Dental Magazine, март 2016, 03 (147) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(147) март 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Междисциплинарное взаимодействие стр. 24

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ Опыт клинического применения местных анестетиков короткого действия на основе мепивакаина в стоматологии стр. 10 ОРТОДОНТИЯ Диагностика и комплексное лечение детей с ретенцией постоянных зубов при лечении с опорой на ортодонтические имплантаты стр. 28

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ГНАТОЛОГИЯ

Особенности применения вязкой формы препарата Plasmolifting™ в практике врача-стоматолога-терапевта

Современная система краниопостуральной кинезиотерапии при комплексной функциональной реабилитации пациентов в стоматологии

стр. 20

стр. 36

ПРАКТИКА

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Сэндвич-техника — более дешевый и быстрый способ реставрации жевательных зубов в условиях экономического кризиса

Прогнозируемый результат композитной реставрации во фронтальном отделе с фотополимером Enamel plus Hri на клиническом примере

стр. 14

стр. 42

СОДЕРЖАНИЕ

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ Цифры 6

Исследование рынка стоматологических услуг Москвы 2015 года. Аналитический центр VADEMEDICUM

ПРАКТИКА Анестезиология и фармакология 10 Опыт клинического применения местных анестетиков на основе мепивакаина. А. В. Кузин, М. В. Стафеева, В. В. Воронкова

Терапевтическая стоматология

14 С эндвич-техника — более дешевый и быстрый способ реставрации жевательных зубов в усло виях экономического кризиса. Л. А. Лобовкина, А. М. Романов 20 Применение вязкой формы Plasmolifting™ в практике стоматолога. В. Г. Фролова

Междисциплинарное взаимодействие

24 Проблемы междисциплинарного взаимодействия врачей-стоматологов и оториноларингологов. С. Д. Ахмад Эль-Абед, Д. А. Шевченко, М. А. Асланукова, Ю. Г. Седов

Ортодонтия

28 Д иагностика и комплексное лечение детей с ретенцией постоянных зубов при лечении с опорой на ортодонтические имплантаты. С. М. Калужская, С. А. Дегтярев

Гнатология

32 Детальный функциональный анализ. Применение дополнительного оборудования. Е. М. Рощин 36 Комплексная функциональная реабилитация в стоматологии. А. А. Давыдов

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Терапевтическая стоматология 42 Прогнозируемый результат с Enamel plus Hri. Алексей Сошников

СВОЙ БИЗНЕС Законодательство и право 46 Анализ судебных дел по г. Москве и МО в отношении имплантологов за 2015 год. Д. А. Шевченко, М. А. Асланукова, Ахмад-Эль Абед Самья, Ю. Г. Седов

Авторская колонка

48 Измерим успех. Е. Н. Шастин

Менеджмент в стоматологии

52 Клиника после обучения персонала психологии взаимодействия с клиентами. Часть 2-я. В. В Бойко

Маркетинг и психология

60 Разработка и продвижение стоматологических брендов. Юлия Клоуда

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Елена Качурина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.kachurina@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ №284 от 16.03.2016 г. Дата выхода: 23.03.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет. Dental Magazine 2016, 03 (147)

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ЦИФРЫ

Исследование рынка стоматологических услуг Москвы 2015 года Автор:

Аналитический центр VADEMECUM

томатологическую индустрию можно назвать самым цивилизованным сегментом отечественного рынка медицинских услуг. Именно здесь появились первые коммерчески ориентированные врачи, первые международные поставщики расходных материалов и профессиональные дистрибьюторы.

Форматы медучреждений стоматологического профиля в Москве: 1. Специализированные стоматологические клиники и отделения несетевых многопрофильных центров 2. Стоматологические отделения сетевых многопрофильных клиник 3. Сетевые стоматологические клиники 4. Индивидуальные предприниматели 5. Государственные клиники

Сейчас стоматология занимает около 50 % от всего объема российского рынка платных медицинских услуг, и «ядро» этой индустрии концентрируется в Москве. Однако, несмотря на большой удельный вес на рынке здравоохранения, стоматологическая отрасль остается почти неизученной. Не существует объективных и единообразных оценок емкости этого рынка, понимания его финансовых показателей и основных игроков. Аналитический центр VADEMEDICUM, обладающий широкой экспертизой в проведении исследований российской индустрии здравоохранения, в 2015 году начал первое детализированное изучение сегмента стоматологических услуг Москвы. Результаты исследования показали следующее.

Государственная стоматология Структура стоматологического рынка Москвы по форме собственности клиник*

4 % государственные учреждения 96 % частные клиники

География частных стоматологических клиник Более 1600 клиникв Москве. В среднем более 130 клиник на один округ ТОП-5 ОКРУГОВ Округ

Количество клиник

ЦАО ЮЗАО СВАО ЗАО САО

347 204 185 176 174

Структура государственных учреждений по типам*

Взрослые клиники 38 % Детские клиники 5 % Другие 57 % * От количества клиник.

МАРТ, 2016, 3 (147)

Типы частных стоматологических клиник Структура частного сегмента стоматологического рынка по типу клиник*

Особенности сетевого стоматологического бизнеса Самые популярные форматы сетей стоматологических клиник по количеству филиалов*

Сетевые клиники 34 %

2 филиала 67

Одиночные клиники и ИП 66 %

4 филиала 12

3 филиала 24

6 филиалов 11

* Количество сетей.

* От количества клиник.

Несетевых стоматологических клиник >1100 Стоматологов, индивидуальных предпринимателей >40

Клиник, входящих в специализированные стоматологические сети <350 Сетевых стоматологических отделений многопрофильных клиник <130

Рейтинг сетевых стоматологических клиник Количество филиалов

Количество округов присутствия

Бренд сети

Тип сети

Предидент+ Импладент

Сеть стоматологий

Все свои

Сеть стоматологий

Медси

Сеть многопрофильных клиник

Семейный доктор

Сеть многопрофильных клиник

Юнидент

Сеть стоматологий

Дента-Эль

Сеть стоматологий

Добромед

Сеть многопрофильных клиник

Мастердент

Сеть стоматологий

Стелла

Сеть стоматологий

Медлайнсервис

Сеть многопрофильных клиник

ДентаВита

Сеть стоматологий

Зуб.ру

Сеть стоматологий

Стоматологические услуги для детей Детский прием в стоматологических клиниках Москвы

Особенности детской стоматологии в Москве: •

Клиники, ведущие детский прием 75 % Клиники, не ведущие детский прием 25 %

•

Распространенность совмещения взрослого и детского приема Ведение детского приема без наличия у клиники соответствующей лицензии

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ЦИФРЫ

Стоматологические услуги для взрослых Доля клиник, предлагающих услугу, от общего количества медучреждений Терапия

94 %

Ортодонтия

92 %

Хирургия

95 % 86 %

Сетевые клиники • •

Ортопедия

96 % 57 % 94 % 54 %

Одиночные клиники

Сетевые клиники предлагают более диверсифицированный пакет услуг, чем одиночные Среди стоматологов сетевых клиник чаще распространено совмещение

•

Стоматологи — индивидуальные предприниматели в 100 % случаев совмещают несколько направлений работы

•

Стоматолог совмещает три или четыре направления из следующих: терапия, хирургия, ортопедия, ортодонтия

Совместительство во взрослой стоматологии •

•

Универсальный специалист-стоматолог — распространенная единица на рынке стоматологических услуг Москвы Популярный профиль стоматолога — терапевт-хирург-имплантолог-ортопед

Несетевые стоматологии

Сетевые стоматологии

Клиники с универсальными специалистами 35 %

Клиники с универсальными специалистами 37 %

Другие клиники 65 %

Другие клиники

63 %

Объем рынка стоматологических услуг •

•

Объем рынка стоматологических услуг, оказанных в 2015 году в частных клиниках Москвы, превысил 32 млрд рублей Объем средств, выделенных из бюджета города, а также из территориального фонда ОМС на стоматологическую помощь населению, без учета новой (присоединенной) Москвы, составил 3,2 млрд рублей

* От объема рынка.

Долевое распределение по услугам, оказанным специалистами разного профиля в частных клиниках и отделениях* Терапевты и хирурги 60 % Ортопеды и ортодонты 23 % Универсальные специалисты 11 % Детские стоматологи 6 %

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

Опыт клинического применения местных анестетиков на основе мепивакаина А. В. Кузин

М. В. Стафеева

В. В. Воронкова

к. м. н., врач стоматолог-хирург ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава РФ, врач-консультант компании 3М ESPE по вопросам обезболивания в стоматологии

врач стоматолог-терапевт, частная практика (Москва)

к. м. н., врач стоматолог-терапевт отделения терапевтической стоматологии Клинико-диагностического центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

ередко в клинической практике возникает потребность в применении анестетиков короткого действия. Существует множество малообъемных стоматологических вмешательств, которые требуют обезболивания. Использование длительно действующих анестетиков не совсем правомерно, поскольку пациент уходит от стоматолога с онемением определенного участка полости рта длительностью от 2 до 6 часов.

С учетом трудовой и социальной нагрузки на пациента, оправданно применение коротко действующих анестетиков, которые позволяют снизить длительность онемения мягких тканей до 30—45 минут. Сегодня в стоматологии этим требованиям отвечают местные анестетики на основе мепивакаина . Мепивакаин — это единственный анестетик амидного ряда, который можно использовать без добавления вазоконстриктора. Большинство амидных анестетиков (артикаин, лидокаин) расширяют кровеносные сосуды в месте инъекции, что приводит к их быстрой абсорбции в кровяное русло. Это сокращает длительность их действия, поэтому лекарственные формы анестетиков выпускаются с эпинефрином. В РФ лидокаин выпускается без вазоконстрикторов в ампулах, что требует его разведения с эпинефрином перед использованием. По современным стандартам обезболивания в стоматологии приготовление персоналом мест-

ноанестезирующего раствора является нарушением техники обезболивания. 3%-ный мепивакаин оказывает менее выраженное местное сосудорасширяющее действие, которое позволяет эффективно применять его с целью обезболивания зубов и мягких тканей полости рта (табл. № 1). Длительность действия мепивакаинсодержащих анестетиков (мепивастезин) различна в отдельных участках полости рта. Это обусловлено некоторыми особенностями его фармакологического действия и особенностями анатомии полости рта. Согласно инструкции местного анестетика, длительность обезболивания пульпы зуба составляет в среднем 45 минут, обезболивание мягких тканей — до 90 минут. Эти данные получены в результате экспериментального исследования у практически здоровых пациентов при обезболивании однокорневых зубов преимущественно на верхней челюсти. Естественно, такие исследования не отражают реальных клини-

ческих условий, при которых врачстоматолог сталкивается с воспалительными явлениями в тканях, хронической нейропатической болью, индивидуальными особенностями анатомии пациента. Согласно данным отечественных ученых, было выявлено, что средняя продолжительность анестезии пульпы зуба при использовании 3%-ного мепивакаина составляет 20—25 минут, а длительность обезболивания мягких тканей зависит от объема вводимого анестетика и техники анестезии (инфильтрационная, проводниковая) и составляет 45—60 мин. Немаловажен вопрос о скорости наступления местной анестезии. Так, при использовании 3%-ного мепивакаина скорость наступления анестезии пульпы зуба составляет 5—7 минут. Терапевтическое лечение зубов будет наиболее безболезненно для пациента с 5-й по 20-ю минуту после проведения анестезии. Хирургическое лечение будет безболезненным с 7-й по 20-ю минуту после местной анестезии. Существуют некоторые особенности в обезболивании отдельных групп зубов 3%-ным мепивакаином. Многочисленными исследованиями доказано, что он наиболее эффективен в обезболивании однокорневых зубов. Резцы верхней и нижней челюстей обезболивают инфильтра-

МАРТ, 2016, 3 (147)

Таблица № 1.

Особенности клинического применения 3%-ного мепивакаина (Mepivastezin)

Скорость наступления анестезии для однокорневых зубов составляет 5 минут, многокорневых — 7 минут Хирургическое лечение проводят с 7-й по 20-ю минуту после анестезии Не оказывает влияния на показатели гемодинамики пациента (АД, ЧСС) Препарат выбора у пациентов с относительными противопоказаниями к использованию вазоконстрикторов Показан пациентам с бронхиальной астмой, повышенной чувствительностью к сульфитам, поливалентной аллергией

ционной анестезией 3%-ным мепивакаином в объеме 0,6 мл. При этом важно учитывать топографию верхушек корней зубов и, соответственно, глубину продвижения карпульной иглы в ткани. Для обезболивания клыков, премоляров и моляров верхней челюсти авторы рекомендуют создавать депо анестетика 0,8—1,2 мл. Премоляры нижней челюсти хорошо поддаются обезболиванию 3%-ным мепивакаином: проводят подбородочную анестезию в различных модификациях, где создают депо анестетика до 0,8 мл. Важно после подбородочной анестезии проводить пальцевое прижатие мягких тканей над подбородочным отверстием для лучшей диффузии анестетика. Инфильтрационная анестезия в области моляров нижней челюсти 3%-ным мепивакаином неэффективна в сравнении с артикаином. Обезболивание моляров нижней челюсти 3%-ным мепивакаином целесообразно только у пациентов с противопоказаниями к использованию артикаинсодержащих анестетиков с эпинефрином: в этих случаях необходимо проводить мандибулярную анестезию (1,7 мл 3%-ного мепивакаина). Клыки нижней челюсти также обезболивают подбородочной или мандибулярной анестезией у пациентов с вышеописанными противопоказаниями. В результате многолетнего опыта клинического применения мепивакаина были выработаны показания и клинические рекомендации к его использованию. Безусловно, мепивака-

ин не является анестетиком «на каждый день», тем не менее существует ряд клинических случаев, когда его использование наиболее целесообразно.

Пациенты с хроническими общесоматическими заболеваниями В первую очередь наиболее оправданно применение мепивакаина у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ограничением к применению вазоконстриктора. Если планируется малотравматичное вмешательство длительностью менее 20—25 минут, имеются показания к применению 3%-ного мепивакаина, который не влияет на показатели гемодинамики больного (АД, ЧСС). Если планируется более длительное лечение или вмешательство в области моляров нижней челюсти, с клинической точки зрения обосновано использование только артикаинсодержащих анестетиков с вазоконстриктором 1:200000.

Пациенты с отягощенным аллергоанамнезом Существует группа больных бронхиальной астмой, у которых использование артикаина с вазоконстриктором противопоказано из-за риска развития астматического статуса на консерванты, содержащиеся в карпуле. Мепивакаин не содержит консервантов (бисульфит натрия), поэтому может использоваться для кратковременных вмешательств у этой группы больных. При более длительных вмешательствах у этой группы больных стома-

тологическое лечение целесообразно проводить в специализированных учреждениях под руководством врачаанестезиолога. Мепивакаин может быть использован у пациентов с поливалентной аллергией и с аллергией на известный анестетик. Амбулаторное стоматологическое лечение таких больных проводят после заключения врача-аллерголога о переносимости препарата. Согласно клиническому опыту авторов настоящей статьи, частота положительных аллергопроб на 3%-ный мепивакаин существенно ниже в сравнении с другими карпульными анестетиками.

Терапевтическая стоматология В терапевтической стоматологии мепивакаин используют при лечении неосложненного кариеса: кариеса эмали, кариеса дентина. Важно учитывать, что необходимая длительность анестезии ограничивается этапом препарирования твердых тканей зуба. После покрытия сформированной полости адгезивным материалом дальнейшая реставрация будет безболезненна. Соответственно, любой планируемый инвазивный метод лечения не должен превышать 15 минут после наступления анестезии. Также при планировании лечения следует учитывать низкую эффективность мепивакаина при обезболивании клыков и моляров нижней челюсти инфильтрационной анестезией и при интралигаментарной анестезии зубов нижней челюсти.

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица № 2.

Дозировка 3%-ного мепивакаина из расчета на вес пациента (взрослый/ребенок)

Вес

Мг

Мл

Карпулы

1.5

0.8

2.2

1.2

2.8

1.4

110

3.6

1.7

132

4.4

2.4

154

5.1

2.9

176

5.9

3.2

198

6.6

3.6

220

7.3

4.0

Мепивакаин 3%-ный без вазоконстриктора. Максимальная доза 4.4 мг/кг; 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (54 мг)

Хирургическая стоматология

Стоматология детского возраста

В хирургической стоматологии мепивакаин применяют для кратковременных хирургических вмешательств. Наибольшая эффективность выявлена при удалении зубов с хроническим пародонтитом и при удалении интактных зубов по ортодонтическим показаниям. Немаловажна роль мепивакаина при обезболивании во время хирургических перевязок. Нередко процедура снятия швов, смена раневого покрытия в лунке зуба, смена йодоформной повязки болезненны для пациентов. Применение длительно действующих анестетиков неоправданно из-за последующего длительного онемения мягких тканей, что может привести к самотравмированию области операции при приеме пищи. В этих случаях применяют инфильтрационную анестезию в объеме 0,2—0,4 мл 3%-ного мепивакаина, а при перевязках после обширных хирургических вмешательств (цистэктомия, иссечение мягкотканных образований, удаление ретинированного третьего моляра) проводят проводниковые анестезии. Применение мепивакаина при амбулаторных хирургических перевязках позволяет снизить дискомфорт и стресс у пациента.

