Dental Magazine, февраль 2016, 02 (146)

2

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(146) февраль 2016

DENTALMAGAZINE.RU

2

Пародонтальный профиль

(146)

ISSN 2309-1568

стр. 16

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Опыт применения скуловых имплантатов Zygoma в клинической практике: хирургические и ортопедические аспекты и особенности операции стр. 22

февраль 2016

ЭНДОДОНТИЯ Оптимизация алгоритма эндодонтического лечения с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии на клиническом примере

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

стр. 26 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

НОВИНКИ Maxcem Elite™ — самопротравливаю­ щий композитный цемент двойного отверждения для непрямых реставраций от Kerr стр. 6

РАДИОДИАГНОСТИКА Асимптоматическое инородное тело в полости носа — ринолит в практике врача-стоматолога. (Редкое клиническое наблюдение явления) стр. 44 ОРТОДОНТИЯ

КНИЖНАЯ ПОЛКА Помощь на пути к профессиональной вершине: интересные книжные новинки для детских стоматологов, ортодонтов, терапевтов, хирургов

Важность междисциплинарной диагностики в каждодневной практике врача-ортодонта на клиническом примере врожденного порока развития костей черепа у ребенка

стр. 62

стр. 50

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА 6

Новинки месяца

Терапевтическая стоматология

10 Реставрация жевательных зубов с помощью техники объемного восстановления. Л. А. Лобовкина, Л. В. Райнаули, П. Л. Лобовкин

Пародонтология

16 Пародонтальный профиль: выбор критериев для эпидемиологических, клинических и научных исследований. Н. А. Юдина

Имплантология

22 Применение имплантатов Zygoma в клинической практике. Д. С. Сучков

Эндодонтия

26 Оптимизация алгоритма эндодонтического лечения с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. Г. Р. Рувинская, З. И. Ярулина

Ортопедическая стоматология

30 Ригель — ключ в имплантологии. Виталий Носов

Детская стоматология

36 Психологические аспекты лечения временных зубов. И. К. Луцкая

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Терапевтическая стоматология 40 П рямые композитные реставрации — теперь еще проще с композитом GC Essentia. Отчет о клиническом случае. Д-р Джанфранко Политано

Радиодиагностика

44 Асимптоматическое инородное тело в полости носа — ринолит в практике стоматолога. (Редкое наблюдение). А. И. Яременко, В. Н. Матина, О. И. Долгов, С. А. Карпищенко, А. А. Зубарева, С. С. Васильков

Ортодонтия

50 Междисциплинарная диагностика в практике врача-ортодонта на клиническом примере. О. Р. Газизуллина, З. И. Ярулина

СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии 56 Клиника после обучения персонала психологии взаимодействия с клиентами. Часть 1-я. В. В. Бойко

DENTAL LIFE

Книжная полка 62 На пути к вершине: книжные новинки для стоматологов

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Старший менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Инна Иконникова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

i.ikonnikova@dentalmagazine.ru Менеджер по рекламе

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Елена Качурина, e.kachurina@dentalmagazine.ru Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Литературный редактор Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344082, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ №108 от 24.02.2016 г. Дата выхода: 27.02.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 02 (146)

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Материал на основе гидроокиси кальция

AH Temp от Dentsply

• Прямое и точное внесение в корневой канал • Высокощелочная паста с pH12 • Оптимизированные условия хранения

AH Temp™ — временный пломбировочный материал на основе гидроокиси кальция для корневых каналов. AH Temp™ обеспечивает эффективную дезинфекцию корневых каналов, обладает антибактериальным эффектом (рн 12) и удобной формой выпуска: благодаря тонкому носику канюли материал можно точно внести, что особенно важно при работе в апикальной трети корневого канала. Также производитель заявляет об оптимальном хранении продукта: материал не засыхает в шприце, отсутствует возможность блокировки материала в канюле. Остатки материала AH Temp™ удаляются со стенок корневого канала с помощью инструментов для препарирования и промываются стерильной водой. После окончательной промывки стерильной водой корневой канала необходимо высушить с помощью бумажных штифтов. Лабораторные тесты показали, что использование AH Temp™ не влияет на адгезивные свойства постоянного пломбировочного материала AH Plus. Также материал обладает рентгеноконтрастностью. Рекомендуется вносить пасту, не доходя 2 мм до апекса, не вносить пасту в корневой канал с помощью пластиковых насадок.

GLUMA Self Etch от

Heraeus Kulzer

• Простой протокол применения • Эффективная десенсибилизация • Высокие показатели адгезии

Компания Heraeus Kulzer представила универсальную адгезивную систему VII поколения GLUMA Self Etch с эффектом десенсибилизации. Показания к применению: адгезивная фиксация прямых композитных реставраций, адгезивная фиксация непрямых композитных реставраций, лечение гиперестезии шеек зубов. Адгезивная система обладает оптимальной вязкостью, не требует особых условий хранения, имеет минимальную толщину гибридной пленки 3µm. В бутылочку адгезивной системы входит 220 капель (55 капель на мл). GLUMA Self Etch не содержит НЕМА, что исключает возможность возникновения аллергических реакций у пациентов. Время полимеризации составляет 10 секунд. Универсальная адгезивная система не требует смешивания компонентов, что существенно снижает затраченное на работу с ней время. Комплекты поставок могут включать в себя GLUMA® Self Etch — 1 флакон по 4 мл, аппликаторы — 50 штук, палету и инструкцию-пиктограмму. GLUMA® Self Etch Bottle Value Pack — 3 флакона по 4 мл, инструкция-пиктограмма.

На правах рекламы.

6

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Компактная система для панорамной рентгенографии

CS 8100

• Простой механизм получения изображения • Быстрая съемка за 10 секунд • Выгодное соотношение цены и качества

Система позволяет использовать усовершенствованный современный метод рентгенографии c помощью управления одной предельно простой и компактной системой. Данная система разработана с целью предоставления стоматологам возможности применения программ и функций, которые обеспечивают точную и быструю дентальную диагностику. Система CS 8100 идеально подходит для медицинских учреждений, еще не оборудованных установкой для панорамной рентгенографии, а также для клиник, использующих аналог такой системы либо методы цифровой панорамной рентгенографии более раннего поколения. Система CS 8100 незаменима в работе стоматологов, которым ежедневно требуется проводить панорамную съемку. Она ориентирована на специалистов, стремящихся инвестировать в современные технологии. Как и все виды продукции компании Carestream Dental, система CS 8100 разработана на основе трех важнейших составляющих: оптимизации рабочих процессов, гуманизации технологий и усовершенствовании диагностики.

Самопротравливающий цемент

Maxcem Elite Chroma от Kerr

• Высокая сила адгезии к эмали и дентину • Простота применения • Совместимость со всеми непрямыми реставрациями

Maxcem Elite™ — самопротравливающий самоадгезивный компо­ зитный цемент двойного отверждения для непрямых реставраций. Благодаря улучшенной силе адгезии, предсказуемым манипуляци­ онным характеристикам и исключительной простоте использова­ния Maxcem Elite™ гарантирует лучшую фиксацию по сравнению с другими цементами. Высокая сила адгезии подтверждена данными независимых исследований. В составе цемента использована та же адгезивная технология, что и в знаменитом семействе адгезивов OptiBond™ (Kerr). Оптимизированные матрица и система наполнителей по­вышают смачиваемость, что позволяет добиться более высокой адгезии к дентину. Одна из важнейших характеристик Maxcem Elite™ — это его высокая цветовая стабильность Отсутствие этапов протравливания и адгезии, отсутствие ручного замешивания и простота удаления излишков цемента одной порцией значительно облегчают работу врача-стоматолога. Maxcem Elite™ доступен в наборах (Standard Kit и Mini Kit) и дополнительных упаковках отдельных шприцев.

На правах рекламы.

8

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Реставрация жевательных зубов с помощью техники объемного восстановления Л. А. Лобовкина к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

С

появлением композитных материалов прямые реставрации в области боковой группы зубов широко используются в качестве эстетической альтернативы металлическим реставрациям [4]. Однако негативное воздействие полимеризационной усадки, приводящее к неудовлетворительной адгезии к стенкам полости или деформации бугорков зуба, до сих пор продолжает оставаться самой большой проблемой композитных реставраций [5, 6].

Л. В. Райнаули к. м. н., врач высшей категории, начальник стоматологического отдела филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

П. Л. Лобовкин врач высшей категории, филиал № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

При выборе метода реставрации зуба врач ориентируется на индекс ИРОПЗ, который представляет собой соотношение пломбы к жевательной поверхности зуба.

При выборе метода реставрации зуба врач ориентируется на индекс ИРОПЗ, который представляет собой соотношение размеров площади полость — пломба к жевательной поверхности зуба. Однако часто бывает сложно мотивировать у пациента восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения более 50 % с применением непрямых ортопедических конструкций, например керамических или композитных вкладок [1]. Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. Следовательно, прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную недорогую реставрацию [2]. Общеизвестно, что форма полости влияет на перемещение полимеризационных напряжений. Это влияние обозначается термином «С-фактор». Чем выше С-фактор, тем большие силы, вызванные стрессом, воздействуют на стенки полости. Очевидно, что полости I и II класса имеют самый высокий С-фактор, что делает этот тип реставраций наиболее подверженным полимеризационным напряжениям [5]. Для уменьшения влияния усадки при полимеризации рекомендуется использовать технику послойного нанесения материала. Благодаря снижению объема каждой отдельной порции уменьшается абсолютная величина усадки. Но и у послойной методики нанесения есть свои недостатки. Так, например, между отдельными слоями могут образовываться включения воздуха. Кроме того, эта техника увеличивает затраты рабочего времени [3]. Одним из альтернативных вариантов является применение техники объемного восстановления bulk-fill. При этом используются композиты, обладающие пониженной величиной усадки и более высокой глубиной полимеризации. Это позволяет снизить продолжительность рабочего времени, затраченного на пломбирование зуба. В своей работе мы на протяжении нескольких лет с успехом применяем текучий композит с низкой вязкостью «Экстра бейс» (VOCO, Германия). Он содержит модулятор полимеризации на основе UDMA, который введен в его состав специально для снижения внутренних напряжений, вызываемых полимеризационной усадкой. Кроме того, «Экстра бейс» содержит модифицированную систему инициаторов, которая обеспечивает полноценное отверждение слоев толщиной до 4 мм при укороченном времени облучения (всего 10 сек.!) При этом нет необходимости предварительного внесения адаптивного слоя текучего композита, так как «Экстра бейс» имеет жидкую консистенцию и вносит-

На правах рекламы.

10

12

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Благодаря снижению объема каждой отдельной порции уменьшается абсолютная величина усадки. Но и у послойной методики нанесения есть свои недостатки. Рис. 1. Исходная клиническая ситуа­ ция: зуб 4.7 — имеется кариозная по­ лость с остатками старой пломбы.

Рис. 2. Вид полости после внесения кариес-маркера.

Рис. 3. Вид полости после смывания кариес-маркера.

Рис. 4. Этап кондиционирования твердых тканей зуба.

ся одной порцией без дополнительной конденсации. Текучая консистенция обеспечивает улучшенную адаптацию материала к стенкам полости. «Экстра бейс» совместим с любой адгезивной системой и композиционным материалом на основе метилметакрилатных смол. Преимуществом «Экстра бейс» в отличие от его аналога SDR (Dentsply) является то, что он имеет более высокое содержание неорганического наполнителя (75 % против 68 %) и выпускается в двух оттенках (U и А2). «Экстра бейс» предназначен для использования в качестве базового материала при прямой композитной реставрации I и II классов. После полимеризации материал должен быть перекрыт универсальным композитом примерно на 2 мм для восстановления окклюзионной поверхности зубов.

Клинический случай Пациентка Т., 32 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с целью санации полости рта. После обследования было выявлено наличие кариозной полости с остатками старой пломбы в зубе 4.7. Получив информацию о различных вариантах лечения, пациентка выбрала метод прямой композитной реставрации

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

13

Рис. 5. Внесение текучего базисного композита «Экстра бейс».

Рис. 6. Восстановление окклюзионной поверхности зуба с помощью компо­ зита X-tra fil.

Рис. 7. Полировочная система Jazz Supreme (SS White).

Рис. 8. Вид зуба 4.7 после реставра­ ции.

с использованием новой техники замещения дентина. Сначала тщательно были удалены зубные отложения и проведено препарирование кариозной полости. Глубина полости была измерена градуированным пародонтальным зондом. На этапе некрэктомии для оценки качества удаления нежизнеспособного дентина полость окрашивалась кариес-маркером. Затем все окрашенные ткани были удалены при помощи микромотора и шаровидного бора. После наложения коффердама проведено кондиционирование твердых тканей с помощью Vococid Gel (VOCO). Затем полость промывалась и слегка просушивалась с помощью специальных поролоновых губок «Пеле Тим» для сохранения влажности в дентине. После адгезивной подготовки в полость одной порцией до эмалево-дентинной границы был внесен текучий базисный композит «Экстра бейс». Такая текучая консистенция композита позволяет ему самостоятельно выравниваться. Далее проведена его полимеризация в течение 10 секунд. Реставрация была завершена восстановлением окклюзионной поверхности зуба с помощью 2 мм слоя универсального композита для боковых зубов X-tra fil (VOCO, Германия). Этот светоотверждаемый рентгеноконтрастный гибридный композит был специально разработан для восстановления боковых зубов в целях экономии времени. Соче-

«Экстра бейс» содержит модифицированную систему инициаторов, которая обеспечивает отверждение слоев толщиной до 4 мм при времени облучения всего 10 сек.!

14

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Применение объемного восстановления и современного материала, имеющего сниженную усадку, позволяет получать быстрые, прочные и недорогие реставрации.

тание технологии нового мультигибридного наполнителя с новейшей системой инициирования полимеризации создает основу пломбировочного материала с полноценной полимеризацией и очень незначительной полимеризационной усадкой. Основными преимуществами материала X-tra fil являются максимально возможная наполненность (86 % по весу) с сохранением пластичной консистенции; возможность полимеризации материала толщиной до 4 мм при очень короткой экспозиции — 10 секунд; повышенные прочностные характеристики. Кроме того, материал пластичен, легко моделируется и адаптируется к стенкам полости, не прилипает к стоматологическим инструментам. Сразу после снятия коффердама выверены окклюзионные взаимоотношения зубов. Окончательная полировка реставрации проведена полировочной системой Jazz Supreme (SS White), разработанной специально для одноэтапной полировки всех типов композиционных материалов. Эти полировочные головки с добавлением алмазных частиц выпускаются в форме прямоугольников, чашечек, головок с заостренным кончиком и дисков, которые быстро и эффективно полируют все поверхности реставрации. Таким образом, применение объемного восстановления bulk-fill и современного материала, имеющего сниженную величину усадки, позволяет получать быстрые, прочные и недорогие реставрации. Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме лишь единицы врачей для изоляции рабочего поля применяют коффердам, использование данных материалов для восстановления боковых зубов позволяет за короткие сроки создавать надежную и долговечную реставрацию, характеристики которой удовлетворяют требованиям стоматологов и пожеланиям пациентов [3].

Cписок литературы находится в редакции.

16

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Пародонтальный профиль: выбор критериев диагностики для эпидемиологических, клинических и научных исследований Н. А. Юдина д. м. н., профессор, заведующая кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования

П

ародонтит — хроническое воспалительное заболевание, приводящее к необратимой потере зубо-десневого прикрепления и деструкции костной ткани и, в конечном счете, утрате зубов, — одно из самых распространенных и социально значимых стоматологических заболеваний [1].

Отмечая очевидные успехи современной пародонтологии в диагностике, профилактике и лечении болезней пародонта, следует признать, что этот раздел стоматологии остается одним из самых сложных и проблематичных. Различные интерпретации данных научных исследований, дискуссии между авторами и стоматологическими обществами приводят к появлению разногласий. В данной статье предлагается обсудить критерии оценки состояния тканей пародонта с позиций международно признанных категорий.

