Dental Magazine, декабрь 2016, 12 (156)

12

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(156) декабрь 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Эстетическое реставрирование постоянных зубов с. 10

РАДИОДИАГНОСТИКА У детей с нарушением дыхания наблюдается целый спектр проблем, связанных с приспособительными нарушениями роста костей челюстно-лицевой области с. 6 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Отсутствие адекватного гигиенического ухода может привести к снижению срока службы имплантатов из-за развития периимплантита

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Проблема замещаю­ щего протезирования после субтотальной или тотальной резекции верхнечелюстных костей с. 16

с. 26 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Отдаленные результаты лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом антирезорбентом «Ксидифон» с. 30

КНИЖНАЯ ПОЛКА Предлагаем вашему вниманию последние книжные новинки в стоматологии от ведущих российских медицинских издательств с. 38

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ Фокус внимания: что пациент стоматологии замечает в первую очередь. По версии онлайн-журнала по стоматологии Startsmile с. 46

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА

Радиодиагностика 6

Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики при хронической дыхательной недостаточности. Часть 1-я. А. И. Яременко, Р. А. Фадеев, А. Н. Викторов, С. А. Карпищенко, В. Н. Матина, С. С. Васильков, Г. А. Хацкевич, А. Э.Шахназаров

Эстетическая стоматология

10 Э стетическое реставрирование постоянных зубов при деструктивной форме гипоплазии. Клинический случай. И. К. Луцкая

Ортопедическая стоматология

16 К линический случай замещающего протезирования при субтотальном верхнечелюстном дефекте и полной адентии. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, А. В. Градобоев

Клинический случай

26 Острая травма зуба: тактика и подход на примере клинического случая. А. А. Лавров

НАУКА

Терапевтическая стоматология 30 О тдаленные результаты лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом антирезорбентом «Ксидифон». Р. Ю. Ильина, Л. Р. Мухамеджанова

Имплантология

34 В лияние инструментов для скалинга на поверхность дентальных мини-имплантатов. Д. Г. Кипарисова, Ю. С. Кипарисов, Н. С. Нуриева

DENTAL LIFE

Книжная полка 38 Новинки стоматологической литературы

СВОЙ БИЗНЕС

Маркетинг и психология 40 Что такое маркетинг и зачем он нужен стоматологической клинике? О. Б. Сергеева

Менеджмент в стоматологии

46 Фокус внимания: что пациент стоматологии замечает в первую очередь. Ю. Клоуда

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по подписке

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Екатерина Масыч,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.masych@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Литературный редактор

Юлия Жук,

Борис Зубов,

Сабина Бабаева

edition@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей. Ответственность за достоверность приводимых в материалах сведений несут авторы. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 984 от 19.12.2016 г. Дата выхода: 22.12.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 12 (156)

6

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики при хронической Часть 1-я дыхательной недостаточности А. И. Яременко

Р. А. Фадеев

А. Н. Викторов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

С. А. Карпищенко

В. Н. Матина

С. С. Васильков

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой отоларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

к. м. н., доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

врач-рентгенолог клиники челюстнолицевой хирургии Научно-исследователького института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

Г. А. Хацкевич

А. Э. Шахназаров

заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

заведующий оториноларингологическим отделением поликлиники с КДЦ ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

Х

роническая дыхательная недостаточность (ХДН) — патологическое состояние нарушения газообменной функции в организме человека, которое может развиваться как в течение нескольких месяцев, так и на протяжении многих лет.

Из-за подключения резервных компенсаторных механизмов ХДН длительное время остается незаметной для самого больного и проявляется только одышкой при повышенной, а потом и при стандартной физической нагрузке (ХДН I и II ст.). То есть ХДН включает в себя патологические состояния, при которых не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы системы внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (ССС), что

приводит к снижению функциональных возможностей организма. Необходимо отметить тесную взаимосвязь функции аппарата внешнего дыхания с функцией системы кровообращения: при недостаточности внешнего дыхания усиленная работа сердца и изменения тонуса сосудов — один из важных элементов ее компенсации. В зависимости от этиологических причин ХДН подразделяют на первичную и вторичную, а также обструктивную, рестриктивную (гиповентиляционную) и шунто-диффузионную.

При оценке верхних дыхательных путей (ВДП) диагностический поиск направлен преимущественно на выявление обструктивных причин ХДН. По своему характеру воздействия на дыхание эти факторы разделяют на две группы: постоянного воздействия и периодические (временные). Непостоянно действующим факторам обструкции ВДП в настоящее время придается также огромное значение. Так, довольно много работ в иностранной и в русскоязычной литературе посвящено изучению состояния больного и возможных методов лечения при ХДН за счет синдрома обструктивного гипо- и апноэ во сне (СОАС) и синдрома повышенного сопротивления верхних дыхательных путей (ронхопатия). СОАС, сопровождающийся повышенным сопротивлением проходящего

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

7

Рис. 1. ТРГ: основные косвенные параметры, влияющие на обструкцию ВДП.

Рис. 2. ТРГ, гиперплазия носоглоточной миндалины 3-й степени.

Рис. 3. 3D-цефалометрия по данным ДКТ (КЛКТ).

воздуха в ВДП, может возникать как у взрослых, так и у детей. У детей с нарушением дыхания во сне наблюдается целый спектр вторичных проблем, связанных с приспособительными нарушениями роста как отдельных костей челюстно-лицевой области, так и в целом скелета. Выявлена также корреляция между СОАС и синдромом повышенного сопротивления верхних дыхательных путей у детей с возникновением нейрокогнитивной недостаточности, реже с другими патологическими изменениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями. У взрослых наличие СОАС и синдрома повышенного сопротивления верхних дыхательных путей чаще провоцирует нарушения со стороны системы кровообращения вплоть до инфарктов, инсультов и даже внезапной смерти во сне; стимулирует развитие диабета второго типа (дефицит кислорода ингибирует продукцию инсулина) и ухудшает прогноз течения всех имеющихся (хронических) и развивающихся заболеваний. У мужчин СОАС, кроме вышеперечисленного, вызывает уменьшение продукции тестостерона и может преждевременно снизить половую функцию. Нужно также отметить и влияние нарушения дыхания у спящего человека на ухудшение сна, приводя-

щее к возникновению головных болей, повышенной сонливости и раздражительности, снижению внимания и памяти. В конечном итоге СОАС даже с невыраженной степенью тяжести ХДН приводит к нарушению работоспособности, изменению психологического состояния человека и значительному ухудшению качества жизни. Таким образом, значение клинической диагностики ХДН на ранних стадиях развития патологического состояния трудно переоценить, а оценка ВДП и выявление причин, вызывающих ХДН, лучевыми методами диагностики являются основными объективными методами визуализации патологии дыхательной системы и оценки динамики их состояния в ходе лечения. В практике из лучевых методов обследования при заболеваниях ВДП чаще применяются телерентгенография (ТРГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Реже, когда это становится необходимым, они дополняются ультразвуковыми диагностическими исследованиями (УЗД), радионуклидными (радиоизотопными), интервенционными (с ангиографией и т. д.) и интеграционными методами обследования (ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ и др.).

Цель исследования Целью данного исследования являлись изучение и анализ лучевых методов и методик, применяемых для оценки ВДП при ХДН, выработка правильного алгоритма диагностики изменений ВДП.

Материалы и методы Основным направлением работы были обобщение, соотношение и компиляция опыта своей работы с литературными данными, а также анализ и оценка возможностей и соотношение полученных данных по ТРГ и ДКТ. Для этого из архивных данных было отобрано 50 пациентов с выполненными им единовременно ТРГ и ДКТ (КЛКТ). Телерентгенография (от греч. tele — удаленно + grapho — запись) — изначально метод удаленной (длиннофокусной) рентгенографии, при котором использовалась техника съемки «параллельными лучами». Такой метод рентгенографии позволяет устранить проекционное искажение деталей снимаемого объекта при получении изображения. В настоящее время в лучевой диагностике сохранилась методика получения телерентгенограммы как прямым способом, так и с помощью преобразования трехмерного цифрово-

8

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

го объекта в плоскостное изображение. Телерентгенография головы (ТРГ) — методика рентгенологического обследования черепа в прямой (фронтальной, фасной) и в боковой (сагиттальной) проекциях, позволяющая получить изображение анатомических структур головы без искажений линейных и угловых размеров. На практике чаще используется ТРГ в боковой проекции. На ТРГ (рис. 1, где голубая пунктирная линия — контуры ВДП; фиолетовая линия — вертикальная ось по передней поверхности тела С4 позвонка; желтая стрелка — длина тела нижней челюсти; зеленые линии — перпендикулярно измеренное расстояние от нижней челюсти до верхней точки тела подъязычной кости и до точки основания надгортанника; красные дуги — углы нижней челюсти и отклонения от вертикальной оси С4) должны быть видны не только костные структуры, но и мягкие ткани челюстно-лицевой области и шеи: мягкое небо, язык, задняя стенка глотки, кожа и подкожножировая клетчатка, и в том числе ВДП. ТРГ широко и активно используется как важный диагностический метод в ортодонтии, ортопедической стоматологии и ортогнатической хирургии и дает возможность выполнить профилометрические, краниометрические и гнатометрические измерения. Клиническая ценность ТРГ для оценки ВДП заключается в том, что сформировавшиеся анатомические особенности и аномалии развития костей челюстно-лицевой области, являющихся опорными пунктами для мягких тканей, могут иметь различные комбинации и протяженность, учитывая которые, можно выявить причины сужения ВДП и, соответственно, причины развития ХДН. В свою очередь, изменение (обструкция) просвета ВДП, особенно в детском возрасте, может приводить к компенсаторному смещению и деформации челюстей, которые могут способствовать развитию деформации других элементов лицевого скелета — носовых раковин и перегородки, скуловых

костей, суставных впадин ВНЧС на основании черепа. За счет влияния их на ВДП изменяется дыхание, как бы замыкая патогенетический круг. При этом диагностика различных вариантов отклонений и патологии меняет тактику врача, которая должна быть разной в каждом случае, соответствующей локализации и тяжести деформаций. Для их выявления и оценки необходим тщательный анализ данных ТРГ. Раньше анализ ТРГ выполнялся преимущественно на кальке, куда переносились основные точки и ориентиры с ТРГ на экране негатоскопа. В настоящее время в практике в основном применяется разнообразное компьютерное программное обеспечение для расчета и анализа ТРГ, значительно упрощающее эту задачу. С каждым годом их количество увеличивается, а возможности расширяются. Наиболее распространенные программы, используемые для анализа ТРГ в России, — OnyxCeph, Vceph.Dolphin Imaging, Dental Vision, Orthodont Magic, O-Line, QuickCeph, Romexis CephAnalizing, AudaxCeph. Во многих из них можно заменять стандартные параметры оценки ТРГ на другие варианты или даже индивидуально-авторские. Проанализировав широко известные и наиболее информативные, на наш взгляд, методики анализа ТРГ (Korkhaus, Wylie, Downs, Steiner, Coster, Schwarz, Miller, Frankel, Bjork, Sassouni, Ricketts, Tweed, Эль-Нофели, WITS, Proffit, McNamara, Slavicek, Jacobson, Sato, Колотков А. П., Трезубов В. Н., Жулев Е. Н., Фадеев Р. А. и др.), мы выделили основные пункты, которые применимы для оценки ВДП и выявления причин, вызывающих их обструкцию. Так, по нашему опыту и данным литературы, можно выделить три основных пункта и три дополнительных, являющихся зонами риска развития синдрома повышенного сопротивления ВДП (ронхопатии) и СОАС.

Три основных пункта • Зона носоглотки по ее задней стенке • Мягкое небо • Язычно-мягкотканевой массив

Три дополнительных пункта • Постуральные нарушения • Повышенный индекс массы тела («толстая» шея) • Остеохондроз ШОП Зона носоглотки по ее задней стенке — как раз в этом месте ВДП на прямом пути движения воздуха возникает первое препятствие (задняя стенка носоглотки) и происходит угловое (около 90°) смещение оси его направления из горизонтального перемещения в вертикальное. Это приводит к появлению реверсивных вихревых потоков в этой области ВДП. В норме диаметр просвета ВДП носоглотки позволяет вдыхаемому объему беспрепятственно передвигаться далее, но часто на пути движения атмосферного воздуха возникает дополнительное препятствие в виде гиперплазии миндалины — аденоидных вегетаций. На практике зачастую эта патология встречается у пациентов в детском и юношеском возрасте, но может наблюдаться и у людей в зрелом и пожилом возрасте в комплекте с гиперплазией слизистой нижних носовых раковин в дорзальной их части. Степени увеличения носоглоточной миндалины по ТРГ: • 1-я степень — незначительная гиперплазия: миндалина увеличена в размерах и перекрывает до ⅓ диаметра ВДП; • 2-я степень — значительная гиперплазия: миндалина перекрывает до ½ диаметра ВДП; • 3-я степень — выраженная гиперплазия: просвет сужен более чем на ½ (рис. 3). Мягкое небо (palatum molle) образует заднюю стенку ротовой полости и выглядит как «занавеска», в центре которой имеется выступ — язычок (uvula). В норме мягкое небо и его язычок за счет тонуса имеющихся в них 5 мышц не пролабируют в ротоглотку и не вызывают затруднения дыхания, но при нейродегенеративных процессах и (или) нарушениях их иннервации и при увеличении размеров язычка мягкого неба возникают состояния, приводящие к ронхопатии и развитию СОАС. Язычно-мягкотканевой массив —

