1.B EPIDEMIOLOGIA DE LAS IAAS
Definición de Epidemiologia en IAAS
Según la OMS, la epidemiologia es el estudio de la distribución de los determinantes de estados o eventos (particularmente las enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud. La vigilancia epidemiológica de las infecciones permite conocer las infecciones adquiridas por el paciente durante su estadía o concurrencia al hospital, con el fin de crear acciones de prevención y control, capaces de mitigar o disminuir la aparición de estas. En Chile, existe el Programa Nacional de Prevención y Control de IAAS (PNCI), dirigido por el MINSAL y tiene por objetivo disminuir la tasa de infecciones asociadas a procedimientos en la atención de salud y los brotes epidémicos, cuya tercera y última actualización se difundió el año 2001 con la Norma Técnica N°124.
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1.B EPIDEMIOLOGIA DE LAS IAAS
Objetivos de la Vigilancia Epidemiológica en IAAS
a)
Conocer la morbilidad y mortalidad de las IAAS y sus tendencias en el tiempo.
b)
Conocer los factores de riesgo de las IAAS y sus tendencias en el tiempo.
c)
Detectar brotes epidémicos de IAAS en forma precoz
d)
Aportar
información
para
investigaciones
epidemiológicas e)
Aportar
información
para
establecer
medidas
de
prevención y control de IAAS f)
Aportar información de referencia para la comparación entre hospitales a fin de identificar condiciones y factores que requieran intervenciones o investigación
g)
Evaluar el impacto de las acciones de prevención y control realizadas
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Definición de vigilancia epidemiológica de las IAAS en Chile Se ha definido como un proceso “activo” y “selectivo”. Activo ya que profesionales
cuentan
con
las
competencias
necesarias,
principalmente enfermeras, revisan de manera sistemática las historias clínicas de pacientes hospitalizados, comparando los hallazgos clínicos y de laboratorio. Selectivo por que se vigilan aquellos pacientes que posean factores de riesgo mas prevenibles, como son los sometidos a procedimientos invasivos establecidos (catéteres permanentes, cirugías, etc.) o que tienen algunas condiciones clínicas especiales, por ejemplo: inmunosupresión severa. La vigilancia de todos los pacientes no es un requisito actual. Desde el año 2008, existe en Chile el sistema informático SICARS el cual permite una vigilancia a nivel nacional exhaustiva, con reportes mensuales que colaboran en la evaluación de la capacidad de detectar las infecciones, así como también información sobre la sensibilidad a los antimicrobianos y la prevalencia de IAAS. Algunos aspectos de este sistema informático que son destacables son: a) Ingreso digital de datos usando un sistema accesible a internet b) Los datos para reportar deben ser validados por un medico antes de ser enviados c) Eliminación del uso de siglas para reportar los agentes etiológicos de modo de prevenir errores de transcripción.
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Listado de IAAS sujetas a vigilancia obligatoria 1) Infecciones del tracto urinario 2) Infecciones respiratorias del aparato respiratorio bajo 3) Endometritis puerperal 4) Infecciones del torrente sanguíneo 5) Infecciones intestinales 6) Infecciones de herida operatoria 7) Infecciones del sistema nervioso central 8) Vigilancia de la salud del personal (especialmente asociada a procedimientos como fleboclisis) Otras infecciones que no estén sujetas a vigilancia obligatoria pueden ser desarrolladas de manera local, estas definiciones deben quedar por escrito, con criterios clínicos y de laboratorio claros y precisos.