Короткодействующие анестетики хорошо зарекомендовали себя при использовании в детской стоматологии. Применяя мепивакаин, следует учитывать дозировку этого препарата при проведении местной анестезии у детей. Мепивакаин токсичнее артикаина в отношении ЦНС, поскольку быстро абсорбируется в кровяное русло. Также клиренс мепивакаина в плазме крови выше клиренса артикаина на несколько часов. Максимальная дозировка 3%-ного мепивакаина составляет 4 мг/кг веса ребенка старше 4 лет (табл. № 2). Однако в стоматологии детского возраста не находится показаний к использованию столь высоких объемов анестетика. По современным стандартам безопасности дозировка вводимого 3%-ного мепивакаина не должна превышать половину максимальной дозы за все стоматологическое лечение. При таком применении случаи передозировок местного анестетика (слабость, сонливость, головные боли) в детской практике исключены. При использовании мепивакаина практически исключены случаи самотравмирования ребенком мягких тканей полости рта после лечения у стоматолога. По статистике, до 25—35 % детей дошкольного возраста травмиру-

ют нижнюю губу после лечения нижних зубов, и в большинстве случаев это связано с использованием анестетиков длительного действия на основе артикаина с вазоконстриктором. Местные анестетики короткого действия можно применять при проведении герметизации фиссур зубов, лечении начальных форм кариеса, удалении временных зубов. Особенно оправданно применение мепивакаина у детей с поливалентной аллергией, бронхиальной астмой, так как препарат не содержит консервантов (ЭДТА, бисульфит натрия).

Беременность и кормление грудью Мепивакаин можно безопасно применять у беременных при плановой санации полости рта у стоматолога по вышеописанным показаниям. В большинстве случаев 3%-ный мепивакаин применяют при кратковременных и малоинвазивных вмешательствах длительностью до 20 минут. Наиболее благоприятен для лечения второй триместр беременности. Мепивакаин можно применять у кормящих грудью, он обнаруживается в грудном молоке матери в незначительной для ребенка концентрации. Тем не менее пациентке рекомендуют воздержаться от кормления ребенка на 10—12 часов после анестезии 3%-ным мепивакаином и на 2 часа после анестезии 4%-ным артикаином с эпинефрином, что полностью исключает влияние анестетика на ребенка.

Выводы Таким образом, мепивакаинсодержащие анестетики (Mepivastesin) нашли свое применение в различных областях стоматологии. Для отдельной группы пациентов эти анестетики являются единственными препаратами для местной анестезии в силу общесоматических особенностей. Как анестетик короткого действия препарат может хорошо использоваться при малоинвазивных кратковременных вмешательствах.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Сэндвич-техника — более дешевый и быстрый способ реставрации жевательных зубов в условиях экономического кризиса Л. А. Лобовкина к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

рямые реставрации боковой группы зубов являются эстетически эффективным и экономически целесообразным методом восстановления дефектов твердых тканей. При этом в подавляющем большинстве случаев применяются композиционные материалы.

В настоящее время в большинстве случаев для прямой реставрации зубов применяются композитные материалы. В случаях с большими реставрациями адгезия композита к эмали зуба помогает заново укрепить его структуру, в отличие от металлических реставраций, которые не имеют таких преимуществ. Однако наряду с преимуществами у них есть ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [3]. Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет). Учитывая вышеизложенное, большее внимание следует обратить на стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые имеют физическое и химическое сродство к твердым тканям зуба [1, 2]. Благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину стеклоиономерный цемент является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его [4]. В практической деятельности врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т. е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях [3]. Поэтому в ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами. Кроме того, у пациентов с «проблемной» полостью рта (имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса) стеклоиономерные цементы могут применяться самостоятельно. Целесообразно отметить, что наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток — высокую опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов. В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности. На протяжении нескольких лет в своей практической работе мы используем стеклоиономерные цементы «Ионофил Моляр» и «Ионолюкс» (VOCO, Германия).

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его. Рис. 1. Зуб 4.7: исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр».

Рис. 3. Зуб 4.7: окончательный вид после реставрации.

Рис. 4. Зуб 3.6 после эндодонтического лечения.

«Ионофил Моляр» относится к конденсируемым стеклоиономерным цементам. Все известные цементы этой группы являются быстротвердеющими, они устойчивы к нарушению водного баланса и имеют высокие прочностные характеристики. Главным отличием «Ионофил Моляра» от его аналогов, выпускаемых другими фирмами-производителями, является наличие в его составе двух типов реактивного стекла — опакового и особого «транслюцентного», специально разработанного с целью улучшения эстетических свойств материала. Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики. Кроме того, еще одним преимуществом «Ионофил Моляра» является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».

Рис. 6. Зуб 3.6: этап полировки при помощи полировочной головки «Диманто».

Рис. 7. Зуб 3.6: окончательный вид после реставрации.

(в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем на 20—40 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

Клинический пример № 1

В ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материа лами.

Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 1). При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику. Выполнена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml, очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость. После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр» (рис. 2). Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» (VOCO), который имеет сниженную полимеризационную усадку, улучшенные физико-механические характеристики и высочайшую цветостабильность. Затем был снят коффердам и выполнена финишная обработка реставрации (рис. 3). Стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO, Германия), появившийся относительно недавно на стоматологическом рынке, уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства. Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что, чем больше механизмов отверждения

МАРТ, 2016, 3 (147)

имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.

Клинический пример № 2 Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.6 зуба. Был поставлен диагноз: зуб 3.6 — острый пульпит и проведено эндодонтическое лечение (рис. 4). Учитывая наличие у пациента значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику, после медикаментозной обработки полости наложена базовая прокладка из СИЦ Ионолюкс (рис. 5). Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио». После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации. Для этой цели использовались пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite), а также универсальные полировочные головки Dimanto (VOCO) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 6). Окончательный вид реставрации зуба 3.6 представлен на рисунке 7. Таким образом, восстановление дефектов в области боковой группы зубов с помощью композита является весьма популярным методом лечения кариеса. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительной является сэндвич-техника. Кроме того, сэндвич-техника, использованная в данных клинических случаях, обеспечивает не только терапевтический эффект, но и удешевляет стоимость реставрации за счет меньшего использования более дорогостоящего композитного материала, что особенно важно в условиях экономического кризиса. Список литературы находится в редакции.

Наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток — высокую опаковость материа ла, что влияет на конечный результат реставрации.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Применение вязкой формы Plasmolifting™ в практике стоматолога

З В. Г. Фролова врач стоматологтерапевт, ортодонт, сертифицированный тренер «Компании «Плазмолифтинг» в стоматологии

Подход к лечению заключается прежде всего не в снятии воспаления, а в прицельной и точной стимуляции регенеративных процессов тканей в определенной зоне.

аболевания слизистой полости рта и губ остаются достаточно распространенными патологиями зубочелюстной системы. Лечение данных патологий затруднено в связи с особенностями патологического процесса, их локализацией и многофакторностью этиологических причин.

Принимая во внимание все вышеперечисленное, подход к лечению заключается прежде всего не в снятии воспаления, а в прицельной и точной стимуляции регенеративных процессов тканей в определенной зоне, что выражается в назначении при данных патологиях кератопластических лекарственных препаратов. Новым инновационным методом в лечении заболеваний слизистой полости рта и губ становится Plamolifting™, эффективность которого доказана при лечении заболеваний пародонта. Инъекции Plasmolifting™ купируют воспаления, предотвращают дальнейшую убыль тканей, восстанавливают их цвет, форму и структуру на более длительный срок, а также стимулируют репаративные процессы в тканях и, как следствие, снижают частоту обострений. Метод Plasmolifting™ рекомендуется при гингивите, локализованном пародонтите, всех формах генерализованного пародонтита, периимплантите, операциях по удалению зуба и имплантации, в качестве профилактики заболеваний пародонта и височно-нижнего челюстного сустава, а также при заедах, хейлитах и эрозивноязвенных поражениях слизистой оболочки полости рта. Plasmolifting™ может сочетаться с любыми другими методиками лечения заболеваний пародонта, слизистой губ и полости рта. Его применение абсолютно безопасно для пациента и обеспечивает максимально физиологическую реакцию на процедуру. Не требует ресурсов от организма, не задействует иммунную систему, не вызывает аллергической реакции, работает на уровне молекулярной биологии. Ткани восстанавливаются посредством биорепарации по типу реституции, то есть здоровыми нормальными тканями в данной области. Привыкание к плазме исключено. Стимуляция процессов регенерации происходит прицельно в интересующих нас областях. Аутологичная тромбоцитарная плазма представляет собой современный богатейший «коктейль» — водный раствор электролитов, питательных веществ, метаболитов, белков, витаминов и сигнальных веществ — биомиметических пептидов. Но, что самое важное, в альфа-гранулах тромбоцитов содержатся факторы роста. Факторы роста доставляются в ткани в концентрированной форме, что ускоряет пролиферацию эпителиоцитов, фибробластов, хондробластов, остеобластов и блокирует активацию остеокластов. В свою очередь, клеточные элементы тканей производят эпителий, коллагеновые и эластиновые волокна, гиалуроновую кислоту, межклеточное вещество. В очаге поражения образуется молодая соединительная ткань, растет число мелких кровеносных сосудов, улучшается гемодинамика, оксигенация и регенерация. Мы наблюдаем восстановление обменных процессов, улучшение микроциркуляции и метаболизмов в клетках ткани, нормализацию тканевого дыхания, активацию местного иммунитета.

На правах рекламы.

ПРИМЕНЕНИЕ УНИКАЛЬНОЙ МЕТОДИКИ PLASMOLIFTING

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Для заживления хронических трещин на губах необходимо 2—3 инъекции Plasmolifting™, в то время как Plasmolifting viscosae достаточно назначить 1—2 раза.

Плазма является жидкостью, поэтому при введении ее в ткани она достаточно быстро распространяется во все слои, что является благоприятным фактором при лечении генерализованных форм заболеваний. Для тех случаев, когда необходимы санация локализованных форм заболеваний, купирование боли и так далее, когда нужно создать депо активных компонентов и обеспечить максимально длительное их нахождение в определенной области, «Компания «Плазмолифтинг» разработала вязкую форму плазмы, также известную как Plasmolifting viscosae. У фибрина — белка, входящего в состав плазмы, — есть особенность: при нагревании до 42 ˚С он сворачивается и принимает форму нитей — тяжей. Впоследствии из этих тяжей образуется фибриновая сетка, которая не позволяет полезным компонентам плазмы диффундировать дальше области введения. При нагревании плазмы в термостате до 45 ˚С и введении ее обратно в ткани все белки, за исключением фибрина, способны ренатурировать. Фибрин же, неспособный вернуться в первоначальное состояние и образующий из своих тяжей фибриновую сетку, задерживает все активные компоненты плазмы в необходимой нам зоне. Поэтому все полезные вещества остаются максимально долго в точке инъецирования вязкой формы плазмы. С помощью Plasmolifting viscosae мы можем производить армирование необходимых нам областей, работать в конкретной зоне, где концентрация полезных веществ будет сохраняться максимально долго, и, тем самым, стимулировать все восстановительные процессы именно в той области, которая нам необходима. Эффективность Plasmolifting viscosae в лечении локализованных процессов в 1,5 раза выше, чем нативной плазмы. К примеру, для заживления хронических трещин на губах необходимо 2—3 инъекции Plasmolifting™, в то время как Plasmolifting viscosae достаточно назначить 1—2 раза. Эта методика доступна для стоматологов любой специальности, ее проведение не требует хирургического вмешательства, что позволяет применять ее врачамтерапевтам, ортопедам, в том числе хирургам, при разных клинических ситуациях. Клинический случай Пациентка В., 25 лет, обратилась в клинику с жалобами на хронические трещины нижней губы, не заживающие в течение 5 месяцев. В анамнезе сухость и шелушение губ, вызванные выраженными метеорологическими и инсоляционными факторами, обусловленными проживанием пациентки на морском побережье. Отмечает вредную привычку — частое облизывание губ. При внешнем осмотре отмечается порядка 3 трещин в центральной части нижней губы, различных по длине и глубине. Пациентка неоднократно обращалась к стоматологу, дерматокосметологу, использовала различные кератопластические средства, однако принятые меры не привели к восстановлению здорового состояния губ. Пациентке были рекомендованы инъекции по методу Plasmolifting viscosae. В ходе первой процедуры инъекции вводились равномерно в обе губы, при этом в нижней губе в области трещин было создано депо плазмы. Уже через неделю после введения первой инъекции вязкой формы плазмы в ткани наблюдается выраженное улучшение клинической картины, происходит практически полное заживление трещин нижней губы, восстановление влажности и розового цвета слизистой губ. Пациентка довольна тем, что избавилась от неприятных ощущений и улучшила качество жизни. Для закрепления эффекта процедура Plasmolifting viscosae была проведена повторно. Через год пациентка В. вновь обратилась в клинику. При осмотре были выявлены сухость и легкое шелушение слизистой губ, трещин на губах за весь период не отмечалось. По собственному желанию пациентка прошла процедуру Plasmolifting viscosae еще раз в качестве профилактической меры, так как не хотела повторного образования трещин и возвращения дискомфорта.

ПРАКТИКА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Проблемы междисциплинарного взаимодействия врачей-стоматологов и оториноларингологов С. Д. Ахмад Эль-Абед

М. А. Асланукова

студентка 4-го курса медицинского института РУДН по специальности «стоматология»

Д. А. Шевченко

Ю. Г. Седов

студентка 4-го курса медицинского института РУДН по специальности «стоматология»

врач стоматолог-хирург, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН

а сегодняшний день пациенты, страдающие верхнечелюстным синуситом, составляют 20—30 % от общего числа больных, госпитализированных в стационарные отделения [1]. Процент одонтогенных верхнечелюстных синуситов колеблется от 13 до 86 %, что объясняется высокой распространенностью заболеваний пульпы и периодонта, тесным взаимоотношением апикальных отделов корней премоляров и моляров верхней челюсти с гайморовыми пазухами и не всегда корректной диагностикой в определении этиологического фактора [2].

К сожалению, очень часто пациенты с заболеваниями околоносовых пазух неустановленного генеза получают помощь уже спустя длительное время после начала развития заболевания. Этому способствует в первую очередь отсутствие взаимодействия оториноларингологов и стоматологов. Несмотря на то, что области интереса данных специалистов во многом пересекаются, их университетское обучение, а также последующие курсы профессиональной подготовки не способствуют развитию междисциплинарного подхода. Врачи-стоматологи практически не знают анатомию лор-органов, процессы аэрации синусов, патологические состояния и их клиническую картину. Аналогичная ситуация встречается и со стороны знаний о норме и патологии в области стоматологии у оториноларингологов. Сложившиеся «взаимоотношения» специалистов отражаются на принципах лечения таких пациентов. К

сожалению, многие доктора придерживаются мнения, что в зависимости от этиологии заболевания соответствующий врач должен оказывать квалифицированную помощь. Остается также актуальным вопрос диагностики. При современном обследовании врач-стоматолог использует рентгенологические методы диагностики: внутриротовую рентгенографию зубов, панорамную зонографию челюстей (ортопантомографию), обзорные снимки черепа в полуаксиальной, аксиальной и носоподбородочной проекциях, а также конусно-лучевую компьютерную томографию [3]. Лор-врачи в основном применяют внеротовую рентгенографию, а также спиральную компьютерную томографию. Это в определенной степени затрудняет взаимодействие между специалистами, так как на сегодняшний день большинство КЛК-томограмм не распечатываются рентгенодиагностическими центра-

ми, а выдаются в просмотровщике на диске. Но, к сожалению, лор-врачи не обучены работе с программным обеспечением конусно-лу чевых компьютерных томографов, которое к тому же крайне разнообразно, что значительно затрудняет диагностику. Целью нашего исследования явилось определение основных причин отсутствия взаимодействия врачей-стоматологов и оториноларинголов. Материалами исследования явились данные анкетирования врачей обеих специальностей. В анкетировании участвовали 117 врачей, из них 86 врачей-стоматологов и 31 отоларинголог. Метод анкетирования включал создание специальной анкеты с вопросами о взаимодействии и выборе методов диагностики заболеваний верхнечелюстных синусов (рис. 1).

