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SNS

CONASA

Consejo Nacional de Salud

Comisi贸n de financiamiento

OBSERVATORIO DEL

FINANCIAMIENTO AL

SECTOR SALUD

Ecuador

4

7

8

Presentación

El Observatorio de Financiamiento en Salud

-

Hacia el Sistema Nacional de Salud

,

Seguro general de salud individual y familiar

~

-i

Proforma presupuestaria

2008

··9

las cuentas nacionales como trazadores de las políticas de salud

24

Propuesta de contenido de articulado sobre financiamiento del sector para el texto Constitucional

27

Glosario de términos

~-

• Ec. Sara Naranjo

Ministerio de Salud Pública

• Dra. Marcia Brito

Ministerio de Salud Pública

• Ec. Germán Molina

IESS

• Ec. José Antonio Mera

IESS

• Ec. Patricia Cevallos

IESS

• CRNL CSM Dr. Mario Espinoza

Representante Fuerza Pública

• Leda. Merey Rosas Molina

Dirección Sanidad FFAA

• Dr. Víctor Hugo Iiménez

AFEME

• Ing. Como Irene Utreras

SOLCA Matriz

• CPA Reyna Ortiz del Rosario

SOLCA Matriz

• Dr. Leonardo Moncayo Ialil

H. Junta de Beneficencia de Guayaquil

• Ec. René Toaza

DNS Policía Nacional

• Dr. Nelson Oviedo

Foro ONG sin fines de lucro

• Dr. Eduardo Suárez

ACHPE

• Sra. Karla Pozo Paredes

Cruz Roja Ecuatoriana

• Dra. Ninfa León

Ministerio de Inclusión Económica y Social

• Dr. Marco Freire

Plan Internacional

• Dr. Ramiro Echeverría

Fundación Eugenio Espejo

• Ec. María Soledad Carvajal

INEC

• Ec. Jaime Salcedo

INEC

• Ec. Carlos Romero

INEC-CONASA

• Dr. César Hermida

UNFPA

• Dr. Victor Araúz

OPS/OMS

• Dra. Laura Ramírez

OPS/OMS

• Dr. Juan Vásconez

UNICEF

• Dr. Jorge Albán V.

Coordinador Técnico CONASA

• Ing. Lorena Gaibor

Coordinadora RRHH CONASA

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a mayoría de retos que

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enfrenta el Sistema Nacional de Salud del Ecuador no son diferen­ tes a los que enfrentan otros países de la Región, el aumento de 105 costos en salud, el envejecimiento de la pobla­ ción, el cambio de perfil epidemiológi­ co, el modelo de atención dirigido a la curación y centrado en la práctica hos­ pitalaria, los cambios culturales y socia­

les de los usuarios del Sistema, la pre­ sencia de nuevas tecnologías que no están al alcance de la mayoría de la población, entre otros, promovieron en­ la Región" el establecimiento de sub­ sistemas no integrados que incrementa­ ran la fragmentación y segmentación . del sector y la aplicación de "un iúade­ cuado modelo de atención que suma­ dos a la escasa inversión estatal en el sector salud, la falta de rectorfa, Id limi­ tada capacidad de gestión, la falta de liderazgo y la insuficiente cobertura afectaron la calidad y el acceso a los servicios de salud.

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Como resultado de esta problemática, el 27% de la población ecuatoriana no tiene acceso a la atención de salud durante eventos de enfermedad y la cobertura pública alcanza sólo a 49% de la pobla­ ción, Las familias de bajos ingresos dedi­ can más recursos en términos porcentua­ les que el resto de la población.

De acuerdo al INEC, en el 2006 las fami­ lias ubicadas en el quintil 1 gastaron 9% de sus ingreso promedio anual en salud, comparado con las de quintil 5 que gasta­ ron un 4%. En 2004, 50,4% del gaste total en salud provino del sector público y 44,3% correspondió a gasto directo de los hogares, lo que es inversamente propor­ cional di ingreso per cápita de los hogares ecuatorianos (Gráfico 1). El gasto público social en salud como porcentaje del PIS pasó de 0,6% en 2000 a 1,5% en 2004.

En el sector público, el gasto en salud des­ tinó 81,2% para atención curativa y -18,8% para atención preventiva.

Gráfico 1: Concenrración del ingreso per cápira de! hogar

10%

Deal21 Deol 3 IDeal41DealsI Deal61Deal71 Deal81 Deal91 más rico

3,1% 1 4,2% 2,]"k

I 3,1%

I 5,1% I 6,1% I I 4,1% I S,I% I

1 OPS/OMS_ Salud el] [as Américas, 2007.

Vol. l-Reginnal. Organización Panamericana

de la Salud, WashingtonDC. 2007. p.318.

4

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7,4% 1 9,1% 111,5% 116,2% 135,5% 6,6%

I 8,4%

111,2% 116,2% 141,8%

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Las principales instituciones del sector de la salud en Ecuador son el Ministerio de Salud Pública (MSPl y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Al MSP le corresponde como Autoridad Sanitaria Nacional ejercer la rectoría del Sistema Nacional de Salud", además de la regulación, dirección y control del sector.

Sin embargo, cada institución del sector salud mantiene un esquema de organiza­ ción, gestión y financiamiento particular, sin que existan mecanismos de coordina­ ción interministertal plenamente articula­ dos, a pesar de estar estos contem­ plados en la Ley Orgánica del Siste­ ma Nacional de Salud" y de los esfuer­ zos interinstitucionales de los últimos años por consolidar el Sistema.

En este contexto, si bien la salud ha sido reconocida como factor primordial para los procesos de desarrollo nacional, en ia práctica históricamente ha tenido profun­ das limitaciones para un quehacer efecti­ vo y correspondiente con las necesidades sociales. Una de las falencias es que en las 18 primeras Constituciones de la Re­ pública la salud no tuvo un estatus de derecho específico sino como factor aso­ ciado a la calidad de vida. Sería la Cons­ titución vigente desde -1998, resultado de la Asamblea Constitucional, que en su sección IV (De la salud) incorpora explíci­ tamente la garantía del Estado al derecho a la salud y otros avances significativos para el desarrollo de la salud pública en el Ecuador, como: Visión integral de la salud; Rol del Estado en las Polí­ ticas de salud y regulación del sector; Inclusión de medicina tradicional y alter­ nativa; Promoción de cultura por la sa­ lud; Organización del Sistema Nacional de Salud; y, Financiamiento público incremental.

Sin embargo de los avances anotados, durante los 10 años de vigencia de estas disposiciones en su aplicación se han observado insuficiencias y contradiccio­ nes (Ej. derecho a la salud y flnanctarnten­ 2 Ley Drgánica de Salud. Registro Oficial No 423, 21 de drcternbre del 2006.

-, Ley Orgánica riel Sistema Nacional de Salud.

Registro Oficial No 670 dl;'115 de sepriernbre del 2002.

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to; gratuidad parcial de los servicios públ leos, etc) y falta de cohesión sisté­ mica (ejemplo: vigencia de Sistema Nacional de Salud y de Sistema Nacional de Seguridad Social sin coor­ dinación). asi como una serie de textos sobre diferentes materias de salud dis­ persos en varias secciones en toda [a Constitución (Ej. salud ambiental, nutri­ ción, discapacidades, planificación familiar, atención de salud a personas de la tercera edad, etc), La situación de salud en el Ecuador muestra bajos índi­ ces de salud en relación a otros países de similar desarrollo socio-económico así como acusa deficiencias sustantivas en equidad, cobertura, calidad y efi­ ciencia, que deben ser corregidas para garantizar el acceso universal y sin costo a los servicios de salud pú­ blicos, principalmente en las zonas rurales, zonas de frontera y urbano­ marginales

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Es necesario entonces enfrentar con decisión política y recursos suficientes los altos índices de pobreza, las caren­ cias alimentarias y nutricionales, las deficientes condiciones medio-ambien­ tales, de la vivienda, analfabetismo, la fafta de una cultura preventiva, la ges­ tión centralizada, segmentada y frag­ mentada del sector salud con recursos humanos desmotivados y mal remune­ rados, y una limitada participación social en el ejercicio del derecho a la salud y en el control de la gestión local, que duplica esfuerzos y desperdicia los siempre insuficientes recursos financie­ ros disponibles.

