嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金申請計畫書 【當漁村遇見花紅玉愛映翠雪-綠生活工作坊】
主辦單位：嘉義縣政府 承辦單位：嘉義縣六家佃社造協會 申請單位： 嘉義縣鄉村永續發展協會 負責人職稱 / 姓名： 理事長 吳 淑 芳
（用印） （用印）
中華民國 104 年 10 月 29 日 1
目
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章節名稱
頁碼
分項摘要表 一、計畫概念-------------------------------------------------二、區域社會脈絡與議題分析-------------------------------三、具體目標--------------------------------------四、提案團隊之組成(含成員名冊)、特色、經歷及專長--五、操作與實踐之區域------------------------------六、具體之實踐作為--------------------------------七、時程規劃與階段性成果--------------------------八、經費編列與使用分配明細---------------------------------九、預期效益及後續行動（含永續與自立營運模式、 回饋機制）------------------------------------十、相關同意書及證明文件--------------------------1. 立案證書影本 2. 土地、土地改良物使用同意書(視各提案需求檢附) 3. 絕無雷同計畫重複申請切結書 4.同意後續維護管理書 5.著作權授權同意書 6.其他
2
嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金申請計畫書 分項摘要表 一、社區單位名稱及資料（含聯絡方式） ★申請單位(核銷單位)：社團法人嘉義縣鄉村永續發展協會 。 統一編號: 36700175。 地址：嘉義縣東石鄉塭仔村後埔 2 號附 8 。 負責人職稱： 理事長
姓 名： 吳淑芳
手機：0932890386
E-mail：pigfang50@gmail.com。
第一連絡人職稱：專案經理 手
機：0910961903
姓
名：黃皎怡 電話：05-3453238。
E-mail： r690300263@yahoo.com.tw 。
第二連絡人職稱：專案管理 姓名： 手機：0932143346
電話：05-3453238。
Email：
林義峰
電話： 05-3453238 。
smilto1991@gmail.com
★共同或協力提案單位：
。
(無則免填，有多個協力單位請自行增列)
統一編號:
地址：
負責人職稱：
姓名：
。 。
手機：
。
二、經費來源: 嘉義縣廢棄物清除處理基金 三、操作與實踐之區域： 東石鄉塭仔、栗子崙、洲仔等村落、社區 四、 階段性工作內容概述、時程規劃（列點概述即可, 詳細內容可於計畫書中說 明）： 1.廢棄物管理及願景說明─凝聚共識，栗子崙+塭仔、洲仔各一場 2.漁民產銷工作坊－組織運作的共識建立，紮根、強化農漁產業轉型之必然觀念，友 善生產減緩環境衝擊。 3.導覽解說工作坊－培訓、基礎資料建立、演練。 4.聯合國姊妹工作坊－多元文化融合、連結產業、強化友善生產及食安觀念、料理研 發、建立行銷推廣共識。 5.閒置空間活化工作坊－廢棄物資源運用、營造具鄉土藝術的工作坊運作據點
3
五、經費申請 總計：
600,000 元
擬申請補助： 600,000 元，自籌款：
元（無者免填）
六、預期效益及整體成果（列點概述即可, 詳細內容可於計畫書中說明）： 1.組成農漁民友善生產的工作隊，推廣廢棄物宣導教育。 2.組成產業推廣廢棄物及行銷工作隊 10 人(含台灣姐妹的聯合國年輕媽媽們)－導覽 解說、市集展銷等 3.開發在地食材(魚蝦蚵等等)的多元運用的風味料理，減少食材廢棄物產生量。 4.閒置空間運用廢棄物材料改造，修繕運用－試辦假日市集、成果活動之運用場地 七、執行期程：自核定日起至 105 年 7 月 31 日止。
4
嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金申請計畫書 一、 計畫概念 「鄉村永續發展」是協會最終目標。產業是經濟關鍵，其永續必頇依靠環境、 人、機制(軟體經營)的多元配合才能永續運作，本計畫遂以「綠水、綠食、綠 生活」的概念扣連在「生活、生產、生態」的關係中，帶動內需在地消費，讓 機會留在鄉村，也提供吸引人的生活智慧經驗，以細水長流的經營模式，把人 帶進來農村，幫助產業創新加值，使偏鄉地區的龍崗社區充滿創新的活力，打 造成樂活龍崗綠色生活圈。其目的是為了 (一)建立友善環境生產機制，研發健康飲食，加強農業、農民、農村，轉型升級 的概念，建全自給自足龍崗綠色生活圈永續發展的基礎。 (二)低密度自然養殖的生產模式，可減少漁病施藥風險，減少換水抽取地下水頻 率，減緩地層下陷速度，降低養殖業對環境衝擊及食安等後續社會問題發生。 (三)建立老人、新住民等等的人文關懷與技能傳承的社區照護基礎。 (四)培養新住民、失業返鄉青年、弱勢家庭中高齡婦女等之謀生技能，及產業創 新的觀念，使能成為未來農漁村轉型之種子人力。 (五)連結產官學資源，組織社區產業聯盟，健全運作機制、凝聚共識，朝向營造 龍崗綠色生活圈，「綠水、綠食、綠生活」的永續發展願景邁進。
二、區域社會脈絡與議題分析 (一) 地層下陷、產業沒落、人口外移及鄉村人口老化、新住民比例偏高是龍崗 轄內社區常態。 (二)長年來，居民深切感受社區的存續，生產條件及生活環境嚴重破壞之危機， 5
因此期待透過社造過程，激發居民自主參與公共議題之意識，配合農村再生計 畫之推動，打造一個幫助產業活化、兼備自然生態與優質生活之農村。 (三)協會長年推動農漁村社區營造、人文關懷、產業輔導、環境教育等工作，並 帶動龍崗轄內東、西崙，塭仔、網寮、白水湖居民的熱誠參與，並由萌芽邁向 成長階段。 (四)農漁村人力極度缺乏 龍崗生活圈地屬嘉義縣的偏鄉地帶，青壯年人口極度缺乏，因此希望藉此計 畫讓新住民、青年能在龍崗生活圈看見希望、發展機會，願意返鄉從事農漁業 生產行銷，進而帶動地方人口成長。 (五)偏鄉產業翻轉 農漁業是龍崗生活圈的主要行業，在產銷體制不健全下， 農漁民收入無法支撐家計，因此冀望農漁產能夠翻轉升級加值，從原本的一級產 業轉型升級為六級產業，逐步建立直販雙贏通路。 (六)閒置窳陋空間形成凋蔽景象 在龍崗生活圈中,人口嚴重外流下，遺留破敗的紅磚老屋，成為農村形象的 缺憾；而我們希望透過此計畫，引動農村社區居民，由最貼近我們社區 周遭髒亂的環境或廢棄校學開始，由小而大，讓這些窳陋髒亂點成為社 區的小花園及假日市集所在地，亦由社區居民透過對自己生活空間的營 造與意見的參與，提升居民對社區環境維護的堅持，進而成為帶動地方 的觀光休閒業的據點。
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龍崗生活圈 SWOT 分析 外部分析 機會
優 勢 內 部 分 析 劣 勢
威脅
1. 台灣鯛白蝦養殖重鎮 2. 半鹹澀水養殖環境，魚產 質優 3. 年輕農民投入農漁業轉型溫室栽培、生態養殖、 4. 豐沃的健康的水產品 5. 鄰近東石漁人碼頭及鰲鼓 溼地特色景點規劃一遊憩 動線 6. 天然的生態美景 7. 獨樹一格的文化古蹟 1. 窳陋屋舍與閒置空間多 2. 東石缺乏人文素養 3. 產業沒落 4. 農民團體功能不彰 5. 新住民比例最高 6. 大眾交通工具較少，不易 發展觀光遊憩 7. 產品的行銷管道過於單一 8. 地方政治色彩濃厚
1. 農漁業容易產銷失衡造成價 格不穩 2. 最大農民團體功能不彰 3. 與鄰近鄉鎮的環境資源大多 相似 4. 布袋港、漁市的轉型
1. 地層下陷 2. 農漁村人力極度缺乏 3. 人口外移及鄉村人口老 化 4. 農田過鹹無法種植
三、具體目標 第一期計畫(104.11～105.07) 1. 願景說明、凝聚共識 2. 深根、強化農漁產業轉型之必然觀念。 3. 聯合國姊妹工作坊-共識、友善生產、食安、研發。 4. 基礎資料建立 5. 培訓、見習、交流 6. 階段成果呈現。 7
第二期計畫(105.07～106.12) 1. 廢棄學校(洲仔分校)老舊房舍的活化應用 2. 人才培訓－奠基、實務參與、檢討提升、運作經營 3. 辦理市集-世界環境日、海之夏祭、金秋環境季之資源整合連結 4. 企業夥伴、社福團體的連結－好創意、信義房屋、旅北同鄉會、家扶中心…等 5. 成果展現－社區連結(塭仔、栗子崙、洲仔、掌潭、白水湖、過溝等)產業連結、 人才連結、產業推廣、成立經營主體(如合作社場)等
四、提案團隊之組成(含成員名冊)、特色、經歷及專長 (一)
提案單位
提案單位 立案日期 立案字號 協會地址 負 責 人 (理事長) 總 幹 事 會 計 出 納 計畫聯絡人 電子信箱
嘉義縣鄉村永續發展協會 99 年 7 月 24 日 府社行字第 0990160260 號 嘉義縣東石鄉塭仔村後埔 2 號-8 吳淑芳
電
話
0932890386
黃佳煌 張素娟 吳翠絨 吳淑芳(理事長) Pigfang50@gmail.com
電 電 電 電
話 話 話 話
0910852166 05-3453238 05-3453238 0932890386
本會專長：農漁產業推廣輔導、行銷、休閒農業、田媽媽輔導、新住民輔導、遊程規 劃設計、農村再生計畫協力團隊。
(二)
合作協力單位： 1.