Результаты исследования На основании ответов на вопросы анкеты нами было установлено несоответствие выбора метода лучевой диагностики стоматологами и оториноларингологами. Это затрудняет смежные консультации, которые, как правило, проходят удаленно, без должного обсуждения мнений. Пациент направляется в другое лечебное учреждение со снимками, где специалист не может их интерпретировать. В некоторых случаях больному необоснованно

ПРАКТИКА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Анкетирование врачей-стоматологов и отоларингологов с целью уточнения уровня взаимодействия Ф. И. О. Специальность Стаж работы Вопросы: 1. Обращались ли к вам пациенты с жалобами и клиническими проявлениями воспаления околоносовых пазух неясной этиологии? Да Нет 2. Как вы оцениваете уровень своих знаний лор-анатомии и патологии (для врачей-стоматологов) и строение полости рта и воспалительных процессов (для отоларингологов) по 5-балльной шкале? 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 3. Какими лучевыми методами диагностики вы пользуетесь для уточнения предварительного или окончательного диагноза? ИРЗ ОПТГ Внеротовая рентгенография (обзорные снимки в носоподбородочной, полуаксиальной, аксиальной проекциях) КЛКТ СКТ Свой вариант 4. Отправляли ли вы пациентов с жалобами и клиническими проявлениями воспаления околоносовых пазух неясной этиологии на консультацию к смежному специалисту (отоларингологу или стоматологу)? Да Нет 5. Участвовали ли вы в консилиумах совместно с врачами другой специализации, чтобы прояснить клиническую картину и разработать план лечения? Да Нет 6. Кто, по вашему мнению, должен лечить воспалительные заболевания околоносовых пазух? Отоларинголог Стоматолог Совместно В зависимости от причины возникновения 7. Есть ли у вас налаженный контакт с врачом-стоматологом (для лор-врачей) или с отоларингологом (для врачей-стоматологов)? Да Нет 8. Хотели бы вы, чтобы врачи этих специальностей тесно сотрудничали? Да Нет Не считаю необходимым 9. Какие причины, на ваш взгляд, мешают налаживаниию контакта специалистов? 10. Какие пути выхода вы видите из сложившейся ситуации? Данная информация будет обрабатываться статистически для выявления процентного уровня взаимодействия врачей в обследовании пациентов с параназальными синуситами неясной этиологии. Тайна имени врача будет сохранена.

МАРТ, 2016, 3 (147)

назначают повторные исследования, что сказывается на увеличении лучевой нагрузки, а также материальных затратах. Из методов лучевой диагностики 48,39 % оториноларингологов применяют рентгенографию ОНП в носоподбородочной или полуаксиальной проекциях, спиральную компьютерную томографию — 51,62 % врачей и КЛКТ — 2,6 % (1 лор-врач). Стоматологи чаще основывают диагностику на данных ОПТГ (76,74 %), КЛКТ (46,51 %). Внеротовую рентгенографию применяли 27,9 % докторов, СКТ — 19,77 % и интраоральную рентгенографию зубов — 18,6 % стоматологов. Данные цифры наглядно демонстрируют разницу в подходе к диагностике заболеваний верхнечелюстных синусов оториноларингологов и стоматологов. Согласно проведенному статистическому анализу, основной причиной, препятствующей налаживанию связей между данными специальностями, является практически полное отсут-

ствие врачей-стоматологов в городских многопрофильных поликлиниках, а оториноларингологов — в стоматологических клиниках. Как показал анализ, 100 % респондентов-стоматологов желали бы иметь тесное сотрудничество с лор-врачами. Без такого взаимодействия возникает целый ряд проблем, таких как нежелание вникать в проблемы смежных специальностей, отсутствие совместных консультаций, ошибки в постановке диагнозов, выборе тактики лечения.

Выводы Проведенное исследование выявило проблемы взаимодействия врачейстоматологов и оториноларинголов, являющихся специалистами смежных дисциплин. Основными путями выхода из данной ситуации, которые видят сами специалисты, являются, прежде всего, заинтересованность врачей в сотрудничестве и поощрение со стороны руко-

На основании ответов на вопросы было установлено несоответствие выбора метода лучевой диагностики стоматологами и оториноларингологами водства, присутствие врачей-стоматологов в городских поликлиниках и лор-врачей в лечебных учреждениях стоматологического профиля, а также проведение совместных конференций, обучение в университете с углубленным курсом по смежной дисциплине, тесное междисциплинарное взаимодействие, налаживание контактов, совместная работа, создание многопрофильных центров. Список литературы находится в редакции.

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

Диагностика и комплексное лечение детей с ретенцией постоянных зубов при лечении с опорой на ортодонтические имплантаты С. М. Калужская

С. А. Дегтярев

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

ассистент кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

роблема нарушения процесса прорезывания зубов занимает важное место в современной стоматологии. К нарушениям развития зубов относят изменение их количества, положения, структуры и формы.

Отклонение их в количественном отношении может быть уменьшением, связанным с гибелью или отсутствием зачатка зуба — адентией; задержкой зуба в челюстной кости — ретенцией. Ретинированными называют зубы, находящиеся в челюсти после оптимальных сроков их физиологического прорезывания и у которых закончилось или заканчивается формирование корней [1]. Ретинированными могут быть любые комплектные зубы, однако наиболее часто наблюдается ретенция клыков, реже — центральных резцов, вторых премоляров, боковых резцов. Также встречается увеличение количества зубов. Это сверхкомплектные зубы, чаще встречающиеся в области резцов верхней челюсти, реже — премоляров и моляров. Почти не встречаются сверхкомплектные клыки. По данным ряда авторов [1, 2, 4, 6], причиной ретенции зубов у детей служат местные и общие факторы. Местные факторы (сверхкомплектные зубы, травма, отсутствие места в зубном ряду) приводят к задержке прорезывания одиночных зубов. Общие факторы, такие как эндокринные нарушения, вызывают задерж-

ку прорезывания множества зубов. Задержка прорезывания зубов может завершиться самостоятельным прорезыванием, если устранена причина. Если прорезывание зуба не произошло, то развивается стойкая ретенция постоянных зубов. Для этой стадии патологии прорезывания характерны законченное развитие и минерализация корней ретинированных зубов, направление которых не всегда совпадает с направлением прорезывания в зубной ряд. Если ретенцию зуба не устранили, наблюдается постепенное уменьшение периодонтальной щели, зуб замуровывается костной тканью. Способность к прорезыванию таких зубов значительно снижается. Наличие ретинированных зубов необходимо учитывать при планировании проведения ортодонтического лечения с опорой на ортодонтические имплантаты для профилактики их повреждения. Целью работы явились изучение причин ретенции постоянных зубов и анализ результатов комплексного лечения детей и подростков при глубоком расположении ретинированных зубов с применением современных технологий.

Методика За период 2013—2015 гг. в клинике кафедры детской стоматологии СГМУ на лечении находились 14 детей с ретинированными зубами. Всем детям было показано ортодонтическое лечение с опорой на ортодонтические имплантаты. Диагноз заболевания ставили на основании клинических и рентгенологических данных. Для определения положения ретинированного зуба в альвеолярном отростке делали внутриротовые рентгенограммы и по показаниям компьютерные томограммы [7]. Наличие места в зубном ряду для ретинированного зуба определяли измерением длины зубной дуги по Nance на диагностических моделях [1] или путем сравнения имеющегося места в зубной дуге и величины ретинированного зуба, ориентируясь на размер аналогичного зуба противоположной стороны челюсти. Сверхкомплектные зубы обнаруживали, как правило, при рентгенологическом обследовании, когда проводили поиск и устанавливали причину ретенции комплектного зуба при обращении родителей с жалобами на отсутствие одного или нескольких постоянных зубов у детей (обычно центральных верхних резцов) в возрасте 8—9 лет. При рентгенологическом обследовании были обнаружены сверхкомплектные зубы и одонтома, расположенные на пути комплектных зубов

МАРТ, 2016, 3 (147)

2 1 а

Рис. 1. Прицельная внутриротовая рентгенограмма правого верхнего клыка (1 — ретинированный клык, 2 — сверхкомплектный резец).

Рис. 2а. Прицельная внутриротовая рентгенограмма (1 — ретинированный клык, 2 — ретинированный премоляр). б. Ортопантомограмма (1 — ретинированный клык, 2 — ретинированный премоляр).

и мешающие их прорезыванию. Иногда сверхкомплектные зубы обнаруживали после их прорезывания. Количество сверхкомплектных зубов было различно — чаще один или два, но встречалось и больше, до пяти. Лечение ретенции постоянных зубов чаще всего было комплексным и зависело от причины аномалии, положения зуба в альвеолярном отростке и степени формирования корня. Если ретенция постоянных зубов была обусловлена наличием в толще альвеолярного отростка сверхкомплектных зубов, последние удаляли хирургическим путем с последующим применением мер для стимуляции прорезывания комплектных постоянных зубов. Сроки хирургического лечения детей с наличием сверхкомплектных зубов определяли в зависимости от их расположения по отношению к комплектному зубу и от возраста ребенка. В том случае, если сверхкомплектный зуб, а также одонтома располагались близко к режущему краю и не накладывались на зону роста комплектного, их удаляли вне зависимости от степени формирования корня комплектного. При расположении сверхкомплектного зуба рядом с зоной роста комплектного его удаление откладывали до окончания формиро-

вания корня комплектного зуба, так как во время операции может быть повреждена зона роста комплектного и он прекратит свое формирование. В дальнейшем он может быть неполноценным или погибнуть. После удаления сверхкомплектных зубов при наличии достаточного места комплектные зубы прорезывались самостоятельно в течение 2—6 мес. Если же по истечении этого срока зубы не прорезались, использовали съемные пластинчатые протезы с искусственной десной, а также физические методы лечения, стимулирующие их прорезывание: электрофорез лидазы. При несформированности корня ретинированного зуба таких мер было достаточно для постановки в зубной ряд.

Результаты и обсуждение В большинстве случаев причиной ретенции зубов являются местные факторы. Из них у 4 детей причиной ретенции явилось наличие сверхкомплектных зубов (рис. 1). Неправильное положение к оси прорезывания и недостаток места в зубном ряду также явились причиной ретенции, соответственно, в 9 наблюдениях, из которых в 7 — ретенция клыков (рис. 2а) и у 2 пациентов — ретенция

премоляров (рис. 2б). У одного ребенка причиной ретенции зуба явилась одонтома. Как правило, сверхкомплектные зубы располагались в области центральных верхних резцов, реже боковых, хотя встречались и в области других зубов. Отмечено, что сверхкомплектные зубы чаще располагаются небно по отношению к комплектным зубам [3, 5]. В одном случае зарегистрировано наблюдение сверхкомплектного зуба между комплектными. Интересно, что те сверхкомплектные зубы, которые располагались с небной стороны, обычно имели бочкообразную форму и сформирована была лишь их коронковая часть. Сверхкомплектный зуб, расположенный между комплектными, имел сформированный корень, причем коронка его была обращена в сторону полости носа (рис. 3). Корни комплектных зубов, на пути которых расположены сверхкомплектные зубы, значительно отставали в формировании, что, по-видимому, объясняется не только механическим препятствием, но и созданием неспецифического напряжения в этом участке челюстной кости, которое является причиной ретенции и задержки формирования корня.

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

1 1

Рис. 3. Прицельная внутриротовая рентгенограмма зубов 1.1 и 2.1: 1 — зуб 1.1; 2 — зуб 2.1; 3 — сверхкомплектный зуб.

Рис. 4. Прицельная внутриротовая рентгенограмма зубов 2.4 и 2.5: 1 — ретинированный зуб 2.5; 2 — лунка удаленного 2.6.

Рис. 5. Создание небного доступа для обнажения коронки ретинированного клыка 1.3.

При обследовании детей с ретенцией зубов в результате неправильного их положения к оси прорезывания и с недостатком места в зубном ряду было выявлено сужение зубных рядов. Сужение зубных рядов в этих случаях также описано в литературе [3]. При ретенции клыков больше чем у половины обследуемых боковые резцы были смещены вперед. Пациенты с этой патологией обращались в возрасте 11—17 лет. На ортопантомограммах выявлена вариабельность расположения зачатков ретинированных зубов. В связи с тем, что у таких больных имеют место изменение положения зубов и недостаток места в зубном ряду, лечение начинали с создания места в зубном ряду ортодонтическим или хирургическим методом. В одном наблюдении при недостатке места (рис. 4) для ретинированного премоляра было решено удалить первый моляр, так как он ранее был леченым и имел деструктивные изменения в области фуркации и верхушек корней. При значительном недостатке места для клыков приходилось прибегать к удалению первых премоляров или временных клыков, а лишь затем к обнажению коронок ретинированных зубов с последующей нормализацией их положения с помощью ортодонтических аппаратов (брекет-систем)

и с опорой на имплантаты. При ретенции клыков их коронки располагались как с вестибулярной, так и с небной сторон. Для обнажения коронок ретинированных клыков чаще оперативный доступ был со стороны неба (рис. 5): под инфильтрационной анестезией выкраивали и отслаивали слизистонадкостничный лоскут соответственно предполагаемой проекции зуба. Обнажали наружную кортикальную пластинку, затем с помощью бормашины выпиливали окно соответственно ретинированному зубу, освобождая его коронку от окружающих тканей. С помощью композитных материалов приклеивали крючок или брекет для дальнейшего ортодонтического лечения — выдвижения и постановки в зубной ряд. Затем рану до полной эпителизации закрывали йодоформным тампоном и назначали курс противовоспалительной терапии на 5—7 дней. Через 7—10 дней после эпителизации раны марлевые тампоны удаляли и начинали ортодонтическое лечение. Вытяжение ретинированного зуба осуществляли медленно (по 1 мм в месяц). Период активного ортодонтического лечения с опорой на ортодонтические имплантаты занимал от 9 до 12 месяцев в зависимости от тяжести выявленных нарушений. После уста-

новления зуба в зубной дуге и правильных окклюзионных контактов пациент пользовался съемным или несъемным ретенционным аппаратом. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что ретенция зубов — одна из частых причин нарушения формирования зубных рядов и возникает под воздействием как внешних, так и — в большей части наблюдений — местных факторов. Ведущая роль местных факторов в возникновении ретенции зубов также отмечена в литературе [2, 3, 6]. Наиболее частыми причинами ретенции зубов явились сверхкомплектные зубы, а также неправильное положение зубов к оси прорезывания и недостаток места в зубном ряду. Лечение пациентов с ретинированными зубами должно проводиться с учетом индивидуальных нарушений величины, формы, расположения ретинированных зубов; возраста пациента, степени формирования верхушек корней; наличия места в зубном ряду или его недостатка; наличия сверхкомплектных зубов, одонтом или других причин, вызвавших ретенцию зуба. Применение комплексного метода лечения детей с ретенцией постоянных зубов позволяет в более короткие сроки нормализовать их положение в зубном ряду.

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

Детальный функциональный анализ. Применение дополнительного оборудования Е. М. Рощин к. м. н., врач стоматолог-ортопед, стоматолог-ортодонт

роблемы с нарушениями артикуляции нижней челюсти, вызванными патологическим расположением суставного диска, требуют от врача при планировании лечения более детального анализа. Получаемая информация о нарушениях в траекториях движений нижней челюсти необходима для того, чтобы планируемое лечение не усугубило клиническую картину. Для данного анализа нужно использовать оборудование и методики, позволяющие визуализировать положение суставного диска и его смещения при движениях н/ч.

Для регистрации траекторий движения н/ч одной из информативных методик является проведение электронной аксиографии. Использование аппарата Dentograf позволяет зарегистрировать любые патологические изменения в артикуляции н/ч. По траекториям движения н/ч можно проанализировать, как происходило вправление или вывих суставного диска. Для более объективной характеристики наличия дегенеративных изменений самого суставного диска необходимо использовать магнитно-резонансную томографию ВНЧС (рис. 1). Проанализируем более детально клинический случай. Пациентка обратилась с жалобами на щелчки при открывании рта, продолжающиеся уже около 2 лет. При этом щелчки в правом суставе не всегда проявляются и иногда возникают болезненные ощущения в правом ВНЧС при открывании рта. Пациентка ранее проходила ортодонтическое лечение (рис. 2—6). Данные, полученные после компьютерной томографии области ВНЧС, в этом случае малоинформативны (рис. 7, 8): не отображают проблемы клинической картины — наличия щелчков. В данном клиническом случае использование МРТ области ВНЧС позволило более четко визуализировать расположение суставных дисков при закрытом и открытом рте (рис. 9—12). Данная методика позволила подтвердить жалобы пациента, связанные с наличием щелчков, вызванных смещенным положением суставного диска. При этом жалобы, связанные с болезненными ощущениями в правом ВНЧС при отсутствии

Рис. 1. Аппарат Dentograf.

Рис. 2. Смыкание зубных рядов.

