Дентал Юг, ноябрь 2008, 10 (59)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

НОЯБРЬ 2008

¹ 10 (59)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

36

РЕПЛАНТАЦИЯ ЗУБОВ В ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТОВ

14

Клиническое применение лазерной стереолитографии

24

Лечение асимметричных зубочелюстно-лицевых аномалий

46

Творческий потенциал дентальной имплантации

№ 10 (59), ноябрь 2008

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ 6

НОВОСТИ

ГОСТЬ НОМЕРА 8 Гость номера — Михаил Михайлович Соловьев, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и директор клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 12 А. А. Бабарыкин. О выполнении гарантийных обязательств поставщика (продавца) медицинской техники перед заказчиком (покупателем)

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 14 Е. В. Фомичев, В. С. Хлыбов. Клиническое применение лазерной стереолитографии в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области 16 А. П. Нестеров, А. А. Нестеров, Е. С. Кучкина. Ранения лица, полученные при работе с вращающимися режущими инструментами 18 В. И. Гунько, Г. Г. Худайбергенов. Инновационная методика костно-пластической синусотомии при лечении пациентов с заболеваниями верхнечелюстного синуса 24 М. М. Соловьев, А. Р. Андреищев. Лечение асимметричных зубочелюстно-лицевых аномалий

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 28 А. В. Лепилин, Н. Л. Ерокина. Оптимизация лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 44 Н. Г. Коротких, И. Ю. Петров. Опыт использования миниимплантатов для постановки ортопедических конструкций у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов 46 Е. Н. Шастин. Творческий потенциал дентальной имплантации

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 50 М. А. Чибисова. Диагностические возможности дентальной компьютерной томографии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 58

Все гениальное просто!

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 60 Е. Г. Ракицкая. CharmQuicks: cветоотверждаемые материалы для повязок и временных пломб на основе наночастиц

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ 62 А. Н. Чуйко, И. Н. Матрос-Таранец, В. Е. Вовк. Особенности расчетной схемы нижней челюсти человека как объекта исследования в биомеханике

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 70 II Международная конференция Innovation technologies in stomatology 72 Что нового в стоматологии? Встреча в Геленджике 74 Теория и практика от немецкого доктора

ОБРАЗОВАНИЕ

36 П. В. Мороз, Д. Е. Дежа, Л. А. Ильичева. Реплантация зубов в лечении пародонтитов

75 План мероприятий фирмы «ЭХО» на 2008 г.

76 Успешное взаимодействие врача с трудным пациентом в платных клиниках (М. Е. Семенова) 77 XII съезд ортодонтов России «Диагностика и лечение мезиальной окклюзии зубных рядов»

38

80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

34 А. С. Забелин, А. Н. Карелина. Оценка эффективности торусальной и интралигаментарной анестезии при удалении зубов нижней челюсти

Д. В. Коротких. Хирургическое удаление зубов

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ «ДЕНТАЛ ЮГ» Для жителей Южного федерального округа (Краснодарский край, Республика Адыгея, Ростовская и Волгоградская области, Ставропольский край, Карачаево-Черкесская Республика, республики Кабардино-Балкария, Северная Осетия, Дагестан, Ингушетия, Чеченская Республика, Республика Калмыкия) действует бесплатная подписка. Подписку можно оформить по телефону редакции (861) 279-44-33, доб. 527.

2

Äåíòàë Þã

Для жителей других регионов России осуществляется платная редакционная подписка. Стоимость годовой подписки на 2009 г.

(11 номеров) — 1100 руб. Условия оформления платной подписки можно узнать по тел. (861) 279-44-33, доб. 527, или на сайте http://stom.ru/kuban/podpiska

№ 10 ноябрь’08

Профессиональное стоматологическое издание № 10 (59), ноябрь 2008 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Антон Жадченко, Эльдар Мусапаров, Оксана Пасюга, Анна Токарева, Максим Филатов, Любовь Филиппова Фото Istockphoto, Shutterstock РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев д. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Республики Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 e-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции. Обложка: Shutterstock Отпечатано в типографии «Полиграфический комплекс «Пушкинская площадь» Адрес: 109548, г. Москва, ул. Шоссейная, 4Д Тел. (495) 781-1010, факс (495) 781-1012 Тираж 8000 экз. Свободная цена Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

4

Äåíòàë Þã

№ 10 ноябрь’08

НОВОСТИ

Ìåíåäæìåíò â ìåäèöèíñêîì áèçíåñå С сентября 2008 г. в учебном центре «Рокада Мед» (Казань) продолжит работу выездной курс профпереподготовки «Менеджмент в медицинском бизнесе». В основе подхода к обучению — диалог двух экспертных сторон: бизнес-консультантов и практических специалистов в медицине. Курс разделен на 6 модулей по 4 дня в месяц: управление кадровыми ресурсами, маркетинг, менеджмент,

Venus — â íîâîé âûãîäíîé óïàêîâêå

управление финансами, юридические аспекты, психологические аспекты работы с персоналом и клиентами. Выдается государственный диплом профпереподготовки МИЭИ. Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 E-mail: info@cppm.ru. www.cppm.ru Компания Heraeus инвестирует в исследование и разработку продуктов для стоматологии уже на протяжении многих лет. Venus — результат огромного опыта, накопленного в процессе разработки композитов светового отверждения. Он имеет Цветовую адаптивную матрицу™ , улучшающую показатели преломления наполнителя и матрицы, что делает краевое прилегание фактически незаметным. Это обеспечивает

Íîâàÿ èíèöèàòèâà ÂÎÇ Всемирная организация з дравоохранения (ВОЗ) представила интернет-сайт, с помощью которого врачи всего мира смогут легко находить нужную информацию о клинических исследованиях. Он будет использоваться зарегистрированными пользователями в качестве форума для совместной разработки наилучшего подхода к регистрации клинических исследований. «Портал поиска по клиническим исследова-

Äåíòàë Þã

ООО «Эс.Ти.Ай.дент» 125362, Россия, Москва ул. Водников, д. 2 Т./ф. +7 (495) 229-06-44/45/46 E-mail: mail@stident.ru Site: www.stident.ru

Ñëàâà òðóäó!

ниям — это продукт совместной работы специалистов из разных стран, проходящей под эгидой ВОЗ. На сайте можно найти информацию обо всех клинических исследованиях, вне зависимости от того, были ли они опубликованы», — говорит Тим Эванс, заместитель генерального директора Всемирной организации здравоохранения по науке и информационным ресурсам. http://www.stomatolog.ru Журнал Forbes опубликовал ежегодный рейтинг 25 самых высокооплачиваемых профессий в США. Первые строчки в нем возглавили врачи. Самая высокая зарплата у анестезиологов — около 193 тыс. долларов в год. За ними следуют хирурги — 191,4 тыс. и врачи-ортодонты — 185,3 тыс. Далее в списке гинекологи, стоматологи, терапевты и семейные врачи. С годовым заработком в 151,4 тыс. дол-

6

исключительную адаптацию оттенка материала Venus к оттенку окружающих зубных тканей, создается видимость натуральных зубов. В новом наборе Venus на четыре шприца больше, а стоимость его осталась почти прежней.

ларов на 10-м месте — управляющие директора компаний, на 11-м — пилоты со 148,8 тыс. в год. 12-е место у психиатров — 147,6 тыс. долларов. За ними идут дантисты, педиатры, ортопеды, а на 17-м месте — юристы. Их средний годовой заработок — 118,3 тыс. долларов. В конце списка оказались инженеры-менеджеры в промышленности и адвокаты. http://korrespondent.net № 10 ноябрь’08

xù×ÞÌÖĂ&#x;èÛ ĂŁĂ¤Ă˜Ă›Ă&#x;ĂŽĂŠĂ´ èÛÍãäåäÙÞô!

€äâüäĂ?Þè, à äèäÌùâ Ă• ÌÖ×äèÖô Ă Ă–ĂœĂšĂąĂ&#x; ÚÛãò6 †ÖĂ?ÊâÛÛèçÕ# ÂŤyÌÖãÚÞäž – ãÖãäÙÞ×ÌÞÚãÖÕ ĂŁĂ¤Ă˜ĂžĂŁĂ Ă– äè VOCOž xĂŚĂ–Ă­$çèäâÖèäåäÙ v% và à ÛÌâÖãã# 53 ÙäÚÖ

ɧɚɧɨɤɨɌɊɨɥɢɏ ɞɼɚ ÉŞÉ&#x;ÉŤÉŹÉšÉœÉŞÉšÉ°É˘É˘ ɼɸɛɾɯ ɊɨɼɨɍɏÉ&#x;ÉŁ ɇɚɲɚ ɊɪɨÉ?ɪɚɌɌɚ ɧɚɧɨɏÉ&#x;ɯɧɨɼɨÉ?ɢɢ É‡ÉšÉ˘ÉœÉľÉŤÉ˛É&#x;É&#x; ɍɨɞÉ&#x;ÉŞÉ ÉšÉ§É˘É&#x; ɧɚɊɨɼɧɢɏÉ&#x;ÉĽÉš Éœ ÉŤÉœÉ¨É&#x;ÉŚ ɤɼɚɍɍÉ&#x; (87 % ÉœÉ&#x;ÉŤÉš) ɋɨɞÉ&#x;ÉŞÉ ÉšÉ§É˘É&#x; ɍɌɨɼɾ ɧɚ 25-40 % ÉŚÉ&#x;ɧɜɲÉ&#x;, ÉąÉ&#x;ÉŚ É­ ɞɪɭÉ?ɢɯ ɌɢɤɪɨÉ?ɢɛɪɢɞɧɾɯ É¤É¨ÉŚÉŠÉ¨ÉĄÉ˘ÉŹÉ¨Éœ

ɨɣ ÉŤÉŹÉœÉ&#x;ɧɧ ÉŤ É&#x;ÉŤÉŹÉ&#x; ÉŤÉ°É&#x;ɧɰɢÉ&#x;ÉŁ É&#x; Ɏɼɭɨɪ

ɗɏɨ ɨɥɧɚɹɚÉ&#x;ÉŹ: – ɌɢɧɢɌɚɼɜɧɚɚ ɭɍɚɞɤɚ – ɼɭɹɲɢÉ&#x; ɎɢɥɢɹÉ&#x;ɍɤɢÉ&#x; ÉŤÉœÉ¨ÉŁÉŤÉŹÉœÉš – ɞɼɢɏÉ&#x;ɼɜɧɚɚ É°ÉœÉ&#x;ÉŹÉ¨ÉœÉšÉš ɍɏɚɛɢɼɜɧɨɍɏɜ ɇÉ&#x; ɼɢɊɧÉ&#x;ÉŹ ɤ ɢɧɍɏɪɭɌÉ&#x;ɧɏɚɌ ɢ ÉĽÉ&#x;É?ɤɨ ɌɨɞÉ&#x;ɼɢɪɭÉ&#x;ÉŹÉŤÉš ɉɨɞɯɨɞɢɏ ɞɼɚ ɊɨɼɨɍɏÉ&#x;ÉŁ ÉœÉŤÉ&#x;ÉŻ É¤ÉĽÉšÉŤÉŤÉ¨Éœ ÉŒÉ&#x;ɪɌɢɹÉ&#x;ɍɤɨÉ&#x; ɪɚɍɲɢɪÉ&#x;ɧɢÉ&#x; ɤɚɤ É­ ÉŹÉœÉşÉŞÉžÉľÉŻ ɏɤɚɧÉ&#x;ÉŁ ɥɭɛɚ

ÉˆÉŽÉ˘É°É˘ÉšÉĽÉśÉ§ÉľÉ&#x; ɞɢɍɏɪɢɛɜɸɏɨɪɾ Éœ Ɋɨɍɍɢɢ ȿɤɚɏÉ&#x;ɪɢɧɛɭɪÉ?: ČźÉ‚ÉŒČşÉ… Ʉɚɥɚɧɜ: ÉŠÉˆÉ„ČşČžČş Ɇ(Čž ɄɚɼɢɧɢɧÉ?ɪɚɞ: ȺɊȿɄɋ Ʉɪɚɍɧɨɞɚɪ: ȺɊȺȝȿɋɄ É†É¨ÉŤÉ¤ÉœÉš : ČžČżÉ‡ÉŒČżÉ„É‹ ¡ LLC ABC group ¡ ɈɄɌɈɉÉ?É‹ ¡ É‹ÉŒČşÉŒÉ?É‹ ɉÉ&#x;ÉŞÉŚÉś: É‹É‚ÉŠÉ‚É?É‹ ɋɚɌɚɪɚ: ȺȽȺɆȺ ɋɚɧɤɏ ɉÉ&#x;ÉŹÉ&#x;ɪɛɭɪÉ?: ɆȿȽȺɅɖəɇɋ ¡ Ɍɋ ČžČżÉ‡ÉŒČş É?ÉšÉ›ÉšÉŞÉ¨ÉœÉŤÉ¤: É‹ÉŒÉˆÉ†Čş ČžČżÉ‡ÉŒČşÉ…É– É‘É&#x;ɼɚɛɢɧɍɤ: ɄȺɇÉ?

P.O. Box 767 ¡ 27457 Cuxhaven ¡ Č˝É&#x;ɪɌɚɧɢɚ ¡ 7É&#x;ÉĽ +49 (4721) 719-0 ¡ Ɏɚɤɍ +49 (4721) 719-140 ¡ www.voco.com

creative in research

ГОСТЬ НОМЕРА

Ìèõàèë Ìèõàéëîâè÷ Ñîëîâüåâ: «Ñîñòðàäàíèå è ïîðÿäî÷íîñòü — âîò äâà îñíîâíûõ êà÷åñòâà õèðóðãà!»

О развитии челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, о новых направлениях и методах, а также об особенностях в работе челюстно-лицевого хирурга рассказывает доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и директор клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, заслуженный деятель науки РФ, почетный член Международной дентальной академии Р. Фошара, действительный член Международной академии информатизации, академик Международной академии интегративной антропологии, член-корреспондент Академии естествознания, почетный член Ассоциации челюстно-лицевых и пластических хирургов стран Балтии, председатель секции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, председатель Диссертационного совета и Проблемной комиссии по стоматологии со смежными дисциплинами Михаил Михайлович Соловьев. Д. Ю.: Михаил Михайлович, наш традиционный вопрос: как Вы пришли в профессию? М. С.: Совершенно случайно! В моей семье к медицине отношения никто не имел, а в послевоенное время, когда я окончил школу, в работе врача не ощущалось никакой романтики. Вот стать геологом или технарем было престижно, а если захочешь стать доктором, то засмеют. Я с детства мечтал быть моряком. Даже поступал в Нахимовское училище, но из-за насморка не был принят. Когда понял, что моряком мне не быть, решил пойти в Военно-механический институт. С детства интересовался техникой, посещал кружок юных техников во Дворце пионеров. Ну вот, собрался я в Военмех везти документы. Пришел к товарищу, который жил неподалеку от набережной. У него была лодка-плоскодонка, а нужно было пересечь Неву у Финляндского вокзала. В общем, меня укачало. Тогда по Неве движение было интенсивное, буксиры и баржи туда-сюда снуют, с парусом мы управляться не умеем, лодка течет. И в довершение всего, когда я, наконец, спустя полтора часа вышел на другом берегу, все документы у меня оказались мокрыми. Так, ни с чем, я и вернулся домой, но уже по суше, по Литейному мосту.

8

Äåíòàë Þã

А вскоре другой товарищ уговорил меня пойти с ним за компанию сдавать экзамены в медицинский. Так все и началось. Оканчивая вуз, я все же не терял надежды ходить в море — пусть и в качестве врача. Однако подтвердилось, что меня укачивает не только «болтанка» на воде, а даже простое лицезрение качающейся лодки. Так что после прохождения медкомиссии о море можно было забыть навсегда. Д. Ю.: Почему основным направлением деятельности Вы выбрали челюстно-лицевую хирургию? М. С.: В институте я увлекался хирургией, дежурил, ассистировал на операциях. А на практике самостоятельно выполнил довольно большой объем хирургических вмешательств. В наше время успехи в анестезиологии привели к быстрому развитию грудной хирургии. Я уже видел себя хирургом-пульмонологом. Во время учебы мы должны были посещать кафедру челюстно-лицевой хирургии, но по сравнению с общей хирургией объем ее работы не казался мне достаточно интересным. В первый день кафедру я не нашел, на второе занятие опоздал. За это заведующий кафедрой меня отругал, сказав, что врача из меня никогда не выйдет, потому что

я непунктуальный. Так что мои первые посещения этой кафедры были лишены положительных эмоций. Однако при окончании института в мою судьбу опять вмешался случай. В институте планировалось открытие стоматологического факультета, и ректорат подбирал будущих преподавателей. Меня вызвали в деканат и предложили пойти в ординатуру на кафедру челюстно-лицевой хирургии. Сам бы я туда, понятное дело, никогда не рискнул бы отправиться. Ну а раз в деканате предложили… В общем, так я там и оказался. Жизнь показала, что и этот случай был для меня счастливым. Со временем я понял, что объем интересов современного хирурга-стоматолога чрезвычайно широк и разнообразен: травмы, воспалительные заболевания, деформации, опухоли, реконструктивно-восстановительные и пластические операции в челюстно-лицевой области. Д. Ю.: У кого из мэтров стоматологии Вы учились? Чему были посвящены Ваши диссертационные работы? М. С.: Наша кафедра была самой первой российской кафедрой по одонтологии. Она была открыта при Петербургском женском медицинском институте в 1899 году. Организатором кафедры был № 10 ноябрь’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Александр Карлович Лимберг, первый профессор деонтологии в России. Его сын, Александр Александрович Лимберг, всемирно признанный авторитет в пластической хирургии, в 20-е годы прошлого века (как давно!) некоторое время работал ассистентом на кафедре. Многому я научился у профессора Андрея Александровича Кьянского. Это был чрезвычайно образованный человек, талантливый хирург, оратор, изобретатель. Между прочим, он окончил консерваторию и профессионально музицировал. Среди его предков были священники. Ну а своим «отцом родным» я считаю профессора Лазаря Рувимовича Балона — именно того, кто когда-то меня и ругал за то, что я никак не мог вовремя дойти до его кафедры. Кандидатскую диссертацию на тему «Хирургические методы лечения переломов суставного отростка нижней челюсти» я защитил в 1964 году, а докторскую — «Некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области» — в 1971-м. Д. Ю.: Как складывалась Ваша научная деятельность после защиты? М. С.: С 1970 года кафедрой хирургической стоматологии заведовал профессор Владимир Арсеньевич Дунаевский, к которому я относился с большим уважением. С его благословения я начал заниматься онкостоматологией. В то время мне было сделано несколько предложений — уехать из Ленинграда и заведовать кафедрой хирургической стоматологии в медицинских институтах столиц союзных республик. В нашем институте мне предложили возглавить только что созданную кафедру стоматологии детского возраста. Чтобы эта кафедра более соответствовала моей специализации (ведь я выпускник лечебного факультета 1-го ЛМИ им. акад. И. П. Павлова), она стала называться кафедрой детской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Так я с семьей остался в Ленинграде и работал на этой новой кафедре, одновременно учась основам стоматологии детского возраста у своих сотрудников. Эти годы были очень интересными, продуктивными. На серьезном научном уровне сотрудниками кафедры было выполнено семь диссертаций, посвященных такому важному направлению, как преодоление страха и боли у детей на стоматологическом приеме. Этой же теме была посвящена докторская диссертация Генриха Абовича Хацкевича, который стал моим преемником на кафедре детской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Под руководством Генриха Абовича мой № 10 ноябрь’08

В операционной сын, Михаил Михайлович — младший, защитил кандидатскую диссертацию и в настоящее время работает на его кафедре. Д. Ю.: Какая область хирургической стоматологии Вам наиболее близка? М. С.: Поскольку я работаю в вузе, то не могу сконцентрировать свое внимание только на одном разделе специальности. Как хирургу мне больше всего приходится заниматься такими разделами нашей специальности, как онкология и реконструктивно-восстановительная хирургия. Однако с точки зрения научных интересов мне близки проблемы инфекционно-воспалительной патологии — одонтогенная инфекция, имплантология. Д. Ю.: С 1990 года по настоящее время Вы возглавляете кафедру хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии им. акад. И. П. Павлова. Расскажите о деятельности кафедры. По каким направлениям ведутся исследования? М. С.: Пожалуй, одно из основных направлений научных исследований кафедры (помимо проблем онкологии и реконструктивно-восстановительной хирургии) — инфекционно-воспалительная патология: патогенез, механизмы возникновения, рациональные подходы к лечению. Ведь именно воспалительными заболеваниями страдает основная масса больных, которые лечатся амбулаторно и в стационарах. У онкологических больных, к сожалению, приходится постоянно решать

проблему замещения дефектов костной и мягких тканей, возникающих после удаления опухолей. Поэтому для клиники тема реконструктивной хирургии — одно из основных направлений хирургической деятельности. При хирургических вмешательствах широко используется микрохирургическая техника. Второе направление — комплексное лечение больных с врожденными и приобретенными зубочелюстно-лицевыми аномалиями, дефектами и деформациями. Главное — что в нашей клинике и на кафедре работают замечательные люди, профессионалы высокого класса, энтузиасты. Каждый из них заслуживает особого рассказа. Д. Ю.: Вы являетесь одним из ведущих хирургов-стоматологов России. Расскажите о приоритетных направлениях научного поиска в этой области. М. С.: Наверное, в силу своего характера я не могу остановиться на чем-то одном. В онкологии меня интересует не только хирургия. Вот, например, сейчас сотрудники кафедры (д. м. н. Николай Викторович Калакуцкий, к. м. н. Сергей Яковлевич Чеботарев, завершающий докторскую диссертацию) совместно с нейрохирургами успешно разрабатывают проблему расширенных челюстно-черепных операций у больных распространенными опухолями головы с одновременным замещением обширных дефектов сложными многотканевыми трансплантатами, для перемещения которых часто требуется использование современных приемов микрохирургии. Äåíòàë Þã

9

ГОСТЬ НОМЕРА

Ну а еще меня, как врача с многолетним опытом работы в медицине, интересуют вопросы формирования межличностного контакта врача и больного, предупреждение каких-либо конфликтных ситуаций. И для меня, как человека, которому приходится участвовать в разрешении этих конфликтов, очевидно, что обычно в таких случаях имеет место недостаточное внимание, а порой и неумение врача, особенно молодого, наладить межличностный контакт с пациентом. Д. Ю.: Что Вы думаете о повальном увлечении имплантатами? Каковы перспективы практической имплантологии? М. С.: Этот метод, когда он применяется по показаниям, действительно обеспечивает высокий уровень реабилитации, как говорит профессор В. Н. Трезубов, жевательно-речевого аппарата. А это очень важно, особенно для людей, чья профессиональная деятельность связана с общением, — педагогов, артистов, общественных и политических деятелей, бизнесменов. Кроме того, внедрение дентальной имплантологии в практическую медицину способствует переходу хирургической стоматологии на более высокий, принципиально новый уровень. Если раньше деятельность хирурга-стоматолога ограничивалась в основном удалением зубов и проведением операции резекции верхушки корня зуба, то современный хирург-стоматолог, занимающийся дентальной имплантологией, постоянно сталкивается с необходимостью решать проблемы трансплантации тканей, управлять процессом репаративной регенерации, то есть выращивать костную ткань в нужном объеме и в нужном направлении. К сожалению, этот метод зубного протезирования не может быть применен к

каждому пациенту по ряду причин. К тому же стоимость такого лечения достаточно высокая. Д. Ю.: Какими личностными качествами, на Ваш взгляд, должен обладать хирург? М. С.: Если говорить о качествах, которые должны быть присущи любому врачу вообще и хирургу в частности, то, с моей точки зрения, это сострадание и порядочность. Вот два краеугольных камня соответствия человека специальности врача. Д. Ю.: Михаил Михайлович, преподавание стоматологии является частью Вашей профессиональной деятельности. Какие критерии Вы считаете главными в подготовке врачейстоматологов? М. С.: Тот преподаватель хорош, который не только помогает студентам овладеть суммой теоретических знаний и практических навыков, но и формирует у них стремление к постоянному познанию нового, — а это, с моей точки зрения, и есть наука. Занятие наукой необязательно должно выражаться в написании диссертации, статей. Необходимо, прежде всего, постоянно читать научную литературу, посещать научно-практические конференции, заседания научных обществ, выставки, использовать возможности Интернета. Ну и, конечно, применять полученные знания, внедрять их в свою повседневную работу. Не менее важно, чтобы преподаватель постоянно демонстрировал своим поведением высокую нравственность и гражданственность, патриотизм. Д. Ю.: Сейчас многие говорят о необходимости реформирования образовательного процесса в высшей

стоматологической школе. А пока к нам приезжает довольно много иностранных лекторов читать лекции и проводить мастер-классы за немалые деньги, при этом часто критикуя все российское. Как Вы считаете, неужели российская стоматологическая школа настолько слаба? М. С.: Года два назад проходил в Москве очередной конгресс, и там выступал представитель американской стоматологии, который получил стоматологическое образование в СССР. Он рекламировал аппаратуру по определению активности мышц и методику ее применения с целью максимально быстрой адаптации больного к зубным протезам. При этом он говорил, что в США для решения этой проблемы создан уникальнейший центр стоматологии XXI века, и предлагал приобрести дорогой аппарат, разработанный американскими учеными и позволяющий реализовать этот уникальный подход к решению проблемы. Я случайно зашел на эту секцию и услышал выступление бывшего студента из СССР. Не удержался и задал вопрос: «Коллега, а вы знаете о работах Иосифа Соломоновича Рубинова — о миостатических рефлексах?» Он слегка смутился, а потом ответил: «Михаил Михайлович, ну конечно, эта методика, использованная нами, принадлежит Рубинову!» То есть нам наши же идеи, украшенные и преобразованные, преподносят уже как заокеанские. А беда наша, российская, в том, что мысль-то у нас работает, а реализация идей, внедрение их в практическую медицину, да и не только в медицину, — наше слабое звено. Д. Ю.: Михаил Михайлович, Ваши дети пошли по Вашим стопам. И Анна Михайловна, и Михаил Михайлович — младший — известные специалисты. А будущая профессия Ваших внуков также уже предопределена? М. С.: У нас вся семья медицинская. Я горжусь, что у меня две дочери — стоматологи и сын — челюстно-лицевой хирург! Когда младшая дочь защищала кандидатскую диссертацию, я на защиту принес своего внука — ее сына — в корзинке: ему было полтора месяца, и нужно было его кормить. У меня четыре внука. Старшую внучку мы для медицины уже потеряли: она учится в институте авиаприборостроения на программиста. Вторая внучка сейчас в третьем классе, так что еще рано судить о ее пожеланиях. Два внука — мальчики трех и пяти лет… Думаю — надеюсь! — что уж один-то из них наверняка по моим стопам пойдет!

