MM - Maintenance&Facility Management n. 6 2008 by CNIM

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Maintenance and Facility Management

in questo numero

Poste Italiane S.p.A. Spedizione in abbonamento postale 70% - CNS/AC-ROMA - Prezzo di copertina: € 10,00

Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

ISSN: 1971-1735

Il CNIM augura un Sereno Natale e un Felice Anno Nuovo Offerta Formativa: la Proposta per il 2009

L’Istituto Ortopedico “Gaetano Pini”: una Buona Pratica Manutentiva Gestione Manutenzione Attrezzature: l’Esperienza dell’Ospedale Gradenigo di Torino Facility Management nelle Strutture Ospedaliere: la Fotografia della Situazione Italiana Qualità in Sanità: Opportunità di Formazione per Certificatori delle Strutture Ospedaliere in evidenza

Maintenance Management 2009 Quarta Edizione della Conferenza Internazionale: il Programma Preliminare

soci del CNIM AEM CALORE & SERVIZI

GEOCONSULT

ANAS

GROMA

APISOISERVICE

INARCASSA

ASSISTAL

INGEST FACILITY

AIPnD - Associazione Italiana Prove non Distruttive

MANUTENCOOP

AZIENDA USL 2 di LUCCA

MAPEI

AZIENDA USL 3 di PISTOIA

NUOVO PIGNONE - GE ENERGY OIL & GAS

CEI - Comitato Elettrotecnico Italiano

PIRELLI Real Estate

COGNE ACCIAI SPECIALI

RFI - RETE FERROVIARIA ITALIANA

CONFARTIGIANATO IMPIANTI

ROMEO GESTIONI

COMUNE di MODENA

SAMI

CONSIGLIO NAZIONALE dei GEOMETRI

SIRAM - gruppo DALKIA

DIETSMANN

SI.MA.V.

EDISON

UNI - ENTE NAZIONALE ITALIANO DI UNIFICAZIONE

EFFECI

UNION KEY

ENI - Divisione AGIP

UNIONE NAZIONALE AMMINISTRATORI IMMOBILI

EURODEPURATORI

SAPIENZA UNIVERSITÀ DI ROMA

FONDAZIONE E.N.P.A.M.

VITROCISET

sommario editoriale di Enzo Colaiacomo

primo piano

MM2009: il Programma Preliminare

dal CNIM

Formazione: i Corsi del 2009

tecnica

Manutenzione nelle Strutture Ospedaliere: il Caso dell’Istituto Ortopedico “Gaetano Pini”

3 4 7 10

Marco Matthey - Prima Vera SpA, Riccardo Lilla, Stefano Iafrate - Studio di Ingegneria Iafrate

Progetto Gestione Manutenzioni delle Tecnologie Biomediche all’Ospedale Gradenigo

Agostino Asarsi, Stefano Tartaglia - Presidio Sanitario Gradenigo

ricerca

Facility Management in Ambito Ospedaliero: Analisi della Situazione Italiana

Filippo Emanuele Ciarapica, Giancarlo Giacchetta, Claudio Paciarotti Università Politecnica delle Marche

La Certificazione dell’Azienda che ha come Prodotto Finale la Salute: l’Ospedale

Francesco Paolo Branca - CNIM, Sapienza Università di Roma

News

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Maintenance and Facility Management

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Maintenance and Facility Management Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

Direttore responsabile Lorenzo FEDELE Comitato Scientifico Paolo MORELLI

STRUTTURA ORGANIZZATIVA DEL CNIM Consiglio Direttivo Aurelio MISITI

Presidente Comitato Certificazione e Orientamento Culturale del CNIM

Camera dei Deputati, Sapienza Università di Roma, Presidente Onorario del CNIM

Maria Rosaria BONI

Marcello MAURO

Sapienza Università di Roma

Angelo CARRINO ANAS

Roberto CIGOLINI Politecnico di Milano

Duccio GHIDETTI ISPESL

Presidente del Consiglio Superiore dei Lavori Pubblici, Presidente Onorario del CNIM

Francesco Paolo BRANCA Sapienza Università di Roma, Presidente del CNIM

Piero TORRETTA Presidente UNI

Ugo Nicola TRAMUTOLI Presidente CEI, Vice Presidente del CNIM

Onorato HONORATI

Adriano BIRAGHI

Sapienza Università di Roma

Vice Presidente del CNIM

Ennio LAZZARO

Francesco PITTONI

Ministero della Difesa

Vice Presidente del CNIM

Michela POLA

Alfonso FERRAIOLI

ATECAP

Rappresentante Ministero per lo Sviluppo Economico

Giuseppe RUBRICHI

Giuseppe NARDONI

AMA

Rappresentante Ministero dell’Università e della Ricerca

Maria Teresa RUFFO

Gian Piero PAVIRANI

CONFAPI

Rappresentante RFI

Bruno VENDITTI

Enrico COMELLINI

Confartigianato

Rappresentante CEI

Responsabile di Redazione Serena LICCARDI

Direttore Gestionale e Rappresentante UNI

Redazione Tecnica Roberto CUCCIOLETTA, Giampiero MERCURI

Lorenzo FEDELE

Direzione e Redazione CNIM - Comitato Nazionale Italiano per la Manutenzione Via Barberini, 68 - 00187 Roma Tel. 06 4745340 / 42010534 - Fax 06 4745512 E-mail: ufficio.stampa@cnim.it - http://www.cnim.it Impaginazione e stampa EUROLIT, Roma - Tel. 06 2015137 - Fax 06 2005251 E-mail: eurolit@eurolit.it Hanno contribuito per questo numero Agostino ASARSI, Francesco Paolo BRANCA, Filippo Emanuele CIARAPICA, Enzo COLAIACOMO, Giancarlo GIACCHETTA, Stefano IAFRATE, Riccardo LILLA, Marco MATTHEY, Claudio PACIAROTTI, Stefano TARTAGLIA. Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 5/2007 del 19.01.2007. La raccolta dei dati personali dei destinatari della rivista è effettuata nel rispetto delle vigenti leggi sulla privacy (Dlg. 196/2003) ed è finalizzata all’invio della pubblicazione e ad eventuali comunicazioni ad essa collegate.

Elio BIANCHI Vitaliano FIORILLO Rappresentante Soci Ordinari Sapienza Università di Roma, Segretario Generale del CNIM

Il Comitato Nazionale Italiano per la Manutenzione è un ente senza fini di lucro costituito nel 1990, sotto l’alto Patrocinio del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato, per promuovere la diffusione della cultura della Manutenzione. Il CNIM considera una corretta e ben pianificata Manutenzione un elemento essenziale per migliorare la produttività e la competitività delle imprese. la qualità di vita e la sicurezza delle persone, la salvaguardia dell’ambiente e l’uso razionale dell’energia. Il CNIM è stato individuato nel 1999 (DM 16/12/99) come il soggetto che meglio può occuparsi di coordinare l’elaborazione di studi e ricerche nel campo della Manutenzione.

editoriale

Poter usufruire dell’assistenza sanitaria è un diritto fondamentale di ogni cittadino ed erogarla garantendo un servizio di qualità è un dovere di ogni Stato. Di sicuro, i costi relativi all’assistenza sanitaria sono in continua crescita in rapporto alla richiesta sociale. In Italia, nonostante in tempi recenti si sia attuata una significativa razionalizzazione dei costi, il Sistema Sanitario Nazionale riceve comunque risorse ingenti. Basti pensare che per il 2008, la finanziara ha stanziato a beneficio del SSN più di cento miliardi di euro. Di conseguenza, il peso del settore sanitario sul bilancio dello stato è dell’ordine del 6,8 per cento del PIL. Della cifra summenzionata, circa il 7,5 per cento costituisce il valore, stimato come costo di sostituzione, della strumentazione biomedica. Con un certo grado di approssimazione, si valuta che il costo globale della manutenzione si aggiri sui 750 milioni di euro. A fronte di queste importanti somme di denaro che dovrebbero in sostanza garantire al servizio competitività ed eccellenza in termini di qualità ed efficacia, si riscontrano delle carenze affatto trascurabili. Tali carenze portano sovente alla ribalta della cronaca episodi più o meno gravi di malasanità che sono ormai divenuti parte di una tragica quotidianità dalle tinte fosche, in cui individuazione delle responsabilità, management dei conflitti e indennizzo al paziente o, nei casi più gravi, alla famiglia dello stesso, sono temi di assai difficile gestione. Pur con tutti i limiti che incontra un’analisi su un settore così complesso, è inevitabile che la base di tali carenze sia da ricercare su due principali cause: da un lato il fattore umano, ovvero l’errore che per vari motivi dipende dall’uomo, e, dall’altro, una mancata o non sufficiente attenzione alla manutenzione delle macchine dalla cui tecnologia ed efficienza dipende la correttezza e la completezza della diagnosi, nonché l’efficacia della terapia. In ogni campo e in ogni settore, l’uomo è l’elemento più

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Maintenance and Facility Management

di Enzo Colaiacomo

importante, ma allo stesso tempo, il più debole, della catena della sicurezza. L’errore può essere commesso da chiunque, anche dalle persone più esperte, anzi, si stima che fra le cause che maggiormente concorrono al manifestarsi del danno vi sia l’eccessiva confidenza da parte dell’operatore. La formazione, intesa come aggiornamento professionale continuo, e una corretta informazione, sono alla base di un’analisi causa-effetto e di un’opportuna valutazione del rischio. La manutenzione della strumentazione è l’altro importante aspetto che deve essere tenuto in debita considerazione. Di recente, il Ministero del Welfare ha chiesto che ogni apparecchiatura in uso nelle strutture ospedaliere sia dotata di un documento in grado di attestarne lo status di salute e i relativi interventi manutentivi. Questa raccomandazione, che ha l’obiettivo di prevenire gli eventi avversi da malfunzionamento dei dispositivi medici, è stata pubblicata nel sito internet del Ministero, ove si legge che “il livello di obsolescenza delle tecnologie istallate in Italia è più elevato della media UE (…) la manutenzione inadeguata era stata indicata tra le cause di errore nell’utilizzo degli elettromedicali fin dal 2003”. L’obiettivo principale è la sicurezza delle persone e dell’ambiente di lavoro, ma anche l’economicità di gestione, attraverso una razionale valutazione delle priorità di investimento in rapporto all’obsolescenza dei macchinari. Ben venga quindi una seria e trasparente azione di supervisione da parte di qualificati Enti terzi in grado di assicurare la bontà dei servizi offerti. La certificazione di qualità è un valore di eccellenza che ogni struttura pubblica o privata dovrebbe perseguire. Essa è infatti in grado di garantire, fra le altre cose, l’unificazione e un’organizzazione più snella; protocolli comuni per limitare le concause di errore; una gestione più razionale della struttura e del servizio.

primo piano

MM2009 - la quarta edizione della Conferenza Internazionale Roma, Sede del CNEL (Consiglio Nazionale dell’Economia e del Lavoro); 22 23 e 24 aprile Organizzata da

Partners

La realizzazione di MM2009 è possibile grazie a KONE. A quest’azienda va il ringraziamento del CNIM e di tutti coloro che hanno a cuore la Manutenzione.

MM2009 è organizzata in Sessioni Tecniche (TS) e in Sessioni Speciali (SP) Per le sessioni tecniche: TS1 Manutenzione dei sistemi industriali TS2 Facility management, outsourcing, contrattualistica TS3 Manutenzione del costruito e del patrimonio artistico-architettonico

SONO STATI ACCETTATI I SEGUENTI ARTICOLI CHE ANDRANNO A COMPORRE IL PROGRAMMA PRELIMINARE DELL’EVENTO Effetto del manganese sul comportamento a corrosione delle leghe alluminio - silicio manganese rinforzate in situ da particolato di magnesio e silicio

Identificare predittori significativi relativi agli incidenti sul lavoro tramite l’utilizzo di modelli di reti neurali

Hayrettin Ahlatci, Aydin Durmaz, Ali Balta, Mustafa Acarer,

Giancarlo Giacchetta (Università Politecnica delle Marche, Italia)

Maurizio Bevilacqua, Filippo Emanuele Ciarapica,

Ercan Candan (Karabuk University, Turchia)

Analisi delle attività necessarie per la messa in pratica di contratti di global service Giuseppe Aiello, Mario Esposito Lavina, Giulia Salimbeni,

Edifici pubblici: dalla decadenza a modello di eccellenza Svein Bjorberg (Norwegian University of Science and Technology, Norvegia)

Giada La Scalia (Università di Palermo, Italia)

Un sistema avanzato di diagnostica e prognostica per la prontezza operativa di sistemi mission critical

Tecniche di controllo statistico di processo per l’identificazione dei guasti di una flotta di elettrolocomotive

Giuseppe Aiello, Mario Esposito, Salvatore Vacante, Rosa Micale, Stefano Fasoli (Università di Palermo, Italia)

Orlando Borgia, MarioTucci, Filippo De Carlo

Sviluppo della gestione della manutenzione in un’industria di processo: un’analisi su aziende europee e sud americane

Strumenti per la gestione della manutenzione

(Università di Firenze, Italia)

Jacopo Cassina, Marco Taisch (Politecnico di Milano, Italia)

Adolfo Arata Andreani (Università Tecnica Federico Santa Maria, (Università Tecnica Federico Santa Maria, Cile),

L'architetto della fabbrica gestore della manutenzione sul costruito

Marco Macchi, Luca Fumagalli (Politecnico di Milano, Italia)

Antonio Ceradini (Università de L'Aquila, Italia)

Cile), Mario Guarino (Feralpi Group, Italia), Fredy Kristijanpoller

Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

primo piano Facility management e pubblica amministrazione Andrea Ciaramella, Roberto Cigolini, Maria Luisa Del Gatto

Ottimizzazione della catena dei fornitori di manutenzione

(Politecnico di Milano, Italia)

Gregor Klimek, Christoph Meier (Research Institute for Operations Management at RWTH Aachen University, Germania)

Un modello decisionale multicriterio per la selezione dei contratti di manutenzione Adiel Teixeira de Almeida, Juliana Regueira Abath

Manutenzione vs restauro? Conoscenza, progetto, intervento attraverso il piano di manutenzione

(Università di Pernanbuco, Brasile)

Amina Kweder (Università di Messina, Italia)

Una proposta CMMS per piccole aziende basata su strumenti open source: struttura e implementazione

Un metodo basato sull’ingegneria virtuale per la progettazione della manutenibilità

Andrea Da Re, Elio Padoano, Dario Pozzetto

Simo-Pekka Leino (VTT Technical Research Centre of Finland, Finlandia)

(Università di Trieste, Italia)

Servizio al cliente e attenzione all’ambiente: un binomio vincente

Misurare per decidere. Introduzione alla cultura di indici ed indicatori per l'ottimizzazione tecnica ed economica della manutenzione

Vito De Masi, Giovanni Varisco (Kone spa, Italia)

Gennaro Antonio Maranzano (Metro Roma, Italia)

Utilizzo del linguaggio modelica per l'analisi di algoritmi prognostici di cuscinetti rotanti

Manutenzione e criticità: metodi e strumenti per la gestione dei processi di manutenzione

Fabio Floreani, Stefano Ierace, Luca Fasanotti, (Consorzio

Claudio Molinari, Giancarlo Paganin, Elena Proverbio, Cinzia Talamo

Intellimech, Italia), Sergio Cavalieri (Università di Bergamo, Italia),

(Politecnico di Milano, Italia)

Marco Garetti (Politecnico di Milano, Italia)

Gestione della manutenzione industriale: un'indagine effettuata sulle aziende italiane Luca Fumagalli (Politecnico di Milano, Italia), Vladimiro Carminati

La FMECA per la gestione delle non conformità aziendali Teresa Murino, Giuseppe Naviglio, Pasquale Zoppoli (Università di Napoli “Federico II”, Italia)

(Brembo SpA, Italia), Stefano Ierace (Consorzio Intellimech, Italia), Marco Macchi (Politecnico di Milano, Italia)

Pianificare la manutenzione a lungo termine secondo un approccio strategico

Controllo adattativo ottimizzato del processo di pianificazione delle ispezioni per le strutture aeronautiche soggette a fatica Nicholas A. Nechval, Gundars Berzinsh, Maris Purgailis,

Hakon Kvale Gissinger (Università tecnica della Norvegia)

