Дентал Юг, январь/февраль 2011, 01-02 (85-86)

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

январь/февраль 2011

№ 1–2 (85–86)

24

Основы пародонтальной терапии

cover.indd 1

32

Почему отказывают в продлении лицензии?

Ретенция клыка (клиническое наблюдение)

13

54

Как лечить, чтобы получать прибыль

28.01.11 13:19

«

«

»

»

содержание_01.indd 1

27.01.11 20:56

№ 1–2 (85–86), ЯНВАРЬ/ФЕВРАЛЬ — 2011

СОДЕРЖАНИЕ 6 НОВОСТИ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 8 С. В. Дубовицкий, С. Э. Грицай, В. А. Кривоносов. Стоматологическая служба г. Сочи 10 В . Д. Вагнер, Д. А. Умарова. Состояние нормативно-правовой базы по оказанию стоматологической терапевтической помощи населению 13 ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 16 Йенс Фроне, д-р Ганс-Георг Рольни, д-р Мартин Штокхаммер. Необычные случаи из практики. Длительная персистенция молочных моляров нижней челюсти

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 24 Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Л. Г. Тагиева. Основы пародонтальной терапии

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 28 Э. Р. Гайсина, Ю. В. Фазылова, Г. Р. Рувинская. Эффективность лечения сочетанного проявления красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта

44 В. А. Загорский, А. В. Севбитов, В. В. Загорский. Биомеханика включенных в блок имплантатов

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 49 А. Н. Чуйко, Д. К. Калиновский. О некоторых возможностях современных компьютерных технологий в челюстно-лицевой хирургии

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 54 И. А. Платонов. Как лечить, чтобы получать прибыль 56 В. В. Бойко. Зубные техники о «лучшем» и «худшем» ортопеде

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 60 «Мы побывали в сказке…» (Учебный центр GC в Бельгии) 64 Совещание стоматологической службы Краснодарского края 65 Акция подписки журнала «Дентал Юг» в Ростове-на-Дону

ОБРАЗОВАНИЕ 68 Неотложная помощь при соматической патологии в практике врача-стоматолога (А. Б. Бичун) 69 Психология в работе администраторов коммерческих клиник (В. В. Бойко)

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

70 Комплексное клиническое мышление как показатель профессиональной зрелости врача-стоматолога. Алгоритмы эффективной работы (И. А. Платонов)

30 Использование оттискного материала Identium® Medium/Identium® Light в технике двойного смешивания

73 План мероприятий компании GC («Джи Си») в Южном федеральном округе на январь — июнь 2011 года

ОРТОДОНТИЯ 32 Н. В. Гинали, С. М. Калужская, И. С. Дружинина. Ретенция клыка (клиническое наблюдение)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 34 О. Р. Ибрагимов, Р. А. Хатит, Т. В. Катаева. Современные принципы достижения эстетического результата при ортопедическом лечении на имплантатах в эстетической зоне. Хирургический протокол 38 Н. И. Популиди, Е. Н. Шастин. Применение быстрого прототипирования в имплантологической практике 40 Д. В. Коротких. Методика имплантации без использования хирургического шаблона

2

Дентал Юг

74 Клиническая гнатология, часть 2 (Р. Б. Ермошенко) 76 О ОО «Аллеко-Кубань» и компания «СимкоТрейдинг» приглашают вас в феврале 2011 года принять участие в углубленном практическом курсе по нанесению керамики Duceram LOVE. Клинический успех, факторы риска и осложнения в регенеративной стоматологии 77 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО» 78 К линический успех, факторы риска и осложнения в регенеративной стоматологии 78 ПОДПИСКА 80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 1-2 январь/февраль'11

содержание_01.indd 3

27.01.11 20:56

Профессиональное стоматологическое издание, № 1–2 (85–86), январь/февраль — 2011 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Ответственный секретарь Сергей Жуков Литредактор/корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com, Эдуард Нагайников РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Виталий Шорохов / shorohov@newmen.info Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

vihodnik.indd 4

Дентал Юг

№ 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 20:56

vihodnik.indd 5

27.01.11 20:57

новости

В СОГУ прошла межрегиональная конференция «Современные стоматологические технологии» Опытом работы делились ученые и практики, а для студентов профильных факультетов вузов это стало своеобразной демонстрацией достижений в выбранной ими профессии. По окончании конференции в СОГУ прошла и I Межвузовская студенческая олимпиада по терапевтической стоматологии. Пройдя отборочный тур, к соревнованию были допущены 46 участников. По словам декана стоматологического факультета СОГУ, д. м. н., профессора Дзерассы Льяновой, студенческие олимпиады по стоматологии — хорошая традиция крупных вузов и факультетов. Итоги конкурса подводило жюри: председатель — Иван Афанасьев, победитель прошлогоднего чемпионата СтАР в номинации «Эстетическая реставрация», призер чемпионата СтАР в номинации «Ортопедическая стоматология»; сопредседатель — начальник учебно-методического управления СОГУ Татьяна Каменева; члены жюри — врач-консультант и лектор компании 3M ESPE Александр Светлов, декан факультета СОГУ Дзерасса Льянова и заведующая кафедрой стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета Марина Тхазаплижева. Спонсором мероприятия выступила компания 3М ESPE, которой факультет благодарен за предоставленные расходные материалы и подарки для победителей и участников олимпиады. Первые два места присуждены студентам СОГУ Наталье Овчаренко (5-й курс) и Виктору Гонтареву (4-й курс). Третье место поделили Залина Гибизова (СОГУ) и Диана Гогухиа из Кабардино-Балкарского университета (4-й курс). Студент, занявший первое место, получит право на бесплатные мастер-классы в клинике «Аэлита» VIP-класса — учебном центре эстетической реставрации при Санкт-Петербургском госуниверситете. Обладатели первого и второго мест будут приглашены на Всероссийскую стоматологическую олимпиаду среди студентов по терапевтической стоматологии. Занявший третье место награждается профессиональным набором композитных материалов компании ЗМ ESPE. Всем участникам олимпиады достались книги по эстетической реставрации — американские учебники по терапевтической стоматологии.

6

Новости.indd 6

Дентал Юг

Говорить об эстетике просто по-прежнему актуально!

9 ноября в Ростове-на-Дону состоялась конференция по эстетической стоматологии «Просто об эстетике». Основным докладчиком выступил доктор Карлос Фернандес Вилларес из Университета Complutense (Мадрид, Испания). Это уже шестой приезд доктора в Россию, и по-прежнему его лекции вызывают большой интерес со стороны российских стоматологов. Что неудивительно, ведь доктор Карлос Фернандес Вилларес в первую очередь является практикующим врачом-стоматологом и большая часть его лекций посвящена вопросам, с которыми стоматологи сталкиваются в своей ежедневной практике: особенности применения современных стоматологических материалов, техники нанесения материалов, инструментарий и т. п. Все вопросы доктор разбирает на конкретных клинических примерах, что позволяет ему говорить просто о сложных вещах. Но, пожалуй, наибольший интерес среди собравшихся докторов и в этот раз вызвала практическая часть конференции, во время которой доктор

Вилларес показал на фантоме все этапы функционально-эстетического восстановления скола верхнего центрального резца с использованием силиконового ключа. Доктор продемонстрировал пошаговое внесение оттенков композитного материала для имитации первичной анатомии зуба, объяснил особенности формирования вторичной и третичной анатомии зуба, а также раскрыл секреты финальной обработки реставрации для достижения идеального результата.

Олимпиада по ортопедической стоматологии в Северо-Осетинской государственной медицинской академии Стало уже хорошей традицией проведение в Северо-Осетинской государственной медицинской академии студенческих олимпиад по ортопедической стоматологии. В 2010 году кафедра получила солидную поддержку от известной фирмы 3М, изъявившей желание соучаствовать в этом начинании. Также учредителями и спонсорами олимпиады выступили непосредственно ГОУ ВПО «СОГМА» и кафедра ортопедической стоматологии. Предварительные отборочные туры олимпиады проходили еще в 2009 году, и в 2010 году для студентов 5-го курса наступил суперфинал, в котором приняли участие 7 самых настойчивых студентов. В результате тщательных подсчетов конкурсных баллов были определены победители в первой тройке, а также лучшие в отдельных номинациях. Награждение состоялось в присутствии декана стоматологического факультета Ж. С. Албеговой, начальника центра практической подготовки Л. Н. Габараевой, завкафедрой ортопедической стоматологии, д. м. н. М. Г. Дзгоевой, доцента кафедры ортопедической стоматологии С. К. Хетагурова.

Первой тройке победителей были вручены грамоты с подписью президента Стоматологической ассоциации РФ, д. м. н., профессора В. Д. Вагнера, а также грамоты с подписью ректора СОГМА, грамоты и призы от фирмы «3М». Лучшим в отдельных номинациях вручили грамоты, сертификаты и призы от кафедры и академии. Победителями стали И. Г. Габоева (1-е место), Ф. Т. Каджаева (2-е место) и Е. С. Мурай (3-е место). Э. Р. Дзагурова — лучшая в номинации «Определение цвета зубов по расцветке 3D-master». К. Г. Голлоева — лучшая в номинации «Изготовление индивидуальных оттискных ложек». Т. Н. Сиукаева — лучшая в номинации «Поиск информации в Интернете». Б. А. Мазаева — лучшая в номинации «Изготовление временных коронок материалом фирмы 3М Protemp». Кафедра ортопедической стоматологии СОГМА благодарит участников и жюри олимпиады, ректорат академии, деканат стоматологического факультета, спонсоров за поддержку в проведении олимпиады и желает всем участникам побед и успехов. № 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 20:57

Новости.indd 7

27.01.11 20:57

Организация здравоохранения

Стоматологическая служба г. Сочи

С. В. Дубовицкий

С. Э. Грицай

В. А. Кривоносов

История оказания специализированной стоматологической помощи жителям и гостям Сочи берет начало в середине 30-х годов прошлого столетия, когда на базе Городской поликлиники № 1, располагавшейся на ул. Орджоникидзе, было организовано зубоврачебное отделение. Отделение состояло из нескольких кабинетов на 10 врачебных кресел. В конце 40-х годов для оказания стоматологической помощи выделяется отдельно стоящее двухэтажное здание, расположенное на центральной улице города Сочи, Парковой, и образовывается первая в Сочи стоматологическая поликлиника, которую до 1958 года возглавлял главный врач А. С. Динкилис. В последующем главным врачом поликлиники была назначена выпускница

Первого Ленинградского медицинского института Г. И. Молчанова, под руководством которой и проходило становление стоматологической службы. Тогда в поликлинике функционировали 3 отделения: терапевтическое, хирургическое, ортопедическое — и зубопротезная лаборатория. В 1963 году Стоматологическая поликлиника № 1 переехала в жилой дом на улице Чайковского, 25/1, и заняла весь первый этаж, где и располагается по настоящее время. С 1987 по 2009 год МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 1» успешно руководила заслуженный работник здравоохранения Кубани Л. И. Орлова, которая также сыграла важную роль в организации и развитии стоматологической службы в постсоветский период.

Сейчас амбулаторную стоматологическую помощь в Сочи оказывают: • пять муниципальных учреждений здравоохранения — стоматологические поликлиники (из них одна детская); • при многопрофильных ЛПУ города организовано одно стоматологическое отделение в поселке Дагомыс, функционирует шесть стоматологических кабинетов на территории Сочи; • около 100 частных стоматологических кабинетов и клиник. Стационарная помощь стоматологическим пациентам и пациентам с патологией челюстно-лицевой области оказывается на базе ЛОР-отделения МУЗ «ГБ № 4 г.Сочи».

1. Взрослая стоматологическая помощь оказывается:

главный врач МУЗ г.Сочи «Стоматологическая поликлиника № 1», главный стоматолог г. Сочи

главный врач МУЗ г. Сочи «Детская стоматологическая поликлиника», заслуженный работник здравоохранения Кубани, главный детский стоматолог г. Сочи

заведующий ОМО ГУЗ «КСП-ККСЦ»

Проведение Дней здоровья в стоматологической поликлинике Сочи.

8

Дентал Юг

Стоматологическая служба.indd 8

№ 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 20:58

Организация здравоохранения

МУЗ «ДСП г. Сочи». Коллектив на праздновании 20-летии поликлиники.

1.1. В Центральном районе Сочи — МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 1». С ноября 2009 года МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 1» возглавляет главный врач С. В. Дубовицкий. В зону обслуживания учреждения входят Центральный район Сочи и большая часть Хостинского района, что составляет около 145 000 человек.

1.2. В Адлерском районе Сочи — Адлерской стоматологической поликлиникой, которая была открыта в 1973 году. С 2003 года Адлерская стоматологическая поликлиника учреждена комитетом по управлению имуществом администрации Сочи как муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Стоматологическая поликлиника № 2». Возглавляет поликлинику главный врач Л. Н. Ермоленко. В зону обслуживания входят Адлерский район, Верхне-Хостинский чайсовхоз, Калиновое озеро, Красная Поляна. Закрепленное за учреждением население — 113 277 человек.

1.3. В Хостинском районе Сочи — МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 3», возглавляет поликлинику главный врач С. М. Миронов. В зоне обслуживания поликлиники 43 094 человека — население Хостинского района Сочи.

1.4. В Лазаревском районе Сочи — МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 4». Стоматологическая служба была основана в 1957 году — муниципальное учреждение здравоохранения «Лазаревская стоматологическая поликлиника», правопреемником которой является МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 4». С 1989 года поликлинику возглавляет О. Ю. Мартиросян. Район обслуживания — протяженностью около 70 км, от поселка № 1-2 январь/февраль'11

Стоматологическая служба.indd 9

Магри до пансионата «Морская даль», и с численностью населения 41 588 человек.

2. Детская стоматологическая помощь оказывается: 2.1. Основная нагрузка оказания стоматологической помощи приходится на МУЗ г. Сочи «Детская стоматологическая поликлиника», основанное в 1989 году. Здесь лечатся и проходят профилактику около 65 тысяч детей, это детский стоматологический консультативный центр Сочи. Главным врачом поликлиники со дня ее основания является С. Э. Грицай, заслуженный работник здравоохранения Кубани, врач-стоматолог высшей квалификационной категории, главный детский стоматолог Сочи. Для плановой профилактической и лечебной работы организованы и успешно функционируют стоматологические кабинеты в школах города (14 кабинетов), а во время школьных каникул передвижные стоматологические кабинеты работают в детских дошкольных учреждениях. На базе МУЗ г. Сочи «Детская стоматологическая поликлиника» создан и успешно функционирует Общественный совет по работе с детьми-инвалидами, в состав которого вошли представители от родителей детей с ограниченными возможностями, депутат Городского собрания Сочи. Каждый последний четверг месяца проводится «День открытых дверей для детей-инвалидов». Осуществляется прием на дому детей с ограниченными возможностями.

2.2. В МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 2» и МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 4» организованы детские стоматологические отделения.

В 2009 году в рамках подготовки Сочи к зимним Олимпийским играм 2014 года в МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 1» и МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 2» проведен капитальный ремонт помещений, оборудованы пандусы для людей с ограниченными двигательными возможностями, установлено видеонаблюдение, а также оборудованы электронные регистратуры. Лечение в стоматологических поликлиниках города осуществляется как по программе обязательного медицинского страхования граждан, так и на платной основе. Кроме населения зоны обслуживания в поликлиниках города оказывается стоматологическая помощь гражданам, прибывающим на отдых в Сочи. В настоящее время основными задачами стоматологической отрасли Сочи являются: - совершенствование системы организации и управления стоматологической службой; - обеспечение доступности и качества стоматологической помощи; - усиление профилактики стоматологических заболеваний; - улучшение финансирования и материально-технического обеспечения; - совершенствование кадровой политики и подготовка кадров; - развитие науки и внедрение новых технологий. Стоматологическая служба Сочи достойно принимает всех обратившихся в поликлиники за квалифицированной современной стоматологической помощью, что особенно актуально сейчас, когда город готовится к проведению зимней Олимпиады 2014 года. Дентал Юг

9

27.01.11 20:58

Организация здравоохранения

Состояние нормативно-правовой базы по оказанию стоматологической терапевтической помощи населению В. Д. Вагнер

Президент СтАР, профессор МОНИКИ, д.м.н.

Анализ законодательной и нормативноправовой базы оказания стоматологической помощи населению показал, что из действующих в настоящее время приказов ведомственного министерства более половины относятся к советскому периоду. Положения некоторых из них актуальны и в настоящее время, однако большинство несут информацию, представляющую только исторический интерес, и для организации стоматологической помощи населению не являются нормативными. Приказом МЗ СССР «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» от 12 июня 1984 г. № 670 предусмотрено: • обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое внимание на организацию стоматологических поликлиник, прежде всего детских (п. 1.2); • укомплектовать стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с установленными штатными нормативами и обеспечить систематическое повышение их профессиональной квалификации (п. 1.3); • принять неотложные меры к оснащению стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов) средствами медицинской техники, инструментами и материалами (п. 1.5); • организовать работу стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов) в две смены, обратив особое внимание на оказание стоматологической помощи населению в субботние, воскресные и праздничные дни (п. 1.6.1); • обеспечить организацию стоматологических кабинетов на всех промышленных предприятиях с числом работающих 1500 и более и во всех высших и средних учебных заведениях с числом учащихся 800 и более (п. 1.6.4); • обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (п. 1.7); • принять неотложные меры к бесперебойной работе имеющихся фтораторных установок на водопроводных станциях (п. 1.7.1); • обеспечить плановую санацию рта детям, подросткам и взрослому населению (п. 1.8); 10

Дентал Юг

СОСТОЯНИЕ НОРМАТИВНО.indd 10

Д. А. Умарова

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва)

• принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания, запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств, в первую очередь при пульпитах, острых периодонтитах, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов, без проведения соответствующей анестезии, а по показаниям — премедикации; централизовать оказание анестезиологической помощи в крупных стоматологических поликлиниках (пп. 1.8.5 и 1.8.6). Этим же приказом утверждены: • временные нормы расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год (приложение 1); • основные положения программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения (приложение 2); • положение о главном враче стоматологической поликлиники республиканского, краевого, областного подчинения (приложение 3); • положение о стоматологической поликлинике республиканского, областного (краевого) подчинения (приложение 4); • дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (введена должность врача-стоматолога детского) (приложение 7). Ряд позиций этого приказа актуален и сегодня, ими широко пользуются организаторы стоматологической службы. Но такие, например, как нормы расхода, не выдерживают никакой критики, потому что там приводятся анестетики, эндодонтические инструменты, материалы и медикаменты, давно уже представляющие только историческую ценность. Однако фонды обязательного медицинского страхования руководствуются именно этим приложением к приказу. В целях развития стоматологической помощи населению, упорядочения системы учета труда врачей стоматологического профиля и ориентации их работы на конечные результаты приказом МЗ СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического

профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» от 25 января 1988 г. № 50 введена система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Интенсификация труда врача, направленная на оказание максимальной помощи в одно посещение, сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями. Учет труда по УЕТ позволяет поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. Этим приказом утверждены: • УЕТ врачей-стоматологов и зубных врачей (приложение 1); • учетная и отчетная документация и инструкция по ее заполнению (приложения 2, 3, 4). Однако, несмотря на то что это был единственный приказ, определяющий объем работы врачей-стоматологов, он отменен приказом Минздравсоцразвития России. Конечно, по прошествии более чем 20 лет многие УЕТ перестали соответствовать затратам на их выполнение. Поэтому приказом МЗ РФ «О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля» от 2 октября 1997 г. № 289 в связи с широко развивающимся процессом освоения новых технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний, внедрения современных материалов, инструментов, аппаратуры и в целях повышения эффективности работы и улучшения качества стоматологической помощи населению разрешено руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывать и утверждать: • УЕТ врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства, не предусмотренные приказом МЗ СССР от 25.01.88 г. № 50.

• Нормы расхода на новые виды стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год. № 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 20:58

Организация здравоохранения

Появлению этого приказа способствовало в определенной мере внедрение системы обязательного медицинского страхования. В ряде территорий органы управления здравоохранением совместно с фондами ОМС разработали новые условные единицы трудоемкости и успешно их используют в своей работе, хотя зачастую они утверждались без проведения хронометрирования и экономических расчетов. Стоматологическая наука не стоит на месте, и постоянно разрабатываются новые методы профилактики, диагностики и лечения болезней органов и тканей рта с применением более современных инструментов, материалов и оборудования. В связи с этим УЕТ могут изменяться и должны пересматриваться и утверждаться хотя бы один раз в 2—3 года, чтобы более объективно оценивать объем работы специалистов стоматологического профиля. Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей утверждена одноименным приказом МЗ РФ от 15 ноября 2001 г. № 408. Она может использоваться, если в настоящее время в лечебных учреждениях применяются технологии, на которые УЕТ не рассчитаны, например новые методы эндодонтического лечения. Для этих целей органам управления здравоохранением предоставлена возможность выбора оптимального для определенной технологии и конкретного субъекта Российской Федерации метода расчета УЕТ. При этом следует иметь в виду, что оба они — и метод хронометража, и метод экспертных оценок — одинаково имеют место быть и задача органов управления здравоохранением — решить, который из них наиболее приемлем для их территорий. Одним из основных условий является строгое соблюдение инструкции при расчете УЕТ по тому методу, которому отдано предпочтение. Министерство здравоохранения рекомендует привлекать к этой работе высококвалифицированных врачей-стоматологов, организаторов здравоохранения, экономистов, статистиков при непосредственном участии территориальных стоматологических ассоциаций. Новый классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ), включен в качестве Приложения 3 в «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной помощи», согласованные с Минфином России и утвержденные № 1-2 январь/февраль'11

СОСТОЯНИЕ НОРМАТИВНО.indd 11

Минздравом России и Федеральным Фондом ОМС 28 августа 2001 г., и подлежит применению во всех субъектах Российской Федерации. При этом следует иметь в виду, что по этим условным единицам должен учитываться объем работы независимо от источников финансирования, будь то территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые компании добровольного медицинского страхования, учреждения, предприятия, организации, лично граждане при оказании им платных медицинских услуг. При этом следует иметь в виду, что утверждение нового Классификатора не отменяет действие приказа МЗ РФ от 02.10.1997 года № 289, то есть в случае необходимости на территориях могут разрабатываться и утверждаться свои условные единицы трудоемкости. Объем стоматологической помощи в рамках программ государственных гарантий должен устанавливаться в каждом субъекте Российской Федерации с учетом экономических условий на территории и финансовых возможностей в территориальных фондах ОМС. В настоящее время во многих территориях перечень видов бесплатной стоматологической помощи явно расширен, а ее объем неоправданно завышен. Это приводит к тому, что стоматологические учреждения не в состоянии выполнить эти объемы, что, соответственно, вызывает недовольство населения. Есть субъекты Федерации, где в программу государственных гарантий включены все виды стоматологической помощи, в том числе дорогостоящие. Это свидетельствует о формальном подходе к решению данного вопроса со стороны главных специалистов и стоматологических ассоциаций. При расчете стоимости стоматологических услуг должно соблюдаться непременное условие, территориальные фонды ОМС должны оплачивать стоматологические услуги по тарифам, обеспечивающим «рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи» (ст. 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 02 апреля 1993 г. № 4741-1). К сожалению, во многих субъектах Федерации органы управления здравоохранением согласовывают с территориальными органами ОМС такие тарифы, которые не только не обеспечивают рентабельность услуг, но и не позволяют восстанавливать реальные расходы на их оказание. Такое положение дел не позволяет лечебным учреждениям своевременно обновлять оборудование, приобретать современный инструментарий и качественные материалы.

В целях улучшения деятельности органов здравоохранения и народного образования по предупреждению заболеваемости детей, дальнейшему совершенствованию массовой профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах приказом МЗ СССР и Государственного Комитета СССР по народному образованию «О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах» от 11 августа 1988 г. № 639/271 предусмотрено: • разработать и утвердить республиканские региональные программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п. 1.1.); • организовать на базе стоматологических поликлиник и отделений обучение среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ осуществлению мер комплексной профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п. 1.3.); • обязать руководителей детских дошкольных, интернатных учреждений и школ обеспечить условия для проведения санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний у детей в течение учебного года (п. 1.4.); • организовать в составе женских консультаций кабинеты и уголки гигиены для проведения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний в антенатальном периоде (п. 3.1.); • вводить в штаты лечебных учреждений на каждую должность врача-стоматолога детского должность медицинской сестры (п. 3.2.); • обязать педиатрическую службу активно участвовать в организации профилактики стоматологических заболеваний у детей, обеспечить преемственность работы со стоматологической службой (пп. 3.3 и 3.4); • обеспечить в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде нормативный прием эндогенных препаратов фтора в организованных детских коллективах (п. 3.5.). Этим приказом рекомендуется пересмотреть нормативно-технологическую документацию на продукты детского питания по дополнительному снижению сахара, расширить выпуск продуктов детского питания со сниженным содержанием сахара, усилить санитарнопросветительную работу, удовлетворить потребность в стоматологическом оборудовании, инструментарии и материалах в школах, интернатных учреждениях, санаториях, разработать и утвердить новые учебные программы школ по вопросам гигиены и профилактики (из расчета 3 Дентал Юг

11

27.01.11 20:58

Челюстно-лицевая хирургия

часа в год в 1—3-м классах и 1 час в год в 4—10-м классах), дополнить учебные программы вопросами гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний, вменить в обязанность воспитателей проведение ежедневных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта с 2—3-летнего возраста и ряда других мероприятий. В целях ускорения развития стоматологической помощи населению приказом МЗ СССР «О комплексной программе развития стоматологической помощи населению» от 18 ноября 1988 г. № 830 была утверждена комплексная программа развития стоматологической помощи в стране до 2000 г. Кроме преамбулы, программа содержит 13 разделов, в которых определены основные направления совершенствования стоматологии и предусматривается: • увеличение численности врачейстоматологов из расчета до 5,9 должности на 10 тыс. населения; • увеличение числа стоматологических поликлиник, в том числе хозрасчетных; • развитие материально-технического оснащения стоматологической службы; • увеличение численности стоматологических сестер (при соотношении между врачами-стоматологами и сестрами 1:1); • открытие новых стоматологических факультетов, факультетов усовершенствования врачей, подготовка научных кадров; • развитие детской стоматологии, особенно ортодонтической помощи и профилактики; • разработка и выпуск новых пломбировочных материалов; • увеличение объема помощи при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки рта; • широкое внедрение анестезиологических пособий в стоматологическую практику; • совершенствование методов диагностики (рентгенология, функциональная диагностика и др.). В целях усиления заинтересованности работников стоматологических учреждений (подразделений) здравоохранения в росте производительности труда, повышения качества и расширения объема оказываемой специализированной помощи населению приказом МЗ СССР «О переводе на сдельную оплату труда персонала стоматологических учреждений (подразделений) здравоохранения» от 31 декабря 1989 г. № 63 разрешено руководителям переводить все категории персонала на сдельную оплату труда в пределах фонда заработной платы и средств, получаемых от оказания платных услуг. Приказом МЗМП РФ «О правилах предоставления платных медицинских 12

Дентал Юг

СОСТОЯНИЕ НОРМАТИВНО.indd 12

услуг населению» от 29 марта 1996 г. № 109 объявлено постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» от 13 января 1996 г. № 27 и рекомендовано руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации принять меры по его выполнению. Изданию приказа МЗМП РФ «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» от 6 августа 1996 г. № 312 предшествовало крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических учреждений, невозможность фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) компенсировать дефицит средств бюджета, что привело к снижению уровня удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи и ее качества, сдерживало внедрение в практику новых технологий лечения. Для решения этой проблемы, хотя бы частичного, руководителям органов управления здравоохранением рекомендовалось предусмотреть следующее: • бюджетное финансирование стоматологических учреждений в соответствии с выполненным объемом работы, выраженным в УЕТ; • расходы, не восстанавливаемые бюджетом или ФОМС, компенсировать за счет хозрасчетной деятельности в рабочее время; • вести отдельный учет и накопление имущества, приобретенного по результатам хозрасчетной деятельности; • вести раздельный статистический и финансовый учет в зависимости от источников финансирования. Приказом предусмотрен ряд поручений главному стоматологу МЗ РФ, в частности, разработать механизм ценообразования в стоматологии, стандарты объема стоматологической помощи и др. Для обеспечения граждан гарантированной бесплатной стоматологической помощью, отвечающей современным требованиям, необходимо провести реформирование стоматологической службы. Приказом МЗ РФ «Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы» от 2 июля 1999 г. № 259 утвержден план подготовки, предусматривающий порядок аренды, механизм приватизации стоматологических учреждений, их паспортизацию, разработку сроков гарантий и др. Приказом МЗиСР РФ «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским

и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» от 23 апреля 2009 г. № 210н установлено, что после окончания вуза по специальности «стоматология» необходимо пройти обучение в интернатуре или клинической ординатуре по основным специальностям «стоматология общей практики» или «клиническая лабораторная диагностика» или «организация здравоохранения и общественное здоровье». Только после этого можно получить специальность, требующую дополнительной подготовки: для врачей, получивших основную специальность «стоматология общей практики», — ортодонтия, стоматология детская, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, челюстно-лицевая хирургия, физиотерапия, а для врачей, получивших основную специальность «клиническая лабораторная диагностика», — бактериология, вирусология, лабораторная генетика, лабораторная микология. Квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованиям в сфере здравоохранения утверждены одноименным приказом МЗиСР РФ от 07 июля 2009 г. № 415н. Одним из условий качественного оказания медицинской помощи является соблюдение стандартов лечения, однако по терапевтической стоматологии до настоящего времени нет ни одного утвержденного в установленном порядке стандарта. Вместе с тем Советом Стоматологической ассоциации России 14 сентября 2004 г. утверждены «Рекомендации по эндодонтическому лечению». В связи с актуальностью проблемы подготовки стандартов в стоматологии Совет Стоматологической ассоциации России принял решение о создании комиссии по стандартизации и сформировал рабочую группу для разработки протоколов ведения больных, организационно-техническую поддержку которой оказывает клиническая лаборатория проблем стандартизации в стоматологии НИМСИ МГМСУ. Одним из первых был разработан Протокол ведения больных кариесом, утвержденный заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ 14 сентября 2006 г. Советом Стоматологической ассоциации России 21 сентября 2010 г. утверждены Протокол ведения больных пульпитом и Протокол ведения больных периодонтитом. На наш взгляд, нормативно-правовая база по организации стоматологической, в том числе терапевтической, помощи населению требует актуализации. № 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 20:58

Ликбез для начинающих

Начать с нуля: почему отказывают в продлении лицензии?

