estrato germinativo/espinhoso da epiderme cuja patogenia encontra-se intimamente relacionada à exposição solar. Este trabalho tem como objetivo relatar a utilização da quimioterapia intralesional com carboplatina em uma gata siamesa, de dez anos de idade, que apresentava lesão ulcerada na face com exposição das fossas nasais e diagnóstico histológico de CCE. A paciente apresentava dificuldade respiratória pelo comprometimento das estruturas intranasais, sendo observada redução significativa da lesão no plano nasal e melhora da dificuldade respiratória após o término das quatro sessões. Ocorreram efeitos colaterais associados ao tratamento, como apatia e perda de apetite, o que impediu a realização da quimioterapia semanalmente. O intervalo entre as aplicações foi, portanto, de catorze dias. Unitermos: doenças do gato, neoplasias cutâneas, protocolos antineoplásicos Abstract: Squamous cell carcinoma (SCC) is a malignant neoplasm arising from keratinocytes of the stratum germinativum / spinosum of the epidermis, and it’s pathogenesis is closely related to sun exposure. The objective of this paper is to report on the use of intralesional chemotherapy with carboplatin in a ten-year-old Siamese cat who had an ulcerated lesion on the face with exposure of nostrils and histological diagnosis of SCC. The patient had difficulty in breathing due to the involvement of intra-nasal structures, but showed significant reduction of the lesion in the nasal plane and of respiratory distress after the end of four sessions. Associated to the treatment, the patient developed side effects such as apathy and loss of appetite, which prevented the use of chemotherapy on a weekly basis. The interval between sessions was therefore 14 days. Keywords: Cat diseases, skin neoplasms, antineoplastic protocols Resumen: El carcinoma de células escamosas (CCE) es un tumor maligno originado en las células del estrato germinativo de la piel, cuya patogenia se halla íntimamente relacionada con la exposición solar. Este trabajo tiene como objetivo presentar la utilización de la quimioterapia intratumoral con carboplatino, en una gata siamesa de diez años que tenía una lesión ulcerada en la cara, con exposición de cavidad nasal y diagnóstico previo de CCE. La paciente presentaba dificultad respiratoria debido al compromiso de las estructuras intra nasales. Se pudo observar una reducción significativa de las lesiones y mejoría de la calidad respiratoria después de cuatro sesiones de quimioterapia. El tratamiento tuvo efectos colaterales, tales como apatía y pérdida del apetito, que impidieron la realización de la quimioterapia en forma semanal, pasando a un intervalo de aplicaciones de catorce días. Palabras clave: enfermedades del gato, neoplasias cutáneas, protocolos antineoplásicos

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Introdução O carcinoma de células escamosas ou espinocelular (CCE) é uma neoplasia maligna oriunda dos queratinócitos do estrato germinativo/espinhoso da epiderme, sendo relativamente comum em homens e animais, com ampla variedade de apresentações clínicas 1. Corresponde a 5% dos tumores cutâneos em cães e 25% em gatos, nos quais é considerado a segunda neoplasia mais frequente, seguido do linfoma 2-5. O CCE é localmente agressivo, com grande capacidade de invasão da derme e de tecidos adjacentes 6. As metástases são raras, mas existem relatos de disseminação para linfonodos regionais e pulmão 1,3,6,7. O diagnóstico precoce é essencial para instituição do tratamento 8, que apresenta várias modalidades, incluindo cirurgia, criocirurgia, radiação ionizante, quimioterapia e terapia fotodinâmica 9. Nos gatos, o CCE ocorre principalmente nos animais idosos com idade média de doze anos e pelagem branca. Não há predileção por sexo ou raça 3,10,11. A etiologia é desconhecida, no entanto, inflamações crônicas, infecções por papilomavíus, exposição a metais pesados, arsênico, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, tabaco e luz solar são frequentemente associados à carcinogênese do CCE 6,12-15. A radiação ultravioleta promove efeitos mutagênicos importantes, principalmente nos animais de pele pobremente pigmentada e/ou pelos brancos 1,3,9,10,12,13. Lesões tissulares, denominadas ceratose actínica, constituem lesões pré-malignas que precedem o aparecimento do CCE 6. Nos gatos, o CCE, encontra-se intimamente relacionado à exposição solar e apresenta uma distribuição clássica, sendo frequente o desenvolvimento de lesões múltiplas localizadas principalmente na face e nas áreas com pouco pelo, como plano nasal, pinas das orelhas e pálpebras 3,5,9. Podem estar presentes por meses ou anos e, em geral, o histórico clínico está associado a um ferimento que não cicatriza e sangra com facilidade 3,9. O CCE pode-se apresentar com aspecto proliferativo e friável, semelhante ao da couve-flor, mas a forma erosiva e ulcerada é mais comumente encontrada em gatos, assumindo mais tarde aspecto profundo e crateriforme 3,5. O diagnóstico é baseado no histórico, no exame clínico 10, na punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e na biópsia da massa tumoral 9,11. O diagnóstico diferencial inclui numerosas tumorações e lesões pré-neoplásicas, além de distúrbios granulomatosos, que apresentam lesões nodulares, como a hipersensibilidade alimentar e a atopia, ou erodoulcerativas, como a esporotricose, a criptococose e o complexo pênfigo 3,6. O exame citológico é utilizado no estabelecimento de um diagnóstico presuntivo e permite ao clínico direcionar o tratamento 3,7. Possui maior valor diagnóstico quando utilizado na avaliação de metástase em linfonodos 3,11. Podem-se observar desde células epiteliais agrupadas, arredondadas com citoplasma basofílico, pouco diferenciadas, até células não queratinizadas maduras grandes e angulares, com citoplasma abundante, núcleo e vacuolização perinuclear 3,8. Na histopatologia, o CCE apresenta crescimento infiltrativo na derme, sem limites precisos e sem revestimento capsular 6. As células neoplásicas propagam-se formando cordões

celulares coalescentes 1,3. A produção de ceratina pelas células tumorais é variável, podendo ocorrer, nos casos mais bem diferenciados, acúmulo da proteína, formando pérolas córneas. Podem ser identificadas células escamosas disqueratosas, displásicas e em alguns casos poliédricas atípicas, com inúmeras figuras mitóticas 3,10. O prognóstico se correlaciona com o grau de diferenciação histopatológica e não com os locais anatômicos das lesões 3,16. A formação de pérolas córneas indica alto grau de diferenciação, estando associada a um melhor prognóstico. Dependendo do estágio de desenvolvimento, esses tumores podem ser relatados como carcinoma in situ, carcinoma superficial de células escamosas ou carcinoma de células escamosas profundamente infiltrado 10,14. O estadiamento da doença baseia-se no tamanho tumoral, no envolvimento de linfonodos e metástases à distância (TNM), conforme a figura 1 5. A pesquisa de metástase nos linfonodos regionais a partir do exame citopatológico é recomendada sempre que há alteração na forma, volume ou consistência 5,8. As metástases pulmonares devem ser investigadas por radiografias torácicas 11. As radiografias de extremidades devem ser realizadas, nos casos de tumores digitais, determinando a extensão do envolvimento ósseo subjacente 5. No momento do diagnóstico inicial devem ser realizados exames hematológicos e bioquímicos para avaliação do estado geral do paciente e definição do tratamento mais adequado 5. Testes para a exclusão de imunodeficiência (FIV) e leucemias felinas (FELV) também são aconselhados 3. O tratamento antineoplásico deve ser instituído mediante esclarecimento e aceitação do proprietário com relação às opções de tratamento disponíveis, efeitos colaterais, mudanças estéticas, estadiamento e prognóstico da doença 3,9. Os animais que reúnem os fatores predisponentes ou apresentam lesões pré-neoplásicas devem receber tratamento profilático, baseado na proteção contra a exposição solar e na aplicação de filtros solares nas áreas mais críticas (pinas, focinho e plano nasal) 3,9,10. A cirurgia é o tratamento de escolha para o CCE com excisão completa, deixando margens livres de células neoplásicas 2. T Tumor primário T0 Sem evidência de tumor T1 Tumor < 2cm T2 Tumor entre 2 e 5cm T3 Tumor > 5cm T4 Tumor invadindo estruturas adjacentes N Envolvimento dos nódulos linfáticos N0 Sem evidência de envolvimento dos linfonodos N1 Linfonodos ipsilaterais envolvidos N2 Linfonodos contralaterais ou bilaterais envolvidos N3 Linfonodos envolvidos e fixos M Metástases à distância M0 Sem evidência de metástases distantes M1 Detecção de metástases distantes Figura 1 - Estadiamento clínico (TNM) para tumores cutâneos em cães e gatos (excluindo linfoma e mastocitoma)5

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Oncologia

tumoral com margens histologicamente livres de células neoplásicas 3,9,13. Como o método não é seletivo para o tecido normal ou o neoplásico, ocorrem edema, necrose e cicatrização por segunda intenção 3,9. É considerada menos efetiva que a cirurgia e a radioterapia no controle local de CCE e não deve ser utilizada em lesões maiores que 1cm 3. A terapia fotodinâmica induz a citotoxicidade das células proliferativas através de uma fonte de luz, mediante a utilização de um agente fotossensibilizador, luz de comprimento de onda adequado e oxigênio molecular 22. A maioria dos agentes fotossensibilizadores é retida tanto nos tecidos normais quanto nos neoplásicos, mas tende a se concentrar neste último, embora o mecanismo dessa retenção ainda não seja bem compreendido 3,22. Observa-se aumento da sobrevida em lesões pequenas e não invasivas 6, com vantagens relacionadas a ausência de resistência tumoral e redução da mutilação estética em comparação com a cirurgia, visto que a destruição tecidual é mais seletiva 3,9,22. Como efeitos secundários, observam-se edema facial, espirros, alopecia, infecção local e vômito 3,6,9. O uso de anti-inflamatórios é controverso. Os pacientes tratados com corticosteroides ou unguentos tópicos apresentam pequenas respostas, principalmente no controle da dermatite solar associada. A prednisona por via oral pode ser utilizada em dosagens anti-inflamatórias durante um curto período de tempo 10. Anti-inflamatórios não esteroidais inibidores de ciclo-oxigenase mostraram-se eficazes em CCE não ressecáveis em cães, com remissão parcial do tumor e aumento da sobrevida 23. Nos CCE de gatos, no entanto, foi observada baixa imunorreatividade para Cox-2, permitindo inferir que a resposta a esses inibidores seria limitada 24. Este trabalho tem como objetivo relatar a utilização da quimioterapia intralesional com carboplatina no tratamento do carcinoma espinocelular em uma gata. Rubens Antônio Carneiro

As lesões localizadas nas orelhas devem ser incisadas com margens de no mínimo 1 a 2cm, embora persista a chance de recidiva 5. Em geral, os gatos toleram bem o procedimento de nosectomia e se recuperam rapidamente, no entanto, o prognóstico para lesões localizadas no nariz ou na pré-maxila é desfavorável devido ao alto índice de recidivas 3,9. Uma recente área de pesquisa tem sido a quimioterapia intralesional, na qual são depositados agentes citotóxicos no local da lesão, combinados a adjuvantes como óleo de gergelim e colágeno, na tentativa de minimizar a absorção sistêmica e aumentar a concentração local do quimioterápico 3,17 . Os efeitos colaterais por vezes observados incluem reações inflamatórias locais que podem resultar em dor e necrose 18. Mas podem ocorrer também efeitos sistêmicos em decorrência da absorção do quimioterápico, ocorrendo apatia, náuseas, vômitos, diarreia e alterações hematológicas decorrentes de mielossupressão 9,17. A carboplatina (cis-diamino-1,1-ciclobutano decarboxilato-platina) é um derivado platinado de segunda geração que atua ligando-se ao DNA de forma a impedir a síntese proteica, sendo considerada um fármaco ciclocelular inespecífico 17. Pode ser utilizada na forma de injeção intralesional para o tratamento de CCE no focinho de gatos, com excelentes resultados, comparáveis aos da radioterapia 16,17. A dose recomendada é de 1,5mg/cm³, ou seja, de 0,1mL/cm³. O protocolo corresponde a uma série de quatro injeções semanais, com o animal sob anestesia geral 18. A taxa de remissão clínica total é de aproximadamente 70%, e mais de 55% dos gatos sobrevivem durante um ano sem recidivas. Esse protocolo de tratamento é satisfatório somente quando a lesão neoplásica é pequena no momento do diagnóstico (inferior a um terço da superfície do plano nasal) 18. No entanto, pode ser usado como tratamento neoadjuvante, objetivando redução de tumores inoperáveis 17,19, ou como adjuvante após a cirurgia, prevenindo possíveis recidivas 18. A quimioterapia sistêmica não é muito utilizada em gatos, mas deve ser investigada para lesões de alto grau ou estadiamento avançado 5. Infelizmente, os dois fármacos mais efetivos em seres humanos e cães (cisplatina e 5-fluorouracil) não são considerados seguros para felinos. A cisplatina pode causar edema pulmonar agudo fatal e o 5-fluorouracil induz neurotoxicidade 3,5,9. A bleomicina foi utilizada por via subcutânea ou intravenosa em quatro gatos com CCE, com resposta parcial em três deles. Uma combinação de doxorrubicina e bleomicina promoveu a remissão em apenas um dos quatro gatos tratados 3,9. A radioterapia utiliza radiação ionizante para fins terapêuticos, impedindo o crescimento e a divisão celulares 20. A radioterapia, embora muito eficiente no controle do CCE 21, apresenta custo elevado, o que muitas vezes impede o seu emprego na rotina clínica 6. A crioterapia é indicada para tumores superficiais in situ ou lesões pré-neoplásicas com menos de 0,5cm de diâmetro, com limitações cirúrgicas em áreas de difícil acesso, como narinas e pálpebras. Nessas regiões, mesmo realizando cirurgias agressivas e mutilantes, é difícil realizar a exérese

Figura 2 - Gata apresentando lesão ulcerada no espelho nasal, diagnosticada, após exame histopatológico, como carcinoma espinocelular. As aplicações intratumorais de carboplatina ocorreram nas bordas (A) e centro da lesão (B), atingindo profundidade máxima de 2cm

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Relato de caso Uma gata siamesa de dez anos de idade foi atendida apresentando ferida no espelho nasal com evolução havia cerca de dois anos. A paciente já havia sido submetida a uma primeira excisão cirúrgica, mas o proprietário observou recidiva da lesão em aproximadamente seis meses, sob a cicatriz cirúrgica. A lesão encontrava-se maior que da primeira vez e o animal vinha apresentando dificuldade respiratória havia aproximadamente um ano. Nesse período, foi realizado tratamento com prednisona a, por via oral, na dose de 2mg/kg a cada 24 horas. Houve melhora do quadro respiratório e estabilização da doença por dez meses, quando se observou piora do quadro respiratório e aumento da lesão. O animal apresentava discreta dificuldade respiratória pelo comprometimento das estruturas intranasais devido à

lesão ulcerada (Figura 2). Não foi observada alteração na auscultação pulmonar. O linfonodo submandibular esquerdo encontrava-se aumentado de volume e com a consistência firme. Foi realizada punção aspirativa por agulha fina da lesão e do linfonodo submandibular esquerdo, no entanto, o exame citológico revelou processo inflamatório e linfonodo reativo (Figura 3), respectivamente. Diante do resultado da citologia e considerando-se a impossibilidade de remoção cirúrgica de toda a lesão, foi realizada uma biópsia do tipo incisional, cujo exame histopatológico evidenciou extensa proliferação neoplásica, não encapsulada e extremamente infiltrativa, formando cordões coalescentes. Foi observada moderada formação de pérolas córneas decorrente do acúmulo de ceratina, acusando um carcinoma de células escamosas (Figura 4). Laboratório de Patologia Comparada (UFMG)

Paulo Ricardo de Oliveira Paes

Figura 3 - Avaliação citológica de amostra de linfonodo reativo coletada por PAAF. No campo apresentado são observados pequenos linfócitos (A), linfócitos médios (B), plasmócitos (C) e neutrófilos (D). 1000x. Panótico

Figura 4 - Avaliação histológica de carcinoma de células escamosas de felino. No campo apresentado são observadas formação de cordões coalescentes e pérolas córneas (A). 20x. Heatoxilina-eosina

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hemogramas antes do início do tratamento e entre 7-10 dias após cada sessão (Figura 6). O protocolo inicial escolhido para a quimioterapia consistia em aplicações semanais de carboplatina. A cada sessão, a paciente era pré-medicada com 2mg/kg de ranitidina c e 0,5mg/kg de metoclopramida d por via subcutânea. Para a realização do procedimento, o animal obedecia a jejum alimentar de doze horas e hídrico de seis horas, sendo submetido a anestesia geral com 0,02mg/kg de atropina e, 1,1mg/kg de xilazina f e 10mg/kg de zolazepan/tiletamina g, por via intramuscular. A carboplatina, na dosagem de 70mg por animal, foi administrada nas bordas e no centro da lesão (Figura 2), atingindo profundidade máxima de cerca de 2cm. Após cada sessão o animal era medicado com ranitidina 2mg/kg por via oral, em casa. Durante os primeiros 21 dias do tratamento, prescreveu-se amoxicilina-clavulanato de potássio h na dose de 20mg/kg, por via oral, a cada doze horas, visando o controle de possíveis infecções oportunistas resultantes de imunossupressão. A redução da lesão foi observada logo após a primeira sessão de quimioterapia, no entanto, o animal passou a apresentar apatia e perda de apetite. Os efeitos colaterais, comprometendo a qualidade de vida da paciente, impossibilitaram a realização da quimioterapia semanal. Foi proposto então maior espaçamento entre as sessões, que seguiram a cada catorze dias 18. Após o término das quatro sessões, observou-se redução significativa da lesão no espelho nasal e melhora da dificuldade respiratória do animal (Figuras 7 e 8).

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B Figura 5 - Radiografias torácicas laterolateral (A) e ventrodorsal (B). Observar ausência de focos metastáticos

Para estadiamento da doença, foi realizada radiografia torácica nas posições laterolateral e ventrodorsal (Figura 5). O exame não evidenciou metástases. Tendo em vista o tamanho e a localização da lesão, optouse pela realização de quimioterapia intralesional com carboplatina b. Para o controle dos efeitos colaterais relacionados à quimioterapia nas células hematopoiéticas, realizaram-se 68

Discussão O histórico de ferida que não cicatriza no plano nasal de um gato idoso, de crescimento contínuo, associado aos achados clínicos de invasividade local e aspecto ulcerativo, é sugestivo de CCE, sendo que 80% das lesões se localizam na face 3,5,9. Apesar de a literatura descrever a presença de CCE em gatos de pelagem branca 3,10,11, o presente relato, em gata siamesa, sugere que lesões erosivas e localmente invasivas, mesmo na pele de pacientes com pigmentação escura, possam estar relacionadas a processos neoplásicos. A ausência de metástases nos linfonodos e no pulmão é compatível com o comportamento biológico do CCE, neoplasia localmente invasiva, mas com baixo potencial metastático 3,5,6. Assim como observado no caso relatado, a literatura descreve alto índice de recidivas em lesões localizadas no nariz ou na pré-maxila, o que torna o seu prognóstico reservado 3,9. A resposta observada à corticoterapia, provavelmente por efeito modulador, não segue o descrito na literatura 10. Observou-se estabilização do crescimento da lesão e melhora dos sinais respiratórios por um longo período de tempo. Embora a resposta tenha sido individual, o uso de anti-inflamatórios, em associação à quimioterapia ou radioterapia, deve ser estudado para o tratamento do CCE felino. No entanto, o agravamento do quadro clínico, comprometendo a qualidade de vida do animal, exigiu uma terapêutica mais eficaz. Diante do alto custo da radioterapia e a

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Teste Volume Globular (%) Hemoglobina (g/dL) Hemácias (x106cél/µL) VCM (fL) CHCM (g/dL) HCM (g/dL) RDW (%) Leucócitos totais (cél/µL) Mielócitos (cél/µL) Metamielócitos (cél/µL) Bastonetes (cél/µL) Segmentados (cél/µL) Eosinófilos (cél/µL) Basófilos (cél/µL) Linfócitos (cél/µL) Monócitos (cél/µL) Plaquetas (x103cél/µL)

A* 36 11,6 9,3 39,4 31,3 12,3 17,3 32.900 0 0 329 25.004 3.290 1.645 987 1.645 338

Resultado B* C* D* ERITOGRAMA 38 42 35 11,1 12,8 10,5 9,1 10,9 0,7 41 38,5 36 29 30,4 30,5 12,2 11,8 10,9 17,5 17,6 17,8 LEUCOGRAMA 16.900 23.700 16.200 0 0 0 0 0 0 169 0 324 14.858 17.301 13.284 1.859 4.029 972 0 0 0 507 1.659 972 507 711 648 PLAQUETOGRAMA 115 273 227

Valores de referência 37 12 5,5 60 32 19,5 12

55 18 8,5 77 36 24,5 15

6.000 - 17.000 0 0 0 - 300 3.000 - 11.500 100 - 1250 Raros 1.000 - 4.800 150 - 1.350 175 - 500

* Hemogramas A, B, C e D, referentes ao estado hematológico do paciente, respectivamente, antes do tratamento, após a primeira, segunda e terceira sessões de quimioterapia

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Figura 6 - Resultados dos hemogramas do paciente antes e durante a quimioterapia

Figura 7 - Gata apresentando remissão parcial da lesão após 1ª (A) e 2ª (B) sessões de quimioterapia intralesional, respectivamente

impossibilidade de ressecção cirúrgica completa do tumor, propôs-se quimioterapia intralesional. A carboplatina é eficaz no controle do CCE, com menos efeitos colaterais do que a cisplatina 17, sendo indicada como medicamento de escolha para administração intratumoral em gatos 3,18. O animal apresentou, como efeitos colaterais, apatia e perda de apetite, impossibilitando a realização de quimioterapia semanal, conforme preconizado na literatura 18. Normalmente, nesses casos, é recomendada a redução da dose em 20% 25, no entanto, a realização do tratamento a cada

catorze dias permitiu manter a dosagem do antineoplásico e a eficácia do protocolo. A avaliação clínica do paciente, incluindo a realização de exames laboratoriais, é essencial, uma vez que a resposta frente aos efeitos colaterais da quimioterapia é individual 25. Observou-se redução significativa da lesão no espelho nasal e melhora da dificuldade respiratória do animal após o término das quatro sessões, conforme descrito na literatura, que relata taxa de remissão clínica total de aproximadamente 70% 9,17.

