Atlas de Córnea e Doenças Externas by Editora Cultura Médica

Ed it o res

Sérgio Kwitko

. Samuel Rymer

ISBN 978-85-7006-699-2

9 788570 066992

atlas de córnea e doenças externas

www.culturamedica.com.br

Ed ito re s

Sérgio Kwitko

at l a s

Samuel Rymer

cornea e

DOENÇAS EXTERNAS

Co e d i t o r a s

Samara Marafon Gabriela Zambon

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III 

Editores Sérgio Kwitko

Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Fellowship em Córnea e Doenças Externas no Doheny Eye Institute, University of Southern California, Los Angeles, EUA Preceptor do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Vice-Presidente da SOBLEC – Departamento de Córnea (biênio 2018-2019)

Samuel Rymer

Professor-Titular Aposentado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), RS Mestrado e Doutorado em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Fellowship em Cirurgia de Segmento Anterior pela McGill University, Montreal, Canadá Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas e Coordenador da Equipe de Transplante de Córnea do Hospital de Clínicas de Porto Alegre de 1998 a 2016, RS

Coeditoras Samara Marafon

Oftalmologista na Clínica OftalmoCentro e Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre, RS Pós-Graduanda em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Fellowship em Córnea e Doenças Externas pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS

Gabriela Zambon

Fellowship em Córnea e Doenças Externas pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS

Rio de Janeiro – RJ – Brasil 

V 

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ A881 Atlas de córnea e doenças externas / editores Sérgio Kwitko, Samuel Rymer; coeditoras Samara Marafon, Gabriela Zambon - Rio de Janeiro : Cultura Médica, c2019. Vários colaboradores. ISBN 978-85-7006-699-2 1. Córnea - Doenças. 2. Oftalmopatias. 3. Oftalmologia. I. Kwitko, Sérgio. II. Rymer, Samuel. III. Marafon, Samara. IV. Zambon, Gabriela. CDD: 617.7084 CDU: 617.7-89.243(084)

© Copyright 2019 Cultura Médica® Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998. Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal. Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil

Cultura Médica®

Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 / 3173-8834 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

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VI 

Apresentação

É com grande satisfação, orgulho e prazer que tenho a prerrogativa de escrever a apresentação do ATLAS DE CÓRNEA E DOENÇAS EXTERNAS – editado pelos admiráveis amigos Sérgio Kwitko e Samuel Rymer, com a ajuda fundamental das colegas Samara Marafon e Gabriela Zambon. Esta publicação celebra e ilustra o prazer de praticar oftalmologia no dia a dia. De fato, ao realizarmos o exame de biomicroscopia, podemos muitas vezes correlacioná-lo com exames de imagem para documentar e explorar medidas e informações verdadeiramente em nível histológico. Todo oftalmologista deve estar consciente desse nosso verdadeiro privilégio. O livro traz mais de 700 fotos, de alta qualidade, sobre a grande maioria das condições clínicas que um oftalmologista pode encontrar em córnea e superfície ocular. Aborda desde as pálpebras e anexos até o endotélio da córnea. Abrange todas as condições patológicas e vai até as cirurgias, incluindo as cirurgias refrativas e os transplantes lamelares posteriores ou endoteliais. De forma didática e organizada, considera a anatomia e as diversas doenças de acordo com a patogenia, incluindo as manifestações de doenças sistêmicas. Com isso, tornase uma ferramenta fantástica que serve tanto para um acadêmico interessado em oftalmologia, como para o colega oftalmologista que quer solidificar sua experiência em córnea e superfície ocular, e, até mesmo, para o sub(ou super)especialista. Os editores já contam com diversas contribuições em nosso meio científico. Esta experiência dá a qualidade ímpar para o livro, enriquecido com a colaboração de muitos dos melhores especialistas de nosso país. Houve cuidado especial em atribuir o crédito específico para o colaborador em cada uma das imagens utilizadas. Esse atencioso cuidado ilustra o compromisso ético e capricho dos editores. Este ATLAS celebra a qualidade da oftalmologia praticada no Brasil, uma das maiores e mais bem organizadas do mundo. De fato, acompanha e contribui para esta maravilhosa e contínua evolução, permitindo-nos ajudar sempre e cada vez mais os nossos pacientes. O projeto conta com a qualidade editorial e com toda a tradição da CULTURA MÉDICA. Sem dúvidas, é uma obra indispensável em todas as estantes das bibliotecas particulares e públicas frequentadas por oftalmologistas que falam a língua portuguesa. Dr. Renato Ambrósio Jr. 

VII 

Prefácio

Foi uma honra e um grande prazer ter a oportunidade de escrever este Atlas de Córnea e Doenças Externas, agrupando fotos de diversas doenças dessas importantes áreas. A maior relevância desta obra é ter contado com a participação experiente de inúmeros colegas dessa subespecialidade e a constatação do alto nível da oftalmologia por eles praticada. Esperamos que este Atlas venha a acrescentar conhecimentos de córnea e doenças externas ao universo fantástico da Oftalmologia. Sérgio Kwitko Samuel Rymer

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IX 

Agradecimentos

Agradecemos profundamente às colegas Samara Marafon e Gabriela Zambon o árduo trabalho de organizar as figuras e legendas, de fundamental importância na confecção do Atlas, e aos diversos colegas, relacionados a seguir, que, gentil e prontamente, enviaram belíssimas fotos para ilustrá-lo. Sem a prestimosa colaboração desses colegas, esta obra não seria possível. Nosso muitíssimo obrigado do fundo do coração! Alfredo Ribeiro Silva

Amanda Pires Barbosa

Professor-Associado do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP

Pós-Graduanda do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP

Álvaro Garcia Rossi

André Romano Fellowship em Córnea e Doenças Externas no Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, Miller School of Medicine, EUA Fellowship em Retina e Vítreo pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Professor-Adjunto da University of Miami, Miller School of Medicine, EUA Professor-Visitante do Departamento de Oftalmologia e do Laboratório de Patologia Ocular da McGill University, Montreal, Canadá

Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP Professor-Associado de Oftalmologia da Universidade Federal de Santa Maria e da Universidade Franciscana de Santa Maria, RS

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XI 

Andressa Prestes Stolz

César Lipener

Oftalmologista pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Especialista em Córnea e Doenças Externas pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS

Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Chefe do Setor de Lentes de Contato e Refração da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP, de 1994 a 2014 Presidente da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria (SOBLEC) de 2001 a 2013

Anna Flora Teixeira Soto Pelinson

Cleusa Coral-Ghanem Responsável pelo Departamento de Lentes de Contato do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, Joinville, SC Doutora em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria (SOBLEC) Coordenadora da Comissão Científica e do Conselho Deliberativo da SOBLEC

Pós-Graduanda do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP

Bruna Lima Rymer

Danielle Kamiji

Fellowship em Transplante de Córnea e Doenças Externas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular no Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre, RS Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular na Santa Casa de São Paulo, SP Preceptora da Residência de Oftalmologia do Hospital Conceição, Porto Alegre, RS Mestre em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), RS

Residente em Oftalmologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP

Bruno Schneider de Araújo

Daniele Sayuri Suzuki

Fellowship em Córnea e Doenças Externas pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Membro da Equipe do OftalmoCentro, Porto Alegre, RS Preceptor do Setor de Transplante de Córnea do Instituto Ivo Correa Meyer, Porto Alegre, RS

Fellowship em Córnea e Doenças Externas pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Preceptora do Setor de Córnea e Doenças Externas do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS Preceptora do Setor de Catarata do Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre, RS

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XII 

Diane Ruschel Marinho

Fábio Dornelles

Chefe do Serviço de Oftalmologia e do Setor de Córnea e Doenças Externas do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Professora-Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS Sócia-Fundadora e Diretora do OftalmoCentro, Porto Alegre, RS

Residência e Fellowship em Córnea e Doenças Externas pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Preceptor do Setor de Catarata do Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre, RS Sócio-Diretor da Visum Oftalmolgia – Porto Alegre, RS

Edmundo J. Velasco Martinelli

Fernando Cançado Trindade

Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa do Serviço de Residência da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC, SP Sócio-Diretor do Centro Oftalmológico Laser Ocular ABC, SP Diretor da TecLASER – Associação Nacional das Empresas Usuárias de Tecnologias a Laser em Oftalmologia

Diretor do Instituto de Oftalmologia Cançado Trindade, Belo Horizonte, MG Membro da Academia Mineira de Medicina Membro do International Intraocular Implant Club Professor de Oftalmologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), de 1983 a 2008, Belo Horizonte, MG Presidente da Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares, de 1994 a 1996

Edna Almodin Diretora do Provisão Hospital de Olhos de Maringá, PR Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP Presidente da Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO), de 2019 a 2020 Membro do International Intraocular Implant Club

Fernando Chahud Professor-Doutor do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP

Eduardo Melani Rocha Professor do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP

Ever Ernesto Caso Rodriguez Médico-Assistente do Hospital das Clínicas e do Instituto Suel Abujamra Médico-Orientador no Setor de Oncologia Ocular na EPM-UNIFESP

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XIII 

Fernando Procianoy Professor-Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS Responsável pelo Setor de Oculoplástica do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS

Isabel Habeyche Cardoso

Luciano Porto Bellini

Especialista em Uveítes e Ultrassom pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Diretora do Instituto de Olhos Habeyche Cardoso, Porto Alegre, RS

Professor de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul, RS Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS

Jordana Sandes Barbosa Soares

Marcelo Cunha

Fellowship em Córnea e Doenças Externas pelo CEROF/UFG, Goiânia, GO Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO Preceptora do Setor de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO

Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Chefe do Setor de Córnea da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP, de 1994 a 1995 Chefe do Setor de Técnica Cirúrgica em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP, de 1999 a 2000

Leidiane Adriano Pereira

Maria Cláudia Schelini

Pós-Graduanda do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP

Fellowship em Córnea e Doenças Externas pelo CEROF/UFG, Goiânia, GO Mestranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO

Leonardo Torquetti

Mariana Paludo

Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG Diretor do Centro de Excelência em Oftalmologia, Pará de Minas, MG

Médica-Residente em Oftalmologia do Hospital Conceição, Porto Alegre, RS

Lúcia Kliemann

Melissa Manfroi Dal Pizzol

Médica-Patologista do Serviço de Patologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), RS Preceptora da Residência Médica em Patologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Diretora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), RS

Preceptora dos Setores de Córnea e Doenças Externas e de Lentes de Contato do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS

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XIV 

Monica Alves

Pedro Bertino Moreira

Professora e Pesquisadora no Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP Doutora pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP Pós-Doutorado pela Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto, SP

Médico-Especialista em Córnea na Clínica INOB – Brasília, DF Doutorando pela Universidade de São Paulo (USP), SP Ex-Chefe do Setor de Córnea da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira,SP Ex-Preceptor do Setor de Córnea do Hospital Oftalmológico de Sorocaba, SP

Patricia Gus

Ramon Coral Ghanem

Doutora em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP), SP Pós-Doutorado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Fellowship em Cirurgia Refrativa pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Médica Contratada do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS

Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, Joinville, SC Doutor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP), SP Fellowship em Cirurgia Refrativa e Córnea no Massachusetts Eye and Ear Infirmary – Harvard Medical School, Boston, EUA

Patrícia Marback

Ramon Joaquim Hallal Junior

Fellowship em Doenças Externas e Córnea na Universidade de São Paulo (USP) e no Doheny Eye Institute, USC, Los Angeles, EUA Doutora em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Preceptora da Residência e Coordenadora da Equipe de Transplante de Córnea do HUPES, Universidade Federal da Bahia, BA

Fellowship em Cirurgia Refrativa e Córnea do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, Joinville, SC

Patrick Frensel de M. Tzelikis

Renato Ambrósio Jr.

Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG Pós-Doutorado pela Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP Fellowship em Córnea, Doenças Externas e Refrativa pelo Wills Eye Hospital, Philadelphia, USA Coordenador da Residência Médica do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF

Professor-Adjunto de Oftalmologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), RJ Professor-Afiliado da Pós-Graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Fundador e Coordenador Científico do Grupo de Estudos em Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro, RJ Diretor de Córnea e Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Rio de Janeiro, RJ

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XV 

Renato A. Neves

Sandro Coscarelli

Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Pós-Doutorado pela Harvard Medical School, Boston, EUA Diretor do Eye Care Hospital de Olhos, São Paulo, SP

Diretor da Clínica de Olhos Ennio Coscarelli, Belo Horizonte, MG Responsável pelo Departamento de Cirurgia Refrativa da Optical Laser, Belo Horizonte, MG Preceptor de Córnea no Hospital São Geraldo, Belo Horizonte, MG Preceptor de Córnea no Instituto de Olhos de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG

Richard Hida

Sidney Júlio de Faria e Sousa

Membro do Grupo de Estudo em Superfície Ocular – Hospital das Clínicas – Universidade de São Paulo (USP), SP Oftalmologista do Setor de Ótica Cirúrgica – Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Oftalmologista do Setor de Cirurgia de Catarata do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, SP

Professor-Associado do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP

Rodrigo Pavanelli

Tadeu Cvintal

Médico-Oftalmologista-Assistente e Orientador do Setor de Córnea do Hospital Oftalmológico de Sorocaba, SP Médico-Oftalmologista-Orientador do Setor de Doenças Externas e Córnea do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP

Fundador e Diretor do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo, SP

Rubens Belfort Neto

Tauan de Oliveira

Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Professor-Afiliado de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Presidente da Sociedade Pan-Americana de Oncologia Ocular (20162018) Diretor do Centro de Oncologia Ocular (IPEPO) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP

Fellowship em Retina e Vítreo e Neuroftalmologia pelo CEROF/UFG, Goiânia, GO Mestrando em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO

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XVI 

Terla Castro

Vinícius Coral Ghanem

Preceptora do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Porto Alegre, RS

Oftalmologista e Diretor Médico do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, Joinville, SC Fellowship em Córnea e Cirurgia Refrativa, Universidade da Califórnia/ Davis, EUA Doutor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP), SP

Tiana Gabriela Burmann

Waldir Portellinha

Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular na Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP Doutora em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMRP-USP), SP Membro da Equipe do OftalmoCentro, Porto Alegre, RS

Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP Diretor da Unidade de Cirurgia Ocular (ÚNICO), São Paulo, SP

Victor Andrigheti Coronado Antunes

William W. Binotti

Diretor do Instituto de Oftalmologia de Assis, SP Fellowship no Wills Eye Hospital, Philadelphia, EUA Membro da Equipe de Transplantes de Córnea do Instituto Tadeu Cvintal, São Paulo, SP

Oftalmologista pelo Complexo Hospitalar Ouro Verde, SP Fellowship em OCT pela Neovista Eye Center, Americana, SP Fellowship em Córnea na New England Eye Center, Tufts Medical Center, Boston, EUA

Alfredo Ribeiro Silva (17.41A e B, 17.54A-D, 17.63A-E) Álvaro Garcia Rossi (1.9, 2.2, 2.5, 5.56, 8.9, 9.1, 9.29A e B, 13.19, 16.4, 16.5, 16.15, 16.35, 17.27, 17,59, 17.60) Amanda Pires Barbosa (2.13, 2.45A e B, 2.49, 9.25A-D, 9,27A e B, 13.2, 14.9, 14.13, 16.19, 17.14, 17.41A e B, 17.54A-D, 17.63A-E) André Romano (2.8A-C, 11.13, 21.6) Andressa Prestes Stolz (2.17, 2.25, 2.60A e B, 8.16, 12.35, 13.17A e B, 13.20, 16.39, 17.21, 20.39A e B, 21.5) Anna Flora Teixeira Soto Pelinson (2.13, 2.45A e B, 2.49, 9.25A-D, 9.27A e B, 13.2, 14.9, 14.13, 16.19, 17.14, 17.41A e B, 17.54A-D, 17.63A-E) Bruna Lima Rymer (7.4, 14.1) Bruno Schneider de Araújo (5.25A e B, 5.35A e B, 5.42A e B, 5.63, 6.1, 12.19, 12.33, 12.36, 12.39, 16.11, 16.38, 17.43, 17.49, 20.9) César Lipener (8.15, 8.18) Cleusa Coral-Ghanem (2.39, 8.2, 8.3, 8.4) Danielle Kamiji (2.65, 4.12, 6.5, 6.16, 9.19, 17.3, 17.11) Daniele Sayuri Suzuki (4.6, 12.44) Diane Ruschel Marinho (2.30, 2.40, 2.66, 5.13, 8.11, 9.3, 9.4, 12.10A e B, 12.12, 12.21, 12.31, 13.3, 13.21, 17.29A e B, 18.24, 20.18, 20.24, 22.10) Edmundo J. Velasco Martinelli (5.10, 20.21, 20.37, 20.43) Edna Almodin (13.9) Eduardo Melani Rocha (2.13, 2.45A e B, 2.49, 9.25A-D, 9.27A e B, 13.2, 14.9, 14.13, 16.19, 17.14, 17.41A e B, 17.54A-D, 17.63A-E) Ever Ernesto Caso Rodriguez (17.2, 17.4A e B, 17.5A e B, 17.12, 17.13A e B, 17.15A-H, 17.16A-D, 17.17A-C, 17.22, 17.23, 17.38A e B, 17.39A e B, 17.45, 17.47A e B, 17.52A e B, 17.53A e B, 17.61A e B, 17.62) Fábio Dornelles (1.5A e B, 2.6, 2.27A e B, 2.61, 3.2, 6.21, 9.2, 9.8, 9.16A e B, 10.2, 11.4, 11.5, 11.10, 12.2A e B, 12.5, 12.34, 12.37, 12.41, 13.1, 13.4, 13.7, 13.8, 13.12, 13.15A e B, 17.20A e B, 17.48A e B, 20.1A e B, 20.5, 20.26A e B) Fernando Cançado Trindade (11.28, 11.34, 11.38, 11.41) Fernando Chahud (17.41A e B, 17.54A-D, 17.63A-E) Fernando Procianoy (1.8, 1.10, 1.12, 16.1, 17.9, 17.18, 17.51, 17.55, 17.57, 17.58) 

