Dental Magazine, январь 2016, 01 (145)

1

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(145) январь 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

(145)

1

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Диагностика в ортодонтии

Современные средства для лечения гиперчувствительности твердых тканей зубов. Обзор причин возникновения

стр. 6

стр. 24

январь 2016

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Реконструкция улыбки. Факторы, которые важно учитывать при тотальной реста­ врации, возможные ошибки и советы

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

стр. 30 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ГНАТОЛОГИЯ Dentograf (Prosystom). Применение оборудования нового поколения для функциональной диагностики, его характеристики и особенности стр. 12

НАУКА Профилактика контактного (перчаточ­ ного) дерматита у врача-стоматолога, сравнительная характеристика сывороток для кожи рук стр. 40 СВОЙ БИЗНЕС

DENTAL LIFE Как распознать подделку стоматологических материалов и инструментов и бороться с ввозимыми поддельными медицинскими товарами?

Программы лояльности в частной медицине для привлечения новых клиентов и развития отношений с постоянными посетителями. Какие выбрать и как применять?

стр. 62

стр. 46

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА

Ортодонтия 6 Особенности формирования зубочелюстной системы, ограничивающие возможности ортодонтической коррекции. К. М. Шишкин, О. И. Арсенина, М. К. Шишкин

Гнатология

12 Dentograf. Применение оборудования нового поколения для функциональной диагностики. Е. М. Рощин

Терапевтическая стоматология

18 Эстетическая реставрация зуба при значительном разрушении коронковой части. И. К. Луцкая, Н. В. Новак

24 Гиперестезия зубов и методы ее лечения. Г. А. Бурдина

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Терапевтическая стоматология 30 Реконструкция улыбки. Виктор Щербаков 38 Анксиолитик последнего поколения в лечении красного плоского лишая. К. Г. Караков,

Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Э. Э. Хачатурян, А. Э. Хачатурян

НАУКА

Профилактика и гигиена 40 Профилактика перчаточного (контактного) дерматита у врачей-стоматологов. И. О. Походенько-Чудакова, А. А. Костюкевич, Е. В. Максимович

СВОЙ БИЗНЕС

Маркетинг и психология 46 Программа лояльности в частной медицине для привлечения новых клиентов и развития отношений с постоянными. Ольга Сергеева 52 Тайный пациент в стоматологической клинике. Юлия Клоуда

Законодательство и право

56 Юридические аспекты оказания стоматологической помощи. Г. М. Флейшер

DENTAL LIFE

Законодательство и право 62 Предупрежден — значит вооружен. Ю. Длугоборская

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Старший менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Инна Иконникова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

i.ikonnikova@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ №20 от 26.01.2016 г. Дата выхода: 28.01.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 01 (145)

6

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

Особенности формирования зубочелюстной системы, ограничивающие возможности ортодонтической коррекции К. М. Шишкин

О. И. Арсенина

М. К. Шишкин

к. м. н., врач-ортодонт, главный врач стоматологической клиники «Ортодонт» (Самара), член Российского и Европейского общества ортодонтов

д. м. н., профессор, врач-ортодонт высшей категории (Москва)

врач-ортодонт стоматологической клиники «Ортодонт» (Самара)

С

к аждым годом расширяются возможности ортодонтической коррекции. Совершенствуются и индивидуализируются брекетсистемы, предлагаемые на рынке (Incognito, WIN, Insigna). Растет количество пациентов, пользующихся элайнерами. Широкое применение нашли микроимплантаты, обеспечивающие временную костную опору.

В повседневную практику вошла конусно-лу чева я компьютерна я томография (КЛКТ), раскрывающая пространственные особенности строения зубочелюстно-лицевой системы. Мы все чаще прибегаем к помощи специалистов смежных дисциплин: это и наши коллеги-стоматологи, занимающиеся имплантацией и протезированием, челюстно-лицевые хирурги, а также специалисты в области позвоночника, психологи. Эти дисциплины, интегрируясь между собой, создают предпосылки для осуществления сложных программ коррекции и реабилитации. Поэтому чрезвычайно важно знать особенности формирования зубочелюстной системы, ограничивающие возможности ортодонтической коррекции, что позволяет запланировать и реализовать адекватные мероприятия.

Цель исследования Определить особенности строения зубочелюстной системы, ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов.

Материал исследования Компьютерные томограммы 300 пациентов, полученные до и после их ортодонтической коррекции.

Результаты исследования Нами были выявлены и систематизированы следующие симптомы: 1. Симптом: заполнение языком полости рта.

1.1. Полное. Полное заполнение языком полости рта ограничивает трансформацию альвеолярного отростка в небном направлении при сокращении зубных дуг. У рассматриваемого пациента (рис. 1 а — в) было проведено удаление первых моляров верхней челюсти, часть пространства была закрыта за счет дистализации мезиально расположенных зубов, а часть — за счет дентальной имплантации и протезирования. Несмотря на небольшую дистализацию фронтальных зубов верхней челюсти, небная кортикальная пластинка в области центральных

резцов резорбировалась. Ремоделированию альвеолярного отростка, видимо, препятствовало давление языка, возросшее при сокращении для него пространства.

1.2. Неполное. Неполное заполнение языком полости рта сочетается со значительной недостаточностью размеров верхней челюсти. Зачатки постоянных резцов при этом располагаются небно относительно временных и максимально компактно. Рассчитывая на эффект от быстрого небного расширения, однако, следует ожидать постепенного нарастания указанной недостаточности, соответственно, проявляющейся как в позиции зубов, так и в соотношениях челюстей. У данного пациента (рис. 3 а — в) выполнялось регулирование процессов прорезывания постоянных зубов путем последовательного удаления временных и четырех первых премоляров. У пациента, срезы компьютерной томограммы которого приведены ниже (рис. 4 а — в), неполное заполнение языком купола неба сочеталось с комплексом выраженных изменений альвеолярных отростков и челюстей, что потребовало помимо удаления четырех первых премоляров выполнение бимаксилярной ортогнатической хирургии.

2. Симптом: изменение конфигурации и увеличение площади корней зубов.

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

Рис. 1а. «Срез» КЛКТ пациента ТН до ортодонтической коррекции.

7

Рис. 1б. «Срез» КЛКТ пациента ТН до ортодонтической коррекции.

Рис. 1в. «Срез» КЛКТ пациента ТН до ортодонтической коррекции.

Рис. 2. «Срез» КЛКТ пациента ТН после ортодонтической коррекции.

Рис. 3а. «Срез» КЛКТ пациента СИ до ортодонтической коррекции.

Рис. 3б. «Срез» КЛКТ пациента СИ до ортодонтической коррекции.

Рис. 3в. «Срез» КЛКТ пациента СИ до ортодонтической коррекции.

Рис. 4а. «Срез» КЛКТ пациента ДА при завершении ортодонтической коррекции.

Рис. 4б. «Срез» КЛКТ пациента ДА при завершении ортодонтической коррекции.

Рис. 4в. КТ пациента ДА при завершении ортодонтической коррекции.

8

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

Рис. 5. «Срез» КЛКТ пациента РС в ходе ортодонтической коррекции.

Рис. 6а. «Срез» КЛКТ пациента ЛН до ортодонтической коррекции.

Рис. 6б. «Срез» КЛКТ пациента ЛН после ортодонтической коррекции.

Рис. 7. «Срез» КЛКТ пациента СЕ до ортодонтической коррекции.

Рис. 8а. «Срез» КЛКТ пациента ЖИ в ходе ортодонтической коррекции.

2.1. Фронтальной группы. Наличие двух корней у клыков и резцов затрудняет их позиционирование в объеме альвеолярного отростка, требует его большей трансформации, и, соответственно, удлиняется время ортодонтической коррекции. У рассматриваемого пациента (рис. 5) длительность коррекции, проводимой брекет-системой Incognito и направленной на изменение позиции зубов, без сокращения зубных дуг, составила три с половиной года.

2.2. Бикортикальное расположение корней моляров. Бикортикальное расположение моляров стабилизирует их позицию в альвеолярном отростке, при сокращении зубных дуг они минимально смещаются мезиально. При этом формируются рецессии десны в области произошедшей резорбции кортикальной пластинки. У рассма-

триваемого пациента (рис. 6 а, б) расстояние между вестибулярной стенкой резцового отверстия и мезиальной поверхностью небного корня первых постоянных моляров верхней челюсти не сократилось в процессе ортодонтической коррекции, включающей удаление четырех первых премоляров. Ее длительность составила 27 месяцев, использовалась брекет-система Incognito.

3. Симптом: увеличение воздухоносности верхней челюсти.

3.1. Увеличение размеров резцового отверстия. Увеличение размера резцового отверстия затрудняет дистализацию центральных резцов верхней челюсти. Такая анатомическая особенность сочетается с недостаточностью объема альвеолярного отростка. У пациента, срезы компьютерной томограммы которого приведены ниже (рис. 7),

создание пространства для выравнивания позиции зубов осуществлялось за счет аппроксимальной сепарации фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. Изготавливалась сетап-модель, использовалась брекетсистема Incognito.

3.2. Увеличение объема верхнечелюстных синусов. Увеличение объема верхнечелюстных синусов удлиняет сроки ортодонтической коррекции. Корни зубов, выступающих в полость синуса, покрыты незначительным объемом альвеолярной кости, поэтому при их перемещениях необходимо больше времени для ее трансформации. Удаление зубов у пациентов с таким строением верхней челюсти приводит к вертикальной атрофии альвеолярного отростка (рис. 8 а, б).

4. Симптом атрофии альвеолярного отростка.

10

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

Рис. 8б. «Срез» КЛКТ пациента ЖИ в ходе ортодонтической коррекции.

Рис. 9а.«Срез» КЛКТ пациента КД в ходе ортодонтической коррекции.

Рис. 9б. «Срез» КЛКТ пациента КД в ходе ортодонтической коррекции.

Рис. 10. «Срез» КЛКТ пациента МД после ортодонтической коррекции.

4.1. Вертикальная атрофия альвеолярного отростка. Вертикальная атрофия альвеолярного отростка ограничивает ортодонтическое перемещение зубов в эту область (рис. 8 а, б). Происходит преимущественно наклонно-вращательное перемещение зубов. Синус-лифтинг, имплантация и протезирование эффективно решают эту проблему.

4.2. Горизонтальная атрофия альвеолярного отростка. Удаление зубов может обусловливать горизонтальную атрофию альвеолярного отростка. В таких случаях он состоит практически из вестибулярной и небной кортикальных пластинок (рис. 9 а, б). Невозможно эффективно проводить перемещение зубов между ними. Целесообразны костная пластика,

дентальная имплантация, протезирование.

5. Симптом: увеличение плотности костной ткани.

5.1. Склероз. Склероз тканей альвеолярного отро­ стка затрудняет их трансформацию и ограничивает ортодонтическое перемещение зубов в этой области. Нередко наблюдается склероз тканей в области зубов, в лечении которых использовался резорцин-формалиновый метод. У пациента, срезы компьютерной томограммы которого приведены ниже (рис. 10), проводилось закрытие пространства в области первого постоянного моляра нижней челюсти слева. Ранее этот зуб был пролечен резорцин-формалиновым методом, а после был удален по ортодонтическим показаниям.

Заключение Выявлены следующие особенности формирования зубочелюстной системы, ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов: 1. Заполнение языком полости рта (полное, неполное).

2. Изменение конфигурации и увеличение площади корней зубов (фронтальной группы, бикортикальное расположение корней моляров).

3. Увеличение воздухоносности верхней челюсти (увеличение размеров резцового отверстия, объема верхнечелюстных синусов).

4. Атрофия альвеолярного отростка (вертикальная, горизонтальная).

5. Увеличение плотности костной ткани (склероз). Выявление указанных симптомов в ходе диагностики позволяет составить оптимальный комплексный план лечения и согласовать его с пациентом.

гостиница НА ПОКРОВСКОМ-СТРЕШНЕВО Гостиница на Покровском-Стрешнево — это удобство и комфорт по доступным ценам. Наша гостиница находится в живописном районе Москвы с удобной транспортной инфраструктурой.

• 170 номеров • 3 переговорных комнаты (10-30 человек) • Кафе • Бесплатная парковка • Разрешено проживание с домашними животными!

• Бесплатный Wi-fi г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, к. 1 Бронирование: +7 (499) 190 13 11 pokrovhotel@nic-itep.ru bron@ps-hotel.ru Ресепшн: +7 (499) 190 11 51 www.ps-hotel.ru

12

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

Dentograf. Применение оборудования нового поколения для функциональной диагностики

И Е. М. Рощин к. м. н., врач стоматолог-ортопед, стоматолог-ортодонт

ндивидуальная информация о клинической проблеме, получаемая с применением дополнительного оборудования, позволяет спланировать функциональное лечение с минимальными погрешностями. Все получаемые параметры для лечения можно разделить на статические и динамические.

Одним из основополагающих динамических параметров является артикуляция нижней челюсти, для каждого пациента она индивидуальна. Это один из наиболее сложных параметров, так как он является результатом функционирования следующих структур: суставные головки, суставные диски, зубные ряды, мышечная и нервная системы. Знание нюансов работы с дополнительным оборудованием и соблюдение алгоритмов позволяют получить информацию, применимую к лечению. Наиболее распространенным оборудованием, использующимся для регистрации артикуляции нижней челюсти, являются аксиографы и кинезиографы. Основная их задача — запись траекторий движения н/ч. Кинезиографы позволяют визуализировать движения резцовой точки, так как аппарат регистрирует движение магнита, закрепленного в области резцов н/ч, без возможностей визуализации суставных траекторий. Применение аксиографов позволяет зарегистрировать суставные и резцовую траектории. Если в процессе лечения планируется изменить положение н/ч, то необходимо проконтролировать, какое будущее положение займут суставные головки н/ч, с целью профилактики дисфункции: в таком случае применение аксиографов наиболее информативно. Аппарат нового поколения Dentograf (Prosystom) предназначен для комплексной функциональной диагностики артикуляции н/ч (рис. 1). Это самый компактный и простой в обращении аппарат для регистрации траекторий, оптический аппарат, использующий в своей работе всего одну камеру (рис. 2). Для работы аппарата выбрана система технического зрения.

Технические особенности:

Если в процессе лечения планируется изменить положение н/ч, то необходимо проконтролировать, какое будущее положение займут суставные головки н/ч.

• • •

• •

Трехмерная система технического зрения — контроль любых движений и любых траекторий. Точность — среднеквадратичное отклонение результатов измерений оптической системы ≤ 1 мкм. Множественный контроль параметров — система одномоментно контролирует положение более чем 400 точек для максимальной точности измерений. Повторяемость — независимость получения результатов от внешних условий (температура, влажность, давление). Простота — датчики не требуют дополнительного питания и обслуживания. Малый вес и размер датчиков: всего 37 мм и ≤ 3 г.

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

Рис. 1. Оптический аппарат для регистрации артикуляции н/ч Dentograf (Prosystom).

13

Рис. 2. Dentograf.

Отличительные особенности для клинической практики • • • • • • • • •

Возможность регистрации траекторий движения н/ч при любой патологии зубных рядов. Возможность использования аппарата у пациентов с брекет-системой. Электронное определение расположения суставных головок в процессе лечения. Программное обеспечение позволяет подгружать виртуальные модели челюстей. Возможность подгружать данные компьютерной томографии для более детального планирования лечения (цефалометрический анализ).

Dentograf позволяет получить данные для настройки артикуляторов различных систем. Новый алгоритм исследования. Новая методика переноса положения в/ч в артикулятор. Получение данных для анализа динамической окклюзии с применением виртуальных моделей.

Фиксация аппарата Dentograf на голове пациента произвольная, это никак не влияет на качество регистрации траекторий, так как основные компоненты, участвующие в исследовании и влияющие на него, перенесены на сами маркеры. В первую очередь данное нововведение в конструкции аппарата было сделано для минимизации ошибок при исследовании, которые могут возникать при подвижности самого корпуса на голове пациента (рис. 3). Спроектированы специальные маркеры, позволяющие проводить исследования практически при любой патологии зубных рядов (рис. 4). Теперь глубокое резцовое перекрытие не является помехой для исследований. Появилась возможность без каких-либо проблем проводить исследования у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение с применением брекет-систем (рис. 5). Один центральный датчик, который служит для определения индивидуального положения протетической плоскости, и два боковых (рис. 6). Один боковой маркер

Получаемые данные позволяют повысить точность ортопедических конструкций и проводить динамическое наблюдение за пациентами с сопутствующими проблемами.

