Estética Periocular by Editora Cultura Médica

Roberto Limongi | Suzana Matayoshi Patricia Akaishi | Ana Rosa Pimentel

www.culturamedica.com.br

ISBN 978-85-7006-690-9

9 788 570 06 690 9

estética periocular

Roberto Limongi Suzana Matayoshi Patricia Akaishi Ana Rosa Pimentel

estética periocular

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SBCPO SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA OCULAR

Rio de Janeiro – RJ – Brasil

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ E79 Estética periocular / editores Roberto Limongi, Suzana Matayoshi, Patricia Akaishi, Ana Rosa Pimentel. - Rio de Janeiro: Cultura Médica, c2018. il.

Vários colaboradores. ISBN 978-85-7006-690-9

1. Olho - Cirurgia. 2. Cirurgia plástica ocular estética. I. Limongi, Roberto. II. Akaishi, Patricia. III. Pimentel, Ana Rosa. IV. Matayoshi, Suzana. V. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). VI. Título.

CDD: 617.7 CDU: 617.7

© Copyright 2018, by Cultura Médica Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998. Em vigor a Lei 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código Penal. Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica Crédito da foto de capa: iStock/utkamandarinka

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil Tel. (55 21) 2567-3888/3173-8834 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

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Editores

Roberto Limongi Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular.

A região ao redor dos olhos é extremamente delicada, com anatomia peculiar. Por estar em íntimo contato com os olhos, deve ser tratada com os devidos cuidados. Os procedimentos estéticos neste local, por exemplo, não devem ser banalizados, pois as consequências podem ser desastrosas. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO), concebida pelos mestres Eduardo Soares, Eurípedes da Mota Moura, Sebastião Eloy Perreira e Evaldo Machado, tem praticamente meio século de história. Ao longo desses anos, o tema estética ganhou importância e está cada vez mais presente em nossos congressos. Tanto que, desde 2011, organizamos um congresso anual totalmente dedicado ao assunto: o Congresso Internacional de Estética Periocular (CIEPO), idealizado pelo então presidente da nossa sociedade, Ricardo Mörschbächer. Para compor este livro inédito, que será um divisor de águas na abordagem estética da região periocular, pela primeira vez a SBCPO reúne seus melhores experts no tema em uma só obra que engloba conhecimentos de anatomia, técnicas cirúrgicas e procedimentos – e também discute possíveis complicações nessa área tão importante, ensinando como tratá-las. Além disso, cirurgiões plásticos oculares experientes fizeram uma seleção dos seus melhores vídeos para abrilhantar ainda mais este compêndio. Trata-se, portanto, de um exemplar que não deve ficar fora da estante do cirurgião que deseja aprofundar seus conhecimentos sobre cirurgia plástica ocular estética. VII

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Patricia Akaishi A Anatomia é a ciência básica e fundamental para todo cirurgião. O termo, que deriva do grego anatemno- (cortar em partes), faz referência à própria essência da cirurgia. O conhecimento das estruturas perioculares normais e das suas amplas possibilidades de variações anatômicas, decorrentes tanto de aspectos raciais quanto do efeito da longevidade, capacita o cirurgião oculoplástico para corrigir as diversas condições que afetam as pálpebras, órbitas e vias lacrimais. Se, no passado, grandes anatomistas forneceram as bases para o desenvolvimento da cirurgia, hoje novas técnicas cirúrgicas impõem uma revisão de conceitos anatômicos pré-estabelecidos – e, com frequência, estruturas são redescobertas a partir de um novo ponto de vista cirúrgico. Um exemplo é o conceito do sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), que, apesar de conhecido desde a Antiguidade, só foi revalorizado como uma estrutura cirurgicamente importante a partir do século XX. A Anatomia é eterna, imutável, mas deve ser continuamente reinterpretada.

Ana Rosa Pimentel Cirurgia e Resultados é a parte descritiva e ilustrativa das principais técnicas aplicadas à Estética Periocular. Faz parte de uma obra ousada, concretizada pela união de experientes colaboradores que se doaram para oferecer as melhores abordagens cirúrgicas consagradas e atualizadas, com comentários sobre os detalhes que tornam cada procedimento mais seguro e mais bem indicado. Nenhuma descrição técnica é válida sem o domínio da anatomia e sem o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos de cada problema a ser tratado. E, sem a obediência aos princípios técnicos que guiam as mãos, menos ou mais experientes, de cada cirurgião, os resultados ficam comprometidos, com complicações tão indesejáveis quanto as descritas na terceira parte desta obra.

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Estamos, portanto, cumprindo a missão de oferecer à Oftalmologia brasileira mais uma nobre conquista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular. Ficam definidos os melhores conceitos da Estética Periocular, cirúrgica ou minimamente invasiva, como manual de boa prática para obter os melhores resultados cosméticos com princípios de individualização das indicações e, acima de tudo, privilegiando a segurança para o aparelho visual. Esperamos que a leitura não só forneça o conteúdo primoroso em si, como também instigue à busca de mais conhecimento a cada releitura.

Suzana Matayoshi Falar e escrever sobre Complicações não é tarefa muito fácil. Expor resultados aquém do desejado, discutir tópicos que poderiam ter sido mais bem avaliados ou conduzidos – todos esses aspectos são importantes para a formação e o desenvolvimento do cirurgião que atua na área de Plástica Ocular. Por outro lado, existe uma carência de bibliografia nacional que respalde os procedimentos na área de complicações. Assim, nesta força-tarefa desenvolvida com o esforço de colegas de todas as partes do Brasil, foram elaborados capítulos com foco no caso clínico, real e resolvido. Os casos são curtos, ilustrativos e de fácil leitura, seguidos por discussão pontual de especialistas. Agradeço aos colaboradores e aos pacientes que, de modo direto e indireto, ajudaram a aprimorar o conhecimento nesta área.

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Autores

Abelardo Couto Souza Junior Doutor e Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Setor de Órbita e Plástica Ocular do Instituto Benjamin Constant, RJ. Aline Mota Freitas Matos Residência Médica em Oftalmologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Fellowship em Plástica Ocular/Vias Lacrimais pela FMUSP. Médica Assistente do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG. Aline Pimentel de Miranda Médica Voluntária do Setor de Órbita da Santa Casa de São Paulo. Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita pela University of California, Los Angeles (UCLA). Allan Christian Pieroni Gonçalves Professor Doutor da Pós-Graduação de Oftalmolgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Serviço de Plástica Ocular da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Ana Estela Besteti Pires Ponce Sant’anna Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). Ex-Chefe do Setor de Cirurgia Plástica Ocular da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP).

Bernardo Magacho Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Médico do Setor de Plástica Ocular do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) da Universidade Federal de Goiás (UFG). Camila Agner Yokoyama Dellatorre Especialista em Plástica Ocular e Vias Lacrimais pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Colaboradora do Serviço de Plástica Ocular do HCFMUSP. Carlos Alberto Ferreira Cirurgião Plástico do Setor de Oculoplástica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Célia Simões Cardoso de Oliveira Sathler Chefe da Plástica Ocular do Hospital de Olhos Paulista. Médica Assistente do Setor de Plástica Ocular da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Claudia Akemi Shiratori de Oliveira Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Danielle Pimenta Viana Trindade Coordenadora do Ambulatório de Pálpebras do Hospital São Geraldo da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Ana Rosa Pimentel Professora Doutora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Chefe do Setor de Plástica Ocular, Órbita e Vias Lacrimais do Hospital São Geraldo da UFMG. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO).

Davi Araf Doutor em Oftalmologia e Colaborador do Setor de Cirurgia Plástica Ocular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Setor de Cirurgia Plástica Ocular do Hospital Cema, SP.

André Luis Borba da Silva Doutor em Oftalmologia e Médico Assistente do Setor de Oculoplástica da Universidade de São Paulo (USP). Fellowship em Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita pela University of California, Los Angeles (UCLA).

Eduardo Damous Feijó Doutorando pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Setor de Plástica Ocular e Vias Lacrimais do Hospital Oftalmológico de Anápolis, Goiás.

Angelino Cariello Doutor em Oftalmologia e Ciências Visuais pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Integrante do Corpo Clínico do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, Joinville, SC.

Eduardo Jorge Carneiro Soares Fundador e Membro Honorário da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). Fundador e Ex-Chefe do Setor de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Antonio Augusto Velasco e Cruz Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP) e Chefe do Setor de Oculoplástica do HCFMRP. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO).

Eliana Aparecida Forno Especialista em Cirurgia Plástica Ocular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutora em Ciências pela FMUSP. XI

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Eliane Lamounier Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenadora do Serviço de Plástica Ocular do Hospital de Olhos de Minas Gerais e da Clínica Oftalmológica BH Olhos. Erika Hoyama Professora Adjunta da Pontífica Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Doutora pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Euripedes da Mota Moura Fundador da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). Fundador do Serviço de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fabricio Lopes da Fonseca Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Professor Doutor da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Fernando Procianoy Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS/HCPA). Doutor pela Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbitas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Filipe José Pereira Mestre e Especialista em Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Preceptor da Plástica Ocular do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC. Gerson Lopes Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Londrina (UEL).

Ilana Yamakami Hida Médica Assistente do Setor de Oculoplástica do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Ivana Cardoso Pereira Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Assistente Colaboradora do Setor de Cirurgia Plástica Ocular da USP e Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Janaina Brabo Oftalmologista Colaboradora do Setor de Plástica Ocular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Jeremiah Tao Director, Oculofacial Plastic & Orbital Surgery. Gavin Herbert Eye Institute – University of California, Irvine, USA. José Byron Vicente Dias Fernandes Professor Coordenador da Disciplina de Oftalmologia da Universidade de Taubaté, Unitau. Médico Assistente Doutor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). José Vital Filho Chefe do Setor de Órbita da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Lisia Aoki Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Setor de Plástica Ocular do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE). Marcelo Golbert Preceptor do Setor de Plástica Ocular do Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre, RS. Preceptor do Setor de Plástica Ocular do Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS.

Giovanni André Pires Viana Doutor em Oftalmologia e Ciências Visuais pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Membro Titular da Associação dos Ex-Alunos do Professor Pitanguy.

Marcos Balbino Médico Anestesista e Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Guilherme Herzog Neto Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO).

Maria Antonieta Ginguerra Nascimento Médica e Residência em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Assistente Colaboradora do Setor de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Helcio Jose Fortuna Bessa Médico dos Oculistas Associados do Rio de Janeiro e do Hospital São Vicente de Paulo, RJ. Ex-Presidente Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO).

Maria Eugenia Busta Gorski Residência Médica em Oftalmologia pela Faculdade Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Fellowship em Plástica Ocular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Heryberto da Silva Alvim Especialista em Cirurgia Plástica Ocular pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador de Oculoplástica do Centro Médico Especializado de Oftalmologia e Otorrino Holanda Oftalmologia e Centro de Cirurgia Ocular, Campinas, SP.

