嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金申請計畫書
主辦單位：嘉義縣政府 承辦單位：嘉義縣六家佃社造協會 申請單位： 嘉義縣布袋鎮新岑社區發展協會（用印） 負責人職稱 / 姓名： 理事長
中華民國
104 年
陳泰郎
10
月
1
（用印）
28
日
目
錄
章節名稱
頁碼
分項摘要表 一、計畫概念----------------------------------------------5 二、區域社會脈絡與議題分析--------------------------------5 三、具體目標----------------------------------------------7 四、提案團隊之組成(含成員名冊)、特色、經歷及專長----------7 五、操作與實踐之區域--------------------------------------8 六、具體之實踐作為----------------------------------------8 七、時程規劃與階段性成果----------------------------------11 八、經費編列與使用分配明細--------------------------------11 九、預期效益及後續行動（含永續與自立營運模式、 回饋機制）--------------------------------------------13 十、相關同意書及證明文件----------------------------------15 1. 立案證書影本 2. 絕無雷同計畫重複申請切結書 3.同意後續維護管理書 4.著作權授權同意書 5.其他
2
嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金申請計畫書 分項摘要表 一、社區單位名稱及資料（含聯絡方式） ★申請單位(核銷單位)：嘉義縣布袋鎮新岑社區發展協會 統一編號: 10415470 地址：嘉義縣布袋鎮新岑里郭岑寮 7-26 號 負責人職稱：理事長 手機：
電話： 0935897806
姓名：陳泰郎
E-mail：
第一連絡人職稱： 社區志工 手機：
。 姓名：黃皎怡
電話：0910961903
E-mail：r690300263@yahoo.com.tw
★共同或協力提案單位：
(無則免填，有多個協力單位請自行增列)
統一編號:
地址：
負責人職稱：
姓名：
。 。
手機：
。
二、經費來源: 嘉義縣廢棄物清除處理基金 三、操作與實踐之區域：嘉義沿海地區 四、階段性工作內容概述、時程規劃（列點概述即可, 詳細內容可於計畫書中說 明）： 1.綠能抽水打氧建置示範(2015.11~2016.7) 2.環境教育推廣(2016.6~12 月) 五、經費申請 總計：250,000 元
擬申請補助：250,000 元，自籌款：
元（無者免填）
六、預期效益及整體成果（列點概述即可, 詳細內容可於計畫書中說明）： 預期效益 1.
綠能推廣與運用，逐步實踐低碳永續的生活、生產環境，打造新岑綠能示範社區。此設備設置 於台 17 線旁，目標明顯可增加新岑社區的能見度。 2. 從環境教育、生活習慣、生產方式的調整、技術提昇、大規模提升綠覆率、資源回收再利用等 手段，建構低碳社會，舒緩環境變遷壓力和培力低碳綠色公民意識與生存能力，達到廢棄物管 理之教育及推廣。 整體成果 1. 風力抽水打氧設備一座(高約 7.5m/葉片直徑 5m) 2. 環境教育推廣活動 2 場 (每場預計 40 人)
七、執行期程：自核定日起至 105 年 7 月 31 日止。 3
4
嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金申請計畫書 一、 計畫概念 北回歸線經過的嘉義縣擁有海岸資源、嘉南平原、丘陵地形到三千多公尺 的玉山山脈，豐富的地貌和自然生態，交織成北回歸線錦帶上的翡翠。針對嘉 義縣深具地域特殊性之非都會區發展地域，應進一步的經驗提昇與細緻化，與 各界共同開創一個具有在地智慧展現與未來願景描摹的集體過程。朝向一個個 性十足、特色凸顯、具有安身立命家園打造未來性的路途邁進，將嘉義縣這塊 翡翠經營出北回歸線上新的居住、生活、產業模式，成為台灣的未來願景。 嘉義縣地形由海到山，在全球暖化之趨勢下，環境敏感度與脆弱度增 加，尤以濱海地區及山區首當其衝。長期以來嘉義縣濱海地區面臨超抽地下水 以致地層下陷之困境，於海平面上升之際，居住安全、產業環境之條件更加惡 化；山區也因水土保持問題，面對強降雨更是一翻考驗。有鑑於此，生態環境 保育更顯重要，因應氣候變遷風險趨勢，應打造綠能低碳環境，由需求面「節 約能源」及供給面「低碳開發」策略雙軌並進，積極推動各項節能減碳、提升 能源使用效率、再生能源開發等措施，使能源永續發展。
二、 區域社會脈絡與議題分析 (一) 生活環境面向 1.
