MM - Maintenance&Facility Management n. 3/4 2009 by CNIM

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in questo numero

Poste Italiane S.p.A. Spedizione in abbonamento postale 70% - CNS/AC-ROMA - Prezzo di copertina: € 10,00

Anno 3 Numero 3/4 Maggio Agosto 2009

ISSN: 1971-1735

Rubrica: Mario Tobino Medico e Psichiatra Coraggioso di Domenico Mazzullo

Sisma in Abruzzo: Alcune Riflessioni

Qualità della Sanità Manutenzione: Sicurezza ed Economicità in Sanità Tutela del Paziente e del Medico Politiche e Normative per la Sanità

in evidenza Maintenance Management 2009: speciale rassegna fotografica

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soci del CNIM ALTAIR IFM

GEOCONSULT

ANAS

GROMA

ASSISTAL

INARCASSA

AIPnD - Associazione Italiana Prove non Distruttive

MAPEI

AZIENDA USL 2 di LUCCA

NUOVO PIGNONE - GE ENERGY OIL & GAS

AZIENDA USL 3 di PISTOIA

RFI - RETE FERROVIARIA ITALIANA

CEI - Comitato Elettrotecnico Italiano

ROMEO GESTIONI

COGNE ACCIAI SPECIALI

SAMI

CONFARTIGIANATO IMPIANTI

SIRAM - gruppo DALKIA

COMUNE di MODENA

SI.MA.V.

CONSIGLIO NAZIONALE dei GEOMETRI

TSI

EDISON

UNI - ENTE NAZIONALE ITALIANO DI UNIFICAZIONE

EFFECI

UNION KEY

ENI - Divisione AGIP

UNIONE NAZIONALE AMMINISTRATORI IMMOBILI

EURODEPURATORI

SAPIENZA UNIVERSITÀ DI ROMA

FONDAZIONE E.N.P.A.M.

VITROCISET

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sommario Editoriale Francesco Paolo Branca Qualità della Sanità

Qualità e Soddisfazione del Paziente in Sanità Girolamo Sirchia - Ospedale Policlinico Milano, già Ministro della Sanità

L’Esperienza del Paziente: il Ruolo dei Servizi di Supporto Norman Rose - Presidente della Tavola Rotonda Europea sui Servizi Manutenzione: Sicurezza ed Economicità

Sanità: Sicurezza ed Economicità nella Gestione della Manutenzione

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Francesco Paolo Branca - CNIM, Sapienza Università di Roma, Franco Marinozzi - Sapienza Università di Roma, Fabiano Bini - CNIM, Sapienza Università di Roma

Manutenzione e Sicurezza negli Ospedali: la Figura dell’Ingegnere Clinico

Francesco Paolo Branca - CNIM, Sapienza Università di Roma, Franco Marinozzi - Sapienza Università di Roma, Fabiano Bini - CNIM, Sapienza Università di Roma Tutela del Paziente e del Medico

Gli Errori in Campo Sanitario: un Percorso per un Osservatorio “Affidabile”

Raffaele Perrone Donnorso - Presidente Nazionale ANPO (Associazione Nazionale dei Primari Ospedalieri)

Servizio di Pulizia e Sanificazione Ospedaliera: la Formazione del Personale

Gianfranco Finzi - Presidente Nazionale ANMDO (Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere) Claudio Lazzari - Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna Politiche e Normative per la Sanità

Linee Guida CEI per le Verifiche Periodiche delle Apparecchiature Elettromedicali

Andrea Legnani - CEI

MM2009: Sessione Speciale “Responsabilità, Qualità e Manutenzione in Sanità” - il Saluto dell’UNI

Piero Torretta - Presidente UNI Rubriche

Mario Tobino Scrittore e Psichiatra Coraggioso Domenico Mazzullo - medico psichiatra

Memoria oltre le Emozioni: Ricordare per Agire Rassegna Fotografica MM2009 Dietro gli Eventi

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Direttore responsabile Lorenzo FEDELE Comitato Scientifico Paolo MORELLI

STRUTTURA ORGANIZZATIVA DEL CNIM Consiglio Direttivo Aurelio MISITI

Presidente Comitato Certificazione e Orientamento Culturale del CNIM

Camera dei Deputati, Sapienza Università di Roma, Presidente Onorario del CNIM

Maria Rosaria BONI

Marcello MAURO

Sapienza Università di Roma

Presidente Onorario del CNIM

Angelo CARRINO

Francesco Paolo BRANCA

ANAS

Sapienza Università di Roma, Presidente del CNIM

Roberto CIGOLINI

Piero TORRETTA

Politecnico di Milano

Presidente UNI

Duccio GHIDETTI

Presidente CEI, Vice Presidente del CNIM

ISPESL

Onorato HONORATI Sapienza Università di Roma

Ennio LAZZARO Ministero della Difesa

Michela POLA

Ugo Nicola TRAMUTOLI Adriano BIRAGHI Vice Presidente del CNIM

Francesco PITTONI Vice Presidente del CNIM

Alfonso FERRAIOLI Rappresentante Ministero per lo Sviluppo Economico

ATECAP

Giuseppe NARDONI

Giuseppe RUBRICHI

Rappresentante Ministero dell’Università e della Ricerca

AMA

Gian Piero PAVIRANI

Maria Teresa RUFFO

Rappresentante RFI

CONFAPI

Enrico COMELLINI

Bruno VENDITTI

Rappresentante CEI

Confartigianato

Elio BIANCHI

Responsabile di Redazione Serena LICCARDI Redazione Tecnica Roberto CUCCIOLETTA, Giampiero MERCURI Direzione e Redazione CNIM - Comitato Nazionale Italiano per la Manutenzione Via Barberini, 68 - 00187 Roma Tel. 06 4745340 / 42010534 - Fax 06 4745512 E-mail: ufficio.stampa@cnim.it - http://www.cnim.it Impaginazione e stampa EUROLIT, Roma - Tel. 06 2015137 - Fax 06 2005251 E-mail: eurolit@eurolit.it

Direttore Gestionale e Rappresentante UNI

Vitaliano FIORILLO Rappresentante Soci Ordinari

Lorenzo FEDELE Sapienza Università di Roma, Segretario Generale del CNIM

Il Comitato Nazionale Italiano per la Manutenzione è un ente senza fini di lucro costituito nel 1990, sotto l’alto Patrocinio del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato, per promuovere la diffusione della cultura della Manutenzione.

Hanno contribuito per questo numero Fabiano BINI, Francesco Paolo BRANCA, Roberto CIGOLINI, Lorenzo FEDELE, Gianfranco FINZI, Claudio LAZZARI, Andrea LEGNANI, Serena LICCARDI, Franco MARINOZZI, Domenico MAZZULLO, Giampiero MERCURI, Raffaele PERRONE DONNORSO, Norman ROSE, Girolamo SIRCHIA, Piero TORRETTA

Il CNIM considera una corretta e ben pianificata Manutenzione un elemento essenziale per migliorare la produttività e la competitività delle imprese. la qualità di vita e la sicurezza delle persone, la salvaguardia dell’ambiente e l’uso razionale dell’energia.

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 5/2007 del 19.01.2007. La raccolta dei dati personali dei destinatari della rivista è effettuata nel rispetto delle vigenti leggi sulla privacy (Dlg. 196/2003) ed è finalizzata all’invio della pubblicazione e ad eventuali comunicazioni ad essa collegate.

Il CNIM è stato individuato nel 1999 (DM 16/12/99) come il soggetto che meglio può occuparsi di coordinare l’elaborazione di studi e ricerche nel campo della Manutenzione.

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editoriale

di Francesco Paolo Branca

Presidente del CNIM

Da circa sei mesi, oramai, si parla di grave crisi economica che ha intaccato l’economia reale, i redditi e i risparmi di molte famiglie e - al contempo - ha significativamente incrementato la disoccupazione. Da fonti autorevoli si raccomanda di incrementare i consumi, mentre - da alcuni autorevolissimi ambienti - si raccomanda ai disoccupati di non scoraggiarsi. Giusto; ma la vita continua ed esige - senza possibilità di eliminazione - il soddisfacimento di bisogni essenziali. Sembrerebbe che molti siano finalmente convinti del fatto che in taluni settori, nonostante la crisi - e forse a maggior ragione a causa di essa - occorra incrementare la serietà e la continuità dell’azione e, quindi, anche gli investimenti. Al contempo, a tutti appare sempre più evidente che vi sono settori nei quali l’impegno in termini di risorse dello Stato è in continua crescita, e finora, le possibilità di contenimento di queste spese risulta limitato. Tali ambiti di attività sono entrambi attinenti ai due settori fondamentali a cui il CNIM ha deciso di dedicare i propri sforzi di analisi ed approfondimento, con la determinazione che questi non siano vani: si tratta del fondamentale e trasversale settore della Manutenzione e della Sicurezza, e dell’ancor più delicato e tecnologicamente avanzato settore della Sanità. In tale quadro di considerazioni, il CNIM ha deciso di rinnovare la propria piattaforma di comunicazione (spazi internet, rivista, newsletter), sia nel senso di rendere maggiormente integrate le sue varie componenti, sia nel senso di aggiornarla dal punto di vista dei contenuti grafici, della fruibilità delle tecnologie adottate. Ciò sia per tenere conto dei profondi mutamenti socio-economici in atto, sia per migliorare - rendendola più centrale e strategica - la propria attività di informazione, comunicazione e sensibilizzazione dell’opinione pubblica e dei decision makers. La rivista, infatti, riducendo le sue uscite (da 6 a 4 a 23) diverrà sempre più strumento di raccolta e archiviazione dei migliori contenuti annuali del CNIM (una sorta di atti delle principali azioni di studio e di ricerca del CNIM

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svolte nell’anno), mentre, al contempo, si potenzierà la presenza e la capacità di comunicazione attraverso strumenti più aggiornati e in linea con le esigenze del cittadino e del tecnico del giorno d’oggi. Nella Sanità, e ancor più nell’ambito della “Qualità in Sanità” poi, lo sforzo del CNIM si focalizzerà in modo particolare. L’obiettivo di diffondere buone prassi comportamentali nella Sanità, anche dal punto di vista manageriale, della sicurezza, del risk management e della manutenzione, è senza dubbio ambizioso, ma vi è il profondo convincimento che, attraverso la certificazione di qualità degli ospedali, delle cliniche, dei laboratori, etc., si possano realizzare ad un tempo il miglioramento delle prestazioni e un rilevante risparmio per effetto della superiore efficienza che è conseguenza diretta della certificazione di qualità. Il CNIM ha sicura esperienza nei settori di attività menzionati ed è ad essi che la propria piattaforma di comunicazione si dedicherà con speciale riguardo.

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Qualità della Sanità Girolamo Sirchia Ospedale Policlinico Milano, già Ministro della Sanità

Qualità e Soddisfazione del Paziente in Sanità

Definizione di Qualità in Sanità secondo l’Institute of Medicine: “Il livello al quale i servizi sanitari per i singoli individui e per le popolazioni aumentano la possibilità di ottenere risultati di salute desiderati e che sono coerenti con le conoscenze professionali correnti”.

assicurare efficacia, appropriatezza ed efficienza. Nel medico, abilità, esperienza e saggezza si devono combinare con empatia, integrità ed umanità ed ogni azione deve avvenire nell’interesse del paziente e della società, adattandosi al mutare di questi. Non tutte le persone hanno attitudine ad essere clinici nel senso Quality of Health Care: a Patientcompleto del termine. Centered Definition Potrebbe essere utile un appropriato È successiva alla precedente e definiGirolamo Sirchia insegnamento e una valutazione atsce la qualità in sanità come il grado titudinale prima della laurea o prima dell’Università? Opal quale i medici e le Istituzioni sanitarie adempiono ai loro pure, e forse meglio, un primo periodo di 2-3 anni di “redoveri verso i singoli pazienti e il grado al quale pazienti, medici e istituzioni sanitarie consentono che questi doveri sidency” ospedaliera subito dopo la laurea per consentire siano realizzabili verso tutte le popolazioni. In sanità con la una valutazione di attitudine e capacità professionale che parola qualità si devono intendere tre concetti: consenta l’inserimento in una carriera di tipo clinico? 1. la soddisfazione del cliente (che a sua volta dipende La buona preparazione dei medici e il loro giudizio clinico da tempestività di risposta, risultati, sicurezza, attensono centrali per la diagnosi corretta e per una cura pruzione personale, disponibilità, decisioni condivise e codente e appropriata. municazione adeguata, ecc.); L’uso inesperto dei processi di cura (es. prescrizione di 2. la soddisfazione di coloro che operano nei servizi saantibiotici o di esami radiologici non necessari) compornitari e delle loro aspirazioni, della loro professionalità tano sia uno spreco economico che un rischio di complie dei rapporti delle persone e dei providers tra loro e cazioni per i pazienti: in Inghilterra l’8-10% dei pazienti ricoverati in Ospedale ha subito danni riferiti al ricovero; di con il mondo esterno (buona gestione delle interfacce); questi la metà sono prevenibili. La TAC è responsabile del 3. la soddisfazione di chi paga, e quindi la misura dei ri1-2% dei tumori in Usa ed è particolarmente pericolosa sultati e il rispetto dell’appropriatezza e dell’efficienza per i bambini. Una TAC dell’addome o della pelvi eroga delle prestazioni (e quindi della medicina basata sull’eradiazioni equivalenti a 500 lastre del torace o a 4,5 anni videnza) con attenzione ai costi, agli sprechi, e agli indi esposizioni a radiazioni ambientali, un rischio che si teressi degli azionisti. stima provochi tumori fatali in 1 caso su 2000. La qualità non è un concetto statico, ma implica la necesÈ urgente che i giovani medici (studenti, specializzandi, sità di una manutenzione e di un miglioramento continui, residenti) siano educati a imparare dalla propria pratica, che a loro volta necessitano di lavoro ed organizzazione. misurare i risultati delle cure, coordinare le cure, rapportarsi e comunicare con altri specialisti e col paziente. La qualità delle cure dipende da: La competenza clinica è costituita dalla conoscenza som-- la professionalità dei clinici; mata alla buona capacità pratica. -- un disegno dei (micro) sistemi organizzativi, capace di

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Qualità della Sanità “Medicine is a performance and practical discipline and, although knowledge is important, it is not what makes the difference between a good doctor and a less good doctor” (Noble I., 2008). “Imparar facendo” significa approfondire con i colleghi e sotto la guida di un supervisore (il primario) i temi che emergono nella pratica quotidiana (Batalden P, Davidoff F., 2007). Per raggiungere questi due obiettivi i medici debbono impegnarsi nel Continuous Professional Development (CPD), e assoggettarsi a periodiche verifiche e al processo di ricertificazione. ECM e CPD Tutti i principali programmi di aggiornamento e di sviluppo professionale prevedono la promozione e la valutazione di sei aree di competenza medica: 1. conoscenza; 2. capacità di prendersi cura del paziente; 3. capacità di comunicazione inter-personale; 4. professionalità; 5. systems-based practice (l’attività del medico si svolge nel contesto di un sistema che bisogna capire e rispettare); 6. practice-based learning and improvement (imparar facendo). Continuous Professional Development (CPD) Il portfolio e l’e-portfolio -- è una parte importante del CPD e tutti gli specialisti (ospedalieri e medici di medicina generale) devono averlo per documentare il loro aggiornamento; -- il programma dello specialista deve essere supervisionato regolarmente da un supervisore (il primario o suoi delegati che siano capaci di insegnare); -- lo specialista deve preparare ogni anno un piano organizzato di sviluppo professionale; -- il piano deve prevedere esercizi di valutazione clinica, discussioni sul caso nel ward round, procedure imparate, rassegna della letteratura. È importante che preveda sia il clinical skill che il soft skill ma anche la scrittura di lavori scientifici guidata dal supervisore; -- elencare nell’e-portfolio anche le attività sanitarie accessorie (guardie, insegnamento, volontariato, ecc.).

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Ogni medico deve autogestire il proprio miglioramento professionale in base alla consapevolezza delle proprie lacune. A tal fine deve darsi gli obiettivi di apprendimento giorno dopo giorno, dandosi anche un tempo massimo per realizzarli, sfruttando l’esperienza di esperti e del primario oltre alla letteratura e annotando ciò che viene fatto e i risultati ottenuti in termini di maggior conoscenza, così da costruire un portfolio delle conoscenze acquisite. È importante che i medici accettino di buon grado il periodico esame di competenza se vogliono ottenere il privilegio dell’auto-regolamentazione e non soccombere alla burocrazia e alla politica: esso infatti è un importante indicatore di professionalità. L’Integrazione degli Interventi Medici Il buon risultato delle cure non dipende solo dalla capacità professionale dei sanitari, ma anche dall’integrazione degli interventi medici. L’integrazione è il punto di incontro tra capacità professionale ed efficienza, ed è quindi un pilastro della buona sanità. L’Istituto di Medicina degli USA nel Report “Crossing the quality chasm” e l’OCSE hanno identificato nella scarsa collaborazione, integrazione e coordinamento la maggiore debolezza dei sistemi sanitari. Il coordinamento va sviluppato a diversi livelli in ordine crescente di complessità: -- nel reparto, nel dipartimento e tra i dipartimenti; -- tra l’ospedale e l’extra-ospedale (la rete a decrescente intensità di cura).

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Qualità della Sanità Nel dipartimento e tra i dipartimenti il coordinamento inizia nell’incontro multidisciplinare e multispecialistico di discussione dei casi clinici e nel disegno del percorso diagnostico-terapeutico: il ground round. Il ground round è un piano di management predefinito per diagnosi e cura che mira a renderle più coerenti ed efficienti. Gli incontri hanno bisogno di un luogo fisico di incontro, possibilmente piccolo e ciò giustifica in parte lo scarso successo degli incontri virtuali tramite la rete elettronica. In una learning organization gli individui si confrontano con le posizioni dei colleghi sulla conoscenza e sull’organizzazione delle cure, pronti a modificare le loro convinzioni se quelle degli altri sono migliori, ed evitando posizioni difensive e aprioristiche. Il segreto è la flessibilità mentale insieme alla conoscenza. La Rivoluzione in Sanità L’Integrated Delivery System Chris Ham (professore di gestione sanitaria all’Università di Birmingham ed ex capo dell’unità strategica del Dipartimento Sanità della Gran Bretagna) ritiene che la divisione tra chi acquista (ASL) e chi vende servizi sanitari non funziona bene, perché la politica non rinuncia ad intervenire in questo quasi-mercato e a distorcerlo più di quanto già non sia. Migliore sarebbe la soluzione di far competere tra loro non i singoli erogatori di servizi sanitari (ospedali) ma sistemi integrati e completi di assistenza sanitaria globale, sul modello delle Kaiser - Permanente in USA. L’ASL potrebbe diventare un sistema integrato e coordinato dove i vari livelli di cura (medici di medicina generale, centri territoriali di diagnosi e cura, istituti di riabilitazione, ospedali locali) operano in sintonia e appartengono ad una unica organizzazione (la ASL). Anche il socio-sanitario (RSA, domicilio) deve far parte di questa organizzazione. La ASL diviene così un’ unica azienda, con proprio personale e con contratti che lasciano margini per migliorare il minimo nazionale. Il cittadino sarebbe libero di farsi curare in una qualunque ASL, ma con una cura integrale dal medico di medicina generale all’ospedale locale. Così le ASL e non i singoli suoi componenti competono tra loro circa il valore delle prestazioni sanitarie definite dagli outcomes dei processi di cura e prevenzione e dal loro costo-efficacia.

