Manual prático para cirurgias microinvasivas do glaucoma: MIGS

M anual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma

ISBN 978-85-7006-695-4

9 788 570 066954

migs

www.culturamedica.com.br

Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma migs Editores

Ricardo Augusto Paletta Guedes Emílio Rintaro Suzuki Junior Carlos Akira Omi Vanessa Maria Paletta Guedes

© Copyright 2019 Editora Cultura Médica. Manual prático para cirurgias microinvasivas do glaucoma: MIGS. Amostra de páginas em baixa resolução.

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III

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EDITORES

Ricardo Augusto Paletta Guedes Emílio Rintaro Suzuki Junior Carlos Akira Omi Vanessa Maria Paletta Guedes

Rio de Janeiro – RJ – Brasil

V

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M294 Manual prático para cirurgias microinvasivas do glaucoma: MIGS / editores Ricardo Augusto Paletta Guedes, Emílio Suzuki Junior, Carlos Akira Omi, Vanessa Maria Paletta Guedes.- Rio de Janeiro : Cultura Médica, c2019.

Vários colaboradores.

ISBN 978-85-7006-695-4

1. Glaucoma. 2. Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos. 3. Cirurgia. I. Guedes, Ricardo Augusto Paletta. II. Suzuki Junior, Emílio. III. Omi, Carlos Akira. IV. Guedes, Vanessa Maria Paletta Guedes. V. Título.

CDD: 617.741 CDU: 617.007-681

© Copyright 2019 Cultura Médica® Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.

Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal.

Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es).

Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Agradecemos a Glaukos Produtos Médicos Ltda. pela foto cedida para a abertura dos capítulos.

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 / 3173-8834 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

VI

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EDITORES

Ricardo Augusto Paletta Guedes Natural de Juiz de Fora, MG. Graduou-se em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Cursou Residência Médica no Hospital Naval Marcílio Dias, no Rio de Janeiro, RJ, e fez Pós-Graduação em Oftalmologia Clínica e Cirúrgica na Universidade do Rio de Janeiro (Uni-Rio) e Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO).

Especializou-se em Glaucoma no Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingt em Paris, França. Fez Estágios na Universidade George Washington em Washington, DC, EUA, e na Universidade de Oulu, Finlândia.

Concluiu seu Mestrado em Saúde Coletiva e Doutorado em Saúde na UFJF, MG. Atualmente é Presidente do Departamento de Oftalmologia da Associação Médica de Juiz de Fora, Pesquisador Associado da UFJF, MG, Membro da Comissão de Relações Internacionais da SBO, Representante Regional da Sociedade Brasileira de Glaucoma, Conselheiro Internacional da Sociedade Francesa de Oftalmologia e Membro do Conselho da Sociedade Francesa de Glaucoma.

Sócio-Fundador do Instituto de Olhos Paletta Guedes na cidade de Juiz de Fora, MG.

Emílio Rintaro Suzuki Junior Natural de Curitiba, PR. Graduou-se em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Realizou Residência em Oftalmologia no Complexo Hospitalar Hospital Cajuru, Santa Casa de Misericórida de Curitiba e Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba-PR. Especializou-se em Glaucoma e Catarata na Santa Casa de Belo Horizonte, MG. Realizou Estágios tipo observership na Universidade de Toronto, Canadá, e na New York Eye and Ear Infirmary, EUA. VII

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Mestre em Medicina pela Santa Casa de Belo Horizonte-MG. Associado do Serviço de Glaucoma do Centro Oftalmológico de Minas Gerais.

Sócio-Fundador do Instituto de Olhos Pampulha – Belo Horizonte, MG. Secretário Geral da Sociedade Brasileira de Glaucoma (Gestão 2015-2017).

Associado do Serviço de Glaucoma da Oftalmoclínica Curitiba – Curitiba, PR. Professor de Oftalmologia da Disciplina de Semiologia do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-Minas).

Carlos Akira Omi Natural de São Paulo, Capital. Graduou-se em Medicina pela Faculdade de Medicina de Sorocaba (PUC-SP).

Cursou Residência Médica na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESPEPM). Colaborador do Serviço de Glaucoma da UNIFESP por aproximadamente 35 anos, onde fez o Mestrado e Doutorado.

Presidente da Sociedade Brasileira de Glaucoma (Gestão 2007-2009).

Referência Nacional e Internacional no Campo do Tratamento Cirúrgico do Glaucoma, tendo desenvolvido e divulgado diferentes Técnicas Cirúrgicas.

Figura de expressão na Glaucomatologia Brasileira.

Vanessa Maria Paletta Guedes Natural de Juiz de Fora, MG. Graduou-se em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Cursou Residência Médica no Hospital Naval Marcílio Dias no Rio de Janeiro, e Pós-Graduação em Oftalmologia Clínica e Cirúrgica na Universidade do Rio de Janeiro (Uni-Rio) e Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO).

Especializou-se em Glaucoma no Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingt em Paris, França.

Foi uma das precursoras da Técnica de Cirurgia não Penetrante do Glaucoma no Brasil, tendo sido responsável por treinar inúmeros Cirurgiões do Brasil e do Exterior.

Atualmente é Chefe do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, MG, Pesquisadora Associada da UFJF e Sócia-Fundadora do Instituto de Olhos Paletta Guedes na cidade de Juiz de Fora, MG. VIII

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DEDICATÓRIAS

À minha esposa Patrícia e as minhas filhas Sofia e Luísa, pela compreensão de minha dedicação na elaboração desse livro. Foram pessoas muito especiais nesse momento.

Ricardo Augusto Paletta Guedes À minha esposa Cibele Suzuki, oftalmologista e aos meus filhos Rafael, Gabriel e Lorena que tiveram muita paciência para que pudéssemos concretizar essa obra com toda a minha dedicação.

Emílio Rintaro Suzuki Junior Gostaria de agradecer a minha esposa Takano e aos meus filhos Adriana e Danilo por ter permitido e ajudado em grande parte na elaboração dessa obra.

Carlos Akira Omi Aos meus queridos filhos João Pedro e Maria Fernanda e ao meu esposo Luís Fernando, por me ajudar a participar dessa empreitada dando os seus tempos familiares para que eu pudesse participar dessa obra.

Vanessa Maria Paletta Guedes

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AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos colaboradores dessa obra por ter nos atendido em nossas solicitações de contribuir com o seus conhecimentos e em participar dessa obra que acaba de ser escrita com toda pujança e dedicação, sendo a primeira obra em língua portuguesa.

Ao Dr. S. Fabian Lerner, Presidente da Associação Mundial de Glaucoma, em aceitar fazer o Prefácio dessa obra, bem como a Dra. Wilma Lelis Barboza, que também prefaciou a mesma, sendo atualmente Presidente da Sociedade Brasileira de Glaucoma-2017/2019, o nosso muito obrigado.

Também agradecemos a Cultura Médica que colocou o seu staff em aprimorar essa edição com ótima diagramação e impressão dando o seu total apoio a nós editores.

Os Editores

XI

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COLABORADORES

Arthur Fernandes Resende Oftalmologista pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG. Fellowship em Glaucoma no Instituto de Olhos Ciências Médicas em Belo Horizonte, MG. Fellowship em Glaucoma no Wills Eye Hospital, EUA.

Ch’ng Tun Wang Graduação em Medicina pela Universiti Sains Malaysia (Malásia).

Especialização em Oftalmologia e Mestrado em Medicina pela Universiti Sains Malaysia (Malásia).

Realizou Clinical e Research Fellowship em Glaucoma no Centro de Glaucoma da Clinique Montchoisi, Lausanne, Suíça.

Clarice Freire Dayrell de Souza Associada ao Departamento de Glaucoma do Centro Oftalmológico de Minas Gerais.

Professora de Oftalmologia da PUC-Minas, MG. Mentora do Curso de Especialização Médica do Centro Oftalmológico de Minas Gerais.

Daniela Marcelo Gravina Oftalmologista pela UniGRANRIO, Rio de Janeiro, RJ. Fellowship em Glaucoma no Instituto de Olhos Paletta Guedes, Juiz de Fora, MG.

XIII

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Kaweh Mansouri Especialista em Glaucoma pela Universidade da Califórnia, San Diego, EUA. Oftalmologista e Pesquisador do Centro de Glaucoma da Clinique Montchoisi, Lausanne, Suíça.

Professor Associado da Universidade de Colorado, Denver, EUA. Vice-Presidente Executivo Associado da Associação Mundial de Glaucoma (WGA).

Kevin Gillmann Graduação em Medicina pela Universidade de Newcastle, Reino Unido.

Oftalmologista com Especialização na Inglaterra e na Suíça.

Pesquisador e Especialista em Glaucoma no Centro de Glaucoma da Clinique Montchoisi, Lausanne, Suíça.

Nadia Ajub Moysés Formação Acadêmica e Residência Médica em Oftalmologia na Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, SP. Subespecialização em Glaucoma Clínico e Cirúrgico e Cirurgia Plástica Ocular.