14

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Расположение на голове.

Наиболее распространенным оборудованием, использующимся для регистрации артикуляции нижней челюсти, являются аксиографы и кинезиографы.

Рис. 4. Боковые маркеры.

крепится к зубу в/ч, другой к зубу н/ч. В данной методике мы полностью отказались от применения среднеанатомических лицевых дуг и тем самым значительно повысили точность диагностики. Данные, полученные после регистрации движений н/ч, возможно применять для программирования артикуляторов. Для этого была разработана методика переноса модели в/ч в артикулятор и дополнительное оборудование — центральный маркер и 3D-стойка (рис. 7). Центральный маркер состоит из вилки и контроллера. Для контроля расположения модели в/ч на маркере имеется отметка для резцов. При использовании центрально-

Рис. 5. Расположение боковых датчиков у пациентов с брекет-системой на зубах.

Рис. 6. Комплект датчиков аппарата Dentograf.

16

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Стойка для гипсовки и центральный маркер (Prosystom).

Рис. 9. Программируемая 3D-стойка.

Рис. 10. Модуль КТ для гипсовки (Prosystom).

Рис. 8. Расположение центрального маркера при регистрации положения протетической плоскости.

го маркера мы отказались от каких-либо накожных ориентиров для минимизации ошибок (рис. 8). После определения индивидуального положения протетической плоскости контроллер выдает данные для настройки 3D-стойки по индивидуальным параметрам (рис. 9). Для того чтобы учесть все индивидуальные параметры при гипсовке, мы пользуемся дополнительным модулем КТ (рис. 10). Данный модуль позволяет измерить индивидуальное расстояние от резцов верхней челюсти до суставных головок для последующего переноса в артикулятор. В этой методике используется три ориентира: межрезцовая точка в области режущего края центральных зубов в/ч и точки в области суставных головок. Примечание: необоснованно ставить ориентир шарнирной оси, пользуясь только КТ: это продиктовано серьезными различиями в строении суставных головок н/ч человека и артикулятора. Поэтому точку в области суставов мы ставим на вершине суставов. Определение точки на суставных механизмах артикулятора также не вызывает сложности. После того как модели правильно загипсованы в артикуляторе с учетом индивидуальных параметров, можно перейти к его настройке. Данная методика позволяет более точно осуществить позиционирование модели в/ч в артикуляторе и решить одну из серьезных проблем, возникающих при использовании среднеанатомических лицевых дуг, — невозможность контролировать расстояние от в/ч до суставных головок.

Dentograf позволяет получить данные о любых движениях нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставах. Разрабатываемое нами оборудование является универсальным для работы в реальном и виртуальном пространствах. Получаемые данные позволяют повысить точность изготавливаемых ортопедических конструкций и проводить динамическое наблюдение за пациентами с сопутствующими проблемами, связанными с дисфункциями ВНЧС.

18

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Эстетическая реставрация зуба при значительном разрушении коронковой части И. К. Луцкая

Н. В. Новак

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

З

н ачительное разрушение коронки зуба, вплоть до полного ее отсутствия, предполагает использование сохранившегося корня для моделирования ортопедической конструкции. Разработка качественных стоматологических материалов, инструментов, устройств позволяет выполнить реставрирование разрушенного зуба путем терапевтического эстетического лечения.

Используя современные технологии, стоматолог-терапевт может осуществлять весь объем работы, не обращаясь за помощью к ортопеду или хирургу, если того требует клиническая ситуация. В частности, при разрушении корня ниже уровня десны даже на ограниченном участке, развивается гиперплазия десневого края с прорастанием в полость зуба, препятствующая не только изготовлению конструкции, но и качественной обработке и пломбированию корневого канала. Иссечение гиперплазированной ткани скальпелем выполняется в хирургическом кабинете и требует длительного времени для заживления. Использование тканевого триммера позволяет устранить гипертрофированную часть десны непосредственно перед эндодонтическими вмешательствами, исключая длительный период заживления. Изготовление внутрикорневых конструкций из эстетических материалов обеспечивает хороший эффект при достаточной прочности. Приводим клинические примеры эстетического реставрирования зубов при сохранившемся ниже уровня десны корне.

Пациент А., 35 лет, обратился к стоматологу с жалобами на отлом коронки вследствие травмы, которая произошла месяц назад в результате удара о поручень во время спортивного соревнования. Кровотечение было остановлено. За помощью пациент не обращался. Спустя месяц спортсмен решил записаться на прием к стоматологу. В настоящее время его беспокоят эстетический дефект в переднем отделе зубного ряда и кровоточивость десны во время приема пищи и чистки зубов. При осмотре определяется промежуток между 21 и 23 зубами по причине отсутствия коронки латерального резца. Десна в данной области гиперемирована и отечна, легко кровоточит. Гипертрофированный край практически полностью покрывает поверхность оставшейся части корня (рис. 1). На диагностической рентгенограмме определяется корень, изогнутый в апикальной трети, неравномерное расширение периодонтальной щели у апекса. Диагноз: хронический фиброзный периодонтит, требующий эндодонтического лечения с последующим изготовлением внутрикорневой конструкции.

Сколовшаяся коронка зуба сохранилась полностью, пациент держал ее в физрастворе и предъявил стоматологу (рис. 2). При осмотре зуба с помощью бинокулярной лупы существенных повреждений, сколов или крупных трещин не было обнаружено, поэтому принято решение использовать естественную коронковую часть и стекловолоконный штифт для эстетического восстановления зубного ряда. С этой целью мелкозернистыми алмазными борами были сглажены острые края зуба, внутри него сформирована удлиненная полость, диаметром несколько превышающая параметры стекловолоконного штифта. Глубина «канала» соответствовала планируемой длине той части штифта, которая будет размещаться в коронке зуба. При помощи специального керамического инструмента — тканевого триммера — произведено иссечение гипертрофированной десны (рис. 2).

TissueTrimmer укрепляли в турбинном наконечнике, устанавливали под углом 45о к поверхности и одним непрерывным движением при скорости вращения 300 000 об./мин. перемещали по периметру корня зуба, не прикасаясь к дентину во избежание повреждения инструмента, при этом водяное охлаждение не использовалось. Правильное применение тканевого триммера позволяет предупредить кровотечение, поэтому имеется возможность выполнения эндодонтических манипуляций (рис. 3). Обработка и пломбирование канала осуществлялись в соответствии

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

19

Рис. 1. Исходная клиническая картина.

Рис. 2. Первый этап иссечения десневого края.

Рис. 3. Формирование «десневой манжетки» вокруг корня зуба.

Рис. 4. Препарирование корневого канала.

Рис. 5. Введен основной гуттаперчевый штифт.

Рис. 6. Рентген-контроль положения штифта в канале.

с техникой crowndown. Вначале была определена рабочая длина, которая в данном случае равнялась размеру корневого канала (от уровня скола до апикального сужения). Затем удалены путридные массы и проведена механическая обработка канала ручными и машинными инструментами (рис. 4). Выполнена тщательная медикаментозная обработка 2%-ным раствором хлоргексидина и 3%-ным раствором гипохлорида натрия. Пломбирование канала осуществлялось методом латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами. В качестве силера использовался цинк-эвгенольный цемент, обеспечивающий хорошее скольжение штифтов и оптимальную обтурацию просвета корня. Рентгенконтроль проводился на этапе установления первого штифта, а затем

после завершения пломбирования (рис. 5, 6). Мастер-штифт вводился до апикального сужения, а последующие дополнительные — каждый на 1 мм короче предыдущего (рис. 7). Штифты срезались горячим экскаватором максимально глубоко, верхняя треть канала освобождалась от корневого наполнителя карбидным бором: подобным способом формировалось ложе для внутриканальной части штифта (рис. 8). Стекловолоконный штифт подбирался предварительно таким образом, чтобы корневой участок по длине равнялся коронковому, что обеспечит равновесное состояние зуба при нагрузке. Заостренным концом штифт будет вводиться в коронковую часть зуба, чтобы не было необходимости истончать дентин в направлении режущего края.

Внутрикоронковая часть штифта вначале обрабатывается адгезивом и отверждается галогеновым светом, а затем обволакивается текучим композитом двойного отверждения и погружается внутрь коронки по ходу сформированной полости. Свободная часть штифта, также покрытая текучим композитом, вводится в корневой канал, который предварительно был протравлен и обработан адгезивбондом. После помещения штифтовой конструкции в корневой канал ее плотно прижимают к корню зуба, и фиксирующий материал фотополимеризуется. После отверждения композита удаляют его избытки (рис. 9). Затем осуществляется полирование борами, головками, пастой границы коронка — корень. Зуб покрывается фторлаком.

20

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Канал запломбирован методом латеральной конденсации.

Рис. 8. Извлечение гуттаперчи из устья канала.

Рис. 9. Готовая реставрация.

Рис. 10. Фрактура коронковой части 21 зуба.

Рис. 11. В корень 21 зуба введен анкерный штифт.

Рис. 12. Установлены парапульпарные штифты.

Пациентка Б., 38 лет, обратилась с жалобами на косметический дефект во фронтальном отделе зубного ряда. Коронка депульпированного 21 зуба скололась при употреблении твер­ дой пищи на уровне десневого края. Больших размеров полость привела к неравномерному сколу коронки зуба с образованием отдельных фрагментов. При осмотре определяется отсут­ ствие коронки центрального резца слева. Сохранившийся корень имеет нера­ вномерные, острые края, частично покрыт грануляционной тканью вслед­ ствие гиперплазии десны (рис. 10). На термические раздражители корень зуба не реагирует. При зондировании инструмент испытывает сопротивле­ ние в канале. Реакция на перкуссию

отрицательна. На рентгенограмме в корневом канале определяются островки рентгенконтрастного плом­ бировочного материала, что свиде­ тельствует о некачественном его плом­ бировании. Периодонтальная щель у верхушки неравномерно расширена. Поставленный диагноз — хрониче­ ский фиброзный периодонтит — дает обоснование повторному эндодон­ тическому лечению с последующим реставрированием коронки зуба. Выполнению основных манипуля­ ций предшествуют этапы иссечения гиперплазированной десны, выбора оттенка композита, планирования размеров и формы реставрации, подготовки необходимых материалов и инструментов.

Иссечение десневого края произво­ дится при помощи тканевого трим­ мера, что позволяет предотвратить кровоточивость. Первым этапом лечения является выбор цвета после очищения фрон­ тальных зубов от налета бесфтори­ стой пастой. Зубы тщательно промы­ ваются струей воды. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала проводится на симметричном и рядом стоящих зубах при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений. В данном случае при изготовлении конструкции на латеральный резец верх­ ней челюсти потребуется 2 опаковых оттенка: для пришеечной области — с желтизной, а для центральной —

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

светлее. Эмалевых тонов понадобится 3: для пришеечного участка, основной площади винира, режущего края. Тип прозрачности II (прозрачные режущий край и боковые стенки). Осуществляется планирование размеров, формы, рельефа, которое представляет собой строго определенную последовательность действий с изучением размеров и описанием морфологии симметричного зуба. Измерение при помощи микрометра мезиодистальных размеров в области шейки, в области экватора и режущего края зуба позволило оценить форму коронок как овальную. Признаки кривизны и угла коронки выраженны. Признак отклонения корня зуба, проявляющийся в полости рта дистальным смещением вершины зубо-десневого контура, не выражен. Описание индивидуальных особенностей включает тип макрорельефа. Зубо-десневой контур регистрируется как куполообразный. Протяженность

21

проксимальных контактов между зубами планируется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка. Завершается этап планирования выбором округлой формы углов и режущего края в соответствии с симметричным зубом. Далее осуществляется препарирование зуба: вначале сглаживаются острые края скола. Для иссечения эмали используются алмазные боры: шаровидные, конусные — с заостренным концом. Создается форма, необходимая для удобного проведения последующих манипуляций. Для полного раскрытия устьевой части канала используют эндоборы — твердосплавные или алмазные головки цилиндрической или конической формы с закругленной вершиной. Затем производят расширение устья корневого канала шаровидным бором № 1 и специальным инструментом Gates-Glidden.

Распломбирование и формирование корневого канала специальными инструментами позволяет придать конусовидную форму с минимальным диаметром в области физиологического сужения и максимальным у его входа. После медикаментозной обработки и высушивания корневой канал заполняется гуттаперчей с использованием силера методом латеральной конденсации. Следующим этапом является установка укрепляющей конструкции, состоящей из анкера и парапульпарных штифтов. Предварительно на основании данных рентгенограммы определяется максимально возможная длина (по крайней мере, не меньше высоты коронки). Диаметр индивидуального «штифта» должен быть равен трети мезиодистального размера корня, а длина составлять 2/3 длины корня При помощи «Гейтс Глиддена» формируется ложе под «штифт», для чего удаляется необходимое коли-

22

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 13. Травление твердых тканей левого центрального резца.

Рис. 14. Моделирование основы реставрации.

Рис. 16. Моделирование режущего края и углов коронки.

Рис. 17. Общий вид готовой реставрации.

чество гуттаперчи: остается 3,5 мм в апикальной области. Канал промывается, высушивается, стенки покрываются адгезивом, засвечиваются. В обработанный корневой канал вносится композитный цемент двойного отверждения, вкручивается анкерный штифт, после чего цемент фотополимеризуется (рис. 11). Для усиления антиротационных свойств анкера в проксимальные области и придесневые стенки корня устанавливаются два парапульпарных штифта (рис. 12). Далее осуществляется протравливание и адгезивная подготовка твердых тканей зуба (рис. 13). Процесс восстановления анатомической формы и эстетической функции

зуба предполагает создание базы, или основы, реставрации (контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ), моделирование признаков принадлежности к стороне, воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубо-десневого контура, режущего края. Опаковым оттенком композита воссоздается контур, который отличается меньшими размерами от оптимальных параметров реставрации в среднем на 1,0 мм (рис. 14). Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с

Рис. 15. Воссоздание индивидуального типа прозрачности эмали.

выбранными ранее эталонами расцветки (рис. 15). Параллельно формируется зубо-десневой контур и пришеечная выпуклость. Вестибулярная поверхность и конта­ ктные поверхности покрываются прозрачным композитом, который распределяется с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Этим же оттенком моделируются режущий край и углы коронки (рис. 16). После финишного засвечивания проводится контурирование и обработка вестибулярной поверхности реставрации (рис. 17). С целью полирования поверхности используются диски, воздействие проводится без значительного давления на поверхность реставрации. Для достижения блеска восстановленной поверхности применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты. Заключение Использование современных мате­­­­­­риалов и технологий позволяет стоматологу-терапевту изготавливать сложные конструкции, восполняющие значительный объем утраченных твердых тканей. Выбор показаний для планируемого лечения диктуется конкретной клинической ситуацией и зависит от ассортимента инструментов и материалов, которыми владеет специалист.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Гиперестезия зубов и методы ее лечения Г. А. Бурдина к. м. н., главный врач и директор клиник «ТАРИ-ДЕНТ» и «Белая ворона» (Воронеж)

Г

иперестезия зубов является одной из самых частых жалоб пациентов, приводящих их на стоматологический прием. Гиперестезия — это повышенная чувствительность зубов, развивающаяся на фоне нарушения нормального строения тканей зуба и пародонта. Проявляется как резкая или умеренная болезненность при воздействии химических (кислые продукты), термических (чаще холодная вода, мороженое, холодный воздух) и механических (зубная щетка, флосс, зубочистка) раздражителей.