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

комплекс мышц языка и прилежащих мягких тканей, расположенных на уровне нижней челюсти; суммарно их можно представить как объем яйцевидной формы. В случаях ассоциированного (равномерного) развития нижней челюсти и этого язычно-мягкотканевого массива его положение не влияет на просвет ВДП на уровне ротоглотки. При нарушении соотношения роста (когда рост мягких тканей в силу разных причин преобладает над скоростью роста костей) мягкие ткани под действием возникающего давления со стороны более плотных и твердых костей, занимающих относительно стабильное положение, смещаются дорзально и несколько вниз. Такое перемещение массива мягких тканей приводит к сужению просвета ВДП на этом уровне. При этом происходит смещение подъязычной кости и уровня надгортанника относительно края тела нижней челюсти с увеличением этого расстояния. Постуральные нарушения (положение шейного отдела позвоночника). При правильной осанке и без патологических изменений в шейном отделе позвоночника (ШОП) имеется физиологический лордоз. В вертикальном положении стоя у человека в норме угол отклонения С1—С7 суммарно составляет 19—25°. При функциональных нарушениях и органических изменениях в ШОП чаще всего происходит уплощение (выпрямление) физиологического лордоза и возникновение патологического кифоза. С изменением положения позвоночника меняется соотношение всех мягких тканей, что влияет на состояние проходимости ВДП. Смещение верхней части ШОП в сегментах С1—С3 вперед без его сгибания приводит к расширению диаметра ВДП. Изменение положения позвоночника не всегда связано с нарушениями мышечно-связочного аппарата ШОП и дегенеративно-дистрофическими изменениями его костных структур. Часто это обусловлено компенсаторными приспособительными причинами при обструкции ВДП — постуральной компенсацией. Это приспособительное

9

положение ШОП возникает при ОДН и постепенно развивается на фоне ХДН при СОАС и синдроме повышенного сопротивления ВДП. Повышенный индекс массы тела пациента (ожирение). С возрастом или при наличии гормональных изменений у человека может увеличиваться масса тела. При этом накопление жировых отложений и увеличение объема жировой ткани опосредованно могут способствовать сдавливанию ВДП. Многими исследователями замечена взаимосвязь между увеличением объема (периметра охвата) шеи и появлением «второго подбородка» с развитием СОАС. Остеохондроз (снижение высоты межпозвонковых дисков и краевые костные разрастания). Опосредованно на сужение и сдавление ВДП во время сна может оказывать укорочение высоты шеи при сохранении обычного объема мягких тканей шеи и тем более — при его увеличении. Это часто происходит при дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника. При таких процессах происходит значительное снижение высоты межпозвонковых дисков и появляются краевые костные разрастания, деформирующие тела шейных позвонков, которые, в свою очередь, могут смещать прилежащие мягкие ткани, тем самым вызывая сужение просвета ВДП. При снижении высоты шейного отдела позвоночника также может запускаться механизм регулировки тонуса мышц шеи за счет уменьшения их длины. Обязательным условием достоверной оценки ВДП по ТРГ является правильная установка пациента с сохранением свободного горизонтального уровня визарной (визуальной) оси и привычного положения ШОП без наклонов головы и подъема подбородка. К сожалению, на точность показателей при оценке ТРГ также влияет точность (пунктуальность) определения топографо-анатомических ориентиров и построенных дополнительных точек, часть которых определяется врачами с относительной аккуратностью. Молодыми специалистами из-за

этого часто допускаются ошибки измерения линейных и угловых параметров. Опыт расчета и анализа ТРГ позволяет снизить их количество, но полностью избежать неточностей не удается из-за объективных трудностей — наслоения прилежащих структур и тканей. Несмотря на погрешности, возникающие при анализе ТРГ, методика широко применяется в ортодонтии и может быть использована для оценки ВДП и выявления причин ХДН, а также для объективной оценки и контроля в ходе лечения. Для уменьшения погрешностей в используемых антропометрических показателях может использоваться 3D-цефалометрия по данным КТ (ДКТ, МДКТ).

Выводы 1. ТРГ может использоваться для оценки ВДП и выявления причин их сужения (аномалии строения и развития костей черепа, патологические изменения) при ХДН.

2. Оценка параметров измерений по ТРГ при ХДН является объективным методом контроля изменений, происходящих в костях и их соотношениях, и может применяться для контроля динамики изменений, происходящих в ВДП в ходе лечения.

3. При оценке результатов исследования ВДП при ХДН необходимо обязательно включать в алгоритм анализа и учитывать состояние трех основных и трех добавочных зон риска возникновения основных причин, вызывающих СОАС.

4. 3D-цефалометрические параметры оценки ВДП при ХДН, полученные при ДКТ (КЛКТ), являются более точными и исключают погрешности традиционной ТРГ (рис. 3). Точность определения положения опорных пунктов (точек) увеличивается в десятки раз даже у неопытного пользователя. Продолжение статьи — в следующих выпусках журнала Dental Magazine.

Cписок литературы находится в редакции.

10

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Эстетическое реставрирование постоянных зубов при деструктивной форме гипоплазии. Клинический случай И. К. Луцкая д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

О

сновной объем работы стоматолога занимает лечение кариеса и его осложнений, развивающихся в процессе жизнедеятельности зубочелюстного аппарата. Однако изменения формы и окраски твердых тканей встречаются также при патологии, возникающей в период закладки и минерализации зубов.

К ним относится гипоплазия, харак­ теризующаяся нарушением структуры эмали и дентина и проявляющаяся срезу после прорезывания зубов. Системная гипоплазия как нару­ шение формирования и минерализа­ ции значительного количества зубов связана с патологическими процес­ сами, протекающими в организме беременной женщины в период разви­ тия зубных зачатков. Это могут быть нарушения белкового обмена, баланса минеральных веществ, витаминов, продукции гормонов в результате забо­ леваний эндокринной системы. К пато­ логии амелогенеза приводят также длительные лихорадочные состояния, диспептические расстройства. В постоянных зубах гипоплазия развивается под влиянием различ­ ных заболеваний, возникших у детей в период формирования и минерали­ зации зубных зачатков (рахит, тетания, острые инфекционные заболевания, болезни ЖКТ, токсическая диспепсия). Признаки гипоплазии чаще определя­ ются в области режущего края резцов

и бугров первых постоянных моляров. При повторных или длительно проте­ кающих соматических заболеваниях системной гипоплазией могут пора­ жаться все зубы. Слабая степень недоразвития эмали обнаруживается в виде пятен бело­ го, реже желтоватого цвета, с четкими границами и одинаковой величины на симметричных зубах. Более выраженная степень недораз­ вития эмали клинически проявляет­ ся в виде чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль истончена, и через нее может просвечивать желтоватого оттенка дентин. Дно, стенки и края углублений гладкие. Бороздчатая форма системной гипоплазии проявляется извитыми линейными дефектами той или иной глубины, локализующимися на некотором расстоянии от режущего края и параллельно ему или жеватель­ ной поверхности. Иногда развивается аплазия — полное отсутствие эмали. Для гипоплазии нехарактерно нали­ чие болевых ощущений. Поражения

располагаются строго симметрично, причем в процесс вовлекаются груп­ пы зубов, которые развиваются одно­ временно (например, резцы и первые моляры). Очаги поражения в виде пятен или дефектов локализуются на любых участках зуба от пришеечной области до экватора и режущего края (окклюзионной поверхности), в том числе на буграх жевательных зубов: поражаются иммунные для кариеса зоны. В отличие от кариозных пятен при гипоплазии поверхность эмали сохра­ няется блестящей. Высушивание по­­­ верхности или витальное окрашива­ ние метиленовым синим не усиливает контрастности очагов поражения. При наличии деструктивных форм дефек­ ты не прогрессируют, однако может присоединяться кариозный процесс, и тогда появляются болевые ощущения, не свойственные гипоплазии. Систем­ ные поражения чаще бывают на посто­ янных зубах, но могут встречаться и на молочных. Такие повреждения относятся к дефектам некариозного происхожде­ ния и в большинстве случаев требуют инвазивных методов лечения. Выбор последних бывает весьма проблема­ тичным, что связано с возрастом паци­ ентов и особенностями использова­ ния современных стоматологических материалов. Так, стеклоиномерные

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

11

Рис. 1. Фотоотверждаемый композиционный материал.

Рис. 2. Отпрепарированная вестибулярная поверхность центральных резцов.

Рис. 3. Кислотное воздействие на эмаль и дентин.

Рис. 4. Подготовленное ложе винира.

Рис. 5. Вестибулярная поверхность покрывается адгезивом.

Рис. 6. Наложение первого опакового слоя.

цементы не обладают достаточной эстетичностью и не показаны для реставрирования фронтальных зубов. В свою очередь, светоотверждаемые композиты ограничены возрастными показаниями. По мнению ряда авторов, не следует использовать фотополимеры в детском возрасте, поскольку кислот­ ное травление дентина в детских зубах может вызывать раздражение пуль­ пы. Вопреки тому факту, что нижняя возрастная граница применения фото­ полимеров по-прежнему дискутирует­ ся, многие врачи-стоматологи осущест­ вляют реставрирование постоянных зубов у детей современными компо­ зиционными материалами. Поводами нередко служат некариозные пораже­ ния, в том числе травма и гипоплазия

эмали, присущие детскому возрасту. В целях снижения до минимума риска раздражения пульпы производятся малоинвазивное препарирование и щадящее кислотное травление дентина. Анализ положительного опыта рабо­ ты сотрудников кафедры терапевти­ ческой стоматологии и практических врачей позволяет расширить показа­ ния к использованию фотокомпози­ тов у детей и подростков при условии сочетания их с малоинвазивными манипуляциями.

ном возрасте на этапе смены прикуса дефекты некариозного происхожде­ ния не вызывали никаких проблем, поскольку болезненности не отме­ чалось, кроме того, внимание отвле­ калось на необходимость лечения временных кариозных зубов. Формирование постоянного прику­ са привело к разочарованию, посколь­ ку передние зубы отличались и цветом, и формой от природных. Ребенок стал замкнутым, неулыбчивым, ограничил общение со сверстниками. Поэтому родители обратились к стоматологу с просьбой выполнить эстетическое реставрирование передних зубов. При осмотре — множественные чашеобразные дефекты эмали, вовле­ кающие дентин, на вестибулярной

Клинический случай Приводим клинический пример эстетического реставрирования фронтальных зубов у ребенка 12 лет с гипоплазией эмали. В младшем школь­

12

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Распределение опака в направлении режущего края.

Рис. 8. Смоделирована опаковая основа резца.

Рис. 9. Эмалевый композит покрывает опаковые слои винира.

Рис. 10. Поверхность отполированного винира.

Рис. 11. Полирование придесневой области винира.

Рис. 12. Общий вид завершенных реставраций.

поверхности резцов. Термометрия и зондирование безболезненны. Реак­ ция на перкуссию отрицательна. Данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить диагноз: гипоплазия, деструктивная форма. Принято решение изготовить вини­ ры из фотоотверждаемого компози­ ционного материала «Амарис». Для кислотного травления и адгезивной подготовки планируется использовать «Солобонд М» (VOCO). Выбор средств для пломбирования обоснован их характерными свой­ ствами. Основой многокомпонентной реставрационной системы «Амарис®» является рентгеноконтрастный высоко­ наполненный (80 % по весу) композит

нового поколения, который полимери­ зуется под действием видимого синего света галогеновых, а также светодиод­ ных ламп (рис. 1). «Амарис®» можно совмещать с современными адгезив­ ными системами, включая 6-е и 7-е поколения, что позволяет подобрать наименее инвазивную возможность воздействия. Дентиновые цвета (базовые) O1, O2, O3, O4, O5, O Bleach обеспечивают окраску, аналогичную натуральному дентину человеческого зуба. Эмалевые оттенки, обозначае­ мые как TL — cветлая эмаль, TN — нейтральная эмаль и TD — темная эмаль, гарантируют прозрачность, опалесценцию и флуоресценцию, соот­ ветствуя естественной эмали посто­

янных зубов. Специальные оттенки HT (прозрачный) и HO (опаковый) обладают жидкотекучей (Amaris® Flow) консистенцией и позволяют «нейтра­ лизовать» выраженные цветовые акценты твердых тканей. «Амарис®» имеет широкие показания к применению материала: эстетиче­ ская и функциональная реставрация полостей III, IV и V классов зубов фронтальной группы, изготовление композитных облицовок (виниров) прямым, а также лабораторным мето­ дом, коррекция формы и эстетики зубов при аномалиях их развития. В качестве адгезивной системы был избран «Солобонд М» — светоотверж­ даемый однокомпонентный дентинноэмалевый бонд, позволяющий осуще­

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

ствить щадящую адгезивную подго­ товку твердых тканей. «Солобонд М» устойчив к остаточной влажности, является универсальным для всех светоотверждаемых пломбировочных материалов на композитной основе. В процессе работы строго соблюда­ ются этапы восстановления зубов с дефектами соответственно инструк­ ции к использованию фотополимера. Подготовка зуба производится путем очищения поверхности зубов с помощью пасты, не содержащей фторидов («Клинт», VOCO). Цветоопределение и подбор оттенков реставрационной системы осуществля­ ются с учетом требований по прове­ дению эстетического послойного восстановления обширных дефектов фронтального отдела зубного ряда. Для правильной оценки цвета пове­ рхность зубов увлажняется, как и этало­ ны расцветки, входящей в стартовый набор системы «Амарис®». Затем произ­ водится визуальное сравнение зуба

13

и эталона в условиях естественного освещения с участием ассистента и привлечением родителей, а также само­ го ребенка. Чтобы не ошибиться в подборе оттенка дентинового (базового) слоя «Амарис®», за основу принимается результат цветоопределения в обла­ сти шейки зуба. Область резцового края, окклюзи­ онная поверхность, область экватора зуба служат ориентиром для подбора эмалевых оттенков. Насыщенность дентинового (базово­ го) оттенка можно немного затемнить, наложив поверх него слой темной эмали (TD), оставить без изменений с помощью нейтральной эмали (TN) или осветлить, применив светлую эмаль (TL). Дополнительную роль при инди­ видуализации реставраций играют специальные оттенки, которые могут служить имитацией прозрачного режущего края — прозрачный (HT);

Анализ клинического опыта и практики позволяет расширить показания к использованию фотокомпозитов у детей и подростков при условии сочетания их с малоинвазивными манипуляциями. а также мамелонов, меловых пятны­ шек, маскирования участков выра­ женной пигментации (дисколоритов) или просвечивающих штифтов (в том числе анкерных) — опаковый (HO). В данном клиническом примере базовый слой соответствует оттенку О2. Эмалевый тон — нейтральный (TN). Для моделирования режущего края служит прозрачный (НТ). Какихлибо маскирующих оттенков не требу­ ется.