I Policlinici e gli IRCCS rimangono strutture di interesse nazionale, riunite in rete. “The Kaiser - Permanent model integrates primary, secondary and tertiary care in a single managed wedge, with a single budget linked to clinicians’ remuneration. But in needs competition with other similar wedge to thrive”. (Ham C., 2008 e Feachem R.G.A. et al., 2002). Il Case Management Un pilastro della qualità risiede nel monitoraggio attivo e nel counselling delle malattie croniche (tipicamente il diabete). La definizione di un piano terapeutico con il malato e il sostegno agli interventi di diagnosi e cura ad intervalli prefissati (specie se attraverso strumenti informatici) configurano un modello di assistenza medica ai pazienti cronici assai utile e gradito ai pazienti, nonché un risparmio di risorse che nasce da una migliore prevenzione delle complicanze oltre che dalla riduzione delle duplicazioni e prestazioni inutili. Il coordinamento delle cure è particolarmente importante per i pazienti cronici, ove migliora gli outcomes delle cure e ne riduce i costi. Oltre alle cure dei malati cronici in ambulatorio bisogna, inoltre, organizzare un monitoraggio attivo e cura degli anziani fragili e dei disabili a domicilio. L’assistenza al malato cronico confinato a domicilio e dell’anziano solo e fragile è oggi una vera emergenza del nostro Servizio Sanitario Nazionale. L’integrazione tra ospedali e servizi extra-ospedalieri (MMG, UTAP, RSA) include almeno 3 condizioni: -- rimborso per il ciclo di cure con adeguati incentivi; -- case-management da parte di figure professionali; -- cartella informatizzata del paziente. Il Miglioramento Continuo della Qualità in Sanità I programmi di miglioramento della qualità trovano resistenza ad essere applicati. Il risultato è che i costi della non qualità sono altissimi e arrivano al 50% della spesa sanitaria. Un rimedio importante è insegnare qualità e miglioramento di qualità, fare ricerca nel settore e pubblicare i risultati se scientificamente ottenuti, incentivare in vari modi la ricerca e i risultati importanti e trasferibili. Oggi meno dello 0,1% della spesa sanitaria totale è dedicata alla ricerca sui servizi sanitari e sulla loro qualità. Mal-

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Qualità della Sanità grado un lieve miglioramento che è seguito al primo summit ministeriale sulla ricerca sanitaria (Messico 2004) le risorse sono ancora poche e la scienza di base continua a dominare a scapito della scienza clinica e di quella sanitaria, specie quella che si riferisce ai sistemi organizzativo-gestionali. La ricerca sanitaria, tesa a migliorare i servizi sanitari, differisce dalla ricerca biomedica in quanto si tratta di scienza applicata e non accademica, ed è tesa a cambiare i comportamenti umani più che ad acquisire nuova conoscenza. Finora la ricerca sanitaria è stata poco praticata anche perché mancava una linea guida per l’impostazione dei progetti e la pubblicazione dei risultati. Oggi è disponibile a questo fine la linea guida SQUIRE (Standards for quality improvement reporting excellence) che potrà facilitare questo processo. Il successivo Convegno Ministeriale di Bamako - Mali (16-19 novembre 2008) è recentemente arrivato alle seguenti determinazioni: -- allogare almeno il 2% del budget ministeriale alla ricerca sulle politiche sanitarie e sull’organizzazione e gestione della sanità, condotta con metodo scientifico, misurandone i risultati; -- creare le infrastrutture per la ricerca suddetta (comitati etici, registri dei trial clinici, ecc.); -- creare una massa critica di giovani ricercatori nel settore; -- coinvolgere altri nel finanziamento del piano di sviluppo della ricerca in oggetto; -- investire non solo sul breve, ma anche su progetti di lungo termine. La Misura della Qualità Oggi i criteri per la misura della qualità e per la sua pubblicizzazione sono solo in piccola parte validi e vi è la tendenza di tutti gli ospedali a vantare la propria qualità basata su misure interne. Vi sono vari modi per misurare la qualità in sanità: -- misura degli outcome; -- misura tramite indicatori di processo; -- misura dell’inappropriatezza e degli sprechi; -- misura della soddisfazione del paziente. È tuttavia necessario definire a livello internazionale un piano d’azione per:

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-- definire gli standard per misurare e riportare la qualità delle cure; -- definire il training e la certificazione dei misuratori; -- definire un sistema di auditing per verificare la qualità dei reports forniti dai singoli providers; -- definire un sistema che responsabilizzi i providers circa la qualità dei loro reports. La Qualità Percepita Le Società di servizio sanno che il successo dipende da tre fattori: -- fuoco di attenzione sul cliente; -- prodotti e servizi disegnati con il cliente; -- comunicazione interpersonale positiva. Nei servizi sanitari il paziente dà per scontato che: -- il personale tecnico sia competente; -- l’organizzazione sia efficiente e operi secondo standard minimi di qualità e sicurezza. Il paziente si aspetta di: -- avere un accesso rapido alle cure; -- essere rispettato come persona; -- essere considerato nei suoi punti di vista almeno quanto il personale dell’Istituzione; -- essere trattato con umanità, comprensione e disponibilità. Come misurare la qualità percepita? -- valutando la soddisfazione soggettiva del paziente; -- valutando l’esperienza oggettiva del paziente (ad esempio in termini di attesa per certe prestazioni o di piano di dimissione dall’ospedale). Quest’ ultima viene preferita, ma urge definire un comune set di misure. I PROMS (Patient Reported Outcome Measures), che sono stati introdotti di recente in Gran Bretagna, misurano in modo efficace il miglioramento soggettivo in salute del paziente e ne aumentano la soddisfazione. In definitiva, la qualità è l’atteggiamento mentale di fare la cosa giusta, al momento giusto, per la persona giusta e farla bene la prima volta. Nella visione moderna, la cultura della qualità (l’atteggiamento mentale) deve essere presente prima e più di tutti nei dirigenti.

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Qualità della Sanità “Hospital Boards (and senior leaders) bear direct responsibility for the hospital’s mission to provide the best possible care and avoid harm to patients” (NHS Patient Safety First Campaign, 2008). I dirigenti devono dimostrare di essere leaders per trascinare tutta l’organizzazione. Come fare? 1. Dare all’organizzazione un piano degli obiettivi (ad esempio ridurre a zero le infezioni da cateteri centrali entro il 31/12/2009). 2. In pratica: -- se il leader si spende davvero per la sicurezza e la qualità delle cure, il resto del personale farà lo stesso; -- ogni Consiglio di Amministrazione (CdA) deve avere al primo punto dell’ordine del giorno i progressi del programma di miglioramento di qualità e sicurezza e di questo lavoro deve essere data informazione ampia nel bollettino aziendale. Il Consiglio deve dedicare a questi temi il 25% del tempo; -- i leader debbono interagire spesso con lo staff, visitare i loro luoghi di lavoro, ascoltare quello che hanno da dire. Le visite devono avere cadenza regolare (walkrounds). 3. Dare responsabilità ai senior leaders (a tutti i direttori). 4. Stabilire un sistema semplice di misura con un “cruscotto” per i direttori che faccia parte del cruscotto di performance. Esso deve comprendere: a) l’indice di mortalità standardizzato dell’Ospedale; b) la frequenza di danni medici per 1000 giorni-paziente; c) la revisione delle cartelle delle morti evitabili. 5. Monitorare i progressi e confrontarli con il piano degli obiettivi. 6. Il CdA deve interrogarsi sul proprio ruolo e le proprie responsabilità periodicamente, identificare i difetti di sistema e rimediarvi, verificare se cresce la cultura della qualità e della sicurezza nell’organizzazione, verificare se il personale si aggiorna su questi temi, ecc. La qualità e la sicurezza si ottengono e si migliorano con la metodologia dei piccoli passi continui (Kaizen). La qualità e la sicurezza in sanità dipendono in ugual misura dai medici (e dal restante personale sanitario), che devono continuamente lavorare per migliorare la performance, e da coloro che sono preposti ad assicurare il miglioramento continuo dei macro e dei microsistemi organizzativi e gestionali. In Italia entrambi gli aspetti vanno

riconsiderati, ed è necessario a questo fine una maggior consapevolezza dei medici e dell’opinione pubblica che meglio indirizzi la politica sanitaria. La politica ha tre obblighi in sanità: -- massimizzare l’efficienza dei servizi sanitari; -- investire quanto più possibile per conseguire gli obiettivi di salute della popolazione (previamente determinati); -- assicurare un’equa allogazione delle risorse. E dovrebbe evitare tre fattori: -- la non conoscenza delle esperienze altrui; -- l’improvvisazione; -- le “riforme” intese come grandi e repentini cambiamenti, spesso utopiche ed ideologiche, senza una valutazione dei vantaggi e degli svantaggi che possono derivarne e senza piani puntuali di attuazione e di verifica. Perché i servizi migliorino non solo tecnicamente, ma anche nel rapporto umano, è necessario che: -- il personale sia motivato e contento di lavorare; -- la preparazione professionale del personale migliori continuamente; -- i dirigenti studino e conoscano le azioni che sono state fatte nel mondo e utilizzino solo quelle di successo. Dieci Proposte per un Servizio Sanitario Migliore Berwick ha così riassunto le sue raccomandazioni: 1. mettere il paziente al centro del sistema, che significa “Nulla che mi riguarda senza il mio parere”; 2. smettere di riformare; 3. ripensare i servizi locali (territoriali); 4. ripensare le cure primarie e la medicina generale; 5. sfuggire alla tentazione delle forze di mercato e della competizione; 6. evitare come la peste la fornitura di servizi guidata dall’offerta (con la conseguente iper-offerta); 7. usare un approccio integrato dei poteri per definire e misurare la qualità (poteri e responsabilità chiari dei centri di comando); 8. sanare il conflitto tra medici e managers; 9. preparare il personale per il futuro, non per il passato. Ciò significa ragionare in una logica di sistema, con

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Qualità della Sanità

Le Mie Proposte In Italia sarebbe utile avviare il cambiamento del sistema sanitario attuando con metodo scientifico poche iniziative, a tre livelli: 1. nei dipartimenti: a) attivazione del Ground Round interdipartimentale (con definizione del percorso diagnostico-terapeutico per i pazienti più complessi. Riconoscimento dei crediti ECM ai partecipanti. Assistenza al gruppo di una persona formata ad hoc. Creazione dell’e-portfolio individuale dei medici e suo riconoscimento); b) attivazione del piano di dimissione dall’ospedale, che comprenda un’adeguata informazione sulla diagnosi e la cura, un organizzato raccordo con i servizi extraospedalieri, un contatto ripetuto reparto-paziente dopo la dimissione;

1. Institute of Medicine definition of quality. www.iom.edu/cms/ 8099.aspx 2. Warham JF et al - High quality care and ethical pay for performance: a position statement of the Society of General Internal Medicine, 2008 3. Godlee F - Understanding the role of the doctor. BMJ 337, 1425-6, 2008 4. Dienstag JL - Relevance and rigor in premedical education. NEJM 359, 221-4, 2008 5. Reed DA et al. Behaviors of highly professional resident physicians. JAMA 300, 1326-33, 2008 e JAMA 301, 723-4, 2008 6. Kroenke K - Unburdening the difficult clinical encounter. Arch Int Med 169, 333-4, 2009 7. Baba-Akbari Sari A et al - Extent, nature and consequences of adverse events: results of a retrospective casenote review in a large NHS hospital. Qual Saf Health Care 16(6), 434-9, 2007 8. Brenner DJ, Hall EJ - Computer tomography. An increasing risk of radiation exposure. NEJM 357, 2277-84, 2007 9. Conway PH, Clancy C - Transformation of health care at the front line. JAMA 301, 763-5, 2009 10. Noble I - Are national qualifying examinations a fair way to rank medical students? BMJ 337, 546-7, 2008 11. Batalden P, Davidoff F - Teaching quality improvement - The devil is in the details. JAMA 298, 1059-61, 2007 12. Accreditation Council for Graduate Medical Education - Outcome Project General Competencies. www.acgme.org/outcome/comp/ compMin.asp 2008 13. Douglas H, West C - Creating a good portfolio. BMJ Careers, 14 March 2009, p. 83 14. Aujayeb A - The e-portfolio. BMJ Careers, 19 July 2008, p. 19 15. Eaton L - Education’s going soft. BMJ 19 July 2008, p. 17 16. Peh WCG, Ng KH - Why write? Singapore Med J 49(6), 443-4, 2008 17. Teunissen PW, Dornan T - Lifelong Learning at work. BMJ 336, 667-9, 2008] 18. Greenhalgh T - Role of routines in collaborative work in health care organization. BMJ 337, 1269-71, 2008 19. Bodenheimer T - Coordinating care - A perilous journey through the health care system. NEJM 358, 1054-71, 2008 20. Ham C - Competition and integration in the English National Health Service. BMJ 336, 805-7, 2008

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2. nell’ospedale: a) delega al dipartimento della governance clinica, ossia dei poteri e delle responsabilità della performance clinica, intesa come qualità degli outcomes (e/o dei processi), efficienza ed appropriatezza, includendo l’aggiornamento misurabile del personale (e-portfolio); b) prevenzione degli errori sanitari riferita a pochi ambiti: farmaci pericolosi, check list chirurgica, prevenzione delle trombosi venose profonde, prevenzione delle infezioni post-chirurgiche, prevenzione delle infezioni dei cateteri centrali; 3. nelle ASL: creazione di reti integrate a decrescente intensità di cura (ospedale, istituti di riabilitazione, RSA, UTAP, domicilio). Ogni rete diverrebbe un’azienda e potrebbe competere con altre reti sul valore di salute dei pazienti trattati. Alternativamente è l’intera ASL che può essere azienda, ma dovrebbe allora divenire un sistema integrato che governi e coordini tutti i servizi sanitari del suo territorio, con contratti unici per tutti i dipendenti dello stesso tipo professionale (modello Kaiser Permanente).

21. www.hsmc.bham.ac.uk. Citato da N. Timmins - Decision to split the role of purchaser and provider may end up in the dustbin. BMJ 336, 979, 2008 22. Feachem RGA et al - Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ 324, 135-41, 2002 23. Jack BW et al - A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization. Ann Intern Med 150, 178-87, 2009 24. Institute of Medicine - Primary Care: America’s health in a new era. Natl Acad Press, Washington DC 1996 25. Boat TF et al - From Waste to Value in Health Care. JAMA 299, 568, 2008 26. Dougherty D, Conway PH - The “3T’s” road map to transform US health care. JAMA 299, 2319-21, 2008 27. The Lancet, Editorial - The state of health research worldwide, 372, 1519, 2008 28. Davidoff F et al - Publication guidelines for quality improvement studies in health care: evolution for the SQUIRE project. BMJ 338, a3152, 2009 29. www.squire-statement.org 30. McKee M - Global research for health. BMJ 337, 1249-50, 2008 31. Elwyn G et al - Respecting the subjective: quality measurement from the patient’s perspective. BMJ 335, 1021-2, 2007 32. Browne et al - PROMS Report - Citato da Wallance - Owen. BMJ 336, 344, 2008 33. Timmins N - NHS goes to the Proms. BMJ 336, 1464-5, 2008 34. Garratt A - Patient reported outcome measures in trials. Are widely available, but need to be standardised and used appropriately. BMJ 338, 11920, 2009 35. NHS Patient Safety First Campaign. www. patientsafetyfirst.nhs.uk, 2008 36. Clark J, Armit K - Leadership and the curriculum. BMJ Careers, 7 February 2009, p. 41-2 37. Holmboe ES et al - Assessing Quality of Care: Knowledge Matters. JAMA 299, 338-40, 2008 38. Warham JF, Sulmasy D - Improving the quality of health care - Who is responsible for what? JAMA 301, 215-17, 2009 39. Delamothe J - A fairly happy birthday. BMJ 337, 25-9, 2008 40. Berwick D - A transatlantic review of the NHS at 60. BMJ 337, 212-14, 2008 41. Feinmann J - Safety first. BMJ 338, 380-1, 2009 42. Light D, Dixon M - Making the NHS more like Kaiser-Permanente. BMJ 328, 763-5, 2004

bibliografia

priorità come la sicurezza del paziente, il lavoro di gruppo, il miglioramento continuo della qualità e dell’efficienza, la cultura della misura e del dato; 10. mirare a dare salute, non solo cure.

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Qualità della Sanità Norman Rose Presidente della Tavola Rotonda Europea sui Servizi

L’Esperienza del Paziente: il Ruolo dei Servizi di Supporto Traduzione e adattamento dall’inglese a cura di Roberto Cigolini (Politecnico di Milano) e Serena Liccardi (CNIM)

Il settore dei servizi alle imprese non esisteva fino alla seconda metà degli anni 90. Prima di allora, c’era una serie di industrie verticali indipendenti, senza unità di vedute; perciò la Commissione Europea era in difficoltà nel percepire il settore o considerarlo come tale. Nel 2001 si è avvertita l’esigenza di un organismo rappresentativo e nel 2002 è stata fondata la tavola rotonda europea sui servizi (European Business Services Roundtable EBSRT). La tavola rotonda europea sui servizi attualmente riunisce più di 30 federazioni europee che rappresentano tutte le aziende che erogano servizi. Non ci sono finanziamenti (interni o esterni) e il presidente opera a titolo gratuito: questa è la sua forza. La tavola rotonda europea sui servizi funziona secondo lo stile di re Artù e dei Cavalieri della Tavola Rotonda: tutti coloro che dovrebbero farne parte vengono invitati e coloro che vorrebbero farne parte si candidano e - se ritenuti idonei - sono accettati: questo è un altro punto di forza di EBSRT. Chi scrive è il presidente di EBSRT fin dalla sua costituzione e questo è un grande onore. La tavola rotonda europea sui servizi costituisce sia una piattaforma sia un forum: è una piattaforma perché permette la diffusione e la sintesi di diversi punti di vista ed è un forum perché non induce i propri membri a prendere alcuna posizione aprioristica, ma permette ai rappresentanti delle diverse istituzioni europee di utilizzarla come punto di riferimento quando vogliono essere messi al corrente degli orientamenti del settore. L’agenda della tavola rotonda europea sui servizi spazia dagli obblighi nella fornitura dei servizi, al ruolo dei servizi nella predisposizione della politica industriale, agli acquisti nel settore pubblico, al mercato del lavoro e alle relazioni industriali, alle responsabilità delle imprese, alla standardizzazione (in particolare soprattutto in collaborazione con il CEN) e all’implementazione del mercato unico.

Norman Rose

La tavola rotonda europea sui servizi si riunisce ogni quattro mesi e nella maggior parte degli incontri sono presenti anche rappresentanti delle Istituzioni europee: è attualmente riconosciuta come strumento importante nello scenario europeo e fonte affidabile di informazioni per la Commissione Europea. Di conseguenza, anche la voce dei servizi alle imprese si fa sempre più sentire in Europa e l’immagine del settore è in crescita. Fra le aree di maggiore interesse, spicca l’outsourcing dei servizi pubblici. L’Innovazione dei Servizi alle Imprese Il settore dei servizi pesa per circa il 73% del PIL del Regno Unito. Il dato si avvicina a quello dell’Unione Europea, che ha riconosciuto il ruolo vitale che i servizi alle

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Qualità della Sanità imprese giocano nell’economia, con particolare riferimento alla competitività a livello europeo. I servizi alle imprese costituiscono il settore più ampio dell’economia europea dal momento che impiegano circa 55 milioni di persone (dato relativo al 2000). Il settore dei servizi nel Regno Unito e in tutta Europa spazia dai servizi ad alto valore aggiunto (i sistemi informativi e i servizi professionali) per le imprese e le sue interrelazioni fra gli altri settori dell’economia sono complesse. I servizi alle imprese sono un settore ampio che concerne i servizi tra imprese (B2B) e tra imprese e settore pubblico (business to government). Il settore è stato una risorsa enorme sia di nuovi lavori sia di nuove opportunità d’impresa in Europa, comprendendo un’ampia gamma di attività economiche. Più di due terzi delle nuove imprese iniziano la propria attività nell’ambito dei servizi alle imprese, cosa che richiede competenze più avanzate, un maggior uso dei sistemi informativi e un maggiore sforzo innovativo per avanzare la frontiera del settore. Prima di prendere in considerazione lo scenario europeo nel dettaglio, vale la pena di mettere in evidenza i risultati del forum europeo sui servizi alle imprese del giugno 2005: -- l’integrazione del mercato e la competizione nei mercati dei servizi alle imprese non sono sufficientemente forti da garantire e rafforzare la propria competitività; -- gli input necessari per la produzione (la qualificazione della manodopera, l’integrazione dei sistemi informativi e i capitali) sono insufficienti sia per qualità sia per quantità; -- i risultati delle aziende di servizi alle imprese non sono sufficientemente trasparenti (mancanza di norme), considerati (assenza di valutazione dei cespiti intangibili) o documentati (qualità insufficiente); -- l’erogazione e l’utilizzo dei servizi alle imprese è limitato nelle aree meno sviluppate e nei Paesi candidati all’ingresso nell’Unione Europea, a discapito soprattutto delle piccole e medie imprese e del processo di allineamento ai requisiti dell’Unione; -- la conoscenza del settore e dei mercati è scarsa, fatto che ostacola il processo decisionale delle aziende e dei politici.