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Figura 8 - Gata apresentando considerável redução da lesão após 3ª (A) e 4ª (B e C) sessões de quimioterapia intralesional, respectivamente

Conclusão A quimioterapia intralesional com a carboplatina se mostrou eficaz, financeiramente viável e com mínimos efeitos colaterais, garantindo qualidade de vida ao paciente em questão, o que por si só justifica e valoriza o procedimento. Produtos utilizados

a) Meticorten®. Mantecorp. São Paulo, SP b) B-Platin®. Blausiegel. Cotia, SP c) Cloridrato de ranitidina. Farmace. Barbalha, CE d) Noprosil®. Isofarma. Eusébio, CE e) Hytropin®. Hypofarma. Ribeirão das Neves, MG f) Calmium®. Agener União. Embu-Guaçu, SP g) Zoletil®. Virbac. Jurubatuba, SP h) Clavulin®. GSK. Rio de Janeiro, RJ

Referências

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Oncologia Avaliação dos protocolos quimioterápicos COP, L-VCM e Short-Madison no tratamento do linfoma multicêntrico em cães Evaluation of COP, L-VCM and Short-Madison protocols for canine multicentric lymphoma treatment Evaluación de los protocolos quimioterápicos COP, L-VCM y Short-Madison en el tratamiento del linfoma multicéntrico en perros Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, p. 72-82, 2012 Lucas Campos de Sá Rodrigues MV, mestre, dr., autônomo lucascsr@usp.br

Sílvia Regina Ricci Lucas MV, profa. dra. VCM/FMVZ-USP srrlucas@usp.br

Resumo: O tratamento antineoplásico empregado no linfoma multicêntrico tem como objetivo o controle da doença e o aumento do tempo de vida dos animais. Neste estudo, a eficácia e toxicidade de três protocolos foram comparadas com relação ao tipo e duração da remissão, tempo de sobrevida e efeitos colaterais. A taxa de remissão completa para animais tratados com COP (n = 13) foi de 61,5%, L-VCM (n = 12) 66,7% e Short-Madison (n = 13) 76,9%. A duração da remissão foi maior para pacientes tratados com Short-Madison (204,1 dias), seguido pelo L-VCM (123 dias) e COP (90,7 dias), com diferença significante (p = 0,0038). A sobrevida foi maior naqueles tratados com Short-Madison (326,8 dias), seguida pelo L-VCM (243,6 dias) e COP (206,3 dias), sem diferença estatística (p = 0,1205). O protocolo Short-Madison apresentou melhor resultado em relação aos outros protocolos quanto à remissão e sobrevida dos pacientes, além de baixa toxicidade. Unitermos: neoplasia, quimioterapia, remissão, sobrevida Abstract: The goals of chemotherapy for multicentric lymphoma are disease control and an increase in survival time. In this study, the efficacy and toxicity of three chemotherapy protocols were compared regarding remission, duration of remission, survival time and side effects. The complete remission rates for dogs treated with the different protocols were: COP - 61.5% (n = 13), L-VCM - 66.7% (n = 12) and ShortMadison - 76.9% (n = 13). The remission time was longest for dogs treated with the Short-Madison protocol (204.1 days), followed by those treated with L-VCM (123 days) and COP (90.7 days), a statistically significant difference between groups (p = 0.0038). The mean survival time was longest for animals treated with ShortMadison (326.8 days), followed by those treated with L-VCM (243.6 days) and COP (206.3 days), but without statistically significant difference (p = 0.1205). The ShortMadison protocol provided the best results when compared with COP and L-VCM as far as remission, survival time and side effects are concerned. Keywords: neoplasia, chemotherapy, remission, survival Resumen: El tratamiento antineoplásico utilizado en los casos de linfoma multicéntrico, tiene como objetivo el control de la enfermedad y el aumento de sobrevida de los pacientes. En el presente estudio fueron comparadas la eficiencia y la toxicidad de tres tipos diferentes de protocolos, en relación al tipo y duración de la remisión, tiempo de sobrevida y efectos colaterales. La tasa de remisión completa para los pacientes tratados con COP (n = 13) fue del 61,5%, con L-VCM (n = 12) fue del 66,7% y con Short-Madison (n = 13) fue del 76,9%. La duración de la remisión fue mayor para los pacientes tratados con Short-Madison (204,1 días), seguido por los tratados con L-VCM (123 días) y COP (90,7 días), con una diferencia significativa p = 0,0038. La sobrevida fue mayor en aquellos animales que recibieron tratamiento con Short-Madison (326,8 días), seguidos por los tratados con L-VCM (243,6 días) y por tratados con COP (206,3 días), sin diferencia estadísticamente significativa (p = 0,1205). El protocolo de Short-Madison fue el que presentó mejores resultados en relación a los otros protocolos, en lo referente a la remisión y sobrevida de los pacientes, además de haber sido el de menor toxicidad. Palabras clave: neoplasia, quimioterapia, remisión, sobrevida

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Introdução A incidência anual de linfoma em cães vem crescendo nos últimos anos. Na década de 1980, a incidência anual era de 13,2 para cada 100 mil cães machos e 13,9 para as fêmeas. Entre 2000 e 2002, esse número aumentou para 40,3 e 33,5 para cada 100 mil cães machos e fêmeas respectivamente 1. É considerada a neoplasia hematopoiética mais comum em cães, representando 84% de todas as alterações hematológicas malignas 2-4. A doença é caracterizada pela proliferação de linfócitos que podem aparecer em diversas regiões do organismo, sendo, portanto, classificada em função da sua localização anatômica em linfoma multicêntrico, alimentar, mediastinal, cutâneo e extranodal 5-7. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os cães com linfoma podem ainda ser classificados em cinco categorias (I a V), com base no acometimento exclusivo dos linfonodos (I a III) ou comprometimento de órgãos como fígado, baço e medula óssea (IV e V), e ainda subclassificados em estágios a e b, respectivamente sem e com sintomas 8. Sem tratamento, a maioria dos cães com linfoma evolui para o óbito em quatro a seis semanas, devido à natureza sistêmica da doença. Desse modo, a quimioterapia é a modalidade terapêutica mais adequada para o tratamento 6. Embora a ocorrência de cura dos animais seja muito pequena, as células neoplásicas são sensíveis aos agentes antineoplásicos, sendo possível seu controle e aumento do tempo de sobrevivência. Na forma multicêntrica, quando tratada com protocolos quimioterápicos convencionais, a taxa de remissão completa pode chegar a 85% dos pacientes 7, com significante aumento da sobrevida 9. Numerosos protocolos utilizando combinações sequenciais ou simultâneas de fármacos são estudados 10-12 e sabe-se que o tratamento envolvendo o uso de um único agente antineoplásico tem um papel limitado no manejo de cães com linfoma,

uma vez que o tempo de remissão e a sobrevida associados com a monoterapia são curtos 13-15. Entretanto, mesmo com a utilização de poliquimioterapia, a resposta individual dos cães ao tratamento e a duração da remissão podem ser imprevisíveis 7. Sob esse aspecto, a realização da imunofenotipagem, caracterizando os linfomas como B e T, poderia auxiliar na previsão da resposta, considerando que os linfomas T reconhecidamente apresentam pior prognóstico 16,17. Dos vários protocolos quimioterápicos descritos, o COP 14,18,19, que combina a utilização de vincristina, ciclofosfamida e prednisona, foi um dos primeiros a ser utilizado no tratamento do linfoma em cães. Animais tratados com base nesse protocolo apresentam remissão completa da doença em 75% dos casos e sobrevida média de seis meses 20. Outro protocolo, o L-VCM, combina L-asparaginase, vincristina, ciclofosfamida e metotrexato. Sua eficácia é considerada boa e a taxa de resposta completa é de 77%, com uma sobrevida média de 265 dias 21. O protocolo mais utilizado atualmente foi elaborado com base no tratamento do linfoma em seres humanos, utilizando os mesmos conceitos: curta duração, fracionamento e a associação de doxorrubicina. A doxorrubicina é um agente antracíclico que, quando associado ao protocolo quimioterápico, aumenta a sobrevida dos animais 10. Esse protocolo, conhecido como CHOP, inclui ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona. Diversas formas de associação e combinação desses agentes foram publicadas 10,11, sendo o protocolo com dezenove semanas de tratamento, preconizado pela Universidade de Madison WI (Short-UW). Ele foi caracterizado por apresentar boa eficácia, baixa toxicidade e maior tempo de sobrevida dos animais 12,13, quando comparado a outros protocolos de tratamento. A maior parte dos cães tratados apresenta recidiva da doença e, quando ela ocorre durante o tratamento, o protocolo de quimioterapia precisa

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Oncologia ser alterado 7. Nesse caso, a escolha dos fármacos deve considerar o protocolo já utilizado e a fase de tratamento em que a recidiva ocorreu. A reindução é indicada para animais que apresentem recidiva após finalizarem o tratamento inicial em remissão completa 22. Já os animais que recidivam durante o tratamento, ou aqueles que não respondam à reindução, devem ser tratados com antineoplásicos diferentes daqueles utilizados inicialmente. Os protocolos de resgate incluem o uso de doxorrubicina 23, actinomicina-D 24, dacarbazina 25, L-asparaginase 26 e lomustina 26. Embora muitos estudos sobre fatores prognósticos associados ao linfoma tenham sido publicados 27,28, a escolha do protocolo antineoplásico também pode ser um fator determinante no controle da doença e na sobrevida dos pacientes. Dessa forma, consideramos importante avaliar protocolos de fácil acesso e com custos variados, em nossa população de cães com linfoma. Foram objetivos deste estudo comparar a eficácia e a toxicidade de três protocolos antineoplásicos: COP, L-VCM e Short-Madison com relação à remissão, tempo de sobrevida e ocorrência de efeitos colaterais em cães com linfoma multicêntrico.

neoplásico ou prednisona, bem como aqueles que apresentavam comorbidades, foram excluídos deste estudo. Os cães considerados para estudo foram submetidos a exame físico, hemograma, contagem de plaquetas, exames bioquímicos renais e hepáticos, radiografias torácicas e ultrassonografia abdominal, e incluídos em um de três grupos de tratamento. Nenhum dos animais apresentava hipercalcemia. Os animais que receberam Short-Madison foram submetidos a um ecocardiograma antes do início do tratamento e a cada duas aplicações de doxorrubicina. Os grupos e protocolos de tratamento foram os seguintes: Grupo I – COP: composto por 13 cães com linfoma, que receberam tratamento com base no uso da combinação de ciclofosfamida (250mg/m2), vincristina (0,75mg/m2) e prednisona (40mg/m2) por 52 semanas, conforme figura 1. No esquema de tratamento proposto, realizou-se a indução da remissão da neoplasia, com uma aplicação de ciclofosfamida, associada a vincristina e prednisona no mesmo dia. Nas três semanas seguintes, os animais receberam vincristina semanalmente, se a contagem de leucócitos assim o permitisse (acima de 2.500 neutrófilos/µL), na mesma dose. A prednisona passou a ser administrada em dias alternados e foi mantida até o término do tratamento ou recidiva da doença. Terminada a fase de indução, iniciou-se a manutenção da remissão, com aplicação de vincristina e ciclofosfamida a cada três semanas. Grupo II – L-VCM: composto por 12 cães com linfoma, que receberam tratamento composto por uma aplicação de L-asparaginase IM (10.000UI/m2), vincristina (0,75mg/m2), ciclofosfamida (250mg/m2) e metotrexato (0,8mg/kg), segundo a figura 2. Nesse esquema de tratamento, o animal recebeu uma dose

Material e Métodos Trinta e oito cães com linfoma multicêntrico, estágio III ou superior, segundo a OMS, foram atendidos e tratados na Oncologia Clínica do Serviço de Clínica Médica do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética no Uso de Animais. O diagnóstico foi feito com base no exame citológico de material colhido de linfonodos por punção com agulha fina. Animais que haviam recebido previamente algum tipo de tratamento antiQuimioterápico Vincristina Ciclofosfamida Prednisona**

1 X X X

2 X

3 X

4 X X X

7 X X X

Semanas (até 52) 10 11 12 13 14 X X X X X X X X X

15 X

16 X X X

17 X

Legenda: X semana de aplicação do quimioterápico; ** diariamente durante 7 dias e depois em dias alternados, até o final do tratamento

19 X X X

21 X

22 X X X

Figura 1 - Esquema terapêutico do protocolo quimioterápico do Grupo I – COP Quimioterápico Vincristina Ciclofosfamida Metotrexato

1 X#

2 X

3 X

5 X

6 X

7 X

9 X

Semanas (até 52) 10 11 12 13 14 X X X X X

15 X

16 X

19 X

22 X

Legenda: X semana de aplicação de quimioterápico; # 1 aplicação de L-asparaginase no início da indução da remissão no mesmo dia da primeira dose de vincristina. A partir da semana 26, os ciclos quimioterápicos ocorrerão a cada duas semanas. Caso o animal apresente alguma reação, a ciclofosfamida será substituída por clorambucil. O tratamento será mantido até 52 semanas.

Figura 2 - Esquema terapêutico do protocolo quimioterápico do Grupo II – L-VCM Quimioterápico Vincristina Ciclofosfamida Doxorrubicina

1 X

2 X

3 X

4 X

Legenda: X semana de aplicação de quimioterápico

6 X

7 X

8 X

9 X

Semanas 10 11 12 X X

13 X

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Figura 3 - Esquema terapêutico do protocolo quimioterápico do Grupo III – Short-Madison 74

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de vincristina e uma aplicação intramuscular de L-aparaginase no mesmo dia. Na semana seguinte recebeu uma dose de ciclofosfamida, na próxima semana outra aplicação de vincristina e na quarta semana uma aplicação de metotrexato. Essa sequência de aplicações repetiu-se por 26 semanas, à exceção da L-asparaginase, que foi administrada em dose única. A partir da 26ª semana, os ciclos quimioterápicos passaram a ser realizados a cada duas semanas, até um ano de tratamento ou até a recidiva da neoplasia. Grupo III – Short-Madison: formado por 13 animais tratados com o protocolo Short-Madison (University of Wisconsin), que combina a utilização de vincristina (0,70mg/m2), ciclofosfamida (250mg/m2), prednisona (0,5mg/kg a 2mg/kg por 28 dias) e doxorrubicina (30mg/m2 ou 1mg/kg para cães com menos de 15kg), conforme demonstrado na figura 3. Neste protocolo, a prednisona é administrada nos primeiros 28 dias de tratamento, iniciando com uma dose de 2mg/kg, uma vez ao dia e reduzida cada sete dias (1,5mg/kg, 1mg/kg e 0,5mg/kg). A fase de indução da remissão inclui as quatro primeiras sessões de quimioterapia aplicadas semanalmente. Na primeira semana, os animais são tratados com vincristina, seguida por ciclofosfamida, vincristina e

doxorrubicina. Na quinta semana, o animal não recebe nenhuma medicação e volta a ser tratado na semana 6, conforme o esquema acima, sendo o tratamento concluído com 19 semanas. Em todos os tratamentos, os quimioterápicos foram aplicados nos animais que apresentaram contagem de neutrófilos igual ou superior a 2.500 células/µL. Em contagens inferiores, a aplicação foi retardada até que esses valores fossem atingidos. Após a ocorrência de recidiva, todos os animais, independentemente do grupo de tratamento, receberam outros fármacos como protocolo de resgate. Os animais do grupo I e II, tratados com COP e L-VCM respectivamente, receberam doxorrubicina, na dose de 30mg/m2 IV a cada 21 dias, durante cinco sessões, como primeiro protocolo de resgate. Os animais do grupo III, tratados com Short-Madison, receberam lomustina 70mg/m2 VO a cada 21 dias por até cinco sessões e L-asparaginase 10.000UI/m2 IM nas primeiras duas sessões. A opção pela doxorrubicina nos animais dos grupos I e II deu-se em função da sua eficácia comprovada 11, por apresentar baixo custo e ser bem tolerada pela maioria dos cães 4. No grupo III, cujos animais já haviam recebido doxorrubicina, optou-se pelo uso de lomustina 26.

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Oncologia Em todos os grupos, o período considerado para análise referiu-se às primeiras quatro semanas de tratamento. A resposta ao tratamento foi avaliada seguindo critério adotado pelo Veterinary Cooperative Oncology Group (VCOG), considerando o tamanho dos linfonodos e os exames de imagem. Os animais foram classificados em quatro grupos: remissão completa, remissão parcial, doença progressiva e doença estável 29. Durante todo o tratamento antineoplásico, em cada sessão de tratamento, todos os linfonodos dos pacientes foram avaliados para acompanhamento da resposta. A contagem de leucócitos e neutrófilos foi realizada antes de cada aplicação dos antineoplásicos. Os exames de urina foram realizados a cada seis semanas ou quando os animais apresentaram alterações. Os exames bioquímicos foram realizados mensalmente. Os animais também foram avaliados, durante o período de indução da remissão, quanto à toxicidade apresentada pelo tratamento. A gradação utilizada para classificar os efeitos tóxicos apresentados pelos pacientes está relacionada na figura 4 30. Na avaliação do decréscimo da contagem de leucócitos e neutrófilos, os cálculos foram realizados considerando a contagem pré-quimioterapia em comparação ao momento de menor contagem sérica de neutrófilos no período de indu-

ção, detectado nas quatro primeiras semanas. Análise estatística Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas, esta análise foi feita por meio da observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvios-padrão. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se frequência absolutas e relativas. Para a comparação das médias dos três grupos, foi utilizada a análise de variância a um fator, após teste de Kolmogorov-Smirnov e seguida pelo teste paramétrico de Tukey 31. As curvas de sobrevida global foram construídas a partir do método de Kaplan-Meier. A comparação entre as curvas de sobrevida foi realizada pelo teste de log-rank.