Mariana Pereira Leite Dias Gumiero Residência Médica em Oftalmologia no Hospital Universitário Julio Müller da Universidade Federal do Mato Grosso (HUJM/UFMT). Fellowship em Plástica Ocular/Vias Lacrimais pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Mariluze Sardinha Doutora em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Chefe do Setor de Plástica Ocular e Órbita do Serviço de Oftalmologia Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (EBSERH) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mario Genilhu Bomfim Pereira Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor em Oftalmologia Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Marlos Rodrigues Lopes e Silva Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Médico do Setor de Plástica Ocular do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) da Universidade Federal de Goiás (UFG). Martina Botelho Mansur Médica Voluntária do Setor de Oculoplástica do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Midori Hentona Osaki Ex-Chefe do Setor de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutoranda em Oftalmologia pela EPM/UNIFESP. Murilo Alves Rodrigues Ex-Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Vias Lacrimais do Instituto Hilton Rocha e Fundação Hilton Rocha. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). Nancy Chang Fellowship em Plástica Ocular no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Preceptora na Plástica Ocular do Hospital das Clínicas/Hospital São Geraldo da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Natália Kassis Preceptora do Centro de Ensino e Pesquisa Pizarro (CENPIZ), São José do Rio Preto, SP. Ex-Fellow em Plástica Ocular e Vias Lacrimais na Universidade de São Paulo (USP). Nilson Lopes da Fonseca Júnior Médico Assistente do Setor de Oculoplástica da Faculdade de Medicina do ABC e do Setor de Órbita da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Fellowship em Plástica Ocular e Órbita pelo Bascom Palmer Eye Institute, Miami, EUA. Paola Grechi Residência Médica em Oftalmologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fellowship em Plástica Ocular/Vias Lacrimais pela FMUSP. Patricia Akaishi Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Chefe do Setor de Vias

Lacrimais e Cirurgia Estética Periocular do Setor de Oculoplástica no Hospital das Clínicas da HCFMRP/USP. Ricardo Mörschbächer Professor Adjunto da Universidade Federal das Ciências de Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). Roberta Lilian Sousa Fernandes Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Professora de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UNESP. Roberto Caldato Professor do Departamento de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). Roberto Murillo Limongi Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). Professor Doutor da Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás (UFG). Rodrigo Ueno Takahagi Médico Oftalmologista pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Rubem Augusto Fontes de Lima Médico do Setor de Plástica Ocular do Hospital de Olhos de Pernambuco (HOPE). Preceptor de Plástica Ocular da Fundação Altino Ventura (FAV). Sérgio Burnier Doutor pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenador do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ouro Verde, Campinas, SP. Sérgio Grecca Fellowship em Plástica Ocular no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Responsável pelo Departamento de Plástica Ocular do D’Olhos Hospital Dia de São José do Rio Preto, SP. Sheila Andrade de Paula Cecchetti Doutora e Médica Colaboradora do Setor de Oculoplástica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Silvana Artioli Schellini Professora Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). Silvia Andrade Carvalho Rodrigues MBA Gestão em Saúde IPEPO – Instituto da Visão da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Membro do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular e Vias Lacrimais do Centro Oftalmológico de Minas Gerais. XIII

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Simone Haber Duellberg Von Faber Bison Professora Afiliada e Chefe do Setor de Oculoplástica do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Doutora e Mestre em Oftalmologia da EPM/UNIFESP. Simone Stump Doutora pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Oftalmologista do Hospital São Lucas PUCRS e Hospital da Conceição em Porto Alegre, RS. Suzana Matayoshi Chefe do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO). Tammy Hentona Osaki Professora Afiliada e Vice-Chefe do Setor de Oculoplástica do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade

Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Doutora pelo Departamento de Oftalmologia da EPM/UNIFESP e Harvard Medical School/ Massachusetts Eye and Ear Infirmary. Tatiana Rizkallah Nahas Chefe do Setor de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Tiana Gabriela Burmann Doutora em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbitas pela FMRP/USP. Victor Marques de Alencar Coordenador do Ambulatório de Patologias Orbitárias da Santa Casa de Belo Horizonte, MG. Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

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Procedimentos em Vídeo

Capítulo 5 | Terço Superior

Vídeo 1 Marcação da blefaroplastia superior (Filipe Pereira).

Vídeo 2 Blefaroplastia superior completa (Filipe Pereira).

Capítulo 6 | Terço Médio

Vídeo 11 Blefaroplastia transcutânea (Ana Rosa Pimentel).

Vídeo 12 Blefaroplastia inferior transconjuntival a laser (Roberto Limongi).

Vídeo 3 Blefaroplastia superior Vídeo 4 Blefaroplastia superior a laser (Roberto Limongi). com fixação da glândula lacrimal (Filipe Pereira).

Vídeo 13 Blefaroplastia transconjuntival com lâmina fria (Eliana Forno).

Vídeo 14 Transposição de bolsas inferiores (Patricia Akaishi).

Vídeo 5 Animação de frontoplastia (Rubem Lima).

Vídeo 6 Frontoplastia (Rubem Lima).

Vídeo 15 SIM – Short Incision Midface-lift (Roberto Limongi).

Vídeo 16 Blefaroplastia inferior com cantopexia e pinch technique (Allan Pieroni).

Vídeo 7 Lift pré-triquial (Tatiana Nahas).

Vídeo 8 Suspensão de supercílio técnica subcutânea (Marlos Rodrigues).

Vídeo 9 Blefaroplastia superior Vídeo 10 Blefaroplastia com conjuntivomüllerectomia superior com suturas de (Filipe Pereira). Brassiere (Roberto Limongi).

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Capítulo 7 | Procedimentos Minimamente Invasivos

Vídeo 17 Aplicação de toxina botulínica para rítides (Suzana Matayoshi).

Vídeo 18 Aplicação de toxina botulínica para região frontal (Ivana Cardoso).

Vídeo 19 Aplicação de toxina botulínica para glabela frontal (Ivana Cardoso).

Vídeo 20 Aplicação de toxina botulínica (André Borba).

Vídeo 21 Micropigmentação de supercílio (Mario Bonfim).

Vídeo 22 Preenchimento do sulco nasojugal com agulha (Célia Sathler).

Vídeo 23 Preenchimento do sulco nasojugal com cânula (Célia Sathler).

Vídeo 24 Harmonização facial com a técnica de MD Codes (Célia Sathler).

Vídeo 25 Aplicação de laser fracionado full face (André Borba).

Vídeo 26 Aplicação de laser fracionado periorbitário (André Borba).

Vídeo 27 Peeling de pálpebra inferior (André Borba).

Vídeo 28 Aplicação de radiofrequência fracionada (David Araf ).

Vídeo 29 Aplicação de radiofrequência pulsada com multiagulhas (David Araf ).

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Sumário

PARTE 1 Anatomia e Fisiologia Aplicadas à Cirurgia Estética Periocular, 1 Editora: Patricia Akaish

1 Anatomia do Terço Superior da Face | Região Frontal e Fossa Temporal, Glabela e Supercílio, 3 Coordenador: Antonio Augusto Velasco e Cruz

Região Frontal e Fossa Temporal, 3 Anatomia da Região Glabelar, 8 Anatomia do Supercílio, 12

2 Anatomia Palpebral | Pálpebra Superior, Pálpebra Inferior, Cantos Interno e Externo, 17 Coordenador: Ricardo Mörschbächer

Anatomia da Pálpebra Superior, 17 Anatomia da Pálpebra Inferior, 23 Canto Interno, 29 Canto Externo, 33

3 Anatomia do Terço Médio da Face, 37 Coordenador: Giovanni André Pires Viana

Planos Cirúrgicos do Terço Médio, 37 Corpo Adiposo Infraorbital (SOOF) e Corpo Adiposo Malar (Malar Fat Pad), 41

4 Fisiologia dos Movimentos Palpebrais | Piscares Espontâneo, Reflexo, Voluntário e Sacádicos Palpebrais, 45 Coordenadora: Silvana Artioli Schellini

Piscares Espontâneo, Reflexo e Voluntário, 45 Movimentos Sacádicos Palpebrais, 48

PARTE 2 Cirurgias e Resultados, 51

Editores: Ana Rosa Pimentel | Roberto Murilo Limongi

5 Terço Superior, 53

Coordenador: Filipe Pereira

Blefaroplastia Superior, 53 Supercílios | Técnicas de Frontoplastia, 61 Procedimentos Associados à Blefaroplastia Superior, 78

6 Terço Médio, 85

Coordenador: Allan Christian Pieroni Gonçalves

Blefaroplastia Inferior , 85 Lift do Terço Médio da Face, 96 Procedimentos Associados à Blefaroplasia Inferior, 101

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7 Procedimentos Minimamente Invasivos, 107 Coordenadora: Tatiana Nahas

Toxina Botulínica, 107 Dermopigmentação, 119 Preenchimento, 125 Fios de Sustentação, 138 Lasers, 145 Peelings Químicos, 156 Radiofrequência, 168

PARTE 3 Tratamento das Complicações em Estética Periocular, 177 Editora: Suzana Matayoshi Coordenadores: Ivana Cardoso Pereira | Fabricio Lopes da Fonseca

8 Complicações e Resultados Desfavoráveis em Estética Periocular, 179 9 Blefaroplastia em Paciente Idoso com Comorbidades, 183 10 Insatisfação em Blefaroplastia Superior e Ressecção de Xantelasma, 185 11 Cicatrizes e Fibrose, 191 12 Deiscências, Necroses e Sangramentos, 209 13 Infecções, 227 14 Inflamações, 237 15 Distopias e Irregularidade de Canto Lateral, 249 16 Retração e Ectrópio Inferior, 261 17 Diplopia e Retração Palpebral Inferior após Blefaroplastia, 279 18 Assimetrias em Pálpebra Superior e Supercílios, 285 19 Preenchimentos, 305 20 Toxina Botulínica, 321 21 Fogo em Campo Cirúrgico, 329 22 Cuidados Essenciais para Prevenir Complicações nas Blefaroplastias, 337

Índice, 345

XVIII

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Capítulo

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PARTE

Anatomia e Fisiologia Aplicadas à Cirurgia Estética Periocular Editora: Patricia Akaish

Anatomia do Terço Superior da Face | Região Frontal e Fossa Temporal, Glabela e Supercílio, 3  Região Frontal e Fossa Temporal, 3  Anatomia da Região Glabelar, 8  Anatomia do Supercílio, 12

Anatomia Palpebral | Pálpebra Superior, Pálpebra Inferior, Cantos Interno e Externo, 17  Anatomia da Pálpebra Superior, 17  Anatomia da Pálpebra Inferior, 23  Canto Interno, 29  Canto Externo, 33

Anatomia do Terço Médio da Face, 37  Planos Cirúrgicos do Terço Médio, 37  Corpo Adiposo Infraorbital (SOOF) e Corpo Adiposo Malar (Malar Fat Pad), 41

Fisiologia dos Movimentos Palpebrais | Piscares Espontâneo, Reflexo, Voluntário e Sacádicos Palpebrais, 45  Piscares Espontâneo, Reflexo e Voluntário, 45  Movimentos Sacádicos Palpebrais, 48

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1 Anatomia do Terço Superior da Face | Região Frontal e Fossa Temporal, Glabela e Supercílio Coordenador: Antonio Augusto Velasco e Cruz Autores: Fernando Procianoy | Victor Marques de Alencar | Sérgio Burnier

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Região Frontal e Fossa Temporal Antonio Augusto Velasco e Cruz

Introdução Embora a região frontotemporal esteja fora dos limites da plástica ocular tradicional, o oftalmologista especializado em cirurgia dos anexos oculares tem de estar familiarizado com os planos anatômicos dessas duas áreas. Com efeito, não só vários processos patológicos que acometem as pálpebras e a órbita podem ser manipulados cirurgicamente com incisões coronais, como também algumas cirurgias perioculares de cunho estético, como suspensão de supercílio e frontoplastias, exigem um bom conhecimento anatômico da região frontotemporal. O cirurgião que inicia no estudo da anatomia frontotemporal esbarra com uma dificuldade terminológica, pois não há consenso na literatura cirúrgica quanto à nomeação dos principais planos dessa região. Desde já, adiantamos três conceitos fundamentais que facilitam a compreensão do assunto, a saber: • O sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), descrito por Mitz e Peronie em 1976, é uma estrutura contínua plenamente representada no polo cefálico, incluindo, obviamente, a área frontotemporal.

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•• Todas as variantes cirúrgicas na região giram em torno da preservação da inervação motora do músculo frontal dada pelos ramos frontotemporais do nervo facial. •• O nervo facial sempre entra no SMAS a partir de sua face profunda. O presente capítulo vai detalhar os planos cirúrgicos das regiões frontal e temporal. A glabela e o supercílio serão descritos separadamente.