Si bien la política gubernamental actual prohíbe preasignaciones presupuesta­ rias, la aspiración es incrementar 0,5% del PIB anual hasta llegar al menos a un 4% del PIe y luego incrementar anual­ mente el presupuesto en la misma pro­ porción en que aumenten los ingresos

corrientes totales del PGE4, se espera que se garanticen mecanismos para asegurar el financiamiento de la salud como dere­ cho fundamental y que este no se afecte cuando un gobierno de otra orientación decida recortar la inversión social.

Aspecto fundamental para concretar el desarrollo del Sistema Nacional de Salud y los planes de cobertura en el corto y mediano plazo, es contar con financia­ miento suficiente y oportuno. Históri­ cemente, el sector salud ecuato-riano ha sufrido de graves limitaciones financieras para lograr sus objetivos -per cápita pro­ medio de USD 75 entre el 2000 y 2007, frente a un promedio de USD 120 en América .l.atina-, aparte de las deficiencias. en la calidad del gasto, reducidas inver­ siones y falta de mecanismos solidarios de financiamiento del sector, afectando la equidad y cobertura especialmente de las poblaciones más pobres.

En esta perspectiva la Comisión de Financiamiento' del Consejo Nacional de Salud conformada por delegados técnicos de las entidades del sistema con poder de decisión, ha planificado a partir del pre­ sente año la elaboración y publicación tri­ mestral del Boletín del Observatorio del financiamiento del Sector Salud como un instrumento para el análisis sustentado y el debate prepositivo en estos tiempos históricos de transformación sectorial de la salud pública en el Ecuador.

Comisión de Financiamiento Consejo Necionel de Salud

4 Consulta popular del 26 de Noviembre del

2006.

5 De la Cornision de Financiamiento.. La c.um­ sión f'51;', conmrrnada por delegados tócníros de las entidi\de~ del SIStema con poder de decisión, con formación () expenencta en salud pública o economfa de la salud. En el estatuto interno, que deberá ser aprobado por el Directorio, se definirá el número de 5\1< integran les, la regularidad de su" reuniones y demás aspectos QUf' fscihten su funciona­ mienlo. Reglamerso a la Lev Orgánica del Sis\('nlil Nacion.ll de Salud. Articulo 39.

G

Master en

Antropología del

Desarrollo. Médico.

Asesor Nacional de Salud,

Plan lruernattonal

Inc. Programa Ecuador.

Correo electrónico:

Marco rrctrc Ar9udo

mfrelrearegrnall.com

a salud es un derecho hu­

L

mano fundamental que el Estado

tiene la obligación de garantizar,

promover, proteger y satisfacer como con­

dición esencial de un desarrollo humano

sostenible, tanto de las personas como de

los colectivos sociales.

dades territoriales, sociales, de género, étnicas. generacionales y otras, y en relación al impacto de esta inversión sobre la calidad de vida de las personas y su pertenencia a los distintos colecti­ vos sociales.

El financiamiento en salud no es una 'variable', un 'factor estadístico aleato­ El Consejo Nacional de Salud (CONASA),

rio' o un causal fragmentario de la entidad Que representa a los organismos

salud, sino un determinante fundamen­ que integran el Sistema Nacional de

tal relacionado con estructuras de Salud, tiene entre sus atributos expuestos

poder político, económico, cultural y en el arto 13 de la Ley Orgánica del

social, por tanto, la inversión del Sistema Nacional de Salud (LOSNS), la

Estado en la salud debe tener un abor­ función de financiamiento, a través de la

damiento integral desde los diversos cual "establecerá los mecanismos que per­

actores y sujetos sociales en relaciones mitan la asignación equitativa y solidaria

dinámicas de poder, en el marco de la de los recursos financieros entre grupos

justicia social, la igualdad y la equidad. sociales, provincias y cantones del país,

Con las iniciativas que ha venido desa­ así como su uso eficiente". El financia­

rrollando el gobierno actual, y los plan­ miento en salud, entendido como la

teamientos que la población está garantía de disponibilidad y sostenibi/i­

impulsando al interior de la Asamblea dad de los recursos financieros necesarios

Constituyente, creemos que se va gene­ para la cobertura universal en salud de la

rando un escenario posible de dere­ población, requiere de la aplicación del

chos humanos y desarrollo humano arto 19 de la LOSNS, que se refiere a otra

sostenible, donde la participación función del CONASA como es la de pro­

social activa y efectiva en todos los mover la participación, el control social, el

niveles de la vida política del país, es la cumplimiento y la exigibilidad de los

determinante fundamental para cam­ derechos de los usuarios y usuarias, como

biar la visión de un futuro resignado a condiciones básicas para garantizar el

la pobreza, a la resignación y a la com­ ejercicio efectivo del derecho a la salud.

pasión que tradicionalmente se impuso desde los grupos de poder hegemóni­ El Observatorio de Financiamiento en

co. Ahí la iniciativa del CONASA -orga­ Salud, es un espacio de comunicación y

nisrno conformado paritariamente por debate que pretende acoger las distintas

el Estado y la sociedad civil para a voces ciudadanas en torno a la inversión

través del Observatorio de Finan­ social en salud, con especial énfasis en el

ciamiento en Salud, promover e impul­ financiamiento sostenible, creciente y

sar la comunicación, la participación transparente en salud desde el presupues­

social, la transparencia, la veedurfa, la to general del Estado, en sus formas de

exigibilidad, en torno a los procesos e asignación, en la oportunidad en la trans­

impactos del financiamiento en salud, ferencia de fondos, en el gasto real y la

en un Estado Social de Derechos justificación del mismo, en la distribución

Humanos. del presupuesto en función de las dlversi­

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CONASA BOLETrN Nol

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Ec, Pablo Dáva/os AguiJar

Bélgica. Es profesor untverslrarlo a nivel de pregrado y posgrado de varias universidades del Ecuador.

Conferencista internacional. Ha sido

vlceminlstro de economía, y es investigador del Consejo Latinoamericano de

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Ciencias Sociales.

Correo electrónico:

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Economista con estudios

en (a Universidad de Lovaina,

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l Ecuador, al igual que

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varios de los países de América Latina, experimentaron durante la

década de los años ochenta y noventa, una profunda tramforrnación de sus marcos institucionales, de sus políticas publicas y de la configuración del Estado y el gobierno, cambios que se definieron y legitimaron bajo la premi­ sa de que los mecanismos de mercado se constituían e-n la mejor torma para asignar los recursos sociales y regular los procesos de producción, distribu­ ción Y consumo. Este modelo de creci­ miento ha sido denominado como "modelo neoliberal", por sus referen­ cias explícitas a los equilibrios de mer­ cados como eficientes reguladores económicos.

Las políticas de ajuste macrofiscal del FMI, adoptadas mediante el mecanis­ mo de las Cartas de Intención, debilita­ ron la capacidad financiera del Estado y erosionaron la credibilidad de las polí­ ticas públicas. Esas polñicas de ajuste rnacroñscal obligaron al Estado a reali­

zar un enorme esfuerzo financiero para pagar la deuda externa, al tiempo que desde el mismo Estado se socializó la cri­ sis del sistema a través de medidas como la devaluación monetaria, incrementos de las tasas de interés, reducción de la inver­ sión, y reducción de los salarios. Los sec­ tores más afectados por la crisis, sobre todo los pobres y desempleados, deseen­ ñarcn del Estado con justa razón, porque lo veían como una amenaza, en virtud de que era el Estado el que imponía duros paquetes de ajuste; mientras que los sec­ lores más beneficiados de la privatización y de la desregufación. consideraban, en cambio, que las tareas del ajuste rnacroñs­ cal deberian apurar su ritmo e intensidad para despoj-ar al Estado de sus últimos reductos y transferirles a la órbita de sus propios intereses. En ambas circunstan­ cias, el desmantelamiento del Estado apa­ recía como una necesidad ineludible. E'I modelo neoliberal, a través de las políti­ cas de ajuste macrofiscal, tuvo en éxito enorme al convertir al Estado en el chivo expiatorio de la crisis.