XVII 

Foto(s) do arquivo de fotodocumentação do Serviço/Setor de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (2.44, 2.58A-C, 2.67, 3.3A e B, 5.34, 16.25, 16.28, 21.17, 24.14) Gabriela Zambon (2.26, 2.69, 5.3, 5.5, 5.27A e B, 5.28, 5.72A-C, 7.2, 11.25A e B, 21.7, 23.8) Isabel Habeyche Cardoso (14.11, 14.12) Jordana Sandes Barbosa Soares (1.6, 1.18, 2.12, 2.15, 2.32, 2.74, 5.8, 5.9, 5.14, 5.18, 5.19, 5.22, 5.52, 5.55, 5.57, 5.58, 6.6, 6.8, 6.11, 6.14, 9.10A e B, 9.12, 11.27A e B, 11.29, 12.1, 15.1A e B, 15.2A e B, 16.34, 17.24, 17.33A-C, 17.34, 17.35, 17.44, 17.65) Leidiane Adriano Pereira (2,13, 2.45A e B, 2.49, 9.25A-D, 9.27A e B, 13.2, 14.9, 14.13, 16.19, 17.14, 17.41A e B, 17.54A-D, 17.63A-E) Leonardo Torquetti (4.2, 6.22, 12.24, 18.15, 18.23) Lúcia Kliemann (5.72A-C, 12.13A e B, 12.20A e B, 12.27A e B, 20.4) Luciano Porto Bellini (11.42) Marcelo Cunha (1.2, 1.13, 1.14A e B, 2.3, 2.4, 2.38, 2.63, 3.5, 4.3, 4.7, 5.59, 5.62, 10.4, 11.14, 12.9, 12.14, 13.13, 14.7, 20.59) Maria Cláudia Schelini (1.18, 2.74, 5.9, 5.14, 5.18, 5.19, 5.52, 5.57, 5.58, 6.8, 6.11, 6.14, 9.12, 11.27A e B, 12.1) Mariana Paludo (7.4) Melissa Manfroi Dal Pizzol (5.44A e B, 8.17A e B, 9.7, 10.3, 12.7, 12.10A e B, 12.12, 12.13A e B, 12.21) Monica Alves (2.48, 2.65, 4.12, 6.5, 6.16, 9.19, 17.3, 17.11, 17.42A e B) Patricia Gus (9.7) Patrícia Marback (2.22, 7.3, 16.2) Patrick Frensel de M. Tzelikis (5.4, 5.12, 5.65, 9.6, 11.36) Pedro Bertino Moreira (2.35, 11.43, 12.25) Ramon Coral Ghanem (1.1, 1.16, 2.10A e B, 2.23A e B, 2.34, 2.37, 2.57, 2.77, 3.7, 5.15, 6.20, 6.25, 11.2A e B, 11.6, 11.9, 11,24, 12.16, 12.26, 14.2, 17.32, 17.50, 18.13, 19.3, 19.5, 20.14, 20.19, 20.29, 20.32, 20.45A e B, 20.46, 20.49A-D, 20.50, 20.55, 20.64) Ramon Joaquim Hallal Junior (20.46, 20.50, 20.64) Renato Ambrósio Jr. (2.7, 2.21, 4.10, 5.38, 6.18, 6.19, 8.10, 11.11, 11.12, 11.31, 11.37, 11.39, 12.4A e B, 12.11, 12.29, 12.38, 12.40, 13.18, 18.3, 18.4, 18.11, 18.12, 20.28, 20.33, 20.56, 20.63) Renato A. Neves (2.46) Richard Hida (14.5) Rodrigo Pavanelli (11.32A e B) Rubens Belfort Neto (17.2, 17.4A e B, 17.5A e B, 17.12, 17.13A e B, 17.15A-H, 17.16A-D, 17.17A-C, 17.22, 17.23, 17.38A e B, 17.39A e B, 17.45, 17.47A e B, 17.52A e B, 17.53A e B, 17.61A e B, 17.62) Samara Marafon (2.76, 5.6, 5.41, 5.72A-C, 7.1, 8.17A e B, 11.26, 12.22, 16.36, 17.64, 18.22A e B, 21.21, 23.12, 24.10, 24.13A e B, 24.16) Sandro Coscarelli (2.31) Sérgio Kwitko (1.3, 1.4, 1.7, 1.11, 1.15, 1.17, 2.1, 2.9, 2.11, 2.14, 2.18, 2.20, 2.28A e B, 2.29A e B, 2.33A e B, 2.36, 2.41, 2.42, 2.43, 2.47, 2.50A e B, 2.51, 2.52, 2.53, 2.54, 2.55, 2.59A-C, 2.62, 2.64A-C, 2.68, 2.70, 2.72, 2.75, 3.1, 3.4A e B, 3.6, 4.1, 4.4A e B, 4.5, 4.8A e B, 4.9, 4.11, 5.1, 5.2, 5.7A e B, 5.16, 5.17, 5.20, 5.21, 5.23, 5.24A e B, 5.26, 5.29, 5.30, 5.31, 5.32, 5.33, 5.36, 5.37A-C, 5.40, 5.43, 5.45A e B, 5.46, 5.47A e B, 5.48, 5.49A e B, 5.50, 5.51, 5.53, 5.54, 5.60, 5.61, 5.64, 5.66, 5.67, 5.68, 5.69A e B, 5.70, 5.71A e B, 5.73A e B, 6.2A e B, 6.3A e B, 6.4, 6.7, 6.10A e B, 6.12, 6.13, 6.17A e B, 6.23, 8.1, 8.5, 8.6A e B, 8.7, 8.8, 8.12, 8.13, 8.14, 9.9, 9.14, 9.15A e B, 9.17, 9.18, 9.20, 9.21A e B, 9.22, 9.23, 9.24, 9.26, 9.28, 10.1, 10.2, 10.5, 10.6, 10.7, 11.1, 11.3A e B, 11.7, 11.8, 11.15, 11.16, 11.17, 11.18, 11.19, 11.20, 11.21, 11.22, 11.23, 11.30, 11.33A e B, 11.35, 11.40, 12.2A e B, 12.6, 12.15A e B, 12.23, 12.28, 12.32, 12.42A e B, 12.43, 12.45, 13.5, 13.6, 13.10, 13.11, 13.14A e B, 13.16, 13.22, 14.3, 14.4, 14.6, 14.8, 14.10, 16.3, 16.6, 16.8A e B, 16.9, 16.12, 16.13, 16.14, 16.16, 16.17, 16.18, 16.20A e B, 16.21, 16.22A e B, 16.23, 16.24, 16.26, 16.27, 16.29A-C, 16.30, 16.31, 16.32, 16.33, 16.37, 16.40, 17.1, 17.6, 17.7, 17.8A e B, 17.10, 17.19A e B, 17.25, 17.26A e B, 17.28, 17.30, 17.31, 17.36, 17.37A e B, 17.40, 18.1, 18.2, 18.5, 18.6, 18.7, 18.8, 18.9, 18.10, 18.14, 18.16, 18.17, 18.18, 18.19, 18.20, 18.21, 18.25, 18.26A e B, 19.1A e B, 19.2A e B, 19.4, 19.6, 19.7, 19.10, 19.11, 20.2, 20.3A e B, 20.6, 20.7A e B, 20.8, 20.10, 20.11, 20.12A-C, 20.13, 20.15, 20.16, 20.17, 20.20, 20.22, 20.23, 20.25, 20.27, 20.30, 20.31A e B, 20.34, 20.35, 20.36, 20.38, 20.41, 20.42, 20.44A e B, 20.47A e B, 20.48, 20.52, 20.53, 20.54, 20.58, 20.60, 20.61, 20.62, 21.1, 21.2, 21.4, 21.8, 21.9, 21.10, 21.11, 21.12, 21.13, 21.14, 21.15, 21.16, 21.18, 21.19, 21.20, 21.22, 21.23, 22.1, 22.2, 22.3, 22.4, 22.5, 22.6, 22.7, 22.8, 22.9, 22.11, 22.12A-D, 23.1, 23.2, 23.3, 23.4, 23.5, 23.6, 23.7, 23.9, 23.10, 23.11, 24.1, 24.2, 24.3, 24.4, 24.5, 24.6, 24.7A e B, 24.8, 24.9, 24.11, 24.12, 24.15) Sidney Júlio de Faria e Sousa (2.16, 2.19A e B, 2.24, 2.71, 5.39, 6.9, 6.15A e B, 16.7A e B, 16.10, 17.56A e B) Tadeu Cvintal (9.5, 12.3A e B, 12.18A e B, 12.30) Tauan de Oliveira (2.32, 5.55, 6.6, 9.10A e B, 11.29, 15.1A e B, 15.2A e B) Terla Castro (17.20A e B, 17.48A e B) Tiana Gabriela Burmann (9.11, 17.46) Victor Andrigheti Coronado Antunes (12.8, 12.17, 19.8, 19.9, 21.24) Vinícius Coral Ghanem (9.13A-C) Waldir Portellinha (2.56, 2.73, 5.11A e B, 6.24, 20.40, 20.51, 20.57, 21.3) William W. Binotti (2.8A-C, 11.13, 21.6)

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XVIII 

Dedicatórias

A minha esposa Andrea, melhor companheira e amiga, e aos meus filhos Lucas e João Pedro, sem cujo amor e suporte esta obra não teria sido possível. Dedico este Atlas aos meus pais Idel e Noemia, que me ensinaram a chegar aonde cheguei, e que continuam a me apoiar da dimensão onde se encontram agora. Sérgio Kwitko Dedico esta obra aos amores da minha vida: minha esposa Valderez, minhas filhas Bruna e Livia, e minhas amadíssimas netinhas Rafaela, que alegra nossa vida há quase 4 anos, e Melissa, que já está quase chegando para alegrar também. Samuel Rymer

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XIX 

Sumário

1 Doenças das Pálpebras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 Doenças da Conjuntiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3 Deficiência Límbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4 Olho Seco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5 Ceratites Infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 6 Ceratites não Infecciosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 7 Ceratites Intersticiais não Herpéticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8 Complicações Corneanas por Lentes de Contato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 9 Manifestações Corneanas e Esclerais de Doenças Sistêmicas. . . . . . . . . . . . . . . . . 71 10 Depósitos Corneanos de Medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 11 Doenças Ectásicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 12 Distrofias Corneanas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 13 Degenerações Corneanas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 14 Disgenesias Mesodérmicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 15 Síndrome Iridocorneoendotelial (Ice Syndrome). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 16 Trauma Corneano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 17 Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 

XXI 

18 Anéis Intracorneanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 19 Crosslinking do Colágeno Corneano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 20 Cirurgia Refrativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 21 Transplante Penetrante de Córnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 22 Transplante de Córnea Lamelar Anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 23 Transplante de Córnea Lamelar Posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 24 Ceratoprótese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Índice Alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

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XXII 

1 Doenças

das

Pálpebras

A função das pálpebras é proteger o globo ocular e distribuir o filme lacrimal para manter a integridade da superfície ocular. Alterações anatômicas ou funcionais das pálpebras podem resultar em sérios prejuízos para a superfície da córnea.

Figura 1.1. Blefarite estafilocócica em pálpebra Figura 1.2. Blefarite estafilocócica em pálpebra inferior: colarete em bases de cílios. (foto Ramon superior. (foto Marcelo Cunha) Ghanem)

Figura 1.3. Colarete em portador de blefarite se- Figura 1.4. Concreções conjuntivais em paciente borreica. (foto Sérgio Kwitko) com blefarite seborreica. (foto Sérgio Kwitko)

2  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 1.5 A e B. Secreção em “pasta de dente” à expressão das glândulas de meibomius. (fotos Fábio Dornelles)

Figura 1.6. Hordéolo de pálpebra inferior em paciente com rosácea. (foto Jordana Sandes)

Figura 1.7. Hordéolo em pálpebra inferior. (foto Figura 1.8. Calázio em pálpebra superior. (foto Fernando Procianoy) Sérgio Kwitko)

Doenças das Pálpebras  3

Figura 1.9. Calázio pediculado. (foto Álvaro Rossi) Figura 1.10. Paracoccidioidomicose palpebral. (foto Fernando Procianoy)

Figura 1.11. Ectrópio senil. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 1.13. Ceratite punctata inferior em paciente com blefarite. (foto Marcelo Cunha)

Figura 1.12. Lagoftalmo por ectrópio senil bilateral. (foto Fernando Procianoy)

4  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 1.14 A e B. Úlcera marginal catarral em paciente portador de blefarite estafilocócica. (fotos Marcelo Cunha)

Figura 1.15. Proliferação fibrovascular corneana Figura 1.16. Flictênula conjuntival acometendo em paciente portador de blefarite estafilocócica. limbo. (foto Ramon Ghanem) (foto Sérgio Kwitko)

Figura 1.17. Flictênula límbica em blefarite esta- Figura 1.18. Úlcera de córnea por exposição devido a coloboma de pálpebra superior. (foto Maria filocócica. (foto Sérgio Kwitko) Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

2 Doenças

Conjuntiva

Conjuntivites Infecciosas A história, o quadro clínico e a presença de folículos, papilas ou membranas sugerem o diagnóstico etiológico. Em algumas condições, somente a cultura e a citologia da conjuntiva vão estabelecer o diagnóstico.

Figura 2.1. Reação folicular e secreção mucoide Figura 2.2. Formação de membrana sobre conjuntivite aguda: achado típico das infecções adenoviem conjuntivite viral. (foto Sérgio Kwitko) rais. (foto Álvaro Rossi)

Figura 2.3. Retirada de membrana conjuntival em Figura 2.4. Fibrose em conjuntiva tarsal superior conjuntivite adenoviral. (foto Marcelo Cunha) pós-conjuntivite adenoviral. (foto Marcelo Cunha)

6  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 2.5. Hemorragia subconjuntival em conjunFigura 2.6. Opacidades corneanas subepiteliais póstivite viral aguda. (foto Álvaro Rossi) conjuntivite adenoviral secundárias a reação imunológica às proteínas virais na córnea. Clinicamente são opacidades branco-acinzentadas subepiteliais que não causam elevação. (foto Fábio Dornelles)

Figura 2.7. Infiltrados numulares subepiteliais após ceratoconjuntivite viral epidêmica: aspecto à biomicroscopia com iluminação direta difusa. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Doenças da Conjuntiva  7

C Figura 2.8 A-C. Infiltrados corneanos subepiteliais 1 mês após conjuntivite adenoviral em olho esquerdo. A. Scaning laser ophthalmoscope (SLO) demonstrando a localização. B. B-scan da tomografia de coerência óptica (OCT) com destaque dos infiltrados (setas cheias) e C. Enface OCT demonstrando a distribuição dos infiltrados corneanos usando um corte de 40 micra de espessura a 60 micra de profundidade da superfície da córnea. (fotos André Romano e William Binotti)

Figura 2.9. Lesão palpebral por molusco contagioso: a lesão característica é uma pápula rósea única, com umbilicação central. (foto Sérgio Kwitko)

8  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 2.10 A e B. Conjuntivite por molusco contagioso. Aspecto da lesão palpebral (A) e conjuntival (B) do paciente acometido: presença de folículos difusos entre a trama vascular da conjuntiva tarsal superior, tal qual a resposta padrão frente a infecções virais. (fotos Ramon Ghanem)

Figura 2.12. Oftalmia neonatal por gonococo. Figura 2.11. Reação papilar e secreção purulenta Normalmente se inicia alguns dias após o nasciabundante em conjuntivite bacteriana. (foto Sérgio mento, com resposta papilar maior que a resposta Kwitko) folicular. A conjuntivite é muito intensa e pode estar associada a quemose, pseudomembrana e secreção mucopurulenta. (foto Jordana Sandes) Figura 2.13. Ceratoconjuntivite gonocócica. Paciente homem, 33 anos, apresentando conjuntivite hiperaguda, edema palpebral, quemose, injeção ciliar, úlcera de córnea perfurada (seta) tamponada pela íris, infiltrados estromais perilesionais. O gonococo é um dos poucos agentes etiológicos capazes de penetrar o epitélio corneano íntegro e gerar perfuração em curto espaço de tempo. (foto Leidiane A. Pereira, Amanda Pires Barbosa, Anna Flora T. S. Pelinson e Eduardo Melani Rocha)

Doenças da Conjuntiva  9

Figura 2.14. Reação folicular em conjuntiva tar- Figura 2.15. Reação folicular em conjuntiva tarsal superior secundária a infecção por Chlamydia sal superior secundária a infecção por Chlamydia trachomatis. (foto Sérgio Kwitko) trachomatis. (foto Jordana Sandes)

Figura 2.16. Ceratoconjuntivite oculogenital por Chlamydia trachomatis, com reação folicular e discretíssima secreção mucopurulenta. (foto Sidney Júlio de Faria e Sousa)

Figura 2.17. Infiltrados corneanos imunológicos subepiteliais periféricos em paciente com conjuntivite por Chlamydia trachomatis. (foto Andressa Stolz)

10  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 2.18. Folículos em conjuntiva tarsal superior em paciente com tracoma. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 2.19 A e B. Fossetas de Herbert no tracoma (sequela da reação folicular límbica superior). (fotos Sidney Júlio de Faria e Sousa)

Conjuntivites Não Infecciosas São as conjuntivites potencialmente mais graves, uma vez que podem também comprometer a córnea, causando graves sequelas funcionais.

Figura 2.20. Síndrome oculoglandular de Parinaud. (foto Sérgio Kwitko)

Doenças da Conjuntiva  11

Figura 2.21. Síndrome oculoglandular de Pari- Figura 2.22. Conjuntivite lenhosa. Aspecto de naud por esporotricose. Condição rara, geralmente membrana fibrosa em conjuntiva tarsal superior. unilateral, caracterizada por conjuntivite granulo- (foto Patrícia Marback) matosa associada a diversas doenças infecciosas, tais como doença da arranhadura do gato (Bartonella henselae), tularemia, esporotricose, sarcoidose, tuberculose e sífilis. (foto Renato Ambrósio Jr.)

A B Figura 2.23 A e B. Conjuntivite lenhosa. A. Placa fibrosa extensa em conjuntiva tarsal inferior. B. Tentativa de remoção de placa fibrosa. (fotos Ramon Ghanem)

12  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 2.24. Coloração por rosa bengala na toxi- Figura 2.25. Papilas gigantes no tarso superior na cidade por medicamentos instilados no saco con- conjuntivite vernal. (foto Andressa Stolz) juntival. O tingimento da conjuntiva é mais intenso no canto nasal inferior, onde a medicação se acumula antes de ser drenada pelas vias lacrimais. (foto Sidney Júlio de Faria e Sousa)

Figura 2.26. Papilas gigantes na ceratoconjuntivite vernal. Paciente de 8 anos com história de dermatite atópica e rinite alérgica. Realizada exérese de papilas com transplante de conjuntiva autólogo, por falha no tratamento clínico. (foto Gabriela Zambon)

Figura 2.27 A e B. Ceratoconjuntivite vernal com úlcera em escudo, causada pelo trauma crônico das papilas gigantes sobre a córnea superior. (fotos Fábio Dornelles)

Doenças da Conjuntiva  13

Figura 2.28 A e B. Conjuntivite vernal com apresentação mista. A. Acometimento palpebral. B. Acometimento límbico. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 2.29 A e B. Nódulos de Horner-Trantas. Característicos da conjuntivite vernal, esses nódulos são compostos de grânulos eosinofílicos e restos epiteliais. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 2.30. Úlcera em escudo com placa de fibrina extensa em paciente com quadro de ceratoconjuntivite vernal. Nesses casos é indicada retirada mecânica da placa para resolução do quadro. (foto Diane Marinho)

14  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 2.31. Conjuntivite papilar gigante. (foto Figura 2.32. Conjuntivite papilar gigante em tarso superior. Resposta inflamatória crônica ao dano Sandro Coscarelli) ocular de etiologia variada: alérgica, uso prolongado de lentes de contato, prótese ocular ou, ainda, exposição de fios de sutura. (foto Tauan de Oliveira e Jordana Sandes)

Figura 2.33 A e B. Aspecto clínico de paciente com dermatite atópica com acometimento facial (A) e ocular (B). (fotos Sérgio Kwitko)

Doenças da Conjuntiva  15

Figura 2.34. Conjuntivite alérgica aguda: quemose Figura 2.35. Limbo gelatinoso em conjuntivite e secreção aquosa de instalação rápida, mecanismo atópica. (foto Pedro Bertino Moreira) IgE mediado. (foto Ramon Ghanem)

Figura 2.36. Ceratoconjuntivite límbica superior Figura 2.37. Ceratoconjuntivite límbica superior. Aspecto ao exame com fluoresceína e luz de cobalcorando com rosa bengala. (foto Sérgio Kwitko) to. (foto Ramon Ghanem)

Figura 2.38. Ceratoconjuntivite límbica superior. Figura 2.39. Ceratoconjuntivite de limbo superior Aspecto ao exame com rosa bengala. (foto Marcelo em usuário de lente de contato de silicone hidrogel. Cunha) (foto Cleusa Coral-Ghanem)

16  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 2.40. Primeiro dia de pós-operatório de transplante de membrana amniótica com adesivo de fibrina para ceratoconjuntivite límbica superior. (foto Diane Marinho)

Conjuntivites Cicatriciais Doenças das membranas mucosas, como penfigoide ocular cicatricial e síndrome de Stevens-Johnson, podem determinar conjuntivites cicatriciais crônicas com significativas alterações da superfície ocular, levando a graves complicações, como: defeitos epiteliais persistentes, úlceras tróficas, neovascularização, necrose corneana ou até perfurações oculares. Esses fenômenos ocorrem, particularmente, quando, além da destruição do epitélio corneano e conjuntival, há importante comprometimento do limbo. Penfigoide ocular cicatricial

Figura 2.41. Simbléfaro em penfigoide ocular ci- Figura 2.42. Queratinização da superfície ocular em catricial, caracterizando estágio III da doença. (foto penfigoide ocular cicatricial. (foto Sérgio Kwitko) Sérgio Kwitko)

Doenças da Conjuntiva  17

Figura 2.43. Queratinização e proliferação fibrovas- Figura 2.44. Queratinização extensa da superfície cular sobre a superfície corneana devido à penfigoide ocular por penfigoide ocular cicatricial, caracteriocular cicatricial. (foto Sérgio Kwitko) zando estágio IV, com anquilobléfaro em formação. (foto do arquivo de fotodocumentação do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre).

