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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA, MÁS DE 80 AÑOS DE USO
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA,
MÁS DE 80 AÑOS DE USO
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Quiroga Ortiz, Carlos Sebastián
Médico Residente de Tercer año del Posgrado de Psiquiatría.
Pescador Montiel, Nayla Soledad.
Médico Residente de Segundo año del Posgrado de Psiquiatría.
INTRODUCCIÓN
La terapia electroconvulsiva (TEC) o “electroshock” (terapia convulsiva ECT, terapia de electrochoque, terapia eléctrica anestesio relajante TEAR, terapia de choque) es de los primeros tratamientos biológicos de neuromodulación utilizado en psiquiatría. Su mecanismo de acción ha sido uno de los más controvertidos en medicina, sobre todo en sus inicios. Forma parte de los esquemas actuales de tratamientos para los trastornos del ánimo graves que no responden a tratamiento y de otros trastornos psiquiátricos que suelen ser discapacitantes. Su función consiste en administrar una cantidad dosificada de electricidad en ciertas áreas anatómicas del cerebro con el objetivo de generar una respuesta convulsiva tónico-clónica. Aún quedan interrogantes en su mecanismo de acción especifico, y un importante escepticismo relacionado a la aparición de posibles efectos secundarios que limita su uso a pesar de que en la actualidad es considerado como un tratamiento eficaz y seguro. Existen pocos datos históricos de que los padecimientos neurológicos fueran tratados mediante convulsiones a través de la electricidad. Los primeros registros datan del año 27 a.C. Los Romanos, observaron que las dolencias de cabeza podían ser tratadas mediante corriente eléctrica generada por anguilas 12. En el siglo XVI existieron registros de culturas que empleaban electricidad para atender problemas de mentales, como los misioneros jesuitas en Etiopia que emplearon el bagre eléctrico para sacar el mal de la persona o el uso corriente eléctrica en Francia para tratar la ceguera psicógena.
En 1755 la edición “Electricidad y medicina” publicó un caso de ceguera histérica resuelto mediante tres aplicaciones de descargas eléctricas. Sin embargo, su objetivo no era generar una respuesta convulsiva; por ello su relación con TEC no es clara. Fue en el año 460 a.C. que Hipócrates se percató que las convulsiones que presentaban los pacientes infectados por malaria y los cuales padecían de alguna patología mental, eran sanados tras presentar las crisis, lo que llevó a valorar la relación entre las convulsiones y las enfermedades mentales.
Con el paso de los años surgieron métodos biológicos de tratamiento, en 1927, Sakel, inició el manejo terapéutico con coma inducido por insulina y convulsiones a pacientes con esquizofrenia; sin embargo, observó que dicho método no era terapéuticamente eficaz. Por otra parte, Paracelso en el año 1500, introdujo un método químico para provocar convulsiones mediante la aplicación de alcanfor, con el objetivo de atender procesos psiquiátricos.
En ese entonces el principal método de tratamiento de pacientes ambulatorios era el psicoanálisis; fuera de
Ladislas Joseph Meduna
(Joshi, 2018)
DOPA MINÉR GICADOPA MINÉR GICA
dar sedación y soporte social, poco se podía ayudar a los pacientes hospitalizados, se comienzan a desarrollar terapias físicas como hidroterapia, psicocirugía y terapia convulsiva por inducida por químicos.
No fue hasta 1934 que el neurofisiólogo húngaro Joseph Meduna, introdujo la terapia convulsiva inducida con alcanfor y metrazol. Basado en sus estudios, observó que en pacientes con epilepsia existía mayor concentración de las células gliales en áreas determinadas en comparación con los pacientes con esquizofrenia; por lo sugirió que existía un antagonismo biológico (comparado con los estudios Wagner-Jaureg sobre malaria/neurosífilis) entre la epilepsia y la esquizofrenia, por lo que induciendo epilepsia se lograría tratar la esquizofrenia. En enero de 1934 realizó el primer experimento en un paciente con mutismo y catatonia utilizando inyecciones intramusculares de alcanfor para inducir crisis tónico-clónica generalizadas; a pesar de no tener un efecto inmediato, el paciente empezó a mejorar rápidamente después de la cuarta sesión, pronto recuperó la movilidad, habla y autocuidados. Dos años después Meduna trató alrededor de 100 pacientes de los cuales la mitad tuvieron remisión.