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Queste conclusioni, assieme alle proposte della Commissione seguite da un piano d’azione di misure non legislative in stretta collaborazione con i portatori d’interesse (stakeholders) sono state adottate dal Consiglio sulla Competitività nelle conclusioni dell’incontro dell’11 marzo 2005. Altre successive iniziative hanno riguardato: -- azioni non legislative di carattere specifico relative ai servizi con l’intento di riempire un vuoto non ancora colmato da altre politiche comunitarie o di affiancarsi ad esse qualora non fossero applicate ad un livello sufficiente; -- la creazione di norme a livello europeo accettate volontariamente dai portatori d’interesse (stakeholders); -- la diffusione delle informazioni sul settore dei servizi alle imprese, incluso lo sviluppo dei servizi statistici e analisi economiche ed econometriche. L’innovazione è necessaria in tutti i settori nel momento in cui le aziende si trovano a doversi confrontare con le richieste e le aspettative dei clienti. Anche a livello più basso la pulizia e il servizio mensa richiedono di sviluppare nuove competenze logiche di fornitura se le aziende che forniscono quei servizi vogliono rimanere sul mercato. Il facility management deve rispondere a clienti sempre più sofisticati; il project financing e la partnership tra pubblico e privato richiedono il massimo livello di innovazione e adattabilità da parte dei consorzi con l’obiettivo di modernizzare i servizi pubblici. I sistemi informativi e i servizi professionali devono rispondere alla sfida di richieste sempre più complesse e di nuove forme contrattuali. Questo è vero tanto per le piccole e medie imprese quanto per le grandi multinazionali. Le aziende non possono erogare servizi ad alto valore aggiunto se non hanno a disposizione risorse umane altamente qualificate e adeguatamente motivate all’erogazione del servizio. Molti fornitori di servizi, soprattutto presso grandi realtà europee, si affidano alla subfornitura o a specialisti con una competenza tale da permettere al contratto di proseguire e rispettare i termini concordati. In breve, stanno nascendo nuove sfide nella competizione tra aziende sul mercato nazionale e internazionale:

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Qualità della Sanità si tratta di sviluppi positivi che favoriscono la crescita dei mercati regionali, nazionali, europeo ed internazionale. Il Facility Management Sanitario Nel settore sanitario, l’erogazione di servizi è decisamente molto più delicata e di alto profilo che non altrove. Si tratta infatti di servizi principalmente focalizzati sulla manutenzione della struttura fisica e sono rilevanti ai fini dell’esperienza del paziente durante il periodo di degenza. Inevitabilmente, i pazienti hanno a che fare da vicino con l’ospedale quando sono ammalati e lo staff medico si prodiga per fare in modo che migliorino e possano tornare a casa. Il maggior contributo a favore della salute dei pazienti è dato dalla qualità delle cure ma, oltre a questo, la percezione del paziente, dei visitatori e dei parenti durante la degenza è fondamentale e il facility management gioca un ruolo molto importante da questo punto di vista. L’ambiente del reparto, la pulizia, il comportamento dello staff nei confronti del paziente, la qualità del vitto e l’attenzione con cui è servito sono alcuni esempi di fattori non medici che influiscono sul paziente e possono incidere sul suo benessere durante il ricovero. Tutto ciò può anche accelerare l’effettiva ripresa del paziente. A volte però è facile dimenticarsene o sostenere che tali aspetti sono indispensabili ai fini dell’erogazione del servizio per interesse proprio. Nel Regno Unito il monitoraggio del paziente è pratica comune e viene spesso indicato nel contratto di outsourcing dei servizi di facility management poiché sia il cliente sia il fornitore sono coscienti che l’erogazione del servizio, per essere di alta qualità, deve soddisfare le aspettative del paziente. Del resto, per il periodo di degenza, l’ospedale è la sua casa. La qualità del vitto e il servizio sono altrettanto importanti: i pazienti prima e dopo un intervento chirurgico o durante la convalescenza hanno bisogno di pasti appropriati e nutrienti, e ciò sia per evitare infezioni sia per una più rapida ripresa. Lo staff addetto al servizio mensa sia interno sia esterno si propone di fornire pasti adeguati, cosa non facile quando il budget giornaliero per paziente è di soli pochi euro. Non avrebbe senso, però, disporre di cibo di buona

qualità se venisse lasciato in una corsia a rischio di infezioni, ad esempio mentre il personale medico termina il proprio giro: sarebbe più opportuno ripensare la tempistica di somministrazione dei pasti, dato che i pasti caldi - quando si raffreddano - attraggono batteri e perdono di sapore. Nessun ristorante o bar potrebbe permettersi qualcosa del genere, perché dovrebbe farlo un ospedale? Non bisogna, infatti, sottostimare la difficoltà di mantenere gli ospedali puliti e senza germi. Molte malattie sono subdole: parenti e visitatori possono avere abitudini igieniche insolite; il pronto soccorso non può essere pulito a ciclo continuo ogni volta che pazienti seriamente feriti vi vengono portati per essere successivamente trasferiti altrove. Eppure, soprattutto in questi luoghi, l’esperienza del paziente è di importanza fondamentale: un’esperienza positiva può fare la differenza in un momento così critico. Alla luce di quanto sopra, nel Regno Unito è stato lanciato un progetto, chiamato Quadro delle Competenze del Settore Pubblico (Public Sector Skills Framework - PSSF) che - tra l’altro - si propone di garantire che lo staff sia adeguatamente qualificato e che riconosca l’importanza dell’esperienza vissuta dal cliente. Il Quadro delle Competenze del Settore Pubblico Negli ultimi dieci anni i governi si sono preoccupati di migliorare l’efficienza dei servizi pubblici nei confronti dei clienti: la soddisfazione del cliente è divenuta un importante indicatore di successo anche per il settore pubblico. Parallelamente, molti servizi sono stati terziarizzati alle aziende private: quando si tratta ad esempio della pulizia negli ospedali o della raccolta dei rifiuti urbani, questi servizi hanno un impatto significativo sulla collettività che li percepisce come lo specchio di tutto ciò che il settore pubblico può offrire. Quindi il settore pubblico è diventato sempre più consapevole della capacità dei propri contraenti sull’erogazione di servizi di eccellenza. Il consiglio direttivo del PSSF si è costituito nel settembre 2007 e comprende funzionari, sindacalisti, rappresentanti degli ordini professionali e un numero di altri portatori d’interesse (stakeholders) e specialisti in un modello di partnership pubblico-privato. Il PSSF ha lo scopo

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Qualità della Sanità di definire un quadro di competenze che supporti le aziende nell’erogazione dei servizi pubblici terziarizzati in modo da garantire che il proprio staff abbia le competenze necessarie per soddisfare le aspettative del cliente. Le competenze dello staff possono essere suddivise in tre aree: 1. il servizio al cliente; 2. le competenze di base (comprese la cultura generale e l’attitudine al lavoro); 3. le conoscenze generali (ad esempio nozioni di salute e sicurezza, diritto del lavoro, uguaglianza e diversità). L’esigenza di “fare squadra” attraverso il lavoro di gruppo è sottolineata in modo particolare: si tratta di un elemento indispensabile per un’efficace erogazione del servizio, non sufficientemente preso in considerazione dai programmi di formazione. Il diagramma che segue riporta una rappresentazione del quadro.

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Molti, se non la maggior parte dei datori di lavoro, hanno già adottato dei programmi di formazione dei lavoratori. In questi casi il PSSF aiuta il datore di lavoro ad ottenere un riconoscimento, mentre se il datore di lavoro non offre opportunità di formazione e addestramento, il PSSF aiuta il datore di lavoro ad offrire tali opportunità. Quali sono, quindi, le ragioni del PSSF? 1. L’effetto sulla forza lavoro: i lavoratori devono avere maggiori opportunità di formazione, maggiori competenze, una qualifica riconosciuta a livello nazionale, maggiori soddisfazioni lavorative e maggiori possibilità di avanzamento di carriera. Riteniamo che il PSSF costituisca un meccanismo virtuoso per raggiungere tali scopi. 2. Le aziende che si occupano di servizi in outsourcing hanno la necessità di migliorare continuamente la soddisfazione del cliente e di aumentare la produttività. Una forza lavoro più preparata e più motivata può essere d’aiuto a raggiungere entrambi gli obiettivi e dimostra l’impegno delle aziende nell’erogare servizi di qualità.

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Qualità della Sanità 3. Il PSSF offre un termine di paragone nella stipula di eventuali ulteriori contratti, agevolando il settore pubblico ad ottenere una migliore qualità di servizio al cliente. 4. Il PSSF dà benefici direttamente al pubblico quando rende le aziende in grado di erogare servizi in linea con le attese del cliente. Ciò è fondamentale quando i servizi in outsourcing vengono resi sia al cliente pubblico sia al pubblico in generale come utilizzatore finale. L’erogazione nei tempi, nel rispetto del budget e secondo le specifiche date, sono solo parte dell’equazione: l’esperienza di coloro che utilizzano i servizi determina il successo pubblico e politico della loro erogazione. Oggi è il pubblico, più che coloro che gestiscono il servizio, che decide se lo stesso è stato erogato con successo. 5. L’aspetto economico: un lavoratore più competente contribuisce maggiormente al successo del datore di lavoro. Entrambi, a turno, contribuiscono maggiormente allo sviluppo dell’economia locale. Le economie locali di successo sono essenziali per lo sviluppo delle economie a livello regionale e nazionale. MRSA - fra Realtà e Fantascienza Negli ultimi dieci anni e in particolare negli ultimi cinque, molto è stato detto e scritto sul methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA, un batterio da infezione ospedaliera) e sulle altre infezioni acquisite in ambito ospedaliero. Le ragioni di ciò sono molte, alcune delle quali dipendono dalle aziende che erogano i servizi: però i servizi di facility management hanno anche un ruolo significativo nella riduzione e nella prevenzione di queste infezioni. Gli ospedali - data la loro natura e funzione - sono luoghi in cui le infezioni abbondano: i pazienti sono visitati, subiscono operazioni invasive, hanno bisogno di cure per malattie anche infettive. È quindi inevitabile che le infezioni vengano condivise dai pazienti. Anche i visitatori contribuiscono a diffondere le infezioni che possono essere trasportate tramite i vestiti oppure i visitatori si possono a loro volta infettare quando visitano parenti e amici. Infine, anche lo staff ospedaliero - transitando fra reparti e corsie - contribuisce a diffondere infezioni: il risultato è che, fatalmente, le infezioni sono presenti negli ospedali. Ciò che sorprende però è che le infezioni sembrano diffondersi e interessare una percentuale molto più elevata di pazienti rispetto a quella che potrebbe essere accettabile: la sfida è, dunque,

trovare un modo per contenere e quindi ridurre l’incidenza delle infezioni contratte in ospedale. Certamente la condizione fisica dell’ospedale gioca un ruolo fondamentale nell’attrarre e incubare infezioni: l’infrastruttura ospedaliera, almeno nel Regno Unito, è stata trascurata e ha ottenuto pochissime risorse negli anni a causa dell’ideologia politica. Gli ospedali ora stanno scontando decenni di negligenza e di risorse estremamente contenute e controllate, soprattutto in questa fase di recessione economica. È, inoltre, impossibile provvedere ad azioni migliorative quando gli investimenti sono ad un livello irragionevolmente basso. I fornitori possono solamente provvedere alla pulitura delle superfici esistenti; se esse sono usurate, rappezzate, sfaldate o non sufficientemente assorbenti, diventeranno veicolo per la presenza e la diffusione delle infezioni. Sarebbe anche più ragionevole da un punto di vista economico provvedere a miglioramenti che prevedano un investimento a lungo termine ma che nel breve periodo agevolassero il contrasto alle infezioni ospedaliere. Gli ospedali vantano gli standard più elevati a riguardo di erogazione del servizio, in quanto si prendono cura del paziente dal ricovero fino alla fine della convalescenza. Ciò può essere fatto solo all’interno di un appropriato quadro di investimenti e di innovazione. Dal momento che è in gioco il benessere dei pazienti, si ritiene che questo sia un prezzo che valga la pena pagare. Gli standard di pulizia dello staff giocano un ruolo fondamentale nel contenimento delle infezioni. Lo staff di supporto, il personale medico e infermieristico sono parte attiva nel diffondere o controllare le infezioni. Lo staff di supporto deve osservare le regole di lavaggio delle mani, raccolta dei rifiuti e raccolta degli indumenti che sono posti nei reparti. Il personale infermieristico deve rispettare le regole con lo stesso rigore, così come il personale medico: tamponi, guanti e aghi hanno contenitori dedicati in ogni reparto, ma bisogna essere sicuri che ogni oggetto venga correttamente riposto nell’apposito contenitore; cestini aperti e rifiuti in giacenza nelle corsie non garantiscono alcuna protezione da infezioni. Transitare da reparto a reparto è un’ulteriore fonte di trasmissione delle infezioni. Indumenti protettivi, ad esempio un camice bianco, non rendono immuni dalla diffusione delle infezioni, soprattutto se lo stesso camice viene uti-

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lizzato per spostarsi da una corsia all’altra assieme ai germi di ciascun reparto! È molto probabile che un paziente in convalescenza dopo un’operazione chirurgica sia egli stesso ricettacolo di nuove infezioni prima di guarire in via definitiva. Di sicuro, cambiare camici e altri indumenti protettivi aumenterebbe il costo della lavanderia dell’ospedale, ma sarebbe pur sempre un costo irrilevante se paragonato a quello che deve affrontare il Sistema Sanitario Nazionale in seguito all’estensione del periodo di ricovero del paziente o a un suo successivo ritorno in ospedale. Ancora più insidiosa è la penna biro: la penna viaggia con il personale ovunque ed è ricoperta di germi che possono essere innocui per chi ne fa uso, ma non per il paziente. Non è un oggetto così costoso, allora perché non persuadere il personale ad usare una penna diversa in ciascun reparto e non la propria? Non sembra essere un problema rilevante per i più, tuttavia è un mezzo semplice e di sicura efficacia per eliminare una probabile causa di diffusione delle infezioni ospedaliere. Le sale operatorie sono un’ulteriore fonte di infezione. Potrebbero essere non del tutto sterilizzate, il personale medico o infermieristico potrebbe non essersi lavato abbastanza a fondo e gli strumenti potrebbero non essere stati sterilizzati in modo appropriato. Lo staff di supporto è coinvolto nel preparare stanze e strumenti, ma non ha alcun tipo di controllo su altre questioni. I livelli più elevati

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di igiene e sterilizzazione devono essere garantiti quando è necessario proteggere il paziente da eventuali altre infezioni in concomitanza con l’intervento chirurgico. Le risorse finanziarie sono essenziali per la prevenzione delle infezioni ospedaliere. In assenza di fondi adeguati e adeguatamente indirizzati, l’incidenza delle infezioni continuerà ad aumentare. I fondi non vengono richiesti solamente per provvedere a servizi migliori, ma anche per migliorare edifici, sale operatorie e reparti vecchi o inadeguati. Gli intonaci dei soffitti e dei muri possono essere ricettacolo di germi tanto quanto reparti sporchi e cibo freddo. L’igiene personale e il rispetto dei codici di comportamento sono indispensabili. Reparti puliti e senza macchie non possono competere con mani non lavate, tamponi e guanti usati fuori posto o con l’onnipresente biro! Lo sforzo di tutti e la sorveglianza quotidiana sono indispensabili: ognuno, senza esclusione, deve svolgere un ruolo attivo per rimuovere le cause di un’inaccettabile diffusione di infezioni. Conclusioni Le argomentazioni esposte valgono indipendentemente dal Paese preso in considerazione. I pazienti devono sempre essere messi in primo piano; se non si prendono in considerazione i loro interessi e le loro aspettative, ciò va a svantaggio della collettività. I pazienti si aspettano di essere accolti nell’ambiente migliore possibile e il nostro ruolo è quello di garantirlo.

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Manutenzione: Sicurezza ed Economicità

Sanità: Sicurezza ed Economicità nella Gestione della Manutenzione Francesco Paolo Branca - presidente CNIM, “Sapienza” Università di Roma. Franco Marinozzi, professore ordinario, “Sapienza” Università di Roma. Fabiano Bini, esperto CNIM, “Sapienza” Università di Roma.

La sicurezza totale quale quella che ciascuno di noi auspica quando viene ricoverato in una qualsiasi struttura sanitaria e, quindi, in termini più espliciti, la certezza di non essere oggetto di incidenti è, secondo la teoria della probabilità, impossibile per due motivi: -- il primo per il fatto che la sicurezza totale e quindi la certezza di non subire incidenti, richiede risorse infinite; -- il secondo per il fatto che in ogni caso, qualsiasi sia la procedura, nella catena della sicurezza entra sempre l’uomo che rappresenta sostanzialmente l’anello debole.

Contro questa realtà si può operare fino ad un certo punto costruendo rigide procedure connotate da frequenti ed altrettanto rigidi controlli in modo tale da togliere ogni spazio all’errore umano. Si ritiene di porre in atto tali procedure in tutti i settori ove, in qualche modo vi è una macchina che è utilizzata dall’uomo per assolvere ad un determinato compito. Tuttavia, i settori ove manifestamente tale modo di agire è essenziale ed in alcun modo irrinunciabile, sono principalmente il settore aeronautico e secondariamente, ma non con minore importanza, quello medicale. Un momento di riflessione consente di rendersi ragione del perché: sono i due settori nei quali un uomo si trova a dover padroneggiare, attraverso un’interfaccia uomo-macchina, complesse situazioni non sempre prevedibili. Esempi di tali situazioni possono essere: il pilota di aereo che investe uno stormo di uccelli o il particolato di un’eruzione vulcanica ed il medico rianimatore che deve scegliere tra una cinquantina di diversi modelli di ventilazione polmonare, quello che, in un’imprevista circostanza rischia di trascinare alla morte un individuo. Si osserva che, in entrambi i casi, il comando della situazione è affidato ad esperti ed allenati professionisti. Ma da che cosa dipende il loro successo con grande soddisfazione di tutti coloro che si affidano alla loro professionalità?

Due cose: da una parte le macchine progettate e costruite con rigidi criteri di sicurezza manutenuta costante per tutta la durata della loro vita utile e cioè progettazione secondo le norme e manutenzione secondo le procedure del costruttore delle macchine scrupolosamente applicate; e dall’altra parte, se ci è consentita una certa libertà di espressione, la “manutenzione” anche degli uomini in termini di costante aggiornamento professionale e di buona salute fisica e mentale. Di fatto queste parole continuano ad essere manifestazione di buoni auspici se ad esempio ci si riferisce, in tema di manutenzione in aeronautica civile, a quanto si è potuto ascoltare in una recente trasmissione (“La Radio ne parla” su Radio 1, giovedì 14 maggio 2009 ) riguardo al fatto che compagnie primarie hanno aeroplani che atterranno con le ruote sgonfie e per di più con le tele in vista. E ciò, ad onta dell’estremamente lunga catena dei controlli, che partono dall’esecuzione di tutte le prove, a loro volta certificate, eseguite sull’aereo sulla base del programma di manutenzione attuato in officina e fino all’ultimo controllo prima del decollo, che deve essere eseguito da un tecnico di manutenzione della compagnia nell’aeroporto prima del decollo o, in sua assenza, dal primo ufficiale (secondo pilota). Si riconosce ancora una volta che nonostante l’accuratezza e la completezza della procedura, alla fine, l’anello debole della catena sicurezza è comunque l’uomo. La parola qualità è una parola magica (di cui spesso si abusa) che rappresenta la conclusione di un processo nel quale un insieme di uomini addestrati, competenti e coscienti, mettono insieme la loro esperienza per fornire le migliori procedure e in ciò consiste la qualità della manutenzione, mentre sembra assai difficile che si possa raggiungere la medesima accuratezza nel raggiungimento della qualità dell’operatore. Si dice che nel caso aeronautico solamente il 2 per cento degli incidenti dipenda dalle mac-

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Manutenzione: Sicurezza ed Economicità chine: il dato è spaventoso per la determinante incidenza della mancanza della qualità che risiede nel primo attore della sicurezza che è l’uomo. Al di fuori e al di sopra di ogni inutile polemica sull’argomento viene da riflettere perché in varie circostanze della vita pubblica e privata del Paese si parla sempre di diritti e mai di doveri. Il problema è attuale in particolare nel campo della manutenzione: come si può procedere per migliorare la qualità del fattore umano?