На базе учебного центра в клинике «Белая ворона» (Воронеж) при содействии компании STI dent были проведены клинические исследования реминерализующего эффекта препаратов, предоставленных компанией STI dent. Обратившиеся за помощью пациенты разделялись на три группы после сбора подробного анамнеза и проведения ряда диагностических мероприятий. В первую группу были собраны пациенты с жалобами на повышенную чувствительность зубов при приеме термически контрастной пищи, наличии болевых ощущений при чистке зубов, приеме грубой или химически агрессивной пищи (соленое, кислое, сладкое) или «самозондировании» зон повышенной чувствительности ногтем пальца руки. Как правило, пациенты этой группы имели диагнозы: пришеечный кариес, эрозия, клиновидный дефект, патологическая стертость зубов, травма коронковой части зуба, бесконтрольное использование высокоабразивных и отбеливающих зубных паст. Во второй группе были собраны пациенты, предъявляющие жалобы на наличие повышенной чувствительности в зонах недавней реставрации зубов и состояния после отбеливания. Возможными причинами жалоб

пациентов из этой группы были технологические ошибки при проведении реставраций и процедуры отбеливания: перетравленная зона реставрации, превышение площади травления площади реставрации, некорректная шлифовка и полировка пломб, восстановление дефекта одной порцией, отсутствие этапа нанесение адгезива, быстрый старт при полимеризации, некачественная паковка порции реставрационного материала, отсутствие ремподготовки перед отбеливанием и поддерживающей ремтерапии после процедуры. В третью группу выделили пациентов с патологией пародонта. Объективно у пациентов этой группы гиперестезия зубов всегда связана с наличием рецессии десны и обнажением зоны эмалево-цементного соединения в результате перенесенного язвеннонекротического или атрофического гингивита, средней и тяжелой степени пародонтита, пародонтоза и состояний, связанных с удалением зубных отложением и ятрогенным воздействием после проведения хирургических пародонтальных мероприятий (лоскутные операции, гингивэктомии на фоне воспаления, травматические удаления зубов с развившимся альвеолитом и утратой десны у соседнего

зуба и др.). Кроме прочих патологий, к этой группе отнесены и пациенты с нормальным состоянием и тканей зуба, и тканей пародонта, но с наддесневым генетическим расположением зоны эмалево-цементного соединения. Такие пациенты обычно в анамнезе указывают сезонные жалобы, когда в пище преобладают кислые продукты (весна, осень). Лечение гиперестезии должно начинаться с консервативных методов в условиях клиники: использования фторсодержащих лаков, гелей, десенситайзеров и других ремсредств. Назначение препаратов peros. Использование ресурса физиотерапии: электорофорез с препаратами фтора, кальция, витаминов группы В и анестезирующими препаратами. В домашних условиях — использование паст для чувствительных зубов. В тяжелых случаях тактика обычно связана с пломбированием зоны поражения, девитализацией зуба или покрытием его искусственной коронкой. Основную роль в лечении, а главное, в профилактике гиперестезии нужно отвести средствам, которые пациент в состоянии использовать в домашних условиях. Однако даже хорошие зубные пасты от чувствительности зубов, по нашим наблюдениям, не всегда удовлетворяют пациента и могут использоваться только в целях профилактики или после проведенного лечения. На наш взгляд, основа успеха в лечении гиперестезии — это понимание докторами всей важности проблемы (часто пациенты говорят о том, что доктор им сказал: «само пройдет») и лечение подобных состояний на клиническом приеме с последующим советом по использова-

На правах рекламы.

24

26

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

нию средств профилактики в домашних условиях. Таким образом, мы приходим к выводу о том, что нам нужны средства лечения и профилактики гиперестезии, которые смогут: • обеспечивать мгновенный и устойчивый эффект; • благотворно влиять на состояние тканей зуба и пародонта; • не обладать абразивностью; • иметь по возможности антибактериальный эффект или быть стерильными; • не иметь побочных эффектов при назначении для домашнего использования. Обратимся к клинике, прежде чем перейти к выбору метода лечения. Мы расскажем о наших наблюдениях и поделимся своими умозаключениями. Пациенты с наличием пришеечных дефектов твердых тканей зубов обычно предъявляют жалобы на наличие периодической чувствительности в зонах поражения эмали и дентина преимущественно при приеме холодного, кислого или соленого и чистке зубов. В соответствующих зонах у этих пациентов обнаруживаются кариозные или некариозные поражения различной глубины: • кариес в стадии пятна — наличие измененной в цвете белесоватой или коричневой эмали без углубления при зондировании, прогноз благоприятный при проведении ремтерапии; • начальный кариес — дефект эмали, ощущаемый при зондировании как шероховатость или «размягчение» обычно белого или коричневого цвета с оттенками; • средний или глубокий кариес — наличие очевидной полости с вовлечением в патологический процесс и эмали, и дентина (возможно, и цемента) зуба с соответствующей глубиной поражения по отношению к пульпе зуба. Сразу заметим, что кариозные поражения реже вызывают жалобы у пациентов, чем некариозные. Эрозия эмали — округлый дефект твердых тканей, обычно не измененный в цвете, соответственно, пора-

женных структур, встречается реже, чем клиновидный дефект, но вызывают больше жалоб со стороны пациентов. Как правило, жалобы касаются резкой болезненности при воздействии именно механических и химических раздражителей. Обычно такие пациенты в анамнезе имеют профессиональные вредности, связанные с высокой концентрацией химических веществ во вдыхаемом воздухе. Клиновидные дефекты — дефекты твердых тканей зубов, соответствующие по форме названию, различной глубины в зависимости от возраста дефекта, чаще сопутствуют заболеваниям пародонта и некорректной технике чистке зубов, когда в зону механического воздействия вовлекается эмалевоцементное соединение, расположенное генетически ниже уровня десны (возвратно-поступательные движения по вестибулярной поверхности). Обычно такие пациенты указывают на то, что повышение чувствительности носит эпизодический характер и часто связано с весенне-осенним периодом, что, как правило, в свою очередь, связано с обострением и основного заболевания (пародонтит), а также с увеличением в рационе количества свежих или кислых (консервированных уксусом) пищевых продуктов. Посттравматическая гиперестезия соответствует по жалобам различной глубине поражения и, как правило, имеет острый характер болей. Обычно дефект тканей очевиден для стоматолога и имеет произвольные острые границы, если дефект свежий, и сглаженные, но неправильной формы, если старый. ЭОД, как правило, в пределах нормы (не рассматриваем состояния с поражением пульпы зуба). Патологическая стираемость — нарастающий по глубине и ширине дефект твердых тканей зуба или зубов, обычно связанный с наличием вредных привычек: закусывание твердых предметов: ручек, гвоздей, булавок, семечек и др., бруксизм, психоневрологическая патология, врожденные дефекты в строении твердых тканей зубов, патологи-

ческий прикус и ятрогенные факторы (наличие искусственных коронок на антагонистах, завышающие пломбы и др.). Отличается медленным течением, если сохранен зубной ряд и воздействие раздражителя хроническое и неагрессивное. Стертость может носить молниеносный, острый характер, что часто совпадает или с наличием врожденных дефектов структуры эмали и дентина, или с ятрогенным фактором в контексте оказанной некорректно стоматологической помощи (протезирование, ортодонтия, завышающая прикус реставрация). Патология пародонта приводит к оголению закрытой в норме эмалево-цементной границы. Это связано с рецессией десны в результате атрофии, снятия воспаления и отека в связи с проведенным лечением (снятие зубных отложений и противовоспалительные мероприятия). К ятрогенным факторам в этой связи можно отнести полировку цемента пародонтологическими борами или некорректное использование ультразвукового оборудования, в результате чего происходит механическое повреждение структур зуба. В отдельную группу стоит выделить пациентов, предъявляющих жалобы на повышенную чувствительность зубов после вмешательства стоматолога — ятрогенные факторы. Частой жалобой пациентов является повышенная чувствительность зубов после лечения кариеса, особенно в пришеечной зоне. Это может быть связано с рядом врачебных ошибок: перетравливанием эмали, превышением механического (препарирование) и химического (травление) воздействия по площади на ткани зуба площади истинного дефекта, нарушением технологии постановки пломбы (полимеризационный стресс, большая порция материала и др.), некорректной шлифовкой и полировкой пломбы, приводящей к сошлифовыванию здоровых тканей зуба. Самая большая группа состояла из пациентов с гиперестезией после проведенного скелинга и (или) воздушно-абразивной полировки. Снятие зубных отложений приводит

28

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Схема № 1. Причины возникновения гиперестезии Дефекты структуры твердых тканей

Патологическая стираемость

Гиперестезия

Ятрогенные факторы

Патология пародонта

к оголению зон деминерализованной эмали под массивными зубными отложениями. Если процедура проведена корректно, гиперестезия носит обратимый характер и со стороны врача необходима лишь помощь в активной минерализации участков гиперестезии, то есть в своевременном назначении реминерализирующей терапии. Хуже прогноз у тех пациентов, которым нанесено механическое повреждение скелером, полирующими цемент борами или в результате воздушно-абразивной полировки зон условной деминерализации под зубными отложениями или зон с начальным кариесом без предварительной ремподготовки. В эту же категорию входят и те пациенты, у которых витальные зубы были подготовлены для ортопедической работы. Не стоит забывать и о том, что в одной полости рта могут быть многочисленные (сочетанные) дефекты, что тем более актуально с точки зрения лечения и профилактики гиперестезии. Конечно, все понимают, что первым направлением в тактике врачебной и доврачебной помощи пациентам с гиперестезией зубов является использование всего объема консервативных средств клиники для местного и общего лечения. Обычно назначаются пасты и ополаскиватели с пометкой «для чувствительных зубов». Местно

проводят покрытие зон повышенной чувствительности препаратами с высоким содержанием фтора и кальция, обезболивающими медикаментами (десенситайзеры), витаминами, физиолечение с теми же препаратами. Как правило, могут возникать проблемы с непониманием и незнанием врачом той или иной методики. Продукция, предоставленная компанией STI dent, оказалась простой в использовании и эффективной по результатам анализа качества оказанной помощи. Совершенно понятно, что, какой бы ни была причина гиперестезии, тактика лечения будет практически одинаковой. Если необходимо оказать немедленную помощь (состояния после отбеливания и снятия зубных отложений), используется продукт UltraEz (десенсибилизирующий гель пролонгированного выделения на основе 3%-ного нитрата калия с фторидом (0,25%-ный нейтральный NaF), или гель Isodan (Septodont, Франция), или универсальные капы Opalescence для снятия чувствительности с гелем UltraEz. Если необходима профилактика или последующая ремтерапия после отбеливания или лечения пришеечных дефектов, используем универсальные капы Opalescence для снятия чувствительности с гелем Flor-opal или гель UltraEz.

Перед процедурами лечения кариеса и снятия зубных отложений используем лак GLUMA Desentitizer (Heraeus, Германия) или Fluocal solution (Septodont, Франция) — 1%-ный раствор фторида натрия. Для профилактики гиперестезии и предупреждения последствий ятрогенного воздействия используем гель Isodan (Septodont, Франция) или универсальные капы Opalescence для снятия чувствительности с гелем UltraEz. Если у вас есть возможности по изготовлению индивидуальных кап, вы можете почти все вопросы решать при помощи лишь одного препарата — UltraEz (десенсибилизирующий гель пролонгированного выделения на основе 3%-ного нитрата калия с фторидом (0,25%-ный нейтральный NaF). Ну и, конечно, мы не должны забывать о средствах индивидуальной профилактики и лечения гиперестезии. Выбор предлагаемых средств обычно регламентируется предпочтениями самого доктора, потому этот раздел может восполнить каждый стоматолог, прочитавший статью. Нам для применения в клинике показалось, что использование одной линейки препаратов может решать и финансовые, и юридические проблемы. Но нельзя забывать и о том, что применение тех или иных средств должно проводиться при полном соблюдении инструкции и однозначно зависит от квалификации доктора. Тем не менее отметим и тот факт, что наличие физиотерапевтического ресурса в клинике может расширять и оптимизировать результаты профилактики и лечения гиперестезии. Не стоит забывать и о том, что назначение препаратов общего действия peros абсолютно зависит от знаний доктора, степени его ответственности и знаний в общемедицинских дисциплинах (врач-стоматолог в РФ и дантист в других странах пока еще позитивно различаются по уровню общих знаний о медицине и комплексному подходу). Отдельно я хочу сказать и о том, что есть очень востребованная область для применения этих средств:

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

детская и подростковая стоматология. Конечно, первое, о чем мы должны беспокоиться, — это профилактика кариеса. Выбор препаратов за вами, но необходимо заметить, что грамотная работа стоматолога в эти возрастные периоды позволяет решать многие проблемы во взрослом состоянии. Теперь поговорим о полученных нами за 1,5 года результатах, их анализе и сделанных выводах. В результате оценки проведенной работы нами не было выявлено существенных различий в применяемых обычно методах лечения гиперестезии и линейке, предоставленной STI. Но считаем необходимым заметить, что, при некотором повышении стоимости закупочного материала, что, соответственно, ведет к выделению категории бизнес-пациентов в прейскуранте, продукция, однозначно, относится к комфортным технологическим формам и для доктора, и для пациента, что, кроме того, еще и сокращает время приема. Можно утверждать, что существующая

29

линейка средств Ultradent с легкостью конкурирует со многими известными средствами для профилактики и лечения гиперестезии зубов. С точки зрения клинической оценки необходимо сказать, что наиболее ощутимые во времени результаты были получены у пациентов с травмами, после скелинга и воздушно-абразивного воздействия и при сезонных (периодических) жалобах при различных патологиях, описанных выше. У многих из этих пациентов позитивная оценка стоматологической помощи была в финале проведенной однократно процедуры. Не забудьте о том, что решение по каждой жалобе принимал каждый доктор конкретно, включая выбор средства. Длительное лечение обычно проходили пациенты со стертостью и гипоплазией, осложненной кариесом, и с витальными зубами под ортопедию. Несмотря на то что эти пациенты нуждались в длительном лечении, эффект соот-

ветствовал практически 100 %, если кратность проведения процедур четко не регламентируется доктором (пациент посещает врача до полного отсутствия жалоб). Подготовленные ортопедом витальные зубы, естественно, не вызывают жалоб, как только ортопед после или во время проводимого лечения гиперестезии покроет зубы временными или постоянными конструкциями. Отдельно нужно проанализировать и детский возраст. Это самая благоприятная категория пациентов для стоматолога, потому что, не проводя инвазивного вмешательства, мы получаем отличный и долговременный результат. Но большинство этих наблюдений с расширенным анализом мы оставим для статей из области детской стоматологии. Таким образом, в современном подходе к профилактике и лечению гиперестезии есть довольно внушительная конкуренция. Право каждой клиники и отдельного доктора — делать выбор. Мы свой уже сделали.

30

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Реконструкция улыбки Виктор Щербаков специалист по художественной реставрации зубов, опинион-лидер компании Dentsply, лауреат всероссийского чемпионата по реставрации зубов «Призма-чемпионат» 2013 и 2014 годов, член итальянского сообщества реставраторов Style Italiano, лектор сообщества GoProject, лектор компании «Стом-Пром», фотограф, судья международного конкурса дентальной фотографии Dental Photography Contest

Н

а приеме у любого врача-стоматолога встречаются пациенты с необходимостью проведения масштабных реконструкций фронтальных зубов и улыбки, однако реализация подобных клинических случаев является чрезвычайно трудной задачей. Это связано со многими факторами: грамотным планированием, сложной эстетической разработкой, многоэтапностью, высоким уровнем клинического исполнения и т. д.