高雄第一科大黃國書老師 專長：企劃、活動、行銷、文創開發。 朴子地區雜糧產品行銷發展計畫專案輔導
2.
台灣 CEO 協會專案主持人賴柏瑞 專長：人文關懷、社造、活動企劃 8
－落文化計畫輔導、日托計畫專案輔導、小鄉產業聯盟輔導 3.
塭仔社區發展協會 －慈心團隊環保志工活動能量充足、蚵貝工藝運用、老屋整修維護經 驗、養殖經驗豐富、有漁產簡易加工基礎。
4.
東、西崙社區─栗子崙日托班耆老生活經驗、雜糧生產等
五、 操作與實踐之區域
東石鄉行政區域圖與執行區域 9
六、 具體之實踐作為 1.發展願景：綠水、綠食、綠生活-龍崗生活圈產業永續發展。 2.核心理念： 一切社區工作，都從生活開始「為了生活，要永續生產、為了永續生產， 必頇著力於善待環境，人與自然環境友善互動的經驗，是綠色生活的環境教育 題材，透過教育學習，分享」推動的永續價值。 3.推動策略： 在多年的擾動陪伴下，從塭仔、東西崙、甚至網寮、掌潭、過溝等等社區村 落；從人文關懷到環境保護，開始關注到產業議題是社區永續發展的根本。養 殖業者，新住民或年輕婦女，人的培力運用、連結，並共同面對產業升級加值 的課題，透過工作坊，共同規劃推廣行銷計畫，實際滾動操作，不斷修正成 長，成為可行運作模式。 人文關懷→組織運作觀念導入→社區產業聯盟→教育訓練→成立經營 組織(如合作社場、田媽媽等)→連結外部資源執行實踐→環境教育→推廣行銷 →產業加值→回饋→永續 4.未來營運構想:以「嘉義縣鄉村永續發展協會」做為龍崗綠色生活圈的「產 業微型創新基地」，發展「綠水綠食綠生活→友善生產/環境教育/生活產業」， 未來扮演之角色與功能包括組織社區產業聯盟、人才培力、輔導社區新住民或 年輕媽媽產品開發與製作、建立供銷展售帄臺、農食教育推廣、環境教育、在 地深度旅遊諮詢服務、解說導覽、媒合地產地銷、產品集貨處理及物流管理建 立等。 5.105 年度將結合社區雜糧產品研發成果(手做饅頭系列)，生態養殖水產品 (白蝦、虱目魚、龍膽石斑等)，及本會冬桂香酥等，建立品牌，結合農漁村產 業體驗、環境教育等遊程，行銷推廣。
10
環境教育
產業微型
綠水
外部資源
創新基地 綠色生產
(嘉義縣鄉村永續發展協會)
環境建置
旅遊諮詢
人才培力
綠生活
綠食研 集貨處理 物流管理
解說導覽
發輔導
組織產 業聯盟
綠食
供銷展 售平台
媒合地 產地銷
龍崗綠色生活圈產業永續發展
(一)104 計畫執行內容： 執行區域：東石鄉龍崗派出所轄區，及本協會週邊的村落社區(東崙、西崙、塭 仔、洲仔等) 對
象：農漁民、新住民家庭、年輕媽媽、失業返鄉者、中高齡、社區老 人、弱勢對象如單親家庭等
專案執行：社區永續是一件重大工程，需要具備熱誠、耐性、 韌性等特質的人 力，長期而專業的投入，尤其組織運作是最重要的根本，缺少了 「人」的運作，組織即將閒置潰散。本計畫期待透過專案人力，在 現有基礎中，更緊密的社區互動連結，凝聚高度共識，成立產業組 織，為永續發展，紮下更深厚的根基，朝向合作組織或農(社)企業 方向邁進。 11
另協助新岑綠能教育推廣活動規劃執行，將風車綠能觀念帶入養殖產 業水車、抽水等應用，減緩對環境的衝擊。 1. 廢棄物清除管理及運用願景說明會 邀集地方村長、社區發展協會、及地方在地居民等，舉行說明會，將金牌 社區計畫內容及構想宣達進行討論溝通，並凝聚共識共同參與協助。 2.辦理工作坊-不斷強化計畫願景目標與工作方法調整。 (1)農漁產業及廢棄物應用工作坊 在地的漁民長期面臨大自然變異，農漁廢棄物處理、水資源分配等產業 環境問題，及產銷失衡，缺乏自主能力因應等問題，期透過工作坊運作 一方面要加強漁民對於友善生態養殖的觀念，降低高密度生產的環境衝 擊，另一方面想透過工作坊籌組有善環境產業班隊，也讓新住民及年輕 媽媽加入運作、培訓、推廣宣導，帶動更多友善環境的業者，促進產業 轉型升級加值。 (2)聯合國姊妹工作坊 舉辦工作坊，促進新住民與台灣姊妹融合，彼此交流、討論、分享，強 化食安概念下、激發在地食材的運用綠食研發、農漁產業二手資源開發 應用，教育宣導，另一方面能凝聚彼此間的感情及產業升級推廣行銷的 共識。 (3)閒置空間活化-廢棄小學工作坊 港墘國小洲仔分校廢除後，一直閒置成窳陋空間，因此想藉