Il Ministro della Funzione Pubblica in questo periodo è molto impegnato per stabilire una politica di premi per chi lavora bene ma, nel caso dell’aeronautica e della medicina, e in altri casi, il non dare il premio a coloro che hanno lavorato male è troppo poco. Entrando nel merito tecnico della manutenzione della strumentazione biomedica e del suo costo occorre riflettere su due fattori: le società costruttrici delle grandi macchine, consapevoli del

Corso formativo di 100 ore

Qualità in Sanità: un Percorso Formativo “Illuminato” Si è concluso lo scorso 10 luglio il percorso formativo di 100 ore “Qualità in Sanità” organizzato congiuntamente da CNIM, ANPO (Associazione Nazionale Primari Ospedalieri) e ANMDO (Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere). L’iniziativa rientra in un accordo quadro che si ripromette la diffusione della cultura della qualità, della sicurezza, del risk management e della gestione e manutenzione nelle strutture ospedaliere pubbliche e private. Il corso era stato inaugurato ad aprile dal Procuratore Capo della Repubblica di Roma, Dott. Giovanni Ferrara. Il ProcuraSopra: il saluto del Procuratore Capo della Repubblica di Roma all’inaugurazione del corso. Sotto: la cena di fine corso. tore aveva allora reso noto che sono in corso studi giuridici finalizzati a costituire un archivio di casi rilevanti riguardo al tema della tutela della responsabilità legale in presenza di certificazione. Tali ricerche muovono dalla prima sentenza particolarmente chiara su questo tema, emanata presso il Tribunale di Mondovì già nel 2001. Nella sentenza di Mondovì si legge che la sicurezza deve essere a portata di ciascuno e che la certificazione costituisce condizione necessaria per la sicurezza: non vi è qualità senza sicurezza. Di più, dunque, dai responsabili non è possibile né corretto esigere. Non vi è dubbio, aveva aggiunto il Procuratore di Roma, che la Qualità per lo Stato sarà sempre più un fatto inderogabile. Il percorso formativo - in cui si sono succeduti in qualità di relatori sia medici che ingegneri, e che si è rivelato particolarmente innovativo sia per la modalità di erogazione che per i destinatari - ha messo in evidenza come l’introduzione di moderne metodiche di gestione all’interno del comparto sanitario nazionale, che rappresenta fra le più importanti voci di spesa pubblica (7% del PIL pari a circa 100 miliardi di euro) è inderogabile e richiede la disponibilità di nuovi professionisti competenti sia in campo medico, sia in campo ingegneristico-clinico. I benefici per l’utenza, sia dal punto di vista della soddisfazione dei pazienti, che di risparmio per lo Stato - e dunque per i cittadini - sono davvero incalcolabili. Solo per fare qualche esempio molto indicativo: -- se ogni anno si risparmiassero 1.000 euro in ognuno dei circa 2.000 ospedali nazionali, ciò significherebbe un risparmio complessivo annuale per lo Stato di circa 2 milioni di euro; -- se ogni anno si riducesse il numero degli errori sanitari (almeno quelli non gravi) - e conseguentemente dei probabili costi di Giustizia - in misura di 10 errori per ogni ospedale all’anno, ciò comporterebbe una riduzione degli errori nella Sanità del 2,5% (una vera enormità!).

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Manutenzione: Sicurezza ed Economicità pericolo che produce l’errore umano, sono riuscite, per quanto possibile, ad eliminare l’uomo dalla catena delle responsabilità costringendo l’operatore che attua la manutenzione ad azioni meramente manuali, controllabili tramite computer collegato in rete con la casa costruttrice per la quale il medesimo operatore diviene praticamente un robot che spinge tasti, cambia schede elettroniche, svita e avvita bulloni, compiendo comunque operazioni che sono controllate in remoto dal costruttore. Se da un lato l’eliminazione dell’azione dell’uomo conduce a risultati certamente pregevoli dal punto di vista dell’efficacia e qualità della manutenzione, d’altra parte, comporta il progressivo depauperamento tecnologico del paese ospite dell’apparecchiatura straniera che, in tal modo, diviene sempre più dipendente da economie non italiane, diminuendo sempre di più la possibilità che possa essere trasferito valore aggiunto alla tecnologia del nostro paese.

Una riflessione sui costi con le modalità operative di cui sopra è cenno, porta all’ovvia considerazione che il costo della manutenzione è imposto dalla Società che dispone della tecnologia e dei pezzi di ricambio. Nell’ipotesi migliore, nella quale la manutenzione possa essere operata direttamente dalla Società con l’eventuale presenza di ingegneri clinici nell’ospedale si rileva comunque che in nessun caso questa costa meno dell’8 per cento del valore di sostituzione della macchina. Valori più alti e anche molto alti sono spesso frequenti con altre formulazioni di gestione della manutenzione (global service). Rimane per ora un grande sconcertante interrogativo: come mai la manutenzione dei grossi aerei civili sempre riferita al costo dell’aereo è di poco superiore al 3 percento, mentre quella della strumentazione biomedica è circa 3 volte tanto? La spiegazione di tale dilemma richiede delicati approfondimenti che è bene affrontare in appositi futuri articoli.

Il CNIM da il benvenuto ad un nuovo socio TSI srl - Tecnologie e Servizi Industriali è entrata a far parte delle organizzazioni associate al CNIM lo scorso 16 aprile. Fin dal 1987, anno della sua costituzione, TSI srl si pone l’obiettivo di fornire adeguate risposte alle questioni ambientali connesse con le lavorazioni conciarie tipiche delle aziende del proprio gruppo di appartenenza. La società ha fatto proprie, sviluppandole, le tecnologie atte a risolvere problematiche inerenti la depurazione delle acque e l’abbattimento fumi, connesse alle attività industriali e nel settore degli impianti di trattamento reflui civili affermandosi anche nel settore dei servizi di gestione e manutenzione degli impianti. Contemporaneamente ha fornito impianti di trattamento nel settore galvanico, caseario, impianti civili “monoblocco”. La naturale evoluzione del mercato ha determinato il cambiamento strategico dell’azienda che, forte delle esperienze maturate, ha volto il proprio interesse prevalentemente al mondo delle costruzioni; dapprima nel settore ambientale, progettando e realizzando impianti di trattamento acque reflue ed idrovori, in seguito volgendo il proprio interesse al settore impiantistico e delle costruzioni in generale. Oggi TSI s.r.l. fa parte di Green Investment Group operante nel settore ambientale, energetico e delle costruzioni e ne costituisce la branch operativa esplicando le attività nei seguenti settori industriali: -- trattamento acque primarie, terziarie e di rifiuto; -- trattamento aria; -- trattamento, recupero e smaltimento rifiuti solidi; -- bonifiche di siti contaminati; -- settore elettrico ed automazione industriale; La sede operativa è a Casoria, in provincia di Napoli. www.tsisrl.it

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Manutenzione: Sicurezza ed Economicità

Manutenzione e Sicurezza negli Ospedali: la Figura dell’Ingegnere Clinico Francesco Paolo Branca - presidente CNIM, “Sapienza” Università di Roma. Franco Marinozzi, professore ordinario, “Sapienza” Università di Roma. Fabiano Bini, esperto CNIM, “Sapienza” Università di Roma.

La figura professionale dell’Ingegnere Clinico (IC) è relativamente recente e la sua nascita risale a circa quarant’anni or sono quando negli Stati Uniti nel 1969, presso la George Washington University (Washington, District of Columbia D.C.), nacque il primo Dipartimento di Ingegneria Clinica. Infatti, a causa dell’ormai prodigioso sviluppo della tecnologia in medicina, ci si accorse che occorreva individuare una figura professionale che potesse provvedere alle nascenti necessità della gestione tecnologica e della sicurezza di impiego della strumentazione biomedica che diveniva sempre più complessa, oltre alle necessità della ricerca scientifica nel settore e, infine, alla formazione del personale medico e delle altre professionalità in medicina. Per la prima volta, alla parola ingegnere si aggiunse l’aggettivo clinico, e cioè (dal verbo greco “klínè”), tutto ciò che si può adagiare, e successivamente “klinikòs” e cioè uomo a letto. Si tratta cioè di un professionista ingegnere che in senso figurato, ma talvolta, in senso reale, sta accanto al malato assieme al medico. Altri aggettivi seguono la parola ingegnere, come ad esempio ingegnere biomedico, bioingegnere, ingegnere medico etc. Ma, occorre chiarirlo subito, a tali titoli corrispondono culture e professionalità diverse che hanno maggiore attinenza con il campo biologico, delle protesi di qualsiasi tipo, dell’igiene etc. Fin dagli anni ottanta la “comunità” degli ingegneri, negli stati Uniti ha accettato per l’IC la definizione che viene riportata nel seguito di questo articolo. Lo sviluppo dell’ingegneria clinica iniziò in Italia nei primi anni ottanta e nel 1992 nacque in Italia presso la Facoltà d’Ingegneria dell’Università “Sapienza” di Roma il primo corso di laurea triennale intitolato proprio “Corso di Laurea in Ingegneria Clinica”. Il grande sviluppo di questa nuova professionalità deriva sostanzialmente da due esigenze che si sono manifestate negli ultimi decenni nel corso dei quali la strumentazione

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biomedica (soprattutto nel campo delle immagini mediche, ma non solo) è divenuta indispensabile per produrre diagnosi corrette per un numero sempre crescente di pazienti. Un solo dato testimonia questa circostanza: il costo della strumentazione rappresenta oggi circa il 30 per cento dell’intero costo dell’ospedale dopo la sua costruzione. La seconda esigenza deriva immediatamente dalla prima e cioè: questa costosa e complessa tecnologia che in qualche modo qualifica l’ospedale sia per l’importanza che per la qualità delle cure che si possono erogare, va manutenuta affinché sia garantita la costanza delle prestazioni nel tempo ad un costo che deve anch’esso essere contenuto entro i limiti riconosciuti corretti dalla comunità dei costruttori e degli utilizzatori. Un ordine di grandezza può essere compreso nel campo dal 5 ÷10 percento del costo di sostituzione dell’apparecchiatura. Ma sarebbe troppo riduttivo relegare i compiti dell’IC a quei soli, seppur fondamentali, compiti di cui è sopra cenno. In realtà, l’IC è l’unico professionista in grado di comprendere e paragonare tecnologie diverse, di valutarne la validità, di prevedere e valutare l’opportunità di ingresso in ospedale di nuove tecnologie e, per questo motivo, essere l’anello di congiunzione tra l’utilizzatore medico e l’Industria produttrice. Le competenze sopra riportate consentono il “drenaggio” nel nostro Paese di opportunità di ricerca scientifica qualificata perché strettamente connessa con le tecnologie più avanzate. Appare evidente ora la centralità dell’IC nello sviluppo delle conoscenze da acquisire e tramandare nel campo ospedaliero e della ricerca scientifica nonché delle azioni da intraprendere per sviluppare il knowhow relativo ai principi di progettazione, realizzazione, funzionamento, manutenzione, della strumentazione biomedica. È purtroppo vero che questo insieme di conoscenze ed abilità è, in generale, patrimonio delle ditte costruttrici che quasi sempre, comprensibilmente peraltro, impediscono che il loro know-how possa essere conosciuto da

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Manutenzione: Sicurezza ed Economicità altri e, pertanto, mai disponibile per l’utilizzatore. Questo aspetto è di particolare centralità in quanto l’utilizzatore - il medico - non è un semplice “cliente” e la distanza delle sue conoscenze da quelle che consentono la realizzazione delle apparecchiature che egli utilizza, dovrebbe essere assai inferiore di quella che usualmente vi è fra la ditta produttrice e l’utente nel caso di un bene di largo consumo. L’elevato contenuto tecnologico delle apparecchiature biomedicali assieme alla funzione altamente specifica e critica cui devono assolvere, richiedono invece un’ininterrotta catena di conoscenze che è essa stessa oggetto di “manutenzione”. Ma per quanto attiene alle attività dell’IC vi sono altre considerazioni da fare. Infatti, alla luce di quanto la storia e l’esperienza ci hanno insegnato, il medico è formato per sapere come deve comportarsi quando sono presenti un certo numero di “segni” o “sintomi”. Tutti gli insegnamenti preclinici o clinici sono mirati a raggiungere questa finalità. In tale raggiungimento si manifestano le due necessità fondamentali: a) formulare la diagnosi e b) applicare la terapia. In questo percorso si individuano due processi in cui il primo richiede un lavoro analogo a quello di un “detective”, mentre il secondo richiede una enciclopedica conoscenza di tutte le misure che hanno consentito di raggiungere con successo il ristabilimento delle condizioni fisiologiche. L’ingegnere clinico assiste il medico in entrambi questi processi. È ora maggiormente comprensibile la differenza sostanziale che esiste tra l’IC e l’ing. biomedico: l’ingegneria biomedica consiste nell’applicazione degli strumenti matematici e delle scienze fisiche alla biologia e ai problemi medici, mentre l’ingegneria clinica consiste nell’applicazione dell’arte e delle scienze industriali (e cioè della tecnologia), alla cura della salute e alla soluzione dei problemi clinici in medicina. Tutto ciò premesso si può affermare che: -- l’ingegnere biomedico svolge attività che hanno sede prevalentemente nei laboratori e più in generale nei centri di ricerca, -- l’ingegnere clinico opera essenzialmente all’interno dell’ospedale.

b) della migliore qualità possibile e c) al minor costo possibile. Il 30 per cento circa del costo di questa “macchina” è tecnologia (impianti ospedalieri). Un altro 30 per cento, circa, del costo dell’intera “macchina”, è costituito come sopra accennato, dalla strumentazione biomedica. Entrambi questi obiettivi richiedono qualità ed il suo mantenimento nel tempo, cioè manutenzione. La traduzione operativa di questi fondamentali aspetti che caratterizzano, per così dire, le prestazioni fornite da un ospedale si può sintetizzare pensando al significato delle parole: efficacia, efficienza e sicurezza che, a loro volta, possono essere interpretate come un iter logico per rappresentare l’assolvimento dei compiti istituzionali di un ospedale nei confronti del paziente che deve essere curato con efficacia, al costo minimo e nelle migliori condizioni di sicurezza. In questi tre momenti che caratterizzano l’attività dell’ospedale, l’IC è un soggetto di fondamentale importanza per la loro realizzazione. È evidente che tali motivi riguardano due essenziali componenti dell’ospedale: medici (ed organizzazione sanitaria che li affianca); e tecnologia al servizio della diagnosi e cura. Per attuare questo si focalizzano le tre principali funzioni dell’IC: a) assistenza al medico nell’esercizio clinico, come l’istruzione sulle prestazioni della macchina e sulla sua migliore utilizzazione ai fini diagnostici e sugli aspetti riguardanti la sicurezza del paziente in particolare e su quella per il personale in generale; b) anello di congiunzione con l’industria e relativo feedback, ovvero attuazione dell’interazione medico - prestazioni - macchina per contribuire allo sviluppo tecnologico attraverso il trasferimento all’industria dell’esperienza clinica e il successivo “ritorno” all’impiego clinico con una macchina migliore; c) l’aspetto tecnico commerciale dell’esercizio della manutenzione.

Ma oltre ai citati compiti che l’IC svolge a livello tecnico scientifico, ve ne sono altri che hanno un carattere meramente operativo, ma non per questo meno importanti nell’attività sanitaria di un ospedale, per il quale occorre svolL’ospedale è una “macchina” costruita affinché sia fornito: gere altre funzioni che hanno carattere economico, ammia) ricovero e cura al maggior numero di persone possibili; nistrativo e di controllo oltre che tra queste ultime, quelle

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Manutenzione: Sicurezza ed Economicità relative all’impiego corretto e sicuro delle apparecchiature d) collaborazione con l’ufficio tecnico per la verifica dell’idoneità di impianti e locali all’atto dell’installazione delle biomediche. apparecchiature (condizioni ottimali di funzionamento); Recentemente sono state ufficialmente riconosciute le competenze dell’IC che opera nell’ambito del servizio di in- e) coordinamento delle attività istituzionali dell’esperto qualificato (verifica di parte delle prestazioni - radiazioni iogegneria clinica cosi come viene descritto sia nell’art. 18 nizzanti e loro effetti sul personale - comunicazioni alla del Ddl 1920 (c.d. Turco) dell’11 dicembre 2007 e nell’art. AUSL) ed integrazione e controllo delle verifiche tecni8 del Ddl 1067 (c.d. Gasparri) del 2 ottobre 2008 di cui, nel che dallo stesso effettuate; seguito si riporta il testo: f) coordinamento degli interventi di verifica periodica della sicurezza elettrica delle apparecchiature; (Servizio di ingegneria clinica) 1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, g) esecuzione/coordinamento delle attività relative al collaudo di accettazione delle nuove apparecchiature; con il coordinamento della Conferenza Stato-Regioni, assicurano in ogni struttura sanitaria pubblica o privata h) esecuzione/coordinamento delle attività relative alla verifica periodica delle prestazioni delle apparecchiature in l’attivazione e il corretto funzionamento di un servizio di esercizio. ingegneria clinica. 2. Il servizio di cui al comma 1 garantisce l’uso sicuro, efficiente ed economico dei dispositivi medici costituiti da In particolare, per quanto attiene al giudizio di congruità delle apparecchi ed impianti, le procedure di accettazione, ivi richieste economiche del manutentore, l’IC dispone della compreso il collaudo, la manutenzione preventiva e cor- formazione tecnico-scientifica che gli consente di valutare: rettiva, le verifiche periodiche di sicurezza, funzionalità a) la corrispondenza fra il costo e la tipologia di intervento tecnico effettuato, la corrispondenza fra intervento tece qualità secondo lo stato dell’arte. nico effettuato e 3. Il servizio di cui al comma 1 contribuisce alla programmazione delle nuove acquisizioni e alla formazione del b) la reale necessità manutentiva e l’effettiva esecuzione dell’intervento tecnico così come dichiarato nel rapporto tecpersonale sull’uso delle tecnologie. nico e il numero e tipologia di parti di ricambio utilizzate. Come si riconosce al punto 1 viene specificamente citato il servizio di ingegneria clinica, le cui competenze sono Quanto riferito deve in linea di principio essere attuabile ormai consolidate e sommariamente ne viene qui di se- poiché l’IC conosce i processi produttivi e le soluzioni tecguito fornito un elenco essenziale. Da ciò deriva che, oltre nologiche adottate per la realizzazione della strumentaagli aspetti scientifici dei quali è sopra cenno, l’IC svolge zione, i costi relativi ai processi produttivi, alle tecnologie e anche la funzione di essere il principale soggetto garante infine i costi relativi ai processi di manutenzione. della corretta definizione ed esecuzione delle procedure Si dice appunto che deve essere attuabile perché in realtà tecniche che riguardano l’acquisizione, l’utilizzo e la verifica buona parte dei su illustrati compiti, trovano nell’amministrazione dell’ospedale anche altri attori che rivendicano, delle prestazioni della strumentazione biomedica. Le principali mansioni svolte da un servizio di ingegneria per vari motivi eguale, se non superiore autorità e potere di decidere per l’attuazione soprattutto delle azioni che in ogni clinica si possono riassumere secondo quanto segue: a) consulenza in ordine all’opportunità o necessità di sti- stadio delle procedure hanno riflessi economici. pulare contratti di manutenzione e in merito all’oggetto Il problema della dipendenza funzionale del servizio di ingegneria clinica in Italia non è ancora risolto. Negli Stati del contratto; b) compilazione e aggiornamento dell’elenco delle appa- Uniti invece, fin dalla nascita esso dipende direttamente recchiature in esercizio e dello storico degli interventi dal consiglio di amministrazione dell’ospedale proprio per tecnici; la necessità di garantire all’IC, primo artefice e responsac) esecuzione/coordinamento degli interventi di manuten- bile della sicurezza e della manutenzione, la necessaria inzione (problema del “fermo macchina”); dipendenza.