Konstantin N. Nechval (University of Latvia, Latvia)

Politica di Manutenzione su condizione nel caso dei trasporti pubblici su gomma

Decisioni statistiche ottimali relative alla vita di un prodotto

Roberto Maria Grisi, Pasquale Iannotti, Pasquale Zoppoli

Konstantin N. Nechval, Nicholas A. Nechval, Gundars Berzinsh,

(Università di Napoli “Federico II”, Italia)

Maris Purgailis (University of Latvia, Latvia)

Requisiti industriali per lo sviluppo di una piattaforma di prognostica

Disponibilità di sistemi di assemblaggio sulla base di dati di prodotto

Stefano Ierace, Fabio Floreani, Luca Fasanotti, (Consorzio

Reimund Neugebauer, Dietmar Kreppenhofer, Tino Langer

Intellimech, Italia), Sergio Cavalieri (Università di Bergamo, Italia),

(Fraunhofer Institute for Machine Tools and Forming Technology,

Marco Garetti (Politecnico di Milano, Italia)

Germania)

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Maintenance and Facility Management

primo piano Efficientamento del processo della manutenzione Gian Piero Pavirani, Rocco Lopalco (Rete Ferroviaria Italiana, Italia)

EFNMS-SMRP: un progetto di armonizzazione sull'affidabilità degli indicatori in manutenzione Tom Svantesson (TSMC Production and Maintenance Consultants, Dani-

Gestione del patrimonio artistico architettonico: processo evolutivo dalla conservazione alla manutenzione

marca), Richard Olver (Agrium Inc., Canada), Jerry Kahn (BE&K. Inc., USA)

Maria Teresa Pesce, Giovanni Caliendo, (A&Day srl, Italia)

Esternalità generate sul traffico urbano dagli interventi di riabilitazione nelle reti idriche

Ernesto Antonini (Università di Bologna, Italia)

Rita Ugarelli (Università di Bologna, Italia)

MCR: Maintenance Centered Reliability

Implementazione di successo del CEN/TR15628 Manutenzione: qualificazione del personale di manutenzione

Giovanni Picciolo (Bureau Veritas, Italia)

L'importanza della selezione dei materiali nella progettazione delle macchine e nella manutenzione Gligorijevic Radinko (Istituto di Ricerche IMR, Serbia)

Guido Walt (Wear Management, Svizzera)

Identificare strategie di manutenzione ottimali per piccole e medie imprese Cord-Philipp Winter, Bert Lorenz (Aachen University, Germania)

Esame del ciclo di vita degli stampi permanenti in un impianto per la rifusione dell’alluminio Klaus Richter, Martin Kirch, Bernd Gebert, Michael Schenk

I costi di manutenzione dei sistemi di energia rinnovabile

(Fraunhofer Institute for factory operations and automation,

Francesca Zucchi (Sapienza Università di Roma, Italia), Abhijit

Germania) Michael Liessmann (Aluminium Norf GmbH, Germania)

Deshmukh, Sara McComb (Texas A&M University, USA)

Le Sessioni Speciali di MM2009 sono: SP1 -- Responsabilità, Qualità e Manutenzione in Sanità SP2 -- La Gestione Sostenibile dell’Energia nel Facility Management. SP3 -- Ottimizzazione della logistica, parti di ricambio, ispezione e manutenzione nei modelli Monte Carlo di sistemi realistici. SP4 -- Sessione organizzata da Kone sulla manutenzione degli impianti elevatori IN EVIDENZA NELLA SESSIONE SPECIALE: Responsabilità, Qualità e Manutenzione in Sanità si parlerà di: -- Economicità di gestione: risparmi conseguibili -- Qualità e soddisfazione degli utenti -- Manutenzione e sicurezza delle apparecchiature -- Normativa sulla manutenzione delle apparecchiature medicali -- Fattore umano, risk management e responsabilità

hanno confermato la loro partecipazione: -- Gianfranco Finzi - Presidente ANMDO (Associazione Nazionale Medici Dirigenti Ospedalieri) -- Raffaele Perrone Donnorso - Presidente Nazionale ANPO (Associazione Nazionale Primari Ospedalieri) -- Norman Rose - Presidente della Tavola Rotonda Europea sui Servizi -- Giovanni Ferrara - Procuratore Capo della Repubblica di Roma.

MM2009 ha ricevuto il Patrocinio della Presidenza del Consiglio dei Ministri

Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

dal CNIM

Offerta Formativa 2009 Calendario del Primo Semestre Data/e

Nr. ore

Organizzato da

Titolo

Sede

27 e 28 gennaio

CNIM e UNI

Contrattualistica di Manutenzione

UNI Roma

5, 12, 19, 26 febbraio e 5, 12, 19, 26 marzo

CNIM

Abilitazione del personale di manutenzione di ascensori e montacarichi (d.p.r. 162/99)

CNIM

27, 28 febbraio; 13, 14, 27 e 28 marzo; 3, 4, 17 e 18 aprile; 8, 9, 22 e 23 maggio; 5, 6, 19 e 20 giugno; 3 e 4 luglio

110

CNIM, ANPO e ANDMO

Qualità in Sanità - formazione di verificatori della certificazione della qualità nelle strutture ospedaliere

CNIM

2, 3 e 4 marzo

CNIM

Organizzazione e Gestione della Sicurezza e degli Errori (Fattore Umano)

CNIM

17, 18 e 19 marzo

110

CNIM, Treviso Tecnologia e UNI

Ingegneria di Manutenzione

Treviso Tecnologia

CNIM

27 marzo

CNIM

Ascensori. Manovra a mano. Istruzioni per effettuare la manovra di emergenza (art. 15 del d.p.r. 162/99)

6 e 7 aprile

CNIM e UNI

Sicurezza nella Manutenzione

UNI Roma

20 e 21 aprile

CNIM, Treviso Tecnologia e UNI

Contrattualistica di Manutenzione

Treviso Tecnologia

5 e 6 maggio

CNIM, Treviso Tecnologia e UNI

Sicurezza nella Manutenzione

Treviso Tecnologia

11, 12 e 13 maggio

CNIM e UNI

Ingegneria di Manutenzione

UNI Milano

21 e 22 maggio

CNIM e UNI

Mantenere o Sostituire?: Analisi costi-benefici per il manager di manutenzione

UNI Roma

26 maggio

CNIM, Treviso Tecnologia e UNI

Qualità nella Manutenzione

Treviso Tecnologia

19 giugno

CNIM e UNI

Qualità nella Manutenzione

UNI Milano

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Maintenance and Facility Management

dal CNIM in evidenza Programma del Corso:

Qualità in Sanità: formazione per verificatori della certificazione della qualità nelle strutture ospedaliere Il corso è organizzato congiuntamente da CNIM, ANPO (Associazione Nazionale Primari Ospedalieri) e ANMDO (Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere) COMITATO SCIENTIFICO: Raffaele Perrone Donnorso - ANPO, Gianfranco Finzi - ANMDO, Lorenzo Fedele - CNIM Sapienza, Ugo Aparo - ANMDO, Adriano Ramello - ANPO, Erasmo Rondanelli - ANPO DIRETTORE DEL CORSO: Francesco Paolo Branca - CNIM Sapienza

Presentazione I problemi generali del Paese e quelli specifici del settore sanitario richiedono una sistematica azione di sensibilizzazione e di informazione dei cittadini; il miglioramento delle attività al fine di erogare un servizio economicamente vantaggioso e “di qualità”, l’opera di sensibilizzazione e di orientamento delle istituzioni. Inoltre, al fine di migliorare il settore sanitario è evidente la necessità di sviluppare la diffusione della qualità, della sicurezza, della manutenzione e della certificazione. Obiettivi -- Trasferire competenze inerenti le verifiche ispettive dei Sistemi di Gestione per la Qualità (ISO 19011, ISO 9001, SINCERT RT-04…) ad un gruppo di Esperti Tecnici del Settore Sanitario (ETS) e trasferire competenze in ambito sanitario ad un gruppo di tecnici del settore Qualità (Responsabili del Gruppo di Verifica Ispettiva RGVI o Addetti al Gruppo di Verifica ispettiva AVI); -- Formare tecnici in grado di effettuare in modo efficace e in linea con i regolamenti applicabili attività di ispezione (verifiche ispettive / audit) sulle modalità gestionali adottate dalle aziende del settore sanitario e orientate alla qualità del servizio. Destinatari -- Professionisti che possano dimostrare di avere maturato un’esperienza di almeno 4 anni in uno o più dei seguenti sottosettori: -- - servizi generali/sanitari/amministrativi e competenze legislative (leggi nazionali, leggi e delibere attuative regionali) -- - diagnostica: per immagini, di laboratorio, etc. -- - area medica -- - area chirurgica -- - area emergenza/urgenza -- - area assistenza sociale -- Persone che hanno già acquisito la qualifica di RGVI. Docenti I docenti sono medici ANMDO e ANPO, professori dell’Università Sapienza di Roma e ingegneri del CNIM. La frequenza al corso è obbligatoria. Le assenze tollerate sono pari al 20% del monte ore totale.

Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

dal CNIM PROGRAMMA

M1. M2. M3. M4. M5. M6. M7. M8. M9. M10. M11.

M12. M13. M14. M15. M16. M17. M18. M19. M20. M21. M22.

Moduli Didattici (4 ore) Gestione - elementi di management di una organizzazione. Storia della Qualità - cenni storici sulla “qualità” e sulle sue applicazioni ed evoluzioni. (4 ore) Qualità: Principi - Gli otto principi della qualità - termini e definizioni (UNI EN ISO 9000:2005). (2 ore) Qualità: Certificazione - Il concetto di certificazione e di accreditamento. Terminologia e Classificazione - un glossario comune per l’uniformità della terminologia. (4 ore) Qualità: Requisiti di un SGQ - I requisiti di un Sistema di Gestione per la Qualità (UNI EN ISO 9001:2000). (2 ore) Ingegneria Clinica - qualità del servizio di ingegneria clinica. (12 ore) Risk Management - la gestione dei rischi e i fattori umani (human factors). (2 ore) Qualità: Soddisfazione - La valutazione della soddisfazione e carte dei servizi (riferimenti normativi). (20 ore) Ing. Clinica, Gestione delle attrezzature e Qualità della strumentazione biomedica - installazione, utilizzo, manutenzione e sicurezza delle apparecchiature e degli impianti. (2 ore) Qualità: Audit - le modalità di svolgimento delle verifiche ispettive / audit (UNI EN ISO 19011). (2 ore) Qualità: Accreditamento - le prescrizioni SINCERT (RT 04) per la certificazione della qualità nel settore sanitario (EA 38). (6 ore) Sanità: Aspetti generali - servizi generali / sanitari /amministrativi e competenze legislative: organizzazione dell’ospedale - servizi, dipartimenti, personale, ecc…), cartella clinica e iter diagnostico del paziente, norme e leggi di riferimento. (6 ore) Sanità: Diagnostica - modalità e tecniche diagnostiche, la diagnostica per immagini, la diagnostica di laboratorio e relativi aspetti di ingegneria clinica. (4 ore) Sanità: Area Medica - modalità e criticità gestionali nell’area medica (generale / ad alta specializzazione) e relativi aspetti di ingegneria clinica. (6 ore) Sanità: Area Chirurgia - modalità e criticità gestionali nell’area chirurgica (generale / ad alta specializzazione) e relativi aspetti di ingegneria clinica. (6 ore) Sanità: Area Emergenze - modalità e criticità gestionali nell’area emergenza/urgenza e relativi aspetti di ingegneria clinica. (2 ore) Sanità: Area Assistenza Sociale - modalità e criticità gestionali nell’area assistenza sociale (residenze sanitario-assistenziali RSA e servizi sociali al cittadino). (2 ore) Sanità: Strutture Ospedaliere - modalità e criticità gestionali nelle strutture ospedaliere (EA 38a). (2 ore) Sanità: Studi Medici - modalità e criticità gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici (EA 38b). (4 ore) Sanità: Laboratori - modalità e criticità gestionali nei laboratori (analisi cliniche, igiene e profilassi) (EA 38c). (4 ore) Sanità: Servizi sanitari - modalità e criticità gestionali di altri servizi sanitari (ambulanze, banche del sangue, “intra moenia”, ecc.) (EA 38d). (2 ore) Sanità: Servizi veterinari - modalità e criticità gestionali nei servizi veterinari (EA 38e). (2 ore) Sanità: Servizi Sociali - modalità e criticità gestionali nei servizi sociali (assistenza sociale) (EA 38f).

CALENDARIO 27, 28 febbraio - 13, 14, 27 e 28 marzo - 3, 4, 17 e 18 aprile - 8, 9, 22 e 23 maggio - 5, 6, 19 e 20 giugno - 3 e 4 luglio.

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Maintenance and Facility Management

tecnica Marco Matthey Prima Vera S.p.A. Si ringraziano Riccardo Lilla e Stefano Iafrate per la collaborazione nella realizzazione dell’articolo

Manutenzione nelle Strutture Ospedaliere: il Caso dell’Istituto Ortopedico “Gaetano Pini”

Introduzione alle attività manutentive Si potrebbe definire l’industrializzazione quel processo di trasformazione attraverso il quale una struttura sociale organizzata decide di adeguare l’attività economica a criteri industriali e quindi di avvalersi della più moderna tecnologia per quel che concerne la produzione. È questo un concetto estendibile anche all’ambito manutentivo e utilizzabile in particolare quando la manutenzione è applicata alle apparecchiature elettromedicali e agli impianti tecnologi presenti nelle strutture ospedaliere. Il D.Lgs 502/92 e successivi provvedimenti nazionali e regionali concernenti il “Riordino della disciplina in materia sanitaria” hanno portato a una profonda trasformazione nella struttura e nel modello di funzionamento del sistema sanitario. Hanno imposto la ridefinizione del ruolo e dei soggetti istituzionali del S.S.N., come conseguenza della separazione fra la funzione di produzione dei servizi sanitari attribuito alle Aziende Ospedaliere e la funzione di finanziamento e di committenza dei servizi sanitari esercitati dalle ASL nell’ambito di compiti di indirizzo e controllo proprio della pianificazione regionale. Il cambiamento delle strutture sanitarie verso l’aziendalizzazione comporta l’introduzione di una filosofia della manutenzione. L‘attività manutentiva non è più vista come una serie di interventi tecnici occasionali, ma come un anello fondamentale integrato nel ciclo produttivo dell’azienda stessa. La manutenzione cambia accezione: da attività semplicemente riparativa a strumento indispensabile per programmare e garantire nel tempo il mantenimento della qualità e della sicurezza. In questo modo la manutenzione esce dall’ambito puramente tecnico - operativo per assumere valenze di carattere programmatorio, strategico ed organizzativo. Si vuole mettere in risalto in questo articolo come la manutenzione abbia un proprio ciclo di vita che la obbliga a trasformarsi ed evolversi di pari passo con i mezzi tecnologici necessari alla produzione.