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Вопрос: Т. В., Краснодарский край Здравствуйте, уважаемый А лександр Александрович! Прежде всего от лица многочисленных коллег хочу поблагодарить журнал «Дентал Юг» и лично Вас за то, что Вы делаете для нас: помогаете тысячам стоматологов разобраться в достаточно сложных законодательных дебрях. На основании Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.2001 года 128-ФЗ «срок действия лицензии может быть продлен по заявлению лицензиата» (Статья 8). Для продления лицензии на меддеятельность необходимо всего три (!) документа: • заявление лицензиата; • копия документа, подтверждающего наличие лицензии; • квитанция об уплате госпошлины. При этом «переоформление документа, подтверж дающего наличие лицензии, осуществляется в течение десяти дней (!) со дня получения лицензирующим органом соответствующего заявления» (Статья 11). Основанием для отказа в продлении лицензии может служить только приостановка или отзыв лицензии. Других причин для отказа в продлении лицензии нет! Однако в Краснодаре при обращении граждан по вопросам продления лицензии сотрудники управления по лицензированию, как правило, отказывают в продлении лицензии, снова инициируя процесс получения лицензии и превращая, таким образом, лицензиата в соискателя лицензии. А это уже совсем другая история, требующая гораздо больших материальных и временных затрат! Как известно, федеральные законы действуют на всей территории России. Тогда почему в Москве, СанктПетербурге, Самаре и других городах лицензии на медицинскую деятельность продлеваются, а в Краснодаре, по сути, каждый раз приходится получать «с нуля»? № 1-2 январь/февраль'11

СОСТОЯНИЕ НОРМАТИВНО.indd 13

Очень хотелось бы услышать ваш комментарий по этому очень важному для нас и совсем не простому вопросу. С уважением, Т. В., врач-стоматолог, Краснодарский край. Ответ Уважаемые коллеги! Протокол продления лицензии в порядке переоформления именно такой, как вы его описали. Здесь даже прибавить нечего. Такой же порядок и в Ставрополе. Мы в декабре продлевали своей клинике лицензию, предоставив следующие документы: заявление, старая лицензия, бланк оплаты госпошлины, ОГРН и Устав организации. Притом продлили за 10 дней, без проверки, выдав новый бланк не по дате заявления, а по дате окончания предыдущей лицензии. Что вам делать? Написать заявление на продление лицензии в порядке переоформления, получить письменный отказ и направить заявление в региональный ФАС. В апреле 2010 года Российская ФАС разослала по региональным ФАС методичку о соблюдении лицензионного законодательства в здравоохранении, где все эти моменты подробно расписаны, и региональные отделы ФАС просто обязаны стоять на позиции соблюдения законодатель-

ства. Мы пошли дальше, обратившись в Комитет по лицензированию с просьбой переоформить лицензию на новый адрес осуществления деятельности. Естественно, комитет нам отказал. Мы обратились в региональную ФАС, и на заседании комиссии ФАС было принято решение в нашу пользу. Комитет обратился в Суд первой инстанции (это вообще беспрецедентно, чтобы одна государственная служба судилась с другой государственной службой), суд защитил точку зрения ФАС. Представители комитета пообещали обратиться в арбитражный суд. Решения пока нет, но прецедент получился. Так что не бойтесь отстаивать свои права. Самое главное — на все получайте письменный отказ. И еще совет: настоятельно рекомендую создать сообщество представителей частной медицины, где членами являются хозяйствующие субъекты, оптимальная форма — НП (некоммерческое партнерство). Мы со своим партнерством были инициаторами создания уже общероссийского союза. Адрес нашего НП: medprivat-sk.ru, адрес союза: prvatmed.ru. Зайдите на эти сайты, там много полезной информации. С уважением, д. м. н. А. А. Долгалев

Дентал Юг

13

27.01.11 20:58

Туроператор «Кубаньтурист»

Прямые вылеты из Краснодара кубаньтурист_без.indd 14

27.01.11 20:58

Самара

Стамбул

Дубай

Волгоград

Мюнхен

Ларнака (Кипр)

Милан

Гюмри (Армения) Нижневартовск

Минск

Продажа авиабилетов во всех кассах города и в офисе «Кубаньтурист»

Высококвалифицированные и опытные специалисты отдела авиаперевозок помогут подобрать удобные варианты стыковки рейсов, грамотно выбрать тариф. Туры в Италию (Милан), в Германию (Мюнхен) по тел. (861) 268-44-25, на Кипр по тел. (861) 268-66-65, в Дубай (ОАЭ) по тел. (861) 268-28-72.

г. Краснодар, ул. Комсомольская, 70, тел. (861) 268-48-39, тел./факс (861) 268-27-71, www.kubanturist.ru

кубаньтурист_без.indd 15

27.01.11 20:59

терапевтическая стоматология

Необычные случаи из практики

Длительная персистенция молочных моляров нижней челюсти Йенс Фроне (Jens Frohne)

д. м. н., челюстно-лицевой хирург, врачстоматолог (Швебиш-Гмюнд, Германия)

Д-р Йенс Фроне в течение 30 лет наблюдал в своей стоматологической клинике пациентов пожилого возраста с персистенцией молочных зубов, в том числе пациента в возрасте почти 79 лет с молочным зубом в полости рта. При обследовании пациентов, направленных из других стоматологических клиник для проведения хирургических вмешательств, молочные зубы обнаруживались как дополнительные данные осмотра. Врачи-стоматологи д-р Ганс-Георг Рольни и д-р Мартин Штокхаммер подготовили дальнейшие материалы. Для обследования и ведения документации применялись следующие методы: опрос, клинический осмотр, перкуссия, зондирование, проверка жизнеспособности пульпы зубов (витальности), рентгенологическое обследование (прицельные внутриротовые рентгенограммы зубов и ортопантомограммы), изготовление цветных фотографий (внутриротовые слайды), изготовление моделей, занесение данных в медицинскую карту пациента. Все 4 клинических случая наглядно показаны в таблице № 1.

Клинический случай № 1

Пациентка проходит лечение и наблюдается в нашей клинике. Возраст — 56 лет. Дата обследования — 01.04.1992. Анамнез. Некоторые из зубов не прорезались, в полости рта еще сохраняется один молочный зуб. В юношеском возрасте проводилось ортодонтическое лечение в области верхней челюсти. Документация о лечении не сохранилась. Семейный анамнез без особенностей.

д-р Ганс-Георг Рольни (Hans-Georg Rollny)

д-р Мартин Штокхаммер (Martin Stockhammer)

врач-стоматолог (Швебиш-Гмюнд, Германия)

врач-стоматолог, владелец стоматологической клиники (ШвебишГмюнд, Германия)

Данные объективного обследования. Частичная потеря зубов. Дефект зубного ряда в области в/ч замещен при помощи комбинированного несъемно-съемного протеза. Персистенция 75-го зуба in situ, обширная пломба из амальгамы, поставленная коллегой в другой клинике (alio loco), значительная подвижность (III степени). 85-й зуб отсутствует, почти полное закрытие дефекта за счет мезиального наклона 46-го зуба. Рентгенологическое обследование. В области 75-го зуба отмечается расширение пародонтальной щели, а также значительное кариозное поражение без инфрапозиции. 45-й и 35-й зубы отсутствуют (рис. 1). Диагноз. Персистенция 75-го молочного зуба, маргинальный и апикальный пародонтит. Первичная адентия 35-го и 45-го зубов. Лечение и ведение пациента. 75-й зуб был удален 01.04.1992. В последующем было проведено замещение дефекта при помощи мостовидного протеза из металлокерамики в области 33, 34, 36-го зубов. Согласно телефонному опросу пациентки в декабре 2008 года, мостовидный протез до этого времени еще сохранялся в полости рта. Эпикриз. Несмотря на патологические изменения в области 75-го зуба, он необычно долго сохранялся в полости рта. Показания к удалению зуба в связи с различными значительными патологическими изменениями (кариес и пародонтит) не вызывали сомнений. В связи с почти непрерывным зубным рядом в области н/ч было принято решение о протезировании при помощи мостовидного протеза. Установка имплан-

тата в области одного отсутствующего зуба не представлялась возможной.

Рис. 1. 1-й клинический случай, пациентка 56 лет. ОПТГ: персистенция 75-го зуба, расширение пародонтальной щели, кариес, аплазия 45-го и 35-го зубов, в области 85-го зуба почти полное закрытие дефекта за счет мезиального наклона 46-го зуба.

16

Дентал Юг

Необычные случаи из практики.indd 16

Клинический случай № 2

Пациент проходит лечение и наблюдается в нашей клинике. Возраст — 68 лет. Дата обследования — 20.12.2007. Анамнез. 45-й и 35-й зубы не прорезались (адентия). 75-й зуб удален коллегой в другой клинике (alio loco) в раннем взрослом возрасте. Дефект в течение многих лет оставался незамещенным, а затем был установлен мостовидный протез. Пациент считает, что 75-й зуб можно было бы сохранить, если бы предполагалось, что 85-й зуб сохранится до настоящего времени. В августе 2005 года проводилось лечение пародонтита. У одной из дочерей пациента 75-й и 85-й зубы были удалены коллегами (alio loco) в возрасте 28 лет, отмечалась первичная адентия двух постоянных зубов. Дефекты были замещены при помощи имплантатов. У второй дочери первичной адентии не наблюдалось. Данные объективного обследования. Полноценный прикус с почти полностью сохранившимися естественными зубами и только одним мостовидным протезом. Персистенция 85-го зуба in situ, обширная пломба из композита (Tertic-flow и Tetric Cеram) на МОД и щечной поверхностях. Патологическая подвижность зуба отсутствует (нулевая степень подвижности). Перкуссионный звук без особенностей. Глубина зубо-десневых карманов у 85-го зуба: дистально — 3 мм, мезиально — 5 мм. Проба на холод указывает на наличие жизнеспособной пульпы (зуб витальный). Рентгенологическое обследование. Жевательная поверхность 85-го зуба находится примерно на 1 мм ниже уровня окклюзионной плоскости. Дистальный корень 85-го зуба немного укорочен. Пародонтальная щель прорисовывается в достаточной мере. Альвеолярная часть нижнечелюстной кости в области 85-го зуба достигает эмалево-цементной границы. Горизонтальной и вертикальной убыли костной ткани не отмечается. 45-й зуб отсутствует (рис. 2). Диагноз. Персистенция 85-го молочного зуба далеко за пределы нормального возраста смены молочных зубов. Зуб покрыт № 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 21:00

терапевтическая стоматология

а

б

Рис. 2а. 2-й клинический случай, пациент 68 лет. Прицельная внутриротовая рентгенограмма: персистенция 85-го зуба, инфрапозиция, укорочение дистального корня зуба, пародонтальная щель равномерно вырисовывается, отсутствие горизонтальной и вертикальной убыли костной ткани альвеолярной части нижней челюсти; аплазия 45-го зуба. Рис. 2б. 2-й клинический случай, пациент 69 лет. ОПТГ: персистенция 85-го зуба, незначительная инфрапозиция, аплазия 45-го и 35-го зубов, почти полностью сохранившиеся зубные ряды, один мостовидный протез (с 34-го до 36-го зуба, мезиальный наклон отсутствует). пломбой, полностью функционален, с витальной интактной пульпой. Незначительная инфрапозиция зуба, возможен частичный анкилоз. Первичная адентия 45-го и 35-го зубов. Лечение и ведение пациента. Согласно результатам обследования, зуб интактен и его можно сохранить. Несмотря на большую площадь коронки молочного зуба, 85-й зуб гармонично вписывался в зубные ряды.

14.11.2008 г. был проведен контрольный осмотр пациента: 85-й зуб по-прежнему без патологической подвижности и изменений in situ. Глубина зубо-десневых карманов дистально и мезиально составляла 4 мм. ОПТГ: правильные структуры естественного прикуса, персистенция 85-го зуба (минимальная убыль костной ткани). Отсутствует только 6 зубов, включая первичную адентию 45-го и 35-го зубов. Эпикриз. Данный клинический случай по многим соображениям показателен. Прежде всего речь идет об интактном 85-м зубе, полностью сохранившем функции до пожилого возраста. Поразительной была рентгенологическая картина, не соответствующая возрасту и отображающая костные ткани альвеолярной части нижней челюсти в удивительным образом полностью сохранившемся состоянии. 36-й зуб, предположительно в ортогнатическом положении, после удаления 75-го зуба покрыт мостовидным протезом.

а

Кроме того, примечательными являются анамнез пациента и семейный анамнез. У пациента и его дочери с обеих сторон на нижней челюсти наблюдалась персистенция молочных зубов при первичной адентии постоянных премоляров. Применялись различные методы лечения. Длительное сохранение молочного зуба в полости рта в хорошем состоянии послужило причиной для критической оценки пациентом возможностей сохранения зубов.

Клинический случай № 3

Пациентка направлена в нашу клинику коллегой. Возраст — 74 года. Дата обследования — 20.10.1998. Анамнез. Без особенностей. Данные объективного обследования. Полноценный постоянный прикус с почти полностью сохранившимися естественными зубами (отсутствуют только 45-й, 36-й и 38-й зубы) и одним мостовидным протезом. Персистенция 85-го зуба, коронка зуба находилась in situ. Дополнительные заключения врача-стоматолога Штокхаммера: зуб без кариозных поражений, подвижность II—III степени. Данные рентгенологического обследования. 85-й зуб наклонен и не достигает окклюзионной плоскости, коронка зуба с остатками корней, суженное пространство для коронки; отсутствие 45-го зуба (рис. 3).

Диагноз. Персистенция 85-го зуба с инфрапозицией, почти полная резорбция корней зуба. Первичная адентия 45-го зуба. Лечение. Пациентке было рекомендовано удаление 85-го зуба. Эпикриз. Инфрапозицию 85-го зуба можно объяснить наклоном соседних зубов (возможно, произошло вколачивание зуба — reinclusion) с последующим выдвижением 15-го зуба. По результатам обследования (значительная подвижность зуба и резорбция корней) показана экстракция 85-го зуба. Поскольку пациентка не проявила заинтересованности, дальнейший план лечения не составлялся.

Клинический случай № 4

Пациент направлен в нашу клинику коллегой. Возраст — 76 лет. Дата обследования — 16.11.2007. Анамнез. Адентия одного зуба в области нижней челюсти, соответствующий молочный зуб еще сохранился. Аномалий зубов в семье не отмечается. Данные объективного обследования. Частичная потеря зубов, большая часть естественных зубов сохранена, дефекты зубного ряда замещены мостовидными протезами. Персистенция 75-го зуба. Коронка зуба сохранена. Наличие двух небольших пломб (двухповерхностная пломба из амальгамы на язычной и жевательной поверхности зуба и одноповерхностная пломба под

б

Рис. 3а. 3-й клинический случай, пациентка 74 лет. ОПТГ: персистенция 85-го зуба, мезиальный наклон, инфрапозиция, почти полная резорбция корней; аплазия 45-го зуба; почти полноценные зубные ряды, 15-й и 28-й зубы выдвинуты. Рис. 3б. 3-й клинический случай, пациентка 74 лет. Прицельная внутриротовая рентгенограмма: 85-й зуб с остатками корней, вколачивание. № 1-2 январь/февраль'11

Необычные случаи из практики.indd 17

Дентал Юг

17

27.01.11 21:01

терапевтическая стоматология

а

б

в

г

д

Рис. 4а. 4-й клинический случай, пациент 63 лет. ОПТГ: персистенция 75-го зуба, корни без особенностей, инфрапозиция; аплазия 35-го зуба. Рис. 4б. 4-й клинический случай, пациент 74 лет. ОПТГ: персистенция 75-го зуба, инфрапозиция, аплазия 35-го зуба. Рис. 4в. 4-й клинический случай, пациент 76 лет. Вид в полости рта: персистенция 75-го зуба, молочный зуб интактный. Рис. 4г. 4-й клинический случай, пациенту 76 лет. Вид в полости рта (сбоку) в положении центральной окклюзии (фото сделано при помощи зеркала): при осмотре инфраокклюзия 75-го зуба незаметна. Рис. 4д. 4-й клинический случай, пациенту 78 лет. Прицельная внутриротовая рентгенограмма: персистенция 75-го зуба, зуб в хорошем состоянии in situ. цвет зуба на жевательной поверхности), жевательные бугорки плоские. Пародонт почти без изменений: рецессия дистальнощечно на 2 мм, патологическая подвижность отсутствует (нулевая степень подвижности), зубо-десневые карманы физиологической глубины (1 мм), кровоточивости при зондировании не определяется (отрицательный тест на кровоточивость — ВОР), перкуссия отрицательная. Окклюзия гармоничная. При поверхностном осмотре инфрапозиция была незаметна. При проверке с помощью синей копировальной бумаги маркируются области дистального и мезиального краевых эмалевых валиков. Проба на холод с целью определения жизнеспособности пульпы положительная. Рентгенологическое обследование. Рентгеновские снимки делались 10 лет назад. В области 75-го зуба резорбции корней не отмечается. Пародонтальная щель прорисовывается в достаточной мере, незначительная убыль костной ткани альвеолярной части нижней челюсти. 35-й зуб отсутствует. Было рекомендовано изготовление нового прицельного внутриротового рентгеновского снимка, от которого пациент отказался (рис. 4а, б). Результаты анализа моделей: • 75-й зуб: окклюзионная поверхность стерта, инфраокклюзия: окклюзионная поверхность находится около 2,5 мм ниже окклюзионной плоскости 34-го и 36-го зубов, наибольший диаметр коронки в сагиттальном направлении — около 9,5 мм; 18

Дентал Юг

Необычные случаи из практики.indd 18

• 45-й зуб: наибольший диаметр коронки в сагиттальном направлении — около 7 мм; • Leeway (избыток места в зубной дуге) — около 2,5 мм. Диагноз. Персистенция 75-го молочного зуба далеко за пределы возраста смены зубов, инфраокклюзия, коронка зуба почти полностью сохранена, имеются пломбы, зуб полностью функционален и сохранен in situ с жизнеспособной пульпой; первичная адентия 35-го зуба. Лечение и ведение пациента. В лечении нет необходимости. Контрольный осмотр через год: 75-й зуб остается без изменений в хорошем состоянии in situ, нулевая степень подвижности, глубина зубо-десневых карманов: мезиально — 2 мм, буккально — 1 мм, дистально — 2 мм и лингвально — 1 мм. В проведении лечения необходимости не возникло. Результаты клинического обследования пациента (возраст — около 79 лет) при последующей консультации в 2009 году: 75-й и 36-й зубы без кариозных поражений, в частности, при зондировании аппроксимально кариозных полостей не определяется. Пломбы интактные. Оба зуба без патологической подвижности, патологические зубо-десневые карманы не определяются. Отмечается картина умеренного гингивита. Рентгенологическое обследование (рис. 4е): 75-й и 36-й зубы апикально без особенностей, незначительная горизонтальная убыль костной ткани альвеолярной части нижней челюсти у 75-го зуба. Пародонтальная щель

расширена в области фуркации 75-го зуба. Эпикриз. Пациент преклонного возраста с прекрасно сохранившимся молочным зубом. Из всей представленной серии сохранившихся молочных зубов у данного пациента зуб находится в наилучшем состоянии: с наименьшей и очень незначительной патологией (незначительная рецессия, 2 небольшие пломбы, стертость коронки зуба, инфраокклюзия). Прогноз по всем критериям (отдельным и общим показателям) говорит о дальнейшей возможности сохранения зуба на длительное время.

Дискуссия

Тема может показаться незначительной и банальной в связи с тем, что такие случаи встречаются редко, у ограниченного контингента пациентов. Однако при более подробном рассмотрении можно обратить внимание на какую-нибудь важную не сразу заметную деталь, помогающую поставить диагноз и выбрать соответствующее лечение. Встречаемость, возраст. По принятой номенклатуре диагноз «персистенция молочных зубов» ставится в тех случаях, когда «молочный зуб остается in situ в полости рта через два года после нормальной физиологической смены зубов, а зачаток постоянного зуба продолжает находиться в челюстной кости на значительном расстоянии от верхушки корня молочного зуба или же отмечается аплазия зачатка постоянного зуба» [13]. № 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 21:01

терапевтическая стоматология

Таблица № 1. Обзор результатов объективного обследования и плана лечения при наличии персистированных молочных зубов у 4 пациентов в возрасте от 60 до 80 лет № пациента

1. M., S.

2. K., H.

3. S., St.

4. E., J.

Пол

Ж

М

Ж

М

Дата рождения

22.09.1935

26.06.1939

31.10.1924

09.03.1931

Пациент

Наша клиника

Наша клиника

Направлен

Направлен

Возраст

56 лет

68/69 лет

74 года

76/77/78 лет

Персистенция молочного зуба

Персистенция 75-го зуба

Персистенция 85-го зуба

Персистенция 85-го зуба

Персистенция 75-го зуба

Пломбы

75-й — обширная пломба из амальгамы

85-й — обширная пломба из композита

85-й — отсутствие кариеса

75-й — 2 небольшие пломбы

Подвижность

75-й — III степень

85-й — отсутствие подвижности (0)

85-й — II—III степень подвижности

75-й — отсутствие подвижности (0)

Положение

75-й — без инфрапозиции

85-й — инфрапозиция

85-й — инфрапозиция

75-й — инфрапозиция

Проверка жизнеспособности пульпы

75-й — + (!)

85-й — +

Рентген

75-й — расширение периодонтальной щели, аплазия 45-го/35-го зубов

85-й — укорочение дистального корня, аплазия 45-го/35-го зубов

Лечение

Экстракция 75-го зуба

Персистирующие молочные зубы в повседневной практике врача-стоматолога чаще встречаются в форме «скорлупообразных» остатков коронки и корня зуба рядом с прорезавшимся постоянным зубом. В то же время более или менее полноценные персистирующие молочные зубы встречаются крайне редко. Часто персистирующие молочные зубы обнаруживаются у взрослых как случайные дополнительные данные осмотра [7]. В общей сложности, помимо монографий (Schafigh, 2005) [13], в том числе только как описание случайных дополнительных данных осмотра [1], в литературе имеются только скудные и недостаточные сведения на данную тему. Информацию о персистенции молочных клыков верхней челюсти и вторых молочных моляров нижней челюсти до второго и третьего десятилетий жизни, вероятнее всего, можно получить из литературы или при опросе коллег. Длительные исследования в отношении первых трех десятилетий жизни проводились скандинавскими специалистами в связи с поиском методов временного закрытия дефектов на длительное время, а также на постоянное время при адентии вторых премоляров нижней челюсти [18, 19, 20]. Они включали, с одной стороны, закрытие дефекта области второго нижнего премоляра за счет сохранения второго нижнего молочного моляра («Персистенция молочных зубов», Ith-Hansen и Kjaer). С другой стороны, речь идет о соответственном закрытии дефек№ 1-2 январь/февраль'11

Необычные случаи из практики.indd 19

75-й — + 85-й — почти полная резорбция корней, аплазия 45-го зуба

75-й — полноценные корни, аплазия 35-го зуба

Экстракция 85-го зуба (запланирована)

та за счет аутотрансплантации после потери молочного зуба также для сохранения костных тканей альвеолярной части нижней челюсти (Jofesson). Еще реже встречаются в природе молочные зубы, остающиеся в полости рта в последующие десятилетия жизни. На вопрос об абсолютном времени жизнеспособности молочных зубов мы находим в литературе, написанной на протяжении многих лет, лишь незначительные, неточные и неполные данные. В связи с немногочисленностью таких данных приведем следующие цитаты.

Harnisch (1960) [5]: «Молочные зубы с нормальными положением и функцией могут оставаться до преклонного возраста функционально полноценными».

Rethmann (ок. 1967) [11] дает следующие рекомендации: «Следует ли сохранять персистирующие молочные моляры? На верхней челюсти: персистирующие вторые молочные моляры никогда не сохраняются дольше чем до третьего десятилетия жизни. На нижней челюсти: персистирующие вторые молочные моляры могут при определенных условиях сохраняться до 50—60 лет».

Schafigh (2005) [13] при проведении более обширного исследования не обнаруживает молочных моляров у пациентов, возраст которых превышает 30 лет. Он отмечает: «Только один из 52 персистирующих молочных фронтальных зубов был удален у пациента в возрасте 74 лет в связи с выраженным маргинальным пародон-

титом и значительной подвижностью зуба. Этот молочный клык нижней челюсти был последним сохранившимся в полости рта пациента зубом и служил опорным зубом для съемного протеза с фиксацией на телескопической коронке». Точный возраст описанного пациента в другом источнике указывается как 74,8 года. Weyers (1978) [17] отмечает: «Из наблюдений, проводимых в одной из семей за пациентами, у которых отмечались уменьшение числа премоляров и сопутствующие эктодермальные нарушения развития, было примечательным, что бабушка одного из обследуемых пациентов потеряла последний молочный зуб в возрасте 78 лет». Таким образом, молочный зуб, независимо от того, является ли он последним сохранившимся в полости рта зубом или нет, может оставаться в полости рта до довольно солидного возраста и даже пережить постоянные зубы. Мы наблюдали самый «старый» молочный, почти интактный, 75-й зуб у пациента, достигшего возраста более 78,5 года. Если считать, что продолжительность жизни вторых молочных моляров нижней челюсти в полости рта составляет несколько более 8 лет (в среднем возраст прорезывания этих зубов — 24—30 месяцев, возраст смены — около 11 лет), то молочные зубы, сохранившиеся в полости рта до 8-го десятилетия жизни, удивительным образом имеют девятикратную продолжительность жизни. В 4 клинических случаях, представленных в данной статье, описаны пациенты в возДентал Юг

19

27.01.11 21:02

терапевтическая стоматология

Таблица № 2. Общеизвестные идеальные результаты объективного обследования прорезавшегося зуба, который можно и нужно сохранить Субъективно

Жалобы и боли отсутствуют

Объективно (положение и состояние)

Отсутствие повреждений, функциональная полноценность, форма соответствует возрасту и типу зубов

Коронка

Форма

Полноценная, отсутствие пломб

Размеры

Отсутствие уменьшения или увеличения

Поверхность/структура

Гладкая

Цвет Положение

Пародонт

Корень (корни) (рентген)

Позитивная

Число Форма Размеры/длина Положение Пародонтальная щель Пульповая камера Костная ткань альвеолярной части

Без особенностей Без особенностей Полноценные Без особенностей Без особенностей, полноценная Без особенностей, полноценная Соответствует возрасту

Наиболее часто причиной персистенции молочных зубов является первичная адентия соответствующих постоянных зубов (аплазия) [5, 13] и связанное с этим отсутствие силы, выталкивающей молочные зубы. Moeller при более обширном ортодонтическом исследовании определил, что процентное соотношение адентии вторых премоляров нижней челюсти и общего количества непрорезавшихся вследствие адентии зубов (без зубов мудрости) составляет около 20 % [10]. Дистопия зубов также является одной из причин персистенции. Например, Dueker описал персистированный 85-й зуб у 19-летнего пациента при отклонении 45-го зуба от нормального положения [3].

20

Дентал Юг

Необычные случаи из практики.indd 20

Отсутствие подвижности или наличие физиологической подвижности Отсутствие рецессий Отсутствие зубных отложений Десневой край плотный, бледно-розового цвета, отечность отсутствует Отсутствие склонности к кровоточивости Отсутствие патологических карманов Перкуссионный звук звонкий

Проверка жизнеспособности пульпы

расте 56—78 лет при равном числе пациентов мужского и женского пола, а также одинаковом количестве случаев персистенции молочных зубов справа и слева. С точки зрения топографии речь шла только о вторых молочных молярах нижней челюсти. По сведениям в литературе, некоторые подобные аномальные результаты обследования (отсутствие вторых нижних премоляров) чаще встречались у женщин, с левой стороны челюсти [4].

Генез и анамнез

Нормальный, не изменен в цвете Ортогнатическое, отсутствие инфрапозиции Не мешает нормальной окклюзии и артикуляции Отсутствие расстояний между зубами

Кроме того, различные аномалии положения (дистопии) второго премоляра нижней челюсти встречаются и без обнаруженного в полости рта молочного зуба — вблизи области, предполагаемой для прорезывания премоляра, а также в области горизонтальной ветви нижней челюсти [4]. При этом к очень редким явлениям относится полная инверсия (Dueker) [3], а также удивительное смещение зачатка зуба через многие годы на расстояние до 1 см в область восходящей ветви нижней челюсти (Sutton, 1968 [15]; позднее Luebbe и соавт., 1999 [9]). Анамнез пациента и семейный анамнез могут предоставлять дальнейшие важные данные о генетической связи или других нарушениях, например аналогичные результаты обследований, проводимых до этого на противоположной стороне челюсти (1-й и 2-й клинические случаи). В литературе описаны различные причины аплазии премоляров [13, 17]. Поэтому следует проводить обследование на предмет наличия или отсутствия вторых премоляров нижней челюсти.

Результаты объективного обследования

При проведении клинического обследования пациентов следует выяснять по-

ложение и состояние молочных моляров нижней челюсти. Как известно, документация результатов обследования служит основанием для выбора метода лечения и оценки прогноза. В четырех описанных в данной статье клинических случаях решение можно было принять без особых затруднений. В рамках диагностики, проводимой в общих чертах «прима-виста» на основании только одного критерия объективного обследования — значительная степень подвижности или отсутствие патологической подвижности зуба, — было принято решение о сохранении зубов (2-й и 4-й клинические случаи) или удалении зубов (1-й и 3-й клинические случаи). Последующая более точная диагностика подтвердила правильность принятых решений. При этом вспомогательным средством для документации случаев может послужить составление таблицы с обзором результатов отдельных методов объективного обследования. Мы располагали результатами объективного обследования достаточно хорошего качества и в достаточном количестве. Наблюдаемые клинические симптомы в основном отмечались как сопутствующие проявления или являлись следствием процессов, обычно происходящих с возрастом в области зубов. Так, в области зубов, которые № 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 21:02

терапевтическая стоматология

Таблица № 3. Упрощенная схема лечения при персистенции вторых моляров нижней челюсти

Клинические случаи

Не подлежит удалению

Наличие второго молочного моляра

Интактный зуб

1. Лечение второго молочного моляра а) общие показания

б) специальные

Нет необходимости в лечении

Контроль

Не подлежит удалению

Дефект коронки

Возмещение дефекта

Не подлежит удалению

Вне окклюзии

Выравнивание окклюзии

Не подлежит удалению

Резорбция корней

Временные реставрации в редких случаях

Подлежит удалению

Значительные Несложное дефекты коронки удаление зуба и/или корней

Подлежит удалению

Вколачивание Ретенция Импактированный зуб

Необычные случаи из практики.indd 21

2. Лечение при отсутствии второго молочного моляра а) общие показания

б) специальные

Пластическая пломба Вкладка Накладка Коронка Накладка Коронка Мостовидный протез с включением молочного зуба

Сложное удаление

рекомендовалось сохранить, отмечались незначительная стираемость и небольшие изменения в области пародонта. В области зубов, подлежащих удалению, отмечались значительное поражение кариесом и пародонтитом (1-й клинический случай) и существенная резорбция корней, как перед сменой молочного зуба на постоянный (3-й клинический случай). Следует обратить особое внимание на возможные типичные результаты рентгенологического обследования молочных зубов: резорбция корней, анкилоз с инфраокклюзией, ре-, инклюзия и отсутствие пародонтальной щели [8, 12, 13]. Подобные результаты обследований не всегда легко получить. Удивительным было состояние костной ткани альвеолярной части нижней челюсти, которая полностью сохранилась у 85-го зуба (2-й клинический случай). Условием для сохранения персистирующего молочного зуба является его гармоничность в окклюзии [5, 16]. С другой стороны, на рентгеновских снимках в литературе показаны следующие ситуации [7]: • гармонично вписавшийся в окклюзию 85-й зуб с резорбцией корней у 19-летнего пациента; № 1-2 январь/февраль'11

Отсутствие второго молочного моляра

Экстракция

Оперативное удаление

Спонтанно? Ортодонтическое Закрытие дефекта Дефект зубного лечение естественным (наклон моляров, ряда путем смещение моляров)? Аутотрансплантация Замещение Коронка с опорой Дефект зубного дефекта на имплантат ряда искусственным Мостовидный протез путем

• 85-й и 75-й зубы в инфрапозиции (вколачивание, или reinclusion) с полноценными корнями у 49-летнего пациента. При сравнении 2-го и 4-го клинических случаев обращает на себя внимание то, что результаты клинических и рентгенологических исследований на нижней челюсти были почти идентичны, включая гармоничность окклюзии, и выглядели почти как в зеркальном отражении.

Лечение

В таблице № 3 показана примерная последовательность лечения. Подробную информацию о выборе метода лечения можно найти на официальном сайте общества немецких врачей-стоматологов (DGZMK), где упоминается, что следует по возможности сохранять молочные зубы (кроме особых исключений) c точки зрения ортодонтии — для сохранения места в зубном ряду. При этом длительная персистенция молочных зубов особо не оговаривается [6]. Согласно Moeller, при отсутствии зубов мудрости «закрытия дефекта при избытке места в зубном ряду достичь сложно, поэтому следует подумать об оставлении молочных зубов на все время их жизнеспособности или временно для сохранения места в зубном ряду с целью дальнейшего протезирования» [10].

Условиями (благоприятными) для длительной персистенции вторых молочных моляров нижней челюсти являются: • Сохранение жизнеспособности пульпы зуба, поскольку при «мертвой» пульпе молочного зуба быстро наступает резорбция корней и выталкивание зуба из альвеолы [11].

• Отсутствие зубов мудрости, поскольку их наличие в связи с большей необходимостью места для вторых молочных моляров может приводить к нарушению процесса прорезывания зубов [11].

• Как можно меньшее количество непрорезавшихся по причине адентии зубов или отсутствие адентии, помимо области вторых молочных моляров (Kjaer и соавт., 2008) [20].