Região frontal Cinco camadas distintas formam a região frontal: 1. Pele (epiderme e derme). 2. Tecido celular subcutâneo (basicamente tecido adiposo). 3. Camada muscular (músculo frontal). 4. Camada areolar frouxa. 5. Periósteo. Se, durante qualquer incisão coronal rotineira, essas 5 camadas são facilmente reconhecíveis, a nomenclatura não é uniforme, principalmente no que tange à descrição das camadas 3 e 4. A camada 3, representada pela porção frontal do músculo occipitofrontal, é o SMAS dessa área. Ela também é referida como gálea, gálea aponeurótica e aponeurose epicraniana ou epicrânio. Do ponto de vista estrito, o termo gálea refere-se unicamente ao envelope fáscial do músculo frontal. No entanto, por extensão, o termo é usado para designar o músculo frontal como um todo. Mais uma vez insistimos que o leitor entenda que a camada 3 é o SMAS dessa região e, portanto, inervada pelos componentes terminais do nervo frontotemporal; estes, como sempre, entram no músculo pela sua face profunda. Ou seja, se o cirurgião dissecar toda a região frontal entre as camadas 3 e 4 (dissecção subgaleal) (Figura 1), a probabilidade de lesão motora frontal é alta. Para evitar essa lesão, amplamente conhecida, é preciso evitar a dissecção subgaleal ao redor

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Figura 1 Incisão bicoronal e dissecção no plano subgaleal.

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de 2 a 3cm acima do rebordo orbitário, pois é nessa região que o nervo facial penetra lateralmente no músculo frontal. Nos retalhos coronais, ao se aproximar desse nível, a disseção muda de plano e passa a ser subperióstea para proteger a inervação motora frontal (Figura 2). A camada 4 também recebe vários nomes, dependendo da formação do autor. Ela é referida como camada de tecido frouxo areolar, plano subgaleal, fáscia subgaleal ou fáscia inominada. Embora ela possa ser dissecada como uma camada independente, na maioria das vezes esse plano é usado apenas para a dissecção subgaleal. Finalmente, a camada 5 é o periósteo do osso frontal ou pericrânio, membrana aderida ao tecido ósseo subjacente e que pode ser elevada com segurança em toda a região frontal. Quando vai realizar um retalho coronal, o cirurgião incisa na região frontal a pele, tecido celular subcutâneo e a camada 3, e progride em direção inferior com uma dissecção subgaleal, ou seja, na camada 4. Cerca de 3cm do rebordo, o plano de dissecção é aprofundado e passa a ser subperiósteo até se atingir a órbita.

Região temporal Na anatomia da região temporal, o único elemento adicional é o músculo temporal, mastigatório e, portanto, inervado profundamente pelo V3, ou seja, a terceira divisão do trigêmeo ou nervo mandibular. Como é sabido, toda a musculatura mastigatória está localizada profundamente ao SMAS (Figura 3). Assim, com exceção do músculo temporal, todas as camadas constitutivas da região frontal continuam na região temporal. Infelizmente, as camadas da região frontal têm os seus nomes alterados na fossa temporal, o que torna extremamente confusa a literatura cirúrgica dessa região. Reiteramos mais uma vez que o conceito fundamental é o de se entender qual estrutura representa o SMAS na fossa temporal, pois só assim será possível a preservação do nervo frontotemporal, pois, como todo ramo do facial, ele trafega abaixo do SMAS. Em relação às camadas 1 e 2, não há dúvidas de que a pele e o tecido celular subcutâneo da região frontal continuam na região temporal. A confusão

Figura 2 Dissecção cirúrgica da fossa temporal. Fáscia temporal (seta). Note o músculo temporal sob a fáscia. Periósteo da região frontal (*). A fáscia temporal e periósteo são estruturas contínuas. O plano subperiosteal fica abaixo dessas estruturas.

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Figura 3 Exposição cirúrgica da fossa temporal no plano subgaleal (sub-SMAS), evidenciando o músculo temporal.

terminológica começa na camada 3. Evidentemente, ela também continua na fossa temporal como o SMAS dessa região; porém, como não há um músculo mimético nessa área, ela é puramente fáscial (Figura 4). Essa estrutura que simplesmente representa a continuidade do músculo frontal é designada de várias maneiras, a saber: fáscia temporoparietal, fáscia temporal superficial, mesotemporal, extensão suprazigomática do SMAS, fáscia pré-temporal, fáscia temporoparietal superficial, aponeurose temporoparietal, SMAS temporal, fáscia galeal temporal, SMAS frontotemporal etc. Seja qual nome o leitor preferir (evitamos a expressão popular “fáscia temporal superficial” e preferimos “fáscia temporoparietal”, porque essa estrutura se estende pela região parietal e, tecnicamente, a fáscia de um músculo é a membrana que envolve suas fibras), ele deve saber que o nervo frontotemporal trafega na face profunda da fáscia temporoparietal e, portanto, se houver uma dissecção até o arco zigomático imediatamente abaixo desse plano, haverá grande chance de lesão motora do músculo frontal. Logo abaixo da fáscia temporoparietal, a camada 4 da região frontal continua na fossa temporal de maneira bem mais espessa. Aqui também a confusão terminológica predomina e esse plano é referido por uma pletora de nomes. Vamos manter a simples designação de plano areolar frouxo ou subgaleal. Abaixo da camada 4 aparece o músculo temporal com a sua verdadeira fáscia, que deveria ser designada como fáscia temporal. Porém, aqueles criativos colegas que nomeiam o SMAS temporal como “fáscia temporal superficial” são

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Figura 4 Incisão hemicoronal retroauricular esquerda demonstrando o plano da fáscia temporoparietal.

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obrigados a nomear a fáscia temporal como “fáscia temporal profunda”, ou seja, criam artificialmente um músculo único no organismo que teria duas fáscias. A confusão ainda aumenta porque a fáscia temporal, perto do arco zigomático, divide-se em dois folhetos para envelopar um compartimento de gordura conhecido, em inglês como superficial temporal fat pad ou simplesmente gordura temporal (Figura 5). Finalmente, há uma pequena projeção da gordura bucal entre o músculo temporal e o arco zigomático (deep temporal fat pad). O plano entre os dois folhetos da fáscia temporal, a que está diretamente sobre o músculo, é conhecido como plano de Yasargil, neurocirurgião turco que o utilizava para prevenir lesões do ramo frontotemporal durante as craniotomias pterionais. O trajeto do ramo frontotemporal tem sido objeto de várias publicações desde o pioneiro artigo de Pitangui em 1966. Há um consenso que, a partir do momento em que esse ramo cruza o arco zigomático, 2,5 a 3,5mm à frente do conduto auditivo externo, ele se divide em 3 ou 4 ramúsculos, os quais seguem um trajeto curvilíneo até penetrarem lateralmente no orbicular e músculo frontal. Há, portanto, que se aprofundar a dissecção evitando-se o plano subgaleal (subfáscia temporoparietal) cerca de 2cm abaixo do limite superior da fossa temporal Em resumo, ao se dissecar a fossa temporal e região frontal, a incisão pode-se iniciar no plano galeal e cerca de 2 ou 3cm acima do rebordo orbital e mudar de plano. Na região frontal, prossegue-se inferiormente no plano subperiósteo e na fossa temporal sobre a fáscia temporal ou no plano de Yasargil (entre os dois folhetos da fáscia temporal). Um detalhe anatômico importante ocorre na transição frontotemporal. Nessa região, o periósteo frontal está aderido ao limite da fossa temporal, formando um verdadeiro ligamento que une o periósteo frontal à fáscia temporoparietal e à fáscia temporal (Figura 6) (lembrando sempre: a que está sobre as fibras musculares), estendendo-se até a parte lateral do rebordo orbitário superior. Essa região é denominada linha de fusão temporal. Nas cirurgias coronais ou endoscópicas de suspensão de supercílio, esse ligamento deve ser incisado para que o SMAS e a pele da região caudal do supercílio possa ser mobilizada.

* Figura 5 Dissecção cirúrgica da fossa temporal esquerda. Próximo ao arco zigomático, a fáscia temporal apresenta dois folhetos que contêm o coxim adiposo temporal, indicado pelo asterisco (temporalis fat pad).

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Figura 6 Zona de adesão temporal

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Anatomia da Região Glabelar Victor Marques de Alencar A palavra glabela refere-se ao espaço entre os dois supercílios que, na maioria das pessoas, não tem pelos. Vem do latim glaber, “calvo, sem pelos”. A porção óssea da glabela compreende a região central do osso frontal e suas interseções com os ossos nasal e o processo frontal da maxila. A glabela é exatamente a porção medial da fronte, acima dessa transição. A sutura frontonasal é a intersecção do osso frontal com os ossos nasais, e a sutura frontomaxilar está na junção do osso frontal com o processo frontal do osso maxilar. Na sutura frontonasal, encontra-se uma área de adesão ao periósteo conhecida como ligamento frontonasal. Esse ligamento, ao ser liberado em cirurgias estéticas da região frontal, pode causar uma elevação acentuada e indesejada da cabeça medial do supercílio, resultando em uma aparência de olhar assustado. Os músculos que compõem a região da glabela são: porção orbitária do músculo orbicular oculi, corrugador, o depressor da cabeça do supercílio e o prócero. Acima desses músculos está o músculo frontal, que cobre toda a fronte, adere-se ao supercílio e insere-se também nos músculos da região da glabela. O músculo corrugador tem uma porção transversa em uma porção oblíqua. A porção transversa movimenta o supercílio medialmente, produzindo a ruga gla-

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belar vertical. Essa porção é também denominada de porção horizontal e recebe inervação motora do ramo frontotemporal do nervo facial. A porção oblíqua do músculo corrugador está associada ao músculo depressor do supercílio e a cabeça medial da porção orbitária do músculo orbicular oculi (Figura 7). Esses músculos, ao se contraírem, deprimem a porção medial do supercílio. A ação conjunta dos três músculos forma a ruga oblíqua da glabela. Eles recebem inervação motora do ramo zigomático do nervo facial (VII) e, também, pelo ramo frontotemporal do nervo facial. O músculo prócero é localizado no centro da glabela, entre os dois músculos corrugadores; ao se contrair, produz a ruga horizontal glabelar. Recebe inervação motora do ramo bucal do nervo facial (VII). A região da glabela recebe as artérias supraorbitária e supratroclear, ambas provenientes da artéria nasociliar, ramo da artéria oftálmica, que, por sua vez, é ramo da artéria carótida interna. Também recebe as artérias nasal e dorsal, ramos da angular, que, por sua vez, é ramo da artéria facial, proveniente da artéria carótida externa. O encontro, na glabela, de ramos arteriais provenientes tanto da carótida interna como da carótida externa explica a vulnerabilidade desta com preenchimentos faciais, pois essa comunicação, entre a carótida interna e a externa, aumenta o risco de trombos migrarem e ocluírem artérias menores do olho, como artérias central da retina e ciliares, causando baixa de acuidade visual ou mesmo perda visual definitiva. A inervação sensitiva da região glabelar é proveniente dos nervos supraorbitários e supratrocleares, ambos ramos da divisão oftálmica (V1) do nervo trigêmeo. O nervo supraorbitário (NSO) é responsável pela inervação de toda a região frontal. O NSO deixa a órbita em sua porção medial superior através do forame, às vezes só um entalhe, supraorbitário (Figura 8). Existem três variações anatômicas clássicas descritas na saída do NSO: •• O nervo poder sair através de dois ramos separados (lateral e medial). •• Os dois ramos saem separados, porém por um único trajeto ou forame. •• Os ramos lateral e medial deixam a órbita através de um único feixe ou forame e se separam logo após alcançarem a fronte.

Figura 7 Exposição transpalpebral da cabeça oblíqua do corrugador durante blefaroplastia superior.

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Figura 8 Exposição do rebordo orbitário via coronal até a porção superior do dorso nasal (*). Identificação do forame supraorbital direito (seta).