Título de Especialista em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).

Membro da Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG).

Victor Cvintal Glaucoma Research Fellow no Wills Eye Hospital, Filadélfia, EUA. Responsável pelo Setor de Glaucoma no Instituto de Olhos Tadeu Cvintal.

Professor Voluntário de Glaucoma da Faculdade de Medicina do ABC, SP.

XIV

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APRESENTAÇÃO

A cirurgia antiglaucomatosa mais frequentemente realizada, considerada padrão-ouro, ainda é a trabeculectomia. Entretanto, apesar da redução da pressão intraocular, ela pode estar associada com complicações precoces e tardias, como a hipotonia, câmara anterior rasa, descolamento de coroide, vazamento das bolsas filtrantes, infecções e cicatrização da bolsa filtrante, perdendo a sua efetividade.

Nos últimos anos, devido às novas tecnologias, principalmente ao surgimento de técnicas que evitam a formação das bolsas filtrantes, reduzindo a pressão intraocular através do aumento do fluxo de drenagem do humor aquoso por suas vias naturais (a via trabecular e a via supracoroidiana), uma nova fase das cirurgias antiglaucomatosas está começando.

A grande vantagem dessas novas técnicas é, sem dúvida, a segurança em poderem ser realizadas em fases mais precoces da doença glaucomatosa, principalmente glaucomas iniciais e moderados, evitando assim a progressão da doença para fases mais tardias, diminuindo o número de medicamentos antiglaucomatosos e, sobretudo, evitando as complicações relacionadas à bolsa filtrante, melhorando, assim, a qualidade de vida do paciente. Além disto, o uso dessas novas tecnologias não elimina a possibilidade de se recorrer a cirurgias filtrantes tradicionais no futuro, caso haja necessidade.

No Brasil, essas novas tecnologias começaram a ser realizadas após a ANVISA liberar a venda do microimplante iStent (Glaukos Corporation, Laguna Hill, CA) em maio de 2017. A primeira cirurgia no Brasil, na era das cirurgias microinvasivas para glaucoma (MIGS), foi realizada em Belo Horizonte, no dia 18 de maio de 2017, por Emilio Rintaro Suzuki Jr e Clarice Freire Dayrell de Souza, no Centro Oftalmológico de Minas Gerais, em um caso de facectomia e implante de iStent. Desde então, vários colegas têm realizado esses procedimentos microinvasivos por meio de diversas técnicas, além do iStent.

XV

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Vale a pena salientar que essas novas tecnologias já apresentam um corpo de evidências robusto na literatura (algumas mais que as outras!). O implante trabecular iStent, por exemplo, já conta com uma história de mais de 10 anos de uso e as evidências para o seu emprego se avolumam. Outras tecnologias, no entanto, não resistiram e desapareceram, quer por falta de comprovação de eficácia, quer por qualquer questão relacionada à segurança. Somente o tempo, a experiência e as evidências mostrarão quais tecnologias sobreviverão.

Ressaltamos que as técnicas cirúrgicas tradicionais e já bem estabelecidas, como as cirurgias filtrantes (trabeculectomia, esclerectomia profunda) e os implantes de drenagem, não serão substituídas, pois haverá ainda, sem dúvida, indicação para seu uso.

O objetivo deste manual é levar aos oftalmologistas gerais e aos que se dedicam ao cuidado de pacientes glaucomatosos uma visão clara e objetiva, assim como orientá-los na correta seleção dos pacientes, na avaliação das principais tecnologias emergentes no mundo para o tratamento cirúrgico microinvasivo do glaucoma.

Os Editores

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PREFÁCIO

Este é um momento importante para a história da cirurgia do glaucoma. Nos últimos anos tem se verificado um renascimento de novas técnicas cirúrgicas destinadas a melhorar ou substituir as técnicas tradicionalmente empregadas para reduzir a pressão intraocular nos distintos tipos de glaucoma.

A maioria dessas técnicas são resultados de avanços tecnológicos que permitem abordagens ab interno com incisões pequenas e rápida recuperação do paciente, melhorando sua qualidade de vida. Essas técnicas são conhecidas com o nome de MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) e requerem, como qualquer nova técnica, um correto aprendizado para sua implementação em nossos pacientes.

Este livro está organizado em três capítulos: introdução explanatória dos fundamentos e emprego racional dessas técnicas; a gonioscopia aplicada aos procedimentos MIGS; e onde se classificam e explicam as técnicas disponíveis.

Este livro está bem estruturado e foi escrito por editores e por um grupo de autores experientes nessas técnicas. O capítulo 2, sobre gonioscopia aplicada, é essencial para a correta realização dos procedimentos. A gonioscopia cirúrgica é diferente daquela realizada no consultório. O capítulo 3 organiza as diferentes técnicas de acordo com uma classificação lógica e expõe os detalhes de cada procedimento, a localização do cirurgião e do microscópio, assim como as possíveis complicações e resultados publicados até o momento.

O livro é leve, objetivo e fácil de ler, geralmente enriquecido com a experiência pessoal dos editores e colaboradores. Aprendi muitos preciosos detalhes com ele, da mesma maneira que quando um cirurgião se encontra com outro no centro cirúrgico, entre uma cirurgia e outra; ou em um break ou café XVII

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em um congresso, para conversar informalmente sobre esses detalhes que fazem a diferença no resultado cirúrgico. Este é um livro indispensável para o cirurgião oftalmologista que deseja iniciar ou aperfeiçoar seus resultados usando MIGS. Dr. S. Fabian Lerner Presidente da Associação Mundial de Glaucoma

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PREFÁCIO

Neste Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS) os editores e colaboradores lançaram-se ao desafio de dissertar sobre um tema atualmente em constante transformação. Ao longo dos anos, muitas técnicas cirúrgicas alternativas às clássicas cirurgias fistulizantes surgiram e se foram, deixando conhecimentos que resultaram nas mudanças hoje observadas nas várias técnicas e dispositivos cirúrgicos aqui apresentados.

O tratamento cirúrgico do glaucoma tem sido discutido atualmente numa frequência que não se via há décadas. Inúmeras alternativas cirúrgicas surgiram no mundo, algumas delas disponíveis em nosso país, sendo os autores deste manual desbravadores desse caminho.

Encontramos capítulos de leitura indispensável para quem pretende se dedicar a esses procedimentos cirúrgicos pela via angular. O conhecimento e o manejo de instrumentais para uma adequada gonioscopia, organização do centro cirúrgico e dicas práticas têm destaque neste manual.

Os temas são apresentados em linguagem coloquial e didática, garantindo uma leitura fácil e prazerosa.

Wilma Lelis Barboza Presidente da Sociedade Brasileira de Glaucoma (2017-2019)

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SUMÁRIO

CAPÍTULO 1 Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS): Mudando o Paradigma para a Indicação de Cirurgia do Glaucoma ..........................................1 Ricardo Augusto Paletta Guedes • Emílio Rintaro Suzuki Junior • Carlos Akira Omi Vanessa Maria Paletta Guedes

CAPÍTULO 2 Gonioscopia Aplicada à MIGS.............................11 Clarice Freire Dayrell de Souza • Daniela Marcelo Gravina • Nadia Ajub Moysés

CAPÍTULO 3 Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS): Classificação e Tipos...........................................23 CAPÍTULO 3.1 Cirurgias de Bypass Trabecular..........................................25 Ricardo Augusto Paletta Guedes • Emílio Rintaro Suzuki Junior • Daniela Marcelo Gravina Clarice Freire Dayrell de Souza

CAPÍTULO 3.2 Cirurgias de Ablação Trabecular.........................................41 Arthur Fernandes Resende • Victor Cvintal

CAPÍTULO 3.3 Cirurgias de Drenagem Supracoroidiana............................79 Emílio Rintaro Suzuki Junior • Ricardo Augusto Paletta Guedes Vanessa Maria Paletta Guedes • Carlos Akira Omi

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CAPÍTULO 3.4 Cirurgias de Drenagem Subconjuntival...............................93 Kaweh Mansouri • Ch’ng Tun Wang • Kevin Gillmann • Vanessa Maria Paletta Guedes Carlos Akira Omi • Ricardo Augusto Paletta Guedes • Emílio Rintaro Suzuki Junior

Índice Alfabético..............................................................117

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CIRURGIAS MICROINVASIVAS DO GLAUCOMA (MIGS): MUDANDO O PARADIGMA PARA A INDICAÇÃO DE CIRURGIA DO GLAUCOMA

Ricardo Augusto Paletta Guedes Emílio Rintaro Suzuki Junior Carlos Akira Omi Vanessa Maria Paletta Guedes

Capítulo 1

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Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)...