• Здоровый прикус и полноценные зубные ряды являются хорошими предпосылками для длительного сохранения молочных зубов. Однако в 3-м клиническом случае молочный зуб со временем стало невозможным сохранить, несмотря на полноценные зубные ряды. Наличие вышеописанных признаков отмечается во 2-м и 4-м клинических случаях. В данных случаях не только можно было бы сказать, что «зубы вписываются в критерии, по которым их можно и нужно сохранить». Дентал Юг

21

27.01.11 21:02

терапевтическая стоматология

Эти зубы с незначительной патологией можно было отнести к группе здоровых зубов. При этом нет необходимости в дальнейших лечебных мероприятиях, кроме периодического наблюдения за состоянием пародонта. Если речь идет о сохранении молочных моляров на длительное или даже короткое время, то рекомендуется особое внимание уделять соблюдению пациентом гигиены полости рта, а также проведению регулярных диспансерных осмотров врачом-стоматологом. Особое значение эти мероприятия имеют в тех случаях, когда отмечается инфрапозиция молочных зубов [13]. Кроме того, при сохранении молочных зубов на длительное время и наличии дефектов, как и для лечения постоянных зубов, показаны различные известные и испытанные консервативные мероприятия: • пломбирование зубов при помощи пластических пломбировочных материалов (амальгама, пластмассы) (1, 2 и 4-й клинические случаи); • вкладки/накладки (золото [1], керамика [2]); • постоянные коронки. При результатах объективного обследования — инфраокклюзия, вколачивание и анкилоз — следует знать, что при незначительной инфраокклюзии с выраженной кривой Шпее и гармоничной окклюзии и артикуляции нет необходимости в проведении лечения (2-й и 4-й клинические случаи). В случаях, когда зубы находятся вне окклюзии, следует подумать о возможности выравнивания окклюзии при помощи накладки/коронки или необходимости оперативного удаления зуба. Чисто теоретически вероятно проведение ортодонтической экструзии после оперативного раскрытия зуба. Однако применение такого метода было бы безуспешным в связи с расходящимися корнями, возможным недостатком места для зуба, а также анкилозом. В тех случаях, когда показана экстракция молочного зуба, следует различать: • простую экстракцию вторых молочных моляров, показанную в связи с имеющимися дефектами коронки и корней (1-й и 3-й клинические случаи); • сложное оперативное удаление зуба (вколачивание зуба, ретинированный или импактированный второй молочный моляр, а также ретинированный, импактированный или атипично расположенный второй премоляр на нижней челюсти).

Эпикриз

Согласно актуальным данным, первые молочные зубы появились у млекопитающих более чем 200 млн лет назад [14]. Дилетанты, как правило, изумленно и скептически или же с улыбкой на лице реагируют на сведения о сохранении в полости рта мо22

Дентал Юг

Необычные случаи из практики.indd 22

лочных моляров у человека, возраст которого значительно превышает юношеский. При опросе коллег-стоматологов и зубных техников, как правило, отмечается отсутствие наблюдений, связанных с данной темой, на которую и в литературе имеются лишь скудные сведения. Описанные в данной статье четыре клинических случая охватывают периоды жизни человека, определяемые по классификации ВОЗ как «период зрелости», «пожилой возраст» и «преклонный возраст». В статье освещается ряд занимательных вопросов о персистенции молочных зубов от генеза и диагностики до лечения. Помимо множества привычных отдельных аспектов выявляются необычные наблюдения и взаимосвязи, например сохранение полноценного состояния альвеолярной кости в области второго молочного моляра нижней челюсти (2-й клинический случай). Наряду с зубами мудрости наибольшая вариабельность топографии на нижней челюсти (аплазия, полная инверсия или значительное смещение положения) характерна для второго премоляра [4]. Для соседних с нижними «пятерками» зубов также могут быть характерны изменения положения (наклон, смещение, выдвижение). Такие изменения положения являются либо причиной, либо следствием первичной ретенции, изменения положения (вколачивания) или отсутствия второго нижнего моляра нижней челюсти. Широкий спектр имеющихся методов обследования является основой для выбора лечения. В двух из вышеописанных клинических случаев молочные зубы можно было сохранить (2-й и 4-й случаи), а в других двух случаях (1-й и 3-й) молочные зубы подлежали удалению. Выявляемые при объективном обследовании типичные для персистенции сопутствующие признаки (инфраокклюзия, анкилоз) отмечались лишь частично и не оказывали негативного влияния. Как для сохранения молочного зуба, так и для закрытия дефекта применялись обычные методы лечения. В двух описанных клинических случаях с возможностью дальнейшего сохранения молочных моляров отмечались сходные (почти как в зеркальном отражении) и очень хорошие результаты объективного обследования. Незначительные изменения в области пародонта особого значения не имели. В общем, у пациента самого старшего возраста (4-й клинический случай) самый «старый» молочный зуб находился в самом хорошем состоянии. При этом имелись только небольшие пломбы в области коронки зуба. В обоих клинических случаях прогноз можно считать благоприятным для сохранения зубов еще на длительное время. Авторы статьи провели вышеописанную исследовательскую работу также с целью

изменить принятое мнение о небольшой ценности молочных зубов. Основным практическим выводом является возможность сохранения вторых молочных моляров нижней челюсти.

Выводы для практики

• Персистенции являются редкостью и заслуживают внимания.

• Встречаются также персистенции молочных зубов в полости рта на длительное время — сохранение жизнеспособности молочных зубов до восьмого десятилетия жизни. При этом речь в основном идет о вторых молочных молярах нижней челюсти. Наибольший возраст пациентов со здоровыми молочными зубами, которых наблюдали авторы статьи, — 69 и 78 лет.

• Причиной персистенции в основном служат первичная адентия или дистопия вторых премоляров нижней челюсти. Аномалии могут отмечаться симметрично с двух сторон.

• Изготовление ортопантомограммы в таких случаях является необходимостью.

• Для сохранения персистирующих молочных зубов могут применяться те же методы лечения, что и для постоянных зубов (пломбы, коронки).

• При проведении объективного обследования при персистенции молочных зубов, кроме кариозных повреждений, их последствий, а также заболеваний пародонта, могут наблюдаться также сопутствующие патологические изменения: анкилозы, инфрапозиция и резорбции корней. Для выравнивания окклюзии могут также применяться накладки и коронки.

• Апикальный пародонтит, полная резорбция корней зубов и импактированные зубы являются однозначными показаниями к экстракции зуба.

• При отсутствии одного зуба (одиночном включенном дефекте зубного ряда) применяются как естественные методы закрытия дефекта, так и искусственные: коронка с опорой на имплантат или мостовидный протез.

• Знания о возможности длительной персистенции молочных зубов помогают нам даже в «эру имплантации» понять важность поиска возможностей сохранить зуб при помощи имеющихся консервативных методов, чтобы избежать его экстракции с дальнейшей необходимостью закрытия дефекта при помощи протезных конструкций. Список литературы находится в редакции. Статья предоставлена журналом DENTAL MAGAZIN (Deutscher Ärzte-Verlag GmbH), 1/2010, стр. 54—62. Перевод Инны Бичегкуевой. № 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 21:02

Необычные случаи из практики.indd 23

27.01.11 21:02

Пародонтология

Основы пародонтальной терапии

К. Г. Караков

профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Заболевания пародонта принято рассматривать как хронические инфекционные заболевания, вызывающие воспаление тканей, которые поддерживают зубы, приводящие к прогрессирующей потере костной ткани. Распространенность и тяжесть заболевания пародонта с возрастом увеличиваются. В процесс вовлекается все большее количество зубов, и наблюдается различная степень прогрессирующей деструкции тканей пародонта. Специфика строения слизистой оболочки полости рта и увлажненность создают условия, способствующие размножению микроорганизмов и наиболее активных иммунокомпетентных клеток, медиаторов воспаления, биологически активных веществ и др. Микроорганизмы полости рта адаптированы, с одной стороны, к анаэробным условиям десневых и пародонтальных карманов, а с другой — обладают способностью удерживаться на поверхности зубов и десневого края. Система местного иммунитета способствует преду-

Рис. 1 24

Дентал Юг

Основы пародонтальной терапии.indd 24

А. В. Оганян

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

преждению распространения многих инфекционных заболеваний. Полость рта — «арена» многих иммунологических реакций организма. Современный уровень знаний об этиологии, патогенезе и методах лечения патологических состояний в пародонте делает большой акцент на определении пародонтальной микрофлоры как доминирующей причины и фактора риска, который действует в условиях иммунного ответа организмахозяина. Некоторые виды микроорганизмов рассматриваются как специфические пародонтогены, которые могут быть иногда обнаружены и в здоровом пародонте. Для развития воспалительно-дест­ ру­к­тивного процесса в пародонте с последующими повреждением и потерей зубов необходимо наличие: • микробного фактора (бактериальные пародонтогены); • неадекватной защитной реакции иммунной системы организма (или ее отсутствие); • негативные факторы полости рта (неудовлетворительная гигиена, курение,

Рис. 2

Л. Г. Тагиева

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

некачественные реставрации и зубные протезы и т. д.). Основная тенденция терапии патологического процесса в пародонте — комплексность общего и местного лечения. Местное лечение направлено прежде всего на ликвидацию очагов инфекции в пародонтальных карманах, конкрементно-зубного и сывороточного камня, а также на приведение полости рта в состоянии санации. Один из начальных этапов лечения патологии пародонта — удаление зубных отложений. Сегодня для этого принято использовать электрические инструменты: ультразвуковые, звуковые скейлеры (рис. 1). Современные технологии и материалы обеспечивают эргономичность, функциональность и удобство в применении таких аппаратов. Ультразвуковые аппараты генерируют колебания ультразвуковой частоты — от 16 000 до 45 000 Гц, в результате чего рабочая насадка совершает микроскопические вибрационные колебания. При этом механический компонент

Рис. 3 № 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 21:02

Пародонтология

Рис. 4 дополняется ирригацией, кавитацией и акустической турбулентностью. Ультразвуковые аппараты в зависимости от способа генерации ультразвука подразделяются на магнитостриктивные и пьезоэлектрические. В настоящее время наибольшее распространение получили пьезоэлектрические аппараты, превосходящие магнитостриктивные по большинству технических, эксплуатационных и клинических характеристик. Аппараты пьезоэлектрических систем, как правило, работают в нескольких запрограммированных режимах: скейлинг (удаление массивных наддесневых и неглубокозалегающих поддесневых назубных отложений), пародонтология (удаление назубных отложений с поддесневой части корня и орошение пародонтальных карманов), эндодонтия (проведение эндодонтических манипуляций). Основная функция пьезоэлектрических аппаратов осуществляется через системы специализированных насадок. Базовой системой для начальной обработки зуба являются металлические насадки для удаления наддесневых назубных отложений. Эти насадки относительно короткие и мощные, требуют при работе линейного расположения. Следует помнить о том, что не всем пациентам рекомендовано проведение процедур с помощью электромеханических скейлеров, имеется ряд противопоказаний, основными из которых являются: • эпилепсия; • имплантированный кардиостимулятор; • злокачественные новообразования; • острое и хроническое нарушение носового дыхания; • остеомиелит; • острые инфекционные заболевания; • острые воспалительные заболевания или хронические заболевания в стадии обострения; • лихорадочное состояние с выраженной гипертермией; • гипертоническая болезнь II—III степени с гипертоническими кризами; № 1-2 январь/февраль'11

Основы пародонтальной терапии.indd 25

Рис. 5 • тяжелый сахарный диабет; • постинфекционный кардиосклероз с аритмией; • тромбофлебит; • нарушение функции почек; • истощение; • эрозивно-язвенные и травматические поражения слизистой оболочки полости рта. Относительные противопоказания: • проведение кортикостероидной и иммунодепрессивной терапии; • раннее проведение хирургического лечения глаз; • беременность. Для проведения профессиональной чистки зубов также применяется ультразвуковая система Vector (рис. 2). Применение аппарата Vector в настоящее время рассматривается как альтернативный минимально инвазивный метод удаления назубных отложений, наиболее оправданный в рамках программы поддерживающей терапии воспалительных заболеваний пародонта. Система Vector представлена базовой станцией, наконечником, наборами насадок и жидкостей. Система Vector позволяет удалять минерализованные назубные отложения, а также микроорганизмы, поддерживающие воспалительный процесс в пародонтальном комплексе, деэпителизировать и ирригировать пародонтальные карманы, осуществлять щадящую полировку поверхностей зубов, пломб, имплантатов и проводить микропрепарирование поверхностей. Отличительная особенность работы системы Vector состоит в том, что насадка движется строго параллельно поверхности зуба, не вращается, не колеблется и не перегревается. Это исключает возникновение «бьющих» моментов, препятствует повреждению окружающих тканей, то есть делает обработку более атравматичной и комфортной для пациента. Система насадок представлена наборами для удаления наддесневых назубных отложе-

Рис. 6 ний, манипуляций в пародонтальных карманах (возможна обработка карманов глубиной до 11 мм), ухода за имплантатами, проведения микропрепарирования полостей. Кроме того, из-за скученности зубов, несмотря на наличие очень тонких ультразвуковых насадок, невозможно качественно удалить отложения со всех поверхностей зубов. Таким образом, альтернативой в удалении зубных отложений является использование ручных инструментов, к которым относятся: 1. Серповидные скейлеры: • с изогнутым лезвием; • с прямым лезвием.

2. Кюреты (рис. 3): • универсальные; • зоноспецифические (Грейси и др.).

3. Рашпили.

4. Долота.

5. Мотыги (рис. 4). Приоритеты использования ручных инструментов и в том, что уменьшается риск переноса болезнетворных бактерий на инфицированные участки обрабатываемых пародонтальных карманов, в отличие от ультразвукового способа снятия зубных отложений, когда имеется паровоздушная взвесь, которая образуется с подачей спрея. В комплекс профессиональной чистки зубов входит современная методика Air-flow (рис. 5). Суть ее проста — смесь порошка двууглекислого натрия после определенной подготовки с водой под напором воздуха механически отчищает над- и поддесневой мягкий и плотный налет. Удаляются также на доступной глубине биопленки с микроорганизмами. Полируется поверхность корня зуба после других методов очистки (ультразвук, ручной метод), удаляются патологические грануляции из зубодесневых карманов. Так как воздушноводно-порошковая смесь подается под давлением через специальный наконечник, очищаются все труднодоступные места и даже зубо-десневые карманы глубиной до 10 мм. Дентал Юг

25

27.01.11 21:02

Пародонтология

Местная медикаментозная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения заболеваний пародонта (рис. 6). Специалисты применяют, как правило, преимущественно антисептики, противовоспалительные, антигистаминные препараты, витамины. Местная ме­дикаментозная терапия в последнее время вызывает много разногласий. Предпосылками для применения многих препаратов должны быть доказанная эффективность и безвредность. Необходимо напомнить о категорическом запрете применения в пародонтологии сильнодействующих и прижигающих средств. Арсенал средств фармакотерапии заболеваний пародонта огромен, и выбор их определяется необходимостью воздействовать, с одной стороны, на микр­оорганизмы полости рта и пародонтального кармана, с другой — на саногенетические и патогенетические звенья патологического процесса в пародонте. Первое, по существу, и есть химиотерапия. Второе — воздействие на местное кровообращение, центральную и периферическую нервную систему, усиление процессов регенерации. Медикаментозное лечение заболеваний пародонта подразумевает общеукре-

26

Дентал Юг

Основы пародонтальной терапии.indd 26

пляющую, противовоспалительную, десен­сибилизирующую терапию. Лекарственное воздействие должно включать принципы использования различных препаратов с целью ликвидации или замедления развития болезни воздействием этих средств на причину болезни или ведущие звенья патогенеза, а также с целью устранения наиболее тягостных или прогностически неблагоприятных ее проявлений. Необходимо помнить о вирусной и грибковой инфекции в развитии воспалительных заболеваний пародонта, в связи с этим для терапии нужно использовать препараты, подавляющие рост микроорганизмов данных групп. Эффективность скейлинга и применения схемы лекарственной терапии практически приводит к положительному эффекту, однако последняя может вызвать образование резистентных штаммов. Процедура обработки корня способствует удалению биопленок, препятствующих эффективному действию локальной системы. Удаление зубного камня на начальных этапах лечения необходимо для того, чтобы не происходило кумуляции эндотоксинов и продолжения бактериального роста и размножения. Пародонтологи могут рассматривать

клиническое значение новых схем и систем как оправданный шаг к достижению фазы ремиссии при данной патологии. Из всего сказанного необходимо подчеркнуть, что в основе пародонтальной терапии лежит подход, обеспечивающий выбор индивидуальной схемы лечения каждого пациента с первого посещения с учетом последних взглядов и достижений современной науки пародонтологии. Литература 1. Барер Г. М., Лемецкая Т. И. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение: Учебное пособие. — М.: ВУНМЦ, 1996.

2. Цепов Л. М., Николаев А. И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. — М.: Мед-пресс, 2004.

3. Крылов Ю. Ф., Зорян Е. В. Использование противовоспалительных средств в пародонтологии // Стоматология, 2000.

4. Терехова Т. Н., Попуженко Т. В. Профилактика стоматологических заболеваний. — Минск: Беларусь, 2004.

5. Гришкина М. Г. Комплексное лечение больных пародонтитом с применением медикаментозных и ортопедических методов: Автореферат. — М., 1999. Полный список литературы находится в редакции.

№ 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 21:02

Основы пародонтальной терапии.indd 27

27.01.11 21:03

Заболевания СОПР

Эффективность лечения сочетанного проявления красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта Э. Р. Гайсина

Ю. В. Фазылова

Г. Р. Рувинская

Введение

происходит повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Это способствует развитию благоприятных условий для оседания циркулирующих иммунных комплексов, которые вызывают повреждение эндотелия сосудистого русла слизистой оболочки полости рта. При гистологическом исследовании в пораженных тканях выявляются иммунные комплексы с иммуноглобулинами класса A, M и фибрина [4, 7]. Существенная роль в инициации заболевания принадлежит клеткам Лангерганса, которые приобретают способность предоставлять Т-клеткам аутоантигены и продуцировать ряд провоспалительных цитокинов. В результате каскада реакций происходит инфильтрация пораженного участка Т-лимфоцитами, прилипание их к кератиноцитам и разрушение последних [10]. Несмотря на то что в современной литературе представлены различные методики лечения проявлений красного плоского лишая (КПЛ) на слизистой оболочке полости рта (СОПР), проблемы, связанные с заболеванием, остаются актуальными и на сегодняшний день. Продолжается изучение этиологии и патогенеза заболевания, изыскание лекарственных средств. Целью нашей работы стали составление, применение и оценка эффективности предложенной схемы лечения больных с сочетанными проявлениями КПЛ СОПР.

тия, раздражительность) и режима сна. Часть больных указала на длительность течения заболевания (в течение последних нескольких лет, месяцев), с периодами обострений. Попытки самолечения оказались безрезультатными. При составлении схемы обследования и лечения учитывались преобладающие компоненты фактора риска развития заболевания в патогенезе КПЛ, в связи с чем обследованные были условно разделены на следующие группы: 1. Лица с преобладанием неврогенного фактора (нервно-психические потрясения, эмоциональные переживания).

2. Лица с сопутствующей патологией внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы).

3. Лица, у которых преобладали местные травматические факторы (острые края зубов и пломб, использование при протезировании пластмасс и разнородных металлов, кариес пришеечной области, травматический прикус, аномалии положения зубов, нерациональная гигиена полости рта). Обследование включало такие виды исследований, как микробиологическое, иммунологическое, аллергологическое, рентгенологическое, проба Кулаженко, люминесцентная диагностика, клинический и биохимический анализ крови, консультация врачей-интернистов [1]. В связи с большой вариабельностью клинической картины заболевание следует дифференцировать практически со всеми остальными формами дискератоза: лейкоплакией, красной волчанкой, папулезным сифилидом, кандидомикозом, аллергическими высыпаниями [7, 8]. В качестве комплексной терапии КПЛ СОПР была применена следующая схема лечения. Местно: 1. Санация полости рта (замена амальгамовых пломб на фотополимерные композиты, сошлифовывание острых краев зубов, лечение патологии твердых тканей зубов).

2. Профессиональная гигиена полости рта и лечение патологии пародонта (по показаниям).

студентка 5-го курса, кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) — хроническое полиэтиологическое заболевание, поражающее в большинстве случаев кожу и слизистую оболочку полости рта. Встречаются случаи поражения вульвы, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, прямой кишки, пищевода, конъюнктивы, ногтевых пластин. Распространенность изолированного поражения слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае варьируется, по данным различных источников, в среднем от 25 до 35 %. Такой диапазон во многом зависит от обследуемого контингента и числа больных. Заболевание выявляется во всех возрастных группах, преимущественно у женщин старше 40 лет, на фоне различной соматической патологии. У детей и у молодых людей встречается крайне редко [4, 7]. Существует несколько теорий возникновения КПЛ, отражающих в основном его патогенетическую сущность. В настоящее время особое внимание уделяют следующим теориям: неврогенной, наследственной, иммуноаллергической, интоксикационной, эндокринной и инфекционной. Однако на практике встречается сочетание нескольких факторов риска возникновения заболевания, что в целом влияет на тяжесть клинических проявлений. Нередко встречается сочетание красного плоского лишая с эндокринной и сосудистой патологией (в частности, с гипертонической болезнью, сахарным диабетом — синдром Гриншпана), желудочно-кишечной патологией. В развитии изолированного поражения на слизистой оболочке полости рта особую роль играет иммуноаллергический вариант [3, 4, 7, 9]. Таким образом, красный плоский лишай следует рассматривать как многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимосвязь местных и общих факторов. На фоне развития процессов асептического воспаления слизистой оболочки рта вследствие раздражения местными травматическими факторами (механическими, физическими, химическими) 28

Дентал Юг

Эффективность лечения.indd 28

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 15 пациентов (женщины) в возрастной категории 45—65 лет, у которых были выявлены сочетанные проявления КПЛ СОПР (типичная, экссудативно-гиперемическая, атипичная формы). В анамнезе обследованных больных встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной, сердечно-сосудистой систем. Наблюдаемые пациенты предъявляли жалобы на наличие самопроизвольной боли в полости рта, чувство жжения, стянутости и сухости, затрудненные речь и прием пищи из-за болезненности, нарушение общего состояния (слабость, апа-

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

№ 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 21:03

Заболевания СОПР

3. Консультация врача стоматологаортопеда, хирурга (по показаниям).

4. Антисептическая обработка полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата.

5. Мягкие повязки с 5%-ной тетрациклиновой мазью и гелем «Солкосерил» поочередно (экспозиция — 10 минут, ежедневно 3 раза в день в течение 14 дней).

6. Инъекции 1%-ного раствора никотиновой кислоты (0,5 мл), разведенного в 1 мл 2%-ного раствора лидокаина, в область поражения, субмукозно (через день, курс — 10 инъекций). Общее лечение включало: 1. Раствор 1%-ной никотиновой кислоты (1,0 мл) внутримышечно в течение 14 дней, далее в таблетках по 0,05 г 3 раза в день в течение 2 недель.

2. Таблетки «Метилурацил» по 0,5 г 3 раза в день в течение 4 недель.

3. Таблетки «Делагил» по 0,2 г 2 раза в день в течение 4 недель.

4. Капсулы «Аевит» по 0,5 г 2 раза в день в течение 14 дней.

5. Таблетки «Аскорутин» по 0,05 г 3 раза в день в течение 3 недель.

6. Диетотерапия с учетом наличия соматической патологии (особенно желудочно-кишечного тракта) с исключением острой, пряной, кислой, жирной пищи [5, 6].

7. Лицам с выраженными нервнопсихическими нарушениями были рекомендованы седативные препараты (настойка пустырника, валерианы, «Персен», «Ново-Пассит» и т. д.) [2].

8. Консультации врача-терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога. Различные источники указывают, что КПЛ СОПР у женщин развивается во время климактерического периода, менопаузы и после нее. Исследования Л. В. Петровой выявили истинную гипоэстрогенемию и дефицит эстрогенов в тканях обследуемых. В связи с этим целесообразно назначение гормональной заместительной терапии после консультации с гинекологом и эндокринологом [6, 9]. Одним из обязательных мероприятий являлась психологическая подготовка пациентов. С каждой из наблюдаемых пациенток перед началом лечения проводилась беседа, направленная на выработку мотивации тщательного соблюдения предложенной схемы лечения и систематического посещения стоматолога для динамического наблюдения в отдаленные сроки наблюдения, даже при достижении ремиссии заболевания. Критериями оценки эффективности проведенной терапии явились клиникосубъективные показатели по результатам опроса пациентов, динамика показателей воспалительной реакции слизистой № 1-2 январь/февраль'11

Эффективность лечения.indd 29

Рис. 1. Проявления красного плоского лишая в полости рта до лечения.

Рис. 2. Результат проведенного лечения.

оболочки полости рта, контурирование элементов, выраженность сетки Уитхема, сроки эпителизации элементов.

чем 70 % пациентов, что подтверждают данные современной литературы. В то же время результаты позволяют нам рекомендовать эту схему лечения к регулярному применению врачами стоматологами-терапевтами на обычном стоматологическом приеме при лечении сочетанных форм КПЛ СОПР, так как она достаточно проста и не требует значительных экономических вложений со стороны пациента. Главное правило — устранение первопричины и лечение основного заболевания, залог восстановления нормальной жизнедеятельности организма. Важным мероприятием, влияющим на общий результат проведенной терапии, является психологическая подготовка и поддержка больного. Большинство больных КПЛ имеют скрытую или явную канцерофобию. Не исключено развитие рецидива заболевания, что требует повторного лечения. Врач должен разъяснить больному важность лечебных мероприятий, оказать психологическую поддержку.

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования показали улучшение общего состояния, восстановление ритма сна, появление аппетита, отсутствие жалоб на чувство жжения, сухость, дискомфорт в полости рта у всех пациенток в среднем на 3—5-е сутки после начала терапии. В полости рта отмечались значительное уменьшение признаков воспалительной реакции — восстановление цвета слизистой: из ярко-красной при экссудативно-гиперемической и атипичной формах до розового цвета, ослабление контуров сетки Уитхема, восстановление рельефа слизистой оболочки десны, формы десневых сосочков при атипичной форме. Обследование через 1 месяц после начатого лечения: у 11 (73,3 %) пациенток наблюдалось состояние, характерное для типичной формы КПЛ СОПР, когда у пациентов нет жалоб, а на слизистой оболочке только при тщательном, целенаправленном осмотре определялась слабовыраженная сетка папул. Аналогичное состояние полости рта сохранялось в отдаленные сроки (через 6 месяцев после завершенного курса лечения, общая длительность которого составила 4 недели) у 9 (60 %) пациенток, у 2 (13,3 %) отмечался рецидив заболевания — проявления на СОПР признаков экссудативно-гиперемической формы КПЛ. Лишь у 1 (6,7 %) пациентки результаты проводимого лечения были условно положительными — отмечалось лишь незначительное улучшение как общего состояния, так и состояния СОПР, что связано с нарушениями схемы питания и с неполным соблюдением предложенной схемы лечения.

Выводы

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенной схемы при лечении сочетанных проявлений (3 и более форм) КПЛ СОПР в короткие сроки у более

Литература 1. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Г. М. Барер, Е. А. Волков, В. В. Гемонов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 256 с.

2. Барер Г. М. Рациональная фармакотерапия в стоматологии / Г. М. Барер, Е. В. Зорян. — М.: Литтерра, 2006. — 568 с.

3. Боровский Е. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е. В. Боровский, А. Л. Машкиллейсон. — М.: МЕДпресс, 2001. — 320 с.

4. Данилевский Н. Ф. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н. Ф. Данилевский, В. К. Леонтьев, А. Ф. Несин и др. — М.: Стоматология, 2001. — 271 с.

5. Литвинов С. Л. Эффективность различных местных медикаментозных препаратов в комплексном лечении больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта / С. Л. Литвинов. Автореферат дис. канд. мед. наук. — Пермь, 2004. — 137 с. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

29

27.01.11 21:03

ортопедическая стоматология

Использование оттискного материала Identium® Medium/Identium® Light в технике двойного смешивания Представляем клинический случай замещения дефекта в области 46-го зуба у пациентки 42 лет (рис. 1), которая после консультации решила установить мостовидный протез, облицованный керамикой. Имплантат был отклонен ввиду ожидаемой необходимости в аугментации. После выполнения оттиска верхней челюсти для изготовления модели челюсти-антагониста и проводниковой анестезии в нижней челюсти справа последовал частичный оттиск препарируемых культей зубов с использованием материала Sil ginat® (Ket ten bach) для изготовления временного протеза. При препарировании культей зубов следовало учесть, что пациентка придавала особое значение эстетике, поэтому необходимо было выполнить внутри борозды четкий закругленный переход. По завершении препарирования в борозду поместили ретракционные нити, пропитанные ViscoStat (Ultra dent) (рис. 2). Ложку Rim-Lock для

выполнения оттиска обточенных зубов примерили, очистили, просушили и обработали адгезивом Identium® Adhesive (Kettenbach), чтобы обеспечить надежную ретенцию материала в ложке (рис. 3). После чистки и сушки отпрепарированных зубов осторожно удалили лежащие в борозде ретракционные нити. С помощью пистолета-диспенсера Automix нанесли на культи Identium® Light (при этом не образуется никаких пузырьков) начиная с области десны и далее в направлении окклюзии. Благодаря отличным гидрофильным свойствам оттискного материала Identium® остается в борозде и не смещается из-за на-

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

личия жидкости. Одновременно оттискная ложка заполняется материалом Identium Medium, наносимым из диспенсера Plug & Press® (Kettenbach) (рис. 4), в течение двух минут рабочего времени помещается в рот, придавливается от дистальной области в мезиальную над зубными рядами и удерживается в этом положении. Материал, нейтральный по запаху и вкусу, необременителен для пациента и, тем самым, исключает рвотный позыв или слюноотделение, что всегда бывает связано с опасностью смазывания. По истечении необходимого времени слепок выводится из ротовой полости пациента по возможности параллель-

30

st-ya эхо 2.indd 30

27.01.11 21:03

ортопедическая стоматология

Рис. 5.

Рис. 6.

но по отношению к зубным осям. Результат контролируем визуально с использованием бинокуляров. Детальные снимки, выполненные с помощью макрообъектива, говорят сами за себя: размещенные внутри борозды нити отобразились в оттиске абсолютно точно и четко (рис. 5—6). Слепок можно заливать без времени выдержки. Затем выполняются обычные рабочие этапы регистрации и переноса. Мостовидный протез 45—47-го зубов, облицованный керамикой, удалось припасовать без корректур. Он полностью соответствует функциональным и эстетическим требованиям пациентки.

Выводы При использовании нового оттискного материала средней текучести Identium® Medium (в данном случае в комбинации с жидкотекучим Identium® Light в картридже, в технике двойного смешивания) обеспечиваются: • о тличная тек учесть при высокой устойчивости; • я вно выраженные гидрофильные свойства с соответствующей хорошей текучестью; • л егкое изъятие из ротовой полости пациента;

• д лительное рабочее время при коротком пребывании во рту; • нейтральные запах и вкус; • изготовление точной модели без времени ожидания. При этом необходимо отметить очень хорошее соотношение цены и качества. В свою очередь, применение материала с диспенсером Plug & Press® проблем не представляет, что обеспечивает отсутствие каких-либо дефектов. Статья предоставлена фирмой Kettenbach (Германия) при содействии фирмы «ЭХО»(Новороссийск)

Учебно-тренировочный центр «ЭХО» и Клуб зубных техников ЮФО объявляют о проведении IX Ежегодного конкурса зуботехнического мастерства среди студентов медицинских колледжей и училищ юга России К участию приглашаются студенты зуботехнических отделений, не имеющие опыта работы.

1-й этап конкурса — заочный

(срок исполнения задания — до 20 февраля 2011 года) Изготовьте гипсовую заготовку высотой 4 см, шириной 2×2 см, вырежьте из нее 11-й или 21-й зуб с корнем, учитывая при этом анатомические признаки. Работы присылать в жесткой упаковке по адресу 350001, г. Ставрополь, ул. Лесная, 157а, ООО «ЮРСтом».

2-й этап конкурса — очный (срок — середина мая 2011 года)

На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: 8 962 40-11-656, Герман Николаевич Строганов; 8 918 438-77-71, Виталий Валерьевич Носов.

st-ya эхо 2.indd 31

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (8617) 61-80-84, 711-471. Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

27.01.11 21:04

Ортодонтия

Ретенция клыка (клиническое наблюдение) Н. В. Гинали

С. М. Калужская

С. Джамиль

И. С. Дружинина

Аномалии положения и нарушение сроков прорезывания постоянных зубов приводят к морфологическим, функциональным и эстетическим нарушениям ЧЛО (Л. С. Персин, 2001; С. Б. Ильина, 1996; Т. В. Комарова, 2000; Е. А. Вакушина, 2007; Д. А. Волчек, 2007) и колеблются в широких пределах от 4 до 18 % (Т. А. Точилин, 1987; В. В. Галенко, 1990; Ф. А. Хорошилкина, 1997). Наиболее часто в клинике встречается ретенция клыков — 51 % (Г. В. Степанов, 2006). Ретенция фронтальных зубов (в частности, клыков) нарушает эстетику лица, может способствовать одностороннему смещению зубного ряда. Описаны случаи прорезывания ретинированных зубов в полость носа, глаза, гайморову пазуху, что свидетельствует о различных причинах нарушения локализации закладки зубов. Ретенция зуба может служить причиной развития фолликулярной кисты, рассасывания корней рядом стоящих зубов, о чем свидетельствует данное клиническое наблюдение. В клинику кафедры детской стоматологии СГМА обратился пациент А., 18 лет, с жалобами на болезненность при накусывании на зуб 1.1, которая появилась около 5 дней назад. Из анамнеза выяснено, что пациент — седьмой ребенок здоровых родителей. Рос и развивался нормально. В 12 лет заметил нарушение зрения, обследование выявило амблиопию высокой степени левого глаза. Лечение не проводилось. При внешнем осмотре лицо симметричное, кожные покровы чистые, дыхание свободное, через нос.

