Dental Magazine, октябрь 2013, 10 (118) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(118) октябрь 2013

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ДЕНТАЛЬНАЯ ФОТОГРАФИЯ Достаточно ли стоматологу для съемки одного лишь фотоаппарата? стр. 14 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Методы цветовой имитации зуба в эстетической стоматологии.

Предупреждение внутрибольничной инфекции в стоматологической клинике.

стр. 20

стр. 44

ЭНДОДОНТИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Клиническое применение обтураторов Guttacore при особенностях анатомии корневых каналов.

Гармония белого и красного при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба.

стр. 56

стр. 52

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Немедленная имплантация — оптимальное решение в любых клинических ситуациях. стр. 58

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ортопедическая реабилитация детей и подростков с врожденной адентией с использованием материалов с памятью формы.

Способ лечения одонтогенных компрессионных травм нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств.

стр. 86

стр. 104

слово редактора

Поход за знаниями Дорогие читатели, уважаемые коллеги! Мистер Франклин Вейн, автор великолепного руководства по эндодонтии, которое мне, студенту 4-го курса, посчастливилось приобрести в 1995 году, в прологе писал, что сегодняшние концепции лечения в стоматологии через двадцать лет подвергнутся критике и их место займут другие принципы, на основании которых будут созданы новые методики и технологии. Анализ тенденций, занимающих сегодня господствующее место в отечественной стоматологической сфере, позволяет сделать вывод о том, что отрасль трансформируется не только внутренне, но и глобально меняет направление своего движения. Сегодня, к великому сожалению, мы вынуждены констатировать, что выпускники стоматологических факультетов отечественных вузов выходят из стен alma mater недостаточно подготовленными. Ставка делается на последипломное образование. «Ученичество» как явление, снова занимает серьезное место в профессиональной среде и для многих молодых стоматологов это единственная возможность стать специалистом. Спрос порождает предложение и, если сравнивать ситуацию в сфере постдипломного стоматологического образования, которая существовала пять лет назад и то, что происходит сегодня, то отчетливо виден невероятный рост рынка образовательных мероприятий. Финансовая емкость данного сегмента впечатляет. Образование — вот основной тренд современной стоматологической отрасли. За последние двадцать лет «главный вопрос русской интеллигенции», который звучал примерно так: «На что купить оборудование, чтобы работать?» изменился. Теперь он звучит так: «Кто будет работать на этом оборудовании?». Теперь уже всем понятно, что основу специальности составляют грамотные практики. Люди, которые не будут дискредитировать технологии, разработанные учеными, просто потому, что они невежды. Сегодня у нас есть бюджеты, есть выбор, доступ к любому оборудованию и всем мировым технологиям... у нас есть все, кроме компетентного специалиста. Компетентность — вот ключ от следующей двери, которую мы должны открыть, чтобы двигаться дальше. В нашем журнале собраны лучшие образовательные мероприятия, проходящие по всей стране. Отрадно сознавать, что и мы являемся частью этого «похода за знаниями». Хочется верить, что мы снова станем «самым читающим народом», ведь кроме курсов, конференций и семинаров есть много прекрасных книг, выпущенных нашими авторами, а также иностранных, переведенных на русский язык. Отдельно следует отметить, что периодические издания, которых в стране издается около семидесяти, также несут большой объем интереснейшей, актуальной информации для специалистов всех уровней — от студентов и до самых продвинутых профессионалов. Большую популярность, по данным Digital Publishing Suite, приобрели интерактивные версии нашего журнала для iPhone, iPad и планшетов на базе Android. И это тоже способ получения знаний, очень удобный и... очень модный!

С уважением, всегда ваш Антиной Сумелиди, главный редактор журнала Dental Magazine

Содержание

Слово редактора

Новости

ЭСТЕТИКА В СТОМАТОЛОГИИ Морфология

10 Э стетика полости рта. Базовые принципы. Часть 2. К. Д. Чавушьян

Дентальная фотография

14 Д остаточно ли стоматологу для съемки одного лишь фотоаппарата? Е. А. Пачина

Анапластология

18 А напластологическое протезирование лица. Жан де Куббер

Терапевтическая стоматология

20 М етоды цветовой имитации зуба в эстетической стоматологии. И. К. Луцкая

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Менеджмент в стоматологии

28 О собенности применения рекламных средств в частной стоматологической практике (на примере Казани). Е. Н. Силантьева

Рентгенология

Эндодонтия

56 К линическое применение обтураторов Guttacore при особенностях анатомии корневых каналов. А. В. Зорян

Имплантология

58 Н емедленная имплантация — оптимальное решение в любых клинических ситуациях. С. Васильев

Детская стоматология

72 П рименение технологии лазерной диагностики кариеса KaVo DIAGNOcam в детской практике. О. А. Мельникова

Анестезиология в стоматологии

76 Анестезиология для стоматологов. А. Кохан

Ортопедическая стоматология

82 И мплантация при утрате нижних резцов. Часть 2-я. Н. И. Васильев

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Детская стоматология

86 О ртопедическая реабилитация детей и подростков с врожденной адентией с использованием материалов с памятью формы. Часть 2-я. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, А. С. Пуликов

Заболевания СОПР

32 Р адиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях. Часть 2. М. А. Чибисова

98 И ндекс кератинизации мукозального эпителия в диагностике и лечении пациентов с красным плоским лишаем. Л. Р. Мухамеджанова, Е. С. Леонтьева, Л. Б. Фролова

Асептика и антисептика

Терапевтическая стоматология

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Челюстно-лицевая хирургия

Хирургическая стоматология

44 П редупреждение внутрибольничной инфекции в стоматологической клинике. С-С. З. Хубаев, Э. Х. Эдаева

46 К ератокистозная одонтогенная опухоль. Клинический случай и обзор литературы. Ганс Ульрих Брауэр, Йорн Штретер, Альбрехт Фёрнцлер

Ортопедическая стоматология

50 Д вухсекционный консольный адгезивный несъемный протез в качестве альтернативы ортопедическо-ортодонтическому лечению. Описание клинического случая. Elham Emami, Annie St-Georges, Pierre de Grandmont

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Терапевтическая стоматология

52 Г армония белого и красного при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба. Л. А. Лобовкина, А. М. Романов

102 Проявления соединительнотканной дисплазии в полости рта у спортсменов. И. И. Беляев 104 Способ лечения одонтогенных компрессионных травм нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств. С. В. Сирак, А. В. Елизаров, И. А. Копылова

Имплантология

110 Удовлетворенность пациента от лечения имплантатами (результаты долговременного 10-летнего группового исследования). Бьярни Е. Пьетурссон, Йанис Кароуссис, Уолтер Бюргин, Урс Браггер, Никлаус П. Ланг 119 Образование 140 События «Дентал Экспо». Крещение журнала 142 Подписка

Выходные данные

Над номером работали: Главный редактор

Исполнительный директор

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Ирина Кухаренко,

Оксана Немцова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

o.nemtsova@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Директор по развитию

Менеджер по рекламе и подписке

Вера Сидорова,

Оксана Орфаниди,

Елена Копыл,

v.sidorova@dentalmagazine.ru

o.orfanidi@dentalmagazine.ru

e.kopyl@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Литературный редактор

Менеджер по рекламе и подписке

Александр Бендарский,

Сабина Бабаева

Анна Корытова,

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

a.korytova@dentalmagazine.ru Старший менеджер по рекламе

Верстка

Кристина Крюкова,

Менеджер по мониторингу

Михаил Кузнецов

k.kryukova@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко,

Генеральный директор

Менеджер по рекламе

Борис Зубов,

Елена Бобер,

Разработка дизайна

b.zubov@dentalmagazine.ru

e.bober@dentalmagazine.ru

Алексей Шимульский

a.schevchenko@dentalmagazine.ru

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. А. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 473 от 15.10.2013 г. Дата выхода: 16.10.2013 г. Тираж 5 000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

новости

Самая маленькая электрическая зубная щетка для детей

Она значительно меньше обычной электрической щетки для детей и может быть использована с первого дня жизни малыша. Согласно Brush-Baby, щетка создана специально для младенцев и

детей младшего возраста, так как многие родители считают, что обычные зубные щетки слишком большие для их чад этого возраста. Щетка имеет мягкую щетину и размером не больше ногтя мизинца. Компания рекомендует пользоваться такой зубной щеткой начиная с момента прорезывания зубов. «BABYSONIC — по-настоящему первый продукт по уходу за полостью рта для детей младшего возраста. Дизайн и размер щетки отличают ее от всего того, что уже есть на рынке, а тот факт, что ее головка вибрирует, а не вращается, как у обычных щеток, делает ее безопасной и приятной для ребенка», — объясняет Доминик Тиллен, основатель компании. «Интерес к этому продукту со стороны родителей и продавцов был просто ошеломляющим», — говорит она.

Кариес против рака

Капы и бронхиальная астма

Ученые обнаружили, что люди с повышенной заболеваемостью кариесом зубов меньше подвержены риску развития плоскоклеточного рака головы и шеи.

Недавнее исследование показало, что один из элементов защитной спортивной экипировки может приводить к развитию заболеваний.

Brush-Baby, специалист по детским продуктам для ухода за полостью рта, объявил о выходе самой маленькой электрической зубной щетки, теперь доступной на рынке во всем мире.

Чтобы проверить связь между кариесом и плоскоклеточным раком головы и шеи, ученые из Университета Буффало провели стоматологическое обследование 399 пациентов с диагнозом «первичный плоскоклеточный рак головы и шеи» и 221 здорового пациента контрольной группы. Они обнаружили, что среднее количество зубов, пораженных кариесом, с коронками, пломбами и прошедших эндодонтическое лечение было значительно ниже у больных раком, чем у пациентов контрольной группы. Собрав анамнестические данные, ученые выяснили, что распространенность плоскоклеточного рака головы и шеи была ниже среди участников с большим количеством пораженных кариесом зубов и установленных коронок. Какой механизм лежит в основе взаимосвязи между плоскоклеточным раком головы и шеи и кариесом, не до конца понят учеными, однако они полагают, что причиной являются молочнокислые бактерии, вызывающие деминерализацию твердых тканей зуба, поскольку формирующаяся в ответ иммунная реакция может оказывать подавляющее воздействие на раковые клетки. Исследование Dental Caries and Head and Neck Cancers было опубликовано на сайте Head and Neck Surgery journal.

Американские ученые подтвердили что бактерии, размножающиеся на поверхности спортивных кап могут стать причиной развития многих заболеваний. Согласно результатам исследования, проведенного учеными Медицинского центра Университета Оклахомы, спортсмены вдыхают находящиеся на капах микроорганизмы, что может привести к развитию бронхиальной астмы. «Большему риску подвержены спортсмены, болеющие астмой или имеющие ослабленную иммунную систему, так как увеличение количества бактерий в полости рта может только усугубить ситуацию», — говорит стоматолог Бетани Дженсен. Чтобы предотвратить такое развитие событий, достаточно содержать капы как можно более чистыми. «Понятно, что это не является основным приоритетом для спортсменов, а многие даже не задумываются об этом. Тем не менее такие простые меры, как обычное ополаскивание капы водой или очищение ее щеткой с последующим ополаскиванием, могут не только сохранять капу, но и поддерживать полость рта в здоровом состоянии», — говорит д-р Дженсен. Стоматологи также рекомендуют с целью дезинфекции помещать капы в антисептический раствор и производить их замену при ощущении раздражения слизистой оболочки полости рта.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

новости

Амальгамовые пломбы выделяют ртуть в организм человека

Регенеративная эндодонтия сохраняет зубы подростков

Результаты недавно опубликованного исследования показали, что концентрация ртути в моче людей, имеющих пломбы из амальгамы, значительно превышает средние показатели.

Известный эндодонтист Джулиан Вебер использует новую процедуру, позволяющую эндодонтистам сохранять зубы с несформированной верхушкой корня, не прибегая к традиционным методам лечения корневого канала.

Канадские ученые воспользовались данными благотворительной программы по предотвращению хронических заболеваний для выявления взаимосвязи между количеством запломбированных амальгамой зубов у человека и уровнем содержания ртути в его моче. В исследование были включены 2137 человек. Концентрация ртути в моче (измеряемая в мкг/г креатинина) была статистически выше у участников исследования с пломбами из амальгамы, при этом средняя разница составляла 0,55 мкг/г креатинина. Уровень содержания ртути был также статистически выше у участников с пломбами из амальгамы после приема препаратов, использующихся для выведения ртути из крови и тканей. Концентрация ртути в моче людей, имеющих семь и более поверхностей зубов, запломбированных амальгамой, на 30—50 % превышает уровень содержания ртути у людей, не имеющих амальгамовых пломб. Полученные данные согласуются с результатами предыдущих исследований, определивших, что семь поверхностей зубов, покрытых амальгамой, представляют опасный уровень воздействия паров ртути. Исследование опубликовано на сайте Journal of Occupational Medicine and Toxicology.

Джулиан объясняет: «Метод основан на восстановлении пульпы в корневом канале, что приводит к продолжению процесса формирования корня. На первом этапе лечения проводится дезинфекция канала, а затем стимулируется кровотечение из заапикальных тканей, приводящее к заполнению канала кровью. Образующийся сгусток содержит структурные элементы и стволовые клетки новой пульпы, способствующие формированию зуба». Актуальность новой методики, предназначенной для лечения подростков в возрасте от 7 до 16 лет, основана на том, что около 25 процентов подростков получают травматические повреждения передних зубов. Джулиан говорит: «Травматические повреждения зубов с несформированной верхушкой корня представляют серьезную проблему в эндодонтии, приводя со временем к потере многих зубов». Джулиан уже использует новый метод лечения. Он заявляет: «Отличительной чертой нового метода является то, что лечение может быть завершено всего за два приема, отстоящих друг от друга на четыре — шесть недель. Закрытие верхушки корня происходит постепенно, но, что более важно, корень по-прежнему продолжает формироваться, сужая пространство корневого канала и способствуя сохранению природной прочности зуба». Это отличается от традиционного метода апексификации, который предполагает использование гидроксида кальция для создания твердого барьера на верхушке несформированного корня. Недостатки этого метода заключаются в том, что процесс запечатывания верхушки корня может длиться до 18 месяцев и приводит к прекращению формирования зуба. Недавно появившийся материал MTA позволяет выполнять апексификацию за один прием. Однако при использовании обоих материалов дентинные стенки корня остаются тонкими и хрупкими, а долгосрочный прогноз вследствие этого неопределенным.

Лечение апноэ благоприятно отражается на внешности Ученые Мичиганского университета обследовали 20 взрослых пациентов с СОАС, сопровождающимся повышенной сонливостью в дневное время. Цифровые снимки лиц участников исследования были сделаны с помощью 3D-видеокамеры до и после двухмесячного курса CPAPтерапии. Изображения были проанализированы компьютерной программой для оценки характеристик лица, также 22 добровольца сравнивали и оценивали изображения (до и после) по таким параметрам, как сосредоточенность, молодость и привлекательность.

Результаты исследования показали, что 68 процентов добровольцев, оценивавших изображения, указали, что на фотографиях, сделанных после лечения, лица всех участников исследования выглядели более сосредоточенными. 76 процентов оценили лица на фотографиях, сделанных после лечения, как более привлекательные, а 64 процента — как более молодые. Анализ изображений также выявил послелечебное уменьшение объема лобной поверхности, которое может быть связано с изменением перемещения жидкостей в организме в ночное время, и уменьшение покраснений под глазами и на щеках. Ученые отмечают, что это первое исследование, использующее для оценки изменений внешности после лечения СОАС цифровую фототехнику, и первое исследование, доказывающее, что эти изменения внешности могут восприниматься другими людьми.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ

ВЕДУЩИЙ РУБРИКИ

К. Д. Чавушьян

врач стоматолог-ортопед, директор центра имплантологии и эстетической стоматологии Da Vinci (Ставрополь) Дорогие друзья, спешу в очередной раз поздравить вас с выходом в свет нового журнала Dental Magazine. Его появление предоставляет нам массу возможностей для реализации идей, связанных с профессиональным ростом, общением, получением полезной информации. Открывая рубрику эстетической стоматологии, прошу обратить внимание на постоянно увеличивающийся интерес к этой теме. Особенности современного общества однозначно демонстрируют нам необходимость владения исчерпывающей информацией и возможности удовлетворить непростые пожелания многих пациентов. Очевидно, что на сегодняшний день практически все стоматологические издания, концепции ведущих ученых, новые материалы и оборудование направлены на достижение максимальной эстетики полости рта. Говоря об эстетике в стоматологии, необходимо подчеркнуть, что эта тема сложна, но притом чрезвычайно интересна и перспективна. Сложность, на мой взгляд, заключается в огромном количестве эстетических характеристик лица пациента, и в частности полости рта; методиках, которыми должны владеть доктор и зубной техник, а также неповторимости клинических случаев. Интерес к этой теме постоянно нагнетают средства массовой информации, а также модные тенденции. Ведь, например, в XVIII веке показывать зубы при улыбке было не просто немодно, а считалось признаком плохого тона. Времена изменились... Перспективность очевидна. Однозначно, что нужно делать работы все красивее и красивее. Направленный в эту сторону вектор развития современной стоматологии подтверждает все вышесказанное. Страницы журнала предоставляют уникальную возможность для обмена опытом и совершенствования знаний. Получая в руки журнал, читатель, как правило, оказывается перед фактом размещенной там информации. Считаю, что это не совсем так. Наоборот, предлагаю посмотреть на это с другой стороны и обратить внимание на будущие номера, часть контента в которых пока свободна. Там может разместить клиническую, интересную и практически значимую информацию абсолютно любой читатель. Друзья, двери редакции всегда открыты!

Продолжая серию статей на тему эстетики полости рта, в этом номере журнала остановлюсь на таком параметре, как конфигурация резцового края.

Конфигурация резцового края В момент реставрации зубов такой важный параметр, как дизайн режущего края резцов, часто остается незамеченным. Невнимательное отношение сопровождается неправильной его конфигурацией и, следовательно, неэстетичным внешним видом. Существуют три компонента, которые нужно учитывать (Pascal Magne, Urs Belser. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: a biomimetic approach. 2002: 90—93).

Общий контур Подавляющее большинство пациентов стремятся выглядеть моложе (Ronald Goldstein. Change Your Smile. Chicago: Quintessence, 1984.). Со временем происходит изнашивание резцового края и его редукция. В связи с этим у пожилых пациентов он имеет форму прямой линии или обратной дуги. Аналогичный эффект наблюдается у лиц с ортодонтической патологией, с дефектами твердых тканей зубов и с некачественно изготовленными реставрациями (рис.1). Это приводит к потере гармонии между зубами и мягкими тканями (Rufenacht Cr. Fundamentals of Esthetics. Chicago: Quintessence, 1990: 67—134) и создает ощущение непривлекательной улыбки. У молодых пациентов, а также у пациентов без патологических изменений в области передней группы зубов резцовые края имеют форму «чайки» (рис. 2). Это происходит вследствие доминирования центральных резцов, а также разного размера и формы всех зубов фронтальной зоны. При этом, если провести линию, соединяющую режущий край клыка и латеральный угол центрального резца, боковой резец должен находиться апикальнее этой линии (рис. 3). Следовательно, в момент реставрации передних зубов можно их сделать как более, так и менее эстетичными.

Межрезцовые углы За счет разной формы и расположения фронтальных зубов можно выделить межрезцовые углы (рис. 4). Они оказывают большое влияние на определение пространства, располагающегося за зубами. Это пространство выглядит более темным по сравнению с зубами и подчеркивает их доминирование при улыбке. Занимаясь реставрацией передних зубов, для достижения максимального эстетического результата, необходимо следить за симметричностью формы межрезцовых углов левой и правой стороны.

Толщина Толщина зубов и, соответственно, их режущих краев влияет на привлекательность улыбки. Так, толщина, например, центрального резца на границе между средней и режущей третями естественных зубов варьируется от 2,5 мм до 3,3 мм (Chiche GJ, Pinаult A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence, 1994: 53—73). Увеличение или уменьшение этого расстояния при восстановлении зубов неминуемо приведут к ухудшению их внешнего вида. В следующих статьях будут подробно разобраны другие базовые принципы эстетики полости рта.

октябрь, 2013, 10 (118)

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ ДЕНТАЛЬНАЯ ФОТОГРАФИЯ

Достаточно ли стоматологу для съемки одного лишь фотоаппарата?

У Е. А. Пачина

врач-стоматолог, частная практика, клиника Da Vinci (Ставрополь)

важаемый читатель, вот и пришло время написания второй статьи о фотографии в стоматологии. Мы уже разобрались, зачем стоматологу фотоаппарат, частично выяснили, какая фотоаппаратура ему необходима. Подробнее эти вопросы будут неоднократно освещаться как в этой, так и в последующих статьях. Сначала хотелось бы остановиться на принадлежностях для дентальной съемки.

Ретракторы мягких тканей Чтобы получить качественные внутриротовые фотоснимки, в первую очередь нам будут необходимы ретракторы мягких тканей. Щеки и губы на фотографии не должны закрывать зубы и десны. Поэтому сложно переоценить значение этого аксессуара. Итак, какой ретрактор выбрать? На стоматологическом рынке их представлено огромное множество — различающихся как по форме, цвету, материалу изготовления, так и по стоимости (рис 1.) Для фотографирования необходим такой, который будет хорошо выполнять ретракцию мягких тканей, эстетично смотреться на фотографии, не будет отвлекать на себя внимание, не будет давать дополнительных бликов, будет простым и удобным в использовании. Не все ретракторы отвечают этим требованиям. Лучше всего для этих целей подойдут прозрачные пластиковые (рис. 2). Преимуществом обладают ручные ретракторы (рис. 2б), поскольку они удерживаются пациентом, и он самостоятельно контролирует силу, с которой происходит ретракция мягких тканей. Если его правильно проинструктировать, то это облегчит работу, освободив руки ассистента.

Зеркала для дентальной фотографии Следующий важный аксессуар — зеркало для дентальной фотографии. Зеркало помогает нам заглянуть в полость рта и запечатлеть те элементы ротовой полости, которые не видны при прямом зрении. Интраоральное зеркало имеет принципиальное отличие от обычных зеркал, используемых в повседневной жизни. У внутриротового зеркала имеется наружная отражающая поверхность, тогда как у других зеркал отражающей является внутренняя. У последних это обстоятельство приводит к двойному лучепреломлению, что влияет на получаемое в результате изображение (рис. 3 а, б). Дентальные зеркала можно классифицировать по материалу изготовления. Они представлены следующими вариантами: стекло, пластик, полированный металл. Металлические зеркала изготавливают в основном из стали, хрома, титана и редкоземельного драгоценного элемента — родия. Родий позволяет создать комбинацию яркости изображения и его натуральной цветности. В результате получается качественное неискаженное изображение. При изготовлении стеклянных зеркал также используют родий, его наносят на наружную поверхность стекла. Для каждого вида съемки требуется определенная форма и размер зеркала. Стандартный набор зеркал для внутриротового фотографирования: • зеркало для фотографирования окклюзионной поверхности зубов, • зеркало для фотографирования боковых групп зубов, • зеркало для фотографирования язычной и небной поверхности зубов (рис. 4 а, б, в). Некоторые зеркала оснащены ручками из нержавеющей стали, их наличие позволяет удерживать зеркало таким образом, чтобы пальцы ассистента не попадали в кадр. Универсальную ручку для зеркала можно приобрести и отдельно (рис. 5). Ниже представлены некоторые советы при использовании дентальных зеркал в полости рта. На зеркальном отражении в центре должны быть только нужные зубы или участок зубов, слизистой и т. д. Края зеркала должны быть едва или вообще не видны на фотоснимке.

ОКТЯБРЬ, 2013, 10 (118)

На фотографии не должно быть видно пальцев ассистента, держащих зеркало. Зеркала с ручками имеют преимущество. Пациент проинструктирован дышать через нос во время съемки. Запотевание на поверхности зеркала можно предотвратить, если ассистент будет согревать зеркало или направлять воздух из пистолета на его поверхность. Необходимо максимально аккуратно обращаться с зеркалами, поскольку они очень быстро могут прийти в негодность из-за ошибок в процессе эксплуатации. Не рекомендуется протирать зеркала бумажными салфетками, для этих целей лучше использовать мягкую ткань или ватные тампоны. Также не следует класть зеркало после использования в лоток вместе с остальными инструментами. Все это может привести к появлению царапин на зеркальной поверхности. А некачественное зеркало может испортить любой снимок.

Рис. 1. Различные виды ретракторов.

Фотоконтрастеры Теперь немного о фотоконтрастерах. В первую очередь они помогают запечатлеть прозрачность режущего края, на черном фоне лучше визуализируются внутренние эффекты зуба. Не стоит также забывать и о том, что использование контрастеров позволяет сделать изображение более презентабельным как для пациентов, так и для публикаций, презентаций. Дентальные снимки, сделанные на черном фоне, в последующим требуют меньшей обработки. Фотоконтрастеры имеют различную форму, и у каждой свое предназначение. Контрастеры для сьемки фронтальных зубов. Контрастеры для окклюзионной съемки. Контрастеры для сьемки боковых групп имеют меньший размер и более узкую форму (рис. 6, 7 а, б). Изготавливают фотоконтрастеры из разных материалов: анодированного алюминия, алюминия с тефлоновым покрытием, нержавеющей ковкой стали, покрытой черным силиконом, пластика и др. Практически все контрастеры, кроме того, который используется для окклюзионной фотографии, можно изготовить в домашних условиях. Для этого необходимо вырезать их из черной пластиковой папки. Таким образом можно сделать их разных размеров и форм. Теперь предлагаю снова вернуться к вопросам фототехники. В этой статье постараюсь раскрыть тему, касающуюся выбора формата для сохранения избражения во время съемки и непосредственно самого места хранения полученных изображений на фотокамере.

Рис. 2. Ретракторы мягких тканей, используемые для дентальной фотографии.

RAW или JPEG ? Вопрос, в каком формате сохранять фотографии — RAW или JPEG, — знаком каждому, кто не единожды держал в руках фотокамеру. Нужно понимать, что RAW и JPG — это разные форматы, созданные для разных задач. И каждый из них обладает своими плюсами и минусами. Самое главное — решить для себя, что важнее: возможности, которые дает RAW, или простота и совместимость JPG? Чтобы сделать правильный выбор, предлагаю сравнить сильные и слабые стороны каждого формата. Любой JPEG-снимок получается после обработки RAW и перевода (конвертации) в JPG-формат с соответствующим коэффициентом сжатия. Сжатие применяется для уменьшения объема конечного файла и зависит от целей получения снимка. Конвертация RAW может выполняться после съемки фотографом в специальной программе, а также непосредственно в фотоаппарате перед записью на карту памяти. Снимая в JPG, сразу получаем готовую картинку. Фотографии JPG занимают меньше места, нежели RAW- или TIFF-файлы. Для просмотра JPG не требуется специальных программ. Цвета на фотографиях будут сразу именно такие, какими их видит камера.

Рис. 3а. Керамическая накладка, сфотографированная на зеркале с наружной отражающей поверхностью.

Минусы Возможности для дальнейшей обработки значительно меньше, нежели при съемке в RAW. Потеря качества при обработке формата JPG. При печати или использовании фотографий в большом формате это будет заметно. При съемке в JPG теряется проработка мелких деталей в кадре.

Рис. 3б. Две культевые штифтовкладки сфотографированы на зеркале с внутренней отражающей поверхностью.

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Рис. 4: а — зеркало для фотографирования окклюзионной поверхности зубов; б — зеркало для фотографирования боковых групп зубов; в — зеркало для фотографирования язычной и небной поверхности зубов.

Чтобы получить действительно качественные фотографии, нужно снимать несколько дублей с разным балансом белого и выставленной экспозицией. Таким образом, уже кажется сомнительным преимущество JPEG в размере файла. Для качественных снимков все равно придется запасаться флеш-картой. Формат RAW — «сырой», он требует последующей конвертации в JPG. При съемке в RAW в файл с фотографией сохраняется вся информация с матрицы фотоаппарата. Именно благодаря этой «сырости» имеются обширные возможности в обработке.

Плюсы RAW дает безграничные возможности обработки. Прежде всего, это возможности для работы с цветом. При съемке в «сыром» формате можно не задумываться о таких параметрах, как баланс белого, его можно будет скорректировать во время обработки на компьютере. При съемке в RAW в файле сохраняется дополнительная информация, используя которую, можно «достать» детали изображения из пересвеченной или темной области кадра. Из RAW-файла можно конвертировать изображение в любой формат, будь то JPG-файл низкого разрешения для публикации в Интернете или TIFF-файл большого разрешения для широкоформатной печати.

Минусы RAW-файл занимает намного больше места как на флешке фотоаппарата, так и на жестком диске компьютера. RAW-файлы нельзя сразу отправить в печать или опубликовать в Интернете.Для просмотра и конвертации RAW-файлов нужно использовать специальные программы.Конвертация и обработка «сырого» формата отнимают драгоценное время врача. Если же все-таки пока не удалось определиться с форматом сьемки, то на фотоаппарате можно включить функцию одновременной съемки и в RAW, и в JPG. Рис. 5. Универсальная ручка для удерживания зеркал.

Рис. 6. Контрастеры для окклюзионной съемки.

Рис. 7: а — контрастеры для съемки фронтальных зубов; б — контрастеры для съемки боковых групп зубов.

Критерии выбора карты памяти для фотоаппарата Обладатели цифрового фотоаппарата рано или поздно сталкиваются с проблемой выбора карты памяти. Даже если в устройстве уже есть несколько мегабайт или даже гигабайт встроенной памяти, для сохранения фотографий и видеороликов все равно понадобится флеш-карта большого объема с высокой скоростью записи. Это только на первый взгляд может показаться, что все карты памяти одинаковые. На рынке фототехники огромное количество фотокамер, различных как по устройству, так и по производителю, поэтому при покупке карты памяти обязательно нужно уточнить формат, с которым работает именно ваш фотоаппарат. Важными характеристиками при выборе флеш-карты являются объем и скорость записи. Объем карты памяти определяет, сколько снимков или минут видео можно записать на нее. Объем, занимаемый файлом с изображением, напрямую зависит от количества сохраненных в нем мелких деталей, то есть от качества снимка. Если снимать не в JPG, а в «сыром» формате RAW, то места понадобится еще больше: от 12 до 30 Мб на один кадр. Поэтому если планируется снимать и фото, и видео, стоит выбрать объем карты памяти 16—32 гигабайт. Скорость записи и чтения карты влияет на скорость работы фотоаппарата, ведь при сегодняшнем разрешении объем каждого снимка достигает нескольких мегабайт, поэтому запись только одного фото на карту может занять несколько секунд. Учитывая этот факт, лучше выбрать более быстрые карты памяти: около 30 Мб/с. Используя более медленные флеш-карты, вы можете упустить интересный кадр, пока ваша камера записывает предыдущие снимки. На сегодняшний день появились разновидности SD флеш-карт памяти со встроенными внутри карты аппаратными элементами поддержки Wi-Fi-технологии. Эта карта будет незаменима во время стоматологического приема. Снимок записывается на карту памяти и моментально отправляется на компьютер, на котором установлена прилагающаяся к флеш-карте программа. Через несколько секунд доктор и пациент могут видеть фотоснимок на мониторе компьютера. Эта карта добавляет фотокамере возможности беспроводного девайса. Во всех остальных случаях, чтобы импортировать файлы с карты памяти на компьютер, необходимо, чтобы он имел слот для установки карты памяти. При его отсутствии необходимо будет приобрести card-reader. О том, как пользоваться аксессуарами для интраоральной съемки, будет рассказано в следующей статье.

Розничная цена — 725 000 руб. Спецпредложение — 600 000 руб.

Эстетическая стоматология Анапластология

Анапластологическое протезирование лица Жан де Куббер

главный инженер компании Zaventem, Бельгия

рассматриваемом случае из-за повторного развития рака врачам пришлось удалить у пациента часть лица, включая правый глаз, скуловую кость и верхнюю челюсть. Разумеется, в результате всех операций внешность пациента была значительно изуродована, что серьезно повлияло на качество его дальнейшей жизни; кроме того, его случай был настолько редким, что традиционная медицина не могла ничего предложить ему на тот момент. К счастью, он смог положиться на команду, лечившую его, в которой работал и бельгийский анапластологист Жан де Куббер.

Пациент согласился на предложенное врачами решение, которое смогло изменить его жизнь в лучшую сторону. В свою очередь, команда смогла положиться на мнение клинических инженеров и предлагаемые ими современные технологии для реализации разработанной концепции, что дало поистине ошеломляющие результаты.

Наилучшее решение сложных задач Поскольку существовал риск того, что рак может развиться снова, многие варианты терапии, которые могли быть предложены в качестве решения в случае, если бы лицо было изуродовано из-за травмы, были исключены. Единственным вариантом оставалась анапластология, процедура, которая проводится специалистами, использующими кремний для воссоздания ушей, носов и глазниц у людей, страдающих от врожденных дефектов, пострадавших от травмы или рака. Данным случаем занялся Жан де Куббер, анапластологист с более чем 25-летним опытом, международной репутацией эксперта в своей области (иногда в шутку называемый дедушкой эндопротезирования) и пятью патентами, связанными с его именем.

Сочетание высокопрофессиональных навыков с инновационными технологиями Данный случай немного отличается от большинства ввиду своей сложности: отсутствует не только мышечная ткань, но также вся кость. Другими словами, перед инженерами компании Materialise стояла задача воссоздать отсутствующую кость путем отзеркаливания здоровой стороны лица пациента и цифровой разработки кости для замены (модель которой будет воссоздана в качестве титанового 3D-отпечатка). Пациент легко сможет поместить этот каркас в нужное место благодаря магнитным имплантатам, располагающимся согласно хирургическому плану, разработанному совместно с хирургом Жаном де Куббером и инженером компании Materialise. В дальнейшем к каркасу могут быть подсоединены зубные протезы, для того чтобы пациент снова мог самостоятельно пережевывать пищу.

октябрь, 2013, 10 (118)

Затем снова был применен эффект зеркального отражения для воссоздания отсуствующей мышечной ткани пациента. Поскольку использование титанового 3D-отпечатка цельного каркаса не помогло добиться реалистичности при воссоздании отсутствующих тканей, слепок был использован в качестве подспорья, что облегчило подготовительные и завершающие этапы. Клинические инженеры подкорректировали отзеркаленное изображение, указав точное количество необходимого материала, и Жан де Куббер точно знал, сколько кремния ему понадобится для изготовления протеза. Благодаря тому, что часть протеза была отпечатана в 3D, Жан де Куббер впоследствии смог получить каркас и форму.

Обмен опытом с другими врачами Пациенту не удалось в полной мере получить запланированное лечение из-за повторного развития рака. Однако команда, занимавшаяся поиском решения проблемы, создала демо-версию модели*, чтобы показать другим врачам те невероятные результаты, которых можно достичь при успешном сочетании таланта, опыта и технологических возможностей.

* Внешность модели была изменена, чтобы сохранить личность пациента в тайне. Иллюстрации предоставлены Жаном де Куббером. Оригинал статьи на www.craniomaxillofacial.materialise.com/cases/anaplastology-modelpresented-jan-de-cubber-cce-zaventem-belgium.

Рис. 1—3. Муляж, выполненный де Куббером.

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Методы цветовой имитации зуба в эстетической стоматологии И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Н. В. Новак

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

ехнические приемы, используемые в эстетической стоматологии, зависят как от свойств современных материалов, так и от клинических проявлений патологии твердых тканей зуба. Применение фотоотверждаемых композитов существенно расширяет возможности терапевтического лечения зубов с обеспечением высокого качества цветовых характеристик реставрации. Так, если пломбирование осуществляет всего лишь закрытие полости, то реставрирование позволяет восстановить зуб в первоначальном виде. При этом для покрытия преимущественно вестибулярной поверхности зубов используются виниры (ламинаты).

В свою очередь, реконструкция предусматривает коренную перестройку с целью улучшения, усовершенствования при значительном нарушении формы, размеров, изменении положения зуба, наличии дефектов зубных рядов. Частным случаем являются адгезивные мостовидные протезы (АМП), которые позволяют решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях. Важнейшую роль в эстетической стоматологии играет цветовая имитация естественного зуба. Так, при наличии пигментированных участков используется цветонейтрализующая техника. Цветовосстанавливающая техника требуется при наличии выраженных индивидуальных особенностей зуба. Цветокорригирующая применяется при моделировании исходно отсутствующих отделов зубного ряда (зуба или его части). В основе цветовой имитации лежит техника классического реставрирования зуба, первым этапом которой является моделирование основы реставрации, включающее контуры геометрической формы дентина, с четким обозначением боковых и нижних границ дентинного слоя. Второй этап предполагает формирование признаков принадлежности зубов к стороне (проявление признака отклонения корня в полости рта, признаков кривизны и угла коронки). Третий этап — воспроизведение индивидуальных особенностей зуба.

Рис. 1. Признаки принадлежности зуба к стороне 1 — признак отклонения корня зуба; 2 — признак угла коронки.

Рис. 2. Индивидуальные особенности формы коронки зуба: пришеечная выпуклость зуба и угол наклона режущего края.

Рис. 3. Фрактура левого латерального резца верхней челюсти.

Рис. 4. Установлены парапульпарные штифты.

октябрь, 2013, 10 (118)

С помощью воображаемых пересекающихся под прямым углом линий (двух вертикальных и двух горизонтальных) необходимо разделить вестибулярную поверхность зуба на сегменты, что позволит на практике более четко определить топографическое положение того или иного элемента морфологии. Восстановление крупных деталей строения необходимо осуществлять опаковыми оттенками композита. Основным ориентиром при работе является граница прозрачной эмали зуба. Кроме того, необходимо следить, чтобы толщина опаковых слоев не превышала количества утраченного дентина. Процесс восстановления цвета и формы зуба в ходе изготовления эстетической реставрации можно подразделить на следующие этапы. I этап: создание базы, или основы, для последующего моделирования морфологических элементов зуба Одним или двумя опаковыми оттенками моделируют непрозрачную основу реставрации. Используя плоскую гладилку, слой пломбировочного материала помещают в придесневую зону. Следующий слой накладывают поверх предыдущего и распределяют в разных направлениях, перекрывая часть отпрепарированного дентина. Боковую поверхность основы не доводят до контакта с соседним зубом на 0,5—1,5 мм в соответствии с типом прозрачности эмали. В области режущего края разница может достигать 2 мм. Созданная база должна быть практически плоской и занимать не более 2/3 площади всей вестибулярной поверхности. II этап: моделирование признаков принадлежности зуба к стороне В верхнем топографическом ярусе формируется признак дистального смещения вершины зубодесневого контура (рис. 1.1). Порцию опакового композита наносят в верхне-средний участок, близко к границе с десной, а затем смещают несколько дистально, прижимая к десневой стенке полости. Выпуклость вестибулярной поверхности формируется опаковым композитом основного цвета. Для этого в верхнем среднем участке опаковый слой распределяется равномерно от центра к периферии. Для воссоздания признака кривизны коронки порция опака наносится в виде валика на границе мезиального и срединного участков и сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной области. В нижнем ярусе моделируют признак угла коронки с учетом степени его выраженности (рис. 1.2). При этом мезиальный угол моделируется путем наложения порции композита в области мезиальной нижней трети коронки зуба. Распределяют пломбировочный материал по направлению к режущему краю и мезиальному контуру, с приданием углу нужной формы — обычно приближается к прямому. Дистальный угол формируется аналогично порциями композита, наносимого на дистальный нижний сегмент. III этап: воссоздание индивидуальных особенностей зуба Опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Вблизи центрального придесневого участка зуба наносят порцию эмалевого композита и разглаживают от центра к периферии, формируя пришеечную выпуклость (рис. 3). Для воспроизведения рельефа вестибулярной поверхности каждый вертикальный валик восстанавливают по отдельности эмалевыми оттенками пломбировочного материала. Порцию композита помещают на границу центрального и мезиального отделов и аккуратно разглаживают движениями гладилки,

Рис. 5. Парапульпарные штифты в 22 зубе изогнуты с учетом анатомических особенностей резца.

Рис. 6. Травление твердых тканей зуба.

Рис. 7. На штифты нанесен текучий опаковый композит.

Рис. 8. Сформирована основа из опака.

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

смещая валик мезиально. Аналогичным образом необходимо смоделировать эмалевый валик с противоположной стороны, смещая порцию фотополимера дистально. Эмалевыми оттенками осуществляют моделирование проксимальных скатов и контактных поверхностей. Прозрачным оттенком композита покрывают всю вестибулярную и боковые поверхности с учетом типа прозрачности эмали, моделируют режущий край и углы коронки. Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный ингибированный кислородом слой, контурируется форма и рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.

Цветонейтрализующая техника Показаниями к использованию цветонейтрализующей техники являются обширные дефекты с выраженной пигментацией дентина, наличие прокладок интенсивного цвета, использование штифтов. Приводим конкретный клинический случай: скол латерального резца нарушает функцию и эстетику зубного ряда (рис. 3). Предполагается изготовление прямого полного винира. Моделирование реставрации требует сочетания реконструкции с коррекцией цветовых характеристик, в том числе, типа прозрачности эмали. В данном случае используется техника цветонейтрализации. Важнейшее значение имеет планирование размеров, формы, рельефа, включающее одонтометрию и одонтоскопию. Поскольку основными элементами морфологии зуба, определяющими его эстетику, служат параметры групповой принадлежности, геометрическая форма вестибулярной поверхности, признаки стороны, индивидуальные особенности, в том числе форма зубодесневого контура и режущего края, протяженность контактов между зубами, тип макрорельефа, на этом этапе определяется топографическое положение каждого элемента морфологии. В верхнем ярусе описывается смещение вершины десневого купола в дистальную сторону. В среднем отделе зуба выявляется слабовыраженный признак кривизны коронки. Признак угла коронки также слабо определяется. Из индивидуальных особенностей планируется практически ровный режущий край, равномерный прозрачный слой. Первый этап — очищение зубов от налета — осуществляется пастой, наносимой на специальную щеточку. Зубы тщательно промываются струей воды. Следующий этап — подбор нужных оттенков пломбировочного материала — проводится при естественном, а затем искусственном освещении по специальным эталонам. Опаковым полимером планируется заполнить основной объем дефекта, чтобы избежать прозрачности создаваемой конструкции. Эмалевые оттенки используются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности. Эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу. Проксимальные участки и режущий край соответствуют цвету рядом стоящих и антагонирующих зубов. Необходимо сравнивать вблизи режущий край зуба и эталона, таким же образом оцениваются пришеечная область и область экватора, боковые поверхности зубов. Каждый раз зуб-эталон подбирается до полного совпаден ия его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента. В данном случае в процессе работы будут

Рис. 9. На основу из опака нанесены эмалевые слои композита Grandio SO (VOCO).