Сотрудники кафедры, созданной в 1899 году А. К. Лимбергом 10

Äåíòàë Þã

Беседовала Александра Михневич № 10 ноябрь’08

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Î âûïîëíåíèè ãàðàíòèéíûõ îáÿçàòåëüñòâ ïîñòàâùèêà (ïðîäàâöà) ìåäèöèíñêîé òåõíèêè ïåðåä çàêàç÷èêîì (ïîêóïàòåëåì) А. А. Бабарыкин

руководитель техцентра «Статус-Сервис», Ставрополь

В своей предыдущей статье «Деятельность предприятия по техническому обслуживанию медицинской техники», опубликованной в № 7 (56) журнала «Дентал Юг», я коснулся вопросов, связанных с эксплуатацией медицинской техники в повседневной деятельности ЛПУ: как состава технического обслуживания (что оно включает и какими руководящими документами определяется деятельность предприятия по техническому обслуживанию медицинской техники), так и собственно вопроса организации ТО в ЛПУ. Вопрос, которому посвящена настоящая статья, будет существовать всегда. Покупатель не спрашивает себя о том, что же произойдет дальше, когда вожделенная покупка будет привезена в кабинет. Вначале определимся, что задача продавца — продать. И он продаст вам все, что вы попросите. Другой вопрос, что редкий продавец честно предоставит вам информацию о недостатках того, что он продает (этой темы я вскользь коснулся в предыдущей статье, когда речь шла о сертификатах соответствия и регистрационных удостоверениях МЗ на медицинскую технику). Ни для кого не секрет, что за внешним глянцем и красотой изделия могут скрываться довольно серьезные проблемы… Но это определится потом, когда эйфория от покупки пройдет и наступят обычные рабочие будни. Наш вопрос сегодня — как избежать проблем при приобретении новой медицинской техники? Нужно сразу понять, что ломается все, любая техника, любой, пусть даже самой известной фирмы. Весь вопрос состоит в следующем: сломалось… что делать? Итак, вы решились на покупку. Первое, что должен сделать покупатель в магазине, — оформить гарантийный талон и проследить, чтобы была сделана отметка о дате продажи в паспорте на изделие. В паспорт должны быть внесены телефон и адрес службы сервиса. Второе — задать вопрос продавцу: кем будет выполнен монтаж изделия? А также: как будет оформлен факт ввода изделия в эксплуатацию? Методические рекомендации «Техническое обслуживание медицинской техники», введенные в действие с 1 января 2004 года Приказом МЗ №29322/233 от 27.10.2003 года, определяют однозначно, что монтаж медицинской техники является элементом технического обслуживания и входит в сферу 12

Äåíòàë Þã

закона о лицензионной деятельности. То есть монтаж вашего изделия должен быть выполнен фирмой, имеющей лицензию на техническое обслуживание медицинской техники. Эту лицензию фирма-продавец должна или иметь сама, или у нее должен быть договор с фирмой, выполняющей техническое обслуживание медицинской техники, имеющей данную лицензию. Это требование Методических рекомендаций «Техническое обслуживание медицинской техники» подкрепляется в настоящее время и требованиями Росздравнадзора при лицензировании медицинской деятельности и комплексных проверках ЛПУ. Можно предположить, что, цитируя строки руководящих документов о требовании выполнения монтажа и ремонта лицензированными фирмами, я тем самым лоббирую интересы данных фирм, отметая в сторону «хороших, надежных и очень умных умельцев-мастеров». Это не так. Работы для предприятий по техническому обслуживанию медицинской техники хватает, часто даже стоит вопрос о том, как бы успеть выполнить все уже имеющиеся заявки. Дело в покупателе: проще и надежнее работать с фирмой, у которой закреплены отношения налогоплательщика с государством. В этом случае вы сможете предъявить претензии в случае возникновения оных (есть кому). Если же иметь дело со специалистом-умельцем, мы можем говорить только о виртуальной ответственности за выполненную работу (деньги получены, а дальше?.. Хорошо, если проблема пустяковая, а если дело сложнее?) и отсутствии документального подтверждения факта выполнения монтажных работ (опять же, можно сослаться

на мою предыдущую статью: ремонт и техническое обслуживание можно выполнять при наличии запасных частей, квалификации специалиста и т. д.). Существуют фирмы, руководство которых «экономит» на вопросах сервисного сопровождения поставляемой техники. В том числе допускается и подлог, когда при заключении муниципальных контрактов предъявляются фиктивные договоры с фирмами, имеющими лицензию на техническое обслуживание медицинской техники. Цель понятна: не платить лишнего. Хорошо ли это для клиента? Ответ, думается, понятен. Плохо, что часто понимание приходит вместе с проблемами. Но мы отвлеклись. Итак, покупка произведена и оформлена в соответствии с вышеуказанными требованиями. Следующий вопрос, который следует задать продавцу, не покидая стен магазина: каков гарантийный срок эксплуатации и что, собственно, понимается под гарантийным сроком; на какие работы, комплектующие части изделия распространяется гарантия? Именно с этого момента и начинаются проблемы и разногласия, если вопрос четко не определен. Самое интересное, что груз разъяснения данных вопросов часто ложится не на продавца, а… на инженера службы сервиса, которого ассоциируют почему-то с продавцом. И разъяснения начинаются в период, когда проблема уже возникла. Но, впрочем, не привыкать: работа такая — объясняли и будем объяснять. Нужно четко понять, что существует техническое обслуживание и гарантийный ремонт. И это не одно и то же. Мой любимый пример: вы приобрели автомобиль. На станции технического обслуживания никто не будет проводить № 10 ноябрь’08

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

его вам бесплатно (пресловутые ТО-1, 2 и т. д.). Либо проводите согласно требованиям завода-изготовителя, либо теряете гарантию. Но при этом, если выйдет из строя какой-либо узел автомобиля, то соответствующий ремонт и замену неисправной детали вам произведут бесплатно. Поэтому важный вопрос, который вы должны задать продавцу, приобретая изделия, — что входит в объем ежедневного, ежемесячного технического обслуживания? А себе — а КТО, собственно, будет выполнять это обслуживание? Далее решите с продавцом следующие вопросы (обычно это закрепляется в договоре купли-продажи). Вопросы монтажа и пусконаладки изделия: t ɲʩʥ ʥʦʢʖʮʟʘʖʜʩ ʣʥʤʩʖʝ ʟʞʛʜʢʟʶ t ɲʩʥ ʥʦʢʖʮʟʘʖʜʩ ʡʥʣʖʤʛʟʧʥʘʥʮʤʲʜ расходы монтажной группы? t ɲʩʥ ʥʦʢʖʮʟʘʖʜʩ ʛʥʦʥʢʤʟʩʜʢʳʤʲʜ ʞʖпасные части и принадлежности, требующиеся при монтаже (недостаточной комплектацией грешат, например, установки эконом-класса китайского производства)? Вопросы гарантийного обслуживания: t ɲʖʡʥʘʲ ʙʖʧʖʤʩʟʠʤʲʜ ʨʧʥʡʟ ʴʡʨʦʢʪʖтации изделия? t ɩʨʜ ʢʟ ʡʥʣʦʢʜʡʩʪʵʰʟʜ ʟʣʜʵʩ ʥʛʟнаковые сроки гарантии (например, на встраиваемые компоненты, такие как электронные скейлеры, фирмы-поставщики дают сроки гарантии меньшие, чем год)? t ɺʜʬʤʟʮʜʨʡʥʜ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʜ ʟ ʙʖʧʖʤтийный ремонт: какие вопросы будет решать ваш поставщик, кроме гарантийного ремонта? (Некоторые фирмыпоставщики идут на затраты, в том числе декларируя и выполнение технического обслуживания в гарантийный период.) Это ваш самый важный вопрос. t ɲʩʥ ʥʦʢʖʮʟʘʖʜʩ ʡʥʣʖʤʛʟʧʥʘʥʮʤʲʜ расходы в случае возникновения неисправностей? Одним из требований по гарантийному обслуживанию является проведение технического обслуживания в гарантийный период. Разговаривая с продавцом, вы должны однозначно определиться, какие работы будут выполняться фирмой-поставщиком бесплатно, согласно гарантийным обязательствам, и кто будет обслуживать вашу установку в гарантийный период (мы говорим сейчас о техническом обслуживании). Объясню на реальном примере: клиентка из Буденновска приобрела в магазине в Ставрополе стоматологическую установку. Через непродолжительное время через магазин поступает заявка на гаран№ 10 ноябрь’08

тийный ремонт установки. Расстояние от Ставрополя до Буденновска — 205 км в одну сторону. Стоимость бензина на Ставрополье сейчас примерно 23 рубля за литр АИ-93 (я затронул только вопрос затрат на автомобильное топливо, не касаясь других затратных данных по этой поездке: это вопрос бухгалтерии). По прибытии на место были выполнены операции технического обслуживания: чистка фильтров, клапанов управления педалью и др. На работу затратили около часа. Поездка заняла полный рабочий день. Теперь законный вопрос: кто оплачивает данную работу? Клиентка, выслушав его, пришла в замешательство. Она считала, что все должно было производиться бесплатно. Проблемы не возникло бы, если бы при покупке было ясно определено (а поставщикам, с которыми работает наша фирма, я, что называется, плешь проел, требуя от них разъяснения этих вопросов при работе с покупателями), что будет выполняться бесплатно, а за что придется платить. Все эти вопросы вы должны решить, когда еще только собираетесь приобрести изделие. Другой случай: клиент из Ставрополя начинает упорно требовать выполнения операций технического обслуживания. Причем требования предъявляются монтажной организации, а не продавцу. Так как же разграничить техническое обслуживание и ремонт по гарантии? Снова обратимся к Методическим рекомендациям «Техническое обслуживание медицинской техники», введенным в действие с 1 января 2004 года Приказом МЗ №293-22/233 от 27.10.2003 года: «Бесплатный гарантийный ремонт выполняется при выходе из строя узлов, блоков и элементов ИМТ по причине заводских дефектов, требующем либо сложного ремонта, либо замены данных узлов или блоков. Неисправности, возникающие в ходе эксплуатации и устраняемые без замены узлов и элементов и не требующие применения специальных приборов и за-

пасных частей, относятся к Техническому обслуживанию». Одно из требований, предъявляемых нашей фирмой при монтаже, сформулировано в п. 6 акта монтажа изделия медицинской техники: «Условием надежной эксплуатации ИМТ является проведение технического обслуживания квалифицированными специалистами фирмы, выполняющей техническое обслуживание медицинской техники, имеющей лицензию на право проведения ТО МТ. Запись о фирме, выполняющей техническое обслуживание медицинской техники, № договора на ТО и работах, выполненных на изделии, должна вноситься в журнал ТО МТ». Вполне правомочен вопрос продавца на ваши претензии: «а у вас установка обслуживается?». О монтаже изделия Первое. Не хотите проблем? Не делайте ошибок. Пусть ящик с изделием вскроет при вас инженер службы сервиса. В этом случае не будет проблем ни с комплектацией, ни с дефектами установки. Второе. Не создавайте себе проблем попытками самостоятельного монтажа. И гарантий лишитесь, и поддержки службы сервиса в случае возникновения неисправностей. Не секрет, что запасные части вам «в сельмаге не купить» (слова клиента из Карачаевска). Инженер выполнит монтаж и сдаст установку, что называется, под ключ. При этом ответит на вопросы, проинструктирует по вопросам эксплуатации и повседневного обслуживания. Предоставит телефоны, по которым вы сможете позвонить для получения консультации. Третье. Внимательно прочитайте акт монтажа изделия медицинской техники, особенно в части, касающейся вопросов гарантийного обслуживания. И помните, что, подписав акт монтажа, вы принимаете установку в эксплуатацию.

Äåíòàë Þã

13

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ëàçåðíîé ñòåðåîëèòîãðàôèè â ðåêîíñòðóêòèâíîé õèðóðãèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè Е. В. Фомичев

В. С. Хлыбов

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Àêòóàëüíîñòü òåìû Планирование реконструктивных операций в челюстно-лицевой области в большинстве случаев основывается на таких методах, как фотография больного в нескольких проекциях, компьютерное моделирование лица, изготовление гипсовых моделей челюстей, рентгенологическое исследование костей лицевого скелета и др. Получение объективной информации о внутренней структуре органов, состоянии костной ткани до недавнего времени было возможно в основном с помощью рентгенологического исследования. Однако рентгенография не дает достаточно четкой и полной информации о рельефе и форме кости, которая так необходима при проведении сложных реконструктивно-восстановительных операций. Для выполнения этих оперативных вмешательств нужно иметь объемное представление о дефекте, оценивать параметры дефекта в трехмерном пространстве. Спиральная компьютерная томография на сегодняшний день позволяет, основываясь на проведенных плоскостных срезах черепа, построить его компьютерную модель в 3D-режиме [4]. Стереолитографический метод моделирования переводит полученные электронные результаты в индивидуальную модель пациента из полупрозрачной пластмассы [2].

Ìåòîäèêà âûïîëíåíèÿ ñòåðåîëèòîãðàôè÷åñêîãî ìîäåëèðîâàíèÿ Для осуществления стереолитографического моделирования применяется лазерная установка, которая позволяет на основе данных компьютерной томографии создавать точные твердые пластиковые копии анатомических 14

Äåíòàë Þã

структур (череп, отдельные кости) в масштабе 1:1. Основой ее является локальное изменение фазового состояния однородной среды (переход жидкости в твердое тело) в результате индуцированной в данном объеме полимеризации под воздействием лазерного излучения. Лазерный луч в установке движется по заданной программе, описывая контуры создаваемой копии и полимеризуя слой за слоем толщиной 0,1–0,2 мм. Получаемая модель обладает прочностью, прозрачностью, выдерживает температуру нагрева до 100 °C и является влагостойкой. После проведенного анализа дефекта воссоздается утраченная часть путем моделирования комплекса имплантат + пластина + аутокость. Имплантат проверяется на совместимость с моделью, анализируется его функциональная активность и прогнозируется дальнейший ход самой операции [1, 4].

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни больного Г., 26 лет. Пациент находился на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «ВОКБ № 1 г. Волгограда» с 23.03.06 по 30.04.06 с диагнозом «амелобластома нижней челюсти справа» (рис. 1). 24.03.06 больному произведена фрагментарная резекция нижней челюсти справа с экзартикуляцией в суставе и удалением опухоли. Спустя десять месяцев больной вновь был госпитализирован в отделение ЧЛХ ВОКБ № 1 для повторного оперативного лечения с DS «дефект нижней челюсти справа, состояние после резекции правой половины нижней челюсти» (рис. 2, 3). Перед этим пациенту было проведено стереолитографическое моделиро-

вание черепа (рис. 4). По созданной стереолитографической пластмассовой модели были изготовлены персональный титановый имплантат мыщелкового отростка и титановая пластина, изогнутая по дуге челюсти в области дефекта (рис. 5). 24.01.07 больному произведена артроостеопластика дефекта челюсти справа титановым имплантатом с суставной головкой и аутогребешком подвздошной кости.

Õîä îïåðàöèè Под общим обезболиванием в подподбородочной и подче люс тной области справа иссечен послеоперационный рубец. Ткани рассечены послойно. Сформировано воспринимающее ложе для суставной головки и имплантата (рис. 6). В качестве костного аутотрансплантата использован гребешок подвздошной кости. Аутокость фиксирована шурупами к титановой пластине (рис. 7). Данная конструкция — пластина с суставной головкой + аутокость — помещена в рану и фиксирована к культе нижней челюсти титановыми шурупами (рис. 8, 9). После операции получены хорошие функциональный и эстетический результаты (рис. 10, 11). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному проведены традиционное лечение и межчелюстная иммобилизация в течение нескольких дней. Швы сняты на восьмые сутки. Запланирована пластика альвеолярного отростка нижней челюсти справа с последующей инсталляцией дентальных имплантатов.

Âûâîäû Таким образом, метод стереолитографического моделирования является № 10 ноябрь’08

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 4

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 1

в настоящее время перспективным и незаменимым. Построение электронной модели черепа в 3D-режиме с помощью спиральной компьютерной томографии позволяет получить точное объемное представление об имеющемся у больного дефекте, оценить его с большой степенью детализации и смоделировать объем восстанавливаемых костных структур. Воссоздание утраченной части костного скелета идентичной композицией имплантат — пластина — аутокость, полученной с помощью стереолитографии, есть гарантия высокого качества функциональной активности кости, минимума функциональных осложнений после операции впоследствии и возвращения № 10 ноябрь’08

максимально близкого к изначальному эстетического облика пациента. Следует, однако, отметить, что широкое применение данного метода в хирургической практике в настоящее время ограниченно из-за недостаточной осведомленности челюстно-лицевых хирургов о возможности лазерного стереолитографического моделирования. ЛИТЕРАТУРА 1. Клинические аспекты использования метода лазерной стереолитографии при хирургическом лечении травм средней зоны лица / В. А. Стучилов, А. А. Никитин, А. В. Евсеев, В. Я. Панченко, Е. В. Коцюба, Д. А. Лобанов, М. Ю. Герасименко // Клиническая стоматология. — 2001, № 3. — 54–58 с.

2. Кулагин В. В. Стереолитография в медицинской промышленности // Новое в стоматологии. — 2002, № 3. — 37–38 с.

3. Митрошенков П. Н. Планирование реконструктивных операций с использованием метода лазерной стереолитографии // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — 2004. — Т. 1, вып. 4. — 14–27 с.

4. Планирование реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области с использованием современных методов лучевой диагностики, компьютерных технологий и телемедицины / И. Н. Матрос-Таранец, Д. К. Калиновский, С. Б. Алексеев, Т. Н. Хахелева // Травма. — 2006. — Т. 7, № 1. — 51–56 с. Äåíòàë Þã

15

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Ðàíåíèÿ ëèöà, ïîëó÷åííûå ïðè ðàáîòå ñ âðàùàþùèìèñÿ ðåæóùèìè èíñòðóìåíòàìè

А. П. Нестеров

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

А. А. Нестеров

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

Ранения лица — один из наиболее часто встречающихся видов патологии челюстно-лицевой области. Такие травмы составляют более 20 % всех причин обращения пациентов в клинику челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (ЧЛХ АМ ОКБ). За последние 10–15 лет к типичным для челюстно-лицевой области ушибленным, рваным, резаным, колотым, укушенным и огнестрельным ранам присоединились иные виды повреждений. Все чаще в клинику поступают пациенты с ранениями лица, полученными в результате выстрелов из пневматического и газового оружия, пистолетов с резиновыми пулями (в том числе с металлической сердцевиной пули), или с травмами, полученными при работе с современными строительными инструментами. Естественно, что механизм повреждения мягких тканей и костей при подобных «новых» травмах принципиально отличается от обычных ранений лица. По нашему мнению, появилась необходимость пересмотреть существующие классификации ранений, выделить характерные патогенетические и клинические особенности течения ран, полученных в результате воздействия современных средств самообороны и при работе со строительными инструментами, а также определить тактику врача при первичной хирургической обработке таких повреждений. Среди подобных «новых» видов травм лица особое место занимают ранения, полученные при работе с быстро вращающимися режущими инструментами (угло16

Äåíòàë Þã

Е. С. Кучкина

врач челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии АлександроМариинской областной клинической больницы

вая шлифовальная машина — болгарка). Только за последние 6 месяцев 2008 года в клинике ЧЛХ АМ ОКБ оказана хирургическая помощь 12 больным с ранениями дисками УШМ, состояние которых на момент поступления в стационар можно было охарактеризовать как тяжелое или крайне тяжелое. В 6 случаях потребовалось длительное стационарное лечение, в том числе с пребыванием в отделении интенсивной терапии. Четырем больным потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство для лечения возникших осложнений. Все вышеуказанные факты заставили нас проанализировать характерные особенности ранений осколками диска угловой шлифовальной машины и предложить хирургическую тактику при таких травмах. Ранение лица происходит при поломке в процессе работы шлифовального диска, вращающегося с частотой от 6000 до 15 000 оборотов в минуту. Осколки шлифовального диска могут разлетаться на расстояние нескольких метров, поражая работающих людей. Наибольшие повреждения, естественно, получает работающий с УШМ человек. Большинство ранений происходит при использовании небольших ручных УШМ с высокой частотой оборотов шлифовального диска. Сочетание вращения на большой скорости осколков диска с ударно-режущим фактором механизма травмы приводит к обширным тяжелым и сочетанным повреждениям тканей челюстно-лицевой области. (Рис. 1. Ранение осколками диска УШМ с повреждением

Л. О. Гетьман

врач челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии АлександроМариинской областной клинической больницы

капсулы околоушной слюнной железы, проникающее до боковой стенки глотки и сопровождающееся переломом тела нижней челюсти.) Из-за небольшого расстояния (несколько десятков сантиметров) от работающего режущего инструмента до пациента ранения осколками дисков УШМ приобретают клинические черты, схожие с чертами осколочных ранений при огнестрельной травме. Нами выделены следующие клинические особенности ранений лица при работе с угловой шлифовальной машиной.

1. В 80 % случаев повреждается сразу несколько анатомических областей лица.

2. Наиболее подвержены травме щечная, околоушно-жевательная, поднижнечелюстная области, области рта и носа, передне-боковая поверхность шеи.

3. В 90 % случаев рана проникает в полость рта, что усложняет первичную хирургическую обработку, усугубляет течение раневого процесса за счет неизбежного присоединения к воспалительному процессу микрофлоры полости рта, увеличивает время заживления раны и продлевает срок нетрудоспособности.

4. Раны нанесены на большую глубину (до 10 см) — нами выполнялась первичная обработка раны, достигавшей боковой стенки глотки и корня языка.

5. Длина раны может достигать 20 см, в зависимости от размеров шлифовального диска и расстояния от лица до УШМ.

6. Края раны неровные, рана содержит размозженные ткани. Имеется зона некроза тканей до 0,2 см от края раны. № 10 ноябрь’08

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

7. Обильное кровотечение, особенно при ранении лицевых артерии и вены.

8. При ранениях околоушно-жевательной области из-за повреждения капсулы околоушной слюнной железы с размозжением ее тканей высока вероятность формирования слюнного свища.

9. В 20 % случаев ранения дисками УШМ приводили к переломам и полным вывихам 1–2 зубов.

10. В 10 % случаев раны имели сочетанный характер и сопровождались переломами нижней челюсти, что крайне затрудняло проведение первичной хирургической обработки, отрицательно влияло на заживление проникающих в полость рта ран из-за сложностей при гигиеническом уходе за раной в полости рта, наличия иммобилизирующих шин.

11. В 50 % случаев при осмотре пострадавшего неврологом был поставлен диагноз «сотрясение головного мозга» и возникла необходимость в проведении соответствующего лечения.

12. Угнетенное, подавленное состояние больных, характерное для большинства травм лица, у 20 % раненных осколками диска УШМ переходило в состояние психоэмоционального шока. Все вышеперечисленные особенности ранений осколками диска угловой шлифовальной машины способны с более высокой вероятностью служить причиной развития травматического шока. Также необходимо отметить, что число больных в состоянии алкогольного опьянения среди подобных пациентов ниже, чем при обычных травмах. Увеличение числа подобных ранений связано с целым рядом причин: 1) появление на рынке доступных по стоимости угловых шлифовальных машин и широкое применение их при проведении строительно-ремонтных работ; 2) несоблюдение при работе с подобными машинами правил техники безопасности, в том числе самых элементарных, таких как использование защитной маскишлема; 3) на предприятиях — допуск к работе лиц, которые не прошли соответствующее обучение и не имеют навыков работы с УШМ; 4) низкое качество дешевых шлифовальных дисков; 5) длительное использование шлифовальных дисков в целях экономии, приводящее к снижению их прочностных свойств; 6) выполнение работ, не соответствующих основному назначению угловой шлифовальной машины. Таким образом, ранения лица при работе с быстро вращающимися инструментами типа УШМ являются тяжелыми травмами, число которых год от года растет. При проведении первичной хирургической № 10 ноябрь’08

обработки подобных ран необходимо учитывать вышеуказанные клинические особенности. За выраженными клиническими проявлениями в виде кровоточащей раны больших размеров с зиянием ее краев нельзя забывать о возможности нарушения целостности капсулы околоушной слюнной железы, переломов челюстей и зубов, черепно-мозговой травмы. По нашим данным, вероятность перелома нижней челюсти при ранении околочелюстных мягких тканей осколками диска УШМ выше, чем при обычных травмах. Следовательно, при таких травмах обязательно должно проводиться рентгенологическое исследование для исключения перелома нижней челюсти, даже при отсутствии выраженных клинических симптомов перелома. При наличии сопутствующего перелома нижней челюсти иммобилизация не может быть отложена и должна проводиться наряду с первичной хирургической обработкой раны. В этом случае достигается разрыв патогенетической цепи неизбежно возникающего «синдрома взаимного отягощения». Особого внимания заслуживают ранения, затрагивающие околоушно-жевательную область лица. Размозжение тканей околоушной слюнной железы со значительным повреждением ее капсулы осколками диска обусловливает высокую вероятность формирования стойких слюнных свищей. Даже при самом тщательном ушивании капсулы околоушной слюнной железы возможность формирования свища не исключена. Во время обработки раны нужно обязательно определить место нахождения выводного протока околоушной слюнной железы и отношение его

Рис. 1 к краям раны. С первых дней показано бужирование протока железы во избежание его рубцовых изменений, введение в него протеолитических ферментов, растворов антибиотиков, назначение препаратов, угнетающих слюноотделение. Как и при огнестрельных ранениях, обработка раны осколками диска УШМ должна быть одномоментной и исчерпывающей, а при некрозе краев раны — радикальной. На наш взгляд, первичная хирургическая обработка при ранениях осколками диска УШМ должна включать экономное иссечение размозженных краев раны с первичной пластикой местными тканями. Невнимание к этим сопутствующим ране повреждениям может привести к целому ряду осложнений, в том числе к нагноению раны, остеомиелиту, слюнным свищам. Частое обращение пациентов с ранениями осколками быстро вращающихся режущих инструментов, клинические особенности этих ранений и морфологические особенности раны позволяют, по нашему мнению, выделить подобные травмы в отдельный самостоятельный класс.

! "#$%&' ( '$ ) *" +,$ &&

!"#$ %& '( ) #*#&+!, - $ (.&

/ 0 & 1 .2 *#!.(0(+ " 1 !(."$ " )3!( ),. ) 4#!(#). " 5#"% ! *# "#-6 - #$

Äåíòàë Þã

17

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Èííîâàöèîííàÿ ìåòîäèêà êîñòíî-ïëàñòè÷åñêîé ñèíóñîòîìèè ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè âåðõíå÷åëþñòíîãî ñèíóñà В. И. Гунько

Г. Г. Худайбергенов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов

аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов

Среди всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области верхнечелюстной синуит (ВЧС) является сегодня одним из самых распространенных [7] и представляет собой серьезную общемедицинскую и экономическую проблему, так как основную часть болеющих составляют люди молодого и среднего возраста, то есть трудоспособное население [10]. Сложное анатомическое строение этой области, близость жизненно важных органов и разнообразие физиологических функций обусловливают особенности течения воспалительного процесса и возможность возникновения тяжелых осложнений [4]. Особое место в структуре синуитов занимает одонтогенная форма,

на долю которой приходится от 13 до 40 % [7], являющаяся, в основном, следствием длительного существования хронического очага периапикальной инфекции в области малых и больших коренных зубов верхней челюсти или ошибок стоматологов в процессе лечения и удаления этих зубов [7]. Все вышеизложенное показывает важность и актуальность данной стоматологической проблемы. Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, лечебной и диагностической аппаратуры, частота одонтогенных ВЧС среди других воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области увеличилась от 4–4,2 % в 70-х годах до 7,6 % в 90-х и продолжает расти.

Рис. 1. Костно-надкостнично-мышечнослизистый лоскут надломлен у основания и отведен кверху.

Рис. 2. Удаление патологических тканей из пазухи.

Рис. 3, 4. Этапы фиксации костно-надкостнично-мышечно-слизистого лоскута.

18

Äåíòàë Þã

Одной из частых причин одонтогенных ВЧС является перфорация верхнечелюстной пазухи, различная по этиологии, локализации и размерам. Основную часть (41–89,7 %) больных, обращающихся за специализированной помощью по поводу хронического одонтогенного верхнечелюстного синуита, составляют лица, у которых воспалительный процесс возник или обострился после формирования стойкого ороантрального сообщения, образовавшегося во время удаления зубов верхней челюсти по поводу осложненного кариеса [5]. Наиболее многочисленная группа перфораций пазух возникает при удалении боковых зубов верхней челюсти, особенно первого и второго верхних моляров [4, 5]. Вопросами хирургического лечения больных с хроническим ВЧС риногенного и одонтогенного происхождения занимались многие ученые. Однако до сих пор эта проблема не может считаться решенной ни оториноларингологами, ни стоматологами, так как во многих случаях хирургическое вмешательство не дает желаемого эффекта и способствует возникновению послеоперационных осложнений, таких как частичная или полная облитерация пазухи рубцовой тканью, западение и ущемление мягких тканей и нервных стволов в костном дефекте, заращение соустья с полостью носа, неприятные ощущения в области прооперированной пазухи, нарушение чувствительности зубов, кожи верхней губы, крыла носа, слизистой оболочки альвеолярного отростка [9]. В. И. Воячек еще в 1957 г. призывал к экономной трепанации передней стенки пазухи, к оптимальному выбору масштабов удаления кости, так как это в значительной степени сказывается на исходе операции. На дефект кости в передней стенке верхнечелюстной пазухи как на одну из причин № 10 ноябрь’08

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 5. Выкраивание трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута из преддверия рта. неудовлетворительного исхода хирургического лечения указывают также П. Е. Финченко (1971) и Westernhagen (1983). По данным А. Г. Шаргородского (1985), существует связь между техникой проведения синусотомии и возможностью развития вышеуказанных осложнений. С целью их уменьшения в настоящее время разработано много различных способов пластического закрытия дефекта передней стенки пазухи с использованием ауто- или аллотрансплантатов. Данные научной литературы свидетельствуют о том, что после пластики передней стенки верхнечелюстной пазухи отдаленные результаты лечения более благоприятные, чем после выполнения классической операции по методу Колдуэлла — Люка [8]. В качестве материала для замещения дефекта, образующегося после хирургического вмешательства, использовались хрящ перегородки носа, лиофилизированный костный аллотрансплантат или аллотрансплантат, взятый из твердой мозговой оболочки, деминерализованный костный трансплантат, аллобрефотрансплантат и имплантаты, т. е. материалы небиологической природы. На наш взгляд, применение ортотопического аутотрансплантата является более рациональным, что нашло подтверждение в работах таких ученых, как: Abello (1958), одним из первых предложивший с помощью фрезы выпиливать трехстворчатый костно-периостальный лоскут и отворачивать его в сторону, а в конце операции укладывать на место; Ogino (1965), очерчивавший размеры пазухи с рентгеновского снимка и выкраивавший костный лоскут, который возвращал на место, покрывая надкостницей; К. Э. Арутюнян и соавт. (2005); Г. Н. Марченко (1966, 1969); П. Е. Финченко (1971); Lindorf (1984) и др. В период с 2005 по 2009 год обследовано более 100 больных с одонтогенным верхнечелюстным синуитом и 15 больных с изолированным переломом нижней стенки глазницы по типу blow-out. При обследовании больных применяли общеклинические методы: опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию. Из дополнительных методов диагностики использовали: № 10 ноябрь’08

Рис. 6. Костно-надкостнично-мышечнослизистый лоскут фиксирован.

Рис. 7. Завершающий этап операции (пластика соустья пазухи с полостью рта).

Рис. 8, 9. Компьютерные томограммы пациента Х. до и через 6 мес. после операции.

1) обзорную рентгенографию околоносовых пазух в подбородочно-носовой проекции; 2) ортопантомографию; 3) прицельную внутриротовую рентгенографию; 4) компьютерную томографию придаточных пазух носа в двух проекциях. В НУЗ «ЦКБ № 2 им. Семашко ОАО «РЖД» на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов успешно проводится хирургическое лечение больных с хроническими одонтогенными верхнечелюстными синуитами на основе разработанной инновационной методики хирургического вмешательства. Производят разрез слизистой оболочки ниже верхнего свода преддверия рта на 0,5 см, отслаивают слизистно-надкостничный лоскут на всем протяжении разреза кверху на 1 см. Затем в проекции лобного отростка и скуло-альвеолярного гребня верхней челюсти формируют поднадкостничные тоннели по направлению к нижнеглазничному краю, не доходя до него на 0,5 см. Бором пропиливают переднюю стенку верхнечелюстного синуса с формированием полуовального костно-надкостнично-мышечного лоскута, основанием обращенного к нижнеглазничному краю. Под основание подводят лопатку Буяльского и, смещая сформированный костный лоскут кверху, надламывают его, сохраняя надкостнично-мягкотканную питающую ножку (рис. 1). При наличии ороантрального сообщения через лунку удаленного зуба конфигурацию разреза слизистой оболочки и надкостницы изменяют путем формирования трапециевидного лоскута в проекции соустья или планируемого

удаления зуба с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти. Затем, после мобилизации слизисто-надкостнично-мышечно-костного лоскута, производят манипуляции по ликвидации патологического процесса в пазухе (рис. 2) с щадящим отношением к неизмененной слизистой оболочке синуса. Формируют соустье с нижним носовым ходом, пазуху рыхло выполняют йодоформным тампоном, костно-надкостнично-мышечнослизистый лоскут укладывают на место и фиксируют швами из викрила в трех точках, обеспечивая стабильную его фиксацию в заданном положении (рис. 3, 4). В случае удовлетворительной обтурации корневого канала причинного зуба и положительного прогноза для него в эстетическом и функциональном отношении производят резекцию верхушки корня зуба и оставляют его в зубном ряду. В противном случае проводят удаление причинного зуба. Применение метода костно-пластической синусотомии при лечении одонтогенных ВЧС возможно с одномоментной пластикой соустья пазухи с полостью рта. Может быть использован лоскут как из преддверия полости рта, так и с твердого неба (рис. 5, 6, 7). В послеоперационный период оценивают нарушение чувствительности кожи губы, крыла носа, слизистой оболочки альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти на стороне операции, западение и рубцовую деформацию мягких тканей щечной области и выявляют признаки рецидива патологического процесса. С целью оценки расположения костного аутотрансплантата, а также течения репаративных процессов в зоне операции Äåíòàë Þã

19

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 10. Гематома, извлеченная из полости верхнечелюстной пазухи во время операции.

Рис. 11, 12. Формирование и введение в полость верхнечелюстной пазухи индивидуально смоделированной Ф-образной титановой пластины.