Многие врачи на пути осуществления подобных работ сталкиваются с большим количеством ошибок, и конечный результат часто оказывается далеким от совершенства. Именно поэтому задачей данной статьи является подробный разбор клинического случая сложной эстетической реконструкции улыбки с подробными комментариями и практическими советами, которые, по мнению автора, могли бы пригодиться в практике. На рисунке 1 исходная ситуация: наличие диастемы и большого количества трем в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти; неполное прорезывание зубов и, как следствие, десневой тип улыбки; шиповидная форма зуба 2.2. Для того чтобы уменьшить расстояние между зубами, поставить клыки в правильное положение и облегчить последующую реставрацию, было предпринято ортодонтическое лечение (рис. 2). Состояние зубов через 2 года после ортодонтического лечения показано на рисунках 3—6. Тремы нижней челюсти удалось нивелировать полно-

стью, смещение же верхних зубов оказалось незначительным. Несмотря на то что клыковое соотношение было выставлено в целом верно, у пациентки не происходило достаточного разобщения при латеротрузионном движении в левую сторону из-за наличия слева небольшой сагиттальной щели. Учитывая значительную визуализацию десны при улыбке, было принято решение увеличить высоту клинической коронки фронтальных зубов за счет коррекции зенита десны (рис. 7, 8). В норме параметр биологической ширины равен 3 мм (рис. 9, 10). Соответственно, максимальная глубина погружения края реставрации не должна превышать 1—1,5 мм. При необходимости коррекции контура десны на большую высоту приходится проводить периопластическое вмешательство с редукцией костного края альвеолы. По результатам пародонтологического обследования, общая глубина зондирования составила 3 мм в области фронтальных зубов (рис. 11). Если к этому значению прибавить

1 мм соединительнотканного прикрепления, то мы обнаружим, что из-за неполного прорезывания значение биологической ширины в данном случае оказалось равным 4 мм (на 1 мм больше нормы). Соответственно, работу по безопасной коррекции уровня десны можно проводить в пределах 2 мм без периопластики и редукции костной ткани. На фотографиях в боковой проекции хорошо определяется толстый биотип альвеолярной слизистой, что является благоприятным фактором с точки зрения возможных осложнений после коррекции зенитов десны (рис. 12). Перед началом проведения лечебных процедур была выполнена эстетическая разработка с воспроизведением предполагаемой формы в цифровом варианте и на восковых моделях (фотографии которых, к сожалению, были утрачены) (рис. 13). В качестве эстетического ориентира и отправной точки для создания вестибулярной морфологии была выбрана керамическая работа мастера-техника Сергея Юдакова с зубами, форма которых оказалась наиболее близкой для пациента (рис. 14). Одним из важных условий успешного воспроизведения анатомических деталей в реставрации является предметное ориентирование на достоверный образец. Не следует создавать форму по памяти. Наши знания часто оказываются фрагментарными и несовершенными. Когда перед глазами

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

31

(Рис. 1)

(Рис. 2)

(Рис. 3)

(Рис. 4)

(Рис. 5)

(Рис. 6)

Соединительнотканное прикрепление 1, 06 мм Эпителиальное прикрепление 0, 98 мм Толщина слизистой оболочки 1 мм Биологическая ширина равна 3 мм

(Рис. 7)

(Рис. 8)

(Рис. 9)

Уровень размещения реставрации

Глубокий поддесневой уровень Поддесневой уровень Десневой уровень

Глубина зондирования 3 мм - 1 мм (толщина слизистой) эпителиальное прикрепление = 2 мм максимальная глубина коррекции — до 2 мм

(Рис. 10)

(Рис. 11)

(Рис. 12)

(Рис. 13)

(Рис. 14)

(Рис. 15)

(Рис. 16)

(Рис. 17)

(Рис. 18)

32

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 19)

(Рис. 20)

(Рис. 21)

(Рис. 22)

(Рис. 23)

(Рис. 24)

(Рис. 25)

(Рис. 26)

(Рис. 27)

есть натуральный зуб (или копия, близкая к оригиналу), мы можем гораздо точнее и более правдоподобно сымитировать природную морфологию (рис. 15). Примерка предварительной формы во рту с помощью мокапа (рис. 16). Данный этап является обязательным в общем комплексе мероприятий эстетической разработки. С помощью мокапа можно провести предварительные артикуляционные и фонетические пробы, определить, насколько корректно были выставлены позиция режущего края и общая высота зубов. В данном случае был выявлен избыток высоты и вестибулярного объема. Соответствующие поправки были внесены в восковые модели. Коррекция высоты десневого края была проведена с помощью диодного лазера (рис. 17). Сразу после работы

с мягкими тканями были смоделированы пришеечные композитные валики (под одиночной изоляцией каждого зуба с помощью коффердама), для того чтобы не допустить обратного роста мягких тканей в послеоперационный период и сформировать правильный десневой контур. Важно проводить тщательную отделку околодесневых участков композита, чтобы не допускать образования нависающих краев. Внешний вид зубов через 7 суток после лазерной коррекции десны показан на рисунке 18. Некоторые участки слизистой не успели восстановиться полностью. Этап подбора оттенка представлен на рисунке 19. В качестве ориентира были избраны нижние резцы, обладающие более равномерными оптическими характеристиками, без интенсивных белых пятен. Наиболее

близким оттенком по цветовой шкале «ТруМатч» оказался B1. Для того чтобы анализ оптических и хроматических характеристик зуба был более объективным, рекомендуется делать фотографии с использованием специальных поляризационных фильтров. Чтобы убедиться в правильности выбранного оттенка, рекомендуется взять небольшую порцию композита тех цветов, которые входят в состав «рецептуры» образца шкалы «ТруМатч», порционно апплицировать на поверхность зуба и полимеризовать (рис. 20). На основании сделанных восковых моделей был получен небный силиконовый индекс для точного позиционирования композитной массы (рис. 21). Вид зубов после изоляции показан на рисунке 22. Сделанные ранее

34

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 28)

(Рис. 29)

(Рис. 30)

Estet-X HD B1 + WE

Color plus white

(Рис. 31)

(Рис. 32)

(Рис. 33)

(Рис. 34)

(Рис. 35)

(Рис. 36)

(Рис. 37)

(Рис. 38)

(Рис. 39)

(Рис. 40)

(Рис. 41)

(Рис. 42)

(Рис. 43)

(Рис. 44)

(Рис. 45)

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

35

(Рис. 46)

(Рис. 47)

(Рис. 48)

(Рис. 49)

(Рис. 50)

(Рис. 51)

(Рис. 52)

(Рис. 53)

(Рис. 54)

композитные валики позволили надежно зафиксировать край латексного платка с помощью пришеечных лигатур гигиеническим флоссом. Препаровка с использованием вращающегося инструмента не проводилась. Весь объем механических воздействий на поверхность зубов ограничился проведением воздушно-абразивной обработки аппаратом RondoFlex с песком оксида алюминия с размером частик 27 мкм (рис. 23). Это позволяет редуцировать кислотоустойчивый поверхностный апризматический слой эмали, а также увеличивает общую удельную площадь поверхности, усиливая прочность адгезивного сцепления. Кислотное динами-

ческое травление поверхности эмали (рис. 24). Рекомендуется взбалтывать гель ортофосфорной кислоты на протяжении всего времени использования, чтобы усилить протравливающий эффект и уменьшить содержание нерастворимых солей моногидрата кальция. Аппликация гидрофобной смолы адгезивной системы 4-го поколения OptiBond FL (рис. 25). Воспроизведение небной эмалевой стенки с использованием опалового оттенка композита Ceram-X DUO E2 (рис. 26). Для того чтобы улучшить пластические свойства и увеличить конверсию мономера, композитный материал был нагрет до температуры 40 градусов. Формирование структуры мамело-

нов из дентинного оттенка Ceram-X DUO D2 (рис. 27). Для моделирования внутренних дентинных структур удобно пользоваться мягкой силиконовой гладилкой в виде конуса. Алгоритм послойного нанесения слоев композитной массы различных оттенков представлен на рисунках 28—33. Вид после нанесения и полимеризации всех слоев композитного материала. Боковые стенки и контактные пункты формировались отдельно с помощью индивидуально контурированных лавсановых матриц по методу Радлинского (рис. 34). Карандашная разметка макро- и микроанатомии (рис. 35, 36). Использование карандашных пометок помогает эффективно работать над нюансами

36

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 55)

вестибулярной морфологии и рельефа, а также контролировать положение боковых граней. Этап анатомического контурирования (рис. 37, 38). Проводится с использованием алмазных пиковидных боров с красной полоской на повышающем наконечнике. Использование наконечника с контролируемым торком помогает лучше чувствовать давление и регулировать режущую активность инструмента. Важно проводить работу на небольшой скорости вращения (до 10 000 об./ мин.). Этап шлифовки (рис. 39, 40). Осуществляется с использованием силиконовых головок Enhance в форме чашки и конуса. Работу этими инструментами следует проводить без использования воды, чтобы видеть, как изменяется текстура поверхности композита, и, соответственно, лучше контролировать качество отделки. Головки Enhance формируют натуральный рисунок поперечной исчерченности. Шлифовка проксимальных переходных поверхностей и амбразур с помощью диска Sof-Lex низкой степени абразивности (рис. 41). Работать этим инструментом нужно очень аккуратно, без интенсивного давления, чтобы не ослабить плотность контакта.

(Рис. 56)

Скорость оборотов не должна превышать 4000 об./мин. Этап предварительной полировки с использованием полиров PoGo (рис. 42). Этот инструмент придает поверхности предварительный блеск и удаляет микродеформации с поверхности. При этом не нарушается структура микрорельефа. Среди прочих форм, по мнению автора, лучшей эффективностью обладают диски PoGo. Работать ими нужно на низких оборотах (до 8000 об./мин.) прерывистыми движениями. Предварительная полировка с использованием зуботехнических щеток из козьей щетины (рис. 43, 44). Работать ими нужно строго без водного охлаждения (поверхность зубов перед применением должна быть тщательно высушена) на низких оборотах (до 8000 об./мин.). Этот полировочный инструмент улучшает блеск композита и, воздействуя на реставрацию объемно, полирует даже труднодоступные интерпроксимальные и пришеечные области. Окончательная полировка поверхности с использованием пасты Pri­­sma Gloss Extra Fine на специальной губке (рис. 45). Сначала проводится обработка пастой без воды, затем с незначительным добавлением жидкости. После применения этой пасты

(Рис. 57)

(Рис. 58)

поверхность принимает искрящийся блеск. Фотографии через 8 суток после завершения реставрации (рис. 46—58). Мягкие ткани практически полностью восстановились, лишь в области десневых сосочков между зубами 2.1, 2.2 и 2.3 слизистая немного гиперемированна и слегка отечна, однако, учитывая масштаб вмешательств, для полного заживления требуется более значительный срок. После репозиции режущих краев функция клыкового ведения была восстановлена. Пациентка отмечает минимальный дискомфорт в плане дикции. Благодаря лазерной коррекции десны удалось уйти от десневого типа улыбки, что в значительной степени сказалось на внешнем виде.

Литература 1. Motisuki C, Monti Lima L, Emi Sanabe M, Jacques P, Santos-Pinto L. Evaluation of the microtensile bond strength of composite resin restoration in dentin prepared with different sizes of aluminum oxide particles, using the air abrasion system. Minerva Stomatol. 2006 Nov-Dec;55(11—12):611—8.

2. Borsatto MC, Catirse AB, Palma Dibb RG, Nascimento TN, Rocha RA, Corona SA. Shear bond strength of enamel surface treated with air-abrasive system. Braz Dent J. 2002;13(3):175—8.

3. Радлинский С. В. Финишная отделка зубов // ДентАрт. — 1998.

38

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Анксиолитик последнего поколения в лечении красного плоского лишая К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь)

О

но из особых мест среди стоматологических заболеваний д занимают болезни слизистой оболочки полости рта, которые являются труднодиагностируемыми, не всегда хорошо поддающимися терапии. Следует отметить, что этиология и патогенез многих дерматозов, проявляющиеся в этой области, окончательно не выяснены.

Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь)

А. В. Оганян к. м. н., кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь)

Э. Э. Хачатурян профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь)

А. Э. Хачатурян клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь)

При наличии общих сопутствующих факторов (патология органов и систем) и местных (гальванизм, прием препаратов, курение, несанированная полость рта), обильной микрофлоры в полости рта различные элементы поражения на слизистой оболочке быстро изменяют свой первоначальный вид, внешне становятся сходными. Задача стоматолога в такой ситуации осложняется и тем, что проявления на слизистой оболочке полости рта многих заболеваний сопровождаются болевым симптомом. При этом воспалительная реакция может иметь чрезвычайно выраженный характер. В таких клинических ситуациях патогенетически обоснованным является назначение лекарственных средств, блокирующих воспалительный и болевой симптом. Арсенал медикаментозных препаратов для лечения дерматозов многообразен, однако большинство из них оказывают токсическое действие на системы и органы, способствуют развитию лекарственной резистентности микрофлоры полости рта, аллергизации организма к ним. Некоторые препараты не всегда эффективны, достигнуть фазы ремиссии в более краткие сроки не получается.

Цель исследования Изучить эффективность противомалярийного препарата «Плаквинил» в комплексе с анксиолитиком «Тенотен» в схеме общего антипатогенетического лечения красного плоского лишая.

Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 32 пациента в возрасте от 40 до 70 лет с диагнозом «красный плоский лишай» (типичная, экссудативно-гиперемическая и эрозивноязвенная формы). До лечения у всех пациентов были проведены тщательный сбор анамнеза, осмотр, консультация у специалистов смежного профиля по показаниям (гастроэнтеролог, эндокринолог). Все пациенты были разделены на две группы: основную (16 человек) и контрольную (16 человек). Больные обеих групп находились на диете, питание их было дробным и частым. Исключались острое, горячее, пряности. Местная терапия в обеих группах начиналась по общепринятой схеме: санация полости рта, лечение патологии пародонта по показаниям. В основной группе пациенты получали в общей схеме лечения «Плаквинил» по 5 мг 2 раза в день в сочетании с «Тенотеном», в капсулах «Аевит» 3 раза в день. «Тенотен» был назначен утром и днем по 2 таблетки для рассасывания под язык, не менее месяца. Препарат обладает широким спектром психотропной и нейротропной фармакологической активности, а также антидепрессивным эффектом. Лечение проводилось

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

(Рис. 1)

(Рис. 4)

39

(Рис. 2)

(Рис. 5)

(Рис. 3)

Рис. 1. Красный плоский лишай (эрозивно-язвенная форма). Рис. 2. Сглаживание сеточки Уикхема, уменьшение процесса воспаления. Пациент на этапе лечения. Рис. 3. Сеточка Уикхема. Рис. 4. Эрозии и язвы ретромолярной области слизистой щеки. Рис. 5. Картина в полости рта после окончания лечения.

курсами (5—10 дней) каждые 1,5 месяца. Пациенты второй группы (контрольная) получали схему традиционной медикаментозной терапии: «Делагил» по 50 мл 2 раза в сутки, «Аевит» в капсулах 3 раза в день, курс лечения составлял также 1,5 месяца. Результаты лечения были оценены по данным клинического обследования пациентов, а также с учетом субъективных ощущений больных.

Результаты и их обсуждение После первого курса лечения у всех пациентов основной группы были получены следующие результаты: отмечалась стабилизация процесса, которая заключалась в отсутствии жалоб при типичной форме и эпителизации элементов поражения при эрозивно-язвенной форме по сравнению с пациентами контрольной группы. Уже после 10-дневного приема данной схемы пациенты основной группы отмечали уменьшение жжения, стянутости слизистой оболочки полости рта (при типичной и экссудативно-гиперемической форме). Начало эпителизации элементов поражения при эрозивно-язвенной форме патологии. Обращает внимание на себя тот факт, что в основной группе ремиссия наступила на 5 суток раньше, чем у пациентов контрольной группы. Таким образом, введение в общую схему лечения красного плоского лишая противомалярийного препарата последнего поколения «Плаквинил» в комплексе с анксиолитиком «Тенотен» способствовало более кратким срокам достижения фазы ремиссии.

Выводы Полученные нами данные показали, что предлагаемая схема общей терапии может быть рекомендована как более эффективная при лечении красного плоского лишая для стабилизации процесса в более краткие сроки. Список литературы находится в редакции.

Задача стоматолога в такой ситуации осложняется тем, что проявления на слизистой оболочке полости рта этих заболеваний сопровождаются болевым симптомом.

40

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Профилактика контактного (перчаточного) дерматита у врачей-стоматологов И. О. ПоходенькоЧудакова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой хирургической стоматологии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет»

А. А. Костюкевич студентка 5-го курса стоматологического факультета учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет»

Е. В. Максимович ассистент кафедры хирургической стоматологии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет»

Н. Ю. Александрова директор по развитию ООО «АДЕЛЕЙД»

П

вседневная стоматологическая практика является одним из лио деров по числу развития нежелательных реакций не только у пациента в стоматологическом кресле, но и у врача-стоматолога, ухудшая состояние его здоровья, что в последующем оказывается способным в значительной мере затруднить, а иногда сделать невозможной дальнейшую профессиональную деятельность [7].