È sempre bene ricordare che senza manutenzione non si può parlare né di sicurezza, né di qualità, né di ambiente. Un’apparecchiatura che non viene manutenuta può causare con più facilità incidenti, non garantirà all’operatore sanitario le caratteristiche di affidabilità presenti al momento dell’acquisto e avrà maggiori derive delle prestazioni erogate, con relativo decadimento dei risultati ottenuti. Per questi motivi non è possibile gestire le attività manutentive con gli stessi strumenti utilizzati fino a pochi anni fa. Problematiche inerenti il sistema ospedaliero Le attività descritte in queste pagine si applicano tipicamente in ambienti ospedalieri su apparecchiature elettromedicali. Se risulta intuitivo capire cosa sia un ambiente ospedaliero (a meno di requisiti tecnico – impiantistici la cui descrizione esula dagli obiettivi qui prefissati), si ritiene significativo definire con precisione una apparecchiatura elettromedicale, se non altro per delimitare il campo di applicazione dei lavori descritti in questa sede. Nella norma CEI 62-5, la Bibbia del settore, essa è definita come “Apparecchio elettrico, munito di non più di una connessione ad una particolare rete di alimentazione destinato alla diagnosi, al trattamento o alla sorveglianza del paziente sotto la supervisione di un medico, e che entra in contatto fisico o elettrico col paziente e/o trasferisce energia verso o dal paziente e/o rivela un determinato trasferimento di energia verso o dal paziente”. Il sistema di gestione della sicurezza che solitamente per altre attività industriali è “omocentrico” nei confronti del lavoratore (medico, infermiere, ecc...) in questo caso non può prescindere dalla figura del paziente che eventualmente dovrà essere messo in condizioni di sicurezza anche maggiori. Il paziente infatti si trova spesso in condizioni delicate o critiche. Se incosciente non ha la percezione del pericolo, la sensazione di dolore e tantomeno la possibilità di esternare situazioni sgradevoli; se co-

Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

tecnica sciente può trovarsi in difficoltà di movimento o di comunicazione. In determinate situazioni anche le naturali difese dell’uomo vengono bypassate: correnti sottopelle arrivano direttamente al cuore. Per non parlare delle prestazioni: l’esito deve essere puntuale, preciso ed affidabile. A pari procedura deve corrispondere pari risultato. La manutenzione assume valore di processo aziendale: è rivolta al cliente e questi non solo usufruirà del prodotto finito, ma è parte integrante del processo. La manutenzione e il sistema ospedaliero In un generico ospedale solitamente si svolgono due tipologie di attività manutentive: -- attività non programmate: manutenzioni correttive (su guasto) e straordinarie. In prima battuta sono attività non prevedibili a priori. Il singolo guasto non è programmabile ed impone una gestione spesso in urgenza per il ripristino. La manutenzione straordinaria viene eseguita una tantum su richiesta dell’ente e, pur essendo eseguita su apparecchiature funzionanti e in assenza di guasto, spesso si configura come urgente e non procrastinabile. Rappresenta una integrazione delle attività sanitarie. Esempio: aggiornamenti software, upgrade, spostamenti di reparto. Pur non essendo programmabili nel tempo, tali attività si lasciano studiare e possono rientrare nella categoria dei problemi al contorno. Statisticamente è infatti possibile prevedere tassi di guasto, costi associati, relativi fermi macchina. Si possono pertanto stimare le risorse necessarie alla loro gestione; -- attività programmate: manutenzioni preventive, controlli di qualità, verifiche di sicurezza elettrica, verifiche funzionali. Rientrano in questa categoria tutte le attività che vengono effettuate periodicamente secondo una specifica calendarizzazione: -- - manutenzione preventiva, intesa come “l’insieme delle attività eseguite a intervalli predeterminati e/o in base a criteri prescritti volta a ridurre le probabilità di guasto o il degrado del funzionamento di una entità”. Indicata anche come MP o PM (Preventive Maintenance) comprende l’insieme delle procedure periodiche di verifica, controllo, messa a punto, sostituzione parti di ricambio e parti soggette ad usura atte a prevenire i guasti qualora questi siano prevedibili e a mantenere in condizioni di adeguata funzionalità le apparecchiature;

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-- - verifiche di sicurezza generale, ovvero “la verifica delle caratteristiche elettriche e/o meccaniche e/o pneumatiche di un’apparecchiatura atte a prevenire una situazione di rischio per il paziente e l’utilizzatore. La verifica di sicurezza prevede in genere il controllo delle correnti di dispersione, dei circuiti di attivazione pneumatica e/o meccanica, dei circuiti di protezione e delle segnalazioni di allarme, conformemente ai termini delle disposizioni normative vigenti”; -- - verifiche di sicurezza particolare, ovvero una verifica di sicurezza più approfondita, da eseguire sulle apparecchiature le cui tipologie sono coperte da specifica norma CEI (es. defibrillatori, ECG, elettrobisturi, ecc...); -- - controlli di qualità, intesi come verifiche metrologiche secondo parametri specifici, da applicare su apparecchiature che validano un processo clinico sanitario (quali bilance neonatali, apparecchiature per emodialisi, ecc...); -- - verifiche funzionali: accertamento che l’apparecchio risponda a quanto indicato nel manuale d’uso, inteso come “verifica (anche di tipo metrologico) delle specifiche tecniche (meccaniche ed elettriche) tipiche dello strumento, riportate nella documentazione annessa all’apparecchiatura, in accordo con i criteri di controllo previsti dal produttore e concordati con l’azienda ospedaliera. Tipicamente, per ogni classe merceologica vengono identificate una o più grandezze fisiche che vengono periodicamente monitorate. Per ciascuna grandezza viene stabilito un intervallo di tolleranza”. Al fine di espletare le attività menzionate occorre avviare un processo produttivo che può essere suddiviso in microlavorazioni come ad esempio: -- analisi dell’inventario; -- analisi delle frequenze di utilizzo e dell’ importanza che il singolo apparecchio ricopre nello specifico reparto; -- analisi della destinazione d’uso stabilita dal costruttore; -- analisi della normativa in vigore e delle esigenze aziendali; -- costruzione dello strumento di controllo -- stesura di un calendario per le attività programmate; -- esecuzione e verifica che l’attività svolta avvenga nei tempi prestabiliti.

tecnica In tutte queste fasi lo stato della tecnologia permette l’utilizzo di sistemi informatici come supporto allo svolgimento dei processi. Ad esempio, la gestione di un inventario con migliaia di apparecchiature è praticamente impossibile da controllare con il solo aiuto di strumenti quali i fogli elettronici; solo l’utilizzo di un database relazionale può risolvere il problema. In definitiva, lo strumento di controllo deve essere oggi sia per esigenze produttive che per esigenze legali un applicativo informatico di notevole potenza in grado di memorizzare e restituire dati.

pristino delle funzionalità. Se risulta necessario interfacciarsi con la casa produttrice dell’apparecchiatura elettromedicale, i dati tecnici sono sempre a disposizione. Quindi è possibile affermare che attualmente la “gestione della manutenzione” assume nuove forme e acquisisce nuove possibilità. Grazie a questa precisa tracciabilità, le informazioni relative al passato sono sempre disponibili. È possibile risalire allo storico di tutti i guasti avvenuti per tipologia di macchinario, per casa produttrice, per unità operativa, per inventario o per altre informazioni richieste. Un primo esempio di vantaggio è la possibilità data all’ente di poter fare nel futuro investimenti maggiormente proficui. Un secondo esempio è la possibilità di soddisfare esigenze di tipo particolare quali: -- studio di singoli casi; -- implementazione delle procedure e relative soluzioni come ad esempio le attività dei reparti, la non disponibilità di apparecchiature, la quantificazione dei carichi di lavoro; -- dimensionamento delle risorse applicabili; -- gestione delle non conformità da verifica; -- rispetto degli indicatori della qualità (calcolo dei giorni fermo macchina, efficienza delle attività di verifica, ecc…) Si riportano, a titolo di esempio, i seguenti dati generali relativi alle manutenzioni preventive e quelle a guasto accaduto su tutte le apparecchiature.

Un caso reale: l’Istituto Ortopedico Gaetano Pini L’azienda ospedaliera “Istituto Ortopedico Gaetano Pini” è un noto centro ospedaliero situato nel cuore di Milano, dotato di moderne attrezzature elettromedicali necessarie a garantire processi clinici adeguati e permettere ai medici di operare negli adeguati standard di sicurezza e qualità. Da alcuni anni, la relativa attività manutentiva viene gestita in outsourcing da una ditta specializzata nel settore. Essa si è dotata di un sistema informatico sviluppato ad hoc, basato su tecnologia web e realizzato in architettura java che si interfaccia con un database di tipo relazionale. Ogni apparecchio è stato inventariato e registrato ed ogni intervento di manutenzione eseguito viene gestito attraverso un sistema che memorizza tutte le informazioni relative al singolo caso. Anche se in un primo momento Manutenzioni effettuate nell’ospedale Gaetano Pini è stato necessario formare gli operatori, i benefici apportati sono stati percepibili in tutte le fasi temporali attraverso le quali un ordine di manutenzione viene esplicato: nel presente, nel passato e nel futuro. Nel presente, i vari reparti possono comunicare in un modo snello e veloce il malfunzionamento di un’apparecchiatura (aprendo “online” un ordine di manutenzione) ed hanno la possibilità di visualizzare in ogni istante lo stato di avanzamento laFigura 1. Storico delle manutenzioni (preventive e a guasto avvenuto) relativo a tutti i macchinari vori su di esso, fino al completo ri-

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tecnica Leggendo il grafico in figura 1, si ha subito una visione d’insieme che permette di avere un’idea di come le variazioni di manutenzione preventiva influiscano sui guasti avvenuti successivamente. In particolare, è possibile vedere come nel primo trimestre dell’anno in corso ci sia stato un aumento significativo dei guasti e come l’ente, utilizzando i dati forniti dal sistema, abbia triplicato l’attività di manutenzione preventiva nel secondo trimestre. Chiaramente, il grafico di figura 1 è un buon indicatore dell’andamento generale dei guasti, ma riferendosi all’intero parco macchine, a reparti diversi, a macchine nuove e a macchine più o meno obsolete, può fornire indicazioni solo di carattere generale.

Tuttavia, lo stato attuale della tecnologia può permettere di scendere nel dettaglio e di poter analizzare l’accaduto anche su una stessa tipologia di apparecchiatura, per esempio l’andamento dei guasti avuti per “ecotomografo”. È evidente come solo un aumento della manutenzione preventiva abbia permesso di tenere sotto controllo l’andamento dei guasti e dei conseguenti interventi correttivi. Consideriamo un ulteriore caso: una famiglia di macchine elettromedicali - “il letto paziente” - dove normalmente non viene effettuata manutenzione preventiva (dall’analisi dei costi si ritiene opportuno dopo un certo numero di interventi acquistarne di nuovi).

Manutenzioni effettuate nell’ospedale Gaetano Pini su “ecotomografo”

Totale apparecchiature presenti in inventario al dicembre 2007:48

Figura 2. Storico delle manutenzioni (preventive e a guasto avvenuto) relativo agli ecotomografi

Manutenzioni effettuate nell’ospedale Gaetano Pini su “Letto paziente” Totale apparecchiature presenti in inventario al dicembre 2008:503

Figura 3. Storico delle manutenzioni a guasto avvenuto relativo ai letti pazienti

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tecnica In questo caso è possibile vedere come il numero di guasti abbia un andamento pressoché costante; è inoltre presente una leggera diminuzione. Non è possibile in questo articolo riportare tutti i dati a disposizione; ci limiteremo a dire che è stato possibile monitorare altri dati rilevanti quali ad esempio: -- il numero di controlli con esito negativo sul totale eseguiti; -- i giorni di fermo macchina su guasto per tipologia di apparecchiatura; -- la frequenza di guasti per tipologia di apparecchiatura (e singola apparecchiatura); -- i tempi di primo intervento, ecc…. Tutte queste informazioni hanno permesso di incrementare la funzionalità della struttura ospedaliera oltre che implementare il sistema qualitativo già in essere. Proposte future Abbiamo illustrato come l’acquisizione dei dati porti beneficio, si vuole, a questo punto, proporre un nuovo approccio nell’utilizzo degli stessi. Considerata una certa tipologia di apparecchiatura elettromedicale e definiti: NGi+1 = numero guasti accaduti l’anno successivo; NGi = numero guasti accaduti l’anno precedente; MPi = numero manutenzioni preventive effettuate l’anno precedente; K = costante di sistema. Si potrebbe ipotizzare che il legame intercorrente il numero di guasti e il numero di manutenzioni preventive sia del tipo:

Si ipotizza, in altre parole, che il numero di guasti sia inversamente proporzionale al numero di manutenzioni preventive effettuate e direttamente proporzionale al numero di guasti avvenuti in passato (si vuole in questo modo tenere conto anche dello stato di obsolescenza dei macchinari che necessariamente farà aumentare il numero di guasti). È possibile, disponendo di una adeguata base di dati, determinare un valore accettabile per il coefficiente K. Si potrebbe dire che K è il valore medio dei K valori rilevati negli ultimi 10 anni (inteso come valore più probabile). Nota in tutti i suoi parametri la funzione di trasferimento, sarebbe possibile controllare il sistema come già è possibile fare per un serbatoio. Noto il flusso dei guasti avvenuti nell’anno successivo, sarebbe possibile controllare il numero dei guasti dell’anno futuro attraverso la relazione (vedi figura 4):

Facendo le opportune valutazioni economiche (basate sull’analisi dei costi di un intervento a guasto accaduto e costi associati alla manutenzione preventiva) sarebbe possibile determinare il numero di manutenzioni preventive da effettuare al fine di avere la minima spesa possibile. Si riporta lo schema in controreazione del sistema in esame.

Figura 4. La manutenzione su guasto regolata come il livello d’acqua di un serbatoio, schema a ciclo chiuso

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tecnica

Progetto Gestione Manutenzioni delle Tecnolgie Biomediche all’Ospedale Gradenigo

In Italia le riforme sanitarie degli inizi degli anni Novanta (D.lgs. 502/92 e 517/93) hanno segnato il superamento del modello monolitico-integrato del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), attraverso due principali meccanismi: 1. lo scorporo dalle Unità sanitarie locali (Usl) e la costituzione in aziende autonome degli ospedali di rilievo nazionale e d’alta specializzazione e in possesso di specifici requisiti; 2. il cambiamento della logica di assegnazione delle risorse da un modello di finanziamento dei fattori della produzione e dei livelli di offerta, e quindi della spesa storica, ad un modello di assegnazione delle risorse basato sul bisogno di assistenza (quota capitaria, ponderata o meno), con una precisa responsabilizzazione economica delle regioni e delle Usl, e sui livelli di produzione (sistema tariffario). Il quadro di riferimento nazionale non prevede una netta separazione tra provider e purchaser, tuttavia si sono aperti nuovi spazi per lo sviluppo di dinamiche “competitive” nel settore dell’offerta (tra ospedali interni alle aziende Usl, aziende ospedaliere autonome e aziende private accreditate) e di dinamiche “contrattuali” nel versante della domanda (tra aziende Usl e produttori puri). Le riforme del SSN obbligano le diverse aziende sanitarie a munirsi di nuovi strumenti gestionali ed operativi; in quest’ottica di continuo cambiamento si va sempre più diffondendo un approccio innovativo alla gestione delle manutenzioni delle apparecchiature sanitarie. La manutenzione non è più da considerarsi una mera attività tecnica, in quanto contribuisce anch’essa alla definizione di un macroprocesso aziendale che ha come obiettivo ultimo “produrre salute”. La manutenzione, inteso come servizio aziendale, necessita dell’allocazione di risorse dedicate, di una definizione di procedure, dello sviluppo di nuove attività. Il guasto delle apparecchiature non va più gestito ex post, ma va prevenuto ex ante; tutto ciò si traduce in una politica di pro-