Критерии и правила эпидемиологических исследований в пародонтологии Объем информации по состоянию тканей пародонта, представляемый в эпидемиологических, научных и клинических исследованиях, существенно различается. Наибольшее количество критериев может использоваться в научных, далее следуют клинические и затем эпидемиологические исследова-

ния. Объем обследованного контингента имеет другие пропорции: наибольшее количество объектов необходимо для эпидемиологического исследования, далее следуют клинические и научные исследования. Эпидемиология — наука, изучающая взаимосвязь различных факторов, определяющих частоту и распространение болезней в человеческом обществе (П. А. Леус, 1997, 2008). Эпидемиология устанавливает распространенность заболеваний среди определенной популяции, факторы, ее обусловливающие, определяет применение полученных данных для контроля проблем, связанных с заболеваемостью [2]. Данные эпидемиологических исследований позволяют: 1. Оценить заболеваемость.

2. Классифицировать патологию по характеристикам и причинам, их вызвавшим.

3. Сравнить данные по разным странам.

4. Выявить потребность в профилактике и лечении.

5. Оценить качество стоматологической помощи.

6. Рассчитать потребность в персонале, материально-техническом оснащении.

7. Установить эффективность профилактических программ. Принятие единых критериев пародонтального статуса способствует объективному мониторингу уровня заболеваемости и исследования медицинской эффективности пародонтологической помощи, является отправной точкой создания базы данных по заболеваемости. Проблемы эпидемиологических исследований в пародонтологии: Наиболее разноречивые данные и критерии оценки заболеваемости в разных странах и у разных исследователей. Стандартизированный подход начал развиваться только с конца 90-х годов прошлого века. До сих пор не создана полноценная база данных по странам с обновлением информации каждые 5 лет. С целью унификации данных о распространенности и интенсивности заболеваний пародонта Всемирной организацией здравоохранения рекомендован индекс CPITN (ВОЗ, 1982) [3]. Однако в ходе использования индекса возникли проблемы:

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

Таблица № 1.

Год

17

Данные эпидемиологических исследований тканей пародонта в Республике Беларусь

Исследователи

Регион, всего обслед.

Кол-во в ключевых группах

Ключевые группы

Показатели пародонтального статуса

Расп., %

CPI 0

CPI 3

CPI 4

1996

Леус П. А. Казеко Л. А. Борисенко Л. Г. Агивцева С. В.

РБ 1578

410 393 400

15 35—44 65—74

99, 8 %

0,9 0,1 0

0,2 2,0 1,5

0 0,2 0,2

2003

Казеко Л. А. Юдина Н. А.

РБ 2007

118 245 138

15 35—44 65—74

97 %

1,1 0,2 0

0,01 0,7 0,6

0 0,1 0,08

2010

Юдина Н. А. и соавт.

РБ 2178

794 653

35—44 65—74

98 %

1,2 0

0,4 0,5

0,02 0,04

Данные эпидемиологических исследований в РБ в 1996 и 2010 гг. внесены в глобальный банк данных ВОЗ.

• низкая чувствительность к развившимся стадиям болезни пародонта; • определение индекса в значительной степени зависит от опыта и интерпретации данных исследователем, требует предварительного обучения и калибровки; • воспроизводимость индекса варьирует от 65 до 89 %. Эпидемиологические исследования с использованием индекса достаточно трудоемкие и невозможны без предварительной подготовки специалистов. Ключевые группы населения для эпидемиологических исследований: • 15-летние (количество секстантов здорового пародонта); • 35—44 года (количество секстантов здорового пародонта, количество секстантов с пародонтальными карманами и потерей зубо-десневого прикрепления); • 65—74 года (количество секстантов с глубокими пародонтальными карманами и количество секстантов, исключенных из обследования). Дополнительная группа: группа 18-летних, у которых оценивается среднее количество секстантов «здорового» пародонта.

Выбор населения для эпидемиологического исследования производится с учетом: • климатогеографических условий; • социально-экономического уровня; • наличия этнических групп; • факторов окружающей среды. Рекомендуется включать равное количество городских и сельских жителей, мужчин и женщин. В каждом регионе следует осматривать параллельно 2 группы жителей (сельскую и городскую) одного и того же возраста. Размер выборки определяется целями исследования, распространенностью изучаемой патологии, требуемой точностью исследования, экономическими возможностями. При изучении распространенности болезней пародонта в одном районе количество людей одной возрастной группы должно составлять 50 человек (рекомендации ВОЗ для разведочного метода исследования). Число обследованных может изменяться в большую сторону, и, соответственно, будет увеличиваться точность результатов исследования. Техники эпидемиологического исследования:

1. Стоматологическое обследование (скрининг) с использованием индексов (стандартизированных, рекомендованных и принятых ВОЗ).

2. Опрос населения на предмет наличия факторов риска (анкетирование, интервьюирование и др.). Могут применяться одновременно. Основные данные по патологии пародонта: среднее количество секстантов здорового периодонта и среднее количество секстантов с пародонтальными карманами. Эпидемиологические исследования, проведенные в 90-х годах под руководством П. А. Леуса (1986—1992) в России и Беларуси, установили, что практически всё население имеет признаки заболеваний пародонта [4, 5]. В таблице № 1 представлены обобщенные данные эпидемиологических исследований в РБ. В 2013 г. ВОЗ и Еврокомиссией по здравоохранению были предложены новые критерии оценки состояния тканей пародонта [10]. Распространенность. Индикатор: процент лиц со здоровыми тканями пародонта, с карманами, процент лиц, исключенных из обследования.

18

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Таблица № 2.

Последние научные исследования зарубежных авторов

Показатели

Исследования

Генетические маркеры и предикторы

B.S. Michalowicz, S.R. Diehl, J.C. Gunsolley et al. Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis. J. Periodontol. 2000. — 2014. — V.71.– —Р. 1699—1707.

W.V. Giannobile, T.M. Braun, A.K. Caplis, L. Doucette-Stamm, G.W. Duff, K.S. Kornman. Patient stratification for preventive care in dentistry. J. Dent. Res. — 2013. — V.92. — Р. 694—701.

A.S. Schaefer, G.M. Richter, M. Nothnagel et al. COX-2 is associated with periodontitis in Europeans. J. Dent.

Res. — 2010. — V.89. — Р. 384—388.

Цитокиновый профиль десневой жидкости

E. Baltacıoğlu, M.A. Kehribar, P. Yuva et al. Total oxidant status and bone resorption biomarkers in serum and gingival crevicular fluid of patients with periodontitis. J. Periodontol. — 2014. — V.85. — Р. 317—326.

A.S. Ertugrul, H. Sahin, A. Dikilitas, N. Alpaslan, A. Bozoglan. Comparison of CCL28, interleukin-8, interleukin-1β and tumor necrosis factor-alpha in subjects with gingivitis, chronic periodontitis and generalized aggressive periodontitis. J. Periodontal. Res. — 2013. — V.48. — Р. 44—51.

B.M. Shivaprasad, A.R. Pradeep. Effect of non-surgical periodontal therapy on interleukin-29 levels in gingival crevicular fluid of chronic periodontitis and aggressive periodontitis patients. Dis. Markers. — 2013. — V.34. — Р. 1—7.

U. Toyman, G. Tüter, B. Kurtiş, E. Kıvrak, Ş. Bozkurt, A. A. Yücel and M. Serdar Evaluation of gingival crevicular fluid levels of tissue plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor 2, matrix metalloproteinase-3 and interleukin 1-β in patients with different periodontal diseases. J. Periodontal. Res. — 2015. — V.50 (1) — P. 44—51.

Микробиологические показатели

Sravya Sowdamini Nakka, Johanna Lönn, Carin Starkhammar Johansson, Torbjörn Bengtsson and Fariba Nayeri.

Antibodies produced in vitro in the detection of periodontal bacteria by using surface plasmon resonance analysis Clinical and Experimental Dental Research. — 2015. — V.(1). — Р. 32—44.

Kalid N. Hosn, Mary Margaret Jefferson, Carlton Leding, Solomon Shokouh-Amiri and Edwin L. Thomas. Inhibitors of bacterial protease enzymes for periodontal therapy. Clinical and Experimental Dental Research. — 2015. — V.1. — Р. 18—25.

Интенсивность. Индикатор: величина потери зубо-десневого прикрепления. Даны рекомендации, как определять индекс СРI (коммунальный пародонтальный индекс), исключая зубной камень, и индекс LA (потеря зубо-десневого прикрепления) дифференцированно для разных возрастных групп населения. У детей предложено определение кровоточивости десен («определяется», «не определяется») — индикатор В10 [11]. На сегодняшний день в рамках эпидемиологических исследований активно проводится изучение агрессивных форм патологии на уровне различных стран [12]. Хронические формы заболеваний пародонта зарегистрированы у 40—50 % населения, 8—15 % населения

страдает от тяжелых агрессивных форм (Eke et al, 2012). В Азии установлены более высокие показатели агрессивных форм заболеваний пародонта — до 20 % населения (van der Velden et al, 2006, Corbet and Leung, 2011, Oral Health Division, Ministry of Health Malaysia, 2012).

Оценка состояния тканей пародонта в клинической практике и научных исследованиях Научно обоснованные алгоритмы клинической диагностики влияют на качество принимаемых решений при планировании лечения пациентам с заболеваниями пародонта [13—15]. Проблемы в диагностике в клинической практике:

Недостаточно тщательное обследование (отсутствие пародонтального зонда, методов лучевой диагностики и т. д.). Назначение дорогостоящих дополнительных методов исследования не по показаниям. Основное, что необходимо в клинической практике, — это детализированная клиническая оценка пародонтального статуса и методы лучевой диагностики. Детализированная клиническая оценка подразумевает определение: Глубины зондирования — должно проводиться минимум в 6 точках возле каждого зуба (медиально-щечной, средне-щечной, дистально-щечной, медиально-язычной/небной, среднеязычной/небной, дистально-язычной/ небной).

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

Глубины пародонтального кармана — расстояния от края десны до места, где останавливается кончик зонда. В норме глубина зубо-десневой борозды составляет в области фронтальной группы зубов от 0,5 до 1 мм, в области жевательной — от 2,5 до 3,0. Карман регистрируется при погружении зонда глубже 3 мм. Потери зубо-десневого прикрепления — расстояния от эмалево-цементной границы до дна кармана. Результаты детализированной оценки вносятся в карты пародонтального скрининга. Карты представляют собой специальные формы для регистрации статуса тканей пародонта и индексной диагностики. Минимальная информация в карте пародонтального скрининга: 1. Кровоточивость десны — минимум 4 точки возле каждого зуба.

2. Глубина зондирования — минимум 6 точек возле каждого зуба.

3. Потеря зубо-десневого прикрепления — минимум 6 точек возле каждого зуба. Предложены одноразовые автоматические пародонтальные зонды, которые «отключаются» в момент достижения дна кармана. Электронные приборы (например, программно-аппаратный комплекс Florida, рис. 1) позволяют точно измерять глубину пародонтального кармана, быстро и точно проводить обследование тканей пародонта, при этом результаты автоматически заносятся в компьютерную базу данных. Система включает калиброванный по усилию (0,25 Н) электронный наконечник с титановым зондом и программное обеспечение. Оборудование позволяет оценить сразу несколько параметров: глубину пародонтального кармана, потерю зубодесневого прикрепления, состояние фуркации, кровоточивость, подвижность и другие. Точность измерения составляет 0, 2 мм. Данные всестороннего обследования выводятся на монитор и распечатываются (рис. 2). Преимущества комплекса Florida Probe:

19

Рис. 1. Комплекс Florida Probe.

Рис. 2. Применение комплекса Florida Probe на клиническом приеме.

• неинвазивность; • наглядная и объективная демонстрация проблем пациенту; • диагностика заболеваний пародонта на ранней стадии; • возможность динамического наблюдения за состоянием тканей пародонта благодаря автоматической регистрации результатов исследования; • возможность сравнивать результаты обследований и контролировать качество проводимого лечения.

5) описание способов сбора данных, их регистрации и анализа; 6) планирование персонала и расчет финансовых затрат. В иерархии доказательности (дос­­­­товерности) качества научных исследований на первом месте стоит экспериментальное аналитическое исследование и рандомизированное клиническое исследование. Далее следуют другие контролируемые исследования, проспективное когортное исследование, ретроспективное исследование типа «случай-контроль», исследование серий случаев и описание единичных случаев. Проблемы научных исследований в пародонтологии [16]: • Критерии включения в группы четко не определены или присутствуют косвенные критерии оценки.

• Несовершенная рандомизация — необходимы большие группы, чтобы преодолеть неоднородность популяции (социально-экономические факторы, множество факторов риска). Широко используется выборочный метод исследования. Подбирается группа (100—200 человек и более) с определенными заданными параметрами

В научных исследованиях Критерии оценки подбираются в зависимости от цели исследования, могут использоваться дорогостоящие методы лабораторной диагностики. Самое важное в научных исследованиях — грамотное построение дизайна. Дизайн (проектирование модели исследования) исследования включает: 1) определение целей и задач; 2) описание схемы: виды исследования, контрольные и основные группы; 3) расчет количества объектов исследования, критериев включения и исключения; 4) обоснование выбора методов исследования и критериев оценки;

20

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Популяция (размер выборки)

Пациенты с заболеваниями пародонта

Здоровье

Файлы отбора Общие данные

Дополнительные

Демографические Социально-экономические Соматическая патология Вредные привычки

Кровь Налет Слюна Данные клинического статуса

Создание биобанка

Стандартизация образцов

Рис. 3. Создание биобанка.

(нозологическая форма заболеваний пародонта, наличие общесоматической патологии, факторов риска и др.). Последние исследования заболеваний пародонта посвящены особенностям и характеристикам агрессивного течения патологии с включением параметров иммунологической, микробиологической и генетической диагностики (табл. № 2).

Использование лабораторных показателей в научных исследованиях предполагает [17]: • высокочувствительные методики; • исследование в динамике (в нескольких точках во времени и нескольких средах); • определение уровня и концентрации с учетом объема жидкости из десневой борозды;

• стандартизации исследований (то есть изоляция в месте отбора проб, время и способ отбора проб, метод хранения проб и т. д.). На базе результатов научных исследований, проведенных в соответствии с правилами доказательной медицины, могут создаваться банки данных. Примером такого банка является биобанк системы MPDBS, Малайзия, созданный в 2011 году с целью содействия исследованию заболеваний пародонта [18]. Информация биобанков востребованна для диагностики, прогнозирования и выбора метода лечения заболеваний пародонта в клинической практике. Однако, прежде чем рекомендовать клиническое использование новых дорогостоящих методов диагностики: Должна быть научно обоснована и проверена их информативность и диагностическая значимость в рандомизированных научных исследованиях в различных этнических группах населения. Если доказана корреляция с клиническими особенностями патологического процесса, то есть существует возможность сузить спектр исследований в клинике. Правильное использование данных клинических и эпидемиологических исследований позволяет улучшить качество стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта и качество жизни в целом.

Литература 1. B.L.Philstrom, B.S.Michalowicz, N.W.Johnson. Periodontal diseases. — Lancet. — 2005. — V. 366. — P. 1809—1820.

2. П. А. Леус. Профилактическая коммунальная стоматология. — М.: Медицинская книга, 2008. — 448 с.: ил.

3. J.Ainamo, D.Barmes, Beagrie, T.Cutress. Development of the WHO Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). — International Dental Journal. — 1982. — V.32. — P. 281—291.

4. П. А. Леус. Стоматологическое здоровье населения Республики Беларусь в свете глобальных целей ВОЗ и в сравнении с другими странами // Современная стоматология. — 1997, № 2. — С. 3—12.

5. Э. М. Кузьмина. Стоматологическая заболеваемость населения России / Э. М. Кузьмина. — М.: Информэлектро, 1999. — 228 с.

6. Л. А. Казеко. Стоматологическое исследование населения Беларуси // Состояние стоматологической помощи населению и пути ее совершенствования в условиях переходной экономики: Материалы Третьего съезда стоматологов Беларуси. — Минск, 1997. — С. 147—148.