En virtud de este modelo se llevaron ade­ lante políticas de transferencia de la infraestructura pública, e incluso transfe­ rencia de la capacidad de generar políti­ cas públicas, hacia el sector privado, en un proceso conocido como privatización.

Correlativo al proceso de privatización, se llevaron adelante procesos de desregula­ ción de aquellas normas, códigos y regu­ lacrones que de alguna manera posibilita­ bLIr1 la intervención del Estado en la eco­ nomía, procesos de apertura de la econo­ mía y de integración económica a los circuitos mundiales de capitales, procesos conocidos también como globalización.

Estos procesos fueron debilitando la capa­ cidad de generar políticas públicas que permitan un rol fuerte y sostenido del Estado en áreas claves. Estas políticas de privatización, desregulación y aperturis­ mo. también cambiaron la estructura del mercado del empleo provocando el apa­ recimiento del empleo precario. inestable y de baja remuneración, bajo la cobertu­ ra de la ñexibtlización y la tercenzación laboral; provocaron volatilidad en la macroeconorma del corto plazo que se reflejó en tos cambios imprevistos y con­

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tinuos del tipo de cambio y de la infla­ ción, que afectaban de manera directa a los salarios y a la capacidad adquisitiva sobre todo de ingresos fijos y que tenian algún tipo de relación laboral con el Estado.

Sin embargo, ese modelo de crecimiento económico sustentado en la lógica de 105 mercados, generó una ideología social­ mente aceptada que hacía responsable de la inflación de los precios al excesivo gasto público. De esta manera, se logró un consenso social sobre la necesidad de controlar el presupuesto fiscal bajo el argumento de que dicho control posibili­ taba controlar la inflación de precios. Esto generó graves distorsiones económicas al interior de la sociedad. En efecto, los sec­ tores afectados con la reducción del gasto fiscal, crearon comportamientos estratégi­ cos para defender sus recursos fiscales.

Muchos actores sociales y políticos utili­ zaron al sistema político no para defender al conjunto del presupuesto fiscal de las drásticas reducciones del gasto y la inver­ sión, sino para defender sus particulares intereses. Es desde esta lógica que se crean las preasignaciones presupuestarias.

Esto fragmentó la capacidad social de visualizar al presupuesto estatal como una herramienta para el crecimiento, y provo­ có disputas entre actores locales e institu­ ciones nacionales por defenderse de la disminución del gasto público, Esta deriva estratégica determinó que los sectores con menor capacidad de nego­ ciación política asuman el costo fiscal de la reducción presupuestaria, de esos sec­ tores, el más débil y el más vulnerable en términos políticos fue el sector de la salud, En efecto, el sector salud no pudo defender su presupuesto porque carecía de experiencia organizatlva en el ámbito laboral, de hecho no existe hasta el momento un sindicato de médicos que defiendan su ingreso y su jornada laboral, carecía de expenencla en la utilización estratégica del sistema político, V carecía de un horizonte que permita la conver­ gencia de 105 actores e instituciones del sector salud hacia un objetivo común.

El sector salud, ante las políticas de priva­ tización, desregulación y apertura al sec­

tor, se encerró sobre sí mismo y trató de defenderse desde posiciones indivi­ dualistas. Los médicos y especialistas en salud constataron el deterioro pro­ gresivo y continuo de su remuneración, pero no crearon mecanismos conjuntos que permitan la defensa de su ingreso laboral, de su estabilidad, de su jorna­ da de trabajo, de sus condiciones de actualización científica-técnica, de su reconocimiento social; por el contrario, pensaron que si se insertaban en los mecanismos de mercado como profe­ slonales del naciente sector privado de salud, tendrían mejores condiciones laborales que si permanecían en un deteriorado sector público, Al tomar esta decisión, fragmentaron la capaci­ dad de resistencia del sector salud a la disminución del presupuesto en salud y debilitaron a todo el sistema de salud.

Bajo otras circunstancias, pero al inte­ rior de la misma lógica del modelo neoliberal, ese fue el caso de la mayo­ ría del personal que trabajaba en el ámbito de la salud. Fue la lógica del "sálvese quien pueda". Fue la disputa de las competencias individuales en la cual el resultado final es de suma nula.

Los resultados de esas decisiones y de esas políticas están a la vista: el deterio­ ro del sector salud implicó el deterioro de la salud pública y de las condiciones de vida de una gran parte de la pobla­ ción, El Ecuador, que había tenido importantes avances en indicadores de salud pública y desarrollo humano hasta antes de las políticas de ajuste mecrofiscal. empezó un proceso regre­ sivo de esos indícadores que dan cuen­ ta de la gravedad de la situación y que ameritan una reflexión de todo el pro­ ceso seguido hasta ese momento. El

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modelo neoliberal sustentado en la lógica de los mercados provocó el apa­ recimiento de comportamientos estraté­ gicos a nivel individual en el que cada persona busca la mejor forma de salvar­ se a sí misma sin importarle las demás, esa lógica perversa fracturó las solidari­ dades sociales y determinó el apareci­ miento de graves distorsiones en el sec­ tor salud.

Sin embargo, las resistencias sociales que reclamaban por mayores espacios <l la solidaridad, y a una visión más amplia que supere las lógicas del mer­ cado, han determinado que en varios países de la región y en el Ecuador, aparezcan gobiernos que intentan de una u otra. manera salir de la lógica de la regulación social por la vía de los mercados y los comportamientos indi­ viduales, lucia una. lógica social, soli­ daria y respetuosa de las diferencias de género, de cultura y con visión de res­ peto a la naturaleza. Se trata de lógicas diferentes a aquellas del mercado y que recién empiezan a generar un consenso social sobre nuevas prácticas políticas y nuevos esquemas de gobierno y de Estado.

El sector salud tiene que volver a repen­ sarse a sí mismo y revisar su trayectoria en estos últimos años. El haber dado la espalda a las imposiciones de política económica que debilitaron al sector y redujeron el presupuesto y la capaci­ dad de rectoría pública, no solo afecta­ ron a quienes integran directamente al sector salud sino a la sociedad en su conjunto. La defensa de la carrera sani­

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tar!a. por poner un ejemplo, no es la defensa de una mejor relación laboral para quienes trabajan en el sector salud, sino la defensa de las condiciones de "alud de la sociedad en su conjunto.

Médicos, enfermeras, odontólogos, espe­ cialistas, paramédicos, etc., con mejores condiciones laborales son una garantía para toda la población.

Por ello, es necesario comprender que el sector de la salud tiene que armonizar posiciones, criterios y prácticas institucio­ nales, hacia la conformación de un siste­ ma integrado de salud, en la que el norte sea la excelencia en la atención al conjun­ to de la población ecuatoriana. con un criterio de equidad, solidaridad, e inter­ culturalidad. Para llevar adelante esta estrategia, existen mecanismos que per­ mitan esa convergencia de los intereses particulares hacia el bien común.

Conocer la estructura del financiamiento de las instituciones que integran el sector salud, no solo es un acto de transparencia y de democracia, sino un acto de compro­ miso con la salud pública nacional, que permitirá ir desarrollando políticas públi­ cas con criterios de eficiencia, equidad, transparencia y compromiso.

La construcción del Sistema Nacional de Salud, no es una tarea del sector salud, sine de la sociedad en su conjunto. No se puede construir el Sistema Nacional de Salud, sin previamente construir un siste­ ma correlativo de educación, y sin cam­ biar la estructura misma del prespuesto fiscal y los marcos institucionales existen­ tes. En efecto, hay que recordar que uno de los ejes epistemológicos fuertes del modelo neol iberal fue el concepto de "estabilización". Al tenor de este concep­ to se diseñaron políticas concretas que impedían el crecimiento del gasto corriente del presupuesto fiscal por consi­ derarlo inflacionario. Ahora bien, y conti­ nuando con el ejemplo, no se puede construir la carrera sanitaria si previamen­ te el país no sale de la visión de la estabi­ lización macroeconómica.