INTRODUÇÃO

A primeira cirurgia idealizada para o tratamento cirúrgico do glaucoma foi, sem dúvida, a iridectomia de von Graefe, em 1857, e, desde então, diferentes técnicas cirúrgicas antiglaucomatosas foram idealizadas. No entanto, foi somente em 1968 que Cairns apresentou uma nova técnica, a trabeculectomia, que, após algumas modificações, continua sendo a técnica preferida pela grande maioria dos cirurgiões de glaucoma em todo o mundo.1 A estratégia terapêutica usual para a doença glaucomatosa consiste em iniciar o tratamento com colírios isolados ou em associação antes de passar ao tratamento com laser ou com cirurgias. Essa estratégia usual é corroborada pela grande maioria das diretrizes das sociedades de especialidades, incluindo a Sociedade Brasileira de Glaucoma e a Sociedade Europeia de Glaucoma.2-3 Na maioria dos casos, um tratamento clínico inicial pode responder por uma redução da pressão intraocular de 25 a 30%, levando a um controle adequado da doença.2 Alguns estudos, porém, mostram que 50 a 75% dos pacientes necessitam de, no mínimo, dois colírios para atingir a PIO-alvo, o que levaria a efeitos colaterais indesejáveis em curto, médio e longo prazos, além de um custo elevado crescente ao longo do tempo.4-7

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Em algumas situações clínicas, a cirurgia pode ser considerada como opção terapêutica mais precoce no tratamento do glaucoma: Em função da PIO inicial: Quando a PIO inicial é muito elevada e o glaucoma já apresenta um estágio avançado, é muito pouco provável que as medicações atinjam a PIO-alvo para o correto controle da doença.

Em função do tipo do glaucoma: Alguns tipos de glaucoma são sabidamente fontes de fortes picos de pressão, mesmo sob tratamento clínico adequado. São eles: glaucoma pigmentar em jovens, glaucoma pseudoesfoliativo em idosos e glaucoma juvenil.

Em função dos fatores de risco: Os fatores de risco de agravação do glaucoma devem ser levados em conta ao se escolher a estratégia terapêutica. Entre eles, história familiar de cegueira por glaucoma, história familiar de glaucoma avançado ou presença de alta miopia devem ser considerados.

Em função do estágio do glaucoma: Nos casos em que o déficit do campo visual atinge os 5° centrais, um controle rigoroso da PIO deve ser programado a fim de evitar dano ao ponto de fixação.

Em função do risco de não aderência: Com frequência, é muito difícil avaliar com exatidão esse risco de

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não aderência. No entanto, alguns estudos nos mostram que a média de aderência dos pacientes ao tratamento gira em torno de 50%. Um dos principais motivos é o custo do tratamento.

Em função dos efeitos adversos presentes: O tratamento do glaucoma é um tratamento crônico para o resto da vida, e o uso de medicamentos diários pode acarretar situações clínicas como alergias e inflamações da superfície ocular ou mesmo síndrome da disfunção lacrimal, também conhecida como síndrome do olho seco. A cirurgia seria uma alternativa importante para aliviar o impacto negativo do uso crônico de colírios.

Um dos objetivos de maior importância do tratamento do glaucoma consiste em manter a qualidade de vida (QDV) dos pacientes a um custo razoável.8 QDV é um conceito complexo e multidimensional, que inclui o estado de saúde do indivíduo, o bem-estar físico e psicológico, assim como uma boa capacidade de desempenho social e cognitivo.8 Na medicina, a QDV está relacionada a diversas dimensões: desde a preocupação do indivíduo com a doença e suas consequências, passando pelo transtorno funcional causado pela doença, até os efeitos indesejáveis dos tratamentos.2 Os indivíduos diagnosticados com glaucoma podem ter sua QDV prejudicada por diversas razões: perda da

função visual; dificuldade na rotina diária do tratamento; efeitos colaterais e custo do tratamento; e preocupação, ansiedade e medo ligados ao diagnóstico de uma doença crônica, que ameaça sua visão.8 O principal fator impactante na QDV é, sem dúvida, a perda funcional, caracterizada pela perda progressiva do campo visual. Do ponto de vista terapêutico, a única maneira de evitar a progressão perimétrica no glaucoma é o correto controle da pressão intraocular (PIO).9 O tratamento cirúrgico do glaucoma é classicamente realizado por meio das cirurgias filtrantes: trabeculectomia (TREC) ou esclerectomia profunda não penetrante (EPNP). O uso de válvulas e tubos de drenagem geralmente é deixado para as situações em que as cirurgias filtrantes são contraindicadas ou não obtiveram o sucesso desejado.2-3 As cirurgias filtrantes atingem seu objetivo de controlar a PIO ao criarem uma nova via de escoamento do humor aquoso. Através de uma abordagem ab externo, elas realizam uma exérese do trabeculado (na TREC, uma exérese de todas as camadas trabeculares e, na EPNP, uma exérese parcial do trabeculado justacanalicular), direcionando o humor aquoso para um reservatório subconjuntival (bolsa filtrante) onde ele será absorvido.

A imprevisibilidade dos resultados e os riscos potenciais das cirurgias fil-

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Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)...

trantes fazem com que essas cirurgias sejam deixadas classicamente para as situações onde o tratamento clínico não atingiu o objetivo ou está contraindicado.2-3 A TREC é, sem dúvida, uma técnica eficaz, mas apresenta um elevado grau de riscos e complicações.2,10-12 Por outro lado, a EPNP é uma variante cirúrgica que difere da primeira por não penetrar na câmara anterior e realizar uma exérese seletiva do trabeculado justacanalicular.13 A técnica de EPNP trouxe grandes vantagens na segurança do procedimento, sem perder na eficácia em controlar a PIO.13-14 Porém, há igualmente o problema da longa curva de aprendizado da EPNP, e os problemas relacionados à bolsa filtrante ainda estão presentes.15 Um inimigo comum das técnicas filtrantes do glaucoma, seja a TREC ou a EPNP, é a cicatrização excessiva conjuntival, com a consequente perda da capacidade de filtração e novo descontrole da PIO.2,15 Os fatores de risco para esse fenômeno pós-operatório são conhecidos e incluem: pacientes jovens (< 40 anos), melanodérmicos, afácicos, pseudofácicos, antecedentes de falência de cirurgia filtrante, antecedentes de cirurgias do segmento posterior (com desinserção conjuntival), portadores de uveítes crônicas e uso crônico de colírios para glaucoma.2 As dificuldades técnicas e o risco potencial de complicações inerentes

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às cirurgias filtrantes explicam, em parte, o motivo pelo qual as indicações cirúrgicas são geralmente deixadas para os casos em que o tratamento clínico ou o laser falharam. Esse paradigma é provavelmente inadequado para o tratamento da neuropatia óptica glaucomatosa. Uma intervenção cirúrgica mais precoce pouparia superfície ocular, diminuiria os custos em longo prazo e solucionaria o problema da baixa aderência ao uso dos colírios.

Essa necessidade levou à busca de técnicas cirúrgicas melhor toleradas e com perfil de segurança mais elevado.

As cirurgias microinvasivas do glaucoma (MIGS) se propõem a preencher essa lacuna: cirurgias de glaucoma para serem realizadas mais precocemente no continuum da doença.

MIGS é um acrônimo do inglês micro-invasive glaucoma surgery ou minimally invasive glaucoma surgery.

A versão micro-invasive vem sendo preferida pela maioria dos autores recentemente. MIGS, na verdade, corresponde a um grupo de procedimentos cirúrgicos destinados a melhorar a segurança e a previsibilidade do tratamento cirúrgico do glaucoma.15 Esses procedimentos evitam, na sua maioria, ou limitam, em alguns casos, a manipulação conjuntival. Eles apresentam algumas características em comum:16 Abordagem ab interno Abordagem pouco traumática

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

Eficácia comprovada Elevado perfil de segurança Recuperação visual rápida

Os estudos de eficácia e segurança da maior parte das MIGS não fazem comparações com as cirurgias filtrantes tradicionais, apesar das diretrizes e recomendações da Associação Mundial de Glaucoma.17 O fato de as MIGS serem comumente associadas a cirurgia de catarata torna as comparações difíceis.

Se as MIGS, em geral, têm uma eficácia inferior às técnicas filtrantes (o que resta ainda a ser comprovado!), a raridade de suas complicações e seu excelente perfil de segurança melhoraram sensivelmente a relação benefício/risco.16 Isto permite que a indicação das MIGS seja feita em estágios mais iniciais do glaucoma, quando então o objetivo pressórico a ser atingido não é tão exigente como nos glaucomas muito avançados. As vantagens seriam claras: PIO controlada de maneira consistente nas 24h, diminuição da quantidade de gotas por dia com todas as suas vantagens (menor impacto na qualidade de vida, diminuição dos custos em longo prazo e menor impacto na superfície ocular), melhora da aderência ao tratamento, alto perfil de segurança.

As MIGS podem ser classificadas de acordo com o seu mecanismo de ação. Existem aquelas que se propõem

a facilitar o escoamento do humor aquoso através da via convencional de drenagem (trabeculado, canal de Schlemm e canais coletores), realizando uma ablação do trabeculado, como as técnicas de trabeculotomia (Trabecutome®, ABIC®, GATT® e Kahook Dual Blade®) ou um bypass trabecular com implante de dispositivo (iStent®, iStent Inject® ou Hydrus®). Outras proporcionam uma drenagem supracoroidiana, tais como o iStent Supra® e o CyPass®. Um terceiro grupo de técnicas cria uma nova via de drenagem subconjuntival através de uma comunicação direta entre a câmara anterior e o espaço subconjuntival (XEN gel Stent® ou InnFocus®).