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Estudio y manejo de brotes epidémicos La endemia corresponde al numero de casos esperados (incidencia) con una infección determinada en un área geográfica definida (hospital, servicio clínico) y en un tiempo determinado (MINSAL). Se llama pandemia a la propagación mundial de una nueva enfermedad (OMS). En tanto la epidemia, corresponde al numero de casos con una infección determinada que claramente supera lo esperado en un área geográfica definida y en un tiempo determinado (MINSAL). El brote epidémico corresponde al aumento inusitado y significativo de la incidencia de una determinada enfermedad en un periodo de tiempo, en una sola población o grupo de la población y que es producida por una sola cepa microbiana o agente etiológico. Un ejemplo de ello podría ser el brote de infecciones gastrointestinales por Clostridium difficile, que tuvo un incremento importante desde el año 2010 hasta el 2012 y que condujo a la elaboración de la “Norma para el manejo de brotes de diarreas por Clostridium difficile”, en el año 2013. Se conoce como agente etiológico al microorganismo responsable del brote. Como concepto, cualquier organismo transmisible puede causar un brote intrahospitalario, pero existen algunos que, por sus características intrínsecas, se asocian con mayor frecuencia 5
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Agentes etiológicos más frecuentes en IAAS de pacientes adultos (extraído de informes IAAS MINSAL) Microorganismo Tipo
Tipo de infección habitual
Acinetobacter
Bacilo Gram (-) Infección
baumannii
No fermentador
Staphylococcus
Cocácea Gram (+) ITS-IHO
aureus Enterococcus
respiratoria
(NAVM)
Infecciones respiratorias Cocácea Gram (+) ITU-ITS-IHO
vancomicina
Infección intraabdominal
resistente Klebsiella
Bacilo Gram (-)
pneuomiae
ITU-ITS-IHO Infecciones respiratorias
Pseudomonas
Bacilo Gram (-)
ITU-ITS-IHO
aeruginosa
No fermentador
Infecciones respiratorias
Serratia
Bacilo Gram (-)
ITU-ITS-IHO
marcenscens Adenovirus
Virus respiratorio Infección respiratoria Conjuntivitis
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Agentes etiológicos más frecuentes en IAAS de pacientes adultos (extraído de informes IAAS MINSAL) Microrganismo
Tipo
Tipo de infección habitual
Adenovirus
Virus respiratorio Infección respiratoria Conjuntivitis
Virus respiratorio Virus respiratorio Infección respiratoria sincicial Rotavirus
Virus entérico
Diarrea
Bordetella
Bacilo Gram (-)
Infección respiratoria
perussis
Fastidioso
Staphylococcus
Cocácea Gram (+) ITS – IHO
aureus
Infecciones respiratorias
Acinetobacter
Bacilo Gram (-)
Infección
baumannii
No fermentador
(NAVM)
Pseudomonas
Bacilo Gram (-)
ITU-ITS-IHO
aeruginosa
No fermentador
Infecciones respiratorias
Varicella Zoster
Virus
familia Varicela
herpes NAVM: Neumonía asociada a ventilación mecánica ITS: Infecciones del torrente sanguíneo IHO: Infecciones de herida operatoria ITU: Infecciones del tracto urinario
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respiratoria
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Reconocimiento de Brotes Existe una tendencia a utilizar el termino “brote” por sobre “epidemia” para no alarmar a los pacientes, personal y a la comunidad, de esa forma poder iniciar la investigación correspondiente y establecer medidas para prevenir, disminuir o mitigar la aparición de infecciones, a través de medidas de control definitivas, evitando que esta se expanda más allá de un grupo determinado. Los posibles brotes epidémicos pueden ser detectados a través de: a) Análisis rutinario de los datos de vigilancia epidemiológica b) Identificación de los casos en servicios de salud pública y privada c) Denuncias de la comunidad Para definir la presencia de un brote epidémico, es necesario comparar las tasas del periodo pre-epidemico (endemia habitual). Si
la
tasa
de
infecciones
del
periodo
epidémico
es
significativamente superior, se puede hablar de un brote. Además, en las IAAS de mayor incidencia o que se conozca que tienen el potencial de producir brotes epidémicos relevantes, se calcularan limites esperados, con el fin de detectar epidemias u otras variaciones en las tendencias de manera prematura
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Investigación de Brotes Epidémicos En términos generales favorece en lo siguiente: a) Crea una importante oportunidad de conocer las vías de transmisión y los factores de riesgo de una determinada infección. b) Permite conocer aspecto de la atención que deben ser mejorados y modificados c) Abre oportunidades al personal para capacitación en materias de identificación y manejo de brotes. La investigación de una epidemia requiere de la realización de una serie de actividades que pueden efectuarse de manera secuencial o simultáneamente: 1) Verificar el diagnostico y confirmar el brote: Comprobar diagnostico clínico y de laboratorio 2) Definición del caso y estrategia: Puede ser necesario revisar las fichas clínicas de otros pacientes, entrevistarse con el personal clínico, realizar cultivos a personas que presenten el mismo cuadro clínico u otras actividades específicas. 3) Estudio epidemiológico: En lo posible comparando las cifras y tasas con lo observado en otros periodos u otro indicador de los niveles esperados de infecciones pasadas.
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4) Descripción del brote: En términos de lugar, tiempo y afectados, cuadro clínico, morbilidad y letalidad. 5) Medidas de control inmediata: Reforzar precauciones estándar y medidas de aislamiento, según vía de transmisión. 6) Estudios adicionales: Para comprobar la hipótesis. Estudio de marcadores epidemiológicos, cultivos de posibles reservorios que, de acuerdo con la hipótesis, pueden estar asociados a la epidemia. 7) Medidas de control definitivas: De acuerdo con los resultados de los estudios adicionales. 8) Informar: Inscripción de datos en formulario de datos SICARS.
Los hospitales deben tener procedimientos escritos para prevenir brotes epidémicos que se producen por el ingreso de un paciente con una enfermedad en incubación por ejemplo varicela o sarampión. El procedimiento debe incluir al menos la notificación al comité, las medidas de aislamiento, el manejo de contactos y los periodos de tiempo que duraran las medidas. Los brotes epidémicos producen un estado de tensión especial en la personal del equipo de salud y la administración, por lo que se recomienda dar informes periódicos de la investigación y la
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justificaciรณn y alcances de las medidas de prevenciรณn y control establecidas.
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