嘉義縣濱海地區屬洪水敏感地，東石、布袋為嚴重地層下陷區，水患災害不斷， 雖有滯洪池可囤積上游流下的水量，但下陷嚴重留在滯洪池的水已無法靠自然重 力方式排出外海需要依賴電力抽水設備，廣大的滯洪池將水位降低需要耗費數星 期甚至數月的時間，其電費高達數十萬甚至百萬不等。
2.
沿海地區滯洪池，水位高將影響蓄洪量，夏季颱風多豪雨成災，颱風前滯洪池需 保持低水位才能容納更多的水量不至影響人民的生命財產安全，水位過高候鳥不 易棲息也不易覓食，環境生態資源不易多樣化。
3.
因地層下陷關係許多聚落逐漸在海平面以下，為防止海水倒灌村落外圍加高圍 堤，導致聚落景觀改變，社區的生活汙廢水無法靠自然重力排出，河川或溝渠易 產生惡臭，長期靠電力抽水機抽水，造成社區電費支出的壓力。 5
因地層下陷堤防加高，住家比河堤低窪
大雨導致水位上升堤防溢流
南布袋濕地，施工中的鱟復育池在大雨過後水位上升需花數週時間才能將積水 抽乾 (二) 產業面向 1.
養殖漁業需靠水車打水補充魚塭的水氧量，高度用電養殖成本高，但市場價格不 穩影響漁民收支平衡，就養殖方面建議輔導業者轉型為低密度海水養殖，若能設 置漁業生產專區，以推動生態水產養殖，加強開發水源建置海水統籌供應管線與 共同引排水系統，降低地下水抽取量以緩和地層下陷，減少環境污染並提升產品 競爭優勢。
2.
每遇颱風易造成停電，養殖業者魚塭打水、冷凍設備皆須電力持續供應，漁民奔 波勞碌外還需承擔高度的成本風險，甚至有些業者偷電以降低生產成本..等問 題，建議業者可加設綠能設備以補充台電無法供電的狀態下可持續的供應電力降 低災害的損失，也減少電費的開銷。
3.
嘉義縣濱海地區為嚴重地層下陷區域以東石、布袋最為嚴重，由於養殖型態而超 抽地下水造成嚴重下陷，另外山區因不當開發造成土石鬆動，遇大雨極易釀成土 石流災害。對於山區及海區的環境變遷課題，產業需做適度調整，避免造成環境 災害的擴大。並朝向自然的方式取得資源，譬如海區可利用風力發電、或太陽能 6
板集熱，維持魚塭養殖所需消耗的電力，並盡量以海水養殖減少地下水的使用， 另外避免藥物使用影響水質，減少對生態環境的破壞。未來在避免環境進一步汙 染、破壞的前提下發展適合的生態旅遊深度學習產業及相因應的土地利用型態， 這將是扣連地方發展與生活品質的重要課題。
2015.10.08 嘉義縣東石鄉、義竹鄉和
魚塭利用打水方式增加水中含氧量但
布袋鎮地區，魚塭業者在電表內改裝
電費一個月高達數萬元至數十萬元不
遙控器或破壞電表結構竊電….