Neste livro, as técnicas serão apresentadas separadamente em grupos de acordo com seu mecanismo de ação.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA AS CIRURGIAS MICROINVASIVAS DO GLAUCOMA (MIGS) As cirurgias microinvasivas do glaucoma (MIGS) exigem uma correta seleção de casos para que obtenham o máximo de resultado esperado. Nem todos os tipos de MIGS apresentam as mesmas indicações e contraindicações. Os detalhes do grupo ideal de pacientes para cada técnica de MIGS

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Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)...

serão descritos em cada seção deste livro. No entanto, faz-se necessário realizar uma avaliação do correto posicionamento das indicações das diferentes técnicas de MIGS dentro do raciocínio do tratamento do glaucoma.

As MIGS estão classicamente indicadas para os glaucomas de ângulo aberto primário ou secundário, sendo frequentemente indicadas em associação com a cirurgia para extração da catarata.

Estão contraindicadas nos glaucomas de ângulo estreito ou fechado e glaucoma neovascular.

As MIGS podem ser separadas grosso modo em dois grandes grupos: as MIGS que não criam bolsa filtran-

Glaucoma inicial

MIGS

te (ditas MIGS. São elas as que levam a uma drenagem supracoroidiana ou a uma drenagem pela via convencional) e as MIGS que criam uma bolsa de filtração (ditas MIGS filtrantes, que são aquelas que geram uma drenagem subconjuntival). As MIGS filtrantes (XEN gel Stent e InnFocus) levam a uma redução pressórica maior em relação às MIGS, porém a custas da necessidade de manutenção de uma bolsa filtrante funcionante. Isto exige que a conjuntiva pré-operatória esteja viável e saudável. A Figura 1 mostra esquematicamente o posicionamento do lugar dos diferentes grupos de MIGS de acordo com o estágio evolutivo do glaucoma.

Glaucoma moderado

MIGS MIGS filtrante Cirurgia filtrante

Glaucoma avançado ou progressivo

MIGS filtrante Cirurgia filtrante

Figura 1 Seleção de pacientes para cirurgias microinvasivas do glaucoma de acordo com o estágio evolutivo do glaucoma. MIGS: cirurgia microinvasiva do glaucoma (drenagem pela via trabecular ou pela via supracoroidiana). MIGS filtrante: cirurgia microinvasiva do glaucoma (drenagem pela via subconjuntival). Cirurgia filtrante: trabeculectomia ou esclerectomia profunda não penetrante.

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

Nos casos de cirurgia combinada com a facoemulsificação e implante de lente intraocular, há necessidade de uma decisão de quando indicar somente a cirurgia de catarata ou quando se indicar a cirurgia combinada, seja com MIGS (filtrante ou não)

ou com a cirurgia filtrante tradicional. A Figura 2 demonstra a clássica indicação de cirurgia combinada antes do advento das MIGS, e a Figura 3 mostra uma sugestão de quando indicar as cirurgias combinadas de Faco-MIGS.

Glaucoma inicial PIO-alvo atingida com monoterapia

Facoemulsificação

Glaucoma moderado Glaucoma avançado

Faco-EPNP ou Faco-TREC

Glaucoma inicial PIO-alvo atingida com terapia múltipla ou PIO-alvo não atingida

Glaucoma moderado

Faco-EPNP ou Faco-TREC

Glaucoma avançado Cirurgia antiglaucomatosa prévia falhou

Facoimplante valvular

Figura 2 Indicação clássica de cirurgia combinada Faco-Cirurgia antiglaucomatosa. PIO: pressão intraocular. Faco-EPNP: cirurgia combinada de catarata e esclerectomia profunda não pentrante.

Faco-TREC: cirurgia combinada de catarata e trabeculectomia.

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Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)...

Glaucoma inicial PIO-alvo atingida com monoterapia

Facoemulsificação

Glaucoma moderado Glaucoma avançado

Faco-EPNP ou Faco-TREC

Faco-MIGS Glaucoma inicial PIO-alvo atingida com terapia múltipla ou PIO-alvo não atingida

Glaucoma moderado

Faco-EPNP ou Faco-TREC

Glaucoma avançado Cirurgia antiglaucomatosa prévia falhou

Facoimplante valvular

Figura 3 Sugestão de posicionamento das indicações de Faco-MIGS para cirurgia de catarata em paciente com glaucoma. PIO: pressão intraocular. Faco-EPNP: cirurgia combinada de catarata e esclerectomia profunda não pentrante. Faco-TREC: cirurgia combinada de catarata e trabeculectomia.

Faco-MIGS: cirurgia combinada de catarata e MIGS.

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

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Capítulo 2

GONIOSCOPIA APLICADA À MIGS

Clarice Freire Dayrell de Souza Daniela Marcelo Gravina Nadia Ajub Moysés

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GONIOSCOPIA APLICADA À MIGS

O profundo conhecimento das estruturas do seio camerular e da drenagem do humor aquoso é fundamental para a realização da cirurgia microinvasiva de glaucoma (MIGS). Isso permitirá a classificação do ângulo iridocorneano e determinará se o paciente está apto para as técnicas cirúrgicas microinvasivas do glaucoma.

13

Detalhes: cuidado para não confundir uma linha de Schwalbe pigmentada como sendo o trabeculado pigmentado.

Linha de Schwalbe Malha trabecular não pigmentada Malha trabecular pigmentada Esporão escleral Corpo ciliar Íris Pupila

A

GONIOSCOPIA PRÉOPERATÓRIA (FIGURA 1) As estruturas do seio camerular da porção anterior (corneana) para posterior (uveal) são: linha de Schwalbe, malha trabecular, esporão escleral e faixa do corpo ciliar.

Trabeculado não pigmentado Trabeculado pigmentado Esporão escleral

Linha de Schwalbe Definição: limite periférico entre a membrana de Descemet da córnea e a malha trabecular.1 Onde/como identificar: fazer um corte óptico bastante fino e oblíquo na lâmpada de fenda e identificar a fenda que reproduz o endotélio e o epitélio corneano. Onde essas duas fendas se encontram, inicia a linha de Schwalbe.

Linha de Schwalbe

B Figura 1 Estruturas do seio camerular. (A. Imagem gentilmente cedida pela empresa Glaukos.)

Malha trabecular Definição: rede tridimensional de tecido conjuntivo coberto por células endoteliais com capacidade fagocítica que vai filtrar o humor aquoso.

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

Figura 5 Modelo de lente de gonioscopia direta com cabo e passível de esterilização.

TÉCNICA CORRETA PARA REALIZAÇÃO DAS MIGS

Alguns fatores externos são fundamentais para uma melhor visualização do seio camerular, não bastando apenas acoplar uma lente de gonioscopia à superficie da córnea.

Devemos considerar: Posição do microscópio.

Posição da cabeça do paciente.

Posição do cirurgião.

Posição do microscópio

Figura 6 Modelo de lente de gonioscopia direta com cabo e de uso único e descartável.

Figura 7 AVG Lens – Modelo de lente de gonioscopia direta com articulação e ganchos que estabilizam o olho.

Para a melhor visualização das estruturas angulares, o microscópio é inclinado na direção do cirurgião com um ângulo aproximado de 35o (Figura 8A e B).

Para quantificar a inclinação exata do microscópio, pode-se utilizar o aplicativo bússola do iOS no iPhone (Apple). Girando o botão do braço no sentido horário (inclinando o microscópio na direção do cirurgião) até atingir a angulação aproximada de 30 a 35o (Figura 8C).

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GONIOSCOPIA APLICADA À MIGS

A

B

C

Figura 8 Posição do microscópio cirúrgico. A. Microscópio sem inclinação. B e C. Inclinação do braço do microscópio em aproximadamente 35°.

Posição da cabeça do paciente A cabeça do paciente deve ser rodada nasalmente (direção oposta ao cirurgião) em aproximadamente 30 a 35°, até que a luz coaxial esteja alinhada ao longo do plano da íris.

Além do deslocamento da cabeça, é importante que o paciente mantenha o olhar em direção à ponta do nariz.