СОЗДАВАЙТЕ БУДУЩЕЕ СЕГОДНЯ! NEWTOM GIANO – УЛЬТРАСОВРЕМЕННЫЙ МОДУЛЬНЫЙ АППАРАТ, КОТОРЫЙ ПОЗВОЛИТ ВОПЛОТИТЬ МЕЧТУ УЖЕ СЕГОДНЯ. БЛАГОДАРЯ СВОЕМУ ДИЗАЙНУ NEWTOM GIANO МОЖЕТ ЗАМЕНИТЬ ТРИ АППАРАТА! ПАНОРАМНЫЙ АППАРАТ, ЦЕФАЛОМЕТРИЧЕСКАЯ ПРИСТАВКА И КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ИНТЕГРИРУЮТСЯ В ОДНУ ПЛАТФОРМУ. ВОЗМОЖНОСТЬ ДООСНАЩЕНИЯ ЛЮБЫМ ИЗ МОДУЛЕЙ ДЕЛАЕТ ЭТОТ АППАРАТ ПРИТЯГАТЕЛЬНЫМ И НЕВЕРОЯТНО УДОБНЫМ.

Модуль для выполнения цефалометрических исследований идеально подходит для планирования ортодонтического лечения и лор-специалистов. Вы можете использовать универсальный детектор, подходящий как для панорамных, так и для ТРГ-исследований.

Модуль для выполнения панорамных исследований Широкий диапазон FOV делает исследование конусно-лучевым методом наиболее безопасным для пациента. В зависимости от клинической необходимости специалист может выбрать один из наиболее удобных размеров и областей сканирования.

позволяет проводить более 12 типов панорамных и 14 видов сканирований ВНЧС для оказания широкого спектра услуг. Одно вращательное и два поступательных движения обеспечивают идеальное повторение морфологии фокальной области, гарантируя наилучшее качество получаемых изображений.

ECO scan, детский режим съемки, ручной режим позволяет снизить лучевую нагрузку, тем самым сделав исследование максимально безопасным для пациента и персонала. Эргономичное основание для фиксации пациента обеспечивает комфорт клиента при проведении процедуры сканирования. Программа обработки изображений NNT – широкий диапазон возможностей от измерения расстояний до установки имплантов и построения 3D-моделей.

Круглосуточная техническая поддержка Гарантийное и постгарантийное обслуживание

Сделайте сегодня шаг навстречу будущему!

Технические характеристики Излучатель

Детектор

Время экспозиции:

FOV

детектор 11 х 8

детектор 11 х 5

11 х 13 (extra)

11 х 8 (extra)

11 х 8

11 х 5

60–90 кВ, 1–1-мА (импульсный), 0.5 мм фокальное пятно

60–90 кВ, 1–1-мА, 0.5 мм фокальное пятно

Плоскопанельный на основе аморфного кремния

CCD, разрешение изображения: более 5 пар.лин/мм

11 х 5

8х5

8х8

5х5

От 3.6 до 9.0 сек.

Панорамное исследование: 7.5—13 сек.; Цефалометрическое исследование: 3.4 сек.

8х5

+7 (800) 775-04-87

(звонок бесплатный) amicort.ru, newtom.ru

*Рассрочка предоставляется ООО «Амикорт»

115432, Россия, Москва, 2-й Кожуховский проезд, д. 29, корп. 2, стр. 16, БЦ «Кожуховский» 107207, Москва, ул. Уральская, дом № 6/1-230, ОГРНЮЛ 5087746436465

МАРТ, 2016, 3 (147)

Рис. 3.Смыкание зубных рядов, вид справа.

Рис. 4. Смыкание зубных рядов, вид слева.

Рис. 5. Окклюзионная поверхность в/ч.

Рис. 6. Окклюзионная поверхность н/ч.

Рис. 7. Правый ВНЧС.

Рис. 8. Левый ВНЧС.

щелчка, как видно на МРТ, вызваны невправляемым смещением суставного диска. Наиболее распространенной методикой лечения нарушений артикуляции н/ч, вызванных патологическим расположением суставных дисков, является применение окклюзионной шины. Но, для того чтобы ее изготовить, необходимы индивидуальные параметры: толщина шины, ее строение и то, какое пространственное расположение (лечебная позиция) будет занимать н/ч. Для этого необходимо проанализировать более детально, при каких движениях н/ч происходит вправление суставного диска, и зарегистрировать артикуляцию н/ч (рис. 13). При регистрации открывания-закрывания рта отображаются суставные траектории и участки вправления суставного диска (рис. 14). Любые траектории можно измерить, то есть определить, при какой амплитуде открывания рта происходило вправление суставных дисков (рис. 15). Также можно

Рис. 9. Левый ВНЧС, рот закрыт.

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Левый ВНЧС, рот открыт.

Рис. 11. Правый ВНЧС, рот закрыт.

Рис. 12. Правый ВНЧС, рот открыт.

Рис. 13. Dentograf.

Рис. 14. Открывание-закрывание рта.

Рис. 15 Отрезок суставных траекторий, вправление суставного диска.

Рис. 16. Участок суставных траекторий, вывих суставных дисков.

Рис. 17. Модуль SMP. Красное — расположение н/ч при привычном смыкании зубных рядов. Фиолетовое — новое расположение н/ч.

проанализировать, в какой момент закрывания рта происходил вывих суставных дисков (рис. 16). Данная информация необходима для индивидуального планирования окклюзионной шины. Для более информативного анализа пространственного расположения н/ч, ее нового лечебного положения существует специальный модуль SMP — электронное определение расположения н/ч (рис. 17). Аппарат Dentograf и специальное программное обеспечение позволяют зарегистрировать любые траектории движения н/ч при любой патологии зубных рядов, а также детально проконтролировать новое лечебное положение н/ч.

18+

*Создавай.

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

Комплексная функциональная реабилитация в стоматологии А. А. Давыдов врач стоматолог-терапевт, стоматолог общей практики, кинезиотерапевт

Статья ранее была опубликована в «МАЭСТРО стоматологии» № 1 (57), 2015, стр. 34—39.

ак известно из учебников, стоматология — это раздел медицины, изучающий строение, функции, норму и патологию органов полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи. Если коротко, как нам говорили на первом курсе института, «стоматология — от ключиц до бровей».

Медицинская реабилитация подразумевает «применение комплекса медицинских мер по восстановлению трудоспособности и здоровья лиц, которые попадают в перечень лечащихся». Стоматологическая реабилитация, соответственно, восстанавливает здоровье органов полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи пациентов (рис. 1). В сложившемся общепринятом понимании стоматологическая реабилитация подразумевает в первую очередь восстановление структуры, функции и эстетики зубных рядов. Технологический уровень современной стоматологии позволяет уверенно констатировать высочайший уровень выполнения этой задачи. Однако повышение количества претензий к работе стоматологов, в том числе судебные разбирательства, говорит о том, что в процессе стоматологической реабилитации упускаются какие-то важные аспекты.

Если вернуться к содержанию медицинской реабилитации, то это восстановление здоровья. По уставу ВОЗ, «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». И если вспомнить, что «стоматология — от ключиц до бровей», то необходимо реализовать стоматологическую реабилитацию в данных анатомических рамках. А функциональная направленность реабилитации осуществима только с учетом целостного понимания здоровья человека. В соответствии с учебной программой, одобренной министерствами здравоохранения и образования Российской Федерации, в структуре медицинской реабилитации сочетаются физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, рефлексотерапия и курортология. Данная структура подразумевает участие узких специалистов, помогающих стоматологам на различных

этапах лечения, естественно, при наличии соответствующих подразделений в лечебных учреждениях. На современном этапе технологического развития стоматологии уже есть отдельные физиотерапевтические методики, доступные самим стоматологам для решения локальных задач лечения и реабилитации (трансканальный электрофорез, низкоэнергетический лазер и др.). К сожалению, до недавнего времени в арсенале практической стоматологии не было реабилитационной системы или методики, позволяющей любому заинтересованному врачу сочетать привычную стоматологическую практику с элементами реабилитации своих пациентов. Предлагаемая система функциональной реабилитации: • помогает любому практикующему стоматологу самостоятельно решать многие соматические и психологические проблемы своих пациентов; • делает пациента активным и ответственным участником лечебного процесса; • позитивно воспринимается пациентами, так как является неинвазивной, нелекарственной, реализуемой в рамках зоны комфорта пациента. Все компоненты системы функциональной реабилитации по отдельности изучаются в рамках базовой программы

МАРТ, 2016, 3 (147)

Гармонизация активности мышц челюстно-лицевой области в результате кинезиотерапевтического лечения

До лечения 31.03.2014

На этапе лечения 07.04.2014

(рис. 1)

профессиональной подготовки и входят в Государственный образовательный стандарт (спец. 060105, утв. Мин. обр. 10.03.2000 г. № Гос. рег. 133 МЕД/СП). Для практического применения особенно важно, что данная система требует осознанного изучения, но не требует отдельной сертификации, так как все компоненты фактически являются элементами здорового образа жизни (физические упражнения, дыхательные гимнастики, элементы самоконтроля и саморегуляции). Систематическое общение стоматологов с юристами сформировало профессиональный стереотип: Врач обещал, но не вылечил: • если врач не знал, как вылечить, виноват врач; • если врач знал, но не сказал пациенту, виноват врач; • если врач знал, сказал, но пациент не выполнил назначения, виноват пациент! Государственный образовательный стандарт «Стоматология» содержит следующие «Требования к профессиональной подготовленности специалиста: должны быть сформированы основы клинического мышления, обеспечивающие применение им алгоритма врачебной деятельности по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных при заболевании зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, заболевании височно-нижнечелюстного

В результате лечения 18.04.2014

сустава, слюнных желез и нервов лица». Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в российской федерации напоминает: Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. 1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Статья 12. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья. Статья 23. Информация о факторах, влияющих на здоровье. Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние. Статья 27. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья 1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

(рис. 2)

Даже предварительное ознакомление с данной программой функциональной реабилитации подсказывает, что она неинвазивна и, реализуясь в рамках зоны комфорта, концептуально является комплексом рекомендаций по здоровому образу жизни. Следовательно, назначать ее может любой врач, имеющий желание и знание элементарной теории и практики.

Концепция Базовый принцип системы функциональной реабилитации в стоматологии — биологический феномен прямой двусторонней связи между структурой и функцией тканей, органов и систем организма. Методологическая основа — специальные физические и дыхательные упражнения в сочетании с простыми методами самоконтроля и саморегуляции человека. У истоков такого подхода к лечению и реабилитации стоял основоположник медицины Гиппократ: «Я направляю режим больных к их пользе сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». «Лечит болезни врач, но излечивает природа». В процессе формирования этой системы ставилась и реализовывалась задача достижения конкретных функциональных изменений в тканях и органах полости рта, челюстей

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

8 факторов окклюзионной патологии: • Дентальный • Пародонтальный • Краниомандибулярный • Нейромышечный • Постуральный • Висцеральный • Психологический • Фармакологический Рис. 3. Система координат функциональной стоматологии.

и пограничных областей лица и шеи с помощью физических и дыхательных упражнений в сочетании с простыми методами самоконтроля и саморегуляции. Предлагаемая система функциональной реабилитации реализуется в нескольких форматах: • в стоматологии применяется «Краниопостуральная кинезиотерапия»; • в общей реабилитации — «Универсальная кинезиотерапия»; • в общеоздоровительном направлении — программа «Чистое движение». Есть и другие специализированные форматы. Применяемая в стоматологии «Краниопостуральная кинезиотерапия» — универсальная, интенсивная, функционально ориентированная оздоровительная практика, направленная на гармонизацию структурно-функционального состояния челюстно-лицевой области и всего тела. Это достигается проведением специальных физических и дыхательных упражнений и доступными методами саморегуляции (диетической и психологической). Программа интегрирует самые эффективные компоненты различных лечебных и оздоровительных методик западной и восточной медицины, индивидуализируется в соответствии с потребностями и сиюминутным

состоянием каждого пациента. Кинезиотерапия проводится циклами из 3—5 посещений, через 2—7 дней, с возможностью пройти 3 и более уровня (базовый структурный, висцеральный, психологический и др.). Для практической стоматологии достаточно первых трех уровней. 1-й структурный уровень (базовый). Гармонизация опорно-двигательного аппарата — проведение специальных физических и дыхательных упражнений для баланса и укрепления телесной структуры. 2-й висцеральный уровень. Гармонизация работы внутренних органов, интеграция их между собой — целенаправленное повышение или понижение функциональной активности основных органов и систем. 3-й психологический уровень. Гармонизация психоэмоциональных процессов — целенаправленное повышение или понижение функциональной активности центральной нервной системы, психологической активности, эмоциональных реакций. Каждый пациент, впервые знакомящийся с данной программой, должен понять и реализовать 5 обязательных принципов оздоровительной программы: • соблюдение рамок зоны комфорта; • ежедневное выполнение всех назначенных упражнений; • постепенное повышение интенсивности упражнений; • возможность дробить комплекс на отдельные группы упражнений для выполнения в разное время; • обязательный постоянный позитивный психологический настрой. Каждый врач, изучающий предлагаемую программу функциональной реабилитации должен соблюдать 5 обязательных принципов формирования комплекса упражнений: • пациент должен лично явиться на прием; • все упражнения индивидуально модифицируются; • балансируется нагрузка на группы мышц-антагонистов;

• комплекс должен быть универсальным, с активацией всех основных групп постуральных и дыхательных мышц; • реабилитация контролируется на обязательных повторных посещениях для коррекции ошибок в выполнении упражнений и развития программы.

Общие рекомендации Занятия кинезиотерапией должны улучшать здоровье и самочувствие. Для этого необходимы позитивный настрой, постоянный самоконтроль, соблюдение рамок зоны комфорта. При появлении неприятных ощущений надо откорректировать технику упражнений или прервать их выполнение. Занятия кинезиотерапией должны начинаться не раньше чем через 1,5 часа после еды и заканчиваться не позже чем за 30 минут до еды. Необходимо использовать удобную и свободную одежду и обувь. Эффективность кинезиотерапии зависит от частоты, интенсивности, длительности самостоятельных занятий этой оздоровительной практикой. Для стабилизации полученных результатов рекомендуется каждые 3 месяца приходить на контрольнокоррекционное занятие кинезиотерапией.

Значимость взаимодействия Реставрация и реконструкция зубочелюстной области невозможны без определения физиологичного окклюзионного соотношения зубных рядов. При рассмотрении окклюзии в рамках костно-связочных компонентов краниоцервикального комплекса видно: • положение верхней челюсти, как элемента основания черепа, определяется положением первых двух шейных позвонков; • положение нижней челюсти, контролируемое мышцами подъязычной кости, в значительной степени определяется положением третьего и четвертого шейных позвонков, к которым подъязычная кость прикрепляется связками. При добавлении в данную схему мышечного компонента видно, что на окклюзионное соотношение

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

(рис. 4)

влияют не только жевательные мышцы, но и мышцы головы, глотки, шеи, плечевого пояса. При расширении взгляда за рамки краниоцервикального комплекса видно, что на окклюзионное соотношение в разной степени влияют практически все постуральные мышцы. Именно по этой причине деградация постуральной системы в результате нефизиологичного сидячего образа жизни приводит к постоянно растущему уровню окклюзионных нарушений в любом возрасте. Ухудшение общесоматического здоровья подавляющего большинства населения в результате того же нездорового образа жизни ведет к метаболическим нарушениям в тканях и органах зубочелюстной системы. Следовательно, любые эффективные меры, корректирующие постуральный и висцеральный статус пациента, прямо или косвенно способствуют улучшению стоматологического статуса. Так же действует и коррекция психологического статуса пациента.

Системное воздействие компонентов кинезиотерапии Даже простейшие физические упражнения для постуральных мышц улучшают осанку и способствуют стабилизации и гармонизации краниоцервикального комплекса, а следовательно и окклюзии. В рамках предлагаемой системы функциональной реабилитации постуральные физические упражнения собраны в сбалансированные комплексы для ускорения достижения желаемых эффектов.