Figura 2.45 A e B. Penfigoide ocular cicatricial. (fotos Leidiane A. Pereira, Amanda Pires Barbosa, Anna Flora T. S. Pelinson e Eduardo Melani Rocha)

18  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 2.46. Penfigoide ocular cicatricial. (foto Renato Figura 2.47. Pseudopenfigoide ocular por uso de Neves) colírio cicloplégico em paciente com catarata rubra. (foto Sérgio Kwitko)

Síndrome de Stevens-Johnson

Figura 2.48. Conjuntivite devido à síndrome de Figura 2.49. Síndrome de Stevens-Johnson fase Stevens-Johnson por alopurinol, fase aguda. (foto aguda: conjuntivite papilar membranosa aguda. (foto Leidiane A. Pereira, Amanda Pires Barbosa, Anna Monica Alves) Flora T. S. Pelinson e Eduardo Melani Rocha)

Doenças da Conjuntiva  19

A B Figura 2.50 A e B. Conjuntivalização da superfície devido à síndrome de Stevens-Johnson. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 2.51. Conjuntivalização corneana total devido Figura 2.52. Conjuntivalização extensa da superà síndrome de Stevens-Johnson. (foto Sérgio Kwitko) fície corneana em paciente com síndrome de Stevens-Johnson. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 2.53. Conjuntivalização corneana devido à síndrome de Stevens-Johnson. (foto Sérgio Kwitko)

20  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 2.54. Perfuração central em síndrome de Figura 2.55. Adesivo de iso-butil-cianoacrilato em Stevens-Johnson. (foto Sérgio Kwitko) perfuração central corneana devido à síndrome de Stevens-Johnson. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 2.56. Queratinização da superfície ocular devido à síndrome de Stevens-Johnson. (foto Waldir Portellinha)

Figura 2.57. Conjuntivalização da superfície em Stevens-Johnson. (foto Ramon Ghanem)

Doenças da Conjuntiva  21

C Figura 2.58 A-C. Deficiência límbica em paciente portador da síndrome de Lyell: A. Conjuntivalização e defeito epitelial persistente, pré-operatório. B. Três anos pós-operatório de transplante alogênico de limbo conjuntival. C. Queratinização periférica 9 anos após o transplante de limbo. (fotos do arquivo de fotodocumentação do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre)

22  Atlas de córnea e doenças externas

Degenerações da Conjuntiva

C Figura 2.59 A-C. Conjuntivocálase: redundância de tecido conjuntival, que pode gerar sintomas como sensação de corpo estranho. A e B. Iluminação direta. C. Iluminação com filtro de azul de cobalto e fluoresceína. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 2.60 A e B. Pterígio. A. Grau 1: extensão na córnea até 2mm; pode ocorrer depósito subepitelial de ferro próximo à cabeça do pterígio (linha de Stocker). B. Grau 2: envolvimento corneano de até 4mm. (fotos Andressa Stolz)

Doenças da Conjuntiva  23

Figura 2.61. Pterígio primário grau 3, com envolvi- Figura 2.62. Pterígio primário grau 3. (foto Sérgio mento corneano superior a 4mm, acometendo, inclu- Kwitko) sive, o eixo visual. (foto Fábio Dornelles)

Figura 2.63. Pterígio primário grau 3, com extensão e fibrose de conjuntiva inferior alterando o posicionamento palpebral. (foto Marcelo Cunha)

24  Atlas de córnea e doenças externas

C Figura 2.64 A-C. Pterígio recidivado: A. 4ª recidiva, B. 5ª recidiva e C. 8ª recidiva. É possível observar opacidades corneanas densas, fibrose e formação de simbléfaro. Histologicamente, o pterígio mostra alterações degenerativas elastóticas no colágeno estromal subepitelial vascularizado da conjuntiva. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 2.65. Pterígio recidivado (foto Monica Alves Figura 2.66. Aspecto ectoscópico de pterígio temporal e nasal concomitantes, graus 1 e 2, respectivae Danielle Kamiji) mente, sem comprometer o eixo visual. (foto Diane Marinho)

Doenças da Conjuntiva  25

Figura 2.67. Pterígio nasal e temporal com deficiência límbica. (foto do acervo de fotodocumentação do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre)

Figura 2.68. Pseudopterígio: causado quando uma faixa de conjuntiva saudável adere a uma área de córnea comprometida, como resposta a um episódio inflamatório agudo como queimadura química, úlcera de córnea (especialmente as imunes periféricas), trauma e conjuntivite cicatrizante. Neste caso, ocorreu após uma úlcera de córnea traumática. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 2.69. Pós-operatório de exérese primária de Figura 2.70. Aspecto pós-operatório ao final do pterígio nasal com transplante autólogo de conjun- primeiro mês de cirurgia de pterígio com transplante de conjuntiva. (foto Sérgio Kwitko) tiva e cola biológica. (foto Gabriela Zambon)

Figura 2.71. Esclerite necrosante tóxica por aplicação de mitomicina a 0,02% 5 anos após cirurgia de pterígio. (foto Sidney Júlio de Faria e Sousa)

26  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 2.72. Necrose conjuntival 30 dias após Figura 2.73. Necrose escleral pós-cirurgia de pterígio exérese de pterígio com uso de mitomicina-C. (foto com betaterapia. (foto Waldir Portellinha) Sérgio Kwitko)

Figura 2.74. Necrose escleral 5 anos pós-cirurgia Figura 2.75. Necrose escleral extensa 20 anos de pterígio com uso de mitomicina-C. (foto Maria após cirurgia de pterígio com betaterapia. (foto Sérgio Cláudia Schelini e Jordana Sandes) Kwitko)

Figura 2.76. Afinamento corneoescleral 3 meses Figura 2.77. Granuloma de conjuntiva no pós-operaapós cirurgia de pterígio com uso de mitomicina-C. tório de cirurgia de pterígio. (foto Ramon Ghanem) (foto Samara Marafon)

3 Deficiência Límbica

Queimaduras químicas ou térmicas graves, especialmente as causadas por substâncias alcalinas, doenças das membranas mucosas, como síndrome de Stevens-Johnson ou doença de Lyell, aniridia ou cirurgias múltiplas do segmento anterior, podem determinar alterações da superfície ocular, levando a graves complicações, como: defeitos epiteliais persistentes, úlceras tróficas, neovascularização, necrose corneana ou até perfurações oculares. Esses fenômenos ocorrem, particularmente, quando, além da destruição do epitélio corneano e conjuntival, há importante comprometimento do limbo.

Figura 3.1. Paliçadas de Vogt: características nor- Figura 3.2. Paliçadas de Vogt em paciente melamais distintivas do limbo corneoescleral humano. nodérmico. (foto Fábio Dornelles) São formadas por cristas fibrovasculares perpendiculares ao limbo corneano, onde se encontram as células-tronco do epitélio corneano. (foto Sérgio Kwitko)

28  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 3.3 A e B. Deficiência límbica em paciente já submetido a transplante de córnea: note os vasos calibrosos que ultrapassam os limites da interface. (fotos do arquivo de fotodocumentação do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre)

Figura 3.4 A e B. Padrão de deficiência límbica revelando proliferação fibrovascular sobre a córnea em aniridia. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 3.5. Deficiência límbica total: paciente Figura 3.6. Aspecto pós-operatório em transplanmulher de 84 anos, com vascularização, opacidade te de limbo conjuntival em paciente com deficiêne defeito epitelial corneano após exérese extensa cia límbica. (foto Sérgio Kwitko) de carcinoma epidermoide da córnea. (foto Marcelo Cunha)

Deficiência Límbica  29

Figura 3.7. Deficiência límbica em paciente usuário de lente de contato. (foto Ramon Ghanem)

4 Olho Seco

O filme lacrimal é composto pelas camadas aquosa, mucosa e lipídica. O olho seco é uma alteração do filme lacrimal que pode comprometer a integridade da superfície ocular e que ocorre por evaporação excessiva de lágrimas ou por deficiência na sua produção. O olho seco pode ocorrer em decorrência da baixa produção lacrimal – acometimento ocular primário ou secundário a doenças sistêmicas – ou, ainda, em decorrência da perda acelerada do filme lacrimal (forma evaporativa).

Figura 4.1. Ceratite punctata difusa em síndrome Figura 4.2. Coloração da conjuntiva e córnea insicca – avaliação com fluoresceína e luz com filtro feriores com rosa bengala em paciente portador de azul de cobalto. (foto Sérgio Kwitko) olho seco. (foto Leonardo Torqueti)

32  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 4.3. Sicca – coloração de rosa bengala na região interpalpebral. (foto Marcelo Cunha)

A B Figura 4.4 A e B. Úlcera trófica em Sjögren: há uma hipossecreção da glândula lacrimal, hiperosmolaridade lacrimal, instabilidade do filme lacrimal e alterações inflamatórias conjuntivais. A. Pré-tratamento. B. Após tratamento com colírio de soro autólogo. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 4.5. Ceratite filamentar em paciente portador de olho seco por síndrome de Sjögren: a falta de produção lacrimal pode resultar no aumento da produção de muco pelas células caliciformes da conjuntiva, gerando desequilíbrio na proporção aquosa/mucosa e predispondo à formação de filamentos de muco recobertos por epitélio aderidos à córnea. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 4.6. Ceratite filamentar em paciente de 57 anos, com longa história de tratamento para olho seco e queixa de dor, sensação de corpo estranho e fotofobia. (foto Danielle Suzuki)

Olho Seco  33

Figura 4.7. Ceratite filamentar: um aumento na quantidade ou na viscosidade da camada lipídica pode fragmentar a camada de muco em fios e danificar a camada epitelial corneana. (foto Marcelo Cunha)

Figura 4.8 A e B. Ceratite filamentar em paciente portador de olho seco e transplante de córnea: em córneas patológicas, há uma mudança da glicoproteína produzida, com predomínio da sulfomucina – que é mais viscosa que a sialomucina, alterando a polaridade na superfície e favorecendo a adesão do muco ou epitélio. A. Luz azul de cobalto. B. Iluminação difusa com luz branca. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 4.9. Tempo de ruptura precoce do filme lacrimal em paciente portador de olho seco e ceratotomia radial e astigmática prévias. (foto Sérgio Kwitko)

34  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 4.10. Imagem de reflexão de discos de Plácido em paciente com disfunção lacrimal – Break up time não invasivo. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Figura 4.11. Plug lacrimal de silicone para trata- Figura 4.12. Plug lacrimal aplicado em paciente mento do olho seco. (foto Sérgio Kwitko) com olho seco. (foto Monica Alves e Danielle Kamiji)

5 Ceratites Infecciosas

As ceratites infecciosas são geralmente de origem bacteriana, viral, micótica ou parasitária. A semelhança entre os quadros clínicos dificulta, muitas vezes, o diagnóstico clínico e temos de recorrer a exames laboratoriais para identificar o agente etiológico. Bacterianas

Figura 5.1. Ceratite bacteriana por Staphylococcus Figura 5.2. Ceratite bacteriana por Staphylococcus auaureus. (foto Sérgio Kwitko) reus pós-transplante de córnea. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.3. Ceratite bacteriana por Proteus mira- Figura 5.4. Ceratite bacteriana por Pseudomonas aeruginosa. (foto Patrick Tzelikis) bili. (foto Gabriela Zambon)

36  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 5.5. Ceratite bacteriana por Pseudomonas Figura 5.6. Ceratite bacteriana por Proteus miraaeruginosa em paciente imunossuprimido por trans- bilis em paciente com distrofia lattice, submetida a plante renal e pancreático. (foto Gabriela Zambon) 3 transplantes de córnea prévios, em uso de prednisolona colírio. (foto Samara Marafon)

Figura 5.7 A e B. Ceratite bacteriana com perfuração tamponada com adesivo de cianoacrilato. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 5.8. Necrose pós-ceratite bacteriana por Gram- Figura 5.9. Necrose por úlcera bacteriana por Gramnegativo. (foto Jordana Sandes) negativo. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

Ceratites Infecciosas  37

Figura 5.10. Ceratite bacteriana por Staphylococcus aureus pós-PRK. (foto Edmundo Martinelli)

Figura 5.11 A e B. Ceratite bacteriana por Mycobacterium sp pós-LASIK. (fotos Waldir Portellinha)

Figura 5.12. Paciente usuário de crack apresentando extensa produção e afinamento corneano em olho direito, com aspecto semelhante a blueberry (estafiloma anterior), após ceratite bacteriana por Staphylococcus epidermidis não tratada. (foto Patrick Tzelikis)

Figura 5.13. Ceratite bacteriana por infecção de botão doador em transplante lamelar de córnea. Cultura positiva em halo doador para Streptococcus sp. (foto Diane Marinho)

38  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 5.14. Úlcera por Staphylococcus aureus. Figura 5.15. Ceratite por Pseudomonas sp. em usuário de lente de contato gelatinosa hidrofílica. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes) (foto Ramon Ghanem)

Figura 5.16. Ceratite por Staphylococcus aureus Figura 5.17. Ceratite cristalina infecciosa pós-transpós-transplante de córnea. (foto Sérgio Kwitko) plante penetrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko)

Micóticas

Figura 5.18. Ceratite micótica por Aspergillus flavus. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

Ceratites Infecciosas  39

Figura 5.19. Ceratite de aspecto clínico sugestivo Figura 5.20. Ceratite micótica por Fusarium solade infecção micótica responsiva a tratamento clíni- ni. (foto Sérgio Kwitko) co com colírio de natamicina. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

Figura 5.21. Ceratite micótica por Fusarium so- Figura 5.22. Ceratite micótica por Fusarim sp. (foto lani em paciente com transplante de córnea. (foto Jordana Sandes) Sérgio Kwitko)

40  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 5.23. Ceratite micótica por Fusarium solani não responsiva a tratamento clínico nem a recobrimento conjuntival. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.24 A e B. Ceratite micótica por Fusarium solani. Lesões extensas com bordos irregulares e hipópio. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 5.25 A e B. Ceratite por Fusarium solani pós-facoemulsificação. Observar infiltrado superior denso, iniciado a partir de incisão principal (A). Persistência de infecção e recidiva de hipópio após lavagem de câmara anterior com anfotericina B e voriconazol (B). (fotos Bruno Schneider de Araújo)

Ceratites Infecciosas  41

Figura 5.26. Recidiva de ceratite micótica por Fusarium solani 3 meses após ceratoplastia penetrante a quente. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.27 A e B. Ceratite micótica por Fusarium solani pós-trauma vegetal em paciente com transplante de córnea prévio por ceratocone (A). Recidiva da infecção na interface e córnea doadora após transplante de córnea a quente (B). Paciente evoluiu com endoftalmite e foi submetido a evisceração. (fotos Gabriela Zambon)

Figura 5.28. Ceratite micótica por Lasiodiplodia Figura 5.29. Ceratite micótica por Aspergillus futheobromae com intensa necrose e perfuração cor- migatus. (foto Sérgio Kwitko) neana tamponada pela íris. (foto Gabriela Zambon)

42  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 5.30. Ceratite micótica por Aspergillus fla- Figura 5.31. Ceratite micótica por Aspergillus flavus. (foto Sérgio Kwitko) vus pós-trauma vegetal. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.32. Ceratite micótica por Candida albi- Figura 5.33. Ceratite micótica por Candida albicans. (foto Sérgio Kwitko) cans. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.34. Ceratite pós-trauma, possível etiologia micótica. (foto do arquivo de fotodocumentação do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre)

Ceratites Infecciosas  43

Figura 5.35 A e B. Ceratite micótica por Fusarium solani pós-trauma vegetal. (fotos Bruno Schneider de Araújo)

Figura 5.36. Ceratite micótica por Penicillium sp. Pós-trauma vegetal. (foto Sérgio Kwitko)

Virais

C Figura 5.37 A-C. Ceratite herpética epitelial dendrítica central. (fotos Sérgio Kwitko)

44  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 5.38. Ceratite herpética epitelial dendrítica corado com rosa bengala, quinto pós-operatório de protocolo de Athenas (ePTK + TCAT) em paciente previamente submetido a implante de anel intraestromal. (foto Renato Ambrósio Jr.).