此計畫，
透過老師的引導，將廢棄小學的部分空間，或閒置空屋重新規劃、運用 廢棄物資源，整修、施作，並動員在地村民，國際志工、企業志工、一
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起參與，一方面能凝聚村民對參與地方事務的向心力，一方面能賦予廢 棄小學一個新的功能定位。 3.市集工作坊-實務操作演練、學習規劃、實習。
七、時程規劃與階段性成果 (一)計畫工作時程規劃
工作項目 願景說明會
11 月
12 月
1月
○
○
聯合國姊妹 漁民產銷班
○
2月
3月
○
○
○
○
4月
5月
6月
○
○
7月
○
工作坊 閒置空間活 化 綠食
○ ○
規劃設計 實務操 作演練 市集試營運 成果活動
○ ○
○
○
○ ○
○
○ ○
○ ○
（二）階段性產出成果
組成農漁民友善生產的工作隊，推廣廢棄物宣導教育。
組成廢棄物管理宣導推廣及產業行銷工作隊，人(含台灣姐妹的聯合國年輕媽媽 們)－導覽解說、市集展銷等
開發在地食材(魚蝦蚵等等)的多元風味料理。
閒置空間修繕運用－試辦假日市集、成果活動之運用場地
透過不同面向工作坊操作，讓龍崗生活圈內不同社區居民交互參與、交流，凝聚 產業推動共識、人力互補。 13
龍崗生活圈 東崙社區 西崙社區
塭仔社區
洲仔社區
網寮社區 掌潭社區
八、經費編列與使用分配明細 科 項次 目
一 、 業 務 費
項目
單位
數量
單價 （元）
1
廢棄物清除 管理及運用 願景說明會
場
2
5,400
2
農漁產業 廢棄物管理 及應用工作 坊
場
4
5,350
14
總價 （元）
細項說明 (品牌、材質、規 格、尺寸等)
茶水 30 元×40×2 場=2,400 10,800 餐費 80×40×2 次=6,400 印刷場地佈置等 2,000 元 講師費 1600 元/時*2 小時× 4=12,800 茶水 30 元×15 人×4 次 21,400 =1,800 餐費 80 元×15 人×4 次 =4,800 材料費等 2,000 元
講師費 1600 元/時*2 小時× 3 場=9,600 元
3
聯合國姊妹 工作坊
講師費 800 元/時*2 小時×1 場=1,600 元 場
4
5,450
21,800
茶水 30 元×15×4 次 1,800 元 餐費 80×15×4=4,800 元 材料費等 4000 元 講師費 1600 元/時*3 小時× 3=14,400 助教 600 元×4 小時×3=7,200
4
綠食工作坊
場
4
15,800
63,200 茶水 30 元×20×3 次=1,800 場地器材租借 3000×3=9,000 材料費(蝦.蚵.魚蔬果等) 15,000 元
5
6
閒置空間活 化工作坊
成果市集活 動工作坊
場
場
2
1
61,000
講師費 1600 元/時*3 小時× 2 場次=9,600 助教 600 元/時*3 小時×2 場 次 =3,600 元 茶水 30 元×80 人次=2,400 元 122,000 餐費 80 元×80 人次=6,400 元 門窗等設備維修材料(木 材、鐵材、磚、水泥、五 金、油漆.掃把.垃圾袋 等)100,000 元
84,000
場地佈置費(攤位)10 個× 800×=8,000 84,000 市集宣傳費(旗幟、廣告託 播等 30,000 音響租借費 9,000
15
場地佈置費 10,000 體驗材料 10,000 餐費（攤位及工作人員）50 人×80×2 場=8,000 公共意外責任險 6,000 茶水費 3,000 元 合計