Полный список литературы находится в редакции.

22

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Применение имплантатов Zygoma в клинической практике Д. С. Сучков врач стоматолог-хирург, имплантолог, ортопед, стоматология «ФЕНИКС» (Санкт-Петербург)

М

етод использования скуловых имплантатов был разработан в институте профессора Бронемарка еще в 1998 году. На сегодняшний день этот метод представляет большой интерес у клиницистов. С 2006 года он не является экспериментальным, а с 2008 года рекомендован с использованием с немедленной нагрузкой (д-р Р. Даво).

По мнению д-ра П. Н. Митрошенкова (2010), при значительной утрате костного объема на верхней челюсти, при обширных костных дефектах без применения сложных костнопластических операций рекомендованы к использованию имплантаты Zygoma системы Branemark. В 2012 году нами впервые в Санкт-Петербурге на базе клиники «Феникс ЗТЛ» были применены скуловые имплантаты Zygoma. Первому пациенту использовали двухэтапный протокол.

Клинический пример № 1 Пациент О. А. Гаркуша, 49 лет, участник группы «АукцЫон», обратился в клинику с жалобами на неудовлетворенность съемными протезами, которыми пользуется на протяжении 10 лет. Пациенту проводилась костная пластика и было установлено 8 обычных имплантатов на верхней челюсти. В виду неспособности костной ткани к регенерации на верхней челюсти данная операция не увенчалась успехом. Пациенту были установлены имплантаты Zygoma — крайний правый и левый имплантат. Центральный имплантат — это прижившийся после первой имплантации. Справа и слева от него установлены обычные имплантаты. Через 4 месяца произведена нагрузка имплантатов металлоакриловым мостовидным протезом с винтовой фиксацией. Получив уверенность в методе в дальнейшем, мы стали применять скуловые имплантаты с немедленной нагрузкой, с установкой протезов на следующий день после операции (рис. 1—6).

Клинический пример № 2

При значительной утрате кости на верхней челюсти, при обширных костных дефектах без применения сложных операций рекомендованы к использованию имплантаты Zygoma.

Пациентка, 53 лет. Жалобы на косметический дефект, затрудненное жевание. Значительное снижение объема костной ткани в боковых отделах верхней челюсти. Предложено лечение: установка скуловых имплантатов в сочетании с кристальными имплантатами во фронтальном отделе с немедленной нагрузкой (рис. 7—9). В настоящее время существует два метода по установке (позиционированию) скуловых имплантатов, что позволяет в различных клинических ситуациях позиционировать имплантаты с учетом оптимальной конструкции протеза.

Клинический пример № 3 Мужчина, 56 лет, объективно: выраженная атрофия верхней челюсти. На фото видно положение имплантатов в выгодной ортопедической позиции (рис. 10, 11). П. Мало относит применение скуловых имплантатов к истинной концепции «Все на 4». Далее представлены примеры ОПТГ с имплантатами с немедленной нагрузкой у различных пациентов (рис. 12—14).

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

23

Рис. 1. Клинический случай 1. Панорамный снимок (ОПТГ) до операции.

Рис. 2. ОПТГ с обычными имплантатами и синус-лифтинг с двух сторон.

Рис. 3. ОПТГ: неудача через 4 месяца по всем имплантатам на верхней челюсти.

Рис. 4 ОПТГ с Zygoma-имплантатами.

Рис. 5. Протез в полости рта.

Рис. 6. Вид улыбки пациента после протезирования.

Рис. 7. Клинический случай № 2. ОПТГ после установки скуловых имплантатов.

Рис. 8. Вид временного протеза в полости рта.

Рис. 9. Состояние слизистой и положение абатментов через 6 месяцев после имплантации.

Рис. 10. Клинический случай № 3. Вид протеза на модели.

Рис. 11. Вид протеза в полости рта.

Рис. 12. ОПТГ пациента, 53 лет.

24

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

При тщательном изу­ чении метода скуловой имплантации и использовании немедленной нагрузки можно избежать многих осложнений, описанных в литературе.

Рис. 13. Пациент Т., 75 лет.

Данный метод является великолепной альтернативой съемному протезированию и сложным, а иногда многоступенчатым костнопластическим операциям с непрогнозируемым результатом. В хирургическом протоколе установка скуловых имплантатов схожа с операцией открытого синус-лифтинга.

Клинический пример № 4 На рисунках 15—17 показан вид операционной раны, схожий с операцией синус-лифтинга. При правильном позиционировании имплантатов протезирование не вызывает никаких трудностей. Нами разработан ортопедический протокол, позволяющий в короткие сроки изготовить прочный, эстетичный, функциональный мостовидный протез с винтовой фиксацией.

Клинический пример № 5 Пациент К., 52 лет, обратился в клинику с жалобами на затрудненное жевание и эстетическую несостоятельность. На рисунке 18 представлена исходная клиническая ситуация. Пациенту было установлено 4 имплантата Zygoma (рис. 18, 19).

Клинический пример № 6 Пример представлен на рисунках 20—24. Данный протокол может применяться в клиниках, не имеющих собственной зуботехнической лаборатории. В настоящий момент установлен 121 скуловой имплантат в сочетании с кристальными имплантатами. Все имплантаты находятся под нагрузкой. Пятьдесят процентов работ заменены на постоянные металлокерамические мостовидные протезы. При тщательном изучении метода и использовании немедленной нагрузки можно избежать многих осложнений, описанных в литературе.

Выводы Данный метод позволяет: 1. Полностью отказаться от применения полных съемных протезов на верхней челюсти.

2. Избежать костной пластики, которая применяется в условиях атрофии верхней челюсти при установке обычных дентальных имплантатов.

3. Сократить сроки реабилитации: полностью функциональный и эстетический протез на следующий день после установки имплантатов.

4. Обеспечить отсутствие дискомфорта при ношении мостовидного протеза, опирающегося на скуловые имплантаты.

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

25

Рис. 14. Пациент Ж., 60 лет, установлено 4 имплантата Zygoma.

Рис. 15. Клинический случай № 4. Визуализация доступа с сохранением целостности синуса.

Рис. 16. Вид операционной раны, схожий с операцией синус-лифтинга.

Рис. 17. Установка 2 имплантатов Zygoma с одной стороны.

Рис. 18. Клинический случай № 5. Ситуация до имплантации.

Рис. 19. Установлен мостовидный несъемный протез.

Рис. 20. Клинический случай № 6. ОПТГ спустя год после операции.

Рис. 21. Фотография пациентки в фас без зубов.

Рис. 22. Профильная фотография пациентки без зубов.

Рис. 23а. Фото с временным мостовидным протезом с немедленной нагрузкой.

Рис. 23б. Фото с временным мостовидным протезом с немедленной нагрузкой.

Рис. 24. Вид в полости рта.

26

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

Оптимизация алгоритма эндодонтического лечения с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии Г. Р. Рувинская

З. И. Ярулина

к. м. н., врач стоматолог-терапевт, доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», врач-рентгенолог ООО «Орбиталь»

О

дной из наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с хроническими очагами инфекции периапикальной области. Несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления.

Сталкиваясь с достаточно большими очагами деструкции костной ткани, в подавляющем большинстве случаев врачи-стоматологи сразу направляют пациентов на экстракцию зуба либо на операцию «резекции верхушки корня», даже не проводя эндодонтического лечения. На самом деле доказано, что истинная радикулярная киста — это довольно редкое патологическое состояние. Чаще доктор имеет дело с псевдокистой (застойная киста, киста-карман, pocket cyst), которая представляет собой расслоившуюся гранулему, не имеющую замкнутой эпителиальной выстилки и оболочки. А любая гранулема — это, по сути, реакция макроорганизма на наличие микроорганизмов в канале зуба, попытка ограничить и изолировать участок интоксикации и обеспечить наилучшие условия для борьбы с инфекцией. Итак, корневая киста, гранулема, кистогранулема — это участок расширения кровеносных сосудов с увеличенным содержанием

макрофагов, фибробластов, коллагена и т. д., покрытый снаружи фиброзной капсулой. Если простерилизовать корневой канал, то интоксикация периапикальных тканей прекратится, давление внутри гранулемы упадет, изменится реакция среды, начнется периферический остеогенез, который завершится полной репарацией костного дефекта в периапексе [1]. Таким образом, сталкиваясь с обши­ рными очагами периапикальной инфе­кции, врач-стоматолог должен в первую очередь провести качественное эндодонтическое лечение, и только невозможность ортоградной ревизии корневых каналов и ухудшение состояния по данным радиомониторинга в отдаленные сроки могут стать показанием к хирургическому вмешательству. Успешное эндодонтическое лечение требует от опытного клинициста правильной стратегии на всех этапах в процессе формирования, очищения и обтурации системы корневых каналов. Сложность анатомического стро-

ения системы корневых каналов всегда является испытанием для эндодонтиста. Поэтому, чтобы выбрать наиболее подходящий для конкретного случая способ лечения, врач должен полностью оценить морфологию зуба и конфигурацию корневых каналов на предоперационном этапе [3]. Важным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография. Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточную информацию о топографо-анатомических особенностях строения зубов. Только трехмерная радиодиагностика, представленная в стоматологии конуснолучевой томографией, является на сегодняшний день самым достоверным и информативным методом лучевой диагностики в стоматологии [2]. Сегодня у врача-стоматолога есть прекрасная возможность достоверно и объективно оценивать микроанатомию системы корневых каналов, состояние периапикальной области, результаты репарации дефектов костной ткани после эндодонтического лечения. Фиксированные трехмерные изображения (скриншоты) предоставляют стоматологу гораздо больше объективной информации, чем

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

27

Апикальное отверстие дистально-щечного канала.

Рис. 1. Внутриротовая рентгенограмма 4.7 зуба, preop.

Рис. 2. КЛКТ. Аксиальные последовательные срезы 4.6, 4.7 зубов.

Выведен мезиальнощечный канал.

Рис. 3. КЛКТ, косо-сагиттальная и корональная томограммы мезиального корня 4.7 зуба. Выведен мезиально-щечный канал 4.7 зуба.

суммационное двухмерное изображение. В подтверждение вышесказанного приводим клинический случай лечения апикального периодонтита моляров нижней челюсти со сложным строением канально-корневых систем. В мае 2014 г. в клинику обратилась пациентка В., 1966 г. р., с жалобами на сильную постоянную боль ноющего характера в области 4.7 зуба, которая усиливалась при жевании, ощущение «выросшего зуба». Внешний осмотр: лицо симметричное, кожные покровы челюстно-лицевой области без патологических изменений; подчелюстные лимфатические узлы справа увеличены

Выведен мезиальнощечный канал.

Рис. 4. КЛКТ, косо-сагиттальная и корональная томограммы мезиального корня 4.7 зуба. Выведен мезиально-язычный канал 4.7 зуба.

(до 1 см), подвижные, не спаяны с подлежащими тканями, слегка болезненны.

St.localis: 4.7 зуб — коронковая часть зуба функциональна, на жевательной поверхности имеется обширная пломба из композитного материала с хорошим прилеганием, реставрация состоятельна, твердые ткани наддесневой части зуба не размягчены. Холодовый тест отрицательный. Перкуссия 4.7 зуба резко болезненна, подвижность 1-й степени. Слизистая оболочка в области 4.7 умеренно отечна, гиперемированна, пародонтального кармана нет. Со слов пациентки, зуб ранее (5—6 лет тому назад) был лечен по поводу осложненного кариеса. На внутриро-

товой рентгенограмме визуализировались обширные очаги деструкции в периапикальной области медиальных и дистальных корней (рис. 1). Пломбирование каналов оценено как неполное и неплотное. Ds: хронический апикальный периодонтит 4.7 зуба, стадия обострения. Также был поставлен предположительный диагноз «корневая киста». В первое посещение под инфильтрационной анестезией при изоляции коффердама были снята реставрация с 4.7 зуба, распломбированы дистальные каналы, получен гнойный экссудат. После снятия острой боли пациентка была направлена на КЛКТ.

28

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

6.1 mm Выведен дистально-щечный канал. Резорбция апекса.

н/ч канал Апикальные очаги деструкции с разрушением стенки н/ч канала

В дистальном корне выявляется 3 канала.

7.3 mm

4.6 зуб- дистальный корень содержит 3 канала

3.8 mm

Рис. 5. КЛКТ, косо-сагиттальная и корональная томограммы дистального корня 4.7 зуба.

Рис. 6. КЛКТ, МПР. Прицельная визуализация апикальных очагов деструкции в обл. 4.7 зуба.

Рис. 7. КЛКТ, МПР. Прицельная визуализация дистального корня 4.6 зуба.

На томограммах и реконструктивных снимках было установлено, что 4.6, 4.7 зубы имеют особенность микроанатомии каналов. Мезиальные корни содержали по 2 канала, которые открывались отдельными апикальными отверстиями. В дистальных корнях обнаружили по 3 канала, которые сливались в одно апикальное отверстие. Причем третий (дистально-язычный) канал 4.7 зуба заканчивался на язычной стенке

корня на уровне его середины (рис. 2). Качество пломбирования 4.7 зуба, по данным КЛКТ, было неудовлетворительным. В мезиально-щечном и дистальных каналах 4.7 зуба пломбировочный материал прослеживался в виде отдельных фрагментов (рис. 3). Мезиально-язычный канал обтурирован неплотно, до апикальной стриктуры (рис. 4). Наблюдали признаки апикальной резорбции дистального

корня (рис. 5). В периапикальной области обоих корней определялся обширный сливной очаг деструкции кости протяженностью 11х6 мм, который распространялся до кортикальной выстилки нижней челюсти канала с ее локальным разрушением (рис. 6). После уточнения анатомо-топографических особенностей системы корневого канала было проведено дальнейшее повторное эндодонтическое лечение зуба 4.7 с инструментальной обработкой 5 каналов, ирригацией 3%-ным раствором гипохлорита натрия, временным пломбированием каналов гидроокисью кальция (Calasept) на 2 надели. Каналы запломбированы гуттаперчей с эпоксидным силлером, коронковая часть восстановлена постоянной реставрацией. Параллельно с этим на КТ была выявлена несостоятельность реставрации 4.6 зуба. Пациентке было рекомендовано провести его лечение. Однако она обратилась в клинику только через полгода с острой болью в области 4.6 зуба. После клинического обследования и анализа особенностей строения канально-корневой системы 4.6 зуба на КЛКТ (рис. 7) было проведено эндодонтическое лечение 5-канального нижнего правого первого моляра

Дистальный корень

Мезиальный корень

4.6 зуб 4.6 зуб

Рис. 8. КЛКТ, МПР. Оценка качества обтурации каналов мезиального корня 4.6 зуба.

Рис. 9. КЛКТ, МПР. Оценка качества обтурации каналов дистального корня 4.6 зуба.

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

по поводу необратимого симптоматического периодонтита 4.6 зуба. Через год пациентка была направлена на повторную КЛКТ с целью радиомониторинга. Описание рентгенологического исследования 4.6, 4.7 зубов в динамике. 4.6 зуб депульпирован. Коронковая часть восстановлена пломбой. Краевое прилегание не нарушено. Строение канально-корневой системы: 2 корня, 5 каналов. Все каналы заполнены пломбировочным материалом плотно, на всем протяжении. Пространство периодонтальной связки и периапикальные ткани не изменены. Твердая пластинка альвеолы прослеживается на всем протяжении (рис. 8, 9).

4.7 зуб депульпирован. Коронковая часть восстановлена пломбой. Краевое прилегание не нарушено. Строение канально-корневой системы: 2 корня, 5 каналов. Все каналы запломбированы гомогенно, полностью. Сохраняется краевая апикальная резорбция дистального корня. Наблюдается практически полная регенерация очага деструкции в проекции верхушек обоих корней. Имеется остаточное расширение апикального периодонта в области дистального апекса (рис. 10, 11). Методы диагностических процедур подразумевают тщательную, насколько это возможно, оценку зуба, слизистой оболочки, подробно собранный анамнез, оценку анатомии корневых каналов, состояния периапикальной области в целом до начала лечения. При постановке точного диагноза важную роль играют, прежде всего, знание этиологии и понимание процессов патофизиологии заболеваний пульпы и пародонта [4, 5]. В представленном

29

Мезиальный корень

Дистальный корень 4.7 зуб

4.7 зуб

Рис. 10. КЛКТ. МПР. Оценка качества обтурации каналов мезиального корня 4.7 зуба и состояния периапикальных тканей.