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Agostino Asarsi Stefano Tartaglia Presidio Sanitario Gradenigo, Torino

grammazione di interventi manutentivi preventivi, che contrastino il degrado/usura fisica delle macchine e, contemporaneamente, forniscano i necessari adeguamenti legati alle esigenze di sicurezza sul posto di lavoro. Il Presidio Sanitario Gradenigo, azienda in cui è nata e si è sviluppata l’esperienza oggetto della presente trattazione, fondato nel 1899 dal Prof. Giuseppe Gradenigo, è oggi di proprietà della Congregazione delle Figlie della Carità di San Vincenzo de Paoli, cui è stato donato nel 1941 dal suo fondatore. Situato nel centro di Torino, l’ospedale si articola in due edifici adiacenti. Svolge attività di ricovero in regime ordinario oltre a day hospital, pronto soccorso e attività ambulatoriale. La dotazione complessiva è di 178 posti letto per regime di ricovero ordinario e 30 posti letto per regime di ricovero day hospital. La struttura è organizzata nelle seguenti unità operative: -- unità operative chirurgiche: chirurgia generale, oculistica, ortopedia e traumatologia, otorinolaringoiatria, urologia; -- unità operative mediche: medicina generale, anestesia e rianimazione, cardiologia, gastroenterologia, fisiatria e recupero rieducazione funzionale, lungodegenza, neurologia, oncologia; -- unità operative diagnostiche: laboratorio analisi, diagnostica per immagini, risonanza magnetica e TAC, istologia e anatomia patologica. È inoltre dotata dei seguenti servizi di supporto ospedaliero: direzione sanitaria, pronto soccorso, farmacia, medicina del lavoro, medicina legale. Conta un numero di dipendenti pari a 600, di cui 21 unità si occupano della gestione del patrimonio immobiliare e del parco tecnologico ed afferiscono ai seguenti centri di costo: direzione tecnica, manutenzione e servizio patrimonio. Il servizio ingegneria clinica (SIC), recentemente costituito presso il Presidio Sanitario Gradenigo, ha come mission

tecnica l’organizzazione dei processi relativi alla gestione delle tecnologie biomediche. Come per molte altre aziende sanitarie, anche per il Gradenigo, l’aumento delle tecnologie sanitarie (il Presidio oggi annovera nelle sua dotazione tecnologica un numero complessivo di 700 unità tra cui alcune di elevato contenuto tecnologico tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica nucelare), il contestuale aumento della loro complessità gestionale ed organizzativa e, conseguentemente, l’onerosità del loro mantenimento in efficienza ha fatto emergere un nuovo fabbisogno organizzativo a cui si è cercato di rispondere con l’introduzione di una nuova funzione aziendale: l’ingegneria clinica. Collocata in staff alla direzione tecnica ha sia funzioni di supporto alle decisioni, sia funzioni più operative (collaudi, controlli) che fanno sempre parte del processo complessivo di gestione delle tecnologie e che non possono essere separate dalle funzioni più generali se si vuole raggiungere un’efficacia gestionale accettabile. È all’interno del SIC che ha avuto origine il Progetto Gestione Manutenzioni (PGM), vale a dire un sistema di gestione ed ottimizzazione tecnico-economica del processo di manutenzione delle apparecchiature sanitarie. Nato dall’esigenza di fornire elementi certi per il controllo delle prestazioni di manutenzione fornite dalle diverse aziende con cui l’ospedale si interfaccia, ha avuto come suo banco di prova un servizio ospedaliero, caratterizzato da un numero elevato di apparecchiature sanitarie altamente tecnologiche: il laboratorio analisi. In questo servizio sono presenti un numero di apparecchiature pari a 56%, circa il 10% del totale dell’ospedale. Scopo del presente articolo è quello di mostrare come l’applicazione di nuovi strumenti gestionali a realtà aziendali neo costituite - quali quelle sanitarie - abbia fornito dei risultati incoraggianti nell’ottica di una ricerca di mezzi per il governo della spesa. Basic Informative System L’obiettivo di monitorare le attività manutentive sarebbe stato irrealizzabile senza la predisposizione di un sistema informativo di base: questa è stata la prima attività legata al PGM ed ha fornito i dati necessari, relativamente ad ogni apparecchiatura, per l’analisi e il controllo delle prestazioni manutentive.

La base dati ha costituito la prima sezione e la più importante di un nativo sistema informativo che avrebbe riguardato l’intero parco tecnologico dell’ospedale. Analizzando nello specifico il contenuto del sistema informativo di base si possono distinguere diverse sezioni: 1. anagrafe identificativa, vale a dire l’insieme dei dati che forniscono informazioni tipo: ubicazione (reparto/servizio; piano; stanza); descrizione; modello matricola; numero inventario; codifica CIVAB; produttore; fornitore; manutentore; 2. anagrafe funzionale: dati relativi a destinazioni d‘uso, referenti, utilizzatori, spazi utilizzati e loro requisiti. Tale tipologia di dati è gestita tramite un software che fornisce un inventario georiferito delle apparecchiature sanitarie e del patrimonio immobiliare dell’ospedale, oltre alla dotazione impiantistica di ogni ambiente; 3. anagrafe tecnica, che fornisce la consistenza tecnica delle apparecchiature elettromedicali. Per ciascuna tecnologia sono indicati i seguenti dati: 3. - identificazione tecnica e commerciale; 3. - rappresentazione grafica con dettaglio delle parti oggetto di manutenzione preventiva da eseguirsi internamente al reparto/servizio; 3. - caratteristiche fisiche, funzionali, prestazionali ed esecutive (dati estratti dalle schede tecniche); 3. - informazioni di base e di rilievo per la diagnosi e la conoscenza dei comportamenti nel tempo, articolate in schede diagnostiche e in schede di rilievo diagnostico; 3. - informazioni di ritorno dalle attività di manutenzione, riportate nelle schede tecnico-manutentive, generate dall‘analisi particolareggiata dei manuali d’uso e manutenzione e dalla loro sintesi che ha prodotto un sistema di informazioni spendibili operativamente nell’attività rutinaria manutentiva dei tecnici di laboratorio; 4. anagrafe amministrativa, finalizzata ad acquisire dati utili a supporto della gestione economale del parco tecnologico, con la raccolta di dati relativi a: 4. - contratti di fornitura del servizio di manutenzione; 4. - budget e consuntivi delle attività manutentive, con taglio sintetico necessario per analisi a livello top, e con taglio analitico considerando le singole apparecchiature.

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tecnica Criteri di Valutazione economica del costo del guasto La scelta del driver di costo principale sul quale basare la valutazione economica del fenomeno di guasto trae la sua origine dal contesto aziendale nel quale si è sviluppato il progetto. Per una struttura sanitaria, a differenza per esempio di una azienda manifatturiera, il fenomeno di guasto su una apparecchiatura è un evento le cui conseguenze possono risultare estremamente gravi, in termini di prestazione sanitaria ritardata o non erogata, perdita di customer goodwill, e solo secondariamente per ciò che riguarda il costo di mancato guadagno derivante dalla prestazione sanitaria. Per questo motivo nello sviluppo del progetto si è sottolineata l’importanza della prevenzione come primario strumento di tutela contro il guasto, e le conseguenze ad esso correlate. È dunque fondamentale il ruolo giocato dalle già citate procedure di manutenzione preventiva e degli estratti dei manuali d’uso e manutenzione che hanno costituito la fase preliminare del progetto. Tuttavia, l’occorrenza di un guasto, per quanto scongiurata attraverso procedure di manutenzione preventiva, è un evento tutt’altro che infrequente e richiede quindi la gestione strutturata delle azioni correttive ad esso associate. Innanzitutto, è fondamentale sottolineare come nel contesto del Presidio Sanitario Gradenigo la rilevanza di un guasto non dipenda solamente dalla sua occorrenza quanto invece dalla sua entità, principalmente in termini di durata del fermo macchina associato. È chiaro che a parità di frequenza di guasto risulta più costosa l’apparecchiatura il cui fermo si protrae più a lungo nel tempo. L’esigenza dell’ospedale è fornire un elevato livello di servizio, sinonimo di elevata affidabilità delle apparecchiature sanitarie, minimizzando le sorgenti di costo derivanti dalla manutenzione delle stesse. Inoltre, il protrarsi nel tempo del guasto risulta una variabile esogena al sistema che dipende dalle prestazioni della specifica ditta manutentrice, spesso vincolata soltanto da deboli clausole contrattuali. Per questo motivo, è stato determinato il costo di manutenzione inteso come il costo opportunità sostenuto dall’ospedale. Tale costo corrisponde al capitale non investito in attività ospedaliera a causa del fermo macchina dell’apparecchiatura sanitaria. In particolare, il contesto del laboratorio analisi, nel quale è stato sperimentato il PGM, è caratterizzato da un’elevata specializzazione delle risorse umane dedicate all’utilizzo delle

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apparecchiature. Il guasto su un’apparecchiatura determina principalmente l’inutilizzo del personale tecnico ad essa dedicato la cui ricollocazione all’interno del reparto è decisamente sub-ottimale. Analoghe considerazioni sono valide per gli altri reparti del nostro ospedale. Al fine di assegnare la corretta rilevanza ai fenomeni che determinano gli interventi di manutenzione e, in particolare, gli interventi di natura correttiva (post-guasto), il costo di manutenzione è stato definito come il valore della manodopera corrispondente al tempo di inutilizzo della risorsa. Nel determinare il suddetto costo è stato analizzato il salario medio del personale tecnico dedicato all’utilizzo delle attrezzature sanitarie monitorate deducendone il costo medio corrispondente all’unità di tempo. È evidente che nel determinare la sorgente di costo della manutenzione si è ritenuto sufficiente computarne il valore riferendosi esclusivamente alla risorsa umana dedicata all’utilizzo delle apparecchiature sanitarie. Tale assunzione può risultare per alcuni aspetti semplicistica. Tuttavia, l’elevato numero di prestazioni sanitarie offerte dall’ospedale e la loro globale disomogeneità in termini di valore tecnico ed economico, rendono tale sorgente di costo un fattore comune capace di fornire, in prima analisi, una stima accurata dell’impatto economico di un evento di guasto. Sistema di Monitoraggio e Misura In accordo con le primarie esigenze del progetto, il sistema di monitoraggio e misura si propone come strumento di valutazione delle prestazioni tecniche ed affidabilistiche delle apparecchiature sanitarie. Inoltre, esso suggerisce un metodo di valutazione delle prestazioni di manutenzione che permetta di ridurre le sorgenti di costo derivanti dai guasti fornendo i parametri di riferimento necessari per evidenziare le maggiori criticità esistenti. Il nucleo operativo del progetto si traduce nella predisposizione di un meccanismo di rilevamento dei fenomeni di guasto e dei dati ad esso associati, e nella configurazione di un sistema di elaborazione degli stessi. Il sistema di monitoraggio e misura è costituito principalmente da un modulo in formato digitale dove riportare il valore rilevato dei dati associati ad un guasto, e che restituisce, mediante l’elaborazione automatica dei dati, il valore di indicatori predeterminati. Il modulo è successivamente gestito mediante uno specifico database. Inizialmente il modulo è stato pro-

tecnica gettato per semplicità secondo un format ms excel; successivamente, in seguito a considerazioni sulla scarsa stabilità e flessibilità del format utilizzato, si è preferita una gestione integrata tramite specifico database ms access. La riprogettazione è tuttora in corso d’opera. Fenomeni monitorati Nella valutazione dei guasti e dei processi di manutenzione ad esso associati è fondamentale distinguere il caso di guasto interno e guasto esterno. Questi termini, scelti convenzionalmente per il solo contesto di applicazione del progetto, fanno riferimento all’occorrenza di un guasto la cui risoluzione risulta rispettivamente ad opera di personale interno all’ospedale o a specifiche ditte manutentrici, esterne alla struttura. Tale suddivisione è dettata dal differente impatto provocato da ciascuna delle due differenti tipologie di guasto. È immediato infatti che il coinvolgimento di una ditta esterna nel processo di manutenzione sia estremamente differente dalla scelta di una risoluzione interna del guasto, in termini di costo e di tempi di intervento con un considerevole aumento della durata del fermo macchina. È importante notare che per la maggioranza delle apparecchiature in dotazione presso la nostra clinica, l’intervento di manutenzione correttiva successivo all’evento di guasto avviene ad opera delle sole ditte produttrici / manutentrici. Ciò è dettato principalmente da vincoli contrattuali che non permettono l’intervento diretto sull’apparecchiatura da parte di personale interno all’ospedale. Peraltro l’elevato e diverso contenuto tecnologico di tutte le attrezzature monitorate renderebbe necessaria la formazione professionale di risorse interne dedicate, su uno spettro di conoscenze incredibilmente ampio. I costi derivanti da una simile soluzione supererebbero di gran lunga qualunque canone di manutenzione concordato con specifiche ditte esterne, senza contare l’utilizzo sub-ottimale delle risorse umane dedicate a tale attività. Tuttavia, per quanto concerne guasti di piccola entità la cui risoluzione comporta procedure immediate o interventi di natura pressoché superficiale ove non sia richiesta specifica competenza da parte dell’operatore, la manutenzione correttiva è affidata al personale tecnico interno al reparto. In tal modo vengono minimizzati i tempi di intervento ed i relativi costi per guasti spesso più frequenti ma meno rilevanti sotto un punto di vista strettamente tecnologico.

Fanno eccezione sia al caso di guasti interni che esterni quei guasti derivanti dagli impianti di alimentazione delle apparecchiature, impianto elettrico, idraulico, aria compressa, e che dunque interessano solo indirettamente le strumentazioni mediche. Per la risoluzione di tali guasti è presente all’interno della struttura un servizio di manutenzione espressamente dedicato. L’occorrenza di questo tipo di fenomeni è comunque circoscritta e poco frequente se paragonata ai guasti sulle apparecchiature sanitarie. Oggetto di valutazione Per ciascuna delle due differenti tipologie di guasto appena menzionate, il progetto prevede la rilevazione del valore di alcuni parametri ad essi associati. L’output dell’elaborazione dei parametri di guasto è costituito da un insieme ristretto di indicatori che rappresentano la base per qualunque tipo di valutazione. La scelta degli indicatori del sistema di monitoraggio e misura è stata effettuata in funzione dei diversi oggetti della valutazione ad essi associata.

Valutazione tecnica dell’apparecchiatura Il sistema di monitoraggio e misura si propone in prima istanza la valutazione delle prestazioni tecnologiche delle attrezzature sanitarie in termini di affidabilità. In una fase preliminare del progetto, le diverse tipologie di guasto sono state classificate a seconda della parte del dispositivo interessata. In fase di rilevazione dei dati, è quindi importante, qualora sia possibile, ricondurre il guasto ad una tipologia standard tra quelle note. Ciò permette un’analisi accurata sui guasti occorsi sulla singola apparecchiatura o su un’intera tipologia di apparecchiature simili, tale da identificare la natura della debolezza di ogni strumento da un punto di vista affidabilistico. Un ulteriore dato che si scopre di enorme importanza in fase di analisi dei dati rilevati è la numerosità dei guasti. Infatti, un valore eccessivo di questo parametro rilevato in un periodo di riferimento può essere sintomo di una criticità intrinseca allo strumento. È necessario quindi monitorare la frequenza di guasto per ciascuna apparecchiatura. Successivamente sarà possibile determinare indicatori quali il MTTF (Mean Time To Failure) ed il MTBF (Mean Time Between Failures) attraverso considerazioni sull’andamento della curva di affidabilità delle apparecchiature laddove risulti possibile effettuarne una stima.