В последние десятилетия в связи с постоянным использованием в работе врача перчаток значительно увеличилась распространенность перчаточного дерматита [2, 4, 12]. Данная проблема в полной мере коснулась практикующих стоматологов всех специальностей [6, 14]. Абсолютное большинство ежедневно используемых перчаток являются латексными. Риск аллергических реакций на латекс (входящий в состав многих изделий медицинского назначения) у стоматологов, по данным специальной литературы, составляет 12,7 %. Также отмечают, что 17 % медицинских работников сенсибилизированы к латексу, а у 2 % это явилось причиной заболевания бронхиальной астмой [1]. Аллергией к латексу, или латексной аллергией (ЛА), называется аллергическое заболевание, развитие которого обусловлено сенсибилизацией к аллергенам латекса. Впервые заболевание было констатировано и клинически описано в 1979 году в Европе, однако особенно остро встал вопрос о ЛА начиная с 1987 года, когда международные центры по контролю и профилактике заболеваемости выпустили инструкции по обязательному использованию хирургических перчаток с целью предупреждения распространения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди медперсонала [8]. Аллергические реакции на латекс могут протекать по немедленному, замедленному или смешанному типам. Поэтому клинические проявления ЛА могут развиваться от нескольких секунд до 24—48 часов после контакта с латексом, а также характеризуются разнообразными симптомами (от легких/тяжелых местных до системных/фатальных анафилактических реакций). Наиболее часто из числа местных реакций диагностируют контактный дерматит от раздражения, или ирритативный дерматит; контактно-аллергический дерматит; контактную крапивницу. Системные реакции при ЛА могут протекать в виде аллергического ринита и/или конъюнктивита; бронхиальной астмы; анафилактического шока (до 0,3 % наблюдений от общего числа ЛА) [9]. При использовании латексных перчаток чаще развиваются местные проявления ЛА в виде различного характера поражений кожи, реже — системные проявления. Развитие системных аллергических реакций на латекс, как правило, связано с попаданием латексного аллергена (ЛАГ) в организм аэрогенным путем. При этом основным источником латекса в воздухе является пудра-тальк для обработки медицинских перчаток, поскольку ее частички способны абсорбировать на себе антигены латекса. Контактный дерматит от раздражения, или ирритативный дерматит, который составляет до 40 % всех фактов ЛА. В развитии данного заболевания принимают участие как аллергические, так и неаллергические механизмы. Причиной его

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

41

Рис. 1. Сравнительная оценка состояния кожного покрова рук при использовании латексных и нитриловых перчаток и профилактической сыворотки № 1. Влажность

Жирность

Нитриловые перчатки

Тургор Латексные перчатки

развития могут быть латекс и химические вещества, добавленные в изделие при производстве. Реакция возникает на кожных покровах рук или любой другой части тела после контакта с изделиями из латекса. Ирритативный дерматит появляется в связи с нарушениями водного баланса кожи, поэтому наиболее характерными его симптомами являются сухость кожных покровов, зуд, раздражение, гиперемия, чувство жжения в местах непосредственного контакта перчаток с кожей, изменение рисунка кожного покрова, трещины, высыпания [5]. Такие местные проявления ЛА могут исчезать на протяжении короткого периода времени после прекращения контакта с латексом и использования питательных кремов. Контактно-аллергический дерматит составляет до 30 % наблюдений ЛА. Это экземоподобная аллергическая реакция замедленного (IV) типа, которая обычно развивается на руках или других частях тела через 24—48 часов после прекращения контакта с латексными изделиями. Причиной такой реакции может быть не только латекс, но и добавленные в изделие химические вещества при его производстве. К основным клиническим признакам контактно-аллергического дерматита относятся локальный отек, гиперемия, высыпания на коже по типу экземы или крапивницы, зуд, трещины, мокнутие кожи, утолщение эпидермиса в местах контакта с латексными перчатками и выше. Контактная крапивница составляет до 20 % от всех фактов констатации ЛА. Это аллергическая реакция IgE-зависимого типа в виде гиперемии, выраженного зуда, локализованной или генерализованной крапивницы и/или отека, возникающих в течение 5—20 минут после контакта с латексом. Крапивница может сочетаться с контактно-аллергическим дерматитом, риноконъюнктивальным (чихание, насморк, слезотечение, зуд и покраснение глаз) и бронхообструктивным (першение в горле, сухой кашель, затруднение дыхания, бронхоспазм) синдромами. Ряд авторов полагает, что такая форма реакции возникает у лиц, использующих медицинские перчатки в течение времени от полугода до 20 лет [3, 11]. Кожные проявления ЛА нередко сочетаются с насморком, чиханием, зудом в носу, слезотечением, кашлем, затрудненным дыханием. Однако бронхиальная астма как единственное проявление ЛА встречается реже. Ее развитие возможно или в результате попадания в дыхательные пути ЛАГ, или на фоне системного проявления ЛА [1, 15]. Системные аллергические реакции вызываются ингалированием частиц латекса или кожным контактом с аллергенами. Признаками таких реакций может быть широкий диапазон симптомов — от зуда различной локализации, покраснения глаз, ринита, чувства першения в горле и приступов затрудненного дыхания

В последние десятилетия в связи с постоянным использованием в работе врача перчаток значительно увеличилась распространенность перчаточного дерматита.

42

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Аллергией к латексу, или латексной аллергией, называется аллергическое заболевание, развитие которого обусловлено сенсибилизацией к аллергенам латекса.

3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5

Рис. 2. Сравнительная оценка состояния кожного покрова рук при использовании латексных и нитриловых перчаток и профилактической сыворотки № 2. Влажность

Жирность

Нитриловые перчатки

Тургор Латексные перчатки

до распространенной крапивницы и отека Квинке. В самом неблагоприятном случае развивается анафилактический шок [13]. Следует отметить, что также существует перекрестная пищевая аллергия при сенсибилизации к латексу, именуемая как фруктово-латексный синдром, характеризующийся проявлением аллергических реакций при употреблении таких продуктов, как бананы, киви, авокадо, арахис, орех, картофель, томаты, лесной орех, арбуз, инжир, персик, слива и т. д. [10]. Поиск решения данного вопроса, с одной стороны, заключается в использовании альтернативных латексным нитриловых перчаток, главное достоинство которых заключается в том, что они не содержат протеинов натурального каучука, тиурама, карбамата, то есть веществ, обладающих антигенными свойствами. Во-вторых, в создании разделительных сред, предохраняющих кожные покровы в процессе использования латексных перчаток. Цель работы — проанализировать развитие и предпосылки развития перчаточного дерматита в повседневной стоматологической практике путем оценки параметров, характеризующих состояние кожных покровов кистей рук врачейстоматологов до и после работы в перчатках c использованием профилактических сывороток и без них.

Объекты и методы В исследования принимали участие 22 врача-стоматолога г. Минска. В том числе 12 добровольцев-женщин в возрасте от 19 до 49 лет, средний возраст которых составил 29,4 года. Также в исследовании принимали участие 10 добровольцевмужчин в возрасте от 19 до 68 лет, средний возраст которых составил 25,5 года. Все обследованные изъявили добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Проводился биоимпедансный анализ состояния кожных покровов рук с использованием электронного анализатора Electronic Skin Analyser от Oriflame. Оценивались следующие параметры кожных покровов кистей рук: влажность, жирность, тургор до работы в перчатках, после работы в перчатках (латексных и нитриловых) без использования защитных сывороток, после работы в перчатках с профилактическим применением 4 вариантов сывороток. Все сыворотки в свою основу включали загустители BASF Rheocare C Plus, содержащие естественный родственный коже человека увлажнитель — гиалуроновую кислоту, нормализующую гидробаланс. В состав сывороток № 1 и 2 также входили экстракт голубой ромашки и противовоспалительный комплекс Sootex, обладающие антисептическим действием, способствующие купированию воспаления и течению регенеративных процессов. Отличием сыворотки № 1 явилось присутствие в составе ненасыщенных жирных

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

43

4,0

Рис. 3. Сравнительная оценка состояния кожного покрова рук при использовании латексных и нитриловых перчаток и профилактической сыворотки № 3.

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Влажность

Жирность

Нитриловые перчатки

Тургор Латексные перчатки

кислот. В состав сыворотки № 2 был включен растительный комплекс Plantafluid Anti Irritation Complex. В состав сывороток № 3 и 4 входили витамины группы В, участвующие в процессах ацетилирования, углеводном и липидном обмене, синтезе ацетилхолина, кортикостероидов, способствующие нормализации клеточного метаболизма и создающие оптимальные условия для течения процессов регенерации. Отличительной чертой сыворотки № 4 явилось присутствие в составе экстракта «Алоэ-Вера». Ни одна из сывороток не содержала парабенов, минеральных масел, этоксилированных продуктов, синтетических красителей и отдушек. Каждая из сывороток призвана выполнять следующие основные функции: снимать гиперемию кожи, препятствовать раздражению кожных покровов, обеспечивать их увлажнение, способствовать процессам регенерации. Профилактические средства использовали за 10—15 минут до стандартной обработки рук перед приемом пациентов и, следовательно, до надевания перчаток. Этого отрезка времени было достаточно, чтобы крем полностью впитался и начал оказывать позитивное действие. Период нахождения кистей рук в перчатках как латексных, так и нитриловых с целью получения объективных результатов был стандартизирован и составил 3 часа. Исследования проводились двойным слепым методом: ни исследователь, ни добровольцы не знали состава профилактических сывороток.

Результаты и обсуждение Анализ полученных данных позволил выявить, что после работы в перчатках влажность, жирность, тургор кожи кистей рук в общей группе обследованных врачей-стоматологов ухудшились на 67 %. Результаты использования с профилактической целью сыворотки № 1 перед использованием латексных и нитриловых перчаток представлены на рисунке 1. Использование с профилактической целью сыворотки № 1 способствовало улучшению показателя «жирность» кожных покровов у 50 % стоматологов, принимавших участие в исследовании. Результаты применения с профилактической целью сыворотки № 2 перед использованием латексных и нитриловых перчаток представлены на рисунке 2. Применение сыворотки № 2 способствовало улучшению показателя «жирность» кожных покровов в 58,3 % наблюдений и показателя «тургор» — в 41,6 %. Данные состояния кожных покровов рук врачей-стоматологов после использования сыворотки № 3 перед работой в латексных и нитриловых перчатках приведены

Анализ данных позволил выявить, что после работы в перчатках влажность, жирность, тургор кожи рук в группе обследованных стоматологов ухудшились на 67 %.

44

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Использование сыворотки № 4 позволило улучшить показатель «жирность» кожных покровов в 83,3 % наблюдений, показатели «влажность» и «тургор» — в 16,7 %.

4,0

Рис. 4. Сравнительная оценка состояния кожного покрова рук при использовании латексных и нитриловых перчаток и профилактической сыворотки № 4.

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Влажность

Жирность

Нитриловые перчатки

Тургор Латексные перчатки

на рисунке 3. Использование сыворотки № 3 позволило улучшить показатели «влажность», «жирность» и «тургор» кожных покровов рук в 91,7 % наблюдений, в 8,3 % — только жирность кожных покровов кистей рук. Результаты применения с профилактической целью сыворотки № 4 перед использованием латексных и нитриловых перчаток представлены на рисунке 4. Использование сыворотки № 4 позволило улучшить показатель «жирность» кожных покровов кистей рук в 83,3 % наблюдений, показатели «влажность» и «тургор» — в 16,7 %. Следует подчеркнуть, что достоверных различий по рассматриваемым показателям, характеризующим состояние кожных покровов кистей рук у участвовавших в исследовании врачей-стоматологов, как при использовании латексных, так и при применении нитриловых перчаток выявлено не было. Не было также выявлено значимых различий и по гендерному признаку.

Заключение Представленный материал дает основание заключить, что состояние кожных покровов кистей рук врачей-стоматологов без использования профилактических средств значительно ухудшается по показателям «влажность», «жирность», «тургор», что может быть расценено как предпосылка развития контактного (перчаточного) дерматита. Лучшим из использованных профилактических средств следует считать сыворотку № 3, способствовавшую одновременному и равномерному улучшению всех трех показателей кожных покровов.

Литература 1. Васильева, О. С. Дерматореспираторный синдром при латексной аллергии / О. С. Васильева // Практическая пульмонология. — 2005. — № 4. — С. 37—39.

2. Гарипова, Р. В. Латексная аллергия у медицинских работников / Р. В. Гарипова // Казанский мед. журн. — 2012. — Т. 93, № 2. — С. 307—311.

3. Колхир, П. В. Доказательная аллергология — иммунология / П. В. Колхир. — М.: Практическая медицина, 2010. — 528 с.

4. Латексная аллергия как проблема профессиональной заболеваемости / О. С. Васильева [и др.] // Пульмонология. — 2006. — № 5. — С. 57—62.

Полный список литературы находится в редакции.

О некоторых современных методах работы стоматолога В настоящее время полипанели компании «Дельтика» зарегистрированы в Росздравнадзоре как медицинское изделие.

С увеличением у врачастоматолога количества приемов пропорционально увеличивается опасность передачи инфекционных заболеваний от одного пациента к другому. Врачебное сообщество уделяет немалое внимание решению этого вопроса. Стерилизация инструмента, защита рабочих поверхностей одноразовыми чехлами из пленки, обработка помещения и оборудования дезинфицирующими препаратами: вот неполный перечень основных профилактических мероприятий.

Мало какой стоматолог в своей работе обходится без процедуры смешивания лечебных пломбировочных материалов. Некоторые для этого применяют специальные стекла, но назвать стоматологическое стекло расходным материалом нельзя, так как оно должно использоваться многоразово, при этом после каждого применения подвергаться очистке, мойке и дезинфекции. Подобных неудобств лишены блоки из непромокаемой бумаги, так называемые полипанели. В ряду положительных качеств в работе с полипанелями можно назвать такие, как отсутствие необходимости чистки и дезинфекции: листы полипанелей после использования следует оторвать от блока и выбросить. При этом слой ламинации не позволяет смешиваемым компонентам просачиваться сквозь бумагу, поэтому следующий лист остается чистым и готовым к применению. Ламинация также препятствует проникновению через лист биологических жидкостей пациента, передаваемых с инструментом. Тем самым обеспечивается защита пациентов от случайной контаминации. Кроме того, для повышения удобства работы с полипанелями разработан и внедрен в производство способ нанесения на картонное основание нескользящего покрытия, что позволяет врачу производить смешивание компонентов одной рукой. Компания «Дельтика» является правопреемником компании «Дельта-Д», которая более 20 лет занималась производством полипанелей и сделала работу стоматологов более эффективной и безопасной. Все большее количество врачей в нашей стране и странах ближнего зарубежья используют одноразовые листы полипанелей.

Производится ООО «Дельтика», г. Воронеж, ул. Дружинников, 10. Сайт ООО «Дельтика» www.deltika.ru

(473) 239-20-72, 233-35-43, ppm1@list.ru pp.ruk@mail.ru

46

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Программы лояльности в частной медицине для привлечения новых клиентов и развития отношений с постоянными

Д Ольга Сергеева бизнес-консультант консалтинговой компании «Окрыляем успехом» (Севастополь), сертифицированный бизнестренер ИПФМ (Великобритания) и Европейской школы стратегического менеджмента (Великобритания)

авайте начнем с самого начала. Определимся, зачем вам нужна программа лояльности? Программа лояльности клиентов — это форма маркетинга, которая направлена на создание долго­ срочных отношений с клиентами с целью сделать их постоянными покупателями. Здесь как будто все понятно. Затраты на развитие отношений с постоянными клиентами значительно ниже, чем на привлечение новых. Но программа лояльности далеко не всегда нужна, а может даже привести к убыткам.

• • • • • • • • •

Итак, программу лояльности стоит разрабатывать и внедрять для: Привлечения новых клиентов. Развития отношений с уже имеющимися клиентами. Победы над конкурентами. Развития бизнеса. Укрепления бренда. Повышения капитализации. Снижения затрат. Улучшения операционных показателей. Оптимизации бизнес-процессов и структур.

Не стоит разрабатывать программу, если: Просто хотите, чтобы было как у всех. Не разобрались с истинными причинами проблем в медцентре. Считаете, что для пациентов в первую очередь важна цена услуги. Не готовы потратить временной, человеческий, финансовый ресурсы на основательную разра­ботку и внедрение программы.

• Нет человека, который будет отвечать за внедрение программы.

• Нет сотрудника, который будет постоянно отслеживать результаты программы и корректиро­в ать ее.

• • • •

Программа лояльности клиентов — это форма маркетинга, которая направлена на со­ здание долгосрочных отношений с клиентами с целью сделать их постоянными.