二 、 人 事 費
323,200
1
薪
資
月
8
29,000 232,000
104/12/1-105/07/31
2
勞健保
月
8
2,121
16,968
依投保薪額級距計算
3
勞
月
8
1,818
14,544
依勞退月提繳工資分級表計算
退
合 計 三 、 雜 支
1
其他費用 (行政雜 支等)
式
263,512
1
13,288
總 計
13,288
文具、郵電、油資、差旅、 電腦耗材等等
600,000
一+二+三
九、預期效益 及後續行動(含永續與自立營運模式、回饋機制) (一)預期效益 創造弱勢族群就業機會層面 1. 建立農漁村居民產業及環境廢棄物管理基本概念。 2. 培訓二手資源創新運用之基礎能力，創新產業加值，提升農漁村收益。 (二)後續行動： 1. 健全農漁村基層人才人力，是翻轉永續的關鍵。 2. 人文關懷(老人、花紅玉愛們)擾動、發掘、傳承、滾動、創新、經營，不 斷紮穩翻轉的基礎，建立永續運作機制。 3. 成立產業推廣行銷團隊(聯合國姊妹)，把人帶進來，建立信任基礎，把產 品帶出去，行銷推廣，藉六級產業的經營，形成循環消費的永續機制，逐 漸帶動農漁村經濟。 16
4. 隨著休閒產業的需求，窳陋閒置空間的改善應用，廢棄物再利用的也應逐 步規劃改善，交互運作，相輔相成。 5. 網路行銷機制建立，虛擬通路輔助實體行銷(休閒、體驗、市集、展銷)創 造年輕人的留鄉機會。 6. 這是一條漫長的路，期待政府也能多點耐心，深耕奠基，不求速成。
17
十、相關同意書及證明文件（除立案證書皆檢附影本外，其餘相關文件請檢 附一份正本；一份影本，影本請加蓋「與正本相符」）
1.立案證書影本 2.土地、土地改良物使用同意書(視各提案需求檢附) 3.絕無雷同計畫重複申請切結書 4.同意後續維護管理書 5.著作權授權同意書 6.其他
`
18
附件
立案證書影本
19
20
土地、土地改良物使用同意書 一、立同意書人 地號
等同意無償將座落於地段
、
上列標示之土地、土地改良物提供
處
理、興修建，辦理「嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫」案補助工程 使用，並於工程結構物存續期間內依修建目的使用。 二、立同意書人已告知土地承租人、繼受人或他項權利人有關同意書事 宜，如有隱瞞或因設定他項權利、訂有租約或以虛偽意思表示損及 第三人權益，立同意書人願負法律責任。 三、立同意書人自計畫完成後起至少無償提供公共使用
年（至少五
年以上）。 此致
執行單位
立同意書人：
（簽名並蓋章）
身分證字號：
。
戶 籍 住 址： 電
。
話：
。
（附註：土地或土地改良物共有者立同意書應列冊分別蓋章） 中華民國
21
年
月
日
絕無雷同計畫重複申請切結書
本單位辦理「嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫」案補助所提供之土 地、土地改良物同意書與施作地點均相同，且絕無重複申請其他雷同計 畫補助案，並涵括所有施作地點及各項設備；若有不實或遺漏，願自負 法律責任，並放棄接受補助及繳回已接受補助金額。
此致 嘉義縣政府 單位名稱： 嘉義縣鄉村永續發展協會 (用印) 負 責 人： 理事長 吳淑芳
（簽名並蓋章）
統一編號： 36700175
中
華
。
地
址： 嘉義縣東石鄉塭仔村後埔 2 號附 8 。
電
話：
民
國
05-3453238
104
年
22
。
10
月
25
日
同意後續維護管理書
本單位同意將座落於地段
、地號
上列標示
之土地、土地改良物及各項設備辦理「嘉義縣第二屆金牌社區選拔計 畫」案補助使用，並同意自計畫完成後，負起後續維護管理責任。
此致 嘉義縣政府 單位名稱：
(用印)
負 責 人：
（簽名並蓋章）