Ao sair da órbita, o NSO alcança a fronte, aproximadamente 2,7mm lateralmente a uma linha reta traçada verticalmente na direção superior a partir da carúncula. Nessa posição, divide-se em dois ramos, sendo um ramo superficial e o outro ramo profundo. O ramo profundo passa abaixo do músculo corrugador, permanecendo acima do plano subgaleal. Nesse percurso profundo, o NSO pode ser lesado em cirurgias de retalhos coronais que abordam o plano subgaleal. O ramo superficial do NOS é dividido em três feixes: um medial, um intermediário e outro lateral. O NOS superficial apresenta dois padrões anatômicos em relação ao músculo corrugador: no primeiro e mais encontrado (68% dos casos), os ramos do NSO seguem abaixo do corrugador e somente superficializam após alcançarem o músculo frontal. O outro padrão encontrado (32% dos casos) é quando o ramo medial superficial do NSO penetra e atravessa o músculo corrugador em sua porção inferior, percorrendo esse músculo na sua face anterior. Considerando a carúncula como o ponto de referência, ao traçar uma linha vertical a partir da carúncula em sentido à fronte, há mais ou menos 3,6mm acima da margem supraorbitária e 2mm lateral à linha, encontraremos o ramo superficial medial do NSO transfixando o músculo corrugador e continuando em um plano mais superficial, seguindo em direção ao músculo frontal. Nesse ponto, o nervo torna-se vulnerável a sofrer lesões por cirurgias realizadas nessa região. Um exemplo seria a cirurgia de elevação de supercílio pela técnica de incisão direta, pois o feixe medial não é completamente protegido pelo músculo corrugador. O nervo supratroclear (NST) é ramo do nervo frontal, que, por sua vez, é ramo do trigêmeo (V1). Supre a sensibilidade da glabela, porção medial da pálpebra superior, e região frontal. Sai da órbita medial ao NSO e à linha proposta, traçada verticalmente a partir da carúncula em direção à fronte. Localiza-se na porção superomedial da órbita, saindo desta em quatro possíveis variações anatômicas em que se superficializam, perfurando o músculo corrugador, e alcançando, em seguida, o plano abaixo do músculo frontal. As variações anatômicas do NST são classificadas em 4 tipos: •• Tipo I: um ramo simples do nervo sai da órbita percorrendo acima do corrugador, alcançando o plano subfrontal. •• Tipo II: um tronco simples perfura o corrugador em sua porção inferior e percorre acima do músculo corrugador até alcançar o plano abaixo do músculo frontal.

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•• Tipo III: dois ou mais ramos saem da órbita separados, perfuram o músculo corrugador, em diferente localização, e continuam seu trajeto subfrontal. •• Tipo IV: um ramo percorre o músculo corrugador intramuscular e, após perfurar o músculo, alcança um plano superficial, enquanto o outro ramo percorre um plano profundo, abaixo do músculo corrugador, e ambos alcançam o plano subfrontal. Todos os ramos vão se localizando mais superficiais à medida que ascendem e transfixam o músculo frontal, alcançando o subcutâneo após perfurarem o músculo frontal. A zona de risco de lesão desses nervos é exatamente quando eles transfixam ou passam acima do músculo corrugador, pois, no plano superficial, tornam-se vulneráveis e, na sequência do seu trajeto, continuam em um plano seguro abaixo do músculo frontal, até perfurarem o músculo em direção ao subcutâneo. A zona de perigo para lesar o NST teria os seguintes limites: •• Na borda superior, uma linha traçada horizontal a mais ou menos 1,5cm acima do rebordo orbitário. •• A borda lateral definida por uma linha vertical proposta inicialmente traçada a partir da carúncula. •• A borda medial definida por uma linha vertical, 1cm medial à linha vertical da carúncula. •• A borda inferior definida por uma linha horizontal traçada na margem supraorbitária. Outro detalhe interessante é ressaltar que a melhor localização para aplicar toxina botulínica no músculo corrugador para tratamento de cefaleia seria a 2mm medial à linha traçada da carúncula ou 18mm lateral à linha mediana da face.

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Anatomia do Supercílio Fernando Procianoy Os supercílios ou sobrancelhas são duas eminências arqueadas do tegumento que sobrepõem, em cada lado, o rebordo superior da órbita e apresentam numerosos pelos grossos e curtos, direcionados obliquamente na sua superfície. O supercílio tem sua movimentação gerada por quatro grupos musculares. A elevação é realizada unicamente pelo músculo frontal, a porção frontal do músculo occipitofrontal. Os músculos corrugador, prócero e orbicular são depressores do supercílio, tendo os dois primeiros também ação medializadora.

Planos anatômicos A estrutura histológica do supercílio é complexa e depende da região considerada. Globalmente, quatro camadas podem ser identificadas em secções sagitais: pele, unida intimamente a um componente fáscial superficial denso; camada muscular, cujas fibras terminam na pele; camada adiposa; e outro componente fáscial. Knize detalhou muito bem essa estrutura em cada terço do supercílio. A gálea aponeurótica se divide superiormente na margem superior do músculo frontal, formando a gálea superficial e a profunda. A gálea superficial mantém-se anterior aos músculos frontal e orbicular como uma camada única. Sobre a porção inferior do osso frontal, a gálea profunda se divide em múltiplas camadas. Uma delas reveste a camada profunda dos músculos frontal e orbicular, e outra se funde ao periósteo. Entre essas duas camadas, a gálea profunda divide-se envelopando e penetrando o pacote de gordura galeal (galea fat pad) e o plano de deslizamento subgaleal (subgalea fat pad glide plane). Na região medial, o músculo corrugador ocupa uma porção significativa do compartimento do pacote de gordura galeal. Na região mediana, o músculo corrugador ascende para um nível mais superficial, e as camadas da gálea profunda se unem próximo ao rebordo orbitário, retendo o pacote de gordura galeal e separando-o da gordura pré-septal. O septo parece se formar a partir da união das camadas da gálea profunda e separa a gordura pré-septal da pré-aponeurótica. Na região lateral, a gálea profunda forma uma estrutura menos distinta, para retenção do pacote de gordura galeal, e esta parece se fundir à gordura pré-septal, estendendo-se inferiormente sobre o rebordo orbitário. A pele do supercílio é mais grossa que nas regiões vizinhas, e é rica em glândulas sebáceas e sudoríparas, e grandes folículos pilosos, entre os quais estão situadas numerosas fibras musculares estriadas. Os pelos são mais numerosos, maiores e com implantação mais irregular nos homens do que nas mulheres. A camada muscular é composta por três ordens de fascículos: as fibras direcionadas verticalmente, originárias do músculo frontal; as dispostas de forma concêntrica, originárias do músculo orbicular; e as posicionadas obliquamente, originárias do músculo corrugador. Essas fibras se interdigitam e são inseparáveis na sua inserção

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PARTE

Cirurgias e Resultados Editores: Ana Rosa Pimentel | Roberto Murillo Limongi

Procedimentos em vídeo

Terço Superior, 53  Blefaroplastia Superior, 53  Supercílios | Técnicas de Frontoplastia, 61  Procedimentos Associados à Blefaroplastia Superior, 78

Terço Médio, 85  Blefaroplastia Inferior , 85  Lift do Terço Médio da Face, 96  Procedimentos Associados à Blefaroplasia Inferior, 101

Procedimentos Minimamente Invasivos, 107  Toxina Botulínica, 107  Dermopigmentação, 119  Preenchimento, 125  Fios de Sustentação, 138  Lasers, 145  Peelings Químicos, 156  Radiofrequência, 168

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Blefaroplastia Superior Filipe José Pereira | Helcio Jose Fortuna Bessa | Murilo Alves Rodrigues Lopes e Silva | Silvia Andrade Carvalho Rodrigues

Introdução e considerações anatômicas A correção do excesso de pele palpebral é uma das cirurgias estéticas mais antigas, e sua primeira descrição data de mais de 2000 anos atrás, no Oriente Médio e na Roma Antiga. Nestes dois milênios evoluiu muito devido aos crescentes conhecimentos no processo de envelhecimento periocular e na anatomia e fisiologia palpebral. Atualmente está entre as cinco cirurgias com finalidade estética mais frequentes. Quando comparada com outras cirurgias estéticas, tem tempo e recuperação menores, oferecendo melhora significativa da aparência com um risco relativamente baixo. No processo de envelhecimento da região periocular, há uma perda de elasticidade, flacidez e afilamento da pele, configurando dermatocalase. Há uma atenuação dos tecidos de sustentação que pode levar ao aparecimento de ptose palpebral, prolapso das bolsas de gordura, além da medialização do canto externo. O sulco palpebral tende a ficar mais alto e pode estar encoberto por uma dobra de pele. Observa-se mudança no formato da pálpebra superior com a idade, o arco com um pico medial se

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desloca lateralmente e a pálpebra adquire um formato elíptico. Na face, ocorre também uma perda do volume de massa muscular, especialmente do tecido gorduroso. A estrutura óssea também apresenta mudanças, como a reabsorção de áreas de tecido alveolar e do osso maxilar. Os olhos são um componente central da face e a periórbita é uma das áreas que primeiro apresenta os efeitos da idade. O objetivo da blefaroplastia é restaurar o aspecto jovial e um contorno harmonioso. Na anamnese de um paciente com indicação de blefaroplastia, é necessário pesquisar doenças sistêmicas associadas, medicamentos em uso, bem como história prévia de procedimento cirúrgico, trauma e cicatrizes. O perfil psicológico do paciente deve ser avaliado e levado em consideração ao se optar por qualquer procedimento estético. É comum que a expectativa do paciente seja diferente da do médico. Assim, a ele deve ser oferecido um espelho solicitando que mostre o que não lhe agrada e o que não deseja modificar. Outra opção é tirar uma foto e avaliá-la conjuntamente. Expectativas irreais devem ser discutidas. Durante o exame clínico, deve-se observar o tipo de pele e se há alguma outra alteração da região periocular e região frontal que deva ser corrigida concomitantemente, dentre eles: assimetria de prega palpebral, blefaroptose, ptose de supercílio, ptose dos cílios, retração palpebral, lagoftalmo, prolapso de glândula lacrimal e de bolsa de gordura. Uma avaliação do filme lacrimal é essencial, pois, com diagnóstico de olho seco, um cuidado extra será necessário. Durante o ato cirúrgico, devemos evitar hipercorreção e remoção de músculo orbicular em excesso, o que afetaria uma boa oclusão. No pós-operatório devem ser prescritos lubrificantes com maior frequência. É importante que o paciente tenha conhecimento sobre como a cicatriz evoluirá ao longo do tempo, especialmente aqueles que têm maior potencial de complicações cicatriciais (afrodescendentes e orientais). Além disto, pode-se desenhar com um lápis de marcação o local da incisão para que o paciente já tenha uma noção da sua posição. A documentação fotográfica é parte integrante de qualquer cirurgia cosmética, a fim de comparar o resultado cirúrgico final, sobretudo em pacientes mais exigentes. Deve incluir fotos de frente, perfil 3×4 e vista lateral. Uma padronização das fotos é necessária para esse fim (Figura 1).

Técnica cirúrgica Marcação A marcação é um dos passos mais importantes na blefaroplastia e deve ser feita com o paciente sentado em PPO, baseada na necessidade de cada indivíduo. O cirurgião deve posicionar o supercílio na altura anatômica durante a marcação (Vídeos 1 a 4).

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Capítulo 5 Terço Superior

Figura 1 A e C. Pré-operatório. B e D. Pós-operatório de pacientes submetidas a blefaroplastia superior e inferior.

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A marcação inferior deve preferencialmente coincidir com o sulco existente, que, em mulheres brancas, está 9 a 11mm acima da margem palpebral, no centro pupilar, e, nos homens, 7 a 8mm. Ela inicia medialmente, 5mm acima da altura do ponto lacrimal, e se estende temporalmente 7mm acima da comissura externa. Em seguida, a marcação adquire uma curva superior de aproximadamente 15°, seguindo alguma ruga, e se estende no máximo 15mm do canto externo, dependendo da necessidade (Figura 2A) Em pacientes muito idosos, quando há grande excesso de pele medial, um triângulo de pele superonasal pode ser removido adicionalmente, inclusive ser incorporado à incisão principal (Figura 2B). Uma pinça sem dentes é colocada horizontalmente na marcação inferior, sendo aberta e fechada a níveis variáveis até que a quantidade de pele apreendida faça com que a borda palpebral superior se afaste ligeiramente da borda palpebral inferior. Marca-se, então, um ponto nessa altura. Uma distância mínima de 10mm até o supercílio deve ser respeitada. Essa técnica é conhecida como pinch technique (Figura 2C e D). A pálpebra superior contralateral é demarcada de maneira similar, respeitando qualquer assimetria que possa ocorrer (Vídeo 1).

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Figura 2

Sequência da demarcação cirúrgica conforme texto anterior.

Anestesia Anestesia local com sedação é o método mais frequentemente utilizado na blefaroplastia superior. A solução anestésica preferida dos autores é uma associação de anestésico de ação curta (lidocaína 2% com 1:100.000 de epinefrina) com outro de ação longa, como bupivacaína ou ropivacaína 0,75% na proporção de 1/1. A epinefrina tem um efeito vasoconstritor que melhora a hemostasia e aumenta a duração do efeito anestésico. Pode-se utilizar também a hialuronidase para obter melhor difusão do anestésico nos tecidos e diminuir a distorção destes. Após a infiltração, o local é massageado por 3 a 5min, tempo necessário para o efeito vasoconstritor. Coloca-se uma lente escleral protetora que permanecerá durante todo o procedimento.

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Capítulo 5 Terço Superior

Cirurgia Incisão e remoção de pele podem ser realizados com lâmina fria, radiofrequência, laser CO2 ou agulha de microdissecção Colorado (Vídeos 2 e 3). Pode-se solicitar ao auxiliar que faça uma tração lateral estendendo as marcações. A incisão deve englobar somente a epiderme e inicia nasalmente na marcação inferior e, depois, na superior. Ambas se encontram na extremidade temporal (Figura 3A e B). Durante a remoção da pele, o músculo orbicular pré-tarsal deve ser totalmente preservado e graus variados de orbicular preseptal podem ser removidos, conjuntamente à pele ou em 2 etapas. Hemostasia: apesar do pouco sangramento com o uso da ponteira de colorado, laser CO2 ou radiofrequência para a remoção da pele, todo vaso sangrante deve ser cauterizado a fim de obter uma recuperação mais curta e melhor aspecto no pós-operatório imediato. A remoção das bolsas de gordura é realizada abrindo-se o septo em sua porção nasal com tesoura delicada; faz-se uma ligeira compressão do globo ocular, para que haja prolapso da gordura medial; esta, após clampeada com uma pinça hemostática delicada, será excisada e, em seguida, coagulada junto à pinça hemostática, que só então será aberta (Figura 4A e B). Alternativamente, pode ser retirada com parcimônia dissecando-se o septo que a delimita com agulha Colorado. A gordura mediana deve ser comedida só quando realmente evidente. É importante salientar que não existe bolsa temporal; havendo alguma protrusão nessa região, deve-se à ptose de glândula lacrimal, que deverá ser reposicionada no mesmo tempo cirúrgico, junto a sua loja no rebordo orbitário (Vídeo 4). Deve-se remover quantidades de gordura similares nos dois lados; faz-se controle visual com as bolsas ressecadas em uma gaze.

Figura 3 A. Incisão da pele com lâmina 15. B. Ressecção de pele com agulha de microdissecção Colorado.

Figura 4 A. Abertura do septo. B. Bolsa de gordura medial clampeada.

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Sutura da pele: a linha de incisão inferior é mais curta do que a linha de incisão superior, que forma uma hipérbole. Assim, durante a sutura, é solicitado ao auxiliar que tracione o canto externo a fim de “igualar” o comprimento das duas incisões, o que faz com que a sutura fique mais harmônica. Podem ser feitas com pontos separados, chuleio ou intradérmicas; utiliza-se fio inabsorvível nylon ou prolene 6-0, opcionalmente fio de rápida absorção (vicryl rapide 6-0) ou cola biológica eliminando a necessidade de remoção de pontos. A nossa preferência é utilizar dois pontos simples de ancoragem: um na altura do canto externo e outro no centro da pupila, associado a um chuleio simples. O fio de nossa preferência é o Prolene 6-0, por ser um fio resistente e de baixo coeficiente de fricção, podendo deslizar muito facilmente no momento da remoção dos pontos (Figura 5A e B).

Procedimentos em vídeo Vídeo 1 Marcação da blefaroplastia superior (Filipe Pereira). Vídeo 2 Blefaroplastia superior completa (Filipe Pereira). Vídeo 3 Blefaroplastia superior a laser (Roberto Limongi). Vídeo 4 Blefaroplastia superior com fixação da glândula lacrimal (Filipe Pereira).

Cuidados pós-operatórios Na sala de recuperação, imediatamente após o fim da cirurgia, já iniciamos uso das compressas geladas. Os pacientes são orientados a manter o uso por cerca de 5min a cada hora, e também a elevar a cabeceira nos primeiros 5 dias a fim de diminuir o edema. Deve-se também suspender atividade física por 1 a 2 semanas. As suturas normalmente são removidas após 5 a 7 dias. Utilizam-se pomada oftálmica na incisão 1 a 2 vezes ao dia, por 2 semanas, e colírios lubrificantes por tempo indefinido. Indicamos também o uso de óculos de sol com proteção UV-A e UV-B, a partir do dia da cirurgia, e uso cuidadoso de protetor solar nos 3 primeiros meses após a retirada dos pontos, a fim de prevenir pigmentação. O protetor solar pode ser tonalizante, fazendo com que a cicatriz fique camuflada nas fases iniciais de cicatrização. Quadro de dor intensa ou diminuição da acuidade visual são sintomas não usuais, e o paciente deve ser avaliado com urgência caso ocorram.

Figura 5

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A. Duas suturas de ancoragem com prolene 6-0. B. Sutura contínua com prolene 6-0.

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Capítulo 5 Terço Superior

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Possíveis complicações e como evitá-las Pode-se dizer que a blefaroplastia superior é uma cirurgia segura, com baixa taxa de complicações, especialmente quando realizada por profissional treinado. Daremos uma extensa lista de todas as complicações possíveis neste livro, sendo importante citá-las: Hematoma superficial e equimose. Podem ser decorrentes de sangramento do músculo orbicular ou das bolsas de gordura. Normalmente resolvem espontaneamente e podem ser prevenidos com suspensão de anticoagulante no préoperatório, uma boa técnica cirúrgica e controle da pressão arterial. Deiscência de sutura. A incisão da pele realizada com laser, ponteira Colorado ou radiofrequência diminui o tempo cirúrgico por haver uma coagulação térmica associada ao corte. Entretanto, justamente pela lesão térmica, o tempo de cicatrização pode ser maior, daí a necessidade de deixar os pontos por tempo um pouco maior. Por essa razão, muitos cirurgiões optam pela incisão de pele a frio, com lâmina convencional. Quando a deiscência é muito extensa, há necessidade de nova sutura. Porém, se pequena, pode-se aguardar e intervir somente se, ao final do processo cicatricial, este resultar uma cicatriz inestética. Formação de cistos de inclusão. A formação de pequenos cistos de inclusão ao longo da linha de sutura é decorrente de remanescentes de epitélio após a incisão ou de cauterização muito próxima à incisão. Podem ser removidos com uma agulha no consultório ou, em alguns casos, a remoção é cirúrgica. Epicanto. Complicação decorrente de ressecção de pele medial além do ideal. O tratamento inclui massagem digital com silicone, nos casos discretos, e, em casos extremos, correção cirúrgica com zetaplastia. Sulco profundo. Complicação devido à excessiva remoção de gordura, especialmente a mediana. Lagoftalmo. Um leve lagoftalmo nas primeiras 72h de pós-operatório é aceitável e decorrente de edema. Entretanto, quando persistente, pode ser decorrente de uma cirurgia muito agressiva, com remoção em excesso de pele e/ou músculo orbicular pré-septal. O tratamento indicado é uso de lubrificante com maior frequência e, em casos extremos, enxerto de pele. Ptose. Pode ocorrer no pós-operatório imediato devido a um efeito anestésico no músculo levantador ou a edema. Quando prolongada, essa situação pode ser resultado de um exame palpebral pré-operatório inadequado, com ptose discreta ou sulco profundo subdiagnosticados. Nesses casos será necessária uma correção cirúrgica. Olho seco. Quadro de olho seco preexistente pode agravar no pós-operatório em decorrência do lagoftalmo. Da mesma forma, paciente com um quadro subclínico pode vir a apresentar queixas. Daí a importância de uma propedêutica do filme lacrimal no pré-operatório. Rotineiramente, prescrevemos lubrificantes no primeiro mês. Hemorragia retrobulbar. Evento muito raro pós-blefaroplastia superior decorrente de sangramento excessivo das bolsas de gordura, já que o componente

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intraorbitário é continuação do componente extraorbitário. Sintomas incluem dor intensa e baixa progressiva da visão, que pode levar até a perda irreversível da visão devido à compressão do nervo óptico. A cauterização da bolsa de gordura é de extrema importância na prevenção dessa complicação tão temida. O hematoma deve ser tratado imediatamente após o diagnóstico, pois causa aumento da pressão intraorbitária e intraocular, com consequente isquemia de nervo óptico e da retina, em poucos minutos ou horas podendo levar à cegueira.

O que você precisa saber 1. Valorize muito a anamnese e o exame clínico. 2. Não minimize os riscos cirúrgicos nem a importância da cirurgia. 3. O planejamento da cirurgia, especialmente a marcação da pele, é fundamental para o sucesso da cirurgia. 4. O paciente deve saber que a cicatriz existe, mas pode ser estética ou inestética e que depende do tipo racial e dos cuidados pósoperatórios. 5. A técnica básica é única, mas as variações são muitas e os procedimentos associados podem ser fundamentais para obter resultado excelente, a ser discutido nos próximos capítulos.

Referências Ben Simon GJ, McCann JD. Cosmetic eyelid and facial surgery. Surv Ophthalmol. 2008; 53(5):426-42.

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Capítulo 5 Terço Superior

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Supercílios | Técnicas de Frontoplastia Tatiana Rizkallah Nahas | Marlos Rodrigues Lopes e Silva | Rubem Augusto Fontes de Lima

Introdução e considerações anatômicas O supercílio é responsável por grande parte da expressão e harmonia facial, o que faz com que sua ptose seja muito significativa nos sinais de envelhecimento. Enquanto, nas mulheres, o supercílio é mais alto e arqueado (sendo a parte temporal mais alta que a medial), nos homens ele é mais retilíneo e repousa sobre o rebordo orbitário. A partir dos 30 anos de idade, como parte do processo natural de envelhecimento, começa a ocorrer a queda do terço superior da face; assim, toda vez que vamos avaliar um paciente com dermatocalase, devemos detectar o quanto a queda do supercílio é responsável pela aparência de excesso de pele sobre os olhos. Num estudo observacional realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), foram avaliados 325 indivíduos com idade superior a 50 anos, e verificou-se que 60,8% apresentavam ptose superciliar e 96,5% dermatocalase. Portanto, faz-se necessário o conhecimento das diversas formas de tratamento do reposicionamento superciliar conjuntamente com a cirurgia palpebral; deve-se avaliar os supercílios e as pálpebras como uma única unidade estética. Knize, em 1996, discutiu vários mecanismos que contribuíam para a queda do supercílio e a coloca como o resultado de forças ativas e passivas que atuam sobre a face. As forças ativas correspondem à contração dos músculos depressores da região periocular (corrugador, prócero, depressor do supercílio e orbicular orbital). As forças passivas são a gravidade, o relaxamento do músculo frontal, a redução do volume do tecido adiposo do supercílio e a flacidez cutânea. Para compensar a descida, segue a hiperatividade do músculo frontal, com subsequente hipertrofia muscular resultando em rítides transversais permanentes na testa. Esses fatores precisam ser modificados cirurgicamente para elevar os supercílios adequadamente. A elevação de supercílios é considerada um passo importante para o rejuvenescimento facial superior. Do ponto de vista cirúrgico, a ptose de supercílios apresenta muitas opções terapêuticas e pouco consenso entre os cirurgiões Dessa forma, a avaliação préoperatória é muito importante para determinação da melhor técnica; deve-se atentar para: assimetrias entre uma sobrancelha e outra; quantidade de pelos nestas; tipo de pele do paciente; rugas frontais preexistentes; e até cortes de cabelo (franja), a fim de esconder uma cicatriz pós-operatória. Cada uma dessas técnicas apresenta variantes e, podem ser associadas ao debilitamento dos músculos corrugadores, o que potencializa a elevação do supercílio e melhora o resultado cosmético da cirurgia.

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É fundamental o conhecimento anatômico das regiões frontal e temporal. Dados anatômicos relevantes (Vídeos 5 e 6): Linha temporal. É uma estrutura óssea que separa as áreas da fossa temporal e da frontal, continuando superiormente como linha temporal superior. É palpável por meio dos tecidos moles sobrejacentes. Fáscia temporal. Recobre o músculo temporal e é composta pela lâmina superficial, a qual apresenta 3 camadas, e pela lâmina profunda. A lâmina superficial também é conhecida por fáscia temporoparietal ou SMAS (sistema musculoaponeurótico superficial) Aponeurose epicraniana. Corresponde à gálea aponeurótica; envolve o ventre occipital do músculo occipitofrontal, o seu ventre frontal e o músculo orbicular do olho. A parte desse revestimento fascial do crânio que se estende sobre a fossa temporal é chamada lâmina superficial da fáscia temporal. Estende-se sobre a lâmina profunda da fáscia temporal que recobre o músculo temporal. Zona de fixação. Situa-se na junção da fronte com a fossa temporal. É uma área de aproximadamente 6mm de largura logo medial à linha temporal e sua continuação como linha temporal superior. No interior dessa zona, o periósteo está compactamente fixado ao osso e aos tecidos moles suprajacentes. Ligamento orbital. É uma faixa de tecido conjuntivo que fixa a lâmina superficial da fáscia temporal ao osso. Tem de 6 a 8mm de comprimento e localiza-se na extremidade inferior da zona de fixação, sobre a sutura zigomaticofrontal. Veia sentinela. Corresponde à veia zigomaticotemporalmedial. Poderá ser visualizada passando perpendicularmente entre os planos das lâminas profunda e superficial da fáscia temporal.

Procedimentos em vídeo Vídeo 5 Animação de frontoplastia (Rubem Lima). Vídeo 6 Frontoplastia (Rubem Lima).

A inervação sensitiva da região frontal é derivada do nervo frontal, que é um ramo da divisão oftálmica do trigêmeo. O nervo frontal dá origem aos nervos supraorbital e supratroclear, ainda na órbita. Ao nível do rebordo orbital, o supraorbital se divide em 2 ramos, que seguem em sentido cranial. O ramo profundo é maior, mais lateral e trafega no plano pré-periosteal, a 5mm medial à crista temporal. O ramo superficial segue na face anterior do músculo frontal. Seus ramos são localizados entre 2,2 e 3cm da linha média. O supratroclear emerge da órbita medialmente em relação ao supraorbitário. É bastante ramificado e seus ramos situam-se entre 1,6 e 2,3cm da linha média, ao nível do rebordo orbital. A seguir discutiremos as técnicas: de Knize modificada, lift pré-triquial, subcutânea e elevação direta.

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PARTE

Tratamento das Complicações em Estética Periocular Editora: Suzana Matayoshi Coordenadores: Ivana Cardoso Pereira | Fabricio Lopes da Fonseca

Complicações e Resultados Desfavoráveis em Estética Periocular, 179

9 10

Blefaroplastia em Paciente Idoso com Comorbidades, 183

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Cicatrizes e Fibrose, 191

Insatisfação em Blefaroplastia Superior e Ressecção de Xantelasma, 185 Deiscências, Necroses e Sangramentos, 209 Infecções, 227 Inflamações, 237 Distopias e Irregularidade de Canto Lateral, 249 Retração e Ectrópio Inferior, 261 Diplopia e Retração Palpebral Inferior após Blefaroplastia, 279 Assimetrias em Pálpebra Superior e Supercílios, 285 Preenchimentos, 305 Toxina Botulínica, 321 Fogo em Campo Cirúrgico, 329 Cuidados Essenciais para Prevenir Complicações nas Blefaroplastias, 337

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8 Complicações e Resultados Desfavoráveis em Estética Periocular Autores: Silvana Artioli Schellini | Suzana Matayoshi

Introdução No caso da cirurgia cosmética periocular, é intrínseco o desejo de melhorar a aparência física facial, em busca da beleza e harmonia. O resultado pode ser excelente ou não. Pode haver conflito no entendimento do resultado cirúrgico entre o cirurgião e o paciente. Ressalta-se a importância de o médico verbalizar de forma adequada para que o paciente saiba as limitações e as possibilidades do tratamento cosmético a que irá submeter.-se Tomemos o exemplo de uma paciente idosa candidata à blefaroplastia e com síndrome do olho seco: a cirurgia é conservadora, para evitar ao máximo lesão ocular, preservando o músculo orbicular e ressecando-se o mínimo necessário de pele pré-septal. Nesse caso é perfeitamente aceitável alguma redundância de pele no pós-operatório. O paciente estético puro, sem o componente funcional, entretanto, tem em geral alta expectativa em relação ao resultado. Assim, hipocorreções, persistência de bolsas, assimetrias, são condições nas quais o cirurgião pode reintervir cirurgicamente em época oportuna. Quando falamos em complicação pós-operatória, entretanto, isso já denota uma necessidade de tomada de decisão e ação direta e imediata para melhorar (ou não piorar) o resultado. A complicação pode ocorrer por erro na avaliação, no diagnóstico, no tratamento e na comunicação.

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Minimizando complicações em cirurgias estéticas Apesar de as cirurgias faciais serem muito antigas, nos últimos anos cresceu exponencialmente a procura por procedimentos estéticos, sendo a blefaroplastia superior considerada a cirurgia estética mais realizada no mundo. Com isso, as complicações também aumentaram de forma expressiva. A complexidade de procedimentos a serem utilizados para promover a beleza e aumentar as chances de rejuvenescimento nos dias atuais é muito grande. Os procedimentos cirúrgicos podem ser precedidos ou sucedidos por peelings, dermoabrasão, preenchimentos, tratamentos a laser de diversos tipos, toxina botulínica, além de se ter à disposição técnicas microinvasivas. Porém, todas essas ferramentas precisam de treinamento técnico e expertise para não se tornarem um problema a mais para os cirurgiões. No futuro, os tratamentos combinados, endoscópicos, o uso de biomateriais mais eficientes, a engenharia de tecidos, o uso de células-tronco e outros métodos que ainda não passaram das bases para a área translacional poderão auxiliar mais os médicos a alcançarem o que os exigentes pacientes procuram.

Exame pré-operatório O sucesso dos procedimentos estéticos começa com a consulta pré-operatória, que deve ser muito bem realizada. Procurar saber a expectativa do paciente, a razão pela qual ele procura o procedimento e até onde os procedimentos poderão proporcionar o que ele procura. Há que se ter um ótimo relacionamento com o paciente para ter a colaboração dele, caso ocorra alguma complicação. Os antecedentes do paciente são muito importantes. Procedimentos anteriores, doenças sistêmicas, história pregressa de alergias, medicamentos ou suplementos vitamínicos em uso, aplicação prévia de fillers devem ser investigados. O exame pré-operatório deve ser detalhado. Veja nas linhas a seguir os pontos importantes a serem destacados nas pálpebras superiores e supercílios: •• Posição do supercílio, que deve estar acima da rima orbitária ou coincidindo com ela. •• Posição da pálpebra superior com relação à pupila para descartar possível ptose palpebral superajuntada com o excesso de pele palpebral. •• Posição dos cílios, a presença das bolsas palpebrais superiores e inferiores. •• Avaliar a posição da glândula lacrimal. A ptose do lobo palpebral da glândula lacrimal principal pode levar à falsa aparência de excesso de gordura na região lateral da pálpebra superior. •• Verificar existência de ectrópio, entrópio, lagoftalmia para tratamento conjunto. A pálpebra inferior merece atenção especial: •• Incisões estarão mais visíveis. •• Os procedimentos estarão, na sua maioria, contra a ação da gravidade, podendo resultar em ectrópio palpebral.

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Capítulo 8 Complicações e Resultados Desfavoráveis em Estética Periocular

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•• As bolsas de gordura na pálpebra inferior devem ser avaliadas. •• Situação do sulco nasogeniano e nasojugal, uma vez que há procedimentos relacionados à correção dos bolsões de gordura que podem minimizar a presença desses sulcos. •• Avaliar o grau de flacidez palpebral e se há alterações como flacidez, ectrópio, entrópio, retração palpebral, que mereçam tratamento conjunto. •• Checar se o paciente tem assimetrias faciais e ressaltar a ele a presença dessas assimetrias para que não seja este um ponto que só irá ser verificado no pós-operatório e atribuído ao cirurgião. O exame ocular não deve ser negligenciado. Avaliar a acuidade visual e o campo visual no caso das blefaroplastias, tanto para fins legais como para comprovação de comprometimento funcional. Muito importante é a avaliação do filme lacrimal, avaliar a qualidade e a distribuição do filme, assim como a relação da pálpebra com a superfície ocular. Verificar se há irregularidades na margem e se as pálpebras atuam na distribuição do filme lacrimal de forma homogênea. O paciente que tem olho seco precisa estar ciente de que os seus sintomas poderão aumentar após o procedimento cirúrgico. A fotodocumentação é importante, assim como a discussão dos procedimentos e possíveis resultados. Finalizada a avaliação e com os dados todos coletados, o planejamento cirúrgico deverá ser feito de forma realística e levando-se em conta possíveis complicações, que devem ser discutidas com o paciente.

Procedimento cirúrgico | Passos importantes para prevenir complicações O primeiro passo é fazer a anestesia correta para cada tipo de paciente. Nem todos os pacientes conseguem estar relaxados com anestesia local. Avaliar o estado psicológico do paciente para optar pelo tipo de anestesia. Respeitar a anatomia das pálpebras. Deve haver pelo menos 20mm entre a margem palpebral superior e a porção inferior do supercílio. Não se deve remover pele a mais. O excesso de remoção vai ocasionar lagoftalmo ou ectrópio, podendo ser necessário novo procedimento. A marcação do local das incisões é passo essencial para prevenir possíveis erros. Deve ser feita utilizando compassos ou réguas e com canetas marcadoras de qualidade. Uso de infiltração de anestésicos com adrenalina pode reduzir o risco de sangramento e é muito útil. Porém, no caso de ptoses, levar em conta a ação da adrenalina sobre o músculo de Müller, que pode mascarar o resultado. Muito importante ter um cautério de qualidade e que não induza muito dano tecidual.

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O reposicionamento das bolsas de gordura é um passo essencial na cirurgia estética das pálpebras. Nas cirurgias mais antigas, as bolsas eram removidas. No entanto, com a remoção principalmente das bolsas inferiores, os olhos podem ficar mais “encovados”, prejudicando a estética. Pode ocorrer também a esqueletização das pálpebras pela retirada do músculo orbicular, o que prejudica o fechamento e pode alterar a posição dos cílios. Muito cuidado com a glândula lacrimal principal. Ela não pode ser confundida com bolsa de gordura e removida acidentalmente. O septo orbitário deve ser respeitado. Ele tem a função de reter a gordura orbital e manter em posição os ligamentos palpebrais. Cauterizações excessivas e aberturas amplas do septo palpebral levam a contraturas e deslocamentos das pálpebras, podendo causar ectrópios de difícil tratamento. Lembrar que o canto lateral tem formato de ângulo agudo em jovens e é arredondado em idosos, e que isso pode ser corrigido com cantoplastia lateral durante a blefaroplastia. A cantoplastia é, ainda, mais necessária quando há flacidez, em especial da pálpebra inferior, como forma de prevenir o ectrópio palpebral.