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Tutela del Paziente e del Medico Raffaele Perrone Donnorso Presidente Nazionale ANPO Associazione Nazionale dei Primari Ospedalieri

Gli Errori in Campo Sanitario: un Percorso per un Osservatorio “Affidabile”

delle situazioni giudiziariamente conOgni qualvolta si affronta l’argotestate, si ritrova (l’organizzazione) mento della qualità in sanità, si tende quale vera responsabile dell’errore in a condividere un’affermazione, nota campo sanitario. e anche un po’ scontata, la cui preLe problematiche connesse agli “ermessa è che si approccia un sistema rori in campo sanitario” sono giunte ad “altissima complessità”. ad un livello di guardia tali da rapEd invero, la qualità, in campo sanipresentare un aspetto di interesse tario, è complessa, poiché rapprenazionale. Ciò è anche dimostrato senta il risultato derivante dall’interdall’iniziativa del Parlamento che, vento di un “operatore sanitario”, non con deliberazione del 25 luglio 2007, facilmente standardizzabile, per le istituiva presso la Camera dei Depunumerose variabili indipendenti che Raffaele Perrone Donnorso tati una Commissione parlamentare ne caratterizzano i percorsi. d’Inchiesta sugli “errori in campo sanitario”. Se una corretta diagnosi ed una appropriata terapia apLa Commissione, composta da 21 deputati nominati dal paiono come gli essenziali obiettivi da raggiungere, ciò poPresidente della Camera in proporzione al numero dei trebbe non essere sufficiente di per sé, attesa l’importanza componenti i gruppi parlamentari, assicurava in ogni caso che il risultato venga ottenuto mediante un percorso che la presenza di almeno un rappresentante per ogni gruppo. rispetti una metodologia “certificata di qualità” da riconoIl Presidente della Commissione era nominato dal Presisciuti ed acquisiti protocolli diagnostico-terapeutici (o linee dente della Camera nella persona del Senatore Giuseppe guida). Ciò è fondamentale e tanto più rimarchevole in conPalumbo. La Commissione doveva concludere i lavori entro siderazione dell’orientamento, oramai consolidato, della la fine dell’anno 2009. magistratura giudicante, che esamina costantemente, ed L’anticipata fine della legislatura scioglieva, naturalmente, indipendentemente dal risultato raggiunto, se il “percorso” anche la Commissione d’Inchiesta che veniva quindi riposto in essere dal curante sia stato rispettoso dei protoproposta con Deliberazione della Camera dei Deputati in colli noti ed accettati a livello internazionale. data 5 novembre 2008 (con pubblicazione sulla G. U. n° Basti ricordare, ad esempio, che solo da una recente sen272 del 20.11.2008). Tra i compiti della Commissione, si tenza a sezioni unite penali della Suprema Corte di Cassasegnalano in particolare: zione, datata 29 gennaio 2009, il consenso informato è stato sottratto alla funzione di dato sistematico per con-- indagare sulla quantità e sulla gravità degli errori sanidannare il sanitario imputato per malpratica professionale, tari; del tutto indipendentemente dall’ottimale risultato raggiunto. -- indagare sui fenomeni di cattiva gestione o di gestione Nel passato, la singola figura del “curante” assumeva in sé inefficiente delle risorse; l’esclusiva responsabilità del risultato da raggiungere, di -- individuare le categorie cui sono riconducibili gli errori contro oggi è ben noto come le singole capacità e i compiù frequenti; portamenti del “curante” si espletano e si esplicano all’in-- indagare sulle cause degli errori; terno di un’organizzazione complessa, che, in gran parte -- indagare sulle modalità di selezione dei concorsi.

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Tutela del Paziente e del Medico Il Presidente della Camera dei Deputati nominava l’On. Leoluca Orlando quale nuovo Presidente della Commissione d’Inchiesta sugli errori in campo sanitario. La Commissione d’Inchiesta è stata convocata lo scorso 8 aprile 2009 per la prima seduta e risulta composta dai rituali 21 Componenti che di seguito vengono elencati in ordine alfabetico: Barani Lucio (PDL), Binetti Paola (PD), Brigandi’ Matteo (LNP), Burtone Giovanni Mario Salvino (PD), Calgaro Marco (PD), Castellani Carla (PDL), De Nechilo Rizzoli Melania (PDL), Di Virgilio Domenico (PDL), Fucci Benedetto Francesco (PDL), Gava Fabio (PDL), Laganà Fortugno Maria Grazia (PD), Lo Moro Doris (PD), Minardo Antonino (PDL), Moffa Silvano (PDL), Molteni Laura (LNP), Nucara Francesco (Misto), Orlando Leoluca (IdV), Patarino Carmine Santo (PDL), Testa Nunzio Francesco (UDC), Turco Livia (PD), Zunino Massimo (PD). Sugli errori in campo sanitario le notizie viaggiano, oramai, fuori controllo. Sovente vengono offerti all’attenzione pubblica numeri che non trovano alcuna origine valida e controllata, lasciando talora dubbi circa il dolo o la semplice ricerca del sensazionalismo da parte di coloro che li diffondono. In tempi non molto recenti, l’AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) diffuse, ai media, dati su errori in campo sanitario talmente allarmanti che la stessa Commissione Igiene e Sanità del Senato chiese chiarimenti per iscritto alla medesima Associazione. L’AIOM, infatti, nel corso di un convegno, aveva comunicato dati davvero allarmanti: una stima realistica fissava il numero di morti a 30 - 35mila unità l’anno; pari al 5,5 % del totale dei decessi. Una vera ecatombe! Il Tribunale dei Diritti del Malato aveva messo sotto accusa le seguenti singole specialità: al primo posto l’ortopedia (16,5%), l’oncologia (13%), a seguire l’ostetricia e ginecologia (10,8%) e la chirurgia generale (10,6%). Altro che macellai: sulla base dei suddetti dati, i medici italiani vengono rappresentati come dei veri e propri stragisti! Un’interessante annotazione, che fece l’On. Bindi allorquando era Ministro della Sanità (non ancora Salute), fu quella di chiedere all’allora rappresentante nazionale del Tribunale dei Diritti del Malato, chi avesse concesso loro la delega a tale rappresentanza. Non giunse mai alcuna risposta. I numeri dell’AIOM, dati in pasto ai media, sono stati un vero e proprio autogoal. Furono smentiti da numerose considerazioni, prima fra le quali il fatto che l’indice di vita medio nel nostro Paese è fra i più alti del mondo e ciò non può prescindere

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dal livello, mediamente ottimo, della nostra assistenza sanitaria. Il comportamento superficiale di chi cerca il facile sensazionalismo può davvero mettere in discussione la qualità globale del nostro Servizio Sanitario Nazionale che, invece, si colloca a buoni livelli se comparato a livello internazionale. I dati che periodicamente vengono portati all’attenzione dell’opinione pubblica frequentemente minano la fiducia e la tranquillità dei cittadini nei confronti della sanità nazionale che deve sicuramente migliorare nell’acquisire il concetto di qualità totale, ma che non può essere assimilata ad un’allegra compagnia di scellerati macellai. Peraltro, il concetto di errore è insito nella medicina che non è mai stata, e non sarà mai, una scienza esatta. Gli errori che vengono, comunque ed a prescindere, addebitati ai medici, sono in gran parte addebitabili alle strutture e all’organizzazione. Questo è, quindi il vero impegno di cui l’intero Sistema Sanitario Nazionale deve farsi carico; quello cioè di migliorare costantemente la qualità totale del servizio adeguando strutture e attivando una reale formazione permanente del personale, ma soprattutto di porre in essere una globale organizzazione dell’attività sanitaria perché anche una professionalità di altissimo livello, se non è supportata da un’efficiente organizzazione generale rischia di ottenere risultati deludenti e ritrovarsi davanti ad un giudice penale. Ricordo che un collega, qualche anno fa, mi rappresentò una sua forte preoccupazione in relazione al fatto che nella divisione dove prestava la propria attività erano stati assunti infermieri extra-comunitari che mostravano enormi difficoltà a comprendere la lingua italiana. Viveva con una costante preoccupazione di possibili equivoci e/o malintesi in relazione alle disposizioni impartite. Alcune Associazioni Sindacali di categoria, quali quella che ho l’onore di rappresentare, chiedono da anni che venga istituito un vero e proprio osservatorio sugli errori in campo sanitario, che possa quindi raccogliere dati “reali” e non “stimati”, al fine di chiarire le concrete responsabilità del professionista e della struttura e che ponga la questione delle inefficienze nell’organizzazione dei servizi sanitari. Ritengo quindi di poter concludere questa sinottica esposizione, mettendo in rilievo, alla luce di quanto rappresentato, l’assoluta importanza e l’ineluttabilità della cultura della qualità che consente l’erogazione di quelle prestazioni utili al raggiungimento del “goal” per il professionista, ovvero: una corretta diagnosi e un’adeguata terapia.

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Tutela del Paziente e del Medico Gianfranco Finzi Presidente Nazionale ANMDO (Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere)

Claudio Lazzari Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna

Servizio di Pulizia e Sanificazione Ospedaliera: la Formazione del Personale

Il personale rappresenta un elemento centrale nell’ambito del processo di pulizia e sanificazione dell’ambiente ospedaliero: al fine di garantire la presenza di personale con competenze adeguate alla mansione svolta, l’azienda committente dovrebbe fornire all’Assuntore un’analisi sistematica delle posizioni da ricoprire, con individuazione dei fattori critici e di successo nell’espletamento delle mansioni, onde identificare le conoscenze e le abilità che si richiedono per ognuna di esse. All’interno del “piano della qualità del servizio”, definito ed articolato per il servizio oggetto di appalto, è compreso il piano di formazione del personale addetto alle pulizie dell’ospedale. È previsto quindi che l’assuntore debba provvedere affinché il proprio responsabile e tutti gli operatori coinvolti nel servizio, conoscano il piano di qualità e svolgano il proprio compito o le proprie mansioni per garantire un risultato in grado di soddisfare le prescrizioni, i livelli qualitativi previsti e gli obiettivi dell’appalto. I contenuti essenziali del piano della qualità prendono in considerazione le seguenti fasi: -- programmazione; -- progettazione; -- esecuzione; -- monitoraggio periodico; -- controllo dei risultati. Per ognuno dei punti sopra indicati nel piano della qualità dovranno essere indicati: -- responsabilità; -- procedure, i moduli e le istruzioni operative; -- tempi e modi di esecuzione; -- programmi per i controlli; -- misure adottate per la garanzia del conseguimento degli obiettivi del contratto. L’assuntore del servizio propone il piano di formazione in base alle risorse disponibili. I piani di formazione sono presentati ogni anno alla direzione dell’ospedale che ne verifica l’adeguatezza rispetto al piano di lavoro, alle me-

todologie fornite dall’assuntore e agli obiettivi di qualità/risultato contrattuali. Nel caso in cui il committente fornisca le ore minime e la periodicità dei corsi di formazione da tenere nel corso del servizio, si preoccuperà anche di fornire un indice degli argomenti essenziali alla corretta esecuzione delle specificità del servizio. L’assuntore di conseguenza fornisce addestramento necessario o intraprende altre azioni per soddisfare le esigenze del committente. I programmi di formazione proposti potranno essere modificati o integrati su richiesta del committente. È necessario inoltre conservare adeguate registrazioni circa il grado di addestramento, di qualifica ed esperienza del personale. Infatti nel corso dell’esecuzione del servizio l’assuntore deve poter rendere disponibile all’azienda ospedaliera/sanitaria le evidenze dell’attività di formazione svolta e dell’efficacia della stessa, fornendo lo stato di avanzamento del programma formativo del proprio personale. In tale occasione l’assuntore, oltre ai programmi, dovrà indicare il calendario delle lezioni, il nome e cognome dei partecipanti, gli orari ed il luogo in cui si sono svolte o si svolgeranno le lezioni. La direzione deve quindi poter verificare che per il personale per cui è specificamente prescritto siano stati eseguiti i livelli minimi di formazione continua e aggiornamento professionale, fermo restando la necessità sempre della formazione specifica per la conduzione dei processi. L’assuntore inoltre potrebbe rendere disponibili schede di registrazione e/o questionari che dimostrino l’efficacia della formazione svolta. Il documento programmatico del “piano di formazione” dovrebbe comprendere: -- il consuntivo delle attività di formazione svolte nell’anno precedente; -- l’analisi del fabbisogno formativo; -- individuazione di obiettivi a lungo, medio e breve termine di apprendimento e di risultato relativi alla formazione del personale;

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Tutela del Paziente e del Medico -- l’individuazione delle metodologie formative coerenti con gli obiettivi enunciati; -- programma di formazione del personale; -- calendario, sedi ed elenchi dei partecipanti ai corsi di formazione; -- il piano di valutazione dell’efficacia delle azioni formative programmate; -- i criteri di scelta delle priorità formative (argomenti essenziali alla corretta esecuzione delle specificità del servizio). I programmi di formazione dovrebbero prevedere, oltre ad un corso base generale per addetti al servizio in ambito sanitario, anche corsi mirati sulla commessa da eseguire. Oltre alla presentazione aziendale e alle norme di comportamento, i programmi di formazione dovrebbero comprendere la presentazione del sistema di gestione qualità aziendale (S.G.Q.) e relativi piani applicativi, le istruzioni sui processi e sulle metodologie operative di lavoro nel rispetto delle specifiche tecniche e delle prescrizioni e le istruzioni sull’applicazione delle corrette procedure per ogni attività al fine di lavorare in sicurezza. Inoltre è previsto che l’assuntore assicuri che il personale impiegato venga formato sui protocolli elaborati in funzione dell’ambiente da pulire. In particolare, l’assuntore dovrà impiegare personale esclusivamente dedicato ai reparti di malattie infettive, di medicina nucleare, di radioterapia e di radiodiagnostica, le sale operatorie, i servizi di terapia intensiva o sub-intensiva, che richiedono una maggiore attenzione al processo di pulizia, evitando, se possibile, il turn-over. I corsi di formazione del personale devono essere svolti all’atto dell’assunzione e periodicamente attraverso corsi di aggiornamento. Il programma dei corsi di formazione del personale dovrebbe comprendere nozioni riguardanti: -- pulizia (procedure e prodotti) e sanificazione ambientale; -- utilizzo di attrezzature di lavoro; -- lavaggio delle mani; -- adozione di misure atte a prevenire la trasmissione delle infezioni; -- riutilizzo dei dispositivi medici monouso; -- abbigliamento del personale; -- smaltimento dei rifiuti sanitari; -- valutazione di nuovi prodotti/presidi (disinfettanti, guanti); -- definizione percorsi interni (pulito\sporco);

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-- gestione del rischio; -- piano della qualità; -- impatto significativo, reale o potenziale, dell’attività lavorativa sulla soddisfazione del cliente. È infatti di estrema importanza che l’assuntore assicuri, attraverso l’attività formativa, che il personale sia consapevole della rilevanza ed importanza del proprio ruolo e delle proprie attività e di come esse contribuiscano al raggiungimento degli obiettivi in termini di sicurezza e di tutela della salute: è necessario che il personale sia a conoscenza della valenza del proprio operato e delle conseguenze che esso possa determinare sui pazienti e sugli operatori sanitari. Altri argomenti della formazione per tutto il personale impiegato dall’assuntore, nel rispetto della sicurezza dei lavoratori stessi, possono essere i seguenti: -- prevenzione dei rischi derivanti dal lavoro in ambiente ospedaliero; -- modalità di esecuzione del servizio; -- corretto utilizzo dei DPI. Se attivati i servizi opzionali: -- raccolta, trasporto e smaltimento di sostanze e/o preparati pericolosi; -- bonifiche ambientali. L’assuntore del servizio valuta periodicamente la rilevanza dei contenuti dei propri programmi di formazione e valuta periodicamente l’efficacia della formazione erogata. L’assuntore periodicamente deve infatti prevedere dei corsi di aggiornamento per far fronte a: -- cambiamenti legislativi; -- valutazione dei rischi; -- nuovo equipaggiamento; -- nuova tecnologia; -- nuove procedure; -- piani di sviluppo personali; -- aggiornamento. L’assuntore dovrà affidare gli incarichi al personale in base all’addestramento, alle conoscenze ed all’esperienza condotta sul campo. È quindi necessario dotarsi di una metodologia che assicuri la capacità di conoscere le esigenze del personale in termini di abilità, addestramento, qualificazione, consapevolezza e di soddisfarle attraverso un’appropriata politica nei confronti del personale, che preveda oltre ad interventi di informazione/formazione e addestramento, di misura dell’efficacia della stessa.

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Tutela del Paziente e del Medico Un buon metodo per valutare l’efficacia della formazione Per far questo è necessario che l’assuntore informi il pererogata è rappresentato da formatori sul campo, la cui fun- sonale su come usufruire dei corsi di lingua italiana e zione è quella di controllare se le istruzioni operative inse- orientamento al territorio e servizi, organizzati dai comuni gnate durante i corsi di formazione vengano realmente ap- di riferimento, e si avvalga della collaborazione dei mediatori linguistici-culturali e di comunità per la realizzaplicate in ambito lavorativo. Tale metodologia può essere applicata nell’ambito dell’af- zione di corsi o di materiale didattico da distribuire al perfiancamento preliminare all’inserimento dell’operatore nei sonale. turni di lavoro o come meccanismo di controllo per valutare la corretta esecuzione del processo. Check list - Formazione I lavoratori incaricati devono disporre di ogni informazione 1. La politica dell’organizzazione specifica la messa a die di ogni istruzione d’uso necessaria per ogni attrezzatura sposizione di risorse di personale adeguatamente fordi lavoro a disposizione in rapporto alla sicurezza e alle conmate allo svolgimento del servizio delle pulizie in amdizioni di impiego delle attrezzature anche sulla base delle bito ospedaliero? conclusioni eventualmente tratte dalle esperienze acquisite 2. Il “piano della formazione del personale addetto alle nella fase di utilizzazione delle attrezzature di lavoro. pulizie “ è specifico in ambito ospedaliero e comDi conseguenza i lavoratori addetti alla pulizia debbono aver prende i seguenti aspetti: l’analisi del fabbisogno forcura delle attrezzature di lavoro messe a loro disposizione mativo; i criteri di scelta delle priorità formative (argosenza apportare modifiche di propria iniziativa. Devono menti essenziali alla corretta esecuzione delle speciquindi utilizzare le attrezzature di lavoro messe disposizione ficità del servizio); individuazione di step a lungo, conformemente all’informazione, alla formazione e all’admedio e breve termine di apprendimento; l’individuadestramento ricevuti. zione delle modalità formative teorico/pratiche coeI formatori devono essere persone qualificate per titoli, renti con gli step enunciati; calendario, sedi ed elencompetenza e professionalità in grado di assicurare l’effichi dei partecipanti ai corsi di formazione; la modalità cacia della formazione in una specifica area. L’assuntore di misurazione del risultato circa l’efficacia della fordel servizio ricorre a media elettronici che integrino la formazione effettuata. mazione tradizionale nella misura in cui tale ricorso assicuri 3. Il Piano della Formazione del personale di cui al punto economie di scala e efficacia della formazione. precedente è compiutamente realizzato/rispettato? L’assuntore del servizio valuta la formazione da erogare in base alla frequenza del corso, ossia la ripetitività di un dato evento formativo, e alle esigenze di personalizzazione: -- formazione in presenza; -- formazione a distanza. Le informazioni e le istruzioni d’uso devono risultare comprensibili ai lavoratori interessati. È necessario garantire che l’informazione possa essere recepita anche dai lavoratori stranieri, sempre più impiegati negli ultimi anni nei servizi di pulizia e sanifiFigura 1. Schema sintetico del processo di formazione del personale cazione ambientale.