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tecnica Valutazione della manutenzione (costo) Il criterio di valutazione economica del guasto prescelto all’interno di questo progetto è la durata del fermo macchina e il costo opportunità corrispondente al mancato utilizzo della risorsa. Conseguentemente, la valutazione della manutenzione in termini di costo è rappresentata nel sistema di monitoraggio e misura da opportuni indicatori di durata del fermo macchina associato al guasto. Altri forniscono l’elaborazione degli indici di durata mostrando la stima dei costi corrispondenti all’entità del guasto rilevato. Valutazione della manutenzione (prestazione) Il principale driver di costo della manutenzione è, come visto in precedenza, il protrarsi nel tempo del fermo macchina ad essa associato. Questo è direttamente proporzionale al tempo di reazione delle ditte manutentrici, nel caso di guasto esterno, e al tempo di intervento tecnico effettivamente eseguito sull’apparecchiatura, in caso di guasto sia esterno che interno. Appare dunque di fondamentale importanza rilevare all’interno del sistema di monitoraggio e misura il dato corrispondente al tempo di risposta dell’assistenza tecnica e la durata dell’intervento sull’apparecchiatura. Indicatori corrispondenti al valore medio di ciascuno dei parametri rilevati rappresentano poi un’indicazione globale nell’analisi dei dati dell’apparecchiatura. Metodologia di analisi dei risultati L’output del sistema di monitoraggio e misura è composto da un insieme di indicatori che indicano complessivamente il comportamento dell’apparecchiatura monitorata in termini di affidabilità e prestazioni di manutenzione. L’analisi di questi risultati è condotta secondo due criteri separati. Il primo - single device analysis - tende a ricercare le criticità esistenti per ciascuna apparecchiatura identificando per ciascuna la sorgente di costo maggiore indagandone le possibili cause scatenanti. Per quanto dettagliata, la single device analysis, oltre a comportare un costo computazionale elevato – si pensi che all’interno del Presidio Sanitario Gradenigo sono presenti circa 700 attrezzature sanitarie – presenta un significativo svantaggio. Mentre da un lato fornisce diversi parametri di confronto tra le diverse apparecchiature, dall’altro si limita ad un’analisi particolare sulle prestazioni che per molti aspetti può risultare miope e cir-

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coscritta. Per fornire informazioni con valenza globale / generale viene introdotta nella fase di analisi degli output del sistema di monitoraggio e misura, un’interpretazione aggregata dei risultati. Nel rispetto degli obiettivi inizialmente preposti al progetto, sono state definite aggregazioni che corrispondono alle seguenti analisi: -- analisi per grado di rilevanza clinica, -- analisi per fornitore/produttore, -- analisi per manutentore. Il grado di rilevanza clinica è un indicatore del valore intrinseco ad un’apparecchiatura in termini di prestazione sanitaria erogata. Nell’ambito di sperimentazione del progetto, nel contesto del reparto di laboratorio analisi, la rilevanza clinica di un’apparecchiatura corrisponde al grado di importanza da un punto di vista strettamente diagnostico - e non economico - dell’esame svolto dallo strumento monitorato. L’aggregazione secondo il grado di rilevanza clinica nasce dall’esigenza di attribuire un diverso valore ad uno stesso evento, il guasto, in relazione al tipo di apparecchiatura coinvolta. È chiaro che l’interruzione dell’attività diagnostica di una strumentazione per esami di routine, avrà un elevato impatto economico per il grande numero di prestazioni sanitarie coinvolte; tuttavia l’esame in sé possiede un valore diagnostico piuttosto limitato e la perdita in questo senso è minima. Il contrario accade per apparecchiature legate a diagnosi più specifiche e particolari. L’analisi per produttore e per manutentore nascono invece dall’esigenza di valutazione complessiva di ognuno dei due attori del processo di manutenzione sull’insieme di apparecchiature di loro competenza. Digital support for data-entry Nello scegliere lo strumento più adatto al data-entry per il reperimento dei dati del sistema di monitoraggio e misura, si è cercato prima di tutto di rispondere a esigenze come la facilitazione operativa del processo e la minimizzazione delle risorse ad esso necessarie. La soluzione adottata è rappresentata da un dispositivo palmare. Lo strumento si basa su un sistema operativo Microsoft© Windows Pocket Pc 2003, e supporta la piattaforma Ms Office per la quasi totalità delle sue applicazioni. Sul dispositivo è stato caricato il modulo digitale che costituisce il core del sistema di monitoraggio e misura.

tecnica L’introduzione di questo strumento rende quindi possibile la zione al valore strettamente diagnostico intrinseco a ciacompilazione del modulo contenente i dati di guasto on- scuno di essi. site e soprattutto in tempo reale. Conseguentemente, I dispositivi monitorati sono tutti sistemi non ridondanti (sianche la sincronizzazione dei dati con il database di ge- stemi serie) e in quanto tali risultano guasti non appena si stione è automatica e immediata. In questo senso il dispo- guasta un loro componente. sitivo Pocket Pc si dimostra un metodo eccellente per Mediante l’implementazione del progetto, è stato osservato un costo totale per i fenomeni di guasto, sia interno che velocizzare il processo di data-entry. Un’ulteriore funzione svolta dal dispositivo Pocket Pc, che esterno, pari a circa 125.000 € corrispondenti al 11% del gode di altrettanta importanza, è la possibilità di accedere capitale investito dal Presidio Sanitario Gradenigo nelle atalle informazioni contenute nel Basic Informative System, trezzature sanitarie del reparto monitorato. Del costo totale, caricato anch’esso sul supporto palmare. Sono dunque ac- il 12% è competenza di fenomeni di guasto interno mencessibili i dati tecnici relativi alle apparecchiature monito- tre il restante 88% riguarda guasti esterni. Inoltre, è imrate, tramite la consultazione dell’inventario georiferito, le portante sottolineare che solo 13 dei 54 dispositivi medici schede di ciascuno strumento contenenti gli estratti dei ma- monitorati sono stati interessati da fenomeni di guasto (innuali d’uso e le procedure standard di manutenzione pre- terno o esterno). ventiva e correttiva a cura del personale interno al reparto, Il costo totale relativo al fermo macchina delle appareced infine la base dati relativa ai contratti di manutenzione. chiature sanitarie può essere rappresentato mediante una L’insieme di queste informazioni risulta fondamentale per curva Cu.Sum. (Cumulative Sum) che permette di identifipermettere un’overview immediata delle caratteristiche del care i principali strumenti coinvolti nella determinazione di guasto appena occorso: dell’apparecchiatura coinvolta, della un simile costo. procedura di manutenzione correttiva interna (guasto interno) o della relativa ditta manutentrice (guasto esterno). Questo set di informazioni può inoltre essere modificato / aggiornato dall’operatore che lo consulta attraverso il Pocket Pc; la sincronizzazione con il Basic Informative System contenuto nel server dell’ospedale avviene attraverso la docking station del supporto palmare. Figura 1. Percentuale del costo totale di manutenzione Risultati della sperimentazione PGM La sperimentazione del Progetto Gestione Manutenzione è durata complessivamente 6 mesi interessando il periodo compreso tra febbraio e luglio 2004. Le stime di costo ottenute sono state riportate per semplicità di esposizione ad un time-bucket di riferimento annuale. Il reparto scelto per la fase pilota è stato il Laboratorio Analisi, il quale comprende 54 apparecchiature sanitarie. Per questi strumenti l’aggregazione per grado di rilevanza clinica è stata fatta secondo tre classi corrispondenti rispettivamente a grado alto, medio e basso, in rela-

Dalla figura si evince che le prime tre apparecchiature, chiamate convenzionalmente α, β, γ, sono responsabili da sole di quasi il 60% del costo totale associato alla manutenzione sostenuto dall’ospedale. Analogamente le apparecchiature δ, ε originano un costo pari al 26% del costo totale. I motivi dell’aggregazione delle suddette attrezzature saranno chiariti in seguito. La figura seguente mostra invece la numerosità degli interventi di manutenzione, nuovamente secondo una curva Cu.Sum per evidenziare il contributo al totale di ciascuna apparecchiatura.

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tecnica

Figura 2. Numerosità degli interventi di manutenzione

È possibile riconoscere nuovamente le apparecchiature δ, ε che generano nel complesso il 45% del totale degli interventi di manutenzione. Le precedenti considerazioni hanno dato origine all’analisi di due casi limite riscontrati che permettono di mostrare le potenzialità fornite dal sistema di monitoraggio e misura in termini di analisi delle criticità. Primo Caso Il primo caso sotto analisi è quello della δ, uno strumento per immunometria ed analisi di chimica clinica, caratterizzato da un elevato contenuto tecnologico e grado di rilevanza clinica. Lo strumento è prodotto da una multinazionale della diagnostica di laboratorio da sempre garanzia di qualità nelle prestazioni tecniche e di affidabilità delle apparecchiature. Ciò in grave disaccordo con quanto registrato dal nostro sistema. La δ infatti è stata interessata, nel solo semestre di sperimentazione del progetto, da 22 interventi di manutenzione di cui la maggior parte originati da guasti esterni. Ciò ha generato costi di manutenzione pari al 14% del totale su un numero di guasti pari al 31% del totale. Le cause di un simile comportamento sono state identificate e suddivise in due voci distinte. L’apparecchiatura è un prodotto nuovo appena commercializzato dal produttore. L’ospedale Gradenigo, in questo senso, rappresenta una tra le prime sperimentazioni sul campo dell’operatività dell’apparecchiatura. Elemento comune dei dispositivi nuovi - soprattutto quelli caratterizzati come in questo caso da un elevato contenuto tecnologico - è la possibile presenza di criticità tecnologiche non ancora

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registrate e risolte dal produttore e che necessitano di azioni correttive a monte del processo produttivo. Il dato registrato, dunque, non rappresenta di per sé un’anomalia bensì un comportamento comune noto con il termine di mortalità infantile. La curva di affidabilità della δ può essere ben rappresentanta dal modello di Weibull: R(t) = exp[-((t-γ)/η)β] per t≥γ R(t) = 1 per t<γ con vita minima γ = 0 e parametro di forma β<1. In questo caso infatti il tasso di guasto, h(t) = (β/η) [((t-γ)/η)β−1] risulta decrescente al crescere del tempo t, come suggerisce l’assunzione di mortalità infantile. Una causa ulteriore del comportamento della δ è stato identificato nell’uso scorretto dello strumento da parte del personale tecnico di reparto. Ciò ha svolto un ruolo rilevante sia nel caso di guasti interni che esterni. Gli errori eseguiti dal personale riguardano da un lato le procedure di manutenzione preventiva interna estratte dal manuale d’uso e manutenzione, e dall’altro le operazioni di set-up dell’apparecchiatura eseguite per ogni ciclo di analisi effettuate.

Soluzioni In primo luogo è stato rivisto, in collaborazione con la ditta produttrice, il piano di manutenzioni preventive e le relative procedure interne, per ovviare anche al problema dell’uso scorretto dell’apparecchiatura. Inoltre, è stato avviato il monitoraggio remoto dell’apparecchiatura mediante specifico sistema messo in atto dal produttore, in modo tale da integrare i risultati ottenuti mediante il sistema di monitoraggio e misura. Tale approccio è risultato ottimale per il miglioramento dell’affidabilità dell’apparecchiatura. Secondariamente, è stata riorganizzata la formazione del personale tecnico dedito all’utilizzo della δ per minimizzare i guasti derivanti dall’uso scorretto dell’apparecchiatura. Il ruolo del sistema di monitoraggio e misura, nell’analisi di questo caso è stato fondamentale nel permettere al produttore di prendere coscienza di criticità tecnologiche in-

tecnica trinseche alla δ, e di quantificarne gli effetti su una piccola realtà ospedaliera, polo di eccellenza nell’attività di diagnosi medica.

bibliografia

Secondo Caso L’oggetto del secondo caso è una ditta manutentrice - la Σ - che presta assistenza tecnica per 8 apparecchiature presenti nel laboratorio analisi del nostro ospedale. Gli strumenti in queFigura 3. Tempo medio di risposta per ditta manutentrice stione sono delle centrifughe e dunque non possiedono elevato contenuto tecnologico e il grado di rilevanza clinica ad esse associato è zione, il grafico in figura 3 mostra il paragone tra i tempi basso. Dal grafico del costo totale di manutenzione è pos- medi di risposta rilevati per le ditte manutentrici coinvolte sibile individuare le prime tre apparecchiature - α, β, γ - nella risoluzione dei guasti occorsi durante il periodo di speche da sole contribuiscono a circa il 60% dell’ammontare rimentazione del progetto. totale. α, β, γ sono tutte centrifughe manutenute dalla ditta La Σ ha dimostrato un tempo medio di risposta pari a 596 Σ. Il dato appare ancor più significativo se si considera che ore e cioè 6 ordini di grandezza superiore rispetto alle altre il numero totale degli interventi originati complessivamente ditte. Poiché il principale driver di costo della manutenzione dalle apparecchiature in questione è pari a 4. Inoltre, in è rappresentato dalla durata del fermo macchina associato ognuno di questi casi il guasto è stato di natura esterna. Il al guasto, è chiara l’origine di quel 60% già menzionato. La danno arrecato all’attività di diagnosi svolta dal laboratorio posizione contrattuale della Σ, tuttavia, non presentava analisi è limitata visto il basso grado di rilevanza clinica dei clausole legate al tempo di intervento o vincoli simili. Duntre strumenti. Tuttavia, il costo generato è sproporzionato ri- que, la posizione della nostra clinica nei confronti della ditta spetto al numero di interventi di manutenzione effettuati. era piuttosto debole. La causa di una tale anomalia è da ricercarsi principal- La soluzione proposta in fase di analisi dei risultati è stata mente nelle prestazioni di assistenza tecnica fornite dalla la revisione globale dei contratti di manutenzione, che ha ditta Σ. Per chiarire meglio il significato di questa afferma- portato alla definizione di vincoli stringenti per ciò che riguarda le prestazioni di manutenzione offerte dalle ditte esterne. In particolare, i tempi di intervento sono stati con- Annessi Pessina E., Cantù E. 2003 “L' aziendalizzazione cordati in relazione al differente grado di rilevanza clinica della sanità in Italia”, Rapporto OASI 2003, Egea, Midelle apparecchiature e comunque esplicitati in apposite lano. clausole. - Baldin, Furlanetto, Roversi, Turco. 1986 “Manuale della manutenzione degli impianti industriali”, Franco Angeli, Milano. - Goldman A.S., Slattey T.B. 1977 “Maintainability: a major part of a system effectiveness” Krieger, New York. - Holemberg H., Folkeson A. 1991 “Operational reliability and systemic maintenance” Elsevier, New York. - Santini F. 1972 “La produttività della manutenzione”, Franco Angeli, Milano. - Tozzi V., Tedeschi P. 2004 “Il governo della domanda. Tutela della salute, committenza, programmazione-acquisto-controllo”, McGraw-Hill, Milano.

Conclusioni Dopo sei mesi di sperimentazione, il progetto gestione manutenzioni ha prodotto buoni risultati fornendo l’evidenza dei maggiori punti di debolezza nell’affidabilità delle apparecchiature e per ciò che riguarda il servizio di assistenza tecnica. Il progetto ha mostrato buone capacità in termini di fornitura dei dati necessari alle valutazioni tecnico-economiche dei guasti e delle performance di manutenzione. Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

ricerca

Facility Management in Ambito Ospedaliero: Analisi della Situazione Italiana

L’obiettivo di questo lavoro è stato quello di analizzare la situazione attuale delle strutture ospedaliere e sanitarie italiane, con particolare riguardo agli aspetti di management delle facilities, alla luce del riassetto resosi necessario per l’applicazione delle politiche di decentramento e “de-statalizzazione” che hanno interessato negli ultimi anni anche gli Ospedali. È stato tracciato un profilo della situazione riferita all’anno 2004 per quel che concerne le modalità di gestione dei servizi e per la manutenzione degli impianti, con particolare riguardo a quelle che sono le tipologie contrattuali, l’efficienza delle soluzioni adottate e la loro economicità. Il campione preso in esame per lo studio è composto da 50 presidi ospedalieri di dimensioni medio-grandi con una distribuzione abbastanza omogenea sul territorio italiano. Nel diventare aziende sanitarie, questi ex enti statali hanno dovuto affrontare un graduale cambiamento che permettesse loro di assumere un carattere di impresa moderna, in cui efficienza ed efficacia diventano un must per la sopravvivenza all’interno del mercato della sanità. A tal fine sarebbe lecito attendersi, nello specifico del settore gestionale e manutentivo, una svolta verso modalità di gestione al passo con i tempi, con la creazione di un facility department esclusivamente dedicato alla erogazione, gestione e controllo dei servizi. Dai risultati ottenuti, tali aspettative sono ancora lontane dal realizzarsi in maniera soddisfacente. Le strutture territoriali deputate all’erogazione del servizio sanitario sono ancora legate al passato, almeno per quanto riguarda le procedure burocratiche da seguire nell’interfacciarsi al “mondo esterno”, a qualsiasi livello. Presentazione del contesto L’azienda moderna deve trasformarsi continuamente sulla base dell’evoluzione del mercato, e attualmente la tendenza è quella di concentrare le proprie risorse sull’attività prin-

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Filippo Emanuele Ciarapica, Giancarlo Giacchetta, Claudio Paciarotti Dipartimento di Energetica, Università Politecnica delle Marche

cipale, lasciando l’espletamento o anche la gestione delle attività secondarie, tra cui i servizi, a imprese esterne. Diverse sono le ragioni che possono spingere le aziende ad assegnare a fornitori esterni, per un periodo di tempo contrattualmente definito, la gestione operativa di una o più funzioni in precedenza svolte all’interno. Da un lato la terziarizzazione può offrire competenza e vantaggi di costi all’organizzazione, dovuti principalmente ad economie di scala e all’ottimizzazione di investimenti in strutture ed attrezzature logistiche (Williamson, 1979; Eisenhardt, 1989). Consente di trasformare un’attività marginale di un’azienda nell’attività principale di un’altra, permettendo una specializzazione di entrambe in settori più vicini al proprio core business (Porter, 1980). Ulteriori importanti aspetti - sottolineati anche da altri autori - sono: l’aumento della flessibilità operativa (Atkinson, 1984), l’aumento dell’efficienza, della produttività e la riduzione della struttura aziendale (Burgess e Macdonald, 1990; Pfeffer, 1992; Benson e Ieronimo, 1996). Nelle ASL (Aziende Sanitarie Locali) e nelle AO (Aziende Ospedaliere), il core business è costituito dalla cura del paziente. Intesa in senso lato essa va dagli accertamenti diagnostici agli interventi chirurgici e terapeutici, anche espletati in day hospital o day surgery, al ricovero, alla riabilitazione. Si possono altresì individuare tutta una serie di prestazioni di servizio complementari al core business e altresì necessarie affinché il personale medico e paramedico possa espletare al meglio le funzioni per cui è preposto e i pazienti possano godere dei necessari servizi e comfort durante la loro degenza ospedaliera. Gli ospedali, di per sé, sono strutture molto complesse da un punto di vista tecnologico. Ciò è dovuto sia alla presenza di differenti tipologie impiantistiche (impianti elettrici, di riscaldamento e condizionamento ambientale, idrici, di sollevamento, antincendio, di stoccaggio e distribuzione di gas medicali, ecc.), sia alla presenza delle più svariate apparecchiature sanitarie e diagnostiche (elettromedicali o biomedicali) ad alta tecnologia.