Ec José Antonio Mera Ingeniero en .

Admtnlsrracíón de Empresas; Diplomado en Salud y

Desarrollo Local.

Master e~ Gerencia Empresarial.

Coordinador Nacional de los Pl"OCeSOS de CoStOS y Facturación.

Subdlrecdón de Contabilidad y Control. Presupuestarlo del Seguro General de Salud Individual y Familiar del Insrltutc Ecuatoriano de Seguridad Social. , Correo electrónico: josLmera_l@hotmaiJ.com

PROFORMA

PRESUPUESTARIA 2008

Subdirección de Control Presupuestario y Contabilidad

Generalidades

• Los ingresos provenientes del pago de los dividendos de la deuda públi­ ca y privada con el IESS por concep­ to de obligaciones patronales.

• Los ingresos provenientes del pago de los dividendos de la deuda del Gobierno Nacional con el IESS. El Gobierno Nacional cancelará la deuda que mantiene con ellESS, con el financiamiento del 40% de las pensiones y otras obligaciones, con sus respectivos intereses.

• Las rentas de cualquier clase que pro­ duzcan las propiedades, los activos fijos y las acciones y participaciones en empresas administradas por el IESS. • Los ingresos por enajenación de los activos de cada Seguro, administrado por el IESS.

LEY DE SEGURIDAD SOCIAL

• Las herencias. legados y donaciones.

Art. 16.- Naturaleza Jurídica.- El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social es una entidad pública descen­ tralizada, creada por la Constitución Política de la República, dotada de autonomía normativa, técnica, adminis­ trativa, financiera y presupuestaria, con personería jurídica y patrimonio pro­ pio, que tiene por objeto indelegable la prestación del Seguro General Obliga­ torio en todo el territorio nacional.

Art. 17.- Misión Fundamental.- El IESS tiene la misión de proteger a la pobla­ ción urbana y rural, con relación de dependencia laboral o sin ella, contra las contingencias de enfermedad, maternidad, riesgos del trabajo, disca­ pacidad, cesantía, invalidez, vejez y muerte, en ros términos que consagra esla Ley.

Art. 4.- Recursos del Seguro General Obligatorio • Aportación individual obligatoria de 105 afiliados, para cada Seguro.

• La aportación patronal obligatoria de los empleadores, privados y públicos para cada seguro.

• La contribución financiera obligato­ ria del Estado, para cada Seguro.

• Las reservas técnicas del régimen de jubilación por solidaridad intergene­ racional.

• Los saldos de las cuentas individual de los afiliados al régimen de jubila­ ció por ahorro individual obligatorio.

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Art. 21,- Direcciones Especializadas

SiStEMA DE PENSIONES

SEGURO GENENRAL

DE RIESGOS DEl TRABAJO

Art. 102.- Alcance de la protección- El

Seguro General de Salud Individual y

Familiar protegerá al asegurado contra las contingencias de. enfermedad y

maternidad.

• Programas de fomento y protección de la salud.

• Acciones de medicina preventiva.

• Atención odontológica.

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12

• Asistencia médica curativa integral y maternidad.

• Tratamiento de enfermedades cró­ nicas degenerativas.

• Enfermedades catastróficas.

La Ley 2001-55 de Seguridad Social se refiere al fv1odelo de Atención deter­ minando la - separacíón entre el Aseguramiento y la Prestación de Salud Responsabilidad.

DEL ASEGURAMIENTO Y LA ENTREGA DE PRESTACIONES DE SALUD • La Dirección del

SGSIF, comprará

servicios de salud a las unidades médicas del IESS y otros debidamen­ te acreditados, mediante convenios o contratos, cuyo precio sera pagado con cargo al fondo presupuestario de salud.

• El fondo presupuestario de prestacio­ nes de salud se financiará con los recursos provenientes de la aportación de los afiliados, personal y patronal.

• Las aportaciones obligatorias al SGSIF, personales y patronales, serán recau dadas por el IESS y se acreditarán

inmediantamente en el fondo presu­ puestario de prestaciones de salud.

DEL FINANCIAMIENTO Recursos del Seguro General de

Salud • El SGSIF, se financiará con una apor­ tación obligatoria de hasta el 10 % sobre la materia gravada del afiliado.

En el caso del trabajador en relación de dependencia, la aportación del afiliado sera compartida con su empleador (res. C.d. 081).

• También son recursos del SGSIF, los que por otras disposiciones legales o por donaciones o subvenciones, se destinaren a financiar las prestacio­ nes de este seguro.

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DISTRIBUCiÓN DE LAS TASAS DE APORTACiÓN PERSONAL Y PATRONAL AL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR [RES. CD. 081)

SALUD Enfermedad y maternidad, general Subsidio de enfermedad Enfermedad, riesgos

I

I

I

J

I

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Total aportes

I

5,71

5,71

3-41

3,41

1,30

1,30

1,00

1,00 20,50

DEL FINANCIAMIENTO

Financiamiento de la administradora • La administradora financiará sus acti­ vidades de aseguramiento de los afi­ liados y la contratacion de los presta dores con los recursos asignados al fondo presupuestario de prestaciones de salud.

• Los fondos para gastos de administra­ ción del SGSIF estarán constituidos por el 0.08% de la materia gravada de los afiliados al seguro general, obligatorio y voluntario.

2'~: 4

3,1

Financiamiento de la prestadora • las unidades médicas del tESS, se financiarán sobre la base de presu­ puestos anuales por actividad.

• La formulación y la ejecución del pre­ supuesto de cada unidad médica del IESS serán responsabilidad de su res­ pectivo Director.

• La entrega de los recursos presupuesta rios asignados en el contrato de cada unidad, será responsabilidad del Director de la Administradora, contra la facturación de la actividad médica producida (al fondo presupuestario de salud).

-

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PROFORMA PRESUPUESTARIA DE

INGRESOS Y EGRESOS 2008 SGSIF

INGRESOS Proforma presupuestaria de

ingresos año 2008

3

37

3701

I

Ingresos de financiamiento

I

120.220.764,00 I 4.673.809,00

I 120.220.764,00

I Saldos disponibles 1 120.220.764,00

120.220.764,00

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Saldos en caja bancos

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APROBACiÓN DEL PRESUPUESTO 2008

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ed iante Resolución C.O. 203 de 28 de febrero de 2008, el Consejo

Directivo del IESS, aprobó el Presupuesto dellESS, por un valor-total de

USO $ 2.4 15'570.700.04, distribuido de la siguiente manera:

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1.Presupuesto general de operaciones:

USD $ 584'590.737,00

z.Fondo presupuestario anual:

USD $ 1.830'979.963,04

z.rSeguro de Salud:

USD $ 473'948.293,00

2.1.1 Administradora:

USD $ 4'523.626,00

2.1.2 Prestadora:

USD $ 469'424.667,00

2.1.2.1 Fármacos:

USD $19'112.853

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en actividades de agua y saneamiento ambiental, acciones nutricionaJes y en general aquellas de promoción de las salud, de difícil contabilidad.

Introducción Las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) como parte de los Sistemas de Cuentas Nacionales, son un método de contabili­ dad internacionalmente establecido!" que proporciona una descripción en un lugar y tiempo determinado, de las fuentes de financiamiento, los agentes intermediarios y los destinatarios finales del gasto; ade­ más señala los flujos financieros, es decir de dónde provienen y a donde van los fondos, desglosa el gasto en salud en sus componentes principales. En suma, detec­ ta el comportamiento de los proveedores y consumidores y muestra la asignación de recursos."

La utilidad práctica de las CNS son múlti­ ples en términos de diagnóstico de lo que ocurre en el sector salud y en particular para el análisis, diseño y evaluación de las políticas de salud porque revela las verda­ deras tendencias, intencionalidades y beneficiarios de esta importante inversión social. y por supuesto, provee informa­ ción clave para la formulación de pro­ puestas de cambio en la estructura y fun­ ciones del sector salud y su potencial de­ sarrollo como sistema.