14

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Использование современных фотоотверждаемых материалов для пломбирования сформированных зубов с дефектами некариозного происхождения позволяет достичь высокого эстетического эффекта. Следующим этапом является плани­ рование размеров и форм реставра­ ций, которое в значительной степени зависит от опыта врача-стоматолога и пожеланий пациента (его родителей), поскольку естественные параметры определить не представляется возмож­ ным. Предполагается прямоуголь­ ная форма резцов, признаки принад­ лежности стороне слабовыраженны. Придесневой контур округлый, режу­ щий край — прямой, выраженна его прозрачность. Обеспечение чистоты и сухости рабочего поля требуется на последу­ ющих этапах. Оптимальным методом, позволяющим качественно изолиро­ вать полость от избыточной влаги и посторонних загрязнений, является коффердам. Последний укрепляется в рамке и при помощи кламмеров фиксируется на зубе. Затем осуществляется щадящее препарирование твердых тканей зуба. В целях сохранения максималь­ но возможного объема собственных тканей соблюдается принцип мини­ мально инвазивного воздействия в соответствии с особенностями адге­ зивной фиксации реставраций. Алмаз­ ными борами средней зернистости иссекаются измененные в цвете участки эмали и дентина, а затем формируется «ложе» под винир с созданием уступа в придесневой области. Мелкозерни­ стыми борами обрабатывается вся поверхность, промывается струей воды и просушивается (рис. 2). Подсушивать полость зуба лучше специальными поролоновыми губка­

ми «Пеле Тим», поскольку эмале­ во-дентинные однокомпонентные адгезивные системы весьма чувстви­ тельны к пересушиванию дентина и требуют так называемого влажного бондинга. В целях минимального инвазивного воздействия гель для протравлива­ ния наносится сначала на эмаль на 15 секунд, затем на дентин не более чем на 15 секунд (рис. 3). По истечении времени гель смыва­ ется водой, и поверхность слегка просушивается (рис. 4). Solobond M наносится на 30 секунд, после чего полимеризуется в течение 20 секунд.

Solobond М в рамках техники тоталь­ ного травления апплицируется одно­ кратно (рис. 5). Сразу после фото­ отверждения адгезива приступают к моделированию винира. Перед началом использования «Амарис®» позволяли материалу достичь комнатной температуры. Первый слой реставрационного мате­ риала «Амарис®» (опакового) наносили на срединную область вестибулярной поверхности и тщательно адаптиро­ вали его в направлении придесневой стороны винира малой гладилкой (рис. 6). Затем уплотняли следующий слой, распределяя в направлении режущего края и боковых поверхностей (рис. 7, 8). После наложения опакового слоя вся поверхность покрывалась эмалевым нейтральным оттенком (рис. 9). Область режущего края формирова­ лась текучим прозрачным материалом. Толщина вносимых слоев не превышала 2 мм (для опакового оттенка — 1 мм). Для фотополимеризации данного композита использовалась лампа с интенсивностью светового потока 500 мВт/см². Минимальное время на полимери­ зацию одного слоя составляло 10 или 40 секунд (дентиновые оттенки — 40 сек унд; эмалевые оттенки — 10 секунд). Во время процедуры засвечивания торец световода лампы держали как можно ближе к поверхности мате­

риала, чтобы не повлиять на глубину полимеризации. К финишной обработке и полиро­ ванию реставрации приступали сразу же после полимеризации последне­ го слоя, используя последовательно тонкие и ультратонкие алмазные поли­ ры, полировочные диски с адекватным охлаждением (рис. 10). После снятия коффердама завершали полирование придесневой области винира (рис. 11). Как завершающий этап после полирования производили глубокое фторирование данного зуба, покрывая его специальным лаком Bifluorid 12 (VOCO). Качество выполненной работы полностью удовлетворило запросам маленького пациента и его родите­ лей. Непосредственные и отдаленные результаты наблюдения не выявили каких-либо осложнений со стороны пульпы и твердых тканей зуба.

Заключение Как показывают анализ литератур­ ных данных и собственный клиниче­ ский опыт, использование современ­ ных фотоотверждаемых материалов для пломбирования зубов с дефек­ тами некариозного происхождения позволяет достичь высокого эстети­ ческого эффекта. В основе возрастных ограничений адекватным параметром можно считать сроки до завершения формирования, а также минерализа­ ции постоянных зубов. В частности, от момента проре­ зывания до полного формирования апикального отдела корня проходит не менее четырех лет, значит, к 10—11 годам центральный резец, своевре­ менно появившийся над уровнем десны, бывает полностью сформиро­ ван. Клык, премоляр, вторые моляры могут считаться сформированными не ранее 14 лет. Минерализация корон­ ки продолжается еще несколько лет, однако малоинвазивные воздействия с использованием фотополимеров могут осуществляться при необходи­ мости эстетического реставрирования зубов.

16

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Клинический случай замещающего протезирования при субтотальном верхнечелюстном дефекте и полной адентии В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, А. В. Градобоев Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск), Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук», НИИ медицинских проблем Севера (Красноярск), НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физикотехнического института при Томском государственном университете

П

роблема функционально эффективного замещающего протезирования после субтотальной или тотальной резекции правой и левой верхнечелюстных костей до настоящего времени остается актуальной.

Данное обстоятельство в первую очередь обусловлено незначительной частотой встречаемости вышеуказанной патологии в России и за рубежом и, как следствие, отсутствием готовности специалистов к оказанию высокотехнологичной ортопедической стоматологической помощи на местах. Согласно данным А. А. Кулакова с соавт. (2012), в РОНЦ им. Н. Н. Блохина в течение 43 лет (за период с 1969 по 2012 год) находились на ортопедическом лечении с тотальным дефектом верхней челюсти всего 12 человек [17]. При этом следует отметить отсутствие четких указаний и методических рекомендаций по данному вопросу в специальной учебной и научной литературе, а также соответствующей подготовки врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников в высших и средних специальных учебных заведениях. Сообщения о клинически выполненном замещающем протезировании полного пострезекционного верхнечелюстного дефекта в отечественной и зарубежной научной литературе носят

единичный характер, при этом в ряде случаев функциональная эффективность изготовленных и представленных в клинических наблюдениях ортопедических конструкций сомнительна. В историческом аспекте для обеспечения должной фиксации зубочелюстного протеза в таких случаях использовали пружины Фошара, внеротовые усы и опорную головную шапочку, подвешивание протеза к костям лицевого скелета [11]. K. W. Coffey (1984) предлагал использовать протез-обтуратор с латексным надувным шаром, снабженным клапанной системой, соединенным с твердым базисом протеза, для большего использования зон поднутрений дефекта с целью анатомической ретенции [19]. В. В. Тарасов (1960) для фиксации протеза на беззубой верхней челюсти с дефектом альвеолярного отростка и твердого неба [18] и В. И. Гаушкин с соавт. (1990) для замещения обеих отсутствующих верхних челюстей [1] разработали аналогичные конструкции пустотелого обтуратора с фиксирующим пелотом, входящим в один из

носовых ходов. Е. А. Ванштейн с соавт.

(1990) применили протез с зацепными ретенционными элементами, взаимодействующими со спицами, проведенными через скуловые кости [2]. А. П. Перевезенцев (2005) оптимизировал форму альвеолярного отростка протеза и постановку искусственных зубов [14]. В. М. Чучков с соавт. (2006, 2009) в своих работах приводят теоретическое обоснование распределения комплекса взаимодействующих сил на протез-обтуратор, замещающий тотальный пострезекционный верхнечелюстной дефект, практическое обоснование наиболее целесообразной формы латеральных стенок обтуратора, в виде наглядных схем и клинических примеров демонстрируют авторскую зуботехническую технологию изготовления пустотелой ортопедической конструкции из акриловой пластмассы с использованием альгинатного вкладыша [10, 12], по нашему мнению, представляющей значительный научный и практический интерес. Ряд авторов опубликовал оригинальные клинические наблюдения с фиксацией протезов-обтураторов, замещающих полный верхнечелюстной дефект, к балочной перекрестнодуговой опоре, фиксированной на дентальных имплантатах, интегрированных в сохраненные костные структуры по краям изъяна, со схемой

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

2% 2%

17

2% 2%

Рис. 1. Программируемо-возможное амортизационное смещение обтурирующей части протеза справа и слева.

Рис. 2. Внешний вид больного С. до начала ортопедического лечения.

Рис. 3. Состояние полости рта больного С. до начала ортопедического лечения.

Рис. 4. Верхнечелюстной дефект больного С.

Рис. 5. Ортопантомограмма больного С.

Рис. 6а. Функциональный оттиск: фронтальная проекция.

их наиболее оптимального расположения в данных клинических ситуациях [20, 22, 23], с использованием магнитных фиксаторов для соединения отдельных частей ортопедической конструкции [21]. Приводим наше клиническое наблюдение замещающего протезирования больного с субтотальным пострезекционным верхнечелюстным дефектом и полной адентией. Основной концепцией конструирования пустотелого протеза-обтуратора являлось использование материалов с памятью формы, нашедших широкое применение в различных отраслях здравоохранения [6, 9], в том числе в онкологии [8] и стоматологии [7], а именно литейного стома-

тологического сплава «Титанид» [13], позволяющего в обычной литейной зуботехнической лаборатории создать сложную трехмерную пространственно-объемную пустотелую ортопедическую конструкцию с заранее запрограммированным рядом свойств, отвечающим закону запаздывания, открытому В. Э. Гюнтером (1989) [5]. При этом в качестве теоретической основы работы использовали ряд следующих положений: 1. Применение литейного стоматологического сплава «Титанид» в качестве основного конструкционного материала в изготовлении постоянного зубочелюстно-лицевого протеза исключает токсическое и канцерогенное воздействие на подлежащие

ткани, позволяет уменьшить вес ортопедической конструкции в среднем в 1,25 раза благодаря минимальной (до 0,3 мм) толщине стенок обтуратора, повысить прочность и долговечность эксплуатации протеза, что обусловлено бóльшими прочностными свойствами данного материала в сравнении с акриловыми пластмассами.

2. Форма латеральных стенок обтуратора, формирующих выпуклость мягких тканей щек, способствует лучшей фиксации протеза за счет обратной конусности, с обязательным использованием в качестве опоры сохраненных костных структур дна дефекта.

3. Особенности технологии изготовления базиса протеза, позволя-

18

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис 6б. Функциональный оттиск: зад­ няя проекция.

Рис. 6в. Функциональный оттиск: правая латеральная проекция.

Рис. 6г. Функциональный оттиск: левая латеральная проекция.

Рис. 7. Гипсовая модель верхнечелюстного дефекта.

Рис. 8а. Дублирование гипсовой модели: положение модели в кювете для дублирования.

Рис 8б. Дублирование гипсовой модели: дублированный силиконовый оттиск.

ющей повторять сложный рельеф изъяна, исключить контакт пластмассы с тканями протезного ложа, и минимальная усадка никелида титана при литье обеспечивают высокую точность соответствия протеза протезному ложу, увеличение эффективной площади ретенции и, как следствие, полную обтурацию дефекта, что дает возможность наиболее оптимально распределять поток воздушной струи в процессе речеобразования.

4. Функционально-фонетическое моделирование воскового макета будущего зубного ряда, формы и уровня небного свода при отсут-

ствии обеих верхнечелюстных костей в сочетании с чашеобразной формой обтуратора, компенсирующей резонаторные свойства придаточных полостей носа и моделирующей тембр голоса, способствует восстановлению речевой функции в максимально возможном объеме.

5. Восстановленное носовое дыхание и согревание воздуха в полости носа за счет теплорезонирующей функции обтуратора с сохраненных участков слизистой оболочки полости носа на пути воздушного потока способствуют повышению сопротивляемости организма к развитию простудных заболеваний.

6. Отсутствие макросдвигов при функциональной нагрузке дает возможность для равномерного распределения жевательного давления на мало-, средне- и хорошо податливые ткани протезного ложа, увеличивая эффективную площадь опорных структур, при этом биомеханические свойства никелида титана демпфируют воспринимаемую нагрузку в области дефекта челюсти (рис. 1), что в совокупности с биосовместимостью и отсутствием пористости в условиях постоянной носовой секреции в клинической ситуации с наличием ороантрального и ороназального сообщения предотвращает воспаление и атро-

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

19

Рис. 9а. Огнеупорная модель: после разметки обтурирующей части верхнечелюстного протеза.

Рис. 9б. Огнеупорная модель: отмоделированная восковая репродукция обтурирующей части верхнечелюстного протеза.

Рис. 10а. Отлитый из литейного сплава «Титанид» каркас обтурирующей части протеза: вид со стороны полости рта.

Рис. 10б. Отлитый из литейного сплава «Титанид» каркас обтурирующей части протеза: вид со стороны протезного ложа.

Рис. 11а. Воскоабразивные окклюзионные валики после определения центрального соотношения челюстей: правая полубоковая проекция.

Рис. 11б. Воскоабразивные окклюзионные валики после определения центрального соотношения челюстей: левая полубоковая проекция.

фию тканей протезного ложа, повышает гигиенические характеристики протеза [3, 4].