Essa posição e a colaboração do paciente são fundamentais, durante o procedimento, para uma adequada visualização das estruturas angulares. Dessa forma, se um paciente estiver ansioso ou tiver movimentos oculares involuntários, a tolerância da anestesia tópica versus bloqueio retrobulbar e sedação precisa ser levada em consideração.6 O objetivo é encontrar a melhor combinação de ajustes de cabeça e microscópio cirúrgico, otimizando a visualização direta do ângulo paralelo ao plano da íris, além de facilitar a en-

trada adequada de instrumentos para manipulação cirúrgica.11 A iluminação adequada para visualização das estruturas angulares é favorecida com o uso de uma fonte de luz coaxial halógena ou de xenônio, alta ampliação da imagem, aumento da intensidade da luz e um diâmetro menor de luz para reduzir os reflexos.6 Posição do cirurgião Antes de iniciar o procedimento, o cirurgião deve posicionar-se temporalmente ao paciente. De forma ereta, deve angular nasalmente a cabeça e o microscópio cirúrgico. Com a angulação, a distância de trabalho aumentará e o cirurgião deve reposicionarse. Abaixando a cadeira cirúrgica e o microscópio e levantando a ocular, é possível manter as costas eretas, evitando assim, um esforço postural desnecessário (Figura 10).

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

Em comparação à cirurgia de catarata, há diferenças fundamentais na posição do cirurgião durante o implante das MIGS. Na facectomia, os cotovelos do cirurgião estão sobre os flancos, enquanto, no implante das MIGS, o cotovelo da mão não dominante, que encaixará a lente de gonioscopia, fica deslocado anteriormente. Isso ocorre devido à maior distância de trabalho com a inclinação da cabeça e do microscópio cirúrgico (Figuras 9 e 10).

Outra diferença é o fato de que, na cirurgia de catarata, o cirurgião atua com as duas mãos intraocularmente. No implante de MIGS, uma mão estará agindo extraocularmente, segurando a lente de gonioscopia, enquanto a outra mão estará intraocularmente com o implante.

Figura 10 Posição de MIGS – cabeça e microscópio virados. Cotovelo da mão não dominante deslocado anteriormente. Costas eretas. Luz coaxial perpendicular à superfície ocular.

Passo a passo no posicionamento para implante de MIGS 1. Sente-se temporalmente ao olho do paciente a ser operado.

2. Incline a cabeça do paciente 30 a 35°, nasalmente.

3. Incline o microscópio cirúrgico cerca de 30 a 35° no sentido horário.

4. Abaixe a cadeira cirúrgica e o microscópio.

Figura 9

5. Levante a ocular mantendo postura ereta.

Posição de facectomia. Cotovelos sobre os flancos. Costas eretas. Luz coaxial perpendicular à superfície ocular.

A mão não dominante segura a goniolente cirúrgica e apoia-se sobre

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GONIOSCOPIA APLICADA À MIGS

a testa ou o queixo do paciente, conforme o olho a ser operado. A lente é colocada sobre a superfície da córnea com substância viscoelástica, evitando-se a formação de bolhas de ar que atrapalham a correta visualização. Enquanto isso, a mão dominante consegue, através da incisão temporal, acesso às estruturas nasais do seio camerular (Figura 11).

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o acesso equidistante à região nasal superior e nasal inferior do seio camerular.

Imagem gentilmente cedida pelo Laboratório Glaukos.

Figura 11 Posição das mãos no implante de iSten®.

A magnificação da imagem deve ser suficiente para visualizar as estruturas angulares, mas, quando excessiva, dificulta a entrada e saída dos materiais pelas incisões, requerendo ajustes frequentes de foco.

Nos implantes de MIGS, a incisão deve ser realizada temporalmente, ao longo do eixo criado entre 3 e 9h, para

Incisões limbares acessórias na região temporal podem ser realizadas, inferior ou superiormente, para atingir a região nasal do ângulo. É importante desviar-se da vasculatura da região limbar ao realizar a incisão, evitando-se assim um sangramento local. O sangramento, na interface entre a córnea e a lente, dificulta a visualização da estrutura durante a gonioscopia.

Os viscoelásticos recomendados nos implantes de MIGS são os coesivos, por criarem e manterem um maior espaço na câmara anterior, permitindo uma melhor visualização das estruturas e um acesso mais adequado aos instrumentos cirúrgicos. Além

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

disso, o sangue não se mistura com o viscoelástico coesivo, podendo-se reinjetá-lo para afastar sangramentos do local a ser visualizado.

DICAS yy Quando você achar que virou a cabeça o suficiente, vire um pouco mais. yy Evite colocar muita pressão sobre o olho com o gonioprisma; pressionar o olho com muita força pode provocar pregas na córnea e impedir a visualização. yy Preencha a câmara anterior com viscoelástico o suficiente para manter uma boa visão do trabeculado, mas não preencha demasiadamente, para evitar o colapso do canal de Schlemm. yy Um possível sangramento durante o implante, que atrapalhe a visualização das estruturas camerulares, pode ser removido com a injeção de maior quantidade de viscoelástico coesivo. yy Considere o uso de um miótico após a cirurgia de catarata, pois a miose promove uma melhor visualização das estruturas do seio camerular. yy Para visualizar a malha trabecular com facilidade, aumente a amplificação para 10-12X e ajuste o foco sobre o local-alvo de implantação (terço superior da malha trabecular). yy A primeira tentativa de implante é a melhor chance de sucesso.

Referências Bibliográficas 1. Cirugía microincisional del glaucoma/Cosme Lavín Dapena, Pablo Alcocer Yuste - 92

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CIRURGIAS MICROINVASIVAS DO GLAUCOMA (MIGS): CLASSIFICAÇÃO E TIPOS

3.1. Cirurgias de Bypass Trabecular 3.2. Cirurgias de Ablação Trabecular 3.3. Cirurgias de Drenagem Supracoroidiana 3.4. Cirurgias de Drenagem Subconjuntival

Capítulo 3

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Capítulo 3.1 CIRURGIAS DE BYPASS TRABECULAR

Ricardo Augusto Paletta Guedes Emílio Rintaro Suzuki Junior Daniela Marcelo Gravina Clarice Freire Dayrell de Souza

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Cirurgias de Bypass Trabecular

Sabe-se que o escoamento do humor aquoso é realizado através de duas vias.1 A via convencional (trabeculado, canal de Schlemm e canais coletores) é responsável por 70 a 90% do escoamento do humor aquoso, e a via não convencional (via uveoescleral), responsável pelo restante.1-3 Dentro da via convencional, o trabeculado justacanalicular e a parede interna do canal de Schlemm são responsáveis pela maior parte da resistência ao escoamento do humor aquoso (60 a 75%).1-3 Devido a essa evidência é que se imaginou um procedimento cirúrgico que pudesse realizar uma

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passagem direta do humor aquoso da câmara anterior para o interior do canal de Schlemm, ultrapassando, dessa maneira, o obstáculo trabecular justacanalicular.

Dentre os tipos de cirurgias microinvasivas do glaucoma (MIGS), há um grupo de técnicas que se propõem a realizar um bypass trabecular mediante uso de dispositivos.4-6 São elas: o iStent® (Glaukos Inc. San Clemente, EUA), o iStent Inject® (Glaukos Inc. San Clemente, EUA) e o Hydrus® (Ivantis Inc. Irvine, EUA).4-6 Esses dispositivos são mostrados nas Figuras 1 a 3.

Snorkel

0,33mm

1m m

Canaleta

Lúmen Arcos retentores

Peso: 60µg lúmen:120µm Titânio (não ferromagnético)

Figura 1 Detalhes e dimensões do iStent®. (Cortesia de Glaukos Inc.)

Ponta autotrepanadora

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS) Vias de saída 0,4mm

Cabeça

Canal de Schlemm

Tórax

Malha trabecular

Saída central

Flange

Câmara anterior

0,3mm

Entrada

φ lúmen central: 80µm φ lúmen vias de saída: 50µm Titânio (não ferromagnético)

Figura 2 Detalhes e dimensões do iStent Inject®. (Cortesia de Glaukos Inc.)

Hydrus Cypass XEN iStent SUPRA One cent US dollar

iStent Inject

iStent

Figura 3 Diferentes modelos de dispositivos para MIGS. (Cortesia de Glaukos Inc.)

As MIGS que realizam esse bypass trabecular por meio de dispositivos cirúrgicos serão discutidas a seguir. iStent® Material Dimensões Via de atuação

iStent Inject®

Hydrus®

Titânio (grau – cirúrgico Titânio (grau – cirúrgico Nitinol (liga de não ferromagnético) não ferromagnético) níquel-titânio) revestido de heparina revestido de heparina 1,0mm x 0,3mm 120 micra de lúmen

230 micra x 360 micra 80 micra de lúmen

8mm

Bypass trabecular

Bypass trabecular

Bypass trabecular

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Capítulo 3.2

CIRURGIAS DE ABLAÇÃO TRABECULAR

Arthur Fernandes Resende Victor Cvintal

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Cirurgias de Ablação Trabecular

MIGS: CIRURGIAS ABLATIVAS TRABECULARES VIA AB INTERNO Técnica

Nome

Instrumento

Como funciona?