等
三、 具體目標 有鑑於嘉義沿海地區的生活環境及產業發展亟待調整與調適，如何建構安 全的家園讓居民不受風災淹水之苦生活安全有保障及如何改善生產環境朝向綠 色生產?其友善的生產環境需要多面向的整合與溝通協調，改善沿海地區生活 環境及輔導業者從事低密度的生態養殖需要相關的配套措施及技術支援，本提 案計畫希望研發綠能設施，協助公部門及農漁民改善環境基礎設施及朝向綠色 生活生態生產，降低環境災害所帶來的風險，並希望未來能推廣低碳綠能環境 教育朝向低碳節能的永續環境。
四、 提案團隊之組成(含成員名冊)、特色、經歷及專長 姓名 1
陳泰郎
現職
李泳宗
協會理事長 / 新岑社區發展 協會理事
協調溝通 汽車修護、風力發電研發製 作、鐵件焊接製作、車床、 建築工程..等。
台大城鄉基金 環境景觀規劃、建築設計、 3
黃皎怡
本計畫工作內容
新岑社區發展 魚塭養殖、社區組織運作、 執行進度控管、相關 風力發電製造
2
專長
會 /規劃設計 文化資產保存活化、活動企 師
劃、社區營造 7
部會協調溝通 綠能抽水打氧研發製 造
行政協調、文書作 業、成果企劃
五、 操作與實踐之區域 嘉義沿海夏季有強烈的日照及冬季強勁的海風，如何利用自然的環境優勢發展 綠色能源，協助低窪社區改善排水問題及發展綠色農漁產避免破壞環境資源， 發展出與環境共生之生活.產業模式。 布袋新岑社區汽車修復師傅李泳宗，在六年前自行研發製作風力發電 機，品質已穩定，風力發電所發出的電力可供一般家庭用電及小型農漁用電， 現階段希望以風力發電為基礎，研發製作綠能抽水及打氧設備，協助改善沿海 地區地層下陷造成村落窪地排水問題及養殖業用電問題。未來希望將低地劣勢 環境轉換為環境教育場域，教育民眾對生活環境的關懷及節能減碳之重要性， 並進行綠色能源的推廣及運用。
六、 具體之實踐作為 (一) 綠能建置示範 以布袋新岑里 5 號李泳宗的工作室為研發基地，利用資源回收材料製作綠 能抽水及打氧設備，研發成品將設置於新岑社區南側臨台 17 線旁的排水溝 渠，利用風的能源帶動抽水設備將社區的水向外排出，解決社區生活汙廢水無 法排出及社區北側溼地水位過高影響濕地生態環境及社區安全問題，此設備也 可以運用於打氧功能增加水的含氧量改善水質1。希望逐步打造新岑邁向低碳 綠能的示範社區。設備尺寸總高約 6-8M，風車葉片直徑約 5M 寬。 製作方式:透過設計研發，以資源回收再利用的觀念，盡量將可再利用的材 料，進行改良及加工製造，賦予新的使用功能。
1
因希望研發綠能抽水及打氧的設備，目前台灣尚無此研發，兩者能否並存同時使用，需經細部設計 及評估，保守作法可能為打水及打氧裝置獨立，再按使用者需求安裝。因設備須安裝測試，依不同風 級進行測試，才能評估效能，現階段無法提供效益數據。
8
完成之設備將設置於新岑社區台 17 線旁，直通龍宮溪的排水溝渠上，未來可望改善 社區排水，解決水無法循環惡臭優氧化問題。
圖 1 綠能抽水打氧設備示意圖 (二) 環境教育推廣 整合及串聯社區周邊的環境資源，包括新岑國小鱟復育教室、黑琵好望角生態教 室、新岑砲樓賞鳥亭、風車實驗基地(綠能充電站)、綠能抽水打氧示範設施(本計畫執 行項目)、龍宮溪出海口、低於海平面以下的新岑聚落、海國宮王爺信仰、南布袋濕 地..等特色地點，進行生態環境教育解說或結合生態工作假期，讓民眾藉由遊程體驗 的方式，感受低地聚落生活空間的環境風險及友善生態環境、節能減碳之重要性。初 步推廣對象:一般民眾、社區工作者、養殖業者、公部門。預計執行期程 2016 年 7 月~12 月之間。
新岑國小鱟復育教室
黑琵好望角生態教室 9
風車實驗基地
新岑砲樓賞鳥亭
綠能體驗
龍宮溪出海口
因地層下陷影響，塭寮僅在退潮時才
漁塭生產地景
得以浮現
生態工作假期
生態工作假期
10
七、 時程規劃與階段性成果 (一) 執行步驟
申請
計畫核定
細部設計
向水利單位申請 設施設置
材料準備
核准
執行製作
安裝
測試
計畫資金 自籌資金 外部資金
反覆 修正
環境教 育推廣
(二) 時程規劃 項目內容
2015
2015
2016
11 月
12 月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9 月以後
規劃設計 材料準備 研發製作 成品測試.修正 成果發表暨 環境教育推廣