полости рта в полость носа из-за наличия послеоперационного дефекта верхней челюсти; невнятность, гнусавость речи, нарушение глотательной функции. Из анамнеза: зубы на верхней и нижней челюстях удалены в разные сроки по поводу осложнений кариеса и хронического пародонтита. Дважды изготавливали съемные пластинчатые протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Последний раз на верхнюю челюсть был изготовлен частичный съемный пластинчатый протез с фиксацией на 13, 23 зубах путем формирования окончатых отверстий в базисе съемного верхнечелюстного

протеза. На нижнюю челюсть был изготовлен полный съемный пластинчатый зубной протез. Верхнечелюстным протезом пациент пользовался в течение одного месяца, полным съемным нижнечелюстным протезом пользовался в течение четырех лет. Пользование протезами удовлетворительное. В соответствии с предоставленной справкой из хирургического отделения опухолей головы и шеи онкологического диспансера, 7 месяцев назад была выполнена «субтотальная резекция верхней челюсти слева, резекция альвеолярного отростка верхней челюсти справа, резекция

Клинический случай Больной С., 60 лет, обратился для проведения замещающего верхнечелюстного протезирования. Жалобы при обращении: эстетический дефект лица вследствие рубцовой деформации и западения мягких тканей средней зоны лица, а именно мягких тканей верхней губы, кончика и крыльев носа; невозможность пережевывания пищи в связи с полным отсутствием верхних и нижних зубов, а также попаданием содержимого

20

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 12а. Постановка зубов в артикуляторе в положение центральной окклюзии: правая полубоковая проекция.

Рис. 12б. Постановка зубов в артикуляторе в положение центральной окклюзии: левая полубоковая проекция.

Рис. 13а. Верхнечелюстной пустотелый протез-обтуратор: фронтальная проекция.

носовой перегородки, перевязка наружной сонной артерии слева» по поводу онкологического заболевания с последующим проведением курса химиолучевой терапии. Непосредственное замещающее протезирование послеоперационного дефекта верхней челюсти не проводилось. В соответствии с предоставленным выписным эпикризом истории болезни хирургического отделения опухолей головы и шеи онкологического диспансера, два месяца назад больному рекомендовано «изготовление обтуратора (для разделения носовой и ротовой полостей)». Объективно: при внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счет рубцовой деформации и западения мягких тканей средней зоны лица (мягких тканей верхней губы, кончика и крыльев носа, левой подглазничной области, переносицы и срединной части лба). Визуализируются уменьшение высоты нижней трети лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, заеды в углах рта (рис. 2). Открывание рта в полном объеме, не затруднено (рис. 3), безболезненно, патологических изменений со стороны правого и левого височно-нижнечелюстных суставов пальпаторно не определяется.

При осмотре преддверия и собственно ротовой полости определяется полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях. Фонетическое обследование больного с помощью разработанного способа диагностики нарушений речевой функции, включающего оценку произношения звуков и разборчивости речи (гнусавости) с помощью карты-опросника, с последующим математическим вычислением процента дефектности речи [15] показало, что нарушено произношение звуков б, д, ж, з, п, р, т, ч, щ; коэффициент разборчивости речи — 5; величина нарушения речевой функции — 22,07 %. При осмотре беззубой верхней челюсти визуализируется дефект, сообщающийся с полостью носа, а именно полное отсутствие левой верхнечелюстной кости, частичное отсутствие нижних отделов правой верхнечелюстной кости, с сохранением правого верхнечелюстного бугра, частичное отсутствие нижних отделов носовой перегородки. Слизистая оболочка, покрывающая латеральные и верхнелатеральные отделы изъяна, покрыта грануляционной тканью (рис. 4). Атрофия альвеолярного гребня беззубой нижней челюсти I типа по Келлеру — незначительно и равно-

мерно атрофированный альвеолярный гребень. Места прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Податливость слизистой оболочки на беззубой нижней челюсти по Суппле I класса — хорошо выраженный альвеолярный гребень, покрытый слегка податливой слизистой оболочкой. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки нижней губы и языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. Взаимоотношение беззубой альвеолярной дуги нижней челюсти с абстрактно-проекционной линией беззубой альвеолярной дуги верхней челюсти в месте расположения верхнечелюстного дефекта умеренно прогеническое. Размеры языка в пределах физиологической нормы. Рентгенологически: визуализируется незначительная равномерная атрофия альвеолярной части нижней челюсти, отсутствие правой и левой верхнечелюстных костей, за исключением правого верхнечелюстного бугра (рис. 5).

DS: Заболевание левой верхнечелюстной пазу хи с переходом на полость носа и альвеолярный отросток верхней челюсти справа.

22

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 13б. Верхнечелюстной пустотелый протез-обтуратор: задняя проекция.

Рис. 13в. Верхнечелюстной пустотелый протез-обтуратор: проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 13г. Верхнечелюстной пустотелый протез-обтуратор: проекция со стороны полости рта.

Т3N0М0. Состояние после комплексного (оперативного, лу чевого и химиотерапевтического) лечения. Пострезекционный дефект верхней челюсти (полное отсутствие левой верхнечелюстной кости, отсутствие альвеолярного отростка правой верхнечелюстной кости за исключением правого верхнечелюстного бугра с наличием ороназального сообщения с полостью носа и ороантрального сообщения с сохраненными анатомическими структурами правого верхнечелюстного синуса). Пострезекционный дефект нижнего отдела носовой перегородки (М 95.2). Полная вторичная адентия верхней челюсти, полная вторичная адентия нижней челюсти I типа по Келлеру (К 08.1). Ортопедическое лечение Пациенту изготовлен верхнечелюстной пустотелый протез-обтуратор с литым никелид-титановым базисом и нижнечелюстной полный съемный пластинчатый протез. После тампонады носовых ходов со стороны верхнечелюстного дефекта влажными марлевыми салфетками с помощью стандартной слепочной ложки получили ориентировочный оттиск изъяна эластичной альгинатной слепочной массой, изготовили гипсовую модель и по ней индивидуальную

перфорированную ложку из фотополимеризуемой пластмассы, позволяющую проснять внутренний рельеф изъяна. Повторно тампонировали носовые ходы и с помощью индивидуальной ложки эластичной альгинатной слепочной массой получили функционально оформленный с помощью пальцевого массирования щечных областей и проб на герметичность оттиск верхнечелюстного дефекта (рис. 6 а — г). Изготовили рабочую модель из высокопрочного гипса (рис. 7). Разметили границы базиса верхнечелюстного протеза-обтуратора, перекрывая края дефекта по всей окружности вглубь изъяна с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции таким образом, чтобы латеральные стенки обтуратора перекрывали щечный рубцовый тяж (место соединения слизистой оболочки щеки на уровне бывшего преддверия полости рта и зоны хирургического дефекта), имели максимально возможную высоту, покрывая сохранившиеся костные структуры дна дефекта и оставляя открытыми проекцию носовых ходов. Дублировали рабочую модель и изготовили ее копию из огнеупорной массы (рис. 8 а, б, 9а). Моделировали металлический каркас протеза-обтуратора путем нанесения разогретого воска по

размеченным границам базиса. Формировали дугообразные скобы в проекции вершины рубцового тяжа из восковых заготовок толщиной 0,3 мм, шириной 3—5 мм, высотой 2—2,5 мм на расстоянии 5—10 мм друг от друга (рис. 9б). Создавали литниковую систему и изготавливали литейную форму. Опоку на вибростоле заполняли огнеупорной массой и выдерживали до полного затвердевания. Выплавляли воск при температуре 300 °С в течение 30 минут, литейную форму прокаливали до температуры 950 °С в течение 30—40 минут, после чего температуру увеличивали до 1230— 1250 °С на 20—30 секунд, проводили плавку литейного сплава «Титанид» (Регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору в сфере ЗО и СР № ФС 01012006/379606 от 26.12.2006; Сертификат соответствия госстандарта России № РОСС RU.АЯ79.ВОЗ433) [13]) и вращали всю систему тигля с опокой. Под действием центробежной силы расплавленный металл заполнял опоку, способствуя получению однородной структуры отливки за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждали до комнатной температуры, отливку удаляли из опоки, очищали в песко-

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

23

Рис. 14. Верхнечелюстной пустотелый протез-обтуратор и нижнечелюстной полный съемный пластинчатый протез в полости рта в положении центральной окклюзии.

Рис. 15. Верхнечелюстной пустотелый протез-обтуратор и нижнечелюстной полный съемный пластинчатый протез в полости рта в положении открытого рта.

Рис. 16. Внешний вид больного С. после ортопедического лечения.

струйном аппарате, срезали литники. Никелид-титановый каркас подвергали химической полировке в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4) с последующей припасовкой в ротовой полости (рис. 10 а, б) и покрытием со стороны соединения с пластмассовой частью протеза составом, исключающим просвечивание металла через пластмассу (например, «Коналор»), после чего на нем формировали восковой окклюзионный валик. Металлический каркас с окклюзионным валиком вводили в полость рта пациента и определяли положение верхней губы, коррекцию положения которой выполняли, добавляя или удаляя воск на вестибулярной поверхности. Определяли высоту валика во фронтальном участке, учитывая то, что его край должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм — в данном клиническом примере с учетом значительной рубцовой деформации верхней губы, неадекватной послеоперационной тактики ведения больного и в перспективе возможной последующей хирургической коррекции положения верхней губы под основу вестибулярной выпу-

клости ортопедической конструкции. Далее определяли высоту нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице больного отмечали две точки: одну — выше, другую — ниже ротовой щели. Расстояние между точками измеряли при помощи специально подготовленного циркуля и фиксировали на восковой пластине. Верхнечелюстной окклюзионный валик припасовывали к нижнему окклюзионному валику таким образом, чтобы при смыкании расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. На валики наносили технические линии для постановки фронтальных зубов: срединную линию, линии клыков и улыбки. Припасованный таким образом верхнечелюстной окклюзионный валик с никелид-титановым каркасом удаляли из ротовой полости, окклюзионную поверхность валика разогревали над пламенем спиртовки и покрывали мелкодисперсным абразивом — кварцевым песком. Подготовленный таким образом окклюзионный валик вводили

в полость рта пациента и просили его выполнить различные жевательные движения, при которых происходил процесс притирки воскоабразивной окклюзионной поверхности верхнего валика к нижнему. Макро- и микронеровности сглаживались, а структура окклюзионной поверхности приводилась в соответствие с характером движений нижней челюсти и индивидуальным особенностям жевательного аппарата. Сформированные окклюзионные валики послужили макетом индивидуальной окклюзионной поверхности и ориентиром для постановки верхних и нижних зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Затем из базисного воска формировали пластинку в виде крышки, закрывающую проекцию небной части протеза, и закрепляли ее по краям у основания окклюзионного валика с оральной поверхности разогретым воском. Металлический каркас с окклюзионным валиком и небным сводом вводили в полость рта пациента и просили его выполнить различные речевые тесты. Периодически вынимали и разогревали небную часть конструкции, функционально фонетически моделируя необходи-

24

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

мую форму и уровень небного свода, обеспечивающие максимальное восстановление речевой функции. После определения центрального соотношения челюстей никелидтитановый каркас с верхнечелюстным восковым макетом и нижнечелюстную гипсовую модель с окклюзионным валиком фиксировали в артикуляторе (рис. 11 а, б) и проводили постановку искусственных зубов (рис. 12 а, б). Выполняли проверку постановки зубов в полости рта, выверяя точность статических и динамических окклюзионных взаимоотношений, выполняя речевые и глотательные диагностические тесты. Отмоделированный протез гипсовали в кювету, состоящую из двух частей: дна и крышки (кювета снабжена пазами и выступами для фиксации ее разъемных частей). В нижнюю часть кюветы гипсовали восковую репродукцию протеза с никелид-титановой частью базиса в вертикальном положении, затем устанавливали верхнюю часть кюветы и заполняли ее жидким гипсом на вибростоле. Кювету выдерживали до полного затвердения гипса под давлением. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывали, изолировали поверхность гипсовых форм разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняли тестообразной акриловой пластмассой, соединяли половины кюветы и прессовали в вертикальном направлении. Пластмассу полимеризовали. Извлекали протез из кюветы, проводили его шлифовку и полировку, а затем припасовку в ротовой полости. Верхнечелюстной протез-обтуратор состоял из искусственных зубов и двуслойного базиса, выполненного из никелид-титанового сплава и акриловой пластмассы в виде пустотелой чашеобразной конструкции, перекрывающей края дефекта по всей окружности, вглубь изъяна с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции таким образом, чтобы латеральные стенки обтуратора

перекрывали щечный рубцовый тяж, имели максимально возможную высоту, покрывая сохранившиеся костные структуры дна дефекта и оставляя открытой проекцию носовых ходов. При этом устья выводных протоков околоушных слюнных желез не перекрывались базисом протеза, обеспечивая свободное выделение слюны в полость рта (рис. 13 а — г).

Полученные результаты Изучение процесса адаптации больного к протезу-обтуратору с использованием авторской методики [16] показало, что полное привыкание к ортопедической конструкции с максимальным восстановлением утраченных функций наступило в течение семи суток. Фиксация полных съемных верхнечелюстной и нижнечелюстной ортопедических конструкций удовлетворительная. В результате ортопедического лечения речевая функция восстановлена в полном объеме, восстановлена функции глотания, больной свободно может принимать жидкую и протертую пищу, достигнут максимально возможный в данной клинической ситуации эстетический оптимум (рис. 14—16). Проведено обучение особенностям индивидуальной гигиены полости рта и уходу за протезом-обтуратором. Рекомендовано: 1) динамическое диспансерное наблюдение у врача стоматологаортопеда; 2) динамическое диспансерное наблюдение у врача-онколога по месту жительства; 3) консультация челюстно-лицевого хирурга для решения вопроса о возможности хирургической коррекции западения верхней губы; 4) повторное изготовление замещающего верхнечелюстного протезаобтуратора при необходимости.

Выводы Таким образом, форма латеральных стенок обтуратора, формирующих выпуклость мягких тканей щек,

способствует лучшей фиксации протеза за счет обратной конусности. Особенности технологии изготовления базиса протеза, позволяющей повторять сложный рельеф изъяна, исключить контакт пластмассы с опорными тканями протезного ложа, и минимальная усадка никелида титана при литье обеспечивают высокую точность соответствия протеза сложной пространственно-объемной архитектонике изъяна верхней челюсти как протезного ложа, увеличение эффективной площади ретенции и, как следствие, полную обтурацию верхнечелюстного дефекта, что позволяет наиболее оптимально распределить поток воздушной струи в процессе речеобразования. Функционально-фонетическое моделирование воскового макета будущего зубного ряда, формы и уровня небного свода в сочетании с чашеобразной формой обтуратора, компенсирующей резонаторные свойства придаточных полостей носа и моделирующей тембр голоса, способствует восстановлению речевой функции в максимально возможном объеме. Восстановленное носовое дыхание, согревание воздуха в полости носа за счет теплорезонирующей функции чашеобразного обтуратора с сохраненных участков слизистой оболочки на пути воздушного потока предупреждает развитие простудных заболеваний. Чашеобразная форма обтуратора в условиях постоянной носовой секреции предотвращает воспаление и атрофию тканей протезного ложа, повышая гигиенические характеристики протеза за счет эффекта чернильницы-невыливайки при наклонах головы в различных направлениях до 5—10º к горизонтальной плоскости. Данные обстоятельства в совокупности позволили выполнить эффективную медико-социальную реабилитацию больного. Список литературы находится в редакции.