ricerca Ciascuna di tali entità tecnologiche deve essere caratterizzata da livelli di continuità e sicurezza funzionale, talvolta altissimi, legati soprattutto al rischio di eventuali disservizi. Ciò richiede alti livelli di specializzazione ed elevata qualità delle prestazioni nel settore manutentivo. L’applicazione di adeguate metodologie di gestione, ad esempio del tipo outsourcing, estesa ad un insieme di strutture sanitarie in un distretto più o meno ampio, oltre a favorire il soddisfacimento di tali requisiti, può rappresentare una risposta valida alle esigenze, presenti e future, di un elevato grado di flessibilità gestionale e di economie finanziarie. Le scelte cui è chiamato il management delle facilities si possono restringere a tre: la realizzazione dei servizi con personale specializzato alle dipendenze dell’azienda; l’affidamento di uno o più servizi ad un’impresa specializzata che si limiti al solo espletamento operativo dell’opera richiesta; oppure una tipologia di contratto che preveda il raggiungimento di un risultato operativo che vada oltre la mera realizzazione dei compiti assegnati. Il primo caso è quello della gestione interna; il secondo è un contratto di tipo prestazionale (che riflette l’outsourcing tattico) oppure multiservice, il terzo tipo è il contratto di global service (outsourcing strategico). Il processo di outsourcing, come è stato già detto in precedenza, può consentire ad una organizzazione di ottenere tutta una serie di vantaggi. Tuttavia, non possono essere sottovalutati i possibili svantaggi: il rischio per gli ospedali di perdere know-how aziendale, la necessità di disporre di una adeguata struttura di controllo in fase di gestione, l’elevato grado di irreversibilità del processo, confusione e identità di ruolo (Ernst, 1997, CDIH & HIC, 2001). Come verrà esposto in seguito, queste problematiche possono ridurre i benefici promessi dall’outsourcing. La Ricerca In una prima fase si è provveduto a identificare tutte le facilities presenti in una struttura ospedaliera. Un presidio ospedaliero è strutturato in maniera molto più complessa di un edificio adibito ad uso ufficio, in quanto oltre a dover ospitare i dipendenti dell’azienda esso ospita contemporaneamente i “clienti” (i pazienti) e deve quindi offrire tutta una serie di comfort e servizi adeguati alle esigenze di chi è ricoverato e al contempo di chi vi opera.

Si è passati così ad una seconda fase in cui abbiamo proposto un questionario, attraverso degli incontri, ai responsabili delle aree tecniche dei presidi ospedalieri. Mirando a determinare la tipologia di gestione delle facilities e volendo caratterizzarne l’efficacia a livello qualitativo ed economico, si è optato per una raccolta dei dati riferiti all’anno 2004. Il questionario si compone di 11 sezioni, più una lettera di presentazione nella quale sono state indicate le finalità del progetto. In figura 1 è riportata la sezione introduttiva del questionario. Nelle altre sezioni si entra nel dettaglio di ogni singolo servizio. Come esempio, si riporta in figura 2 la sezione relativa all’impianto elettrico. Allo scopo di rendere il campione il più possibile omogeneo, abbiamo operato una preselezione delle aziende cui inviare il questionario escludendo le strutture sanitarie non ospedaliere e gli ospedali e le case di cura gestite da privati. Abbiamo provveduto a recapitare, previo contatto telefonico, agli uffici tecnici delle 192 ASL presenti sul territorio italiano e le 97 AO una copia del questionario tramite fax e/o per posta elettronica. Possiamo stimare che le strutture pubbliche classificabili come ospedali (oggetto della nostra ricerca) siano meno di 500, dopo aver eliminato dal computo gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, gli istituti e centri per il recupero e la riabilitazione funzionale, gli istituti psichiatrici residuali, gli istituti privati

Figura 1. Sezione introduttiva del questionario

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ricerca qualificati presidio della USL, gli enti di ricerca e non considerando quei presidi di ridottissime dimensioni (meno di 50 posti letto), presso i quali è spesso attivato un solo reparto e la cui amministrazione (manutenzione compresa) è affare del presidio ospedaliero principale di zona. Sono stati compilati, in maniera sufficientemente completa, 50 questionari che rappresentano circa il 10% dei presidi ospedalieri italiani.

Figura 2. Sezione del questionario relativa all’impianto elettrico

Benchmarking sugli Impianti Tecnici Ospedalieri Il facility department si occupa, fra le altre cose, anche del controllo del servizio erogato, sia internamente che da fornitori esterni, in termini economici e prestazionali. Il controllo economico concerne il rispetto dei budget di spesa preventivati. Il controllo prestazionale avviene attraverso il monitoraggio di due parametri: il livello di disponibilità del bene (frequenza dei guasti, tempi di risposta, tempi di esecuzione degli interventi); la soddisfazione dell’utente interno rilevata e misurata attraverso un’analisi di customer satisfaction. Al facility manager si richiede dunque un’approfondita conoscenza dell’attività, dell’organizzazione e delle strategie attuali e future dell’azienda, la determinazione dei servizi

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necessari e dei livelli di qualità richiesti, la scelta del fornitore, il controllo dei risultati. Il benchmarking costituisce a tale scopo uno strumento di conoscenza della propria organizzazione e dell’ambiente circostante necessario al facility manager per svolgere il proprio ruolo in modo adeguato rispetto alle esigenze dell’organizzazione in cui opera e per elaborare soluzioni innovative in grado di contribuire significativamente al perseguimento degli obiettivi aziendali. Una procedura specifica universalmente applicabile non esiste e quindi risulta compito improbo quello di dare una definizione univoca di benchmarking: secondo il dizionario la definizione formale è “uno standard per misurare e valutare qualcosa” mentre quella operativa potrebbe essere “la ricerca delle migliori prassi aziendali che portano ad una prestazione superiore” attraverso “un processo continuo di misurazione di prodotti, servizi e prassi aziendali mediante il confronto con i concorrenti più forti o con le imprese riconosciute leader in un settore” (Camp, 1989). É bene osservare come il benchmarking possa essere utilizzato per analizzare tutti gli aspetti dell’azienda: nel nostro caso, non solo le migliori scelte di politiche manutentive o di piani di manutenzione, ma pure le scelte delle procedure di diagnosi e ricezione del paziente, di organizzazione dei reparti, ecc…. La Situazione Italiana Su base nazionale, la quota dei costi da riferirsi alla manutenzione degli impianti tecnici rappresenta circa l’8% del budget complessivo di spesa. Essa è composta dalle voci: combustibili, carburanti e lubrificanti ad uso riscaldamento e cucine; materiale per manutenzione immobili; materiale per manutenzione di attrezzature sanitarie; materiale per la manutenzione di attrezzature tecnico economali; manutenzione ordinaria in appalto agli immobili e loro pertinenze; personale del ruolo tecnico (spese fisse e accessorie, oneri sociali); riscaldamento; altri servizi appaltati. Dai risultati ottenuti dalla nostra ricerca è stato possibile dividere questi costi di manutenzione tra i diversi impianti, come mostrato in figura 3. La manutenzione delle apparecchiature biomedicali ed elettromedicali assorbe la più grossa fetta di risorse (48%): si tratta di strumentazioni ad alto contenuto tecnologico e spesso richiedono che gli interventi di manutenzione vengano effet-

ricerca

Figura 3. Costi di manutenzione suddivisi a seconda degli impianti

tuati esclusivamente dalle ditte costruttrici. Tale vincolo costringe l’azienda sanitaria ad una gestione dedicata della manutenzione attraverso una moltitudine di contratti dedicati con le ditte costruttrici, elevando ulteriormente i costi. Nel box plot di figura 4 sono riportati gli indici di costo per unità di superficie delle diverse tipologie impiantistiche oggetto del nostro studio.

Non può passare inosservato, dall’analisi dei quantili, l’elevato delta di costi tra il minimo (3,29 €/mq) e il massimo (12,00 €/mq); è possibile rintracciarne le cause, per quanto riguarda i valori più elevati, in un alto livello di qualità del servizio offerto, nella scelta non appropriata delle ditte manutentrici, nell’obsolescenza dell’impianto che obbliga a frequenti interventi di manutenzione, nella scelta di adeguamento immediato, piuttosto che graduale, alle normative vigenti. In ogni caso, l’alta variabilità di questi dati induce a ritenere possibile una cospicua diminuzione dei costi legati alle manutenzioni degli impianti elettrici. Nella tabella 2 sono riportati i parametri di gestione “medi” degli impianti analizzati. I valori indicati forniscono i benchmarks per il facility manager, pur non essendo i valori di riferimento migliori, cioè quelli ottenuti dai ‹‹best performers››.

Analisi dei Risultati Sulla base dei risultati acquisiti attraverso i questionari compilati è possibile dare delle indicazioni semiqualitative sulla situazione attuale, relative agli aspetti di indici di costo, dimensioni, modalità Figura 4. Indici di costo per unità di superficie delle tipologie impiantistiche di gestione della manutenzione, qualità dei servizi, tipo di imPer ogni tipologia di servizio sono state analizzate le mo- pianto. Le apparecchiature bio-elettromedicali, per la comdalità contrattuali ed i relativi costi di gestione. In tabella 1 plessità di gestione che impongono, costituiscono gruppo e nelle figure 5 e 6 sono riportati i risultati ottenuti per l’im- a sé; pure gli impianti di elevazione devono essere considerati separatamente poiché la loro manutenzione è mapianto elettrico. teria quasi esclusiva dei produttori degli impianti; Modalità contrattuale F(x)% l’impianto elettrico, principale voce di costo dopo i biomedicali, merita un’analisi dedicata; infine si osserva una Personale interno 33% Personale Interno e lavori in appalto 36% certa tendenza a considerare e a gestire la manutenzione Contratto multiservice 13% degli impianti termico, idrico, distribuzione gas medicinali Global service 9% e antincendio-antiallagamento come un’unica attività, in Altre combinazioni 9% virtù dell’affinità (intesa come similitudine) che esiste fra Tabella 1. Risultati ottenuti per l’impianto elettrico essi.

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Figura 5. Grafici dei risultati ottenuti per l’impianto elettrico

Figura 6. Andamento dei risultati ottenuti per l’impianti elettrico

elettrico

termico

idrico

Gas medicinali

biomedicali

elevazione

antincendio

Costo medio per mq

6,95 €/mq

4,67 €/mq

2,91 €/mq

1,17 €/mq

17,11 €/mq

1,10 €/mq

1,66 €/mq

Costo medio per posto letto

728,75 €/pl

541,06 €/pl

310,25 €/pl

110,67 €/pl

2222,46 €/pl

152,89 €/pl

251,94 €/pl

Costo medio per dipendente

322,36 €/dip

214,86 €/dip

154,05 €/dip

63,62 €/dip

910,43 €/dip

58,23 €/dip

98,26 €/dip

Modalità di gestione

Interna, con contratti di prestazione dedicati per specifici interventi

Interna, con contratti di prestazione dedicati per specifici interventi. Contratto di prestazione o multiservice

Interna, con contratti di prestazione dedicati o multiservice

Appalto a ditta esterna (con fornitura gas)

Appalto a più ditte (costruttrici)

Appalto a ditta esterna (installatrice/ fornitrice)

Interna con/oppure contratti di prestazione dedicati o multiservice

Dipendenti interni

No (solo interventi emergenza)

Servizi previsti nel contratto

Servizi extra contratto

- Manutenzione ordinaria programmata - Conduzione impianto - Reperibilità 24h/24, 365g/365 - Manutenzione correttiva (su chiamata) e relativi materiali di consumo

- Manutenzione ordinaria programmata - Conduzione impianto - Reperibilità 24h/24, 365g/365 - Manutenzione correttiva (su chiamata) e relativi materiali di consumo - Energy management (assunzione ruolo terzo responsabile) - Interventi di adeguamento normativo

Interventi di adeguamento normativo

–

- Manutenzione ordinaria programmata - Reperibilità 24h/24, 365g/365 - Manutenzione correttiva (su chiamata) e relativi materiali di consumo

Interventi di adeguamento normativo

- Manutenzione ordinaria programmata - Interventi di adeguamento normativo - Manutenzione correttiva (su chiamata)

–

- Manutenzione ordinaria programmata - Reperibilità 24h/24, 365g/365 - Manutenzione correttiva (su chiamata)

Interventi di adeguamento normativo

Tabella 2. Parametri di gestione medi degli impianti analizzati

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ricerca è stato possibile costruire degli ideogrammi che mettessero in relazione i costi del servizio, la soddisfazione del cliente interno, la complessità della struttura e la modalità di gestione. Come esempio si riporta in figura 7 l’ideogramma relativo all’impianto elettrico. Gli ideogrammi ottenuti per le altre tipologie di impianti “affini” (termico, idrico, gas-medicinali ed antincendio) sono simili. Questo grafico mostra come la soddisfazione del cliente interno (cioè il giudizio dei responsabili degli uffici tecnici) vari in funzione della dimensione del presidio e del tipo di gestione adottata. Nei presidi più piccoli prevale la fiducia nel Figura 7. Ideogramma relativo all’impianto elettrico “vecchio” modo di gestire (con personale interno) anche a causa del fatto che in tali realtà è più facile avere “in pugno” la situazione: i responsabili delle politiche manutentive interagiscono in maniera diretta con il personale, conoscono pregi e limiti delle proprie maestranze, organizzano e coordinano le attività in stretta collaborazione con chi dovrà materialmente eseguirle. Tale controllo svanisce nel momento in cui si affidano i propri impianti ad una ditta esterna (sia attraverso contratti di prestazione che in multiservice o global service), cambiano i tempi di risposta e, se il presidio non è l’unico oggetto del contratto di manutenzione (cosa che spesso accade nelle ASL che gestiscono più ospedali), si percepisce una minore atFigura 8. Rapporto costo-qualità relativo all’impianto elettrico tenzione specialmente nei riguardi delle Analizzare i risultati di gestione in funzione dei soli costi è realtà più marginali. riduttivo, va tenuto conto anche di quella che è l’efficacia Negli ospedali più grandi delle ASL, al contrario, l’adozione del servizio reso in termini di qualità. Attraverso il questio- di una gestione in global service introduce un incremento nario, è stato chiesto agli operatori, responsabili degli uffici di efficienza dovuto alla maggiore attenzione riservata dalla tecnici degli ospedali in cui vi sia stato un cambiamento ditta appaltatrice a quella che è la struttura di riferimento nella modalità di gestione, di effettuare un confronto (di tipo rispetto allo scarso coinvolgimento emotivo mostrato dal qualitativo), tra la situazione attuale e quella precedente. personale interno. Tale confronto è stato richiesto sia in termini di costo che L’ideogramma che considera il legame costi-qualità del in termini di qualità del servizio reso. Dai risultati ottenuti, servizio, per l’impianto elettrico, è riportato in figura 8.