八、 經費編列與使用分配明細（請自行增列） 本提案內容，據了解目前台灣尚未有其他業者研發製作，此設備開發須經構思 設計、研發製作包括專業技術及經驗累積因此人力時間成本較難評估，故研發 製作及後續維護由申請單位自籌，其產品之智慧財產權歸李泳宗先生所有，本 提案擬向主辦單位申請部分的設備材料費補助，其經費如下:
11
科目
項
項目
次 1
玻璃纖維葉片軸 承
單位 數量 單價（元） 總價（元）
細項說明 (品牌、材 質、規格、尺寸等) 一組四片，葉片直徑總
組
1
40,000
40,000 寬度 5M，不含開模製 作 方管 150mm／方管
2 塔身支柱
組
1
80,000
80,000 100 mm/方管 50 mm/ 鐵板 t0.5 mm
3 自動轉向系統
座
1
35,000
35,000
組
1
37,000
37,000
5 防鏽塗料
式
1
15,000
15,000 車用等級
6 水管固定吊架
組
10
1,300
13,000
7 逆止閥
組
1
3,500
3,500
8 五金耗材
式
1
10,000
10,000
9 濾水網
組
1
6,500
6,500
組
1
自籌
自籌
11 打水裝置
組
1
自籌
自籌
12 打氧裝置
組
1
自籌
自籌
式
1
自籌
自籌
4
一、
發電機組儲電控 制器
業務費
10
13
動力傳動連接系 統
回收 Pvc 管 12in 暨拆運
焊條、砂輪片、鋸片、 乙炔 1.5 m*1.5 m 不銹鋼材 質
總長度約 25m，轉接頭 等
跨越河川固定抽水設 備之平台/尺寸約 14 設備固定平台
式
1
另尋資源
另尋資源
8M*4M；材料以 H 型鋼、桁架、水泥基 座、木板鋪面、安全 欄杆等
12
15 環境教育推廣
場
2
另尋資源
合計
二、 人事費
另尋資源 240,000
1 設計研發
式
1
自籌
自籌
2 執行製作
式
1
自籌
自籌
3 助理
名
1
自籌
自籌
合計 三、 雜支
1 雜支
式
1
10,000
10,000
雜支計算方式: 不得超過(一+二)*5%
總 計 250,000
一+二+三
九、 預期效益 及後續行動(含永續與自立營運模式、回饋機制) 1.
設備建置完成後將設置新岑社區排水溝上，協助改善社區長年水溝無法循環對外 排出造成的惡臭及蚊蟲孳生問題，社區水路循環流動水質變好，改善生活環境衛 生。
2.
綠能推廣與運用，逐步實踐低碳永續的生活、生產環境，打造新岑綠能示範社 區。此設備設置於台 17 線旁，目標明顯可增加新岑社區的能見度。
3.
以綠能抽水設備為示範，協助改善沿海低窪易淹地區抽水耗電問題。希望未來能 建議公部門及社區，裝設綠能設備逐步邁向綠色生活。
4.
以風力發電提供打氧及抽水設備所需電源，降低魚池水溫變化幅度，提高養殖類 的存活率。
5.
自給自足的綠能發電設備可減少台電負擔並降低農漁民生產成本。
6.
從環境教育、生活習慣、生產方式的調整、技術提昇、大規模提升綠覆率、資源 回收再利用等手段，建構低碳社會，舒緩環境變遷壓力和培力低碳綠色公民意識 與生存能力，達到廢棄物管理之教育及推廣。
7.
未來可發展生態旅遊深度學習產業。
13
綠色公民意識培力
環境教育 節約能源
低碳開發 能源
技術提升 源
生態旅遊 深度學習
綠色能源
舒緩環境壓力 創造綠色家園
推廣運用
低碳生活實踐
工業用電 源
農漁牧 運用
家庭用電 源 減少台 電負擔
14
十、相關同意書及證明文件（除立案證書皆檢附影本外，其餘相關文件請檢 附一份正本；一份影本，影本請加蓋「與正本相符」）
1.立案證書影本 2.土地、土地改良物使用同意書(視各提案需求檢附) 3.絕無雷同計畫重複申請切結書 4.同意後續維護管理書 5.著作權授權同意書 6.其他
15
附件
土地、土地改良物使用同意書 一、立同意書人 地號
等同意無償將座落於地段
、
上列標示之土地、土地改良物提供
處
理、興修建，辦理「嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫」案補助工程 使用，並於工程結構物存續期間內依修建目的使用。 二、立同意書人已告知土地承租人、繼受人或他項權利人有關同意書事 宜，如有隱瞞或因設定他項權利、訂有租約或以虛偽意思表示損及 第三人權益，立同意書人願負法律責任。 三、立同意書人自計畫完成後起至少無償提供公共使用
年（至少五
年以上）。 此致 此致 嘉義縣布袋鎮新岑社區發展協會