Resultados Todos os cães apresentavam aumento de linfonodos periféricos generalizado, apenas 3 (7,9%) estavam em estágio III e 35 (92,1%) apresentavam-se em estágio IV ou superior da doença. A descrição das características de cada paciente encontra-se na figura 5. Dentre os animais estudados, 30 (78,9%) apresentaram linfoma classificado citologicamente como de alto grau de malignidade e 8 (21,1%) como de baixo grau 32. Gradação dos efeitos tóxicos após quimioterapia Os animais tratados com o protocolo ShortAnorexia Vômitos Madison tiveram uma taxa de remissão completa de 0 não 0 não 76,9%, seguidos pelo protocolo L-VCM, com 1 disorexia 1 náusea ou um episódio em 24 h 66,7% e pelo COP, com 61,5% (Figura 5). 2 anorexia < 3 dias 2 2 a 5 episódios em 24 h Quanto à duração da remissão, os animais trata3 anorexia 3 a 5 dias 3 > 5 episódios/dia em 2 dias dos com o protocolo de Madison apresentaram em 4 anorexia > 5 dias 4 > 6 episódios/dia ou necessidade de internação média 204,1 dias (90 a 330 dias), seguidos pelos animais tratados com o protocolo L-VCM, com 123 Febre Diarreia dias (20 a 267 dias) e COP, com média de 90,7 dias 0 não 0 não 1 39,4 a 40º C 1 fezes pastosas < 2 dias (28 a 210 dias), conforme figuras 5 e 6. O tempo de 2 40,1 a 40,5º C 2 fezes pastosas 4 a 6 episódios/dia sobrevida dos pacientes também foi avaliado e a 3 40,6 a 41ºC 3 fezes aquosas > 6 episódios/dia média para animais submetidos ao protocolo Short4 > 41º C 4 fezes hemorrágicas ou necessidade Madison foi maior, com 326,8 dias, seguido de de internação 243,6 para o protocolo L-VCM e 206,3 dias para Letargia Perda de pelame animais que foram tratados com protocolo COP 0 animal ativo/vida normal 0 não (Figura 7). 1 leve fraqueza 1 leve rarefação pilosa A análise da duração da remissão entre os três 2 letargia 2 rarefação pilosa moderada grupos apresentou diferença estatística significante 3 prostado, em decúbito 3 áreas de alopecia (p = 0,0038), porém para a sobrevida dos pacientes 4 moribundo 4 completa alopecia não houve diferença significante (p = 0,1205), emNeutropenia Trombocitopenia bora, quando analisados isoladamente o protocolo 0 > 2,5 x 103 cells/µL 0 > 200 x 103 plaquetas/µL COP e Short Madison, a diferença estatística seja 1 1,5 to 2,5 x 103 cells/µL 1 100 a 200 x 103 plaquetas/µL 2 1 to 1,5 x 103 cells/µL 2 50 a 100 x 103 plaquetas/µL significante (p = 0,0333). 3 0,5 to 1 x 103 cells/µL 3 15 a 50 x 103 plaquetas/µL Quanto à avaliação da toxicidade, segundo os cri4 < 0,5 x 103 cells/µL 4 < 15 x 103 plaquetas/µL térios propostos, a maioria dos efeitos colaterais ocorreu nas primeiras quatro semanas e nenhum Perda de peso Hiperpigmentação 0 não 0 não óbito foi registrado em função de toxicidade. Esse 1 < 5% 1 leve período de avaliação corresponde à fase de indução 2 5% a 10% 2 moderada e localizada da remissão e final de um primeiro ciclo de trata3 10% a 20% 3 moderada e disseminada mento, no qual a primeira dose de todos os agentes 4 > 20% 4 severa e disseminada antineoplásicos já foi ministrada e a resposta teraFigura 4 - Gradação de efeitos tóxicos após tratamento quimioterápico pêutica e toxicidade podem ser observadas. 76

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Características Número de animais Idade (anos) Sexo Estadiamento OMS (número de cães) Classificação citológica Remissão (dias) Remissão (tipo) Sobrevida (dias)

GRUPO I 13 2 a 14 (média 6,2) macho 7 fêmea 6 IVa 2 IVb 3 Va 1 Vb 7I alto grau 11 baixo grau 2 28 a 210 (média 90,7) RP 5 RC 8 75 a 390 (média: 206,3)

GRUPO II 12 3 a 12 (média 6,7) macho 6 fêmea 6 IIIa 1 Va 4 IVb 3 Vb 4 alto grau 10 baixo grau 3 20 a 267 (média 123) RP 4 RC 8 35 a 467 (média: 243,6)

GRUPO III 13 4 a 14 (média 8,4) macho 6 fêmea 7 IIIa 2 IVa 4 IVb 5 Vb 2 alto grau 10 baixo grau 3 90 a 300 (média 204,1) RP 3 RC 10 150 a 600 (média 326,8)

Figura 5 - Características dos animais com linfoma submetidos ao tratamento quimioterápico com o uso dos protocolos COP – Grupo I, L-VCM – Grupo II e Short-Madison – Grupo III. RC: remissão completa; RP: remissão parcial

Figura 6 - Duração da remissão em 38 cães com linfoma multicêntrico, tratados com três diferentes protocolos quimioterápicos. Teste log-rank: p = 0,0058

Figura 7 - Sobrevida de 38 cães com linfoma multicêntrico, tratados com três diferentes protocolos quimioterápicos. Teste log-rank: p = 0,1323

Hiporexia, anorexia, letargia, vômitos e diarreia foram observados em todos os grupos. Por outro lado, nenhum animal apresentou febre, hiperpigmentação ou alopecia. Animais tratados com protocolos COP e L-VCM apresentaram mais frequentemente hiporexia e anorexia 50% e 66,7%, respectivamente, bem como êmese (50% e 66,7%). Dentre os pacientes tratados com protocolo COP e que apresentaram êmese, 41,6% mostraram intensidade entre grau I e III, e apenas um animal (8,3%) apresentou intensidade em grau IV. Já entre pacientes tratados com protocolo L-VCM, sete animais (58,3%) apresentaram intensidade de grau I a III e um animal apresentou êmese mais intensa, em grau IV (8,3%) (Figura 8). Os pacientes tratados com protocolo Short-Madison apresentaram menos efeitos colaterais, sendo a hiporexia e anorexia os mais frequentemente observados (38,5%). Apenas dois animais (15,4%) apresentaram êmese e pouco intensa, em grau I; entretanto, letargia e diarreia foram observadas em quatro animais (30,8%), conforme figura 8.

Quanto à toxicidade hematológica, destacou-se a neutropenia. A média do decréscimo dos leucócitos no momento de menor contagem celular, em relação à inicial, para o protocolo COP foi de 60,0%, e de neutrófilos 68,4%. A contagem de neutrófilos foi menor que 1.000/µL em apenas um caso. Quanto às plaquetas, nenhum animal apresentou contagens inferiores a 100.000/µL durante o período avaliado. Um animal, que apresentava 68.000 plaquetas/µL ao diagnóstico, teve essa contagem elevada durante o tratamento. Com relação ao protocolo L-VCM, a média do decréscimo dos leucócitos foi de 71,7% e de neutrófilos 78,0%, sendo que, em 80,0% dos casos, as contagens mais baixas ocorreram uma semana após a primeira aplicação de ciclofosfamida. Nesse grupo, 16,7% dos animais apresentaram contagens de neutrófilos inferiores a 1.000/µL. Um único animal apresentou queda na contagem de plaquetas, na semana após a quarta aplicação de antineoplásico, que atingiu 22.000/µL, coincidindo com a menor contagem leucocitária (1.100 leucócitos/µL). Quanto ao protocolo Short-Madison, a média de de-

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Oncologia créscimo dos leucócitos foi de 51,1% e de neutrófilos 59,1%. Um único animal apresentou contagem de neutrófilos inferior a 1.000/µL. Trombocitopenia não foi detectada em nenhum dos animais desse grupo. Não houve diferença estatística na variação do decréscimo de leucócitos (p = 0,2888) e neutrófilos (p = 0,1708). Com relação às avaliações bioquímicas, como 92,1% dos animais apresentavam estágio IV ou V, ao diagnóstico, 55,3% apresentavam níveis elevados de fosfatase alcalina (média de 817 ± 1.006UI/L). Os valores diminuíram durante o tratamento e alguns animais apresentaram novo aumento na fase final da doença, mas isso ocorreu independente do protocolo utilizado. Não houve diferença estatística na análise de ureia entre os grupos e considerando o momento de diagnóstico e a última determinação realizada antes do óbito ou eutanásia (p = 0,5535). A creatinina variou entre os grupos apenas no momento do diagnóstico, mas ainda assim dentro dos valores de normalidade, portanto, a nefrotoxicidade não foi um problema em nenhum dos protocolos. Discussão A utilização da quimioterapia para o tratamento do linfoma canino é a principal forma de controlar a doença, com o objetivo de prolongar, com boa qualidade, a vida dos animais. Entretanto, a combinação de agentes antineoplásicos mais adequada para promover remissão completa, maior intervalo livre de doença e maior sobrevida não é bem estabelecida. Muitos protocolos antineoplásicos tem sido publicados 10-13,33, mas estudos que mostram a comparação de eficácia e toxicidade ainda são importantes para auxiliar o clínico, em nossas condições, na escolha do protocolo adequado. Neste estudo, a frequência de linfomas de alto grau, que são neoplasias com comportamento biológico mais agressivo quando comparadas aos linfomas de baixo grau 34,35, foi maior que aquela relatada na literatura consultada 36, cujos autores identificaram 61,02% de linfomas de alto grau em estudo com 59 cães. Entretanto, a distribuição de animais com alto e baixo grau foi considerada equivalente entre os grupos, minimizando a interferência desse fato na análise da resposta aos protocolos de tratamento. Observou-se que a duração da remissão e o tempo de sobrevida foram maiores nos animais tratados com o protocolo Short-Madison, seguidos por aqueles tratados com os protocolos L-VCM e COP. O protocolo de Short-Madison apresentou maior porcentagem de remissão completa da doença, maior tempo de remissão e sobrevida dos pacientes, quando comparado aos outros protocolos, embora com relação à sobrevida o resultado não tenha apresentado diferença estatística. O protocolo Short-Madison é relatado por outros autores como o que promove melhor resposta clínica, com taxa de remissão completa de 94% 7,12. Nesse estudo, entretanto, embora esse protocolo tenha alcançado a melhor resposta, a porcentagem de remissão completa foi inferior aos dados compulsados, atingindo 76,9% dos pacientes. Da mesma forma, os resultados foram inferiores para animais tratados com protocolo L-VCM em comparação ao estudo publicado em 1987, com 147 cães (77% de remissão completa) 21 e para aqueles 78

Toxicidade

GRUPO T1 % (n)

Hiporexia e anorexia Grau I Grau II Grau III Grau IV Letargia Grau I Grau II Grau III Grau IV Vômito Grau I Grau II Grau III Grau IV Diarreia Grau I Grau II Grau III Grau IV Neutropenia Grau I Grau II Grau III Grau IV Trombocitopenia Grau I Grau II Grau III Grau IV

50% (6) 16,7% (2) 33,3% (4) 0 0 33,3% (4) 16,7% (2) 0 16,7% (2) 0 50% (6) 16,7% (2) 16,7% (2) 8,3% (1) 8,3% (1) 33,3% (4) 8,3% (1) 16,7% (2) 8,3% (1) 0 41,7% (5) 0 4 1 0 25% (3) 3 0 0 0

GRUPO T2 % (n)

GRUPO T3 % (n)

66,7% (8) 25% (3) 25% (3) 16,7% (2) 0 25 % (3) 16,7% (2) 0 8,3% (1) 0 66,7% (8) 16,7% (2) 25% (3) 16,7% (2) 8,3% (1) 33,33% (4) 33,33% (4) 0 0 0 36,4%(4) 2 2 0 0 9,1% (1) 1 0 0 0

38,5% (5) 23,1% (3) 7,7% (1) 7,7% (1) 0 30,7 % (4 7,7 % (1) 23,1% (3) 0 0 15,4% (2) 15,4% (2) 0 0 0 30,7% (4) 23,1% (3) 7,7% (1) 40%(4) 2 1 1 0 0 0 0 0 0

Figura 8 - Ocorrência de toxicidade em cães com linfoma multicêntrico tratados com os protocolos COP, L-VCM e Short-Madison

tratados com o protocolo COP, com remissão completa de 61,5%, comparada a 70% 14 e 75% 19. A menor taxa de remissão completa observada neste estudo em relação aos dados compulsados talvez possa ser atribuída ao fato de os animais tratados apresentarem estadiamento clínico mais avançado, quando comparados com resultados de estudos realizados em outros países e ao menor número de animais estudados. A duração da remissão foi maior para pacientes tratados com protocolo Short-Madison, seguida dos animais tratados com L-VCM e COP, com diferença estatisticamente significante. Acredita-se que o protocolo Short-Madison alcance melhores resultados provavelmente pela utilização de doxorrubicina já na fase de indução da remissão. Esse protocolo é conhecido como o que apresenta a melhor combinação de antineoplásicos levando, consequentemente, a melhores respostas ao tratamento e maior tempo livre de doença 10,11,13,35,37. O protocolo COP, conhecido por apresentar poucos efeitos colaterais e baixo custo 15,27 e que, neste estudo, mostrou o menor período de duração da remissão, não apresentou melhores resultados que o de animais tratados com monoterapia, utilizando apenas doxorrubicina, em estudos internacionais, a exemplo de 204 dias 15 e 129 dias 13. Nesse caso, um

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Oncologia estudo comparativo entre a resposta terapêutica entre cães tratados com COP e doxorrubicina poderia apontar dentre os protocolos de menor custo, qual apresentaria maior taxa de remissão e sobrevida, em nossas condições. Além disso, os animais desse grupo apresentavam um estadiamento clínico mais avançado em comparação com os animais do grupo II e III. O tempo médio de sobrevida dos animais dos grupos COP e L-VCM foi similar e sem diferença estatística. Os animais tratados com Short-Madison tiveram sobrevida cerca de 100 dias maior, entretanto, o estudo estatístico não apontou diferença significante entre os três grupos. De qualquer forma, quando comparamos o grupo com menor sobrevida (COP) e maior sobrevida (Short-Madison), essa diferença se torna estatisticamente significante (p = 0,0333). A média do tempo de sobrevida alcançado pelos animais do grupo L-VCM foi similar àquela referida na literatura, que é de 265 dias 21, o mesmo acontecendo para animais tratados com COP que tiveram uma sobrevida média de 206,3 dias comparada aos 225 dias na literatura 14. Para o protocolo de Short-Madison, que apresentou maior sobrevida entre os animais tratados neste estudo, o resultado foi inferior aos dados bibliográficos 12. Uma possível explicação se deve ao fato do atendimento tardio dos cães com linfoma. Embora muitos proprietários sejam atentos a qualquer alteração que seus animais possam apresentar, outros não percebem alterações no volume dos linfonodos, procurando auxílio profissional somente quando os sintomas são mais evidentes, em consequência do avanço da doença. Outra hipótese seria o desenvolvimento da resistência a múltiplas drogas, o que contribuiria para diminuir os tempos de remissão e sobrevida. Além disso, é possível que grande parte dos animais apresentasse linfoma T, já que, segundo um recente estudo 38, estes seriam altamente frequentes em nossa região e, de forma geral, apresentam pior prognostico com rápida recidiva e menor tempo de sobrevida total, mesmo submetido a tratamento com protocolos CHOP 39,40. Ainda assim, nossos resultados foram superiores àqueles obtidos em estudo com 18 animais, dos quais 10 não responderam ao tratamento 41. Nesse caso, a diferença pode também ser associada ao fato de, no trabalho citado, terem sido incluídos linfomas cutâneos na análise. Quanto à sobrevida observada nos grupos COP e LVCM, muito próxima daquela apontada por outros autores, deve-se considerar que esse período abrange também o tratamento com protocolo de resgate. Diante das diferenças em relação ao tratamento de resgate, é possível especular, pelo menos em parte, que a aproximação dos dados de sobrevida com a literatura, em comparação ao menor tempo de remissão, possa estar associada ao uso de doxorrubicina no resgate. Os grupos estudados foram comparáveis em termos de idade, sexo, peso e classificação citológica, mas uma limitação do estudo foi a impossibilidade de se realizar a imunofenotipagem, o que ainda ocorre em nossas condições, na rotina clínica. Talvez a imunofenotipagem pudesse contribuir para explicar melhor os resultados. Quanto à toxicidade, de modo geral, os três protocolos foram bem tolerados. Apesar disso, os animais tratados com 80

protocolo L-VCM e COP tiveram maior toxicidade em relação aos animais tratados com Short-Madison, provavelmente pelo fato de ambos utilizarem uma dose um pouco mais alta de vincristina (0,75mg/m2). Na dose de 0,7mg/m2, por exemplo, ela apresenta cerca de 17,5% de efeitos gastrintestinais incluindo vômito, perda de apetite e diarreia, comparada a 10,3% de efeitos gastrintestinais em função do uso da ciclofosfamida e 3,8% da doxorrubicina 9. Além disso, no protocolo COP, em algumas semanas, a vincristina é utilizada no mesmo dia da ciclofosfamida, aumentando a toxicidade. O mesmo aconteceu quando a eficácia e toxicidade do protocolo de Madison Wisconsin de 25 semanas foram comparadas com um protocolo de 20 semanas (CHOP modificado), com intensificação de ciclofosfamida e vincristina, onde se observou aumento da toxicidade nos animais estudados, sem aumento significante de sobrevida 42. O tratamento ideal que poderá promover a cura dos animais causando pouca toxicidade ainda está longe de ser alcançado, mas os protocolos disponíveis conseguem controlar a doença com poucos efeitos colaterais, possibilitando uma boa qualidade de vida aos pacientes. Neste estudo, o protocolo Short-Madison curto apresentou melhor resultado em relação aos protocolos COP e L-VCM, com a vantagem de poder ser utilizado para reindução da remissão, no caso dos animais que apresentam recidiva da doença. Agradecimentos Os autores agradecem a Rodrigo Ubukata e Thaís Rodrigues Macedo pela colaboração no atendimento de alguns dos casos. Referências

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Oncologia Mastocitoma em cães – estudo retrospectivo de aspectos epidemiológicos e de sobrevida Mast cell tumor in dogs – a retrospective study of epidemiological aspects and survival rates Mastocitoma en perros – estudio retrospectivo de aspectos epidemiológicos y sobrevida Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, p. 84-94, 2012

Ana Paula F.R. L. Bracarense

MV, profa. assoc. Depto. Med. Veterinária Preventiva - UEL anapaula@uel.br

Edilaine Preus

médica veterinária epreus@bol.com.br

Rogério Anderson Marcasso médico veterinário PPGCA/UEL romarcasso@yahoo.com.br

Antônio Carlos Faria dos Reis

MV, prof. assoc. Depto. Med. Veterinária Preventiva - UEL reis@uel.br

Resumo: O objetivo deste estudo foi avaliar retrospectivamente em 250 prontuários de cães os aspectos epidemiológicos de mastocitomas cutâneos. Cães sem raça definida, boxers e filas brasileiros foram os mais acometidos, dos quais 51,2% eram fêmeas e 48,8% machos, de idade média em torno de nove anos. O estadiamento clínico I e o grau histológico I foram os mais frequentes. Posteriormente, foram selecionados 40 dos 250 prontuários para análise do tempo de evolução da neoplasia, tempo de sobrevida e tratamento. Nesse grupo, o tempo de evolução foi de até noventa dias em 50% dos casos. Dois animais foram submetidos a quimioterapia, 17 a cirurgia e 21 a cirurgia e quimioterapia, sendo a sobrevida de 77,8, 57,7 e 54,6 semanas, respectivamente. A sobrevida dos quarenta animais também foi influenciada pela graduação histológica; os animais tratados com cirurgia e com tumores de grau I apresentaram maior sobrevida (84,9 semanas) do que os que apresentavam grau II (51,5 semanas). Unitermos: câncer, pele, mastócitos, cirurgia, quimioterapia Abstract: The aim of this study was to evaluate retrospectively the epidemiological aspects of cutaneous mast cell tumors in the medical records of 250 dogs. Mongrel dogs, Boxers and Brazilian Mastiffs were the most affected. Mean age was 9 years; 51.2% were females and 48.8% males. Clinical stage I and histological grade I were the most frequent. Subsequently, 40 of the 250 records were selected to analyze survival rate, time of neoplasia evolution and treatment. In this group, evolution of the tumors took around 90 days in 50% of the cases. Two animals were submitted to chemotherapy, 17 to surgery, and 21 to surgery and chemotherapy. The survival rate was 77.8, 57.7, and 54.6 weeks, respectively. The survival rate varied according to the histological grade of the tumor: animals that underwent surgery and with grade I mast cell tumors had longer survival (84.9 weeks) than those who had grade II tumors (51.5 weeks). Keywords: cancer, skin, mast cell, surgery, chemotherapy Resumen: Este estudio tuvo como objetivo la evaluación epidemiológica retrospectiva de 250 fichas clínicas de perros con mastocitomas cutáneos. Las razas con mayor incidencia fueron mestizos, bóxer y fila brasilero, de los cuales 51,2% eran hembras y 48,8% machos, con edad promedio de 9 años. Se puedo comprobar un mayor número de pacientes en estadio clínico I y una mayor frecuencia de grado histológico tipo I. De los 250 casos, fueron seleccionados 40 en los que se analizaron el tiempo de evolución de la neoplasia, la sobrevida y el tratamiento. En este grupo la evolución fue de un máximo de noventa días en el 50% de los casos. Dos animales fueron tratados con quimioterapia, diecisiete fueron sometidos a cirugía, y veintiún animales se trataron con quimioterapia y cirugía, presentando una sobrevida de 77,8, 57,7 y 54,6 semanas, respectivamente. Se comprobó que la sobrevida de los 40 animales se vio influenciada por el grado histológico del tumor; los animales tratados con cirugía y que presentaban tumores de grado I, tuvieron mayor sobrevida (84,9 semanas) que los de grado II (51,5 semanas). Palabras clave: cáncer, piel, mastocitos, cirugía, quimioterapia

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Introdução Mastocitomas são neoplasias de mastócitos, células originárias de precursores hematopoiéticos situados na medula óssea 1,2. O mastocitoma é a neoplasia cutânea mais comum nos cães, representando de 11 a 27% das neoplasias cutâneas malignas nessa espécie 3,4. A etiologia é desconhecida, mas, como a maioria das neoplasias, suspeita-se de uma origem multifatorial. No entanto, a predisposição racial bem definida indica um componente genético. Estudos demonstraram que de 15 a 40% dos mastocitomas apresentam mutações no proto-oncogene c-kit que estão relacionadas a uma maior proliferação celular 5,6. Raros casos de mastocitomas têm sido associados a inflamação crônica ou à aplicação de agentes irritantes à pele 3. Não há predileção sexual e a incidência aumenta com a idade, afetando cães que têm em média 8,5 anos. As raças boxer, boston terrier, labrador retriever, beagle e schnauzer têm sido reportadas como predispostas a esses tumores 3. A maioria dos mastocitomas em cães se origina da derme e do subcutâneo. As lesões podem ser únicas ou múltiplas e manifestar-se como pápulas, massas ou espessamento difuso da pele 3. A maioria dos cães apresenta tumor cutâneo único, no entanto 5 a 25% dos cães acometidos têm tumores múltiplos 3. O número e a localização das neoformações têm sido associados ao prognóstico. Massas múltiplas ou que se desenvolvem na cavidade oral e nas regiões cervical, inguinal, prepucial e perineal têm um comportamento mais maligno e com pior prognóstico 7,8. No entanto, os mastocitomas subcutâneos apresentam prognóstico favorável, com maior tempo de sobrevida e menor taxa de recorrência e metástase 9. Os mastocitomas apresentam potencial maligno, sendo que as metástases ocorrem principalmente em linfonodos regionais, no baço e no fígado 10. O estadiamento clínico é o modo de determinar a extensão da doença no organismo e determina a decisão terapêutica mais adequada. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, há quatro estágios clínicos para os mastocitomas caninos 11 (Figura 1). Sinais sistêmicos como anorexia, vômito, melena, eritema disseminado e ulceração gastroduodenal são fequentemente associados às formas viscerais do mastocitoma 3. Estágio Características clínico tumorais I Um tumor confinado à derme, sem envolvimento dos linfonodos regionais II Um tumor confinado à derme, com envolvimento dos linfonodos regionais III Múltiplos tumores na derme ou uma grande neoplasia infiltrativa com ou sem envolvimento de linfonodos regionais IV Qualquer tumor com metástase à distância, incluindo envolvimento sanguíneo ou da medula óssea Figura 1 - Estadiamento clínico para mastocitomas caninos adaptado da OMS 11