26

ПРАКТИКА КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Острая травма зуба: тактика и подход на примере клинического случая

Т

р авма лица и губ — явление очень распространенное. Особенно неприятно, когда в инцидент в той или иной степени вовлечены зубы. Случается подобное, как правило, в самый неподходящий момент, а от скорости обращения в стоматологическую клинику и, самое главное, от квалификации и подготовленности специа­ листа зависит очень многое.

Андрей Лавров врач-стоматолог До сих пор существует множество мифов и догм в отношении стоматологической травмы. А от вариаций первой помощи и последующей реабилитации «захватывает дух» даже у бывалого клинициста. В рамках данной публикации нет возможности осветить все варианты стоматологической помощи при травме зуба, однако мы можем отследить тактику и последствия принятия решений на примере реального клинического случая.

Классификация повреждений

Главное, ни одна из этих классификаций не отвечает на вопрос, что делать с пациентом в данный конкретный момент, когда он находится в кресле специалиста.

Классификаций травматических повреждений зуба очень много. Одна из последних разработана В. В. Рогинским (1987). В нашей стране наиболее известна классификация Н. М. Чупрыниной, опубликованная в последней редакции в 1993 г. (Чупрынина Н. М., Воложин А. И., Гинали Н. В. Травма зубов, 1993). Крайне затруднительна в использовании на практике классификация Г. М. Иващенко (1963). В классификации, разработанной В. Ф. Василевской (1970) и А. М. Константиновым (1985), тоже есть свои особенности. И, главное, ни одна из этих классификаций не отвечает на вопрос, что делать с пациентом в данный конкретный момент, когда он находится в кресле специалиста. Это лишь основа, на которую можно опереться при принятии того или иного плана реабилитации. В зарубежной практике известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ОТЗ: Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями. Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба. Класс 3. Осложненный перелом коронки зуба. Класс 4. Полный перелом коронки зуба. Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом. Класс 6. Перелом корня зуба. Класс 7. Вывих зуба (неполный). Класс 8. Полный вывих зуба. Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практических врачей. Однако наибольшее распространение в иностранной практике получила классификация Andreason et all (Andreason J. O., Andreason F., Andreason L., Textbook and Color Atlas of the Traumatic Injuries to the Teeth, 2007): Перелом коронки.

1. Перелом в пределах эмали.

2. Перелом в пределах эмали и дентина.

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

27

3. Простой коронково-корневой перелом в пределах эмали дентина и цемента.

4. Перелом в пределах эмали, дентина и пульпы.

5. Полный коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента. Перелом корня.

1. Перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы. Повреждение тканей периодонта.

1. Ушиб.

2. Подвывих (сублюксация).

3. Вывих со смещением (латеральная люксация).

4. Интрузия (вколоченный вывих).

5. Экструзия (вывих с выдвижением из лунки).

6. Полный вывих (авульсия). Повреждение пульпы и тканей периодонта.

1. Отдаленный результат: зуб с невитальной пульпой, но без деструкции костной ткани в периапикальной области. При взгляде на эти классификации иногда становится не по себе, ведь, когда пациент в кресле, не особенно удобно перелистывать учебник в поисках нужного пункта и подпункта. Все верно, главное — не паниковать. Пациент с травмой, как правило, проходит к ближайшему специалисту, а им может оказаться даже не стоматологхирург. И не всегда при травме зуба нужен именно хирург.

Все верно, главное — не паниковать. Па­циент с травмой, как правило, проходит к ближайшему специа­ листу, а им может оказаться даже не стоматолог-хирург.

28

ПРАКТИКА КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Виды травм Для врача и пациента проще условно разделить травмы зуба по их характеру. Можно выделить несколько вариантов. Вывих зуба — смещение зуба с повреждением тканей периодонта. В зависимости от степени повреждения подразделяется на частичный, полный или вколоченный. Вколоченный и частичный вывихи восстанавливаются вправлением в лунку и фиксацией. При полном вывихе зуб оказывается извлечен из лунки, но и в этом случае его можно спасти.

Вывих зуба — смещение зуба с повреждением тканей периодонта. В зависимости от степени повреждения подразделяется на частичный, полный или вколоченный.

Ушиб зуба возникает от удара, часто сопровождается оте­ком и повреждением корня зуба. Случай перелома нуждается в экстренной стоматологической помощи Положив выпавший зуб в гипертонический раствор и остановив кровотечение с помощью марлевого тампона, следует немедленно отправиться к врачу. Ушиб зуба возникает от удара, часто сопровождается отеком и повреждением корня зуба. Эта ситуация также требует консультации и осмотра врача. Отек может пройти самостоятельно, но поврежденный корень зуба без лечения, скорее всего, погибнет и станет причиной будущих проблем. Случай перелома нуждается в экстренной стоматологической помощи. Принимать пищу и прикасаться к зубу не стоит, так как при травме могли быть повреждены

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

близлежащие ткани. Перелом зуба может затрагивать эмаль, дентин и полость зуба. Степень травмирования определяет врач с помощью рентгенологического исследования. Информацию в максимально возможном объеме, такую как расположение и состояние травмированного зуба, повреждение костной ткани вокруг него, лучше всего покажет компьютерная томография (КТ), а вообще радиодиагностическое исследование обязательно во всех случаях травмы. Не так важно, какой использовать тип рентгенограммы, КТ или внутриротовую сьемку: важно увидеть состояние корня: длину, форму, контуры, состояние апекса как ориентир степени сформированности корня, а также физиологическую или патологическую резорбцию корня. Важно увидеть и состояние периодонтальной щели, проследить ее целостность, контуры и соответствие анатомической форме. Состояние окружающей кости также важно; наличие периапикальных процессов, состояние костных балочек, окружаюших зуб. Изменения на рентгенограмме наблюдаются не сразу, иногда линия перелома даже не просматривается. С течением времени под влиянием отека и жевательной нагрузки начитает просматриваться линия перелома или трещина корня, и иногда даже усиливается подвижность фрагмента зуба. Лучше всего сравнить снимки одинаковой укладки сразу после травмы, через месяц, 3 и 6 месяцев соответственно. Такая тактика рентгеновского обследования даст неоценимый диагностический материал, в том числе и для уточнения диагноза.

Таким образом, можно сказать, что травма зуба, как и всего лица, всегда явление неожиданное и в то же время требующее оперативной и квалифицированной помощи Клинический случай На примере конкретного клинического случая предлагаю проследить тактику и исход острой травмы зуба. В нашу клинику обратился пациент N, 26 лет, с травматическим повреждением мягких тканей губ и лица, а также с переломом коронки зубов 11 и 21. Со слов пациента, инцидент произошел ночью перед днем обращения. Пациент помимо значительных эстетических недостатков испытывал сильную боль в момент приема пищи, которая самостоятельно купировалась через короткое время (примерно 30 сек.). Отломки зубов найти не удалось, так как место травмы было спешно покинуто и возможности вернуться не было. Таким образом, можно сказать, что травма зуба, как и всего лица, всегда явление неожиданное и в то же время требующее оперативной и квалифицированной помощи. Тактика и лечение травмы зуба сегодня пошагово задокументированы, требуется лишь реализовать рекомендации, используя информацию в интернете, например на сайте Dentaltraumaguide.org. Предотвратить повреждение зубов практически невозможно. Однако в случае спортивной травмы возможно изготовление защитных кап, что значительно снижает сложность травмы и последующую реабилитацию. В случае бытовой травмы следует сохранить отломки зуба или зубы и оперативно обратиться в клинику, имеющую необходимый опыт в лечении дентальной травмы. В значительной степени исход острой травмы зуба будет зависеть от оперативности обращения за помощью, точной диагностики, а также оптимального плана лечения.

29

Перелом зуба может затрагивать эмаль, дентин и полость зуба. Степень травмирования определяет врач с помощью рентгенологического исследования.

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Отдаленные результаты лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом антирезорбентом «Ксидифон»

В Р. Ю. Ильина к. м. н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант учебно-методического центра «Эксклюзив-Дент» (Казань)

клинической практике давно замечено сочетание соматической патологии с различными формами заболеваний пародонта. Особый интерес в этом отношении вызывает проблема остеопороза — распространенного системного заболевания скелета, характеризующегося низкой костной массой и нарушениями микроархитектоники костной ткани (КТ), что приводит к увеличению ломкости костей и риска переломов.

Все большее внимание к проблеме остеопороза проявляют стоматологи [1, 7, 10]. Для врачей-пародонтологов остро стоит проблема выбора эффективной терапии генерализованного пародонтита. Минеральная плотность альвеолярной кости является ключевой позицией при выборе тактики курации пациента. При генерализованном пародонтите имеет место убыль костной ткани, в то время как главной задачей пародонтолога является замедление ее резорбции для предотвращения потери зубов. Многие авторы отмечают, что остеопороз может служить сопутствующим фактором риска, который усугубляет течение пародонтита. Так, утяжеление воспалительного процесса в тканях пародонта у женщин в постменопаузе отмечали многие исследователи [3, 7, 13, 15]. Во многих публикациях продемонстрирована сильная отрицательная зависимость между потерей зубного прикрепления и минеральной плотностью костной ткани [4, 6, 8, 14]. И в то же время другая часть исследователей приводит данные о прямой корреляционной зависимости между потерей зубного прикрепления и потерей зубов, но отсутствии статистически значимой зависимости между индексом зубного прикрепления (CAL-индекс) и минеральной плотностью костей поясничного отдела позвоночника и шейкой бедренной кости [10, 13]. Фармакологическое лечение остеопороза является важной составляющей комплексного лечения больных с генерализованным пародонтитом. Однако врачи часто сталкиваются с отсутствием информации о препаратах и режиме лечения, а пациен­ ты — с высокой стоимостью антирезорбентов и тяжелыми побочными эффектами при лечении ими. В связи с вышесказанным наше внимание привлек отечественный препарат «Ксидифон» (калий-натриевая соль оксиэтилиденбисфосфоновой кислоты), который разрешен для лечения остеопороза фармакологическим комитетом Минздрава СССР в 1983 году (рег. номер 91/112/3).

Цель исследования Выявить связи между показателями пародонтологического статуса и маркерами метаболизма костной ткани у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне лечения антирезорбентом «Ксидифон».

Материал и методы Для реализации цели исследования в ООО «СтомаДент» (Казань) были обследованы 56 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (34 женщины

На правах рекламы.

30

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

Таблица № 1.

31

Биохимические критерии оценки состояния костной ткани в контрольной группе и у пациентов с ХГП (M±m)

Группы наблюдений / показатели

Контрольная группа

Больные с ХГП На приеме «Ксидифона»

Без приема «Ксидифона»

n=18

n=25

рx

n=27

Щелочная фосфатаза / Ед.

2,48±0,21

1,12±0,12*

р<0,05

2,64±0,78

sRANKL/нмоль/л

0,101±0,134

0,548±0,098**

р<0,01

0,280±0,101*

Пиридинолин/ пмоль/л

1,521±0,091

2,821±0,102*

р<0,05

1,722±0,086

Примечание: * р<0,05 — статистическая достоверность различий между группами больных с ХГП и контрольной; ** р<0,001; рx — статистическая достоверность различий между группами больных с ХГП; остальные различия статистически недостоверны.

и 22 мужчины). Средний возраст обследованных составил 55,6±8,1 года. Клиническое исследование включало осмотр, зондирование, определение глубины пародонтальных карманов. Для диагностики и определения стадии заболевания проводилась компьютерная томография челюстей, применялись следующие пародонтальные индексы: индекс Рассела (ПИ), проба Свракова (йодное число Свракова — ЙЧС), индекс Рамфьёрда (ИР). Всем пациентам проводилось лечение по стандартной схеме: обучение гигиене полости рта, инициальная терапия с использованием ультразвукового аппаратного комплекса, закрытый кюретаж, системная и местная антибактериальная и противовоспалительная терапия. Часть пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) — 27 человек (средний возраст — 56,22±8,16 года) в течение года принимали препарат «Ксидифон» в дозе 5—7 мг/кг массы тела 1 раз в день (утром) за 30 минут до еды. Рекомендовали следующую схему лечения: 1 месяц приема препарата с последующим 2-месячным перерывом. Лечение сочетали с приемом солей кальция во второй половине дня («Кальций-D3-Никомед»). Препарат не назначали пациентам с заболеваниями почек, с эндокринной патологией, сопутствующей лекарственной терапией, беременностью (Протокол № 4/05 комитета по этике ГБОУ ДПО «КГМА» Минздрава России от 06.05.2013). Группу сравнения составили 25 пациентов с ХГП (средний возраст 52,12±7,87), не принимавших «Ксидифон», и 18 пациентов контрольной группы с интактным пародонтом, обратившихся с целью плановой санации полости рта (58,33±9,15). Исследование на биохимические маркеры метаболизма костной ткани (щелочная фосфатаза, пиридинолин и sRANKL) проводилось всем пациентам спустя год после проведенного пародонтологического и медикаментозного лечения. Для определения в сыворотке крови щелочной фосфатазы, пиридинолина и sRANKL у больных утром натощак из локтевой вены проводился забор 5 мл крови. Определение щелочной фосфатазы проводилось по методу Бодановского с использованием набора реактивов предприятия «ЭКОлаб» (Электрогорск), для определения в сыворотке крови sRANKL и пиридинолина у пациентов использовались иммуноферментные наборы ЗАО «БиоХимМак». Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи программы SPSS-14 for Windows с вычислением средней арифметической — М, ошибки средней арифметической — m. Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности — t (критерий Стьюдента, Ньюмена — Кейлса). Для выяснения зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ. Результаты считали достоверными при р<0,05.