Рис. 11. КЛКТ. МПР. Оценка качества обтурации каналов дистального корня 4.7 зуба и состояния периапикальных тканей.

клиническом случае был поставлен предварительный диагноз «корневая киста 4.7 зуба». Диагноз был предположительным и ставился только на основании величины деструкции костной ткани. Гистологического исследования не проводилось, так как на плане лечения оно никак не отразилось бы. К сожалению, в повседневной практике чаще всего хронические периодонтиты с большими очагами деструкции костной ткани не лечатся. Диагноз «корневая киста» многими стоматологами воспринимается как показание к удалению зуба. В большинстве случаев сохранение зуба, даже при обширной радиолюценции в области верхушки корня на рентгеновском изображении, не представляет особых сложностей. Ни наличие «кисты», ни размер деструктивного очага не должны являться

причиной удаления зуба и вообще не должны влиять на метод лечения. При правильном алгоритме лечения очаги хронического воспаления в периодонте любого размера и корневые кисты в большинстве случаев подвергаются обратному развитию и полностью исчезают с течением времени. По нашему мнению, алгоритм эндодонтического лечения должен включать конусно-лучевую компьютерную томографию, и она должна стать обязательной при оценке анатомо-топографических особенностей системы корневого канала, качества пломбирования корневых каналов, степени деструкции костной ткани и межзубных перегородок, анализе отдаленных результатов лечения, особенно при лечении зубов с обширными очагами инфекции.

Литература 1. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: пер. с англ., издание 8-е / С. Коэн, Р. Бернс. — СПб.: STBook, 2007. — С. 31—91, 411—457.

2. Рогацкин Д. В. Трехмерный радиомониторинг состояния костной ткани периапикальной области / Д. В. Рогацкин, Т. Р. Орлова, Н. В. Новикова // Эндодонтия. — Том VI, № 1—2, 2012. — С. 75—81.

Полный список литературы находится в редакции.

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ригель — ключ в имплантологии Виталий Носов частнопрактикующий зубной техник-мастер, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар), врач-стоматолог

П

лное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях являето ся классическим показанием для изготовления реставраций с опорой на имплантаты. Справедливости ради надо отметить, что качественно изготовленные полные съемные протезы (рис. 1) в полной мере удовлетворяют всем современным функциональным и эстетическим требованиям. Но речь в этой статье пойдет не о них.

Планирование и выбор конструкции

С фонетической точки зрения частично закрытая конструкция обладает целым рядом несомненных преимуществ, поскольку позволяет пациенту нормально говорить.

Полные протезы с опорой на имплантаты можно разделить на две основные группы: постоянные (несъемные) и съемные. Подавляющее количество пациентов отдает предпочтение несъемным реставрациям, однако в некоторых случаях по различным эстетическим, фонетическим, анатомическим и не в последнюю очередь финансовым причинам наиболее оптимальным вариантом лечения является изготовление съемных протезов. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что все аспекты, которые могут повлиять на эстетическое совершенство реставраций с опорой на имплантаты, необходимо учитывать еще на этапе разработки общей концепции терапии. Те стоматологи, которые концентрируют свое внимание на осуществлении хирургических мероприятий и не обращают особого внимания на эстетические характеристики реставраций, совершают очень большую ошибку, поскольку не учитывают основного критерия, по которому подавляющее большинство пациентов оценивают качество работы стоматолога-ортопеда и зубного техника. Сможет ли пациент нормально говорить, есть и улыбаться? Кроме того, все без исключения пациенты надеются на то, что по своему внешнему виду реставрация ничем не будет отличаться от естественных зубов. При этом совершенно неважно, какую именно реставрацию, съемную или несъемную, предлагается изготовить. При изготовлении любых реконструкций с опорой на имплантаты особенно тщательно необходимо следить за тем, чтобы их конструкция удовлетворяла всем современным гигиеническим требованиям. Все гигиенические аспекты, в том числе и способность пациента самостоятельно осуществлять ежедневную чистку от зубного налета и другие профилактические мероприятия, необходимо учитывать еще на этапе разработки принципиальной концепции лечения. С фонетической точки зрения частично закрытая конструкция обладает целым рядом несомненных преимуществ, поскольку позволяет пациенту нормально говорить, не прикладывая для этого никаких дополнительных усилий. Приведу наиболее важные аргументы в пользу изготовления съемных протезов с опорой на имплантаты: • Формирование благоприятных условий для регенерации костных тканей с использованием резорбируемых мембран.

• Простота коррекции структуры реставрации для обеспечения оптимальных фонетических характеристик.

• Формирование наиболее благоприятных условий для обеспечения и поддержания высокого уровня гигиены полости рта. В настоящее время разработано достаточно много различных методик стабилизации полных съемных протезов с использованием имплантатов. Наиболее

На правах рекламы.

30

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

31

(Рис. 1)

(Рис. 2)

(Рис. 3)

(Рис. 4)

(Рис. 5)

(Рис. 6)

оптимальной является стабилизация с помощью балки, зафиксированной на имплантатах. Но одной из основных проблем, с которыми приходится сталкиваться при изготовлении, является формирование так называемой пассивной посадки всей балочной конструкции на абатментах имплантатов. Для обеспечения стабильной пассивной фиксации контактирующие поверхности должны состыковываться друг с другом с высочайшей точностью. Главная функция балочного соединения — это первичное соединение в ситуациях с малым количеством имплантатов. Индивидуально отфрезерованная балка прямой (рис. 2) или дугообразной формы (рис. 3) прилегает без давления на слизистую оболочку. Она располагается посередине альвеолярного гребня. Для механической фиксации в балочном бруске можно сделать выемку, в которой фиксируется ригель.

Выбор фиксирующего элемента Прежде чем принять решение об изготовлении балочной конструкции, нужно тщательно проверить, не лучше ли будет сделать вторичное соединение с помощью двойных коронок на абатментах имплантатов. Протезы с двойными коронками хорошо зарекомендовали себя несложностью в обращении. Кроме того, в этих конструкциях можно легко увеличить базис или перебазировать протез. На верхней и нижней челюстях протез можно выполнить в виде съемного мостовидного протеза. При жестком соединении в конструкциях с двойными коронками для механической фиксации необходимы пассивные фиксирующие элементы, например индивидуальные ригели (рис. 4, 5).

Одной из проблем, с которыми сталкиваются при изгото­ влении, является формирование пассивной посадки всей балочной конструкции на абатментах имплантатов.

32

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Кроме того, все без исключения пациенты надеются на то, что по своему внешнему виду реставрация ничем не будет отличаться от естественных зубов.

Из преимуществ ригеля хотелось бы отметить следующие: • Очень прочная, долговременная фиксация, протез не отстает от своего ложа.

• Из-за отсутствия фрикции при снятии протеза нет оттягивающей силы, как у анкерных или телескопических протезов.

• Ригельные соединения, являясь пассивным удерживающим элементом, не подвергаются значительному износу, нет необходимости в активировании. Недостатками для пациента являются усложненное пользование протезом с индивидуальными ригелями, а также уход за ними. Необходимость открывать и закрывать ригельный механизм требует от пациента достаточной сноровки рук. Но, как говорится, это дело привычки. Область применения ригелей весьма обширна. Они имеют показания как при односторонних, так и двусторонних концевых или включенных дефектах. Ригель имеет показания, если по крайней мере два опорных элемента можно соединить между собой. Протезы с фиксацией на ригелях должны регулярно проверяться на прилегание, особенно концевой седловидной части. Ригель служит только для фиксации протеза. Врач-стоматолог должен вовремя принять решение о перебазировке протезного ложа.

Индивидуальный горизонтальный швенкригель Ральфа Дезеларса Изготовление индивидуального ригеля является вершиной зуботехнического мастерства. В Германии знания и умения в изготовлении ригеля приобретаются совместно со званием мастер-техника. Из снимков видно, что это еще и сложное математическое, геометрическое и технологическое изготовление. Зубной техник должен очень хорошо разбираться в материаловедении, процессе литья, особенно в контроле управления расширением паковочной массы.

Надо отметить, что качественно изготовленные полные съемные протезы в полной мере удовлетворяют всем современным функциональным и эстетическим требованиям. Горизонтальный ригель, носик которого вводится в выемку на балке первичного каркаса, фиксируется на вертикальной оси (рис. 6, 7). Он может передвигаться только горизонтально, по своей функциональной плоскости. Именно тщательное изготовление ригельного листа — залог успеха. Его равномерная толщина достигается с помощью двух стекол, нескольких монет и разведенной в правильных пропорциях самотвердеющей пластмассы. Необходимо поставить в камеру давления (рис. 8). Придав приблизительную форму ригельной заготовке (рис. 9), мы приступаем к окончательному фрезерованию и приданию идеальной круглой части, которая и будет вращаться (рис. 10). На этом этапе нам понадобится очень хороший фрезерный прибор. 11 лет назад я свой выбор остановил на фрезере «ПАРАСКОП М» фирмы «БЕГО», и ни разу он меня не подводил. Рекомендую всем сесть и сделать хотя бы одну работу в нем — вопросы отпадут! Отфрезерованный ригельный лист готов к литью (рис. 11, 12). После литья опять во фрезере обрабатываем заготовку и придаем ей форму идеального полукруга (рис. 13). И только теперь мы приступаем к изготовлению ответной части на первичных коронках (рис. 14). Добиваемся идеальной отфрезерованной поверхности на воске, и это будет залогом отличной поверхности после литья. Вообще, процесс литья в наше время очень зависим от литейного аппарата и паковочной

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

33

(Рис. 7)

(Рис. 8)

(Рис. 9)

(Рис. 10)

(Рис. 11)

(Рис. 12)

(Рис. 13)

(Рис. 14)

(Рис. 15)

(Рис. 16)

(Рис. 17)

(Рис. 18)

34

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Необходимость открывать и закрывать индивидуальный ригельный механизм требует от пациента достаточной сноровки рук. Но, как говорится, это дело привычки.

(Рис. 19)

(Рис. 20)

(Рис. 21)

(Рис. 22)

массы. И, когда эти два параметра тщательно подобраны, результат будет очень прецизионным. В следующих статьях я подробно расскажу, почему я много лет назад остановил свой выбор на ваккумной литейной установке Nautilus CC фирмы «БЕГО» и как можно управлять расширением паковочной массы BELAVEST SH. Вклеенные заготовки готовы к паковке (рис. 15, 16). Распаковка должна проводиться только с помощью Perlablast micro. Следующим этапом подгоняем ригельный лист и ответную часть. Полдела сделано! Можно приступать к моделированию вторичной части из самотвердеющей пластмассы. Здесь обязательно нужно применить Wax-Ap и Set-Ap (рис. 17, 18). Дизайн вторичной части может быть очень разнообразным и зависит от фантазии зубного техника. Главное, что ригель после литья вторичной части и точной подгонки полностью готов (рис. 19—21). Более подробно об изготовлении ригеля вы можете прочесть в книге Хеннинга Вульфеса «Современные технологии протезирования». Она давно уже стала настольной библией многих зубных техников. А также можете посетить практический курс и познать все тонкости изготовления. Этому очень тщательно учат в учебном центре фирмы BEGO в Бремене. И поэтому я хотел бы выразить слова огромной благодарности моему учителю и другу ZTM Ральфу Дезеларсу (рис. 22), ZTM Ольге Марбах за перевод и поддержку, руководителю «Академии Дентал» ZTM Хеннингу Вульфесу за то, что сделал этот курс возможным, и директору компании «ЭХО» Сергею Витальевичу Молчанову, приложившим немало усилий, чтобы моя мечта осуществилась.

36

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Психологические аспекты лечения временных зубов И. К. Луцкая д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

М

ассовая распространенность и высокая интенсивность кариеса стимулируют развитие средств и методов лечения поврежденных зубов. Особое внимание уделяется проблеме терапии временных зубов, имеющей целый ряд аспектов, связанных с морфологией эмали и дентина, физиологией детского организма, психологией родителей и даже медицинских работников, не ознакомленных в должной степени с возможностями современной стоматологии.

Так, многие представители взрослого населения совершенно необоснованно считают ненужным пломбировать молочные зубы в силу их «временности». Неправильная точка зрения приводит к отсутствию лечения и быстрому разрушению детских зубов, что со временем способствует нарушениям формирования постоянного прикуса. В соответствии с этими факторами у врачей-стоматологов любого профиля необходимость пломбирования временных зубов сомнений не вызывает. Одним из условий успешного контакта медицинского работника с различным контингентом пациентов является правильная оценка их психоэмоционального статуса. Только глубокие познания, большой опыт работы, такие важнейшие личностные качества, как доброта, внимательность, отзывчивость, гуманность и терпение, позволяют врачу выбрать определенную тактику и объем медицинских вмешательств, соответствующий возрасту, конституции, характеру заболевания, особенностям психологического состояния индивида. Особую категорию представляют маленькие пациенты. Характерно, что дети, никогда не лечившиеся

у стоматолога, испытывают тревогу и боязнь перед неизвестностью. В свою очередь, малыши, знакомые с неприятными ощущениями в процессе лечения, проявляют страх перед конкретными манипуляциями: работой бормашины, проведением анестезии. С другой стороны, результаты осмотров и санации зубов у детей в отдельных группах обнаруживают значительное количество нелеченых зубов, что обусловливает проведение большого объема работы и, опять-таки, требует от стоматолога знания особенностей психоэмоционального состояния ребенка. Наблюдения показали, что категорически отказываются от лечения около 10 % осмотренных. Чувство тревоги, страха, которое требует психологической коррекции со стороны врача, проявляют около 50 % детей. Несколько меньшее число бывает настроено доброжелательно, когда они сами изъявляют желание лечить зубы, терпеливо переносят все манипуляции. Такие дети достаточно адекватно реагируют на стоматологический осмотр, внимательно относятся к состоянию своих зубов, задают вопросы об их состоянии. Отмечено, что стоматолог пользует-

ся большим авторитетом у сельских школьников. Они менее капризны и требовательны, чем городские, а также более ответственны и самостоятельны. Кроме того, поведение и отношение к лечению зависят в значительной мере от возрастного становления организма. Так, происходящие по мере взросления качественные преобразования внутреннего мира формируют у ребенка новые личностные черты, характерные для определенного этапа развития. Дети 3—5 лет в основном подражают взрослым, которые являются несомненным авторитетом, поэтому указания из уст врачей исполняются как должное, особенно если при этом ребенок вовлекается в игру. Такие дети с удовольствием чистят зубы, выполняют другие рекомендации врача-стоматолога. Важную роль в этом возрасте играет слово матери, поэтому необходимо наладить контакт прежде всего с ней. В возрасте 5—11 лет у детей выражены чувство долга и стремление к самостоятельному решению поставленных задач, нацеленность фантазии и игры на лучшие перспективы. В этой ситуации можно добиться успеха, если дать почувствовать ребенку, что к нему относятся с пониманием и он является непосредственным участником и руководителем процесса лечения. После 11 лет происходит активный поиск и становление собственной личности, появляется стремление к взрослости и самостоятельности, критическое отношение к окружающим. Мнение по различным вопросам уже сформировано и считается единственно правильным. Положительный эффект

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

37

Рис. 1. Кариозный клык верхней челюсти справа.

Рис. 2. Запломбированная кариозная полость симметричного зуба.

Рис. 3. Расцветка Twinky Star (VOCO) содержит 8 эталонов цветов.

Рис. 4. Компомер Twinky Star с адгезивной системой.

Рис. 5. Выбор оттенка композита.