Центральная линия между 1.1 и 2.1 смещена влево на 3 мм, между 2.2 и 2.4 имеется трема 3 мм. Зубной ряд нижней челюсти симметричен (рис. 1). Зуб 1.1 интактный, перкуссия слабо болезненна. На компьютерной томограмме (рис. 2, 3) выявлено: корень зуба 2.1 выражен на 1/2 длины, коронка левого верхнего клыка расположена на месте отсутствующей верхушечной части корня зуба 2.1 и частично внедряется в резорбированный участок корня 1.1. Отсутствуют зачатки зубов 3.2 и 4.2. На саггитальном срезе томограммы (рис. 4) зуб 2.3 расположен горизонтально в переднезаднем направлении. Коронка ретинированного клыка находится вестибулярно, его ко-

рень — в кости подглазничной области. Вокруг коронки 2.3 на расстоянии до 1,5 мм отсутствует костная ткань, очаг имеет четкие границы. Между вышеописанным очагом деструкции и имеющейся частью корня зуба 2.1 — костная пластинка толщиной до 1 мм с четкими контурами в виде мостика. Коронка зуба 2.3 упирается в верхушечный отдел корня зуба 1.1. На аксиальном срезе томограммы (рис. 5) корень зуба 2.3 расположен в кости верхней челюсти на уровне медиального угла глазницы и стенки носа, коронка — в верхнем отделе альвеолярного отростка. Изучение микроподвижности зубов проводили с помощью прибора «Периотест» фирмы Siemens. Выносливость опорных тканей исследуемых зубов к горизонтальной нагрузке показала, что она снижена только у зуба 2.1 (индекс составил +12 при физиологической норме до +9). ЭОМ зубов верхней челюсти составила: 1.1 — 10 мА; 2.1 — 18 мА; 2.2 — 12 мА. На основании проведенных исследований был выставлен диагноз: ретенция зуба 2.3, фолликулярная киста; адентия 3.2 и 4.2; нейтральный прикус. Было рассмотрено два возможных плана лечения. Первый вариант включал: а) удаление зуба 2.1; б) фиксацию брекет-системой зубов верхней челюсти; в) обнажение коронки зуба 2.3 и его ортодонтическую экструзию; г) после установки клыка на место зуба 2.1, в соответствии с анатомической формой коронки 1.1, моделирование коронки 2.3. Второй вариант включал: а) фиксацию брекет-системой всех зубов верхней челюсти; б) удаление ретинированного клыка; в) после полной оссификации дефекта и ортодонтической коррекции прикуса введение эндодонто-эндооссального имплантата в канал зуба 2.1. По согласованию с пациентом был выбран второй вариант. Предпочтение связано с более коротким сроком и меньшим нарушением эстетики в период и после лечения. После фиксации зубов верхней челюсти брекет-системой было проведено хирургическое вмешательство: после антисептической обработки кожи лица 70°-ным спиртом и полости рта 0,06%-ным раствором хлоргексидина под инфильтрационной и подглазничной анестезией Sol. Ultracaini 4 % — 2,4 ml произведен дугообразный разрез со стороны преддверия по-

Рис. 1. Зубные ряды пациента А.

Рис. 2. Компьютерная томограмма (3D-моделирование).

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста СГМА

врач-ортодонт, ординатор кафедры стоматологии детского возраста СГМА

При осмотре полости рта зубная формула: 7654321 | 124567 765431 | 134567

32

Дентал Юг

Ретенция клыка.indd 32

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста СГМА

врач-рентгенолог, детская стоматологическая поликлиника (Смоленск)

№ 1-2 январь/февраль'11

27.01.11 21:04

Ортодонтия

Рис. 3. Компьютерная томограмма (срез фрагмента в прямой проекции).

Рис. 4. Компьютерная томограмма (сагиттальный срез).

Рис. 5. Компьютерная томограмма (аксиальный срез).

Рис. 6. Компьютерная томограмма (3D-моделирование, срез фрагмента в прямой проекции). 3 месяца наблюдения.

лости рта. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут и обнажена коронка ретинированного зуба путем трепанации податливой кости долотом без применения молотка. Фиссурным бором зуб был распилен на две части, и каждая отдельно удалена элеватором. Костная рана антисептически обработана, удалены остатки фолликулярной ткани. Полость заполнена остеопластическим материалом (колапаном) и гемостатической губкой. На рану наложены кетгутовые швы и оставлен тонкий резиновый выпускник, удаленный спустя сутки. В послеоперационном периоде рекомендованы холод, кетонал при болях и антисептические полоскания гексоралом. В течение первых трех дней общее состояние пациента удовлетворительное, температура тела в норме, отек мягких тканей не выражен, болевой симптом умеренный. Перкуссия зубов 1.1 и 2.1 безболезненна. При осмотре через 3 месяца после операции пациент жалоб не предъявляет, на компьютерной томограмме верхней челюсти определяется начальная оссификация дефекта в области удаленного зуба 2.3, которая соответствует сроку наблюдения (рис. 6). Через год наблюдения на компьютерной томограмме (рис. 7) определяется восстановление костной ткани на 3/4 дефекта, пациент жалоб не предъявляет. После снятия брекет-системы подвижность зубов верхней челюсти не выявлена. ЭОМ зубов составила: 1.1 — 10 мА; 2.1 — 12 мА; 2.2 — 12 мА. Был наклеен ретейнер из Filtek Supreme XT Flow.

№ 1-2 январь/февраль'11

Ретенция клыка.indd 33

Рис. 7. Компьютерная томограмма (3D-моделирование, срез фрагмента в прямой проекции). 1 год наблюдения. После полной оссификации образовавшегося дефекта и ортодонтической коррекции прикуса предполагалось для более надежной (устойчивой) фиксации зуба 2.1 установить эндодонто-эндооссальный имплантат. Однако финальная компьютерная томограмма (рис. 7) свидетельствует об адекватности репаративных процессов и, как следствие, хорошем прогнозе. Учитывая перечисленное, было решено изменить план лечения и ограничиться наблюдением. ЛИТЕРАТУРА Будкова Т. С., Жигурт Ю. И., Хорошилкина Ф. Я. Ретенция зубов, план и прогноз лечения // Новое в стоматологии. — 1997. — Вып. 1 (51). — С. 46—53. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

33

27.01.11 21:04

Имплантология

Современные принципы достижения эстетического результата при ортопедическом лечении на имплантатах в эстетической зоне. Хирургический протокол О. Р. Ибрагимов

Р. А. Хатит

Е. Ю. Михайлюченко

С. А. Мишустин

Большая популярность имплантологического лечения как среди пациентов, так и среди врачей-стоматологов диктует необходимость соблюдения требований, предъявляемых к конструкциям в эстетически значимой зоне. В настоящее время об успехе имплантации нельзя судить только по факту остеоинтеграции. Новейшие достижения в науке, а также повысившийся социальный статус современного человека требуют большей биологической и эстетической схожести конструкции на имплантате с окружающими тканями. В достижении этих целей уже многое удается, этому способствует определенный прогресс в совершенствовании систем имплантатов, техники проведения хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани. Сформировались определенные представления на основе знаний и понимания биологиче-

ских принципов строения и взаимодействия тканей, окружающих зуб и ортопедическую конструкцию. Для достижения успеха необходимы тщательное планирование и прогнозирование конечного результата лечения. Эстетические риски: • высота линии улыбки; • биотип десны; • курение; • форма сохранившихся и восстанавливаемых зубов; • инфекция в области предстоящей имплантации; • ортопедический статус зубов, прилежащих к области имплантации; • вид дефекта зубного ряда (включенный или концевой); • ширина кости и мягких тканей в области адентии; • высота кости и мягких тканей; • надежды и ожидания пациента [1].

Ожидания пациента играют немаловажную роль в успехе лечения. На этом этапе необходимо определить степень толерантности к компромиссному варианту, который может быть нами спланирован, и, что хуже, который может получиться в силу различных причин в процессе лечения. Биотип десны также во многом определяет успех лечения. Недооценка этого фактора может привести к неудовлетворительному результату, несмотря на безупречный хирургический протокол. Остальные факторы риска определяются требованиями к конечной конструкции, ее сочетанием с окружающими тканями, рядом стоящими ортопедическими конструкциями и реста­врациями. На последнем месте недостаточный объем костной и мягкой тканей. Устранение этого недостатка в большей сте-

Рис. 2. J. Kan. Позиция имплантата. Лунка удаленного зуба.

Рис. 3. J. Kan. Позиция имплантата. Формирование ложа под имплантат в более небном положении, чем положение корня зуба.

к. м. н., главный врач клиники «РоссДент» (Краснодар)

стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «РоссДент» (Краснодар)

хирург-стоматолог, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Т. В. Катаева

стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «РоссДент» (Краснодар)

зубной техник, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Г

А

В

Б Рис. 1: а — биологическая ширина, б — имплантат, в — абатмент, г — коронка.

class I Рис. 4. J. Kan. Позиция имплантата. Вид сформированного ложа.

34

Дентал Юг

Рис. 5. J. Kan. Установка имплантата.

class II

class III

class IV

Рис. 6. J. Kan. Классификация положения центральных верхних резцов по данным КТ. № 1-2 январь/февраль'11

Имплантология

Рис. 7. Передняя граница «эстетического окна».

Рис. 8. Пациент Т., удаление с одномоментной имплантацией.

Рис. 9. Пациент Т., ротированный лоскут с неба на ножке.

Рис. 10. Пациент Т., после снятия швов.

Рис. 11. Пациент Т., вид слизистой через 4 месяца.

Рис. 12. Пациент Т., вид слизистой через 4 месяца.

пени зависит от правильного выбора хирургического протокола, который базируется на оценке всех предыдущих факторов риска. Основные требования к хирургическому протоколу — оптимальная позиция имплантата и создание необходимого объема костной и мягкой тканей. Достаточный объем костной ткани обеспечивает правильную позицию имплантата и поддержку мягких тканей. В свою очередь, достаточный объем мягких тканей уменьшает резорбцию костной ткани и в сочетании с современными требованиями к дизайну системы имплантатов (переключение платформ) позволяет создать необходимую биологическую ширину в области реста­врации (рис. 1). Такая тесная взаимосвязь различных структур может создавать определенные трудности в процессе лечения. Позиция имплантата. По современным представлениям, полученным на основании отдаленных результатов, с целью предотвращения резорбции наружной кортикальной пластинки со всеми вытекающими из этого последствиями, позиция имплантата во фронтальном отделе верхней челюсти должна быть, во-первых, более небной, чем положение корня зуба (рис. 2—5). Kan, Roe, Kit и др., проанализировав сагиттальные срезы КТ во фронтальном отделе, предложили классификацию положения центральных резцов в альвеолярном отростке (рис. 6). По данной классификации, I класс является наиболее оптимальным в случае одномоментной имплантации, несмотря на тон-

кую вестибулярную пластинку, потому что имеется большее количество костной ткани с небной поверхности. То есть компьютерная томография становится обязательной при планировании имплантации в данной области. Во-вторых, имплантат должен располагаться в зоне эстетического окна (рис. 7). В противном случае сложно будет получить удовлетворительный и долгосрочный результат. В-третьих, несмотря на кажущийся достаточный объем костной ткани после

постановки имплантата, необходимо использовать костнопластический материал для увеличения объема как костной, так и мягких тканей, особенно при первом биотипе десны. Это уменьшит возможную резорбцию костной ткани и сделает более плотными мягкие ткани в области реставрации. Правильную позицию имплантата можно обеспечить за счет хирургического шаблона. При этом диаметр имплантата не должен превышать 4,5 мм и быть погруженным ниже края альвеолы.

№ 1-2 январь/февраль'11

Дентал Юг

35

Имплантология

Рис. 13. Пациент Т., вид временной конструкции.

Рис. 14. Пациент Т., вид окончательной временной конструкции через 1 месяц.

Рис. 15. Пациент Г., полная адентия, имплантаты установлены по стереолитографическому 3D-шаблону.

Рис. 16. Пациент Г., создание раневой поверхности под промежуточной частью конструкции диодным лазером.

Рис. 17. Пациент Г., вид постоянной конструкции.

Рис. 18. Пациент Б., удаление зубов 11, 21 с одномоментной реставрацией мостовидной конструкцией на имплантатах в позиции 21, 22.

Рис. 19. Пациент Б., вид временной конструкции через 2 недели.

Рис. 20. Пациент Б., вид постоянной конструкции через 6 месяцев.

Рис. 21. Пациент И., адентия 13-го зуба в результате травмы.

Рис. 22. Пациент И., установка имплантата с пластикой свободным трансплантатом с неба и временной реставрацией.

Рис. 23. Пациент И., вид постоянной конструкции.

Требования к хирургической технике исполнения заключаются в щадящем отношении к мягким тканям: микрохирургические методики, отсутствие вертикальных разрезов и отслоения надкостницы на протяженном расстоянии. Выбор способа создания достаточного объема мягких тканей зависит от клинической ситуации. При одномоментной имплантации оптимальным является применение соединительнотканного

трансплантата с неба (расщепленного, свободного или на ножке) (рис. 8—14). В зависимости от клинической ситуации можно планировать различные варианты подготовки мягких тканей. Это особенно актуально, когда планируются мостовидные конструкции на имплантатах (рис. 15—20). Немаловажную роль в получении эстетического результата играет одномоментная реставрация временными

36

Дентал Юг

конструкциями. Для ее проведения необходимо учитывать множество факторов (рис. 21—23). Поэтому двухэтапный протокол во фронтальном отделе, с последующим применением временной конструкции для формирования индивидуального контура десны, является более предсказуемым с точки зрения получения долгосрочного результата. Достижение оптимальных результатов лечения, особенно в эстетически значимой зоне, возможно при использовании понятных клинических протоколов, основанных на задокументированных методиках, адекватных предоперационной диагностике и планировании. Кроме того, необходимо четкое взаимодействие всех участников лечения: пациента, хирурга, ортопеда и зубного техника [1]. Литература Имплантологическое лечение в эстетически значимой зоне. У. Белсер, В. Мартин и др. Том 1. Изд-во «Квинтэссенция», 2010. № 1-2 январь/февраль'11

Имплантология

Применение быстрого прототипирования в имплантологической практике

Н. И. Популиди

главный врач ООО «Новоросмедсервис» Расширяющееся применение компьютерной томографии вывело диагностику и планирование лечения в челюстнолицевой хирургии и имплантологии на принципиально новый уровень. Для увеличения наглядности, упрощения процесса диагностики и изготовления вспомогательных шаблонов успешно используются технологии быстрого прототипирования, позволяющие создавать трехмерные медицинские модели. В данной статье коллектив авторов представит описание метода быстрого прототипирования и познакомит с собственным опытом использования этого метода в имплантологической практике.

Быстрое прототипирование

Аддитивные технологии AF (Additive Fabrication) — новое название технологии быстрого прототипирования RP (Rapid Prototyping), отражающее суть метода, при котором изготовление изделия происходит путем добавления материала, в отличие от традиционных технологий обработки, в основе которых лежит принцип удаления лишнего материала. Аддитивные технологии предполагают формирование детали путем последовательного наращивания материала слой

Рис. 1. Верхняя челюсть пациента при осмотре.

38

Дентал Юг

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «ДЕНТиК Люкс»

за слоем. В качестве модельных материалов используются жидкие, порошковые, нитевидные полимеры, литейные воски, листовые материалы, гипсовые композиции и ряд других. Часто установки быстрого прототипирования называют трехмерными принтерами. Результатом работы трехмерного принтера является трехмерный физический объект, чаще всего это прототип (пластиковая трехмерная модель) цифрового трехмерного объекта, но зачастую результатом работы является конечный продукт, например протез коленного или тазобедренного сустава, спеченный из порошка титанового сплава, и пресс-форма, выращенная из инструментальной стали. Особенно скоро быстрое прототипирование распространяется в аэрокосмической отрасли (изготовление штучных и малосерийных деталей из специальных сплавов), в медицине — в частности, в хирургии, протезировании, стоматологии (инструменты, имплантаты, протезы и т. д.), в инструментальной промышленности и ряде других областей. Быстрое прототипирование вполне справедливо называют технологией XXI века, и, похоже, сейчас уже никого не нужно в этом убеждать —

достаточно лишь взглянуть на статистику. Terry Wohlers приводит в своем ежегодном обзоре следующие данные, характеризующие положение дел в области RP-технологий по состоянию на конец 2009 года: • за 2006—2009 гг. рост инвестиций в RP-отрасли составил 153 %; • за период с 1993 по 2009 год ежегодные продажи RP-принтеров увеличились более чем в 30 раз. Вопрос, стоящий перед коллективом авторов данной статьи, был следующий: возможность и целесообразность применения технологии быстрого прототипирования в собственной стоматологической практике. Решено было применить технологию быстрого прототипирования для планирования имплантации и подготовки хирургического шаблона. Производство прототипа решено реализовать в лаборатории медицинского прототипирования DentalProto (Италия).

Рис. 2. Ортопантомограмма пациента.

Рис. 3. Компьютерная томограмма пациента (некоторые срезы).

Клинический случай

Пациент № 7450, 65 лет, с диагнозом «полная адентия верхней челюсти» (рис. 1). План лечения: установка 6 имплантатов, временное протезирование верхней челюсти полным съемным протезом,

№ 1-2 январь/февраль'11

Имплантология

Рис. 4. 3D-модель верхней челюсти пациента.

Рис. 5. 3D-модель верхней челюсти пациента.

отсроченное постоянное протезирование верхней челюсти условно съемным мостовидным протезом Procera Implant Bridge Ti Imp Lev с акриловой облицовкой. Протезирование нижней челюсти в статье рассмотрено не будет. Изучив диагностические данные, коллектив авторов пришел к выводу, что имплантация на верхней челюсти будет затруднена из-за небольшого количества костной ткани и достаточно сложной анатомии. Принято решение о создании прототипа верхней челюсти. Остановимся более подробно на механизме получения прототипа в нашем клиническом случае. Пациенту проведена компьютерная томография челюстно-лицевой области на спиральном томографе (использован больничный томограф Siemens с шагом 0,5 мм), по полученным данным выполнено построение виртуальной трехмерной модели верхней челюсти, проведено удаление шумов, мягких тканей (использовано программное обеспечение Siemens). Данные в формате DICOM загружены на Internet-сервер компании DentalProto. Итальянские коллеги на основании предоставленных данных выполнили быстрое прототипирование, изготовив модель верхней челюсти нашего пациента в масштабе 1:1 из специального композита, по свойствам обработки напоминающего кость человека и подлежащего стерилизации. Около недели ушло на транспортировку прототипа с места изготовления в нашу клинику. Стоимость изготовления с учетом пересылки составила 150 евро.

1. Данные цифровой ортопантомографии с возможностью проведения любых измерений плюс визуальный осмотр пациента.

2. Данные компьютерной томографии в виде срезов по интересующим местам с возможностью проведения любых измерений.

3. Виртуальная трехмерная модель, построенная на основании данных компьютерной томографии, с возможностью виртуальной установки имплантатов.

4. Прототип челюсти пациента. При помощи первых двух вариантов хирурги безошибочно устанавливали количество и размеры имплантатов, однако решение вопросов аугментации и окончательного позиционирования оставляли непосредственно на операционное время. Естественно, более уверены были хирурги, использовавшие данные компьютерной томографии. Подготовка к операции по виртуальной трехмерной модели потребовала от хирургов больших затрат времени, связанных с необычностью работы с виртуальной моделью. Отсутствие навыков работы с трехмерными объектами на компьютере не позволило некоторым докторам составить план предстоящего имплантологического вмешательства. Всеми хирургами, участвовавшими в эксперименте, была отмечена потрясающая наглядность прототипа челюсти пациента, проработка верхнечелюстных пазух, резцового канала и других анатомических образований. Высоко оценена также возможность проведения «репетиции» предстоящего вмешательства вплоть до выполнения установки имплантатов в прототип, что позволяет ответить на вопросы о возможном возникновении трещин или сколов костных фрагментов. Также нами отмечена высокая ценность прототипа как наглядного пособия для общения с пациентом. Используя прототип, мы смогли до вмешательства полностью разъяснить пациенту ход операции, возможные осложнения, показать анатомические сложности и мо-

На рисунках 4—6 достаточно наглядно видно уровень детализации анатомических образований, отраженных на прототипе. Для оценки наглядности прототипа в целях подготовки к предстоящему имплантологическому вмешательству хирургам наших клиник было предложено подготовиться к операции по установке дентальных имплантатов, используя четыре разные технологии: № 1-2 январь/февраль'11

Рис. 6. 3D-модель верхней челюсти пациента.

Рис. 7. 3D-модель верхней челюсти пациента (установлены аналоги имплантатов). тивировать на согласие с проведением дополнительных процедур. Мы уверены, что использование прототипа позволило нам значительно лучше информировать пациента. Очевидно, что прототип может быть использован не только для улучшения коммуникации врач — пациент, но и в обучении персонала или межврачебной коммуникации. В нашем случае мы выполнили установку имплантатов непосредственно в прототип, после чего был изготовлен точный накостный шаблон для установки имплантатов. Имплантаты установлены с использованием шаблона, изготовленного по прототипу челюсти пациента. Результат хороший, прогноз благоприятный.

Заключение

Изготовление прототипа — верх визуализации объекта, а в сочетании с компьютерной томографией — неоценимый инструмент в руках врача, позволяющий до операции изучить и буквально «подержать в руках» объект предстоящего вмешательства. Авторы предполагают, что особенно актуально использование прототипов челюстей при планировании и проведении следующих видов хирургических вмешательств: • операции изменения прикуса; • пересадка костных блоков; • заблаговременная подготовка титановой сетки или пластин остеосинтеза. Дентал Юг

39

Имплантология

Методика имплантации без использования хирургического шаблона

Д. В. Коротких

главный врач клиники «ДЕНТ и К» Бесспорно, в настоящее время любая операция имплантации должна строго планироваться. При этом наряду с повседневной ортопантомографией большее распространение находит компьютерная томография, которая позволяет оценить условия для имплантации во всех плоскостях, выявить анатомические особенности и построить хирургические шаблоны по системе СAD/CAM. Несомненно, достижения в диагностической технике расширяют возможности подробного планирования, однако усложняется сам процесс. В результате время от консультации пациента до имплантации существенно возрастает, кроме того, происходит удорожание лечения. В то же время по мере увеличения клинического опыта в имплантации мы осознаем, что в большинстве случаев просто необходимы хирургические шаблоны. По мере их широкого использования возникают нюансы, влияющие на результат. Каждый хирург-стоматолог, практикующий имплантацию с использованием хирургических шаблонов, сталкивался со следующими явлениями: 1. Точное позиционирование шаблона на альвеолярном гребне затруднительно даже при наличии сохранившихся зубов. Особенно при использовании методики отслоения свободного слизисто-надкостничного лоскута нередко можно столкнуться с неточной посадкой хирургического шаблона, что влияет на точность пилотного

Рис. 1 40

Дентал Юг

сверления. С методиками Flap-less точность позиционирования хирургического шаблона значительно выше, однако без прямой визуализации кости можно отклониться от середины альвеолярного гребня. А любое отклонение от середины гребня повышает риски перфорации кортикальной пластины в сагиттальной плоскости, что нежелательно. Конечно, в случае достаточной ширины гребня отклонение от его середины не является рисковой манипуляцией, однако в случае дефицита толщины альвеолярного гребня риски перфорации кортикальной пластины значительно возрастают. Принцип планирования имплантатов «сверху вниз» позволяет увидеть заранее возможную проблему недостатка толщины гребня, когда при смещении оси имплантата орально или вестибулярно окклюзионная нагрузка неоптимальна и необходимо заранее запланировать аугментацию альвеолярного гребня в сагиттальном направлении. Но любая дополнительная аугментация (особенно с использованием костных блоков) повышает риски неудачи имплантации. Также достаточно сложно вызвать мотивацию у пациента в дополнительной аугментации. Все вышеперечисленное позволяет сделать вывод, что отклонение сверления от середины гребня не всегда желательно и использование хирургического шаблона не всегда гарантирует правильное направление.

2. При использовании хирургического шаблона точное расположение оси

Рис. 2

сверления (пилотное сверло 2 мм) затруднительно. Да, несомненно, пилотное сверление с хирургическим шаблоном задает направление оси имплантата, но возможны неточности. Почему возникает такое явление, разберем на конкретном примере. В большинстве случаев пилотное сверло имеет в поперечном сечении форму спирали, а направляющая втулка — цилиндрическое отверстие (рис. 1). Соответственно этому пилотный дриль может иметь люфт при вращении в цилиндре направляющей втулки. Возможный угол отклонения от заданной оси — 5—10°. Погрешность достаточно велика и при последующем сверлении может увеличиться с геометрической последовательностью (рис. 2). Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что при использовании хирургического шаблона возможна погрешность. Иногда это может негативным образом отразиться на результате имплантации.

3. После пилотного сверления по шаблону хирург вынужден подготовиться к препарированию кости для финишного сверления, что не исключает отклонения от направления сверления. С данным явлением сложно не согласиться, поскольку иногда приходится корректировать сверление операционного ложа после пилотного сверления. С каждым последующим сверлом можно откорректировать ось имплантата в пределах 0,5—1 мм, а также наклон имплантата. Обычно возможности такой коррекции сильно зависят от типа кости:

Рис. 3 № 1-2 январь/февраль'11

Имплантология

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

чем кость плотнее, тем точнее держится направление после пилотного сверления, и наоборот. Из анализа практического опыта можно увидеть, что при использовании хирургического шаблона непланируемые отклонения оси имплантата происходят, как правило, на верхней челюсти. S. H. Shreder в своих исследованиях сравнивает такое явление с бурением нефтяных скважин. В бурении нефтяных месторождений тоже используется пилотное сверление, направление которого задается компьютером. Однако если грунт рыхлый и неоднороден по составу, при дальнейшем бурении дрилями большего диаметра иногда возникают оклонения от планированного расположения шахты. С таким же явлением можно встретиться и при имплантации. В ряде случаев при отклонении от направления пилотного сверления возможны риски перфорации кортикального слоя, обнажение витков имплантата, перфорация рядом стоящего корня или анатомических структур. Эти риски можно свести к минимуму, осознавая возможности отклонения сверления после пилотного и контролируя дальнейшее сверление.

4. Если во время операции вследствие непредвиденных проблем (например, узуры и т. п.) возникает необходимость изменения позиций имплантата, шаблон сверления становится совершенно бесполезным. В ряде случаев после откидывания слизисто-надкостничного лоскута выявляются дефекты кости, как правило, с вестибулярной стороны. В таких случаях можно выбрать два пути: аугментация и, как правило, отсроченная № 1-2 январь/февраль'11

имплантация либо имплантация с отступанием определенного расстояния от дефекта кости. В случае с незапланированной аугментацией, по статистике, риски неудач выше, чем при имплантации в обычных условиях. Отсюда можно сделать вывод о бесполезности использования заранее сделанного хирургического шаблона, так как направление сверления необходимо будет менять.

5. Использование шаблона сверления всегда усложняет и продлевает хирургическое вмешательство, что, в свою

очередь, повышает его травматизм. Некоторые хирургические шаблоны, сделанные по системе CAD/CAM, для стабилизации на операционном поле применяют дополнительные элементы фиксации, использование которых приносит дополнительную травму. Хотя данные шаблоны, сделанные на основе компьютерной томографии, достаточно точны, без использования дополнительных методов фиксации их погрешность значительно возрастает. При использовании шаблонов, изготовленных

Дентал Юг

41

Имплантология

Рис. 10 в лаборатории по обычной методике, тоже возможны неточности. А именно при предварительной постановке зубов, как правило, пропорции будущих коронок строго не выдерживаются, и возникают различия между предварительными коронками, по которым выбиралась ось имплантата, и постоянной ортопедической конструкцией. Отсюда следует, что ось коронки зуба может не совпадать с осью имплантата. А это нарушает концепцию планирования имплантации «сверху вниз», когда вначале планируется коронка на имплантате, а не наоборот. В итоге окончательный результат имплантации неидеален.

6. Возрастают расходы лечения, особенно с использованием компьютерной томографии. В настоящее время далеко не каждая клиника оснащена компьютерным томографом, а при направлении пациента, как правило, теряется время на планирование. Общее время от консультации до оперативного вмешательства увеличивается, а это не всегда удобно пациенту и врачу. Теперь непосредственно о методике имплантации без использования хирургического шаблона. Она появилась в результате постоянного анализа клинического успеха имплантации как с использованием хирургических шаблонов, так и без них. Автор методики — профессор Манфред Лянг (Нюрнберг, Германия). Основной его постулат — «максимально возможное упрощение и прогнозируемый успех». Сутью методики является тренировка на фантомных моделях пациента каждого конкретного случая. Нейрофизиологи давно подметили тот факт, что мозговые реакции человека одинаково проявляются в похожих условиях. То есть если один и тот же человек установит имплантаты на модели, то так же он установит их и во рту пациента. Если ошибки возникли на модели и не были сознательно откорректированы, то такие же точно ошибки будут и в полости рта. Манфред Лянг, заметивший такое явление, решил максимально упростить всю процедуру планирования и 42

Дентал Юг

Рис. 11 имплантации. Основой в планировании является качественный панорамный снимок с коэффициентом искажения 1.1. На снимке отмечаются особенно важные анатомические структуры: дно гайморовой пазухи, нижнечелюстной нерв, также учитывается угол наклона прилежащих зубов. При необходимости ширину альвеолярного гребня можно измерить, воспользовавшись остеометром. Поэтому, как правило, пациенты могут обойтись без компьютерной томографии. Для того чтобы при пилотном сверлении точно определить позицию на соответствующем участке, не используя шаблон для сверления, важно знать естественные расстояния зубов на верхней и нижней челюстях и одновременно учитывать, чтобы пилотное сверление проходило посередине альвеолярного гребня. Согласно основному правилу для получения достаточной ширины десен и кости между имплантатами или естественными зубами, пилотное сверление никогда не должно быть меньше минимального расстояния 7 мм. С помощью специального штангенциркуля или пародонтологического зонда его легко измерить во время планирования на моделях и непосредственно во время операции. Важно отметить, что минимальное расстояние пилотного сверления до естественного зуба составляет минимально 4 мм и максимально 5 мм. В среднем пилотные сверления (расстояния между центрами имплантатов) в области фронтальных зубов верхней челюсти проводят на расстоянии 7 мм друг от друга. На боковых участках челюсти для премоляров верхней и нижней челюстей расстояние составляет 8 мм для мужчин и 7 мм для женщин, а для моляров — 10 мм для мужчин и 9 мм для женщин. Единственное исключение — область фронтальных зубов нижней челюсти. Здесь для замещения четырех резцов достаточно 2 имплантатов на место 32-го, 42-го.

Рис. 12

Клинический случай № 1

Пациент обратился в клинику с жалобой на болезненные ощущения в области 38-го зуба (рис. 3). После удаления 38-го составлен план лечения. Хирургический этап включал удаление 47, 37, 17, 16 и 27-го зубов. После 3 месяцев запланировали имплантацию на нижней челюсти (рис. 4). На диагностических моделях произвели сверления. А именно, отступив 5 мм от 35-го зуба, произвели сверление с учетом наклона корня 35-го зуба. Далее, отступив от центра пилотного отверстия 36-го имплантата 10 мм (можно использовать пародонтологический зонд), строго посередине гребня произвели сверление 37-го зуба. Для ориентирования в отверстия вставлены направляющие. В области 46-го и 47-го зубов провели аналогичные действия (рис. 5—7). Следует акцентировать внимание на возможных сложностях, а именно на узком гребне в области 46-го зуба (планируем постановку имплантата диаметром 3,3 мм) и наклонах корней 35-го и 45-го зубов (необходимо будет выбрать аналогичный наклон сверлений в области 36-го и 46-го зубов). Также из возможных сложностей следует отметить близость нижнечелюстного нерва, особенно слева. Снимок после имплантации (рис. 8): в области 37-го поставлен имплантат диаметром 4,2 мм, длиной 8 мм, 36-го — имплантат длиной 10 мм и диаметром 3,75 мм. В области 46-го установлен имплантат диаметром 3,3 и длиной 11,5 мм, в области 47-го — имплантат длиной 8 мм и диаметром 4,2 мм.