ABIC

Ab interno canaloplasty

iTrack (Ellex, CA)

Dilatação do canal e microperfuração MT

GATT

Gonioscopy – Assisted Transluminal Trabeculectomy

iTrack (Ellex, CA)

Trabeculotomia 360

GATT modificado por fio

Gonioscopy – Assisted Transluminal Trabeculectomy

Fios de sutura

Trabeculotomia “360”

Kahook Dual Blade (New World Medical, Rancho Cucamonga, CA)

Trabeculotomia

Trabeculotomia KDB

Introdução Classicamente, cirurgias antiglaucomatosas, como a trabeculectomia e o implante de dispositivos de drenagem, eram reservadas a casos em que colírios e laser não eram suficientes para o controle da evolução do dano glaucomatoso. Contudo, tais cirurgias, em alguns casos, são muito agressivas para o efeito desejado, considerando o objetivo final da pressão intraocular e possíveis complicações. Para preencher essa lacuna no tratamento do glaucoma, surgiu na última década uma concepção de cirurgia que visa diminuir a pressão a níveis medianos, objetivando a menor agressão a tecidos, preservando o sítio para

intervenções maiores no futuro, bem como permitir a redução de colírios.1 Patogênese do aumento da PIO A patogênese do glaucoma não é totalmente entendida, porém sabese que a pressão intraocular é fator importante na sua progressão. Tal pressão é determinada pelo equilíbrio entre a secreção de humor aquoso pelo corpo ciliar e o sistema de drenagem por duas vias distintas: via malha trabecular e pela via uveoescleral.2 Em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, há uma série de alterações metabólicas e estruturais locais que levam ao aumento da resistência ao escoamento de hu-

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A

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

mor aquoso na malha trabecular (MT) justacanalicular e na parede interna do canal de Schlemm.3 Dentre uma série de características particulares desse sistema de drenagem, destacam-se: (i) o caráter pulsátil de drenagem,4,5 regulado por válvulas presentes na entrada do canal de Schlemm e dos coletores, (ii) resistência distal e proximal e (iii) fluxo segmentado pela MT.6 Desse modo, nem todos os 25 a 30 coletores são igualmente ativos quanto à drenagem.7 Em resumo, acredita-se que em torno de 40% da resistência ao fluxo do humor aquoso seja devido a esses fatores descritos.7-10 O que são cirurgias ablativas tipo MIGS? Por causa da resistência descrita, essa região da malha trabecular justacanalicular é alvo de inúmeras inovações quanto à cirurgia de glaucoma. De diferentes modos almejam a retirada, ablação, ou o bypass da parede interna do canal de Schlemm, permitindo o acesso do aquoso direto da câmara anterior aos coletores. Essas técnicas focam nessas alterações anatômicas, levando à restauração “mais fisiológica” da drenagem do aquoso, permitindo a diminuição da PIO sem causar grande dano ao tecido, preservando-o para intervenções futuras. Contudo, a diminuição da pressão por essas cirurgias ablativas pode esbarrar em alguns fatores: (i) funcionalidade focal dos coletores, devido à parcial ou completa herniação de tecido neles, já que nem todos drenam igualmente, necessitando achar

aquele que tenha seu escoamento mais ativo, ou que se restaure a funcionalidade daqueles ruins; (ii) a cicatrização causada após determinada técnica, que pode levar ao fechamento per se; e (iii) resistência mais distal, como a pressão venosa episcleral, sendo esta última um fator soalho para o sucesso da técnica – contraindicando pacientes com doença de Graves, Sturge-Weber ou PIO-alvo menor que a pressão episcleral.7-11

A

Uniforme

Área sem drenagem

Malha trabecular

Segmentado

Septos Atrofia dos coletores

Canal de Schlemm

Coletores

B

Área com drenagem

Figura 1 Esquema de drenagem do aquoso. A. Fluxo segmentado heterogêneo do sistema em contrapartida a um hipotético uniforme. B. Representação esquemática de algumas características que levam a essa heterogenia, como segmentação do canal de Schlemm e atrofia dos coletores, levando à drenagem de apenas um segmento representado. (Adaptado de R. Fellman MD.)

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Cirurgias de Ablação Trabecular

AB INTERNO CANALOPLASTY (ABIC) (CANALOPLASTIA AB INTERNO) Material

Fibra óptica

Via de atuação

Cateterização + Dilatação canal de Schlemm + Microperfuração malha trabecular

O que é ABIC? Para realizar a ABIC, é necessário um cateter (iTrack), que é uma fibra óptica de 250nm com um pertuito em seu interior por toda a sua extensão.

O cateter apresenta duas conexões: (1) conecta ao injetor de Healon para a viscodilatação; e (2) ligará a uma fonte de luz que permite localizar o caminho percorrido pelo cateter durante a canalização e viscodilatação.

Figura 2 Pós-operatório de 10 dias após ablação da malha trabecular por GATT. Notam-se coletores ativos num raio de algumas horas. Sua função é comprovada pelo refluxo de sangue pelo coletor em formato de “gota”. (Fonte: Victor Cvintal.)

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Mecanismo de ação Caracteriza-se pela cateterização e dilatação do canal de Schlemm e ductos coletores, e por microperfurações na malha trabecular. Apresenta duas modificações essenciais comparada à canaloplastia externa clássica: (1) via de acesso ab interno e (2) viscodilatação da via de drenagem sem utilização de fio de contenção.12 O mecanismo de ação assemelhase àquele usado na canaloplastia externa, pela distribuição de viscoelástico (Healon/Healon GV) de forma controlada durante a retirada do cateter e quebra dos septos do canal de Schlemm. Isso cria microperfurações na malha trabecular e promove a separação de planos aderidos ao canal. O procedimento também separa a parede justacanalicular, possivelmente herniada nos coletores; isso objetiva tanto a drenagem trabecular, responsável pela maior parte da resistência no fluxo de escoamento, quanto aquela mais distal, trabalhando múltiplas barreiras de restrição do aquoso.

Histórico: Durante as últimas décadas, modificações na trabeculectomia foram propostas com o intuito de diminuir suas complicações, uma vez que nem todo paciente com glaucoma necessita uma PIO muito baixa.

Dentre essas modificações, citamse a cirurgia não penetrante e, após, a canaloplastia externa. Tal cirurgia

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

A

B

consiste na confecção de um flap superficial e de um outro profundo na esclera; visualização do canal de Schlemm; retirada da membrana; visualização da drenagem; canalização do canal com um cateter iluminado; retirada do cateter insuflando viscoelástico com o intuito de dilatar o canal e os coletores; passagem e

fixação de um fio de sutura prolene 10-0, mantendo o canal aberto; e, por fim, a sutura do flap superficial.

Com isso mantém-se o canal dilatado, e a drenagem, em teoria, ocorre por tais dilatações do canal e coletores e pelo vão formado pela retirada do flap escleral profundo, levando ao sistema venoso.

Figura 3 Importância da iluminação do cateter. Note, em comparação com as Figuras A e B, que a luz vermelha está longe do sítio do canal de Schlemm. A. Cateter passado via ab interno. Posição esperada do cateter. B. Cateter em falso trajeto durante canaloplastia via ab externo. (Fonte: Victor Cvintal.)

Essa cirurgia, complexa e passodependente demonstra redução da PIO consistente (entre 12 e 16mmHg em média),13,14 menor complicações e menor número de colírios no pósoperatório. Fator fundamental para o

sucesso da cirurgia é o cateter de fibra óptica, ligado a uma fonte de luz e com um pertuito que permite ao cirurgião ver sua trajetória, evitando o falso trajeto e a posterior dilatação das vias, como uma angioplastia das coronárias.

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Capítulo 3.3 CIRURGIAS DE DRENAGEM SUPRACOROIDIANA

Emílio Rintaro Suzuki Junior Ricardo Augusto Paletta Guedes Vanessa Maria Paletta Guedes Carlos Akira Omi

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Cirurgias de Drenagem Supracoroidiana

As cirurgias microinvasivas do glaucoma (MIGS, do inglês microinvasive glaucoma surgery) podem também acessar outra importante via de drenagem do humor aquoso: o espaço supraciliar.1 A via não convencional, chamada de uveoescleral, descrita por Bill em 1966, é responsável por 10 a 30% do escoamento do humor aquoso.2 Nessa via, o líquido acumula-se no chamado espaço supraciliar. Esse espaço é localizado entre o corpo ciliar e a esclera, apresentado-se em sua forma natural, virtualmente fechado ou minimamente aberto.3,4 Essa característica peculiar produz uma pressão intraespaço negativa.

Quando esse espaço é artificialmente acessado, a pressão negativa redireciona o líquido interno (humor aquoso) para essa região, alterando o fluxo.

Dessa forma, reduz-se a pressão intraocular.

Atualmente existem dois dispositivos microinvasivos que acessam o espaço supraciliar de forma idêntica, apenas com pequenas diferenças estruturais entre eles: o Cypass (Alcon) e o IStent Supra (Glaukos)5 (Figura 1).

Contudo, somente o Cypass está aprovado pela ANVISA e FDA até o mo-

81

mento. Porém, mesmo com a aprovação dessas duas entidades, o Cypass não se encontra em comercialização no Brasil em razão do recall ocorrido no dia 28 de agosto de 2018 pelo fabricante devido à perda da densidade endotelial em 5 anos de acompanhamento. O iStent supra ainda está em fase 3 do ensaio clínico ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01461278 e não apresenta ainda aprovação da FDA e ANVISA. A implantação dos dois dispositivos é muito parecida.