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ricerca

Conclusioni Nell’ambito delle Aziende Sanitarie il processo di esternalizzazione si sta imponendo con forza solo di recente. Il carattere di Ente Pubblico che ancora resiste in queste Aziende spinge infatti ad una parziale realizzazione interna dei servizi di manutenzione, soprattutto per ciò che riguarda i piccoli interventi, da effettuarsi con quel personale che è rimasto comunque alle dipendenze dell’azienda, ed è difficilmente riqualificabile per lo svolgimento di mansioni utili all’Azienda. Dalla nostra ricerca risulta che alcuni modelli contrattuali e gestionali più recenti - come ad esempio il global service non mostrano di aver raggiunto una diffusione apprezzabile all’interno delle aziende sanitarie italiane, rimanendo adottati da una quota marginale del campione. Inoltre è emerso, da interviste fatte con responsabili di uffici tecnici di ospedali che hanno posto in essere contratti di global service, che il livello qualitativo del servizio raggiunto, è assolutamente insoddisfacente, almeno se paragonato con quello raggiunto prima di adottare tale modalità di gestione. Le motivazioni di tale situazione, a nostro avviso, sono molteplici: -- esasperata burocratizzazione del sistema, che non lascia spazio al rapporto cliente-fornitore di tipo impren-

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ditoriale, ma che, in qualche modo, “lega le mani” all’azienda pubblica, la quale deve comunque affidarsi ad una gara d’appalto prima di stipulare un contratto, senza avere poi le sufficienti facoltà discrezionali nella scelta del miglior pacchetto d’offerta né avere a disposizione il criterio della “fiducia”, un elemento basilare per un rapporto a lungo termine tra cliente e fornitore; -- le difficoltà poi si presentano anche nel momento in cui c’è da contestare, alla ditta appaltatrice, il livello, l’efficacia e la rapidità del servizio, corrisposto, in tutto o in parte, in modo insoddisfacente; -- va inoltre riscontrata la carenza di grandi società che forniscono servizi di global service per le aziende sanitarie e la scarsa concorrenza presente in questo settore.

- Atkinson, J. (1984), “Manpower strategies for flexible organisations”, Personnel Management, August, pp. 2831. - Benson, J. and Ieronimo, N. (1996), “Outsourcing decisions: evidence from Australia-based enterprises”, International Labour Review, Vol. 135 No. 1, pp. 59-73. - Burgess, J. and MacDonald, D. (1990), “The labour flexibility imperative”, Journal of Australian Political Economy, Vol. 27, pp. 15-35. - Camp, R. (1989), Benchmarking: The Search for Best Practices that Lead to Superior Performance, ASQC Quality Press, Milwaukee, WI. - CDIH & HIC (2001), “Privately providing public hospital care: a brief critique of privatisation”, Health Financing, Health in the Marketplace, Centre for Development and Innovation in Health and the Health Issues Centre, available at: www.cdih.org.au/marketplace/privatis.html - Eisenhardt, K.M. (1989), “Agency theory: an assessment and review”, Academy of Management Review, Vol. 14 No. 1, pp. 57-74. - Ernst, J. (1997), “Public utility privatisation and competition: challenges to equity and the environment”, Just Policy, No. 9, March. - Galletta, T., Pala, F. 2000. “Benchmarking - Strumento manageriale per gestire i costi legati al Facility Management”, IFMA editore. - Pala, F., Pristerà, P. 2002. “Benchmarking - Modalità di gestione e costi delle Facility”, IFMA editore. - Pfeffer, J. (1992), “Understanding power in organizations”, California Management Review, Vol. 34 No. 2, pp. 29-50. - Porter, M. (1980), Competitive Strategy: Techniques for analyzing Industries and Competitors, The Free Press, New York, NY. - Williamson, O. (1979), “Transaction-cost economics: the governance of contractual relations”, Journal of Law and Economics, Vol. 22 No. 2, pp. 233-61.

bibliografia

Per ciò che concerne l’impianto elettrico, il giudizio sulla manutenzione interna mostra una certa discordanza sull’economicità, mentre la risposta è piuttosto omogenea nel confermare la soddisfazione sull’efficacia operativa di questa modalità gestionale. Per quanto riguarda il global service abbiamo già detto dei motivi che spingono a darne giudizi lusinghieri in alcuni casi (i grandi presidi) mentre evidenziano insoddisfazione in altre circostanze (le piccole realtà ospedaliere). La gestione con contratti multiservice è estremamente apprezzata per quanto concerne l’aspetto qualitativo, ma allo stesso tempo ne è evidenziata l’eccessiva dispendiosità. Infine, va osservato come la modalità gestionale mista (interventi di manodopera interni integrati da quelli di ditte specializzate nella erogazione di particolari servizi) riscuota una moderata insoddisfazione sotto l’aspetto della qualità del servizio erogato, mentre la valutazione è tendenzialmente positiva dal punto di vista del contenimento dei costi.

ricerca Francesco Paolo Branca Presidente del CNIM, Sapienza Università di Roma

La Certificazione dell’Azienda che ha come Prodotto Finale la Salute: l’Ospedale

Nella comune accezione del linguaggio di tutti i giorni, utilizzato dai non addetti ai lavori, la parola qualità è in genere associata, sotto diversi aspetti, al prodotto migliore, con riferimento a quello per il quale tale parola non viene solitamente utilizzata. Spesso la parola qualità viene associata anche a persone, quando per caratterizzare positivamente si suole dire “persona di qualità”. Nella pratica commerciale si sentono spesso espressioni del tipo “alta qualità” o “modesta qualità”, significando con ciò nel parlare comune e nella vita di tutti i giorni, di attribuire la parola qualità a qualcosa che ha un particolare pregio, peraltro anche nel linguaggio tecnologico spesso si adopera questa dizione, per esempio “acciai di qualità”, senza ulteriore specificazione. È naturale domandarsi quali altre parole del vocabolario italiano consentano di spiegare e rendere più evidente il significato della parola qualità. In tempi recenti, fondata su questa parola, è nata un’intera cultura tecnica, distribuita su più livelli d’istruzione: dalle scuole professionali alla specializzazione universitaria ed infine ai dottorati di ricerca. Il motivo di ciò risiede probabilmente nel fatto che a questa parola non si associa più, come accadeva mezzo secolo fa, solamente un particolare prodotto, bensì un intero sistema. Tra i sistemi che vengono analizzati per associare questa parola ve ne sono di tanti tipi, alcuni dei quali, forse con un pizzico di presunzione, che classificherei come “semplici”, nonostante la loro complessità e l’elevato costo del loro prodotto. Se si assume a titolo di esempio un’azienda produttrice di automobili, la qualità è un termine riassuntivo che viene associato a tutte le metodologie ed i processi di fabbricazione, al controllo delle materie prime e dei prodotti, al controllo del prodotto finito (automobile), alla certificazione che il prodotto finito possiede le caratteristiche previste nonché le prestazioni dichiarate, valevoli per un determinato periodo di tempo, associandovi, come recentemente si è maggiormente messo a fuoco, anche gli aspetti della sicu-

rezza di esercizio. Tutte le industrie di questo tipo, in modo assai sintetico, possono essere raffigurate con una sorta di “scatola” - l’azienda o la fabbrica - nella quale entrano, come prodotti primari, materie prime ed energia. All’interno di tale scatola viene inserito sulle materie prime, dagli uomini che vi lavorano, il valore aggiunto, che nel suo insieme rappresenta la qualità del prodotto: in uscita dalla scatola, pertanto, vi è un prodotto, in particolare si tratta di un oggetto (automobile), con certe caratteristiche, per effetto delle quali viene immesso nel circuito commerciale ad un certo costo. Ciò avviene indipendentemente dalla grande complessità, impegno industriale ed economico, profuso per la produzione dell’oggetto. In contrapposizione a questo tipo di scatola si desidera ora tratteggiare le caratteristiche di un altro tipo di “scatolaazienda”, che si chiama ospedale, per il quale è difficile riconoscere lo schema delle materie prime e dei flussi precedentemente accennati. Infatti, il “materiale entrante” di maggiore rilievo in un ospedale è un essere vivente (paziente) che si trova in condizioni di “funzionamento” non normale; situazione che si abbrevia nella dizione “perdita di salute”. Si deduce immediatamente che il valore aggiunto, che deve essere fornito in un dato ospedale, è difficilmente definibile e quantificabile, perché si chiama salute (che non è un oggetto), e per il quale è anche difficile valutare la qualità del trattamento da compiere, il risultato ottenibile (esisti anche infausti) ed il suo costo in termini economici e sociali. L’azienda-ospedale viene infatti definita come luogo ove deve essere fornito ricovero e cura al maggior numero di persone possibile, della migliore qualità possibile ed al minor costo possibile. Si riconosce quanto grande sia la difficoltà della quantificazione degli elementi di qualità e di costo per la salute, peraltro riferiti ad un paziente che, ben lontano dal poter essere considerato una macchina, ritiene per sé la propria salute il bene in assoluto più prezioso.

Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

ricerca Seppur in termini assai sintetici, ci si domanda quali siano i processi che avvengono nell’azienda-ospedale. Certamente in numero superiore a quelli che si attuano in una qualsiasi comune azienda la cui finalità sia la produzione di un oggetto e non solo: nell’azienda ospedale per la “produzione”, o meglio per il “ristabilimento”, della salute perduta, operano almeno una decina di professionalità diverse (laureati in medicina, farmacia, ingegneria, psicologia, legge; tecnici, ecc...) che erogano le loro prestazioni per un numero enorme di specializzazioni quali sono presenti oggi in Italia (certamente più di un centinaio), nell’ambito delle quali tutte le professionalità devono lavorare in assoluta sintonia e concordia: è questo un risultato già, di per sé, arduo da raggiungere. Anche se ai più non è noto in che cosa consista la certificazione di qualità e le operazioni e i procedimenti che ad essa sono connessi, è possibile tuttavia immaginare quale sia la complessità operativa per costruire una certificazione di qualità per un’azienda ospedaliera o per parte di essa. In questo caso, la certificazione di qualità rappresenta la sicurezza che in ogni processo, venga seguita strettamente la procedura stabilita, la quale a sua volta è costruita per rendere, per quanto possibile, minimi gli errori umani e massima la sicurezza, nell’esercizio della quale devono operare tutte le componenti dell’ospedale: dal paziente, che è il principale attore, al personale delle pulizie, che, ad onta del proprio compito, svolge operazioni essenziali per la qualità dell’ospedale. Da tutto quanto premesso, deriva il grande impegno che il CNIM sta in questo periodo ponendo in campo per formare al più elevato livello possibile i professionisti che dovranno rilasciare la certificazione di qualità, che non deve ritenersi come scontata in partenza. Tuttavia, l’impegno e la serietà che vengono posti, devono poter costituire un primo esempio di modo di agire nell’arduo e difficile cammino che si nasconde dietro la semplice parola “qualità”. Le azioni che il CNIM sta ponendo in atto per il raggiungimento dello scopo, sono rivolte innanzitutto alla formazione dei professionisti, al fine di rispondere, almeno inizialmente, a quanto viene richiesto dal Sincert (RT 04), affinché un ente come il CNIM possa a sua volta essere accreditato per rilasciare le certificazioni agli ospedali. Qui nel seguito viene riportata una sintesi delle azioni che occorre compiere per il raggiungimento della certificazione di un ospedale.

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Le operazioni di certificazione si manifestano in due tempi: in un primo tempo l’azienda da certificare viene organizzata ed istruita da persone che hanno competenza nel campo della normativa generale sulla qualità (UNI EN ISO 9001) e specifica dell’ambito sanitario di riferimento, affinché ciascun reparto, a seconda delle richieste dell’amministrazione dell’ospedale prenda atto di ciò che la normativa recita, al fine di organizzare le proprie modalità di azione secondo la propria esperienza e le proprie abitudini, inquadrando tali azioni entro una “griglia” dettata dalla normativa. In altri termini, la normativa non limita l’originalità e l’intelligenza dei modi di lavorare, ma indirizza quali debbano essere le modalità da seguire affinché “quel” modo di lavorare sia idoneo al raggiungimento dell’uniformità di azione, alla limitazione dell’errore umano ed alla sicurezza dell’intero esercizio in ogni suo aspetto. Si tratta in sostanza della costruzione del cosiddetto manuale della qualità, che di fatto - unitamente alle procedure gestionali ed operative - deve essere redatto dall’Azienda, con la collaborazione e le indicazioni di professionisti esperti, e verificato da valutatori qualificati. Tali professionisti hanno loro competenze e qualificazioni, e ciascuno di essi è specialista in un determinato settore. Il lavoro da compiere è impegnativo e la sua efficacia e tempistica di attuazione dipendono fortemente dall’abilità dei professionisti coinvolti, in quanto comporta una rimodulazione, e quindi una rieducazione del personale dell’ospedale, per adeguarlo alla modalità di agire secondo la normativa di quel particolare settore: questo lavoro può durare da qualche mese a qualche anno. Un secondo tempo riguarda l’atto specifico e, in particolare, le modalità secondo cui si rilascia formalmente ed “amministrativamente” la certificazione. Questa viene rilasciata dall’ente certificatore (es. CNIM), il quale per mezzo dei propri team di certificatori, all’interno dei quali vi sono professionisti con competenze specifiche per determinati settori che operano la verifica del manuale di qualità, assumono informazioni (audit) al fine di valutare la completezza della documentazione di cui il manuale stesso è costituito e valutano se le azioni ivi descritte sono eseguibili in modo non ambiguo dal personale dell’ospedale. Si tratta in definitiva di verificare passo-passo luoghi, procedure e modalità di azione degli operatori, che movendosi entro la griglia normativa, compiono nel modo migliore la funzione oggetto della verifica.

ricerca Per fare ciò, è necessario essere istruiti sul contenuto della normativa (es. ISO 9001), sulle modalità operative di attuazione, e sulle competenze che sia i certificandi che i certificatori devono con certezza detenere con riferimento alla funzione di ciascuno di essi. Così ad esempio, non è concepibile che un reparto radiologico possa funzionare in maniera corretta, efficiente e sicura se le apparecchiature non rispondono alle normative vigenti, se esse non vengono controllate con idonee apparecchiature di controllo secondo determinate scadenze e criteri, se non esiste un sistema di controllo estraneo agli operatori che vi lavorano, se non esiste una competenza sicura sui rischi ed i pericoli connessi all’utilizzazione di tali macchine ed, infine, se non esiste un sistema di feedback per mezzo del quale si possa ottenere la ragionevole certezza che tutte le operazioni in protocollo e le leggi vigenti siano adeguatamente soddisfatte. A questo scopo gruppi di persone esperte nel settore tecnico-tecnologico ed esperte nel settore medico, ed in particolare, ANPO (Associazione Nazionale Primari Ospedalieri), ANMDO (Associazione Nazionale Medici Dirigenti Ospedalieri) ed il CNIM (Comitato Nazionale Italiano per la Manutenzione) hanno promosso un primo corso per un limitato numero di persone, nel quale ingegneri e medici sono, sia pur in momenti diversi, docenti e discenti, poichè entrambe le componenti devono conoscere, con le limitazioni dovute alle rispettive professionalità, ciascuna quello che fa l’altra. A titolo informativo, qui di seguito, viene fornito uno schema delle tematiche che saranno affrontate e discusse. In particolare, per quanto riguarda gli aspetti generali sulla qualità, tali tematiche riguardano: -- elementi di management di una organizzazione; -- cenni storici sulla “qualità” e sulle sue applicazioni ed evoluzioni; -- gli otto principi della qualità - termini e definizioni secondo la UNI EN ISO 9000; -- il concetto di certificazione e di accreditamento; -- i requisiti di un Sistema di Gestione per la Qualità secondo UNI EN ISO 9001; -- la gestione dei rischi e i fattori umani (human factors); -- la valutazione della soddisfazione e carte dei servizi; -- manutenzione e sicurezza delle apparecchiature e degli impianti;

-- le modalità di svolgimento delle verifiche ispettive / audit secondo UNI EN ISO 19011. Per quanto attiene invece gli argomenti specifici del settore sanitario: -- le prescrizioni Sincert (RT 04) per la certificazione della qualità nel settore sanitario; -- la gestione dei rischi ed i fattori umani nelle aziende ospedaliere; -- installazione, collaudo, utilizzo, manutenzione e sicurezza delle apparec-chiature e degli impianti nelle aziende ospedaliere; -- qualità del servizio di ingegneria clinica; -- sanità: aspetti generali - servizi generali / sanitari /amministrativi e competenze legislative: organizzazione dell’ospedale (servizi, dipartimenti, personale, etc.), cartella clinica e iter diagnostico del paziente, norme e leggi di riferimento; -- diagnostica - modalità e tecniche diagnostiche, la diagnostica per immagini, la diagnostica di laboratorio e relativi aspetti di ingegneria clinica; -- area medica - modalità e criticità gestionali nell’area medica (generale / ad alta specializzazione) e relativi aspetti di ingegneria clinica; -- area chirurgia - modalità e criticità gestionali nell’area chirurgica (generale / ad alta specializzazione) e relativi aspetti di ingegneria clinica; -- area emergenze - modalità e criticità gestionali nell’area emergenza/urgenza e relativi aspetti di ingegneria clinica; -- area assistenza sociale - modalità e criticità gestionali nell’area assistenza sociale (residenze sanitario-assistenziali RSA e servizi sociali al cittadino); -- strutture ospedaliere - modalità e criticità gestionali nelle strutture ospedaliere; -- studi medici - modalità e criticità gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici; -- laboratori - modalità e criticità gestionali nei laboratori (analisi cliniche, igiene e profilassi); -- servizi sanitari - modalità e criticità gestionali di altri servizi sanitari (ambulanze, banche del sangue, “intra moenia”, ecc...); -- servizi veterinari - modalità e criticità gestionali nei servizi veterinari;

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ricerca -- servizi sociali - modalità e criticità gestionali nei servizi sociali (assistenza sociale). Come emerge dall’osservazione degli argomenti che compaiono nel sopra esposto schema, sono distinti i soggetti di natura ingegneristica da quelli di natura medica. La particolarità del corso - di cui al momento non si ha notizia che ne siano stati erogati del medesimo tipo - consiste proprio nel fatto che gli argomenti vengono presentati vicendevolmente tra docenti che divengono discenti, a seconda delle

competenze che possono trasmettere quando sono docenti (es. da ingegneri a medici) e quando invece i discenti divengono a loro volta docenti (es. da medici ad ingegneri). Per quanto si conosce dei 25 posti disponibili, sia docenti che discenti, nelle due diverse accezioni, sono persone di elevata professionalità e, pertanto, si hanno buone ragioni di ritenere che, seppure con le limitazioni ed aggiustamenti che deve richiedere un primo corso di tal tipo, possa comunque produrre un buon risultato.