Клинический случай № 2

Пациентка обратилась с жалобой на отсутствие зубов 14, 15. После составления плана лечения приступили к планированию имплантации (рис. 9). На диагностических моделях произвели сверления по описанной выше методике (рис. 10, 11). Снимок после имплантации (рис. 12): в области 14-го установлен имплантат длиной 13 мм, диаметром 3,75 мм, в области 15-го — имплантат длиной 10 мм и диаметром 3,75 мм. № 1-2 январь/февраль'11

Имплантология

Биомеханика включенных в блок имплантатов В. А. Загорский

А. В. Севбитов

В. В. Загорский

Успешное пользование имплантатами и их долговечность, так же как и долговечность абатментов, участвующих в передаче жевательных и окклюзионных нагрузок, определяются степенью напряжений и выраженностью вызываемых ими деформаций подлежащей костной ткани. Анализируя клиническую ситуацию при обследовании пациентов, необходимо определить количество имплантатов, их конструкцию, направление установки и расположение их для оптимальной передачи нагрузок на подлежащие костные структуры. Необходимо оценить состояние костной ткани и слизистой оболочки протезного ложа, возможные общие и местные реакции организма на предлагаемое лечение. Практически все предложения по изготовлению протезов, опирающихся на имплантаты, основаны на теориях и концепциях, предложенных на основе изучения строения и функционирования естественной окклюзии. В этом процессе попытки, ошибки и интуиция занимают вполне законное место при конструировании зубных протезов на имплантатах. Нет ничего опасного в том, что конструктивное решение получено методом проб и ошибок. Это означает только одно — врач не знает, почему эта конструкция благополучно служит в полости рта и в какой период придет в негодность. Следует знать, что, если что-то работает, почему это происходит и каков механизм этой работы. Только в этом случае возможен успех при протезировании зубов на имплантатах. В процессе изготовления протезов на имплантатах знание механизмов передачи напряжений от супраструктуры

протеза на костную ткань челюсти имеет важное значение. Эти знания можно получить с помощью математических моделей методом конечных элементов, в основе построения которых лежат знания физических свойств костных структур челюстей черепа человека, имплантатов, твердых тканей зубов и пародонта, которые представлены нами в предыдущих статьях журнала. Конструкции зубных протезов с опорой на имплантаты, применяемых для восстановления частичных и полных дефектов зубных рядов, во многом схожи, и только в ряде случаев имеются особенности конструирования.

G. Weintraub (1987) полагает, что в норме горизонтальная физиологическая подвижность зубов находится в пределах 0,11—0,15 мм при действии силы в 300—500 г. Вертикальное перемещение зуба в тканях пародонта при нагрузке в 1—2 кг составляет 0,3—0,5 мм. В то же время Н. Aoki (1988), а затем и Е. Matsuo et all (1989) считают, что эти данные не совсем правомерны. Авторы усовершенствовали условия эксперимента с использованием электронной аппаратуры и сообщили, что амплитуда движений зуба гораздо больше. При этом значительная часть ее гасится за счет амортизационных свойств тканей периодонта, сосудисто-нервного пучка и затем альвеолярной кости. Увеличение амплитуды движений зуба обусловлено изменением соотношения его внеальвеолярной и альвеолярной частей. При отсутствии большого количества зубов все чаще используют перекрывающие конструкции протезов, позволяющих передавать нагрузку как на

оставшиеся зубы, имплантаты, так и на слизистую оболочку протезного ложа. В этих случаях базис перекрывающего протеза в дистальных отделах может погружаться в слизистую оболочку протезного ложа до 200 мкм. Любое жесткое соединение базиса съемного протеза с имплантатом будет действовать как рычаг первого рода по отношению к имплантату и кости. Поэтому соединение базиса перекрывающего протеза с имплантатом необходимо делать лабильным или полулабильным с распределением удерживающей протез нагрузки по вертикальной оси имплантатов. Оптимальная нагрузка для опорных имплантатов определена нами строго по вертикальной оси в пределах его окклюзионной поверхности. Если применяется фиксация протеза за пределами окклюзионной поверхности имплантата, следует перенести точку крепления максимально ближе к десне.

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ММА им. А. М. Сеченова

а

д. м. н., профессор, заведующий курсом ортопедической стоматологии Московской медицинской академии им. А. М. Сеченова

б

Рис. 1. Одиночный имплантат в полости рта (а), жесткое соединение базиса съемного протеза с опорным имплантатом (б).

44

Дентал Юг

студент V курса МГМСУ

Биомеханика одиночных имплантатов

Анализ картин напряжений и деформаций одиночных и объединенных в блок имплантатов показал, что реакция костной ткани отличается от аналогичной при протезировании одиночных зубов и при их объединении в блок зубным протезом. Мы полагаем, что между имплантатом из титана и окружающей его костной тканью существует тончайшая амортизирующая прослойка новообразованной костной ткани, позволяющая имплантату совершать микроэкскурсии. Если при одиночно стоящем имплантате соединение в 17 Н/мм² соответствует нагрузке до 100 Н, то при установке нескольких имплантатов, которые жестко объединены структурой протеза, способность сопротивляться жевательной нагрузке резко возрастает. Важно, чтобы нагрузка от зубного протеза на имплантаты распределялась по его вертикальной оси, а зубной протез функционировал в соответствии с принципами сбалансированной окклюзии. Необходимо исключить множественные блокирующие контакты на защитных бугорках протеза — щечные бугорки зубов на верхней челюсти, язычные бугорки на нижней челюсти. Контакты следует оставить на опорных бугорках протеза — небные № 1-2 январь/февраль'11

Имплантология

№ 1-2 январь/февраль'11

в

Напряжение, МПа

бугорки зубов верхней челюсти и щечные бугорки зубов нижней челюсти. Многое в движениях нижней челюсти и создании множественного контакта между искусственными зубными рядами, то есть сбалансированной окклюзии, определяет правильное формирование протетической плоскости в межчелюстном пространстве, особенно при отсутствии большого количества зубов и при потере последней пары зубов-антагонистов. Клинический опыт показывает, что для фиксации перекрывающего протеза не применяют один имплантат (рис. 1а), так как дистальная часть базиса протеза при нагрузке будет действовать как рычаг, вывихивая имплантаты (рис. 1б). Установка одного имплантата может быть осуществлена как временная мера для стабилизации существующего съемного протеза, как опора для ортодонтического аппарата или как диагностическая для оценки реакции костной ткани. Протезная конструкция, опирающаяся на два и более имплантата, имеет иную картину распределения напряжений и деформаций, чем одиночные, и определяется точкой приложения нагрузки от зубного протеза на балку, объединяющую имплантаты. При двух имплантатах (рис. 2а), объединенных в блок балкой (рис. 2б), вертикальная нагрузка, приложенная в середине балки, вызывает напряжения, подобные распределению их в одиночных имплантатах. Основные напряжения концентрируются в месте приложения на балке (рис. 2в), затем равномерно распределяются по двум имплантатам, концентрируясь больше в их верхних двух третях. Подобное распределение напряжений аналогично напряжениям одиночного имплантата при действии нагрузки по вертикальной оси. Однако два имплантата, объединенных балкой, будут более устойчивы к жевательной нагрузке от съемного протеза. График распределения напряжений в имплантатах и костной ткани (наиболее нагруженных частях) показан на рис. 2г. Клинический опыт показывает, что подобное размещение опорных и удерживающих элементов на балке между имплантатами наибо-

б

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Время (с)

г Рис. 2. Жесткое объединение двух имплантатов (а), вид имплантатов в полости рта (б), распределение напряжений при нагрузке на середину балки (вид спереди (в), график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени (г).

а

Напряжение, МПа

а

б

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

в

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Время (с)

Рис. 3. Распределение напряжений в двух имплантатах, объединенных в блок, при вертикальной нагрузке. Рентгенограмма (а), модель распределения напряжений при нагрузке на один из имплантатов (б), график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени (в). Дентал Юг

45

Имплантология

б

а 25

Напряжение, МПа

20 15 10 5 0 0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Время (с)

в

Рис. 4. Распределение напряжений в имплантатах и костной ткани при вертикальной нагрузке на консоль одного из имплантатов: а — модель, б — модель конструкции на черепе, в — график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени.

б

а

12

Напряжение, МПа

10 8 6 4 2 0 0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Время (с)

в

Рис. 5. Распределение напряжений в имплантатах и костной ткани при вертикальной нагрузке в центре балки: а — математическая модель, б — вид балки с протезом на черепе человека, в — график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени.

46

Дентал Юг

лее оптимально для функционирования съемного протеза с опорой на имплантаты. Вертикальная нагрузка на один из двух имплантатов вызывает значительные, до 80 %, сжимающие напряжения в точке ее приложения, которые распределяются достаточно равномерно по телу опорного имплантата (рис. 3а), концентрируясь также в верхних двух его третях (рис. 3б). В противоположном имплантате в области соединения балки с его шейкой определяются до 70—80 % напряжений растягивающего характера, которые равномерно компенсируются в верхних двух третях конструкции по убывающей до его верхушки. График распределения напряжений в имплантате и костной ткани (наиболее нагруженной части) показан на рис. 3в. Подобная картина возможна при погружении дистального отдела базиса съемного протеза в слизистую оболочку протезного ложа. Поэтому кратковременное действие этой нагрузки будет компенсировано костной тканью, окружающей имплантат. Однако постоянная или циклическая, часто повторяющаяся нагрузка может вызвать деструктивные изменения в окружающей имплантат костной ткани. Вертикальная нагрузка, приложенная к консоли одного из двух имплантатов, вызывает значительные, до 80 %, сжимающие напряжения в точке ее приложения, которые распределяются достаточно равномерно по телу опорного имплантата, концентрируясь также в верхних двух его третях (рис. 4а, б). В противоположном имплантате в области соединения ее балки с ее шейкой определяется до 70—80 % напряжений растягивающего характера, которые равномерно компенсируются в верхних двух третях конструкции по убывающей до его верхушки. График распределения напряжений в имплантате и костной ткани (наиболее нагруженных частях) показан на рис. 4в. Подобная картина возможна при погружении дистального отдела базиса съемного протеза в слизистую оболочку протезного ложа. Поэтому кратковременное действие этой нагрузки будет компенсировано костной тканью, окружающей имплантат. Однако постоянные или циклические, часто повторяющиеся нагрузки могут вызвать деструктивные изменения в костной ткани, окружающей имплантат. При поперечной стабилизации следует учитывать взаимоотношения базиса съемного протеза со слизистой оболочкой протезного ложа, так как всегда происходит погружение концевого отдела базиса протеза на неподвижный имплантат в костной ткани. В этом случае жесткое крепление базиса к имплантату № 1-2 январь/февраль'11

Имплантология

а

б

будет вызывать раскачивающую нагрузку на имплантат. Одним из выходов является использование парасагиттальной стабилизации, которая во многом позволяет перераспределить напряжения от съемного протеза на опорные имплантаты.

16 14 Напряжение, МПа

12

Биомеханика четырех имплантатов, объединенных в блок

Устойчивость к нагрузке отдельно установленных имплантатов при съемном протезировании можно значительно увеличить, соединив их балкой. Стабилизация по определенной плоскости называется плоскостным шинированием. Это может быть треугольное или круговое — по дуге — связывание между собой. Анализ картин напряжений четырех имплантатов, установленных с усилием 17 Н/мм² при нагрузке в 100 Н, показывает, что наиболее устойчивой конструкцией изготовления зубных протезов будет опора на четыре и более имплантата. Анализ напряжений в центре балки при усилии 100 Н вызывает равномерное распределение напряжений в месте приложения нагрузки с убыванием значений по остальным имплантатам. Наибольшие значения напряжений локализуются в основном в верхних двух третях имплантатов по их вертикальной оси. Все напряжения компенсируются за счет количества имплантатов и объединяющей их балки (рис. 5а, б). График распределения напряжений в имплантате и костной ткани (наиболее нагруженных частях) показан на рисунке 5в. При нагрузке, действующей на один из дистальных имплантатов, создается скопление напряжений в противоположных имплантатах в области их шеек и месте соединения с балкой. Кратковременная нагрузка на один из краевых имплантатов с усилием до 100 Н не определяет картины напряжений, значительно отличающейся от предыдущей. Это вызвано тем, что напряжения от опорного имплантата через балку в значительной мере компенсируются тремя оставшимися имплантатами (рис. 6а, б). В области шеек остальных № 1-2 январь/февраль'11

10 8 6 4 2 0 0

в

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Время (с)

Рис. 6. Распределение напряжений в имплантате и костной ткани при нагрузке на дистальный имплантат: а — расчетная модель, б — вид балки в полости рта, в — график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени. имплантатов определяются растягивающие напряжения до 80 %, которые носят компенсированный характер. Следует остерегаться постоянной нагрузки на один из дистальных имплантатов для профилактики резорбции костной ткани. График распределения напряжений в имплантате и костной ткани (наиболее нагруженных частях) показан на рисунке 6в. Кратковременная нагрузка за пределами установленных имплантатов до 4 мм вызывает незначительный эффект погружения опорного имплантата с распределением напряжений через балку на другие. Напряжения определяются в верхних двух третях имплантатов и в области соединения балки с имплантатом. Кратковременная нагрузка носит компенсированный характер (рис. 7а, б). Однако постоянная нагрузка на консоль балки может провоцировать перегрузку костной ткани вокруг опорного имплантата с последующей деструкцией кости вокруг остальных имплантатов. График распределения напряжений в имплантате и костной ткани (наиболее нагруженных частях) показан на рисунке 7в. В процессе исследования реакций упруго-напряженных состояний костной ткани и имплантатов нами были определены опорные реакции, возникающие в упругом слое, связывающем имплантат

и кость. Модель костного ложа в челюсти с системой нагружающих ее сил показала, что максимальные напряжения действуют в поверхностном слое челюсти, а также у вершины имплантата. Однако напряжения, действующие в кости, в 8—10 раз меньше, чем напряжения, возникающие в теле имплантата, что обусловлено ее большим поперечным сечением и различием их механических характеристик. Прочность компактной костной ткани ниже прочности материала имплантата примерно в 8—10 раз (50 МПа по сравнению с пределом прочности титана 450—600 МПа), что позволяет говорить об относительно одинаковых упругих компонентах, входящих в систему имплантат — кость. Мы полагаем, что одинаковая упругость материалов справедлива только при кратковременно действующей жевательной нагрузке до 200—300 Н. При этом возможен диапазон напряжений в этой системе от 3 до 10 МПа, что не вызывает разрушающих напряжений на границе костной ткани и имплантата. Естественно, что подобное утверждение может быть справедливо только для нормальной костной ткани и имплантатов, имеющих форму корня. Проведенное исследование показало, что, несмотря на физические и структурные различия костных образований челюстно-лицевой области и импланДентал Юг

47

Имплантология

а

б

14 Напряжение, МПа

12 10 8 6 4 2 0 0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Время (с)

в

Рис. 7. Распределение напряжений в имплантатах и костной ткани: а — математическая модель, б — рентгенограмма, в — график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени. татов, их объединяет функция пережевывания пищи. При исследовании механических характеристик тканей челюстно-лицевой области установлено, что модули их упругости одинаковы или схожи. Поэтому для замещения дефектов зуба или зубных рядов

48

Дентал Юг

необходимо использовать материал, соответствующий утраченным тканям по модулю упругости, поскольку известно, что конструкции, имеющие различные значения модулей упругости, но выполняющие одну функцию и соединенные в одно целое, быстро

разрушаются. Это обусловлено формированием на границе разнородных материалов паразитарных напряжений, переходящих в разрушающие. Знание механических характеристик материала, из которого изготавливают имплантат, и замещаемых тканей позволяет увеличить продолжительность пользования имплантатами. Костная ткань постоянно подвергается воздействию изменяющихся напряжений и деформаций, которые являются источником поддержания ее гомеостаза. Если рассматривать жизнедеятельность костной ткани как результат управляемых физико-химических и биомеханических процессов, постоянно обновляющихся под действием функциональной нагрузки, то оптимальной конструкцией имплантата будет такая, которая легко адаптируется к этим процессам. С этой точки зрения материал для изготовления имплантата должен соответствовать обменным реакциям, протекающим в костной ткани, не отторгаясь, а встраиваясь в нее. Такими свойствами обладают биоинертные и биоактивные материалы. Проведенные нами биомеханические исследования и клинический опыт позволили систематизировать факторы, которые необходимо учитывать при проведении зубной имплантации.

• Форма имплантата. Лучшая первичная и последующая стабильность получена у имплантатов, имеющих конструкцию формы корня зуба. Это подтверждается биомеханическими исследованиями, так как они создают хорошую компрессию костной ткани по всей длине имплантата и особенно в области его шейки. Устанавливаемый имплантат должен быть длиннее и шире удаленного корня зуба.

• Геометрия и поверхность имплантата. За счет макроструктуры и микропористости многих видов увеличена их контактная поверхность с костью, что способствует лучшей остеоинтеграции.

• Стабильность имплантата. Лучшая получена у винтовых конструкций, и особенно имеющих форму самореза. Худшая — у цилиндрических и пластиночных имплантатов.

• Время оперативного вмешательства. На нижней челюсти в первую неделю определяется наивысшая стабилизация, затем она в течение двух недель нормализуется и остается в последующее время неизменной. На верхней челюсти, имеющей большое количество губчатой, часто рыхлой кости, не всегда удается создать первичную стабильность после установки абатмента, и только после минимальной функциональной нагрузки происходит уплотнение костной ткани вокруг имплантата и его стабилизация. № 1-2 январь/февраль'11

Челюстно-лицевая хирургия

О некоторых возможностях современных компьютерных технологий в челюстно-лицевой хирургии А. Н. Чуйко

Д. К. Калиновский

Введение

роны, система знаний, базирующаяся на инженерном подходе. С другой стороны, система CAD/CAM/CAE — сложный комплекс разных компьютерных программ, и их освоение, как теоретическое, так и практическое, требует и времени, и методического обеспечения. Все современные компьютерные технологии построены на численных математических методах. Очевидно, знать их суть врачу трудно и, возможно, необязательно. Но уметь готовить исходные данные, анализировать и внедрять полученные результаты — необходимо. В медицине широко распространены качественные оценки: «латерально», «медиально» и т. п. Например, можно сказать: человек средних лет, среднего роста и средней комплекции. Такое определение хорошо звучит в художественной литературе. В научной статье по биомеханике гораздо конкретнее будет звучать: мужчина, 42 лет, рост — 175 см, вес — 82 кг. Любое компьютерное моделирование требует больших массивов исходных данных, выраженных численно. Работать с числом (его размерностью, знаком, порядком) — удел любого специалиста, обращающегося к биомеханике. В одном программном комплексе могут быть соединены различные системы CT/CAD/CAE. В нашем случае объединение возможностей программных систем MIMICS (Materialise) и SolidWorks/COSMOSWorks, которым мы отдаем предпочтение по ряду их технологических возможностей, дает в руки исследователей и практикующих врачей мощный инструмент, позволяющий не только обоснованно планировать операцию, но и прогнозировать ее как ближайшие, так и отдаленные результаты. Практически эта система предложена в [1] при анализе возможности разработки стоматологии без оттисков, на примере мостовидного протеза, и при исследовании особенностей конструирования, фиксации и стабилизации субпериостальных имплантатов в [2]. Предлагаемая система CT/ CAD/CAE/CAM может быть использована челюстно-лицевыми хирургами, ортопедами-стоматологами, имплантологами, ортодонтами, в ортопедии позвоночника и суставов и т. п., позволяя моделировать любые элементы реконструкции, не вскрывая предварительно операционное поле. Целью предлагаемой работы является демонстрация возможностей современных компьютерных технологий на примере некоторых конкретных челюстно-лицевых операций.

к. т. н., доцент (Харьков)

Современные компьютерные технологии в медицине вообще и в челюстно-лицевой хирургии в частности базируются на компьютерной томографии (CT) и CAD/CAM-технологиях, которые пришли в медицину практически одновременно, в 80-х годах прошлого столетия. Созданная лауреатами Нобелевской премии (1979) Г. Хаунсвилдом и А. Кормаком CT не только стала одним из важнейших методов диагностики в медицине, но и заложила основу в построении трехмерных (3D) изображений исследуемых объектов. В настоящее время широко рекламируются программные системы SimPlant, Implant-assistant, 3D-DOCTOR, MIMICS (Materialise) и др., которые позволяют от 2D компьютерных срезов перейти к 3D-объектам с возможностью структурного анализа системы в зависимости от плотности кости. К сожалению, до сих пор очень часто CT позиционируется в основном как система по диагностике, в том числе в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.

CAD/CAM-технологии как элементы систем автоматизированного проектирования пришли в стоматологию из техники. Родоначальником принято считать Мэтта Андерсона, который в 1981 году применил первую систему CAD/CAM при производстве титановых каркасов мостовидных протезов. Базируются современные достижения в биомеханике, в первую очередь, на современных компьютерных технологиях — системах CAD/ CAM/CAE. CAD (Computer Aided Design) — компьютерный дизайн или компьютерное конструирование; CAM (Computer Aided Mechanics) — компьютерная помощь в производстве, включая передачу информации в центр изготовления изделия; CAE (Computer Aided Engineering) — компьютерная помощь в инженерных расчетах, как правило, на базе метода конечных элементов (МКЭ). Особенно плодотворным оказалось применение специализированных программ по оценке напряженно-деформированного состояния (НДС) технических систем, основанных на таком современном методе механико-математического моделирования, как метод конечного элемента (МКЭ). МКЭ — международный стандарт для решения задач механики твердого тела посредством численных алгоритмов. Достаточно сказать, что ни один мост, ни один самолет и т. п. не сертифицируются международными организациями, если они рассчитаны без применения этого метода. В последние годы этот метод получает все большее применение в биомеханике вообще, а также в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии в частности. Об этом свидетельствуют многочисленные статьи и материалы последних международных конгрессов, конференций и симпозиумов. В медицине, как и в технике, широко используются программные комплексы ANSYS, ABAQUS, SolidWorks/COSMOSWorks и др. Как всегда при развитии в науке и технике, одно достижение вызывает развитие в других смежных областях. Конечноэлементное моделирование и анализ в медицине получают новые практически неограниченные возможности, если оно строится на базе компьютерной томографии, так как появляется возможность строить не канонические или идеализированные модели, а модели, максимально приближенные к конкретному пациенту как по геометрии, так и по свойствам мягких и костных тканей. Вся система CAD/CAM/CAE — это, с одной сто№ 1-2 январь/февраль'11

к. м. н., доцент (Донецкий НМУ им. М. Горького)

Особенности челюстно-лицевых операций на нижней челюсти

Нижняя челюсть (НЧ) человека является одной из наиболее травмируемых частей человеческого организма, несмотря на то что в процессе эволюционного развития «человек получил в подарок одну из самых прочных своих деталей». Здесь бытовые травмы по количеству и разнообразию конкурируют с производственными и со спортивными травмами, особенно в таких современных видах спорта, как бокс, кикбоксинг, американский футбол и пр. Лечение травм костей лицевого скелета, среди которых превалируют переломы нижней челюсти (как изолированные, так и сочетанные с другими повреждениями), требует внимания специалистов разного профиля, прежде всего челюстно-лицевых хирургов и стоматологов-ортопедов. В последнее время все большое значение в связи с предоставляемыми возможностями по оценке предоперационного Дентал Юг

49

Челюстно-лицевая хирургия

Рис. 1.1

Рис. 1.2

Рис. 1.3

Рис. 1.5

Рис. 1.6

Рис. 1.9

Рис. 1.10

Рис. 1.4

Рис. 1.7

Рис. 1.8

Рис. 1.11

Рис. 1.1. Сочетанная травма верхней и нижней челюсти пациента М. Рис. 1.2. Вид челюсти спереди. Рис. 1.3. Вид челюсти снизу. Рис. 1.4. Числа Хаунсфилда (в строке Mean) для рассматриваемого фрагмента НЧ. Рис. 1.5. Боковые (большие) фрагменты нижней челюсти.

Рис. 1.6. Малый (срединный) фрагмент челюсти. Рис. 1.7. «Сборка» НЧ, фронтальный вид. Рис. 1.8. «Сборка» НЧ, вид снизу. Рис. 1.9. «Сборка» НЧ в изометрии. Рис. 1.10. «Сборка» НЧ с зоной интерференции. Рис. 1.11. Эскизы вариантов остеосинтеза.

состояния и отдаленных результатов лечения приобретает биомеханический анализ, построенный на базе таких современных достижений науки, как компьютерная томография и твердотельное моделирование с последующим конечноэлементным анализом. В предлагаемом исследовании предполагается комплексное использование в основном двух программ: MIMICS и SolidWorks. Несмотря на то что это принципиально разные программы, целый ряд команд, инструментов и возможностей совпадает, и применяться они будут с позиций рациональности при решении конкретной задачи. Терминология также будет варьироваться, то есть остеотомия кости — это разрез (рассечение) твердотельной детали, репозиция или репонирование — это перемещение детали или элемента, как линейное, так и угловое, и т. п. Рассмотрим эти положения на примере нескольких клинических случаев.

лицевого скелета произошло сращение срединного фрагмента нижней челюсти с боковым фрагментом. В таком виде следующий шаг в рассматриваемой методике — генерирование STL-файла с открытием его программой SolidWorks как твердого тела — невозможен из-за избыточного количества образующих плоскостей. Это один из критических моментов рассматриваемой технологии, который следует учитывать в дальнейшем, требующий дополнительных подготовительных операций средствами программы MIMICS. Одной из замечательных особенностей программы MIMICS является возможность определять плотность костных тканей по оттенкам серого в соответствии со шкалой Хаунсфилда. Один из результатов такого анализа представлен на рис. 1.4. Как следует из данных рис. 1.4, значения плотности в отмеченных зонах, где предполагается установка винтов фиксации имплантата, ближе к нижнему значению диапазона (HU = 586…

2198) для компактной кости по статистическим данным (рис.

4.8.1 [2]). В нижней части малого отломка (на рис. 1.4) значение HU соответствует губчатой кости. Можно предположить, что это артефакт, образовавшийся в результате травмы НЧ. С одной стороны, такой анализ, с составлением необходимой хирургу «карты плотности», может быть проведен для любой точки скелета по осевым, фронтальным и сагиттальным сечениям. С другой стороны, эти данные с использованием методики, изложенной в [2], позволяют определять основные механические характеристики костных и мягких тканей, необходимые при конечно-элементном моделировании и анализе, фактически в режиме реального времени. Далее средствами программы MIMICS проведена остеотомия с разделением НЧ на два фрагмента. Для каждого из фрагментов получен STL-файл, который открыт программой SolidWorks как твердое тело. В работе [2] такого типа модели названы STLV — виртуальная стереолитографическая модель. На наш взгляд, использование

Клинический случай № 1

Пациент М., 38 лет, госпитализирован в клинику по поводу сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы. Среди повреждений костей лицевого скелета имели место переломы верхней и нижней челюсти (рис. 1.1). На нижней челюсти — двусторонний перелом в ментальном отделе со смещением срединного фрагмента вниз и назад. В предлагаемом исследовании основное внимание уделим двустороннему перелому НЧ. Здесь и далее с целью уменьшения объема задачи, то есть необходимых ресурсов компьютера для используемых программ, будем рассматривать только те фрагменты скелета человека, которые отражают все особенности рассматриваемой травмы. На рис. 1.2 и 1.3 представлен результат сегментации НЧ пациента при виде спереди и снизу. Следует отметить (рис. 1.3), что, очевидно, к моменту проведения СКТ — через неделю после получения травмы (после стабилизация неврологического статуса) — с целью планирования оперативного лечения на костях 50

Дентал Юг

№ 1-2 январь/февраль'11

Челюстно-лицевая хирургия

Рис. 1.12

Рис. 1.16

Рис. 1.13

Рис. 1.17

Рис. 1.14

Рис. 1.18а

Рис. 1.15

Рис. 1.18б

Рис. 1.12. Нижняя часть НЧ в зоне имплантата. Рис. 1.13. Нижняя часть НЧ с имплантатом. Рис. 1.14. Имплантат — пластина реконструктивная типа 101.02 из набора системы «КОНМЕТ».

Рис. 1.15. Эскизы направляющих кривых и профилей. Рис. 1.16. Эскизы направляющих кривых и профилей. Рис. 1.17. Итоговые эскизы направляющих кривых и профилей. Рис. 1.18. Сетчатый имплантат при виде спереди (а) и сверху (б).

этих моделей предпочтительнее, чем традиционных, так как они не требуют дополнительного оборудования и материалов, а по точности превосходят модели, получаемые по технологиям быстрого прототипирования. Их точность определяется математическим аппаратом, заложенным в программах MIMICS и SolidWorks, и не зависит от используемого оборудования, материала и квалификации исполнителя. В то же время они являются твердотельными, то есть им можно придавать любые механические характеристики; обрабатывать средствами программы SolidWorks, включая получение литейных форм созданной модели; подвергать испытаниям под нагрузкой, при любых температурных режимах и т. п. Отметим, что программа SolidWorks в режиме «сборка» позволяет определять зоны интерференции (взаимного пересечения частей), одна из которых показана на рис. 1.10. На наш взгляд, она соответствует артефакту, обнаруженному на рис.

1.4. У хирурга появляется возможность при подготовке к операции увидеть фрагменты, требующие коррекции и адаптации. На рис. 1.11 представлены эскизы возможных вариантов остеосинтеза. Кратко их обсудим, начав с левого, предполагающего использование двух мини-пластин. Чтобы исключить «мгновенную изменяемость системы» [2], каждая из мини-пластин должна быть прикреплена к отломкам как минимум с использованием трех винтов (двух на одном из концов пластины) с оптимальным, с точки зрения прочности, расстоянием между ними и краем перелома. Более обстоятельно этот вопрос рассмотрен в [2]. Расположение по два винта на каждой стороне большого отломка приведет к увеличению общего расстояния между крайними концами пластин (длины мини-пластин), то есть к повышению травматичности операции. На малом отломке размещать четыре винта просто негде. Решение задачи выглядит более рационально, если вместо двух мини-пластин использовать одну пластину реконструктивную типа 101.02 из набора реконструктивных титановых пластин «КОНМЕТ» (Москва). Тогда на малом отломке следует разместить два винта и по одному с каждой из сторон на большом отломке. Система будет жесткой, то есть мгновенно неизменяемой, но с меньшей общей длиной реконструктивной пластины. Второй вопрос, требующий обсуждения, — толщина пластины реконструктивной. По каталогу «КОНМЕТ» все пластины этого типоразмера имеют толщину 3,2 мм, что и отражено (в масштабе) на рис. 1.13 и 1.14. В работе [2] все пластины рекомендовано условно разделять на силовые и технологические. Если пластина реконструктивная силовая, как обозна-

чено стрелкой на рис. 1.11, то ее параметры, в том числе поперечные размеры, должны определяться из условия прочности, которое достаточно обстоятельно на примере мини-пластин рассмотрено в [2]. Если нагрузка на пластину реконструктивную небольшая, то ее толщина (по каталогу) может быть избыточной. Тогда следует рекомендовать фирме «КОНМЕТ» расширить ряд типоразмеров пластин реконструктивных с различной толщиной. Этот вопрос, на наш взгляд, не является формальным, так как «чем больше металла во рту», тем хуже кровоснабжение окружающих имплантат тканей. Кроме того, изгиб мини-пластин «вручную» более точно можно осуществить для тонких пластин. После осознанного рассмотрения этих вопросов можно приступить и к проектированию имплантата. На рис. 1.12. показана нижняя часть НЧ в зоне имплантата с направляющей кривой. Поперечное сечение имплантата, в соответствии с каталогом «КОНМЕТ», принято 8х3,2 мм. На рис. 1.13. показана нижняя часть НЧ с имплантатом. Расстояние между торцами равно 53,89 мм, то есть из каталога наиболее подходит реконструктивная титановая пластина 101.02. Заготовка для имплантата (без перфорационных отверстий) показана на рис. 1.14. К спроектированной конструкции имплантата следует сделать следующие дополнения: 1. Если на уровне верхнего торца рассечь челюсть еще одной плоскостью, то можно провести еще одну направляющую кривую. Тогда при «движении» профиля поперечного сечения по направляющим кривым оно будет поворачиваться (закручивать титановую пластину) в соответствии с реальной анатомической поверхностью НЧ в этой зоне. Прилегание имплантата к кости будет более точным.