проводят эндоскопическое исследование в оперированной верхнечелюстной пазухе, рентгенологическое исследование (ортопантомографию и рентгенографию придаточных пазух носа в полуаксиальной проекции и компьютерную томографию придаточных пазух носа в двух проекциях) (рис. 8, 9). При проведении исследования в контрольную группу вошли 40 больных, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлла — Люка. В отдаленный послеоперационный период у больных первой группы практически отсутствовали субъективные жалобы, чувствительность кожи губы, крыла носа, слизистой оболочки альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти на стороне операции через 6 месяцев была восстановлена полностью, западения и рубцовой деформации мягких тканей подглазничной области не отмечалось. По данным компьютерной томографии придаточных пазух носа в двух проекциях, пневматизация оперированных верхнечелюстных пазух не была нарушена, костная передняя стенка была сохранена на всем протяжении, отсутствовало пролабирование мягких тканей подглазничной области, что в целом говорит об эффективности и малотравматичности проведенного хирургического лечения. У пациентов контрольной группы в 37,5 % в отдаленный послеоперационный период отмечались жалобы на чувство заложенности носа, наличие парестезии в подглазничной области и гнойных выделений из полости носа на стороне оперированной пазухи. В трех случаях потребовалась реоперация на пазухе. Применение методики костно-пластической синусотомии представляется особенно актуальным при костно-реконструктивных вмешательствах. В большей степени это имеет значение при травматических повреждениях челюстно-лицевой области (ЧЛО), в частности средней зоны лица. Общеизвестен тот факт, что травмы ЧЛО характеризуются высокой частотой, сопровождаются различными осложнениями, которые проявляются в острый и отдаленный периоды, а количество травматических повреждений средней зоны лица неуклонно растет. Это напрямую связано со спецификой этиологического

фактора и коррелирует с развитием современного общества, его экономикополитическими особенностями. Подавляющее большинство травм у больных данной категории возникает в результате автоаварий (по сведениям ГИБДД, частота повреждений средней зоны лица за последние 15 лет возросла в 2 раза). Здесь решающую роль играют урбанизация, стремительный научно-технический прогресс и связанные с этими процессами высокая плотность населения, напряженность жизненного ритма, перегруженность автомагистралей, рост количества владельцев высокоскоростных видов транспорта. Посттравматические дефекты и деформации нижней стенки глазницы (НСГ) представляют собой одно из самых частых поражений при повреждениях средней зоны лицевого черепа; больные с такими дефектами составляют от 6 до 12 % всех пострадавших [4, 3]. Лечение таких больных представляет собой одну из сложных и не до конца решенных медицинских и социальных проблем. Механизм возникновения изолированного перелома дна глазницы описан еще в конце XIX века, более подробно изучен Convers и Smith (1960), которые ввели термин blowout fractures — «взрывной перелом». Такой перелом возникает при ударе по глазу тупым предметом, размеры которого превышают размеры входа в глазницу. Сила удара распространяется по замкнутой гидравлической системе глазного яблока и глазницы, вызывая внезапное повышение внутриорбитального давления, костные стенки не выдерживают и повреждаются в самых хрупких местах — в нижней и медиальной стенках глазницы. При переломах НСГ в патологический процесс вовлекается верхнечелюстная пазуха, и уже на вторые сутки обнаруживаются явления серозного воспаления, впоследствии усиливающиеся. В находящихся в пазухе свободно лежащих костных фрагментах НСГ через 4–5 дней появляются признаки гнойно-некротического процесса. Даже в незначительно поврежденной пазухе при обтурации соустья, вызванного смещением костных фрагментов нижней стенки орбиты в момент травмы, воспалительные явления обнаруживаются почти в 85 % слу-

20

Äåíòàë Þã

чаев. В результате ущемления грыжевого мешка с содержимым глазницы фрагментами НСГ уже на 4–5-е сутки после травмы наступает некроз тканей грыжевого мешка, что может привести не только к диплопии и энофтальму, но и к рубцовым изменениям нижней группы мышц глазного яблока и развитию его контрактуры [4, 3]. Произведение реконструкции нижней стенки глазницы с учетом вышеописанных обстоятельств определяет в дальнейшем успех правильной репозиции глазного яблока. На сегодняшний день при травме глазницы компьютерная томография в двух проекциях является самым информативным диагностическим методом (рис. 15). Этот вид исследования позволяет оценить как характер костных повреждений, так и состояние мягких тканей. Консервативный метод лечения показан исключительно в тех случаях, когда костное смещение является минимальным и клиническая симптоматика отсутствует. Хирургическая репозиция должна быть произведена в наиболее ранние сроки после травмы во избежание развития фиброзных мягкотканных изменений. В качестве одного из вариантов индивидуального подхода к восстановлению изолированных дефектов НСГ нами была предложена методика костно-пластической синусотомии как этап доступа к поврежденной НСГ. Доступ в пазуху осуществляли по вышеуказанной методике. Через образовавшийся вход в верхнечелюстной синус производили санацию последнего, удаляя свободно лежащие костные осколки, фрагменты жировой ткани, организованную гематому (рис. 10), измененную слизистую оболочку пазухи. После этого оценивали состояние верхней стенки синуса (дна глазницы), количество отломков, их конфигурацию, состояние мягких тканей глазницы, пролабирующих в полость синуса. Производили репозицию костных отломков и мягких тканей дна глазницы с восстановлением естественной структуры нижней стенки глазницы и фиксировали при помощи стандартных Ф-образных титановых пластин или индивидуально смоделированных пластин из титановой сетки (рис. 11, 12). Формировали искусственное соустье с нижним носовым ходом, № 10 ноябрь’08

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 13. Костно-надкостнично-мышечнослизистый лоскут уложен на место и фиксирован швами. пазуху не тампонировали. Костно-надкостнично-мышечно-слизистый лоскут укладывали на место и фиксировали костный аутотрансплантат в трех точках швами из викрила (рис. 13), этим же материалом ушивали слизистую оболочку в полости рта. Результаты лечения больных с изолированными переломами нижней стенки глазницы по типу blow-out с использованием метода костно-пластической синусотомии, оцененные по данным клинических и лабораторных исследований, были удовлетворительными. У всех больных получены стойкие положительные результаты в функциональном и эстетическом отношении. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Использование внутриротового доступа с применением метода костно-пластической синусотомии верхнечелюстной пазухи при хирургическом лечении больных с изолированным переломом нижней стенки глазницы по типу blow-out обеспечивает: t ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʶ ʤʟʝʤʜʠ стенки глазницы без нарушения анатомо-топографических особенностей самой глазницы; t ʥʩʨʪʩʨʩʘʟʜ ʦʥʨʢʜʥʦʜʧʖʭʟʥʤʤʲʬ ʡʥʨʣʜтических дефектов (лимфостаз, дистопия угла глаза) при использовании наружных доступов; t ʯʟʧʥʡʟʠ ʥʗʞʥʧ ʟ ʛʥʨʩʪʦ ʡʥ ʘʨʜʣ ʥʩʛʜʢʖʣ дна орбиты; t ʣʟʤʟʣʟʞʖʭʟʵ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʠ ʩʧʖʘʣʲ тканей внутри орбиты; t ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʨʖʤʟʧʥʘʖʩʳ ʘʜʧʬʤʜʮʜʢʵʨʩной синус, исключая развитие посттравматического синуита; t ʥʩʨʪʩʨʩʘʟʜ ʡʥʨʩʤʥʙʥ ʛʜʫʜʡʩʖ ʘ ʦʜʧʜʛʤʜʠ стенке верхнечелюстного синуса после вмешательства; t ʘʲʨʥʡʟʠ ʴʨʩʜʩʟʮʜʨʡʟʠ ʟ ʫʪʤʡʭʟʥʤʖʢʳный результат. В качестве иллюстрации приведем следующий клинический пример. Больной Х., 25 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии НУЗ «ЦКБ № 2 им. Семашко ОАО «РЖД» 10.02.06 г. с жалобами на нарушение зрения из-за диплопии. Объек22

Äåíòàë Þã

Рис. 14, 15. Внешний вид и компьютерная томограмма во фронтальной проекции пациента Х. до операции.

Рис. 16, 17. Внешний вид и рентгенограмма лицевого черепа в боковой проекции пациента Х. после операции. Видна титановая сетка, фиксирующая костные фрагменты нижней стенки глазницы. тивно: отмечались энофтальм и травматический мидриаз справа. По данным компьютерной томографии в двух проекциях и рентгенографии придаточных пазух носа были определены субтотальное затемнение правого верхнечелюстного синуса, дефект нижней стенки правой глазницы с пролабированием ее содержимого в полость верхнечелюстного синуса (рис. 14, 15). Поставлен диагноз «изолированный перелом нижней стенки глазницы по типу blow-out». Произведено оперативное вмешательство по вышеописанной методике. Больной выписан на 3-и сутки после операции, явления диплопии и энофтальма ликвидированы (рис. 16, 17). Таким образом, на основании проведенных нами клинических исследований установлено, что при выборе метода хирургического лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуитов и изолированных переломов нижней стенки глазницы по типу blow-out следует отдавать предпочтение инновационной щадящей методике костно-пластической синусотомии. Предлагаемый способ хирургического лечения в наибольшей степени способствует сохранению анатомических структур челюстно-лицевой области и обладает наименьшим травматизмом по сравнению с другими способами. Эта методика проста, эффективна и не требует применения дорогостоящего оборудования. ЛИТЕРАТУРА 1. Арутюнян К. Э. Лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус: Дисс. канд. мед. наук. — М., 2005. — 38–39 с.

2. Бернадский Ю. И., Заславский Н. И. Одонтогенные гаймориты. — М.: Медицина, 1968. — 136 c.

3. Бельченко В. А., Рыбальченко Г. Н. Ранняя специализированная помощь больным с переломами дна глазницы // Новое в стоматологии. — 2001, № 5 (95). — 76–78 с.

4. Бельченко В. А., Ипполитов В. П. Фиксация нижней стенки глазницы ленточным имплантатом из титана // Новое в стоматологии. Спецвыпуск. — 1992, № 3. — 29–30 с.

5. Богатов А. И. Методы диагностики и лечения больных с острыми перфорациями и инородными телами верхнечелюстных пазух // Стоматология. — 1991, № 5. — 49–51 с.

6. Воячек В. И. Методика щадящих оториноларингологических воздействий. — Л.: Медгиз, 1957. — 24–48, 65–77 с.

7. Лузина В. В., Мануйлов О. Е. Анализ отдаленных результатов лечения больных одонтогенным перфоративным гайморитом // Стоматология. — 1995, № 1. — 41–42 с.

8. Марченко Г. Н. Отдаленные результаты хирургического лечения хронических одонтогенных гайморитов // Межвед. сб. — К.: Б. и., 1969. — Вып. 6. — 85–88 с.

9. Николаев P. M. Об использовании титановых сеток с биоситаллом для закрытия костных дефектов передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух // Рос. ринол.

— 1998, № 2. — 73 с.

10. Рождественская Е. Д. Профилактика и лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 1998. — 3 с. Полный список литературы находится в редакции. № 10 ноябрь’08

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Ëå÷åíèå àñèììåòðè÷íûõ çóáî÷åëþñòíî-ëèöåâûõ àíîìàëèé М. М. Соловьев

А. Р. Андреищев

д. м. н., профессор, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

к. м. н., Санкт-Петербургский институт красоты; кафедра хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Асимметричные зубочелюстно-лицевые аномалии многообразны по своей сущности и клиническим проявлениям. Поэтому необходим дифференцированный подход к планированию лечения больных с этой патологией, основанный

на учете данных клинико-рентгенологического исследования по выявлению локализации основного узла патологии (отдельные зубы, зубные ряды, альвеолярная часть, базальный отдел челюстей) и сопутствующих вторичных деформаций

зубочелюстного аппарата. Асимметричные зубочелюстно-лицевые аномалии в большей мере привлекают к себе внимание больного, его родственников и окружающих его лиц, чаще служат поводом для обращения к челюстно-лицевому

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 1в Рис. 1. Некоторые варианты асимметричных зубочелюстно-лицевых аномалий (пояснения в тексте).

24

Äåíòàë Þã

№ 10 ноябрь’08

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2в

Рис. 2г

Рис. 2д

Рис. 2е

Рис. 2ж

Рис. 2з

Рис. 2и

Рис. 2. Больная К., 24 лет. Диагноз: открытый прикус в боковом отделе слева, обусловленный гипертрофией мыщелкового отростка нижней челюсти слева. Этапы комплексного лечения (а, б, в — ситуация до лечения; г — устранение вертикальной щели межчелюстными тягами, миксируемыми к мини-имплантатам; д — ступенеобразная остеотомия с остэктомией бокового отдела нижней челюсти на стороне гипертрофии; е — укорочение ветви на стороне гипертрофии за счет остеотомии по Obwegeser: наружный компактный слой фрагментов установлен внахлыст; остеосинтез — стягивающий шуруп; ж, з, и — результат лечения). хирургу с пожеланием их устранения [1, 2]. Следует подчеркнуть, что термин асимметрия — собирательное понятие. Под ним принято понимать целый ряд разнообразных аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата и других костей лицевого отдела черепа. Объединяет их одно — значимое для восприятия пациентом и его окружением, включая врачей, различие размеров, формы правой и левой половин лица либо различных его отделов, верхнего и нижнего зубных рядов, различие характера их смыкания (окклюзии). Асимметрия может быть обусловлена изменением формы, размеров, а также смещением анатомических структур в сагиттальном, вертикальном, трансверзальном направлении. В клинической практике чаще встречаются пациенты с асимметричными аномалиями, при кли№ 10 ноябрь’08

нико-рентгенологическом и фотометрическом исследовании которых выявляются различия как формы, размеров, так и положения в пространстве отдельных структур лицевого отдела головы. Мы систематизируем больных с асимметричными зубочелюстно-лицевыми аномалиями следующим образом.

I. Асимметрии зубочелюстно-лицевые. Причины таких асимметрий: t ʨʣʜʰʜʤʟʶ ʨʧʜʛʤʜʠ ʢʟʤʟʟ ʘʜʧʬʤʜʠ челюсти (рис. 1а); t ʨʣʜʰʜʤʟʶ ʨʧʜʛʤʜʠ ʢʟʤʟʟ ʤʟʝʤʜʠ челюсти (рис. 1б); t ʨʣʜʰʜʤʟʶ ʨʧʜʛʤʟʬ ʢʟʤʟʠ ʥʗʜʟʬ ʮʜʢʵстей (однонаправленные, разнонаправленные) (рис. 1в). Такие аномалии могут быть обусловлены: 1) нарушением размера, формы, положения отдельных зубов, зубных рядов и

альвеолярных частей челюстей (зубоальвеолярные формы) (рис. 1а); 2) нарушением как альвеолярной части челюсти, так и основания (базиса) челюстей (рис. 1б, 1в): t ʨ ʟʞʣʜʤʜʤʟʜʣ ʫʥʧʣʲ ʟ ʧʖʞʣʜʧʥʘ ʥʛʤʥʠ половины подбородка; t ʨ ʥʛʤʥʨʩʥʧʥʤʤʟʣ ʟʞʣʜʤʜʤʟʜʣ ʫʥʧʣʲ размеров и положения мыщелкового отростка нижней челюсти.

II. Асимметрии боковых отделов лицевой части головы со смещением средней вертикальной линии лица.

1. Асимметрия за счет изменения формы и размеров тела нижней челюсти без нарушения окклюзии.

2. Асимметрия за счет изменения формы и размеров тела нижней челюсти с нарушением окклюзии. Äåíòàë Þã

25

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 3в

Рис. 3г

Рис. 3д

Рис. 3е

Рис. 3ж

Рис. 3з

Рис. 3и

Рис. 3. Больная М., 16 лет. Диагноз: дистальный открытый прикус в боковом отделе справа, ретенция 46-го зуба, укорочение высоты ветви нижней челюсти слева и удлинение — справа. Этапы комплексного лечения (а, б, в, г — состояние до начала лечения; д — остэктомия полоски кости из стенки верхнечелюстной пазухи на стороне гипертрофии; е — остеосинтез: сопоставление костных фрагментов встык; ж — укорочение правой ветви: наложение наружных компактных пластинок внахлест; з — удлинение ветви слева: диастаз между костными фрагментами; и, к — результат лечения: уменьшена асимметрия, нормализовано горизонтальное положение окклюзионной плоскости).

Рис. 3к 3. Асимметрия за счет изменения формы, размеров, положения верхней и нижней челюстей: а) без нарушения окклюзии либо с компенсированным нарушением; б) с нарушением окклюзии. Такая систематизация асимметричных аномалий, по нашему мнению, удобна для планирования аппаратурно- хирургического лечения. Поскольку верхняя челюсть развивается в тесной взаимосвязи со структурами основания черепа, она менее изменчива. Нижняя челюсть обладает большей морфофункциональной автоном26

Äåíòàë Þã

ностью, в большей мере подвергается неблагоприятному воздействию внешних факторов, под влиянием которых нарушается ее симметричное развитие. В тех случаях, когда возникает деформация верхней челюсти, всегда развивается вторичная деформация нижней челюсти.

Ïðèíöèïû ïëàíèðîâàíèÿ êîððåêöèè àñèììåòðè÷íûõ çóáî÷åëþñòíî-ëèöåâûõ àíîìàëèé При асимметрии зубных рядов, альвеолярной части и тела (базиса) челюстей без выраженной асимметрии лица в большинстве случаев показано лечение с использованием ортодонтических аппаратов (рис. 1а, 1б).

Устранение асимметричных аномалий, обусловленных деформацией основания челюстей, требует, как правило, проведения реконструктивных операций. Это относится по большей части к взрослым пациентам, поскольку возможности ортодонтической коррекции размеров и положения челюстей после завершения их роста оказываются исчерпанными. При асимметричных зубочелюстнолицевых аномалиях, обусловленных изменением формы, размеров, положения одной из челюстей, показано проведение остеотомии соответствующей челюсти с установкой ее фрагмента относительно средней сагиттальной плоскости (линии) лица (рис. 1в). № 10 ноябрь’08

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

При изменении формы, размеров, положения обеих челюстей показано проведение остеотомии верхней и нижней челюстей с иммобилизацией их в положении, обеспечивающем совпадение межрезцовой линии верхней и нижней челюстей, а также симметричность лица. При устраняемой применением ортодонтических аппаратов асимметрии подбородочного отдела нижней челюсти без нарушения окклюзии или дизокклюзии обычно проводится гениопластика — хирургическая коррекция формы подбородка. Одностороннее выдвижение головки мыщелкового отростка создает впечатление асимметрии нижней челюсти [1]. При этом форма и размеры нижней челюсти справа и слева могут быть идентичны. Причина возникновения такой ситуации — неправильно сформированные окклюзионные контакты, определяющие вынужденное положение челюсти. Нормализация окклюзии позволяет сместить головку нижней челюсти по скату суставного бугорка в глубину суставной впадины. Это приводит к устранению асимметрии. Важность диагностики суставной формы асимметрии, в тех случаях когда она не сопровождается истинным нарушением размеров челюстей, определяется возможностью коррекции такой патологии ортодонтическим путем. В случаях, когда дисфункция сустава сопровождается изменением размеров челюсти, может потребоваться хирургическое вмешательство на челюсти. Выявить такую ситуацию довольно просто. Следует попросить пациента медленно закрыть рот. В случае суставной формы асимметрии плавное вертикальное движение нижней челюсти сменится боковым смещением после достижения окклюзионных

№ 10 ноябрь’08

контактов. При этом зубы-антагонисты выполняют функцию наклонной плоскости. Асимметрия нижнего края нижней челюсти — сравнительно простая для коррекции ситуация. Суть операции состоит в удалении излишков костной ткани на стороне избытка или использовании различных имплантатов на стороне дефицита объема костной ткани. При планировании удаления (резекции) костного фрагмента особое внимание следует уделить уточнению расположения нижнечелюстного канала. Резекции подлежит только фрагмент тела челюсти, расположенный ниже сосудисто-нервного пучка, что снижает до минимума частоту развития травматического неврита нижнелуночкового нерва. Асимметрия формы и размеров тела нижней челюсти с нарушением окклюзии может не сопровождаться деформацией верхней челюсти. В таких случаях оперативное вмешательство должно быть направлено на нормализацию окклюзии и одновременную коррекцию формы и высоты бокового отдела тела челюсти (рис. 2). Асимметрии верхней и нижней челюстей всегда сопровождаются деформацией окклюзионной плоскости. Операция на обеих челюстях в таких случаях предусматривает нормализацию положения окклюзионной плоскости. При планировании операции важно обеспечить правильное соотношение верхней губы с верхними зубами — расположение нижнего края красной каймы верхней губы на уровне шеек верхних зубов при максимальной улыбке. Это может быть достигнуто с помощью разных вариантов остеотомии верхней челюсти. Например, при сочетании удлинения челюсти с одной стороны с одновременным укорочением с другой (рис. 3а — 3г):

t ʙʥʧʟʞʥʤʩʖʢʳʤʖʶ ʥʨʩʜʥʩʥʣʟʶ ʘʜʧʬʤʜʠ челюсти с остэктомией справа и установкой керамического блока-распорки в щель остеотомии слева (рис. 3д, 3е); t ʛʘʪʨʩʥʧʥʤʤʶʶ ʥʨʩʜʥʩʥʣʟʶ ʤʟʝʤʜʠ челюсти справа по Obwegeiser, слева по Dal Pont и установка центрального фрагмента в положении, обеспечивающем оптимальную окклюзию (рис. 3ж, 3з); t ʥʨʩʜʥʨʟʤʩʜʞ ʤʟʝʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ ʣʟʤʟ пластинками в положении фрагментов, обеспечивающих укорочение ветви челюсти справа и удлинение ветви слева.

Çàêëþ÷åíèå Асимметрии формы, размеров, положения отдельных или нескольких анатомических структур лицевого отдела головы, выраженные в той или иной мере, встречаются у 25–35 % больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и существенно усложняют задачу их лечения. Однако достижения челюстно-лицевой хирургии и ортодонтии позволяют получить хорошие результаты при условии дифференцированного подхода к планированию комплексного лечения с учетом данных клинико-рентгенологического, фотометрического (компьютерного) исследования и прогнозирования. ЛИТЕРАТУРА 1. Богатырьков Д. В., Богатырьков М. В., Волчек Д. А., Пискунова Е. В., Оспанова Г. Б. Асимметрии лица. Диагностика и лечение // Клиническая стоматология. — 2003, № 2. — 62–65 с.

2. Гунько В. И., Насер М. К. Особенности лечения больных с односторонней верхней и нижней макрогнатией // Стоматология. — 2004, № 5. — 40–44 с. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

27

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïòèìèçàöèÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè íèæíåé ÷åëþñòè â ñî÷åòàíèè ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè ïàðîäîíòà А. В. Лепилин

Н. Л. Ерокина

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

Ââåäåíèå Из методов лечения переломов нижней челюсти наиболее широко применяется ортопедический, при котором иммобилизация нижней челюсти проводится на длительный срок с помощью назубных шин и межчелюстной резиновой тяги. Процессы самоочищения зубов и слизистой оболочки полости рта при переломах челюстей первично нарушаются вследствие затруднения приема твердой пищи из-за боли, окклюзионных нарушений; при наложении двучелюстных шин с резиновой тягой это усугубляется затруднением проведения профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта (Л. А. Мозговая, 1997; М. С. Гавриленко, 1999). Зубной налет является прямой причиной воспалительных процессов в пародонте: микроорганизмы, находящиеся в полости рта, представляют для его тканей постоянную угрозу. Длительное присутствие бронзо-алюминиевых лигатур в области шеек зубов также приводит к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта. Если же пациент до травмы страдал заболеваниями пародонта, воспалительный процесс еще более усугубляется (Т. Л. Рединова, С. Н. Колесников, 1998; Ю. И. Бернадский, 2003). Возрастной состав пострадавших с переломами челюстей в большинстве случаев (до 70 %) 20–40 лет, наиболее трудоспособная часть мужского населения (Ю. И. Бернадский, 2003; А. В. Лепилин, 1995; К. В. Nakhgevany et al., 1994). В то же время, по данным ВОЗ (доклад научной группы ВОЗ 1990 года, основанный на обследовании населения 53 стран), в этой возрастной группе очень высокий уровень заболеваний пародонта, среди которых наиболее распространены гингивит и пародонтит.

28

Äåíòàë Þã

Таким образом, актуальной проблемой в стоматологии является изучение влияния воспалительных заболеваний пародонта на течение посттравматического периода переломов нижней челюсти, а также воздействия назубных шинирующих конструкций, используемых для лечения переломов нижней челюсти, на ткани пародонта у больных с гингивитом и пародонтитом.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ П о д н а б л ю д е н и е м н а ход и л о с ь 568 больных с переломами нижней челюсти, у которых при поступлении на стационарное лечение были диагностированы воспалительные заболевания пародонта. В группу обследования были включены лица с генерализованным поражением тканей пародонта. Программа обследования больных, кроме общепринятых клинических и рентгенологических методов, включала изучение гигиенического и пародонтальных индексов, цифровой метод исследования оптической плотности костной ткани, функциональные методы исследования (регистрация тригеминальных сматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), определение скорости кровотока в сосудах пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии), лабораторные методы исследования (цитологическое исследование, исследование уровня цитокинов и С-реактивного белка (СРБ) в десневой жидкости и содержимом пародонтальных карманов, оценка системы гемостаза и реологических свойств крови).

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå На первом этапе клинических исследований была изучена зависимость развития гнойно-воспалительных осложнений

переломов нижней челюсти от наличия и тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Полученные данные свидетельствуют о прямой и сильной корреляционной зависимости между этими явлениями. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти степень консолидации отломков, определяемая при исследовании оптической плотности оцифрованных рентгенограмм, в момент снятия шин была значительно ниже, чем у больных с переломами нижней челюсти, не имеющих заболеваний пародонта. При изучении гигиенического и пародонтальных индексов в динамике ортопедического лечения переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при поступлении на лечение отмечена неудовлетворительная гигиена полости рта у всех обследованных пациентов. На момент снятия шин отмечалось ухудшение гигиенического состояния полости рта, о чем свидетельствовало увеличение индекса гигиены (ИГ). Значения папиллярномаргинально-альвеолярного (ПМА) индекса, характеризующего выраженность воспалительных явлений в пародонте, свидетельствовали о прямой корреляционной зависимости между тяжестью поражения тканей пародонта и выраженностью воспалительных явлений. В процессе лечения переломов нижней челюсти с использованием назубных шин было отмечено увеличение значений ПМА индекса, что свидетельствовало об обострении воспалительного процесса. Выраженность обострения на момент снятия шин зависела от состояния тканей пародонта до начала лечения. О прогрессировании воспалительнодеструктивных процессов в тканях пародонта в период межчелюстной фиксации № 10 ноябрь’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Состояние тканей пародонта пациента с гингивитом, получавшего традиционное лечение, в момент снятия шин.

Рис. 2. Световая микроскопия, увеличение х1000, окраска гематоксилин-эозином. Нейтрофилы и лимфоциты в стадии лизиса, кокковая флора в содержимом пародонтальных карманов больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом при снятии шин после традиционного лечения. также свидетельствовало увеличение изначально повышенных пародонтального индекса (ПИ), индекса CPITN и подвижности зубов (рис. 1). Таким образом, динамика индексных показателей свидетельствовала об обострении и прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта в период иммобилизации нижней челюсти с помощью двучелюстных шин и межчелюстной резиновой тяги. Выраженность этих явлений зависела от исходного состояния тканей пародонта (до начала лечения переломов нижней челюсти). Для объективизации полученных данных и выявления нарушений в деятельности иммунной системы у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом были изучены цитоморфологические особенности, а также уровнень цитокинов и СРБ в содержимом пародонтальных карманов. Проведенные исследования показали, что под влиянием травмы и в период иммобилизации нижней челюсти назубными шинами с межчелюстной резиновой тягой в активацию защитно-приспособительных реакций № 10 ноябрь’08

на уровне зубодесневого соединения локально включаются клетки иммунной системы, вырабатывающие цитокины. Активация нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, мононуклеарных фагоцитов, которые концентрируются в очаге воспаления, вызывает усиление синтеза цитокинов. При этом усиливается образование провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1ß, ИЛ-8, γ-ИНФ, ФНОα, связанное с дисфункцией клеточно опосредованных иммунных реакций на уровне зубодесневого соединения. Наибольшее изменение у больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти происходит в сторону повышения уровня ФНОα, которое поддерживает воспалительный процесс и, по-видимому, способствует разрушению костной ткани. Лимфоциты, как участники иммунных реакций на уровне зубодесневого соединения, с одной стороны, усиливают Th1-иммунный ответ, однако недостаточный синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-4 снижает антиинфекционную защиту. Препараты содержимого пародонтальных карманов больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом имели воспалительно-дегенеративный тип цитограммы. Отмечено нарастание количества нейтрофильных лейкоцитов в содержимом пародонтальных карманов, основная масса которых была разрушена (рис. 2), усиливались явления дегенерации и дистрофии эпителиальной выстилки. Для выявления сдвигов в функционировании системы тройничного нерва у больных с переломами нижней челюсти в области тела и угла, сопровождавшимися смещением отломков, мы проводили изучение поверхностной и глубокой чувствительности кожных покровов и нейрофизиологическое обследование (изучение тригеминальных ССВП). У обследованных больных с переломами нижней челюсти были выявлены повреждения тройничного нерва различной степени выраженности, подтвержденные клинически и электрофизиологически. Таким образом, у пациентов с переломами нижней челюсти со смещением отломков воспалительный процесс в тканях пародонта на стороне поражения усугублялся нейротрофическими нарушениями в зоне иннервации третей ветви тройничного нерва. О трофических нарушениях свидетельствовали и показатели скорости кровотока в сосудах пародонта, изученные с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии. У больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта уровень тканевой перфузии слизистой оболочки десны был существенно ниже, чем в группе

здоровых лиц, и зависел от тяжести заболевания пародонта. Отмечено снижение уровня тканевой перфузии, связанное с нарастанием воспалительного процесса в тканях пародонта, на 8–10-й день лечения и к моменту снятия шин. При переломах нижней челюсти, сопровождавшихся смещением отломков, нами отмечено более выраженное снижение уровня тканевой перфузии на стороне поражения, что объясняется повреждением крупных регионарных сосудов. Нарушение регионального кровотока и проникновение в сосудистое русло разнообразных тканевых факторов коагуляции является патогенетическим звеном тромбогеморрагического синдрома. У больных с осложненным течением переломов нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта имеются нарушения микроциркуляторного и коагуляционного звеньев системы гемостаза. У этих пациентов наблюдается снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки, активности антитромбина III, фибринолитической активности крови на фоне высокой функциональной активности тромбоцитов и латентно протекающей коагулопатии потребления. Отмечено повышение вязкости крови, усиление агрегации эритроцитов, снижение их деформируемости. Все перечисленное свидетельствует о том, что имеющиеся в тканях пародонта воспалительно-деструктивные изменения при осложненном течении переломов нижней челюсти усугубляют изменения антитромбогенной активности сосудистой стенки, функциональной активности кровяных пластинок. На фоне этих изменений происходит истощение противосвертывающих механизмов и компонентов фибринолитической системы крови. После проведенного курса традиционного лечения в условиях стационара у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта происходит лишь частичное восстановление антитромбогенных свойств крови, активности тромбоцитов, гемокоагуляционного потенциала крови, механизмов, препятствующих свертыванию крови, и реологических свойств крови. Для улучшения качества лечения больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта нами разработаны мероприятия, которые позволяют предотвратить прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта в условиях фиксации нижней челюсти двучелюстными назубными шинами с межчелюстной резиновой тягой, а также уменьшить число осложнений переломов нижней челюсти. Äåíòàë Þã

29

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Состояние тканей пародонта пациентки с гингивитом, получавшей комплексное лечение с использованием ДМТ и ЧЭНС, в момент снятия шин.