O diagnóstico definitivo é obtido por meio de exames citológicos e histopatológicos. O exame citológico realizado a partir do material obtido na biópsia aspirativa por agulha fina pode confirmar o tipo tumoral, no entanto, o exame histopatológico é necessário para a sua graduação 12. A classificação histológica considera principalmente a morfologia nuclear, graduando a afecção em graus I, II e III 13-15. Recentemente foi proposta uma nova classificação histológica que gradua a afecção em alto ou baixo grau. Nessa proposição, a graduação histológica foi associada ao tempo médio de sobrevida, constatando-se que os mastocitomas de alto grau apresentam sobrevida menor (menos de quatro meses) que os de baixo grau (mais de dois anos) 16. Os cães da raça boxer têm chances maiores de desenvolver mastocitoma, no entanto, o prognóstico é mais favorável, pois desenvolvem mais comumente as graduações baixas ou intermediárias da doença 3. As decisões de tratamento são baseadas na apresentação clínica da doença e na presença ou ausência de fatores prognósticos negativos 17. A cirurgia como único tratamento é eficaz em mastocitomas de graduação I e em muitos de graduação II 18. Infelizmente, muitos cães desenvolvem mastocitomas em regiões distais dos membros ou na cabeça, onde a excisão completa não pode ser feita sem afetar a preservação anatômica da área 19. Alguns autores indicam uma margem de segurança de 3cm ou mais 3; outros sugerem, para os tumores de graus I e II, uma margem lateral de 2cm e boa profundidade 20,21. Se as bordas excisadas apresentarem no exame histopatológico células neoplásicas, uma nova cirurgia deve ser realizada 18. A redução pré-cirúrgica do tumor com prednisona pode ser realizada, aumentando a possibilidade de obter margens livres 22. A opção ideal para os mastocitomas de graduação baixa ou intermediária em áreas onde a excisão cirúrgica não é possível é a combinação de cirurgia e radioterapia 23. Cães com mastocitomas grau I ou II e metástase em linfonodos regionais têm apresentado boa sobrevida com cirurgia associada a radioterapia, enquanto a quimioterapia adjuvante também é possível 23. O uso de quimioterapia adjuvante é indicado após a excisão de mastocitomas de graduação III, metastáticos e não passíveis de ressecção. A utilização de protocolos quimioterápicos com mais de uma droga (prednisona e vimblastina) tem resultado em menor ocorrência de recidivas e metástases 24. Estudos recentes utilizando uma droga inibidora do receptor tirosina-quinase apresentaram resultados significativos na remissão total ou parcial dos mastocitomas caninos 25,26. Os aspectos epidemiológicos de neoplasias cutâneas disponíveis na literatura referem-se principalmente a dados obtidos na Europa e na América do Norte. Dados referentes a esses aspectos no Brasil são escassos. Com o intuito de ampliar os dados nacionais sobre mastocitoma, propusemo-nos, neste trabalho, a avaliar os dados de cães com mastocitoma atendidos em um hospital-escola veterinário, com ênfase nos aspectos epidemiológicos e na associação entre o tempo de sobrevida, a graduação histológica e o tratamento.

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Oncologia diagnóstico. O tempo de evolução até a consulta foi considerado como sendo o período entre o dia em que o nódulo foi notado pelo proprietário e o dia da primeira consulta. A média do tempo de sobrevida foi determinada considerandose o número de semanas entre a primeira consulta e a data limite para o término deste estudo ou a data de óbito do animal. Os dados de gênero e sua associação com o grau histológico foram submetidos a análise estatística pelo teste do qui quadrado, considerando-se um nível de significância de 5%. Resultados Os dados epidemiológicos de cães portadores de mastocitoma cutâneo demonstraram que, em relação ao sexo, 128 animais (51,2%) eram fêmeas e 122 machos (48,8%). Quanto ao padrão racial, a maior ocorrência foi em cães sem raça Ana Paula F.R. L. Bracarense

Material e métodos Foram avaliados 250 prontuários de cães com diagnóstico citológico ou histopatológico de mastocitoma cutâneo atendidos no Hospital Veterinário da Universidade Estadual de Londrina (HV-UEL), no período entre 1997 a 2011. Para a avaliação epidemiológica, foram obtidos dados de resenha como raça, idade, sexo, localização anatômica dos tumores, estadiamento clínico e grau histológico nos casos diagnosticados por exame histopatológico. O método utilizado para a graduação histológica foi o descrito na literatura 14. As lâminas foram vistas rotineiramente por dois patologistas e nos casos em que houve discordância de resultados, um terceiro patologista examinou as lâminas. Posteriormente, dos 250 prontuários foram selecionados 40 que dispunham de informações como tempo de evolução da neoplasia até a consulta, o tratamento utilizado e a sobrevida. Os tumores foram classificados quanto ao estadiamento clínico, de acordo com os critérios propostos pela OMS 11. A presença de metástase em linfonodos foi estabelecida por meio de citologia aspirativa por agulha fina, no momento do

Figura 2 - Localizações anatômicas mais frequentes de mastocitoma cutâneo em cães atendidos no HospitalEscola Veterinário/UEL. MP = membros pélvicos, MT = membros torácicos

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Figura 3 - Número de cães acometidos por mastocitoma cutâneo em relação ao estadiamento clínico proposto pela OMS 86

Figura 4 - A) Aumento de volume do linfonodo submandibular em decorrência de metástase de mastocitoma localizado na região labial. B) Citologia aspirativa com agulha fina. Presença de mastócitos atípicos infiltrando o linfonodo. Coloração de Giemsa. Objetiva 100x

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definida (36%). Dentre os animais com raça definida, os cães das raças boxer (19,6%) e fila brasileiro (10%) foram os mais acometidos. A idade variou entre dois e dezoito anos, sendo a média de nove anos. Em relação às faixas etárias, observou-se que 21,7% dos animais tinham até cinco anos,

Figura 5 - Tempo de evolução (dias) do mastocitoma em quarenta cães atendidos no Hospital-Escola Veterinário/UEL

43,7% entre seis a dez anos, 28,5% entre onze a quinze anos e 6,1%, mais de quinze anos. A ocorrência de tumores únicos foi mais frequente (64,8%) do que a de tumores múltiplos, sendo as localizações preferenciais nos membros pélvicos e na região torácica (Figura 2). O estadiamento clínico I foi o mais frequente (49,6%), seguido do estágio III (34,4%) (Figura 3). As neoplasias cutâneas foram diagnosticadas por meio de exame citológico (128/250) e exame histopatológico de biópsias excisionais (122/250). Nesses casos, a graduação histológica mais frequente foi o grau II (50/122), seguido do grau I (45/122) e III (25/122). Dois animais tiveram o diagnóstico de mastocitoma subcutâneo. Nos 40 animais selecionados para análise de outras variáveis, observou-se que 25 cães (62,5%) se encontravam no estágio clínico III, oito (20%) no estágio I, quatro (10%) no estágio II e três (7,5%) no estágio IV. Constatou-se a presença de metástase em linfonodos regionais (Figura 4) em dezessete animais (42,5%). Quanto ao tempo de evolução da neoplasia, verificou-se que em 50% dos casos a evolução foi de até noventa dias. O intervalo do tempo de evolução está disposto na figura 5.

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Oncologia Quimioterapia (5%), excisão cirúrgica (42,5%) e quimioterapia associada a excisão cirúrgica (52,5%) foram os tipos de tratamento utilizados (Figura 6). Os protocolos quimioterápicos realizados foram os descritos na literatura 18 e consistiram na associação de prednisona e vimblastina, prednisona, ciclofosfamida e vimblastina ou protocolo monoterápico com prednisona (Figura 7).

A definição do protocolo ideal para cada paciente e a duração do tratamento levou em consideração a localização e o comportamento da neoplasia, a resposta do paciente e sua tolerância aos quimioterápicos. Considerou-se ainda a condição geral do animal e a condição financeira do proprietário. A radioterapia não está disponível na rotina hospitalar do HV/UEL.

Tratamento Sobrevida total média (semanas) Amplitude da STM Eutanásia/óbito Cirurgia (n = 17) 57,7 4 a 134,2 n=7 Quimioterapia (n = 2) 77,8 73,2 a 82,1 n=1 Cirurgia + quimioterapia (n = 21) 54,9 8,5 a 121,4 n=7 Figura 6 - Sobrevida total média (STM) em quarenta cães com mastocitoma atendidos no Hospital-Escola Veterinário/UEL associada ao tratamento Protocolo Fármacos 1 Prednisona 2

Prednisona

Vimblastina Prednisona Ciclofosfamida Vimblastina

Dose 50mg/m² 25mg/m² 25mg/m² 50mg/m² 25mg/m² 25mg/m² 2mg/m² 20mg/m² 50mg/m² 2mg/m²

Via PO PO PO PO PO PO IV PO PO IV

Posologia Duração Número a cada 24 horas 7 dias a cada 24 horas 14 dias a cada 48 horas variável a cada 24 horas 7 dias a cada 24 horas 14 dias a cada 48h até o término da vimblastina a cada 7dias 4 semanas a cada 48h 4 semanas a cada 48h 4 semanas a cada 7dias 4 semanas

de tratados 9 8

Figura 7 - Protocolos de quimioterapia utilizados em associação a cirurgia nos cães com mastocitoma Estadiamento clínico 1 (n = 8) 2 (n = 4) 3 (n = 25) 4 (n = 3)

Sobrevida total média (semanas) 65,2 47,5 59,8 16,4

Amplitude da STM 21,4 a 99,2 16,8 a 108,5 8,5 a 134,2 4 a 32,4

Eutanásia/óbito n=3 n=3 n=6 n=3

Figura 8 - Sobrevida total média (STM) em quarenta cães com mastocitoma atendidos no Hospital-Escola Veterinário/UEL associada ao estadiamento clínico Graduação I (n = 5) II (n = 30) III (n = 3) SC (n = 2)

Tratamento C (n = 3) Q (n = 1) C+Q (n = 1) C (n = 13) Q (n = 1) C + Q (n = 16) C (n = 0) Q (n = 0) C + Q (n = 3) C (n = 1) C + Q (n = 1)

Sobrevida total média (semanas) 84,9 73,5 34 51,5 82,1 55,9 45,1 56,4 42,8

Amplitude STM 42,8 a 112,8 4 a 134,2 12,8 a 121,4 8,5 a 81,7 -

Eutanásia/óbito n=1 n=1 n=0 n=5 n=0 n=6 n=1 n=1 n=1

Figura 9 - Sobrevida total média (STM) em quarenta cães com mastocitoma de graus I e II atendidos no HospitalEscola Veterinário/UEL associada aos diferentes tratamentos. SC: subcutâneo; C: cirurgia; Q: quimioterapia; C + Q: cirurgia associada a quimioterapia 88

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A sobrevida total média (STM) foi avaliada quanto ao tratamento utilizado e ao estadiamento clínico (Figuras 6 e 8). Dos animais tratados, o grupo submetido a quimioterapia apresentou a maior sobrevida (77,8 semanas), porém esse grupo é constituído de apenas dois animais. Os grupos tratados com excisão cirúrgica e cirurgia associada a quimioterapia apresentaram tempo de sobrevida semelhante (57,7 e 54,9 semanas, respectivamente). Os casos de mastocitoma subcutâneo foram tratados com cirurgia e cirurgia associada a quimioterapia, apresentando uma STM de 56,4 e 42,8 semanas, respectivamente. A relação entre a graduação histológica, o tipo de tratamento e a sobrevida total média também foi avaliada (Figura 9). Dentre os quarenta animais, foram diagnosticados por meio de exame histopatológico 12,5% de mastocitomas grau I, 75% de grau II e 7,5% de grau III, sendo dois classificados como subcutâneos. Os resultados evidenciam que os mastocitomas de grau I tratados com cirurgia (Figura 10) apresentaram uma STM maior (84,9 semanas) do que os animais portadores de neoplasias de grau II (51,5 semanas). Apenas três animais com diagnóstico de grau III foram acompanhados, o que dificulta a avaliação da STM, observandose uma grande variação na amplitude (8,5 a 81,7 semanas). Discussão Há literatura a respeito dos aspectos epidemiológicos de neoplasias, no entanto, a maioria dos estudos refere-se a resultados obtidos na Europa ou na América do Norte. O conhecimento sobre a frequência de neoplasias, raças mais acometidas, idade e sexo mais afetados e tempo de sobrevida é fundamental para entender a patogênese de cada tipo de tumor e estabelecer prognósticos e tratamentos. Neste estudo foram avaliadas diversas variáveis em uma população de cães com mastocitoma cutâneo atendidos em um hospital-

Ana Paula F.R. L. Bracarense

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Figura 10 - Fotomicrografia de biópsia excisional de pele com mastocitoma. Margem cirúrgica marcada com nanquim livre de infiltração de células neoplásicas (seta). Hematoxilina-eosina. Objetiva 2,5x

escola veterinário com o objetivo de conhecer os dados regionais e compará-los com dados nacionais e da literatura internacional. Dentre os aspectos avaliados, não foi observada diferença significativa entre a ocorrência de mastocitoma e o gênero (P = 0,75), bem como entre o gênero e grau histológico (P = 0,71), de modo similar ao relatado na literatura 17,27. Tanto nos machos quanto nas fêmeas, a graduação II foi a mais prevalente (70% e 53,3% respectivamente). Os dados disponíveis

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Oncologia sugerem que os hormônios sexuais não influenciam o desenvolvimento dos mastocitomas 28. Em relação à idade média dos cães com mastocitoma, nossos resultados foram semelhantes aos obtidos por outros autores, que demonstram que animais acima de oito anos são os mais afetados 3,27,29. A literatura cita a raça boxer e outras descendentes do buldogue (boston terrier e buldogue inglês) como predispostas ao mastocitoma 3,29. Neste estudo, as mais acometidas foram as raças boxer e fila brasileiro. É interessante observar que 10% dos cães acometidos eram da raça fila, que não aparece na literatura internacional por ser uma raça brasileira de pouca divulgação em outros países. Uma das hipóteses para essa ocorrência pode estar relacionada à origem da raça fila, que deriva do antigo buldogue inglês 30. Observamos que os cães sem raça definida apresentaram mastocitomas mais frequentemente do que os cães com padrão racial, o que pode ser explicado pela grande população desses animais na casuística hospitalar brasileira. A apresentação clínica na forma de nódulos solitários é a mais comum, no entanto, 10 a 15% dos cães podem apresentar múltiplos nódulos 3,31. De modo similar ao relatado na literatura, neste estudo observamos que 64,8% dos animais apresentaram nódulos cutâneos solitários. Esses dados podem ser associados ao estadiamento clínico em que se considera o número de nódulos, além da presença de metástase. Na população avaliada, predominou o estágio I (49,6%), que apresenta o melhor prognóstico 32. Nos estudos retrospectivos realizados em outros hospitais-escola do Brasil, o estadiamento clínico não foi estabelecido, impossibilitando a comparação de resultados. As regiões anatômicas mais afetadas pelos mastocitomas cutâneos são o tronco (50 a 60%), extremidades (25 a 40%) e região cervical (10%) 3. A localização no prepúcio, no escroto, subungueal e na cavidade oral foi relacionada a tumores mais agressivos e com pior prognóstico 33, no entanto, em outros estudos recentes isso não se verificou 34. Neste trabalho, constatamos que os membros (31,6%) e o tórax (20%) foram as regiões mais afetadas, não diferindo do relatado na literatura 3,4. O diagnóstico do mastocitoma pode ser efetuado por meio de exame citológico ou histopatológico. Observamos que 51,2% dos casos utilizaram apenas o exame citológico como método diagnóstico. A principal importância de se realizar também o exame histopatológico nesse tipo de neoplasia reside na determinação da graduação histológica. Apesar da subjetividade envolvida na graduação histológica 35,36, a relação entre as características morfológicas das células tumorais e o tempo de sobrevida dos animais foi demonstrada em vários estudos 7,14,37,38. A graduação histológica mais frequente nessa população hospitalar foi o grau II (41%), seguida do grau I (37%). Em outros estudos, a graduação II também foi a de maior ocorrência 14,17,27. Em dois animais, os mastocitomas foram classificados como subcutâneos, que apresentam prognóstico mais favorável do que os mastocitomas que acometem a derme e frequentemente são confundidos com lipomas 3. Quando analisamos os quarenta animais selecionados para avaliação do tempo de evolução do tumor, constatamos que em 50% dos casos os nódulos foram notados pelo 90

proprietário em um período menor do que noventa dias. O tempo de evolução da neoplasia foi estimado em faixas de tempo pelos proprietários, porque estes não lembram o dia exato em que observaram o tumor, não sendo possível definir a média e o desvio padrão dessa variável. Em um estudo nacional, 83,7% dos mastocitomas avaliados foram observados entre 15 e 376 dias 27. Resultados divergentes foram constatados em nosso estudo, em que 57,5% das neoplasias foram notadas em até 360 dias. Os mastocitomas bem diferenciados (grau I) geralmente têm uma evolução de pelo menos seis meses 3, e como neste trabalho observamos maior frequência de mastocitomas de grau II, é provável que a faixa de evolução predominante de até noventa dias esteja associada ao grau histológico mais agressivo. Dentre os tratamentos, a associação de cirurgia e quimioterapia (52,5%) e a cirurgia (42,5%) foram os mais frequentes. A cirurgia foi a opção terapêutica mais comum em outros estudos em hospitais-escola brasileiros 27,29. A associação de terapias é recomendada nos casos de mastocitomas de grau I e II com metástase e nos de grau III 23. Em relação à sobrevida total média, o tratamento cirúrgico apresentou um aumento de 2,8 semanas em relação à associação de cirurgia e quimioterapia. O maior tempo de sobrevida foi observado no tratamento quimioterápico, no entanto, apenas dois animais foram avaliados, sendo necessário ampliar os estudos para confirmar esses resultados. A utilização de drogas inibidoras do receptor tirosina-quinase tem apresentado boas respostas no tratamento do mastocitoma 25,26, reforçando essa opção como uma alternativa efetiva na terapia dessa neoplasia. Quanto ao estadiamento clínico dos quarenta animais selecionados, o tempo médio de sobrevida dos estágios 1 e 3 diferiu em 5,4 semanas (65,2 e 59,8 semanas, respectivamente). Quando comparamos a sobrevida total média entre os estágios 1 e 4, constatamos uma redução de 25% na sobrevida dos animais no estágio 4. Em combinação com o grau histológico, o estágio clínico permite um prognóstico de longo prazo. Os pacientes nos estágios 1 e 2 têm um prognóstico melhor do que os pacientes nos estágios 3 e 4 32,33. Em um estudo que avaliou diferentes fatores prognósticos em mastocitomas (invasividade, número de figuras mitóticas, grau de diferenciação celular, morfologia nuclear e distribuição celular, graduação histológica e apresentação clínica), apenas a invasividade associada à apresentação múltipla da doença mostrou uma correlação significativa com o tempo de sobrevida e o tempo de recidiva 35. O tempo de recorrência não foi avaliado em nosso estudo, no entanto, relatou-se uma associação negativa entre estadiamento clínico e tempo de recorrência 20. O conjunto desses resultados confirma a importância da determinação do estadiamento clínico do mastocitoma quando do exame clínico do paciente. A escolha do tratamento depende principalmente do grau histológico e do estágio clínico da doença 3,20. A cirurgia é recomendada em cães com mastocitomas localizados de grau I e II e em localizações anatômicas passíveis de ressecção 39. Os resultados mostram que, nos casos de mastocitomas de grau I submetidos a cirurgia, a sobrevida foi maior em comparação com a dos casos de grau II, mesmo considerando-se