Hydrus Cypass XEN iStent SUPRA One cent US dollar

iStent Inject

iStent

Figura 1

O QUE SÃO O CYPASS E O ISTENT SUPRA? O Cypass é um pequeno tubo de plástico especial (poli-imida) sem material magnético. Apresenta 6,35mm

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

de extensão, 64 fenestrações de 76 micra cada, com 300 micra de diâmetro interno. Em sua extremidade ante-

rior, apresenta três anéis de retenção que servem de referência no momento da implantação (Figura 2).

Colar (530µm) Haste

Anéis de retenção (510µm)

64 fenestrações (76µm)

Diâmetro externo (430µm)

Diâmetro interno (300µm)

6,35mm

Figura 2

O iStent SUPRA é um tubo ligeiramente curvo de polietersulfona mais curto que o Cypass, apresentando 4mm de extensão, 165 micra de diâmetro interno e somente duas aberturas. Na sua extremidade anteEntrada 1,1

mm

Manga de titânio

rior, apresenta um colar de titânio, também com função de referência no momento da implantação. Também apresenta três anéis de retenção, porém no corpo do dispositivo5 (Figura 3).

Curvatura desenhada de acordo com a anatomia supracoroidal

2,9

mm

Corpo de polietersulfona (PES)

lúmen central: 165 m diâmetro externo: 365 m Comprimento total: 4mm

Anéis retentores

Qual o mecanismo de ação dos dispositivos supraciliares?

Ambos os dispositivos têm mais semelhanças entre si do que diferenças.

Esses implantes atuam acessando o espaço supraciliar, permitindo um maior

Saída

Figura 3

fluxo do humor aquoso através da via uveoescleral, reduzindo consequentemente a PIO. A anatomia desse espaço pode oferecer grandes áreas de drenagem do humor aquoso, formando bolsões de líquido supraciliares (Figura 4).

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Cirurgias de Drenagem Supracoroidiana

Malha trabecular Canal de Schlemm Canais coletores

Espaço supraciliar

Figura 4

Técnica cirúrgica TÉCNICA CIRÚRGICA Cypass®, iStent SUPRA® Necessidade de angular microscópio

sim

Uso de goniolente

sim

Uso de MMC

não

A abordagem inicia-se pela anestesia, que deve ser prerrogativa da preferência do cirurgião e das condições clínicas do paciente (tópica, bloqueio ou geral). Contudo, a anestesia tópica oferece a vantagem, desde que seja o perfil do paciente, ter a colaboração deste nas manobras de movimentação dos olhos e cabeça, mais difíceis em bloqueios ou anestesia geral. Essas manobras ajudam na melhor visualização das estruturas do seio camerular, que

deve estar aberto e com o esporão escleral bem visível.

Essa cirurgia deve ser realizada preferencialmente associada à facoemulsificação, devido à melhor exposição do seio camerular, embora alguns autores ja tenham descrito esse implante em fácicos e pseudofácicos em procedimento isolado.

Quando da realização da cirurgia para o implante supraciliar, o cirurgião deverá respeitar algumas premissas importantes: Angulação de 55° (10° da cabeça do paciente e 35 a 45° da cabeça do microscópio), a fim de otimizar a visualização do seio camerular, especialmente o esporão escleral.

A inclinação do microscópio pode ser facilmente aferida através do uso de smartphones na ferramenta bússola (Figura 5).

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

Figura 5 Com a ajuda de smartphone, na opção bússola, pode-se calcular a inclinação. Sugerimos marcar esta posição. Isto ajuda a otimizar o novo ajuste do microscópio após o término da facectomia e início das MIGS.

Posicionamento da maca do centro cirúrgico. Se a preferência da facectomia for por acesso temporal, nada muda. Se a preferência do cirurgião for por facectomia com incisões superiores (11 a 13h), deve-

se posicionar o microscópio para que este possa ser girado para a posição temporal, pois um novo acesso deverá ser realizado nessa posição após a cirurgia da catarata (Figura 6).

Figura 6 As marcas separadas indicam que o microscópio está ajustado fora da inclinação de 35% (durante a facectomia, a angulação é próxima a 0%). O posicionamento da marca cirúrgica deve ser avaliada quanto ao olho a ser operado, incisão de preferência do cirurgião e rotação da cabeça do microscópio.

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Capítulo 3.4 CIRURGIAS DE DRENAGEM SUBCONJUNTIVAL

Kaweh Mansouri Ch’ng Tun Wang Kevin Gillmann Vanessa Maria Paletta Guedes Carlos Akira Omi Ricardo Augusto Paletta Guedes Emílio Rintaro Suzuki Junior

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Cirurgias de Drenagem Subconjuntival

XEN GEL STENT

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tecidual,3 e torna essa a opção ideal para a cirurgia de glaucoma.

Introdução O Xen Gel Stent (Allergan Inc., CA, EUA) é um microstent de drenagem de glaucoma projetado com a intenção de oferecer uma alternativa simples e segura à cirurgia de glaucoma (Figura 1). É um tubo reticulado de glutaraldeído derivado de colágeno porcino.1 Em estado seco, os microstents são duros. No entanto, eles amolecem, quando hidratados, após 1 a 2min em contato com a água.

Uma das principais características desse material é sua flexibilidade. Ele é aproximadamente 100 vezes mais flexível que os implantes de silicone usados para drenagem em cirurgias tradicionais, o que permite ser dobrado e adaptado ao contorno e forma do tecido, evitando a migração e erosão potencial nas estruturas oculares.1 Além disso, sua natureza biocompatível apresenta níveis mínimos de inflamação, fibrose extraocular ou resposta vascular. Essa ausência de reação significativa do tecido ocular3 o deixa estável com o tempo, sem alteração estrutural ou degradação

Figura 1

Os Xen Gel Stents têm diâmetro interno de ~45µm, diâmetro externo de 150µm e comprimento total de 6mm. Essas dimensões foram calculadas de acordo com as leis newtonianas da mecânica laminar de fluidos e a equação de Hagen-Poiseuille para evitar hipotonia pós-operatória precoce.1,2 O fluxo fisiológico aquoso é de 2,4 ± 0,6µl/min.4 A um gradiente de pressão de 5mmHg, a taxa de fluxo através do microstent é de 1,2µl/ min com uma resistência ao fluxo de ~6 a 8mmHg. Essa propriedade permite que os stents atinjam uma pressão de estado estacionário de 7,56mmHg nos índices de fluxo aquoso fisiológico.2 Portanto, os Xen Gel Stents são capazes de manter a pressão ocular acima dos níveis numéricos de hipo-

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

tradicional, sem, no entanto, envolver as complexas etapas cirúrgicas. O implante do microstent é suficiente para criar a via de escoamento artificial, abrindo uma drenagem autossustentada entre a CA e o espaço subconjuntival através de um seio venoso escleral (Figura 2). Essa simplicidade do implante permite que o Xen seja considerado uma cirurgia minimamente invasiva para glaucoma (MIGS).

tonia sem recorrer a complexos sistemas de válvulas.2 Mecanismo de ação

O Xen foi projetado para ser implantado ab interno e criar uma drenagem aquosa artificial entre a câmara anterior (CA) e o espaço subconjuntival. Isso resulta em uma via de filtração semelhante à da trabeculectomia

Figura 2

Indicação e contraindicação Indicação

Os Xen Gel Stents são indicados para glaucoma de ângulo aberto. Isso ocorre porque um ângulo iridocorneano aberto é necessário para o implante do Xen. Ele é liberado para uso em

glaucoma primário de ângulo aberto, glaucoma pseudoesfoliativo, glaucoma pigmentar com ângulos abertos que não respondem à máxima terapia médica tolerada e glaucoma refratário de ângulo aberto, com tratamento cirúrgico anterior sem sucesso.11,12,19

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Cirurgias de Drenagem Subconjuntival

A introdução dos Xen Gel Stents deu aos cirurgiões de glaucoma uma opção extra para tratar o glaucoma. Na prática clínica diária, seu perfil de segurança mais favorável permitiu que essa opção fosse oferecida a pacientes com alergias e àqueles que não conseguem tolerar os efeitos colaterais da terapia tópica ocular antiglaucoma.16,19 Com um procedimento simplificado e menores taxas de complicações, essa opção pode ser oferecida mais cedo no curso da doença que a cirurgia filtrante tradicional. Além disso, foi demonstrado que a cirurgia de glaucoma filtrante é mais bem-sucedida em pacientes que foram expostos a menos tratamentos tópicos oculares antiglaucoma.5,6 Assim, a cirurgia precoce com Xen poderia, potencialmente, melhorar o índice de bons resultados de procedimentos filtrantes adicionais quando eles se tornassem inevitáveis.