Sin embargo de su patente utilidad, tam­ bién las CNS tienen sus limitaciones para operacionalizar con mayor precisión todas las dimensiones de la salud en una con­ cepción más amplia.que la asistencia sani­ taria tradicional dado que a menudo no da cuenta de importantes rubros empleados

Por otra parte, persisten dificultades de obtener la información apropiada (cali­ dad) y de fuentes estandarizadas y con­ fiables en las instituciones del sector especialmente las de carácter privado, porque se aduce que la información contable es información confidencial y no les es factible proporcionarla de acuerdo Con los requerimientos para los análisis y cálculos contables corres­ pondientes. Igualmente falta precisión y desglose en los datos de Sanidad de FFAA por razones de seguridad nacio­ nal y de algunas entidades autónomas.

En todo caso, cada vez más los paises van institucionalizando estos estudios de las CNS como parte de una política orientadora para la adopción de deci­ siones fundamentadas en el adecuado conocimiento del gasto y financiamien­ to del sector salud y la dinámica de su aporte a la economía nacional, así como por las necesidades de informa­ ción internacional y los análisis de comparabilidad estadística.

Antecedentes Luego de que a mediados del siglo pasado se iniciaron los estudios de CNS como procesos sistemáticos en algunos países de Europa, en América Latina Id primer experiencia de aplicación meto­ dológica la realizó México a finales de

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11

10 Según estándares de las Nacione> Unidas aplicables a los pa,¡e" ron fines de compara­ ., cron internacional.

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11 Cuentas Nacionales de Salud NI América Latina y el Caribe (Universidad de Harvard. septiembre 20011 http://www.hsph.harvard.edu/ih<;glihsg.html

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la década de' los 80' s y a continuaci6n a mediados de la década de los 90' s un grupo de 6 países de América Latina ,y el, Canbev (incluido Ecuador) eiec­ -tuaron las primeras CNS con una meto­ dología común.

En términos generales, los resultados mostraron salvando las diferencias pro­ .ptas del desarrollo sanitario en cada país, existían algunos rasgos comu­ "nes entados ellos como el predominio , del gasto privado, la sobrecarga en el gasto familiar (ga~,tº,cd,iJec;tC? o, de bolsi­ llo), 'la: alta proporción del gasto eh medicamentos y las te'ndencias franca­ mente predominantes del gasto curen­ , vo. sobre.el preventivo.

que

Específicamente en el Ecuador, el pri­ mer estudio realizado por el CEPAR se efectuó en 1995 con auspicio del Ministerio de Salud Pública y del Proyecto PH~13 que evidenció por vez prtmera la estructura financiera del sec­ tor y su utilización según diferentes matrices que reflejaron los actores ins­ titucionales en relación a los compo­ nentes de gasto.

Algunos de los resultados llamativos fueron a) conocer el alto volumen del gasto privado (alrededor del 61.4<1/<1) respecto al público (34,78%), conside­ rado este último como el mayoritario. lo que llevo a manifestar que práctica­ mente el financiamiento de la salud estaba privatizada.

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Pero quizá lo irnpactante fue saber, apar­ te 'del' volumentotal del gasto (USD c816 millones en ,1995), .la alta contribución directa de ¡.os hogares al -financiamientc de la atención de salud con alrededor del 48,6 % (cerca d~ USO 400' millones) y de este,' porcentaje .mas del 60 % era en medicamentos.

También impactó la información que del gasto total en salud apenas el 2,3% se invirtió- en atención preventiva, mientras que 97,7% se destinó al tratamiento cura­ tivo: Y que el gasto público realizado a__ través del Ministerio de Salud Pública era un poco más de la quinta parte del gasto total (21 %), lo que hizo exclamar a un Ministro que conoció esta información; "Ahora me doy cuenta que he sido un Sub-Ministro, porque apenas controlo, una quinta parte del gasto en salud" Estas tendencias se mantuvieron a gran­ des trazos en el segundo estudio de CNS realizado con la conducción del MSP en 1997 con el apoyo del INEC y del proyec­ to PHR mencionado antes y' que fue publicado en marzo del 2001 1~'.

Este informe de buena calidad técnica tuvo una relativa difusión y discusión entre los actores institucionales del sector salud, básicamente del nivel técnico y con poca incidencia en los niveles de decisión política.

Paradójicamente siendo este un instru­ mento de primera necesidad para enfocar con mayor suficiencia las decisiones polí­ ticas y habiéndose constituido una unidad técnica en \.1 Dirección de Planificación del MSP y los intentos de facilitaci6n del CONASA, se crea un vacío de informa­ ción desde 1997 hasta las Cuentas Satélites de Salud realizada por el INEC en el 2003.

Coincide este período con la gran inesta­ bilidad política y administrativa que vivió el país incluido el inicio de la etapa de dolarización de la economía, aspectos que se estarían recuperando en estos últi­ mos años con un programa de investiga­

12 Bolivia, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, México, Nicaragua y Perú.

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13 Paterniship ter Health Reforrn auspiciado por USAID,

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14 MSP Cuentas Nacionales de Salud, Informe Fin,}1 Ecuador 1997. Quito, marzo, 2001,

ciones más regulares entre el INEC y el MSP y la colaboración del Banco Central y de las instituciones del sector salud, coordinadas por el CONASA. En esta última se encuentra información relevante para el año 2003 como la siguiente: • Aporte del sector salud a\ PIB nacional: 2.7 %.

• Gasto Total en salud: USD 1.60-1.962 millones (4.6 % PIB)15

documento que desde el 2002 luego se su validación en el J Congreso Na­ cional por la Salud y la Vida (Quito, mayo, 2002) ha sido referente para la reforma del sector salud".

Con esta premisa, cabe senalar que uno de los instrumentos importantes para el seguimiento de las políticas parte del análisis de las CNS porque nos muestra que el gasto y el financia­ miento de la atención de la salud es de fundamental importancia política para todos 105 países.

• Gasto Per Cápita: USD 125,0.

• Aporte del Gobierno: 29,6 %.

• Aporte de 105 Hogares: 55,3 %.

• Aporte de las sociedades.fSc l %) • Gasto del MSP: 25 "/0 del total.

• Gasto en Medicamentos: 30 % del Total (65 "!o de) gasto familiar en salud).

Favorablemente la tendencia a disponer de información sobre el gasto y financia­ miento en salud más actualizados tiende a mejorar con los estudios realizados para los años 2004 y 2005 Y cuya publicación con el auspicio del MSP-CONASA y OPS/OMS está próxima a aparecer en el segundo semestre del 200a integrada en una serie desde el 2003. Y se alistan los estudios para los anos 2006 y 2007, lo que nos llevaría a contar con Información más actualizada y primera línea para ana­ lizar el comportamiento del sector salud en esta materia y con base a ello el sus perspectivas inmediatas.

Se debe a que las CNS como se ha visto en las cifras revelan el trasfondo de la decisiones de política de salud, las prioridades reares y los intereses predo­ minantes en los modelos de atención y gestión correspondientes. Es decir, se puede determinar dónde y cómo se efectúa el gasto y revelar las inconsis­ tencias con los enunciados de la políti­ ca y los recursos efectivamente emple­ ados. Por ejemplo cuando se menciona el énfasis en la promoción y preven­ ción sobre la curación, el fortaleci­ miento del nivel de atención primaria por sobre el hospitalario, la inversión en el campo en relación a las ciudades o la prioridad de 105 grupos más vulne­ rables y excluidos, etc.

También el análisis de la estructura del gasto nos muestra importantes aspectos de la problemática de salud. Así se evi­ dencian muy claramente las inequida­ des en el acceso a los servicios, la apro­

Importancia de las Cuentas Nacionales en el seguimiento de las políticas de salud.

Es conocido que las políticas de salud (explícitas o implícitas) determinan en mucho la direccionalidad de 105 procesos de gestión en el sector salud. Más allá de las falencias en el diseño o formulación de las poi íticas cuyo esfuerzo consensua­ do ha sido muy valioso en 105 últimos años y que se encuentra contenida en un

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-15 INEC. Cuenta Setélitr- <ir ~alud 2003 (Informp de Ejercicio Exploratorto), Quito, lOO?,

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16 MSP-CONASA. Marco General de la Reforma Estructural de la salud en el Ecuador. Quito, 2002.