Рис. 6. Унидоза адгезива Futurabond М.

дает разговор в русле «взрослый — взрослый», можно в доступной форме разъяснить весь процесс лечения, конечный результат, свойства материалов, их преимущества. Учитывая психологические особенности ребенка, в том числе нетерпеливость и слабую усидчивость, для пломбирования временных зубов выбираются материалы, требующие минимального объема вмешательств и ограниченного периода времени лечения. В клинике стоматологии детского возраста широкое применение находят стеклоиономерные цементы (СИЦ) благодаря таким положительным свойствам, как хорошая адгезия к тканям зуба, при ограниченном их препарировании, достаточная устойчивость к механическому воздействию, отсутствие токсичности. Химическая адгезия СИЦ к эмали, дентину и цементу имеет важное значение для надежного краевого прилега-

ния, снижая риск появления проницаемости границы зуб — цемент для влаги. Кариеспрофилактический эффект СИЦ базируется на выделении фтора в окружающую зуб среду и образовании слоя фторсодержащих апатитов на границе между материалом пломбы и тканями зуба. Коэффициент температурного расширения СИЦ наиболее близок к аналогичному показателю дентина и эмали, что предотвращает растрескивание пломбированных зубов или нарушение краевого прилегания пломб при изменениях температуры в полости рта. Поглощение воды, а также ионный обмен между пломбой и тканями зуба вызывают гигроскопическое расширение СИЦ, сохраняя стабильность размеров пломбы. Таким образом, хорошее качество лечения обеспечивается совокупностью свойств СИЦ: химической адгезией к тканям зуба, высокой эластичностью,

гигроскопическим расширением, отсутствием напряжения в адгезивном сцеплении при перепадах температур. При этом требуется минимальный объем препарирования тканей. В качества примера может служить «Ионофил Плюс» (Ionofil Plus, VOCO) — рентгеноконтрастный стеклоиономерный цемент для пломбирования, образующий химическую связь с эмалью и дентином зуба. «Ионофил Плюс» выпускается в оттенках А1, A2, А3 с прозрачностью, близкой к эмали. Областью применения является реставрация молочных зубов (особенно I класс). Материал может также использоваться для пломбирования постоянных зубов. Благодаря хорошей степени адгезии «Ионофила Плюс» с дентином можно отказаться от создания дополнительных ретенционных пунктов. Толщина пломбы не должна быть менее 1 мм. При наличии кариозных дефектов необходимо отпрепарировать полость соответ-

38

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7а. Моляры на верхней челюсти запломбированы голубым, зеленым компомером.

Рис. 7б. Моляры на верхней челюсти запломбированы золотым компомером.

Рис. 8. Цветные пломбы в молочных зубах на нижней челюсти.

ствующим образом, очистить, промыть водой и высушить. Затем заполнить дефект стеклоиономерным цементом, уплотнить материал, после отверждения отполировать (рис. 1, 2). В детской практике показано также использование производных СИЦ-компомеров. Последние представляют собой однокомпонентные пастообразные материалы, которые отвердевают под влиянием света. Наполнитель составляет 52—60 % и представлен частицами реактивного фторалюмосиликатного стекла с различными добавками. Кроме стекла, наполнитель содержит инициаторы полимеризации, стабилизаторы и пигменты. Органическая матрица является мономером, в состав которого входят полимеризуемые композитные смолы с активными функциональными кислотными и акриловыми группами. Наполнитель материалов в виде фторкремниево-алюминиевобариевого стекла с добавлением неорганического компонента сферосила значительно повышает механическую устойчивость материала и улучшает его оптические свойства. Компомеры требуют использования самопротравливающих адгезивных систем: тип связи компомеров с твердыми тканями зуба сходен с адгезией современных композитов и основан на микромеханической ретенции. Компомеры достаточно прочны, устойчивы к истиранию,

слабочувствительны к влаге, эстетичны. Показаниями к использованию компомеров является наличие кариозных полостей всех классов во временных зубах. Правила работы с компомерами практически повторяют этапы работы с композитами. Особый интерес вызывает представитель данного класса материалов — окрашенный фотоотверждаемый компомер для пломбирования полостей временных зубов Twinky Star (VOCO) (рис. 3). Материал прост в использовании и выделяет фтор, как это присущие стеклоиономерным цементам. Twinky Star отверждается под воздействием света галогеновой лампы и применяется с эмалево-дентинными адгезивами (Futurabond М) (рис. 4). Показанием к использованию служат дефекты твердых тканей временных зубов. Присутствие яркой расцветки в значительной степени решает проблему получения согласия ребенка на лечение зубов в тех случаях, когда страх препятствует оптимальному контакту врача с маленьким пациентом. Демонстрация цветных эталонов привлекает внимание детей, и после дополнительной беседы они, как правило, соглашаются на лечение. В качестве примера может быть приведен конкретный клинический случай. Ребенок В. (5 лет) жалуется на боли от термических раздражителей в зубах нижней и верхней челюстей. Вслед-

ствие страха перед стоматологическими манипуляциями отказывался ранее от пломбирования зубов при наличии множественного кариеса. После демонстрации цветного композита изъявил желание лечиться. В силу своей эмоциональности ребенок подбирает для каждого зуба свой цвет: вишневый, зеленый, лимонный, оранжевый, голубой, золотой. Один из реставрированных моляров (по инициативе маленького пациента) называется «цветочек»: потребовалось 3 пломбы различных оттенков для воссоздания соответствующей картины. Препарирование и пломбирование осуществлялись в несколько посещений. В каждом случае выдерживалась последовательность этапов воздействия. При помощи щеточки и бесфтористого геля Klint (VOCO) поверхность зубов, подлежащих лечению, очищали от налета, тщательно промывали водой. Выбирали один из семи цветовых индикаторов (рис. 5). Осуществляли минимальное иссечение эмали и дентина с сохранением интактных тканей. Таким образом соблюдался принцип адгезивного препарирования с учетом особенностей структуры и характеристик временных зубов. В процессе работы обеспечивали чистоту и сухость рабочего поля: удаляли из кариозной полости остатки пищи, зубы промывали водой. Избыток влаги устраняли при помощи

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

воздушной струи. Дентин при этом не пересушивали (техника влажного бондинга). В тех случаях, когда дно полости располагалось вблизи пульпы, на дентин накладывали лечебную прокладку, содержащую гидроокись кальция. При необходимости зубы депульпировали. Для обеспечения оптимальной адгезии использовали бондинговую систему, которая представляет собой светоотверждаемый самопротравливающий состав, включающий наночастицы (Futurabond M VOCO).

Futurabond М апплицируется на эмаль и дентин, втирается в ткани в течение 20 секунд, просушивается струей воздуха 5 секунд (рис. 6). Полимеризация осуществляется галогеновой лампой на протяжении 10 секунд. Адгезивный слой предохраняется от попадания слюны и других загрязнений. После полимеризации бондинговой системы приступали к пломбированию полости. Компомер вносили порцией,

39

не превышающей 2 мм толщины, уплотняли ко дну и стенкам полости, полимеризовали 40 секунд светом галогеновой лампы (мощность светового потока не менее 500 мВт/см2). При необходимости использовали дополнительные порции материала, осуществляли отверждение светом (рис. 7а, 7б). Сразу после завершения пломбирования удаляли излишки материала, сглаживали неровные края, полировали поверхность пломбы ультразернистыми борами, полировочными дисками (рис. 8). Зубы покрывали фторлаком Bifluorid 12 (VOCO).

Заключение Лечение кариеса зубов у детей представляет несколько аспектов, требующих серьезного внимания не только к выбору средств и методов воздействия, но также к оценке психологического состояния ребенка и его родителей. Дети в ряде случаев отказываются вступать в контакт со стоматологом

вследствие боязни бормашины или анестезии, а взрослые считают необязательным пломбирование молочных зубов, ожидая замены их постоянными. В такой ситуации врач-стоматолог дает маленькому пациенту мотивацию терпеливого восприятия манипуляции, а родителям — необходимости проводимого лечения Особенности строения временных зубов обусловливают использование особых материалов и способов лечения. Так, современные стеклоиономерные цементы позволяют сократить период взаимодействия с пациентом и в то же время обеспечивают высокое качество пломбирования. Применение цветного компомера Twinky Star в детской стоматологии, в свою очередь, предполагает участие маленького пациента в лечебном процессе, способствуя преодолению психологического барьера между ребенком и врачом. Тем самым расширяются возможности эффективного пломбирования временных зубов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Прямые адгезивные реставрации — теперь еще проще с композитом GC Essentia. Отчет о клиническом случае доктор Джанфранко Политано DDM, MSC (Италия)

Родился в 1971 году в городе Кротон, Италия. Окончил факультет стоматологии Университета Модены (Modena University) на севере Италии. Совместно с Dr. P. Bazos и Dr. J.T. Guadix является членомоснователем исследовательской группы Bio-Emulation group. Активный член организации S.I.D.O.C. (Итальянское сообщество консервативной стоматологии) и Исследовательского клуба горячей гуттаперчи. Живет и работает в Риме, в клинике Studio Calesini — Roma. Фокус его работы — адгезивная реставрационная стоматология и эндодонтия. Читает лекции на родине и за рубежом, опубликовал ряд статей по реставрационной стоматологии.

Статья ранее была опубликована в GC Get Connected, № 5, 2015, с разрешения д-ра Джанфранко Политано.

П

ациент обратился в клинику с жалобой на болевые ощущения во время употребления сладостей; при этом сравнительно недавно (менее чем за 6 месяцев до обращения) у пациента были выполнены две адгезивные реставрации (рис. 1).

После клинического осмотра стало очевидно, что болевые ощущения, вероятнее всего, вызваны нарушением краевого прилегания реставраций зубов 36 и 37. Соответственно, было решено заменить обе реставрации, воспользовавшись для этого новым композитом Essentia, выпущенным на рынок компанией GC. В первую очередь производится изоляция рабочего поля с применением раббердама (рис. 2); данный предварительный этап чрезвычайно важен для последующего успешного выполнения адгезивных реставраций. Использование раббердама также облегчает оценку качества тканей, с которыми предстоит работать, а на более поздних этапах работы позволяет оптимально выполнить финишную обработку реставрации. Далее проводится препарирование в рабочей области (рис. 3): удаляются все инфицированные ткани зуба, оставшиеся после предыдущих реставрационных процедур, а затем края подготовленной полости обрабатываются с помощью мелкозернистого инструмента. Теперь рабочая поверхность находится в состоянии, оптимальном для дальнейшего выполнения реставрации. После нанесения адгезива использовалась трехэтапная бондинговая система — с помощью оттенка Dark Dentin (темный дентин, DD) композитной системы Essentia моделируют структуры дентина (рис. 4), следуя принципу техники трехслойного моделирования: вогнутый слой дентина и выпуклый слой эмали. Благодаря высокой насыщенности цвета композитная масса Essentia Dark Dentin идеально подходит для простого и быстрого замещения одним оттенком любого объема дентина при работе с зубами дистальной группы. В сочетании с оттенком Light Enamel (светлая эмаль, LE) системы Essentia удается придать абсолютно естественный вид практически любой реставрации в области дистальной группы зубов. Данный подход полностью устраняет проблему выбора нужного оттенка и степени светопроницаемости композита в случае выполнения многослойных реставраций дистальной группы. Оттенок Dark Dentin, нанесенный послойно, обеспечивает достаточную цветовую насыщенность наносимому последним верхнему бесцветному слою эмали (рис. 5). В свою очередь, композитная масса Light Enamel способна модулировать степень просвечивания подлежащего материала в зависимости от того, слоем какой толщины она наносится. В процессе работы сначала полностью воспроизвели анатомию зуба, следуя «технике последовательного моделирования бугорков зуба», а затем нанесли финишный слой светлой эмали LE. Для упрощения этапа финишной обработки и полировки рекомендуется удалять ингибированный кислородом верхний слой, образующийся на поверхности композитных реставраций. Я предпочитаю для этих целей наносить на всю поверхность

На правах рекламы.

40

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

41

Рис. 1. Изначальная ситуация. Пациент жалуется на болевые ощущения, вызванные, очевидно, проблемами с краевым прилеганием существующих реставраций.

Рис. 2. Изоляция рабочего поля с использованием раббердама. Данный этап чрезвычайно важен для последующего успешного выполнения адгезивных реставраций.

Рис. 3. Препарирование полостей. Все инфицированные ткани удалены.

Рис. 4. Восстановление объема дентина с применением композита Essentia оттенка Dark Dentin (DD, темный дентин); при моделировании создается вогнутая поверхность реставрации.

Рис. 5. Вид с вестибулярной стороны, демонстрирующий трансмиссию насыщенности цвета между слоями дентина Dark Dentin и эмали Light Enamel.

Рис. 6. Полимеризация готовой реставрации сквозь слой глицеринового геля для устранения ингибированного кислородом поверхностного слоя.

реставрации воздушный барьер GC Gradia Air Barrier, а затем повторно полимеризовать композит в течение 40 секунд под этим слоем барьера (рис. 6). При работе с Essentia, на мой взгляд, полировать поверхность реставраций стало намного проще. В составе эмалевых оттенков этого композита используются ультрамелкие частицы наполнителя, и это становится наиболее очевидно при полировке: достаточно использовать обычную резиновую чашечку для композитов и профилактическую щеточку (рис. 7), чтобы добиться долговременного

42

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Простая полировка в два этапа: сначала резиновой чашечкой, потом профилактической щеточкой.

Рис. 8. Окончательный вид реставраций после удаления раббердама.

Рис. 9. Вид с вестибулярной стороны демонстрирует отличную интеграцию реставрации с соседними зубами.

Рис. 10. Контрольный визит спустя 10 дней: пациент доволен результатом работы как с функциональной, так и с эстетической точки зрения.

Данный подход полностью устраняет проблему выбора нужного оттенка и степени светопроницаемости композита в случае выполнения многослойных реставраций.

блеска реставрации и придать ей естественный вид. Благодаря такой хорошей полируемости этого композита можно гораздо проще и быстрее достичь высокой гладкости поверхности, которая важна для предотвращения скопления зубного налета и развития вторичного кариеса. Хороший уровень интеграции реставрации виден уже после снятия раббердама с рабочего поля (рис. 8, 9). Что самое важное, этот эстетичный и естественный результат был достигнут с применением всего двух композитных масс: одного дентина (DD) и одной эмали (LE); следовательно, вполне возможно выполнить высокоэстетичную реставрацию, не задействуя при этом сложную и требующую немало времени традиционную технику послойного моделирования. Данный факт важен для врача, ведь в таком случае он может сократить длительность послойного моделирования и взамен уделить больше времени другим важным этапам работы, например процедуре нанесения адгезива. Имеет значение и уменьшение общего времени, требуемого для выполнения реставрации, что позволяет врачу оптимизировать экономический аспект работы. Через 10 дней пациент вернулся в клинику на контрольный прием (рис. 10); он был очень доволен как функциональностью новой реставрации (никакого дискомфорта и болевых ощущений), так и ее эстетичностью. Идеальное соответствие реставрации естественным тканям было достигнуто простейшим путем и с использованием всего двух оттенков материала: чего еще я могу желать от композитной системы?

44

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАДИОДИАГНОСТИКА

Асимптоматическое инородное тело в полости носа — ринолит в практике стоматолога. (Редкое наблюдение) А. И. Яременко

В. Н. Матина

О. И. Долгов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

к. м. н., доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

к. м. н., врач-оториноларинголог отделения оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

С. А. Карпищенко

А. А. Зубарева

С. С. Васильков

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

д. м. н., профессор оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

врач-рентгенолог клиники челюстнолицевой хирургии Научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России

августе 2015 г. в клинику ЧЛХ поступил пациент, мужчина 53 лет, с диагнозом: хронический периодонтит 2.4, 2.7, 2.8 зубов в стадии обострения, нагноившаяся киста верхней челюсти слева. Ему были выполнены операция цисториносинусостомии и удаление 2.4, 2.7, 2.8 зубов.