Master Universitario di Secondo Livello in

ECOPROGETTAZIONE E GESTIONE DELLE OPERE CIVILI Anno Accademico 2008 - 2009 Didattica: da gennaio a dicembre 2009 (500 ore in aula, 100 ore di stage in Azienda) Organizzato da: Sapienza Università di Roma e CNIM Il Master in “Ecoprogettazione e Gestione delle Opere Civili” nasce dall’acquisita consapevolezza dell’importanza socio-economica e culturale delle tematiche ambientali e manutentive-conservative. Esso rappresenta una risposta concreta alla crescente esigenza di personale qualificato nel campo della Progettazione, Gestione e Manutenzione, che si pone nell’amministrazione pubblica e/o privata, di grandi patrimoni civili. Moduli Didattici

-- Il Contesto Sociale Economico ed Ambientale -- Ingegneria dei Sistemi -- Lo Sviluppo Sostenibile -- Ecoprogettazione e Gestione degli Impianti (elettrici, termici, ecc.) -- La Valutazione di Impatto Ambientale* -- Il Sistema Edificio - Impianto: dalla Climatizzazione alla Diagnosi Energetica* -- Ecoprogettazione e Gestione degli Impianti di Ingegneria Sanitaria Ambientale -- Gestione e Manutenione delle Opere Civili* -- Ingegneria della Manutenzione -- Gestione e Manutenzione dei Sistemi di Trasporto -- La Gestione e la Manutenzione degli Ospedali e delle Apparecchiature Diagnostiche -- Sicurezza, Gestione e Manutenzione degli Impianti Elettrici* -- La Contrattualistica e la Gestione Economica e Finanziaria (eco incentivi, project financing, ecc…) -- La Gestione e la Manutenzione degli Impianti per il Trasporto Verticale e Orizzontale delle Persone e delle Cose -- La Qualità e la Sicurezza nella Manutenzione -- Sistemi Informativi -- La Simulazione per la Gestione e la Manutenzione -- La Simulazione dei Fenomeni di Inquinamento -- Progettare e gestire la sicurezza* *moduli professionalizzanti che possono essere seguiti anche da uditori esterni Tirocinio Formativo: il Master prevede un’attività di stage da svolgersi presso aziende e organizzazioni, cui seguirà la stesura di un elaborato finale consistente nell’impostazione di un progetto di manutenzione sostenibile presso una realtà produttiva individuale, che sarà discusso al termine del corso di fronte ad una commissione di docenti.

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news

Automedicazione responsabile: un opuscolo per tutti L’Associazione dell’industria dell’automedicazione (Anifa), Federfarma e l’Unione nazionale consumatori hanno congiuntamente realizzato un opuscolo sull’automedicazione responsabile. L’opuscolo è stato redatto in sette lingue: italiano, inglese, francese, tedesco, spagnolo, russo e arabo a beneficio degli stranieri residenti in Italia. Secondo l’ultimo rapporto Caritas, gli stranieri residenti in Italia sono il 6,7% della popolazione. Tra questi ci sono soprattutto europei (52%) e africani (23,2%), seguiti da asiatici (16,1%) e americani (8,6%). L’opuscolo è stato stampato in circa due milioni di copie ed è disponibile nelle 18.000 farmacie di tutto il Paese.

Fascicolo sanitario elettronico: iniziativa del Welfare Durante i lavori del terzo Forum del Risk di Arezzo è stato presentato il fascicolo sanitario elettronico, uno strumento che sta molto a cuore al Ministero del Welfare. Attraverso il codice fiscale del cittadino, secondo il progetto allo studio, l’operatore sanitario potrà accedere online al fascicolo contenente tutte le informazioni relative all’assistito. Ciò permetterà di

superare l’isolamento delle persone che vivono in aree remote, degli anziani soli e dei pazienti con patologie gravi. I dati contenuti nel documento potranno essere aggiornati da ogni operatore sanitario che prenda in cura il paziente, dall’infermiere al medico di medicina generale. A garanzia del rispetto della legge sulla privacy è allo studio un sistema di identificazione dell’operatore sanitario che permetterà l’accesso riservato e controllato ai fascicoli. L’intero sistema permetterà il miglioramento della gestione dell’informazione e della comunicazione clinica; la riduzione degli errori medici con la creazione di un database in grado di raccogliere le esperienze di tutta la popolazione e agevolare la responsabilizzazione del paziente sulla propria salute.

Sanità italiana: la fotografia dell’istat Secondo i dati contenuti nell’annuario Istat, in Italia aumenta l’assistenza domiciliare e diminuiscono i posti letto negli ospedali. Nel 2006 sono circa 46 mila i medici di base presenti sul territorio nazionale, ovvero 8 medici ogni 10 mila abitanti. Per quanto riguarda i medici pediatri se ne contano circa 7.500 - 9 ogni 10 mila bambini fino a 14 anni. Gli ambulatori e i laboratori pubblici e privati convenzionati sono circa 17

recensione Fondamenti di Ingegneria Clinica L'ingegnere clinico è una figura professionale relativamente nuova che, all'interno dell'ospedale, svolge il ruolo di consulente, specialista e responsabile della sicurezza e manutenzione della strumentazione biomedica, fungendo allo stesso tempo da anello di congiunzione tra il medico che utilizza l'apparecchiatura e l'industria che la produce. Con la sua ventennale esperienza maturata sia nel mondo della medicina che in quello della ricerca scientifica del settore, l'autore espone in forma chiara ed esauriente molti degli aspetti relativi alla progettazione, al funzionamento ed all'impiego delle apparecchiature mediche utilizzate nella pratica clinica.

Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

news ogni 100 mila abitanti nel 2006, in leggera riduzione negli ultimi tre anni. Rimane stabile l’offerta dei servizi di guardia medica, con una disponibilità di 23 medici addetti ogni 100 mila abitanti. L’Istat ha anche rilevato che l’assistenza domiciliare integrata è sempre più importante in una società come quella italiana, caratterizzata da un evidente processo di invecchiamento. Su 180 Asl sono 173 quelle che offrono questo servizio nel 2006. Allo stesso tempo, si assiste ad un aumento dei pazienti assistiti al proprio domicilio: da circa 396 mila nel 2005 a 414 mila nel 2006. Gli ultra 65enni ne rappresentano una quota rilevante con l’84,8 per cento del totale. Per quanto riguarda la situazione della sanità pubblica prosegue il processo di razionalizzazione delle risorse e delle attività nel sistema ospedaliero. Nel 2004 i posti letto ordinari sono 4 ogni mille abitanti a fronte dei 4,6 nel 2000. Alla diminuzione dell’offerta di posti letto corrisponde un’ulteriore riduzione delle degenze in regime ordinario che scendono a 8,3 milioni nel 2004 dai circa 9,4 milioni del 2000, mentre aumenta il ricorso al day hospital: la dotazione di posti letto per questo servizio passa da 27.507 nel 2000 a quasi 32 mila nel 2004. Gli italiani si rivelano infine decisamente ottimisti riguardo alle proprie condizioni di salute. Nel 2007 il 73,3 per cento della popolazione residente in Italia valuta buono il proprio stato di salute. Il 39,2 per cento dei residenti in Italia dichiara di essere affetto da almeno una delle principali patologie croniche: quelle maggiormente riferite sono l’artrosi/artrite (17,9 per cento), l’ipertensione (15,8 per cento), le malattie allergiche (10,6 per cento) e l’osteoporosi (7,3 per cento).

Farmaci a punti per una migliore valutazione della spesa L’Aifa ha proposto di dare un punteggio ai farmaci, considerando i seguenti parametri: tecnologia e costo ed effetto terapeutico integrato con i parametri propri dei farmaci innovativi. In questo modo, sarà possibile valutare il costo-beneficio in senso globale e le spese sostenute per la salute prodotta in senso generale. La proposta

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parte dalla constatazione che in Italia ci sono molti farmaci vecchi con un costo superiore a quello degli altri Paesi europei mentre d’altro canto esistono farmaci innovativi allo stesso prezzo e, a volte, anche ad un prezzo inferiore. La conclusione, da cui scaturisce l’ipotesi del punteggio, è che “i farmaci vecchi sottraggono risorse ai farmaci nuovi”. Il tema si ripropone anche per quanto riguarda la spesa ospedaliera, spesso fuori controllo, e che rappresenta una grande sfida in base alla quale è necessario dotarsi di strumenti di analisi e di gestione perché il sistema regga facendosi carico dell’introduzione dei nuovi farmaci.

Sprechi ed errori in sanità: una commissione d‘inchiesta Sono circa 16 mila l’anno gli esposti dei malati per danni derivati da presunti errori medici, mentre è incalcolabile l’ammontare degli sprechi causati dalla cattiva gestione della spesa sanitaria pubblica. Per questo motivo, è stata istituita una commissione di inchiesta alla Camera dei Deputati. La commissione sarà composta da 21 membri e la nomina del presidente spetta al presidente della Camera. Avrà compiti simili, ma un po’ più ampi, a quella di inchiesta sul Servizio sanitario nazionale del Senato presieduta dal senatore Ignazio Marino. “Questa commissione - ha spiegato l’onorevole Domenico Di Virgilio, membro della commissione Affari sociali - durerà fino a fine legislatura e riferirà al Parlamento ogni volta che ci sarà la necessità di un intervento urgente”. La commissione avrà il potere di entrare nel merito dell’attività svolta dalle Regioni, di intervenire direttamente sulla lotta agli sprechi e potrà attivarsi per interventi immediati. Sono anche previste ispezioni e audizioni con la collaborazione di esperti. Ciò che verrà acquisito verrà inviato, se ritenuto utile, alle autorità giudiziarie. Le due commissioni della Camera e del Senato si divideranno i compiti per evitare sovrapposizioni. La sanità italiana spende cinquecento milioni di euro per assicurarsi contro le cause per richieste di danni. Il settore in testa è quello dell’ortopedia con il 18,7%

news delle denunce. Gli esposti, secondo stime diffuse dalla federazione degli Ordini dei medici, sarebbero oltre 16 mila l’anno, mentre il Tribunale dei Diritti del Malato rivela che nel 2007 ha ricevuto 24.300 segnalazioni di errori medici o altri disservizi sanitari. L’Ania, che raggruppa il 91% delle compagnie, denuncia che in 10 anni il totale dei risarcimenti è raddoppiato, passando da 17 mila denunce coperte da 35 milioni di euro di premi nel 1995 a 28.500 vertenze per 381 milioni di premi nel 2005. La conseguenza di ciò sono forti rincari assicurativi. Tra i settori più a rischio: ortopedia (18.7% delle denuncie), oncologia (12.1%), chirurgia generale (9.5%), ginecologia e ostetricia (6.9%). I rimborsi più costosi riguardano invece i parti con invalidità (da 2 a 4.5 milioni di euro), la mancata diagnosi di tumori mortali (1 milione) e gravi danni ortopedici (400 mila euro).

85 interventi di edilizia sanitaria in Lombardia La giunta regionale della Lombardia ha stanziato 812 milioni di euro a favore dell’edilizia sanitaria. Uno stanziamento, frutto di un accordo con il Cipe, che finanzierà un totale di 85 interventi, compresa la realizzazione di impianti fotovoltaici e permetterà di portare avanti la ristrutturazione e l’ammodernamento del patrimonio edilizio sanitario lombardo. Si tratta di un nuovo piano pluriennale che fa seguito al primo piano di edilizia sanitaria del 2004, quando furono stanziati 1,5 miliardi di euro per 182 interventi complessivi. Il provvedimento varato dalla giunta regionale aggiorna e completa una delibera già approvata nello scorso mese di luglio. Tra settembre e ottobre infatti, le aziende sanitarie hanno inviato alla Direzione generale Sanità i progetti preliminari degli interventi che le riguardano. Gli investimenti più consistenti riguardano la messa a norma e in sicurezza di decine di presidi ospedalieri, la realizzazione del nuovo ospedale policentrico Materno-Infantile di Milano (50 milioni), il finanziamento integrativo per 5 ospedali in fase di realizzazione (Ospedale di Bergamo, Nuovo

Sant’Anna di Como, Niguarda, Legnano e Vimercate: 237 milioni), la realizzazione del nuovo Ospedale del Bambino a Varese (20,1 milioni) e la nuova sede dell’Asl di Pavia (30 milioni).

Sirchia: urge manutenzione “Per un SSN che funzioni davvero dobbiamo pensare alla sua ‘manutenzione’. Bisogna sottrarre la Sanità alla logica del profitto e al sottogoverno politico, perché così si rischia molto”. Lo ha dichiarato Girolamo Sirchia, ex Ministro della Salute, aprendo i lavori del Convegno organizzato da ANPO - Associazione Nazionale Primari Ospedalieri, che lo scorso 4 dicembre ha riunito a Roma i primari ospedalieri italiani, per riflettere sul loro ruolo, fondamentale per il ripensamento dell’intero SSN. “I medici devono essere i promotori di questo cambiamento - ha proseguito Sirchia - ci sono buchi nel Sistema, l’Italia è al sedicesimo posto in Europa nelle prestazioni sanitarie; dobbiamo smettere di credere che siamo secondi al mondo, questa definizione è vecchia e si basa sull’accesso ai servizi e sul contenimento della spesa, due concetti limitanti per una misurazione efficiente del Sistema”, ha continuato Sirchia, Presidente del Centro Studi ANPO che ha preso ufficialmente il via. “Il nostro SSN compie 30 anni e ha bisogno di miglioramento e modernizzazione, per questo oggi avanziamo delle proposte alla Sanità locale, regionale e nazionale. Non so se questo dibattito raggiungerà la politica - continua Sirchia - comunque, culturalmente, è un esercizio utile per i primari”. Si riferisce ad alcuni punti in particolare l’ex Ministro della Salute, come ad esempio la reintroduzione per i medici di una linea gerarchica basata sul merito. “È necessario ripensare il contratto di lavoro e l’aggiornamento del personale sanitario potenziandone le performance tramite il CPD (Continuous Professional Development). Attivare misure di qualità, potenziare le cure primarie e la medicina generale, sfuggire alla tentazione della competizione e, soprattutto, ripensare il concetto di ‘Ospedale Azienda’, molto pericoloso, a mio parere”. Anno 2 Numero 6 Novembre Dicembre 2008

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La salute è il primo dovere della vita.

Oscar Wilde

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