Cirurgia da Catarata: fixação e implantes secundários by Editora Cultura Médica

durval m. carvalho durval m. carvalho jr.

cirurgia de catarata

fixação e IMPLANTES SECUNDÁRIOS

www.culturamedica.com.br

ISBN 978-85-7006-700-5

cirurgia de catarata

fixaç ão e IM P LA N T E S PLA SECUN DÁ RIO S durval m. carvalho

9 788570 067005

edição

durval m. carvalho jr.

C I R U R G I A D E C ATA R ATA

FIXAÇÃO E IMPLANTES SECUNDÁRIOS

2a EDIÇÃO

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FIXAÇÃO E IMPLANTES SECUNDÁRIOS 2a EDIÇÃO

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EDITORES

D U R VA L M . C A R VA L H O

D U R VA L M . C A R VA L H O J R .

Chefe do Departamento de Catarata do CBCO – Goiânia, GO

Departamento de Catarata e Glaucoma do Centro Brasileiro de Visão de Brasília – CBV Diretor da Oculare Centro Oftalmológico de Jundiaí, SP Doutor pela Universidade de São Paulo – USP Oftalmologia pelo Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal Médico pela Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA

Rio de Janeiro – RJ – Brasil V

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CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

C578 Cirurgia da Catarata: fixação e implantes secundários / editores Durval M. Carvalho, Durval M. Carvalho Jr.; au‑ tores convidados Ademar Jaime Carneiro et al. – 2. ed. – Rio de Janeiro : Cultura Médica, 2019. Inclui DVD. Inclui bibliografia e índices. ISBN 978‑85‑7006‑700‑5 1. Catarata. 2. Cirurgia de catarata. I. Carvalho, Durval M. II Carvalho Jr., Durval M. (Ed.). III. Carneiro, Ademar Jaime Carneiro. CDD: 617.742 CDU: 617.741‑004.1

Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e pu‑ blicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998. Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal. Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Cultura Médica®

Rua Gonzaga Bastos, 163 20541‑000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567‑3888 / 3173‑8834 Site: www.culturamedica.com.br e‑mail: cultura@culturamedica.com.br VI

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Colaboradores Médico pela Universidade de Campinas (Unicamp). Chefe do Setor de Refrativa da Excelens Oftalmologia Cirúrgica. Diretor Clínico da Visione Oftalmologia.

Olhos de Pernambuco (HOPE). Mestre pela Universidade Fede‑ ral de Pernambuco (UFPE). Postdoctoral Research Fellowship in Ophthalmology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Depart‑ ment of Ophthalmology, Harvard Medical School.

Aileen Walsh

Bruna V. Ventura

Ademar J. Carneiro

Oftalmologista do Departamento de Catarata, Córnea e Cirur‑ gia Refrativa da Fundação Altino Ventura (FAV) e do Hospital de Olhos de Pernambuco (HOPE). Mestre pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Postdoctoral Research Fellowship in Cataract and Refractive Surgery, Baylor College of Medicine.

Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Diretora da Walsh Crema Clínica e Microcirurgia Ocular.

Alejandro Cerda Jullian Staff Anterior Segment Surgeon, Oftalmoláser Surgery Center Viña del Mar‑Chile.

Bruno Lovaglio Cançado Trindade Professor de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Chefe do Departamento de Córnea do Instituto de Olhos Ciências Médicas.

Aliza Jap Singapore National Eye Centre. Division of Ophthalmology, Changi General Hospital.

Carlos Gabriel Figueiredo

Amar Agarwal

Diretor do Hospital Oftalmológico D'Olhos. Ex‑Presidente da Sociedade Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa (SBCII). Ex‑Presidente da Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa (ABCCR – BRASCRS).

Dr. Agarwal’s Eye Hospital & Research Centre, Chennai, India.

Amaryllis Avakian Shinzato Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Residência Médica pela Faculdade de Medicina da USP. Doutorado pela Faculdade de Medicina da USP. Chefe do Setor de Catatata do Hospital das Clínicas da USP. Professora Colaboradora da Faculdade de Medicina da USP.

Celso Boianovsky Chefe do Depto. de Catarata da Oftalmed ‑ Brasília.

César Vilar Diretor Clínico do Hospital de Olhos Francisco Vilar, Teresina, PI. Oftalmologista com Especialidade em Cirurgia de Catarata. Fellowship no Hospital Oftalmológico de Brasília e Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston‑TX, USA.

André Raposo Monsanto Mestre em Oftalmologia pela UNICAMP.

Annette Chang Sims

Daniela M. V. Marques

Affiliate Instructor of Ophthalmology, Oregon Health and Scien‑ ce University

Médica Colaboradora do Setor de Catarata do Complexo Hos‑ pitalar Padre Bento de Guarulhos, SP. Mestre Profissional em Administração Oftalmológica pela UNIFESP/EPM. Pós‑Douto‑ randa – UNIFESP/EPM. Fellow do Setor de Catarata do Cincin‑ nati Eye Institute, Ohio, USA.

Armando Crema Professor Adjunto da Escola Médica do Rio de Janeiro, Univer sidade Gama Filho, RJ. Chefe do Setor de Catarata do Serviço de Oftalmologia do Hospital da Piedade, RJ. Mestre em Oftalmologia pela UFRJ.

David L. C. Isaac Médico Assistente do Setor de Retina e Vítreo do CEROF da UFG.

Augusto Cézar Lacava Especialista em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Of‑ talmologia (CBO/AMB) e Conselho Federal de Medicina (CFM). Especialista em Ciências da Visão – Pós-Graduação. Diretor da Oftalmologia Clínica Cirúrgica, São Paulo.

Oftalmologista Colaboradora do Instituto da Catarata da UNI‑ FESP. Oftalmologista da Clínica de Olhos Piracicaba.

Bernardo M. Cavalcanti

Edson Branzoni Leal

Oftalmologista do Departamento de Catarata, Córnea e Cirur‑ gia Refrativa da Fundação Altino Ventura (FAV) e do Hospital de

Oftalmologista do Instituto de Moléstias Oculares (IMO), São Paulo. Especialista em Oftalmologia pelo CBO/AMB.

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Denise Hirashima

VII

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Eduardo Adan

Francisco Eduardo Lopes de Lima

Diretor do Centro de Oftalmologia Avançada. Doutor pela Fa‑ culdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte.

Doutor em Medicina pela USP. Chefe do Departamento de Glaucoma do CEROF da UFG. Chefe do Departamento de Glau‑ coma do CBCO.

Enrique Malbran Subdiretor da Clínica Oftalmológica Malbran. Membro do Con‑ selho da Fundación Oftalmológica Argentina Jorge Malbran.

Enrique S. Malbran

Francisco Porfírio Neto Mestre em Oftalmologia pela Universidade de Brasília (UnB). Ex‑Residente e Ex‑Estagiário da UNIFESP‑EPM. Fellowship com o Dr. I. Howard Fine. Fellowship com o Dr. Richard S. Hoffman.

Acadêmico Titular de Número da Academia Nacional de Me‑ dicina de Buenos Aires. Académico Titular de la Academia Ophthalmológica Internationalis. Presidente da Fundación Of‑ talmológica Argentina Jorge Malbran.

Francisco Soares

Fabíola Gavioli Marazato Carvalho

Chefe do Setor de Catarata do Complexo Hospitalar Padre Ben‑ to de Guarulhos, SP. Mestre Profissional em Administração Oftal‑ mológica – UNIFESP/EPM. Pós‑Doutorando pela UNIFESP/EPM. Fellow do Setor de Catarata do Cincinnati Eye Institute, Ohio, USA.

Departamento de Córnea e Refrativa do Centro Brasileiro de Visão de Brasília (CBV). Assistente do Departamento de Córnea do Hospital da Universidade de Brasília (UnB). Oftalmologista pelo Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal.

Fabrício Tadeu Borges Departamento de Retina do Centro Brasileiro de Visão de Bra‑ sília (CBV). Residência Médica em Oftalmologia no Hospital de Forças Armadas. Fellowship em Retina e Vítreo pelo CEROF, Es‑ cola Superior de Ciências da Saúde e Centro Brasileiro da Visão em Brasília.

Fernanda Gama Neves Médica pela Universidade Católica de Brasília. Especialista em Oftalmologia pelo Hospital de Olhos Santa Luiza, Recife, PE. Fellowship de Catarata no CBV/Hospital de Olhos.

Frederico F. Marques

Gustavo de Sá Carvalho Ex‑Fellow Catarata HC‑Universidade de São Paulo (USP). Resi‑ dência em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina de Jun‑ diaí. Especialista em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia.

Gustavo Sieiro Cirurgião na Clínica de Olhos Dr. Reinaldo Sieiro. Coordena‑ dor e Preceptor do Depto. de Catarata do Hospital Evangélico. Preceptor do Catarata Centro Oftalmológico. Ex‑Fellow e Pre‑ ceptor de Catarata do Hospital São Geraldo. Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Especialista em Oftalmologia pelo Centro Oftalmológico de MG.

Gustavo Malavazzi

Fernando José de Novelli Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Residência Médica pela USP. Doutor pela USP.

Fernando Trench de Oliveira Komatsu Residência em Oftalmologia na Faculdade de Medicina de Bo‑ tucatu, UNESP. Fellow de Córnea no Instituto Tadeu Cvintal. Fellow de Córnea, Doenças Externas e Refrativas no Wills Eye Institute. Pós‑Graduando em DRG na Ciências Médicas, Felu‑ ma, Belo Horizonte, MG.

Flávio Rezende Professor Benemérito de Oftalmologia do Departamento de Medicina MedPUC‑RIO. Ex‑Presidente da Sociedade Brasileira de Catarata e Implante Intraocular.

Oftalmologista pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Catarata pela Unversidade Federal de São Pau‑ lo (Unifesp). Doutor em Ciências Visuais pela Unifesp. Professor Convidado – Oftalmologia, Santa Casa de São Paulo.

Gustavo Victor Doutor em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina de Ribei‑ rão Preto da USP. Oftalmologista Assitente da Eye Clinic Day Hospital, SP.

Hariem da Silva Gallina Fellow da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC, SP.

I. Howard Fine Clinical Professor of Ophthalmology, Oregon Health and Scien‑ ce University.

Flávio Attanasio de Rezende Associate Professor, Department of Ophthalmology, University of Montreal, Quebec, Canadá. Surgical Retina Fellowship Di‑ rector, Department of Ophthalmology, University of Montre‑ al, Vitreoretinal Staff Member, Department of Ophthalmology Maisonneuve‑Rosemont Hospital, Quebec, Canadá. Professor Associado, Pós‑Graduação em Oftalmologia, PUC‑Rio, Rio de Janeiro, Brasil. Pós‑Doutorado em Oftalmologia, Department of Ophthalmology, University of Montreal. Doutorado em Ciên‑ cias, UNIFESP, São Paulo, Brasil.

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Doutor em Ciências Médicas pela UNIFESP, São Paulo.

Ike Ahmed Assistant Professor, University of Toronto, Canadá. Clinical Pro‑ fessor, University of Utah. Fellowship Director, Glaucoma & Anterior Segment Surgery (GAASS). Fellowship, University of Toronto. Research Director, Kensington Eye Institute, Univer‑ sity of Toronto. Division Head, Ophthalmology, Trillium Health Partners, Mississauga, ON. Medical Director, Prism Eye Institute, Mississauga, Ontario. Co‑Medical Director, TLC Mississauga.

VIII

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Jamile R. Andraus Geraissate

Marcos Ávila

Ex‑Fellow em Oculoplástica pelo CEROF/UFG. Especialista em Oftalmologia pelo CBO. Departamento de Oculoplástica do CBV‑DF.

Professor‑Doutor e Chefe do Serviço de Oftalmologia do CE‑ ROF da UFG.

Maria Regina Chalita

João Alberto Holanda de Freitas Membro da Clínica de Olhos Holanda de Freitas (COHF). Pro‑ fessor Titular e Livre‑Docente de Oftalmologia da PUC‑SP.

Professor Adjunto de Oftalmologia da Universidade de Brasília (UnB). Post‑Doctoral Fellowship na Cleveland Clinic Founda‑ tion, Cleveland, EUA.

João Caetano de Avila Geraissate

Mario J. Carvalho

Ex‑Residente e Ex‑Fellow em Glaucoma pelo CEROF/UFG. Es‑ pecialista em Oftalmologia pelo CBO. Departamento de Cata‑ rata e Glaucoma do CBV, DF.

Maurício Arruda C. Barros

Diretor do ISOOLHOS, Uberlândia.

Diretor do Instituto de Olhos de Natal. Especialista em Oftal‑ mologia pela Santa Casa, SP. Curso de Oftalmologia, Puerto Rico. Preceptor no Centro Cirúrgico da Santa Casa, SP. Fellow Ship na Santa Casa, SP. Colaborador do Setor de Catarata da UNIFESP‑EPM.

Jonathan Lake Doutor em Oftalmologia pela UNIFESP.

Jorge Malbran

Miguel Ângelo Padilha

Diretor Médico da Clínica Oftalmológica Malbran.

Diretor da Seção de Oftalmologia, Núcleo Central do Rio de Janeiro, Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Membro‑Fundador e Ex‑Presidente da Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares. Ex‑Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA).

José Ricardo Rehder (In memorian) Ex‑Chefe e Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculda‑ de de Medicina do ABC, SP. Ex‑Professor Adjunto‑Doutor da UNIFESP/EPM.

Núbia Vanessa Lima de Faria

Juan Carlos S. Caballero Oftalmologista do Instituto de Moléstias Oculares (IMO), São Paulo. Especialista em Oftalmologia pelo CBO/AMB.

Supervisora da Residência em Oftalmologia no Centro Brasilei‑ ro da Visão (CBV). Departamento de Glaucoma, Centro Brasi‑ leiro da Visão (CBV), Brasília, DF.

Juscelino Kubitschek de Oliveira

Pedro Paulo Fabri

Departamento de Glaucoma Centro Brasileiro da Visão (CBV), Brasília. Doutor pela Universidade Autonoma de Barcelona. Mestre pela pela Universidade Autonoma de Barcelona.

Diretor do Instituto de Olhos Fabri Cascavel, PR. Presidente da Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Re‑ frativa (ABCCR – BRASCRS).

Kátia Delalibera

Priya Narang Narang Eye Care & Laser Centre, Ahmedabad, India.

Especialista em Retina e Vítreo pelo Centro Brasileiro da Visão Hospital de Olhos, Brasília‑DF, Brasil. Departamento de Retina e Vítreo e Orientadora da Residência Médica no Hospital das Forças Armadas, Brasília, DF, Brasil. Research Fellowship, Retina Department, Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA.

Renato Ambrósio Jr. Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP. Pro‑ fessor Assistente da Universidade Federal Fluminense (UFF). Médico Voluntário do Setor de Córnea e Doenças Externas do Instituto Benjamin Constant. Coordenador do Departamento de Cirurgia Refrativa da Refracta, RJ. Diretor do Setor de Cór‑ nea e Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos Renato Ambrósio e Visare Personal Laser, RJ.

Leonardo José Barbosa Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Residência Médica na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Orientador Cirúrgico do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da USP.

Renata Attanasio de Rezende Bisol Doutora em Ciências pela UNIFESP. Chefe do Serviço de Oftal‑ mologia e Preceptora de Cirurgia de Catarata do Hospital São Vicente de Paulo, Rio de Janeiro, RJ. Coordenadora do Curso de Pós‑Graduação em Oftalmologia MEDPUC‑Rio. Membro do Corpo Clínico de Catarata do Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular (IDTO), RJ. Fellowship em Córnea no Hospital Wills Eye Philadelphia, EUA.

Leonardo Henrique F. Beraldo Especialista em Córnea e Segmento Anterior pelo Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal (IOTC). Médico Assistente do Setor de Córnea do IOTC.

Marcelo Ventura

Ricardo Menon Nosé

Diretor do Hospital de Olhos de Pernambuco (HOPE). Vi‑ ce‑Presidente da Fundação Altino Ventura (FAV). Coordenador do Curso de Fellow da Fundação Altino Ventura (FAV). Doutor pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

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Oftalmologista na Eye Clinic Day Hospital, São Paulo. Espe‑ cialista em Doenças Externas e Córnea. Pós‑Graduando pela Unifesp‑EPM.

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Hospitais de Olhos. Doutor pela HC‑FMUSP. Pós‑Doutorando UNIFESP.

Ricardo Porto Diretor Clínico do Centro de Oftalmologia Marçal Porto, Vinhe‑ do, SP. Diretor da Excelens Campinas.

Tiago Bisol Professor Assistente do Curso de Especialização em Oftalmo‑ logia do Departamento de Medicina da PUC‑Rio. Preceptor de Cirurgia de Catarata do Serviço de Oftalmologia do Hospital São Vicente de Paulo, Rio de Janeiro. Diretor do Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular (IDTO) Rio de Janeiro.

Richard S. Hoffman Clinical Associate Professor of Ophthalmology, Oregon Health and Science University.

Sérgio Canabrava Graduado em Medicina pela UFMG. Preceptor do Ambulatório de Casos Especiais da Santa Casa de Belo Horizonte. Chefe do Departamento de Catarata do Centro Oftalmológico de Minas Gerais.

Vagner Loduca Lima

Shin Yamane

Victor A. Coronado Antunes

Departamento de Oftalmologia, Centro Médico da Universida‑ de Yokohama City, Yokohama, Japão.

Especialista em Córnea e Segmento Anterior pelo Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal (IOTC). Fellow de Ship e Córnea, Ci‑ rurgia Refrativa, do Willseye Hospital, Philadelphia, USA. Médico Assistente do Setor de Córnea do IOTC.

Professor Auxiliar da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC, SP.

Soon‑Phaik Chee Singapore National Eye Centre. Department of Ophthalmology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Sin‑ gapore. Singapore Eye Research Institute. Duke‑NUS Graduate Medical School.

Virgilio Centurion Presidente da ALASCCIA. Chefe do Instituto de Moléstias Ocu‑ lares (IMO).

Tadeu Cvintal

Wagner Zacharias

Diretor do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal. Membro da AAO, ASCRS e da Cornea Society.

Diretor do Centro de Cirurgia Ocular Jardins.

Walton Nosé

Takashi Hida

Professor Titular da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES). Livre‑Docente da UNIFESP. Professor Orientador da Pós‑Graduação da UNIFESP.

Chefe do Setor de Catarata do Hospital Oftalmológico de Bra‑ sília. Membro do Conselho de Administração OPTY Rede de

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Agradecimentos JJ DURVAL M. CARVALHO Este livro chega à sua segunda edição após a primeira estar totalmente esgotada. Ele vem sendo elaborado ao longo de muitos anos. Todas as pessoas que têm convivido comigo contribuíram, de forma direta ou indireta, para tornar possível sua realização. Durval Jr. tem meu especial agradecimento, pois, além de ter participado intensamente na elaboração da primei‑ ra edição, foi responsável para que esta nova edição viesse à luz tão prontamente. Coordenou o envolvi‑ mento com os autores estrangeiros, atuando assim como um verdadeiro diplomata correspondente. Agradeço a todos os pacientes que, compreenden‑ do a importância do projeto, tiveram a tolerância de aguardar sempre a preparação de uma filmadora e a paciência para que a cirurgia fosse documentada. Aos meus pais, José Isaac de Carvalho e Anézia Mo‑ raes de Carvalho, que sempre me apoiaram e me de‑ ram estrutura para que eu chegasse aonde cheguei e que, hoje, estão do outro lado da vida nos amparando.

Agradeço, ainda, de coração, aos coautores deste livro, que atenderam ao meu chamado e aportaram o seu esforço e o seu carinho para a realização desta ta‑ refa, ao prepararem os capítulos que lhes correspon‑ deram e que vão enriquecer a oftalmologia brasileira com informações importantes, úteis e densas. Reforço, também, agradecimentos aos colegas do Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos (CBCO) e à nos‑ sa equipe de auxiliares: Neide de Sousa e Cláudia An‑ drade Bueno, que sempre participaram com empe‑ nho e dedicação nas diferentes etapas da produção deste documento. Agradeço igualmente aos leitores que se interes‑ sam pelo assunto e que tiverem este livro em mãos. Espero que esta contribuição possa colaborar para o progresso da medicina oftalmológica e, também, para o crescimento individual e coletivo de todos os que buscam um mundo melhor.

JJ DURVAL M. CARVALHO JR Dedico este livro e agradeço...