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y ello-está fundamentado en el hecho de que comparativamente el Ecuador con un estimado de 4.6 % del PIS para el año 2003 como gasto total (público y privado) está por debajo del promedio del gasto en salud en A latina. (6.9 % del PIB). Y la diferencia es mucho más notoria si com­ paramos el PIB' per cápita que en el Ecuador para el año 2003 se situaba en USD 125,0, mientras el promedio en Ale era de USD 225,0 17 ,

piación diferencial que se hacen de los recursos públicos los sectores más pudientes, las ineficiencias en la asig­ nación y uso-de los reCUfSOS, el impac­ to en la economía familiar de la falta de protección al los sectores de menores recursos y lo que es más la mediación del dinero en la definición de la salud y vida. De este modo, las CN5 son fúente de indicadores-trazadores para e.l seguimiento de las Políticas publicas salud.

Por ello, los temas clave incluyen fa estimación del nivel actual de financia­ miento agregado para la atención de la salud y las perspectivas para aumentar el financiamiento para 1;3, atención de la salud en países con bajo gasto; la esti­ mación 'de la asignación del gasto a programas de salud prioritarios y gru­ pos de la población, y la evaluación de la importancia financiera de los actores clave en el sistema de atención de la salud como una gura para el desarrollo de las estrategias de retorma.

Perspectivas.- El finandamiento de salud en la nueva Constitución Aparte de las inequidades y distorsio­ nes en el gasto mencionadas, en nues­ tro país siempre ha habido la percep­ ción de que pi sector salud tiene limita­ dos recursos para atender con suficien­ cia las necesidades de la población. De ahí que en toda propuesta de reforma se hace mención al requerimiento de incrementar los recursos financieros para superar ras crónicas carencias.

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22

Pero aparredel volumen del gasto, es fun­ damental dar cuenta también de la pro­ porción púbHco!privada en tanto como se ha visto en. los países de ALe para el año 2003 el gasto privado fue de 50.7% Y eloubllco de 49.3 %, a su vezmuy dife­ rente -a la proporción de los países de altos ingresos (EU, Canadá, UE, Japón, Australia) donde el gasto público fue de 64.8 OJo. E5 decir paradójicamente en los países más pobres el gasto privado es el predominante.

Con este antecedente cuando se han planteado textos constitucionales para el financiamiento de la salud, la tónica ha sido señalar expresamente un volumen incremental de recursos financieros y que sea correspondiente con sus necesidades.

Pero señalar una cifra ha sido motivo de grandes debates por la falta de precisio­ nes y argumentos que la justifiquen cuan­ do no por razones formales para no situar un número que comprometa el presu­ puesto nacional.

Es decir aparte de la voluntad política se requiere un análisis económico de su dis­ ponibilidad y sostenibilidad para que no quede como letra muerta (Ej. 30 % del PGE para la educación, nunca cumplido).

En este sentido, en el campo de la salud se ha planteado la necesidad de acercarse a los promedios latinoamericanos tanto en 105 volúmenes del gasto total, como en mejorar la relación pública/privada, apun­ tando a un incremento sustancial de financiamiento fiscal.

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17 UNITE- El Gasto en Salud en el Mundo (www.vecloreconÓmiqu:om.mx). Enero, 2:007.

Esta tendencia fue impulsada con el voto mayoritario de la: consulta efectuada en noviembre de 2006 con la propuesta de incrementar cada: año en 0.5 % del PIS los recursos fiscales al menos hasta el 4% del PIS para asegurar el acceso universal a la salud. Si consideramos que actual­ mente (2008) el Presupuesto del MSP con los fondos de emergencia (USD 1.002) ya representa un 2.2 % del PIS, se requieren unos cuatro años-para arribar al 4 % pro­ puesto.

De este modo lostextos oficiales!" que en esta materia se han formulado para la Asamblea nacional Constituyente, con el respaldo técnico de la Comisión de Financiamiento del CONASA, han señala­ do claramente el requerimiento de este incremento, el mismo que ha sido bien recibido por los Asambleístas e inclusive han propuesto aumentar la preasignación a salud hasta un 6 g/o del PIS con fondos fiscales (considerando el promedio en lA.C), para asegurar la cobertura universal y gratuita (sin costo directo para el usua­ rio) a los servicios de salud incluyendo los exámenes de diagnóstico y medicamen­ tos necesarios pata una atención integral y de calidad, corno debe ser, en el marco de un sistema público integrado. Habrá que ver este resultado en el texto final de la Nueva Constitución.

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18 M5P-CONASA. Prepuestas de Salud para la Asamblea Nacional Constituyente. (mimeo) Quito, 2008.

De establecerse esta cifra de crecimien­ to fiscal significativo en el financia­ miento de la salud se habría dado un paso histórico para la transformación del sector salud, a fin de que se cumpla el enunciado político de pricrizar la salud como una inversión social redi­ tuable para el desarrollo. Obviamente habrá que establecer mecanismos para asegurar también la sostenibilidad en el tiempo y su utilización apropiada en términos de calidad del gasto pero sobre todo para lograr la equidad e inclusión social en salud.

Comisión de Financiamiento de/CONASA

a Comisión de Financiamiento

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del CONASA en su reunión ordina­ ria del 26 de marzo dando cumpli­ miento a la resolución del 13 de marzo del 20081~ inició el análisis de las dife­ rentes propuestas del sector relacionadas con el financiamiento con el articulado presentado por el Ministerio de Salud a la Asamblea Nacional Constituyente, obte­ niéndose luego de una amplia discusión el presente documento que sustenta la propuesta de la Comisión de Financia­ miento sobre el contenido del articulado del financiamiento del sector salud.

Antecedentes Si bien la salud ha sido reconocida como factor primordial para los proce­ sos de desarrollo nacional, en la prácti­ ca históricamente ha tenido profundas limitaciones para un quehacer efectivo y correspondiente con las necesidades sociales. Una de las falencias es que en las 18 primeras Constituciones de la República la salud no tuvo un estatus de derecho especifico sino como factor

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19 Resolución referente a realizar "el seguí­

miento técnico de las diferentes prepuestas de reforma del sector salud y para la A,artlbleil Constituvente. en el ámbito del financianuento, para lo cUdl se mantendrán reuniones periódicas, ,e nombrará una rela torta y posteriormente 5(' formará un grupo de redacción. El producto rle este trabajo, en el cual está involur rade toda la Comisión sera presentado a las autoridad,", respectivas. a través dI-' lo, canales y niveles wr<irqr¡icos para "u trámite correspondiente".

asociado a la calidad de vida. Seria la Constitución vigente desde 1998, resulta­ do de la Asamblea Constitucional, que en su sección IV (De la salud) incorpora explícitamente Id garantía del Estado al derecho a Id salud y otros avances signifi­ cativos para el desarrollo de la salud pú­ blica en el Ecuador, como: Visión integral de la salud; Rol del Estado en las Políticas de salud y regulación del sector; Inclusión de medicina tradicional y alternativa; Promoción de cultura por la salud; Orga­ nización del Sistema Nacional de Salud; y, Financiamiento público incremental.

Sin embargo de los avances anotados, durante los 10 años de vigencia de estas disposiciones en su aplicación se han observado insuficiencias y contradiccio­ nes (Ej. derecho a la salud y financiamien­ to; gratuidad parcial de los servicios públicos, etc) y falla de cohesión sistémi­ ca (ej. vigencia de Sistema Nacional de Salud y de Sistema Nacional de Seguridad Social sin coordinación), así como una serie de textos sobre diferentes materias de salud disperses en varias secciones en toda la Constitución (Ej. salud ambiental. nutrición, discapacidades, planificación familiar, atención de salud a personas de la tercera edad, etc).