2. Отсутствие перфорационных отверстий на титановой пластине объясним следующим образом. В принципе следует различать отверстия перфорационные и под фиксирующие винты, которые могут быть разного диаметра. Отверстия под фиксирующие винты и сами винты можно выполнять по прецизионным технологиям, что обеспечит лучшую первичную фиксацию имплантата.

3. При учете первых двух замечаний конструкция имплантата будет достаточно сложной, и тогда можно рекомендовать индивидуальную технологию его изготовления. Программа SolidWorks позволяет моделировать литейные формы для изделий, созданных ее средствами [2]. На рис. 1.11 (справа) приведен эскиз сетчатого имплантата, конструкции, которая получает широкое распространение

№ 1-2 январь/февраль'11

Дентал Юг

51

Челюстно-лицевая хирургия

в клинической практике. Основные этапы подготовительной работы по его моделированию представлены на рис. 1.15—1.17. Отметим, что эта работа может быть достаточно трудоемкой в зависимости от сложности проектируемой конструкции и заданной точности. Итоговые эскизы направляющих кривых и профилей, представленные на рис. 1.17, позволяют получить заданную поверхность и смоделировать сетчатый имплантат, который показан на рис. 1.18. Замечания по имплантату, представленному на рис. 1.14, можно дополнить — появляется возможность изготовить литейную форму не только для имплантата, но и для шаблона из любого конструкционного материала, по которому может быть изготовлен путем обжатия (пластического деформирования стандартной пластинки) сетчатый имплантат с поверхностью любой сложности. Следует только учитывать возможность последующей сборки (установки) имплантата с НЧ. Сравнение рис. 1.14 и 1.18б показывает, что конфигурация передней кромки имплантатов идентична. У челюстно-лицевого хирурга появляется возможность выбора одной конструкции имплантата для НЧ из двух — пластины реконструктивной или сетчатого имплантата — в соответствии с теми представлениями и техническими возможностями, которые у него сложатся при подготовке операции. Методика приближенного расчета сетчатого имплантата на прочность приведена в [2]. При необходимости более точного анализа на прочность и жесткость полученная конструкция (рис. 1.18) может служить основой для конечно-элементного моделирования и анализа.

Клинический случай № 2

Пациент К., 40 лет, госпитализирован в клинику с последствиями сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы спустя 4 месяца после получения травмы. На первичном этапе лечения (до госпитализации в клинику) в челюстно-лицевом стационаре по м/ж пациента производилась первичная хирургическая обработка костных ран и ран мягких тканей, остеосинтез нижней челюсти слева с использованием шва кости полиамидной нитью. Вследствие ряда негативных факторов (тяжесть травмы, оскольчатая форма перелома, нестабильность первичной фиксации и пр.) развился травматический остеомиелит нижней челюсти слева, вследствие чего спустя 2 месяца там же (в челюстно-лицевом стационаре по м/ж) проведены секвестрэстомия и остеосинтез нижней челюсти с использованием металлической скобы. К сожалению, и повторная фиксация оказалась нестабильной, в связи с чем больной направлен на консультацию и дальнейшее лечение в областную клинику челюстно-лицевой хирургии. В плане предоперационной подготовки с целью планирования объема предстоящего оперативного лечения проведена СТ с 3D-реконструкцией костей лицевого скелета. Указанная 3D-модель представлена на рис. 2.1. К сожалению, головка правого ВНЧС в зону CT попала не полностью. По данным CT, у пациента имеется дефект тела и угла нижней челюсти слева, смещение малого фрагмента (ветви нижней челюсти слева) вперед и вверх. Основное внимание сосредоточим на решении следующих задач.

1. Репозиция фрагментов, в первую очередь головки левого ВНЧС, в положение, близкое к анатомическому.

2. Моделирование (размеров и формы) костного трансплантата для адекватного восстановления дефекта тела и угла нижней челюсти слева.

3. Проектирование имплантата для функциональной взаимосвязи фронтальной части челюсти с ветвью нижней челюсти слева. Для более детального анализа приведем и другие изображения, полученные при расшифровке данных CT. На рис. 2.2 представлены три проекции НЧ после ее сегментации, которые 52

Дентал Юг

показывают степень смещения левой ветви и размер дефекта тела челюсти. Следуя методике, изложенной выше, была предпринята попытка создать для НЧ STL-файл, чтобы открыть его программой SolidWorks как твердое тело. К сожалению, эта попытка успехом не увенчалась даже при варьировании порогов чисел HU, которые представлены на рис. 2.3а, б. Такая сложная конструкция открывается программой SolidWorks только как геометрическое тело (рис. 2.3в), которое не может быть использовано, так как имеет ограниченные возможности. Далее возможны разные подходы. Можно, пользуясь средствами MIMICS, провести остеотомию челюсти на отдельные фрагменты, получить для них STL-файлы и передать их в SolidWorks с последующей сборкой в единое целое. К сожалению, последовательное выполнение перечисленных выше задач невозможно. Поэтому будем решать их во взаимосвязи, чередуя возможности обеих программ. Вначале, используя MIMICS, проведем остеотомию левой ветви нижней челюсти (рис. 2.4). К этой части операции следует отнестись с особым вниманием, так как это действие придется проводить не только виртуально, но и реально. Для облегчения работы хирурга на рис. 2.4 приведены расстояния от разреза до наиболее характерных точек ветви. Производим совмещение остеотомированной левой ветви с правой (рис. 2.5), изменив прозрачность челюсти. За приоритетное положение принято совмещение головок и нижнего края левой ветви с правой. На рис. 2.5 хорошо видно, насколько пришлось сместить левую ветвь НЧ. Виртуальное сечение правой части челюсти должно совпадать с сечением на левой части с высокой точностью, так как этим будет определяться точность верхней кромки костного трансплантата при моделировании его размеров и формы. По этой же причине с той же тщательностью следует провести сечение, которое будет определять положение нижней кромки костного имплантата. В этом случае копирование можно проводить как слева направо, так и справа налево (при условии симметрии фронтальной части челюсти). Результаты проведенной работы по моделированию костного трансплантата приведены на рис. 2.6 и 2.7. На рис. 2.7 показана STLV-модель, построенная по 3D-модели правой части челюсти, но уже в среде SolidWorks. Можно сделать ее зеркальное отображение и продолжить моделирование. При этом следует учитывать, что на левой стороне пока нет зубов и высота фронтальной части челюсти справа и слева разная (рис. 2.2б). Очевидно, на этом этапе к работе необходимо привлечь стоматолога-ортопеда и имплантолога. Особо подчеркнем, что при любых манипуляциях положение и ориентация плоскостей на торцевых кромках костного трансплантата (рис. 2.7) должны сохраняться, так как этим будет определяться точность последующей «сборки». Для продолжения процесса моделирования имплантата для функциональной взаимосвязи фронтальной части челюсти с ветвью нижней челюсти слева проведем очередную сегментацию НЧ, выделив в виде одного фрагмента правую и фронтальную часть челюсти. 3D-модель этого фрагмента приведена на рис.

2.8, а на рис. 2.9 — STLV-модель. В дальнейшем она послужит шаблоном для моделирования пластины реконструктивной. Завершающие действия по моделированию пластины реконструктивной приведены на рис. 2.10, 2.11 и 2.12. На рис. 2.10 показано сечение фрагмента челюсти, по кромке которого моделируется имплантат. На рис. 2.11 приведен один из этапов моделирования имплантата. На одном из таких этапов можно определить контрольные расстояния между характерными точками имплантата и НЧ. На рис. 2.12 приведена окончательная заготовка для имплантата после зеркального отражения модели, построенной по правой части челюсти, которая послужила шаблоном. Конструкция имплантата может № 1-2 январь/февраль'11

Челюстно-лицевая хирургия

Рис. 2.1а

Рис. 2.1а

Рис. 2.2а

Рис. 2.2б

Рис. 2.2

Рис. 2.3б

Рис. 2.3г

Рис. 2.4

Рис. 2.5

Рис. 2.6

Рис. 2.7

Рис. 2.8

Рис. 2.9

Рис. 2.10

Рис. 2.11

Рис. 2.3а

Рис. 2.12

Рис. 2.1. 3D-модель костей лицевого скелета пациента К., вид справа (а) и слева (б). Рис. 2.2. Проекция НЧ справа (а), фронтальная (б), левая (в). Рис. 2.3. НЧ при варьировании порогов чисел HU (а, б) и представленная как геометрическое тело (в). Рис. 2.4. Левая ветвь НЧ после остеотомии. Рис. 2.5. Совмещение левой ветви с правой.

Рис. 2.6. 3D-модель костного трансплантата. Рис. 2.7. STLV-модель костного трансплантата. Рис. 2.8. 3D-модель фрагмента челюсти. Рис. 2.9. STLV-модель фрагмента челюсти. Рис. 2.10. Сечение фрагмента челюсти. Рис. 2.11. Этап моделирования имплантата. Рис. 2.12. Модель имплантата.

быть выполнена более точной, прилегающей к поверхности челюсти в соответствии с ее анатомическими неровностями, если провести дополнительные сечения, на которых построить дополнительные направляющие. В случае большой сложности спроектированного имплантата можно, как и выше, рассмотреть технологию изготовления индивидуального имплантата путем создания его литейных форм с помощью программы SolidWorks. Таким образом, все поставленные выше задачи: по репозиции фрагмента левой головки ВНЧС в положение, близкое к анатомическому; моделированию костного трансплантата для восстановления дефекта тела и угла нижней челюсти слева и проектированию имплантата для функциональной взаимосвязи фронтальной части челюсти с левой ветвью нижней челюсти — выполнены. Можно предположить, что лечащий врач ограничится одним из возможных вариантов реконструкции: 1) установит костный трансплантат, который позволит «собрать» левую часть челюсти в конфигурацию, близкую к анатомической; 2) установит костный трансплантат и пластину реконструктивную; 3) ограничится установкой пластины реконструктивной с расположением жизнеспособных осколков «по месту». На наш взгляд, при первом варианте должны быть произведены расчеты на прочность либо по приближенной методике [2, 3], либо — более точно — на основе конечно-элементного моделирования и анализа. Для третьего варианта сомнения вызывают жесткость всей конструкции и прочность, особенно в зоне фиксирующих винтов крепления имплантата к фронтальной части челюсти, так как винты будут «выворачиваться». В [2] установлено, что фронтальная часть челюсти и в норме «работает» на кручение, что и «заставило» эволюцию сделать ее более массивной. Только расчеты на прочность и жесткость либо по приближенной методике [2, 3], либо — более точно — на основе конечно-элементного моделирования и анализа позволят

ответить на вопрос о рациональности и долговечности проведенной реконструкции.

№ 1-2 январь/февраль'11

Заключение

Из предложенной в [2] и во введении CT/CAD/CAE/CAM-системы в проведенном исследовании активно использованы только две ее составляющие — CT/CAD — с их конкретной реализацией, заложенной в программах MIMICS и SolidWorks. Возможность использования составляющих CAE/CAM только намечена — при необходимости более глубокого анализа прочности и жесткости и при необходимости изготовления индивидуальных имплантатов. Предлагаемая система CT/CAD/CAE/CAM может быть использована челюстно-лицевыми хирургами, стоматологами-ортопедами, имплантологами, ортодонтами, травматологами-ортопедами и др., позволяя моделировать любые элементы реконструкции, не вскрывая предварительно операционное поле. Следует ожидать существенных изменений в уровне подготовки и характере работы черепно-челюстно-лицевых хирургов, с опорой на современные компьютерные технологии. Для биомеханического обоснования принимаемых решений, особенно на этапе планирования операции, в бригаду должен входить специалист, владеющий основами биомеханики хотя бы в степени, достаточной для проведения необходимых расчетов. Литература 1. Чуйко А. Н. Возможна ли стоматология без оттисков? // Стоматолог. — Харьков. — 2009, № 12. — С. 49—55.

2. Чуйко А. Н., Шинчуковский И. А. Биомеханика в стоматологии: Монография. — Х.: Форт, 2010. — 516 с.

3. Чуйко А. Н., Калиновский Д. К., Матрос-Таранец И. Н., Дуфаш И. Х. Особенности биомеханики нижней челюсти при остеосинтезе накостными пластинами с винтами // Травма. — 2006. — Т. 7, № 3. — С. 416—425. Дентал Юг

53

Менеджмент в стоматологии

Как лечить, чтобы получать прибыль И. А. Платонов

главный врач клиники «ССК» (Самара)

Врач-стоматолог — грамотный клиницист или продавец услуг?

Вопрос, заданный как-то одним из слушателей семинара, посвященного появлению очередного поколения новых революционных материалов и технологий, застал нас врасплох — и некоторое время оставался без ответа. Так кто же врач-стоматолог в первую очередь: грамотный клиницист или продавец услуг? По окончании высшего учебного заведения врач-стоматолог полон сил и энергии. Он готов перевернуть весь мир и лечить по меньшей мере по 7—10 зубов в день. Однако спустя небольшой промежуток времени он начинает понимать, что тех знаний, которые он получил в университете, недостаточно для того, чтобы завтра оказаться готовым специалистом и выполнять объем работы, который совсем еще недавно был мечтой будущего доктора. Почему?! Ответ на этот вопрос и прост, и сложен одновременно.

Поток пациентов

Огромное число пациентов, нуждающихся в стоматологической помощи, и число людей, готовых заплатить за дорогостоящие технологии лечения, далеко не одинаковы. Какими же достоинствами должен обладать врач, чтобы поток пациентов к нему не прекращался? И всегда ли это число пациентов растет с увеличением стажа работы врача? Ответ однозначен: нет, далеко не всегда! Какие же недостатки у опытного врача, к которому почему-то не идут пациенты? И что такое опытный врач?

Разные подходы

По окончании университета молодой доктор получает определенный багаж навыков и знаний, которые ему необходимы в дальнейшей работе. Но эти знания очень сильно различаются, не только потому что мы по-разному воспринимаем информацию, но и потому, что учат нас тоже неодинаково. Возьмем, к примеру, процедуру восстановления зубов. Есть как минимум три абсолютно разных подхода к выбору методики лечения. Поэтому в одной клинике совершенно спокойно могут оказаться врачи с различными вариантами лечения 54

Дентал Юг

одного и того же заболевания. Существует ли эта проблема только в России? Однозначно нет: образовательные программы консервативной стоматологии в университетах Европы также различаются. Есть ли необходимость единой системы преподавания во всех стоматологических школах? Конечно, это предел мечтаний, но, к сожалению (или к счастью), стоматологический технологический рынок развивается потрясающе быстро, и так же быстро перестроить систему обучения просто-напросто невозможно.

Европейская школа

Преимуществом европейской школы подготовки будущих врачей являются технологии проблемно-ориентированного обучения с индивидуальным подходом. Проблемно-ориентированное обучение не ставит целью научить студента воспроизводить выученные факты и образы, а направлено на развитие клинического мышления путем решения ситуационных задач на основе данных о заболевании с использованием данных доказательной медицины. Таким образом, по окончании современного европейского университета молодой доктор в состоянии ответить на ряд вопросов, ответы на которые к нам, российским стоматологам, приходят через несколько лет. Например: • Как на решение о лечении может повлиять аккуратность посещений пациента?

• Чем различаются подходы к лечению пациентов с различным уровнем гигиены полости рта и различной степенью тяжести кариозного процесса?

• Почему выбор лечения для пациентов с похожими расстройствами может существенно различаться?

• Если два стоматолога осматривают одного и того же пациента или один и тот же пациент осматривается одним врачом в разное время, будут ли решения одинаковыми?

• Что влияет на принятие решения? Если попытаться ответить на эти вопросы, удастся найти и ряд других недостатков в системе работы врача-стоматолога (или в отсутствии системы) независимо от стажа работы. Попробуем перечислить некоторые из них: Врач не всегда способен провести полноценное представление случа-

ев истории болезни. Никто не в состоянии в одни сутки достичь совершенства в искусстве презентации лечения и получения согласия пациента на выполнение комплексного плана лечения. Недостатки профессионального общения врача существуют потому, что его никто никогда не учил, как правильно общаться с пациентом.

Алгоритмы работы

В каждой клинике существует необходимость разработки алгоритмов работы. Перечислим лишь несколько из них, наличие которых существенно облегчает работу доктора: • Проведение первичной консультации.

• Информирование пациентов об услугах, ценах.

• Алгоритм работы с различными типами возражений пациента.

• Поведение персонала в конфликтных ситуациях с пациентами.

• Разъяснение пациентам вопросов гарантий и прогноза заболевания. Вот мы и нашли тот перечень вопросов, которым доктора никто не учил. А есть ли необходимость в этом обучении? Безусловно, равно как есть необходимость отработки врачом других вопросов, касающихся техники продаж стоматологической услуги, а именно: • Основные типы «трудных» пациентов.

• Установление успешного контакта с различными типами пациентов.

• Виды и стили презентаций стоматологических услуг.

• Завершение продажи стоматологической услуги.

• Подведение различных типов пациентов к принятию решения.

Навыки продаж

Опыт работы показывает, что выручка врача, овладевшего навыками продаж, в первые три месяца увеличивается примерно на 20 % не за счет совершенства мануальных навыков, а в первую очередь за счет увеличения числа пациентов, которые провели стоматологическое лечение у этого врача в полном объеме. Необходимость совершенствования навыков продаж существует для каждого доктора. Частота зависит от способностей врача и клинического мышления (о таланте забывать не нужно). Вот и получается, что угрюмый врач, обладающий великолепными мануаль№ 1-2 январь/февраль'11

Менеджмент в стоматологии

ными навыками, без овладения техникой продаж стоматологических услуг, к сожалению, не может в полном объеме реализовать себя как профессионал независимо от стажа и опыта работы в современной российской стоматологии.

Собственники

Собственник стоматологического предприятия инвестирует средства в свой бизнес для получения прибыли. Как правило, собственники (и руководители) стоматологических предприятий делятся на две большие группы: Врачи-стоматологи, которые поняли, что полностью исчерпали себя, работая на кого-то, и решили, что им уже пора иметь свой «маленький свечной заводик в Самаре». Открывая собственную практику, представитель этой категории руководителей думает, что у такого хорошего доктора, как он, больших проблем в управлении стоматологическим бизнесом не появится. Бизнесмены, которые, инвестируя средства в стоматологический бизнес, предполагают получение высоких доходов, что, по их мнению, подразумевает высокую стоимость стоматологических услуг. Спустя небольшой промежуток времени руководители-стоматологи понимают, что им необходимы: • навыки управления персоналом; • знание вопросов ценообразования, рекламы и многих других; • наличие бизнес-планов и четко поставленных целей и задач.

Внутренние стандарты предприятия

Отсутствие внутренних стандартов предприятия приводит к увеличению себестоимости стоматологической услуги и, как следствие, к значительному увеличению затрат собственника. В рамках одного стоматологического учреждения работают врачи, которые имеют абсолютно разные точки зрения на решение одной и той же проблемы. От этого страдает в первую очередь руководитель, который должен оснастить стоматологическую клинику материалами и технологиями, предполагающими удобство работы для каждого доктора. Кроме того, разный уровень подготовки врачей является достаточно серьезной проблемой для пациентов. Оказавшись на лечении в клинике, где предоставляются услуги экономкласса, среднего и высокого ценовых уровней, пациент не уверен в том, что получит именно те услуги, которые хотел бы получить. Далее врачи стоматологической клиники проходят обучение в различных образовательных центрах, где продолжают № 1-2 январь/февраль'11

формировать для докторов разные подходы к решению одной и той же проблемы. Пример Доктор А., работающий в стоматологической клинике «СК», проходит обучение в образовательном центре № 1, где рекомендуют восстанавливать пломбами зубы, разрушенные не более чем на 1/3, а во всех остальных случаях проводить лечение с применением искусственных коронок. Доктор Б., работающий в этой же клинике, проходит обучение в образовательном центре № 2, где рекомендуют восстанавливать пломбами зубы, разрушенные до 2/3. Кто может решить вопрос, по каким показаниям будут работать доктора, какими технологиями и материалами? Ответ однозначный: только руководитель предприятия в лице главного врача. Каким образом главный врач может выбрать технологии и материалы, не имея базовых знаний по экономике и управлению стоматологическим предприятием? Краткосрочные курсы по управлению стоматологическим бизнесом помогают главному врачу сделать правильный выбор и внести необходимые изменения в работу клиники.

Проблемы руководителябизнесмена

Сложнее дело обстоит в ситуации, когда руководитель стоматологической клиники не является врачом-стоматологом. В таких клиниках, как правило, существуют следующие проблемы.

1. Прейскурант учреждения обычно является коллективным сочинением всех врачей клиники (причем не только тех, кто в ней работает на данный момент, но и тех докторов, которые уже давно трудятся в другой организации). Стоимость одной медицинской услуги, например лечения кариеса зубов, как правило, складывается из 5—15 пунктов прейскуранта. Проблема этой категории руководителей в том, что они не в состоянии проконтролировать действительное выполнение данных пунктов прейскуранта, потому что не очень хорошо разбираются в нюансах технологического исполнения. Таким образом, доктор может абсолютно спокойно, не прикладывая лишних усилий, влиять на стоимость своей работы (что представляет серьезную проблему для руководителя: в клинике невозможно вести полноценный учет и списание материалов).

2. В таких клиниках, как правило, наибольшие расходы на материалы и оборудование. Доктора, не имея базовых знаний в ценообразовании (да и нужно ли им об этом знать?), всегда стремятся

работать с помощью самого лучшего оборудования, независимо от того, в каком ценовом сегменте клиника функционирует. Как следствие, в этих клиниках понятие о формировании тумбочки врача отсутствует полностью.

3. Очень трудно понять, в каком ценовом сегменте вообще такие клиники работают. Наличие в прейскуранте данных стоматологических учреждений услуг разного ценового уровня заставляет клинику конкурировать (и далеко не всегда успешно) со всеми стоматологическими предприятиями города. Важность и необходимость постоянного совершенствования персонала стоматологической клиники доказывать не приходится. Полноценно подготовленный персонал — на сегодняшний день это единственная возможность не просто находиться на плаву, но успешно развиваться. Самая большая сложность заключается в том, что предлагаемые обучающие программы на территории нашей страны предусматривают отсутствие специалиста в клинике в течение длительного времени, что крайне нежелательно для руководителя клиники. Приведу простой пример. Врач в клинике среднего ценового уровня при удовлетворительной подготовке имеет выручку приблизительно 9—10 тысяч рублей в день. Отсутствие врача в клинике в течение пятидневной рабочей недели обходится клинике в 45 тысяч рублей плюс расходы, связанные непосредственно с обучением. Что и говорить, весомая сумма. Попробуем посмотреть на эту проблему с другой стороны и оценить, таким образом, эффективность краткосрочного курса повышения квалификации врача. Программа техники продаж стоматологических услуг стоит 12—15 тысяч рублей. Двухдневное отсутствие врача в клинике обходится руководителю в 20 тысяч рублей оборота. Статистика показывает гарантированное увеличение оборота специалиста, прошедшего обучение, как минимум на 20 % в течение трех месяцев. При среднедневной выручке врача в 9 тысяч рублей сумма увеличения выработки врача составляет 118,8 тысячи рублей за один квартал работы. Кроме материального стимула (как видите, в этой ситуации в выигрыше и руководитель, и врач), доктор получает дополнительный нематериальный стимул: возможность обучения способствует профессиональному росту врача и позволяет ему чувствовать себя более комфортно с пациентами. Эффективность профессиональной подготовки руководителей оценить очень трудно. К сожалению, огромное число менеджеров стоматологических клиник с большим трудом представляет свое отсутствие в клинике даже в течение недели. Дентал Юг

55

Менеджмент в стоматологии

Зубные техники о «лучшем» и «худшем» ортопеде

В. В. Бойко

д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СпбИНСТОМ, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

Часть 4-я

Вряд ли мы откроем великую тайну, констатировав, что между стоматологами и зубными техниками существуют напряженные отношения. Иногда они проявляются в форме взаимных обвинений, нескрываемого антагонизма, порой носят оскорбительный характер. Об этом свидетельствуют публикации на данную тему, а еще откровеннее — доверительные высказывания конфликтующих сторон. Судя по всему, похожая проблема известна не только в России. Напрашивается пессимистический вывод: там, где есть зуботехническое производство, существует накал страстей, обмен колкостями и упреками. О корпоративной культуре говорить не приходится, а главное — плохие межличностные отношения никогда не способствуют продуктивной деятельности. Разногласия между ортопедами и зубными техниками в той или иной мере снижают качество ортопедических конструкций. Впрочем, именно низкое качество совместной работы и становится поводом для возможных недовольств. Предметом нашего исследования стали оценки зубных техников по адресу деловых партнеров — ортопедов. Априори ясно, что отношения между ними складываются в результате осознания и эмоционального переживания целого ряда обстоятельств, сопровождающих совместную деятельность. Трудно сказать, что важнее — профессиональные или человеческие качества ортопеда. Скорее всего, значение имеет и то, и другое, некоторый ансамбль позитивных характеристик, увы, редко встречающийся в действительности. Ортопед — мастер высокого класса может оказаться «не­удавшейся» личностью — высокомерной, хамоватой, нечестной; порядочный добряк, уважающий коллег, «младших по званию», — посредственным работником, а в ком-то из ортопедов намешано столько всяческих качеств, что одни техники поют ему дифирамбы, а другие стараются не иметь с ним ничего общего. Сам субъект про56

Дентал Юг

тиворечивых суждений в ответ обожает почитателей своего Я и нелестно отзывается о тех, кто относится к нему сдержанно или откровенно критически. Конфликт приобретает усложненную форму: мнения о какой-либо личности могут быть диаметрально противоположными и попытки примирения оценивающих сторон обычно малоуспешны. Вот почему иные сотрудники считают, что проблему отношений техников и ортопедов лучше не трогать, ибо можно спровоцировать цепной производственный конфликт. Мы придерживаемся иного мнения: в интересах дела причины конфликтов нужно корректно выявлять и постепенно тактично устранять. В противном случае они будут обостряться и все заметнее вредить делу. Причины взаимных претензий могут быть разные: отсутствие взаимоуважения сторон, дестабилизирующие производственные неполадки, различия ментальностей и интересов сотрудников, издержки руководства, неотработанность системы представления заказов и критериев оценки качества их исполнения. Все перечисленные и прочие факторы выполняют роль катализаторов напряженных отношений между зубными техниками и ортопедами, поэтому ни один из них нельзя игнорировать в надежде улучшить деловую и психологическую атмосферу в коллективе. Тем не менее есть очевидная причина причин. Она состоит в том, что единый производственный процесс изготовления зубного протеза выполняется двумя изолированно действующими профессионалами. Их объединяет стремление к единому результату — созданию удобной, надежной, эстетической продукции, но фактически при этом «работают» разные, в той или иной степени не совпадающие представления о значимом и второстепенном, технологически сложном и простом, разрешимом или неразрешимом при заданных обстоятельствах. Разрозненно «работают» системы восприятия: то, что видит ортопед в полости рта па-

циента и проецирует в будущей конструкции, зубной техник ощущает руками и воссоздает предметно. Разрыв между видимым образом конструкции и предметным ее воплощением легко преодолевается в том случае, если зубной техник и ортопед объединены в одном лице — один человек планирует и создает конструкцию. «Профессиональный диссонанс» в этом случае не возникает либо устраняется за счет внутренней, присущей данному специалисту системы устранения интеллектуальных противоречий и поиска выходов из затруднительных ситуаций. Порой это достигается при помощи элементов творчества и инсайта — внезапного озарения. В обычном процессе зубопротезного производства происходит иное: ортопед задает жесткие параметры (не всегда точные), а техник должен в них вписаться, не имея возможности творчески, по ситуации изменять входные данные. Отсюда претензии техника: «Как я могу сделать это хорошо?» Отсюда недовольство ортопеда: «Зубной техник не справился с заданием». Упредить нестыковки и несогласованность действий обычно не удается потому, что деловые партнеры работают в разных местах или считают лишним тесно контактировать во имя объединения интеллектуальных и творческих потенциалов. Помехой для сотрудничества могут быть различные предубеждения ортопеда: советоваться с техником — значит показывать профессиональную ограниченность; обращаться за советом — ниже собственного достоинства и т. п. В своей производственной биографии техник встречает разных ортопедов — «хороших» и «плохих». Нередко параллельно приходится работать с профессионалами разного уровня, обладающими теми или иными человеческими достоинствами и недостатками. Чем больше лабораторное хозяйство в клинике (фирме), тем больше профессионально-личностных вариаций в системе взаимодействия орто№ 1-2 январь/февраль'11

Менеджмент в стоматологии

Таблица № 1. Оценка зубными техниками качеств ортопедов (G) Значимость в среднем от 1 до 10 баллов

Качества

Оценка качеств ортопеда (от 1 до 5 баллов)

(W1) «Худший»

(W2) «Лучший»

В среднем

(К) Степень соответствия оценки реальности и значимости (% к мах)

I. Отношения с пациентами Правильные отношения ортопеда с пациентами Не стремится угодить пациенту, создавая при этом сложную ситуацию для работы техника В среднем по блоку

10

3,6

4,7

4,2

84

9,7

3,5

4,5

4,0

80

9,9

3,6

4,6

4,1

82

10

4,3

4,9

4,6

94

10 10 9,7 9,9 10

3,9 3,7 3,4 3,1 3

4,8 4,5 4,8 4,9 4,8

4,4 4,1 4,1 4,0 3,9

88 82 82 80 78

9,8

3

4,4

3,7

74

9.9

3,5

4,7

4,1

82

9,9

3,4

4,7

4,1

82

9,9

2,8

4,9

3,9

78

9,1

3

4,3

3,7

74

8,6

2,6

4,6

3,6

72

10

2,5

4,1

3,3

66

9,8

1,4

2,8

2,1

42

9,6

2,6

4,2

3,4

68

II. Мастерство Стремление добиться высокого качества работы Снятие оттисков Определение цвета зубов Планирование времени изготовления заказов Расчет параметров будущей конструкции Формулировка заданий технику Формулировка для техника пожеланий пациента к работе В среднем по блоку

III. Деловые контакты Не вынуждает техника замалчивать недостатки в своей (ортопеда) работе Корректные деловые отношения с техником Приглашение техника участвовать при обсуждении сложного заказа Приглашение техника для участия в сдаче сложных работ Признание собственных ошибок Отсутствие привычки обвинять техника в своих неудачах В среднем по блоку

IV. Отношение к технику Отношение к технику как к значимому специалисту Корректные отношения с техником в присутствии заказчика Личное поощрение техника за хорошую работу Корректная помощь технику в достижении качества, исправлении недостатков работы Признание его мастерства в присутствии пациента В среднем по блоку

9,6

2,7

4,4

3,6

72

10

2,7

4

3,4

68

9,8

2,4

4

3,2

64

9,9

2,3

4

3,2

64

9,6

1,8

2,5

2,2

44

9,9

2,4

3,9

3,2

63

В среднем по всем блокам пед — зубной техник. Вариативность возрастает, если лаборатория обслуживает внешних заказчиков; в этом случае отношения двух соучастников единого производственного процесса вообще плохо управляемы и малопредсказуемы: № 1-2 январь/февраль'11

74 каждый рискует получить кота в мешке. Перед нами задача — попытаться проникнуть в структуру обстоятельств, которые опосредуют отношения зубных техников к ортопедам, вызывают приятие или неприятие делового партне-

ра. При этом хочется получить не прямую оценку «в лоб», типа «удовлетворен — не удовлетворен» тем, с кем приходится работать, а вывести впечатления зубных техников об ортопедах косвенным образом, из суммы различных Дентал Юг

57

Менеджмент в стоматологии

Таблица № 2. Оценка зубными техниками качеств ортопедов (от 1 до 5 баллов) Группы качеств

Оценка качеств ортопедов «Худший»

«Лучший»