Figura 5.39. Herpes simplex periférico. As lesões herpéticas periféricas são traiçoeiras para o diagnóstico. Frequentemente se apresentam como infiltrados subepiteliais lineares branco-acinzentados, recobertos por epitélio edemaciado, com minúsculas figuras dendríticas, denunciadas pelo corante rosa bengala. (foto Sidney Júlio de Faria e Sousa)

Figura 5.40. Ceratite herpética epitelial dendrítica Figura 5.41. Ceratite herpética pós-transplante de periférica em paciente imunossuprimido. (foto Sérgio córnea: note a localização das lesões na interface, Kwitko) quadro típico encontrado em pacientes com transplante de córnea. (foto Samara Marafon)

Ceratites Infecciosas  45

Figura 5.42 A e B. Úlcera neurotrófica pós-ceratite herpética, iluminação difusa com luz branca (A) e azul de cobalto (B). (fotos Bruno Schneider de Araújo)

Figura 5.43. Ceratite herpética geográfica recidivante após PTK. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.44 A e B. Úlcera neurotrófica pós-ceratite herpética, aspecto inicial (A) e após o tratamento cirúrgico com recobrimento de membrana amniótica (B). (fotos Melissa Dal Pizzol)

46  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 5.45 A e B. Ceratite estromal por Herpes simplex. Observar a presença de vasos calibrosos provenientes do limbo em direção à lesão. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 5.46. Ceratite intersticial não necrosante por Herpes simplex. Lesão causada por reação imunomediada aos antígenos virais. (foto Sérgio Kwitko)

A Figura 5.47 A e B. Ceratite intersticial herpética não necrosante periférica. (fotos Sérgio Kwitko)

Ceratites Infecciosas  47

Figura 5.48. Ceratite intersticial necrosante por Herpes simplex. Lesão provocada por mecanismo imunomediado e presença do vírus ativo. Note também a presença de depósitos medicamentosos por ciprofloxacino na lente de contato terapêutica. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.49 A e B. Necrose corneana devido ao uso de corticoide tópico em ceratite herpética estromal necrosante. A. Afinamento central com necrose corneana. B. Perfuração central com sinal de Seidel positivo. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 5.50. Décimo quinto dia pós-operatório de Figura 5.51. Anel imunológico de Wessely em cerarecobrimento conjuntival para tratamento de ceratite tite herpética estromal. (foto Sérgio Kwitko) herpética necrosante. (foto Sérgio Kwitko)

48  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 5.52. Anel imunológico de Wessely em ce- Figura 5.53. Ceratite endotelial disciforme herpératite herpética estromal. (foto Maria Cláudia Schelini tica. Note a delimitação endotelial cursando com e Jordana Sandes) edema estromal associado. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.54. Ceratite endotelial disciforme herpéti- Figura 5.55. Endotelite herpética difusa. (foto ca associada a sequela de ceratite estromal com ex- Tauan de Oliveira e Jordana Sandes) sudação lipídica dos vasos. (foto Sérgio Kwitko)

Ceratites Infecciosas  49

Figura 5.56. Ceratouveíte herpética com precipi- Figura 5.57. Herpes Zóster de acometimento facial delimitado à hemiface esquerda. (foto Maria Cláudia tados ceráticos. (foto Álvaro Rossi) Schelini e Jordana Sandes)

Figura 5.58. Acometimento facial com sinal de Figura 5.59. Ceratite epitelial com pseudodendriHutchinson positivo determinando acometimento tos por Herpes Zóster. (foto Marcelo Cunha) de ramo nasolacrimal do V par craniano (trigêmeo) em Herpes Zóster. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

50  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 5.60. Úlcera trófica por Herpes Zóster. (foto Figura 5.61. Aspecto pós-operatório inicial de Sérgio Kwitko) transplante de membrana amniótica para úlcera trófica após Herpes Zóster. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.62. Opacidade densa corneana central após Herpes Zóster. (foto Marcelo Cunha)

Acanthamoeba

Figura 5.63. Ceratite por Acanthamoeba. (foto Figura 5.64. Ceratite por Acanthamoeba. (foto Bruno Schneider de Araújo) Sérgio Kwitko)

Ceratites Infecciosas  51

Figura 5.65. Ceratite por Acanthamoeba, lesão cen- Figura 5.66. Ceratite por Acanthamoeba, lesão com vascularização periférica superficial. (foto tral densa bem delimitada. (foto Patrick Tzelikis) Sérgio Kwitko)

Figura 5.67. Ceratite por Acanthamoeba em paciente portador de ceratotomia radial e usuário de lente de contato gelatinosa para correção de hipermetropia. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.68. Ceratite por Acanthamoeba mimetizando ceratite geográfica herpética. Quadro clínico inicial pode ser semelhante nos dois casos, porém a dor desproporcional aos achados sugere Acanthamoeba. (foto Sérgio Kwitko)

A B Figura 5.69 A e B. Defeito epitelial com infiltrado estromal em ceratite por Acanthamoeba. (fotos Sérgio Kwitko)

52  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 5.70. Ceratite por Acanthamoeba, com anel imunológico, sem resposta clínica após 10 meses de tratamento. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 5.71 A e B. Anel imunológico em ceratite por Acanthamoeba. Note que o epitélio pode estar íntegro nessa fase da doença, com acometimento das camadas mais internas da córnea. (fotos Sérgio Kwitko)

Ceratites Infecciosas  53

C Figura 5.72 A-C. Paciente submetida a transplante penetrante por Acanthamoeba, sem evidência de atividade da doença há mais de 6 meses, com opacidade residual (A). No entanto, apresentou recidiva rápida e devastadora após transplante óptico (B). Lâmina de anatomopatológico demonstrando inúmeros cistos em camadas superficiais e profundas (flecha), coloração por HE (C). (fotos Samara Marafon, Gabriela Zambon e Lúcia Kliemann)

Figura 5.73 A e B. Escleroceratite por Acanthamoeba. Afinamento escleral perilimbar importante, com início após melhora do quadro corneano pós-transplante. (fotos Sérgio Kwitko)

6 Ceratites

não Infecciosas

Compreendem as doenças da córnea que, de um modo ou de outro, comprometem a superfície ocular, podendo resultar em graves prejuízos para a integridade ocular e a acuidade visual.

Figura 6.1. Sequela de ceratite de exposição em paciente de 25 anos com histórico de fechamento palpebral incompleto durante piscadas e sono, com opacidade corneana inferior. (foto Bruno Schneider de Araújo)

Figura 6.2 A e B. Leucoma pós-lagoftalmo em paciente com paralisia facial. (fotos Sérgio Kwitko)

56  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 6.3 A e B. Exposição prolongada de conjuntiva e córnea inferior devido a ectrópio senil, levando a neovascularização com acometimento até do eixo visual. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 6.4. Úlcera neurotrófica tardia póstrauma corneano contuso. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 6.5. Úlcera neurotrófica pós-radioterapia. Figura 6.6. Úlcera neurotrófica pós-ciclocrioterapia. (foto Tauan de Oliveira e Jordana Sandes) (foto Monica Alves e Danielle Kamiji)

Ceratites não Infecciosas  57

Figura 6.7. Úlcera neurotrófica devido a colírio Figura 6.8. Úlcera, necrose e descemetocele por anestésico. (foto Sérgio Kwitko) abuso de anestésico, pós-trauma por objeto metálico. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

Figura 6.9. Úlcera tóxica por uso excessivo de colírio anestésico, com necrose corneana difusa e fina camada de estroma residual recobrindo a Descemet. A dor intensa encoraja o uso contínuo da medicação, configurando um ciclo vicioso. (foto Sidney Júlio de Faria e Sousa)

Figura 6.10 A e B. Ceratite imunológica periférica, 6 meses após transplante penetrante de córnea, em paciente com prévia distrofia de Fuchs. (foto Sérgio Kwitko)

58  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 6.11. Úlcera de Mooren: ceratite crônica Figura 6.12. Úlcera de Mooren em paciente houlcerativa que se inicia na periferia e progride cen- mem de 66 anos, com afinamento corneano perifétral e circunferencialmente. É uma doença idiopáti- rico e bordas elevadas. (foto Sérgio Kwitko) ca que pode ter relação com causa autoimune e pode ser responsável por progressiva destruição completa do tecido corneano. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

Figura 6.13. Úlcera de Mooren. (foto Sérgio Figura 6.14. Aspecto tardio de úlcera de Mooren Kwitko) sem resposta clínica. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

Ceratites não Infecciosas  59

Figura 6.15 A e B. Ceratite ulcerativa periférica imunológica de causa desconhecida. (foto Sidney Júlio de Faria e Sousa)

Figura 6.16. Ceratite ulcerativa periférica, com descemetocele, tratada com cola de fibrina, patch corneano e recuo cirúrgico de conjuntiva. (foto Monica Alves e Danielle Kamiji)

Figura 6.17 A e B. Ceratite superficial de Thygeson. Lesões puntiformes não elevadas que coram ao exame com fluoresceína. (fotos Sérgio Kwitko)

60  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 6.18. Ceratite superficial de Thygeson na retroiluminação com campo vermelho. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Figura 6.19. Ceratite superficial de Thygeson vis- Figura 6.20. Ceratite superficial de Thygeson, na ta à tomografia de coerência óptica. (foto Renato iluminação direta focal. (foto Ramon Ghanem) Ambrósio Jr.)

Figura 6.21. Dellen da córnea: desidratação do Figura 6.22. Dellen após cirurgia de pterígio. (foto estroma corneano por má lubrificação secundária a Leonardo Torquetti) elevação ou edema escleral adjacente. (foto Fábio Dornelles)

Ceratites não Infecciosas  61

Figura 6.23. Dellen após transplante penetrante Figura 6.24. Dellen após cirurgia de pterígio com de córnea. (foto Sérgio Kwitko) betaterapia. (foto Waldir Portellinha)

Figura 6.25. Dellen após cirurgia de pterígio. (foto Ramon Ghanem)

7 Ceratites Intersticiais Não Herpéticas

A ceratite intersticial é um processo inflamatório crônico, não ulcerativo, que acomete o estroma corneano. Embora a causa principal seja a doença sifilítica, várias outras etiologias infecciosas ou autoimunes podem estar envolvidas.

Figura 7.1. Ceratite intersticial sifilítica com neovascularização profunda, descemetocele central de 4mm e preservação do estroma periférico. (foto Samara Marafon)

Figura 7.2. Ceratite intersticial não sifilítica: neovascularização profunda com necrose corneana difusa e descemetocele paracentral. Sorologias negativas para doenças infectocontagiosas, exceto IgG para Herpes simplex. (foto Gabriela Zambon)

64  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 7.3. Ceratite intersticial por síndrome de Figura 7.4. Estafiloma anterior enorme devido a ceratite intersticial por rubéola congênita. (foto Cogan. (foto Patrícia Marback) Bruna Rymer e Mariana Paludo)

8 Complicações Corneanas Lentes de Contato

por

As complicações decorrentes do uso de lentes de contato têm inúmeras causas, sejam relacionadas à má adaptação, aos cuidados que o paciente dedica ao seu uso, e mesmo, às próprias características das lentes. Traumas mecânicos, hipóxia, toxicidade, reações alérgicas e processos infecciosos são algumas das várias complicações possíveis.

Figura 8.1. Ceratite e pannus por lente de contato Figura 8.2. Alteração epitelial grosseira por desidratação da lente de contato hidrofílica de troca hidrofílica de troca anual. (foto Sérgio Kwitko) irregular. (foto Cleusa Coral-Ghanem)

Figura 8.3. Ceratite punctata grosseira, difusa e bilateral em usuário de lente de contato hidrofílica, para alta hipermetropia, de troca anual. (foto Cleusa Coral-Ghanem)

66  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 8.4. Infiltrados subepiteliais e edema de Figura 8.5. Pannus por lente de contato hidrofílicórnea, causados por hipóxia, em usuário de lente ca de troca anual. (foto Sérgio Kwitko) de contato hidrofílica para alta hipermetropia. (foto Cleusa Coral-Ghanem)

Figura 8.6 A e B. Neovascularização corneana intensa por uso contínuo de lente de contato hidrofílica de troca anual. A. Vascularização central. B. Vasos calibrosos a partir do limbo. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 8.7. Neovascularização em transplante lamelar profundo de córnea por uso de lente de contato hidrofílica de troca anual. A vascularização aumenta o risco de rejeição do enxerto. (foto Sérgio Kwitko)

Complicações Corneanas por Lentes de Contato  67

Figura 8.8. Conjuntivite papilar gigante induzida por lente de contato hidrofílica descartável. Nessa fase são comuns os sintomas de intolerância às lentes, sensação de corpo estranho e aumento da secreção ou muco pela manhã. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 8.9. Conjuntivite papilar gigante por de Figura 8.10. Depósitos proteicos em lente de lente de contato hidrofílica de troca anual. (foto contato hidrofílica de troca anual. (foto Renato Álvaro Rossi) Ambrósio Jr.)

Figura 8.11. Infiltrados corneanos periféricos devido a hipóxia induzida por lente de contato hidrofílica apertada de troca anual. (foto Diane Marinho)

68  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 8.12. Infiltrados corneanos periféricos devido a hipóxia induzida por lente de contato hidrofílica apertada de troca anual. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 8.13. Ceratite punctata superficial por len- Figura 8.14. Vasodilatação episcleral por lente de te de contato rígida gás-permeável apertada. (foto contato hidrofílica apertada de troca anual. (foto Sérgio Kwitko) Sérgio Kwitko)

Figura 8.15. Ceratite difusa por lente de contato Figura 8.16. Conjuntivite papilar gigante em usuário rígida gás-permeável velha, quebrada e mal adapta- de lente de contato rígida gás-permeável. O trauma da. (foto César Lipener) frequente com a lente rígida também favorece a formação das papilas gigantes. (foto Andressa Stolz)

Complicações Corneanas por Lentes de Contato  69

Figura 8.17 A e B. Compressão dos vasos episclerais por lente de contato escleral apertada. Obstrução completa dos vasos na borda da lente, dilatação total e hiperemia adjacente. (fotos Melissa Dal Pizzol e Samara Marafon)

Figura 8.18. Ceratite periférica em lente escleral mal adaptada corando a periferia, que apresenta toque. (foto César Lipener)

9 Manifestações Corneanas e Esclerais Doenças Sistêmicas

As alterações da córnea estão associadas a uma grande variedade de doenças sistêmicas. Por vezes ocorrem em doenças com diagnóstico definido, mas, em muitas ocasiões, o exame oftalmológico é que vai primeiramente estabelecer a relação de uma alteração da córnea com uma possível doença sistêmica. Doenças Metabólicas

Figura 9.1. Depósitos corneanos de cistina em pa- Figura 9.2. Cistinose ocular. (foto Fábio Dornelles) ciente portador de cistinose. (foto Álvaro Rossi)

Figura 9.3. Córnea verticillata na doença de Fabry. (foto Diane Marinho)

72  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 9.4. Aspecto corneano em caso de mucopolissacaridose tipo I (MPS I). (foto Diane Marinho)

Figura 9.5. Síndrome de Hurler ou mucopolissa- Figura 9.6. Aspecto da córnea em deficiência de lecitina-colesterol acetiltransferase (LCAT) em paciencaridose tipo I. (foto Tadeu Cvintal) te com hiperlipidemia. (foto Patrick Tzelikis)

Doenças Ósseas

Figura 9.7. Ruptura da membrana de Descemet em osteogenesis imperfecta. (foto Patricia Gus e Melissa Dal Pizzol)

Manifestações Corneanas e Esclerais de Doenças Sistêmicas  73

Doenças Dermatológicas

Figura 9.8. Entrópio mostrando os cílios corando Figura 9.9. Ceratite punctata traumática por tripor fluoresceína. (foto Fábio Dornelles) quíase inferior. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 9.10 A e B. Heliotropo bilateral por dermatomiosite. (fotos Tauan de Oliveira e Jordana Sandes)

Figura 9.11. Ictiose. (foto Tiana Burmann)

74  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 9.12. Síndrome KID: displasia ectodérmica congênita, com acometimento de pele, epitélio corneano e ouvido interno. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

C Figura 9.13 A-C. Síndrome EEC: esclerodactilia – displasia ectodérmica. Pode ser acompanhada de fendas orofaciais. A. Ausência de glândulas de Meibomius. B. Pannus superior e opacidades corneanas difusas. C. Acometimento de dedos das mãos. (fotos Vinícius Coral Ghanem)

Manifestações Corneanas e Esclerais de Doenças Sistêmicas  75

Doenças Reumatológicas

Figura 9.14. Úlcera imunológica em artrite reumatoide. Observar injeção ciliar e afinamento periférico, sem espaço de córnea clara entre a úlcera e o limbo. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 9.15 A e B. Úlcera imunológica em artrite reumatoide. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 9.16 A e B. Úlcera imunológica periférica em paciente com artrite reumatoide, aspecto corando com fluoresceína (A) e iluminação difusa (B). (fotos Fábio Dornelles)

76  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 9.17. Úlcera imunológica periférica em Figura 9.18. Ceratite ulcerativa periférica perfurada paciente portadora de artrite reumatoide. (foto em paciente com artrite reumatoide: protrusão de conteúdo iriano gerando corectopia. (foto Sérgio Kwitko) Sérgio Kwitko)

Figura 9.19. Ceratite ulcerativa periférica em pa- Figura 9.20. Úlcera periférica em paciente portador ciente com artrite reumatoide. (foto Monica Alves de lúpus eritematoso sistêmico. (foto Sérgio Kwitko) e Danielle Kamiji)

Figura 9.21 A e B. Ceratite ulcerativa periférica imunológica em paciente sem diagnóstico sistêmico. (fotos Sérgio Kwitko)

Manifestações Corneanas e Esclerais de Doenças Sistêmicas  77

Figura 9.22. Infiltrados periféricos imunológicos em paciente com artrite reumatoide. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 9.23. Episclerite difusa: ao exame, há regressão total da hiperemia e do ingurgitamento venoso 5 min após a instilação de colírio de fenilefrina a 10%. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 9.24. Escleroceratite em paciente portadora de artrite reumatoide. (foto Sérgio Kwitko)

78  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 9.25 A-D. Escleromalacia bilateral em paciente com artrite reumatoide. (fotos Amanda Pires Barbosa, Anna Flora T. S. Pelinson, Leidiane A. Pereira e Eduardo Melani Rocha)

Figura 9.26. Esclerite necrosante em paciente com artrite reumatoide. (foto Sérgio Kwitko)

Manifestações Corneanas e Esclerais de Doenças Sistêmicas  79

Figura 9.27 A e B. Paciente mulher, 61 anos, com diagnóstico de artrite reumatoide desde os 25 anos. Quadro indolor. A. Turgência vascular e afinamento escleral importante na região temporal com visualização do tecido uveal, sem perfuração. B. Turgência vascular escleral temporal, em olho esquerdo. (fotos Amanda Pires Barbosa, Anna Flora T. S. Pelinson, Leidiane A. Pereira e Eduardo Melani Rocha)

Figura 9.28. Necrose escleral extensa em paciente portador de granulomatose de Wegener. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 9.29 A e B. Acometimento escleral na granulomatose de Wegener, em diferentes estágios. (fotos Álvaro Rossi)

10 Depósitos Corneanos

Medicamentos

O oftalmologista deve conhecer os medicamentos que tendem a depositar-se na superfície da córnea, não somente porque podem afetar a acuidade visual, mas também porque podem interferir na ação de outros medicamentos em uso.

Figura 10.1. Depósitos corneanos por amiodaro- Figura 10.2. Depósito epitelial de amiodarona. na: córnea verticillata. (foto Sérgio Kwitko) (foto Sérgio Kwitko e Fábio Dornelles)

Figura 10.3. Depósito corneano em paciente usuá- Figura 10.4. Depósitos corneanos por ciprofloxario de clorpromazina. (foto Melissa Dal Pizzol) cino de uso tópico. (foto Marcelo Cunha)

82  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 10.5. Depósito de ciprofloxacino e cianoa- Figura 10.6. Depósitos de natamicina na superfícrilato sobre ceratoprótese. (foto Sérgio Kwitko) cie da córnea durante tratamento de úlcera micótica. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 10.7. Depósito de natamicina em córnea adjacente à ceratoprótese. (foto Sérgio Kwitko)

11 Doenças Ectásicas

São doenças degenerativas, não inflamatórias, caracterizadas por progressivo afinamento da espessura da córnea. Além de interferirem com a acuidade visual, podem, em casos mais extremos, progredir até uma perfuração da córnea. Ceratocone

Figura 11.1. Perfil da córnea à biomicroscopia em paciente com ceratocone. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 11.2 A e B. Perfil da córnea à biomicroscopia em paciente com ceratocone moderado (A) e avançado (B). (fotos Ramon Ghanem)

84  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 11.3 A e B. Ceratocone avançado mostrando afinamento corneano paracentral inferior, coincidente com a área de maior curvatura da córnea, observado ao exame de lâmpada de fenda. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 11.4. Sinal de Rizzutti positivo em cerato- Figura 11.5. Sinal de Munson positivo em ceratocone. (foto Fábio Dornelles) cone. (foto Fábio Dornelles)

Figura 11.6. Anel de Fleischer: pigmentação acobreada demarcando a base do ceratocone. (foto Ramon Ghanem)

Doenças Ectásicas  85

Figura 11.7. Anel de Fleischer: detalhe com mag- Figura 11.8. Estrias de Vogt: observe sua localização nificação 25x em lâmpada de fenda. Sua histologia em estroma posterior, imediatamente anterior à memconsiste no depósito de pigmento de hemossiderina brana de Descemet. (foto Sérgio Kwitko) na membrana basal do epitélio e pode ser observada ao exame com a luz branca ou luz azul de cobalto, sem necessidade de corantes. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 11.9. Estrias de Vogt ocupando o centro da Figura 11.10. Estrias de Vogt associadas a opacidade em paciente com ceratocone. (foto Fábio Dornelles) córnea. (foto Ramon Ghanem)

Figura 11.11. Nervos corneanos exacerbados em paciente com ceratocone – iluminação direta difusa. (foto Renato Ambrósio Jr.)