…. aos meus tios Ferrite e Cida e à Marcylene, por me acolherem como parte de sua família e por terem dado todo o apoio para minha formação médica em Marília; …. aos professores e irmãos acadêmicos da XXII turma da Faculdade de Medicina de Marília ‑ FAME‑ MA, que me ensinaram, além da medicina, valores para toda a minha vida; ... ao meu mestre Tadeu Cvintal, que, juntamente com seus professores e ex‑residente, me ensinou oftalmolo‑ gia como se ensina a um filho, e que fez despertar em mim a habilidade cirúrgica e a capacidade de criação; …. ao mestre Suel Abujamra e aos professores da pós-graduação, que me instruíram com muita dedi‑ cação na minha defesa de doutorado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP); … ao mestre Marcos Ávila, que, sobre ser uma pes‑ soa completa e admirada por toda a classe, sempre acreditou na minha capacidade e não mede esforços para me incentivar;

... à minha amada esposa Fabíola e meus filhos Fe‑ lipe e Lívia, presentes de Deus, que sempre me apoia‑ ram e me deram o amor necessário para a realização deste sonho; ... ao meu pai e ídolo, por me ensinar a enxergar os verdadeiros valores da vida em que hoje me espelho; é um exemplo de dedicação à profissão, que me ser‑ viu de inspiração para evoluir na oftalmologia; ... à memória da minha mãe Nájla, que, apesar de não estar mais entre nós, deve estar muito orgulhosa e me faz sentir previlegiado por eu ter recebido os seus princípios de caráter e felicidade, que me passou de forma muito carinhosa; …. aos meus irmãos Andrea e Hugo e aos familia‑ res, os quais me provaram que a saudade só aumenta com o tempo quando há muito amor e que somos vítimas da distância;

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… a todo o corpo clínico, fellows e funcionários do Centro Brasileiro da Visão (CBV) de Brasília, que cons‑ tituem em uma equipe de vanguarda para oferecer o que há de melhor em oftalmologia aos pacientes e do qual me orgulho muito de fazer parte; .... à Maria Regina Chalita e a toda a equipe de pro‑ fessores e residentes do Hospital da Universidade de Brasília (HUB), que me acolheram durante os anos em que lá estive, tendo apresentado um período muito positivo tanto na ajuda ao serviço público como na produção científica; … ao meu primo Gustavo de Sá Carvalho, aos co‑ legas José Roberto Shinzato, Sílvia Herculano Shida, Michele Prata, Milena Tacla, e aos demais membros do corpo clínico e funcionários da Oculare Centro Of‑ talmológico Jundiaí, os quais tratam a clínica como se fosse sua própria família, refletindo num atendimento de ponta e que muito me orgulha; … à Fernanda Gama, minha primeira fellow de cata‑ rata, que ajudou em muito na finalização deste livro, não somente na tradução dos capítulos internacio‑ nais, mas em vários outros capítulos, juntamente com a Nara Lídia Vieira Lopes e a Juliana Meschede;

…. aos amigos Araken, José Vicente, Leonardo Pe‑ reira, Miguel Hage, Marcelo Fonseca, Jose Westpha‑ len e, tantos outros colegas oftalmologistas de todo o país, que depositam em mim total confiança; …. aos amigos do Faco Clube Brasília, Jonathan Lake, Wilson Takashi Hida, Celso Boyanovsky, Thia‑ go Pacini, Daniel Moon Lee, Bruno Prieto, Eduardo Morales, Cláudio Gonçalves, Geraldo Magela, Hilton Medeiros, Francisco Porfírio, Anderson Teixeira, So‑ bral Neto, André Rolim, Patrick Tzelikis, entre tantos outros, que fazem deste evento uma oportunidade para atualização, união da classe e exemplo para muitos; …. às Sociedades da SBrO, SOCEO, BRASCRS, CBO, SBO, Caipira de Oftalmologia, CFM, CRM, IBDM, AMB entre outras, que tanto nos representam e garantem nossa atualização e profissão. … a Deus, que me protege, que vem me mostrando como ser cada vez melhor, mais humano, compreen‑ sivo, misericordioso, e que me abençoou com a con‑ cretização deste livro.

"The work on Endoscopy and Scleral Fixation is extremely important. Durval show casing this will help all learn and master their surgeries and help more patients. Congrats to both father and son for educating us all on this"

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Amar Agarwal

XII

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Prefácio da 2a edição Desde a 1a edição do livro Fixação e Implantes Secundários, lançada em 2007, muitos avanços tec‑ nológicos e de técnicas cirúrgicas surgiram, os quais foram motivos para esta nova edição, juntamente com os pedidos de vários colegas que procuram uma referência como auxiliar nas situações mais difíceis da cirurgia de catarata. Para a atualização do assunto ser alcançada em toda a sua amplitude, a 2a edição con‑ tou com a presença de novos autores, que enrique‑ ceram o nosso time de excelência, os quais destinam seus esforços para casos sem suporte capsular. Uma positiva novidade foi a participação inédita dos au‑ tores internacionais, que atenderam prontamente ao convite para participar desta obra. Novas considerações sobre a biometria para afá‑ cicos e pseudofácicos são abordadas neste livro, especialmente pela participação do especialista do assunto, Dr. Wagner Zacharias, que compartilha seu método próprio para compensar o grau da LIO no recesso de modo personalizado para cada olho. Um capítulo inédito desta edição aborda os vários métodos de aproveitamento de restos capsulares sem a necessidade de fixar a LIO, que pode evitar o prolon‑ gamento da cirurgia ou mesmo a substituição da LIO. Uma das marcas registradas tanto desta edição como da primeira é a técnica de agulha com fio mon‑ tado, Finger Crafted com Ponto Escleral Sepultado, descrita por Durval Carvalho, que aumenta a efici‑ ência e segurança na fixação sem a necessidade de realização de flap. Pioneiro da Endoscopia Ocular no Brasil, esse autor conseguiu desvendar vários mis‑ térios da fixação através das imagens endoscópicas também descritas aqui. Neste livro não poderia faltar o pioneiro da fixação escleral, Dr. Enrique Malbran, que nos prestigia desde a primeira edição. As complicações de glaucoma foram descritas pelo Dr. Francisco Lima, um dos pioneiros da endociclofo‑ tocoagulação e já presidente da Sociedade Brasileira de Glaucoma. Tivemos a honra de uma das principais complicações da fixação, o edema macular cistoide, ser descrito pelo Dr. Macos Ávila, que é um dos maio‑ res ícones da retina brasileira e internacional, além de um líder da classe. O efeito visual da LIO não posicionada corretamen‑ te foi amplamente avaliado pelo Dr. Renato Ambrósio

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Jr., profissional mundialmente célebre pelo grande conhecimento na área refrativa. Várias manobras e variações da fixação são descri‑ tas neste livro, entre elas como descobrir a amplitu‑ de da subluxação, como checar se o háptico está no sulco, como deixar a fixação ajustável, ajuste da alça intraocular, entre outras. Outras opções da fixação são também abordadas, como: implante de Lente de Câmara Anterior com o Dr. Padilha, Lentes Artisan com o Dr. Rehder, Artisan Posterior com Fernando Komatsu, Fixação Iriana com os Drs. Gustavo Victor e Walton Nosé, os quais apre‑ sentam uma grande experiência nessas áreas e de‑ dicam boa parte de sua profissão às Sociedades de Catarata e Refrativa. Lentes de câmara posterior adaptadas para a fixa‑ ção foram criadas pelos Drs. João Holanda e Durval Carvalho, com a presença de um anel e saliências nos hápticos, respectivamente. O Dr. João Caetano Avila Geraissate apresenta um vídeo onde utilizou a técnica de Zigzag para fixar na esclera, dispensando a necessidade de suturar o fio. O mestre Dr. Tadeu Cvintal, pioneiro de várias técni‑ cas e uma das maiores referências em córnea, e o Dr. Victor Antunes, de grande criatividade e habilidade ci‑ rúrgica, demonstram não somente a técnica de fixação escleral combinada com transplante de córnea, mas também com DSAEK e DMEK. O Dr. Flávio Rezende, grande colaborador para a expansão da cirurgia de catarata do Brasil, descreve a técnica fixação com agulhas longas de fora para dentro (ab externo), enquanto o Dr. Gustavo Malavazzi mostra o injetor de agulha para a técnica de dentro para fora (ab interno). Outra técnica que utiliza a agu‑ lha-guia é a Rede de Novelli “Hashtag”, desenvolvi‑ da e muito indicada por Fernando Novelli, Amaryllis Avakian e Leonardo José Barbosa, a qual tem ganha‑ do espaço pela sua praticidade e eficiência. A Dra. Bruna e o Dr. Marcelo Ventura evidenciam a solução inteligente para casos de subluxação com a técnica de amputação da alça, que dispensa a fixação para centralizar a LIO. Outras soluções para subluxação podem ser en‑ contradas no Capítulo 9, sobre anéis capsulares, com o Dr. Armando Crema, o qual tem sido premiado pela sua vasta experiência no assunto.

XIII

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A melhora das micropinças e microtesouras in‑ fluenciou na evolução das técnicas, seja na fixação iriana como na escleral, e elas são apresentadas nesta edição. A Dra Chee, cirurgiã de referência em implantes secundários de Singapura, apresenta-nos sua micropinça com ponta anular, que permite uma estabilidade insuperável na apreensão da LIO pela parte óptica, auxiliando principalmente a fixação iriana. O Dr. Agarwal, um dos maiores ícones de implante secundário do mundo, descreve aqui sua revolucio‑ nária técnica de fixação intraescleral com utilização de cola biológica e micropinças, que permitiram, de modo inédito, dispensar o uso de fios de sutura. Essa técnica, também adotada pelo Dr. Virgilio Centurion, que descreve todo procedimento cirúrgico com suas adaptações de forma muito detalhada. O Dr. Bruno Trindade aplicou à fixação intraescleral o uso de agulhas, que permitiu a exteriorização do háptico por um pertuito muito menor, melhorando seu selamento e controle. O Dr. Hoffman nos abrilhantou com a sua técnica de pocket, pelo qual conseguiu realizar a fixação es‑ cleral sem a necessidade da remoção da conjuntiva ao mesmo tempo que o ponto já fica sepultado, tanto para casos de fixação de lente intraocular como de diálise de íris. O Dr. Yamane escolheu o nosso livro para ser uma das primeiras publicações da sua inovadora técnica de “Flanged IOL Scleral Fixation”, que surpreende por ser uma fixação intraescleral transconjuntival. Vence‑ dora do grande prêmio do Festival de Vídeo da AS‑ CRS 2016, a técnica permite a fixação sem a necessi‑ dade de nenhum tipo de sutura e ainda preservando a conjuntiva, reduzindo em muito as etapas e o tem‑ po cirúrgico. Teve o auxílio do Dr. Takashi Hida e o Dr. César Vilar, principalmente com a parte do seu novo instrumento “estabilizador” para a sua técnica. Os “fixadores” nacionais também contribuíram para a técnica de Yamane, incluindo algumas varia‑ ções. O Dr. Carlos Figueiredo conseguiu uma melhor apreensão do háptico provocando dobras nas agu‑ lhas, evitando assim sua luxação indevida. O Dr. Gus‑ tavo Sieiro mostra como corrigir uma descentração da LIO na fixação intraescleral através de sua técnica de hapticoplastia externa e hapticotomia. Eu contri‑ buí também com o uso da transiluminação para au‑ mentar o acerto do sulco ciliar nessa mesma técnica e descrevo uma técnica variante, Minidobra Yamane, para solucionar a dificuldade de acoplamento da se‑ gunda alça. Renata e Flávio Rezende Filho apresen‑ tam caso de Yamane combinada com vitrectomia.

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O Dr. André Monsanto, que foi um dos principais responsáveis pela divulgação da técnica de Yamane no Brasil, apresenta as complicações desta técnica. Inspirado na mesma técnica, o Dr. Sérgio Canabrava, que vem colecionando prêmios com suas criações, apresenta a sua mais recente: a fixação intraescleral transconjuntival do anel capsular. Entre as técnicas de explante de LIO, recebemos a contribuição do Dr. Maurício Arruda com aprimora‑ mento do loop com fio de nylon mais espesso, e de Jonathan Lake, com sua técnica inovadora descobrin‑ do mais uma função para o femtossegundo. Descrevo o corte da LIO em Zigzag, que permite um explante com menor trauma. Contradizendo que toda a LIO de peça única no recesso é incompatível, o Dr. Pedro Paulo Fabri, de respeitável conhecimento sobre LIOs multifocais e Óptica, apresenta o vídeo de um caso que foi justa‑ mente a exceção. Os vídeos de Ike Ahmed são imperdíveis, pois con‑ seguem mostrar toda a sua habilidade na utilização das micropinças e segmentos capsulares de sua pró‑ pria criação em casos de extrema dificuldade. Ademar também utiliza seus anéis segmentares para síndro‑ me de Marfan. Portanto, como se pode perceber, são muitas as va‑ riações de técnicas disponíveis para casos de ausência de suporte capsular, o que torna este livro abrangen‑ te e atualizado. Como a disponibilidade desses casos complicados não é frequente, é improvável estar bem treinado para todas as técnicas. O cirurgião encontra‑ rá aqui muitas informações para fazer a escolha de uma técnica mais próxima do ideal, mais completa, reprodutível, que sirva para todos os casos, a que seja menos traumática, com menor perda endote‑ lial, menor manipulação do vítreo, maior controle de câmara anterior, com menor risco de luxar a LIO no intraoperatório ou mesmo no pós-operatório tardio, que não danifique a LIO, que seja implantada no local correto, que evite a descentração ou inclinação, que não aumente o custo, com menos tempo cirúrgico, de menor risco de complicações, entre outros requisitos. Além de me sentir orgulhoso por estar realizando mais este sonho com meu pai, fico muito agradecido pela oportunidade de divulgar nossas técnicas, as‑ sim como de catalisar as várias opções de excelentes cirurgiões, que irão servir de consulta para os casos mais difíceis, deixando um pouco mais de conforto para a cirurgia e tornando os pacientes mais felizes.

Durval M. Carvalho Jr.

XIV

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Sumário Capítulo 1

Fatores de Indicação Cirúrgica..................................................................................... 01 Durval M. Carvalho, Durval M. Carvalho Jr.

Capítulo 2

Biometria, Materiais e Instrumentos ......................................................................... 09 Durval M. Carvalho, Fabíola Gavioli Marazato Carvalho, Gustavo de Sá Carvalho, Fernanda Gama Neves, Wagner Zacharias

Capítulo 3

Fixação Escleral com Técnica Finger Crafted e Ponto Escleral Sepultado (Fio Montado na Agulha) ......................................................................... 23 Durval M. Carvalho, Durval M. Carvalho Jr.

Capítulo 4

Técnica Finger Crafted Ajustável, Variações e Manobras Especiais ................. 41 Durval M. Carvalho, Durval M. Carvalho Jr.

Capítulo 5

Transplante de Córnea e Endotélio com Fixação de Lente Intraocular ........ 55 Victor A. Coronado Antunes, Leonardo Henrique F. Beraldo Tadeu Cvintal

Capítulo 6

Lente Intraocular de Câmara Anterior em Olhos Afácicos................................. 69 Miguel Ângelo Padilha

Capítulo 7

Implante Secundário de Câmara Posterior (Ausência de Cápsula) ................ 85 João Alberto Holanda de Freitas

Capítulo 8

Fixação Escleral de Lente Intraocular com Agulha Reta .................................... 89 Renata Attanasio Rezende Bisol, Tiago Bisol, Flávio Attanasio de Rezende, Flávio Rezende

Capítulo 9

Fixação de Anel de Cionni ............................................................................................ 97 Armando Crema, Frederico F. Marques, Daniela M. V. Marques, Aileen Walsh

Capítulo 10

Como Eu Faço | FESS – Fixação Escleral sem Sutura com Cola Biológica ........................................................................................................105 Virgilio Centurion, Augusto Cézar Lacava, Juan Carlos S. Caballero, Edson Branzoni Leal

Capítulo 11

Implante de Lente Intraocular Artisan® na Afacia .............................................117 José Ricardo Rehder, Vagner Loduca Lima, Hariem da Silva Gallina

Capítulo 12

Fixação Iriana de Lente Intraocular de Câmara Posterior.................................123 Gustavo Victor, Denise Hirashima, Ricardo Menon Nosé, Walton Nosé

Capítulo 13

Implante de Lente Intraocular em Cristalino Ectópico .....................................133 Marcelo Ventura, Bruna V. Ventura, Bernardo M. Cavalcanti

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Capítulo 14

Vitrectomia Anterior na Fixação de Lente Intraocular ......................................139 Durval M. Carvalho, Durval M. Carvalho Jr.

Capítulo 15

Videoendoscopia e Ciclofotocoagulação na Fixação Escleral .......................145 Durval M. Carvalho, Durval M. Carvalho Jr.

Capítulo 16

Efeito da Lente Intraocular na Aberrometria e Tomografia do Segmento Anterior .................................................................................................155 Renato Ambrósio Jr., Maria Regina Chalita

Capítulo 17

Fixação em Casos Especiais ........................................................................................165 Durval M. Carvalho

Capítulo 18

Complicações na Fixação Escleral ............................................................................171 Durval M. Carvalho Jr., Durval M. Carvalho

Capítulo 19

Glaucoma na Afacia e Pseudofacia ..........................................................................181 Francisco Eduardo Lopes de Lima

Capítulo 20

Edema Macular Cistoide Pós‑Operatório ..............................................................193 Marcos Ávila, David L. C. Isaac

Capítulo 21

Fixação de Lente Intraocular.......................................................................................201 Enrique S. Malbran, Enrique Malbran, Jorge Malbran

Capítulo 22

Implante Secundário com Restos Capsulares......................................................213 Durval M. Carvalho Jr.

Capítulo 23

Explante de Lente Intraocular....................................................................................219 Durval M. Carvalho Jr., Jonathan Lake, Celso Boianovsky, Eduardo Adan, Mario J. Carvalho, Maurício Arruda C. Barros

Capítulo 24

“Grasping Microforceps” para Lente Intraocular Subluxada...........................229 Aliza Jap, Soon‑Phaik Chee

Capítulo 25

Técnica Handshake para Lente Intraocular com Cola........................................237 Priya Narang, Amar Agarwal

Capítulo 26

Fixação Intraescleral Guiada por Agulha................................................................245 Bruno Lovaglio Cançado Trindade

Capítulo 27

Técnica Túnel Corneoescleral Invertido/Pocket de Hoffman...........................249 Richard S. Hoffman, Alejandro Cerda Jullian, I. Howard Fine, Annette Chang Sims, Francisco Porfírio Neto

Capítulo 28

Fixação Intraescleral Flangeada de Lentes Intraoculares com a Técnica da Agulha Dupla (Flanged IOL Scleral Fixation) e Estabilizador para Fixação Yamane ......................................................................261 Shin Yamane, César Vilar, Takashi Hida

Capítulo 29

Complicações e Cuidados na Aplicação da Técnica de Yamane....................267 André Raposo Monsanto, Ricardo Porto

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XVI

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Capítulo 30

Variações da Fixação Intraescleral Transconjuntival Yamane (FIT).....................................................................................................................273 Carlos Gabriel Figueiredo, Gustavo Sieiro, Ademar J. Carneiro, Durval M. Carvalho Jr.