корней. Перед изготовлением этой конструкции (со слов) производилось удаление зубов на верхней челюсти справа и в ранние сроки (через 2—3 дня) снятие оттисков для протезирования. В итоге складывалось впечатление, что инородным телом верхнечелюстного синуса, возможно, является оттискная масса, случайно попавшая в полость пазухи. С целью контроля проведенного операционного лечения и оценки состояния верхнечелюстных пазух было выполнено стандартное рентгенологическое исследование — рентгенография ОНП в двух проекциях (рис. 2). Ясности дополнительное исследование не внесло, но, так как после проведенного лечения в экстренном хирургическом вмешательстве паци-

В

Ход операции и послеоперационное течение заболевания без осложнений. Клинические анализы соответствовали тяжести заболевания, но на ОПТГ (ортопантомограмме, панорамной зонограмме зубочелюстной области) была выявлена округлая тень высокой денситометрической плотности (значительное скопление неизвестного происхождения рентгеноконтрастного вещества?) в проекции правой верхнечелюстной пазухи на неоперированной стороне, не соответствовавшая нозологии и неясной

этиологии (рис. 1). Жалоб со стороны правого носового хода и правой половины лица пациент не предъявляет. Из анамнеза (со слов пациента): правостороннего верхнечелюстного синусита никогда не было, лечение, в том числе оперативное, в этой зоне не проводилось. Но при этом имеется ортопедическая конструкция на зубах верхней челюсти справа — мостовидный протез с опорой на 1.6—1.2—1.1 зубы. В области 1.8, 1.7 и 1.6 зубов выраженные пародонтальные зубодесневые карманы до 4/5 длины

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

ент не нуждался, принято решение о проведении дальнейшего лечения и диагностического обследования в амбулаторных условиях. Рекомендованы проведение дентальной конуснолучевой компьютерной томографии (ДКТ, КЛКТ) и консультация специалиста-оториноларинголога. Через 14 суток пациент вызван на контрольный осмотр, в ходе которого выполнена ДКТ (рис. 3). На полученных изображениях ДКТ в расширенной (почти в 2 раза) правой половине нижнего носового хода под деформированной (уменьшенно-сдавленной) нижней носовой раковиной располагалось неоднородное неправильной овальной формы инородное тело высокой денситометрической плотности размерами до 3.5 х 3,2 х 2,6 см с находящимся в центре его просветлением в форме «глаза» (веретеновидной формы) размерами до 8,6 х 8,2 х 6,7 мм. По своей форме и структуре инородное тело было дифференцировано как ринолит, образовавшийся вследствие длительного нахождения первичного инородного тела, вероятно, косточки черешни, попавшей в нос в раннем детском возрасте. При детальном расспросе выяснено, что пациент при чихании и при глубоком и сильном выдохе через правую половину носа чувствует там небольшое движение и как бы срабатывание клапанного механизма, мешающего дальнейшему выдоху, но данные симптомы его сильно не беспокоили и по этому поводу он за медицинской помощью никогда не обращался. Для решения вопроса об удалении инородного тела из полости носа больной был направлен на консультацию в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. По желанию пациента в плановом порядке в конце октября 2015 г. он был госпитализирован в стационар клиники, где под эндовидеоскопическим контролем была проведена операция. В ходе извлечения инородного тела с помощь крючка и щипцов Блексли

45

Рис. 1. На ОПТГ определяется затенение неправильной овальной формы высокой рентгенплотности.

Рис. 2. На рентгенограммах ОНП (околоносовых пазух носа) определяется инородное тело (образование?) высокой рентгенплотности.

выявилась ломкость поверхностных слоев образования по типу «кос-халвы». Операция протекала без особенностей в течение 30 мин., после извлечения инородного тела нос был затампонирован гемостатическими губками и перевязочным материалом. При извлечении инородного тела на предметный столик оно было покрыто сверху слизью и имело неоднородную структуру, желтосерый оттенок цвета, а при давлении инструментом по своей хрупкости соответствовало пищевому продукту — халве. Послеоперационное течение без особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после госпитализации. Через 1,5 мес. после операции на контрольном осмотре жалоб нет, пациент отметил улучшение носового дыхания, слизистая оболочка полости носа при передней риноскопии розовая, без отеков. Для оценки состояния полости носа и околоносовых пазух в динамике проведено ДКТ (КЛКТ)исследование (рис. 4 а, б). На контрольной ДКТ (КЛКТ) на месте ринолита в бухтообразно расширенном правом носовом ходе определяется свободная воздушная полость, сохраняется деформация

нижней носовой раковины справа. Состояние после риносинусостомии слева, пневматизация левой верхнечелюстной пазухи в пределах нормы.

Обзор литературы «Инородные тела полости носа» Инородное тело полости носа — нередкое состояние и встречается в практике каждого оториноларинголога и очень редко в практике врача-стоматолога. Как правило, это случайно попавшие в полость носа небольших размеров различные бытовые предметы. Попадание инородного тела в нос может произойти естественным путем из окружающей среды через ноздри и из глотки через хоанальные отверстия. Наиболее часто с инородными телами носа приходится сталкиваться лор-специалистам у детей возрастом до 5—7 лет, больных с врожденным слабоумием и лиц старческого возраста со снижением интеллектуальных способностей. Дети, играя, иногда вводят себе и друг другу в нос различные предметы, и даже, испытывая неприятные ощущения, они порой боятся из-за страха наказания признаться в этом своим родителям и другим взрослым,

46

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАДИОДИАГНОСТИКА

трической плотности совпадают с плотностью мягких тканей (от -250 до 500 HU), при рентгенологических исследованиях их контуры можно определить только при контрастировании.

Клиника

Рис. 3а. ДКТ (КЛКТ). Объемный рендеринг, фронтальный вид с инородным телом в полости носа.

Рис. 3б. ДКТ (КЛКТ). Объемный рендеринг, сагиттальный вид с инородным телом в полости носа.

а если инородное тело не сильно их беспокоит, то вскоре и забывают об этом. Поэтому выявить инородное тело у детей сложнее, так как часто нет анамнестических данных. Попавшие таким образом в полость носа инородные тела, как правило, находятся в нижнем носовом ходе. Они составляют около 80 % от общего числа инородных тел носа. Причины и некоторые пути попадания инородных тел в нос: естественным путем (например, при неосторожности или профессиональных особенностях инородные тела из окружающей среды — кусочки камней и почвы, насекомые и т. д.); • через носоглотку и хоанальные отверстия носа (при рвоте, отрыжке, поперхивании и подавлении); насильственным путем (дети часто сами помещают мелкие предметы в нос и др., а также при травмах лица и носа); • ятрогенным путем (вследствие бесконтрольного оставления в носу ватного тампона, части мелкого хирургического инструментария после операций и т. п.). По природе происхождения и своим свойствам инородные тела носа классифицируются на группы:

• неорганические (пуговицы, бусины, камни, куски резины, поролона, пластмассы, кусочки стекла, пластмассовые детали, отломанные части зубных протезов, забытые во время операции, обломки зубоврачебных инструментов и многое другое); • металлические (скрепки, монеты, шурупы, винтики, детали металлического конструктора, значки, булавки, иголки, гвозди, элементы питания (батарейки), осколки огнестрельных снарядов и другое); • органические (куски дерева, бумаги, ваты, бинта, тампоны, обломки спичек, кусочки пищи, овощей и фруктов, семена и части различных растений, косточки плодов (рис. 5), употребляемых в еду фруктов и овощей и т. п.); • живые организмы (могут сами залетать или заползать в нос даже во время сна либо попадать в нос при купании и питье воды и др.: насекомые, личинки, пиявки, глисты, рыбы и т. д.). По Rg-денситометрической плотности: 1. Рентгеноконтрастные — инородные тела высокой денситометрической плотности (более 600 HU), металлы и т. д.

2. Рентгенонеконтрастные — ино­­ родные тела, которые по денситоме-

Обычно попадание инородного объекта в носовую полость сопровождается рефлекторным чиханьем, слизистыми выделениями из носа и слезотечением. Однако эти симптомы быстро проходят, и в дальнейшем инородное тело носа может вовсе не беспокоить пациента. Мелкое инородное тело носа, имеющее гладкую поверхность, может в течение длительного периода не давать никаких клинических проявлений. Известны случаи, когда инородные тела носа и даже предметы с острыми углами достаточно долго не вызывали жалоб пациента. Со временем в результате раздражения и хронического травмирования слизистой носа инородным предметом может возникнуть воспалительная реакция, приводящая к появлению клинических симптомов в виде боли в носу, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из (иногда одной половины) носа. Возникающая в результате воспаления отечность слизистой носа обусловливает затруднение носового дыхания. Некоторые инородные тела носа при нахождении в нем продолжительное время претерпевают определенные изменения (разлагаются) и вызывают присоединение гнилостногнойно-воспалительных изменений. Возникает гнилостный резкий запах из той половины носа, где находится инородное тело. При длительно существующем инородном теле носа возможно развитие грануляционной ткани, рост которой стимулируется постоянным травматическим воздействием на слизистую. Возникшие грануляции могут скрывать инородное тело, затрудняя его визуализацию при риноскопии, а появление крово-

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

точивости приводит к необходимости дифференцировать такие инородные тела с новообразованиями. Значительное разрушающее воздействие на слизистую носа и окружающие ткани описано в литературе, когда инородным телом является элемент питания (маленькая батарейка) за счет выделения щелочи и возникновения химического некроза. Инертное по своим свойствам твердое инородное тело носа иногда сохраняет свой изначальный вид и может стать ядром «носового камня» — ринолита, образующегося при отложении вокруг него солей карбоната кальция и фосфатов, содержащихся в секрете слизистой носа. В отдельных случаях инородное тело носа имеет ятрогенную природу и представляет собой оставленный в носу ватный тампон или отломавшуюся часть хирургического инструмента, использовавшиеся в ходе стоматологических или оториноларингологических манипуляций или операций. Симптомы при наличии инородного тела в носовой полости: дискомфорт, чувство инородного тела (раздражения, распирания, щекотания, зуда и т. д.), чихание; • боль в носовой полости или боль, иррадиирующая в область верхней челюсти, лба, носоглотку (при инородных телах с острыми углами и с неровными бугристыми поверхностями); • слизистые и слизисто-гнойные выделения из носовой полости; • кровотечение (при повреждении слизистой оболочки носа); • заложенность носа и затруднение дыхания с одной стороны; ощущение миграции (перемещения) инородного тела при кашле, чихании, глубоком вдохе или выдохе через нос; • головная боль и головокружение; • у детей бывает повышенна я нервозность, раздражение, чувство тревоги; • появляется гнусавый тембр при произношении некоторых звуков и слов;

47

Рис. 3в. ДКТ (КЛКТ). Реконструкция в трех плоскостях и дополнительный реформат, выполненные через инородное тело.

Рис. 4а. ДКТ (КЛКТ). Многоплоскостное построение через центральную точку правой половины нижнего носового хода.

• слезотечение и нагноение слезного мешка. Во многом проявления наличия инородного тела в полости носа зависят от состава, структуры и формы, а также размеров инородного тела, длительности его пребывания в носу, степени травматизации слизистой оболочки носа. Осложнения могут возникнуть как из-за самого инородного тела и инфекционного агента, так и от самой процедуры извлечения. При длительном нахождении инородного тела в носу возможны изъязвление и некроз слизистой, развитие полипозных разрастаний, некроз и остеомиелит носовой раковины, перегородки и костных стенок носа с их перфорацией инородным телом, нагноение слезного мешка и нарушения со стороны слезопроводящих путей. Присоединение вторичной инфекции обусловливает развитие гнойного риносинусита, а в тяжелых случаях может возникнуть кровотечение, заглоточный абсцесс и легочные осложнения. Из возможных осложнений при манипуляциях удаления инородного тела выделяют: • проталкивание инородного тела в верхние дыхательные пути с попа-

данием его в гортань и развитием ларингоспазма и асфиксии; • проталкивание в более глубокие отделы носовой полости и попадание инородного тела при глотке в верхние отделы ЖКТ; • травматизация слизистой оболочки и сосудистых сплетений носовой полости с развивающимся носовым кровотечением.

Диагностика Перед специалистами перед удалением инородных тел встают задачи по установлению точного места расположения инородного тела, оценке природы его происхождения, размеров, установлению характера и пути попадания внутрь, соотношения с прилежащими тканями и их состояния. Все эти данные нужны для того, чтобы спрогнозировать возможные пути решения проблемы по удалению инородного тела и избежать осложнения при его извлечении. Наиболее точными из современных методов диагностики инородных тел носа, отвечающими на все перечисленные вопросы, являются фиброэндовидеоскопия и ДКТ (КЛКТ).

Лечение Практически всегда попадание инородного тела в нос у человека

48

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4б. ДКТ (КЛКТ). Фронтальные сечения носа и околоносовых пазух на уровне средней трети в/челюсти.

проявляется неприятными ощущениями и могут самопроизвольно удаляться пациентами при сильном выдохе воздуха, сморкании или чихании. Щадящим способом является аспирация инородного тела через преддверие носа с помощью специальных наконечников и отсосов. Современные методики удаления инородного тела предполагают эндоскопический контроль при его эвакуации. Возможно извлечение инородного тела с помощью крючков, щипцов или зажимов. Крючок заводят сверху за инородное тело под контролем зрения и выводят по дну полости носа скользящими движениями. При значительных размерах инородного тела перед удалением возможно его раскалывание на более мелкие части.

Обсуждение Инородные тела носа, как правило, в той или иной степени вызывают раздражающее действие на слизистую носа и воспалительные изменения в период от 1—2 суток до 2—3 недель в зависимости от их величины, формы, поверхности и инертности. Для более длительного нахождения в полости носа инородного тела необходимы дополнительные благоприятные для этого условия. Так, если в данном случае предположить, что инородное тело попало в полость носа в младшем детском возрасте (3—5 лет), то длительность его пребывания там составляет около 48 лет. Вероятно, возникновению острого

Рис. 5. ДКТ, многоплоскостная реконструкция косточки сливы, обернутой в смоченную водой бумажную салфетку.

воспаления, которое бы способствовало обращению за медицинской помощью и удалению инородного тела, способствовало, в свою очередь, проживание пациента в детстве в южных регионах России у моря. Как известно, промывание носа морской водой приводит к очищению слизистой носа и снижению воспалительных проявлений, что, возможно, самопроизвольно происходило при купании на море. Попадание инородного тела в детском возрасте не могло не отразиться на изменениях морфологического характера. По данным риноскопии и ДКТ у пациента выявлены расширение правой половины носа почти в 2 раза по сравнению с левой и деформация (укорочение) нижней носовой раковины в месте прилегания к ринолиту. В совокупности эти изменения компенсировали наличие инородного тела, что привело к сохранению функции дыхания почти в полном объеме. Длительность пребывания инородного тела (косточки черешни) в полости носа более 5 лет вызвала изменение поверхности и его величины за счет отложения солей карбоната кальция и фосфатов, что создало характерную картину на изображениях ДКТ (КЛКТ) в виде гиперденсной оболочки толщиной до 1,5 см. За счет высокой денситометрической плотности наслоений и происходит случайное выявление сформированных подобным образом ринолитов. Важно отметить, что для точной диагностики важны не только

детальная визуализация инородного тела и окружающих структур, но и знание рентгенологической семиотики инородных тел. Таким образом, только после анализа данных ДКТ (КЛКТ) стали понятны причина и патогенез образования выявленного ринолита, точное его местоположение и состояние окружающих тканей, а удаление его под эндовидеоконтролем способствовало минимальной травматизации окружающих тканей и исключению возникновения возможных осложнений.

Выводы ДКТ (КЛКТ) является ведущим рентгенологическим методом диагностики в выявлении инородных тел полости носа. При выявлении инородных тел (ринолита) ДКТ может стать основным источником точной информации о характере инородного тела, его происхождении и структуре, соотношении его с окружающими тканями и изменениях в них. Основными высокоинформативными компонентами диагностики инородных тел полости носа на современном этапе являются: 1. Выяснение клинических данных и изучение анамнеза.