Рис. 4. Световая микроскопия, увеличение х1000, окраска гематоксилин-эозином. Нейтрофилы в небольшом количестве, встречаются моноциты в содержимом пародонтальных карманов больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом при снятии шин после лечения с использованием ДМТ и линимента циклоферона. Проведенное математическое моделирование и созданная компьютерная программа позволяют определить показания к наложению шин у больных с пародонтитом с учетом глубины пародонтальных карманов. При наличии противопоказаний к использованию шинирующих конструкций у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом использовались хирургические методы лечения переломов нижней челюсти. У этих пациентов отмечено улучшение состояния тканей пародонта в период лечения переломов нижней челюсти, однако число гнойно-воспалительных осложнений в этой группе было выше, чем у больных, которым проводилось ортопедическое лечение. При использовании ортопедического метода для лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта нами разработан комплекс мероприятий, позволяющий увеличить резистентность тканей пародонта и, таким образом, предупредить или 30

Äåíòàë Þã

уменьшить негативное влияние на них шин и фиксирующих их элементов. Разработанное комплексное лечение включало динамическую магнитотерапию (ДМТ) у пациентов с переломами нижней челюсти в сочетании с гингивитом. У части больных с гингивитом (при переломах нижней челюсти со смещением отломков и нарушении нейротрофических процессов) дополнительно с ДМТ применялась чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Физиотерапия проводилась при использовании лечебного физиотерапевтического комплекса «АМО-АТОС-Э». У пациентов с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом применялась ДМТ, по показаниям ЧЭНС и дополнительно аппликации линимента циклоферона. У пациентов с осложненным течением заживления переломов нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта дополнительно использовался препарат «Траумель-С». Клинические результаты разработанного комплексного лечения проявлялись в уменьшении воспалительнодеструктивных процессов в тканях пародонта, что подтверждает динамика пародонтальных индексов. Значение ПМА индекса, характеризующего выраженность воспалительных явлений в пародонте, в момент снятия шин у больных, получавших комплексное лечение, было достоверно ниже, чем при поступлении, и значительно ниже, чем в группе сравнения. Значение ПИ в момент снятия шин также было ниже, чем при поступлении, и ниже, чем в группе больных, получавших традиционное лечение. Подвижность зубов в период иммобилизации в группе пациентов, получавших комплексное лечение, не увеличилась. При определении индекса ВОЗ — CPITN, показывающего нуждаемость в лечении болезней пародонта, в момент снятия шин тяжесть поражения пародонта и нуждаемость в лечении уменьшились. Таким образом, динамика пародонтальных индексов свидетельствует не только об отсутствии прогрессирования, но и о частичном купировании воспалительных процессов в тканях пародонта в период иммобилизации нижней челюсти назубными шинами при использовании разработанного комплексного лечения (рис. 3). Клинические данные подтверждает динамика уровня цитокинов. Использование в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти при хроническом генерализованном пародонтите магнитотерапии в сочетании с обработкой пародонтальных карманов линиментом циклоферона привело к активации иммунного ответа, проявившейся в изменении состава десневой жидкости.

В момент снятия назубных шин отмечалось снижение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1ß, ИЛ-8, ФНОα и СРБ и некоторое увеличение уровня ИЛ-4 и γ-ИНФ. Эти данные свидетельствуют о том, что процессы межклеточного взаимодействия клеток, формирующих иммунную защиту на уровне зубодесневого соединения, указывают на активацию Th2-пути иммунного ответа в тканях пародонта. Об активации иммунного ответа свидетельствуют и цитоморфологические особенности содержимого пародонтальных карманов: увеличивается число нейтрофилов с явлениями фагоцитоза, количество сохраненных лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов (рис. 4). На фоне увеличения общего количества эпителиоцитов уменьшается число клеток, агрегированных в пластах, а также эпителиоцитов с признаками дистрофии и деструкции. Применение в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти ЧЭНС позволяет в короткие сроки восстановить чувствительность в зоне иннервации нижнего луночкового нерва, что сопровождается восстановлением трофики тканей. Об этом свидетельствуют клинические и электрофизиологические показатели. Нарушения кровообращения в тканях пародонта значительно уменьшаются в динамике лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта при использовании комплексного лечения, что подтверждает разница уровня тканевой перфузии у больных, получавших традиционное лечение, и больных, получавших в комплексном лечении ДМТ и ЧЭНС по данным ЛДФ. По-видимому, эти изменения отражают действие физиотерапии, так как воспалительная реакция в тканях пародонта в период лечения переломов нижней челюсти уменьшилась. Разработанное комплексное лечение позволило ускорить консолидацию отломков нижней челюсти, которая в момент снятия шин у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом значительно превышала данный показатель группы больных с традиционным лечением и была выше, чем у больных, не имеющих патологии пародонта. В группе больных с осложненным течением переломов нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта дополнительное применение препарата «Траумель С» вызвало более выраженное восстановление показателей коагуляционного механизма гемостаза (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, содержание № 10 ноябрь’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

% 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 5. Количество осложнений при использовании разработанной схемы комплексного лечения и в случае традиционной терапии. продуктов паракоагуляции) и не влияло на уровень фибриногена в крови. Применение гомеопатического препарата «Траумель С» позволило уменьшить явления коагулопатии и снизить расход данных факторов на свертывание крови. При использовании комплексного лечения воспалительная реакция в ходе заживления костной раны у большинства пациентов отсутствовала: отмечено снижение числа гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти в два раза по сравнению с больными, получавшими традиционное лечение (рис. 5). Переход гнойно-воспалительных осложнений в хроническую форму отмечался в 1,7 раза реже.

Çàêëþ÷åíèå Результаты проведенных исследований обосновывают необходимость рационального выбора метода лечения больных с переломами нижней челюсти при пародонтите средней и тяжелой степени с учетом выносливости тканей пародонта, а также комплексной терапии, направленной на предупреждение прогрессирования воспалительных процессов в тканях пародонта за счет включения средств и методов, устраняющих негативное действие шинирующих конструкций на ткани пародонта и одновременно нормализующих состояние защитных механизмов в период иммобилизации нижней челюсти. Такими методами и средствами оказались ДМТ, ЧЭНС, циклоферон и «Траумель С», обладающие выраженными противовоспалительными и иммунокорригирующими свойствами, улучшающими нейротрофические процессы и кровообращение, что побудило нас использовать эти препа32

Äåíòàë Þã

раты для лечения больных с переломами нижней челюсти при различных формах воспалительных заболеваний пародонта в профилактических целях. Комплексное лечение больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта позволило уменьшить имеющиеся при поступлении больных воспалительные явления в тканях пародонта, что в большинстве случаев соответствовало периоду эффективного выздоровления. При этом комплексное лечение в основном нормализовало нарушенные показатели уровня цитокинов, цитоморфологические показатели, кровообращение в тканях пародонта по данным ЛДФ, улучшало нейротрофические процессы, а также уменьшало явления коагулопатии у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти. ЛИТЕРАТУРА 1. Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. — 3-е изд., перераб. и доп. / Ю. И. Бернадский. — М.: Медицинская литература, 2003. — 456 с.

2. Гавриленко M. С. Комплексное воздействие на ткани пародонта при лечении больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дисс. канд. мед. наук / M. С. Гавриленко. — Пермь, 1999. — 16 с.

3. Лепилин А. В. Профилактика и патогенетическое лечение гнойно-инфекционных осложнений травматических повреждений костей лица: Автореф. дисс. д-ра мед. наук / А. В. Лепилин. — М., 1995. — 43 с. Полный список литературы находится в редакции.

№ 10 ноябрь’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè òîðóñàëüíîé è èíòðàëèãàìåíòàðíîé àíåñòåçèè ïðè óäàëåíèè çóáîâ íèæíåé ÷åëþñòè А. С. Забелин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности, поэтому обезболивание является одной из наиболее актуальных проблем стоматологии. Адекватное обезболивание создает психофизиологический комфорт, значительно снижает психоэмоциональную нагрузку как на пациента, так и на врача, что соответствует требованиям медицинской деонтологии и способствует повышению качества и сокращению сроков лечения. Из всех видов местной анестезии наиболее сложным является обезболивание зубов нижней челюсти. Чаще всего для этого применяется проводниковая анестезия. Она имеет свои достоинства и недостатки. Использование проводниковой анестезии ограничено рядом противопоказаний: сердечно-сосудистая недостаточность, выраженные функциональные изменения почек и печени, заболевания центральной нервной системы. Кроме того, средние анатомические данные нижней челюсти не всегда совпадают с имеющимися анатомическими соотношениями у данного больного. Это затрудняет выполнение анестезии на нижней челюсти и может быть причиной возникновения различных осложнений. Интралигаментарная анестезия имеет меньше противопоказаний. Одно из них — наличие острых воспалительных явлений в тканях пародонта, что ограничивает применение интралигаментарной анестезии в хирургической практике. Целью нашей работы является сравнительная оценка эффективности торусальной и интралигаментарной методик обезболивания при удалении нижних моляров.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Проведено обследование и лечение 42 пациентов (26 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 20 до 65 лет без выраженной сопутствующей патологии. Всем больным требовалось проведение амбулаторного вмешательства — операция удаления зуба на нижней челюсти. Всего было удалено 42 зуба, из них по поводу хронического периодонтита — 27 зубов, по поводу хро34

Äåíòàë Þã

А. Н. Карелина

аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

нического периодонтита в обострении — 15 зубов. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю составили больные с наличием острого воспалительного процесса в периапикальных тканях удаляемого зуба (15 человек). Во 2-ю группу были отнесены пациенты с хроническим периодонтитом (27 человек). В качестве анестетика использовали Ubistesine DS forte, содержащий в 1 мл 40 мг 4%-ного раствора артикаина, концентрацию адреналина гидрохлорида 1:100000 и 0,5 мг консерванта дисульфида. Торусальная анестезия проведена у 28 человек (15 пациентов 1-й группы, 13 пациентов 2-й группы). Интралигаментарная анестезия выполнена у 14 пациентов 2-й группы. Интралигаментарную анестезию проводили шприцем Henke-Ject фирмы A solo Pak (США). Среднее количество вводимого анестетика при проведении торусальной анестезии составило 1,7 мл, а при интралигаментарной — 0,4 мл на каждый корень зуба. Для изучения эффективности анестезии использовали 5-балльную шкалу вербальной оценки (ШВО) глубины анестезии. С целью выявления общей реакции организма на введение анестетика у пациентов определяли артериальное давление, частоту пульса и дыхания до анестезии, через 5 минут после анестезии и после удаления зуба. Для оценки вегетативной нервной системы больного рассчитывали индекс Кердо (1957). Пациентам также проводилось допплерографическое исследование микроциркуляции в области удаляемого зуба до анестезии, через 5, 15, 30 минут с помощью прибора «Минимакс-Допплер-К». Рассчитывали 2 показателя: систолическую скорость кровотока (Vs) и индекс периферического сопротивления (RI — индекс Пурсело).

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå При оценке эффективности обезболивания по ШВО установлено, что при проведении торусальной анестезии 13 пациентов 1-й группы (87 %) отмечали полную безболезненность проводимых лечебных манипуляций и 2 (13 %) — поч-

ти полное обезболивание. Во 2-й группе все 13 человек (100 %) указали на полное обезболивание после проведения им торусальной анестезии. Эффективность интралигаментарной анестезии по ШВО больных 2-й группы составила 100 %. Длительность торусальной анестезии в среднем была равна 130 ± 5 мин. (без значительных отклонений у пациентов 1-й и 2-й группы), интралигаментарной — 35 ± 3 мин. (таблица 1). У всех обследованных пациентов 1-й и 2-й групп до проведения анестезии выявлено повышенное артериальное давление (в среднем 135/90 мм рт. ст.) и увеличение частоты сердечных сокращений до 85–90 в мин. После введения анестетика наблюдалось незначительное учащение пульса в среднем на 5–10 ударов в минуту. Пульс был ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Частота дыхания увеличивалась на 2–4 вдоха в минуту. Через 10–15 минут после анестезии систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшалось на 10–12 мм рт. ст., нормализовались показатели пульса и дыхания. После удаления зуба наблюдалось незначительное повышение диастолического артериального давления. Статистически достоверных отклонений в показателях артериального давления, частоты пульса и дыхания у пациентов с торусальной и интралигаментарной анестезией не выявлено. Следует отметить, что учащение пульса и дыхания наблюдалось преимущественно у лиц с преобладанием тонуса симпатического отдела периферической нервной системы. При исследовании динамики скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в микроциркуляторном русле в области удаляемого зуба было установлено, что при торусальной анестезии максимальное уменьшение скорости кровотока составляет 74,5 % от исходного уровня, индекс периферического сопротивления увеличивается на 62,5 %. После проведения интралигаментарной анестезии скорость кровотока в микроциркуляторном русле снижается на 87,4 %, индекс периферического сопротивления увеличивается на 72,8 %. № 10 ноябрь’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

При торусальной анестезии кровоток уменьшался в среднем на 75 мин.; максимальное уменьшение скорости кровотока наблюдалось через 10–15 минут после анестезии. Восстановление кровотока происходило медленно: за первые 15 минут кровоток восстанавливался на 36 %, через 30 минут после

анестезии снижение скорости кровотока составляло 38 %. При интралигаментарной анестезии длительность уменьшения кровотока в микроциркуляторном русле составляла в среднем 30 минут, а максимальное уменьшение скорости кровотока наблюдалось в интервале 5–10 минут. Нормализация

Òàáëèöà 1 Группа пациентов

Характеристика группы

1.

2.

Субъективная оценка эффективности анестезии

Длительность анестезии (в мин.)

торусальная

интралигаментарная

торусальная

интралигаментарная

С наличием острого воспалительного процесса в периапикальных тканях

87 %

-

130 ± 5

-

Без признаков острого воспалительного процесса в периапикальных тканях

100 %

100 %

130 ± 5

35 ± 3

Äèàãðàììà 1 Èçìåíåíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà ïðè òîðóñàëüíîé è èíòðàëèãàìåíòàðíîé àíåñòåçèè 100 % 100 %

100 %

торусальная анестезия

интралигаментарная анестезия 98 %

90 %

кровотока шла быстрее: через 15 минут на 42 %, а к 30-й минуте скорость кровотока практически не отличалась от исходных показателей (диаграмма 1). Наряду с восстановлением кровотока наблюдалась нормализация индекса периферического сосудистого сопротивления. При торусальной анестезии данный показатель возвращался к исходному уровню медленно: на 30-й минуте индекс периферического сопротивления остался увеличенным на 29 %. При интралигаментарной методике анестезии индекс периферического сопротивления к 30-й минуте соответствовал исходному уровню (график 1). Повышение сопротивления току крови более выраженно при интралигаментарной анестезии. Это объясняется тем, что при данной анестезии анестетик с адреналином вводится непосредственно в периодонтальную щель удаляемого зуба, а при торусальной методике депо препарата создается на расстоянии от удаляемого зуба. Кроме того, повышение индекса периферического сопротивления связано с непосредственным сдавлением мелких сосудов преимущественно венозного русла вводимым объемом анестетика. Следовательно, и снижение кровотока более выраженно при интралигаментарной анестезии.

Âûâîäû

80 % 70 % 60 %

55 %

50 %

50 %

62 %

40 % 25 %

30 % 20 %

2,5 %

10 % 0%

до анестезии

через 15 минут после анестезии

через 5 минут после анестезии

через 30 минут после анестезии

Ãðàôèê 1 Äèíàìèêà èçìåíåíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà è èíäåêñà ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ â ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì ðóñëå ïðè òîðóñàëüíîé è èíòðàëèãàìåíòàðíîé àíåñòåçèè 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

5

10

15

20

25

скорость кровотока при торусальной анестезии скорость кровотока при интралигаментарной анестезии индекс периферического сопротивления при торусальной анестезии индекс периферического сопротивления при интралигаментарной анестезии

30

Таким образом, на основании проведенных нами исследований можно сделать следующие выводы: 1. Интралигаментарную анестезию целесообразно применять при удалении одиночно стоящих зубов (корней) при отсутствии признаков острого воспаления в периодонте и тканях пародонта. В этом случае эффективность интралигаментарной анестезии достигает 100 % и обеспечивается оптимальная длительность анестезии (до 30 минут).

2. Интралигаментарная анестезия является методом выбора у лиц с сопутствующей патологией, так как вводится дозированное минимальное количество анестетика и адреналина непосредственно в периодонтальную щель.

3. Показаниями для торусальной анестезии являются: - наличие острого воспалительного процесса в периапикальных тканях удаляемого зуба; - вмешательства, распространяющиеся за пределы одного зуба и его периодонта (сложное удаление зуба (зубов), периостотомия и др.). Эффективность торусальной анестезии при этом достигает 87–100 %, а длительность анестезии — до 130 минут. Список литературы находится в редакции.

№ 10 ноябрь’08

Äåíòàë Þã

35

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ðåïëàíòàöèÿ çóáîâ â ëå÷åíèè ïàðîäîíòèòîâ

П. В. Мороз

Д. Е. Дежа

Л. А. Ильичева

Реплантация (возвращение удаленного зуба в его альвеолу) — одна из наиболее давно применяемых зубосохраняющих операций в хирургической стоматологии. Показанием для проведения данного хирургического пособия являются: хронические гранулематозные и гранулирующие периодонтиты, к которым по тем или иным причинам нельзя применить обычные методы терапевтического и хирургического лечения; осложнения эндодонтического лечения; травматический вывих зубов и случайное удаление зубов; острый одонтогенный периостит, обострение хронического периодонтита при нежелательности проведения операции удаления зуба и невозможности эндодонтического лечения (Л. Р. Балон, В. А. Дунаевский, М. М. Соловьев с соавт., 1979 г.). Большинство показаний к проведению этой зубосохраняющей операции отно с ятс я к к упир ов анию одонтогенного очага, в том числе и хронического. Однако наиболее часто реплантация применяется при травме, травматическом вывихе зуба, насколько можно судить по клиническим наблюдениям, опубликованным в специальной периодике, и нашим наблюдением в клинике. Это обусловлено опасением неудачи реплантации зубов из-за сниженной регенерации тканей в очаге воспаления, инфицированностью раны. На наш взгляд, современные материалы и методы стоматологического лечения позволяют расширить показания к применению реплантации зубов. Так, нами, с вполне удовлетвори-

тельными результатами, применяется данная зубосохраняющая операция в комплексном лечении пародонтитов. Максимальное сохранение зубов в области травматического узла зубного ряда обусловлено необходимостью перераспределения жевательной нагрузки на большее количество зубов в зубном ряду или в функционально ориентированной группе зубов, создания оптимальных условий для стабилизации групп зубного ряда и иммобилизации зубов. Ре п л а н т а ц и я з у б о в п р о в е д е н а нами у девяти больных, страдающих заболеваниями пародонта. Контингент состоял из 6 мужчин 45–51 года, 3 женщин 42–44 лет. У всех диагностировался хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени. Общей патологии у больных не выявлено. Характерно, что наиболее тяжелая клиническая картина пародонтита отмечалась у куривших больных. Это соответствует нашим наблюдениям и у прочих больных с патологией пародонта и слизистой оболочки. Реплантировались 1.2, 2.2 — 5 случаев, 2.4, 3.4 — 2 случая, 1.1 — 2 случая. Во всех случаях регистрировались подвижность зубов, предназначенных для реплантации, 3-й степени, резорбция костной ткани не менее 1/3 корня, пародонтальные, костные карманы более 6 мм. Клинической альтернативой была операция удаления зуба. Причинами принятия нами решения о проведении реплантации зубов у данных больных были невозможность сохранения зубов другими способами,

нежелательнос ть удаления зубов вследствие нарушения целостности зубного ряда, затруднение стабилизации зубного ряда при наличии дефектов, эстетический дефект (рис. 1). Реплантация зуба включала следующие этапы: удаление зуба, подготовка зуба и лунки к реплантации, реплантация зуба, шинирование, медикаментозная терапия. Операция удаления зубов проводилась по общепринятой методике, под проводниковой и инфильтрационной анестезией. Особенностью являлась максимально щадящая экстракция зубов с сохранением костного края альвеолы. Подготовка зуба состояла в эндодонтической обработке in vitro, проводившейся ретроградно. Для лучшего очищения полости зуба апикальное отверстие расширяли до 035, 040. Ретроградное пломбирование каналов и заполнение полости проводили гуттаперчей и эпоксидным силером. Для предотвращения инфицирования раны содержимым каналов дельтовидного разветвления апекс корня резецировался на 2–3 мм, неровности корня сошлифовывались алмазным инструментом. На коронке зуба препарировались ложа для шинирующих арамидных нитей. Лунка зуба тщательно кюретировалась, удалялись грануляции, кровяные сгустки, костные фрагменты. Затем лунка промывалась теплыми растворами антисептиков (рис. 2). После антисептической обработки зуб помещали в лунку. Для стимуляции регенерации тканей лунки в нее

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС РостГМУ

36

Äåíòàë Þã

главный врач клиники лазерной медицины «Луч», Ростов-на-Дону

врач-стоматолог клиники лазерной медицины «Луч», Ростов-на-Дону

№ 10 ноябрь’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1 вносился остеотропный материал — остеопласт — в сочетании с созданием вторичного сгустка. Шинирование проводилось двойной арамидной нитью по стандартной методике, принятой для этого вида вантового шинирования. В данном случае шинирование применялось не только для иммобилизации реплантированного зуба, но и как этап комплексного лечения пародонтита. Также проводилось избирательное пришлифовывание зубов, включая реплантированный, для исключения травматической окклюзии. Шинирование дополнялось композитной реставрацией. Всем больным назначались антибиотики широко-

№ 10 ноябрь’08

Рис. 2 го спектра действия (рис. 3). Во всех случаях проведения реплантации зубов при лечении пародонтитов был достигнут положительный результат, сроки наблюдения от 5 месяцев до 1,5 года. Таким образом, получен положительный клинический опыт реплантации зубов при заболеваниях пародонта. Несмотря на некоторую трудоемкость манипуляций, требующих участия дву х врачей с ассистентами и продолжительного времени — до 3 часов, что обусловливалось приемом больного в одно посещение и одномоментным проведением всех этапов, данная операция вполне может быть применена при комплексном лечении пародонтитов.

Рис. 3 ЛИТЕРАТУРА 1. Балон Л. Р., Дунаевский В. А., Соловьев М. М. с соавт. Хирургическая стоматология / Под ред. В. А. Дунаевского. — М.: Медицина, 1979. — 472 с.

2. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 300 с.

3. Безруков В. М. с соавт. Амбулаторная хирургическая стоматология. Современные методы: Руководство для врачей, 2-е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 108 с.

4. Мороз П. В., Новгородский В. Е., Фан Г. С. и др. Эндодонтическое лечение в комплексной терапии эндопародонтального синдрома: Мат.

13-й Всероссийской научно-практ. конф. и труды 9-го сьезда СтАР. — М., 2004. — 169–171 с.

Äåíòàë Þã

37

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå çóáîâ

Д. В. Коротких

врач-стоматолог, СК «Дент и К», Краснодар Операция удаления зуба, пожалуй, столь же обыденная манипуляция, как лечение кариеса. Но здесь также могут возникнуть осложнения. Например, кто после проведения реставрации не сталкивался с дальнейшим пульпитом? Да, подобное бывает нечасто, но все же случается. Такое же явление возникает и при удалениях. Термин «хирургическое удаление» подразумевает удаление зуба с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута и иссечением кости. Любой врач, занимающийся амбулаторной хирургией, сталкивается с необходимостью проведения хирургического удаления зуба. Как это происходит? Все проходит как обычно. Сделали анестезию, отслоили десну, наложили щипцы… Хруст, отломилась коронка; берем элеватор, опять хруст — корень ломается все глубже и глубже. Ничего не видно в лунке, но корень по-прежнему там. Я думаю, любой амбулаторный хирург сталкивался с подобной ситуацией. Такие явления практически никогда не планируются, и событие это всегда неприятное. Думаешь в таких ситуациях: ну вот и застряли. Что делать, если подобное произошло? Во-первых, успокоиться. Нельзя забывать, что безвыходных положений не бывает и нет таких зубов, которые нельзя удалить. Во-вторых, нужно объективно оценить ситуацию и принять решение — либо еще попытаться удалить оставшийся корень из лунки, либо осуществить хирургическое удаление.

Ïðè÷èíû ïåðåëîìîâ êîðíåé Причинами, вызывающими перелом корней, в большинстве случаев являются местные анатомические особенности: большой наклон корней в дистальном направлении, в результате чего они могут иметь форму ножен сабли, колена или байонета; увеличенная дивергенция; схождение корней, при котором характерна толстая межкорневая перегородка; слишком длинные или слишком тонкие корни, число последних больше обычного; 38

Äåíòàë Þã

слишком толстые стенки альвеолярного отростка; слишком широкая межкорневая перегородка. К перелому корня могут привести также патологические изменения, такие как кариес, декальцинация, гиперцементоз верхушки корня, остеосклероз (в возрасте свыше 40 лет), в результате чего альвеолярные стенки становятся плотными. Подобный патологический процесс наблюдается в области верхушек малых и больших коренных зубов и может быть определен по их стиранию. Наконец, возникновение перелома корня может быть вызвано недостаточной квалификацией врача: плохим знанием хирургических правил, пренебрежением ими, грубой и слишком быстрой техникой удаления.

Âèäû ïåðåëîìîâ êîðíåé Необычайно разнообразны формы переломов корней зубов. Их целесообразно классифицировать по клинической картине и по локализации перелома. Если корень (или корни) зуба разделить на три части по его длине, а именно шеечную, среднюю и верхушечную трети, то переломы, происшедшие в разных третях, могут быть названы шеечным, средним или верхушечным. Поломавшиеся корни зубов со здоровой пульпой, точно так же, как и корни гангренозных зубов, будучи очагами инфекции, представляют для больного опасность. Нельзя успокаивать себя и больного тем, что поломавшийся корень будет отторжен или рассосется, так как подобные процессы наблюдаются редко. Чаще приходится встречаться с целым рядом заболеваний, которые начинаются из-за травмированного и оставшегося корня или его части. Через какое-то время такие корни могут явиться причиной различных форм острого одонтогенного воспаления. Часто вокруг верхушки возникают гранулема, хронический абсцесс, диффузный остит, которые приводят к образованию свища на десне, а также на коже. В некоторых случаях могут быть причины для образования радикулярной кисты.

Иногда над поломавшейся и оставленной частью корня образуется костная ткань, покрытая слизистой оболочкой. Симптомы могут не проявляться долгое время и возникать лишь в период, когда пациент начинает пользоваться съемным протезом. На этом основании рекомендуется оставшиеся корни удалять. Удаление зубов с шеечными и средними переломами, в принципе, не вызывает сложностей. Все внимание в этой статье будет посвящено подробному описанию действий при верхушечных переломах. Существует несколько подходов к хирургическому удалению зубов, поэтому акцент на деталях даст оптимальное понимание техники операции. Теперь разберем каждый этап. Перед подробным описанием всех этапов нужно заметить, что смысл дальнейших мероприятий сводится к хорошей визуализации оставшегося корня. Очень важно, особенно при удалении восьмых зубов, сделать снимки в нескольких проекциях, так как часто можно выявить дополнительные корни, загнутые верхушки корней, близкое расположение к нижнечелюстному каналу или гайморовой пазухе, что может повлиять на характер удаления.

1. Выкраивание лоскута Здесь существует несколько подходов. Первый: осуществляется разрез по циркулярной борозде соседних 1–2-го зубов с апикальной мобилизацией десны (рис. 1). Преимущество этого метода в простоте исполнения и в том, что, по мнению авторов, нет необходимости в ушивании, а это уменьшает время операции. Недостаток: никто не гарантирует полного восстановления циркулярной связки соседних зубов, что влияет на их пародонтологический статус; кроме того, мобилизация лоскута без послабляющих разрезов может вызвать его разрывы. Второй подход — использование вертикальных разрезов. Бесспорно, любое вмешательство должно приносить минимальное количество вреда. На этапе выполнения разреза это № 10 ноябрь’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

соблюдение пародонтологических аспектов. Линия разреза должна проходить между линией, проведенной через середину десны, и линией, проведенной через сосочек (рис. 2). Все дело в том, что если разрез провести посередине, то дальнейшее сопоставление тканей и заживление могут быть затруднены, так как в этом месте имеется костный выступ. Если провести разрез по сосочку, это может привести к его рубцовой деформации. По поводу дополнительных разрезов (в первую очередь дистальных) можно сказать, что они уменьшают трофику тканей и ухудшают дальнейшее заживление, поэтому в большинстве случаев можно ограничиться одним медиальным разрезом с формированием треугольного лоскута (флепп). Хотелось бы упомянуть о необходимости проведения разреза небно и язычно. На небной поверхности разрез может потребоваться при сложном удалении верхних восьмых зубов. В этом случае есть высокий риск повреждения небной артерии и можно столкнуться с сильным кровотечением. Также высок риск получить сильное кровотечение при язычных разрезах из-за анатомических особенностей. В большинстве случаев достаточно провести классический вестибулярный 40

Äåíòàë Þã

разрез. Скальпель удобнее использовать 15 или 12а. Отслаивание лоскута удобно проводить распатором или ложкой Молта № 4 со стороны разреза, ориентируясь на его середину. Это делается для предупреждения разрыва лоскута; также при отслоении лоскут снаружи придерживают марлевым тампоном. Удержание лоскута производится обычным тупым крючком, при этом нужно следить, чтобы он находился на кости, а не на мягких тканях, — для предупреждения разрыва лоскута. В итоге использование вертикальных разрезов дает хорошую визуализацию, низкий риск разрыва лоскута, а недостаток — необходимость наложения швов, удлиняющего время операции.

2. Секция кости Цель данной манипуляции — освободить поломавшийся конец корня (или корней) по крайней мере на 2 мм. И здесь существует несколько подходов. Первый: иссечение кости осуществляется с использованием костного долота и костных кусачек. Преимущества метода: хорошая визуализация операционного поля, отсутствие необходимости в подаче воды, универсальность в использовании. Недостаток — при таком иссечении кости слож-

но контролировать величину костного отломка: можно убрать больше кости, чем надо. Также негативный момент — необходимость использования молотка. Ввиду того, что нижняя челюсть упруго прикрепляется к черепу посредством височно-челюстного подвижного сустава и связок, при ударе по ней молотком непосредственная костная проводимость не распространяется на мозговой отдел, в то время как удары молотком по верхней челюсти нередко приводят к рефлекторному спазму сосудов и потере сознания. Еще одним неприятным моментом выдалбливания является то, что пациентам не нравится, когда им «по голове бьют молотком». Это также снизит наши шансы увидеть их в кресле снова. Вторым методом секции кости является использование наконечника с охлаждением. Можно применить обычные твердосплавные боры с длинной ножкой. Обязательно использовать охлаждение, так как любое повышение температуры кости гарантированно вызывает резорбцию. Преимущества метода: возможность убрать кости строго столько, сколько необходимо, а также отсутствие неприятных для пациента ударов молотка. Пропилы вестибулярной кости различают в виде буквы «V» и в виде окна. № 10 ноябрь’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Преимущества первого — максимальная визуализация апикальной части корня, простота исполнения. Секция в виде окна используется при хирургическом удалении во фронтальном отделе; доступ при этом хуже, но сохраняется максимальное количество кости (рис. 3). При этом существует определенный порядок. Во-первых, нужно промыть все операционное поле и наметить для себя проекцию апекса корня. Опять же с целью минимальной травматизации достаточно провести один узкий распил с вестибулярной стороны. Если визуализация недостаточна, распил увеличивают. Использование костных кусачек в этом случае не совсем удобно, так как не всегда получается контролировать размеры отломков, и дефект кости становится значительно больше. После того как апикальная часть корня будет визуализироваться, тонким прямым элеватором производят удаление апикальной части. Нужно обратить внимание, что в некоторых случаях корень располагается очень близко к нижнечелюстному каналу или к гайморовой пазухе; при этом нужна особая осторожность: можно легко травмировать нижнечелюстной нерв или протолкнуть остаток корня в гайморову пазуху. Хотелось бы упомянуть об использовании файла Хэдстрема. Обычно для

удаления свободно лежащих остатков корней используют 35-й, 40-й размеры инструмента, но, опять повторюсь, этот метод эффективен, если отломок корня не фиксирован в кости (рис. 4).