Capítulo 31

Double Flanged for CTS/m‑CTR...................................................................................285 Sérgio Canabrava

Capítulo 32

Vídeos de Casos Cirúrgicos .........................................................................................291

ÍNDICE ALFABÉTICO............................................................................................................................311

XVII

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Relação dos Vídeos VÍDEO 1 (Capítulos 3 e 15): Fixação Escleral com Técnica Finger Crafted: 500 Casos Cirurgião: Durval M. Carvalho, Coautor: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 12 (Capítulos 3, 4 e 15): Fixação de LIO Subluxada e Anel Capsular com Endoscopia Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. VÍDEO 13 (Capítulos 4 e 15): Endoscopia da Fibrose na Alça de Prolene Fixada + Fixação Iriana Cirurgião: Durval M. Carvalho

VÍDEO 2 (Capítulos 3 e 15): Técnica de Fixação Escleral Finger Crafted com Endoscopia Cirurgião: Durval M. Carvalho, Coautor: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 14 (Capítulos 3 e 15): Fixação Escleral Finger Crafted em LIO Descentrada Cirurgiões e colaboradores: Durval M. Carvalho Jr. e Araken J. M. Reis Filho

VÍDEO 3 (Capítulos 3 e 15): Núcleo Luxado no Polo Posterior e Fixação Finger Escleral com Endoscopia Cirurgiões: Durval M. Carvalho e Marcos Ávila, Coautora: Ilce Delgani VÍDEO 4 (Capítulos 3 e 15): Explante LIO Peça Única Fixada na Esclera (Desfixação) com Endoscopia Cirurgião: Durval M. Carvalho VÍDEO 5 (Capítulos 3 e 15): Substituição de LIO 3 Peças Fixada na Esclera com Endoscopia Cirurgião: Durval M. Carvalho VÍDEO 6 (Capítulos 3, 15 e 17): Síndrome de Marfan com Fixação Finger Crafted Cirurgião: Durval M. Carvalho VÍDEO 7 (Capítulos 3, 15 e 17): Fixação Escleral Preservando o Saco Capsular em Síndrome de Marfan Cirurgião: Durval M. Carvalho VÍDEO 8 (Capítulos 3 e 17): LIO Luxada no Vítreo Anterior Resolvida com Fixação Escleral Cirurgião: Durval M. Carvalho VÍDEO 9 (Capítulos 3 e 15): Substituição de LIO Fixada na Íris com Endoscopia Cirurgião: Durval M. Carvalho

VÍDEO 15 (Capítulos 14 e 15): Endoscopia de Casos Desafiadores de Lente Intraocular Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. VÍDEO 16 (Capítulos 3, 4 e 15): Técnica de Fixação Escleral Ajustável Mix Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. VÍDEO 17A (Capítulos 3, 4 e 15): Fixação Ajustável de LIO Multifocal Luxada com Endoscopia (Parte I); 17B (Capítulos 3, 4 e 15): Fixação Ajustável de LIO Multifocal Luxada com Endoscopia (Parte II) Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. VÍDEO 18 (Capítulos 3 e 4): Fixação Biajustável de LIO Multifocal Luxada no Polo Posterior Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. e Kátia Delalibera VÍDEO 19 (Capítulos 4, 15, 22 e 30): Substituição de LIO com Remoção por Anel de Soemmering + Hapticoplastia Interna (com Endoscopia) Cirurgiões: Durval M. Carvalho Jr. e Núbia Vanessa Lima de Faria VÍDEO 20 (Capítulo 4): Técnica de Entrelaçamento para Subluxação Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 10 (Capítulos 3, 15, 17 e 19): Substituição de LIO com Saco Capsular Luxado com Fixação Escleral e Endociclofotocoagulação Cirurgião: Durval M. Carvalho

VÍDEO 21 (Capítulos 2 e 4): Pupiloplastia com Micropinças Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 11 (Capítulos 3, 14 e 15): Endoscopia da Posição da Alça com Presença de Vítreo Cirurgião: Durval M. Carvalho

VÍDEO 22 (Capítulos 4 e 15): Zônula Frágil Documentada pela Endoscopia Cirurgião e colaborador: Durval M. Carvalho

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VÍDEO 23: Fixação Escleral sem Nó – Técnica Zigzag Cirurgião e colaboradores: João Caetano de Avila Geraissate e Jamile R. Andraus Geraissate

Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. VÍDEO 34 (Capítulo 22): LIO 3 Peças no Sulco com Parte Óptica Capturada na Capsulorrexe Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 24A (Capítulo 5): Transplante de Córnea e Fixação de Lente Intraocular Cirurgião e colaboradores: Tadeu Cvintal, Victor A. Coronado Antunes e Leonardo Henrique

VÍDEO 35 (Capítulo 22): Captura Reversa de LIO Peça Única (Alça no Saco e Parte Óptica Capturada acima da Capsulorrexe) Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 24B (Capítulo 5): DSAEK MOON LIGHT Cirurgião e colaboradores: Victor A. Coronado Antunes e Tadeu Cvintal

VÍDEO 36A e B (Capítulo 22): Implante de LIO Peça Única no Recesso com Captura Óptica no Saco Capsular Subluxado Cirurgião: Pedro Paulo Fabri

VÍDEO 24C (Capítulo 5): DSAEK + Fixação Escleral Cirurgião e colaboradores: Victor A. Coronado Antunes e Tadeu Cvintal

VÍDEO 37 (Capítulo 23): Explante de LIO com Dobrador de LIO Intraocular Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 25 (Capítulo 8): Fixação Escleral da Lente Intraocular com Agulha Reta Cirurgiões: Flávio Rezende e Flávio Rezende Filho

VÍDEO 38 (Capítulos 15 e 23): Endoscopia de LIO Fixada Causando Irite Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 26 (Capítulo 9): Catarata Traumática Subluxada – Flacs + Anel de Cionni Cirurgião: Armando Crema

VÍDEO 39 (Capítulos 15 e 23): Explante de LIO com Microtesoura e Endoscopia Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 27 (Capítulo 10): Fixação de Lente Intraocular – Como Eu Faço Cirurgião: Virgilio Centurion

VÍDEO 40A e B (Capítulo 23): Explante Nylon Loop Cirurgião: Maurício Arruda Câmara Barros

VÍDEO 28 (Capítulo 11): Implante de Lente Intraocular Artisan em Afacia Cirurgiões: José Ricardo Rehder e Vagner Loduca Lima e Santiago

VÍDEO 41 (Capítulo 23): Explante com Femtoss egundo (Flair) Cirurgiões e colaboradores: Jonathan Lake, Celso Boianovsky, Mario J. Carvalho e Francisco Soares

VÍDEO 29 (Capítulo 12): Fixação Iriana de Lente Intraocular de Câmara Posterior Cirurgiões: Gustavo Victor e Walton Nosé

VÍDEO 42 (Capítulos 2 e 24): Grasping Microforceps for Subluxated Intraocular Lenses Cirurgiões e colaboradores: Soon‑Phaik Chee e Aliza Jap

VÍDEO 30A e B (Capítulo 13): Implante de Lente Intraocular em Cristalino Ectópico Cirurgiões: Marcelo Ventura, Bruna V. Ventura e Bernardo M. Cavalcanti

VÍDEO 43 (Capítulo 25): Implantação de Lente Intraocular Posterior sem Sutura com Cola de Fibrina Cirurgiões e colaboradores: Amar Agarwal e Dhivya Ashok Kumar

VÍDEO 31 (Capítulo 21): Fixação de Lentes Intraoculares Cirurgiões: Enrique Malbran, Enrique S. Malbran e Jorge Malbran

VÍDEO 44 (Capítulo 25): Handshake Technique for Glued IOL Cirurgiões e colaboradores: Amar Agarwal e Priya Narang

VÍDEO 32 (Capítulos 15 e 22): Implante de LIO com Rotura de Cápsula Posterior Circular Cirurgiões e colaboradores : Durval M. Carvalho Jr. e Fernanda Gama

VÍDEO 45 (Capítulo 26): Fixação Intraescleral Guiada por Agulha Cirurgião: Bruno Lovaglio Trindade

VÍDEO 33 (Capítulo 22): Implante de LIO Peça Única com Rotura Ampla e Descontínua

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VÍDEO 46 (Capítulo 27): Técnica Bolso Corneoescleral (Corneo‑Scleral Pocket Technique) Cirurgiões e colaboradores: Richard S. Hoffman, Alejandro Cerda Jullian, I. Howard Fine e Annette Chang Sims

VÍDEO 56 (Capítulo 2): CTS Technique em Extensa Diálise de Zônula Cirurgião: Ike Ahmed VÍDEO 57 (Capítulo 2): Fixação Escleral com CTS para Subluxação Quase Total Cirurgião: Ike Ahmed

VÍDEO 47 (Capítulo 27): Iridodiálise Através do Bolso Escleral Cirurgiões e colaboradores: Richard S. Hoffman, Alejandro Cerda Jullian, I. Howard Fine e Annette Chang Sims

VÍDEO 58 (Capítulo 2): Fixação Iriana com Microganchos Cirurgião: Ike Ahmed

VÍDEO 48 (Capítulo 28): Fixação Intraescleral Transconjuntival com a Técnica Dupla Agulha Cirurgião: Shin Yamane

VÍDEO 59 (Capítulo 2): Fixação de Saco Capsular e LIO Peça Única com Luxação Cirurgião: Ike Ahmed

VÍDEO 49: Lens Holding The Bag Cirurgião e colaborador: Carlos Figueiredo

VÍDEO 60 (Capítulos 15 e 30): Transiluminação na Fixação Intraescleral com Endoscopia Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 50 (Capítulo 2): Injetor de Agulha para Fixação Escleral Pocket Cirurgião: Gustavo Malavazzi

VÍDEO 61 (Capítulo 30): Fixação Intraescleral Transconjuntival em Pré‑Bolhosa – Modificações e Dicas Cirurgiões: Durval M. Carvalho Jr. e Kátia Delalibera

VÍDEO 51 (Capítulo 30): Agulhas Curvas para Fixação Intraescleral Transconjuntival de Yamane Cirurgião: Carlos G. Figueiredo

VÍDEO 62 (Capítulos 15 e 30): Substituição de LIO pela Técnica de Yamane com Minidobra e Endoscopia Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 52 (Capítulo 30): Hapticoplastia Interna Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. VÍDEO 53A (Capítulo 30): Hapticoplastia Externa Cirurgião: Gustavo Sieiro

VÍDEO 63 (Capítulos 15 e 30): Conversão pela Técnica de Yamane para Finger Craft + Hapticoplastia Interna Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. e Juscelino Kubitschek

VÍDEO 53B (Capítulo 30): Hapticotomia Externa Cirurgião: Gustavo Sieiro VÍDEO 53C (Capítulo 30): Reparo Anterior para Captura de LIO Cirurgião: Gustavo Sieiro

VÍDEO 64 (Capítulo 14): Vitrectomia Anterior Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 53D (Capítulo 30): Reparo Posterior Para LIO Inclinada (Tilt) Cirurgião: Gustavo Sieiro VÍDEO 53E (Capítulo 30): Laço com Fio para Descentração de LIO Cirurgião: Gustavo Sieiro VÍDEO 54 (Capítulo 31): Double Flanged Sutureless CTR/CTS Cirurgião: Sérgio Canabrava VÍDEO 55 (Capítulo 2): Fixação Escleral de LIO Peça Única Subluxada Cirurgião: Ike Ahmed

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VÍDEO 65: Fixação Intraescleral Transconjuntival – Técnica de Yamane Cirurgiões: Renata Attanasio de Rezende Bisol e Flávio Attanasio de Rezende VÍDEO 66: Subluxação em Síndrome de Marfan: Fixação Escleral de Segmentos Capsulares com Fio de Gore‑Tex® Cirurgião: Ademar J. Carneiro VÍDEO 67 (Capítulo 29): Caso Complicado de Yamane Cirurgião: Andre Monsanto VÍDEO 68 (Capítulo 29): Complicações da Yamane Cirurgião: Andre Monsanto

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VÍDEO 69: Implante Artisan Posterior (Íris na Câmara Posterior) Combinado com DMEK em Ceratopatia Bolhosa e LIO de Câmara Anterior Cirurgião: Fernando Komatsu

VÍDEO 71 (Capítulo 4): Finger Crafted Ajustável em Criança com Cristalino Ectópico Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr.

VÍDEO 70: Fixação Secundária de Lente Intraocular com a Novelli’s Net (Rede de Novelli ou Técnica do “Hashtag”) Cirurgiões: Leonardo José Barbosa, Amaryllis Avakian Shinzato e Fernando José de Novelli

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VÍDEO 72 (Capítulo 30): LIO Peça Única com Saco Capsular Luxada no Polo Posterior com a Cirurgia de Vitrectomia Posterior + Explante LIO Técnica Zigzag + Técnica Fixação Minidobra Yamane + Hapticotomia Cirurgiões: Durval M. Carvalho Jr. e Fabrício Tadeu Borges

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Capítulo

Fatores de Indicação Cirúrgica Durval M. Carvalho • Durval M. Carvalho Jr.

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Tópicos abordados •

Queixas do paciente

•

Risco cirúrgico

•

Densidade endotelial

•

Tratamento em crianças

•

Pressão intraocular e glaucoma

•

Extensão da subluxação

•

Biomicroscopia ultrassônica (UBM)

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Capítulo 1 Fatores de Indicação Cirúrgica 3 Nem sempre a indicação de fixação da lente intraocular é obrigatória. Muitos pacientes afácicos apresentam uma visão razoável, e é importante que a indicação aumente o conforto sem prejudicar a função visual. A opção da cirurgia deve ser avaliada com cautela e depende de vários fatores relacionados com as queixas do paciente e os riscos cirúrgicos oculares.

JJ QUEIXAS DO PACIENTE A queixa do paciente é um elemento importante na decisão sobre a conduta a ser adotada. Um paciente pode apresentar situação de alto risco cirúrgico em um dos olhos, como, por exemplo, ter sido submetido a cirurgia prévia por descolamento de retina, mas estar satisfeito com o uso de seus óculos para afácico. Nesse caso, induzir uma fixação pode ser um erro. Por outro lado, a insatisfação com a qualidade da imagem proporcionada pelas aberrações de óculos de alto grau ou a intolerância à lente de contato são fatores que sugerem a sua indicação. Os pacientes idosos apresentam maior dificuldade de adaptação ao uso de lente de contato. A cirurgia de fixação oferece grande vantagem nesses casos, sobretudo quando unilateral, já que pode devolver a visão binocular com estereopsia, muito importante para evitar quedas.

JJ RISCO CIRÚRGICO É necessário avaliar os fatores sistêmicos e as condições oculares. Na presença de doenças autoimunes associadas à uveíte é provável que ocorra reação inflamatória no pós‑operatório. A hipertensão arterial e o uso de anticoagulantes aumentam o risco de hemorragia. Algumas condições oculares também estão associadas de forma importante aos riscos cirúrgicos, das quais podemos citar:

A avaliação das células endoteliais por meio do exame de microscopia especular tornou‑se imprescindível em olhos candidatos ao implante de LIO sem suporte capsular. Permite a detecção de olhos com maior risco de descompensação corneana e a avaliação do traumatismo da técnica utilizada pelo cirurgião. A microscopia especular permite a identificação das alterações morfológicas das células endoteliais, sua quantificação e padronização. A presença de pleomorfismo e polimegatismo acentuados, com diminuição na contagem de células endoteliais, é o principal sinal de comprometimento corneano e prediz o maior risco de descompensação da córnea (Figura 1.1). Um adulto geralmente tem densidade endotelial quantificada entre 2.000 e 3.500 células/mm2, apresentando contagem inferior apenas diante de alguma intercorrência.2 Considera‑se natural uma redução gradativa com o avanço da idade.5 Aceita‑se como valor crítico para a manutenção da transparência corneana uma variação entre 400 e 500 células/ mm2, embora a variação da função endotelial, mais relacionada com polimegatismo e pleomorfismo do que a densidade, possa ultrapassar esses valores.1,4 A hiperglicemia diabética é uma das condições que respondem pelas alterações na função endotelial.6 Estratifica‑se, em ordem decrescente, o risco cirúrgico em função da densidade endotelial, em intervalos de: • • • • •

>2.500 2.500‑2.000 2.000‑1.500 1.500‑1.000 <1.000

Diante de uma contagem de <1.000 células/mm2, o risco aumenta e impõem‑se procedimentos menos traumáticos. A densidade endotelial próxima do va-

• Olho único. • Comprometimento da retina (cirurgia prévia, degenerações, retinopatia diabética, edema macular cistoide). • Material no vítreo (corpo estranho, restos nucleares, LIO). • Alta miopia. • Maior resposta inflamatória (uveíte, crianças, trauma, cirurgias prévias). • Presença de sinéquias e traves vítreas.

Densidade endotelial A densidade endotelial é, quase sempre, fator decisivo na indicação cirúrgica, sobretudo em pacientes idosos que já sofreram uma traumática cirurgia de catarata.

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Figura 1.1 Foto de microscopia especular da córnea com polimegatismo e pleo‑ morfismo acentuados.

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4 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários lor crítico é fator limitante para a indicação cirúrgica. A presença dos primeiros sinais de descompensação corneana (embaçamento matutino e halos em volta de luzes) sugere que a cirurgia deve ser evitada e, se necessária, que se esteja preparado para um possível transplante de córnea ou endotelial.7 A paquimetria é um exame útil na suspeita de início da disfunção endotelial, permitindo o diagnóstico mesmo em estágio subclínico.8 Recomenda‑se que um cirurgião que esteja experimentando uma nova técnica de fixação de lente intraocular o faça em olhos com mais de 1.500 células/ mm2. É importante também que a microscopia especular seja repetida no pós‑operatório, permitindo o acompanhamento da evolução no uso da técnica, até que se logrem perdas mínimas, com procedimentos reprodutíveis, oferecendo a segurança necessária para a indicação de casos cada vez mais desafiadores. A perda celular deve ser contabilizada durante 1 ano e não apenas no período pós‑operatório. Estudos têm mostrado perda acentuada (2,5% ao ano) em olhos operados de catarata com implante de lente intraocular, em comparação com perdas de 0,3% a 0,5% em olhos sem qualquer intervenção.9 A prudência recomenda, portanto, a realização de microscopia especular pré‑operatória em olhos que irão ser submetidos à fixação da lente intraocular, o que auxilia no reconhecimento da condição corneana e justifica a opção do cirurgião pela técnica escolhida, apoiando até mesmo questões jurídicas.

Tratamento em crianças A perda do suporte capsular durante a cirurgia de catarata não é frequente em crianças, já que sua cápsula é elástica e mais resistente, apesar de favorecer a descontinuidade da capsulorrexe. Embora sejam raros os casos de crianças que necessitam de fixação, na maioria das vezes são casos de trauma ou distopia do cristalino, como a síndrome de Marfan, em que o suporte capsular é comprometido. A condução dos casos de afacia em crianças traz mais dificuldade do que no adulto. Nem sempre a criança adere adequadamente ao uso dos óculos e às aberrações ópticas dos óculos para afácicos, comprometendo muito o desenvolvimento da capacidade visual (Figura 1.2). É frequente o uso de lentes de contato após a lensectomia em crianças por apresentarem melhor qualidade óptica. Apesar de serem satisfatórias no início, quando as crianças ainda são menores, as lentes de contato vão causando maior intolerância à medida que as crianças se tornam mais ativas e diminuem a colaboração. Outras complicações são alergias, abrasões, hipoxia e infecções. Entretanto, tais opções alternativas não eliminam a ambliopia decorrente da descon-

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Figura 1.2 Aparência de uma criança usando óculos de alto grau.

tinuidade das lentes corretivas, e a cirurgia passa a ser uma opção.14 O implante de lente intraocular leva a um grande avanço na qualidade óptica, com pouca magnificação e menor distorção da imagem, muito importante nesse perído de aprendizagem da visão.15 Contudo, o uso de LIO em crianças é preocupante em decorrência da maior reação inflamatória no pós‑operatório e de alterações refracionais em longo prazo.16,17 São relatadas complicações como sinéquias posteriores e pigmentos na LIO, captura, inclinação (tilt) e descentração da LIO. Não se observam, porém, opacidade do eixo visual, comprometimento da retina e glaucoma secundário.18 Pode ser necessário intervenção por comprometimento do eixo visual. Apesar de não descrito na literatura, o descolamento de retina em criança pode se manifestar no pós‑operatório mais tardio, em geral associado a traumas com comprometimento vítreo. A fixação em crianças não leva ao astigmatismo que induza a ambliopia e, se presente, costuma ceder em pouco tempo.19 Quando o grau refracional atinge valores moderados e mais estáveis, é considerável ter a vantagem de implantar a LIO em crianças. O inconveniente desse implante em criança menor de 5 anos se explica porque esse olho terá sua refração alterada em pouco tempo. Durante a evolução da refração de uma criança, o cristalino alcança 90% do seu tamanho aos 2 anos de idade, e o segmento posterior cresce de modo acentuado até os 5 anos e se desenvolve em grande parte até os 10 anos.20 Apesar desse rápido crescimento, Mittelviefhaus alcançou resultados animadores com fixação escleral em crianças em idades que variaram de 8 meses a 3 anos.21 As maiores dificuldades estiveram relacionadas com a refração, que chegou a alcançar 6,50D de miopia, apesar de se lograr a estereopsia e alcançar acuidade visual satisfatória sem maiores complicações. Percebe‑se, portanto, que a dificuldade não está relacionada com a fixação escleral e, sim, com o difícil controle refracional, resultado esse compatível com o implante de LIO com suporte capsular.22

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Capítulo

Biometria, Materiais e Instrumentos Durval M. Carvalho • Fabíola Gavioli Marazato Carvalho Gustavo de Sá Carvalho • Fernanda Gama Neves • Wagner Zacharias

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Tópicos abordados

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•

Considerações biométricas e cálculo LIO em olhos sem suporte capsular – método de Zacharias (Wagner Zacharias)

•

Biometria em afácicos

•

Biometria para pseudofácicos

•

Fios de sutura

•

Equilíbrio da pressão intraocular durante a cirurgia ––

Substâncias viscoelásticas

––

Mantenedores de câmara anterior

•

Micropinças

•

Compasso interno ampliador de incisão

•

Injetor de agulha OTA

•

Dispositivo capsular Assianchor

•

Manipulador de alças

•

Injetor automatizado Autosert

Vídeos

55 a 59

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Capítulo 2 Biometria, Materiais e Instrumentos 11

JJ CONSIDERAÇÕES BIOMéTRIcAs E CÁLCULO LIO EM OLHOS SEM SUPORTE CAPSULAR – MÉTODO DE ZACHARIAS O cálculo do poder de uma lente intraocular (LIO) de‑ pende, fundamentalmente, de três fatores: • O comprimento axial ocular (AL). • O poder de refração da córnea (vergência). • A posição do centro óptico da LIO dentro do olho (effective lens position – ELP). O AL pode ser medido com ultrassom (ecobiome‑ tria) ou, de forma mais precisa, com métodos ópti‑ cos, como a interferometria a laser (IOL MasterTM, AL scanTM) ou a reflectometria de baixa coerência (Lens‑ tarTM). O poder corneano pode ser medido com os mais diversos ceratômetros, autoceratômetros ou to‑ mógrafos corneanos. A ELP, no entanto, não pode ser medida no pré operatório, mas apenas estimada, seja através da curvatura corneana (desde que a córnea não tenha sido modificada) ou da profundidade ana‑ tômica da câmara anterior (ACD) e da espessura do cristalino (LT). É a ELP que irá, por fim, determinar o poder da LIO que, ocupando aquela posição, produza emetropia naquele olho. A posição do centro óptico da LIO é informada para a fórmula dependendo do modelo da LIO a ser implantada, sua óptica, espessura, angulação das al‑ ças, através de uma constante, que varia com a fórmu‑ la utilizada (constante A nas fórmulas de regressão, ACD constante nas fórmulas de Hoffer ou Holladay 2, Surgeon factor na fórmula Holladay 1 etc.). Portanto, quando vamos realizar o cálculo do poder de uma dada LIO, é mandatário informar qual é a constante relacionada com a posição do centro óptico da lente naquele olho. O cálculo da LIO irá depender, portanto, da posi‑ ção que essa lente é fixada, no caso de falta de supor‑ te capsular. Na fixação escleral, se a agulha é passada de fora para dentro, a uma determinada distância do limbo, ou se passada de dentro para fora, às cegas, ou utilizando endoscopia, haverá diferença de alguns milímetros na posição da LIO, o que poderá resultar em diferença refracional importante, dependendo do poder da córnea e do comprimento axial. O mesmo ocorre no caso de lentes fixadas com a técnica do tú‑ nel escleral, com cola, que podem variar de posição em relação às técnicas convencionais. Portanto, a pre‑ cisão do cálculo do poder da LIO depende da técnica utilizada e da reprodutibilidade do cirurgião numa mesma técnica. Por isso, assim como nos casos con‑ vencionais, é importante que o cirurgião calcule sua constante para a técnica de sua preferência, através do erro refracional observado em cada caso.