Дешевле развивать отношения с постоянным клиентом, чем привлекать нового! Это мы с вами уже поняли. Но изначально постоянный клиент был новым. Да и постоянные клиенты могут уходить по объективным причинам, не связанным с нами. То есть мы все заинтересованы в привле­чении новых клиентов. Поэтому подумайте и примите решение. Что для вас важнее сегодня? Про­граммы лояльности могут быть одни для новичков и другие — для приверженцев. Какого клиента я хочу сделать постоянным, а какого отправлю к конкурентам? Скажем честно, не всегда мы хотим привечать абсолютно всех клиентов. И в этом нет ничего предосудительного. Ведь и клиенты ожидают порой разного. Кто-то хочет элитного обслуживания, для кого-то важна близость к дому, для других — стоимость, а иной готов ехать к «своему» доктору за тридевять земель. Так же и вы ожидаете именно «своих» пациентов. Многие руководители не могу четко выделить свою целевую группу, распыляются и не уделяют внимания именно «своим» клиен­там.

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

Ожидания постоянного клиента: не деньги главное! Есть стереотипное мнение, что цена — опреде­ляющий фактор при выборе медицинской услуги. И если она станет ниже, чем у конкурентов, то к вам хлынут толпы жаждущих. Уверяем, что так не произойдет. Если у вас не лучшие врачи, сани­тарка не убирает регулярно в туалете, а администратор грубит по телефону, то не поможет никакая программа лояльности — финансовая или немонетарная.

Основные шаги разработки программы лояльности для пациен­тов частной клиники 1-й шаг. Определяемся с целями: • Стратегические цели.

• Специфические цели.

• Разовые цели.

2-й шаг. Выбираем приоритет: • Привлечение нового клиента.

• Развитие постоянного клиента.

3-й шаг. Сегментируем клиентов.

4-й шаг. Выявляем потребности конкретной группы клиентов.

5-й шаг. Просчитываем число необходимых клиентов: • Для всей клиники.

• Для конкретного врача.

• На конкретную услугу.

6-й шаг. Четко формулируем ожидаемые результаты. Промежуточные результаты. Точки кон­т роля.

7-й шаг. Сроки действия программы. Развитие привилегий во времени.

8-й шаг. Определяем зоны ответственности: кому поручим отвечать за программу.

9-й шаг. Просчитываем экономическую выгоду от применения данной программы.

10-й шаг. Изучаем и подбираем для себя инструменты привлечения и развития клиентов: • Финансовые.

• Комфортные.

• Азартные.

• Личностно ориентированные.

• Привилегированные. А теперь более подробно о каждом шаге.

1-й шаг. Стратегическая цель может быть разной. Четко формулируем цель и для ее достижения выбираем программу лояльности.

1. Стратегия становления. При создании бизнеса хочется максимально быстро сделать его окупаемым, привлечь к себе максимальное количество клиентов. Что выберем? Про­г рамму «Знакомство для привлечения максимального количества клиентов».

2. Расширение рынка. Это освоение новых территорий, открытие филиала, привлечение кли­ентов из другого района. Привлечение клиентов за счет расширения спектра медицин­ских услуг. Появление принципиально новых услуг и товаров. Приход к вам новых специ­а листов. Улучшение обслуживания клиентов за счет оптимизации. Другими словами, у вас есть что предложить вашим клиентам, и этого у вас много. Программа «Расширение для постоянных и Знакомство для новых клиентов».

3. Сохранение достигнутого уровня. Конкуренты не дремлют, и в то же время вы понима­ете, что нельзя завоевать весь мир. Главное, чтобы ваши

47

Поэтому подумайте и примите решение. Что для вас важнее сегодня? Программы лояльности могут быть одни для новичков и другие — для приверженцев.

48

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Кто-то хочет элитного обслуживания, для кого-то важна близость к дому, для других — стоимость, а иной готов ехать к «своему» доктору за тридевять земель.

врачи были полностью обеспе­чены работой, бизнес шел стабильно без лишних взлетов и падений. Программа «Уникаль­ность и Надежность для постоянных клиентов».

4. Стратегия выживания. Во многих моментах бизнес зависит от внешних обстоятельств. В условиях нестабильной экономической, политической обстановки применяются стратегии выживания. Программа «Экономность». Специфические цели могут быть связаны с желанием повысить узнаваемость, опередить конкрет­ного конкурента, улучшить стандарты обслуживания, увеличить конверсию среди посетителей, из­менить пропорцию между новыми и постоянными клиентами, увеличить долю пациентов, получаю­щих определенную услугу, и т. д. Разовые цели: привлечение клиентов в период сезонного спада, к определенной дате, для ознаком­ления с конкретной услугой, с новым врачом и т. д.

2-й шаг. Почему нам так важно определиться, с кем будем работать: с первичным пациентом или по­вторным? Здесь несколько разные подходы. Для нового важно информировать о наличии кли­ники, ее месторасположении, спектре услуг. Задача — побудить прийти и получить услугу. Для повторных посетителей задача усложняется. Надо найти те особенности ваших услуг, ко­торые будут интересовать именно их. Таким образом, в первом случае — широкий захват аудитории, во втором — индивидуальный, точечный.

3-й шаг. Сегментация клиентов очень важна для получения эффективного результата. Нет смысла направлять программу абсолютно на всех своих реальных или потенциальных клиен­тов. Это будет похоже на стрельбу из пушки по воробьям. Лучше выбрать ту группу, которая для вас наиболее интересна с экономической или стратегической точки зрения. Например, ваша стратегическая цель — привлечь клиентов, живущих не более чем в 15 минутах ходьбы от вашей клиники. Значит, программа должна быть рассчитана на живущих или работающих в этом районе. Она так и будет называться — программа «Соседи». Другой вариант: вы готовы оказывать недорогие услуги. Соответственно, программа лояльности должна привлекать пен­сионеров, людей с низкими доходами. От сегментации зависит не только выбор целевого рынка, но и выбор инструментов привлечения и те условия, которые будут интересны потре­бителям.

4-й шаг. Выявляем потребности нашей целевой аудитории. Мы выбрали тех клиентов, которые нам наиболее выгодны. Теперь надо вычислить, что выгодно клиентам. Это и будем предла­гать. Ожидания потребителей: • Пенсионеры — невысокие цены, внимание, забота.

• Бизнесмены — комфорт, выраженный в подходящем времени приема, отсутствие очередей, особое отношение, наличие места для парковки, высокое качество услуг при соответствую­щих ценах, наивысший уровень обслуживания.

• Родители с детьми — особое отношение к ребенку, безопасность, возможность комплексного получения услуг для всей семьи.

• Жители близлежащих домов — возможность получать услугу в любое время (рано утром, поздно вечером, в выходные), широкий набор услуг, невысокая цена.

• Специфические ожидания могут быть связаны с национальными, религиозными, гендерными и другими ценностями потребителей.

• Для того чтобы удовлетворить клиента, превзойти его ожидания, нам необходимо макси­мально полно понять этого клиента. Для этого рекомендуется проводить маркетинговые ис­с ледования: опросы, анкетирование, фокус-группы.

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

5-й шаг. Как бы удивительно ни звучало, но многие руководители не могут назвать количество не­обходимых клиентов. Сделать это на самом деле несложно. Учитываем количество рабо­чих мест, смен врачей, среднее количество услуг на 1 клиента, среднее количество посещений клиники в год одним клиентом и получаем искомую цифру. Сравниваем, сколько имеем сей­час и сколько не хватает. Например, вам хотелось бы привлечь 100 новых человек. Для этого надо заинтересовать не менее 1000 человек, а проинформировать до 25—30 тысяч человек. При использовании различных каналов продвижения (информирования) эти цифры могут из­меняться как в сторону увеличения, так и уменьшения.

6-й шаг. Результат программы лояльности еще до ее написания должен быть озвучен. Например, врач Иванова должна быть полностью загружена работой. На две недели вперед записано по 6 клиентов в день. Другой пример: организовать работу в клинике на выходные. На субботу и воскресенье должна быть обеспечена полноценная работа 1 врача с 9 до 14 и 2-го врача с 14 до 19. Третий вариант: увеличение числа VIP-клиентов на 15 %. Четвертый вариант: внедрить обязательное посещение всеми первичными пациентами врача-гигиениста. Пятый вариант: увели­чить долю рынка стоматологических услуг в конкретном городе на 12 %. Определите четко, к какому именно сроку вы хотите достичь поставленной задачи. Важно понять, какими ин­дикаторами вы будете пользоваться для корреляции «пути движения».

7-й шаг. Программа лояльности не может быть бессрочной или постоянно действующей, так как это не позволит выйти на решение поставленных целей. При выполнении конкретной цели надо формулировать новую — и создавать новую программу, рассчитанную уже на другие за­дачи. К тому же клиенты привыкают и перестают активно реагировать. Поэтому должны применяться временные ограничения.

8-й шаг. Какую бы замечательную программу лояльности вы ни написали, без внедрения и по­стоянного контроля результата не будет. Это как оставить маленького ребенка одного без мамы. Но и у семи нянек дитя без глазу. Поэтому обязательно назначьте ответ­ственного, создайте группу поддержки и пропишите подробный план работы на весь период действия программы.

9-й шаг. Особенно важен для тех, кто любит скидки. Сначала поймите, а стоит ли овчинка вы­делки? Было немало случаев, когда в результате программа лояльности принесла только убытки, а не выгоду. Выгода должна быть серьезной. Ведь вам придется затратить на реали­зацию программы финансовые, временные, человеческие ресурсы.

10-й шаг. Это само содержание программы. Об этом поговорим более подробно. Чаще всего про­граммы лояльности связаны с уменьшением цены. Помните правило 9-го шага? А вам это вы­годно? Вспомните правило 4-го шага. А насколько принципиальна скидка в 100 рублей для ва­шего VIP-клиента? Это ли удержит или привлечет к вам пациентов? Финансовая часть программы. Варианты скидок: 1. Фиксированная скидка на карточке предъявителя.

2. Фиксированная скидка на личной, персонифицированной карточке.

3. Категорийные карточки: серебряная, золотая, платиновая с различными процентами ски­док.

4. Шкала скидок: чем чаще и больше, тем выгоднее для вас.

5. Скидка: чем больше, тем лучше. Получите у нас услугу (или комплекс услуг) на сумму свыше … и получите большую скидку. Здесь задача — четко подтянуть клиентов на круп­н ые покупки. Помните выражение: «нельзя перепрыгнуть пропасть на 97 %»? Так и здесь: не лечите каждый зуб за 2 тысячи, оплатите лечение 10 за 15 тысяч.

6. Скидка за каждого приведенного нового клиента.

49

Специфические цели могут быть связаны с желанием повысить узнаваемость, опередить конкурента, улучшить стандарты обслуживания, увеличить конверсию.

50

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

При выполнении конкретной цели надо формулировать новую — и создавать новую программу, рассчитанную уже на другие задачи стоматологической клиники.

7. Бонусы могут быть в виде накопительной скидки или получении дополнительной услуги. Обращайтесь только к нам, и обращайтесь как можно чаще, а мы готовим вам ряд финансовых подарков. Условия выдачи накопительной карточки: а) клиенты, купившие акционное пакетное предложение; б) клиенты, подписавшие договор на обслуживание и начавшие курс лечения (при первой процедуре); в) клиенты, повторно купившие средства ухода или лечения или повторно обслуживаемые на процедурах; г) клиенты постоянные, имевшие ранее аналогичный процент дисконта (автоматически приобретают тот же процент на дисконтной карте). Скидки сохраняются только при посещении в течение года.

8. Депозитная программа. Она предполагает заключение договора между клиентом и медицинской клиникой и внесение определенной суммы на личный счет. Скидки составляют от 5 до 15 процентов. Они распространяются как на услуги, так и на товары. Программа действует в течение конкретного срока до исчерпания внесенной суммы. Она позволяет использовать средства депозита для любого количества человек, которые указаны в договоре; получая услуги в любом подразделении медицинской сети, рассчитываться без наличных, путем списания средств с личного счета; продлить действие договора с пополнением суммы депозита или прекратить обслуживание с возвратом неиспользованной суммы.

9. «Семейная накопительная программа» предполагает наличие «семьи» — группы лиц от 1 до 7 человек, объединенных по признаку ближнего или дальнего родства. Комфортные условия: 1. Выбор врача, оказывающего услугу.

2. Выбор времени получения услуги.

3. Прием врачом вне очереди.

4. Максимально комфортное или отдельное место ожидания приема.

5. Резерв места для парковки автомобиля.

6. Наличие Интернета.

7. Возможность электронной записи.

8. Оплата любым видом платежей.

9. Возможность оплаты в кредит. Рассрочка платежа на все виды стоматологических услуг на срок до 6 месяцев без переплаты.

10. Возможность приобретения медицинских, косметологических товаров в клинике.

11. Доставка на дом дополнительных медицинских товаров.

12. Врачебный безлимит. Это комплексная программа, которая предполагает получение консультативной помощи врачей различных специальностей без каких-либо финансовых или количественных ограничений. На протяжении 3 месяцев с момента покупки программы клиент может обратиться неограниченное число раз за консультацией к врачу любого направления из конкретного перечня. Получая обслуживание по программе, можно серьезно сэкономить. Азартные условия: 1. Проведение различных конкурсов, розыгрышей, лотерей как для пациентов, так и для членов их семьи, друзей и коллег.

2. Программа «3 желания». В ней указывается список услуг или товаров, которые может выбрать себе клиент при определенных условиях. При-

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

чем это могут быть как ваши товары и услуги, так и ваших партнеров. Это могут быть и просто подарки.

3. Партнерские программы с непрямыми конкурентами, обслуживающими ту же са­м ую целевую группу. Это могут быть банки, страховые компании, торгово-развлекательные центры, рестораны, салоны красоты, туристические фирмы, автосалоны и т. д. Личностно ориентированные условия: 1. Составление особой программы контроля здоровья.

2. Закрепление конкретного администратора, обслуживающего клиента.

3. Личные мелочи (чашка клиента для кофе, которая ждет клиента, музыка, кото­рая звучит во время ожидания или лечения, игрушки для детей и мультфильмы, журналы и книги, интересные для конкретного человека).

4. Получение подарков за первый приход, в честь какого-либо события.

5. Программа «Медосмотр»: женщины, мужчины, дети (детсад, школа, подросток). Привилегированные условия. Это может быть все вышеперечисленное. Но самое главное — это доступ к ресурсам, закрытым для других посетителей. Создание закрытого клуба для VIP-клиентов. Ограничение любого ресурса всегда вызывает ажиотаж. Вариантов может быть еще очень много. Каждая клиника должна разработать свою собственную программу лояльности с учетом тех целей, которые ее руководство себе ставит. Если просто взять и внедрить то, что работает у других, это может не принести ожидаемого результата.

51

Сначала поймите, а стоит ли овчинка выделки? Было немало случаев, когда в результате программа лояльности принесла только убытки, а не выгоду.

52

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Тайный пациент в стоматологической клинике

И

дея создания агентства стоматологического маркетинга возникла около двенадцати лет назад. И уже тогда в качестве одной из концепций работы агентства задумывалась услуга «тайный пациент». Необходимость выведения на российский рынок именно этой услуги подтверждалась опытом крупных зарубежных агентств.

Юлия Клоуда руководитель агентства стоматологического маркетинга Skydental и популярного ресурса о стоматологии Startsmile.ru

Анализ западного опыта выявил, что «тайный пациент» является одним из самых популярных клиентских запросов в области медицинского и, в частности, стоматологического маркетинга. Эта услуга наиболее востребованна в случаях, когда необходима объективная и независимая оценка эффективности деятельности клиники. При всем том, столь востребованная на Западе услуга в условиях отечественного рынка оказалась абсолютно непопулярной. Российские владельцы стоматологического бизнеса оказались совершенно не осведомлены не только о преимуществах использования тайного пациента, но и даже о самой сути этой услуги. Сложившаяся ситуация усугублялась низким качеством услуг, предоставляемых недобросовестными агентствами. Вместо профессионального тайного пациента в клиники отправлялись неподготовленные работники, неспособные оценить клинику и эффективность ее деятельности с профессиональной точки зрения, а лишь с обывательской, основывающейся на впечатлении «мне нравится» или «мне не нравится». В худших случаях вместо результатов работы тайного пациента клиентам предоставлялись непроверенные или же попросту взятые с потолка данные. Прежде чем разобрать суть услуги «тайный пациент» и ее особенности, необходимо еще раз уяснить: в этой области стоматологического маркетинга, как и в любой другой, должны быть задействованы исключительно профессионалы, люди со специальной подготовкой, а их работа и отчетность должны быть строго регламентированы. И вряд ли стоит отдельно упоминать необходимость добросовестно исполнять свои обязанности всеми участниками процесса.

Итак, кто же такой «тайный пациент» и чем он занимается?