3. Обязательно промыть лунку раствором фурацилина или другим антисептиком для удаления остатков кости. Также нужно сделать контрольный снимок, на котором не должно быть никаких остатков корней. После этого производят ушивание краев лоскута, можно использовать любой рассасывающийся или нерассасывающийся материал. Важным моментом, сильно влияющим на заживление, является ушивание наглухо. Однако свести края лунки без натяжения достаточно сложно, поэтому ушивание наглухо проводить необязательно. Рекомендуется назначение антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств.

Îöåíêà ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ óäàëåíèÿ ïîëîìàâøèõñÿ êîðíåé Удаление поломавшихся корней многокорневых зубов, в отличие от однокорневых, не является типовым вмешательством. Поэтому не может быть речи о правилах операции: в этих случаях можно

руководствоваться только основными принципами. Положительных результатов можно достичь, применяя технику операции, основанную на других соображениях и принципах, кроме вышеописанных. Нужно стремиться к тому, чтобы вмешательство продолжалось как можно более короткое время, совершалось по возможности с меньшими потерями мягких и твердых тканей и выздоравливание наступало быстро и без осложнений. Сравнивая на практике все способы удаления при верхушечных переломах, сделаем вывод, что, применяя метод с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута с выпиливанием кости, можно довольно быстро и с минимальным ущербом для окружающих тканей удалять апикальные части корней. ЛИТЕРАТУРА 1. Дэвид О. МакГован. Атлас по амбулаторной хирургической стоматологии. — М., 2000.

2. Р. Беллиззи, Р. Лушин. Клинический атлас эндодонтической хирургии. — М., 1999.

3. Е. Сабо. Амбулаторная хирургия зубов и полости рта. — М., 1997.

4. Э. С. Коэн. Атлас косметической и пародонтальной хирургии. — М., 1994.

5. П. Феди и др. Пародонтологическая азбука. — М., 2003.

+ , ! " #$ %&' ' (

)%*

(

. 5/34 3617-::=23;0 9< 2;;8 === ::=23;0 9<

№ 10 ноябрь’08

Äåíòàë Þã

41

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ìèíè-èìïëàíòàòîâ äëÿ ïîñòàíîâêè îðòîïåäè÷åñêèõ êîíñòðóêöèé ó ïàöèåíòîâ ñ ÷àñòè÷íûì è ïîëíûì îòñóòñòâèåì çóáîâ Н. Г. Коротких

И. Ю. Петров

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

В течение трех лет, с 2005 по 2008 год, винтовые мини-имплантаты были установлены нами 20 пациентам. 30 имплантатов было установлено на верхнюю челюсть и 70 — на нижнюю. Ранее пациентам рекомендовались полные съемные конструкции на беззубые челюсти, в результате ношения которых возникали резорбтивные процессы в костной ткани. Поэтому нами было предложено установить несъемные конструкции на время репаративных процессов в костной ткани. Постоянные имплантаты были распределены на верхней и нижней челюсти таким образом, чтобы расстояние между ними было 4 мм. Между ними были установлены мини-имплантаты, которые затем были нагружены несъемной временной конструкцией из пластмассы (рис. 1). Эта новая технология протезирования зубов давно привлекла внимание нашей клиники. Мы тщательно осваивали ее, готовились к ней, создавая оптимальные условия для успешного применения на всех этапах комплексного лечения: хирургическом, ортопедическом, зуботехническом, включая высокоточные технологии изготовления зубных протезов на имплантатах. Изучив зарубежный опыт коллег из Германии и Америки, мы остановились на отечественных имплантатах. Сущность метода дентальной имплантации состоит в образова-

нии прочной связи между имплантатом и костной тканью. Эта связь формируется в результате остеобразующих процессов вокруг имплантата, установленного хирургическим способом в специально созданное костное ложе. Имплантат, изготовленный из биосовместимого материала, не препятствует восстановлению костной ткани. Более того, костные клетки нормально функционируют на поверхности имплантата, в результате чего происходит его костная интеграция. Удаление по тем или иным причинам всех зубов приводит к серьезным медико-социальным последствиям. Пациент ограничивает свой пищевой рацион из-за невозможности пережевывания пищи, искажается произношение, в результате снижения нижней трети лица меняется внешний вид. До последнего времени единственной возможностью протезирования в этих случаях было использование полных съемных протезов. Однако надежную фиксацию обеспечить в полости рта очень трудно, а иногда невозможно. Для таких пациентов предложен метод протезирования, при котором в переднем отделе нижней челюсти посредством операции устанавливают 5 или 6 внутрикостных имплантатов из титана винтовой конструкции, а через 2–3 месяца к ним присоединяют внутриротовые части, на которые фиксируется протез. Эта мето-

Рис. 1. Мини-имплантат.

Рис. 3. Вид до операции.

Рис. 2. Вид до операции.

Рис. 4, 5. Установка мини-имплантатов. Послеоперационный вид.

44

Äåíòàë Þã

Рис. 6, 7. Этапы протезирования. № 10 ноябрь’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 8, 9. Этапы протезирования. дика получила широкое применение во всем мире и подтвердила свою эффективность в отдаленные сроки после операции и протезирования. Функциональные нарушения, обусловленные потерей одного зуба во фронтальном или боковых участках, решаются с помощью имплантатов. Сразу после удаления зубов устанавливаются имплантаты, а для того чтобы пациент длительное время не ощущал себя ущемленным, устанавливаются и временные имплантаты, на которые изготавливают временную несъемную конструкцию. При необходимости с помощью специальных костно-пластических операций увеличивается объем костной ткани для введения нужного количества имплантатов. По желанию пациента можно изготовить съемный протез, который специальными микрозамками (аттачментами) будет хорошо удерживаться на 2–3 имплантатах. Такая технология менее трудоемкая, значительно более дешевая и обеспечивает высокий функциональный и эстетический эффект. Опыт показывает, что установка несъемной конструкции более предпочтительна в эстетическом и функциональном отношении, а осуществление немедленной нагрузки на имплантаты с применением соответствующих хирургических и ортопедических техник может быть достаточно предсказуемым

№ 10 ноябрь’08

Рис. 10–12. Конечный результат после операции. способом сокращения периода восстановления зубов, удовлетворяющим потребности пациентов, даже при ограниченных показаниях (рис. 2). Период наблюдения за имплантатами составил от 12 до 36 месяцев. Отмечена одна неудачная имплантация в течение первых двух месяцев нагрузки. Все остальные имплантаты функционируют с приемлемыми параметрами костных и мягких тканей. Мини-имплантаты также функционируют до сих пор. Резкой атрофии костной ткани вокруг них не выявлено.

Äåíòàë Þã

45

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Òâîð÷åñêèé ïîòåíöèàë äåíòàëüíîé èìïëàíòàöèè

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К», Краснодар В настоящее время дентальная имплантация является «золотым стандартом» замены утраченного зуба. Вариантов восстановления зубного ряда с развитием имплантологии стало великое множество. Сегодня предлагаются имплантаты всевозможных форм и размеров. Основная задача, стоящая перед стоматологом, уверенно овладевшим техникой дентальной имплантации, — проведение адекватного отбора пациентов, являющихся хорошими кандидатами для выполнения этого метода лечения. С другой стороны, дентальная имплантация дает в руки стоматолога поистине неисчерпаемый материал для творчества, а результат лечения может быть ограничен только творческим потенциалом врача. Цель данной статьи состоит в том, чтобы предоставить вам основу для осуществления пациентами правильного выбора, оценки места внедрения имплантата, его выбора и собственно протокола проведения имплантации. При решении вопроса о необходимости проведения имплантации стоматолог всегда должен учитывать, что восстановление зубного ряда у пациента должно привести к адекватной форме, восстановлению как жевательной, так и фонетической функции, достижению состояния комфорта и удовлетворять высоким эстетическим требованиям. Однако следует понимать, что не всегда можно достичь всех этих целей и иногда необходим компромисс. В ходе планируемой операции первый этап работы всегда предполагает создание проекта имплантации: нужно рассмотреть и обосновать необходимость внедрения имплантата. В этой статье мы начнем с проекта имплантации, произведем выбор участка для внедрения имплантата, а затем рассмотрим дополнительные факторы, влияющие на успешность имплантации, а также некоторые клинические случаи. Обширный обзор и объяснение каждой области проекта имплантации потребовали бы написания монографии, поэтому ради уменьшения объема статьи и време46

Äåíòàë Þã

ни на ее изучение мы просто рассмотрим несколько важных понятий. Выбор винтовой резьбы обусловлен тем, что каждый применяемый тип резьбы характеризуется передачей на кость определенных усилий. Имплантат в виде цилиндра (т. е. без резьбы) оказывает на кость преобладающее напряжение сдвига в направлении введения имплантата (рис. 1а), в то время как квадратная (рис. 1б), V-образная (рис. 1в) резьба и резьба с обратной опорой (рис. 1г) окажут воздействие в основном в виде сжимающей силы. Как правило, кость более благоприятно отвечает на сжимающую силу и отрицательно — на напряжение сдвига. Резьба с обратной опорой используется в основном на имплантатах с саморежущими возможностями. В связи с этим, выбирая модель имплантата, нужно рассмотреть потенциальную нагрузку и тип кости в месте предполагаемой имплантации. Выбор длины и ширины имплантата играет важную роль в процессе остеоинтеграции. Большая длина имплантата увеличивает первичную стабильность. Достижение первичной стабильности, когда имплантат плотно сидит в костном ложе, достоверно снижает вероятность неудовлетворительного результата лечения. Это особенно важно в мягкой кости, непосредственно на участках лунки удаленного зуба и в ситуациях ранней нагрузки. Только после завершения процесса заживления различия в длине теряют свою важность. Исторически сложилось так, что имплантаты, длина которых была короче 10 мм, имели значительно более низкую вероятность благоприятного приживления. Последние исследования доказывают, что можно проявить немного больше гибкости в этом вопросе. Ширина имплантата является самой важной характеристикой в распределении нагрузки на кость. Окружность имплантата в несколько миллиметров передает значительное усилие в кость, тогда как более широкий имплантат позволит распределить силу по большей области. Как правило, наиболее широкий для данного участка имплантат являет-

ся лучшим для использования. Однако это утверждение может быть изменено с учетом рассмотрения эстетических характеристик, наличия смежных зубов и качества костной ткани. Наиболее важные жизненные структуры должны быть оценены до внедрения имплантата. Поэтому имплантолог обязан знать местоположение костных пазух, сосудистых структур, нервов и смежных зубов. Функциональная площадь поверхности имплантата — это, по выражению Карла Э. Мискба, «площадь, которая активно служит для рассеивания сжимающих и раздвигающих нагрузок (без напряжений свига) через имплантируемую в кость поверхность и обеспечивает первичную стабильность имплантата после хирургического внедрения». Зубы уникально спроектированы Богом и природой, чтобы идеально функционировать именно в том участке, на котором они расположены. Имплантат, заменяющий данный зуб, должен быть выбран таким образом, чтобы лучше всего противостоять уси лиям, воздействующим на замещаемый зуб. В среднем человеческий премоляр имеет функциональную площадь поверхности 195 мм2. Цилиндрический имплантат с размерами 4,0×10,0 мм обладает функциональной площадью 138 мм2, в то время как имплантат тех же размеров с резьбовым соединением будет иметь поверхность от 110 до 210 мм2 в зависимости от типа резьбы и фирмы-изготовителя. Это увеличение обусловлено дополнительной поверхностью, приходящейся на резьбовую часть. Для большей уверенности в соответствии внедряемых имплантатов средним характеристикам замещаемых зубов можно потребовать у изготовителя используемой вами имплантируемой системы характеристики функциональной площади имплантатов. Выше мы уже подчеркивали важность учета характеристики костной ткани для выбора имплантата с определенными характеристиками. В практике чаще всего используется классификация Misch — Judy, представленная в таблице 1. № 10 ноябрь’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Таким образом, оптимальный для имплантации тип кости (А) имеет следующие характеристики: ширина > 5 мм (буккально-лин гвальная размерность), высота > 10 мм (вертикальная размерность), длина > 7 мм (мезиально-дистальная размерность), величина угла челюсти < 30° и отношение имплантат/коронка больше чем 1:1. Когда в результате исследования вы обнаружите в исследуемом месте тип В или Bw костной структуры, необходимо или изменить участок для внедрения имплантата, чтобы использовать стандартный его размер, или применить имплантат немного меньшего размера. Для получения лучших результатов нужно использовать клиническое мышление. Тип костной структуры Cw или Ch может потребовать модификации до внедрения имплантата, что повлечет за собой костную пластику. В том случае, когда кость в месте планируемой имплантации имеет тип D, требуется существенная модификация кости для внедрения имплантата или необходимо принять решение о невозможности данного типа лечения. Плотность кости в месте планируемой имплантации является критическим фактором при размещении имплантата. Классификация плотности костной ткани приведена в таблице 2. Очень плотная кость бедна сосудами, ее труднее сверлить, тем не менее она обеспечивает хорошую первичную стабильность имплантата. С другой стороны, очень мягкая кость богата сосудами, ее легко сверлить, но в ней выше напряжение сдвига и она не обеспечивает хорошей первичной стабильности. При выборе имплантата обязательно нужно учитывать плотность кости. Мягкая кость (D3 и D4) требует, чтобы имплантат имел большую функциональную площадь поверхности и/или резьбовое соединение квадратного типа для адекватного распределения нагрузки. Плотность кости связана с ее прочностью. Кость D1 является самой сильной. Она в 10 раз более прочна, чем кость D4. Это также необходимо учитывать при выборе имплантата. После размещения имплантата в кости есть период времени, когда происходит ремоделирование кости и интеграция с имплантатом. Продолжительность этого времени и ответ кости частично зависят от особенностей хирургической процедуры. Методика имплантации должна быть такой, чтобы температура кости при создании костного канала сохранялась настолько прохладной, насколько это возможно. Изменения в силе сверления, времени контакта бора с костью, глубине канала, давлении на бор и скорости его вращения могут варьироваться в зависимости от плотности кости в месте № 10 ноябрь’08

Òàáëèöà 1. Õàðàêòåðèñòèêà òèïîâ êîñòíîé òêàíè ïî Misch — Judy Тип кости

Характеристика типа

A

изобильная

B

едва достаточная в одном или более измерениях

Bw

едва достаточная по ширине

Cw

угрожающая по ширине

Ch

угрожающая по высоте

D

несовершенная

а

б

в

г

Рис. 1. Типы резьбового соединения имплантата с костью: а — отсутствие резьбы, б — квадратная резьба, в — V-образная и г — резьба с обратной опорой. установки имплантата для достижения оптимального результата. Протезирование на имплантатах в настоящее время возможно как с момента установки, так и несколько месяцев спустя. Выбор времени, в течение которого проводится протезирование, определяется факторами, перечисленными выше (проекты внедрения, тип кости), а также факторами пациента. Мы сосредоточимся на процессе восстановления, а не на различиях в периодах времени, когда может быть начато использование имплантата. В случае, когда имплантат используется отсроченно и протезирование производится спустя определенное время после его внедрения, врач может применить провизорный абатмент — формирователь десны. Он может быть либо точной копией постоянного абатмента, либо, что бывает гораздо чаще, иметь большую ширину, чем планируемый абатмент. Это связано с необходимостью компенсировать некоторую убыль ткани в месте последующей

установки абатмента. Формирователь десны устанавливается на имплантат в течение предварительной фазы лечения. Его применение позволяет осуществить выполнение условий для созревания мягких тканей десны, сформировать ее контур, исключая необходимость изменения конечного абатмента. Кроме того, используя формирователь десны, можно визуализировать будущую форму постоянного абатмента. Затем врач должен решить, какой постоянный абатмент необходимо использовать. В основном применяют два варианта — индивидуальный абатмент, выполненный для конкретного пациента, или стандартный (рис. 2). Цель дальнейшего применения абатмента определит, какой из них нужно будет использовать. И индивидуальный, и стандартный абатменты могут применяться в большинстве клинических ситуаций. Индивидуальный абатмент часто более дорогой, однако его применение обеспечивает более полное соответствие данного участка

Рис. 2. Индивидуальный и стандартный абатменты — соединяющие компоненты имплантата. Äåíòàë Þã

47

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà 2. Êëàññèôèêàöèÿ ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè Тип

Характеристика. Типичное расположение

D1

Плотная кортикальная зона кости. Передняя часть нижней челюсти

D2

Переменная толщина кортикальной зоны кости с немногими трабекулами. Задняя часть нижней челюсти

D3

Тонкая кортикальная зона кости с тонкими трабекулами. Задняя часть нижней и передняя часть верхней челюсти

D4

Тонкая трабекулярная кость. Задняя часть верхней челюсти

D5

Незрелая, неминерализованная кость. Недавние участки извлечения зуба

поставленной цели протезирования. Стандартный абатмент может обрабатываться (или во рту, или в лаборатории) с целью соответствия его индивидуальной ситуации. Для достижения лучшего результата в каждом отдельном случае должно привлекаться обоснованное клиническое суждение. Выбирая форму восстанавливаемой коронки, необходимо придерживаться основных морфологических черт восстанавливаемого зуба, за исключением окклюзионной поверхности задних зубов. Окклюзионные поверхности и острые выступы последних должны быть обточены, чтобы минимизировать силы, воздействующие на имплантат. Кроме того, следует учитывать и другие условия, включая цветовой оттенок корон-

48

Äåíòàë Þã

ки, заметность, форму соседних зубов, позицию контакта с антагонистом(ами) и размер восстанавливаемого зуба. Еще одна практически всеобщая проблема — коммуникация с зубным техником. Техник редко получает достаточно информации для обеспечения качества восстановления коронки зуба, которое предпочитает врач. Поэтому важной задачей стоматолога является обеспечение техника надежной информацией относительно типа имплантата, его положения, планируемого оттенка зубной коронки, противоположных и смежных зубов. Полные и точные описания, а также изображения являются коммуникационным основанием для работы зубного техника, позволяющим выполнить ее качественно. Долгосрочный

успех имплантации более всего зависит от надлежащего управления силами, действующими на область остеоинтеграции. Пока эти силы находятся в приемлемых пределах, успешность имплантации вполне вероятна. Факторы силы, на которые можно воздействовать (устранить, уменьшить или сбалансировать), — это величина усилия, продолжительность его воздействия, направление, периодичность и т. д. Постоянный мониторинг состояния имплантата и супраструктуры необходим для того, чтобы сохранить действующие на имплантат силы в пределах допустимого диапазона. Для меня имплантация стала бесценным способом реализовать свой творческий потенциал и подарить пациентам новые возможности реабилитации.

№ 10 ноябрь’08

Наименование

Состав

Показания к применению

Дозировка

Время смешивания

Рабочее время (при 23 °С)

Время отверждения

HOFFMANN’S карбоксилатный цемент (цинкполикарбоксилатный

1 г порошка: окись цинка — 890 мг, окись магнезии — 89 мг 1 г жидкости: полиакриловая кислота — 400 мг

Фиксация коронок, мостов и вкладок, подкладочный материал

Консистенция для подкладок: 3,6 г порошка; 1,0 г жидкости. Консистенция для фиксации: 2,9 г порошка; 1,0 г жидкости

60 сек.

Для фиксации 2 мин. Для прокладок 1 мин.

2 мин./4 мин.

HOFFMANN’S CEMENT быстрого отверждения (цинкфосфат-цемент)

1 г порошка: окись цинка — 890 мг, окись магнезии — 89 мг 1 г жидкости: ортофосфорная кислота — 540 мг

Фиксация коронок, мостов и вкладок

1,8 г порошка; 1,0 г жидкости

90 сек.

2 мин. 30 cек.

3.30 мин./5 мин.

HOFFMANN’S CEMENT нормального отверждения (цинкфосфат-цемент)

1 г порошка: окись цинка — 860 мг, окись магнезии — 86 мг 1 г жидкости: ортофосфорная кислота — 560 мг

Фиксация коронок, мостов и вкладок, подкладочный материал, закрепление ортодонтических колец, временные пломбы

Консистенция для фиксации: 1,5 г порошка; 1,0 г жидкости Консистенция для подкладок: 2,1 г порошка; 1,0 г жидкости

90 сек.

2 мин. 30 сек.

3.30 мин./5 мин.

HOFFMANN’S CEMENT универсальный (цинкфосфат-цемент)

1 г порошка: окись цинка — 830 мг, окись магнезии — 83 мг 1 г жидкости: ортофосфорная кислота — 560 мг, или ортофосфорная кислота — 540 мг, или ортофосфорная кислота — 400 мг

Фиксация коронок, мостов и вкладок, подкладочный материал, закрепление ортодонтических колец, временные пломбы

Консистенция для фиксации: 1,5 г порошка; 1,0 г жидкости Консистенция для подкладок: 2,1 г порошка; 1,0 г жидкости

90 сек.

2 мин. 30 сек.

3.30 мин./5 мин.

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè äåíòàëüíîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè â ÷åëþñòíîëèöåâîé õèðóðãèè è õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО «СПбИНСТОМ», главный врач Службы лучевой диагностики ГК «МЕDИ», председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Ââåäåíèå Наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография. В диагностике заболеваний челюстнолицевой области и верхнечелюстных пазух челюстно-лицевые хирурги и врачи-оториноларингологи в большинстве случаев назначают пациентам рентгенографию придаточных пазух носа в прямой и боковой проекции, рентгенограммы черепа в различных проекциях, цифровые внутриротовые рентгенограммы зубов в процессе хирургического лечения. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. Теперь врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и лор-врачи имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному компьютерному томографу (рис. 1).

GALILEOS (Германия) (рис. 3), Picasso Pro (Южная Корея) (рис. 2) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов в Системе стоматологических клиник «МЕDИ» (Санкт-Петербург, Москва).

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå

Инновационный метод лучевой диагностики — трехмерная дентальная компьютерная томография (3D КТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (Япония) (рис. 1),

В Системе клиник «МЕDИ» важная роль отведена лучевой диагностике, которая необходима на разных этапах наблюдения пациента. В конце декабря 2005 г. в Клинике лучевой диагностики группы компаний «МЕDИ» был установлен первый в России трехмерный стоматологический компьютерный томограф 3 DX Accuitomo/FPD (Япония), дающий высококачественное трехмерное (объемное) цифровое изображение в трех плоскостях — аксиальной (горизонтальной), корональной (фронтальной) и сагиттальной — с помощью ограниченного конического луча (в виде цилиндра объемом 6 см3). Толщина среза может быть установлена от 0,125 до 2 мм (рис. 5). С июня 2007 года в клинике «МЕDИ» (Москва) активно функционирует стоматологический компьютерный томограф Picasso Trio Pro (Южная Корея) — размеры области сканирования 12х7 см,

Рис. 1. 3D КТ «Morita». Одонтогенный правосторонний гайморит, хронический гранулематозный периодонтит 16-го и 18-го зубов.

Рис. 2. 3D КТ «Picasso Pro». Планирование имплантации в зоне отсутствующих 25-го, 26-го зубов.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû

50

Äåíòàë Þã

ширина среза во всех плоскостях 0,1 мм. Кроме того, с марта 2008 года в Клинике лучевой диагностики и клинике «МЕDИ» (Санкт-Петербург) работают панорамные трехмерные дентальные компьютерные томографы GALILEOS (Германия) — область сканирования представляется в виде сферы объемом 15х15 см, толщина срезов 0,3 мм. Лучевая нагрузка на пациента при выполнении дентальной компьютерной томографии на любом из представленных аппаратов в 6–10 раз меньше, чем при спиральной КТ. Она составляет, в зависимости от физико-технических условий и зоны исследования, от 11 до 42 мкЗв. Разрешающая способность у трехмерного стоматологического компьютерного томографа 3D КТ в плане визуализации костных структур зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области не имеет аналогов. Трехмерное изображение позволяет выполнять линейные и угловые измерения в трех плоскостях, определять плотность костных и мягкотканных структур, визуализировать нижнечелюстной канал, замыкательную кортикальную пластинку лунок зубов и дна верхнечелюстных пазух, височнонижнечелюстные суставы, наружный слуховой проход, полость среднего уха и внутреннее ухо (рис. 8). Затем информация записывается на CD-диск, который можно просматривать на персональном компьютере врача-стоматолога в клинике без использования специальной компьютерной программы трехмерной реконструкции томографических срезов. Дентальный компьютерный томограф 3D КТ также может выполнять построение виртуального объемного 3D-изображения исследованной зоны зубочелюстной системы, височно-нижнечелюстных суставов или верхнечелюстной пазух, при этом возможен просмотр данного изображения в режиме видеофильма, вращение его вокруг любой из трех осей на 360 градусов (рис. 2, 6, 10). Кроме того, дентальный 3D КТ имеет большие преимущества в плане визуализации и дифференциации костных и мягкоткан№ 10 ноябрь’08

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 3. 3D КТ «GALILEOS». Пломбировочный материал в правом нижнечелюстном канале, риногенная киста левой верхнечелюстной пазухи.

Рис. 4. 3D КТ «Morita». Одонтогенная киста левой верхнечелюстной пазухи, хронический гранулематозный периодонтит 26-го зуба.

ных структур верхнечелюстных пазух и полости носа. У четверти обследованных нами 1875 пациентов с различными стоматологическими заболеваниями встречались сопутствующие изменения со стороны верхнечелюстных пазух. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия — самостоятельные клинические дисциплины стоматологии, изучающие хирургические заболевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное лечение в амбулаторных или стационарных условиях. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства являются ведущими. Стандартные методики рентгенологических исследований (ортопантомография и внутриротовая прицельная рентгенография зубов) не всегда позволяют поставить правильный диагноз, особенно при дифференциальной диагностике воспалительных и опухолеподобных заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. При использовании метода трехмерной дентальной КТ для диагностики хирургических заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня,

размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки, стенки лунки и губчатого вещества альвеолярной части, состоянии окружающих анатомических структур (верхнечелюстных пазух, полости носа, нижнечелюстного канала, мягких тканей челюстно-лицевой области). Трехмерная дентальная КТ позволяет в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные, не только определить результаты проведенных оперативных вмешательств, но и провести контроль на этапах динамического наблюдения и лечения. В некоторых случаях дентальная КТ используется для уточнения границ (размеров) воспалительных поражений мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, области прорастания опухолей в окружающие ткани. Для определения уровня снижения костной плотности по данным дентальной КТ выполняется динамическая денситометрия. Показания для обследования пациентов на 3Д КТ в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии:

- травмы, трещины и повреждения зубов и челюстей; - планирование имплантации; - резекции верхушек корней зубов; - цистотомии и цистэктомии; - сложные удаления зубов; - костно-пластические оперативные вмешательства, связанные с зоной дна верхнечелюстных пазух или областью нижнечелюстного канала; - сложные клинические случаи (осложнения со стороны лор-органов, челюстно-лицевой области, нижнечелюстного канала); - одонтогенный или риногенный гайморит; - воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух, связанные с осложнениями терапевтического или хирургического лечения (перфорация дна пазухи); - кисты (больше 2 см), кистоподобные образования верхнечелюстной пазухи и/ или зубов верхней челюсти; - одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух; - кистовидные образования верхней и нижней челюстей; - остеомиелит верхней или нижней челюсти;

Рис. 5. 3D КТ «Morita». Одонтогенная киста левой верхнечелюстной пазухи, ороантральное соустье в зоне удаленного 27-го зуба.

Рис. 6. 3D КТ «Morita». Фолликулярная киста угла нижней челюсти справа с выходом в мягкие ткани.

Рис. 7. 3D КТ «Morita». Одонтогенный правосторонний гайморит, перфорация дна пазухи справа ортопедической конструкцией.

№ 10 ноябрь’08

Äåíòàë Þã

51

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 8. 3D КТ «GALILEOS». Пломбировочный материал и одонтогенная киста в левой верхнечелюстной пазухе, хронический гранулематозный периодонтит 26-го зуба, перфорация дна пазухи слева.

Рис. 9. 3D КТ «GALILEOS». Перелом ветви нижней челюсти в области угла слева после удаления 38-го ретинированного зуба.

- инородные тела верхнечелюстных пазух и полости носа; - инородные тела в проекции нижнечелюстного канала; - новообразования верхнечелюстных пазух и мягких тканей челюстно-лицевой области (опухолеподобные кистовидные или остеосклеротические заболевания); - хронические генерализованные пародонтиты высокой степени тяжести (визуализация глубоких пародонтальных карманов и абсцессов); - опухоли челюстно-лицевой области; - травмы челюстно-лицевой области; - травмы органов полости рта, лица, костей лицевого скелета неогнестрельного и огнестрельного происхождения, сочетанные повреждения; - осложнения после удаления зубов; - диагностика расположения ретинированных (непрорезавшихся) зубов, аномалий развития и расположения зубов и челюстей; - затруднения прорезывания зубов; - воспалительные заболевания слюнных желез, слюннокаменная болезнь; - периимплантиты; - определение показаний и тактики в имплантологии; - планирование имплантации и дальнейшего ортопедического лечения; 52

Äåíòàë Þã

- опухолеподобные заболевания и новообразования верхнечелюстных пазух, зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Сравнивая 3Д КТ с ранее сделанными ортопантомограммами, мы имеем возможность оценивать состояние тканей в более детальном аспекте, учитывая не только наличие каких-то патологических процессов, но и их размер и определенную плотность костных и мягкотканных структур исследуемой области. Данные исследований 3Д КТ позволяют достоверно оценить тяжесть поражения зубочелюстной системы, определить тактику хирургического вмешательства и прогнозировать процесс восстановления костной ткани на этапах лечения (рис. 11). Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на верхнечелюстную пазуху и врастающие в нее. Радикулярные кисты, прилегающие и оттесняющие дно верхнечелюстной пазухи, могут вызывать воспалительные изменения пазух (рис. 1). При подозрении одонтогенной кисты верхнечелюстной пазухи или одонтогенного гайморита в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительный современный метод

лучевой диагностики — 3D КТ, трехмерную дентальную компьютерную томографию (рис. 4). Значительную помощь при определении взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой, а иногда и дном полости носа оказывает 3D КТ. Воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи могут возникнуть вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образовываться полипообразные выбухания в пазуху, кроме того, могут наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов, имплантаты) (рис. 4, 5, 7, 8, 11).

3D КТ дает детальную оценку в трех плоскостях (объемная характеристика) деструктивных и склеротических изменений костной ткани, позволяет определить размер, направление, характер роста и распространения патологических образований, правильно выбрать метод лечения. Трехмерное изображение, получаемое на дентальном компьютерном томографе, позволяет более точно диагностировать заболевания даже на ранних этапах, прогнозировать ход лечения до начала манипуляций и во время их проведения, снизить риск врачебных ошибок. Данные дентальной компьютерной томографии, сопоставленные с результатами обследования пациента у врача-стоматолога, челюстно-лицевого хирурга и врача-оториноларинголога, дают возможность на клиническом этапе дифференцировать риногенную и одонтогенную патологию околоносовых пазух, заболевания и повреждения зубов, альвеолярных отростков челюстей и височно-нижнечелюстных суставов (рис. 9, 10, 11). При этом данный алгоритм обследования позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, избежать большого количества осложнений и сократить сроки лечения и обследования пациентов. Таким образом, трехмерные компьютерные дентальные томографы 3 DX Accuitomo/FPD (Япония), GALILEOS (Германия), Picasso Pro (Южная Корея) являются универсальными диагностическими аппаратами нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Трехмерный дентальный компьютерный томограф является мощным инструментом, открывающим новую эпоху в диагностике патологий челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы и обладающим явными преимуществами для № 10 ноябрь’08

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 10. 3D КТ «GALILEOS». Кистовидное образование ветви нижней челюсти справа.