統一編號：
。
地
址：
電
話：
中華民國
。 。
年
月
23
日
著作權授權同意書
立同意書人:嘉義縣六家佃社造協會（以下簡稱甲方） 執行單位名稱：嘉義縣鄉村永續發展協會（以下簡稱乙方） 一、 甲方接受嘉義縣政府委託辦理「嘉義縣第二屆金牌社區選拔計 畫」，乙方授權同意甲方及嘉義縣政府使用本計畫內容（著作及動、 靜態影像紀錄）作為編印彙編及光碟與甲方其他非商業營利之政策推 廣、理念宣導等印刷品編印、網站資訊、電子及帄面媒體之使用。 二、 乙方應保證其擁有本計畫相關資料及動、靜態影像紀錄之原創著作 財產權，如未來發生任何異議，概由乙方負責，與甲方及嘉義縣政府 無涉；乙方並同意甲方及嘉義縣政府無償使用。 此致 嘉義縣六家佃社造協會 單位名稱：嘉義縣鄉村永續發展協會
(用印)
負 責 人： 理事長 吳 淑 芳
（簽名並蓋章）
統一編號： 36700175
中
華
。
址： 嘉義縣東石鄉塭仔村後埔 2 號附 8 。
電
話：
民
地
國
104
05-3453238
年
24
。
10
月
25
日
※下表為核銷時相關注意事項，先行供參，繳交提案計畫書不需檢附。
嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金支用核銷注意事項 申請流程 & 表格填寫
如請款檢核表
一、收據/統一發票應記明事項: 1.蒐集發票收據。 2.請詳細註明商品名、單價、數量及總 價。 3.發票如開立三聯式，請附第二聯扣抵 聯及第三聯收執聯。 4.發票務必加蓋發票章；收據亦需蓋發 票章及負責人私章。 5.收銀機發票請經手人於發票上註明品 名、數量及單價，並簽名或蓋章（蓋 章較為整齊易顯）。
二、餐費 開會餐費、飲料請明列用餐人員、開會 時間、地點。（請附會議簽到表） 三、人事費 1.請註明「已納入個人所得」並依規定 逕向國稅局辦理申報。 2.請依規定辦理勞健保等法定保險。 （請檢具勞健保繳費收據） 3.其他相關規定。 四、講師費 1.請檢附課程表及講師領據 2.請註明「已納入個人所得」並依規定 逕向國稅局辦理申報手續。 3.其他相關規定。
注意事項 1.檢附計畫書（封面需執行單位及負責人 用印） 2.執行單位領款收據含存摺影本（執行單 位及相關人員用印） 1.支付機關名稱，抬頭為執行單位全銜並 填入統一編號。 2.影印資料時數量請以張數計算，勿以 〝一份〞來表示，並註明列印摘要 ex:文 獻資料影印、參考書籍影印（需將書名 列出），且需附封面樣張。並於樣張上 註明影印日期、金額。 3.收銀機或計算機開具之統一發票，即使 有列日期、貨名代號、數量、金額者， 但一倂頇由經手人用筆加註貨品名稱、 數量、單價、總額，ex:原子筆$10x3 枝 =$30。若是一次購買包裝好的大量產 品，無法列出單價，則 ex:原子筆 12 枝 $100；若是同一商品購買數件，發票上 列出數行相同的產品，則只頇註明總數 ex:原子筆$10x3 枝=$30 4.如為「一式」請於單據後附上明細表。 1.用餐（含茶水）100 元/人 2.均需附上參與人員簽到表。
請執行單位務必依相關規定辦理。
請執行單位務必依相關規定辦理。
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五、交通費 交通費按實報支；其搭乘計程車之費 用，不得報支。搭乘高鐵需檢附車票。 如因業務需要，駕駛自用汽(機)車者， 其交通費得按同路段公民營客運汽車最 高等級之票價報支。但不得另行報支油 料、過路(橋)、停車等費用；如發生事 故，亦不得報支公款修理。 六、超過一萬元 一萬元以上頇先附「估價單」，爾後再 以發票核銷。 七、超過十萬元 十萬元以上頇先附「二家估價單」，爾 後再以發票核銷。 八、保險費 保險費核銷應檢附要保書或保險合約書 及保險人名冊。
請執行單位務必依相關規定辦理。