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Tutela del Paziente e del Medico 4. È chiaramente definita ed individuata la responsabilità per il coordinamento e l’attuazione dei “piani della formazione” sia teorici, sia pratici prestabiliti? 5. I formatori sono persone qualificate per titoli, competenza e professionalità ed esperienza? 6. Esiste una modalità strutturata e periodica di trasmissione all’azienda ospedaliera degli elenchi nominativi del personale impiegato che preveda una suddivisione delle abilità professionali specifico per le attività di pulizia e sanificazione ospedaliera riferito alle criticità di rischio del paziente? 7. L’assuntore dispone di una modalità di trasmissione al committente della documentazione inerente la formazione che attesti: la predisposizione dei piani di formazione teorico/pratici stabiliti e approvati dal committente; eventuali variazioni intercorse durante la gestione; il recepimento ove applicabile, di eventuali modifiche e/o integrazioni (ad es. nuovi reparti, nuove tecniche di pulizie, nuove attrezzature ecc.). 8. Il programma dei corsi base di formazione del personale comprende nozioni riguardanti: il ruolo dell’addetto/a alle pulizie in ospedale; illustrazione delle singole mansioni per singolo ruolo; impatto significativo, reale o potenziale, dell’attività lavorativa sulla salute del paziente; prevenzione dei rischi inerenti la salute e sicurezza sul luogo di lavoro in ambiente ospedaliero; l’idoneità dei comportamenti da adottare in ambito ospedaliero; piani della qualità dell’organizzazione che eroga il servizio; protocolli aziendali e/o istruzioni operative in funzione dell’ambiente o delle aree di rischio; pulizia (procedure e prodotti) e sanificazione ambientale; utilizzo di attrezzature di lavoro; lavaggio delle mani; adozione di misure atte a prevenire la trasmissione delle infezioni; riutilizzo dei dispositivi medici monouso (corretto utilizzo D.P.I.); abbigliamento del personale; definizione percorsi interni (pulito\sporco); smaltimento dei rifiuti sanitari. 9. Nel programma di formazione è previsto, oltre ad un corso base generale per addetti al servizio in ambito sanitario, corsi mirati sulle peculiarità del servizio nelle aree ad alto rischio per il paziente: ad esempio: malattie infettive, medicina nucleare, radioterapia e di radiodiagnostica, sale operatorie, terapia intensiva o subintensiva)?

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10. Sono formalizzate modalità formative riguardanti interventi specifici di formazione aggiornamento del personale in caso di: nuova assunzione; trasferimento o cambiamento di mansioni; utilizzo di nuove attrezzature/software, applicazione di nuove procedure; introduzione di nuovi prodotti/presidi/equipaggiamento (ad esempio: disinfettanti, D.P.I. ecc.); modifica dei protocolli durante la gestione del servizio; cambiamenti legislativi; intervenute variazioni nei rischi sulla sicurezza del lavoratore/trice; 11. Sono stabilite adeguate modalità pratiche di addestramento sul campo? 12. Viene rilasciato (o è facilmente accessibile da parte dell’operatore/trice) materiale informativo relativo ai singoli moduli formativi svolti? 13. L’assuntore dispone di appropriate registrazioni, adeguatamente conservate, riguardo tutte le attività formative teorico/pratiche svolte incluse quelle di aggiornamento nel rispetto dei piani che devono includere: livello di partecipazione ai corsi; verifica di efficacia (test/esami finali); verifica di gradimento del corso (questionari). 14. Sono previste modalità che, oltre quanto stabilito dal CCNL, promuovano/ incentivino un’alta partecipazione del personale ai corsi di formazione? 15. Sono stabilite modalità che prevedano corsi di recupero per il personale che non ha superato i test di efficacia? 16. Gli addetti alle pulizie vengono formati/addestrati a seguito di esiti non conformi durante i controlli nell’esecuzione del servizio? 17. È stabilita una modalità che consenta di garantire una modalità formativa o di addestramento “permanente” rispetto alla durata dell’appalto? 18. Sono formalizzate e realizzate modalità formative che consentano di agevolare l’apprendimento dei processi per il personale straniero? 19. Sono previste delle modalità informative dedicate al personale straniero sull’accesso a corsi di lingua italiana e orientamento eventualmente organizzati dai comuni? 20. Sono stabilite delle modalità di raccolta e di elaborazione statistica dei dati relativi a corsi di formazione effettuati che consentano, su dati storici, di elaborare piani di miglioramento mirati?

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Politiche e Normative per la Sanità Andrea Legnani CEI - Segretario Tecnico CEI CT 62 “Apparecchiature elettriche per uso medico”

Linee Guida CEI per le Verifiche Periodiche delle Apparecchiature Elettromedicali

Il CEI (Comitato Elettrotecnico Italiano) collabora da molti anni con il CNIM; uno dei frutti di questa collaborazione è stata la pubblicazione delle “Linee guida CEI per le verifiche periodiche delle apparecchiature elettromedicali”. È importante sottolineare che in tali linee guida viene sviluppato il tema delle verifiche periodiche, ma non della manutenzione, per la quale non esistono norme specifiche e l’argomento viene affrontato direttamente da costruttore e struttura ospedaliera. Le attività normative per il settore degli apparecchi elettromedicali vengono seguite in CEI dal comitato tecnico (CT) 62 “Apparecchiature elettriche per uso medico”; il comitato, analogamente a quanto avviene a livello internazionale (IEC), è diviso in sotto comitati: -- SC 62A “Aspetti generali”; -- SC 62B “Apparecchi per visualizzazione di immagini mediche”; -- SC 62C “Apparecchi di medicina nucleare”; -- SC 62D “Apparecchi elettromedicali”.

accettazione (collaudo), verifiche periodiche di sicurezza e/o di prestazione dei dispositivi medici alimentati da una sorgente di energia, al fine di mantenere un livello di sicurezza accettabile.

A livello europeo (CENELEC) invece esiste solo il TC 62, non esistono sottocomitati equivalenti a quelli IEC e CEI. Il CT 62 CEI, oltre a seguire lo sviluppo normativo a livello IEC e CENELEC, ha il compito di elaborare, quando necessario, normative e linee guida di validità nazionale. È in quest’ambito che sono state elaborate le linee guida CEI per le verifiche periodiche delle apparecchiature elettromedicali. La guida generale e più seguita dai verificatori di apparecchiature EM è la: a) CEI 62-122 ed. 2002: “Guida alle prove di accettazione e alle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazione dei dispositivi medici alimentati da una particolare sorgente di alimentazione”. Tale guida richiama le prove descritte nella norma generale di sicurezza CEI 62-5 (CEI EN 60601-1). Scopo della guida è fornire indicazioni operative legate alle prove di

c) CEI 62-43 ed. 2005: “Guida alle prove di accettazione e alle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazione degli apparecchi per elettrochirurgia ad alta frequenza”. La guida fornisce indicazioni operative relative alle prove di accettazione e collaudo, verifiche periodiche di sicurezza per gli elettrobisturi, atti a eseguire alcune operazioni nell’ambito della chirurgia, come il taglio o il coagulo di tessuti biologici utilizzando il passaggio di correnti ad alta frequenza. Contiene istruzioni per il personale tecnico su come verificare tali apparecchi all’accettazione e durante le verifiche periodiche.

A questa guida generale si affiancano le guide per apparecchi EM particolari come le seguenti: b) CEI 62-145 ed. 2007: “Guida alle prove di accettazione e alle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazione delle incubatrici”. La guida fornisce indicazioni operative legate alle prove di accettazione (collaudo), verifiche periodiche di sicurezza e di prestazione degli apparecchi per neonatologia, in particolare incubatrici, incubatrici trasportabili per spostare i bambini in tutta sicurezza e sorgenti riscaldanti radianti. Contiene istruzioni specifiche per il personale tecnico su come verificare tali apparecchi all’accettazione e durante le verifiche periodiche degli apparecchi in uso.

d) CEI 62-47 ed. 2004: “Guida alle prove di accettazione e alle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazione dei defibrillatori cardiaci con e senza monitor incorporato”. La guida fornisce indicazioni operative legate alle prove di accettazione (collaudo), verifiche periodiche di sicurezza

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Politiche e Normative per la Sanità e di prestazione dei defibrillatori cardiaci con e senza monitor incorporato. Contiene istruzioni per il personale tecnico su come verificare i defibrillatori cardiaci all’accettazione e durante le verifiche periodiche. Non si applica ai defibrillatori impiantabili automatici. e) CEI 62-128 ed. 2003: “ Guida alle prove di accettazione e alle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazione dei sistemi EM”. La guida fornisce indicazioni operative in merito alle prove di accettazione e collaudo, verifiche periodiche di sicurezza e/o prestazione dei sistemi elettromedicali, al fine di mantenere un livello di sicurezza accettabile. Nel 2008 infine è stata pubblicata la Norma CEI EN 62353 “Apparecchi elettromedicali - verifiche periodiche e prove

da effettuare dopo interventi di riparazione degli apparecchi elettromedicali”. Essa è destinata a sostituire la Guida CEI 62-122 (seconda edizione del 2002), tuttavia la guida rimane comunque applicabile fino al 1/10/2010, data di ritiro delle norme nazionali che sono in contrasto con la EN 62353. Il sotto comitato 62A del CEI sta analizzando gli eventuali punti di contrasto e i punti non coperti dalla 62353, ma coperti dalla 62-122. A fine 2009 lo stesso SC 62A CEI dovrebbe valutare in merito ad una possibile revisione della guida CEI 62-122, per allinearla alla nuova edizione della CEI EN 60601-1 (terza edizione del 2007) e/o facendo un confronto fra 62353 prima edizione del 2007 e le indicazioni contenute nella 62-122 relative alla 60601-1, eliminando in ogni caso le parti contrastanti.

MM2009: Sessione Speciale “Responsabilità, Qualità e Manutenzione in Sanità” - il Saluto dell’UNI Riceviamo e pubblichiamo di seguito il testo del saluto del Presidente dell’UNI, Dott. Piero Torretta, in occasione dell’apertura della Conferenza Internazionale MM2009.

Ringrazio il Presidente del CNIM, Francesco Paolo Branca, non solo per il coinvolgimento in questa conferenza internazionale sulla gestione della manutenzione e sul facility management, ma per l’attenzione e la vicinanza all’UNI, proseguendo in ciò l’opera del Presidente fondatore Aurelio Misiti e del Presidente Onorario Marcello Mauro, che saluto con grande stima anche ricordando i precedenti e prestigiosi ruoli ricoperti. L’Ente che ho l’onore di presiedere, da sempre caratterizza la propria attività normativa con grande impegno nel settore della manutenzione, sia nell’articolazione tecnica dei lavori dell’organizzazione interna per i quali opera la commissione “Manutenzione” con competenze trasver-

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sali in tutti i settori, sia a livello di normazione europea dove il settore della manutenzione è considerato “fortemente italiano”. Tutto ciò è anche attestato sia dall’azione svolta negli anni novanta per portare in sede CEN l’argomento a integrazione delle regole comuni europee per la libera circolazione dei servizi, sia dalla presidenza e segreteria del CEN TC 319, della quale - grazie anche alla collaborazione del CNIM - ancora oggi l’Italia detiene la carica. La Conferenza MM2009 è - come nelle precedenti edizioni - un vero punto di incontro tra il mondo accademico, le istituzioni e le imprese su un tema - quale quello della manutenzione -mai come oggi di attualità, soprattutto nel

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Il Presidente dell’UNI Piero Torretta e il Presidente del CNIM Francesco Paolo Branca

nostro Paese. Le sessioni di lavoro organizzate nei due giorni della manifestazione sono da sole rappresentative dell’ampiezza e della complessità dei problemi e testimoniano la fattiva e pertinente azione del CNIM in materia. Tutti i temi trattati sono di grande attualità e pongono al centro dell’azione della manutenzione i bisogni e la salute delle persone, la tutela dell’ambiente, la preservazione del patrimonio artistico, culturale ed architettonico, l’efficienza energetica e le energie rinnovabili. In sintesi tutto ciò è racchiudibile in un unico concetto di sostenibilità, ma nell’accezione più ampia, che vuole “uno sviluppo in grado di soddisfare i bisogni delle generazioni attuali senza compromettere la capacità delle generazioni future di soddisfare i propri bisogni”. Temi che oggi sono centrali nei programmi politici dei governi dei Paesi occidentali per la ripresa dello sviluppo economico e sociale. Lo stesso Presidente della Repubblica Napolitano più volte ha richiamato i concetti di sicurezza (del lavoro, del cittadino, della comunità) e di qualità (dei prodotti, della vita…) come elementi essenziali per aprire nuove prospettive di sviluppo come conseguenza costruttiva di questo momento di crisi. In tutto questo, il mondo della normazione tecnica volontaria può e deve dare il proprio contributo per l’efficacia e l’efficienza del Sistema Paese. Lo può fare gestendo e garantendo un processo di autoregolamentazione

corretto, trasparente, democratico e senza distorsioni, che funzioni nell’interesse di tutti gli anelli della catena: produzione, commercializzazione, utilizzo e consumo. Secondo chi scrive, un aspetto deve caratterizzare ogni considerazione sulla manutenzione, sulla sua funzione e sulla sua efficacia: si fa riferimento all’approccio culturale, alla cognizione e condivisione che ogni bene per mantenere la sua efficacia d’uso, il suo valore nel tempo, debba essere oggetto di manutenzione. La manutenzione, quindi, deve essere un “adempimento di promessa” che spetta ad ogni possessore di un bene, per evitare ed eliminare le “turbative nel suo possesso”. Si tratta di una promessa che comporta l’impegno ad eseguire “l’insieme delle operazioni necessarie per mantenere efficiente e in buono stato un impianto, una macchina o un edificio”. In queste ultime righe consta buona parte della definizione estratta dal vocabolario della lingua italiana Zingarelli, ed è sintomatico come - se della manutenzione - come della normazione tecnica volontaria - ci fosse più educazione e comunicazione a partire dai programmi didattici di ogni ordine scolastico - essa, in tutti i suoi campi di applicazione, ma soprattutto negli edifici, ma anche nella sanità, come insegna il Prof. Branca, sarebbe “fortemente italiana” nelle enunciazioni, nei principi e nella sua applicazione. Anno 3 Numero 3/4 Maggio Agosto 2009

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e-support progetto europeo e-support Il progetto europeo E-Support nasce nel novembre 2006 su iniziativa di un consorzio di 22 realtà europee che operano, a diverso titolo, nel settore della manutenzione, ovvero: centri di ricerca, associazioni di imprese e piccole e medie aziende. E-Support è un progetto finanziato dall’Unione Europea all’interno del sesto programma quadro, con durata novembre 2006 - novembre 2009 e che si pone come obiettivo principale quello di sviluppare uno strumento informatico affidabile in grado di aumentare la competitività delle piccole e medie imprese europee che operano nel settore della manutenzione, oltre a riempire i gap esistenti negli attuali sistemi di gestione della manutenzione. Il miglioramento della qualità del lavoro, l’ottimizzazione dei tempi di viaggio e la disponibilità delle parti di ricambio possono essere fattori essenziali di implementazione della produttività in una percentuale pari al 20, 30% nel caso in cui ingegneri e tecnici che operano sul campo siano dotati di strumenti affidabili e di facile accesso. Gli attuali sistemi in-situ che vengono utilizzati non sono sufficienti in termini di gestione e recupero di dati, e non possono essere utilizzati in modo agevole nel momento in cui i tecnici o gli ingegneri si trovano ad operare direttamente sul campo. E-SUPPORT si propone di fornire al tecnico un sistema affidabile, flessibile, pratico e facile da utilizzare, attraverso strumenti quali il telefonino o computer portatili con collegamento ad internet per il trattamento accurato di dati tecnici (impianti e figure delle strutture e dei macchinari, descrizioni tecniche ecc…). Il software che i partners del consorzio hanno implementato, si basa sulle seguenti caratteristiche fondamentali: -- è un sistema adatto alle esigenze delle piccole e medie imprese, che include la gestione dei dati tecnici, un sistema e-learning e strumenti organizzativi, quali piani di manutenzione, scorte di magazzino e disponibilità delle parti di ricambio; -- è un sistema a basso costo, facile da utilizzare e da manutenere; -- può essere facilmente configurabile dall’azienda; -- è un sistema multi-agente composto da agenti intelligenti, in grado di interagire fra di loro; -- lo strumento inoltre garantisce la mobilità attraverso accessi wireless del tipo PDA oppure smart phones. I Partners coinvolti nel Progetto Il consorzio del progetto europeo E-Support è composto da SMEs (piccole e medie imprese), RTDs (centri di ricerca e sviluppo tecnologico) e da IAGs (associazioni industriali che operano nel settore della manutenzione) che provengono da 10 diversi paesi europei. RTDs -- CRIC - Centre de Recerca i Investigacio de Catalunya, S.A., Spain -- DAPP - D’Appolonia S.p.A., Italy -- MFKK - Invention and Research Center Co. Ltd, Hungary -- MIIS - Malta Innovation for Industrial SMES, Malta IAGs -- AGIR - Asociatia Generala a Inginerilor din Romania, Romania -- CNIM - Comitato Nazionale Italiano per la Manutenzione, Italy -- DDV - Center of Asset Maintenance Management, Denmark -- PIMEC - Micro, Petita i Mitjana Empresa de Catalunya, Spain -- SLCP - Slovenské Centrum Produktivity, Slovakia

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SMEs

-- ACENO - Aceno Mobile Services Limited, Ireland -- AIRAT - Spain -- BASS - BASS, s.r.o., Slovakia -- CNP - Combustibili Nuova Prenestina Srl, Italy -- ESDL - Electronic Systems Design Ltd, Malta -- GAMO - GAMO a.s., Slovakia -- HRH - HRH Holding A/S, Denmark -- INTRO - INTRO Bilgi ve Telekomunikasyon Sistemleri, Turkey

-- IPIU - I+ s.r.l., Italy -- MERU - Merusa Mantenimiento y Servicios S.A, Spain

-- SIMP - SIMPPLE SL, Spain -- TEKE - Tekever, s.a., Portugal -- ZANZI - Zanziservizi S.p.A., Italy

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rubriche Domenico Mazzullo

Mario Tobino Scrittore e Psichiatra Coraggioso

Medico psichiatra

Domenico Mazzullo

Se nella vita ci fosse dato in sorte, da bambini, o al massimo da adolescenti, di poter gettare, per un attimo, lo sguardo nel nostro futuro e vedere noi stessi da adulti, in qualche momento della nostra esistenza futura, anche solo per una piccola, ma significativa scena della nostra recita sul palcoscenico della vita, della nostra commedia esistenziale, allora forse molti di noi rinuncerebbero a vivere, forse molti di noi si ritirerebbero dalla rappresentazione, ma alcuni tra noi, me compreso, per i quali l’infanzia e l’adolescenza non è stata per nulla entusiasmante, forse avrebbero vissuto e sopportato un poco più leggermente e di buon grado il peso di quelle età ingrate e sofferte, a dispetto di quanto i luoghi comuni recitano, sulla felice innocenza della infanzia e sulla gioiosa spensieratezza della adolescenza. Se, quando, nei primi anni settanta, studente di medicina alle prime armi, e avendo già deciso di voler essere psichiatra, alla ricerca di una figura di riferimento, di un modello da seguire, di un ideale da prendere ad esempio, in un clima di totale smarrimento, quando mi nutrivo di letture che avessero come argomento la follia e come protagonista, o autore uno psichiatra, se in quegli anni di ri-

cerca di una identità, avessi avuto modo di proiettarmi, anche per un solo attimo, in un remoto futuro, per mezzo di una fantascientifica macchina del tempo e mi fossi visto commemorare la figura, il personaggio e l’opera di Mario Tobino, psichiatra e scrittore, non avrei mai creduto ai miei occhi, e avrei pensato ad un tragico errore della fantasia, ad un drammatico equivoco, ad uno scherzo crudele. Ma come, proprio io? Chiamato a ricordare Mario Tobino? Lo psichiatra e scrittore che, da quando lo avevo scoperto attraverso le sue opere più famose, “Le libere donne di Magliano” e “Per le antiche scale”, a sua insaputa, lo avevo eletto e assurto al ruolo di mentore e maestro, di figura di riferimento, di modello da imitare e cui ispirarmi idealmente e affettivamente, di esempio da seguire? Mario Tobino, nato a Viareggio nel 1910 ma vissuto per la maggior parte della sua vita a Lucca, o meglio a Maggiano, località vicinissima alla città e sede del manicomio da lui stesso diretto, Lucca, città che lo ricompensò per il suo amore e la sua fedeltà conferendogli nel 1987 la cittadinanza onoraria, si spense nel 1991 ad Agrigento, patria di Luigi Pirandello, ove si era recato per ritirare il premio al commediografo palermitano intitolato. Mario Tobino, scrittore lo fu certamente. Psichiatra lo fu certamente e integralmente come lo attestano i quaranta anni trascorsi in manicomio, alla direzione del manicomio, vivendo nel manicomio stesso, snodando lì, al suo interno, i giorni della sua vita, della sua esistenza. Ma perché “coraggioso”, come recita il titolo che ho voluto dare a questo scritto? Finita la guerra, Mario Tobino ha avuto la sorte, non posso dire la fortuna, di vivere, di partecipare, di essere testimone delle tre fondamentali epoche storiche che caratterizzano la psichiatria e quella italiana nello specifico.