Фармакологическое лечение остеопороза является важной составляющей комплексного лечения больных с генерализованным пародонтитом. Однако остро стоит проблема выбора эффективной терапии.

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

В исследовании участвовали 56 пациен­ тов с хроническим генерализованным пародонтитом (34 женщины и 22 мужчины). Средний возраст составил 55,6±8,1 года.

Результаты исследования и обсуждение Проведенный анализ полученных результатов свидетельствует о положительном антирезорбентном эффекте препарата «Ксидифон». Так, показатели щелочной фосфатазы у больных на терапии «Ксидифоном» были близки к параметрам контрольной группы (р>0,05) (табл. № 1). У пациентов с ХГП, не принимавших препарат, показатели ЩФ были ниже в 2,4 раза, чем в контрольной группе. Известно, что щелочная фосфатаза синтезируется остеобластами и является маркером синтеза костной ткани. У больных, не принимавших «Ксидифон», замедлены процессы формирования костной ткани, а на фоне его приема процесс этот становится более стабильным. Общая активность щелочной фосфатазы в сыворотке увеличивается с возрастом, и ее уровень слабо коррелирует с показателями формирования костной ткани по данным гистоморфометрии [11]. Но в нашем исследовании возраст всех пациентов в группах сопоставим. Увеличенные значения пиридинолина и sRANKL свидетельствуют об активном процессе резорбции костной ткани (табл. № 1). Уровень пиридинолина был увеличен в 5,4 раза у пациентов с активным течением пародонтита и не принимавших препарат по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Пиридинолин образуется при распаде коллагена I типа, который составляет более 90 % органического матрикса кости [11]. Такое агрессивное течение процесса в совокупности с низким уровнем ЩФ свидетельствует о преобладании процессов деструкции костной ткани. У пациентов, принимавших «Ксидифон», показатели были 2,8 раза выше, чем в контрольной группе, но в 2 раза меньше, чем у пациентов, не принимавших «Ксидифон». Показатели sRANKL у пациентов, не принимавших «Ксидифон», также были увеличены в 1,9 раза по сравнению с контрольной группой. Показатели пациентов, находящихся на терапии антирезорбентом, не отличались от аналогичных значений в контрольной группе (табл. № 1). SRANKL — растворимый лиганд рецептора активатора ядерного фактора транскрипции каппа-Б, принадлежащий к семейству фактора некроза опухоли. Это основной фактор, стимулирующий образование зрелых остеокластов, необходимый для их выживания, вырабатывается остеобластами и активированными Т-лимфоцитами. Таким образом, sRANKL — биохимический маркер резорбции костной ткани, его увеличение в крови также свидетельствует о процессах ее активной деструкции [9]. Клиническая картина в полости рта у больных с ХГП отражала нарушения в метаболизме костной ткани, выявленные при оценке биохимических параметров. Несмотря на то что всем больным проводилось комплексное лечение заболеваний пародонта, даже через год индексные параметры состояния пародонта оставались высокими по сравнению с контрольной группой (табл. № 2). При определении пробы Свракова в контрольной группе отмечалось легкое воспаление десны, после зондирования кровоточивость отсутствовала или появлялась в виде отдельных точечных кровоизлияний. У больных с ХГП присутствовали признаки воспаления в виде слабовыраженной гиперемии прикрепленной части десны. Индекс Свракова в обеих группах пациентов с ХГП был сопоставимым и увеличен в 1,2 раза по сравнению с контрольной группой (табл. № 1). На состояние мягких тканей пародонта прием препарата не оказывал существенного влияния. Контролируемая гигиена полости рта, поддерживающая пародонтальная терапия оказали положительный эффект на состояние мягких тканей пародонта. Оценка пародонтальным индексом выявила в контрольной группе признаки гингивита и начальную степень пародонтита с образованием пародонтального кармана (табл. № 2). У больных с ХГП чаще встречались тяжелые формы пародонтита с потерей устойчивости зубов, их смещением, с гнойным отделяемым из пародонтальных карманов. Пародонтальный индекс у больных с ХГП был в 1,6 раз выше,

На правах рекламы.

32

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

Таблица № 2.

33

Показатели пародонтальных индексов у больных ХГП в контрольной группе (M±m) Больные с ХГП

Группы наблюдений / показатели

Контрольная группа

На приеме «Ксидифона»

Без приема «Ксидифона»

n=18

n=25

рx

n=27

Йодное число Свракова (ЙЧС)

1,8±0,41

2,1±0,39

-

2,2±0,33

Пародонтальный индекс

2,3±0,27

3,6±0,18*

-

3,4±0,38*

Индекс Рамфьёрда

1,2±0,19

3,9±0,21**

р<0,05

2,1±0,11*

Примечание: * р<0,05 — статистическая достоверность различий между группами больных ХГП и контрольной группой; ** р<0,01; рx — статистическая достоверность различий между группами больных с ХГП; остальные различия статистически недостоверны.

чем в контрольной группе. У пациентов, принимавших «Ксидифон», показатели ПИ были меньше, однако различия не достигали диапазона статистической значимости. В целом сами пациенты отмечали значительное улучшение, уменьшение подвижности зубов и кровоточивости. Достигнутый эффект может расцениваться как результат лучшего гигиенического ухода за полостью рта, своевременного удаления зубного налета, регулярной чистки зубов. Индекс Рамфьерда демонстрировал значительный эффект от приема «Ксидифона» (табл. № 2). У пациентов, не принимавших препарат, значения индекса были увеличены в 3,3 раза по сравнению с контрольной группой. У пациентов, принимавших препарат, значения были увеличены в 1,8 раза. У пациентов определялось уменьшение глубины пародонтальных карманов, иногда до 2—3 мм, более плотное прилегание десны. На компьютерных томограммах отмечалось уплотнение структуры губчатого вещества кости, большая четкость кортикальной пластинки. Таким образом, была выявлена положительная корреляционная зависимость между показателями пиридинолина и sRANKL в крови и индексом Рамфьерда (r=0,876 — пиридинолин и r=0,716 — sRANKL). С увеличением репаративных процессов в костной ткани (что сопровождалось уменьшением глубины пародонтальных карманов) количество экспрессируемого пиридинолина и sRANKL в крови достоверно снижалось. С остальными показателями (ПИ и ЙЧС) корреляционная зависимость была слабой, а с уровнем щелочной фосфатазы — статистически недостоверной (р>0,05).

Выводы Таким образом, показатели пиридинолина и sRANKL в крови являются достаточно тонкими инструментами контроля эффективности лечения. Достоверное снижение уровней маркеров резорбции костной ткани свидетельствует о положительном влиянии терапии «Ксидифоном». Пародонтологическое лечение пациентов с диагностированным остеопорозом и остеопенией должно быть этапным. В первую очередь это устранение патогенного действия микробного фактора и купирование воспалительного процесса в тканях пародонта. Вторым обязательным этапом должна быть нормализация метаболических процессов в костной ткани с целью снижения резорбтивных процессов в альвеолярном отростке челюстей и стимуляции активности остеобластов [2, 12]. Использование остеотропных препаратов позволяет достичь эффективных результатов при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, остановить прогрессирующую убыль альвеолярного гребня и стимулировать процессы регенерации.

Использование при лечении остеотропных препаратов позволяет достичь эффективных результатов, остановить прогрессирующую убыль альвеолярного гребня и стимулировать процессы регенерации.

34

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Влияние инструментов для скалинга на поверхность дентальных мини-имплантатов Д. Г. Кипарисова

Ю. С. Кипарисов

Н. С. Нуриева

аспирант кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Минздрава России (Челябинск)

аспирант кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Минздрава России (Челябинск)

д. м. н., профессор кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Минздрава России (Челябинск)

В

ыступающие части имплантата нуждаются в ежедневной тщательной очистке, поскольку отсутствие адекватного гигиенического ухода может привести к снижению срока службы имплантатов и установленных на них протезов из-за воспаления слизистой оболочки вокруг имплантата и развития в дальнейшем периимплантита — одного из самых грозных осложнений, возникающих при протезировании на имплантатах [1, 2].

Для нивелирования рисков, связанных с контаминацией поверхности имплантатов бактериальным и пищевым налетом, после завершения протезирования пациенту регулярно назначают контрольные осмотры [3]. Одним из важнейших компонентов ухода после имплантации является проведение профессиональной гигиены полости рта [4], которая проводится, как правило, не реже одного раза в шесть месяцев. Она имеет ряд особенностей по сравнению со стандартной процедурой, таких как использование специальных насадок на ультразвуковые скалеры, порошков и полировочных паст с резиновыми чашечками и полировочными щеточками, которые не оказывают повреждающего действия на поверхность имплантата [5]. При проведении профессиональной гигиены следует также учитывать убыль уровня костной ткани вокруг имплантата (до 1 мм в течение первого года после операции и до 0,1 мм в год в последующие годы) и вследствие этого оголение шейки имплантата. На оголенной части имплантата возможно

быстрое накопление зубных отложений в связи с труднодоступностью данной области и рельефом поверхности [6]. Эта часть имплантата нуждается в тщательной очистке как на этапе домашнего гигиенического ухода, так и при проведении процедуры профессиональной гигиены полости рта [7]. В настоящее время на рынке стоматологических материалов существует множество насадок на ультразвуковые скалеры для удаления твердых зубных отложений. В условиях обширного ассортимента вопрос выбора инструментов, которые обеспечат качественное и безопасное для имплантата проведение комплекса профессиональной гигиены, остается актуальным.

Цель исследования Оценить действие насадок для ультразвукового скалинга на поверхность дентальных мини-имплантатов.

Материалы и методы На поверхности мини-имплантата, как и на поверхности естественного зуба, также происходит образование

зубного налета и зубного камня (рис. 1). С целью исследования влияния инструментов для проведения процедуры профессиональной гигиены на поверхность имплантатов нами использовались дентальные мини-имплантаты в количестве четырех штук. Согласно протоколам применения инструментов в условиях in vitro в течение 20 секунд поверхности миниимплантатов обрабатывались различными насадками для ульразвукового скалинга. Поверхность первого имплантата была обработана насадкой для скалинга из нержавеющей стали — насадкой № 1, поверхность второго имплантата — пластиковой насадкой для скалинга (производства Швейцарии) — насадкой № 2, поверхность третьего имплантата — пластиковой насадкой для скалинга (производства Франции) — насадкой № 3, четвертый имплантат не обрабатывался и использовался с целью контроля (рис. 2, 3). Перед исследованием имплантаты извлекались из заводской стерильной упаковки, после чего обрабатывались фланец, микрорезьба и макрорезьба, затем все имплантаты были исследованы методом сканирующей электронной микроскопии при ускоряющем напряжении 20 кВ при увеличениях x30, x100, х300, x1000.

Результаты и обсуждение При анализе полученных результатов установлено действие насадок

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

35

Рис. 1. Отложение зубного камня и зубного налета на поверхности имплантата.

Рис. 2. Исследование in vitro: миниимплантаты и насадки для обработки поверхности.

Рис. 3. Обработка мини-имплантата пластиковой насадкой швейцарского производства.

для скалинга на поверхность миниимплантатов, которое выражалось в появлении структурных повреждений поверхности и в виде следовых элементов материала насадок на поверхности исследуемых образцов. При обработке фланца (самой отполированной части) мини-имплантата металлической насадкой № 1 выявлены

грубые дефекты поверхности в виде многочисленных царапин (рис. 4). При обработке фланца мини-имплантата пластиковыми насадками № 2 и 3 повреждения поверхности не наблюдались, но обнаружены следовые элементы материала насадок на поверхности образцов: рисунки 5—7, таблицы № 1, 2.

При визуальном сравнении образцов при данном увеличении был сделан вывод об отсутствии повреждающего действия пластиковых насадок. При обработке микрорезьбы металлической насадкой также наблюдались грубые дефекты поверхности в виде царапин и сглаживание специфического рельефа данной области.

Таблица № 1.

Повреждающее действие насадок для скалинга на поверхность мини-имплантатов

Образец

Среднее количество повреждений на 250 000 мкм² поверхности

Средний продольный размер повреждений (мкм)

Средний поперечный размер повреждений (мкм)

Мини-имплантат, обработанный металлической насадкой (№ 1)

4

400

50

Мини-имплантат, обработанный пластиковой насадкой (№ 2)

не обнаружено

не обнаружено

не обнаружено

Мини-имплантат, обработанный пластиковой насадкой (№ 3)

не обнаружено

не обнаружено

не обнаружено

Контрольный мини-имплантат

не обнаружено

не обнаружено

не обнаружено

36

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Фланец мини-имплантата, обработанный металлической насадкой № 1. Увеличение х100.

Рис. 5. Фланец мини-имплантата, обработанный пластиковой насадкой № 2. Увеличение х100.

Рис. 6. Фланец мини-имплантата, обработанный пластиковой насадкой № 3. Увеличение х100.

При обработке микрорезьбы пластиковыми насадками повреждающее действие не обнаружено, но выявлены следовые элементы.

нержавеющей стали приводит к появлению царапин, которые влияют на оксидный слой поверхности, снижая коррозионную стойкость титановых имплантатов. Появление царапин также способствует усилению закрепления на поверхности имплантата бактериального налета, что напрямую влияет на срок службы имплантата. Пластиковые насадки для скалинга не травмируют поверхность имплантата, однако она загрязняется следовым содержанием материала насадок,

Заключение

Рис. 7. Фланец контрольного миниимплантата. Увеличение х100.

Таблица № 2.