В среднем

Отношения с пациентами

3,6

4,6

4,1

Мастерство

3,5

4,7

4,1

Деловые контакты

2,6

4,2

3,4

Отношение к технику

2,4

3,9

3,2

3

4,4

3,7

В среднем характеристик — мастерства, стиля работы, межличностных контактов, общения с пациентами. Участникам опроса (23 зубных техника) был предложен список из 20 деловых и личностных качеств ортопедов, которые нужно было оценить дважды: сначала по шкале от 1 до 10 баллов указать, сколь значимо каждое качество для совместной эффективной работы (величина G); затем требовалось указать по шкале от 1 до 5 баллов, в какой мере, по мнению респондента, данное качество выражено у «худшего» и «лучшего» ортопедов, с которыми ему приходится работать (величины W1 и W2). Рассматриваемые деловые и личностные качества ортопедов объединяются в четыре группы — отношения с пациентами, мастерство, деловые контакты, отношение к технику (табл. № 1). Почти все предложенные качества ортопеда оказались значимыми (9,8—10 баллов в среднем); незначительно ниже оценен такой параметр совместной работы, как приглашение техника участвовать в обсуждении сложного заказа (9,1 балла), и заметно ниже оценка обстоятельства «приглашение техника для участия в сдаче сложных работ» — 8,6 балла из 10 возможных. Это настораживает: либо зубные техники экономят время и потому не очень хотят участвовать в приемке-сдаче работ, либо нет особого желания разделить с ортопедом ответственность за проделанную работу. Но ведь такие контакты имеют решающее значение для преодоления разрыва между видимым образом конструкции и предметным ее выполнением, что, как мы полагаем, является существенной причиной взаимных недовольств. Кроме того, контакты ортопеда и техника в присутствии пациента на этапах оформления и сдачи заказа имеют существенное маркетинговое значение — тем самым персонал подчеркивает свою ответственность перед пациентом и командный стиль работы. Некоторые клиники успешно эксплуатируют этот факт в целях рекламы сво58

Дентал Юг

их конкурентных преимуществ. Группы качеств, характеризующих деловые контакты ортопедов и их отношение к техникам, оцениваются респондентами в среднем невысоко — 3,4 и 3,2 балла из 5 возможных (табл. № 2). При этом те же группы качеств особенно низко оцениваются как у «худшего» ортопеда (2,6 и 2,4), так и у лучшего (4,2 и 3,9). Таким образом, наглядно фиксируется факт: зубные техники выше оценивают мастерство ортопедов и их отношения с пациентами, чем отношение ортопедов к себе и деловые контакты. Налицо некоторое напряжение в межличностной и деловой сфере. Полученные данные можно интерпретировать следующим образом: зубные техники признают мастерство своих старших по званию коллег, но в то же время переживают некоторое недовольство в сфере профессионального взаимодействия с ними. Такая ситуация неблагоприятна для корпоративной культуры и перспективного бизнеса. Каждое качество, вошедшее в ту или иную группу, респонденты оценили раздельно, принимая во внимание «худшего» и «лучшего» ортопедов, с которыми приходится иметь дело. (Заметим, что для лабораторий стандарт «худший» ортопед — сторонний, как правило, заказчик, а в лаборатории элит «худший» — партнер из числа ортопедов своей фирмы.) Принимая во внимание балльные оценки различных деловых и личностных качеств ортопедов (табл. № 1), можно получить собирательные портреты средних «худшего» и «лучшего» специалистов в восприятии зубных техников. Средний ортопед. Его сильные стороны: стремление в первую очередь добиться высокого качества работы (4,6 балла), построить правильные отношения с пациентами (4,2 балла), проявление мастерства при снятии оттисков и определении цвета зубов (4,4 и 4,1 балла соответственно), планирование времени изготовления будущей конструкции и умение рассчитать ее параметры

(4,1 и 4,0 балла соответственно). Слабые его стороны: неумение (или нежелание) признавать мастерство зубного техника в присутствии пациентов (2,2 балла), обвинение техника в своих неудачах (2,1 балла), нежелание (или неумение) поощрять его за хорошую работу (3,2 балла). «Лучший» ортопед. Его сильные стороны — все без исключения показатели мастерства (оценки в пределах 4,4—4,9 балла). Желание (умение) поощрять техника за хорошую работу ярче выражено у «лучших» ортопедов клиники стандарт, чем клиники элит (4,6 и 3,4 балла соответственно). Слабые стороны собирательного «лучшего» техника (учитываются оценки ниже 3 баллов) в клинике элит — неумение (или нежелание) признавать мастерство коллег в присутствии пациентов и привычка обвинять техника в своих неудачах; «лучший» ортопед в клинике стандарт имеет один недостаток — привычку обвинять техника в своих неудачах. «Худший» ортопед. Представления о нем зубных техников из клиники стандарт складываются в основном на основе опыта взаимодействия с внешними заказчиками, однако «худший» свой ортопед немногим отличается от стороннего. По ряду качеств свой даже несколько проигрывает, то есть смотрится более проблемным. Итак, собирательный портрет «худшего» ортопеда. Это посредственный мастер (оценки отдельных показателей — от 3 до 3,9 балла), исключение составляет одна черта — стремление добиться высокого качества работы (4,4 балла для стороннего заказчика и 4,1 балла — для клиники элит). Его отношения с пациентами нельзя назвать хорошими (3,5—3,6 балла); деловые контакты и отношения с зубными техниками не достигают, как правило, удовлетворительной оценки. Особенно ярко выражены такие негативные качества (1,8—2,8 балла): • нежелание признавать мастерство зубного техника в присутствии пациента; № 1-2 январь/февраль'11

Менеджмент в стоматологии

• нежелание признавать значимость техников как специалистов; • неумение (или нежелание) оказывать им корректную помощь; • нежелание приглашать техников для участия в сдаче работы пациенту; • нежелание (или неумение) устанавливать с техниками корректные деловые отношения; • нежелание признавать собственные ошибки. Выявленный собирательный портрет «худшего» ортопеда весьма непривлекателен. Это посредственный специалист с эгоцентрической направленностью и комплексом невротика. Общаясь с такой личностью, зубные техники переживают принижение чувства собственного достоинства. Такова психологическая подоплека конфликтных отношений деловых партнеров. Наконец, ответим на вопрос, в какой степени оценки значимости отдельных качеств среднего ортопеда соответствуют реальным его оценкам (табл. № 1). Чем выше процент совпадений (показатель К), тем больше реальность соответствует идеалу. В среднем для всех рассматриваемых качеств соответствие составляет 74 %: группа качеств, составляющих отношения с пациентами и мастерство, достигает 82 % соответствия; группа качеств, характеризующих деловые контакты и отношение к технику, соответствует желаемому всего на 68 и 63 % соответственно. Принимая во внимание показатель соответствия значимости и реальной оценки (К), все деловые и личностные качества ортопедов можно разделить следующим образом: вполне соответствующие желаемому, в некоторой степени и мало соот-

№ 1-2 январь/февраль'11

ветствующие желаемому, то есть требующие особого внимания в работе с персоналом. Качества ортопедов, соответствующие желаемому (величина К составляет 94—80 %): • стремление добиться высокого качества работы (94 %); • снятие оттисков (88 %); • правильные отношения ортопеда с пациентами (84 %); • определение цвета зубов (82 %); • планирование времени изготовления заказов (82 %); • не вынуждает техника замалчивать недостатки в своей (ортопеда) работе (82 %); • расчет параметров будущей конструкции (80 %); • не стремится угодить пациенту, создавая при этом сложную • ситуацию для работы техника (80 %). Качества, в некоторой степени соответствующие желаемому (величина К в пределах 79—70 %): • формулировка заданий технику (78 %); • корректные деловые отношения с техником (78 %); • формулировка для техника пожеланий пациента к работе (74 %); • приглашение техника участвовать при обсуждении сложного заказа (74 %); • приглашение техника для участия в сдаче сложных работ (72 %); • отношение к технику как к значимому специалисту (72 %). Качества, явно не соответствующие желаемому (величина К в интервале 69—54 %): • корректные отношения с техником в присутствии заказчика (68 %);

• признание собственных ошибок (66 %); • личное поощрение техника за хорошую работу (64 %); • корректная помощь технику в достижении качества, исправлении недостатков работы (64 %); • признание его мастерства в присутствии пациента (44 %); • отсутствие привычки обвинять техника в своих неудачах (42 %). При этом следует особо отметить, что по мере повышения профессионального мастерства зубных техников показатели соответствия значимого и реального для многих качеств ортопедов снижаются. Это говорит о том, что более опытные техники острее ощущают несоответствие реального и идеального в поведении и работе ортопедов. Так, фактическое признание мастерства зубного техника, по мнению работников лабораторий элит, отвечает значимости данного качества всего на 45 %. Несколько слов в порядке заключения. Если принять во внимание наиболее низкие оценки зубных техников в адрес деловых партнеров, можно высказать следующее пожелание. Уважаемые господа ортопеды! В первую очередь избавьтесь от привычки обвинять техников в своих неудачах; хвалите их в присутствии пациента; научитесь признавать собственные ошибки; приглашайте техников участвовать в обсуждении заказов (в обоснованных случаях) — вот вам рецепт, способствующий преодолению затянувшегося конфликта соучастников производственного процесса. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Том 1. Клиника под ключ. Том 2. Персонал и персоналтехнологии — или на сайте vboy.ru.

Дентал Юг

59

События и комментарии

«Дентал Юг»: Алексей Викторович, Вы — известный в городе, состоявшийся специалист. Скажите, зачем Вам, опытному врачу, учебные курсы? Алексей Скоробогатов: Действительно, Ленинградский мединститут я окончил в 1992 году, то есть в профессии уже около 20 лет и многое умею. Но я убежден, что специалист, который останавливается на достигнутом и перестает учиться, не может соответствовать высоким требованиям, предъявляемым современностью, не в состоянии удовлетворять постоянно растущие запросы пациентов. Слава Богу, сейчас повышение квалификации, защита квалификационной категории — одно из требований к врачу. Мне близка концепция минимальной интервенции, на которой основывает свою деятельность компания GC. Новые материалы, инновационные технологии позволяют эффективнее лечить, преду­преждать заболевания, а значит, способствуют повышению качества жизни наших пациентов. Ради этой цели стоит учиться. Д. Ю.: Андрей Васильевич, Вы придерживаетесь того же мнения? Андрей Жвавый: Есть еще одна сторона дела. Я думаю, о ней тоже стоит сказать, если быть откровенным. Специалист, который непрестанно совершенствует свои знания и умения, — всегда востребованный, уважаемый профессионал, к которому выстраиваются очереди, с мнением которого считаются, с которым хотят работать коллеги, труд которого, как правило, достойно оплачивается. Высокая квалификация — это удовлетворение от того, что ты делаешь, это и сведение к минимуму ошибок, неверных решений. Когда речь идет о здоровье людей, что может быть важнее?! Д. Ю.: Вы давно сотрудничаете с GC?

«Мы побывали в сказке…» В современной стоматологии залог успешной деятельности специалиста — постоянное совершенствование профессионального мастерства плюс внедрение в каждодневную практику прогрессивных, высокоэффективных материалов и технологий. А инновационные разработки активно продвигаются на стоматологическом рынке и высокоэффективно работают тогда, когда компаниипроизводители уделяют должное внимание программам обучения специалистов, отдающих предпочтение их продукции. Недавно в Бельгии, в Центре собраний и обучения GC Europe Campus, завершился очередной краткосрочный учебный курс, в котором принимали участие два специалиста из Ростова-на-Дону — врач Алексей Викторович Скоробогатов, специалист в ортопедической стоматологии, и техник Андрей Васильевич Жвавый. Мы попросили их поделиться впечатлениями о поездке.

60

Дентал Юг

А. Ж.: Да, несколько лет пробовал отдельные материалы, сравнивал с продукцией других компаний, потом освоил весь базовый набор. А. С.: Для меня знакомство с GC началось в 2003 году, когда впервые пришлось использовать композитные материалы этой компании. Они выгодно отличались от применяемых мной прежде. Стал следить за новинками этой фирмы, постепенно заменять привычные материалы. Характеристики материалов для фиксации этой компании — одни из лучших, слепочные массы — тоже. Оптимально соотношение цены и качества. № 1-2 январь/февраль'11

События и комментарии

Собор Святого Петра. Замечательно то, что GC предлагает не только широкий выбор лечебных и профилактических средств, разработанных на базе серьезных научных исследований, но и передовые технологии их применения, которые можно освоить благодаря обучающим программам компании GC. Д. Ю.: А что это за программы, Алек­ сей Викторович? А. С.: Специалисты GC постоянно проводят лекционные курсы, мастерклассы в городах России, во время которых врачам разных стоматологических специальностей предоставляется возможность увидеть, «потрогать» новые материалы и освоить технологии их применения. Я участвовал во многих подобных мероприятиях, проходивших в Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Новороссийске. В 2006 году обучался минимально инвазивному препарированию зубов и изготовлению тонких виниров в Швеции, в Гётеборге. Кстати, на том курсе также использовались керамические массы GC. Таким образом, я научился работать практически со всеми видами продукции GC, представленными сегодня на стоматологическом рынке. Но курсы в Центре собраний и обучения GC Europe Campus в Бельгии — особый случай. То, что я получил там, выходит за рамки самых смелых моих ожиданий накануне поездки: я приобрел позитивный опыт даже в той сфере, где не планировал. № 1-2 январь/февраль'11

Фонтан — памятник студенту. Д. Ю.: Расскажите, пожалуйста, по­ дробнее о бельгийском Центре. А. С.: Это новый учебный центр, расположенный в живописном старинном городке Лёвене, на территории европейского подразделения компании GC. Современный двухэтажный комплекс Центра, как нам сказали, занимает площадь более полутора тысяч квадратных метров. Он оснащен современнейшей техникой; все, что нужно для занятий, продумано до мелочей. Эргономичность интерьерных решений просто поражает, настолько все удобно. В Центре множество помещений самого разного назначения: есть учебные классы, врачебные кабинеты, офисные помещения, лаборатории, мастерские, несколько конференц-залов. Здесь представлены все самые передовые разработки компании GC — и материалы, и технологии, и оборудование. Каждый приезжающий в Центр выбирает программу обучения, соответствующую его профессиональным интересам. Блестяще организован учебный процесс — ни разу не приходилось что-то искать или кого-то ждать, все рассчитано и подготовлено для максимально плодотворного обучения и удобства приезжающих в Центр специалистов. Здесь царит атмосфера доброжелательности, деловитости, увлеченности работой и желания поделиться своими знаниями и опытом с гостями Центра. В нашей небольшой группе были специалисты из Франции, Германии, Голландии, Польши, Венгрии и России. У Центра огромные возможности.

А. Ж.: Я работаю уже 18 лет, столько же учусь на самых разных курсах, самому уже приходится учить, но таких преподавателей, как Микаэль Бруш, до сих пор не встречал. Этот человек работает вдохновенно, как скульптор, он так увлечен своей работой, так виртуозно владеет техническими приемами и так мастерски передает свои знания и умения, что невольно заражаешься его настроением, все усваивается легко, все получается. Модульная лаборатория, в которой занимаются зубные техники, очень удобна и прекрасно оснащена, здесь всем хватает места. При ней есть две специальные комнаты — в одной работают с гипсом и полируют, а в другой выполняют запаковку и отливку. Прекрасные условия! Здесь практикуются как индивидуальные, так и групповые формы обучения. Можно с уверенностью сказать, что Центр собраний и обучения GC Europe Campus — один из немногих учебных центров в Европе, способных предоставить такие доступные возможности для изучения материалов и технологий. Д. Ю.: Нельзя ли подробнее о том, чем конкретно вы занимались в Цен­ тре, какие навыки там приобрели? А. С.: У компании GC есть высокоэффективная современная разработка, уже зарекомендовавшая себя на практике, — установка CAD-CAM, которая позволяет изготавливать высокоточные каркасы керамических зуботехнических конструкций из титана, диоксида циркония, оксида алюминия. Возможности Дентал Юг

61

События и комментарии

керамики. С удовольствием применяю все это на практике. Д. Ю.: Скажите, пожалуйста, как, на ваш взгляд, была организована поездка?

Зубной техник Андрей Жвавый и представитель GC Russia в Уфе Ирина Рзаева на фоне учебного центра GC (Бельгия). этой установки, а еще универсального наногибридного материала с одним из самых низких показателей полимеризационного стресса среди других композитов, обладающего исключительными моделировочными свойствами, оптимальной эстетикой и длительным сроком службы реставрации, — Kalore, который к тому же характеризуется высокой полируемостью и адаптацией цвета — хамелеонистостью, — а также слепочного материала EXA’lence и другой инновационной продукции GC интересовали меня в первую очередь. Я широко использовал и прежнюю линейку продукции GC, а теперь получил возможность применять в каждодневной практике также новые предложения компании, которые актуальны и для терапевтов, и для ортопедов. Установка CAD/CAM оптимальна для специалистов, которые хотят работать с одной фирменной системой на всех этапах — от снятия слепка и выполнения исключительно точных гипсовых моделей до завершения высокоточной реставрации из керамических материалов системы Initial с различными технологическими возможностями. Причем реконструкции всех видов — от минимальной, такой как металлокерамическая коронка, до цельнокерамических конструкций на высокоточных каркасах. В Бельгии я отработал технику нанесения тончайших износостойких виниров, идеально подходящих по цвету к зубной эмали пациента. Эстетический эффект потрясающий! И еще об одном моем личном открытии хотелось бы сказать — о том типе 62

Дентал Юг

коммуникации, взаимодействия врача и техника при создании высокоэстетических в плане подбора цвета конструкций, который я наблюдал в Центре. Этот опыт, несомненно, мне тоже пригодится. Общение с коллегами из разных стран, представляющими различные стоматологические школы, разные подходы к решению тех или иных профессиональных задач, демонстрирующими свое мастерство, всегда креативно, а особенно когда это общение происходит в таком месте, как Центр, — располагающем к творчеству, самосовершенствованию, обмену опытом. А. Ж.: Этот курс был рассчитан на мастеров — людей, имеющих значительный профессиональный опыт, наработанные «секреты», и все щедро ими делились. Так что получилось двойное обучение. Каждый должен был выполнить задание качественно и в строго ограниченное время. Не всем удавалось уложиться. Но наши результаты педагога радовали. Он и не скрывал этого. Вообще, мы долго будем помнить это замечательное время творческой работы, непринужденности в общении, добрых шуток и почти детской радости от собственных успехов. В Лёвене я научился уверенно работать с расширенными наборами опалесцентных и флуоресцентных керамических масс, приобрел практические навыки технологически выверенного перемешивания цветов, использования интенсивных красителей, дополнительных цветовых оттенков. Добился отличной эффективности при нанесении

А. С.: Специалисты компании GC, организовавшие обучение в Центре, — люди, знающие свое дело. Они так подготовили наше пребывание в Бельгии на всех его этапах — от получения виз и оформления билетов до размещения в комфортабельной гостинице, доставки к месту занятий, организации обучения и питания, — что у нас не возникло никаких проблем, мы очень плодотворно работали, ничто не отвлекало от учебного процесса. Огромная благодарность им за это. А еще — за гостеприимство, искренние улыбки и неподдельную заинтересованность в том, чтобы каждый специалист получил в Центре максимально возможный объем знаний и практических навыков. Если перейти на язык эмоций, мы побывали в сказке. Древний, крохотный по нашим меркам, уютный Лёвен, с узкими улочками и шпилями готических зданий, удивительно сочетает в себе дух старины и современности. Этот университетский город — один из старейших в Европе, сегодня в нем живет очень много молодых людей, и здесь невольно заряжаешься их энергией, чувствуешь себя полным сил и готовым к свершениям. А. Ж.: Нам очень понравилась бельгийская кухня, особенно ее гордость — шоколад, известный во всем мире. Незабываемое впечатление оставила шоколадная корова на одной из улиц Брюсселя, столицы Бельгии, куда мы имели возможность поехать. Брюссель — потрясающе красивый город, с необычной архитектурой, мощенными камнями площадями и улицами, спокойный и респектабельный. Поразили высокий образовательный уровень людей, с которыми мы общались, их профессиональное мастерство и любовь к тому делу, которым они занимаются, а также их неизменное радушие. Мы благодарны компании GC и ее российскому отделению за прекрасную организацию поездки, высокий уровень процесса обучения, за возможность плодотворного общения с коллегами из разных стран. Д. Ю.: Собираетесь ли вы и впредь принимать участие в учебных программах GC? А. Ж., А. С.: Безусловно, если представится такая возможность. Беседовала Анна Черных. № 1-2 январь/февраль'11

Ï

. 2 0 0 7.

4

События и комментарии

Совещание стоматологической службы Краснодарского края 17 декабря в Краевой стоматологической поликлинике (ГУЗ «КСП-ККСЦ») (Краснодар, ул. Рашпилевская, 31), согласно приказу Департамента здравоохранения Краснодарского края от 08.12.2010 г. № 3356 «О проведении краевого совещания с городскими и районными стоматологами по вопросам оказания стоматологической помощи населению Краснодарского края и подготовке к сдаче годовых отчетов», прошло совещание краевой стоматологической службы. В совещании приняли участие все руководители муниципальной стоматологической службы Краснодарского края (районные, городские стоматологи, главные врачи стоматологических поликлиник, заведующие стоматологическими отделениями ЦРБ, ЦГБ), а также сотрудники ГУЗ «КСП-ККСЦ». На совещание были приглашены все заведующие профильными стоматологическими кафедрами Кубанского государственного медицинского университета и президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов. Плановое мероприятие проводилось главным стоматологом Департамента здравоохранения Краснодарского края, главным врачом ГУЗ «КСП-ККСЦ» А. Н. Луценко под руководством Департамента здравоохранения Краснодарского края. Открыл совещание заместитель руководителя департамента здравоохранения С. А. Коровашкин. После многолетнего перерыва совещание прошло в стенах краевой стоматологической поликлиники. Присутствовали 80 человек.

64

Дентал Юг

Целью совещания являлось определение актуальных направлений развития стоматологической службы Краснодарского края. Доклад о состоянии стоматологической службы Краснодарского края, а также о перспективах развития стоматологической службы РФ был сделан главным стоматологом Департамента здравоохранения Краснодарского края, главным врачом ГУЗ «КСП-ККСЦ» А. Н. Луценко (по тезисам доклада «Актуальные вопросы развития стоматологической службы РФ» главного стоматолога МЗСР РФ, ректора МГМСУ профессора О. О. Янушевича, 24.11.2010). В рамках программы совещания был представлен клинический доклад «Использование лазерных технологий при лечении заболеваний челюстно-лицевой области», подготовленный доктором медицинских наук, профессором кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ О. Н. Рисованной. За рамками программы совещания были сделаны доклады по актуальным вопросам стоматологии: • «Современные методы рентгенодиагностики в стоматологии. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии»; • «Использование компьютерных информационных технологий в стоматологии при проведении лечебнопрофилактической и санитарно-просветительной работы».

№ 1-2 январь/февраль'11

События и комментарии

Акция подписки журнала «Дентал Юг» в Ростове-на-Дону Журнал «Дентал Юг» уже 2-й год подряд проводит акцию подписки в Ростове-на-Дону среди подписчиков в рамках выставки «Современная стоматология».

24—25 ноября 2010 года прошел очередной розыгрыш призов от ведущих торговых фирм и компаний-производителей стоматологических материалов, инструментов и оборудования.

SPLAT — российский и мировой производитель натуральных инновационных продуктов для полости рта. Компания производит зубные пасты, ополаскиватели, пенки, ионные зубные щетки, зубные нити, серию продуктов для ухода за полостью рта у детей.

GC — один из старейших ведущих мировых производителей стоматологических материалов для клинического применения и зуботехнических работ. В 2011 году компании исполняется 90 лет. «Вадим и Константин» — компания, 20 лет работающая на рынке России, поставляет медицинское оборудование, стоматологические материалы и оборудование, современные технологии, проводит обучение, сервисное обслуживание и ремонт медицинской техники.

«3M Россия» — многопрофильная международная компания. Занимает лидирующие позиции во многих сферах производства. В стоматологической сфере — один из ведущих прозводителей расходных материалов для терапевтической и ортопедической стоматологии. «Аверон» — научно-производственный комплекс, основанный в 1990 году. Является одним из лидеров на рынке оборудования для зуботехнических лабораторий. Признан СтАР лучшей компанией — производителем стоматологического оборудования в России. Сервисное сопровождение любой модификации по России. Для участия в акции подписки необходимо было оформить годовую подписку

на стенде «Дентал Юг». Участие в акции давало возможность не только участвовать в розыгрыше призов, но и приобрести продукцию GC по специальным выставочным ценам на стенде СК «Клуб Мед», а также 15%-ную скидку до конца 2010 года при покупке расходных материалов и продукции компании 3M ESPE в магазине «Вадим и Константин». Главный приз, светодиодная полимеризационная лампа Elipar S10, был предоставлен компанией «3M Россия». Его выиграла Ирина Валерьевна Ступина, врачстоматолог частной клиники «Стоматология Наталья Брагаревой» (Ростов-на-Дону). Общий призовой фонд составил 4000 евро. Компания GC предоставила призы: • GC Tissue Conditioner — мягкий акриловый материал для кондиционирования тканей и мягкой перебазировки; • GC Tooth Mousse — реминерализующий профессиональный стоматологический крем; • Fuji IX Extra (caps.) — стеклоиономерный реставрационный цемент пакуемой вязкости с улучшенными физическими и эстетическими свойствами; • Fuji IX Fast (caps.) — стеклоиономерный реставрационный цемент пакуемой вязкости с укороченным временем отверждения; • New Metal Strips — металлические штрипсы для финишной обработки любых реставраций; • Gradia Direct — светоотверждаемый реставрационный композит; • Fuji I (caps.) — стеклоиономерный цемент для фиксации ортопедических конструкций; • сумки;

• G-Bond — однокомпонентная самопротравливающая адгезивная система. Компания «Аверон» предоставила призы: • апекслокаторы — определители верхушки корня; • воскотопки «ВТ 1.1-модис»; • электрошпатели «ЭШ 1.0-оптимум». Компания «Вадим и Константин» предоставила призы: • Charisma A3.5 «Kulzer» — микрогибридный композит фирмы «Хераус Кюльцэр»; • Megafill MH Mini — микрогибридный пломбировочный материал А2, А3, В2, flow A3 (набор микрогибридного пломбировочного материала от компании «Мегадента»); • Venus syr — микрогибридный композит фирмы «Хераус Кюльцэр»; • Charisma fllow B2, 1,8 г, «Kulzer» — жидкотекучие композитные материалы фирмы «Хереус Кюльцэр»; • Charisma fllow A3,5, 1,8 г, «Kulzer» — жидкотекучие композитные материалы фирмы «Хереус Кюльцэр»; • Charisma fllow OA2, 1,8 г, «Kulzer» — жидкотекучие композитные материалы фирмы «Хереус Кюльцэр»; • Charisma fllow OB2, 1,8 г, «Kulzer» — жидкотекучие композитные материалы фирмы «Хереус Кюльцэр»; • Venus flow OA2, 1,8 г — жидкотекучие композитные материалы фирмы «Хереус Кюльцэр». Компания SPLAT предоставила наборы продуктов для полости рта: зубные пасты, ополаскиватели, пенки, ионные зубные щетки, зубные нити, средства для ухода за полостью рта у детей.

Вручение главного приза представителем компании 3M ESPE Антоном Макаровым.

Вручение приза от компании GC врачустоматологу Илье Куле (Краснодар).

Вручение приза от компании «Аверон».

№ 1-2 январь/февраль'11

«Дентал Юг» благодарит спонсоров и подписчиков за участие и поддержку.

Дентал Юг

65

25—26 ФЕВРАЛЯ 2011года

II МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

II СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ВЫСТАВКА Сочи, гк «Жемчужина» ПРОГРАММА КОНГРЕССА И ВЫСТАВКИ SDS’2011

Конференц-зал «Ореховый» КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ Организатор: Образовательный центр IDG 25 Февраля 11.00—13.00

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ / ОРТОДОНТИЯ Современная ортодонтия на службе врача-ортопеда — залог успешного прогноза протезирования Лектор: доктор Евгений Шапинко, дипломированный специалист по ортодонтии, член Израильской ортодонтической ассоциации, выпускник факультета стоматологии Тель-Авивского университета. С 1995 года ассистент кафедры протезирования факультета стоматологии Тель-Авивского университета, сотрудник лаборатории точных измерений при кафедрах протезирования и ортодонтии.

14.00—16.00

ЭНДОДОНТИЯ Революционные новшества в методике обработки каналов. Микроскоп как главный партнер врача-стоматолога Лектор: доктор Михаил Певзнер (DMD), врач-стоматолог, директор Образовательного центра IDG, выпускник КГМА; постдипломное образование: Иерусалимский университет; частнопрактикующий врач-стоматолог, действительный член Ассоциации стоматологов Израиля.

16.00—18.00

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Возможности современной имплантологии • Современный взгляд на зону имплантации с точки зрения эстетики, функции и гигиены.

• Работа с твердыми и мягкими тканями.

• Ортопедические решения в различных клинических ситуациях. Лектор: Владимир Песняк, к. м. н., врач-имплантолог, частнопрактикующий врач-стоматолог.

26 Февраля 10.30—12.30

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Изменение плана лечения по причине временного или финансового затруднения пациента на ранних этапах протезирования Лектор: Борис Фридзон (Boris Fridzon), CDT, MDT, зубной техник — мастер с 2000 года, член Ассоциации зубных техников Израиля с 1992 года, действительный член имплантологических ассоциаций ICOI и DGZI. Постдипломная специализация по ортопедической реабилитации на имплантатах; специализируется по технологиям CAD/CAM и работам без использования металла. Разрабатывает новые технологии в имплантационных системах; консультант — техник ведущих имплантологических компаний Израиля.

13.30—15.30

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ Стоматология: конкуренции нет и быть не может, чем клиники отличаются друг от друга и как пациент принимает решение Лектор: Виталий Поволоцкий, дипломированный специалист по маркетингу и психологии (Университет Бар-Илан (Израиль), руководитель проектов развития и управления в стоматологии, президент консалтинговой компании.

15.30—16.30

ЭРГОНОМИКА Комфорт в работе врача-стоматолога как залог эффективности лечения и сохранения здоровья. Эргономика рабочего места Лектор: Иван Голяков, оптометрист, член ESDE — Европейской ассоциации дентальной эргономики. Участие в двухдневной программе конференц-зала «ореховый» — 5500 руб.

Конференц-зал «бордовый» Лекции участников выставки 25 Февраля 10.00—14.00

ЭНДОДОНТИЯ Согласование инструментальной и медикаментозной обработки — классика и современность Лектор: Т. В. Шорина, к. м. н., бренд-менеджер программы «Эндодонтия» компании S.T.I.dent (Москва).

14.00—16.00

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Секреты современной реставрации с использованием нанокомпозита Лектор: Е. П. Рыбникова, преподаватель Учебного центра TBI (Москва). Окончила стоматологический факультет ДГМИ им. Горького, по окончании института занималась научной работой на факультете повышения квалификации врачей при ДГМИ им. Горького.

26 Февраля 10.00—14.00

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Комплекс средств, материалов и оборудования для реставрационной стоматологии фирм Heraeus, EMS, Septodont и Ultradent • Особенности состава, определяющие показания к применению.

• Средства для подготовки полостей к пломбированию.

• Комплекс средств для финирования и полирования композитных материалов.

• Наиболее частые вопросы и ошибки при работе с реставрационными материалами. Лектор: А. В. Мельник, бренд-менеджер компании S.T.I.dent (Москва).

14.00—15.00

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Современный дизайн дентальных имплантатов в обеспечении эстетического совершенства имплантонесущих реставраций • Актуальность эстетических параметров в оценке результатов лечения при имплантации зубов.

• Анатомо-физиологические особенности костной основы и мягких тканей вокруг дентального имплантата.

• Эволюция технических параметров имплантатов для достижения стабильных эстетических результатов в имплантологии.

• Эффективность использования различных типов имплантатов в зависимости от пародонтальных биотипов десневых тканей и плотности костной основы альвеолярных отростков челюстей.

• Развитие цифровых технологий и точность установки имплантатов с хирургическими индивидуальными шаблонами. Лектор: Р. А. Хачатрян, к.м.н., челюстно-лицевой хирург; научный советник компании BIOTECH INTERNATIONAL (Франция–Бельгия). Участие в двухдневной программе конференц-зала «бордовый»: вход свободный

Конференц-зал «янтарный» КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ОТ А ДО Я При поддержке: Кубанский государственный медицинский университет 25 Февраля 11:00-17:00

26 Февраля 10:30-16:30

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Металлокерамика. Определение цвета. Ошибки препарирования глазами техника. Лектор: Виталий Носов – зубной техник стоматологической поликлиники КГМУ, г. Краснодар. Мастер-класс: Нанесение на индивидуальный цветовой шаблон. Вопросы и ответы, проблемы в Вашей работе. Демонстратор: Леопольд Черномаз – зубной техник стоматологической поликлиники КГМУ, г. Краснодар. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Бюгельное протезирование. Лектор: Виталий Носов – зубной техник стоматологической поликлиники КГМУ, г. Краснодар. Мастер-класс: Параллелометрия. Планирование кламмерных бюгелей. Вопросы и ответы, проблемы в Вашей работе. Демонстраторы: Виталий Носов – зубной техник стоматологической поликлиники КГМУ, г. Краснодар; Александр Веревкин – зубной техник, студент стоматологического факультета КГМУ, г. Краснодар. Участие в двухдневной программе конференц-зала «янтарный» — 5500 руб.