(рис. 5)

При этом пациентам объясняется, что необходимо пройти 4 ступени реабилитации постуры: 1 — мобилизация мышц для включения их в процесс реабилитации; 2 — повышение силы мышц до функционально необходимого уровня; 3 — повышение силовой выносливости мышц до уровня, при котором они были бы способны выполнять свою функцию в течение всего необходимого времени; 4 — формирование двигательного стереотипа, благодаря которому поддержание необходимого постурального статуса не требовало бы сознательного самоконтроля. Разнообразные дыхательные гимнастики, в том числе авторские, выполняют в реабилитационной программе в первую очередь функцию ускорения постуральной гармонизации. Так, например, тесная связь грудного кифоза и шейного лордоза в сочетании с осевой компрессией позвоночника вынуждает уделить особое внимание дыхательной гимнастике, способной расправить грудную клетку и «выправить» грудной отдел позвоночника. Кроме того, дыхательные гимнастики активируют обменные процессы, иммунитет, обладают способностью «внутреннего массажа» органов брюшной полости, таза. Для практикующих стоматологов важно, что специальные дыхательные гимнастики способны ускорять лечение синуситов и даже снижать уровень психологической напряженности пациентов. Мимическая гимнастика

также способна не только развлекать пациента. Индивидуально подобранные мимические упражнения: • эффективно используются при лечении парафункций жевательной мускулатуры, сопровождающих окклюзионные нарушения и патологию ВНЧС; • ускоряют восстановление не только лицевого, но и тройничного нерва при неврологических осложнениях стоматологического лечения; • натягивая надкостницу в зонах прикрепления, стимулируют восстановление костной ткани; • интенсивно массируют мягкие ткани ЧЛО; • дают возможность пациенту активно участвовать в процессе лечения. Диетические рекомендации быстро улучшают общесоматический статус пациентов. Часто приходится не объяснять что-то новое и сложное, а избавлять пациентов от расхожих стереотипов, навязываемых множеством «гуру» диетологии. Естественно, в палитре методов Универсальной кинезиотерапии есть и специальные диетические программы, но для практикующего стоматолога достаточно помнить элементарные общепринятые рекомендации. Методы психологического самоконтроля и саморегуляции способны облегчить пациентам восприятие стоматологического лечения, особенно если оно многокомпонентное и длительное. Программа функциональной реабилитации также содержит методики различной степени сложности.

МАРТ, 2016, 3 (147)

Стирание граней между различными школами Разногласия между различными окклюзионными концепциями, направлениями и школами часто вызваны актуализацией отдельных компонентов, влияющих на окклюзию. Расширение взгляда на структуру и функцию челюстно-лицевой области, учет краниопостуральных и краниовисцеральных взаимосвязей в рамках предлагаемой концепции функциональной реабилитации помогает систематизировать основные факторы, влияющие на окклюзию зубов в форме «Системы координат функциональной стоматологии» (рис. 3). На предлагаемой схеме демонстрируются 8 факторов, способных вызвать окклюзионную патологию: дентальный, пародонтальный, краниомандибулярный, нейромышечный, постуральный, висцеральный, психологический, фармацевтический. При изучении этих 8 факторов в процессе освоения системы краниопостуральной

кинезиотерапии стоматологи начинают четко понимать все аспекты целостного подхода к стоматологии и реабилитации стоматологических пациентов. Для полноты восприятия предлагаемой системы функциональной реабилитации нужно уточнить, что все ее компоненты полезны не только пациентам, но и самим стоматологам, которые также не избежали разрушительного воздействия сидячего образа жизни и нефизиологичных рабочих поз.

Практические примеры Для начала — 2 простых упражнения, которые при ежедневном выполнении способны очень быстро восстановить постуральную стабильность: «Уголок» и «Ласточка». При освоении этих упражнений надо помнить, что, в соответствии с рекомендациями учебника по лечебной физкультуре для медицинских вузов, требуется удерживать статическое напряжение в этих функциональных пробах до 2—3 минут в обоих вари-

антах. А в концепции данной системы реабилитации упражнения выполняются только в рамках зоны комфорта! Упражнение «Уголок» (рис. 4). Задача — укрепление постуральных мышц передней поверхности тела. Выполнение: • лечь на пол, на спину, выровняться; • оторвать от опоры ноги и голову на минимальное расстояние; • сохранять привычное дыхание и самоконтроль. Упражнение «Ласточка» (рис. 5). Задача — укрепление постуральных мышц задней поверхности тела. Выполнение: • лечь на пол, на живот, выровняться; • развести вдоль тела руки; • оторвать от опоры ноги и голову на минимальное расстояние; • удерживать это положение в два раза дольше, чем при выполнении упражнения «Уголок»; • сохранять привычное дыхание и самоконтроль.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Прогнозируемый результат с Enamel plus Hri

П Алексей Сошников главный врач, учредитель стоматологии Maestro (Курск), лауреат соревнований по художественной реставрации зубов «Призма-чемпионат» (2012—2013), лектор авторского курса по прямой реставрации в УЦ «ТрайДент»

В первое посещение были проведены обязательный фотопротокол, изучение характеристик соседних зубов с записью в цветовую карту и слепки под Wax-up.

очему врачи продолжают делать прямые композитные реставрации при мощнейшем натиске керамики со всех сторон? Возможно, это любовь к творчеству. Может быть, отсутствие дополнительных звеньев, то есть техника, что дает право за все отвечать лишь одному специалисту.

Или постоянный высокий спрос среди пациентов? Все это, конечно, так. Но, если спросить, почему я занимаюсь прямой реставрацией, для меня это возможность постоянно совершенствовать свои мануальные навыки. Что-то вроде бесконечной попытки повторить однажды созданное Богом! Я считаю лучшей работу специалиста, которую просто так не увидеть и не найти. И лучшей своей работой — ту, которую еще не выполнил…

Клинический случай Пациент Е., 16 лет (рис. 1), обратился в клинику. Из анамнеза: пациент — старшеклассник, который профессионально занимается боксом (со слов мамы, обязательно в специальной капе), — получил точечный удар эспандером во время утренней зарядки. В результате половина коронки зуба 1.1 была отломлена и потеряна. Мягкие ткани полости рта и остальные зубы не пострадали. Перелом зуба произошел в зоне его витальности. Основные жалобы — на эстетический дефект и болевую реакцию длительностью 3—5 секунд от холодной воды. Холодовая проба подтвердила жизнеспособность пульпы пациента. Между прямой и непрямой реставрацией родители выбрали прямую в кресле — очевидно, по финансовым соображениям и из-за низкого доверия к врачу. Ранее у меня не лечился ни один из членов семьи, и в нашу клинику пришли, изучив отзывы в интернете. В первое посещение были проведены обязательный фотопротокол, изучение характеристик соседних зубов с записью в цветовую карту и слепки под Wax-up. Восковое моделирование выбрано ввиду непростой анатомии зуба (рис. 2) и отсутствия времени на необходимые манипуляции. Как вариант, можно было сделать временную реставрацию из подручного композита и снять силиконовый шаблон прямо во рту. Профессиональная гигиена была выполнена за 2 дня до приема. В следующее посещение зубы были изолированы до клыков для лучшей визуализации, очищены щеткой с искусственной щетиной и пастой от мягкого налета. Дополнительных площадок препарирования для лучшей ретенции не производилось. Лишь выполнен прямой уступ с небной поверхности цилиндрическим бором и с губной — шамфер-шаровидным бором № 2 (рис. 3). Подготовленная поверхность была очищена порошком оксида алюминия 27 микрон, края и неровности обработаны полировочной головкой красного цвета для удаления бактериальной пленки и пеликулы. Вся работа была выполнена под микроскопом. Адгезивный протокол: травление 37%-ной ортофосфорной кислотой эмали — 30 сек., дентина — 15 сек.; смывание водой — 10 сек.; нанесение водного раствора хлоргексидина 2%-ного, промывание — 10 сек.; просушивание пылесосом до влажного дентина, втирание Enabond — 15 сек.; раздувание струей воздуха — 10 сек.; засве-

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Восстановление небной стенки реставрации на модели.

Рис. 3. Вид полости после препарирования.

Рис. 4. Построение контактных стенок реставрации.

Рис. 5. Вид готовой реставрации.

Рис. 6. Вид готовой реставрации.

чивание каждого слоя по 4 сек. на мощности 3200 мват/см, далее втирание Enaseаl аналогично бонду — операционное поле готово к внесению композита. По заранее подготовленному силиконовому шаблону вклеена небная стенка из EF2. Маленькая хитрость для фанатов Enamel: EF лучше прилипает к силикону ключа, лучше вклеивается к зубу и не меняет рефракцию поверхности реставрации, а устойчивость

МАРТ, 2016, 3 (147)

к нагрузкам и истиранию имеет выше, нежели UE, поэтому в качестве небной стенки я использую именно его. Контактные стенки построены с помощью металлических контурных матриц из UE2 (рис. 4): сначала дистальная, потом медиальная, с предварительным укреплением эмалевой стенки оттенком дентина. При моделировании дистальной стенки матрицу наклоняем к зубу, смещая тем самым контактный пункт с боковым резцом ближе к десне. При моделировании медиальной стенки давим на матрицу от зуба, перемещая контакт ближе к режущему краю. Далее вносим оттенки дентина UD4, UD3,5 и UD3, слегка заходя на границу эмали. Последними оттенками дентина моделируем три мощных мамелона. По режущему краю реставрации нанесен материал OA толщиной не более 0,1 мм. На середине дистального бугра пятно из IWS по аналогии с симметричным резцом. Вершины бугров подчеркнуты UD1 для лучшей контрастности. Свободное пространство между буграми и режущим краем OBN и финальным слоем все перекрыто UE2. Полимеризация — 20 секунд через глицерин со всех сторон. После чего проводим контроль подчеркивания микрорельефа пиковидным бором. Шлифовку головками синего и белого цвета. Полировку щеткой из козьей щетины по очереди алмазной пастой 3 и 1 микрон и пастой оксида алюминия. Все на низких оборотах и без воды (кроме последней пасты) (рис. 5).

Заключение Почему я выбираю Enamel plus Hri? Ответ несложный. При работе другими композитами врачи-реставраторы ограничены возможностями (пластическими, эстетическими, долгосрочными и иными) этих материалов. При работе с Enamel врач ограничен исключительно собственной фантазией (рис. 6). Новых достижений всем нам!

При работе другими композитами врачиреставраторы ограничены возможностями (пластическими, эстетическими, долгосрочными и иными) этих материалов.

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Анализ судебных дел по г. Москве и МО в отношении имплантологов за 2015 год Д. А. Шевченко

Ахмад Эль-Абед Самья

студентка 4-го курса медицинского института РУДН по специальности «стоматология»

М. А. Асланукова

Ю. Г. Седов

студентка 4-го курса медицинского института РУДН по специальности «стоматология»

врач стоматолог-хирург, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН

каждым годом отмечается увеличение исковых дел в отношении врачей за некомпетентность и несоблюдение норм в профессиональной деятельности, в том числе связанных с некачественным оказанием медицинских услуг [2].

Претензии пациентов по поводу нарушения их прав разнообразны, но особое место среди других дел в гражданском судопроизводстве занимают дела о защите прав потребителей медицинских услуг. Так, в 2015 году в ходе изученных 124 исковых заявлений по «стоматологии» нами определено процентное соотношение дел против врачейстоматологов разных специализаций. Оно составило: • Ортопедия — 62 % • Имплантация — 16 % • Терапия и пародонтология — 13 % • Ортодонтия — 5 % • Хирургия — 4 % В слу чае, когда мед ицинска я помощь облекается в форму предоставления платных услуг, пациент автоматически попадает под защиту Закона о правах потребителя, по которому потребитель вправе предъявить претензии и требования не только к качеству лечения, но и к личности доктора [3]. Таким образом, по мере упрочнения правовых норм подобные судебные иски становятся обыденным явлением, и поэтому, столкнувшись

с проявлением профессиональной небрежности в сфере оказания медицинских услуг, пациенты на законных основаниях стремятся получить компенсацию за нанесенный им физический и моральный ущерб. В ходе анализа судебных разбирательств по медицинским делам и их рассмотрению нами было установлено, что иски к стоматологам за 2015 год уступают по количеству только искам к хирургам общей практики и акушерам-гинекологам. В течение последних 5 лет возросло как общее количество конфликтов «пациент — врач-стоматолог» при оказании стоматологических услуг, так и число претензий в форме судебных исков к частным клиникам и государственным стоматологическим поликлиникам и стационарам [1]. Несмотря на то что стоматология в России узкоспециализированная, и, следовательно, вероятность врачебной ошибки должна быть низкой, количество исков растет, а суммы с каждым годом все увеличиваются [5]. В последние годы чаще всего случаи проявления медицинской халатности

и низкой компетентности специалиста в области стоматологии наблюдаются при имплантации зубов [4]. Отсюда особенно остро встает вопрос о некачественной имплантации, хотя огромное количество обучающих курсов, профессиональной литературы и прочих учебных пособий говорит о том, что простое соблюдение планирования и проведения ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов позволяет получить предсказуемый хороший результат. Разбор 124 судебных дел по Москве и Московской области против врачейстоматологов показал, что 20 из них пришлись на иски, связанные с дентальной имплантацией. Цел ью на шего исследова н и я явился анализ судебных дел против врачей-стоматологов по Москве и Московской области за 2015 год для выявления причин, которые привели к конфликтам после оказанного имплантологического лечения. Материалами исследования явились 20 судебных дел по дентальной имплантации в стоматологии по г. Москве и Московской области за 2015 год. Изучены и проанализированы амбулаторные карты стоматологических больных, заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных отделением комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

МАРТ, 2016, 3 (147)

Результаты С учетом проведенного анализа было установлено, что все 20 исковых заявлений были поданы в связи с некачественно проведенным лечением для взыскания денежных средств и компенсации морального вреда и с защитой прав потребителя. В ходе судебных разбирательств по данным делам частично удовлетворены 15 дел, и лишь по 5 делам иски были отклонены. Изучив решения суда и данные экспертной комиссии, по имеющимся исковым требованиям можно выделить ряд причин, исходя из которых, суд отклонил исковые заявления: • Нарушения плана лечения и послеоперационного периода пациентами (невыполнение рекомендаций врача, отказ от приема лекарственных препаратов, неявка на осмотр). • Явления так называемого потребительского терроризма в стоматологии, когда клиент путем угроз или жалоб пытается неправомерно получить материальную компенсацию или скидку на товары или оказанные услуги от учреждения, компании или частного лица в случае стоматологического лечения при взаимодействии «пациент — врач» и «пациент — лечебное учреждение» [6]. • Психоневрологические заболевания. Нами выделены следующие причины подачи судебных исков к врачам-стоматологам: • Парестезия вследствие неправильно проведенной дентальной имплантации. • Несоблюдение санитарно-гигиенических норм врачами во время приема пациентов. • Нарушения условий договора, а именно: • Отказ в предоставлении сведений о результатах обследования, диагнозе, плане лечения и дальнейшем прогнозе, альтернативных методах лечения и возможных осложнениях. • Отсутствие листа информационного согласия.

• Изменение цен на услуги и порядка расчета без согласия пациента. • Неудовлетворительное качество оказания услуг. • Отторжение имплантатов по причине нарушения или несоблюдения протокола операции. • Периимплантит. • Неправильное составление плана лечения или проведение лечения в неполном объеме. • Неправильное расположение имплантата и, как следствие, невозможность рационального ортопедического лечения. • Предоставление недостоверной информации об услуге или материалах. • Одонтогенный верхнечелюстной синусит. • Подкожная эмфизема. • Перелом альвеолярного отростка. • Проведение дентальной имплантации без предварительной санации. • Неправильное оформление медицинской документации. • Проведение имплантологического лечения без предварительного наращивания костной ткани. Из вышеперечисленных причин наиболее часто обращались в суд по поводу отторжения имплантатов или их неправильного расположения, что сделало невозможным или крайне затруднило дальнейшее протезирование для врача-ортопеда. Что касается возмещения материального ущерба, только по 5 делам суд не удовлетворил требования истца и в одном случае постановил выплатить запрашиваемую сумму, в остальных случаях сумма исковых выплат снижена. Максимальный размер выплат компенсации морального вреда по решению суда составил 100 000 рублей. Самая большая сумма взыскания денежной компенсации с ответчика в пользу пациента составила 421 075 рублей. Анализ дел показывает, что более успешными оказываются иски, исходные требования которых невысоки. Отказы получают самые дорогие иски — например, превышающие

Максимальный размер выплат компенсации морального вреда по решению суда составил 100 000 рублей. Самая большая сумма взыскания с ответчика пациенту составила 421 075 рублей сумму 1 000 000 рублей и иски о компенсации морального вреда, превышающие 100 000 рублей. Стоит также отметить, что количество исковых претензий у пациентов к коммерческой медицине значительно большее, чем к государственной. Только в 5 % случаев иски были предъявлены к государственным лечебным учреждениям, тогда как к частным медицинским организациям — в оставшемся большинстве.

Выводы Вопрос ошибок и осложнений, возникающих при проведении дентальной имплантации, изучен недостаточно хорошо с точки зрения медико-правовых норм. Это играет важную роль в возникновении конфликтов между врачом и пациентом. Проведенное исследование, посвященое анализу причин ошибок и осложнений имплантологического лечения, позволяет, опираясь на цифры и факты, более критически взглянуть на сложившуюся в России практику оказания стоматологической помощи. Статистика осложнений после проведенной дентальной имплантации говорит о том, что основной причиной подобного исхода является человеческий фактор, а именно неправильная или недостаточная диагностика, ошибки при планировании и несоблюдение протокола операции. Для снижения исковых дел в первую очередь требуется разработка строгих рекомендаций для врачей-стоматологов, занимающихся дентальной имплантацией.