Из проведенного нами исследования in vitro можно сделать вывод, что при необходимости удаления зубных отложений с поверхности имплантата следует придерживаться протокола безопасной инструментальной обработки. Обработка отполированной части имплантата инструментами из

Следовые элементы насадок для скалинга на поверхности мини-имплантатов

Образец

Среднее количество следовых полос на 250 000 мкм² поверхности

Средний размер следовых полос (мкм)

Максимальный размер следовых полос (мкм)

Мини-имплантат, обработанный металлической насадкой (№ 1)

не обнаружено

не обнаружено

не обнаружено

Мини-имплантат, обработанный пластиковой насадкой (№ 2)

8

90

200

Мини-имплантат, обработанный пластиковой насадкой (№ 3)

10

145

300

Контрольный миниимплантат

не обнаружено

не обнаружено

не обнаружено

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

что впоследствии может негативно сказаться на долгосрочном успехе имплантации. Поэтому после скалинга пластиковой насадкой рекомендуется проводить полировку супраструктур имплантата щеткой с использовани-

37

ем низкоабразивной полировочной пасты. Основная цель правильного подбора инструментов — возможность проводить щадящее, но эффективное удаление зубных отложений с поверхности имплантата с помощью нужного

скалера, не повреждая поверхности имплантата и не оставляя твердых фрагментов в десневой борозде. Полученные данные также согласуются с литературными данными других авторов [8—10].

Литература 1. Joyce M. The care and maintenance of dental implants. Dental Nursing, 2013 9;3:138—142.

2. Kotsovilis S., Karoussis I. K., Trianti M., Fourmousis I. Therapy of peri-implantitis: a systematic review. J. Clin. Periodontal. 2008; 35: 621—629.

3. Kracher C. M., Smith W. S. Oral health maintenance dental implants. J. Dent. Assist.2010; 79 (2): 27–35.

4. Уингроув С. Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов. — М.: Таркомм, 2014. — С. 167—199.

5. Maximo MB, de Mendonca AC, Santos RV, Figueiredo LC, Feres M, Duarte PM. Short-term clinical and microbiological evaluations of peri-implant diseases before and after mechanical anti-infective therapies. J. Clin Oral Implants Research 2009; 20: 99—108.

6. Renvert S., Roos-Jansaker A. M., Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J. Clin. Periodontal. 2008; 35: 305—315.

7. Todescan S., Lavigne S., Kelekis J., Cholakis A. Guidance for the maintenance care of dental implants: clinical review. Journal Can. Dent. Assoc. 2012; 78: 107.

8. Dmytryk J. J., Moriatry J. D. The effects of scalling titanium surfaces with metal and plastic instruments on cell attachment. J. Periodontol. 1990; 61: 491—496.

9. Fox S. C., Moriarty J. D., Kusy R. P. The effects of scaling titanium implant surface with metal and plastic instruments: an in vitro study. Journal Periodontal.

1990; 61: 485—490.

10. Ramaglia L., di Lauro A. E., Mogrese F., Squillace A. Profilometric and standart error of the mean analysis of rough implant surfaces treated with different instrumentations. J. Implant. Dent. 2006; 15: 77—82.

DENTAL LIFE КНИЖНАЯ ПОЛКА

Новинки стоматологической литературы

Рентгенологические исследования в стоматологии и челюстнолицевой хирургии. Атлас

Конусно-лучевая компьютерная томография

Биомеханика зубочелюстной системы: учебное пособие

Автор: А. П. Аржанцев

Автор: Дэвид Сармента (под ред.)

ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 320 Твердый переплет ISBN: 978-5-9704-3773-5

ТАРКОММ, 2016 Страниц: 320 Твердый переплет ISBN: 978-5-9904067-4-2

Авторы: С. Д. Арутюнов, М. М. Антоник, И. Ю. Лебеденко (под ред.) Практическая медицина, 2016 Страниц: 108 Интегральный переплет ISBN: 978-5-98811-398-0

Цена: 1690 руб.

Цена: 4200 руб.

Цена: 330 руб.

В атласе обобщен материал о диагностических возможностях рентгенологических методик, использующихся в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Указаны принципы ориентировочной основы интерпретации рентгеновского изображения и распространенные диагностические ошибки, освещены вопросы методологии, особенности рентгеноскиалогической картины при диагностике различных заболеваний, а также аспекты радиационной безопасности.

Книга поможет врачу-стоматологу, эндодонтисту, ортопеду, пародонтологу, имплантологу, хирургу, рентгенологу разобраться в принципах работы конусно-лучевых томографов, обеспечить всеобъемлющую диагностику и составление комплексных планов лечения, полноценно интегрировать описанные технологии в каждодневную клиническую практику. Автор подробно описал все методики и аспекты использования КЛКТ, а также способы интерпретации полученных данных.

В пособии изложены основы стоматологической биомеханики — биомеханики естественных зубов и зубных рядов, нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава человека. Это знание необходимо для диагностики зубочелюстных аномалий, деформаций и патологий, правильного планирования лечения и прогнозирования его исходов; научно обоснованного конструирования различных видов протезов, а также ортодонтических лечебных аппаратов с опорой на зубы или имплантаты.

На правах рекламы. 18+

38

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

39

Только постоянное углубление теоретических знаний и расширение практического опыта врача ведут к новым ступеням в его развитии и совершенствовании. Редакция Dental Magazine предлагает вашему вниманию последние книжные новинки в стоматологии от ведущих российских медицинских издательств. Учиться новому не поздно никогда!

Пародонтит. XXI век. Руководство

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии

Биологические и технические осложнения имплантологического лечения: Руководство по имплантологии. ITI, том 8

Авторы: О. О. Янушевич, Л. А. Дмитриева, З. Э. Ревазова (под ред.) ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 480 Твердый переплет ISBN: 978-5-9704-3977-7

Авторы: У. Бреггер, Л. Хетц-Мейфилд

Цена: 1950 руб.

Авторы: Р. М. Бениашвили, А. А. Кулаков, А. Н. Гурин, Л. А. Григорьянц, В. С. Комлев, В. А. Семкин ГЭОТАР-Медиа, 2017 Страниц: 240 Твердый переплет ISBN: 978-5-9704-4025-4 Цена: 1430 руб.

Издание дает возможность вра­­­­­­­­ чу-стоматологу применять в клинической практике аргументированные алгоритмы диагностики, лечения и профилактики заболеваний пародонта воспалительной природы, использовать приборы и инструменты нового поколения, а также заполнять медицинскую документацию согласно современным требованиям. Книга является дополнительным материалом по программе терапевтической стоматологии в системе постградуального образования врачей.

Руководство посвящено мето­ дикам наращивания объема де­­­ сны и кости с целью установки де­­­­нтального имплантата. Описаны техники проведения операции уда­­ления зуба с одномоментной ауг­­ментацией/синус-лифтингом, ме­­тодики создания объема при­кре­ пленной кератинизированной де­­­­ сны, а также техники создания го­­­­­ризонтального объема кости. В книге приводятся классификация и описание видов биоматериалов и мембран, механизм костного ответа на биоматериал.

В серии ITI Treatment Guide изло­­жены научно обоснованные дан­­ ные, собранные ведущими мировыми экспертами-имплантологами, описано решение разно­образных клинических задач. В восьмом томе обсуждаются наиболее актуальные данные о причинах и устранении биологических и технических осложнений имплантации.

16 клинических случаев и 515 иллюстраций, представленных опытными специалистами, шаг за шагом демонстрируют диагностику и лечение осложнений.

Азбука, 2016 Страниц: 215 Твердый переплет ISBN: 978-5-903567-29-4 Цена: 6071 руб.

40

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Что такое маркетинг и зачем он нужен стоматологической клинике?

О

бщаясь с руководителями самых разных медицинских фирм, я слышу в первую очередь рассказы о новых технологиях, высокотехнологичном оборудовании, лучших врачах. Причем каждая клиника повторяет слово в слово рекламу соседнего медицинского центра.

О. Б. Сергеева сертифицированный бизнес-тренер, бизнесконсультант консалтинговой компании «Окрыляем успехом», эксперт Российской ассоциации бизнес-образования

Редко кто ищет свою уникальность и отсоединяется от конкурентов. Так же нечасто в стоматологических центрах обращают внимание на дополнительные потребности пациентов. Да, есть стоматологические центры, которые стараются найти своего клиента и предложить, кроме качественной медицинской услуги, еще и реализацию других потребностей: •

•

•

•

Редко кто ищет свою уникальность и отсоединяется от конкурентов. Нечасто в стоматологических центрах обращают внимание и на дополнительные потребности пациентов.

«Важной отличительной особенностью нашей московской стоматологической клиники является возможность оказания стоматологической помощи людям творческих профессий: актерам, музыкантам, артистам и так далее». «Отличительной особенностью нашей стоматологической клиники являются предоставление каждому пациенту максимальных удобств и комфортабельных условий при лечении зубов». «Мы со вниманием, чуткостью и душевной теплотой относимся к каждому нашему пациенту при высочайшем качестве предоставляемых стоматологических услуг и оптимальном соотношении «цена/качество». «Каждый из наших пациентов может быть уверен, что мы не оставим его один на один со своими переживаниями».

Но чаще всего, особенно в последнее время, я слышу от руководителей, что стало меньше пациентов. Из-за экономического кризиса люди ищут более дешевые услуг. Врачи меньше зарабатывают, что приводит к финансовым проблемам всего учреждения. Можно иметь лучших врачей, владеющих самыми современными технологиями, и высокотехнологическое оборудование, но не получить желаемой прибыли. Деньги нам приносят пациенты! Чем выше прибыль, тем шире экономические возможности медицинского центра для собственного развития и оказания качественных услуг своим посетителям. Именно поэтому сейчас столь важно уделить самое пристальное внимание медицинскому маркетингу. Чтобы лучше понимать друг друга, начнем с понятийного словаря. Руководитель стоматологической клиники занимается медицинским менеджментом, и у него должно быть максимально развито маркетинговое мышление.

•

Медицинский менеджмент — это удовлетворение потребностей населения в получении медицинских услуг.

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

•

Медицинский маркетинг — это деятельность, которая управляет продвижением услуг от ее производителя (врача, медицинской сестры, медицинского работника, а также иного персонала учреждения) к потребителю/пациенту.

Это управление медицинским учреждением с помощью анализа, планирования, организации и контроля конкретных мероприятий, направленных на установление и развитие взаимовыгодных отношений со своей целевой аудиторией. Американская медицинская ассоциация определяет маркетинг как «комплексный процесс планирования, экономического обоснования и производства услуг здравоохранения, ценовой политикой в области лечебно-профилактического процесса, продвижения услуг (товаров медицинского назначения) к потребителю, а также процесс их реализации».

•

Маркетинговое мышление в медицине — это подход к медицинскому менеджменту с позиции пациента, осознания его потребностей и создания условий для полного их удовлетворения.

Основным инструментом маркетингового мышления является эмоциональный анализ. Это умение осознать, прочувствовать клиента, выяснить его истинные потребности и понять его видение, ожидания, эмоции, с которыми он обращается в вашу клинику. Результатом эмоционального анализа являются решения, которые позволят получить максимальную финансовую прибыль. Пример: при анализе потребностей своих клиентов руководство медицинского центра увидело необходимость расширения временных рамок работы центра. Центр стал работать с 7 утра до 22 вечера, а также в выходные и даже праздничные дни. Но для мотивации персонала стоимость услуг в дополнительное рабочее время возрастала на 50 %. Данную группу клиентов это устраивало, так как для них важной потребностью оказался выбор максимально удобного времени.

•

Маркетинговая стратегия — это комплекс управленческих решений, направленных на продвижение товаров и услуг потребителю, получение максимальной прибыли.

Маркетинговые стратегии могут быть самыми разными в зависимости от видения топ-менеджеров и владельцев: • территориально-пространственные — создание и расширение сети клиник, ее филиалов; • стратегия сегментации — работа на узком рынке с предоставлением особого уникального спектра услуг; • стратегия диверсификации — представление совершенно новых услуг, даже не связанных напрямую с основной деятельностью; • стратегия может быть определена по отношению к конкурентам: пассивная, нейтральная, агрессивная; • стратегия роста (быстрая, умеренная) и сокращения; • стимулирующая стратегия направлена на привлечение определенной группы клиентов; • синхромаркетинг занимается выравниванием спроса в условиях сезонного (праздничного) спада.

• и, даже если у вас все хорошо, много клиентов и они дают о вас самые лучшие отзывы, стоит разработать поддерживающую маркетинговую стратегию. Она сможет предотвратить спад и откат в конкурентной среде. Пример: клиника выбрала агрессивную политику по отношению к конкурентам. Анализировались все их плюсы для того, чтобы превзойти ожидания пациентов.

41

Основной инструмент маркетингового мышления — эмоциональный анализ: умение осознать, прочувствовать клиента, выявить его истинные потребности, ожидания, эмоции.

42

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Самое главное во внешнем маркетинге — понять, выделить и привлечь свою целевую аудиторию пациентов, нацелить именно на нее острие вашей маркетинговой стратегии.

Решались вопросы со всеми мелочами. Но, обходя конкурентов, предоставляя лучший сервис и высокий уровень самих медицинских услуг, сильно повысили ценник. Таким образом, клиника поднялась резко вверх, обосновав свой премиумкласс и став недосягаемой. Вариантов достаточно много. О них надо говорить отдельно, подробно — и при этом понимать, что у каждой клиники должна быть своя стратегия. Невозможно скопировать и автоматически применять то, что хорошо получилось у других.

Внутренний и внешний маркетинг стоматологической клиники •

•

Внешний маркетинг — это все каналы привлечения пациентов: активные и пассивные. Это создание привлекательного имиджа, высокой узнаваемости. Это и превращение обычной клиники в бренд. Бренд медицинской клиники — это набор признаков, отличающих клинику от других подобных и делающих ее уникальной и легко узнаваемой среди пациентов.

Суть брендирования заключается в том, что при равных условиях потребители будут обращаться именно в этот медицинский центр. Не зря слово brand переводится как «символ, отличающий компанию от конкурентов». Во внешнем маркетинге самое главное — понять, выделить и привлечь именно свою целевую аудиторию. Невозможно оказать услугу абсолютно всем. Вам никогда не хватит для этого ресурсов. К тому же исходя из вашего видения, миссии и просто личностных предпочтений просто необходимо вычленить свою целевую группу пациентов. Именно на нее будет нацелено острие вашей маркетинговой стратегии. Например, это могут быть семьи с детьми, живущие в непосредственной близости от клиники. Или сотрудники и посетители бизнес-центра, на территории которого вы арендуете помещение.