Рис. 10. Готовая реставрация.

Рис. 11. Скол зуба в области режущего края 11 зуба, имеющего белые пятна гипоплазии.

Рис. 12. Травление препарированных тканей зуба.

октябрь, 2013, 10 (118)

использоваться 4 шприца композиционного материала Grandio SO (VOCO) — ОА3, ОА2, А2 и прозрачный. Препарирование зуба под винирное покрытие начинается с обозначения границы будущей реставрации. Для этого шаровидным бором на эмали наносится борозда глубиной не более 0,5 мм. Твердые ткани зуба иссекаются на толщину будущего винира. Язычная поверхность препарируется грушевидным, а боковые — тонким бором (жало москита). Затем края сглаживаются мелкозернистым алмазным бором. Реставрация фронтальных зубов с фрактурами коронок осуществляется с применением парапульпарных штифтов. При выборе диаметра пина обращается внимание на толщину дентина между полостью зуба и эмалево-дентинным соединением. Длина штифта подбирается в зависимости от глубины дефекта. Во избежание перфорации полости или стенки зуба пины вводятся на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба, параллельно оси зуба, при этом длина над- и поддесневых частей одинакова. Специальным бором (сверлом) формируется в дентине канал. Парапульпарные штифты устанавливаются на малых оборотах микромотора (500—1000 об./мин.) с помощью машинного мандрела (рис. 4). После введения штифта на определенную глубину хвостовик, отделяемый от штифта тонкой перемычкой, обламывается (рис. 3). Штифты изгибают специальным инструментом (Pin Bender) (рис. 5). На отпрепарированные поверхности помещается кислотный гель, который смывается водой через 15—30 секунд (рис. 6). Зуб просушивается с сохранением слегка влажного дентина. На протравленные области тонким слоем наносится adhesive-bond, распределяется струей воздуха, полимеризуется галогеновой лампой. После использования адгезива сразу же начинается заполнение дефекта. На штифты наносится опаковый текучий композит Grandio Heavy Flow (VOCO), нейтрализующий их металлический цвет, и тонким инструментом распределяется равномерно, с вытеснением пузырьков воздуха (рис. 7). Полимеризуется светом галогеновой лампы. Отпрепарированный дентин и участки между штифтами заполняются фотополимером. Более глубокие слои наносятся желтоватых оттенков, ближе к цвету дентина. Последующие — светлее, подобные эмали. Толщина опаковых слоев не превышает количества утраченного дентина и не нарушает тип прозрачности. Основным ориентиром при работе с опаковым материалом является граница прозрачной эмали зуба (рис. 8). Для наложения эмалевого слоя оставляется 0,5 мм свободного места по всему объему реставрации с прозрачным режущим краем шириной до 1,0 мм. Моделирование углов коронки осуществляется в нижнем ярусе с учетом степени их выраженности: дистальный угол по размерам существенно не отличается от мезиального. Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала (рис. 9). Формируется зубодесневой контур и пришеечная выпуклость. Прозрачный материал распределяют с учетом индивидуального типа прозрачности эмали (рис. 10). Сразу после изготовления эстетической конструкции производится ее обработка: удаляется тонкий гибридный слой, конту-

Рис. 13. Дефект заполнен опаковыми и эмалевыми слоями фотополимера.

Рис. 14. На поверхность композита нанесена краска белого цвета в соответствии с «картой цветового поля» центрального резца.

Рис. 15. Реставрируемая поверхность покрыта тонким слоем прозрачного композита.

Рис. 16. Готовая реставрация совпадает по цвету с соседними зубами.

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

рируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Для шлифования и полирования вестибулярной поверхности с сохранением созданных морфологических элементов используются боры и полировочные головки. Обработка проксимальных поверхностей производится штрипсами с различной абразивностью. Зубы покрываются тонким слоем фторсодержащего лака.

Цветовосстанавливающая техника Применение цветовосстанавливающей техники имеет следующие показания: дефекты кариозного и некариозного происхождения в зубах, имеющих цветовые акценты (пятна гипоплазии). Клинический случай представлен травматическим дефектом зуба, имеющего меловидные пятна (рис. 11). Последовательность изготовления конструкции предусматривает соблюдение основных этапов работы с фотополимерами. При устранении дефектов кариозного и некариозного происхождения в отдельных зубах, имеющих цветовые акценты (слабовыраженные пятна гипоплазии или флюороза), необходимо воспроизведение этих индивидуальных особенностей. Обработка зуба осуществляется в соответствии с требованиями адгезивного препарирования. Механически очищается поверхность зуба, подбираются опаковые, эмалевые шприцы композита и оттеночные красители (белые, желтые). Свои особенности имеет процесс выбора цветовой гаммы композита. После обычной оценки оттенков эмали и дентина путем сравнения с эталонами дополнительно подбирают краситель (color), совпадающий по тону с окраской пятен. Вручную на экране компьютера подробно воспроизводится схема-зарисовка — «карта цветового поля» поверхности эмали. Алмазными и твердосплавными борами осуществляется препарирование. После адгезивной подготовки дефект заполняется опаковыми цветами композита (рис. 12, 13). Одновременно формируются основные анатомические макроструктуры зуба (геометрическая форма, признаки принадлежности стороне). В процессе изготовления конструкции наложение опаковых слоев производится строго в пределах объема, занимаемого дентином. Если опаковая зона композита по толщине будет превышать объем дентина зуба, то при последующей обработке могут быть сошлифованы не только эмалевый слой, но и нанесенные пигменты. Далее опаковый слой покрывается эмалевыми оттенками, заканчивается формирование контуров и микрорельефа зуба. После фотоотверждения эмалевого слоя на поверхность наносится выбранный краситель в соответствии с «картой цветового поля» (рис. 14). Для этого на кончик специальной кисточки или эндодонтического файла без избытка набирается материал и легкими касаниями наслаивается на поверхность отвержденного композита. Фотополимеризация осуществляется в течение 20 секунд. Следующим обязательным этапом является покрытие красителя тонким прозрачным слоем композита, что будет препятствовать в дальнейшем вымыванию оттеночного пигмента из реставрации при еде и чистке зубов (рис. 15). Последующая обработка, полирование, покрытие фторпрепаратами осуществляется обычным образом. В процессе контурирования реставрации необходимо сохранить слой, несущий основные пигментные признаки зуба (рис. 16).

Рис. 17. Некачественные пломбы в области центральных резцов верхней челюсти, диастема, тремы, микродентия и поворот по оси латеральных резцов.

Рис. 18. Зубы после препарирования.

Рис. 19. Травление препарированных твердых тканей зубов.

Рис. 20. Нанесен опаковый композит.

октябрь, 2013, 10 (118)

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Цветокорригирующая техника Показаниями к применению цветокорригирующей техники являются наличие широкого промежутка между зубами (диастема, трема, непрорезавшийся зуб), редукция зуба, малая высота коронки. В этих случаях выбор цвета остается за стоматологом., поскольку необходимо моделировать конструкцию, включающую исходно отсутствующие отделы зубного ряда (зуб или его часть). Клинический случай представлен наличием широкого промежутка между зубами (диастема), редукцией и поворотом латеральных резцов (рис. 17). Предусматривается механическое очищение всех поверхностей зубов от налета, поскольку реставрации будут распространяться на проксимальные и частично небную области. Важную роль играет выбор оттенков композита, придающих реставрации естественный вид. Опаковый тон должен соответствовать основному цвету дентина. Эмалевый подбирается сравнением эталона с интактными участками зуба. Для формирования мезиальной поверхности следует взять прозрачный эмалевый оттенок композита. В медицинской карте (на мониторе компьютера) рисуют схему, отражающую имеющуюся форму и размеры зуба, а затем параметры планируемой реставрации, указывают предполагаемые изменения: увеличение мезиодистальных размеров центральных резцов, перевод геометрической формы в прямоугольную путем моделирования стертого режущего края, признак угла, изменение формы придесневого купола зуба, расширение зоны прозрачности на мезиальных участках. Препарирование осуществляется на вестибулярной и мезиальной поверхностях. Вся «заинтересованная» площадь после обработки мелкозернистым алмазным бором промывается струей воды, просушивается (рис. 18). Адгезивная система используется в соответствии с инструкцией (рис. 19). После фотополимеризации адгезива сразу начинается моделирование реставрации. Первая порция опакового материала гладилкой среднего размера наносится на срединно-мезиальную область. Прижимая композит к отпрепарированной поверхности, разглаживают его от центра к периферии, фотополимеризуют (рис. 20). Опаковый композит в итоге должен занять такой объем, чтобы эмалевый слой составил на вестибулярной и мезиальной поверхностях около 0,5—1,0 мм. Эмалевыми слоями моделируется индивидуальный рельеф. Прозрачный слой (I) покрывает эмалевый оттеночный композит на толщину 0,5 мм. В области мезиальных контактов ширина прозрачного слоя может составлять 1,0 мм. Обработка реставрации и покрытие зуба фторлаком выполняются обычным образом (рис. 21). Значительная редукция зуба также предполагает использование цветокорригирующей техники. В ходе работы увеличивают размеры редуцированных зубов (рис. 22). Высота реставрации будет соответствовать длине коронки симметричного зуба или на 0,5—1,0 мм короче центральных резцов (поскольку речь идет о латеральных). Ширина реставрации должна соответствовать расстоянию между зубами, расположенными рядом с редуцированным (рис. 23). Покрытие фторлаком небной поверхности, границы зуба с реставрацией и рядом стоящих зубов обязательно. Применение различных видов цветотехники позволяет изменить оттенки цвета, степень прозрачности, осуществить коррекцию зубного ряда, воссоздать индивидуальные особенности, отвечающие требованиям современной эстетической стоматологии.

Рис. 21. Готовые цветокорригирующие реставрации на центральных резцах, устранена диастема.

Рис. 22а. При пломбировании латеральных резцов изменяют их размеры и положение в зубной дуге: реставрация правого резца.

Рис. 22б. При пломбировании латеральных резцов изменяют их размеры и положение в зубной дуге: опаковым фотополимером сформирована дентинная основа 22 зуба.

Рис. 23. На центральных резцах воспроизведены цвет и оптические свойства зубов. Восстановлены контактные пункты, углы зубов, увеличены размеры латеральных резцов.

октябрь, 2013, 10 (118)

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Особенности применения рекламных средств в частной стоматологической практике Е. Н. Силантьева

к. м. н., доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «КГМА Минздрава России»

егодня в Казани более 600 стоматологических клиник (негосударственных, ведомственных, муниципальных), из которых главная доля приходится на частный сектор, ориентированный на людей со средним и высоким достатком. Мы живем в обществе избыточного количества товаров, полном похожих компаний, нанимающих людей со схожим базовым образованием и квалификацией, которые одинаково мыслят, производят схожие товары и услуги, одинаковые по качеству и стоимости.

Е. А. Абраева

врач стоматолог-терапевт ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 7» г. Казани

М. В. Горячева

заведующая ортопедическим отделением, врач стоматологортопед ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 7» г. Казани

Осведомленность о конкурентах говорит и о наличии стратегии как инструмента управления в деятельности руководителей исследованных стоматологических фирм.

В результате в коммерческой стоматологии предложение превышает спрос, поэтому вопрос привлечения клиентов для платной зубоврачебной практики является ключевым. В современной научной литературе приводится большое количество публикаций о том, как привлечь и удержать пациентов в определенной клинике. Вот еще одна статья на эту тему. Некоторые руководители частных стоматологических организации полагают, что первоочередная роль в «раскручивании» их поликлиники отводится оптимально сконфигурированной рекламной кампании [1]. Однако, на наш взгляд, целесообразнее начинать развитие с ориентировочно-исследовательских действий, заключающихся в обнаружении близко расположенных конкурирующих стоматологических клиник и кабинетов и изучении их слабых и сильных сторон. В этом случае уместно применять SWOT-анализ. Название «SWOT» происходит от сокращения английских слов: Strengths — силы, сильные стороны; Weaknesses — слабости, слабые стороны; Оpportunities — возможности; Treats — угрозы, опасность. Акроним SWOT был впервые введен в 1963 году в Гарварде на конференции по проблемам бизнес-политики профессором Кеннетом Эндрюсом [3]. Поскольку SWOT-анализ в общем виде не содержит экономических категорий, его можно применять к любым организациям, отдельным людям и странам для построения стратегий в самых различных областях деятельности. Это достаточно простая и популярная методика, позволяющая оценить последствия достижения коммерческих целей различных стоматологических организаций, при идентификации которых важно руководствоваться знанием, формируя понимание окружающей конкурентной среды [5]. Интуитивно каждый из нас пользуется SWOT-анализом достаточно часто, но мало кто самостоятельно доводит подобную оценку до логического завершения [4]. Для того чтобы выполнить SWOT-анализ, руководитель клиники должен тщательно проанализировать свои внутренние ресурсы, возможности, а также слабые стороны, понять, что он может сделать, а что он сделать не может. Критическая оценка этих пунктов необходима для разработки плана действий для будущего развития стоматологического бизнеса. Сильные стороны — это то, что получается исключительно хорошо. Или сильной стороной может быть какое-то преимущество клиники, например месторасположение, высококачественное оборудование, уникальные услуги, часы работы, профессиональный уровень и многое другое. Слабыми сторонами является то, что понижает удовлетворенность пациентов, настрой персонала, репутацию, продуктивность. Это то, что не должно делаться в работе: нельзя заставлять пациентов долго ждать, навязывать лечение и т. д., а также то, чего не хватает клинике: повышение квалификации сотрудников, сетевая работа с врачами, исследование рынка. Это упущенные аспекты, такие как профилактика, система повторного лечения, оформление и дизайн. Возможности — это то, чем в данный момент в клинике не занимаются, но могли бы сделать для увеличения дохода и роста клиники. Угрозы — это все, что может помешать в достижении поставленных целей. Правильно проанализировав все факторы и составив SWOT-матрицу, можно наглядно увидеть все возможности и стратегии развития стоматологической клиники. Проведя такой подробный анализ, сразу видишь и потери [2]. Получив и сведя воедино столь ценную информацию, можно использовать ее для принятия решения о том, стоит ли приступать к реализации

октябрь, 2013, 10 (118)

Таблица № 1 Категория руководителей стоматологических фирм

Абсолютное число (%)

Способны подробно описать конкурентов фирмы (название, местонахождение, сильные и слабые стороны по сравнению с фирмой респондента).

94 (37,4 %)

Способны приблизительно описать конкурентов фирмы (название, местонахождение, сильные и слабые стороны по сравнению с фирмой респондента).

139 (55,4 %)

Неспособны описать конкурентов фирмы (название, местонахождение, сильные и слабые стороны по сравнению с фирмой респондента). Итого

определенной рекламной кампании или нет, поможет ли данная рекламная акция привлечь желаемое количество пациентов или нет. Если экономическая цель все-таки не была достигнута и результаты не оправдали потраченных рекламных ассигнований, то стоит вернуться к предыдущим пунктам и сделать более углубленный анализ микроконъюнктуры рынка с увеличением количества факторов, влияющих на процесс принятия пациентами решения о выборе стоматологической клиники. Цель исследования — установить закономерности использования стоматологическими клиниками рекламных стратегий, выработанных на основании проведенного SWOT-анализа и направленных на привлечение пациентов. Материал и методы. Для получения информации нами был проведен опрос 251 руководителя стоматологических клиник в Казани по специально составленной анкете. При анализе собранной информации использовалась статистическая обработка материалов с вычислением коэффициента корреляции Фишера, Спирмена с применением компьютерных программ описательной статистики Windows XP. Результаты исследования. В рамках проверки гипотезы об использовании руководителями стоматологических клиник SWOT-анализа и соответственного понимания концепции «ключевого» пациента мы просили перечислить конкурентов и указать их сильные и слабые стороны. Результаты приведены в таблице № 1. Большинство руководителей частных практик знают о своих конкурентах, об их преимуществах и недостатках. Осведомленность о конкурентах говорит и о наличии стратегии как инструмента управления в деятельности руководителей исследованных стоматологических фирм. Чтобы добиться успеха, руководитель клиники должен быть способен ответить на ряд важных вопросов: кто входит в нашу текущую клиентуру? каковы наши потенциальные пациенты? сколько их? где они находятся? Каким образом наша клиника может охватить их наиболее эффективно? где они в настоящее время получают услуги, которые мы готовы им предложить? можем ли мы предложить им что-нибудь, что не в состоянии предложить им наши конкуренты? если да, то что? как мы можем убедить их, что им следует иметь дело с нами? На просьбу описать портрет типичных, желаемых пациентов, на привлечение которых ориентируется фирма, были получены схожие ответы с вопросом о конкурентах. Полученные данные представлены в таблице № 2. В целом опрошенные руководители уделяют достаточно внимания анализу клиентуры своих клиник. Более того, можно сделать предположение о наличии некой стратегии, ориентированной на привлечение той или иной категории пациентов. Далее методом анкетирования мы провели оценку использования различных рекламных средств руководителями частных стоматологических фирм. В результате исследований была установлена прямая зависимость средней степени (r=0,45). Так, руководители клиник, ясно представляющие портрет своего «ключевого» клиента и четко знающие потенциальных конкурентов (SWOT-анализ), применяли целый комплекс оптимально подобранных рекламных средств и методов (лекции, беседы, видеоролики, видеофильмы, буклеты, прайс-листы и т. п.). Другие же руководители отдавали предпочтение какому-либо одному, на их взгляд, наиболее действенному рекламному ходу (буклеты, брошюры и т. д.). При этом те из них, которые были

18 (7,2 %) 251 (100,0 %)

Руководители, которые были неспособны описать портрет типичных пациентов, на привлечение которых ориентируется фирма, останавливали выбор на рекламных средствах, требующих наибольших ассигнований.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Таблица № 2 Категория руководителей стоматологических фирм

Абсолютное число (%)

Способны подробно описать портрет типичных пациентов, на привлечение которых ориентируется фирма.

81 (32,3 %)

Способны приблизительно описать портрет типичных пациентов, на привлечение которых ориентируется фирма.

138 (55,0 %)

Неспособны описать портрет типичных пациентов, на привлечение которых ориентируется фирма.

32 (12,7 %) 251 (100,0 %)

Итого

неспособны описать портрет типичных пациентов, на привлечение которых ориентируется фирма, приоритетный выбор останавливали на рекламных средствах, требующих наибольших ассигнований (телевидение, печатные СМИ, радио). Заданные цели любой рекламной программы определяют использование той или иной стратегии. Должна ли клиника иметь высокий или средний уровень рекламы или же не иметь ее вообще? Клиники с ограниченным числом постоянных клиентов, вынужденные полагаться на нестандартные цены и скидки для привлечения клиентов, должны иметь высокий уровень рекламы. Фирма с установившейся клиентурой, периодически прибегающая к скидкам для привлечения пациентов, должна проводить рекламную политику среднего уровня. И, наконец, клиника с установившейся клиентурой, определенной репутацией, по тем или иным причинам не желающая расширять свою деятельность, может использовать так называемую безрекламную стратегию. Таким образом, можно сделать вывод о том, что применение SWOT-анализа играет решающую роль в составлении программы рекламных мероприятий, способствуя более точному приближению к целевой аудитории клиники, тем самым нивелируя, согласно закону Парето 20/80 [6], распыление материальных средств на незаинтересованных в услугах данной клиники пациентов. Привлечение новых клиентов всегда будет интересной темой. Возможно, уже через год рынок рекламы расширится, появятся новые, более креативные средства, предварительным условием эффективного использования которых, несомненно, будет ранее проведенный SWOT-анализ.

Литература

Клиники с ограниченным числом постоянных клиентов, вынужденные полагаться на нестандартные цены и скидки для привлечения клиентов, должны иметь высокий уровень рекламы.

1. Бойко В. В., Мчелидзе Т. Ш., Кураскуа А. А. Реклама в стоматологии // Институт стоматологии. — 1998, № 1. 2. Боб Левой. 201 секрет успешной работы частной стоматологической клиники. — М.: Медпресс-информ, 2006. 3. Мчелидзе Т. Ш., Гусев О. А. Рекламная деятельность в стоматологии // Экономика здравоохранения. 1998—1999, № 12—1. 4. Кортлэнд Л. Бове, Уильям Ф. Арекс. Современная реклама. — Издательский дом «Довань», 1995. 5. Ball R. Practical marketing for dentistry //British Dental J. — 1996 r. Vol. 180, № 10, p. 385—388. 6. Kimmel K. //Vielfalt der Moglichkeiten wissenschaftlich und arbeitspraktisch betrachtet. An neuen perspektiven des denkens und handelns fuhrt keinweg vorbei //Dental Echo. — 1997 r. — Bd. 67, № 7. 7. Mindak M. // Selling the smile: marketing dentistry // FDI World — 1998 r. № 2, p. 14—18. 8. Vilfredo Pareto. Cours d'Economie Politique Professe a I'Universite de Lausannt. Vol. Г 1897; Vol. II 1897.

Организация здравоохранения Рентгенология

Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях

Часть 2-я

М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии, негосударственное общеобразовательное учреждение «СанктПетербургский институт стоматологии последипломного образования» (СПбИНСТОМ), главный врач службы лучевой диагностики группы компаний «МЕДИ»

Защита от ионизирую щего излучения направлена на сни жение физической дозы излучения ниже предельно допустимой дозы.

адиационная безопасность населения — состояние защищенности настоящего и будущего поколений людей от вредного для их здоровья ионизирующего излучения (Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» № 3-ФЗ от 9 января 1996 г., ст. 1). Аспекты радиационной безопасности персонала и пациентов, вопросы охраны труда при работе с источниками ионизирующего излучения регламентируются целым рядом перечисленных выше нормативных документов. Контроль за соблюдением мер радиационной безопасности возложен на службу Роспотребнадзора РФ.

В процессе работы с источниками ионизирующего излучения должно соблюдаться несколько принципов: принцип нормирования — непревышение допустимых пределов индивидуальных доз облучения граждан; принцип обоснования — запрещение использования ионизирующего излучения, при котором полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда этого облучения; принцип оптимизации — ограничение уровней облучения персонала и пациентов ниже дозовых пределов путем поддержания доз облучения на таких низких уровнях, какие только возможно достичь технически при условии обеспечения необходимого объема и качества диагностики. Принцип обоснования при проведении рентгенологических исследований подразумевает приоритетное использование альтернативных (нерадиационных) методов, рентгенологические исследования должны проводиться по строгим показаниям, выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований, риск от отказа от рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск от облучения при его проведении. Дозы, полученные пациентом от проведения каждого рентгенологического исследования должны вноситься в персональный лист учета доз медицинского облучения, являющийся обязательным приложением к амбулаторной карте. Защита от ионизирующего излучения направлена на снижение физической дозы излучения ниже предельно допустимой дозы. Выделяют следующие виды радиационной защиты: 1. Защита экранами: • стационарные устройства (кирпич, баритобетон, свинец, просвинцованное стекло и др.); • нестационарные (фартуки, перчатки, воротники и др.). 2. Защита расстоянием. 3. Защита временем: • сокращение времени исследования; • сокращение рабочего времени персонала; • сокращение количества исследований. Для оценки радиационной опасности ионизирующего излучения вводится понятие эффективной дозы — величины, используемой как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения всего тела человека и отдельных его органов и тканей с учетом их радиочувствительности. Единицей эффективной дозы является зиверт (Зв), однако обычно в повседневной практике используются производные миллизиверт (мЗв) и микрозиверт (мкЗв). В соответствии с СанПиН 2.6.1.1192-03 и НРБ-99/2009 введены предельно допустимые дозы облучения для различных категорий персонала и пациентов. Для сотрудников, непосредственно занятых в проведении рентгенодиагностических исследований (персонал

октябрь, 2013, 10 (118)

группы А), допустимая эффективная доза составляет 20 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год. Для персонала группы Б (сотрудников, находящихся по условиям работы в сфере действия ионизирующего излучения) — 5 мЗв год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 12,5 мЗв в год. Для населения, т. е. практически здоровых лиц, которым рентгенологическое исследование проводится с профилактической целью или в плане научного исследования, — 1 мЗв в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год. Для пациентов пределы годовых доз облучения с диагностическими (как и с терапевтическими целями) не устанавливаются. Это связано с добровольным характером исследования, преимущества от выполнения которого для здоровья больного должны превышать величину радиационного ущерба. При достижении накопленной дозы медицинского диагностического излучения облучения пациента 500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничению его облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненно важными показаниями. Контроль дозовых нагрузок пациентов проводится при каждом рентгенологическом исследовании. Кроме того, для беременных исследования проводятся таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превышала 1 мЗв за два месяца невыявленной беременности. В случае получения плодом дозы, превышающей 100 мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность. Исследования беременных должны проводиться только по клиническим показаниям, по возможности во вторую половину беременности. Для лиц (не из персонала), оказывающих помощь в поддержке пациентов (тяжелобольных, детей) при выполнении рентгенологических процедур, установлен предел дозы — 5 мЗв в год. При выполнении рентгеностоматологических исследований должны выполняться соответствующие требования. Дентальные аппараты с обычной пленкой без усиливающего экрана и панорамные аппараты разрешается размещать только в рентгеновском отделении (кабинете) лечебнопрофилактического учреждения общемедицинского или стоматологического профиля. Дентальные аппараты и пантомографы, работающие с высокочувствительным приемником изображения (без фотолаборатории), и дентальные аппараты с цифровой обработкой изображения, рабочая нагрузка которых не превышает 40 (мА х мин.)/нед., могут располагаться в помещении стоматологического учреждения, находящегося в жилом доме, в том числе в смежных с жилым помещениях, при условии обеспечения требований норм радиационной безопасности в пределах помещения, в которых проводятся рентгеностоматологические исследования. Если в помещении установлено несколько аппаратов для рентгеностоматологических исследований, то система включения анодного напряжения должна предусматривать возможность эксплуатации одновременно только одного аппарата. Состав и площади помещений для рентгеностоматологических исследований: 1. Кабинет рентгенодиагностики заболеваний зубов методом рентгенографии с дентальным аппаратом, работающим с обычной пленкой без усиливающего экрана: • Процедурная — не менее 8 м 2. • Фотолаборатория — не менее 6 м 2. 2. Кабинет рентгенодиагностики заболеваний зубов методом рентгенографии с дентальным аппаратом, работающим с высокочувствительным пленочным и/или цифровым приемником изображения, в том числе с радиовизиографом (без фотолаборатории): • Процедурная — не менее 6 м 2. 3. Кабинет рентгенодиагностики методом панорамной рентгенографии или панорамной томографии (цифровой объемной томографии, 3ДКТ): • Процедурная — не менее 8 м 2. • Комната управления (может отсутствовать при использовании аппаратов, укомплектованных средствами защиты рабочих мест персонала) — не менее 6 м 2. • Фотолаборатория (может отсутствовать при использовании аппаратов с цифровой обработкой изображения) — не менее 8 м 2.

Рис. 1. Цифровая ортопантомограмма. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.

мЗв в год — максимально допустимая эффективная доза облучения для медицинского персонала группы А.

Организация здравоохранения Рентгенология

При установке в процедурной более чем одного рентгеновского дентального аппарата площадь помещения должна увеличиваться в зависимости от типа аппарата, но не менее чем на 4 м2 на каждый дополнительный аппарат. Рентгеностоматологическое оборудование (отечественное или импортное) разрешается к поставке и эксплуатации при наличии регистрационного удостоверения МЗ и СР РФ и санитарно-эпидемиологического заключения. Стоматологическое учреждение проводит рентгенологические исследования только при наличии лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности. Учреждение, использующее рентгеностоматологическое оборудование, должно иметь следующую документацию: санитарно-эпидемиологическое заключение на вид деятельности (эксплуатация, хранение, испытания и др. рентгеновского аппарата (аппаратов) в рентгеновском кабинете (кабинетах); проектная документация на рентгеновский кабинет; технический паспорт на рентгеновский кабинет; инструкция по охране труда, включающая требования по радиационной безопасности, по предупреждению и ликвидации радиационных аварий; санитарные правила, иные нормативные и инструктивно-методические документы, регламентирующие требования радиационной безопасности. Администрация стоматологического учреждения определяет перечень лиц, работающих на дентальных рентгеновских аппаратах, обеспечивает необходимое обучение и инструктаж, назначает лицо, ответственное за радиационную безопасность, учет и хранение рентгеновского аппарата, за радиационный контроль.

Рис. 2. Телерентгенограмма черепа в боковой проекции, гиперплазия лимфоидного кольца свода носоглотки.

При установке в процедурной более чем одного рентгеновского аппарата площадь помещения должна увеличиваться не менее чем на 4 м2 на каждый дополнительный аппарат.

Для защиты кожи пациента при рентгенологических процедурах длина тубуса должна обеспечивать кожно-фокусное расстояние не менее 10 см для аппарата с напряжением до 70 кВ. Кабинет, где проводятся рентгеностоматологические исследования, должен иметь набор передвижных и индивидуальных средств защиты персонала и пациентов: • Большая защитная ширма со смотровым окном для аппаратов, работающих с обычной пленкой без усиливающего экрана, панорамных аппаратов, пантомографов (при размещении пульта управления и процедурной в одном помещении, при работе с рентгеностоматологическими аппаратами с высокочувствительными приемниками изображения допускается использование рентгенозащитных штор вместо ширмы) — 1 шт. • Фартук защитный односторонний легкий (для персонала) — 1 шт., воротник защитный (для персонала) — 1 шт. • Фартук защитный стоматологический (для пациента) или накидка (пелерина) защитная и передник для защиты гонад (для пациента) — 2 шт. Персонал, осуществляющий работу на рентгеновских аппаратах, должен быть обучен правилам работы на данном аппарате, подготовлен по вопросам обеспечения радиационной безопасности персонала и пациентов, что должно быть подтверждено соответствующими документами. К работе на рентгеностоматологическом аппарате допускаются лица старше 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний, после обучения, инструктажа, проверки знания правил безопасности ведения работ, действующих в учреждении инструкций и отнесенные приказом администрации учреждения к категории персонала группы А. Администрация стоматологического учреждения обеспечивает проведение постоянного индивидуального дозиметрического контроля сотрудникам, осуществляющим работу на дентальных и панорамных рентгеновских аппаратах. В целях защиты кожи пациента при рентгенологических процедурах длина тубуса аппарата должна обеспечивать кожно-фокусное расстояние не менее 10 см для аппарата с номинальным напряжением до 70 кВ и 20 см — при более высоких значениях анодного напряжения. Пути снижения лучевых нагрузок на персонал и пациентов: замена устаревшего оборудования, качественное сервисное обслуживание техники, наличие полного комплекта средств индивидуальной защиты, использование высокочувствительных пленок, переход на цифровые технологии, оптимизация протоколов исследования, использование специализированных программ реконструкции и обработки изображений.

октябрь, 2013, 10 (118)

Средства защиты от рентгеновского излучения Радиационная защита для рентгеновских кабинетов при проведении внутриротовых исследований и для рентгеностоматологических кабинетов (радиовизиограф располагается в стоматологическом кабинете): 1.

Для пациентов — фартук рентгенозащитный стоматологический ФРЗС-«Р-К» (кратность ослабления рентгеновского излучения рентгенозащитным материалом, выраженная в значении свинцового эквивалента, не менее: при U=100 кВ 0,35 Рв). Данный фартук предназначен для защиты тела пациента, включая гонады, кости таза и щитовидную железу со стороны пучка излучения при дентальных исследованиях или исследованиях черепа. Самый надежный вид защиты пациента при выполнении рентгеновских снимков для стоматологии. Для персонала — фартук защитный односторонний легкий ФРЗОл-«Р-К» (кратность ослабления рентгеновского излучения рентгенозащитным материалом, выраженная в значении свинцового эквивалента, не менее: при U=100 кВ 0,25 Рв). Данный фартук предназначен для защиты тела человека спереди от горла до голеней при рентгенологических исследованиях — со стойкой или без стойки. Во втором случае рекомендуется надевать поверх фартука рентгенозащитный воротник.

Радиационная защита для рентгеновских кабинетов при проведении внеротовых панорамных рентгенологических исследований на ортопантомографе, цефалостате и цифровом объемном томографе (3ДКТ): 1.

Для пациентов — фартук защитный стоматологический для панорамных исследований (для ортопантомографа) ФРЗС-«Р-К» (кратность ослабления рентгеновского излучения рентгенозащитным материалом, выраженная в значении свинцового эквивалента, не менее: при U=100 кВ 0,35 Рв). Это специально разработанная модель фартука для защиты тела пациента спереди и сзади вдоль позвоночника при внеротовых стоматологических исследованиях. Для пациентов детского возраста — фартук защитный односторонний тяжелый детский ФРЗОт-«Р-К» (кратность ослабления рентгеновского излучения рентгенозащитным материалом, выраженная в значении свинцового эквивалента, не менее: при U=100 кВ 0,35 Рв). Данный фартук предназначен для защиты тела спереди, включая плечевой пояс, от горла до голеней. Рекомендуется применять при снимках зубов, головы и конечностей в комплекте с воротничком для защиты щитовидной железы. При выполнении внеротовых панорамных исследований пациентам детского возраста рекомендуется дополнительно применять юбку рентгенозащитную (0,35 Рв). В отличие от передника она закрывает область тела со всех сторон, а двойной запах увеличивает защиту спереди.

Рис. 3. 3ДКТ. Хронический остеомиелит в зоне угла нижней челюсти справа после удаления 48 зуба.

Техника радиационной, электрической и пожарной безопасности при работе на радиовизиографах Обеспечение радиационной, электрической и пожарной безопасности при рентгеностоматологических исследованиях и правила работы на рентгеновских компьютеризированных установках (радиовизиографах) регламентируются Санитарными правилами и нормами СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований, п.11 и п.12». Размещение и стационарная защита помещений для рентгеностоматологических исследований определяются типом рентгеновской аппаратуры и величиной рабочей нагрузки аппарата. Дентальные аппараты и пантомографы, работающие с высокочувствительным приемником изображения (без фотолаборатории), и дентальные аппараты с цифровой обработкой изображения, рабочая нагрузка которых не превышает 40 (мА-мин.)/нед. и анодное напряжение 70 кВ, могут располагаться в помещении стоматологического учреждения, находящегося в жилом доме, в том числе в смежных с жилыми помещениями, при условии обеспечения требований норм радиационной безопасности для населения в пределах помещений, в которых проводятся рентгеностоматологические исследования.

300

H — ограничитель силы прижима для подвижных частей аппарата.

Организация здравоохранения Рентгенология

Рис. 4. 3ДКТ. Хронический гранулематозный периодонтит 26, 27, 28 зубов, одонтогенные изменения слизистой левой верхнечелюстной пазухи.

Состав и площади для рентгеностоматологических исследований: кабинет рентгенодиагностики заболеваний зубов методом рентгенографии с дентальным аппаратом, работающим с высокочувствительным цифровым приемником изображения, в том числе с видеографом (без фотолаборатории) — процедурная площадью 6 кв. м (не менее). Требования к вентиляции помещений для рентгеностоматологических исследований должны соответствовать требованиям к вентиляции, предъявляемым к стоматологическим отделениям. В медицинской практике может применяться рентгеностоматологическое отечественное оборудование, выпускаемое по техническим условиям, согласованным с Минздравом России, и прошедшее гигиеническую оценку. Импортное рентгеновское оборудование допускается к поставке и эксплуатации при наличии регистрационного свидетельства Минздрава России и санитарно-эпидемиологического заключения. Кабинет, где проводятся рентгеностоматологические исследования на радиовизеографе, должен иметь набор индивидуальных средств защиты персонала и пациентов: фартук защитный односторонний — легкий (для медицинского персонала — врача-стоматолога и его ассистента) — 2, фартук защитный стоматологический (для пациента) — 2, накидка (пелерина) защитная и воротник (для пациента) — 1. Администрация стоматологического учреждения обязана определить перечень лиц, работающих на дентальных цифровых рентгеновских аппаратах, обеспечить необходимое обучение и инструктаж, назначить приказом по учреждению лицо, ответственное за радиационную безопасность, учет и хранение рентгеновского аппарата, за радиационный контроль. Администрация учреждения несет ответственность за обеспечение радиационной безопасности персонала и пациентов. Персонал, осуществляющий работу на радиовизиографах, должен быть обучен правилам работы на данном аппарате, подготовлен по вопросам обеспечения радиационной безопасности персонала и пациентов и иметь документ от аккредитованного по этим вопросам учреждения. К работе на рентгеностоматологическом аппарате допускаются лица старше 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний, после обучения, инструктажа, проверки знаний правил безопасности ведения работ, действующих в учреждении инструкций и отнесенные приказом администрации учреждения к категории персонала группы А. Администрация стоматологического учреждения обязана обеспечить проведение постоянного индивидуального дозиметрического контроля сотрудникам, осуществляющим работу на дентальных рентгеновских аппаратах. В целях защиты кожи пациента при рентгенологических процедурах длина тубуса аппарата должна обеспечивать кожно-фокусное расстояние не менее 10 см для аппарата с номинальным напряжением до 70 кВ и 20 см при более высоких значениях анодного напряжения. Для обеспечения безопасных условий проведения рентгенологических исследований должны быть приняты меры защиты от воздействия электричества, свинца и других нерадиационных факторов, а также проведены противопожарные и противоэпидемические мероприятия. Электрическая безопасность технического оснащения, включая персональные компьютеры рабочих станций персонала, обеспечивается использованием электрических розеток с заземляющим контактом. Электроприборы и дентальные аппараты допускается присоединять к заземлению через штепсельные розетки с дополнительным заземляющим контактом (евростандарт). Наличие заземляющей полосы не требуется, если в конструкции аппарата предусматривается заземляющий проводник. Сопротивление сети должно соответствовать номинальной мощности рентгеновского питающего устройства с трехфазной схемой выпрямления. Передвижные дентальные рентгеновские аппараты должны сохранять устойчивость при наклоне пола до 15о. Подвижные части аппарата должны иметь ограничитель силы прижима до 300 Н. Перемещение рентгеновских аппаратов должно осуществляться в соответствии с нормами нагрузки при перемещении тяжестей. Каждый рентгеновский кабинет (в том числе, передвижной рентгеновский аппарат) должен быть обеспечен углекислотными огнетушителями типа ОУ-2, иметь свободный доступ к средствам пожаротушения. (Заполненный трансформаторный бак не относится к пожароопасным устройствам). Количество и месторасположение огнетушителей согласовывается с органами надзора за пожарной безопасностью.

Лучевые нагрузки и защита пациента и персонала при проведении рентгенологических исследований в стоматологии При рентгенографии зубов верхней челюсти на дентальном аппарате в зону прямого расходящегося пучка лучей включается не только челюстно-лицевая область, но также шея, грудная и брюшная полости — органы и ткани, находящиеся далеко за пределами исследуемой области. Тубус аппарата 5Д-1 недостаточно экранирует первичное излучение. Площадь поперечного сечения первичного пучка часто в 2 раза превышает необходимую для выполнения внутриро-

октябрь, 2013, 10 (118)

Организация здравоохранения Рентгенология

товой рентгенограммы. В рентгеновских аппаратах 5Д-2 диафрагмирование первичного пучка обеспечивает минимально возможный угол расхождения. При выполнении внутриротовых рентгенограмм туловище пациента экранируется стандартным защитным фартуком из просвинцованной резины. Однако большая масса, громоздкость, большой вырез вокруг шеи затрудняют использование его, особенно при обследовании детей. Кроме того, остается незащищенной щитовидная железа. Поэтому предложены специальной конструкции защитные экраны из просвинцованной резины или новые модели облегченных защитных фартуков с воротником для щитовидной железы, обеспечивающие удобство в работе и достаточную защиту шеи. С целью снижения кумулятивного эффекта ионизирующего излучения, особенно у детей, повторные рентгенограммы производят через 3 недели, а если выполняется несколько снимков, то не ранее, чем через 5 недель. Учитывая особенности центрации пучка рентгеновских лучей при панорамной рентгенографии и панорамной томографии (зонографии) зубочелюстной системы туловище подвергается гораздо меньшему облучению, чем при выполнении внутриротовых контактных рентгенограмм зубов. Щитовидная железа при этих исследованиях защищается фартуком из просвинцованной резины, а туловище пациента – двусторонним фартуком или пелериной.

Дозиметрические величины Из дозиметрических величин, с помощью которых можно оценить дозовую нагрузку на пациента интересны следующие: Поглощенная доза ионизирующего излучения (доза ионизирующего излучения) — D — энергия ионизирующего излучения, переданная им единице массы облучаемого вещества. Единицей ее измерения является грей (Гр). 1 Гр равен поглощенной дозе ионизирующего излучения, при которой веществу массой 1 кг передается энергия ионизирующего излучения 1 Дж; 1 Гр = 1 Дж/кг. 1 Гр = 100 рад (от англ. Radiation Absorbed Dose).

Рис. 5. 3ДКТ зубного ряда, кистовидное образование правой верхнечелюстной пазухи.

Поглощенная доза ионизирующего излучения — D — энергия ионизирующего излучения, переданная им единице массы облучаемого вещества. Единицей ее измерения является грей (Гр).

Эффективная доза — Нэф — это эквивалентная доза такого равномерного облучения всего тела, которое может вызвать такие же отдаленные эффекты, как и неравномерное облучение. Эквивалентная доза ионизирующего излучения (эквивалентная доза) — H — поглощенная доза с учетом коэффициента качества ионизирующего излучения. Для рентгеновского излучения поглощенная доза (D) и эквивалентная (Н) дозы равны. Единицей измерения эквивалентной дозы является зиверт (Зв). 1 Зв = 100 бэр (биологический эквивалент рентгена). Эффективная доза — Нэф — это эквивалентная доза такого равномерного облучения всего тела, которое может вызвать такие же отдаленные (стохастические) эффекты, как и неравномерное облучение. Иными словами, если имеет место (например, в стоматологической практике) неравномерное облучение тела, то необходимо использовать понятие об эффективной эквивалентной дозе, позволяющей установить равноэффективную ей эквивалентную дозу равномерного облучения. При всех видах рентгенографии лучевая нагрузка на пациентов оценивается посредством эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД), которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера облучения жизненно важных органов, наиболее чувствительных к воздействию ионизирующей радиации (хрусталик глаза, полушария головного мозга, слюнные железы, язык, активный костный мозг, щитовидная и молочные железы). При дентальной рентгенографии для защиты молочных желез и гонад применяются фартуки из просвинцованной резины. Для защиты щитовидной железы целесообразно использовать специальные просвинцованные экраны — воротники. Защита медицинского персонала от рентгеновского излучения включает строгое соблюдение правил эксплуатации и безопасности работы в рентгеновском кабинете. При включении аппарата сотрудники рентгеновского кабинета должны находиться за защитной ширмой или за стеной кабинета. Фиксация пленки во рту при выполнении внутриротовых снимков осуществляется самим пациентом. Использовать для этой цели персонал рентгеновского кабинета категорически запрещается.