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rubriche Gli anni della laurea, della specializzazione e del lungo dopoguerra, sono quelli in cui la psichiatria è, salvo i contributi apportati dalla psicoanalisi, ma in ambito specifico e non prettamente scientifico, sostanzialmente quella del secolo precedente, una psichiatria manicomiale, nella quale agli psichiatri, vere cenerentole della medicina, in assenza di strumenti terapeutici validi ed efficaci, era riservato il compito di diagnosticare e descrivere le malattie mentali nelle loro caratteristiche e nella loro evoluzione e, ahimé, solo custodire i malati di tali gravi malattie, in ambienti adatti, i manicomi, ove ci si potesse prendere cura di loro, evitando soprattutto che nocessero a se stessi, o agli altri. Di più non era dato fare, dalle conoscenze di allora. Il 1952 annus mirabilis, segna lo spartiacque, la linea rossa di confine, tra una psichiatria solo istituzionale e di custodia ed una psichiatria finalmente terapeutica, che per la prima volta nella sua storia, dispone, come le altre branche della medicina, di farmaci, di medicine efficaci atte a curare le malattie psichiche fin qui lasciate, abbandonate alla loro naturale evoluzione. A questo punto la strada era aperta e l’armamentario terapeutico degli psichiatri si arricchì ben presto, di altri farmaci analoghi al primo e con le stesse indicazioni terapeutiche, cui venne dato il nome di neurolettici. Poco dopo anche il destino di altri malati psichici, altrettanto sofferenti nell’animo e nel corpo, sarebbe cambiato, con la sintesi di farmaci atti a curare e a guarire un’altra patologia altrettanto seria e causa di acuto e grave dolore: la depressione. Non è retorica affermare che i farmaci antidepressivi restituirono il sorriso ai pazienti depressi, restituendoli alla vita e anche agli psichiatri che, per la prima volta avevano in mano uno strumento valido ed efficace per curare e guarire i pazienti depressi che loro si rivolgevano chiedendo aiuto, nei confronti dei quali nulla prima potevano, se non la umana vicinanza e comprensione. Per ultimo furono sintetizzate, negli anni ‘60, le benzodiazepine, sostanze dotate di una attività specificatamente ansiolitica e miorilassante. Scomparvero le gravissime crisi di agitazione dei malati più seri, distruttive ed autodistruttive, impressionanti per chi vi assisteva, contenute dai farmaci e non più da “strumenti di contenimento” non certo felici e gradevoli a ve-

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dersi, ma unico rimedio possibile per evitare danni peggiori, si risolvevano le crisi e i deliri melanconici nelle gravi depressioni endogene, si scioglievano i deliri dei pazienti schizofrenici e si allentavano le allucinazioni di questi, cominciarono a scomparire le dizioni macabre di “reparto agitati”, “reparto violenti”, le stanze con le pareti imbottite e tante altre immagini iconografiche, che purtroppo ancora sono lungi da scomparire nella immaginazione collettiva, ancora propensa ad identificare gli psichiatri come sadici torturatori di inconsapevoli vittime, piuttosto che medici come tutti gli altri, mossi dagli stessi intenti e animati dallo stesso desiderio di essere di aiuto, ma dedicatisi, per loro scelta e vocazione, alla cura di malattie fino a quel momento purtroppo incurabili e dall’aspetto e dalle manifestazioni inquietanti e spesso sconvolgenti. Gli ospedali psichiatrici, alias manicomi, certamente avrebbero avuto una loro naturale e logica, serena evoluzione, come è avvenuto in tutti gli altri paesi, se in Italia, e solo in essa, non si fosse sviluppata ed instaurata una vera e propria “rivoluzione psichiatrica”, che nulla ha da invidiare alla meglio nota “rivoluzione francese,” almeno per quanto riguarda il “terrore” e le vittime innocenti che esso fece, per quanto concerne il dominio ed il deleterio prevalere della irrazionalità e delle spinte emotive, del più bieco fanatismo sul controllo ed autocontrollo razionale, che invece sempre dovrebbe prevalere, quando si compiono scelte importanti e dalle grandi conseguenze. Nacque alla fine degli anni ‘60, inserito nel contesto del non autoctono e importato ‘68, il cosiddetto movimento della “antipsichiatria”, una ideologia politica e come tale non certamente scientifica, che partendo dall’assurdo presupposto che la malattia mentale non esiste, ma è il prodotto delle distorsioni e della crudeltà della società capitalistica, che i “matti” sono le vittime di questa società responsabile di aver inventato i manicomi per rinchiudere ed escludere i dissidenti, giunge inevitabilmente e conseguentemente alla pretesa e alla volontà di chiudere i manicomi e di “liberare i matti” in essi rinchiusi e prigionieri. Purtroppo, quando la medicina, perde il linguaggio obiettivo e scientifico che le è congeniale ed assume il linguaggio politico, cessa immediatamente di essere scienza e si trasforma in ideologia, religione, fede, sostantivi rispettabilissimi in sé, ma ben distanti e lontani da ciò che universalmente viene chiamata obbiettività scientifica.

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rubriche È quanto accadde negli anni ‘70 con il movimento della antipsichiatria, che capeggiato da Franco Basaglia, trasformatosi da psichiatra in tribuno del popolo, con un ampio seguito di consensi e conforme allo spirito del momento in cui la parola d’ordine era “vietato vietare”, condusse alla promulgazione, in tutta fretta e senza per nulla preoccuparsi delle conseguenze, di una legge, la legge 180, o meglio conosciuta come “legge Basaglia”, che sanciva, in poche parole, la chiusura definitiva degli ospedali psichiatrici e la dimissione dei malati in essi ricoverati. Ricorderò sempre il titolo di un giornale straniero che così commentava il provvedimento: “L’Italia ha guarito definitivamente la malattia mentale, per cui gli ospedali psichiatrici, divenuti inutili, vengono chiusi”. In realtà la malattia mentale non era per nulla guarita, ma continuava ad esistere come esiste tutt’ora. Semplicemente, e con un tratto di penna, venivano chiusi gli ospedali, ove essa era curata e dove gli ammalati trovavano ricovero, mettendoli fuori, abbandonandoli a se stessi, alle loro famiglie, al loro destino. Gli ospedali psichiatrici venivano sostituiti da …niente, o quasi niente. In un colloquio trascritto e documentato Basaglia dice: “…mi è stato chiesto: I matti escono dai manicomi, bene, ma chi è che li prende in carico?” Io ho risposto: “Senta lei è una donna, appartiene al movimento di liberazione della donna, quando la donna si è liberata chi è che la prende in carico?”. Queste parole che sintetizzano meravigliosamente lo spirito e gli stati d’animo del momento, rendono ragione della assurdità e della utopia di pensiero di uno psichiatra, che imbevuto di ideologia, piuttosto che di scienza e coscienza, forse agiva ancora in buona fede, avendo però smarrito la strada del corretto ragionamento clinico, e forse non solo clinico. Non altrettanta buona fede mostrarono e dimostrarono i suoi colleghi e seguaci, che pur rendendosi conto delle assurdità e delle pericolosità di tale fanatismo, lo seguirono e lo assecondarono proni e sottomessi, traendone utili personali. A distanza di trenta anni dalla promulgazione della legge e dalla chiusura de iure degli ospedali psichiatrici pubblici, essi non sono affatto scomparsi, ma “usciti dalla porta, sono rientrati dalla finestra”, come si suol dire, semplicemente hanno cambiato nome e aspetto.

Sono proliferate, infatti, a dismisura le strutture private e convenzionate, che sotto vari nomi e dizioni di strutture di riabilitazione psichica, di istituti per disabili, ecc. sono dei veri e propri mini-ospedali psichiatrici, ove sono ricoverati “volontariamente”, pazienti psichiatrici, incapaci di provvedere a se stessi, o che le famiglie non possono sostenere. Tali strutture, private, ricevono dalla sanità pubblica appaltatrice, un congruo emolumento per le cure fornite, previo un “controllo” dei servizi realmente erogati. Pur non volendo minimamente mettere in dubbio la onestà e la limpidezza di questi privati, mi chiedo, se fosse logico e intelligente sopprimere strutture già esistenti e funzionanti, per spezzettare, occultamente e subdolamente, la assistenza di questi malati così difficili e problematici, in tante ministrutture, poco controllabili e a fronte di una spesa enormemente superiore, senza tener minimamente conto dei gravissimi disagi e dei drammi personali cui si esponevano in primis i malati e le famiglie stesse. Mario Tobino, ho detto prima, ebbe la sorte, ma non la fortuna, di essere protagonista e testimone di queste tre epoche della psichiatria italiana, quella prefarmacologica, quella farmacologica e terapeutica e quella ahimé della antipsichiatria e della chiusura dei manicomi. La Sua partecipazione e testimonianza si evince e si riscontra mirabilmente nelle tre opere, nella “trilogia” di libri nei quali egli profuse e ci consegnò la sua esperienza e la sua esistenza di psichiatra: “Le libere donne di Magliano” del 1953, “Per le antiche scale” del 1971 con il quale vinse il premio Campiello e “Gli ultimi giorni di Magliano” del 1982. Le date stesse di pubblicazione, oltre che naturalmente i contenuti, ci rendono ragione di come i tre libri siano la testimonianza e la memoria delle tre epoche della psichiatria attraverso le quali Mario Tobino visse e, però, condusse la propria esistenza, che ebbe come unico, precipuo scopo, quello di essere vicino, al fianco dei propri malati, come “padre, fratello maggiore, nonno… stare continuamente con i malati, frequentarli come amici, imparare il loro linguaggio, immedesimarsi, amarli, anche loro creature umane”, ma anche vicino, al fianco della follia, mistero e protagonista, compagna fedele della sua vita, “la follia è qui, angelo appollaiato sulla mia spalla a cantarmi le sue arie, la follia, una delle più profonde, meravigliose, misteriose manifestazioni umane”.

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rubriche Nel primo dei tre, “Le libere donne di Magliano”, Tobino, seguendo un ordine, non cronologico ma quello dettato dal filo dei ricordi e delle emozioni, delle suggestioni personali, ci narra, ci descrive ci fa vivere dal di dentro, la vita del manicomio e delle sue protagoniste femminili, le cui vicende umanissime e dolorose si intersecano e si intrecciano, sotto forma di frammenti narrativi, di memorie che tornano e si riaffacciano alla mente dell’autore. Dieci anni dopo Tobino stesso disse, a proposito del suo libro: “Scrissi questo libro per dimostrare che i matti sono creature degne d’amore, il mio scopo fu ottenere che i malati fossero trattati meglio, meglio nutriti, meglio vestiti, si avesse maggiore sollecitudine per la loro vita spirituale, per la loro libertà. Non sottilizzai sulle parole, se era meglio chiamare l’istituto manicomio oppure ospedale psichiatrico, usai le parole più rapide, scrissi matti, come il popolo li chiama, invece di malati di mente. Correvo al mio scopo, tentai di richiamare l’attenzione dei sani su coloro che erano stati colpiti dalla follia”. Di tono e contenuto diverso è il secondo, “Per le antiche scale”, in cui, per bocca di un infermiere, Anselmo, si traccia e si delinea la vita del manicomio in quella delicata e complessa fase di passaggio, tre due concezioni della psichiatria e quindi anche dei luoghi di cura ove essa si esercita, ossia il passaggio tra una psichiatria ancora medica e tesa alla cura e se possibile alla guarigione della malattia, seppur mentale, e una psichiatria che, rinunciando alle sue origini mediche e scientifiche, si riveste e si ammanta di ruoli sociologici e sociali, ideologici, che forse non le competono e che ne snaturano la essenza scientifica, come branca e specialità della medicina. Il terzo ed ultimo libro della trilogia, “Gli ultimi giorni di Magliano”, certamente il più triste e disperato tra i libri di Tobino. È il 1982, la tragedia della legge 180 e della chiusura dei manicomi si è già consumata e Mario Tobino ci racconta la sua disperazione, il suo dolore, il suo rammarico, il suo scoramento nel vedere i suoi malati, i suoi matti abbandonati a se stessi, “questi bambini senza più culla…. Molti malati, infatti, sono preoccupati, angosciati. Mi fermano per i viali, mi domandano: “Ci manderanno via vero?”…Non volevo più scrivere di pazzi, ma come posso?...Mi diano pure del reazionario, servo del potere, ma la mia la debbo dire. È mio dovere”.

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E Mario Tobino, fedele a se stesso, il proprio dovere lo compie fino in fondo, fino all’ultimo e, d’altra parte, non avrebbe potuto fare altrimenti, fedele come è sempre stato agli ideali di Giuseppe Mazzini, che del dovere fece un principio ed una legge. Mario Tobino compie il proprio dovere, assumendo una posizione netta e precisa, chiara ed inequivocabile, unica e solitaria, ed è qui che si evince il significato di “coraggioso”, in esplicita, chiara, evidente, coraggiosa opposizione con l’ideologia corrente, con la follia della chiusura dei manicomi, con la assurdità di una Legge che chiudeva gli ospedali psichiatrici, senza sostituirli con strutture alternative, che esistevano solo sulla carta, ma non sono mai state realizzate, lasciando i pazienti abbandonati a se stessi e al loro destino. “Mi provocò dolore; bisognerebbe sapere quale è stato il prezzo, il numero dei morti dovuti a quella Legge. Ne sono morti a migliaia. Si sono trovati liberi e chi era malinconico e amava la morte, abbracciò la morte. Son lasciati liberi di avvicinarsi alla morte e in lei affondare. Sembra che questi morti non siano veri. L’importante è che sia ucciso il manicomio. Gli umani non contano. Si impicchino, o rimangano in vita, a nessuno deve interessare. Innovatori socialpsichiatrici di fronte all’elenco dei morti che si allunga, tranquilli, saputi, rispondono: - È il prezzo che si deve pagare”. Mario Tobino “coraggioso” perché solo. In un lungo articolo, pubblicato sul quotidiano “La Nazione”, il più diffuso in Toscana, “Lasciateli in pace, è la loro casa”, egli denunciò l’insensatezza della riforma, incapace di assicurare al malato “la carità continua che altro non è che il non perdere mai la pazienza, mai irritarsi, mai rimandare a dopo, ed essere ben consapevoli che mai avremo gratitudine da nessuno; al massimo, forse il lampo di uno sguardo”. Tutta qui la grandissima, profonda umanità di Mario Tobino, che nella sua grande modestia, non se ne attribuì il merito, ma lo donò alla Giovanna, alla donna che amò nella vita, confessando “che per lei, per la Giovanna potei resistere per quaranta anni a non essere il solito psichiatra che fa la visita e fugge, ma invece io a abitare coi matti, viverci insieme, alzarsi la mattina e scorgerli alla finestra, essere la notte per addormentarsi e udire i loro richiami”.

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Memoria oltre le Emozioni: Ricordare per Agire. Alcune Riflessioni sul Terremoto in Abruzzo

1. Prevenzione Un’attività sistematica di sensibilizzazione e di educazione della popolazione - cosa fare, cosa non fare, quali vie di fuga scegliere… - in speciale modo ove sussistano grandi rischi sismici, territoriali, industriali, etc., è fondamentale per ridurre i danni. La domanda è: tali misure di prevenzione vengono applicate? Se, come sembra, la risposta è no, qual è il motivo? Ci sono dei costi troppo elevati? È un problema culturale? Di volontà? 2. Qualità e Competenza Le inchieste - giornalistiche e non - in corso sembrano affermare univocamente che una parte molto significativa degli edifici, specie quelli strategici (ospedali, prefetture, caserme, edifici istituzionali, scuole, etc.) in territorio sismico, non resisterebbero ai terremoti già di media intensità.

Cosa implica la progettazione e la realizzazione degli edifici antisismici? Quali sono i costi dei materiali e della manodopera? L’edilizia antisismica richiede tecnici e operai qualificati, così come progettisti altrettanto qualificati. La domanda a monte è, quindi, se la preparazione fornita dalla Scuola, dall’Università e dalle Imprese riesca a garantire un percorso formativo qualificante e adeguato allo scopo. Inoltre, bisogna considerare che nel nostro Paese vi è un’edilizia di rilievo storico-culturale; è opportuno chiedersi come affrontare il problema della stabilità di tali edifici, specie quando ospitano attività pubbliche. 3. Controlli I controlli periodici sugli edifici potrebbero attestare che, anche dopo l’agibilità, essi posseggono i necessari requisiti, in particolare antisismici. Tali controlli, pur essendo unanimemente accettata la loro effettiva utilità, non sem-

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rubriche Fonte foto: Google

4. Previsione La questione relativa ad un’eventuale previsione di un sisma ha diviso gli animi e ha messo in luce opinioni di studiosi e tecnici di segno esattamente contrario. Ha colpito, in modo particolare, l’affermazione quasi gridata che i terremoti non si possono prevedere. In effetti nulla sui può prevedere. Si tratta di definire grado di incertezza, opportunità e costi di una previsione, anche di un sisma. La questione, allora, assume un significato ben diverso, tecnicamente più sensato. Ammesso che prevedere un sisma, seppur con un grado di approssimazione definito, sia possibile, la popolazione che vive nelle zone interessate deve essere informata anche se la previsione non è certa e potrebbe dare luogo ad un “falso allarme”? Probabilmente, un cittadino pre-al-

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lertato porrebbe in essere azioni per la tutela propria e dei famigliari. Ciò, naturalmente, può avere un costo: bisogna realizzare le condizioni, con strumenti adeguati, per affrontarlo con la dovuta serenità. 5. Brevetti e Pubblicazione di Risultati Scientifici Può accadere che talune innovazioni tecniche non vengano prese nella dovuta considerazione, forse anche a causa delle modalità non ortodosse con cui vengono pro-

come aiutare Per fare donazioni RACCOLTA FONDI REGIONE ABRUZZO La Regione Abruzzo ha attivato un fondo di solidarietà in favore delle popolazioni colpite dal sisma del 6 Aprile. Chi vuole fare donazioni può versare un contributo in denaro: -- Conto Corrente Postale 10400000 -- Conto Corrente Postale 208678 intestato alla Regione Abruzzo -- Conto Corrente Bancario IT69L0300215300000410000000 presso Unicredit Banca di Roma -- Dall’estero Codice SWIFT: BROMITR1775 -- Causale Regione Abruzzo - donazione per il sisma -- Fonte e ulteriori informazioni www.regione.abruzzo.it

come aiutare

pre - o quasi mai - vengono effettuati. Si pretende che gli edifici, al contrario di tanti altri manufatti industriali, abbiano vita infinita. Le ragioni di ciò sono da ricercarsi soprattutto nel costo, ma bisogna chiedersi se al cittadino costa di più ricostruire dopo un crollo - con gli eventuali e possibili danni arrecati anche alle persone - oppure affrontare periodici interventi manutentivi. Va da sé che sono le autorità a dover assicurare procedure per controllare in modo adeguato le nuove costruzioni, sia dal punto di vista progettuale che della messa in opera, da cui la necessità di avvalersi di tecnici adeguati nel numero e dal punto di vista delle competenze per questo scopo.