立同意書人：
（簽名並蓋章）
身分證字號：
。
戶 籍 住 址： 電
。
話：
。
（附註：土地或土地改良物共有者立同意書應列冊分別蓋章） 中華民國 16
年
月
日
絕無雷同計畫重複申請切結書
本單位辦理「嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫」案補助所提供之土 地、土地改良物同意書與施作地點均相同，且絕無重複申請其他雷同計 畫補助案，並涵括所有施作地點及各項設備；若有不實或遺漏，願自負 法律責任，並放棄接受補助及繳回已接受補助金額。
此致 嘉義縣政府
單位名稱：嘉義縣布袋鎮新岑社區發展協會(用印) 負 責 人：陳泰郎 理事長 （簽名並蓋章） 統一編號：10415470 地
址：嘉義縣布袋鎮新岑里郭岑寮 7-26 號
電
話：0935897806
中華民國 104 年 10 月
17
28 日
同意後續維護管理書
本單位同意將座落於地段
、地號
上列標示
之土地、土地改良物及各項設備辦理「嘉義縣第二屆金牌社區選拔計 畫」案補助使用，並同意自計畫完成後，負起後續維護管理責任。
此致 嘉義縣政府
單位名稱：嘉義縣布袋鎮新岑社區發展協會(用印) 負 責 人：陳泰郎 理事長 （簽名並蓋章） 統一編號：10415470 地
址：嘉義縣布袋鎮新岑里郭岑寮 7-26 號
電
話：0935897806
中華民國 104
年
10 月 28 日
18
著作權授權同意書
立同意書人:嘉義縣六家佃社造協會（以下簡稱甲方） 嘉義縣布袋鎮新岑社區發展協會（以下簡稱乙方） 一、 甲方接受嘉義縣政府委託辦理「嘉義縣第二屆金牌社區選拔計 畫」，乙方授權同意甲方及嘉義縣政府使用本計畫內容（著作及動、 靜態影像紀錄）作為編印彙編及光碟與甲方其他非商業營利之政策推 廣、理念宣導等印刷品編印、網站資訊、電子及平面媒體之使用。 二、 乙方應保證其擁有本計畫相關資料及動、靜態影像紀錄之原創著作 財產權，如未來發生任何異議，概由乙方負責，與甲方及嘉義縣政府 無涉；乙方並同意甲方及嘉義縣政府無償使用。 此致 嘉義縣六家佃社造協會
單位名稱：嘉義縣布袋鎮新岑社區發展協會(用印) 負 責 人：陳泰郎 理事長 （簽名並蓋章） 統一編號：10415470 地
址：嘉義縣布袋鎮新岑里郭岑寮 7-26 號
電
話：0935897806
中華民國 104 年 10 月 28 日
19
※下表為核銷時相關注意事項，先行供參，繳交提案計畫書不需檢附。
嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金支用核銷注意事項 申請流程 & 表格填寫
如請款檢核表
一、收據/統一發票應記明事項: 1.蒐集發票收據。 2.請詳細註明商品名、單價、數量及總 價。 3.發票如開立三聯式，請附第二聯扣抵 聯及第三聯收執聯。 4.發票務必加蓋發票章；收據亦需蓋發 票章及負責人私章。 5.收銀機發票請經手人於發票上註明品 名、數量及單價，並簽名或蓋章（蓋 章較為整齊易顯）。
二、餐費 開會餐費、飲料請明列用餐人員、開會 時間、地點。（請附會議簽到表） 三、人事費 1.請註明「已納入個人所得」並依規定 逕向國稅局辦理申報。 2.請依規定辦理勞健保等法定保險。 （請檢具勞健保繳費收據） 3.其他相關規定。 四、講師費 1.請檢附課程表及講師領據 2.請註明「已納入個人所得」並依規定 逕向國稅局辦理申報手續。 3.其他相關規定。
注意事項 1.檢附計畫書（封面需執行單位及負責人 用印） 2.執行單位領款收據含存摺影本（執行單 位及相關人員用印） 1.支付機關名稱，抬頭為執行單位全銜並 填入統一編號。 2.影印資料時數量請以張數計算，勿以 〝一份〞來表示，並註明列印摘要 ex:文 獻資料影印、參考書籍影印（需將書名 列出），且需附封面樣張。並於樣張上 註明影印日期、金額。 3.收銀機或計算機開具之統一發票，即使 有列日期、貨名代號、數量、金額者， 但一倂頇由經手人用筆加註貨品名稱、 數量、單價、總額，ex:原子筆$10x3 枝 =$30。若是一次購買包裝好的大量產 品，無法列出單價，則 ex:原子筆 12 枝 $100；若是同一商品購買數件，發票上 列出數行相同的產品，則只頇註明總數 ex:原子筆$10x3 枝=$30 4.如為「一式」請於單據後附上明細表。 1.用餐（含茶水）100 元/人 2.均需附上參與人員簽到表。