La técnica de Meduna era efectiva pero ineficiente, la convulsiones tomaban tiempo para iniciar, aún cuando se cambió el alcanfor por cardiazol intravenosos; durante los minutos previos a la convulsión los pacientes sufrían de palpitaciones, sudoración profusa, broncoespasmo y una sensación de temor intensa; por lo que médicos italianos Ugo Cerletti y Lucio Bini, quienes conocían los estudios de Batelli, buscaron desarrollar un método distinto para inducir de forma rápida y eficiente una convulsión generalizada mediante corriente eléctrica en el cráneo. En 1938 se implementó en el primer paciente, un hombre de 39 años con esquizofrenia que tenía una conducta desorganizada. Con la aplicación de corriente alterna por menos de medio segundo logran producir la respuesta convulsiva; posterior a 10 sesiones, se logró mejor la condición del paciente consiguiendo su egreso. Tras esta introducción la terapia de choque como fue llamada, tomó gran aceptación en Europa para el tratamiento de la esquizofrenia.
En mayo de 1940, el psiquiatra Douglas Goldman, presentó la terapia electroconvulsiva ante la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Tras este evento numerosos psiquiatras comenzaron a utilizar la TEC en diversas patologías psiquiátricas. Sin embargo; tras la introducción de antipsicóticos, antidepresivos y antimaníacos en el año de 1950, su uso fue disminuyendo. En mayo de 1940, el psiquiatra Douglas Goldman, presentó la terapia electroconvulsiva ante la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Tras este evento numerosos psiquiatras comenzaron a utilizar la TEC en diversas patologías psiquiátricas. Sin embargo; tras la introducción de antipsicóticos, antidepresivos y antimaníacos en el año de 1950, su uso fue disminuyendo. Desde entonces su aplicación fue al declive; sobre todo porque por más de 30 años no se administró anestesia a los pacientes a los que se les administraba la terapia, favoreciendo la aparición de complicaciones como fracturas o eventos cardiovasculares. Este hecho fue generando una perspectiva negativa y desinformativa hacia el procedimiento, tomándolo como vengativo, cruel e inquisitivo; enfatizado por movimientos antipsiquiatría y dramatizaciones de medios de comunicación. Fue hasta 1960 que se incluyeron agentes bloqueadores neuromusculares y relajantes, llamado TEC modificada. A partir de 1980 se ha ido implementando el uso de monitorización cardiaca, electroencefalográfica, anestesia, premedicación y oxigenación que reducen el riesgo de complicaciones cardiovasculares de forma significativa.
Ugo Cerletti
(Tricas)
MECANISMO DE ACCIÓN
Es incierto, aunque han propuesto algunas teorías de las cuales resaltan: •Aumento del flujo de irrigación y metabolismo en la corteza prefrontal dorsolateral, medial y corteza temporal.
•Cambios en el microambiente del parénquima cerebral, aumento de factores angiogénicos, neurogénicos y neurotróficos.
•Modulación de las vías glutaminérgicas y aumento en la expresión de noradrenalina.
•En los efectos electro encefálicos, se observan patrón de ondas lentas, simétricas y sincronizadas
•Aumento en la expresión génica de factores de modulación de neurotransmisores, receptores y antiapoptósicos.
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Con las modificaciones anestésicas y monitorización se considera que el uso de TEC tiene el mismo riesgo que cualquier otra intervención con uso de anestesia general y no tiene una contraindicación absoluta. Aunado a esto, se modificó el tipo de corriente eléctrica con la que se aplicaba el tratamiento; corriente por onda sinusoidal utilizadas por Cerletti y Bini, por ondas de pulso breve; y más recientemente ondas de pulso ultra-breve, que permiten dosificar la corriente eléctrica de forma más similar a como ocurren naturalmente una convulsión (mediante potencial de acción) y la modificación de la técnica de colocación de electrodos para reducir los efectos secundarios cognitivos.
La recomendación para su uso es determinada por un análisis de riesgo/beneficio; en síntomas psicóticos, catatónicos y en el trastorno depresivos mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo. En esto se debe considerar el diagnóstico del paciente, severidad del episodio actual, historial terapéutico, eficacia y velocidad anticipada de acción de TEC en relación con los riesgos médicos; efectos adversos, así como la velocidad de respuesta. Es de esta forma que la Asociación Americana de Psiquiatría considerara la indicación de TEC en uso primario y secundario. El uso primario es recomendado en pacientes con enfermedad severa y/o con riesgo de dañarse o a terceros, principalmente trastorno depresivo mayor y manía aguda. Esto se debe a que se considera un tratamiento de respuesta más rápida y de mayor probabilidad de remisión; por ejemplo, las tasas de respuesta en el trastorno depresivo oscilan entre el 70-80%, considerándose más altas que la respuesta a antidepresivos. Los casos de resistencia, pobre tolerancia a tratamientos, antecedente de respuesta a TEC favorable y población con condiciones sistémicas concomitantes como el embarazo o edad avanzada, pueden valorarse candidatos para TEC de uso primario. Otros factores que se han relacionado con mejor respuesta a TEC son la presentación de síntomas psicóticos en depresión mayor y trastorno afectivo bipolar y síntomas catatónicos.
En el uso secundario, el escenario más frecuente son pacientes que no tuvieron respuesta con otros tratamientos, intolerancia a efectos secundarios, empeoramiento clínico, aparición de conductas suicidas o inanición (renuencia o intolerancia a la vía oral). Aunque para valorar la resistencia a tratamiento se considera el tipo de fármaco, dosis, tiempo, cumplimiento, niveles séricos, efectos secundarios, tipo y severidad de síntomas, resistencia a tratamiento; por lo general se determina después de dos o más pruebas terapéuticas completas. En estos casos la TEC tiene mejor índice respuesta en comparación con otros tratamientos, aunque comúnmente la probabilidad de resultados clínicos pobres es más alta.
Las series agudas de TEC tienen un papel esencial como tratamiento de acción terapéutica rápida, utilizado en casos como el aumento de riesgo suicida, catatonia, desnutrición, resistencia a tratamiento, etc. 18
Terapia electroconvulsiva aplicado con anestesia
(Desilusion.com , 2019)
Pacientes con depresión resistente, depresión con síntomas psicóticos o manía suelen responder positivamente a series agudas. Por otra parte, la TEC de series de continuación (aplicación de TEC en un periodo de seis meses) y la TEC de mantenimiento continua (aplicación de TEC más allá de los seis meses) son considerados a un grupo selecto de pacientes que no toleran los medicamentos o en donde el uso de fármaco fue ineficaz.
Los efectos cognitivos secundarios como la desorientación postictal, la amnesia anterógrada o la amnesia retrograda y las alteraciones cognoscitivas no relacionadas con la memoria; son efectos que dependen de diferentes factores como la ubicación de los electrodos, la dosis eléctrica, la configuración de los parámetros de estímulo o la frecuencia de las sesiones. La aparición de estas complicaciones suele ser transitorios y de corta duración y por lo general no implica ningún problema significativo.
CONCLUSIONES
El uso de la TEC modificada en pacientes con síntomas graves y enfermedad severa; continúa siendo una herramienta terapéutica segura, eficaz e insustituible para estos pacientes. Con el paso de los años y la aparición de nuevas estrategias de aplicación su uso es más seguro y eficiente. Sus objetivos de una respuesta terapéutica rápida, disminución de la disfuncionalidad causada por retardo o agitación psicomotriz, la reducción de tiempos de estancia hospitalaria y por consecuente mejoría en la distribución de recursos humanos y económicos en la atención de salud mental, lo hacen una técnica rentable. Para lograr que se reduzca el estigma negativo con el que la sociedad médica y pública lo relaciona, se debe tener el conocimiento de su utilidad, limitantes e indicaciones precisas; así como procesos específicos para asegurar la seguridad del paciente. Su estudio debe de continuar para esclarecer las interrogantes aun latentes de esta terapia.