при выполнении различных хирургических вмешательств и костно-пластических операций. Неточности рентгенодиагностики при планировании и выполнении имплантации могут вести к пробиванию верхнечелюстной пазухи, носовой полости, к повреждениям нижнечелюстного нерва, вестибулярной или оральной стенок альвеолярного отростка. В результате анализа данных КТ-исследований нами разработаны показания к трехмерной дентальной компьютерной томографии, а также составлен алгоритм обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике. Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологии, имплантологии, челюстнолицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического лечения на основе полученных данных.

Âûâîäû Рис. 11. 3D КТ «GALILEOS». Правосторонний гайморит, состояние после реконструктивного оперативного вмешательства в ходе ортопедического лечения. пациента и широкими возможностями для врачей разных направлений. Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического лечения на основе полученных данных.

3D КТ имеет широкий спектр применения, но исключительная диагностическая ценность проявляется в следующих клинических случаях: непрорезавшиеся (ретинированные и дистопированные) зубы, травмы зубочелюстной системы и зубов, диагностика в имплантологии, кистовидные и остеосклеротические патологические процессы в периодонте и пародонте, заболевания височнонижнечелюстных суставов, опухолевые процессы, опухолеподобные и воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы, дифференциальная диагностика одонтогенных и риногенных заболеваний верхнечелюстных пазух (рис. 6, 7, 9, 10). Таким образом, диагностика на дентальном компьютерном томографе целесообразна при травмах зубочелюстной системы и зубов, аномалиях развития зубов и челю54

Äåíòàë Þã

стей, хронических очаговых инфекциях лицевого черепа (болит — не знаю что), в имплантологии, при сложном удалении зубов, в динамике при ортопедическом и ортодонтическом лечении. При минимальной лучевой нагрузке (11 мкЗв) исследование 3Д КТ можно выполнять даже у пациентов детского возраста в сложных диагностических случаях. Возможность просмотра КТ-изображения в трех проекциях, разворот компьютерных томограмм под различными углами к полости челюстной дуги, возможность получения изображения внутренней структуры и наружной поверхности костных образований и мягких тканей челюстно-лицевой области, ротация изображения вверх и вниз позволяют наиболее достоверно оценить тяжесть патологического поражения или повреждения в челюстно-лицевой области, определить объем хирургического вмешательства и наметить тактику предстоящего оперативного лечения. Трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет провести рентгенологическое обследование пациентов, которым планируется имплантация и дальнейшее ортопедическое лечение. При выявлении определенных рентгеноанатомических особенностей строения зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области удается избежать осложнений

1. Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), оценить топографо-анатомическое соотношение окружающих структур челюстно-лицевой области, изменения слизистой оболочки носовых ходов и верхнечелюстных пазух.

2. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и кистовидных образований верхнечелюстных пазух.

3. Наш опыт использования трехмерной дентальной КТ свидетельствует о высокой информативности методики и о возможности повышения эффективности, качества и оптимизации обследования, дальнейшего терапевтического и хирургического лечения на основе полученных данных при использовании их в дифференциальной диагностике одонтогенных и риногенных заболеваний, повреждений и образований верхнечелюстных пазух. Список литературы находится в редакции № 10 ноябрь’08

ВСЕ ГЕНИАЛЬНОЕ ПРОСТО!

£ÆÅÔÚÉÊ ÒÐÆ×ÉÁÌÉÒÓ ÐÏ 7XUNRP &HUD à ±ÏÒÒÉÉ ¡ÅÏÌÝÙÉÎ ¦ÃÄÆÎÉÊ ¤ÆÎÎÁÅÝÆÃÉØ

Наступление нового века для России ознаменовалось приходом новых товаров и технологий из стран Азии. Ни для кого не секрет, что некоторые товары не всегда соответствуют нашим ожиданиям, но тем не менее занимают в нашем обиходе все больше и больше места. Что касается стоматологии, здесь ситуация в выборе материалов низкой ценовой категории еще сложнее, нужно быть очень осторожным и внимательным: как говорится, скупой платит дважды. Но мы три года назад решили рискнуть — приобрели первый набор TurkomCera и прошли двухдневный курс обучения. С того момента спокойная жизнь закончилась. В каждой работе возникали какие-то проблемы. За помощью обратиться было не к кому. Тогда некоторые даже не слышали о Turkom-Cera, а другие говорили: «Во что вы ввязались? Ведь у нас в стране нет никаких представителей компании, и система даже не проходила

регистрацию, отдаленные результаты применения неизвестны». Стали думать, что делать. Вариантов было два: либо все бросить и забыть, либо искать людей, имеющих хоть какой-то положительный опыт. Таким человеком оказался не кто иной, как президент компании TurkomCera — Adnan Bozdemir. После разговора с ним у нас появилась надежда, что все еще не так плохо. Боздемир рассказал о возможностях и реальных характеристиках этого материала и положительных результатах его использования. В тот момент мы решили во что бы то ни стало попасть на практический курс к производителю. И вот, наконец, мы оказались в столице Малайзии городе Куала-Лумпур. С первого же дня занятий стало ясно, что некоторые этапы мы выполняли неправильно, поэтому конечный результат не всегда соответствовал нашим требованиям. Благодаря этой поездке мы перешагнули через барьер недоверия к новому материалу и приобрели определенную уверенность в умении с ним работать. На сегодняшний день мы имеем уже достаточно богатый опыт использования Turkom-Cera. Многие клиники Москвы и других городов размещают у нас заказы на изготовление ортопедических конструкций из этого материала. Также мы с удовольствием обучаем всех желающих зубных техников работе с новым материалом, в основе которого природный минерал — оксид алюминия. Немаловажным фактором при выборе именно этого материала является экономия. Ни для кого не секрет, что на сегодняшний день подобных технологий несколько. Кому принадлежат права на

Телефон горячей Äåíòàë Þã линии Turkom-Cera в России (495) 504-26-54 58

использование этого материала — вопрос спорный. Но компания Turkom-Cera занимается им уже более 30 лет и заслужила авторитет во всем мире. За последний год, по нашим сведениям, в Италии предпочтение Turkom-Cera отдали 180 лабораторий, а еще 250 в Греции, 220 в Германии, 260 в Испании, и этот список можно продолжать очень долго. Система, которую я рекомендую, не требует никакого дополнительного оборудования, кроме стандартного лабораторного, такого как печь для обжига керамики, микромотор, пескоструйный аппарат — и все! Приобретая Turkom-Cera, вы платите только за материал, с которого сразу начинаете получать прибыль, и не нужно годами окупать дорогостоящее оборудование, требующее регулярного квалифицированного обслуживания и имеющее неприятное свойство изнашиваться, а со временем и вовсе перестающее быть актуальным и востребованным. Стоматологический рынок развивается очень динамично, и когда-нибудь встанет вопрос о закупке нового оборудования, а от старого нужно будет каким-то образом избавляться. А это очень непросто или невыгодно. К тому же любое дополнительное оборудование требует дополнительного места, а иногда и дополнительных энергозатрат, причем существенных. Все вышеперечисленное повлияло на наш выбор в пользу Turkom-Cera, и мы о нем не пожалели. Ваш выбор всегда за вами, мы можем лишь дать совет и консультации. Всегда ваши, ведущий специалист по Turkom-Cera в России Евгений Геннадьевич Адольшин и компания «Дентал Груп».

№1 январь’08

ФОТОКОНКУРС

Ôîòîêîíêóðñ ïðîäîëæàåòñÿ Уважаемые коллеги, напоминаем вам, что продолжается фотоконкурс, старт которому был дан на выставке «Дентима-2008» (21–23 мая) и который завершится через год, на «Дентима-2009». Первые работы на фотоконкурс уже были опубликованы: · Виталий Носов, «Ригель — ключ в имплантологии», № 1 (49–50), январь;

ленным компанией «ЭХО». Приз будет вручен генеральным директором фирмы «ЭХО» Сергеем Витальевичем Молчановым.

· Карен Чавушьян, «Один шаг навстречу природе. Безметалловая керамика», № 3 (52), апрель;

Условия конкурса: необходимо прислать в редакцию «Дентал Юг» статью и фотографии — оцениваться будут работа и качество фотографий.

· Дмитрий Компаниец, «Командный подход», № 7 (56), август; · В. В. Чурилов, «Все на двенадцати», № 8 (57) сентябрь; · В. А. Клемин, Б. С. Козлов, И. П. Арещенко, «Клинические задачи применения диагностических моделей челюсти при протезировании цельнокерамическими искусственными коронками», № 8 (57), сентябрь. Лучшая статья будет отмечена главным призом — прибором для определения цвета «Изишейд» фирмы VITA, предостав-

Сюда входят: 1) работы из м/к (массы и литье допускаются любой фирмы); 2) бюгельное протезирование; 3) телескопические конструкции. На снимках необходимо отобразить: 1) исходную ситуацию (клинику); 2) промежуточные этапы (примерки); 3) готовые конструкции на модели и в полости рта; 4) лабораторные этапы изготовления.

Требования к предоставляемым статьям и фотографиям Для рассмотрения редакцией вопроса о публикации статьи необходимо: 1. Предоставить статью в электронном виде (CD, DVD-диски, флэш-карта) либо прислать на e-mail dentalyug@newmen.info с темой письма: «Фотоконкурс».

2. Выслать сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны:

t ɷʥʢʤʥʜ ʤʖʞʘʖʤʟʜ ʨʩʖʩʳʟ t ɼɰɶ ʖʘʩʥʧʖ ʛʥʢʝʤʥʨʩʳ ʞʘʖʤʟʶ t ɵʖʞʘʖʤʟʜ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʟ t ɲʥʤʩʖʡʩʤʲʠ ʩʜʢʜʫʥʤ ʨ ʡʥʛʥʣ ʙʥʧʥʛʖ t ɷʥʢʤʲʠ ʦʥʮʩʥʘʲʠ ʖʛʧʜʨ ʨ ʟʤʛʜʡʨʥʣ

t ɭ NBJM ʜʨʢʟ ʜʨʩʳ

3. Выслать фотографию автора (требования см. ниже).

Технические требования к предоставляемым материалам 1. Текст статьи предоставить в формате DOC, RTF или TXT. 2. В тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на изображения (фотографии, рисунки, таблицы).

3. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

4. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, разрешение

не ниже 300 DPI. Фотографии не сжимать и не уменьшать. Требования к фотографиям авторов 1. Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не допускается). Ракурс — вполоборота.

2. Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, разрешение не ниже 300 DPI. СТАТЬИ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ПО АДРЕСУ 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж, оф. 65, ИД NEWMEN, журнал «Дентал Юг» или присылайте на e-mail: dentalyug@newmen.info СО ВСЕМИ ВОПРОСАМИ ОБРАЩАТЬСЯ ПО ТЕЛЕФОНАМ: (861) 279-44-33, доб. 527 — редакция журнала «Дентал Юг»; (861) 271-00-77, 251-71-82, 8 918 444-54-64 — Бабаянц Николай Евгеньевич E-mail: dentalyug@newmen.info Спонсор конкурса — фирма «ЭХО» Информационная поддержка — журнал «Дентал Юг» Анализ и отбор работ для публикаций — Н. Е. Бабаянц

№ 10 ноябрь’08

Äåíòàë Þã

59

$IBSN2VJDLT

­ ¡®ªª® ¡¬¢ ¡¨·¡ ¨ ®¡¬¤ §· §» «ª »£ª¦ ¤ ¬¡¨¡©©·± «§ª¨ © ª­©ª ¡ © ©ª³ ­®¤² ¡ ¬¼ÆÄÒÆ¼Û Гарантией успешного исхода лечения заболеваний зубов, производимого в несколько посещений, несомненно, является адекватный выбор материала для повязок и временного пломбирования полостей. Основные требования, предъявляемые к материалам для повязок и временных пломб, следующие: обеспечение герметичного закрытия полости зуба, достаточная прочность на сжатие, индифферентность к пульпе, тканям зуба и лекарственным веществам, высокие эргономические показатели (легкое введение и выведение из полости), нерастворимость в ротовой жидкости и слюне, отсутствие в содержимом компонентов, нарушающих процессы адгезии и твердения постоянных пломбировочных материалов. Уже долгое время в качестве повязок, накладываемых на срок от 1 до 14 суток, используют искусственный дентин, дентин-пасту, цинкоксидэвгеноловые цементы, виноксол. В качестве временных пломб, рассчитанных на срок от месяца до полугода, используют те же материалы или СИЦ (стеклоиономерные цементы). Традиционные временные пломбировочные материалы, обладая множеством положительных свойств, таких как низкая

стоимость, индифферентность к тканям зуба, хорошая герметизация искусственного дентина или большая, чем у него, прочность дентин-пасты, имеют и ряд существенных недостатков. У искусственного дентина малая прочность; дентин-паста содержит эвгенол и нарушает адгезию композитов; у безэвгенольных паст длительное (1,5–3 часа) время твердения. Сегодня в арсенале врачей имеются светоотверждаемые материалы для повязок и временных пломб. Они отвечают всем перечисленным выше требованиям. Одним из представителей светоотверждаемых материалов для повязок и временных пломб является CharmQuicks корейской научно-производственной компании DentKist.

CharmQuicks абсолютно герметичен (благодаря одномоментному расширению под действием слюны), что подтверждено экспериментально. В течение 5 дней опытный образец подвергался исследованиям. Были проведены эксперименты, в результате которых установлено следующее: 1. CharmQuicks не окрашивает ткани, и цвет остается без изменений.

2. Масса материала после разбухания увеличилась немного

(0,119 g -> 0,121 g), следовательно, происходит впитывание только необходимого количества воды.

3. Увеличение диаметра: 6,11 mm -> 6,12 mm, увеличение толщины — 3,08 mm -> 3,10 mm. Почему CharmQuicks разбухает в полости рта под воздействием слюны? Дело в том, что уретановый метакрилат, содержащий гидрофильный полиэстер, абсорбирует воду. Почему CharmQuicks разбухает не постоянно? Вышеупомянутый гидрофильный полиэстер обладает способностью контролировать изменение молекулярной массы материала, поэтому степень разбухания уретанового метакрилата находится под постоянным контролем. Работать с этим материалом чрезвычайно удобно, потому что одним движением вы вносите порцию материала в полость, засвечиваете и получаете абсолютно герметичную временную пломбу. В следующее посещение, аккуратно подцепив пломбу зондом с края, одномоментно и полностью извлекаете ее.

CharmQuicks представлен в голубом и прозрачно-желтом исполнении. Это очень удобно на практике. Прозрачно-желтая временная пломба мало заметна при улыбке. Используйте ее, когда требуется максимальная

эстетичность. А синий цвет пломбы приводит в восторг маленьких пациентов и не дает забыть взрослым о том, что лечение еще не закончено. Под Charm Quicks можно оставить водную суспензию гидроокиси кальция на длительный период времени при проведении эндодонтического лечения. Следует просто увеличить срок полимеризации материала до 30 секунд. Материал держится в полости только за счет физической адгезии, поэтому нет необходимости его высверливать, как, например, в случае с дентин-пастой, чтобы очистить стенки полости. При необходимости постановки материала на длительный срок пациент при жевании не будет испытывать дискомфорт, так как CharmQuicks отлично амортизирует давление и адаптируется к особенностям прикуса. А подготовленная к постоянному пломбированию полость остается в первозданном виде, какой бы формы она ни была. Итак, используйте CharmQuicks на взрослом и детском приеме. Радуйте маленьких пациентов цветными пломбами, а при работе с эндодонтическими пациентами будьте уверены, что материал вас не подведет, ведь герметичность его научно доказана и подтверждена экспериментальным путем.

¬¡£¯§¸® ®· ¹¦­«¡¬¤¨¡©® Этап

Окрашивание

Вес (г)

Диаметр (мм)

Толщина (мм)

Начало эксперимента

Нет окрашивания

0,119

6,11

3,08

24 часа

Без изменений (нет окрашивания)

0,121

6,12

3,10

48 часов

Без изменений (нет окрашивания)

0,121

6,12

3,10

72 часа

Без изменений (нет окрашивания)

0,121

6,12

3,10

96 часов

Без изменений (нет окрашивания)

0,121

6,12

3,10

ФОРМИРУЕМ ДИЛЕРСКУЮ СЕТЬ: 8-913-485-00-90 ®¡¹© ¥©¬¦±¼ ²² £ÁÊÓ ­ÏÒËÃÁ

Ò

±©­¦± ²°Â

®©£¯®¡ ²°Â

¡ÌÌÆËÏ «ÔÂÁÎÝ «ÑÁÒÎÏÅÁÑ

²ÓÏÍÁËÒ ²ÏØÉ

¯ÌÉÍÐ ±ÏÒÓÏà ÎÁ ¥ÏÎÔ

¡ÊÒÂÆÑÄ ¥ ²ÁÑÁÓÏÃ

¡ÎÓÆÊ µÁÑÍÁ £ÏÌÏÄÅÁ

¡ÐÑÆÌÝ ­ ¬ÉÐÆ×Ë

¡³©² ¢ÑÁÓÒË

¢ÌÉË ÓÑÆÊÅ ©ÑËÔÓÒË

£ÉÓÁ ÍÆÅ ¢ÁÑÎÁÔÌ

Ò

¥ÆÎÓÁÌÝ ³ ³ÔÌÁ

¥ÆÎÓÁÎÁ ³ÏÍÒË

©° ­ÁÑËÏÃÁ ÀÑÏÒÌÁÃÌÝ

Ò

­ÆÅÉ×ÉÎÁ ²ÓÁÃÑÏÐÏÌÝ ²ÓÁÃÑÏÐÏÌÝ

­ÁÒÓÆÑ ¥ÆÎÓ ¦ËÁÓÆÑÉÎÂÔÑÄ

¯ÑÓÏÅÆÎÓ ´ÕÁ

¯ÒÎÏÃÁ ¸ÆÌàÂÉÎÒË

¯ÑÆÎÅÆÎÓ ¯ÑÆÎÂÔÑÄ

°ÏÌÉÕÁÑÍ ÍÆÅ ²ÆÃÆÑÏÅÃÉÎÒË

°¢¯¿¬ ©ÌÝÉÎÁ ´ÒÒÔÑÉÊÒË

±ÏËÁÅÁ ¥ÆÎÓ «ÁÈÁÎÝ

²©³©¥¦®³ ²ÁÍÁÑÁ

Светоотверждаемый временный пломбировочный материал

СОЗДАВАЙТЕ ЛУЧШЕЕ С

²«µ ¡ÌÃÉ «ÑÁÒÎÏàÑÒË

²ÓÏÍÁÌßËÒ ¶¶, £ÌÁÅÉÃÏÒÓÏË

²ÓÏÍÁ ÓÑÆÊÅ ¶ÁÂÁÑÏÃÒË

²ÓÏÍÌßËÒ «ÆÍÆÑÏÃÏ

µÉÑÍÁ ¡ÌÝÕÁ£ÉÓÁ °ÆÎÈÁ

Ò¾ÈÏ

µÏÑÁ ­ÆÅ ©ÇÆÃÒË

¸° ´ÈÔÎ ³ ® «ÔÑÄÁÎ

¸° ¸ÆÑÎÜÙÆà ¯ ¡ ÀËÔÓÒË

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Îñîáåííîñòè ðàñ÷åòíîé ñõåìû íèæíåé ÷åëþñòè ÷åëîâåêà êàê îáúåêòà èññëåäîâàíèÿ â áèîìåõàíèêå А. Н. Чуйко

доцент, Харьковский государственный университет питания и торговли

И. Н. Матрос-Таранец профессор, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

В. Е. Вовк

А. В. Маргвелашвили

доцент, Алма-Атинский государственный медицинский университет

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

В статье рассмотрены основные принципы и параметры, необходимые для построения расчетной схемы нижней челюсти человека, которая позволила бы проводить как предварительный анализ с использованием обычных соотношений теоретической механики и сопротивления материалов, так и построение виртуальной модели реальной челюсти с использованием современных компьютерных технологий, например компьютерной томографии с последующим конечно-элементным анализом.

Ââåäåíèå Миллиарды людей ежедневно пережевывают пищу по несколько раз в день; тысячи ученых в прошлом и в наше время исследовали и продолжают исследовать этот процесс. Но, к сожалению, в известной нам литературе представление биомеханики этого процесса глубже, чем рычаг второго рода, не рассматривается. В то же время нагрузки на челюсти и характер их распределения в норме являются основой для исследования многих вопросов ортопедии, челюстнолицевой хирургии и т. п. Нижняя челюсть (НЧ) — одна из наиболее травмируемых частей человеческого организма, несмотря на то что в процессе эволюционного развития «человек получил в подарок одну из самых прочных своих деталей». Лечение травм нижней челюсти, среди которых частичные и полные переломы занимают особое место по количеству и сложности, требует внимания специалистов разного профиля: челюстнолицевых хирургов, ортопедов, терапевтов и т. д. В последнее время все большее значение в связи с предоставляемыми возможностями по оценке предоперационного состояния и отдаленных результатов лечения приобретает биомеханический анализ, построенный на базе таких современных достижений науки, как твердотельное моделирование с последующим конечно-элементным анализом. Целью статьи является как построение упрощенной модели челюсти, которая позволила бы проводить предварительный анализ с использованием обычных соотношений теоретической механики и сопротивления материалов, так и анализ возможности построения виртуальной модели реальной челюсти с использованием современных компьютерных технологий, например компью62

Äåíòàë Þã

терной томографии с последующим конечно-элементным анализом.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Конструкторы и технологи во всем мире уже давно пришли к выводу: для повышения эффективности и качества своего труда пора переходить от работы в смешанной среде двухмерной графики и трехмерного моделирования к использованию объемных твердотельных моделей с их последующим конечноэлементным анализом. Особенно плодотворным оказалось использование специализированных программ по оценке напряженно-деформированного состояния (НДС) технических систем, основанных на таком современном методе механико-математического моделирования, как метод конечного элемента (МКЭ), в биомеханике вообще и в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в частности. Особое значение в этом контексте приобретает предварительный анализ биомеханики нижней челюсти, проводимый, в основном, с использованием зависимостей теоретической механики и сопротивления материалов. В данном исследовании он не является самоцелью, но позволяет логически построить схему предполагаемого исследования с использованием МКЭ и предсказать, хотя бы качественно, ожидаемые результаты. Анатомия, процесс (акт) жевания или биомеханика (движение) нижней челюсти в специальной литературе рассмотрены достаточно подробно. Без сомнения, можно утверждать, что первой и наиболее фундаментальной работой по анатомии НЧ на русском языке явилась монография В. П. Воробьева «Анатомия человека», в которой достаточно подробно рассмотрена и биомеханика акта жевания.

Все мышцы нижней челюсти, участвующие в ее движении, направление развиваемых ими усилий и точки их прикрепления представлены на рис. 1. Далее из всего комплекса мышц, воздействующих на НЧ, будем рассматривать, в первую очередь, жевательную мышцу и внутреннюю крыловидную мышцу, так, как это показано на рис. 2а. Будем считать, что все остальные мышцы, кроме жевательной и внутренней крыловидной, участвуют в процессе жевания только в подготовительной фазе, располагая НЧ в положение, наиболее удобное для окончательного действия — откусывания или раздробления пищевого комка. В рассматриваемом случае (рис. 2б) ограничителем движения может являться любой зуб-антагонист, который вступает в контакт с рассматриваемым зубом либо непосредственно, либо через пищевой комок. В этом случае усилие, развиваемое жевательными мышцами, через зубы-антагонисты будет передаваться с нижней на верхнюю челюсть. В каждой

1

1 2

2

3

3

4

7 6

5

Рис. 1. Направление тяги мышц, прикрепленных к нижней челюсти. 1 — височная мышца; 2 — латеральная крыловидная; 3 — жевательная; 4 — медиальная крыловидная; 5 — челюстно-подъязычная; 6 — подбородочно-язычная; 7 — двубрюшная. № 10 ноябрь’08

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

a

a

б

б

Рис. 2. Расположение жевательной мышцы — а; распределение жевательного давления в области коренных зубов — б.

Рис. 3. Схематизация нижней челюсти в виде пространственной рамы.

челюсти будут возникать поля напряжений, статически уравновешивающие действующую жевательную силу. Проведено упрощение, заключающееся в том, что тело и ветви НЧ вытянуты в одну линию в виде прямолинейной балки на двух опорах. С позиций сопротивления материалов это одна из простейших схем, и, к сожалению, в специальной литературе более сложные схемы, как правило, не рассматриваются. Рассмотрен также более сложный случай в процессе жевания, когда равнодействующая сила, создаваемая жевательной мышцей, не проходит строго по центру жевательных площадок, образованных зубами-антагонистами. В этом случае мы имеем балку с промежуточной опорой, но сила проходит на некотором расстоянии от опоры. В сопротивлении материалов балка с промежуточной опорой — статически неопределимая балка. Называется она так потому, что число неизвестных — в этом случае число опор — больше, чем уравнений равновесия. Для решения таких задач в сопротивлении материалов разработаны специальные приемы. В литературе эти схемы достаточно подробно проанализированы с построением эпюр внутренних поперечных сил Q и изгибающих моментов M (графические изображения закономерностей изменения внутренних сил). Кратко приведем только основные результаты исследования.

1. Если внешняя сила (жевательная нагрузка) действует строго на опору, то реакция в этой опоре равна величине внешней силы, а в любых поперечных сечениях балки не возникает ни поперечных сил, ни изгибающих моментов. Нагрузка полностью «реализуется» на опоре.

2. Процесс откусывания и процесс разжевывания пищи с позиций биомеханики существенно различаются (по характеру и величине внутренних поперечных сил Q и изгибающих моментов M).

6. Схема не учитывает параметры сечения профиля челюсти, что необходимо при определении напряжений. При дальнейшем изучении вопросов прочности и жесткости челюсти необходимо знать основные геометрические характеристики сечения: статические моменты, моменты инерции (осевые) и моменты сопротивления. Этот специфический вопрос сопротивления материалов рассмотрим очень кратко, в объеме, необходимом для дальнейшего изложения. Кроме сложности конфигурации профиля, при оценке жесткости и прочности челюсти особое значение приобретает архитектоника кости — характеристика организации и количественного соотношения структурных составляющих губчатого и компактного слоев. Широко известна классификация степеней атрофии беззубых челюстей по Lekholm и Zarb. При схематизации поперечных сечений челюсти соблюдение отмеченных выше требований к адекватности модели и реальной челюсти вызывает определенные сложности. Как уже отмечалось выше, при действии осевых нагрузок (растяжении или сжатии) нужно добиваться равенства площади поперечного сечения; при действии поперечных сил (сдвиге, изгибе и кручении) это относится к моментам инерции и высоте сечения. Во-первых, из простых канонических плоских сечений — прямоугольника, круга и эллипса — форма эллипса наиболее полно характеризует контуры поперечных сечений нижней челюсти. Для отражения соотношения площадей компактного и губчатого слоев поперечное сечение мы рекомендуем моделировать в виде двух концентрических, но со смещением по оси Y, эллипсов, которые показаны на рис. 4. Задавая длины осей эллипса и величину смещения их центров, можно отразить конкретное поперечное сечение достаточно точно. Во-вторых, следует учитывать различие

№ 10 ноябрь’08

Разумеется, принятое допущение, когда тело и ветви НЧ вытянуты в одну линию в виде прямолинейной балки на двух опорах, является первым приближением в решении задачи. Модель, представленная на рис. 2б, позволяет провести и более корректное исследование для случая, когда НЧ может быть представлена в виде пространственной рамы. Далее обратимся к работе В. И. Семенникова и А. Н. Тюманюка, в которой — очевидно, впервые в русскоязычной литературе — сделана попытка построить расчетную схему для нижней челюсти. Поэтому, рассматривая приведенную на рис. 3 нижнюю челюсть и схему распределения действующих в ней сил, отметим следующее.

1. Рассматривается плоская схема (одна половина нижней челюсти), то есть не все эффекты, связанные с пространственной ориентацией элементов челюсти (рамы), могут быть учтены.

2. «Все усилия и напряжения определяются относительно силы прикуса P, приложенной во фронтальном отделе». Таким образом, не менее важный расчетный случай — разжевывание пищи в работе не рассматривается. Кроме того, сила прикуса зависит от силы, развиваемой жевательными мышцами. Приведем цитату: «Эти усилия зависят от места на зубной дуге, где раздробляется пища, и консистенции пищи. Регуляция мышечных усилий осуществляется рефлекторно барорецепторами пародонта».

3. На наш взгляд, действующие на челюсть мышечные и суставные усилия можно более четко разделить на внешние и внутренние силы в соответствии с подходом, принятым в сопротивлении материалов.

4. На рис. 3б приведены две системы координат, но ни одна из них с элементами челюсти непосредственно не связана.

5. Система размеров, определяющих ориентацию ветви челюсти, — l’, γ и а — является линейно зависимой, так как sin γ = a/l.

Äåíòàë Þã

63

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

β

y

2p

q1

ℓ'

α

y

q2

F О

y'

d x

δ

γ

β2

q1

a a2 1 ℓ1 a

D

a β q2

ℓ

υ p

C

a

B

А

υ

x' x

б

Рис. 4. Нижняя челюсть (а) и схема распределения действующих в ней сил (б). y

ak

ar

Or Ok

Zr

(5)

bk

Рис. 5. Схема сечения челюсти. в механических характеристиках компактной и губчатой кости. Введенный коэффициент соотношения их плотностей, на наш взгляд, не полностью отражает суть вопроса. Ведь в расчетных формулах по оценке жесткости (перемещений) и прочности (напряжений) плотность структурных составляющих не учитывается совсем. Отметим, что в авиации, при расчете жесткостных и прочностных характеристик поперечного сечения крыла самолета, у которого шпангоуты, стрингеры и обшивка имеют разные жесткости, применяют метод редукционных коэффициентов. Суть его для материалов, подчиняющихся закону Гука, состоит во введении редукционного коэффициента как отношения модулей упругости материалов. В редуцированных геометрических характеристиках (площадях, моментах инерции и т. п.) площади элементов условно уменьшаются настолько, насколько модуль их упругости меньше модуля упругости основного материала. Это позволяет применять для расчетов сложных сечений обычные формулы, как для сечений с одним материалом. Положение центра тяжести сечения yc можно вычислить с помощью соотношения Ak · yk + Aг φ · yгk (1) yc = ---------------------------- , Ak + Aг φ Äåíòàë Þã

E = 2,195 ρ3 и σ = 60 ρ2,

Zk

br

64

Значения модулей упругости кости, одной из важнейших механических характеристик кости, необходимой для вычисления редукционных коэффициентов, достаточно часто приводятся в научной литературе. Но эти значения носят среднестатистический характер. В последнее время в медицине, в том числе в стоматологии, большое распространение получила компьютерная томография (КТ), которая позволяет с помощью специальных приемов получать сечения с обозначением зон различной плотности кости для конкретного пациента (рис. 5). В то же время приводятся эмпирические формулы для определения основных механических характеристик костных тканей (модуля упругости и напряжения) в зависимости от плотности костных тканей:

Рис. 6. Зоны плотности в сечении челюсти по данным компьютерной томографии. где A k и A г, соответственно, площадь компактной и губчатой кости в сечении; φ — редукционный коэффициент; yk и yг — координаты центров тяжести площадей компактной и губчатой кости в произвольной системе координат. В формуле (1) редукционный коэффициент для компактной кости φ = 1, для губчатой кости (2)

φ = Eг/Ek,

где Eг и Ek — модули упругости губчатой кости и компактной кости соответственно. Соотношение для момента инерции будет иметь вид (3)

J = Jk + φ · Jг + c2k Ak + φ · c2г Aг,

где сk и сг — расстояния от центра тяжести совокупного сечения до центров тяжести компонентов — компактной кости и губчатой кости. В формуле (3) все характеристики вычисляются как редуцированные. Площади и моменты инерции вычисляются по известным формулам.