請執行單位務必依相關規定辦理。
請執行單位務必依相關規定辦理。
20
五、交通費 交通費按實報支；其搭乘計程車之費 用，不得報支。搭乘高鐵需檢附車票。 如因業務需要，駕駛自用汽(機)車者， 其交通費得按同路段公民營客運汽車最 高等級之票價報支。但不得另行報支油 料、過路(橋)、停車等費用；如發生事 故，亦不得報支公款修理。 六、超過一萬元 一萬元以上頇先附「估價單」，爾後再 以發票核銷。 七、超過十萬元 十萬元以上頇先附「二家估價單」，爾 後再以發票核銷。 八、保險費 保險費核銷應檢附要保書或保險合約書 及保險人名冊。
請執行單位務必依相關規定辦理。
請執行單位務必依相關規定辦理。 估價單應註明買受機關、估價日期、廠商 名稱、地址、貨品規格、數量、單價、總 價並加蓋公司章。 請執行單位務必依相關規定辦理。 估價單應註明買受機關、估價日期、廠商 名稱、地址、貨品規格、數量、單價、總 價並加蓋公司章。 請執行單位務必依相關規定辦理。
21
嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金支用請款各項文件檢核表（結案） 請款必備文件
未附 x 已附 v
正本
繳交 3 份 請依順序排列裝訂 1
獎勵金支用請款各項文件檢核表
3
2
執行單位領款收據
3
3
電匯帳戶
4
財產增加單
3
5
獎勵金支用明細結算總表
3
6
支出憑證黏存單
1
計畫書+執行成果
3
7
影本
備註
1.影本加蓋執行單位 及負責人印章 3
2
2.執行單位匯款帳戶 封面影本(私人帳戶 不可)
(依序編號黏貼裝訂) （內頁附施作前、 中、後照片及活動照 片至少各 12 張）
(彩色版) 8
各項同意書
3
9
居民共識會議記錄
3
10
立案證書
3
11
執行成果資料光碟製作(word 檔、動、靜態影像紀錄)
3
12
其他
3
22
由執行單位自行認定
執行單位名稱 領款收據 受據人名稱：嘉義縣政府 計畫名稱：嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 金額：新台幣 拾 萬
仟 佰
元整（新台幣
元整）
摘要：申請本案款項獎勵金，請匯入： 銀行 分行， 戶名：嘉義縣布袋鎮新岑社區發展協會、帳號： 執行單位名稱：嘉義縣布袋鎮新岑社區發展協會(用印) 負責人職稱/姓名：理事長 陳泰郎(用印) 會計:
(用印)
出納:
(用印)
地址：嘉義縣布袋鎮新岑里郭岑寮 7-26 號 統一編號：10415470 聯絡電話：0935897806
中華民國
年
月
日
……………存……摺……影……本……粘……貼……線……… 註：存摺影本封面請加蓋執行單位及負責人印章
23
執行單位名稱 支
出
憑
證
黏
存
單
所屬年度：104 年度 憑證 預算科目 編號
金 百萬 拾萬 萬
經手人
額 千
百
十
元
會計
辦理嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 用途別 獎勵金 執行(購置)00000
出納
負責人
……………憑……………證……………粘……………貼……………線………
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嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金支用明細結算總表 執行單位名稱
第
頁共
頁
月
日
年 執行地點 憑證 編號
工
作
項
目
規格
單位
數量
單價
總價
總計
經手人
會計
出納
25
負責人
存放地點
26
執行單位名稱 財產增加單 經費來源：嘉義縣廢棄物清除處理基金 項次
財
產
經手人
名
稱 數量 單 價 型
會計
號 購置日期 存 放 位 置 保 管 人
出納
27
負責人
收
據
茲收到 國立雲林科技大學 新台幣 事由：□ □ □
拾
萬
□ □
鐘 出 規費 交 點 席 劃 通 費 費 設 費 計
仟
佰
□
臨 時 工 資
單位： 單價： 合計：
服務機關
職稱 縣/市
鄉鎮市區
路/街
段
巷
村里 弄
身份證字號
（□併年終所得，實付
鄰
號
樓之
連絡電話 年
元/
費 簽章
日 期
元整
數量：
具領人
地 址
拾
月
日
備 註
元。 ）
28
元