2. Видеоэндоскопическое исследование.

3. ДКТ (КЛКТ)-обследование. Список литературы находится в редакции.

СОЗДАВАЙТЕ БУДУЩЕЕ СЕГОДНЯ!

NEWTOM GIANO – УЛЬТРАСОВРЕМЕННЫЙ МОДУЛЬНЫЙ АППАРАТ, КОТОРЫЙ ПОЗВОЛИТ ВОПЛОТИТЬ МЕЧТУ УЖЕ СЕГОДНЯ. БЛАГОДАРЯ СВОЕМУ ДИЗАЙНУ NEWTOM GIANO МОЖЕТ ЗАМЕНИТЬ ТРИ АППАРАТА! ПАНОРАМНЫЙ АППАРАТ, ЦЕФАЛОМЕТРИЧЕСКАЯ ПРИСТАВКА И КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ИНТЕГРИРУЮТСЯ В ОДНУ ПЛАТФОРМУ. ВОЗМОЖНОСТЬ ДООСНАЩЕНИЯ ЛЮБЫМ ИЗ МОДУЛЕЙ ДЕЛАЕТ ЭТОТ АППАРАТ ПРИТЯГАТЕЛЬНЫМ И НЕВЕРОЯТНО УДОБНЫМ.

Модуль для выполнения цефалометрических исследований идеально подходит для планирования ортодонтического лечения и лор-специалистов. Вы можете использовать универсальный детектор, подходящий как для панорамных, так и для ТРГ-исследований.

Модуль для выполнения панорамных исследований Широкий диапазон FOV делает исследование конусно-лучевым методом наиболее безопасным для пациента. В зависимости от клинической необходимости специалист может выбрать один из наиболее удобных размеров и областей сканирования.

позволяет проводить более 12 типов панорамных и 14 видов сканирований ВНЧС для оказания широкого спектра услуг. Одно вращательное и два поступательных движения обеспечивают идеальное повторение морфологии фокальной области, гарантируя наилучшее качество получаемых изображений.

ECO scan, детский режим съемки, ручной режим позволяет снизить лучевую нагрузку, тем самым сделав исследование максимально безопасным для пациента и персонала. Эргономичное основание для фиксации пациента обеспечивает комфорт клиента при проведении процедуры сканирования. Программа обработки изображений NNT – широкий диапазон возможностей от измерения расстояний до установки имплантов и построения 3D-моделей.

Круглосуточная техническая поддержка Гарантийное и постгарантийное обслуживание

Сделайте сегодня шаг навстречу будущему!

Технические характеристики Излучатель

Детектор

Время экспозиции:

3D

2D

FOV

детектор 11 х 8

детектор 11 х 5

11 х 13 (extra)

11 х 8 (extra)

11 х 8

11 х 5

60–90 кВ, 1–1-мА (импульсный), 0.5 мм фокальное пятно

60–90 кВ, 1–1-мА, 0.5 мм фокальное пятно

Плоскопанельный на основе аморфного кремния

CCD, разрешение изображения: более 5 пар.лин/мм

11 х 5

8х5

8х8

5х5

От 3.6 до 9.0 сек.

Панорамное исследование: 7.5—13 сек.; Цефалометрическое исследование: 3.4 сек.

8х5

+7 (800) 775-04-87

(звонок бесплатный) amicort.ru, newtom.ru

*Рассрочка предоставляется ООО «Амикорт»

115432, Россия, Москва, 2-й Кожуховский проезд, д. 29, корп. 2, стр. 16, БЦ «Кожуховский» 107207, Москва, ул. Уральская, дом № 6/1-230, ОГРНЮЛ 5087746436465

50

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОДОНТИЯ

Междисциплинарная диагностика в практике врача-ортодонта на клиническом примере О. Р. Газизуллина

З. И. Ярулина

к. м. н., врач-ортодонт (Казань)

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии Казанского ГМУ, врач-рентгенолог ООО «Орбиталь» (Казань)

Н

е прерывное обновление знаний, умений и навыков становится необходимым в информационную эпоху, которая определяет новую парадигму образования — не на всю жизнь, а через всю жизнь. Развитие профессиональных и личностных качеств невозможно без желания самого человека и создания для него оптимальных условий для такого движения.

На многочисленных симпозиумах, съездах, конференциях, семинарах врачи имеют возможности повышения своей квалификации, обмена опытом, приобретения знаний в смежных направлениях. Все это позволяет привнести в практическую деятельность системный подход, комплексное и индивидуальное планирование лечебно-диагностических процедур, навыки работы в команде специалистов. Одним из актуальных на сегодняшний день остается вопрос междисциплинарного сотрудничества как в медицине в целом, так и стоматологии в частности. Такой подход особенно важен для диагностики и лечения врожденных аномалий и пороков развития челюстно-лицевой области, которые занимают особое место по своей сложности и множеству нерешенных медицинских и социальных задач. Это частые (3-е место среди всех врожденных пороков) и нередко тяжелые заболевания, проявляющиеся грубыми изменениями анатомии черепа и челюстно-лицевой области ребенка, влекущие за собой нарушение функции не только зубочелюстного аппарата, но и органов дыхания,

кровообращения, ЦНС, а также эстетики лица. В основе медицинской помощи таким пациентам должен быть комплекс клинико-диагностических мероприятий с участием врачей различных специальностей [1—3]. В качестве примера предоставляем вашему вниманию частный случай мультидисциплинарных исследований. Пациент Ф., 14 лет, обратился в стоматологическую клинику (Казань) с жалобами на косметическую неудовлетворенность и трудности в пережевывании пищи. В анамнезе у подростка были травмы в раннем детском возрасте: в 5 месяцев — травма головы (к врачу не обращались), в 5 лет — травма передних молочных зубов с последующим их удалением, в 6 лет — травма головы с сотрясением мозга, повреждение носа, в 2007 и 2011 годах — переломы костей стопы, в 2012 году — перелом кисти. Со слов мамы, в раннем детстве отмечалась гипермобильность суставов. При клиническом осмотре выявлено следующее: • Привычный наклон головы вправо (уровень бровей, зрачков, крыльев

носа, уголков губ, гониальных углов справа ниже, чем слева).

• Асимметрия лица — смещение подбородка вправо, кончика носа — влево, смещение средней линии нижнего зубного ряда вправо.

• Парафункция — закусывание верхней губы.

• Нарушение жевания, глотания, речи (гнусавость).

• Аномалии прикуса.

• Деформации неба и зубных рядов (к челюстно-лицевому хирургу не обращались). Точечная окклюзия — контакты только на верхних центральных резцах, разобщение зубных рядов слева на 8 мм, справа на 9,2 мм (рис. 1—3). Выставлен предварительный диагноз: врожденный порок развития костей черепа. Подозрение на скрытую врожденную расщелину твердого неба. Мезиальный, перекрестный, боковой открытый прикус, деформации зубных рядов, аномалии положения отдельных зубов. Функциональные нарушения. Пациенту было назначено комплексное лучевое обследование: боковая ТРГ, конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области в связи с подозрением на скрытую расщелину твердого неба (рис. 4). При анализе врачом-ортодонтом боковой ТРГ выявлены патологический участок в теменной области (не прослеживаются компактные пластинки), выпрямление шейного лордоза, отсутствие верхнечелюстных

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

51

Рис. 1. Окклюзионное фото, вид справа.

Рис. 2. Окклюзионное фото, вид спереди.

Рис. 3. Окклюзионное фото, вид слева.

Рис. 4. Деформации тканей неба.

Рис. 5а. Боковая ТРГ.

Рис. 5б. Патологические участки на ТРГ.

Рис. 6. КЛКТ. Панорамная реконструкция верхней челюсти, толщина слоя 5 мм.

Рис. 7. КЛКТ. Панорамная реконструкция нижней челюсти, толщина слоя 10 мм.

52

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОДОНТИЯ

Рис. 8а. КЛКТ. Зубные ряды в VRрежиме: зубы верхней и нижней челюстей;

Рис. 8б. КЛКТ. Зубные ряды в VRрежиме: зубы верхней челюсти со стороны неба.

пазух, недоразвитие альвеолярных отростков челюстей (рис. 5). На томограммах и реконструктивных снимках конусно-лучевой КТ установлено следующее: Верхняя челюсть уменьшена в размерах, резко асимметрично сужена. Максимальная ширина твердого неба (между небными стенками альвеол моляров) — 19,7 мм. Альвеолярный отросток утолщен. Отсутствуют верхнечелюстные синусы. Вследствие

недоразвития верхней челюсти 1.2, 2.5 зубы корпусно смещены небно и локализуются позади 1.1 зуба и кнутри от 2.6 зуба. Моляры и премоляры расположены веерообразно с щечными наклонами. Нижняя челюсть хорошо развита, однако ее альвеолярная часть укорочена, несколько сужена. В связи с этим выявляются аномалии положения зубов клыково-премолярных сегментов нижней челюсти из-за скученно-

Рис. 9а. КЛКТ. Последовательные аксиальные срезы верхней челюсти.

сти: вестибулярное смещение 4.3, язычное положение 4.2, язычные наклоны 4.5, 3.5 (углы наклона по отношению к соседним зубам — 21º). 3.7, 4.7 зубы наклонены мезиально и язычно. Ветви челюсти удлинены, отклонены дистально, вследствие чего резко увеличены гониальные углы — до 154º. Мыщелки округлые, средней ширины, находятся на одной прямой с шейками нижней челюсти. Венечные отростки хорошо выражены, также отклонены дистально. За счет увеличения гониального угла нижняя челюсть находится в положении прогении, отмечается резцовая дизокклюзия — прямое смыкание 1.1 и 4.1, обратное смыкание 2.1, 4.1, отсутствие смыкания всех остальных зубов. Структура губчатого вещества костной ткани всех видимых отделов костей лицевого скелета, основания черепа, атланта и аксиса значительно уплотнена. Костно-мозговые пространства сужены, местами не прослеживаются. Аплазия верхнечелюстных синусов, гипоплазия клиновидной пазухи. Носовая перегородка искривлена влево. Выявляется костный шип влево 4,5 мм в поперечнике, оттесняющий левую нижнюю носовую раковину.

Рис. 9б. КЛКТ. Последовательные аксиальные срезы верхнего отдела верхней челюсти и основания черепа.

54

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОДОНТИЯ

Рис. 10а. КЛКТ. Угол нижней челюсти справа в MIP- и VR-режимах.

Рис. 10б. КЛКТ. Угол нижней челюсти слева в MIP- и VR-режимах.

Заключение

скелета, основания черепа, позвонков С1, С2. Аплазия верхнечелюстных синусов, гипоплазия основной пазухи. Искривление носовой перегородки, костный шип влево (рис. 6—10). Таким образом, метод конуснолучевой компьютерной томографии позволил исключить наличие скрытой расщелины твердого неба, провести точную диагностику и подробно описать детали всех имеющихся патологических изменений челюстно-лицевой области у пациента. Далее, в связи с выявленными проб­ лемами, пациент направлен на консультации: 1) генетика; 2) нейрохирурга

Аномалии развития челюстей: мик­­­ рогнатия и сужение верхней челюсти, аплазия верхнечелюстных синусов, широкий гониальный угол нижней челюсти, прогнатия. Резцовая дизокклюзия, открытый прикус. Аномалии положения зубов: скученность, небное корпусное смещение 1.2, 2.5, веерообразное положение премоляров и моляров верхней челюсти, вестибулярный наклон 4.3, язычные наклоны 3.5, 4.5, язычное корпусное смещение 4.2, мезиально-язычные наклоны 3.7, 4.7 зубов. Диффузный остеосклероз видимых отделов всех костей лицевого

(показания — патологические изменения на боковой ТРГ, травма головы в детстве и отсутствие обращения к специалисту); 3) остеопата (изменены изгибы позвоночника, частые травмы в детстве, сложная патология зубочелюстной системы, функциональные нарушения). Генетиком был подтвержден диагноз «врожденный порок развития костей черепа». По рекомендации нейрохирурга пациенту провели мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга, на которой обнаружены расхождение костей черепа, незаращение сагиттального шва (максимальное расширение 15 мм), незаращение ламбдовидных швов (справа до 20 мм, слева до 16,4 мм), локальное расширение шва чешуи височной кости справа (до 2 мм), искривление носовой перегородки слева. Очагов патологической плотности в веществе головного мозга не получено. При УЗИ внутренних органов (почек, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки) и щитовидной железы патологии не обнаружено. Нейрохирургом рекомендовано наблюдение за состоянием пациента в динамике. Остеопатом выявлены дисфункции височной кости справа и сошника, назначен курс лечения. Исходя из вышесказанного, выход за рамки узкой специальности, сотрудничество с врачами других профессий позволяют привнести в практическую деятельность врача-ортодонта системный подход, комплексное и индивидуальное планирование лечебно-диагностических процедур, навыки работы в команде специалистов.

Литература 1. Детская терапевтическая стоматология: национальное руководство / Под ред. В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2010 — 890 с.

2. Нетцель Ф. Практическое руководство по ортодонтической диагностике / Ф. Нетцель, К. Шульц. — Львов: Галдент, 2006 — 176 с.

3. Ракоши Т. Зубоальвеолярное и челюстно-лицевое ортодонтическое лечение / Т. Ракоши, Т. М. Грабер. — Львов: Галдент, 2012. — 398 с.

56

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Клиника после обучения персонала психологии взаимодействия с клиентами Часть 1-я

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии»

Увы, желаемые перемены быстро угасают или упрощаются настолько, что инновации не имеют четкого практического значения и конкурентных преимуществ.

П

овторение — мать учения. Аксиома, рожденная стоматологической практикой: спустя полгода можно повторять программу обучения, потому что почти все забывается и многое не исполняется. Сразу после занятий эффект очевиден: слушатели живо обсуждали новые знания, осознали недостатки в работе, приняли к сведению рекомендации, на руках остались инструкции и алгоритмы поведения с коллегами и клиентами.

Вчитывайся, постепенно усваивай, используй на практике! Увы, желаемые перемены быстро угасают или упрощаются настолько, что инновации не имеют четкого практического значения и конкурентных преимуществ. Выходит, время и деньги на обучение персонала истрачены напрасно. Приведем несколько примеров. На семинаре-тренинге «Убеждающее воздействие администратора на пациента в телефонном общении и в холле» рассматриваются такие вопросы: роль убеждения в работе администратора, в чем и как оно осуществляется в повседневной практике, кого следует убеждать — получателя стоматологической помощи или получателя услуг. Первый день обучения: Десять шагов общения по телефону с желающими записаться на консультацию.

1. Вступление в контакт: реакция на телефонный звонок, деловое приветствие, демонстрация благорасположенности и вхождение в это состояние, чего не должно быть в эфире при установлении контактов, за что администратор извиняется и говорит спасибо.

2. Активное восприятие обращения пациента: обратная связь «здесь и сейчас», фиксация обращения, раскрытие терминов и понятий, особый интерес пациента.

3. Присоединение: нейтральные формы, сочувствие, соучастие.

4. Анализ обращения пациента: работа с информационным запросом, поводом обращения, пожеланием, психологической потребностью, сомнением, сопротивлением.

5. Переход в режим управляемого диалога: психологическая основа диалога, поддержание диалога.

6. Информирование в контексте потребности пациента: не говорить лишнего, не действовать за врача, «упакованная» информация, использование таблиц для перехода от заявленной проблемы к вероятной реальной, корпоративная осведомленность в сфере оказания платных медицинских услуг, избегание впечатления обмана.

7. Информирование о цене и стоимости услуг: цена и стоимость, логика врача при определении стоимости, ожидания клиента.

8. Информирование о гарантиях: гарантии безусловные и по обстоятельствам, логика врача при определении гарантий, конкурентные преимущества гарантий.

9. Предложение экстренной стоматологической помощи: обстоятельства, заявленные и не заявленные пациентом, условия приема своего и первичного пациента.