(4)

Ak = πakbk /4,

Aг = πaгbг/4,

3

Jг = πa3гbг/64.

Jk = πakbk /64,

где ρ — плотность костной ткани, которая вычисляется в г/см3. В этом случае модули упругости и напряжения имеют размерность мегапаскалей (MPa). Детальная отработка методики определения основных механических характеристик костной ткани по данным компьютерной томографии может стать существенным вкладом в развитие научных исследований в биомеханике, в том числе применительно к челюстнолицевой хирургии. Особое внимание при таком построении должно уделяться биомеханической адекватности модели и реальной челюсти. Среди основных направлений обеспечения такой адекватности отметим следующие: 1. Геометрические размеры модели должны содержать все линейные параметры, позволяющие схематически повторить точки приложения основных сил и условия закрепления (граничные условия) модели.

2. Геометрические размеры модели должны отражать адекватность поперечных сечений модели и реальной челюсти.

3. Механические характеристики элементов модели должны учитывать пол, возраст и заболевание пациента. Модель, учитывающая эти основные требования, представлена на рис. 6. При схематическом представлении принято, что сагиттальная плоскость есть плоскость симметрии. При отсутствии симметрии каждый параметр должен быть повторен с индексами «л» — левая или «п» — правая часть. Фронтальная часть челюсти очерчена по окружности так, что сектор, очерченный по окружности, простирается от сагиттальной плоскости до вертикальной плоскости, № 10 ноябрь’08

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

x αв

ℓк

ℓч

αТ

a

Rn

αф R a

ℓф

ℓп

ℓТ

Rф

z

б y

γ

ℓk

x

hф

β1

hв

β2

hТ

hв

y

D hТ

ℓТ

hф

ℓф

ℓв

в

г

Рис. 7. Общий вид челюсти (а), схематический вид сверху (б), сбоку (в) и спереди (г). проведенной через ось первого премоляра (зуб 44). Внутренний радиус фронтальной части обозначен как Rф, наружный радиус альвеолы — Rа, радиус подбородка — Rп. Угол между сагиттальной плоскостью и проекцией тела челюсти на горизонтальную плоскость обозначен как αТ, а соответствующий угол между сагиттальной плоскостью и ветвью челюсти — αв. Линейные размеры в проекции тела челюсти на горизонтальную плоскость обозначены: ℓф — длина фронтальной части; ℓп — длина подбородка (с максимальной высотой для тела челюсти hф); ℓТ — длина тела челюсти до точки контакта между вторым и третьим моляром (с минимальной высотой для тела челюсти hТ); ℓк — длина тела челюсти (корпуса) до начала ветви челюсти в зоне дистальной поверхности коронки третьего моляра; ℓч — длина челюсти (максимальный размер челюсти вдоль оси x); hв — высота ветви челюсти (максимальный размер челюсти вдоль оси y). Кроме уже приведенных угловых параметров, на рис. 6в обозначены: βв — угол наклона ветви; β1 и β2 — углы, формирующие конфигурацию ветви челюсти; γ — угол ветви челюсти в проекции на фронтальную плоскость. Все приведенные параметры являются линейно независимыми, то есть целый ряд параметров, недостающих для геометрических построений, может быть вы66

Äåíòàë Þã

числен по обычным тригонометрическим соотношениям. Предложенные основные параметры размеров челюсти являются линейно независимыми, могут быть параметризированы и представлены в виде нормативных, что облегчит как сам процесс моделирования, так и обмен информацией, в том числе в международном масштабе. Модель, построенная по схемам, а фактически — чертежам, показанным на рис. 6б — 6г, будет представлять собой машиностроительную деталь, к которой могут применяться все средства и возможности автоматизированного проектирования, например в среде программы SolidWorks. Первая особенность и возможность современной программы твердотельного моделирования — это создание «параметрической» модели, когда размеры и габариты могут изменяться динамически, например в зависимости от геометрии и формы челюсти конкретного пациента. Кроме того, при использовании программы SolidWorks все острые углы и прямоугольные кромки могут быть закруглены, и тогда модель приобретет вид, максимально приближенный к челюсти, представленной на рис. 6а и 7б. Появляется возможность приблизить твердотельную модель, построенную в среде программы SolidWorks, к стереолитографическим моделям для конкрет-

ного пациента, получившим большую популярность в последнее время. Модель в среде программы SolidWorks (рис. 7б) построена в предположении анализа процесса одностороннего жевания — показаны шарнирно закрепленные головки и первый моляр, которому противодействует зуб-антагонист, и жевательная нагрузка, приложенная к углу челюсти. Единственным недостатком в этом случае, на наш взгляд, является то, что в челюсти, представленной на рис. 7б, не смоделированы альвеолы зубов, которые будут вносить существенные поправки в НДС за счет зон концентрации напряжений. На рис. 8а представлена модель НЧ, построенная на основе компьютерной томографии, с последующим преобразованием в 3D-объект в программе Mimics, экспортом в программу SolidWorks и анализом в программе CosmosWorks.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Идея, сформулированная в монографии: «Уже недалеко то время, когда пациент будет приходить на прием к лечащему врачу не только с рентгеновским снимком больного зуба, а с виртуальной конечно-элементной моделью своих челюстей со всеми зубами, куда уже внесены последние данные рентгенографии (в том числе внутриротовой), томографии, телерентгенографии, компьютерной рентгенографии и т. п., с учетом свойств костных тканей в зависимости от пола, возраста и типа заболевания. План лечения и возможные виды реставрации будут определяться после анализа такой модели», — приобретает реальные очертания, о чем свидетельствует целый ряд последующих публикаций. Внедрение компьютерных технологий в медицину в последние годы распространяется все шире, проникая во все новые области и обеспечивая различные научные направления. Об этом свидетельствуют многочисленные статьи, особенно в западных журналах, и материалы последних международных конгрессов, конференций и симпозиумов. Процесс моделирования любого объекта начинается с геометрических построений, трудоемкость которых может быть соизмерима с затратами на весь проект. При этом, как правило, разрабатывались и анализировались идеализированные модели, которые могли существенно отличаться от, например, челюсти конкретного (реального) пациента. Ситуация изменилась кардинальным образом после создания лауреатами Нобелевской премии (1979) № 10 ноябрь’08

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

a

б

Рис. 8. Стереолитографическая модель челюсти (а) и модель в среде программы SolidWorks (б).

von Mises (N/mmˆ2(MPa) 2.000e+002 1.833e+002 1.667e+002 1.500e+002 1.333e+002 1.167e+002 1.000e+002 8.333e+001 6.667e+001 5.000e+001 3.333e+001 1.667e+001 8.235e+004

a

б

Рис. 9. Модель на основе КТ в среде программы SolidWorks (а) и напряжения по Мизесу (б). Г. Хаунсвилдом и А. Кормаком компьютерной томографии (КТ), которая не только стала одним из важнейших методов диагностики в медицине, но и заложила основу в построении трехмерных (3D) изображений исследуемых объектов. В настоящее время в Интернете широко рекламируются программные системы SimPlant, Implant-assistant, 3D-DOCTOR, MIMICS (Materialise) и др., которые позволяют от 2D-компьютерных срезов перейти к 3D-изображениям с их последующим экспортом в программы, производящие анализ на основе МКЭ. Соединение в одном программном комплексе возможностей программных систем MIMICS (Materialise) и SolidWorks/ COSMOSWorks дает в руки исследователей и практикующих врачей мощный инструмент, позволяющий не только обоснованно планировать операцию, но и прогнозировать ее как ближайшие, так и отдаленные результаты. Однако некоторые аспекты и перспективы использования этого комплекса либо только обозначены, либо не затронуты вообще, что позволяет нам сделать несколько замечаний, которые следует воспринимать как рекомендации по совершенствованию системы, и вообще, они отражают план предполагаемых нами исследований. № 10 ноябрь’08

1. Несмотря на то что в статье необходимость исследования системы (нижней челюсти) в норме декларируется как цель, такой анализ не проведен. В среде биомехаников циркулирует такая шутка: «Человеческий организм — это совокупность доведенных до совершенства неоптимальных решений». Этим подчеркивается, что любая реконструкция не может сделать систему лучше, чем ее создала природа в процессе эволюции, но биомеханический анализ позволяет из нескольких возможных решений выбрать лучшее, наиболее близкое к норме. То есть следует четко осознавать, что биомеханика не является панацеей, но дает в руки подготовленного специалиста новую, дополнительную, базу данных.

2. Так как для получения конечных результатов используются две принципиально различные системы MIMICS и SolidWorks/COSMOSWorks, вопросы их взаимосвязи, экспорта результатов сканирования КТ в систему МКЭ следовало очертить более рельефно: здесь, очевидно, возникают наибольшие сложности при практической реализации. Например, COSMOSWorks обрабатывает как многотельные детали, так и детали в режиме сборки. В последнем случае имеется возможность проверить

интерференцию (пересекаемость контактирующих поверхностей) элементов. «Разделенные отдельные части были импортированы в программу трехмерного твердотельного моделирования (SolidWorks) с последующей передачей в модуль программы конечно-элементного анализа (CosmosWorks)». Но как выглядят эти разделенные части, в статье не показано. На точность вычислений в МКЭ существенное влияние оказывает «качество сетки». COSMOSWorks обладает достаточно мощными средствами управления сеткой, то есть позволяет сгущать ее в зонах, где предполагается концентрация напряжений. Как можно судить по рис. 8а, при анализе модели сетка была одинаковой по размеру для всех элементов. В работе не обозначены граничные условия — фактор, который существенно влияет на НДС модели.

3. Как следует из таблицы механических свойств материалов, в модель нижней челюсти были включены структурные составляющие: имплантаты, зубы с разделением на эмаль и дентин, губчатая кость и компактная (кортикальная) кость. Периодонт в модели отсутствует. Но, как известно и показано в многочисленных исследованиях, периодонт играет решающую роль в распределении напряжений в кости альвеолы, возникающих в жевательном процессе. Так как эта структурная составляющая отсутствует, система, подвергнутая анализу, более жесткая и значения напряжений, особенно их максимальные величины, будут превышать таковые в норме.

4. В названии статьи и в тексте неоднократно подчеркивается, что анализ проводится для реального пациента. Но механические свойства костных тканей берутся из литературных источников, датирующихся 1961–1989 гг. С другой стороны, построение модели проводится на базе компьютерных срезов, с разделением структурных составляющих либо по числам Хаунсфилда (Haunsfield), либо по значениям «серого» (Grey Values), то есть по данным реального пациента in vivo. Очевидно, и в других программах, реализующих КТ, разделение структурных составляющих проводится по «условному» значению «серого». В литературе подчеркивается, что контрастность в значительной мере зависит от конкретного томографа, спектра излучения и размеров тела пациента. Количественная интерпретация КТ-чисел, например при измерении содержания кальция в костях, требует специальной калибровки. Мы считаем, что использовать такую ценную информацию, как КТ-числа, тем более полученную in vivo, только для Äåíòàë Þã

67

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

геометрических построений нерационально и неэффективно. Известны работы, в которых приводятся эмпирические формулы, выражающие модуль упругости и прочность кости через ее плотность. Поэтому отработка методики по калибровке КТ-чисел в реальную плотность кости позволит получать основные механические характеристики костных тканей пациента фактически в режиме реального времени.

5. В статье используется только одно значение жевательной нагрузки, без варьирования ее по величине и направлению. Здесь также, на наш взгляд, использование результатов, например, гнатодинамометрии позволит рассматривать нагрузки в жевательной системе реального пациента.

6. Значения напряжений по Мизесу отражают так называемые действующие напряжения, зависящие, в основном, от величины нагрузки и размеров поперечного сечения элемента костной ткани. Их сопоставление с допускаемыми напряжениями или травмирующими не проводится. В то же время модуль COSMOSWorks вычисляет значения коэффициента запаса прочности в автоматическом режиме при задании необходимых исходных данных. Одним из основных соотношений при глубоком биомеханическом анализе является условие прочности. Это условие формулируется достаточно четко и просто: необходимо определить действующие напряжения σ и сравнить их с допускаемыми σu (разрушающими, индекс «u» от английского слова ultimate —

«предельный»), то есть проверить справедливость неравенств. Сила (F) Напр. (σ ) = -----------------≤ Разруш. напр. (σu) Пл. (А) Обе величины, входящие в это неравенство, являются как бы двумя сторонами одной медали. С одной стороны, необходимо постоянно совершенствовать методы определения действующих напряжений — добиваться максимальной корректности расчетной схемы: геометрических размеров, механических свойств структурных составляющих (например, учета физической нелинейности — пластичности костных тканей или гиперупругости мягких тканей), методов расчета и т. п. С другой стороны, необходимо постоянное пополнение базы данных разрушающих напряжений, которые могут быть получены, в основном, экспериментальным путем — как при патологоанатомических исследованиях, так и при исследованиях живых тканей в зависимости от пола, возраста, типа заболевания и пр. Кроме того, мы считаем, что устанавливать для костных тканей показатели типа разрушающие (допускаемые) напряжения, как в металлах, не совсем информативно. Здесь, очевидно, более продуктивно ввести показатель травмирующие напряжения костной и мягкой ткани. Подчеркнем необходимость различия между разрушающими напряжениями, полученными in vitro, и травмирующими напряжениями in vivo.

Таким образом, при биомеханическом исследовании возникает триединая задача, которую условно можно выразить в виде трех взаимосвязанных понятий: геометрия — свойства костных тканей — нагрузка. Геометрия, собственно, и есть построение модели. Следует всегда иметь в виду, что модель может дать только те результаты, которые предусмотрены в ее функционировании. Свойства костных тканей — если мы не знаем количественных прочностных характеристик кости конкретного пациента, то все наши рассуждения будут носить качественный характер: нужно больше, нужно меньше. Нагрузка — необходимо знать нагрузку для конкретного пациента в норме, при наличии заболевания и после реконструкции, например после установления мостовидного протеза, имплантата и т. п. Эти три взаимосвязанных понятия, возникающие при биомеханическом анализе, фактически отражают условие прочности», математическая и механическая сущность которого рассмотрена выше. Еще раз подчеркнем, что приведенные замечания следует рассматривать как перечень мер по улучшению предлагаемой методики по преобразованию образов 2D КТ в трехмерные изображения 3D программного обеспечения, которые могут быть использованы в среде программного обеспечения SolidWorks/COSMOSWorks. Исследователь и врач получают мощное инструментальное средство, позволяющее не только обоснованно планировать операцию, но и прогнозировать ее как ближайшие, так и отдаленные результаты.

Âûâîä Разработанные основные принципы и параметры, необходимые для построения расчетной схемы нижней челюсти человека, позволяют проводить как предварительный анализ с использованием обычных соотношений теоретической механики и сопротивления материалов, так и построение виртуальной модели реальной челюсти с использованием современных компьютерных технологий, например компьютерной томографии с последующим конечно-элементным анализом. Рассмотренные общие вопросы биомеханики нижней челюсти человека позволяют перейти к решению конкретных задач в челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, имплантологии и ортодонтии. Список литературы находится в редакци.

68

Äåíòàë Þã

№ 10 ноябрь’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

II Ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ Innovation technologies in stomatology И. В. Маланьин д. м. н., профессор

Со 12 по 19 сентября в Сиде в отеле Justiniano состоялась долгожданная вторая международная конференция «Новые технологии в стоматологии». Первая конференция, прошедшая весной в Израиле, оставила у участников яркие воспоминания, и перед организаторами стояла непростая задача — провести вторую на еще более высоком уровне. С этой задачей они справились отлично — мероприятие удалось! Контингент участников конференции был очень разнообразный и разноуровневый. Мероприятие собрало специалистов различных стоматологических специальностей из разных регионов. Помимо практических врачей, в зале присутствовали академики РАЕ и РАМТ, профессора, доктора наук, ректоры государственных и негосударственных

вузов, заведующие стоматологическими кафедрами, деканы стоматологических факультетов. Также были представители администрации: рабочая группа президиума Государственного совета Российской Федерации по вопросам развития здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях, депутаты Государственной Думы РФ, представители СтАР в различных регионах. Мы в очередной раз убедились в том, что на таких конференциях происходит общение и знакомство врачейстоматологов различного уровня, от ординаторов и аспирантов до региональных руководителей. Например, мне представилась возможность уделить время трем моим аспирантам и одному докторанту из дальних регионов, с которыми мы общаемся в основном по телефону

Мастер-класс по эндодонтии в отеле Justiniano

Делегация кубанских стоматологов 70

Äåíòàë Þã

и электронной почте. Я думаю, что это общение значительно ускорит процесс защиты их диссертационных работ. Также было запланировано широкомасштабное комплексное совместное научное исследование с участием трех регионов. Обширная научно-практическая часть конференции никого не оставила равнодушным. На мастер-классе по эндодонтии, помимо стоматологов-терапевтов, присутствовали ортопеды и хирурги. Мне как лектору было приятно, что в проблемы эндодонтического лечения сегодня вникают организаторы здравоохранения, заведующие стоматологическими кафедрами и ректоры вузов. Как всегда, кубанская стоматологическая школа выделялась не только количеством делегатов, но и качеством докладов. Всем очень понравилось выступление одного из ведущих специалистов кубанской ортопедической стоматологии Николая Евгеньевича Бабаянца. Затронутая им тема по эстетическому протезированию безметалловыми конструкциями оказалась настолько актуальной, что ее обсуждали еще долго после окончания доклада. Ортопедам, несомненно, запомнятся великолепные примеры и клинические случаи, представленные на конференции. Ничто не может заменить живого общения со специалистами такого уровня, которые комментируют свои собственные работы, а не чужие примеры из учебников. Также по этой теме много интересного рассказал зубной техник Игорь Станиславович Козельский. Для молодых специалистов было большой честью пообщаться с зубным техником, который широко внедрил технологию применения оксида циркония на юге России. Доклад заведующего кафедрой стоматологии Медицинского института ПГУ, главного челюстно-лицевого хирурга Пензенской области Петра Владимировича Иванова «Болонский процесс — проблемы и перспективы подготовки стоматологов» заинтересовал не только организаторов здравоохранения и образования, но и практических врачей. На многочисленные вопросы участников конференции о перспективах образования и здравоохранения отвечал член постоянно действующей комиссии по медицине при президенте РФ, академик РАМТ Александр Николаевич Митрошин. № 10 ноябрь’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

По результатам проведения конференции была составлена резолюция, направленная в Министерство здравоохранения и социального развития, а также в Министерство образования и науки РФ. Культурная программа конференции была настолько насыщенна и разнообразна, что многим участникам еще долго пришлось «отдыхать после отдыха». Некоторые экскурсии начинались в 4 часа утра и продолжались до позднего вечера. Организаторы старались подобрать экскурсионные программы с учетом необычного контингента. Во-первых, участники конференции были не обычные туристы. Врачи (особенно стоматологи) и ученые — люди творческие, обладающие повышенными требованиями к эстетике и комфорту. Во-вторых, многие участники уже объехали полмира, и их было трудно чем-либо удивить. Тем не менее все остались довольны и полны впечатлений. Ведь именно в Турции сходятся Восток и Запад, Европа и Азия. Для участников конференции были организованы экскурсии по уникальным местам Турции. Помимо Сиде, мы побывали в Анталии, Аланье, Кекове, Демре и многих других городах. Всем надолго запомнится посещение церкви Николаяугодника в Демре (древние Миры). Это уже давно место паломничества, а святой Николай — один из самых чтимых святых у восточных христиан. Побывали мы и в обнаруженных более 15 тысяч лет назад пещерах со сталактитами и сталагмитами, находящихся глубоко под землей, насыщенных целебным воздухом. Дважды путешествовали на яхте по Средиземному морю с посещением пиратских пещер и затонувшего города, который мы наблюдали через стеклянный пол, и, конечно же, купались с яхты в открытом море. Удивительно чистая вода, извилистая береговая линия, выступающие из воды античные саркофаги, традиционные ресторанчики с рыбными блюдами — все это надолго останется в памяти участников конференции. Тяжелым испытанием силы воли оказалась система «все включено». Обилие ресторанов на территории отеля, которые работали круглосуточно, пошатнуло здоровье участников конференции. Несмотря на посещения сауны, турецкой бани, массажистов и фитнес-центра, многие в день отъезда жаловались на приобретенные лишние килограммы. Более молодые участники конференции тоже не остались без внимания. Для них были организованы дайвинг, рафтинг (спуск по горной реке), рыбалка в зеленом каньоне на лесном озере и в море с яхты. По ночам молодежь веселилась на одной из самых больших на побережье пенных дискотек. Желающим давали напрокат № 10 ноябрь’08

автомобили. Самый молодой участник конференции — студент 1-го курса стоматологического факультета. Многие приехали на конференцию целыми семьями. Интересно было наблюдать за тем, как на одной лекции известные, состоявшиеся специалистыстоматологи сидели рядом со своими детьми-студентами. Более хорошего примера для детей трудно представить. Таким студентам не придется объяснять необходимость обучения. Я уверен, что в будущем они станут замечательными специалистами.

III Международная конференция Innovation technologies in stomatology состоится весной в Египте. Благодаря слаженной работе межрегионального оргкомитета и неоценимой помощи частных стоматологов мы можем позволить себе отсутствие рекламных лекций и символическую цену участия в работе конференции. Участие во всех лекциях и мастер-классе, проживание в отеле категории «пять звезд» по системе «все включено» вместе с авиаперелетом обошлись в сумму менее тысячи долларов на человека. Я, как председатель оргкоми-

тета, хочу обратить внимание будущих участников на то, что в связи с огромным количеством желающих принять участие в работе конференции нужно заранее оформить заявки. Очень жаль отказывать уважаемым специалистам только из-за того, что они не вовремя оформили заявку на участие. О дате и месте проведения конференции будет сообщено в последующих номерах журнала. Как всегда, напоминаю, что у молодых специалистовстоматологов есть возможность бесплатно посещать подобные мероприятия. Конкурс на лучшую научную работу среди молодых ученых и студентов стал не только ежегодным, но и всероссийским. Приз за первое место тот же — бесплатное посещение любой заграничной конференции. Как председатель жюри конкурса, хочу поздравить победителя конкурса 2007 года Диану Михайловну Бадреддин, которая сейчас продолжает постдипломное образование в Австрийском университете. Жду ваших работ. Желаю приятного отдыха и общения с коллегами на последующих конференциях.

Проректор Медицинского института ПГУ Д. В. Вихрев вручает памятный подарок

В Турции тоже пробки на дорогах Äåíòàë Þã

71

СОБИЯ И КОММЕНТАРИИ

×òî íîâîãî â ñòîìàòîëîãèè? Âñòðå÷à â Ãåëåíäæèêå Симпозиумы, встречи и семинары всегда интересны как с точки зрения повышения профессиональных качеств, расширения кругозора врачей-стоматологов и зубных техников, так и в плане общения с коллегами и обсуждения актуальных тем. В сентябре приветливый город Геленджик встретил своих гостей, стоматологов и зубных техников, в одном из лучших пансионатов города — «Приморье». На симпозиум, проводимый совместно фирмами «ЭХО» (Новороссийск) и «БЕГО» (Германия), съехались двести известных специалистов в области стоматологии из Краснодарского края, Ставрополья, Ростова, Волгограда, Москвы, Таджикистана, Новосибирска, Омска, Архангельска, Астрахани и др. Были затронуты темы, давно интересовавшие российских зубных техников и врачей: t jɲʥʣʗʟʤʟʧʥʘʖʤʤʖʶ ʩʜʬʤʟʡʖ ʩʜʬʤʥлогия фрезерования и изготовление замкового крепления. Телескопические протезы и их показания» — с практической демонстрацией; t jʅʨʩʜʩʟʮʜʨʡʥʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʖ имплантатах»; t jɼʪʤʡʭʟʥʤʖʢʳʤʥʜ ʟ ʴʨʩʜʩʟʮʜʨʡʥʜ оформление жевательных поверхностей»; t jɶʡʡʢʵʞʟʥʤʤʲʠ ʡʥʣʦʖʨx t jɴʥʛʜʢʟʧʥʘʖʤʟʜ ʝʜʘʖʩʜʢʳʤʥʠ ʦʥверхности»; t jɳʟʭʜʘʖʶ ʛʪʙʖx ɩ ʴʩʥʣ ʛʥʡʢʖʛʜ ʥʮʜʤʳ ʟʤʩʜʧʜʨʤʲʣ ʣʥментом было влияние движений ВНЧС ʤʖ ʤʜʩʥʮʤʥ ʘʲʦʥʢʤʜʤʤʪʵ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʵ которое может привести к частичным разрушениям реставраций, при непраʘʟʢʳʤʥʣ ʘʥʨʨʥʞʛʖʤʟʟ ʥʡʡʢʵʞʟʥʤʤʥʠ поверхности.

72

Äåíòàë Þã

t jɵʥʘʲʜ ʩʜʤʛʜʤʭʟʟ ʘ ʥʗʢʖʨʩʟ ʞʪʗʤʥʠ техники» — пресс-керамика «БЕГО». Пресс-керамика все больше входит в ʤʖʯʪ ʝʟʞʤʳ ʴʩʥ ʤʖʦʧʖʘʢʜʤʟʜ ʘ ʞʪʗʤʥʠ технике становится все более заметным. Одни из важнейших преимуществ пресскерамики — сокращение времени создаʤʟʶ ʧʜʨʩʖʘʧʖʭʟʟ ʟ ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʤʖ ʴʩʖʦʜ ʘʥʨʡʥʘʖʤʟʶ ʨʥʞʛʖʩʳ ʩʥʮʤʥ ʘʲʘʜʧʜʤʤʪʵ ʦʥ ʦʧʟʡʪʨʪ ʟ ʥʡʡʢʵʞʟʟ ʧʜʨʩʖʘʧʖʭʟʵ ʤʜ затрачивая дополнительного времени при работе с керамикой. t jɶʗʞʥʧ ʨʥʘʧʜʣʜʤʤʲʬ ʡʥʤʭʜʦʩʥʘ ʦʧʥтезирования в имплантологии». В лекции рассматривались проблемы сложных случаев. Приводились динамика процесса установки абатмента и все виды нагрузок, ʛʜʠʨʩʘʪʵʰʟʬ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩ ɵʖʙʢʶʛʤʥ ʦʧʥʗʢʜʣʤʲʜ ʣʜʨʩʖ ʘ ʴʩʥʣ ʨʢʥʝʤʥʣ ʘʟʛʜ протезирования можно было увидеть на рентгеновских снимках, выполненных за определенное количество времени и объединенных в один фильм. В роли лекторов выступали такие известные преподаватели академии компании «БЕГО», как Ольга Марбах, Матʩʟʖʨ ɸʟʩʣʵʢʢʜʧ ʟ ɸʖʢʳʫ ɬʜʞʜʢʖʧʨ ɶʤʟ постарались максимально полно отвеʩʟʩʳ ʤʖ ʘʨʜ ʟʤʩʜʧʜʨʪʵʰʟʜ ʨʢʪʯʖʩʜʢʜʠ вопросы. Информация была преподнесена в понятной и доступной форме. Симпозиум закончился после девяти вечера, но участники не торопились расходиться: было множество вопросов и дебатов как с лекторами, так и между коллегами. После окончания симпозиума все смогли встретиться вечером за столом и продолжить общение уже в ʤʜʫʥʧʣʖʢʳʤʥʠ ʥʗʨʩʖʤʥʘʡʜ ɵʖ ʨʢʜʛʪʵщий день врачи и техники продолжали общение, а к вечеру все с большим сожалением разъехались по домам.

Но небольшая группа все же осталась: ʤʖ ʨʢʜʛʪʵʰʟʠ ʛʜʤʳ ʘ ɵʥʘʥʧʥʨʨʟʠʨʡʜ ʤʖ базе тренинг-центра фирмы «ЭХО» был проведен практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах». В его рамках практические аспекты протезирования на имплантатах были рассмотрены со всеми подробностями и в соответствии с современными требованиями. Теперь курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах» будет регулярно проводиться на базе тренинг-центра «ЭХО». Курс будет интересен зубным техникам, которые наʮʟʤʖʵʩ ʧʖʗʥʩʪ ʨ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʣʟ ʟ ʘʨʩʧʜʮʖʵʩʨʶ ʨ ʗʥʢʳʯʟʣ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʥʣ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥнальных вопросов, связанных с началом работы в сфере имплантологии. Хотелось бы высказать благодарность организаторам симпозиума — компаниям «ЭХО» (Новороссийск) и «БЕГО» (Германия), а также участникам. Мероприятие получилось интересное и послужило достойным поводом для встречи с коллегами.

№ 10 ноябрь’08

ɹɶɨɰʇ ɰ ɲɶɴɴɭɵɺɧɸɰɰ

Òåîðèÿ è ïðàêòèêà îò íåìåöêîãî äîêòîðà Начиная с 7 октября, в трех крупных российских городах — Ростове, Ставрополе и Казани — прошла серия лекций известного далеко за пределами Германии доктора Карла-Петера Мешке. Огромным интересом как у врачейстоматологов, так и у зубных техников пользуются не только лекции, но и практические курсы доктора, проводимые на базе тренинг-центра «ЭХО». Например, курсы по препарированию зубов под различные виды протезирования прошли более 300 врачей-стоматологов из множества регионов России. Тема нынешних лекций — «Полный протез от планирования до постановки». На лекциях рассматривались вопросы: t ɧʤʖʣʤʜʞ ʥʨʣʥʩʧ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ʟ ʥʗʨʪʝдение с ним пожеланий и возможностей по исполнению нового протеза. Эта тема, обычно остающаяся не затронутой другими лекторами, является определяющей в процессе лечения.

74

Äåíòàë Þã

t ɷʥʢʤʲʠ ʦʧʥʩʜʞ ɲʖʡʟʜ ʦʥʝʜʢʖʤʟʶ ʟʨполнимы и что может привести врача к успеху. t ɰʨʬʥʛʤʲʜ ʛʖʤʤʲʜ ʛʢʶ ʦʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʶ Что нужно для планирования и какую информацию получают врач и техник. Этот раздел важен как для врачей-стоматологов, так и для зубных техников, так как проблема коммуникации между ними остается актуальной. t ɷʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʜʨʱʜʣʤʥʙʥ ʦʧʥʩʜʞʖ Какие взаимодействия сил нужно учитывать. t ɷʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʨʱʜʣʤʥʙʥ ʦʧʥʩʜʞʖ ɸʖʞличные возможности конструктивных решений. Какое предварительное лечение необходимо. t ɷʧʜʦʖʧʟʧʥʘʖʤʟʜ ʞʪʗʥʘ ʨ ʪʮʜʩʥʣ ʟʨʦʥʢʳзования реставрационных материалов. t ɶʩʩʟʨʡ ɲʖʡ ʦʥʢʪʮʟʩʳ ʡʖʮʜʨʩʘʜʤʤʲʠ оттиск для различных видов протезов. Лицевая дуга и артикулятор. Какое влияние оказывает протез на суставы.