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Realizamos, pessoalmente, alguns cálculos que podem servir de base para a escolha do poder das primeiras lentes a serem fixadas, até que o cirurgião tenha um número de casos que lhe permita calcular sua própria constante: • Considerando‑se que o Surgeon factor (sf) da fórmula de Holladay representa um valor em milímetros da posição do centro óptico da LIO em relação ao plano da íris (plano zero), sendo mais positivo quanto mais posterior a LIO e mais negativo quanto mais anterior. • Considerando‑se que o sulco ciliar está, em média, 0,65mm anterior ao plano do saco capsular. • Calculando‑se o valor de unidades de constante “A”, correspondente a 0,65mm de sf, podemos aproximar o valor de uma (–1,0) unidade de constante “A” para essa distância. Isso implica que, se estamos considerando uma LIO cuja constante nominal seja de 118,4 para ser implantada no saco capsular, a mesma lente deverá ser calculada com a constante de 117,4 para ser implantada no sulco ciliar.   O mesmo raciocínio nos levou a calcular a cons‑ tante de 115,8 (–2,6) para a mesma lente ser fixada no plano da íris. Como o modelo das lentes de câmara anterior é diferente das que se possam fixar na esclera ou na íris, deve‑se considerar a constante nominal informa‑ da pelo fabricante. Exemplos: imaginemos os exemplos a seguir: • AL = 23,00m; Km = 44,00D – LIO de constante nominal A = 118,4 -- Implantação no saco capsular: 21,72D -- Implantação no sulco ciliar: 20,61D -- Fixação na íris:19,00D • AL = 20,41mm; Km = 44,00D; A = 118,4 -- Implantação no saco capsular: 31,37D -- Implantação no sulco ciliar: 29,68D -- Fixação na íris: 27,26D • AL = 29,00mm; Km = 44,00D; A = 118,4 -- Implantação no saco capsular:4,26D -- Implantação no sulco ciliar: 4,04D -- Fixação na íris: 3,72D Nos 3 exemplos acima, notamos que, quanto mais hipermétrope é o olho, mais importa a diferença da posição da LIO no que se refere a seu poder, ou seja, pequenas diferenças de posição num olho alto mío‑ pe, importam pouco no erro refracional, mas impor‑ tam muito num olho alto hipermétrope. Em resumo, para obtermos os melhores resultados refracionais, devemos utilizar uma técnica que possa

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14 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários

Porém, para erros biométricos maiores, encontrar o grau corrigido visualmente pode ser difícil, e o uso da seguinte fórmula pode facilitar: Lc: ((Err/D) * 0,5) + L Onde: Lc: LIO corrigida para substituição Err: erro pós‑operatório D: diferença refracional para cada grau de LIO na biometria L: LIO implantada previamente Aproveitando o exemplo acima, mas com um erro refracional pós‑op. de ‑5,00, a LIO indicada para substituir ficaria: Lc: ((–5,0/0,36)*0,5) + 20,5 Lc: +13,5D

Uma vez não conhecido o grau da LIO implantada, é necessária a realização de uma nova biometria. A biometria óptica é mais apropriada que a ecobiome‑ tria, e ambas devem ser ajustadas para o modo de “pseufácico”para o determinado tipo de material da LIO. Um modo manual de realizar isto na ecobiome‑ tria é ajustar a velocidade de leitura para cada mate‑ rial da LIO ou simplesmente compensando o compri‑ mento axial (Tabela 2.2). Holladay sugere um fator de correção mais personalizado quanto ao tamanho da parte óptica e à dioptria da LIO, uma vez conhecidos. Tabela 2.2 Ajuste do comprimento axial (AXL) conforme o material da LIO Velocidade m/s

Ajuste no AXL (mm) c/veloc 1,532m/s

PMMA

2,718

+0,44

Acrílica

2,120

+0,24

Collamer

–

+0,12

Silicone

980

–0,56

JJ FIOS DE SUTURA Na escolha do material do fio para a fixação da LIO, seja na esclera ou na íris, a preferência deve ser dada ao polipropileno (prolene), mais resistente à absorção com o tempo,9‑11 comparado com o nylon.12 Essa re‑ sistência é importante já que é, muitas vezes, a única sustentação da LIO em olhos sem suporte capsular, e sua degradação pode causar, no futuro, a luxação da LIO para o vítreo. Os fornecedores disponibilizam uma série de com‑ binações entre calibre de fios e tipos de agulhas. São agulhas retas ou de diferentes curvaturas e vários ti‑ pos de corte. As agulhas longas, apesar de facilitarem

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o cruzamento da câmara anterior até a extremidade oposta, dificultam a sutura na esclera. Ao contrário, as agulhas curtas facilitam o nó na esclera, mas preci‑ sam de auxílio, como de uma agulha de insulina, para penetrarem o olho. Os fios podem ser compostos de dois tipos diferentes de agulhas, uma em cada pon‑ ta, para somar funções (9090G, Ethicon, Inc.). Agulhas muito espessas provocam maior abertura no tecido, favorecendo vazamento da esclera (Seidel) ou maior lesão na íris. Se forem muito finas, podem dobrar‑se durante a penetração no olho, dificultando o seu di‑ recionamento, com chance de causar lesões nas es‑ truturas intraoculares. O fio de polipropileno 10‑0 apresentado com uma agulha curva longa (CIF‑4, Catalog 788‑Gr, Ethicon®, Inc.), utilizado para fixação escleral, permite a transfi‑ xação da esclera de dentro para fora. A combinação de uma agulha reta com uma agulha corneana (SC‑5, AUM‑5; Pair Pack Fixation Suture, Alcon®) é a ideal para algumas técnicas em que os fios são transpassa‑ dos de fora para dentro. Outra apresentação bastante empregada é o fio de polipropileno 10‑0, com duas agulhas retas (Figura 2.3A). Esses autores têm preferência pelo fio de prolene 9‑0 porque ele é mais espesso e, por isso, facilita a introdução na agulha; é um fio mais calibroso e resis‑ tente, o que facilita o aperto do nó sobre a alça, cau‑ sando um maior atrito, o que evita seu deslocamento durante a inserção da LIO; diminui o risco de se rom‑ per durante as manobras de fixação e sua espessura o torna mais durável; favorece mais agilidade no ma‑ nuseio e minimiza o risco de dobra, muito comum com prolene 10‑0; que facilita sua inserção em uma agulha de insulina. O fio de prolene 9‑0 com agulha pequena curva tem sido de preferência para a técnica Finger Crafted para fixação escleral, pois dispensa o uso de agulhas longas e facilita a sutura na esclera (Figura 2.3B). Embora alguns cirurgiões defendam o uso do pro‑ lene 8‑0, esses autores o consideram muito espesso, o que deixa os nós grandes (que, com o tempo, se desfazem com facilidade), ampliando as chances de exposição conjuntival. GORE‑TEX® CV‑8 (W.L. Gore & Associates, Newark, DE) é uma nova tecnologia de fios, um monofila‑ mento microporoso criado de uma expansão do po‑ litetrafluoretilene (ePTFE), que tem ganhado a prefe‑ rência de muitos cirurgiões. Sua principal vantagem é ter o tempo de reabsorção muito mais prolongado que o polipropileno. Outras propriedades são de apresentar superfície flexível, que facilita realizar o nó, sem memória, fácil visualização, menor reação inflamatória e alta força de tensão (Figura 2.4A e B). Com a sua biodegradação praticamente nula, não existe a mesma preocupação em criar uma aderên‑

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Capítulo

Fixação Escleral com Técnica Finger Crafted e Ponto Escleral Sepultado (Fio Montado na Agulha) Durval M. Carvalho • Durval M. Carvalho Jr.

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26 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários

J Figura 3.1 A. agulha. B. esclerotomia radial. C. Transfixação escleral da agulha com o fio. D. Captura do fio com gancho. E. Disposição dos fios após transfixados. F. nó simples na alça. G. LIO suturada sendo implantada. H. Manobra de levitação anterior da LIO (LAL). I. Posição das alças no recesso. J. Ponto escleral sepultado.

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Capítulo 3 Fixação Escleral com Técnica Finger Crafted e Ponto Escleral Sepultado (Fio Montado na Agulha) 33 Para evitar intercorrências, exigem‑se cuidados especiais: • Os dedos podem inadvertidamente prender o fio enquanto se segura a base da agulha de insulina, impedindo que ele se solte durante a retirada da agulha. • A retirada da agulha de insulina pode remover consigo a alça do fio prolene, se este não estiver tracionado pelo gancho, exigindo a repetição da manobra. • Pode arrastar consigo apenas a parte não agulhada do fio, desfazendo seu laço, o qual será utilizado na sutura. • É aconselhavél que se deixe o gancho em “T” tracionando o fio até a retirada total do fio da agulha.

JJ SUTURA DAS ALÇAS DA LIO Caso a fixação não tenha sido programada ou não se disponha das lentes específicas, pode‑se utilizar uma lente de três peças de alças lisas convencionais, definindo‑se, com antecedência, a parte da alça que irá ser suturada. A escolha incorreta pode causar des‑ centração ou inclinação da LIO. O ponto de fixação na alça deve ser escolhido na parte mais distante do centro da LIO e equidistante ao outro lado, que geralmente se encontra a 2mm

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da extremidade da alça. Nas alças de formato em “C”, a identificação do seu ponto de fixação é mais fácil por serem mais curvas, em comparação com as atu‑ ais, de formato em “C modificado”, que têm menor angulação. O nó deve ser seguro o suficiente para que não deslize para as extremidades. Com o fio duplo, fa‑ zem‑se três nós simples e separados, diferente do procedimento usual, quando são feitos dois laços no primeiro nó (Figura 3.13A-C). Consegue‑se, assim, um nó mais consistente, aplicando‑os separados, desde que o segundo nó seja apertado por uma das mãos (ponta), enquanto a outra se mantém estática, susten‑ tando‑o. Após o primeiro nó, a manipulação da LIO se torna estável e os dois últimos podem ser feitos com mais facilidade. Apertar o nó tracionando com as duas mãos (pontas) simultaneamente pode provocar o afrouxamento do primeiro nó, anodando‑o com o segundo de forma definitiva e insatisfatória. Realizado o nó, segura‑se a alça, tracionando‑se o fio para que o nó encontre a posição definitiva a ser será mantida dentro do olho (Figura 3.13D). A ponta do nó solta restante deve ser aparada rente ao nó para não causar agressão à parede do sulco, quando fixada. A LIO dobrável, quando preparada no sistema de injeção, expõe a primeira alça do cartucho para ser fixado o nó (Figura 3.14). É preciso atenção redobrada

Figura 3.13 A. Desenho da preparação do primeiro nó. B. Primeiro nó na alça da LIO. C. Desenho do primeiro nó na alça. D. Alça da LIO firmemente anodada.

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34 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários na escolha do local da sutura na alça, uma vez que a não visualização de toda a LIO pode falsear o ponto exato da alça. O auxiliar deve segurar o injetor en‑ quanto o cirurgião prepara o nó, devolvendo‑o após suturada a alça, para a sua injeção. A segunda alça só é anodada após a introdução da lente, quando fica exteriorizada através da incisão.

Figura 3.14 Nó em alça de LIO dobrável exposta através do cartucho.

JJ IMPLANTAÇÃO DA LIO A introdução da lente intraocular é considerada uma das fases principais da fixação escleral. Seu desafio é posicionar a alça no sulco ciliar, o que nem sempre é possível na primeira tentativa. Há dificuldades ine‑ rentes ao local de transfixação do fio e à implantação da primeira e da segunda alça. O método e as difi‑ culdades variam conforme o tipo de LIO, se rígida ou dobrável, alça de polipropileno ou PMMA, sistema de injeção ou pinça. Com o aprimoramento e adaptação da técnica, o implante de LIOs dobráveis com o sis‑ tema de injetor conquistou a preferência por utilizar uma incisão pequena e proteger a LIO da contamina‑ ção com a superfície ocular. A LIO dobrável de material acrílico é o material mais aconselhado para a fixação, por ser liberada mais lentamente, sendo mais fácil acompanhar sua evolução, apesar de ter que evitar o toque na sua parte óptica central a fim de não marcá‑la. As LIOs dobráveis de material de silicone apresentam maior elasticidade e se liberam abruptamente ao serem in‑ jetadas, podendo perfurar a hialoide ou alguma outra estrutura; portanto, recomenda‑se sua introdução na câmara anterior, quando não há outra opção de LIO. O fio deve estar transfixado através do sulco ci‑ liar a fim de atrair a alça para a posição correta. Sua penetração por entre os processos ciliares ou mais posterior, na região pars plana, pode alterar o dire‑ cionamento e levar a um erro na posição. Mesmo quando a entrada do fio é mais posterior, é possível o reposicionamento da alça no sulco devido à anatomia

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dos processos ciliares (salientes o suficiente para sus‑ tentarem a LIO). Contudo, pode acontecer que alguns processos ciliares não sejam tão proeminentes e a LIO fique pendurada, dependendo exclusivamente do fio da fixação. Antes de se introduzir a LIO, convém en‑ curtar os dois fios de polipropileno para evitar que se enrosquem, enrolem ou anodem. Se possível, devem estar contidos no campo de visão do microscópio. Ao tracioná‑los nessa manobra, pode‑se perceber algu‑ ma trave vítrea presa aos fios que, se deixadas, pode causar complicações. Exteriorizando‑se parcialmente os fios, eles devem ser liberados com delicadeza com uma tesoura, sem cortá-lo. Utilizando lentes dobráveis com o sistema de in‑ jeção, evita‑se a ampliação de incisões clear cornea próximas de 2,75mm, mantendo a câmara mais fe‑ chada e não induzindo astigmatismo. Registra‑se, entretanto, maior dificuldade para acertar a alça no sulco espontaneamente. É importante a definição prévia da alça a ser fixada com o fio da esclerotomia mais apropriada, antes de se implantar a LIO. A primeira alça a ser implantada deve conter os fios da primeira esclerotomia do sentido ho‑ rário do ponto distal da incisão principal (à sua direita). A inversão das alças exige que a LIO seja girada 180° ou mais, o que é um fator traumatizante e pode carre‑ gar traves vítreas, aumentando as complicações. Essa manobra pode ser necessária quando a LIO é inserida além do ponto de fixação. Para que a LIO seja implan‑ tada com mais facilidade, os pontos de fixação (escle‑ rotomias) devem ser perpendiculares aos da incisão da LIO, uma vez que, ao se implantar a segunda alça, a LIO sofre um pequeno giro no sentido horário, sobretudo em incisões menores. Caso o ponto de fixação coincida com a incisão da LIO, um pequeno giro, ao implantar a segunda alça, pode fazer com que o ponto de fixação seja ultrapassado, dificultando o seu recuo anti‑horá‑ rio. Recomendam‑se a manobra de “posicionamento via paracentese” e a pinça de McIntyre como estraté‑ gias para evitar que a LIO gire durante o implante da segunda alça (ver Capítulo 4). No sistema de injeção, a primeira alça exposta é inserida na incisão clear cornea antes do cartucho. O fio deve estar bem esticado para que não seja en‑ carcerado com a introdução do cartucho. À medida que a LIO é injetada, o fio vai sendo recolhido, mas evitando-se tracioná-la. Há uma tendência de que a LIO seja direcionada para o vítreo enquanto está sendo injetada, apesar de não alcançar o segmento posterior totalmente, por estar ancorada nos fios da fixação (Figura 3.15A-C). Algumas vezes, a presença de restos capsulares pode ajudar, servindo de sustentação, ou, na sua ausência, pode‑se injetar a primeira alça sobre a íris para repo‑ sicioná‑la em seguida.

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Capítulo 3 Fixação Escleral com Técnica Finger Crafted e Ponto Escleral Sepultado (Fio Montado na Agulha) 35 Após suturada a segunda alça, ainda fora do olho, inicia‑se o posicionamento da primeira alça no sulco. Devido à angulação da LIO, causada pela diferença de altura entre a incisão corneana e o sulco ciliar, quase que invariavelmente a primeira alça é posicionada fora do sulco, de maneira indevida, na pars plicata ou pars plana. Em seguida, a segunda alça é também intro‑ duzida da mesma forma, recolhendo o fio de prolene sem tracioná‑lo muito, apenas para dirigi‑lo. Como a primeira alça provavelmente ainda está fora do sulco, bem provavelmente a segunda também estará. Para o correto posicionamento das duas alças, realiza‑se a manobra de levitação anterior da LIO (LAL)

Manobra levitação anterior da LIO (LAL) A manobra simples de posicionamento da LIO não consegue garantir que a alça fique no sulco, pois ge‑ ralmente fica presa ou abaixo dos processos ciliares. Carvalho Jr. preconiza a manobra de levitação ante‑ rior da LIO (Figura 3.16A-G), que permite o reposicio‑ namento eficaz da alça da LIO para o sulco. Consiste em combinar o tracionamento do fio de fixação com a manipulação da LIO por meio do rodador de LIO tipo “Laester”. Realiza‑se um movimento composto tracionando a LIO, na intenção de afastar a alça dos processos ciliares e reposicioná‑la. Consiste em três movimentos combinados da LIO, nesta sequência: 1. Retração; 2. Anteriorização e 3. Liberação. Na sua fase de liberação, é possível observar a indentação da alça na íris, que ajuda a acompanhar a alça sendo liberada no sulco. Caso ainda persista a ectopia da alça, provavelmente há algum obstáculo, como pre‑ sença de vítreo, sinéquias posteriores, fibrose, entre outros, que devem ser removidos. Corrigida essa alça, o mesmo procedimento é repetido no lado contrário, iniciando pelo tracionamento do fio do lado da alça recém-posicionada, antes de inverter o rodador da LIO. As alças podem ser checadas se são encontradas no sulco ciliar através do sinal do sulco (a seguir) Essa manobra é mais efetiva quando a LIO é de peça única, cuja alça é rígida e acompanha o movi‑ mento da parte óptica. As alças de polipropileno são flexíveis e, durante essa manobra, podem prender‑se a traves vítreas e não se afastarem o suficiente dos processos ciliares. Nessas, a tração deve ser maior e muitas vezes é insuficiente. Entretanto, quando já existe uma esclerotomia na região pars plana, realiza‑se a anteriorização da LIO por essa incisão, sendo a manobra denominada “le‑ vitação posterior da LIO”. Nessa técnica, por meio da incisão pars plana, apoia‑se na face posterior da parte óptica da LIO com uma espátula, anteriorizando‑a. Há casos em que é preciso realizar de uma esclerotomia na pars plana para a levitação via posterior, em es‑ pecial quando a LIO se encontra muito posterior ou descentrada.

JJ SINAL DO SULCO

C Figura 3.15 A. Injeção da LIO dobrável horizontalizando a primeira alça. B. Inje‑ ção da LIO dobrável posicionando a alça na direção do sulco. C. Injeção da LIO dobrável com a segunda alça exteriorizada com o fio anodado.