86  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 11.12. Ceratocone associado à síndrome de dispersão pigmentar. Biomicroscopia evidenciando fuso de Krukenberg na iluminação direta focal. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Figura 11.13. Tomografia de coerência óptica (OCT) mostrando cicatrizes estromais da córnea (setas brancas) na base inferior e superior do ceratocone avançado em olho direito. (foto André Romano e William Binotti)

Figura 11.14. Ceratocone – ruptura da membrana Figura 11.15. Topografia de córnea mostrando cede Bowman. (foto Marcelo Cunha) ratocone inferior. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 11.16. Topografia de olho esquerdo mostrando ceratocone astigmático com aumento da curvatura central, apesar da regularidade e simetria entre os meridianos. (foto Sérgio Kwitko)

Doenças Ectásicas  87

Figura 11.17. Mapa de curvatura sagital anterior obtido mediante do exame de tomografia de córnea (Pentacam): observe a assimetria de curvatura entre os meridianos superior e inferior. Os dados complementares na coluna da esquerda mostram também o afinamento corneano e diferença paquimétrica entre o ponto mais fino e o ápice da córnea, achados que corroboram o diagnóstico de ceratocone. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 11.18. Tomografia corneana (Pentacam) de ceratocone central do tipo nipple – note o aspecto em ilha central no mapa de elevação posterior. (foto Sérgio Kwitko)

88  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 11.19. Tomografia corneana (Pentacam) de ceratocone do tipo astigmático – note a presença de 7,4D de astigmatismo corneano anterior. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 11.20. Tomografia corneana (Pentacam) de ceratocone inferior do tipo oval – note o aspecto em península no mapa de elevação posterior. (foto Sérgio Kwitko)

Doenças Ectásicas  89

Figura 11.21. Ceratocone globoso com ceratometria Figura 11.22. Aspecto tomográfico (Pentacam) de ceratocone tipo nipple – note o afinamento para(K) máximo de 95D. (foto Sérgio Kwitko) central corneano e leve deslocamento do ápice do cone. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 11.23. Hidropsia em ceratocone: o abaulamento progressivo da córnea leva a rupturas da membrana de Descemet, permitindo influxo de humor aquoso para o estroma. Isto causa edema localizado, que pode aumentar e originar edema epitelial e bolhas subepiteliais. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 11.24. A extensão da hidropsia varia de acordo com o tamanho da ruptura e progressão do influxo de humor aquoso, podendo tomar grandes proporções. (foto Ramon Ghanem)

90  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 11.25 A e B. Após semanas a meses, a área de ruptura da Descemet normalmente se fecha, levando à redução do edema. Opacidade estromal densa residual é comumente observada, levando a aplanamento corneano, que pode variar de grau leve a elevado, gerando distorção estromal da córnea, como observado nesta foto. (fotos Gabriela Zambon)

Figura 11.26. Hidropsia em leito corneano receptor de paciente submetido a transplante de penetrante de córnea por ceratocone: biomicroscopia em lâmpada de fenda. (foto Samara Marafon)

Figura 11.27 A e B. Hidropsia em paciente com ceratocone. A. Pré-tratamento. B. Pós-tratamento com injeção intraestromal de sangue autólogo. (fotos Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

Doenças Ectásicas  91

Degeneração Marginal Pelúcida

Figura 11.28. Degeneração marginal pelúcida à Figura 11.29. Degeneração marginal pelúcida: ectasia caracterizada pelo afinamento corneano infeectoscopia. (foto Fernando Trindade) rior, logo abaixo da área de maior protrusão, ao contrário do ceratocone, onde o afinamento se localiza na área de maior protrusão. Observe a espessura corneana normal na região do limbo, e o afinamento 1 a 2 mm acima na região do limbo. Não é acompanhado de estrias de Vogt nem de anel de Fleischer. (foto Tauan de Oliveira e Jordana Sandes)

Figura 11.30. Degeneração marginal pelúcida sob Figura 11.31. Degeneração marginal pelúcida suexame magnificado, mostrando afinamento cornea- perior. (foto Renato Ambrósio Jr.) no inferior à região abaulada. (foto Sérgio Kwitko)

92  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 11.32 A e B. OCT de degeneração marginal pelúcida superior (A). Imagem de Sheimpflug (B). (fotos Rodrigo Pavanelli)

Figura 11.33 A e B. Topografias corneanas mostrando degeneração marginal pelúcida. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 11.34. Aspecto tomográfico (Sheimpflug) de degeneração marginal pelúcida: o afinamento e protrusão corneanas bem localizados inferiormente. (foto Fernando Trindade)

Doenças Ectásicas  93

Figura 11.35. Pós-operatório do tratamento cirúrgi- Figura 11.36. Perfuração corneana em degeneraco para degeneração marginal pelúcida com ressec- ção marginal pelúcida. (foto Patrick Tzelikis) ção em cunha e suturas compressivas. (foto Sérgio Kwitko)

Ceratoglobo

Figura 11.37. Ceratoglobo. Biomicroscopia com Figura 11.38. Aspecto tomográfico (Scheimpflug) iluminação direta difusa. (foto Renato Ambrósio Jr.) de ceratoglobo: observe o afinamento corneano difuso e importante abaulamento. (foto Fernando Trindade)

94  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 11.39. Ceratoglobo: imagem de Scheimpflug. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Figura 11.40. Tomografia corneana (Pentacam) de ceratoglobo: note o aumento de curvatura e significativo afinamento na meia-periferia corneana em 360°. (foto Sérgio Kwitko)

Doenças Ectásicas  95

Figura 11.41. Ceratoglobo. (foto Fernando Trindade) Figura 11.42. Ceratoglobo em paciente com osteogenesis imperfecta. (foto Luciano Porto Bellini)

Figura 11.43. Ceratoglobo: avaliação ectoscópica. (foto Pedro Bertino Moreira)

12 Distrofias Corneanas

São doenças bilaterais, de caráter hereditário, com padrão familiar, não associadas a doenças sistêmicas, nas quais costuma ocorrer, progressivamente, algum tipo de depósito nas diferentes camadas da córnea. Distrofias Epiteliais

Figura 12.1. Distrofia de Meesmann: doença autossômica dominante, caracterizada pela apresentação de múltiplas vesículas, que tendem a ser mais numerosas na zona interpalpebral. Ocorre degeneração do citoplasma das células basais, homogeneização e espessamento com cistos repletos de restos celulares. (foto Maria Cláudia Schelini e Jordana Sandes)

A B Figura 12.2 A e B. Distrofia de Meesmann. A. Iluminação em campo amarelo. B. Iluminação em campo vermelho. (fotos Sérgio Kwitko e Fábio Dornelles)

98  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 12.3 A e B. Distrofia de Lisch: depósitos acinzentados bem delimitados, com epitélio circundante claro. (fotos Tadeu Cvintal)

Distrofias da Membrana Basal

Figura 12.4 A e B. Distrofia da membrana basal epitelial, ou distrofia de Cogan (map-dot-fingerprint). A. Aspecto biomicroscópico na iluminação direta focal em paralelepípedo. B. Imagem de tomografia de coerência óptica do mesmo paciente. (fotos Renato Ambrósio Jr.)

Distrofias Corneanas  99

Figura 12.5. Distrofia da membrana basal epitelial Figura 12.6. Distrofia de Cogan (map-dot-fingerou distrofia de Cogan, com padrão em mapa. (foto print): observe os pontos (dots). (foto Sérgio Fábio Dornelles) Kwitko)

Figura 12.7. Distrofia de Cogan (map-dot-finger- Figura 12.8. Distrofia de Cogan (map-dot-fingerprint): observe as marcas do tipo impressões digi- print). (foto Victor Antunes) tais (finger-print) ao campo amarelo. (foto Melissa Dal Pizzol)

Figura 12.9. Distrofia de Cogan (map-dot-fingerprint). (foto Marcelo Cunha)

100  Atlas de córnea e doenças externas

Distrofias da Camada de Bowman

Figura 12.10 A e B. Distrofia de Reis-Bucklers: opacidades reticulares e geográficas com projeções espiculadas em direção ao centro, podendo causar erosões recorrentes e irregularidade epitelial. (fotos Melissa Dal Pizzol e Diane Marinho)

Figura 12.11. Distrofia de Reis-Bucklers em estágio avançado, com opacidades branco-acinzentadas centrais, cicatrização e fibrose da superfície corneana. Há substituição da camada de Bowman por tecido fibrocelular e ausência de membrana basal do epitélio. Ao exame patológico, esses depósitos coram de vermelho pelo corante tricromo de Masson. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Distrofias Corneanas  101

Distrofias Estromais

Figura 12.12. Distrofia granular: opacidades estromais anteriores, com áreas de córnea clara entre elas. (foto Melissa Dal Pizzol e Diane Marinho)

Figura 12.13 A e B. Distrofia granular: A. Depósitos hialinos de coloração rosada no estroma médio, observado na hematoxilina-eosina. B. Positividade púrpura ao tricromo de Masson. (fotos Melissa Dal Pizzol e Lúcia Kliemann)

Figura 12.14. Distrofia granular: depósitos hialinos amorfos bilaterais e simétricos, brancos, bem delimitados, semelhantes a flocos de neve. (foto Marcelo Cunha)

102  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 12.15 A e B. Recorrência de distrofia granular pós-transplante lamelar anterior profundo (DALK). (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 12.16. Distrofia granular. (foto Ramon Figura 12.17. Distrofia granular. (foto Victor Ghanem) Antunes)

Figura 12.18 A e B. Distrofia de Avellino (ou distrofia combinada granular-lattice). Associação de depósitos hialinos superficiais da distrofia granular e das linhas amiloides da lattice formando aspecto estrelado em iluminação difusa (A) e campo vermelho (B). (fotos Tadeu Cvintal)

Distrofias Corneanas  103

Figura 12.19. Distrofia macular: doença de herança Figura 12.20 A e B. Distrofia macular: A. Depósiautossômica recessiva, com manifestação a partir da tos de glicosaminoglicanos corando pelo azul alcião. segunda década de vida, através de opacidades bran- B. Hematoxilina-eosina. (fotos Lúcia Kliemann) co-acinzentadas difusas com limites imprecisos, sem áreas de córnea clara entre as lesões. (foto Bruno Schneider de Araújo)

Figura 12.21. Distrofia lattice: depósitos amiloi- Figura 12.22. Distrofia lattice: retroiluminação. des difusos, vistos à retroiluminação. A doença po- (foto Samara Marafon) de cursar com defeito epitelial recorrente, doença da superfície corneana. (foto Diane Marinho e Melissa Dal Pizzol)

104  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 12.23. Distrofia lattice observada com ilu- Figura 12.24. Distrofia lattice com aspecto em minação direta focal em paralelepípedo. (foto Sérgio treliça grosseiro. (foto Leonardo Torqueti) Kwitko)

Figura 12.25. Distrofia lattice iluminação por dis- Figura 12.26. Distrofia lattice iluminação direta. (foto Ramon Ghanem) persão escleral. (foto Pedro Bertino Moreira)

Distrofias Corneanas  105

Figura 12.27 A e B. Distrofia lattice: A. Depósitos amiloides de coloração avermelhada ao corante vermelho congo. B. Birrefringência na luz polarizada (aumento 100x). (fotos Lúcia Kliemann)

Figura 12.28. Distrofia cristalina central de Schnyder: depósitos de fosfolipídios de colesterol; apresenta-se como forma de cristais finos, policromáticos, branco-amarelados, em forma discoide arredondada ou anular, no estroma anterior. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 12.29. Distrofia nebulosa central de François: condição autossômica dominante, apresenta opacidades poligonais acinzentadas separadas por córnea clara, com aspecto de pele de crocodilo (shagreen). Geralmente assintomática. (foto Renato Ambrósio Jr.)

106  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 12.30. Distrofia nebulosa central de François. (foto Tadeu Cvintal)

Distrofias Endoteliais

Figura 12.31. Distrofia endotelial congênita he- Figura 12.32. Distrofia endotelial congênita herereditária (CHED): opacidade corneana difusa com ditária (CHED). (foto Sérgio Kwitko) aumento da espessura central, onde ocorre substituição do endotélio por células do epitélio escamoso estratificado. A manifestação acontece na primeira década de vida. (foto Diane Marinho)

Figura 12.33. Distrofia polimorfa posterior: observam-se vesículas e lesões estelares na superfície posterior da córnea. (foto Bruno Schneider de Araújo)

Distrofias Corneanas  107

Figura 12.34. Distrofia polimorfa posterior: padrão Figura 12.35. Distrofia polimorfa posterior. (foto Andressa Stolz) em faixa horizontal. (foto Fábio Dornelles)

Figura 12.36. Distrofia polimorfa posterior: aspecto Figura 12.37. Distrofia de Fuchs estágio 1: presença à retroiluminação. Lesão endotelial em placa e aspecto de inúmeras guttas. (foto Fábio Dornelles) de trilho de trem. (foto Bruno Schneider de Araújo)

Figura 12.38. Biomicroscopia com retroilumina- Figura 12.39. Aspecto biomicroscópico em “metal ção reflexo vermelho, demonstrando aspecto granu- batido” no endotélio corneano em córnea guttata. lado da córnea guttata. (foto Renato Ambrósio Jr.) (foto Bruno Schneider de Araújo)

108  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 12.40. Hiper-refletividade da membrana de Figura 12.41. Córnea guttata, corte óptico. (foto Descemet ao exame de tomografia de coerência Fábio Dornelles) óptica, compatível com estágios iniciais da doença de Fuchs. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Figura 12.42 A e B. Distrofia de Fuchs estágio 2: espessamento estromal. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 12.43. Distrofia de Fuchs estágio 3: edema epitelial microcístico com iluminação em corte óptico. (foto Sérgio Kwitko)

Distrofias Corneanas  109

Figura 12.44. Distrofia de Fuchs mostrando guttata, edema epitelial microcístico e ceratopatia bolhosa. (foto Daniele Suzuki)

Figura 12.45. Dobras de Descemet devido a importante edema estromal em distrofia de Fuchs – as dobras ocorrem na região posterior da córnea por ser a área de menor resistência ao aumento de volume estromal. (foto Sérgio Kwitko)

13 Degenerações Corneanas

São doenças uni ou bilaterais, não hereditárias e associadas a alguma doença prévia da córnea, podendo estar acompanhadas de vascularização. Podem estar relacionadas à idade e ocorrer mais tarde do que as distrofias.

Figura 13.1. Halo senil na iluminação difusa: a Figura 13.2. Degeneração lipídica corneana: padoença normalmente se inicia na periferia superior ciente homem, 78 anos, com lesão esbranquiçada e inferior e progride 360°. (foto Fábio Dornelles) em região nasocentral, neovasos estromais e superficiais bem delimitados, de causa desconhecida. (foto Anna Flora T. S. Pelinson, Amanda Pires Barbosa, Leidiane A. Pereira, Eduardo Melani Rocha)

112  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 13.3. Depósito lipídico periférico (halo ju- Figura 13.4. Arco limbar de Vogt: condição inócua, venil) em paciente de 12 anos de idade. (foto Diane na maior parte das vezes não relacionada a doenças oculares ou sistêmicas. (foto Fábio Dornelles) Marinho)

Figura 13.5. Arco de Vogt associado a pinguécula, Figura 13.6. Degeneração em shagreen anterior. uma degeneração da conjuntiva. (foto Sérgio Kwitko) (foto Sérgio Kwitko)

Figura 13.7. Ceratotomia radial com linhas estre- Figura 13.8. Degeneração esferoidal da córnea ladas por depósito de ferro e degeneração do tipo acometendo a área central. (foto Fábio Dornelles) shagreen. (foto Fábio Dornelles)

Degenerações Corneanas  113

Figura 13.9. Degeneração esferoidal da córnea. Figura 13.10. Degeneração calcária e lipídica re(foto Edna Almodin) corrente sobre o 4º transplante de córnea. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 13.11. Depósito de cálcio pós-ceratite por Figura 13.12. Ceratopatia em faixa: formada Herpes Zóster. (foto Sérgio Kwitko) pelo depósito de sais de cálcio na camada de Bowman, membrana basal epitelial e estroma anterior. Observe as áreas de descontinuidade do depósito, correspondentes à passagem do plexo nervoso subepitelial. (foto Fábio Dornelles)

Figura 13.13. Ceratopatia em faixa central na região interpalpebral. (foto Marcelo Cunha)

114  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 13.14 A e B. Ceratopatia em faixa em criança de 6 anos com artrite reumatoide juvenil. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 13.15 A e B. Ceratopatia em faixa. A. Aspecto pré-operatório. B. Aspecto pós-operatório de PTK. (fotos Fábio Dornelles)

Figura 13.16. Degeneração nodular de Salzmann. (foto Sérgio Kwitko)

Degenerações Corneanas  115

Figura 13.17 A e B. Degeneração nodular de Salzmann: lesão brancacenta elevada, que normalmente ocorre em área acometida por patologia corneana prévia. (fotos Andressa Stolz)

Figura 13.18. Degeneração marginal de Terrien: adelgaçamento idiopático raro da periferia corneana. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Figura 13.19. Degeneração marginal de Terrien: a Figura 13.20. Degeneração marginal de Terrien: opacidade, associada a vascularização leve, classi- pode ocorrer exsudação lipídica associada na excamente se inicia na periferia corneana superior. tremidade dos vasos. (foto Andressa Stolz) (foto Álvaro Rossi)

116  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 13.21. Degeneração marginal de Terrien, Figura 13.22. Afinamento corneano periférico imevidenciando-se a linha de depósitos lipídicos na portante em paciente com degeneração marginal de extremidade dos neovasos e do afinamento perifé- Terrien. (foto Sérgio Kwitko) rico. (foto Diane Marinho)

14 Disgenesias Mesodérmicas

As disgenesias são alterações de desenvolvimento que resultam em malformações congênitas. Geralmente há um padrão hereditário e estão associadas a doenças sistêmicas. As disgenesias mesodérmicas, presentes ao nascimento, ocorrem entre a sexta e a décima oitava semana de gravidez e se caracterizam por opacidades, alterações de forma e tamanho da córnea e pelas chamadas síndromes de clivagem da câmara anterior.