A partir del 15 de enero de 2007 y en el marco del nuevo Gobierno Consti­ tucional que planteó privilegiar a la salud como un derecho humano fundamental y eje estratégico para el desarrollo nacio­ nal, el Ministerio de Salud Pública y el Consejo Nacional de Salud (CONASA) imprimieron una nueva dinámica a las acciones preparatorias del 11I Congreso Nacional por la Salud y la Vida realizado en Cuenca del 8 al 10 abril del 2007, centrándolas en un proceso de diálogo y concertación ciudadana sobre las pro­ puestas de salud para la Asamblea Nacional Constituyente, con la perspecti­ va de impulsar los cambios fundamenta­ les y necesarios del sector salud para garantizar efectivamente el derecho a la salud de todos los ecuatorianos y ecuatorianas.

Durante este proceso de consulta y deba­ te prepositivo se realizaron 3 talleres nacionales, 44 talleres provinciales y 5

reuniones preparatorias con la participa­ ción de 6A04 ciudadanos y ciudadanas como delegados de diferentes institucio­ nes públicas y privadas del sector salud y de organizaciones de la sociedad civil en las 22 provincias del país, cuyas propues­ tas sistematizadas se discutieron y valida­ ron en el 111 Congreso Nacional por la Salud y la Vida con la presencia de más de 800 delegados provinciales del sector salud, autoridades nacionales y secciona­ les y de la cooperación internacional.

El producto final resultante de este proceso de participación y diálogo democrático fue la Declaración de Cuenca "Por una Salud Equitativa, Digna y de Calidad". documento que contiene importantes resoluciones y acuerdos par" el fortalecimiento de las polí­ ticas de salud y los lineamientos fundamen­ tales en salud para fa Asamblea Nacional Constituyente, sobre la base de los cuales se estructuró una propuesta. la misma que fue revisada y enriquecida con los aportes de los talleres efectuados con igual propósito pOI' el Ministerio de Salud Pública y posteriormente sistematizada por la Com isiónMS P2o-CONASA-t-Cooperac¡ ón Externa'? conformada para el efecto por la Señora Ministra de Salud Pública.

EnFoque general La situación de salud en el Ecuador mues­ tra bajos índices de salud en relación a otros países de similar desarrollo socio­ económico así como acusa deficiencias sustantivas en equidad, cobertura, calidad y eficiencia, que deben ser corregidas para garantizar el acceso universal y sin costo a los servicios de salud públicos, principalmente en las zonas rurales, zonas de frontera y urbano-marginales. Es necesario entonces enfrentar con decisión política y recursos suficientes los altos índices de pobreza, las carencias alimen­ tarias y nutricionales, las deficientes con­ diciones medio-ambientales, de la vivien­ da, analfabetismo, la falta de una cultura preventiva, la gestión centralizada, seg­ mentada y fragmentada de! sector salud con recursos humanos desmotivados y

mal remunerados, y una limitada parti­ cipación social en el ejercido del dere­ cho a la salud y en el control de la ges­ tión local, que duplica esfuerzos y des­ perdicia recursos.

Por ello, desde una perspectiva de salud integral y sus determinantes sociales exige para superar esta reali­ dad, el desarrollo de una normativa Constitucional sólida que sobre la base de los avances de la actual Constitu­ ción vigente, permita en la nueva Constitución sustentar un proceso de cambio más profundo en el sector de la salud, que a la par Que establezca y refuerce la garantía del derecho a la salud, señale también los medios para su ejercicio efectivo, promoviendo políticas y acciones intersectoriales para mejorar las condiciones generales de vida y salud; y estructurando un Sistema Nacional de Salud plural de base pública sólida (Eje: Ministerio de Salud e Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social), que con la rectoría del Ministerio de Salud asegure el acce­ so equitativo, universal y gratuito a los bienes y servicios de salud integrales y de calidad, con participación social organizada, gestión descentralizada y financiamiento suficiente, solidario y sostenible.

Para el efecto, como eje del Sistema es indispensable acelerar este proceso mediante la unificación de los servicios de salud y financiamiento del Minis­ terio de Salud Pública y del Instituto

20 Subsecretaria Ceoe.a! d!" ';alud \' Dí-eo-ión General de Salud.

21 Dirección Ejecutiva del CONA,SA 22 OPS/OMS,

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y UNICEF

25

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Ecuatoriano de Seguridad Social (las dos de las entidades públicas más importantes en capacidad instalada y cobertura del sector salud), a fin de que sobre esta base se organice una red plu­ ral de servicios, posibilitando con esta unificación alcanzar la cobertura al 75% de la población del país (afiliados y no afiliados), asegurando a la vez mecanismos de financiamiento como los explícitamente aprobados en la Consulta Popular del 26 de noviembre del 2006, que garanticen el acceso equitativo, universal y sin costo directo para el usuario a los servicios y accio­ nes públicos del Sistema Nadonal de Salud en todo el territorio nacional. las otras instituciones públicas, comunita­ rias y privadas con y sin fines de lucro del Sistema Nacional de Salud, comple­ mentarían esta red nacional de servi­ cios de salud garantizando las presta­ ciones definidas y financiadas en el Plan Integral de Salud.

En este contexto, el desafío es hacer de la salud individual y colectiva un dere­ cho efectivo para el desarrollo de las potencialidades del ser humano y de una sociedad ecuatoriana equitativa, incluyente, solidaria y saludable.

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Propuesta de contenido de articulado sobre financiamiemo del sector para el texro Constitucional Arf... El financiamiento de los servicios y acciones del Sistema Nacional de Salud provendrá de aportes obligatorios, sufi­ dentes, oportunos y continuos del P~ supuesto General del Estado y de los aportes y contribuciones de salud de la Seguridad Social.

Para garantizar el acceso gratuito a los servidos y acciones púbHcos, sin costo directo para los usuarios, la asignaciifn del Presupuesto General del Estado al sector salud se incrementará anualmente en 0.5 % del PI8 hasta alcanzar el 4% del P18, a pa~i;;-d~-jo-c~ars;jnc;~¡"entará anualmente en la misma proporción en que aumenten los ingresos totales del Presupuesto General del Estado.

El Ministerio de Economía y Finanzas transferirá de manera automática yopor­ tuna los fondos asignados a cada unidad ejecutora desconcentrada y en su ejecu­ ción presupuestada no habrá reduccio­ nes en esta materia.

Declárese la propiedad del Estado sobre los bienes y servicios públicos de salud, los cuáles no podrán ser privatizados.

Forma de evaluación económica aplica­ ble al ámbito sanitario, que se remonta a los estudios de A.J. Dupuit (ingeniero francés que ya en 1844 la proponía para determinar la utilidad y la viabilidad eco­ nómica de las obras públicas), y en la que tanto los costes, como las consecuencias (beneficios) de un proyecto, vienen expresados en términos monetarios.

Proceso de identificación, medida y valo­ ración de los costes y beneficios conse­ cuentes a la asignación de recursos a un objetivo sanitario determinado. Se trata, en principio" del instrumento idóneo para ilustrar el proceso de toma de deci­ siones ante cualquier proyecto de inver­ sión, a través de la transformación de los inputs en costes y de los outputs en bene­ ficios monetarios.

La ventaja principal de este análisis radica en que (además de agregar en una única dimensión monetaria múltiples COnse­ cuencias de diferente naturaleza) permite establecer comparaciones con cuales­ quiera otros proyectos públicos que hayan utilizado la misma metodología, con independencia del ámbito o de la naturaleza de los mismos; e incluso el nivel de eficiencia de cualquier proyecto, sin que sea necesario establecer compara­ ciones con otras opciones, suministrando información acerca del beneficio neto absoluto que se puede obtener de los pro­ yectos analizados.

La regla de decisión se basa en elegir aquella alternativa (dentro de un proyec­ to), o aquel proyecto (dentro de los dife­ rentes analizados o respecto de la inac­ ción), que ofrezca la relación más favora­ ble (por diferencia o por cociente) entre beneficios y costes. En el primero de los casos (diferencia) se suele utilizar como regla de decisión el valor actual neto. Y en el segundo caso (candente) se utiliza el índice coste-beneficio.