ФЕВРАЛЬ, 2016, 2 (146)

10. Информирование о консультации: содержание, соответствующее ожиданиям пациента, когда приходить и что иметь при себе, предложение времени. Информация о консультации — важнейший аспект работы администратора, результатом которой должно стать решение пациента не только пройти обследование, но и остаться в клинике на лечение. Для этого администратор должен проявить свой профессионализм: внимательно вникнуть в суть обращения пациента, рассказать об имеющихся в клинике вариантах устранения проблем пациента, сообщить об условиях предоставления услуг. Если излагается информация полная, понятная, четкая, честная, отражающая интересы потребителя услуг, она производит убеждающее воздействие на пациента: он хочет иметь дело с клиникой, где работают профессиональные администраторы. Здесь неэффективен администратор, работающий в режиме «регистратора», который называет только время визита и фамилию врача. Надо уйти от привычной упрощенной схемы общения и действовать в режиме «информатора», способного сообщить необходимые и достаточные сведения, чтобы клиент смог осознанно принять решение лечиться именно в этой клинике. Еще лучше, если администратор обучен работать в режиме «бизнес-единицы», в соответствии с которым он набирает себе очки доверия за счет демонстрации своего профессионализма, подчеркнутого личного внимания, заботы и уважения клиента. В соответствии с запросом позвонившего он называет имеющиеся в клинике варианты лечения, указывает логику, которой будет руководствоваться врач в определении стоимости и гарантий в данном случае. Иначе говоря, «бизнес-единица» работает по «принципу контраста», т. е. лучше администраторов-регистраторов коммерческих клиник. Вносит свой вклад в продажу услуг, профессиональных достижений докторов и созидает конкурентные преимущества для своей клиники. И в этом ему помогает технология убеждающего воздействия на получателей услуг в общении по телефону и в холле (содержание второго дня обучения). Пошаговый алгоритм общения по телефону с потенциальным получателем услуг изложен на семинаре, закреплен в деловых играх, встречен с пониманием и одобрением. Что же осуществляют в своей повседневной работе администраторы спустя некоторое время после семинара-тренинга? Владелица системы клиник в Новосибирске обращается с просьбой: «Приезжайте к нам и помогите. Стоило мне по семейным делам отвлечься и снизить контроль за работой коллектива, как начались сбои». Суть претензий: администраторы вернулись к неэффективному режиму работы — режиму «регистратора». Общаются по телефону отстраненно, действуют на автомате, на вопросы желающих записаться в клинику дают уклончивые или неправильные ответы, действуют по принципу «вопрос-ответ», вместо того чтобы упреждать интересы позвонившего. Под видом пациентов мы сделали контрольные звонки в клинику, и наши худшие ожидания подтвердились: администраторы нехотя общались, из них приходилось вытягивать нужную информацию, звучали отрывочные или некорректные сведения о возможностях клиники. Впечатление, будто девушки даже не прикасались к инструкциям и алгоритмам взаимодействия с клиентами по телефону. Второй день семинара-тренинга: Убеждающее воздействие администратора на клиента в холле. Рассматриваются коммерческие и психологические задачи администратора, который должен вносить свой вклад в экономические достижения клиники, т. е. работать в режиме «бизнес-единицы». Основное содержание семинара-тренинга: 1. Администратор преобразует статус потребителя услуг: «разовый», «постоянный», «доверяющий», «лояльный».

2. Уровни отношений с клиентами: «контакты», «эмоциональный отклик», «личностные отношения».

3. Документно-информационное сопровождение пациентов в холле по контрасту с конкурентами: работа с договором, анкетой о здоровье, информированным добровольным согласием.

57

Недостатки в работе администраторов в холле свидетельствуют о казенной атмосфере, как в большинстве стоматологических клиник, об отсутствии перемен.

58

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Под видом пациентов мы сделали звонки в клинику, и наши ожидания подтвердились: администраторы нехотя общались, из них приходилось вытягивать информацию.

4. Администратор, которого хочет видеть перед собой клиент: радушие, доброжелательность, сенсорная доверчивость, эмоциональная конгруэнтность, умение извиняться и говорить спасибо.

5. Клиентоориентированное общение: маркеры внимания, заботы, уважения.

6. Алгоритмы обслуживания взыскательных клиентов от «входа» до «выхода»: императивы «нельзя», встреча в холле, опоздание пациента, задержка приема, предложение напитков, отслеживание состояний, реклама инноваций в клинике, направление на дополнительные обследования, оплата услуг, сопровождение к выходу.

7. Упреждение и разрешение конфликтов с клиентами: присоединение, рациональная нейтрализация. Главная задача второго дня обучения администраторов состоит в том, чтобы преодолеть сложившийся стереотип их пассивного поведения в холле. Этот стереотип имеет существенные недостатки, резко снижающие впечатление клиентов о современном уровне частной клиники: • формальное, а во многих клиниках почти безразличное отношение к пришедшим на консультацию или плановый прием; • неумение обеспечивать юридическую и профессиональную защиту стоматологам при ознакомлении пациентов с договором, анкетой о здоровье, информированным согласием; • незнание, как осуществлять внутреннюю рекламу достижений клиники; • нежелание предлагать клиентам напитки и журналы; • неумение использовать маркеры для передачи внимания, заботы и уважения; • неумение упреждать и разрешать конфликты с клиентами; • неумение набирать «очки доверия» к себе. Недостатки в работе администраторов в холле свидетельствуют о казенной атмосфере, господствующей в большинстве стоматологических клиник, об отсутствии перемен в сфере обслуживания клиентов. На семинаре-тренинге подробно рассматриваются алгоритмы, которые необходимо привнести в работу администраторов, и недостатки, которые надо преодолеть при исполнении должностных обязанностей и стандартов сервиса (эти документы, регулирующие поведение персонала, обычно дополнительно приобретают владельцы клиник). Что же внедряется в практику взаимодействия администраторов с клиентами в холле спустя некоторое время после обучения? Как правило, сотрудницы встают со стула, чтобы приветствовать вошедшего клиента, и, находясь за стойкой, продолжают «дирижировать парадом»: пачкой предлагают клиентам документы для ознакомления и заполнения, не предлагают напитки, не проводят внутреннюю рекламу инноваций, невнимательны к состоянию пациентов до и после лечения, не используют маркеры внимания, заботы и уважения. Каковы причины отступления от должностных обязанностей и стандартов взаимодействия с потребителями услуг? Не работают материальные стимулы или зарплата не соответствует требованиям? Такое наблюдается чаще всего. Но бывает и так, что после обучения всем обещано повышение оплаты за смену при условии соответствия заданным критериям, но перемены тем не менее отсутствуют. Девушек в телефонном общении подводит память? Умей использовать «шпаргалки» — на занятиях были даны советы на этот счет. Сотрудники эмоционально выгорели? Это типичная ситуация в клиниках, где плохо организована работа команды. А может, кто-то решил сменить работу? Это у администратора важный мотив не менять стиль своей работы, если стало понятно, что за такие же деньги в другой клинике можно не напрягаться. По нашему мнению, есть три, по крайней мере, главных причины неудовлетворительной работы администраторов после обучения. Причина первая — плохой отбор кадров. Его проводят неподготовленные менеджеры и владельцы клиник, руководствуясь субъективными критериями и на основе поверх-

60

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

На семинаре-тренинге подробно рассматриваются алгоритмы, которые необходимо привнести в работу администраторов, и недостатки, которые надо преодолеть.

ностных впечатлений: хорошенькая девушка, мило улыбается, язык подвешен — можно принять, а там посмотрим. При этом не выявляются профессионально необходимые качества: интеллектуальные и коммуникативные способности, стрессоустойчивость, честность, желание работать в сфере услуг и такие черты характера, как ответственность, исполнительность, целеустремленность. Если сотрудник не обладает хотя бы средним уровнем профессионально показательных качеств, то обучение не даст нужных результатов. Причина вторая — администраторы, как правило, переоценивают свои способности. Типичные самооценки: «я это знаю», «я так и делаю», «я так и говорю по телефону». Самомнение некоторых сотрудников бьет через край, уровень рефлексии, самокритичности занижен. Это касается и администраторов, и докторов, феномен «звездности» — отчетливая черта персонала стоматологических клиник. Главный врач учреждения, где проходит дополнительное обучение персонала, рассказывает: «Нахожусь возле стойки администратора и слышу, что и как Юля сообщает позвонившему пациенту. Когда она повесила трубку, говорю, что информация давалась некорректная, так нельзя общаться. В ответ она с возмущением заявляет, что все сказала, как требуется». На занятиях прослушали запись того же разговора с потенциальным получателем услуг, доказательства плохого информирования были налицо, как и амбиций администратора. Завышенные самооценки уровня профессионализма — серьезное препятствие на пути профессионального роста. Причина третья — отсутствие регулярного контроля качества работы администраторов и периодической переаттестации с целью установления оплаты труда за смену. Естественно, искомый результат достижим при обучении, которое проводит опытный преподаватель, введении критериев оценки работы персонала и при наличии документов, регулирующих отношения с потребителями услуг. Только комплексный подход к проблеме повышения эффективности работы администраторов может дать желаемые результаты. Вот почему нами составлен пакет для развивающейся клиники, в котором для администраторов прописаны: • должностные обязанности; • стандарты взаимоотношений с пациентами; • сервисная карта клиента; • инструкция по информированию об услугах; • алгоритмы поведения в типичных ситуациях; • критерии оценки их работы по телефону и в холле; • положение о переаттестации, проводимой с целью установления заработной платы за смену. А каковы отсроченные результаты обучения стоматологов? Продолжение статьи читайте в следующем выпуске.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. — 1008 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда, 2016. — 540 с.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 512 с.

4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 2013. — 200 с.

5.

Бойко В. В., Садовский В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VIII. Бизнесмышление руководителя и развивающаяся клиника, 2015. — 408 с.

DENTAL LIFE КНИЖНАЯ ПОЛКА

На пути к вершине: книжные новинки для стоматологов

Клиническая стоматология. Учебник

Заболевания губ

Стоматология детского возраста. Учебник в 3 частях. Часть 1-я. Терапия

Авторы: С. Д. Арутюнов, Л. М. Мишнев, В. М. Трезубов

Авторы: Н. И. Крихели. Н. Д. Брусенина, Е. А. Рыбалкина

Авторы: В. М. Елизарова и др.

Практическая медицина, 2015 Страниц: 788 Твердый переплет ISBN: 978-5-98811-336-2

Практическая медицина, 2016 Страниц: 112 Твердый переплет ISBN: 978-5-98811-371-3

ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 480 Твердый переплет ISBN: 978-5-97-4-3552-6

Цена: 2495 руб.

Цена: 720 руб.

Цена: 1560 руб.

Книга содержит разделы, ха­­­ рактерные для специальности. Включены прикладной анатомофизиологический и диагностические разделы. Большое внимание уделяется оборудованию и оснащению клиник и параклинических служб, характеристике материалов и инструментов, организации стоматологической клиники, а также профилактике и гигиене. Основная часть книги посвящена клинической картине заболеваний и патологических состояний, их диагностике и лечению.

В книге обобщен накопленный авторами опыт диагностики и лечения заболеваний слизистой оболочки, красной каймы губ, а также особенности лечения и профилактики посткоррекционных хейлитов. Изложены современные взгляды на этиологию, патогенез, клиническую картину и диагностику различных заболеваний слизистой оболочки. Описаны новые методы и схемы лечения. Работа подтверждена функциональными, экспериментальными и клиническими исследованиями.

В представленном учебнике подробно рассмотрены вопросы диагностики, лечения заболеваний зубочелюстной системы у детей. А также изложены современные методы профилактики стоматологических заболеваний, диспансеризации детского населения, диагностики и лечения кариеса, некариозных поражений твердых тканей, травм зубов, болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей, особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта у детей.

На правах рекламы. 18+

62

DENTAL LIFE КНИЖНАЯ ПОЛКА

Не имеет значения, на какой ступени находится специалист: в самом начале пути или на финише своей профессиональной деятельности, — новые знания и открытия ведут к развитию. Отвлечься от каждодневной рутины, нестабильной экономической ситуации помогут книжные новинки для тех, кто знает толк в учении.

Стоматология детского возраста. Учебник в 3 частях. Часть 2-я. Хирургия

Стоматология детского возраста. Учебник в 3 частях. Часть 3-я. Ортодонтия

Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз. Атлас

Авторы: О. З. Топольницкий и др.

Авторы: Л. С. Персин и др.

Авторы: В. В. Афанасьев, М. Р. Абдусаламов

ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 320 Твердый переплет ISBN: 978-5-9704-3553-3

ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 240 Твердый переплет ISBN: 978-5-9704-3554-0

ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 240 Твердый переплет ISBN: 978-5-9704-3692-9

Цена: 1430 руб.

Цена: 1300 руб.

Цена: 1560 руб.

В книге рассмотрены актуаль­ ные вопросы хирургического ле­­­ чения у детей: удаление зубов, лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, повреждений зубов, челюстных костей и мягких тканей лица, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез, врожденных пороков развития лица, челюстей и зубов, опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей и костей лица, кист челюстей, диспансеризация дет­­ ского населения.

В учебнике освещены такие разделы ортодонтии, как организация ортодонтической помощи детям, возрастные особенности развития зубочелюстной системы, виды и классификации, этиология, методы диагностики и лечения зубочелюстных аномалий, виды перемещения зубов при ортодонтическом лечении, диагностика и лечение при аномалиях количества, размера, формы, структуры и положения зубов, нарушении прорезывания зубов, при аномалиях челюстных костей.

В атласе изложены вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения различных заболеваний, повреждений и врожденных пороков развития слюнных желёз. Большое внимание уделено методам диагностики. Все главы иллюстрированы, что позволяет эффективно использовать полученные знания в практической деятельности. Учебное пособие предназначено врачам-стоматологам, стоматологам-хирургам и челюстно-лицевым хирургам.

На правах рекламы. 18+

64

ШПРИЦ.ОНЛАЙН — специализированный и наиболее удобный интернет-магазин для заказов инъектора АЭРС по всей территории РФ. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — сайт, который снимет все ваши вопросы и сомнения по поводу анестезии с использованием инъектора АЭРС. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — отгрузка ваших заказов в день их поступления.

Если у вас еще есть вопросы, бесплатный телефон по России:

8-800-250-99-74

ШПРИЦ.ОНЛАЙН — бесплатный доступ к обширной, постоянно обновляющейся информации по поводу управления стоматологической клиникой, новых тенденций в области маркетинга и работе с персоналом, ценовой и кадровой политики. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — возможность получить доступ к ВЕБИНАРАМ для руководителей, а так же покупки со скидками видеокурса «MBA для руководителя стоматологической клиникой».

Использование инъектора АЭРС помогает решить такие вопросы, как:

• Импортозамещение • Внедрение энергосберегающих технологий • Профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний

2

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(146) февраль 2016

DENTALMAGAZINE.RU

2

Пародонтальный профиль

(146)

ISSN 2309-1568

стр. 16

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Опыт применения скуловых имплантатов Zygoma в клинической практике: хирургические и ортопедические аспекты и особенности операции стр. 22

февраль 2016

ЭНДОДОНТИЯ Оптимизация алгоритма эндодонтического лечения с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии на клиническом примере

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

стр. 26 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

НОВИНКИ Maxcem Elite™ — самопротравливаю­ щий композитный цемент двойного отверждения для непрямых реставраций от Kerr стр. 6

РАДИОДИАГНОСТИКА Асимптоматическое инородное тело в полости носа — ринолит в практике врача-стоматолога. (Редкое клиническое наблюдение явления) стр. 44 ОРТОДОНТИЯ

КНИЖНАЯ ПОЛКА Помощь на пути к профессиональной вершине: интересные книжные новинки для детских стоматологов, ортодонтов, терапевтов, хирургов

Важность междисциплинарной диагностики в каждодневной практике врача-ортодонта на клиническом примере врожденного порока развития костей черепа у ребенка

стр. 62

стр. 50