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Oncologia o pequeno número de casos avaliados. Neste estudo, 21 animais foram submetidos a uma associação de terapias, sendo que nos animais com neoplasias de grau II esse tratamento resultou em maior sobrevida (55,9 semanas). Em estudos retrospectivos realizados em hospitais-escola de universidades brasileiras, o tempo médio de sobrevida obtido quando da associação de cirurgia e quimioterapia foi de 19 meses 40 e acima de dois anos 27. Nesses estudos, no entanto, não foi avaliada a relação entre a graduação histológica e o tempo de sobrevida dos diferentes tratamentos. Em nosso trabalho, quando analisamos o tempo de sobrevida de animais tratados com cirurgia, o resultado obtido é de 57,7 semanas; entretanto, quando associamos o tratamento à graduação histológica, observamos que a sobrevida é maior para o grau I (84,9 semanas) e menor para o grau II (51,5 semanas). Esses resultados reforçam a importância da graduação histológica na determinação de um prognóstico mais acurado para os mastocitomas. Inúmeros fatores podem influenciar o comportamento biológico do tumor e sua resposta ao tratamento; no entanto, quando se considera um único fator prognóstico, a graduação histológica é a mais acurada 39. Na comparação entre os diferentes tratamentos de mastocitomas de mesma graduação (II), observa-se que a cirurgia associada a quimioterapia resultou em maior tempo de sobrevida do que apenas a cirurgia. O mesmo foi relatado em mastocitomas de grau III em que pacientes submetidos a cirurgia tiveram sobrevida de quatro semanas, ao passo que nos que receberam prednisona e vimblastina pós-cirúrgica, a sobrevida foi de 39,4 semanas 41. Considerações finais Neste estudo, constatamos que os aspectos epidemiológicos relativos a gênero, idade e localização anatômica dos mastocitomas cutâneos em cães atendidos em nossa região são semelhantes aos descritos na literatura. Dentre os cães com padrão racial, a raça fila brasileiro foi a segunda mais acometida, o que reforça a importância de estudos que envolvam características regionais. Assim como se sugere que os cães da raça boxer têm prognóstico mais favorável em relação ao mastocitoma devido a uma expressão mais baixa do proto-oncogene c-kit 42, seria interessante que a mesma investigação fosse realizada em cães da raça fila brasileiro. As neoplasias foram diagnosticadas por meio de exames citológicos e histopatológicos, sendo a citologia o método mais frequente. Apesar de esse método ser suficiente para estabelecer o diagnóstico do mastocitoma, o exame histopatológico é necessário para determinar a graduação histológica. O valor prognóstico da graduação histológica, apesar das controvérsias em relação à subjetividade dessa análise, foi evidenciado na avaliação do tempo de sobrevida associado à graduação histológica. Os tratamentos utilizados foram similares aos descritos em outros hospitais-escola de universidades brasileiras. Entretanto, mesmo proporcionando uma sobrevida maior ao paciente, ainda persiste um número expressivo de animais que não são submetidos a tratamento (dados não apresentados), indicando a necessidade de intensificar os esclareci92

mentos aos proprietários acerca dos benefícios da terapia para essa neoplasia. Referências

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Oncologia Diagnóstico diferencial entre sarcoma histiocítico e tumor venéreo transmissível com disseminação extragenital – relato de caso Differential diagnosis between histiocytic sarcoma and transmissible venereal tumor with extragenital dissemination – case report Diagnóstico diferencial entre sarcoma histiocítico y tumor venéreo trasmisible con diseminación extragenital - relato de caso Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, p. 96-102, 2012

Rodrigo dos Santos Horta MV, mestrando EV/UFMG

rodrigohvet@gmail.com

Awilson Araújo Siqueira Viana MV, MS

awilsonaraujo@uol.com.br

Alessandra Teixeira de Queiroz MV, MS

lele_queiroz@yahoo.com.br

Gleidice Eunice Lavalle MV, dra. HV/UFMG

gleidicel@yahoo.com.br

Marina Rios de Araújo MV, doutoranda FM/UFMG

ninariacho@yahoo.com.br

Roberto Baracat de Araújo

MV, dr., prof. assoc. Depto. Clín. e Cir. Vet. – EV/UFMG baracat@vet.ufmg.br

Resumo: O tumor venéreo transmissível (TVT) e o sarcoma histiocítico (SH) são neoplasias malignas de células redondas e origem mesenquimal. Apesar das semelhanças, o comportamento tumoral, o prognóstico e o tratamento são muito distintos. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de TVT com disseminação extragenital, cujo diagnóstico histopatológico inicial havia sido sugestivo de SH. A cadela foi submetida ao tratamento quimioterápico com doxorrubicina e apresentou remissão completa das lesões após quatro sessões, o que não era esperado para o SH. A revisão das características histológicas, associadas à marcação imunohistoquímica positiva para vimentina e negativa para E-caderina, permitiu concluir que se tratava de um TVT de apresentação extragenital. Este trabalho evidencia a importância do uso de marcadores imuno-histoquímicos nos casos em que se suspeita de TVT com disseminação extragenital, principalmente naqueles em que o diagnóstico inicial não foi conclusivo. Unitermos: cães, neoplasias, doxorrubicina, vimentina Abstract: The transmissible venereal tumor (TVT) and histiocytic sarcoma (HS) are both malignant round cell neoplasms that have mesenchymal origin. Despite the similarities, tumor behavior, prognosis and treatment are very different. This article reports a case of TVT with extragenital dissemination, with an initial histopathological diagnosis that was suggestive of HS. The dog was submitted to chemotherapy with doxorubicin and showed complete remission of lesions after four sessions, which was not expected for HS. A review of the histological features of the tumor, associated with positive immunohistochemical staining for vimentin and negative for E-cadherin, allowed us to conclude that it was an extragenital TVT. This paper shows the importance of immunohistochemical stainings in TVT cases with extragenital dissemination, mainly when initial diagnosis is not conclusive. Keywords: dogs, neoplasms, doxorubicin, vimentin Resumen: El tumor venéreo trasmisible (TVT o Tumor de Sticker) y el sarcoma histiocítico (SH) son tumores malignos de células redondas de origen mesenquimático. A pesar de ser semejantes, ambos tumores tienen diferentes comportamientos, pronósticos y tratamientos. El presente trabajo tiene como objetivo relatar un caso de TVT con diseminación extragenital, cuyo diagnóstico histopatológico inicial había sugierido la presencia de un SH. La perra recibió un tratamiento quimioterápico con doxorrubicina y tuvo remisión completa de las lesiones después de la cuarta sesión, hecho no esperado para un SH. La revisión histológica a través de marcación inmunohistoquímica, fue positiva para vimentina y negativa para E-caderina, permitiendo concluir que se trataba de un TVT de presentación extra genital. Este trabajo evidencia la importancia del uso de marcadores inmuno-histoquímicos en casos de TVT con diseminación extragenital, principalmente en casos en los que el diagnóstico inicial genera algún tipo de duda. Palabras clave: perros, neoplasias, doxorrubicina, vimentina

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Introdução O tumor venéreo transmissível (TVT) é uma neoplasia maligna, passível de metastização, de origem desconhecida, presente apenas no cão 1,2. Pode ser incluído no grupo das neoplasias de células redondas e, por expressar vimentina, é caracterizado como um tumor mesenquimal 2. É transmitido pelo coito, podendo ocorrer também a implantação natural no sítio de mordidas e feridas 3,4. A doença é endêmica no mundo todo, sendo sua incidência maior em países em que o controle populacional de cães de rua é menos rigoroso 2, ocorrendo com maior frequência em animais jovens, errantes e sexualmente ativos, principalmente em fêmeas 5,6. A invasão tecidual é rara, e a taxa de metástase é muito baixa 3,4, ocorrendo em apenas 5% dos casos 2, geralmente em cães imunossuprimidos, nos quais a doença pode persistir por mais de seis meses, sendo improvável a regressão espontânea 3. A malignidade do TVT tem sido demonstrada a partir da identificação de lesões metastáticas na pele, na mucosa conjuntival, oral e nasal, e também nos linfonodos regionais, sistema nervoso central, ossos, fígado, baço, rins, pleura e mesentério 2. O TVT pode ocorrer sob duas apresentações distintas: venérea, mais frequente, e extragenital 3,4,7. A apresentação extragenital é rara, e na maioria das vezes está relacionada à disseminação tumoral 1,2, embora lesões extragenitais primárias possam ocorrer na pele e nas mucosas em decorrência da implantação de células tumorais mediante a existência de solução de continuidade 6. O TVT de ocorrência visceral é tido como secundário a uma lesão primária, mesmo que esta se encontre em remissão 1. A punção aspirativa por agulha fina seguida da citopatologia é a ferramenta de diagnóstico mais útil nos casos em que se suspeita de TVT 3. O TVT, assim como outras neoplasias de células redondas, como o linfoma, o plasmocitoma, o mastocitoma, o melanoma e os tumores histiocíticos, apresenta características morfológicas que facilitam a determinação de um diagnóstico definitivo pela citologia 9. A biópsia e a análise histológica são úteis no diagnóstico em sítios metastáticos 3,8, mas algumas vezes pode ser necessária a utilização de marcadores imuno-histoquímicos 10. A quimioterapia citotóxica é a modalidade de tratamento mais recomendada para o controle do TVT. Aplicações semanais de sulfato de vincristina (0,75mg/m²) por via intravenosa induzem a remissão completa das lesões após quatro a seis semanas em 90% dos casos, sendo o prognóstico favorável 3,8,11. O TVT resistente à vincristina pode ser tratado com doxorrubicina (30mg/m2) por via intravenosa a cada três semanas 2. O sarcoma histiocítico (SH) corresponde à neoplasia maligna das células dentríticas intersticiais 12. Diferentemente do histiocitoma cutâneo, a proliferação maligna de histiócitos não é tão comum e ocorre principalmente em animais idosos 13, sendo as raças bernese, rottweiller e golden retriever as mais acometidas 12. É uma neoplasia localmente invasiva, com grande potencial de recorrência e metástase para os linfonodos regionais 12,13. A doença em estágio avançado

caracteriza-se por um quadro multissistêmico agressivo em que podem ser encontradas lesões tumorais disseminadas na pele e nas vísceras 12. O prognóstico é extremamente desfavorável e a doença geralmente é progressiva e fatal. A cirurgia é o tratamento de escolha, embora o acesso cirúrgico se torne difícil em pacientes que apresentam a doença em estadiamento avançado 12,13. A quimioterapia com doxorrubicina (30mg/m2) por via intravenosa a cada três semanas pode ser indicada para tratamento da doença residual ou para a estabilização do processo, mas não se espera a remissão de lesões sólidas 12. Com o advento da imunopatologia a partir de 1940, surgiram as primeiras técnicas imuno-histoquímicas, que se baseiam na utilização de anticorpos para identificação de um antígeno in situ, em tecido fresco ou em cortes histológicos processados rotineiramente 14,15. A célula neoplásica, por mais indiferenciada que se encontre, mantém a expressão de determinados antígenos, permitindo a marcação imuno-histoquímica e a definição da origem tecidual, auxiliando no diagnóstico de tumores anaplásicos e metástases 16. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de TVT com disseminação extragenital diagnosticado, inicialmente, como SH e diferenciado deste com o auxílio da técnica imuno-histoquímica. Relato de caso Uma cadela sem raça definida, castrada, com seis anos de idade, pesando 7,5kg, foi atendida apresentando nodulações dermossubcutâneas múltiplas, firmes, medindo aproximadamente 5cm de diâmetro. As nodulações foram observadas no dorso, na cabeça, no pescoço, na vulva e na região inguinal, sendo que algumas lesões se encontravam ulceradas (Figura 1). A cadela encontrava-se apática, em estado de emagrecimento progressivo e com o apetite bastante reduzido. Segundo o proprietário, as lesões cutâneas começaram a aparecer havia aproximadamente um mês, com rápida progressão. O clínico optou pela realização de biópsia dos nódulos ulcerados e íntegros situados nas regiões inguinal, abdominal e dorsal. O procedimento foi realizado mediante anestesia geral com propofol a (5mg/kg) pela via intravenosa. Os fragmentos removidos apresentaram superfície brancacenta ao corte e foram conservados por 48 horas em formalina tamponada a 10%. O exame histopatológico (Figura 2) identificou proliferação neoplásica extensa, não encapsulada e com crescimento infiltrativo. As células neoplásicas apresentavam baixo pleomorfismo, núcleo arredondado com cromatina frouxa, nucléolo proeminente e citoplasma vacuolizado eosinofílico de limites imprecisos. O índice mitótico era baixo, mas foram observadas algumas figuras de mitose atípicas. Os achados não foram conclusivos e o patologista sugeriu tratar-se de uma neoplasia maligna de histiócitos (SH). Uma vez que a cirurgia para remoção de todos os nódulos era inviável e o prognóstico para a lesão sugerida no diagnóstico histológico era muito ruim, propôs-se quimioterapia paliativa com doxorrubicina b (1mg/kg) a cada três semanas. A cadela teve uma recuperação excelente, e a remissão das

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Alessandra Teixeira de Queiroz

lesões foi observada a partir da primeira sessão de quimioterapia, mostrando-se completa após a quarta sessão (Figura 3). De acordo com a resposta à terapia, pôde-se inferir que o tumor não era compatível com o diagnóstico histopatológico anterior. O material histopatológico foi revisado e, considerando-se o método de conservação (parafina), foi proposta a realização de imuno-histoquímica para vimentina e

Laboratório de Patologia Comparada (LPC), UFMG

Oncologia

Alessandra Teixeira de Queiroz

Figura 2 -Tumor venéreo transmissível extragenital inicialmente diagnosticado como sarcoma histiocítico. Observar proliferação de células redondas pouco diferenciadas, figura de mitose (seta) e intensa monotonia celular. 66x. Hematoxilina de Harris

Figura 1 - Cadela apresentando nodulações múltiplas em dorso, cabeça, pescoço, vulva e região inguinal, sendo que algumas lesões encontravam-se ulceradas 98

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Figura 3 - Cadela em remissão completa após a quarta sessão de quimioterapia com doxorrubicina

terinária, Ano XVII, n. 98, maio/junho, 2012

E-caderina. O método de escolha foi o complexo avidinabiotina-peroxidase 17. Foi observada imunorreatividade positiva apenas para vimentina (Figura 4), confirmando tratar-se de uma neoplasia de origem mesenquimal 18. Baseando-se nesse imunofenótipo, no histórico, na evolução clínica do animal e também nas características do exame histopatológico, que revelou intensa monotonia celular, foi possível concluir tratar-se de um TVT com disseminação cutânea. Discussão No presente estudo, o diagnóstico histopatológico inicial sugeria SH. No entanto, a resposta obtida ao tratamento não se mostrou compatível com esse tipo de lesão, justificando a revisão da lâmina e a utilização de métodos de diagnóstico complementares, cujos achados permitiram concluir tratarse de um tumor venéreo transmissível com disseminação extragenital 10,19. Assim como no caso estudado, cães não castrados, sem raça definida, encontrados fora do ambiente domiciliar e em idade sexualmente ativa, constituem um grupo de maior risco para o desenvolvimento do tumor venéreo transmissível 2,6. As fêmeas, por aceitarem um número maior de parceiros sexuais durante o período reprodutivo, são mais acometidas 5. A disseminação cutânea do TVT é rara e, na maioria das vezes, está relacionada ao estado orgânico, nutricional e imunológico do animal 2,3. Nesses animais a doença pode persistir por mais de seis meses sem que ocorra a remissão espontânea 3. Embora não tenha sido possível estabelecer o tempo de evolução do quadro descrito neste relato, a presença de vários nódulos na pele sugeriu a ocorrência de metástases cutâneas, uma vez que foram observadas formações tumorais também na genitália externa (Figura 1) e seriam necessárias várias lesões cutâneas para possibilitar a implantação natural em múltiplos sítios 20,21. A apresentação cutânea do TVT difere clinicamente da forma venérea 10. Os nódulos encontrados na pele ou no tecido subcutâneo são bem circunscritos e medem entre 2 e 5cm de diâmetro 22,23, conforme observado neste relato. Apesar de as características e o histórico do animal serem sugestivos dessa doença, não é possível definir o diagnóstico clinicamente nem descartar o envolvimento de outro tipo neoplásico. No caso relatado, para a programação terapêutica, o clínico optou pela realização de biópsia incisional, uma vez que era impraticável a excisão completa de todas as lesões. A revisão histopatológica criteriosa do tecido permitiu a identificação de proliferação de células neoplásicas, predominantemente redondas, com considerável monotonia morfológica. Foram identificadas características de malignidade, com destaque para o crescimento infiltrativo e não encapsulado, presença de figuras de mitose atípicas, nucléolo proeminente com cromatina frouxa e citoplasma vacuolizado com limites pouco precisos, de acordo com descrições da literatura 24. Conforme observado neste relato, os tumores de células redondas podem ter aparência morfológica similar e o diagnóstico baseado apenas na histopatologia de rotina pode ser desafiador 25. As características celulares permitiram excluir 100

Clínica Ve

Laboratório de Patologia Comparada (LPC), UFMG

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Figura 4 - Tumor venéreo transmissível extragenital. Observar marcação citoplasmática (setas) positiva das células para vimentina. 198x. Cromógeno DAB; Hematoxilina de Harris

algumas neoplasias de células redondas, como linfoma e mastocitoma 9,10. A intensa monotonia celular observada (Figura 2) é compatível com TVT 20,23. O SH é caracterizado pela presença de dois padrões celulares distintos – células redondas e fusiformes – numa mesma formação tumoral 17, embora um desses padrões possa prevalecer, justificando o laudo histopatológico inicial. Em situações nas quais o resultado histopatológico não é definitivo, torna-se necessário recorrer a técnicas de diagnóstico mais específicas, como a imuno-histoquímica. Além disso, informações complementares obtidas por intermédio do clínico, como idade, existência de contato com animais errantes, estado de saúde e estado reprodutivo são extremamente importantes para o diagnóstico de TVT cutâneo 26. A avaliação imuno-histoquímica, por ser um método muito preciso, auxilia, mas não é suficiente para que se obtenha um diagnóstico definitivo. A imunorreatividade positiva para vimentina confirma a origem mesenquimal das células, mas não permite diferenciar os tumores de células redondas, pois tanto o TVT quanto o SH são positivos para vimentina 20. A E-caderina é expressa de forma consistente nas neoplasias benignas de histiócitos (histiocitoma) e, embora possa ser expressa em outras neoplasias de células redondas, inclusive no SH 27, não há relatos de imunorreatividade para esse marcador no TVT, assim como observado no caso relatado. Outros marcadores imuno-histoquímicos do TVT incluem lizozima, alfa-1-tripsina 10, c-myc 15, CD45, CD45RA 19, p53, p63 e bcl-2 28, mas pode-se ainda realizar a caracterização genética do tumor por meio da identificação de elementos nucleares intercalares longos (LINE, long interspersed nuclear elements) utilizando-se a técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR) 1,3. O tratamento com doxorrubicina foi implementado com intenção paliativa, mas a excelente resposta do paciente foi fundamental para a busca da definição do diagnóstico.

terinária, Ano XVII, n. 98, maio/junho, 2012

Oncologia Diferentemente das desordens histiocíticas malignas, o TVT é quimiossensível e a utilização isolada de agentes citotóxicos frequentemente proporciona a remissão completa das lesões e a cura do paciente 2,3,11. A associação das características do paciente, do histórico clínico, do exame histopatológico e imunofenótipo da neoplasia e da resposta à terapêutica instituída permitiu concluir o diagnóstico de TVT com disseminação extragenital. Conclusões Este trabalho relata a importância da técnica imuno-histoquímica para a diferenciação entre TVT e SH quando o diagnóstico inicial é duvidoso. A utilização de marcadores imuno-histoquímicos pode auxiliar a estabelecer o diagnóstico do TVT, principalmente quando este se apresenta em sítios metastáticos, mas devemse associar informações obtidas pelo patologista e pelo clínico, desde a anamnese até a resposta ao tratamento. Produtos utilizados

a) Propovanl®. Cristália. São Paulo, SP b) Fauldoxo®. Libbs. Embu, SP

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Animais silvestres Mycoplasma gallisepticum e M. synoviae em papagaio verdadeiro (Amazona aestiva) com doença respiratória – relato de caso Mycoplasma gallisepticum and M. synoviae in a Blue-fronted Parrot (Amazona aestiva) with respiratory disease – case report Mycoplasma gallisepticum e M. synoviae en un loro (Amazona aestiva) con enfermedad respiratoria – relato de un caso Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, p. 104-108, 2012 Alexis de Matos Gomes MV/técnico DMVP/EV/UFMG alexisdematosgomes@yahoo.com.br

Marcela Carvalho Ortiz médica veterinária autônoma marcelazoovet@yahoo.com.br

Anamaria Gomes Carvalhaes acadêmica EV/UFMG anamaria_carvalhaes@yahoo.com.br

Nelson Rodrigo da Silva Martins MV, prof. ass. II DMVP/EV/UFMG rodrigo@vet.ufmg.br