Figura 14.1. Embriotoxo posterior: caracterizado Figura 14.2. Embriotoxo posterior isolado: o respor uma linha de Schwalbe anteriorizada e proemi- tante do tecido corneano está preservado e normal. (foto Ramon Ghanem) nente. (foto Bruna Rymer)

118  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 14.3. Embriotoxo posterior. (foto Sérgio Figura 14.4. Anomalia de Axenfeld: embriotoxo posterior associado a processos irianos proeminentes Kwitko) ou aderências iridocorneanas. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 14.5. Anomalia de Rieger: embriotoxo posterior associado a aderências iridocorneanas, atrofia do estroma da íris, corectopia, pseudopolicoria e ectrópio uveal. (foto Richard Hida)

Figura 14.6. Anomalia de Rieger. Quando esses achados estão associados a outras alterações sistêmicas, como alterações faciais, dentárias, alterações da hipófise ou hipospadia, dá-se o nome de síndrome de Rieger. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 14.7. Anomalia de Peters: disgenesia me- Figura 14.8. Anomalia de Peters, com opacidade senquimal corneana, com defeito na superfície cen- corneana difusa. (foto Sérgio Kwitko) tral posterior da córnea, gerando leucoma aderente. (foto Marcelo Cunha)

Disgenesias Mesodérmicas  119

Figura 14.9. Anomalia de Peters, aspecto ectoscó- Figura 14.10. Aspecto pós-operatório de transpico em acometimento bilateral. (foto Anna Flora plante de córnea em paciente com anomalia de T. S. Pelinson, Amanda Pires Barbosa, Leidiane A. Peters. (foto Sérgio Kwtiko) Pereira, Eduardo Melani Rocha)

Figura 14.11. Anomalia de Peters – aspecto ao Figura 14.12. Anomalia de Peters – aspecto ao UBM, onde se notam aderências iridocorneanas pe- UBM, onde se notam extensas aderências da íris ao riféricas. (foto Isabel Cardoso) estroma posterior da córnea. (foto Isabel Cardoso)

Figura 14.13. Esclerocórnea em paciente mulher de 1 ano de idade, com síndrome de Wolf-Hirschhorn, hipertelorismo e epicanto. (foto Leidiane A. Pereira, Amanda Pires Barbosa, Anna Flora T. S. Pelinson, Eduardo Melani Rocha)

15 Síndrome Iridocorneoendotelial (Ice Syndrome)

É uma rara condição, geralmente unilateral, que ocorre mais em mulheres e é caracterizada por três achados: edema de córnea, alterações irianas e glaucoma. Compreende diferentes doenças: atrofia essencial da íris, síndrome de Chandler e síndrome de nevos irianos ou síndrome de Cogan-Reese.

Figura 15.1 A e B. Síndrome de Chandler. A. Aspecto difuso com corectopia e nevos de íris. B. Detalhe do endotélio com alterações em prata batida. (fotos Jordana Sandes e Tauan de Oliveira)

122  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 15.2 A e B. Síndrome de Cogan-Reese. A. Aspecto difuso, com corectopia e policoria e nevos. B. Aspecto à gonioscopia, com linha de Schwalbe anterior e nodulações irianas periféricas. (fotos Jordana Sandes e Tauan de Oliveira)

16 Trauma Corneano

Apesar da proteção das pálpebras e do rebordo orbitário, e, ainda, da grande sensibilidade da superfície da córnea, esta pode ser sede dos mais variados eventos traumáticos.

Figura 16.1. Hiposfagma: condição benigna que Figura 16.2. Hiposfagma e quemose. (foto Patrícia pode ocorrer em traumas leve a graves, estando ou Marback) não associada a laceração conjuntival. (foto Fernando Procianoy)

Figura 16.3. Hiposfagma em reabsorção. (foto Sérgio Figura 16.4. Corpo estranho corneano metálico. Kwitko) (foto Álvaro Rossi)

124  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 16.5. Corpo estranho corneano (asa de in- Figura 16.6. Ferrão de marimbondo no estroma corneano com edema de córnea. (foto Sérgio seto). (foto Álvaro Rossi) Kwitko)

Figura 16.7 A e B. Pelo de taturana intracorneano. A. Na intimidade da córnea (ponta da seta). B. Microscopia eletrônica de varredura. (fotos Sidney Júlio de Faria e Sousa)

A Figura 16.8 A e B. Impregnação corneana com pólvora. (fotos Sérgio Kwitko)

Trauma Corneano  125

Figura 16.9. Estrias de Haab: são rupturas na membrana de Descemet causadas pelo trauma do crescimento intenso e acelerado da córnea, decorrente do glaucoma congênito. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 16.10. Conjuntivite traumática. A coloração, com rosa bengala, da conjuntiva bulbar inferior decorre do trauma repetido da retirada, com os dedos, de muco do fórnice inferior. O traumatismo gera mais muco, em um círculo vicioso. A condição leva o nome de síndrome da pesca do muco. (foto Sidney Júlio de Faria e Sousa)

Figura 16.11. Trauma perfurante com perda de Figura 16.12. Leucoma corneano pós-trauma petecido corneano: notam-se aplanamento central e netrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko) redução do meridiano vertical. (foto Bruno Schneider de Araújo)

Figura 16.13. Leucoma corneano pós-trauma penetrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko)

126  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 16.14. Leucoma pós-trauma penetrante: Figura 16.15. Perfuração ocular com corpo estranota-se o leucoma de aspecto biselado autosselante nho metálico, evoluindo para endoftalmite por enterococo fecal. (foto Álvaro Rossi) central. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 16.16. Necrose corneana total após trauma penetrante. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 16.17. Hérnia de íris após trauma contuso. Aspecto biomicroscópico 20 anos após o trauma. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 16.19. Queimadura alcalina, fase aguda: extensa isquemia de limbo inferior e defeito epiteFigura 16.18. Queimadura alcalina, fase aguda: lial associado. (foto Leidiane A. Pereira, Amanda defeito epitelial conjuntival e corneano devido à Pires Barbosa, Anna Flora T. S. Pelinson, Eduardo Melani Rocha) deficiência límbica parcial. (foto Sérgio Kwitko)

Trauma Corneano  127

Figura 16.20 A e B. Queimadura com ácido: A. Fase aguda, 3 dias após a queimadura: edema da conjuntiva e isquemia límbica. B. Em maior aumento. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 16.21. Aspecto biomicroscópico 7 dias após queimadura alcalina: extenso defeito epitelial corneano e importante isquemia límbica 360°. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 16.22 A e B. Importante isquemia conjuntival e límbica e opacidade total da córnea após grave queimadura alcalina. (fotos Sérgio Kwitko)

128  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 16.23. Deficiência límbica parcial, maior que Figura 16.24. Conjuntivalização corneana total 180°, após queimadura alcalina. (foto Sérgio Kwitko) após queimadura alcalina. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 16.25. Conjuntivalização corneana total e Figura 16.26. Conjuntivalização corneana (pseuformação de simbléfaro superior após queimadura dopterígio) após queimadura alcalina. (foto Sérgio alcalina. (foto do arquivo de fotodocumentação do Kwitko) Setor de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre)

Figura 16.28. Anquilobléfaro após grave queimaFigura 16.27. Entrópio cicatricial, triquíase e con- dura alcalina. (foto do arquivo de fotodocumentajuntivalização corneana total após grave queimadura ção do Setor de Oftalmologia do Hospital de Clíalcalina. (foto Sérgio Kwitko) nicas de Porto Alegre)

Trauma Corneano  129

C Figura 16.29 A-C. Queimadura alcalina. A e B. Dois meses pós-queimadura: notam-se o defeito epitelial, edema de córnea e neovascularização corneana. C. Dois meses pós-transplante de membrana amniótica. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 16.30. Aspecto pós-operatório 1 mês após transplante alogênico de limbo conjuntival em queimadura alcalina, evidenciando a epitelização concêntrica a partir do limbo. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 16.31. Deficiência límbica parcial com defeito epitelial persistente localizado após transplante de córnea em queimadura alcalina. (foto Sérgio Kwitko)

130  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 16.32. Neovascularização corneana inferior Figura 16.33. Conjuntivalização corneana total em transplante lamelar anterior profundo em quei- pós-transplante penetrante de córnea em queimamadura alcalina prévia. (foto Sérgio Kwitko) dura alcalina. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 16.34. Queimadura térmica corneana. (foto Figura 16.35. Mucocele bilateral pós-trauma. (foto Álvaro Rossi) Jordana Sandes)

Figura 16.36. Ceratopatia bolhosa anos após trau- Figura 16.37. Ceratopatia bolhosa após facoemulsificação com edema estromal e epitelial difuso. ma contuso. (foto Samara Marafon) (foto Sérgio Kwitko)

Trauma Corneano  131

Figura 16.38. Edema estromal e epitelial em ce- Figura 16.39. Ceratopatia bolhosa após facectomia ratopatia bolhosa do pseudofácico. (foto Bruno extracapsular: irregularidade e edema epitelial exSchneider de Araújo) tensos demonstrados à fluoresceína. (foto Andressa Stolz)

Figura 16.40. Aspecto pós-operatório de recobrimento conjuntival em ceratopatia bolhosa. (foto Sérgio Kwitko)

17 Tumores

Há uma enorme variedade de tumores palpebrais. Em muitos casos, o diagnóstico clínico é suficiente para estabelecer o diagnóstico, mas, em várias situações, somente uma análise histopatológica pode definir se o tumor é benigno ou maligno. Em relação aos tumores da conjuntiva, limbo e córnea, estes podem ser classificados como sendo de origem epitelial, como a neoplasia intraepitelial ou o carcinoma escamoso e de origem melanocítica, como o melanoma. Por vezes, somente a biópsia excisional para exame anatomopatológico pode definir o diagnóstico. Lesões Pigmentares

Figura 17.1. Nevo conjuntival. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 17.2. Nevo de conjuntiva com cistos transparentes em sua superfície, em paciente com 52 anos de idade. (foto Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

134  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 17.3. Nevo conjuntival próximo ao limbo. (foto Monica Alves e Danielle Kamiji)

Figura 17.4 A e B. Nevo melanocítico composto de conjuntiva em paciente de 17 anos. A. Aspecto biomicroscópico. B. Anatomopatológico evidenciando estruturas císticas revestidas por epitélio conjuntival. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

Figura 17.5 A e B. Nevo de carúncula em paciente de 53 anos de idade. A. Aspecto biomicroscópico. B. Anatomopatológico evidenciando nevo melanocítico subepitelial confinado inteiramente abaixo da conjuntiva. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

Tumores  135

Figura 17.6. Nevo de carúncula. (foto Sérgio Kwitko) Figura 17.7. Nevo amelanótico de conjuntiva. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 17.8 A e B. Aspecto biomicroscópico de nevo de borda palpebral inferior. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 17.9. Nevo de margem palpebral superior. Figura 17.10. Melanose conjuntival primária ad(foto Fernando Procianoy) quirida. (foto Sérgio Kwitko)

136  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 17.12. Melanose conjuntival primária adquirida com aspecto clínico de atipia em paciente de 52 anos de idade após aparecimento de lesão pigmentada Figura 17.11. Melanose conjuntival primária adqui- em olho direito há 4 meses. (foto Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez) rida. (foto Monica Alves e Danielle Kamiji)

Figura 17.13 A e B. Melanocitose oculodermal. Essa condição é caracterizada pela pigmentação anormal do olho (esclera e úvea) e da pele periocular. A pigmentação aumenta o risco de melanoma uveal, que ocorre em 1 para 400 pacientes, além de aumentar o risco de glaucoma. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

Figura 17.14. Melanoma de conjuntiva bulbar e fundo de saco conjuntival. (foto Leidiane A. Pereira, Amanda Pires Barbosa, Anna Flora T. S. Pelinson, Eduardo Melani Rocha)

Tumores  137

Figura 17.15 A-H. Melanoma de conjuntiva: paciente mulher, de 38 anos, com lesão pigmentada (A, D, E e F) em conjuntiva no OE com aumento progressivo há 2 anos e surgimento de duas novas lesões avermelhadas em conjuntiva temporal superior (B e C). Foi submetida a biópsia excisional das lesões no OE (técnica no-touch com 5mm de margem de segurança + crioterapia das bordas da lesão + membrana amniótica). Imuno-histoquímica (antígenos AE1AE3 e Melan A positivos) compatíveis com melanoma de conjuntiva (G e H). (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

138  Atlas de córnea e doenças externas

C D Figura 17.16 A-D. Histopatologia de melanoma de conjuntiva estádio T1c (pela classificação AJCC 8a edição) com margens livres – mesmo paciente da Figura 17.15. A patologia revela melanócitos pleomórficos. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

C Figura 17.17 A-C. Paciente 38 anos com lesão no limbo temporal no OD desde 7 anos de idade, refere aumento do tamanho da lesão há 1 ano. A. Lesão no limbo temporal com bordas irregulares. B. Retroiluminação evidenciando progressão da pigmentação na superfície da córnea. C. Anatomopatológico: histopatologia de melanoma maligno de conjuntiva do paciente da Figura 21, com margens livres. Evidenciamos a invasão da substância própria com melanócitos pleomórficos. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

Tumores  139

Figura 17.18. Melanoma de conjuntiva bulbar inferior. (foto Fernando Procianoy)

Figura 17.19 A e B. Melanoma conjuntival em paciente portador de transplante penetrante de córnea de alto risco e usuário de tacrolimus tópico de longa data. A. Aspecto biomicroscópico. B. Anatomopatológico demonstrando melanoma conjuntival do tipo epitelioide, como ulceração presente, sem invasão linfovascular. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 17.20 A e B. Melanoma conjuntival. A. Aspecto biomicroscópico. B. OCT de alta resolução, revelando aspecto hiper-refletivo homogêneo. (fotos Terla Castro e Fábio Dornelles)

140  Atlas de córnea e doenças externas

Lesões Epiteliais

Figura 17.22. Papiloma de conjuntiva em paciente homem de 34 anos. (foto Rubens Belfort Neto e Ever Figura 17.21. Papiloma em carúncula. (foto Andressa Ernesto Caso Rodriguez) Stolz)

Figura 17.23. Papiloma de conjuntiva em mulher Figura 17.24. Papiloma conjuntival corando ao exame de 20 anos. (foto Rubens Belfort Neto e Ever Er- com azul de toluidina. (foto Jordana Sandes) nesto Caso Rodriguez)

Figura 17.25. Papiloma conjuntival, aspecto pré-tratamento com interferon alfa-2b. (foto Sérgio Kwitko)

Tumores  141

Figura 17.26 A e B. Papiloma conjuntival recidivado após tratamento com interferon alfa-2b. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 17.27. Papiloma escamoso palpebral. (foto Figura 17.28. Displasia epitelial corneana, aspecto inicial. (foto Sérgio Kwitko) Álvaro Rossi)

Figura 17.29 A e B. Displasia epitelial corneana com iluminação direta (A) e corando com luz azul de cobalto (B). (fotos Diane Marinho)

142  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 17.30. Displasia epitelial corneana superior. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 17.31. Displasia epitelial corneana recidivada 13 anos após tratamento cirúrgico. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 17.32. Neoplasia intraepitelial conjuntival com invasão corneana. (foto Ramon Ghanem)

Tumores  143

C Figura 17.33 A-C. Xeroderma pigmentoso. A. Aspecto ectoscópico. B. Olho direito. C. Olho esquerdo. (fotos Jordana Sandes)

Figura 17.34. Xeroderma pigmentoso. (foto Jordana Sandes)

144  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 17.35. Xeroderma pigmentoso. (foto Jordana Sandes)

Figura 17.36. Xeroderma em olho direito. (foto Sérgio Kwitko)

A B Figura 17.37 A e B. Carcinoma epidermoide de conjuntiva em paciente portador de xeroderma pigmetoso. (fotos Sérgio Kwitko)

Tumores  145

Figura 17.38 A e B. Carcinoma de células escamosas in situ (estádio Tis segundo AJCC 8 edição) pigmentado em paciente de 78 anos. Foi realizada biópsia excisional com 3 mm de margem de segurança e tratamento adjuvante com interferon alfa-2b por 3 meses, já que a biópsia evidenciou margem cirúrgica comprometida pela neoplasia. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez) a

Figura 17.39 A e B. Carcinoma de células escamosas in situ (estádio Tis segundo AJCC 8 edição) em homem de 45 anos de idade. A. Lesão esbranquiçada na borda corneoconjuntival temporal. B. Lesão corada com azul de toluidina a 1%. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez) a

Figura 17.40. Recidiva de carcinoma in situ, póstratamento com interferon alfa-2b, exérese e crioterapia. (foto Sérgio Kwitko)

146  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 17.41 A e B. Carcinoma espinocelular in situ. A. Observa-se lesão elevada e vascularizada, com extensão corneana e aspecto papilomatoso. B. Anatomopatológico revelando atipias celulares e perda da polaridade celular sem ultrapassar a membrana basal, o que caracteriza carcinoma espinocelular in situ de conjuntiva com extensão corneana e aspecto papilomatoso. (fotos Amanda Pires Barbosa, Alfredo Ribeiro Silva, Fernando Chahud, Anna Flora T. S. Pelinson, Leidiane A. Pereira e Eduardo Melani Rocha)

Figura 17.42 A e B. Tumor escamoso de conjuntiva, estágio pré-tratamento com interferon alfa-2b. A. Iluminação difusa. B. Corando com azul de toluidina. (fotos Monica Alves)

Tumores  147

Figura 17.43. Carcinoma epidermoide de limbo. Figura 17.44. Carcinoma escamoso de conjuntiva. (foto Jordana Sandes) (foto Bruno Schneider de Araújo)

Figura 17.45. Carcinoma de células escamosas Figura 17.46. Carcinoma espinocelular de conjunmoderadamente diferenciado da conjuntiva com in- tiva avançado. (foto Tiana Burmann) filtração escleral (estádio T3 segundo AJCC 8a edição) e perfuração ocular sem acometimento orbitário. (foto Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

148  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 17.47 A e B. Carcinoma de células escamosas da conjuntiva com acometimento da córnea (estádio T2 segundo AJCC 8a edição) em mulher de 65 anos de idade tratada previamente com 3 ciclos de MMC 0,02% (7 dias cada ciclo) sem efeito. Realizados biópsia excisional e interferon alfa-2b por 5 meses. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

Figura 17.48 A e B. Carcinoma conjuntival de células escamosas. A. Aspecto biomicroscópico. B. OCT de alta resolução, revelando cistos intralesionais. (fotos Terla Castro e Fábio Dornelles)

Figura 17.49. Carcinoma espinocelular palpebral. (foto Bruno Schneider de Araujo)

Tumores  149

Figura 17.50. Carcinoma espinocelular em pálpe- Figura 17.51. Carcinoma basocelular. (foto Fernando bra superior. (foto Ramon Ghanem) Procianoy)

Tumores Linfoides

A B Figura 17.52 A e B. Hiperplasia linfoide benigna em paciente de 36 anos, diagnóstico confirmado pela histopatologia e imuno-histoquímica. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

A B Figura 17.53 A e B. Linfoma não Hodgkin de células B em paciente de 60 anos (A). B. Histopatologia de linfoma maligno mostrando células linfoides anaplásicas. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