По результатам исследований тренингцентра «ЭХО», 40 из 60 опрошенных врачей интересуют следующие вопросы: t ʦʥʘʲʯʜʤʟʜ ʡʖʮʜʨʩʘʖ ʨʤʶʩʟʶ ʥʩʩʟʨʡʖ в различных условиях и под разные конструкции; t ʘʧʜʣʜʤʤʲʜ ʧʜʨʩʖʘʧʖʭʟʟ t ʟʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʜ ʣʥʛʜʢʟ t ʞʪʗʤʥʠ ʦʧʥʩʜʞ ʫʪʤʡʭʟʶ ʫʥʧʣʖ ʟ цвет; t ʨʥʩʧʪʛʤʟʮʜʨʩʘʥ ʘʧʖʮʖ ʟ ʩʜʬʤʟʡʖ Первая лекция прошла в Ростове-наДону, в зале, который любезно предоставила городская стоматологическая поликлиника в лице В. Н. Калашникова и при ʦʥʛʛʜʧʝʡʜ ɧ ɩ ɹʜʣʡʟʤʖ ɶʧʙʖʤʟʞʖʩʥʧʖʣʟ лекции были фирма «ЭХО» (Новороссийск) ʨʥʘʣʜʨʩʤʥ ʨ ʫʟʧʣʥʠ jɩɰɺɧx ɪʜʧʣʖʤʟʶ

при поддержке зуботехнической лаборатории «Соло» (Ростов-на-Дону). В лекции принимали участие 90 ведущих врачей-стоматологов как из самого Ростова, так и из Ростовской области: Таганрога, Волгодонска и др.; также были слушатели из Краснодарского края и Волгоградской области. В перерывах коллеги смогли пообщаться с доктором и между собой. Через день доклад на эту же тему был проведен в Ставрополе. Организаторами лекции стали фирма «ЭХО» и фирма «Дентал арт», Ставрополь. Лекция собрала более 200 слушателей со всего Ставрополья, из Краснодарского края и республик Кавказа. На ней присутствовали руководители поликлиник, в частности д. м. н., профессор ɧ ɲ ɲʪʧʳʶʤʥʘ Следующим городом, куда направился доктор, стала Казань, где лекция была проведена на базе Медицинской академии при помощи Гульшат Тауфиковны Салеевой, завкафедрой ортопедической стоматологии КГМУ. Лекцию организовали учебный центр ɴɧɹɰ jɸʥʡʖʛʖ ɴʜʛx ʦʥʛ ʧʪʡʥʘʥʛʨʩʘʥʣ ɧ ɲʟʨʖʜʘʥʠ ʟ ʩʧʜʤʟʤʙ ʭʜʤʩʧ jʅɽɶx В Казани лекцию посетили 130 слушателей из Татарстана, Сургута, Тюмени, Екатеринбурга, Нижнего Новгорода и т. д. Темы, рассматриваемые в лекциях, дали повод многим участникам поразмыслить над вопросом повышения квалификации. Как врачи, так и техники не могут не обращать внимания на стремительное развитие рынка стоматологических услуг и увеличивающуюся конкуренцию в этой сфере. Одним из выходов в этой сложной ситуации может стать повышение профессиональной квалификации. № 10 ноябрь’08

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95 e-mail: echo@nvrsk.net www. echo.nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Цена

Преподаватель

15–16 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Лекция «Съемные протезы с фиксацией на телескопические коронки»

7000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

26–30 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Телескопические коронки по технологии BEGO на неблагородном сплаве»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

5–7 декабря

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

12 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник, Пятигорск, консультант тренинг-центра «ЭХО»

8–10 декабря

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 9»

12 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

11–13 декабря

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 13»

12 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

14–16 декабря

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Новый курс! Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM

13 500 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

17–19 декабря

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Новый курс! Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM

13 500 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

9–11 января

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

13–17 января

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

15 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

19–21 января

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Техника бюгельного протезирования»

12 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

22–25 января

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

20 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

13–14 января

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров»

22 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник, Бад Эмс, Германия

15–17 января

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Мастер-курс «Точная и профессиональная техника фрезерования, комбинированная с долговечной и активируемой фрикцией»

33 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник, Бад Эмс, Германия

18–19 января

Новороссийск

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

20–21 января

Новороссийск

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

26–28 января

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

19 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Март

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

12 000 руб.

Елена Шарфф, Вупперталь, Германия

Март

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки и виниры)

12 000 руб.

Елена Шарфф, Вупперталь, Германия

21–22 марта

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Препарирование курс D

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Март

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

27–29 марта

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Практический курс «Полные съемные протезы», 4-й этап

1100 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

14–15 апреля

Краснодар

Практический курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов», 1-й этап

20 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

16 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

17 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки и виниры)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

18 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

19–20 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

24 500 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

21 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

12 500 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

25 мая

Краснодар

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

26–27 мая

Краснодар

Курс «Эндодонтия»

23 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

28–29 мая

Краснодар

Курс «Пародонтология «А»

23 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Июнь

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Облицовочная система VITA. Курс «Времена года»

18 000 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник, Швейцария

24–27 августа

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1500 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

28–30 августа

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Гальванотехника»

1100 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Возможны изменения. Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий

ОБРАЗОВАНИЕ

Курс по психологии для врачей и руководителей стоматологических клиник

Тема: Успешное взаимодействие врача с трудным пациентом в платной клинике Дата и время проведения: 14 декабря 2008 г., 9:00–18:00. Место проведения: Ставрополь, комплекс «Новый Рим» (конференц-зал). Продолжительность: 1 день.

Курс проводит: М. Е. Семенова дипломированный психолог, Санкт-Петербург

Цель семинара-тренинга 1. Изучение поведения трудных пациентов в процессе консультации и лечения.

2. Овладение навыками общения в зависимости от психологических особенностей пациентов и радикалов, входящих в состав их характера. В программе: 1. Как формируется характер трудного пациента. Способы успешного взаимодействия с ним.

2. Как научиться лучше разбираться в себе, в людях и причинах их поведения.

3. Личностные качества врача, необходимые сегодня для эффективной работы с трудным пациентом.

4. Типичные ошибки врача и методы их профилактики.

Все эти знания помогут вам: 1. Находить общий язык с трудными пациентами.

2. Понимать, прогнозировать поведение трудных пациентов и управлять им.

3. Укрепить собственную профессиональную самооценку и избежать профессионального выгорания.

4. Стать еще более конкурентоспособным и высокооплачиваемым специалистом на рынке платных медицинских услуг. Методы работы 1. Ролевые игры с обратной связью.

2. Групповые дискуссии.

3. Анализ конкретных ситуаций.

Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928 632-19-20. E-mail: dentalart@yandex.ru

76

Äåíòàë Þã

№ 10 ноябрь’08

ОБРАЗОВАНИЕ

XII ñúåçä îðòîäîíòîâ Ðîññèè Тема: Диагностика и лечение мезиальной окклюзии зубных рядов Дата проведения: 16–18 апреля 2009 года Место проведения: Москва, гостиница «Космос»

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Московский государственный медико-стоматологический университет Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Ассоциация хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Стоматологической ассоциации России Профессиональное общество ортодонтов

V Всероссийская научно-практическая конференция Дорогие друзья! Профессиональное общество ортодонтов России приглашает вас принять участие в съезде врачей-ортодонтов, врачей стоматологов-хирургов. На съезде планируется рассмотреть вопросы частоты и распространенности, а также диагностики и лечения мезиальной окклюзии, этиологии и патогенеза этой аномалии. Особое внимание будет уделено видам мезиальной окклюзии и методам ортодонтического лечения. Планируются доклады по проведению ортогнатической хирургии, о роли врача-ортодонта и его совместной работы с врачом-хирургом.

17 апреля — день, посвященный научной, врачебной и педагогической деятельности профессора Владимира Федоровича Рудько. ɩ ʨʱʜʞʛʜ ʦʧʟʤʟʣʖʵʩ ʪʮʖʨʩʟʜ ʦʧʥʫʜʨʨʥʧʖ ɼ ʇ ɽʥʧʥʯʟʢʡʟʤʖ ɪ ɨ ɶʨʦʖʤʥʘʖ ʆ ɧ ɪʟʥʜʘʖ ɸ ɧ ɼʖʛʜʜʘ ɧ ɨ ɹʢʖʗʡʥʘʨʡʖʶ член-корреспондент РАМН, профессор Л. С. Персин, профессор О. Медина (Мексика), профессор Центнер (Нидерланды), профессор А. Суарес (США). Съезд проводится в соответствии с планом мероприятий Министерства здравоохранения и соʭʟʖʢʳʤʥʙʥ ʧʖʞʘʟʩʟʶ ɸɼ Генеральные спонсоры jɬʜʤʩʖʢ ɲʥʣʦʢʜʡʨx ɸʥʨʨʟʶ RMO, США. Спонсорская поддержка — 3M Unitek, США — Германия.

Руководители съезда: ʦʧʜʞʟʛʜʤʩ ɹʩɧɸ ʦʧʥʫʜʨʨʥʧ ɩ ɬ ɩʖʙʤʜʧ президент ПОО, член-корреспондент РАМН, профессор Л. С. Персин Участие в съезде для членов ПОО и СтАР — 3500 руб., при оплате до 1 января 2009 года — 3000 руб. Для остальных участников съезда — 4000 руб. При безналичном расчете необходимо указывать фамилию участника. Желающим выступить с докладом следует подать заявку с указанием названия работы до 31 декабря 2008 года. Время выступления — 15 мин.

VIII специализированная выставка

17–18 апреля 2009 года

В рамках съезда будут представлены ведущие отечественные и зарубежные компании — производители ортодонтической продукции. Реквизиты оргкомитета ООО «Премьер-Ортодонтия» ИНН 7707655131, КПП 770701001. Юридический адрес: 127055, Москва, Новолесной пер., дом 11/13. Р/с № 40702810638050009941 в Марьинорощинском отделении № 7981 Сбербанка России, Москва. К/с 30101810400000000225, БИК 044525225. Контактные телефоны: (499) 760-70-32, (495) 611-11-88, факс 976-72-82 (Голубков Борис Георгиевич). Адрес для переписки: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 9а, Персину Л. С., Голубкову Б. Г. Объявляется прием тезисов на XII съезд ортодонтов России.

Тезисы будут опубликованы в журнале «Ортодонтия». Стоимость публикации 500 рублей. Правила оформления тезисов: t ɵʖʞʘʖʤʟʜ ʩʜʞʟʨʖ t ɼɰɶ ʖʘʩʥʧʥʘ t ɵʖʞʘʖʤʟʜ ʪʮʧʜʝʛʜʤʟʶ ʙʥʧʥʛ ʟ ʨʩʧʖʤʖ ʧʖʨʦʥʢʥʝʜʤʟʶ учреждения. t ɺʜʡʨʩ ʩʜʞʟʨʖ ʛʥʢʝʜʤ ʨʥʛʜʧʝʖʩʳ ʤʜ ʗʥʢʜʜ ʨʟʣʘʥʢʥʘ и включать: t ʭʜʢʳ ʟʨʨʢʜʛʥʘʖʤʟʶ t ʣʖʩʜʧʟʖʢʲ ʟ ʣʜʩʥʛʲ t ʧʜʞʪʢʳʩʖʩʲ ʟ ʥʗʨʪʝʛʜʤʟʜ ʤʖʟʗʥʢʜʜ ʘʖʝʤʖʶ ʟ ʟʤʫʥʧʣʖʩʟʘʤʖʶ ʮʖʨʩʳ ʩʜʞʟʨʖ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜ ʩʖʡʟʬ ʫʥʧʣʪʢʟʧʥʘʥʡ как «результаты исследования будут обсуждены», неприʜʣʢʜʣʥ

t ʞʖʡʢʵʮʜʤʟʜ ʤʖʟʗʥʢʜʜ ʘʖʝʤʖʶ ʟ ʟʤʫʥʧʣʖʩʟʘʤʖʶ ʮʖʨʩʳ тезиса).

Присылайте работы по электронному адресу: orthomag@km.ru

Сроки до 31 декабря 2008 года № 10 ноябрь’08

Äåíòàë Þã

77

ОБРАЗОВАНИЕ

Âòîðîå èçäàíèå ñïðàâî÷íèêà «Îðòîäîíòû Ðîññèè» Уважаемые коллеги! Профессиональное общество ортодонтов России готовит к выпуску второе издание справочника «Ортодонты России». В нем будет представлена информация о врачах-ортодонтах, практикующих на территории Российской Федерации.

Функции справочника t ɸʖʨʨʲʢʡʖ ʟʤʫʥʧʣʖʭʟʟ ʥʗ ʥʫʟʭʟʖʢʳʤʲʬ ʣʜʧʥʦʧʟʶʩʟʶʬ ʦʧʥводимых СтАР, ПОО и Минздравсоцразвития, по базе данных. t ɸʖʞʘʟʩʟʜ ʡʥʣʣʪʤʟʡʖʭʟʠ ʣʜʝʛʪ ʘʧʖʮʖʣʟ ʥʧʩʥʛʥʤʩʖʣʟ разных регионов. t ɰʤʫʥʧʣʟʧʥʘʖʤʟʜ ʘʧʖʮʜʠ ʥʧʩʥʛʥʤʩʥʘ ʥ ʦʧʥʘʜʛʜʤʟʟ ʨʜʧтификационных и учебных циклов. t ɰʤʫʥʧʣʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʖʨʜʢʜʤʟʶ ʥ ʤʖʢʟʮʟʟ ʘ ʧʜʙʟʥʤʜ ʦʧʟʞʤʖʤных ПОО профессиональных кадров и адресация пациентов. Для включения информации о вас необходимо до 1 декабря 2008 г. выслать по e-mail: alimovamma@mail.ru следующие данные: 1) ФИО; 2) цветную фотографию;

3) информацию о месте работы с указанием города, официального наименования учреждения; 4) номер вашего контактного телефона; 5) электронный адрес; 6) наименование оконченного вами высшего медицинского учебного заведения и год его окончания; 7) место и год окончания ординатуры по специальности «Ортодонтия» (при наличии); 8) отсканированный сертификат по специальности «Ортодонтия». Стоимость публикации 500 рублей. Ответственная за издание Алимова Марина Яковлевна. Телефон 8 (495) 968-44-76. E-mail: alimovamma@mail.ru

Ãðàíò íà ëó÷øèé ïîñòåð â îáëàñòè îðòîäîíòèè Внимание! Конкурс! Впервые. Профессиональное общество ортодонтов России проводит предсъездовскую постерную сессию в журнале «Ортодонтия».

Авторитетное жюри — профессора О. И. Арсенина, М. Я. Алимова, Ю. М. Малыгин, Г. Б. Оспанова, Л. С. Персин, доцент Н. В. Самойлова — оценит работы и вы-

берет 3 лучшие, авторы которых будут премированы.

1-е место — премия 25 000 руб.

fr`mqdtlgvdpi_~ j_`mo_qmog~ ¥¦¢ ¦¢ ¢ « ¥ ¢ ¡ £¦²³ ¯£¢ ¡ ¦ ¥ §²­ ¤ ¢¦¯ ÀÝÂÄÊÛÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ ÀÝÂÄÊÛÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ì¿ ¿ÑÑ¿ÖËÄÌÑ¿Ô ÐÙÄËÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ ÐÙÄËÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ð Ë¾ÂÉÍÈ ÎÏÍÉÊ¿ÃÉÍÈ ÇÌÃÇÁÇÃÒ¿ÊÛÌÚÄ ÊÍÅÉÇ ÀÄÆËÄÑ¿ÊÊÍÁÒÝ ÉÄÏ¿ËÇÉÒ 452+/- #%2! ÌÍÁÇÌÉ¿ ÉÍÏÍÌÉÇ ËÄÑ¿ÊÊÍÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇÄ 6- )03 )N,INE ÉÍÏÍÌÉÇ ËÄÑ¿ÊÊÍÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇÄ Ð ÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇË ÎÊÄÖÍË ÍÃÇÌÍÖÌÚÄ ÉÍÏÍÌÉÇ Ç ËÍÐÑÍÁÇÃÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ð ÍÎÍÏÍÈ Ì¿ ÁÉÊ¿ÃÉ¿Ô ÇÆ Ë¿ÑÄÏÇ¿Ê¿ &IBRE +OR ÉÄÏ¿ËÄÏ ÉÍÏÍÌÉÇ ÕÄÊÛÌÍÊÇÑÚÄ ÊÇÑÛÄ É¿ÏÉ¿ÐÚ ÎÍà ËÄÑ¿ÊÊÍÉÄÏ¿ËÇÉÒ ÀÝÂÄÊÛÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ç ÎÏÍÖÄÄ ÃÒÀÊÇÏÍÁ¿ÌÇÄ ËÍÃÄÊÄÈ ÍÂÌÄÒÎÍÏÌÍÈ Ë¿ÐÐÍÈ ´¾¿ÒË´¹À ¸Â·Â¶ÂÄÏ Å Òļ¸¼Ë¹Å¾¼À¼ ¼ ȼ»¼Ë¹Å¾¼À¼ ¿¼Ê´À¼ Ãļ»¶Â¸¼À Ãļ¹À ¼ ¸ÂÅÆ´¶¾Ç à·ÂÄÂ¸Ç ¼ ¾Ä´Ò ¥ ¬ © £¤ ¢ ¡ £¢ ¤ ¥§

iÏ¿ÐÌÍÿÏÐÉÇÈ ÉÏ¿È Â iÏÚËÐÉ ÒÊ _ÁÇ¿ÕÇÍÌÌ¿¾ à ÑÄÊ Ó¿ÉÐ

78

Äåíòàë Þã

2-е место — премия 20 000 руб.

3-е место — премия 15 000 руб. Требования к постеру: размер листа А4 (210х295 мм), текст на русском языке, название работы, обязательно название организации (университета, института, клиники) и города, текст не более 25 000 знаков, тезисы включают ЦЕЛЬ исследования, МАТЕРИАЛЫ и МЕТОДЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ (кратко), ВЫВОДЫ. Для публикации необходимо предоставить файл в одном из форматов: TIFF или JPEG с разрешением 300 dpi, PDF (высокого качества), EPS. E-mail: orthomag@km.ru. Контактная информация обязательна: ФИО, адрес, номер телефона с кодом города. Стоимость участия в постерной сессии 2000 руб. Р уководители пос терной сессии: ч лен - корре спондент РАМН, д. м. н., профессор Л. С. Персин, д. м. н., проф. Г. Б. Оспанова. Награждение победителей состоится на XII съезде ортодонтов России. Конкурсные работы принимаются до

15 декабря 2008 года

№ 10 ноябрь’08

Æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî íàéòè íà ôèðìåííûõ ñòîéêàõ ïî ñëåäóþùèì àäðåñàì: Краснодарский край Краснодар, ул. Таманская, 180, «Аллеко-Кубань» Краснодар, ул. Суворова, 38, «Статус» Краснодар, ул. Севастопольская, 2, «ЭХО» Краснодар, ул. Московская, 40, «Рест Дент» Краснодар, ул. Красноармейская, 78, «Вип-Мед-Сервис» Краснодар, ул. Бородина, 18, «Кристалл-Стома-Юг» Краснодар, ул. Мира, 54, МЦ «Аполлония» Краснодар, ул. Красная, 113, ИД Newmen

Ставрополь, ул. Мира, 367/21, магазин «Медстиль», «Новгодент» Ставрополь, площадь Орджоникидзе, 10, «Дент-Ал» Кисловодск, ул. Первомайская, 10, «Дент-Ал» Пятигорск, пр-т Калинина, 77/1, магазин «Медстиль КМВ» Пятигорск, ул. Теплосерная, 95, «Дент-Ал» Республика Адыгея Майкоп, ул. Советская, 239, «Арион»

Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, стоматологическая клиника «Дентика»

Республика Кабардино-Балкария Нальчик, ул. Горького, 33, «Дент-Ал»

Краснодар, ул. Железнодорожная, 11, «Валтан»

Ростовская область Ростов-на-Дону, проспект Ленина, 93, «Статус» Ростов-на-Дону, пер. Довомаковский, 132А, «Стоматологическая компания» Ростов-на-Дону, ул. Московская, 78К, «Вадим и Константин» Ростов-на-Дону, ул. Текучева, 125/200, «Дента-Маркет» Ростов-на-Дону, ул. Стадионная, 11, «ОЛИМП»

Краснодар, ул. Советская, 14, «Авиценна» Краснодар, ул. Береговая, 9, «Стомакс» Краснодар, ул. Московская, 47, «Арион-Юг» Сочи, ул. Гагарина, 16, «Вип-Мед-Сервис» Ставропольский край Ставрополь, 50 лет ВЛКСМ, 14Б, «Медицина Ставрополь +» Ставрополь, ул. Л. Толстого, 42, «Статус» Ставрополь, ул. Ленина, 287, корп. 3, «Стоматологическая клиника Долгалева»

№ 10 ноябрь’08

Карачаево-Черкесская Республика Черкесск, ул. Новая, 5А, магазин «Стоматология»

Äåíòàë Þã

79

ɶɨʂʇɩɳɭɵɰʇ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается стоматологическое оборудование: t ʨʡʜʢʜʧ t ʡʥʣʦʧʜʨʨʥʧ ɺʥʧʙ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʤʥʘʲʠ ʧʜʤʩʙʜʤʖʦʦʖʧʖʩ 9HFOJVT ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʥʧʙ ɺʜʢ Продается радиовизиограф Trophi (Франʭʟʶ ʟ ʨʧʜʛʨʩʘʖ ʞʖʰʟʩʲ ɩʥʞʣʥʝʤʖ ʧʖʨʨʧʥʮʡʖ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʦʜʮʳ ʛʢʶ ʥʗʝʟʙʖ ʡʜʧʖʣʟʡʟ 7*5" 7BDVNBU 5 ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʤʥʘʖʶ ʟʤʝʜʡʭʟʥʤʤʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘка (автомат) для изготовления эластичных ʦʧʥʩʜʞʥʘ ʦʥ ʩʜʬʤʥʢʥʙʟʟ 7BMQMBTU ɺʜʢ Продаю новое рабочее место зубного техʤʟʡʖ ʨ ʛʥʨʩʖʘʡʥʠ ɷʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʥ ɶɧɶ jɲʥʣʜʩʖx ɻʢʳʶʤʥʘʨʡ ɾʜʤʖ ʧʪʗ ʩʥʧʙ ɺʜʢ ɧʢʜʡʨʜʠ Продается оборудование для изготовлеʤʟʶ ʤʜʠʢʥʤʥʘʲʬ ʦʧʥʩʜʞʥʘ ʦʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʖ ɹʀɧ ʖ ʩʖʡʝʜ ʫʧʜʞʜʧʤʲʠ ʨʩʖʤʥʡ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ Продается стоматологическая установʡʖ ʨ ʡʥʣʦʧʜʨʨʥʧʥʣ ʟ ʤʖʡʥʤʜʮʤʟʡʖʣʟ ɷʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʥ ɿʜʬʟʶ ɩ ʥʩʢʟʮʤʥʣ ʨʥʨʩʥʶʤʟʟ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɹʧʥʮʤʥ ʦʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ jɹʜʤʮʪʧʟx ʨ ʡʥʣʦʧʜʨʨʥʧʥʣ jʅʡʥʣx ɵʜʛʥʧʥʙʥ ɺʥʧʙ ʪʣʜʨʩʜʤ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʵʩʨʶ ʨʪʬʥʝʖʧʥʘʲʜ ʯʡʖʫʲ 5BV 4UFSJM 75# #JOEFS ɾʜʤʖ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ ɺʜʢ

ÊÓÏËÞ ɲʪʦʢʵ ʟʣʦʥʧʩʤʥʜ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʜ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜ ɵʜʛʥʧʥʙʥ ɺʜʢ ɲʪʦʢʵ ʨʡʜʢʜʧ &.4 ɺʜʢ

ÒÐÅÁÓÅÒÑß ɩ ʡʢʟʤʟʡʪ ɧʞʥʘ ɸʥʨʩʥʘʨʡʖʶ ʥʗʢ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ʞ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʣ ʡ ʗʵʙʜʢʟ ʗʜʞʣʜʩʖʢʢʥʘʖʶ ʡʜʧʖʣʟʡʖ ʨʥ ʨʘʥʟʣ 80

Äåíòàë Þã

ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜʣ ɷʥʣʜʰʜʤʟʜ ʟ ʝʟʢʳʜ ʦʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʵʩʨʶ ɺʜʢ ɩ ɾʜʤʩʧ ʨʥʘʧʜʣʜʤʤʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʟ ʟ ʟʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙʟʟ jɹɺɰɴ ɾʜʤʩʧx ɸʥʨʩʥʘ на-Дону) требуется высококвалифициʧʥʘʖʤʤʲʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ɷʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʟʞʣ ʡʥʣʣʪʤʟʡʖʗʜʢʳʤʥʨʩʳ ʡʥʧʦʥʧʖʩʟʘʤʖʶ ʡʪʢʳʩʪʧʖ ʮʪʘʨʩʘʥ ʵʣʥʧʖ ʥʗʶʞʖʩʜʢʳʤʲ ɺʜʢ

ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʡʜ jɸʥʨʨ ɬʜʤʩx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʘ ʨʘʶʞʟ ʨ ʧʖʨʯʟʧʜʤʟʜʣ ʩʧʜбуются: t ʣʜʛʨʜʨʩʧʲ ʟʢʟ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩʲ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥ ʣʖ ʩʥʢʥʙʖ

t ʖʛʣʟʤʟʨʩʧʖʩʥʧ t ʨʖʤʟʩʖʧʡʖ ʤʖ ʤʜʦʥʢʤʲʠ ʧʖʗʥʮʟʠ ʛʜʤʳ ʮʖʨʖ ʘ ʛʜʤʳ

ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʦʥʨ ɧʫʟʦʨʡʟʠ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʦʥʨ ʅʤʜʣ

ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ɺʜʢ ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʭʜʤʩʧ jɬʟʤʖʨʩʟʶx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʆɴɸ jɵʥʘʲʠ ɪʥʧʥʛx ʦʧʟʙʢʖʯʖʜʩ ʤʖ ʧʖʗʥʩʪ ʤʖ ʨʢʜʛʪʵʰʟʜ ʘʖʡʖʤʨʟʟ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʥʧʩʥʛʥʤʩ ʧʜʤʩʙʜʤʢʖʗʥʧʖʤʩ ʖʛʣʟʤʟʨʩʧʖʩʥʧ ɶʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ʥʩ ʢʜʩ ɷʧʥʝʟʘʖʤʟʜ ʘ ʗʢʟʞʢʜʝʖʰʟʬ ʧʖʠʥʤʖʬ ʝʜʢʖʩʜʢʳʤʥ ɸʜʞʵʣʜ ʤʖ F NBJM BWBMFL!ZBOEFY SV ɺʜʢ ɺʖʩʳʶʤʖ ɩʢʖʛʟʣʟровна ɷʧʟʙʢʖʯʖʵʩʨʶ ʤʖ ʧʖʗʥʩʪ ʞʪʗʤʲʜ ʩʜʬʤʟʡʟ ʦʧʜʦʥʛʖʘʖʩʜʢʟ ʘ ɲɴɴɰɩɹɶ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɯʟʦʥʘʨʡʖʶ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥ ʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ɹʩʖʝ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɺʜʢ

ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɺʅɾ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʥʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ʟʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙ ʖ ʩʖʡʝʜ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʖʛʣʟʤʟʨʩʧʖʩʥʧ ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ʨ ʨʥʘʣʜʰʜʤʟʜʣ ʛʥʢʝʤʥʨʩʟ ʨʖʤʟʩʖʧʡʟ ʛʥ ʢʜʩ

ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɷʥʛʣʥʨʡʥʘʳʜ ʟ ɴʖʠʡʥʦ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʪʤʟʘʜʧʨʖʢʲ ʨʥ ʨʩʖʝʜʣ ʧʖʗʥʩʲ ɯ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɸʥʨʩʥʘ на-Дону) требуется стоматолог-ортодонт ʤʖ ʨʥʘʣʜʰʜʤʟʜ ɺʜʢ

ɺʧʜʗʪʜʩʨʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ɺʜʢ ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ jɵʜʥʛʜʤʩx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɲɹɲ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʘ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʟ ʞ ʦ ʥʩ ʩʲʨ ʧʪʗ ɷʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʜʩʨʶ ʦʥʢʤʲʠ ʨʥʭʦʖʡʜʩ ɺʜʢ ɺʧʜʗʪʜʩʨʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʟ ʗʜʞ ʥʦʲʩʖ ʧʖʗʥʩʲ ɺʪʖʦʨʜ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ʤʜʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɸʜʨʦʪʗʢʟʡʖ ɧʛʲʙʜʶ ʦ ɺʪʢʳʨʡʟʠ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ɷʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʜʩʨʶ ʦʥʢʤʲʠ ʨʥʭʦʖʡʜʩ ɺʜʢ Требуется техник в зуботехническую ʢʖʗʥʧʖʩʥʧʟʵ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʥʧʩʥʦʜʛ ɯ ʦ ʨʛʜʢʳʤʖʶ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɶʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ

ɲʢʟʤʟʡʖ jɰʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙʟʶx ɸʥʨʩʥʘʨʡʖʶ ʥʗʢ ɩʥʢʙʥʛʥʤʨʡ ʦʧʟʙʢʖʯʖʜʩ ʡ ʨʥʩʧʪʛничеству квалифицированных врачейʨʩʥ ʣʖʩʥʢʥʙʥʘ ʥʧʩʥʦʜʛʥʘ ʩʜʧʖʦʜʘʩʥʘ ʬʟʧʪʧʙʥʘ ʟ ʞʪʗʤʲʬ ʩʜʬʤʟʡʥʘ ɺʜʢ

ʫʖʡʨ

ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ jɧʢʖʛʜʤʩx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʦʧ ʩ ɿʜʡʟʨʩʥʘ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ

ɹʘʜʩʢʖʤʖ ɩʖʢʜʧʳʜʘʤʖ

ÑÄÀÅÒÑß ɩ ʤʥʘʥʣ ʞʛʖʤʟʟ ʘ ʭʜʤʩʧʜ ʙʥʧʥʛʖ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ɶʩʛʜʢʳʤʲʠ ʘʬʥʛ ʦʖʧʡʥʘʡʖ ʥʬʧʖʤʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ 1MBONFDB ɺʜʢ

ɹʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɪɴɸ ʧʖʗʥʮʜʜ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ ɵʟʤʖ ɩʢʖʛʟʣʟʧʥʘʤʖ Сдается в аренду место врача-стомаʩʥ ʢʥʙʖ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʦʜʧʜʨʜʮʜʤʟʜ ʪʢʟʭ ɯʟʦʥʘʨʡʥʠ ʟ ɴʥʨʡʥʘʨʡʥʠ

ɺʜʢ Елена Сергеевна № 10 ноябрь’08

ƊƈƠƍƔƛ ƗƈƞƐƍƕƚƛ ƛƌƖƉƕƖ" ƈ ƊƈƔ"

ƒƖƔƜƖƘƚ ƚƈƔ Ƌƌƍ 3/$10(&$

XXX BSJPO EFOUB SV

À §Í½ÎÊËÁ½Í ÐÈ ©ËÎÇË¿ÎÇ½Ü ÏÂÈ

ѽÇÎ