Cuidados pós-operatórios No pós-operatório, há necessidade de utilizar compressas geladas para reduzir o risco de sangramento, hematoma e edema. Limpeza da ferida e remoção das crostas, assim como o uso tópico de pomadas combinadas de antibiótico e corticosteroide, ajudam a reduzir infecções e também a inflamação pós-operatória. O seguimento dos pacientes pode demandar tempo até o completo restabelecimento deles. Na relação médico-paciente, importante destacar que a cirurgia não é o final, a chamada pós-venda, ou seja, os cuidados e disponibilidade do médico que se iniciam no pré-operatório continuam até a alta. Nos próximos capítulos mostraremos vários casos selecionados de complicações, em que serão analisados, de forma sucinta e objetiva, os vários aspectos da condução do caso, rever como e por que acontecem e como fazer para a prevenção.

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9 Blefaroplastia em Paciente Idoso com Comorbidades Autora: Suzana Matayoshi

Relato de caso Paciente do sexo feminino, 87 anos, em seguimento no ambulatório da Oftalmologia por DMR exsudativa, pseudofácica, apresentou-se no Setor de Plástica Ocular devido à queixa de cílios arranhando o olho esquerdo. Queixava-se ainda das bolsas palpebrais inferiores, que gostaria de operar. Ao exame específico, mostrava triquíase (6 cílios na PSOE), com ceratite localizada, dermatocalase superior, ptose leve e bolsas inferiores mais proeminentes do lado esquerdo. Apresentava ainda flacidez horizontal das pálpebras inferiores. Foi submetida à cauterização de alguns cílios por radiofrequência ambulatorial em lâmpada de fenda, sem sucesso (dor e posição). Decidiu-se realizar a cauterização em centro cirúrgico para maior comodidade. A paciente insistiu em “tirar as bolsas” e a “pele” das pálpebras inferiores (Figura 1). Em relação aos antecedentes médicos, a paciente era acompanhada por vários serviços no hospital, com diagnósticos de ansiedade generalizada, depressão, hipertensão arterial, estenose aórtica leve, hipercolesterolemia, anemia ferropriva, doença diverticular de intestino, insuficiência venosa crônica periférica e episódios de esquecimento. No dia da cirurgia, foi admitida no Centro Cirúrgico com PA 150 × 67mmHg, FC de 84bat/min em bom estado geral. No preparo para a cirurgia (após jejum de 11h), a paciente apresentou episódio de confusão mental, agitação e mal-estar geral, sendo então encaminhada ao Pronto-Socorro da Clínica Médica. Foi constatada que a paciente estava desidratada e confusa, com Glasgow 14. Realizada infusão de soro glicosado, a paciente se recuperou. Os exames laboratoriais e cardiológicos mostraram-se normais e a paciente teve alta no final do dia.

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Figura 1 Paciente apresentando triquíase lateral de PSOE, dermatocalase superior e inferior com enoftalmo senil, sulco nasojugal pronunciado e bolsas de gordura.

DISCUSSÃO Trata-se de uma paciente de 87 anos, cuja indicação cirúrgica funcional consistia basicamente em resolver o malposicionamento ciliar do olho esquerdo. A paciente, entretanto, insistiu na blefaroplastia inferior e foi encaminhada para o procedimento. Em serviços universitários e acadêmicos, existe o encontro fácil do paciente que deseja ser operado e o médico que quer operar. Às vezes ocorre pressão do paciente sobre o médico para que a cirurgia se realize. É importante considerar sempre se há ou não indicação clínica, e se o risco vale o benefício. O estado confusional agudo pode ser a primeira manifestação de quadros sistêmicos, como infarto de miocárdio, sepses e desbalanço metabólico. Esses pacientes estão relacionados com aumento de mortalidade peri-hospitalar e aumento de dias de internação. Pacientes idosos, principalmente acima de 80 anos, com múltiplas comorbidades e principalmente com alterações cognitivas, devem receber atenção especial. Muitas vezes são idosos que vêm ao hospital sozinhos, têm episódios de esquecimento, não tem noção do tratamento cirúrgico e do pós-operatório. São pacientes com baixa tolerância ao estresse do ambiente cirúrgico. Não devem estar sozinhos, não ficar em jejum prolongado e, acima de tudo, operar somente quando houver uma indicação cirúrgica precisa e necessária.

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Schenning, Katie J., and Stacie G. Deiner. “Postoperative Delirium in the Geriatric Patient.” Anesthesiology Clinics. 2005; 33(3):505-16.

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10 Insatisfação em Blefaroplastia Superior e Ressecção de Xantelasma Autoras: Suzana Matayoshi | Célia Simões Cardoso de Oliveira Sathler

Relato de Caso Suzana Matayoshi Paciente de 74 anos, com queixa de envelhecimento facial e querendo melhorar a estética facial com o mínimo de intervenção possível (sic). Foi submetida então à blefaroplastia superior conservadora e remoção de xantelasmas da região medial. No planejamento da cirurgia foi levado em conta que a paciente apresentava uma depressão supratarsal importante, principalmente, à esquerda (Figura 1), onde foi removida quantidade maior de pele.

Figura 1

A. Aspecto pré-operatório: xantelasma medial e dermatocalase superior e inferior. Quantidade de pele maior em PSOD. B. Aspecto pré-operatório denota assimetria de sulco, mais profundo e mais alto à esquerda.

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A Figura 2 mostra o aspecto imediatamente após a cirurgia, com a incisão medial oblíqua para englobar o xantelasma. A Figura 3, após 2 meses de cirurgia, mostra melhora da simetria palpebral superior e ausência de xantelasma, bem como de cicatrizes evidentes; entretanto, a paciente estava insatisfeita com o resultado cirúrgico porque, em sua opinião, não havia melhorado nada.

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Figura 2 Aspecto imediatamente após a cirurgia: incisão oblíqua medial para abranger os xantelasmas.

Figura 3 Aspecto 2 meses após a cirurgia.

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Capítulo 10 Insatisfação em Blefaroplastia Superior e Ressecção de Xantelasma

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DISCUSSÃO Célia Simões Cardoso de Oliveira Sathler

Desejo do paciente versus percepção do cirurgião Esse caso é muito semelhante ao de vários pacientes que nos procuram porque se veem envelhecidos, porém, de forma totalmente equivocada, atribuem a aparência envelhecida às alterações que eles enxergam na sua região periocular. O envelhecimento da face, como sabemos, é algo generalizado; ele não ocorre somente nas pálpebras, mas vai desde o remodelamento ósseo, alterações musculares, consumo intenso de gordura do subcutâneo e alterações da estrutura de todas as camadas da pele que se tornam afinadas; com isso temos aparecimento de linhas finas de rugas e sulcos profundos. O não reconhecimento disto pelo paciente é algo perfeitamente normal, mas o que vemos são profissionais da área médica que realizam procedimentos que envolvem a estética, mas que muitas vezes acabam concordando com a solicitação do paciente sem mostrar a ele que a mudança das pálpebras não levaria a um rejuvenescimento facial como um todo, sem explicar-lhe que, para isso, seriam necessários muitos outros procedimentos que atuassem em toda a face. A falta de explicação prévia ao procedimento é o que, muitas vezes, pode causar frustração do paciente e até mesmo levar a processos médicos. A conduta ideal: diante de um espelho, mostrar todas as alterações faciais que o paciente apresenta, explicar a ele esse processo do envelhecimento e deixar bem claro o que ele deve esperar do procedimento periocular solicitado e indicado.

Assimetria de sulco | Como corrigir Diante de um caso com sulco assimétrico, devemos escolher sempre o mais baixo e reproduzi-lo no lado contralateral. Sulcos assimétricos devem ser cuidadosamente examinados, pois, em muitos casos, podemos estar diante de uma ptose palpebral incipiente e discreta. No intraoperatório, ou mesmo diante de um caso já operado, se detectamos uma assimetria de sulco e o paciente não é portador de ptose, é possível corrigir baixando o sulco mais alto. A técnica consiste em fazer uma nova marcação mais baixa nessa pálpebra e retirar uma fina faixa de pele para refazer a sutura, dessa vez mais baixa.

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Cicatriz pós-exérese de xantelasma Alguns cuidados são importantes para termos uma boa cicatrização: o paciente deve estar hígido, não apresentar deficiências vitamínicas nem nutricionais, apresentar hormônios equilibrados e ter hábitos de vida saudável, como, por exemplo, não fumar. Além da técnica cirúrgica, que deve respeitar as boas práticas da medicina, com sutura justa, sem inverter a epiderme e a retirada de pontos no tempo adequado, os cuidados locais são imprescindíveis, como higiene local e hidratação. No pós-operatório imediato, utilizamos pomada antibiótica, como a Epitezan ou Regencel, e, após a retirada de pontos, o Bepantol baby, que apresenta dexpantenol (vitamina B5) e desempenha papel importante na regeneração da epiderme.

Tratamentos alternativos para xantelasma A exérese é o tratamento gold standard do xantelasma, porém, às vezes encontramos xantelasmas de tamanhos que dificultam sua retirada em virtude do risco de retração palpebral ou da necessidade de procedermos à colocação de enxerto de pele no local da sua retirada. Além disso, também não é raro encontrarmos pacientes que não querem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos e buscam alternativas à exérese. É possível fazermos aplicação de ATA (ácido tricloroacético) de 70 a 90% sobre o xantelasma. Há melhora parcial, deste, pois destrói as camadas mais superficiais levando ao seu clareamento; porém, a parte profunda do xantelasma que se encontra na derme não é atingida, o que o mantém no mesmo lugar e isso justifica seu crescimento posteriormente. Também temos a opção de aplicar laser de CO2 ou mesmo fazer cauterização no xantelasma, o que produz uma área cruenta. Esses últimos 2 métodos têm como inconveniência o fechamento da ferida por segunda intenção, o que pode provocar cicatrizes inestéticas.

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Comentário dos Editores

Conforme enfatizado pela Dra. Célia Sathler, é fundamental a comunicação correta entre médico e paciente para o entendimento da cirurgia e suas consequências. Mesmo um resultado tecnicamente correto pode não satisfazer os anseios do paciente. A busca pelo rejuvenescimento facial tem um custo tanto em horas de procedimentos quanto em relação ao aspecto financeiro. Uma blefaroplastia superior isolada não pode substituir um lifting facial seguido de laser. No presente caso, a paciente mostra envelhecimento facial que compreende não somente a dermatocalase superior, mas também ptose de supercílios, perda de volume orbitário, do supercílio e da região malar, além do fotoenvelhecimento. A depressão supratarsal do idoso pode ser ressaltada após a excisão de pele. Alternativas para minimizar o aspecto: •• Manter uma “sobra” de pele para atapetar a região pré-septal. •• Aplicação de ácido hialurônico supraperiostal, transposição de gordura da região medial para a porção central.