Resumo: As infecções por Mycoplasma gallisepticum (Mg) e Mycoplasma synoviae (Ms) estão erradicadas da avicultura industrial brasileira em conformidade às recomendações da Organização Mundial de Saúde Animal. Para outras aves, Mg e Ms podem causar impacto negativo à saúde. Há escassez de estudos no Brasil e no mundo sobre micoplasmoses em papagaios. Relata-se a detecção de ambos, Mg e Ms, em um papagaio-verdadeiro (Amazona aestiva) criado próximo a galinhas de avicultura familiar, com afonia, rouquidão, estertor respiratório, dispneia e inapetência. As lesões pulmonares e de sacos aéreos foram sugeridas por radiografia celomática. No hemograma foram encontradas monocitose, eosinofilia, microcitose e normocromia eritrocitárias. As reações positivas em PCR para Mg e Ms e negativas para Chlamydophila psittaci sugerem coinfecção respiratória não descrita previamente em A. aestiva. A medicação com oxitetraciclina e a terapia de suporte resultou em cura clínica e alta do paciente. Destaca-se o risco sanitário da proximidade física entre aves. Unitermos: micoplasmose, opacidade pulmonar, dispneia, estertor respiratório Abstract: Mycoplasma gallisepticum (Mg) and Mycoplasma synoviae (Ms) are eradicated from the Brazilian poultry industry, in conformity with the guidelines from the World Organization for Animal Health. In other types of birds, Mg and Ms continue to represent important pathogens. Information regarding mycoplasmosis in parrots is however lacking. This article describes the detection of Mg and Ms in a captive Blue-Fronted Parrot (Amazona aestiva) reared in proximity to free-range Mg-reactive chickens, which presented aphonia, dyspnea and inappetence. Radiography showed opacity in the lungs and air sacs. Hematology findings included monocytosis, eosinophilia, erythrocytic normochromia and microcytosis. Specific PCR protocols were employed for the detection of Mg, Ms or Chlamydophila psittaci (Cp). Positive coinfection by Mg and Ms, but negative to Cp, had not been previously reported in A. aestiva. Medication (oxytetracycline) and support therapy resulted in clinical cure. It is important to point out the risk of maintaining birds of different sanitary background at close proximity. Keywords: mycoplasmosis, pulmonary opacity, dyspnea, respiratory rales Resumen: Las infecciones por Mycoplasma gallisepticum (Mg) y Mycoplasma synoviae (Ms) están erradicadas de la avicultura industrial brasileña, de acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Sanidad Animal. No obstante, en otras aves, el Mg y Ms siguen causando un impacto negativo a la salud. Teniendo en cuenta la poca cantidad de estudios en Brasil y el mundo sobre micoplasmosis en loros, relatamos en este trabajo la detección de ambos, Mg y Ms, en un loro (Amazona aestiva) criado cerca de gallinas de avicultura familiar, que presentaba afonía, ronquidos, estertor respiratorio, disnea e inapetencia. Las lesiones pulmonares y de sacos aéreos fueron observadas mediante radiografías celomáticas. En el hemograma fueron diagnosticadas monocitosis, eosinofilia, microcitosis y normocromia eritrocitaria. Las reacciones positivas en PCR para Mg y Ms, y negativas para Chlamydophila psittaci son sugestivas de una co-infección respiratoria nunca descripta en Amazona aestiva. El tratamiento con oxitetraciclina y la terapia de soporte dieron como resultado la cura clínica y alta del paciente. Se debe resaltar el riesgo sanitario por la proximidad física entre aves. Palabras clave: micoplasmosis, opacidad pulmonar, disnea, estertor respiratorio

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Introdução Na rotina clínica veterinária, é crescente o atendimento de aves de fauna nativa e exótica mantidas em cativeiro como animais de companhia ou em plantéis de criatórios conservacionistas ou comerciais. Os transtornos respiratórios são frequentes em aves, sendo Mycoplasma gallisepticum 1-4 (Mg), Mycoplasma synoviae 5 (Ms) e Chlamydophila psittaci 6-8 (CP) agentes etiológicos comuns. A doença crônica respiratória (DCR), principalmente por Mg, e a sinovite infecciosa, principalmente por Ms, são as formas clínicas mais comuns das micoplasmoses em aves comerciais. Em DCR são descritas alteração da vocalização, emaciação, descarga nasal, traqueíte, aerossaculite e peritonite em galinhas da avicultura industrial 1. Entretanto, as micoplasmoses por Mg e Ms estão erradicadas da reprodução da avicultura industrial de galinhas e perus 3,5-7 no Brasil. Na sinovite infecciosa, as articulações mais atingidas são do tibiotarso-tarsometatarso, inflamação que resulta em imobilização e claudicação progressivas 5. A clamidiose pode resultar em doença de intensidade variada, de infecção subclínica a doença hepática e respiratória fatal, e os sinais clínicos e a gravidade da doença dependem da patogenicidade do sorotipo de CP, da idade, da espécie e imunidade da ave afetada, de fatores ambientais e da presença de outras doenças concomitantes 8-10. As aves jovens são mais suscetíveis e os psitacídeos neotropicais parecem ser mais sensíveis do que os psitacídeos asiáticos e australianos 11. Dentre as aves nativas, o papagaio verdadeiro (Amazona aestiva) se destaca, tanto por sua interatividade com os seres humanos quanto pela beleza de sua plumagem, constituindo um dos principais alvos do comércio ilegal e tráfico de animais no Brasil 12. Tendo em vista os resultados prévios 13,18 sobre micoplasmoses em aves da fauna nativa obtidos em nosso laboratório, que indicaram alta prevalencia de Mg, assim como estudos prévios sobre altos índices para a ocorrência de clamidiose (dados não publicados), objetivou-se investigar caso de doença respiratória severa em indivíduo Amazona aestiva cativo. Material e método Um papagaio verdadeiro (Amazona aestiva) macho, de dez anos de idade, pesando 325 gramas, foi atendido na Clínica Veterinária Santa Tereza, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Na anamnese o proprietário descreveu o processo respiratório crônico com debilitação progressiva, afonia, rouquidão, estertor respiratório, dispneia e inapetência, mas sem a implementação de terapêutica específica. O exame clínico foi realizado por ectoscopia e complementado por radiografia toracoabdominal. O proprietário descreveu a proximidade com galinhas de avicultura familiar, nas quais foram detectados anticorpos para Mg por sorologia rápida em placa, com diagnóstico confirmado por PCR. O hemograma completo foi realizado no Laboratório de Doença das Aves do Departamento de Medicina Veterinária Preventiva da Escola de Veterinária (DMVP-UFMG), sendo

utilizada a solução de Natt-Herrick. A contagem global de eritrócitos e leucócitos foi realizada em hemocitômetro de Neubauer, a dosagem de hemoglobina foi realizada pelo método de cianometa-hemoglobina a e a determinação de hematócrito pelo método de microcentrifugação 14,15. Amostras de swabs cloacais em PBS 1X e em caldo PPLO (pleuro pneumonia-like organism) para pré-enriquecimento de Mycoplasma spp b e sangue total colhido em EDTA foram encaminhadas para detecção de DNA de Mg, Ms ou CP, por meio de reações de PCR específicas. Após incubação por 24 horas a 37 ºC, foi extraído o DNA total das amostras de caldo PPLO e swab em PBS pelo método de proteinase K. O DNA do sangue foi extraído utilizando kit comercial de extração de DNA c. Para a PCR de Mycoplasma gallisepticum, os oligonucleotídeos e as condições de termociclagem foram descritas no Manual of Standards for Diagnostic Tests and Vaccines, da Organização Mundial de Saúde Animal 16, usando os oligonucleotídeos primers MG1 5'-GAGCTAATCTGTAAAG TTGG TC-3' e MG2 5'-GCTTCCTTGCGGTTAGCAAC-3', desenhados para a amplificação do gene mgc2 de Mg, enquanto para Mycoplasma synoviae foram usados MS1 (5'GAAGCAAAATAGTGATATCA-3') e MS2 (5'-GTCGTCT CGAAGTTAACAA-3'), desenhados para a amplificação de sequência específica do gene 16S rRNA 17. Para a PCR de Chlamydophila psittaci, as condições foram descritas previamente 19, usando os oligonucleotídeos CP-F ACTACGGAGATTATGTTTTCGATCGTGT e CP-R TCTTGGAGC GTYGGTGCACG, descritos para a amplificação do gene ompA da proteína de membrana externa principal. As reações foram feitas em termociclador d. Os produtos da PCR esperados para Mg, Ms ou CP, respectivamente, de 185pb, 207pb e 1350pb, foram avaliados em comparação com marcador de massa molecular por eletroforese em gel de agarose 1,5%. Resultados e discussão O proprietário relatou rouquidão, diminuição da vocalização, espirros, inapetência, apatia e histórico de contato direto com galinhas de subsistência e outras aves de vida livre. Na chegada, o exame clínico revelou penas arrepiadas, estertores respiratórios à auscultação, hiperpneia e braquipneia, quadro indicativo de disfunção pulmonar, com dificuldade da passagem do ar pelos brônquios, bronquíolos e parabrônquios e alteração da capacidade aérea dos sacos aéreos. Não foram observadas alterações nos demais órgãos e sistemas. Para o tratamento, foram prescritos oxitetraciclina e (50mg/kg a cada doze horas, VO) durante 26 dias, fluconazol f (10mg/kg, diária, VO) durante vinte dias e sulfato ferroso g (7mg/kg, diária, VO) durante sete dias. A radiografia ventrodorsal permitiu a visualização de áreas radiopacas difusas na região do pulmão e sacos aéreos torácicos cranial e caudal direitos, que são compatíveis com processo inflamatório (Figura 1A). Uma ave clinicamente normal foi utilizada para controle negativo, não apresentando radiodensidade nos sacos aéreos (Figura 1B). Foram encontrados valores normais para parâmetros hematológicos

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Animais silvestres tudo prévio feito no Brasil 13 em Amazona aestiva e outros psitacídeos, as amostragens para o diagnóstico de Mg foram avaliadas, indicando uma sensibilidade de 51,9% para o swab cloacal, embora inferior à sensibilidade do swab de fenda palatina (85,4%). A coleta de sangue da veia braquial foi tranquila e rápida, embora esse procedimento exija experiência. As reações de PCR do DNA extraído de swabs cloacais em PBS ou caldo PPLO foram negativas para C. psittaci. Dentre as formas clínicas das micoplasmoses por Mg e Ms, as doenças respiratórias e articulares, respectivamente, são mais relatadas em galinhas e perus, embora haja descrição de sinais de corrimento nasal, conjuntivite, artrite, redução do crescimento e deformidades ósseas nas ordens dos Anseriformes, Falconiformes, Galiformes, Columbiformes e Passeriformes 1-5. Entretanto, em nosso conhecimento, não houve relato prévio de Mg e Ms em coinfecção na literatura científica mundial em Amazona aestiva ou em qualquer outro psitacídeo 18. Ms promove, tipicamente, infecções localizadas nas articulações, com infecção subclínica no sistema respiratório, o que sugere a possibilidade de, nesse caso, ter ocorrido infecção restrita ao sistema respiratório e sem bacteremia. Em ambos Mg e Ms, a expectoração e a deglutição das secreções respiratórias muito possivelmente resultaram na presença do agente em trânsito intestinal, e também na cloaca e nas fezes. A descrição clínica e radiográfica foi sugestiva e, por nossos estudos anteriores, postulou-se a suspeita de micoplasmose, cujo diagnóstico se confirmou em laboratório. O cultivo dos micoplasmas, obtido por enriquecimento em meio PPLO 20, assegurou aumento da sensibilidade da PCR, normalmente baixa para swab cloacal 9. O histórico de proximidade com galinhas de avicultura familiar reagentes ao Mg na sorologia rápida em placa (anticorpos), com diagnóstico confirmado por PCR, reforçou a suspeita de micoplasmose no papagaio. As galinhas reagentes para Mg ou Ms, mantidas próximas no aspecto sanitário, não atendem às demandas sanitárias impostas à avicultura A B industrial e representaram a fonte potencial de infecção 21. Para estar em Figura 1 - Radiografia dorsoventral em Amazona aestiva. Notar áreas radiopacas difusas (A) na região do pulmão e dos sacos aéreos torácicos cranial e caudal, compatíveis com conformidade com o mercado interprocesso inflamatório nos sacos aéreos e no pulmão direito (seta). A deposição de nacional de exportação, desde 1994 é massas caseosas (exsudato sólido) nos sacos aéreos é típica de muitas espécies de exigido no Brasil o estado sanitário aves, e poderia explicar a radiopacidade na base pulmonar. B) o pulmão e os sacos de livre para Mg e Ms na avicultura aéreos de ave saudável apresentam-se com densidades de aspectos normais quanto à industrial, obtido por erradicação da radiotransparência (seta). O parênquima pulmonar e a área dos sacos aéreos de ave infecção dos plantéis reprodutores, saudável têm baixíssima densidade radiológica, visibilizando-se apenas uma área escura na região respiratória profunda conforme preconizado pela OIE,

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de papagaio verdadeiro quanto aos eritrócitos (3,26 x 106/µL), hematócrito (47,0%), hemoglobina (17,09 g/dL) e leucócitos totais (13,0 x 103/µL). Entretanto, os índices hematimétricos de 144,2fL para volume corpuscular médio (VCM) e de 36,4% para concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) estavam abaixo e acima dos valores de referência, respectivamente. Pela contagem diferencial, após coloração hematológica (Romanowsky h), observou-se monocitose (12%) e eosinofilia (13%) relativas. A análise da morfologia dos eritrócitos evidenciou discreta microcitose e normocromia. Não foram observadas alterações tóxicas nos leucócitos pelo método de coloração utilizado 14,15. As eletroforeses dos produtos das reações de PCR de amostras de referência de Mg, Ms e CP revelaram amplificações específicas. As reações de PCR do DNA extraído dos swabs cloacais em PBS ou em caldo PPLO foram positivas para Mg e Ms. Para o DNA extraído do sangue, obteve-se resultado positivo apenas na PCR para Mg (Figura 2). Em es-

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norma da qual o Brasil é signatário. Entretanto, em nosso laboratório têm sido detectados com frequência anticorpos para Mg e Ms, com confirmações por PCR, em galinhas da avicultura familiar. A melhora do quadro respiratório, com o tratamento por oxitetraciclina, com terapêutica adicional antimicótica com fluconazol, podem sugerir uma tripla infecção, incluindo micose pulmonar, também potencial etiologia para a opacidade pulmonar observada por radiografia (Figura 1A). Fungos ambientais, presentes no ar, foram encontrados previamente em aves em exames post mortem em nosso laboratório, mais comumente por Aspergillus spp 22,23. O diagnóstico por cultivo não foi realizado, por necessitar de uma biópsia de saco aéreo ou pulmão, que apresenta prognóstico potencialmente desfavorável pela alta invasividade. Os micoplasmas são considerados patógenos intracelulares e aderentes à superfície da células epitéliais respiratórias, nas quais a adsorção e a colonização são indispensáveis ao desenvolvimento da DCR. M. gallisepticum pode adsorver e invadir os eritrócitos, resultando em reação de PCR positiva no sangue. A localização intracelular estaria associada a um mecanismo de escape aos antibióticos e às defesas imunitárias das aves 24.

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Figura 2 - Eletroforese em gel de agarose do produto de PCR para Mycoplasma gallisepticum no sangue de Amazona aestiva com doença respiratória. Canaleta 1: controle negativo, contendo todos os reagentes, exceto o DNA molde. Canaleta 2: controle de massa molecular 100 pb. Canaleta 3: reação positiva. Canaleta 4: controle positivo. O produto de 185 pb para Mycoplasma gallisepticum foi obtido, conforme previsto na literatura 14

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Animais silvestres A leucocitose e a heterofilia acentuadas geralmente estão associadas a doenças de fase aguda, como clamidiose e aspergilose. Porém, a monocitose geralmente é associada ao estado crônico das doenças respiratórias e parasitárias. A diminuição do VCM e a presença de hemácias microcíticas observadas foram descritas previamente em esfregaços sanguíneos de aves com doença inflamatória crônica, talvez associadas ao sequestro de ferro, como parte da defesa de aves contra bactérias patogênicas 24. Em consulta à literatura científica, a coinfecção por Mg e Ms não foi previamente descrita em papagaio-verdadeiro na literatura mundial. Acredita-se que essa informação tenha alta relevância para o veterinário em atividade clínica no país. O caráter clínico inespecífico e multifatorial das micoplasmoses torna necessário o diagnóstico etiológico em laboratório, com vistas à escolha de tratamento mais específico e à melhora do prognóstico. Nesse sentido, o diagnóstico de micoplasmoses por reações de PCR específicas para Mg e Ms pode representar uma alternativa rápida e eficaz para o diagnóstico definitivo das micoplasmoses em aves de companhia e conservação, que viabiliza a intervenção terapêutica.

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terinária, Ano XVII, n. 98, maio/junho, 2012

Produtos utilizados

a) Bioclin®. Quibasa. Belo Horizonte, MG b) DIFCO®. Oxoid. São Paulo, SP c) NucleoSpin®. Macherey-Nagel. Düren, Alemanha. Carvalhaes. Alvorada, RS d) Axygen Therm 1000. Maxygene Union City, California, EUA. BioSan. Belo Horizonte, MG e) Avitrin Antibiótico®. Coveli. Rio de Janeiro, RJ f) Produto genérico g) Avitrin Ferroso. Coveli. Rio de Janeiro, RJ

Referências

Clínic

a Ve

MEDICINA VETERINÁRIA LEGAL

A segurança na relação entre o médico veterinário e o guardião de animal

medicina, regra geral, é uma palavra de origem latina que significa arte e ciência de evitar ou curar doença, ou de paliar seus efeitos, segundo o Dicionário Aurélio da língua portuguesa. Do ponto de vista da medicina veterinária, se vincula a prevenção, controle, erradicação e cura das enfermidades que acometem os animais. O médico veterinário é o profissional que, após ter preenchido todos os requisitos emanados pelo Estado, recebe sua chancela para exercer a medicina veterinária, de modo a se responsabilizar pela saúde de determinado animal. Não é uma profissão nova, pois o Código de Hamurabi, antes da era cristã, a incluiu no rol das principais profissões da época, a saber: médico dos homens e dos animais; bateleiro, que construía embarcações; engenheiro, que construía as moradias. O código reconhecia os feitos, tanto do ponto de vista do sucesso como do insucesso, salário e severa punição, respectivamente. Diante do exposto, surge a ideia da relação do profissional médico veterinário com o guardião de determinado animal. Na ocasião, era fácil observar que havia a preservação da autoridade do médico-veterinário perante o guardião do animal, pelo fato de aquele exibir qualidades técnicas e de conhecimento; entretanto, o exercício da profissão estava condicionado à íntima relação de confiança entre o veterinário e o guardião, e à troca de informações de credibilidade e de confiança a ser criada entre as partes. Isso nada mais é do que uma verdadeira relação contratual nos dias atuais, tratada nos moldes do Código Civil Brasileiro e do Código de Defesa do Consumidor, em Leis Especiais e também nos Costumes. Assim, o propósito deste artigo é apresentar de forma sucinta, porém clara, os procedimentos administrativos e judiciais relacionados à prestação de serviço do profissional médico veterinário, no âmbito hospitalar, nas clínicas 110

Da admissão até a alta de todo paciente, o prontuário deve ser rigorosamente preenchido

e nos laboratórios de análises, a pequenos animais e seus guardiães. Bem, a base primordial de qualquer prestação de determinado serviço é a confiança, a credibilidade, tanto para quem o presta quanto para quem dele necessita. Dessa forma, atuar preventivamente no relacionamento com o guardião é de fundamental relevância. Inicia-se essa relação com o procedimento administrativo, conhecido também como as formalidades que todo prestador de serviço hospitalar deve ter, isto é, fichas, requisições, termo de consentimento livre e esclarecido, entre outros. Tudo isso integra o prontuário médico, documento de extrema importância. Nele é possível a autoridade competente verificar quando houve erro médico. Nesse caso, se comprovado, responde o profissional com indenização por dano causado ao guardião de determinado animal, e até mesmo por danos morais. É de bom alvitre conceituar cada um deles, os elementos indissociáveis da culpa, quando o médico veterinário comete imperícia, negligência e imprudência. É importante ressaltar que o médico veterinário, no uso de sua profissão, tem obrigação de meio, o que quer dizer que não está obrigado a curar o animal, devendo entretanto lançar mão de todos os recursos ao seu alcance relacionados ao procedimento que deseja

empregar para garantir o sucesso de seu trabalho. Assim, considera-se que o médico veterinário é imperito quando não apresenta domínio de um determinado procedimento e mesmo assim tenta realizá-lo. Já na imprudência, o profissional sabe do que se trata, tem pleno conhecimento no assunto, porém age sem o devido zelo, o que pode ocasionar prejuízo ao animal. O médico veterinário negligente ou omisso não age quando deveria agir – é o que a doutrina estabelece como desídia. Para que a relação do profissional médico veterinário com o guardião de determinado animal atenda à relação contratual, deve o profissional ter no prontuário de cada paciente o registro de todo o procedimento realizado, desde a primeira consulta até o dia em que foi decidida a alta do animal. Deve evitar consulta por telefone ou por qualquer outro meio à distância. As receitas devem ser claras, detalhadas. O guardião que abandona os procedimentos recomendados deve ser observado com atenção redobrada. Observe que o prontuário pode estar a seu favor, mas também pode depor contra você, o que pode trazer sérios problemas e as indesejáveis indenizações pecuniárias.