150  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 17.54 A-D. Hiperplasia linfoide reativa em paciente homem de 9 anos de idade, na conjuntiva bulbar temporal do olho direito (A) e na carúncula de ambos os olhos (B e C). Anatomopatológico com infiltrado inflamatório mononuclear difuso (D). (fotos Leidiane A. Pereira, Alfredo Ribeiro Silva, Fernando Chahud, Amanda Pires Barbosa, Anna Flora T. S. Pelinson, e Eduardo Melani Rocha)

Figura 17.55. Linfoma plasmablástico. (foto Fernando Procianoy)

Tumores  151

Tumores de Tecidos Moles

A B Figura 17.56 A e B. Xantogranuloma juvenil gigante do limbo corneoescleral. A. Vista frontal da lesão. B. Corte histológico mostrando a proliferação de macrófagos gigantes de Touton (seta). A lesão é benigna e deve ser diferenciada dos tumores de células de Langerhans (macrófagos apresentadores de antígenos) que são malignos. (fotos Sidney Júlio de Faria e Sousa)

Figura 17.57. Xantoma disseminado. (foto Fernando Figura 17.58. Dermolipoma. (foto Fernando Procianoy) Procianoy)

152  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 17.59. Hemangioma palpebral. (foto Álvaro Figura 17.60. Hemangioma palpebral. (foto Álvaro Rossi) Rossi)

A B Figura 17.61 A e B. A. Hemangioma capilar de conjuntiva em paciente de 62 anos de idade. B. Histopatologia evidenciando numerosos canais capilares e proliferação de células do endotélio. (fotos Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

Figura 17.62. Sarcoma de Kaposi em pálpebra de paciente de 48 anos com HIV. A lesão é altamente vascularizada. (foto Rubens Belfort Neto e Ever Ernesto Caso Rodriguez)

Tumores  153

E Figura 17.63 A-E. Linfoma MALT em paciente mulher de 69 anos, com abaulamento palpebral na região da glândula lacrimal e blefaroptose à direita (A). Hiperemia e quemose da conjuntiva bulbar superior (B). Ressonância nuclear magnética evidenciando massa tumoral em topografia de glândula lacrimal direita e retro-orbitária (C). Anatomopatológico da glândula lacrimal revelando células mononucleares de aspecto monótono, com lesão linfoepitelial (100x) (D), e células neoplásicas difusamente positivas para CD20 (linfócitos B) em estudo imuno-histoquímico (200x) (E). (fotos Amanda Pires Barbosa, Alfredo Ribeiro Silva, Fernando Chahud, Anna Flora T. S. Pelinson, Leidiane A. Pereira e Eduardo Melani Rocha)

154  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 17.64. Síndrome de Goldenhar-Gorlin: dermoide limbar, coloboma de pálpebra superior e apêndice nasal – aspecto ectoscópico. (foto Samara Marafon)

Figura 17.65. Cisto dermoide: tumor de origem mesodérmica, podendo apresentar componentes de diversos tecidos, como cartilagens, ossos e pelos. (foto Jordana Sandes)

18 Anéis Intracorneanos

Uma evolução no tratamento do ceratocone foi o implante de anéis intraestromais para proporcionar melhora da qualidade visual em pacientes intolerantes a lentes de contato, evitando o transplante de córnea em um grande percentual de casos.

Figura 18.1. Par de segmentos de anel intraestro- Figura 18.2. Par de segmentos de anel intraestromal de 160° de arco e 250 micra de espessura. (foto mal com 120° de arco e 250 micra de espessura. Sérgio Kwitko) (foto Sérgio Kwitko)

Figura 18.3. Segmento de anel intraestromal em paciente com ceratocone; biomicroscopia na iluminação direta difusa evidenciando centralização do anel de 210° de arco. (foto Renato Ambrósio Jr.)

156  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 18.4. Pós-operatório imediato de segmento de anel intraestromal de 150° de arco e 250 micra de espessura. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Figura 18.5. Segmento de anel intraestromal com Figura 18.6. Segmento de anel intraestromal infe140° de arco e 250 micra de espessura: biomicros- rior, de 160° de arco e 250 micra de espessura (foto copia em campo vermelho, possibilitando visuali- Sérgio Kwitko) zar o túnel intracorneano a partir da incisão superior. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 18.7. Anel de 300° de arco e 250 micra de Figura 18.8. Anel de 340° de arco e 250 micra de espessura, com incisão superior a 90°. (foto Sérgio espessura, com incisão no meridiano mais curvo da Kwitko) córnea. (foto Sérgio Kwitko)

Anéis Intracorneanos  157

Figura 18.9. Segmento de anel intraestromal assi- Figura 18.10. Segmento de anel intraestromal asmétrico de 160° de arco e 200/300 micra de espes- simétrico de 160° de arco e 150/200 micra de espessura, para redução de assimetria corneana por sura. (foto Sérgio Kwitko) leucoma pós-trauma. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 18.11. Iluminação em corte óptico de pós- Figura 18.12. Imagem OCT-FD evidenciando operatório tardio de anel com 160° de arco e 200 segmento de anel estromal em profundidade e pomicra de espessura: observação da profundidade sição adequadas. (foto Renato Ambrósio Jr.) adequada. (foto Renato Ambrósio Jr.)

158  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 18.13. Avaliação da profundidade do anel in- Figura 18.14. Depósito epitelial de ferro adjacentraestromal através de imagem de tomografia de coe- te ao segmento de anel intraestromal. (foto Sérgio rência óptica (OCT) de córnea. (foto Ramon Ghanem) Kwitko)

Figura 18.15. Depósitos adjacentes a segmento de Figura 18.16. Depósitos adjacentes aos segmentos de anel intraestromal 5 anos após o implante. (foto anel intraestromal. (foto Leonardo Torquetti) Sérgio Kwitko)

Figura 18.17. Segmento de anel intraestromal Figura 18.18. Neovascularização corneana, em quebrado. (foto Sérgio Kwitko) paciente usuária de lente de contato hidrofílica, 5 anos após o implante de segmentos de anel intraestromal. (foto Sérgio Kwitko)

Anéis Intracorneanos  159

Figura 18.19. Edema estromal e neovasos cornea- Figura 18.20. Ceratite bacteriana por Staphylococnos 2 anos após o implante de segmentos de anel cus aureus em anel intraestromal: infiltrado corneaintraestromal. (foto Sérgio Kwitko) no e hipópio. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 18.21. Erosão corneana 6 anos após o implante de segmento de anel intraestromal e 3 anos após crosslinking corneano. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 18.22 A e B. Erosão corneana com extrusão do anel intraestromal. A. Segmento temporal, 6 meses após o implante. B. Segmento nasal 9 meses após o implante. Essa complicação ocorre com maior frequência quando o anel é colocado por técnica manual, implicando menor precisão da profundidade cirúrgica. (fotos Samara Marafon)

160  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 18.23. Extrusão de segmento de anel intra- Figura 18.24. Extrusão de segmento de anel intraestromal. (foto Leonardo Torquetti) estromal via epitelial. (foto Diane Marinho)

Figura 18.25. Superficialização do segmento inferior 14 anos após o implante de segmentos de anel intraestromal. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 18.26 A e B. Anel intraestromal muito profundo. A. Exame biomicroscópico em lâmpada de fenda. B. Avaliação por meio da tomografia de coerência óptica de córnea. (fotos Sérgio Kwitko)

19 Crosslinking

Colágeno Corneano

O crosslinking do colágeno corneano foi um grande avanço no tratamento do ceratocone pela possibilidade de estabilização em aproximadamente 90% dos casos. No entanto, não é isento de complicações, felizmente raras.

A B Figura 19.1 A e B. Aspecto pós-operatório de crosslinking corneano com o protocolo tradicional de Dresden. A. Aspecto biomicroscópico. B. Tomografia de coerência óptica evidenciando a linha de demarcação. (fotos Sérgio Kwitko)

A B Figura 19.2 A e B. Aspecto pós-operatório de crosslinking corneano com o protocolo acelerado. A. Aspecto biomicroscópico 1 mês após. B. Linha de demarcação em estroma anterior, visualizada em tomografia de coerência óptica 2 meses após. (fotos Sérgio Kwitko)

162  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 19.3. Linha de demarcação ao exame de Figura 19.4. Primeiro dia de pós-operatório de OCT de córnea: esta linha torna-se evidente cerca crosslinking corneano transepitelial. (foto Sérgio de 3 semanas após e corresponde à hiper-refletivi- Kwitko) dade das lamelas de colágeno do estroma anterior que foram compactadas pelo procedimento. (foto Ramon Ghanem)

Figura 19.5. Linhas de contração estromal após Figura 19.6. Defeito epitelial persistente 30 dias após crosslinking corneano tradicional. (foto Sérgio crosslinking corneano. (foto Ramon Ghanem) Kwitko)

Crosslinking do Colágeno Corneano  163

Figura 19.7. Dobras de Descemet devido a edema estromal após crosslinking tradicional do colágeno corneano em transplante penetrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 19.8. Necrose corneana 12 dias após cros- Figura 19.9. Presença de teste de Seidel positivo slinking corneano, olho previamente submetido a em perfuração central corneana após crosslinking implante de anel intraestromal. (foto Victor Antunes) corneano. (foto Victor Antunes)

Figura 19.10. Haze após crosslinking corneano tradicional. (foto Sérgio Kwitko)

164  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 19.11. Haze corneano e depósito de ferro após crosslinking corneano tradicional. (foto Sérgio Kwitko)

20 Cirurgia Refrativa

As variadas técnicas empregadas em cirurgia refrativa constituem um grande avanço na tentativa de melhorar a acuidade visual nas diferentes ametropias. Apresentam, no entanto, várias complicações que devem ser conhecidas para serem manejadas adequadamente tanto durante o procedimento cirúrgico como no acompanhamento pósoperatório. A correta indicação da cirurgia constitui também um importante fator para um bom resultado. Ceratotomia Radial

Figura 20.1 A e B. Ceratotomia radial. A. Iluminação difusa. B. Retroiluminação. (fotos Fábio Dornelles)

Figura 20.2. Ceratotomia hexagonal em olho previamente submetido à ceratotomia radial. (foto Sérgio Kwitko)

166  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 20.3 A e B. Cirurgia trapezoidal de Ruiz para astigmatismo. A. Iluminação difusa. B. Iluminação focal. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 20.4. Aspecto anatomopatológico da inci- Figura 20.5. Depósitos de linhas de ferro em cerasão radial: por ser perpendicular às fibras de coláge- totomia radial. (foto Fábio Dornelles) no da córnea, o estroma nunca cicatriza, ocorrendo apenas o fechamento epitelial, com ou sem invasão do epitélio para a porção interna da incisão. (foto Lúcia Kliemann)

Figura 20.6. Ceratotomia radial e arqueada. (foto Sérgio Kwitko)

Cirurgia Refrativa  167

Figura 20.7 A e B. Ceratotomia radial e arqueada, com neovascularização da incisão radial inferior. A. Dispersão escleral. B. Campo amarelo em grande aumento evidenciando vaso sanguíneo direcionado pelo trajeto da incisão. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 20.8. Incisão aberta de ceratotomia trans- Figura 20.9. Necrose corneana em incisão aberta versa com plug epitelial dentro da incisão. (foto 25 anos após ceratotomia radial. (foto Bruno Schneider Sérgio Kwitko) de Araújo)

Figura 20.10. Dupla sutura circular contínua para Figura 20.11. Sutura circular contínua com implanhipermetropia progressiva após ceratotomia radial. te de cápsula de Tenon nas incisões para redução e (foto Sérgio Kwitko) contenção de hipermetropia progressiva após ceratotomia radial. (foto Sérgio Kwitko)

168  Atlas de córnea e doenças externas

C Figura 20.12 A-C. Ceratotomias arqueadas para redução de alto astigmatismo pós-transplante. A. Par de incisões realizadas com laser de femtossegundo, dispersão escleral. B. Par de incisões manuais corando com fluoresceína. C. Aspecto ao campo amarelo da incisão arqueada realizada com laser de femtossegundo. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 20.13. Ectasia após ceratotomia radial e Figura 20.14. Ectasia após ceratotomia radial e transversa (foto Ramon Ghanem) transversa. (foto Sérgio Kwitko)

Cirurgia Refrativa  169

Figura 20.15. Ectasia 20 anos após ceratotomia Figura 20.16. Ectasia após ceratotomia radial e PRK. (foto Sérgio Kwitko) radial e transversa. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.17. Aspecto topográfico de ectasia corneana após ceratotomia radial. (foto Sérgio Kwitko)

Ceratectomia Fotorrefrativa (PRK)

Figura 20.18. Defeito epitelial persistente 2 meses após PRK para correção de –8,00D. (foto Diane Marinho)

170  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 20.19. Epitélio irregular e aberto após PRK, Figura 20.20. Necrose corneana 7 dias após PRK. simulando ceratite herpética. (foto Ramon Ghanem) (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.21. Dobras de Descemet após PRK. Figura 20.22. Dobras de Descemet devido a edema estromal no primeiro dia pós-operatório de PRK sobre (foto Edmundo Martinelli) transplante penetrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.23. Dobras de Descemet devido a edema Figura 20.24. Edema e haze em pós-operatório de estromal no quinto dia pós-operatório de PRK. (foto PRK, com uso de colírio de Besivance. (foto Diane Sérgio Kwitko) Marinho)

Cirurgia Refrativa  171

Figura 20.25. Haze de intensidade 2+ em pósoperatório de PRK em transplante penetrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.26 A e B. Haze de intensidade 3+ após PRK. (fotos Fábio Dornelles)

Figura 20.27. Haze grave após PRK em olho pre- Figura 20.28. Haze grave após PRK: OCT-FD. viamente submetido a ceratotomia radial. (foto Sérgio (foto Renato Ambrósio Jr.) Kwitko)

172  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 20.29. Aspecto da sequela de ceratopatia central tóxica 2 anos após PRK à tomografia de coerência óptica de córnea. (foto Ramon Ghanem)

Figura 20.30. Leucoma corneano consequente a úlcera corneana após PRK. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.31 A e B. Necrose corneana no 10º dia pós-operatório de PRK sobre transplante penetrante de córnea. A. Aspecto inicial. B. Após recobrimento com membrana amniótica. (fotos Sérgio Kwitko)

Cirurgia Refrativa  173

Laser In Situ Keratomileusis (LASIK)

Figura 20.32. Aspecto biomicroscópico de perfil Figura 20.33. Tomografia de coerência óptica de de córnea 3 meses após Femto-LASIK. (foto Ramon córnea mostrando a periferia do Femto-Flap com Ghanem) ângulo de 120°. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Figura 20.34. Borda de flap de LASIK com micro- Figura 20.35. LASIK após ceratotomia radial. cerátomo. (foto Sérgio Kwitko) (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.36. Depósito de ferro sobre flap de LASIK. Figura 20.37. Olho seco pós-LASIK. (foto Edmundo Martinelli) (foto Sérgio Kwitko)

174  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 20.38. Flap profundo de LASIK: observe a profundidade maior no centro e o biselamento dos bordos. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.39 A e B. Presença de dobras e deslocamento do flap. (fotos Andressa Stolz)

Figura 20.40. Dobras no flap à retroiluminação. Figura 20.41. Estrias por deslocamento de flap de LASIK no primeiro dia pós-operatório, técnica (foto Waldir Portellinha) com microcerátomo. (foto Sérgio Kwitko)

Cirurgia Refrativa  175

Figura 20.42. Estrias por deslocamento de flap de Figura 20.43. Microestrias em flap pós-LASIK. Femto-LASIK: aspecto biomicroscópico no primeiro (foto Edmundo Martinelli) dia pós-operatório. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.44 A e B. Estrias por deslocamento de flap de LASIK 3 anos após o procedimento. A. Aspecto biomicroscópico. B. Tomografia de coerência óptica de córnea. (fotos Sérgio Kwitko)

A Figura 20.45 A e B. Flap incompleto de LASIK durante a confecção. (fotos Ramon Ghanem)

176  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 20.46. Arrancamento de flap de LASIK. (foto Ramon Hallal e Ramon Ghanem)

Figura 20.47 A e B. Impurezas na interface de LASIK. (fotos Sérgio Kwitko)

Figura 20.48. Ceratite lamelar difusa – síndrome das areias do Sahara ou DLK pós-LASIK. (foto Sérgio Kwitko)

Cirurgia Refrativa  177

Figura 20.49 A-D. Ceratite lamelar difusa (DLK) pós-LASIK: A. Grau 1. B. Grau 2 em resolução. C. Grau 3. D. Grau 4. (fotos Ramon Ghanem)

Figura 20.50. Ceratopatia tóxica central, quadro Figura 20.51. Acúmulo de líquido na interface de persistente 3 meses pós-LASIK. (foto Ramon Hallal LASIK por hipertensão ocular no pós-operatório. (foto Waldir Portellinha) e Ramon Ghanem)

178  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 20.52. Epitelização da interface de LASIK: Figura 20.53. Epitelização da interface a partir do aspecto biomicroscópico aos 10 anos de pós-operató- bordo superior irregular do flap de LASIK. (foto Sérgio rio. (foto Sérgio Kwitko) Kwitko)

Figura 20.54. Epitelização de interface de LASIK Figura 20.55. Crescimento epitelial da interface pós-LASIK. (foto Ramon Ghanem) atingindo o eixo visual. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.56. Paciente com ceratotomia radial Figura 20.57. Epitelização da interface pósprévia e crescimento epitelial pós-LASIK. (foto LASIK em ceratotomia radial prévia. (foto Waldir Renato Ambrósio Jr.) Portellinha)

Cirurgia Refrativa  179

Figura 20.58. Haze pós-LASIK em transplante Figura 20.59. Ceratite infecciosa por Pseudomonas penetrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko) aeruginosa pós-LASIK. (foto Marcelo Cunha)

Figura 20.60. Ectasia pós-LASIK (foto Sérgio Figura 20.61. Topografia corneana de ectasia Kwitko) pós-LASIK (foto Sérgio Kwitko)

Figura 20.62. Aspecto topográfico semelhante a ceratocone em paciente com ectasia pós-LASIK (foto Sérgio Kwitko)

180  Atlas de córnea e doenças externas

Small-Incision Lenticule Extraction (SMILE)

Figura 20.63. Pós-operatório imediato de SMILE em alto míope. OCT-FD. (foto Renato Ambrósio Jr.)

Figura 20.64. Invasão epitelial da interface recorrente após SMILE. (foto Ramon Halal e Ramon Ghanem)

21 Transplante Penetrante

Córnea

O transplante penetrante de córnea, que data de 1906, ainda é utilizado, apesar de gradativamente estar perdendo terreno para as técnicas lamelares. A taxa de sobrevida gira em torno de 82% em 5 anos. As complicações incluem a rejeição imunológica, glaucoma e ceratite microbiana, entre outras.

