Дентал Юг, октябрь 2009, 10 (70)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ОКТЯБРЬ 2009

¹ 10 (70) ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

12

22

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ФРОНТАЛЬНЫХ ЗУБОВ

Лечение пульпита временных зубов

44

Скелетный мезиальный прикус

50

Рентгенологическое обследование детей

№ 10 70, ОКТЯБРЬ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

ПРОФИЛАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

6 Гость номера — Генрих Хацкевич, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова

55 С. Б. Улитовский. Совершенствование профилактики в условиях стоматологической клиники

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ 10 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

58 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов. Обеспечение успеха профилактики стоматологических заболеваний благодаря системности в подходе

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

62 Марлис Мозер, Кристоф Зоблер. Циркулярный мостовидный протез из ZrO2 IPS e.max® ZirPress на верхней челюсти. Адгезивная фиксация с помощью прессованного уступа на редуцированном каркасе

12 Детлеф Хайдеманн, Хельга Хауайзен. Травматические повреждения фронтальных зубов

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

16 Д. Е. Суетенков, М. С. Кочетова. Применение периотестометрии в диагностике и планировании лечебных мероприятий в период сменного прикуса 20 М. П. Водолацкий, П. И. Чумаков, А. В. Баландина. Проявления системной дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба

68 Школьная стоматология. Германский опыт

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 70 С. М. Луговая. Внутренняя мотивация персонала, или Почему уходят новые сотрудники

22 Е. Н. Светлакова, Е. С. Иощенко, Н. В. Ожгихина. Опыт применения сульфата железа при лечении пульпита временных зубов методом витальной ампутации

ОБРАЗОВАНИЕ 73

План мероприятий компании «ЭХО» на 2009 г.

25 Т. В. Закиров, Е. С. Бимбас. Диагностика и тактика лечения агрессивного пародонтита в детском и юношеском возрасте

74

Перелечивание (ортоградная ревизия) (М. Соломонов)

28 А. А. Скакодуб, А. А. Мамедов, Г. А. Лыскина. Основные клиникодиагностические признаки поражения слизистой оболочки полости рта у детей с ревматическими заболеваниями 34 В. П. Куралесина, Т. А. Русанова, О. П. Красникова. Влияние курения на состояние тканей пародонта в подростковом возрасте. Роль жевательной резинки в отказе от курения 36 Д. Ю. Харитонов, А. В. Сущенко, Б. М. Дремалов. Алгоритмы и схемы обследования, лечения и реабилитации детей с сочетанными краниофациальными повреждениями 40 М. П. Водолацкий, В. М. Водолацкий. Комплексное лечение детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов 44 Н. В. Мягкова, Е. С. Бимбас, Н. В. Стяжкин. Особенности строения лицевого скелета и изменения, происходящие в результате ортодонтического лечения пациентов со скелетным мезиальным прикусом 47 Р. А. Фадеев, Н. В. Зубкова, А. П. Бобров. Первый опыт применения аппаратов LM в программе профилактики зубочелюстных аномалий в школьной стоматологии

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 50 М. А. Чибисова. Методы рентгенологического обследования и современной лучевой диагностики, используемые в детской терапевтической стоматологии

2

Äåíòàë Þã

75 Препарирование зубов под различные виды конструкций (Р. Балабановский) 76 Костная пластика (подготовка костной ткани к имплантации). Однодневный практический курс для хирургов-имплантологов (А. И. Яременко) 76 Стоматология сложных случаев, эндодонтическое лечение с применением операционного стоматологического микроскопа (Е. Рыбникова) 77 Микрокерамический гибридный композит светового отверждения для лабораторного применения GC Gradia (смотр-конкурс мастерства зубных техников) 77 Неотложные состояния в стоматологии (лекция и практический курс) (И. А. Зиновьев) 78 Успешная реставрация с использованием материалов компании Dentsply (М. Ю. Покровский) Особенности эстетической реставрации материалами KERR. Мелочи, необходимые для реставрации. Инструментальная обработка каналов файлами К3 и трехмерная обтурация методом пластифицированной гуттаперчи (Т. А. Шпак) 78

ПОДПИСКА

80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 10 октябрь’09

Профессиональное стоматологическое издание, № 10 (70), октябрь 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ольга Гамбарян, Анастасия Киричек, Эльдар Мусапаров Фото Вадим Моняхин, Дмитрий Ржанников, shutterstock РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 180 +7 988 461-79-17 Елена Сопильняк / sopilnyak@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 299 от 25.09.2009 г. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’09

24-20 mm

79 €

20/15 mm

59 €

59 €

для фиксации имплантата 90 € 90 €

33/25 mm

194291, г. Санкт-Петербург, пр. Луначарского, д. 49, тел. (812) 438-16-73 (72), www.stomus.ru ООО «Аллеко-Кубань», 350040, г. Краснодар, ул. Таманская, 180, оф. 423, тел. (861) 233-29-04

- Отсутствие микроподвижности - Герметичное соединение абатмента с имплантатом - Эффект переключения (platform-switching) - Установка ниже вершины альвеолярного отростка - Микрошероховатость поверхности

Система имплантатов Ankylos

Цена 73 €

Мембраны из никель-титановой фольги

Пины для фиксации мембран

79 €

21/17 mm

Цена 330 €

16/14 mm

Костная ловушка

«Аллеко-Кубань» и группа компаний «Стомус» представляют:

ГОСТЬ НОМЕРА

Ãåíðèõ Àáîâè÷ Õàöêåâè÷: «Èçó÷åíèå ïñèõîëîãèè ðåáåíêà êðàéíå íåîáõîäèìî â ðàáîòå äåòñêîãî ñòîìàòîëîãà»

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, главный стоматолог по детству Комитета здравоохранения администрации Санкт-Петербурга Д. Ю.: Генрих Абович, сейчас Вы возглавляете одну из крупнейших кафедр детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии. Расскажите, пожалуйста, с чего все начиналось. Как Вы пришли в профессию? Г. Х.: Желание стать хирургом сформировалось у меня еще в юности. Судьба привела меня в хирургическую стоматологию, а позднее — в челюстно-лице вую хирургию. Интересно вспомнить, что в связи с нехваткой детских стоматологов-хирургов в Ленинграде в начале 1960-х годов я, будучи студентом последнего курса стоматологического факультета Первого ленинградского медицинского института, уже работал в качестве врача детского амбулаторного хирургического приема в Первой стоматологической поликлинике города. Тогда это было возможно. А вот после окончания вуза я стал курировать преимущественно взрослых пациентов и в основном продолжаю делать это и сейчас. Мне довелось учиться у замечательных профессионалов. Это профессора Андрей Александрович Кьяндский, Владимир Михайлович Уваров, Лазарь Рувимович Балон, Владимир Арсеньевич Дунаевский. Именно по инициативе последнего в 1973 году был создан курс, а позже и кафедра стоматологии детского возраста. В 1977 году на эту кафедру в качестве заведующего был делегирован профессор М. М. Соловьев, а также ряд других сотрудников, включая и меня. При этом кафедра, расширившая спектр своей деятельности, стала называться кафедрой стоматологии детского возраста с курсом че люстно-лицевой хирургии. Это позволило нам, челюстнолицевым хирургам, работать в сфере как детской, так и взрослой челюстно-лицевой хирургии.

6

Äåíòàë Þã

В 1987 году я был избран на должность заведующего кафедрой и возглавляю ее вот уже в течение 22 лет. Д. Ю.: Вся Ваша профессиональная деятельность посвящена челюстнолицевой хирургии. Чем обусловлен выбор этого направления? Г. Х.: На самом деле я всегда хотел быть военно-морским хирургом, работать на подводных лодках. Практически это мечта детства. Однако когда я подал документы в Военно-морскую медицинскую академию, ее расформировали. Далее, по «зигзагообразному» пути, ведомый напутствием ректора Первого ЛМИ, профессора Алексея Ивановича Иванова, после окончания стоматологического факультета, я всецело отдался этой увлекательной профессии. Д. Ю.: Расскажите о кафедре, которой Вы сейчас руководите. Какие научные исследования ведутся в настоящее время? Г. Х.: Для меня большая честь возглавлять нашу кафедру и сохранять традиции, заложенные моими учителями — доцен том Л. М. Клячкиной и профессором М. М. Соловьевым. Именно они определили основные направления научных исследований, таких, например, как «Комплексный подход в преодолении боли и страха в стоматологии детского возраста». Небезынтересно, что я, занимаясь че люст но-ли це вой хирургией, в том числе, онкостоматологических больных и предполагая, что темой моей докторской диссертации будет клинико-экспериментальное изучение дентальной имплантации, заинтересовался проблемой борьбы с болью и страхом и увлекся этой темой настолько, что защитил по ней докторскую диссертацию.

Уверен, что содержание этой работы, материалы и методы исследований остаются актуальными и сегодня. В настоящее время кафедра является микростоматологическим факультетом. Основные ее разделы: терапевтическая стоматология с профилактикой, ортодонтия детей и подростков, хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детей и взрослых и стоматология для студентов лечебного факультета. На кафедре, имеющей связи с пятнадцатью базовыми поликлиниками и четырьмя больницами, трудятся около пятидесяти врачей, преподавателей и последипломников. Имена отдельных сотрудников кафедры — Натальи Михайловны Букреевой, Анны Михайловны Соловьевой, Натальи Михайловны Шулькиной, Маргариты Сергеевны Циплаковой, Елены Генриховны Киселевой — хорошо известны в нашей стране. Научные направления, которыми занимается кафедра, — в терапевтической стоматологии кариеспрофилактика (разработка и применение кальцийсодержащих препаратов, паст «РОКС-Мателло С. К.»), в ортодонтии совершенствование брекет-систем, рентгенодиагностики, компьютерное моделирование, LM-активаторы, в хирургии черепно-лицевые и ортогнатические операции, косметическая хирургия и дентальная имплантология (внедрение системы Bicon), а также все виды реконструктивной и эндоскопической хирургии. Д. Ю.: В одном интервью 2007 года Вы сказали, что планируется создание центра стоматологии детского возраста на базе Медицинского университета имени И. П. Павлова. Расскажите, пожалуйста, о целях создания центра и о том, какова судьба этого проекта сейчас. № 10 октябрь’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Г. Х.: В декабре 2009 года мы будем праздновать 50-летний юбилей стоматологического факультета. К этому времени предполагается открытие крупнейшего в Санкт-Петербурге учебно-научно-поликлинического университетского центра. Медицинский университет Северной столицы обязан иметь современную базу для подготовки врачей. Д. Ю.: Два года назад Вы назвали три основные проблемы организации детской стоматологии в России: финансирование детской стоматологической службы, существенный дефицит кадров, низкие страховые выплаты. Есть ли какие-то пути решения этих проблем? Каково положение детской стоматологии сегодня? Г. Х.: Будучи главным экспертом по стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, я составляю комплексные планы развития этой службы на каждые пять лет. В плане подробно изложен пошаговый алгоритм действий по всем направ лениям в этой области, включая конкретные цифры финансирования. Однако, несмотря на сотрудничество и с общественными (Ассоциация стоматологов Петербурга), и с государственными службами, проблемы, о которых вы спрашиваете, по-прежнему актуальны. Особенно сложно с кадрами детских терапевтов и хирургов-стоматологов, с модернизацией оборудования, с внедрением современных технологий в государственную поликлиническую сеть. С большим трудом создаются также кабинеты стоматологической профилактики в школах, где бы работали сестры с образованием гигиениста. Тяжело внедряются в школьное образование и разработанные с участием финских и американских коллег программы по стоматологической гигиене полости рта и по профилактике кариеса зубов. Д. Ю.: Генрих Абович, чем объясняется высокая пораженность кариесом детей младшего дошкольного и школьного возраста? Насколько, на Ваш взгляд, успешно работают профилактические программы в нашей стране? Г. Х.: В Санкт-Петербурге детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет около 700 тысяч. При этом стоматологических поликлиник 42. К тому же штаты в них укомплектованы лишь частично. По данным исследований наших сотрудников (И. А. Богомолова, 2006), распространенность кариеса у детей в возрасте от 5 до № 10 октябрь’09

Профессор Г. А. Хацкевич, Санкт-Петербург (1994) 15 лет превышает порог в 90 %, а средний суммарный показатель интенсивности кариеса (КП + КПУ) находится в диапазоне от 4,98 до 7,66. Эти цифры явно не внушают оптимизма… Каков выход из этой ситуации? Прогрессивное развитие государства, рост благосостояния и культуры, воспитание здорового образа жизни в семье и школе… Политика, экономика, культура и здоровье населения тесно переплетаются друг с другом. Замечу, кстати, что в национальном проекте развития медицинского обслуживания населения стоматологическая программа отсутствует. Д. Ю.: Расскажите, пожалуйста, о работе медицинских центров, оказывающих помощь детям с ВРГН (врожденной расщелиной губы и неба), в Санкт-Петербурге. Какова динамика последних лет? Г. Х.: В Санкт-Петербурге существует два основных подразделения, осуществляющих комплексное лечение и реабилитацию детей с врожденными расщелинами губ и неба. Это центры при Академии последипломного обучения и при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова. В среднем рождаемость детей с ВРГН сохраняется на уровне один ребенок на 700–800 родившихся. Операции выполняются в раннем детском возрасте по самым современным методикам. Совместно с нейрохирургами мы ак-

тивно участвуем в совершенствовании хирургии черепно-лицевой патологии. В частности, сотрудничаем с известным детским нейрохирургом профессором В. А. Хачатряном. Д. Ю.: Что Вам нравится в сегодняшней детской стоматологической службе нашей страны, и что бы Вы хотели изменить? Есть ли какие-то разработки западных коллег, которые было бы неплохо внедрить у нас? Г. Х.: Открытие границ, тесное сотрудничество с зарубежными партнерами привели к внедрению в отечественную стоматологию самых современных технологий. В соединении с талантом и работоспособностью наших врачей они позволяют добиться замечательных результатов. По качеству лечения хорошие частные клиники ни в чем не уступают зарубежным кабинетам. В то же время в государственных поликлиниках с большим потоком пациентов и абсолютно неадекватными страховыми компенсациями обеспечить внедрение современных технологий сложно. Д. Ю.: Какие особенности в работе стоматологов детского возраста Вы бы выделили в первую очередь? Г. Х.: Считаю, что труд детского стоматолога и хирурга очень тяжел и физически, и психологически. Искреннее желание помочь ребенку далеко не всегда сопровождается благодарностью Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

Коллектив кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова Д. Ю.: Какова, на Ваш взгляд, роль государства в поддержке детской стоматологии? Г. Х.: Государственные мужи должны осознавать важность здоровья молодого поколения для развития государства. Прежде всего, со стороны государства должна быть организована борьба за здоровый образ жизни. Д. Ю.: Генрих Абович, административная работа занимает немало Вашего времени и внимания. Какая деятельность Вас больше увлекает — административная или практическая?

Профессор Г. А. Хацкевич в рабочем кабинете со стороны родителей, которые часто видят в стоматологе чуть ли не мучителя. Да и зарплаты в государственных учреждениях оставляют желать лучшего… Д. Ю.: Как Вы думаете, есть ли необходимость в изучении детскими стоматологами детской психологии? Когда закончится эпоха «крикаина» и психологической травмы и начнется время грамотного, бережного и ответственного отношения к нашим детям? Г. Х.: Изучение психологии ребенка, оценка его душевного состояния, моти8

Äåíòàë Þã

вированности поступков, волевых черт характера крайне необходимы в работе детского стоматолога. Не только рукодействие, но и умение установить контакт с ребенком, проведение рациональной и психосуггестивной терапии обеспечивают его позитивное поведение в стоматологическом кресле. Эпоха же грамотного, бережного и ответственного отношения к нашим маленьким пациентам всегда была, есть и будет. Если же говорить о будущем, то программная статья президента Медведева «Россия, вперед!» позволяет надеяться на то, что государство обратит внимание и на наши проблемы.

Г. Х.: Конечно же, работа с пациентами! Приятно дарить людям радость и выслушивать комплименты. Что же касается административной работы, то при малых правах и постоянной нехватке финансирования очень трудно реализовывать свои творческие планы. Д. Ю.: Какую профессиональную периодику Вы читаете? Г. Х.: В последнее время с интересом слежу за публикациями в вашем журнале. А этот номер буду неоднократно перечитывать и хранить. Должен отметить, что вы выпускаете замечательную и нужную продукцию. Пользуясь случаем, хочу пожелать вам здоровья, успехов, радости творчества и финансового благополучия. Беседовал Дмитрий Ржанников № 10 октябрь’09

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края»

Дорогие читатели, в прошлом году мы завершили цикл статей, посвященных проблемам лицензирования стоматологических услуг и контроля качества. Но все это время нам продолжают приходить вопросы от вас, поэтому мы возобновляем рубрику «Ликбез для начинающих» в виде вопросов и ответов. Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева». Вопрос: Б. А., Краснодарский край Планирую открыть стоматологический кабинет. Могу ли я получить лицензию на виды услуг по терапевтической и ортопедической стоматологии, имея одно кресло? Зуботехнической лаборатории нет, но имеется договор с другой зуботехнической лабораторией. Какие специалисты нужны для ООО и для ЧП? Я — зубной врач. Ответ: Для открытия ООО необходимо: 1. Кабинет врача-сто ма то ло га — 14 кв. м, вестибюль — 10 кв. м, кабинет персонала — 6 кв. м, туалет — 3 кв. м, кладовая — 3 кв. м.

2. График работы врачей стоматологатерапевта и стоматолога-ортопеда.

3. Подготовка специалистов. Ответственный за медицинскую помощь врач-стоматолог должен иметь не менее чем 5-летний (данные трудовой книжки) стаж работы по одному из заявленных видов оказания помощи (стоматология терапевтическая или стоматология ортопедическая). Стоматология терапевтическая — интернатура (ординатура) по терапевтической стоматологии или профессиональная переподготовка при наличии послевузовского профессионального образования по специальностям «стоматология», «стоматология общей практики»; повышение квалификации по терапевтической стоматологии в последние 5 лет и сертификат по терапевтической стоматологии. Вид медицинской деятельности «Стоматология» (или стоматология общей практики) — интернатура (или ординатура) по специальностям «стоматология общей практики», «стоматология»; повышение квалификации каждые 5 лет. Стоматология ортопедическая — интернатура (ординатура) по ортопедической стоматологии или профессиональная переподготовка при наличии послевузовского профессионального образования по специальностям «стома10

Äåíòàë Þã

тология», «стоматология общей практики»; повышение квалификации по ортопедической стоматологии в последние 5 лет и сертификат по ортопедической стоматологии. Специалист с сертификатом «стоматология» или «стоматология общей практики» также имеет право лечить и удалять зубы. Вопрос: Г. А., Удмуртская Республика Добрый день, Александр Александро вич! Прошу вас разъяснить, может ли медицинская организация, имеющая лицензию на проведение предрейсовых медицинских осмотров водителей, проводить их на территории заказчика? Является ли это нарушением закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»? Если это возможно, что для этого необходимо? Ответ: В соответствии с Федеральным законом № 128 «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Постановлением Правительства РФ № 30 «О лицензировании медицинской деятельности» медицинская организация, помимо лицензии, должна иметь приложение к лицензии, в котором указываются места осуществления деятельности по заявленным видам. Т. е. повторной лицензии не требуется, но весь комплект разрешительных документов должен быть на конкретный адрес. Возможна также деятельность по договору при наличии у организациизаказчика своей лицензии на данный вид деятельности. Такая ситуация сохраняется в связи с тем, что законодательно проводится лицензирование не вида, а места деятельности, а это зачастую вносит трудности в работу по ряду медицинских специальностей. Если коротко, либо у вас в приложении к лицензии должен быть указан адрес заказчика, как вашего подразделения, либо у заказчика должна иметься своя лицензия.

Вопрос: С. В., Ставропольский край Здравствуйте. Есть ли изменения в законодательстве в отношении правомерности использования БСО в стоматологии? Нашел в «Консультант-плюс» письмо, на которое могут ссылаться сотрудники налоговой. Вопрос: Организация оказывает стоматологические услуги населению. Вправе ли она использовать бланк строгой отчетности по форме, утвержденной Минфином России 20.04.1995, № 16-0030-35? Ответ: УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ НАЛОГОВОЙ СЛУЖБЫ ПО Г. МОСКВЕ ПИСЬМО от 7 мая 2008 г. № 22-12/044176 Контрольно-кассовая техника, включенная в Государственный реестр, применяется на территории РФ в обязательном порядке всеми организациями и индивидуальными предпринимателями при осуществлении ими наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт в случаях продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг. Об этом сказано в п. 1 ст. 2 Федерального закона от 22.05.2003 № 54-ФЗ «О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт». В п. 2 ст. 2 Закона № 54-ФЗ определено, что организации и индивидуальные предприниматели, в соответствии с порядком, определяемым Правительством РФ, могут осуществлять наличные денежные расчеты и (или) расчеты с использованием платежных карт без применения ККТ в случае оказания услуг населению при условии выдачи ими соответствующих бланков строгой отчетности. Порядок утверждения формы бланков строгой отчетности, приравненных к кассовым чекам, а также порядок их учета, хранения и уничтожения устанавливается Правительством РФ. № 10 октябрь’09

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Постановлением Правительства РФ от 31.03.2005 № 171 утверждено Положение об осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники. В соответствии с п. 2 и 3 Положения к бланкам строгой отчетности, приравненным к кассовым чекам, относятся квитанции, билеты, проездные документы, талоны, путевки, абонементы и другие документы, предназначенные для осуществления наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт в случае оказания услуг населению. Формы бланков утверждаются Минфином России по обращению заинтересованных органов государственной власти, Банка России и организаций, объединяющих субъектов предпринимательской деятельности, занятых в определенной сфере услуг. Индивидуальное обращение не предусмотрено. В Письме от 20.04.1995 № 16-00-30-35 Минфин России утвердил квитанцию (форма по ОКУД 0700001, 0700002), выдаваемую заказчикам предприятиями Федеральной службы лесного хозяйства РФ, в качестве документа строгой отчетности при наличных денежных расчетах с населением без применения контрольно-кассовой техники. В Письме от 11.05.1995 № 16-00-30-39 Минфин России разрешил применять данную форму организациям и учреждениям Министерства здравоохранения РФ в качестве бланка строгой отчетности при наличных денежных расчетах с населением за оказание платных медицинских услуг населению. Следовательно, если организация входит в систему Министерства здравоохранения РФ, она вправе при осуществлении наличных денежных расчетов за оказание стоматологических услуг использовать квитанцию (форма по ОКУД 0700001, 0700002). Заместитель руководителя Управления, советник государственной гражданской службы РФ 2-го класса Е. А. Останина 07.05.2008 Хотелось бы услышать ваш комментарий. Спасибо. Ответ: В Ставропольском крае (кстати, не без нашей помощи) давно снят вопрос, можно ли применять БСО. БСО или ККМ — дело выбора субъекта предпринимательской деятельности. Письмо от 07.05.08 от налоговой службы морально устарело. 13.05.08 вышло № 10 октябрь’09

Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 г. № 359 по г. Москве «О порядке осуществления наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники» (ниже приводятся выдержки)1. Опубликовано 13 мая 2008 г.

1

Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 г. № 359 г. Москва «О порядке осуществления наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники». Опубликовано 13 мая 2008 г. В соответствии с пунктом 2 статьи 2 Федерального закона «О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт» Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить прилагаемое Положение об осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники.

2. Установить, что формы бланков строгой отчетности, утвержденные до вступления в силу Постановления Правительства Российской Федерации от 31 марта 2005 г. № 171 «Об утверждении Положения об осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники», могут применяться до 1 декабря 2008 г., если иное не предусмотрено абзацем третьим настоящего пункта. Председатель Правительства Российской Федерации В. Зубков. Положение об осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники 1. Настоящее Положение устанавливает порядок осуществления организациями и индивидуальными предпринимателями наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники в случае оказания услуг населению при условии выдачи документа, оформленного на бланке строгой отчетности, приравненного к кассовому чеку, а также порядок утверждения, учета, хранения и уничтожения таких бланков. Данное постановление отменило все предыдущие постановления Правительства РФ на эту тему, в том числе и ПП № 171, на которое ссылается Е. А. Останина. Кроме того, в Законе № 54 сказано, что применяются либо бланки

строгой отчетности, либо ККТ (контрольно-кассовая техника). Что касается письма Минфина от 11.05.1995 № 1600-30-39, то действительно утверждены бланки для Минздрава, потому что платные медицинские услуги со стороны учреждений МЗ РФ требуют отдельного регламента (здесь и бланки, и отдельное разрешение на предоставление платных медицинских услуг, и согласование прейскуранта с руководящими образованиями и т. д.). Таким образом, ссылка на то, что ФЗ № 54 и какие-то письма не дают права выбора между квитанциями и кассовым аппаратом, некорректна. ПП РФ № 359 четко прописывает порядок расчета при оказании услуг населению с помощью ФСО (квитанций); при этом даже не обсуждается, имеют ли право их применять предприниматель или юрлицо. В данном постановлении четко прописан регламент изготовления БСО (ниже приводятся выдержки)2. Обязательно обратите внимание на то, что формы БСО, изготовленные до мая 2008 года, скорее всего, устарели.

2 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 22.05.2003 № 54-ФЗ «О ПРИМЕНЕНИИ КОНТРОЛЬНОКАССОВОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ НАЛИЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ РАСЧЕТОВ И (ИЛИ) РАСЧЕТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ» (принят ГД ФС РФ 25.04.2003) 22 мая 2003 года № 54-ФЗ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН О ПРИМЕНЕНИИ КОНТРОЛЬНО-КАССОВОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ НАЛИЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ РАСЧЕТОВ И (ИЛИ) РАСЧЕТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ Принят Государственной Думой 25 апреля 2003 года. Одобрен Советом Федерации 14 мая 2003 года.

2. Организации и индивидуальные предприниматели в соответствии с порядком, определяемым Правительством Российской Федерации, могут осуществлять наличные денежные расчеты и (или) расчеты с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники в случае оказания услуг населению при условии выдачи ими соответствующих бланков строгой отчетности. Порядок утверждения формы бланков строгой отчетности, приравненных к кассовым чекам, а также порядок их учета, хранения и уничтожения устанавливается Правительством Российской Федерации. Äåíòàë Þã

11

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ôðîíòàëüíûõ çóáîâ

Д-р Детлеф Хайдеманн (Detlef Heidemann) Д-р Хельга Хауайзен (Helga Haueisen) профессор, медицинский директор поликлиники терапевтической стоматологии при Стоматологической университетской клинике благотворительного фонда «Каролинум» (Франкфурт-на-Майне)

специалист по эндодонтии отделения терапевтической стоматологии Стоматологической университетской клиники (Франкфурт-на-Майне)

Травматические повреждения фронтальных зубов нуждаются в комплексном лечении. При таких травмах могут повреждаться твердые ткани зуба, эндодонт, пародонт и альвеолярная кость. В статье даются указания по структурированному подходу к лечению травм фронтальных зубов. Основной целью является сохранение зуба до завершения процесса роста корня. Травма фронтальных зубов происходит, как правило, неожиданно, и пациент обращается для оказания экстренной помощи в стоматологический кабинет. При этом не всегда сразу удается объективно оценить степень тяжести и протяженность повреждений (рис. 1). Пациент, а также сопровождающее его лицо обычно бывают взволнованы. Поэтому при приеме таких пациентов требуются организаторские способности, а также умение найти подход к пациенту, чтобы его успокоить. Необходимо также подробно выяснить обстоятельства травмы и тщательно оформить документацию, которая ведется при лечении последствий несчастных случаев.

Çàïîëíåíèå àíêåòûîïðîñíèêà ïðè òðàâìå ôðîíòàëüíûõ çóáîâ Сначала следует собрать анамнез и выяснить, при каких обстоятельствах произошел несчастный случай. Травма фронтальных зубов не относится к рутинной работе врача-стоматолога на общем приеме. Поэтому при первичном обследовании неоценимую помощь может оказать готовая стандартная анкета-опросник, заполняемая при травме фронтальных зубов. Такая анкета служит планом, по которому врач-стоматолог может поэтапно собрать тщательный 12

Äåíòàë Þã

анамнез, установить обстоятельства травмы и провести клиническое обследование, а следовательно, составить полноценную документацию по травме. В Интернете можно найти анке тыопрос ни ки различных ассоциаций врачей-стоматологов. По ссылке www. dgzmk.de/Zahnärzte/Formulare [1] предлагается такая анкета, составленная Ассоциацией немецких врачей-стоматологов и занимающая одну печатную станицу. Более подробную и хорошо структурированную анкету для заполнения при травме фронтальных зубов, рекомендуемую д-ром Кристиной Бертольд (Christine Berthold) (Университет Эрлангена), можно найти на сайте Рабочей группы по эндодонтии и травматологии (AGET): www.aget-online. de/studygroups/DentaleTraumatologie/ Formular [2]. Для большей информативности документации можно сделать фотографии. Подробное ведение документации по обстоятельствам несчастного случая и обследованию необходимо для того, чтобы иметь основания для оплаты лечения, а возможно, и выплаты соответствующими организациями (страховые компании, кассы страхования по несчастному случаю) последующих денежных возмещений в течение всей жизни, т. е. для проведения судебно-ме-

дицинской экспертизы и решения финансовых вопросов, которых она касается.

Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå После заполнения части анкеты, касающейся данных о пациенте, места и времени происшествия, а также характера несчастного случая и обстоятельств, при которых он произошел, необходимо собрать общий анамнез. При этом следует проверить также сроки проведения прививки против столбняка и установить общее состояние пациента (потеря сознания, амнезия, состояние алкогольного опьянения) (табл. № 2). Затем следует приступить к диагностике поражений в челюстно-лицевой области. После обработки ран (кровь, загрязнение) проводится экстра- и интраоральный осмотр пациента, а затем пальпация в области мягких тканей и костных структур. Обследуются причинные, а также соседние зубы. Обследование всегда проводится от клыка к клыку (как правило, это зубы верхней челюсти от 13-го до 23-го). Затем обследуются и зубыантагонисты нижней челюсти (от 33-го до 43-го). При этом необходимо обращать внимание на следующие показатели: • переломы в области твердых тканей зуба; • смещение зуба; № 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

• степень подвижности зуба; • перкуссия; • термопроба; • изменение зубов в цвете. Для рентгенологической диагностики и ведения документации целесообразно сделать послойную панорамную рентгенограмму, а также прицельные снимки отдельных зубов.

Êîíöåïöèÿ ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ Первая помощь при травматическом повреждении фронтальных зубов имеет решающее значение для достижения оптимальных результатов дальнейшего лечения, а также наиболее благоприятного длительного прогноза в отношении поврежденных зубов. Существуют письменные рекомендации, дающие возможность ориентироваться на актуальную концепцию при проведении лечения. В 2007 г. в журнале Journal of Dental Traumatology были опубликованы актуализированные рекомендации Международной ассоциации дентальной травматологии (IADT, www.iadt-dentaltrauma. org): Часть I. Переломы и повреждения постоянных зубов со смещением [3]. Часть II. Полный вывих постоянных зубов (Avulsion) [4]. Часть III. Повреждения молочных зубов [5].

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé: ïåðåëîì êîðîíêè çóáà, êëàññ III Пациентка, 22 лет, обратилась в связи с переломом коронки (класс III) и ушибом в области зуба 12. Линия перелома расположена близко к пульпе зуба, отмечается точечное обнажение пульпы зуба (рис. 2, 3). В данном случае рекомендуется прямое покрытие пульпы препаратом на основе гидроксида кальция или ProRootMTA (рис. 4). В зависимости от времени, которым располагает врачстоматолог, зуб закрывается временной пломбой из стеклоиономера или постоянной пломбой. Если сохранилась отколовшаяся часть зуба, можно (при условии, что будет использован коффердам) укрепить фрагмент зуба адгезивным методом. В таких случаях длительный прогноз бывает благоприятным. Можно также реставрировать зуб с использованием адгезивной техники (рис. 5) [6, 7]. Чтобы избежать высыхания тканей зуба, следует немедленно поместить доставленные пациентом фрагменты зуба в физиологический раствор. Необходимо непосредственное закрытие поверхностей перелома коронки зуба, поскольку осмотические, термические и химические раздражители мо№ 10 октябрь’09

Рис. 1. Перелом коронок 11-го и 21-го зубов, II и III класс.

Рис. 2. Перелом коронки 12-го зуба с точечным обнажением пульпы.

Рис. 4. Прямое покрытие пульпы 12-го зуба.

Рис. 3. Прицельная рентгенограмма 12-го зуба.

Рис. 5. Реставрация 12-го зуба с применением адгезивной техники.