請執行單位務必依相關規定辦理。 估價單應註明買受機關、估價日期、廠商 名稱、地址、貨品規格、數量、單價、總 價並加蓋公司章。 請執行單位務必依相關規定辦理。 估價單應註明買受機關、估價日期、廠商 名稱、地址、貨品規格、數量、單價、總 價並加蓋公司章。 請執行單位務必依相關規定辦理。
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嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金支用請款各項文件檢核表（結案） 請款必備文件
未附 x 已附 v
正本
繳交 3 份 請依順序排列裝訂 1
獎勵金支用請款各項文件檢核表
3
2
執行單位領款收據
3
3
電匯帳戶
4
財產增加單
3
5
獎勵金支用明細結算總表
3
6
支出憑證黏存單
1
計畫書+執行成果
3
7
影本
備註
1.影本加蓋執行單位 及負責人印章 3
2
2.執行單位匯款帳戶 封面影本(私人帳戶 不可)
(依序編號黏貼裝訂) （內頁附施作前、 中、後照片及活動照 片至少各 12 張）
(彩色版) 8
各項同意書
3
9
居民共識會議記錄
3
10
立案證書
3
11
執行成果資料光碟製作(word 檔、動、靜態影像紀錄)
3
12
其他
3
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由執行單位自行認定
執行單位名稱 領款收據 受據人名稱：嘉義縣政府 計畫名稱：嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 金額：新台幣貳拾 o 萬 o 仟 o 佰 o 元整（新台幣 200,000 元整） 摘要：申請本案款項獎勵金，請匯入：朴子郵局， 戶名：嘉義縣鄉村永續發展協會、帳號： 執行單位名稱：嘉義縣鄉村永續發展協會(用印)
。
負責人職稱/姓名： 理事長 吳 淑 芳 (用印) 會
計: 張素娟
(用印)
出
納: 吳翠絨
(用印)
地址： 嘉義縣東石鄉塭仔村後埔 2 號附 8
。
統一編號： 36700175
。
聯絡電話： 05-3453238
。
中
華
民
國
1 0 4
年
月
……………存……摺……影……本……粘……貼……線……… 註：存摺影本封面請加蓋執行單位及負責人印章
28
日
執行單位名稱 支
出
憑
證
黏
存
單
所屬年度：104 年度 憑證 預算科目 編號
金 百萬 拾萬 萬
經手人
額 千
百
十
元
會計
辦理嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 用途別 獎勵金 執行(購置)00000
出納
負責人
……………憑……………證……………粘……………貼……………線………
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嘉義縣第二屆金牌社區選拔計畫 獎勵金支用明細結算總表 執行單位名稱
第
頁共
頁
月
日
年 執行地點 憑證 編號
工
作
項
目
規格
單位
數量
單價
總價
總計
經手人
會計
出納
30
負責人
存放地點
31
執行單位名稱 財產增加單 經費來源：嘉義縣廢棄物清除處理基金 項次
財
產
經手人
名
稱 數量 單 價 型
會計
號 購置日期 存 放 位 置 保 管 人
出納
32
負責人
收
據
茲收到 國立雲林科技大學 新台幣 事由：□ □ □
拾
萬
□ □
鐘 出 規費 交 點 席 劃 通 費 費 設 費 計
仟
佰
□
臨 時 工 資
單位： 單價： 合計：
服務機關
職稱 縣/市
鄉鎮市區
路/街
段
巷
村里 弄
身份證字號
（□併年終所得，實付
鄰
號
樓之
連絡電話 年
元/
費 簽章
日 期
元整
數量：
具領人
地 址
拾
月
日
備 註
元。 ）
33
元