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É possível, através desse sinal, checar se alça da LIO está na sua maior parte em contato com o sulco ciliar, de modo correto. Após a manobra LAL, a parte exte‑ riorizada do fio de prolene, que está suturada à alça, é tracionada, e, caso se observe a parte óptica da LIO imóvel ao mesmo tempo que um abaulamento da es‑ clera em direção à tração, pode‑se concluir que a alça está no recesso, podendo assim ser chamada de sinal do sulco “+”.

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36 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários

Figura 3.16 A. LIO posicionada fora do recesso. B. 1o movimento, LIO sendo re‑

G Caso, durante a tração do fio, a esclera se mante‑ nha sem nehuma alteração e somente a LIO se move, pode‑se concluir que a alça está fora do sulco, por‑ tanto sinal do sulco “‑“. Uma vez constatado o sinal negativo, a manobra LAL deve ser repetida, ou até mesmo é necessária uma revisão do ponto ou vitrec‑ tomia anterior próxima antes de repetir a manobra. Somente após a confirmação do sinal do recesso “+” é que se permite a sutura na esclera, para a qual reco‑ mendamos o ponto escleral sepultado.

JJ PONTO ESCLERAL SEPULTADO Depois de implantada a lente, com as alças já posi‑ cionadas no sulco ciliar, elas devem ser fixadas na es‑ clera. Os principais desafios de suturar a alça são a resistência suficiente para não se desprender da LIO, o fechamento da incisão escleral e o sepultamento do nó para evitar sua exposição (causa queixa de corpo estranho, é fonte de infecção e pode levar a endoftalmite).

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cuada pelo gancho tipo Laester enquanto tracionada a alça oposta pela pinça. C. 2o mo‑ vimento, anteriorização da LIO. D. 3o movimento, reposicionamento da alça no recesso. E. Tração do fio da alça recém‑posicionada. F. Levitação da alça oposta. G. Resultado final com as duas alças.

O “ponto escleral sepultado” foi criado para solu‑ cionar com um único ponto as três funções de fixar a LIO: fixar a alça, fechar a esclerotomia radial e sepul‑ tar o nó (Figura 3.17A-J).2 Aumenta‑se a praticidade, economizando etapas, como a confecção de flaps e outros pontos. Ao iniciar, o ponto encontra‑se emergindo em cada uma das duas esclerotomias radiais na esclera, duas pontas do fio de polipropileno, uma agulhada e a ou‑ tra não. Com o porta‑agulha, passa‑se a ponta agu‑ lhada do fio de dentro para fora, na borda interna da pequena incisão escleral, e, a seguir, de fora para den‑ tro, na outra borda da incisão. Anoda‑se com a outra ponta do fio, que sai do sulco da incisão, em três nós simples, completando, assim, um nó sepultado. A ma‑ neira correta para anodar essa sequência de pontos é deixar uma das pontas do fio sempre tracionada, en‑ quanto se anoda e aperta a outra ponta. A tensão dos pontos deve ser mediana, visto que, se muito frouxos, facilitam a exposição do ponto e, se muito apertados, podem comprimir a parede ocular com a alça.

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Capítulo

Lente Intraocular de Câmara Anterior em Olhos Afácicos* Miguel Ângelo Padilha

*Agradecimento: as Figuras 6.26 a 6.29 foram reproduzidas de American Medical Optics/AC-21 Omnifit Anterior Chamber/ 1982.

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Tópicos abordados

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•

Introdução

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Depoimentos pessoais

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Conceitos fundamentais

•

Cuidados na manipulação das LIOs de CA

•

Conclusão

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Capítulo 6 Lente Intraocular de Câmara Anterior em Olhos Afácicos 71

JJ Introdução O tema da implantação de lente intraocular (LIO) de câmara anterior (CA) em olhos afácicos sempre suscita dúvidas entre os oftalmologistas, principalmente os cirurgiões mais jovens, pelo fato de só terem tido contato e experiência com as já consagradas lentes de câmara posterior (CP). Para a minha geração,1 que teve oportunidade de empregar as lentes de fixação iridocapsular, de fixação iriana e as de câmara anterior, esse tema merece uma ampla e oportuna discussão no contexto deste livro, em que se pretende, da forma mais abrangente possível, discutir uma outra opção, conhecida como fixação escleral de lentes intraoculares de CP, e dela extrairmos conclusões que possam ser úteis a todos, mesmo aos que nunca tiveram acesso àquela tecnologia.

JJ Depoimentos pessoais Para enriquecer este capítulo, decidi convidar alguns dos mais destacados nomes de grande projeção in-

ternacional em cirurgia de catarata e ouvir deles o que pensam das três perguntas formuladas a seguir, em dezembro de 2005, por e-mail: 1. Você concorda que as lentes intraoculares de câma-

ra anterior ainda representam uma valiosa alternativa para serem implantadas em casos nos quais restos de cápsula posterior não são suficientemente seguros para permitir receber uma lente de câmara posterior? 2. Se sua resposta for positiva, em quais situações? Como implantação primária, com uma extensa rotura de cápsula posterior e perda de vítreo? Ou prefere fazer como uma implantação secundária? Se for este o caso, quanto tempo após a cirurgia primária? 3. Se sua resposta for negativa, qual tem sido sua opção nessas situações? Por quê, quando, como? Todos os colegas consultados acederam de imediato a este meu convite e autorizaram, de bom grado, a publicação das suas valiosas contribuições, o que faço na íntegra e no idioma original em que me enviaram.

Depoimentos pessoais Steve Arshinoff, MD, FRCSC (Toronto, Ontário, Canadá) Resposta (1): Na decisão sobre o tipo de LIO a ser implantado em um determinado paciente, não basta aos cirurgiões estarem atentos para o tipo de lente que pode ser implantada com sucesso. É, também, extremamente importante considerar a que riscos e ginásticas cirúrgicas o paciente estará exposto durante a implantação de cada um dos tipos de lentes que o cirurgião vai escolher. Na presença de uma cápsula posterior instável, quando uma decisão deve ser tomada entre uma LIO de CP suturada na esclera, no sulco; uma LIO de CP suturada na íris, no sulco, ou uma LIO de CA (em muitos casos, a implantação de uma LIO de CA é obviamente a menos arriscada e envolve o menor trauma para um olho já instável). Por isto, implanto, com frequência, LIOs de CA nesses pacientes, reconhecendo que a geração atual de LIOs de CA (estilo Kelman) oferece boa margem de segurança e estabilidade em longo prazo, com níveis de risco em longo prazo não superiores às outras opções de LIO disponíveis para o paciente. Resposta (2): Pelas razões declaradas anteriormente, penso seriamente em implantação de LIOs de CA em casos em que uma rotura bastante significativa da capsular posterior com perda vítrea tenha ocorrido, se a capsulorrexe anterior for julgada incapaz de apoiar a captura de uma LIO de CP no saco com as alças sustentadas no sulco. No caso de um olho tão instável, LIOs de CA representam uma escolha mais segura do que LIOs suturadas na CP. Acredito que é melhor realizar a implantação na primeira cirurgia, pois é quando você tem o maior número de opções disponíveis. Caso um paciente se apresente afácico, julgo que um implante de LIO seria a melhor opção;

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penso fortemente em implante de CA no caso em que LIOs de CP não podem ser implantadas com facilidade. Com a máxima dilatação possível, estudo, no consultório, o que restou disponível da cápsula, se há ou não presença de um buraco central, se há invasão de vítreo na câmara anterior, presença de alguma sinéquia etc. Se uma LIO de CP puder ser implantada com segurança, sem requerer dissecação excessiva da íris da cápsula posterior, e se houver presença suficiente da cápsula periférica, de forma a me convencer de que a LIO de CP ficará estável, então procedo à implantação da LIO de CP no sulco. Se eu entender que uma implantação de LIO de CP não pode ser executada com segurança, então implanto uma LIO de CA. Em todos os casos, uma avaliação cuidadosa da córnea em termos de paquimetria, guttata, e contagem de células endoteliais, se disponível, em comparação com o olho contralateral, é importante antes do procedimento. Resposta (3): Creio que já expliquei isto. Minha primeira preferência é capturar uma LIO CP na capsulorrexe, com a lente no saco e as alças no sulco. Segundo, com ótima presença de cápsula periférica, embora com buraco central, coloco uma LIO CP no sulco. Se esses dois procedimentos não puderem ser feitos com segurança, prefiro uma LIO de CA à maioria das variantes de LIOs suturadas. O procedimento de implantação é mais simples, com menor risco de inclinação, de instabilidade e de posterior luxação, além de produzir semelhante, se não melhor, segurança em longo prazo. Samuel Masket, MD (Century City, CA, EUA) Resposta (1): Sim, como regra geral, a experiência clínica difundida e a literatura estabelecida confirmam o valor da colocação de LIOs de CA. Porém, elas não são minha opção favorita, como explicarei a seguir.

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72 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários

Depoimentos pessoais Resposta (2): Uma LIO de câmara anterior pode ser colocada na hora da cirurgia de catarata complicada, contanto que o vítreo seja manejado corretamente e tenha sido removido de forma adequada da câmara anterior; também é necessário criar uma iridectomia. Em geral, prefiro colocar uma LIO de câmara posterior, mas, se ambas as cápsulas, anterior e posterior, estiverem muito danificadas, uma LIO de câmara posterior será instável e perigosa. A única condição que me levaria a pensar em deixar o olho afácico seria uma efusão supracoroidiana; eu me preocuparia com uma progressão para hemorragia. Porém, sinto que seria apropriado reoperar depois de 2 a 3 meses. Resposta (3): Embora as LIOs de câmara anterior tenham seu lugar como uma LIO secundária ou para colocação primária quando a cápsula foi danificada, prefiro LIOs de câmara posterior, porque classificar LIOs de CA de acordo com o tamanho é quase sempre um problema; lentes que são muito curtas girarão; danificam o ângulo ou o endotélio e lentes que são muito longas muitas vezes induzem sintomas de “sensibilidade ao toque”. Com muita frequência, tenho notado que os footplates das LIOs de CA girarão em uma iridectomia e induzirão inflamação, que pode levar a ECM (edema cistoide da mácula). Minha preferência é usar LIOs de CP sempre que possível. Em casos primários, se acontecer um defeito na cápsula posterior, faço uma capsulorrexe posterior e costumo colocar a LIO de CP no saco. Uma alternativa é o uso da capsulotomia anterior para capturar a lente (se a abertura for menor que o tamanho da lente). Caso contrário, coloco uma LIO de CP no sulco, mas as alças devem ter um comprimento adequado para esse propósito. Quando a cápsula não pode apoiar a LIO de CP, emprego LIO de CP com fixação na íris. Do mesmo modo, prefiro uma LIO de CP dobrável suturada à íris para implantação secundária, com tamanho de incisão menor e eliminação das questões de classificação segundo o tamanho associadas a lentes de câmara anterior. Eu também preferia usar uma LIO de garra na íris para LIOs secundárias, mas elas ainda não estão disponíveis nos EUA. Stephen S. Lane, MD (Stillwater, Minnesota, EUA) Meu procedimento de escolha para ambas é uma LIO de três peças suturada à íris, usando a técnica descrita por Gary Condon. Esse método é aplicável a todas as situações e pode ser realizado usando-se uma incisão pequena (3,0 mm). As suturas são amarradas dentro do olho usando-se técnicas descritas por Steven Siepster. Ao término do procedimento, a pupila fica bastante redonda e sem alças no ângulo para causar problemas potenciais devido ao tamanho indevido. O problema principal com LIOs de CA em sua configuração atual é o de adequar a LIO ao ângulo segundo o tamanho. O material de PMMA é irreconciliável e complicações vistas com LIOs de CA são decorrentes da inadequação de tamanho. LIOs suturadas à íris são mais conciliáveis e não são dependentes de classificação segundo o tamanho. Kensaku Miyake, MD (Nagoya, Japão) Em geral, prefiro não selecionar LIOs de câmara anterior (LsCA) até mesmo em casos com rotura da cápsula posterior. A razão são os efeitos de longa duração das LsCA sobre barreiras aquoso-sanguíneas, morfologia córneoendotelial e sobre ambas.1,2 Primeiramente, faço esforços para descobrir

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sulcos “seguros” em casos com cápsula posterior rompida. Se não encontro sulcos “seguros”, então opto por sutura de câmara posterior à esclera. Esses procedimentos podem ser feitos logo após operação primária. 1. 2.

Miyake K, Asakura M, Kobayashi H. Effect of intraocular lens fixation on the blood-aqueous barrier. Am J Ophthalmol. 1984; 98:451-455. Matsuda M, Miyake K, Inaba M. Long-term corneal endothelial changes after intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 1988; 105:248-252.

Liliana Werner, MD (Moran Eye Institute, Salt Lake City, Utah, EUA) Com certeza concordo que lentes de câmara anterior representam uma opção apropriada em casos de suporte capsular insuficiente. Vários estudos demonstram que os riscos de complicações com lentes de câmara anterior mais modernas (de desenhos mais flexíveis, com alças abertas, estilo Kelman Multiflex) são bem inferiores em comparação com os modelos mais antigos, de alças fechadas. Estudos também demonstram resultados clínicos similares após o implante de lentes de câmara anterior, ou lentes de câmara posterior suturadas à esclera (ou à íris), em casos de suporte capsular insuficiente. O implante de lentes de câmara anterior é tecnicamente mais fácil, enquanto a fixação escleral de lentes de câmara posterior pode associar-se a uma série de problemas inerentes à técnica utilizada. Pessoalmente, concordo com estudos sugerindo que lentes de câmara anterior deveriam ser preferencialmente utilizadas nesses casos, sempre que possível e quando o risco de complicações é menor, incluindo pacientes com ângulos normais, sem glaucoma ou problemas corneanos, e com hialoide anterior intacta. Em uma revisão dos principais trabalhos que analisam o comportamento de lentes de câmara posterior de fixação escleral versus lentes de câmara anterior, foram encontrados os seguintes resultados:

Lass JH, DeSantis DM, Reinhart WJ et al. Clinical and morphometric results of penetrating keratoplasty with one-piece anterior chamber or suture-fixated posterior chamber lenses in the absence of lens capsule. Arch Ophthalmol. 1990; 108:1427-1431.

Lass et al. compararam 25 pacientes implantados com lentes de câmara anterior estilo Kelman com 24 pacientes implantados com lentes de câmara posterior suturadas à esclera, após ceratoplastia penetrante. Os autores compararam a perda endotelial celular entre os dois grupos, e observaram que esta, 1 ano após a cirurgia, não diferia de maneira significativa. Os dois grupos exibiram uma diminuição progressiva da densidade celular, sobretudo entre 6 e 12 meses após a cirurgia. Esse estudo também não demonstrou nenhuma vantagem de lentes de câmara posterior fixadas à esclera sobre lentes de câmara anterior estilo Kelman, em termos de acuidade visual, espessura corneana, controle de pressão intraocular e edema cistoide da mácula.

Schein OD, Kenyon KR, Steinert RF et al. A randomized trial of intraocular lens fixation techniques with penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 1993; 100:1437-1443. Schein et al. realizaram um estudo randomizado comparando lentes de câmara anterior, lentes de câmara posterior fixadas à íris e lentes de câmara posterior su-

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Capítulo

Implante Secundário de Câmara Posterior (Ausência de Cápsula) João Alberto Holanda de Freitas

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Tópicos abordados

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•

Introdução

•

Técnica e modelos de LIO

•

Discussão

•

Conclusão

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Capítulo 7 Implante Secundário de Câmara Posterior (Ausência de Cápsula) 87

JJ INTRODUÇÃO Na década de 1980, com a mudança da técnica ci‑ rúrgica da catarata, pouco a pouco fomos abando‑ nando a tradicional facectomia intracapsular para a facectomia extracapsular, o que possibilitou o im‑ plante da lente intraocular (LIO) de câmara posterior, proporcionando melhor qualidade de visão aos pa‑ cientes, sem os inconvenientes e inadequados óculos espessos e pesados. Naquela época, a pseudofacia era possível na técnica intracapsular colocando‑se o implante de câmara anterior apoiado no recesso do ângulo da câmara anterior ou por apoio pupilar. Esses implantes traziam muitas desvantagens, como comprometimento do endotélio corneano, glaucoma secundário ou, mesmo, deslocamento da LIO. Era comum o paciente bem‑sucedido, operado do segundo olho pela moderna cirurgia extracapsular, solicitar a correção da afacia do olho contralateral por um implante secundário. Naquela época, começara a surgir a técnica de im‑ plante secundário de fixação escleral por meio da fi‑ xação das alças de prolene no espaço pré‑zonular por suturas na esclera, ainda adotada por alguns cirurgiões. Abordaremos neste capítulo a variedade dessa téc‑ nica, assim como modelos de LIO desenhados para essa finalidade específica.

9. Finalmente, a LIO posicionada atrás da íris pela su‑

tura é fixada à esclera às 12 e 6h com ajuda de uma sutura de reparo, de prolene intraescleral, possi‑ bilitando a sua permanência na câmara posterior. Preenchida a câmara anterior com ar e fechada com sutura de prolene 10‑0. Sutura da peritomia limbar da conjuntiva com vicryl 7‑0.

Em 1990, Durval Carvalho lançou, pela Medipha‑ cos, uma LIO toda de PMMA, de peça única, o que a tornava mais adequada para fixação escleral, pois continha na extremidade da alça uma ranhura, pos‑ sibilitando melhor sutura escleral (Figura 7.1). Era o modelo Notch. Posteriormente, inspirado na ideia de Carvalho, a Mediphacos® lançou uma LIO desenhada por Freitas, JAH2 contendo na alça, no lugar da ranhura, um orifí‑ cio facilitando a colocação dos implantes secundários de câmara posterior (Figura 7.2). Essa LIO, ainda hoje, está disponível por esse fabricante sob a referência SF‑70H.

JJ TÉCNICA E MODELOS DE LIO A técnica original, publicada por Freitas et al. (1988), utilizava LIO modelo Sinskey (IOLAB) com quatro fu‑ ros, parte óptica de 7mm e alças de prolene, sendo descrita pelas seguintes etapas:1 Dilatação pupilar Anestesia por bloqueio retrobulbar Blefarostato Peritomia da conjuntiva limbar entre 10 e 2h e às 6h Diatermia bipolar Sulco limbar profundo entre 10 e 2h Introdução de agulha de insulina montada previa‑ mente com fio de prolene 10‑0 (Figura 7.1). A pri‑ meira às 6h a 1,0mm do limbo, e a segunda logo a seguir, às 12h a 1,5mm do limbo 8. Abertura da câmara anterior para puxar para fora usando pinça de McPherson ou um hook, as duas alças de prolene que foram conduzidas ao interior do olho. Com as duas alças fora do olho, seccionamos os fios para podermos introduzi‑los por entre os quatro furos e amarrá‑los. Uma vez a LIO fixada pelos fios de prolene, ela fica preparada para ser introduzida no espaço atrás da íris. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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Figura 7.1 Lente Notch.

Figura 7.2 Lente SF‑70H.

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88 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários Posteriormente, a Alcon® lançou uma LIO com esse desenho, conhecida como CZ70BD, modelo muito popular, usada também na extração extracapsular, mas recentemente a sua fabricação foi encerrada. Com esses novos modelos, a técnica foi mudada, ficando mais simples e segura. As etapas 1 a 5, já descritas aqui, são idênticas. Uma vez removidas as alças para fora da câmara, prende‑se a extremidade da LIO através dos furos para, a seguir, introduzi‑la na câmara anterior e enca‑ minhá‑la para o espaço retroiriano. Atualmente, a agulha de insulina montada não é mais usada e emprega‑se uma agulha longa e reta montada com fio prolene 10‑0 (modelo PP7510 – PolySuture®), facilitando muito a fixação escleral des‑ sa nova LIO (Figuras 7.3 a 7.6).

JJ DISCUSSÃO Em face das grandes complicações corneanas provo‑ cadas pelas LIOs de câmara anterior, surgiu a possi‑ bilidade de fixar, no espaço pré‑zonular, os implantes secundários. Já que o cristalino humano está localiza‑ do na câmara posterior, não há justificativa para a co‑ locação de implante secundário de câmara anterior. A técnica inicial de fixar através dos quatro furos possibilita uma ótima estabilidade, pois a LIO fica am‑ parada em quatro pontos, isto é, duas suturas presas às 6 e 12h e pelas extremidades das alças tocando o espaço pré‑zonular às 3 e 9h. A posição anatômica do cristalino é atrás da íris e não na câmara anterior. Por que então não tentar implantá‑la no seu lugar habitual?