Анализ западного опыта выявил, что «тайный пациент» является одним из самых популярных запросов в области медицинского и стоматологического маркетинга.

Во-первых, непосредственным исполнителем услуги «тайный пациент» является не один человек, как может показаться на первый взгляд, а целая команда специалистов. Если же мы говорим о самой фигуре тайного пациента, то в этой роли выступает профессиональный ревизор, обладающий знаниями в области стоматологии и коммуникативными навыками, а также владеющий эффективными психологическими приемами. Услуга «тайный пациент» может применяться для оценки как деятельности всей клиники в целом, так и отдельных аспектов или направлений работы. Охват работы ревизора и аналитиков оговаривается заранее при заключении договора.

Когда и кому необходима услуга «тайный пациент»? По большому счету обращаться к услуге «тайный пациент» необходимо каждой стоматологической клинике с определенной периодичностью, в среднем раз в год. В случае построения стратегии развития клиники, привлечения пациентов, рекламной или маркетинговой концепции стоит пользоваться данной услугой чаще — по мере необходимости. Услуга «тайный пациент» наиболее актуальна для клиник бизнес- и премиум-класса, но и в случае со стоматологиями экономкласса «тайный пациент» является отличным инструментом мониторинга эффективно-

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

сти. Многие владельцы бизнеса обращаются к таким услугам, как «тайный пациент», только тогда, когда их бизнес переживает кризис, когда становится очевидной неокупаемость вложений, в том числе в рекламу и маркетинговую стратегию. В подобных случаях обращение к услуге «тайный пациент», несомненно, поможет выявить корни проблемы и оценить объем требуемых работ по ее устранению, однако в стоматологическом маркетинге, как и в лечении зубов, профилактика всегда менее болезненна и затратна, чем экстренное или даже плановое лечение. Разберем простой случай. Допустим, владелец стоматологического бизнеса активно продвигает некую востребованную на рынке, но при этом дорогостоящую услугу. Например, имплантацию. Немалые деньги вкладываются в рекламу и продвижение, равно как и основательные средства тратятся на переоборудование клиники, обучение персонала, закупку необходимых материалов. При этом отклик целевой аудитории наблюдается, трафик на сайте клиники стабильно держится на высоком уровне, в клинику поступают звонки. Но записи на прием практически не происходит. Услугой все интересуются, но никто не пользуется. В ходе работы тайного пациента выясняется, что слабым звеном является администратор, некомпетентный в вопросах имплантации, неспособный заинтересовать клиента в обращении именно в эту клинику. Этот пример в очередной раз подтверждает важность и значимость каждого винтика в сложном механизме стоматологического бизнеса. Оборудованная по последнему слову техники клиника будет работать в минус и не выйдет на окупаемость без грамотной стратегии продвижения и эффективной рекламы. При этом даже основательные вложения в маркетинг не заставят клиентов задерживаться в клинике, персонал которой груб или некомпетентен. «Тайный пациент» — один из механизмов выявления проблем, незаметных для владельца бизнеса, а также слабых звеньев в отлаженной цепочке продвижения и предоставления стоматологических услуг.

Какие аспекты деятельности клиники эффективнее всего оцениваются тайным пациентом? Как уже говорилось выше, конкретные направления работы ревизора и команды аналитиков определяются при подписании договора между клиникой и агентством. Для того чтобы выявить те аспекты, которые требуют оценки в первую очередь, необходим основательный подготовительный этап работы. Под подготовкой подразумевается сбор достоверных сведений о клинике, предоставляемых ею услугах и сервисах, о квалификации персонала и докторов, а также объективная оценка рекламной и PR-активности клиники. По завершении подготовки определятся требующие оценки направления деятельности клиники и отдельные «рабочие единицы». Среди самых часто проверяемых аспектов можно выделить следующие:

Присутствие клиники в Сети и ее продвижение Пожалуй, первое, с чем в сегодняшних реалиях сталкивается потенциальный пациент, — это репрезентации клиники в сети Интернет. Увы, необходимость грамотного создания и ведения сайта клиники в России стала осознаваться владельцами бизнеса совсем недавно. Единицы могут похвастаться сайтами, соответствующими всем предъявляемым к ним требованиям: информативности, дружественности интерфейса, простоте навигации, стилю и качественному дизайну, регулярности пополнения, возможности обратной связи. Помимо сайта, который должен представлять собой нечто вроде расширенной визитки, тайный пациент в Сети также оценивает активность клиники в социальных сетях, наличие и доступность всей необходимой информации о клинике, а также эффективность работы ее онлайнсервисов, как то онлайн-регистрация на прием, консультация со специалистами, общение с администратором.

53

Непосредственным исполнителем услуги «тайный пациент» является не один человек, как может показаться на первый взгляд, а целая команда специалистов.

54

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

По большому счету обращаться к услуге «тайный пациент» необходимо каждой стоматологической клинике с определенной периодичностью, в среднем раз в год.

Администраторы, работа стойки ресепшен, оператора на телефоне В разбиравшемся выше случае «слабым звеном» оказался администратор. Этот пример был выбран неслучайно, так как именно в этой зоне ответственности зачастую происходят проколы, сводящие на нет всю активность по продвижению и рекламе клиники и ее услуг. При этом администратор — тот сотрудник, с которым пациент сталкивается в клинике в самую первую очередь равно при заочном и при очном общении. Администратор должен быть не только вежливым и опрятным (что тоже важно), но и осведомленным обо всех услугах, предоставляемых клиникой, заинтересованным в комфортном пребывании клиента в стоматологии, разбирающимся в общих стоматологических вопросах, расторопным, доброжелательным, способным привлечь врачей к общению с пациентом и ответам на его вопросы. Администратор также должен обладать общими знаниями о психологии пациентов, что весьма важно, так как многие пациенты, как взрослые, так и дети, зачастую испытывают стресс от посещения стоматологий. Если при проверках со стороны владельца бизнеса и менеджеров клиники администратор, на первый взгляд, и отвечает всем этим требованиям, это еще не значит, что он остается таким же приветливым и отзывчивым, когда видимый контроль исчезает. В такой ситуации тайный пациент — это наилучший способ оценить соответствие компетенций сотрудника занимаемой им должности.

Врачи, ассистенты и клинический персонал В том, что касается оценки тайным пациентом работы врачей, здесь в первую очередь инспектируются их коммуникативные и психологические навыки, их способность внятно объяснить пациенту суть требуемых манипуляций, понизить тревожность пациента, а также минимальные навыки продаж, также необходимые для клинического персонала частных стоматологий. Ведь именно в кресле врача пациент решает, поставить ли ему обычную пломбу или все-таки современную вкладку. Это лишь один из примеров. Даже если при приеме на работу доктор предоставил владельцу клиники документы, подтверждающие его квалификацию и многолетний опыт работы, это еще не значит, что у этого врача будет собственный пул постоянных пациентов, приносящих клинике стабильный доход. Если специалист мало волнуется о комфорте своих пациентов, груб с ними или попросту неловок, пациент предпочтет продолжить поиски «своего» врача в других клиниках. Тайный пациент и здесь поможет выявить проблему и предложить пути ее решения.

Навигация и сервис Еще один часто оцениваемый при помощи услуги «тайный покупатель» аспект — это месторасположение клиники и удобство проезда к ней (как на машине, так и на общественном транспорте), продуманность навигации (указатели, баннеры и прочая наружная реклама), описание маршрута и страница «как добраться» в Сети. Также в этом пункте необходимо упомянуть об оценке дополнительных сервисов, таких как парковка, обслуживание в зоне ожидания и прочие, касающиеся, в первую очередь, клиник бизнес- и премиум-класса. В заключение необходимо отметить, что такая, безусловно, необходимая услуга, как «тайный пациент», оказывается эффективной только в том случае, если в ней задействованы профессионалы, механизм ее работы строго регламентирован, а схема проверки и форма отчетности заранее согласованы и утверждены с руководителем. Тайный пациент — это не просто незнакомый персоналу клиники человек, задающий заранее выученные вопросы. Это профессионал, владеющий определенными навыками, в том числе коммуникативными и психологическими, способный ориентироваться в стоматологической терминологии, за спиной у которого стоит целый штат аналитиков. Только при соблюдении всех этих условий возможны получение объективных результатов проверки и построение на их основе эффективной стратегии развития.

56

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Юридические аспекты оказания стоматологической помощи Г. М. Флейшер врач стоматолог-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

О

дной из основных целей социальной политики, проводимой в России, является обеспечение для каждого гражданина такого уровня жизни, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане и максимально долго. В то же время данные социальной и медицинской статистики, результаты эпидемиологических научных исследований свидетельствуют в последнее время о неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья человека, в том числе и стоматологического.

Активизация процессов рыночно­ го реформирования отечественно­ го здравоохранения обусловливает необходимость широкого обсужде­ ния проблемы развития социальной стоматологии в новых экономиче­ ских условиях на основе грамотного использования в этой сфере широкого спектра административных и эконо­ мических механизмов управления и регулирования [1]. Медицинская деятельность в насто­ ящее время все чаще подвергается контролю и экспертным оценкам. Это, прежде всего, обусловлено изменени­ ями в законодательстве РФ в сторону приоритета прав человека в области охраны здоровья. Отнесение новым Гражданским кодексом (ГК) РФ медицинской дея­­­ тельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако практически не было создано меха­ низма оценки качества и целесоо­ бразности медицинской услуги [12, 16]. Обеспечение прав граждан РФ на охрану здоровья и получение гаран­ тированного объема качественной медицинской помощи в современных

общественно-политических и эконо­ мических условиях невозможно без эффективной деятельности не только органов управления здравоохране­ нием, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицин­ ских организаций, профессиональ­ ных медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов [8, 11]. С качеством медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исхо­ дов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, указанная проблема в медицинской и юридиче­ ской литературе остается до сих пор недостаточно изученной. Исследования, в которых освеща­ ются вопросы наступления профес­ сиональной ответственности меди­ цинских работников при оказании некачественной медицинской помощи и при наступлении неблагоприят­ ных исходов, в основном рассматри­ вают возможность использования заключений судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе.

Во многих регионах РФ в послед­ нее время отмечается значитель­ ное увеличение случаев обращений пациентов, которым была оказана ненадлежащая медицинская помощь, в судебные инстанции [13]. В условиях современной демогра­ фической ситуации состояния здоро­ вья населения все в большей степени становится зависимым от качества и доступности медицинской помощи. При этом одним из аспектов понятия «качество медицинских услуг» явля­ ется удовлетворенность пациента от контакта с персоналом медицинского учреждения, от того, в какой степени в этом учреждении были соблюдены его права [17]. Социальный аспект отношений между врачом-стоматологом и паци­ ентом в современной стоматологии приобретает особую значимость в условиях острой борьбы за пациента между стоматологическими органи­ зациями различных форм собствен­ ности [2]. У пациента возникла мотивация и право на получение высокого уровня обслуживания и современного стома­ тологического сервиса, качествен­ ной стоматологической услуги [14]. Очевидно, что роль врача-стоматолога перестает быть узкопрофессиональ­ ной, а перерождается в социальную роль. Децентрализация управления, проявляющаяся в смещении акцентов на региональный и местный уровни, создала значительные возможности для проявления большей самостоя­

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

Рис. 1.

57

Классификация морального вреда и материального ущерба. Моральный вред

Материальный ущерб

Нравственные страдания

Физические страдания

Упущенная выгода

Производственные расходы

Cтрах, обида, горе, возмущение, переживания в связи с физической неполноценностью, потерей родственников, физической болью и т. п.

Боль, удушье, головокружение и др.

Утрата заработка, иные недополученные доходы

Производственные расходы на лечение, связанное с нарушением здоровья

тельности руководителей органов управления здравоохранением стома­ тологических организаций в решении ряда вопросов. При этом мы понимаем, что необ­ ходимо проявление соответству­ ющей инициативы на местном и региональном уровнях, комплексное использование действующей норма­ тивно-правовой базы, разработка единой стратегии реформирования стоматологической службы с сохра­ нением ее социальной направлен­ ности [9]. Стоматологическая деятельность является одной из самых коммерци­ ализированных, профессиональная защита в рыночных условиях — это право врача-стоматолога на страхо­ вание профессиональных рисков, поскольку такое страхование защи­ щает его от непредвиденных обстоя­ тельств профессиональной деятель­ ности, форс-мажорной по своей сути, таящей всегда реальную опасность и угрозу [10]. Анализ социологического иссле­ дования мнения пациентов о нека­ чественном оказании стоматологиче­ ской помощи позволил выявить ряд причин, которые чаще всего указы­ вали респонденты. К ним относятся: • неуважительное и негуманное отношение со стороны стоматологов к пациентам;

• неоправданно затянувшийся диа­­ гностический процесс, повлекший позднее лечение; • неправильная диагностика забо­ левания, повлекшая неадекватное лечение и развитие осложнений; • ошибочный выбор способа меди­ цинского вмешательства, повлекший ухудшение состояния здоровья, разви­ тие осложнений, удлинение сроков лечения; • ошибки при выполнении конкрет­ ных медицинских вмешательств (анестезия, эндодонтические мани­ пуляции, хирургические операции и т. п.) с негативными последствиями; • необоснованное расширение пока­ заний к изготовлению несъемных конструкций; • изготовление встречных несъем­ ных мостовидных протезов при отсутствии показаний; • нарушение преемственности в лечебном процессе, выражающееся в неполучении информации о медицин­ ских мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения пациента, вследствие чего ухудшилось его здоровье; • преждевременное прекращение лечения. В последние годы на страницах отечественной литературы изуче­ нию проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказа­

Предстоящие расходы Предстоящие расходы на лечение, реабилитацию, протезирование и т. п.

ния медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов уделяется большое внимание [6, 7]. Понятие «права пациента» обычно ассоциируется с пациентом и меди­ цинским учреждением, в котором он лечился. Раздел шестой «Основ зако­ нодательства РФ об охране здоровья» определяет права пациента при обра­ щении за медицинской помощью и ее получении. Права пациентов также предусмотрены в ГК РФ и Законе РФ «О защите прав потребителей». Объединяя права пациентов в ука­­ занных законах, следует подчеркнуть, что пациент имеет право на: • уважительное и гуманное отно­ шение со стороны медицинского пер­­ сонала; • надлежащее качество и безопас­ ность услуги; • полную и достоверную информа­ цию об услуге и ее исполнителе; • выбор врача и лечебного учреж­ дения; • оказание медицинской услуги в условиях, соответствующих сани­ тарно-гигиеническим требованиям; • проведение консультации с други­ ми специалистами; • отказ от медицинского вмешате­ льства; • уменьшение цены при невыпол­ нении сроков; • врачебную тайну;

58

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Рис. 2.

Недостатки оформления медицинских карт амбулаторных больных.

• Небрежное или неполное заполнение паспортной части.

• Полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях.

• Отсутствие или неполное оформление диагноза.

• Краткость записей о результатах обследования пациента, использование непонятных сокращений слов и предложений.

• Полное и частичное несоответствие описаний данных обследования, клиники заболевания поставленному диагнозу.

• Отсутствие описания выполненных медицинских процедур.

• Отсутствие плана лечения.

• Отсутствие данных рентгенологического исследования.

• Отсутствие данных о завершении эндодонтического лечения.

• Полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения.

• информационное согласие на меди­­­­­­­­­­­­цинское вмешательство; • облегчение боли, связанной с забо­ леванием; • возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; • получение информации о своих правах и обязанностях; • полное возмещение убытков, в том числе компенсации за моральный ущерб, к которому можно отнести физические и нравственные стра­ дания; • безвозмездное устранение недо­ статков в случае плохого качества услуги. Проводимая в России реформа сто­­ матологической службы, внедрение рыночных отношений и переход к медицинскому страхованию требуют решения одной из наиболее важных задач — обеспечения гарантий каче­ ства стоматологической помощи. Опыт мировой и отечественной практики повышения качества стома­ тологической помощи показывает, что для выработки и реализации такой задачи необходимо создание адек­ ватной клинико-организационной и методической базы, обеспечивающей успешное функционирование систе­ мы экспертизы качества стоматоло­ гической помощи.