Организация здравоохранения Рентгенология

Радиационная безопасность пациентов при рентгенологических исследованиях в стоматологии В 70—80 % случаев клинический диагноз устанавливается на основании данных рентгенологических исследований (М. М. Соловьев, 2000). Доля рентгенологических исследований в стоматологии относительно других видов рентгенологических процедур достаточно велика. Часто дентальные рентгенологические исследования приходятся на возраст 18—20 лет. Отсюда вытекает необходимость контроля за дозами при рентгенологическом исследовании в стоматологической практике. При дентальной рентгенографии для защиты легких, сердца, молочных желез и половой сферы используют просвинцованные фартуки, фартук для защиты щитовидной железы — специальные экраны — в виде воротника. Эквивалентные дозы при этом снижаются в 10—100 раз, поэтому применение фартуков-воротников обязательно. Однако общая эффективная эквивалентная доза при этом снижается всего на 15—20 %, поскольку вне защиты оказываются полушария головного мозга, гипофиз, слюнные железы, язык и хрусталик глаза. При ортопантомографии дозовые нагрузки относительно невелики (нагрузка для языка и слюнных желез) и сравнимы с таковыми при внутриротовой рентгенографии отдельных участков ротовой полости (рис. 1, 2). При рентгенологическом исследовании в стоматологии необходимы: 1.

Рис. 6. 3ДКТ зубного ряда, кистовидное образование правой верхнечелюстной пазухи.

Защита пациента: У детей и взрослых желательно выполнение ортопантомограммы (или цифровой объемной томографии — 3ДКТ) и сокращение до минимума ренгенологических исследований; • фартук из просвинцованной резины (желательно с воротником — для защиты щитовидной железы); • все внеротовые снимки выполняются с усиливающими экранами, а внутриротовые — на высокочувствительной безэкранной пленке; • рентгенография осуществляется желательно «жестким» (не ниже 60—70 кВ) излучением и максимально короткой экспозицией; • обязательное использование алюминиевого фильтра (толщиной не менее 1 мм); • рентгенологическое исследование выполняется только по строгим показаниям (количество рентгеновских исследований снижается до минимума у детей и беременных женщин); повторные рентгенологические исследования — по возможности не раньше чем через 10—15 дней. 2. Защита персонала: при работе необходимо отходить в сторону, противоположную рабочему пучку излучения, на расстояние по длине шнура до кнопки управления; • полное соблюдение правил устройства, эксплуатации и безопасности работы в рентгеновском кабинете; • обязательное использование персоналом защитных средств (ширм, фартуков); • при включенном рентгеновском аппарате необходимо находиться не ближе 1,5—2 м от рентгеновской трубки и, безусловно, за защитной ширмой или за стеной кабинета; • при интраоральной рентгенографии зубов фиксация пленок во рту производится руками исследуемого или с помощью позиционера самим пациентом; • необходим систематический дозиметрический контроль.

Эффективные дозы при рентгенологических исследованиях в стоматологии Эффективные дозы при рентгенологическом исследовании (для пациентов по данным Испытательного лабораторного центра ФРЦ СПбНИИРГ Минздрава России от 22.07.2011г. и 21.12.2012 г., исследования выполнены на рентгеновских аппаратах: аппарат рентгеновский панорамный «Orthophos XG 3D / Ceph» с цефалостатом компании «Sirona» (Московский, 79); (Каменноостровский, 42б); (Суворовский, 57); трехмерный дентальный компьютерный томограф — прицельный 3DX Accuitomo Morita (Невский, 82); панорамный 3DKT Galileos «Sirona» (Невский, 82); (Комендантский, 17) и радиовизиографах фирмы «Trophy-Kodak», «Sirona» с использованием рентгеновских дентальных аппаратов типа «Trophy-Kodak», «Sirona» (рис. 3—6).

октябрь, 2013, 10 (118)

Организация здравоохранения Рентгенология

100

снимков на ра диовизиографе в год можно делать взрослому пациенту.

Эффективная доза за одно исследование при производстве цифровой ортопантомограммы — 0,055 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,024 мЗв); цифровой телерентгенограммы — 0,007 мЗв. Эффективная доза при выполнении одной зоны на трехмерном дентальном компьютерном томографе — 0,102 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,068 мЗв). Эффективная доза одного цифрового внутриротового рентгеновского снимка зуба на радиовизиографе «Trophy-Kodak», «Sirona»: нижняя челюсть — 0,002 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,001 мЗв); верхняя челюсть — 0,005 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,003 мЗв). За год можно сделать до 100 снимков на радиовизиографе (для взрослых пациентов). За одно посещение кабинета разрешается выполнить пациенту 5—6 прицельных снимков. Максимальная эффективная доза в год для врачей-рентгенологов, рентген-лаборантов при работе в стационарных рентгеновских кабинетах; для врачей-стоматологов и ассистентов врачей при работе на радиовизиографе в рентгеностоматологических кабинетах составляет 2 бэр = ПДД 20 мЗв в год. Максимальная эффективная доза для населения, полученная от профилактических рентгенодиагностических исследований, составляет 1 мЗв в год. 0,01 бэр = 0,1 мЗв, 0,1 бэр = 1,0 мЗв, 1 Зв = 100 бэр, 1 бэр = 10 мЗ

Заключение Кроме решения задач по организации рентгенологических обследований в стоматологических клиниках и соблюдения радиационной безопасности при выполнении рентгенологических исследований, необходимо широко внедрять для практического использования инновационные методы лучевой диагностики — трехмерную дентальную компьютерную томографию (3ДКТ) при проведении диагностических обследований в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Трехмерные дентальные компьютерные томографы устанавливаются в частных и государственных стоматологических клиниках, они позволяют перейти на новый уровень трехмерной диагностики, что значительно расширяет возможности визуализации зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Применение современных методов лучевой диагностики позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, сократить сроки обследования стоматологических пациентов, снизить индивидуальную дозу лучевой нагрузки, повысить качество оказания стоматологической помощи.

Литература

Применение современных методов лучевой диагностики позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, сократить сроки обследования стоматологических пациентов, снизить индивидуальную дозу лучевой нагрузки.

1. Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П., Чибисова М. А. и др. Лучевая диагностика в стоматологии. — М., Медицина, 2007. — 495 с. 2. Герасимова Л. П., Зарипова Н .Р., Верзакова И. Н., Раянова Р. А. Рентгенодиагностика в терапевтической стоматологии. Учебное пособие. — М., 2011. — 196 с. 3. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. Санитарные правила и нормативы. СанПиН 2.6.1.1192.-03. Минздрав России / Москва. — 2003. — 76 с. 4. Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях / Методические указания МУК 2.6.1.1797-03 Минздрав России. — М., 2004. — 23 с. 5. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / гл. ред. тома Васильев А. Ю. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 288 с. (Серия «национальное руководство по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред. серии Терновой С. К.). 6. Малаховский В. Н., Труфанов Г. Е., Рязанов В. В. Радиационная безопасность рентгенологических исследований. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. — 104 с. 7. Типовая инструкция по охране труда для персонала рентгеновских отделений от 28.01.2002 г. № 19. — М., 2002. — 60 с. 8. Чибисова М. А. Лицензирование стоматологических клиник и кабинетов на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения. — СПб.: МЕДИиздательство, 2007. — 40 с.

октябрь, 2013, 10 (118)

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Предупреждение внутрибольничной инфекции в стоматологической клинике

Н С-С. З. Хубаев

к. м. н., главный врач ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Э. Х. Эдаева

врач стоматолог-терапевт I категории, ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Наиболее слабыми звеньями обеспечения дезинфекционностерилизационных мероприятий являются этапы дезинфекции и предстерилизационной очистки.

аибольшую роль в передаче инфекции в медицинском учреждении играет инструмент медицинского назначения. От загрязненных после контакта с пациентом, слюной и кровью инструментов возникает вероятность передачи микробов другим пациентам или персоналу клиники. Также возможно инфицирование через руки врача. Необходимо строгое соблюдение санитарных норм, использование одноразовых медицинских инструментов и вспомогательных материалов (перчатки, маски, шприцы, салфетки, шапочки, стаканы и т. д.). Одноразовые стоматологические инструменты утилизируются согласно санитарным требованиям.

В стоматологической практике риск одинаков для любого вида инструмента независимо от его назначения, и единственный возможный способ пресечения передачи инфекции — стерилизация. Одной из важнейших задач при проведении комплекса противоэпидемических мероприятий является обеспечение учреждений здравоохранения современным дезинфекционным и стерилизационным оборудованием, отвечающим установленным требованиям безопасности, качества и эффективности. Наиболее слабыми звеньями обеспечения дезинфекционно-стерилизационных мероприятий являются этапы дезинфекции и предстерилизационной очистки. Они наиболее опасны для персонала, так как приходится работать с инфицированным материалом. Организация работы централизованного стерилизационного отделения (ЦСО) является основополагающей для обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала. В задачи ЦСО входит: • обеспечение клиники стерильными медицинскими изделиями; • организация системы постоянного контроля эффективности стерилизации; • контроль использования стерильных изделий в клинических отделениях; • подготовка кадров по специальности. В Стоматологическом комплексе г. Грозного в 2006 году было открыто ЦСО, в основе работы которого использование немецкого оборудования. Все изделия, поступающие в ЦСО, проходят несколько этапов технологической цепочки: • первичная обработка; • дезинфекция; • предстерилизационная обработка; • контроль качества обработки; • комплектование и упаковка; • стерилизация; • выдача в клинические отделения. Для каждого пациента используют индивидуальный набор стоматологических инструментов (рис. 1). Сразу же после использования все инструменты подлежат обязательному обеззараживанию. Дезинфекция использованных изделий (первичная обработка) проводится в кабинетах с применением дезинфицирующих растворов. После замачивания в дезинфицирующем растворе инструментарий промывается под водопроводной водой в течение трех минут, высушивается и сдается в ЦСО в контейнерах. ЦСО имеет 3 зоны: «грязную», «чистую» и «стерильную». В «грязной» зоне осуществляется прием использованных инструментов и материалов, которые приносят в контейнерах из лечебных кабинетов, тут же проводится предстерилизационная очистка инструментария. Эффективность стерилизации зависит не только от качества и надежности используемого оборудования, но и, главным образом, от предшествующего этапа — предстерилизационной обработки. Предстерилизационная очистка (вторичная обработка) проводится в один этап автоматизированным способом с помощью термодизенфектора, который позволяет проводить пред-

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 1. Набор стерильных инструментов.

Рис. 2. Термодезинфектор.

стерилизационную обработку всех инструментов, включая наконечники, при температуре 90 °C (рис. 2). Три вида средств (очиститель, ополаскиватель и нейтрализатор) обеспечивают качественную очистку без необходимости предварительного замачивания. Инструментарий после обработки в термодизенфекторе уже в высушенном состоянии поступает в «чистую» зону. Контроль качества проведения предстерилизационной обработки инструментов проводится путем постановки азопирамовой пробы на наличие остатков крови и фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства. В «чистой» зоне проводится упаковка, смазка наконечников и подготовка к стерилизации инструментов (рис. 3). Стерилизация инструмента проводится паровым методом в автоклавах. В ЦСО используют три режима автоклавирования в зависимости от вида инструментария: 1) инструмент из резины, стекла, пластмассы, текстиля при температуре 121 °C в течение 20 минут; 2) стоматологические наконечники при температуре 134 °C в течение 5 минут; 3) стоматологические инструменты из металла при температуре 134 °C в течение 20 минут. Вход в «стерильную» зону разрешен строго через санпропускник, в стерильном костюме и маске (рис. 4). Выдача стерильного инструмента проводится через окошко медицинским

Рис. 3. Аппарат для запечатывания инструментов.

Рис. 4. Стерильная зона.

Эффективность стерилизации зависит не только от качества и надежности используемого оборудования, но и от предшествующего этапа — предстерилизационной обработки. сестрам. После стерилизации инструментарий хранится в «стерильной» зоне в бактерицидных шкафах, стерильность простерилизованного инструмента 6 месяцев (рис. 5). Воздухообмен ЦСО поддерживается за счет системы общеобменной приточно-вытяжной вентиляции, для обеспечения нормативных параметров микроклимата кабинеты оснащены системами кондиционирования воздуха. Для обеззараживания воздуха применяются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели — рециркуляторы. Всю работу ЦСО контролирует главная медицинская сестра. Основные преимущества централизованной стерилизации: • дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения выполняются квалифицированным персоналом; • повышается качество и надежность стерилизации; • рационально используется эффективное дорогостоящее технологическое оборудование; • наиболее эффективно осуществляется контроль процесса стерилизации; • за счет взаимозаменяемости персонала легко компенсируется отсутствие внезапно выбывших сотрудников; • появляются возможности внедрения современных методов стерилизации.

Рис. 5. Хранение инструментов.

Клинический случай Челюстно-лицевая хирургия

Кератокистозная одонтогенная опухоль. Клинический случай и обзор литературы д-р Ганс Ульрих Брауэр (Hans Ulrich Brauer)

специалист в области челюстно-лицевой хирургии, Master of Arts Integrated Practice in Dentistry, (Лар, Германия)

д-р Йорн Штретер (Jörn Straeter)

профессор, Институт патологической анатомии (Эсслинген, Германия)

д-р Альбрехт Фёрнцлер (Albrecht Foernzler) Клиника хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии (Эсслинген, Германия)

огласно классификации ВОЗ (2005), одонтогенная кератокиста с паракератозным типом строения (примордиальная киста) называется кератокистозной одонтогенной опухолью (KZOT) и относится к подгруппе доброкачественных одонтогенных опухолей головы и шеи. В описанном в данной статье клиническом случае у 14-летнего пациента наблюдался связанный с зубом мудрости остеолитический процесс в области угла нижней челюсти, развившийся в течение 16 месяцев. В статье описывается клиника и диагностика, а также методы хирургического лечения кератокистозной одонтогенной опухоли.

В течение многих десятилетий обсуждался вопрос, относить ли «кератокисту» к одонтогенным кистам или к доброкачественным опухолям [1, 3]. В течение последних нескольких лет, согласно классификации опухолей головы и шеи ВОЗ [2], форма «одонтогенной кератокисты» с преобладанием паракератоза, которую раньше называли также примордиальной кистой, называется кератокистозной одонтогенной опухолью (KZOT) и относится к группе доброкачественных одонтогенных опухолей. Таким образом, это новообразование больше не относят к дизонтогенетическим кистам челюстей [10, 11, 15]. Реже встречающаяся форма, для которой характерен только ортокератоз, рассматривается отдельно [18] и называется одонтогенной кистой с преобладанием ортокератоза. Изменения в терминологии и в классификации были связаны с тем, что для KZOT характерен агрессивный рост и высокая вероятность возникновения рецидивов после оперативного удаления опухоли методом энуклеации [3, 10, 15, 16]. Кератокистозная одонтогенная опухоль может наблюдаться спорадически как солитарное (одиночное) образование или проявляться как один из признаков известного синдрома Горлина — Гольтца (синдром базальноклеточных невусов, невобазоцеллюлярный синдром) [10, 13, 17]. Синдром Горлина — Гольтца характеризуется следующим симптомокоплексом [3, 10, 13, 17]: • базалиомы и кератокистозные опухоли; • аномалии скелета в области грудной клетки; • аномалии в области черепа: гипертелоризм, макроцефалия, кальцификация серпа большого мозга (Falx cerebri); • точечные пигментированные вдавления на ладонях или подошвах (pits). Кератокистозная одонтогенная опухоль диагностируется чаще всего в двух различных возрастных периодах: от 11 до 30 лет и от 50 до 70 лет [10]. Внесиндромная форма опухоли встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин [1, 9, 14].

Клинический случай Статья предоставлена автором. Перевод Инны Бичегкуевой. Авторы выражают сердечную благодарность врачам-ортодонтам д-ру Б. Цимприх и д-ру В. Цимприх (Эсслинген) за любезное направление юного пациента к ним на лечение.

Анамнез Четырнадцатилетний пациент был направлен лечащим врачом-ортодонтом в нашу Клинику челюстно-лицевой хирургии с целью удаления 48 зуба мудрости, а также для проведения цистэктомии в области 48 зуба. Общий и семейный анамнез юного пациента без особенностей. Результаты клинического обследования Экстраоральный осмотр, а также клиническое обследование полости рта и пальпация в области 48 зуба без особенностей. Холодовой тест при помощи сухого льда («углекислого снега») для определения жизнеспособности (витальности) пульпы в области 44—47 зубов положительный. Чувствительность в области иннервации N. mentalis с обеих сторон одинаковая, не снижена. Данные рентгенологического обследования На панорамной послойной рентгенограмме (ОПТГ) в области 48 зуба мудрости определялся многокамерный очаг разрежения костной ткани с относительно четкими

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 1. Рентгенограмма до операции: очаг остеолиза в области угла нижней челюсти справа, многокамерный, с относительно четкими границами. Ретенированный дистопированный 48 зуб мудрости.

Рис. 2. Послеоперационная контрольная рентгенограмма: состояние после оперативного удаления 48 зуба мудрости, энуклеации тканей кисты в области 48 зуба и кюретажа образовавшейся костной полости.

границами, распространяющийся до области угла и частично в область восходящей ветви нижней челюсти (рис. 1). На рентгенограмме, изготовленной с целью контроля ортодонтического лечения 16 мес. назад, патологического процесса в области 48 зуба еще не определялось. Лечение После проведения местной анестезии был отслоен слизисто-надкостничный лоскут и обнажена костная ткань в области 48 зуба. Операция проводилась таким же образом, как при оперативном удалении 48 зуба [5]. После проведения остеотомии при помощи шаровидной фрезы, с охлаждением при помощи физиологического раствора NaCl, и эксплорации (ревизии) дефекта выделилось большое количество секрета желтоватого цвета. Затем было проведено оперативное удаление 48 зуба и экскохлеация кистоподобного образования, щадящим образом по отношению к N. alveolaris inferior. После этого был проведен кюретаж бывшей полости кисты. Удаленные ткани были направлены на патогистологическое исследование. Рана была ушита первичными единичными узловыми швами. Пациенту были назначены обезболивающие препараты. После операции была снова сделана рентгенгограмма (рис. 2). Данные гистологического обследования Макроскопически удаленная ткань представляла собой полостное (мешковидное) образование c мембраноподобной структурой, диаметром 2,5 см, серовато-беловатого цвета, вязко-эластичной констистенции. Микроскопически определялись участки тканей кисты, покрытые широким пластом многослойного эпителия, с хорошо развитым базальноклеточным слоем. Расположение клеток базальноклеточного слоя напоминало частокол («палисадное»), с поверхностным ороговением по типу паракератоза. Кроме того, были выявлены слои пластинчатого ороговевшего материала, кое-где имевшего остатки ядер (рис. 3).

Согласно классификации опухолей головы и шеи ВОЗ, форма «одонтогенной кератокисты» c преобладанием паракератоза называется кератокистозной одонтогенной опухолью и относится к группе доброкачественных одонтогенных опухолей.

Клинический случай Челюстно-лицевая хирургия

Рис. 3. Фрагмент исследуемого гистологического препарата (окраска гематоксилином и эозином, оригинальное увеличение в 40 раз): равномерно структурированный эпителий с ороговением по типу паракератоза. Расположение клеток базального слоя напоминает частокол («палисадное»), отмечается интенсивное окрашивание клеточных ядер. В полости кисты определяется скопление пластинчатого ороговевшего материала.

Кератокистозная одонтогенная опухоль может наблюдаться спорадически как солитарное (одиночное) образование или проявляться как один из признаков известного синдрома Горлина — Гольтца.

На основании гистологического исследования был поставлен диагноз кератокистозной одонтогенной опухоли (KZOT). Контроль после лечения В первый день после операции на основании результатов обследования на болевую чувствительность («острое-тупое») и на порог дискриминационной чувствительности (в двух точках) было установлено небольшое ограничение чувствительности в области иннервации N. alveolaris inferior [6]. Через десять дней после операции при нормальном заживлении раны были сняты швы. Родителям и самому юному пациенту было указано на то, что вероятность рецидивов кератокистозной одонтогенной опухоли довольно высока и поэтому, по крайней мере, на протяжении последующих 10 лет врач-стоматолог должен регулярно проводить клинический и рентгенологический контроль. Дискуссии Как правило, «кисты» являются типичным преодоперационным диагнозом при удалении зубов мудрости [4]. В большинстве случаев кератокистозные одонтогенные опухоли обнаруживаются случайно при изготовлении послойной панорамной рентгенограммы [10]. При опухолях большего размера в результате возникновения вторичной инфекции могут наблюдаться следующие симптомы: отек, боли, выделение секрета и/или нарушение чувствительности в области иннервации N. alveolaris inferior [10]. На рентгенограмме при наличии кератокистозной одонтогенной опухоли в большинстве случаев определяется очаг разрежения костной ткани с четкими границами и с одно- или многокамерной структурой. Изменения часто бывают похожи на мыльные пузыри [10]. Приблизительно в 60—70 % случаев образование встречается в области нижней челюсти, в основном в области зубов мудрости, угла нижней челюсти или восходящей ветви нижней челюсти [3, 14]. Дифференциальный диагноз Кератокистозную одонтогенную опухоль необходимо прежде всего дифференцировать с фолликулярной кистой и с амелобластомой, особенно на рентгенограмме [8]. Поэтому следует различать признаки кератокистозной одонтогенной опухоли от амелобластомы [7]. Результаты ретроспективного клинико-патологоанатомического исследования показали, что в типичных случаях при кератокистозной одонтогенной опухоли рецидивы наблюдались чаще, чем при амелобластоме. Такую высокую вероятность возникновения рецидивов нельзя было объяснить наличием обычных маркеров клеточного цикла и миграционной/структурной модуляцией [7]. Неблагоприятный прогноз при кератокистозной одонтогеной опухоли связан с ограниченной возможностью проведения радикальной терапии и с наличием дочерних («сателлитных») опухолей [7]. Изменение названия с кератокисты на кератокистозную одонтогенную опухоль (KZOT) было проведено из следующих соображений:

ОКТЯБРЬ, 2013, 10 (118)

• Снизить степень вероятности возникновения рецидивов при осуществлении радикального хирургического лечения. • Обратить внимание на то, что при оперативном удалении кист в области нижней челюсти всегда имеется опасность повреждения N. alveolaris inferior, и во многих случаях могут наблюдаться стойкие изменения в области нерва [6], особенно при использовании методики удаления опухоли в сочетании с обработкой раствором Карнуа. В представленном клиническом случае имеющийся очаг разрежения костной ткани на нижней челюсти справа в области зуба мудрости, с относительно четкими границами, можно было бы дифференцировать на рентгенограмме со следующими образованиями: • фолликулярной кистой; • амелобластомой; • амелобластической фибромой; • одонтогенной миксофибромой; • плазмоцитомой (множественной миеломой); • аневризматической костной кистой. Для подтверждения диагноза кератокистозной одонтогенной опухоли необходимо проводить гистологическое исследование в виде пробной биопсии или исследования первоначально полностью удаленной капсулы кисты [10]. Можно также применять иммунно-гистохимические методы исследования [9]. В литературе описаны многочисленные варианты оперативных вмешательств при кератокистозной одонтогенной опухоли (табл. № 1) [3, 7, 10, 15—17]. Сравнить преимущества и недостатки различных методов в настоящее время не представляется возможным. Однако проводить цистотомию или цистэктомию как самостоятельные операции больше не рекомендуется [10]. Cписок литературы находится в редакции.

Таблица № 1. Методы лечения кератокистозной одонтогенной опухоли Цистотомия (как самостоятельная операция) Цистэктомия (как самостоятельная операция) Цистэктомия и кюретаж костной ткани Цистэктомия после обработки раствором Карнуа Цистэктомия с последующим применением криохирургических методов Двухэтапный метод: сначала проводится цистотомия, а затем цистэктомия Цистэктомия и частичная периферическая остэктомия Сегментарная резекция с нарушением непрерывности нижней челюсти

Официальный представитель НПК «ВЕГА-ПРО» по Южному федеральному округу E-mail: Rostov@averon.ru Сайты: www.averon.ru; metstom.ru

тел.: (863) 433-16-50, 250-08-66. моб.+7-988-252-17-68. Проектирование и поставка «под ключ» зуботехнических лабораторий на основе оборудования «Аверон». Продажа: • Оборудование «Аверон». • Зуботехнические сплавы «АВЕРОН-Юг» для изготовления металлокерамических изделий и бюгельных конструкций на основе Ni и Co. • Керамические массы — система керамик Proﬁ производства «Klema Dentalрrodukte» (Австрия). • Трехслойные акриловые зубы АNIS (Россия)

Осуществляем все виды зуботехнических работ, включая: • Керамические протезы любой сложности. • Литейные работы любой сложности. • Бюгельные протезы любой сложности. • Гибкие протезы. Проводим обучение групповое и индивидуальное (учебный класс в г. Ростов-на-Дону). Оказываем консультационные услуги.

Осуществляем поставки оборудования и сопровождаем сделки дилеров «АВЕРОН» по ЮФО:

• г. Ростову-на-Дону и Ростовская область

• г. Краснодар и Краснодарский край

• г. Ставрополь и Ставропольский край

• Северный Кавказ, включая: г. Грозный, г. Махачкала, г. Майкоп, г. Владикавказ.

Клинический случай Ортопедическая стоматология

Двухсекционный консольный адгезивный несъемный протез в качестве альтернативы ортопедическо-ортодонтическому лечению Elham Emami

DDS, MSc, PhD, доцент, отделение восстановительной стоматологии, факультет стоматологии, Монреальский университет (Квебек, Канада)

Перевод Екатерины Сторожаковой

Annie St-Georges

DDS, Msc, доцент, отделение восстановительной стоматологии, факультет стоматологии, Монреальский университет (Квебек, Канада)

Опубликовано с разрешения Канадской ассоциации стоматологов. Первоначально опубликовано: J Can Dent Assoc. 2012;78:c67. Оригинал статьи доступен на сайте www.jcda.ca/article/c67.

данном клиническом случае мы расскажем об успехе лечения пациента с первичной адентией. Первоначальный план лечения включал этап ортодонтической подготовки достаточного пространства для замещения отсутствующих латеральных резцов имплантатами. Однако ввиду некоторых осложнений, возникших после 2 лет ортодонтического лечения, первоначальная концепция была пересмотрена в соответствии с функциональными и эстетическими целями.

По прошествии 5 лет после лечения пациент был полностью удовлетворен результатами использования двухсекционного консольного адгезивного протеза, опирающегося на клыки. Этот традиционный план лечения был экономичным и неинвазивным для пациента. Врожденное отсутствие верхнего латерального резца, второй по частоте встречаемости вариант первичной адентии, зарегистрирован у 1–2 % мировой популяции [1]. Данная аномалия нередко сопровождается отсуствием соответствующего зуба на противоположной стороне. Женщины примерно в 1,4 раза более склонны к развитию первичной адентии, чем мужчины [1–3]. Некоторые факторы, такие как генетическая предрасположенность и аномалии развития, системные и локальные факторы, травмы и использование определенных медикаментов матерью на ранней стадии беременности, могут способствовать развитию адентии, однако основная причина остается невыясненной

Pierre de Grandmont

[1, 4, 5]. 85 % расходов на лечение адентии приходится на людей, у которых отсутствует до 4 зубов [1]. Основной жалобой пациентов, обращающихся за протезированием из-за врожденного отсутствия латеральных резцов, является неэстетичная улыбка, которой они стесняются. Для решения этой проблемы минимально инвазивно обычно предлагается план лечения, сочетающий ортодонтическую подготовку и протезирование. Цель такой терапии — создать достаточно свободного пространства для протезирования коронками с опорой на имплантаты или полное закрытие межзубного промежутка путем смещения клыков мезиально и изменение их формы с помощью композитных материалов [6–9]. Однако при возникновении каких-либо клинических осложнений пациенту может быть предложен альтернативный или промежуточный и более экономичный способ лечения. Двухсекционный консольный адгезивный несъемный протез может стать ценной

альтернативой в этой ситуации. Описание приведенного ниже клинического случая подтверждает это.

Описание клинического случая Здоровая 47-летняя женщина была направлена в клинику ортопедической стоматологии кафедры постдипломного образования Монреальского университета на консультацию для обсуждения возможности замещения отсутствующих латеральных резцов реставрацией с опорой на имплантат. Ее основной жалобой было недовольство диастемой. Ее центральные верхние резцы и клыки были интактны. На месте отсутствующих латеральных резцов кость имела недостаточную мезио дистальную ширину и горизонтальную атрофию. У пациентки было несколько реставраций в области жевательных зубов и генерализованный краевой гингивит, глубина карманов в пределах нормы. У нее также была зафиксирована повышенная стираемость зубов, возможно, связанная с бруксизмом. Анамнез пациентки показал, что ее состояние здоровья хорошее и у нее нет противопоказаний к проведению имплантации. План лечения включал в себя профессиональную гигиену, замену некоторых реставраций, ночной контроль парафункциональных привычек и ортодонтическое лечение с последующей пересадкой

октябрь, 2013, 10 (118)

блоков для увеличения объема кости в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях, а также протезирование двумя коронками с опорой на имплантаты. После двух лет ортодонтического лечения с соответствующим периодом ретенции образовалось достаточно места для внедрения имплантата. Однако рентгенограмма показала резорбцию корней зубов, а клиническое обследование выявило подвижность центральных резцов второй степени. Мы удостоверились в отсутствии травматической окклюзии и убедились, что пациентка пользуется ночью защитной капой. Проконсультировавшись с эндодонтистом, мы объяснили пациентке, что ее центральные верхние резцы витальны, но из-за длительного приложения ортодонтических сил появился риск прогрессирования резорбции корней и потери резцов в будущем. Принимая во внимание клинический анализ, мы предложили пациентке несколько вариантов ортопедического лечения. Одним из вариантов было сохранить центральные резцы, а место боковых заместить, как и планировалось, с помощью коронок с опорой на имплантатах или с использованием двухсекционных адгезивных несъемных протезов. Другим предложенным вариантом было удаление центральных резцов и замена отсутствующих зубов 4-секционным мостом с опорой на имплантаты или 6-секционным мостом с опорой на клыки. Мы объяснили пациентке все преимущества, возможные осложнения и стоимость каждого из вариантов. На данном этапе пациентка предпочла отказаться от имплантации и сделала выбор в пользу двухсекционного протеза с каждой стороны. Она была осведомлена о рисках и ограничениях, связанных с использованием адгезивных несъемных протезов (например, возможная расцементировка или перелом каркаса). Мы считаем данный выбор разумным, так как у нас была возможность наблюдать пациентку в течение длительного времени и при необходимости менять реставрации с минимальными биологическими и финансовыми затратами.

Клинические процедуры Прежде чем подготовить зубы, мы изготовили диагностический wax-up на гипсовых моделях и сделали цифровые фотогра-

фии с учетом выбранных оттеночных полос. Мы зашинировали верхние резцы язычной проволочной шиной (Filtek Supreme Universal Restorative, 3M-ESPE, St. Paul, MN). Мы следовали классическим принципам традиционной подготовки наддесневых поверхностей зубов для установки адгезивных консольных несъемных протезов: минимально инвазивное препарирование небной поверхности в пределах эмали (0,5 мм), устойчивая форма опорной части (небная выемка и проксимальный желобок) и максимальное перекрытие небной поверхности. Мы сделали полный рабочий оттиск из поливинилсилоксанового оттискного материала (база и корректура, Аквазил, Dentsply/Caulk, Milford, DE). Затем мы изготовили консольные мосты на гипсовой модели в артикуляторе. Примерив протезы во время следующего визита пациентки, мы оценили точность прилегания каркасов, форму моста и расстояние до десны, эстетику и окклюзию. Затем мы отправили мосты в лабораторию для окончательной полировки и пескоструйной обработки металлических поверхностей. Во время последнего визита пациентки при фиксации протезов мы использовали композитный цемент двойного отверждения (Panavia 21OP, Kurary Co. Ltd, Осака, Япония) и выполнили незначительную коррекцию окклюзии.

пациента с течением времени, в то время как по ходу наблюдения пациенту предлагаются различные варианты реставрации. Предсказуемость результата и долговечность протеза в данном случае меньше по сравнению с традиционными несъемными мостами, однако они являются более надежными и менее дорогими по сравнению с традиционными мостовидными протезами с двумя опорами [10]. Кроме того, они более эстетичны, их легко чистить, они приносят меньше биологического вреда и не оставляют возможности для расцементировки части протеза, под которой может начаться процесс разрушения опорного зуба [11, 12]. Фактически разница в мобильности двух опор в случае использования трехсекционного мостовидного протеза увеличивает риск расцементировки [13—15]. Согласно приведенным в литературе данным, 95 % случаев использования двухсекционных протезов с последующим двухлетним наблюдением приносят положительный результат [10]. Качество жизни людей, носящих данный тип моста, ничем не отличается в худшую сторону от качества жизни тех, кому были поставлены имплантаты [16]. Данный успешный клинический случай с наблюдением в течение 5 лет также подтверждает эту статистику.

Наблюдение после терапии

Двухсекционный консольный адгезивный несъемный протез может обеспечить замену отсутствующих резцов при наличии проблем с реализацией изначального плана лечения. Полная оценка состояния полости рта пациента, его потребностей и предпочтений, регулярные визиты и осведомленность пациента обо всех рисках, преимуществах и возможных осложнениях всех вариантов лечения являются необходимыми частями вашей концепции лечения.

Пациентка была удовлетворена проведенным лечением и его результатами. В течение последующих пяти лет ее состояние было стабильным, осложнений не возникло.

Обсуждение Описанный нами случай демонстрирует пример тех осложнений, с которыми могут столкнуться врачи в своей практике. В подобных ситуациях полный план лечения должен включать в себя оценку состояния зубов и полости рта, анализ жалоб и потребностей пациента, а также его социально-экономический статус и прогнозы лечения, основанные на анализе имеющихся фактов и результатов осмотра. В данном случае пациентка остановила свой выбор на консольном адгезивном несъемном протезе в качестве решения своей проблемы. Такой традиционный способ дает врачам возможность оценить, как меняется клиническое состояние

Заключение

Клиническая значимость Двухсекционный консольный адгезивный несъемный протез является вариантом замены отсутствующих латеральных резцов в случае, если клинические осложнения требуют пересмотра изначального плана терапии, предполагающего использование имплантатов для реставрации. Cписок литературы находится в редакции.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Гармония белого и красного при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

последние годы люди предъявляют все большие требования к своему внешнему виду, стремясь выглядеть привлекательнее. При этом при общении всегда обращают внимание на улыбку. Но красота улыбки невозможна без гармонии белого — зубов и красного — десны. Чрезмерная визуализация десны или непропорциональный размер зубов воспринимаются нами как эстетический недостаток или патология [2]. Поэтому при изготовлении реставраций, особенно фронтальной группы зубов, следует помнить, что с помощью традиционных композитных материалов можно восстановить лишь анатомическую форму зубов и их цвет.

Для получения идеальной улыбки необходимо также восстановить оптимальную структуру прилегающих мягких тканей [4]. В настоящее время очень часто у пациентов наряду с пришеечными дефектами кариозного или некариозного происхождения отмечается рецессия десны. Все дефекты, локализующиеся в области десны, можно разделить на эстетические классы (по Schwenk/Striegel): Класс 1: требуется коррекция только белой эстетики. Класс 2: требуется коррекция функции и белой эстетики. Класс 3: требуется коррекция белой и розовой эстетики. Класс 4: требуется коррекция функции, белой и розовой эстетики. Класс 5: требуется предварительное ортодонтическое или хирургическое лечение. Можно сколько угодно менять форму, размеры и положение зубов, но если десневой край очень тонкий, неправильной формы или воспален, улыбка не будет красивой [1]. Поэтому необходимо оценить симметричность фестонов (лепестков, или закруглений, там, где десна соприкасается с коронкой зуба, т. е. с видимой его частью). В норме десневые фестоны должны быть симметричны. Если же десна над одним зубом выше, чем над другим, то один зуб кажется длиннее и уже, а другой — короче и шире. Кроме того, обращают внимание на такие характеристики мягких тканей, как форма сосочков, их биологическая ширина и цвет десны. Здоровые десны имеют бледно-розовый цвет и тонкий рельеф,

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

похожий на апельсиновую корку [4]. Следовательно, для достижения успешного результата лечения необходим комплексный подход с учетом всех имеющихся у пациента проблем. Первым этапом должно быть обучение гигиене. Также важно устранить травматическую окклюзию, влияние ятрогенных факторов и вредные привычки. И только после этого следует приступать к хирургическому лечению десневой рецессии [2]. Хотелось бы отметить, что, несмотря на тщательное разъяснение врачом необходимости хирургического лечения, большое количество пациентов не соглашаются на него. Кроме того, многие пациенты обращаются к врачу слишком поздно, и провести хирургическое закрытие рецессии десны у них не представляется возможным. Учитывая вышеизложенное, одним из вариантов лечения пришеечных дефектов у пациентов с рецессией десны является их реставрация композитными материалами. Однако при этом нельзя нарушить принципы «белой» и «красной» эстетики. Так, например, если при оголении шейки и корня зуба образовавшийся дефект восстановить композитным материалом, соответствующим по цвету естественным твердым тканям, то визуально зуб будет выглядеть слишком длинным. Поэтому в таком случае для пломбирования дефекта шейки и корня с учетом «золотой» пропорции предпочтительнее использовать материал, имитирующий по цвету десну. Для коррекции десневого края в своей практике мы широко используем композитный материал «Амарис Гингива» (VOCO, Германия) (рис. 1). Он интересен тем, что его оттенки соответствуют цвету десны. В наборе «Амарис Гингива» имеется четыре разновидности опаков: светлая десна (light), темная десна (dark), натуральный (nature) и белый цвет (white). Смешивая оттенки, можно подобрать индивидуальный тон. Также в комплекте имеется десневой светопроницаемый эмалевый материал. Характерно, что основной цвет реставрации создается опаковым материалом.

Клинический случай Пациентка А. обратилась с жалобами на эстетический дефект зубов 3.2 и 4.3, чувствительность этих зубов при приеме холодной и сладкой пищи. При обследовании обнаружены следующие эстетические проблемы: • розовая эстетика: негармоничная форма свободного края десны в области зубов 3.2, 3.1, 4.1 и 4.3;

На правах рекламы.

октябрь, 2013, 10 (118)

• белая эстетика: убыль твердых тканей зубов 3.2 и 4.3 (рис. 2); • генерализованная патологическая стираемость зубов; • мелкое преддверие полости рта — 3 мм. Пациентке было предложено проведение хирургических методов лечения (углубление преддверия полости рта, закрытие десневых рецессий), от которых она отказалась. Поэтому был составлен план лечения, который включал проведение реставрации зубов 3.2. и 4.3 с использованием материала, имитирующего цвет десны. Вначале было проведено измерение параметров зубов микрометром. Высота клинической коронки центральных и боковых резцов определялась как расстояние от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии (3). Одонтометрия показала, что длина зуба 3.2 на 2,9 мм больше, чем зуба 3.1, а длина зуба 4.3 — на 1,9 мм больше, чем 4.1. Если имеющиеся дефекты восстановить при помощи обычного композитного материала, то нарушатся идеальные пропорции «белого и розового» и восстановленные зубы в таком случае будут выглядеть более длинными. Исходя из этого нами и был выбран материал «Амарис Гингива». Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта; обсуждение с пациентом

Рис. 1. «Амарис Гингива».

Особенностью «Футурабонд НР» является то, что он выделяет фториды, которые преду преждают развитие «вторичного» кариеса. особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы. Выбору оттенков цвета предшествовало механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты (например, Klint, VOCO). Далее осуществляли подбор цвета десны путем сравнения цветовой шкалы, входящей в набор материала, с оттенком десны. При выполнении данного этапа соблюдали условия оптимальной светоцветовой среды. В данной клинической ситуации выбран светлый оттенок: десна у пациентки бледно-розового цвета за счет ишемии. После обезболивания препарирование дефектов зубов 3.2 и 4.3 было проведено борами грушевидной и шаровидной формы. Для плавного перехода материала был создан скос эмали в сторону режущего края при помощи пламевидных боров мелкой зернистости (с красной или желтой полосами) (рис. 3). После медикаментозной обработки сформированной полости 2%-ным раствором хлоргексидина проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба путем нанесения самопротравливающего бонда «ФУТУРАБОНД НР» (VOCO). Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии золь-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и удобство

Рис. 2. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 3. Зуб 3.2 после препарирования.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

применения. Особенностью «Футурабонд НР» является то, что он выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса. Далее в полость был внесен опаковый оттенок «Амарис Гингива», заранее выбранный по цвету (рис. 4). После этого нанесен десневой светопроницаемый эмалевый материал слоями не толще 2 мм и отвержден галогеновой лампой в течение 40 секунд (рис. 5). При моделировке контуров десны было учтено расположение десневого края на симметричных зубах, признак отклонения корня. При этом контур десневого края может быть уплощенным, округлым или куполообразным. Следует обратить особое внимание на финишную обработку реставраций для увеличения срока их службы. На этом этапе рекомендуется применять алмазные боры мелкой и ультрамелкой зернистости, различные полировочные диски и головки. В своей работе мы используем универсальные полировочные головки JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE), которые состоят из алмазных микрочастиц различного размера, заключенных в синтетическую резиновую матрицу. Такая одноэтапная система позволяет получить превосходный блеск быстрее и без применения полировочной пасты. Набор Jazz Supreme Polishers содержит

Рис. 4. Внесение опакового оттенка «Амарис Гингива».

Следует обратить особое внимание на финишную обработку реставраций для увеличения срока их службы. четыре разные по форме полировочные головки (пламевидная, чашечка, диск и маленькая пламевидная) в автоклавируемом контейнере. Аналогичным образом проведено восстановление зуба 4.3. Окончательный вид реставраций представлен на рисунке 6. Таким образом, композитный материал для коррекции десневого края «Амарис Гингива» (Amaris Gingiva) получил широкое применение в стоматологической практике. Отличная эстетика, устойчивость к воздействию десневой жидкости, адгезия к цементу корня зуба позволяют использовать его в сложных клинических ситуациях и получать превосходные эстетические реставрации.

Рис. 5. Нанесение эмалевого светопроницаемого оттенка материала «Амарис Гингива».

Литература 1. Булычева Т., Петухова И., Эрдман О. Эстетика улыбки, 2007. — 73 с. 2. Ганжа И. Р., Модина Т. Н., Хамадеева А. М. Рецессия десны. Диагностика и методы лечения. Учебное пособие. — Самара, 2007. — 83 с. 3. Луцкая И. К., Новак Н. В. Реставрация фронтальных зубов с коррекцией режущего края // Институт стоматологии. — 2008, № 3 (40). — С. 48—51. 4. Striegel M. Симфония красного и белого // Новое в стоматологии. — 2008, № 6 (154). — С. 52—57.

Рис. 6. Окончательный вид реставраций зубов 3.2 и 4.3.

На правах рекламы.

октябрь, 2013, 10 (118)

Научно-практические статьи Эндодонтия

Клиническое применение обтураторов Guttacoreтм при особенностях анатомии корневых каналов А. В. Зорян

к. м. н., директор стоматологического учебного центра «Гармония»

спользование гуттаперчи на носителе является одной из самых простых и эффективных методик пломбирования корневых каналов. Эта техника позволяет врачу добиться предсказуемых успешных результатов в подавляющем большинстве ситуаций, встречающихся в клинической практике. Проблемы, возникающие на этапе обтурации, зачастую обусловлены особенностями анатомии корневых каналов, ограничивающими возможность правильной припасовки гуттаперчевых штифтов и точного соблюдения методики пломбирования.

В этом году на российском рынке была представлена система GuttaCore™ — обтураторы, носитель которых изготовлен из эластомера гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями. Применение этих обтураторов может быть рекомендовано в качестве методики выбора при так называемой нестандартной анатомии корневых каналов.

Клиническая ситуация № 1 Пациентка К. обратилась в клинику с жалобами на боль от температурных раздражителей в области зубов 24 и 25, не проходящую после устранения раздражителя. При осмотре выявлено наличие несостоятельных реставраций с нарушением краевого прилегания и несоблюдением анатомической формы контактного пункта между зубами 24 и 25, а также наличие «нависающего» края пломбы в зубе 25. Температурная проба в зубе 24 резко положительна. По данным рентгенографии определяется возможное сообщение кариозной полости с полостью зуба 24 (рис. 1). Зуб 24 имеет три корня и три канала, то есть анатомию системы корневых каналов, характерную для моляров. Этот феномен встречается в последние годы все чаще и уже получил в литературе свое название: моляризация премоляров.

Применение обтураторов GuttaCore™ может быть рекомендовано в качестве методики выбора при так называемой нестандартной анатомии корневых каналов.

Рис. 1. По данным рентгенографии определяется возможное сообщение кариозной полости с полостью зуба 24.

Рис. 2. Обработка корневых каналов.

октябрь, 2013, 10 (118)

После удаления реставраций в зубе 24 выявлено наличие размягченного пигментированного дентина, сообщение кариозной полости с полостью зуба. С целью максимального сохранения твердых тканей зуба при формировании эндодонтического доступа использовались боры с неагрессивным кончиком Endo Z и ультразвуковые насадки Start-X™. Корневые каналы обработаны инструментами ProTaper® Universal, для ирригации применялись растворы гипохлорита натрия и ЭДТА. Активацию ирригационных растворов проводили с помощью системы EndoActivator®. В подобных случаях стоматолог может столкнуться с определенными сложностями на этапе обтурации корневых каналов (рис. 2), что зачастую заставляет неоправданно расширять полость доступа, тем самым значительно ослабляя зуб и ухудшая прогноз проводимого лечения. Применение гуттаперчи на носителе позволяет без особых усилий добиться успешного пломбирования корневых каналов, не подвергая зуб ненужному риску (рис. 3). Отличительной особенностью обтураторов Guttacore™ является то, что наличие гуттаперчевого носителя позволяет изготовить реставрацию с использованием штифтовых конструкций без применения специальных инструментов, как и при пломбировании каналов обычной гуттаперчей. В данной клинической ситуации зуб 24 был восстановлен на стекловолоконном штифте материалом Esthet•X® HD.

Применение гутта перчи на носителе позволяет без особых усилий добиться успеш ного пломбирования корневых каналов, не подвергая зуб ненуж ному риску.

Клиническая ситуация № 2 Пациент В. обратился в клинику с жалобами на дискомфорт в зубе 25 при приеме пищи. Перкуссия зуба 25 слабо болезненная, при клиническом осмотре отмечается наличие несостоятельной реставрации с нарушением краевого прилегания и несоблюдением анатомии контактного пункта. На рентгенограмме определяется феномен моляризации, расширение периодонтальной щели в области медиального щечного корня (рис. 4). После удаления реставрации выявлено сообщение кариозной полости с полостью зуба, наличие некротизированной пульпы. Корневые каналы обработаны инструментами WaveOne™, для ирригации применялись растворы гипохлорита натрия и ЭДТА. Активацию ирригационных растворов проводили с помощью системы EndoActivator®. Для пломбирования корневых каналов были использованы обтураторы GuttaCore™ (рис. 5), что значительно облегчило работу врача, выполняющего последующую реставрацию зуба.

Рис. 3. Успешная обтурация корневых каналов.

Рис. 4. Обнаружено расширение периодонтальной щели в области медиального щечного корня.

Рис. 5. Успешная обтурация корневых каналов.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Немедленная имплантация — оптимальное решение в любых клинических ситуациях С. Васильев

хирург-имплантолог, клиника «Канадская Стоматология», клиника «Немецкий Имплантологический Центр» (Москва)

дной из актуальных проблем дентальной имплантологии является длительный срок лечения. Фактически при методике отсроченной имплантации весь курс лечения (от удаления зуба до протезирования) даже в самых благоприятных условиях занимает не менее четырех месяцев, а чаще — больше. Не каждый пациент готов так долго ждать. Кроме того, сразу после удаления зуба в области лунки начинают развиваться атрофические процессы. уменьшается объем костной ткани и, что особенно заметно в эстетически значимой зоне, меняется структура и объем прикрепленной десны.

То есть, ожидая заживления лунки, мы теряем те идеальные условия для имплантации, которые потом приходится воссоздавать с помощью остео- или мукопластики. Всё это делает немедленную имплантацию (т. е. установку имплантата в лунку только что удаленного зуба) весьма желательной для решения данных проблем. К сожалению, некоторыми хирургамиимплантологами она до сих пор воспринимается скептически — в первую очередь, из-за риска осложнений. Также существует мнение, что немедленная имплантация имеет массу противопоказаний, что делает ее невозможной в большинстве случаев. В данной статье на примере отдельных клинических ситуаций я хотел бы поделиться собственным опытом и наглядно показать, что немедленная имплантация возможна в большинстве клинических случаев, а возможности применения данного метода гораздо шире, чем думает большинство имплантологов. Также я хотел бы поделиться некоторыми практическими нюансами, делающими подобное лечение максимально предсказуемым и результативным.

Отбор пациентов При отборе пациентов для лечения методом немедленной имплантации мы руко-

водствуемся теми же критериями, что и при классической отсроченной имплантации. При этом на первое место выходят местные критерии отбора, а именно. • отсутствие острого воспалительного процесса в зоне предполагаемой имплантации; • достаточный объем костной ткани и слизистой оболочки (последнее наиболее важно) в области удаляемого зуба. Обязательна консультация стоматологаортопеда и в некоторых случаях ортодонта. Обязательна компьютерная томография, диагностические модели. В некоторых случаях требуется изготовление хирургического шаблона.

Особенности выбора имплантатов для немедленной имплантации В настоящий момент некоторые производители (Nobel Biocare, AlphaBio, Biohorizont и др.) выпускают отдельные линейки имплантатов, предназначенных для установки в лунку только что удаленного зуба. Как правило, они отличаются крупной агрессивной резьбой, назначение которой — обеспечить качественную стабилизацию имплантата в условиях постэкстракционного дефекта. Однако, как показала

моя собственная практика, имплантаты с агрессивной резьбой ведут себя менее предсказуемо (табл. № 1). На мой взгляд, это связано с двумя нюансами. во-первых, крупные выраженные витки оказывают сильное давление на окружающую имплантат костную ткань, нарушая столь необходимую для нормального заживления микроциркуляцию; а во-вторых, неплотный контакт поверхности имплантата со стенкой лунки затрудняет остеоинтеграцию и способствует инфицированию поверхности имплантата. Другими словами, наиболее оптимальными с точки зрения прогноза являются винтовые имплантаты с мелкой неагрессивной резьбой. с одной стороны, за счет площади контакта обеспечивается качественная стабилизация имплантата, а с другой, из-за плотного прилегания исчезают условия для инфицирования поверхности имплантата.

Предоперационная подготовка и планирование В целом предоперационная подготовка не отличается от таковой при отсроченной имплантации. Несмотря на то что наличие лунки и удаленного корня зуба облегчает нам подбор имплантата по размеру и его позиционирование, в некоторых случаях необходимо изготовление хирургических шаблонов. Особенно это касается ситуаций, когда по какой-то причине произошло перемещение удаляемых зубов (например, из-за отсутствия соседних зубов). Компьютерная томография при немедленной операции обязательна, поскольку она позволяет оценить состояние костной ткани вокруг лунки зуба, точно определить локализацию окружающих операционную область анатомических структур, измерить параметры лунки зуба и предварительно

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 1. Клиническая ситуация на момент обращения.

Рис. 2. Клиническая ситуация на момент обращения.

Рис. 3. Лунка зуба после удаления.

Рис. 4. Лунка зуба после удаления.

Рис. 5. Проверка позиционирования имплантата с помощью аналога.

Рис. 6. Проверка позиционирования имплантата с помощью аналога.

принять решение о возможности немедленной имплантации. При этом важно знать, что решение об установке имплантата во многом зависит от качества и минимальной травматичности операции удаления зуба, поэтому оно принимается доктором только после того, как зуб полностью извлечен из лунки. Пациент предупреждается об этом в обязательном порядке. В 2012 году в двух случаях из 183 мы не смогли закончить операцию немедленной имплантации по причине потери костной ткани в ходе удаления, поэтому ограничились только удалением зуба. В дальнейшем пациентам была проведена отсроченная установка имплантатов. В некоторых случаях целесообразно назначение антибактериальной профилактики. Это уменьшит количество принимаемых антибиотиков и снизит риск инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Лабораторные анализы назначаются только по показаниям и, как правило, сопряжены с необходимостью консультации врачей соответствующей специальности

(кардиолога, эндокринолога, аллерголога и т. д.). Нет смысла назначать лабораторные исследования всем подряд, так как на результат имплантологического лечения заметное воздействие оказывает только выраженная общесоматическая патология, которая в любом случае требует внимания как врачей, так и самого пациента.

ния и удобство дальнейшей эксплуатации ортопедической конструкции.Ниже на примерах своих пациентов я постараюсь показать особенности проведения операции немедленной имплантации в разных клинических случаях.

Позиционирование и выбор имплантатов по размеру Одним из преимуществ немедленной имплантации является практически полное отсутствие атрофических изменений в области операции, а также наличие лунки удаленного зуба, что существенно облегчает позиционирование и подбор имплантатов по размеру. Длина и диаметр имплантата должны максимально соответствовать длине и размеру удаляемого зуба. В собственной практике я руководствуюсь следующими критериями (табл. № 2). Наиболее важным является диаметр ортопедической платформы, именно от ее размера зависит качество протезирова-

Клинический случай № 1 Однокорневой зуб, хронический периодонтит, невозможность эндодонтического перелечивания и ортопедической реставрации из-за сильного повреждения коронковой части (рис. 1, 2). Разрез проводится по зубодесневой борозде. Зуб удаляется с помощью элеватора и клювовидных щипцов. Последние используются только для извлечения корня из лунки, так как при люксации зуба с помощью щипцов можно повредить внешнюю стенку лунки, что серьезно осложнит последующую установку имплантата (рис. 3, 4). Мнение о необходимости кюретажа лунки после удаления спорно. С одной стороны, оставшиеся периодонтальные волокна помогают удержаться в лунке кровяному сгустку. С другой, нали-

научно-практические статьи имплантология

Рис. 7. Соотношение размеров имплантата и корня удаленного зуба.

Рис. 8. Установка имплантата в подготовленную лунку.

Рис. 9. Установка имплантата в подготовленную лунку.

чие волокон может помешать регенерации костной ткани и, как следствие, остеоинтеграции имплантата. Я стараюсь без лишней необходимости не прибегать к кюретажу лунки. Потому что контактирующая с имплантатом костная ткань в любом случае обрабатывается фрезами и все волокна срезаются. А в тех местах, где имплантат не соприкасается со стенкой лунки, периодонтальные волокна удерживают кровяной сгусток, в связи с чем отпадает необходимость заполнения пространства между стенкой лунки и имплантатом чем-нибудь еще. Именно на этом этапе принимается решение об установке имплантата. В случае если есть сомнения относительно возможности первичной стабилизации имплантата в существующем объеме костной ткани, лучше отказаться от немедленной имплантации и рассмотреть

отсроченную методику. После визуального и инструментального обследования альвеолы я приступаю к подготовке лунки под имплантат по обычному хирургическому протоколу. С помощью аналога имплантата, входящего в хирургический набор Friadent Xive, можно проверить правильность подготовки лунки и позиционирование будущего имплантата (рис. 5, 6). Аналог имплантата должен прочно удерживаться стенками лунки, не обладать излишней подвижностью и не проваливаться (рис. 7). В данном случае я использую Friadent Xive диаметром 4,5 мм и длиной 13 мм. Как видно на рисунке 7, сам имплантат несколько больше корня удаленного зуба, но в целом соответствует ему. Разница в размере позволяет обеспечить качественную первичную стабилизацию имплантата. Имплантат устанавливается в подготовленную лунку

(рис. 8, 9). Имплантат позиционируется более язычно и прилегает к внутренней стенке альвеолы. Такое положение наиболее оптимально с точки зрения распределения жевательной нагрузки и эстетического результата (рис. 10, 11). Обратите внимание, что имплантат не погружается слишком глубоко. Его шейка находится на одном уровне с шейками естественных зубов. Чрезмерное заглубление имплантата может привести к потере костной ткани и рецессии десны в области соседних зубов. Вопрос о необходимости заполнения свободного пространства между имплантатом и стенками лунки остается открытым. На мой взгляд, при сохранении костных стенок лунки и неповрежденной слизистой оболочки вокруг нее можно просто дождаться заполнения лунки кровяным сгустком. Он сам по себе является прекрасным

Таблица № 1.

Частота осложнений при использовании имплантатов с разным типом резьбы (Васильев С., 2011)

Тип резьбы

Количество установленных имплантатов*

Количество осложнений (периимплантит и потеря имплантата)

% осложнений (периимплантит и потеря имплантата)

AlphaBio SPI

агрессивная

28,6±0.02

Nobel Active

агрессивная

12,5

Friadent Xive Plus S

неагрессивная

Astratech Osseospeed

неагрессивная

Линейка имплантатов

* Методика немедленной имплантации.

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 10. Положение имплантата в лунке зуба.

Рис. 11. Положение имплантата в лунке зуба.

Рис. 12. Клиническая картина после операции.

Рис. 13. Клиническая картина после операции.

Рис. 14. Вид послеоперационной раны через 2 дня после вмешательства.

Рис. 15. Клиническая картина через 8 недель после операции.

Рис. 16. Клиническая картина через 8 недель после операции.

Рис. 17. Клиническая картина через 8 недель после операции.

Рис. 18. Клиническая картина через 8 недель после операции.

Рис. 19. Временная композитная коронка на имплантате 15 зуба.

Рис. 20. Временная композитная коронка на имплантате 15 зуба.

Рис. 21. Клиническая картина до операции.

научно-практические статьи имплантология

Рис 22. Дефект вестибулярной стенки альвеолы.

Рис. 23. Альвеола после удаления зуба.

Рис. 24. Корень зуба и корневая киста после удаления.

субстратом для регенерации костной ткани и не мешает остеоинтеграции. На имплантат устанавливается формирователь десны. На слизистую оболочку накладываются швы (рис. 12, 13). Формирователь десны устанавливается только на стабильный имплантат. В случае если первичная стабильность имплантата вызывает сомнения, разумнее всего закрыть его заглушкой, а лунку зуба ушить с применением коллагеновой матрицы (Mucograft Seal, Mucoderm и др.) либо с помощью свободного слизистотканного аутотрансплантата. Послеоперационный осмотр через 2 дня (рис. 14). Внимания требуют состояние слизистой оболочки в послеоперационной области и формирователь десны. При аккуратном надавливании на формирователь, болезненные ощущения должны отсутствовать, при этом допустима небольшая подвижность. Обязательно

предупреждаем пациента о необходимости тщательной гигиены полости рта. Швы снимаются на 10—12-й день. При благоприятном течении послеоперационного периода следующий осмотр проводится непосредственно перед протетическим этапом (через 6—8 недель) (рис. 15-18). Пациент направляется к стоматологу-ортопеду для изготовления временной коронки на имплантат (рис. 19, 20). В данном клиническом случае весь срок лечения от момента удаления до момента временного протезирования составил немногим более двух месяцев. При этом нам удалось полностью сохранить все ткани, окружающие зуб, особенно важную для эстетического и функционального результата кератинизированную десну и межзубные сосочки. Вряд ли подобный результат был бы достижим при методике отсроченной имплантации.

Клинический случай № 2

Таблица № 2.

Центральный резец, рецидив радикулярной кисты после цистэктомии. Неудовлетворительная эстетика. Зуб подлежит удалению по ортопедическим и терапевтическим показаниям (рис. 21). Особое значение методика немедленной имплантации приобретает при протезировании зубов в эстетически значимой зоне. Естественный внешний вид протетической конструкции во многом зависит от сохранения объемов мягких тканей и кости, окружающих имплантат. Немаловажны и сроки лечения — мало кто из пациентов согласится оставаться без центральных зубов длительное время. Как и в клиническом случае № 1, производится разрез (именно разрез, а не отслаивание) по зубодесневой борозде плюс дополнительные вертикальные послабляющие разрезы, после чего отслаивается периост до нормально

Подбор размеров имплантатов соответственно размеру удаляемых зубов (на примере имплантационной системы Friadent Xive)

Групповая принадлежность удаляемого зуба

Диаметр имплантата, мм

Длина имплантата, мм

Центральные резцы верхней челюсти

3,8―4,5

13,0―18,0

Боковые резцы верхней челюсти

3,4―3,8

13,0―18,0

Клыки, премоляры верхней и нижней челюстей

3,8―4,5

11,0―15,0

Резцы нижней челюсти

3,0―3,4

13,0―18,0

Моляры верхней и нижней челюстей

4,5―5,5

11,0―15,0

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 25. Проверка позиционирования имплантата с помощью аналога.

Рис. 26. Установка имплантата в подготовленную лунку зуба.

Рис. 27. Установка имплантата в подготовленную лунку зуба.

Рис. 28. Излишнее погружение имплантата в лунку может привести к осложнениям в виде рецессии десны.

Рис. 29. Фиксация коллагеновой мембраны Bio-Gide.

Рис. 30. Заполнение альвеолы ксенотрансплантатом Bio-Оss в смеси с аутокостной стружкой.

Рис. 31. Фиксация коллагеновой мембраны с помощью формирователя десны.

Рис. 32. Фиксация коллагеновой мембраны с помощью формирователя десны.

Рис. 33. Вид послеоперационной раны после наложения швов.

Рис. 34. Вид послеоперационной раны после наложения швов.

Рис. 35. Клиническая ситуация через 3 дня после операции.

Рис. 36. Клиническая ситуация через 6 недель после имплантации. Снятие слепков для изготовления временной коронки на имплантат.

научно-практические статьи имплантология

Рис. 37. Клиническая ситуация через 6 недель после имплантации. Снятие слепков для изготовления временной коронки на имплантат.

Рис. 38. Промежуточный результат: временная композитная коронка на имплантате 11 зуба. Реставрация 12 зуба временной композитной коронкой.

Рис. 39. Промежуточный результат: временная композитная коронка на имплантате 11 зуба. Реставрация 12 зуба временной композитной коронкой.

Рис. 40. Клиническая ситуация до начала лечения.

Рис. 41. Лунка 16 зуба. Формирователь десны на имплантате на месте 15 зуба.

Рис. 42. Латеральный доступ для синус-лифтинга.

обозримого операционного поля (рис. 22). И сразу выявляется одна из проблем — значительная потеря высоты вестибулярной стенки лунки, связанная с длительно существующим хроническим воспалением. Зуб удаляется с помощью щипцов, после чего через лунку вылущивается корневая киста и грануляции (рис. 23, 24). Лунка зуба подготавливается под имплантат по стандартному хирургическому протоколу аналогично клиническому случаю № 1. Качество подготовки лунки и позиционирование проверяются с помощью аналога имплантата. В данном случае имплантат позиционируется небно, плотно прилежит к внутренней стенке альвеолы (рис. 25). Устанавливается имплантат Friadent Xive диаметром 4,5 и длиной 13 мм (рис. 26, 27). В данной ситуации важно избегать чрезмерного погружения имплантата, в идеале его шейка должна располагаться на уровне края небной стенки лунки либо на 1—1,5 мм

ниже. В случае чрезмерно сильного погружения мы рискуем не только ухудшить эстетический результат, но и получить осложнения в виде рецессии десны в области соседних зубов (рис. 28). Удаляется имплантодержатель. У нас остается лишь проблема, которая уже упоминалась ранее, — потеря высоты вестибулярной стенки лунки. Следует учесть, что, несмотря на имплантацию, в области лунки удаленного зуба происходит незначительная атрофия костной ткани, что может привести к ухудшению эстетического результата. Поэтому в данном случае принимается решение об остеопластике с использованием коллагеновой мембраны и ксенотрансплантата в смеси с аутокостной стружкой. Коллагеновая мембрана Bio-Gide 16х22 мм фиксируется небно (рис. 29). Пространство между имплантатом и вестибулярной стенкой лунки заполняется ксенотрансплантатом Bio-Oss в смеси с аутокост-

ной стружкой в пропорции 2.1. (рис. 30). Чтобы избежать попадания материала в шахту имплантата, на время заполнения она закрывается заглушкой. Основная задача данного этапа — предотвратить «проседание» костной ткани в области имплантата и удержать ее объем. Мембрана фиксируется формирователем десны через предварительно сделанное отверстие (рис. 31, 32). Чтобы не потерять внешний вид десны, при подготовке к наложению швов следует избегать послабляющих разрезов под надкостницей. Накладываются швы. Используется нерезорбируемый шовный материал (рис. 33, 34). Рекомендации и назначения в послеоперационном периоде практически не отличаются от таковых при отсроченной имплантации. При высокой первичной стабильности имплантата через 1—2 дня можно изготовить и зафиксировать на него временную коронку. Но в данном случае имплантация осложнена наличием

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 43. Установлен имплантат, альвеолы заполнены ксенотрансплантатом Bio-Oss в смеси с аутокостной стружкой.

Рис. 44. Позиционирование имплантата в лунке удаленного зуба.

Рис. 45. Фиксация коллагеновой мембраны с помощью заглушки имплантата.

Рис. 46. После операции.

Рис. 47. Клиническая картина через 2 недели после установки формирователей десны.

Рис. 48. На имплантаты 16, 15 зубов установлены временные композитные коронки.

корневой кисты и частичной потерей вестибулярной стенки лунки. Именно поэтому на имплантат устанавливается формирователь десны, а дефект зубного ряда замещается адгезивной коронкой, изготовленной прямым методом. Клиническая ситуация через 3 дня (рис. 35). Как и в первом клиническом случае, обращаем внимание на состояние слизистой оболочки в области послеоперационной раны, стабильность импланта и ощущения при надавливании на него. Через 6 недель удаляется временная адгезивная коронка, маскирующая дефект зубного ряда, и стоматолог-ортопед приступает к изготовлению временной композитной коронки на имплантат (рис. 36—39). Изготавливается временная композитная коронка на имплантат. Параллельно временной коронкой реставрируется 12 зуб. Одна из особенностей имплантационной системы Friadent Xive — наличие формирователей десны только двух диаметров, что не

всегда позволяет добиться желаемой «розовой» эстетики. Поэтому для индивидуализации десны в эстетически значимой зоне лучше использовать временные коронки или в крайнем случае композитные абатменты Estetic Base, которые легко подбираются и подгоняются под размер конкретного зуба.

ентом принимается решение об объединении операции удаления зуба, немедленной имплантации и синус-лифтинга в одну процедуру. Удаляется 16 зуб. Параллельно фиксируется формирователь десны на установленный двумя месяцами ранее имплантат на месте 15 зуба (рис. 41). Точка ориентира для позиционирования имплантата — межкорневая перегородка. Несмотря на то что установка имплантата в одну из альвеол позволила бы избежать синус-лифтинга, делать это крайне нежелательно, так как подобное позиционирование создаст ряд серьезных проблем при протезировании и дальнейшей эксплуатации протетической конструкции. Дополнительным латеральным доступом проводится операция синус-лифтинга (рис. 42). Субантральное пространство заполняется ксенотрансплантатом Bio-Oss в смеси с аутокостной стружкой в пропорции 2.1. Также данным материалом заполняются

Клинический случай № 3 Вышеуказанные клинические ситуации разрешаются относительно просто. Мы работали с однокорневыми зубами в условиях относительной сохранности объема костной ткани и слизистой оболочки. Однако так бывает далеко не всегда. Клиническая ситуация. верхний шестой зуб, ранее лечен резорцин-формалиновым методом. Попытка провести эндодонтическое перелечивание закончилась неудачно (рис. 40). Зуб подлежит удалению. Ситуация осложняется низким расположением дна гайморовой пазухи. Совместно с паци-

научно-практические статьи имплантология

Рис. 49. На имплантаты 16, 15 зубов установлены временные композитные коронки.

Рис. 50. Клиническая ситуация до операции. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка различим свищевой ход со скудным гнойным отделяемым.

Рис. 51. Обзор операционной раны.

Рис. 52. Лунка зуба после удаления.

Рис. 53. Этап синус-лифтинга.

Рис. 54. Этап синус-лифтинга.

лунки корней зуба, хотя большой необходимости в этом нет (рис. 43). Устанавливается имплантат Friadent Xive диаметром 5,5 и длиной 11 мм. Убирается имплантодержатель (рис. 44). В данном случае первичная стабильность имплантата крайне невысока. Поэтому принято решение отказаться от установки формирователя десны. Лунка зуба закрывается коллагеновой мембраной Bio-Gide, которая фиксируется к имплантату заглушкой через предварительно сделанное отверстие (рис. 45). В отличие от предыдущего случая, операционная рана ушивается полностью. Это связано с определенными техническими сложностями, но является необходимым, поскольку, как уже упоминалось ранее, стабильность имплантата относительно невысока, к тому же использование коллагеновой мембраны и ксенотрансплантата во избежание инфицирования требует герметичного ушивания раны (рис. 46). Послеоперационный режим и назначения не отличаются от таковых при отсрочен-

ной имплантации и синус-лифтинге. Через 10 недель можно приступить к раскрытию имплантата и установке формирователя десны (рис. 47). После резекции, закрывающей формирователь слизистой оболочки, направляем пациента к стоматологу-ортопеду для изготовления временных протетических конструкций (рис. 48, 49). В данном клиническом случае наглядно показано, что невысокая первичная стабильность имплантата и низкое расположение дна верхнечелюстного синуса не являются препятствием для немедленной имплантации. Однако при этом необходимо провести ряд дополнительных процедур, чтобы избежать инфицирования операционной области, а именно. герметичное ушивание раны, отказ от одномоментной установки формирователя десны и т. д. В послеоперационном периоде особое внимание уделяется антибактериальной терапии, желательно назначение витаминов С и D3 в лечебных дозировках.

Клинический случай № 4 Как быть в случае, когда, помимо вышеперечисленных факторов, зуб является причиной активного воспалительного процесса? Даже в этом случае мы можем рассматривать немедленную имплантацию как альтернативу отсроченной методике. Клиническая ситуация. верхний шестой зуб подлежит удалению по ортопедическим и терапевтическим показаниям. Случай осложняется низким расположением дна гайморовой пазухи и наличием свища с гнойным отделяемым (рис. 50). Поскольку воспалительный процесс в области данного зуба находится в хронической стадии и пациента ничто не беспокоит, было принято решение провести удаление зуба, операцию синус-лифтинга и установку имплантата одновременно. Разрез производится по зубодесневой борозде с вертикальным послабляющим разрезом, достаточным для проведения синус-лифтинга латеральным доступом. Поскольку на слизистой

октябрь, 2013, 10 (118)

научно-практические статьи имплантология

Рис. 55. Блок Bio-Оss Collagen и его позиционирование относительно имплантата.

Рис. 56. Блок Bio-Оss Collagen и его позиционирование относительно имплантата.

Рис. 57. Замещение дефекта вестибулярной стенки лунки с помощью костного фрагмента.

Рис. 58. Замещение дефекта вестибулярной стенки лунки с помощью костного фрагмента.

Рис. 59. Вид операционной раны после наложения швов.

Рис. 60. Вид операционной раны после наложения швов.

оболочке присутствует свищевое отверстие, ее отслойку следует проводить максимально осторожно (рис. 51). Ранее по компьютерной томографии определили, что свищевой ход берет свое начало от мезиального щечного корня 16 зуба. Поэтому при обзоре операционной раны мы видим разрушение вестибулярной стенки лунки и частично гранулему у верхушки мезиального щечного корня. Зуб удаляется. Во время удаления зуба и гранулемы корня окончательно разрушается вестибулярная костная стенка лунки (рис. 52). Проводится этап синус-лифтинга. С помощью аппарата Variosurg создается костнопластический доступ в субантральное пространство. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи поднимается, параллельно подготавливается ложе под имплантат (рис. 53, 54). Устанавливается имплантат Friadent Xive 4,5x11 мм, в субантральное пространство помещается ксенотрансплантат Bio-Oss Collagen.

Работа именно в такой последовательности помогает лучше контролировать состояние слизистой оболочки гайморовой пазухи и избежать перфораций. Кроме того, таким образом можно работать с очень небольшим количеством остеопластического материала. Осталось решить одну проблему, а именно отсутствие внешней стенки лунки. Для этой цели можно использовать фрагмент внешней стенки верхнечелюстной пазухи, который остался после создания доступа в субантральное пространство. Он фиксируется на место вестибулярной стенки лунки с помощью винта (рис. 57, 58). В этой клинической ситуации мы не используем какие-либо материалы для заполнения лунки зуба. Установленный имплантат обладает высокой первичной стабильностью, что делает данную процедуру ненужной. На слизистую оболочку накладываются швы (рис. 59, 60). На рисунке 60 хорошо заметно, что между десной и формирователем есть

пустое пространство. В данном случае мы руководствуемся принципом «лучше недотянуть, чем перетянуть», так как излишнее натяжение слизистой оболочки приведет не только к ее истончению и атрофии, но и к потере костной ткани. Мы рассчитываем на то, что эта область заполнится кровяным сгустком. В послеоперационном периоде особое внимание уделяется антибактериальной терапии — дозировка антибиотика увеличена в полтора раза. Также пациенту рекомендован прием кератопластических витаминов. С, А, Е, а также витамина D3. Как видно на рисунках 62, 62, свищевое отверстие на вестибулярной стороне альвеолярного отростка полностью закрылось и эпителизировалось. Состояние слизистой оболочки нормальное. Имплантат стабилен, при перкуссии безболезненный. Уже на сроке 8 недель мы можем констатировать, что операция прошла успешно. жалобы у пациента отсутствуют, имплантат стабилен, безболезненный при перкуссии,

октябрь, 2013, 10 (118)

Таблица № 3.

Пример позиционирования имплантатов в лунках удаленных зубов

Центральные резцы верхней челюсти

Боковые резцы верхней челюсти

Имплантат диаметром 4,5 мм прилежит к небной стенке альвеолы, его ось выходит на предполагаемый режущий край будущей коронки.

Имплантат диаметром 3,5 мм прилежит к небной стенке альвеолы.

Клыки верхней и нижней челюстей

Премоляры верхней и нижней челюстей

Имплантат диаметром 4,0 мм прилежит к небной стенке альвеолы, его ось выходит на предполагаемый режущий край будущей коронки.

Имплантат диаметром 4,5 мм позиционируется по межкорневой перегородке (в случае двухкорневого премоляра) или небной стенке альвеолы при однокорневом зубе. Ось имплантата выходит на предполагаемый небный бугор будущей коронки.

Моляры верхней и нижней челюстей

Резцы нижней челюсти

Имплантат диаметром 5,5 мм установлен по центру межкорневой перегородки.

Имплантат диаметром 3,0 мм прилежит к небной стенке альвеолы, ось имплантата выходит на язычную поверхность будущей коронки.

научно-практические статьи имплантология

Рис. 61. Клиническая картина через 2 дня после операции.

Рис. 62. Клиническая картина через 2 дня после операции.

Рис. 63. Область имплантата через 8 недель после операции.

состояние слизистой оболочки в области проведенного вмешательства удовлетворительное. Через 8 недель мы можем приступать к временному протезированию. Данный клинический случай еще больше расширяет пределы возможностей немедленной имплантации. Фактически мы провели четыре операции (удаление зуба, синус-лифтинг, остеопластика, имплантация) в одно вмешательство, причем действовали в условиях активного воспалительного процесса. Как результат, мы существенно сократили не только время лечения, но и сохранили приемлемые объемы твердых и мягких тканей в области имплантации.

желательной для протезирования дефектов зубного ряда в эстетически значимой зоне. Частота осложнений при немедленной имплантации не превышает таковую при отсроченной методике. Связано это с тем, что основная масса осложнений имплантации в целом связана с дефицитом костной ткани и слизистой оболочки, а при методике немедленной имплантации данная проблема отсутствует в принципе. Однако существуют минусы. • Не каждая марка имплантатов подходит для установки в лунку только что удаленного зуба. Предпочтение следует отдавать винтовым имплантатам с мелкой неагрессивной резьбой. • Методика немедленной имплантации весьма требовательна к технике и качеству удаления зубов. С этой точки зрения малотравматичное удаление зуба с сохранением всех стенок альвеолы представляет наиболее сложную задачу для стоматолога-хирурга. • Несмотря на то что в моей практике было два успешных случая удаления зуба с немедленной имплантацией при обострении хронического периодонтита, я бы не рекомендовал использовать данную методику в области острого воспалительного процесса. • Корни удаленного зуба не всегда являются точным ориентиром для подбора имплантата нужной длины и оптимального диаметра. Поэтому методика немедленной имплантации не отменяет необходимости компьютерной томографии (а в некоторых случаях и изготовления хирургического шаблона) для диагностики и планирования оперативного вмешательства. • Решение об установке имплантата принимается только после того, как зуб

удален, после визуального и инструментального обследования альвеолы. Поэтому до начала операции невозможно гарантировать пациенту, что в его случае будет проведена немедленная имплантация, и об этом его нужно всегда предупреждать. • Работа в изначально инфицированной лунке зуба требует повышенного внимания к послеоперационному режиму и назначениям. Также рекомендована витаминотерапия.

Выводы Немедленная имплантация имеет те же пределы возможностей, что и отсроченная имплантация, и при соблюдении условий адекватной стабилизации имплантата вполне сочетаема с такими операциями, как синус-лифтинг или остеопластика. При этом за счет сохранения окружающих зуб мягких и твердых тканей с помощью немедленной имплантации легкодостижим удовлетворительный клинический результат. Также при данной методике существенно облегчается позиционирование имплантатов, за исключением случаев удаления и последующей имплантации аномально расположенных зубов. Сроки остеоинтеграции имплантатов вполне сопоставимы со сроками регенерации лунки зуба, поэтому эти процессы протекают одновременно и параллельно. Срок, на котором мы приступаем к протезированию после удаления зуба и установки имплантата, составляет в среднем 6—10 недель, что делает немедленную имплантацию очень

Заключение В настоящий момент в нашей клинике немедленная имплантация — основной тренд имплантологического лечения. Если в 2010 году доля операций немедленной имплантации составляла около 17 % от общего количества проведенных вмешательств, то по итогам 2012 года превысила 40 % и продолжает увеличиваться. Мы значительно расширили спектр показаний к проведению данного вмешательства — теперь ни необходимость синус-лифтинга, ни хронические воспалительные процессы, ни даже незначительный дефицит костной ткани не являются препятствием для установки имплантата в лунку только что удаленного зуба. Фактически сейчас я могу сформулировать только два медицинских противопоказания для подобной операции. • острый воспалительный процесс; • значительный дефицит костной ткани, который делает невозможным позиционирование имплантата нужного размера в нужном положении. Других противопоказаний для немедленной имплантации нет.

октябрь, 2013, 10 (118)

Научно-практические статьи Детская стоматология

Применение технологии лазерной диагностики кариеса KaVo DIAGNOcam в детской практике О. А. Мельникова

врач-стоматолог клиники «Дентал Фентези»

ольшинство несостоявшихся терапевтических лечений в детской стоматологии связано с изначально неправильным подходом к планированию. Очень часто по разным причинам, не представляя себе реального объема разрушения зуба, детский врач-стоматолог сразу начинает лечение.

Проблема диагностики кариеса в детской стоматологии Истории родителей, пришедших к санации ребенка в глубокой седации, звучат поразительно одинаково: — У нас на жевательной поверхности заднего зуба была маленькая черная точка. Доктор провел осмотр и сказал, что анестезия ребенку не потребуется. Когда мы начали лечение, полость на самом деле оказалась глубокой, и ребенок закрыл рот на середине процедуры. В следующее посещение он в кресло не сел. К большому сожалению, такие случаи в детской стоматологии стали скорее нормой, чем исключением. Как можно объяснить причину сложившейся ситуации? Ответ вполне очевиден — это неполноценная диагностика, приводящая к недостоверному диагнозу. Нет смысла пояснять, что запланированное лечение в итоге оказывается незаконченным или недостаточным. По-прежнему многие доктора, приступающие к терапевтическому лечению, полагаются только на внешнюю, визуальную диагностику, без дополнительных методов исследования, хотя, в повсеместную практику давно вошли рентгеновские снимки. Какие причины заставляют детских стоматологов идти на необоснованный риск? Не будем забывать о том, что мы сейчас говорим о маленьких пациентах, которые требуют более внимательного и деликатного обращения. Чаще всего причинами оказываются чисто психологические моменты или недо-

статочная коммуникация с пациентом или его родителями — правильное объяснение им причин и необходимости проведения лечебных манипуляций. Наиболее распространенные причины отказа от ретгенологического обследования: • Непонимание врачом ценности рентгенографического исследования как диагностического инструмента и неприятных для пациента последствий в случае неправильной диагностики. • Отказ родителей от лечения из-за боязни рентгеновского облучения ребенка. • Отказ ребенка от проведения исследования (причины могут быть самые разные, и даже самому компетентному врачу с правильным подходом не всегда удается расположить ребенка к проведению рентгенографии). • Финансовая составляющая рентгенографического исследования, которая может быть связана как с дополнительными затратами, так и с неуверенностью родителей ребенка в его реальной необходимости. • Дополнительная сложность как отдельной процедуры, требующей больших временных затрат, порой несовместимых с интенсивностью приема врача. Правильным решением вопроса качественной и достоверной диагностики в детской стоматологии является максимально простой, быстрый в своем использовании и не подвергающий рентгеновскому облучению аппарат. Важно, чтобы он не пугал ребенка и, конечно, подробно отображал объем поражения твердых тканей зуба.

Удачное диагностическое решение предлагает один из самых известных и авторитетных производителей стоматологических инструментов и оборудования компания KaVo. Их продукт действительно вызывает интерес и доверие. DIAGNOcam — первое для меня качественное решение, сильно поменявшее отношение к диагностике кариозных поражений. Из описания производителя следует, что принцип действия основывается на фиброоптической трансиллюминации — по сути, это лазерное просвечивание, фиксируемое при помощи цифровой камеры. Внутреннее строение коронки зуба выводится на экран в режиме реального времени. Процесс работы простой и не требует дополнительного обучения, инструкция подробно описывает все подготовительные шаги. Первым этапом на персональный или клинический компьютер устанавливается программное обеспечение, при помощи которого возможна работа со снимками и хранение результатов исследования, что особенно удобно при долгосрочном наблюдении: снимками можно дополнять медицинскую карту каждого маленького пациента. Процедура исследования абсолютно безболезненна и не вызывает у детей отрицательных эмоций. Сам процесс полностью отображается на мониторе, что является отличным форматом наглядной презентации возможных кариозных поражений для родителей. По моему опыту, проведение такой диагностики мотивирует родителей на более внимательное отношение к профилактике кариеса и профессиональной гигиене для более точной диагностики (хотя для исследования с DIAGNOcam она необязательна), а следовательно, и на дальнейшее лечение. Преимуществом так же является простота трактовки результата. В большинстве случаев родители сами, увидев на экране изображение, говорят: «Да, я очень

На правах рекламы.

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 1. Кариозная полость на 55 зубе при визуальном осмотре.

Рис. 2. Кариозная полость на 55 зубе при исследовании Диагнокам.

Рис. 4. Здоровая контактная поверхность зубов при исследовании Диагнокам.

отчетливо вижу этот кариес». Огромное преимущество DIAGNOcam для детской стоматологии — возможность увидеть аппроксимальный кариес даже в начальной стадии, когда в полости рта нет никаких визуальных признаков начавшегося заболевания. Мотивация родителей на рентгенографическое исследование в такой ситуации — самая сложная задача для врача. Кариес будет обнаружен уже в тот момент, когда обрушится верхняя эмалевая стенка кариозной полости и она станет видимой. Здесь у любой мамы возникнет закономерный вопрос. Как мог квалифицированный врач-стоматолог не заметить этого, если две недели назад проводилось обследование? Подобные ситуации влекут за собой как риск обна-

Рис. 3. Реальная картина разрушения после начала препарирования.

Рис. 5. Здоровая поверхность зубов на рентгенологическом исследовании.

ружить при следующем посещении осложненный кариес у пациента, так и самое неприятное для репутации врача — утрату доверия пациентов. Кроме самого факта наличия кариеса, очень важна возможность DIAGNOcam оценить его глубину. Это особенно касается зубов с сохраненной коронковой частью и точечным разрушением по фиссуре. Каждый врач попадал в ситуацию, когда, сориентировав родителей на пломбу в пределах эмали, мы в итоге делаем прямое покрытие пульпы. В отношении детей здесь решается очень важный вопрос о необходимости проведения анестезии перед лечением и выборе методики восстановления коронковой части зуба. Еще один целесообраз-

ный момент — проводить исследование шестых зубов перед процедурой герметизации фиссур на предмет скрытого кариеса для дополнительной превентивной диагностики, необходимости анестезии и правильного информирования родителей до начала лечения. Из моей практики, DIAGNOcam все же не является абсолютной заменой проведению рентгенографической диагностики на детском приеме, но при необходимости существенно облегчает мотивацию пациентов на ее проведение. Приятная альтернатива его использования — замена им серии прикусных рентгенограмм на профилактическом осмотре, что значительно снижает дозу облучения как врача, так и ребенка. Если

Научно-практические статьи Детская стоматология

Рис. 6. Визуально здоровые молочные моляры.

Рис. 7. Патологический процесс на молочном моляре при исследовании Дагнокам.