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Noeme Sousa Rocha Doutora em patologia veterinária Professora da Unesp de Botucatu/SP Presidente da Associação Brasileira de Medicina Veterinária Legal - ABMVL

Sérvio Túlio Jacinto Reis Perito Criminal Federal Pós-graduado em medicina veterinária legal Mestrando em Perícia Criminal Ambiental

COMPORTAMENTO

Distúrbios do comportamento canino

s distúrbios de comporta6. que interferem nas funções normais do mento estão significativaanimal; mente correlacionados com o 7. originados em padrões normais (predaabandono e a eutanásia de cães. As ção, grooming, locomoção, medo/fuga, queixas das famílias humanas se refeatividades de procriação e de agressão), rem à frustração entre suas expectamas considerados anormais por serem extivas e o temperamento do animal e tremados ou incongruentes com a situação aos aspectos do comportamento relavivida. cionados com padrões familiares ou raciais caninos (pastor alemão/perseManejo dos casos guição da cauda; doberman/sucção • Diagnóstico diferencial de outros prode flanco; raças de grande porte/derblemas médicos que podem causar ou matite acral por lambedura; shihcontribuir para a expressão de compultzu/coprofagia). sões. É fato que há conexão entre as linhagens familiares ou raças e alguns • Identificação e remoção de causas, tais quadros comportamentais. Essa ligacomo: estresse ambiental, fontes de excição já foi bem estabelecida para os tação e de conflitos. Oferecimento de estítranstornos de ansiedade generalizamulos com programas de exercícios conda, o medo, a fobia de ruído, a impulsistentes. Criação de ambiente previsível. sividade e o controle de agressão, a agressão intraespécie, a agressão pre• Promoção de interações planejadas e esO pastor alemão é uma raça onde datória e o transtorno obsessivotruturadas com a família por meio de pode ser observado o quadro comportamental de perseguição da compulsivo. jogos, exercícios e alimentação. cauda Esses quadros clínicos se manifestam durante a etapa de maturidade • Suspensão de todas as formas de punisocial canina, que ocorre entre um e os dois anos de idade. ção e reforço dos comportamentos inadequados. Nesse período do ciclo de vida os sistemas neurais passam por mudanças desenvolvimentais relevantes. • Oferecimento de reforço positivo para os comportamentos Com o apoio das pesquisas sobre o modo como a genétique são incompatíveis com o comportamento indesejado – ca afeta a expressão de comportamento e sobre os sistemas por exemplo, recompensar o sentar que é incompatível com biológicos que subjazem aos comportamentos patológicos o pular. podem-se identificar mecanismos de prevenção e de tratamento. • Se o animal apresenta qualquer indício de início do comDentre os quadros mencionados anteriormente, as desorportamento indesejável, usar distrações. Após obter a interdens compulsivas caninas são queixas cada vez mais frerupção, premiar o comportamento adequado. quentes na clínica veterinária do comportamento. São caracterizadas por comportamentos repetitivos, propositais e inten• Os fármacos podem ser bastante úteis para agilizar os procionais realizados em resposta a uma obsessão (difícil de ser gressos e são eficazes em contribuir para a redução dos verificada na medicina veterinária) e em condições de ausinais em cerca de 60% dos casos. Sempre devem ser utilisência de uma doença orgânica de base. zados em associação com o manejo ambiental e comportaPara identificar se os sinais clínicos apresentados são mental. A seleção do fármaco dependerá do diagnóstico e compatíveis com transtornos compulsivos, devem ser considos sinais clínicos apresentados. derados os seguintes critérios e comportamentos: 1. realizados fora de contexto e sem função ou propósito para o animal; Profa. dra. Ceres Berger Faraco 2. exagerados ou excessivos em duração, intensidade e freInstituto de Saúde e Psicologia Animal (INSPA) quência; www.psicologiaanimal.com.br Médica veterinária, clínica de comportamento animal, doutora 3. direcionados para estímulos não naturais ou objetos; em psicologia e presidente da AMVEBBEA (Associação 4. repetidos de um modo constante; Médico-Veterinária Brasileira de Bem-Estar Animal) www.amvebbea.com.br 5. com envolvimento de alterações em neurotransmissores cerebrais que perpetuam o comportamento compulsivo; 112

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LIVROS

Medicina veterinária tradicional chinesa á milhares de anos a medicina veterinária tradicional H chinesa é empregada na China para tratar animais. Sua introdução no mundo ocidental, entretanto, é recente e a

maioria da literatura sobre técnicas tradicionais está escrita em chinês. Essa realidade faz com que a publicação em português da obra Medicina veterinária tradicional chinesa: princípios básicos, de Huisheng Xie e Vanessa Preast, seja de grande importância. Huisheng Xie formou-se em medicina veterinária pela Faculdade Sichuan de Ciência Animal e Medicina Veterinária, em Sichuan, China, em 1983. Em 1988, recebeu o título de mestre em medicina veterinária e em acupuntura veterinária. Em 1992, recebeu também o treinamento avançado em acupuntura humana na Faculdade de Medicina Tradicional Chinesa de Beijing e na Academia Nacional de Medicina Tradicional Chinesa. Em 1999, recebeu o título de doutor pela Universidade da Flórida por sua pesquisa sobre os mecanismos de controle de dor em cavalos por meio do uso de acupuntura. Atualmente, trabalha como professorassistente e coordenador do Programa de Acupuntura Veterinária do Hospital-Escola de Medicina Veterinária da Universidade da Flórida. Em 1998, o dr. Xie fundou o Instituto Chi, em Reddick, na Flórida, para treinar veterinários em acupuntura chinesa e medicina fitoterápica. Vanessa Preast é formada pela Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade da Flórida e certificada em acupuntura de pequenos animais pelo Instituto Chi. A obra Medicina veterinária tradicional chinesa é apresentada de forma prática e com casos clínicos comentados

Editora MedVet: (11) 2918-9154 medvetlivros@uol.com.br www.medvetlivros.com.br

Acupuntura Veterinária Japonesa

obra Acupuntura veterinária japoA nesa, ricamente ilustrada, oferece ao leitor a oportunidade de conhecer

História e ciência em 262 páginas ricamente ilustradas 114

como se deu o desenvolvimento dessa especialidade no Japão, quais as diferenças entre ela e a acupuntura chinesa e quais são as técnicas mais modernas desenvolvidas nesse país, como a Yamamoto New Scalp Acupuncture (YNSA), conhecida também pela denominação de nova craniopuntura de Yamamoto. O autor da obra, o médico veterinário Rodrigo Monteiro Fagundes, foi responsável pela criação do primeiro consultório veterinário de acupuntura do

Brasil, o CAAnEs – Consultório de Acupuntura para Animais de Estimação (http://www.caanes.com.br), membro fundador da Abravet (Associação Brasileira de Acupuntura Veterinária), e também iniciou, em 2001, o serviço de acupuntura veterinária no Hospital Veterinário da Universidade de Brasília (UnB), acumulando em sua carreira quinze anos de atividades focadas na acupuntura veterinária e de intensa dedicação ao estudo dessa arte milenar. Brasil Oriente Editorial: (11) 5573-6999 www.brasiloriente.com.br

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GESTÃO, MARKETING & ESTRATÉGIA

Aumentando o faturamento de modo simples

uas das queixas mais comuns entre os veterinários são a baixa remuneração e a valorização de nossos serviços. É muito difícil encontrar colegas satisfeitos quando o assunto é dinheiro e quase sempre a justificativa é o excesso de profissionais e a falta de reconhecimento por parte do cliente da importância da nossa profissão. Com razão, o número de veterinários em atividade é muito maior do que no passado, enquanto o número de animais não cresceu no mesmo ritmo; desse modo, a concorrência é cada vez maior. Para termos uma ideia, nos EUA a proporção é de 4.074 cães e gatos por centro veterinário (AVMA Census 2001 e Debbis Mac Curnin), enquanto no Brasil a pesquisa Radar PET de 2009 estimou uma população de 32 milhões de cães e gatos, enquanto a quantidade de clínicas e pet shops deve variar entre 20 mil e 30 mil estabelecimentos, já que não existem dados precisos, ou seja: entre 1.000 e 1.600 animais para cada estabelecimento (ou menos, se descontarmos o percentual que não utiliza os serviços veterinários). Quanto ao reconhecimento do nosso valor, é um tanto injusto colocar toda a culpa nos proprietários. Esse é um assunto complexo, que passa pela situação econômica, cultural e educacional de nosso país. O fato é que o consumidor precisa realizar escolhas ao usar seu dinheiro, e vai tentar maximizar sua capacidade de compra, por isso procura gastar menos ao adquirir um produto ou serviço (podemos contar nos dedos da mão quem não "pechincha" ao comprar um carro ou eletrodoméstico). Isso não significa que ele não pode ou não vai gastar, mas somente que ele vai tentar diminuir seu gasto. Nos últimos anos, surgiu o conceito de entrega de valor, segundo o qual o cliente se dispõe a pagar um pouco mais conforme a sua percepção dos benefícios atrelados a um produto. Isso explica por que certos produtos conseguem um preço maior do que o praticado pelos similares do mercado. Da mesma forma

116

falamos em encantar o cliente na prestação de nossos serviços para criar uma relação tão especial que garantirá a sua fidelidade. É importante aplicar esses conceitos para que a relação valor recebido/custo seja interessante para o cliente, mas essa equação deve beneficiar também ao profissional. Para isso, é necessário que o custo do cliente corresponda a lucro para empresa, e neste momento estamos falando de PREÇO! Recentemente a pesquisa Radar PetPDV, realizada pelo CRMV-SP e Comac (Comissão de animais de companhia do SINDAN), mostrou que a renda média dos veterinários de pequenos animais no Brasil é de R$2.900,00 (valor declarado), sejam eles empregados ou empresários. Quando comparados a outros profissionais (tabela 1), podemos perceber como esse valor parece se aproximar mais daquele que recebem os profissionais de menor nível educacional. Cozinheira Babá Acompanhante de idosos Caseiro Recepcionista de hotel Secretária de diretoria (português) Arquiteto Engenheiro eletrônico Webdesigner Salários médios em reais (Datafolha mar/2012)

1.875,00 1.297,00 1.227,00 2.110,00 1.885,00 3.166,00 4.650,00 7.102,00 3.178,00

A verdade é que a remuneração do veterinário está muito aquém do que seria justo para um profissional com tamanhas responsabilidades e que estuda tanto quanto um médico, mas apesar de existirem várias propostas que ajudariam a valorizar nossa profissão, a decisão sobre o preço a ser cobrado é sempre do indivíduo ou da empresa. A receita de uma clínica ou empresa equivale a P x Q, em que P corresponde ao preço e Q à quantidade vendida durante um certo período. A fórmula parece elementar, mas é a base de todo o sucesso (ou fracasso) financeiro de uma empresa.

Procure identificar onde está a satisfação de seus clientes

Para aumentar o faturamento devemos aumentar o P, o Q ou ambos. Para aumentar o Q (quantidade de produtos / serviços vendidos), a melhor opção é vender mais vezes ou mais produtos ao mesmo cliente. Isto pode ser feito por meio da medicina preventiva, mas é um processo demorado que depende da educação e da mudança de hábitos de nosso cliente. Outra opção é aumentar o número de clientes ativos, o que é muito difícil num mercado extremamente competitivo como o nosso. Não devemos confundir o aumento de clientes ativos (que fazem alguma transação na clínica durante o período de um ano) com o simples aumento dos clientes cadastrados. Para aumentar a receita de forma rápida, o mais eficiente é aumentar o preço. Isso significa ir contra nossos hábitos e maiores preconceitos, porém, existem inúmeras pesquisas provando que, para o cliente, o fator preço não é o mais importante na escolha de um profissional e a localização, a qualida-

Aprenda a utilizar corretamente a fórmula P x Q e aumente o faturamento do seu estabelecimento (P = preço e Q = quantidade)

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Mitos sustentados por veterinários • “O cliente não pode pagar.” • “O cliente vai mudar de clínica ao aumentarmos o preço dos serviços.” • “O cliente só se interessa por preço.” • “A concorrência atrai meus clientes, pois cobra mais barato.” de do serviço e a forma de tratar o animal pesam muito mais. Então, por que temos tanto medo de aumentar o preço cobrado por nossos serviços? A resposta é que nos sentimos inseguros quando o assunto é administração financeira, já que não temos informação e preparo para compreender quanto devemos cobrar e como justificar este valor ao cliente. Assim, tentamos adivinhar o preço do mercado para ficar na média, o que, ao longo dos anos, tem

Práticas não recomendadas • Não indicar um produto ou tratamento por achar que o cliente não pode pagar; • Oferecer descontos sem uma política adequada; • Não valorizar corretamente seu tempo e o da equipe; • Dar uma “olhadinha” e fazer incontáveis retornos sem nada cobrar; • Não ter uma estratégia clara e adequada ao oferecer descontos, doações e serviços de cunho social; • Reclamar sempre do mercado, dos colegas e da profissão e não agir para mudar seu futuro.

serviço não tem valor. Nenhuma empresa bem-sucedida determina seus preços achando ou pressupondo, porém criando uma tabela baseada em critérios de gestão e adequada aos custos e objetivos de faturamento e lucro. Uma forma de minimizar o impacto do aumento dos preços para nossos clientes é não aumentar todos os preços de uma única vez: aumentamos as vacinas num mês, a consulta em outro e assim por diante, mas devemos fazê-lo ao menos uma vez ao ano, para compensar a inflação e outros custos.

Renato Brescia Miracca renato.miracca@q-soft.net

claramente se mostrado nocivo à profissão, pois acabamos competindo por preço e ensinamos ao cliente que nosso

Médico veterinário, bacharel em direito, MBA Q-soft Brasil Tecnologias da Informação www.qvet.com.br

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LANÇAMENTOS

TESTES ALÉRGICOS E DE DECTEÇÃO DE DERMATÓFITOS Em 2011 o Tecsa Labs inovou ao colocar no mercado brasileiro os testes de tipagem sanguínea de cães e gatos que são referência no mundo todo, tornando-se o representante oficial para toda a América do Sul da empresa francesa líder de mercado, a Alvedia. A partir de 2012, em parceria com outra empresa também líder mundial, a suíça Heska, o Tecsa Labs passou a oferecer a linha completa de serviços e produtos para os dermatologistas. Têm destaque os kits para dosagem de IgE Específica (popularmente chamados de testes

alér gicos) com 24 e 36 painéis, além dos testes de alergia à picada de pulga (doAllercept Testing Kit. sagem de Produto suíço traziIgE especído para o Brasil fica) e de pelo Tecsa Labs. alergia à Malassezia, além dos testes de triagem (screening). Como sequência à detecção

dos alergenos causadores da alergia, o Tecsa já disponibiliza a imunoterapia específica produzida na Suíça e adotada hoje pelos maiores dermatologistas da União Europeia e dos EUA. O kit de detecção de dermatófitos – novo meio de cultivo em placa, mais rápido e cômodo, para o diagnóstico da dermatofitose na própria clínica –, detecta dermatofitoses causadas pelos fungos dos gêneros Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton em cães, gatos e cavalos Tecsa Labs: (31) 3281-0500

ECTOPARASITICIDA PARA CÃES O Certifect, lançamento recente da Merial, é indicado para tratamento e controle de carrapatos e pulgas em cães com mais de oito semanas de idade. Os princípios ativos presentes são: fipronil, (S)-metopreno e amitraz. O Certifect se destaca por eliminar carrapatos em até 24 horas, começando a agir já a partir de duas horas após a aplicação. “O Certifect define um novo padrão no segmento de ectoparasiticidas para uso em cães, ao oferecer um controle de carrapatos inigualável, ao mesmo tempo em que confere a proteção contra pulgas comprovadamente mais duradoura por meio das substâncias fipronil e (S)-metopreno”, afirma Alexandre Antoniazzi, diretor da Unidade de Negócios Pets da Merial. “Para os donos de cães, isso representa o benefício de controlar de forma mais rápida e eficaz a infestação por carrapatos. Com Certifect, os veterinários podem oferecer uma solução fulminante contra carrapatos e a melhor proteção contra pulgas para os cães sob seus cuidados”, explica Antoniazzi. Em estudos clínicos, o Certifect apresentou eficácia elevada ao eliminar carrapatos rapidamente após a aplicação no animal durante o período de até quatro semanas. Foi também demonstrado que os parasitas tendem a se soltar prontamente do hospedeiro após a aplicação do produto. 120

As doenças transmitidas por carrapatos, como a erliquiose, babesiose e febre maculosa são consideradas graves e vêm crescendo na população de cães do país. Essas enfermidades podem debilitar os animais, causando anemia aguda, dificuldade de locomoção, febre, perda de apetite, sangramento e prostração. Muitas vezes, essas doenças são de difícil diagnóstico e exigem tratamento prolongado. “O desafio da maioria dos produtos à venda no mercado é que eles podem levar até dois dias para matar os carrapatos do cão, e por isso pode haver transmissão de doenças como a babesiose e a erliquiose”, relata o gerente técnico da Merial, Leonardo Brandão. Ele enfatiza a existência de estudos que mostram que o Certifect pode ser utilizado como parte de uma estratégia para a prevenção de doenças transmitidas por carrapatos. O grande diferencial de Certifect está em sua formulação exclusiva, em que uma quantidade muito pequena de amitraz, incapaz de eliminar carrapatos de forma isolada, é capaz de potencializar em até 137 vezes a ação do fipronil, matando os carrapatos a partir de duas horas após a aplicação, o que é surpreendente. Sua formulação inovadora garante ainda alto nível de segurança, garantindo a prescrição segura inclusive para cadelas gestantes ou em lactação.

CERTIFECT é encontrado em quatro distintas apresentações, conforme o peso do animal a ser tratado: até 10kg, de 10 a 20kg, de 20 a 40kg, de 40 a 60kg

O Certifect é também inovador na apresentação: uma pipeta com duas cavidades que separam as soluções fipronil e (S)-metopreno do amitraz. Os dois conjuntos de substâncias são aplicados simultaneamente e se espalham pela pele e nos pelos dos cães, agindo de forma eficaz contra pulgas e carrapatos. Embora seja aprovado para o uso apenas em cães, o produto não oferece riscos para gatos que convivem no mesmo ambiente que cachorros tratados com o medicamento. Certifect pode ser aplicado logo após o banho. Mais informações e conteúdo exclusivo sobre o novo antipulgas e carrapatos da Merial no site: www.certifect.com.br.

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SUPLEMENTO E ENERGÉTICO A Vetnil lançou dois produtos indicados para caninos, felinos, mustelídeos e répteis: o Hemolitan Gold e o Glicopa Gold. Hemolitan Gold é um suplemento indicado para a melhora do estado

Hemolitan Gold é palatável e confere alto rendimento à utilização

geral de pequenos animais. Formulado à base de vitaminas, minerais, polifenóis e energia, é importante para o metabolismo e para a formação das células sanguíneas. O suplemento atende às necessidades do organismo em fases como crescimento e desenvolvimento, promovendo ao organismo energia imediata e gradativa, e conferindo rapidez no suporte geral. O Glicopan Gold é indicado para auxiliar a recuperação física e incrementar a melhora do estado geral. Estimula o apetite, mantém a vitalidade, a disposição e melhora o metabolismo hepático. Energético e especialmente rico em nutrientes como nucleotídeos,

Glicopan Gold: energético, auxiliar na recuperação física e no estímulo do apetite

glutamina e eleuterosídeos, é indicado para melhorar a condição nutricional e também no preparo para exposições e competições. Vetnil: www.vetnil.com

ALIMENTO PARA CÃES Frango, peru, arroz integral, cenoura, ervilha e batata-doce. Parece um jantar supersaudável que você organizou para os seus amigos, certo? Mas, na verdade, é um alimento para cães desenvolvido pela Total Alimentos. Naturalis Frango, Peru & Vegetais é 100% natural, sem corantes ou conservantes artificiais. É uma opção nutricional diferenciada, com proteínas nobres, cereais integrais e fontes de antioxidantes naturais que auxiliam no combate aos radicais livres. Total Alimentos: www.totalalimentos.com.br

Naturalis Frango, Peru & Vegetais: alimento 100% natural, sem corantes ou conservantes artificiais

HIGIENIZAÇÃO EM CÃES E GATOS Para complementar sua linha otológica para pets, a Ourofino Saúde Animal lança o novo produto para higiene rotineira de ouvidos de cães e gatos: o Limp & Hidrat. O produto possui componentes de origem vegetal (extrato de Aloe vera, tília, saponinas vegetais, óleo essencial de lavanda e veículos) que cumprem as funções de limpeza, desodorização e prevenção de infecções (otites) que podem causar dor e até levar o animal à perda da audição. Com formulação isenta de

essências, o Limp & Hidrat é indicado também a animais hipersensíveis por não causar reações alérgicas. Há dez anos no mercado, a linha de produtos para pet da Ourofino Saúde Animal possui também produtos otológicos para tratamento de infecções. Além de prevenir otites, o Limp & Hidrat prepara a pele do ouvido do animal para a atuação de medicamentos tópicos com finalidade terapêutica, como o Auritop e o Otogen. Ouro Fino: www.ourofino.com

Limp & Hidrat tem como diferencial não causar reações alérgicas em animais hipersensíveis

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Manual de fluidoterapia em pequenos animais • • • • •

anorexia vômito crônico obstrução intestinal diabetes melito e outras

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mais adequados e Pedidos: administre doses precisas (11) 3835-4555 www.editoraguara.com.br

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ACUPUNTURA

27 de maio (prova de seleção) São Paulo - SP Acupuntura veterinária - Curso de especialização Anclivepa SP (11) 3813-6568 23 de junho de 2012 até julho de 2014 (26 Módulos) Campinas - SP Curso de acupuntura veterinária - Inst. Jacqueline Peker (19) 3208-1922 15 de junho (inscrição) Botucatu - SP Acupuntura veterinária - pós-graduação latu sensu (14) 3814-6898 6 a 8 de julho Campinas - SP II Curso teórico-prático de acupuntura japonesa em pequenos animais (19) 3294-5345 Agosto de 2012 Campinas - SP Técnicas avançadas em medicinas energéticas e medicina tradicional chinesa (19) 3208-0993 4 e 5 de agosto Campinas - SP I Curso de técnicas especiais em acupuntura japonesa em pequenos animais www.reabivet.com.br 18 e 19 de agosto Belo Horizonte - MG Curso de acupuntura veterináriaInst.Jacqueline Peker (19) 3208-0993

ANESTESIOLOGIA

23 de junho a 21 de outubro Curitiba - PR IV Curso de Anestesiologia Veterinária - Programa avançado (41) 9649-2664