Figura 21.1. Sutura contínua em transplante pene- Figura 21.2. Pós-operatório de transplante penetrante trante de córnea. (foto Sérgio Kwitko) de córnea – sutura isolada. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 21.3. Sutura isolada com 24 pontos. (foto Figura 21.4. Aspecto pós-operatório tardio de transplante de córnea em paciente com ceratotomia Waldir Portellinha) radial prévia. (foto Sérgio Kwitko)

182  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 21.5. Transplante anelar penetrante periférico Figura 21.6. Transição da córnea doadora e receptora em degeneração marginal de Terrien. (foto Andressa vista em exame de tomografia de coerência óptica. (foto André Romano e William Binotti) Stolz)

Figura 21.7. Transplante semilunar inferior para Figura 21.8. Óleo de silicone em câmara anterior em tratamento de perfuração em úlcera periférica. (foto olho portador de transplante de córnea. (foto Sérgio Kwitko) Gabriela Zambon)

Figura 21.9. Gota de óleo de silicone em câmara Figura 21.10. Ceratite punctata superficial em paanterior em olho portador de transplante de córnea. drão de redemoinho pós-transplante penetrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko) (foto Sérgio Kwitko)

Transplante Penetrante de Córnea  183

Figura 21.11. Hidropsia na córnea receptora 13 Figura 21.12. Deiscência de sutura pós-transplante anos pós-transplante penetrante de córnea em cera- penetrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko) tocone. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 21.13. Infiltrados bacterianos adjacentes à Figura 21.14. Abscesso corneano 5 meses póssutura 5 meses pós-transplante penetrante de cór- transplante penetrante de córnea por ceratocone. (foto nea por ceratocone. (foto Sérgio Kwitko) Sérgio Kwitko)

Figura 21.15. Ceratite cristalina infecciosa 2 meses Figura 21.16. Ceratite cristalina infecciosa 6 mepós-transplante penetrante de córnea: infecção indo- ses pós-transplante penetrante de córnea. (foto Sérgio lente, rara, associada a corticoterapia tópica de longo Kwitko) prazo, normalmente associada a Streptococcus viridans. (foto Sérgio Kwitko)

184  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 21.17. Linha de rejeição epitelial em trans- Figura 21.18. Rejeição subepitelial em transplanplante penetrante de córnea. (foto do arquivo de fo- te penetrante: opacidades subepiteliais difusas. (foto todocumentação do Serviço de Oftalmologia do Sérgio Kwitko) Hospital de Clínicas de Porto Alegre)

Figura 21.19. Rejeição subepitelial 4 anos pós-trans- Figura 21.20. Rejeição subepitelial 10 anos pósplante penetrante de córnea. (foto Sérgio Kwitko) transplante de córnea. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 21.21. Rejeição endotelial com linha de Kho- Figura 21.22. Precipitados ceráticos em rejeição dadoust em transplante penetrante: delimita a área de endotelial de transplante penetrante de córnea. (foto rejeição, que normalmente está acompanhada de ede- Sérgio Kwitko) ma estromal e epitelial. (foto Samara Marafon)

Transplante Penetrante de Córnea  185

Figura 21.23. Precipitados ceráticos pigmenta- Figura 21.24. Precipitados ceráticos pigmentados dos, em rejeição endotelial, 16 anos pós-transplan- e linha de Khodadoust em rejeição endotelial. (foto te penetrante de córnea em glaucoma congênito. Victor Antunes) (foto Sérgio Kwitko)

22 Transplante de Córnea Lamelar Anterior

Os transplantes lamelares anteriores profundos (DALK) vêm gradativamente substituindo os transplantes penetrantes. Apresentam várias vantagens, entre elas a quase ausência de rejeição endotelial, a maior sobrevida do enxerto pela manutenção do endotélio receptor, e menor risco de hemorragia expulsiva e endoftalmite, por não penetrarem na câmara anterior.

Figura 22.1. Pós-operatório de transplante lamelar Figura 22.2. Imagem transoperatória da Descemet anterior profundo: aspecto à biomicroscopia em ilu- desnuda em transplante lamelar anterior profundo minação difusa. (foto Sérgio Kwitko) com a técnica pachy-bubble. (foto Sérgio Kwitko)

188  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 22.3. Tomografia corneana (OCT) reve- Figura 22.4. Acúmulo de muco em sutura frouxa lando espessura de 40 micra de estroma profundo pós-transplante lamelar anterior profundo. (foto residual pós-transplante lamelar anterior profundo Sérgio Kwitko) manual. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 22.5. Deiscência de sutura 12 meses pós-trans- Figura 22.6. Neovascularização estromal com suplante lamelar anterior profundo. (foto Sérgio Kwitko) tura frouxa em transplante lamelar anterior profundo em ceratocone. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 22.7. Ceratite bacteriana por Staphylococ- Figura 22.8. Quinto dia pós-operatório de transcus aureus pós-transplante lamelar anterior profun- plante lamelar anterior profundo com descolamento do manual. (foto Sérgio Kwitko) total da Descemet receptora. (foto Sérgio Kwitko)

Transplante de Córnea Lamelar Anterior  189

Figura 22.9. Dois meses pós-operatório de trans- Figura 22.10. Dois meses pós-operatório de plante lamelar anterior profundo com descolamento transplante lamelar anterior profundo com descolamento total da Descemet receptora. (foto Diane total da Descemet receptora. (foto Sérgio Kwitko) Marinho)

Figura 22.11. Linha de rejeição epitelial em transplante lamelar anterior profundo. (foto Sérgio Kwitko)

190  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 22.12 A-D. Rejeição estromal pós-transplante lamelar anterior. (fotos Sérgio Kwitko)

23 Transplante de Córnea Lamelar Posterior

O transplante lamelar posterior, ou ceratoplastia endotelial, também vem substituindo os transplantes penetrantes, mas com menor velocidade em razão da maior dificuldade na técnica cirúrgica. Entre as vantagens em relação à ceratoplastia penetrante, podese incluir a recuperação muito mais rápida da acuidade visual, a diminuição ou ausência de astigmatismo, um menor índice de infecções e rejeições em virtude da ausência de suturas. O deslocamento da lamela transplantada é a complicação mais frequente, mas, na maior parte das vezes, pode ser manejada evitando novo transplante. Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK)

Figura 23.1. Um mês de pós-operatório de DSAEK. Figura 23.2. Três anos de pós-operatório de DSAEK. (foto Sérgio Kwitko) (foto Sérgio Kwitko)

192  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 23.3. Imagem tomográfica corneana (OCT), 6 meses após DSAEK, revelando uma lamela posterior doadora de 132 micra no centro. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 23.4. Imagem tomográfica corneana (OCT), 6 meses após DSAEK, revelando uma lamela posterior doadora de 47 micra no centro. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 23.5. Deslocamento da lamela doadora de Figura 23.6. Falência primária de DSAEK. (foto Sérgio Kwitko) DSAEK. (foto Sérgio Kwitko)

Descemet’s Membrane Endotelial Keratoplasty (DMEK)

Figura 23.7. Primeiro dia pós-operatório de DMEK: Figura 23.8. Primeiro dia após DMEK: lamela bem observe a marcação do S bem evidente na posição posicionada e marcação evidente. (foto Gabriela correta. (foto Sérgio Kwitko) Zambon)

Transplante de Córnea Lamelar Posterior  193

Figura 23.9. Aspecto biomicroscópico no 1º dia Figura 23.10. Aspecto biomicroscópico da borda do pós-operatório de DMEK, ainda com bolha de ar DMEK com 1 mês de pós-operatório. (foto Sérgio ampla de câmara anterior: a bolha de ar é mantida, Kwitko) assim como o decúbito dorsal, sem elevação, para que posicione a lamela contra a córnea receptora e favoreça a adesão entre os tecidos. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 23.11. Descolamento parcial periférico de Figura 23.12. Pós-operatório de re-bubble: o poDescemet no 30º dia pós-operatório de DMEK. (foto sicionamento de uma nova bolha de ar ou de C3F8 Sérgio Kwitko) 16% na câmara anterior é utilizado para reaplicar a lamela, como tratamento para o descolamento precoce desta. (foto Samara Marafon)

24 Ceratoprótese

A ceratoprótese é uma opção cirúrgica indicada quando outros tratamentos, incluindo o transplante de córnea, falharam na resolução de doenças afetando a superfície ocular e que tenham levado a importante diminuição da acuidade visual ou até mesmo à cegueira. Entre essas doenças, incluem-se as queimaduras oculares, doenças das membranas mucosas, como síndrome de Stevens-Johnson ou doença de Lyell, e penfigoide ocular cicatricial. Também muito bem indicada em pacientes portadores de múltiplos transplantes prévios falidos.

Figura 24.1. Aspecto pós-operatório (1 ano) de ce- Figura 24.2. Aspecto biomicroscópico aos 7 anos ratoprótese de Boston tipo I. (foto Sérgio Kwitko) de pós-operatório de ceratoprótese de Boston tipo I em paciente com sequela de queimadura térmica. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 24.3. Ceratoprótese de Boston tipo I com 5 anos de pós-operatório em queimadura química alcalina. (foto Sérgio Kwitko)

196  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 24.4. Aspecto pós-operatório recente (2 meses) de ceratoprótese de Boston tipo I com placa posterior de titânio. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 24.5. Tomografia de coerência óptica Figura 24.6. Membrana retroprotética 2 anos após (OCT) de câmara anterior em ceratoprótese de ceratoprótese de Boston tipo I em paciente com Boston tipo I. (foto Sérgio Kwitko) sequelas de queimadura alcalina. A presença da membrana implica piora da acuidade visual e pode aumentar o risco de outras complicações relacionadas à redução da nutrição dos tecidos adjacentes. (foto Sérgio Kwitko)

A B Figura 24.7 A e B. Membrana retroprotética 1 ano após ceratoprótese de Boston tipo I. (fotos Sérgio Kwitko)

Ceratoprótese  197

Figura 24.8. Defeito epitelial e necrose localizada 6 meses após o implante de ceratoprótese de Boston tipo I em queimadura química alcalina. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 24.9. Defeito epitelial persistente em 360° ao redor da ceratoprótese de Boston tipo I com 45 dias de pós-operatório em queimadura química alcalina. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 24.10. Necrose extensa de córnea doadora, com penetração da fluoresceína na câmara anterior, em paciente com queimadura alcalina: a destruição límbica prévia dos pacientes com queimaduras oculares os coloca no grupo de risco para ocorrência de necrose do tecido corneano. (foto Samara Marafon)

Figura 24.11. Necrose corneana e ceratite micótica por Fusarium solani 5 anos após implante de ceratoprótese de Boston tipo I em paciente portador de sequelas de síndrome de Stevens-Johnson. Note-se a presença de natamicina aderida à superfície ocular. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 24.12. Necrose corneana 10 anos após ceratoprótese de Boston tipo I em paciente portador de sequelas de queimadura alcalina. (foto Sérgio Kwitko)

198  Atlas de córnea e doenças externas

Figura 24.13 A e B. A. Teste de Seidel positivo devido a necrose corneana adjacente a ceratoprótese em paciente com graves sequelas de queimadura alcalina. B. Aspecto após a colocação de adesivo de cianoacrilato. (fotos Samara Marafon)

Figura 24.14. Necrose superior em córnea doadora, com prolapso de tecido iriano 3 anos após ceratoprótese de Boston tipo I em paciente portador de sequelas de queimadura alcalina. (foto do arquivo de fotodocumentação do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre)

Figura 24.15. Extrusão de ceratoprótese de Boston tipo I, 4 anos após a cirurgia, em paciente portador de sequelas de síndrome de Stevens-Johnson. (foto Sérgio Kwitko)

Figura 24.16. Endoftalmite 4 anos pós-implante de ceratoprótese: observe os infiltrados junto às fenestrações da prótese, assim como a vitreíte intensa ao exame em lâmpada de fenda. Cultura e citologia negativas, no entanto a paciente apresentou boa resposta ao tratamento com vancomicina e ceftazidima fortificados intravítreos. (foto Samara Marafon)

Índice Alfabético

A Acanthamoeba, 50 ceratite por, 50f com anel imunológico, 52f escleroceratite por, 53f Anéis intracorneanos, 155 implante de, 155 Anel de Fleisher, 84f Anel imunológico de Wessely, 48f Anomalia de Axenfeld, 118f Anomalia de Peters, 118f, 119f Anquilobléfaro, 128f Artrite reumatoide úlcera imunológica em, 75f

B Blefarite estafilocócica, 1f seborreica, 1f Biomicroscopia, 107f

C Calázio pediculado, 3f Carcinoma conjuntival de células escamosas, 148f Ceratectomia fotorrefrativa, 169 dobras de Decemet, 170f haze de intensidade, 171f necrose corneana, 172f Ceratite estromal por herpes simplex, 46f Ceratite filamentar, 32f Ceratite herpética, 43f epitelial, 44f

Ceratite micótica por Aspergillus flavus, 38f por Fusarium solani, 39f, 40f por Aspergillus flavus, 42f por Aspergillus fumigatus, 41f Ceratite punctata difusa, 31f inferior, 3f traumática, 73f Ceratites infecciosas, 35 bacterianas com perfuração tamponada com adesivo de cianoacrilato, 36f por Pseudomonas aeruginosa, 35f por Staphylococcus aureus, 37 diagnóstico, 35 origem, 35 quadro clínico, 35 Ceratites intersticiais não herpéticas, 63 definição, 63 sifilítica com neovascularização, 63 Ceratites não infecciosas, 55 definição, 55 superficial de Thygeson, 60f ulcerativa periférica, 59f Ceratoglobo, 93 aspecto tomográfico do, 93f avaliação ectoscópica, 95f tomografia corneana de, 94f Ceratopatia em faixa, 113f Ceratoprótese, 195 defeito epitelial, 197f definição, 195 indicações, 195 teste de Seidel positivo, 198f Chandler síndrome de, 121f

200  Atlas de córnea e doenças externas

Cianoacrilato depósito de, 82f Cirurgia refrativa, 165 ectasia após ceratotomia, 168f dupla sutura, 167f Cistinose ocular, 71f Cogan-Reese síndrome de, 122f Colágeno corneano crosslinking do, 161 dobras de Decemet, 163f haze após, 163f no tratamento do ceratocone, 161 Colarete, 1f Conjuntiva doenças da, 5 degeneração da, 22 Conjuntivites cicatriciais, 16 infecciosas, 5f história, 5 quadro clínico, 5 não infecciosas, 10f Córnea transplante penetrante de, 181 lamelar anterior, 187 deiscência de sutura, 188f pós-operatório, 187f rejeição estromal, 190f vantagens, 187 lamelar posterior, 191 imagem tomográfica corneana, 192f vantagens, 191 linha de rejeição, 184 taxa de sobrevida, 181 óleo de silicone em, 182f úlcera de, 4f

D Deficiência límbica, 27 padrão de, 28f total, 28f Degeneração da conjuntiva, 22 Degeneração marginal pelúcida, 91 à ectoscopia, 91f aspecto tomográfico da, 92f

superior, 91f Degenerações corneanas, 111 Dellen após cirurgia de pterígio, 61f da córnea, 60f após transplante penetrante, 61f Depósitos corneanos de medicamentos, 81 Discos de Plácido imagem de reflexão de, 34f Disgenesias mesodérmicas, 117 características, 117 definição, 117 ocorrência, 117 Distrofias corneanas, 97 da camada de Bowman, 100 da membrana basal, 98 endoteliais, 106 epiteliais, 97 estromais, 101 Doenças da conjuntiva, 5 das pálpebras, 1 ectásicas, 83 sistêmicas manifestações corneanas e esclerais de, 71 doenças dermatológicas, 73 doenças metabólicas, 71 doenças ósseas, 72 doenças reumatológicas, 75

E Ectrópio senil, 3f Embriotoxo posterior, 117f Endotelite herpética difusa, 48f Episclerite difusa, 77f Esclerite necrosante, 78f Escleroceratite por Acanthamoeba, 53f Estrias de Vogt, 85f Etafiloma anterior, 64f Exérese primária, 25f

Índice Alfabético  201

Flap arrancamento de, 176f estrias por deslocamento de, 175f Fleisher anel de, 84f Flictênula conjuntival, 4f Flictênula límbica, 4f Fuchs distrofia de, 109f

Kaposi sarcoma de, 152f

G Glândulas de meibomius, 2f Granuloma da conjuntiva, 26f

H Haab estrias de, 125f Halo senil, 111f Hemangioma palpebral, 152f Hemorragia subconjuntival, 6f Herpes simplex ceratite intersticial necrosante por, 47 Herpes zoster de acometimento facial, 49f úlcera trófica por, 50f Hidropsia com ceratocone, 89f em leito corneano, 90f Hiposfagma em reabsorção, 123f Hordéolo da pálpebra inferior, 2f Horner-Trantas nódulos de, 13f Hurler síndrome de, 72f

L Lagoftalmo por ectrópio senil, 3f Laser in situ keratomileusis (LASIK), 173 borda de flap de, 173f Lentes de contato complicações corneanas por, 65 ceratite periférica em lente escleral, 69f conjuntivite papilar gigante, 67f infiltrados corneanos periféricos, 68f neovascularização em transplante lamelar profundo, 66f pannus por, 65f hidrofílica de troca anual, 66f Leucoma corneano pós-trauma, 125f pós-lagoftalmo, 55f Limbo gelatinoso em conjuntivite atópica, 15f

M Mapa de curvatura sagital, 87f Medicamentos depósitos corneanos de, 81f Melanoma de conjuntiva bulbar, 136f inferior, 139f Melanose conjuntival, 136f Molusco contagioso molusco por, 8f Mooren úlcera de, 58f Mucocele bilateral pós-trauma, 130f

Impregnação corneana com pólvora, 124f Íris hérnia de, 126f

Necrose conjuntival, 26f escleral, 26f Neovascularização corneana, 130f

202  Atlas de córnea e doenças externas

Nevo conjuntival, 133f Nevo melanocítico, 134f Nódulos de Horner-Trantas, 13f

O Olho seco, 31 definição, 31 ocorrência, 31

P Paliçadas de Vogt, 27f Pálpebras alterações, 1 doenças das, 1 função das, 1 Papiloma da conjuntiva, 140f Paracoccidioidomicose palpebral, 3f Penfigoide ocular cicatricial, 16 Plug lacrimal, 34f Pterígio, 22f primário, 23f recidivado, 24f

Q Queimaduras alcalina, 126f, 129f com ácido, 127f químicas ou térmicas graves, 27 Queratinização da superfície ocular, 16f e proliferação fibrovascular, 17f periférica, 21f

R Rizzutti sinal de, 84f Rosa bengala coloração por, 12f

S Salzmann degeneração nodular de, 115f Síndrome de Stevens-Johnson, 18f perfuração central em, 20f iridocorneoendotelial, 121 características, 121 definição, 121

oculoglandular de Parinaud, 10f por esporotricose, 11f

T Terrien degeneração marginal de, 115f, 116f Tomografia corneana, 88f Tomografia de coerência óptica (OCT), 86f Tracoma paciente com, 10f Trauma corneano, 123 Tumores, 133 biópsia, 133 classificação, 133 de tecidos moles, 151 diagnóstico clínico, 133 lesões epiteliais, 140 lesões pigmentares, 133 linfoides, 149

U Úlcera de córnea, 4f Úlcera marginal catarral, 4f Úlcera de Mooren, 58f Úlcera neurotrófica, 45f devido a colírio anestésico, 57f pós-radioterapia, 56f Úlcera por Staphylococcus aureus, 38f Úlcera trófica, 32f

V Vogt arco limbar de, 112f estrias de, 84f paliçadas de, 27f

X Xantogranuloma juvenil gigante, 151f Xeroderma pigmentoso, 143f em olho direito, 144f

W Wessely anel imunológico de, 48f

Ed it o res

Sérgio Kwitko

. Samuel Rymer

ISBN 978-85-7006-699-2

9 788570 066992

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www.culturamedica.com.br

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