гут негативно действовать на пульпу через открытые дентинные канальцы. Это влечет за собой дополнительную опасность потери жизнеспособности пульпы зуба к уже имеющейся при травме зуба со смещением (рис. 6). Благоприятный длительный прогноз в отношении зуба после травмы возможен только при проведении постоянного диспансерного наблюдения пациента. Необходим регулярный клинический и периодический рентгенологический контроль за сохранением жизнеспособности пульпы зуба (через 6, 12, 24 месяца) [3]. В начале лечения сложно определить, являлось ли повреждение пульпы обратимым или через некоторое время наступит ее некроз. Если травма ограничивается только сколом твердых тканей зуба, прогноз в таких случаях более благоприятный. При дополнительном смещении зуба прогноз ухудшается. При травме зубов с несформировавшимся корнем существует большая вероятность сохранения жизнеспособности пульпы.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé: ïîëíûé âûâèõ 11-ãî è ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå 21-ãî çóáà Спустя 6 месяцев после оказания первой помощи лечащий врач-стоматолог направил пациентку, 9 лет, для проведения дальнейшего лечения травмы фронтальных зубов. Был поставлен диагноз: полный вывих 11-го зуба, смещение 21-го зуба в латеральном направлении, рост корня не завершен. Лечащий врач-стоматолог провел следующее лечение: реплантация 11-го зуба после пребывания вне полости рта в течение часа при нефизиологичном хранении зуба. Оба зуба шинированы на срок около 1–2 недель. Последующее наблюдение пациентки не проводилось. Долговременный прогноз при полном вывихе зуба зависит от длительности его пребывания вне полости рта и способов его транспортировки. Существует несколько способов транспортировки зуба: • физиологичный (специальный бокс для хранения зуба, содержащий Äåíòàë Þã

13

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êîìïëåêñíîñòü òðàâìû Эндодонтальные факторы

Перелом в области твердых тканей зуба

Смещение

Со стороны коронки

Апикально

Ткани пульпы Рис. 6. Роль эндодонтальных факторов при травме фронтальных зубов (схема).

Рис. 7. Апикальное разрежение в области корня 11-го зуба.

Рис. 8. Апикальное разрежение в области корня 21-го зуба.

Рис. 9. 11-й и 21-й зубы с запломбированными корневыми каналами.

Рис. 10. Длина корней 11-го и 21-го зубов укорочена.

14

Äåíòàë Þã

клеточные культуры, — Zahnrettungsbox); • нефизиологичный (молоко, физиологический раствор поваренной соли); • сухой. При хранении зуба в специальном боксе создаются оптимальные условия для сохранения жизнеспособности клеток пародонтальной связки. В таком случае длительность пребывания зуба вне полости рта не имеет особого значения. При нефизиологичном хранении зуба риск последующей резорбции корня, анкилоза или потери зуба возрастает с увеличением времени пребывания зуба вне полости рта [8, 9]. При несформировавшемся корне зуба необходимо стремиться к сохранению жизнеспособности пульпы зуба. В таком случае с дальнейшим ростом корня зуба увеличивается его стабильность за счет того, что достигается необходимая длина корня и толщина его стенок. Поскольку результатом травмы может стать альтерация (повреждение) ткани пульпы, необходимо вести регулярное диспансерное наблюдение за пациентом. В представленном клиническом случае через 6 месяцев после оказания первой помощи у пациентки появились жалобы. Развился инфицированный некроз пульпы 11-го зуба (состояние после полного вывиха) (рис. 7). Зуб 21 по-прежнему без изменений: термопроба положительная, перкуссия безболезненная. Проведена апексификация 11-го зуба при помощи материала на основе гидроксида кальция. Временная корневая пломба из материала на основе гидроксида кальция должна сохраняться до тех пор, пока в апикальной области не образуется рубцовая ткань из клеток твердых тканей зуба. После этого возможно пломбирование корневого канала зуба постоянной пломбой из гуттаперчи в сочетании с силером АН Plus. Апексификацию можно проводить при помощи препаратов на основе гидроксида кальция или препарата ProRootMTA [10, 11]. При классическом методе апексификация длится месяцы. При недостаточной готовности пациента содействовать лечению за это время может произойти перелом зуба или нарушение герметичности корневой пломбы. При проведении апексификации с помощью ProRootMTA срок лечения ограничивается 1–2 неделями. При этом сначала канал зуба пломбируется препаратом на основе гидроксида кальция. Во второе посещение корневой канал зуба пломбируется в апикальной области при помощи ProRootMTA, после чего зуб может быть закрыт постоянной пломбой. В данном случае при рентгенологическом контроле в области корня 21-го зу№ 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ба через 18 месяцев отмечается апикальное разрежение (рис. 8). Клиническое обследование: результаты термопробы неопределенные, перкуссия положительная. В связи с этим в области 21-го зуба также проведена апексификация (рис. 9). При рентгенологическом контроле через 2 года изменений в периапикальной области не отмечается, корни зубов 11 и 12 укорочены, но сформированы (рис. 10). В области 11-го зуба (состояние после полного вывиха) отмечается наружная резорбция в коронковой трети корня, дистоаппроксимально. Клинически при перкуссии, зондировании карманов и определении степени подвижности патологических изменений до настоящего времени не выявлялось. Дальнейший прогноз сделать сложно. Но с большой вероятностью в данном случае можно будет достичь одной из основных целей лечения травматических повреждений фронтальных зубов — сохранения зубов до завершения процесса формирования корней.

Âûâîäû

Таблица № 1. Формуляр «Травматическое повреждение фронтальных зубов» Немецкой ассоциации врачей-стоматологов (DGZMK). Источник: DGZMK.

При травматическом повреждении фронтальных зубов рекомендуется заполнять анкету для документирования обстоятельств несчастного случая и протяженности повреждений. Только с помощью структурированной диагностики можно быстро выяснить степень и протяженность травмы. Письменные рекомендации дают возможность ориентироваться на актуальные концепции лечения. Долговременный прогноз после травмы фронтальных зубов зависит от полноценности первой помощи, а также соответствующего диспансерного наблюдения. При сохранении жизнеспособности пульпы, особенно при незавершенном росте корня, необходимо вести постоянное диспансерное наблюдение за пациентом.

Статья предоставлена журналом DENTAL MAGAZIN, 3/2009, стр. 22–24, 26, 28 (Deutscher Ärzte-Verlag GmbH). Перевод И. Бичегкуевой. Список литературы на сайте www.dentalmagazin.de Если у вас возникли вопросы, отправляйте их по адресу redaktion@dentalmagazin.de

Таблица № 2. Фрагмент формуляра «Травматическое повреждение фронтальных зубов» Университета Эрлангена. Источник: AGET, Berthold, Университет Эрлангена. № 10 октябрь’09

Дальнейшую информацию по травматологии можно найти на сайте Рабочей группы по эндодонтии и травматологии (AGET) www.aget-online.de Äåíòàë Þã

15

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðèìåíåíèå ïåðèîòåñòîìåòðèè â äèàãíîñòèêå è ïëàíèðîâàíèè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé â ïåðèîä ñìåííîãî ïðèêóñà Д. Е. Суетенков

М. С. Кочетова

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Росздрава При лечении детей с патологией че люст но-лицевой области в период смены зубов необходимо учитывать функциональные и морфологические особенности органов полости рта. Период сменного прикуса соответствует возрастному периоду в среднем от 6 до 14 лет. В течение этого времени отмечается рост назальной и гнатической части лица, зависящий от прорезывания постоянных зубов (Л. С. Персин, С. В. Дьякова, В. М. Елизарова и др., 1996). Количество работ, посвященных закономерностям морфогенеза краниофациального комплекса в период смены зубов, ограниченно. В литературе отсутствует единое мнение о том, какие данные наиболее информативны. Например, в основополагающей работе D.-R. Ivery и соавторов (2003) высказывается мнение, что прорезывание — важный временной ориентир развития челюстно-лицевой области, а в справочном издании под редакцией A. C. Cameron, R. P. Widmer (2003) приводится противоположная информация. Это требует дальнейшего всестороннего изучения проблемы, поскольку существенные изменения в структуре челюстей связаны со сменой молочных зубов

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Росздрава

постоянными (О. В. Луцевич, 2002; Р. Е. Макдональд, 2003; W. Proffit, 2007). В период прорезывания развивающиеся зубы совершают движения в различных направлениях, среди которых можно выделить вертикальное (аксиальное) движение в направлении длинной оси зуба; движение в дистальном, мезиальном, язычном или вестибулярном направлении (изменение положения в челюсти); вклинивание (боковое движение); ротацию (движение вокруг продольной оси зуба). Все эти движения позволяют сохранить постоянными отношения зубных зачатков к краю развивающегося альвеолярного отростка челюсти, что является необходимым условием для успешного завершения прорезывания зуба. В ходе прорезывания зуб проделывает в челюсти значительный путь, во время которого наблюдаются: • изменения тканей, окружающих зуб; • развитие корня зуба; • перестройка альвеолярной кости; • развитие и перестройка периодонта. В соединительной ткани десны, лежащей на пути движения прорезывающегося зуба, происходят регрессивные изменения, связанные с давлением зуба на ткань. Г. Ю. Пакалнс (1964) выяснил, что

при прорезывании на аппроксимальных поверхностях сменных зубов в определенных участках нередко происходит полное разрушение всех составных частей пародонта. В последующем эти ткани восстанавливаются. При прорезывании зубов реже наблюдается разрушение тканей маргинального пародонта, в том числе десны, которые в последующем развитии восстанавливаются. Автор отмечает, что ткани маргинального пародонта в детском возрасте регенерируют, регенерирует даже эпителиальное прикрепление, соединяющее десну с поверхностью эмали зубов. Исходя из этого Г. Ю. Пакалнс делает совершенно верный вывод о том, что ранний возраст, возраст сменного прикуса, является наиболее благоприятным для ортодонтического лечения, а значит и для лечебно-профилактических мероприятий в отношении кариеса и заболеваний пародонта. Именно в этот период мы проводим герметизацию фиссур зубов, а переоценить этот период с точки зрения эффективности гигиенических манипуляций и экзогенной профилактики кариеса невозможно. Важным параметром в прогнозировании возникновения заболеваний пародонта, а также в диагностике на-

Òàáëèöà ¹ 1 Возраст 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 16

Äåíòàë Þã

31,41 15,2 14,0 13,5 11,8 11,2 10,5 9,3

Исследуемые зубы 32,42 11,1 9,8 9,5 8,9 7,9 7,4

36,46 7,0 6,9 7,2 6.8 6,4 5,6 5,3 № 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Использование прибора на приеме. чальных симптомов заболеваний является определение функционального состояния пародонта, т. е. устойчивости зубов (А. Б. Слабковская, Н. В. Панкратова, В. А. Стронская, 1995). Устойчивость зубов при вepтикaльных нaгpyзкaх в 3-4 раза выше, чем при горизонтальных (Г. А. Макеев, 1972; Р. Ш. Якупов, 1993). Поэтому изменение устойчивости зубов к боковой нагрузке играет существенную роль в ранней диагностике и прогнозировании развития патологии формирования физиологической окклюзии (Л. Г. Корин, 1975). Некоторые авторы говорят об определении фиксирующей способности пародонта как о важном критерии оценки формирования жевательной функции. Для оценки способности опорных тканей зубов выносить горизонтальные нагрузки С. Э. Косенко (1990), Н. В. Панкратова (1991), Р. Аль-Каиси (1993) применяли метод определения фиксирующей способности пародонта с помощью прибора «Периотест», предназначенного для получения объективной информации о способности опорных тканей зубов выносить горизонтальные нагрузки. Прибор «Периотест» от Siemens компактен, состоит из двух частей: приборного блока компьютерного анализатора и наконечника, соединенных кабелем. Компьютерный анализатор имеет микросхемное строение, снабжен источником питания, четырьмя микропроцессорами, логическими схемами сравнения. Результаты измерения выдаются на дисплей в виде цифровой информации и сопровождаются звуковым сигналом. Два микропроцессора служат для обработки информации, третий

содержит программу управления, в четвертый заложена речевая программа. Программа аппарата предусматривает 16-разовое (4 раза со скоростью 4 удара в секунду) автоматическое перкутирование. После нажатия кнопки на наконечнике электрический импульс преобразуется в механический и происходит удар бойком по вестибулярной поверхности зуба с промежутками в 250 мс. За этот период возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и отражается от них. В зависимости от состояния периодонта отраженный сигнал существенно изменяется. Чем выше эластичность волокон периодонта, тем выше демпфирующие свойства периодонтального связочного аппарата, меньше время воздействия бойка с зубом, ниже показатели «Периотеста» и меньше подвижность зуба. По значению подвижности зуба оценивали выносливость опорных тканей зуба к нагрузке. Компьютер прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает характеристику свойств периодонта за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса. Методика измерения заключается в следующем. Исследуемый зуб автоматически перкутируется бойком наконечника, который должен быть направлен горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной поверхности анатомической коронки зуба, располагаясь от него на расстоянии 0,5–2,5 мм. Метод характеризуется высокой информативностью, точностью измерения, простотой, неинвазивностью.

Рис. 2. «Периотест». С. Э. Косенко (1990) на основе данных периостометрии описала состояние опорных тканей постоянных зубов на разных стадиях их формирования после прорезывания у детей 7–12 лет с физиологической окклюзией и определила возрастную норму показателей «Периотеста» всех групп зубов. При этом определены следующие особенности: показатели выносливости зубов верхней челюсти выше, чем нижней, однокорневых — выше, чем многокорневых; с возрастом показатели снижаются. Н. В. Гинали (2000) исследовал группу детей 6–12 лет с мелким преддверием полости рта, скученностью резцов нижней челюсти и врожденным укорочением уздечки языка. Исследованию подвергали центральные и боковые резцы нижней челюсти, пародонт которых находился в зоне влияния патологических факторов, а также состояние пародонта первых постоянных моляров (табл. № 1).

Òàáëèöà ¹ 2 Возраст 10 лет 11 лет 12 лет № 10 октябрь’09

13,23 15,8 10,3 7,4

Исследуемые зубы 34,44 9,3 6,8 5,4

35,45 9,4 7,1 5,6 Äåíòàë Þã

17

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Наблюдения показали, что нарушения функционального состояния пародонта резцов нижней челюсти наблюдаются у детей со скученным положением этих зубов и представлены снижением выносливости пародонта в среднем на 15 % по сравнению с физиологической величиной. Результаты исследования свидетельствуют о том, что обычная нагрузка, являющаяся физиологической для зубов с нормальным функциональным состоянием пародонта, для резцов в области скученности и мелкого преддверия избыточна и приводит к увеличению их подвижности. При диагностике таких состояний проведение лечебных мероприятий приводит к снижению подвижности зубов, и значение выносливости опорных тканей этих зубов при проведении хирургической коррекции уздечки языка и ортодонтических манипуляций приближается, по мнению авторов, к норме. Мы решили определить показатели устойчивости опорных тканей определенных групп зубов в зависимости от прорезывания и наличия аномалий положения этих зубов в связи с недостатком места в зубном ряду. Исследованию подверглись верхние клыки, нижние первые

18

Äåíòàë Þã

и вторые премоляры, что и отражено в табл. № 2. При этом учитывали, что процесс прорезывания зуба длится определенное время и на приеме можно наблюдать постоянные зубы на различных стадиях этого процесса. Чтобы иметь ориентир для прогнозирования риска развития патологии, можно пользоваться приведенными средними данными по трем степеням прорезывания: 1. Прорезались режущий край или жевательные бугры коронки зуба.

2. Прорезалась коронка зуба до уровня своего экватора.

3. Зуб прорезался полностью, т. е. до полного контакта с антагонистом, если таковой имелся. В результате проведенных нами исследований выяснилось, что существует тенденция к снижению выносливости тканей пародонта зубов, находящихся в процессе прорезывания, в среднем на 13–15 %, что может привести в дальнейшем, при отсутствии коррекции аномалий, к нарушению опорной функции этих групп зубов. К маркерам риска патологии пародонта можно отнести повышенные показатели периотестометрии зубов, находящихся на 1-й и 2-й стадиях проре-

зывания, особенно при угрозе развития зубочелюстных аномалий. Имея в наличии такие данные, можно планировать проведение ранних лечебно-профилактических мероприятий, предотвращение стоматологами-ортодонтами и терапевтами дальнейшего развития аномалий окклюзии и заболеваний пародонта. ЛИТЕРАТУРА 1. Справочник по детской стоматологии / Под ред. A. C. Cameron, R. P. Widmer. Перевод с англ. под. ред. Т. Ф. Виноградовой, Н. В. Гинали, О. З. Топольницкого. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — С. 266–267, 284–285.

2. Аль-Каиси Р. Диагностика и лечение аномалии зубных рядов, челюстных костей и функциональная характеристика мышц челюстно-лицевой области у детей с несмыканием передних зубов. — Автореферат д. м. н. — М., 1993. — 50 с.

3. Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 640 с.

4. Персин Л. С. Ортодонтия: Диагностика, виды зубочелюстных аномалий / Л. С. Персин. — М.: Инженер, МГМСУ, 1996. — 270 с.

5. Гинали Н. В. Периотестометрия: методика, показания, анализ результатов. Уч. мед. пособие. — Смоленск, 2000. — 16 с.

№ 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðîÿâëåíèÿ ñèñòåìíîé äèñïëàçèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ó äåòåé ñ âðîæäåííîé ðàñùåëèíîé âåðõíåé ãóáû è íåáà М. П. Водолацкий П. И. Чумаков

А. В. Баландина З. А. Реквава

И. В. Павленко

Ставропольская государственная медицинская академия Исследования последних лет предполагают возможность включения врожденной расщелины верхней губы и неба в число пороков развития, являющихся следствием системной дисплазии соединительной ткани (А. М. Куликов, В. П. Медведев, 2000; Л. И. Меньшикова с соавт., 2000; А. В. Ягода, 2005; В. М. Яковлев с соавт., 2005). Изучение проявлений дизэмбриогенеза соединительной ткани у детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области представляет особый интерес в связи с вероятностью формирования у них сопутствующей аномалии развития сердца и нарушения выделительной функции почек. Повышенные требования к уровню компенсаторных возможностей жизненно важных органов и систем обусловлены многократностью хирургических лечебных мероприятий в процессе реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Результатом адаптационной недостаточности внутренних органов на этапах хирургического лечения под общим обезболиванием является развитие у ребенка с врожденной патологией че люст но-ли це вой области тяжелых осложнений вплоть до смертельного исхода (И. Е. Оранский, М. А. Алексина, 1994; С. В. Белякова, Л. Е. Фролова, 1995; З. А. Реквава, 2007; L. Jocelyn et al., 1996; J. Milerad et al., 1997; N. Nevin, 1997). Целью работы явилось изучение частоты и характера сопутствующих проявлений дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Результаты исследования основаны на данных обследования 147 больных с различными клиническими вариантами врожденной расщелины верхней губы и неба в возрасте от 1 до 17 лет, которые находились на лечении в Ставропольском межобластном центре по оказанию помощи детям с врожденной патологией лица. Контрольную группу составили 37 детей того же возраста, не имеющие врожденной расщелины лица. Для решения поставленных в работе задач применялись клинические, лабо20

Äåíòàë Þã

раторные и инструментальные обследования больных, патогистологическое изучение операционного и секционного материала. Проведенное исследование показало, что внешние проявления дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба регистрировались в области головы (39,3 %), на конечностях (31,7 %) и туловище (29,0 %). Основными признаками дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба являлись короткая уздечка губы или языка — 92,2 %, удлиненное узкое лицо — 55,9 %, низкий индекс массы тела — 53,0 %, деформация позвоночника — 52,0 %, девиация мизинца кисти — 47,1 %, гипермобильность суставов — 45,1 %, сандалевидная щель — 43,1 %, гипертелоризм глаз — 42,2%. Количество внешних признаков дизэмбриогенеза у ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и неба составляло от 7 до 15 стигм (в среднем 8,7), что характеризовалось как выраженная или крайне выраженная степень проявлений дисплазии соединительной ткани. В группе детей, не имеющих врожденной расщелины, число стигм варьировалось от 1 до 5 и в среднем равнялось 1,6. Оценка сердечной деятельности осуществлялась по результатам электрокардиографического исследования в 12 отведениях, суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ, эхокардиографии, анализа вариабельности сердечного ритма. Проведенное исследование показало, что даже при отсутствии явных жалоб на деятельность сердечно-сосудистой системы, по данным разового электрокардиографического исследования и суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ, у 79 % детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба выявлялись нарушения функции автоматизма, проводимости и возбудимости миокарда. Разнообразные изменения ритма сердечной деятельности сопровождались эхокардиографическими признаками дисплазии соединительной ткани сердца у

детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в 5–7 раз чаще, чем в группе обследованных, не имеющих врожденного порока развития челюстно-лицевой области. По результатам анализа спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у них выявлялся дисбаланс отдельных звеньев вегетативной нервной системы в сторону преобладания церебральных эрготропных влияний и дефицита вагальных влияний, которые оказывают защитное (трофическое) воздействие на регуляторный статус организма и обеспечивают адекватный уровень его адаптационных возможностей. Выявленные изменения, определяющие развитие аритмии и дисфункции сердца, существенно повышают вероятность опасного для жизни нарушения сердечной деятельности во время оперативного вмешательства у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Исследование функции почек включало клинические и лабораторные методы анализа, стандартные для урологического больного. Анатомическое и функциональное состояние почек и верхних мочевых путей выяснилось при помощи экскреторной урографии, ультразвукового исследования. Всем больным выполнялась цистоскопия с калибровкой уретры. При цистоскопии определялись форма и размеры устья мочеточников, длина внутрипузырного отдела мочеточника. Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса осуществлялась при помощи восходящей и микционной цистографии. На обзорном снимке мочевыводящих путей обращалось внимание на состояние пятого поясничного позвонка и крестца. В процессе исследования функции почек установлена пиурия у 21 ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и неба (в контрольной группе — 0). Специальное урологическое обследование выявило в 14 наблюдениях врожденную стриктуру прилоханочного (9) и тазового отдела мочеточника (5). По данным экскреторной урографии у 8 пациентов выявлена пиелоэктазия, у 3 — гидронефротическая трансформация на стороне обструкции мочеточника. № 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Пузырно-мочеточниковой рефлюкс 2–3-й степени как проявление врожденной дисплазии устья мочеточника установлен у 4 детей. В 6 наблюдениях определялся нейрогенный мочевой пузырь, причиной которого была дисплазия позвоночника L5 — S1 — S2 (Spina bifida). Гистологическое исследование строения слизистой оболочки полости рта и кожной части губы, морфологической структуры сердечной ткани и почек детей, умерших во время оперативного устранения врожденной расщелины верхней губы и неба, установило признаки огрубения соединительной ткани вплоть до развития очагового склероза. Нарушение тканевой структуры верхней губы в области расщелины сопровождалось появлением очагов акантоза многослойного плоского эпителия, развитием склероза, отсутствием или уменьшением числа волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. Гистологическое исследование ткани сердца детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба выявляло дистрофические изменения кардиомиоцитов (гидропическая белковая дистрофия, миоцитолиз, фрагментация волокон), диффузный межуточный отек, сосудистые нарушения, многочисленные участки разрастания соединительной ткани с формированием рубца. У детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба отмечалось резкое истончение стенки и расширение просвета мочеточника. В эпителиальной выстилке наблюдались дистрофические и деструктивные изменения. Мышечная оболочка в значительной степени атрофирована, истончена, сегментирована и замещена соединительной тканью.

№ 10 октябрь’09

Результаты гистологического исследования подтверждали системный характер формирования врожденных пороков развития в области верхней губы, сердца и почек, основу которых определяло нарушение формирования соединительнотканных структур.

Çàêëþ÷åíèå Выявленные у детей с расщелиной верхней губы и неба внешние стигмы дизэмбриогенеза, врожденные пороки сердца и почек имели системный характер, и их развитие обусловлено дисплазией соединительной ткани. Сравнение морфологической структуры сердца и почек со строением слизистой оболочки полости рта и кожи верхней губы у детей с врожденной расщелиной лица подтверждало наличие в изучаемых тканевых объектах четко выраженных признаков дезорганизации соединительной ткани. Высокая распространенность врожденных пороков сердца и нарушения выделительной функции почек определяют необходимость участия кардиолога и уролога в обследовании и предоперационной подготовке детей с расщелиной верхней губы и неба. В программу комплексного обследования больного с врожденной расщелиной верхней губы и неба, помимо разового электрокардиографического исследования, целесообразно включать проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии исследования сердца с допплеровским анализом, изучение вариабельности сердечного ритма, а также проведение экскреторной урографии и ультразвуковое исследование почек.

ЛИТЕРАТУРА 1. Белякова С. В. Врожденные пороки развития лица и челюстей, заболеваемость, смертность, факторы риска / С. В. Белякова, Л. Е. Фролова // Стоматология. — 1995, № 5. — С. 34–38.

2. Водолацкий М. П. Клинико-эмбриологические параллели врожденных пороков развития лица / М. П. Водолацкий, В. М. Водолацкий. — Ставрополь, 2004. — 80 с.

3. Куликов А. М. Дисплазии соединительной ткани у подростков и их распознавание / А. М. Куликов, В. П. Медведев // Семейный врач. — 2000, № 4. — С. 37–51.

4. Оранский И. Е. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с челюстно-лицевой патологией / И. Е. Оранский, М. А. Алексина / Семья-94. Семья в системе реабилитации: сб. науч. тр. — Екатеринбург, 1994. — С. 106–108.

5. Череп О. Е. Некоторые аспекты тканевой дифференцировки и ее регуляции в морфогенезе органов ротовой полости человека / О. Е. Череп, В. В. Гемонов // Российские морфологические ведомости. — 1997, № 2. — С. 65–68.

6. Чуйкин С. В. Этиология, патогенез, клиника и профилактика врожденной расщелины верхней губы и неба / С. В. Чуйкин, Н. А. Давлетшин, Т. В. Викторова и др. — Уфа, 2007. — 141 с.

7. Lilius G. Clefts with associated anomalies and syndroms in Finland / G. Lilius // Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery. — 1992. — Vol. 26, № 2. — P. 185–196.

8. Jocelyn L. J. Cognition, communication and hearing in young children with cleft lip and palate and in control children: a longitudinal study / L. J. Jocelyn, M. A. Penko, H. L. Rode // Pediatrics. — 1996. — Vol. 97, № 4. — P. 529–534.

Äåíòàë Þã

21

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïûò ïðèìåíåíèÿ ñóëüôàòà æåëåçà ïðè ëå÷åíèè ïóëüïèòà âðåìåííûõ çóáîâ ìåòîäîì âèòàëüíîé àìïóòàöèè

Н. В. Ожгихина

Е. С. Иощенко

Е. Н. Светлакова

Кариес временных зубов является самым распространенным заболеванием полости рта у детей. Наиболее часто кариозный процесс во временных зубах локализуется на контактных поверхностях. Данная локализация кариозных полостей является неблагоприятной: в связи с малой толщиной твердых тканей боковых стенок зуба уже при небольшой глубине кариозной полости диагностируется воспаление в пульпе. Хронический пульпит во временных зубах часто протекает бессимптомно, что обусловливает позднюю обращаемость за стоматологической помощью. Лечение пульпитов временных зубов у детей должно быть своевременным и адекватным. Во-первых, первичнохроническое течение пульпита во временном зубе, протекая без выраженной симптоматики, приводит к развитию периодонтита, а зачастую и более тяжелых одонтогенных процессов (периостит, остеомиелит и др). Во-вторых, развитие осложнений пульпита временного зуба приводит к его раннему удалению. Физиологичное развитие зубочелюстной системы во многом зависит от сохранности временных зубов. Временные зубы играют большую роль в формировании зубных рядов и челюстей, своевременном прорезывании и правильном размещении постоянных зубов, нормальном развитии функций зубочелюстной системы, тогда как раннее удаление при-

водит к сбою процессов нормального формирования [3]. Выбор метода лечения пульпита зависит от диагноза заболевания, возраста ребенка и возможности установления психологического контакта с ним. Существуют витальные и девитальные методы лечения пульпитов временных зубов у детей. С развитием новых технологий в стоматологии наметилась тенденция к увеличению частоты использования витальных методов лечения, которые имеют ряд преимуществ: сокращается количество посещений стоматологического кабинета, исключается применение препаратов, обладающих резорбтивным эффектом [1, 2]. Среди витальных методов наибольшее распространение получил метод витальной ампутации (пульпотомия). Витальная ампутация пульпы — метод удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы с целью сохранения витальной корневой пульпы. На сохраненную корневую пульпу накладывается лекарственное средство, обладающее противовоспалительным и фиксирующим свойствами [3]. С этой целью используются различные препараты: 35%-ный формокрезол, 2%-ный глутаральдегид («Эндо Жи» № 3, «ВладМиВа»), гидроокись кальция, сульфат железа. Эти препараты образуют связи с боковыми группами аминокислот — как белков бактерий, так и белков пульповой ткани. Поэтому они обладают и бактерицид-

ным, и мумифицирующим свойствами. Формокрезол инактивирует окислительные ферменты ткани пульпы в месте непосредственного контакта. Он может оказывать влияние на действие гиалуронидазы. Поэтому способность связывать белки и инактивировать ферменты обеспечивает мумифицирование ткани и делает ее инертной и резистентной к разрушению. Глутаральдегид обладает более сильным мумифицирующим действием на белковые ткани, обусловленным двумя функциональными альдегидными группами. Однако, по научным данным, эффективность применения глутаральдегида более низкая, чем формокрезола. Сульфат железа используется для остановки десневого кровотечения перед снятием оттисков. Это гемостатическое средство при контакте с кровью образует комплекс ионы железа — белок, который закупоривает сосуды; за счет этого останавливается кровотечение. Сульфат железа в отличие от формокрезола не обладает резорбтивным эффектом, а в отличие от глутаральдегида обладает лучшими фиксирующими свойствами.

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии, заведующая детским отделением Многопрофильной стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

22

Äåíòàë Þã

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

ассистент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Показания к витальной ампутации пульпы 1. Глубокая кариозная полость со значительным разрушением коронки зуба.

2. Отсутствие воспаления в корневой пульпе. Устанавливается по следующим признакам: № 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

- анамнез: отсутствие боли в зубе (боль означает необратимый пульпит, распространяющийся на корневую пульпу); - кровотечение после удаления коронковой пульпы быстро останавливается (обильное и длительное кровотечение, а также его отсутствие свидетельствуют о необратимом воспалении корневой пульпы).

3. При рентгенографическом исследовании: на рентгенограмме корни временного зуба резорбировались не более чем на 1/3. Нет деструкции костной ткани в области фуркации корней и в периапикальной области (деструкция костной ткани в этих областях свидетельствует о необратимом воспалении пульпы и, соответственно, о необходимости проведения пульпэктомии). Нет признаков внутренней резорбции корня.

4. Отсутствие свищевого хода на слизистой оболочке десны в проекции корней временного зуба. Противопоказания к витальной ампутации пульпы 1. Зуб не подлежит реставрации.

2. Наличие болей в зубе в анамнезе.

3. Деструкция костной ткани в области фуркации корней и в периапикальной области.

4. Физиологическая резорбция корней более чем на 1/3 длины.

5. При проведении витальной ампутации выявлено обильное кровотечение из корневой пульпы или его отсутствие.

6. Заболевания сердца: витальная ампутация пульпы не должна выполняться у ребенка с пороком сердца, ревматизмом и другими заболеваниями сердца. Такие дети относятся к группе высокого риска развития бактериального эндокардита

вследствие проведения любых инвазивных процедур.

7. Дети с ослабленным иммунитетом или страдающие злокачественными заболеваниями (например, лейкемией), у которых, невзирая на проводимое лечение, сохраняется нейтропения. Этапы витальной ампутации Перед началом лечения тщательно собирается полный анамнез и проводится кли ни ко-рент ге но ло гическое обследование. Проводится адекватное обезболивание, изоляция зуба с помощью коффердама. Удаляются патологически измененные ткани, осторожно снимается свод пульповой камеры. Коронковую пульпу удаляют шаровидным бором. В пульповую камеру на устья корневых каналов на пять минут помещается ватный тампон, смоченный лекарственным препаратом. После удаления тампона оценивается состояние корневой пульпы. Культя пульпы должна быть покрыта коричневым струпом, кровотечение должно отсутствовать. Если кровотечение не останавливается, пульпа должна быть удалена полностью, то есть должна быть выполнена пульпэктомия. На устья корневых каналов накладывается цинк-оксид-эвгеноловая паста, проводится пломбирование полости стеклоиономерным цементом или компомером. Состояние периапикальных тканей после ампутации пульпы должно контролироваться клинически и рентгенологически каждые 6 месяцев. Должны быть сделаны четкие снимки, позволяющие оценить состояние костной ткани в периапикальной области и области фуркации корней. Деструкция костной ткани в периапикальной области и области фур-

Рис. 1. Viscostat (Ultradent). кации корней свидетельствует о том, что результат лечения неудовлетворительный. В этом случае принимается решение либо произвести пульпэктомию, либо удалить зуб. В случае отсутствия жалоб, деструктивных изменений в периодонте рекомендуется дальнейшее наблюдение за состоянием зуба до его смены. Цель нашего исследования — оценить эффективность применения метода витальной ампутации с использованием сульфата железа при лечении хронического пульпита временных зубов у детей. На базе кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА проведено лечение хронического пульпита 45 временных моляров у 32 детей в возрасте 4–9 лет методом витальной ампутации с применением 35%-ного формокрезола, 2%-ного глутаральдегида («Эндо Жи» № 3, «ВладМиВа») и препарата Viscostat (Ultradent), содержащего 20%-ный сульфат железа (рис. 1). Лечение проводилось по следующей схеме: 1. Обследование пациента, постановка диагноза.

2. Обезболивание.

3. Наложение коффердама.

4. Очищение зуба циркулярной щеткой, препарирование кариозной полости, удаление свода полости зуба.

5. Удаление коронковой пульпы шаровидным бором.

6. На устья корневых каналов с помощью аппликатора вносили гель

Рис. 2. Пациент В., 7 лет. Диагноз: хронический фиброзный пульпит Рис. 3. Пациент В. Зуб 5.4 через 6 месяцев после лечения методом зуба 5.4. витальной ампутации с применением 20%-ного сульфата железа. № 10 октябрь’09

Äåíòàë Þã

23

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

20%-ного сульфата железа на 30 секунд, 35%-ный формокрезол или «Эндо Жи» № 3 на 5 минут.

7. Полость промывали дистиллированной водой, подсушивали стерильным ватным шариком.

8. Дно полости зуба покрывали плотно замешанной пастой окиси цинка с эвгенолом, полость зуба пломбировали стеклоиономерным цементом или компомером. Шлифовали и полировали пломбу.

9. Динамическое наблюдение проводилось через 3 месяца и затем через каждые 6 месяцев после проведенного лечения. В 55 % случаев применение 35%-ного формокрезола оказалось неуспешным: в течение периода исследования (12 месяцев) у детей данной группы наблюдались жалобы на боль в зубе, изменения на рентгенограмме (деструкция костной ткани в периапикальной области, в зоне фуркации корней). Схожие результаты получены при изучении эффективности применения глутаральдегида: отсутствие жалоб и изменений на рентгенограмме в течение 12 месяцев исследования зарегистрировано только в 46,67 % случаев [4]. Сульфат железа применялся при лечении хронического пульпита 12 зубов у 10 детей в возрасте от 4 до 8 лет. При объек тивном обследовании через

3 и 6 месяцев выявлены отсутствие жалоб на боль в зубе, безболезненность при перкуссии и пальпации переходной складки в проекции корней пролеченных зубов. При рентгенологическом обследовании через 6 месяцев не было выявлено деструктивных изменений в области верхушек корней зубов и фуркации корней (рис. 2, 3). Таким образом, эффективность применения сульфата железа при лечении хронического пульпита составила 100 %. Вывод: результаты проведенного нами исследования показали, что лечение пульпита временных зубов методом витальной ампутации с применением сульфата железа эффективно. Полученные нами данные соответствуют данным, описанным в зарубежной литературе. Высокая эффективность метода позволяет рекомендовать его к широкому применению. Однако необходимы более длительные сроки наблюдения за состоянием зубов, пролеченных с помощью этого метода. ЛИТЕРАТУРА 1. Коэн С. Эндодонтия / Перевод с английского О. А. Шульги, А. Б. Куадже. — СПб.: Мир и семья — 95, 2000.

2. Елизарова В. М. Диагностика и выбор тактики лечения хронических форм пульпита молочных зубов у детей / В. М. Елизарова, Ю. И. Воробьев, О. С. Ковылина, В. П. Трутень // Стоматология. — 2001, № 2.

3. Даггал М. С. Лечение и реставрация молочных зубов: Иллюстрированное руководство по лечению и реставрации кариозных молочных зубов / М. С. Даггал, М. Е. Дж. Керзон, С. А. Фэйл, К. Дж. Тоумба, А. Дж. Робертсон. Пер. с англ. под общ. ред. проф. Т. Ф. Виноградовой. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 160 с.: ил.

4. Иощенко Е. С. Сравнительная оценка результатов лечения пульпита временных зубов различными методами / Е. С. Иощенко, Е. Н. Светлакова // XXIX Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. Труды конференции. — М.: МГМСУ, 2007. — С. 144–145.

5. Fei A. L., Udin R. D., Johnson R. A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent. 1991 Nov-Dec; 13 (6): 327–32.

6. Fuks A. B., Holan G., Davis J. M., Eidelman E. Ferric sulfate versus dilute formocresol in pulpotomized primary molars: long-term follow up.

Pediatr Dent. 1997 Jul-Aug; 19 (5): 327–30.

7. Fuks A. B., Eidelman E., Cleaton-Jones P., Michaeli Y. Pulp response to ferric sulfate, diluted formocresol and IRM in pulpotomized primary baboon teeth. ASDC J Dent Child. 1997 Jul-Aug; 64 (4): 254–9.

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Äèàãíîñòèêà è òàêòèêà ëå÷åíèÿ àãðåññèâíîãî ïàðîäîíòèòà â äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå

Т. В. Закиров

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Е. С. Бимбас

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Агрессивный пародонтит — одно из самых тяжелых заболеваний пародонта. Особенности течения и несвоевременная диагностика часто приводят к катастрофическим последствиям, разрушая зубочелюстную систему человека в самом молодом возрасте, вызывая психологические проблемы и социальную дезадаптацию. Усугубляют ситуацию относительная редкость встречаемости и отсутствие клинической симптоматики в начале заболевания. Несвоевременная и неадекватная терапия приводит к быстрому прогрессированию болезни и развитию осложнений [1]. Напомним основные отличительные признаки агрессивного пародонтита. Для заболевания характерна высокая степень наследственной предрасположенности — из анамнеза часто можно выяснить наличие аналогичных проблем у близких родственников, особенно по женской линии. Передается чаще по аутосомнорецессивному или аутосомно-доминантному типу. Дебют заболевания происходит в основном в молодом возрасте

(подростки, девушки, молодые люди до 35 лет). Основное звено патогенеза — нарушение хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов, их функциональная несостоятельность. При юношеской гипертрофии десны, неудовлетворительной гигиене полости рта создаются условия для трансформации микробного биоценоза в патологический тип, при котором особенное развитие в поддесневой области получают агрессивные пародонтопатогенные бактерии (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и др.). Но они выявляются не у всех больных, что трактуется разными авторами как отсутствие специфического инфицирования или несовершенство современной диагностики. Несмотря на тяжелое поражение пародонта, многие авторы подчеркивают соматическое здоровье этих пациентов, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с пародонтолизом, при котором поражение пародонта является лишь проявлением общего заболевания (онко-

гематология, наследственные синдромы и др.) [4, 5]. Клинически для заболевания характерна быстропрогрессирующая деструкция. Иногда в течение нескольких месяцев или одного года происходит резорбция костной ткани на всю длину корней. Характерны частые обострения, малые сроки ремиссии, заболевание может иметь и перманентное течение. При локализованном процессе, который чаще встречается в юношеском возрасте, поражается пародонт в области первых моляров и резцов. При дальнейшем прогрессировании происходит генерализация воспалительного процесса с вовлечением всех зубов, быстро присоединяются смещение и выпадение зубов, нарушение окклюзии, патология ВНЧС. Важны отсутствие большого количества зубных отложений и физиологическая окраска десны на ранних стадиях, приводящие к несвоевременной диагностике врачами этого заболевания (рис. 1). Рентгенологически выявляются очаги неравномерной деструк-

Рис. 1. Пациентка А., 17 лет. Агрессивный пародонтит, отсутствие клинической симптоматики.

Рис. 2. Та же пациентка, деструкция костной ткани в области первых моляров.

Рис. 3. Пациентка Б. ОПТГ за 2 года до обращения.

№ 10 октябрь’09

Äåíòàë Þã

25

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. ОПТГ в момент обращения.

Рис. 5. Пациентка Б. в момент обращения, обильное гноетечение.

Рис. 7. Пародонтальный статус за 2 года до обращения. ции костной ткани в области резцов и моляров (рис. 2). В постановке диагноза агрессивного пародонтита необходимо опираться на следующие основные положения: 1) характерная клиническая картина; 2) семейный анамнез заболевания; 3) потеря прикрепления более чем на 2 мм за 1 год или до наступления 18 лет; 4) рентгенологически определяемая быстропрогрессирующая деструкция костной ткани в возрасте до 18 лет; 5) выявление большого количества агрессивных пародонтопатогенных бактерий при проведении ПЦР-диагностики. Конечно, оптимальным необходимо признать проведение лечения данной категории пациентов врачом-пародонтологом, однако это не всегда возможно в силу различных причин. Поэтому важно 26

Äåíòàë Þã

Рис. 6. Через месяц после первичного курса лечения, клиническое благополучие.

Рис. 8. Через месяц после первичного курса лечения.

знать основные принципы лечения, своевременное проведение которого поможет купировать интенсивное воспаление в пародонте и избежать развития тяжелых осложнений. Затем пациент может быть направлен к специалисту для проведения более глубокой диагностики, завершения основного курса лечения и планирования динамического наблюдения и поддерживающей терапии. Первый этап — назначение антибактериальной терапии и проведение глубокой обработки пародонтальных карманов с полноценным удалением зубных отложений и полированием поверхности корней. Эмпирическая терапия антибиотиками проводится с соблюдением всех принципов химиотерапии. Большинство исследователей сообщает о наибольшей чувствительности анаэробных патогенов

к комбинации амоксициллина (лучше назначать амоксиклав) и метронидазола. В любом случае антибиотикотерапия должна назначаться индивидуально с учетом особенностей организма, противопоказаний, под строгим контролем врача и может быть скорректирована при получении результатов микробиологической диагностики [2, 3]. Обработка карманов проводится на фоне антибактериальной терапии через некоторое время после ее начала. Это правило позволяет избежать развития общих и местных осложнений и значительно повысить вероятность эрадикации агрессивных пародонтопатогенов. Обязательна адекватная инъекционная анестезия. Лучше проводить обработку карманов всей полости рта в течение одного посещения. Если это затруднительно, возможно разде№ 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ление данного этапа лечения, в свою очередь, на два этапа и обработка по одной челюсти, но с небольшим интервалом и полосканиями 0,1–0,2%-ным раствором хлоргексидина между посещениями. Кроме хлоргексидина можно назначить курсовое использование в домашних условиях лечебной зубной пасты и втирание антибактериальных гелей («Метрогил дента», «Асепта», «Элизол» и др.) [1, 2]. Обычно эти нехитрые приемы позволяют купировать обострение процесса, остановить быструю деструкцию костной ткани и планировать проведение дальнейшего комплексного лечения. Следующим этапом является ортодонтическое лечение, часто необходимое при данном заболевании в силу быстрого развития патологии прикуса. Его проводят только при достижении стойкой ремиссии, отсутствии воспаления десны, используя сверхмалые силы, под постоянным контролем пародонтолога с регулярным проведением поддерживающей вектор-терапии пародонтальных карманов. Завершает ортодонтическое лечение шинирование, которое при резорбции кости больше чем на 1/2 длины корня должно быть погружным. Лазеротерапия пародонтальных карманов является хорошей альтернативой хирургическому лечению, не приводя

№ 10 октябрь’09

к усилению подвижности зубов и сильной рецессии десны. И врач, и пациент должны понимать, что достижение стабильного долгосрочного результата возможно только при адекватной гигиене полости рта и регулярном пожизненном проведении поддерживающей терапии. Примером эффективности лечения может служить одно из наших наблюдений. Пациентка Б., 17 лет, обратилась в клинику медицинской академии с жалобами на запах изо рта, сильную припухлость и кровоточивость десен, гноетечение из десен и подвижность зубов. В течение двух лет, несмотря на имеющиеся симптомы, пациентке проводили ортодонтическое лечение, что привело к значительному прогрессированию деструкции на верхней челюсти и тотальному абсцедированию (рис. 3, 4). Несмотря на тяжесть течения и длительный воспалительный процесс, после проведения первичного курса терапии состояние пародонта значительно улучшилось. Через месяц после антибактериальной и вектор-терапии исчез запах изо рта, десна приобрела физиологическую окраску, отсутствовали гноетечение и кровоточивость десны при зондировании, уменьшилась глубина пародонтальных карманов (рис. 5, 6).

Эффективность лечения подтвердилась и при повторном проведении «Флоридапроуб»-диагностики (рис. 7, 8). Таким образом, знание основных симптомов заболевания, своевременная диагностика и адекватное лечение агрессивного пародонтита уже в детском и юношеском возрасте позволяют достичь хороших результатов и значительно улучшить прогноз в отношении всей зубочелюстной системы в дальнейшей жизни. ЛИТЕРАТУРА 1. Безрукова И. В., Грудянов А. И. Агрессивные формы пародонтита. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 127 с.: ил.

2. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А. С. Григорьян, А. И. Грудянов, Н. А. Рабухина, О. А. Фролова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 320 с.

3. Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак. Пер. с нем. под ред. проф. Г. М. Барера. — М.: МЕДпрессинформ, 2008. — С. 268–270.

4. Перова М. Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления. — М.: Триада Лтд., 2005. — 312 с.: ил.

5. 1. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Ральфа Е. Макдональда, Дэвида Р. Эйвери. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 443–452.

Äåíòàë Þã

27

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îñíîâíûå êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ó äåòåé ñ ðåâìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè А. А. Скакодуб

А. А. Мамедов

О. И. Адмакин

Н. С. Козлова

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Г. А. Лыскина

д. м. н., профессор кафедры детских болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

В работе подробно описаны основные клинико-диагностические признаки поражения слизистой оболочки полости рта у детей с ревматическими заболеваниями: системной красной волчанкой, системной склеродермией, дерматомиозитом, ювенильным ревматоидным артритом. Выявлено влияние базисной терапии, длительности и остроты течения основного заболевания на патологические изменения слизистой оболочки полости рта в виде присоединения вторичной инфекции, нарушения трофики периферических тканей у детей с ревматическими заболеваниями. Современная ревматология объединяет ряд заболеваний в группу системных болезней соединительной ткани, которые характеризуются не только морфологическими изменениями последней, но и в той или иной степени нарушениями иммунных процессов (Н. В. Бунчук, В. А. Насонова, 1997; Е. И. Алексеева, А. А. Баранов, 2004; Е. Л. Насонов, И. А. Скрипников, 2006). Особенно значительны эти нарушения при аутоиммунных и иммунокомплексных болезнях, при которых они составляют стержневой механизм патогенеза (А. А. Баранов, 2002; Е. Л. Насонов, И. А. Скрипников, 2006). В клинической практике чаще всего встречаются 4 группы системных заболеваний соединительной ткани: ревматизм, диффузные болезни (системная красная волчанка и системная склеродермия, дерматомиозит и др.), системные васкулиты и ревматоидный артрит (Н. В. Бунчук, В. А. Насонова, 1997). Эти хронические заболевания часто характеризуются тяжелым течением, поражением всех органов и систем и приводят к инвалидизации пациентов. Многолетний опыт оказания стоматологической помощи таким пациентам (А. А. Скакодуб, 2000) свидетельствует о том, что диагностика и лечение поражений слизистой оболочки полости рта (СОПР) у этих детей приводят врачей-стоматологов, педиатров, ревматологов в тупик, так как отсутствует литература, в которой были бы четко описаны основные диагностические признаки поражения СОПР, свойственные 28

Äåíòàë Þã

каждой нозологической форме ревматических заболеваний у детей. В связи с этим была поставлена цель определить основные диагностические признаки поражения слизистой оболочки полости рта для каждой нозологической формы ревматического заболевания, выявить признаки вторичной инфекции в полости рта, вызванной длительным проведением глюкокортикостероидной и иммунодепрессивной терапии у детей с ревматическими заболеваниями. Мы наблюдали 246 детей в возрасте от 3 до 17 лет с ревматическими заболеваниями, находящихся на постоянном лечении и диспансерном наблюдении в клинике детских болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, из них с системной красной волчанкой (СКВ) 115 пациентов, с ревматоидным артритом (РА) 105 пациентов, с дерматомиозитом (ДМ) 20 пациентов, с системной склеродермией (ССД) 36 пациентов. В результате нашего исследования было установлено, что слизистая оболочка рта поражается в 100 % случаев, при всех формах ревматических заболеваний и имеет ряд нозологических особенностей. Наблюдалось 100%-ное поражение слизистой оболочки полости рта у детей с СКВ, так как она была вовлечена в общий патологический процесс и проявлялась в виде резкой диффузной гиперемии и отека с выраженным крупным сосудистым рисунком; на этом фоне возникали эрозии, афты и изъязвления. Поражение кожи носа и щек при СКВ очертаниями напоми-

нает бабочку — это изолированные или сливные эритематозные пятна различных величины и очертаний, наиболее частые и нередко ранние симптомы, отсутствующие лишь у 10–15 % пациентов (рис. 1). У детей при остром течении СКВ появляются тяжелые язвенно-некротические стоматиты, сочетающиеся с поверхностными некрозами кожи лица в области ушных раковин, лба, крыльев носа, щек, губ (рис. 2). Всегда на слизистой оболочке имеются геморрагические пятна (подслизистые кровоизлияния). Своеобразные поражения локализуется в области неба — люпус-энантема с эритематозно-отечными и резко очерченными границами (рис. 3). Изменения языка протекают по типу десквамативного люпус-глоссита, также наблюдаются резкая гиперемия за счет сглаженности и атрофии сосочков и выраженная отечность (рис. 4). У больных с длительностью течения заболевания свыше 2 лет наблюдается стойкая гиперемия с вкрапленным сосудистым рисунком и элементами поражения в виде геморрагических пятен, эрозий, афт, атрофических рубцов и очагов гиперкератоза — это участки помутнения слизистой оболочки с мацерацией эпителия, как возвышающиеся, так и не возвышающиеся над уровнем слизистой. Очаги гиперкератоза сохраняются в стадии ремиссии, а при обострении основного заболевания выявляются с гиперемированным ободком по периферии, особенно на слизистой губ, — люпус-хейлит (рис. 5). № 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 1. Системная красная волчанка. Симптом бабочки на кожных покровах лица, капил- Рис. 2. Системная красная волчанка. Рубцовые лярит конечностей. изменения кожи лица и губ после острого люпус-хейлита и трофических некротических язв, вызванных экссудативной эритемой.

а

б

Рис. 3. Системная красная волчанка. Люпус-энантема слизистой твердого неба.

Рис. 4. Системная красная волчанка. Острый десквамативный люпус-глоссит.

При длительности основного заболевания до 2 лет изменения слизистой оболочки не носят стойкого характера, а при длительности свыше 2 лет поражения имеют стойкий необратимый характер — следствие общедистрофических изменений, выраженных васкулитов при СКВ, что подтверждается морфологическими исследованиями. При гистологическом исследовании ткани десны у детей с СКВ обнаруживаются дистрофия эпителия и его инфильтрация лимфоцитами. Выявляются васкулопатия и васкулиты, в стенках сосудов при иммуногистохимическом исследовании обнаруживается отложение С3-компонента комплемента и иммунных комплексов IgM и IgG. Морфологические исследования выявили резкое увеличение клеточной плотности инфильтрата, среди клеток инфильтрата повышается число лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов и фиброцитов, эозинофилов и нейтрофилов и количество клеток, продуцирующих IgM; число IgЕ немного увеличивается. При ССД у всех наблюдаемых детей слизистая оболочка была вовлечена в общий патологический процесс, как и кожа, и претерпевала три стадии развития основного

мышца языка, а подъязычная уздечка особенно чувствительна к процессу склерозирования, что приводит к микроглоссии, ограничению подвижности языка (рис. 7). Все процессы склерозирования слизистой оболочки необратимы и приводят к сильным страданиям больных из-за ограничения подвижности языка, мягкого неба, уменьшения глубины преддверия полости рта; к нарушению речи, изменению вкусовых ощущений, истончению слизистой и легкой ее травматичности (микроглоссия). Гистологические исследования ткани десны при ССД у детей выявляют дистофию эпителия, инфильтрация эпителия лимфоцитами встречается значительно реже, чем при СКВ. Только у детей с ССД выявляется редукция сосудистого русла. Васкулиты обнаруживаются в 1/3 случаев, васкулопатия — в 1/2, в собственной пластинке увеличивается клеточная плотность инфильтрата. Среди клеток инфильтрата повышается количество лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов и фиброцитов, нейтрофилов, клеток, продуцирующих IgM и IgG, немного увеличивается число IgE-клеток. В 72,7 % отмечается отложение С3-компонента комплемента и иммунных комплексов IgM и IgG в стенках сосудов.

№ 10 октябрь’09

заболевания (плотный отек, индурация, атрофия) (рис. 6). В начале заболевания наблюдаются изменения слизистой оболочки полости рта: отечность, легкая гиперемия с выраженным сосудистым рисунком, с еще сохранившейся податливостью, иногда присутствуют элементы поражения, эрозии, афты. Далее при длительности заболевания свыше 2 лет наблюдается стадия плотного отека слизистой оболочки, постепенно переходящая в стадию индурации, при которой слизистая уплотнена и анемична. В атрофической стадии отмечается характерная бурая пигментация, слизистая резко истончена, суха, потеряна эластичность. Изменения на поверхности языка при длительном заболевании до 2 лет протекают по типу десквамации эпителия, в виде бледных пятен, окаймленных не очень плотным беловатым ободком, с медленной миграцией на фоне склерозированной сухой поверхности. При III стадии активности основного заболевания чаще наблюдается атрофический глоссит. При длительности заболевания свыше 2 лет патологические изменения языка носят необратимый характер, при этом страдают как слизистая оболочка, так и сама

Äåíòàë Þã

29

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 5. Системная красная волчанка. Люпус-хейлит.

а

б

Рис. 6. Системная склеродермия: а) плотный отек, индурация, атрофия кожи, подкожножировой клетчатки, мышечной ткани, слизистой оболочки челюстно-лицевой области; б) индурация, атрофия кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани кистей рук.

а

б

в Рис. 7. Системная склеродермия (длительность заболевания более 2 лет): а) склеродермическая микростома; б) микроглоссия, склерозирование подъязычной уздечки; в) ортопантомограмма ребенка с ССД, длительность заболевания более 2 лет, процессы склероза и остеопороза в челюстных костях.

30

Äåíòàë Þã

При ДМ возникает яркая отечная эритема, приобретающая затем лиловый оттенок, охватывающая параорбитальную область и получившая в мировой литературе название «дерматомиозитные очки» (рис. 8). У всех детей при ДМ слизистая оболочка также вовлечена в общий патологический процесс, и для нее характерна диффузная ярко-малиновая окраска слизистой полости рта с выраженным мелким сосудистым рисунком и отеком. На фоне гиперемии возникают эрозии, афты и изъязвления. Встречаются множественные подслизистые кровоизлияния (геморрагические пятна). Имеются стойкие необратимые изменения слизистой в виде рубцовой атрофии, резкого истончения, очагов гиперкератоза. Слизистая языка претерпевает изменения от десквамации эпителия до характерной нарастающей атрофии сосочков языка (рис. 9). У детей с острым течением основного заболевания с выраженными васкулитными и общедистрофическими изменениями наблюдается язвенно-некротический стоматит с последующими грубыми рубцовыми деформациями тканей полости рта. При гистологическом исследовании ткани десны у детей с ДМ дистрофия эпителия выявляется значительно реже, чем при СКВ, — в 1/3 случаев. Инфильтрация эпителия лимфоцитами также встречается реже, чем при СКВ (2/3). Васкулиты обнаруживаются в 2/3 случаев, значительно реже, чем при СКВ. Морфологические исследования при ДМ обнаруживают повышение инфильтрата в собственной пластинке. Увеличивается число лимфоцитов среди клеток инфильтрата, плазмоцитов, фибробластов и фиброцитов, нейтрофилов. Повышается число клеток, продуцирующих IgM; количество клеток, продуцирующих IgE, не увеличивается. В 2/3 случаев отмечается отложение С3-компонента комплемента и иммунных комплексов IgM и IgG в стенках сосудов. В патологический процесс при ревматоидном артрите вовлечена слизистая оболочка полости рта у всех детей, поражение связано с развитием воспалительных и дистрофических процессов; если отечность и гиперемия слизистой оболочки имели застойный характер в ремиссии основного заболевания, то в стадии обострения процесса ревматоидного артрита она принимала красно-вишневый оттенок. Слизистая оболочка, как барометр, свидетельствовала о тяжести быстро прогрессирующего течения основного заболевания. Выраженный четкий сосудистый рисунок слизистой оболочки ясно прослеживался у больных сус тавно-висце раль ной (рис. 10) и длительным № 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 8. Ювенильный дерматомиозит. Пароорбитальная эритема.

(продолжительностью свыше 5 лет) течением суставной формы ревматоидного артрита. Вовлечение венозного сплетения в патологический процесс проявлялось застойной гиперемией, при обострении процесса принимающей вишнево-лиловатый оттенок. Четкий сосудистый рисунок был выражен больше на внутренней (вестибулярной) поверхности губ, чаще — на слизистой нижней губы и десен. Васкулиты на слизистой оболочке полости рта давали своеобразную клиническую картину у 1/3 больных: сквозь прозрачную, легко отделяемую от слизистой оболочки пленку просвечивали точечные или расположенные отдельными сгущенными участками кровоизлияния петехии с очерченными границами. К характерным проявлениям на слизистой оболочке полости рта больных ревматоидным артритом следует отнести афты, возникновение и клиническое течение которых соответствовало хроническому рецидивирующему афтозному стоматиту (рис. 11). Появление афт совпадало с обострением ревматоидного артрита, что нередко имело место осенью и весной. Поражение языка протекало по типу мигрирующей формы десквамативного глоссита. Локализация участков десквамации эпителия слизистой была различной: они располагались на дорзальной, боковой и нижней поверхности языка. Процесс десквамации слизистой языка активно прослеживался у больных в период обострения ревматоидного артрита (рис. 12). При морфологическом исследовании отмечаются пролиферация и набухание эндо- и перителиальных клеток, утолщение стенок сосудов, сужение их просвета — продуктивные васкулиты. В эпителии обнаружены дистрофические процессы, явления пара- и гиперкератоза, участки некроза и изъязвлений, в подслизистом слое — склеротические изменения, в мышечных волокнах — вакуольная дистрофия. Во всех исследованных случаях обнаружены периваскулярные лимфогистиоци№ 10 октябрь’09

а

Рис. 9. Ювенильный дерматомиозит. Десквамативный глоссит.

б

Рис. 10. Ювенильный ревматоидный артрит (суставно-висцеральная форма): а) поражение ВНЧС; б) артрит и деформация суставов кисти.

а

б

Рис. 11. Ювенильный ревматоидный артрит. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. тарные инфильтраты с наличием плазматических клеток и уменьшение количества тучных клеток в инфильтратах, явления их дегрануляции. При низкой степени активности процесса, хроническом течении заболевания и, главное, длительном лечении глюкокортикоидами в стенках сосудов отмечалось преобладание склеротических процессов. Изменения в эпителии и соединительнотканных слоях слизистой оболочки десны имеют, по-видимому, вторичный характер и обусловлены первичными изменениями микроциркуляторного русла. В некоторых Рис. 12. Ювенильный ревматоидный наблюдениях отмечен склероз сетчатого артрит. Десквамативный глоссит. Äåíòàë Þã

31

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ние базисной терапии, длительности и остроты течения основного заболевания в виде присоединения вторичной инфекции, нарушения трофики периферических тканей.

Рис. 13. Системная красная волчанка, острый псевдомембранозный кандидоз полости рта (ангулит).

Рис. 14. Системная красная волчанка, рецидивирующий герпетический стоматит.

слоя, изменения эпителия заключались в развитии атрофии, акантоза и дистрофии клеток. У двух больных были обнаружены отложения амилоидной массы в стенках сосудов. После начала лечения глюкокортикостероидами, иммунодепрессивными препаратами, а также при изменении тактики лечения основного заболевания наблюдается присоединение грибковой (рис. 13) и вирусной инфекции — в виде кандидозов полости рта и герпетического стоматита (рис. 14) у детей с ревматическими заболеваниями.

Это подтверждается вирусооптическими исследованиями и выявлялось наличием антигенов вируса Эпштейна — Барра при ССД у 22 %, антигена вируса цитомегалии у 38 %, антигена вируса простого герпеса I типа у 42 % детей. Таким образом, установлено, что слизистая оболочка полости рта у детей с ревматическими заболеваниями активно вовлекается в системный воспалительный, аутоиммунный процесс и имеет ряд диагностических признаков, характерных для основного заболевания. Также на слизистой оболочке отражается влия-

32

Äåíòàë Þã

ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева Е. И., Баранов А. А. Ревматические болезни у детей: проблемы и пути их решения // Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т. 3. — № 1. — С. 7–11.

2. Баранов А. А., Бажанова Л. К. Детская ревматология. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2002. — 336 c.

3. Баранов А. А. Детские болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 274–293, 311–331.

4. Бунчук Н. В., Насонова В. А. Ревматические болезни. Руководство по внутренним болезням. — М.: Медицина, 1997. — С. 114–218.

5. Елизарова В. М., Лыскина Г. А., Скакодуб А. А. Анализ результатов стоматологического обследования детей с диффузными болезнями соединительной ткани // Детская стоматология. — 2000, № 1–2 (3–4). — С. 73–78.

6. Насонов Е. Л., Скрипников И. А. Лечение глюкокортикоидного остеопороза // Клиническая медицина. — 2006, № 10–11. — С. 12–18, 14–19.

7. Скакодуб А. А. Состояние челюстно-лицевой области у детей с диффузными болезнями соединительной ткани. Автореф. дис. к. м. н. — М., 2000.

№ 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âëèÿíèå êóðåíèÿ íà ñîñòîÿíèå òêàíåé ïàðîäîíòà â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå. Ðîëü æåâàòåëüíîé ðåçèíêè â îòêàçå îò êóðåíèÿ В. П. Куралесина

Т. А. Русанова

Т. Н. Сагитдинова

О. В. Чучупал

Курение — общеизвестный патологический фактор, повышающий риск развития заболеваний пародонта не менее чем в два раза вне зависимости от пола, приводящий к более выраженной и быстропрогрессирующей потере альвеолярной кости, которая происходит в раннем возрасте, и снижающий эффективность методов пародонтологической профилактики и лечения. В современной литературе имеется ряд исследований, посвященных негативному воздействию курения на органы полости рта у взрослых пациентов, но ни для кого не секрет, что эта пагубная привычка характерна и для детей подросткового возраста. Нами на кафедре стоматологии детского возраста ВГМА им. Н. Н. Бурденко была поставлена задача исследования курящих подростков с целью выявления патологии тканей пародонта. Исследуемые пациенты были разделены на возрастные группы: первую составили дети 14–16 лет — 37 человек, вторую — 17–18 лет, 48 человек. В проведении обследования мы столкнулись с психологической проблемой: часто дети скрывают вредную привычку от родителей и врача. Критерием объективности наличия вредной привычки явился налет курильщика с характерным расположением в придесневой области оральных поверхностей зубов верхней челюсти и язычной поверхности фронтальной группы зубов нижней челюсти. Цвет плотного пигментированного налета варьировался в темных оттенках от коричневого до черного. В то же время отложения мягкого зубного налета выражены менее, чем можно было бы ожидать. Главной особенностью клинической картины является слабая выраженность внешних признаков воспаления (гингивит и кровоточивость) на фоне прогрессирующей потери костной ткани. Десна у курильщиков фиброзирована и утолщена. Повышенное ороговение предотвращает развитие кровоточиво-

сти и гингивита, маскируя истинную тяжесть заболевания. Для курильщиков характерна большая степень генерализации и тяжести воспаления по сравнению с некурящими. Общеизвестен факт наличия ювенильных форм патологии пародонта, сопровождающих механизм гормональной перестройки организма ребенка в подростковом возрасте. Нас поразил факт отсутствия характерной кровоточивости, сопровождающей ювенильные формы патологии пародонта в обследуемых группах. Патология пародонта в обследуемых группах характеризовалась быстрой и глубокой деструкцией костной ткани. Повышенная глубина костных карманов отмечалась в области фронтальной группы зубов на небных/язычных поверхностях. Даже в детском возрасте мы наблюдали убыль костной ткани с быстрой и выраженной рецессией десны. Многочисленные исследования подтверждают, что все методы профилактики и лечения заболеваний пародонта, как консервативные, так и хирургические, менее эффективны при сохраняющейся привычке к курению. В нашем исследовании мы отметили высокую частоту рецидивов заболеваний пародонта после проведенного лечения. Табак способствует развитию заболеваний пародонта за счет многих механизмов. В сигаретном дыме содержится более чем 4 тысячи различных токсинов, в том числе 43 канцерогена, такие как оксид углерода, оксидные радикалы, нитрозамины и никотин. Химическое воздействие никотина и дыма оказывает большое влия ние на причины и механизмы развития болезней пародонта. При изучении литературы мы отметили факт наличия характерной микрофлоры полости рта курильщика. Развитие стоматологической патологии сопровождается нару ше нием баланса доминирующих микробных возбудителей со сдвигом в сторону патогенной микрофлоры. Проявление патогенных свойств микробной бляшки

к. м. н., ассистент кафедры к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМА стоматологии детского возраста им. Н. Н. Бурденко ВГМА им. Н. Н. Бурденко врач-стоматолог

34

Äåíòàë Þã

О. П. Красникова

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМА им. Н. Н. Бурденко

врач-стоматолог

определяется в значительной мере как местными факторами, так и вредными привычками. При проведении исследования чаще выявлялись следующие патогенные виды возбудителей, связанные с развитием заболеваний тканей пародонта: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Por phy ro monas gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola. Корреляция числа выкуриваемых сигарет со степенью обсемененности математически достоверна (р = 0,05). Компоненты табака подавляют иммунный ответ, который обеспечивает защиту против бактерий в области десневой борозды. Оксид углерода, содер жа щий ся в дыме, снижает насыщенность тканей кислородом, в результате чего тормозится миграция лейкоци тов в десневую борозду и истощается их способность к фагоцитозу. Подавление функции нейтрофильных лейкоцитов носит стойкий характер и может развиваться после выкуривания всего одной сигареты. Никотин подавляет способность фибробластов прикрепляться к поверхности корней зубов. Активное поглощение никотина фибробластами приводит к нарушению их способности синтезировать коллаген. Это способствует потере зубо-деснево го прикрепления и формированию зубо-десне вых карманов с последующей резорбцией кости у курильщиков. Никотин оказывает системное воздействие на организм, особенно на периферические сосуды. В нашем исследовании мы отметили характерную бледность десневого края у пациентов обследуемых групп, что может свидетельствовать о спазме капиллярной сети. Выкуривание одной сигареты может нарушить кровообращение в десне более чем на три часа. Помимо клинических проявлений патологии тканей пародонта, курение является причиной развития галитоза. Галитоз — это устойчивый неприятный запах изо рта. В 85–90 % случаев воз№ 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

никновение галитоза связано с местными причинами в полости рта. Курение приводит к ухудшению запаха изо рта по нескольким причинам. Смолы, никотин, продукты сгорания табака имеют неприятный запах. Курение приводит к пересушиванию слизистой оболочки и нарушению естественных защитных систем ротовой полости. Снижение активности слюноотделения способствует появлению неприятного запаха. Под влиянием курения понижение скорости секреции слюны в ночное время вызывает явление «застойного утреннего дыхания курильщика». Курение также является одной из причин развития ксеростомии, или синдрома сухости полости рта. В результате существенного снижения скорости нестимулированной секреции слюны нарушается ес тест венная очистка полости рта от пищевых остатков, создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов, снижается местный иммунитет. Курение способствует развитию воспалительных заболеваний пародонта, образованию зубо-десневых карманов и отложению зубного камня, а также скоплению зубного налета на спинке языка. Налет, образующийся на зубах, состоит из патогенных бактерий. Привычка курить и при этом плохая и нерегулярная гигиена полости рта приводят к накоплению большого количества зубного налета и способствуют возникновению галитоза. У курильщиков микробный налет в большом количестве накапливается на спинке языка, которая имеет выраженную шероховатость поверхности благодаря многочисленным нитевидным сосочкам. Плотный белый или коричневый налет на спинке языка указывает на размножение анаэробных микроорганизмов. Поэтому дорсальная поверхность языка может быть источником выделения большого количества сернистых соединений, придавая дыханию неприятный запах. В результате проведенных исследований мы пришли к выводу, что анаэробные микроорганизмы активно размножаются под десной, откуда их трудно удалять. Жизнедеятельность анаэробной микрофлоры вызывает гнилостный распад остатков пищи, накапливающийся в десневых карманах. Бактерии разлагают также кровь и воспалительный экссудат десневых карманов. Привычка к курению возникает чаще всего как дань моде или стремление адаптироваться в социальной среде. Психология подростка, подверженная стрессам переходного периода, наиболее уязвима к возникновению вредной привычки курения. Тем не менее избав№ 10 октябрь’09

ление от никотиновой зависимости — выполнимая, хотя и непростая, задача. Среди приемов отказа от курения многие врачи и психологи рекомендуют использование жевательной резинки. Употребление жевательной резинки способствует улучшению гигиенического состояния полости рта. При этом противоналетный эффект жевательной резинки на основе сахарозаменителей проявляется преимущественно снижением скорости отложения новой зубной бляшки, но не удалением зрелого зубного налета. Лечебные антибактериальные добавки могут повышать противоналетную эффективность жевательной резинки. Имеются данные о выраженном противоналетном эффекте жевательной резинки с хлоргексидином. Для предотвращения образования пигментных налетов у курильщиков в состав специальных жевательных резинок вводятся вещества, предотвращающие формирование налета (триклозан с кополимером), минерализацию зубного камня (пирофосфаты и цитрат цинка), абразивные вещества с повышенными очищающими свойствами (бикарбонат натрия), ферменты, растворяющие белковый матрикс зубного налета (папаин). Влияние жевательной резинки на микрофлору зубного налета обусловлено неспецифическим и специфическим эффектами. Неспецифический эффект связан со стимуляцией слюноотделения, что является важным фактором поддержания здоровья полости рта. Специфический эффект обусловлен ле чеб но-про фи лак тически ми добавками, входящими в состав ряда сортов жевательных резинок, — полиолами, фторидами, антисептиками. Хлоргексидина биглюконат обладает поверхностно-ак тивными свойствами, препятствуя микробной колонизации зубов, а также подавляет рост патогенной микрофлоры. При этом местное применение хлоргексидина не вызывает существенных изменений в микробной экосистеме полости рта при продолжительном применении. Использование жевательной резинки в качестве носителя хлоргексидина позволяет сохранить его лечебно-профилак тический эффект при использовании меньших, чем традиционно применяемые в ополаскивателях для полости рта, концентраций. Доказано, что жевание резинки облегчает воздержание от курения. Проведенный нами опрос в исследуемых группах показал, что жевание резинки существенно уменьшило неприятные субъек тивные ощущения пациентов при отказе от курения в течение 4 часов. В современных литературных данных отмечено, что ме-

ха ни ческая и вкусовая стимуляция, связанная с употреблением жевательной резинки, оказывает выраженное воздействие на биоэлектрическую активность головного мозга. При этом установлено, что жевательная резинка со сладким вкусом индуцирует релаксацию, снятие напряжения, в то время как жевательная резинка с мятным вкусом оказывает возбуждающий психосоматический эффект. Для отказа от курения и психологической зависимости в обследуемых группах пациентов мы рекомендовали употребление жевательной резинки с никотином, так как это самый тщательно изученный метод фармакологического излечения от привычки табакокурения. Жевательная резинка с никотином облегчает отказ от курения, на 40–60 % сокращая субъективные неприятные ощущения и объективные побочные реакции при долгосрочном (до 12 месяцев) клиническом наблюдении. Жевательная резинка с никотином более эффективна по сравнению с психосоциальными мерами адаптации при отказе от курения. Наиболее высокий эффект достигается при сочетании употребления жевательной резинки с никотином и проведения комплекса мер психосоциальной адаптации. Обычно для достижения эффекта достаточно употребления жевательной резинки с дозой никотина 2 мг. Следует отметить, что эта доза для взрослых составляет 4 мг. Задача врача-стоматолога заключается в том, чтобы объяснить пациенту правила применения данного замещающего средства. На российском рынке существует большой выбор жевательной резинки, предлагаемой во всем многообразии форм и вкусов. Рекомендовать пациентам следует продукцию известных компаний, отвечающих за качество производимой жевательной резинки. ЛИТЕРАТУРА 1. Артюшкевич А. С. Заболевания периодонта. — М.: Медлитература, 2006.

2. Григорян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А. Болезни пародонта. — М.: МИА, 2004.

3. Мюллер Х.-П. Пародонтология. — Львов: ГалДент, 2004.

4. Дмитриева Л. А. Пародонтит. — М.: МЕДпресс-информ, 2007.

5. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология (Болезни пародонта). Часть 2. — М., 2008.

6. Левицкий А. П., Мизема И. К. Зубной налет. — Киев: Здоровье, 2000.

7. Дмитриева Л. А., Дзаганова Т. Ф. Современные аспекты клинической пародонтологии. — М.: Медицина, 2002. Äåíòàë Þã

35

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Àëãîðèòìû è ñõåìû îáñëåäîâàíèÿ, ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè äåòåé ñ ñî÷åòàííûìè êðàíèîôàöèàëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè Д. Ю. Харитонов

А. В. Сущенко

д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

Б. М. Дремалов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

Ââåäåíèå

люстно-лицевой травмы, зачастую неправильно диагностируется тяжесть черепно-мозговых повреждений, не выработана единая концепция оказания помощи пострадавшим со столь тяжелой патологией [2, 3]. Причины такого состояния вопроса кроются в неправильной организации лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. При поступлении больных не учитывается тяжесть повреждений, и они госпитализируются в то отделение, куда были доставлены скорой помощью. Лечение, проводимое в условиях специализированных клиник, зачастую носит симптоматический характер и не учитывает патогенеза сочетанной краниофациальной травмы. Специалисты, принимающие участие в лечении этой категории по-

Всплеск травматизма в России в последние пятнадцать лет, обусловленный изменением социально-экономической ситуации, заставляет искать новые пути в решении проблемы своевременной диагностики и оказания помощи больным с политравмой. Исключением в этом случае не стали и сочетанные краниофациальные повреждения. Положение дел, сложившееся на стыке двух специальностей — нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии — в вопросах диагностики и организации процесса оказания помощи детям с сочетанными краниофациальными повреждениями, в настоящее время можно признать неудовлетворительным [2, 3, 4]. Не являются редкостью ошибки в диагностике сочетанных краниофациальных повреждений, пропускаются случаи че-

Т. П. Минакова

врач-стоматолог

заведующая отделением челюстно-лицевой хирургии Областной детской клинической больницы № 2 г. Воронежа

страдавших, часто ограничиваются лишь консультативной помощью, а активные хирургические мероприятия необоснованно переносят на более поздний период, оправдывая это наличием у больного черепно-мозговой травмы [1, 3, 5].

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Нами на базе кафедры стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко в условиях отделений челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и реанимации Областной детской клинической больницы № 2 в период с 1998 по 2008 год было проведено обследование и лечение 124 детей с сочетанными краниофациальными повреждениями в возрасте от 3 месяцев до 17 лет.

Ïî âîçðàñòó è ïîëó ïîñòðàäàâøèå ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: До 1 месяца

До 1 года

От 1 года до 3 лет

От 3 до 7 лет

7–10 лет

10–16 лет

ИТОГО

Девочки

Нет

2

1

12

9

16

40

Мальчики

Нет

2

2

14

21

45

84

ИТОГО

0

4

3

26

30

61

124

Ëîêàëèçàöèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîãî êîìïîíåíòà ñî÷åòàííûõ êðàíèîôàöèàëüíûõ ïîâðåæäåíèé ó äåòåé áûëà ñëåäóþùåé: Зона лица

Локализация перелома

Количество пострадавших

Верхняя зона лица

Средняя зона лица

Нижняя зона лица

36

Äåíòàë Þã

22 (17,7 %) Альвеолярный отросток верхней челюсти

30

Верхняя челюсть, нижний уровень

3

Верхняя челюсть, средний уровень

1

Верхняя челюсть, верхний уровень

0

Скулоорбитальный комплекс

5

Кости носа

8

Скуловая дуга

0

Назо-орбито-этмоидальный комплекс

2

Центральный перелом нижней челюсти

3

Ментальный перелом нижней челюсти

11

49 (39,5 %)

51 (41,1 %)

№ 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Тело нижней челюсти

8

Угол нижней челюсти

3

Ветвь нижней челюсти

1

Венечный отросток нижней челюсти

0

Суставной отросток нижней челюсти

17

Альвеолярный отросток нижней челюсти

8

Нижняя и средняя зоны лица

1

Средняя и верхняя зоны лица

1

Нижняя, средняя и верхняя зоны лица

0

Множественные переломы

2 (1,6 %)

ИТОГО

124 (100 %)

Ïî òÿæåñòè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ïîñòðàäàâøèå ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: Легкая ЧМТ (сотрясение головного мозга)

89 (71,8 %)

ЧМТ средней степени тяжести (ушиб головного мозга легкой степени или ушиб головного мозга средней степени)

32 (25,8 %)

Тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, внутричерепная гематома)

3 (2,4 %)

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé è èõ îáñóæäåíèå Обследование, лечение и реабилитация детей проводились по разработанным нами алгоритмам и схемам диагностических мероприятий, очередности оказаОбщее состояние больного

ния помощи и диспансерного наблюдения и реабилитации. Целью разработки алгоритма обследования было определение объема диагностических мероприятий в зависимости от тяжести общего состояния пострадавшего. Таким образом, чем тяже-

Критерии тяжести состояния

лее общее состояние, тем меньше объем и инвазивность диагностических процедур, т. е. появляется возможность за меньшее время получить наибольший объем ценной диагностической информации, не утяжеляя при этом состояние ребенка.

Объем необходимых диагностических мероприятий Нейрохирургические

Челюстно-лицевые

1. Гемодинамика стабильная (изменения от N не превышают 20 %) 2. Шоковый индекс 0,5–1,0 3. Температурный градиент 2–4 гр.

4. Сознание больного ясное 5. Неврологические симптомы общемозговые

1. Клинический осмотр 2. М-эхо 3. R-графия в 2 проекциях: прямой и боковой 4. РКТ, ЯМРТ 5. Клинико-лабораторные исследования 6. Люмбальная пункция 7. Динамическое наблюдение

1. Клинический осмотр 2. R-графия в 3 проекциях: прямой, боковой, передней полуаксиальной 3. R-графия в спецукладках, зонография 4. РКТ (костный режим) 5. Клинико-лабораторные исследования

1. Клинический осмотр 2. М-эхо 3. R-графия в 2 проекциях 4. РКТ 5. Динамическое наблюдение 6. Люмбальная пункция

1. Клинический осмотр 2. R-графия в наиболее важной проекции

Субкомпенсированное

1. Гемодинамика стабильная, изменения превышают 20 %, чаще гипотония 2. Шоковый индекс 1,0–2,0 3. Температурный градиент 2–4 гр.

4. Сознание больного: оглушение поверхностное, оглушение глубокое, сопор 5. Неврологические симптомы общемозговые, появляется очаговая симптоматика

1. Клинический осмотр 2. М-эхо 3. РКТ 4. Диагностическая трефинация Примечание: в п. 2, 3, 4 предпочтение отдается РКТ

1. Клинический осмотр 2. РКТ

Декомпенсированное

1. Гемодинамика дестабилизирована, чаще выраженная гиподинамия 2. Шоковый индекс более 2,0 3. Температурный градиент 8–15 гр.

4. Сознание больного: кома поверхностная, глубокая, запредельная 5. Неврологические симптомы как общемозговые, так и очаговые

Компенсированное

№ 10 октябрь’09

Äåíòàë Þã

37

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðè ëå÷åíèè äåòåé ñ ñî÷åòàííûìè êðàíèîôàöèàëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ÷åëþñòíîëèöåâûì õèðóðãîì ïîðÿäîê îêàçàíèÿ ïîìîùè îïðåäåëÿëñÿ íàìè ïî ñëåäóþùåé ñõåìå Вид помощи

Характер помощи

Экстренная

1. При массивном кровотечении из челюстно-лицевой области

Оказывается в момент поступления: 2. При травматической асфиксии Оказывается в первые 24 часа: Срочная

Срочно-отсроченная

1. При легкой черепно-мозговой травме 2. При тяжелой черепно-мозговой травме в случае необходимости срочного нейрохирургического вмешательства (из одного наркоза) Оказывается больным со среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмой при ясном сознании, положительной неврологической динамике

Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå äåòåé ñ ñî÷åòàííûìè êðàíèîôàöèàëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè è ðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ ìû ïðîâîäèëè ïî ñëåäóþùåé ñõåìå: Вид мероприятия

Ранняя медицинская реабилитация

Нейрохирург, невропатолог

Челюстно-лицевой хирург Остановка кровотечения

При необходимости выполнение нейрохирургического вмешательства: трепанация черепа (удаление внутричерепной гематомы, гигромы, пластика дефекта ТМО), репозиция вдавленного перелома, декомпрессивная трепанация

Репозиция и иммобилизация фрагментов перелома ортопедическими или хирургическими методами

Нормализация церебральной гемодинамики

Инфузионная терапия

Нормализация обменных процессов головного мозга Борьба со вторичными геморрагическими и деструктивными поражениями Борьба с объемными осложнениями травмы головного мозга. Борьба с воспалительными осложнениями травмы головного мозга

Ортодонт

Обеспечение проходимости ВДП

ПХО ран лица Противошоковая терапия Трансфузионная терапия Антибактериальная терапия Иммунокорригирующая терапия

Нет

Десенсибилизирующая терапия Гормонотерапия Витаминотерапия Физиотерапевтическое лечение Механотерапия и ЛФК

Нормализация высших корковых функций, борьба с проявлениями энцефалопатии

Поздняя медицинская реабилитация

Костнопластическое закрытие дефекта черепа: краниопластика, вентрикуло-перитониальное шунтирование (по показаниям) Восстановительная терапия

Диспансерное наблюдение

38

Äåíòàë Þã

Каждые полгода в течение 3 лет

Удаление титановых мини-пластин, корригирующие операции на мягких тканях (дермабразия, иссечение деформирующих рубцов, пластика местными тканями)

Изготовление корригирующих аппаратов, временное протезирование

Физиотерапевтическое лечение, ЛФК, механотерапия Каждые полгода до 18 лет: Ro-контроль (ТРГ, ОПТГ), антропометрия, наблюдение за функцией ч. л. о.

Каждые полгода до 18 лет: ТРГ, антропометрия

№ 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñ ó÷åòîì ïåðèîäîâ îñòåîãåíåçà è òå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè íàìè ñîñòàâëåí àëãîðèòì ïðèìåíåíèÿ ôèçè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû è ìåõàíîòåðàïèè Сроки лечения

Метод лечения Физиотерапия

ЛФК, массаж, механотерапия

1–3-е сутки

Холод

Легкий массаж жевательной, мимической мускулатуры

3–7-е сутки

УФО

Статические упражнения для жевательной мускулатуры, массаж

7–14-е сутки

УВЧ, СВЧ

Динамические упражнения для жевательной мускулатуры, массаж

14–21-е сутки

Флюктооризация, дарсонвализация

ЛФК — полный комплекс восстановительных упражнений, массаж

21–28-е сутки

Электрофорез, лазерное излучение

ЛФК и механотерапия

28–35-е сутки

Парафиноозокеритолечение, электрофорез, водолечение

Механотерапия

Âûâîäû 1. Разработанный алгоритм обследования пострадавших с сочетанными краниофациальными повреждениями позволяет в зависимости от состояния больного и уровня его сознания в короткие сроки провести обследование, выявив наиболее информативные симптомы и не утяжеляя состояние пострадавшего.

2. Наиболее информативными диагностическими критериями для краниофациальных повреждений у детей являются уровень сознания пострадавшего, стабильность гемодинамики, шоковый индекс и температурный градиент, РКТ головного мозга и костей лицевого черепа.

№ 10 октябрь’09

3. Порядок оказания челюстно-лицевым хирургом помощи пострадавшим с сочетанными краниофациальными повреждениями находится в прямой зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, уровня сознания пострадавшего.

4. Учитывая сложность патологии, необходимость прогнозирования развития деформаций лицевого скелета и своевременного корригирующего лечения, дети, получившие сочетанные краниофациальные повреждения, нуждаются в реабилитации и диспансерном наблюдении нескольких специалистов: нейрохирурга и невропатолога, челюстно-лицевого хирурга, ортодонта.

ЛИТЕРАТУРА 1. Арендт А. А. Основы нейрохирургии детского возраста / А. А. Арендт, С. И. Нерсеянц. — М.: Медицина, 1968.

2. Зыкеева С. К. Сочетанная челюстно-лицевая и черепно-мозговая травма у детей: Автореф. дис. к. м. н. / С. К. Зыкеева. — Алматы, 1993.

3. Goldman J. L. Priorities in the management of penetrating maxillofacial trauma in the pediatric patient / J. L. Goldman, T. M. Ganzel, J. E. Ewing // Craniomaxillofac. Trauma. — 1996. — Vol. 2, № 1. — P. 52–55. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

39

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ ñî÷åòàííîé àíîìàëèåé îêêëþçèè çóáíûõ ðÿäîâ

М. П. Водолацкий

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой челюстнолицевой хирургии и стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии, заслуженный врач РФ, член-корреспондент Российской экологической академии Формирование в детском возрасте аномалии окклюзии зубных рядов, относящейся к наиболее тяжелым деформациям зубочелюстной системы, приводит к выраженным функциональным и косметическим нарушениям, определяя замкнутый и малообщительный характер больного. Исследование возникающих при этом лечебных задач в основном ограничивается вопросами, связанными с нарушением соотношения зубных рядов в одной из трех плоскостей: сагит тальной, горизонтальной или вертикальной (С. В. Вишневская с соавт., 2005; И. Г. Газдарова, Н. В. Панкратова,

В. М. Водолацкий

к. м. н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии

2005; Ф. Я. Хорошилкина, 2006; Ю. М. Малыгин, 2007). В процессе работы установлено, что среди развившихся форм патологического соотношения зубных рядов у 92,38 ± 0,51 % детей и подростков преобладала сочетанная аномалия окклюзии с образованием деформации в двух (85,57 ± 0,68 %) и трех (6,81 ± 0,49 %) плоскостях. Определяемая по жалобам особая значимость эмоционально-социальных проблем, формирующихся в семье больного с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, а также заметное снижение жевательной эффективности

и нарушение звукопроизношения подтверждали крайнюю степень тяжести клинических проявлений при данном варианте зубочелюстной деформации. Анализ исследования гигиенического состояния полости рта, результатов определения скорости образования мягкого зубного налета, кислотоустойчивости эмали и способности тканей зуба к реминерализации подтверждал неблагоприятный прогноз течения кариозного процесса у больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов и целесообразность выделения подобной деформации зубочелюстной системы в

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 1в

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2в

40

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис.3в

Рис. 3г

Рис. 4

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 6а

Рис. 6б

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 7в

Рис. 1. Съемные пластиночные верхнечелюстные аппараты с двумя секторальными распилами и выталкивателями на боковые резцы (а), двумя секторальными распилами и окклюзионными накладками (б), центральным распилом и вестибулярной дугой (в). Рис. 2. Устранение мезиальной и перекрестной окклюзии зубных рядов при помощи съемного аппарата с секторальным распилом и винтом.

Рис. 3. Применение несъемной эджуйастехники у пациентки 13 лет в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов. Рис. 4. Интактные зубы (заштрихованы), удаляемые по ортодонтическим показаниям. Рис. 5. Направление линий пересечения кортикальной пластинки при межкорневой компактостеотомии.

Рис. 6. Методика прерывистой остеотомии при устранении ретрогнатии верхней челюсти у детей и подростков (В. М. Водолацкий с соавт., 2000). Рис. 7. Пластика нижней челюсти с пересадкой свободного костного трансплантата при устранении нижней макрогнатии у детей и подростков (М. П. Водолацкий с соавт., 2007).

группу риска развития кариозного поражения зубов. Результаты исследования подтверждали, что формирование определенных вариантов сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов вызывали деформация челюстных костей и нару-

шение их положения в черепе. В этой связи объяснимой являлась необходимость совмещения усилий ортодонта по устранению зу бо-альвеолярной деформации с действиями че люстнолицевого хирурга, направленными на исправление скелетных нарушений

челюстных костей. Координация лечебной деятельности ортодонта и челюст но-ли це во го хирурга составила одну из задач настоящего исследования, направ ленного на разработку эффективной комплексной программы реабилитации детей и подростков с

№ 10 октябрь’09

Äåíòàë Þã

41

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 10а

Рис. 10б

Рис. 10в

Рис. 10г

Рис. 10д

Рис. 8. Увеличение размера нижней челюсти при устранении нижней макрогнатии у детей и подростков (М. П. Водолацкий с соавт., 2009). Рис. 9. Методика оперативного устранения нижней макрогнатии внутриротовым до-

ступом (М. П. Водолацкий, Ф. С. Мухорамов, 1994). Рис. 10. Больная, 15 лет, до (д) и после (e) устранения мезиальной, глубокой резцовой и перекрестной окклюзии, обусловленной нижней макрогнатией.

сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов. Разработанная программа врачебной помощи детям и подросткам с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов включала устранение факторов, обусловливающих развитие деформации, профилактику кариеса зубов, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы для каждого варианта патологической окклюзии. Последовательность ортодонтической аппаратурной коррекции при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов предусматривала на начальном этапе исправление структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов), затем устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- или мезиоокклюзии). Процесс

восстановления физиологической окклюзии завершался устранением нарушения соотношения зубных рядов в вертикальной плоскости (глубокой резцовой окклюзии или вертикальной дизокклюзии). Ортодонтическое лечение в период молочного и временного прикусов заключалось в использовании съемных стационарных и реципрокных аппаратов механического, функционального и комбинированного действия (рис. 1, 2). Применение несъемной эджуйас-техники у пациентов старше 12 лет сопровождалось тщательным гигиеническим уходом за полостью рта с использованием фторсодержащих зубных паст и аппликаций зубов фторлаком (рис. 3). Необходимость включения хирургических методик в процесс устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов отмечалась у 93,09 ± 1,45 % детей и подростков. Оперативное лечение

42

Äåíòàë Þã

Рис. 10е заключалось в удалении зубов, компактостеотомии и костной пластике челюстных костей. Целесообразность удаления интактных премоляров при устранении сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов определяла необходимость восстановления анатомической формы зубных рядов, когда различие между их длиной превышало 4 мм. Удаление зачатков нижних третьих моляров проводилось при лечении больных с мезиоокклюзией для предотвращения роста нижней челюсти и выдвижения ее вперед в период прорезывания зубов мудрости (рис. 4). Для улучшения условий ортодонтической аппаратурной коррекции при № 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

устранении сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12 лет со скученным положением группы зубов, про-, ре-, экс- или интрузией, а также сужением зубных рядов использовалась операция межкорневой компактостеотомии (М. П. Водолацкий, Ю. Д. Христофорандо, 1990) (рис. 5). Для устранения ретропозиции верхней челюсти, определяющей развитие мезиальной и глубокой резцовой окклюзии зубных рядов, применялась прерывистая остеотомия верхней челюсти с последующей дистракцией верхнего зубо-альвеолярного комплекса (рис. 6). Для уменьшения или увеличения размера нижней челюсти у больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов, сопровождающейся формированием мезио- или дистоокклюзии, проводилась костная пластика на основе плоскостной остеотомии в области угла и ветви нижней челюсти (рис. 7, 8, 9, 10). Удержание достигнутого результата после выполнения комплекса мероприятий, предусмотренных разработанной программой реабилитации детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов, являлось завершающим и самым длительным этапом лечебного процесса. Ретенция в течение 10–12 месяцев считалась достаточной для реконструкции паро-

№ 10 октябрь’09

донтальных тканей после устранения аномалии окклюзии, не отягощенной скелетной деформацией. Ретенционный период после устранения деформации челюстных костей увеличивался до 18–24 месяцев в связи с необходимостью адаптации костной структуры черепа к новым условиям соотношения зубных рядов. Результаты проведенного исследования позволили положительно оценить целесообразность включения хирургического лечебного этапа в программу комплексной реабилитации больных с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов. Анализ завершенного комплексного лечения свидетельствовал об устранении патологического соотношения зубных рядов при всех вариантах сочетанной аномалии окклюзии. В процессе проведенных лечебных мероприятий у детей и подростков достигалось нейтральное соотношение первых моляров по I классу Энгля и не менее 6–8 окклюзионных фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антагонистами. При оценке лечебных исходов отмечалось совпадение центральной линии между верхними и нижними зубами, формирование межрезцового угла в пределах 130° и перекрытие верхними резцами не более 1/3 высоты нижних резцов.

Высокий уровень удовлетворенности пациента и его родителей результатами проведенного лечения позволил положительно оценить итоги проведенной реабилитации. Формирование физиологической окклюзии зубных рядов повысило эффективность функции жевания. Устранение промежутка между зубными рядами способствовало снижению частоты речевых нарушений с 78,05 ± 3,04 % до 43,76 ± 5,11 %. Восстановление эстетических пропорций внешнего вида лица и достигнутая в результате лечения удовлетворенность пациентов собственной внешностью повысили у них оценку своих возможностей, уверенность в себе и выполняемых действиях. Важным итогом реабилитации больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов являлись снятие психологического напряжения в семье и нормализация общения с окружающими. Вышеизложенное позволяет отметить эффективность комплексного лечения детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов, включающего устранение действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации, ортодонтическое и хирургическое лечение, кариеспрофилактические мероприятия в период лечебного процесса и ретенцию достигнутого результата.

Äåíòàë Þã

43

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè ñòðîåíèÿ ëèöåâîãî ñêåëåòà è èçìåíåíèÿ, ïðîèñõîäÿùèå â ðåçóëüòàòå îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñî ñêåëåòíûì ìåçèàëüíûì ïðèêóñîì

Н. В. Мягкова

Е. С. Бимбас

Н. В. Стяжкин

Ââåäåíèå

пациентов это хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию размеров или положения челюстей в пространстве черепа. Симптоматическое лечение скелетных аномалий заключается в перемещении зубов относительно базисов соответствующих челюстей для компенсации скелетных аномалий без устранения причины. Этот метод в литературе называют камуфляжем, или дентоальвеолярной компенсацией [4]. Он был разработан как метод экстракционного лечения, введенного в ортодонтическую практику в 1930–1940-х годах. При использовании этого метода проводят удаление зубов по ортодонтическим показаниям.

2. Изучить изменения мягкотканного профиля и эстетики лица, происходящие у пациентов в результате лечения методом денто-альвеолярной компенсации.

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Мезиальная окклюзия является одной из самых сложных челюстно-лицевых аномалий. Несмотря на успехи современной ортодонтии, ее диагностика и лечение остается трудной задачей. Ортодонтическое лечение, как и любое другое, может быть этиопатогенетическим и симптоматическим. Этиопатогенетическое лечение предусматривает устранение причины, которая привела к развитию аномалии. В случаях со скелетным мезиальным прикусом у взрослых

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Для создания аналитической базы данных были отобраны 20 пациентов в возрасте от 18 до 29 лет со скелетным мезиальным прикусом, прошедших лечение в ортодонтическом отделении кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА. Были проанализированы 40 телерентгенограмм головы в боковой проекции до и после лечения. В ходе исследования определялись угловые и линейные параметры (табл. № 1).

Öåëü ðàáîòû Рис. 1. Боковая телерентгенограмма пациента. Увеличение нижней трети лица. Нарушение лицевой эстетики.

44

Äåíòàë Þã

1. Определить морфологические особенности зубочелюстной системы у пациентов со скелетным мезиальным прикусом.

студент 5-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

При обследовании было установлено, что у всех пациентов с мезиальной окклюзией положение базиса верхней челюсти относительно основания черепа нормальное (в среднем 79,4° при норме 82 ± 2°), однако базис нижней челюсти занимает переднее положение в пространстве черепа (в среднем 82,3° при норме 80 ± 2°), а положение базисов челюстей относительно друг друга имеет отрицательное значение (норма 0–4°), что доказывает наличие мезиального соотношения челюстных костей и прогнатии нижней челюсти. Как известно, абсолютный размер верхней и нижней челюсти, а также размер нижней высоты лица коррелируют между собой [3]. По таблице Макнамары судят о соответствии размеров базисов челюстей. Используя данную методику, мы установили, что у всех пациентов обследуемой группы наблюдалось несоответствие в размерах челюстей. У 18 (75 %) пациентов была выявлена нижнечелюстная макрогнатия (увеличение длины нижней челюсти составило в среднем 13–15 мм), а также увеличение размера нижней высоты лица (в среднем на 10 мм.). Таким образом, у большинства пациентов скелетный мезиальный прикус № 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 2. Окклюзия пациента до лечения.

сочетался с вертикальным типом роста лицевого скелета. В действительности же у пациентов с аномалиями III класса изменение прикуса может быть обусловлено не только нижнечелюстной, но и верхнечелюстной микрогнатией и сочетанием этих вариантов. Поэтому, на наш взгляд, размер верхней челюсти не может быть взят за абсолютную, неизменную величину, и в доступной нам литературе мы не нашли данных о том, как оценить «истинный» размер челюстей. Также оценивалось строение лицевого скелета по вертикали: базальный угол (отношение базисов челюстей друг к другу) был увеличен (30,6° при норме 25 ± 3°). Кроме стандартных измерений, мы проанализировали соответствие размеров верхней и нижней высоты лица. В норме пропорция составляет 47/53 %. Среднее значение при расчете у наших пациентов составило 43/57 %,

Рис. 3. Окклюзия пациента до лечения. Изменение наклона резцов верхней и нижней челюстей. Челюстное несоответствие.

Рис. 4. Фото пациента анфас до лечения. Увеличение нижней трети лица.

Рис. 5. Фото пациента в профиль до лечения.

Рис. 6. Фото пациента с улыбкой.

что позволяет говорить о тенденции к вертикальному росту лицевого скелета и увеличению нижней трети лица и, как следствие, неблагоприятно сказывается на внешнем виде пациента (рис. 1, 4). Таким образом, у пациентов со скелетным мезиальным прикусом происходит

изменение не только сагиттальных размеров скелетных структур, но и вертикальных. При анализе телерентгенограмм очень большое значение имеет наклон резцов верхней и нижней челюсти, так как от этого зависит план лечения и — самое

Òàáëèöà ¹ 1. Ïàðàìåòðû, îïðåäåëÿåìûå íà ÒÐÃ Краниометрия До лечения 1. Угол SNA 2. Угол SNB 3. Угол ANB Гнатометрия

79,4 82,3 -2,9

№ 10 октябрь’09

После лечения 80,9 82 -1,9

104,6

После лечения 103,7

112 ± 2

4,7

5,1

12 ± 2

3. Расстояние от верхней губы до линии эстетики

8

6,7

4. Расстояние от нижней губы до линии эстетики

2,4

3,4

5. Индекс передней высоты лица

52/73

53/74

6. Толщина верхней губы

13,7

12,9

13 ± 2

23,4

22,3

23 ± 3

13,6

13,7

14 ± 2

42,6

43,4

48 ± 3

Норма 82 ± 2 80 ± 2 2±2

89,9 125,9 35,7 5,4 30,6 75,7 113,0 85,6 131,0

После лечения 90,4 125,7 35,1 5,0 30,6 75,9 118,3 82,7 125,1

115 ± 5 95 ± 5 125 ± 5

2,2

2,6

2

-2,0

0,9

До лечения 1. A-Co 2. Gn-Co 3. Угол NSL/ML 4. Угол NSL/NL 5. Базальный угол 6. Sp-Me 7. Угол ILS/NL 8. Угол ILi/ML 9. Угол ILS/Ili 10. Экспозиция резцов 11. Выпуклость лица (N-A-Pog)

Профилометрия

32 ± 5 7±2 25 ± 3

До лечения 1. Носогубной угол 2. Угол выпуклости лица (gl-sn-pg)

7. Высота верхней губы 8. Толщина нижней губы 9. Высота нижней губы

Норма

Äåíòàë Þã

45

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

До лечения

После лечения

До лечения После лечения

Рис. 7. Боковая ТРГ головы пациента до лечения.

Рис. 8. Боковая ТРГ головы пациента после лечения.

Рис. 9. Трекинг (наложение) ТРГ до и после лечения.

важное для пациентов — эстетика лица и улыбки. Наклон верхних резцов у всех 20 пациентов до лечения был в пределах нормальных показателей (113,8° при норме 115 ± 5°), однако нижние резцы в 100 % случаев находились в резкой ретрузии (86° при норме 95 ± 5°). Это связано с тем, что во время функционирования зубочелюстная система пытается компенсировать имеющуюся аномалию и язычный наклон нижних резцов позволяет увеличить площадь окклюзионных контактов (рис. 3). У пациентов с мезиальным прикусом изменяются и мягкие ткани лица (рис. 5): Профиль — среди обследованных пациентов преобладал прямой профиль (86 %). Угол выпуклости лица оценивали не только по мягким тканям (gl-snpg в среднем 4,7°, норма 12 ± 2°), но и по костным ориентирам (N-A-Pog, среднее значение 7°, норма 5°). Носогубной угол — уменьшался в 100 % случаев. Можно предположить, что это происходит за счет небольшого увеличения толщины верхней губы у большинства обследованных пациентов (в среднем 14,1 мм при норме 13 ± 2 мм). Положение губ — оценивалось относительно эстетической линии Риккетса (в норме верхняя губа касается линии, нижняя уходит несколько назад). У всех обследованных пациентов до лечения верхняя губа отстает от линии примерно на 8 мм, а нижняя примерно на 3 мм, что доказывает ретруссивный профиль губ при аномалии III класса. Таким образом, все изменения мягких тканей лица неблагоприятно отражаются на внешнем виде пациентов. Все 20 пациентов прошли ортодонтическое лечение методом денто-альвеолярной компенсации. 10 пациентов (50 %) лечились с удалением премоляров на нижней челюсти и 10 пациентов (50 %) —

без удаления зубов, но им проводилось аппроксимальное сошлифовывание в области зубов нижней челюсти. При сравнении расчетов боковых ТРГ до и после лечения было отмечено, что показатели краниометрии и гнатометрии достоверно не изменились (табл. № 1). Достоверные различия наблюдались только в положении резцов. В ходе лечения верхние резцы наклонялись более вестибулярно (угол наклона верхних резцов увеличивался в среднем на 5,3°), а язычный наклон нижних резцов усиливался почти на 3°. За счет наклона резцов верхней и нижней челюсти устранялась обратная сагиттальная щель, появлялся режуще-бугорковый контакт. Но неправильный, патологический наклон резцов существенно влияет на окклюзию боковых зубов, нарушаются резцовый и клыковые пути, возникают окклюзионные интерференции, что с возрастом, скорее всего, приведет как к развитию заболеваний пародонта, так и к поражению ВНЧС [8] (рис. 7, 8). Параметры профилометрии также изменялись незначительно и не в сторону улучшения. Тип профиля сохранялся прямым, показатель носогубного угла уменьшился еще более (0,9°). Можно предположить, что это произошло за счет смещения верхних резцов вестибулярно. Положение губ относительно эстетической линии Риккетса улучшилось, но очень незначительно.

пом роста лицевого скелета и с увеличением нижней трети лица.

2. Имеющаяся скелетная аномалия негативно отражается на профиле мягких тканей лица и на психоэмоциональном состоянии пациента.

3. Используемый метод лечения скелетного мезиального прикуса у взрослых пациентов — метод денто-альвеолярной компенсации — не позволяет достичь хороших эстетических и функциональных результатов. Не устраняются гнатические нарушения, не улучшается профиль лица. Неправильный наклон резцов верхней и нижней челюсти влияет на окклюзию боковых зубов, нарушаются резцовый и клыковые пути, возникают окклюзионные интерференции [8], что с возрастом может привести к развитию заболеваний пародонта и поражению ВНЧС.

4. Психоэмоциональный статус пациентов также не улучшается, в связи с чем этот метод лечения мезиального прикуса у взрослых пациентов должен применяться только в ограниченных случаях. Если пациент предъявляет жалобы на эстетику лица или скелетное несоответствие между челюстями слишком велико, этот метод не должен рассматриваться как вариант лечения.

46

Äåíòàë Þã

Çàêëþ÷åíèå Таким образом, можно сделать следующие выводы.

1. У пациентов со скелетным мезиальным прикусом имеются значительные морфологические нарушения во всех структурах челюстно-лицевой области. Мезиальная окклюзия в большинстве случаев сочетается с вертикальным ти-

ЛИТЕРАТУРА 1. Arnett G. W. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. I. Am J Orthod Dentofacial Orthop 103: 395–411, 1993.

2. Изменения мягких и твердых тканей после двухчелюстной хирургической коррекции у турецких женщин с мезиальным прикусом. Journal of Cranio-Maxillofascial Surgery 37. 8–17, 2009.

3. Macgregor F. С. Social and psychological implications of dentofacial disfigurement. 231–233, 1979. Полный список литературы находится в редакции. № 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïåðâûé îïûò ïðèìåíåíèÿ àïïàðàòîâ LM â ïðîãðàììå ïðîôèëàêòèêè çóáî÷åëþñòíûõ àíîìàëèé â øêîëüíîé ñòîìàòîëîãèè Р. А. Фадеев

д. м. н., профессор, ректор, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ

Н. В. Зубкова

к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии СПбИНСТОМ

А. П. Бобров

д. м. н., профессор, декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Т. В. Маслова

ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Уважаемые коллеги! Эта статья посвящается светлой памяти одного из ее авторов — выдающегося ученого и педагога, великолепного организатора, автора программы профилактики зубочелюстных аномалий в России, декана стоматологического факультета и заведующего кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, доктора медицинских наук, профессора Анатолия Петровича Боброва, скоропостижно скончавшегося 18 сентября 2009 года.

Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей, по различным данным, составляет до 70 %. При этом не отмечается тенденции к ее сокращению. Несмотря на многообразие форм зубочелюстных аномалий, в России, как и в других европейских странах, первое место занимают такие аномалии, как дистальное соотношение зубных рядов, глубокий прикус. Анализ патогенеза данных аномалий свидетельствует, что более двух третей патологий связаны с нарушением размера и положения челюстей в черепе, то есть с нарушением морфологии лицевого черепа. Причем при дистальном соотношении зубных рядов на первый план выступают нарушения нижней челюсти в виде ее заднего положения (ретрогнатии), недоразвития (микрогнатии) или комбинации этих причин (рис. 1). У таких пациентов не только нарушается внешний вид, но также страдают функции дыхания, жевания, речеобразования.

Наиболее эффективным методом лечения подобных форм аномалий у взрослых является аппаратурно-хирургический метод. Однако следует отметить, что он требует не только значительных временных и материальных затрат пациентов, но и особого морального настроя, так как предполагает хирургическое перемещение челюстей или их фрагментов, удаление зубов. Нередки и случаи рецидива аномалий, несмотря на хорошие результаты. Гораздо более стойкие результаты лечения могут быть получены, если исправление аномалий проводить в детском возрасте. Еще лучше провести комплекс профилактических мероприятий по предотвращению возникновения аномалий, нормализации функции жевательноречевого аппарата. Целью программы профилактики зубочелюстных аномалий в России, подготовленной коллективом авторов (Р. А. Фа-

деев, Л. П. Кисельникова, А. П. Бобров, Г. А. Хацкевич, Н. В. Зубкова), является создание государственной системы профилактики зубочелюстных аномалий среди детей дошкольного и школьного возраста. Задачи программы: 1) изучить распространенность зубочелюстных аномалий в России среди детей дошкольного и школьного возраста; 2) определить качественную характеристику зубочелюстных аномалий среди детей школьного и дошкольного возраста; 3) провести сравнительный анализ полученных данных с аналогичными данными в европейских странах (Финляндия, Германия); 4) провести сравнительную оценку известных сегодня профилактических аппаратов и методов профилактики; с учетом ранее проведенных исследований выбрать наиболее подходящие профилактические аппараты и методы профилактики для детей дошкольного и школьного возраста в России; 5) определить регионы и

Ñèìïòîìîêîìïëåêñ äèñòàëüíîãî ïðèêóñà

12 % 24 % 57 %

Нижняя микрои ретрогнатия Нижняя ретрогнатия Нижняя микрогнатия

Верхяя макро-, нижняя микрогнатия Верхяя макрои нижняя ретрогнатия

Верхняя микрогнатия Верхняя прогнатия

Рис. 1. Формы дистального соотношения зубных рядов и их распространенность. № 10 октябрь’09

Äåíòàë Þã

47

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 2. Фотографии лица пациентки Д., 8 лет, до лечения и спустя 7 месяцев после его начала.

а

б

Рис. 3. Фотографии зубных рядов пациентки Д., 8 лет, до лечения и спустя 7 месяцев после его начала.

а

б

Рис. 4. Диагностические модели пациентки Д., 8 лет, до лечения и спустя 7 месяцев после его начала.

а

б

Рис. 5. Фотографии лица пациента З., 8 лет, до лечения и через 9 месяцев после его начала. организованные группы детей для проведения «пилотного» изучения профилактического эффекта выбранных аппаратов и методов профилактики; 6) провести в организованных группах детей назначение выбранных профилактических аппаратов по показаниям и по разработанной схеме; 7) оценить клинический эффект выбранных профилактических аппаратов и методов профилактики в различных возрастных группах детей; 8) на основании 48

Äåíòàë Þã

проведенной работы сформулировать предложения по внедрению конкретных профилактических аппаратов среди организованных групп детей и разработать программу внедрения; 9) утвердить программу профилактики зубочелюстных аномалий на государственном уровне. Сотрудниками СПбИНСТОМ и СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова было обследовано 665 детей в возрасте от 6 до 16 лет. Проводились опрос, внешний осмотр, регистри-

ровалось состояние слизистой оболочки и пародонта, проводился осмотр зубных рядов. Оценивались уровень гигиены, наличие кариеса молочных и постоянных зубов. Особое внимание обращалось на наличие и характер зубочелюстных аномалий, проведение ортодонтического лечения в прошлом или настоящем, тенденцию к формированию патологических видов прикуса и возможные пути их профилактики. Результаты осмотра фиксировались в специально разработанной регистрационной «Медицинской карте ортодонтического пациента», которая легла в основу одноименной компьютерной программы, получившей свидетельство Роспатента № 2006613472. Результаты исследований показали, что в период сменного прикуса кариес и его осложнения в молочных зубах встречаются в 100 % наблюдений. Частота встречаемости кариеса постоянных зубов увеличивается с возрастом обследованных: от 74 % в 7–8 лет до 83 % в 15–16 лет; зубочелюстные аномалии имеют тенденцию к увеличению с возрастом: от 45 % в 7 лет до 71 % в 15–16 лет; наиболее распространенными зубочелюстными аномалиями являются дистальное соотношение зубных рядов — 38 %, глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие — 36 %, а также их сочетание — 54 %. Менее распространены варианты перекрестного — 16 % — и мезиального — 7 % — соотношений зубных рядов, а также открытый прикус — 6 %. Анализ результатов обследования позволил определить контингент школьников, участвующих в проекте. Дети приглашались на расширенную консультацию ортодонта, на которой проводились углубленное обследование и подбор лечебно-профилактического аппарата «LM активатор» («LM Instruments», «Planmeca group»), прием терапевта. Дальнейшее динамическое наблюдение позволяло контролировать состояние зубочелюстной системы и фиксировать изменения статуса. При необходимости проводились профессиональная гигиена полости рта и терапевтическое лечение. Выбор аппарата был связан с его ценовой доступностью, отсутствием необходимости использования зуботехнической лаборатории для его изготовления (аппарат стандартный, выполнен фабричным способом), наличием нескольких типоразмеров аппарата с учетом возраста пациента и направления роста лицевого отдела черепа, простотой и удобством в использовании, возможностью применения игровой формы процесса лечения, предупреждения развития зубочелюстных аномалий, а также исправления аномалий на ранней стадии их формирования. Кроме того, материал, из ко№ 10 октябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

торого выполнен аппарат, не вызывает аллергии. На сегодняшний день аппараты назначены 38 школьникам с диагнозами «нижняя микро- и ретрогнатия» (16 пациентов); «нижняя ретрогнатия» (8), «верхняя прогнатия и нижняя ретрогнатия» (2), «открытый прикус» (2), «глубокое резцовое перекрытие» (10). В 26 клинических ситуациях отмечалось тесное положение зубов в переднем отделе верхней или нижней челюсти. При этом горизонтальный тип роста лицевого отдела черепа выявлен у 22 обследованных, нейтральный — у 10 и вертикальный — у 6 человек. Режим использования аппаратов: ночью и 2–4 часа днем. Первое посещение после наложения аппарата проводилось через месяц, последующие — через 3 месяца. Первые результаты лечения носят обнадеживающий характер: у пациен тов с дистальным положением нижней челюсти отмечается ее стойкое смещение вперед, что на данном этапе лечения может свидетельствовать о перестройке жевательной и мимической мускулатуры; отмечаются положительная динамика лицевых признаков аномалий, расширение суженных зубных рядов, правильное прорезывание постоянных

№ 10 октябрь’09

а

б

Рис. 6. Фотографии зубных рядов пациента З., 8 лет, до лечения и через 9 месяцев после его начала. зубов, нормализация функций жевательно-речевого аппарата. На рис. 2 представлены фотографии лица, на рис. 3 — фотографии зубных рядов, на рис. 4 — диагностические модели пациентки Д., 8 лет, с диагнозом «нижняя ретрогнатия, глубокое резцовое перекрытие, короткая уздечка верхней губы» до лечения и через 7 месяцев после начала лечения с помощью аппарата LM. На рис. 5 представлены фотографии профиля лица, на рис. 6 — фотографии зубных рядов пациента З., 6 лет, с диагнозом «нижняя ретрогнатия, диастема верхнего зубного ряда» до лечения и через 9 месяцев после начала лечения с использованием аппарата LM.

ЛИТЕРАТУРА 1. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н. Ортодонтия. — Смоленск, 2008. — 424 с.

2. Персин Л. С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. — М.: Москва, 2007. — 248 с.

3. Трезубов В. Н., Фадеев Р. А. Планирование и прогнозирование результатов лечения зубочелюстных аномалий. Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 224 с.

4. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 544 с.

5. Проффит У. Р. Современная ортодонтия / Пер. с англ. под ред. Л. С. Персина. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 560 с.

Äåíòàë Þã

49

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Ìåòîäû ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è ñîâðåìåííîé ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè, èñïîëüçóåìûå â äåòñêîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Ââåäåíèå Современная стоматология представляет одну из наиболее быстро прогрессирующих отраслей медицины. Успехи в лечении и реабилитации больных с нарушениями зубочелюстной системы обусловлены широким использованием уникальных наукоемких технологий, новейших специализированных материалов, оборудования, оснащения, инструментов, отвечающих самым высоким требованиям. В равной мере это относится и к лучевой диагностике в стоматологии, так как от ее уровня существенно зависят эффективность и результаты лечения. В современной стоматологии роль рентгенологического метода исследования неуклонно возрастает, также широко используются другие методы лучевой диагностики, не основанные на применении источников ионизирующего излучения, что особенно актуально в детской стоматологии. Этому способствовали значительные достижения стоматологической науки и практики, а также прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение трех последних десятилетий. Появление новых методов исследования (цифровая рентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография, трехмерная дентальная компьютерная томография, маг нит но-ре зо нанс ная томография, ультразвуковая диагностика и другие) привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний. Рентгенологическое исследование является одним из ведущих методов диагностики в стоматологии и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний и повреждений зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области у пациентов различных возрастных групп. Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка, а также под влиянием лечебных мероприятий.

50

Äåíòàë Þã

Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования. Рентгенологическое исследование позволяет получить около 80 % всех диагностических показателей, касающихся состояния различных элементов зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, лицевого и мозгового черепа. Многие из этих показателей не могут быть правильно

а

б

а

б Рис. 1. Выполнение рентгенологических исследований пациентам детского возраста. а) пленочный ортопантомограф с цефалостатом, индивидуальные защитные фартуки для пациентов; б) установка ребенка и центрация световых лучей для выполнения пленочной ортопантомограммы.

в

г Рис. 2: а) установка пациента для выполнения пленочной ортопантомограммы; ортопантомограмма пациентки, 15 лет, ретенированные и дистопированные зубы 13, 23, 25; ретенированные 18, 28, 38, 48-й зубы; б) негативное изображение; в) амплитудный рельеф; г) цветовое окрашивание. № 10 октябрь’09

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

представлены без использования рентгенологического метода. Вместе с тем опасность воздействия ионизирующего излучения на растущий детский организм заставляет использовать его с осторожностью и с особым вниманием относиться к методике и технике рентгенологического исследования детей и подростков. В детской стоматологии рентгенодиагностика необходима для определения рациональной тактики лечения, поскольку зубочелюстная система ребенка достаточно динамична, находится в постоянном развитии. До формирования постоянного прикуса происходит смена временных зубов на постоянные, корни находятся в стадии роста или резорбции, что необходимо учитывать при планировании лечения. Цель. Совершенствование инновационных рентгенологических технологий необходимо, чтобы полностью использовать возможности метода рентгенодиагностики при максимальном уменьшении лучевой нагрузки на пациента во время исследования, тем более это актуально в детской стоматологии. Современные методы лучевой диагностики у детей и подростков применяются с целью сокращения сроков обследования, назначения рационального плана лечения стоматологических заболеваний и наблюдения в динамике в период развития зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Показания для назначения рентгенологического обследования у пациентов детского возраста • аномалии развития, формирования, положения и прорезывания зубов (адентия, дисплазия, ретенция, дистопия, сверхкомплектные зубы и др.), анализ рентгеноанатомии детских зубов; • травмы челюстно-лицевой области; переломы, трещины и повреждения зубов и челюстей; • диагностика кариеса и его осложнений; • диагностика воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта; • кистовидные, опухолеподобные и склеротические заболевания тканей периодонта и пародонта; • диагностика и оценка эффективности лечения хронических пульпитов и периодонтитов временных и постоянных зубов с несформированным корнем; • одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух; • заболевания и повреждения височно-нижнечелюстных суставов; • новообразования челюстно-лицевой области. № 10 октябрь’09

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний для назначения пациентам детского возраста рентгенологических исследований не существует. Имеются только относительные противопоказания, которые ограничивают использование рентгенологических методов в раннем детском возрасте (1–5 лет).

а

Основные принципы выполнения рентгенодиагностических обследований детей в амбулаторной стоматологической практике • Строго индивидуальные назначения для рентгенографического исследования.

• Сокращение сроков обследования детей, снижение дозы облучения орга-

б

Рис. 3. Ортопантомограмма в детском возрасте (7 лет): а) негативное изображение; б) амплитудный рельеф.

а

б

Рис. 4. Ортопантомограмма пациента, 9 лет. Второй период роста и формирования зубочелюстной системы: а) негативное изображение; б) амплитудный рельеф.

а

б

в Рис. 5. Рентгенодиагностика состояния височно-нижнечелюстных суставов на пленочном ортопантомографе: а) установка пациента для выполнения рентгеновского снимка с закрытым ртом; б) установка пациента для выполнения рентгеновского снимка с открытым ртом; в) функциональное рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом, подвывих суставов с двух сторон. Äåíòàë Þã

51

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

в

б

г

Рис. 6. Выполнение пленочных рентгенограмм на цефалостате: а) установка пациента для выполнения телерентгенографии; б) пленочная телерентгенограмма в боковой проекции для цефалометрии; в) установка пациента для выполнения рентгенографии придаточных пазух носа; г) рентгенограмма придаточных пазух носа (полуаксиальная проекция).

а

в

б

Рис. 7. Пациентка 13 лет. Телерентгенограмма черепа в боковой проекции для цефалометрии, компьютерный анализ изображения: а) негативное изображение; б) позитивное изображение; в) амплитудный рельеф.

а

б

в

Рис. 8. Выполнение внутриротовой прицельной рентгенографии зубов на дентальном рентгеновском аппарате на пленку по параллельной методике: а) установка рентгеновской пленки в позиционер для съемки фронтальных зубов; б) установка позиционера с пленкой в ротовой полости, центрация дентальной рентгеновской трубки для съемки фронтальных зубов; в) прицельная внутриротовая рентгенограмма нижних фронтальных зубов.

52

Äåíòàë Þã

низма за счет уменьшения общего числа рентгенодиагностических процедур.

• Применение современных цифровых методов лучевой диагностики с пониженной лучевой нагрузкой, в том числе методов без использования источников ионизирующего излучения.

• Минимизация воздействия ионизирующей радиации в сочетании с планированием лечения. Рентгенограммы важны для подтверждения или уточнения диагноза. Если результат такого рентгенологического исследования не будет иметь значения для планирования лечения, его необходимость следует поставить под вопрос. № 10 октябрь’09

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

в

б

Рис. 9. Выполнение внутриротовой прицельной рентгенографии боковых зубов на дентальном рентгеновском аппарате на пленку по параллельной методике: а) установка рентгеновской пленки в позиционер для съемки боковых зубов; б) установка позиционера с пленкой в ротовой полости, центрация дентальной рентгеновской трубки для съемки боковых зубов; в) прицельная внутриротовая рентгенограмма 24–26-го зубов, пломбировочный материал у верхушки медиального корня 26-го зуба.

б

а

в

в

а

Рис. 10. Выполнение внутриротовой прицельной рентгенографии зубов на дентальном рентгеновском аппарате на пленку по параллельной и угловой методикам: а) установка рентгеновской пленки в позиционер для съемки боковых зубов по параллельной методике; б) прицельная внутриротовая рентгенография 37–38-го зубов, радикулярная киста (угловая методика); в) прицельные внутриротовые рентгенограммы 43–46-го зубов и 43–44-го зубов с денситометрией, снижение оптической плотности в зоне перелома тела нижней челюсти между 43-м и 44-м зубами (по параллельной методике).

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Методики рентгенологического исследования и лучевой диагностики, используемые в амбулаторной стоматологической практике и детской терапевтической стоматологии Классификатор услуг, работ и технологий для оказания амбулаторной поликлинической помощи при виде де я те льн о с т и по специа льно с т и «рентгенология; лучевая диагностика» (КУРТ-Р.2007) утвержден на заседании Совета Стоматологической ассоциации России 16 апреля 2007 г. Методики рентгенографии зубочелюстной системы разделяются на внутриротовые, внеротовые и специальные. ПЗ (панорамная зонография) или ОПТГ (ортопантомография) — базовый вид рентгенологического исследования при любых заболеваниях зубочелюстной системы и лицевого черепа (рис. 1, 2). При наличии клинических показаний в детской стоматологии могут применяться все методики рентгенологического исследования и современной лучевой диагностики (КУРТ-Р.2007). Из-за большой лучевой нагрузки на детский организм для дифференциальной диагностики стоматологических заболе№ 10 октябрь’09

б

в

Рис. 11. Выполнение внутриротовой прицельной рентгенографии зубов на дентальном рентгеновском аппарате на пленку по интерпроксимальной методике, «в прикус»: а) установка специальной пленки в ротовой полости; б) прицельная рентгенография «в прикус» 14–17-го, 44–47-го зубов; в) прицельная рентгенография «в прикус» 24–27-го, 34–37-го зубов.

ваний детского возраста амбулаторно практически не используются рентгеноскопия и радионуклидная диагностика. Достаточно широко в последнее время по показаниям применяются методы лучевой диагностики, не связанные с использованием источников ионизирующего излучения (маг нит но-ре зонансная томография, ультразвуковая диагностика) и связанные с пониженной лучевой нагрузкой на детский организм: цифровая внутриротовая (радиовизиография) и внеротовая (цифровая ортопантомография) рентгенография. Основной методикой рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является рентгенография. Анатомические особенности челюстно-лицевой области (строение челюстей, тесное расположение зубов в изогнутых альвеолярных отростках, наличие многокорневых зубов) определяют требования к рентгенограммам (рис. 3, 4). В зависимости от взаимоотношений между пленкой и объектом исследования — зубы и окружающие их ткани — различают внутриротовые (пленка или цифровой датчик введены в полость рта) и внеротовые (пленка или цифровой датчик распо-

лагаются снаружи) рент ге но граммы. При выполнении рентгенологических исследований пациентов детского возраста (до 15 лет) в амбулаторной стоматологической практике необходимо строго соблюдать меры радиационной безопасности, использовать средства индивидуальной защиты детей и родителей, если они привлекаются к участию в проведении рентгенодиагностических процедур. Рентгенограммы зубочелюстной системы у детей должны производиться на пленках хорошего качества, позволяющих предельно сокращать время съемки. Основной задачей внутриротовой рентгенографии является получение изображения, идентичного истинным размерам снимаемого объекта. Ввиду анатомических особенностей строения челюстных костей почти невозможно расположить рентгеновскую пленку во рту параллельно коронке и корню зуба без использования специальных пленкодержателей (позиционеров). Для обеспечения максимальной точности отображения используются различные типы и размеры пленок для прицельных внутриротовых рентгенограмм: • стандартная пленка — 3,1×4,1 см; Äåíòàë Þã

53

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

в

г

Рис. 12. Выполнение внутриротовой прицельной рентгенографии зубов на дентальном рентгеновском аппарате на пленку по окклюзионной методике, «на прикус»: а) установка специальной пленки в ротовой полости, центрация рентгеновской трубки для съемки свода полости рта; б) рентгенограмма «на прикус» свода полости рта, установлена брекет-система; в) установка специальной пленки в ротовой полости, центрация рентгеновской трубки для съемки дна полости рта; г) рентгенограмма «на прикус» дна полости рта.

• интерпроксимальная пленка — 3,1×4,1 см, 2,7×5,4 см; • окклюзионная пленка — 5,7×7,6 см; • детская пленка — 2,2×3,5 см. Напряжение на трубке дентального аппарата во время рентгенографии детей и подростков не должно превышать 65–75 кВ, так как это приводит к возрастанию дозы облучения гонад (половых органов). Время экспонирования при исследовании детей обычно составляет 50 % от экспозиции, принятой при рентгенографии той же группы зубов у взрослых. На современных дентальных рентгеновских аппаратах, радиовизиографах, цифровых и пленочных ортопантомогра-

фах, стоматологических компьютерных томографах имеются специальные режимы (физико-технические условия) для осуществления рентгенографических исследований детей при минимально возможной лучевой нагрузке (рис. 5, 6, 7). Кроме того, при выполнении внутриротовых и внеротовых рентгенологических исследований зубочелюстной системы у детей обязательно использование индивидуальных средств защиты (защитные фартуки, пелерины, шапочки и т. д.). Из рентгенологических методов обследования у пациентов детского возраста наиболее широко применяется внутриротовая рентгенография с помощью дентальных рентгеновских

аппаратов (рис. 8). При этом определяется состояние зубов, их пародонта, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью выявления врожденных и приобретенных дефектов, деструктивных изменений, воспалительных явлений, кист, новообразований, определения наличия, состояния и положения зубов (зачатков), степени формирования их коронок и корней, ретенции зубов, аномалий их формы, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов (рис. 9, 10, 11). Внутриротовая рентгенограмма «на прикус» срединного небного шва необходима для изучения его строения, степени окостенения, изменений, происходящих при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти, уточнения показания к хирургической практике уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и способствуют возникновению диастемы (рис. 12). Из различных видов внутриротовой рентгенографии у детей, особенно младшего возраста, наиболее удобно использовать съемку «в прикус» и окклюзионную «на прикус» (рис. 11, 12). Данные методики позволяют получить изображение довольно большого участка альвеолярного отростка и нескольких (4–5) зубов, что необходимо даже при изолированных поражениях. Такую съемку у детей осуществить значительно легче, чем контактную рентгенографию по параллельной и угловой методикам. Кроме того, для облегчения выполнения внутриротовой прицельной рентгенографии зубов с помощью рентгеновской пленки или цифрового датчика применяют специальные держатели — позиционеры, особенно это актуально при выполнении рентгенологических исследований пациентов детского возраста (рис. 9). Все остальные виды внутриротовой (цифровая и пленочная) рентгенографии применяют с узко конкретными целями как дополнение к ортопантомографии. Продолжение читайте в следующем номере.

54

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’09

Обеспечение успеха профилактики стоматологических заболеваний благодаря системности в подходе

Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ОАО «Лечебный центр» (Москва)

А. М. Романов

главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Профилактика кариеса зубов до сих пор остается одной из самых актуальных проблем стоматологии. Однако в большинстве случаев врачи имеют лишь отрывочные сведения об ассортименте средств и методов профилактики [3]. Использование соединений фтора признано наиболее эффективным из всех доступных способов предупреждения кариеса зубов в рамках коммунальных программ профилактики [2]. Однако в последнее время появились сведения о недостаточном профилактическом и лечебном действии простых фторидов [4]. Присутствие фторидов в питьевой воде, а следовательно и в пище, в оптимальных концентрациях [0,7–1,2 мг/л], безусловно, полезно и способствует процессам минерализации за счет задержки фосфора, кальция, магния и других макро- и микроэлементов в зубах и скелете. Это особенно заметно в период развития, прорезывания и последующей минерализации постоянных зубов у детей и подростков, то есть в возрасте 5–16 лет. Кроме того, фториды угнетают рост микроорганизмов в полости рта, а значит снижают образование

кислот, разрушающих зуб. В то же время даже минимальное превышение этих концентраций может вызвать флюороз зубов и костей, оказать негативное действие на эндокринную, нервную, репродуктивную и сердечно-сосудистую системы. Поэтому поступление фторидов следует четко дозировать и контролировать их действие [5]. В связи с этим наиболее перспективными и безопасными являются методы местной профилактики стоматологических заболеваний, поскольку полоскание рта 1 мг фтора нельзя приравнять по воздействию к эндогенному приему такого же его количества. Применяя местные средства профилактики, можно успешно и целенаправленно регулировать процессы созревания твердых тканей зубов [1]. Широкий ассортимент средств для профилактики стоматологических заболеваний предлагает компания VOCO (Германия) (табл. № 1). Следует обращать внимание на то, какое соединение в препарате является носителем фтора — фторид натрия, фторид кальция или аминофторид. Они различаются скоростью начала действия

и его продолжительностью. Так, фторид натрия представляет собой гидрофильное соединение, которое легко отдает ионы фтора и обладает хорошей диффузией, благодаря чему ионы фтора быстро проникают в твердые ткани, обеспечивая моментальное, но кратковременное (2,5 дня) действие препарата. Фторид кальция, наоборот, труднорастворимое соединение: освобождение фтора и его диффузия в эмаль происходят медленнее, эффективно работать он начинает только ко второму дню, но оказывает продолжительное по времени действие. Он надолго связывается с эмалью прежде всего в зонах повышенного риска возникновения кариеса — на контактных поверхностях и в фиссурах. Аминофторид — это новая, более стабильная форма существования фтористых соединений. Он имеет лучшую проникающую способность и обладает длительным терапевтическим действием: освобождение фтора происходит в течение нескольких месяцев. Однако пока это вещество входит в состав только некоторых зубных паст и ополаскивателей.

Рис. 1. Зуб 22: начальный кариес. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Зуб 22 после 10 аппликаций «Профлюорида Желе»: значительно уменьшились очаги деминерализации эмали.

Рис. 3. Исходная клиническая ситуация: хронический генерализованный пародонтит, вид с оральной поверхности.

Рис. 4. Исходная клиническая ситуация, вид с вестибулярной поверхности.

Рис. 5. Вид вестибулярной поверхности после удаления зубных отложений.

Рис. 6. Вид оральной поверхности после удаления зубных отложений. Этап проведения аппликации «Бифлюорида 12» для устранения гиперчувствительности зубов.

Стандартная программа профилактических мероприятий не всегда подходит всем пациентам. Для каждого из них индивидуально определяют цель профилактических мероприятий и выбирают соответствующие методы: в некоторых случаях это может быть применение средств только на стоматологическом приеме, в других — в домашних условиях, в третьих используется комбинация данных методов. Однако прежде чем применять то или иное средство, врач должен изучить его состав и процентное содержание фторидов. Необходимо отметить, что перед назначением фторсодержащих препаратов следует оценить кариесрезистентность твердых тканей зуба и с учетом этого составлять профилактические программы и определять кратность их проведения. Так, например, при среднем уровне резистентности рекомендуется использование фторсодержащих средств раз в 6 месяцев. При низком уровне резистентности нужно проводить аппликацию фторсодержащих препаратов раз в 4 месяца, а при очень низком, кроме аппликации этих препаратов раз в 2 месяца, необходимо проводить полоскания фторсодержащими растворами ежемесячно в течение 2 недель. Такие препараты, как «Профлюорид М» (Profluorid M) и «Профлюорид Желе» (Profluorid Gelee), содержат небольшое

количество фторида натрия, поэтому применять их можно в домашних условиях для полосканий и аппликаций. Преимуществом «Профлюорида Желе» является то, что перед аппликацией не требуется предварительного высушивания зубов, так как фторсодержащее вещество связывает остатки влаги и может применяться даже при невозможности хорошего высушивания поверхности зубов. Препарат наносится на поверхность зубов на 2–3 минуты, затем смывается водой. Хорошо известный многим врачам-стоматологам «Бифлюорид 12» (Bifluorid 12), основными действующими компонентами которого являются 6%-ный фторид натрия (NaF) и 6%-ный фторид кальция (CaF2), должен применяться только в условиях клиники. Преимущество «Бифлюорида 12» в том, что он прозрачен и не изменяет цвет зубов и композитных реставраций. Кроме того, лак быстро высыхает, поэтому для получения длительной адгезии к эмали наносить его следует тонким слоем. «Бифлюорид 12» образует водонепроницаемую, способствующую изоляции от термических и химических раздражителей гладкую защитную пленку, которая препятствует фиксации на ее поверхности зубной бляшки. Однослойное нанесение лака экономит время врача и делает расход минимальным. «Бифлюорид 12» в среднем на 66 % экономичнее своих аналогов.

Следует отметить, что фторсодержащие препараты, применяемые с профилактической целью, эффективны в основном на гладких поверхностях зубов. Частота фиссурного кариеса при использовании этих препаратов практически не изменяется (Л. Баум, Р. В. Филипс, М. Р. Лунд, 2005). Поэтому герметизация фиссур является основным этиотропным методом профилактики фиссурного кариеса. При этом на поверхности зуба создается механический барьер для внешних факторов. В качестве герметиков до недавнего времени использовали некоторые виды цементов или композиты химического и светового отверждения, но в последние годы клиницисты стали применять в своей работе более эффективные препараты, содержащие фториды. Компанией VOCO (Германия) выпускается широкий спектр материалов для запечатывания фиссур. Они отличаются друг от друга степенью наполненности и содержанием фторидов (табл. № 2). Однако самым прочным и высоконаполненным (около 70 % наполнителя) из всех существующих на стоматологическом рынке фиссурных герметиков на сегодняшний день является «Грандио Сил» (VOCO), созданный на основе нанотехнологий. Его преимущество состоит в том, что благодаря наличию наночастиц «Грандио Сил» обладает повышенной текучестью и хорошо проникает даже

Таблица № 1. Состав профилактических средств Название

Активное вещество

Форма выпуска Жидкость во флаконах по 0,25 л, 0,5 л и 1 л

Профлюорид М

0,14%-ный NaF

Профлюорид Желе

0,2%-ный NaF

Гель в тубах

Флюоридин № 5

0,3%-ный NaF

Гель в тубах и карпулах

Бифлюорид 12

6%-ный NaF 6%-ный CaF2

Лак во флаконах

Схема применения Полоскание рта 3 раза в неделю (по 1 минуте) Наносится на зубы на 2–3 минуты, затем смывается водой Наносится на зубы и высушивается воздухом Наносится тонким слоем

140

160 140 120 100 80

120 100 80 60

60

40 20 0

1

2

1. Grandio Seal 2. Admira Seal 3. Ultra Seal

Рис. 7. Вид зубов после подсушивания лака «Бифлюорид 12».

3

4

5

6

4. Helioseal 5. Clinpro Sealant 6. Embrace

7

8

9

7. Fluorosealant 8. Delton FS+ 9. Fissurit FX

40 20 0

1

2

1. Grandio Seal 2. Ultra Seal 3. Helioseal

3

4

5

4. Clinpro Sealant 5. Embrace 6. Delton FS+

6

7

8

7. Fluorosealant 8. Fissurit FX

Рис. 8. Прочность герметиков на изгиб.

Рис. 9. Устойчивость герметиков к истиранию.

Рис .10. Исходная клиническая ситуация. Зуб 4.7: закрытые фиссуры.

Рис. 11. Зуб 4.7: вид после проведения неинвазивной герметизации фиссур с помощью «Грандио Сил».

Эффективность герметизации зависит от применения адекватных методик обработки и нанесения герметика, а также от частоты периодических контрольных посещений пациентом врача. Осуществляя регулярный контроль состояния герметика и восстанавливая утраченные участки, можно полностью предотвратить развитие кариеса.

3) обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта; 4) специальные методы (использование фтористых, минерализующих препаратов); 5) вторичная профилактика (санация полости рта). Наличие в арсенале стоматолога разнообразных профилактических средств не только позволяет ему быть уверенным в пользе предлагаемой методики, но и обеспечивает возможность демонстрации полученного результата пациенту, что, бесспорно, повышает имидж врача и привлекательность профессиональной профилактики в целом, а следовательно, создает почву для долгосрочного регулярного общения [3].

в самые узкие фиссуры. Кроме того, по сравнению с аналогами у него отмечены более высокие прочность на изгиб и устойчивость к истиранию. Приведем клинический пример. Пациентка О., 17 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии для профилактического осмотра. С учетом того, что у нее был выявлен средний уровень резистентности твердых тканей зубов, пациентке предложили провести неинвазивную герметизацию фиссур зуба 4.7. После очищения зуба от налета при помощи щеток и бесфтористой пасты «Клинт», его высушивания на окклюзионную поверхность на 60–120 секунд был нанесен гель для протравливания «Вокоцид». Поверхность зуба промыта водой и подсушена. В связи с тем, что фиссурные герметики — вещества гидрофобные, высушивание эмали должно проводиться очень тщательно, пока эмаль не приобретет меловидно-белый цвет. После этого тонким слоем был нанесен герметик, равномерно распределен зондом (гладилкой) в области фиссур и по поверхности зуба, проведена его фотополимеризация. Затем поверхность герметика отполирована резиновым полиром. Следует отметить, что крайне важно обеспечить плавный переход герметика в твердые ткани зуба. В противном случае образуется искусственная фиссура — в дальнейшем это может привести к отколу герметика или развитию кариозного процесса.

Комплексный подход предполагает проведение следующих методов профилактики основных стоматологических заболеваний: 1) стоматологическое просвещение населения; 2) пропаганда необходимости ограничения употребления сахара и исключения приема сладостей в промежутках между приемами пищи;

Список литературы находится в редакции

Таблица № 2. Фиссурные герметики Герметик

Наполненность

Фториды

Тип герметизации

Фиссурит

Малая

Нет

Неинвазивная

Фиссурит Ф

Малая

Да

Неинвазивная

Да

Неинвазивная Инвазивная

Да

Неинвазивная Инвазивная Пломбирование небольших полостей

Фиссурит ФХ

Грандио Сил

Высокая

Чрезвычайно высокая

ПРОФИЛАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Ñîâåðøåíñòâîâàíèå ïðîôèëàêòèêè â óñëîâèÿõ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè

С. Б. Улитовский

профессор, заслуженный врач России Вопрос о необходимости проводить и совершенствовать профилактические мероприятия в условиях стоматологической клиники сохраняет свою актуальность на протяжении всего существования стоматологии, но неужели за многие десятилетия ничего не изменилось? Неужели стоматологи так и ограничиваются советом чистить зубы дважды в день? Или все-таки мы вышли на более совершенный путь развития и стали думать о своем здоровье? Наше население никак не хочет понять прописную истину: человек начинает ценить здоровье, когда теряет его. Безусловно, далеко не лучшая ситуация, которая никоим образом не способствует укреплению здоровья и долголетию. Чтобы изменить ее, и нужно проводить превентивные мероприятия по поддержанию своего здоровья, дабы не только не утратить то, что имеешь, а даже улучшить здоровье. Ведь это самое дорогое, что есть у человека. Поэтому так важно в условиях стоматологической клиники заниматься вопросами профилактики, тем более что у нас уже довольно давно — с 2001 года — введена специальность «стоматология профилактическая». И именно гигиенист стоматологический призван заниматься этими вопросами, повышая качество оказания стоматологической помощи населению. В свою очередь, до сих пор существует ряд проблем, связанных с введением этой специальности в практическое здравоохранение. К ним следует отнести следующие: • Нецелевое использование специалистов, т. е. когда внутри клиники гигиенистов используют как медицинских сестер или ассистентов стоматолога. Ни то ни другое не должно иметь место, так как не для этого их учили.

• Часть администрации стоматологических клиник сама не представляет, чем должен заниматься гигиенист стоматологический, а это также затрудняет правильное позиционирование гигиениста как специалиста по стоматологии профилактической. № 10 октябрь’09

• Использование медсестер в качестве гигиенистов стоматологических. Каждый из этих специалистов учился разным вещам, и акценты в период их обучения делались на разных предметах, а соответственно, и профессиональная психология у них тоже будет различаться. Поэтому необходимо, чтобы медсестры и/или зубные врачи и/или зубные техники, если они занимают должность гигиениста, прошли полноценное обучение по специальности «стоматология профилактическая».

• Неправильно сводить всю работу гигиениста стоматологического к профессиональной гигиене полости рта, ограничивающейся к тому же только удалением зубных отложений. На самом деле это малая толика всего объема работы, ради выполнения которой и вводилась, собственно говоря, эта специальность.

• Некоторые руководители ошибочно считают, что медсестру можно переучить на гигиениста стоматологического на курсах усовершенствования в течение 144 часов. Это невозможно, кроме того, не нужно и даже вредно, так как дискредитирует саму специальность гигиениста. В Голландии на обучение по специальности «гигиенист стоматологический» уходит 4 года, а если врач-стоматолог хочет переучиться на гигиениста, там эта учеба подразумевает 3 года, тогда как у нас — всего 1 год 10 месяцев. В какойто степени это справедливо, так как в программе высшей школы многие вопросы профилактики рассматриваются в меньшем объеме, чем это предусмотрено программой подготовки гигиенистов стоматологических. Кроме того, гигиенисты практически не проходят положенное усовершенствование в объеме 144 часов. А ведь к ним, как и ко всем медицинским работникам, это положение относится в полной мере. Они точно так же должны каждые 5 лет проходить курсы повышения квалификации. Но этого не происходит. Даже лицензионные комиссии при лицензировании клиник на различные виды деятельности, включая стоматологию профилактическую, почему-то упускают из виду, что у этих специалистов

отсутствует усовершенствование, хотя мы регулярно пытаемся проводить курсы усовершенствования.

• Отсутствие у гигиенистов квалификационных категорий. Это связано не с тем, что их нет, а с тем, что гигиенисты не подают заявлений на присвоение им соответствующих квалификационных категорий. А ведь законодательство точно так же, как и для других медицинских специальностей, предусматривает вторую, первую и высшую квалификационные категории.

• Поэтому, чтобы правильно организовать работу кабинета стоматологической профилактики или кабинета гигиены, необходимо правильно организовать позиционирование самого специалиста, работающего в этом кабинете. Давайте разберемся, в чем заключается работа гигиениста стоматологического. На самом деле она подробнейшим образом описана в Приказе МЗ РФ № 33 от 06.02.2001 (Приложение 3) и в Приложении 4 к Приказу МЗ РФ № 249 от 19.08.97 «Квалификационные характеристики специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием»: ХХVII. Специальность «стоматология профилактическая». Таким образом, основные мероприятия, которые должен выполнять гигиенист стоматологический, сводятся к: 1) проведению профилактики стоматологических заболеваний и гигиены полости рта под руководством врачастоматолога, а также самостоятельно в рамках своей компетенции; 2) подготовке рабочего места, инструментов, документации; 3) сбору анамнеза, осмотру полости рта, регистрации стоматологического статуса пациента; 4) ведению учетных медицинских документов (статистические талоны, бланки направлений на диагностические исследования, карты кабинета гигиены); 5) проведению персонального учета обслуживаемого контингента; 6) соблюдению санитарно-гигиенического режима, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментаÄåíòàë Þã

55

ПРОФИЛАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

рия и материалов, мер предупреждения постинъекционных осложнений, сывороточного гепатита, ВИЧ-инфекции согласно действующим инструкциям и приказам; 7) проведению профилактических осмотров среди населения; 8) участию в проведении санитарнопросветительной работы, пропаганды здорового образа жизни, рационального питания, бесед о профилактике стоматологических заболеваний; оформлении уголков гигиены в детских садах, школах, женских консультациях, поликлиниках, на предприятиях; 9) повышению, совершенствованию профессионального уровня знаний, профессиональной культуры; 10) оказанию больным и пострадавшим первой медицинской и неотложной помощи при травмах, отравлениях, аллергических реакциях, острой сердечной недостаточности, обмороке, шоке, коллапсе; 11) выполнению правил внутреннего трудового распорядка, медицинской этики и деонтологии, требований по охране труда и технике безопасности. Компетенция гигиениста стоматологического будет повышаться по мере увеличения стажа работы, развития мануальных навыков, прохождения специализаций и мероприятий по усовершенствованию, систематического изучения специальной литературы, а это, в свою очередь, будет способствовать расширению рамок в пределах, в которых гигиенист стоматологический будет компетентен выполнять те или иные манипуляции самостоятельно. Ведение документации — ответственный момент нашей профессиональной деятельности. Важно не только качественно выполнить процедуру или какую-то манипуляцию, но и правильно описать ее в амбулаторной карте пациента, в журнале записей по ведению приема или в каком-либо другом журнале, ведение которого предусмотрено законодательством. Но самое главное — правильное и подробное, а главное — профессионально грамотное заполнение амбулаторной карты, желательно без грамматических ошибок. Это, пожалуй, единственный документ, который имеет юридическую силу и может быть использован в суде. Число судебных разбирательств по вопросам оказания стоматологической помощи увеличивается с каждым годом, и грамотное ведение профессиональной документации — еще один шаг для того, чтобы защитить себя от нежелательного исхода судебного разбирательства. А у нас наблюдается крайне нерадивое отношение к документации: либо практически ничего не пишется, либо пишется так, что это является откровенным компроматом против самого себя. Корректное ведение документации — свидетельство грамот56

Äåíòàë Þã

ности специалиста и уверенности его в своих действиях. Перечень действий, которые должен выполнять гигиенист, довольно большой, но среди них следует выделить несколько наиболее востребованных среди пациентов: • Осмотр полости рта, определение стоматологического и гигиенического статусов пациента и составление на их основе плана профилактических мероприятий, которые гигиенист собирается осуществить в рамках своей профессиональной деятельности. План должен включать перечень последовательных мероприятий. Пациент должен быть ознакомлен с этим планом; делается соответствующая запись, что пациент ознакомлен и ему разъяснены последовательность и характер предполагаемых мероприятий. Под этой записью пациенту лучше расписаться: это избавит вас от его претензий по поводу того, что его не предупреждали. То есть это еще один способ соблюсти некие формальности и благодаря им защитить себя в правовом аспекте. Кроме того, когда у вас есть план дальнейших действий, вам проще реализовывать их на практике и каждый из участников профилактического действия будет знать, чего следует ожидать и какого результата мы добиваемся.

• Проведение профессиональной гигиены полости рта — этап, включающий в себя не только удаление зубных (или назубных) отложений, полирование поверхностей зубов после удаления камней, нанесение фторлака (для профилактики гиперчувствительности и восстановления плотности эмали), но и определение гигиенического статуса путем подсчета основных гигиенических индексов, с помощью которых в дальнейшем вы сможете проводить мониторинг гигиенического состояния пациента.

• На основании показателей гигиенического состояния проводится подбор главных и вспомогательных средств оральной гигиены. А на основании мониторинга проводится коррекция, заключающаяся в замене ранее предложенных средств на более эффективные, с учетом конкретной ситуации.

• Для того чтобы добиться эффективного использования средств оральной гигиены, необходимо не только подобрать эти средства, но и научить пациента ими пользоваться, а затем составить план гигиенических мероприятий, проводимых пациентом самостоятельно в домашних условиях. Обучение — важное мероприятие, на которое, если проводить его неформально, уйдет не одно посещение. Ошибочно считать, что взрослый человек умеет правильно ухаживать за полостью рта. Это мнение приводит к ошибочной трактовке своего профессионального по-

ведения со взрослым пациентом, так как некоторые врачи стесняются или не умеют правильно обучить пациента гигиеническим навыкам. Неудивительно, что когда говоришь пациенту, что практически все его зубы придется удалить, так как он плохо их чистил, пациент впадает в полукоматозное состояние. Ему не хочется вам верить, ведь он каждый день чистил зубы. Ему невдомек, что когда он елозит щеткой по зубам, это еще не означает их очищения от налета. А в результате — зубной камень, «шинирующий» чуть ли не все зубы, практически полная резорбция альвеолярного отростка, третья степень подвижности и состояние хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, и делать операцию направленной остеорегенерации уже поздно, да и бессмысленно. Если человек не сумел надлежащим образом ухаживать за своими естественными зубами, то ожидать, что он будет лучше ухаживать за искусственными, не стоит. В таких ситуациях требуется в несколько раз больше усилий, а в большинстве случаев люди тратят порядка 40 секунд на всю гигиеническую процедуру, и им очень трудно перестраиваться, а в отдельных ситуациях даже невозможно. Однако это не значит, что гигиенист не должен предпринимать попыток научить пациента соблюдению надлежащих правил. Напротив, он обязан это сделать. Безусловно, чем старше пациент, тем труднее его переучить, но исходить нужно из того, что делается это для его же блага, для поддержания его здоровья. А учиться никогда не поздно. Помощь в составлении плана гигиенических мероприятий окажут наши монографии «Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний» (2003) и «Гигиена полости рта в ортодонтии и ортопедической стоматологии» (2003). Важность этих работ заключается в том, что в них расписаны все этапы, которые следует проводить пациентам в зависимости от их стоматологического, гигиенического, пародонтологического, ортопедического, ортодонтического статусов; представлены разные варианты, учитывающие различные состояния при одном и том же диагнозе, — но тем не менее здесь масса места для творчества, так как каждая ситуация уникальна, и невозможно составить прописи на все случаи жизни, но, понимая принципы разработки этих планов и учитывая имеющиеся ситуации, можно составлять программы, необходимые конкретному пациенту.

• Мониторинг гигиенического состояния — очень важное мероприятие, которое позволяет не только оценивать уровень гигиены, но и корректировать его, изменяя план гигиенических мероприятий. Важную роль играет определение уровня гигиенических знаний пациента, позво№ 10 октябрь’09

ПРОФИЛАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

ляющее объективно их оценить и провести корреляцию между уровнем знаний и уровнем гигиенического статуса. В зависимости от этой корреляционной кривой и можно отталкиваться в составлении плана индивидуальных профилактических мероприятий. Уровень гигиенических знаний оценивается с помощью индекса уровня гигиенических знаний С. Б. Улитовского (С. Б. Улитовский, 2003; С. Б. Улитовский, О. В. Калинина, 2006). Существующая у нас недооценка здоровья закрепляется на всех уровнях жизни и деятельности человека, причем ее формирование начинается с раннего детского возраста. Для того чтобы человек начал ценить здоровье, ему нужно серьезно заболеть: только тогда он начинает понимать значимость здоровья. Масса внешних факторов негативно влияет на здоровье человека — это характер питания, режим труда и отдыха, отсутствие спортивных нагрузок, постоянный стресс и порождаемые им депрессивные состояния. Все это в целом и каждый из этих факторов по отдельности влияют на состояние здоровья человека, и стоматологического здоровья в том числе. Нельзя рассматривать стоматологическое здоровье человека вне зависимости от общесоматического: это две стороны одной медали. В последние несколько лет в развитых странах Европы и Северной Америки большую популярность приобрели вопросы взаимосвязи общесоматической патологии и стоматологических заболеваний, и это выглядело так, будто произошло очередное открытие мирового масштаба, хотя у нас в стране еще начиная с 60-х годов проводились, да и сейчас проводятся исследования в этой области. Жаль, что какая-то их часть уже забыта, а ссылки на другие еще встречаются, но все реже. Вот и создается впечатление, что все новое приходит только с Запада. А так ли это? Для того чтобы изменить отношение к вопросу здоровья, необходимо начинать серьезно мотивировать студентов еще на втором курсе института, когда они впервые сталкиваются с вопросами профилактики, когда у них еще не успело сформироваться негативно-нигилистское к ней отношение, которое мы порой встречаем у практикующих специалистов. На самом деле для поддержания здоровья необходимо прилагать большое количество усилий — это и время на зарядку и обливание, и изменения в питании, и отказ от определенных продуктов, алкоголя, проведение периодических очистительных мероприятий и многое другое. Но все это объединяет необходимость прикладывать определенные усилия, на которые тратится время. А рядовой обыватель не привык к этому. Если ему нужно сделать какие-то усилия, далеко не всегда выигры№ 10 октябрь’09

вает здоровье. Куда проще за бокалом, лежа на диване, рассуждать о здоровом образе жизни, чем встать с этого дивана и постараться что-то изменить. Для того чтобы человек занялся своим здоровьем, он должен быть мотивирован. Так что без его собственного желания быть здоровым, без его мотивации любые профилактические мероприятия будут бесполезными. В молодости человек использует запас своих генетических возможностей, того здоровья, которое досталось ему от родителей, но этот источник не бесконечен и очень быстро исчерпывается. Человек должен понять, что никакой суперврач не поднесет ему здоровье на тарелочке с голубой каемочкой без его собственного желания и усилий. Молодежь ошибочно считает, что настоящая жизнь проходит до 30 лет, — это такое заблуждение, которое даже трудно с чемлибо сравнить. Напротив, у некоторых настоящая, плодотворная жизнь только после шестидесяти и начинается. Но для этого нужно определиться, чего человек хочет от своей жизни. А помочь в этом специалисты не только могут, но и должны. Для этого и существуют различные формы санитарно-просветительной работы, которые мы должны использовать в полном объеме, — но это возможно только в том случае, если врач или гигиенист сами достаточно компетентны в вопросах пропаганды здорового образа жизни. Совместными усилиями, идя навстречу друг другу, врач и пациент могут добиться многого. А главное — они смогут продлить жизнь и здоровье пациента на многие годы, причем с ведением активного об-

раза жизни. И улыбка в этом будет играть не последнюю роль. Улыбка — социально значимый компонент активной жизни любого человека, не говоря уже о роли зубов в формировании пищевого комка и нормализации пищеварения. Здоровье — комплексная проблема, и решать ее нужно в сочетании всех аспектов и проблем — как социальных, так и физиологических. Внедрение профилактических мероприятий, разработка профилактических программ, обучение пациентов, наблюдение за ними и коррекция ранее предложенных программ по мере изменения гигиенического состояния пациента — все это приводит к улучшению стоматологического здоровья человека, а следовательно, повышает уровень его доверия лечащему специалисту. В такой ситуации «Гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний» становится связующей нитью между клиникой и пациентом, обеспечивающей взаимное здоровье и благополучие. ЛИТЕРАТУРА 1. Улитовский С. Б. Определение уровня гигиенических знаний // Новое в стоматологии. — 2003, № 6 (114). — С. 78–80.

2. Улитовский С. Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний. — М., 2003. — 292 с.

3. Улитовский С. Б. Гигиена полости рта в ортодонтии и ортопедической стоматологии. — М., 2003. — 220 с.

4. Улитовский С. Б., Калинина О. В. Взаимосвязь уровня гигиенических знаний студентов с состоянием гигиены полости рта // Маэстро стоматологии. — 2006, № 1 (21). — С. 42–44.

Äåíòàë Þã

57

Циркулярный мостовидный протез из ZrO2 IPS e.max® ZirPress на верхней челюсти. Адгезивная фиксация с помощью прессованного уступа на редуцированном каркасе Марлис Мозер

доктор медицины (Инсбрук, Австрия)

Кристоф Зоблер

зубной техник (Инсбрук, Австрия)

Каркасы из оксидной керамики благодаря своим хорошим механическим и эстетическим свойствам представляют в современной стоматологии интересную альтернативу традиционным металлокерамическим конструкциям. Остроту проблемы невозможности протравливать оксид циркония ZrO2 можно уменьшить прессованием циркулярного уступа из стеклокерамики. Адгезивная фиксация напрессованной стеклокерамики фиксирующим композитом двойного отверждения обеспечивает максимальную плотность краевого прилегания и соответствует «золотому стандарту» адгезивной техники фиксации. В настоящее время этот метод по эстетике и точности существенно превосходит [20] технологию CAD/CAM. В этом отчете представлен клинический случай, при котором технологией прессования был выполнен мостовидный протез на 11 единиц, зафиксированный адгезивно и полностью соответствующий требованиям к прочности и стабильности, а также всем ожиданиям пациента.

Ââåäåíèå Уже много лет всесторонне обсуждается тема возможности подготовки к фиксации диоксида циркония. Возможность традиционной и адгезивной фиксации [20] этого материала постоянно вызывает дискуссию о необходимой длительности терапевтического успеха. В настоящее время очень сложно подготовить соответствующим образом поверхность ZrO2 к адгезивной фиксации, поскольку из-за отсутствия частиц стекла поверхность невозможно протравить. Длительная прочная связь между фиксирующим композитом и оксидной керамикой ZrO2 в том

виде, в каком она представлена у стеклокерамических масс, — и это доказано документально, — под вопросом и существует только условно [1, 9, 10]. В настоящее время научные исследования ведутся в направлении того, чтобы оптимизировать ZrO2 для работы адгезивной техникой и достичь, таким образом, более высокой силы адгезии [6, 7, 8, 14, 15]. Наша идея состояла в том, чтобы путем редуцирования краев и напрессовывания препарационного уступа из стеклокерамики («IPS e.max ZirPress», «Ivoclar Vivadent») создать адгезивное соединение на границе препарирования, т. е. на циркулярном уступе. В этом

отчете мы подробно описываем выполнение задачи.

Рис. 1. Исходная ситуация на верхней челюсти.

Рис. 2. Исходная ситуация на нижней челюсти.

Рис. 3. Боковые зубы слева.

Рис. 4. Боковые зубы справа.

62

Äåíòàë Þã

Àíàìíåç è ïåðâè÷íûé îñìîòð 39-летний пациент со съемным протезом, имеющиеся зубы поражены кариесом, выраженная атрофия костной ткани в области отсутствующих зубов и аномалия положения зубов (рис. 1–4). Пациент хотел бы получить несъемную конструкцию. При клиническом обследовании были выявлены отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти, многочисленные кариозные полости

Рис. 5. Восковая моделировка. № 4 апрель’09

один за другим диагонально расположенные зубы, обращая внимание на ось зуба. Первичное препарирование проводится алмазным инструментом с зернистостью 80 мкм, финирование выполняется алмазным инструментом соответствующей формы с зернистостью 30–40 мкм (рис. 9). В областях с повышенными требованиями к эстетике предпочтительно препарирование прямым уступом, а не скошенным, поскольку такой способ препарирования обеспечивает лучшие результаты [2]. При работе с циркулярными мостовидными конструкциями большую помощь оказывает конический алмазный инструмент с углом 6°.

Рис. 6. В центрике.

Работа с мягкими тканями По причине многолетнего отсутствия зубов 21+22 после экстракции исходная ситуация для мостовидного протеза неоптимальна. Редуцированная кость, а также утраченные десневые сосочки в области верхних передних зубов являются эстетической проблемой. По этой причине в областях промежуточных звеньев создается основа путем иссечения десны с помощью алмазного инструмента (форма — большой шарик). Временная конструкция разрабатывается в соответствии с этой основой и фиксируется пациенту.

Рис. 7. В эксцентрике.

Контроль препарирования, слепок, временная конструкция

Рис. 8. Рентгеновский снимок исходной ситуации.

Рис. 9. Препарирование опорных зубов.

и существенно сниженная высота прикуса. В области 21+22 наблюдается атрофия альвеолярной кости, особенно в вестибулярной области (рис. 1). По причине отсутствия антагониста зуб 16 уже далеко дистопирован и выступает примерно на 3–4 мм за физиологический уровень окклюзии. Зубы 38+48 отклонены примерно на 45° в мезиальную сторону (рис. 4). Все имеющиеся зубы витальные, пломбы неудовлетворительные, маргинальный пародонт без видимых изменений. Были сделаны необходимые рентгеновские снимки (рис. 8).

мая высота прикуса, и корректировка уровня окклюзии. Исходя из этой желаемой ситуации изготавливаются временные конструкции. Преимущество метода заключается в том, что пациент имеет возможность примерно представить конечный результат и почувствовать изменения, которые должны произойти. Кроме того, он может выразить свои личные пожелания, которые можно выполнить без больших дополнительных расходов, если они соответствуют клиническим возможностям.

Ýêñòðàîðàëüíàÿ äèàãíîñòèêà Достижение наилучшего терапевтического результата при решении комплексных проблем подобного рода невозможно без всестороннего анализа модели. Была изготовлена модель, а затем для компьютерного анализа она была продублирована в восковую моделировку (CMDT, компьютерный анализ модели, Инсбрук) [16] (рис. 5, 6, 7). Восковая модель изготавливается от дистальной до мезиальной поверхности, в соответствии с рассчитанными заранее значениями наклона ведущих поверхностей, с концепцией клыкового пути ведения челюсти. При этом в диагностической реконструкции учитываются и желае-

№ 4 апрель’09

Ïðîöåññ ëå÷åíèÿ Препарирование опорных зубов Оптимизированная реконструкция жевательной системы, полученная в результате анализа модели, наилучшим образом переносится на жевательную систему. После удаления старых пломб и иссечения тканей, пораженных кариесом, существующие опорные зубы обтачиваются в соответствии с принципами препарирования для цельной керамики. Имеющиеся области с поднутрениями заполняются композитом. Для циркулярного мостовидного протеза необходимо абсолютно параллельное препарирование опорных зубов, в противном случае фиксация конструкции будет очень сильно затруднена. Чтобы достичь абсолютной параллельности, рекомендуется обрабатывать

Для контроля необходимой толщины слоя подходит изготовленная после восковой моделировки прозрачная вытяжная фольга. В представленном клиническом случае на верхней челюсти, прежде всего, следует обратить внимание на то, что зуб 16 с окклюзионной стороны соответствующим образом редуцируется, поскольку в противном случае на этот зуб будет оказана повышенная нагрузка, что приведет к перегрузке всего жевательного аппарата, что, в свою очередь, может привести к сколам. Для того чтобы проконтролировать параллельность, рекомендуется сделать промежуточный слепок, который можно измерять в параллелометре. При необходимости проводятся корректировки. Пластмассовые временные реставрации изготавливаются из вытяжной фольги, обрабатываются и фиксируются без создания внутренних напряжений на временный цемент, не содержащий эвгенола. По причине отсутствия основных жевательных зубов (6-й и 7-й), опасности поломки каркаса (27-й, 28-й), минимальной ретенционности и глубокого поддесневого препарирования дистального опорного зуба (8-й) на нижнюю челюсть ставятся обычные металлокерамические мостовидные протезы. Опорные зубы для этих мостовидных протезов обтачиваются во время следующего посещения в соответствии с традиционными принципами препарирования под металлокерамику, при этом особое внимание уделяется тому, чтобы в конструкции не было преждевременных контактов.

Äåíòàë Þã

63

Рис. 10. Циркониевый каркас.

Рис. 11. Формирование уступа.

Рис. 12. Нанесенный подслой IPS e.max Ceram ZirLiner.

Рис. 13. Полноанатомическая восковая модель.

Рис. 14. Моделировка уступа светоотверждаемым выгораемым материалом.

Рис. 15. Подготовка к прессованию.

протравливания керамического уступа. Благодаря оптимальной транслюцентности нанофторапатитовой стеклокерамики IPS e.max ZirPress переход цвета между зубом и реставрацией практически не заметен. По причине полного закрытия каркаса из ZrO2 керамическим материалом впитывание жидкости блокируется, и на значение прочности оказывают влияние только динамические факторы в полости рта.

• В области боковых зубов на нижней челюсти создавать конструкции протяженностью не более двух звеньев на каркасе из ZrO2.

• Работать с соблюдением формы/бугров, лучше всего техникой двойного сканирования.

• Избегать любых эксцентрических интерференций в области боковых зубов, чтобы избежать возникновения функциональных сколов [19].

• Каркас из ZrO2 полностью покрывать керамикой и фиксировать адгезивно, чтобы защитить от проникновения жидкости. На каркас наносится и обжигается тонкий слой циркониевого подслоя IPS e.max Ceram ZirLiner (Ivoclar Vivadent) (рис. 12). Для сохранения чистого циркулярного края лучше всего зарекомендовал себя светоотверждаемый выгораемый беззольно моделировочный материал Deltaform (DeltaMed). Он наносится только в области края (рис. 11, 14). С помощью силиконовых ключей на следующих рабочих этапах выполняется окончательная анатомическая форма (рис. 13, 14). Преимущество здесь очевидно. Поскольку уже не происходит никакой усадки, моделировку можно спокойно функционально разрабатывать во всех мельчайших деталях и подробностях. Большие мостовидные конструкции с несколькими опорными зубами, которые изготавливаются методом напрессовывания керамики, требуют применения соответствующей муфельной системы, а также подходящей печи для прессования керамики (рис. 15). Специально для этих требований применялся Muffel-Prototyp. Следующие рабочие этапы соответствуют обычным этапам работы с прессованной керамикой, поскольку не потребовалось никакой перестройки обычного рабочего процесса (рис. 16, 17).

Работа с артикулятором Перенос в артикулятор параметров, связанных с работой сустава, имеет большое значение для всех реконструктивных работ, а в случае завышения прикуса это неотъемлемый важнейший этап работы. В противном случае вы столкнетесь с реакцией непереносимости со стороны пациента. Для того чтобы максимально снизить риск появления ошибок, перенос параметров, связанных с черепом, должен проводиться с помощью соответствующей анатомической трансферной дуги. В обязательном порядке должен использоваться центрический регистрат прикуса с затвором, в противном случае можно получить неправильный прикус. Созданное с помощью временных конструкций завышение прикуса также должно быть точно перенесено.

Òåõíè÷åñêàÿ ÷àñòü Введение При изготовлении обычных циркулярных мостовидных протезов на металлическом каркасе два материала с различными физическими свойствами (каркас и облицовка) в течение многочисленных термических циклов сильно нагреваются, а затем охлаждаются. Это означает, что во время фазы охлаждения в материале возникают напряжения, следствием которых может явиться деформация конструкции каркаса. Наша идея заключалась в том, что мостовидная конструкция, фрезерованная из ZrO2 в системе CAD/CAM, может быть создана без образования внутренних напряжений [17, 18]. Научные исследования и анализ свойств ZrO2 дали нам больше информации о свойствах этого материала. Каркас из ZrO2 конструируется с редуцированным уступом, что, с одной стороны, обеспечивает высокую точность, а с другой — возможность

64

Äåíòàë Þã

Метод изготовления Изготавливаются многочисленные силиконовые ключи полной анатомической восковой моделировки для создания равномерно редуцированного каркаса (рис. 5, 6, 7). После этого путем двойного сканирования создается основа для конструирования и вытачивается циркониевый каркас мостовидного протеза на 11 единиц (рис. 10). Метод CAD/CAM также позволяет создавать каркасы большей протяженности без напряжений в материале. Следующие правила в работе имеют для нас большое значение: • Корректировочное сошлифовывание проводится осторожно, турбиной с водяным охлаждением.

• Пескоструйная обработка проводится только у внутренней поверхности коронок и только для очистки, при давлении не более 1 бар.

• Ни в коем случае не проводить пекоструйную обработку облицовываемой поверхности каркаса, поскольку меняется значение КТР, что впоследствии может привести к образованию трещин в облицовочной керамике.

• Соединение между промежуточной частью или колпачком по возможности не обрабатывается.

№ 4 апрель’09

В нашем случае была выбрана для прессования заготовка IPS e.max ZirPress LT цвета A2, которая не требует в обязательном порядке индивидуальной облицовки (рис. 18). Решение о том, какого эстетического результата мы хотим достичь, — обычно вопрос цены, однако, используя только технику окрашивания, можно добиться вполне приемлемых результатов. Если все-таки необходимо наслоение облицовочной керамики, используется керамика для наслоения IPS e.max Ceram. Мы выбрали технику окрашивания, поскольку решили в полной мере воспользоваться преимуществами повышенной прочности прессованной керамики (110 МПа) по сравнению с прочностью облицовочной керамики (90 МПа) (рис. 19, 20). Для нижней челюсти были отлиты мостовидные протезы на боковые зубы из сплава с высоким содержанием золота («Callisto® Implant 78», «Ivoclar Vivadent»), а затем облицованы в соответствии с функциональными критериями керамикой IPS InLine® (Ivoclar Vivadent, техника наслоения). В соответствии с современным состоянием уровня знаний и техники было бы предпочтительно использовать на боковых зубах нижней челюсти в нашем случае технику напрессовывания на металл (IPS InLine PoM), поскольку преимущества техники прессования, описанные выше, в сравнимой форме присутствовали бы и в этом случае.

Фиксация После снятия временных конструкций и очистки культей следует проверить точность реставрации и окклюзию. Адгезивная фиксация мостовидных протезов большой протяженности требует определенного опыта в адгезивной технике. Особенно процесс подготовки и нанесения фиксирующего

композита не допускает никаких ошибок. При удалении излишков, прежде всего в межзубных поверхностях, врач находится в жестких временных рамках. Излишки фиксирующего композита в этих областях непременно следует удалять до отверждения, поскольку впоследствии они могут привести к повреждению реставрации, зуба или десневых тканей. Подготовка зуба и реставрации у нас происходит одновременно.

Реставрация • Протравливание циркулярного напрессованного уступа протравочным гелем IPS® Keramik Ätzgel (5%-ная плавиковая кислота) в течение 20 секунд.

• Промыть и просушить струей воздуха.

• Силанизация с использованием Monobond-S® не менее 60 секунд.

• Замешивание и нанесение фиксирующего композита двойного отверждения Variolink II® (все продукты от Ivoclar Vivadent).

Опорные зубы • Протравливание препарированных культей с использованием Ultra-etch (Ultradent) в течение 15 секунд, факультативно протравливание дентина в течение 5–10 секунд.

• Промыть и просушить.

• Кондиционирование с использованием Primer Syntac® и нанесение Heliobond® (оба продукта от Ivoclar Vivadent). Циркулярный мостовидный протез быстро помещается в полость рта, удаляются излишки фиксирующего материала, затем фиксирующий композит отверждается с помощью полимеризационной лампы (например, «bluephase®», «Ivoclar Vivadent»). Каждая поверхность соеди-

нения на опорном зубе отверждается в течение 40 секунд, так что несколько источников света ускоряют рабочий процесс. Это имеет свои преимущества, поскольку реставрацию необязательно долго удерживать в нужной позиции, ее стабилизация наступает быстрее. Реставрации на основе циркония мы обычно устанавливаем с использованием Multilink® Automix в сочетании с Metal/Zirconia Primer. В нашем случае для адгезивной фиксации мы взяли Variolink II, поскольку благодаря циркулярному напрессовыванию уступа по краю препарации на каждом опорном зубе находилась силикатная керамика, пригодная для протравливания. Благодаря этому, по крайней мере в области края, была достигнута высокая сила адгезии [11, 14, 15]. Применение Variolink II также дало преимущество — более длительное рабочее время, которое в нашем случае существенно снизило риск неверной фиксации реставрации (рис. 21). Фиксация традиционных металлокерамических мостовидных протезов на нижней челюсти проходила в соответствии с обычными требованиями к цементировке.

Äèñêóññèÿ Результат работы представляется нам многообещающим; то же и после контрольного обследования, проведенного через год после фиксации конструкций. Тяжелая клиническая ситуация с мягкими тканями в области верхних передних зубов явилась для нас серьезной задачей. Представленные фотографии однозначно демонстрируют хорошую переносимость десной (рис. 22) керамики для напрессовывания IPS e.max ZirPress. Это объясняется превосходной биосовместимостью (инертный материал) и малым образованием налета

Рис. 16. Распаковка прессованного каркаса из ZrO2.

Рис. 17. Объект прессования с литниками.

Рис. 18. Разработка анатомических нюансов.

Рис. 19. Циркулярный напрессованный уступ.

Рис. 20. Индивидуализированная посредством техники окрашивания глазурованная циркулярная мостовидная конструкция.

Рис. 21. Контрольный рентгеновский снимок после фиксации.

№ 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

65

Рис. 22. Десневые ткани через год.

Рис. 23, 24. Верхняя челюсть с окклюзионной стороны через год, стабильная ситуация без отслоения и образования фасеток стирания. На нижней челюсти с обеих сторон обычные металлокерамические мостовидные протезы. (высокая плотность поверхности). Плотность и целостность соединений также остались неизменными. Не появилось ни сколов, ни трещин. С точки зрения эстетики прессование уступа и адгезивная фиксация имеют преимущество, поскольку обеспечивают гармоничный переход цвета. Еще одно преимущество адгезивной фиксации мы видим в отсутствии влияния влаги на циркониевый каркас. Благодаря адгезивной технике с фиксирующим композитом двойного отверждения достигается высокий уровень стабильности, как у других силикатных керамических масс, и стабильность каркаса остается неизменной, не подверженной влиянию влаги [12, 13]. Стеклокерамика имеет преимущество: она способна диффузно многократно рассеивать свет и благодаря объемному отражению очень хорошо имитировать оптические эффекты живого зуба. Следствием этого является то, что коронки при любых условиях освещенности имеют вид живых зубов. Еще один важный момент, который следовало бы обдумать, — это опасность отслаивания керамики от каркасного материала. Различные исследования [3, 4, 5, 20] описывают до 15 % сколов облицовочной керамики с каркасов из ZrO2. Следовательно, при облицовке каркасного материала большое значение имеет совместимость облицовочной керамики и каркасного материала. Еще один аспект, важный для длительного срока службы цельнокерамической реставрации, — также в соответствии с нашим собственным опытом, — заключается в концепции окклюзии. Сколы облицовочной керамики при боковых движениях происходят значительно чаще, чем при осевых нагрузках, поэтому непременно следует избегать возникновения интерференций в эксцентрике. Этот феномен наблюдается не только у керамических рестав-

66

Äåíòàë Þã

раций, но также и у живых зубов с неестественно распределенной нагрузкой. В представленном отчете применялась концепция клыкового пути ведения челюсти, и через год на момент контрольного осмотра не были обнаружены ни сколы, ни фасетки стирания (рис. 23, 24).

Âûâîäû Подводя итоги, можно сказать, что циркулярный мостовидный протез из оксида циркония, стабилизированного иттрием, на который был напрессован уступ препарации, в качестве альтернативы металлокерамической циркулярной конструкции является интересным эстетическим решением. Сейчас речь идет только об одном клиническом случае, который наблюдался в течение года, и есть надежда на хорошие результаты и в более длительном периоде. Клинические исследования с большим количеством случаев мостовидных протезов такой протяженности в настоящий момент отсутствуют, но мы ожидаем их появления. Фиксация с помощью композита двойного или химического отверждения имеет определенные временные границы. Использование обычного цемента поставило бы под вопрос необходимость напрессовывания уступа. Принципиально этот метод позволяет решать проблемы реконструкции в ситуации с большим количеством отсутствующих зубов. Долгосрочного успеха применения метода можно ожидать только в том случае, когда соблю да ют ся все необходимые параметры. Риск возникновения ошибок при таких комплексных реставрациях очень высок, поэтому точная постановка задачи, планирование и минимизация возможных ошибок, возникающих при последовательном выполнении рабочих этапов, — неотъемлемые составляющие клинического успеха.

ЛИТЕРАТУРА 1. Michael Behr, Sven Rinke, Gerhard Handel; Zirkondioxidkeramik in der Kronen und Brückenprothetik Quintessenz 2006; 57:723 Martin Rosentritt, 729.

2. Andreas Baltzer, Vanik Kaufmann, www.dental-cam.com.

3. Pospiech P. R., Nothdurft F. P., Long-term behavior of zirconia based bridges: three years result. IADR 2004#230.

4. Sailer I., Lüthy H., Feher A., Schuhmacher M. ,Schärer P., Hämmerle C., 3 year clinical results of zirconia fixed partial dentures made by direct ceramic maching (DMC) IADR/Ced 2003#74.

5. Von Steyern P., Carlson P., Ninler K.; allceramic fixed partial dentures designed according to the DC-Zirkon technique. A 2 year clinical. J Oral Rehab 2005; 32: 180–187.

6. Lüthy H., Löffel O., Hämmerle C., Effect of thermocycling on bond strength of luthing cements to zirconia ceramic. Dent Mater 2006; 22:195–200.

7. Piwowarczyk A., Lauer H. C., Sorensen J. A. The shear bond strength between luting cements and zirconia ceramics after two pre-treatments. Oper dent 2005; 30: 382–388.

8. Wolfart M., Lehmann F., Wolfart S., Kern M. Durability of the resin bond strength to zirconia ceramic after using different surface conditioning methods. Dent Mater (im Druck, online verfügbar).

9. Guzzato M., Quach L., Albakry M., Swain M. V., Influence of surface and heat treatments on the flexural strength of Y-TZP dental ceramic. Dent Mater 2005; 21:454–463.

10. Kosmar T., Oblak C., Jevnikar P., Funduk N., Marion L.The effect of surface grinding and sandblasting on flexural strength and reliability of Y-TZP zirconia ceramic; Dent Mater 1999; 15: 426–433.

11. Physikalische Eigenschaften und Haftwerte von Variolink II: Ivoclar-Vivadent, Schaan, Fl. 12. Falkensammer F., Medizinische Unversität Graz, Vollkeramik und Adhäsivtechnik.

13. Everts J. E., Meng J., Gratton D. G. Frexural strength of zirconie frameworks fatiqued under simulated oral conditions.

IADR 2005#425. Полный список литературы находится в редакции. КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ DDr. Marlies Moser Südtirolerplatz 1/6 6020 Innsbruck Tel. +43/512/586411 e-mail: praxis@drmoser.eu homepage: www.drmoser.eu Zobler Christoph Inn-Keramik GmbH Zollerstr. 3 6020 Innsbruck Tel. +43/512/573539 e-mail: info@innkeramik.at homepage: www.innkeramik.com

№ 4 апрель’09

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Øêîëüíàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Ãåðìàíñêèé îïûò 15 сентября по инициативе МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 3» и при поддержке краснодарского Управления здравоохранения в город приехал доктор медицинских наук, профессор Марк Зойбельманн (Майнц, Германия). Была организована встреча, в которой участвовали заместитель начальника городского Управления здравоохранения Т. В. Диденко, заместитель начальника Управления, начальник отдела организации и развития медицинской помощи взрослому населению и лекарственного обеспечения А. А. Александрова, главный внештатный детский стоматолог, главный врач МУЗ «ДСП № 3» А. Л. Гукасян, главный врач МУЗ «ДСП № 1» В. А. Китов, главный врач МУЗ «ДСП № 2» И. В. Шульга. Среди приглашенных были главный стоматолог Краснодарского края, главный врач ГУЗ «КСП-ККСЦ» А. Н. Луценко, главный внештатный стоматолог Краснодара, главный врач МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2» В. Н. Жигаленко, президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов С. Л. Боднева, д. м. н., профессор, главный детский стоматолог Ставропольского края А. В. Зеленский, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой профилактики и пропедевтики стоматологических заболеваний КГМУ Л. А. Скорикова, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ В. И. Шульженко. В рамках визита профессор Марк Зойбельманн прочитал лекцию для специалистов на тему «Организация дошкольной и школьной стоматологии в Германии», провел мастер-класс и осмотр детей-инвалидов. В конце осмотра детям-инвалидам были вручены подарки от сети аптек «36,6» и стоматологических компаний Oral-B и «Синквель». Мероприятие было приурочено ко Дню здоровья.

о правильном уходе за детьми. Во-первых, женщина должна уделять особое внимание профилактике полости рта, потому что в ее организме происходят процессы, способные повлиять и на здоровье зубов. Во-вторых, уже на первом месяце беременности у ребенка появляются зачатки зубов. Когда зубы находятся еще в костевой части, нужно укреплять их фтором, который должен приходить через кровь. Стоматолог, наблюдающий беременную, должен позаботиться об этом. В некоторых регионах Германии в питьевой воде повышенное содержание фтора, и все действия врачи согласовывают с министерством водных ресурсов: перенасыщенность фтором тоже опасна и вызывает флюороз — на зубах появляются белые пятна. После рождения ребенка производится дополнительная профилактика полости рта матери и ребенка.

В детском саду с родителями проводят беседы детский стоматолог и диетолог. Они объясняют, как правильно ухаживать за детскими зубами, чем и как кормить детей. Марк Зойбельманн, исходя из этого опыта, рассказал, что, если подробно объяснить процессы, которые происходят в полости рта ребенка, большинство родителей следует правилам. Например, периодичность питания: если ребенок будет постоянно что-то жевать, естественный ph нарушится. После еды нужно некоторое время для восстановления этого баланса, а значит, при постоянных перекусах опасность возникновения кариеса возрастает. Также многие родители заблуждаются при выборе продуктов питания для ребенка. Соки, к примеру, содержат слишком много сахара. С детьми в садах работу ведут воспитатели: с малых лет ребята рисуют зубы, смотрят мультфильмы, которые в нена-

Çàëîã çäîðîâüÿ íàöèè В Германии большое внимание уделяется школьной стоматологии, все школьники обязаны проходить осмотр два раза в год и в обязательном порядке направляются на лечение в случае необходимости. Также проводится большая работа по обучению детей правилам личной гигиены. Об этом подробно рассказал Марк Зойбельманн. Профилактическая работа стоматологов в Германии начинается с момента зачатия ребенка, а уже в детском саду занимаются не только с детьми, но и с их родителями. Несколько раз в год детский стоматолог устраивает родительское собрание, и вместе с диетологом они отвечают на вопросы и доносят информацию 68

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’09

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

вязчивой форме рассказывают о важности гигиены полости рта. Профессор Зойбельманн продемонстрировал пособия для родителей и детей, а также мультфильм на немецком языке. Такие мультфильмы выходят достаточно часто по заказу государственной службы здравоохранения. Стоматолог, посещающий детские учреждения, является государственным работником и занимается только профилактическими лекциями и осмотрами, лечение же дети проходят в частных клиниках, с которыми заключен договор по страховке их родителей. Но это не значит, что безработные родители лишены возможности получения медицинской помощи, ведь для таких случаев предусмотрена государственная страховка. Также детские учреждения часто посещают с лекциями молодые специалисты. Общаясь с родителями малышей, они находят себе клиентов. К каждой школе прикреплен свой стоматолог, производящий осмотр детей

№ 10 октябрь’09

дважды в год, а учителя проводят мотивационные занятия начиная с первого класса. Профилактику школьный стоматолог проводит только коллективную, а лечение — в индивидуальном порядке. Существует практика выделения специальных единовременных ваучеров на посещение стоматолога в случае, когда страховка родителей не покрывает расходов.

Ðåçóëüòàòû è âîçìîæíîñòè Впервые практика школьной стоматологии в Германии была введена в 1898 году. Сегодня в стране действует социальный закон, обязывающий всех детей принимать участие в программе, поэтому обследование проходят абсолютно все школьники. За последние 20 лет в практике детской стоматологии достигнут значительный успех в профилактике. При совместных действиях государственных и частных поликлиник, образовательных учреждений и родителей достигнут пока-

зательный результат — на 70 % снизилось количество случаев кариеса или других заболеваний у школьников, а значит и у взрослого населения. Сегодня существуют технологии, способные проверить не только зарождение кариеса, но и предрасположенность к нему, например тест слюны. С помощью специальных лакмусовых бумажек выявляется состояние ph-среды, и в случае предрасположенности к образованию кариеса принимаются соответствующие меры. Стоматолог первым может заметить и наличие возбудителей кандидоза, особенно опасных для детей, и в случае своевременного выявления они не успевают распространиться на другие органы. Кроме того, лазер во многом помогает стоматологу проводить исследования на предмет наличия кариеса. После лекции д-р Зойбельманн провел мастер-класс в МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 3». Профессор поделился с коллегами опытом исправления прикуса. В Германии широко распространена альтернатива традиционным брекетам. Для исправления прикуса существуют не столь дорогостоящие, как обычные, капы, похожие на те, что используют боксеры. В рамках мероприятия профессор дал консультации родителям и провел осмотр детей-инвалидов. Всего Марк Зойбельманн успел принять около двух десятков детей, лечение которых по инициативе краснодарского Управления здравоохранения проводится бесплатно. В заключение визита Марк Зойбельманн подчеркнул: «Восстановление здоровья — задача врача, а своевременная профилактика — высший пилотаж в здравоохранении». Для российской стоматологии, по мнению профессора, профилактическое направление должно стать приоритетным.

Äåíòàë Þã

69

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Âíóòðåííÿÿ ìîòèâàöèÿ ïåðñîíàëà, èëè Ïî÷åìó óõîäÿò íîâûå ñîòðóäíèêè

С. М. Луговая

ректор центра менеджмента «Новое движение»

Ãäå îíà ñïðÿòàíà? Руководители стоматологических клиник часто обращаются с просьбой помочь им построить эффективную систему подбора персонала и мотивирующую систему оплаты труда сотрудников. Оклад, проценты, бонусы, подарки — вот те инструменты, на которые руководители организаций возлагают надежды, пытаясь расшевелить персонал. В погоне за «бодрящей» сотрудников системой оплаты труда, основанной на большом количестве параметров оценки и разработанной для каждой штатной позиции, некоторые управленцы проводят месяцы, а то и годы. В крупных организациях иногда создается целая служба, которая должна регулярно собирать данные по разным параметрам, чтобы корректно рассчитать ежемесячную заработную плату для каждого сотрудника. Руководители этих предприятий соглашаются: «Конечно, деньги — не самое главное, мы стараемся использовать и нематериальные стимулы: вешаем доски почета, присваиваем звания, работаем над общими ценностями…» Но, как показывает опыт, они снова и снова обращаются к экспертам за помощью, потому что уходят ценные сотрудники и топ-менеджеры, а оставшиеся не проявляют особого рвения и энтузиазма. Это касается внешних систем мотивирования, то есть различных способов, с помощью которых организация может повысить эффективность производственного поведения своих сотрудников. Но есть еще один сильнейший фактор, определяющий трудовое поведение, манипулировать которым организации гораздо сложнее, если это вообще возможно. Речь идет о внутренней мотивации: о том, почему сам человек хочет выполнять порученную ему работу на наивысшем уровне или, наоборот, работает спустя рукава, почему какой-то род деятельности ему по душе, а другой — нет. Заставить кого-то что-нибудь полюбить или захотеть чем-то заниматься чрезвычайно сложно. Поэтому многие руководители, осознавая, что не могут так глубоко повлиять на своих подчиненных, оставляют вопрос внутренней мотивации 70

Äåíòàë Þã

на совести специалистов по найму. Они полагают (впрочем, достаточно справедливо), что эта задача должна решаться на уровне «входа» в организацию, то есть нужно брать на работу только тех, у кого уже есть эта самая странная и неуловимая внутренняя мотивация работать именно в их компании и именно над поставленными задачами. Тезис этот абсолютно бесспорен. Тем не менее в долгосрочной перспективе даже самые изощренные многоступенчатые методы отбора кандидатов не решают проблемы внутренней мотивации, потому что она имеет свойство испаряться: вчера еще была, а сегодня уже нет… А поскольку эта прозрачная субстанция тяжело идентифицируема, особенно в крупных клиниках, где все поставлено на поток, то процесс ее «испарения» зачастую остается незамеченным до тех пор, пока не происходит серьезных срывов в работе или пока сотрудник внезапно для компании не покидает ее. Яркий пример — молодые специалисты. Кому из нас не доводилось слышать историю о том, как компания взяла на работу выпускника вуза, талантливого, но еще мало знающего о практике применения своих талантов и реалиях бизнеса? Компания учила новичка всем премудростям, руководство лелеяло надежды: «Энтузиазм плюс немного опыта — и это будет самый эффективный наш сотрудник». Однако в тот самый момент, когда эти розовые надежды, кажется, уже на грани реализации, их главный реализатор, в лучшем случае поблагодарив за все, чему его здесь научили, уходит в другую клинику!.. Порой это происходит из-за того, что финансовое вознаграждение молодого специалиста сильно отстает от его фактических успехов. Однако нередко решающей причиной является смена сильной внутренней мотивации на более сильную внутреннюю демотивацию. Чаще всего это происходит по вине организации. Итак, особенностью внутренней мотивации является то, что организация практически не способна повлиять на нее в положительную для себя сторону, но в отрицательную сторону — способна!

×òî æå äåëàòü? Èëè ÷òî íå äåëàòü? Однако не стоит вешать голову: все не так уж плохо, потому что обычно организация стартует в своих отношениях с работником с чрезвычайно выгодной для себя позиции. Когда сотрудник только приступает к новой работе, чаще всего внутренняя мотивация сильна и может быть основным фактором, определяющим его поведение на рабочем месте. Для многих, по крайней мере для квалифицированных специалистов, новая работа — это новые задачи, новые вершины, которых хочется достичь, возможность чему-то научиться. Это касается не только молодежи. Даже если у сотрудника 10-летний опыт работы в данной области, каждая организация предлагает свой уникальный набор из задач, коллег и клиентов, с которыми нужно наладить отношения, преимуществ, которые нужно научиться использовать, и проблем, с которыми предстоит справиться. Соответственно, основная задача — не потерять эту выгодную позицию. Если мы можем повлиять на внутреннюю мотивацию только в отрицательном смысле, необходимо приложить все усилия для минимизации этого влияния, то есть предотвратить или смягчить возможные факторы демотивации. Обсудим, что это за факторы и как это сделать. Вот лишь некоторые из возможных факторов демотивации, которые, на наш взгляд, оказывают ключевое влияние: 1) нарушение негласного контракта; 2) неиспользование каких-либо навыков сотрудника, которые сам он ценит; 3) игнорирование идей и инициативы; 4) отсутствие чувства причастности к компании; 5) отсутствие ощущения достижения: не видно результатов, нет личного и профессионального роста; 6) отсутствие признания достижений и результатов со стороны руководства и коллег; 7) отсутствие изменений в статусе сотрудника. № 10 октябрь’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Мы расположили эти факторы в приблизительном хронологическом порядке их проявления на новом месте работы, хотя в зависимости от ситуации этот порядок может быть и иным.

1. Нарушение негласного контракта. При найме на работу кандидат и компания заключают сделку, в которой свободное время, энергия и интеллект обмениваются на определенное материальное вознаграждение и потенциальные возможности реализации личных мотивов. Условием негласного контракта можно назвать желание нового сотрудника работать в данной организации, в данной должности, с данной заработной платой, в данном коллективе, под данным руководством, в данных корпоративных условиях. При этом личные мотивы могут быть самыми разнообразными — от возможности каждый день куда-либо приходить и общаться с другими людьми до возможности осуществить профессиональный или карьерный рост. Это зависит от так называемых жизненных ценностей человека. Зачастую со стороны кандидата деньги в данной сделке не являются доминирующим фактором, но в ходе интервью принято делать акцент именно на компенсационный пакет. Вот перечень наиболее часто встречающихся жизненных ценностей сотрудников стоматологических клиник: - деньги; - карьера; - профессиональный рост; - наработка клиентской базы для личной практики; - опыт для создания собственного бизнеса; - работа в известной компании (бренд организации) для резюме; - работа с ВИП-клиентурой; - работа в команде профессионалов (комфортная атмосфера). Иногда встречается и сочетание факторов. На этапе собеседования, как правило, реальная «среда обитания», в которую кандидату предстоит войти, обсуждается очень редко, потому что кандидаты боятся задавать вопросы, а менеджеры по персоналу то хранят никому не ведомые коммерческие тайны, то расписывают работодателя только в розовом цвете. В «среду обитания» может входить множество факторов — от внешнего вида офиса и графика работы до специфики коллектива и поручаемых сотруднику задач. В результате у потенциального сотрудника формируются серьезно завышенные ожидания, которые расходятся с действительным положением вещей в компании. Рассмотрим, что же реально будет формировать «среду обитания» нового сотрудника и влиять на его решение № 10 октябрь’09

остаться работать в данной организации или уйти в другую клинику. К этим факторам относится наличие некоторых прописанных бизнес-процессов, сформулированных в конкретных документах или нормативных актах организации: - миссия, цели, задачи организации; - профессиональная концепция клиники; - должностные инструкции сотрудника; - устав корпоративной культуры организации; - правила внутреннего трудового распорядка и пр. Так как чаще всего подобные документы отсутствуют или не соответствуют действительности (т. е. существуют формально), во время собеседования руководству нечего предъявить кандидату и не на что сослаться в плане его соответствия требованиям данной организации. Поэтому вскоре после начала работы сотрудник обнаруживает, что обещанное обучение формально, перспектив для роста никаких, коллектив представляет собой закрытые группки сотрудников, не пускающие внутрь себя аутсайдеров. Результат тот же — внутренняя мотивация испарилась, от энергичного и полного энтузиазма кандидата не осталось и следа: теперь это вялый сотрудник с потухшими глазами. Другими словами, происходит процесс демотивации сотрудника. Рекомендации: Своевременное проведение процесса администрирования (описать бизнес-процессы организации). Более тщательная подготовка информации к этапу подбора персонала. Максимум реалистичной информации в процессе отбора. Формирование реалистичных ожиданий.

2. Неиспользование каких-либо навыков сотрудника, которые сам он ценит. Опытным руководителям известно, как опасно брать на работу специалиста, слишком квалифицированного для предлагаемой ему позиции. Даже если он вдруг согласится на эту работу сам по каким-то личным причинам (например, из финансовых соображений), через несколько месяцев он заскучает и начнет искать применение своим нереализованным талантам и навыкам. И пока он не найдет другую, более соответствующую своему профилю, работу, возможно, придется терпеть его попытки «подсидеть» не более квалифицированное, чем он, начальство или всем давать советы, надменное отношение к коллегам или открытое неповиновение «этим безграмотным дуракам». Однако наивно полагать, что существует идеальное совпадение кандидата и вакансии; опытные рекрутеры знают, что чаще всего наилучший кандидат чего-нибудь все-таки не умеет

(или умеет в недостаточной степение), но при этом обладает какими-либо не указанными в описании вакансии навыками. Поэтому организации практически всегда чему-нибудь учат вновь пришедших (в явной или скрытой форме, то есть «по ходу дела»), откладывая при этом «на дальнюю полку» непригодившиеся навыки. Неосмотрительное отбрасывание таких навыков со временем чревато серьезнейшей демотивацией, если в эту категорию попадают навыки, которыми сам сотрудник дорожит. Рекомендации: Одно из решений заключается в том, что многообразие задач и ситуаций, с которыми сталкивается организация, часто предоставляет возможность «протирать пыль» с неключевых навыков и знаний сотрудников. Пусть это будут временные, проектные задачи, отнимающие немного времени (а порой и вовсе решаемые во внеурочное время), но они дадут вашему сотруднику понять, что вы цените все его многогранные умения и не позволите ему забыть то полезное, что он знал раньше. Один из самых банальных примеров: сегодня довольно много специалистов (не лингвистов), которые хорошо знают один или несколько иностранных языков. При этом нередко их работа практически не требует применения этих знаний. Без практики язык забывается, а этот навык сейчас достаточно высоко ценится на рынке. Поставьте временную задачу: найти какую-нибудь информацию в иноязычном Интернете, перевести полезную профессиональную статью по профилю работы специалиста, — и он не будет так часто задумываться о том, что, «торча в этой дыре», забывает лучшее, что знал.

3. Игнорирование идей и инициативы. Приступая к новой работе, сотрудники обычно фонтанируют новыми идеями — от совершенствования методов работы до перестановки мебели в офисе для произведения наиболее благоприятного впечатления на клиента. И чаще всего от этих идей просто отмахиваются — частично от недоверия к новичкам, частично от нежелания расстаться с привычной рабочей рутиной, даже если она неэффективна. Рекомендации: Прислушивайтесь к идеям и предложениям. Даже если они не настолько гениальны, чтобы стоило их воплощать в «первозданном» виде, из них часто можно что-то почерпнуть. И всегда объясняйте, почему, на ваш взгляд, та или иная идея не подходит для реализации в вашей компании.

4. Отсутствие чувства сопричастности к компании. Этот демотиватор, на наш взгляд, наиболее актуален для сотрудников, работающих вне штата клиники, для совместителей или вспомогательÄåíòàë Þã

71

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ного и технического персонала. У таких работников нередко складывается впечатление, что они находятся «за бортом» организации, поэтому они не участвуют в корпоративных мероприятиях, посещение которых обязательно для всего персонала клиники. Конечно, такое отношение не могут не заметить пациенты/клиенты, и в результате страдает общее впечатление о клинике как о целостном организме. Рекомендации: Чувство сопричастности к общему делу и командный дух являются одним из первостепенных и сильных стимулов, так как это яркое проявление лояльности персонала к организации. Сотрудники, жертвуя своими личными интересами и временем, готовы работать на достижение целей компании. Поэтому привлекайте их к общекорпоративным мероприятиям, регулярно информируйте о происходящем в компании. И помните, что эта проблема может касаться не только внештатников, но и постоянных сотрудников, а иногда и целых подразделений.

5. Отсутствие ощущения достижения: не видно результатов, нет личного и профессионального роста. В ситуации, когда сама специфика работы не дает возможности развиваться и достигать результатов, рутинная однообразная работа через определенное время нейтрализует внутреннюю мотивацию большинства сотрудников, даже тех, которые не любят разнообразия. День сменяется днем, а содержание работы остается таким же, как год, два, три назад; в задачах нет вызова. Примером может служить работа администратора или менеджера сопровождения, направленная на анализ клиентской базы: обзвон клиентов, анализ отчетных

документов, изучение причин «потери» пациентов/клиентов. Особенно болезненно переживают отсутствие интересной, захватывающей работы творческие люди. В другом случае демотивирующей оказывается работа, которая структурирована таким образом, что результат виден только в конце длинного отрезка времени. Может пройти несколько лет до того момента, когда сотрудник увидит результаты своего труда. Не у каждого хватит терпения и настойчивости работать без видимых результатов в течение столь длительного срока. Человек может сойти с дистанции на половине пути. Рекомендации: Для сотрудников, работающих в «рутинной» сфере, создавайте время от времени проекты — краткосрочные задачи, часто в смежных со специализацией сотрудника областях. Это разбавит рутину и позволит сотрудникам чемунибудь поучиться. Долгосрочные проекты всегда разделяйте на «ощутимые» этапы, активно артикулируйте промежуточные результаты и, конечно, поощряйте сотрудников. Последний тезис настолько важен, что мы решили вынести его в отдельный фактор демотивации.

6. Отсутствие признания достижений и результатов со стороны руководства и коллег. Предположим, врачу удается справиться со сложным клиническим случаем, но руководство клиники этого не замечает, считая, что все так и должно быть. Какова будет реакция сотрудника? Возможно, в компании не принято замечать свои достижения или выделять кого-либо из общей массы. А может быть, руководство сильно завышает критерии оценки результатов работы сотрудников?

Рекомендации: Радуйтесь победам ваших сотрудников. Поощряйте их за это, возможно не всегда финансово, зато всегда — словесным одобрением и поддержкой.

7. Отсутствие изменений в статусе сотрудника. В каждой клинике найдутся сотрудники, заинтересованные в карьерном росте. Если руководство организации не задумывается над созданием возможности карьерного роста для своих сотрудников, они уйдут в другие организации с целью удовлетворения собственных амбиций. А, как известно, амбициями располагают чаще всего талантливые люди, готовые к определенному уровню ответственности. Не последним по значимости демотиватором является субъективизм руководства при принятии решений о перемещении сотрудников. Представьте себя на месте сотрудника, засидевшегося в своей должности и явно из нее выросшего, в момент, когда на освободившееся вакантное место назначают другого человека. Рекомендации: Руководители организации, независимо от ее масштабов, должны заранее продумать возможность карьерного роста (процесс «выращивания») сотрудников. В этом случае целесообразно использовать различные приемы изменения статуса без изменения должности — например, руководство временным проектом. Внутренняя мотивация сотрудника — это его желание проявить свои способности и применить свои знания и навыки в данной организации. При наличии внутренней мотивации сотрудник не нуждается в ее стимулировании. В данном случае достаточно не демотивировать сотрудника, то есть не уничтожить это желание! Многие из предложенных рекомендаций просты и являются составляющей частью эффективного управления. Тем не менее опыт показывает, что предлагаемые нами действия по-настоящему помогают бороться с демотивацией, а значит не позволяют эффективности труда снижаться и, в конечном счете, удерживают ценных специалистов в организации. Надеемся, что изложенные нами идеи и рекомендации дадут импульс к лучшему пониманию своего персонала и более полной реализации неиспользуемого до этого потенциала сотрудников. Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8а, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 E-mail: info@cppm.ru http://www.cppm.ru

72

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’09

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net, www.еcho-nvrsk.ru Стоимость

Преподаватели

Профессиональные встречи стоматологов и зубных техников

4000 руб. с банкетом, 2000 руб. без банкета

Д. Рогацкин, А. Адамчик, К. Бабина, А. Мартынов,А. Гусс, В. Носов, А. Гойдин, Л. Черномаз, А. Веревкин

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование»

7500 руб., 3750 руб. для интернов

Е. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21–22 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Биомеханическое планирование»

20 000 руб.

Е. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

25–27 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

А. Гойдин, ч/п зубной техник (Ростов-наДону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28–31 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

А. Веревкин, ч/п зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

1–5 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Коронки и мосты. Металлокерамика «ВМК-95»

17 500 руб.

А. Гойдин, ч/п зубной техник (Ростов-наДону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

7–8 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VMК 95» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8500 руб.

Л. Черномаз, ч/п зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

140 000 руб.

В. Носов, ч/п зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-9» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8 500 руб.

А. Гойдин, ч/п зубной техник (Ростов-наДону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочный композит «ВИТА VM-LC» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8 500 руб.

В. Носов, ч/п зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

24 000 руб

Ф. Пёршке, мастер-техник (Бад-Эмс, Германия)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-13» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8 500 руб.

А. Гойдин, ч/п зубной техник (Ростов-наДону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

32 500 руб.

В. Носов, ч/п зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология напрессовывания керамики BeCe Press»

12 000 руб.

А. Веревкин, ч/п зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Эндодонтия»

3000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

13–14 ноября

Краснодар

Семинар «Клиентоориентированный сервис, эффективный подход: «лояльный пациент»

5500 руб.

И. И. Галимов, бизнес-тренер, консультант, тренер-психолог (Казань)

19–20 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

7500 руб., 3750 руб. для интернов

Е. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21–22 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

7500 руб., 3750 руб. для интернов

Е. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20–22 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

В. Кривошеев, техник-консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

Декабрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

32 000 руб.

А. Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

14 000 руб.

Е. Шарфф, ч/п врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

14 000 руб.

Е. Шарфф, ч/п врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Времена года»

30 000 руб.

В. Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1 — лекция: «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

9000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2 — практика: «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

10 000 руб

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1 — лекция: «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5000 руб., 2500 руб. для интернов

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2 — практика: «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

Январь 2010

Краснодар

Комплексный курс для техников, прошедших базовый курс «Бюгельное протезирование, техника фрезерования и коронки и мосты»

180 000 руб

В. Носов, ч/п зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Февраль 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочная система «ВИТА»

15 000 руб.

А. Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

Февраль 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM 13»

15 000 руб.

А. Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

23–24 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Введение в пародонтологию»

35 000 руб.

Д-р Ш. Райхерт, главврач отделения стоматологии и пародонтологии при клинике Университета Галле (Германия)

17 мая — 11 июня 2010 г.

Тренинг-центр BEGO (Бремен)

Академия Дентал I

1904 евро

Преподаватели тренинг-центра BEGO Предварительная регистрация обязательна! Высылаем программу мероприятий

Дата

Место проведения

17 октября

Отель «АнапаОкеан» (Анапа) Дискуссионный клуб

19–20 октября

Темы курсов

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Доктор Михаил Соломонов приглашает вас посетить курс современной эндодонтии

Тема: Перелечивание (ортоградная ревизия) Дата проведения: 16–17 ноября 2009 г.

Место проведения: Ставрополь, комплекс «Новый Рим» Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии, Тель-Авивский университет (1994); Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, «Хадасса» (2002); лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, «Хадасса» (2002–2009); руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра (Москва) (2005–2009); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия).

Клинические решения и техники 1. Понятие успеха и провала в эндолечении.

• Сравнение понятий успеха в эндодонтии и имплантологии.

• Современная классификация (Healed, Healing, Disease).

• Разбор клинических примеров.

2. Причины эндодонтических патологий после лечения.

• Механистические и биологические подходы.

• Intraradicular infection (внутриканальная инфекция).

• Ledges.

• Zipping.

• Transportation of canal.

• Perforation.

• Separated instruments.

• Difficult anatomy (c-shaped canal , internal resorption).

• Missed canal and roots.

• Non negotiable canals.

• Under and overextension.

• Underfilling.

Koрональная герметизация в современной стоматологии. Влияние на прогноз, рекомендации по срокам перелечивания и материалам для временных пломб.

• Extraradicular infection (внеканальная инфекция).

• Мода или клиническая реальность?

• Non correct case selection (неправильный выбор случая).

• Ошибочная диагностика на примере периапикальной цементной дисплазии.

• Отсутствие ортопедической и периодонтальной оценки.

• Неиспользование процедуры Tracing.

• Foreign body granuloma (talk, cellulose, cholesterol) (гранулема инородного тела).

• Истинные и карманные кисты (True and pocket cyst).

• Scar tissue (рубцовая ткань).

• Этиология, патогенез и прогноз данных состояний.

• Подробный разбор каждой группы.

3. Прогноз перелечивания на основе исследования Фабио Горни, авторская схема решения.

4. Апикальная хирургия и/или перелечивание.

• Особенности современной хирургической процедуры.

• Преимущества и недостатки, риск и прогноз процедур.

• Биологическое обоснование решения.

5. Алгоритм принятия клинического решения: за основу взята схема Штабхольца и Фридмана с авторскими дополнениями за счет данных последнего десятилетия. Рас-

смотрение основных проблематичных групп в ежедневной практике: • Перелечивание на фоне эндопатологии.

• Перелечивание как предотвращение эндопатологии.

6. Технические аспекты перелечивания.

• Перелечивание через коронку.

• Снятие коронки/моста (Metaliflt).

• Удаление анкерных штифтов — металлических и стекловолоконных.

• Удаление литой вкладки (Ultrasonic, Gonon extractor, Ruddle extractor, Masseran kit). Клинические техники перелечивания: • гуттаперчи; • гуттаперчи на носителе (Termafil, Softcore); • фосфат цемента; • резорцин формалина; • серебряные штифты; • пасты. Инструментарий, химические препараты, клинические нюансы и примеры. Сломанные инструменты. Автор предлагает схему принятия клинического решения на основе следующих факторов: 1) витальный или инфицированный зуб; 2) начальная или конечная стадия очистки канала; 3) когда сломан инструмент — до или после апикального изгиба. На основании этой схемы клиницист может принять решение — попытаться удалить инструмент, не удалять его или сделать попытку его обойти. Подробное описание методик изъятия сломанных инструментов.

7. Обзор ультразвуковых аппаратов и насадок в эндодонтии.

• Spartan (MTS): CPR tips.

• EMS/ Sybroendo (minipiezon): RT1, RT2, RT3.

• Satellec (P5): ET20, ET(D)40, ЕТ 25, K10/21/25, S04.

• Osada (Enac): ST 17, ST 21.

• NSK (Various).

• Proultra tips. Принцип действия, применения, техники использования (прямая и непрямая ультрасонация), клинические рекомендации.

8. Перфорации. Современная классификация; факторы, влияющие на прогноз; методы лечения; разбор материалов для лечения: IRM, SuperEBA, MTA (ProRoot, MTA-angelous).

По всем организационным вопросам обращаться по следующим телефонам. В Ставрополе: 8 919 744-52-95, 8 926 853-23-87, Алевтина Иванова; 8 828 632-19-20, Карен Чавушьян; в Москве: 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец; в Краснодаре: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина. По окончании курса выдается сертификат.

74

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Доктор Рами Балабановский приглашает вас посетить новый курс по ортопедической стоматологии

Тема: Препарирование зубов под различные виды конструкций Дата проведения: 14–15 ноября 2009 г.

Место проведения: Краснодар, ул. Октябрьская, 16, отель «Платан Южный» Курс проводит: доктор Рами Балабановский DMD (врач-стоматолог), выпускник Фрунзенского государственного медицинского института (диплом с отличием); Ph. D. — кандидат медицинских наук (Московский медицинский стоматологический институт, 1989); дипломированный специалист по ортопедической стоматологии (Еврейский Иерусалимский университет, 1994); главный врач Центра сложночелюстного протезирования (Тель-Авив, с 1992 года); практический инструктор и консультант ортопедического отделения Центра сложночелюстного протезирования и протезирования на имплантатах (больница «Тель-Ха-Шомер», Тель-Авив, с 1994 года); действительный член Ассоциации ортопедов Израиля. Ортопедия Курс предусматривает основы препарирования зубов, нюансы, возможные ошибки и методы их устранения. Семинар рассчитан на ортопедов и стоматологов общей практики.

1. Биологические, механические и эстетические принципы препарирования зубов.

• Анализ сохранения твердых тканей зуба и здорового состояния тканей пародонта.

• Анализ напряжений в цементной пленке при воздействии различных видов нагрузки.

• Ретенция реставрации.

• Факторы, влияющие на степень ретенции: • конусность культи; • общая площадь цементной пленки; • площадь цементного слоя, подвергающегося нагрузке на сдвиге; • шероховатая поверхность культи; • влияние высоты и диаметра культи на ретенцию реставрации. Устойчивость реставрации.

• Тангенциальная точка. Тангенциальная линия. Зона резистентности и ее влияние на устойчивость реставрации.

• Рычаговая нагрузка и устойчивость реставрации.

• Вращение реставрации вокруг вертикальной оси. Анализ. Практические рекомендации.

• Пути введения реставрации в различных клинических случаях.

• Анализ обеспечения прочности реставрации. Скос функциональных бугорков. Препарирование окклюзальной поверхности с учетом прикуса.

• Виды краевого прилегания реставрации (на уровне десны, над- и поддесневое препарирование зубов).

• Анализ придесневых границ препарирования: • легкий скос (light chamfer); • выраженный скос (heavy chamfer); • плечо (shoulder); • радиальный уступ (radial shoulder) — стык; • ножевидный уступ (knife edge); • плечо (shoulder) + скос (bevel) и его отрицательная роль. Механические и химические ретракторы десны.

• Инструменты для препарирования зубов.

• Препарирование зубов при лечении диастемы. Формирование зубного сосочка. Анализ препарирования зубов под различные виды конструкций: • под металлокерамическую коронку;

• под полную металлическую литую коронку; • под полную керамическую коронку (Cercon, Prosera). Методика щадящего избирательного препарирования при скученности и ротации зубов: • Предварительное эстетическое изменение контура зуба.

• Восковое моделирование и силиконовый ключ. Планирование конечного результата.

• Диагностический эстетический шаблон и его использование для точного препарирования вестибулярной поверхности.

• Ошибки при препарировании зубов и анализ их устранений.

2. Планирование препарирования зубов под керамические виниры.

• Анализ диагностических моделей.

• Диагностическое воскование.

• Изготовление и цели силиконовых шаблонов.

• Диагностический mouck-up.

• Диагностическое предварительное пришлифовывание.

• Препарирование вестибулярной поверхности: • определение вестибулярных контуров и композитные надстройки; • маркировка глубины препарирования и буккальные насечки; • последовательная техника поверхностного и глубокого препарирования; первичный контроль с помощью силиконовых индексов.

• Препарирование режущей трети зуба и его контроль.

• Препарирование пришеечной трети зуба.

• Анализ и степень глубины препарирования проксимальных поверхностей.

• Варианты препарирования в придесневой проксимальной области с сохранением десневого сосочка.

• Препарирование режущего края и его перекрытие виниром.

• Анализ препарирования небной поверхности и границы препарирования.

• Виды границ препарирования под виниры.

• Преимущества и недостатки ретракции десны.

• Методика щадящего избирательного препарирования при скученности и ротации зубов.

• Предварительное эстетическое изменение контура зуба.

• Восковое моделирование и силиконовый ключ. Планирование конечного результата.

• Диагностический эстетический шаблон и его использование для точного препарирования.

• Особенности препарирования зубов под культевую штифтовую вкладку.

• Ошибки при препарировании зубов и анализ их устранения.

По всем организационным вопросам обращаться по следующим телефонам. В Краснодаре: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина; в Ростове-на-Дону: 8 928 179-18-74, Екатерина Семочкина. По окончании курса выдается сертификат.

№ 10 октябрь’09

Äåíòàë Þã

75

ОБРАЗОВАНИЕ

«Аллеко-Кубань» и группа компаний «Стомус» представляют

Имплантация — это искусство работы с костной тканью Костная пластика (подготовка костной ткани к имплантации) Однодневный практический курс для хирургов-имплантологов Дата проведения: 28 ноября 2009 г. Место проведения: Краснодар Курс проводит: А. И. Яременко (СПбГМУ им. И. П. Павлова) д. м. н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика Павлова, заведующий кафедральным курсом дентальной имплантологии; действительный член Европейской ассоциации черепных и челюстно-лицевых хирургов, Европейской ассоциации остеоинтеграции; активно практикующий челюстно-лицевой хирург и имплантолог (опыт в имплантологии и костной пластике — более 15 лет); пользователь-эксперт ведущих мировых имплантационных систем. Свои практические навыки в имплантологии и костной пластике профессор Яременко совершенствовал на курсах ведущих мировых специалистов: профессорском курсе Франкфуртского университета (д-р Вайгель), Европейском имплантологическом курсе (проф. Валентино), имплантационном практическом курсе проф. Валенсио (Куба) и др. Обзор основных принципов остеологии Классификация дефектов альвеолярного отростка Биологические основы костной пластики Современные костнопластические материалы Операция синус-лифтинга (показания, противопоказания, этапы проведения, альтернативные методы лечения)

Практическая часть занятия • Расщепление альвеолярного отростка в горизонтальной плоскости • Изменение угла наклона альвеолярного отростка • Гаражная методика • Вертикальная дистракция • Забор кольцевидных трансплантатов • Пересадка костных блоков • Баллонный синус-лифтинг • Работа костнопластическими материалами • Постановка имплантатов в подготовленную костную ткань

Стоимость участия: 15 000 рублей в случае предоплаты, 20 000 рублей при оплате в день семинара. Предварительная запись по тел. (861) 233-29-04, моб. 8 918 029-40-50, Краснодар, ул. Таманская, 180, оф. 423.

Тема: Диагностика и устранение окклюзионных нарушений. Эстетическая и функциональная реставрация зубов современными материалами с учетом окклюзионных соотношений Место проведения: Ростов-на-Дону Дата проведения: 4 ноября Курс проводит Е. Рыбникова, доктор учебного центра ТBI Company (Москва), совместно с ООО «Югденталсервис» (Ростов-на-Дону). Клинические последствия окклюзионных нарушений. Диагностика. Практическое освоение методики окклюзиографии в полости рта. Выявление суперконтактов и нормализация окклюзии. Практическое освоение методик реставрации зубов 2, 4, 5-го кл. Закрытие диастем.

Тема: Стоматология детского возраста Дата проведения: 5–6 ноября Реставрация временных и постоянных зубов современными материалами. Клиническая эндодонтия в разные возрастные периоды. Эндодонтическое лечение с несформированными корнями в постоянных зубах у детей. Методика применения «Прорут МТА» (триоксидент). Травма зубов в детском возрасте. Дифдиагностика и варианты лечения. Лечение острого герпетического стоматита у детей.

Тема: Лекция «Стоматология сложных случаев, эндодонтическое лечение с применением операционного стоматологического микроскопа» Место проведения: Ростов-на-Дону Дата проведения: 14 ноября 2009 г. Курс проводит В. И. Митрофанов, к. м. н. (Московский медико-стоматологический университет), специализируется на эндодонтическом лечении с применением операционного стоматологического микроскопа. На лекции обсуждаются вопросы извлечения стекловолоконных, анкерных, серебряных штифтов из корня зуба; перелечивания зубов, запломбированных резорцин-формалиновым методом; закрытия перфораций разной локализации и сложности; извлечения фрагментированных инструментов из устьевой, средней и апикальной части корня. Рассматривается особенность применения стальных модифицированных насадок, а также насадок из титан-ниобиума. Ростов-на-Дону, тел.: (863) 263-58-44, 8 905 427-505-8, 8 903 432-65-35.

76

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые зубные техники! Компания GC приглашает вас принять участие в смотре-конкурсе мастерства зубных техников

Тема: Микрокерамический гибридный композит светового отверждения для лабораторного применения GC Gradia Дата проведения: 14 ноября 2009 г.

Место проведения: Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 91, зуботехническая лаборатория Курс проводит: GC, ведущий производитель и поставщик стоматологической и зуботехнической продукции. Новые стандарты в изучении и развитии, совершенствовании и оптимизации продукции для врачей-стоматологов и зубных техников — основа и цель философии компании GC. Основные положения смотра-конкурса Участниками смотра-конкурса могут быть зубные техники, проживающие и работающие на территории ЮФО в стоматологических учреждениях всех организационно-правовых форм. Для участия в смотре-конкурсе необходимо зарегистрироваться до 07.11.09 г. (Количество участников конкурса ограниченно!) Условия проведения смотра-конкурса Задание выполняется в группе и заключается в изготовлении безметалловой коронки из светоотверждаемого микрокерамического лабораторного композита GC Gradia. Руководит выполнением задания мастер-техник компании GC А. В. Жвавый (Ростов-на-Дону).

1. Конкурсные работы оцениваются членами жюри в день проведения конкурса.

2. Каждый член жюри заполняет отдельный протокол на каждую работу.

3. Перед началом конкурса жюри определяет основные критерии оценки работы: • точность соблюдения анатомической формы зубов; • внутренние цветовые эффекты;

• цветовое соответствие по отношению к расцветке Vitapan Classical; • структура поверхности (микрорельеф); • соответствие формы жевательной поверхности соседним зубам; • точность краевого прилегания по шейке зуба и контактным пунктам с аппроксимальных сторон; • обработка, полировка; • окклюзионные поверхности. Результаты смотра-конкурса будут объявлены 14.09.09 г. по его окончании. Победители смотра-конкурса будут награждены ценными призами: I место — стандартный набор (Standard Set) GC Gradia, содержащий пасты 6 оттенков по шкале Vita — А2, А3, А3,5, В2, В3, С2 (всего 26 шприцев), — и аксессуары; II место — основной набор керамики GC Initial MC; III место — супергипс IV типа GС Base Stone (12 кг). Материалы и инструменты для выполнения задания предоставляются компанией GC.

Контактные лица — консультант компании GC в Ростове Юлия Варуха, тел. 8 918 893-57-83; консультант компании GC в Краснодаре Александра Шабурова, тел. 8 961 509-36-03. Регистрация участников проводится по тел. 8 928 966-777-1 (контактное лицо — Диана).

Тема: Неотложные состояния в стоматологии (лекция и практический курс) Дата проведения: 31 октября 2009 г. — 1-я группа, 1 ноября 2009 г. — 2-я группа Место проведения: Краснодар, ул. Красная, 174, гостиница «Кавказ», конференц-зал. Регистрация в 9.00

Докладчик: И. А. Зиновьев, доцент кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. Лекция: Неотложные состояния. Причины возникновения соматических осложнений на амбулаторном стоматологическом приеме. Реанимационные мероприятия. Алгоритм действий при оказании помощи пациенту, потерявшему сознание • Обморок (синкоп): этиология, виды, клиника, диагностика, профилактика, лечение.

• Коллапс: этиология, разновидности, диагностика, профилактика, лечение.

• Системная анафилаксия (анафилактический шок): определение, клиника, диагностика, профилактика, лечение.

• Бронхиальная астма: этиология, виды, клиника приступа удушья, профилактика; выбор местно анестезирующего средства; лечение больных бронхиальной астмой.

• Асфиксия: виды, причины возникновения, клиника, диагностика, профилактика, лечение, показания к коникотомии; методика коникотомии.

• Гипертонический криз: клиника, современная тактика лечения, профилактика.

• Приступ стенокардии (ИБС): клиника, лечение, профилактика.

• Острый инфаркт миокарда (ИБС): клиника, тактика действий.

• Гипогликемия: этиология, клиника, лечебные мероприятия.

• Судорожный припадок: происхождение, клиника, лечебная тактика, профилактика; роль местно анестезирующих средств в этиологии припадка.

• Гипервентиляция: этиология, клиника, лечение. Практический курс Выполняется на компьютерных манекен-тренажерах, имитирующих взрослого пациента.

• Мануальные навыки проведения сердечно-легочной реанимации. Отработка параметров и техники СЛР (манекентренажер).

• Техника переноса потерявшего сознание пациента до места оказания помощи.

• Техника выполнения консервативных и оперативных приемов восстановления проходимости верхних дыхательных путей у детей и взрослых.

• Мануальные навыки выполнения приема Геймлиха (манекентренажер).

• Мануальные навыки выполнения приема поколачивания.

Стоимость участия 6000 р., при предоплате до 20 октября предоставляется скидка. Каждому участнику выдается сертификат, количество мест ограниченно. Дополнительная информация и предварительная запись по тел.: 8 918 430-25-23, Максим Тищенко; 8 918 310-86-24, Иван Бондаренко.

№ 10 октябрь’09

Äåíòàë Þã

77

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые дамы и господа! Приглашаем вас повысить профессиональный уровень на семинарах и мастер-классах Дата проведения: 23–24 октября 2009 г., 9:00–18:00 Место проведения: Ростов-на-Дону Докладчик: М. Ю. Покровский, к. м. н., главный врач стоматологического центра «Садко» (Нижний Новгород), преподаватель учебного центра «Амфодент».

Тема: Успешная реставрация с использованием материалов компании Dentsply Дата проведения: 26–27 ноября 2009 г. (в рамках выставки «Современная стоматология — 2009»), 9:00–18:00 Место проведения: Ростов-на-Дону Докладчик: Т. А. Шпак, врач-консультант компании Sybron Endo, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, преподаватель учебного центра «Амфодент».

Тема: Особенности эстетической реставрации материалами KERR. Мелочи, необходимые для реставрации Тема: Инструментальная обработка каналов файлами К3 и трехмерная обтурация методом пластифицированной гуттаперчи Каждый семинар включает теоретическую часть, практическую демонстрацию преподавателем, самостоятельную работу, ответы на вопросы. Все слушатели обеспечиваются материалами и инструментами, необходимыми для работы. Каждому участнику вручается сертификат. Количество мест ограниченно. Стоимость — 5500 руб. Организатор — ООО «Дент-ЮГ». Предварительная запись по тел.: 201-64-15, 201-62-46, 226-58-61, 226-58-62.

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə Ʉɚɫɫɢɪ

78

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’09

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку одним из двух способов, указанных ниже.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки и копию студенче-

ского билета (для студентов) отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33 (доб. 180); • по e-mail: sopilnyak@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN.

ВТОРОЙ СПОСОБ Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*:

ПЕРВЫЙ СПОСОБ Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции. Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1100 рублей*.

Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

Оператор сотовой связи

СТУДЕНТАМ скидка на подписку 20 % (при предъявлении студенческого билета). Стоимость годовой подписки для студентов (11 номеров) — 880 руб*.

ОАО «Вымпелком» («Билайн»)

144,07

ОАО «Мегафон»

150

ОАО «МТС»

*Не забудьте указать сумму подписки в квитанции

143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 988 461-79-17 — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Цены на подписку действительны до 30 ноября 2009 года. С 1 декабря 2009 года стоимость годовой подписки составит 1320 руб.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail

Сайт http://

Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал Способ оплаты

№ 10 октябрь’09

по квитанции

№ выпуска

месяц

через СМС-сообщение

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

Äåíòàë Þã

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÞ Продается скелер. Торг. Тел. 8 928 442-95-67 Продается ½ действующего стоматологического кабинета (Краснодар, ЧМР). Лицензия до 2013 года. Срочно, недорого. Тел.: 8 918 135-30-00, 8 918 46-26-294, 8 918 156-0-911 Продается рентген-установка Trophy напольная; в эксплуатации 4 года. Цена договорная. Тел. 8 905 49-59-499 Продается: • центрифуга Heraus, б/у, 2005 г. в.; стоимость 1000 евро; • стоматологические установки Klefta от Belmont, 3 шт., б/у, 2004 г. в.; стоимость 110 тыс. руб.

• стоматологические установки Premier 5 (Южная Корея), б/у, 2005 г. в.; стоимость 40 тыс. руб. Тел.: (861) 259-60-64, 8 918 120-95-45 Продаю новую стоматологическую установку Premier (срочно, недорого, торг). Тел.: 8 928 221-52-15, 8 918 150-38-13 Продается стоматологический кабинет в Краснодаре. Имеется лицензия до 2012 г. Помещение в аренде. Тел. 8 918 434-47-26 Продаю две стоматологические установки DABI ATLANTE в рабочем состоянии. Тел. 8 918 432-16-18

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) требуется врач-стоматолог. Сертификат по терапии или ортопедии. Тел. 8 905 495-95-39 В стоматологический кабинет (Краснодар, КСК) требуется врач-стоматолог с опытом работы. Лицензия по общей, терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии. Тел.: 8 918 46-26-292, 8 918 156-09-11 В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, хирург), з/п высокая. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37 В стоматологической клинике «Неодент» (Краснодар, КСК) открыты вакансии врачей-стоматологов (терапевт, ортопед). Опыт работы обязателен.

80

Äåíòàë Þã

Полный соцпакет. Желательно проживание в близлежащих районах. Занятость гарантируем. Тел.: (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12 Стоматологической клинике «Респект» (Анапа) требуются врач сто ма то логте ра певт и зубной техник с опытом работы. Тел. (86133) 59-111, Армандж Джалилович В стоматологическую клинику (Краснодар, КСК) требуется врач сто ма толог-терапевт. Тел. (861) 260-15-42 ОАО «АВА Виктория» требуется врачстоматолог. Тел.: 8 928 221-52-15, 8 918 150-38-13 Требуется ассистент врача-стоматолога. Опыт работы не менее 2 лет. З/п высокая. Тел.: (861) 259-60-64, 8 918 120-95-45 В стоматологическую клинику (пос. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25 Компании «Дентал Плюс» требуются квалифицированный стоматолог-ортопед, терапевт. Тел. 8 918 313-18-65 На постоянную работу требуются зубные техники со стажем и без. Тел.: (86144) 35-333, 8 928 333-38-12 В стоматологическую клинику (Краснодар) требуется зубной техник, девушка без опыта работы. Тел.: (861) 259-60-64, 8 918 120-95-94 К линике « ДивоДент » (Краснодар, ул. Ураль ская, 184/2) требуются врачи-стоматологи (хирург, ортопед, терапевт). Тел. (861) 260-37-93 В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, ортодонт, хирург, медсестра). Наличие сертификатов обязательно. Тел.: 8 928 110-72-00, 8 928 173-05-82 В стоматологическую клинику (Краснодар, ТЭЦ) требуются детский стоматолог и ортодонт. Стаж не менее 5 лет. Тел. 8 960 485-43-47 В стоматологическую клинику (Тюменская область, Ноябрьск) требуются

врачи-сто ма то ло ги (терапевт, ортодонт, имплантолог), а также зубной техник (м/к, бюгельное протезирование). З/п от 100 тыс. руб. Тел. 8 922 052-82-22, Артур В частную стоматологическую клинику (Новороссийск) требуются врачисто ма то ло ги (ортопеды, терапевты) и зубные техники с опытом работы. Подробности по тел. 8 918 623-74-84

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Зубной техник (металлокерамика, бюгель ное протезирование) с опытом работы и со своим оборудованием ищет работу. Тел. 8 918 451-91-70 Зубной техник со своим оборудованием ищет работу (м/к). Тел. 8 964 908-29-14

ÑÄÀÅÒÑß ОАО «АВА Виктория» сдает в аренду стоматологический кабинет или продает все оборудование с долгосрочной арендой кабинета. Тел.: 8 928 221-52-15, 8 918 150-38-13 Сдается в аренду помещение под стоматологическую клинику (80 кв. м). Два кабинета, рентген-кабинет, стерилизационная, комната отдыха, туалет. Краснодар, район улиц 40-летия Победы и Российской. Без стоматологического оборудования. Тел. 8 918 43-84-202 В новой стоматологической клинике (Краснодар, ЮМР, пр. Чекистов) сдается в аренду место врача-стоматолога с лицензией и оборудованием. Тел. 8 928 844-64-08 Сдается в аренду стоматологический кабинет на одно кресло (Краснодар, ТК «Центр города»). Недорого. Возможность аренды в течение половины смены. Тел. 8 918 397-99-47 Сдается смена в стоматологическом кабинете (Краснодар, Коммунаров/ Одесская). Тел. 8 928 407-90-41 В стоматологическом кабинете сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Дзержинского). Тел. 8 918 434-47-26 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ЮМР). Тел. 8 918 451-22-45, Светлана Валерьевна № 10 октябрь’09