Использование разнообразных методологических подходов к реше­ нию вопросов обеспечения гарантий качества и контроля качества меди­ цинской помощи свидетельствует о сложности и многогранности данной проблемы [18]. В условиях функционирования медицинских учреждений с различны­ ми формами собственности приори­ тетное значение приобретает управ­ ление системой качества стоматоло­ гической помощи как одного из самых распространенных и дорогостоящих видов медицинской помощи. Требуется решение правовых, организационных, управленческих и экономических вопросов, позволяю­ щих сбалансировать экономические стимулы их развития с этическими принципами доступности и качества стоматологической помощи. При этом совершенствование систе­ мы экспертизы качества стоматологи­ ческой помощи в медицинских органи­ зациях различных форм собственно­ сти является в настоящее время одной из первостепенных задач [4]. В качестве основы реформирова­ ния здравоохранения была принята система медицинского страхования — обязательного (ОМС) и добровольно­ го (ДМС). Внедрение ОМС исходило из главной цели — получение дополни­

тельных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов в рамках соответствующих конституционных гарантий гражда­ нам Российской Федерации [5]. При этом страхование с точки зрения экономики и менеджмента повышает стабильность на финансовом рынке, защищает от финансового кризи­ са, обеспечивает преемственность управления, стимулирует предпри­ нимательскую инициативу, повышает кредитоспособность, а также снижа­ ет нагрузку государства по выплате пособий и социальному обеспечению, гарантирует ассигнование инвестици­ онных средств из постоянно накапли­ вающихся капиталов, поддерживает стабильность деятельности предпри­ ятий и, следовательно, предотвращает перебои в их функционировании. Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в настоящее время во всем мире придается боль­ шое значение. Однако до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного понима­ ния критериев определения качества медицинской помощи. Ясно лишь одно — что качественная медицинская помощь должна обеспе­ чивать продолжительность и каче­ ство жизни пациента, экономическую

ЯНВАРЬ, 2016, 1 (145)

Рис. 3

59

Основные задачи стандартизации в здравоохранении.

• нормативное обеспечение реализации законов в области охраны здоровья гражданам • создание единой оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг • обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующих в оказании медицинских услуг • установление требований к условиям оказания медицинской помощи (в т. ч. по безопасности, метрологическому контролю) • обеспечение единых требований к лицензированию, аккредитации медицинских учреждений, подготовке, аттестации, сертификации специалистов

и медико-социальную эффектив­ ность программ развития здравоо­­­­­хранения. Причины возникновения профес­ сиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицин­ скими воздействиями, несмотря на актуальность, также до настояще­ го времени являются недостаточно изученными. Систематическое исследование причин и частоты различных ослож­ нений, приведших к неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи, позволяет анализировать конкретные действия медицинских работников, наметить пути своевре­ менной профилактики, диагностики и лечения возможных осложнений и побочных явлений [16]. Нередко на практике медицинским учреждениям, работающим в системе обязательного медицинского страхо­ вания, страховые компании отказыва­ ют в оплате оказанных услуг. Причинами этого могут быть дефек­ ты оформления первичной медицин­ ской документации. Вступивший в юридическую силу приказ Федерального фонда обяза­ тельного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления меди­ цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (заре­ гистрировано в Минюсте России

28.01.2011 № 19614) содержит прило­ жение 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)». Наиболее часто выявлены следую­ щие недостатки оформления меди­ цинских карт амбулаторных больных: представлены на рис. 2. Для объективной оценки качества оформления медицинской докумен­ тации необходимо применять разра­ ботанную систему балльной оценки полноты и информативности записей всех разделов медицинской карты амбулаторного больного. Особое внимание следует уделять обоснованности клинического диа­­ гноза, рациональности применен­ ных методов диагностики и лечения, наличию или отсутствию сведений о сопутствующих и перенесенных заболеваниях. Для предотвращения возникнове­ ния конфликтов между стоматолога­ ми и пациентами необходимо подроб­ но и в доступной форме информиро­ вать пациентов о наличии степени риска, о планах лечения, возможных осложнениях, побочных явлениях и получить их письменное согласие с предложенным планом лечебнодиагностического процесса. Для уменьшения количества профес­ сиональных ошибок и неблагоприят­ ных исходов оказания эндодонтиче­ ской помощи необходимо тщательно анализировать выявленные ошибки,

особенно при лечении многокорневых зубов, улучшить процесс диагностики (с обязательным применением рентге­ нологических методов исследования на разных этапах лечения). В 2015 г. для улучшения оказания стоматологического лечения были приняты новые законы в здравоох­ ранении: • Приказ Минздрава России от 16.11.2015 № 806н; • Постановление Правительства РФ от 17.11.2015 № 1246; • Постановление Правительства РФ от 31.10.2015 № 1173; • Приказ ФФОМС РФ от 19.10.2015 № 196; • Приказ Минздрава России от 06.08.2015 № 536н. Также были разработаны основные положения стандартизации в здра­ воохранении на основе следующих федеральных законов: • Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (от 22.07.1993 № 5487-1); • О медицинском страховании граждан в РФ (от 28.06.1991 № 1499-1); • О защите прав потребителей (от 07.02.1992 № 2300-1); • О техническом регулировании (от 27.12.2002 № 184-ФЗ); • Об обеспечении единства измере­ ний (от 26.06.2006 № 102-ФЗ). В соответствии с содержащимися в данной нормативной базе положения­ ми под стандартом понимается доку­ мент, в котором в целях доброволь­

60

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

ного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов проек­ тирования, производства, выполне­ ния работ или оказания услуг. Основные задачи стандартизации в здравоохранении представлены на рис. 3. На сайте СтАР опубликованы прото­ колы лечения различных стоматологи­ ческих заболеваний, и мы рекомендуем использовать последние для заполне­ ния форм в электронной карте стома­ тологического пациента. В ближайшее время данные реко­ мендации будут приняты в стомато­ логических поликлиниках на терри­ тории Липецкой области. Увеличение доступности и улучше­ ние качества медицинской помощи населению должны быть определе­ ны как приоритетные направления здравоохранения. Актуальность реше­

ния данных проблем обусловлена сформировавшейся в последнее десятилетие негативной динамикой показателей общественного здоро­ вья населения России и ухудшением ресурсного обеспечения здравоохра­ нения страны. На сегодняшний день проблемы финансирования здравоохранения в стране являются самыми острыми в системе финансового обеспечения социальной защиты. Основа модернизации системы ОМС — это укрепление финансовой базы. Доминирующим принципом модернизации должна стать сбалан­ сированность ресурсов и обяза­ тельств системы ОМС. В основу всех нормативных право­ вых актов, регулирующих сферу здра­ воохранения, должны быть поло­ жены два главных принципа: удов­­­­­­­­летворение потребностям пациен­ та, обладающего конституционным

правом на охрану здоровья и полу­ чение гарантированной государством медицинской помощи надлежащего качества, и обеспечение деятельности врача, являющегося основной фигу­ рой отрасли, всем необходимым для оказания качественной медицинской помощи населению [5]. Таким образом, современные тен­­ денции развития рынка в стоматологи­ ческой сфере наглядно свидетельству­ ют, что конкуренция и выбор являются все в большей степени значимыми элементами в организации ока­­зания стоматологической помощи. Они усиливают независимость пот­­ ребителя, что наиболее важно для эффективности рыночной экономики и для обеспечения прав потребителя этих услуг. Вместе с тем они могут явиться пре­­­­­­­дметом выбора для осуществления инноваций в модели организации стоматологической помощи.

Литература 1. Агеев С. А. Совершенствование организации и анализ стоматологической помощи населению агропромышленного региона (на примере г. Тулы и Тульской области) / С. А. Агеев: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007. — 20 с.

2. Антонова H. Л. Реализация прав пациентов в системе ОМС / Н. Л. Антонова, В. А. Булавин, О. В. Беляевский, П. Д. Карачев // Социология меди­ цины. 2004. — № 3. — С. 45—48.

3. Баринов Е. Х. Комиссионные судебно-медицинские экспертизы, связанные с дефектами оказания медицинской помощи в стоматологии / Е. Х. Баринов, П. О. Ромодановский // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2014. — № 1 (42). — С. 66—71.

4. Бутова В. Г. Совершенствование предпринимательской деятельности негосударственных стоматологических предприятий / В. Г. Бутова, Ю. М. Максимовский, А. М. Науменко и [др.]. — М., 1998. — 49 с.

5. Вагнер В. Д. Актуальные вопросы оказания стоматологической помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования / В. Д. Вагнер, Л. Е. Смирнова // Институт стоматологии. — 2010. — № 1. — C. 10—14.

6. Вещева Ю. Г. Точка зрения на конфликты врачей и пациентов / Ю. Г. Вещева // Перспектива развития и совершенствования судебномедицинской науки. — М. — Тюмень, 2005. — С. 220—222.

7. Демина А. В. Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии / А. В. Демина: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2002. — 22 с.

8. Ившин И. В. Невиновное причинение вреда в медицинской практике / И. В. Ившин // Судебно-медицинская экспертиза. — 2005. — № 4. — C. 27.

9. Квернадзе Р. А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения / Р. А. Квернадзе // Госу­ дарство и право. — 2001. — № 8. — С. 99—104.

10. Канунникова Л. В. О правовых проблемах врачебной (медицинской) ошибки / Л. В. Канунникова, Я. А. Фролов, Е. В. Фролова // Медицинское право. — 2003. — № 2. — С. 22—23.

11. Кучеренко В. З. Некоторые подходы к оценке качества врачебно-диагностического процесса / В. З. Кучеренко, Е. П. Яковлева, Ю. Н. Кудрявцева // Проблемы управления здравоохранения. — М., 2003. — С. 1, 8, 13—20.

Полный список литературы находится в редакции.

DENTAL LIFE ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Предупрежден — значит вооружен Автор:

Юлия Длугоборская

В

настоящей момент на отечественном фармацевтическом рынке острой является проблема фальсификации лекарственных средств и изделий медицинского назначения. С 2015 года введено наказание в виде уголовной ответственности за незаконное производство лекарственных средств и медицинских изделий.

Максимальный срок наказания за данное деяние — 8 лет лишения свободы. Однако фальсификация и контрафакт все еще имеют место. Редакция Dental Magazine обратилась к крупнейшим производителям стоматологических материалов и торгующим компаниям с вопросом: как же отличить подделку от оригинальной продукции? Покупая подделку, доктор подвергает риску своих пациентов. В данном случае этот риск велик и опасен — речь идет о здоровье человека. Но вот вопрос: зачем рисковать? Ответ прост — контрафакт значительно дешевле оригинала. Его стоимость — это цена упаковки и доставки. Содержимое стоимости не имеет. Однако одно дело столкнуться с подделкой пломбировочного материала и иметь в результате некачественную реставрацию — и гораздо более опасно, когда это касается анестетиков, что может повлечь серьезные аллергические реакции у пациентов. Понимая всю опасность ситуации, крупные производители и поставщики стоматологических товаров разработали методы защиты от контрафакта. Так, например, московское представительство компании DENTSPLY сообщает, что в целях защиты пользователей от поддельной продукции эндодонтические инструменты

(Protaper Universal, Protaper Next, Proglider) теперь поставляются в новом варианте упаковки со специальным защитным голограммным нанесением. Данная защита поможет легко определить подлинность приобретаемой продукции. Голограммное изображение швейцарского креста, нанесенное на каждую упаковку, меняет цвет с розового на зеленый при изменении угла наклона. Эта защита максимально надежна, так как изготовлена при помощи сложной и дорогой технологии и не может быть легко скопирована, как обычные голограммы. Следует обратить внимание на то, что изменение цвета должно быть заметно невооруженным взглядом. Компания Denco, официальный представитель компании BISCO (США) в России, сообщает о появлении продукции, не имеющей ничего общего с оригинальными материалами фирмы-производителя. Следует обратить внимание, что продукция BISCO производится в США, не продается и не фасуется под другими брендами (польскими, французскими и др.). Для установления подлинности продукта необходимо обратить внимание на форму выпуска, оформление, упаковку: оригинальный препарат герметично пакуется в полиэтиленовые пакеты синего цвета, картонные

и пластиковые упаковки; на упаковке и товаре обязательно присутствует логотип компании BISCO. Контрафакт зачастую пакуется в обычный полиэтилен поштучно или не пакуется в полиэтилен вообще, расфасован и упакован под другими брендами. Стандартные фразы мошенников: «товар снят с производства и заменен другим производителем»; «продается под другим брендом»; «изменена упаковка». На оригинальной упаковке и на каждом товаре внутри упаковки продукции компании BISCO обязательно присутствует ЛОТ, штрихкод и срок годности товара. На контрафакте данная информация отсутствует или явно стерта. На фирменной упаковке и товаре BISCO обязательно указан адрес производителя в США (BISCO, Inc. 1100 W, IrvingParkRd. Schaumburg, IL 60193, USA). Продукция BISCO сопровождается полным набором обязательных документов для импортного товара (декларация соответствия, регистрационное удостоверение, счетфактура со страной происхождения США и номером ГТД). Обращайтесь к официальному представителю — компании Denco. Компания 3М с 2014 года запустила программу «Защита подлинности продукции 3М». Программа разработана с целью защитить продукцию от подделок, стоматологов — от потерь, связанных с переделыванием некачественных реставраций, и пациентов — от риска для здоровья. Программа основана на маркировке каждой единицы продукции специальной этикеткой, содержащей уникальный код, что делает возможной проверку подлинности материа­

На правах рекламы.

62

DENTAL LIFE ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

ла путем введения кода с этикетки на сайте www.original.su или отправки кода через СМС на номер 2420. Обращайте внимание на наличие специальных этикеток на упаковке продукции 3M. Для того чтобы проверить продукцию на подлинность, достаточно снять верхний слой этикетки — под ним указан уникальный проверочный код, — ввести код на сайте или отправить СМС и получить ответ. В случае отрицательного результата производитель предоставит консультацию по возврату подделки. Компания «Крафтвей» и ее программа защиты подлинности товаров с 2011 года работает на защиту товаров от подделок, потребителя — от опасности использования поддельной продукции, продавца — от разрушения стабильного, отлаженного и работающего бизнеса. Данную программу

поддерживают ведущие производители стоматологических материалов и инструментов, уважаемые европейские и японские компании «Джи Си», «Мани» и «Нордиска Дентал». На все товары производителей «Джи Си» и «Мани», а также на материал «Каласепт» («Нордиска Дентал») нанесены стикеры со стирающейся защитной полосой. Стикеры типа А наносятся на все товары «Джи Си», за исключением товаров «Кавитон», «Дентин кондиционер», «Фуджи II LC» — порошок и жидкость, «Фуджи Варниш», «Фуджи Коат». Стикеры типа В наносятся на «Кавитон», «Дентин кондиционер», «Фуджи II LC» — порошок и жидкость, «Фуджи Варниш», «Фуджи Коат», все эндодонтические инструменты и боры «Мани» и на материал «Каласепт».

Потребитель, получив товар со стикером, может проверить подлинность товара на сайте компании kraftwaydental.ru, перейдя на страничку проверки по оранжевому баннеру на главной странице. Для проверки подлинности товара на сайте необходимо аккуратно стереть серую защитную полосу со стикера. Под полосой вы увидите 8или 9-значный буквенно-цифровой код. Введите его в поле «Проверочный код», заполните поля Ф. И. О. и e-mail, введите в поле защиты от робота 5 символов с картинки на экране и нажмите ОК. Результат проверки появится немедленно. Каждый код является уникальным, по нему можно идентифицировать товар: определить дату производства и продажи, покупателя (дилера или частное лицо), срок годности и пр.

На правах рекламы.

64

1

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(145) январь 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

(145)

1

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Диагностика в ортодонтии

Современные средства для лечения гиперчувствительности твердых тканей зубов. Обзор причин возникновения

стр. 6

стр. 24

январь 2016

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Реконструкция улыбки. Факторы, которые важно учитывать при тотальной реста­ врации, возможные ошибки и советы

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

стр. 30 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ГНАТОЛОГИЯ Dentograf (Prosystom). Применение оборудования нового поколения для функциональной диагностики, его характеристики и особенности стр. 12

НАУКА Профилактика контактного (перчаточ­ ного) дерматита у врача-стоматолога, сравнительная характеристика сывороток для кожи рук стр. 40 СВОЙ БИЗНЕС

DENTAL LIFE Как распознать подделку стоматологических материалов и инструментов и бороться с ввозимыми поддельными медицинскими товарами?

Программы лояльности в частной медицине для привлечения новых клиентов и развития отношений с постоянными посетителями. Какие выбрать и как применять?

стр. 62

стр. 46