СВОЙ БИЗНЕС АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Измерим успех

З Е. Н. Шастин профессор РАЕ, руководитель стоматологической клиники «ДентиК Люкс» (Краснодар)

Маслоу признавал, что люди имеют множество различных потребностей, но также полагал, что эти потребности можно разделить на пять основных категорий.

ачем молодые люди поступают на стоматологические факультеты? Вне зависимости от конкретной причины: родители настояли или с детства мечтал, а может, товарищ поступал, и с ним вместе, — это следствие знакомства с успешным стоматологом.

Родители отметили, как хорошо живет знакомый, а может, и незнакомый стоматолог, или в детстве стоматолог произвел хорошее впечатление, из чего был сделан вывод: «С помощью стоматологического образования можно достичь успеха!» Следовательно, поступая на стоматологический факультет, каждый молодой человек движим идеей достичь успеха в жизни при помощи стоматологии. А что же такое успех? Самый полный ответ на этот вопрос дан в 50-х годах прошлого века американским психологом Абрахамом Маслоу: «Успех — это удовлетворение потребностей человека», — пишет он в своих работах и приводит иерархию человеческих потребностей, известную как «пирамида Маслоу». Маслоу признавал, что люди имеют множество различных потребностей, но также полагал, что эти потребности можно разделить на пять основных категорий, которые имеют четкую иерархию. Так, в основании пирамиды находятся физиологические потребности, а на вершине — духовные. «Я совершенно убежден, что человек живет хлебом единым только в условиях, когда хлеба нет, — разъяснял Маслоу. — Но что случается с человеческими стремлениями, когда хлеба вдоволь и желудок всегда полон? Появляются более высокие потребности, и именно они, а не физиологический голод, управляют нашим организмом. По мере удовлетворения одних потребностей возникают другие, все более и более высокие. Так постепенно, шаг за шагом человек приходит к потребности в саморазвитии — наивысшей из них». По мере удовлетворения потребностей нижнего уровня все более актуальными становятся потребности более высокого уровня. Каждый человек работает для удовлетворения собственных потребностей, последовательно удовлетворяя одну за другой, и именно этот процесс делает жизнь человека осмысленной. Однако не всегда требуется полное удовлетворение предыдущей потребности для начала работы над следующей. Человек может игнорировать свои потребности, если увлечен какой-то идеей, например отказываться от безопасности (рисковать) ради любимого человека. В то же время у некоторых людей потребность в самоактуализации может оказаться важнее, чем потребность в любви, так же как некоторые люди останавливаются на уровне низших потребностей, не испытывая интереса к потребностям более высоким, даже когда низшие потребности удовлетворены. По мнению Маслоу, все такие нарушения нормального развития человека происходят в результате развития невроза либо в ситуации сильно неблагоприятных внешних обстоятельств. Приглядимся внимательно к «пирамиде Маслоу»: первые четыре ступени — это потребности, вызванные недостатком чего-либо. Будь то элементарные вещи: еда и кров — или сложные понятия: авторитет и любовь, — но общность в том, что человек испытывает их недостаток. И только пятая ступень вызвана избытком. Избытком внутренней энергии и идей. Идеи и избыток энергии, наполняя человека, могут менять его самого, перенося через собственные ограничения с помощью работы и творчества. Однако в современном мире невозможно удовлетворить ни одной потребности без денег, так как за свой труд мы получаем деньги, а при

МАРТ, 2016, 3 (147)

Духовные потребности: познание, самоактуализация, самовыражение, самоидентификация

Потребность в уважении: уважение со стороны других, признание, достижение успеха и высокой оценки, служебный рост Потребность в принадлежности и любви: социальные связи, дружба, любовь, забота о другом, совместная деятельность Потребность в безопасности: личная безопасность, здоровье, чувство уверенности, избавление от страха и неудач Физиологические потребности: еда, вода, сон, кров

Рис. 1. Пирамида Маслоу.

помощи денег удовлетворяем потребности. Поэтому именно деньги являются мерилом выполненной работы и мерилом возможности удовлетворить собственные потребности, из чего совершенно справедливо сделать вывод, что деньги являются мерой успеха. На разных ступенях мы по-разному тратим деньги на первой ступени — это еда, питье, тепло и кров. Не стоит путать: еда — это гречневая каша, а не ресторан, кров — это крыша над головой, а не дом в престижном районе. Как видите, чтобы выживать, надо не так-то много денег. Именно эти затраты входят в понятие «прожиточный минимум». На второй ступени деньги уходят на все, что позволит увеличить чувство личной безопасности и сможет застраховать нас в будущем от изменений. Это запасы и заделы, страховки и сбережения. На это тратится примерно 10 % зарабатываемых денег. На третьей ступени деньги тратятся на подарки, совместный досуг, организацию общения и на нужды любимых людей. Безусловно, траты на нужды близких людей самые приятные. Четвертая ступень — ступень «эго». Мы тратим деньги, стремясь изменить или подкрепить свой образ в глазах других. Мы хотим выделяться из толпы, привлекать внимание. На то, чтобы выделиться из толпы, и уходят деньги — на лучший по сравнению с теми, что у знакомых, автомобиль, на отличающийся от других мобильник, на яркую блузку раскрученного бренда, на необычный костюм или больший, чем у соседа, телевизор. Деньги на ступени «эго» — это плата за сравнение себя и своего окружения в свою пользу. На потребности третьей и четвертой ступени у нас уходит около 85 % наших доходов. Пятая ступень — ступень самореализации. На что мы расходуем деньги? Деньги нужны, но не сами по себе, а материализуясь в разных вещах: в кистях для художника; в учебниках для познания; в программном обеспечении для творчества. Сколько осталось денег на самореализацию? Пять процентов — значит, вам крупно повезло: у большинства населения земли не более 1 % их денег уходит на самореализацию.

Человек может игнорировать свои потребности, если увлечен какой-то идеей, например отказываться от безопасности (рисковать) ради любимого человека.

СВОЙ БИЗНЕС АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Становится понятно, что, чем больше наш доход, тем больше мы можем потратить на нужды любимых людей, на обеспечение безопасности и на самореализацию.

Становится абсолютно понятно, что, чем больше наш доход, тем больше мы можем потратить на нужды любимых людей, на обеспечение безопасности и на самореализацию. Соответственно, можно сказать: «Большее количество денег позволяет удовлетворить больше потребностей, что является большим успехом». Но вернемся к стоматологии. Для многих моих коллег стоматология — не только работа, но и хобби, позволяющее реализовать собственный талант и амбиции, где, безусловно, большое значение имеет соревновательная составляющая. Ведь нет на свете лучше увлечения, чем создание и управление собственной практикой. Я и многие другие мои коллеги совершенствуем свои теоретические и практические знания, приобретаем новое оборудование, создаем порядок в клинике и следим за ним, для того чтобы наша практика считалась лучшей. Объективным критерием успешности стоматологической практики является прибыльность. Говоря о прибыльности стоматологической практики, можно с уверенностью разделить всех участников стоматологического рынка по прибыльности на три категории, которые рассмотрим подробнее начиная с наименее прибыльной.

Третья категория (низкая прибыльность) В эту категорию попадают врачи-стоматологи, выполняющие большое количество процедур и получающие при этом минимальную прибыль. Это большинство бюджетных учреждений, а также частные стоматологические клиники и кабинеты, определяющие стоимость своих услуг по платежеспособности пациентов. Такие практики характеризуются большим количеством пациентов, плотной записью, а загруженность клиник стремится к 100 %. Невысокий доход заставляет экономить буквально на всем: самое дешевое оборудование, самые дешевые материалы, а также экономия на персонале и зубопротезной лаборатории в итоге обязательно приводят к невысокому качеству работ. Конечно, можно попытаться улучшить качество, тратя больше времени на доделки и доработки, но в этом случае доход станет еще ниже. Проводимые манипуляции в связи с постоянным дефицитом времени и слабым оснащением максимально простые. Низкий уровень сервиса, отсутствие индивидуального подхода к пациентам и постоянная занятость врачей вкупе с небольшим доходом сильно затрудняют самореализацию. Высокий уровень стресса обусловлен отсутствием времени на отдых и разгрузку, большим потоком пациентов, многие из которых хотят большего, чем простых манипуляций. Эмоциональное выгорание наиболее ярко выражено в этой категории, многие стараются найти выход в другом бизнесе и бросить стоматологию. До 70 % коллег попадают в эту категорию.

Вторая категория (средняя прибыльность) К этой категории относятся 25 % врачей, которые выполняют меньше манипуляций, но получают большую прибыль. В основном это частные стоматологические клиники и кабинеты, ведущие агрессивную экономическую политику, использующие при определении стоимости услуг принцип прибыльности практики, а не платежеспособность пациентов, что позволяет получать значительно большую прибыль — естественно, при соответствующем цене сервисе и качестве услуг. Поддержание высокого качества требует, в свою очередь, высоких затрат на оборудование и материалы, на персонал и зуботехническую лабораторию, и именно нежелание нести эти затраты не позволяет врачам перейти в эту категорию. Загрузка клиник этой категории значительно меньше и даже в лучших случаях составляет от 50 до 70 %. Количество пациентов позволяет работать, не используя программы лояльности и не реализовав диспансерное наблюдение. Однако, кроме забот о качестве лечения, появляется много сопутствующих забот: маркетинг, реклама, работа с персоналом и, конечно, сервис для пациентов. Несмотря на все дополнительные хлопоты, врач имеет время для отдыха и обучения, что позволяет

МАРТ, 2016, 3 (147)

значительно снизить уровень стресса. Чтобы попасть в эту категорию, надо немало трудиться. Это и создание собственной клиники, и формирование собственного имени, и овладение методами и навыками, отсутствующими у большинства коллег. Это увлекательный процесс, который зачастую становится самой важной жизненной задачей.

Первая категория (высокая прибыльность) В этой категории всего 5 % стоматологов, сумевших таки организовать собственную практику высокого уровня, а также сформировать собственное имя, что позволяет им получать максимальную прибыль, возможную в данном регионе. Какие клиники попадают в эту категорию? Те, у которых все реализовано по принципу «все самое лучшее», и никаких компромиссов тут быть не может. Самое лучшее место для клиники, самые известные и опытные врачи, самый удачный интерьер и экстерьер, лучший персонал, естественно, лучшее оборудование и материалы и даже самый красивый туалет. Все имеет значение, и мелочей здесь нет! Создание такой практики требует немалых финансовых затрат, но затраты времени еще выше. Стоимость услуг в клиниках этой категории образуется либо по принципу первенства (большая на рынке), либо стремится к европейским ценам на стоматологические услуги. Количество пациентов небольшое, поэтому очень важны применение программ лояльности, диспансеризация и, конечно, индивидуальный подход и забота о каждом пациенте. Загрузка клиник колеблется от 30 до 50 %. Наличие достаточного дохода и свободного времени обеспечивает врачам лучшие

Говоря о прибыльности стоматологической практики, можно с уверенностью разделить участников стоматологического рынка по прибыльности на три категории шансы для самовыражения и самосовершенствования. Есть время для учебной деятельности и даже для научных изысканий. Как пройти путь от студента стоматологического факультета до самого успешного врача? Первое — это знания и навыки, их никогда не бывает слишком много. Второе — бескомпромиссное качество работы: как только вы отпустили пациента с плохо получившейся пломбой или позвонили технику, который зато дешевле берет, вы ступили на дорогу посредственного качества. Третье — это максимальное вложение средств в практику: только немецкие установки, только лучшие материалы. И последнее, но самое важное: понимайте и уважайте пациентов.

Профессор Евгений Николаевич Шастин продолжает семейную династию стоматологов. Окончил Кубанскую государственную медицинскую академию. Проходил постдипломную подготовку в том числе и в европейских университетах. Владеет всеми стоматологическими специальностями. В 2007 году представлен к званию профессора РАЕ. Действительный член ADA (American Dental Academy), AAID (American Academy Of Implant Dentistry), AGD (Academy Of General Dentistry). Основал стоматологическую клинику «ДентиК Люкс» в 1999 году, которой руководит в настоящее время. В 2013 году успешно окончил магистратуру в Германии, получил звание мастера имплантологии. Специализируется в комплексной стоматологической реабилитации. Большое значение придает обмену опытом и передаче собственных знаний и наблюдений.

У некоторых людей потребность в самоактуализации может оказаться важнее потребности в любви, так же как некоторые люди остаются на уровне низших потребностей.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Клиника после обучения персонала психологии взаимодействия с клиентами Часть 2-я

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии»

Одна из причин сложившейся ситуации в том, что коммерческая стоматология очень отстает от возрастающей потребительской компетенции получателя услуг.

докторами проводится семинар-тренинг «Активные продажи стоматологических услуг: аспекты маркетинга, юридической, профессиональной защиты и психологии». Главная задача мастеркласса — помочь стоматологам повысить объем выполнения рекомендуемых планов и, соответственно, прибылей от каждого пациента за счет умелой демонстрации своего профессионализма, заботы о качестве лечения, адресного отношения к взыскательному получателю услуг и установления доверительных контактов.

Сколь актуальна и практически полезна тема семинара-тренинга? Руководители клиник и врачи нередко сетуют: многие пациенты после консультаций не остаются на лечение, рекомендуемые планы выполняют частично, а то и вовсе отказываются следовать предложениям специалиста, хотят на всем сэкономить, но получить качественное лечение и большие гарантии. Стоматолог искренне хочет в максимальной степени помочь пациенту, но тот ведет себя странно, сопротивляясь его намерениям: «Я пришел поставить пломбу, а вы предлагаете мне сделать панорамный снимок, выполнять целый план лечения». Одна из причин такой ситуации в том, что коммерческая стоматология очень отстает от возрастающей потребительской компетенции получателя услуг. Современный посетитель клиники проявляет себя как получатель услуг, а не только как получатель стоматологической помощи. Он желает понять, что и для чего намерен делать доктор, какой вариант в его клинической ситуации лучше, а какой хуже и почему, из чего складывается стоимость лечения, какие будут гарантии. Доктору надо хорошо владеть словом, логикой, приемами убеждения, ориентироваться на психологические особенности пациента. Не менее важно для современного получателя услуг убедиться в том, что перед ним профессионал, искренне заинтересованный в том, чтобы от начала и до конца качественно выполнить свою работу. Более того, практически каждый вошедший в кабинет пациент словно сканирует доктора на предмет его нравственности: можно ли ему доверять, честный ли это человек или хочет больше заработать, навязывая рекомендуемый план, панорамный или компьютерный снимок и самую дорогую технологию лечения. Многие стоматологи уверены в том, что делают все как надо и не допускают ошибок. Это объяснимо: самосознание выполняет защитную функцию в поведении личности. Однако в ходе занятий сразу обнаруживается, что нужные знания и умения обычно отсутствуют или очень поверхностны. Участие в семинаре-тренинге помогает докторам осознать свои ошибки, увидеть себя со стороны, они получают пошаговые алгоритмы проведения консультации и последующих приемов. Большинство клиник приобрело новейшие стоматологические технологии и материалы, стены клиник увешаны сертификатами, свидетельствующими о прохождении курсов повышения квалификации. Однако лишь отдельные доктора, как показывает наш многолетний опыт, научились активно «продавать» свои знания, демонстрировать суть и достоинства разных вариантов лечения в расчете на конкретного взыскательного покупателя. На занятиях выявляется, что врач говорит вокруг да около, произносит общие слова, не может мыслить последовательно. Причина: многие стоматологи путают свою общую речевую способность (умение свободно и много говорить) с профессиональ-

МАРТ, 2016, 3 (147)