Рис. 9. Полость рта пациента с кариозными полостями на молярах.

говорить о практическом использовании, то он крайне прост и удобен, что является важным преимуществом в детской практике. Весь процесс происходит в стоматологическом кресле без перемещения и с одновременной презентацией результатов родителям пациента. Он позволяет нам более четко спланировать лечение и спрогнозировать его ход, что наиболее важно у детей, если мы хотим успешно завершить лечение.

Клинический случай № 1 Отсутствие визуальных признаков кариозного процесса. Пациентка: девочка Возраст: 4 года Предварительный осмотр: Жалоб у пациентки нет. Причина посещения стоматолога — получение справки

Рис. 8. Патологический процесс на молочных молярах на рентгенологическом исследовании.

Рис.10. Патологический процесс на молочных молярах на рентгенологическом исследовании.

о санации. Со слов мамы, ребенок раньше проходил профилактические осмотры, и она абсолютно уверена, что полость рта санирована. При визуальном осмотре все зубы интактны. Пристально рассмотрим один из сегментов нижней челюсти. Рис. 6. Визуально для родителей все зубы здоровы. От прицельных рентгеновских снимков мама отказалась, не желая облучать ребенка без видимых на то причин. Результат обследования DIAGNOcam: На фотографии (рис.7) видно наличие глубокого патологического процесса на 4-м зубе. Для подтверждения поставленного диагноза проведено рентгенологическое исследование (рис. 8). На контактной поверхности совершенно четко визуализируется наличие кариозного поражения.

Вывод Таким образом, нам удалось обнаружить скрытое разрушение эмали на контактной поверхности, снимки DIAGNOcam послужили обоснованной мотивацией для пациента, подтвердив необходимость проведения рентгенологического исследования. Теперь мама уверена, что платное и «опасное» рентгенологическое исследование проводится не потому, что «так решил стоматолог», а с пониманием необходимости, как в описанном клиническом случае. При детальном рассмотрении с родителями рентгеновских снимков и снимков DIAGNOcam мы обращаем внимание на глубину кариозного процесса. По результатам исследования из двух источников мы совершенно четко озвучиваем необходимость проведения анестезии и дальнейшего лечения.

На правах рекламы.

октябрь, 2013, 10 (118)

Клинический случай № 2

Наличие кариозного процесса на жевательных поверхностях. Пациент — мальчик 5 лет. Жалобы на наличие кариозных полостей на нижних пятых зубах. При осмотре в полости рта определяются полости в дистальных фиссурах нижних пятых зубов. Ранее в процессе осмотра у стоматолога проведена диагностика и поставлен диагноз — кариес 75, 85. Рентгенологического исследования не проводилось. В представлении родителей лечение займет 2 посещения, вероятно, без анестезии. По стоимости — 2 пломбы из композитного материала на одну поверхность. В этой ситуации очевидно, что для качественного планирования лечения нам необходимо провести рентгенологическое исследование всех сегментов на предмет скрытых кариозных полостей и реальной оценки ситуации во рту. Имея серию снимков, мы можем четко спланировать объем лечения по посещениям, составить финансовый план для родителей и тем самым обеспечиваем более предсказуе-

мый результат. Часто бывает, что следующее посещение ребенка откладывается на неопределенный срок по различным причинам и к моменту начала лечения рентгеновский снимок становится неинформативен. Встает вопрос о необходимости проведения полного рентгенологического обследования в первое посещение. DIAGNOcam дает нам возможность также качественно и подробно спланировать лечение без лишних временных затрат на приеме, финансовых затрат пациента и облучения ребенка. На рис 9 проведено лечение 75, 85 зубов. Визуально для родителей 7-й и 8-й сегменты санированы. Рентгенологическое исследование перед лечением не проводилось. В данной ситуации мотивировать маму на дополнительное платное исследование после уже проведенного лечения крайне сложно. На рис. 10 — рентгеновский снимок сегмента, подлежащего санации. Однако с помощью «Диагнокам» мы уже в процессе осмотра можем продемонстрировать на мониторе и озвучить наличие поражений, доказав необходимость дополнительного исследования.

Вывод: использование «Диагнокам» на детском приеме значительно сокращает время, потраченное на проведение дополнительной диагностики у ребенка. Позволяет нам облегчить планирование лечения и сделать это более точно и качественно, что у детей крайне важно. Облегчает мотивацию родителей на дополнительные методы диагностики. Показывает реальную глубину поражений. Кроме того, повышается уровень доверия пациентов, когда мы, начиная со слов «на этом зубе, возможно, есть поражение, и чтобы узнать это наверняка, мы должны ребенка облучить», переходим к обоснованиям, и родитель сам видит наличие процесса и даже может получить результат исследования на электронную почту. Из всего вышесказанного следует, что использование «Диагнокам» на детском приеме не только помогает врачу в продаже лечения и презентации плана, но и является серьезным диагностическим исследованием, реально помогающим нам в повседневной практике, и поднимает детский прием на принципиально новый современный уровень.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Анестезиология для стоматологов

О А. Кохан

врач-анестезиолог Medical On Group — Одинцово, Международный медицинский центр

Даже люди с сильной волей, хорошо владеющие собой, уравновешенные, нуждаются в предоперационной психопрофилактической подготовке.

коло ста лет тому назад в заключительном слове на VII Всероссийском съезде хирургического общества знаменитый русский хирург Петр Иванович Дьяконов (1855—1908, аппендэктомия, ринопластика, автор лекций и учебников) говорил: «Если бы мы могли оперировать безболезненно, то все-таки должны были бы отыскивать способ оперировать вне сознания больного. Когда кто-нибудь из близких к оперируемому обращается к нам с просьбой присутствовать на операции, мы, щадя нервы этого лица, обычно отказываем в этом. Я думаю, что тем более мы должны щадить нервы самого больного и отказывать ему в присутствии на собственной операции. Если не в силу гуманности, то мы должны поступать так в интересах самого больного. Известно, что достояние духа и нервной системы имеет большое, решающее значение в течении операции и послеоперационного периода».

Николай Николаевич Петров (СПб, онколог) писал: «Мы должны устранять не только физическую боль, но и всякое душевное волнение больного». В условиях амбулаторного приема возможно и должно если не всегда полностью выключить сознание пациента, то всемерно его щадить и сделать вмешательства минимально травмирующими его центральную нервную систему. Человек знает, что стоматологическое вмешательство сопровождается болью. К сожалению, это мнение подкрепляется рассказами больных, перенесших такое вмешательство под местной анестезией. Страх перед операцией, неизбежно связанный с представлением о боли, угнетая психику пациента, отрицательно сказывается на состоянии организма в целом. Даже люди с сильной волей, хорошо владеющие собой, уравновешенные, нуждаются в предоперационной психопрофилактической подготовке. Но если их достаточно ознакомить с типом намеченного обезболивания и целесообразностью операции, то пациенты со слабой, неустойчивой нервной системой требуют иного подхода. Они находятся в постоянной тревоге, малейшее внешнее раздражение вызывает у них тяжелые отрицательные эмоции, их нервная система быстро истощается. Такое состояние переводит закономерный предоперационный стресс в хронический. Умеренный стресс необходим организму для активизации адаптационных механизмов. В то же время чрезмерный хронический стресс — дисстресс — приводит к истощению адаптационных ресурсов, что не может не сказаться на послеоперационных результатах. Основная масса больных при правильном их убеждении в безопасности анестезиологического пособия дает свое согласие на проведение операции с участием анестезиолога. Однако у некоторых из них обывательское понятие «общий наркоз» сопряжено со страхом возможных осложнений и даже смерти. К большому сожалению, подобное мнение есть и среди значительной части врачей, которые в своей практике не сталкивались с применением анестезиологического пособия. Август Фридрих фон Эсмарх (1823—1908), немецкий врач, хирург, один из пионеров асептики и антисептики, знаком многим по кружке его имени, но, кроме нее, он ввел в медицинскую практику и другие приспособления, такие как кровоостанавливающий жгут, эластичный бинт и эфирная наркозная маска. Если техники очистки кишечника или экстренной остановки артериального кровотечения с позапрошлого века эволюционировали незначительно, то в анестезиологии произошли изменения поистине революционные, проведением общего обезболивания занимаются уже не санитарки или свободные от операций хирурги, эфир в прежнем качестве больше не применяется, осложнения и летальные исходы — скорее казуистика, чем закономерность. Анестезиологическое пособие создает максимальный комфорт не только для пациента, но и для стоматолога, которому пациент не мешает заниматься своим делом, не заставляет отвлекаться на эмоции и уговоры перетерпеть болезненный момент. Участие

октябрь, 2013, 10 (118)

в приеме анестезиолога подразумевает также мониторинг соматического состояния пациента, коррекцию, при необходимости, функций скомпрометированных органов и систем организма, предупреждение и лечение возникающих у пациентов осложнений, то есть соматическое сопровождение. Неоднократно приходилось слышать высказывания стоматологов о том, что любого пациента можно уговорить лечиться под местным обезболиванием. Опыт подсказывает, что это не так, существуют потенциальные пациенты, которых стоматологи никогда не видели, если не работают совместно с анестезиологами. С другой стороны, можно отговорить 50 % пациентов вообще не лечить зубы и не протезироваться, а от имплантации отговорить можно всех. Вопрос в том, а нужно ли это делать? Как измерить травму, которую нанесет психике человека такое насильственное лечение, и зачем эта травма пациенту, да и врачу тоже? Применение анестезиологического пособия может предложить стоматологу спокойного пациента, выполняющего команды врача, сотрудничающего с ним, но при этом не присутствующего на собственной операции и не помнящего ее. С внедрением в амбулаторную практику общего обезболивания повышается роль и авторитет клиники как лечебного учреждения, расширяется диапазон хирургических вмешательств, улучшается качество их проведения, а главное — полностью удается ликвидировать у пациентов те переживания и страх, которые ранее возникали во время лечения. Это позволяет закрепить за клиникой пациентов, а также привлечь в нее новых, прежде боявшихся лечения под местной анестезией. Медицинский фольклор утверждает, что первой бог создал анестезиологию, а уже потом хирургию, так как он сначала усыпил Адама и только после этого извлек из него ребро. В 1772 г. Джозефом Пристли впервые была получена закись азота. Изучая ее, Дэви обнаружил своеобразное эйфоризирующее и обезболивающее действие газа на организм. Поэтому он назвал закись азота «веселящим газом». Тогда же Дэви высказал предположение, что закись азота может быть использована для обезболивания при хирургических операциях. Однако он был химиком, и эта его идея не получила развития, вероятно, потому, что врачи еще не были готовы к такому открытию, и это особенно ярко видно на примере судьбы Хикмена. Генри Хилл Хикмен (1800—1830) первым понял, что задача анестезии состоит не только в обезболивании, но и в предупреждении других вредных воздействий операции. В своих

Страх перед операцией, неизбежно связанный с представлением о боли, угнетая психику пациента, отрицательно сказывается на состоянии организма в целом. экспериментах Хикмен изучал как обезболивающие свойства различных веществ, так и их влияние на дыхание, кровообращение, заживление ран. Он применял для восстановления дыхания ИВЛ специальными мехами, а для восстановления работы сердца — электрический ток. Хикмен настойчиво пропагандировал идею анестезии в Англии и Франции. Однако его предложения были отвергнуты современниками. В состоянии психической подавленности Хикмен скончался в 30-летнем возрасте. Столь же трагична судьба Хораса Уэлса, который 11 декабря 1844 года испытал действие закиси азота на себе. Он провел 15 наркозов при удалении зубов. Однако отсутствие знаний о механизме действия закиси азота, о возможных осложнениях и клинике этого наркоза привело к тому, что, когда официальная демонстрация метода перед хирургами оказалась неудачной, наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован. В 1848 г. Хорас Уэлс покончил жизнь самоубийством. На два года раньше Уэлса, 30 мая 1842 г., наркоз при хирургической операции удаления опухоли головы применил Лош. Однако он не оценил важности своего открытия и сообщил о нем лишь спустя 10 лет. Поэтому справедливо считать днем открытия наркоза 16 октября 1846 г., когда другой зубной врач — Томас Мортон — публично продемонстрировал наркоз

Основная масса больных при правильном их убеждении в безопасности анестезиологического пособия дает свое согласие на проведение операции с участием анестезиолога.

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Учитывая эффективность местной анестезии, компонент обезболивания полностью остается в руках стоматологов.

эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций. Открытие попало на подготовленную почву. Несколько месяцев спустя эфирный наркоз стали применять в Англии и Франции. 7 февраля 1847 г. он был использован в Москве Ф. И. Иноземцевым. Анестезиология, одна из немногих медицинских дисциплин, имеет точную дату возникновения: 16 октября 1846 г., а сама дата 16 октября считается в профессиональной среде Днем анестезиолога. Основной задачей анестезиологии является защита пациента от медицинской агрессии. Современная многокомпонентная общая анестезия включает в себя аналгезию, анестезию, миоплегию, сон, нейрогуморальную протекцию, поддержание стоматического статуса, протезирование витальных функций организма. Полный объем этих мероприятий необходим и возможен в стационарных условиях. В условиях амбулаторной стоматологической клиники все компоненты этого пособия обеспечить невозможно и нет необходимости. Задача анестезиолога сводится к применению той части компонентов, которые необходимы и достаточны для проведения стоматологических манипуляций. Учитывая эффективность местной анестезии, компонент обезболивания полностью остается в руках стоматологов. Анестезиологическое пособие, которое оказывает врач-анестезиолог в амбулаторной стоматологической практике, в литературе называется по-разному: потенцирование местной анестезии, атараксия, мониторируемая седация, соматическое сопровождение и даже (неверно) премедикация. Также в условиях амбулаторной практики возможно проведение тотальной внутривенной анестезии без использования местных анестетиков, однако применение этого метода обезболивания ограничено, с одной стороны, желанием стоматологов контактировать с пациентом во время лечения, с другой — чрезмерными ограничениями современного законодательства в области использования наркотических препаратов и необоснованным расширением их списка. Клинически такое пособие выглядит следующим образом: пациент сидит или лежит в кресле с закрытыми глазами в состоянии дремоты, рот раскрыт самостоятельно или с применением роторасширителя, по команде врача-стоматолога он выполняет необходимые действия — полощет рот, сплевывает, поворачивает голову, с сопровождением переходит в рентгенологический кабинет. Гемодинамика его в это время стабильна, слюноотделение

Медицинский фольклор утверждает, что первой бог создал анестезиологию, а уже потом хирургию, так как он сначала усыпил Адама и только после этого извлек из него ребро. снижено, эмоциональная и реактивная сферы понижены. У двух третей возникает антероградная амнезия: забывается все на период действия седативных препаратов от момента их введения. Количество местного анестетика, необходимого для обезболивания, снижается в полтора-два раза, длительность его действия увеличивается. Показанием для применения анестезиологического пособия является нежелание пациента присутствовать на собственной операции. Противопоказания определяет при осмотре и сборе анамнеза врач-анестезиолог. Они возникают, как правило, у тяжелых соматически пациентов и у полиаллергиков. Особенности методики сбора анамнеза и осмотра анестезиологом зачастую позволяют выявить патологию, ранее скрытую и представляющую опасность при лечении пациента без ее устранения. Из собственного опыта могу привести примеры: за общее время практики в процессе предоперационной подготовки мною были выявлены у 2 пациентов, планирующихся на плановые вмешательства, острый инфаркт миокарда и у 5 сахарный диабет. На прошлой неделе у 40-летней женщины было предположено наличие митрального порока сердца, что подтвердилось при дальнейшем обследовании.

октябрь, 2013, 10 (118)

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Необходимо учитывать, что с развитием стоматологической имплантологии возраст пациентов, идущих на травматичные вмешательства, изменился в сторону увеличения. Большинство из них скомпрометировано по общесоматическому состоянию. Оперирование таких пациентов тем более требует присутствия интерниста, который своевременно корректировал бы изменения их статуса. Возможно устранить рвотный рефлекс, паническую атаку (потные ладони, колебания АД, коллаптоидное состояние, тахикардию, страх лечения и т. п.). Ведение пациента во время вмешательства позволяет интраоперационно влиять на состояние органов и систем, включая систему свертываемости крови. Стоит отдельно сказать о пациентах, испытывающих общий ятрогенный страх. Кроме боязни стоматологических манипуляций, этот контингент пациентов может испытывать страх и перед анестезией. Слово «наркоз» вселяет в них боязнь «уснуть и не проснуться». Необходимо разубедить больных в этом ложном представлении, объяснить, что никакого «страшного общего наркоза не будет», и, наоборот, убедить их в возможности осуществления безболезненного проведения операции и безопасности пособия, притом что сам пациент ничего «видеть и слышать» не будет.

Показанием для применения анестезиологического пособия является обычное нежелание пациента присутствовать на собственной операции.

Перед проведением вмешательства больному нужно предложить помочиться. При эмоциональном напряжении моча образуется обильно, и тяжесть пузыря может увеличить страх пациента.

Для таких пациентов нет несущественных деталей. Так, прежде чем больной войдет в кабинет, все должно быть готово к операции. Необходимые для операции инструменты должны быть уже простерилизованы и лежать готовыми под салфеткой, невидимые пациенту, и персонал должен быть готовым к работе. Перед проведением вмешательства больному всегда нужно предложить помочиться. При эмоциональном напряжении моча образуется обильно, и тяжесть полного пузыря может увеличить страх пациента. Врачу сложно войти в доверие к больному, которого он знает всего несколько минут. Психопрофилактическая подготовка должна начинаться с первичного осмотра и подкрепляться премедикацией накануне вмешательства, причем первый прием медикаментов пациенту назначается на дом. Наилучшим развитием ситуации является осмотр анестезиологом всех пациентов, обратившихся к стоматологу с необходимостью сколько-нибудь серьезного вмешательства, независимо от привлечения потом анестезиолога к ведению таких пациентов. В первую очередь это касается пациентов, которым планируются хирургические вмешательства. Применение анестезиологического пособия в условиях поликлиники выдвигает ряд вопросов, связанных со специфическими особенностями амбулаторного приема. После седации пациент может покинуть лечебное учреждение не ранее, чем у него полностью восстановится критическое восприятие окружающего, двигательная координация, психическая ориентация и адекватное поведение в обстановке города. Учитывая этот фактор, оптимальным является возвращение его из клиники в сопровождении родственников или доверенных лиц. После посещения врача больному нередко приходится возвращаться на производство, в учебное заведение, учреждение и выполнять привычный трудовой процесс, а это требует полного восстановления памяти, внимания, мышления, рефлекторной и психической активности. Такой вариант развития ситуации является нежелательным, оптимально возвращение пациента домой и исключение каких-либо активных или судьбоносных действий. Развитие медицинской науки и медицинского бизнеса постоянно расширяет сферу помощи, которую можно оказать пациенту, и предъявляет требования к уровню комфортности этой помощи. Использование, в том числе, анестезиологического пособия в повседневной практике позволит достойно отвечать на такие запросы современной жизни.

октябрь, 2013, 10 (118)

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Имплантация при утрате нижних резцов. Часть 2-я Н. И. Васильев

стоматологог-ортопед, стоматологическая клиника «РеСто» (Ижевск, Удмуртская Республика)

осстановление утраченных резцов нижней челюсти имплантатами имеет свои особенности, связанные с тем, что зачастую причиной удаления данной группы зубов является пародонтит либо тяжелое поражение периапикальной кости. При таких условиях наблюдается выраженная утрата как кости, так и мягких тканей, что создает сложности для имплантации и последующего протезирования. Еще одной особенностью можно считать малые размеры утраченных зубов, что не позволяет устанавливать имплантаты на место каждого отсутствующего зуба. В статье представлены этапы протезирования на имплантатах в двух клинических случаях: пациент ограничен в материальных средствах, из-за чего отсутствует возможность дополнительной работы с «красной» эстетикой. Автор статьи надеется, что опыт описанной реабилитации найдет свое применение, как простой и предсказуемый протокол протезирования.

Клинический случай № 2 Серьезное поражение периапикальной кости, имеющее эндодонтическую этиологию (рис. 1), привело к расшатыванию и удалению зубов 4.1, 3.1. Контрольная рентгенограмма через 3 месяца после удаления (рис. 2): ожидаемая убыль кости до трети длины рядом стоящих зубов, костные пики сохранены. Все это время пациент использовал съемный временный протез. В этом отделе зубного ряда приемлемым протоколом реабилитации является использование консольной конструкции. Имплантат устанавливается на место одного из зубов (рис. 3). Еще через 3 месяца производим раскрытие имплантата. Особенность, на которую всегда следует обращать внимание при протезировании на имплантатах: высота свободного объема десны на лабораторных моделях может оказаться выше, чем в полости рта (рис. 4). На сравнительных фотографиях видно, что в нашем случае высота отличается как минимум на треть. Это имеет ключевое значение, когда выбор падает на цементный тип фиксации коронки, так

как соединение абатмента и коронки должно быть скрыто. В таких обстоятельствах обязательным этапом является примерка абатмента. Винтовой же тип крепления коронки в случаях с дефицитом десны более предсказуем и дополнительных примерок не требует. Несколько важных моментов возникает при снятии слепка с имплантата в том случае, если имплантат одиночный. Главным образом это касается возможности его случайной крайне нежелательной ротации в толще застывшего силикона. Задачей клинициста является точная передача пространственного положения внутреннего шестигранника имплантата. Это может быть достигнуто только при неподвижном закреплении трансфера в слепке. Легче всего это достигается приданием трансферу как можно более неправильной формы. Разумеется, вид слепочной ложки при этом может быть только «открытого» типа (рис. 5). Во всех случаях мы прибегаем к индивидуализации трансферов при помощи быстротвердеющей пластмассы или светоотверждаемого пломбировочного материала (рис. 6). При такой передаче информации в лабораторию трансфер гарантированно лишен возможности даже малейшего смещения.

После завершения процедуры снятия слепка необходимо установить более широкий формирователь десны, приближающийся по своим размерам к ширине будущей коронки. Это позволит плавно и предсказуемо перестроить десну к итоговому протезированию (рис. 7). Лабораторные этапы вполне стандартны: антиротационный выгораемый абатмент для воскового моделирования каркаса коронки (рис. 8), восковое моделирование (рис. 9), готовый каркас (рис. 10) и готовая конструкция (рис. 11). На этапе фиксации коронок необходимо произвести горизонтальный минимальный разрез в участке адентии для локального смещения края десны консольным искусственным зубом (рис. 12). В будущем это обеспечит вполне удовлетворительную эстетику в месте касания консоли с десной за счет перестройки тканей в нужном направлении. Такое несложное действие хотя бы частично позволяет заполнить межзубные пространства, не прибегая к более дорогим, но и более совершенным методикам соединительнотканных трансплантатов. Винтовой тип крепления коронок в этом случае удобен как никогда, так как предсказуемая и плавная компрессия тканей — важная составляющая, возникающая локальная ишемия проходит в ближайшие минуты (рис. 13). Именно правильная компрессия будет потенцировать дальнейшее положительное ремоделирование «розовой» эстетики. Итоговый вид выполненной работы оказался вполне удовлетворительным для пациента в том числе и в функциональном плане (рис. 14). Контрольная рентгенограмма показывает точность фиксации конструкции (рис. 15). Сравнительная фотография коронок через месяц подтверждает положительную перестройку мягких тканей и частичное заполнение десной межзубных пространств (рис. 16).

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 1. Серьезное поражение периапикальной кости.

Рис. 2. Контрольная рентгенограмма через 3 месяца после удаления.

Рис. 3. Имплантат устанавливается на месте одного из зубов.

Рис. 4. Высота десны на лабораторных моделях выше, чем в полости рта, на треть.

Рис. 5а. Выход винта трансфера в слепочной ложке «открытого» типа.

Рис. 5б. Слепочный трансфер в толще силикона, установлен аналог имплантата.

Рис. 6а. Индивидуализированный слепочный трансфер.

Рис. 6б. Важно, чтобы до соседних зубов оставалось достаточно места для силикона.

Рис. 7. Замена формирователей десны после снятия слепка.

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Рис. 8. Антиротационный абатмент для воскового моделирования каркаса.

Рис. 10. Готовый каркас.

Рис. 9. Восковое моделирование каркаса.

Рис. 11. Готовая конструкция.

Рис. 12. Разрез в участке адентии не затрагивает десневые сосочки.

Рис. 13. Возникающая локальная ишемия проходит в ближайшие минуты.

Рис 14. Итоговый вид выполненной работы сразу после фиксации.

Рис. 15. Контрольная рентгенограмма показывает точность фиксации конструкции.

Рис. 16. Сравнительная фотография коронок через месяц.

Материалы научных исследований Детская стоматология

Ортопедическая реабилитация детей и подростков с врожденной адентией с использованием материалов с памятью формы Часть 2-я В. Г. Галонский

д. м. н., доцент кафедры-клиники стоматологии детского возраста и ортодонтии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

рожденное отсутствие зубов является следствием эндогенных или экзогенных ошибок реализации наследственной программы морфогенеза зубных тканей. В историческом аспекте для обозначения данного патологического состояния применялась различная терминология: Л. В. Ильина-Маркосян (1951) предложила термины «истинная» и «ложная» адентия [15], В. Ю. Курляндский (1957) ввел понятия «первичная» и «вторичная» адентия [20], Д. А. Калвелис (1964) использовал — «гиподонтия» [16], А. И. Бетельман (1965) — «адонтия» [27], С. Х. Агаджанян (1986) — «множественная адентия» [2], Н. В. Бондарец (2001) — «гиполактодентия, олиголактодентия, анолактодентия, анодентия» и др. [5]. В зарубежной литературе фигурируют такие экзотические термины, как «агенез», «апалазия зубов», «олигодонтия», «анодонтия», «неразвившиеся зубы» и др.

А. А. Радкевич

д. м. н., профессор кафедрыклиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

В. Э. Гюнтер

д. т. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

А. С. Пуликов

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки и образования РФ, заведующий лабораторией функциональной морфологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск), гистолог

Клинические примеры Больной Р., 3,5 года. Родители обратились в связи с отсутствием зубов, затрудненным пережевыванием пищи и эстетическим изъяном у ребенка. Из анамнеза: родился от первой беременности, отец клинически здоров, у матери первичная адентия 12 зуба. Потоотделение у ребенка не нарушено. К врачу генетику не обращались. Ортопедическое и ортодонтическое лечение не проводилось. Внешний осмотр без особенностей. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно влажная. Уздечка верхней губы прикреплена близко к вершине альвеолярного отростка. Зубная формула — 54, 53, 51, 61, 63, 64, 65, 75, 74, 73, 83, 84, 85. Альвеолярная часть нижней челюсти в области отсутствующих фронтальных зубов гипоплазированна, заостренной формы. Форма верхнего зубного ряда — полукруг, нижнего — трапециевидная. Между верхними зубами диастема и тремы, верхние и нижние клыки шиповидной формы (рис. 1, 2). Рентгенологически определялись зачатки 13, 11, 21, 23, 37, 36, 34, 33, 43, 44, 46, 47. DS: синдром Клоустона, временная верхнечелюстная и нижнечелюстная гиподентия, постоянная верхнечелюстная олигодентия и нижнечелюстная гипо-

дентия. Больному изготовлен съемный нижнечелюстной зубной протез согласно разработанной технологии (рис. 3). Адаптация к протезу в течение двух недель, после чего отмечено удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. В течение последующих 1,5 года больной жалоб не предъявлял, состояние протеза удовлетворительное. Больной П., 12 лет. Родители обратились в связи с отсутствием зубов, затрудненным пережевыванием пищи и эстетическим изъяном у ребенка. Из анамнеза: родился от первой беременности, отец клинически здоров, 22 года назад проходил курс лучевой терапии по поводу онкологического заболевания, у матери первичная адентия 12 зуба. Потоотделение у ребенка не нарушено. К врачу генетику не обращались. Ортопедическое и ортодонтическое лечение не проводилось. Внешний осмотр без особенностей. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно влажная. Уздечка верхней губы прикреплена близко к вершине альвеолярного отростка. Зубная формула — 16, 55, 13, 11, 21, 23, 65, 26, 36, 75, 74, 73, 83, 84, 84, 46. Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти в области отсутствующих зубов гипопла-

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 1а. Больной Р. до ортопедического лечения: внешний вид.

Рис. 1б. Больной Р. до ортопедического лечения: состояние полости рта.

Рис. 2. Гипсовые модели челюстей больного Р.

Рис. 3а. Больной Р. после ортопедического лечения: внешний вид.

Рис. 3б. Больной Р. после ортопедического лечения: состояние полости рта.

Рис. 4а. Больной П., до лечения: внешний вид.

Рис. 4б. Больной П., до лечения: состояние полости рта.

Рис. 5. Гипсовые модели челюстей больного П.

Рис. 6. Ортопантомограмма больного П.

Рис. 7. Зубные протезы больного П.: верхнечелюстной.

Рис. 8а. Больной П. после лечения, положение закрытого рта: внешний вид.

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 8б. Больной П. после лечения, положение закрытого рта: состояние полости рта.

Рис. 9а. Больной П. после лечения, положение открытого рта: внешний вид.

Рис. 9б. Больной П. после лечения, положение открытого рта: состояние полости рта.

Рис. 10. Больной П. после лечения, внешний вид.

Рис. 11а. Больная А. до ортопедического лечения: фронтальная проекция.

зированны, заостренной формы. Форма верхнего зубного ряда — полуэллипс, нижнего — трапециевидная. Между верхними зубами диастема и тремы, нижние клыки шиповидной формы (рис. 4, 5). Рентгенологически определялись зачатки 17, 15, 25, 27, 37, 34, 33, 43, 47 (рис. 6). DS: синдром Клоустона, постоянная верхнечелюстная гиподентия и нижнечелюстная олигодентия. Больному ортодонтически устранена диастема между верхними центральными резцами и изготовлены съемные зубные протезы согласно разработанной технологии (рис. 7—10). Адаптация к протезам в течение двух недель, после чего отмечено удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. В последующие 3 года больной жалоб не предъявлял, состояние протезов удовлетворительное. Больная А., 15 лет. Обратилась в связи со стираемостью зубов и эстетическим изъяном лица. Из анамнеза: родители клинически здоровы, к врачу генетику не обращалась, временные зубы прореза-

лись в срок, после чего вскоре отмечалось скалывание эмали и усиленное стирание обнажившегося дентина на верхних зубах. Смена зубов отсутствовала. При внешнем осмотре выявлялось: уменьшение высоты нижнего отдела лица, западение верхней губы и выстояние подбородка вперед, выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта (рис. 11). При пальпации ВНЧС патологические звуковые явления отсутствовали. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно влажная. Прикус прямой. Смешанная форма патологической стираемости верхних зубов до уровня маргинальной десны. Края эмали верхних зубов острые, поверхность обнаженного дентина блестящая, плоская и гладкая, местами прозрачная, с просвечиванием контуров полости зуба. Межальвеолярная высота и высота нижней трети лица снижены на 5—6 мм (рис. 12, 13). Зубы мало реагировали на механические, химические и темпе-

ратурные раздражители, электровозбудимость пульпы была снижена или отсутствовала. Зубы устойчивы. Зубная формула — 56, 55, 54, 53, 51, 61, 62, 64, 66, 36, 75, 33, 73, 72, 71, 82, 83, 43, 85, 46. Форма верхнего зубного ряда — полукруг, нижнего — парабола (рис. 15). Рентгенологически зачатков постоянных зубов верхних и нижней челюстей не выявлено, полости и каналы временных зубов узкие, местами не проецируемые (рис. 14). DS: синдром Стентона — Капдепона, верхнечелюстная микрогнатия, полная первичная постоянная верхнечелюстная адентия, постоянная нижнечелюстная олигодентия, патологическая стираемость верхних временных зубов III степени, декомпенсированная форма. Для нормализации пространственного положения нижней челюсти и функции жевательных мышц изготовлена лечебно-диагностическая верхнечелюстная окклюзионная шина и через 3 месяца постоянный съемный зубной протез согласно разработанной технологии, перекрывающий персистент-

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 11б. Больная А. до ортопедического лечения: левая латеральная проекция.

Рис. 12а. Больная А. до ортопедического лечения, положение закрытого рта: внешний вид.

Рис. 12б. Больная А. до ортопедического лечения, положение закрытого рта: состояние полости рта.

Рис. 13а. Больная А. до ортопедического лечения, положение открытого рта: внешний вид.

Рис. 13б. Больная А. до ортопедического лечения, положение открытого рта: состояние нижнего зубного ряда.

Рис. 14а. Рентгенологическая характеристика зубочелюстного аппарата больной А.: ортопантомограмма.

Рис. 14б. Рентгенологическая характеристика зубочелюстного аппарата больной А.: прицельный внутриротовой снимок верхних фронтальных зубов.

Рис. 14в. Рентгенологическая характеристика зубочелюстного аппарата больной А.: прицельный внутриротовой снимок нижних фронтальных зубов.

Рис. 15а. Гипсовые модели челюстей больной А.: левая латеральная проекция в положении центральной окклюзии.

Рис. 15б. Гипсовые модели челюстей больной А.: фронтальная проекция в положении центральной окклюзии.

Рис. 15в. Гипсовые модели челюстей больной А.: правая латеральная проекция в положении центральной окклюзии.

Рис. 15г. Гипсовые модели челюстей больной А.: форма верхнего и нижнего зубных рядов.

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 16а. Верхний зубной протез больной А.: проекция со стороны полости рта.

Рис. 16б. Верхний зубной протез больной А.: проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 16в. Верхний зубной протез больной А.: правая фронто-латеральная проекция.

Рис. 17а. Больная А. после ортопедического лечения: положение закрытого рта.

Рис. 17б. Больная А. после ортопедического лечения: положение открытого рта.

Рис. 18а. Больная А. после ортопедического лечения: фронтальная проекция.

ные зубы (рис. 16—18). При осмотре через 4 года пациентка жалоб не предъявляла, состояние протеза удовлетворительное. Больной Т., 11 лет. Родители обратились в связи с отсутствием зубов, невозможностью пережевывания пищи и эстетическим изъяном лица у ребенка. Из анамнеза: родился от второй беременности, родился с зубами, мать клинически здорова, у отца постоянная верхнечелюстная и нижнечелюстная олигодентия (рис. 19). Больной находится на учете у врача-генетика по поводу синдрома Корнелии де Ланге. У ребенка олигофрения, потоотделение не нарушено. С целью восстановления жевательной эффективности трижды изготавливались съемные верхнечелюстной и нижнечелюстной зубные протезы из акриловой пластмассы, эффекта не наступило. При внешнем осмотре выявлялось: микробрахиоцефалия, широкие сходящиеся брови, малые размеры носа с открытыми вперед ноздрями, длинные и изогнутые ресни-

цы, низко расположенные аномалийные ушные раковины, низкая линия расположения волос и пушковый волос в лобной области, кожа в периорбитальной области, вокруг носа и рта синюшна с усиленным венозным рисунком, уменьшение высоты нижнего отдела лица, западение верхней губы и выстояние подбородка вперед, выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта (рис. 20). При пальпации ВНЧС патологические звуковые явления отсутствовали. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. Зубная формула — 13, 11, 21, 26, 36, 46. Слизистая оболочка полости рта истончена, атрофична, сухая, губные и язычные уздечки, щечные складки прикреплены близко к вершинам альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, которые гипоплазированны в области отсутствующих зубов и имеют заостренную форму. Небный свод плоский, небный торус выражен, верхнечелюстные альвеолярные бугры не выражены. Форма

верхней альвеолярной дуги — полуэллипс, нижней — полукруг (рис. 21). Подвижность 13, 36, 46 зубов третей степени. Рентгенологически зачатков постоянных зубов не выявлено, картина хронического гранулирующего периодонтита 36, 46 зубов (рис. 22). DS: синдром Корнелии де Ланге, гипоплазия верхней и нижней челюстей, постоянная верхнечелюстная и нижнечелюстная олигодентия. Больному удалены 13, 36, 46 зубы и изготовлены съемные зубные протезы согласно разработанной технологии (рис. 23—28). Адаптация к протезам в течение месяца, после чего отмечено удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. В течение последующих 2,5 года больной жалоб не предъявлял, состояние протезов удовлетворительное, через 3 года, в связи с ростом челюстей и уменьшением жевательной эффективности, изготовлены новые зубные протезы. Пациент постоянно пользуется зубными протезами, посещает коррекционную школу.

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 18б. Больная А. после ортопедического лечения: левая латеральная проекция.

Рис. 19а. Отец больного Т.: внешний вид.

Рис. 19б. Отец больного Т.: состояние полости рта.

Рис. 20а. Больной Т. до лечения: фронтальная проекция.

Рис. 20б. Больной Т. до лечения: левая латеральная проекция.

Рис. 21а. Больной Т. до лечения: внешний вид.

Рис. 21б. Больной Т. до лечения: состояние полости рта.

Рис. 22. Ортопантомограмма больного Т.

Рис. 23а. Больной Т. после хирургической санации полости рта и изготовления металлокерамической коронки на 26 зуб: внешний вид.

Рис. 23б. Больной Т. после хирургической санации полости рта и изготовления металлокерамической коронки на 26 зуб: состояние полости рта.

Рис. 24. Гипсовые модели челюстей больного Т.

Рис. 25а. Зубные протезы больного Т.: проекция со стороны полости рта.

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 25б. Зубные протезы больного Т.: проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 26а. Больной Т. после лечения, положение закрытого рта: внешний вид.

Рис. 26б. Верхний зубной протез больного Т.: проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 27а. Больной Т. после лечения, положение открытого рта: внешний вид.

Рис. 27б. Больной Т. после лечения, положение открытого рта: состояние полости рта.

Рис. 28а. Больной Т после лечения: фронтальная проекция.

Больной К., 4 лет. Родители обратились в связи с отсутствием зубов, невозможностью пережевывания пищи и эстетическим изъяном лица у ребенка. Из анамнеза: родился от первой беременности в семье с клиническими проявлениями эктодермальной дисплазии у мужчин в четвертом поколении (рис. 29). У матери наблюдалась первичная адентия 12 и 22 зубов, анамалийная форма верхних центральных резцов (зубы Фурнье) (рис. 30). У ребенка нарушено потоотделение, фотофобия, частые респираторные заболевания и бронхиты с астматическим компонентом. К врачу генетику не обращались. Ортопедическое лечение не проводилось. При внешнем осмотре выявлялось: большой высокий лоб с выступающими надбровными дугами и лобными буграми. Гипотрихоз, отсутствие бровей, редкие укороченные ресницы. Увеличенные, деформированные ушные раковины. Западение щек, полнота, выворот верхней и нижней губ

с нечетко ограниченной красной каймой. Уменьшение высоты нижнего отдела лица, западение верхней губы и выстояние подбородка вперед, выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта. Истончение, складчатость, мелкоморщинистость, сухость кожи, папулезные высыпания вокруг рта (рис. 31). Ладонно-подошвенный гиперкератоз (рис. 33). Открывание рта в полном объеме, не затруднено. При пальпации ВНЧС патологические звуковые явления отсутствовали. Слизистая оболочка полости рта истончена, атрофична, сухая. Губные и язычные уздечки, щечные складки прикреплены близко к вершине альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, которые гипоплазированны и имеют заостренную форму. Полная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия, тип беззубой верхней челюсти по Шредеру — III, нижней по Келлеру — IV. Форма верхней и нижней альвеолярных дуг полукруг. Небный свод

плоский, верхнечелюстные альвеолярные бугры не выражены (рис. 32). Рентгенологически выявлены зачатки 13 и 23 зубов. DS: синдром Криста — Сименса — Турена, временная полная первичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия, постоянная верхнечелюстная олигодентия и полная первичная нижнечелюстная адентия, гипоплазия альвеолярных отростков челюстей. Больному изготовлены полные съемные зубные протезы согласно разработанной технологии (рис. 34). Динамическое наблюдение показало, что адаптация к протезам прошла в течение 30 дней, после чего родители отметили отсутствие жалоб и удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата ребенка. В последующие сроки наблюдения больной жалоб не предъявлял, состояние протезов удовлетворительное. При осмотре через 2 и 4 года признаки воспаления и прогрессирования атрофии тканей протезного ложа отсутствовали.

октябрь, 2013, 10 (118)

Мужчина

Женщина

Выраженные клинические проявления синдрома Пробанд

Брак

Незаконнорожденный

Рис. 28б. Больной Т после лечения: левая латеральная проекция.

Рис. 29. Частота клинических проявлений эктодермальной дисплазии в семье больного К.: родословная.

Рис. 30. Мать больного К.: внешний вид.

Рис. 31а. Больной К. в возрасте 4 лет до лечения:фронтальная проекция.

Рис. 31б. Больной К. в возрасте 4 лет до лечения: левая латеральная проекция.

Рис. 32. Больной К. в возрасте 4 лет до ортопедического лечения: внешний вид и состояние полости рта.

Рис. 33а. Больной К., гиперкератоз: ладонный.

Рис. 33б. Больной К., гиперкератоз: подошвенный.

Рис. 34а. Больной К. в возрасте 4 лет, после ортопедического лечения: фронтальная проекция, положение закрытого рта.

Рис. 34б. Больной К. в возрасте 4 лет, после ортопедического лечения: фронтальная проекция, положение открытого рта.

Рис. 34в. Больной К. в возрасте 4 лет, после ортопедического лечения: левая латеральная проекция.

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 35а. Больной К. в возрасте 6 лет, после ортопедического лечения: положение закрытого рта.

Рис. 35б. Больной К. в возрасте 6 лет, после ортопедического лечения: положение открытого рта.

Рис. 35в. Больной К. в возрасте 6 лет, после ортопедического лечения: фронтальная проекция.

Рис. 35г. Больной К. в возрасте 6 лет, после ортопедического лечения: левая латеральная проекция.

Рис. 36. Больной К. в возрасте 6 лет, состояние тканей протезного ложа.

Рис. 37а. Больной К. в возрасте 8 лет, после ортопедического лечения: положение закрытого рта.