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rubriche poste. Il mondo tecnico-scientifico ha le sue regole di comunicazione, giuste e che è giusto seguire. Tuttavia non si deve trascurare che buone idee possano provenire anche da figure che non necessariamente hanno un curriculum ricco di titoli professionali e scientifici. Inoltre, se le persone valgono, dovrebbero essere aiutate a realizzare le loro idee, nel superiore interesse della scienza e della collettività. Ovviamente l’onestà intellettuale di tutti è prerequisito imprescindibile. 6. Grandi rischi In una commissione preposta all’analisi dei grandi rischi, è opportuno che, accanto a figure specializzate nei feno-

meni rischiosi, vi siano anche figure specializzate nella gestione dei grandi rischi, in special modo dal punto di vista del trattamento delle notizie e della loro comunicazione alla popolazione. In altre parole, tale peculiare commissione dovrebbe essere gestita da ingegneri realmente competenti in sicurezza, analisi e gestione dei rischi, coadiuvati da figure esperte di altre discipline di settore. 7. Implicazioni Materiali Le informazioni inerenti a grandi rischi di danno sono preziose. Economicamente, e non solo. Ad esse, e alla gestione di esse, lo Stato deve porre speciale attenzione.

recensione el 2006 il CNIM ha avviato un Gruppo di Studio allo scopo di valutare la possibilità di sistematizzare una serie di conoscenze tecniche e di informazioni normative relative alla gestione sistematica degli edifici. Al Gruppo di Studio hanno partecipato i tecnici del CNIM e alcuni rappresentanti di enti ed imprese provenienti da: ATER di Latina, C.Engineering, Combustibili Nuova Prenestina, Consiglio Nazionale Geometri, ENPAM, Geoconsult, Groma, INAIL, Sapienza Università di Roma. Il lavoro del Gruppo di Studio si è concluso da alcuni mesi con la realizzazione di un testo “Linee guida per la gestione sistematica della manutenzione degli edifici”, che è stato revisionato dal Prof. Emanuele Filiberto Radogna. Le linee guida sono state pensate e redatte per fornire un riferimento comune alle diverse parti coinvolte nel campo della manutenzione e allo scopo di favorire un’interpretazione corretta e uniforme delle norme. Il testo si propone come uno strumento interpretativo, di carattere generale, e di ausilio a chi opera nel campo della manutenzione degli edifici. Fornisce quindi un contributo per l’impostazione e la gestione sistematica della manutenzione degli edifici e propone alcuni modelli gestionali per chi opera nel settore, e non ha l’obiettivo di costituire uno standard di riferimento per la progettazione del sistema di gestione della manutenzione dell’edificio, che deve essere adeguato e misurato ad ogni singola organizzazione in modo specifico, in considerazione delle sue peculiarità organizzative e di mercato. Perché al di la delle emozioni, gli eventi dell’Abruzzo insegnano che le uniche soluzioni per fare fronte a calamità di questo genere vanno ricercate nella ricerca, nell’edilizia antisismica di qualità e nella cultura del territorio e della prevenzione.

Il 10% del ricavato dalla vendita del Volume sarà devoluto alla Regione Abruzzo per fare fronte alle emergenze determinate dal sisma.

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ultim’ora

Giampiero Mercuri Responsabile Tecnico di Certificazione CNIM

Sicurezza: l’Adeguamento agli Standard per gli Ascensori Preesistenti al 1999. Il DM 108/2009 (MSE) Gli ascensori sono il mezzo di trasporto più utilizzato al mondo (in Italia oltre 70 milioni di corse persona al giorno) e anche uno dei più sicuri. L’alto livello di sicurezza di questi impianti è determinato, tra l’altro, dalla continua evoluzione della tecnica che trova riscontro nelle norme armonizzate che regolano l’installazione degli stessi. In Europa le norme armonizzate di riferimento sono quelle della serie “81” tra le quali ricordiamo la EN 81-1 - Regole di sicurezza per la costruzione e l’installazione degli ascensori - Parte 1: Ascensori elettrici e la EN 81-2 - Regole di sicurezza per la costruzione e l’installazione degli ascensori - Parte 2: Ascensori idraulici. Le edizioni vigenti di queste norme rappresentano “lo stato dell’arte” della tecnica del settore e garantiscono un adeguato livello di sicurezza sia per gli utenti che per i tecnici manutentori degli impianti. Di conseguenza gli impianti installati con regole precedenti a quelle attuali sono da ritenersi a un livello di sicurezza inferiore in quanto, in essi, sono assenti alcuni dispositivi o caratteristiche invece presenti negli impianti di moderna costruzione, come per esempio, il dispositivo bidirezionale in cabina che permette, ad un utente rimasto intrappolato, di richiedere direttamente soccorso ad un centro di assistenza reperibile 24 ore su 24. La norma UNI EN 81-80 - Regole per il miglioramento della sicurezza degli ascensori per passeggeri e degli ascensori per merci esistenti, pubblicata sulla G.U. n. 27 del 02.02.2006 elenca le situazioni di difformità che gli ascensori installati prima del 1999 presentano rispetto agli ascensori rispondenti alle norme tecniche attuali e pertanto indica su quali elementi dell’impianto intervenire per aumentare il livello di sicurezza avvicinandolo a quello degli ascensori moderni. Ovviamente gli interventi sono distinti con un diverso livello di priorità (alto, medio, basso) a seconda dell’impatto che l’elemento in esame ha sulla sicurezza degli utenti. Il 23 luglio 2009 il Ministro dello Sviluppo Economico ha firmato il Decreto Ministeriale 108/09 (alla data di redazione di questo articolo il Decreto non è stato ancora pubblicato sulla G.U.R.I.) che rappresenta il Regolamento per l’adozione di appositi interventi di adeguamento mirati al progressivo e graduale miglioramento del livello di sicurezza degli ascensori installati e messi in esercizio permanente negli edifici e nelle costruzioni in epoca anteriore alla data di entrata in vigore del regolamento stesso, da attuarsi in modo selettivo in funzione delle situazioni riscontrate su ogni singolo impianto. A seguito della sua entrata in vigore, il Regolamento prevede che il proprietario o il suo legale rappresentante in occasione della prima verifica periodica sull’impianto - già programmata dall’Organismo Notificato incaricato - contestualmente debba richiedere e concordare l’effettuazione di una verifica straordinaria finalizzata alla realizzazione di un’analisi dei rischi presenti sull’impianto. Per effettuare tale analisi può essere utilizzata la norma di buona tecnica più recente (come la UNI EN 81-80). Per quanto riguarda i termini perentori per l’effettuazione delle verifiche straordinarie, il Decreto indica: -- entro 2 anni dalla data di entrata in vigore del DM 108/09 per gli ascensori installati prima del 15 novembre 1964; -- entro 3 anni dalla data di entrata in vigore del DM 108/09 per gli ascensori installati prima del 24 ottobre 1979; -- entro 4 anni dalla data di entrata in vigore del DM 108/09 per gli ascensori installati prima del 09 aprile 1991; -- entro 5 anni dalla data di entrata in vigore del DM 108/09 per gli ascensori installati prima del 24 giugno 1999. L’Organismo che effettua le verifiche periodiche e/o straordinarie e che ha effettuato l’analisi dei rischi, prescrive i conseguenti interventi di adeguamento sull’impianto che dovranno essere tassativamente attuati entro 5 o 10 anni dalla data di esecuzione dell’analisi dei rischi per le situazioni di rischio più o meno urgenti.

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ultim’ora pubblicato, il Decreto riporterà nelle tabelle A, B e C gli interventi con le relative scadenze per gli ade» Quando guamenti necessari. Successivamente, gli Organismi che eseguono i controlli sugli impianti verificheranno, nel corso delle ispezioni successive, l’avvenuto adeguamento, provvedendo ad emettere un esito negativo nel caso di mancato adeguamento con la successiva comunicazione al competente ufficio comunale per i provvedimenti di competenza, al proprietario o al legale rappresentante e alla ditta di manutenzione dell’impianto. Pertanto, in caso di mancata esecuzione degli interventi di adeguamento prescritti dall’Organismo Notificato, l’impianto ascensore non potrà essere tenuto in esercizio. L’adeguamento degli ascensori preesistenti agli standard di sicurezza odierni determinerà un incremento della sicurezza del mezzo di trasporto più utilizzato nel nostro Paese anche in considerazione dell’effettiva vetustà di una parte rilevante di questi impianti. Il proprietario ha l’obbligo di far eseguire l’analisi e la valutazione dei rischi presenti sul proprio impianto ascensore da parte dell’Organismo incaricato delle verifiche periodiche e di far eseguire i necessari interventi di adeguamento nei termini previsti dal Decreto Ministeriale 108/2009.

Certificazione Prodotto e Verifiche Impianti ASCENSORI. Ogni giorno in Italia prendono l’ascensore tante persone quante nel mondo prendono l’aereo CNIM è organismo notificato dal Ministero per lo Sviluppo Economico per la certificazione CE in conformità alla Direttiva Ascensori e per lo svolgimento delle verifiche periodiche e straordinarie previste dal D.P.R. 162/99. CNIM esegue le verifiche straordinarie finalizzate alla realizzazione di un’analisi dei rischi presenti sugli impianti preesistenti al 1999 come previsto dal Decreto Ministeriale 108/2009 (MSE). IMPIANTI ELETTRICI. In qualunque ambiente di lavoro circola una corrente di intensità almeno 500 volte superiore a quella ritenuta mortale. CNIM è organismo abilitato dal Ministero per lo Sviluppo Economico per lo svolgimento delle verifiche periodiche e straordinarie previste dal D.P.R. 462/01. Il campo di applicazione riguarda le seguenti tipologie di impianto: -- impianti di messa a terra -- dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche -- impianti elettrici nei luoghi a rischio di esplosione MACCHINE. In Italia il 64% degli incidenti mortali sul lavoro è causato da macchine fisse e mobili CNIM è organismo notificato dal Ministero per lo Sviluppo Economico per la certificazione CE dei seguenti tipi di macchine: -- ponti di sollevamento per autoveicoli -- apparecchi per il sollevamento di persone con rischio di caduta superiore a tre metri

Certificazione Sistemi di Gestione Il CNIM è Organismo accreditato dal SINCERT per la certificazione dei sistemi di gestione per la Qualità in conformità alla norma UNI EN ISO 9001 per i settori legati alla manutenzione (EA 18, 19, 28, 33 e 35). È inoltre Organismo che certifica i Sistema di Gestione Ambientale in conformità alla norma UNI EN ISO 14001 e i Sistemi di gestione per la Salute e la Sicurezza dei Lavoratori in conformità alla norma OHSAS 18001. Il CNIM attraverso la sua snella struttura di certificazione permette alle aziende di affrontare l’iter di certificazione in tempi brevi, a costi contenuti e mette a disposizione una risorsa per la richiesta di tutte le informazioni inerenti alla certificazione del proprio sistema di gestione.

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Sessione di apertura. Saluti di benvenuto e sessione speciale “Responsabilità, Qualità e Manutenzione in Sanità

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Rassegna Fotografica MM2009

Sessioni Tecniche. Partecipanti e relatori durante le sessioni tecniche

A sinistra il Prof. Nicholas Nechval; a destra il Dr. Gundars Berzinsh, vincitori del premio best paper MM2009

Assemblea plenaria dei soci del CNIM 23 aprile 2009

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dietro gli eventi

La Classifica di “Fortune”: Nuove Tendenze La rivista americana “Fortune” ogni anno presenta la classifica Global 500 dedicata alle maggiori società per fatturato. L’Italia guadagna posizioni entrando nella top 20 (grazie a ENI, che dalla 34esima posizione nel 2008 passa ora alla 17esima posizione). Gli Stati Uniti passano da 153 imprese nel 2008 a 140 società. Il Regno Unito da 34 società a 26. In controtedenza Francia, Giappone e Germania. Il colosso americano della distribuzione Wal-Mart cede il primo posto all’europeo Royal Dutch Shell.

Nucleare… e le Scorie? Emerge un ostacolo ancora insormontabile per l’esito del rinascimento atomico promesso con la legge “sviluppo”: la gestione delle scorie già prodotte dalla nostra attività nucleare. Anche questo tema dovrebbe essere chiarito dispone la legge delega appena approvata entro i sei mesi nei quali il governo dovrà definire i criteri per costruire le centrali sul territorio. Le scorie imbarazzano davvero. Anche perché ne abbiamo in proporzioni tutt’altro che trascurabili: quelle ereditate dall’attività nucleare sospesa dopo il referendum del 1987, quelle frutto dello smantellamento delle nostre quattro vecchie centrali atomiche di Trino, Caorso, Latina e Garigliano e quelle (che da sole non dovrebbero costituire un gran problema, ma non è così) prodotte dalla normale attività medica e scientifica del paese. Molto male, perché l’Italia, come stranoto, non riesce neanche a gestire le scorie che comunque ha. Ci dovrebbe pensare innanzitutto la Sogin, creata nel 1999 che, però, fino al 2006, ha speso il 38% del proprio budget di gestione per

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svolgere solo il 6% delle attività programmate e imposte. Ed ecco che l’Italia, paese che aveva rinunciato al nucleare 22 anni fa e vorrebbe ricominciare ad usarlo, si ritrova tutt’oggi con la bellezza di 55 mila metri cubi di scorie radioattive prodotte dalle sue vecchie centrali, a cui si aggiungono 25 mila metri cubi di detriti parimenti pericolosi prodotti dal loro smantellamento.

Prevedere l’Impatto dei Terremoti Presso il Centro Plinius dell’Università di Napoli “Federico II” è stato messo a punto un sistema informativo geografico che permette di costruire uno scenario approssimativo ma verosimile dei danni causati da un sisma con una capacità di risoluzione impressionante. Il sistema è stato sviluppato per la Campania, ma può facilmente essere impiegato anche per altre regioni italiane. Il sistema riesce a valutare anche se una strada indispensabile per far arrivare i soccorsi è percorribile o meno a causa del crollo di qualche edificio. Esso, comunque, non è solo un sostegno per i soccorsi in caso di terremoto, ma anche uno strumento utile indipendentemente dall’emergenza, in quanto il lavoro di conoscenza del territorio permette la verifica delle criticità esistenti con la conseguenza di poter concentrare prioritariamente gli sforzi di prevenzione del rischio.

Sanità Pubblica: il Costo del Fumo Nel 2005 per curare tutte le patologie legate al fumo la sanità pubblica ha speso sei miliardi di euro, pari al 6,7% della spesa sanitaria italiana. Adottando come dati di riferimento i ricoveri ospedalieri durante il 2005, uno studio realizzato dall’Università Cattolica ha calcolato che il costo per

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dietro gli eventi i ricoveri associati a patologie tabacco-correlate è pari a 3,4 miliardi di euro, un valore che nel 2005 rappresenta il 3,5% della spesa del servizio sanitario nazionale. Proiettando questo dato anche sugli altri livelli di assistenza ne è emerso che nel 2005 la spesa complessiva per il Servizio sanitario nazionale per le patologie fumo-correlate ammonterebbe a oltre sei miliardi di euro, pari al 6,7% della spesa sanitaria nazionale. La metà dei fumatori, ha spiegato il direttore del dipartimento di Oncologia dell’Università Santa Maria della Misericordia di Udine, morirà per ragioni strettamente connesse a questa abitudine, e nella metà di questi il decesso avviene tra i 35 e i 69 anni. A 70 anni, circa l’80% dei non fumatori è ancora vivo, contro il 50% dei fumatori. L’esperto ha rilevato anche che il cancro al polmone rappresenta la principale causa di morte per tumore nei Paesi sviluppati e la correlazione di questo fenomeno con il tabagismo è un problema di stretta competenza delle Istituzioni, per le dimensioni che assume nel mondo occidentale, e soprattutto per l’urgenza di attivare strategie di contenimento e politiche di prevenzione per la popolazione.

I Ricoveri Ospedalieri si concentrano al Sud In Italia sono 15,3 milioni, equamente distribuiti fra uomini e donne, le persone a maggior rischio di passare un giorno in ospedale mentre sono 18,4 milioni quelle a minor rischio. Di quelli a rischio più elevato la quasi totalità risiede al Centro-Sud mentre tutti i 18,4 milioni a minor rischio sono residenti in ASL del centro nord. Questi dati, pubblicati nel bollettino dell’Istituto Superiore di Sanità, fanno emergere un Centro-Nord dove si fa un uso dell’ospedale diffusamente meno intenso, e un Centro-Sud dove invece il ricorso è maggiore. Le Regioni i cui abitanti hanno un rischio

minore di essere ricoverati per un giorno in ospedale sono tutte collocate al Nord e al Centro, tranne la Basilicata, mentre le Regioni più a rischio si trovano al Sud, tranne la Val D’Aosta per gli uomini e la Provincia Autonoma di Bolzano per entrambi i generi. Per quanto riguarda le Asl, si scopre che le popolazioni dell’Usl di Foligno (Umbria) e di Bassa Friulana (Friuli-Venezia Giulia), mostrano un rischio relativo di passare un giorno in ospedale più modesto che nel resto del Paese. Ma più in generale tutte le Asl che presentano i 10 rischi di ricovero più basso, sia tra gli uomini sia tra le donne, sono nel Centro-Nord.

In Veneto nasce la Rete Pet Theraphy Il Veneto, dopo essere stata la prima regione italiana ad emanare nel 2005 una specifica legge che promuoveva la conoscenza, lo studio e l’utilizzo della pet therapy compie un ulteriore passo avanti, con la costituzione di una vera e propria Rete: la ‘Net Pet Therapy’. Lo scopo è quello di unire le numerose esperienze nate nel tempo in tutto il Veneto, integrarle tra loro attraverso la rete, monitorarle, sperimentarle e validarle per arrivare alla realizzazione di linee guida e di un vero e proprio manuale operativo per gli operatori sanitari e sociali. Nel corso della presentazione sono anche stati resi noti alcuni sorprendenti dati scaturiti dal lavoro già fatto sul campo a Padova. In un biennio sono stati trattati circa 250 bambini che, osservati dagli operatori, di fronte all’animale dimostravano gioia, curiosità, allegria in oltre il 95% dei casi. Solo nel 18% è emersa una certa diffidenza, superata comunque in pochi minuti. Il 100% dei genitori di bimbi che hanno vissuto l’esperienza ha dichiarato che acconsentirebbe a ripeterla anche in più cicli. Anno 3 Numero 3/4 Maggio Agosto 2009

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Abbiamo scelto di andare sulla Luna e di fare altre cose, non perché sono facili, ma perché sono difficili

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John Fitzgerald Kennedy

Due cose riempiono l’animo con sempre nuovo e crescente stupore e venerazione, quanto più spesso e accuratamente la riflessione se ne occupa: il cielo stellato sopra di me, e la legge morale in me

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Immanuel Kant

Le uniche scienze “esatte” sono quelle teologiche, giacché non ammettono confutazioni

Karl Popper

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