ным общением, которое отличается четкостью, логикой, выверенными аргументами, адресованными конкретной личности. Главный недостаток большинства стоматологов в том, что они привыкли играть перед пациентами патерналистскую роль (от лат. папа), не замечая того, что ее не приемлет получатель услуг. Проявляется это в манере общения: я — врач и знаю, что говорю, а ты слушай и соглашайся, я советую, что и как надо делать, — принимай без сомнений, я называю стоимость — верь, что она обоснованна, гарантий не даю — принимай мою позицию. Вот почему консультации «патерналистов» проводятся за 10—15 минут, вот почему они не любят, когда пациент задает вопросы «что и зачем», вот почему у таких докторов нет желания пояснить назначение информированного добровольного согласия, а ведь оно (если правильно составлено) помогает снять необоснованные претензии к качеству лечения и тем самым упреждать конфликты. Отсюда у стоматологов-«патерналистов» стремление получить от психолога несколько простых секретов, с помощью которых можно стать богатым. Один доктор прибыл на семинар-тренинг по активным продажам и принес список волнующих его вопросов в надежде получить «чудодейственные» советы: «Какие слова надо сказать пациенту после лечения, чтобы он впредь обращался только ко мне?», «Как объяснять, что просить скидки неприлично?», «Какие фишки вы посоветуете использовать, чтобы пациенты оставались после консультаций и выполняли план лечения, который я составил?» Я разочарую искателей «чудес»: семинар-тренинг «Активные продажи стоматологических услуг» не ставит задачу продать больше и то, что дороже. Семинар побуждает специалистов отказаться от привычной «патерналистской» роли, учит ориентироваться на современного взыскательного получателя платных услуг, зарабатывать «очки доверия» на каждом этапе взаимодействия от «входа» до «выхода». Надо с первой и до последней секунды взаимодействовать с получателем услуг так, чтобы убедить его в своем профессионализме, честности, заботе о качестве диагностики и лечения. Для этого необходимы выверенные психологические технологии убеждения и внушения. Если вы мастер своего дела, эффект обязательно появится, вы приобретете конкурентные преимущества. Психология органично встроится в повседневную вашу работу. И тогда пациент захочет остаться у вас на лечение, выполнит рекомендуемый план, вернется к вам, если вновь потребуется помощь, будет говорить о вас добрые слова знакомым и близким. Из программы мастер-класса: 1. Формула активных продаж. 2. Шесть психологических установок стоматолога, который может рассчитывать на успех. 3. Самозагрузка как форма активных продаж. 4. Семь сценариев поведения стоматолога, которые оставляют неизгладимый след в сознании потребителей услуг и вызывают доверие к специалисту. 5. «Ключи доступа» к потребителю услуг, с помощью которых доктор осуществляет партнерский маркетинг. 6. Десять показателей консультации, отвечающей ожиданиям пациента. 7. Алгоритм эффективной консультации — юридический, клинический, финансовый и психологический аспекты. 8. Пошаговый набор «очков доверия» на всех этапах консультации. 9. Маркетинг «преимуществ и достоинств». 10. Маркетинг «признательности». Слушатели, как правило, принимают идеи тренинга, активно участвуют в разборе клинических ситуаций, деловых играх, обмениваются мнениями. На руках у них остается объемный конспект с основными психологическими технологиями и форму-

Многие стоматологи уверены в том, что делают все как надо и не допускают ошибок. Это объяснимо: самосознание выполняет защитную функцию в поведении личности.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Лишь отдельные доктора, как показывает наш опыт, научились активно «продавать» свои знания, демонстрировать суть и достоинства разных вариантов лечения.

лировками, которые можно использовать в общении с клиентами в конкретных ситуациях. Проходит примерно полгода, и становится ясно, что внедрение новых элементов общения с клиентами осуществляется не столь активно и качественно, как хотелось бы. Лишь отдельные доктора действуют в соответствии с полученными знаниями. Типичная картина такая: - В повседневную практику доктора внедряют несколько простейших нормативов. Приветствуют пациентов с учетом времени суток (доброе утро, добрый день, добрый вечер), общаются с ними по имени и отчеству, на консультациях бегло просматривают анкету о здоровье пациента, предлагают подписать информированное добровольное согласие, не поясняя его смысл. • В некоторых клиниках руководителям удается добиться более весомых позитивных перемен в работе докторов с пациентами, но результат временный. • Если хозяин клиники по каким-то причинам ослабляет контроль, коллектив быстро возвращается к стереотипам, которые начал было искоренять в своей практике. Подобная картина низкой эффективности тренингов наблюдается нами неоднократно, поэтому уместны обобщения. Вот итоги наших наблюдений: 1. Происходит возврат к совку, или утрата принципа «работа по контрасту». Смысл работы стоматолога по принципу контраста таков: если хочешь, чтобы пациенты оставались у тебя на лечение и выполняли рекомендуемые планы, ничем не напоминай совковую клинику, работай с пациентами лучше ближайших конкурентов. На занятиях перед докторами ставилась задача преодолеть стереотипы, проникшие в коммерческие учреждения из госбюджетной клиники не лучшего образца. Здесь, как известно, доминирует конвейерный подход к пациентам: консультации длятся около 10 минут либо не проводятся, врачи обычно устраняют только те нарушения в полости рта, с которыми обратился пациент, время лечебных приемов ограниченно, отношения с пациентами обезличены, гарантии не предоставляются, стоимость не согласуется и т. д. В коммерческой клинике должен действовать принцип контраста, при этом с таким расчетом, чтобы взыскательный получатель услуг заметил и позитивно оценил стиль поведения персонала, ориентированный на клиента. На семинаре-тренинге докторам демонстрируются психологические приемы, позволяющие успешно работать в условиях жесткой конкуренции на рынке стоматологических услуг, но нередко они остаются без должного внимания. 2. Доктора спускают на тормозах рекомендованную на занятиях технологию, позволяющую набирать «очки доверия» на каждом этапе взаимодействия с посетителями клиники от «входа» до «выхода». Например, стоматологу надо уметь пошагово, при помощи рекомендуемых алгоритмов набирать «очки доверия», выслушивая жалобы и пожелания пациентов, анализируя снимки с их участием, составляя рекомендуемый план лечения, обосновывая рекомендуемый вариант лечения, разъясняя гарантии. Врачи, как правило, используют неэффективные стереотипы, которые не передают индивидуальный стиль работы специалиста, его мастерство и заботу о качестве лечения. Доктора кажутся клиентам одинаковыми, непривлекательными специалистами. «Очки доверия» набираются, в частности, при помощи маркеров. Маркеры — это вербальные и невербальные знаки, с помощью которых стоматолог доводит до сознания пациента свой профессионализм, деловые и нравственные качества, внимание к жалобам и пожеланиям, заботу о здоровье и качестве лечения, уважение к личности получателя услуг. Общение с использованием маркеров — ценная технология завоевания доверия. Но одни стоматологи не считают нужным потратить усилия для ее усвоения, другие выхватывают простенькие элементы, а третьи верят в свою неотразимость — «я и сам

МАРТ, 2016, 3 (147)

все умею и знаю». Опять видим склонность к самообману и упрощению поставленных задач. Итог: большинство докторов остается на прежнем коммуникативном уровне, повышения эффективности общения с пациентами за счет использования маркеров не наблюдается. 3. Стоматологи не стараются обеспечивать себе юридическую и профессиональную защиту. Семинар-тренинг акцентирует внимание слушателей на том, что, как и когда предпринимать на консультации, в процессе и после лечения, чтобы обеспечивать себе юридическую и профессиональную защиту. Это касается таких аспектов: Работа с договором оказания услуг. Каждый врач должен знать содержание данного документа и отвечать за обозначенные здесь обязательства клиники, выполнять обещанные гарантии, учитывать условия расторжения договора, принимать во внимание обязательства и права получателя услуг. Если договор правильно составлен (по векторному принципу), то упреждает ряд моментов взаимодействия с пациентом, на которые врач может ссылаться при составлении рекомендуемого плана, ознакомлении с информированными согласиями, предлагая сделать требуемые по ситуации снимки, при обсуждении скидок и т. д. Стоматологу надо знать, когда можно лечить без договора, в каких случаях и как следует отказать в консультации и лечении, если пациент не хочет его подписывать, в каком возрасте пациент имеет право сам подписать этот документ. Отклонения от правил оформления договорных отношений могут повлечь штрафные санкции вплоть до закрытия клиники. Если пациент обращается в суд по поводу плохого качества лечения, то адвокаты обычно присоединяют к жалобе различные отступления от должного, что окончательно убеждает судью в ненадлежащем оказании платных услуг. С сожалением приходится констатировать, что многие доктора никогда не держали в руках договор, который читает, подписывает и на который готов ссылаться получатель услуг. И даже после семинара руководители клиники и врачи не считают нужным восполнить пробелы клиентоориентированного оказания услуг и иметь конкурентные преимущества. Ведение медицинской документации. Мы имеем в виду наличие правильно оформленных всех неотъемлемых ее частей, которые играют важную роль в маркетинге, психологическом воздействии на пациента и обеспечивают юридическую и профессиональную защиту стоматологу. Однако почти везде после занятий отмечаются традиционные недостатки: Медицинская карта. Что свидетельствует о профессиональной и юридической незащищенности стоматолога? Цитируем выводы специальных исследований (по литературным данным): • Записи в медицинских картах как при первичном обращении пациента за помощью, так и в ходе лечения весьма лаконичные и короткие, что не позволяет дать оценку правильности первичного диагноза, предлагаемого плана ведения и лечения. • Доктора не обращают внимания на анамнез заболевания — время появления первых признаков, форму их манифестации, динамику развития, проводившееся лечение и его результаты. • Описание стоматологического статуса обычно ограничивается лишь заболевшим зубом, в то время как осмотру должны подлежать все имеющиеся зубы. • Зубная формула часто не отражает состояние зубов — наблюдаются несоответствия в наличии зубов, патологических процессов, не отражается степень подвижности зубов. • Диагноз заболевания обычно формулируется без учета рентгенологической картины либо ее описание подменяется диагностическим термином. • Даже при наличии генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в твердых тканях зуба и тканях пародонта стоматолог не выясняет причину его развития, чтобы связать с соматическими заболеваниями и условиями работы пациента.

Надо с первой и до последней секунды взаимодействовать с пациентом так, чтобы убедить его в своем профессионализме, честности, заботе о качестве лечения.

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

В коммерческой клинике должен действовать принцип контраста, при этом с таким расчетом, чтобы взыскательный получатель услуг заметил и позитивно оценил это.

Анкета о состоянии здоровья. Во многих клиниках она по старинке содержит 7—10 соматических заболеваний, а их должно быть более 40, поскольку стоматологу важно отслеживать двусторонние связи между общими заболеваниями и нарушениями в полости рта. Только при таком условии можно грамотно проводить лечение, подбирать оптимальные варианты устранения нарушений, составлять прогноз и определять гарантии. Кроме того, в анкете должен быть перечень стоматологических жалоб, которые в данный момент для пациента неактуальны (например, бруксизм, запах изо рта и др.), что дает врачу основание включать их в рекомендуемый план лечения. Но главное — доктора, работая с анкетой о здоровье, должны уметь набирать «очки доверия», и для этого на семинаре им дается специальный алгоритм. Что выявляется после мастеркласса? В клиниках продолжают использовать всё ту же усеченную анкету о здоровье пациента, она формально мелькает в руках стоматолога, связь соматики и нарушений в полости рта пациентам не озвучивается, гарантии определяются без учета общего здоровья пациентов. Следовательно, стоматологи, работая с анкетой о здоровье в прежнем режиме, не могут набирать «очки доверия», не обеспечивают себе профессиональную и юридическую защиту. Их аргументы удивляют профессиональной несостоятельностью: мы привыкли к старой анкете, она нас устраивает, мы всегда так работали. Истинные причины сопротивления иные: докторам недостает знаний для освещения связей соматика — состояние полости рта, новая анкета требует больше времени для общения с пациентами, сильна привычка действовать на авось, рисковать здоровьем пациентов. Если владелец бизнеса не стоматолог, а главный врач идет на поводу у отсталых докторов, то в работе с анкетой о здоровье клиника остается на уровне посредственной госбюджетной поликлиники. Рекомендуемый и выполняемый планы лечения. На занятиях выясняется, что стоматологи обычно не составляют рекомендуемые планы, но отождествляют их с выполняе мыми. В некоторых клиниках составляют два плана — основной и альтернативный, разница в стоимости — один дешевле, другой дороже при устранении той же проблемы. Такие планы не обеспечивают специалисту ни юридическую, ни профессиональную защиту, но выдают материальные интересы стоматолога. Только наличие в медицинской документации полного рекомендуемого плана и составленного на его основе выполняемого обеспечивает доктору юридическую и профессиональную защиту (при условии правильного оформления и включении соответствующих пунктов, под которыми ставит подпись пациент). На семинаре осуществляется следующее: показываются образцы этих документов, экономическая польза рекомендуемого плана для стоматолога и пациента, поясняется связь рекомендуемого плана с гарантиями, дается алгоритм преодоления сопротивления, если пациент считает, что его хотят «развести», поскольку он собирается только поставить пломбу или вылечить один зуб. Что имеет место после занятий? Стоматологи ограничивают рекомендуемый план актуальными жалобами пациентов, не могут аргументировать его составление в полном объеме. Многие клиники не имеют компьютерной программы для составления рекомендуемого плана по каждой специализации и перехода от него к выполняемому плану лечения. Делать это в письменной форме — значит тратить много времени. Информированное добровольное согласие. На каждый вид медицинского вмешательства (анестезия, лечение кариеса, лечение зубных каналов, постановка имплантатов, получение снимков и т. д.) должно оформляться согласие пациента. На занятиях поясняется, на каком основании введено информированное добровольное согласие, при каких обстоятельствах можно оказывать помощь без согласия пациента, показываются образцы документов, персоналу дается алгоритм работы с ними. Что получается в итоге? Руководители клиник с одобрения докторов вносят в эти документы все, что сочетается со словом «согласен»: согласен регулярно проводить гигиенические чистки, посещать профессиональные осмотры через полгода, оплачивать услуги, выполнять рекомендации врача. Эти обязательства, вменяемые пациентам, — как говорится, из другой оперы. Информированное добровольное согласие —

МАРТ, 2016, 3 (147)

медицинский документ, в нем должен быть перечень возможных отклонений от желаемого результата после конкретного вмешательства. Именно об этом пациент заранее предупреждается и соглашается лечиться на предложенных условиях. Если документ правильно составлен, если пациентам корректно разъясняется его суть и назначение, то в значительной степени снижается вероятность предъявления претензий по поводу неблагоприятных исходов лечения. Не понимая назначение информированного добровольного согласия, доктора подменяют цель работы с документом: они стараются получить подпись пациента под сомнительным содержанием, вместо того чтобы ознакомить пациента с возможными отклонениями от желаемого результата. Следовательно, они не обеспечивают себе юридическую и профессиональную защиту. Памятки после лечения. Они должны быть составлены на каждый вид медицинского вмешательства — лечение кариеса, корневых каналов, отбеливание зубов, постановку имплантатов и т. д. Отсутствие памяток, а также недостатки их содержания и формы резко снижают впечатления пациентов о профессионализме докторов и уровне медицинского сервиса в клинике. Предупреждения о возможном дискомфорте. По нашему мнению, наряду с памяткой пациентам нужно вручать информацию о вероятном дискомфорте после конкретного медицинского вмешательства — анестезии, постановки пломбы, лечения каналов и т. д. Информация должна быть в письменном виде, чтобы пациент мог посмотреть ее, если возникают неприятные ощущения, и понять, что надо предпринять. Обычно доктора после лечебного приема сообщают только о некотором возможном дискомфорте, делают это между прочим, сопровождая пациентов к пункту расчета, многие важные детали при этом упускаются. Нами разработана информация о дискомфорте после разных вмешательств по такой стандартной схеме: • что может быть (бывает), и это нормально, поэтому не надо беспокоиться, пройдет в течение… • чего не должно быть спустя… (указано примерное время); • что потребует участия врача, и поэтому это не надо терпеть; • что можно сделать самому (до посещения врача) при проявлении боли; • на какие виды деятельности данное вмешательство может негативно повлиять в течение нескольких часов. Упреждение возможного дискомфорта является маркером заботы о получателе услуг и признаком хорошего медицинского сервиса. Тем не менее после семинара-тренинга не каждая клиника внедряет предупреждения о возможном дискомфорте, хотя для этого не нужно тратить деньги и время на подготовку материалов.

Подборка документов о гарантиях для пациентов и персонала На занятиях рассматривается клиентоориентированный подход к гарантиям, учитывающий два аспекта — Закон РФ «О защите прав потребителей», в соответствии с которым надо предоставлять гарантийный срок и срок службы, и общемедицинскую практику, которая оперирует процентом вероятности достижения желаемого результата лечения. Такой подход противоположен тому, который проповедуют многие стоматологи, — лечить без гарантий или на все виды услуг давать «дежурный срок» (год или полтора). Слушателям семинара дается алгоритм информирования пациентов о гарантиях в завершение консультации и после проведения лечения. В нем указаны обстоятельства, которые учитываются при определении гарантий, и условия, при которых врач будет выполнять свои гарантии. (Обычно доктора не умеют разграничивать обстоятельства и условия, что свидетельствует о непрофессиональном подходе к данной проблеме.) В соответствии с обозначенным нами подходом к гарантиям нами разработан пакет документов для пациентов и персонала:

Врачи, как правило, используют неэффективные стереотипы, которые не передают индивидуальный стиль работы врача, его мастерство и заботу о качестве лечения.

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Получается, пациенты информированы о правильном подходе к гарантиям, а стоматологи клиники фактически снимают с себя ответственность за качество лечения.