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Muitos pacientes afácicos não se adaptam às lentes de contato, ou por intolerância do material ou pela ir‑ regularidade corneana, ou, na maioria das vezes, por‑ que são idosos e não têm controle motor suficiente para colocarem diariamente suas lentes de contato. Quando da realização da cirurgia da catarata ocorrer rotura da cápsula posterior, e analisando a existência de algum suporte capsular, muitas vezes é possível mudar o procedimento e, no mesmo ato, fixar a LIO modelo SF‑70H. Nessa situação, basta, por vezes, fixar apenas a alça superior às 12h, valendo‑se de uma sutura de prolene montada em agulha curva convencional, não sendo necessário lançar mão de suturas especiais. A fixação final da sutura, que emerge de dentro do olho e está presa ao furo da alça, é presa a uma sutura de prolene de reparo introduzida profundamente na episclera. Não é necessário preparar um retalho es‑ cleral para sepultar o nó, bastando cortar um pouco longo o conjunto de fios que ele deita suavemente sob a conjuntiva, evitando que venha a perfurá‑la.

JJ CONCLUSÃO A LIO modelo SF‑70H (Mediphacos®) é a melhor so‑ lução para implante secundário de fixação escleral de câmara posterior.

JJ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2.

Freitas JAH, Freitas MMLH, Martinelli A et al. Implante secundário de câmara posterior. Rev Bras Oftalmologia. 1988; 47:143‑6. Freitas JAH. Implante secundário de fixação escleral – nova LIO. Oftalmologia em Foco. Jan/Fev. 1993. p. 16.

Figura 7.3 Fio para fixação.

Figura 7.4 Agulha reta combinada com agulha de insulina.

Figura 7.5 Demonstração de como os fios são passados.

Figura 7.6 Lente antes de ser introduzida no olho.

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Capítulo

Como eu faço | FESS – Fixação Escleral sem Sutura, com Cola Biológica Virgilio Centurion • Augusto Cézar Lacava • Juan Carlos S. Caballero • Edson Branzoni Leal

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Tópicos abordados

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•

Introdução

•

Indicação

•

Possibilidades técnicas

•

Planejamento da cirurgia

•

Recomendações pré-cirúrgicas

•

Técnica cirúrgica | Passo a passo

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Material

•

Resultados

•

Discussão

•

Facilidades e Dificuldades da técnica

•

Conclusão

Vídeo

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Capítulo 10 Como Eu Faço | FESS – Fixação Escleral sem Sutura, com Cola Biológica 107

JJ Introdução Os avanços da técnica cirúrgica no tratamento da catarata, em casos de rotina e/ou em situações especiais, fazem com que a técnica da fixação das lentes intraoculares seja a cada dia menos requisitada. Porém, conhecê‑la e estar habilitado a usá‑la, quando for necessário, é de extrema importância, significando mais uma técnica diferenciada no armamentarium do cirurgião.

JJ INDICAÇÃO A fixação da LIO (FLIO) está indicada toda vez que haja comprometimento anatomofisiológico grave do sistema zônulo‑capsular. As possíveis causas poderiam, com finalidade didática, ser agrupadas em: • Doenças congênitas: -- Síndrome de Marfan -- Síndrome Weill Marchesani -- Homocistinúria • Doenças adquiridas: -- Pseudoexfoliação -- Traumáticas -- Iatrogênica -- Afacia -- Luxação – subluxação de LIO sem apoio ou suporte capsular. Em nossa experiência, a causa mais comum é a cirurgia da catarata, que, devido à lesão do complexo zônulo‑capsular, não permite o implante da LIO no saco capsular, e a fixação da LIO poderá ser realizada no momento da complicação ou numa segunda etapa. Outras vezes, a causa é um erro de avaliação do cirurgião, que implanta a LIO em condições impróprias e que, no pós‑cirúrgico, se manifestará como subluxação ou luxação total da LIO. Ao planejar uma cirurgia com risco maior ou com possibilidade de problemas no suporte capsular, devemos estar sempre preparados para a técnica de fixação da LIO.

JJ Possibilidades técnicas De acordo com a localização anatômica, o implante secundário, com ou sem fixação da LIO, pode ser classificado em: • De câmara anterior ou de fixação angular, tipo Kelman

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• No nível da íris, como as lentes Artisan, ou LIO de câmara posterior 3 peças com sutura McCannel • De câmara posterior, que poderá ser no sulco ciliar com ou sem fixação. Algumas técnicas têm indicações específicas, porém o foco deste capítulo é a fixação da LIO, quando há alteração grave do complexo zônulo‑capsular.

JJ Planejamento da cirurgia Como em nossa experiência, a fixação da LIO é uma segunda cirurgia, que se segue a uma experiência traumática tanto para o paciente como para o cirurgião, e, independentemente das condições oculares, o planejamento cirúrgico é de extrema importância. Dentro da estratégia cirúrgica, ganham importância não somente o exame clínico minucioso do segmento anterior como também alguns exames complementares.

Exame clínico A acuidade visual corrigida associada ao potencial de visão, PAM, é de extrema importância para o prognóstico funcional. A pressão intraocular, se alterada em comparação com o olho contralateral, poderá indicar lesão do ângulo camerular, da malha trabecular ou presença de vítreo na câmara anterior. Porém, o exame detalhado do segmento anterior, por meio da biomicroscopia com a lâmpada de fenda, é o que, talvez, nos dê as informações necessárias para um bom planejamento cirúrgico. Assim, avaliar a anatomia da córnea, a profundidade da câmara anterior, a pupila e o seu funcionamento, e o terço anterior da câmara vítrea é de fundamental importância. Às vezes, é necessário completar com exame gonioscópico para avaliar o ângulo camerular. É fundamental um exame da retina, de preferência com indentação escleral, prevenindo possíveis problemas no futuro.

Exames complementares A biometria, a microscopia especular, a paquimetria, a topografia corneana e, se possível, uma análise computadorizada do segmento anterior poderão contribuir no planejamento e no prognóstico tanto anatômico como funcional. Dependendo da etiologia, exames por imagem, como biomicroscopia ultrassônica (UBM) ou tomografia de coerência óptica (OCT) do segmento anterior, podem ser necessários.

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108 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários Peculiaridades no cálculo biométrico A nossa preferência é o cálculo pelo método óptico, utilizando o biômetro por interferometria de coerência parcial – IOL Master® ‑ 500 / 700 – Zeiss, que nos fornece: • • • • • •

Comprimento axial Ceratometria a 2,5mm centrais Profundidade anatômica da câmara anterior Diâmetro branco a branco Pupilometria Fórmula Haigis (nossa preferência).

Em olhos pseudofácicos, tópicos ou luxados, colocar o biômetro no método pseudofacia e, em casos de olho afácico, no método afacia. A dioptria sugerida pela fórmula Haigis, para refração‑alvo plana ou zero, é a que deve ser implantada. Uma vez modificado o status Eye para afacia ou pseudofacia e implante no sulcus, não é necessário nenhum fator de correção.

JJ Recomendações pré‑cirúrgicas Para a fixação de LIO, recomenda‑se, no pré‑operatório, o uso de antibiótico tópico 1 dia antes da cirurgia, associado aos anti‑inflamatórios hormonal e não hormonal e o lubrificante. O esquema a seguir mostra como conduzimos esses olhos. • Moxifloxacino 5,45mg/mL, dexametasona 1,10mg/ mL (Vigadexa® ‑ Alcon) – 1 gota de 6/6h 1 dia antes da cirurgia e nas 2 semanas de pós‑operatório • Nepafenaco 3mg/mL (Nevanac® UNO ‑ Alcon) – 1 gota de 12/12h 1 dia antes da cirurgia e por 4 semanas no pós‑operatório • Lubrificante (Systane UL® ‑ Alcon) – 4 vezes ao dia, por 30/60 dias. Toda essa terapia visa prevenir infecção pós‑cirúrgica, inflamação do polo posterior e facilitar a recuperação anatomofuncional do segmento anterior.

JJ Técnica cirúrgica | passo a passo O paciente é admitido no repouso 1h antes do procedimento, e, após trocar de vestimenta e acomodado da maneira mais confortável em local calmo e com pouca luz, iniciamos o processo pré‑cirúrgico do globo ocular, que consiste em instilar: • Iodopovidona a 5%, 2 gotas • Tropicamida a 1% (Mydriacyl® ‑ Alcon) 1 gota a cada 15min

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• Cloridrato de fenilefrina a 10% (Alcon) 1 gota a cada 15min • Nepafenaco 1mg/mL, 1 gota a cada 15min • Moxifloxacino 5,45mg/mL, dexametasona 1,10mg/ mL, 1 gota a cada 15min. Esse preparo dura 60 a 90min, quando o paciente é submetido à anestesia peribulbar com Naroprin® (AstraZeneca) – cloridrato de ropivacaína –, sedação leve com Dormonid® (Roche) – maleato de midazolan –, e Fentanest® (Cristália) – citrato de fentanila. Uma vez colocado o paciente na mesa cirúrgica, é realizada a assepsia da pele com iodopovidona a 10% e, a seguir, colocamos campo estéril descartável com isolamento de cílios. Após a colocação de blefarostato, realizamos a fixação escleral da LIO, descrita a seguir. De rotina, operamos na cabeceira do paciente, e as etapas da cirurgia em ordem cronológica são: 1. Marcar no limbo dois pontos equidistantes, geral-

mente às 9h e às 3h (180º) (Figura 10.1)

2. Nesses pontos previamente marcados, delamina-

mos o tecido conjuntival base fórnix e, a seguir, realizamos uma aba escleral de 2,5 × 2,5mm, base limbo (Figura 10.2) 3. Com bisturi de 15º, perpendicular ao leito, delaminado e, a 1mm do limbo, realizamos a esclerotomia (Figura 10.3) 4. Incisão principal corneana de 2,75mm às 12h com bisturi de metal descartável (Figura 10.4) 5. Incisão auxiliar corneana a 45º da incisão principal com bisturi de 15º 6. Nesse momento, se necessário, realizar a vitrectomia anterior 7. Injeção de viscoelástico de peso molecular elevado, dispersivo tipo Viscoat® ‑ Alcon (sulfato de condroitina a 4%, hialuronato de sódio a 3%) ou viscodispersivo DisCoVisc® ‑ Alcon (hialuronato de sódio a 1,7%, sulfato de condroitina a 4%) 8. Injeção da LIO acrílica hidrofóbica 3 peças (MA60AC ‑ Alcon) por meio do injetor Monarch® ‑ Alcon manual ou AutoSert® ‑ Alcon automático com cartucho C. Deposita‑se a LIO sobre a íris (Figura 10.5) 9. A seguir, pega‑se o primeiro háptico, introduzindo a micropinça (MST) pela incisão principal, e, com uma segunda micropinça, pela esclerotomia esse háptico é exteriorizado (Handshake Technique) (Figura 10.6) 10. Repete‑se a mesma sequência com o segundo háptico 11. Com movimentação suave, centraliza‑se a LIO no orifício pupilar e os hápticos podem ser fixados: ou faz‑se um “túnel” no leito escleral com agulha de insulina onde introduzimos o háptico exteriorizado

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Capítulo

Implante de Lente Intraocular em Cristalino Ectópico Marcelo Ventura • Bruna V. Ventura • Bernardo M. Cavalcanti

09/05/19 07:46

Tópicos abordados

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•

Introdução

•

Classificação do grau de ectopia

•

Tratamento cirúrgico

•

Técnica da LIO com alça amputada | Técnica Ventura

•

Complicações cirúrgicas

•

Conclusão

Vídeos

30 A e B

09/05/19 07:46

Capítulo13 Implante de Lente Intraocular em Cristalino Ectópico 135

JJ INTRODUÇÃO Ectopia lentis é definida pelo posicionamento anormal do cristalino e pode causar alterações no estado refrativo do olho e redução da acuidade visual. O cristalino ectópico pode ser classificado, de acordo com a etiologia que provocou o seu deslocamento, em traumático e não traumático. É importante ressaltar que os casos não traumáticos são mais frequentes em crianças e podem estar associados a uma variedade de doenças sistêmicas ou hereditárias. Entre as doenças comumente associadas à ectopia lentis, destacam‑se a síndrome de Marfan, homocistinúria, deficiência de sulfato oxidase, síndrome de Weill‑Marchesani, síndrome de Ehler‑Danlos, hiperlisinemia, aniridia e glaucoma congênito. O cristalino ectópico está associado a diversas complicações, que variam desde erros refracionais até perda visual associada a glaucoma por bloqueio pupilar no deslocamento anterior do cristalino ou complicações retinianas por deslocamento posterior para o vítreo. O tratamento indicado deve ser individualizado e depende do grau da ectopia. Nos casos mais leves, uma cuidadosa refração e o acompanhamento frequente podem permitir uma boa qualidade de visão. Entretanto, nem sempre é possível obter visão satisfatória, sendo a correção cirúrgica a única alternativa viável para melhorar a acuidade visual. A técnica cirúrgica utilizada varia com cada caso, dependendo da presença de luxação, lesão zonular e hérnia de vítreo. Já as indicações cirúrgicas incluem acuidade visual corrigida inferior a 20/60, diplopia monocular e subluxação do cristalino de rápida progressão para a câmara anterior ou para a cavidade vítrea associada à baixa visual.

JJ CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE ECTOPIA Um novo sistema tem sido proposto por Chandra et al. para graduar o deslocamento do cristalino, utilizando‑se a lâmpada de fenda para avaliar sua motilidade. É fundamental que todos os pacientes sejam examinados com a pupila dilatada, usualmente através de uma combinação de tropicamida a 1% e fenilefrina a 2,5%. O deslocamento do cristalino para a câmara anterior é classificado como anterior (DA), para a cavidade vítrea é dito posterior (DP) e a movimentação no plano coronal é classificada como subluxação (sub). A subluxação é classificada de acordo com a direção e a extensão do movimento do cristalino. A direção está relacionada com a região do cristalino que ainda apresenta zônula, podendo ser superior, superonasal, nasal, inferonasal, inferior, inferotemporal, temporal e superotemporal. Já a extensão se refere à quantidade

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de cristalino que atinge o ápice central (primeira imagem de Purkinje), sendo graduado como 1, quando a subluxação ultrapassa o reflexo do ápice central, e 2, quando não atinge o ápice central.

JJ TRATAMENTO CIRÚRGICO Nas últimas décadas, houve um avanço significativo na técnica de facectomia, na biocompatibilidade e desenho das lentes intraoculares (LIO). Além disso, novos recursos disponíveis, como o anel expansor endocapsular, são fundamentais para o sucesso cirúrgico. Esses avanços tornaram a facectomia com implante primário de LIO uma opção de tratamento viável e efetiva em olhos com cristalino subluxado. O implante de LIO elimina a anisometropia e a aniseiconia, e proporciona melhor correção óptica em tempo integral, melhorando a visão desses pacientes. A perda significativa de suporte zonular dificulta o procedimento cirúrgico e o implante da LIO. Em 1993, Legler et al. propuseram o implante de um anel endocapsular para estabilização intra e pós‑operatória do saco capsular e da LIO. O anel endocapsular expande o saco em toda a sua circunferência, ajudando a manter o contorno circular da cápsula, evitando a descentração da LIO, exceto em casos com extensa fragilidade zonular, em que não é possível lograr adequada centralização do saco e da LIO. Posteriormente, alguns autores sugeriram a sutura do anel endocapsular à esclera. Cionni e Osher, em 1998, acrescentaram ao anel expansor uma alça para fixação escleral com a finalidade de manutenção da integridade do saco capsular e possibilidade de implante da LIO centrada no eixo visual. Entretanto, nos casos de fragilidade zonular progressiva, pode haver deslocamento ou inclinação da LIO resultante da tensão e do estresse na zônula remanescente, do lado oposto à sutura. A sutura bilateral do anel endocapsular é uma opção nesses casos. Muitos estudos têm relatado efetiva expansão e estabilização do saco capsular com o implante do anel endocapsular em casos de fragilidade da zônula. A centralização e o posicionamento da LIO são mantidos mesmo após vários anos da cirurgia. Além disso, o anel endocapsular reduz a assimetria da tensão capsular, estabiliza a base vítrea e previne a contração do saco capsular após a cirurgia.

JJ TÉCNICA DA LIO COM ALÇA AMPUTADA | TÉCNICA VENTURA Na Fundação Altino Ventura e no Hospital de Olhos de Pernambuco, vem sendo utilizada, desde 1999, uma técnica cirúrgica desenvolvida por Marcelo Ventura para pacientes com cristalino ectópico. Inicialmente

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136 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários era implantada no saco capsular uma LIO rígida de polimetilmetacrilato (PMMA), com uma das alças amputadas após o implante do anel endocapsular. Com o advento das lentes dobráveis de três peças, foi possível melhorar essa técnica e realizá‑la por pequena incisão. A alça amputada é posicionada no local em que há fragilidade zonular. Dessa maneira, a alça íntegra remanescente empurra a óptica da lente para o centro do eixo visual, sem tensionar a zônula do lado oposto à alça amputada. Essa técnica mantém a integridade do saco capsular, previne a tensão na zônula remanescente e evita a insinuação do vítreo para a câmara anterior, sendo mais fácil e mais rápida do que a fixação escleral da LIO. A técnica consiste inicialmente na dilatação da pupila com colírio de tropicamida a 1% e fenilefrina a 2,5%. Realizam‑se peritomia às 11h, incisão límbica posterior, tunelização até a córnea clara e penetração da câmara anterior com bisturi de 3mm. É feita paracentese bem como preenchimento da câmara anterior com substância viscoelástica (metilcelulose a 2%). Capsulorrexe com 3 a 4mm de diâmetro é feita com pinça Utrata de forma descentrada em direção à subluxação (Figura 13.1A). Implanta‑se o anel expansor (10 a 12mm) com injetor ou manualmente dentro do saco capsular, de forma que as extremidades deste permaneçam fora da área de maior fragilidade zonular. O cristalino é retirado utilizando‑se facoemulsificação, facoaspiração

e/ou ponteira de irrigação/aspiração (Figuras 13.1B e 13.1C). Nesse tempo cirúrgico, retratores de íris podem ser utilizados para estabilizar o saco capsular durante a retirada do cristalino. Implanta‑se uma LIO dobrável, hidrofóbica, de três peças, com óptica de 6mm de diâmetro e 13 ou 14mm de alça a alça. Uma das alças da LIO é amputada com tesoura, deixando um coto de cerca de 2mm para apoiar a LIO na posição desejada (Figura 13.1D). Implantamos no saco capsular, inicialmente, a alça amputada e, depois, o lado da alça íntegra, rodando a LIO no saco em sentido horário. A LIO é posicionada para que o coto da alça amputada se apoie na área de maior subluxação do saco capsular, permitindo a descentralização da parte óptica da LIO para o eixo visual (Figuras 13.1E e 13.1F). Não utilizamos essa técnica nos casos de subluxação do cristalino maior do que 240° e/ou presença de vítreo na câmara anterior no pré ou peroperatório. A incisão cirúrgica é suturada com fio nylon ou vicril 10‑0 e realizada injeção subconjuntival de dexametasona. No pós‑operatório, prescrevemos colírios de prednisolona a 1%, 4 vezes ao dia, com diminuição gradativa até 30 dias, e antibiótico (fluoroquinolona de 4a geração), 4 vezes ao dia por 2 semanas. Os pacientes são avaliados no dia seguinte à cirurgia, no 7o, 15o e 30° dia de pós‑operatório, e, depois disso, periodicamente, de acordo com a evolução. Lentes corretoras são prescritas 15 dias após a cirurgia.

Figura 13.1 Passo a passo da técnica Ventura. A. Capsulorrexe descentrada. B. Implante do anel endocapsular. C. Aspiração das massas corticais. D. Amputação da alça da lente intraocular. E. Lente intraocular com a alça amputada apoiada sobre o anel endocapsular. F. Aspecto final pós‑operatório: lente intraocular centrada.

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Capítulo

Fixação de Lente Intraocular

Enrique S. Malbran • Enrique Malbran • Jorge Malbran

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Tópicos abordados

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•

Introdução

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Técnica cirúrgica

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––

Fixação escleral

––

Fixação na íris

Vídeo

Indicações ––

Decisão no pré-operatório

––

Decisão no intraoperatório

Complicações ––

Operatórias

––

Pós-operatórias

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Capítulo 21 Fixação de Lente Intraocular 203

JJ INTRODUÇÃO A fixação de lente intraocular (LIO) remonta ao início do surgimento da cirurgia de implantação de cristalinos artificiais. O primeiro a propor a fixação escleral foi Strampelli, que em 1955,1 desenvolveu a ideia de fixação de uma variedade de sua lente de câmara anterior combinada com cirurgia intracapsular. Posteriormente, houve algumas outras propostas, entre elas a de fixação na íris dos hápticos de lentes de câmara posterior em casos de rotura capsular, com a sutura de McCannel2 e a de fixação também de lentes de câmara posterior na íris com sutura direta, durante a realização de uma ceratoplastia penetrante em olhos com afacia intracapsular, como propuseram Muenzler,3 Hall e Muenzler,4 que mencionam Drews, entre outros. Nesta apresentação, serão levadas em consideração somente as indicações em que a necessidade de fixar a LIO de câmara posterior é determinada pela impossibilidade de assegurar sua colocação, por falta de uma cápsula confiável. A fixação escleral de lentes de câmara posterior, quando há ausência de suporte capsular e, com maior razão, se não há íris para fixá‑las, começou a ser praticada em 1985, com a descrição de uma nova técnica cirúrgica desenvolvida por nós e publicada em 1986.5 Essa variante de implantação de LIO teve origem em agosto de 1985, para solucionar um caso concreto, descrito a seguir. Paciente com síndrome de Vogt6 (Figura 21.1) com luxação tardia comum do cristalino, submetido a várias cirurgias antiglaucomatosas, em ambos os olhos, e que apresentava uma complicação adicional de sinéquias anteriores em 360° e edema corneano resultante da atalamia típica dessa síndrome em seus estágios mais avançados. Como não se podia efetuar a implantação de uma lente de câmara anterior, devido às sinéquias já citadas aqui, e não existia a possibilidade de fixação cap-

sular de uma lente de câmara posterior em um cristalino sem sustentação, por causa da aplasia zonular, e, ainda diante da necessidade de realizar uma cirurgia combinada de ceratoplastia penetrante e extração intracapsular, idealizamos a técnica de fixação escleral dos hápticos de uma lente de câmara posterior. Na técnica utilizada foi aplicada uma abordagem ab externo das suturas, que foram introduzidas e transportadas em agulhas de calibre 27 (Figura 21.2). Foi a primeira cirurgia de fixação escleral. Essa técnica foi apresentada em 1986, no Welch Cataract Congress, em Houston, no Congresso Internacional de Catarata e Lentes Intraoculares, no Rio de Janeiro e no Congresso Internacional de Roma, na sessão de filmes, como consta do programa ad hoc, e publicada na primeira edição da International Ophthalmology,5 que foi entregue como cortesia da editora a todos os participantes do citado congresso. Posteriormente, apareceram essas outras publicações sobre o tema, em 1987 e 1988.7‑9 Nos anos subsequentes, o interesse suscitado por essa técnica deu lugar à existência de uma vastíssima bibliografia, que se amplia sem cessar, com uma grande variedade de técnicas e possíveis indicações.

JJ TÉCNICA CIRÚRGICA Fixação escleral Além da técnica original5 (Técnica I), temos recorrido às seguintes variações: as incisões esclerais devem ser localizadas em meridianos oblíquos, para evitar que a passagem das agulhas provoque hemorragia por lesão dos vasos existentes nos meridianos horizontais. A Técnica II consiste na modalidade de Lewis,10,11 com a nossa modificação. Preferimos prepará‑la rea lizando uma incisão perpendicular a 1mm (Figura 21.3A). Em seguida, efetua‑se uma divulsão laminar em ambas as bordas do limbo e 2/3 da espessura es-

Figura 21.1 Síndrome de Vogt. A. Hipotalamia grave, edema corneano e subluxação do cristaliano (todos progressivos). B. Mesma síndrome no olho oposto – várias cirurgias prévias de glaucoma.

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204 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários

Figura 21.2 Técnica I. A e B. Agulhas transportadoras das suturas. C. Lente suturada e centrada. D. Lente centrada. E. Resultado.

cleral, com 3mm de comprimento (Figura 21.3B) de maneira a proporcionar um leito de configuração transversal que facilita a introdução ab externo das agulhas transportadoras da sutura de polipropileno 10‑0 (Figuras 21.3C e D), em que se utilizam duas agulhas: (1) a transportadora da sutura de polipropileno de 10‑0, que é introduzida ab externo e que, por sua vez, se insere no lúmen; (2) agulha de calibre 25, introduzida pela outra incisão escleral, para que, ao ser retirada, faça emergir a agulha portadora do fio de propileno. Dessa forma, permanece o fio transvítreo, que, em seguida, será capturado com um gancho ou pinça e cortado em seu ponto médio, para ser assim exteriorizado (Figura 21.3E,F,G), como as duas extremidades que serão suturadas em ambos os hápticos (Figura 21.3H), e a posterior fixação deste com outra sutura que passa tangencialmente ao leito mencionado. Essas incisões são facilmente fechadas (Figura 21.3I) com nylon 10‑0, ficando assim coberta a sutura interna que fixa os hápticos. Dessa forma, evita‑se que haja uma porta de entrada para uma infecção in-

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traocular. Toda fixação escleral deve ser realizada de tal maneira que a sutura que tem sua parte intraocular fixada ao háptico tenha as extremidades extraoculares cobertas por tecido escleral (Figura 21.3J). Preferimos sempre, como já foi mencionado em nossa publicação inicial, a abordagem ab externo, já que ela proporciona uma maior segurança para se colocar o háptico no sulco, pois evita que tente a colocação de dentro para fora do sulco, com todo o risco que isso implica de lesionar diversas estruturas, como o corpo ciliar, a íris ou mesmo a retina periférica. A Técnica III consiste na implantação de lentes dobráveis através de pequena incisão, com os hápticos pré‑suturados, que publicamos em 1999 (Figuras 21.4 a 21.6).12 Essa variante tem a grande vantagem de reduzir o tempo operatório, já que as suturas se aderem a ambos os hápticos antes de dobrar‑se a LIO, a qual, em seguida, é introduzida de maneira convencional, por uma incisão de 3,5 a 4mm, que é divulsionada em ambas as bordas. A seguir, as suturas são exterioriza-

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Capítulo

”Grasping Microforceps” para Lente Intraocular Subluxada Aliza Jap • Soon-Phaik Chee

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Tópicos abordados

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•

Introdução

•

Recuperação da LIO

•

Fixação da LIO ––

Sutura na íris

––

Fixação escleral

Vídeo

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Capítulo 24 ”Grasping Microforceps” para Lente Intraocular Subluxada 231

JJ INTRODUÇÃO Nos últimos anos, mais pacientes estão apresentando lentes intraoculares (LIO) subluxadas. A razão para essa tendência é incerta, pois LIOs podem-se deslocar por várias razões. As luxações precoces geralmente são resultado de uma interrupção capsular ou zonular intraoperatória, enquanto as luxações tardias de LIO são mais propensas a ocorrer devido à fraqueza progressiva da zônula, como na síndrome de pseudoexfoliação ou retinite pigmentar.1-6 Esse aumento pode, portanto, ser devido em parte à idade mais precoce em que a cirurgia de catarata é realizada, a expectativa de vida mais longa atual, o aumento no volume de cirurgias de catarata e, talvez, também a contração progressiva que ocorre com uma capsulorrexe, ao contrário da capsulotomia de abridor de lata, que foi feita principalmente na era extracapsular de extração de catarata. Os cirurgiões de catarata estão, consequentemente, cada vez mais enfrentando a tarefa de gerenciar esses casos desafiadores, especialmente quando a LIO se desloca posteriormente. Existem duas questões principais envolvidas no gerenciamento de LIOs subluxadas posteriormente. Primeiramente, ocorre a recuperação da LIO. A técnica empregada depende da localização da LIO, se está somente no plano pupilar ou situada na retina. LIOs no cavidade vítrea posterior são melhor manejadas em associação com o cirurgião de retina, enquanto LIOs situadas atrás do plano pupilar ou no vítreo anterior podem ser recuperadas com manobra de posterior (PAL) ou levitação anterior (AAL).7,8 Em segundo lugar, é a subsequente fixação de uma LIO na ausência de suporte capsular adequado. O meio mais fácil de fixar uma LIO seria colocar uma lente da câmara anterior (LIO AC).9 No entanto, as LIOs de CA podem causar a síndrome de “UGH”, induzindo uveíte crônica, glaucoma e hifema. As melhorias no design das LIOs de CA reduziram o número de complicações. No entanto, a incisão ainda precisa ser ampliada para permitir a implantação LIO de CA. Por essas razões, mesmo que, atualmente, dados retrospectivos sugiram que os resultados das LIOs de CA não são diferentes das LIOs com fixação escleroidiana, se a LIO deslocada for de três peças de acrílico ou uma única peça de polimetilmetacrilato (PMMA), a maioria dos cirurgiões hoje prefere reter e fixar essas LIOs na íris ou na esclera.10-12 A fixação na íris da LIO é tecnicamente menos trabalhosa do que uma técnica de fixação escleral e, em longo prazo, pode ser mais segura, pois evita o risco de endoftalmite ou rotura tardia relacionados à degradação da sutura, extrusão da LIO, além de preservar a conjuntiva para possível cirurgia de glaucoma no futuro. No entanto, se houver

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dano extenso da íris ou anormalidades do segmento anterior, a LIO deve ser fixada na esclera. As LIOs de acrílico de peça única geralmente precisam ser trocadas a menos que a bolsa capsular esteja intacta, caso em que pode ser suturada através do anel fibrótico da capsulorrexe com a esclera, conforme descrito por Gimbel, ou com a ajuda de dispositivos de segmento de tensão capsular.13 Independente da abordagem escolhida, existem certos fatores comuns envolvidos nesses procedimentos. Em primeiro lugar, a LIO precisa ser recuperada e, subsequentemente, mantida com apreensão estável para permitir outros procedimentos, como vitrectomia, remoção de cápsulas, fixação ou mesmo remoção a serem realizadas. O design dos instrumentos é um fator importante para permitir que essas manobras intraoculares sejam realizadas com segurança e eficiência. Algumas das considerações envolvidas na escolha da micropinça nesses casos complicados incluem: • Angulação da ponta – uma angulação anterior da ponta melhora a manobrabilidade do instrumento dentro do segmento anterior, em comparação com uma ponta retilínea, que é tipicamente usada para procedimentos do segmento posterior. No entanto, essa angulação anterior pode limitar sua capacidade de recuperar uma LIO subluxada para cavidade vítrea média usando uma abordagem anterior. Isso pode ser superado usando a manobra de levitação anterior ou trazendo a LIO para frente e para uma posição mais central com a ajuda da indentação da esclera usando um cotonete (Figura 24.1). • Desenho e superfície das garras – as garras devem ser suficientemente lisas para evitar arranhões ou marcas permanentes (Figura 24.2) ou causar danos às lentes PMMA ou à cápsula. Ao mesmo tempo, precisam ter fricção suficiente para segurar as LIOs de silicone enquanto elas estão sendo manipuladas. Elas devem ser finas o suficiente para passar por uma incisão de 23G (0,6mm) e ter um sustentáculo de ação dentro da câmara anterior (CA) para que ela possa se abrir amplamente o suficiente para acomodar a óptica em uma compressão estável. • Direção de ação das garras – a maioria das micropinças de LIO disponíveis hoje tem garras com uma ação horizontal. Estas são úteis para a recuperação de LIOs profundas orientadas verticalmente (ver Figura 24.1), mas, quando a LIO é trazida anteriormente, uma micropinça de ação vertical pode proporcionar um melhor controle da LIO. A micropinça Chee Subluxated IOL Grasping Forceps® (ASICO, Westmont, Ill) foi projetada com os princípios supracitados em mente (Figura

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232 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários

Figura 24.1 A. Um cotonete é usado para indentar a esclera, trazendo as lentes

intraoculares subluxadas posteriormente para a frente e centralmente. B. O háptico é, então, agarrado com uma pinça de capsulorrexe Kawai (ASICO, Westmont, Ill), que tem garras de ação horizontal.

Figura 24.2 A. As marcas foram feitas na LIO pela micropinça Chee (ASICO, Westmont, Ill) enquanto estava sendo girada na posição. B. As marcas desapareceram no momento em que a lente estava na posição.

24.3). Tem uma ponta anular jateada pequena, de ação de pinça vertical, cuja ação acontece toda na câmara anterior e numa sustentação de angulação anterior. A ponta arredondada e as mandíbulas de abertura vertical permitem que ela seja utilizada com segurança para captar o háptico, mesmo quando o háptico está no ângulo da câmara anterior, e assim sendo preferido comparado a um agarrador de ação horizontal com uma ponta pontiaguda nessa situação. O texto a seguir é uma breve revisão das técnicas cirúrgicas para ilustrar os usos de micropinças de LIO e outros tipos que podem ser necessários.

JJ RECUPERAÇÃO DA LIO Uma abordagem anterior é preferida sempre que possível, pois isso minimiza atravessar e o manuseio do vítreo. Na manobra de levitação anterior, uma agulha de calibre 27 é inserida através de uma paracentese oposta ao local de maior inclinação da LIO

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Figura 24.3 Fórceps Chee para apreensão de LIO subluxada (ASICO, Westmont, Ill)

mostrando uma ligeira angulação anterior da alça que aumenta sua mobilidade na câmara anterior. Suas pontas jateadas com círculos abertos finos com um sustentáculo de ação dentro da câmara anterior permitem sua inserção através de uma incisão de 0,6mm e, ainda assim, abertas o suficiente para manter a óptica, independentemente do seu material, sem deixar marcas permanentes.

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Capítulo

Técnica Túnel Corneoescleral Invertido | Pocket de Hoffman Richard S. Hoffman • Alejandro Cerda Jullian • I. Howard Fine • Annette Chang Sims • Francisco Porfírio Neto

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Tópicos abordados

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•

Introdução

•

Pocket de Hoffman para subluxação tardia do complexo LIO−saco capsular

•

Implante secundário de LIO dobrável na câmara posterior por pocket de Hoffman

•

Reparo de iridodiálise pela técnica de pocket de Hoffman

Vídeos

46 e 47

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Capítulo 27 Técnica Túnel Corneoescleral Invertido | Pocket de Hoffman 251

JJ INTRODUÇÃO A estabilização do complexo lente intraocular (LIO) e saco capsular descentrado ou subluxado, ou a implantação secundária da LIO em câmara posterior sem saco capsular podem ser realizadas por meio de fixação iriana1-3 ou fixação escleral pelo sulco ciliar ou pars plana.4-6 A técnica de fixação iriana de uma LIO descentrada é a técnica mais popular para estabilização dessa lente, porém isto pode ser feito mais facilmente pela técnica de fixação escleral,7-9 principalmente nos casos de subluxação tardia do complexo LIO-saco capsular resultante de uma fragilidade zonular ou diálise. Técnicas para fixação escleral incluem o método ab interno,10-14 pelo qual a sutura é passada de dentro do olho para a superfície externa, e pelo método ab externo,15-19 em que a sutura segue o caminho inverso, da superfície externa para o interior do olho. Porém, todos esses dois métodos de fixação escleral precisam de sepultamento, cobertura ou rotação do ponto, para evitar a erosão conjuntival e posterior endoftalmite infecciosa secundária. A fixação escleral da lente intraocular e dos anéis intracapsulares era realizada com a proteção do retalho escleral. Em 2006, nós descrevemos uma técnica que evitava a necessidade de dissecção da conjuntiva, de cauterização escleral e do fechamento do sítio do nó da sutura escleral. Com essa técnica, um túnel corneoscleral invertido – pocket de Hoffman – é iniciado a partir de uma incisão corneana periférica. Esse túnel é dissecado da córnea clara em sentido posterior. Essa etapa é seguida por uma passagem do fio de prolene 9-0 ou Gore-Tex® 8-0 pela espessura total do túnel escleral, incluindo a passagem pela conjuntiva. A extremidade da sutura é recuperada ao se pescarem os fios com ganchos e retirá-los pela incisão corneana em córnea clara. A técnica corneoescleral pocket de Hoffman oferece um método refinado para fixação da lente e outros dispositivos intraoculares. Vamos descrever a técnica para subluxação do complexo saco capsular tardio, implante secundário de LIO dobrável sem suporte e reparo de diálise iriana, mas pode ser empregada para qualquer LIO ou dispositivo intraocular que necessite de fixação escleral. Atualmente existem vários métodos sendo utilizados para a fixação escleral de LIO e dispositivos cirúrgicos. Comum a essas técnicas é a exigência de dissecção conjuntival e a necessidade de prevenir a erosão da sutura pelo recobrimento conjuntival devido ao risco subsequente de endoftalmite. Os métodos existentes de ocultação incluem cobrir o nó da sutura com um retalho de enxerto,24 fáscia lata25 ou flap escleral triangular,11,15,24-29 suturando dentro do sulco escleral,30-32 e rotação do nó da sutura para dentro do olho.33-35

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Todas essas técnicas têm limitações. Cobertura com retalhos de enxertos esclerais e fáscia lata necessita de aquisição adicional de tecido em banco de olhos ou do corpo do paciente, e adiciona tempo desnecessário ao procedimento. O uso do flap escleral triangular exige uma sutura extremamente precisa quando utilizada a técnica de ab interno, para garantir que a sutura passe pelo assoalho da dissecção. Do mesmo modo, a técnica do sulco escleral pode ser usada para a passagem de sutura ab externo, mas, pela natureza limitante da área do sulco, não pode ser usada efetivamente com o método ab interno. Rotação da sutura escleral pode tornar-se difícil em uma sutura muito curta ou em nós de sutura mais grossos, como os fios de prolene 9-0 e Gore-Tex® 8-0, que são atualmente os mais recomendados.36,37 Existem muitas vantagens na técnica corneoescleral de pocket de Hoffman em comparação com as outras técnicas clássicas de fixação escleral. A primeira vantagem é que o pocket de Hoffman permite uma maior área de superfície para a passagem das agulhas de suturas em comparação com o flap escleral triangular e a técnica de sulco escleral. Isto permite que a agulha do fio de prolene ou Gore-Tex® saia em qualquer lugar da extensa região dissecada do pocket de Hoffman, quando esses fios estão na distância apropriada do limbo cirúrgico (0,5 a 1mm para as fixações no sulco ciliar),38 principalmente nas técnicas ab interno. A segunda vantagem, que já mencionamos, é que, como o pocket de Hoffman inicia na córnea clara, isto evita a necessidade de dissecção conjuntival e cauterização escleral, causando menos desconforto naqueles pacientes que estão sob anestesia local e que tiveram complicações que obrigaram a fixação escleral da LIO ou das próteses que substituem o saco capsular. A dissecção da parte final do pocket de Hoffman é também mais fácil de realizar do que a parte final do flap escleral triangular porque ela é dirigida distalmente no sentido descendente em relação à mão do cirurgião. Além disso, evitar a dissecção da conjuntiva, cauterização escleral e sutura da incisão torna o pocket de Hoffman mais rápido que a realização do flap escleral triangular. Finalmente, o pocket de Hoffman, como não tem sutura para fechar a incisão, induz menos astigmatismo do que o flap escleral triangular, que tem duas suturas radiais no mesmo meridiano. Ao contrário do flap escleral triangular, que causa um encurvamento no meridiano da incisão, o pocket de Hoffman causa um aplanamento nesse meridiano, porém esse aplanamento é muito pequeno e pode ser diminuído com a superficialização da incisão para 300 micra, dependendo do astigmatismo desejado. O pocket de Hoffman pode ser usado em qualquer procedimento que precise de fixação escleral, e isto

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252 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários inclui implantes secundários de LIOs, reparo de LIOs deslocadas7-9,39,40 e fixação de segmentos de tensão capsular de Ahmed e anéis intracapsulares de Cionni,41 além do conserto de iridodiálises.42-45

JJ POCKET DE HOFFMAN PARA SUBLUXAÇÃO TARDIA DO COMPLEXO LIO−SACO CAPSULAR Para a marcação das incisões de entrada na córnea clara, na técnica de pocket de Hoffman, utilizamos compassos com as pontas embebidas em violeta de genciana. Essas duas incisões em córnea clara são feitas a 180º de distância entre elas, em um local que irá facilitar a posição final da parte óptica da LIO. Caso um anel intracapsular (CTR) não tenha sido usado, a sutura escleral da LIO será realizada nos hápticos dessas LIOs. Devem ser evitadas as incisões em córnea clara nas posições de 3 e 9h para não ocasionar lesões nas artérias ciliares posteriores longas. Realizamos essas incisões com um bisturi de diamante da Rhein Medical® (#05-5027, Rhein Medical, Tampa, FL) ou com uma lâmina 64 da Beaver® (#376400, BD, Franklin Lakes, NJ). O tamanho da incisão é de 30°, ou seja, 1h de relógio. A posição da incisão é no limbo corneano, anteriormente à inserção conjuntival, na profundidade que vai de 300 a 400 micra.(Figura 27.1). Essa profundidade pode ser modificada se desejarmos um menor ou maior aplanamento corneano. Dois pockets (bolsos) esclerais são dissecados em sentido posterior usando um bisturi crescente de diamante da Mastel® (#60505 Mastel Precision, Rapid City, SD) ou uma lâmina crescente da Alcon (#990002 A-OK, Alcon Laboratories, Fort Worth, TX) (Figura 27.2). Os dois pockets têm extensão de aproximadamente 3mm da córnea clara em direção posterior. Duas paracenteses de 1mm são feitas na córnea em direção à câmara anterior para auxiliar na fixação da sutura. As paracenteses são colocadas adjacentes às incisões em córnea clara para facilitar a passagem das agulhas dos fios de prolene ou Gore-Tex®, sabendo que essas paracenteses serão facilmente identificadas. Essas paracenteses de 1mm podem também ser utilizadas para a inserção de ganchos de íris para expor o saco capsular ou os hápticos das LIOs. Uma pequena quantidade de viscoelástico é colocada na câmara anterior por uma das paracenteses para pressurizar essa câmara anterior. Viscoelástico também pode ser colocado no sulco ciliar, na região do pocket escleral, para facilitar a passagem das agulhas. A primeira sutura é direcionada ao háptico que ficou exposto na pupila, secundário à descentração da LIO. Uma agulha de 25 ou 27G atravessa a conjuntiva e a espessura total do pocket escleral a 2mm de distância do limbo cirúrgico. Essa agulha é inserida dentro do olho, passando atrás da íris e na frente do saco capsular em uma extensão

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suficiente para visualizarmos a ponta biselada da agulha. Um fio de prolene 9-0 com agulha curva-longa nas duas extremidades (D-8229® CTC-6L®, Ethicon, Somerville, NJ) é inserida pela paracentese oposta, até entrar no lúmen da agulha de 27G (Fig. 27.3), quando ambas são removidas de dentro do olho para fora do olho pelo túnel escleral, atravessando também a conjuntiva. A agulha de 27G é então passada novamente pela conjuntiva e pelo pocket escleral, 2mm posterior ao limbo cirúrgico, e 1 a 2mm adjacente à primeira entrada dessa agulha. Ao entrar dentro do olho, esta agulha de 27G é direcionada para passar atrás do equador do saco capsular, perfurando o saco capsular na região do centro do háptico da lente intraocular e atravessando as cápsulas anterior e posterior.

Figura 27.1 LIO + complexo de saco capsular subluxados contendo o anel de

Soemmering. Duas incisões clear cornea de 30° (1h de relógio) de comprimento e 300 a 400 micra de profundidade são feitas com uma lâmina de diamante, distantes 180° entre elas. Essas duas incisões são colocadas em uma região que permitirá a fixação dos hápticos das lentes intraoculares na esclera.

Figura 27.2 Dissecção posterior dos pockets esclerais utilizando lâmina crescente de diamante. Observe que a paracentese está anterior à incisão clear cornea.

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Capítulo

Variações da Fixação Intraescleral Transconjuntival Yamane (FIT) Carlos Gabriel Figueiredo • Gustavo Sieiro • Ademar J. Carneiro • Durval M. Carvalho Jr.

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Tópicos abordados

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•

Introdução

•

FIT com agulhas curvas

•

Hapticoplastia interna

•

Hapticoplastia externa

•

Hapticotomia para correção de descentramentos na técnica de Yamane

•

Reparo para captura (Anterior), tilt (posterior) e descentração (laço)

•

Transiluminação na FIT

•

Minidobra para FIT

•

Conversão FIT

•

One by One Yamane Technique

Vídeos

51 a 53

60 a 63

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Capítulo 30 Variações da Fixação Intraescleral Transconjuntival Yamane (FIT) 275

JJ INTRODUÇÃO A técnica de fixação intraescleral transconjuntival (FIT) trouxe um novo paradigma para a fixação escleral, pois tem a proposta de, além de não usar os pontos, conseguir fixar a alça com o único túnel realizado pela própria agulha, simplificando a técnica. Neste capítulo são apresentadas propostas de variações da técnica para superar as seguintes dificuldades na sua execução: • Encontrar a posição correta do sulco ciliar para a fixação da alça. • Acertar a angulação e local equidistante de transfixação. • Implantar a lente intraocular (LIO) sem nenhum apoio ou sutura com risco de luxação para o vítreo. • Facilitar a captura intraocular da 2a alça pela agulha. • Favorecer a luxação da LIO por meio de deslizamento e perda precoce do háptico pela agulha, facilitando a luxação da LIO. • Não ser ajustável, dificultando a centração caso ocorram transfixação não equidistante, avariação da alça, entre outros.

JJ FIT COM AGULHAS CURVAS O conceito de suturar uma LIO de três peças de câmara posterior ao sulco ciliar e esclera, na ausência de suporte capsular, foi introduzido por Malbran em 1986.1 Desde então, esta se tornou a técnica preferida para a fixação secundária de lentes na afacia e em casos de luxações do cristalino. Inúmeras variações foram propostas nas últimas 3 décadas, mas as inovações reais, entretanto, foram poucas. Uma que devemos citar é a técnica de fixação das alças da lente diretamente na íris, proposta por Stutzman em 2003.2 Estas duas modalidades descritas até então, fixação no sulco e na íris, têm uma característica comum: são suturas dependentes. As consequências desse inconveniente aparecem inexoravelmente com o tempo e são: deslocamentos tardios das lentes, que podem aparecer após a absorção dos fios, e inflamações crônicas, provocadas pelo contato das alças com o tecido uveal, com consequente aparecimento ocasional de edema cistoide de mácula e/ou glaucoma secundário. Um conceito realmente novo foi o proposto por Gabor3 em 2007, no qual as fixações das alças são feitas de forma intraescleral, sem a utilização de nenhuma sutura. Além dessa vantagem óbvia (independência completa de qualquer fio), uma outra muito importante é que as alças não apoiam diretamente no tecido uveal. Essas duas características traziam

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para a técnica avanços importantes, como a diminuição da possibilidade de deslocamentos tardios e a diminuição da possibilidade do aparecimento de inflamação intraocular crônica. Isto acontece porque as alças simplesmente atravessam, de forma pontual, o tecido uveal, sendo fixadas diretamente na esclera, não tendo portanto contato direto com o corpo ciliar. A técnica de Gabor, entretanto, talvez pela sua dificuldade de execução, não teve uma aceitação imediata e essa sua criação de fixação intraescleral só foi popularizada mais tarde, com a introdução por Agarwal4 de sua técnica de fixação intraescleral com cola orgânica. Sucesso imediato fez Yamane quando recebeu o prêmio máximo no Festival de Vídeos da ASCRS em 2016 pelo seu filme: Flanged Instrascleral IOL Fixation with Double-Needle.5 Sua técnica parecia ser muito mais simples do que as outras, e o tempo para a sua execução, significativamente menor. Como toda novidade, o tempo mostrará a real importância desse procedimento e, com certeza, pequenas modificações irão aparecer à medida que os cirurgiões oftalmológicos passarem a fazer algumas adaptações individuais. Neste livro eu mostro um vídeo em que apresento uma modificação na técnica que veio, a meu ver, facilitar a cirurgia. Como o próprio Yamane disse, sua técnica é simples mas não é fácil. Qualquer facilitação que possa ser desenvolvida será, com certeza, importante para nossos colegas cirurgiões. O passo a que me refiro é a utilização das agulhas retas que são introduzidas na esclera, mais ou menos paralelas ao limbo. Depois que as agulhas entram no olho, elas são giradas em direção ao centro do olho. Vejo dois problemas com essa manobra: primeiro não há nenhuma marca na agulha que indique a posição exata em que a ponta desta deva perfurar a esclera na sua parte interna. Por esse motivo, o túnel escleral deixado pela agulha, onde a alça vai ser fixada, pode ficar com comprimentos diferentes e as entradas das alças no olho podem não estar exatamente em posições opostas. Isto poderá provocar uma inclinação ou uma descentração da LIO no pós-operatório. Outro fator de preocupação é que, quando se faz o giro da agulha para dentro do olho, o túnel escleral produzido pela agulha poderá ser alargado, deixando assim de ser linear, o que poderá facilitar o deslocamento da alça e, consequentemente, da LIO para dentro do olho. Para que isto não ocorra e para manter o túnel escleral mais linear, eu fiz uma modificação na agulha curvando-a, com a utilização de um porta-agulhas (Figura 30.1). Essa curva eu consigo fazer facilmente entortanto a agulha em 2 locais diferentes, sendo a primeira entortada sempre a 3mm da ponta do bisel. Esse é o tamanho do túnel escleral que eu quero criar. Dessa forma, quando a agulha entrar na esclera até o

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276 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários essa lente, temos que usar a agulha de insulina normal, que tem calibre 26 e é encontrada facilmente em qualquer centro cirúrgico. Todos esses detalhes serão melhor compreendidos com a visualização do vídeo que acompanha este livro. Convido vocês a assisti-lo e avaliar o potencial de facilitação dessas manobras. Como todos sabem, cada cirurgião tem o seu jeito, e uma técnica que parece fácil para um pode não se comportar da mesma forma para o outro. Para mim, a técnica de Yamane é realmente mais simples e o tempo de sua realização, depois de passada a curva de aprendizado, com certeza será menor que todas as outras de fixação escleral. Espero que essa modificação possa lhe ser útil. Figura 30.1 Preparação das dobras da agulha.

JJ HAPTICOPLASTIA INTERNA primeiro local em que ela foi entortada, o túnel já estará com 3mm. É quando então eu devo forçar a agulha, sem distorcer o túnel, para que a ponta dela entre no olho. E isto acontecerá sempre no local desejado. Dessa forma, terei sempre mais chances de introduzir as agulhas no local correto, evitando posicionamentos indesejados da LIO. Uma outra vantagem que já observei nessa técnica é que, no primeiro ponto em que a agulha foi entortada (a 3mm da ponta), a alça prenderá nesse local, porque ali o lúmen está significativamente menor. A ponta da alça será comprimida nesse local e não haverá necessidade da introdução quase que completa da alça dentro da agulha, como na técnica proposta por Yamane. Na realidade, a alça se fixa tão firmemente no ponto que, ao tentar tirá-la da agulha, eu tenho que puxá-la com uma pinça. O que significa dizer que nunca acontecerá aquela decepção comum que sentimos quando tiramos a agulha da esclera, mas a alça continua dentro do olho. Eu também modifiquei o tipo de lente de 3 peças que utilizo na cirurgia. Gosto da alça em C da Lente Sensar AR40e®. Essa alça, entretanto, é mais grossa e, por isto, não entra no lúmen da Agulha TSK Ultra Thin, de calibre 30, que é a utilizada por Yamane. Para

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Um grande desafio é quando a alça já está suturada na esclera e a LIO continua descentrada (Figura 30.2A). Geralmente, após fixada, quaisquer das manobras não surtem o efeito corretivo desejado. Carvalho Jr. denominou de hapticoplastia interna a técnica criada para resolver esse tipo de complicação. Uma vez que a alça não irá mudar seu posicionamento na área fixada, a solução da hapticoplastia é mudar seu desenho, criando assim uma nova angulação da alça, corrigindo a descentração e a inclinação com a correção horizontal e a vertical, respectivamente. Para a correção horizontal, primeiramente, escolha a alça do lado que acredito estar empurrando a LIO para a descentração. A técnica é possível através de dois microfórceps denteados ou ganchos tipo rodador de LIO, ou até mesmo choppers, posicionando um destes mais distal, por fora da alça, muitas vezes atrás da íris, o qual servirá de anteparo para sustentação (Figura 30.2B, C e D). O outro deve ser posicionado pelo lado de dentro da alça mais proximal, muito próximo do primeiro gancho. Este mais interno deverá empurrar a alça em direção para fora, adjacente ao outro gancho, realizando quase um efeito de guilhotina, mas suficiente para entortá-la na direção correta. No caso

Figura 30.2 A. Hapticoplastia interna – LIO descentrada. B. Hapticoplastia interna. C. LIO com óptica centrada. D. Hapticoplastia interna com microfórceps.

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Vídeos de Casos Cirúrgicos

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Tópicos abordados

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Os vídeos de casos clínicos foram elaborados em formato digital, e apresentam cirurgias de diversas técnicas relacionadas com as descritas no livro. Além de demonstrarem as técnicas, os vídeos a complementam com exemplos de variações que ocorrem na prática, evidenciando as dúvidas e experiências negativas e positivas. Este trabalho pretende servir aos cirurgiões no planejamento do ato cirúrgico, ajudando‑os a enfrentar a diversidade de casos, muitos deles desafiadores. A combinação do texto e vídeo de várias técnicas em diferentes situações permite ao cirurgião selecionar o procedimento que mais se aproxima da sua necessidade naquele momento. Alguma técnica sempre poderá ser melhorada sobre o que é padronizado. O seu sucesso será a nossa satisfação.

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JJ ÍNDICE POR ASSUNTO:

JJ ÍNDICE:

• Técnicas de Fixação Escleral : 1, 2, 17, 18, 20, 19, 23, 24 A e B, 25, 26, 27, 31, 42‑54, 55‑57, 59, 62, 65‑67, 70, 71

1. Vídeo 1 (Capítulos 3 e 15): Fixação Escleral com Técnica Finger Crafted: 500 Casos 2. Vídeo 2 (Capítulos 3 e 15): Técnica de Fixação Escleral Finger Crafted com Endoscopia 3. Vídeo 3 (Capítulos 3 e 15): Núcleo Luxado no Polo Posterior e Fixação Finger Escleral com Endoscopia 4. Vídeo 4 (Capítulos 3 e 15): Explante LIO Peça Única Fixada na Esclera (Desfixação) com Endoscopia 5. Vídeo 5 (Capítulos 3 e 15): Substituição de LIO 3 Peças Fixada na Esclera com Endoscopia 6. Vídeo 6 (Capítulos 3, 15 e 17): Síndrome de Marfan com Fixação Finger Crafted 7. Vídeo 7 (Capítulos 3, 15 e 17): Fixação Escleral Preservando o Saco Capsular em Síndrome de Marfan 8. Vídeo 8 (Capítulos 3 e 17): LIO Luxada no Vítreo Anterior Resolvida com Fixação Escleral 9. Vídeo 9 (Capítulos 3 e 15): Substituição de LIO Fixada na Íris com Endoscopia 10. Vídeo 10 (Capítulos 3, 15, 17 e 19): Substituição de LIO com Saco Capsular Luxado com Fixação Escleral e Endociclofotocoagulação 11. Vídeo 11 (Capítulos 3, 14 e 15): Endoscopia da Posição da Alça com Presença de Vítreo 12. Vídeo 12 (Capítulos 3, 4 e 15): Fixação de LIO Subluxada e Anel Capsular com Endoscopia 13. Vídeo 13 (Capítulos 4 e 15): Endoscopia da Fibrose na Alça de Prolene Fixada + Fixação Iriana 14. Vídeo 14 (Capítulos 3 e 15): Fixação Escleral Finger Crafted em LIO Descentrada 15. Vídeo 15 (Capítulos 14 e 15): Endoscopia de Casos Desafiadores de Lente Intraocular 16. Vídeo 16 (Capítulos 3, 4 e 15): Técnica de Fixação Escleral Ajustável Mix 17. Vídeo 17A (Capítulos 3, 4 e 15): Fixação Ajustável de LIO Multifocal Luxada com Endoscopia (Parte I); 17B (Capítulos 3, 4 e 15): Fixação Ajustável de LIO Multifocal Luxada com Endoscopia (Parte II) 18. Vídeo 18 (Capítulos 3 e 4): Fixação Biajustável de LIO Multifocal Luxada no Polo Posterior 19. Vídeo 19 (Capítulos 4, 15, 22 e 30): Substituição de LIO com Remoção por Anel de Soemmering + Hapticoplastia Interna (com Endoscopia) 20. Vídeo 20 (Capítulo 4): Técnica de Entrelaçamento para Subluxação 21. Vídeo 21 (Capítulos 2 e 4): Pupiloplastia com Micropinças 22. Vídeo 22 (Capítulos 4 e 15): Zônula Frágil Documentada pela Endoscopia 23. Vídeo 23: Fixação Escleral sem Nó – Técnica Zigzag 24. Vídeo 24A (Capítulo 5): Transplante de Córnea e Fixação de Lente Intraocular; 24B (Capítulo 5):

• Fixação Escleral Casos Especiais: 3‑19 • Artisan: 28, 69 • Fixação Intraescleral com Cola: 43‑45 • Pocket: 46, 47, 50 • Yamane: 48, 51, 53 A e B, 54, 60‑ 63, 65, 67, 68 • Fixação Iriana: 13, 29, 42, 58 • Endoscopia e Fixação: 2, 3, 9, 11‑13, 15, 17, 18, 22 • Fixação e Glaucoma: 8, 10 • Subluxação Cristalino e Ectópico: 6, 7, 12, 20, 22, 26, 30 A e B, 49, 56, 57, 66, 71 • Subluxação Lio: 8, 12, 14, 15, 17, 42, 46, 55, 58, 59 • Aproveitando Restos Capsulares: 32‑36 • Explante Lio: 4, 10, 37‑41

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298 Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários • A LIO foi implantada no suporte capsular restante, certificado pela endoscopia. • Devido à descentração da LIO causada pela ava‑ riação da alça sofrida durante seu implante, foi realizada a manobra de hapticoplastia para a sua correção.

VÍDEO 20 (Capítulo 4): Técnica de Entrelaçamento para Subluxação Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. Sem narrativa Descrição: • Caso de subluxação após trauma contuso. • Realizado capsulotomia com femtossegundo des‑ centrando a sua programação. • Espatulação subcapsular para o implante do anel capsular. • O anel capsular foi implantado com o auxílio de uma micropinça. • Após removida a catarata, foi implantada uma LIO multifocal Restor Tórica, que se mostrou descen‑ trada no saco mesmo com o uso do anel capsular. • A alça da LIO foi entrelaçada atrás do anel capsular dentro do saco, através de uma micropinça, me‑ lhorando assim sua centração. • Vitrectomia anterior. • Ao final, a LIO se encontrava com o anel central bem centralizado com o eixo visual.

VÍDEO 21 (Capítulos 2 e 4): Pupiloplastia com Micropinças Cirurgião: Durval M. Carvalho Jr. Sem narrativa Descrição: • A pupiloplastia foi necessária para melhorar a vi‑ são de perto, concentrando a luz nos anéis multi‑ focais da LIO. • A técnica foi facilitada pelo uso das micropinças, microcapturador de fios (Snare) e microtesoura. • Foram necessários apenas 2 pontos.

VÍDEO 22 (Capítulos 4 e 15): Zônula Frágil Documentada pela Endoscopia Cirurgião e colaborador: Durval M. Carvalho Sem narrativa Descrição: • Caso em que a endoscopia revelou uma zônula muito frágil, evidenciando as várias possibilidades de apresentação que podem ocorrer. • Endociclofotocoagulação.

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VÍDEO 23: Fixação Escleral sem Nó – Técnica Zigzag Cirurgião e colaboradores: João Caetano de Avila Geraissate e Jamile R. Andraus Geraissate Descrição da técnica: 1. Marcação das 3 e 9h. 2. Abertura límbica da conjuntiva às 3 e 9h com ex‑ posição da esclera. 3. Confecção da incisão principal tipo clear cornea com de 2,75mm em 3 planos. 4. Cortar ao meio o fio de prolene 10.0 com 2 agu‑ lhas curvas. 5. Passar a extremidade do fio de prolene por den‑ tro de uma agulha 13x4,5. 6. Introduzir a agulha 13x4,5 com fio de prolene a 1,5mm do limbo às 9h. 7. Através da incisão principal, capturar o fio com auxílio de um chopper, trazendo‑o para fora da incisão principal. 8. Retirar a agulha 13x4,5. 9. Introduzir a agulha 13x4,5 com fio de prolene a 1,5mm do limbo às 3h. 10. Através da incisão principal capturar o fio com auxílio de um chopper, trazendo‑o para fora da incisão principal. 11. Retirar a agulha13x4,5. 12. Montar a LIO 3 peças no injetor e exteriorizar o primeiro háptico. 13. Amarrar o fio de prolene no háptico. 14. Introduzir a LIO na câmara anterior através da incisão principal, puxando o fio de prolene com pinça McPherson, deixando o segundo háptico para fora da incisão. 15. Amarrar o outro fio de prolene no segundo hápti‑ co da LIO e introduzi‑lo para dentro do olho, pu‑ xando o fio com pinça McPherson. 16. Suturar o fio de prolene na esclera de forma pa‑ ralela em formato de zigzag por pelo menos 3 vezes, às 3 e 9h, onde cada passagem comece adjacente à anterior. 17. Ajustar os 2 lados para que a LIO fique centralizada. 18. Cortar os fios rente à esclera ao final da última passagem, sem nenhum nó. 19. Hidratação da incisão principal. 20. Sutura da conjuntiva com fio de vicryl 8.0. Esssa técnica consiste em uma fixação escleral de LIO dobrável 3 peças sem nó ou flap escleral, e pode ser ajustada até o final da cirurgia para uma melhor centralização da LIO. Iniciamos com a marcação das 3 e 9h. Confeccionamos uma incisão principal clear cornea de 2,75mm e duas aberturas límbicas na conjun‑ tiva às 3 e 9h com exposição da esclera. Em seguida, cortamos ao meio um fio de prolene 10.0 biagulhado

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