Las limitaciones más importantes de este análisis vienen referidas a: que puede conducir a una falsa seguridad decisoria; la imposibilidad de monetari­ zar los múltiples intangibles derivados de los proyectos sanitarios (y por ello a las Inequidades a que puede dar lugar ignorarlos); los desacuerdos respecto de la estandarización metodológica (especialmente en la determinación de la tasa de descuento y en la considera­ ción de los beneficios y costes indirec­ tos); la inconsistencia vinculada a los proyectos a largo plazo (y por tanto a los límites temporales del propio análi­ sis); y al hecho de que tiende a favore­ cer a aquellos proyectos que tienen gran impacto sobre el desarrollo econó­ mico. Este análisis tiene su base en el criterio de Kaldor-Hicks, que se funda­ menta en el óptimo de Pareto.

lIll 23

lomado de Cfosano de Economla de la Salud. Santiago Rubio Cebrian. Ediciones Diaz de Santos, S.A. Juan Bravo, ]a. 28006.

Mddrid. España. 1995.

Factores de todo tipo (económicos, legales, culturales o técnicos) que redu­ cen el grado de competitividad de un mercado, en forma de prohibiciones, impedimentos o simplemente dificulta­ des para acceder al mismo (en calidad de oferente o mercancía ofertada), que constituyen una causa de competencia imperfecta.En el ámbito sanitario, tanto la exigencia de titulación o acredita­ ción social para ejercer las funciones de proveedor de servicios con una ga­ rantía mínima de calidad, como la necesidad de autorización para los pro­ ductos de consumo sanitario con garan­ tía de seguridad (e incluso las economí­ as de escala publicitaria o las patentes en la industria farmacéutica) constitu­ yen ejemplos de barreras de entrada a dicho mercado.

Utilidad o provecho que se puede determinar mediante la diferencia entre los ingresos y los desembolsos (gastos) de una unidad de producción por uni­ dad de tiempo, Se trata de la conse­ cuencia económica esperable de la óptima asignación de recursos en el sector sanitario (vía ahorros, en produc­ tos sanitarios no utilizados o sustitui­ dos; o vía mejora de la productividad, que alcanza a otros sectores de la eco­ nomía). Denominación también aplica­ ble a las prestaciones sanitarias de una póliza; en un sentido más amplio se uti­ liza para designar cualquier efecto posi­ tivo que una actividad sanitaria tiene sobre un individuo o sobre la sociedad.

En evaluación económica es el resulta­ do o consecuencia monetaria medible en el análisis coste-beneficio.

Conjunto de productos, ventajas, prove­ chos o utilidades de naturaleza social, valorados en términos monetarios. que lleva consigo la realización de un deter­ minado proyecto social.

Denominación dada a todo objeto que soporta un valor y referida a lodo aquel producto (habitualmente tangible) que tiene la propiedad de ser apto o tener capacidad para satisfacer un deseo o una necesidad humana. Pueden ser de consu­ mo (los que satisfacen directamente nece­ sidades) o de capital (los que satisfacen directamente necesidades) o de capital (los que se destinan a intervenir en un pro­ ceso de producción de bienes de equipo),

Siguiendo a Jase Barea. estas cuentas pue­ den considerarse como sectores desagre­ gados de la contabilidad nacional (especí­ ficamente comprendidos en la protección social) con la finalidad de obtener infor­ mación de las magnitudes macrceconó­ micas referidas al sector sanidad, conocer los diferentes servicios suministrados a las familias (de producción o provision publi­ ca). y determinar 105 elementos de coste de observación abarca las siguientes insti­ tuciones publicas (en tanto que Son agen­ tes economices que realizan gastos publicas en sanidad).

Pérdida de aprecio relativo o reducción del valor de una moneda nacional en tér­ minos de las otras monedas extranjeras, a consecuencia de una decisión discrecio­ nal de las autoridades económicas, en un sistema de libre cambio. Baja del tipo oficial al cual una divisa es intercambiada por otra.

Principio normativo de la economía de la salud que se refiere a la producción de los bienes y servicios que la sociedad valora mas, al menor coste social posible. Se determina mediante la relación por cociente entre los resultados obtenidos y el valor de los recursos empleados.

Se dice que el mercado de un bien o ser­ vicio esta en equilibrio cuando la canti­ dad total de este producto, que los com­ pradores desean adquirir al precio estipu­ lado, es exactamente igual a la cantidad que los vendedores están dispuestos a ofrecer a dicho precio. Expresa una situa­ ción oprima en cuanto a la utilización o aprovechamiento de los factores productivos.

Principio normativo de la economía de la salud que, como concepto genérico, equi­ vale a rectitud o sentido de justicia natu­ ral y cuyo objetivo en el ámbito sanitario es la provisión igualitaria de servicios para la población; requiere el conocimiento y determinación previa del concepto de necesidad; y exige la utilización de patro­ nes para su medición objetiva

Economía de mercado en la que los recursos se asignan entre sus usos alter­ nativos por el libre funcionamiento de las fuerzas del mercado. Sistema econó­ mico en el que la oferta y la demanda guían el proceso económico sin inter­ vención estatal; es decir, que las cues­ tiones fundamentales de la organiza­ ción económica relativas al que, cuan­ to, como y para quien debe producirse. se determinan en base al principio de la soberania de los consumidores.

También se asocia con la propiedad pri­ vada de los medios de producción.

Proceso de obtención de los recursos o fondos necesarios para la ejecución de un gasto( o la realización de una inver­ sión), que esta orientada a la obtención de un objetivo determinado.

Suma de todos los gastos que realiza en su conjunto el sector publico conforme a las obligaciones contraídas en sus presupuestos. Los fines perseguidos son: la prestación de una serie de servi­ cios públicos fundamentales; la distri­ bución equitativa de los bienes y servi­ cios; la garantía de estabilidad; y el des­ arrollo del producto y renta nacionales.

adecuado ajuste de su oferta y su deman­ da; en donde se realiza un intercambio de carácter libre y voluntario entre diferentes personas o entidades.

Proceso de incremento anual sostenido en el nivel general de precios de una economía que se manifiesta en una baja del valor adquisitivo del dinero.

Variación general que se produce en los precios de una economía derivando una reducción directa del poder adqui­ sitivo de los consumidores.

Cualquier bien ahorrado que recibe una aplicación productiva concreta.

Producción de bienes no destinados al consumo inmediato.

Lucro producido por el capital o canti­ dad que se paga como remuneración por el uso y la disponibilidad de una suma de dinero en concepto de crédito.

Generalmente se expresa como un tanto por ciento anual.

Obligación moral de organizar la sociedad según criterio equitativo en la distribución de los bienes existentes, posibilidad de trabajo, acceso a la cul­ tura o a los servicios sanitarios, promo­ ción social, vivienda digna, etc. Se trata de un objetivo que esta relaciona­ do con el modo en que los recursos deberían ser distribuidos o comparti­ dos entre los individuos que compo­ nen una sociedad.

Contexto o institución social dentro del cual se forma libremente el precio de un producto (bien o servicio} por el

Capacidad de compra detentada por un agente o una unidad económica.

Documento sistemático contable confec­ cionado en periodos regulares tanto de los ingresos: que previsiblemente-han de obtenerse, como de los gastos que debe­ rán 'satisfacerse ( que corresponden a las transacciones económicas cuya realiza­ ción esta prevista), durante un ejercicio económico. Estimación formal de los ingresos y de los gastos de una unidad económica durante un periodo futuro.

Principio normativo que aplicado al ámbito sanitario establece que todos los ciudadanos deben ser tratados de forma justa y equitativa, de manera que los sis­ temas sanitarios deber ser financiados de modo que permitan a todos los miembros de la sociedad acceder a los servicios esenciales, con independencia de su capacidad de pago; lo que requiere el establecimiento de un mecanismo de redistribución de fondos, desde aquellos que puedan pagar Jos servicios sanitarios, hasta lo que no puedan pagarlos.

SNS

CONASA

Consejo Nacional de Salud

Comisi贸n de financiamiento

OBSERVATORIO DEL

FINANCIAMIENTO AL

SECTOR SALUD

Ecuador