Contraindicação

Os Xen Stents são contraindicados em glaucomas de ângulo fechado, inflamação ocular ativa (por exemplo, blefarite, conjuntivite, ceratite, uveíte), glaucoma neovascular, presença de vítreo na câmara anterior, lente intraocular de câmara anterior, presença de óleo de silicone intraocular, válvula de drenagem de glaucoma prévia no quadrante-alvo, presença de cicatrização conjuntival, cirurgia conjuntival prévia ou outras patologias con-

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juntivais (pterígio, por exemplo) no quadrante-alvo.

Indicação controversa

Embora o uso do Xen esteja contraindicado em olhos inflamados, há relatos de que foi implantado em um glaucoma uveítico sem controle médico em uma série de casos prospectivos. Nesse último estudo, a probabilidade de sobrevida cumulativa de Kaplan-Meier em 12 meses foi de 79,2%.13 No entanto, em outro relato de caso publicado, o exame microscópico de um Xen malsucedido em um olho uveítico revelou um microstent obstruído por fibrina, destacando a correlação potencial entre inflamação crônica e obstrução do stent.15 Uso inovador

O Xen já foi usado de muitas maneiras inovadoras. Ele é usado para resolver a hipotonia secundária tardia nos implantes de drenagem de glaucoma (GDD). Curiosamente, os resultados de 1 ano de uma pequena série de casos clínicos são promissores.14 Técnica de implante Inclinação do microscópio

não

GonioLens

sim; depende da preferência do cirurgião durante e após o implante

MMC

sim; subconjuntival

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Consideração pré-operatória

Considere suspender o uso de anticoagulantes alguns dias antes da cirurgia para prevenir a hemorragia intraoperatória. No entanto, isso depende da avaliação clínica do cirurgião, levando em consideração as indicações para a terapia de anticoagulação e os riscos de sangramento durante a cirurgia.

por via superonasal). Acompanhe por uma incisão lateral a aproximadamente 90° da lesão principal para permitir a contração e estabilizar o olho durante a inserção do microstent (Figura 5).

Técnica cirúrgica

O implante do Xen é realizado sob anestesia local. A anestesia tópica é adequada na maioria dos casos, pois o tempo cirúrgico é curto: menos de 10min para o implante de microstent.

Após a preparação do local, um espéculo de pálpebra é introduzido.

O ponto de saída escleral do stent é marcado na conjuntiva superonasal com um marcador de tecido estéril, a 3mm do limbo (Figura 3). Um volume de 0,1ml de mitomicina-C (MMC) 0,02% é injetado, por via subconjuntival, usando uma agulha hipodérmica de calibre 27 sob a cápsula de Tenon, sendo a medicação espalhada pelo quadrante onde o Xen seria inserido com uma microesponja aplicada à conjuntiva (Figura 4). Se planejada, a cirurgia de catarata (facoemulsificação) é realizada nesse momento.

Duas incisões corneanas são feitas (1,2 a 1,8mm, de acordo com a preferência do cirurgião). Uma pequena incisão corneana é feita a 180° opostos ao local desejado do implante (infratemporal, se o Xen for implantado

Figura 3

Figura 4

Figura 5

A câmara anterior (CA) é preenchida com dispositivo viscoelástico, e a agu-

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ÍNDICE ALFABÉTICO

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Índice Alfabético

A

Ablação trabecular cirurgias de, 41 via AB interno canaloplasty, 45 definição, 44 goniotome, 67 introdução, 43 Kahook dual blade, 60 patogênese do aumento da PIO, 43 trabectome, 64 trabeculotomia, 52 AVG lente para gonioscopia direta, 17

B Barkan lente de, 17 para gonioscopia direta, 17 Bypass trabecular, 6 cirurgias de, 25 dispositivos, 37 definição de, 29 mecanismo de ação, 29 técnica cirúrgica, 29 Hydrus, 33, 36q iStent, 31 Inject, 33, 35q melhor perfil de paciente, 34

C Canaloplastia AB interno (ABIC), 45 definição, 45 efeitos adversos e complicações, 52 material, 45 mecanismo de ação, 45 histórico, 45 melhor perfil de paciente, 50 técnica cirúrgica, 47 instrumentos necessários, 47 passos específicos, 49

119 preparo do aparato, 48 preparo para MIGS, 48 resultados, 50 Corticosteroide colírio de, 37 Cypass, 81, 87

D Descemet descolamento da membrana de, 37, 58 Doença de Graves, 44 Drenagem subconjuntival cirurgias de, 93 innfocus microshunt, 110 xen gel stent, 95 Drenagem supracoroidiana cirurgias de, 79 cypass e istent supra, 81 definição, 81 efeitos adversos e complicações, 90 mecanismo de ação, 82 resultados, 87, 90q técnica cirúrgica, 83

E Esclerectomia profunda não penetrante (EPNP), 4, 105 desvantagens, 5 fatores de risco, 5 vantagens da, 5 Esporão escleral, 15 definição, 15 detalhes, 15 identificação, 15

F Facectomia, 20 posição de, 20f Faco-cirurgia antiglaucomatosa, 8f indicações de, 9f Facoemulsificação cirurgia combinada de, 8

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Manual Prático para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma (MIGS)

Faixa ciliar, 15 definição, 15 detalhes, 15 localização, 15 Flap escleral profundo, 46 superficial, 46

G Glaucoma cirurgias microinvasivas do classificação e tipos, 23 gonioscopia aplicada às, 11 mudando o paradigma para a indicação de cirurgia, 1 indicações e contraindicações, 6 introdução, 3 situações clínicas, 3 efeitos adversos presentes, 4 estágio do glaucoma, 3 fatores de risco, 3 PIO inicial, 3 risco de não aderência, 3 tipo de glaucoma, 3 patogênese do, 43 tratamento do cirúrgico, 4 objetivos, 4 Gonioscopia aplicada à MIGS, 11 pré-operatória, 13 canal ou anel de Schlemm, 14 esporão escleral, 15 faixa ciliar, 15 linha de Schwalbe, 13 malha trabecular, 13 tipos de lentes direta, 16, 61 definição, 16 técnica, 16 tipos de lentes, 17 indireta, 16 definição, 16 técnica, 16

tipos de lentes, 16 técnica correta, 18 passo a passo, 20 posição da cabeça do paciente, 19 posição do cirurgião, 19 posição do microscópio, 18 lente de, 31, 47 Goniossinequiálise, 50 Goniotome, 67 definição, 67 vantagens, 67 Goniotomia nasal, 55f Graves doença de, 44

H Hifema, 89 casos de, 52 Hipotonia, 88, 90 Humor aquoso escoamento do, 27, 44 Hydrus implante trabecular, 33 resultados, 36q

I Innfocus microshunt, 110 definição, 110 desenho do dispositivo, 114 implantação, 111 Iridectomia de von Graefe, 3 iStent implante trabecular, 31 resultados, 34q supra, 81 iStent Inject implante trabecular, 33 resultados, 35q

K Kahook dual blade, 60, 72f definição, 60

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Índice Alfabético

efeitos adversos e complicações, 63 esquema de funcionamento do, 73f mecanismo de ação, 60 melhor perfil de paciente para, 61 resultados, 62 técnica cirúrgica, 60 Koeppe lentes de para gonioscopia direta, 17

L Lente AVG, 17 Lente intraocular implante de, 8 Linha de Schwalbe, 13 definição, 13 detalhes, 13 identificação, 13

M Malha trabecular, 13 definição, 13 identificação, 13 justacanalicular, 44 Microinvasivas cirurgias ablativas trabeculares, 43 definição de, 43 cirurgias de glaucoma (MIGS), 5 classificação, 6 contraindicações, 6 eficácia das, 6 estudos de eficácia e segurança das, 6 filtrantes, 7, 7f gonioscopia aplicada à, 11 indicação de, 6 vantagens, 6

N Nd:YAG laser, 37

P Paracentese posições para, 49f

121 temporal, 54 Peng Khaw técnica de, 111 Polipropileno fio de, 53, 55

Q Qualidade de vida (QDV), 4 conceito de, 4 fator impactante na, 4 no indivíduo com glaucoma, 4

S Schlemm canal de, 6, 14, 44 definição, 14 detalhes, 14 dilatação do, 45 identificação, 14 Schwalbe linha de, 13 definição, 13 detalhes, 13 identificação, 13 Sociedade Brasileira de Glaucoma, 3 Swan-Jacob lente de, 17 para gonioscopia direta, 17

T Tenon cápsula de, 98 Trabectome, 64 definição, 64 mecanismo de ação, 64 melhor perfil de paciente, 65 resultados, 66 técnica cirúrgica, 65 Trabeculado ablação do, 6 Trabeculectomia (TREC), 4, 43, 90 riscos e complicações da, 5 Trabeculotomia AB interno, 52

ISBN 978-85-7006-695-4

9 788570 066954

migs

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M anual Prático para C irurgias Microinvasivas do Glaucoma

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Ricardo Augusto Paletta Guedes Emílio Rintaro Suzuki Junior Carlos Akira Omi Vanessa Maria Paletta Guedes