Дополнительные услуги Посещение стоматологической выставки, 25—26 февраля 2011 года Торжественный прием по случаю открытия конгресса и выставки (банкет, шоу-программа в ресторане ГК «Жемчужина»), 25 февраля 2011 года Регистрация участников конгресса и выставки Михаил Павлович Певзнер Моб. 918 48-33-903 Юлия Аркадьевна Лапина Моб. 918 43-82-361

Вход свободный 3 000 руб. Элла Викторовна Габехадзе Тел./факс (861) 279-34-40, моб. 918 47-41-622 Екатерина Николаевна Максимова Тел./факс (861) 279-34-82, моб. 918 67-67-234 E-mail: stom_congress@mail.ru

образование

Уважаемые коллеги! Журнал «Дентал Юг» и Мастерская идей и решений Антона Бичуна приглашают вас на однодневный семинар-тренинг

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА Семинар для стоматологов любой специализации и их ассистентов, для клиник всех типов, уровней и форм собственности

Дата проведения: 28 февраля 2011 года. Место проведения: Краснодар. Лектор: Антон Борисович Бичун к. м. н., доктор психологии, врач анестезиолог-реаниматолог, преподаватель СПбМАПО, соавтор разработки и внедрения национальных стандартов по оказанию неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе, ведет частную практику в Санкт-Петербурге Цели курса 1. Помочь в овладении теоретическими знаниями и практическими навыками для успешного оказания экстренной медицинской помощи в условиях стоматологического кабинета.

2. Научить избегать ситуаций повышенного риска и достигать высокой эффективности при оказании срочной медицинской помощи пациентам стоматологических клиник. Особенности семинара-тренинга 1. П редлагаемые алгоритмы оказания экстренной помощи осно-

ваны на лучших мировых стандартах по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе.

2. Семинар-тренинг состоит из теоретической и практической частей, каждый участник получает возможность отработать наиболее важные мануальные навыки на специальных манекенах и учится умению организовать работу команды клиники (отделения) для оказания экстренной помощи пациенту.

3. Значительная часть семинара посвящена профилактике развития неотложных состояний (превентивные меры) в каждодневной практике врача-стоматолога.

Теоретическая часть семинара призвана решить следующие задачи: • Профилактика неотложных состояний: - анамнестические особенности различных угрожающих состояний; особенности жалоб пациентов с предвестниками угрожающих состояний; - алгоритм профилактики неотложных состояний; - ранние и поздние клинические признаки угрожающих состояний; - алгоритмы поведения медицинского персонала при развитии у пациента различных угрожающих состояний; - алгоритмы лечения наиболее опасных угрожающих состояний.

• Премедикация и гипосенсибилизация в практике стоматолога: - различные виды и способы премедикации лекарственными препаратами для снижения тревожности и страха; - гипосенсибилизирующая подготовка пациентов с аллергией в анамнезе.

• Алгоритм безопасного применения местных анестетиков: - группы риска соматической патологии для местной анестезии; - взаимодействие местных анестетиков с иными лекарственными препаратами; - противопоказания для применения адреномиметиков в составе местной анестезии; - ранние и поздние токсические реакции, профилактика, диагностика, лечение.

• Овладение навыками организации и руководства бригадой по оказанию неотложной помощи.

•О владение навыками работы в составе бригады по оказанию неотложной помощи.

• Овладение навыками оказания помощи при следующих состояниях: - анафилактический шок; - внезапная остановка сердца; - инородное тело в верхних дыхательных путях; - обморок.

• Овладение методами восстановления и поддержания жизненно важных функций организма: - восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей всеми способами: от постановки воздуховода до коникотомии; - восстановление и поддержание дыхания; - восстановление и поддержание гемодинамики; - а лгоритм выбора пути введения лекарственных средств при неотложных состояниях.

• Решение ситуационных задач и разбор конкретных ситуаций (case-studies), возникающих в практике большинства врачейстоматологов (примеры реальных случаев из опыта участников семинара, групповые дискуссии, обсуждение возможных путей решения).

Практическая часть семинара представляет собой работу в малых группах (10—15 человек), которая включает в себя отработку мануальных навыков на специальных манекенах и навыков организации работы в команде при оказании экстренной помощи (ролевой практикум). Каждый участник обеспечивается необходимыми методическими пособиями и материалами на электронных носителях.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 961 858-09-30. E-mail: dentalyug@newmen.info.

68

Дентал Юг

№ 1-2 январь/февраль'11

образование

Уважаемые коллеги! Журнал «Дентал Юг» приглашает вас на семинар

Психология в работе администраторов коммерческих клиник

Дата проведения: 19—20 марта 2011 года. Место проведения: Краснодар. Лектор: Виктор Васильевич Бойко доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, академик международной Балтийской педагогической академии, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств Цель семинара — ответить на вопрос: КАК?

1) администратор-информатор может стать бизнес-единицей; 2) устанавливать контакты, а затем — доверительные отношения в диалоге с пациентом; 3) выявить реальный повод обращения пациента в клинику;

4) п сихологически грамотно информировать о вариантах лечения, стоимости услуг и гарантиях; 5) а ргументировать консультацию и показать ее конкурентные преимущества; 6) р аботать «на врача», создавая ему имидж и обеспечивая юридическую и профессиональную защиту.

Программа семинара 1. Работа администратора в платной стоматологической клинике: коммерческое и психологическое содержание. Администратор — «регистратор», «информатор» и «бизнес-единица». Должностные обязанности, функции, стандарты сервиса и взаимодействия с пациентами, сценарии поведения и роли. Признаки профессионализма администратора. Качества администратора, которые готов оплачивать пациент.

2. Самопрезентация администратора. К лючевые понятия и алгоритм самопрезентации. Средства формирования первого впечатления у пациента в телефонном и непосредственном общении.

3. Установление контактов, эмоциональных и личностных отношений с пациентами. Маркеры (знаки), передающие пациентам радушие, внимание, заботу и уважение.

4. Предложение пациенту документов, сопровождающих лечение в клинике. А лгоритмы зарабатывания «очков доверия» при заполнении договора и анкеты о здоровье пациента. Как пояснить целесообразность «информированного добровольного согласия». Типичные вопросы пациентов к администратору. Работа с «сервисной картой пациента».

5. Десять шагов эффективного диалога администратора с первичным пациентом в телефонном общении. ормулы: а) приветствия, б) благорасположенности, в) «присоедиФ нения» к пациенту. Как активно воспринимать информацию пациента. Что содержится в типичном обращении пациента в клинику и как реагировать на его компоненты. Как перевести разговор с пациентом в режим диалога. Типы вопросов пациентов и адекватные ответы администратора. Как не ответить пациенту нет. Разговорные обороты речи в диалоге. Что такое аргументация во взаимодействии

с пациентом и когда она необходима. Сильные и слабые аргументы. Что означает «упакованная» информация. Ошибки в общении с пациентами, способы их преодоления.

6. Информирование о цене и стоимости услуг. П онятия «цена услуги» и «стоимость лечения». Объективная, убедительная и честная информация о стоимости. Что создает у пациента впечатление обмана. Как объяснить пациенту логику образования стоимости лечения, предвидя действия врача. Когда уместно информировать о минимальных, максимальных и средних ценах. Ошибки администраторов в практике информирования пациентов о цене и стоимости услуг, приводящие к конфликтам с врачами и рекламациям пациентов.

7. Работа с таблицами «Типичные обращения пациентов». О чем нужно спросить пациента в конкретном случае, чтобы уточнить заявленный им повод обращения и выявить вероятный реальный повод. Какие имеющиеся в клинике варианты решения проблемы уместно назвать, чтобы предварительно сориентировать пациента в возможностях клиники, стоимости и аргументировать необходимость консультации. К какому специалисту или на консилиум предложить записаться. Какие снимки и в каком случае при себе иметь.

8. Предложение и обоснование консультации. Как аргументировать необходимость консультации. Ошибки администраторов, предлагающих консультацию.

9. Информирование о гарантиях. К ак разъяснять логику предоставления гарантий. Что означают понятия «гарантийный срок», «срок службы», «процент вероятности успеха лечения». Что такое конкретные и средние сроки гарантий. Какие обстоятельства принимает во внимание врач, обосновывая гарантии. При каких условиях врач будет выполнять свои гарантии.

На занятиях проводятся деловые игры, дискуссии, происходит обмен опытом, используются данные опросов персонала и пациентов, демонстрируются учебные видеофильмы. Слушатели получают конспект «на дом».

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 961 858-09-30. E-mail: dentalyug@newmen.info. № 1-2 январь/февраль'11

Дентал Юг

69

образование

Уважаемые коллеги! Журнал «Дентал Юг» приглашает вас на семинар

«Комплексное клиническое мышление как показатель профессиональной зрелости врача-стоматолога. Алгоритмы эффективной работы» Семинар для врачей-стоматологов и руководителей (главных врачей, заведующих отделениями стоматологических клиник)

Дата проведения: 3—4 апреля 2011 года. Место проведения: Краснодар.

Продолжительность программы — два дня, с 10.00 до 17.00.

Лектор: Игорь Анатольевич Платонов

главный врач клиники «Современный Стоматологический Комплекс» (Самара), директор консультационного центра «Медицинская Консалтинговая компания» Профессиональный опыт: проведение лекций, семинаров и тренингов для руководителей стоматологических клиник, врачейстоматологов, администраторов и ассистентов врача-стоматолога. Более 90 мероприятий проведено в 2010 году в различных городах России. Индивидуальные программы для муниципальных и частных клиник России, корпоративные тренинги в сетевых стоматологических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Челябинска, Владивостока и других городов России, семинары-тренинги для персонала муниципальных стоматологических учреждений. Каждый врач-стоматолог знает, что принятие клинического решения является гвоздем, на котором держится его успех и успех клиники, в которой он работает. Врач понимает, что его отношения с пациентами определяются умением быстро обработать информацию и затем выбрать оптимальный вариант лечения. Тем не менее вопреки множеству решений, принимаемых врачами ежедневно, возникло новое стремление понять механизмы и алгоритмы принятия решений. Здравый взгляд, интуиция и опыт — вот составляющие, которые каждый день используют стоматологи при принятии решения. Алгоритмы междисциплинарного взаимодействия, определения

День 1-й 1. Понятие «эффективность стоматологического лечения». Актуальность проблемы.

2. Взаимоотношения врача и пациента. Что определяет успех консультации и объем лечения, на которое соглашается пациент. Причины неудач.

3. Программное обеспечение для консультаций стоматологических пациентов как элемент конкурентного преимущества клиники и врача. Работать разумнее, а не больше!

4. Диагностические ошибки. Оценка симптомов. Постановка предварительного диагноза. Дифференциально-диагностический подход. Клинический диагноз. Что должен знать каждый стоматолог.

5. Факторы, влияющие на принятие врачом-стоматологом клинического решения. Планирование лечения. Классификация прогноза комплексного лечения: - биологические факторы риска; - факторы риска окружающей среды; - поведенческие факторы риска; - личностные факторы риска.

прогноза лечения и составления эффективного комплексного плана лечения, полученные в рамках данного семинара, сделают работу врача еще более интересной и благодарной. Главный акцент в программе сделан на том, как можно достигнуть наиболее благоприятного результата лечения для пациента. В рамках семинара вместе с блоком теоретической информации докторам предлагается комплекс практических ситуационных задач. Благодаря их совместному решению врач не только закрепляет полученные на семинаре теоретические знания, но и получает эффективные практические решения для будущей профессиональной деятельности.

6. Оценка прогноза лечения отдельных зубов. Алгоритм принятия решения.

7. Практические задачи.

День 2-й 8. Лечебные ошибки. Тактика лечения. Клиническое прогнозирование. Эффективность и рентабельность лечения.

9. Междисциплинарное взаимодействие врачей в стоматологической клинике. Разработка систематизированного подхода.

10. Комплексный подход к лечению пациента как инструмент правовой защиты врача и стоматологического учреждения. Гарантии как инструмент профессиональной защиты.

11. Профилактическая и эстетическая реабилитация пациента. Как правильно построить отношения с пациентом при отбеливании зубов. Регулярные профилактические мероприятия как средство повышения дохода врача.

12. Практические решения ситуационных задач из клинической практики.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 961 858-09-30. E-mail: dentalyug@newmen.info. * Читайте статью И. А. Платонова «Как лечить, чтобы получать прибыль» / «Дентал Юг», № 1—2 (85—86), 2011 г., с. 54.

70

Дентал Юг

№ 1-2 январь/февраль'11

ФОТОКОНКУРС Внимание! Компания «ЛВ-Рудент» (Сочи) проводит всероссийский конкурс для зубных техников Использование универсальных замковых креплений LV-Rudent (производства России) в повседневной стоматологической практик 2011 год для системы здравоохранения пройдет под знаком качественных перемен. Сегодня можно с уверенностью сказать, что оказание зубопротезной помощи населению нашего края улучшилось за счет внедрения в практику врачами-стоматологами и зубными техниками современных зарубежных технологий. Но экономический кризис коснулся и стоматологического рынка услуг, поэтому необходимо шире внедрять в практику новые отечественные разработки, которые не уступают по своим характеристикам зарубежным, но значительно дешевле. Внедрение отечественных инноваций дает возможность применять их для широкого круга населения, что способствует укреплению здоровья граждан и повышению качества их жизни. Дата проведения: 10—20 апреля 2011 года. Место проведения: 3354057, г. Сочи, ул. Дагомысская, 42а,

тел.: 8 (8622) 617-637, 8 (8622) 617-634, 8 988 146-22-44. Зуботехническая лаборатория «Эскулап-Про» (Тихорецк) первой начала работу с замками RUDENT.

Условия конкурса 1. Участники изготавливают модели из супергипса или акрила, с конструкцией бюгельного протеза на верхнюю челюсть, включенный или концевой дефект, или на имплантатах с опорными металлокерамическими или металлопластмассовыми коронками и полностью изготовленным из металла каркасом бюгельного протеза с аттачментами «ЛВ-Рудент (ЛВ-1 или ЛВ-3).

Победители в номинации «Лучший бюгельный протез с аттачментами LV-Rudent» награждаются: 1-е место — ноутбук Apple.

2-е место — мобильный телефон iPhone. Награды будут вручены с 25 по 28 апреля в Москве на выставке «Стоматологический салон», стенд LV-Rudent.

2. Участник высылает работу до 10 апреля в офис компании по адресу г. Сочи, ул. Дагомысская, 42а, и фотографии этапов изготовления протеза — на электронную почту rudents@mail.ru. Фотографии этапов • смоделированные опорные коронки из воска; • отлитые корни из металла; • коронки, покрытые керамикой или акрилом; • моделированный каркас бюгельного протеза (элементы ложа, контейнера, запирающих частей); • установка замка; • готовый вид в открытом и закрытом состоянии замка.

3. Эксперты компании «ЛВ-Рудент» голосуют за или против работы по следующим критериям: • к онструкция бюгельного протеза (сложность, оригинальность, новизна, дизайн); • точность посадки элементов крепления (интерлоков); • особое внимание месту установки аттачментов; • анатомическая форма искусственных коронок.

4. Подведение итогов конкурса состоится 20 апреля.

72

Дентал Юг

5. Все работы, участвующие в конкурсе, будут демонстрироваться на стоматологических выставках на стенде компании с визитной карточкой лаборатории и автора работы. Фотографии работ будут опубликованы на сайте www.rudent.info в разделе «Статьи» и в специализированных журналах.

6. Предприятие оставляет за собой право оставить изготовленные работы у себя в офисе для демонстрации на выставках и публиковать фотографии в журналах стоматологического профиля.

7. О ценивать конкурс будут зубные техники и врачистоматологи из Сочи, Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Перми, Казани.

№ 1-2 январь/февраль'11

образование

Ïлан ìеðîïðèÿтèé êîìïанèè GC («Дæè Ñè») â Юæнîì ôеäеðалüнîì îêðóге на ÿнâаðü — èþнü 2011 гîäа (âîçìîæнû èçìененèÿ) Дата

Место проведения

Темы курсов

Лектор

5 февраля (суббота)

Краснодар

Перебазировка протеза как неотъемлемая часть съемного протезирования (лекция)

Н. В. Брагарева (ростов-на-Дону), врач стоматологортопед, KOL компании GC

18 февраля (пятница)

Краснодар

Моделирование ортопедических конструкций при помощи InitialZr (практический семинар)

А. В. Жвавый (ростов-на-Дону), мастер-техник, KOL компании GC

19 февраля (суббота)

Краснодар

Моделирование ортопедических конструкций при помощи InitialZr (практический семинар)

А. В. Жвавый (ростов-на-Дону), мастер-техник, KOL компании GC

26 февраля (суббота)

ростов-на-Дону

Моделирование коронки с помощью материала Initial IQ-OneBody, Layering-over-Metal (практический семинар)

а. В. Жвавый (ростов-на-Дону), мастер-техник, KOL компании GC

Эстетическое восстановление коронковой части зуба с использованием материалов GC и различных типов стандартных армирующих конструкций (лекция и практический семинар)

О. Е. Фомина (ростов-на-Дону), врач-стоматолог, KOL компании GC

Минимальная интервенция. Лечение воспалительных заболеваний пародонта как один из неотъемлемых компонентов в комплексной реабилитации стоматологических пациентов (лекция)

О. Е. Фомина (ростов-на-Дону), врач-стоматолог, KOL компании GC

Моделирование ортопедических конструкций при помощи микрокерамического гибридного композита GCGradia (практический семинар)

А. В. Жвавый (ростов-на-Дону), мастер-техник, KOL компании GC

5 марта (суббота)

6 марта (воскресенье)

Краснодар

Краснодар Краснодар

12 марта (суббота)

28 мая (суббота)

Краснодар

Цельнолитые культевые штифтовые вкладки (лекция и практический Н. В. Брагарева (ростов-на-Дону), врач стоматологсеминар) ортопед, KOL компании GC

Получить подробную информацию по всем вопросам, а также зарегистрироваться можно по телефонам и эл. почте: +7 961 509-3-603, (861) 266-53-91, gcrussiasfr@gmail.com — Александра Шабурова (представитель GC в Краснодаре); +7 (863) 24872-44, +7 961 286-00-95, gcrussiasfr@hotmail.com — Юлия Варуха (представитель GC в Ростове-на-Дону); +7 928 966-777-1 — Диана Малюта (координатор GC в Ростове-на-Дону). Подробные программы мероприятий высылаем по вашей просьбе. Предварительная регистрация на все курсы строго обязательна.

№ 1-2 январь/февраль'11

Дентал Юг

73

образование

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Представляем вашему вниманию курс для стоматологов высокого уровня (всех специализаций) и зубных техников, стремящихся повысить свое мастерство

Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ

ГНАТОЛОГИЯ, часть 2-я

Дата проведения: апрель 2011 года. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель Международной академии гнатологии (IAG) Семинар 2.1. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы 1. Филогенетическое развитие и онтогенез стоматогнатической системы человека.

2. Патогенез дисфункциональных нарушений и проявление общего адаптационного синдрома.

3. Костные структуры.

4. Соединительная ткань.

5. Нейромышечная система.

6. Роль окклюзии в возникновении дисфункциональных нарушений.

7. Соотношение челюстей и кондиллярная позиция.

8. Нарушение соотношения между элементами ВНЧС.

9. Проявления прогрессивной и регрессивной адаптации.

10. Функционально ориентированная диагностика: • Скрининг-обследование.

• Инструментальный функциональный анализ.

• Методики визуализации и оценки результатов.

11. Междисциплинарное взаимодействие специально в диагностике функциональных нарушений. Семинар 2.2. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия 1. Селективная коррекция окклюзии.

2. Терапия при помощи окклюзионных ортопедических приспособлений Splint therapy.

3. Принцип действия и показания к лечению ООП.

4. Риски, возникающие при лечении с помощью ООП.

5. Классификация окклюзионных ортопедических приспособлений (ООП).

6. Особенности проведения терапии при полной адентии.

7. Способы изготовления ортопедических окклюзионных приспособлений.

8. Алгоритм терапии дисфункциональных нарушений при помощи ООП. Содержание практического тренинг-курса семинаров 2.1 и 2.2 1. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

2. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении.

3. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast).

4. Обучение работе с системой разборных цоколей.

5. Программирование артикулятора.

6. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции).

7. Настройка детерминанты передней дисклюзии.

8. Анализ ситуационных моделей.

9. Расчет величины коррекции преждевременных контактов.

10. Уравновешивание окклюзии на ситуационных моделях.

11. Изготовление рефлекторного ООП. Изготовление репозиционирующего ООП.

Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928 009-87-08, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карен Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).

74

Дентал Юг

№ 1-2 январь/февраль'11

образование образование

ООО «Аллеко-Кубань» и компания «СимкоТрейдинг» приглашают вас в феврале 2011 г. принять участие в углубленном практическом курсе по нанесению керамики Duceram LOVE Дата проведения: 26 – 27 февраля (суббота-воскресение) Место проведения: г.Краснодар ул. академика Пустовойта, 3. Клиника «Корона Дентал» Лектор: А. А. Колосов Зубной техник высшей категории, технический консультант фирмы DeguDent (Москва); 1990—1998 — кафедра ортопедической стоматологии Медицинской академии (Волгоград); 1998—2006 — Институт повышения квалификации (Москва); с 2006 года технический консультант компании DeguDent в России и СНГ; владелец лаборатории Dental Design; автор многих статей и публикаций, докладов на выставках и конференциях.

Программа курса • Философия концепции керамики LOVE. • Систематика при определении цвета.

• Подготовка каркаса и обработка.

• Условия для успешной работы с плечевой керамикой.

• Слои и эффекты.

• Послойное нанесение керамики при дефиците места.

• рациональные и контролируемые рабочие шаги. в технике послойного нанесения керамики.

• Форма и функция зубов.

• значение флюоресценции и опалесценции.

• Структура поверхности.

• оформление и обработка поверхности.

Инструменты, кисти, алмазные боры, полировочные резинки и палитры слушатели должны принести с собой! Каждый участник получает модель с 3 металлическими колпачками и изготавливает 3 единицы металлокерамики с применением модификаторов флуоресцентных и опаловых масс. Контакты для записи и уточнения даты проведения: ООО «Аллеко-Кубань», г. Краснодар, ул. Таманская, 180, оф. 423, тел.: (861) 233-29-04, 8 918 029-40-50.

76

Дентал Юг

№ 1-2 январь/февраль'11

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

1—3 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

4—февраля 2011 г.

Стоимость

Преподаватель

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

8—12 февраля 2011 г.

Краснодар

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

13—14 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Послойное нанесение керамической массы VITA VMK Master»

8000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17—февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19—февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

22 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19—февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

10 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник - консультант фирмы «ЭХО» (Пятигорск)

25 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Администратор стоматологической клиники»

5000 руб.

26—февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Ключевые вопросы управления стоматологической клиникой»

3— марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK - Мастер»

18 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

9— марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы VITA VMK Master»

8000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

11—марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12—13 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

23—25 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

26—29 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

30 марта — 2 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

Март 2011 г.

Краснодар

Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация. Курс 1»

5—7 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможностиоблицовочной системы «ВИТА»

8—9 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможностипрессованной керамики VITA-PM9»

8000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

14 апреля2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику ибезметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки,полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

3—4 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция«Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

5 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику ибезметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

6 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

7—8 мая

2011 г.

Тема курса

(Новороссийск)

10 000 руб.

28 000 руб.

2000 руб.

14 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

И. А. Платонов, директор консультационного центра «Медицинская Консалтинговая компания», главный врач клиники «Современный Стоматологический Комплекс» (Самара) И. А. Платонов, директор консультационного центра «Медицинская Консалтинговая компания», главный врач клиники «Современный Стоматологический Комплекс» (Самара)

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равесбург, Германия) А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологи (Невинномысск) Аниела Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий. № 1-2 январь/февраль'11

Дентал Юг

77

подписка

Уважаемые коллеги! Организуется поездка хирургов-имплантологов ЮФО на международный симпозиум «Остеология», который состоится 14—16 апреля 2011 года в Каннах

ТЕМА: Клинический успех, факторы риска и осложнения в регенеративной стоматологии Дата проведения: 14—16 апреля. Место проведения: канн (Франция). Симпозиум проводится под патронажем международного фонда «Остеология» раз в четыре года. Регистрацию участия в симпозиуме проводит компания «ДОКТуР», официальный организатор мероприятия в России. Подробная информация на русском языке — на сайте www.doctour.ru. Также возможна самостоятельная регистрация на сайте фонда «Остеология»: www.osteology-cannes.org. Общая информация: 1. Вылет группы 13.04. 2011 г. из краснодара. Возвращение — 21.04.2011 г. авиакомпания — «австрийские авиалинии» или «аэрофлот».

2. проживание в отеле категории «четыре звезды» в Ницце.

3. посещение симпозиума — 14—16 апреля. Так как преконгресс 14.04.11 с ограниченным числом участников не обеспечивается синхронным переводом, мы предо-

ставляем возможность самостоятельной регистрации и посещения практических курсов. стоимость — от 130 до 300 евро.

4. Экскурсионная программа: обзорные автобусные экскурсии по Лазурному Берегу (Монако, Граас, сен-поль, канн), однодневная теплоходная экскурсия на корсику. по отдельному запросу возможны индивидуальные экскурсии.

Стоимость поездки: минимальный пакет — 1600 евро + авиабилеты. Авиаперелет — 500 евро («Австрийские авиалинии» или «Аэрофлот») (самостоятельное приобретение авиабилетов приветствуется). В стоимость входит: 1. Регистрация на симпозиуме — 480 евро + налог = 560 евро. стоимость действительна до 21.01.2011 г.

2. проживание в четырехзвездочном отеле в Ницце, на английской набережной, 8 ночей, — от 550 до 1400 евро с человека

в зависимости от типа номера и числа проживающих (однои двухместное размещение).

3. оформление визы — от 220 до 300 евро (в зависимости от типа визы и оформляющей компании).

4. Трансферы и экскурсионная программа — 250 евро.

получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: в краснодаре: 8 918 93-49-749, 8 918 158-03-30 (Елена Николаевна Чекалина); в Ростове: 8 918 506-72-99 (ирина Владимировна Шнеер). Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО "БСЖВ" В Г. КРАСНОДАР

40802810189810000179

БИК

040349744

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1320 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО «БСЖВ» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810189810000179

БИК

040349744

Корр. cчет

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1320 руб

Кассир

76 78

Дентал Юг Юг Дентал

№ 9 сентябрь’10 № 1-2 январь/февраль'11

подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно одним из двух способов: I. Подписка через Объединенный каталог «Пресса России» 2011/1 подписной индекс 12023 или «Медицинский каталог 2011/1» (Тематика № Стоматология) (подписной индекс М12023) II. Редакционная подписка.

Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009-2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: (861) 279-44-33, доб. 169, — или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

№ 1-2 январь/февраль'11

Дентал Юг

79

Объявления

Продается

Продается камера беспроводная внутриротовая. Тел. 8 918 444-21-68 Продается установка Azimut 200 В с верхней подачей, в хорошем состоянии. Цена — 45 т. р. или меняем на аналогичную с нижней подачей. Тел.: 8 918 43-17-329, 8 (861) 236-10-83 Продается установка Signo Grand (Япония). Цена — 45 т. р. или меняем на Azimut 200 В с нижней подачей. Тел.: 8 918 43-17-329, 8 (861) 236-10-83 Продается вакуумная пломба в кожухе, производства Италии, для установок со встроенными сепаратами. Цена — 14 500 руб. Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

Очень недорого. Тел. 918 317-52-52

Требуется врач-стоматолог (ортопед, терапевт). Тел. 8 918 270-18-20

Требуется

В стоматологическую клинику (Краснодар, ЮМР) требуется врач-стоматолог. Опыт работы — не менее 3 лет. Тел. 8 918 273-59-14, Людмила

В зуботехническую лабораторию (Краснодар) требуется техник высокой квалификации; оплата труда высокая. Тел. 8 918 45-14-216 Приглашаем на аренду врачей-сто­ матологов. Достойные условия работы. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир В стоматологическую клинику (Азов) требуются врачи-стоматологи, ортопед и хирург. Жилье и обучение за счет клиники. Тел. 8 918 551-02-37 В стоматологическую клинику «Неодент» (р-н КСК) требуется главный врач. Тел. 8 918 48-02-612, Дмитрий Георгиевич

Продается «Фундор Т», настольный литейный аппарат для плавления открытым пламенем, + «Мультиплекс», паяльная и плавильная горелка для работы смесью пропана и кислорода, фирмы «Бего». Стоимость — 175 000 рублей. Тел. 8 (8617) 71-76-88

В новую стоматологическую клинику (Гидрострой) требуются квалифицированные и добросовестные врачи-стоматологи, владеющие современными методами лечения. Собственная клиентская база приветствуется. Оклад + %, соцпакет. Тел. 8 918 135-58-82

Продается рабочий стоматологический кабинет на 2 кресла. Тел. 8 918 231-83-66

В стоматологическую клинику (Ростов-наДону) требуется врач-стоматолог, стаж — не менее 3 лет, возможно совмещение. Тел.: 8 (863) 274-50-44, 8 928 615-52-64

Продается: • рентген-аппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba, цена — 50 тыс. руб.; • проявочный бокс; • пескоструйный аппарат Air-flow фирмы EMS (Швейцария), цена — 10 000 руб.; • пескоструйный аппарат Air-flow фирмы Silver Sea (Китай), цена — 1000 руб. каждый, всего 2 шт.; • лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается артикулятор Protar 5, в комплекте 12 сплит-кастов, трансферная стойка и чемоданчик. Тел. 8 918 366-58-33 Продается инжекционная система для изготовления зубных протезов и термопластов фирмы «Велпласт». Сертифицирована, в отличном состоянии, с обучением. Тел.: 8 918 15-41-468, 8 918 66-71-127 Продается зуботехническое литейное оборудование: • центролит-30 с открытым пламенем («Спарк-Дон»); • вакуумосмеситель («Спарк-Дон»); • муфельная печь («Аверон»).

80

Дентал Юг

В частную книнику (Туапсе) требуются врачи-стоматологи. Тел. 8 918 38-33-175 В частную стоматологическую клинику требуется медсестра, до 40 лет, некурящая (р-н Дома союзов). Тел. 8 918 195-19-10 В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н 2-го вокзала) требуется медсестра. Тел. 8 928 232-30-44

В стоматологическую клинику требуются врачи-стоматологи и зубные врачи с желанием работать и учиться. Условия достойные. Тел. 8 909 936-99-99 В стоматологическую клинику «Зубр» (Невинномысск) приглашаются врачстоматолог на терапевтический прием и врач стоматолог-хирург на выходных условиях + обучение. Тел.: 8 (6554) 65-685, 8 928 637-57-90 В новую стоматологическую клинику требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 248-92-17

Ищу

Зубной техник (металлокерамика, зубные протезы любой сложности, бюгели) ищет работу. Тел. 8 909 46-44-449, Евгений Зубной техник ищет работу. Стаж работы — 10 лет. Все виды протезирования. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Ассистент стоматолога ищет работу. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Зубной техник ищет работу. Тел. 8 952 853-44-40

Сдается

В новом 9-этажном офисном здании с шестиуровневой парковкой в центре Краснодара сдается в аренду 2 оборудованных стоматологических кабинета. Один из них — под хирургический прием. Тел. 8 918 195-19-10

В клинику (Краснодар, ул. Селезнева) требуется врач-стоматолог. Тел. (861) 235-81-01, alina3a@yandex.ru В частный стоматологический кабинет (Лабинск) требуется врач-ортопед. Тел. 8 918 467-94-62, Александр

Сдается место врача-стоматолога (Краснодар, КМР). Тел.: 8 918 31-65-481, 8 918 377-32-37

В частную стоматологическую клинику ООО «Доктор» (Абинск) требуются врачстоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна

Стоматологический кабинет ООО «ЮКСАН» сдает в аренду стоматологическое кресло. Тел. 8 918 313-77-77

Стоматологическая клиника «Анастасия» (Горячий Ключ) приглашает на работу врача стоматолога-хирурга. Профессионализм, преданность делу и лояльное отношение к пациентам обязательны. Тел. 8 918 149-20-04

Сдается в аренду место врача-стома­толога (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 32-22-017

В стоматологическом кабинете сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 (861) 225-39-41 № 1-2 январь/февраль'11