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Capítulo 10 Insatisfação em Blefaroplastia Superior e Ressecção de Xantelasma

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Índice Alfabético Os números em itálico referem-se a localizações fora do texto (legendas, tabelas, dísticos, notas etc).

insatisfação em e ressecção de xantelasma, 185 discussão, 187 introdução e considerações anatômicas, 53 técnica cirúrgica, 54 anestesia, 56 cirurgia, 57 complicações e como evitá-las, 59 deiscência de sutura, 59 epicanto, 59 formação de cistos de inclusão, 59 hematoma e equimose, 59 hemorragia retrobulbar, 59 lagoftalmo, 59 olho seco, 59 ptose, 59 sulco profundo, 59 cuidados pós-operatórios, 58 marcação, 54 procedimentos associados à, 78 introdução e considerações anatômicas, 78 conjuntivomüllerectomia, 78 técnica operatória, 79 sutura de Brassiere, 81 técnica cirúrgica, 82

Anatomia do terço superior da face, região frontal e fossa temporal glabela e supercílio, 3 Arcus marginalis, 31 Assimetrias em pálpebra superior e supercílios, 285

B Blefarite e calázio recorrentes após blefaroplastia, 241 relato de caso, 241 discussão, 242 considerações anatômicas, 242 desconforto ocular, 243 diagnóstico diferencial, 243 ressecção de tecidos, 242 Blefaroplastia(s), 41 cuidados essenciais para prevenir complicações nas, 337 incisão, 338 relato de caso, 342 discussão, 343 tratamento das bolsas de gordura, 339 complicações com o, 340 remoção do excesso de retalho, 341 em paciente idoso com comorbidades, 183 relato de caso, 183 discussão, 184 inferior, 85 introdução e considerações anatômicas, 85, 101 procedimentos associados à, 101 técnicas cirúrgicas cantopexias, 104 técnicas cirúrgicas, 104 complicações e como evitá-las, 105 cantoplastias, 102 lateral com retalho dermo-orbicular, 103 tarsal strip, 102 ressecção da margem palpebral, 103 transcutânea, 88 via transconjuntival com transposição de gordura, 91 superior, 53

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Bick técnica, 103 Bolsa de Eisler, 33 Brassiere sutura de, 81

C Canto externo, 33 anatomia do, 33 Canto interno, 29 anatomia do, 29 tendão do, 30 Canto lateral caso de arredondamento de após blefaroplastia, 257 relato de caso, 257 discussão, 258 Cantopexias, 104 complicações e como evitá-las, 105 lateral e suspensão do retináculo inferior, 104 transcantal, 104 Cantoplastias, 102

lateral com retalho dermo-orbicular, 103 Celulite hemifacial com abscesso após preenchimento, 230 relato de caso, 230 discussão, 232, 234 complicações mais comuns, 232 conduta perante as, 233, 235 origem do produto, 232 Cicatrizes e fibrose, 191 Cicatrizes inestéticas em cirurgias palpebrais, 195 cuidados no momento da incisão na pele, 197 discussão, 196 fatores que podem interferir no processo da, 197 formas de tratar uma, 197 relato de caso 1, 195 relato de caso 2, 196 Cirurgia estética periocular anatomia e fisiologia aplicadas à, 1 Cirurgia palpebral complicações cicatriciais em, 198, 202 anamnese, 198 cuidados gerais, 202, 206 fatores que influenciam a cicatrização, 201 perspectivas, 207 processo de cicatrização, 200 técnica cirúrgica, 199 tratamentos disponíveis, 205 Cisto na linha de sutura relato de caso, 191 discussão, 193 recidiva, 194 tratamento, 193 Conjuntivomüllerectomia, 78 técnica operatória, 79 complicações e como evitá-las, 79 dicas, 81 passos cirúrgicos da, 80 Corpo adiposo infraorbital, 41 malar, 41

D Deiscências, necroses e sangramentos, 209 após blefaroplastia, 209 discussão, 210

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relato de caso, 209 cuidados pós-operatórios, 212 métodos, 211 Dermatite por gentamicina, 237 relato de caso, 237 discussão, 239 conduta nos casos de dermatite de contato, 240 cuidados com a ferida cirúrgica, 239 diagnóstico diferencial, 240 Dermatocalase associada a hemangioma para blefaroplastia, 213 relato de caso, 213 discussão, 214 variações de técnicas, 214 Dermopigmentação, 119 caneta de tebori, 122 dermógrafo, 121 introdução e considerações anatômicas, 119 Diplopia e retração palpebral inferior após blefaroplastia, 279 relato de caso, 279 discussão, 281 Discromia e nodulação após preenchimento facial, 305 relato de caso, 305 discussão, 307 aumento de volume e alteração de coloração, 308 condutas na hipercorreção, 311 significado da reação tipo xantelasma, 308 Distopias e irregularidade de canto lateral, 249 pós-blefaroplastia, 249 relato de caso, 249, 250 discussão, 251 tratamento, 253

E Ectrópio inferior lagoftalmo após blefaroplastia, 270 relato de caso, 270 discussão, 271 causas, 271 formas de tratamento, 272, 273 locais para retirar enxerto de pele, 272, 273 pós-blefaroplastia, 266 relato de caso, 266 discussão, 268 avaliação da frouxidão palpebral, 268 tratamento, 268 retração e, 261 Eisler bolsa de, 33

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Estética periocular complicações e resultados desfavoráveis em, 179 cuidados pós-operatórios, 182 exame pré-operatório, 180 introdução, 179 minimizando complicações, 180 procedimento cirúrgico passos importantes para evitar complicações, 181

F Face teço médio da anatomia do, 37 lift do, 96 FAME manobra de, 42 Feixe supraorbitário relações com o, 14 Fios de sustentação, 138 colocação dos fios silhouette soft® complicações e como evitá-las, 143 introdução e considerações anatômicas, 138 método de aplicação, 139 técnica de inserção, 142 Fisiologia dos movimentos palpebrais, piscares espontâneo, reflexo, voluntário e sacádicos palpebrais, 45 Flâmula técnica de, 103 Fogo em campo cirúrgico, 329 relatos de casos, 329 prevenção de em campo cirúrgico, 330 Folículos pilosos do supercílio disposição do, 15 Fossa temporal anatomia da, 3 Frontoplastia técnica de, 61

G Glabela anatomia da, 3

H Hemorragia retrobulbar após blefaroplastia, 222 relato de caso, 222 discussão, 223 analgesia pós-operatória, 225 controle de sangramento no intraoperatório, 225 exame oftalmológico completo, 224 Horner músculo de, 30

I Idoso blefaroplastia em com comorbidades, 183 Infecções, 227 após blefaroplastia, 227 relato de caso, 227 discussão, 228 conduta em caso de, 229 cuidados no momento da cirurgia e no pós-operatório, 228 retirada dos pontos, 229 Inflamações, 237

L Lagoftalmo após blefaroplastia, 297 relato de caso, 297 discussão, 293 Laseres, 145 complicações e como evitá-las, 154 contraindicações gerais para, 146 fracionados, 145 indicações gerais para, 146 introdução e considerações anatômicas, 145 seleção do paciente, 147 técnica de aplicação, 151 efeitos e cuidados pós, 153 resultados, 153 Lift do terço médio da face, 96 introdução e considerações anatômicas, 96 técnica cirúrgica, 98 complicações e como evitá-las, 98

M Margem palpebral ressecção da em pentágono, 103 Micropigmentação técnica de, 123 complicações e como evitá-las, 124 Mímica facial músculos da, 39 Movimentos sacádicos palpebrais, 48 definição dos, 48 mecanismos envolvidos nos relação com o movimento do piscar, 48

N Necrose de pele e deiscência em lift pré-triquial, 219 relato de caso, 219 discussão, 220 escolha da técnica cirúrgica, 220 tipos de sutura, 221

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Índice Alfabético Nervo facial paralisia do após suspensão superciliar por via subcutânea temporal, 300 relato de caso, 300 discussão, 302 drenagem facial, 304 paralisia do, 303 relação do ramo temporal com essa técnica, 303 toxina botulínica, 304 uso de ETNA, 303 ramos do, 39 relações anatômicas com o, 14

O Orbicular oculi músculo, 41

P Pálpebra inferior anatomia da, 23 superior anatomia da, 17 Papila lacrimal, 31 Peelings químicos, 156 combinados, 162 técnica de aplicação, 162 método clássico de, 164 complicações e como evitá-las, 166 contraindicações, 156 indicações, 156 introdução e considerações anatômicas, 156 médios, 161, 164 agentes para, 161 muito superficiais e superficiais, 161, 164 agentes para, 161 profundos, 162 agentes para, 162 Piscares espontâneo, reflexo e voluntário, 45 fisiologia dos, 45 Placa tarsal, 25 Preenchimento(s), 125, 305 anatomia, 127 com gordura irregularidades palpebrais após, 313 relato de caso, 313 discussão, 313 lipoenxertia periorbital, 313 complicações e como evitá-las, 135 facial complicações relacionadas ao, 315 histórico de preenchedores, 126 introdução e considerações anatômicas, 125 técnicas de aplicação, 129 tipos de, 130 Prega palpebral

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assimetria de ajuste de posicionamento, 289 relato de caso, 289 discussão, 290 considerar o efeito Hering, 291 quantificação da altura da borda palpebral, 291 em blefaroplastia de paciente oriental, 285 relato de caso, 285 discussão, 287 diminuição da altura da, 288 posição de cílios, 287 simetria entre lado esquerdo e direito no pós-operatório, 287 uso de Latisse em oculoplástica, 288 Procedimentos minimamente invasivos, 107 Ptose do supercílio cirurgia de correção caso de sangramento após, 216 relato de caso, 216 discussão, 217 palpebral após blefaroplastia, 274 relato de caso, 274 discussão, 275 causas e modo de tratamento, 275 controle do sangramento no intraoperatório, 275 hipo ou hipercorreção em, 293 relato de caso, 293 discussão, 295 contorno palpebral, 295 correção da retração, 296 na correção da retração palpebral na orbitopatia distireoidiana, 323 relato de caso, 323, 324 discussão, 325

Q Quemose, 244 relato de caso, 244 discussão, 245 patogênese, 246 tratamento, 246

R Radiofrequência, 168 complicações e como evitá-las, 175 fracionada, 169 introdução e considerações anatômicas, 168 pulsada, 169 Região frontal camadas da, 4 Região glabelar anatomia da, 8 Região temporal anatomia da, 5

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Retração e ectrópio inferior, 261 pós-blefaroplastia tratamento conservador, 261 relato de caso, 261 discussão, 263 aspectos específicos da técnica cirúrgica, 264 semiologia da pálpebra, 263

S Supercílio anatomia do, 12 folículos pilosos do, 15 planos anatômicos, 12 estruturas que necessitam liberação na cirurgia de elevação do, 13 técnica de elevação direta, 75 cirúrgica, 75 complicações e como evitá-las, 76 técnica de frontoplastia, 61 dados anatômicos relevantes, 62 introdução e considerações anatômicas, 61 técnica de Knize modificada, 63 cirúrgica, 63, 69 complicações e como evitá-las, 67, 70 correção da ptose, 66 cuidados pós-operatórios, 66 dicas, 67 resultados cirúrgicos, 68 técnica subcutânea, 71 cirúrgica, 72 complicações e como evitá-las, 74 Sutura de Brassiere, 81 definição, 81 possíveis complicações e como evitálas, 82 técnica cirúrgica, 82 frontozigomática, 33

T Terço médio, 85 lift do, 96 planos cirúrgicos do, 37 abordagem subperiosteal, 40 anatomia cirúrgica, 38 corpo adiposo infraorbital, 41 corpo adiposo malar, 41 definição da área do, 37 subcutâneo, 40 com abordagem do SMAS, 40 Terço superior, 53 Toxina botulínica, 107, 321 assimetria de supercílios após aplicação de, 321 relato de caso, 321 discussão, 322 complicações e efeitos adversos, 114-117 contraindicações, 110

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cuidados pré e pós-aplicação, 109 diluição, 108 indicações estéticas na região periocular, 110 elevação do supercílio, 113 fronte, 111 glabela, 110 região periorbital lateral, 111 seleção de pacientes, 110 interações medicamentosas, 109 introdução e considerações anatômicas, 107 microbotox, 117 técnica de injeção, 109 Tubérculo de Whitnall, 33

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V Via transconjuntival técnica com transposição de gordura, 91

X Xantelasma ressecção de, 186 cicatriz pós-exérese de, 188 discussão, 187 desejo do paciente versus percepção do cirurgião, 187

assimetria de sulco como corrigir, 187 tratamentos alternativos, 188

W Whitnall tubérculo de, 33

Z Zigomático osso, 33 ramo, 39

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Roberto Limongi | Suzana Matayoshi Patricia Akaishi | Ana Rosa Pimentel

www.culturamedica.com.br

ISBN 978-85-7006-690-9

9 788 570 06 690 9

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Roberto Limongi Suzana Matayoshi Patricia Akaishi Ana Rosa Pimentel

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