•

Целевая аудитория — это группа людей/пациентов, которая стремится удовлетворить ту потребность, которую решает ваша медицинская услуга.

Широкая ЦА — все люди, у которых есть потребность лечить зубы или заниматься профилактикой заболеваний. Узкая ЦА — пациенты, имеющие специфические потребности или предъявляющие особые требования к стоматологической услуге и ее оказанию. Широкая целевая аудитория позволяет «раскидывать сети», но из-за своей размытости и всеядности убивает индивидуальный подход и не дает возможности соответствовать всем ожиданиям клиентов. Узкая целевая аудитория позволяет предоставить уникальные услуги и полностью учесть индивидуальность клиента, но требует больше затрат. Для узкой ЦА будет намного легче создать эффективную программу лояльности, не основанную на одних только скидках. Чем более подробный портрет своих потенциальных клиентов вы составите, тем лучше. Это половозрастные, национальные, религиозные особенности, профессия, семейное положение, место жительства, уровень дохода, состав семьи, образование, хобби и многое другое. Такая подробная характеристика позволит определить каналы привлечения клиентов и выбрать из них наиболее эффективные и малозатратные. В любом случае ваша ЦА должна соответствовать следующим требованиям: • эта аудитория должна быть заинтересована получить данные услуги; • она должна быть платежеспособной; • она должна быть достаточной, чтобы обеспечить стабильную прибыль;

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

• уровень рентабельности при обслуживании данной аудитории должен быть подходящим для вас.

•

•

Каналы продвижения — это комплекс информационных мероприятий, цель которых — ознакомить ваших потенциальных клиентов с полным спектром услуг или напомнить уже знающим вас о возможности снова получить определенные услуги. Пассивные каналы продвижения — это мероприятия, в ходе которых происходит максимальное размещение информации о медицинских услугах, но инициатором становится клиент.

Таких каналов должно быть очень много, чтобы клиент увидел их неоднократно. Чаще всего это вся наружная реклама — от вывески на стене клиники до билбордов. Информация по радио и телевидению, объявления в печатных и электронных газетах. Продвижение сайта клиники и вся реклама в интернете. Мы рекомендуем разрабатывать не менее 20 пассивных каналов, чтобы повысить их эффективность. Персонал очень устраивает такое продвижение, потому что они в нем не участвуют. Их работа заключается лишь в приеме входящих звонков или общении с самостоятельно пришедшими в клинику пациентами. Но для владельцев это дорогостоящие инструменты продвижения, отдачу которых просчитать достаточно сложно. Можно затратить большие суммы, но не получить ожидаемого притока клиентов. Обратите внимание, что эти же каналы используют ваши конкуренты, что затрудняет ваше «отсоединение» от них. Если вы еще не стали «брендом», крайне сложно выделиться из общего списка.

43

Ваша целевая аудитория должна быть заинтересованной в услугах, платежеспособной, рентабельной и достаточной, чтобы обеспечить стабильную прибыль клинике.

44

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Внутренний маркетинг предполагает разработку миссии, цели и задач клиники для сотрудников, потому что именно они будут создавать среду, комфортную для пациентов.

В этой рекламе нет индивидуального подхода, она «расплывается» и не дает ожидаемого результата. Хотя в любых ситуациях есть исключения. Чем четче вы выделяете свою целевую аудиторию, тем меньше вы будете тратить на рекламу. Пример: клиника выбрала узкую специализацию — детская стоматология для семей с высоким уровнем дохода. Определили, что такие родители предпочитают учить детей в конкретной гимназии. Перед гимназией, там, где обычно родители высаживают из машин детей, а потом забирают, был установлен билборд с адресной рекламой. Так в клинику был направлен достаточно насыщенный поток целевых пациентов.

•

Активные каналы продвижения — это мероприятия, в ходе которых персонал клиники становится инициатором контакта со своей целевой группой.

Эффективность данных каналов на порядок выше, а затраты намного ниже. Но персонал редко сам готов участвовать в продвижении услуг медицинского центра. Какие это могут быть мероприятия? Это живое общение с конкретными людьми. Если мы выбрали детскую целевую аудиторию, то это могут быть выступления медиков в школах на родительских собраниях или на уроках биологии. Это участие в промоакциях, активное обсуждение и продвижение услуг клиники в социальных сетях, на форумах и многое другое. Главные условия: персонал должен разделять такое видение в продвижении медицинских услуг, а для их участия требуется обучение и серьезная предварительная проработка мероприятия. Но и плюсов у активного продвижения много: сплочение коллектива, повышение лояльности и уровня преданности своей клинике, принятие ответственности за финансовый успех для медицинского центра в целом, для своих коллег и себя. Пример: клиника выбрала узкую специализацию — детская стоматология для семей в рабочем районе города. Был разработан комплекс мероприятий. Врачи, ассистенты, администраторы по очереди побывали и выступили в расположенных в непосредственной близости от клиники школах, детских садах, библиотеке. Клиника стала спонсором конкурса рисунков, провела благотворительную акцию для детейинвалидов и многодетных семей. Результаты опросов жителей микрорайона выявили высокий уровень узнаваемости и положительный имидж клиники.

•

Внутренний маркетинг — это среда внутри клиники, которую создают ее сотрудники, и направлена она в первую очередь на максимальное удовлетворение потребностей пациента.

Суть качественного внутреннего маркетинга состоит в том, что весь персонал (и медицинский, и обслуживающий, и вспомогательный) уделяет внимание развитию отношений с клиентами, максимально качественно выполняя свои обязанности. Внутренний маркетинг предполагает четкое формулирование философии клиники, направленной в первую очередь на ее персонал. Потому что именно сотрудники будут создавать среду, комфортную и притягательную для пациентов. Для реализации задач внутреннего маркетинга персонал должен понимать миссию медицинского учреждения, цели и задачи всей клиники, ее подразделений, а также зон ответственности каждого сотрудника. Необходимы разработка стандартов предоставления медицинской услуги, обучение им и мотивация их выполнения. Здесь мы снова вспомним об эмоциональном анализе маркетингового мышления. Результатом внутреннего маркетинга станет готовность клиентов снова обращаться в клинику и рекомендовать ее другим. Еще одним важным результатом будет удо­влетворенность персонала работой в данной стоматологической клинике и готовность продолжать здесь свою работу.

46

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Фокус внимания: что пациент стоматологии замечает в первую очередь

М

едицинский бизнес в целом и стоматологический в частности зависят от мелочей, глядя на которые, пациент принимает решение, лечиться здесь или где-то еще, возвращаться или поискать место получше, рекомендовать клинику своим знакомым или лишний раз промолчать.

Юлия Клоуда руководитель популярного онлайн-журнала о стоматологии Startsmile.ru и агентства стоматологического маркетинга Skydental

Поэтому очень важно выстроить общение с пациентом таким образом, чтобы все говорило «за» вашу стоматологию, а пациенты, покидая ее стены, вспоминали о полученном здесь положительном опыте.

Целевая аудитория Выявление целевой аудитории — краеугольный камень развития любого бизнеса, в том числе стоматологического. Именно этот параметр и определяет те самые мелочи, с которых мы начали разговор. Если клиника причисляет себя к экономсегменту, то, скорее всего, от нее будут ждать чистоты, вежливости и опрятности персонала, внимательности и грамотности врача. В сегменте бизнес и VIP на первый план выходят и другие параметры, оправдывающие ожидания высокопоставленного пациента о комфорте, такие как, например, приятный интерьер, парковка, отсутствие больничных запахов и максимальный комфорт стоматологического кресла.

Парковки и близость транспорта Чем проще добраться до клиники, тем больше у нее будет пациентов. И здесь, опять же, на первый план выходит нацеленность на выбранный сегмент рынка. Если речь идет о стоматологии экономкласса, достаточно подобрать место недалеко от метро, куда можно дойти пешком или в крайнем случае доехать несколько остановок на наземном транспорте. Если же мы говорим о премиальной клинике, ей необходимо иметь в распоряжении несколько парковочных мест — желательно охраняемых. А если это невозможно, учесть наличие общественных парковочных мест в радиусе пяти минут ходьбы.

Вывеска и приемная

Важно выстроить общение с пациентом таким образом, чтобы все говорило «за» вашу стоматологию, а пациенты, покидая ее, вспоминали о полученном положительном опыте.

Наличие у стоматологии объемной читаемой вывески — обязательное условие. Нацеленность даже очень качественной стоматологии только на «своих» пациентов, пришедших по сарафанному радио, сегодня не оправдывает ожиданий, и вывеска здесь играет роль одного из инструментов маркетинга. Кроме того, ее отсутствие наводит на подозрение, что выбранная клиника, какой бы серьезной она ни была, может оказаться фирмой-однодневкой. Приемная зона — первое, что видит пациент, пришедший на лечение. Здесь должно быть чисто — не думаю, что для кого-то это новость. Зачастую пациентам предлагают надеть бахилы, которые расположены неподалеку от входной двери. Это помогает поддерживать чистоту в стенах стоматологии. Однако следует помнить, что, если в клинике уровня эконом достаточно расположить по емкости с чистыми и грязными бахилами, для категории премиум необходимо установить аппарат, автоматически надевающий бахилы. Пациенты этой категории не могут представить себе иного способа надевания чехлов на обувь.

ДЕКАБРЬ, 2016, 12 (156)

У стойки администратора Роль администратора в клинике сводится не только и даже не столько к ответу на телефонные звонки и расчетам с посетителями, сколько к повышению комфорта пребывания пациента в стенах клиники. Это первый человек, с которым встречается посетитель, — и именно на него возложена миссия произвести наилучшее первое впечатление. Администратор, увидевший входящего в дверь пациента, обязан с ним поздороваться, предложить ему чай или кофе, показать, где находится гардероб, туалет, место ожидания. Даже при большом потоке пациентов необходимо уделить время каждому вошедшему, продемонстрировать важность пациента для клиники. Кроме этого, администратор представляет врача пациенту, описывает его опыт, возможности, помогает расположить человека к доктору и успокоить его, ведь посещение медицинского учреждения — для многих пациентов стресс, особенно если речь идет о стоматологии.

Ассистент стоматолога Администратор «передает» пациента ассистенту стоматолога, задача которого — успокоить его и сгладить тревожность, возникающую у многих при виде стоматологических инструментов. Презентация плана действий — также в обязанностях ассистента. Неизвестность пугает больше всего, тогда как даже поверхностное понимание последовательности грядущих событий действует успокаивающе.

Общение со стоматологом Приветливый, улыбчивый, опрятный доктор настраивает на общение и снимает некоторую долю тревоги. Между пациентом и врачом нарушается даже минимальное

47

Администратор — первый человек, с которым встречается пациент. Именно на него возложена миссия произвести наилучшее впечатление о клинике, снять стресс от посещения врача.

48

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

интимное расстояние, поэтому изначальное доверие позволяет более качественно завершить лечение. Кроме того, именно по поведению и общению врача оценивается клиника, ведь качество лечения пациент самостоятельно проверить не может, поэтому впечатления остаются именно от персонала клиники, общего психологического комфорта и поведения врача. Зачастую хорошие, но молчаливые врачи не получают признания именно из-за своей застенчивости. Стоматолог — это еще и психолог, знающий подход к каждому пациенту и способный оценить, кому и сколько информации потребуется для принятия решения.

Презентация плана лечения Врачи редко оказываются хорошими переговорщиками, именно поэтому желательно, чтобы готовый план лечения защищал управляющий или администратор, показавший способности к таким переговорам. План лечения должен содержать необходимые манипуляции и их стоимость, презентацию участвующих врачей, сроки лечения. Этот пункт повышает доверие пациента, демонстрирует открытость клиники и в целом работает на удержание лояльных пациентов.

Детали обстановки Современные стоматологии сильно отличаются от того, что мы привыкли видеть в больницах. Сегодня все чаще можно встретить интерьеры в домашнем стиле с уютными кожаными диванчиками, картинами известных художников, витражами и даже

Врачи редко оказываются хорошими переговорщиками, по­это­му план лечения желательно защищать управляющему или адми­ нистратору, умеющему грамотно выстраивать беседу

Но самое главное в стоматологии — это люди. Администратор, ассистент и доктор, сумевшие расположить к себе и оказать пациенту качественные и нужные ему услуги.

каминами. Оборудование для кабинетов также выполняется в различных цветах, что позволяет отвлечь пациента от мрачных мыслей. Конечно, стоматологиям премиум-класса требуется более изысканная обстановка, обязательны дизайнерская посуда, свежесваренный кофе. Детям стоит организовать сказочный игровой домик или мини-Диснейленд. Даже сам кабинет можно сделать непохожим на стоматологический. К сожалению, стоимость такого оснащения велика. Однако и клиники, не располагающие неограниченными средствами, могут создать уютную атмосферу. Прежде всего, следует продумать вопрос запахов. Оборудование, маскирующее лечебные ароматы, стоит немало, однако существуют приятные ароматические смеси, позволяющие приглушить запах лекарств. Картины, фотообои и витражи на стенах кабинета помогут настроить пациента на позитивный лад. Кроме того, следует позаботиться и о комнате отдыха персонала. Это помещение должно быть оснащено хорошей вентиляцией, чтобы ни при каких условиях запах обеда не проник в общие коридоры. Много ли пациентов захотят лечить зубы в столовой? И все же хочется еще раз подчеркнуть, что самое главное в стоматологии — это люди. Администратор, сумевший встретить пациента и расположить к себе, ассистент, поднявший его настроение и разложивший по полочкам всю последовательность действий врача, и доктор, улыбающийся и внушающий доверие. Совместные действия этих людей помогут предоставить качественные услуги пациенту, а также придадут его лечению приятную эмоциональную окраску, благодаря которой он захочет вернуться и о которой расскажет своим друзьям и знакомым.