В связи с ростом челюстей, прорезыванием верхних зубов (рис. 36, 38) и возникшим несоответствием протезов протезному ложу изготовлены новые зубные протезы (рис. 35, 37, 39). При осмотре в последующие сроки наблюдения больной жалоб не предъявлял, состояние протезов удовлетворительное. Пациент постоянно пользуется зубными протезами, посещает коррекционную школу. Больной Ю., 6 лет. Родители обратились в связи с отсутствием зубов, невозможностью пережевывания пищи и эстетическим изъяном лица у ребенка. Из анамнеза: родился от первой беременности, родители клинически здоровы, у отца первичная адентия 12 зуба (рис. 40). У ребенка нарушено потоотделение, частые респираторные заболевания, риниты и гаймориты. Больной находится на учете у врача-генетика по поводу эктодермальной дисплазии (синдром Криста — Сименса — Турена). С целью восстановления жевательной эффектив-

ности дважды изготавливали полные съемные зубные протезы из акриловой пластмассы, эффекта не наступило. При внешнем осмотре выявлялось: большой высокий лоб с выступающими надбровными дугами и лобными буграми. Гипотрихоз, редкость, укороченность бровей и ресниц. Западение переносицы, гипоплазия, уменьшение размеров носа. Увеличенные, деформированные ушные раковины. Западение щек, полнота, выворот верхней и нижней губы с нечетко ограниченной красной каймой. Уменьшение высоты нижнего отдела лица, западение верхней губы и выстояние подбородка вперед. Выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта. Истончение, складчатость, мелкоморщинистость, сухость, гиперпигментированность, особенно в периорбитальных зонах и вокруг рта, кожи, пап улезные высыпания вокру г рта (рис. 41 а, б). Отсутствие сосков молоч-

ных желез (рис. 43а). Ладонно-подошвенный гиперкератоз (рис. 43б,в). Открывание рта в полном объеме, не затруднено. При пальпации ВНЧС патологические звуковые явления отсутствовали. Слизистая оболочка полости рта истончена, атрофична, сухая. Губные и язычные уздечки, щечные складки прикреплены близко к вершине альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, которые гипоплазированны и имеют заостренную форму. Полная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия, тип беззубой верхней челюсти по Шредеру — III, нижней по Келлеру — IV. Форма верхней и нижней альвеолярных дуг полукруг. Небный свод плоский, верхнечелюстные альвеолярные бугры не выражены (рис. 41в). Рентгенологически зачатков временных и постоянных зубов не выявлено (рис. 42). Диагноз: синдром Криста — Сименса — Турена, полная первичная временная и постоянная верхнечелюстная и нижне-

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 37б. Больной К. в возрасте 8 лет, после ортопедического лечения: положение открытого рта.

Рис. 37в. Больной К. в возрасте 8 лет, после ортопедического лечения: фронтальная проекция.

Рис. 38. Гипсовые модели челюстей больного К. в возрасте 4 и 8 лет.

Рис. 39а. Зубные протезы больного К. в возрасте 4 и 8 лет: проекция со стороны ротовой полости.

Рис. 39б. Зубные протезы больного К. в возрасте 4 и 8 лет: проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 40а. Отец больного Ю.: внешний вид.

Рис. 40б. Отец больного Ю.: состояние полости рта.

Рис. 41а. Больной Ю. в возрасте 6 лет, до ортопедического лечения: фронтальная проекция.

Рис. 41б. Больной Ю. в возрасте 6 лет, до ортопедического лечения: правая латеральная проекция.

Рис. 41в. Больной Ю. в возрасте 6 лет, до ортопедического лечения: состояние полости рта.

Рис. 42. Рентгенологическая характеристика больного Ю.: ортопантомограмма.

Рис. 43а. Больной Ю. Внешние клинические проявления заболевания: отсутствие сосков молочных желез.

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 43б. Больной Ю. Внешние клинические проявления заболевания: ладонный гиперкератоз.

Рис. 43в. Больной Ю. Внешние клинические проявления заболевания: подошвенный гиперкератоз.

Рис. 44а. Больной Ю. в возрасте 6 лет, после ортопедического лечения: положение закрытого рта.

Рис. 44б. Больной Ю. в возрасте 6 лет, после ортопедического лечения: положение открытого рта.

Рис. 44в. Больной Ю. в возрасте 6 лет, после ортопедического лечения: фронтальная проекция.

Рис. 44г. Больной Ю. в возрасте 6 лет, после ортопедического лечения: правая латеральная проекция.

челюстная адентия, гипоплазия альвеолярных отростков челюстей. Больному изготовлены полные съемные зубные протезы согласно разработанной технологии (рис. 44). Динамическое наблюдение показало, что адаптация к протезам прошла в течение 20 дней, после чего родители отметили отсутствие жалоб и удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата ребенка. В последующие сроки наблюдения больной жалоб не предъявлял, состояние протезов удовлетворительное. При осмотре через 2 и 4 года признаки воспаления и прогрессирования атрофии тканей протезного ложа отсутствовали. В связи с ростом челюстей (рис. 47) и возникшим несоответствием протезов протезному ложу изготовлены новые зубные протезы (рис. 45, 46, 48). При осмотре в последующие сроки наблюдения больной жалоб не предъявлял, состояние протезов удовлетворительное. Пациент постоянно пользуется зубными

протезами, посещает общеобразовательную школу. Таким образом, применение материалов с памятью формы в соответствии с разработанными технологиями зубного протезирования позволило на качественно новом уровне повысить эффективность ортопедического лечения больных детского и подросткового возраста с врожденной адентией. Особенности изготовления базиса протеза, исключая контакт пластмассы с опорными тканями протезного ложа, и минимальная усадка литейного стоматологического сплава «Титанид», обеспечивают точность соответствия протеза протезному ложу. Отсутствие макросдвигов на поверхности соприкосновения конструкции с опорными тканями дает возможность равномерному распределению жевательной нагрузки на мало, средне и хорошо податливые ткани протезного ложа, увеличивая эффективную площадь опорных структур, при этом сверхэластичные свойства

никелида титана способствуют демпфированию воспринимаемой нагрузки и гармоничному функционированию зубного протеза в организме, замещая отсутствующие анатомические структуры. Эластическое поведение кламмерной системы обеспечивает беспрепятственное наложение, фиксацию и снятие протеза, в том числе в условиях дистопии зубов, предотвращает травматическую перегрузку, напряжение в пародонте опорных зубов и, как следствие, их последующую патологическую подвижность, а повышенная сопротивляемость усталости материала при длительных разновекторных деформациях повышает надежность, срок службы протеза при сохранении достигнутой ретенционной стабильности. Все вышеотмеченное, в совокупности с биосовместимостью никелида титана с тканями организма, предотвращает воспаление и прогрессирование атрофии тканей протезного ложа, а также стимулирует возрастной рост челюстей.

октябрь, 2013, 10 (118)

Рис. 45а. Больной Ю. в возрасте 8 лет, после ортопедического лечения: положение закрытого рта.

Рис. 45б. Больной Ю. в возрасте 8 лет, после ортопедического лечения: положение открытого рта.

Рис. 45в. Больной Ю. в возрасте 8 лет, после ортопедического лечения: фронтальная проекция.

Рис. 45г. Больной Ю. в возрасте 8 лет, после ортопедического лечения: правая латеральная проекция.

Рис. 46а. Больной Ю. в возрасте 10 лет, после ортопедического лечения: положение закрытого рта.

Рис. 46б. Больной Ю. в возрасте 10 лет, после ортопедического лечения: положение открытого рта.

Рис. 46в. Больной Ю. в возрасте 10 лет, после ортопедического лечения: фронтальная проекция.

Рис. 46г. Больной Ю. в возрасте 10 лет, после ортопедического лечения: правая латеральная проекция.

Рис. 47. Гипсовые модели челюстей больного Ю. в возрасте 6, 8 и 10 лет.

Рис. 48а. Зубные протезы больного Ю. в возрасте 6, 8 и 10 лет: проекция со стороны ротовой полости.

Рис. 48б. Зубные протезы больного Ю. в возрасте 6, 8 и 10 лет: проекция со стороны протезного ложа.

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Индекс кератинизации мукозального эпителия в диагностике и лечении пациентов с красным плоским лишаем. Оригинальное исследование

Л. Р. Мухамеджанова

д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «ЭксклюзивДент» (Казань)

Е. С. Леонтьева

аспирант 3-го года подготовки кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Казань)

овременная клиническая стоматология располагает определенным спектром диагностических методов (люминесцентный, микробиологический, морфологический), позволяющих выявить изменения мукозального эпителия на ранних стадиях развития многих заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР), в том числе и красного плоского лишая (КПЛ). Клинические признаки манифестации этого дерматокератоза могут проявляться только в полости рта и в течение длительного времени не вызывать жалоб пациента. На этапе определения глубины поражения слизистой оболочки представляет трудность дифференциация очагов гиперкератоза на кератинизированном и некератинизированном эпителии.

Различные проявления очагов поражения КПЛ в зависимости от типа эпителия СОПР связаны с гистологическими особенностями эпителия. Кератинизированный эпителий, который покрывает поверхность жевательной слизистой оболочки (твердого неба, десны), а также некоторых участков выстилающей слизистой оболочки (щеки по линии смыкания зубов) и специализированной слизистой оболочки (на дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков), состоит из базального, шиповатого, зернистого и рогового слоев. Роговой слой в эпителии полости рта может содержать до 20 слоев роговых чешуек, в некоторых

участках эпителия СОПР, например на твердом небе и десне, помимо ортокератоза встречается и паракератоз. В эпителии, подвергающемся паракератозу, на поверхности пласта находятся плоские клетки, содержащие кератин, однако в них сохраняются ядра, обычно пикнотизированные. В подлежащем зернистом слое могут присутствовать кератогиалиновые гранулы. Некератинизированный эпителий покрывает поверхность выстилающей слизистой оболочки — дна полости рта, вентральной поверхности языка, щеки, большей части губы. Как правило, пласт некератинизированного эпителия СОПР значительно толще, чем пласт

Л. Б. Фролова

к. м. н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный врач ООО «Эксклюзив-Дент плюс» (Казань)

кератинизированного эпителия. Он представлен базальным, шиповатым и поверхностным слоями. Поверхностный слой в некератинизированном эпителии нерезко отделен от шиповатого. Он образован уплощенными клетками, содержащими рыхло распределенные цитокератиновые филаменты, которые в глубоких участках слоя занимают до 40 % объема цитоплазмы, а в поверхностных — до 70—75 %. По химическому составу они отличаются от филаментов, заполняющих роговые чешуйки. Содержание органелл снижено по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя, внешняя клеточная мембрана утолщена, межклеточные пространства могут быть редуцированными. По степени выраженности процессов кератинизации можно судить о глубине поражения СОПР при красном плоском лишае. Целью настоящего исследования явилась оценка глубины поражения кератинизированного и некератинизированного эпителия СОПР у пациентов с различными формами красного плоского лишая. Для выполнения поставленной цели нами было обследовано 55 пациентов

октябрь, 2013, 10 (118)

с КПЛ СОПР — 45 женщин и 10 мужчин в возрасте 39—72 лет. У 5 пациентов была выявлена типичная форма КПЛ, у 7 — экссудативно-гиперемическая, у 18 — эрозивно-язвенная форма, у 12 — атипичная форма, у 13 пациентов эрозивно-язвенная форма КПЛ сочеталась с атипичной формой. Группа сравнения представлена 39 пациентами, не отягощенными заболеваниями СОПР, сопоставимыми по гендерно-возрастному составу с пациентами исследуемой группы. Методы обследования пациентов включали в себя сбор анамнеза, клинический осмотр, определение площади и скорости эпителизации очагов поражения, индекса кератинизации мукозального эпителия. Площадь очагов поражения КПЛ удобно определять с помощью палетки — полиэтиленовой пленки с 5-миллиметровыми делениями. Площадь очага поражения необходимо периодически исследовать и в процессе лечения заболевания, чтобы определить скорость эпителизации. Для этого площадь очага поражения измеряется с помощью палетки на 3, 5, 7,

10 и 15-е сутки курации пациента. Затем количество мм, на которое уменьшилась площадь эрозии, делится на количество дней и рассчитывается средняя скорость эпителизации (мм/сутки). Индекс кератинизации эпителия определяется в эксфолиированном материале путем подсчета общего количества ороговевших и неороговевших клеток, а также клеток базального и парабазального слоев. Число изучаемых клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток в поле зрения. Материалом исследования служили соскобы с очагов поражения СОПР, а также со слизистой оболочки на границе неповрежденной СОПР. Соскобы проводили стерильным стоматологическим (металлическим) шпателем, полученный материал наносили на предметное стекло, высушивали в течение 1 часа, фиксировали в смеси 96%-ного этилового спирта и медицинского эфира в соотношении 1:1 в течение 10 минут, окрашивали по Романовскому — Гимзе и изучали в световом микроскопе под иммерсионной системой при увеличении объектива

×40 и ×90, окуляра ×7. Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи программы «SPSS-14 for Windows» с вычислением средней арифметической М, ошибки средней арифметической m. Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при р<0,05. Для выяснения зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что площадь очагов поражения (табл. № 1), локализующихся на некератинизированном эпителии, всегда обширнее, чем на кератинизированном, и в среднем на начальных этапах курации составляет 25—32 мм2, на кератинизированном эпителии средняя площадь очагов поражения составляет 15—18 мм 2 . Средняя скорость эпителизации дефектов кератинизированного эпителия составила 3—4 мм/сут., тогда как некератинизированного — 7—9 мм/сут., отличие достоверно. Этими же особенностями можно объяснить различия в

100

Материалы научных исследований Заболевания СОПР

Таблица № 1. Площадь

поражения и индекс кератинизации мукозального эпителия у пациентов с КПЛ

Сутки Показатели

3-и сутки

5-е сутки

7-е сутки

10-е сутки

15-е сутки

Площадь очагов поражения кератинизированного эпителия, мм2

16,2±3,1

13,4±3,0 Р>0,05

8,0±2,2 Р<0,05

4,2±1,2 Р<0,05

2,1±0,2 Р>0,05

Площадь очагов поражения некератинизированного эпителия, мм2

32,3±7,4

29,6±5,2 Р>0,05

22,3±4,6 Р<0,05

12,4±3,1 Р<0,05

3,3±0,4 Р<0,01

Индекс кератинизации кератинизированного эпителия, %

26,4±4,1

34,7±7,1 Р<0,05

44,±5,3 Р>0,05

59,8±9,6 Р<0,05

61,7±8,1 Р>0,05

Индекс кератинизации некератинизированного эпителия, %

8,2±2,3

13,6±3,4 Р<0,05

18,4±3,1 Р>0,05

21,2±5,5 Р>0,05

25,6±6,8 Р>0,05

* В таблицу включены данные пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ.

сроках эпителизации. Полная эпителизация очагов поражения, локализованных на некератинизированном эпителии, происходила быстрее (12±2 суток), чем эпителизация очагов поражения на кератинизированном эпителии (16±2 суток). В ходе исследований были выявлены высокие значения индекса кератинизации в мазках, полученных с поверхности интактного эпителиального пласта твердого неба, — 64—66 %, альвеолярной десны — 78—80 %; дорсальной поверхности языка — 85—90 %. Отметим, что нами не выявлено какой-либо зависимости между значениями индекса кератинизации эпителия, полученного с биотопов, не вовлеченных в патологический процесс, как у больных КПЛ, так и у представителей группы сравнения. При локализации очагов гиперкератоза на указанных биотопах индекс кератинизации значительно возрастал, достигая значений 91—93 %; при этом были выявлены лишь единичные клетки промежуточного эпителия, отражающие, вероятно, особенности процесса эксфолиации. Иные результаты

были получены при локализации эрозивных очагов на изучаемых поверхностях — индекс кератинизации резко снижался до 24—34 %, в мазке появлялись клетки промежуточного эпителия (до 23 клеток на 100 в поле зрения), а также форменные элементы крови; на последующих этапах курации имел тенденцию к возрастанию значений. Значения индекса кератинизации эпителия биотопов с некератинизированным эпителием находились в диапазоне 8—15 %; при этом значения на буккальной слизистой оболочке оказались несколько выше за счет повышения степени кератинизации эпителия по линии смыкания зубов, которое можно расценивать как компенсаторную (защитную) реакцию на травмирование в процессе сокращения мимической и жевательной мускулатуры. Индекс кератинизации эпителия вентральной поверхности языка оказался наименьшим (до 4 %), что обусловлено особенностями гистологического строения и определенной «защищенностью» его другими анатомическими структу-

рами. При наличии очагов гиперкератоза индекс кератинизации возрастал до 48—52 %; нами также не выявлено зависимости значений индекса от локализации очагов гиперкератоза описанных биотопах. При эрозировании эпителиального пласта индекс кератинизации существенно снижался (p<0,05). В мазках также были выявлены в большом количестве клетки базального и парабазального эпителия — до 64 клеток на 100 клеток в поле зрения; на последующих этапах курации значения индекса кератинизации возрастали. Нами также установлена сильная (r=0,78) корреляционная зависимость между значениями индекса кератинизации и скоростью эпителизации в отношении обоих типов мукозального эпителия. Таким образом, определение индекса кератинизации мукозального эпителия может стать надежным прогностическим критерием (в сочетании с другими диагностическими методами) и получить широкое распространение в практике специалистов по заболеваниям слизистой оболочки полости рта.

Литература 1. Глазкова Ю. П. Иммуносупрессивная терапия в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ: автореферат дис. ... канд. мед. наук / РУДН. — М., 2013. — 22 с. 2. Литвинов С.Л. Эффективность различных медикаментозных препаратов в комплексном лечении больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки рта: автореферат дис. … канд. мед. наук / Перм. гос. мед. акад., 2004. — С. 6. 3. Осипова Т. Л. Изучение эффективности коллагеносодержащих препаратов и зубных паст в комплексном лечении плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореферат дис. ... канд. мед. наук / МГМСУ. — М., 2013. — 24 с. 4. Трунина Л. П. Лимфотропная медикаментозная терапия в комплексном лечении красного плоского лишая полости рта: автореферат дис. … канд. мед. наук / Сам. гос. мед. ун-т, 2005. — С. 6.

102

Материалы научных исследований Терапевтическая стоматология

Проявления соединительнотканной дисплазии в полости рта у спортсменов И. И. Беляев

ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии первого СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Одним из критериев отбора во многие виды спорта является такое спортивное качество, как гибкость, которая обеспечивается гипермобильностью суставов.

радиционно принято считать, что спортсмены являются одной из самых здоровых групп населения. В то же время данные научных исследований показывают, что патология зубочелюстной системы у атлетов значительно превышает таковую в популяции (Кобрин В. Г., 2004; Свирина О. А., 2005; Сергеева Е. А., 2005; White J. A. et al., 1998; B.C. Reid et al., 2003; Maron B.J., 2003). Заболевания полости рта у спортсменов по частоте выявления лидируют среди всех других групп заболеваний атлетов (Галиуллина Ф. М., 1979; Дембо А. Г., 1991; White J. A. et al., 1998; Reid B. C. et al., 2003).

Соединительная ткань в организме человека занимает особое место, составляя более 50 % массы тела. Она формирует каркас органов и тканей, поддерживает водно-солевое равновесие, участвует в иммунологической защите организма, онто- и органогенезе, агрегации тромбоцитов, заживлении ран, переломов костей (Сулимов А. Ф., Савченко Р. К., Григорович Э. Ш., 2004). Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — это состояние, обусловленное структурными изменениями отдельных компонентов соединительной ткани в результате нарушений процесса эмбриогенеза. Являясь системным процессом, влияет на формирование черепа, лицевого скелета, определяет возникновение ЗЧА и соединительнотканных расстройств других органов и систем (Григорович Э. Ш., 2003; Moss M. L. 1981, Luffingham J. K., Noble H.W. 1986, Gualandri V., Plattoni F. 1988, Karrer S. et al., 2000). Хотя известно, что соединительнотканные дисплазии (СТД) изменяют и снижают способность организма к адаптации (Glasby M.J., Pyeritz R.E., 1989; Соловьева Л. В., 1999; Григорович Э. Ш., 2003), частота синдрома СТД в спорте во многом превосходит таковую в популяции (Vasconcelos D.F. et al., 1993; Макарова Г. А., 2003). Связано это, прежде всего, с условиями отбора в спорт. Одним из критериев этого отбора во многие виды спорта является такое спортивное качество, как гибкость, которая обеспечивается гипермобильностью суставов. Гипермобильность суставов, в свою очередь, является клиническим признаком синдрома СТД суставов, который в подавляющем числе случаев сочетается с другими признаками СТД, в том числе и с проявлениями этого синдрома в челюстно-лицевой области (Glasby M.J., Pyeritz R.E., 1989; Соловьева Л. В., 1999; Марокко И. Н., Петрович Ю. А., Сумароков Д. Д., 2000). Очевидно, что это может быть одним из факторов более высокой частоты зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у спортсменов в сравнении с популяцией (Иващенко Г. М. с соавт., 1975; Воробьев В. С. с соавт., 1984; Молдобаев Б. С., 1991; Ngapeth-Etoundi M. et al., 2001). В большинстве исследований отмечена связь стоматологической заболеваемости у атлетов с уровнем спортивного мастерства (Кабулбеков А. А., 1983; Воробьев В. С. с соавт., 1987; Лесных Ю. В., 1997; White J. A. et al., 1998; Biesbrock A. R. et al., 2003; Ertan A. et al., 2004; de Sant’Anna G. R. et al., 2004).. Так по данным В. Г. Кобрина (2004) распространенность кариеса у спортсменов II разряда составила 90,0% против 95,8% у мастеров спорта (р<0,05), индекс КПУ 5,03 против 7,25 соответственно (р<0,01). Е. А. Сергеева выявила воспалительные заболевания у 48,5% спортсменов I разряда и у 91,1% мастеров спорта (р<0,001). По мере увеличения спортивного мастерства увеличивается также распространенность ЗЧА (Молдобаев Б. С., 1991; Ngapeth-Etoundi M. et al., 2001). Ткани, составляющие зубочелюстную систему, имеют меньшее значение в процессе приспособления к физическим нагрузкам и находятся в худших условиях с точки зрения метаболизма. В связи с этим зубочелюстная система реагирует развитием дистрофических процессов в связи с недостаточным энергетическим и пластическим ее обеспечением, снижением кровотока в слюнных железах (Каджаян В. С., 1977; Воробьев В. С. с соавт., 1984; Мальнева Н. С., 1997). Большинство тканей челюстно-лицевой области имеют соединительнотканное, мезенхимальное происхождение. В том числе ткани дентина, пульпы, цемента, периодонта и паро-

октябрь, 2013, 10 (118)

донта, и только эмаль зуба происходит из эпителия (Бажанов Н. Н., 2001; Скорикова Л. А. и соавт., 2002). ЗЧА не единственное проявление СТД в полости рта. Известно, что у больных с СТД отмечается более высокая проницаемость десневого эпителия, усиленная проницаемость стенок кровеносных капилляров, склонность к дистрофическим процессам в полости рта (Самойлов К. О., Шкурупий В. А., Верещагина Г. Н., 2001). Целостность пародонта является надежной защитой организма от действия неблагоприятных факторов. Нарушение соединительнотканной структуры пародонтальных тканей (снижение числа фибробластов и плотности коллагена) приводит к снижению барьерных функций и развитию заболеваний пародонта (Кондрашова З. Н. с соавт., 1996; Mitchell L., Mitchell D., 1999; Марокко И. Н., Петрович Ю. А., Сумароков Д. Д., 2000). S. Karrer с соавт. (2000) показали, что у лиц с дисплазиями соединительной ткани значения клинических показателей, характеризующих интенсивность кариеса и заболеваний периодонта, достоверно выше, чем у лиц, соматически здоровых, с аналогичными уровнями резистентности зубов. Стоматологическая заболеваемость спортсменов четко коррелирует с ЗЧА, в частности с нарушениями прикуса: 44—47 % у спортсменов (Воробьев В. С. с соавт., 1984). Данные исследований свидетельствуют о зависимости возникновения патологических процессов в полости рта от особенностей анатомо-антропометрических показателей зубочелюстной системы (Rubin M.M., Nevins A., Berg M., Borden B., 1981, Щербаков А. С., 1987, Иванов В. С., 1989, Султанбаева С. У., Нурбаев В. Ж., Калбаев А. А., 1990). При обследовании 1342 человек выявлено, что поражаемость кариесом в группе лиц с патологическим прикусом (прогнатический, прогенический, открытый, глубокий, смешанный) составила по индексу КПУ 6,6 против 5,2 у лиц с физиологическим прикусом (Султанбаева С. У., Нурбаев В. Ж., Калбаев А. А., 1990).

Лица с фенотипическими признаками соединительнотканной дисплазии предрасположены к развитию осложнений при выполнении всех видов стоматологических манипуляций. У больных с синдромом Морфана повышен риск кариеса, периодонтитов, чаще встречаются структурные дефекты эмали (гипоплазия) и дентина, деформация корней в сравнении с контролем (De Coster P.J. с соавт., 2002). Авторы подчеркивают важность ранней диагностики и своевременного лечения патологии зубов у лиц с синдромом Морфана. О. Л. Мишутина (2002) показала, что стоматологическая заболеваемость детей с СТД ткани сердца выше, чем в контроле. A. M. Straub с соавт. (2002) на примере синдрома Элерса — Данло и Морфана у лиц среднего возраста доказали связь СТД с тяжелыми периодонтитами. Авторы приходят к выводу, что при СТД, в том числе недифференцированных, повышена восприимчивость периодонтальной ткани к повреждению. У лиц с фенотипическими признаками СТД необходимо с особой осторожностью подбирать методики и технологию лечения стоматологических заболеваний вследствие предрасположенности к развитию осложнений при выполнении всех видов стоматологических манипуляций: длительные отсроченные кровотечения, неадекватные сосудистые реакции, замедленное заживление ран в кости и мягких тканях, склонность к хроническим рецидивирующим инфекциям, к бессимптомному течению кариеса и его осложнений (Сулимов А. Ф., Савченко Р. К., Григорович Э. Ш., 2004). Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что у лиц с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани как в сочетании с ЗЧА, так и при их отсутствии отмечается увеличение частоты и более тяжелое течение патологии твердых тканей зубов, периодонта и пародонта, что нужно учитывать при выявлении у спортсменов трех критических признаков дисплазии соединительной ткани согласно фенотипической карте M. J. Glesby. Эта категория физкультурников, спортсменов, ветеранов спорта нуждается в диспансерном наблюдении стоматолога и своевременной санации полости рта (не менее двух раз в год).

103

50 %:

больше этого значения занимает в организме человека соединительная ткань.

104

Материалы научных исследований Хирургическая стоматология

Способ лечения одонтогенных компрессионных травм нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств С. В. Сирак

д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии, Ставропольский государственный медицинский университет

А. В. Елизаров

ассистент кафедры стоматологии, Ставропольский государственный медицинский университет

И. А. Копылова

доцент кафедры стоматологии, Ставропольский государственный медицинский университет

Тяжелые последствия ошибок эндодонтического лечения, когда повреждается сосудисто-нервный пучок, располагающийся в нижнечелюстном канале, требуют раннего лечения.

роблема профилактики и лечения осложнений, возникающих при пломбировании корневых каналов зубов различными материалами, остается актуальной [4, 5, 6, 7, 17, 18, 20, 25]. Одним из наиболее тяжелых осложнений является одонтогенная компрессионная травма нижнего альвеолярного нерва (НАН), вызванная выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал [1, 5, 6, 11, 12], причем нередко «активная заапикальная терапия» сопровождается множественным выведением корневого герметика за пределы корневого канала.

Причины данного осложнения достаточно подробно исследовались в ряде научных работ последних лет [4, 5, 6, 8, 9, 10, 17, 20, 23]. Ряд авторов выделяют анатомо-топографические предпосылки к возникновению подобного осложнения, однако основные причины — врачебные ошибки, такие как отсутствие рентгенологического контроля на этапах лечения, работа без апекс-локатора, метод «одной пасты» или «одного штифта», использование машинных каналонаполнителей при лечении постоянных зубов с незавершившимся формированием верхушек корней и т. п. Механизм повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти изучен недостаточно подробно [2, 7, 8, 11]. Известно лишь то, что возникающие явления сдавления нерва вместе с химико-токсическим действием самого пломбировочного материала [12], выведенного в полость нижнечелюстного канала, создают характерную клинику стойкой гипои парестезии в периферических отделах нижнего альвеолярного нерва [6, 11, 12, 14, 16, 21]. Рядом авторов установлено, что повышение порога электровозбудимости кожи соответствующих зон лица до 100 мкА и снижение электровозбудимости пульпы соседних с «причинным» зубов до 30—40 мкА при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (НК), даже без выраженного болевого синдрома, свидетельствуют о компрессионной травме и нарушении периферического кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии. В многочисленных исследованиях были изучены как нежелательные последствия врачебных процедур при эндодонтическом лечении, так и токсичность используемых пломбировочных материалов, приводящих к серьезным осложнениям, которые могут протекать безболезненно (образование гранулем и кист) или с различными проявлениями ятрогенных невропатий III ветви тройничного нерва в виде парестезии и лицевых болей [4, 6, 12, 18, 21, 23]. Такие тяжелые последствия ошибок эндодонтического лечения, когда повреждается сосудисто-нервный пучок, располагающийся в нижнечелюстном канале, требуют раннего лечения, направленного на устранение причины и на коррекцию патогенетических звеньев развившегося осложнения. Таким образом, повреждение нижнечелюстного нерва и его ветвей пломбировочным материалом, выражающееся в гипо- и парестезии соответствующих зон кожи лица, болях различной силы и продолжительности, а также в возможном развитии гнойно-воспалительных процессов в окружающих тканях [4, 8, 16], требует оперативного удаления корневого герметика [3, 6, 11]. В этой связи ранняя диагностика и хирургическое лечение этого осложнения, причиняющего тяжелые страдания больным, представляются социально значимым и актуальным способом совершенствования стоматологической помощи. Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения одонтогенной компрессионной травмы нижнего альвеолярного нерва, вызванной выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.

октябрь, 2013, 10 (118)

105

Рис. 1. Ортопантомограмма больной С., 16 лет.

Материал и методы исследования. Клинические наблюдения были проведены у 93 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет, из них женщин 89, мужчин 3. У всех пациентов выявлен пломбировочный материал, выведенный в область нижнечелюстного канала. Методика операции (патент на изобретение RUS 2348434 от 09.01.2007). После местного обезболивания производили разрез вестибулярнее края резидуального альвеолярного гребня, от ретромолярной области до мезиальной части клыка, где выполняли вертикальный послабляющий разрез. Слизисто-надкостничный лоскут откидывали до нижней границы нижней челюсти и проводили остеотомию в виде вытянутого окошка прямоугольной формы в средней или нижней трети челюсти, на 5 мм дистальнее подбородочного отверстия. Распил кортикальной пластинки нижней челюсти проводили с использованием страйтпилы и пьезохирургического аппарата Volex (США), сопровождая обильной ирригацией операционной зоны стерильным физраствором. Полученный аутотрансплантат помещали в физиологический раствор, после удаления пломбировочного материала укладывали без дополнительной фиксации, прикрывали слизисто-надкостничным лоскутом и ушивали. Полноту удаления материала при предполагаемом поражении периневральных тканей контролировали рентгенологически, в том числе методами аналоговой рентгенографии и радиовизиографии. Интраоперационный мониторинг проводили с помощью аппарата Viking Quest (США), который обеспечивает широкие возможности необходимые для нейрофизологического мониторинга во время оперативных вмешательств. Комплекс послеоперационной терапии включал фонофорез гидрокортизоном (у пациентов с большим сроком нахождения пломбировочного материала в НК), амплипульсфорез 2%-ным раствором никотиновой кислоты, витаминотерапию — витамины В12 (по 1 мл в/м № 12), В1 (по 2 мл в/м № 12). Кроме этого, всем пациентам через 2 недели после операции назначалось грязелечение для восстановления периферического кровообращения и чувствительности в мягких тканях — наружные аппликации на нижнечелюстную область тамбуканской грязи в стерильных изолирующих салфетках с двумя электродами (1—2 мкА) по 15 минут № 20. Общеукрепляющая терапия включала инъекции АТФ по 1мл в/м № 20 в сочетании с общим бальнеологическим лечением — гидромассажем № 10, хвойно-жемчужными № 10 и сульфидными ваннами № 10. Назначалась иглорефлексотерапия в локальных и региональных точках иглами длиной 13 мм (в точке 3, третий квадрат, посередине верхней горизонтальной линии, проведенной через мочку уха на стороне поражения) двумя курсами по 15 процедур с перерывом в 7 дней. Для нормализации кровоснабжения и ликвидации гипоксии тканей у пациентов с длительным сроком нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале (от 9 месяцев до 1,5 года) после оперативного удаления корневого герметика из НК и комплексного лечения проводили курс локальной (внутриротовой) ГБО-терапии [8]. Результаты и обсуждение. Как показали наши наблюдения, удаление пломбировочного материала независимо от его количества необходимо проводить как можно раньше, чтобы

Повреждение нижнечелюстного нерва и его ветвей пломбировочным материалом, выражающееся в гипои парестезии соответствующих зон кожи лица, болях, требует оперативного удаления корневого герметика.

106

Материалы научных исследований Хирургическая стоматология

Рис. 2. Ортопантомограмма больной К., 39 лет.

Аутотрансплантат помещали в физиологический раствор, после удаления пломбировочного материала укладывали без дополнительной фиксации, прикрывали слизистонадкостничным лоскутом и ушивали.

устранить как механическое, так и токсическое действие пломбировочного материала на ткани сосудисто-нервного пучка. Хирургическое вмешательство заключалось в удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Из 93 обследованных больных прооперировано 89 пациентов, 3 человека от оперативного вмешательства отказались. С целью повышения эффективности лечения, а также выявления степени повреждения нерва проведены исследования электровозбудимости зон лица, при этом определялся характер возникающего у пациентов болевого синдрома, степень нарушения чувствительности тканей челюстно-лицевой области, их эмоционально-личностные особенности. Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие выводы. Характер развивающегося болевого синдрома зависит от длительности нахождения пломбировочного материала в НК. При небольших сроках (до 1 месяца) внимание пациентов обращено на чувственное восприятие боли (оценка острой, тупой боли и эмоционально-аффективная оценка боли), тогда как при больших сроках (от 6 месяцев) — на частоте и продолжительности приступов боли. Психологические особенности восприятия боли коррелировали с показателями соматосенсорных вызванных потенциалов: чем в большей степени было выражено чувственное восприятие боли, тем больше была амплитуда поздних волн (латентный период более 250 мс) и меньше амплитуда ранних волн (латентный период менее 200 мс). Это может отражать активацию противоболевых систем организма пациентов. Показаниями к хирургическому лечению больных с выведенным пломбировочным материалом в область нижнечелюстного канала являются наличие боли, онемения нижней губы и рентгенологическое определение инородного тела в нем. Противопоказанием к применению разработанного способа хирургического лечения считали общее состояние организма больного, которое является противопоказанием для любого хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области. В ходе исследования проведен сравнительный анализ нескольких методов оперативного доступа к нижнечелюстному каналу. Методика горизонтального пропила наружной кортикальной пластинки НЧ с применением оригинального устройства (фрезы с ограничителем, предохраняющим нижнеальвеолярный сосудисто-нервный пучок от повреждения) по Г. И. Сабалису и В. А. Карлову (1982), а также метод оперативного доступа к НК по зубодесневому краю (Л. А. Григорьянц, М. В. Томазов, 2003) имеют ряд существенных недостатков. В частности, авторы не учитывали топографо-анатомических особенностей расположения нижнечелюстного канала в теле нижней челюсти. Первую методику использовали у 9 больных, вторую — у 10, собственную — у 70 пациентов. Эффективность методов мы оценивали по следующим критериям: возможность удаления всего пломбировочного материала из нижнечелюстного канала и губчатой костной ткани, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде и степень восстановления функций нижнеальвеолярного нерва через равные промежутки времени. Как показали проведенные исследования, при использовании методики, предложенной

октябрь, 2013, 10 (118)

107

Рис. 3. Ортопантомограмма больной С., 45 лет.

Г. И. Сабалисом и В. А. Карловым (1982), полноценно удалить весь пломбировочный материал без расширения зоны пропила не удается. Из 9 пациентов, которым применялась данная методика оперативного доступа, у 8 потребовалось значительное увеличение зоны остеотомии, особенно по высоте тела челюсти. В этой связи получить аутотрансплантат для последующего закрытия дефекта не представлялось возможным. Метод оперативного доступа к НК по зубодесневому краю по Л. А. Григорьянцу и М. В. Томазову (2003) предполагает использование биорезорбируемых материалов для закрытия перфорационного отверстия в нижней челюсти. Данная методика была сопряжена с рядом трудностей: у многих пациентов отмечались сильные боли в области вмешательства, повышение температуры и сукровичное отделяемое из раны, нередко с гнойными включениями. Осложнения подобного рода в послеоперационном периоде мы наблюдали у 8 из 10 больных, поэтому от использования остеопластических материалов и самой методики доступа к НК по зубодесневому краю в дальнейшем пришлось отказаться. Сроки заживления операционной раны после использования двух первых методов были существенно выше (на 6—9 дней), чем при использовании авторской методики с применением аутотрансплантата [4]. В этой связи разработанная авторская методика вестибулярного оперативного доступа с формированием костного фрагмента кортикальной пластинки прямоугольной формы, используемого в дальнейшем в качестве аутотрансплантата, по нашему мнению, наиболее предпочтительна [3]. У всех 70 пациентов, прооперированных с помощью данного метода, пломбировочный материал был удален полностью, а послеоперационные осложнения в виде повышения температуры, боли и отека мы наблюдали только у одного пациента. Кроме того, при использовании данной методики восстановление чувствительности зон иннервации нижнеальвеолярного нерва, включающих кожу подбородка и нижней губы, проходило на 15—20 %, а десен и пульпы зубов — на 25—35 % быстрее, чем при других методах оперативного вмешательства. Большой интерес представляет статистика изучаемых осложнений — из 93 пациентов с данной патологией только 3 мужчины. Такая же «дискриминация» по половому признаку была обнаружена нами и в доступной литературе [6, 14, 20, 23, 24]. Ответ на вопрос о причинах такого разделения, по нашему мнению, не может быть обусловлен только анатомическими причинами (хотя этот фактор мы считаем основным) и требует дополнительного изучения. Таким образом, операция удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала с применением широкого оперативного доступа по вестибулярной поверхности нижней челюсти с использованием аутотрансплантата для закрытия дефекта выполняется быстро, технически несложна, позволяет убрать весь пломбировочный материал, избежать осложнений в послеоперационном периоде и сократить период восстановления функций нижнеальвеолярного нерва.

Полноту удаления материала при предполагаемом поражении периневральных тканей контролировали рентгенологически, в том числе методами аналоговой рентгенографии и радиовизиографии.

108

Материалы научных исследований Хирургическая стоматология

Удаление пломбировочного материала независимо от его количества необходимо проводить как можно раньше, чтобы устранить как механическое, так и токсическое действие пломбировочного материала на ткани сосудисто-нервного пучка.

Выводы 1. Лечение больных с острой компрессионно-токсической травмой нижнего альвеолярного нерва, как тяжелым осложнением, вызванным ошибочным выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, необходимо начинать максимально рано с проведения интенсивной терапии, относясь к данной патологии как к неотложному состоянию. 2. Разработанный метод оперативного доступа к НК имеет преимущества перед доступом по зубодесневому краю и методом горизонтального пропила благодаря возможности убрать весь пломбировочный материал, получить аутотрансплантат для закрытия дефекта кортикальной пластинки челюсти, предупредить рецессию десны в послеоперационном периоде и дает положительный результат в 98 % случаев.

Литература 1. Григорьянц Л. А. Некоторые особенности топографии нижнечелюстного канала / Л. А. Григорьянц, С. В. Сирак, Н. Э. Будзинский // Клиническая стоматология. — 2006. — № 1. — С. 46—51. 2. Коробкеев А. А. Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения / Коробкеев А. А., Сирак С. В., Копылова И. А. // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2010. — Т. 17. — № 1. — С. 17—22. 3. Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу / Л. А. Григорьянц, С. В. Сирак, А. В. Федурченко [и др. ] // Патент на изобретение RUS 2326619 от 09. 01. 2007. 4. Способ лечения неврита альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал /Сирак С. В., Федурченко А. В., Сирак А. Г. [и др.] // Патент на изобретение RUS 2348434 09. 01. 2007. 5. Сирак С. В. Осложнения, возникающие на этапе пломбирования корневых каналов зубов, их прогнозирование и профилактика / С. В. Сирак, И. А. Шаповалова, И. А. Копылова // Эндодонтия today. — 2009. — №1. — С 23—25. 6. Сирак С. В. Клинико-анатомическое обоснование лечения и профилактики травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / С. В. Сирак // Диссертация доктора медицинских наук: 14. 00. 21 / ФГУ «Центральный научноисследовательский институт стоматологии». — М., 2006. — 286 с. 7. Сирак С. В. Изучение особенностей анатомо—топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения / С. В. Сирак, А. А. Долгалев, А. А. Слетов, А. А. Михайленко // Институт стоматологии. — 2008. — Т. 2. — № 39. — С. 84—87. 8. Сирак С. В. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / С. В. Сирак, Л. А. Григорьянц // Клиническая стоматология. — 2006, № 1. — С. 52—57. 9. Сирак С. В. Использование результатов анкетирования врачей-стоматологов для профилактики осложнений, возникающих на этапах эндодонтического лечения зубов / С. В. Сирак, И. А. Копылова // Эндодонтия today. — 2010, № 1. — С. 47—51. 10. Сирак С. В. Особенности анатомо-топографического строения нижней челюсти как одного из факторов риска выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / С. В. Сирак, А. А. Михайленко // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2008. — Т. 9. — № 1. — С. 45—49. 11. Сирак С. В. Анатомия и топография нижнечелюстного канала / С. В. Сирак, И. А. Копылова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2010, № 2. — С. 126—127. 12. Сирак С. В. Планирование эндодонтического и имплантологического лечения на основании анатомо-топографических особенностей строения нижней челюсти / С. В. Сирак, И. А. Копылова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2010, № 2. — С. 129—131. 13. Сирак С.В. Строение нижнечелюстного канала при полной адентии / С.В. Сирак, И.А.

Копылова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2010. — №2. — С.132—133

Полный список литературы находится в редакции.

октябрь, 2013, 10 (118)

110

материалы научных исследований имплантология

Удовлетворенность пациента от лечения имплантатами (результаты долговременного 10-летнего группового исследования) Бьярни Е. Пьетурссон

Школа дентальной медицины, Университет Берна (Берн, Швейцария)

Йанис Кароуссис

Отделение (кафедра) пародонтологии и ортопедической стоматологии, Школа дентальной медицины, Университет Берна (Берн, Швейцария)

Уолтер Бюргин

Школа дентальной медицины, Университет Берна (Берн, Швейцария)

Урс Браггер

Школа дентальной медицины, Университет Берна (Берн, Швейцария)

Никлаус П. Ланг

Школа дентальной медицины, Университет Берна (Берн, Швейцария)

Опубликовано с разрешения Clinical Oral Implant Research.

Авторский коллектив выражает благодарность Фонду клинических исследований (CRF) Университета Берна, Швейцария, за поддержку, оказанную данному исследованию.

ервые статьи об использовании титановых дентальных имплантатов у человека были опубликованы более трех десятилетий тому назад [1]. Сегодня в литературе можно найти более 8000 публикаций по данной тематике. Однако менее 2 % из них представляют результаты данного лечения с точки зрения пациента. Значительное количество долгосрочных исследований, охватывающих период до 20 лет, документально подтверждают высокую степень благоприятного прогноза для зубных имплантатов как с точки зрения их приживаемости в тканях, так и сохранения клинической стабильности.

Краткое содержание Цель: проанализировать восприятие пациентом имплантологического лечения спустя 10 лет после установки титановых дентальных имплантатов. Материал и методы: как часть долгосрочного группового исследования пациентов, прошедших лечение зубными имплантатами ITI, сто четырем респондентам было предложено ответить на 13 утверждений анкеты о субъективном ощущении от лечения имплантатами через 5—15 лет после имплантации (в среднем 10,2 года). Помимо этого, пациентов попросили сделать отметку на аналоговой шкале (АШ), где 0 обозначает «полное неудовлетворение», а 100 — «полное удовлетворение» относительно формулировок анкеты. Впоследствии результаты ответов на вопросы сравнили с результатом анализа оценок по АШ. Результаты: в исследовании приняли участие 104 пациента, которым установили 214 имплантатов. На сорок восемь процентов имплантатов были установлены одиночные коронки, на 52 % установлены несъемные зубные протезы (НЗП). В совокупности уровень выживаемости имплантатов в течение 10 лет составил 93 %. Два из предложенных утверждений, относящиеся к функциональности и уровню жевательного комфорта, получили очень высокую оценку пациентов (97 % высокоудовлетворены или удовлетворены, средний показатель по АШ составил 94 + 13). При сравнении жевательного комфорта зубов и имплантатов, соответственно, 72.1 % опрошенных не ощутили между ними никакой разницы, 17.3 % чувствовали себя более уверенно, пережевывая пищу зубами, и 7.7 % — имплантатами (среднее значение по АШ: 54 + 24). Подавляющее большинство (96 %, средний показатель по АШ 96 + 10) было чрезвычайно удовлетворено или удовлетворено фонетической функциональностью и эстетикой (97 %, со средним значением по АШ – 93 + 13). У значительной части пациентов (93 %, средний показатель по АШ: 89 + 19) не возникало проблем с чисткой реконструкций на имплантатах. В действительности одна треть респондентов (37 %, среднее значение по АШ: 55 + 27) указала на то, что они испытывали меньше трудностей с чисткой имплантатов, чем зубов. Примерно половина опрошенных (47 %) замечала кровоточивость слизистой и десен при чистке. Кроме того, половина из них (47 %) отметили, что по сравнению с зубами кровоточивость вокруг имплантатов была менее выраженной. И снова подавляющее большинство пациентов (92 %, среднее значение по АШ: 92 + 14) указало на полную удовлетворенность лечением, т. е. итоговый результат совпал с их ожиданиями. Такое же большинство (94 %, со средним показателем по АШ: 93 + 17) хотели бы получить то же самое лечение снова и даже порекомендовали бы подобное лечение друзьям или родственникам при необходимости (89 %, средний показатель по АШ: 93 + 16). Большинство респондентов посчитало стоимость лечения с использованием имплантатов вполне приемлемой (87 %, среднее по АШ: 85 + 20).

ОКТЯБРЬ, 2013, 10 (118)

Заключение: при использовании зубных имплантатов более 90 % пациентов были абсолютно удовлетворены данным видом лечения как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Расходы на имплантационное лечение посчитали оправданными. Этот вывод был сделан на основании ответов на вопросы и оценок по АШ по истечении 10 лет пользования имплантатами. Недавно был опубликован систематичный обзор с мета—анализом долговечности остеоинтегрированных дентальных имплантатов и охватом биологических и технических осложнений, которые были выявлены при проведении длительных исследований, охватывающих по меньшей мере 5 лет [5]. В этот системный обзор было включено 51 исследование. Потеря имплантата до функциональной нагрузки была зафиксирована в 2.5 % оцениваемых случаев. Потеря имплантата во время функционирования произошла примерно в 2—3 % случаев с имплантатами, поддерживающими фиксированные реконструкции, в то время как при лечении съемными зубными протезами за пятилетний период было потеряно более 5 % имплантатов. В дентальной имплантологии часто используется термин степень выживаемости и/или степень успеха. И если долговечность имплантатов очевидна, то мнения авторов по поводу критериев успеха значительно варьируются. Обычно они базируются на определенных пороговых величинах объективных клинических параметров [25]. Однако, несмотря на то что результаты, оцениваемые пациентом, обычно не освещаются, они могут значительно прояснить большую часть аспектов, связанных с успешностью установки имплантатов пациенту. В совместном отчете Первого Европейского симпозиума по пародонтологии были представлены рекомендации и положения для проведения клинических испытаний в дентальной имплантологии [1]. В одном из положений говорилось о том, что результаты, оцениваемые

Данные о пациентах с фиксированными частичными зубными протезами немногочисленны, а информация о результатах длительного лечения таких пациентов отсутствует. пациентом, следует регистрировать во время периода оценки. Данное требование было вновь озвучено на последнем (четвертом) Европейском симпозиуме по пародонтологиии [29]. Большинство источников по вопросам удовлетворенности описывает беззубых пациентов. Эти исследования свидетельствуют о высокой степени удовлетворенности как пациентов со съемными зубными протезами на имплантатах [10, 22, 24, 37, 38, 40, 42, 43, 45—49], так и пациентов с фиксированными полными протезами на имплантатах [1, 7, 32, 35, 41]. Данные всех исследований, в которых сравнивались съемные протезы на имплантатах с обычными полными протезами, свидетельствовали о более высокой степени удовлетворенности в группе пациентов с протезами на имплантатах [3, 6, 5,12, 17, 20, 33, 34, 36]. Лишь в нескольких исследованиях отмечалась удовлетворенность частично беззубых пациентов от лечения дентальными имплантатами. В большинстве из них речь идет об имплантации одного зуба. В основном в них также отмечается высокая степень удовлетворенности пациента [11, 14, 16, 24, 31, 39]. Данные о пациентах с фиксированными частичными зубными протезами (ФЧЗП) немногочисленны [9, 50], а информация о результатах длительного лечения пациентов с ФЧЗП на имплантатах вообще отсутствует. Первостепенная цель данного исследования заключалась в изучении удовлетворенности пациентов спустя 10 лет после лечения имплантатами в случаях с частичной потерей зубов. Во вторую очередь проводилось сравнение информации, собранной при оценке по аналоговой шкале, с данными, полученными при ответах на обстоятельные специфичные вопросы.

Материалы и методы С 1986 по 1996 г. в отделении пародонтологии и ортопедической стоматологии Университета Берна, Швейцария, группе из 104 пациентов было установлено 214 дентальных

111

Жевательный комфорт (рис. 1)

7% 1% 1% 1%

90%

Определенно да Достаточно Не знаю Определенно нет Нет ответа

Сравнение жевательного комфорта зубов и имплантатов. (рис. 2)

17% 8% 72%

Никакой разницы Зубы Имплантаты Нет ответа

112

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Фонетические аспекты. (рис. 3)

5% 2% 1% 1%

91%

Определенно да Достаточно Не знаю Это не так Нет ответа

Результаты

Эстетический вид. (рис. 4)

15% 82%

Определенно да Достаточно Не знаю Определенно нет Нет ответа

имплантата (полые цилиндрические и винтовые системы ITI, по методу Штраумана, Уолденбург, Швейцария). Эти пациенты приняли участие в длительном десятилетнем групповом исследовании по дентальным имплантатам. О клинических результатах исследования говорилось выше [25]. Перед проведением клинического обследования упомянутую группу пациентов попросили дать свое восприятие имплантационного лечения и отметить в опросном листе аспекты удовлетворенности его функциональностью. Сто четыре пациента, средний возраст которых составил 58.6 года (в возрастном диапазоне от 23 до 88 лет), на момент оценки имели в общей сложности 214 имплантатов, установленных 5—15 лет назад (в среднем 10.2 года). 47.5 % имплантатов служили опорой для одиночных коронок, 52.5 % — на ФЧЗП. Всех пациентов попросили оценить 12 утверждений, касающихся аспектов функциональности и жевательного комфорта, фонетики, эстетики, процедур по гигиене полости рта, общей удовлетворенности и стоимости. Пациентам, замечавшим кровоточивость десен, было предложено дать дополнительную оценку. Пациентов попросили ответить на вопросы и сделать отметку на АШ. На специфичные вопросы следовало дать ответ, используя пятибалльную систему (от «очень удовлетворен» до «совсем не удовлетворен») или трехбалльную при сравнении имплантатов с зубами («зубы», «то же самое» или «имплантаты»). Кроме того, пациентов попросили сделать отметку на АШ, представляющую собой 100—мм прямую, крайняя левая точка которой соответствовала оценке «полная удовлетворенность», а крайняя правая — «полная неудовлетворенность». При сравнении имплантатов с зубами крайняя левая точка соотносилась с понятием «зубы», а крайняя правая — «имплантаты». Расстояние от крайней правой точки шкалы до отметки пациента измерялось в миллиметрах, для анализа ШНА была поделена на 10 делений, каждое из которых составляло 10 мм.

1% 1% 1%

Совокупная степень долговечности имплантатов после 10 лет составила 93 %. Все розданные опросные листы (в количестве 104 шт.) заполнялись непосредственно участниками исследования. Однако не все участники дали оценку всем утверждениям. Различные аспекты были оценены в диапазоне между 100 % и 94.2 %. Для оценки функции жевания два из предложенных утверждений относились к восприятию функциональности и субъективного жевательного комфорта пациента. Первое утверждение [1] было сформулировано следующим образом: «Моя коронка/мост функционирует очень хорошо, и я могу им хорошо жевать». На это четкое утверждение 90.4 % опрошенных дали ответ «Определенно да», 6.7 % — «Достаточно», 1 % — «Не знаю» и 1 % — «Определенно нет» (рис. 1). Данное утверждение по АШ имело среднее значение 94 + 13. Медиана составила 98 единиц (в диапазоне от 2 до 100). Во втором утверждении [2] сравнивался жевательный комфорт зубов и имплантатов: «Я чувствую себя более уверенно, накусывая на…» На данное конкретное утверждение 17.3 % пациентов заявили, что чувствуют большую уверенность, пережевывая пищу зубами, 72.1 % не чувствовали разницы, а 7.7 % предпочитали жевать имплантатами (рис. 2). Среднее значение по АШ составило 55 + 24, при медиане в 50 единиц (в диапазоне от 0 до 100). Третье утверждение [3] относилось к фонетическим аспектам: «Я очень хорошо могу говорить с коронкой/мостом». На это четкое утверждение 91.3 % ответили «Определенно да», 4.8 % — «Достаточно», 1 % — «Не знаю» и 1.9 % — «Это не так» (рис. 3). Средний показатель по АШ составил 96 + 10, с медианой в 99 единиц (в диапазоне от 44 до 100). В четвертом утверждении [4] речь шла об эстетических аспектах реконструкции: «Я доволен/довольна эстетическими результатами». На данное утверждение 81.7 % пациентов дали ответ «Определенно да», 15.4 % — «Достаточно», 1 % — «Не знаю» и 1 % — «Определенно нет» (рис. 4). По АШ среднее значение составило 93 + 13, с медианой в 98 единиц (в диапазоне 3—100). Три утверждения относились к чистке реконструкций на имплантатах. Первое утверждение [5] носило субъективный характер: «Я очень хорошо могу чистить свои имплантаты». 76 % респондентов ответили на него «Определенно да», 17.3 % — «Достаточно», 3.9 % — «Не знаю» и 2.9 % — «Это не так» (рис. 5).

ОКТЯБРЬ, 2013, 10 (118)

Средний показатель по АШ был равен 89 + 19, с медианой в 97 единиц (в диапазоне от 3 до 100). Во втором утверждении относительно чистки [6] через формулировку «Мне легче чистить коронки на имплантатах, чем зубы» сравнивалась успешность чистки зубов и реконструкций на имплантатах. По данному конкретному утверждению были получены следующие оценки: 24 % — «Определенно да», 13.5 % — «Достаточно», 53.8 % — «Одинаково» или «Я не знаю», 6.7 % — «Это не так» и 1.9 % — «Определенно нет» (рис. 6). Средняя оценка по АШ составила 55 + 27, с медианой в 50 единиц (диапазон 0—100). В третьем утверждении по чистке [7] пациентов просили указать время, необходимое для чистки реконструкции, и сравнить время, затрачиваемое на зубы и имплантаты: «Мне нужно больше времени, чтобы почистить…» Оценки данного утверждения распределились следующим образом: 15.4 % ответили «Мои зубы», 70.2 % — «Одинаковое количество времени» и 11.5 % — «Мои имплантаты» (рис. 7). По АШ среднее значение составило 52 + 21, с медианой в 50 единиц (в диапазоне от 0 до 100). Участников также спросили о кровоточивости десен. Сорок восемь пациентов (46.7 %) замечали у себя некоторую кровоточивость. Эти пациенты давали ответ еще на одно дополнительное утверждение [8]: «Мягкие ткани вокруг имплантатов кровоточат меньше, чем вокруг зубов». Все 48 участников оценивали данное утверждение и делали отметку на АШ. Это утверждение получило следующие оценки: 42.9 % — «Определенно да», 5.4 % — «Достаточно», 21.4 % — «Не знаю», 21.4 % — «Это не так» и 8.9 % — «Определенно нет» (рис. 8). Средний балл по АШ составил 69 + 34, с медианой в 87 единиц (в диапазоне 0—100). Утверждения 9, 10 и 11 имели более общий характер и выясняли, оправдало ли лечение ожидания пациента, а также выбрал ли бы он/она подобное лечение еще раз. Утвержде-

Перед проведением клинического обследования пациентов попросили дать свое восприятие имплантационного лечения и отметить в опросном листе аспекты удовлетворенности.

113

Чистка имплантатных реконструкций (рис. 5)

17% 76%

Определенно да Достаточно Не знаю Это не так

Имплантатные реконструкции чистить легче, чем зубы (рис. 6)

24% ние 9 звучало так: «Я получил абсолютно то, что я и предполагал(а)». Оценки данного утверждения были следующие: 80.8 % — «Определенно да», 11.5 % — «Достаточно», 2.9 % — «Не знаю» и 2.9 % — «Это не так» (рис. 9). По АШ средний показатель равнялся 92 + 14, с медианой в 98 единиц (в диапазоне от 40 до 100). Следующие два утверждения [10, 11] давали представление об общей удовлетворенности, полученной пациентами от лечения. У пациентов спросили, прошли ли бы они подобное лечение снова, с формулировкой: «Если бы понадобилось, я бы прошел/прошла это лечение еще раз». Данное утверждение было оценено следующим образом: 89.4 % — «Определенно да», 4.8 % — «Достаточно», 1 % — «Не знаю» и 2.9 % — «Это не так» (рис. 10). Среднее значение по АШ составило 93 + 17, с медианой, равной 99 единицам (в диапазоне 2—100). В последнем утверждении у пациентов спрашивали, рекомендовали ли бы они данное лечение другу или родственнику, если к этому есть показания. Утверждение получило следующие оценки: 86.5 % — «Определенно да», 2.9 % — «Достаточно», 5.8 % — «Не знаю» и 2.9 % — «Это не так» (рис. 11). По АШ среднее число равнялось 93 + 16, с медианой в 98 единиц (в диапазоне от 13 до 100). Тринадцатое и последнее утверждение [13] относилось к стоимости лечения с использованием имплантатов: «Считаю, что стоимость лечения была оправданной». Оценки распределились таким образом: 71.2 % — «Определенно да», 16.3 % — «Достаточно», 10.6 % — «Не знаю» и 2.9 – «Это не так» (рис. 12). Средний показатель по АШ составил 85 + 20, с медианой, равной 97 единицам (в диапазоне 25—100).

4% 3%

13% 7%

54%

Не знаю Определенно да Достаточно Это не так Определенно нет

114

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Время, требуемое на чистку зубов или имплантатов

Для того чтобы определить возможную взаимосвязь между субъективно воспринимаемыми критериями и желанием рекомендовать лечение с использованием имплантатов, оценки на утверждения 1, 3, 4 и на утверждение 11 были подвергнуты регрессионному анализу. За исключением эстетического восприятия (r2 = 0.26), коррелирующего с желанием получить лечение с имплантатами снова (если это показано), значимой корреляции для всех других субъективно воспринимаемых аспектов (фонетического, функционального и экономического) установлено не было.

(рис. 7)

15% 13% 70%

Никакой разницы Зубы Имплантаты Нет ответа

Мягкие ткани вокруг имплантатов кровоточат меньше, чем вокруг зубов (рис. 8)

21% 21% 44%

Определенно да Не знаю Это не так Определенно нет Достаточно

9% 5%

Анализ результатов исследования

Настоящее исследование проводилось в группе пациентов в среднем на протяжении 10.2 года и показало уровень долговечности имплантатов, вживленных пациентам с частичной потерей зубов, равный в совокупности 93 %. В этом отношении степень долговечности подобна той, что была зафиксирована в групповых исследованиях такой же длительности с различными имплантационными системами [18, 30, 44]. При составлении опросного листа со специфичными утверждениями, а также вопросов, требующих ответа на АШ, субъективно воспринимаемые характеристики имплантационного лечения определялись через утвердительные формулировки. Все 104 розданные анкеты были заполнены, хотя уровень заполнения колебался между 94.2 % и 100 %. Это, в свою очередь, свидетельствует о надежной и точной субъективной оценке имплантационной терапии с высоким объективным результатом лечения. Что касается жевательной функции, то ею были полностью удовлетворены более 90 %. При сравнении жевательной функции зубов и имплантатов, соответственно, 70 % паци-

78 % пациентов либо не чувствовали разницы при жевании зубами или имплантатами, либо предпочитали для этого имплантаты. 7,7 % пациентов предпочли имплантаты зубам. ентов не отметили никакой разницы между первыми и последними. Семнадцать процентов чувствовали себя более комфортно, измельчая пищу зубами, и, что удивительно, 8 % чувствовали большую уверенность, используя при жевании протезы на имплантатах. И это можно понять: было продемонстрировано, что тактильное восприятие натуральных абатментов значительно отличается от восприятия имплантатных [19]. Повышенный порог тактильной чувствительности в имплантатах устанавливается спустя одну неделю после лечения и далее остается неизменным [27]. Тот факт, что 78 % пациентов либо не чувствовали никакой разницы при жевании зубами или имплантатами, либо предпочитали для этого имплантаты, указывает на адаптивную способность челюстно-ротового аппарата, проявляющуюся после терапии имплантатами [23]. Также в данном исследовании отдельные пациенты подтвердили, что им требуется 2—3 месяца, чтобы привыкнуть к реконструкции на имплантатах, после чего имплантаты воспринимаются как «свои» зубы. Имплантаты, которые рассматривались в данном долгосрочном исследовании, были установлены как в переднем, так и в заднем отделах челюсти. По истечении в среднем 10 лет всего лишь 2 % пациентов заявили о функциональных и фонетических проблемах, что свидетельствует о том, что терапия имплантатами с малой вероятностью негативно влияет на речь пациента, или, опять-таки, об очень высокой адаптивной способности отдельных людей. Значимая сторона удовлетворенности пациента связана с эстетическим результатом лечения. Девяносто семь процентов из группы пациентов, принимавших участие в исследовании, были удовлетворены или очень удовлетворены эстетическим видом своих протезов. Это также было подтверждено высоким средним значением по АШ в 93 балла. Учитывая факт, что имплантаты были установлены пациентам исследуемой группы 5—15 лет назад, необходимо понимать, что такой показатель свидетельствует об очень

ОКТЯБРЬ, 2013, 10 (118)

удовлетворительном результате лечения. То, что за последние годы вопросы эстетики получили намного больший приоритет, является очевидным, следовательно, в настоящее время проблемы эстетики представляют собой довольно редкий случай. В исследовании [11], в котором восприятие пациентом эстетической стороны сравнили с восприятием пяти профессиональных стоматологов-ортопедов, используя АШ, за три года до оценки 29 пациентам в передний отдел верхней челюсти была установлена 41 коронка на одиночном имплантате. Среднее значение по АШ, выданное пациентами, составило 94 балла, тогда как оценка стоматологов-ортопедов составила 72 балла. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что профессионалы, возможно, гораздо критичнее относятся к эстетическому результату, чем сами пациенты. Важность хорошего доступа для чистки реконструкции невозможно переоценить. В данном исследовании более 94 % пациентов заявили, что они очень хорошо могли чистить реконструкции на имплантатах, что демонстрирует очень удовлетворительные результаты лечения с точки зрения ухода и профилактики. Примерно половина пациентов не почувствовала никакой разницы между успешной чисткой зубов и протезов на имплантатах. Однако двадцать семь процентов поставили отметку на АШ слева, показывая тем самым более приемлемую возможность чистки имплантатов, а 17 % — справа, отдавая свое предпочтение по данному параметру в пользу зубов. Следовательно, это выразилось в среднем значении по АШ в 55 баллов. Поэтому для упомянутых 17 % возможность чистки имплантатов была неудовлетворительной. Оценивая время, необходимое для чистки зубов и имплантатов, соответственно, 70 % не видели никакой разницы между ними, 16 % пациентов требовалось больше времени на чистку зубов, а 11 % — на чистку реконструкции. Очевиден тот факт, что три четверти пациентов не испытали значительного изменения в проведении гигиены полости рта после установки имплантатов. Однако похоже, что меньшинству пациентов приходится уделять больше времени уходу за имплантатами. Группа исследователей [51] оценила с точки зрения пациента результаты лечения потери зубов с использованием имплантатов. Они изучали пациентов в среднем спустя 1,8 года после лечения. Фиксированные полноарочные протезы на имплантатах у пяти пациентов, ФЧЗП более чем на двух имплантатах у 13 пациентов и ФЧЗП на двух имплантатах у 22 пациентов были оценены в среднем после периода функционирования в 1.8 года. По шкале с максимальным значением 1 индексы функциональности на последующем обследовании составили 0.9 для жевания, 0.8 для фонетики и жевательной функции, 0.7 для гигиены и эстетики. Данные результаты также сравнили с контрольной группой пациентов, отличающихся здоровой зубочелюстной системой и отсутствием имплантатов. Единственная значительная разница между экспериментальной и контрольной группами заключалась в сложностях по осуществлению гигиены полости рта, которая была более наглядной скорее в контрольной группе, нежели в экспериментальной (Ий и др., 2001). Результаты ответа на утверждение и баллы по АШ показали, что кровоточивость, как диагностический признак воспаления, может быть часто наблюдаемым явлением в этой группе пациентов. Большинство пациентов испытывали меньше воспаления в области имплантатов, чем зубов. Всего лишь 17 % констатировали кровоточивость мягких тканей вокруг имплантатов. Отсутствие кровоточивости, в свою очередь, обозначает, что, как правило, имплантаты тщательно чистят. Наиболее трудно лечить пациентов с высокими или нереальными ожиданиями. В этом отношении более 91 % опрошенных в своих оценках заявили, что получили именно то, что и предполагали. Соответствующее среднее значение по АШ составило 92 балла. Такой высокий положительный результат от лечения с точки зрения пациента говорит в пользу всего процесса замены зубов дентальными имплантатами. Наряду с этим удовлетворенность пациента также отражалась в том факте, что 90 % пациентов, принимавших участие в данном исследовании, желали бы вновь пройти лечение имплантатами, если это необходимо или показано со стоматологической точки зрения. Всего трое из 104 пациентов поставили на АШ более низкие отметки, демонстрируя отсутствие желания снова пройти то же самое лечение имплантатами. Регрессионный анализ показал, что пациенты, удовлетворенные эстетико-терапевтическим результатом, были настроены более охотно вновь пройти лечение имплантатами по сравнению с пациентами, довольными жевательной функциональностью и фонетической стороной имплантационной терапии.

115

Оправдало ли лечение желания пациентов (рис. 9)

12% 80%

3% 3% 2%

Определенно да Достаточно Не знаю Это не так Нет ответа

Выбрали ли бы пациенты это лечение снова при наличии показаний? (рис. 10)

89%

Определенно да Достаточно Не знаю Это не так Нет ответа

5% 3% 2% 1%

116

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Порекомендовал ли бы пациент лечение иплантатами друзьям и родственникам? (рис. 11)

6% 86%

3% 3% 2%

Определенно да Не знаю

Что касается стоимости, то более 86 % пациентов, участвовавших в исследовании, спустя 10 лет после лечения признали его стоимость вполне приемлемой. Только 3 % участников посчитали стоимость лечения необоснованной. Результат по АШ выглядит более благоприятно — всего лишь два пациента поставили оценку в правой части шкалы, подтверждая отрицательный результат. Изначально АШ была разработана для того, чтобы оценивать боль, и она стала стандартом в болевом исследовании [21]. Вопрос пригодности АШ для оценки результата лечения с точки зрения пациента носит дискуссионный характер. Преимущество АШ заключается в релевантности и легкости использования для пациентов. Преимущества АШ по сравнению со сформулированным вопросом заключаются также в легкости статистического анализа, отсутствии языковых барьеров и возможности сравнения результатов с другими исследованиями. В данном исследовании между результатами сформулированных вопросов и АШ была установлена четкая корреляция. Таким образом, при последующих исследованиях результатов стоматологического и имплантационного лечения с точки зрения пациента можно рекомендовать к применению либо лишь одну АШ, либо сочетание АШ со сформулированными вопросами. В заключение следует отметить, что более 90 % пациентов были полностью удовлетворены лечением имплантатами как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Затраты на данный вид лечения посчитали оправданными. Этот вывод был сделан на основании ответов на специфичные вопросы и применения АШ спустя 10 лет функционирования имплантатов.

Достаточно Это не так

Литература

Нет ответа

Стоимость лечения.

(рис. 12)

16% 11% 71%

Определенно да Достаточно

Не знаю Нет ответа

10. 11.

Albrektsson, T., Blomberg, S., Branemark, A. &Carlsson, G.E. (1987) Edentulousness – an oral handicap. Patient reactions to treatment with jawbone-anchored prostheses. Journal of Oral Rehabilitation 14: 503–511. Albrektsson, T. & Isidor, F. (1994) Consensus report of session IV. In: Lang, N.P. & Karring, T., eds. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology, 365–369. Berlin: Quintessence. Allen, P.F., McMillan, A.S. & Walshaw, D. (2001) A patient-based assessment of implant-stabilized and conventional complete dentures. Journal of Prosthetic Dentistry 85: 141–147. Bakke, M., Holm, B. & Gotfredsen, K. (2002) Masticatory function and patient satisfaction with implant-supported mandibular overdentures: a prospective 5-year study. International Journal of Prosthodontics 15: 575–581. Berglundh, T., Persson, L. & Klinge, B. (2002) A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. Clinical Oral Implants Research 3: 197–212. Boerrigter, E.M., Geertman, M.E., Van Oort, R.P., Bouma, J., Raghoebar, G.M., van Waas, M.A., Van’t Hof, M.A., Boering, G. & Kalk, W. (1995) Patient satisfaction with implant-retained mandibular overdentures. A comparison with new complete dentures not retained by implants – a multicentre randomized clinical trial. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 33: 282–288. Branemark, P.I., Adell, R., Breiner, U., Hansson, B.O., Lindstrom, J. & Ohlsson, A. (1969) Intraosseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 3: 81–100. Branemark, P.I., Engstrand, P., Ohrnell, L.O., Grondahl, K., Nilsson, P., Hagberg, K., Darle, C. & Lekholm, U. (1999) Bra°nemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 1: 2–16. de Bruyn, H., Colaert, B., Linden, U. & Bjo¨rn, A.L. (1997) Patient’s opinion and treatment outcome of fixed rehabilitation on Branemark implants. A 3-year follow-up study in private dental practices. Clinical Oral Implants Research 8: 265–271. Chan, M.F., Johnston, C., Howell, R.A. & Cawood, J.I. (1995) Prosthetic management of the atrophic mandible using endosseous implants and overdentures: a six year review. British Dental Journal 11: 329–337. Chang, M., Odman, P.A., Wennstro¨m, J.L. & Andersson, B. (1999) Esthetic outcome of implantsupported single-tooth replacements assessed by the patient and by prosthodontists. The International Journal of Prosthodontics 12: 335–341.

118

материалы научных исследований имплантология

Отдельные пациенты подтвердили, что им требуется 2—3 месяца, чтобы привыкнуть к реконструкции на имплантатах, после чего имплантаты воспринимаются как «свои» зубы.

Более 86 % пациентов, участвовавших в исследовании, спустя 10 лет после лечения признали его стоимость приемлемой. 3 % участников посчитали стоимость необоснованной.

12. Cibirka, R.M., Razzoog, M. & Lang, B.R. (1997) Critical evaluation of patient responses to dental implant therapy. Journal of Prosthetic Dentistry 78: 574–581. 13. Cune, M.S., de Putter, C. & Hoogstraten, J. (1994) Treatment outcome with implant-retained overdentures: part II – patient satisfaction and predictability of subjective treatment outcome. Journal of Prosthetic Dentistry 72: 152–158. 14. De Wijs, F.L., Van Dongen, R.C., De Lange, G.L. & De Putter, C. (1994) Front tooth replacement with Tubingen (Frialit) implants. Journal of Oral Rehabilitation 21: 11–26. 15. Geertman, M.E., Boerrigter, E.M., Van’t Hof, M.A., Van Waas, M.A., van Oort, R.P., Boering, G. & Kalk, W. (1996) Two-center clinical trial of implant-retained mandibular overdentures versus complete dentures-chewing ability. Community Dentistry and Oral Epidemiology 24: 79–84. 16. Gibbard, L.L. & Zarb, G. (2002) A 5-year prospective study of implant-supported single-tooth replacements. Journal of the Canadian Dental Association 68: 110–116. 17. Grogono, A.L., Lancaster, D.M. & Finger, I.M. (1989) Dental implants: a survey of patients’ attitudes. Journal of Prosthetic Dentistry 62: 573–576. 18. Gunne, J., Astrand, P., Lindh, T., Borg, K. & Olsson, M. (1999) Tooth-implant and implant supported fixed partial dentures: a 10-year report. International Journal of Prosthodontics 12: 216–221. 19. Hammerle, C.H.F., Wagner, D., Bra¨gger, U., Lussi, A., Karayinnis, A., Joss, A. & Lang, N.P. (1995) Threshold of tactile sensitivity perceived with dental endosseous implant and natural teeth. Clinical Oral Implants Research 6: 83–90. 20. Harle, T.J. & Anderson, J.D. (1993) Patient satisfaction with implant-supported prostheses. International Journal of Prosthodontics 6: 153–162. 21. Huskinsson, E.C. (1974) Measurment of pain. Lancet 2: 1127–1131. 22. Jagger, R.G., Shaikh, S. & Jagger, D.C. (2001) Clinical effectiveness of mandibular implantretained overdentures. Primary Dental Care 8: 19–24. 23. Jakobs, R. & van Steenberghe, D. (1991) Comparative evaluation of the oral tactile function by means of teeth or implant-supports protheses. Clinical Oral Implants Research 2: 75–80. 24. Kaptein, M.L., Hoogstraten, J., de Putter, C., de Lange, G.L. & Blijdorp, P.A. (1998) Dental implants in the atrophic maxilla: measurements of patients’ satisfaction and treatment experience. Clinical Oral Implants Research 9: 321–326. 25. Karoussis, I.K., Salvi, G.E., Heitz-Mayfield, L.J.A., Bragger, U. & Hammerle, C.H.F. (2003) Longterm implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant 26. System. Clinical Oral Implants Research 14: 329–339. 27. Keller, D., Ha¨mmerle, C.H.F. & Lang, N.P. (1996) Thresholds for tactile sensitivity perceived with dental implants remain unchanged during a healing phase of 3 months. Clinical Oral Implants Research 7: 48–54. 28. Kemppainen, P., Eskola, S. & Ylipaavalniemi, P. (1997) A comparative prospective clinical study of two single-tooth implants: a preliminary report of 102 implants. Journal of Prosthetic Dentistry 77: 382–387. 29. Lang, N.P., Karring, T. & Meredith, N. (2002) Group E summary 4th European Workshop on Periodontology, periodontal practice. Journal of Clinical Periodontology 29 (Suppl. 3): 232–233. 30. Lekholm, U., Gunne, J., Henry, P., Higuchi, K., Linde´n, U., Bergstro¨m, C. & van Steenberghe, D. (1999) Survival of the Bra°nemark implant in partially edentulous jaws: a 10-year prospective multicenter study. International Journal of Oral & Maxilofacial Implants 4: 639–645. 31. Levine, R.A., Clem, D., Beagle, J., Ganeles, J., Johnson, P., Solnit, G. & Keller, G.W. (2002) Multicenter retrospective analysis of the solidscrew ITI implant for posterior single-tooth replacements. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 17: 550–556. 32. Lundquist, S. & Haraldsson, T. (1992) Oral function in patients wearing fixed prosthesis on osseointegrated implants in the maxilla: 3-year follow-up study. Scandinavian Journal of Dental Research 100: 279–283. 33. Maijer, H.J., Raghoebar, G.M., Van’t Hof, M.A., Geertman, M.E. & Van Oort, R.P. (1999) Implant retained mandibular overdentures compared with complete dentures; a 5-years follow-up study of clinical aspects and patient satisfaction. Clinical Oral Implants Research 10: 238–244. 34. Melas, F., Marcenes, W. & Wright, P.S. (2001) Oral health impact on daily performance in patients with implant-stabilized overdentures and patients with conventional complete dentures. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 16: 700–712.

Полный список литературы находится в редакции.

119

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

146 • Ортопедическая стоматология • Эндодонтия • Пародонтология

семинаров, мастерклассов, конференций, практических курсов и других образовательных мероприятий собрано в этой рубрике

• Имплантология • Эстетическая стоматология • Зуботехническая лаборатория • Организация здравоохранения • Ортодонтия • Хирургическая стоматология • Гнатология • Лазерная стоматология • Детская стоматология

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

• Терапевтическая стоматология

8-800-333-68-25

• Гигиена и профилактика

mail@dentalmagazine.ru

Образование Ортопедическая стоматология

28 октября 2013

Ортопедическая стоматология

Россия, Москва, Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Семинар: Продвинутая ортопедия

Э. В. Ким, практикующий врач стоматолог-ортопед An Overview of Dentistry

Стоимость: уточняется

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Ортопедическая стоматология

23 октября 2013

4 ноября 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», офис Danaher

Россия, Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 23, «Аэлита»

Лекция:

Комплексный подход при эстетическом протезировании цельнокерамическими винирами

Семинар: Керамические виниры и безметалловые конструкции

А. В. Нечипорук, врач стоматолог-ортопед клиники «Интерстом» (Москва)

Г. П. Арчвадзе, врач-стоматолог-ортопед клиники «Дент-Лайт»

Стоимость: уточняйте при записи

Стоимость: 10 500 руб.

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

Ортопедическая стоматология

24 октября 2013

4—9 ноября 2013

Россия, Березники, ул. Юбилейная, д. 37, МУ «Городская стоматологическая поликлиника»

Россия, Москва, Кулаков переулок, д. 17, стр. 1, учебный центр «Креатив»

Мастер-класс:

Современные решения в реставрации зубов после эндодонтического лечения

Практический курс: Техника изготовления бюгельных съемных

Е. А. Дорофеева, главный врач стоматологической студии «Браво» (Екатеринбург), врач высшей категории, стоматолог-терапевт

А. А. Симонов, преподаватель УЦ «Креатив», практикующий зубной техник

Стоимость: уточняйте при записи

Стоимость: 35 000 руб., есть скидка

Организаторы: Kerr, «Мегадента» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

протезов с различными видами фиксации

Организатор: учебный центр «Креатив» 8 (495) 775-91-07, info@stomatologs.ru

Ортопедическая стоматология

26 октября 2013

7 ноября 2013

Россия, Ижевск, ул. Дзержинского, 36, гостиница «Волгателеком»

Россия, Тюмень, место проведения уточняется

Практический курс: Препарирование под вкладки, накладки,

Мастер-класс:

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, «Клиника авторской стоматологии» (Новошахтинск)

Стоимость: 14 000 руб.

Стоимость: уточняйте при записи

полукоронки, виниры

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Современные решения в реставрации зубов после эндодонтического лечения

Организаторы: Kerr, «Мегадента» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

На правах рекламы.

120

121

Ортопедическая стоматология Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

11 ноября 2013

11 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, учебный центр Coral

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», офис Danaher

Лекция: Слагаемые успеха при протезировании

Лекция:

Г. П. Арчвадзе, старший ортопед клиники «Дент-Лайт» (Санкт-Петербург)

А. В. Нечипорук, врач стоматолог-ортопед клиники «Интерстом» (Москва)

Стоимость: уточняйте при записи

на имплантатах

Организаторы: Kerr, Coral 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Комплексный подход при эстетическом протезировании цельнокерамическими винирами

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Ортопедическая стоматология

16—17 ноября 2013

18 декабря 2013

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, д. 25, учебный центр «БиоСан ТМС»

Татарстан, Казань, ул. Петербургская, д. 26, 3-й этаж, учебный центр «Рокада-Мед»

Семинар: Эстетическая реабилитация пациентов несъемными

Лекция: Керамические виниры

М. И. Бойков, к. м. н., доцент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи УНМЦ УДП РФ

Г. П. Арчвадзе, старший ортопед клиники «Дент-Лайт» (СанктПетербург)

Стоимость: 15 000 руб., есть скидка

Стоимость: уточняйте при записи

ортопедическими конструкциями. Металлокерамические и безметалловые коронки и мосты

Организатор: учебный центр «БиоСан ТМС» 8 (499) 191-61-01, kursi@biosun.ru

Организаторы: Kerr, «Рокада-Мед» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Ортопедическая стоматология

20 ноября 2013

Каждые четверг и пятницу

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», офис Danaher

Россия, Москва, ул. Краснобогатырская, д. 2, стр. 2, офис 28

Лекция:

Комплексный подход при эстетическом протезировании цельнокерамическими винирами

Мастер-класс: Метидика изготовления базиса зубного протеза из материала «Денталур»

А. В. Нечипорук, врач стоматолог-ортопед клиники «Интерстом» (Москва)

А. П. Денисова, техник высшей категории, зубной техник лаборатории «Креатив»

Стоимость: уточняйте при записи

Стоимость: 5900 руб.

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Организатор: ООО «НПО «Денталур» 8 (495) 989-98-41

Ортопедическая стоматология

9 декабря 2013

Дата уточняется

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, учебный центр Coral

Россия, Екатеринбург, ул. Громова, д. 145, Дентал-Экспо Екатеринбург

Лекция: Точность и функциональность при изготовлении культевых вкладок

Мастер-класс: Непрямые безметалловые реставрации жева-

Г. П. Арчвадзе, старший ортопед клиники «Дент-Лайт» (Санкт-Петербург)

Стоимость: уточняйте при записи

Организатор: Kerr, Coral 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

тельной группы зубов на терапевтическом приеме

Организаторы: Kerr, «Мегадента» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Образование Ортопедическая стоматология

15 ноября 2013

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

20 ноября 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Лекционный курс: Функциональная окклюзия в эстетической

Лекция: Биомеханическое планирование. Часть 1-я

А. А. Пешко, врач-стоматолог, частная стоматологическая практика (Киев)

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, «Клиника авторской стоматологии» (Новошахтинск)

Стоимость: 7500 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

стоматологии

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

15 ноября 2013

28—29 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, д. 2/8, строение 7, аудитория 602, «СтомПорт»

Россия, Чебоксары, ул. М. Горького, 11, учебный центр ГСП

Семинар: Протезирование съемными протезами при полной вторичной адентии

Семинар: Протезирование телескопическими протезами

Д. А. Кример, врач стоматолог-ортопед, «Немецкий стоматологический центр» (Москва)

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, «Клиника авторской стоматологии» (Новошахтинск)

Стоимость: 6500 руб.

Стоимость: 15 300 руб.

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Организатор: «Рокада Мед» 8 (843) 570-68-88, masi@rocadamed.ru

Ортопедическая стоматология

16—17 ноября 2013

2 декабря 2013

Россия, Москва, Смоленская, 5, отель «Золотое кольцо»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар:

Философия SWING: главная цель — достижение функциональной окклюзии

Семинар: Протезирование культевыми штифтовыми

Х. Р. Френк, профессор университета CIEO, Богота, Колумбия

С. И. Козицына, к. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доцент СПбИНСТОМ

Стоимость: 7000 руб., есть скидки

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Пумпа» 8 (495) 955-92-29, pavlov@fortekst.ru

вкладками (коронками)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Ортопедическая стоматология

18—20 ноября 2013

7 декабря 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

Практический курс: Литье в ортопедической стоматологии

Россия, Москва, проспект Мира, 89, « Факультет инновационной стоматологии»

Семинар: Новые методы иследования и диагностики

в практике врача-ортопеда. Функциональная окклюзия.

В. А. Иванов, зубной техник ЗТЛ «Партнер» П. В. Щипанов, врач-стоматолог стоматологии «22 век»

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Факультет инновационной стоматологии», 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

На правах рекламы.

122

123

Эндодонтия

3—6 ноября 2013

Эндодонтия

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

Выездной семинар: Оперативный микроскоп и эргономия

в эндодонтии и стоматологии

М. Соломонов, DMD, Endodontist, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель Хашомер, Израиль Стоимость: 2500 $ (ок. 80 500 руб.) Эндодонтия

23 октября 2013

Эндодонтия

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, д. 2/8, строение 7, аудитория 602, «СтомПорт»

Семинар и мастер-класс:

лечение

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Повторное эндодонтическое

8 ноября 2013

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

Семинар: Эффективная эргономичная эндодонтия.

Часть 1-я. Инструментальная обработка магистральных каналов

А. В. Болячин, к. м. н., преподаватель кафедры эндодонтии и терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ

Т. А. Шпак, врач-консультант компании VDW GmbH, Германия

Стоимость: 8500 руб.

Стоимость: 2500 руб.

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Эндодонтия

25 октября 2013

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

14 ноября 2013

Россия, Казань, Петербургская, 26, Учебный центр «Рокада Мед»

Лекция и мастер-класс: Машинная эндодонтия от А до Я

Семинар: Современные методы инструментальной обработки

А. А. Саханов, к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург), врачконсультант компании VDW GmbH (Германия)

Г. Р. Рувинская, к. м. н., доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА (Казань)

Стоимость: 2750 руб.

Стоимость: 3600 руб.

Организатор: «Олимп» 8 (812) 388-13-05

Эндодонтия

1—2 ноября 2013

системы корневых каналов

Организатор: «Рокада Мед» 8 (843) 570-68-88, masi@rocadamed.ru

Эндодонтия

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, д. 25, учебный центр «БиоСан ТМС»

2 декабря 2013

Россия, Москва, проспект Мира, 89, «Факультет инновационной стоматологии»

Семинар:

Рациональная эндодонтия с использованием вращающихся никель-титановых инструментов. Предсказуемость и высокие стандарты эндодонтического вмешательства

Семинар: C & S — shape-каналы. Авторские методики работы с

А. П. Овсепян, руководитель учебного центра «БиоСан ТМС»

Н. И. Бусарова, к. м. н., врач-стоматолог профессорской стоматологии «22 век», авторизированный врач-консультант компании «VDW GmbH»

Стоимость: 14000 руб., есть скидки

Стоимость: 9000 руб.

Организатор: учебный центр «БиоСан ТМС» 8 (499) 191-61-01, kursi@biosun.ru

роторными инструментами и системами обтураций. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения.

Организатор: «Факультет инновационной стоматологии» 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

Образование Пародонтология

1 ноября 2013

Пародонтология

Россия, Белгород, место проведения уточняется

Лекция: Инновации в пародонтологии

Лектор уточняется

Стоимость: уточняется

Пародонтология

22—23 октября 2013

Организатор: Здоровый-лидер.ру 8 (926) 977-20-16, zlider@inbox.ru

Пародонтология

Россия, Уфа, место проведения уточняется

9—10 ноября 2013

Россия, Москва, Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, д. 2/8, строение 7, «СтомПорт»

Мастер-класс: Инновации в пародонтологии

Семинар: Хирургический курс по пародонтологии

Ведущий мастер-класса уточняется

А. И. Ерохин, к. м. н., пародонтолог-хирург-имплантолог, доцент кафедры терапевтической стоматологии Московской медицинской академии, клиника терапевтической стоматологии, Москва

Стоимость: уточняется

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: Здоровый-лидер.ру 8 (926) 977-20-16, zlider@inbox.ru

Пародонтология

30 октября 2013

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Пародонтология

Россия, Казань, Петербургская, 26, учебный центр «Рокада Мед»

12 ноября 2013

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар: Устранения рецессии десны

Семинар: Профессиональная гигиена полости рта

А. Г. Зограбян, врач стоматолог-хирург (имплантолог-пародонтолог) George Dental Group (Санкт-Петербург)

К. А. Завьялова, врач-стоматолог, частная стоматологическая практика (Москва)

Стоимость: 7900 руб.

Стоимость: 3000 руб.

Организатор: «Рокада Мед» 8 (843) 570-68-88, masi@rocadamed.ru

Пародонтология

30—31 октября 2013

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

15 ноября 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Семинар: Пародонтальная терапия

Лекция: Нехирургические методы пародонтологии. iTOP

Ю. В. Волкова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, врачконсультант фирм Hu-Friedy (США), DMG (Германия)

Стоимость: 14 000 руб.

Стоимость: 7000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

На правах рекламы.

124

125

Пародонтология Пародонтология

15-16 ноября 2013

Пародонтология

Украина, Киев, место проведения уточняется

6—7 декабря 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чапаева, 23, «Авеес»

Семинар: Системный подход к диагностике и лечению больных

Семинар:

Г. Б. Шторина, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Санкт–Петербургской медицинской академии последипломного образования, врач высшей квалификационной категории

Г. Б. Шторина, руководитель ООО «Стоматологический центр Петродент» в Санкт-Петербурге

Стоимость: 3200 грн. (ок. 126 000 руб.)

Стоимость: 18 000 руб.

генерализованным пародонтитом

Организатор: Dentberry Club 38 (050) 149-60-04, i@dbc.in.ua

Пародонтология

16 ноября 2013

Современные принципы диагностики и лечения заболеваний пародонта

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Пародонтология

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

7—8 декабря 2013

Россия, Москва, Новорязанская, 38, стоматология «Альбис»

Практический курс: Консервативное лечение пародонтологических заболеваний с использованием ручных кюрет и скейлеров

Семинар: Пародонтология № 2. Основные современные кон-

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, врач-консультант фирм Hu-Friedy (США), DMG (Германия)

А. Парицки, заведующая отделением пародонтологии и имплантологии, больница им. Х. Шиба (Израиль)

Стоимость: 7000 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Пародонтология

17 ноября 2013

цепции хирургического пародонтального лечения

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Пародонтология

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

10 декабря 2013

Россия, Москва, место проведения уточняется

Практический курс: Профессиональная гигиена. iTOP

Мастер-класс: Инновации в пародонтологии

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, врач-консультант фирм Hu-Friedy (США), DMG (Германия)

Лектор уточняется

Стоимость: 4000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Пародонтология

5 декабря 2013

Организатор: «Здоровый-лидер.ру» 8 (926) 977-20-16, zlider@inbox.ru

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

20—21 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, д. 2, учебный центр «Амфодент»

Семинар: Современные волоконные адгезивные системы в комплексном лечении заболеваний пародонта и эстетической коррекции зубов

Семинар:

Т. В. Морева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

Г. Б. Шторина, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, врач высшей квалификационной категории.

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 16 500 руб., есть скидки

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Современные принципы диагностики и лечения заболеваний пародонта

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Образование Имплантология

26—27 октября 2013

Имплантология

Россия, Москва, Новорязанская, 38, стоматология «Альбис»

Клиническая имплантология. Процедуры по восстановлению недостаточного альвеолярного отростка Семинар:

А. Парицки, заведующая отделением пародонтологии и имплантологии, больница им. Х. Шиба (Израиль)

Стоимость: 25 000 руб.

Имплантология

20 октября 2013

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

26—27 октября 2013

Россия, Москва, Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Семинар: Синус-лифтинг и костная пластика.

Базовый учебно-практический курс:

К. Н. Хабиев, генеральный директор группы компаний «Дентал Гуру» (Москва)

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

Стоимость: 9500 руб.

Стоимость: уточняется

Продвинутый курс

Организатор: СКВ «Технологии» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Имплантология

21—22 октября 2013

дический протокол

Хирургический и ортопе-

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Имплантология

Россия, Москва, ул. 2-я Звенигородская, д. 13, корп. 1, Mosdec

31 октября — 2 ноября 2013

Венгрия, Будапешт, место проведения уточняется

Семинар: Актуальные вопросы современной имплантологии

Курс: Основы имплантологической практики

В. Рохас, адъюнкт-профессор кафедры ортопедической стоматологии в Университете Северной Каролины в Чапел-Хилле

И. Урбан, старший преподаватель и научный сотрудник Университета Loma Linda, Калифорния, США

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 12 500 € (ок. 547 500 руб.)

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Имплантология

26 октября 2013

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Имплантология

Россия, Москва, Космодамианская набережная, 52, Гостиница «Swissotel Красные Холмы»

14 ноября 2013

Россия, Москва, Долгоруковская, 33, KvintaMed

Конгресс: Международный имплантологический конгресс

Семинар: Базовый курс имплантологии

Д. Расперини, Е. А. Дурново, М. Санз, С. Конти, П. Келлер

О. Ю. Гришкин, хирург-имплантолог, хирург-парадонтолог

Стоимость: 8000 руб.

Стоимость: 10 300 руб.

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@kvintamed.ru

На правах рекламы.

126

127

Имплантология Имплантология

Имплантология

17—18 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Базовый курс:

Имплантация с точки зрения практикующего

врача

30 ноября — 1 декабря 2013

Россия, Москва, Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Базовый учебно-практический курс:

дический протокол

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

Стоимость: уточняется

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Имплантология

23—24 ноября 2013

хирургический и ортопе-

Россия, Екатеринбург, ул. Московская, 131, отель «Московская горка»

2 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 23, «Аэлита»

Семинар:

Планирование протезирования на имплантатах при полной и частичной адентии. Виды протезирования. Возможности. Проблемы, осложнения и способы их решения

Семинар: Протезирование на имплантатах

Б. Фридзон, CDT, MDT, частная практика (Израиль)

Г. П. Арчвадзе, врач стоматолог-ортопед клиники «Дент-Лайт»

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 10 500 руб.

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Имплантология

24—25 ноября 2013

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

Имплантология

Россия, Москва, Покровка, 43, «Дентал Гуру»

2—4 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Продвинутый курс: Хирургический и ортопедический протокол

Семинар: Зубная имплантология (базовый курс)

К. Н. Хабиев, И. А. Аверьянов

Е. В. Гольдштейн, к. м. н., заведующий кафедрой хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: уточняется

Стоимость: 20 000 руб.

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Имплантология

27 ноября 2013

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Имплантология

Боларусь, Минск, место проведения уточняется

15—16 декабря 2013

Россия, Москва, Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Семинар: Критерии успеха несъемного и съемного протези-

Базовый курс:

Р. Балабановский, D. M. D, врач-стоматолог, главный врач центра сложночелюстного протезирования (Израиль)

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

Стоимость: 200 $ (ок. 6 400 руб.), есть скидки

Стоимость: уточняется

рования на имплантах на примере системы имплантации «Альфа Био»

Организатор: «Дентокомбел» 375 (17) 203-51-47

врача

Имплантация с точки зрения практикующего

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

128

Эстетическая стоматология Образование

27 октября 2013

Эстетическая стоматология

Россия, Москва, Космодамианская набережная, 52, гостиница «Swissotel Красные Холмы»

Практический курс: Основы цифрового снимка и дизайн улыбки

С. Конти, стоматолог-хирург

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Эстетическая стоматология

23 октября, 2013

8—9 ноября 2013

Россия, Москва, Старокалужское шоссе, 62, учебный центр ООО «Валлекс М»

Россия, Москва, Смоленская площадь, д. 3, бизнес-центр «Регус», 7-й этаж

Семинар: Современные методы устранения дисколорита зубов

Семинар и мастер-класс: Люминиры — красота улыбки

А. В. Акулович, к. м. н., преподаватель кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета

Н. Шмидт, профессор кафедры ортопедической стоматологии НьюЙоркского университета (США)

Стоимость: 3000 руб.

Стоимость: 55 800 руб.

Организатор: «Валлекс М» 8 (495) 784-71-21, info@vallexm.ru

Организатор: ООО «СТО-МАТ» 8 (926) 774-29-15, ivanova@sto-mat.ru

Эстетическая стоматология

24 октября, 2013

17 ноября 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Московская, 131, отель «Московская горка»

Россия, Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 23, «Аэлита»

Лекция: Правила успеха в современной композитной рестав-

Семинар: Микропротезирование — техника восстановления

Е. Ю. Мендоса, ассистент кафедры клинической стоматологии № 1 МГМСУ им. А. И. Евдокимова, руководитель учебного центра Tokuyama Dental Стоимость: Организатор: «Аверон» уточняется 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

А. А. Пешко, врач-стоматолог, специалист в области ортопедической и эстетической стоматологии

Эстетическая стоматология

25—26 октября, 2013

18 ноября 2013

рации: «Все гениальное — просто!»

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, д. 2, учебный центр «Амфодент»

зубов непрямыми адгезивными реставрациями

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

Семинар: Восстановление анатомической формы зубов

Семинар:

А. В. Ветчинкин, стоматолог, ООО «Студия Антона Ветчинкина» (Санкт-Петербург)

У. В. Афанасьева, стоматолог, Консультативно-диагностический центр с поликлиникой при Управлении делами Президента РФ

Стоимость: 14 500 руб.

Стоимость: 4000 руб.

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Расширение возможностей эстетической стоматологии. Эргономичные системы для прямой реставрации фронтальной группы зубов (система COMPONEER)

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

129

Эстетическая стоматология Эстетическая стоматология

22—23 ноября 2013

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, д. 2, учебный центр «Амфодент»

Эстетическая стоматология

9 декабря 2013

Россия, Москва, проспект Мира, 89, «Факультет инновационной стоматологии»

Семинар: Восстановление анатомической формы зубов

Семинар: Техника создания эстетических реставраций совре-

А. В. Ветчинкин, стоматолог, ООО «Студия Антона Ветчинкина» (Санкт-Петербург)

Д. Т. Мурашкин, врач-стоматолог профессорской стоматологии «22 век», врач-консультант по бинокулярной оптике и микроскопам

Стоимость: 14 500 руб.

Стоимость: 7000 руб.

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Эстетическая стоматология

23 ноября 2013

Украина, Киев, ул. Большая Житомирская, 18а, гостиница «Интерконтиненталь Киев»

менными композиционными материалами. Нюансы, секреты, примеры. Новые возможности эстетической реставрации

Организатор: «Факультет инновационной стоматологии» 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

Эстетическая стоматология

18—19 декабря 2013

Россия, Москва, Долгоруковская, 33, KvintaMed

Семинар: Искусство керамических реставраций

Семинар: Алгоритм

Галип Гюрель, доктор, лектор Нью-Йоркского университета, университета Йедепе (Турция)

С. Н. Тихонова, врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи Учебного центра Управления делами Президента РФ

Стоимость: уточняется

Стоимость: 16 700 руб.

Организатор: «Белодент» 38 (067) 233-71-98, office@dentline.net

Эстетическая стоматология

23—24 ноября 2013 Семинар:

Россия, Москва, ул. 2-я Звенигородская, д. 13, корп. 1, Mosdec

Дизайн улыбки

восстановления эстетики фронтальной группы зубов современными пломбировочными материалами. Маркетинг услуги реставрации в практике врачастоматолога

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11 ucentr@kvintamed.ru

Эстетическая стоматология

19 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, д. 2, учебный центр «Амфодент»

Мастер-класс: Реставрация фронтальной группы

зубов

С. Маффей, зубной техник Maffei Dental Labaratory

Ж. П. Хиора, м. н. с. лаборатории оптических технологий НПЦ стоматологии СПбГУ им. ак. И. П. Павлова

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Эстетическая стоматология

30 ноября — 1 декабря 2013

20—21 декабря 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Россия, Санкт-Петербург, пл. Победы, д. 2, учебный центр «Амфодент»

Практический курс: Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов

Семинар: Восстановление анатомической формы зубов

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КубГМУ, врач высшей категории

А. В. Ветчинкин, стоматолог, ООО «Студия Антона Ветчинкина» (Санкт-Петербург)

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 14 500 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

130

Зуботехническая лаборатория Образование

25—26 октября 2013

Зуботехническая лаборатория

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Изготовление цельнокерамических реставраций методом прессования IPS.emax Практический курс:

В. Михайленко, зубной техник

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

23—25 октября 2013

4 ноября 2013

Россия, Москва, Усачева, 62, «Доктур»

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Семинар: Восковое моделирование при соотношении челюстей

Семинар:

К. Грэхен, зубной техник, исполнительный директор зуботехнической лаборатории Канини (Бонн, Германия)

В. Траттер, Zirkonzahn Gmbh

Стоимость: 39 000 руб.

Стоимость: бесплатно

I класса и в пограничных случаях (серия практических курсов для зубных техников)

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, kurs@doctour

Возможности CAD/CAM-систем, виртуальный артикулятор, интраоральное сканирование, сканмаркеры для клиники и лаборатории

Организатор: «Риком» 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru

Зуботехническая лаборатория

24 октября 2013

7—9 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Россия, Москва, Остаповский проезд, 3, «Дентал АВ»

Семинар:

Практический курс: Понять материал — выбрать цвет — пра-

В. Траттер, Zirkonzahn Gmbh

В. Дауб, С. Ф. Мишин

Стоимость: бесплатно

Стоимость: 37 000 руб.

Организатор: «Риком» 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru

вильно зафиксировать. Система безметалловой керамики IPS E.MAX

Организатор: «Дентал АВ» 8 (916) 442-25-50, education@dental-av.ru

Зуботехническая лаборатория

24—26 октября 2013

12—14 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Усачева, 62, «Доктур»

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Семинар:

Восковое моделирование при соотношении челюстей III класса и в пограничных

Практический курс: Техника бюгельного протезирования

К. Грэхен, зубной техник, исполнительный директор зуботехнической лаборатории Канини (Бонн, Германия)

С. Григораш, зубной техник

Стоимость: уточняется

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, kurs@doctour

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

131

Зуботехническая лаборатория Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

14 ноября 2013

3—4 декабря 2013

Россия, Москва, ул. 2-я Звенигородская, д. 13, корп. 1, Mosdec

Россия, Москва, Долгоруковская, 33, KvintaMed

Семинар: Создание полных протезов

Семинар:

Я. Шюнеман, магистр зубной техник, частная практика (Гамбург, Германия)

П. Р. Кочинев, зубной техник, техник-консультант IvoclarVivadent (Москва)

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 10 300 руб.

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Достижение высокоэстетических результатов при работе методом прессования керамической массы IPS e.max Press путем полного анатомического моделирования

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@kvintamed.ru

Зуботехническая лаборатория

15—18 ноября 2013

6 декабря 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Россия, Санкт-Петербург, ул. Варшавская, д. 23, корп., 1, «Аэлита»

Практический курс: Основы техники фрезерования, съемные

виниров из композиционных материалов прямым способом Реабилитация зубов после эндодонтического лечения

С. Григораш, зубной техник

Л. А. Лобовкина, к. м. н., врач высшей категории, врач-стоматолог ОАО «Лечебный центр» (Москва)

Стоимость: 23 000 руб.

Стоимость: 6000 руб.

бюгельные протезы с замковыми креплениями

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Семинар: Изготовление

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

Зуботехническая лаборатория

19—20 ноября 2013

6—8 декабря 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Технология

VITA PM 9

применения пресс керамики

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Литье зубных протезов

В. Головко, зубной техник В. Акопов, зубной техник

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Стоимость: 22 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

20—22 ноября 2013

9—10 декабря 2013

Россия, Москва, Остаповский проезд, 3, «Дентал АВ»

Практический курс: Облицовка

e.max

циркониевых каркасов IPS

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Семинар: Р ациональное керамическое модели-

рование жевательной группы зубов. Часть I

М. В. Громова, зубной техник, консультант Ivoclar Vivadent

П. Йохан, зубной техник — мастер

Стоимость: уточняется

Стоимость: 16 500 руб.

Организатор: «Дентал АВ» 8 (916) 442-25-50, education@dental-av.ru

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

132

Организация здравоохранения Образование

6—7 ноября 2013

Организация здравоохранения

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, д. 2/8 строение 7, аудитория 602, «СтомПорт»

Семинар: Эффективный руководитель медицинской клиники

К. М. Кальдин, консультант по управлению медицинскими учреждениями Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Организация здравоохранения

25 октября 2013

21 ноября 2013

Россия, Нижний Новгород, место проведения уточняется

Семинар: Успешная

Россия, Казань, место проведения уточняется

консультация врача-стоматолога № 3

Семинар: Построение и оформление отношений с пациентом

И. А. Платонов, главный врач частного медицинского стоматологического центра

Стоимость: уточняется

Организатор: FlorensStom 8 (917) 017-04-11, platonovigor@yandex.ru

на терапевтическом и детском приеме. Детали и нюансы

Организатор: «Аверон» 8 (917) 017-04-11, platonovigor@yandex.ru

Организация здравоохранения

25 октября 2013

25 ноября 2013

Россия, Новосибирск, место проведения уточняется

Россия, Москва, проспект Мира, 89, «Факультет инновационной стоматологии»

Круглый стол: Как увеличить прибыль медицинской клиники

Семинар: Ежедневная

С. Ю. Дубовик, руководитель проекта «Модель эффективного медицинского бизнеса»

П. Г. Габай, директор профессорской стоматологии «22 век» и «Факультета инновационной стоматологии»

Стоимость: 4500 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

в 2 раза за 3 месяца

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

жизнь стоматологической клиники в рамках правового поля. Баланс между реальной практикой и необходимым документооборотом. Принципы и порядок открытия и лицензирования

Организатор: «Факультет инновационной стоматологии», 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

Организация здравоохранения

26—27 октября 2013

26 ноября 2013

Россия, Москва, Коломенская набережная, 6, строение 2, ЦНПС

Россия, Москва, проспект Мира, 89, «Факультет инновационной стоматологии»

Семинар: Психология в стоматологической практике. Коучинг для стоматологов.

Семинар: Документальная

Лектор уточняется

П. Г. Габай, директор профессорской стоматологии «22 век» и «Факультета инновационной стоматологии»

Стоимость: 9000 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Центр научно-практической стоматологии» , 8 (903) 270-52-75, ubobyreva@ orthodontics.pro

преграда от органов надзора. Проверки органов надзора. Контроль качества медицинской помощи

Организатор: «Факультет инновационной стоматологии», 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

133

Зуботехническая лаборатория

27—28 ноября 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чапаева, 23, «Авеес»

Семинар: Школа администратора: повышение оборота

медицинской клиники с помощью администратора

Ортодонтия

С. Ю. Дубовик, руководитель и основатель проекта «Модель эффективного медицинского бизнеса»

Стоимость: 11 000 руб.

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Организация здравоохранения

29 ноября 2013

Россия, Челябинск, место проведения уточняется

Ортодонтия

23 октября 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Структура документального оформления отноше-

ний с пациентом. Ортопедический и пародонтологический прием. Мелочей не бывает!

Семинар: Рост лицевого скелета. Скелетные и зубоальвеолярные формы аномалий. Дифференциальная диагностика. Особенности лечения зубочелюстных аномалий

И. А. Платонов, главный врач частного медицинского стоматологического центра

Р. А. Фадеев, д. м. н., ректор, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ

Стоимость: уточняется

Организатор: «Аверон» 8 (917) 017-04-11, platonovigor@yandex.ru

Организация здравоохранения

4 декабря 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Ортодонтия

1—2 ноября 2013

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар-тренинг: Успешная и эффективная консультация врача-стоматолога № 1. Подготовка и планирование

Мастер-класс: Совершенство

И. А. Платонов, главный врач частного медицинского стоматологического центра

Д. П. Эреро, И. М. Хуарез

Стоимость: 7500 руб.

Стоимость: 2000 $ (ок. 66 600 руб.)

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Организация здравоохранения

Ортодонтия

6 декабря 2013

1—3 ноября 2013

Россия, Москва, проспект Мира, 89, «Факультет инновационной стоматологии»

невидимой ортодонтии

Организатор: «Dental Couture» 8 (499) 766-04-02

Россия, Санкт-Петербург, Аптекарский переулок, 6, «Дентал копмлекс»

Семинар: Подготовка медицинской организации к провер-

Семинар: Диагностика и лечение пациентов с дисфункцией

И. М. Тарасенко, заместитель начальника территориального отдела Управления Роспотребнадзора по г. Москве в СВАО г. Москвы

С. А. Блум, врач-ортодонт

Стоимость: 7000 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

ке органами, уполномоченными осуществлять надзор в области санитарно-эпидемиологического благополучия

Организатор: «Факультет инновационной стоматологии», 8 (495) 789-43-38, medco@medco.ru

ВНЧС: клинически оправданный подход

Организатор: «Дентал копмлекс» 8 (921) 969-77-68, dc-sales@ormcoeurope.com

134

Хирургическая стоматология Образование

15 ноября 2013

Хирургическая стоматология

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Семинар: Направленная костная регенерация (вертикаль-

ная и горизонтальная)

М. Карло, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и имплантологии колледжа стоматологии Миланского университета Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Хирургическая стоматология

20 октября 2013

16 ноября 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

Базовый курс: Костная

пластика

Россия, Москва, ул. 2-ая Звенигородская, д. 13, корп. 1, Mosdec

Семинар: Удлинение

коронковой части зуба

А. А. Харламов, к.м.н., ассистент кафедры Факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ

Д. Грисдейл, специалист высшей категории в области пародонтологии и ортопедии, частная практика (Ванкувер, Канада)

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Аверон», 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Хирургическая стоматология

27 октября 2013

Россия, Москва, Космодамианская набережная, 52, гостиница «Swissotel Красные Холмы» Практический курс: Методики GBR и лечение вертикального

16—17 ноября 2013

Д. Расперини, профессор пародонтологии в отделении биомедицинских, хирургических и стоматологических наук в Университете Милана (Италия) Стоимость: Организатор: «Симко трейдинг» 12 000 руб. 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

К. Н. Хабиев, Д. В. Кравченко

Стоимость: уточняется

Хирургическая стоматология

27 октября 2013

29—30 ноября 2013

дефекта при использовании резорбируемых и нерезорбируемых мембран

Россия, Москва, Космодамианская наб., 52, гостиница «Swissotel Красные Холмы»

Практический курс: Методики

пластики мягких тканей

Россия, Москва, Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Курс: Синус-лифтинг и костная пластика. Продвинутый курс

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Россия, место проведения уточняется

Моделирование мягких тканей вокруг зубов и имплантатов Семинар:

Санз Мариано, профессор, декан факультета стоматологии университета Комплутенсе в Мадриде (Испания)

М. Штайгманн, доцент Бостонского университета, США (челюстнолицевая хирургия)

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Организатор: «Белодент» 8 (495) 781-06-30

135

Гнатология

10 ноября 2013

Гнатология

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография Практический курс:

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

Стоимость: 7100 руб.

Гнатология

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Гнатология

28—29 октября 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

19 ноября 2013

Россия, Москва, Долгоруковская, 33, KvintaMed

Семинар: Основы

клинической гнатологии

Семинар: Окклюзия и артикуляция. Гнатологические аспек-

ты изготовления высокоэстетичных реставраций

С. И. Козицына, К. Б. Гельштейн

Д. В. Серебров, к. м. н., старший научный сотрудник кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ

Стоимость: 20 000 руб.

Стоимость: 10 300 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Гнатология

1—2 ноября 2013 Семинар:

терапия

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@kvintamed.ru

Гнатология

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, д. 2/8, строение 7, аудитория 602, «СтомПорт»

Инициальная терапия в стоматологии и шино-

22—23 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, д. 2/8, строение 7, аудитория 602, «СтомПорт»

Теоретические и практические аспекты нарушения биомеханики жевательного аппарата и методы их устранения

Семинар:

М. Г. Сойхер, к. м. н., главный врач Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии

Н. С. Тутуров, к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии РУДН, Master of Science (Dental Sciences)

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Гнатология

6 ноября 2013

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Гнатология

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

16—17 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Практический курс:

Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

Семинар: Основы

клинической гнатологии

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

С. И. Козицына, К. Б. Гельштейн

Стоимость: 9900 руб.

Стоимость: 20 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

136

Лазерная стоматология Образование

29 октября 2013

Лазерная стоматология

Россия, Москва, переулок Лаврушинский, 3/8, СКВ «Технологии»

Семинар и мастер-класс:

косметологии

А. А. Мирошниченко, к. м. н., врач-стоматолог, дерматоонколог

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: СКВ «Технологии» 8 (495) 767-52-05, info@scvtech.ru

Лазерная стоматология

20 октября 2013

20 ноября 2013

Россия, Москва, переулок Лаврушинский, 3/8, СКВ «Технологии»

Диодный лазер в дерматологии и

Россия, Москва, переулок Лаврушинский, 3/8, СКВ «Технологии»

Семинар и мастер-класс: Преимущество применения диодного

Лектор уточняется

лазера в практике врача-стоматолога-хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: СКВ «Технологии» 8 (495) 767-52-05, info@scvtech.ru

лазера в практике врача-стоматолога-хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: СКВ «Технологии» 8 (495) 767-52-05, info@scvtech.ru

Лазерная стоматология

23 октября 2013

23 ноября 2013

Россия, Москва, переулок Лаврушинский, д. 3/8, строение 2, «Пикассо»

Украина, Киев, ул. Андрея Головка, 12, учебный центр «Дунтаум»

Мастер-класс: Преимущество применения диодного лазера

Семинар: Применения диодного лазера в практике врача стоматолога

Лектор уточняется

С. И. Третьяков, врач-стоматолог высшей категории, главный врач стоматологической клиники «Фенестра» (Киев, Украина)

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 1000 грн. (ок. 39 000 руб.)

в практике врача-стоматолога-хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Организатор: «Пикассо» 8 (903) 724-56-87

Лазерная стоматология

26 октября 2013

Украина, Киев, ул. Андрея Головка, 12, учебный центр «Дунтаум»

Организатор: «Дентаум» 38 (044) 273-29-74, reklama@dentaum.com.ua

Лазерная стоматология

29 ноября 2013

Россия, Москва, переулок Лаврушинский, 3/8, СКВ «Технологии»

Семинар: Применение диодного лазера в практике врача-

Семинар и мастер-класс: Применение

С. И. Третьяков, врач-стоматолог высшей категории, главный врач стоматологической клиники Фенестра (Киев, Украина)

Стоимость: 1000 грн. (ок. 39 000 руб.)

Стоимость: 12 000 руб.

стоматолога

Организатор: «Дентаум» 38 (044) 273-29-74, reklama@dentaum.com.ua

лазеров в ортопедии

Организатор: СКВ «Технологии» 8 (903) 724-56-87, info@scvtech.ru

137

Детская стоматология

9 ноября 2013

Детская стоматология

Лекция:

Взрослые решения на детском приеме

О. А. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники «Dental Fantasy» (Москва)

Стоимость: уточняйте при записи Детская стоматология

21—22 октября 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Татарстан, Казань, место проведения уточняется

Организаторы: Kerr, «Эксклюзив-дент» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Детская стоматология

13 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Профсоюзная, 88/20, учебный центр «Стоматорг»

Семинар:

Особенности работы с детьми на хирургическом стоматологическом приеме

Лекция:

И. А. Госьков, ассистент кафедры хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

О. А. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники «Dental Fantasy» (Москва)

Стоимость: 12 000 руб

Стоимость: уточняйте при записи

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Детская стоматология

29 октября 2013

Россия, Санкт-Петербург, ВК «Ленэкспо», «Дентал-Экспо Санкт-Петербург»

Взрослые решения на детском приеме

Организаторы: Kerr, «Стоматорг» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Детская стоматология

29 ноября 2013

Россия, Краснодар, место проведения уточняется

Лекция:

Современные составляющие эффективного детского приема. Три шага в достижении качества и скорости в детской стоматологии

Мастер-класс:

О. А. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники «Dental Fantasy» (Москва)

Ведущий мастер-класса уточняется

Стоимость: уточняйте при записи

Стоимость: уточняется

Организаторы: Kerr, «Алвик Медэкспресс» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Профилактика в детской стоматологии

Организатор: Здоровый-лидер.ру 8 (926) 977-20-16, zlider@inbox.ru

Детская стоматология

1 ноября 2013

Россия, Москва, Долгоруковская, 33, KvintaMed

4—5 декабря 2013

Семинар:

Реставрация дефектов твердых тканей зубов у

детей

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, д. 2/8 строение 7, аудитория 602, «СтомПорт»

Междисциплинарный комплексный подход в ведении детского приема в стоматологической клинике Семинар:

Е. А. Скатова, к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

О. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy (Москва)

Стоимость: 10 300 руб.

Стоимость: 11 500 руб.

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@kvintamed.ru

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

138

Терапевтическая стоматология Образование

31 октября 2013

Терапевтическая стоматология

Россия, Челябинск, место проведения уточняется

Функциональная эстетика фронтальной и жевательной группы зубов Мастер-класс:

Стоимость: уточняйте при записи

Организаторы: Kerr, «Пакт Медсервис» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Терапевтическая стоматология

25 октября 2013

7 ноября 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», Danaher

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, учебный центр Coral

Мастер-класс: Одноэтапная методика восстановления же-

Мастер-класс:

К. С. Бабина, врач стоматолог-терапевт, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Москва)

О. В. Прохорова, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. академика А. И. Павлова (Санкт-Петербург), врач стоматолог-терапевт клиники «Голливуд Смайл»

Стоимость: уточняйте при записи

вательной группы зубов. Звуковая активация композита как залог успеха

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Воссоздание физиологичного контактного пункта как условие обеспечения здоровья тканей пародонта

Организаторы: Kerr, Coral 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Терапевтическая стоматология

28 октября 2013

10 ноября 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», Danaher

Россия, Иркутск, место проведения уточняется

Мастер-класс:

Правила успеха эстетичной реставрации. Долговечность и функциональность с использованием современных пломбировочных материалов

Мастер-класс:

Л. Р. Нуруллина, заместитель директора учебного центра «Эксклюзив-дент» (Казань), врач стоматолог-терапевт

Стоимость: уточняйте при записи

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Терапевтическая стоматология

31 октября 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», Danaher

Современные подходы к восстановлению фронтальной группы зубов: ошибки, осложнения и их профилактика

Организаторы: Kerr, «Блик-Трейд» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Терапевтическая стоматология

11 ноября 2013

Россия, Иркутск, место проведения уточняется

Мастер-класс:

Современные подходы к восстановлению фронтальной группы зубов: ошибки, осложнения и их профилактика

Мастер-класс:

Стоимость: уточняйте при записи

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Функциональные и эстетические особенности реставрации жевательной группы зубов. Восстановление контактного пункта

Организаторы: Kerr, «Блик-Трейд» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

139

Терапевтическая стоматология

18 ноября 2013

Татарстан, Казань, ул. Петербургская, д. 26, 3-й этаж, учебный центр «Рокада-Мед»

Мастер-класс: Концепция эффективной реставрации жева-

тельной группы зубов. Bulk fill реставрация жевательной группы зубов с использованием звуковых технологий Ю. Б. Воробьева, ассистент кафедры топографической анатомии с курсом стоматологии УлГУ (Ульяновск), директор клиники «Доктор 32»

Стоимость: уточняйте при записи

Организаторы: Kerr, «Рокада-Мед» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Детская стоматология

22 ноября 2013

Гигиена и профилактика

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», Danaher

Гигиена и профилактика

5 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Пятницкая, д. 25, стр. 1, оф. 325, Стоматологический колледж № 1

Мастер-класс: Одноэтапная методика восстановления же-

Лекция:

Е. Н. Иванова, преподаватель Стоматологического колледжа № 1, врач стоматолог-гигиенист

Стоимость: уточняйте при записи

Стоимость: уточняйте при записи.

вательной группы зубов. Звуковая активация композита как залог успеха

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Детская стоматология

29 ноября 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», Danaher

Использование современных технологий в профессиональной гигиене полости рта. Контроль качества

Организаторы: Kerr, «Профессиональное общество гигиенистов стоматологических» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Гигиена и профилактика

7-8 ноября 2013

Россия, Москва, KvintaMed

ул.

Долгоруковская,

33,

Мастер-класс:

Современные подходы к восстановлению фронтальной группы зубов: ошибки, осложнения и их профилактика

Семинар: Эффективная программа профилактики в прак-

К. С. Бабина, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Москва)

С. Н. Тихонова, врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи Учебного центра Управления делами Президента РФ Стоимость: Организатор: KvintaMed 16 700 руб. 8 (499) 978-23-11, ucentr@kvintamed.ru

Стоимость: уточняйте при записи

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

тическом применении

Детская стоматология

Гигиена и профилактика

13 декабря 2013

3 декабря 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», офис компании Danaher

Россия, Москва, ул. Пятницкая, д. 25, стр. 1, оф. 325, Стоматологический колледж № 1

Мастер-класс: Одноэтапная методика восстановления же-

Лекция:

Е. Н. Иванова, преподаватель Стоматологического колледжа № 1, врач стоматолог-гигиенист

Стоимость: уточняйте при записи

вательной группы зубов. Звуковая активация композита как залог успеха

Организатор: Kerr 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Использование современных технологий в профессиональной гигиене полости рта. Контроль качества

Организаторы: Kerr, «Профессиональное общество гигиенистов стоматологических» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

140

События

«Дентал Экспо». Крещение журнала На выставке Dental Expo, прошедшей в Москве с 16 по 19 сен тября 2013 года, редакция журнала «Дентал Юг» представила полностью обновленную версию издания, изменив его название и увеличив объем. Журнал Dental Magazine является нерекламным федеральным изданием, предназначенным для специалистов стоматологической отрасли. Обычный тираж 5000 экземпляров в этот раз был дополнен еще десятью тысячами, которые были привезены на выставку, где редакции пришлось арендовать отдельный стенд для размещения тиража. На выставке была проведена масштабная подписная акция с призовым фондом 700 000 рублей. 18 сентября, на третий день выставки, была проведена презентация обновленного издания, на которой присутствовали партнеры нашего журнала. Презентация рассказала о 13-летнем пути издания и о тех задачах,

которые мы ставим перед собой. За 4 выставочных дня среди посе тителей выставки был распространен тираж 10 000 экземпляров. При этом важно отметить, что Dental Magazine — единственное стоматологическое издание в России, которое сертифицировало свой тираж. Представители Национальной тиражной службы лично пересчитали экземпляры издания, предназначенные для распространения на выставке, и вручили главному редактору журнала А. П. Сумелиди сертификат, подтверждающий досто верность тиража. Каждому читателю вместе с экземпляром журнала вручался подписной бланк с возможностью оформления подписки на печатную или электронную версию издания, заполнив который, подписчик автоматически становился участником розыгрыша ценных призов от партнеров Dental Magazine.

Вот список 20 призов, которые были разыграны во время презентации журнала среди наших подписчиков. 1.

Велич Ясмина Райфовн — Радиовизиограф от компании vatech 2. Кушнарёва Наталья Павловна — Сертификат на обучение от компании «Фармгеоком» 3. Давпетбаев Р. Х. — Сертификат на годовое размещение на портале на общую сумму 40 000 рублей от компании StartSmile 4. Летунович Антон Васильевич — Сертификат на сумму 35 000 рублей от компании «РЭЛМА» 5. Сапожников Сергей Григорьевич — iPad mini от компании «Дентайм» 6. Рыбалко Алексей Сергеевич — Набор средств для индивидуального ухода от компании R.O.C.S. и сертификат на приобретение продукции на 16 000 рублей от компании «Риком» 7. Рассол Наталья Николаевна — Ирригатор для полости рта Ultra WP-100E2 от компании «Арком» и сертификат на сумму 16 000 рублей от компании «Мой Софт» 8. Мягкова Оксана Николаевна — Набор средств для индивидуального ухода от компании R.O.C.S. и ирригатор для полости рта Ultra WP-100E2 от компании «Арком» 9. Терехова Ольга Юрьевна — Набор средств для индивидуального ухода от компании R.O.C.S. и ирригатор для полости рта Ultra WP-100E2 от компании «Арком» 10. Антонов Андрей Григорьевич — Набор имплантатов Alfa Gate от компании «Альфа Гейт Лайн»

11. Мартынова Маргарита Алексеевна — Набор средств для индивидуального ухода от компании R.O.C.S. и ирригатор для полости рта Ultra WP-100E2 от компании «Арком» 12. Павелкин Василий Яковлевич — Набор средств для индивидуального ухода от компании R.O.C.S. и ирригатор для полости рта Waterpik WP-450 E2 Cordless Plus от компании «Арком» 13. Гиричев Дмитрий Валерьевич — Эндомотор от компании «Геософт» 14. Бочкарев Алексей Михайлович — Шовный материал и коллагеновые мембраны от компании «Аалто дент рус» 15. Чуранов Игорь Владимирович — Продукция от компании «РедСтар» и ирригатор для полости рта Ultra WP100E2 от компании «Арком» 16. Иванова Ольга Валерьевна — 10 КТ-исследований размером 12х8,5 от компании «Пикассо» 17. Калашников Юрий Владимирович — Набор имплантатов Alfa Gate от компании «Альфа Гейт Лайн» 18. Исаенков Александр Григорьевич — Ирригатор для полости рта Ultra WP-100E2 от компании «Арком» и сертификат на сумму 16 000 рублей от компании «Мой Софт» 19. Елисеев Сергей Михайлович — Набор цементов для виниров от компании DMG 20. Галиаскарова Лейла Руслановна — Турбина S619L и чистящий порошок PROPHYpearls от компании «Каво»

Редакция журнала Dental Magazinе благодарит администрацию выставки Dental Expo за доброе отношение к изданию и помощь в реализации наших идей. Наших партнеров — за веру в нас, авторов и читателей — за интерес к нашему журналу! Спасибо вам, нам нравится работать с вами! Пресс-служба журнала Dental Magazinе.

октябрь, 2013, 10 (118)

141

142

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20%)

Бесплатно до 1 октября 2013 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 октября 2013 года!

Когда я получу издание?

Через 10-14 дней с момента выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте, любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы

Читайте Dental Magazine на dentalmagazine.ru и скачивайте интерактивные версии для iPad, iPhone и Android на dent-mag.ru

18+

тел:

8 800 333-68-25 +7 499 705-66-55

События

День рождения — яркий праздник! А. А. Черникова

бренд-менеджер DMG, департамент стоматологии ООО «ВАЛЛЕКС М»

ля DMG 2013 год стал юбилейным, компания отмечает 50 лет! Празднуя 50-летний юбилей, начинаешь понимать, что пройденный путь длиною в полвека вызывает абсолютно разные эмоции: это и осознание быстро уходящего времени, и радость преодоления преград, и гордость за достигнутые успехи. В компании DMG верят, что стремление к успеху, к удачному построению жизни, умению взять ситуацию под контроль может обязательно осуществиться. Надо лишь верить, что никакие проблемы, никакие препятствия вас не остановят, а лишь укрепят решение достичь поставленной цели: быть полезным людям!

Компания DMG благодарна всем, кто эти годы составлял единую команду DMG. Это и научный отдел в Гамбурге, работающий над созданием новых и усовершенствованием уже всем известных материалов, лекторская группа, производственные и коммерческие подразделения, которые на протяжении долгих лет остаются верными ценностям компании. Несомненно, что за эти годы компания DMG обрела надежных партнеров во многих странах. В России продукцию DMG уже более 15 лет представляет «ВАЛЛЕКС М». Она строит свою стратегию исходя из важности удовлетворения спроса на продукцию как ведущих клиник крупных городов, так и врачей-стоматологов частной практики в самых удаленных российских регионах. От Балтики до Дальнего Востока простирается территория успешного, долгосрочного сотрудничества.В рамках празднования пятидесятилетнего юбилея компании DMG в России в 2013 году запланировано проведение ряда ярких и праздничных мероприятий: • • • • • • • •

Дни открытых дверей: Новосибирск, 15 ноября Санкт-Петербург, 18—19 ноября Ставрополь, 22 ноября Пятигорск, 23 ноября Краснодар, 25 ноября Екатеринбург, 29 ноября Москва, 29 ноября

В программе обучения и мастер-классы, где ведущие лекторы, клиницисты и сотрудники компании поделятся опытом, новыми разработками и секретами успешных продаж. О времени и месте проведения мероприятий можно узнать на сайте компании-дистрибьютора www.vallexm.ru.

За долгие годы компания DMG обрела надежных партнеров во многих странах. В России продукцию DMG более 15 лет представляет «ВАЛЛЕКС М».

Первая производственная печь в музее DMG

На правах рекламы.

144

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(118) октябрь 2013

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Предупреждение внутрибольничной инфекции в стоматологической клинике.

стр. 20

стр. 44

ЭНДОДОНТИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Клиническое применение обтураторов Guttacore при особенностях анатомии корневых каналов.

Гармония белого и красного при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба.

стр. 56

стр. 52

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Немедленная имплантация — оптимальное решение в любых клинических ситуациях. стр. 58

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

стр. 86

стр. 104

Профессиональное стоматологическое издание

октябрь 2013

10 (118)