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ANIMAIS SELVAGENS

20 de maio São Paulo - SP Análises clínica de animais silvestres (11) 5041-0652 5 de junho a 12 de julho São Paulo - SP Silvestres (répteis) - Cursos Provet (11) 3579-1431 6 a 10 de junho Fortaleza - CE II Simpósio Cearense de Animais Selvagens simposioselvagens@hotmail.com 1 a 7 de julho Aquidauana - MS Curso teórico prático de capacitação para trabalhos de campo no Pantanal www.animalia.vet.br 2 a 23 de julho São Paulo - SP Curso de animais silvestres www.cetacvet.com.br 1 a 15 de agosto São Bernardo do Campo - SP Clínica médica e cirúrgica de animais silvestres e exóticos www.animalia.vet.br 4 de setembro a 13 de novembro São Paulo - SP Cursos Provet - Silvestres (mamíferos) (11) 3579-1431 15 de setembro (18 meses) São Paulo - SP Lato Sensu - Manejo, clínica médica - cirúrgica e conservação de animais silvestres (11) 3567-4401 30 de setembro a 5 de outubro Florianópolis - SC XV Congresso - XXI Encontro da ABRAVAS www.abravas2012.com.br

AUXÍLIAR VETERINÁRIO

21 de maio a 29 de junho São Paulo - SP Curso de auxiliar veterinário CETAC (100h) (11) 2305-8666 11 de junho a 27 de julho Taboão da Serra - SP Curso de auxíliar veterinário (11) 4137-1050

CARDIOLOGIA

27 de maio (prova de seleção) São Paulo - SP Cardiologia veterinária - Curso de especialização Anclivepa SP (11) 3813-6568 9 e 10 de junho São Paulo - SP Simpósio Internacional sobre cardiologia intervencionista www.sbcv.org.br

15 de setembro (18 meses) São Paulo - SP Ecocardiografia em pequenos animais - Lato-Sensu (11) 3567-4401 18 a 20 de setembro Rio de Janeiro - RJ Curso "coração x obesidade" www.sbcv.org.br Outubro de 2012 São Paulo - SP Desvendando o ecocardiograma / SBCV www.sbcv.org.br 5 a 7 de outubro São Paulo - SP Eletrocardiografia - curso teóricoprático (11) 3579-1431

23 e 24 de junho Brasília - DF Cardiologia para o plantonista www.intensivet-cursos.com

2 a 4 de novembro São Paulo - SP Primeiro Congresso de Cardiologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia Veterinária www.sbcv.org.br

25 a 29 de junho São José do Rio Preto - SP Curso Cardiologia Clínica em pequenos animais - ECG, PA e Holter (teórico-prático) (17) 3011-0927

maio de 2012 Florianópolis - SC Ortopedia em pequenos animais - Qualittas 0800-725-6300

29 de junho a 1 de julho São Paulo - SP Elétrocardiografia - teoria e prática da avaliação de ritmos sinusais, arritmias e bloqueios de condução (11) 3579-1431 6 e 7 de agosto Belo Horizonte - MG Cardiologia - Anclivepa MG (31) 3297 2282 15 de agosto São Paulo - SP Encontro científico social - SBCV www.sbcv.org.br

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CIRURGIA

19 e 20 de maio Goiânia - GO Ortopedia de pequenos animais www.anclivepago.com.br 19 de maio a 21 de outubro Curitiba - PR Curso de aperfeiçoamento em ortopedia e traumatologia (41) 3205-5590 25 a 28 de maio São Paulo - SP I Curso de gastroenterologia e workshop de endoscopia http://migre.me/82qoF

30 de junho a 25 de novembro Curitiba - PR Curso de aperfeiçoamento em cirurgia de tecidos moles (41) 3205-5590 6 e 7 de julho São Paulo - SP Miscelâneas cirúrgicas tóracoabdominais www.cipo.vet.br 13 de julho Brasil - Equalis Atualização em cirurgia ortopédica NE: 0800-7021088 SUL: 0800-7016330 20 a 22 e 24 a 27 de julho São Paulo - SP Curso AOVET princípios de pequenos animais www.cursosaobrasil.com.br 24 a 27 de julho São Paulo - SP Curso AOVET avançado de

pequenos animais www.cursosaobrasil.com.br

ratoriais em pequenos animais (31) 3899-8300

23 a 25 de agosto São Paulo - SP CIPO - Curso intensivo prático de ortopedia - básico (11) 3819-0594

17 a 19 de agosto Botucatu - SP Simpósio de Clínica Médica de Pequenos Animais - Módulo Gastroenterologia cmpabotucatu@yahoo.com.br

1 a 4 de novembro Florianópolis - SC X Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (48) 3047-7600

CLÍNICA

16 e 17 de junho Goiânia - GO Curso de terapêutica de pequenos animais www.anclivepago.com.br 18 a 20 de junho Viçosa - MG Curso de realização e interpretação dos principais exames labo-

15 de setembro (18 meses) São Paulo - SP Clínica médica de pequenos animais - Lato Sensu (11) 3567-4401 15 de setembro (18 meses) São Paulo - SP Análises clínicas veterinária Lato Sensu (11) 3567-4401 8 de outubro a 11 dezembro São Paulo - SP I curso intensivo de atualização em terapêutica www.anclivepa-sp.com.br

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COMPORTAMENTO

1º de setembro a 2 de dezembro Curitiba - PR Curso de aperfeiçoamento em comportamento animal Anclivepa PR (41) 3205-5590 3 e 4 de setembro Belo Horizonte - MG Comportamento - Anclivepa MG (31) 3297 2282

CONSERVAÇÃO

12 de maio São Paulo - SP Curso teórico em ecologia de estradas e a conservação da biodiversidade allscience@hotmail.com 18 a 20 de maio São Paulo - SP Avistar 2012 (Avistar Talks, Feira Avistar, Avistar Infantil e Avistar Trips) www.avistarbrasil.com.br

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O Cristo Redentor se localiza entre os bairros de Santa Teresa e do Alto da Boa Vista. Situa-se no topo do Morro do Corcovado, a 709 metros acima do nível do mar. Foi inaugurado às 19h15 do dia 12 de outubro de 1931, depois de cerca de cinco anos de obras. O Cristo Redentor foi eleito como uma das 7 Novas Maravilhas do Mundo Moderno. Em uma pesquisa realizada pela revista América Economia, no ano de 2011, o Cristo Redentor foi considerado por 23,5 por cento dos entrevistados como o maior símbolo da América Latina. www.corcovado.com.br

CONSERVAÇÃO

ENDOCRINOLOGIA

1 a 3 de junho Rio de Janeiro - RJ AvistarRio, www.avistarbrasil.com.br

4 e 5 de junho São Paulo - SP Endocrinologia - Anclivepa MG (31) 3297-2282

20 e 21 de julho Aracruz - ES Educação ambiental www.augustoruschi.org

1 a 22 de julho São Paulo - SP Curso de endocrinologia (11) 2995-9155

10 a 12 de setembro Salvador - BA 2º Congresso Brasileiro de Ecologia de Paisagens www.eventus.com.br/iale2012

6 de agosto a 25 de setembro São Paulo - SP III Curso intensivo de endocrinologia em cães e gatos www.anclivepa-sp.com.br

DERMATOLOGIA

15 de maio a 15 de julho Online Atualização em dermatologia em animais de companhia - Via Web 0800-701-6330 19 e 20 de novembro Belo Horizonte - MG Dermatologia - Anclivepa MG (31) 3297-2282

DIREITOS ANIMAIS

7 a 10 de junho Porangaba - SP ENDA 2012 Encontro Nacional de Direitos Animais www.enda.org.br enda@veddas.org.br

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15 a 17 de novembro Búzios - RJ 2º CIABEV Congresso Internacional de Endocrinologia Veterinária www.ciabev.com.br

FISIOTERAPIA

30 de junho 1, 28 e 29 de julho São Paulo - SP IV Curso intensivo em fisioterapia veterinária fisiocarepet@gmail.com 4 e 5 de agosto São Paulo - SP II Curso avançado em em reabilitação em pacientes ortopédicos fisiocarepet@gmail.com

27 a 29 de setembro São Paulo - SP I Curso avançado e internacional em reabilitação veterinária fisiocarepet@gmail.com

16 a 20 de julho São Paulo - SP Radiologia - Cursos Provet (teórico + estágio complementar) (11) 3579-1431 www.provet.com.br

16 a 18 de novembro Campinas - SP I Curso teórico-prático de hidroterapia em pequenos animais (19) 3294-5345

25 de julho a 2 de agosto São Paulo - SP Cursos Provet - Ultrassonografia abdominal em cães e gatos (teórico e prático + estágio complementar) (11) 3579-1431 www.provet.com.br

24 e 25 de novembro 1 e 2 de dezembro São Paulo - SP V Curso intensivo em fisioterapia veterinária fisiocarepet@gmail.com

GESTÃO

16 a 20 de maio São Paulo - SP Veterinário, você tem um negócio? Ou você é o negócio? (11) 5543-6690

junho de 2012 Curitiba - PR Gestão estratégica de pessoas (41) 3205-5590 julho de 2012 Curitiba - PR Análises de desempenho financeiro e formação de preços (41) 3205-5590 agosto de 2012 Curitiba - PR Gestão de compras e estoque / Gestão de produtos farmacológicos e imunobiológicos (41) 3205-5590

GERIATRIA

18 de maio a 16 de dezembro Londrina - PR Curso de aperfeiçoamento em análises clínicas (43) 9151-8889 17 a 19 de julho Maceió - AL GERIVET 2012 Congresso brasileiro de geriatria veterinária www.gerivet.com.br (15) 3219-2540

IMAGINOLOGIA

3 de julho Vitória - ES Curso intensivo de radiodiagnóstico em cães e gatos - Qualittas 0800-725-6300

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25 de outubro a 25 de dezembro Campinas - SP Cursos extensivos (diagnóstico veterinário) (19) 3365-1221 5 a 9 de novembro São Paulo - SP Cursos Provet - Radiologia (teórico + estágio complementar) (11) 3579-1431 21 a 29 de novembro São Paulo - SP Ultrassonografia abdominal em cães e gatos (teórico e prático + estágio complementar) www.provet.com.br

INTENSIVISMO

18 a 20 de maio São Paulo - SP III Simpósio Internacional de emergências e terapia intensiva veterinária www.bveccs.com.br 1 e 2 de junho Porto Alegre - RS I Simpósio internacional de emergências em pequenos animais (51) 3308-3058 16 e 17 de junho Curitiba - PR Choque - Conceitos e fisiopatologia - Como vencer a batalha e avaliação da sobrevida www.intensivet-cursos.com 13 a 15 de julho São Paulo - SP Curso teórico e prático de emergências e terapia intensiva (11) 3579-1431 21 e 22 de julho Brasília - DF Choque, fluidoterapia e controle de danos www.intensivet-cursos.com

18 e 19 de agosto Curitiba - PR Sepse - Fique por dentro dos novos conceitos - As pérolas da gastroenterite hemorrágica www.intensivet-cursos.com

MEDICINA DE FELINOS

29 de maio Via Web Atualização em clínica de felinos http://migre.me/8NvGR 8 de junho Fortaleza - CE Clínica Médica de Felinos http://migre.me/8NvC1 4 e 5 de agosto Goiânia - GO Curso de oncologia e quimioterapia de felinos www.anclivepago.com.br

MEDICINA LEGAL

15 de setembro (18 meses) São Paulo - SP

Medicina veterinária legal - perito veterinário lato sensu (11) 3567-4401

MV do Coletivo

21 a 25 de maio Taubaté - SP Curso de Formação de Oficiais de Controle Anima (FOCA): nível 2 www.itecbr.org 25 a 29 de junho Fortaleza - CE Curso de Formação de Oficiais de Controle Animal - Curso FOCA www.itecbr.org

NATUROLOGIA

30 de junho a 8 de julho Campinas - SP Florais de Bach para animais (19) 3208-0993

NEUROLOGIA

26 e 27 de maio Campos dos Goytacazes - RJ Simpósio de neurologia em

pequenos animais (22) 9944-9211 14 a 17 de junho Viçosa - MG Curso de neurologia clínica em pequenos animais (31) 3899-8300

NUTRIÇÃO

outubro de 2012 Jaboticabal - SP VI Curso teórico-prático de nutrição de cães e gatos www.nutricao.vet.br

ODONTOLOGIA

8 de agosto a 27 de setembro São Paulo - SP I Curso intensivo de odontologia www.anclivepa-sp.com.br

OFTALMOLOGIA

23 de maio São Paulo - SP Palestra: Glaucoma: até quando é só aumento da pressão intra-

Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, maio/junho, 2012

ocular? Diagnóstico diferencial de tumores intraoculares. (11) 3579-1431 16 e 17 de junho São Paulo - SP Curso teórico-prático de oftalmologia em pequenos animais (11) 3085-8619 26 de junho São Paulo - SP Palestra - Sequestro corneano felino - atualidades (11) 3579-1431 23 de agosto São Paulo - SP As novidades sobre catarata: do diagnóstico à cirurgia com sucesso (11) 3579-1431 15 e 16 de setembro São Paulo - SP Oftalmologia em cães e gatos (11) 3579-1431

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SEMANAS ACADÊMICAS

14 a 18 de maio Santo Amaro - SP 17ª SUSAVET - UNISA Semana Acadêmica de Medicina Veterinária (11) 8011-2912 21 e 22 de maio Umuarama - PR Semana acadêmica de Medicina Veterinária da UEM (44) 9959-6377

Florianópolis, SC - Ponte Hercílio Luz. Praias para todos os gostos e todos os sonhos: praias de águas mansas ou de mar agitado, de acesso fácil ou por meio de trilhas, com infra-estrutura ou semidesertas... Considerava-se que Florianópolis tinha 42 praias. Para surpresa geral, a Ilha possui mais de 100 praias! O que importa é que a ilha oferece opções para todos os que a visitam. www.pmf.sc.gov.br/entidades/turismo

OFTALMOLOGIA

29 e 30 de setembro Goiânia - GO Oftalmologia de pequenos animais www.anclivepago.com.br

ONCOLOGIA

26 e 27 de maio Jaboticabal - SP Consenso clínico, cirúrgico e patológico sobre mastocitomas caninos (16) 3209-1303 julho de 2012 a julho de 2014 Botucatu - SP Oncologia veterinária especialização (14) 3814-6898 18 e 19 de agosto São Paulo - SP Curso teórico de oncologia em cães e gatos - Provet (11) 3579-1431

REPRODUÇÃO

10 e 11 de junho Viçosa - MG Inseminação artificial - CPT (31) 3899-8300 8 e 9 de dezembro São Paulo - SP Curso teórico e prático de inseminação artificial em cães (11) 3579-1431

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SAÚDE PÚBLICA

22 a 24 de maio Belo Horizonte - MG SIMILE - Simpósio Mineiro sobre Leishmaniose http://migre.me/834LM 24 e 25 de maio Cuiabá - MT II Simpósio de Leishmaniose Visceral da Anclivepa-MT vetgsmoreno@gmail.com 10 a 13 de julho São Paulo - SP I Encontro Nacional de Epidemiologia Veterinária enepivet@gmail.com 11 de julho Ribeirao Preto - SP Atualidades em leishmaniose e raiva animal (16) 3623-0050 27 e 28 de outubro Belo Horizonte - MG IX Simpósio Internacional de Leishmaniose Visceral (31) 3297-2282

TAA

6 a 9 setembro São Paulo - SP I Simpósio Internacional de Atividades/Terapia/Educação Assistida por Animais - SINTAA www.sintaa.com.br

FEIRAS CONGRESSOS

7 a 12 de junho Belo Horizonte - MG Expovet Minas www.expovet.com.br

5 a 8 de julho Goiânia - GO PetGree 2012 - I Congresso Goiano de Clínicos Vet. de Peq. Animais - 7º CONCEVEPA (62) 3214-1005 8 a 10 de agosto Rio de Janeiro - RJ Pet Rio Vet / Conferência Sulamericana de Medicina Veterinária www.petriovet.com.br 13 a 15 de setembro Fortaleza - CE All About PetShow 2012 www.allaboutpetshow.com.br 16 a 18 de outubro São Paulo - SP Pet South America e Congresso Paulista das Especialidades www.petsa.com.br 8 a 11 de maio de 2013 Natal - RN 34º Congresso da Associação Brasileira de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais ANCLIVEPA www.anclivepa2013.com.br

Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, maio/junho, 2012

21 a 25 de maio Campo Grande - MS XX Semana Intensiva de Estudos em Medicina Veterinária (SIEV) xxsiev.blogspot.com.br (67) 9963-3254 28 de maio a 1º de junho Goiânia - GO SEVET 2012 - Semana Acadêmica de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Goiás sevet.blogspot.com.br 28 de maio a 1º de junho São João da Boa Vista - SP Semana da Veterinária 2012 Centro Universitário da Fundação Octavio Bastos UNIFEOB (19) 3634-3200 12 a 14 de junho de 2012 Cruz Alta - RS X Semana Acadêmica do Curso de Medicina Veterinária veterin@unicruz.edu.br 27 de agosto a 1 de setembro Brasília - DF XIV SEVETUNB - Semana Acadêmica da Veterinária - UnB xiiisevetunb.webnode.com.br 28 a 30 de agosto São Paulo - SP Semana acadêmica de medicina veterinária - UNIP-SP semevep@hotmail.com 1 a 30 de setembro Niterói - RJ XXXV SEMAMBRA - Semana Acadêmica Américo Braga www.uff.br/semambra 15 a 23 de setembro São Bernardo do Campo - SP XIV SAMVET 2012 www.davetmetodista.com.br

INTENSIVISMO

Internacional ACUPUNTURA

29 de agosto a 1º de setembro Galway - Ireland 38th Annual International Congress on Veterinary Acupuncture http://migre.me/7S7E4

ANIMAIS SELVAGENS

julho de 2013 Eastern Cape - África do Sul Vet Pratices in South Africa www.animalia.vet.br

CIRURGIA

8 e 9 de junho Buenos Aires - AR I Congreso Argentino de Cirugía en Pequeños Animales http://goo.gl/rm1jP

CONSERVAÇÃO

6 a 15 de setembro Jeju, Republic of Korea IUCN World Conservation Congress www.iucn.org/2012_congress/

DERMATOLOGIA

24 a 28 de julho Vancouver - Canadá 7th World Congress of Veterinary Dermatology www.vetdermvancouver.com

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12 a 15 de julho Cidade do México 5º Congresso Lationamericano LAVECCS www.laveccs.org

NEUROLOGIA

13 a 15 de setembro Ghent - Belgium Ghent 2012 - 25th Annual Symposium of ESVN and ECVN "epilepsy" www.ecvn.org/symposium/2012

ONCOLOGIA

18 a 21 de novembro Las Vegas, Nevada - EUA VCS - 2012 Annual Conference www.vetcancersociety.org

SAÚDE PÚBLICA

26 a 29 de junho Provence - France 3rd ASM Conference on Antimicrobial Resistance in Zoonotic Bacteria and

Foodborne Pathogens in Animals, Humans and the Environment http://migre.me/8Lo56 20 a 24 de agosto Maastricht - Netherlands 13th ISVEE - Internacional symposium on veterinary epidemiology & economics www.isvee13.org

NUTRIÇÃO

23 a 26 de outubro Puerto Vallarta - Mexico V Congreso CLANA - Colegio Latinoamericano de Nutrición Animal http://migre.me/8NuDK

ODONTOLOGIA

24 a 27 de maio Lisboa - Portugal ECVD 2012 European Congress of Veterinary Dentistry www.2012.ecvd.info

OFTALMOLOGIA

18 de junho a 12 de julho Buenos Aires - Argentina 3º Curso de ciências básicas aplicadas à oftalmologia veterinaria http://migre.me/78rwc

África do Sul.

Apesar das grandes extensões de áreas contínuas com elefantes no continente africano, a distribuição de elefantes está se tornando cada vez mais fragmentada. Na lista vermelha da IUCN o elefante africano encontra-se vúlnerável desde 1986, até os dias atuais. http://migre.me/8Lpk2

Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, maio/junho, 2012

TAA

1 a 3 de junho Alcoy - Spain I Foro nacional de terapia y educación asistida con animales en contextos de protección animal foroterapiayproteccionanimal.com

TCVM

25 e 26 de agosto Baltimore, MD - USA Veterinary Acupuncture and Herbal Medicine Introduction http://migre.me/8Nu4O 20 a 26 de outubro Su-zhou, China The 14th Annual TCVM Conference and China Tour 2012 http://migre.me/8NucN 15 a 18 de novembro Reddick - Flórida Certified Veterinary Tui-na http://migre.me/8Ntvc

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FEIRAS CONGRESSOS

4 a 7 de agosto San Diego - CA AVMA Annual Convention - 2012 www.avmaconvention.org 5 a 8 de setembro León - México Congreso Veterinario de León www.cvdl.com.mx 18 a 20 de outubro Barcelona - Espanha SEVC 2012 - Southern European Veterinary / Congreso Nacional AVEPA http://sevc.info 6 a 9 de março de 2013 Auckland - Nova Zelândia WSAVA FASAVA 2013 www.wsava2013.org

Auckland, NZ: porta de entrada para a Nova

Zelândia, Auckland é a terra do bungee jump e dos barcos. A descolada metrópole é o principal centro financeiro do país e um dos destinos preferidos dos turistas que decidem dar um pulo na Oceania. Quando o assunto é natureza, a metrópole também não deixa a desejar. As praias e os mais de 50 vulcões inativos espalhados pela cidade fazem a alegria dos que não dispensam passeios ecológicos. www.ecotours.co.nz

Clínica Veterinária, Ano XVII, n. 98, maio/junho, 2012