«Положение о средних гарантийных сроках и сроках службы каждого вида работ, где сроки возможны (постановка пломбы, реставрация зуба, ортопедия, некоторые ортодонтические услуги)». И те и другие сроки устанавливаются коллегиально ведущими специалистами клиники (фирмы) с учетом квалификации ее врачей, имеющихся технологий и материалов. «Положение о гарантиях для видов работ, где сроки не назначаются в силу медицинской специфики (лечение каналов, чистка и отбеливание зубов, хирургия, пародонтология, имплантация, некоторые ортодонтические услуги)». В этих случаях специалисты определяют процент вероятности благоприятного исхода лечебных мероприятий при наличии ряда объективных обстоятельств в конкретной клинической ситуации. (Именно такова общемедицинская практика.) Гарантийный талон, выдаваемый пациенту. В нем отдельной строкой фиксируется каждая выполненная работа, гарантийный срок и срок службы (или процент вероятности успешности лечения), согласованные с пациентом. Каждая строка завершается подписью врача. Аналог гарантийного талона, остающийся за подписью пациента в медицинской карте. Что происходит после занятий? Многие доктора упорно сопротивляются грамотному подходу к гарантиям, не понимая того, что принижают свой профессионализм. Они видят перед собой наивных покупателей услуг, которые должны выкладывать немалые деньги за лечение без гарантий или за гарантии, которые изготовитель дает на материалы (например, имплантат или порошковую смесь для ортопедических конструкций). Некоторые клиники после занятий размещают на стойке администратора документацию для пациентов, приобретенную на семинаре, где прописано, что каждому получателю услуг, на каждую выполненную работу определяются гарантии с учетом индивидуальных обстоятельств. Но доктора после лечения дают год гарантий на все виды лечения или говорят о лечении без гарантий, не приводя аргументов. Получается, пациенты информированы о правильном подходе к гарантиям, а стоматологи клиники фактически снимают с себя ответственность за качество лечения. Это некий вариант профессионального цинизма. Стоматологам пора понять: они работают в новом правовом поле, которое их одновременно «напрягает» и защищает. Договор оказания услуг, хорошо оформленная медицинская карта, включая анкету о здоровье пациента, информированное добровольное согласие, снимки и/или компьютерная томография, Положение о гарантиях — это не обуза, а юридическая и профессиональная защита врача. Почему же медицинская документация не встраивается в маркетинговую политику некоторых клиник? Ответ такой: отсутствие качественного менеджмента в рамках внутреннего и интерактивного маркетинга. Под качественным менеджментом понимаются, в частности, стандарты ведения документации, обеспечивающие непременное выполнение необходимых врачебных мероприятий, грамотное и ответственное ведение документов.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. — 1008 с. 2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда, 2016. — 540 с. 3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 512 с. 4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 2013. — 200 с. 5. Бойко В. В., Садовский В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VIII. Бизнесмышление руководителя и развивающаяся клиника, 2015. — 408 с.

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Разработка и продвижение стоматологических брендов

C Юлия Клоуда руководитель популярного ресурса о стоматологии Startsmile.ru

начала существования современной России, то есть последние двадцать пять лет, мы с переменным успехом избавляемся от негативных аспектов наследия Советского Союза и последовавших за его развалом девяностых годов.

Одним из таких аспектов является отсутствие интереса у некоторых представителей бизнеса к таким важным его сторонам, как пиар, реклама, продвижение, маркетинг. К сожалению, в стоматологии, одной из самых теоретически прибыльных и быстроразвивающихся сфер бизнеса, ситуация порой наблюдается весьма плачевная. Например, мало кто из владельцев даже крупных клиник и сетей стоматологий уделяет внимание таким аспектам, как маркетинг и его более узкий сегмент — брендирование, или брендинг. Увы, высокотехнологичное оборудование и высококвалифицированные сотрудники, без которых, конечно же, не обойтись, — не залог стопроцентного успеха клиники. Маркетинговая стратегия также должна быть на высоте. О том, как этих высот достичь, нам рассказала Юлия Клоуда, руководитель популярного ресурса о стоматологии Startsmile.ru.

Чем так важен бренд? Термин «бренд» описывает один из основных инструментов маркетинга. Под брендом в самом общем значении можно понимать четкий сформированный и закрепленный в сознании потребителей образ некой марки, продукта или организации, предоставляющей услуги. Основные характеристики бренда (речь идет об успешных брендах, конечно же) — уникальность, репрезентативность, воспроизводимость в сознании, узнаваемость. Если мы говорим конкретно о стоматологии, то в этой сфере брендом является клиника или сеть клиник. Продуманный и узнаваемый бренд необходим для того, чтобы, в первую очередь, выделять представляемую им клинику или сеть в сознании потребителя на фоне многочисленных конкурентов. Также среди его основных задач — расширение клиентской базы, то есть привлечение в клинику потока новых клиентов, а также удержание уже имеющихся и повышение их лояльности.

Чем бренд отличается от брендинга?

Основные характеристики бренда (речь идет об успешных брендах) — уникальность, репрезентативность, воспроизводимость в сознании, узнаваемость.

Как уже было сказано выше, современный российский стоматологический бизнес весьма сильно отстает от западного в плане маркетинга и продвижения. О таких вещах, как бренд в стоматологии и стоматологический брендинг, здесь, увы, только начинают говорить, в связи с чем довольно часто путают или не различают эти два понятия. Ситуация настолько плачевна, что даже некоторые специалисты, позиционирующие себя более чем квалифицированными, плохо понимают суть и необходимость брендинга, полагая, что самого наличия бренда, а точнее, его материально выраженных аспектов — названия и логотипа клиники — вполне достаточно для «продвижения», которое будет происходить автоматически. Такие специалисты, предлагая клиникам услуги «брендинга», подразумевают разработку этих названия и логотипа. Однако создание бренда (который, к слову, не ограничивается пресло-

МАРТ, 2016, 3 (147)

вутыми неймингом и разработкой логотипа) — это лишь часть брендинга, причем не самая большая. Его основная часть, о которой в России чаще всего благополучно забывают, — это продвижение бренда. В общем и целом под брендингом подразумевается определенный продуманный алгоритм, цель которого — создать в представлении потребителей узнаваемый образ и планомерно повышать лояльность к нему, наращивать положительные ассоциации, поддерживать интерес и стимулировать взаимодействие потребителя с брендом. Не так давно в России стала набирать популярность и востребованность такая профессия, как бренд-менеджер. Увы, в стоматологии она практически не прижилась. Если владелец бизнеса, обычно сетевого, и осознает необходимость нанять грамотного маркетолога, о брендировании он задумывается весьма редко. А ведь далеко не каждый даже хороший маркетолог на должном уровне разбирается в брендинге. Кадровый голод в этой сфере и рост числа неквалифицированных «специалистов» усугубляют ситуацию. Согласно статистическим данным, те крупицы успешного стоматологического брендинга (впрочем, равно как и неуспешного) сосредоточены в России в основном в двух столицах, и даже в городах-миллионниках и областных центрах стоматологический брендинг находится в лучшем случае в зачаточном состоянии. Работа в регионах не ведется ни по одному из направлений — нет ни продвижения местных клиник и сетей, ни представления брендов столичных клиник. А ведь распространение влияния столичных брендов, например, на близлежащие регионы — это практически золотая жила, особенно с учетом того, что в России как раз сейчас зарождается стоматологический туризм, о котором, конечно же, нужно говорить отдельно.

Сколько стоит бренд и в чем залог его успешности? Столь низкий уровень развития стоматологического брендинга в России обусловлен двумя аспектами: во-первых, в отличие от врачей, для которых международные стажировки и обучение за рубежом — это неотъемлемая часть построения успешной карьеры, владельцы бизнеса редко интересуются зарубежным опытом; во-вторых, сильно влияние стереотипа «если клиника окупилась и вышла на прибыль, цель достигнута». Процент руководителей, осознающих, что прибыль можно увеличивать, весьма мал, еще меньше процент тех, кто понимает, какие механизмы помогают этому увеличению. А один из главных таких механизмов — это как раз таки продвижение бренда. Итак, как мы уже выяснили, брендинг в стоматологии предполагает два основных направления, и первое не имеет смысла без второго: создание уникального узнаваемого бренда и его продвижение. Две самые распространенные ошибки российского стоматологического бизнеса — убежденность, что одного только «создания» бренда (под которым чаще всего подразумевают только его визуальное выражение) вполне достаточно, а пресловутое продвижение — это уже излишнее, и представление о бренде и брендинге как о чем-то требующем единичных и весьма незначительных вложений. Увы, качественный бренд, как и любой качественный продукт, не может стоить дешево. Во-первых, создание уже упоминавшихся визуальных аспектов (того же логотипа) даже вкупе с неймингом — не есть разработка бренда. Во-вторых, продвижением бренда необходимо заниматься на протяжении всей его «жизни». Грубо говоря, торжественного открытия клиники и пары единичных акций недостаточно для стабильного наращивания и поддержания лояльности потребителей. Создать успешный бренд и эффективно использовать этот маркетинговый механизм способны, как нетрудно догадаться, только профессионалы. Более того, брендинг требует работы целой команды специалистов под руководством опытного менеджера: это и дизайнеры, и копирайтеры, и аналитики, и много кто еще в зависимости от целей, поставленных перед бренд-менеджером.

Ситуация настолько плачевна, что даже некоторые специа листы, позиционирую щие себя более чем квалифицированными, плохо понимают суть брендинга.

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Не так давно в России стала набирать популярность и востребованность такая профессия, как брендменеджер. Увы, в стоматологии она практически не прижилась.

Как создаются бренды? Давайте разберем всю механику. Как уже несколько раз упоминалось, брендинг предполагает создание бренда и его последующее продвижение. В свою очередь, разработка бренда также делится на несколько этапов. Первый этап — подготовительный, аналитический. Оценивается сложившаяся на рынке ситуация, возможные ниши, которые сможет занять бренд, формулируются цели и задачи, составляется бюджет и примерная стратегия. Второй этап — непосредственное создание бренда, которое всегда начинается с нейминга — разработки названия. О важности нейминга и его удручающем состоянии в современной стоматологии можно написать отдельную статью, сдобренную самыми чудовищными примерами неудачных названий. Но сегодня ограничимся только тем, что к этому аспекту брендинга необходимо также допускать только профессионалов: название должно быть понятным, легким, вызывающим положительные, но при этом специфические ассоциации, запоминающимся и служить основной цели бренда — выделять клинику на фоне конкурентов. Следующий, пожалуй, самый большой и детализированный этап создания бренда — разработка брендбука, и об этом стоит поговорить отдельно.

В идеале сайт стоматологической клиники должен являть собой расширенную визитную карточку с возможностью для посетителя взаимодействовать с клиникой через него Что такое брендбук и для чего он нужен? Брендбук — это универсальный и незаменимый инструмент брендинга. Это материально выраженная репрезентация бренда и подсказка на все случаи жизни для всех сторон, напрямую или косвенно задействованных в работе с брендом. Одна из составных частей брендбука — это руководство по стилю, или стайлгайд, он же — гайдлайн. В брендбуке закреплены все визуальные составляющие бренда от допустимых вариантов использования логотипа и предпочтительной цветовой гаммы для всевозможных визуально воспринимаемых элементов (наружной рекламы, рабочей одежды сотрудников, баннеров в интернете) до корпоративных шрифтов и стиля верстки. Грамотно составленный брендбук — это не только основа для корпоративной культуры и универсальная подсказка, но и незаменимое подспорье в репрезентации бренда, так как помимо гайдлайна брендбук содержит четко сформулированные цели, идеи и миссию бренда, а также в идеале является основой для построения маркетинговых, пиар- и рекламных стратегий. Каждый элемент в брендбуке сопровождается не только наглядным выражением и описанием, но и руководством по его использованию, в том числе сводом правил и запретов, удачных и неудачных примеров, рекомендаций и описания механики воздействия того или иного элемента на потребителя.

Репрезентация клиники в интернете С созданием бренда мы более-менее разобрались, пришло время поговорить об основных механизмах продвижения. Если еще десять лет назад верхом стратегии «продвижения» были наружная реклама и объявления в газете, сегодня специалистам в области брендинга доступно неограниченное пространство для продвижения и практически такие же неограниченные возможности — сеть интернет. Сайт клиники — это ее лицо, увидеть которое имеет возможность огромное число потенциальных клиентов. Безусловно, сайт должен разрабатываться и вестись в соответствии с брендбуком клиники, а потому его создание необходимо поручать

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

профессионалам, так как «слепленный на коленке» сайт хоть и обойдется дешево, но вряд ли сможет послужить грамотному продвижению, ибо помимо соответствия цветовой гамме сайт также должен отвечать общей стратегии брендинга. В отношении сайта клиники действуют следующие общие правила: он должен быть удобным, интуитивно понятным, соответствовать общей стилистике бренда, быть информативным и репрезентативным, но помимо этого также должен быть функциональным. По большому счету посетитель сайта всегда должен получать ответы на свои вопросы, а для этого, в первую очередь, всегда должен иметь возможность их задать.

Социальные сети как инструмент продвижения В идеале сайт клиники должен являть собой расширенную визитную карточку с возможностью для посетителя взаимодействовать с клиникой с его помощью. Второй немаловажный аспект присутствия клиники в интернете — это социальные сети. Если раньше поведение среднестатистического пользователи сети интернет сводилось к формулированию запросов и поиску информации, сегодня типичное поведение — это так называемый скроллинг — пролистывание социальных сетей. Потенциальный клиент в современных условиях уже не станет искать информацию о вас, вам самим необходимо найти его и предложить ему эту информацию. И здесь в дело вступает SMM (social media marketing), продвижение в социальных сетях. Стоит ли упоминать, что если поддержанием грамотно разработанного сайта может заниматься обученный персонал клиники, тот же администратор, то регулярным созданием и проведением в жизнь SMM-стратегий может заниматься только специалист, чья работа не сводится к единичным действиям, а предполагает постоянную работу по взаимодействию с реальными и потенциальными клиентами клиник в социальных сетях?

Для чего нужен видеоконтент?

Мы лучше всего воспринимаем и перевариваем информацию в виде видеоконтента, причем он должен отвечать основному параметру: быть непродолжительным по времени.

Итак, как мы уже выяснили, сеть интернет — самая обширная и благодатная почва для продвижения стоматологических брендов, однако здесь все постоянно меняется и трансформируется, грамотный маркетолог отслеживает все тренды в сфере онлайн-жизни и умеет применять их в своих стратегиях. Как поиск информации был вытеснен скроллингом, так и чтение материалов отходит на второй план, выпуская на первый — просмотр видео и прослушивание аудио. Время, в которое мы живем, можно охарактеризовать не только как эпоху постоянной спешки, когда остановиться и воспринять разом большой объем информации попросту нет возможности, в эпоху после постмодернизма сознание современного человека из кинематографического превратилось в клиповое. Мы лучше всего воспринимаем и перевариваем видеоконтент, причем он должен отвечать основным параметрам: быть непродолжительным, информативно насыщенным и строиться по наиболее удобным для восприятия алгоритмам. Как видеоконтент можно интегрировать в стоматологический брендинг? Грамотная разработка и создание стоматологических видео — интервью, информационных роликов, вирусной рекламы — основательное подспорье для продвижения бренда клиники. Еще раз о необходимости доверить брендинг специалистам Брендинг в целом и стоматологический брендинг в частности — это очень обширная тема, разговаривать на которую можно долго и весьма продуктивно. Сегодня мы постарались обозначить основные аспекты стоматологического брендинга — о каждом из них можно написать отдельную статью. Главная мысль, которую мы пытались донести, — это то, что созданием и продвижением бренда должны заниматься профессионалы: только тогда затраты на него, а, как мы уже выяснили, успешный бренд не может стоить дешево, окупятся и он начнет приносить и планомерно увеличивать прибыль.

ШПРИЦ.ОНЛАЙН — специализированный и наиболее удобный интернет-магазин для заказов инъектора АЭРС по всей территории РФ. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — сайт, который снимет все ваши вопросы и сомнения по поводу анестезии с использованием инъектора АЭРС. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — отгрузка ваших заказов в день их поступления.

Если у вас еще есть вопросы, бесплатный телефон по России:

8-800-250-99-74

ШПРИЦ.ОНЛАЙН — бесплатный доступ к обширной, постоянно обновляющейся информации по поводу управления стоматологической клиникой, новых тенденций в области маркетинга и работе с персоналом, ценовой и кадровой политики. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — возможность получить доступ к ВЕБИНАРАМ для руководителей, а так же покупки со скидками видеокурса «MBA для руководителя стоматологической клиники».

Использование инъектора АЭРС помогает решить такие вопросы, как:

• Импортозамещение • Внедрение энергосберегающих технологий • Профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний